1、卫生院医疗岗位、病历书写卫生管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 第一篇 医疗岗位职责第一章 医教质控科岗位职责医教质控科科长（副科长）职责1.在院长领导下，具体组织实施全院医疗.教学.科研.质控.院内感染.其他有关工作。2.负责协调临床.医技科室之间及临床医技科室与护理部门之间的医护业务关系；负责全院各个工作环节质量的总体监控，特别是对医疗质量管理工作的组织和实施。3.拟定医疗工作计划，经院长.副院长批准后，负责组织实施.督促检查，按时总结汇报。根据上级有关规定.要求以及医院医疗工作的核心，制定医疗质量管理方案2、，如目标.指标.计划.措施.效果评价.信息反馈等等。4.组织重大抢救和全院性会诊及院外会诊。督促各种制度和常规的执行，定期检查，采取措施，提高医疗质量，严防差错事故。5.对医疗差错.事故进行调查，组织讨论，提出处理意见，做好医疗纠纷的善后处理工作。6.制订培训计划，组织卫生技术人员的有关业务学习。修改和制定业务技术指标，负责医疗.医技人员的业务考核工作。7.负责组织救援医疗队.组织实施抢救及临时性院外医疗任务和对基层医院的技术指导工作。8.定期.不定期组织医疗质量检查.考核和评价，判断医疗质量指标的完成情况，提出改进措施。定期召开医疗质量通报会，对医院.各科室的医疗质量完成情况.存在问题进行通3、报。对各部门或科室提出合理化建议，不断促进医疗质量的提高。9.组织安排院长业务查房，负责实施全院性病案讨论。10.督促检查病案管理统计工作，定期分析医疗情况向院长汇报。负责组织实施全院病历质量.医疗质量检查。11.经常深入科室了解情况，主动协助科室抓好医疗质量和各项规章制度.技术操作常规的执行。对医疗差错事故进行认真调查，及时总结汇报。12.结合医院实际，做好临床教学.见习带教.临床实习.进修教育管理.科研课题的申报及管理，在职医务人员的培训提高等各项工作。13.根据医院发展规划，制订医院继续教育培养计划，经批推后组织实施，并进行评价。14.负责科研成果.论文的奖励工作。负责医务人员申请加入各4、种学会.协会等学术团体的推荐工作。15.科长负责全面工作，副科长协助科长做好相应工作。第二章 临床岗位职责临床科室主任工作职责1.在院长领导下，全面负责科内事务管理，组织完成各项指令性任务。2.制订科室年度工作计划，及时总结科室工作。3.认真落实各项规章制度，进行检查督促反馈。4.负责专科门诊.急诊.会诊.值班的工作安排，统一安排进修.轮转.实习生的工作，定期主持召开科务会议。5.负责科内.科间各种关系的协调，协调.处理多环节因素的投诉。6.外出或不在岗时委托副主任或其他主诊医师履行职责或接受其他主诊医师的委托。7.参加院周会，负责传达.贯彻会议精神，并督促落实。8.履行医院另行规定的职责。临5、床主任医师职责1.在科主任的领导下，指导全科医疗.教学.科研.技术培养与理论提高工作。 2.定期查房并亲自参加指导急.重.疑难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊。 3.指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划的开展基本功训练。 4.担任教学和进修.实习人员的培训工作。 5.定期参加门诊工作，每周至少二个半天，除专家门诊外，参加一定时间的普通门诊。 6.运用国内.外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。每年开展一项新技术.新项目或一项科研项目。 7.督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。 8.指导下级医师结合临床开展科学研究工作。 9.副主任医师参6、照主任医师职责执行临床主治医师职责1.在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗.教学.科研.预防工作。2.按时查房，每周不少于四次。具体参加和指导住院医师进行诊断.治疗及特殊诊疗操作。3.掌握病员的病情变化，病员发生病危.死亡.医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。4.参加值班.门诊.会诊.出诊工作。5.主持病房的临床病例讨论及会诊.检查.修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病例。6.认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。7.组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术7、.新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。8.担任临床教学，指导进修.实习医师工作。按时完成教学计划，对进修实习医师要有阶段小结及结束总结。临床住院医师职责1.在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力.年限.负责一定数量病员的医疗工作。担任住院.门诊.急诊的值班工作。新毕业的医师实行三年十二小时留院制.二十四小时住院医师负责制，并作好夜查房记录。 2.对病员进行检查.诊断.治疗.开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射检查工作。 3.书写病例。新入院病员的病历，一般应病员入院后24小时内完成。检查和改正实习医师的病例记录。并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病8、员出院记录。 4.向主治医师及时报告诊断.治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。 5.住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。 6.参加科内查房。对所管病员每天至少上.下午各巡诊一次。科主任，上级医师查房（巡诊）时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。其他科会诊时，应陪同诊视。 7.认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导进修医师.实习医师.护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。一旦发生差错事故除进行应急处理外，要及时向主治医师.科主任汇报。 8.认真学习，运用国内外的先进医学科学技术，积极开展9、新技术.新疗法.参加科研工作，及时总结经验。 9.随时了解病员的思想.生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。 10.在门诊或急诊室工作时，应按门诊.急诊室工作制度进行。总住院医师职责1.在科主任领导和主治医师领导下，协助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作。 2.带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行，严防差错事故发生。 3.负责组织和参加科内疑难危重病人的会诊.抢救和治疗工作。带领下级医师做好下午.晚间查房和巡视工作。主治医师不在时代理主治医师工作。 4.协助科主任和主治医师加强对住院.进修.实习医师的培训和日常管理工作。 5.组织并登记病区10、业务学习.病例讨论.二级质控.医疗安全会议等，做好医疗隐患排查.医疗事故.差错登记.统计.报告工作。 6.负责各级医师排班及书写各种手术通知单。门诊部职责1.在院长领导下，负责做好门诊全面管理工作。2.健全和落实本部门各项规章制度，加强门诊专科建设，对门诊出诊医师进行考核，提高医疗质量。3.经常检查督促各科室工作制度和工作职责执行情况，加强信息反馈，提高服务质量。4.调查了解各项工作落实情况，发现问题及时解决，并及时向院长汇报工作，提出改进工作措施。5.做好门诊环境管理和程序管理，达到环境整洁.舒适.安全.工作有序。6.对门诊流程进行改进，尽可能的方便患者就诊。7.严守工作岗位，每日检查开诊情11、况。8.加强医风医德建设，搞好门诊患者满意度调查，进行分析，及时整改，提高服务水平。门诊部主任职责1.在分管院长领导下，负责门诊部的医疗和行政工作，建立和完善门诊部核心制度与岗位职责。2.制订门诊部的工作目标与工作计划，经院长批准后组织实施，经常督促检查，及时总结汇报。3.负责检查门诊各科医生的出诊情况与专家专科门诊的工作安排，定期对门诊出诊情况与预约门诊情况进行总结。4.定期组织召开门诊部例会，协调门诊各科工作，解决门诊工作中存在的问题。督查门诊部各项制度的执行情况。5.提高医疗质量，提升服务水准，优化门诊流程，公布出诊信息，保持门诊工作有序开展，严防医疗缺陷的发生。6.接待和处理门诊病员投12、诉的来信来访工作，化解医患矛盾，促进医患和谐，确保门诊医疗工作正常开展。7.协助医教科对门诊病历.申请单.处方等质量监控，负责对医疗诊断证明书的审核。8.根据门诊各科室病人就诊情况，合理安排出诊医生，调配医疗资源，以确保门诊工作的正常运行。9.负责预约诊疗服务的管理协调工作，处理与门诊工作相关的其它事项。门诊医师岗位职责1.在门诊部和所在科主任的领导下，做好门诊患者的诊断和治疗工作；做好危重或疑难患者的会诊和抢救工作。2.遵守劳动纪律，上班时专注于本职工作，不得做与本职工作无关的事情，不随意脱离岗位。3.贯彻落实各项规章制度和医疗技术操作规程；维护门诊秩序；改进医疗作风；做好门诊质量控制工作，13、不断提高门诊医疗质量；避免医疗不良事件的发生；严防医疗差错事故。4.热情接待患者，详细询问病史，仔细体格检查，努力完善诊断，合理检查，合理治疗，合理收费，充分沟通，完善告知，认真书写医疗文书。5.努力提高专业技术水平，努力掌握各种疾病的诊断和治疗技术，熟练掌握和使用各种抢救医疗仪器和设备，熟练掌握危重患者的抢救技术。6.完成医院交给的医疗.体检.科研.教学.登记报告.院内感染控制.防疫保健.疫情报告.传染病防控等工作。7.做好卫生宣教.清洁卫生.消毒隔离等工作。负责本科室办公用具.医疗器械等财物的保管工作及防火.防水.防盗等安全工作。8.完成领导交给的其它任务。妇产科科主任（副主任）职责1.在14、院长领导下，负责本科的医疗.科研.卫生宣教及行政管理工作。2.制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。3.领导本科人员，完成各项质控指标和医疗任务。 4.定期查房，解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。5.督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。6.组织全科业务学习及疑难.死亡及重大手术的讨论。7.组织并参加会诊.出诊，决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论。8.领导本科人员的业务训练和技术考核，提出升.调.奖.惩意见。9.协助本科护士长搞好护理工作，定期参加工休座谈会，征求病家意见，不断改进科室管理工作。10.安排进修.实习人员的培训工作。1115、.负责院部安排的其他工作。12.副主任辅助主任完成各项工作。妇产科门诊医生职责一、 科主任应加强对本科门诊的业务技术指导。 应指派一至二名主治医师以上人员参加门诊 工作。 二、门诊医护人员应派有一定经验的医师、护士担任，须有两年以上实践经验。门诊医师中主治医师以上人员不得小于三分之二。 三、科室派往门诊的医务人员，在医务科统一领导下进行工作，定期进行人员调换，科室应与医务科共同商量。 四、门诊应由主治医师以上人员及专科医师担任，应保证诊疗质量和诊疗时间（每一位病人诊察不得少于 10 分钟）。 五、对疑难重症病人二次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师会诊。科主任、主任医师定 期出诊时，应解决疑难16、病例。 六、门诊工作人员要有高度责任感和同情心，关心体贴病人，热情接待，太度和蔼，耐心解答问题。尽量简化手续，方便病人。有计划地安排病人就诊，基本消除病人就诊“三长一短” 现象。对高烧及重症病人、老弱残及来自远地的病人，应提前安排就诊。做好门诊分诊、导 诊、咨询服务和候诊宣传管理工作。 七、对病人进行认真检查、简明扼要准确地记载病历，科主任应定期检查门诊医疗质量。门诊医师要采用保证疗效、经济便宜的治疗方法，科学用药，合理用药，尽可能减轻病人的负担。 八、门诊检验、超声、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊药房划价、发药必须做到准确无误。门诊手术应根据条件规定一定范围，必须有本院能胜任的医17、师参加。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时亲自操作。 九、加强检诊，做好分诊工作，严格执行消毒、隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。 十、门诊各科与病房加强联系，以便根据病床使用及病人情况，有计划地收病人住院治疗。 十一、门诊工作人员要遵守劳动纪律，准时开诊。不得离岗缺岗，特殊情况须请假，经临床科主任同意，作好代班安排，并通知医务科。未经批准，不得自行停诊停号。儿科科主任职责1.在院长领导下，负责本科的医疗.教学.科研.预防及行政管理工作。2.制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。3.领导本科人员，对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务。4.定时查房，共同研究解决重18、危疑难病例诊断治疗上的问题。5.组织全科人员学习，运用国内外医学先进经验，开展新技术，新疗法，进行科研工作，及时总结经验，6.督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。7.负责安排医师轮换.值班.会诊.出诊。决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论。8.领导本科人员的业务训练和技术考核，提出升.调.奖.惩意见。妥善安排进修，实习人员的培训工作，组织并担任负责工作。9.副主任协助主任负责相应的工作。儿科门诊医师职责1.参加儿科门诊工作的医务人员，在医教科.门诊部统一领导下开展儿科门诊日常工作。人员调换.请假.停诊等事宜，应与医教科.门诊部商量。2.医务人员应准时到19、岗；仪表端正，佩带胸牌，坚守岗位，不干私活。3.首诊负责，不推诿病人；对病人亲切和蔼；在本科室诊疗范围内，尽心尽力提供优质服务。4.仔细询问病史，认真体格检查，开具合理必要的辅助检查，合理用药，杜绝假证明。5.对疑难重危病症者.两次复诊仍不确诊者和超出本科室诊疗范围者，应及时会诊.转科或转院；并落实衔接工作。6.认真执行首诊负责制.交接班制度.门诊病历书写制度.抗生素合理使用规定.安全医疗管理制度等相关规定制度。7.高热病人.急重病人.远地就医病人等特殊患者，应优先安排就诊；必要时，应安排留院观察或转住院。8.遇到重危抢救病人时，应迅速有效实施必要的抢救措施；并及时汇报职能科室领导和院领导。凡20、涉及法律.纠纷的病人，在积极救治的同时，应及时汇报相关职能部门。9.廉洁行医，不弄虚作假，不开人情处方，不开假证明，积极预防科间和科内医疗纠纷和差错的发生。10.保持诊疗场所清洁整齐，改善候诊环境，积极宣传防病.计划生育.优生优育知识。麻醉科科主任职责麻醉科科主任应在院长领导下，负责全科的医疗.教学.科研.行政管理等工作；副主任协助主任负责相应的工作。科主任一般要求由主任.副主任或主治医师担任。科主任主要职责：1.制定本科工作计划并组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。2.根据本科任务和人员情况进行科学分工，确定本科人员轮换.值班.会诊.出诊等事宜，密切配合手术和对危重病人的抢救工作。3.领导21、麻醉医师（士）做好麻醉工作，主持疑难病例的术前讨论工作，对手术麻醉准备和麻醉方法的选择提出意见，必要时亲自参加操作。4.组织并担任教学，安排进修.实习人员和本科人员的业务培训.技术考核事宜。对本科人员晋升.奖惩工作提出具体意见，对进修和实习人员的业务.工作表现作出评定。5.领导本科人员认真执行各项规章和技术操作规程，抓好医疗质量，严防差错事故。6.掌握本专业的国内外进展，及时引进先进技术。开展麻醉研究工作。7.审签本科药品.器材的申领和报销项目，检查其使用与保管情况。8.管理科内收费和经济核算，制定分配方案。 麻醉科主治医师职责1.在科主任领导指导下，具体负责指导本科医师及进修.实习人员施行麻22、醉工作。2.着重担任疑难病例的麻醉处理.抢救和院内外会诊工作。3.严格执行各项规章制度和操作规程，预防和消除麻醉并发症与差错事故。4.承担教学和研究工作。5.在上级医师指导下，具体负责麻醉恢复室.ICU（Intensive Care Unit）和疼痛门诊等工作。麻醉科住院医师（士）职责1.在科主任领导和上级医师指导下，按总住院医师的安排对一般麻醉病人进行各种麻醉操作和管理，对麻醉恢复期病人进行监测.诊断与处理，参加恢复室病人的管理，并帮助抢救重危病人。2.参加麻醉前手术病员的会诊及术前讨论，确定麻醉方法和麻醉前用药，做好麻醉前的药品器材准备，认真填写麻醉前小结，耐心向病人或家属介绍病情和与麻醉23、有关的情况，并做好签字工作。3.施行麻醉过程中，按工作规程认真细致地进行麻醉操作，经常检查输血.输液及用药情况，密切观察病情，及时判断和处理异常情况。若麻醉中出现严重并发症与意外，应及时与手术医师联系，共同研究，积极.妥善地进行处理，并立即报告上级医师。4.手术后亲自护送危重病人和全麻病人，并向麻醉恢复室医师和手术医师.病房护士交代病情及手术后注意事项。5.麻醉中，应及时准确的写好麻醉记录；手术后，按规程要求作出麻醉分析小结；进行随访，并记录。6.严格执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故的发生。7.在上级医师指导下，积极开展麻醉的临床研究工作，做好进修.实习人员的带教工作。8. 在上级24、医师指导下，参加麻醉恢复室.疼痛治疗工作，并协助各科抢救危重病员。麻醉护士职责1.从事麻醉恢复室.麻醉科门诊中病人的监测.护理工作，执行医嘱，并负责登记.统计.资料保管工作。2.从事麻醉准备室工作，根据麻醉种类或医嘱进行麻醉前的准备。3.执行麻醉过程中的医嘱，做好麻醉医师的助手。 4.麻醉后物品的整理.清洗和消毒工作。 5.药品.器材的审领和保管。急诊科主任职责1.在院长领导下，负责急诊科的医疗.教学.护理及行政管理工作。为本科医疗质量与医疗安全工作的第一责任人。2.根据医院工作要点，制定本科工作计划，组织实施，并经常督促检查，按时总结汇报。3.定期召开急诊系统会议，协调各种关系，督促检查医务25、人员贯彻执行各项规章制度.医护常规和技术操作规程，整顿急诊秩序，改进医疗作风，改善服务态度，不断提高医疗护理质量，防止差错事故发生。4.负责领导.组织.检查急诊病员的诊治和急诊.危重.疑难病员的会诊和抢救工作。遇有大批外伤.中毒.传染病人时，及时上报，并采取相应措施。5.组织全科人员业务学习，开展新技术.新疗法，并及时总结，推广应用。协助医院搞好业务技术培训和技术考核，组织安排临床教学，提供人员聘任.晋升.奖惩意见。6.负责组织急诊工作人员做好卫生宣教.清洁卫生.消毒隔离工作，督促检查急诊科医师医疗文件的书写.急诊日志登记工作，并协助预防保健科做好疫情登记.报告工作。7.负责安排转科.会诊.转26、院等工作。8.积极组织本科人员配合医院做好各项中心工作。负责管理科室财产物品等。经常检查督促各种抢救药品.器械的准备与配置情况。9.带领全科人员完成医院下达的各项经济指标和医疗任务。按月统计上报医院。10.负责做好留观.隔离留观和输液病人的病情观察与医疗工作。急诊科医师职责1.在科主任领导和上级医师的指导下进行工作。 2.参加接诊.检诊.急救处置和出诊工作，执行首诊医师负责制。认真书写急诊病历和填写各种检查.治疗单，做好各种登记.统计工作。3.遇有疑难.重症病例，应及时报告上级医师或请科间会诊，共同完成检诊.救治工作。4.负责分管留观病房病人，书写留观病历，严密观察病情变化，及时进行诊治及抢救27、工作。 5.遇有重大抢救或在抢救中遇到困难时，应及时向上级医师和医务科报告。发现传染病时，按规定报告，并采取相应措施。6.负责急诊手术病人的术前准备并护送到手术室。7.参加临床教学，指导进修.实习医师的工作，修改和审签其书写的医疗文件。 8.学习.运用国内外先进诊疗.抢救技术，开展新业务.新技术的科研工作，总结经验撰写学术论文。9.参加急诊科值班。专家门诊医师职责1.在院长领导下.门诊部主任管理下，认真完成专家门诊工作。2.专家门诊医师应承担门诊疑难病例会诊与转诊的审核工作。3.副主任医师以上专家需从事普通门诊工作，出诊时间每一周不少于一个工作日。4.专职固定在门诊工作的专家应定期参加检查门诊28、医疗质量与门诊疑难病例讨论，参加诊疗.教育.科研.防保及门诊管理。 5.负责对主治医师.住院医师.进修医师与实习生的技术培养与理论提高，督查与检查下级医师的带教工作。6.专家医师应按照医院专家出诊要求按时出专家门诊，不得擅自改变出诊时间，若要停诊应提前一周,特殊情况最晚在出诊前一天电话或本人告知门诊部,门诊部审核停诊原因并登记。7.专家门诊出诊医师应在上班后15分钟内到岗，从病房派出的专家门诊医师逢出诊日应提前做好病房工作，确保按时出诊。专家门诊开诊时间上午一般不迟于正常门诊时间30分，下午按医院上班时间准时开诊。 8.自觉维护诊室病人就诊秩序，做好预约诊疗服务的宣传工作。内科门诊医生职责1.29、参加内科门诊工作的医务人员，在医教科.门诊部统一领导下开展内科门诊日常工作。人员调换.请假.停诊等事宜，应与医教科.门诊部商量。2.医务人员应准时到岗；仪表端正，佩带胸牌，坚守岗位，不干私活。首诊负责，不推诿病人；对病人亲切和蔼；在本科室诊疗范围内，尽心尽力提供优质服务。3.仔细询问病史，认真体格检查，开具合理必要的辅助检查，合理用药，杜绝假证明。4.对疑难重危病症者.两次复诊仍不确诊者和超出本科室诊疗范围者，应及时会诊.转科或转院；并落实衔接工作。5.认真执行首诊负责制.交接班制度.门诊病历书写制度.抗生素合理使用规定.安全医疗管理制度等相关规定制度。6.高热病人.急重病人.70岁以上老年人30、.孕妇.远地就医病人等特殊患者，应优先安排就诊；必要时，应安排留院观察或转住院。7.遇到重危抢救病人时，应迅速有效实施必要的抢救措施；并及时汇报职能科室。8.领导和院领导。凡涉及法律.纠纷的病人，在积极救治的同时，应及时汇报相关职能部门。9.廉洁行医，不弄虚作假，不开人情处方，不开假证明，积极预防科间和科内医疗纠纷和差错的发生。10.保持诊疗场所清洁整齐，改善候诊环境，积极宣传防病.计划生育.优生优育知识。中医科医生岗位职责1.在科主任的领导下，认真做好中医科诊疗工作。2.在临床工作中，继承、发展、提高祖国医药学遗产，积极采集、整理、筛选、验证对确有疗效的中医疗法进行推广应用。3.承担进修、实31、习人员带教工作。 积极参加中医学术活动。4.在社区积极推广中医药治疗，做好社区人群宣教工作。5.在上级医生指导下，参加社区内科研、工作。6.完成上级交予的其他工作。口腔科医师岗位职责1.在门诊部和科主任的领导下负责口腔科医疗.保健.预防和科研工作。2.负责组织.宣传口腔疾病的防治工作。3.负责口腔疾病的诊治工作。4.负责本科室器械.设备的维修。5.完成上级交予的其他工作。第三章 医技岗位职责第一节 超声科岗位职责超声科主任岗位职责1.在院长领导下,负责本科医疗,教学,科研及行政管理工作2.制订本科工作计划,组织实施,经常督捉检查,定期总结汇报3.带领督促本科人员认真学习时事政治,遵纪守法,实行32、救死扶伤,为患者提供优质服务4.制订并完善科室各项规章制度.督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程,严防差错事故保证医疗质量,完成医疗任务。5.负责组织本科医务人员进行业务学习和技术考核,不断提高本科人员的技术水平和服务质量,提出本科医务人员升,调,奖,惩意见。6.组织全科人员积极参加并做好教学,科研工作,向临床具体介绍影像学的进展和临床应用。7.科副主任协助主任负责相应工作。超声科主任（副主任）医师岗位职责1.在科主任领导下 ，组织并指导本科室医疗.教学和科研工作。2.掌握本学科国内外发展新动态，组织科室人员开展科研，主持开发引进先进的医学科学理论和诊疗技术，指导下级医师开展新业务.33、新技术。不断总结经验，提高全科人员技术水平。3.负责科室质控工作，督促指导下级医师开展日常诊疗工作及特殊诊疗工作，经常检查诊断和图片的质量 ，提出改进意见。4.审查疑难病例的检查诊断工作，组织并参加科室疑难病例会诊，提出指导性诊断意见，审签重要诊断报告，参加临床提出的会诊和疑难病例讨论。5.负责组织实施教学计划，保质保量完成教学任务。 超声科主治医师职责1.在科主任领导下主动协助科室主任安排并负责完成所分管的工作。2.着重担负疑难病例的诊断.会诊.新技术的开展和教学科研工作。3.主持集体阅片，审签重要的诊断报告单，指导医师严格履行各项职责，搞好进修.实习人员的培训。4.负责完成每日应诊病人，按34、时完成诊断报告，遇到疑难问题，会同临床医师共同研究后作出诊断。5.参加会诊和临床病例讨论会，做好追踪随访工作，及时总结经验教训。6.掌握超声诊断仪的原理.性能.使用技术，严格遵守操作规程，做好防护工作，严防差错事故7.加强与临床科室的联系，不断提高诊断符合率。超声科医师职责1.在科主任领导和主治医师指导下进行工作。2.负责完成每日应诊病人，按时完成诊断报告，遇到疑难问题，及时请示上级医师。3.与技师.技士密切配合，安排好诊断工作。4.参加会诊和临床病例讨论会，做好追踪随访工作，及时总结经验教训。5.掌握超声诊断仪的一般原理.性能.使用技术，严格遵守操作规程，做好防护工，6严防差错事故。7.加强35、与临床科室的联系，不断提高诊断符合率。超声科技师(士)职责1.在科室主任领导和主治医师指导下工作。2.负责一般病人的应诊，书写诊断报告，遇到疑难.复杂问题与住院医师共同会诊或请示上级医师。3.负责本科室仪器的维护和管理，督促本科人员遵守技术操作规程和安全规则。4.负责完成科室所安排的有关技术工作，负责诊断室的管理。5.开展技术革新和科学研究，指导进修.实习人员的技术操作，并担任一定的教学工作。超声文员（医师助理）工作职责1.在科主任领导下开展工作，负责超声检查报告单编辑.测量数据的正确录入.报告单打印。2.接待病人，维护秩序，做好患者检查前的姓名.年龄等身份认定及了解婚育史 。3.详细阅读检查36、申请单 ，协同超声医生了解临床医师的申请项目.检查目的.临床提供的病史资料。耐心询问患者是否按要求做好检查前的准备工作。4.要加强业务学习: 掌握计算机WORD文档基本操作，提高文字输入速度；熟悉并掌握超声诊断专业术语.超声报告单的书写规范.超声诊断常识性知识，完整.准确表达超声医师意识，力求报告单：格式规范.无漏项.无错别字。5.做好后盾，负责领用消耗性材料和联系请购的物品等。 6.保持各工作室内整洁和良好的工作环境，检查督促清洁工的清洁卫生工作，7.服从分配，发扬团队协作精神，做到分工不分家，努力完成领导交给的其他工作。超声科分诊员职责1.在科主任领导下，负责本科各项检查的登记.预约.编号37、.审核检查费用是否足额.为因特殊原因取消检查的患者办理退费手续等工作。2.向患者说明超声检查的注意事项，指导患者做好检查前的准备。3.分诊要体现公正.准确.灵活.合理，急.危.重患者优先，给腹部憋尿患者一定方便，遇特殊病情患者及时与检查医师沟通。3.坚守岗位，主动.热情.耐心接待前来检查的患者，做好候诊病人的安排和解释工作，树立超声科良好窗口形象，提高患者满意度。 4.加强业务学习，扩大专业知识面， 不断提高自身道德素质.业务素质和心理素质，正确把握沟通技巧， 积极处理患者的意见，从而提高分诊工作实效。 5.接待因公来访者。6.阻止医托行为，避免病人受害。第二节 放射科岗位职责放射科科主任职责38、l.在院长领导下，负责本科的医疗.教学.科研.预防及行政管理 工作。2.制定本科工作计划，组织实施，实行对常规X线.CR.DR.CT.MR.DSA与各种介入放射治疗的统一领导和管理，经常督促检查，按期总结汇报。3.根据本科任务和人员情况进行科学分工，保证对病员进行及时诊断和治疗。4.定期主持集体阅片，实施主任领导下的常规X线.CT.MRI介入治疗综合读片制度，审签重要的诊断报告，亲自参加临床会诊和对疑难病例的诊断治疗。经常检查放射诊断.治疗.投照质量。5.经常和临床科室取得联系，征求意见，改进工作。6.学习.引进国内外先进医疗技术，开展科学研究。担任教学，搞好进修.实习人员的培训。7.组织领导39、本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，经常检查防护情况，和设备使用与保养情况。严防差错事故，及时处理医疗纠纷和医疗事故，保障医疗安全。8.确定本科人员轮换.值班和休假及参加学术活动.外出进修。9.组织本科人员的医德医风教育.业务培训和技术考核，提出升.调.奖.惩意见。10.审签本科药品器材的请领与报销。11.放射科副主任职责。协助主任负责相应工作，科主任外出或休假时全面负责科室工作。