1、医院病历书写及护理手术查对管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 一、首诊负责工作制度 1、首诊负责制是指第一位接诊医师(首诊医师)对其接诊病人,特别是急、危重病人的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院等工作负责到底的制度。 2、首诊医师按要求进行病史采集,体格检查,化验的详细记录外,对诊断已明确的病人及时治疗或收住入院,对诊断尚未明确的病员应边对症治疗,边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊,诊断明确后即转有关科室治疗。 3、如遇危重病人需抢救,首诊医师应首先抢救并及时请求相关诊疗科室派员参加抢救处理。被2、邀科室不得以任何理由拖延和推诿抢救。 4、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人,必须收入住院,如因本院条件所限确需转院,按转院制度执行。 5、对已接诊的病人,需要会诊及转诊的,首诊医师应写好病历,检查后再转有关科室确诊及治疗。 6、对不执行首诊负责制发生医疗差错、事故、医疗纠纷造成医院经济损失,对当事人按医院有关规定处理。 二、病历书写基本规范与管理制度 为了加强医院病历书写规范与管理,保证病历资料客观、真实、 1 威县人民医院创甲办制 完整,根据医疗机构管理条例和医疗事故处理条例等法规,制定本制度。 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(3、急)诊病历和住院病历。各级医生要按照卫生部与贵州省卫生厅“病历书写规范”认真书写各类病历 第二条医院设置病案统计室,配备专职人员,具体负责本院病历和病案的保存与管理工作。 第三条在本院门(急)诊病历由患者本人负责保管;住院病历由医院负责保管。 第四条医院严格规范病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 第五条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的,需经我院医务科审核同意后方可查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。 第六条医院建立住院病历编号制度。门(急)诊病历和住院病历应当标注页4、码。 第七条要求门(急)诊医生将患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果出具后贴入门(急)诊病历中。 第八条在患者住院期间,其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。 第九条病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专职人员负责集中、统一保存与管理。 第十条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时,应当由病区指定专门人员负责携带和保管。 第十一条医院医务科负责受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请: (一)患者本人或其代理人; (二)死亡患者近亲属或其代理人; (三)保险机构。5、 第十二条医院医务科负责受理复印或者复制病历资料申请的审批工作,病案室工作人员负责受理复印或者复制病历资料工作。受理申请时,应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料: (一)申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明; (二)申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料; (三)申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料; (四)申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明,死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近6、亲属代理关系的法定证明材料; (五)申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 第十三条公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复制病历资料的,医务科应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。 第十四条医院可以为申请人复印或者复制的病历资料包括:门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检7、查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 第十五条医院受理复印或者复制病历资料申请后,应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。 