1、医院行政、医疗、病历感染、信息管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: xxxx医院工作制度与人员岗位职责行政管理制度一、医院领导干部深入科室制度 （一）经常深入科室调查研究1、医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。2、深入科室，围绕患者安全，重点抓医疗、护理、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划和近期目标）的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。3、院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重2、病员的抢救及其他有关业务活动等。（二）医院领导行政查房1、医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。2、行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。3、行政查房所涉及的内容，需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。（三）领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作1、医院领导班子集体至少每季度一次，讨论在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改3、进意见与措施，并有反馈记录文件。2、紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院安全文化氛围。3、每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。二、会议制度1、院务会：由院长主持，全体院级领导、各科负责人和有关人员参加。每二周一次，传达上级指示，研究和安排工作。2、院周会：由正、副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。每二周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。3、科主任会：由正、副院长主持，科（室）主任或负责人4、参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。4、科周会：由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。5、科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。6、护士长例会：由护理部正、副主任或正、副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。每二周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。7、门诊例会：由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。8、晨会5、：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。9、住院患者座谈会：由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。10、医、护、技联席会议：由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科（室）主任或负责人参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施三、请示报告制度凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：1、严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全6、院力量抢救的病员时；2、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时；3、发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时；4、收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时；5、购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时；6、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；7、工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时；8、参加院外进修学习，接受来院进修人员等。四、卫生工作制度1、把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少开会四次。2、为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体健康素质3、要认真搞好室内、环境和个人7、卫生，切实贯彻饮食卫生“五、四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。4、坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。5、认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。6、有计划地植草、种树，美化环境。7、认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）进行无害化处理。五、病历管理制度1、医院应加强病历管理，严格遵循医疗机构管理条例和医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。2、医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，8、负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。3、对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。4、医院要求医师按照病历书写基本规范（试行）的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。5、病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院（死亡）后24 至72 小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与9、手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。6、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史，7、有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规的规定。8、本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借10、阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。9、住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15 年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照统计法予以保密。六、医疗统计制度1、医院必须建立和健全登记、统计制度。2、各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。3、临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流动日报。4、门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。5、医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。6、医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前11、后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。7、医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。8、统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，上报卫生行政部门。9、医院应逐步做到通过医院信息系统进行统计工作。七、入、出院工作制度1、医院有各种各类疾病有收入住院治疗的标准、制度或程序。由本院具备执业医师资格的医师通过病情诊断来决定住院。2、医师在实践中还要依据医院现有医疗资源（人力、技术、设备等）能够承受的程度来决定，是否可收入住院，还是应及时转往上级医院诊疗。3、每一个病人从门诊、急诊收入院时均有完12、整的记录，应都包含有明确的住院日、入院时的病人身体状态，精神状况的评价，向病人进行说明，取得理解与同意。4、对于需收住重症监护病房等特殊治疗的，应明确地向患者及其家属告知收住的理由、预期效果及费用，取得理解与同意，患者运送途中要保障其安全5、危重症患者转院前应明确地向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解与同意，有转院记录，并与上级医院取得联系，必要时可派医务人员护送。7、患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应依结帐单发给出院证、出院小结等文件，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。8、医师、护士有责任根据病情为13、出院病人给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。9、逐步做到由负责治疗病人的医师或上级医师进行首次出院随访，通过病历记录向社区医疗服务机构介绍诊疗情况，以保持服务连贯性。10、病情不宜出院而病员或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果，如说服无效者应报请科主任批准，则由病员或其家属在病历中签署相关知情文件后办理出院手续，方可离院。经主治医师通知出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。八、住院处工作制度1、出入院病员统一由住院处办理手续。根据病情，合理收住病员。病房无空床，不得预办住院手续。2、病员凭医师开具之住院证、门急诊14、病历、公费医疗证、医疗保险证到住院处办理手续，自费者按规定预交住院费，住院处再通知病区。危重病员可先住院后补办手续。3、病员住院应登记其联系人的姓名、住址、电话号码、身份证号等病历首页栏目，进行必要的卫生处理。传染病员住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则及病房有关制度。4、住院处应每日与病区联系，了解病床使用及周转情况。5、对一时不能入院的病员要耐心解释，请其等床住院。6、病员办理出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进行核算，开具结帐单及明细清单。病员或家属来住院处结清后，将结帐单交其拿回病区办理出院手续。7、公示住院收费标准，并应采用15、多种形式主动征求出院病人对医院服务的意见及改进建议。九、探视、陪伴制度1、探视和陪伴人员必须遵守院规，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜，不要吃病员的食品和使用病员的用具，不在病员床上睡觉。要保持病房整洁安静，不准吸烟。要爱护公物，节约水电。2、凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。十、挂号工作制度1、 门诊患者，应先挂号后诊病（危重抢救例外），对出诊的科室的各级医师有公示栏。2、挂号室分科挂号，开诊前半小时即应挂号。3、挂号室工作人员要态度和蔼，初诊病历要填齐首页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住16、址、就诊日期，由医院建档的应复写入档或将信息输入挂号卡。复诊病员凭挂号证/卡，找出病历，分别送至就诊科室。4、复诊病员遗失挂号证/卡者，应为其查阅记录，找到门诊号码，抽出病案，送至就诊科室。5、同时就诊两个科室的病员，重新挂号，会诊例外。6、挂号诊病当日一次有效，继续就诊应重新挂号。7、初诊、复诊病历，均应直接送至就诊科室，不能由病员携带。8、按病案号及时将各种检验报告贴到病历页上。9、挂号收入的现金要依照医院的财务管理制度存入银行，做到帐目清楚、结算及时。十一、医院职工培训制度（一） 岗前教育制度（92-4）1、医院要对每年新分配到岗的职工实行上岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。2、17、上岗前职业教育主要内容：法规与理念教育；医疗卫生事业的方针政策教育；医学伦理与职业道德教育；医院工作制度、操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责；医学文件（病历）书写的基本规范与质量标准；心肺复苏的基本技能；当地医疗卫生工作概况及所在医院情况；现代医院管理和发展，以及消防安全知识与技能培训等有关内容。3、岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。4、其他新上岗的职工，要依照本制度进行自学和考核。5、岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在试用期结束前作出评价。（二） 在职职工规范化培训制度1、根据国家继续医学教育的有关18、规定，医院必须实行在职职工终身教育，抓紧抓好人才培训工作，从难从严要求，进行正规训练。2、医院对在职职工继续教育工作，应设专人管理，在主管院长领导下，负责计划、组织和考核，建立技术档案。3、医院和科室应制订出在职职工继续教育规范化培训计划，以及保证计划完成的具体措施。4、对所有职工的培训，都要强调强化从基本理论、基本知识和基本技能入手，可采用通过岗位实践、脱产进修、建立导师制等多种途径，不断提高和深化专业理论、实践能力以及外语水平。5、 医院定期检查培训计划执行情况，至少一年一次。对培训人才成绩突出的单位，应予奖励。十二、社会监督制度1、 医院内要设立社会监督电话和意见箱，有专人负责管理。2、19、建立医院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映与意见。3、不定期向病人发放“调查满意度问卷表”，进行满意度调查。4、聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。十三、医德教育和医德考核制度1、医院须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。2、医院须认真贯彻执行卫生部颁发的医务人员医德规范及实施办法。3、医院要根据医德规范，结合实际情况，建立医德考核与评价制度，制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法，建立医务人员医德档案。4、医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。5、医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、20、晋升以及评优的重要条件之一。6、医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励；对医德考核成绩差者应进行批评教育；对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应给予相应的处罚。十四、档案管理制度1、医院全部档案（病案除外）实行集中统一管理，各类档案按要求于相应期限内统一归档，任何科室或个人不得长期或私自保存应归档的文件资料保证档案的完整、准确、系统。2、根据需要编制各种检索工具，并利用计算机进行检索，开展档案编研工作，积极开展档案利用工作，提高利用效果。3、保存的档案，主要供本单位和上级主管机关利用。建立、健全档案的借阅制度和档案室保密制度，档案立卷归档制度、档案鉴定制度、档案库房管理制度、专兼职档案员21、职责等各种制度。4、根据国家的有关规定，编制本单位或本专业系统的档案材料保管期限表，并报档案业务管理机关备案。5、医院档案库房应该坚固，并做到有防盗、防火、防虫、防鼠、防潮、防尘、防高温等设施。定期检查档案保管状况，对破损或变质的档案应及时修补、复制或作其它技术处理。6、档案保管不善，造成毁坏和丢失，要追究有关人员法律责任并予以处罚。7、档案保管人员必须严格执行档案法和保密法，在公共场所不得随意谈论档案中的有关秘密事项，档案保管人员调动工作时，应在离职前办好交接手续。十五、医院应急管理制度1、为使在遭遇灾害与突发公共卫生事件危害时能够顺利渡过，医院要有医院紧急状态管理预案与实行的体制，同时在思22、想上要有充分的准备。2、制定突发事件（包括公共卫生事件、灾害事故等）应急管理预案文件，并定期组织演练。3、院长是实施“医院的灾害与突发公共卫生事件应急管理”是的责任者，院领导班子是组织决策层，中层干部是承担具体贯彻实施的职责，各级各类人员是执行者。4、建立紧急人员召集、物资器材调配的程序。5、设置休息日、夜间、节假日的应急对策体制。6、医院应有承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务的应急管理体制，根据功能、任务、规模，设定贮备在区域性灾害与应急事件时的食物、医药品的品种与数量。7、对各种人员如住院病人、门诊病人、家属、本院员工以及其它来院人员等，突发紧急意外事件（主要是指心脏骤停、猝23、死、意外损伤）时，要有明确的应急预案与措施，要有明确的主持的职能部门。十六、卫生技术人力资源管理制度1、医院聘用具备资质的卫生专业技术人员是保障医疗质量与病人安全的基本准则。2、医院要有适合于本院的卫生专业技术人员的聘用制度、评价程序，具有活力的运行机制，使人力资源得到不断的更新，更要注重卫生技术人员实际为病人提供诊疗服务的工作能力。3、医院有人力资源配置原则与工作岗位设置方案的文件，所配置的卫生技术人员全部符合医师法护士条例规定的要求。4、各科室人力资源配备合理并满足需要，各级各类卫生技术人员的梯队结构合理。5、各级各类卫生技术人员的配比应与医院功能任务相适应，与工作量相匹配。6、医师的梯队24、结构与实际技能符合二级查房的要求；护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构合理，满足分级护理的质量保证需要。7、当床位使用率大于97%时应有人员的配比调整的机制与人员储备机制。8、建立实行全院岗位职务聘用的体制与程序，设置试用期，做到公开、公平、公正；对每一种职种岗位的职责、资质、实际能力有明确的要求。9、在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格和实际服务能力，并是按照法规要求具有执业资格和在本院注册的，并均是接受过不同等级的复苏技术培训的合格者。10、建立卫生技术人员能力定期评价的机制，要对医师的资质（包括：技术能力、服务品质、职业道德）至少每三年重新审核评估一次，以确保他们具有25、能够在医院继续为患者服务的资质。11、建立院、科二级人员紧急替代的制度与程序，以确保病人获得连贯诊疗，尤其对急诊、夜间与节假日。12、有保护医务人员职业安全的规范与措施。十七、医院各种标示管理制度1、医院要设立醒目、明晰的诊疗区域指示标识和路标，并责成专人负责管理。2、所用标识，要规范统一，美观大方。通用标示应按国家惯例进行绘制，卫生系统通用标示按卫生部统一规定制作。3、医院内部标示设立部位，要根据医院环境，统一规划，不准随意乱设。4、所有标示的色彩、图形、比例、字体均应严格按医院提供版图制作，以示严肃；字体应统一规范，不用繁体字。5、院内已经陈旧的标识，应及时修整更换，已经过时的标示应及时清26、除。6、所有标示的语言文字应符合国家语言文字规范的规定要求。7、工作人员佩戴胸牌，至少有姓名、职称、所在科室。8、要关注与安全有关的防跌倒、防烫伤、消防通道等标示。十八、消防与安全管理制度1、全面落实国家公安部关于机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定的要求。2、落实逐级安全责任制（院所、处科、班组）明确职责、有专人负责，落实责任，有不断完善和落实各类应急处置预案，提高技防、物防、人防的覆盖面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。3、医院要对医护人员经常进行安全保卫、消防安全的宣传教育，切实做好应急医疗救护工作，加强培训和演练。4、门卫、值班、巡查制度；值班、值勤人员忠于职守、坚守27、岗位、认真检查，熟悉处置应急处置组织程序和措施；值班日记、巡查记录。5、加强对重点要害部门的安全管理，严格执行各项管理制度，岗位责任制度、安全操作规程、交接班制度、来访登记制度、安全应急预案；财务、收费处等部门，贵重物品使用、保管、存储、运输；存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、传染性、腐蚀性等危险物品和传染性菌种的部门应当作为重点部门管理。6、安装符合国家标准的防入侵、电视监控、消防报警等安全技术防范设施，并能正常发挥作用。7、建筑结构符合公安部门有关防护要求，环境与清洁应符合规范要求，室内严禁存放易燃、易爆物品，严禁堆放杂物，禁止吸烟。8、逐级落实消防安全责任制和岗位消防安全责任制，制定消28、防安全制度和保障消防安全的操作规程，设置安全疏散出口，疏散通道畅通，配置消防设施、灭火器材、消防安全标志和应急灯；夜间防火巡查符合消防安全有关规定，每年进行一次消防安全培训与演练。十九、投诉处理管理制度1、医院设有专门部门（或专人）负责患者的投诉接待工作，有工作规范与记录文件；对投诉的问题应及时与相关科室部门通报，对重大事件投诉的信息迅速报告院领导。2、公布投诉电话、信箱，建立适宜的投诉处理的流程，3、通常一般问题应在投诉后二周内予以答复，若因问题复杂需增加时间进一步调查时，应事先向投诉者告知。4、对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈与落实的情况。5、医院应对投诉事件进行定期分析，要从医29、院管理的机制、制度、程序上提出整改措施，防止类似事件重复发生。6、建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。二十、医院信息公示制度1、医院信息公示是医院的责任，医院公示的信息做到真实、可靠，严禁发布虚假信息。2、医院信息公示工作由院长办公室负责管理，设置医院发言人，定期或不定期发布医院重要信息。3、利用多种形式公示医疗服务相关信息，如医疗服务项目、服务流程、医疗质量、医疗费用、服务绩效等。4、向社会公开收费项目和标准，在显著位置通过多种方式，如公示栏、价目表等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。5、医疗服务与收费标准相关信息，做30、到由专人负责和定期更新。二十一、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度1、医院应制定有防止与处理感染（包括化学、放射等）与职业损伤意外事件的管理文件，提供员工以遵循。2、医院根据国家现行法律、法规（如：安全生产、劳动保护等）的要求，制定有对员工遭受感染（包括化学污染）与职业损伤后的处理程序与整改措施。3、应能如实地追踪员工遭受感染与职业损伤的原因，制定有避免类似事件再发的措施。4、应有对员工进行遭受感染与职业损伤（含化学损伤等各类损伤）时紧急处理的基本知识与程序的教育和培训，使其能知晓相关的基本知识与程序。二十二、医院依法维护病人权利的制度1、病人最基本的权利是有权获得适宜的医疗诊治2、31、享受平等医疗权，凡病人不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务；3、享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得；4、有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名；5、有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，并有权要求对此做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释。6、有权决定自己的手术及各种特殊诊治手段，未经病人及家属的理解和同意，除紧急生命抢救者外，医务人员不得私自进行。7、有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对32、健康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等。8、有拒绝治疗的权利9、病人在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应说明拒绝治疗的危害。10、在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须向医院和医生做出对其出院及后果不负任何责任的声明与签字。11、有要求保密的权利12、病人在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种秘密或隐私，有要求保密的权利；13、病人有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场；14、在进行涉及床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及其医疗33、的人参加；有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。15、病人在接受治疗的过程中，对施治科室或个人各个环节的工作有权做出客观、恰如其分的评价，无论由谁支付医疗费用，病人有权审查其支付的帐单，并有权要求解释各项支出的用途。16、病人在享有平等的医疗权，在病人的医疗权利受到侵犯时，病人有权直接提出疑问及提出批评，要求有关医疗单位或人员改正错误，求得医疗。17、医院要确定那些高危的、易出问题的或其它有创伤操作和治疗，对这些操作和治疗必须取得知情同意。医院要列出这些操作和治疗的目录，并教育员工确保取得知情同意的程序是一致的。18、医院为维护与尊重病人权益，制定服务规范文件与具体措施，对34、员工进行维护与尊重病人权益的教育与培训，措施具体，责任到人。二十三、患者知情同意告知制度1、患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。2、履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。3、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。4、医院需要列出对患者执行书面“知情同意”的目录，并对临床医师进行相关培训，由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分35、告知患者，履行签字同意手续。5、对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务处，院总值班批准。6、临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。7、如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。8、如果病人执意36、不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。9、手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。二十四、医院院务公开制度医院院务，除涉及国家秘密、公共安全，依法受到保护的商业秘密和个人隐私以外，原则上应予公开，并做到政策依据公开、程序规则公开、工作过程公开、实施结果公开。2、向社会公开医院资质信息、医疗服务价格和收费信息、医疗服务规定与流程、行业作风建设等情况，严禁发布虚假信息。3、建立医院发言人，设立领导接待日、院长信箱，并可根据公开事项的内涵不同可采用多种形37、式进行公开。4、向医院职工公开医院发展建设规划，年度工作计划与工作总结，完成年度计划情况、重大决策、重要干部任免、重大项目安排及大额度资金使用、医院运营管理情况、人事管理情况、领导班子建设和党风廉政建设等情况。5、每半年至少召开一次全体员工大会，充分发挥职工代表大会的作用，行使民主权利，积极参与院务公开。XZ-022保密工作制度；1、门诊职工应自觉遵守下列保密守则。1.1不该说的秘密绝对不说。1.2不该问的秘密绝对不问。1.3不该看的秘密绝对不看。1.4不该记录的秘密绝对不记录。1.5不在非保密本上记录秘密。1.6不在私人通信中涉及秘密。1.7不在公共场所和家属、子女、亲友谈论秘密。1.8不在38、不利于保密的地方存放秘密文件资料。1.9不在普通电话、明码电报、普通邮局转达秘密事项。1.10不携带秘密材料游览、参观、探亲、访友和出入公共场所。2、各科室产生的文件材料，要在行文时确定密级和保密期限，按所定密级严格管理。3、各科室人员对档案材料及文件的传递要严格履行登记手续。4、打印、复印、传真、计算机操作人员要求严格把关，对保密材料的复制、传输必须经院领导审定、登记后方可进行，对留存的材料、软盘及其他载体材料应保密对顶妥善保管。5、发现失密、泄密现象，应立即采取补救措施，并及时报告院领导。医疗管理制度一、急诊工作制度1、各级各类医疗机构中凡称“医院”者均应设置急诊科（室），实行24 小时开39、放随时应诊，节假日照常接诊。根据医院的功能任务，设置相应内部工作部门，医院并能为急诊患者提供药房、检验、医学影像等及时连贯的服务。2、医院应由业务副院长负责与协调医院急诊工作，加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。