放射科住院总医师职责1.在科主任领导下，协助科主任做好科内各项业务和日常医疗 行政管理工作。2.带头执行并检查督促各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。3.协助主任加强对住院医师.进修实习人员的培训和日常40、管理。4.负责医师排班及节假日排班。5.科室正.副主任外出时负责科室行政工作。放射科主任医师职责1.在科主任领导下，负责和指导科室医疗.教学.科研和预防工作。2.担负疑难病例的诊断治疗，参加院内会诊和疑难.死亡病例讨论。3.定期主持集体阅片，审签重要的诊断报告。4.制定和主持开展新技术.新项目和科学研究，指导下级医师开展科研工作和论文撰写工作。5.担任对下级医师和进修实习人员的培训.教学和指导工作。6.督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和技术操作规程。7.指导本科各级医师做好综合影像诊断工作，有计划开展基本功训练。8.对各级医师的理论水平.业务能力.工作实绩做出评定。放射科主治医师职责1.在41、科主任领导和主任医师指导下，负责科室一定范围的医疗.教学.科研和预防工作。2.主持集体阅片，修改和审签下级医师诊断报告。3.认真执行各项规章制度和技术操作规程，经常检查医疗质量，严防差错事故。4.学习和运用国内外先进医疗技术，开展新技术.新项目，参与科研。做好资料积累，及时总结经验。5.其它职责同住院医师放射科住院医师职责1.在科主任领导和主任医师指导下进行工作。参加常规X线.CT.MRI和介入治疗等各项工作，定期轮训。2.负责X线诊断工作，按时完成诊断报告，遇有疑难问题及时请示上级医师。3.掌握X线机的一般原理.性能.使用及投照技术，遵守操作规程，做好防护工作，严防差错事故。4.加强与临床科42、室联系，不断提高诊断符合率。5.认真执行各项规章制度和技术操作规程。6.认真学习和积极开展新技术.新项目，及时总结经验。7.协助做好进修实习人员的带教工作。放射科主任技师职责1.在科主任领导下，负责和指导科室技术.教学.科研和预防工作。尤其是处理疑难技术问题和高精密设备的技术工作。2.制定和主持开展新技术.新项目和科学研究，指导下级技师开展科研。3.定期主持技术读片，讲评投照质量，指导疑难问题的读片。4.指导制定各种技术参数，做好质控，提高放射工作质量。指导并亲自参加全科机器的安装.调试.保养.检修.大修工作。5.担任对下级技师和进修实习人员培训.教学和指导工作。6.督促下级技师认真贯彻执行各43、项规章制设和技术操作规程。7.加强与临床科室联系；不断提高技术质量。8.副主任技师参照主任技师职责执行。放射科主管技师职责1.在科主任领导，主任医师和主任技师指导下，负责科室一定范围的技术.教学.科研和预防工作。2.定期主持技术该片，讲评投照质量。3.学习和运用国内外先进医疗技术，开展新技术.新项目，参与科研。做好资料积累，及时总结经验。4.认真执行各项规章制度和技术操作规程，经常检查技术质量，严防差错事故。5.担任对下级技师和进修实习人员的培训.教学和指导工作。6.负责本科机器的检查.维护和管理。7.参加制定各种技术参数，做好质控。8.其它职责同技师放射科技师职责1.在科室主任领导下.主治医44、师和主管技师指导下进行工作。2.负责放射科常规X线投照.CT.MRI.DSA 等放射技术工作，并帮助和指导技士.进修实习人员开展工作。3.负责本科机器的检查.维护和管理。4.认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。5.做好进修实习人员的带教工作。6.开展技术革新和科学研究，担任一定的教学工作。7.主持及参加集体阅片讲评投照质量。8.技士职责同技师放射科工程技术人员职责1.在科主任领导下负责科室设备管理工作。2.负责全科机器的安装.调试.保养.检修.大修工作，并及时记录在册。3.参与制订各种技术参数，做好质控。4.定期作大型设备的调试.校正。5.负责设备常用零配件的保管。6.协助科主任45、督促“设备维修保养制度”的落实。第三节 心电图室岗位职责心电图室负责人职责1.在分管院长领导下，负责心电图室的管理工作。2.制定本科室的工作计划，严格执行各项规章制度和心电图操作规程，经常检查督促，提高服务质量3.指派心电图医师参加临床会诊和疑难病例的诊疗处理，经常检查设备使用与保养情况。4.经常深入临床科室，加强联系，征求意见，改进工作。5.组织业务学习，积极开展新项目，及时总结心电图工作经验。6.完成领导交办的其他工作。第四节 检验科岗位职责检验科科主任职责1.在院长领导下负责本科的业务发展.行政管理.质量控制.教学.科研等工作，是管理的第一责任人。2.制订工作制度.业务发展规划和年度计划46、，并组织实施。3.审核各专业室的质量程序文件和标准操作规程，批准并督促实施。4.管理科室的日常工作，做好统计工作，负责仪器的申购.报废和档案的管理，负责试剂及其它消耗品的申购。5.经常检查各组检验质量和安全措施，严防差错事故。6.组织本科人员的业务学习和技术考核。7.负责安排各室的工作人员及室间的轮换。8.引进运用国内外先进技术，组织开展新项目和技术革新。9.参加部分检验工作，督促检验人员开展质量控制工作并组织讨论分析。10.组织开展科研工作。11.经常与临床科室联系，征求意见，改进工作。12.负责本科医德医风建设。掌握科室人员的思想.业务能力和工作表现，提出考核.晋升.奖惩和培养使用的意见147、3.副主任协作主任开展工作。检验科专业组组长职责1.指定本实验室仪器的管理人员，监督仪器的日常维护.使用和维修记录。2.负责试剂的消耗统计.申购.接收及质检。3.负责安排本组人员的日常工作。4.负责本组室内质控的开展并对室内质控进行分析，如有失控，分析其原因并指导监督进行纠正；负责室间质控的审核和报告。5.负责本实验室的日常管理工作，参与具体操作规程制定，参与日常临床标本的检测。6.负责检验报告单的审核及签发。7.组织本室开展新技术.技术革新及科研工作。8.协助科主任做好本室仪器设备的购置论证和新项目开展的论证工作。副主任检验师职责1.在科主任领导下指导本科各项业务技术工作。2.参与制定与本科48、室有关的标准操作规程。3.参加部分检验工作，参与检查科内的检验质量，解决业务上复杂疑难问题。4.经常深入临床科室，征求对临床检验的意见，参与院内疑难病例会诊及病例讨论。5.组织开展科研活动，配合临床开展检验新技术。6.担任教学任务，负责进修生.实习生的业务指导及专题讲座，做好科内各级人员业务培训和知识更新工作。主管检验师职责1.在正副科主任领导下和副主任检验师指导下进行工作。2.参与部分检验操作，负责分管检验项目的检验质量，做好室内室间质控分析，解决技术较复杂的问题。3.负责疑难项目的检验.报告单的审核和签发。4.参与科研工作，担任教学任务。带教进修.实习人员，协助做好科内各级技术人员的培养。49、5.配合科主任和专业组长开展新技术.新项目，不断提高检验质量。检验师职责1.在正副科主任领导下和上级检验师指导下进行工作。2.具体参加检验操作，指导检验士进行工作并校对结果，负责部分的特殊检验技术操作，负责试剂的配制.鉴定检查，校正检验仪器.器材.试剂等，防止差错事故。3.参与开展科研和技术更新，参与开展新项目.新技术。4.做好进修.实习生的培训工作。5.负责分管项目的室内室间质控工作的具体执行。检验士职责1.在正副科主任领导下和上级检验师指导下，担负一般检验工作。2.严格执行各项规章制度和操作技术规程，负责检验标本的采集和接收，协助做好检验室内质控，防止差错事故。3.协助主管人员做好试剂和耗50、材的保管.试剂的配制，负责培养基的制备和日常登记.统计工作，做好消毒.灭菌工作。4.参加本科值班。5.钻研业务技术，努力学习专业知识，不断提高业务水平。第五节 药剂科岗位职责药剂科主任职责1.在院长领导下,领导药剂科各项工作。制定药剂科工作计划,组织实施,经常督促检查,按期总结汇报。2.拟定药材预算.采购计划,经院长批准后交采购部实施。3. 组织领导药品调配与制剂工作,指导或亲自参加复杂的药剂调配和制剂,保证配发的药品质量合格。4.督促和检查毒.麻.限制.贵重药品的使用.管理以及药品检验鉴定工作,领导所属人员认真执行各项规章制度和技术操作规程,确保安全,严防差错事故。5.经常深入科室,了解需要51、,征求意见,主动供应。得知有危重病员抢救时,组织人员积极参加,主动配合。6.领导所属人员进行业务学习,进行技术考核,提出升.调.奖.惩的意见。7.督促检查各科室的药品使用.管理情况。8.组织中草药的加工炮制和改革剂型,开展科学研究和技术革新。9.组织及指导药学院校学生生产实习和医疗单位药剂人员进修的技术指导工作。10.组织实施药品登记.统计工作。11.确定本科人员轮换和值班。12.副主任协助主任负责相应的工作。药剂科西药调剂室负责人职责1.在药剂科主任领导下开展工作。2.负责西药调剂室的一切工作。3.负责组织好本室的审方.调配.核对.发药等管理工作。4.负责对差错事故管理，严格执行报告登记制度52、，对差错应采取有效措施予以纠正或补救，若发生严重差错和事故应组织有关人员及时讨论。5.负责对处方管理工作。6.负责开展临床药学实践工作。药剂科药品调配人员职责1.在调剂室主任直接领导下做好药品调配工作。2.应严格执行处方制度规定，详细查对处方上所列药品的名称.剂型.规格.计量.用法。3.若发现处方存在如书写不清楚.用法或用量不当.有配伍错误.缺药等问题，应及时与书写处方的医师联系，不得自行更改或代用。4.应按规定做好麻醉药品.精神药品的控制应用。5.超剂量的处方须经医生签字。6.调配处方时应严格遵守操作规程。药剂科发药核对人员职责1.在调剂室主任直接领导下做好发药核对工作。2.仔细核对检查调配53、药品品种.数量.药品标签.包装质量等，在处方上签名后方可发药。3.应向病人交代药品用法及注意事项。4.回答病人提出的问题时，应注意执行医疗保护制度。药剂科药品采购员职责1.在药剂科主任领导下，负责做好医院的药品采购工作。2.根据医院药品的使用情况，定期制定药品的年度.季度.月度的采购计划，交科主任审查，经院长批准后执行。3.加强资金的合理流动，计划采购，计划用款，避免药品积压和浪费。4.自觉遵守财务管理的有关规定，廉洁自律，把好药品质量关，不准采购“三无”药品.伪劣药品或非药用品，坚持按药品正规渠道购进药品。5.拟购新药及药品更换产地，必须经科主任同意。6.对购进.调进或退库药品，由药品采购人54、员会同药品检验人员，对品名.规格.剂量.批准文号.生产批号.生产厂家.有效期限.外观质量.包装情况.进货价格等逐项验收核对，并由采购人员在原始单据上签字以示负责，发现问题及时解决。7.建立缺药登记薄，对抢救急需药品，采购人员应立即组织进货，以保证抢救治疗的需要。药剂科药品验收兼保管员职责1.在药剂科主任领导下，做好药品验收.保管.供应等工作。2.认真执行药政法规，对麻醉药品.毒性药品.精神药品.贵重药品，按有关规定严格管理，不断提高专业知识管理水平。3.库存药品按药品性质.剂型分类，定位保管，保持库内通风干燥，以防药品霉变失效。4.建立药品分类明细账，对入库药品应详细盘点，填入药品验收登记本，55、及时写好药品验收单及入库单。发现差错及时查对。建立有效期药品登记薄。药品出库单，药品缺药登记本。5.危险药品应入危险品库，不得与其它药品同库存，危险药品应配备灭火器等消防器材。6.会同财务部门每月对库存药品清点一次，做到账目.账物相符。7.负责做好药品保管工作，对失效变质.霉烂.虫蛀的药品不得使用，及时报请领导批准后予以核销。8.负责药品出库工作，严格执行复核查对制度。9.负责药库药品安全保管工作，下班前应做好关门.关窗.关灯等工作。10.保管人员应严格遵守药库管理规定，严禁带非药库人员进出药库。药剂科主管药师职责1.在药剂科主任领导.上级药师指导下进行工作。2.负责指导本科室技术人员对药品调56、配.制剂和加工炮制工作。3.负责药品检验.鉴定.保证药品质量符合药典规定。4.组织参加科学研究和技术革新。5.检查毒.麻.精神.贵重药品和其它药品的使用.管理情况，发现问题及时处理。6.担任教学和进修.实习人员的培训，组织本科室技术人员的业务学习。药剂科药师职责1.在药剂科主任领导和上级药师指导下进行工作。2.指导和参加药品调配.制剂工作。认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。3.负责药品检验鉴定，保证药品质量符合药典规定。4.参加科学研究和技术革新。5.检查毒.麻.精神.贵重药品和其他药品的使用.管理情况，发现问题及时处理研究，并向上级报告。6.担任教学和进修.实习人员的培训，指57、导药士.调剂员的业务学习呵工作。药剂科药士职责1.在药剂科主任领导下.上级药师指导下进行工作。2.按照分工.负责药品的预算.请领.保管.分发.采购.报销.回收.下送.登记.统计和药品制剂与处方调配等工作。3.主动深入科室，征求意见，不断改进药品供应工作，检查科室药品的使用.管理情况，发现问题及时研究处理，并向上级报告。担任药剂员的业务学习和技术指导。认真执行各项规章制度和技术操作规程，严格管理毒.麻.精神.贵重药品，严防差错事故。药剂科麻醉精神药品专管员职责1.在科主任领导下，负责全院的麻醉药品.一类精神药品的保管供应工作。2.认真执行药政法规，对麻醉药品.一类精神药品要按国家有关规定严格管理58、，不断提高专业知识管理水平。3.负责建立麻醉药品.一类精神药品出入库账目，及时盘点，做到帐物相符，账目至少保存二年备查。4.负责对麻醉药品.一类精神药按日做消耗统计，处方单独存放，按月汇总，至少保存二年。5.负责对回收的麻醉.一类精神药品注射剂空安瓶的计数.登记及汇总上报工作。6.负责对过期.失效或破损的麻醉药品.一类精神药品进行登记建册，并上报科主任。7.经常检查科内及全院各科的麻醉药品.一类精神药的管理，发现问题及时上报科主任。中医中药科重要调配人员职责1.在中药调剂室主任直接领导下做好药品调配工作。2.应严格执行处方制度规定，详细查对处方上所列药品的名称.剂型.规格.剂量.用法。3.若发59、现处方存在书写不清楚.用法或用量不当.有配伍错误.缺药等问题，应及时与书写处方医师联系，不得自行更改或代用。4.应按规定做好麻醉药品.精神药品的控制应用。5.超剂量的处方须经医生签字。6.调配处方时应严格遵守操作规程。中医中药科中药发药核对人员职责1.在药剂科主任直接领导下做好发药核对工作。2.仔细核对检查调配药品品种.数量.药品标签.包装质量等，在处方上签名后方可发药。3.应向病人交代药品用法及注意事项。4.回答病人提出的问题时，应注意执行医疗保护制度。中医中药科中药采购员职责1.在药剂科主任领导下，负责做好医院的药品采购工作。2.根据医院药品的使用情况，定期制定药品的年度.季度.月度的采购60、计划，交科主任审查，经院长批准后执行。3.加强资金的合理流动，计划采购，计划用款，避免药品积压和浪费。4.自觉遵守财务管理的有关规定，廉洁自律，把好药品质量关，不准采购“三无”药品.伪劣药品或非药用品，坚持按药品正规渠道购进药品。5.拟购新药及药品更换产地，必须经科主任同意。6.对购进.调进或退库药品，由药品采购人员会同药品检验人员，对品名.规格.剂量.批准文号.生产批号.生产厂家.有效期限.外观质量.包装情况.进货价格等逐项验收核对，并由采购人员在原始单据上签字以示负责，发现问题及时解决。7.建立缺药登记薄，对抢救急需药品，采购人员应立即组织进货，以保证抢救治疗的需要。中医中药科中药验收兼保61、管员职责1.在药剂科主任领导下，做好药品验收.保管.供应等工作。2.认真执行药政法规，对麻醉药品.毒性药品.精神药品.贵重药品，按有关规定严格管理，不断提高专业知识管理水平。3.库存药品按药品性质.剂型分类，定位保管，保持库内通风干燥，以防药品霉变失效。4.建立药品分类明细账，对入库药品应详细盘点，填入药品验收登记本，及时写好药品验收单及入库单。发现差错及时查对。建立有效期药品登记薄。药品出库单，药品缺药登记本。5.危险药品应入危险品库，不得与其它药品同库存，危险药品应配备灭火器等消防器材。6.会同财务部门每月对库存药品清点一次，做到账目.账物相符。7.负责做好药品保管工作，对失效变质.霉烂.62、虫蛀的药品不得使用，及时报请领导批准后予以核销。8.负责药品出库工作，严格执行复核查对制度。9.负责药库药品安全保管工作，下班前应做好关门.关窗.关灯等工作。10.保管人员应严格遵守药库管理规定，严禁带非药库人员进出药库。第二篇 医疗管理制度第一章 医疗工作制度第一节 医疗服务管理尊重和维护患者权益制度1.医护人员在实行医疗活动过程中应维护和尊重患者知情同意权.维护和尊重患者选择权和参与权。2.执行知情同意谈话告知的流程： 2.1定期修订需要签署知情同意的诊疗操作项目名录，并经伦理委员会审定；2.2医院根据需患者签署知情同意的诊疗操作项目对临床医师进行相关培训；2.3各种诊疗知情同意书由医院统63、一制定格式，专业科室根据相关专业制定其内容。2.4履行知情同意签字手续的应为具有我院执业资格的医务人员；2.5病人在门诊.住院期间，接受特殊检查.特殊治疗等之前，经治医师必须向病人本人或或被授权人充分解释说明各种处理的必要性.可能后果及医疗替代方案，征得病人或家属签字同意后方可进行，并在病历中做相应记录； 2.6手术的病人，在术前应由主刀医师与患者或被授权人进行有关手术治疗的告知同意谈话，谈话的内容包括术前诊断.手术指征.拟施手术名称.手术方式.术中或术后可能出现的并发症.手术风险.防范措施.术前准备情况及医疗替代方案等，并由患者或被授权人签署手术同意书；2.7知情同意书应由患者本人签字，本人64、不能签字时，应由其委托的直系亲属和按相关法律程序规定的相关人员签字方能生效。患者委托代理人时，应由患者本人和被委托代理人共同签署授权委托书，被委托人应向医师出示个人身份证等证明资料；2.8如遇紧急手术或抢救前无法征得病人或亲属签名同意治疗.手术时（如病人神志不清时），必须在病案中写明治疗.手术的必要性，向科主任汇报，并报请医教科或院总值班批准。3.知情同意谈话告知目录：3.1普通住院病人（产科有高危因素的孕妇）入院48小时内病情.诊疗方案通报.急诊住院病人在积极处理的同时。（责任人：经管医师或接诊医师）3.2重危病人入院时.病情变化时。（责任人：负责处理的主治医师）3.3特殊药物应用.特殊治疗65、实施（化疗药物.大剂量激素.贵重抗生素.副作用较大的药物.疗程较长的药物.输血.催产素引产等）。（责任人：经管医师）3.4某些特殊的有创检查.治疗（如颈内静脉穿刺.骨穿.腰穿介入治疗等）。（责任人：操作者）3.5拒绝必要的检查.治疗。（责任人：经管医师）3.6手术方案选择.手术知情同意。（责任人：主刀医师或由经治医师谈话主刀医师签名）3.7术中临时改变术式或扩大手术范围。（责任人：主治医师或以上人员）3.8术后手术情况介绍。（责任人：主刀医师）3.9麻醉前知情同意，分娩前知情同意（责任人：麻醉医师.助产士）3.10宫腔手术操作前，药物流产治疗前。（责任人：经治医师）3.11自动出院谈话。（责任66、人：经治医师）3.12合作医疗.医保病人使用自费或部分支付的药物.特殊检查或治疗项目。（责任人：经管医师）3.13需要对病人实施强制性行为限制的。（责任人：经管医师）3.14与患者本身诊疗无直接关系的医学科研。（责任人：经管医师）3.15需接受特需服务。3.16医务人员认为需要实施知情同意制度的其它环节。“绿色通道”制度为了切实加强急.危.重病人医疗救治工作，使危重病人得到及时抢救，我院开设急救绿色生命安全通道，即“急救绿色通道”，急危重症病人一律实行优先抢救.优先检查和优先住院的原则，医疗相关的手续酌情补办。争分夺秒，争取病人的最佳抢救时机，提高抢救成功率。一、实施对象：所有生命体征不稳定的67、病人或预见可能出现危及生命的各类急.危.重病人。妇产科的急产.卵巢囊肿蒂扭转.卵巢囊肿破裂.难免流产.盆腔脓肿.异位妊娠.产科出血.产前子痫.前置胎盘.妊娠合并心衰.胎盘早剥.羊水栓塞和小儿科的高热抽搐.新生儿窒息或其他可能出现危及生命病情等。二、实施办法:1.先抢救后补办手续。急诊妇产科.儿科接到急危重病人时，立即启动急救绿色通道（详见附件1急救绿色通道流程图和附件2绿色通道相关人员职责），给予各种监护，应用抢救药品，及时实施相关检查检验。2.加强急诊妇产科.儿科的内部管理，提高医务人员的事业心和工作责任感。加强基本技能的训练，提高抢救工作能力。健全首诊医生负责制，确保绿色通道畅通，不得以任68、何理由延误抢救时间。“绿色通道”病人检查转科过程有护士护送。3.加强院内各科室的协作。被邀会诊的医务人员，必须在5分钟内到达急诊会诊科室，参与急救，并在病历上做文字记录。检验.B超.放射等辅助科室，对“绿色通道”病人优先检查检验，并在半小时内出报告。4.经初步抢救病情稳定后，由护士护送病人到病房住院或留观。需急诊手术者，通知相关科室做好手术前准备，由护士送到手术室。5.对重大的抢救必须报告科主任，同时报告医教质控科（白天）或医院总值班（夜间），必要时由医教质控科组织医院抢救小组成员进行抢救会诊，亦可由科主任直接请相关专业的抢救小组成员会诊抢救。科主任和护士长随叫随到，及时组织协调抢救工作。三、69、其他工作：1.急诊科以及抢救通道设定“急救绿色通道”醒目标志，急诊大厅设“急救绿色通道”流程图，方便病人就诊。2.住院处.院总值.医教质控科.财务医保科和人事保卫科等科室和人员按绿色通道相关人员职责的要求，做好医疗费审批.催款.诊疗监督审核.财务结算.数据汇总报告等后续工作。附件1：急救绿色通道相关科室和人员职责一、急诊医师：1.负责绿色通道对象的甄别；2.根据病情确定留观或住院，开具留观证或住院证并加盖绿色通道章，留观转住院时需在住院证上注明留观结账；3.实施诊治方案.病情观察和组织抢救，必要时向上级医师.科主任.医教质控科.院总值报告；4.做到规范诊疗.合理检查和合理用药。二、急诊科主任：70、1.组织.指导.监督急救绿色通道方案的实施；2.组织重大抢救，协调多科合作。三、急诊护士：1.观察病情.执行医嘱和协助医师做好医疗救治工作；2.登记绿色通道病人信息及去向；3.护送重危病人检查转科等。四、急诊护士长：1.指导监督护士工作；2.组织协助危重病人抢救。五、病房医师：1.及时完成急会诊；2.参加多科抢救，必要时向上级医师.科主任请示报告；3.做到规范诊疗.合理检查和合理用药。六、病房科主任：1.指导.监督医师工作，必要时亲临现场会诊指导；2.服从医院调遣，及时参与各种抢救。七、住院处：1.负责办理绿色通道留观和住院手续，出院手续；2.负责办理绿色通道留观转住院手续，白天和上半夜留观账71、户结账后凭卡办理住院手续，下半夜先办理住院手续（重新建卡），次日上午留观账户结账。八、院总值：1.及时协调多科协作，组织相关人员参与重大抢救；2.掌握当天绿色通道病人转归.去向和财务状况；3.将以上情况记入值班记录并在次日晨会上交班。九、财务医保科：1.掌握前一日绿色通道病人转归.去向和财务状况；2.负责绿色通道病人的财务跟踪.催款和终结；3.定期向相关领导汇报绿色通道运行的财务状况。十、医教质控科：1.监督绿色通道实施情况；2.审查绿色通道病人的诊疗情况.判别并向相关科室和部门通报绿色通道违规情况；3.组织重大抢救；4.跟踪绿色通道病人的诊治情况，就后续医疗费向相关领导提出建议，办理审批手续72、。十一、人事保卫科：1.掌握绿色通道中病员的转归.去向和财务状况；2.就绿色通道中病员后续医疗费向相关领导提出建议，办理审批手续。3.与有关部门协调，负责病员的催款和终结。尊重民族风俗习惯和宗教信仰的规定维护和尊重患者民族风俗习惯及宗教信仰是贯彻民族政策和宗教政策的一项重要内容。为了在医疗活动中，更好地落实相关政策，确保医疗诊治的顺利开展和患者的身心健康，结合我院实际情况，特制订本规定：1. 医务人员应严格遵守各项尊重民族风俗习惯及宗教信仰的法律法规。2. 医务人员应尊重患者的民族风俗习惯，医务人员为少数民族患者提供诊疗等服务时，要了解和尊重患者的风俗习惯和相关忌讳。3.医院营养食堂应根据不同73、民族.不同宗教信仰患者的饮食方面习惯和要求，为患者准备相应的饮食。4.医务人员应尊重患者宗教信仰的自由，医务人员在不违反国家的法律法规.不影响其他患者时可以为患者的宗教信仰活动提供一定的便利。保护患者隐私制度诊疗中要维护和尊重患者的人格尊重权.维护和尊重患者保密权和隐私权。1.患者的隐私权是指患者享有不公开自己病情.家族史.接触史.身体隐蔽部位.异常生理特征等个人生活秘密和自由的权利，医院及其工作人员不得非法泄露。2.医务人员在给患者实施医疗行为时，应以尊重患者的人格为前提，充分尊重患者的隐私权。患者在诊治过程中透露的所有资料，医护人员都应予以保密，未经病者同意不能向第三者披露。3.医务人员在74、执业活动中，应当关心.爱护.尊重患者，保护患者的隐私。医务人员在公共场所不得谈论包括患者病情在内的各种隐私。4.医务人员应实事求是地向患者解释病情和治疗情况，因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者的授权委托人。5.医务人员要保护好各种病历等文字记录，避免间接泄露患者隐私。6.各种临床观摩教学，医方应当在之前与患者进行交流沟通，告知其教学过程中将涉及的隐私及原因，征得患者同意方可进行。“三无”危重患者救治管理办法为进一步贯彻落实人民政府关于进一步加强城市生活无着的流浪乞讨人员救助管理工作的通知的文件要求，做好永嘉县生活无着的流浪危重患者入院救治工作，现特制定永嘉县生活无75、着的流浪危重患者入院救治的管理办法。1.医教质控科做好管理工作，急诊科和其他临床具体实施救治和相关事宜。医教质控科科长.急诊科主任是责任人。落实首诊责任制。2.对公安.行政执法部门送达的流浪危重患者，要按照生活无着的流浪危重患者入院救治登记表的相关规定，办理移交接诊手续。急诊科及时接诊，进行医疗救治。救治情况及时开启绿色通道，并通知医教质控科或总值班。3.对通过“120”急救车送达医院救治的对象。入院救治的同时，要及时通知公安部门来院办理移交手续。4.身份进行初步甄别后，有监护人的应及时通知其监护人；无监护人的由医教质控科在24小时内通知有关部门来院作进一步确认。5.在救治过程中，对符合救助条76、件的“三无”危重患者，要执行基本医疗保障政策，按医保用药范围用药。6.“三无”危重患者在救治过程中死亡的，须立即向公安机关报告，出具死亡证明书，由公安机关按有关规定处理。7.在“三无”危重患者病情基本稳定后，应及时通知有关部门办理出院手续。第二节 医疗质量管理医疗质量管理办法与考核评价制度一、目的通过科学的质量管理，建立正常.严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平.管理水平。二、目标逐步推进全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化.标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，77、使我院医疗质量达到国家二级乙等妇幼保健院水平。三、健全质量管理及考核组织1.成立院科两级质量管理组织医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，由医教质控科.护理部.院感科及主要临床.医技.药剂科室主任组成。主要负责制定修改全院的医疗.护理.医技.药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度.诊疗护理技术操作规程，对医疗.护理.教学.科研.病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷.差错与纠纷进行调查.处理。负责制定.修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各临床.医技.药剂科室设立质控小组。由科主任.护士长.质控医.护.技等人组成。负责贯彻执行医疗78、卫生法律.法规.医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。2.健全二级质量监督考核体系成立医院医疗质量检查小组，由院长担任组长，分管院长担任副组长，医教质控科.护理部主任分别负责医疗组.护理组的监督考核工作。各科室立医疗质控小组，对本科室的医.护质量随时指导.考核。形成医疗质量管理委员会.医疗质量检查小组.科室医疗质量控制小组二级监督.考核体。建立病案管理委员会.药事委员会.医院感染管理委员会.输血管理委员会.医疗事故预防及处理委员会，分别负责相关事务和管理工作。四、健全规章制度1.坚决执行以岗位责任制为小组内容的各项规章制度，认真发行各级各类从员79、岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程.常规。2.重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：首诊负责制度.三级医师查房制度.疑难病例讨论制度.会诊制度.危重病人抢救制度.手术分级管理制度.术前病例讨论制度.死亡病例讨论制度.查对制度.医疗文书书写基本规范与管理制度.交接班制度.临术用血审核制度。3.医技科室要建立标本签收.查对.质量随访.报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像.病理.药剂与临床联合讨论制度。4.健全医院突发公共卫生事件.感染管理.传染病管理.疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。五、增强法律意识和质量意识1.实行执业资格准入制度，严格按照执业医师80、法规定的范围执行。2.新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规.部门规章制度和诊疗护理规范.常规及医疗质量管理等内容的学习。