1、医院行政医疗护理系统工作感染管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录第一部分 各系统工作制度第一节 行政系统工作制度一、医院领导干部深入科室制度 二、医疗行政查房制度三、会议制度 四、请示报告制度 五、院总值班制度 六、卫生工作制度 七、病历管理制度 八、医疗统计制度 九、入、出院工作制度 十、住院处工作制度 十一、探视、陪伴制度 十二、医院职工培训制度十三、社会监督制度十四、医德教育和医德考核制度十五、逐级技术指导制度十六、档案管理制度十七、微机室工作制度十八、医院应急管理制度十九、卫生技术人力资源管理制度2、二十、医院各种标示管理制度二十一、消防与安全管理制度二十二、投诉处理管理制度二十三、医院信息公示制度二十四、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度二十五、医院依法维护病人权利的制度二十六、患者知情同意告知制度二十七、医院院务公开制度二十八、人事工作制度二十九、考勤、请假制度三十、出具诊断证明、病休证明的规定三十一、院办公室工作制度三十二、信访接待制度三十三、文档管理及打字工作制度 三十四、新农合、医保办公室工作制度三十五、市场部工作制度三十六、市场部管理制度三十七、公章使用管理制度三十八、保密工作制度三十九、医院服务规范四十、医德规范四十一、规范服务十不准四十二、文明用语规范第二节 党委3、系统工作制度一、市医院党委工作制度 二、党的组织生活制度三、党组织换届选举制度四、党组织关系接转制度 五、民主评议党员制度 第三节 医疗系统工作制度一、抢救室工作制度二、门诊工作制度三、处方制度四、病历书写制度五、查房制度六、医嘱制度七、医疗质量管理制度八、医院感染管理制度九、查对制度十、会诊制度十一、转院、转科制度十二、病例讨论制度十三、值班、交接班制度十四、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度十五、医疗技术管理制度十六、患者评估管理制度十七、首诊负责制十八、约束具使用制度十九、急危重病人抢救及报告制度二十、住院病历环节质量与时限基本要求二十一、病房小药柜管理制度二十二、专家工作制度二十三、三4、级医师负责制度二十四、住院诊疗工作规范要点第四节 护理系统工作制度一、护理部工作制度 二、病房管理制度 附一：病房工作人员守则 附二：患者入院须知 附三：病房管理要求 三、早会制度 附：病房早交班时间要求 四、交接班制度 附：排班原则及要求五、夜班督导工作制度六、执行医嘱制度 七、分级护理制度 1. 特级护理 2一级护理 3二级护理 4三级护理 附：死亡病员料理事项八、护理会诊与查房制度九、病房药品管理制度十、病房消毒隔离制度十一、皮肤压力伤登记报告制度十二、病房安全制度十三、健康教育制度十四、探视、陪伴管理制度十五、处置室工作制度十六、治疗室工作制度十七、患者入院、出院工作制度十八、物资、器5、材管理制度十九、病人外出检查制度二十、护理查房制度二十一、护理查对制度二十二、护理人员技能定期评估制度二十三、护理新技术准入制度二十四、护理制度、操作常规变更批准制度二十五、护理人员继续教育制度二十六、护理应急管理预案 （一）患者紧急状态时的护理应急程序 1.患者突然发生病情变化时的应急程序 2.患者突然发生猝死时的应急程序 3.患者有自杀倾向时的应急程序 4.患者自杀后的应急程序 5.患者坠床/摔倒时的应急程序 6.患者外出（或不归）时的应急程序 7.患者发生输血反应时的应急程序 8.患者发生输液反应时的应急程序 9.患者发生静脉空气栓塞时的应急程序 10.输液过程中出现肺水肿时的应急程序 6、11.患者发生误吸时的应急程序 12.患者发生躁动时的应急程序 13.患者发生精神症状时的应急程序 14.住院患者发生消化道大出血时的应急程序 15.病房发现传染病患者时的应急程序 16.病房发现确诊或疑似SARS患者时的应急程序 （二）意外事故紧急状态时的护理应急程序 1.停水和突然停水的应急程序 2.泛水的应急程序 3.停电和突然停电的应急程序 4.失窃的应急程序 5.遭遇暴徒的应急程序 6.火灾的应急程序 7.地震的应急程序 8.化学药剂泄漏的应急程序 9.有毒气体泄漏的应急程序 二十七、护理差错、事故登记报告制度二十八、病房医嘱计算机录入管理制度二十九、护理文书书写基本规范与质量监管制7、度附：体温单 附：医嘱单 附：护理记录 附：危重症护理记录单:附：病室交班报告书写要求:附：医嘱本使用要求（未开通病房工作站的医院） 三十、抢救室护理管理工作制度三十一、手部卫生规范与质量监管制度三十二、导医工作制度第五节 药剂系统工作制度一、处方制度 二、药事管理与药物治疗学委员会工作制度 三、临床用药管理制度 四、药剂科工作制度 五、调剂室工作制度 六、中药煎药室工作制度 七、临床药师工作制度八、药房值班工作制度九、药库工作制度十、药品采购工作制度十一、药品验收和保管制度十二、药品质量监控制度十三、住院病人自备药品制度十四、麻醉药品、一类精神药品管理制度十五、第二类精神药品管理规定十六、药8、品不良反应监测报告制度十七、抗菌药物分类管理制度十八、合理使用抗生素制度十九、抗菌药物分线使用和分级管理制度附：抗菌药物分级目录第六节 医技系统工作制度一、检验科工作制度 二、临床检验危急值报告制度三、临床实验（检验、病理）标本采集、储存、运送制度四、医学影像科（室）工作制度五、B超、心电图室工作制度六、理疗科工作制度七、针灸室工作制度八、推拿室工作制度第七节 后勤系统工作制度一、财务科工作制度二、经费审批及报销制度 三、医疗收费制度 四、财产物资管理制度 五、票据管理制度 六、固定资产管理制度 七、门诊收费处工作制度八、挂号室工作制度九、住院处收费工作制度 十、住院病人退费管理制度 十一、财9、务会计档案管理制度 十二、仪器设备、耗材采购制度 十三、物价工作管理制度十四、医疗服务价格公示制度 十五、医疗服务项目的病历记录和费用核查制度十六、住院患者费用每日清单制度 十六、奖金分配管理制度 十七、职工食堂管理制度十八、职工食堂卫生管理制度十九、汽车司机管理制度二十、水暖工工作制度二十一、卫生保洁制度二十二、安全保卫制度二十三、职工宿舍管理制度第八节 医院感染管理制度 一、医院感染管理制度 二、医院感染监测管理制度 三、医院感染的消毒隔离制度 