3、急诊科（室）应配有经急诊专业培训的专职医师、护士，固定人员不少于60%， 各临床科室应选派有临床工作3 年以上的医师参加急诊工作，轮换时间不少6 个月。实习期医师与护士不得单独值急诊班。进修医师至少应经科主任批准方可参加值班。4、医疗、护理管理部门应加强急诊工作的监督管理40、，定期召开联席会议，开展协调工作。5、急诊科（室）-入院-手术“绿色通道”畅通，急诊会诊迅速到位。对急诊病员应以高度的责任心和同情心及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重病员应即请上级医师诊视或急会诊。6、对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对立即须行手术的病员应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。7、急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。8、急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。41、要建立各种危重病员抢救技术操作程序和突发公共卫生事件应急预案。9、急诊室应设立留院观察病床，病员由急诊医师和护士负责诊治护理，认真写好病历，开好医嘱。密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。留院观察时间一般不超过三天（72 小时）。10、要建立突发公共卫生事件应急预案，遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的患者和无名氏者，在积极救治的同时，及时向有关部门报告。11、急诊病人不受地域与医院等级的限制，对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系，取得同意后，方得转院。二、抢救室工作制度1、抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用，设有危重症抢救流程图。2、一切抢救42、药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。3、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。4、每班核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。5、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。6、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。7、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。8、每次病员抢救完毕后，主持者要及时做现场评论和初步总结。三、急诊观察室制度1、不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的病员，可留观察室进行观察。2、各科急诊值班医师和护士，根据病情严密注意观察、治疗。凡收入观察室的病员，必须开好医嘱，按格式43、规定及时书写病历，随时记录病情及处理经过。3、急诊值班医师早晚各查房一次，重病随时。主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划，指出重点工作。4、急诊室值班护士，随时主动巡视病员，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。5、值班医护人员对观察病员的临时变化，要随找随到床边看视，以免贻误病情。6、急诊值班医护人员对观察床病员，要按时详细认真地进行交接班工作，必要情况书面记录。四、门诊工作制度1、医院应有一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科（特别是内、外、妇科等）应确定一位主治医师或高年住院医师协助科主任领导本科的门诊工作。2、各科室参加门诊工作的医务人员44、，在医疗护理管理部门统一领导下进行工作。人员调换时，应与医疗护理管理部门共同商量，上岗前进行门诊病历书写规范的培训。3、门诊的医护人员应是具有一定临床经验的执业医师、注册护士担任，实行医师兼管门诊和病房的医院和科室，必须安排好人力，实习人员及未授权的进修人员应上级人员指导下工作，不得独立执业。4、对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。对某些慢性病员和专科病员，应根据医院具体情况设立专科门诊。5、对高烧病员、重病员、60 岁以上老人及来自远地的病员，应优先安排门诊。6、对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。主治医45、师应定期检查门诊医疗质量。7、门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。8、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地收容病员住院治疗。9、加强检诊与分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。10、门诊标示清晰明白，设有导诊服务工作人员，要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。11、门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识，有饮水设施及服务项目收费标准公示栏。46、12、门诊医师要采用保证疗效，经济适宜的诊疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻病员的负担。五、处方制度1、医院及医师、药师都应严格执行处方管理办法，促进合理用药，保障医疗安全。2、执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。3、药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。4、有关“麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。5、医师应根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过7 日用量（处方管理办法第十九条），47、对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。6、 处方内容（1）前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。（2）正文：以Rp 或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。（3）后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。（4）急诊处方应在右上角加盖“48、急”字图印。7、处方一般用钢笔或兰色或兰黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖“急”字图章。8、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。处方管理办法第十四条。9、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液49、剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。10、一般处方保存一年，毒、麻处方到期登记后由院长或副院长批准销毁。11、对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。12、药剂师（药剂士）对每一张处方均应审核，定期对处方进行用药分析，并将意见及时向全体医师通报；有责任向医师提供科学用药，合理用药的信息，并给予用药指导。13、本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。六、病历书写制度1、医师应严格按照病历书写基本规范（试行）要求50、书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。3、门诊病历书写的基本要求：（1）要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。（2）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。（3）每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。（4）51、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。（5）被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。（6）门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。（7）门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。4、住院病历书写的基本要求：（1）住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由经治医师书写签字。（2）书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后52、小时内完成，急诊应即刻检查填写。（3）住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。（4）若病房设有实习医师，可由实习医师可书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。（5）再次入院者应写再次入院病历。（6）病员入院后，必须于小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。（7）病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录要及时记载，一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出53、同意或修改意见并签字。（8）科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。（9）手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。（10）凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。（11）凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。（12）各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。（13）出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及54、各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。（14）死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡病历讨论也应做详细记录。26、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。七、查房制度1、科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。2、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时55、可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。3、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。4、护士长组织护理人员每月进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。5、查房的内容：（1）科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。（2）56、主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。（3）住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。（4）院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期57、参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。八、医嘱制度1、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。2、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。3、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医58、师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。4、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。5、手术后要停止术前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。6、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。7、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。九、医疗质量管理制度1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医59、疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。（1）医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、 药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。（2）院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程；（3）医疗、护理、医技职能管理部门60、行使指导、检查、考核、评价和监督职能。（4）临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。（5）各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。（1）医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理，（2）质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和61、医疗安全的核心制度：（1）核心制度包括首诊负责制度、二级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。（2）对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评62、价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用诊疗常规指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用临床路径规范对患者诊疗行为。9、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。10、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。核心制度：首诊负责制，二级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制63、度，会诊制度，危重患者抢救制度，术前讨论制度，死亡病例讨论制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，交接班制度，技术准入制度。附;2016十八项核心制度首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊；三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首64、诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。三级医师查房制度查房实行正（副）主任医师、主治医师、住院医师三级查房。危重者入院后当天要有上级医师查房；夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房记录，二级医师书写三级医师查房记录，一级医师书写二级医师查65、房记录，查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例，事前应查阅有关文献资料，作好充分准备，以提高查房质量。1、三级医师查房规定（1）每周查房1-2次，应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长和有关人员参加。（2）解决疑难病例，审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定大手术及特殊检查，新的治疗方案及参加全科会诊。（3）抽查医嘱、病历（特别检查是哪级医师查房，记录书写的质量）、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。（4）利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水平。（5）听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。2、二级医师查房规66、定（1）一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二级医师首次查房不得超过48小时。应有本病房住院医师、进修医师、实习医师、责任护士参加。（2）对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，了解病情变化以及疗效判定。（3）对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，提出有效和切实可行处理措施，必要时进行晚查房。（4）对新入院病人，如一周后仍诊断不明或治疗效果不好的病例，应进行重点检查与讨论，查明原因。（5）疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排上级医师查房。（6）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。（67、7）负责修改和指导一级医师书写的各种医疗记录，以提高书写水平。检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发现问题，纠正错误。（8）检查指导住院医师工作，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊，特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。（9）协助科主任决定病人的入院、转科、转院问题。（10）注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管理。3、一级医师查房规定（1）对所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡视一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现新的病情变化及时处理。（2）对危急、疑难68、的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。（3）及时修改被带教医师书写的病历和各种医疗记录、医疗文件等。（4）向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。（5）检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，并主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。（6）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病历。疑难病例讨论制度疑难病例：入院二周诊断不明确；住院期间实验室或其他辅助检查有重要发现，将导致诊断、治疗的变更；治疗效果不佳；院内感染者；疑难重大手术。重危病例：病情危重或病情突然发生变化者。1、科室进行讨论，讨论会由科主任或副主任主持，病69、区医师均参加。2、讨论前，主管的住院医师或进修医师负责收集病例资料，住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应补充汇报病史、分析病情、提出讨论目的及观点；主任医师、副主任医师结合诊疗规范、国内外资料分析制定诊治措施。3、如科室讨论后诊断仍不明确，需将患者病情报告医务科，由医务科根据具体情况组织全院进行讨论。4、全院讨论时，患者所在科室将患者病情摘要送至拟参加讨论的相关科室专家和医务科，医务科负责通知并组织讨论。5、认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。讨论经过由经治医师记录整理，经主任医师（副主任医师）或主治医师审查后，分别记入病程记录和疑难危重讨论记录本。会诊制度会诊制度，是为了加70、强各科室间的医疗协作，提高医疗质量，确保医疗安全；在临床工作中，凡遇疑难、危重病例或诊断不明确、疑与其它学科有关的病例，须及时申请会诊。1、会诊医师须做到：（1）详细阅读病历，了解患者的病情，亲自诊察患者，补充、完善必要的检查；（2）会诊医师须详细记录会诊意见，提出具体诊疗意见并开出本科医嘱，会诊记录包括会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名等；（3）必须充分尊重病人的知情权，对患者需要自费或部分自费的药物或医用材料以及特殊用法须在会诊意见记录中注明，并告知患者和患者授权代理人履行签字手续；（4）对疑难病例、诊断不明确或处理有困难时，须及时请本科上级医师协助会诊；（5）会诊过程71、中要严格执行诊疗规范；（6）严禁会诊医师不亲自查看病人电话会诊。2、院内会诊：分为科内会诊、科间会诊（包括门诊会诊与病房会诊（普通）、急诊会诊、全院会诊、清院外会诊、远程会诊。（1）科内会诊：对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关医务及技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病例并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。（2）科间会诊：门诊会诊：根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，经治医师必须在门诊病历上记录患者的病史及体征，初步诊断，会诊目的等。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，72、并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属于本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。 病房会诊（普通）：邀请会诊科室必须严格掌握会诊指征，申请科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果，以明确会诊目的及要求，在会诊时必须由经治医师陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀请医师的尊敬。被邀请会诊科室按申请科的要求，指定有一定临床经验，对科专业理论及技术操作有一定能力，工作责任心强，态度认真的主治医师或副主任医师（或高年资总住院医师）根据病情在48小时内完成会诊，为保证会诊质量，以达预期会诊目的及医疗安全，科室不得派住院医师承担会诊任务（急会诊例外73、）。会诊医师应本着对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊并进行随访，如遇疑难问题或病情复杂病例，立即请上级医师协助会诊，尽快提出具体意见，并写会诊记录。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。（3）急诊会诊：对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师或主治医师提出急会诊申请，并同时上报本科室上级医师，并在申请单上注明“急”字。在特殊情况下，可电话邀请。会诊医师应迅速（10分钟内）到达申请科室进行会诊。申请会诊和到达会诊时间均应记录到分钟。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，以及时做出诊治意见。申请医师必须在场，配合会诊及抢救工作。（474、）院内大会诊：对危、重症及疑难病例、特殊病例需院内大会诊的，科室向医务科提出申请，医务科负责通知专家和主持讨论，科室负责将病历摘要送达参加会诊讨论的专家；邀请会诊科室的主任或副主任须参加会诊讨论。急危重患者抢救制度1、急危重患者的抢救工作，一般由科主任或正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师，特殊病人或需多学科协同抢救的病人，应及时报告医务科、护理部和主管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。2、对急危重患者严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，各种记录及时全面75、，对有他科病情由主诊科负责邀请有关科室参加抢救。3、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，坚守岗位，要无条件服从主持抢救人员的指挥及医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救人员的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者；执行口头医嘱时应复颂一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。5、严格执行交接班制度和查对制度，各班应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交班，所用药品的空安培经二人核对方可离开，各种抢救药品，器械用后应及时清理，清毒，补充，物归原处76、，以备再用。6、需多学科协作抢救的危重患者，原则上由医务科或医疗副院长等组织抢救工作，并指定主持抢救人员、参加多学科抢救病人的各科医师应运用本科专业特长，团结协作致力于病人的抢救工作。7、病危、病重病人要填写病危通知单，一式两份，一份放入病历中，一份交病人家属。要及时、认真向病人家属讲明病情及预后，填写病情告知书，以期取得家属的配合。8、因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员及形迹可疑的伤病员，除应积极进行抢救工作外，同时执行特殊情况报告制度，在正常工作日应向医务科和保卫科汇报，非工作日向医院总值班汇报，必要时报告公安部门。9、不参加抢救工作的医护人员一般不进入抢救现场，但须77、做好抢救的后勤工作。10、抢救工作中，药房、检验、放射或其他辅科室及后勤部门，应满足临床抢救工作的需要，要给予充分的支持和保证。手术分级管理制度1、根据国务院医疗机构管理条例和卫生部医院分级管理办法要求，根据医院功能制度手术分级管理制度。2、各科室要认真组织全科人员进行讨论，根据科室各级人员技术情况，科学界定各级人员手术范围。3、科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期申报调整其手术范围申请，由院学术委员会组织专家评议后确认。所称“手术范围”，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。4、科室应严格监督落实各级医师手术范围要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。578、若遇特殊情况（例如：急诊、病情不允许、危及生命等），医师可超范围开展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。手术分级管理办法：根据国务院医疗机构管理条例和卫生部医院分级管理办法及医疗技术准入管理制度相关要求，结合我院实际情况，参照新疆医科大学第六附属医院（二甲）第一类医疗技术目录，特制定新疆医科大学第六附属医院手术分级管理办法（试行）。一、手术分类手术及有创操作分级：手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级： 一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不79、复杂、风险度中等的各种手术。 三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。二、手术医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。1、住院医师（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。（2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。