3.不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。对违反医疗卫生法律法规.规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。4.各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度.操作规程及医院有关规定。5.严格执行有关医疗技术操作规范和常规，不断提高医疗操作水平。6.医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”.“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”.“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心.肺复81、苏技术操作和常用急诊急救设施.设备的使用方法。六、医疗安全管理1.牢固树立“安全第一.防范为先”的观念，本着对病人生命高度负责的精神做好每一项诊疗工作，构建和谐的医患关系：采取有效措施，加强职业安全的监督管理，保障各级各类医务人员的职业安全。2.相关科室要组织开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识，加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求.严密组织.严谨作风”，开展医疗服务安全监督.评价.改进工作，并进一步完善突发事件应急处理预案。3.严格执行新技术.新项目准和.报批.审核制度，降低医疗安全隐患。4.相关部门要定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，发现问题，及时整改，努力减少医疗安全隐患；组82、织制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告.分析.处理重大医疗安全的措施。5.建立和完善医患告之制度，主动加强与病人的交流，构建和谐医患关系；建立和完善医疗纠纷投诉处理制度，公布投诉电话，做到热情接待.耐心解释，及时受理.处理投诉，发现问题，坚决整改。6.要确保医疗设备.设施处于正常的和安全的待运状态，以确保病人的抢救治疗和诊断，要建立和完善各项医疗设备.设施的保养和维修制度，保证24小时都能提供维修服务。7.严格执行医用放射性物质.剧毒试剂.毒麻药品等安全管理制度，建立并完善处理放射事故等意外事件的预案。七、建立完整的医疗质量管理监测体系1.分组管理及考核：（1）各级医疗质量管理组织83、定期检查考核，对医疗.护理.医技.药品.病案.医院感染管理等的质量进行监督检查.考核.评价，提出改进意见及措施。（2）职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律.法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。（3）分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。（4）院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查.考核。（5）各科室医疗质控小组应每月对每科室医疗质量工作进行自查.总结.上报。2.职能部门及各临床.医技.药剂科室.质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗84、质量记录及登记。对各种质量指标做好登记.收集.统计，定期分析评价。3.建立质量管理效果评价及双向反馈机制。（1）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控工作月报表和科室当月的质控工作总结。（2）医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，院周会议上通报。（3）医教质控科.护理部.信息科.院感办等职能部门应将检查考核结果.医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床.医技等科质控小组反馈，科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。（4）医疗质量管理委员会应定期召开全体85、会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论.制定整改计划及措施。八、制订医疗质量奖惩措施制订医疗质量管理办法及医疗质量奖惩措施，奖优罚劣。医疗质量检查考核的结果与科室.个人职称晋升.年度考核等挂钩，与干部选拔及作用结合，实行医疗质量单项否决。医疗质量管理制度1.医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善.持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。2.医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院.科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。2.1 医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会.病86、案管理委员会. 药事管理委员会.医院感染管理委员会.输血管理委员会.手术及有创操作管理委员会等）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。2.2 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定.监控质量管理与改进过程。2.3 医疗.护理.医技职能管理部门行使指导.检查.考核.评价和监督职能。2.4 临床.医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。2.5 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。3.院.科二级质量管理组织要根据上级有87、关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。3.1 医疗质量管理与持续改进方案是全面.系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗.护理.医技科室的日常质量管理与质量的危机管理，3.2 质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标.指标.计划.措施.效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节.重点部门和重要岗位的管理。4.健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：4.1 核心制度包括首诊负责制度.三级医师查房制度.分级护理制度.疑难病例讨论制度.会诊制度.危重患者抢救制度.术前讨论制度.死亡病例讨论制度.查对制度.病历书写基本规范与管理制度.交接班制度88、.技术准入制度等。4.2 对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。5.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论.基本知识.基本技能”必须人人达标。6.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期.逐级上报。通过检查.分析.评价.反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院.科室.员工的绩效评价评估。7.建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度.形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。8.加强基础质量.环节质量和终末质量管理，要用诊疗常规指导对患者诊89、疗工作，医院要逐步用临床路径规范对患者诊疗行为。9.逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度.运行机制与程序的改进工作。10.建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标.结构性指标.过程性指标的监控与评价体系。三级查房制度1.科主任.正（副）主任医师查房制度科主任.正副主任医师查房每周l一2次，应有主治医师.住院医师.护士长.进修医师.实习医师和有关人员参加。（1）查房内容包括审查和决定急.危重.疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，决定重大手术及特殊检查.新的治疗方法及参加全科会诊。（90、2）抽查医嘱.病历.护理质量.发现缺陷.纠正错误.指导实践.不断提高医疗水平。（3）利用典型.特殊病历.进行教学查房，提高教学水平。（4）对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般情况，并全面查体。（5）听取各级医师.护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议，以提高科室工作管理水平。2.主治医师查房制度（1）主治医师查房，每日一次，应有本院住院医师或进修医师.实习医师.责任护士参加，新入院病人24小时内查房完毕。（2）对所分管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案.手术方式.检查错事.了解病情变化及疗效判定。（3）对危重病人应每日进行巡视检查和重点查房，如有住91、院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行夜查房。（4）对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。（5）对急危重.疑难病例或特别病例，应及时向科主任汇报并安排主任医师查房。（6）对常见病.多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。（7）检查所管住院医师的病历，不符合病历书写要求的，都要予以纠正。同时还应检查诊疗进度及医嘱执行情况，治疗效果，发现问题，纠正错误，避免和杜绝医疗差错事故发生。（8）决定病人的出院.转科.转院问题，签发会诊.特殊检查申请单.审查特殊药品处方及病历首页并签字。（9）注意听取医护人员92、和病人对医疗.护理.生活饮食.医院管理各方而的意见，协助护士长搞好病房管理。3.住院医师查房制度（1）住院医师查房每日查房2次，上.下午下班前各巡视一次，必要时夜查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理，并报告上级医师。（2）对新入院病人24小时内完成病历及病程记录，危重.疑难的新入院病例和特别病例，除及时完成病历书写外并向上级医师汇报。（3）及时修改实习医师书写的各种医疗记录，审查和签发实习医师医嘱.化验检查.会诊申请单等医疗文件。（4）向实习医师传授疾病诊断.体检方法.治疗原则.疗效判定.诊疗操作要点，手术步骤及分析检查结果的临床意义。（5）检查93、当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，主动征求病人对医疗.护理和管理方面的意见。（6）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。出院病人随访预约制度1.各科均要建立出院病人住院信息登记档案，内容应包括：姓名.年龄.单位.住址.联系电话，门诊诊断.住院治疗结果.出院诊断和随访情况等内容，填写人由病人本次住院期间的主管医师负责填写。 2.所有出院后需院外继续治疗.康复和定期复诊的患者均在随访范围。 3.随访方式包括电话随访.接受咨询.上门随诊.书信联系等，随访的内容包括：了解病人出院后的治疗效果.病情变化和恢复情况，指导病人如何用药.如何康复.何时回院复诊.病情变化后的处置意见等专业技术94、性指导。 4.随诊时间应根据病人病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大.病情复杂和危重的病人出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院24周内应随访一次，此后根据出院后康复情况决定随访。 5.负责随访的医务人员由相关科室的科主任.护士长和病人住院期间的主管医师负责。第一责任人为主管医师，随访情况由主管医师按要求填写在住院病人信息档案随访记录部分。并根据随访情况决定是否与上级医师.科主任一起随访。6.科主任应对住院医师的分管出院病人随访情况每月至少检查一次。对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。 医教质控科.护理部应对各临床科室的出院病人信息登记和随访情况定期检查指导，95、并将检查情况向业务院长汇报及全院通报。患者出入院服务制度1.入院1.1病人住院须持门诊医师或急诊医师签发入院证.门急诊病历（医保或农保证及卡），先到住院处缴费，再到住院护理站办理手续（危重病员可先住院后补办手续），并经护理站电脑分配床位，登记病人及联系人的姓名.地址和电话号码，对病人进行必要的卫生处置（若传染病员必须严格卫生处置），介绍住院规则及病房有关制度，测量血压.体温.脉搏.呼吸和体重。重危.急诊手术病人应先通知病房或手术室或分娩室做好抢救准备，由医护人员护送，并携带必要的抢救器材，由急诊医生或护士一道护送入相关科室。1.2病房护士准备床位及用物，对急诊手术或危重病人，须立即做好器材.药96、品等抢救准备工作，并与护送者做好交接班。1.3病房护士应主动热情接待病人，安排床位，主动介绍环境.病房制度.分管医生和护士，并通知医生。协助病人熟悉环境。1.4护士评估病人后应做好记录，对病人所提出的要求和问题，及时给予帮助并作出答复。1.5通知医生检查病人，并及时执行医嘱。2.出院2.1病员出院由主管医师开具出院单，护士根据医嘱及时通知病人及其家属到住院处办理出院手续。2.2经治医师应告知患者或家属出院后注意事项；护士做好出院前的健康教育，指导回家后治疗用药及注意事项.功能锻炼.定期复诊等事项，征求病人对科室.医院的意见。2.3病人办理好出院相关手续，取得出院结帐单后发给出院证，协助病人整理97、物品，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。将出院带药交给病人，并讲明服法。病人离开病房时，护士将病人送出病房。2.4及时清理床单位用物，注销各种卡片，整理病历。 传染病员出院后必须严格进行终末处置。病情不宜出院而病员或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应报科主任批准，并由病员或其家属出具手续。应出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。首诊负责制1.严格执行首诊负责制，救死扶伤，实行革命的人道主义，凡来院急诊病人，尤其是重危抢救病人（包括急产），均立即接诊，开通绿色通道，任何人无权拒绝。2.对门急诊病人中危重抢救病人.科间临界病人.跨科病人，首诊医师必须进行必要的检查.处理和98、病史记录，根据病情需要再决定留观.住院.转科.转院，对因推诿和未作接诊处理而引起的医源性差错.事故和纠纷，追究首诊医师责任。3.对病情危重.复杂而涉及二科以上的病人，危及生命的休克等，首诊医师应进行必要的应急抢救，同时急邀有关科室会诊协同处理，被邀科室和个人不得以任何理由，推诿和拖延，否则由此产生的一切后果均有当事人承担。4.凡属专科危重病人，则由当班首诊医师首先给予救治，同时邀请有关专科医师会诊，如专科医师不在或本院无此专科应及时报送医教科，非行政上班时间报告总值班，待病人救治稳定后再决定转科或转院。5确定需转院病人应按医院有关制度办理，转院前，必须详细认真填写好治疗记录，以便接收单位参考，99、同时落实护送措施。6.凡重危抢救病人其主要生命指征（血压.脉搏.呼吸）不稳定，首诊科室应积极抢救待病情稳定，落实床位后，方能收住入院。对临界和跨科室病人的收住问题，原则上首诊医生决定，遇有困难时，报请医教科或总值班决定。7.对各科诊断不清，疑似传染病人应即时请传染病医院会诊，尽量在确诊后转院，若因病情危重或其它原因，暂不应转院时就地处置，不得推诿。8.对急.重.危病人的诊治.力求准确.及时，对收治中出现的问题，各科室和各级医务人员必须遵循先诊治.再协商的原则，决不允许任何科室或个人借故推诿，否则因此造成的一切后果由推诿者负责。会诊制度1.院内会诊1.1凡遇本科不能解决的疑难病例或涉及其他科疾病100、，本科不能处理的病人，以及门诊三次诊断不明的病人应及时申请会诊。1.2科内会诊：因本组内技术所限，请科内会诊，由诊疗组长提出，科主任召集有关医师参加，责任诊疗组主诊医师主持。1.3科间普通会诊：被邀会诊除点名外，根据科室统一安排。1.4紧急会诊：按在场医师级别由高到低依次应诊，遇同级别时由年资高者应诊。1.5全院大会诊：在科内讨论的基础上，由诊疗组长提出，科主任同意，医教科邀请会诊医师并负责召集，会诊意见作为相关科室和诊疗组制订诊疗方案的重要参考依据之一。一般由申请科室科主任主持，医教科派人参加。1.6院内普通会诊24小时完成；急会诊随叫随到。2.院外会诊2.1对本院专业范围内不能解决的病例，101、由科主任提出并填写会诊单，由医教科（总值班）同意盖章传真至相关医院。对受院内技术所限需请上级医院会诊的，由诊疗组长提出，征得科主任.分管院长同意后由医教科联系。非技术因素的会诊，应严加控制，若确系情况特殊需经业务院长批准。2.2一般会诊24小时内完成，急诊会诊随叫随到。2.3医教科建立会诊登记本，对各类院外会诊，均应作好会诊记录。2.4各种会诊，经治医师要详细介绍病历，作好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检 查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。2.5医师一般不能单独申请会诊和承担会诊任务。病历书写制度1. 医师应严格按照病历书写基本规范（试行）要求书写病历102、，应用钢笔书写，力求通顺.完整.简练.准确，字迹清楚.整洁，不得删改.倒填.剪贴。医师应签全名。2. 病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断.手术应按照疾病和手术分类名称填写。3. 门诊病历书写的基本要求：3.1 要简明扼要。病员的姓名.性别.年龄.职业.籍贯.工作单位或住所由挂号室填写。主诉.现病史.既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗.处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。3.3 每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。3.103、4 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。3.5 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见.诊断和处理意见并签字。3.6 门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。3.7 门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。4. 住院病历书写的基本要求：4.1 住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名.性别.年龄.职业.籍贯.工作单位或住所.主诉.现病史.既往史.家族史.个人生活史.女病人月经史.生育史.体格检查.化验检查.特殊检查.小结.初步诊断.治疗处理意见等，由经治医师书写签字。4.2 书写时力求详尽.整齐.104、准确，要求入院后小时内完成，急诊应即刻检查填写。4.3 住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。4.4 若病房设有实习医师，可由实习医师可书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。4.5 再次入院者应写再次入院病历。4.6 病员入院后，必须于小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。4.7 病程记录（病程日志）包括病情变化.检查所见.鉴别诊断.上级医师对病情的分析及诊疗意见.治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录要及时记载，一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医105、师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。4.8 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。4.9 手术病员的术前准备.术前讨论.手术记录.麻醉记录.术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。4.10 凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。4.11 凡决定转诊.转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊.转科.或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。4.12 各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。4.13 出院总结和死亡记录应106、在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点.住院期间的病情转变及治疗过程.效果.出院时情况.出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。4.14 死亡记录除病历摘要.治疗经过外，应记载抢救措施.死亡时间.死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。5.中医.中西医结合病历应包括中医.中西医结合诊断和治疗内容。诊疗知情同意制度1.病人在住院、接受手术、检查等处理以前，经治医师必须以通俗的语言向病人本人或直系家属充分说明各种处理的必要性、可能后果等，请病人或亲属签名表示107、理解并同意接受处理。在病程录中同时应做出记录。2.向病人或亲属解释并征得签字同意的工作由经治医师负责。经治医师可委托下级高年资工程师进行。3.一般情况下应由病人本人或直系亲属签名同意，必要时可由病人亲属或单位负责人签字。在本制度中特别指明的某些急诊场合，也可由两位医师签字，并报请医疗管理部门、总值班或业务副院长批准。4.病人入院前必须由经治医师向病人或亲属说明住院治疗的必要性，以及本院作为教学医院，病人住院期间应配合完成教学任务等情况。5.如需对病人施行外科手术，术前给药以前即必须由病人或其直系亲属签署同意接受手术的表格，表格的内容应包括拟施手术名称、手术时间和经治医师姓名等。特殊情况可由病人108、的亲戚或单位负责人代为签字，但经治医师必须在病程录内作出记录。记录应包括下列一些内容：病人本人或直系亲属不能签字的原因；已做过哪些努力争取病人或本人或直系亲属签字：因等待签字而推迟手术可能会引起的严重后果。紧急手术前无法征得病人或亲属签名同意手术时（如病人神志不清时），必须在病案中写明手术的必要性，由本院的两位医师签名。并报请有关人员批准。6.在实施某些创作性检查前，如血管造影、取材活检、骨髓穿刺、备管穿刺、支气管镜检、胃肠内窥镜检查等，也必须向病人或亲属充分说明必要性和可能后果，征得病人或亲属的签名同意。7.死亡病人进行尸体解剖病理检查以前必须有病人直系亲属的签名同意（因司法工作需要进行尸检109、者除外）。8.如病人拒绝接受医嘱或处理（包括要求提早出院等），经治医师应在病程录中做出详细记录，内容应包括经治医师的处理意见，不接受处理可能会产生的后果，将上述情况向病人充分说明后病人仍拒绝接受处理等情况，请病人签名。如病人拒绝签字，也应在病程录中写明。9.因各种原因需拍摄病人的照片时，均需事先征得病人的签名同意。10、病人住院后一般不得离开医院，特殊情况需短时离院时，必须由经治医师同意并记录，同时请病人办理请假手续。11.除“病案书写和管理制度”内规定可以查阅病案的人员外，其它人员如需查阅或使用病案内的资料，首先必须征得病人或其家属的书面签名同意。12.本院医师或其它部门如需要查阅病人保存在110、其它医疗机构内的病历档案，首先应请病人签署同意查阅的表格交病历档案室，由病历档案室负责与对方联系查阅。13.新闻媒介部门需了解病人情况时，必须通过医院负责公共关系的部门，征得病人或亲属同意后予以安排。任何人不得擅自将病人人情况通报给新闻部门。14.病人对自己的病情享有知情权和隐私权。交接班制度1.各科（除个别门诊小科室）在非办公时间及节假日均应设有值班医师。2.值班医师需提前15 分钟到达科室，接受各级医师交办的工作，核对交班本上记录的有关事项，交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交班。3.各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对危重病111、员应作好病程记录和医疗措施记录。4.值班医师负责各项临时性的医疗工作和病人临时情况的处理，对新入院的病人及时检查诊断，并开出医嘱，当班完成首次病程记录，24小时内完成病史记录。5.值班医师遇有疑难病例时，应请上级医师会诊。6.值班医师应保持信息通畅，不得擅离岗位，如有事离开时必须向值班护士说明去向，夜间必须在值班室留宿，凡有医疗呼叫应立即前往处理。6.值班结束，值班医师应将病员情况重点向副主诊医师或主诊医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理工作。7.值班医师必须在处理完自己的医疗工作后方可离院。8.二线.三线值班医师上班后应及时了解本系统疑难.重危病人情况，做到心中有数。指导督促值班112、医师工作。必要时，由二线医师协助值班医师工作。 B超.药房.检验.放射等辅助科室，应根据情况安排好值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行。疑难危重病例讨论制度1.为了对疑难.危重病人尽早确诊，提出合理治疗措施，不断提高医疗质量，临床各科（病区）要经常召集本科医务人员进行病例讨论。2.对入院三天后不能确诊或疗效不确切的病例一般应在入院一周内进行讨论，对病情危重的病例应及时进行讨论。3.每次讨论必须事先做好准备，由科主任或主诊医师主持，有关人员参加。经治医师负责介绍及解答有关病史.辅助检查结果.诊断.治疗等方面的问题。参加人员应认真进行讨论，并提出治疗方案。主持人应对讨113、论结果作出总结性意见，经治医师应将讨论情况记入病历中，记录者应将讨论情况及小结记入“疑难病例讨论记录本”。4.需全院性讨论的病例，应事先报医教科批准，由医教科安排时间并通知有关人员参加，科室应认真做好讨论前准备工作。死亡病例讨论制度1.凡住院死亡病例应在病人死亡后一周内进行讨论；特殊病情应及时讨论；尸检病例及有关病理检查的病例待报告出来后进行，但不得超过二周。2.死亡讨论由科主任主持，医护及有关人员参加，必要时请医教科派人参加。经治医师应将讨论情况记入病历中，记录者应将讨论情况及小结记入“死亡病例讨论记录本”。3.死亡病例讨论要有分析死因和经验教训记录。术前讨论制度1.凡重大.疑难.破坏性及新114、开展手术，尤其是非急诊进行探查术病人，必须进行术前讨论。2.术前讨论由科主任或主诊医师主持，手术医师.麻醉人员及有关人员参加，通过讨论，制订手术方案，提出手术中可能发生的情况及预防处理措施，明确术后观察处理事项，护理要求等，以确保手术顺利进行及术后进一步恰当治疗。讨论情况记入“术前讨论记录本”和病历中。3.重大.疑难.破坏性手术均应填报手术审批表，分管院长审批后报医教科登记备案。围手术期管理制度 一、术前管理：1.凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及进行感染筛查（肝功.乙肝五项.HCV.HIV.梅毒抗体）。2.手术前手115、术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权的代理人履行告知义务，包括：病人病情.手术风险.麻醉风险.自付费项目等内容，征得其同意并由病人或其授权的代理人签字。