第十六条医务科受理复印或者复制病历资料申请后,由医务科办公室通知负责保管门(急)诊病历档案的部门(人员)或者病区,将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点,并在申请人在场的情况下复印或者复制。复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后,医务科负责加盖证明印记。 第十七条医院复印或者复制病历资料,按照规定收取工本费。 第十八条发生医疗事故争议时,医务科应当在患者或者其代理 人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨8、论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历由医务科负责保管。封存的病历可以是复印件。 第十九条急诊留观病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。 第二十条病案的查阅、复印或者复制参照本规定执行。 三、分级护理制度 根据卫生部文件关于印发综合医院分级护理指导原则(试行)的通知精神,对医院分级护理制度进行以下修改和完善,要求各科室自即日起认真执行。 一、分级护理的定义分级护理是指患者在住院期间,医护人员根据患者病情和生活自理能力,确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别:特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。我院由医生确定分级护理并以医嘱的形式下达,护理人员必9、须严格按照分级护理要求,落实各项专科护理和基础护理措施,确保患者护理和安全的需要。 二、分级护理的原则确定患者的护理级别,应当以患者病情和生活自理能力为依据,并根据患者的情况变化进行动态调整。 (一)具备以下情况之一的患者,可以确定为特级护理: 病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者; 重症监护患者; 各种复杂或者大手术后的患者; 严重创伤或大面积烧伤的患者; 使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情的患者; 实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的患者; 其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者。 (二)具备以下情况之一的患者,可以确定为一级护理: 病情趋向稳定10、的重症患者; 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;如全麻手术后、三四类手术后必须开具一级护理等级至少1天。 生活完全不能自理且病情不稳定的患者; 生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者。 (三)具备以下情况之一的患者,可以确定为二级护理: 病情稳定,仍需卧床的患者; 生活部分自理的患者。 (四)具备以下情况之一的患者,可以确定为三级护理: 生活完全自理且病情稳定的患者; 生活完全自理且处于康复期的患者。 三、分级护理要点护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规,并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划,按照护理程序开展护理工作。护士在工作中应当关心和爱护患者,按要求巡视病房, 发现患者病11、情变化、患者有需求或患者有疑问时,应当及时与医师或其他医护人员沟通,及时处理。 (一)在分级护理中护士实施的主要护理工作 密切观察患者的生命体征和病情变化; 正确实施治疗、给药及护理措施,操作前必须做到一停、二查、三执行,并观察、了解患者的反应; 根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助; 提供护理相关的健康指导。 (二)特级护理患者护理要点 严密观察患者病情变化,监测生命体征; 根据医嘱,正确实施治疗、给药措施; 根据医嘱,准确测量出入量; 根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施; 保持患者的舒适和功能体位; 做好床旁交接班。 (三12、)一级护理患者护理要点 每小时巡视患者,观察患者病情变化; 根据患者病情,测量生命体征; 根据医嘱,正确实施治疗、给药措施; 根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施; 提供护理相关的健康指导。 做好床旁交接班。 (四)二级护理患者护理要点 每2小时巡视患者,观察患者病情变化; 根据患者病情,测量生命体征; 根据医嘱,正确实施治疗、给药措施; 根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施; 提供护理相关的健康指导。 (五)三级护理患者护理要点: 每3小时巡视患者,观察患者病情变化; 根据患者病情,测量生命体征; 根据医嘱,正确实施治疗、给药13、措施; 提供护理相关的健康指导。 (六)分级护理标识 确定分级护理等级后,要在住院小卡和床头卡设护理标记,一级为红色,二级为蓝色,三级为黄色标记。分级护理是护理工作的一项重要管理制度,对临床护理起着规范性与指导性作用,做好分级护理工作是护理工作贴近临床、贴近患者的有效手段,要求全院护理人员必须严格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规,保证护理服务质量,各科要及时了解患者、家属对护理工作的意见和建议,及时分析处理,防范不良事件的发生,促进护理质量持续改进。 四、查对制度 一、操作查对制度 1、严格执行“三查七对”(操作前、操作中、操作后查;对床号、姓名、药名、剂量、用法、时间、浓度)。 2、操14、作前严格查对药品质量、名称、标签是否清楚、有无变质、过期。 3、严格执行操作规程。 4、药品备好后,须由两人核对后使用。有“未核对”“已核对”标 牌。 5、使用易过敏药物前,详细询问过敏史,多种药物同时应用时,注意配伍禁忌。 6、使用毒麻药品应两人核对,用后保留安瓿,以备查对,并做好记录。 7、使用溶媒时,瓶签上要注明开瓶日期和时间,超过24小时后不再使用。 8、严格按医嘱时间给药。 9、药品备好后,必须有两人核对后方可使用,口服药要有“未核对”“已核对”标牌。、 二、手术查对制度 1、术前严格核对患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、麻醉方法及术前用药、病历、患者禁食等情况,15、并签名。 2、手术前护士、麻醉医生、手术医生再次核对以上有关内容,无误后开始手术。 3、肾移植手术要核对淋巴配型及手术部位、经医师核对签字后方可手术。 4、进行体腔或深部组织手术时,要在术前、缝合前、缝合后经两人核对所使用的敷料和器械数,做好记录并签名。 5、无菌物品要严格查对灭菌指示卡、3M胶带等,评价灭菌效果,达到标准后方可使用。 6、严格执行清点制度,防止纱布、器械、缝针等遗留在伤口内,造成不良后果。 7、巡回护士应正确填写手术护理记录单。 三、药房查对制度 1配方时,查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 2药师调剂处方时必须做到“四查十对”:查处方,对科别、姓名、年龄;查药品,对药名、16、剂型、规格、数量;查配伍禁忌,对药品性状、用法用量;查用药合理性,对临床诊断。 四、输血查对制度 1血型鉴定和交叉配血试验,两人工作时要“双查双签”,一人工作时要重做一次。 2发血时,要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。 3检查采血日期、血液有无凝血块或溶血及血袋有无破损。 4查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符。 5输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号、血型,无误后方可输入。 6输血后再次查对以上内容,并将血袋标签取下粘贴在配血单上保存。 7血袋保留24小时,以备必要时送检。 五、检验科查对制度 1、采取标本时,查17、对科别、床号、姓名、检验目的。 2、收集标本时,查对科别、姓名、性别、联号、标本数和质量。 3、检验时,查对试剂、项目,化验单与标本是否相符。 5.4检验后,查对目的、结果。 5.5发报告时,查对科别、病房。 六、病理科查对制度 1、收集标本时,查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 2、制度片时,查对编号、标本种类、切片数量。 3、诊断时,查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 4、发报告时,查对单位。 七.放射科查对制度 1、检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 2、治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 3、发报告时,查对科别、病房。 八、各18、临床及相关医技科室 1、各科治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 2、低频治疗时,查对极性、电流量、次数。 3、高频治疗时,检查体表、体内有无金属异常。 4、针刺治疗前,检查针的数量和质量,取针时,检查针数和有无断针。 九、供应室查对制度 1、准备器械包时,查对品名、数量、质量、清洁度。 2、发器械包时,查对名称、消毒日期。 3、收器械包时,查对数量、质量、清洁处理情况。 十、特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等) 1、检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 2、诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 3、发报告时查对科别、病房。 