2、主治医师（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床80、博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。4、主任医师:受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术权限(一)低年资住院医师：在高年资住院医师或上级医师指导下，可主持一级手术。(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。(三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指81、导下，逐步开展三级手术。(四)高年资主治医师：可主持三级手术。(五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。(六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。(七)主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。(八)对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。（九）考虑到我院人才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医师（取得现有职称3年以上）可在上级医师的指导下完成高一类手术。对无主任医师的专业，医院将根据副主任医82、师技术水平状况，选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作，若选择不出，不可超范围开展此类手术。四、手术审批程序1手术科室主任必须由主任医师或副主任医师担任，医疗组组长由主治医师职称以上医师担任，医疗组组长按医师级别确定组内每例手术的术者和助手名单。需要全科会诊的，至少提前1天交科主任组织全科会诊并审批。2科主任审批全科各医疗组每例手术的术者和助手名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。原则上，不批准越级手术。特殊情况下可以批准，但必须保证有上级医师在场指导。3患者选择医生时应以医疗组为单位，执行医师分级手术制度为前提。五、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别83、手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。我院施行手写通知单报送，科主任必须审核通过后签字方可报送。常规手术：一级手术：科主任审批，住院医师职称以上医师报手术通知单。 二级手术：科主任审批，住院医师职称以上医师报手术通知单。 三级手术：科主任审批，由主治医师职称以上医师报手术通知单。 四级手术：科主任审批，由主治医师职称以上医师报手术通知单。六、特殊手术审批权限1、资格准入手术资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格84、准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。2、高度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后，上报医务部，按照新疆医科大学第六附属医院重大、疑难、特殊病例手术报告审批制度或重大、疑难、新开展、特殊病例全院会诊及手术报告审批管理办法（补充）相关要求，由医务科负责人决定组织院内多学科专家小组会诊后提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责安排手术。3、急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告医疗组组长审批，必要时向科主任上报。但在需紧急抢救生命的情况下85、，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。4、新技术、新项目、科研手术（1）一般的新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，科主任在已填写的各种特殊手术审批单上签署同意意见后，上报医务科，由医务科备案并审批。（2）高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报省卫生厅审批。必要时由省卫生厅委托指定的学术团体论证、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。5、需要向医务科报告或审批的手术需填写新疆医科大学第六附属医院重大、疑难、特殊病例手术报告审批单。（1）该学科新开展或高难度的重大手术。86、（2）邀请院外、国内相关专家参加的手术。（3）预知预后不良或危险性很大的手术。（4）可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术。（5）干部病人（省、市、校领导，省内外知名人士）的手术。（6）可能导致毁容或致残的手术。以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科备案，手术科室科主任负责审批。6、外出会诊手术本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必须按执业医师法、医师外出会诊管理规定的要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别。七、行政管理1、为了确保医疗安全，根据医师职称承担的责任，实行各级医师分级手术制度。各手术科室应执行各级医师手术范围的规定，87、医疗组组长或科室主任根据规定审批参加手术的术者和助手名单。手术医师在提升手术级别时，必须由科主任及医疗组组长实行具体考核，并以“分级手术变更申请表”上报医务部，经学术委员会专家审核讨论，主管院长审批后，签字盖章生效。一般每年进行一次变更，变更后由医务部及时下发变更通知及各类医师手术范围。2、手术按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。如施行越级手术时，需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。3、除正在进行的手术术者向上级医师请示外，上级医师不得未经给病人会诊，未参加术前讨论，未办理手术手续，而88、直接参加手术。4、新技术、新项目、科研手术必须征得患者或直系家属的知情同意，并签署知情同意告知书。对违反本规范超权限手术的科室和责任人，一经查实，将追究科室和责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，追究科主任及相应人员责任。 明确各级医师手术权限，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各手术科室及各级医师必须严格遵照执行。术前讨论制度一、所有住院手术病例（急诊入院手术除外）均应进行术前讨论，特殊病例应报医务科备案或医务科派人参加讨论。二、术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织（主持），手术医师、护士及有关科室医务人员参加。重大疑难、新开展的、特殊情况的手术需上报医务科组织多学科89、专家进行讨论。三、讨论内容：诊断和诊断依据；手术指征和手术禁忌症；术前准备，如特殊检查、血源等；重新开展手术应订出手术方案；术中可能发生的困难与意外，以及防范措施；麻醉选择；术后护理，术后并发症的预防和处理；手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排。一般手术也要进行相应讨论。四、术前讨论要做好记录，并随同病历归档。死亡病例讨论制度1、各科对每例死亡病例必须进行详细讨论，总结经验、吸取教训、提高临床诊疗水平。2、死亡病例讨论必须在病人死亡后一周内完成，尸检病例在有病理报告后二周内进行。3、死亡病例讨论必须由科主任或副主任医师以上职称的医师主持，全体医师和护士长参加。4、主管医师汇报病史；负责抢救90、的经治医师汇报抢救经过，陈述死因；主治医师补充诊治过程，分析死因，指出可能存在的问题；副主任、主任医师重点对诊断、治疗、死因和存在的不足进行进一步综合分析，提出改进措施。5、讨论情况记入专设的死亡病例讨论本中，要求有完整的死亡讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。查对制度一、临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。2、执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、91、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。二、手术室1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。三、药房1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符92、；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、血库1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。五、检验科1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、病房。六、病理科1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联93、号、标本、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，查对单位。七、放射线科1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发报告时，查对科别、病房。八、理疗科及针灸室1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、特殊检查室(心电图、脑电图、基础代谢等部门)1、检查94、时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。十、供应室1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期。3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。4、高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。病历书写与管理制度一、病历书写的一般要求：（一）病历书写要认真执行卫生部制定的病历书写基本规范，应当客观、真实、准确、及时、完整。（二）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。力求文字工整，字迹清晰95、，表述准确，语句通顺，标点正确。（三）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。（四）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。（五）度量衡均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。一律采用中华人民共和国法定计量单位，如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫升 (ml)、千克 (Kg)、克 (g)、毫克 (mg) 等书写。（六）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填96、写姓名、性别、住院号及日期。（八）、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（九）、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、输血、自费药的使用及实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意97、书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。（十）、按规定真实、客观地完成患者评估制度相关内容。二、门诊病历书写要求（一）、门诊病人一律建立门诊病历，患者保管。（二）、病历应使用蓝色（黑色）钢笔、圆珠笔书写。（三）、病历一律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完整，字迹清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。（四）、医师签字要签全名。（五）、初诊病历书写要求： 认真逐项书写首次病历，不可漏项； 有就诊日期； 有患者主诉、病史、查体； 有检查、初步诊断、处置； 有医师签名。（六）、复诊病历书写要求： 有就诊日期； 有患者治疗后自觉症状的主诉（98、简明扼要、重点突出）、治疗效果、重要检查结果； 有病情变化后的查体；有初诊阳性体征的复查； 有处置、复诊时间； 有医师签名。（七）、有药物过敏史者，应在门诊病历首页注明过敏药物名称。（八）、病历中详细记录治疗方案，应有药名、剂量、用法、数量。(九)、开具诊断证明、休假证明和重要病情交待，病历中要有记录。（十）、诊断书写要规范，待查病例要有印象诊断，不能确诊的病例要有鉴别诊断，跨科开药要有相应的疾病诊断。三、急诊病历书写要求：原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：（一）急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，99、应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。（四）抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。四、住院病历书写要求：（一）书写时间和审阅要求：1、新入院患者由见习医师、住院医师或值班医师在24小时内完成住院病历（或表格病历）。患者因同一种疾病再次或多次入住本院，应写再次或多次入院记录，要求及特点按病历书写基本规范（试行）的规定。2、对入院不足24小时即出院的患者，可只书写24小时入出院记录。记录应详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、诊治经过、出院的理由以及患者或家属的签字；入院时间超过8小时的应书写首次病程记录；24小时入100、出院记录应于患者出院后24小时内完。3、入院不足24小时死亡的患者，可只书写24小时入院死亡记录，必须详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断，24小时入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。4、急症和危重患者入院后，值班医师要及时书写首次病程记录，在不妨碍抢救的前提下，尽快完成住院病历。5、实习医师或进修医师等（未取得我院注册执业资格的医师）书写的病历，必须由本院取得注册执业资格的住院医师修改、补充以及审阅签字。病区无住院医师时，则由主治医师负责修改、补充和审阅签字。上级医师修改过多或书写不合格者应重写。病历书写完毕其真实性必须由患者或家属签字确认。101、6、住院时间过长的患者，每月应写一次阶段小结。阶段小结原则上由住院医师按有关格式书写，主治医师负责审阅签字。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。主治医师按住院时间超过30天的患者管理与评价制度要求完成相关表格填写。7、医师变更时，由交班医师在交班前完成交班记录；接班后，由接班医师及时完成接班记录。8、患者转科时，由转出病区医师及时书写转科记录，接收病区医师于患者转入后24小时内完成接收记录。转科患者属危重患者，应及时完成接收记录。书写文件必须符合我院转院转科规定。（二）病程记录书写要求：1、首次病程记录由本院注册执业医师书写，在病人入院8小时内完成。书写内容包括病例特点、诊断依据及必要的鉴102、别诊断以及诊疗意见等。2、日常病程记录由实习医师、进修医师或住院医师书写；书写时首先书写“病程记录”为标题，另起一行标明记录日期，再另起一行记录具体内容。对病危、病重患者应根据病情变化随时记录，每天至少2次。3、日常病程记录内容包括：（1）上级医师对诊断和鉴别诊断的分析，当前诊治措施、疗效的分析以及下一步诊疗意见。（2）患者病情发展或变化（主要症状和体征的判定，处理情况及治疗效果）。（3）与治疗和预后有关重要化验结果和特检报告，应有确切的记录。（4）重要治疗的名称、方法、疗效及反应和重要医嘱的修改及理由。（5）凡待诊、诊断不明确或原诊断需修正时，应及时进行修正并记录修正诊断的依据和理由。（6）103、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺和床旁静脉切开等各种有创诊疗操作经过均按统一格式记录书写。术前一定要有告知同意书。（7）胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜等重要操作后，均应有术后情况记录。术前一定要有患者同意书。（8）患者以及其委托人（代理人）拒绝治疗或检查，应有相关的记录，并说明拒绝的理由以及患者或其委托人（代理人）的签字。（9）患者死亡后，其委托人（代理人）签署死亡通知书后是否同意尸解，应有相关记录。（10）与患者委托人（代理人）沟通的主要内容以及对其交待的特殊事项应有记录；手术患者应有与患者或其委托人谈话主要内容的记录。（11）手术患者术中改变麻醉方式、手术方式104、和临时决定摘除器官应有委托代理人同意的记录和签字。（12）输血病人输血当天要有病程记录，记录病员有无输血反应。（13）患者出院当日应有记录，重点记录患者出院时的情况。自动出院者，应记录注明，并有患者或其代理人（委托人）的签名。4、新入院患者48小时内，主治医师应进行首次查房。急诊危重入院病人，24小时内应有副主任医师以上人员或科主任的查房记录。首次查房记录重点记录主治医师对病史、查体的补充以及诊断的分析依据和治疗用药的依据，凡记录上级医师查房内容时，均应注明查房医师的全名及职称，若系（副）主任医师代理主治医师查房的要有注明。5、上级医师查房后12天内，应检查审阅查房记录是否完整、准确并签字。6105、住院期间需他科医师协助诊治时，按会诊制度规定进行会诊，同时，分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊记录。7、患者入院时间大于一周未确诊时，应组织全科讨论。入院诊断为待查、患者入院时间大于两周未确诊时，应组织多科多专业讨论。大查房和多科会诊时，由主管医师按统一书写格式要求书写大查房记录和多科会诊记录。在科室危重疑难病人讨论记录本中记录每个发言医师的分析。病历记录中，一律不记录每个发言医师的分析，而只记录较统一的总结性诊断和诊疗措施意见。8、凡危重、急症患者的病程记录中，必须有三级医师的查房记录。记录时，应写出查房医师的全名和相应职称。9、危重患者抢救记录必须反映出整个抢救过程，包括：上106、级医师的指示、抢救治疗使用的药物、抢救措施、患者病情的转归以及参加抢救人员的姓名和职称等。10、在实施保护性医疗措施时，经治医师按有关法律法规征询患者委托代理人意见后，决定是否告之患者本人。其决定意见应当及时记录，并有患方委托代理人签名认可。（三）专项记录书写要求：1、手术患者的病历必须书写术前小结；患者病情较重、难度较大的中型以上手术应书写术前讨论，术前讨论由中级职称以上的医师主持，内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的专业技术职务、讨论日期；急诊手术患者可只写术前小结，但必须有中级职称以上医师查看患者的分析、诊断以及需施行手术治疗指示的记录。2、外107、科手术患者均由麻醉医师填写表格式麻醉记录。3、在术后24小时内，手术医师必须完成手术记录，同时应有主刀医师的签名。4、患者死亡后，由经治医师在24小时内，按统一格式填写死亡记录，并在一周内完成死亡讨论和死亡讨论记录。5、患者出院后，经治医师应在24小时内完成书写出院记录。6、病历首页应按卫生部关于修订下发住院病历首页的通知的要求认真填写。首页的入院诊断以患者入院第一次主治医师查房诊断意见为准。7、病历首页疾病的治愈、好转判定标准，一律按照卫生部病种质量评定标准填写，危重患者抢救成功标准按照急症抢救标准和抢救成功标准填写。（四）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。（五）医患108、合同书写要求：1、特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等，应由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事能力行为时，应当由其法定代理人签字。2、在签署各种医患合同时，经治医师应向患者、患者法定代理人或委托人告之签署该种医患合同的目的、内容以及可能出现的风险，并就这些问题与患方进行沟通。3、各种医患合同中，凡需患者填写的内容必须由患者签署；需其法定代理人或委托人填写的，则由其法定代理人或委托人签署。4、具备完全民事行为能力的患者，因文化水平低不能完成签署者，可由他人代写，但患者必须用右手食指在其名字处按红色印记。5、不具备完全民事行为能力的患者，则由其法定代理人或近亲属签署有关医患合同。6、患方109、拒绝签署医患合同时，医务人员应在当天病程记录中，如实记录拒签时间、合同名称及其理由。7、各种医患合同中各项内容，必须填写完整、准确。（六）检验和检查报告单书写要求：1、各种检验和检查报告单的内容包括受检人的姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号、检查项目名称、检验结果、报告日期以及报告单编号。2、报告项目应与送检或申请检查项目一致。3、检验报告单要填写具体的量化或定性数据或数值，同时应有正常范围参考值。4、检验报告单除有报告人签名外，应有审核人签名或印章。5、各种报告单字迹要清楚，字句通顺，书写无涂改。6、影像学和病理学报告结果如证据不足，原则上不报告疾病诊断，但影像和组织细胞形态学具有特异性者110、除外。7、所有检查资料和报告结果应有存档，并妥善保存。8、进修医师、见习医师不能单独出报告，其签署报告结果必须有本院执业医师的复核签字。9、凡计算机打印的各种报告单，必须有报告人亲笔签字。医师值班交接班制度1、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室大小和床位多少，单独或联合值班。2、值班医师每日在下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作，交接班时，应巡视病房，对危重病人应做好床旁交接。3、各科医师在下班前应将新入院病人情况，危重病人的病情及处理事项，手术病人情况及需要特殊观察的患者情况记入交班本，并做好口头交班工作。4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病人病情变化的临时处理，对急111、诊入院的病人及时检查，书写病历，给予必要的医疗处理，参加急诊手术。5、值班医师遇有疑难问题时，应及时请示上级医师。6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，护理人员邀请查看病人时，应立即前往巡视。如因公必须离开时，必须向值班护士说明去向及联系方式。7、值班医师在每日病房交接班晨会上，应将病人情况重点向主治医师和病房全体工作人员报告，并向经治医师交清危重病人情况及尚待处理的工作。8、值班医师每日需要填写交接班记录，重点记录危重患者的病情和治疗措施，以及新入院病人情况、急诊入院病人检查及处理，手术病人情况，死亡病人抢救和交班医生交班的所有事项。9、药房、检验科、放射科、超声科、心电学科等科室112、，须根据情况安排好值班，坚守岗位，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好记录。分级护理制度住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为、级护理及特别护理四种。一、特别护理(一)病情依据：1.病情危重、随时需要抢救和监护的病人。2.病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。3.各种严重外伤、大面积烧伤。(二)护理要求：1.严密观察患者病情变化，监测生命体征。2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。3.根据医嘱，准确测量出入量。4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、 压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。5.保持患者的舒适和功能体位。6.实施床旁交接。二、一级护理113、(一)病情依据：1.重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。2.各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。3.瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。(二)护理要求：1.每小时巡视患者，观察患者病情变化，2.根据患者病情，测量生命体征。3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、 压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。5. 提供护理相关的健康指导。三、二级护理(一)病情依据：1.病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引，卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者。2.年老体弱或慢性病114、不宜过多活动者。3.一般手术后或轻型先兆子痫等。(二)护理要求：1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化，2.根据患者病情，测量生命体征。3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。5.提供护理相关的健康指导。四、三级护理(一)病情依据：1.轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等。2.各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。3.可以下床活动，生活可以自理。(二)护理要求：1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化，2.根据患者病情，测量生命体征。3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4. 提供护理相关的健康指导。新技术准入制度一、新技术应按国家有关规定办115、理相关手续后方可实施。二、实施者提出书面申请，填写开展新业务、新技术申请表，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。三、医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。五、新业务、新技术实施过程中由医政(务)科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、116、新技术的是否在临床全面开展。七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。临床“危急值”报告制度为加强对临床“危急值”的管理，确保将“危急值”及时报告临床医师，以便临床医师采取及时、有效的治疗措施，确保病人的医疗安全，杜绝病人意外发生，特制定本制度。一、“危急值”是指检验、检查结果与正常预期偏离较大，当出现这种检验、检查结果时，表明患者可能正处于危险边缘，临床医生如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命，这种可能危及患者安全或生命的检查数值称为危急值，危急值也称为紧急值或警告值。二、各117、医技科室（医学影像科、B超、心电图、内窥镜等）全体工作人员应熟练掌握各种危急值项目的“危急值”范围及其临床意义，检查出的结果为“危急值”， 在确认仪器设备正常，经上级医师或科主任复核后，立即电话报告临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并在危急值结果登记本中详细做好相关记录。三、临床科室接到“危急值”报告后，应立即采取相应措施，抢救病人生命，确保医疗安全。四、具体操作程序：1、当检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室或门急诊值班医护人员，并在检查危急值118、结果登记本上详细记录，记录检查日期、患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间、报告人、备注等项目，并将检查结果发出。检验科对原标本妥善处理后冷藏保存一天以上，以便复查。2、临床科室接到“危急值”报告后，须紧急通知主管医师、值班医师或科主任，临床医师需立即对患者采取相应诊治措施，并于6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”检查报告结果和采取的诊治措施。3、临床医师和护士在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室119、报告“危急值”，并在报告单上注明“已复查”。报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则。五、“危急值”报告涉及所有门、急诊及病区病人，重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。六、“危急值”报告科室包括：检验科、放射科、CT室、超声科、心电图室等医技科室。七、为了确保该制度能够得到严格执行，相关职能部门定期对所有与危急值报告有关的科室工作人员，包括临床医护人员进行培训，内容包括危急值数值及报告、处理流程。