四、消毒药械管理制度 五、一次性使用无菌医疗用品管理制度 六、医疗废物管理制度 七、医院感染的防护管理制度 八、医院感染管理委员会的职责 九、医院10、感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员主要职责第二部分 各系统工作人员岗位职责第一节 行政系统工作人员职责一、院长职责二、副院长职责三、院办公室工作职责四、院办公室主任职责五、人事科科长职责六、微机室职责七、电话咨询室职责八、市场部职责九、市场部工作人员职责十、市场部近阶段工作重点十一、市场部3年内的工作重点第二节 党委系统工作人员职责一、院党委工作职责二、党委书记工作职责三、党委办公室工作职责四、党委办公室主任职责五、党支部书记职责六、团委书记职责第三节 医疗系统工作人员职责一、医务科主任职责二、病案管理员职责三、医疗统计人员职 责四、临床科主任职责五、临床科主任(副主任)医师职11、责六、临床科主治医师职责七、临床科住院医师职责八、门诊部主任职责九、门诊部主任医师(副主任医师)职责十、门诊部主治医师职责十一、门诊部医师职责第四节 护理系统工作人员职责一、护理部主任（总护士长）职责二、主任护师职责三、主管护师职责四、护师职责五、病房护士长职责六、病房护士职责七、护理员职责八、门诊部护士长职责九、门诊部护师(士)职责第五节 医技系统工作人员职责一、检验科主任职责二、主管检验师职责三、检验师职责四、检验士职责五、检验员职责六、放射科主任职责七、放射科主治医师职责八、放射科医师职责九、放射科技师职责十、放射科技士、技术员职 责十一、B超、心电图室医生岗位职责十二、康复理疗科主任岗12、位职责十三、康复理疗科医师岗位职责十四、针灸科工作职责第六节 药剂系统工作人员职责一、药剂科主任职责二、主管（中、西）药 师 职 责三、药剂师(中西药剂师)职 责四、药 剂 士（中西药剂士）职 责五、药 剂 员（中西药剂员）职 责六、中药煎药室职责第七节 后勤系统工作人员职责一、财务科科长职责二、会计工作职责三、出纳员职责四、门诊收费员职责五、住院处会计职责六、导诊人员工作职责七、挂号员职责八、保管员职责九、汽车司机职责十、电工职责十一、职工食堂炊事员职责十二、门卫保安人员职责第八节 院级委员会职责一、院务委员会职责二、学术指导委员会职责三、医院感染管理委员会职责四、药品管理委员会职责五、爱国13、卫生运动委员会职责第一部分 各系统工作制度第一节 行政系统工作制度一、医院领导干部深入科室制度 1院领导要经常深入科室，调查研究，总结推广先进经验。2深入科室，重点抓医疗护理质量、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。听取病员和医务人员的意见，表扬好人好事，改进工作。3院领导行政查房每月一次，带领有关干部深入科室，检查工作，发现问题，及时解决。4院领导要参加部分业务实践，如查房，危重病员的会诊和抢救及其他有关业务活动等。二、医疗行政查房制度1医疗行政查房由院长主持，副院长及各职能科室负责人参加。2由院办公室负责查房记录整理，督促检查发现的问题改进落实情况。3医疗行政查房每月一次。每14、月第四周星期六上午为医疗行政查房的时间。4医疗行政查房主要了解和解决医院管理、医疗护理、教学科研、后勤保障等方面存在的问题。以便改进服务态度提高医疗质量，推动各项工作的落实。三、会议制度 1院办公室会：由院长主持，副院长、机关各科负责人和有关人员参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排工作。 2院周会：由正、副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。每周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。 3. 科主任会：由正、副院长主持，科（室）主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。 4科周会：由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一15、次，传达上级指示，研究和安排本周工作。 5科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。 6护士长例会：由护理部正、副主任或正、副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。每周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。7门诊例会：由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。 8晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在16、的主要问题，布置当日工作。 9住院患者座谈会：由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。 10医、护、技联席会议：由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科（室）主任或负责人参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施。四、请示报告制度 凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告： 1对重大工伤、交通事故、大批中毒、甲类传染病。2发生各种事故和严重差错，损坏或丢失贵重器材、药品，处理固定资产等要及时向院长、主管院长汇报情况并请示处理意见。3凡是应用新的医疗、护理技术17、应用，应向主管院长请示。4凡是修订、增补医院规章制度、技术操作常规等须经主管院长审批。5除各职能科室报经院长、主管院长批准实施的采购、基建、维修等以外的临时重大经济开支，须向主管院长请示。6凡是工作人员因公出差，接收院外任务时须向主管院长请示。7凡收治涉及司法或有关政治问题并有自杀迹象的病人时，应向主管院长报告。8病员死亡需要进行尸体解剖者，应向主管院长和医务科报告。