五、交接班制度19、 医师交接班制度 一、各级医师应严格遵守交接班时间,接班医师必须提前到岗。凡参加交接班人员要着装整齐,交班医师应认真填写医师交班本,不得口头交班。 二、对急危重病人,要床前交班。交待发生和可能发生的病情变 化及相应处理措施,同时要详细写在交班本上。 三、交接当日病房内病人总数、出入院、转科、手术及死亡人数。对危重和新入院病人及病情有变化的病人重点交班,交待其诊断病情、治疗及主要医嘱执行情况。 四、需要送检的各种化验,如本班未能完成,要交下班继续完成。 护士交接班制度 (一)目的:保证临床医疗护理工作的连续性,预防事故的发生。 (二)适用范围:临床科室需要交接班的各护理单元。 (三)要求 1、交20、接班要求。 (1)交班者在交班前应完成本班的各项工作,按护理文书书写规范要求做好护理记录。 (2)交班者整理及补充常规使用的物品,为下一班做好必需用品的准备。 (3)交接班必须按时。接班者提前到科室,完成各种物品清点、交接并签名,阅读重点病人(如危重、手术、新病人)的病情记录。 (4)交接班必须做到书面写清、口头讲清、床前交清。接班者如发现病情、治疗、器械、物品交待不清,应立即询问。接班时如发现问题,应由交班者负责,接班后发生问题应由接班者负责。 (5)交接双方共同巡视病房,注意查看病人的病情是否与交班相符,重病人的基础护理、专科护理是否符合要求以及病室是否达到管理要求等。 (6)对特殊情况者21、,如情绪、行为异常和未请假外出病人,应及时与主管医生或值班医生联系,并采取相应的措施。除向接班护士口头交班外,还应做好记录。 2、交班方式。 (1)书面交班:即护理记录,应简明清楚,做到客观、真实、准确、及时、完整 (2)口头交班:由晨间集体及班间口头交班。晨间集体交班由护士长主持,全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。 (3)床边交班:交接班者共同巡视病房,对危重、年老体弱、极度消瘦、高度水肿、糖尿病、昏迷、瘫痪及有多根管道病人必须进行床头交班。要求:护理记录单上要写清、口头要讲清、病人床头要看清,如交待不清不得下班。 3、交班内容。 (1)病人动态:包括病人总数,出入院、转科、转院、分娩、22、手术、死亡人数以及新入院、重危病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理,病情变化及思想情绪波动的病人均应详细交班。 (2)病人病情:包括病人的意识、生命体征、症状和体征、与疾病密切相关的检查结果,治疗、护理措施及效果(如各种引流管是否通畅,引流液的色、性状、量;输液的内容及滴速;注射部位有无红肿、渗漏);病人的心理变化,病人对疾病的态度,家庭、单位的态度和支持情况等。 (3)物品:包括常备、贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、 器械、仪器的数量、技术状态等,交接班者均应签全名。 六、三级医师查房制度 (一)主任医师查房制度主任(或副主任)医师或科主任负责本医疗组或病区所有患者的医疗工作,是整个23、诊疗过程的主要责任人和指导者。各科都必须安排一名或若干名副主任以上职称的医师具体负责病房的医疗工作。主任或副主任医师或科主任必须定期进行查房并做到以下几方面: 1、主任(或副主任)医师或科主任每周至少较全面地查房一次。择期手术病人术前术后必须有主任(或副主任)医师或科主任查房记录。 2、查房的重点是对患者诊断和治疗等进行系统的分析,并明确提出诊疗方案。 3、对危重、疑难病人,主任(或副主任)医师有责任及时提请科室讨论或组织院内会诊。 4、主任(或副主任)医师或科主任查房时,对于需调整的诊疗措施应予明确指示,并负责指导和督促下级医师对各项诊疗活动的实施。 5、主任(或副主任)医师或科主任必须及时24、审核由下级医师记录其查房内容的病程记录,并在2天内亲笔签名认可。 (二)主治医师查房制度 1、主治医师在上级医师的指导下,是治疗组各病人诊疗计划制 定和落实的具体责任人。 2、主治医师应每日查房一次。主治医师查房时,对诊疗计划需做到及时制定、及时实施、及时检查。 3、查房的重点是对患者病情、症状和体征以及诊治情况进一步了解和掌握;负责对住院医师或进修医师有关诊疗经过的针对性督检,并提出进一步的措施。 4、对疑难、危重或诊断、治疗方案有重大修订的病例,须及时向上级医师或科主任汇报,必要时提请科内或科外有关专家进行会诊。 5、主治医师必须认真执行上级医师的指示意见以及其他科室的会诊意见:若有异议,25、须及时提出讨论。 6、主治医师应根据查房结果负责督促和指导下级医师完成各项诊疗活动。 7、对新入院的病人,入院后48小时内,必须有主治医师查房记录。对下级医师记录其查房的内容必须有主治医师的审核与签字,一般病人必须在2天内亲笔签名认可,重、危病人当日签名。 (三)住院医师查房制度 住院医师查房应做到以下几方面: 1、住院医师必须每日做到二次查房。 2、住院医师查房时对所管的病人应作全面认真地巡视,对各项医疗检查要及时完成和处理,对各种治疗要适时进行,对各项医嘱要及时开出或停止,要做到病人的病情变化、处理与记录相一致。