八、“危急值”报告作为科室管理评价的一项重要考核内容。医务科对科室的危急值报告工作定期检查并总结。重点追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，120、提出“危急值”报告的持续改进措施。抗菌药物分级管理制度根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、当地经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。（一）分级原则1非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。3特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不121、优于现用药物者；药品价格昂贵。抗菌药物分级具体见附件二抗菌药物分级表。（二）分级管理1“限制使用”的抗菌药物，须由主治医师以上专业技术职务任职资格的医师开具处方（医嘱）。2“特殊使用”的抗菌药物，须经抗感染或医院药事管理委员会认定的专家会诊同意后，由具有高级专业技术职称的医师开具处方（医嘱）。3临床选用抗菌药物应遵循抗菌药物临床应用指导原则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药122、物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。4紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并做好相关病历记录。手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。五、实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实施前123、：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内；（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性；（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓；（四）三方确认后分别在手术安全核查表上签名；六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步；七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根；八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，；九、手术科室敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。124、（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉125、医师共同核查。八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。十、医务科、质控科应加强对本院手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。临床用血安全管理审批制度一、临床用血应严格执行医疗机构用血管理办法和临床输血技术规范有关规定，提倡科学合理用血，杜绝浪费、滥用血液，确保临床用血的质量和安全。二、医院输血科在输血管理委员会的领导下，负责临床用血的规范管理和技术指导，临床用血的计划申报，储存血液，对本单位临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关疾病的126、诊断、治疗与科研。三、临床用血前，应当向患者及其家属告知输血目的，可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能，根据输血技术规范进行相关项目的检验，由医患双方共同签署输血治疗同意书并存入病历。四、无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，报医务科同意、备案，并记入病历。五、临床用血适应症根据输血技术规范执行，临床用血指征：Hb100g/l,且Hcl30%六、平诊临床输全血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，由科室主任签名后报医务科。急诊、抢救用血经主管医师以上同意后可随时申请，但事后应当按照以上要求补办手续。七、临床用血严格执行查对制度，输血时发生不良反应，立即根据输血技术规范进行处127、理并填写输血不良反应报告单八、临床输血完毕后，应将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科保存和处理。做好输血观察记录。九、成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点，应积极推广，成分输血率应高于90%。十、结合我院实际，临床用血应报医务科审批信息安全管理制度一、计算机安全管理1、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。严禁暴力使用计算机或蓄意破坏计算机软硬件。2、未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，若须拆装，则通知信息科技术人员进行。3、计算机的软件安装和卸载工作必须由信息科技术人员进行。4、计算机的使用必须由其合法授权者使用128、，未经授权不得使用。5、医院计算机仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入互联网。因工作需要接入互联网的，需书面向医务科提出申请，经签字批准后交信息科负责接入。接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件。并保证反病毒软件实时升级。6、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知信息科技术人员负责处理。信息科应采取措施清除，并向主管院领导报告备案。7、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。网络使用人员行为规范1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。2、不得在医院网络中进行国家相关法律129、法规所禁止的活动。3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。7、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。8、不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。9、不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。二、网络硬件的管理网络硬件包括服务器、路由器、交换机、通信线路、不间断供电设备、机柜、配线架、信息点模块等提供网络服务的设施及设备。1、各职能部门、各科室应妥善保管安置在本部门的网络设130、备、设施及通信。2、不得破坏网络设备、设施及通信线路。由于事故原因造成的网络连接中断的，应根据其情节轻重予以处罚或赔偿。3、未经允许，不得中断网络设备及设施的供电线路。因生产原因必须停电的，应提前通知网络管理人员。4、不得擅自挪动、转移、增加、安装、拆卸网络设施及设备。特殊情况应提前通知网络管理人员，在得到允许后方可实施。四、软件及信息安全1、计算机及外设所配软件及驱动程序交网络管理人员保管，以便统一维护和管理。2、管理系统软件由网络管理人员按使用范围进行安装，其他任何人不得安装、复制、传播此类软件。3、网络资源及网络信息的使用权限由网络管理人员按医院的有关规定予以分配，任何人不得擅自超越权限131、使用网络资源及网络信息。4、网络的使用人员应妥善保管各自的密码及身份认证文件，不得将密码及身份认证文件交与他人使用。5、任何人不得将含有医院信息的计算机或各种存储介质交与无关人员。更不得利用医院数据信息获取不正当利益。十、医院感染管理制度1、医院要认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则及医院感染管理办法的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分；2、建立健全医院感染管理组织与部门，配备专（兼）职人员，并认真履行职责，建立与完善医院感染突发事件有应急管理程序与措施。3、医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效132、果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。4、将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。5、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。6、医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。7、执行抗菌药133、物临床应用指导原则，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。8、应当按照医疗废物管理条例医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。十一、查对制度1、临床科室（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。（2）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。（3）清134、点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（5）输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。2、手术室（1）接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、所带的术中用药以和病历与资料、术前备皮等。（2）实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。同时要知道患者是否有已知的药物过敏。（3）手术切皮前，实行“135、暂定”，由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。（4）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。（5）除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据（7）对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期的进行逐一核查。3、药房（1）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。（2）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。4、血库（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双136、签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。5、检验科（1）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。（2）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（4）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。（5）检验后，查对目的、结果。（6）发报告时，查对科别、病房。6、医学影像科（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（3）使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏（4137、）发报告时，查对科别、病房。7、针灸室（1）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。（2）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。十二、会诊制度1、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。2、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。3、急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。4、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。5、院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。6、院外会诊：本院138、一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。7、科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。十三、转院、转科制度1、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医疗管理部门、或主管业务副院长、或医院总值班批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。2、病员转139、院应向患者本人或家属充分告知，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。3、较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。病员在转入医院出院时，应写治疗小结，交病案室，退回转出医院。转入疗养院的病员只带病历摘要。4、病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。十四、病例讨论制度1、临床病例（临床病理）讨论（1）医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。（2）临床病例（临床病理）讨140、论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。（3）每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。（4）开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。（5）临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。2、出院病例讨论（1）出院病例讨论会可以分科举行（由主任或主任（副主任）医师主持）或分病室（组）举行（由主任（副主任）医师或主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。（2）出院病例讨141、论会对该期间出院的病历依次进行审查。a、记录内容有无错误或遗漏。b、是否按规律顺序排列。c、确定出院诊断和治疗结果。d、是否存在问题，取得那些经验教训。3、疑难病例讨论会：（1）凡遇疑难病例，由科主任或主任（副主任）医师主持，有关人员参加，（2）认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。4、术前病例讨论会：（1）对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。（2）由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。（3）订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。（4）讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。5、死亡病例讨论会：（1142、）凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行。（2）由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。（3）讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训，（4）要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。十五、值班、交接班制度1、医师值班与交接班：（1）各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。（2）值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。（3）各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记143、入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。（4）值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。（5）值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。（6）值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。（7）值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。（8）每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。2、护士值班与交接班：（1）病144、房护士实行三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。（2）交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员，并安排护理工作。（3）病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。（4）晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。（5）早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动145、态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。3、药房、检验、超声、医学影像等科室：应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。十六、 手术管理工作制度1、手术室护士长是本科护理质量与安全管理第一责任者，由具备资质的注册护士承担患者的手术配合，对各级手术护士执业范围有明确的授权制度与再评价授权。2、工作人员管理：（1）凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理原则146、防止差错事故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等。（2）进手术室时必须穿戴手术室的拖鞋、隔离衣、一次性口罩、帽子。有皮肤感染灶或呼吸道感染者，不得进入手术室，特殊情况呼吸道感染者需戴双层口罩。手术室工作服不能在手术室以外的区域穿着。（3）进入手术室人员未取得院级管理部门的特许，任何个人、科室及媒体不得携带各种摄影器材进行手术拍照、录像。任何人员不能将移动通讯工具带入手术间内使用。（4）除参加手术的医护人员外，其他人员不得进入手术室。见习学生和参观者，需由老师带领或经医务处或护理部批准，并通知手术室护士长和有关科室的科主任。见习或参观者，须在指定的手术间内参观，并接受手术室工作人147、员的管理和指导，不得任意游走及进入其它的手术间。任何违规者，手术室负责人有权拒绝其进入手术室，并通知有关部门。（5）手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。3、环境管理： 保持室内肃静和整洁，严禁吸烟和喧哗，值班人员须就餐应在指定地点。4、手术部位感染率管理：根据手术风险度（手术切口清洁程度、麻醉分级及手术持续时间）统计手术手术部位感染率。附、围手术期管理制度（新增）（一）术前管理：1、凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。2、手术前质术者及麻醉医师148、必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按医疗机构管理条例相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。3、主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务处备案。4、手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务处备案。149、5、手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。6、手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。（二）手术当日管理：1、医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。2、当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。3、手术过程中术者对病150、人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。4、手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。5、术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。6、凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行临床输血技术规范。（三）术后管理：1、手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术151、记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。2、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房）。并对重点病人实行术后24 小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。3、凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24 小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3 天之内必须至少有1 次查房记录。（四）围手术期医嘱管理：1、手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。2、对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行152、。十七、麻醉科工作制度1、麻醉应由麻醉专业的执业医师担任，实施授权范围内的临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏。2、担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（ASA风险评估），确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱；复杂特殊的患者应进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作；并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前小结。3、麻醉医师应按规范向患者及家属进行充分的告知与说明，签署麻醉知情同意书，并认真检查麻醉药品、器械是否完备。4、麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的153、病情变化，及时作出判断和处理，严格二级医师（或二线）负责制，遇有不能处理的困难情况应及时请示上级医师。术中认真填写麻醉记录5、术毕待患者基本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。6、术后72 小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。7、急诊手术前的准备时间较短，但也应尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。8、麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率154、等，应有记录。9、有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人的复苏，应从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。十八、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度1、根据医疗机构管理条例和医疗事故处理条例为保证医疗安全，提高医疗服务质量。医疗管理部门应当按照卫生部重大医疗过失行为和医疗事故报告系统的要求，建立相应报告制度与运行机制。2、医院内部应建立与完善医疗不良事件和事故监测网络体系。重点是医疗及护理差错、输血反应及输血感染疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等项目的监测、报告、登记、处理制度。3、报告可根据事件的情况采用书面、电话、网络等多种形式报告。4、受理155、的领导或专业部门工作人员在收到需要批示的请示报告后，应在三日内做出明确的批复。紧急情况当即决定。5、任何人不得瞒报、漏报、谎报。医疗行政管理部门应做好督查、督办，确保报告程序畅通。6、对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视情节予以处理。7、医疗机构发生或发现重大医疗过失行为后，应于12 小时内向所在地县级卫生行政部门报告。8、7 日内向所在地县级卫生行政部门作出书面报告：（1）医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的；（2）医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的；（3）医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的。十九156、医疗技术管理制度1、医院提供的医疗技术服务应与其功能、任务和业务能力相适应，应当是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。2、建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实施。3、开展新技术、新业务要与医院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应，有严格审批程序，有相适应的专业技术能力、设备与设施，和确保病人安全的方案；当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可157、重新开展。4、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度，建立新开展的医疗技术档案，以备查。5、进行的医疗技术科学研究项目，必需符合伦理道德规范，按规定批准。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全，不得向患者收取相关费用。6、医院不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术，对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，医院与医师应按照法规要求报批，未经批准的医院与158、医师严禁开展此类技术服务。7、新技术、新业务在临床正式应用后，医院应及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，并列入质量考核范围内。二十、临床检验危急值报告制度1、“危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可难挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。2、医院要建立危急试验项目表与制定危急界限值，并要对危急界限值项目表进行定期总结分析，修改，删除或增加某些试验，以适合于本院病人群体的需要，关注来自急诊室、手术室等危重病人集中科室的标本。3、建立起实验室人员处理、复核确认和159、报告危急值及了解临床对患者处理情况的程序，并在检验危急值结果登记本上详细记录（记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目），有关人员都应按此程序办理。4、临床医生接到危急界限值的电话报告后应及时识别，若与临床症状不符，要关注样本的留取存在缺陷？如有需要，即应重留取标本进行复查。5、在实验室操作手册中应包括危急界值试验的操作规程，并对所有和危急界值试验有关的工作人员，包括医护人员进行培训。6、医院医疗管理职能部门应该定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是160、否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。