如遇紧急手术或急救情况，病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院，不能及时签署知情告知书时，按医疗机构管理条例相关规定执行，报告上级主管部门，同时在病历中详细记录。3.经管医师应做好术前小结记录。类以上手术均需行术前讨论。重大疑难手术.特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须体现在术前讨论记录中，并记录在专用记录本中。4.手术医师确定应按手术分级管理执行。重大手术及各类探查性质的手术须116、由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时上报医务科备案。5.手术时间安排提前一天通知手术室，查看各项术前检查结果.检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为均应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊处理。6.手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时由术者完成手术部位的标记。二、手术当日管理：1.手术室医护人员要在接诊时及手术开始前认真核对病人姓名.性别.病案号.床号.诊断.手术部位.手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。2.当日参加手术团队成员（手术医师.麻醉医师.台上与巡回护士.其它相关人员）应提前进入手117、术室，由手术者讲述重要步骤.可能出现的意外及对策，严格按照术前讨论制定的手术方案执行。3.手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须及时请示上级医师。4.手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。5.手术中如确需更改原订手术方案.术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务科或分管院长报告；并须再次征得患者或其授权的家属/代理人同意并签字后实施。6.核查术中植入的假体材料.器材标示上的信息及效期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。7.术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及118、时按要求处理，在标本容器上注明科别.床号.姓名.住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。8.凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行临床输血技术规范。三、术后管理：1.手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限（术后24小时）内及时.准确.真实.全面地完成。2.麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病119、人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。并对重点病人实行术后24 小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。3.凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后48小时之内必须要有1次主刀医师查房记录。四、围手术期医嘱管理：1.手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。2.对特殊治疗.抗菌药物和麻醉镇痛药品使用按上级行政管理部门有关规定执行。手术分级管理制度1.手术分类主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：120、1.1四类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。1.2三类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。1.3二类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。1.4一类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。注：微创(腹腔镜)手术根据其技术的复杂性分别列入各类手术中。2.手术医师分级手术医师指主刀人员（助手除外）。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格并注册。2.1住院医师2.1.1 低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师工作2年以内者。2.1.2 高年资住院医师：121、从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师工作2年以上者。2.2主治医师2.2.1 低年资主治医师：担任主治医师工作3年以内，或临床博士生毕业工作2 年以内者。2.2.2 高年资主治医师：担任主治医师工作3年以上，或临床博士生毕业工作2年以上者。2.3副主任医师2.3.1 低年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者。2.3.2 高年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以上者。2.4主任医师3.各级医师手术范围3.1低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一类手术。3.2高年资住院医师：在熟练掌握一类手术的基础上，在上级医122、师指导下逐步开展二类手术。3.3低年资主治医师：熟练掌握二类手术，并在上级医师指导下，逐步开展三类手术。3.4高年资主治医师：掌握三类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四类手术。3.5低年资副主任医师：熟练掌握三类手术，在上级医师指导下，逐步开展四类手术。3.6高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四类手术，亦可根据实际情况单独完成部分四类手术.新开展的手术和科研项目手术。3.7主任医师：熟练完成四类手术，开展或引进新的手术或重大探索性科研项目手术。4.手术审批权限4.1各手术科室均应明确各级医师手术范围，根据各人的实际水平，由科主任掌握.批准；需扩大手术权限者，由科主任填写手术123、级类申报单，经医教科.分管院长核准，并归入业务技术档案。4.2一.二类手术由高年资主治医师或副主任医师（或以上）审批。4.3三类手术由主任医师或科主任审批。4.4对难度较大的手术.危重病人手术.探查性手术.破坏性手术.科研项目及新开展的重大手术，均由主任医师或科主任签署意见，报请分管院长或医教科审批，并由医教科记录备案。4.5进修医师必须有本院上级医师参加或指导下进行手术，不得独立操作。4.6进行各种助产手术.计划生育手术的医生必须持有经上级批准的助产技术合格证和计划生育手术合格证，方能进行相应手术。4.7病人急需手术，如果危及生命或带来不良后果而家属不在场时，科主任或副主任医师以上人员可决定124、是否手术，但要向医教科报告并签字（非上班时间报告总值班）。4.8凡手术病人，术前均要与家属谈话，说明术中术后可能发生的后果，征得家人同意并签字。5.手术准入制5.1凡医生要取得手术资格先由医生提出申请，由医院或医院委托科主任主持对每位医生根据其本专业的实际工龄.职称.工作能力进行认定，并提出具体的手术类型。5.2不同年资的医生只能担当相应类型的手术，不能担当高于其年资和技能的手术。5.3进修生不得以主刀身份从事任何类型手术及麻醉；新分配来的医生在未取得执业医师注册证书之前不得担当主刀从事任何手术及麻醉。5.4各级医生要进行考核后方能进入相关手术准入范围；主刀医生承担术中技术责任。5.5手术准入125、考核办法：手术准入考核分理论考核和操作考核。目前由医院主持考核的手术范围为：腹腔镜辅助下经阴道全子宫切除术.阴式子宫切除术及其他部分四类手术.新开展的手术和科研项目手术。由医院委托科主任主持考核的手术范围为：剖宫产术.腹腔镜检查.腹腔镜下附件手术及其他部分四类以下手术。5.6凡违反手术准入制度，私自开展超范围手术的医生，按照按违反医院医疗制度扣质量分每例1-5分。相关科室科主任知情不报应承担相应责任。6.对连续两年发生两起以上（含两起）医疗纠纷.差错的医师，经医教科审查.分管院领导审批，由医教科正式通知当事医师手术级别降一级使用，直至取消手术资格；重新恢复手术级别，须经个人申请.科室同意.医教126、科审查.分管院领导审批后执行。发生医疗事故的按有关规定执行。 部分手术需经医院伦理委员会讨论及授权后进行。重大疑难手术报告审批制度及程序为降低手术风险保证医疗质量，病情复杂及疑难手术必须实行审批制度。本制度适用于大手术以上类型.疑难手术.截肢手术。重大手术指技术难度大.手术过程复杂.风险度大的各种手术，包括资格准入手术.高风险手术.新技术新项目.科研手术及其它特殊手术。一、依据本院手术分类手册，凡属大手术.特大手术的病例，必须由科主任组织全科术前讨论。讨论内容包括：分析病情.明确诊断.制定治疗方案及手术方案等。二、手术前讨论记载在“全科术前讨论”病程记录中，记录由经治住院医师完成，经上级医师审127、阅签字。不允许进修医师记录。三、重大疑难手术及截肢手术术前讨论后，必须填写“重大疑难手术审批报告”专页的每一项，科主任签字后报医教批准。四、医教科主任有资格审批“重大疑难手术审批报告”。批准签字前必须审阅病历，包括：住院记录.术前讨论.手术同意书.麻醉同意书及术前总结。对患者病情.诊断.科室讨论结果做全面了解后，方可在“报告”相应栏签字。五、属于新手术的病例，执行新技术开展报告审批制度六、违反上述规定的，科主任全院通报批评并扣罚管理奖金。手术医生综合质量考评制度为了更好地落实规范化医疗制度，提高手术质量，加强对手术医生的质量管理，我院特制定手术医生综合质量考评制度如下：1.考评项目考评以外科的128、基础知识.手术的基本技能为重点，考核的内容包括术前准备.洗手消毒.基本操作等。1.1术前准备（查病历）（1）术前检查是否正确；（2）术前用药是否正确；（3）术前小结符合要求；（4）大手术及疑难病例术前讨论是否进行；（5）术前告知.签字是否完整；（6）术前诊断是否明确：（7）手术方式选择是否符合病情。 1.2手术操作（1）主刀医生进手术室是否及时；（2）洗手.穿手术衣.戴无菌手套是否正规；（3）铺消毒单是否正规；（4）手术操作是否规范；（5）手术的基本功是否熟练等。2.考评小组的组成考评小组由3名专家组成，包括本科室主任.其他科室主任.质控科成员；考评组制定1名组长。3.考评对象中级职称的外科医129、生，以后逐步扩大考核面，包括全院外科系统医生。4.考评时间事先不通知本人，考核成员不定期到手术室考核。5.考评结果评价考评项目成绩分为优.良.中.差4个等级；由考核小组讨论进行综合评定合格或不合格；考评的结果及时反馈给手术医生；考评结果作为当年晋级.年终考核的依据之一。医疗技术准入管理制度为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据医疗机构管理条例等国家有关法律法规，结合我院实际情况，制定本医疗技术准入管理制度。一、凡引进本院尚未开展的新技术.新项目，均应严格遵守本准入管理制度。二、新医疗技术分为以下三类1.探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使130、用的新技术。2.限制使用技术（高难.高新技术），指需要在限定范围和具务一定条件方可使用的技术难度大.技术要求高的医疗技术。3.一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制使用外的常用诊疗项止，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。三、医院鼓励研究.开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用.需要淘汰或技术性.安全性.有效性.经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。四、医院由医教科牵头成立医学论理委员会，全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议；提出限制使用技术项目的建议及相关的131、技术规范和准入标准；负责探索和限制使用技术项目技术评估，并出具评估报告；对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。五、严格规范医疗新技术的临床准入管理制度，凡引进本院尚未开展的新技术.新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性.有效性及包括伦理.道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件.人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术.新项目申请表”交医务处审核和集体评估。1.科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向医教科申请，在本院医疗机构执业许可证范围内的，由医教科组织审核和集体评估；新项目132、为本院医疗机构执业许可证范围外的，由医教科向省卫生厅申报，由卫生厅组织审核，医教科负责联络和催促执业登记。2.申请开展探索使用.限制度使用技术必须提交以下有关材料：（1）医疗机构基本情况（包括床位数.科室设置.技术人员.设备和技术条件等）以及医疗机构合法性证明材料复印件；（2）拟开展新技术项目相关的技术条件.设备条件.项目负责医师资质证明以及技术人员情况；（3）拟开展新技术项目相关规章制度.技术规范和操作规程；（4）拟开展探索使用技术项目可行性报告；（5）卫生行政部门或省医学会规定提交的其他材料。3.探索使用技术.限制使用技术项目评估和申报（1）受理申报后由医教科进行形式审查；（2）首先由医教133、科依托科室医疗新技术管理小组依据相关技术规范和准入标准进行初步技术评估；（3）各科室申报材料完善后15个工作日内由医教科组织有关质量委员会专家评审，并出具技术评估报告；（4）由医教质控科向上级行政部门申报，并负责联络和催促执业登记。六、医教质控科职责1.医教质控科负责组织管理全院医疗技术准入工作，制定有关医疗技术准入政策.规划，协调并监督本制度的实施。2.按医疗机构管理条例.医疗机构执业许可证等法规要求，组织审核新技术项目是否超范围执业，如属于超范围执业，由医教质控科向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医教质控科负责联络和催促执业登记。3.医教质控科组织科室和医院有关职能部门，参照省内134、或国内同级医院收费标准，填写收费标准申报表上报物价局。4.医院医教质控科负责实施全院医疗技术准入的日常监督管理，包括对已申报和开展的医疗新技术进行跟踪，了解其进展.协助培训相关人员.邀请院外专家指导，解决进展中的问题和困难等。七、各科室每年按规定时间将本年度计划开展的医疗新技术项目报医务科，并核准和落实医疗新技术主要负责人和主要参加人员，填写相关申请材料。科室医疗新技术管理小组组织并督促医疗技术按计划实施，定期与主管部门联系，确保医疗新技术顺利开展。医疗新技术项目负责人要对已开展的技术项目做到随时注意国内外.省内外发展动态，收集信息，组织各类型的学术交流，及时总结和提高。八、在实施新技术.新项135、目前必须重得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。九、违反本办法规定，未经准入管理批准而擅自开展的医疗技术项目，按照医疗机构管理条例.医疗机构管理条例实施细则等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。十、违反本办法规定的医师，按中华人民共和国执业医师法等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。十一、本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入管理制度相冲突的情况，按国家行政管理部门相关医疗技术准入制度执行。十二、国家行政管理部门另有规定的医疗技术准入项目或实验医疗项目，按国家有关规定执行。临床医疗新技术新项目准入管理制度开展临床医疗新技术.新项目是医院形成技术专长和发展学科特色的重要基136、础，是推动医学科技进步.提高临床诊治水平的重要算途径，也是增强医疗机构竞争力的重要手段。为了规范我院临床医疗新技术.新项目管理，鼓励技术创新，提高医疗质量，确保医疗安全，促进我院医疗水平再上新台阶，特制订本制度。一.新技术.新项目的概念凡是近年来国内外医学领域具有发展趋势的新项目（即通过新手段取得的成果），在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗.护理新手段，称为新技术.新项目。二.新技术.新项目的分级对开展的新项目实行分级管理，按项目的科学性.先进性.实用性.安全性分为国家级.省级.市级。1.国家级 具有国际先进水平的成果，在省内尚未开展的新项目和尚未使用的医疗.级.市级。2.省级 具有国137、内先进水平的新成果，在省内尚未使用的医疗.护理新项目。3.市级 具有省内先进水平，在本市及本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗.护理新项目。三.新技术.新项目准入的必备条件1.拟开展的新技术.新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。2.拟开展的新项目应具有科学性.先进性.安全性.创新性和效益性。3.拟开展的新技术.新项目所使用的医疗仪器须有医疗仪器产品注册证.医疗仪器经营企业营业执照.医疗仪器经营企业税务登记证.医疗仪器产品注册证和产品合格证，并提供加盖企业印章的复印件备查；使用资质证不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。4.拟开展的新项目所使用的药品须有药品生产生产企业许可证.药品生产138、企业营业执照.GMP证书.药品经营企业营业执照.药品经营企业经营许可证和GSP证书，进口药品须有进口药品注册证.进口药品检验报告书，并提供加盖企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。四.新技术.新项目的准入程序1.申报 申报双新的项目主持人应具有副主任医师或相当副主任医师及以上专业技术职称的本院临床.医技.护理人员，须认真填写永嘉县妇幼保健院新技术.新项目开展申报表，经本科讨论审核，科主任签署意见后报送医教科。2.审核 医教质控科对永嘉县妇幼保健院新技术.新项目开展申报表进行审核合格后，报请医院伦理委员会审核.评估，经充分论证并同意准入后，报请分管院长审批。3.审139、批 拟开展的新技术.新项目报分管院长和上级有关部门审批后，需要新增加收费项目的由审计科负责向市物价部门申报收费标准，批准后方可实施；医保报销与否，由公疗办上报至上级医保部门审批。五.可行性论证的主要内容 包括新技术.新项目的来源，国内外开展本项目的现状，开展的目的.内容.方法.质量指标.保障条件及经费.预期结果与效益等。六.监察措施1.新技术.新项目经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目需经院伦理委员会审核同意，报分管院领导批准后方可进行。2.医教质控科与伦理委员会每半年对全院开展的新项目例行检查1次，对项目实施情况予以评估。项目分管院领导批准后方可进行。3.对不能按期完成的新项目，项目申报140、人须向医教科详细说明原因。学术委员会有权根据具体情况，对项目申报人提出质疑批评或处罚意见。4.新技术.新项目准入实施后，应将有关技术资料妥善保存好；新项目验收后，应将技术总结.论文复印件交医教科存档备案。5.严禁任何单位和个人不经申报，擅自开展临床医疗新项目.新技术。未经报批擅自开展临床医疗新项目.新技术者，一经发现，视情节按违反规章进行相应处罚，产生严重后果的，一切责任由科室负责和项目负责人承担。危重患者抢救制度1.危重患者的抢救工作，一般由科主任.正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的工程师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或141、二线值班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医教科.护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。2.对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃.认真.细致.准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。3.参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。4.参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复142、诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。5.严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品.器械用后应及时清理.消毒.补充.物归原处，以备再用。房间进行终未消毒。6.安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。7.需跨科抢救的重危病人，原则上由医教科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。8.不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。9.抢救工作期间，药房.检验.放射或143、其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水.电.气等供应。10.各科每日须留有1-2张床位，以备急.重病病人入院治疗.抢救时使用。单病种管理制度为了加强医疗质量管理，保障医疗安全，控制医疗成本，提高病人满意度，根据医药卫生体质改革近期重点实施方案和省卫生厅转发卫生部办公厅关于开展单病种质量控制工作有关问题的通知文件精神，结合我院实际情况，制定单病种质量管理制度。一.单病种临床路径是指由医疗.护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有得学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。二.院内各科室开展单病种临床路径均需遵守本制度144、。三.各科室单病种临床路径开展应当遵循科学.安全.规范.有效.经济.符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员.相应的设备.设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范.常规.优化质控病种的诊断.汉疗环节质量。四.设立组织，加强督导在院长.分管院长的领导下，建立二级医疗控制体系负责开展单病种质量及临床路径工作，并负责该工作的管理.督导。医院成立单病种质量管理领导小组，主要负责制定单病种质量及临床路径管理有关规章制度，对我院单病种质量及临床路径管理质量进行指导.监控和评估，协调临床实施过程中遇到的问题。相关科室成立单病种质量及临床路径实施小组，由临床145、科室主任任组长，医疗.护理人员任成员，主管医师主要负责临床路径的实施，临床路径实施过程的效果评价和分析，医教科负责相关材料的收集，记录和整理及信息上报。五.质量控制，评估改进（一）进入路径病历的选择要求：1.诊断明确；2.无其他合并症.并发症和伴发病；3.病人自愿（签署知情同意书）4.诊疗过程中未出现其他明显并发症.合并症。（二）实施过程控制与变异分析（三）单病种质量控制指标1.诊断质量指标：出入院诊断符合率.手术前后诊断符合率.临床与病理诊断符合率。2.治疗质量指标：治愈率.好转率.未愈率.并发症发生率.搞生素使用率.病死率.一周内再住院率。3.住院日指标：平均住院日.术前平均住院日。4.费146、用指标：平均住院费用.每床日住院费用.手术费用.药品费用.检查费用。（四）单病种质量控制的主要措施1.按照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程；2.健全落实诊断.治疗.护理各项制度；3.合理检查，使用适宜技术，提高各项制度：4.合理用药.控制院内感染：5.加强危重病人和围手术期病人管理：6.调整医技科室服务流程，控制无效住院日。六.各临床科室要高度重视单病种质量管理控制工作，细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，建立信息报送工作制度，完成单病种每例诊疗后要对病例进行登记，填写单病种质量控制统计表，切实落实工作责任，做到责任到人.指标到人.保证临单病种质量管理工作顺利开展147、。第三节 医疗安全管理医疗安全制度一.在门.急诊中对急.危.重病员实行首诊负责制。如果不负责任或不采取任何抢救措施面转院.转科，由此造成延误.丧失抢救时机造成严重后果的追究当事人的责任。二.在工作时间内不得以任何借口擅离啊守。不遵守劳动纪律或擅自请不能胜任本岗位工作的医师或护士代班所致的贻误诊治和抢救时机而造成严重后果，追究当事人的责任。三.对病员的检查.诊断.治疗.处理应及时记录。如因记录不全造成的医疗纠纷的当事人要负一定责任。四.对危重病员必须认真交接班。因疏忽交接班而贻误病员的抢救治疗，造成严重后果的要追究当事人责任。五.在诊疗或大手术中遇到难以处理的疑难病例或危重病员，六.进修医师.见148、习医师.实习医师的各项诊疗工作必须在带教老师指导下进行。擅自进行诊疗工作而造成不良后果的由本人负责。七.各类手术审批制度执行。未经审批的手术室有权拒绝。各级医师不得超越范围旅行手术。术前必须认真查对病人姓名.年龄.病变部位等，以免发生差错。八.手术结束前必须认真清点纱布.手术器械等确认无误，填写器械清点登记单并签名后，方可关半胸.腹腔。九.护士要严格交接班，认真执行查对制度.医嘱制度及各项操作规程，并做好记录。十.在助产中要按助产原则及操作规程进行，定时观察产程进展，随时记录胎心及产妇变化，发现情况及时报告医师。新生儿按常规护理，严密观察早产儿.病理新生儿，并做好记录。十一.配药.发药要执行双149、签制，查对病员姓名与药品相符，防止配错药.发错药.搞错剂量.贴错标签.写错用法。对有错误的.不规范的处方应退回原处方医师更正。十二.用药时，要严格查对有无药物配伍.用药剂量.用药方式禁忌。凡规定要做皮试的药物，必须先做皮试，后用药。十三.检验.放射.病理.CT.B超超.心电图等特检科室，要防止漏报.错报检查结果.丢失标本.拍错片.查错部位.配错血型.内窥镜检查误伤组织器官等。对于疑难不能确诊的要组织科内会诊，必要时请院外出诊。十四.各种穿刺.灌洗.导尿.引流.拆线等，必须按照作规程执行，操作前要仔细查对病员姓名.床号.操作部位及有关检验报告单，要确认无误后方可施行。十五.认真执行隔离消毒制度和150、无菌操作技术，供应的器械.敷料要严格消毒，防止院内感染。十六.当发生医疗事故或事件时，当事人应立即向所在科任报告，科主任应立即向医教科报告，并组织科讨论。医教科调查核实后，及时召开院医疗事故处理小组会议讨论室性。十七.发生医疗事故或事件后，应有专人妥善保管各种原始资料，严禁涂改.伪造.隐匿.销毁。（上级医师正常修改病史及抢救危重病员的追溯补记，不属于涂改，但修改后其原始字迹必须能够辨认，并签署姓名和日期。）十八.医院领导.行政.后勤.总值班及其有关人员，由于失职或不积极领导.组织.配合医疗护理工作，直接造成严重后果的，要承担一定的责任。手术确认制度和工作流程一.手术确认制度1.手术室护士依据手151、术通知单到病房接病人，首先到护士站和病房护士查对病人病历：病人姓名.性别.年龄.病案号.诊断.手术名称.手术部位.化验单.药物.医学影像资料等。2.接患者之前：手术室护士与病房护士查对，还必须与清醒的患者交谈查对，进行病人姓名.性别.年龄.手术名称.手术部位确认。3.接入手术室后：晨间接入的病人夜班护士查对，日间接入的病人由护士部值班人员查对，夜间接入的病人由夜班护士查对。4.麻醉手术间之前：巡回护士.洗手护士查对。5.进入手术间之后：麻醉医生查对。6.麻醉之前：手术医生与麻醉师还必须共同与清醒的患者交谈查对进行“病人姓名.性别.年龄.手术名称.手术部位”再次的确认。昏迷及社志不清病人应通过“152、腕带”进行查对。7.手术者切皮前：由手术室巡回护士，提请实行手术“暂停”程序，出手术者.麻醉师.巡回护士.