1、卫生院病历书写质量考核管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 一、管理与考核： 1、住院医师 按病历书写规范和住院病历质量评定方法及标准的规定书写和完成病历。 2、主治医师 按病历书写规范和住院病历质量评定方法及标准的规定书写和完成病历；对下级医师书写的各种住院记录 及时进行修改和签名，原则上应于 48 小时内完成。 3、 （副）主任医师 对下级医师书写、修改的病历进行审核，对所管病人病历质量全面负责，并将质量责任落实到每个成员。 4、科主任 经常组织科室质控人员督促检查下属病历书写质量、 标准执行情况，并对每月出2、院病历质量按标准进行考核评分，发现问题，分析原因，及时整改。 科室病历质控医生、护士、科主任严格按病历书写规范和住院病历质量评定方法及标准的规定要求检查每份病历后再签字。应及时发现、记录存在问题，并及时整改。 二、院级病历质量管理与考核： 1、医务科每月组织人员对各科室的病历质量、医疗安全情况进行考核，对检查中存在的问题，按考核标准进行相应扣分外，责成科主任对存在问题进行分析、落实整改措施。2、病历质控人员每月对每个科室终末病历进行检查，将病历质量检查结果进行汇总分析后报院病案质量管理委员会。 对于不合格病历按相关规定处理。 3、对各种医疗质量检查活动中发现的病历质量缺陷，按病历质量考核规定处理。 三、病历质量基本要求： 按病历书写规范和住院病历质量评定方法及标准的要求进行评分，每份病历评分90 分。 四、其他： 1、任何作假行为致病历不真实需负的全部责任，由直接行为人承担。 2、病人突然死亡，除允许最后一次抢救记录、抢救医嘱及有关死亡的记录外，不准对已完成的记录作任何修改。3、不准对有投诉或有不满意见的病人的病历作任何修改。