7、临床检验的“危急值报告”作为医院管理评价的重要条件，积极创造条件，逐步建立检验医师制。二十一、临床实验（检验、病理）标本采集、运送制度1、临床实验（检验、病理）部门应制定标本采集规范，包括对患者的准备要求、标本采集的方式与途径、标本处理、运送、保存环境等内容，要对相关医务人员进行教育与培训，使员工能知晓和遵循，避免由于标本采集环节因素而影响分析前的质量控制。2、采集到的标本应有唯一性的识别标志。3、标本应在规定的时限内及时送达检测，避免因暂存环境与时间的延缓，而影响标本检测结果的真实性，不得将明知是可能是“失真的”检161、验标本送检。4、建立标本验收、登记、处理的工作程序，对不符合标本采集规范的标本应及时通报送检医师或其它相关人员明确处理意见，不得上机检测，更不得将明知是“失真的”检验结果签发报送临床，危及救治质量与病人安全。5、为确保生物安全性与严防医院感染，应逐步采用真空管采血，盛放标本运送工具应加盖密闭，不得敞开运送，检查申请单不得与标本容器卷裹混放。6、具有高危传染性标本、传染病医院的标本以及急诊抢救病人的标本，在采集后应由专人用专门盛具及时送检。7、各类标本在采集、暂存与运送过程中发生标本洒漏、标本容器破损等紧急意外事件，有紧急处理的程序与措施。二十二、患者评估管理制度1、通过对患者评估全面把握患者基162、本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。2、对患者进行评估工作是各临床科室医师、护师的职责，是重要的质量管理监控环节。3、执行患者评估工作的应是具备在本院注册的执业医师和注册护士，或是经医院授权的其它岗位卫生技术人员。4、患者评估的重点范围，但不限于：住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。5、病人评估资料是供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作医师、护士适宜使用，为制定诊疗（手术）方案（计划）和会诊、讨论提供支持，注意患者隐私保护，病人评估记录文件进入住院病历。6、医院有患者评估操作规范与程序，163、包括有评估项目、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。7、患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。二十三、手术（有创操作）分级管理制度1、省级卫生行政部门根据本辖区内卫生资源的情况，对各科手术按照其技术难度、风险程度等划分为三级、二级以及一级，三个档次与医院等级相对应，此等级分类与医师职称无关。2、分级管理范围应包括各类手术、麻醉、介入诊疗等有创操作项目。3、三级医院可以实施三级及以下等级手术；二级医院可以实施二级及以下等级手术，禁止164、实施三级手术；一级医院仅可实施一级手术，禁止实施二级及以上等级手术。4、医院实行手术分级管理范围应与其医院的等级、功能、任务，与匹配的技术能力相一致，具备卫生行政部门核准的相应的诊疗科目。5、医院应设立由院领导、医疗职能部门和专家组成医院手术管理组织。负责制定和定期更新本单位的手术权限目录，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。6、医院应根据外科手术技术操作常规确定出手术级别，建立手术准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则。并且对重大、疑难、毁容致残、特殊身份病人等特殊手术建立起相应审批和申报程序，各类探查性（如：腹部、腹部等）手术原则上应由副主任医165、师承担。7、各级医师的授权必须在遵循中华人民共和国执业医师法的前提下，根据医师的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。至少每三年对医师进行一次技术能力再评价与再授权，再授权是依实际能力提升而变，不随职称晋升而变动。8、对外聘及脱离本专业临床工作1 年以上的外科医师，应由医疗管理部门对其技术能力和资质进行再评价与再授权后，方可从事临床诊疗活动。9、对于开展如人体器官移植等类的重大/特殊手术（诊疗技术），必须获得省级卫生行政部门批准的资格后方可开展。10、严格执行中等以上手术必须进行术前讨论的管理措施，手术者及麻醉师须参加166、讨论。术前讨论应包括：诊断、手术适应症、手术方案及麻醉的选择、术中医疗风险以及手术后并发症的防范措施等内容。11、各级手术医师应尊重病人的知情权和选择权。由手术者（或第一助手）向病人（或委托授权人）及其家属就病人病情、手术方式、可能发生的并发症及可采取的措施等进行充分、明确的术前告之，并有签字认可。12、如果手术过程中手术方式因故需要变更时，需要向其亲属（或委托授权人）交待并获得签字同意后方可进行。对病人实施新开展的手术技术须征得病人（或委托授权人）及其家属同意。13、手术/或有创操作记录应由手术者（或第一助手）负责在术后24 小时内完成书写，详细记述手术过程、术中病理大体所见、术中出血量、病167、理标本的采集与送检等情况，附有必要的图示说明，必要时可有影像记录；术后首次病程录应由由手术者（或第一助手）负责在术后8 小时内完成书写，除记述手术的重点内容外，还应记录对术后并发症预防、标本去向等项内容。二十四、主诊医师负责制度1、必须在进一步认真落实科主任负责制，二级医师责任制和病人选择医生的指导意见的基础上进行；在保障医疗质量、合理检查、合理用药、合理治疗，控制医疗费用的不合理增长，搞好科研、教学和对年轻医师的培养的情况下，逐步试行主诊医师负责制，并总结经验不断完善这一制度。2、每一位住院患者的诊疗（手术）方案都要由注册的执业医师资格的人员组成的医疗小组进行讨论确认。3、医疗小组由具备副主168、任医师职称人员负责，担任主诊医师，带领由若干名下级医师组成的医疗小组，对其所管理的病人负责，包括对病人的门诊、人院、检查、诊断、治疗、出院后复诊整个过程。4、主诊医师负责经管床位病历记录的完整性、可靠性、及时性，经常审住院病历的内涵质量，对各项重要记录的内容须签字认可。5、主诊医师应向病人或家属介绍诊疗（或手术）方案，病人病情变化时应随时介绍病情，下级医师应详细记录主诊医师的介绍内容以及病人或家属的意见。6、主诊医师必须亲自参加所管病人的病例讨论、院内外会诊以及各种重要治疗变更的知情同意谈话。7、建立主诊医师责任制评价指标，至少包括有医疗数量、效率指标、医疗质量（医疗文书质量、医疗缺陷、服务质169、量）、出院病人平均费用、药费比重等相关指标。主诊医师要用“诊疗常规”指导临床诊疗工作，用“临床路径”来规范医疗小组的医疗行为。二十五、危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度1、医师与护士为危重病人进行诊疗操作须承担极大的风险，为确保诊疗操作质量与病人安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险性。2、诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作（护理）的执业医师与注册护士。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。3、医院对需要资格许可授权的诊治操作项目有明确的规定，应是那些操作危险性大、易于发生并发症的项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规，制170、定考评标准，全院各临床科室均应遵照执行。4、由医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权程序与机制。（1）由医疗、护理管理职能部门与专业人员组成考评组织。（2）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。（3）应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。（4）所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。5、诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。（1）达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的171、发生率超过操作标准规定的范围者。（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。6、 可根据医院功能任务及自身技术状态设置许可授权项目，可将本制度应用外科手术、介入诊疗等方面。二十六、首诊负责制1、病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。2、诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。3、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。4、首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室172、须有二线医师以上人员参加会诊。5、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。6、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。7、首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。8、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术173、条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。9、首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。10、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。二十七、急危重病人抢救及报告制度1、凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、174、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的制度及时报告医疗管理部门和分管院领导。2、上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门和分管院领导，并负责组织安排专家会诊讨论。3、对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医疗管理部门或分管院领导协调抢救事宜，4、科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。5、上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。6、如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者175、，将按照有关法律法规对当事人追究责任。二十八、住院病历环节质量与时限基本要求根据卫生部病历书写基本规范（试行）规定，基本要求是1、病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。2、入院记录：（1）要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录，。（2）一般项目填写齐全。（3）主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。（4）现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。（5）既往史、个人史、月经生育史、 家族史齐全。（6）体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。（7）有专科或重点检查：具有用于诊176、断、鉴别诊断的重点信息。3、病程记录：（1）首次病程记录应当在患者入院八小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。（2）日常病程记录要求：（3）对病危患者每天至少记录一次病程记录。（4）对病重患者至少二天记录一次病程记录。（5）对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。（6）病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。（7）要记录更改重要医嘱的原因。（8）辅助检查结果异常的处理措施。（9）要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。（10）要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是177、否同意出院等意见。（11）会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成4、上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院48 小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。5、上级医师日常查房记录要求：（1）病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。（2）对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。6、手术科室相关记录（含介入诊疗）（1）术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录（2）术前一天病程记录/术前小结（3）中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成（4）手术记录应当由手术者书写，特殊情况下178、由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后二十四小时内完成（5）术后首次病程记录要及时完成；（6）术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。7、辅助检查：（1）住院48 小时以上要有血尿常规化验结果。（2）输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。（3）对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48 小时有分析记录（4）对属医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录8、医嘱单的基本要求：（1）字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。（2）打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。（3）医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。（4）医嘱内179、容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。9、知情同意书：（1）手术同意书应手术医嘱下达之日完成双方签署；内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。（2）特殊检查、特殊治疗同意书应医嘱下达之日完成双方签署；内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。10、出院记录：（1）内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。（2）与交出院患者联/或进入门诊病历联内容一致。（3）住院病历必须在患者出院（或死亡）180、后二十四小时内完成所有项目的填写，包括患者主管医师（主治医师）对病案首页的签字。11、讨论记录（1）疑难病例讨论会：对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。（2）死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。12、住院病历的其它记录应在规定的时间内完（1）住院医师变更交接，应在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应由接班医师于接班后二十四小时内完成；（2）转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完181、成，转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内完成；（3）抢救记录应在抢救结束后六小时内完成；（4）患者入院不足二十四小时出院的，应于患者出院后二十四小时内完成入出院记录；（5）患者入院不足二十四小时死亡的，应于患者死亡后二十四内完成死亡记录。二十九、病房小药柜管理制度1、病房小药柜所有药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。2、病房小药柜，应指定专人管理，负责领药和保管工作。3、定期清点、检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀变色、过期、标签模糊等药品时，停止使用并报药剂科处理。4、毒、麻、限剧药品，应设专用抽屉存放，严格加锁，并按需要保持一定基数，动用后，由医师开专用处方182、，向药房领回。每日交接班时，必须交点清楚。5、药剂科对病房小药柜，要定期检查核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象，毒、麻、限剧药品管理是否符合规定。三十、中医科工作制度1、各医院都要设立中医门诊，有条件的医院开设中医病房或中西医结合病房，加强中医科室的建设，继承、发掘、整理、提高祖国医药学遗产。2、医院中医科的病房，由中医负责管理。中医科病员的入院、出院、饮食、护理均由中医决定，诊断、治疗以中医方法为主，必要时可铺以西医治疗。3、中医可按病员病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗证明书。根据理、法、方、药的原则，按照“中医或中西结合病历（包括门诊病历）基本规划”要求认真及时书写病历。病历记183、载要完整、准确、整洁，要签全名。4、对于年老经验丰富的中医，应配备水平较高的青壮年中医或西学中医师，作为助手，继承并整理其学术经验。积极开展中医的科研工作。5、有条件的医院可承担中医和西医学习中医的教学工作，定期开展中医学术活动。6、积极采集民间土、单、验方，进行整理、筛选、验证，对确有疗效的要推广应用。7、有条件的中医科要开展针灸、推拿、正骨等疗法。三十一、针灸室工作制度1、严格无菌操作，严密消毒，使用一次性针，防止交叉感染。2、凡留针治疗者，术者不得离开岗位，注意观察病员变化。取针时注意防止漏针、断针。3、采取措施，预防晕针、滞针和断针，如有发生，迅速处理。4、使用电针时，应首先检查机器是184、否完好，输出是否正常，并根据病情，选用适当强度。治疗完毕后将开关关闭，输出扭至零位。5、经常检查针具是否完好，如有不锐利及弯曲时应及时修理、更换。6、针灸要严格遵守操作规程，注意解剖部位，防止发生意外。三十二、预防保健科工作制度1、协助有关部门建立健全医疗卫生网，培训提高基层卫生技术人员。2、积极开展、督促、检查、指导本院和地段的爱国卫生运动，经常宣传卫生知识，健全清洁卫生制度，做好除害灭病工作。 3、指导并担任本院和地段的多发病、传染病的预防工作。做好疫情报告、统计和传染病的消毒隔离、家庭病床及访视工作。 4、负责本院员工的体检、保健工作，本院员工的诊治、病休、住院、会诊和转院等，由预防保健185、科医师根据病情和有关规定处理。夜间、假日急诊，由有关科医师处理，但所开诊断证明不得超过三天。 5、建立并管理好员工病案。 三十三、约束器具使用制度1、医院要尊重患者自主选择治疗的权利（精神病患者除外）2、对患者使用约束器具必须严格掌握指征。只有当患者的自主活动危及自身安全与自身安全与诊疗操作安全时，或危及他人安全时，在帮助性措施无效的情况下，才能使用约束性措施。3、使用前应由医师/或护士对病情进行评估，取得患者或家属同意理解后，方可实施操作，注意保护患者的隐私，并做好记录。4、使用过程中药密切观察预防并发症及意外情况的发生，当使用约束器具指征消失后及其解除。YL-001医疗安全管理制度；1、门186、诊实行首诊负责制，如果不负责任或不采取任何抢救措施而转院，由此造成贻误，丧失抢救时机等严重后果，按责任事故予以追究。2、对病员的检查、诊断、治疗、处理，应及时记录。如因记录不全，造成医疗纠纷，当事人要负一定的责任。3、对危重病员必须认真交接班，因疏忽交接班而贻误病员的抢救治疗，造成严重后果，要追究当事人责任。4、在诊疗中，遇到有难以处理的疑难病例或危重病员，必须及时请示上级医师进行指导。上级医师接到下级医师报告后，必须及时指导。必要时应申请会诊处置。5、配药、发药时要按要求查对，查对病员姓名与药品是否相符，防止配错药、发错药、搞错剂量，贴错标签、写错用法。对有明显错误的处方，要退回处方医师更正187、。6、科室负责人要经常强调，加强岗位责任制，强化各项规章制度，制定本科室安全医疗条例，防范医疗事件发生，保证医疗安全。7、门诊设安全医疗监督员，负责督促每月安全医疗报表。8、门诊领导、行政、后勤及其他有关人员，由于失职，不积极领导、组织、配合医疗护理工作，直接造成严重后果的要承担责任。YL-002医疗质量保证方案；1、严格执行质量管理制度，落实临床医疗、医技、护理、院感质量管理组织工作计划。2、加强医疗安全教育，提高全体医务人员的医疗安全意识，规范医疗行为，减少差错的发生。3、规范会诊制度，将会诊制度落到实处。4、抓好病历书写，按病历书写规范进行规范化教育。5、切实加强一次性用品管理，规范进货188、验收、保管、发放、销毁等环节，确保安全使用。6、组织药剂人员学习药品管理法及医疗机构药事管理规定，规范药事工作。7、加强放射科硬件投入，为提高摄片质量提供基础保证。8、提高检验科管理和技术水平，加大硬件投入及人员培训力度，同时做好室内室间质控工作。YL-003医疗事故争议防范预案为加强门诊医疗质量安全管理，最大限度地防止医疗事故的发生，特制定医疗事故争议防范预案。1、在院长直接领导下医务部具体负责监督医务人员的医疗服务工作，检查医务人员执业情况，接受患者对医疗服务的投诉，向其提供咨询服务。2、医务部将及时、全面地通过会议、文件和门诊内网发布的形式传达各级卫生行政管理部门颁布的各项医疗卫生管理189、法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。3、医务部负责监控临床、医技科室的各项医疗服务的实施情况。每月将各医疗科室的医疗质量与安全信息汇总并进行评定，将考评结果与绩效挂钩，以督促医务人员进行规范化操作。4、医务部负责每年不定期地组织各种医疗质量教育学术会，如“病历的规范化书写”等。5、加强病历的书写、管理工作。健全病历借阅、复印的各项手续，并加强该项工作的管理。6、行政科负责组织每年的培训和考核，强化医务人员的基本知识和基本技能的掌握和运用。7、医务部每季度召开“医疗质量暨医疗安全检查讨论会议”，及时通报该季度内发生的医疗投诉和处理情况，并总结经验教训，提出整改措施。8、医务部负责组织对190、门诊医务、后勤及行政人员的医疗安全教育。每年至少举行一次全员医疗安全讲座，邀请省内或国内知名专家进行医疗卫生管理法律、法规和规章的宣教。加强医务人员依法行医的意识。9、各临床、医技科室每月向医务部上报已发生的医疗差错、医疗意外或可能存在的医疗事故隐患，使门诊掌握各科室的医疗安全情况，以便及时地发现医疗安全隐患，有效地预防医疗事故争议的发生。10、医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故，以及可能引起医疗事故的医疗过失行为或者已发生医疗事故争议的，应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向医务部报告；医务科接到报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向院领导报告，并向患者通报、解释191、。患者发生紧急情况，应立即组织抢救，努力将医疗事故的损害减到最低程度。YL-004医疗事故争议处理预案。1、医务部为防范和处理医疗事故争议的专门科室，配备专(兼)职的医疗安全监管人员。2、对于患者投诉，医务部人员负责组织接待、调查及初步处理。2.1如医疗过程中无过失，是由于患者及其家属缺乏医疗常识，或对医疗技术不理解或误解的，则向患者及其家属解释说明。2.2如为医疗过程有过失的，则达到立案调查条件，予以立案，并同时向门诊院长汇报。如为重大医疗过失行为的，在12小时内向鄞州卫生局医政处和主管局领导报告。3、发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、病程记录在医患双方在场的192、情况下封存和启封。疑似注射、药物等引起不良后果的，医患双方共同对现场实物进行封存和启封。封存的现场实物由门诊保管。需要检验的，由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。4、当出现患者过激行为：如限制医生自由、殴打医生、冲击门诊、破坏门诊公共财物等情况时，门诊将采取如下处理措施：4.1及时通知保安，先稳定住局面，保护当事医生的人身安全，避免患者或患者家属的进一步破坏行为。4.2医务部进行现场录像、录音，以保留一手证据。4.193、3及时通知门诊领导，以保证事情的及时、正确的解决。4.4如果局面仍然控制不住，及时通知派出所，由派出所同志出面予以及时解决，以避免事态进一步扩大，造成不必要的损失；如果解决不了，建议派出所或公安局立案解决。5、患者通过媒体解决医疗事故争议5.1将新闻媒体邀请到接待室，避免影响到正常的医疗秩序。5.2联系当事医生或相关医生给予相应的解答工作，消除不必要的误会以免造成不良的影响。5.3如果新闻媒体并不能理解(专业问题)，建议其到相关部门咨询或者转交相关部门处理，如其他门诊或者卫生行政部门等。6、非上班时间出现的医疗事故争议6.1一般医疗事故争议，由值班人员先接待患者，听取患者反应的情况后找相关人员194、了解具体实际情况，并酌情予以解释处理。6.2争议较大的事件，值班人员根据具体情况，当时解决不了的事件，及时通知医务部，由医务部相关人员指导进行，并且根据实际情况报告门诊院长。6.3重大医疗事故争议，由值班人员及时通知医务部，医务部讨论解决办法并报告院长进行紧急处理，同时在6小时内向上级卫生行政主管部门汇报。7、立案的案例应进行细致、严谨的调查。有以下几个情况:7.1当事医务人员就该医疗事故争议向医务部提交书面材料，对整个医疗过程以及患者提出的问题和不理解的地方予以说明、解释。(重大医疗过失行为必须立即提交，其它情况须在3天内提交。)7.2当事科室讨论后，就该医疗事故争议以书面形式提交医务部。(195、提交时间同第7.1项)。7.3医务人员对当时重要细节的描述与患者方描述的情况有严重出入的，即进行医疗纠纷听证会。8、汇总调查结果，提交安全医疗小组讨论，予以定性及提出处理意见(包括行政处理建议)，并将讨论结果及处理意见反馈给患方。医患双方对处理结果无异议的，双方协商予以解决。(在调解过程中如涉及调解款额时，应由门诊院长、科主任和医务部共同商讨后决定。)9、协商解决的，双方签订协议书。协议书应载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等。协议书须由双方当事人及门诊院长共同签名、门诊盖章生效。10、如患方对安全医疗小组讨论结果、处理意见有异议，196、可向卫生行政部门提出医疗事故技术鉴定申请，也可向第三方宁波市人民调解委员会申请调解。11、根据医疗事故技术鉴定的结论，双方可再次协商解决或者请求卫生行政部门进行调解。如调解不成功，患者可向法院提起诉讼。YL-008医疗证明书管理规定1、医疗证明包括疾病证明、病假证明。2、开具疾病证明具体要求2.1具有执业医师资格且在门诊注册的医师，有权开具疾病诊断意见书。门诊患者一般不开疾病诊断证明，诊断写在病历上。若医疗单位或患者单位需要时，对诊断已明确的患者也可开具诊断证明。2.2医师必须亲自诊查、调查，并获得一定科学依据方可出具疾病诊断意见书。不得单纯凭患者简单主诉或因人情关系，利用职权，滥用疾病诊断意197、见书，不得伪造疾病诊断意见书；不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的疾病诊断意见书。2.3原则上疾病诊断意见书必须由本人前来办理，特殊情况可由患者直系亲属持患者病历及委托书代办，疾病诊断意见书须由执业医师签字，经门诊审核盖章后方能生效。开具疾病诊断意见书的医师应对所作出的诊断负法律责任。2.4凡涉及司法办案、病退、评残、补开病假证明、交通事故与保险索赔等特殊情况要求补办的疾病诊断意见书和病假证明，主管医生须凭门诊原始病历及有关部门出具的补办证明才可办理，并注明“补办”字样及补办时间，并经门诊审核盖章后生效。2.5疾病诊断意见书的领取与管理2.5.1凡已取得执业医师资格且在门诊注册的医198、师，可在医务部登记领取疾病诊断意见书。2.5.2已领取的疾病诊断意见书，应由领取人妥善保管使用，不得随意外借他人使用。2.5.3严禁出具虚假证明、人情证明，凡利用工作之便，开假疾病证明书者，要严肃查处，自行承担由此引发的后果；造成重大后果者，除追究责任外，门诊有权吊销本人处方权，并根据执业医师法有关规定给予处理。3、病假时间的规定，原则上应按疾病诊断的性质来确定假期时间的长短，一般疾病一周以内，比较严重的可适当延长。MZ-002专家门诊管理制度；1、 专家门诊由副主任及以上医师出诊。2、 （总）经理与出诊专家达成出诊协议，行政部收集专家简历、照片、职称资格等专家资料，协助办理专家执业备案。医务199、部预备专家出诊物料，做好专家出诊前准备工作。3、 专家门诊根据实际需求开设。4、原则上，专家每次接诊（初诊）时长10分钟，北上广专家每次接诊（初诊）时长20分钟。5、北上广专家出诊时，有条件者，科室医生应提前做好患者病历信息的搜集整理。6、医务部负责门诊日常排班，排班报（总）经理确认并发布。7、专家门诊要求高层次的医疗质量及优良的服务态度。按时开诊，不得无故迟到、早退、离岗，不得无故停诊。8、专家门诊应按既定排班出诊。若需停诊或变更，必须提前2周告知医务部，医务部报（总）经理审批并调整门诊排班。9、专家因紧急情况不能按时出诊，应立即通知医务部，医务部应立即通知各相关部门做好门诊调整和患者安抚工200、作。