9各科室涌现的好人好事，收到患者家属或单位的表扬信，赠送的牌匾等应向院长办公室报告。五、院总值班制度1院总值班由院级领导、职能部门和有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收重要18、文件，承接未办事项。负责检查夜间各岗位工作人员的工作情况。 2三级医院及二级甲等医院根据医疗（救治危重病人）工作量需要，可在夜间及节假日增设医疗总值班，由医疗管理职能部门及临床、医技科室负责人员参加。 3总值班应掌握全院重患情况，对病危患者，要到床前了解病情及治疗监护情况，协调处理有关会诊抢救问题，掌握外转病人的情况，了解转诊原因，根据规定做出决定，做好记录，交班时报医疗管理部门和业务副院长。 4医院要确定总值班人员的职责与权限，做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。 六、卫生工作制度1把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少开会四次。 2为服务人群提19、供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体健康素质 3要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“五、四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。 4坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。 5认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。 6有计划地植草、种树，美化环境。 7认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）进行无害化处理。 七、病历管理制度 1医院应加强病历管理，严格遵循医疗机构管理条例和医疗事故处理条例医疗机构病历管理规定等法规，保证病历资料客观、真实、完20、整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 2医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。 3对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。 4医院要求医师按照病历书写基本规范（试行）的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。 5病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院（死亡）后24至72小21、时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。 6除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史， 7有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等22、法规的规定。 8本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。 9住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存 15 年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照统计法予以保密。 10二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床位比不得少于 1：50；专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1：300。八、医疗统计制度1医院必须建立和健全登记、统计制度。 2各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。 2.1 临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流23、动日报。 2.2门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。 2.3医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。 3医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。 4医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。 5统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，上报卫生行政部门 6医院应逐步做到通过医院信息HS系统进行统计工作。 九、入、出院工作制度1医院有各24、种各类疾病有收入住院治疗的标准、制度或程序。由本院具备执业医师资格的医师通过病情诊断来决定住院。 2医师在实践中还要依据医院现有医疗资源（人力、技术、设备等）能够承受的程度来决定，是否可收入住院，还是应及时转往上级医院诊疗。 3每一个病人从门诊、急诊收入院时均有完整的记录，应都包含有明确的住院目、入院时的病人身体状态，精神状况的评价，向病人进行说明，取得理解与同意。 4医院有急危重症及预约手术的患者优先收住的具体规定及办法，各病区可保持张急诊床位。 5对于需收住重症监护病房等特殊治疗的，应明确地向患者及其家属告知收住的理由、预期效果及费用，取得理解与同意，患者运送途中要保障其安全。6危重症患者25、转院前应明确地向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解与同意，有转院记录，并与上级医院取得联系，必要时可派医务人员护送。 7患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应赁结帐单发给出院证、出院小结等文件，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。 