病程 记录要符合病历书写规范。 3、住院医师应带领实习医师认真进行查房。若查房26、发现病情变化要及时向上级医师汇报,并做好相应处理,危、重病人要做好交接班记录。 4、住院医师查房时有责任对实习医师病历书写质量及时进行检查、纠正不规范的书写并及时签名,要保证病人的诊疗计划及时而规范地完成,并指导实习医师规范地诊疗。 5、住院医师对上级医师的查房医嘱要及时规范地执行,如有异议应及时请示上级医师。 6.、一个比较规范的三级查房必须做到: (1)住院医师汇报病史,并提供准备好的各项资料。 (2)主治医师总结病史,提出自己的观点、思路和查房的目的和要求。 (3)主任(或副主任)医师根据病史,提供的各项资料及巡视病人所了解的情况(病情)提请各级医师探讨、分析,最后总结,提出自己的诊断及27、诊断依据、治疗方案及手段,注意事项、监测手段和疗效评价,对诊断不明的病人提出进一步的思路,并有责任及时提请全科或跨科医师讨论、会诊。 (4)查房结束后,在病历中由经治医师按规范记载主任(或主治)医师查房的内容。 七、会诊制度 会诊是指患者在诊治期间,由于病情原因需要相关科室或其他医疗机构协助诊疗时,由经治医师提起的会诊申请和被邀请会诊医师书写意见的行为。会诊包括院内会诊、院外会诊和外院会诊。 (一)参加会诊医师的资格原则规定:院内会诊要求为高年资住院医师及以上职称的医师承担,外院会诊要求为高年资主治医师及以上职称的医师承担。 (二)会诊记录应符合规范书写,内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。会28、诊申请单应有经治的主管医师签字同意。 (三)经治医师应做好会诊前的准备工作,无特殊原因,会诊时应当在场,与会诊医师共同完成会诊工作。 (四)院内会诊:含急诊室会诊和病区间会诊 1、急诊室会诊: (1)对涉及多科疾病(包括疑难、危重病例)的患者,首诊科室医师要尽快了解病情且采取相应的诊疗措施,并及时向上级医师汇报、请示;应根据病情需要及时提请相关科室的会诊要求,通过会诊,明确病人归属科室后,必须做好交接班工作,再由归属科继续负责抢救及后续治疗。 (2)对生命垂危的急诊抢救病人,首诊科室医师(包括预检护士)可直接向相关会诊科室的上级医师提请会诊要求。 (3)会诊意见要求明确,可直接记录在门(急)诊29、病历上。 (4)首诊科室以及被邀会诊科室的医师有责任向患者或患者家 属代表告知有关病情、可能发生的不良反应、严重后果以及需要注意的事项等。 2、病区间会诊: (1)普通会诊应在24小时内完成。 (2)对急会诊,经治医师有责任通过最快捷的方式告知被邀会诊医师有关会诊的具体情况和要求,同时在急会诊申请单的左上角应注明“急”字样,并注明时间,具体到分钟。被邀会诊科室医师必须随叫随到,及时赶赴会诊科室。 (五)院外(或外出)会诊: 1、院外的会诊工作必须严格按照卫生行政部门的有关法规、规章执行。会诊工作必须在医务科备案,由医务科负责安排和协调。 2、参与会诊医师的资格原则规定应具有副主任及以上职称(低30、于该标准的须经科室考核同意并报医务科备案)。 3、外院点名会诊必须在不影响本科工作的前提下,根据规范的程序,经医务科同意后通知科室安排。 4、保健任务、卫生行政部门指令性任务或指派按文件要求执行。 5、院外会诊和外院任何形式的聘任工作必须符合相关法规和程序。外出会诊过程中,若发生或可能发生医疗纠纷、过失,必须及时向受邀请会诊医院及本院医务科报告。 6、对未经医院批准私自外出会诊,责任自负,造成后果的将按执业医师法及医院的有关规定处理。 (六)外院会诊需要其他医疗机构协助诊疗时,申请会诊记录需 由治疗组的负责医师或科主任审核签字,并报医务科批准、备案。 院内会诊制度的补充规定 一、院内会诊分类:31、为便于会诊医生合理安排时间,特将院内会诊分为:一般院内会诊;院内急会诊;院内抢救会诊。 二、院内会诊资格:一般要求为主治医师及以上职称人员,如该专业无主治以上职称人员,可由高年资住院医师参加会诊。(门诊专科除外)。 三、会诊排班制度:各科室应实行会诊排班制,由科主任安排好每天或每周的会诊人员。以保证会诊人员能及时到位。 四、会诊时间限定: 1、一般院内会诊:负责会诊的医生,应在24小时内完成。 2、对急诊室及其他科室提出急会诊,申请科室须在会诊申请单上注明“急”字,会诊医生应在15分钟内到达。病区急会诊,申请科室经管医生必须报告所在科室主任,并经签字或口头同意。 3、院内抢救会诊:相关人员接到32、通知后应在5分钟内到达。 五、会诊随访制度: 为了进一步增强会诊医生的责任感,提高会诊质量,实行会诊追踪随访制。会诊医生应在会诊后的次日或三日内进行随访。如对原会诊产生异议,应请本专科上一级医生进行协同会诊或提请组织讨论。 六、申请会诊科室,应在会诊邀请单上除注明原有疾病外,还应注明与会诊相关的疾病,并写明会诊目的。 八、疑难、危重病例讨论制度 1、各科必须建立疑难、危重病人讨论制度。主要对临床工作中疗效不确切和诊治困难的病例(包括诊断不明的疑难、危重病人自动出院者)组织讨论。 2、科室每月至少组织两次疑难、危重病例讨论,并每月上报医务科。 