10、行政科按月统计各专家的出诊及变更情况，向门诊领导做出书面汇报，不断完善相关制度。11、凡有下列情形者，劝退出诊专家：1) 发生一级医疗事故的；2) 多次无故缺诊或迟到(连续三次以上)又不事先通知的；3) 连续三次以上未按规定停诊；4) 一月内连续两次或一季度内连续三次因服务态度遭遇病人投诉的。护理工作制度一、护理部工作制度1、护理部有健全的领导体制，实行三级管理，对科护士长、护士长进行垂直领导，或实行总护士长与护士长二级管理体制。2、护理部负责全院护理人员的聘任、调配、奖惩等有关事宜。3、护理部定期讨论在贯彻医院护理的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措201、施，并有反馈记录文件。4、护理部有年计划、季度计划、周工作重点，并认真组织落实，年终有总结。5、建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度。6、健全科护士长、护士长的考核标准，护理部每月汇总科护士长、护士长月报表，发现问题及时解决。7、全面实施以病人为中心的护理服务。8、护理质量控制工作：（1）由主管临床的护理部副主任负责。年有工作计划，月有检查重点，有记录，并有改进措施及奖惩制度。（2）护理部深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。（3）每季度进行住院患者、出院患者、门诊患者满意度调查。（4）坚持夜班督导查岗制，不定期检查，每周抽查不少于二次，并有记录。（5）建立护理不202、良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。9、组织定期不定期开展多种形式的护理质量管理活动，将护理质量控制的信息传达到科室、传递至各级各类护士。10、组织定期不定期召开相关工作会议，如护理部例会、夜班督导交班会、护士长例会、全院护士大会等。11、教学工作：（1）有各类人员的教学计划，有考核，有总结。（2）组织全院业务学习、护理查房与会诊、护士技能培训、新护士岗前培训等活动12、定期对护理人员岗位技术能力评价工作二病房管理制度1、病房由护士长负责管理。2、保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。3、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定203、位置，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。4、定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。5、保持病房清洁整齐，布局有序 ，注意通风。6、医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。7、患者必须穿医院患者服装，携带必要生活用品。8、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。附1：病房工作人员守则1、主动向新入院的患者介绍医院的有关制度和病房环境，进行入院评估，了解患者的要求，使他们尽快适应环境，接受治疗。2、工作认真负责，语言文明，态度诚恳，避免恶性刺激。对个别患者提出的不合理要求应耐心劝解，204、既要体贴关怀又要掌握原则。3、注意保护性医疗制度，有关病情恶化、预后不良等情况，由负责医师或上级医师向患者进行解释。4、尊重患者，注意保护患者隐私。5、在检查、治疗和处理中要严格遵守操作规程，耐心细致解释，选用合适的器械，不增加患者痛苦。进行有关检查和治疗时，如灌肠、导尿等，应用屏风遮挡患者或到处置室进行。6、条件允许时，对危重和痛苦呻吟的患者应分别安置。患者死亡和病情恶化时应保持镇静，尽力避免影响其他患者。7、对手术患者，术前应做好解释安慰工作，以消除患者的恐惧和顾虑；术后要告诉患者转归情况，使其安心休养。8、保持病房安静整洁。合理安排工作时间、避免噪杂。6Am 前、9Pm 后(夏季时间10205、Pm 后)及午睡时间，尤其应保持病房安静，不得大声喧哗。在不影响医疗效果的情况下，有些处置可待患者醒后施行。9、保持病房空气流通、清洁卫生。生活垃圾、医用垃圾分类放置、及时处理。10、重视患者的心理护理，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题，应尽可能设法解决，并定时向患者征求意见，改进工作。附2：患者入院须知尊敬的患者及家属：欢迎您来本院检查治疗，为了保证您在住院期间得到精心、妥善的治疗护理，增进医患双方理解，配合遵守医院各项规章制度，确保医疗安全，在您入院之际向您做一简要介绍，并请您协助作好以下各项：1、请按病房规定时间作息，室内请勿吸烟。听收音和录放机等请用耳机。不得使用外接电源和电器206、。2、住院患者饮食，由医师依病情决定，不能擅自更改。院外送进的食品，须经医生同意方可食用。3、住院期间不能自行邀请院外医师诊治或自行用药。原则上不外购药品，如确需外购，需事先与主管医师协商，并经管理职能部门批准。4、患者和家属不得向医院职工馈赠钱物。5、住院患者未经许可不应进入诊疗场所、不得自行翻阅病案及其他医疗资料。6、办理住院手续后，服从病房床位按排，患者不得擅自离院或外宿。擅自外出者，按自动出院处理，确有重要原因必须离院者，需签署离院知情承诺书，由此而产生的一切不良后果，责任自负。7、住院患者可携带少量必需的生活卫生用品，其他物品不得带入病房，严禁带入重要文件、危险品等。钱财等贵重物品自207、行妥善保管。8、请按医院规定时间和要求探视。是否陪伴须经主管医师、护士长根据病情决定，陪伴者需开“陪伴证”，持证出入医院。9、爱护公共财物。勿将病房用物移出病房或供他人使用，损坏公物按价赔偿。不得在病区内使用酒精炉、电饭煲、电炉、电热杯、充电器等，严禁向楼下倒水、扔污物、烟头，如因此发生火险，将追究法律责任。10、住院期间如因治疗、手术用血，需提前按规定办理用血审批手续。11、医院欢迎提供改进工作的意见。患者如有不遵守院规或违规者，医院要给予劝阻、教育，必要时通知工作单位或请有关部门处理。以上各项，患者及家属已阅知，并愿执行。患者本人签字： 家属代表签字：200 年 月 日(此线下由工作人员填208、写)患者姓名： 拟住病房：附三：病房管理要求1、病房保持空气新鲜，安静整洁，有消防疏散图及标示。2、病室内床单位无杂乱物品，无悬挂衣物；桌面、窗帘保持清洁、无破损、无污迹；床号、门号按规定位置粘贴。3、仪器存放整齐、清洁、有专人保管，设有使用说明、使用及维修记录本，定期检查保持完好。4、各室内家具摆放整齐、固定、整洁无灰尘。5、各种护理盘位置固定，盘内有用物名称卡片，并有专人管理。6、护士站台面、水池及周围环境干净、整齐，无食物及私人用品。7、各抽屉、柜内物品按要求放置，干净、整齐。8、病房走廊清洁，无多余物品。9、禁止随便粘贴宣传画、广告画、告示、通知及便条等。10、紧急通道及公共阳台不堆放209、杂物，保证通道畅通。11、护士休息室整洁美观，床褥叠放整齐，个人用物放在柜内。12、垃圾筒及时清理，无溢出。三早会制度早会是科室、病区在每日清晨上班开始时间进行的会议。开好早会，对维持正常的运行秩序、保证良好的医疗工作质量和环节质量有特殊重要的意义。1、早会由科主任或病区组长（护士长）主持，凡科室成员或在病区上班者均应准时到会，不迟到，不缺席，仪表整洁。2、每日早会由夜班护士交待前一日病室内患者情况，并重点交待夜间危重患者情况。3、主管医生重点介绍新患者及危重患者的情况以及诊疗注意事项。4、护士长布置当日护理及其它工作重点，定期总结工作。5、传达各项会议主要内容。6、早会时间应于15 至30 210、分钟内结束，小讲课日时间可适当延长，但不应影响正常护理工作。附：病房早交班时间要求1、早交班中时间分配：总体以不超过30 分钟为宜，对病情交班15 分钟左右、传达会议及小讲课15 分钟左右。2、早交班要求：早交班应保证质量，简明扼要，不拖拉，在不影响患者治疗护理的前提下进行。（1）夜班护士交班前15 分钟再次进入病房，了解重危患者病情，然后在交班时重点掌握重危患者病情的最新变化。（2）按规定时间准时开始交接班，无会议传达或小讲课时，交班时间原则上不超过20 分钟；有会议传达或小讲课时，不得超过30 分钟。（3）交班内容：夜班护士在交班前应准备充分，交待病情重点突出、准确清楚，并正确运用医学术语211、，体现患者的动态变化。（4）护士长不定期就交班内容进行提问。四交接班制度1、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。2、每班必须按时交接班，接班者提前5-10 分钟到病房，阅读病室报告、护理记录、交班记录本。在接班者未到岗与交接清楚之前，交班者不得离开岗位。3、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作方可离去。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等，以便于夜班工作。4、交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时212、，应立即查问。接班时间发现问题，应由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。5、交班内容及要求：（1）交清住院患者总数，出入院、转科（院）、手术（分娩）、病危、病重、死亡人数，以及新入院、手术前、手术当日、分娩、危重、抢救、特殊检查、留送各种标本完成情况等，患者的诊断、病情、治疗、护理、写出书面病室护理交班报告。（2）床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。（3）交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。（4）接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。附：排班213、原则及要求1、满足患者需要，均衡各班工作量，配备不同数量的护士。2、保证护理质量，适当搭配不同层次护理人员，最大限度发挥不同年资、不同职称护理人员的作用。3、公平的原则，保证护理人员休息，在不影响工作的前提下，尽量满足护理人员的学习时间及特殊需要。4、节约人力，排班具有弹性，紧急情况时适当调整。五夜班督导工作制度1、了解夜班护士的工作情况，重点是否能按规定巡视病房、对危重患者的观察、病情变化的了解及准确记录出入量、护理记录等情况。2、负责检查夜班护士在患者熄灯前的准备工作情况。包括患者在夜间所需用品是否准备齐全，并放置在合适的位置；年老体弱患者的安全措施是否得当等。3、收取、阅读及检查护士的病214、室报告书写情况，尤其对抢救患者的记录是否完整、准确。4、检查护士是否有违纪情况，包括仪容仪表、文明礼貌、劳动纪律等方面。5、检查病室是否整洁、安静。6、每日夜班统计数字包括：患者总数、出入院、危重、特级护理、手术、陪伴人数等。7、夜班督导把以上检查情况记录在夜班工作本上，第二日早向护理部及科护士长交班。六执行医嘱制度1、医嘱书写要求：（1）必须写明下达医嘱的时间、患者姓名和床号。（2）顺序：a、专科护理常规及分级护理；b、重点护理(如病危、病重、绝对卧床、特殊体位等)；c、特别记录(如记出入量、定时测血压等)；d、饮食；e、治疗医嘱(根据用药种类、时间长短、用药方法等略加归纳，先后排列，以便于215、执行和打印)；f、检查、化验等。（3）停止医嘱应先写“停”，其后写明所停医嘱的内容。2、整理医嘱：长期医嘱应及时由医师下达“重整”医嘱，主班护师负责核对，在长期医嘱单的最后一条长期医嘱下用红铅笔划一横线，然后将未停的医嘱按时间顺序依次排列。3、执行医嘱：（1）值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间再执行。（2）执行医嘱时必须按查对要求认真核对，长期医嘱执行后在医嘱执行单上立即打蓝“”并签字，临时医嘱执行后在医嘱单上立即签全名并注明实际执行时间。（3）处理后的医嘱由护士确认，打印于医嘱单、医嘱执行单上，然后在医嘱本上打蓝“”。（4）需要时(P、R、N)医216、嘱按长期医嘱处理，每执行一次在医嘱单上按临时医嘱记录一次。4、要求：（1）常规医嘱一般在上午10Am 前开出，要求层次分明，内容清楚。（2）医护人员对患者的一切处置必须开写医嘱，不得口头吩咐(对患者紧急抢救时可先处理，后补开医嘱)。（3）开写医嘱应字迹清楚、整洁，意义明确、完整，不得随意涂改，不用的医嘱用红笔写明“取消（DC）”字样以示停用，开写、执行和“取消”医嘱一律注明时间和签全名。（4）书写检查、治疗、饮食、护理常规等医嘱一律用中文，通用药名、用法用中文也可以用外文缩写。（5）患者进行手术或转科时，术前医嘱或原科医嘱一律停止，在医嘱单上以红铅笔划一横线，以示截止，重新开写术后医嘱和转科后217、医嘱。（6）医生开写特殊医嘱后，应向值班护士口头交待清楚。（7）护士执行医嘱时须经第二人认真核对。每班核对医嘱，并签名。每周全面核对医嘱一次。七分级护理制度1、新患者入院每天测体温、脉搏、呼吸三次连续三天；体温在以上及危重病员每隔四小时测一次。一般病员每天早晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次，每天问大小便一次。新入院病员测血压及体重一次（七岁以下小儿酌情免测血压）。其他按常规和医嘱执行。、医师根据病情下达护理分级医嘱后，作出分级护理的标记。（1）特级护理 病情依据：a、病情危重，随时需要进行抢救的患者。b、各种复杂或新开展的大手术后的患者。c、严重外伤和大面积烧伤的患者。d、某些严重的内科疾患及218、精神障碍者。 护理要求：a、除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员专人护理。b、严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24 小时出入量。c、制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。d、重症患者的生活护理均由护理人员完成。e、备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。f、观察患者情绪上的变化，做好心理护理。g、由监护护士或特护人员专人护理。（2）一级护理 病情依据：a、重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。b、生活一部分可以自理，但病情随时可219、能发生变化的患者。 护理要求：a、随时观察病情变化，根据病情，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。b、加强基础护理，专科护理，防止发生并发症。c、定时巡视病房，随时做好各种应急准备。d、观察用药后反应及效果，做好各项护理记录。e、观察患者情绪上的变化，做好心理护理。f、每三十分钟巡视一次（3）二级护理 病情依据：a、急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者；b、慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。 护理要求：a、定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给患者测量体温、脉膊、呼吸、血压；b、协助、督促、指导患者进行生活护理。c、按要求做好一般护理记录单的书写。d、每一至两小时巡视一次。（220、4）三级护理病情依据：生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。 护理要求：a、按常规为患者测体温、脉膊、呼吸、血压；b、定期巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态；c、进行健康教育及康复指导。3、根据病情变化及评估的结果，应及时变更护理等级。附：死亡病员料理事项1、经医师检查证实死亡的病员方可进行尸体料理，护士对其家属应予心理的安慰。2、医师填写死亡通知单，即送住院处，由住院处通知死者家属或单位。3、需有两人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、衣物等各种物品，交给死者家属或单位。如家属和单位不在，应交由护士长保存。4、当班护士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛门、阴道等。如有伤口或排泄物，应擦221、洗干净包好，使两眼闭合。穿好衣服，用大单包裹，系上死亡卡片，通知太平间接尸体。5、整理病室，拆走床单、被褥等物，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理。如系传染病员，即按传染病消毒制度处理。6、整理病案，完成护理记录。八护理会诊制度1、对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，请先向护理部提出会诊申请。2、填写护理会诊记录单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等。护理会诊单按照要求填好后，经护士长签字，打电话通知护理部。3、护理部负责会诊的组织协调工作。即：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。4、会诊地点常规设在申请科室。5、护理会诊的意见由会诊222、人员写在护理会诊单上。6、参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人员负责。7、所填护理会诊单由护理部留档。九、导管滑脱登记报告制度1、医务人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在管路滑脱危险因素。2、如存在上述危险因素，要及时制定防范计划与措施，并做好交接班。3、对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防管路滑脱的重要意义。4、加强巡视，随时了解患者情况并记好护理记录，对存在管路滑脱危险因素的患者，根据情况安排家属陪伴。5、护士要熟练掌握导管脱落的紧急处理预案，当发生患者管路滑脱时，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降223、至最低。6、当事人要立即向护士长汇报，并将发生经过、患者状况及后果及时报护理部；按规定填写患者管路登记表，24-48 小时内报护理部。7、护士长要组织科室工作人员认真讨论，提高认识，不断改进工作 。8、发生管路滑脱的单位或个人，有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。9、护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理管理制度。十、病房安全制度1、物品固定放置，便于清点，保证患者行动安全。2、病房内禁止吸烟与饮酒，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。3、加强对陪住和探视人员的管理。4、贵重物品不要放在病房内。5、病房晚九点应及时清理病房内探视人员离开病区，并督促病人休息。6、加强巡视224、，如发现可疑分子，及时通知保卫处。7、空病房要及时上锁。8、按要求畅通防火通道，不堆、堵杂物。9、消防设施完好、齐全，上无杂物。十一、健康教育制度健康教育是一项科普工作。通过健康教育，使广大群众增加卫生知识，有利于防病和治病。各病房、科室及门诊定期以各种形式向患者及家属进行卫生宣教，并使之形成制度，认真落实，健康教育的方法有以下几种：1、对住院患者重点是，但不限于：（1）入院须知宣教（2）传授相关疾病知识（3）手术前及手术后护理知识（4）出院时康复知识2、对门诊患者重点是，但不限于：（1）门诊诊疗环境（2）传授相关疾病知识（3）合理用药知识3、个别指导：内容包括一般卫生知识如个人卫生、公共卫生225、饮食卫生、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，及简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等。可在入院介绍和护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件作具体针对性指导。4、集体讲解：门诊利用患者候诊时间，病房则按工作情况与患者作息制度选定时间进行集体讲解，还可结合示范，配合幻灯、模型等，以加深印象。5、文字宣传：利用宣传栏编写短文、专科性宣传图示或诗词等，标题要醒目，内容要通俗，要体现大多数病人的保健需求。6、卫生展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。7、卫生影视：利用门诊候诊及住院患者活动时间、出院后的宣教会进行宣教。十二、探视、陪伴管理制度1、为促进患者早日康复，使医疗护理工作有秩226、序的进行，要尽可能减少陪伴。2、陪伴适用原则：（1）各种疾病导致多脏器损害，病情严重。（2）病情有可能突然发生严重并发症者。（3）疾病诊断不清或病情反复、发展等情况而致生活不能自理者。（4）各种原因造成的精神异常、意识障碍者。（5）各种手术后者。（6）语言沟通障碍、失明及失聪者。（7）有自杀倾向者。（8）年龄过大（超过75 岁以上），年龄过小（10 岁以下）者。（9）医师认为诊疗需要陪伴的其它患者3、凡患者病情需陪伴者，需经主管医生及护士长同意，发给陪伴证（盖章有效），方可陪伴。病情稳定后，停止陪伴同时收回陪伴证，并随需要增发或收回。4、陪伴者须遵守下列规定：（1）与医护人员密切配合，在医护人227、员指导下照顾患者。（2）自觉遵守医院各项规章制度，不随地吐痰，不在院内吸烟，不串病房，不在病房里洗澡、洗头、洗衣服和蒸煮自带的食物，不得自带行军床、躺椅等。不吃患者饮食，保持病房的安静和清洁卫生。（3）节约水电，爱护国家财产，损坏公物须照价赔偿。（4）陪伴只限一人，设定换班时间，出入院出示“陪伴证”，携带物品出院需经病房值班护士开具证明。（5）有事离开患者，必须通知医护人员。（6）不得私自将患者带离至院外。5、陪伴人员如违犯院规或影响医院治安，经说服教育无效者，可停止其陪伴，并与有关部门联系处理。十三、注射室工作制度1、凡各种注射应按处方和医嘱执行，对易致过敏的药物，必须按药品说明书规定做好注228、射前的药物过敏试验。2、严格执行查对制度，对待患者热情、体贴。3、密切观察注射后的情况，若发生注射反应或意外，应及时进行处置，并通知医生。4、严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。保证消毒液的有效浓度。注射时，使用一次性注射器。5、备齐抢救药品及器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。6、每天要做好室内清洁卫生和消毒，定期采样培养。7、严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。十四、治疗室工作制度1、保持室内清洁，每完成一项工作，即要随时清理，每天消毒两次。每周彻底扫除一次。除工作人员外，其他人员不许在室内逗留。2、器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手229、续。3、各种内、外用药品分类放置，标签明显，字迹清楚。4、毒、麻、限剧及贵重药应加锁保管，严格交接班。5、高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等高危性药物单独存放，超正常剂量使用有严格的流程规范管理。6、严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。7、干缸无菌持物钳，每4 小时更换。8、已用过的一次性注射器、输液器等，放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理，不得返回治疗室。9、无菌物品应注明灭菌日期、须在有效期内使用。10、定期进行空气和无菌物品采样培养，每日使用紫外线消毒，并有登记签名。11、打开后的无菌液体，需继续使用者，需注明打开日前与时分，仅限于当班时间内使用（有效230、期不超过8 小时）。十五、换药室工作制度1、严格执行无菌操作原则，非换药人员不得入内。2、除固定敷料外(绷带等)，一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌有效日期，无菌溶液(生理盐水、呋喃西林等)定期检查，无过期物品。3、换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。4、特殊感染用物不得在换药室处理。5、污敷料放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理。6、换药室每日紫外线照射消毒二次，记录消毒时间及签名，每周彻底扫除一次。7、换药时，根据伤口情况，换药物品依先后秩序一次备齐，保持台面整洁。8、做到操作轻柔，程序规程，处置准确，包扎符合要求。十六、患者入院、出院工作制度1、入院：（1）在患者入院之前231、准备好床单位。（2）热情接待患者并向其介绍自己和其他医务人员及同病室的病友。（3）陪同患者至指定的床位并确保其舒适。（4）解释并告之住院规则/须知及病房有关制度（病室环境、住院安全、作息时间、膳食制度等）。（5）完成护理评估。（6）根据患者的需要制订护理计划。2、出院：（1）接到患者出院医嘱后，核对所有录入医嘱记帐明细无误后，通知住院处结帐。（2）患者出院前，由责任护士及主管医师将出院小结交予患者，并认真向患者及其亲属告知出院后注意事项。包括：目前的病情；药物的剂量、作用、副作用；饮食；活动；复诊时间；预约等。（3）准确告知患者和家属办理出院手续的方法。（4）主动征求对医疗、护理等各方面的意见232、及建议。（5）清点患者单位公用物品：包括被服类，家具等。（6）收到患者出院证明条后，方可允许患者离院；嘱患者带齐个人用物，将患者送出病房。（7）出院后，床单位进行终末消毒，更换床上用品。3、转院转科：（1）接到患者转院、转科医嘱后，及时与相关单位沟通。（2）患者转院转科前，由责任护士及主管医师向患者或亲属告知相关注意事项，如目前的病情，途中可能遇到情况等。（3）转科时病历应随同转科交接；转院时应将医师的病历摘要及其它必要资料备妥随同转院，保障医疗信息资料连续性。（4）转院、转科途中可能遇到情况的处理有预案和具体准备措施。（5）转科时填写好交接清单，交接时经现场核对后签字确认。十七、物资、器材管233、理制度1、各科室对设备、家具、器材、被服须建立帐目，并定期清点，防止霉烂、遗失、差错。要求帐物相符，保证物资安全。2、财务收入与支出要详细登记并有两人签字。3、设专人负责物资、被服请领、保管及报废工作。4、定期做好请领申请，交给物资科；请领物品时，需精打细算，做到物尽其用。除抢救及急需物品外，原则上每个科室每月只准领取一次。5、各科室领取正常消耗性器材、物品时应有本科室负责人签字才可请领。如听诊器、血压表等需要报废时，还应有修理部门的技术鉴定、签字，证明不能修理时才能以旧换新。6、科室建立维修登记本，以利仪器设备保管使用。7、各种物资、被服的报废，需经行政处审核后，方可办理报废手续。8、任何人234、不得将医院的任何物资私自带出院外。十八、病人外出检查制度1、遵照医嘱确认患者的身份，核对拟施项目的准备事宜完成情况，对重症患者要请主管医师实行可行评估后，方可离开病区外出检查。2、送病人外出检查时，耐心向病人讲解相关检查注意事项。3、对待病人及其家属，特别是动作缓慢及年老体弱的病人，要礼貌、热情，有爱心。4、准确、及时地将病人护送到检查科室，检查完毕后及时将病人送回病房。5、运送病人过程中，应随时观察病人的反应，保证病人检查途中的安全。6、送病人检查途中，负责保管好病历等文件资料，不能擅自将病历交给病人或其家属，确保病历等文件资料的保密性。7、离院外出检查应遵循医院相关制度。十九、护理查房制度235、护理查房是护士学习知识，提高业务水平的重要途径。应在报告病例的基础上，针对病人和病例的特点，进行有针对性、有目的的分析与讨论，使参与者在业务上有所收获。1、查房目的：（1）更新业务知识：学习医学知识；学习护理专业的概念、理论；学习医护领域的新技术、新技能、经验等。（2）能找出护理上的难题，交流经验、教训，护理工作中的新知识、新方法。2、查房要求（1）护理查房要有组织、有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对病人提出护理问题、制定护理措施并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。（2）护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技236、能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。（3）护理查房可采用多种形式，如个案护理、危重疑难病例的护理总结。（4）病房每月进行护理查房一次，科室每季度护理大查房一次，护理部每季度参加一次科室大查房。（5）查房前要进行充分的准备并提前通知参加人员护理查房的内容。（6）护理查房主持人要选择有临床经验，具有一定的专业理论水平的护师或主管护师。护士长及病房教学老师对整个查房过程要给与质量监控，对查房中出现的问题能及时予以纠正。3、查房程序（1）护理查房前由护士长/或教学老师及查房主持人选择适宜的病例。（2）根据病例学习、总结相关的知识，选择护理人员查阅有关资料，进行准备报告。（3）提前通237、知参加人员护理查房内容，将有关资料发给参加者。（4）护理查房开始由主持人先介绍查房内容，后依次为病例介绍、讲解相关疾病的治疗、护理要点、此病例的护理措施及措施依据、讨论，最后由护士长或教学老师进行总结性发言。在整个查房过程中，主持人应为参加者提供参与的机会及时间，使讨论积极热烈。查房后列出重点学习内容，以备考核。二十、 护理查对制度1、医嘱查对制度（1）处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。（2）主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每周定期大核对一次，并根据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。（3）238、抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间（4）护士长每周总查对医嘱一次。2服药、注射、输液查对制度（1）服药、注射、输液前必须严格进行三查七对。 三查：操作前查、操作中查、操作后查。 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间用法和有效期。（2）清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。