病人（清醒的病人）进行四方核对，确认无误后方可手术。二.手术确认工作流程手术室护士与病房护士.病人共同查对 手术室值班护士查对 巡回护士查对 麻醉师再次查对 手术医生.麻醉师.巡回护士.病人四方查对，确认无误方可手术。手术前患者风险评估制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细.科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时.科学有效的治疗，我院特制定患者手术风险评估制153、度。一.手术患者都应进行手术风险评估。二.医生.麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史.体格检查.影像与这实验室资料.临床诊断.拟施手术风险与利弊进行综合评估。三.术前主管医师.麻醉师.巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全.合理.有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案.手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。评估内容如下：（1）手术切口清洁程度手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：类手术切口（清洁手术）.类手术切口（相对清洁切口）.类手术切口（清洁-污染手术）.类手术切口（污染手术）（2154、）麻醉分级（ASA分级）手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级。P1：正常的患者：除局部病变外，无系统性疾病；P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病；P3有严重系统疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力；P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人；P6：脑死亡的患者。（3）手术持续时间手术见全分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”。（4）手术类别由麻醉医师在相应“”打“”。（5）随访：切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医生填写。（6）手术风险评估：在三项155、中填入数据，相加得分并在NNIS分级相应“”打“”手术安全核查制度1.凡手术患者必须要求佩带腕带作为患者身份识别的标志，腕带上应标明患者的姓名.科别.床号.住院号.手术部位.药物过敏史等。由患者入院时病区接诊护士负责落实。2.手术医生在术前需对患者手术部位进行体表标识，与患者或家属共同确认及核对，并用记号笔在手术部位作出标识。尽可能在病人清醒或有意识的状况下做好标记。单器官手术.没有明确部位的手术或操作不需要标记。3.病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接，核对无误后护士在手术患者接送交接单上记录，双方签名。4.手术安全核查表由麻醉医师主持并填写。如无麻醉医师参加156、的手术，则由术者主持并填写表格。手术风险评估表由巡回护士负责填写。5.实施手术安全核查的内容及流程。5.1麻醉实施前：由手术医师.麻醉医师和手术室护士三方按手术安全核查表中内容依次核对患者身份（姓名.性别.年龄.住院号）.手术方式.知情同意.手术部位与标识.麻醉安全检查.皮肤是否完整.术野皮肤准备.静脉通道建立.患者过敏史.抗菌药物皮试结果.术前备血情况.假体.体内植入物.影像学资料等其他内容。5.2手术开始前：由手术医师.麻醉医师和手术室护士三方共同核查患者身份（姓名.性别.年龄）.手术方式.手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报157、告。5.3患者离开手术室前：由手术医师.麻醉医师和手术室护士三方共同核查患者身份（姓名.性别.年龄）.实际手术方式，术中用药.输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性.动静脉通路.引流管，确认患者去向等内容。5.4具有执业资质的手术医师.麻醉医师和手术室护士三方核查人确认后分别在手术安全核查表上签名。手术医师是指主刀，特殊情况下可由第一助手代替。6.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。7.术中用药.输血的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。8.手术结束，手术室护士携带158、手术患者接送交接单护送病人返回病房或ICU，与临床护士核对腕带标识.交接手术方式.麻醉方式，病人生命体征.术区情况.置管情况等，由临床护士在手术患者接送交接单记录，双方签名。9.住院患者手术安全核查表和手术风险评估表应归入住院病历中保管。10.本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。11.手术科室.麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查确认制度与持续改进管理工作的主要责任人。 医院医教质控科.护理部等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查确认制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。医疗技术风险预警机制一.目的 为了及早发现医疗技术风险，加强预警监159、控，防止医疗事故，确保医疗安全，制定本预警机制。二.范围 医疗技术风险是指医疗服务过程中存在或出现的可能发生医疗失误或过失导致病人死亡.伤残以及躯体组织.生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素，无论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预警监控范围。三.原则 医疗技术安全预警工作要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以卫生管理法律.行政法规.部门规章和诊疗护理规范.常规为准绳，以深挖细找医疗质量和安全各环节存在的安全隐患为主要手段，达到及时消除安全隐患并警示责任人，从而确保医疗安全的目的。四.要求 医院领导.职能管理部门.各科室.各级各类专业技术人员，按职责和分工，各司其职，各负其责，做好预160、警工作。五.技术风险预警分级 根据工作和医疗活动中因失误造成的医疗缺陷的性质.程度及后果，将技术风险预警分为三级。（一）一级预警项目指违反有关法律.法规.规章.操作规程和常规，但尚未级患者或医院造成损害或招致患者投诉等不良手果的情形。1.违反工作纪律（1）上班或值班时间擅自离岗.脱岗，班前班中饮影响正常工作；（2）为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，聊天.打手机；（3）违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散布有关患者的情况；（4）不负责任地任意解释医院规定和其他科室.其他医务人员的工作，造成患方误会或不满；（5）诊疗工作中违反医疗保险有关规定；（6）违反医德规范，以医谋私，吃拿卡161、要，收受红包。2.违反诊疗规范（1）违反首诊负责制有关规定；（2）危重患者来诊后，未在3分钟内开始抢救；（3）门急诊医师对3次就诊未能确诊的患者未安排会诊或请上级医师复诊；（4）门诊.急诊或住院院医师会诊时，未在规定时限内到达，或未诊查者只看病历进行“书面会诊”或“电话会诊”；（5）门急医师不见病人即开具“住院通知单”；（6）病房医师不查病人即开写医嘱；（7）三级医师查房不及时.不认真，记录.签名.审签不规范.不及时；（8）住院患者病情恶化处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导；（9）疑难病例未及时提请科内.科间或院外会诊；（10）对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟；（162、11）对危重患者进行床头交接班，或未按规定书写交班刻录；（12）临床医师发现传染病未按要求进委报告，出现迟报.漏报；（13）麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后24小时内未随访；（14）手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续；（15）手术工程师在手术后未及时诊查患者，患者手术后3日内无上级医师查房；（16）错发.漏发药品.但未造成不良后果，尚未引起患者投诉；（17）因医方对择期手术准备不足，延误手术进行；（18）供应或使用过期失效的灭菌械或不合格材料，尚未造成良后果；（19）护理环节未正确执行医嘱；（20）错采标本，错贴标签，错用抗凝剂等导致不能正常检验；（21）违反处方管理规定，163、药物适应证.禁忌证.剂量.用法.配伍等方面出现错误，尚未造成不良后果；（22）发生严重工伤.重大事故.传染病暴发流行等事件时，未及时上报；（23）患者转科治疗过程中，转出科室未提前联系妥当或转入产室借故拒绝或拖延转入。3.医疗保障缺陷（1）抢救药品器材质量不合格，过期失效，供应.补充.更换不及时，账物不符；（2）设备.器材出现故障，维修不及时影响正常使用；（3）医技科室对仪器设备疏于维护，违规操作，导致结果失真；（4）医技科室疏于查对，弄错标本.项目或检查部位；（5）遗失检查检验标本；（6）特殊标本.病理标本保存时间不符合上级规定；（7）检查检验结果出现可疑.矛盾资料或意外阳性结果时，未进行复164、核.主动报告或未通知临床科室及时重查；（8）药剂科未能及时发现处方中用药不当.用法错误.配伍禁忌.违规超量等风险；（9）调配中药处方时，对需要生煎.后下.冲服等特殊处理的药物未单包注明；（10）调配中草药不使用计量器具；（11）营养餐内有异物或质量.卫生达不到规定要求；（12）划价收费错误，导致患方投诉；（13）计算机网络疏于维修和管理，导致运行障碍，影响正常工作。4.诊疗记录缺陷（1）门急诊医师未及时.规范书写门急诊病历；（2）门急诊病历.住院病历中未记录药物过敏史，输血患者未记录输血史；（3）未在规定时限内完成入院记录.首次病程记录.日常病程记录及规定应当记录的其他资料；（4）对转科转院患165、者，未书写转科.转院记录；（5）对意外死亡病例，未及时报告医教科或总值班；（6）大中型手术按手术分级管理规定进行术前讨论并完成讨论记录；（7）未认真发行知情同意手续，并及时.规范.严密地签订知情同意文书；（8）诊疗资料记录不真实.不完善.不及时.不规范，造成安全隐患；（9）出具各种虚假诊断证明，或超越专业权限出具医学证明；（10）各种诊疗记录和资料书写不规范.字迹潦草.签名不正规.越权签名或未进行审签；（11）以刮.涂.擦等违规方式修改病历资料；（12）诊疗科室.病案室保管不周，造成病历丢失.损坏或被违规复制。 （二）二级预警项目1.因发生一级风险预警引起患方投诉；2.一年内累计发生两次及两次166、以上风险预警；3.由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失（经协商.调解或法院判决），金额低于3000元人民币。 （三）三级预警项目1.一年内发生两次以上二级风险预警；2.由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失（经协商.调解或法院判决），金额超过3000元人民币；3.出现医疗事件酿成医疗纠纷，虽未认定为医疗事故，但责任者过失严重.情节恶劣，严重损害了医院声誉；4.发生严重违反医德医风事件，被上级通报或新闻媒体曝光，造成较坏的社会影响。六.医疗技术风险预警信息来源（一）各级各类查房；以医师三级查房.护理查房.临床药师查房.院长查房.医德医风查房等；（二）职能167、管理部门日常检查.监督.考核.评价.分析.反馈；（三）各级各类专业技术人员日常工作中的反映和积累；（四）义务监督员提供；（五）卫生行政部门和上级领导机关监督检查提示或通报；（六）患方反映.投诉.举报；（七）医疗纠纷.医疗事故启示等。医疗不良事件无责报告制度1. 目的医疗不良事件无责报告，有利于医疗管理部门对医院内医疗纠纷.事故和隐患有宏观的认识，便于分析原因及处理的合理性，从而制定行之有效的控制措施。2. 原则建立医疗不良事件无责报告制度坚持行业性.自愿性.保密性.非处罚性和公开性的特性。2.1 行业性：是仅限于医院内与患者安全有关的部门，如临床医技.护理.服务.后勤保障等相关部门。2.2 自168、愿性：医院各科室.部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为，保证信息的可靠性。2.3 保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络.电话等多种形式报告，医教科等受理部门和管理人员将严格保密。2.4 非处罚性：本制度不具有处罚权，报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据，不涉及人员的晋升.评比.奖罚。2.5 公开性：医疗安全信息在院内医疗相关部门公开和公示。通过申请向自愿参加的科室开放，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不经认169、定和鉴定。 3. 性质3.1 是对国家强制性“重大医疗过失行为和医疗事故报告系统”的补充性质的医疗安全信息。3.2 是独立的.保密的.自愿的.非处罚性的医疗不良事件信息报告系统。3.3 是收集强制性的医疗事故报告等信息系统收集不到的有关医疗安全的信息及内容。 3.4 是对医师定期考核办法的奖惩补充。4. 处理程序当发生不良事件后，报告人可采取多种形式，如填写书面医疗不良事件无责报告表.或通过院内“OA”.或电话报告给相关职能部门，报告事件发生的具体时间.地点.过程.采取的措施等内容，一般不良事件要求2448h内报告，重大事件.情况紧急者应在处理的同时口头上报告相关上级部门，相关职能部门接到报告170、后要调查分析事件发生的原因.影响因素及管理等各个环节并制定改进措施，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。5. 奖励机制每年由医疗质量管理委员会对不良事件无责报告中的突出个人和集体提出奖励建议并报请院办公会通过。5.1 医教科对收集到的不良报告进行分析，公示有关的好建议和金点子，给予表扬。5.2 对提供不良报告较多的科室给予奖励。5.3 对提供不良报告较多的个人给予奖励，并在医师定期考核和评先评优中给予优先。 对及时整改和持续改进的科室和个人给予奖励。临床检验危急值报告制度1. “危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到171、检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可难挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。2. 医院要建立危急试验项目表与制定危急界限值，并要对危急界限值项目表进行定期总结分析，修改，删除或增加某些试验，以适合于本院病人群体的需要，关注来自急诊室.手术室等危重病人集中科室的标本。3. 建立起实验室人员处理.复核确认和报告危急值及了解临床对患者处理情况的程序，并在检验危急值结果登记本上详细记录（记录检验日期.患者姓名.病案号.科室床号.检验项目.检验结果.复查结果.临床联系人.联系电话.联系时间（min）.报告人.备注等项目），有关人员都应按此程序办理。4. 临床医生接到危急界172、限值的电话报告后应及时识别，若与临床症状不符，要关注样本的留取存在缺陷？如有需要，即应重留取标本进行复查。5. 在实验室操作手册中应包括危急界值试验的操作规程，并对所有和危急界值试验有关的工作人员，包括医护人员进行培训。6. 医院医疗管理职能部门应该定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。7. 临床检验的“危急值报告”作为医院管理病情告知.谈话.签字制度根据消费者权益保护法.执业医师法及病历书写规范等有关法律.法规，为充分尊重病人的知情权，特制定本制度。一.下列情况医师173、需履行告知义务：1.入院时患者知情告知书及授权书签属。2.非手术病人入院后72小时内谈话。3.手术前的术前谈话及麻醉谈话。4.术后或术中发生与术前谈话内容有明显差异或病情有特殊变化者。5.在诊疗过程中病情突然变化.病情加重者.检查有重大发现或治疗有明显变更时。6.有创检查.特殊诊疗活动或试验性治疗.使用有较大毒副作用药物等。7.输血前告知。8.转院.转诊及重大会诊。9.门诊实施手术或使用有明显毒副 作用药物及毁损性手术等。二.告知内容：1.非手术病人应在入院72小时内将患者的主要病情.重要体检.检验.影像检查结果.诊断.已采取的医疗措施.拟进行的诊疗措施.医疗风险.重要或主要药物的严重不良反应174、.患者及家属应注意的事宜.并发症及预后等及时告知.记录.并嘱患者或委托人签字。2.手术患者.有创检查或风险较大的诊疗活动.输血.特殊检查或使用有较大毒副反应的药物等，除进行上述告知外，尚须增加有创.特殊检查谈话同意书，麻醉.手术知情同意书.输血同意书等，并对可能出现的可预料或意外情况和已采取或拟采取的防范措施，进行说明和记录，并请患者或委托人签字。3.手术后对术中所见.术后处理.术后注意事项.术后可能出现的并发症.术中使用置入材料的厂家.类别.类型.数目.产品合格证及编码识别应详尽说明.记录，并请患者或委托人签字。4.病情突然变化.病情加重.治疗有明显变更应及时谈话.及时记录.告知患方病情发展175、情况.治疗措施及理由.风险.效果.并发症.预后等情况.并请患者或委托人签字。5.转院.转科等途中可能出现的情况或必要的措施等均需谈话与签字。三.其它1.谈话记录应注明记录时间（记录到年月日时分）。2.患方签字人为患者或由患者确认的委托书上的被委托人或无完全民事行为能力人的监护人。医患沟通制度为适应社会发展和新形势的要求，加强医务人员与患者的沟通，维护患者合法权益，防范医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序，确保医疗安全，根据卫生部医院管理评价指南（试行）的要求并结合我院实际，制定本制度。（一）在为患者提供医疗服务的同时，全院医务人员必须与患者和/或家属进行良好的沟通与交流。（二）医患沟通的时间：1176、.门诊医师接诊时，应地规范接诊的基础上，就疾病诊疗的有关情况向患者家属做必要的告知，争取患者对诊疗的理解。必要时，将沟通的关键内容记录在门诊病历上。2.病区医护人员接诊时，应与患者或家属进行有关疾病诊疗.住院事项等方面加以沟通。3.住院患者的主管医师必须在患者入院后尽早.及时地与患者或患者的委托人（监护人）就疾病的诊断和治疗相关问题进行充分的交流和沟通然后签署诊疗和知情同意书。4.患者住院期间，医护人员在下列情况下必须与患者及时沟通：（1）患者病情变化时；（2）有创检查及有风险处置前；（3）变更治疗方案时；（4）贵重药品使用前；（5）发生欠费具影响患者治疗时；（6）危.急.重症患者疾病变化时；177、（7）术前和术中改变术式时；（8）麻醉前（应由麻醉师完成）；（9）输血前；（10）对医保患者采用医保以外的诊疗或药品前。5.患者出院时，医护人员应与患者或家属就诊疗情况.出院后饮食.用药等注意事项以及是否定期随诊等进行沟通。（三）医患沟通的内容1.对患者的诊疗方案，医护人员要主动听取患者或家属的意见和建议，在不违背医疗原则的前提下，充分考虑患者或家属的意见。2.在诊疗过程中，医护人员应就疾病诊断.主要治疗措施.重要检查目的.患者的病情及预后.某些治疗可能引起的严重后果.药物不良反应.手术方式.手术并发症及防范措施.医疗收费等与患者或家属进行沟通，听取患者或家属的意见和建议，解答提出的问题，争取178、患者和家属对诊疗过程密切配合。3.在诊疗中，医务人员要对患者机体状态进行充分的综合评估，科学预测推断疾病转归及预后，尊重患者的知情权，与患者或家属进行诊疗转归的详细沟通，使其参疾病发展有所了解。（四）医患沟通方式1.可根据实际情况采取床旁沟通.分级沟通.出院回访等多种方式进行医沟通。2.根据患者病情的轻重.复杂程度以及预后可能，应由不同级别的医护人员及时沟通。如已经发生或有发生纠纷的趋向，要由主管的副主任医师（或以上级别医师）重点沟通。3.各病区要加强对患者的健康教育，坚持落实病员座谈会制度，每月至少组织1次座谈会，与患者及家属进行集中沟通，并做好记录。4.各病区建立对出院患者满意度调查制度。179、每个病区设立意见箱，每个病人出院时填写满意度调查表，填写后投入意见箱。（五）医患沟通的方法1.如发现可能出现问题或纠纷的病人，应立即采取预防为主的办法，将其作为重点沟通对象，针对性地进行沟通。还应在早交班时，作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数，并进一步有的放矢地与患者沟通，消除患方心中疑惑。2.如责任医师与患者或家属沟通有困难或患者家属情绪激动时，应变换沟通者，即另换其他医务人员或上级医师.科主任与其进行沟通。3.对需要进行某些特殊检查.重大手术的患者，不配合或不理解医疗行为的患者或家属，或一些特殊（如丧失语言能力）的患者，应当采用书面形式进行沟通。4.当下级医生对某种疾病的解180、释不肯定时，医师之间.医护之间.护士之间要先进行相互讨论，统一认识后由上一级医师对家属进行解释，避免由于沟通不统一导致病人和家属的不信任和疑虑。（六）医患沟通的记录1.对医患沟通的情况，医护人员须在病人的病历中结合病历书写规范的要求按规定形式记录清楚。2.沟通记录的内容要着重记录沟通的时间.地点，参加沟通的医护人员.患者及其家属姓名.沟通的实际内容，沟通结果。必要时在记录的结尾处要求患者或家属.参加沟通的医护人员签名。（七）医患沟通的评价院.科两级对医患沟通制度的执行情况，要定期征求患者意见，进行检查和考评。因未按要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发医疗纠纷的，医院将从经济或行政方面给以处罚。181、鼓励患者及家属参与医疗安全管理的措施为了积极鼓励并主动要求患者及家属参与医疗安全管理，可以有效的提高医务人员在医疗活动中的安全意识，从而保证医疗安全行为，制定该措施。1.医务人员在医疗活动中应提高医疗安全意识，积极鼓励并主动邀请患者参与药物使用.检查治疗部位确认，就治疗措施和过程的疑问提出咨询。2.患者在门诊或住院的治疗过程中，医务人员应当主动向患者提供诊疗目的.注意事项.风险及后续治疗等相关事项，仔细解释患者提出的疑虑。3.医务人员须以简明易懂的方式和语言告知病人，在书面文件的基础上综合运用口头解释.图表和照片等方法，一般应告知病人如下信息：3.1疾病诊断.可能的病因.具体病情及发展情况.需182、采取何种治疗措施以及相应的后果.拒绝治疗的可能后果，需要患者参与确认的事项等。3.2手术的目的.方法.预期效果.术中术后可能预料到的后果.潜在危险.直接实施该手术的人员，手术部位的确认程序等。3.3康复过程中可能发生我问题，患者需要参与的环节及注意事项，患者对医疗措施有任何疑虑，均可直接向医务人员咨询。3.4参与病人治疗的医生或相关治疗小组成员，病人参与安全管理时的医务联络员。4.邀请患者参与医疗安全管理的要求：4.1由病人本人或其监护人.委托代理人参与医疗安全管理。4.2病人具有安全民事行为能力的，在不违反保护性医疗制度前提下，应将告知内容直接告知其本人，必须履行书面签字手续的由其本人签字，183、所有需确认的事项由病人本人与医务人员确认。对于不能完全行使民事行为能力的昏迷.痴呆.未成年人.残疾人等病人，由符合相关法律规定的人员代为参与医疗安全管理。4.3在下列情况下，可由病人的委托代理人代为参与医疗安全管理：4.3.1病人虽具有完全民事行为能力，但如实告知病情.医疗措施.医疗风险后可能造成病人不安，进而影响医务人员开展诊疗工作的，由委托代理人代为参与医疗安全管理；4.3.2病人虽具有完全民事行为能力，但不能理解或不愿了解各项诊疗措施，由委托代理人代为参与医疗安全管理；4.3.3委托代理人由病人在法律法规所规定的近新属或代理人选择，按照病人配偶.父母.成年子女.其他近亲属的先后循序依次担184、任。无直系或近亲属的病人，可由其所在单位.街道办事处或村民委员会指定人员担任；4.3.4病人以授权的方式指定委托代理人，并由双方（病人和委托代理人）按医院规定在授权书上签名，授权书一式两份，医院和被授权人各存一份。该委托代理人病人行使其在医院治疗期间的知情同意权，签署各项医疗活动同意书，参与医疗安全管理。5.对操作过程较为复杂，有可能发生严重并发症或并发症发生率较高以及治疗后果难以准确判定的有创检查.治疗，必须在履行书面知情同意手续时，主动告知并邀请患者参与医疗安全管理，主要包括：5.1各类手术时邀请患者一起确认手术部位；5.2麻醉时与患者一起确认麻醉方法.穿刺部位；5.3某些创伤性和高风险的185、检查和治疗，如取材活检.骨髓穿刺.各种内窥镜检查时，邀请患者确认特检物治部位；5.4输血及血液制品时邀请患者或其家属确认血型；5.5使用毒副作用较大的药物时，邀请患者参与药物查对确认，告知患者并邀请患者主动监测可能发生的毒副作用及不良反应；5.6详细告知患者有关医保.农医保政策，使用高值耗材情况，在取得患者同意的基础上，邀请患者参与监督；6.实施特殊检查.特殊治疗和手术前，操作者亲自与病人或其家属详细交待病情.检查治疗的目的.可能发生的并发症等情况，等病人本人或其家属知情同意，医患双方签署同意书后，在实施操作前提请患者或其授权人确认手术.操作部位。7.使用备液及血液制品前，主管医生必须对病人或186、其家属进行输血风险教育，详细交待使用血液及血液制品时与患者或其授权人一起确认血液或血制品的血型.交叉配备情况。8.实施麻醉前，麻醉医生亲自与病人或其家属详细交待麻醉方式.可能发生的麻醉并发症及意外情况，经病人本人或其家属知情同意并签署同意书后，在实施麻醉与患者确认。9.使用化疗药物.激素类药物.抗痨.溶栓.搞凝治疗等毒副作用较大的药物之前，必须向患者或其授权人讲明使用药物的必要性，以及可能发生的不良反应情况，在患者签署同意书后，开具药物医嘱；在使用药物时，医务人员主动邀请患者或其授权人确认使用的药物名称.剂量.剂型.用法。10.患者入院时，医务人员应对其进行跌倒及坠床风险的评估，对风险度较高的187、患者应当进行预防宣教，并邀请患者及其家属参与预防措施的落实。医疗纠纷.差错.事故管理制度一.各科室在医疗.护理过程中，要认真执行医疗制度，严格操作规程，防患于未然。二.各科室必须建立医疗.护理差错登记与报告制度，实行科主任.护士长负责制，并指定专人负责登记与报告。由科主任主持，每月召开一次医疗会议，医院由分管院长主持，每季1次。三.各科室必须建立安全医疗登记簿。对一般差错应如实登记，严重差错要及时采取补救措施，并立即如实上报医教科，不得隐瞒。对责任人，视情节轻重.认错态度酌情处理。四.医护管理部门要加强安全医疗宣传工作，采取各种措施提高医护人员的业务素质与医德修养，检查督促各科室安全医疗措施落188、实情况，积极预防差错.事故的发生。五.“安全医疗报告表”各科室必须如实填写，于月底上报医教科核实汇总，按季报告院长。六.对开医疗事故争议，医院在12小时内（重大医疗事故争议6小时内）上报县卫生局。医疗争议投诉登记制度1.医疗投诉由办公室负责接待工作。2.接待者将患者或家属投诉的事由.意见.建议记录在登记表上，并告知答复时间。3.将登记表交给当事人写出书面陈述后，交科室讨论，并由科主任写出定性结果于2日内交回交办的职能科室。4.医院组织人员进行调查，并将调查结果报院领导或院安全医疗管理委员会讨论，提出定性结论和整改意见。5.由相关职能科室在一周内将处理意见告诉患者或其家属，如有不同意见，同时告知189、其它解决途径。6.将整改和处理结果反馈科室和当事人。医疗矛盾争议与排查制度1.医疗争议发生后应向患者做耐心细致的解释工作，以争取患者的理解与合作。2.对患者反映的意见.要求，应认真记录，积极组织调查研究，提出处理方案，向主管院领导报告。3.对涉及争议的一般矛盾纠纷，由发现单位或人员召集争议双方当事人，达成和解，当场调处。对不涉及争议的，做好当事人的教育.解释等工作。4.对重大医疗纠纷性质不好界定的应提交医院医疗事故鉴定委员会或手术委员会进行讨论，认真查找医疗过程的每个环节。必须坚持边做好稳控工作边上报或移交的原则，逐级上报或移交。5.调处化解矛盾纠纷及不稳定因素要严格执行法律.法规和政策，即不190、能打折扣，损害当事人利益，也不能乱开口子，避免产生负面效应。同时要允许当事人依法按照政策选择人民调解.行政调解.司法调解等解决方式。为保证医疗纠纷处理的严谨性，对有纠纷的病历要妥善保管，必要时封存于医教处。6.医教质控科对每一例医疗纠纷的内容.性质.处理结果均要完整记录归档。重大医疗过失行为和医疗事故报告制度1. 根据医疗机构管理条例和医疗事故处理条例为保证医疗安全，提高医疗服务质量。医疗管理部门应当按照卫生部重大医疗过失行为和医疗事故报告系统的要求，建立相应报告制度与运行机制。