8医师、护士有责任根据病情为出院病人给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。 9每一位出院病人都有出院小结的副本，主要内容有入院时情况、诊断名称、治疗方法、效果、出院带药、出院的注意事项以及康复指导等。 10逐步做到由负责治疗病人的医师或上级26、医师进行首次出院随访，通过病历记录向社区医疗服务机构介绍诊疗情况，以保持服务连贯性。 11病情不宜出院而病员或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果，如说服无效者应报请科主任批准，则由病员或其家属在病历中签署相关知情文件后办理出院手续，方可离院。经主治医师通知出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。 十、住院处工作制度1出入院病员统一由住院处办理手续。根据病情，合理收住病员。病房无空床不得预办住院手续。 2病员凭医师开具之住院证、门急诊病历、公费医疗证、医疗保险证到住院处办理手续，自费者按规定预交住院费，住院处再通知病区。危重病员可先住院后补办手续。 3病员住27、院应登记其联系人的姓名、住址、电话号码、身份证号等病历首页栏目，进行必要的卫生处理。传染病员住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则及病房有关制度。 4住院处应每日与病区联系，了解病床使用及周转情况。 5对一时不能入院的病员要耐心解释，请其等床住院。 6病员办理出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进行核算，开具结帐单及明细清单。病员或家属来住院处结清后，将结帐单交其拿回病区办理出院手续。 7公示住院收费标准，并应采用多种形式主动征求出院病人对医院服务的意见及改进建议。 十一、探视、陪伴制度 1探视病员要按规定时间，每次探视要领取探视证（牌）28、，每次两人。学龄前儿童不得带入病房。传染病员一般不得探视和陪伴。 2探视危重病员，可持病危通知单，随时给予探视。 3陪伴需严格控制，确需要陪伴者由医师决定，值班护士发给陪伴证。陪伴停止，将证收回。 4探陪人员必须遵守院规，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜，不要吃病员的食品和使用病员的用具，不在病员床上睡觉。要保持病房整洁安静，不准吸烟。要爱护公物，节约水电。 5凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。 十二、医院职工培训制度（一） 岗前教育制度 1医院要对每年新分配到岗的职工实行上岗前教育。岗前集中培训的时间不29、得少于一周。 2上岗前职业教育主要内容：政治思想与理念教育；医疗卫生事业的方针政策教育；医学伦理与职业道德教育；医院工作制度、操作常规、医疗安全措施及各类人员岗位职责；医学文件（病历）书写的基本规范与质量标准；心肺复苏的基本技能；当地医疗卫生工作概况及所在医院情况；现代医院管理和发展等有关内容。 3岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。 4其他新上岗的职工，要依照本制度进行自学和考核。 5岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在转正前作出评价。 （二） 在职职工规范化培训制度 1根据国家继续医学教育的有关规定，医院必须实30、行在职职工终身教育，抓紧抓好人才培训工作，从难从严要求，进行正规训练。 2医院对在职职工继续教育工作，应设专人管理，在主管院长领导下，负责计划、组织和考核，建立技术档案。 3医院和科室应制订出在职职工继续教育规范化培训计划，以及保证计划完成的具体措施。 4对所有职工的培训，都要强调强化从基本理论、基本知识和基本技能入手，可采用通过岗位实践、脱产进修、建立导师制等多种途径，不断提高和深化专业理论、实践能力以及外语水平。 5医院定期检查培训计划执行情况，至少一年一次。对培训人才成绩突出的单位，应予奖励。 十三、社会监督制度 1医院内要设立社会监督电话和意见箱，有专人负责管理。 2建立医院领导与所在31、地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映与意见。 3不定期向病人发放“征求意见卡”，进行满意度调查。 4聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。 十四、医德教育和医德考核制度 1医院须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。 2医院须认真贯彻执行卫生部颁发的医务人员医德规范及实施办法。 3医院要根据医德规范，结合实际情况，建立医德考核与评价制度，制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法，建立医务人员医德档案。 4医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。 5医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件32、之一。 医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励；对医德考核成绩差者应进行批评教育；对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应给予相应的处罚。 十五、逐级技术指导制度 1城市医院支援农村、支援城市基层，互相协作，逐级指导，是医院的责任与义务，必须做到经常化、制度化。 1医院支援农村、城市基层卫生事业的工作要按照卫生行政部门统一规划，采取划区包干，分工负责，定点挂钩，对口支援等方法进行。 2根据卫生行政部门要求，制订医院支援社区卫生服务的年度和中长期工作计划。承担社区卫生服务机构的业务指导、技术支持、人才培养等任务。 3支援与受援双方必须签订协议，在社区卫生服务机构的功能任务的框架内，定目标、定33、任务、定方式、定时间和评价标准，并认真贯彻执行。 