（3）静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。（4）摆药后必须经第二人核对方可执行。（5）对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏239、史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。（6）发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。（7）观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。3、输血查对制度（1）根据医嘱，输血及血液制品的申请单，需经二人核对患者姓名、病案号、血型（含Rh 因子）、肝功，并与患者核实后方可抽血配型。（2）查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。（3）查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型（含Rh 因子）及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。（4）输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号240、及血型（含Rh 因子），无误后方可输入。（5）输血完毕应保留血袋24 小时，以备必要时送检。（6）输血单应该保留在病历中。4、手术患者查对制度（1）术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。（2）查手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。（3）查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。（4）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。（5）手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。（6）当家属面取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并交由家属保管。5、建立使用腕带作为识别标示制241、度（1）对无法有效沟通的患者应使用“腕带”作为患者的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者，至少应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。（2）“腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经二人核对。6、查对要求在抽血、给药或输血时，应至少要求同时使用二种查对的方法（不包括仅以房号、房号作为查对的依据），并要求患者自行说出本人姓名，经核对无误后方可执行。7、与患者沟通在实施任何介入或其它有创高危诊疗活动前，操作者都要用主动与病人沟通的方式，作为最后查对确认的手段，以确保正确的病人、实施正确的操作。8、完善关键流程查对措施，即在各关键的流程中242、，均有改善病人查对准确性的具体措施、交接程序与记录文件。二十一、护理人员技能定期评估制度 为全面提升护理队伍专业水平及综合能力，护理部要有计划、定期地对护理人员进行意识、能力、技能和经验的培训及评估，确保护士能随着医学的发展，不断更新知识、提高技能，更好的胜任护理工作，确保每一位护理人员均具有必备的相关护理技能，确保护理服务技能的一致性及连贯性。1、护理部依据护理专业发展的需求及护理人员继续教育的需要，结合护理队伍的具体情况，制定护士培训计划及分层次、分阶段组织实施，并定期进行培训有效性评价。2、培训及评估内容包括：专业理论和技能、质量意识、医院规章制度、国家和行业法律法规、特殊岗位技能的培训243、及新技术、新业务的培训、应急措施等。3、培训及评估方法：（1）护理部年度有计划地组织全院护理查房，通过护理病例讨论及护理计划的制定、实施，提高护理人员的综合护理水平。（2）每月组织全院护士理论讲座，普及基础理论及推广新知识，每季度进行护理人员理论考试。4、各科根据专科特点制定专科培训计划，并组织专科理论、技能的培训；通过考核对培训效果进行评估。5、各专科定期组织护师、护士轮转，拓宽护士专科技能的学习和掌握，并进行出科考核。6、新护士参加护理部、各科组织的理论及技能的培训及考核。7、护理管理部门要为每一位护士建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件，包括护理注册证书或执业证明、技术准入、上岗许244、可等文件（或复印件），有关教育、培训和工作经历的资料等，技术评估的结果要用于岗位任职资格。二十二、护理新技术准入制度1、在医院医疗技术管理制度的框架内建立护理新技术、新业务准入管理体制和申报、准入流程，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，未经批准的不得开展。2、开展护理新技术、新业务应是结合临床诊疗和护理管理工作的实际需要，与医院功能、任务和业务能力相适应，应当是在核准的执业诊疗科目内。3、开展近期在国内外医学领域具有发展趋势的新项目，在院内尚未开展过的项目和未使用的临床护理新手段被认定为新技术、新业务。4、护理新技术、新业务经审批后必须按计划实施，应包含确保病人安全的内容。245、凡增加或撤销项目必须经护理部同意并报主管院领导批准后方可进行。5、临床应用时要严格遵守病人知情同意原则并有记录。6、护理部应定期对护理新项目进行检查、考核与评价，在正式被批准临床应用后，护理部应及时制定操作规范及考核标准并列入质量考核范围内二十三、护理制度、操作常规变更批准制度随着医学与护理学的不断发展，医疗技术的不断更新，护理人员水平逐步提高，护理管理制度、护理操作常规需要不断修改完善，以加强护理管理，适应护理工作的需要，现就护理制度、操作常规变更作如下规定。1、护理制度、操作常规变更立足于确保病人生命安全，实事求是，提高工作效率和工作质量。2、护理制度、操作常规变更由护理质量管理委员会负责246、。如有变更需求，科室向该委员会提出申请，待委员会批准后，再做出变更。3、变更程序：（1）对现有护理制度、操作常规的自我完善和补充。（2）对新出现的工作，需要制定新的护理制度或操作常规。（3）将修改的或新制定的护理制度、操作常规提交护理质量管理委员会讨论，提出意见或建议，进一步完善。（4）护理制度、操作常规变更后或新制定的，应设置3-6 月试行期，经过可行性再评价后方可正式列入实施。（5）护理制度、操作常规变更与新定后，文件上均标有本制度执行起止时间及批准人。4、变更后的护理制度、操作常规及时通知全院护士，认真组织培训与学习并贯彻执行。5、重大护理制度、操作常规变更要与医疗管理职能部门做好协调，247、保持医疗护理一致性，并向全院通报。二十四、护理人员继续教育制度1、护理部负责医院各层次护士继续教育培训的组织管理工作。2、落实医院护理专业继续教育规划及方针政策。3、制定本院各层次护士继续教育培训计划实施细则4、组织申报区级、市级及国家级护士继续教育项目5、对科室的护士教学管理小组工作进行指导监督，保证培训计划的落实。6、按计划每年向科室提供各种学习信息，做好学分登记、审核工作。7、定期召开继续教育小组会，通报信息，讨论工作。8、向上级领导汇报护士继续教育工作信息，确保护士继续教育工作质量。二十五、护理应急管理预案（一）患者紧急状态时的护理应急程序1、患者突然发生病情变化时的应急程序（1）应立248、即通知值班医生。（2）立即准备好抢救物品及药品。（3）积极配合医生进行抢救。（4）必要时通知患者家属，如医护抢救工作紧张可通知院总值班，由院总值班负责通知患者家属。（5）某些重大抢救或重要人物抢救，应按规定及时通知医务处或院总值班。2、患者突然发生猝死时的应急程序（1）发现后立即抢救，同时通知值班医生、院总值班，必要时通知上级领导。（2）通知家属，抢救紧张可通知院总值班，由院总值班通知家属。（3）向院总值班或医务处汇报抢救情况及抢救结果。（4）如患者抢救无效死亡，应等家属到院后，再通知太平间将尸体接走。（5）做好病情记录及抢救记录。（6）在抢救过程中，要注意对同室患者进行保护。3、患者有自杀倾249、向时的应急程序（1）发现患者有自杀念头时，应立即向上级领导汇报。（2）通知主管医生。（3）做好必要的防范措施。包括没收锐利的物品，锁好门窗，防止意外。（4）通知患者家属，要求24 小时陪护，家属如需要离开患者时应通知在班的医护人员。（5）详细交接班，同时多关心患者，准确掌握患者的心理状态，给予心理疏导。4、患者自杀后的应急程序（1）发现患者自杀，应立即通知医生，携带必要的抢救物品及药品与医生一同奔赴现场。（2）判断患者是否有抢救的可能，如有可能应立即开始抢救工作。（3）抢救无效，保护现场（病房内及病房外现场）（4）立即通知医务处及院总值班，服从领导安排处理。（5）协助主管医生通知家属。（6）配250、合相关领导及有关部门的调查工作（7）做好各种记录（8）保证病室常规工作的进行，以及其他患者的治疗工作。5、患者坠床/摔倒时的应急程序（1）患者不慎坠床/摔倒，立即奔赴现场同时马上通知医生。（2）初步判断患者的情况，如测量血压、判断患者意识、查看有无外伤等。（3）医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。（4）病情允许时将患者移至抢救室或患者床上。（5）遵医嘱开始必要的检查及治疗。（6）必要时应向上级领导汇报（夜间通知院总值班）。（7）协助医生通知患者家属。（8）认真记录患者坠床/摔倒的经过及抢救过程。6、患者外出（或不归）时的应急程序（1）发现患者擅自外出应立即通知病室251、主管医生及病房护士长。（2）通知医务处和护理部，夜间通知院总值班及护理部值班。（3）查找患者联系电话，或通知住院处协助查找家属联系电话。（4）尽可能查找患者去向，必要时通知保卫处协助寻找患者。（5）患者返回后立即通知院总值班，由主管医生及护士长按医院有关规定进行处理。（6）若确属外出不归，需二人共同清理患者用物，贵重物品、钱款应登记并上交领导妥善保存。（7）认真记录患者外出过程。7、患者发生输血反应时的应急程序（1）患者发生输血反应时，应立即停止输血换输生理盐水。（2）报告医生及病房护士长，并保留未输完的血袋，以备检验。（3）对病情紧急的患者及时备妥抢救药品及物品，应配合医生进行紧急救治，遵医252、嘱给药。（4）应密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑（5）按要求填写输血反应报告卡，上报输血科。（6）怀疑溶血等严重反应时，将保留血袋及抽取患者血样一起送输血科。8、患者发生输液反应时的应急程序（1）患者发生输液反应时，应立即撤除所输液体，重新更换液体和输液器。（2）同时报告医生并遵医嘱给药。（3）情况严重者应就地抢救，必要时进行心肺复苏。（4）做好护理记录，记录患者的生命体征、一般情况和抢救过程（5）发生输液反应应及时报告相关部门。（6）保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。9、患者发生静脉空气栓塞时的应急程序（1）发现253、输液器内出现气体或患者出现空气栓塞症状时，立即阻拦空气输入体内，更换输液器或排空输液器内残余空气（2）通知主管医生及病房护士长（3）将患者置左侧卧位和头低脚高位（4）密切观察患者病情变化，遵医嘱给予氧气吸入及药物治疗。（5）病情危重时，配合医生积极抢救。（6）认真记录病情变化及抢救经过。10、输液过程中出现肺水肿时的应急程序（1）发现患者出现肺水肿症状时，立即停止输液或将输液速度降至最低。（2）及时与医生联系进行紧急处理。（3）将患者安置为端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。（4）高流量给氧，减少肺泡内毛细血管渗出，同时湿化瓶内加入2030的 酒精，改善肺部气体交换，或遵医嘱使用254、无创呼吸机辅助呼吸。（5）遵医嘱给予镇静、利尿、扩血管和强心药物。（6）必要时进行四肢轮流结扎，每隔510 分钟轮流放松一侧肢体止血带，可有效地减少回心血量。（7）认真记录患者抢救过程。（8）患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。11、患者发生化疗药外渗时的应急程序（1）立即停止化疗药液的注入。（2）发生化疗药物外渗后要及时通知主管医生及病房护士长。（3）用0、4%普鲁卡因（2%普鲁卡因1ml+生理盐水4 ml 配制）局部封闭，既可以稀释外漏的药液和阻止药液的扩散，又可以起到止疼的作用。封闭液的量可根据需要配制。（4）外渗24 小时内可用冰袋局部冷敷，冷敷期间应加强观察，防止冻伤。冷敷可使血管255、收缩、减少药液向周围组织扩散。（5）避免患处局部受压，外涂喜疗妥，外渗局部肿胀严重的可用50%硫酸镁湿敷并与喜疗妥交替使用。12、患者发生误吸时的应急程序（1）当发现患者发生误吸时，病情允许时立即使患者采取俯卧位，头低脚高位，叩拍背部，尽可能使吸入物排出，并同时通知医生。（2）及时清理口腔内痰液、呕吐物等。（3）监测生命体征和血氧饱和度，如出现严重紫绀、意识障碍及呼吸频度、深度异常，在采用简易呼吸器维持呼吸的同时，急请麻醉科插管吸引或气管镜吸引。（4）做好记录，必要时遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器和物品。（5）通知家属，向家属交代病情13、患者发生躁动时的应急程序（1）当发现患者突然发生躁动256、，立即说服并制动约束患者，防止发生意外，并同时通知医生。（2）监测生命体征，遵医嘱给予镇静药物，约束制动。（3）遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器和物品。（4）通知家属，向家属交代病情。（5）遵照医嘱使用制动约束器具，并注意观察防止并发症，待病情好转时及时中止使用制动约束器具。（6）做好护理记录。14、患者发生精神症状时的应急程序（1）立即通知医生及病房护士长，夜间通知院总值班或护理部值班人员。（2）同时采取安全保护措施，以免患者自伤或伤及他人。（3）协助医生通知患者家属。（4）要求 24 小时家属陪护。（5）如果患者出现过激行为时，应立即通知保卫处或相关部门，协助处理，并考虑对患者采取躯体束缚257、，以防发生意外。（6）协助医生请专科会诊。（7）遵医嘱给予药物治疗。（8）遵医嘱实施约束与行动限制，严密观察，防止意外损伤。15、住院患者发生消化道大出血时的应急程序（1）发生大出血时，患者绝对卧床休息，头部稍高并偏向一侧，防止呕出的血液吸入呼吸道。（2）立即通知医生，准备好抢救车、负压吸引器、三腔两囊管等抢救设备，积极配合抢救。（3）迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱实施输血输液及应用各种止血治疗。（4）及时清除血迹、污物。必要时用负压吸引器清除呼吸道内分泌物。（5）给予吸氧。（6）作好心理护理，关心安慰患者。（7）严密监测患者的心率、血压、呼吸和神志变化，必要时进行心电监护。（8）准确记录出入258、量，观察呕吐物和粪便的性质及量，判断患者的出血量防止发生并发症。（9）熟练掌握三腔二囊管的操作和插管前后的观察护理。（10）遵医嘱进行冰盐水洗胃：生理盐水维持4-8，一次灌注250ml，然后抽出，反复多次，直至抽出液体清澈为止。（11）采用冰盐水洗胃仍出血不止者，可胃内灌注去甲肾上腺素，即冰盐水100 ml 加去甲肾上腺素8mg，30 分钟后抽出，每小时一次，可根据出血程度的改善，逐渐减少频次。（12）认真做好护理记录，加强巡视和交接班。16、病房发现传染病患者时的应急程序（1）发现甲类或乙类传染病患者，在第一时间内通知上级领导及有关部门（医务处、护理部、院感染办公室等）。（2）根据传染源的性259、质，立即采取相应的隔离措施。（3）保护同病室的患者。（4）患者应用的物品按消毒隔离要求处理。（5）患者出院、转出后，应严格按传染源性质进行终末消毒处理。17、病房发现确诊或疑似SARS 患者时的应急程序（1）病房一旦发现疑似或确诊SARS 患者,立即启动应急预案。（2）立即报告医务处及护理部并在医务处的统一协调下开展一切工作。（3）在SARS 领导小组的领导下，进行患者救治、消毒隔离、防护等工作。（4）密切观察患者病情的变化，严格监控医务人员的防护情况，及时向医院领导、有关科室及部门通报疫情。（5）备好足够的防护与消毒用品，确保医务人员的安全。（6）患者转出后，病房应严格按有关规定进行终末消毒260、处理。（二）意外事故紧急状态时的护理应急程序1、停水和突然停水的应急程序（1）接到停水通知后，做好停水准备包括： 告诉患者停水时间。 给患者备好使用水和饮用水。 病房热水炉烧好热水备用，同时尽可能多备使用水。（2）突然停水时，白天与维修部门联系，夜间与院总值班联系，汇报停水情况，查询原因，及时维修。（3）加强巡视患，随时解决患者饮水及用水需求。2、泛水的应急程序（1）立即寻找泛水的原因，如能自行解决应立即解决。（2）如不能自行解决，立即找维修部门，夜间可通知院总值班协助找维修部门值班人员。（3）协助维修人员的工作，白天可通知病室清洁人员及时清扫泛水；夜间要主动将污水清理。（4）告诫患者，切不可261、涉足泛水区或潮湿处，防止跌倒，保证患者安全。3、停电和突然停电的应急程序（1）通知停电后，立即做好停电准备，备好应急灯、手电等，如有抢救患者使用电动力机器时，需找替代的方法。（2）突然停电后，立即寻找抢救患者机器运转的动力方法，维持抢救工作,并开启应急灯照明等。（3）使用呼吸机的患者，应在呼吸机旁备有简易呼吸器及应急电源，以备突然停电；如发生突然停电时，立即将呼吸机脱开，使用简易呼吸器维持呼吸。（4）通过电话与电工组联系，查询停电的原因。（5）加强巡视病房，安抚患者，同时注意防火、防盗。4、失窃的应急程序（1）发现失窃，保护现场。（2）电话通知保卫处来现场处理，夜间通知院总值班。（3）协助保卫262、人员进行调查工作。（4）维持病室秩序，保证患者医疗护理安全。5、遭遇暴徒的应急程序（1）遇到暴徒时，护理人员应保持头脑冷静，正确分析和处理发生的各种情况。（2）设法报告保卫处, 夜间通知院总值班，或寻求在场其他人员的帮助。（3）安抚患者及家属，减少在场人员的焦虑、恐惧情绪，尽力保证患者的生命安全及国家财产。（4）暴徒逃走后，注意其走向，为保卫人员提供线索。（5）主动协助保卫人员的调查工作。（6）尽快恢复病室的正常医疗护理工作，保证患者的医疗安全。6、火灾的应急程序（1）发现火情后立即呼叫周围人员分别组织灭火，同时报告保卫处及上级领导，夜间电话通知院总值班或院内消防中心。（2）根据火势，应用现有263、的灭火器材和组织人员积极扑救。（3）发现火情无法扑救，马上打“119”报警，并告知准确方位。（4）关好邻近房间的门窗，以减慢火势扩散速度。（5）将患者撤离疏散到安全地带，稳定患者情绪，保证患者生命安全，撤离时用湿毛巾、湿口罩或湿纱布罩住口鼻，以防窒息。（6）尽可能切断电源、撤出易燃易爆物品并抢救贵重仪器设备及重要科技资料。（7）组织患者撤离时，不要乘坐电梯，可走安全通道。叮嘱患者用湿毛巾捂住口鼻，尽可能以最低的姿势或匍匐快速前进。7、地震的应急程序（1）地震来临，听从上级领导部门的统一指挥协调，值班人员应冷静面对，关闭电源、水源、气源、热源，尽力保障人员的生命及国家财产安全。（2）发生强烈地震264、时，需将患者撤离病房，疏散至广场空地或院内紧急避难场所。撤离过程中，护理人员要注意维护秩序，安慰患者，减少患者的恐惧。（3）情况紧急不能撤离时，叮嘱在场人员及患者寻找有支撑的地方蹲下或坐下，保护头颈、眼睛、捂住口鼻。（4）维持秩序，防止混乱发生。（5）注意防止有人趁火打劫。8、化学药剂泄漏的应急程序（1）当有不明液体喷溅到患者衣物，马上将接触的衣物脱下，放在消毒液中清洗消毒。（2）溅到皮肤上时，在第一时间内用大量流动水冲洗，也可用棉花或吸水布吸干皮肤上药液，千万不要擦拭，然后用清水冲洗。（3）通知医生并协助明确液体的性质，遵医嘱进行解毒处理。（4）及时向上级汇报，协助了解事情经过，制定相应措施265、，总结经验防止类似事件发生。9、有毒气体泄漏的应急程序（1）发现有毒气体泄漏后，立即用湿毛巾捂住口鼻，并通知上级领导及有关部门，协助组织疏散在场人员。（2）立即开窗通风，应用病室内所有通风设备，加强换气。（3）如毒气源在病室内或附近，设法关闭毒气阀门，叮嘱在场人员远离毒气源。（4）及时通知医生，积极救治出现中毒症状的患者，采取有效治疗及护理措施。（5）维护病室秩序，保证患者医疗安全，安抚患者及家属。二十六、护理差错、事故登记报告制度1、各科室建立差错、事故登记本。2、发生差错、事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。3、当事人按规定时间向护士长、科护士长及护理部上266、报发生差错、事故的经过、原因、后果，并登记。4、发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。5、差错、事故发生后，按其性质与情节，分别组织本病室、本科护理人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。6、发生差错、事故的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理。7、护理部应定期组织有关人员分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。8、为了实现最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立 “安全文化”的新理念，创造条件逐步建立不以惩罚为手段的护理“不良事件267、”自愿报告机制，促进管理系统的持续改进。9、对属于“重大医疗过失行为和医疗事故报告”规范内的事件应按医院规定及时报告。二十七、护理文书书写基本规范与质量监管制度1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2、护理文件书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。3、护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4、未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科室的护士审阅、修改并签名准认。5、修改：原则上不能修改。若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处画双横线，字改在侧面，签全名。6、护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在268、的问题。7、护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。附： 体温单：1、楣栏应使用同色蓝黑墨水或碳素墨水书写。2、42C40C 之间写患者转归（入院、出院、转出、手术等）时请用红签字笔书写。3、 绘制体温、脉搏曲线使用红、蓝色墨水笔。4、呼吸以下（含呼吸）应根据医嘱和护理常规，全部使用红签字笔填写。5、血压、体重、身高应在楣栏中注明单位，标注方法：将单位写在两字右侧。如：血压mmHg，体重kg，身高cm。6、请假前后体温不相连。附：医嘱单：1、长期医嘱单和临时医嘱单应保持楣栏及项目填写齐全，有执行时间及执行护士签名，尤其是临269、时医嘱应有实际执行时间。2、各医嘱执行单执行后打勾签字后，应按医院规定保存。3、护士使用计算机录入医嘱时，应准确及时录入下达医嘱的医师姓名。附：护理记录：1、危重患者护理记录：（1） 记录对象：病危、特级护理及部分病重患者。（2） 记录频次：记录患者24 小时的病情变化，记录时间应具体到分钟。原则上应根据病情变化随时记录。（3） 日间、夜间均应书写记录，每天一份。（4） 签名：正楷书写，签全名。且一个时间段对应一个签名，不能打点。（5） 每日应有日间小结和24 小时总结。（6） 有记出入量医嘱的应将计算后的出入量写在相应栏目内。2、一般患者护理记录：（1） 记录对象：无危重患者护理记录的其它患270、者。记录频次：原则上应根据病情变化随时记录。附：危重症护理记录单:1、日夜间记录用蓝黑、碳黑墨水书写，夜班用篮笔划线。2、详细准确记录生命体征、精神、饮食、睡眠、皮肤、有无褥疮、以及各种引流管是否通畅、病情变化。3、详细记录出入量:每餐食物记在入量的项目栏内,食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实用量。4、输液及输血:准确记录实量,肌肉注射量不必记录。5、出量:包括尿量、呕吐量、大便、胃肠减压、抽出液体、各种引流液、除记量外还需观察其颜色、性质、记录于病情栏内。6、病情栏内应随时记录病情变化，以及治疗、护理后的反应。7、白班护士下班前将白天出入量用蓝黑、碳黑墨水总结；夜班护士下班前将24 小时271、出入量用红笔总结，并记录在体温单上。8、每项已执行的临时医嘱应有实际执行（即患者获得服务）时间。附：病室交班报告书写要求:1、楣栏填写：楣栏填写清楚，详细填写病室名称，日期（年、月、日），总数、入院、转入、出院、转出、手术、生产、病重、病危、死亡等人数。2、病室交班报告书写顺序及写法：（1）出院、转出患者的姓名、床号、诊断及出院或转出的时间。（2）死亡患者的姓名、床号、诊断及呼吸心跳停止时间。（3）出院、转出及死亡书写只占一行表格，如内容在日间病情栏内容纳不下，可直接延续书写到夜间病情栏内。（4）空一行，新入院、转入患者姓名、床号，患者性别、年龄、入院原因（诊断）及时间。（5）空一行，当日手术272、患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。（6）空一行，明日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。（7）空一行，病危或病重患者姓名、床号、诊断，病重注明“重”；病危注明“危”。（8） 病危患者均需要书写。3、危重患者主要书写内容:（1）书写患者的体温、脉搏、呼吸及血压，并注明时间（日间2pm、夜间6AM）。（2）患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、患者特殊主诉，异常检验、治疗及给药、护理措施、伤口情况、引流情况、睡眠、病情变化等。4、病室报告书写注意点:（1）报告应按照书写顺序及要求书写。（2）报告内容要前后衔接，如白班交班时渗血较多，夜间应注明是否终止或仍渗血，是新鲜还是陈旧性血液等。（3）当273、内容需转第二页时，楣栏处应填写病室名称，日期（年、月、日）及页数，其他项目不必再填写；患者病情如在第一页未写完，第二页只写患者姓名及床号。（4）患者行特殊辅助检查如钡餐、胃肠道造影等，只写在交班本中，不用写在病室报告中。（5）日间交班报告由主管（或主班）护士填写，晚间由后夜班护士填写，签全名。（6）书写危重患者报告内容时，第一行前面空两格。（7）报告中注意措词恰当，无错别字，使用医学术语。报告不允许涂改或伪造，字迹清晰、整洁。附：医嘱本使用要求：1、医嘱本楣栏填写齐全,字迹清楚，日间医嘱“日”字用蓝笔,“夜”字用红笔。2、医嘱不得涂改，如有错误，只能用红笔“作废/DC”，同时有医生签名。3、医274、嘱本不得有缺页、丢失，保持医嘱本的完整。保存期二年、4、开医嘱时间要与实际时间相符，护士有责任监督并提醒医生。5、护士执行临时医嘱，时间不得超过15 分钟。6、核对原则：每日核对一次当日长期医嘱并签名。每周大核对医嘱一次。必要时重整医嘱。7、核对内容包括：（1）医嘱录入后，确认人应持医嘱本与电脑核对是否正确（包括患者姓名、药名、剂量、给药方式、执行频率、执行时间、费用标志等）。（2）每日医嘱由连班和前夜护士核对,确认医嘱录入、打印是否正确（包括患者姓名、药名、剂量、给药方式、执行频率、执行时间、执行情况等）。（3）已停医嘱在病历上是否转抄。（4）核对医嘱时应连同临时医嘱一起核对。二十八、特殊科275、室管理制度（一）手术室护理管理制度1、查对制度（1）患者查对确认制度与流程依据手术通知单和病人病历查对：病人姓名、性别、年龄、病案号、诊断、手术名称、手术部位、化验单、药物、医学影像资料等。接患者之前：手术室护士与病房护士查对；还必须与清醒的患者交谈查对进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”确认。接入手术室后：夜班护士查对进入手术间之前：巡回护士与夜班护士共同查对；进入手术间之后：麻醉医生查对；麻醉之前：手术医生与麻醉师还必须共同与清醒的患者交谈查对进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”再次的确认。昏迷及神志不清病人：应通过“腕带”及与陪伴亲属进行查对。手术者切皮前：由手术276、室巡回护士，提请手术者实行手术“暂停”程序，经由手术者与参与手术的其他/她工作人员进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”最后的核对确认之后，方可切皮手术。（2）手术物品查对制度与流程 清点内容：手术中无菌台上的所有物品。清点时机：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后。清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。 清点时，两名护士对台上每一件物品应唱点两遍，准确记录，特别注意特殊器械上的螺丝钉，确保物品的完整性。手术物品未准确清点记录之前，手术医生不得开始手术。关闭体腔前，手术医生应先取出体腔内的所有物品，再行清点。向深部填入物品时，主刀医生应及时告知助手及洗手护士，提277、醒记忆，防止遗留。 严禁将与手术相关的任何物品随意拿离、拿入手术间。进入体腔内的纱布类物品，必须有显影标记，一律不得剪开使用，引流管等物品剪下的残端不得留在台上，应立即弃去。手术过程中增减的物品应及时清点并记录，手术台上失落的物品，应及时放于固定位置，以便清点。有显影标记的纱布不得覆盖伤口。2、消毒隔离制度（1）手术室工作人员必须严格遵守无菌操作原则，保持室内肃静和整洁。（2）手术室应严格划分洁净区、清洁区和污染区。入口处的消毒脚垫应每日更换。拖鞋与私人鞋、外出鞋应分别存放。（3）进入手术室必须更换手术室用拖鞋、衣、裤、帽。贴身内衣不可外露。外出必须更换外出衣和外出用鞋。（4）手术室工作人员患278、上呼吸道感染者，面部、颈部、手部有感染者及患皮肤病者一律不准进入手术间。（5）感染手术应在感染手术间内进行，术后及时进行清洁消毒。遇有特殊菌种如：破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌等感染手术时，应尽量缩小污染范围，术后进行严格消毒处理。（6）严格控制参观人数，参观人员不可任意进入其它手术间和无菌储物间。进手术室见习、参观，必须经科主任、护士长同意，三人以上需报请医务处批准。（7）一切清洁工作均应湿式打扫。各手术间物体表面及地面每晨用消毒液擦拭。