1、卫生院医疗管理制度（病历书写、分级护理等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 首科首诊医师负责制1、严格实行首科首诊医师负责制，接诊医师应做到热情接待病人，认真询问病史，详细进行体格检查，病历记录完整，不推委病人。2、对急危重病人，如诊断不清又不能转诊，应及时就地进行抢救，如遇特殊情况应请示上级医师。3、首诊医师接诊病人牵涉到他科情况者需请有关科会诊，并有详细记录。4、对急危病人收治入院，首诊医师应随同值班护士一起将病人送入病房，以防发生意外。5、首诊医师连续三次未能确诊或治疗无效及危重病人应及时请上级医师复诊、签字，2、如遇下班，应向接班医师交代病情。医生查房制度1、住院医生每天上午查房一次，根据病人情况，开好医嘱，作好各种小治疗，下午重点巡视病人，整理病历，做好病情记录，晚间应巡视病房一次，做到当天的事当天做完。上级医生查房时要做好准备，并报告病历。2、科主任对本区病人的诊治全面负责，主治医生协助科主任搞好医疗质量的管理。3、科主任每周大查房，检查医疗护理质量，解决疑难问题，指导下级医生工作。4、各级医生对危重病人应随时巡视、掌握病情变化，遇有疑难问题应及时报告科主任。病例讨论制度1、疑难病例讨论：入院7-10天未能确诊者要组织专科或科外专家讨论。由科主任主持，经治医师必须做好记录。2、死亡病例讨论会：凡死3、亡病例，一般应在死亡后一周内讨论；并将讨论情况记入病历，并认真填写死亡病例讨论摘要后和病例一道存档。3、死亡病案的归档：凡死亡病案，当天收办归档。4、临床病例（临床病理）讨论：（1）各科应选择适当的在院或出院（或死亡）的病例，每月举行一次临床病例（临床病理）讨论会。（2）临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。（3）每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关资料加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。（4）开会时由主治科医师主持，负责介绍及解答有关病情，诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见.（5）临床病例讨论会4、应有记录，可以全部或摘要归入病历内。会诊制度1、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。2、科间会诊：由经治医师提出,如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。科间会诊，原则上由专科高年资医师承担，新进无资质医师不能独立执行会诊。3、急诊会诊：被邀人员随请随到。4、科内会诊：7天不能确诊的，由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。5、门诊必须执行首诊科室、医师负责制。附：转诊制度1、转院病种：对结核病（开放型）、麻疯病等特殊病种，因病房条件和病人管理问题，有关科室可提出转院申请。2、转院程序：由经治医师提出，科内讨论或科主任审核，门诊病人经门办、住院病人经医务科或主管院长批准后方可转院，任何个人5、或科室不得自行决定转院，不得借故推诿病人，更不得为谋取私利向兄弟医院介绍病人。3、对危急、重病人转院时，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。转院途中应有医务人员陪同。4、病人如需要专科治疗，须经转入科同意，转出科写转科记录，并通知住院处。5、兼有两种疾病或不易判断是哪种疾病时，应按主要疾病（或原收治科）确定收治科室，严防互相推委，延误治疗。急诊抢救制度1、一切急救用品施行“四定制度”（定数量、定地点、定人管理、定期检查、消毒及维修）各类仪器要保证性能良好、避免抢救时出现故障，抢救物品一律不外借，值班护士要接班交班，并作记录。2、参加抢救的医护人员要严肃认6、真，紧张而有序地工作，由主要的医师和护士长组织抢救，必要时科主任或院领导组织有关科室共同进行抢救，各级人员应听从指挥，既要明确分工，又要密切合作。3、参加抢救人员必须穿工作服、戴口罩和工作帽。4、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面困难时，应及时请求上级迅速予以解决。一切抢救工作要求作好记录，要准确、清晰、扼要、完整，而且必须注明执行时间。5医护密切配合，完成自己所担负的任务，口头医嘱要求准确、清楚，尤其是药物的使用，如药、药量、给药途径和时间等，护士要复述一遍避免有误，并及时记录于病历上补开处方。6、各种急救药物的安瓿、输液空瓶等用完后要集中放在一起，以便统计与查对，避免医疗差错。7病人7、经抢救后，确定专人看护或经常巡视。8对已住院治疗的急诊病人要定期进行追踪随访。9抢救物品使用后，要及时归还原处，清理补充并保持整齐清洁。10不得因抢救而忽视正规操作和传染病人的消毒隔离，以免造成事故和交叉感染。病历书写制度1、病历记录应用钢笔书写，语句要简练、通顺；病史要准确、真实；字迹要清楚、整洁，不得删改、剪贴、倒填，医生应签全名。2、门诊病历封面的一般项目要求由患者本人或近亲属填写，医师书写主诉、重点病史、体检、初步诊断及处理意见。3、住院病历的书写要求：（1）新入院病人的病历在24小时内完成，并由本院执业医师书写入院录。对于实习生书写的病历，带教老师应在72小时内完成修改任务。对急症、8、危重病人要及时书写入院录，情况许可时，随时完成病历。（2）病历书写应包括一般项目、主诉、现病史、个人生活史（女性应包括月经、生育史），家族史、体格检查、辅助检查、病历小结、初步诊断、治疗处理意见等。（3）实习医生或进修医生书写的病历由带教医生审查并用红墨水笔作必要的修改、补充，并签名。书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。修改过多应重抄。（4）首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。（5）病程记录包括病情变化，检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。新入院病人三天内每天一次病程记录；第三天的记录要反应上级医生查房意见9、和三日诊断。凡施行特殊处理的要记明施行方法和时间。