2. 医院内部应建立与完善医疗不良事件和事故监测网络体系。重点是医疗及护理差错.输血反应及输血感染疾病.药物不良反应191、.医疗器械所致不良事件等项目的监测.报告.登记.处理制度。3. 报告可根据事件的情况采用书面.电话.网络等多种形式报告。4. 受理的领导或医务科工作人员在收到需要批示的请示报告后，应在三日内做出明确的批复。紧急情况当即决定。5. 任何人不得瞒报.漏报.谎报。医疗行政管理部门应做好督查.督办，确保报告程序畅通。6. 对不负责任.不履行岗位职责.不按照有关规定报告者，视情节予以处理。7. 医疗机构发生或发现重大医疗过失行为后，应于12 小时内向所在地县级卫生行政部门报告。8.七日内向所在地县级卫生行政部门作出书面报告：（1） 医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的；（2） 医192、疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的；（3） 医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的。第四节 考评制度医德考评工作制度为加强医德医风建设，提高全体医务人员职业道德素质和医疗服务水平，制定本制度。一.指导思想以邓小平理论和“三个代表”生要思想为指导，贯彻落实科学发展观，以树立社会主义荣辱观.加强医德医风建设.提高全体工作人员职业道德素质为目标，以考核记录全体医务人员的医德医风状况为内容，以规范医疗服务行为.提高医疗服务质量.改善医疗服务态度.优化环境为重点，强化教育，完善制度，加强监督，严肃纪律，树立行业新风，构建和谐医患关系，更好地为广大人民群众193、的健康服务。二.考评范围本院的医师及其他专业技术人员。三.考评的主要方法医德考评要坚持实事求是.客观公正的原则，坚持定性考评与量化考核相结合，与本院医务人员的年度考核.定期考核等工作相结合，纳入医院管理体系，每年开展一次考评，在每年的12月上旬完成该年度医德考评工作。本院为每位工作人员建立医德档案，考评结果记入工作人员个人医德档案。考评工作分为三个步骤：（一）自我评价。本院医务人员各自根据医德考评的内容和标准，结合自己的实际工作表现，实事求是地进行自我评价。（二）科室评价，在本院医务人员自我评价的基础上，以科室为单位，由科室考评小组根据每个人日常的医德行为进行评价。（三）单位评价。由本院的医德194、考评领导小组组织实施，根据自我评价和科（室.组）评价的结果，将日常检查.问卷调查.患者反映.投诉举报.表扬奖励等记录反映出来的具体情况作为重要参考依据，对每个工作人员进行评价，作出医德考评结论并填写综合评语。五.医德考评结果及其应用医德考评结果分为四个等级：优秀.良好.一般.较差。医德考评结果分为四个等级：优秀.良好.一般.较差.优秀得分为90以上且无扣分；良好得分为80-89分且无一项扣15分；一般得分为60-79分；较差得分为60分以下。医德考评要严格坚持标准，被确定为优秀等次的人数，一般掌握在本单位考评总人数的10%-15%。工作人员在考评周期内有下列情形之一的，医德考评结果应当认定为较195、差：（一）在医疗服务活动中索要患者及其亲友财物或者牟取其他不正当利益的；（二）在临床诊疗活动中，收受药品.医用设备.医用耗材等生产.经营企业或经销人员以各种名义给予的财物或提成的；（三）违反医疗服务和药品价格政策，多记费.多收费或者私自收取费用，情节严重的；（四）隐匿.伪造或擅自销毁医学文书及有关资料的；（五）不认真发行职责，导致发生医疗事故或严重医疗差错的；（六）出具虚假医学证明文件或参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销的；（七）医疗服务态度恶劣，造成恶劣影响或者严重后果的；（八）其他严重违反职业道德和医学伦理道德的情形。（九）其他因违法违绿行为受到处人的。考评结果在本单位内进行公示，并与196、工作人员的晋职晋级.岗位聘用.评先评优.绩效工资.定期考核等直接挂钩。本院对工作人员进行年度考核时，职业道德考评应作为一项重要内容，医德考评结果为优秀或良好的，年度考核方有资格评选优秀；医德考评为一般的，年度考核为基本合格；医德考评结果为较差的，年度考核为不称职或不合格。医务人员定期考核中的职业道德评定，以医德考评结果为依据。考核周期内，有一次以上医德考评结果为较差的，认定为考核不合格，按照有关法律.法规和规章的规定处理。“三基”“三严”管理实施方案医务人员的“三基”训练.在医疗工作中贯彻“三严”作风是医院分级管理建设的主要内容， 它是提高医务人员业务素质的基本途径和和提高医疗质量的重要环节。197、要使医院达标上等，就必须狠抓内涵建设。为了能更有效的进行“三基”.“三严”管理，提高医务人员的专业知识水平及医疗服务质量，保持良好的工作作风，特制定本方案。一.指导思想 坚持对医务人员基本理论.基本知识.基本技能（简称“三基”）的培训.考核，培养严格要求.严密组织.严谨态度（简称“三严”）的工作作风，不断提高我院医务人员思想.业务素质，为病员提供优质医疗服务。加强对全院医务人员的“三基”培训.考核.检查.督促“三严”作风的贯彻情况。二.工作目标 1.“三基”培训人人参加，“三基”考核人人达标：理论考试合格分数：80分，技术操作合格分数：90分。2.把“三严”作风贯彻到医疗工作和管理工作的始终。198、使医疗工作达到科学化.标准化.规范化。三.“三基”考试.考核的具体措施（一）组织领导1.成立医院考评领导小组组长：杨立兴 副组长：周德林 鲍玲玲成员：朱志强 吕智笑 潘龙青 汤丽央 周洁琼医疗考评组组长：周德林 副组长：潘龙青成员：金小青 吴胜志 林云微 潘统杰 医技考评组组长：周德林 副组长：陈 涛成员：叶 青 陈兴勇 董显平 潘建书护理考评组组长：周德林 副组长：汤丽央成员：朱彬彬 陈秀莲 吴银月 廖飞雪 邹慧慧（二）考试考核时间科室考核：每月小讲课1次；理论考试：每年进行一次，于3月4日举行。（三）考试考核地点全院医疗.医技及护理专业技术人员（含三期人员）。医疗=医技专业人员年龄40岁闭199、卷考试，年龄在40-50岁之间的人员开卷考试，年龄50岁人员免考。全院临床护理人员，年龄40岁人员闭卷考试，年龄在40-50岁之间的人员开卷考试。全院中级以上职称和年龄50岁的人员免考。（五）考试要求 理论考试成绩60分为合格，操作考核成绩90分为合格。（六）考试考核范围1.考试范围医疗组：全国高等医学院校统编教材医学临床“三基”训练医师分册（第四版）医技组：全国临床检验操作规程（卫生部医政司编）医学临床“三基”训练医技分册（第四版）护理组：基础护理学医学临床三基训练护士分册感染管理知识医疗相关法律.法规2.考核范围医疗：抽查病历.医嘱.处方及常规检查正常值。诊疗技术a.基本理论：查体.心肺复200、苏.检验单的判断（临床意义）.心电图.B超.CT.胸片等的诊断。b.基本操作如：胸.腹.腰。骨穿.胃肠减压.洗手穿衣.手术野的消毒.铺巾.换药.包扎等操作技术。c.争论应急能力，包括应速度.物资准备及急救医学有关内容。D.各科室“三基培训”记录及考核记录。护理：常用护理技术操作规程及评价标准29项护理技术操作。（七）考试考核方式1.在进行全院性“三基”知识考试前，各科应组织科内医生进行“三基”知识培训。2.理论考试由医院统一命题，在规定时间地点内，组织监考人员和考评组对参考人员进行考试。3.“三基”操作考核，由相应科室负责人和副高级职称以上人员对全院低年资住院医师进行考核，相关考评组到场监考，201、原始资料留科室保存，成绩上报医教科。（八）考试考核要求及处罚措施1.考试考核成绩记入个人档案。2.考评结束后各考评组组长或副组长负责写出考试考核小结及整改措施，于考试结束后2天内交医教科。3.风医院统一组织的“三基”培训和考试考核，所有临床医务人员都必须参加（除值班人员外），做到人人过关，如无故不参加考试考核，每人次扣当事人100元，扣科室主任目标管理奖100元，个人年度考核不合格，不予晋级晋升，不安排进修学习等处罚。4.以上各项工作由各专业组按计划组织实施。（九）考场纪律1.参考人员提前10分钟进入考场。2.除开卷考试人员外，其他人员不得携带任何书籍.资料.字条等进入考场，入场后关闭手机等通202、讯工具。3.考试30分钟后进入考场视为缺考；考试30分钟内参考人员不得交卷离开考场。4.字迹潦草.无法辩论姓名者，成绩以0分计算。5.考试中如有提问或有事须举手向监考老师示意。6.参考人员不得交头接耳.翻阅资料.窥视.抄袭他人答卷，替考.缺考及违规者，考试成绩作0分处理，年度考核不合格。7.“三基”成绩进入专业技术人员档案。考试.考核不合格者要进行补考，补考不合格者纳入年终考核。四.“三严”管理1.健全各种相关医疗管理组织 充分发挥医疗管理体系的职能作用。院长分管医疗业务的院领导科主任护士长层层把关.环紧扣.严格管理，保证医疗工作正常动转。2.完善医疗管理制度.职责根据医院的总体要求和医院医疗203、工作的实际情况，修改完善医疗管理相关制度.各级各类医务人员工作职责。各科认真组织学习.贯彻.落实。朋医疗管理.医疗技术水平.服务态度等方面不断完善相应的规范.标准。根据医院分组管理的要求修改.完善各项医疗质量评价.考核标准和综合目标考核实施细则使质量管理和考核工作更趋于标准化.科学化。医院医务人员要有严谨的工作态度，认真执行各项规章制度，操作规程.诊疗常规.强化慎独精神，一丝不苟的完成各项工作。把“三严”作风贯彻到医疗工作的始终，保证医疗安全，提高医疗水平，满足病人需求。医务人员三基考试考核制度1.“三基”“三严”领导小组负责全院医务人员的“三 基”考试.考核工作。2.理论考试内容包括：基础知204、识.专科知识.医疗相关法律法规。操作考核内容及标准为我院编写三基操作考核标准。3.理论考试实行统一出题，统一考试，统一阅读，防止漏题及作弊。4.严禁考试纪律，对考试作弊人员以零分计，并给予相应的处罚。5.理论考试80分合格，操作考核90分合格。三基考试考核成绩纳入个人技术档案，对不合格者进行补考，补考不合格者纳入年终考核。6.理论考试年龄40岁的开卷，年龄50岁的免试。副高以上职称不参加“三基”考试.考核。7.科室每季度进行1次“三基”考核，医院每年进行1次“三基”考试.考核。可根据工作的需要和医务人员的职称.工龄.实际理论.操作水平等增加考试.考核次数。外出会诊管理制度1.医师未经医院有关部205、门批准，不得擅自外出会诊。2.接到会诊邀请后，普通会诊由医教科安排当天相应科室的副班负责，抢救病人或 疑难病例会诊由医教科安排当天相应科室的（副）主任医师负责，特殊情况由医教科或分管院长指派。医院原则上不安排择期手术会诊。非行政时间发生的会诊，由医院行政值班行使医教科的职责。3.一般会诊24小时内完成，急诊会诊随叫随到。4.医教科建立会诊登记本，对各类院外会诊均应作好会诊记录。5.接受外出会诊的医师应当严格执行有关的卫生管理法律.法规.规章和诊疗规范.常规；应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。6.医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时.如实206、告知邀请医疗机构，并终止会诊；同时，向医教科汇报，后者应当在第一时间通报分管医疗副院长，及时安排其他相应的医师替代。7.医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量.设备.设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。如果确有转入我院继续治疗的需要，会诊医师必须在第一时间向相关科室告知，在准备妥当的情况下，才能告知邀请医疗机构.病人家属，建议其将病人安全转至我院继续诊治。8.会诊结束后，会诊医师应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情况报告科室负责人和医教科，并将会诊回执交医教科，医教科按规定给会诊医师一定的报酬。9.会诊医疗机207、构应当按照有关规定付给被邀医疗机构合理报酬，医教质控科做好登记，年终统一结算。10.医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。11.对于医师擅自外出会诊者的处罚如下：11.1 其擅自外出期间所发生的医疗行为由其本人承担全部应负的法律和经济责任，医院不负任何责任；11.2 其违反医师外出会诊管理暂行规定的行为将记入医师个人档案并在院内及科内进行通报；11.3 视情节轻重，给予暂停外出会诊的行医活动1-6个月不等，并扣发1-6个月的奖金；11.4 在会诊中存在其他违纪.违规行为者，医院相关部门将依法给予行政或纪律处分。第五节 科研208、管理制度医院科研管理制度1.医院科研管理工作的主要任务是：顺应医学科技发展趋势，考虑人民群众对医疗卫生保健的新需求，突出重点.发挥优势.形成特色，加速我院医药卫生科技事业发展。2.医院领导应充分重视科研工作，大力提倡科技进步，充分调动科研人员的科研积极性，在人.财.物等方面给予必要的支持使本院科研水平逐步提高。3.有一位副院长分管科研工作，医教科负责科研管理日常工作，各科室科主任或兼职人员负责科研工作，认真学习科研管理业务，保证科研工作的正常运转。4.申报课题的立项论证 课题负责人对所报课题事先应经过充分的情报调研，认真填写课题可行性报告。由医教科组织院学术委员会进行立项论证。立项论证可采用会209、议或书面评议的形式，评议的主要内容包括课题的立论依据.学术水平.可行性分析.实施方案.技术路线.人员梯队和现有工作基础条件.经费预算等。申报省卫生厅级（市科技局）以上课题必须出具课题查新报告。5.对申报的新技术.新项目应严格执行新技术.新项目准入制度。6.课题经费管理 对政府组织下拔的科研经费，财务科建立课题经费账户，专款专用。同时医院对正式立项的课题按文件规定给予配套经费，保证课题顺利进行。7.课题执行情况的定期检查 医教科对课题执行情况定期检查督促，根据课题中存在的问题，采取有效的方法，积极协调解决。促进科研课题沿既定目标按期保质顺利完成。8.科技成果的申请与管理 课题主持人完成课题，可以210、填写鉴定申请表申请成果鉴定。申请鉴定的程序： 8.1 研究者在申请成果鉴定前，应将主要技术资料送情报机构进行查新检索，符合申请鉴定条件者，填写科技成果鉴定申请书，将申请书.技术资料报医教科。8.2 医教科对申请鉴定的项目进行综合审查，符合要求的，提出拟鉴定的方式和鉴定委员会成员名单，向计划下达部门和市卫生局成果鉴定的部门汇报，递交鉴定申请。 8.3 鉴定申请被批准后，鉴定会或其它形式的鉴定具体筹备工作由医教科负责安排，有关部门给以协助。 8.4 持有科学技术成果登记证书的项目才能确认为科技成果。8.5 对具有较高水平，在学术上有较大意义或在防病治病科学研究上有较大贡献的科研成果，应上报评奖，对211、评奖项目的申报材料，科研管理部门应进行认真审核。8.6 积极做好科技成果的引进.推广.应用工作，要积极吸收.引进和应用国内外新成果.新方法，本单位完成的成果要采取不同形式交流.推广，使之尽快产生社会和经济效益。8.7 严格执行科技保密规定，对泄密造成严重后果者应严肃处理。科研项目结束后所有科技档案均应送医院档案室存档，并按科技档案管理规定程序进行管理。8.8 科研仪器的使用.维修和保管 由设备科负责监督大型精密仪器的使用，应视情况采取“专管共用”或“专管专用”的方式，加强维护保养，保证最佳运行，提高使用效率。要建立健全相应的管理制度和规定，包括仪器设备共用制度.安全操作规定.维护检修制度.损坏212、赔偿制度.四防（防尘.防震.防潮.防磁）安全制度.对外服务收益分配规定等。万元以上的贵重仪器，每台均应建立技术档案。对仪器使用者必须先经培训学习，使其掌握仪器技术性能.操作使用和维修技术，经考核合格后方可使用。8.9 科技表彰奖励：每年组织医院学术委员会对本年度内完成的课题.发表的学术论文及开展的新技术进行评奖，予精神与物质奖励。第二章 门诊工作制度门诊部工作制度1.在院长.分管院长领导下，负责门诊部的医疗与行政管理工作。2.负责门诊医疗质量的督查整改工作，负责门诊部员工上岗前岗位培训工作。3.制定门诊部工作目标与计划，建立和完善门诊部各项制度职责与实施措施。4.负责门诊与医技.门诊与病房的协213、调工作，负责医疗证明的管理工作。5.负责优化门诊流程与布局.及时公开门诊医疗信息.落实门诊便民措施。6.做好门诊病人满意度调查，协助投诉办处理门诊医疗投诉与纠纷。7.负责对门诊出诊情况与预约挂号服务的管理协调工作，完成上级领导指令性任务。8.定期组织召开门诊例会，解决门诊工作中存在的问题。9.负责员工做好卫生健教.消毒隔离.传染病报告.院感控制与科普宣传等工作。首诊负责制度1.门诊病员就诊时，接诊医师应从对病员高度负责的精神，详细询问病史，做好全面检查，做好流行病学调查工作，必要时上报防保科，做好在诊断和处理上有困难时，应及时请上级医师协助诊查。2.对疑难.复杂.科室间的“临界病人”，首诊医师214、应首先完成病历记录和体格检查，经本科主治医师复查后方可邀请有关科室会诊或转科。3.会诊科室必须安排高年资医师会诊，认真检查后，如不属本科疾病，应写好会诊记录和拟诊意见，介绍回原首诊科室进一步检查处理。4.病情涉及到两科以上的病员，如需住院治疗，应根据病员的主要病情收住院，如有争议，由门诊部主任根据病情决定。科室不得拒收病人，凡因拒收造成的医疗差错事故，由拒收科室和当事人承担责任。5.凡因擅离岗位.敷衍马虎.不负责任.相互推诿而造成医疗差错和事故，要追究责任，严肃处理。门诊会诊制度1. 院内会诊1.1 凡遇本科不能解决的疑难病例或涉及其他科疾病，本科不能处理的病人，以及门诊三次诊断不明的病人应及215、时申请会诊。1.2 科内会诊：因本组内技术所限，请科内会诊，由诊疗组长提出，科主任召集有关医师参加，责任诊疗组主诊医师主持。1.3 科间普通会诊：被邀会诊除点名外，根据科室统一安排。1.4 紧急会诊：按在场医师级别由高到低依次应诊，遇同级别时由年资高者应诊。1.5 全院大会诊：在科内讨论的基础上，由诊疗组长提出，科主任同意，医教科邀请会诊医师并负责召集，会诊意见作为相关科室和诊疗组制订诊疗方案的重要参考依据之一。一般由申请科室科主任主持，医教科派人参加。1.1 院内普通会诊24小时完成；急会诊随叫随到。2. 院外会诊2.1 对本院专业范围内不能解决的病例，由科主任提出并填写会诊单，由医教科（总216、值班）同意盖章传真至相关医院。对受院内技术所限需请上级医院会诊的，由诊疗组长提出，征得科主任.分管院长同意后由医教科联系。非技术因素的会诊，应严加控制，若确系情况特殊需经业务院长批准。2.2 一般会诊24小时内完成，急诊会诊随叫随到。2.3 医教科建立会诊登记本，对各类院外会诊，均应作好会诊记录。2.4 各种会诊，经治医师要详细介绍病历，作好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检 查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。2.5 医师一般不能单独申请会诊和承担会诊任务。门诊病历书写制度1.病历记录应用钢笔书写，力求通顺.完整.简练.准确，字迹清楚.整洁，不得删改.倒217、填.剪贴。医师应签全名。 2.病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断.手术应按照疾病和手术分类名称填写。3.要简明扼要。病员的姓名.性别.年龄.职业.籍贯.工作单位或住所由挂号室填写。主诉.现病史.既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗.处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。4.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。5.每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。6.请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。7.被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见218、.诊断和处理意见并签字。8.门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。9.门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。门诊医师出诊管理制度1.门诊各科医生均实行分时就诊。2.门诊医生必须严格遵守门诊各项规章制度，医德高尚，态度和蔼，廉洁行医，坚决执行首诊负责制。3.门诊出诊医师一般为执业医师；专家门诊需按专家门诊准入.退出制度实施。4.“门诊医师排班表”每月由科室排定后报门诊部，各科室不得随意更改，如有特殊情况需要变动需与门诊部联系。5.出门诊医师应按照“门诊医师排班表”按时出诊，不得无故停诊。6.如遇出差.开会等特殊原因不能按时出诊时，应事先征得科219、主任同意，并提前一周最晚在出诊前一天通知门诊部，以便及时公告，及时暂停门诊。7.长期门诊坐诊医师按医院上班时间准时出诊。从病房派出的专家门诊医师逢出诊日应提前做好病房工作，确保按时出诊。专家门诊开诊时间上午一般不迟于正常门诊时间30分，下午按医院上班时间准时开诊。不得无故迟到.早退.脱岗。 8.专家.专科门诊特殊情况提前或中途离开时，必须妥善处理好各种相关事宜。对不能保证门诊出诊时间及误时.脱岗等遭病人投诉者按医院有关规定处理。专家.专科门诊工作制度一.参与专家门诊的医师应为具备本专业副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师；专科门诊应为高年资的主治医师；由医师本人提出申请，科室同意，报医教科220、，经医院审核批准后，医院统一安排门诊。医教科负责专家资格准入，门诊办公室负责专家的日常管理工作。二.专家.专科出诊人员应根据医院安排的固定时间定期出诊。逢出诊日应预先安排好工作保证准时开诊，不得无故迟到.早退，脱岗。不得无故停诊。如有特殊（特殊出差.开会.会诊.休假等），应事先与门诊部办公室和科主任联系，安排其他专家代诊或停诊。三.实行首诊负责制，对病人要认真诊治，耐心解释。认真书写门诊病历.处方.申请单等。四.专家门诊人员有责任指导年轻医师，帮助解决疑难病症。五.尊重病人意愿，切实做到由病人自行选择普通号，专家.专科门诊号，各级人员不得恶意诱导，不使患者重复挂号。六.为保证门诊的质量，专家门221、诊实行资格否决制。对发生医疗事故或经常不能保证门诊时间及脱岗遭病人投诉者，取消其专家门诊资格。专家门诊准入.退出制度1. 专家门诊准入制度1.1专家门诊是指具备本专业副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师担任。1.2 专家门诊应由个人申请.经医教科与门诊部审核把关，医院分管领导审批决定。1.3 专家医师应按照医院专家出诊要求按时出专家门诊，不得擅自改变出诊时间，若要停诊应提前一周,特殊情况最晚在出诊前一天告知门诊部。1.4 具有执业医师资格.高级卫生技术职称，并经医院聘任的有长期临床工作经验及确有专业特长者方可出专家门诊。2 专家门诊退出制度2.1 专家门诊无故不出诊2次/月以上.被患者投诉222、不满意3次/年以上.经医教科.门诊部等相关职能科室调查核实，报请院长办公会议讨论决定，取消其出专家门诊资格。2.2 无故违反门诊部相关规章制度.不履行专家门诊职责的医师，经医教科.门诊部等相关职能科室调查核实，报请院长办公会议讨论决定，取消其出专家门诊资格。2.3 因工作调动不能履行专家门诊职责的医师，由本人提出申请退出专家门诊，经医教科.门诊部等相关职能科室同意后方可停止专家门诊工作。2.4 因身体原因不能胜任专家门诊工作或不能履行专家门诊职责的医师，由本人提出申请退出专家门诊，经医教科.门诊部等相关职能科室同意后方可停止专家门诊工作。门诊医疗质量管理、监督制度与措施一.为更好完善门诊医疗质223、量管理，我院由业务副院长领导门诊工作。门诊工作人员应在门诊部统一安排下进行工作。二.各科主任应对去门诊工作人员进行合理搭配。三.门诊工作人员必须严格遵守劳动纪律，按时到岗，不允许空岗。四.门诊医师要详细询问病史.认真检查，合理治疗用药，并简明扼要.规范准确地书写病历及处方，提高门诊质量。五.门诊医师对两次就诊仍不能确诊者，应及时请上级医师或相关医师会诊。六.有创诊疗及门诊手术前，医师应作好患者或监护人的知情告知工作，并征得知情同意签字。七.门诊医师要正确填写各种检查申请单，字迹清楚.项目填写完整.临床诊断规范。八.各科门诊要严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，对传染病的要严格把关，认真做好疫情224、报告。九.各门诊科室间的转诊，必须先按首诊负责制执行，并记录清楚病史及诊治过程，再注明转诊目的。十.门诊出诊医师医疗质量考核每月一次， 考核结果及时以口头及书面形式反馈。十一.出现严重质量问题及差错事故，按医院规定处罚。医疗证明管理制度医疗证明文书具有一定的法律效力，开具医疗证明是医师在执业活动中的权利，必须严肃.认真对待，不可伪造.乱开。一.具有执业医师资格的经治医师有权开具相关医疗证明文书，但不得出具与自己执业范围无关或与执业类别不相符的医疗证明文书。二.医师实施医疗.预防.保健措施，签署有关医疗证明文书，必须亲自.调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿.伪造或者销毁医学文书及有关资料225、。未经亲自诊查.调查，不得签署诊断.治疗.流行病学等证明文书或者有关出生.死亡等证明文书。三.经治医师可开一周以内的病假证明并签名.盖章，一周以上二周以内的必须由科主任签名.盖章；对已确诊的癌症.骨折.中风等特殊疾病及结核.肝炎等慢性传染病患者经治医师可开一个月以内病假证明；产假.计划生育假遵照国家规定执行。四.交通事故患者的出院医疗证明必须经科主任签名.盖章，并经医务科审查盖章方能有效。五.本院职工的疾病证明.病假证明由本院相关专科的科主任开具并签名.盖章。六.住院患者的疾病证明.病假证明.死亡证明等，均到住院收费处盖章后方能有效，门诊患者到门诊一楼咨询台盖章后方能有效。七.发现临床医师伪造226、或乱开医疗证明者，将按有关规定处理，并承担由此而产生的不良后果。号源管理制度为了有效控制倒号，维护门诊正常的诊疗秩序，特制订本制度。1.我院挂号处实现挂号分诊功能，服务中心工作人员为患者及家属提供分诊咨询服务。2.我院提供实名制预约挂号和复诊参院约服务，患者凭身份证预约挂号。3.我院先看病，后由坐诊医生收取挂号费，所以不存在退号。附：门诊服务语言服务中心导医文明用语：1.喂，您好！这里是永嘉县妇幼保健院服务中心。2.您已经接通我院门诊服务中心电话。请问您有什么需要？3.请问您预约哪个科室？哪位专家医生？4.以下是某某科室某某医生的门仍出诊时间。请问您希望预约他哪个门诊时间前来就诊？5.您好，跟227、您确认下您刚才预约的专家医生及就诊时间。6.您已经预约成功。您当日的排号为*号，请您记好并准时就诊。如果您有事不能前来就诊，请提早来电告知取消预约。7.祝您身体健康！分诊护士文明用语：1.您好！请问您哪里不舒服？需要哪位专家替您诊疗？2.请您拿出就诊卡。3.我已给您排号就诊序号，请您拿好排队序号，在候诊室等候。4.请注意看显示屏，一会儿会叫到您的名字，请您留意。5.在候诊室或诊室请您不要大声说话，保持诊室安静。谢谢配合！门诊便民服务制度1.服务中心提供导诊咨询，预检分诊.预约服务.打印化验报告单等便民服务。2.导医实行流动和弹性岗位，为患者提供就医指南.咨询服务.共同维持良好的就诊秩序。3.对228、70岁以上老人.残疾人.现役军人等特殊人群来院就诊，导医应主动提供相关服务，服务中心及各科分诊护士优先安排预约或就诊；收费处优先挂号收费，药房优先配药。4.服务窗口实行错时上班：挂号收费窗口提前半小时开放；方便门诊提前半小时上班。5.门诊开放时间，周一至周六上午所有科室开放；周六下行.周日是及节假日开放普内科.儿科；医技科室实行限时承诺制度。6.在门诊各楼层张贴门诊楼层分布图， 并在各通道上设置明显的指示牌，指引患者到相应科室就诊.检查。7.已有就诊卡病人勿需挂号直接就诊，农保卡激活后可直接就诊。8.门诊大厅宣传栏介绍我院就医指南.就诊流程.便民措施.预约须知.医保政策及常规诊疗项目的收费公示229、。9.化验单集中查询.打印：门诊大厅设立检验报告自助查询打印机，也可到服务中心人工打印。10.实行门诊预约诊疗服务，开通电话预约.网上预约和现场预约。11.提供便民服务：免费提供开水，免费出租轮椅，为路远患者代寄化验报告，为书写困难患者填写就诊信息单，为行动困难患者带挂号.交费.取药等服务，门诊大厅及各楼层分诊处设电话。12.门诊部按时总结经验，分析患者需求信息，研究提供新的便民措施，不断满足患者需求，提高服务质量。门诊预约制度1.我院专家.专科门诊和普通门诊实施预约挂号。预约方式为电信“114”与网上预约。2.分管院长直接领导，门诊部完成预约门诊的具体措施与流程的设计，负责具体实施，门诊各相230、关科室医生落实具体措施。3.作好预约门诊的宣传工作：专家.专科门诊和普通门诊医生提醒患者预约门诊，医院张贴宣传告示，并在医院网上进行宣传。4.门诊部负责在执行过程中对措施与流程的监督.完善，及时掌握预约门诊的执行情况并进行分析整改。5.70岁以上老人及个人不能独立完成就诊过程的残疾人预约优先，随到随诊。第三章 公共卫生工作制度健康教育工作制度由于在医院内开展健康教育工作有利于密切医患关系，通过向病人及其家属传授疾病的防治知识，能在疾病的治疗过程中得到病人及其家属的配合，有利于疾病的治疗和康复。