每台术后手术间清扫、消毒液拖地。每周手术间彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、物体表面和灭菌后的物品）。洁净手术间按要求规定更换过滤网装置。（8）高279、压灭菌器每月做一次细菌培养，每日第一锅做BD 试验，符合要求后方可进行全日消毒工作，并做记录。（9）所有高压灭菌物品均用3M 指示胶带固定封口，灭菌后指示条变为黑色，表示该物品已经灭菌。每个包内应放化学指示卡，该卡经灭菌后均变为黑色，证明该包已经灭菌，方可使用。环氧乙烷、低温等离子灭菌的器具，应使用专用灭菌包装，灭菌后指示条变为黄色，125 卡灭菌后变为绿色，低温等离子灭菌指示卡变为黄色，证明该包已经灭菌，方可使用。（10）手术室所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使用。灭菌敷料包有效期受包装材料、封口的严密性、灭菌条件、储存环境等诸多因素影响： 棉布包装材料和开启式容器：温度25280、以下、相对湿度为40-60%时，有效期为七天； 其它材料，如一次性无纺布、一次性纸塑包装材料：证实该包装材料能阻挡微生物渗入，有效期可相应延长，至半年或以上。（二）急诊科/室护理管理制度1、工作制度（1）工作人员必须遵守各项规章制度，用首都医务人员行为规范要求自己。（2）对患者具有高度的责任心，严格执行三查七对制度，严格无菌操作，掌握配伍禁忌，根据医嘱合理用药。工作中做到迅速、准确，既要减少患者等候时间，又要防止差错发生。（3）急诊护士应熟练掌握各种抢救技术及各项基础护理操作技能，随时做好抢救患者的准备工作。（4）不迟到早退，准时交接班，坚守岗位。（5）仪表端庄，着装整齐，对工作认真负责，态度281、和蔼可亲。（6）能够运用整体护理的观点为患者提供高质量的服务；牢记急诊科的宗旨：高速度，高效率，高度责任感，一切为患者。2、 急诊分诊工作制度（1）热情接待患者，根据患者主诉辅以必要检查（体温、脉搏、呼吸、血压），需要时协助医生给患者开化验单、做心电图，并进行分科，安排就诊。（2）呼叫各科医生，对5 分钟内不到岗或不回电话者要做记录。（3）遇突发事件，患者集中到达时，除通知当班医生外，应及时报告医务处。遇烈性传染病，在通知医务处的同时，通知区防疫站。（4）对需送抢救室的患者，电话通知抢救室，必要时护送患者。（5）配合各科医生工作，维护就诊秩序，保证诊室设备良好，补充各诊室物品。3、抢救室工作制282、度（1）抢救室专为抢救患者设置，其他任何情况不得占用。（2）一切抢救药品、物品、器械、敷料等均须放指定位置，并有明显标记，不得随意挪用或外借。（3）每日检查核对抢救药物、器材、一次性物品，班班交接，做到数目相符、性能完好。（4）抢救室护士必须坚守岗位，不得擅离职守。（5）无菌物品须注明灭菌日期，不得有过期物品。（6）抢救室使用后要及时整理、清洁、消毒，每周彻底清扫一次。（7）抢救时抢救人员要按岗定位，按照各种疾病的抢救常规进行工作。（8）抢救护士应熟练掌握各种抢救仪器的使用及各种抢救技术，积极主动配合抢救，做好护理记录，同时做好基础护理。（9）抢救用过的各种物品、仪器设备等要及时清理、消毒，以283、备再用。药品用后及时补充齐全。（10）对抢救记录要在规定的时间内，详细、准确、及时记录。二十九、手部卫生规范与质量监管制度在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，是控制医院感染的一项重要措施，也是对病人和医务人员双向保护的有效手段。1、洗手的指征（1）进入或离开病房前必须洗手。（2）在病房中由污染区进入清洁区之前。（3）处理清洁或无菌物品前。（4）无菌技术操作前后。（5）手上有污染物或与微生物污染的物品或体液接触后。（6）接触病人伤口前后。（7）手与任何病人接触（诊察、护理病人之间）前后（8）在同一病人身上，从污染部位操作转为284、清洁部位操作之间。（9）戴手套之前，脱手套之后。（10）戴脱口罩前后、穿脱隔离衣前后。（11）使用厕所前后。2、手消毒指征（1）为患者实施侵入性操作之前。（2）诊察、护理、治疗免疫性功能低下的病人之前。（3）接触每一例传染病人和多重耐药株定植或感染者之后。（4）接触感染伤口和血液、体液之后。（5）接触致病微生物所污染的物品之后。（6）双手需保持较长时间的抗菌活性，如需戴手套时。（7）接触每一例传染性病人后应进行手消毒；微生物检疫人员接触污物前应戴一次性手套或乳胶手套，脱手套后应进行手消毒。3、手部卫生的监督管理（1）严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒。（2）使用正确的洗手（七步洗手法）285、和手消毒方法，并保证足够的洗手时间。（3）确保消毒剂的有效使用浓度。（4）定期进行手的细菌学检测。（5）定期与不定期监控各护理单元护理人员手卫生的依从性，对存在的问题提出改进意见。HL-002护士管理规定1、本规定依据护士条例制定。2、本规定所称护士，是指经执业注册取得中华人民共和国护士执业证书，依照护士条例规定从事护理活动，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康职责的护理专业技术人员。3、凡在本门诊工作的护士，必须通过卫生部统一执业考试，取得中华人民共和国护士执业证书。未经护士执业注册者不得单独从事护士工作。4、从业护士必须按期注册，护士执业注册有效期为5年。5、进修护士、实(见)习生必须在护士的286、指导下协助护士从事临床护理和部分基础护理工作。6、护士在执业中应当正确执行医嘱，观察病人的身心状态，对病人进行科学的管理，遇紧急情况应及时通知医生，医生不在场时，护士应当采取力所能及的急救措施。7、护士有承担预防保健工作、宣传防病治病知识、进行康复指导、开展健康教育、提供卫生咨询的义务。8、护士执业必须遵守职业道德和医疗护理工作的规章制度及技术规范。9、护士在执业中不得泄露就医者的隐私，但法律另有规定者除外。10、遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人群生命健康的紧急情况，护士必须服从卫生行政部门的调遣，参加医疗救护和预防保健工作。11、护士依法履行职责的权利受法律保护，任287、何单位和个人不得侵犯。12、护士执业违反医疗护理规章制度及技术规范的，由门诊医务部视情节予以警告、责令改正、中止在本门诊执业，并上报卫生行政部门中止其注册甚至取消其注册。院内感染管理制度一、医院感染管理制度1、医院要认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则及医院感染管理办法的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分；2、定期讨论在贯彻医院（医院感染部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。3、住院床位总数在100 张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感288、染管理部门。住院床位总数在100 张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员，建立与完善医院感染突发事件应急管理程序与措施。4、医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。5、将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。6、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。7、医院须规范消毒、灭菌、隔289、离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度。8、执行抗菌药物临床应用指导原则，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。9、应当按照医疗废物管理条例医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。二、医院感染监测管理制度1、医院感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。2、290、医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。3、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于每年监测人数的10，漏报率低于20。4、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。5、有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。6、消毒灭菌效果的监测医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行医院消毒技术规范。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、291、黏膜的医疗用品，应符合医院消毒卫生标准7、 血液透析室：必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。8、 环境卫生学的监测环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测方法按国家规定，卫生标准符合国家规定。三、医院感染的消毒隔离制292、度1、 医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。2、 根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，293、不能用物理方法消毒的方可选化学方法。3、 化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。4、 病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。5、 手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部消毒技术规范（2002 年版）。6、 地面的294、清洁与消毒：地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配制。拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后应先消毒、洗净、再晾干。7、 医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。四、消毒药械管理制度1、医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。2、医院感染管理科（办公室）按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并具体负责医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。3、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。295、4、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的对审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。5、医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。6、医院自配消毒药时，应建立消毒剂使用登记册，登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。7、医院使用消毒器械时也应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。8、使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。9、禁止医院使296、用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。五、一次性使用无菌医疗用品管理制度1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。2、医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。3、医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理办公室备案，即医疗器械生产许可证、医疗器械产品注册证医疗器械经营许可证，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。4、在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检297、验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。5、医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。6、临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、过效期和产品有无不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，必须及时留取样本送检，均应及时报告医院感染管理办公室。7、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，298、不得自行作退、换货处理。8、一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院医疗废物管理条例规定处置。9、对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应贴在病历上。六、医疗废物管理制度1、 医院应应当按照医疗废物管理条例和医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行严格的管理，未经消毒或无害化处理，不得排放、清淘或作农肥。2、 医院必须设置污水、污泥处理装置，并有专人负责。3、 污水处理人员必须经过岗前培训，正确掌握有关卫生知识及设备操作技术。4、 处理后的污水、污泥应符合国家医院污水排放标准299、，并定期检测。5、 化学毒性废物的管理遵照危险化学品安全管理条例执行。放射性废物的管理遵照放射性同位素与射线装置放射防护条例执行。七、医院感染的分级防护管理制度1、 根据卫生部医院感染管理规范及消毒技术规范制定以下内容：（1）工作人员上岗着装符合要求（工作帽、白衣，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩）。（2）工作人员的发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时报告医院感染管理办公室应立即报告医院感染管理办公室。（3）在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。2、 各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作300、或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。3、 医院感染实行分级防护的原则（1）基本防护适用对象：在医院传染病区、发热门(急)诊以外的从事诊疗工作的医护技人员防护配备：白大衣、工作裤、内层圆领工作服、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。防护要求：按照标准预防的原则。（2）加强防护防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医护技工作人员；传染病流行期间的发热门诊、SARS 病房的工作人员(医、护、技、工、勤)；转运疑似SARS 和临床诊断SARS 病人的医务人员如司机。着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，301、使用以下防护用品。隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、外科口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时、鞋套（进入传染病房或病区）。（3）严密防护防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。八、预防重点部位医院感染的制度1、呼吸机相关性肺炎（1）严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才能使用，早用早脱机，尽量采用无创通气的措施。（2）有人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使302、其能够熟知和严格遵循。（3）对建立人工气道患者，有严格的无菌操作规程。（4）重复使用的呼吸回路管道、雾化器，达到灭菌或高水平消毒要求，每周更换12 次，回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。（5）联接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引流、倾去，并有制度保证。（6）定期进作重点部位病原学检查，在符合“呼吸机相关性肺炎”诊断标准时，应在4 小时内获得抗菌药治疗，72 小时无效重复病原学检查。（7）有完整的操作与观察处置记录。（8）有呼吸机相关性肺炎（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。2、血管内导管所致血行感染（1）严格执行留置血管内导管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。（2）有留303、置血管内导管（尤其是中心静脉导管和周围动脉导管）的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。（3）应用半透明的半浸透性的聚亚安酯敷料，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，能及时更换。（4）三通锁闭保持清洁，发现污垢或残留血迹时，能及时更换。（5）定期进作重点部位病原学检查，在符合“血管内导管所致血行感染”诊断标准时，应在4 小时内获得抗菌药治疗，72 小时无效重复病原学检查。（6）有完整的操作与观察处置记录。（7）有导管相关血流感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。3、留置导尿管所致尿路感染（1）严格执行留置导尿管的适应症，只有在必须时才304、能使用，并尽早拔除。（2）有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循。（3）插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。（4）导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引流。（5）不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。（6）保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。（7）定期进作重点部位病原学检查，采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致尿路感染”诊断标准时，应及时获得治疗，72 小时无效重复病原学检查。（8）有完整的305、操作、观察与处置记录。（9）有留置导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。4、手术部位感染（1）择期手术病人，术前住院日应少于3 天，I 切口手术前有感染症状的应暂缓手术。（2）如无指征，应术前洗澡，并使用抗菌皂。（3）避免不必要的术前备皮。或在手术当天或手术室内备皮。备皮采用不损伤皮肤的脱毛方法。（4）严格按照抗菌药物临床应用指导原则中有关围手术期预防性抗菌药物的使用规范要求使用抗菌药。（5）有手术切口护理和引流的操作规程，并严格实施；换药应严格无菌操作技术。（6）按照手术风险程度（NNIS）分级登记手术术后感染，有手术部位感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分306、析与反馈。九、医院感染管理委员会的职责1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、重点部位、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制307、预案；6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；7、根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；8、其他有关医院感染管理的重要事宜。十、医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员主要职责1、定期讨论在贯彻医院（医院感染部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。2、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；3、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；4、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理308、委员会或者医疗机构负责人报告；5、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；6、对传染病的医院感染控制工作提供指导；7、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；8、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；9、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；10、参与抗菌药物临床应用的管理工作；11、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；12、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；13、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。YG-002;手卫生制度1、手卫生是预防医院感染最309、有效、最方便、最经济的方法。各诊疗科室应有手卫生设施。用洗手液流水洗手，使用擦手纸干手，不方便洗手时使用快速手消毒液。2、定义2.1手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。2.2洗手：医务人员用肥皂（洗手液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。2.3卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。2.4外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（洗手液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。2.5 手消毒剂：用于手部皮肤消毒，以减少手部皮肤细菌的消毒剂，如乙醇、异丙醇、氯已定、碘伏等310、。2.5.1 速干手消毒剂：含有醇类和护肤成分的手消毒剂，包括水剂、凝胶和泡沫型。2.5.2 免冲洗手消毒剂：主要用于外科手消毒，消毒后不需用水冲洗的手消毒剂。包括水剂、凝胶和泡沫型。3、 洗手与卫生手消毒3.1 洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：3.1.1当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（洗手液）和流动水洗手。3.1.2手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。3.2 在下列情况下，医务人员应根据3.1的原则选择洗手或使用速干手消毒剂：3.2.1直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。3.2.2接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患311、者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。3.2.3穿脱隔离衣前后，摘手套后。3.2.4进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。3.2.5接触患者周围环境及物品后。3.2.6处理药物或配餐前。4、 医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行手卫生消毒：4.1接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。4.2直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。5、手卫生方法5.1普通洗手5.1.1开水龙头，在流动水下，使双手充分淋湿。5.1.2取适量肥皂（洗手液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。5.1.3六步法认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，312、包括指背、指尖和指缝。加洗手腕则为七步法。5.1.4在流动水下彻底冲净双手，擦干。5.2卫生手消毒：取适量速干手消毒剂于掌心，严格按六步法步骤进行揉搓，揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。6、注意事项6.1对于酒精不能杀灭的病原体须用流动水洗手。6.2加强对医务人员和保洁工人的手卫生培训、教育和监督。YG-003;感染物品处理标准操作规程1、定义：1.1根据医疗器械污染后使用所致感染的危险性大小及在患者使用之间的消毒或灭菌要求，将医疗器械分为三类，即高度危险性物品、中度危险性物品xx低度危险性物品中。1.1.1高度危险性物品:进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有无菌体液从中流过313、的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的物品，一旦被微生物污染，具有极高感染风险，如手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管、植入物等。1.1.2中度危险性物品：与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品，如胃肠道内镜、气管镜、喉镜、肛表、口表、呼吸机管道、麻醉机管道、压舌板、肛门直肠压力测量导管等。1.1.3低度危险性物品：与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材，如听诊器、血压计袖带等；病床围栏、床面以及床头柜、被褥；墙面、地面；痰盂（杯）和便器等。1.2高水平消毒：杀灭一切细菌繁殖体包括分枝杆菌、病毒、真菌及其孢子和绝大多数细菌芽孢。达到高水平消毒常用的方法314、包括采用含氯制剂、二氧化氯、邻苯二甲醛、过氧乙酸、过氧化氢、臭氧、碘酊等以及能达到灭菌效果的化学消毒剂在规定的条件下，以合适的浓度和有效的作用时间进行消毒的方法。门诊主要采用含氯制剂大于或等于5000mg/L（用于墙面、地面、物品表面等）、邻苯二甲醛、紫外线（用于空气、环境）、碘伏（用于皮肤黏膜）等消毒剂。1.3中水平消毒：杀灭除细菌芽孢以外的各种病原微生物包括分枝杆菌。达到中水平消毒常用的方法包括采用碘类消毒剂（碘伏、氯已定碘等）、醇类和氯已定的复方、醇类和季铵盐类化合物的复方、酚类等消毒剂，在规定条件下，以合适的浓度和有效的作用时间进行消毒的方法。门诊主要采用含氯制剂1000mg/L（用于315、墙面、地面、物品表面等）、碘伏（用于皮肤黏膜等）、75%酒精（用于皮肤黏膜、器械表面等）等消毒剂。1.4低水平消毒：能杀灭细菌繁殖体（分枝杆菌除外）和亲脂病毒的化学消毒方法以及通风换气、冲洗等机械除菌法。如采用季铵盐类消毒剂（苯扎溴铵等）、双胍类消毒剂（氯已定）等，在规定的条件下，以合适的浓度和有效的作用时间进行消毒的方法。门诊主要采用含氯制剂500mg/L（用于墙面、地面、物品表面等）、含氯制剂250mg/L、碘伏（用于皮肤黏膜）、75%酒精（用于皮肤黏膜、器械表面等）、新洁尔灭（物品、器械表面等）等消毒剂进行低水平消毒。2、门诊高度危险性物品和中度危险性物品选用一次性医疗器械和器具。3、门316、诊使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。4、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。使用后严格按医疗废物管理制度分类收集处理。5、 低度危险性物品的消毒5.1低度危险性物品，宜采用低水平消毒方法，或做清洁处理；当其受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。遇有病原微生物污染时，针对所污染病原微生物的种类选择有效的消毒方法。5.2 根据物品上污染微生物的种类、数量选择消毒或灭菌方法：a) 对受到致病菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品, 应采用高水平消毒或灭菌。b) 对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体等病原微生物污染的物品，应采用中水平以上的消毒方法。c) 对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物