4医院应根据受援医院的需求情况，选派有经验的医疗技术人员和医院管理人员参加支援工作，以保证质量。 5支援基层工作的医务人员要认真遵守本院与受援单位签订的协议或合同。医务人员支援基层的实绩要作为考核的内容之一。 6医务人员支援基层工作期间除由原单位照发工资、奖金及福利待遇不变外，受援医院可根据不同情况给予适当补贴和提供适当的生活、工作条件。 7新技术开发转让和技术指导要按知识产权法的有关法规执行。 十六、档案管理制度 1医院全部档案（病案除外）实行集中统一管理，任何科室或个人不得长期或私自保存应归档的文件资料。 2二级甲等以上医院设立档案管理部门34、，其它医院应设专（兼）职人员管理，建立档案统计制度，对档案的收进、移出、保管、利用等情况进行统计，并按照规定向档案业务管理机关报送档案工作基本情况统计表。 3根据需要编制目录卡片、索引等检查工具，汇编专题资料，积极开展档案利用工作，提高利用效果。 4保存的档案，主要供本单位和上级主管机关利用。建立、健全档案的借阅制度和档案室保密制度。 5根据国家的有关规定，编制本单位或本专业系统的档案材料保管期限表，并报档案业务管理机关备案。 6医院档案库房应该坚固，并做到有防盗、防火、防虫、防鼠、防潮、防尘、防高温等设施。定期检查档案保管状况，对破损或变质的档案应及时修补、复制或作其它技术处理。 7档案保管35、不善，造成毁坏和丢失，要追究有关人员法律责任并予以处罚。 8档案保管人员调动工作时，应在离职前办好交接手续。 十七、微机室工作制度 1微机室负责全院的信息处理工作。医院应制订严格的保密制度，加强对微机室工作人员的安全、保密教育，要求微机室工作人员严格遵守微机室工作制度。 2非微机室人员不得擅自进入机房。计算机室人员会客在会客室。外来参观人员经过领导批准后，在微机室人员陪同下方可进入。3机房内严禁存放个人物品；严禁堆放易燃、易爆、强腐蚀及强磁场物品。注意防火，防盗，防静电，防水，防尘。 4注意保持机房整洁，不得在机房内饮食，吸烟、聊天及一切与工作无关的事情，进入机房必须换鞋。 5严格遵守医院考勤36、制度，值班人员不得擅自离岗。如果有特殊情况，须经领导同意，并安排代班人员。 6建立健全防病毒入侵意识，外来存储介质经过处理后方可使用。一旦发现病毒，立即报告。如果是新病毒，要报告上级部门。 7医院计算机系统存放的数据是医院的数字财富，不经批准不得随意查询。注意保护患者隐私，不经病人本人和直系亲属签字同意，未经批准不得随意查询患者资料。 8保证数据的原始性、客观性、时间性、正确性，对于医院计算机存储的原始数据，不得擅自修改。 9微机室人员严格执行计算机岗位责任制度，保证计算机系统正常运行。 十八、医院应急管理制度1为使在遭遇灾害与突发公共卫生事件危害时能够顺利渡过，医院要有医院紧急状态管理预案与37、实行的体制，同时在思想上要有充分的准备。 2制定突发事件（包括公共卫生事件、灾害事故等）应急管理预案文件，并定期组织演练。 3院长是实施“医院的灾害与突发公共卫生事件应急管理”是的责任者，院领导班子是组织决策层，中层干部是承担具体贯彻实施的职责，各级各类人员是执行者。 4建立紧密人员召集、物资器材调配的程序。 5设置休息日、夜间、节假日的应急对策体制。 6医院应有承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务的应急管理体制，根据功能、任务、规模，设定贮备在区域性灾害与应急事件时的食物、医药品的品种与数量。 7对各种人员如住院病人、门诊病人、家属、本院员工以及其它来院人员等，突发紧急意外事件（38、主要是指心脏骤停、猝死、意外损伤）时，要有明确的应急预案与措施，要有明确的主持的职能部门。 十九、卫生技术人力资源管理制度 1医院聘用具备资质的卫生专业技术人员是保障医疗质量与病人安全是基本准则。 2医院要有适合于本院的卫生专业技术人员的聘用制度、评价程序，具有活力的运行机制，使人力资源得到不断的更新，更要注重卫生技术人员实际为病人提供诊疗服务的工作能力。 3医院有人力资源配置原则与工作岗位设置方案的文件，所配置的卫生技术人员全部符合医师法护士执业管理办法规定的要求。 3.1 各科室人力资源配备合理并满足需要，各级各类卫生技术人员的梯队结构合理。 3.2 各级各类卫生技术人员的配比应与医院功能39、任务相适应，与工作量相匹配。3.3 医师的梯队结构与实际技能符合三级查房的要求；护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构合理，满足分级护理的质量保证需要。 3.4当床位使用率大于97%时应有人员的配比调整的机制与人员储备机制。 3.5 主要临床、医技科室均配有的高级卫生技术人员，三级甲等医院配备本院注册的主任医师的科室90%。 4建立实行全院岗位职务聘用的体制与程序，设置试用期，做到公开、公平、公正；对每一种职种岗位的职责、资质、实际能力有明确的要求。 5在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格和实际服务能力，并是按照法规要求具有执业资格和在本院注册的，并均是接受过不同等级的复苏技40、术培训的合格者。 6建立卫生技术人员能力定期评价的机制，要对医师的资质（包括：技术能力、服务品质、职业道德）至少每三年重新审核评估一次，以确保他们具有能够在医院继续为患者服务的资质。 7建立院、科二级人员紧急替代的制度与程序，以确保病人获得连贯诊疗，尤其对急诊、夜间与节假日。 8有保护医务人员职业安全的规范与措施。 二十、医院各种标示管理制度 1医院要设立醒目、明晰的诊疗区域指示标识和路标，并责成专人负责管理。 2所用标识，要规范统一，美观大方。通用标示应按国家惯例进行绘制，卫生系统通用标示按卫生部统一规定制作。 3医院内部标示设立部位，要根据医院环境，统一规划，不准随意乱设。 4所有标示的色41、彩、图形、比例、字体均应严格按医院提供版图制作，以示严肃；字体应统一规范，不用繁体字。 5院内已经陈旧的标识，应及时修整更换，已经过时的标示应及时清除。 6所有标示的语言文字应符合国家语言文字规范的规定要求。 7工作人员佩戴胸牌，至少有姓名、职称、所在科室，进修、实习人员与本院工作人员应有区别。 