病危患者随时记录病情及抢救情况，每天至少记录一次，抢救记录具体到分钟，来不及记录时，应在抢救完成后6小时内据实补记；病重患者至少每二天记录一次，病情稳定后可3天一次病程记录；病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次，上级医师应及时冠签。住院满30天的病人应书写阶段小结。（6）上级医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。主治医师查房记录要求每周两次。主任医师或副主任医师以上医师查记录要求每周一次。（7）集体会诊及疑难病例讨论，应做详细记录。（8）医生轮换时，应书写交、接班记录。（9）凡决定转科或转院必须书写记录，转科记录由经管医生书写；转院记录由10、主治医生书写，科主任审查签字。（10）出院记录于病人出院前完成，内容包括病历摘要，治疗经过，各项检查要求，出院情况和出院后建议。死亡记录当日完成，除书写病历摘要、治疗经过，还应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，填写好死亡小结，死亡讨论在7天内完成。（11）各种知情同意书（包括手术同意书、特殊检查、治疗知情同意书、治疗方案知情同意书、输血同意书、麻醉知情同意书等）均应在医疗活动前完成。医生值班、交接班制度1、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师。2、值班医师每日下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。3、各科医师在下班前应将危重病员的11、病情和处理事项记入交班簿，并做好交接班工作。值班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。4、负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。5、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。7、值班医师不得脱离工作岗位，如因抢救病员而未得到休息时，科主任可根据情况给予适当补休。8、每日晨，值班医师应将值班中病房情况在晨会交待，重点病员向主治或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。912、急诊值班人员（含药房、检验、放射、记账等）必须坚守岗位，随时应诊急诊病人，以保证临床医疗工作的顺利进行。如离开须标明去向；值班医师应搞好交接班，特殊病人重点交班，观察室病人床边交接；接班医师未到位，交班医师不得擅自离岗；遇有疑难病人，要在上级医师指导下处理。10、各科不得安排尚未取得执业医师资格的医务人员单独上岗。查对制度（一）医嘱查对制度1上午转抄医嘱后，须经2-3人查对。2查对医嘱者均应在查对登记本簿上登记签全名。3临时医嘱应记录执行时间，签全名。若有疑问的医嘱，必须询问清楚后，方可执行。4抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，待医生认为无误后，方可执行；保留用过的空瓶，经俩人13、核对后，再弃去。5整理医嘱后，必须经第二人查对后执行。6护士长每周应总查对医嘱2-3次。（二） 服药、注射、输液，处置查对制度1服药、注射、输液，处置前必须严格三查七对；三查：备药处置前查；备药处置中查；备药处置后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。2备药前检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质；安瓿针剂有无裂隙，有效期及批号。如不符合要求或标签不清者，不得使用。3摆药后，必须经第二人核对后方可执行。药卡上写药品、剂量、用法。4易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史，使用麻醉药、毒药、精神药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。5发药或注射时如，如病人提出疑问，应及时查清方可执行。14、（四）供应室查对制度1准备器械包时，要查对品名、数量、质量及清洁度，各种器械包必须经护士二人查对无误后方可包装灭菌，并标明器械包的名称、打包者姓名、消毒日期。2发无菌物品者，应认真清点品名、数量、物品灭菌日期。3定期清点过期包及灭菌物品，及时处理重新灭菌。3回收物品时，要查对数量、质量、清洁处理状况，若发现物品短少、损坏，则按赔偿制度处理。4灭菌时查温度、压力、时间；灭菌后查灭菌效果指示剂、温度计及有无湿包情况。达到要求后方可发出使用。分级护理制度（一）一级护理1、病情依据（1）病重、病危、各大手术后需要严格卧床休息，生活不能自理者；（2）各种内出血或外伤、高热、昏迷、肝功能衰竭、休克、极度衰15、竭者；（3）瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌肿病人、早产婴儿；2、护理要求（1）严格卧床休息，解决生活上的各种需要；（2）注意心理护理；（3）严密观察病情，每1530分钟巡视病人，定时测体温、脉搏、呼吸、血压等，根据病情制定护理计划；观察用药后的反应及效果，并及时做好各项护理记录。（4）加强基础护理，防止发生合并症，保持室内清洁、整齐、空气新鲜，防止交叉感染。（5）加强营养，鼓励病人进食。（二）二级护理1、病情依据（1）病重期急性症状消失，手术后病情稳定等生活不能自理者；（2）年老体弱或慢性病不宜过多活动者；2、护理要求（1）卧床休息，根据病情许可，可在床上坐起；（2）注意观察病情和特殊治疗或用药后的反应及效果，每12小时巡视病人一次；（3）加强基础护理，协助翻身，加强口腔，皮肤护理，防止发生合并症；（4）给予生活上的必要照顾，如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。（三）三级护理1、病情依据（1）轻症、一般慢性病、正常孕妇等；（2）各种疾病即将出院的病人；（3）可以下床活动，生活可以自理者。2、护理要求（1）按常规每天测量体温、脉搏、呼吸，掌握病人的病情、心理状况；（2）督促遵守院规，保证休息，注意病人饮食，每日巡视34次；（3）对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导；（4）进行卫生宣传教育。