3、讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职称的医33、师主持,必须有三级医师参加。 4、讨论前必须预先通知,各级医师事先作好充分准备,确保讨论的质量和效果。 5、讨论结果在病历上必须规范地记录,其内容包括:讨论日期、主持人及参加人员名单、专业技术职务、简要病情、讨论目的和讨论后的总结意见等。另外,科室必须将每次讨论情况记载在登记本上。 6、涉及到多个学科的疾病,必须组织全院相关科室的大会诊。 7、急诊室危重病人的抢救,尤其是涉及多科的病例讨论和会诊时,急诊科具体负责和组织;必要时医务科(或行政总值班)协助、组织抢救工作。 8、三次门诊未能确诊的病例,科室需及时组织安排讨论或建议到专家门诊就诊。 九、手术前病例讨论制度 1、手术前病例讨论旨在制定正34、确的治疗方案,提高手术疗效, 手术科室应常规执行。 2、手术前病例讨论由科主任或正(副)主任医师主持,讨论时手术者必须参加,术前讨论至少应在手术前一天完成。 3、讨论内容包括术前准备情况、手术指证、手术方案、可能出现的意外及防范措施等。经治医师在病历上应记录参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、讨论结果以及记录者的签名等。 4、重大、疑难危重病人的手术,新开展的手术,毁损性手术以及涉及其他专科的手术等,应在手术前讨论后,填写重大、疑难手术审批单,科主任签署意见后报医务科长或主管副院长二级审批。夜急诊时,由科最高唤医师负责并报医院行政总值班批准。 5、术前病例讨论与主任医师查房应分别记录。 35、十、技术准入制度(含手术审批制度) 新技术准入制度规定如下: 1、凡引进本院尚未开展的新技术、新项目,首先须由所在科室进行可行性研究,必须具有实用性、创新性、科学性等条件; 2、经科室讨论和科主任同意后,填写“新技术、新项目申请表”交医务科审核; 3、医务科组织医疗质量委员会讨论并同意后,参照省内或国内同级医院收费标准,填写收费标准申报表上报物价局,批准后方可实施; 4、在实施新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人的同 意并书面签名备案; 5、年终由所在科室将所开展的新技术、新项目进行总结,填写新技术、新项目评选申请表,上报医务科参与由医院医疗质量管理委员会进行的年度评比,得奖项目予表彰和36、奖励。 6、新开展的介入诊疗,须经医院评估,并向卫生主管部门申报。 手术审批制度: (一)常规审批制度 1、一、二类手术由主治医师审批(主治医师不在,由指定高年资住院医师审批)。 2、三、四类手术由正副主任医师或科主任审批。 3、毁损性手术、重大特类以及新开展的手术应由科主任签署意见,报医院审批。 4、手术通知单由科主任或指定的副主任医师及以上人员把关。把关人员签字后方可送出,通知单科室存档三年;把关人员应在排班表中明确。 5、手术医师执业标准暂定为:住院医师和低年资主治医师(二年内)为一、二类手术,高年资主治医师为一、二、三类手术,副高以上为一、二、三、四类手术。 (二)越级手术审批制度 137、越级手术医师资格:必须在本职称任职三年以上,具有高度的责任感、良好的医德医风以及扎实的基础理论知识、过硬的实践操作技能等。 2、申报越级手术等级,原则上只可超越一级手术范围。特殊专业有卓越才能的医师,可根据医院、科室需要制定相应的计划。 核心制度 3、科室上报后,由职能科室医务科及业务院长或院长根据上报材料进行调查核实后,决定批准与否。批准越级手术发文日起,即为有效时间。 4、凡未被批准越级手术的医师,若违反规定越级手术、产生严重后果的,当事人以及科室负责人承担责任。 5、以前所作规定与本规定不符之处,以本规定为准。 十一、临床用血审核制度 根据中华人民共和国献血法和医疗机构临床用血管理办法38、结合我院实际情况,特制定临床用血审核制度。 一、血液资源必须加以保护、合理应用,避免浪费,杜绝不必要的输血。 二、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证,正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术,包括成分输血和自体输血等。 三、输血科负责临床用血的技术指导和技术实施,确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。 四、输血申请应由经治医师逐项填写临床输血申请单,由主治医师核准签字,连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。 五、临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续,需经输血科医师会诊,由科室主任签名后报医务科批准(急诊用血除外)。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续39、。 六、决定输血治疗前,经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性,征得患者或家属的同意,并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血,应报医务科或分管院长同意备案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时,上班时间内报医务科处审批,上班时间外报分管,必须由当班医生及医务科或总值班签名,医务科及总值班备案。 