二十一、消防与安全管理制度 1全面落实国家公安部关于机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定的要求。 2落实逐级安全责任制（院所、处科、班组）明确职责、有专人负责，落实责任，有不断完善和落实各类应急处置预案，提高技防、物防、人防的覆盖面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。 3医院要对医护人42、员经常进行安全保卫、消防安全的宣传教育，切实做好应急医疗救护工作，加强培训和演练。 4门卫、值班、巡查制度；值班、值勤人员忠于职守、坚守岗位、认真检查，熟悉处置应急处置组织程序和措施；值班日记、巡查记录。 5加强对重点要害部门的安全管理，严格执行各项管理制度，岗位责任制度、安全操作规程、交接班制度、来访登记制度、安全应急预案；财务、收费处等部门，贵重物品使用、保管、存储、运输；存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、传染性、腐蚀性等危险物品和传染性菌种的部门应当作为重点部门管理。6安装符合国家标准的防入侵、电视监控、消防报警等安全技术防范设施，并能正常发挥作用。 7建筑结构符合公安部门有关防护要求43、，环境与清洁应符合规范要求，室内严禁存放易然、易爆物品，严禁堆放杂物，禁止吸烟。 8逐级落实消防安全责任制和岗位消防安全责任制，制定消防安全制度和保障消防安全的操作规程，设置安全疏散出口，疏散通道畅通，配置消防设施、灭火器材、消防安全标志和应急灯；夜间防火巡查符合消防安全有关规定，每年进行一次消防安全培训与演练。 二十二、投诉处理管理制度1医院设有专门部门（或专人）负责患者的投诉接待工作，有工作规范与记录文件；对投诉的问题应及时与相关科室部门通报，对重大事件投诉的信息迅速报告院领导。 2公布投诉电话、信箱，建立适宜的投诉处理的流程， 3通常一般问题应在投诉后二周内予以答复，若因问题复杂需增加时44、间进一步调查时，应事先向投诉者告知。 4对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈与落实的情况。 5医院应对投诉事件进行定期分析，要从医院管理的机制、制度、程序上提出整改措施，防止类似事件重复发生。 6建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。 二十三、医院信息公示制度1医院信息公示是医院的责任，医院公示的信息做到真实、可靠，严禁发布虚假信息。 2医院信息公示工作由院长办公室负责管理，设置医院发言人，定期或不定期发布医院重要信息。 3利用多种形式公示医疗服务相关信息，如医疗服务项目、服务流程、医疗质量、医疗费用、服务绩效等。 4向社会公开收费45、项目和标准，在显著位置通过多种方式，如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。 5医疗服务与收费标准相关信息，做到由专人负责和定期更新。 二十四、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度1医院应制定有防止与处理感染（包括化学、放射等）与职业损伤意外事件的管理文件，提供员工以遵循。 2医院根据国家现行法律、法规（如：安全生产、劳动保护等）的要求，制定有对员工遭受感染（包括化学污染）与职业损伤后的处理程序与整改措施。 3应能如实地追踪员工遭受感染与职业损伤的原因，制定有避免类似事件再发的措施。 4应有对员工进行遭受感染与职业损伤（含化学损伤等各46、类损伤）时紧急处理的基本知识与程序的教育和培训，使其能知晓相关的基本知识与程序。二十五、医院依法维护病人权利的制度1病人最基本的权利是有权获得良好的医疗诊治 1.1 享受平等医疗权，凡病人不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务； 1.2享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得； 1.3有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名； 1.4 有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，并有权要求对此做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的，47、应向其家属解释。 1.5 有权决定自己的手术及各种特殊诊治手段，未经病人及家属的理解和同意，除紧急生命抢救者外，医务人员不得私自进行。 1.6 有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等。 2有拒绝治疗的权利 2.1 病人在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应说明拒绝治疗的危害。 2.2 在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须向医院和医生作出对其出院及后果不负任何责任的声明与签字。 3有要求保密的权利 3.1病人在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种秘密或隐私，48、有要求保密的权利； 3.2病人有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场； 3.3 在进行涉及床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及其医疗的人参加；有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。 4病人在接受治疗的过程中，对施治科室或个人各个环节的工作有权做出客观、恰如其分的评价，无论由谁支付医疗费用，病人有权审查其支付的帐单，并有权要求解释各项支出的用途。 5病人在享有平等的医疗权，在病人的医疗权利受到侵犯时，病人有权直接提出疑问及提出批评，要求有关医疗单位或人员改正错误，求得医疗。 6医院要确定那些高危的、易49、出问题的或其它有创伤操作和治疗，对这些操作和治疗必须取得知情同意。