因此，制定以下工作制度。一.组织分工：由医院的健康教育工作领导小组负责检查.督导全院的健康教育工作，公231、共卫生科具体负责医院内的健康教育工作及相关的社区健康教育工作，各科室的健康教育联络员具体负责科室的健康教育专刊出刊工作，每位医务人员根据各自岗位特点开展健康教育工作。二.培训教育：将健康教育培训工作纳入继续医学教育管理，医院定期分批组织健康教育骨干参加健康教育专业知识培训。邀请有关专家级健康教育骨干对全院医务人员进行健康教育专业知识培训，并对被培训对象进行理论与技能掌握情况的测试及考核。三.阵地建设：利用各科室的宣传栏宣传疾病的防汉知识，每季度每科室出刊一期健康教育专栏。利用投影仪.电视.健康教育处方等视听资料开展工作。四.实施方法：1.将健康教育工作贯彻到病人在医院的诊治全过程：所有的医护人232、员及相关的工作人员都是健康教育工作者，根据各自的工作岗位特点及病人的具体情况开展健康教育。（1）导医护士：解答病人的就诊疑问，做好病人就诊指导工作，向病人就诊指导工作，向病人及其家属发放相关健康教育资料。（2）门诊分诊护士：引导病人按照就医程序正确就诊，做好病人就诊指导工作，向病人及其家属发放相关健康教育资料。（3）门诊医生：对就诊病人进行口头健康教育，为病人开出健康教育处方。（4）病区医生：在查房时对不同病人开展多种形式的健康教育，实施行为干预，促使病人改变不良的生活方式及饮食习惯。（5）责任护士：在经管医生的指导下对不同病人做好相应的入院.住院及出院健康教育，实施行为干预，对健康教育及行为233、干预的效果进行评估。2.开展各个卫生宣传日活动：在各个卫生宣传日，通过发放宣传资料.义诊.咨询.开设健康知识讲座等活动传授疾病的防治知识。3.开展传染病防治知识的宣传：根据传染病的疫情特点，编写.发放宣传资料，有针对性地宣传防治知识。4.健康教育工作走出医院，走向社会以扩大教育面：利用各种媒体向广大人民群众介绍疾病防治知识，开展各种医学科普知识讲座，深入社区农村开展各种常见病防治知识的宣传。5.加强院内控烟工作：完善医院控烟工作制度；在各科室.病区设置控烟标志，营造控烟氛围；加强督查力度，禁烟督员每月1次到科室督查控烟，使职工放弃吸烟；利用“世界无烟日”开展控烟宣传，使更多的人们意识到吸烟的危234、害从而放弃吸烟。6.征订.编写各种健康教育资料以增加健康教育工作的素材：征订健康教育报刊.杂志，编写常见疾病的健康教育处方发放给病人及其家属，使其了解疾病的防治知识，有利于疾病的治疗和康复。五.奖惩措施：每年年终由公共卫生科具体负责对全年各科室的各项健康教育工作进行综合评比，并上报医院健康教育工作领导小组对先进给予奖励，对部分落后现象进行督促。控烟工作制度为了让广大患者和医务人员有一个文明.健康.和谐的服务环境，提高控烟知识和控烟参与意识，提供戒烟咨询和技术指导，将我院创建为“无烟医院”，根据中华医院管理学会无烟医院标准，结合我院实际，特制定本制度。一.在医院控烟领导小组的领导下，由医院控烟工235、作办公室具体负责本制度的实施。二.本院职工.患者以及家属一律不得在医院内所有诊疗区域.办公室.公共场所等非吸烟区吸烟。三.在院内设置吸烟区，并张贴醒目标识和指引，吸烟者只能在吸烟区吸烟。四.医院拒绝接受烟草广告商赞助和标明了烟草广告的物品，院内不刊登.张贴.播放.散发烟草广告；在职工办公室.公议室.工作场所不得设有烟具及与烟草有关的物品；医院小卖部不得出售香烟。五.医务人员不得在病人面前吸烟。六.定期向全院职工.门诊及住院病人开展控烟知识讲座，利用宣传栏.院报和宣传小册子等形式进行控烟宣传。七.医务人员应掌握控烟知识.方法和技巧，对吸烟者提供简短的邓阻指导。八.全体员工均是控烟义务宣传员，应大236、力宣传吸烟有害健康等控烟知识。1.均有义务进行同伴教育及相互监督。2.均有义务对病人及家属进行控烟宣传。九.对在院内非吸烟区吸烟的人，全院工作人员均有责任进行劝阻或指引其到吸烟区内吸烟，劝阻无效时可逐级向上报告或请相关人员协助处理。十.建立控烟督察机制，并将控烟信息.监察结果及时公示。十一.各科室行政主任（科长）为本科室控烟第一责任人，负责本科室控烟工作，病区护长负责本病区区域内控烟工作。十二.医院将控烟目标作为年度考评先进集体.先查个人的必备条件。十三.对试用期人员违反规定的，医院不予接收。十四.本制度由医院控烟工作办公室负责解释，自颁布之日超执行。传染病疫情报告制度根据中华人民共和国传染病237、防治法及其实施办法规定，各级各类医疗卫生机构在发现传染病疑似或确诊病例，按照法定传染病报告时限及时报告疫情。不得漏报.瞒报.迟报.错报。一、法定报告人：各级各类医疗卫生机构均为疫情报告单位，其执行职务的人员和乡村医生.个体医生均为责任疫情报告人，法定报告人对发现的确诊或疑似病例要及时.完整准确.上报。二、报告时限：1.责任疫情报告人发现甲类传染病.和乙类传染病中的传染性非典.高致病性禽流感.肺炭疽的病人.脊髓灰质炎的病人.病原携带者或疑似病人，应立即向预防保健科电话报告并做记录，预防保健科经过核实后再电话报告疾病控制中心，最迟不得超过2小时。 2.对乙类传染病病人.疑似病人，应于24小时内报告238、预防保健科，预防保健科通过传染病疫情监测信息系统进报告。3.对丙类传染病和其它传染病，应当在24小时内报告预防保健科，预防保健科通过传染病疫情监测信息系统进报告。三、医生填写传染病报告卡字迹要清楚，及时.完整，准确，并于每天下午4：30之前送到预防接种科，4：30之后的病例可与次日早上上报给预防接种科。（双休日医生发现传染病先电话通知预防保健科同时填写好传染病报告卡于下周一送到预防保健科）四、应建立传染病登记制度，由专人负责传染病管理工作。门诊.住院病人传染病登记管理制度一、门诊日志 （一）门诊日志包括就诊日期.姓名.性别.年龄.住址.职业.单位.初诊和复诊.等11项基本内容，必须逐项填写完整239、，不能用症状代替诊断； （二）门诊日志已经安装电脑系统管理的，查电脑记录，没有开启电脑系统的的门诊日记由临床医生填写。（三）挂号与日志登记符合率不低于90%。二、住院病人登记：住院登记包括姓名.性别.年龄.住址.入院日期.入院诊断.出院日期.出院诊断.转归情况，须逐项填写，由各病区妥善保存。检验科.放射科传染病登记管理制度一.检验科登记及反馈：登记项目包括送检科室或医生.送检日期.姓名.性别.送检样品.化验项目.化验结果.检验人员和报告日期，异常结果必须反馈送检医生处，并有记录。 二.放射科登记及反馈：登记项目包括开单科室.检查日期.病人姓名.性别.检查结果.初步诊断和报告日期，异常结果必须反240、馈送检医生处并有记录。传染病登记报告管理制度一、疫情管理.直报人员必须认真学习传染病防治法和其他相关法律法规以及规范性技术指导文件，严格按要求进行本院的疫情报告管理工作。 二、报告的方式：本单位的传染病疫情信息实行网络直报，并按要求进行电话报告。 三、报告的程序为：传染病病例的报告由首诊医生负责填写报告卡疫情管理人员收卡.登记网络直报四、报告病种和报告时限 （一）责任报告人发现甲类传染病.和乙类传染病中的肺炭疽.传染性非典型肺炎.脊髓灰质炎的病人.高致病性禽流感的病人.疑似病人或病原携带者时，应于2小时内以最快方式向属地疾控中心报告。发现其他传染病和不明原因疾病暴发时也应及时报告。同时，通过传241、染病疫情监测信息系统进行报告； （二）对其它乙.丙类传染病病人.疑似病人和伤寒副伤寒.痢疾.梅毒.淋病.白喉.疟疾等的病原携带者在诊断后24小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告；（三）对其它符合突发公共卫生事件报告标准的传染病暴发疫情，按规定要求进行报告。 五、个别病种的确认须由相关单位认可后方能上报 （一）脊髓灰质炎，要由国家确认实验室进行审核确认； （二）甲类传染病及按甲类管理的传染病(如传染性非典型肺炎.肺炭疽.人感染高致病性禽流感等)，须由省级有确认权限的单位或实验室进行审核确认； （三）艾滋病，应由省级有确认权限的单位或实验室进行审核确认。 六、每月29日前检查追踪上月和本月已报242、告病例卡片的诊断变化和转归情况，如疑似病例改为确诊病例或排除.未分型改为已分型.死亡等，要对原报告卡进行订正报告。 七、在传染病漏报自查.检查和暴发调查中发现的未报告病例，要及时补充录入。突发公共卫生事件报告管理制度为进一步规范我院突发公共卫生事件报告工作，确保上级有关部门及进掌握信息，有效处置发生的突发公共卫生事件，根据突发公共卫生事件条例.国家突发公共卫生事件应急预案.突发公共卫生事件和传染病疫情监测信息报告管理办法等有关部门法律法规及上级有关文件精神，特制定本院突发公共卫生事件报告管理制度：1.责任报告人：医务人员（尤其是经治医师）为突发公共卫生事件报告的责任人。2.报告范围：这家突发公243、共卫生事件应急预案所规定的特别重大（）.重大（）.较大（）.一般（）和其他紧急报告突发卫生事件（未分级）五类。3.报告程序：责任报告人发现突发公共卫生事件必须在2小时内以口头（电话）结合书面记录报告医院公共卫生科，非正常上班时间报告医院总值班，公共卫生科或医院总值班接到报告后立即电话报告县疾病预防控制中心及卫生监督所，并传真书面报告资料，视事件严重程度报告医院领导及县卫生局。4.奖惩措施：医务人员要增强法律意识.依法报告。每报告1起突发公共卫生事件奖励报告人人民币10元；每漏报1起突发公共卫生事件，责任医务人员罚款人民币100元；因漏报造成严重后果的，依法追究有关责任人法律责任。传染病疫情报告244、管理工作职责一. 搞好组织建设和制度建设：有分管领导.科室.人员。每月召开疫情例会一次，研究疫情管理工作。二. 建立健全各种疫情管理制度，并认真实施。三. 加强培训工作，提高医务人员的疫情报告意识。四. 健全门诊日志.住院登记本.传染病登记本.检验.检查传染病登记本等，备足报告卡，以保证疫情报告工作的正常开展。五. 每月对全院进行一次疫情漏报检查。检查门诊日志.传染病登记本.住院病人登记本及传染病登记本.检验科的传染病检验登记本.放射科的传染病检查登记本。把疫情检查情况纳入医院全年目标考核体系中，并将每月疫情检查结果进行公布，按制度进行奖惩。六. 负责对全院传染病报告卡的收集.核对.网络直报.245、登记.卡片保存等工作。七. 负责对全院医务人员的传染病知识及相关法律法规的培训，对新入人员传染病知识的岗前培训。 八. 配合疾病控制中心的流调及采样工作。传染病网络直报制度一、计算机网络管理维护及人员配置 （一）配备专用计算机1台进行疫情网络直报工作； （二）配备2名工作人员负责传染病疫情报告卡的收集.录入.初审及相关传染病管理工作； （三）有人负责本单位网络直报系统硬件与网络维护，以保障其正常运行； 二、责任报告人填卡要求 责任报告人在首次诊断传染病病人后，应立即填写完整的合格的传染病纸质报告卡。包括初次报告.订正报告（含死亡订正）。医生填卡时，尽力询问病人的详细现住地址，得到病人的准确可靠246、地址，具体到乡镇.街名和门牌号。 三、直报人员职责及网络填报要求 （一）直报人员之一必须为疫情管理人员。负责传染病疫情.突发公共卫生事件.以及性病.慢病.居民病死亡原因.症状监测等项工作的网络直报及电话报告工作； （二）直报人员负责每日的收卡.录入.初审工作。 （三）若病人为学生，必须在患者单位栏内填写学校正式全称及班级名称，勿用简称； （四）妥善保管好用户编码及密码，确保直报系统处于正常.安全的运行状态； （五）纸质卡片是电子疫情资料形成的重要原始依据，要保留三年备查。传染病报告自查与奖惩制度一、每月对全院传染病报告情况进行自查，主要对传染病登记本.门诊日志.住院病人及卡片对照，看是否符合，247、有无漏报.迟报现象。二、查登记本.日志及卡片是否填写完整，清楚，及时。三、对在自查中发现的问题给予奖惩 （一）如传染病漏报率达零且门诊日志填写及时.准确.完整，则每年给予科室500元奖励； （二）出现传染病迟报扣科室质量考核分0.1分，当事人扣100元； （三）出现传染病漏报，扣科室质量考核分0.2分，当事人扣出全月奖金； （四）卡片填写不准确或缺项扣5元。传染病报告资料使用和保存制度1. 纸质传染病报告卡保留三年。2. 电子疫情报告卡.统计表等每月硬盘.软盘备份，全年光盘刻录存档。3. 其它疫情管理资料也要妥善保存。4. 对全年的疫情资料进行统计分析。传染病报告培训制度一.培训对象为所有医务248、人员.总值班人员。二.培训计划：每年对所有医务人员至少培训一次，新来人员在岗前培训时必须进行传染病防治法及传染病报告相关内容培训。 三.培训时间：每年上半年.下半年各培训一次，新进人员8月培训。 四.培训内容：根据需要选择性的培训传染病防治法.突发公共卫生事件应急条例.医疗机构预检分诊管理办法.突发公共卫生事件与传染病监测信息报告管理办法.食物中毒事故处理办法.传染病信息报告与管理（修订版）.部分传染病诊断标准等。 五.考核：根据培训内容对参训人员进行考核（答卷），不合格者需补考至合格为止。节假日疫情值班制度1.双休日.节假日实行疫情值班制度。2.值班工作内容与平时疫情管理工作内容一致3.值班249、人员应确保24小时值班电话畅通。4.值班人员可在办公室或家里值班，及时对网报 疫情进行浏览审核，接到疫情电话应及时上报.和处理。5.值班时发现的异常情况应及时向上级领导汇报。6.值班人员应及时做好各项值班记录。7.值班应按相关规定给予加班补助。传染病预检分诊制度一. 设立传染病预检分诊点，具备消毒隔离条件和必要的防护用品，严格按照规范进行消毒和处理医疗废物。二. 从事预检.分诊的医务人员应当严格遵守卫生管理法律.法规和有关规定，认真执行临床技术操作规范.常规以及有关工作制度。三. 各科室的医护人员在接诊过程中，应当按要求对病人进行传染病的预检。预检为传染病病人或者疑似传染病病人的，应当将病人分250、诊至感染性疾病科或分诊点就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。四. 根据传染病的流行季节.周期.流行趋势和上级部门的要求，做好特定传染病的预检.分诊工作。初步排除特定传染病后，再到相应的普通科室就诊。五. 对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人，应当依法采取隔离或者控制传播措施，并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察及其他必要的预防措施。传染病诊断及转诊制度一.医院实行传染病预检.分诊制度； 二.对疑似传染病病人，应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊； 三.按照国务院卫生行政部门规定的传染病诊断标准和治疗要求，采取相应措施；对不能确诊的疑似传染病病人应及时上报疾控中心，按照规定报251、告传染病疫情。 四.按照规定对传染病病人.疑似传染病病人提供医疗救护.现场救援.接诊，对不具备传染病诊疗条件的科室，在发现传染病病人或疑似病例时，要认真.详细地做好登记，按照传染病管理相关规定进行报告，非危重病人转到当地传染病专科医院归口治疗，危重病人先就地抢救，待病情稳定后再转诊到传染病专科医院进一步治疗。五.对传染病病人或者疑似传染病病人书写病历记录以及其他有关资料，并妥善保管。六.不外泄传染病病人.病原携带者.疑似传染病病人.密切接触者涉及个人隐私的有关信息.资料。 七.对肺结核病人应按相关规定转诊到规定医院归口治疗，同时填写传染病报告卡和结核病人转诊三联卡。传染病疫情报告奖罚制定为了有252、效预防.控制和消除传染病的发生与流行，保障人体健康，促进传染病的疫情报告管理，特作以下规定：一.各医生在发现传染病疑似或确诊病例，按照法定传染病报告时限及时报告疫情。不得漏报.瞒报.迟报.错报。二.医生要及时.完整.准确填写传染病报告卡。报告卡要按规定时间内上交预防保健科。三.甲类传染病和乙类中的传染性非典.高致病性禽流感.肺炭疽.脊髓灰质炎要立即向预防保健科报告并做好记录，最迟不得超过2小时。其他乙类传染病必须在24小时内上报，丙类需在24小时内上报。四.对于及时上报的医生给予每例 10 元奖励。对于漏报.迟报1例罚 20 元五.凡是违反本规定，未及时上报者，造成传染病传染病爆发.流将按有关253、规定追究法律责任。第四章 预防接种制度国家政策儿童接种第一类疫苗免费。中华人民共和国传染病防治法和疫苗流通和预防接种管理条例都明确规定：国家实行有计划的预防接种制度。国家对儿童实行预防接种证制度。第一类疫苗是由政府免费提供，公民应当依照规定受种的疫苗，包括卡介苗.乙肝疫苗.脊髓灰质炎疫苗.吸附百白破疫苗.白破疫苗.麻疹(麻风)疫苗.麻腮风（麻腮）疫苗.流脑疫苗和乙脑疫苗。第二类疫苗为自费疫苗，您自主决定是否接种，并承担相应的疫苗和接种服务费用。儿童出生后一个月内应到当地的接种单位办理预防接种证。儿童入托.入学须查验预防接种证。接种须知1.每次接种必须携带接种证，凭证登记接种，并妥善保管。2.接254、种前，您应当如实提供孩子的健康状况,如有接种禁忌症等也请主动告知医生。3.接种后，请在候种室观察30分钟。4.接种后出现的一般反应多为一过性的，一般不需任何处理，如发现高热不退.全身皮疹或其他异常反应者需及时到医院诊治，并将情况告知接种单位。5.预防接种禁忌症：5.1 既往有严重过敏史,或对本疫苗有明确过敏史；5.2 免疫功能缺陷的儿童，禁止接种活疫苗；5.3 有严重心.肝.肾脏器的器质性病变（脊灰疫苗除外）；5.4 神经系统实质性病变禁止接种乙脑.流脑和百白破疫苗；5.5 具体以各种疫苗使用说明书为准。6.暂缓接种对象：6.1 正在发热，特别是高热的儿童；6.2 各种急.慢性传染病发病期间；255、6.3 严重营养不良；或近期使用过丙种球蛋白或免疫抑制剂等。浙江省第一类疫苗免疫程序 年龄疫苗名称 乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗麻疹疫苗乙脑活疫苗流脑疫苗出生时第一针一针1足月第二针2足月第一颗3足月第二颗第一针4足月第三颗第二针5足月第三针6足月第三针 第一针A群8足月一针（麻风）一针9足月第二针A群1.52岁加强复种麻腮风 2岁加强3岁加强A+C群4岁加强6岁加强(白破)加强A+C群（政府出资 免费接种）本免疫程序中乙脑疫苗指减毒活疫苗，流脑疫苗基础免疫2针间隔不少于3个月。预防接种流程已有接种证儿童没有接种证儿童 宣教候诊室 家长出示接种证登记.建立预防接种档案,领取接种证医生核实接256、种对象,家长主动告知儿童健康状况和禁忌症 接种登记并预约接种室 接种疫苗 接种医生记录 观察室观察30分钟方可离开 预防接种预检登记制度一.预检登记人员应当热情接待儿童家长，向家长告知接种疫苗的目的.接种后注意事项和可能出现的副反应，回答家长提出的有关问题。二.登记人员应检查儿童预防接种证.卡，核对接种对象姓名.性别，出生年.月.日及接种记录，确认是否为本次接种对象，接种何种疫苗。发现原始记录中接种对象姓名，出生年.月.日有误，应及时更正。对不属于本次接种的对象，向儿童家长或其监护人做好说服解释工作。三.接种单位及其医疗卫生人员，在进行接种前，应当告知受种者或者其监护人所接种的疫苗的种类.作用257、.适应症.禁忌.副反应及其注意事项；询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等情况，必要时检查体温和其他有关体征，并如实记录告知和询问情况。对有禁忌者不得接种。四.受种者或其监护人有权了解预防接种的相关知识，并应当如实提供受种者的健康和预防接种禁忌情况等信息。五.核实接种对象，确定无接种禁忌症后，进行儿童登记，发放接种凭证；并预约下次接种疫苗的种类.时间和地点。六.受种者或其监护人要求自费选择接种第一类疫苗的同品种疫苗的，接种单位应当告状费用承当，异常反应补偿方式及疫苗的种类.作用.适应症.禁忌.副反应及其注意事项。免疫安全接种及消毒制度一.严格按照无菌操作规程，操作前戴好帽子.口罩，清洗双手。258、不留长指甲，不戴首饰，仪表端正。二.接种前须询问接种对象既往疫苗过敏史和目前健康状况，确认本次接种的疫苗，三.注射部位应严格消毒，做到一人一针一筒。服脊髓灰质炎疫苗做到一人一匙。接种后，一次性注射器要重新盖帽或分离针头与针管，立即放入安全容器内，并严格按照医疗废物处理条例的规定处理。四.接种门诊使用的一切物品应按规定进行消毒，同时做好记录。并在操作中注意不使无菌的物品受污染。五.接种门诊开始前后应使用1000mg/l含氯消毒液桌椅及地面和紫外线照射室内空气30分钟消毒，做好消毒记录。六.接种前做好“三查七对”：一查接种证，二查接种凭证，三查疫苗。核对免疫接种程序.姓名.年龄.疫苗名称.批号，失259、效期，接种剂量。七.疫苗安瓶开启后，未用完的疫苗应盖上消毒棉球。活疫苗开启后半小时.灭活疫苗开启后一小时未用完应废弃。八.如遇发生接种反应或事故，应立即抢救处理，并逐级上报，同时做好登记工作。预防接种副反应报告制度一.应报告的预防接种副反应如下：预防接种后 ，无其它原因腋温38.5；主诉临床症状超过24小时。免疫接种后24小时内发生： 过敏性休克；不伴过敏性休克的过敏反应；持续性（3小时以上）哭闹；晕厥；中毒性休克综合征（TSS）；癔病或群发性癔病。免疫接种后5天内发生 严重局部反应：脓毒血症；注射部位脓肿（细菌性/无菌性）。免疫接种后15天内发生 :惊厥（包括热性惊厥和癫痫发作）；脑病;脑炎260、.脑膜炎;急性播散性脑脊髓炎; 过敏性紫癜。免疫接种后3个月内发生 :急性弛缓性麻痹; 臂丛神经炎;血小板减少。卡介苗免疫接种后1-12个月发生 ：淋巴结炎；播散性卡介苗感染；骨炎/骨髓炎；无时间限制：任何引起死亡.住院治疗和医生或公众认为与接种有关的其它严重或罕见的健康损害。二.建立预防接种副反应监测登记本，专人负责。三.发生预防接种副反应后，应及时进行必要的处理，城镇应在6小时，农村应在12小时内报告区疾病预防控制中心，并同时填写预防接种副反应报告卡。 四.如出现死亡.严重残疾或者组织器官损伤.群体性预防接种副反应或引起公众高度关注的事件时，报告人应在发现后2小时内向区疾病预防控制中心报告261、。五.接种人员妥善保存与接种副反应有关的物证和接种资料，积极配合上级的调查，提供有关情况。疫苗使用和管理制度一.建立健全疫苗领发和保管制度，由专人负责管理。二.每月制定免疫规划疫苗需用量计划，并上报。三.免疫规划用疫苗进货渠道正常，符合规定。四.疫苗领发时必须办理出入库登记手续，对疫苗名称.生产厂家.疫苗数量.批号及失效期.入库时间.出库时间.贮存疫苗设备.领用人员逐项登记。做到账.苗相符。五.疫苗必须按品名.批号.规定温度贮存于冷链设备中，领发疫苗一般遵循“先短效期.后长效期”，同批号疫苗“先入库.先出库”的原则，有计划分发使用，减少因过期失效而造成疫苗报废。保管人员在疫苗贮存期间负责作好温262、度记录。六.原则上接种门诊可供一定时间内使用的疫苗贮存量不得超过1个月。七.疫苗报废需经报告批准。八.接种实施时严格核对接种疫苗品种，检查外观质量。凡过期.变色.污染.发霉.有摇不散凝块或异物，无标签或标签不清，安瓿有裂纹的疫苗或冻结过的百白破疫苗.乙肝疫苗，一律不得使用。冷链管理制度一.冷链设备必须做到专物专用，不得挪作它用。二.冷链设备必须建档建卡，建立健全领发手续和登记制度，做到账.物相符。三.疫苗进.出必须建立专账，做到账.苗相符。四.疫苗要进入冷链系统保存，并由专人负责保管，OPV.MV疫苗等在-20条件贮存，BCG.HBV.DPT.DT等在28条件下贮存。五.疫苗保存期间要进行温度263、监测，每天上班后和下班前各测量1次疫苗温度，并如实记录监测结果；做好停电.停机.故障维修记录，管理员因故外出不能进行日常监测时要做好交接班。六.贮存的疫苗要摆放整齐，疫苗与箱壁，疫苗与疫苗间应留有1-2cm的空隙，疫苗要按品名和失效期分类摆放。七.冷链设备要经常进行保养，经常保持冰箱的清洁，做到无灰尘.无污迹，冰箱蒸发器结霜温度超过4小时要及时化霜和除霜，长期停止使用时，应将箱内外擦净，每周开机2小时。冷藏箱和冷藏背包使用过擦净水迹，保持箱内干燥和清洁。八.冷链设备出现异常或故障应及时报告，由专业人员进行检查和修理，非专业技术人员不得随便拆卸。入托.入学儿童的预防接种证查验制度儿童入学预防接种264、证查验及补种工作，是确保全镇儿童完成免疫规划疫苗接种，建立有效的免疫屏障，加强学校传染病预防控制，保护儿童身体健康，维护学校正常教学秩序的重要措施。根据中华人民共和国传染病防治法.疫苗流通和预防接种管理条例.卫生部教育部关于做好入托.入学儿童预防接种证查验工作的通知等文件精神和有关规定，结合我辖区内实际，特制定本制度。一.工作目标：辖区内儿童查验预防接种证工作普及率达100%，学生建卡率达100%，查漏补种率达95%。二.入托.入学时，必须向幼儿园.学校交预防接种证。三.如儿童.学生的预防接种卡已遗失，应尽快到原来的预防接种单位根据其预防接种信息补办。四.按照国家免疫规划要求，如果儿童.学生未265、完成国家规定全程免疫程序的，要求其及时到辖区内预防接种单位免费进行补种。五.拒绝完成国家规定的预防接种程序的对象，学校.托幼机构不准其入学.入托。 第五章 药事管理制度药事管理委员会职责药事管理委员会由主管院长、药学、临床医学、护理和医院感染管理、医疗行政管理等人员组成。药事管理委员会的日常工作有药学部门负责。1.贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。审核制定本机构药事管理和药学工作规章制度，并监督实施； 2.制定本机构药品处方集和基本用药供应目录；3.推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估本机构药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药266、；4.分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，提供咨询与指导；5.建立药品遴选制度，审核本机构临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业等事宜；6.监督、指导特殊管理药品的临床使用与规范化管理；7.对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训；向公众宣传安全用药知识。药事管理委员会工作制度1.药事委员会在主任领导下开展工作。2.药事管理委员会的全体成员应该认真履行职责，严格执行本制度。3.药事会一般每季召开一次会议，药事管理委员会主任或三分之一会员认为必要时，可临时提请召开会议。4.每年一次修订本院药品供应目录。每两年一次更新本院药品处方集。5.定期审查和267、修订药品管理的有关制度。6.根据医院用药动态监测的要求，定期分析本院药品使用情况，组织评价临床用药的合理性。7.根据临床需求及药品信息，组织讨论新药引进事宜。分析药物的安全性、有效性和经济性，确定淘汰品种和替换品种。8.按药品不良反应监测管理办法的规定，建立药物不良反应监测系统，发现药物不良反应随时向药监部门报告。在院内发布不良反应信息通报。9.定期检查精神药品、麻醉药品、放射药品的保管和使用情况，发现问题及时纠正。10.定期检查药库和药房的药品保管情况；定期检查病区备用药品的保管和使用情况。发现问题及时纠正。11.组织医院药学学术活动，如举办药学进展、新药介绍、药物评价、药品法律法规等讲座。268、12.药事管理委员会的日常工作由药剂科药事管理小组负责组织实施。新药评审引进采购管理制度 一、新药引进管理制度1.本制度所谓新药是：未曾在我院使用过或经药事管理委员会讨论停止使用的招标药品。2.新药登记2.1新药登记由药剂科具体负责。2.2药品生产企业或经营企业要在我院进行新药登记的，须委托专人负责，并根据我院新药登记的具体要求进行登记。2.3新药登记资料包括书面资料和电子文本资料。书面资料：新药登记表（盖章）、彩页、说明书、个人证明资料（委托书、学历证书、身份证明、培训证明等）。电子文本资料：新药登记表（excel格式）、药品说明书（word格式）。 3. 3.讨论引进新药原则上须先行新药登269、记，但极个别临床迫切需要而没有医药代表登记的药品，临床科室可以提出申请，经药剂科核实，提交药事管理委员会讨论。 4.药剂科及时汇总新药登记资料，和各临床科主任讨论作初步筛选与分类。5.由各科主任牵头组织业务骨干和高年资医师进行筛选并讨论，填写新药引进推荐表，提交药事管理委员会讨论。6.药事会成员以及随机抽取的医药学专家共同讨论，并经到会人员无记名投票方式确定新药品种，得票超过参会人数半数以上者为批准购入新药。药事管理委员会有权对引进新药品种数量进行限制。7. 新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药学部门提出意见后，报抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组23以上成员审议同意，270、并经药事管理与药物治疗学委员会23以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。8.药剂科根据药事委员会确定的新药目录，在下列新药资料齐备情况下组织采购：8.1国药准字号药品：药品生产许可证复印件（加盖公章）、生产企业营业执照复印件（加盖公章）、GMP认证证书复印件（与品种剂型相适应，加盖公章）、药品批准文号批准件复印件（加盖公章）、注册商标注册证复印件（加盖公章）、质量标准复印件（加盖公章）、说明书批件或备案件复印件（加盖公章）、包装、标签备案件复印件及实样（加盖公章）、药品价格确认表或物价单（加盖公章）：医保品种：浙江省物价局价格确认表；市场调节价（非医保品种）：当地省物价部门或厂方的有效物价单271、该药品三个批次省级药品检验所检验报告单复印件（加盖公章）、质量保证协议书（加盖公章）、生产厂家的基本情况资料（加盖公章）、销售人员委托书原件（法人签名，加盖公章）、销售人员的身份证复印件、销售人员的学历证明复印件（高中以上）、地市级以上药品监督管理部门颁发的上岗证或培训证书复印件8.2进口药品：进口药品注册证（或者医药产品注册证）复印件、进口药品检验报告书复印件或注明“已抽样”并加盖公章的进口药品通关单复印件、国家药监局规定批签发的生物制品，需同时提供口岸药品检验所核发的批签发证明复印件。