1、医院住院病历书写质量考核方法及制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 某医院住院病历书写质量考核制度1. 考核目的为进一步规范医疗服务行为，培养临床医务人员科学的思维方式, 提高专业技术水平，依法行医，促进全院医疗质量和病历书写质量的全 而提咼。2. 考核标准以四川省住院病历质量评价标准为标准3. 考核方法(1) 月底各临床科主任对本科出院病历书写进行考核，对本科当月 出院病历逐一检查，分析存在问题，提出整改意见并作记录。(2) 医务科每月对各科运行病历和上一月归档病历进行考核，随机 抽查各科室运行病历至少510份，归档病历30%以上，每季考评一次； 将分析意见和整改意见汇总，在中层干2、部会上通报，并作为反馈信息(一 方面向科室反馈，另一方面向领导反馈)。(3) 发现问题，责成当事人立即纠止，按医疗质量考核相关规定执 行绩效考核。四十九、病历(案)工作制度(-)严格按照中华人民共和国侵权责任法、医疗事故处理条 例、病历书写基本规范和医疗机构病历管理规处等有关法规、 规范管理病历(案)。1. 按照医疗机构病历管理规定等冇关法规、规范的要求，设置 病案科，由高级职称人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应 的设施、设备与人员梯队。2. 制泄病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并 对相关人员进行培训与教育。对参加病案专业继续教育及时进行登记记 录。病案管理人员均接3、受规范培训，并有记录。（-）为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合病历书写基本规 范要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。1. 建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。按规泄为 门诊、急诊、住院患者写书病历记录。保存每一位来院就诊患者的基本 信息。2. 为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历（门、急 诊病历由患者负责保管）。对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就 诊口期、科别等基木信息。3. 为每一位住院患者建立并保存病案。患者住院期间病历由各临床 科室负责保管，病历应保持整洁、排列有序、符合要求，科室应对住院 病历严格管理，严防丢失、毁损，未经批准住院病历不允许4、查询、复印 或复制。出院病案由病案室保管。每一位住院患者有姓名索引系统，内 容至少包括姓名、性别、出生口期（或年龄）、身份证号。4. 控制每份病案的去向。对未归档的病案有记录。（三）加强安全管理，保护病案及信息的安全。病案库冇防盗、防尘、 防湿、防蛀、防高温措施。病案科工作人员知晓应急预案及处置流稈。 指定专人负责安全管理。科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及 时改进。职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐 患,保障安全。（四）有病历书写质量的评估机制，泄期提供质量评估报告。1. 病历书写基本规范的实施文件，发至每一位医师。病历书写 作为医师岗前培训、临床医师“三基训练主要5、内容Z-O由医务科按训 练计划组织病历书写的相关培训。2. 病案管理委员会作为病历质量控制与评价组织。由具备主治医师 以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。（五）采用卫牛部发布的疾病分类I C D 10与手术操作分类I C D9-CM-3,对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包 括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。（六）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、 篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。（七）推进电子病历，电子病历符合电子病历皋本规范。1. 医院有电子病历系统的建设的方案与计划，电子病历符合电子 病历基本规范。2. 由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格 式、时间、签洛均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。3. 禁止“模板拷贝复制病历记录J对查出的拷贝病历点名批评外, 按相关文件规定扣质控分，并进行适当的与当年的评优、考核、晋升职 称挂钩。