医院要列出这些操作和治疗的目录，并教育员工确保取得知情同意的程序是一致的。 7医院为维护与尊重病人权益，制定服务规范文件与具体措施，对员工进行维护与尊重病人权益的教育与培训，措施具体，责任到人。 二十六、患者知情同意告知制度 1患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。 2履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。 3由患者本人或其监护人、委托代理人行使知50、情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。 4医院需要列出对患者执行书面“知情同意”的目录，并对临床医师进行相关培训，由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。 5对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务处，院总值班批准。 6临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实51、施。 7如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。 8如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。 9手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。 10进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向病人及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由52、病人及家属签署同意检查、治疗的意见。 11施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的规定执行。 12死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意；国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。 二十七、医院院务公开制度1医院院务，除涉及国家秘密、公共安全，依法受到保护的商业秘密和个人隐私以外，原则上应予公开，并做到政策依据公开、程序规则公开、工作过程公开、实施结果公开。 2向社会公开医院资质信息、医疗服务价格和收费信息、医疗服务规定与流程、 行业作风建设等情况，严禁发布虚假信息。 3建立医院发言人，设立领导接待日、院长信箱，并可根据公开事项的内涵不53、同可采用多种形式进行公开。 4向医院职工公开医院发展建设规划，年度工作计划与工作总结，完成年度计划情况、重大决策、重要干部任免、重大项目安排及大额度资金使用、医院运营管理情况、人事管理情况、领导班子建设和党风廉政建设等情况。 5每半年至少召开一次全体员工大会，充分发挥职工代表大会的作用，行使民主权利，积极参与院务公开。 6二级（县级）以上医院应设有“院务公开领导小组”及运行程序与体制，制订的医院院务公开目录，至少应符合卫生行政部门基本要求。二十八、人事工作制度1在院长领导下，负责全院人员编制、调入、调出、录用等工作。2按国家政策，负责全院职工工资调整。3在院长领导下，负责办理有关职工的奖惩事项54、。4在院长领导下，负责做好专业技术人员的职称聘任，年度考核工作。5负责全院职工的考勤管理工作。6负责人事、工资方面的月报、季报、年度的统计报表工作。7负责管理专业技术人员的档案，发放或办理续聘证书，人事档案的有关材料及时装档并报卫生局。8办理离退休人员的有关事项，协助工会搞好离退休和在职人员的福利待遇。9负责办理人事、工资、考勤等方面的信访工作。10负责保管有关人事，专业技术档案，保护档案的安全，保守党和国家的有关秘密。二十九、考勤、请假制度1员工上班前须自己打卡，不得于上班打卡后吃饭和办理私事，不得代打卡，因工作需要，无法打卡者由科主任签卡。2全体员工统一按科室排班表上班，如有调整，必须告知55、科室主任并通知导医台，使导医明确医生班次，正确回答患者的咨询。3员工不得迟到、早退、中途脱岗，员工如因急事不能按时上班，需第一时间报请科主任以上领导批准后，方可以病、事假处理，否则按旷工处理；每月旷工半天，扣除当月基本工资的10，旷工一天，扣除当月基本工资的20，每月旷工达二天以上，按自动离职处理。4请病假者，需于上班前1小时告知；四天以内者可抵消当月公休日，第五日起，扣发当月工资。5请事假者，必须填写请假条，注明事假天数，自几月几号起至几月几号止。请事假两天以内者，科主任批准，两天以上者，院领导批准，擅离工作岗位休息者，按旷工处理，连续旷工二天以上者，予以解聘。6休假制度：我院实行每周工作六56、天，每周休息一天。如因工作忙未休息者给予加班工资或补休。员工结婚，可享受3天婚假；女员工产后休假90天；直系亲属病故给假7天；非直系亲属病故给假3天；以上假期均发给基本工资。休假前应向有关部门提出休假申请，经领导批准后休假。一般情况下，不能超假，特殊情况应报请领导批准，否则按旷工处理。员工除公假，正常休息外，全年无请假、无迟到早退者，年底给以适当奖励。三十、出具诊断证明、病休证明的规定L门诊诊断书由该科室具有处方权的门诊医师开具。住院患者的出院诊断书由住院医师开具，并须有主治医师签字盖章方生效。2门诊医师要严格按照病情开写诊断、病休证明，并将其记录于病历。严禁开人情假条。急诊病人的病休证明一般57、不得超过三天。3诊断书一律复写，各项内容填写完整，不复写或签章不清的诊断书无效。诊断书内容必须与病案、诊疗手册一致。诊断书存根，保存在门诊办公室。4各科医师只能出具本科患者疾病的诊断书，不得出具它科诊断证明。如因出具它科诊断证明出现纠纷要追究当事人责任。5诊断书仅限于诊断及与诊疗相关的意见，不得出具其他内容。6住院病人出院休息诊断一般不超过三个月，门诊病人休息诊断不超过一个月。7证明盖章时须持挂号证（或小病历）在假期时间内有效，过期不予盖章，一般不补开病休证明。8凡属诊断证明（用于退休、离休、调换工种、意外事故等），须持有关单位证明信和病历，由本院指定的专业组医师开写，方可盖章。