七、配血合格后,由医护人员到输血科(血库)取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果,以及保存血的外观等,准确无误时,双方共同签字后方可发出。 八、输血40、前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容,检查血袋有无破损渗漏,血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时,由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等,确认与配血报告相符,再次核对血液后,用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用,不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀,避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物,如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供 血者的血液时,前一袋血输尽后,用静脉注射生理盐水冲洗输血器,再接下一袋血继续输注。 九、疑为溶血性或细菌污染性输血反应,应立即停止41、输血,用静脉注射生理盐水维护静脉通路,及时报告上级医师,在积极治疗抢救的同时,做以下核对检查: 1.核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录; 2.核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样,重测ABO血型、Rh(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相试验); 3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂,分离血浆,观察血浆颜色,测定血浆游离血红蛋白含量; 4.立即抽取受血者血液,检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价,如发现特殊抗体,应作进一步鉴定;42、 5.如怀疑细菌污染性输血反应,抽取血袋中血液做细菌学检验; 6.尽早检测患者血常规、尿常规及尿血红蛋白; 7.必要时,溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。 十、输血完毕,医护人员对有输血反应的应立即通知输血科,并逐项填写患者输血不良反应回报单,并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务科备案。 十一、输血完毕后,医护人员将输血记录单(交叉配血报告单) 贴在病历中,并将血袋送回输血科至少保存二天。 十二、危重病人抢救制度 一、各科遇有危重病人,住院医师应立即通知上级医师,同时填写危重病人通知单,上报医务科,并与病人家属或单位联系。各科主任、主治医师应积极的组织抢救,必要时成立抢救小组负责抢43、救工作。 二、各科均应制定抢救常规,抢救药品和器材要保持常备完善,有固定位置,保证随时应用,并定期进行检查和消毒,专人管理。 三、抢救危重病人时,科主任、护士长必须参加指挥抢救工作。 四、需要他科协助抢救时,被邀请人员必须及时到场,认真参加抢救,不得拒绝和拖延时间。 五、多科共同抢救时,由主管科室负责指挥抢救,必要时由医务科或院长指定负责人指挥抢救。 六、在抢救工作中,记录要及时、详细,时间要准确,抢救结束后,要认真总结经验。 七、凡重大伤亡事故及大批来院抢救的病人,应向医务科或总值班报告,并要逐级上报医院领导及省、市卫生部门。 十三、死亡病例讨论制度 1、经抢救无效死亡的病例,不论有无纠纷或44、问题,主管医师或值班医师应当及时完成各项记录。病情变化、抢救经过及诊治措施等必须客观如实、详细记载,记录时间必须具体到分钟。 2、死亡抢救记录即刻完成,若因抢救原因不能完成的,应在死亡后6小时内据实补记。 3、对于死因不明确和病人家属对死因有异议的死亡病例,经治医师有责任向家属说明尸体解剖的必要性,并在病历上有记录。 4、病例死亡后的1周内科室要完成死亡病例讨论,讨论必须由科主任组织全体同志参加,对病情、抢救经过以及死亡的原因进行认真分析,从中发现和总结问题,汲取经验教训。 5、经治医师在病历上应记录参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、讨论结果以及记录者的签名等,并由科主任审核签字后病历送病案室保管。 6、科室必须将每次讨论记载在讨论本上。 7、死亡病历的复印,需由医务科签字同意。 8、在急诊室发生的死亡病例,其病历由急诊科负责封存、分科记录。其门诊病历、观察室病历一律不出借,特殊情况需经医务科同意。