9. 药剂科应向临床科室推荐、介绍新药，提供相关信息，主动服务于临床。10. 因药品招标或供应等原因暂时272、在本院停止使用的药品，停药时间超过6个月的，如需恢复使用，须由药剂科提出申请，提交药事委员会讨论决定。11. 新药引进一般每年2次。二、特需药品临时采购管理制度1. 未在本院使用的药品，临床治疗或抢救患者必需的药品，适合本制度。2. 特需药品临时采购原则上限购入该患者一人所需用量。3. 特需药品临时采购申请流程：3.1临床医生如实填写“特需药品临时采购申请表”。3.2由临床科主任签名。3.3药剂科核实后填写“药剂科意见”。3.4药事管理委员会主任 签署“审批意见”。3.5药库根据“审批意见”组织采购。4. 特需药品临时采购的品种，药剂科定期统计汇总后，在药事管理委员会会议上通报，并由药事会成员273、以无记名投票方式确定，得票超过参会人数半数以上者为批准可转为长期采购药品。5. 临时采购应当由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。6. 严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，应当讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加.三、药品增加规格或剂型管理制度1.药品增加规格或剂型是指同一通用名称的药品增加不同规格或不同剂型 。 2.药品增加规格或剂型原则上由使用该药物的临床科室274、主任提出申请，也可以由药剂科根据临床需求及市场供应情况提出申请，由药剂科和药事管理委员会主任签署审批意见。3.药剂科定期汇总增加规格或剂型申请表，在药事管理委员会会议上通报，并由药事会成员以无记名投票方式确定，得票超过参会人数半数者为批准转为长期采购药品。四、药品品种更换或清退管理制度1.药品品种更换使用是指通用名称相同而生产厂家不同的药品之间的更换。同一生产厂家，不同规格的药品更换适用本制度。 2.药品更换原则上由使用该药物的临床科室主任提出申请，也可以由药剂科根据实际情况提出申请，填写“药品更换使用申请表”， 由药剂科和药事管理委员会主任签署审批意见。3.药剂科定期汇总“药品更换使用申请表275、”， 在药事管理委员会会议上通报，并由药事会成员以无记名投票方式确定，得票超过参会人数半数者为批准转为长期采购药品。4.廉价药品由于市场供应等情况需更换生产厂家由药剂科直接执行，并在药事会上通报。5. 对存在安全隐患、疗效不确定、耐药率高、性价比差或者违规促销使用等情况的抗菌药物品种或品规，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组可以提出清退或者更换。清退意见经抗菌药物管理工作组1/2以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案；更换意见应当经药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后执行。清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上12个月内不得重新进入本机构抗菌药物供应目录。特殊管理药品使用管276、理小组职责特殊管理药品使用管理小组由主管院长、医务、医学、药学、护理、保卫等相关科室负责人或业务骨干组成，负责全院麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品、高危药品、化学危险品等特殊管理药品的采购、贮存和使用的监督和检查。1.认真学习并落实特殊管理药品的法律法规。2.组织制定切实可行的管理制度并监督落实。3.指导和监督临床合理使用特殊管理药品，确保用药安全。4.检查特殊管理药品购入、保管情况，保证药品供应。5.配合药事管理委员会检查全院特殊管理药品使用情况。及时处理本院不合理使用特殊管理药品的不良事件。特殊管理药品使用管理制度为了规范特殊管理药品的采购、储存、使用行为，加强特殊管理药品的277、管理，根据药品管理法以及特殊管理药品的相关法律法规的规定，特制定本制度。1.定义：特殊管理药品是指麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品。药品管理法及其相关管理法规要求对此类药品实行特殊管理。 2.特殊管理药品的采购2.1麻醉药品：2.1.1 医疗机构必须经市级卫生行政部门审核批准，取得麻醉药品购用印鉴卡，才能采购麻醉药品。购进麻醉药品，必须在浙江省特殊药品监控网上实行网上集中采购，从指定的经营单位购进。麻醉药品的购进后，应做好相关记录、存档备查。2.2精神药品：购进第一类精神药品制剂，应凭卫生部门核发的麻醉药品药品购用印鉴卡在指定的经营单位购买，并按规定做好相关记录，存档备查。购进第278、二类精神药品制剂，必须从具有该类经营资格的单位购进，并按规定做好相关记录，存档备查。2.3医疗用毒性药品： 购进医疗用毒性药品，必须严格按照省级药品监督管理部门审核下达的计划进行，不得随意增加品种或数量。医疗用毒性药品必须从具有该类药品经营资格的经营单位购进。2.3.3购进医疗用毒性药品要及时做好相关记录，存档备查。*2.4放射性药品：放射性药品必须从具有该类药品生产销售资格的单位购进。2.4.2购进医疗用毒性放射性药品要及时做好相关记录，存档备查。3特殊管理药品的验收3.1 麻醉药品： 麻醉药品要在外包装完好的前提下双人开箱查验、验收至最小包装，双入签字确认。3.1.2验收入库时，做好质量验279、收记录。3.1.3麻醉药品的外包装必须印有规定的标志。3.2 精神药品：第一类精神药品的验收同麻醉药品，即应坚持双人开箱验收，清点，验收至最小包装,双人签字入库；第二类精神药品的验收与保管同普通药品，验收合格后可储存在普通药品库内。3.2.2验收入库时，做好质量验收记录。3.2.3精神药品的外包装必须印有规定的标志。*3.3 医疗用毒性药品：3.3.1医疗用毒性药品应双人验收，双人签字并做好验收记录。外观检查验收可从药品包装外表查验，不得随意拆开容器。医疗用毒性药品外包装必须印有规定的标志。3.4 放射性药品：放射性药品应实行双人验收制度，并做好入库质量验收记录。放射性药品外包装必须印有规定的280、标志。4. 特殊管理药品的储存与保管4.1麻醉药品：麻醉药品必须严格实行专库(或专柜)保管，可与第一类精神药品储存放于同一专库(柜)内。麻醉药品必须实行双人双锁保管制度，库内应安装有安全报警，措施，如报警器、监控器等。按照具体品种的性质决定贮藏条件，麻醉药品的大部分品种，特别是针剂，易遇光变质，应采取有效的避光、遮光措施。 建立麻醉药品收支专怅，专人登记，定期盘点，做到帐物相符：如发现差错问题，应立即报告市卫生局和药品监督管理部门。由于破损、变质、过期失效而不可供药用的品种，应双人清点登记，单独妥善保管，经管理小组负责人审核，列表上报卫生局医政管理部门。卫生局医政管理部门指派专人和医院特殊管理281、药品使用管理小组人员现场监督销毁，并做好销毁记录建立档案，记录内容应包括销毁日期、时间、地点、药品的通用名称、商品名称、规格、方法等，销毁执行人员及销毁监督人员均应签名或盖章。4.2精神药品：第一类精神药品必须严格实行专柜保管，双入双锁保管，库内需有安全措施，如报警器、监控器：但可与麻醉药品存放同一专库(柜)内。第一类精神药品应建立收支专帐、专人登记、定期盘点，做到帐物相符，若发现差错问题，应立即报告当地药品监督管理部门。由于破损、变质、过期失效而不可供药用的品种，应清点登记，单独妥善保管，经管理小组负责人审核，列表上报卫生局医政管理部门。卫生局医政管理部门指派专人和医院特殊管理药品使用管理小282、组人员现场监督销毁，做好销毁记录，并由监销人员签字，存档备查，不得随意处理。*4.3医疗用毒性药品：医疗用毒性药品必须储存于专用仓库、专柜或固定的库位，并由专人保管。储存该类药品的仓库要应配备安全措施，如报警器，监控器，并实行双人、双锁管理制度。建立医疗用毒性药品收支专帐，定期盘点，做到帐物相符：若发现差错应立即报告当地药品监督管理部门。 不可供药用的该类药品，经管理小组负责人审核，报卫生局医政管理部门。 销毁该类药品时，卫生局医政管理部门指派专人和医院特殊管理药品使用管理小组人员现场监督销毁。填写销毁记录，记录包括销毁日期、时间、地点、品名、数量、方法等内容；销毁批准人及销毁执行人员、销毁监283、督人员均应签名或盖章。4.4 放射性药品： 放射性药品的储存专库应配备与放射剂量相适应的防护装置；放射性药品置入的铅容器应避免拖拉或撞击。由于过期失效而不可供药用的放射性药品，应清点登记，列表上报当地公安、环保、能源与药品监督管理部门，经审批后监督销毁。 4.4.3做好销毁记录，并由监销人员及销毁执行人员签字备查，不得随便处理。5. 特殊管理药品的出库与运输 5.1特殊管理药品在出库复核时要有双人对品种、数量进行复查核对，并做好出库复核记录。 5.2放射性药品运输时应有与放射剂量相适应的安全防护设施，严禁个人私自携带放射性药品乘坐公共交通工具。6.特殊管理药品的使用6.1特殊管理药品仅限本院医284、疗使用，不得转让、借出或移作它用。因科研需要使用特殊管理药品的需经省药品监督管理部门审核批准。 6.2医院药房和临床科室的麻醉药品和第一类精神药品应存放在保险柜内，严防丢失，交接班时当面交接清楚。医疗用毒性药品要仓位，专人保管，严禁与其他药品混杂。 6.3在病区、手术室存放一定数量的麻醉药品和一类精神药品供调配使用并及时补充，班班交接并做好记录。病区、手术室补充注射用麻醉药品时除有专用处方外，应同时交回麻醉药品空安瓿。 6.4住院病人的麻醉药品与一类精神药品处方必须由护士来配取，处方用量控制为1天量；门急诊病人的麻醉药品与一类精神药品注射剂必须由注射护士来配取，处方用量控制为针剂1次量。6.5285、麻醉药品和第一类精神药品应做好逐日消耗记录和空安瓿或废贴的回收和记录。严格按规定控制使用范围和用量。对不合理处方，药剂科有权拒绝调配。医生不得为自己开方使用特殊管理药品。6.6 需要带出医院使用药品时凭本院的医疗证明、患者户口簿、患者身份证及复印件、代办人身份证及复印件办理相关手续后才能将药品带出医院，以后继续用药时也须凭患者的身份证和原代办人的身份证才能取药。6.7 麻醉药品、精神药品应使用专用处方，麻醉药品、第一类精神药品处方保存3年备查；第二类精神药品和医疗用毒性药品处方保存2年备查。6.8 医疗用毒性药品需单独开具处方，严格审核、调配、核对程序处方保存2每年备查。6.9 放射性药品需单286、独开具处方，严格审核、调配、核对程序，处方保存2每年备查。麻醉药品一类精神药品三级管理制度 为了确保麻醉药品与一类精神药品的管理与使用的规范性，我院对麻醉药品与一类精神药品实行三级管理。分为“药库” 、“药房” 、“病房”三个环节。（一）药库1、采购1.1 必须经市级卫生行政部门审核批准，取得麻醉药品购用印鉴卡，才能采购麻醉药品和一类精神药品。1.2必须在浙江省特殊药品监控网上实行网上集中采购，从指定的经营单位购进，并于每月月初在网上填报上月用量以及当月采购数量。 2、验收2.1 麻醉药品和第一类精神药品要在外包装完好的前提下双人开箱查验、验收至最小包装，双入签字入库。2.2验收入库时，做好质287、量验收记录。3、储存与保管3.1必须严格实行专人负责、专库（柜）加锁（双人双锁并加报警装置）。3.2建立专用帐册, 专人登记，进出逐笔记录，发药人、复核人、领用人均需签名,定期盘点，做到帐物相符。如发现差错问题，应立即报告市卫生局和药品监督管理部门。3.3由于破损、变质、过期失效而不可供药用的品种，应双人清点登记，单独妥善保管，经管理小组负责人审核，列表上报卫生局医政管理部门。3.4卫生局医政管理部门指派专人和医院特殊管理药品使用管理小组人员现场监督销毁，并做好销毁记录存档备查，不得随意处理。档案记录内容应包括销毁日期、时间、地点、药品的通用名称、商品名称、规格、方法等，销毁执行人员及销毁监督288、人员均应签名或盖章。（二）药房1存储保管1.1 根据使用情况有计划地向药库申领并建立专用帐册。1.2药房储备的麻醉药品与一类精神药品必须存放在专用保险柜中，交接班严格清点核对实物数量与使用情况并做好交接核对记录。1.3过期失效、破损变质的药品必须退回药库。2处方配发2.1 住院病人的麻醉药品与一类精神药品处方必须由护士来配取，处方的用量控制为1天量；门急诊病人的麻醉药品与一类精神药品注射剂必须由注射护士来配取，处方的用量控制为针剂1次量，控缓释制剂7天量（办理专用病历的病人15天量），其它制剂3天量（办理专用病历的病人15天量），儿童多动症使用哌甲酯不超过15天量。2.2根据处方配发药品，严格289、核对病人的有关信息资料与处方的品种数量，对于书写、用药不规范的处方及病人信息资料不完整处方应退还医师。2.3 发出药品必须在处方上记录药品的批号并进行专册登记，针剂、贴剂必须收回使用过的空安培与废贴剂并记录空安培与废贴剂的批号。2.4 收回的空安培与废贴剂定期销毁并进行登记。2.5 处方按日期建立编号，逐日装订并保存3年。（三）病房3.1根据科室或病区的用药情况确定备用品种与数量，由科室提出申请并报医教科和分管院长批准，向药房领取并建立专用帐册。3.2备用的麻醉药品与一类精神药品必须存放在专用保险柜中，交接班严格清点核对实物数量与使用情况并做好交接核对记录。3.3根据医嘱或处方使用备用的药品，290、使用情况及时记录在专册上并登记残余液的处理情况。3.4凭处方和空安培或废贴剂到药房配取，补足备用的基数。3.5 过期失效、破损变质的药品必须填写审批单，经审批后退回药房并领取新品，补足备用的基数。麻醉药品精神药品空白处方管理制度根据医疗机构麻醉药品、一类精神药品管理规定等法规的要求，特制定本制度。1. 麻醉药品精神药品处方必须根据有关规定的颜色、格式、内容印制专用处方、统一编制号码（序列号）。2.保管：麻醉药品精神药品空白处方由药剂科统一保管。3.领取：医生或专管护士到药剂科领取保管；领取时必须记录处方的数量、编号范围、领用部门、领用人，用完后方可继续领用。4.退回：由于医生书写错误等原因作废291、的处方应退回药房，由药房登记后定期交到药剂科销毁，登记内容包括：日期、处方编号、退回科室、经手人等。5.销毁：对于科室退回到药剂科的作废处方，由药剂科定期集中统一销毁。销毁应有记录。高危药品管理制度高危药品是指药理作用显著，若使用不当或错误使用，可能对患者造成危害甚至危及生命的药物。为了加强该类药品的管理，减少药物不良事件，保证用药安全，特制订本制度。1.本院高危险药品包括高浓度电解质制剂、胰岛素制剂、肌肉松弛剂及生物药品等，具体品种见附表。2.高危药品应根据储存条件设置存放药架，尽量不与其他药品混合存放。需冷藏的高危药品，分层集中放置于冰箱或冰柜中。3.高危药品存放应设置红色警示标志，专用标292、签，提醒药剂人员注意。4.临床使用高危药品要严格掌握适应症，并按说明书的规定规范使用，超范围使用的，要签署知情同意书。 5.高危药品调配发放要严格查对，以确保准确无误。6.加强高危药品的效期管理，严格执行先进先出的原则，保证药品质量。7.定期和临床医护人员沟通，加强高危险药品的不良反应监测，并定期总结汇总，及时反馈给临床医护人员。8.引进高危药品要经过充分论证，引进后要及时将药品的相关信息告知临床，促进临床合理应用。附表：永嘉县妇幼保健院高危药品目录编号通用名/别名规 格注意事项（详见药品说明书）1氯化钾10ml:1.5g1. 不可直接静脉滴注，必须稀释；2. 静脉滴注浓度较高、速度较快或静脉293、较细时，易刺激静脉内膜引起疼痛或高钾血症；3. 禁用于严重肾病、Addison氏病、急性脱水性痉挛、高血钾症等。210%氯化钠10ml:1g1. 输液过多、过快可致水钠潴留、水肿、血压升高、心率加快、胸闷、呼吸困难；2. 不适当给予高渗氯化钠可致高钠血症，甚至出现急性左心衰竭；3. 禁用于水肿性疾病、急性肾功能衰竭少尿期、高血压、低血钾症、高渗或等渗性失水。3硫酸镁10ml:2.5g1. 易引起出汗、恶心、呕吐、头晕等症状，注意注射速度；2. 慎防血镁积聚引起的呼吸抑制和心律失常；3. 连续使用可引起便秘；4. 镁离子可透过胎盘，造成新生儿高镁血症；5. 禁用于心脏传导阻滞、心肌损伤、严重肾功294、能不全、肠道出血病人、经期妇女、急腹症病人及孕妇。450%葡萄糖20ml:10g1. 可能导致静脉炎，局部肿痛，反应性低血糖，高血糖非酮症昏迷，电解质紊乱，高钾血症等；2. 禁用于糖尿病酮症酸中毒未控制者及高血糖非酮症性高渗状态；3. 老年人及儿童补液过快过多，可致心悸、心律失常、甚至急性左心衰。5利多卡因注射液5ml：0.1g1. 防止误入血管，注意局麻药中毒症状的诊治。2. 肝肾功能障碍，肝血流量减低、充血性心力衰竭、严重心肌受损、低血容量及休克等患者慎用。3. 对其他局麻药过敏者，可能对本品也过敏。4. 本品严格掌握浓度和用药总量，超量可引起惊厥及心跳骤停。5. 其他内代谢较普鲁卡因慢，295、有蓄积作用，可引起中毒而发生惊厥。6缩宫素1ml:10单位1. 下列情况应慎用：心脏病、临界线头盆不称、曾有宫腔内感染史、宫颈癌、早产、孕妇年龄已超过35岁者，用药时应警惕胎儿异常及子宫破裂的可能。2. 骶管阻滞时用缩宫素，可发生严重的高血压，甚至脑血管破裂。7氨茶碱10ml:0.25g1. 应定期监测血清茶碱浓度；2. 心功能不全者慎用。8硫酸镁10ml:2.5g1. 应用硫酸镁注射液前须查肾功能，如肾功能不全应慎用。2. 有心肌损害、心脏传导阻滞时应慎用或不用。3. 如出现急性镁中毒现象，可用钙剂静注解救。4. 保胎治疗时不宜与肾上腺素B受体激动药，如利托君同时使用，否则容易引起心血管的不296、良反应。9丙泊酚20ml:200mg 1. 癫痫病人使用本品可能有惊厥的危险。2. 对于心脏，呼吸道或循环血流量减少及衰弱的病人，使用本品时与其他麻醉药一样应该谨慎。3. 本品若与其他可能会引起心动过缓的药物合用时应考虑静脉给予抗胆碱能药物。相似药品管理制度1. 本制度所指相似药品是指包装、名称相似或一品多规、多剂型的药品。2. 应遵守药品养护与有效期管理制度贮存和养护所有药品，对相似药品应设置警示标志。 包装相似：紫底白字带 药名相似：黄底黑字带 一品多规：蓝底白字带 多剂型药品：绿底白字带3. 调配发放相似药品时应严格查对药品的名称、规格、数量，以确保准确无误。抗菌药物临床应用管理小组工作297、职责为了进一步加强医院抗菌药物管理，促进合理用药，保障用药安全，特制定本制度。1. 工作职责1.1根据医院抗菌药物管理的目标、任务和要求，制定具体工作计划并组织实施。1.2根据抗菌药物临床应用指导原则的要求，结合本院工作实际，制定本院抗菌药物使用管理细则。1.3汇同药师和临床微生物医生定期下病房检查、调查和分析本院抗菌药物使用的合理性，督促临床人员严格执行抗感染药物的管理制度和应用原则，对存在问题及时采取措施。1.4定期统计分析全院抗菌药物情况，随时掌握异常动态，对常见病原微生物部分耐药情况提出临床经验用药方案。1.5定期组织医务人员进行临床微生物学、抗菌药物合理使用、抗菌药物滥用与医院感染的298、相关性等知识宣教，提高全院抗菌药物合理使用水平。1.6组织评价各类抗菌药物的不良反应、淘汰疗效差和不良反应严重的抗菌药物。2.职责分工：2.1感管科：2.1.1协同医务科检查、监督医院合理使用抗菌药物的情况，并负责制定检查、考核、奖惩细则。2.1.2定期统计抗菌药物的使用比率。2.1.3定期汇总抗菌药物使用、监督、检查、奖惩的数据材料。2.1.4协助药剂科制定、修正本院抗菌药物使用原则。2.1.5协助科教科定期组织医疗、护理人员进行抗菌药物合理使用的学习培训。2.2医务科：2.2.1组织合理应用抗菌药物检查，促进临床合理使用。2.2.2督促临床医生严格掌握用药适应症，使用、更改、停用抗菌药物病299、程录中要有效果评价和更换原因分析记录。2.2.2督促临床医生根据药物敏感试验选用抗菌药物。2.2.3督促临床医生在使用抗菌药物前必须做到有样必采，及时留取标本送检。2.2.4组织医务人员进行合理应用抗菌药物相关培训。2.3药剂科：2.1.1对抗菌药物的供应品种、淘汰意向，提出建议。2.1.2制定医院抗菌药物分线使用原则及分线使用的管理内容。2.1.3统计抗菌药物年消耗量及年消耗费用占全院药品年总支出的比例（百分比）。2.1.4每月统计处方中抗菌药物使用的使用量用药情况。2.1.5承担本院医务人员抗菌药物合理使用的业务培训和专业咨询。2.1.6每季度负责对全院抗菌药物使用情况进行分析讲评。2.2300、护理部：2.2.1协助观察抗菌药物临床使用的效果与反应，协同做好标本采集和送检，在病员中普及宣教合理使用抗菌药物的健康知识。3.职责范围：3.1定期或不定期召开小组会议。3.2将有关科室和部门提供的信息建议、数据资料进行分析处理，提出可行的改进措施。3.3定期或不定期向医院药事委员会报告全院抗菌药物使用情况。 药械不良反应/事件监测小组职责药械不良反应/事件监测小组由主管院长、医务、医学、药学、护理、医疗器械管理等相关科室负责人或业务骨干组成。1.认真执行药品不良反应报告和监测管理办法和医疗器械监督管理条例，负责本单位药械不良反应/事件的收集、整理、报告和管理工作。2.指导医务人员填写药械不良301、反应/事件报表，督促其及时发现在用药械的不良反应或不良事件。3.及时向医务人员通报有关药品的不良反应和器械不良事件，提高医务人员的安全意识，保障患者医疗安全。4.组织讨论医院发生药械不良反应/事件的典型病例，研究评价药械不良反应/事件的相关因素和损害程度，报告并配合药事管理委员会和器械管理委员会，提出合理治疗方案，降低药械不良反应/事件的发生率。5.在上级药品不良反应监测中心的指导下，组织医院药械不良反应/事件的相关学术活动。药品不良反应监测报告制度1.为了加强药品的安全监管，严格执行药品不良反应报告与监测管理办法，特制定本制度。2.在正常用法、用量情况下，患者在给药过程中或给药后，出现的可能302、与所用药物有关的不良症状称之为药品不良反应。3. 本制度适用于本院所有涉及药品使用和管理的科室、部门。4.药物不良反应检测小组负责全院药物不良反应监测报告工作的组织、计划、实施和协作。药剂科负责药品不良反应报告与监测的日常工作。5.药物不良反应报告的基本原则及范围：报告原则为“可疑就报”：报告范围为药品引起的所有可疑不良反应。6、报告及反馈程序：6.1若患者情况紧急，应及时对症处理，并把药品不良反应因素列入对原因的考虑之列，详细询问既往史，救治过程中避免使用过敏发生率高的药品。6.2对本事件是否为药品不良反应做出判断，若判断有困难，请示上级医生或反馈给药品不良反应监测小组。6.3及时与医院药品303、不良反应监测人员联系，并妥善保存原始资料，等待药物不良反应监测人员的进一步处理。6.4.一旦确定为药品不良反应，待患者情况稳定后，填写药品不良反应报表，内容尽量详尽。药品不良反应可以在网上报告，也可以填写纸质报告。6.5纸质填写的普通药物不良反应报告由护理站及时送交及药剂科每周定期派监测人员收集，群体药物不良事件、严重不良反应应立即上报药品不良反应监测小组，经小组专家讨论定性后，上报省监测中心。上报工作由药品不良反应监测小组指定的专人负责。附：1.病区药品不良反应（ADR）报告流程 2.门诊药品不良反应（ADR）报告流程病区药品不良反应（ADR）报告流程不良事件判断药品不良反应药剂科ADR监测304、人员保存患者资料妥善处理协助监测人员登记报表药品质量问题积极对症治疗院ADR监测小组ADR事件调查和资料汇总院ADR监测小组ADR事件的真伪填写ADR报表上报询问药剂科妥善处理有关事宜门诊药品不良反应（ADR）报告流程可疑ADR事件药房窗口门诊治疗室门诊诊室药房药师或负责人否另行处理初步判断是否为ADR事件是填写ADR登记表ADR药剂科ADR监测人员填写ADR报表上报完善ADR登记表电话随访处方管理办法实施细则第一章 总则第一条 为加强处方开具、调剂、使用、保存的规范化管理，提高处方质量，促进合理用药，保障患者用药安全，根据卫生部处方管理办法和国家有关法律、法规、规章，结合本院实际，制定本实施305、细则。第二条 本细则所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括病区用药医嘱单。本细则适用于全院与处方开具、调剂、保管相关的医务人员。第三条 医务科负责本院处方管理的相关培训及指导工作。第四条 医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。本院药品均应凭医师处方销售、调剂和使用。 第二章 处方管理的一般规定第五条 本院处方的格式应符合以下规定（一）普通处方为白色底，蓝色字。（二）急诊处方为淡黄色底，黑色字，右上角标注“急诊306、”。（三）儿科处方为淡绿色底，黑色字，右上角标注“儿科”。（四）麻醉药品处方淡红色底，黑色字，右上角标注“麻”（五）第一类精神药品处方为淡红色底，绿色字，右上角标注“精一”。（六）第二类精神药品处方为白色底，绿色字，右上角标注“精二”。计算机开具、打印的处方内容应符合上述规定，对底色和字体颜色暂不作要求。但在门、急诊开具麻醉药品和精神药品处方时，应同时开具电子处方和手写处方。第六条 处方书写应符合下列规定：（一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。对于涉及患者隐私或者可能对患者的身心带来伤害的情况，临床诊断可以注明“特殊”等字样，也可以用英文或者拉丁文填写。（二）每张处方307、限于一名患者的用药。处方用法中不得使用“夫妻同时使用”等字句。（三）字迹清楚，不得涂改；如需要修改，应当在修改处签名并注明修改日期，且保持原文字可以辩认。（四）药品名称应当使用规范的中文名称书写；医疗机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号，但可以使用卫生部统一编制并公布的药名缩写或别名。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。（五）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，不能填写“成”、“婴”、“幼”、“新生”等，必要时要注明体重。（六）西药和中成药可以同开在一张308、处方上，但中药饮片应当单独开具处方。（七）开具西药、中成药处方，每一种药应当另起一行。每张处方不得超过5种药品，除糖、钾、钠等水电解质调节剂以外，每组输液中含有的药品均视为一种独立的药品。（八）中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。（九）药品用法用量应当按照药品说明书规定的用法用量使用，特殊情况需要超剂量或改变使用方法时，应当注明原因并在相应处签名。（十）除特殊情况外，应当注明临床诊断。（十一）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。（十二）处方309、医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。第七条 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克(mg)、微克(g)、纳克(ng)为单位；容量以升(L)、毫升(ml)为单位；国际单位(IU)、单位(u)；中药饮片以克(g)为单位。重量在1克以上的应以“g”为单位表示；重量在1克以下，0.1克以上可以用“g”为单位表示，也可以用“mg”为单位表示；重量在100毫克以下，1毫克以上的应以“mg”表示；重量在1毫克以下，0.1毫克以上可以用“mg”表示，也可以用g表示；重量在0.1毫克以下，1微克以上的，应310、当以g表示；重量在1微克以下，0.1微克以上的，可以用“g”表示，也可以用“ng”表示；重量在0.1微克以下的均以“ng”表示 。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液以支、瓶为单位；软膏及乳剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。 第三章 处方权的获得第八条 在本院注册的执业医师可在本院取得相应的处方权。离开本院后，相应的处方权无效。第九条 在本院注册的执业助理医师在本院开具的处方，应当经本院执业医师签名或加盖专用签章后方有效。 第十条 执业医师必须在医务科签名和专用签章留样备案后，方可开具处方。医务科应当为具有普通处方、麻醉药品和第一类精神药品处方权的医师建立签名/签章留样册，并在业务主管部门和药学部门备案。对于因各种原因被停止或取消处方权的医师和增加具有相应处方权的医师，医务科应当及时将通知书送达药学部门和相关科室，并对签名/签章留样册进行相应的删除或增加，药学部门自接到通知之日起，停止或允许调配该医师处方。第十一条 医务科应当按照有关规定，对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识与规范化管理的培训考核。执业医师经考核合格后，取得麻醉药品和第一类精神药品处方权；药师经考核合格后，取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。医疗机构应将培训教材、考核内容和成