9计划生育证明58、（证明男方或女方无生育能力或儿童病残），须持县以上医疗单位转诊单或乡以上计划生育办公室的介绍信，由本院指定的专业组医师二人以上签名。10健康查体者，由门诊部办公室办理体捡手续。11须转外院诊疗者，由专业组主治医师以上人员填写转诊病历，门诊部登记盖章。住院病员由医务科盖章，年终做好统计工作。12复工、复学证明，须持本单位建议复工、复学介绍信，经本院临床医师检查认可后，出具证明。13门诊医师不得开写外购药品证明。如有缺药，可与药房仓库联系或用其他药品代替。14门诊进修医师只允许出具病休证明，其它证明无效。三十一、院办公室工作制度1在院长领导下，负责全院的秘书，行政管理工作。2安排各种行政会议，做好59、会议记录，负责医院的工作计划总结及草拟有关文件，并负责督促其贯彻执行。3负责领导行政文件的收发登记，转递传阅、立卷归档保管、利用等工作。4组织本科室人员的政治学习，做好印鉴、打字、外勤通讯联络，人民群众来访来信处理，接待好外地参观学习人员。5严格遵守劳动纪律，不迟到、不早退、不旷工，工作时间不串科室，不干私活，不以权 谋私。6深入各科调查研究，了解情况，发现问题及时向院领导汇报解决，协调各科室的工作。三十二、信访接待制度1收到群众来信，由院办公室根据信件内容，进行编号登记填写来信处理单，对来访者应填写来访接待登记表。2根据来信内容，按“分级管理、归口办理”的原则，处理或批转，一般1-2周内答复60、。3接待来访者要热情耐心、解答问题时要留有余地，按政策规定不能解决的问题要耐心向来访者解释。4有关医疗纠纷，批评、表扬等应保存件，应保留原件或复印件备查。5对上级部门交办的信件、应将处理结果送分管领导审阅后，再回复上级有关部门。三十三、文档管理及打字工作制度1.文档管理及打字室由院办公室管理，其工作人员要认真负责，严肃细致，打字印发文稿，必须及时准确，字迹清楚，整齐美观，格式符合规定，标点符号正确。并由拟稿人签字，提出打印份数，如保密文件需注明密级。2.上级和医院的各类收发文、按文件日期填写登记、年度末收齐归档。3.凡需打字的文稿，经院领导批准后，由院办根据急缓统一安排实施。未经领导批准，不得61、私自为他人打印文件、资料。4.打字员打字前，必须详读原稿，如有不清之处，应及时更正，文稿打完后，请拟稿人核对，无误后再行印刷。5.文档管理员及打字员必须保守机密，不准在打字室内会客。6.文档管理应该科学规范，按系列编号，排列整齐美观，便于查找。7.文档的接收、发出及借阅必须手续齐全，做好登记，室藏文档必须帐物相符。8.定期对文档进行检查、核对、整理、保持整洁完好。9.文档借阅须经主管领导或院长批准后方可借阅，并仅限在档案室内借阅。三十四、新农合、医保办公室工作制度1要熟悉、掌握有关各项管理规章制度，并能够向医护人员和参合人员进行宣传。2有管理服务意识。经常深入疗区，诊室了解新农合管理中问题及职62、工医保患者的要求。3严格履行岗位职责。对本职工作业务操作熟练，制度掌握明晰。主动，高效完成分管的工作，并有团结协作精神。4自觉服从各级领导的指挥。做到事前请示，事后汇报。严格遵守办公程序。如超越权限，擅自做主而给医院造成经济损失和社会影响的要追究责任人的责任。5刻苦钻研业务，不断更新知识结构，提供业务能力和服务水平。6礼貌热情接待各级检查及外单位参观、办事人员。自觉维护医院良好社会形象。用医院制度规范个人的言行。三十五、市场部工作制度（一）市 场：1、市场信息：了解医疗市场的动态及市场需求。负责行业内的市场信息，竞争信息等的收集、统计与分析；2、市场调研：负责医院内、外各部门计划开展新项目的市63、场调研，提供可行性研究分析方案等，为领导决策提供依据；3、商务合作：医院对外的合资合作项目，包括项目的咨询、猎取、意向、可行性分析、谈判、合同、章程的编写等一系列商务过程及其文本工作，以及日后的卫生局、卫生部、商务部、外资委、工商、税务等行政部门手续过程；4、 协助医院集团的部分管理工作。根据现行政策和市场需求，探索国有医院改革途径及管理创新机制等。加入医院集团项目的市场调研和可行性分析及管理咨询、策划等。医院的投资收购等项目的调研策划等。利用瑞金医院的品牌优势，进一步在长三角等经济发达地区（江苏浙江省）寻求合作伙伴，发挥医院的品牌优势，增加医院的品牌辐射力。（二）营 销：1、 市场营销：根据64、医疗市场目标客户的需求，设计和推广医疗服务或技术产品。包括特需医疗服务会员制及健康体检的服务项目；2、新的医疗机构设立后的部分常务管理工作。（三）公共关系：1、负责策划、组织医院大型学术会议等活动。2、媒体推广：结合医院的各项活动，通过媒体将各项目的内容和意义推广到社会各界或各细分市场。不断提升瑞金品牌的知名度和美誉度；3、公共关系：与政府机构、兄弟医院、协作单位、知名人士等社会各界保持良好的关系，为医院的生存与发展建设良好的环境和土壤；4、医院文化建设。协助医院有关科室，开展医院文化建设。三十六、市场部管理制度医疗市场部实行院长管理下的主任负责制。1、会议制度：定期召开部门会议，传达日上午开65、部门会议传达，部门工作人员均按时参加，签名登记。缺席需提前经主任批准。同时准时出席部门组织的其它会议。2、学习制度；认真学习，并严格执行国家、地区有关医疗卫生的政策法规和最新管理理念。及时了解最新的卫生政策法规，定期在部门内组织学习，并组织进行考核。3、培训制度：新来员工接受本部门的培训和试用阶段，部门建立定期部门内培训的制度；并为大家提供定期的外出培训机会，提高员工的综合素质和能力，完善对外服务，树立良好的职业形象。适应市场的变化和需求。4、请假制度：遵照院人事处的考勤制度。工作日内的外出、开会等填写申请表由主任签字后生效。5、忠诚和保密制度；在合作项目和商务活动中，维护和保障瑞金医院和集团66、的各项权利。严守相关商业机密。在一切商务活动中，必须把国家把瑞金医院的利益放在首位。如发现为个人利益出卖集体利益国家的行为，将按照院规严肃查处。6、汇报请示制度：及时向有关领导汇报工作进程，征询意见。7、奖励制度：设立部门奖励基金，对在提高效率，创新进取，推进医疗事业改革方面取得绩效的员工给予奖励。发表论文的员工给予奖励。以上制度的个人执行情况均与个人的奖金系数挂钩三十七、公章使用管理制度1、目的规范医院公章使用程序。2、适用范围医院各部门对内、对外需要盖章的书面资料。3、职责行政人事部负责各书面资料的审核与盖章。4、具体管理规定41使用范围：411对外公文、协议、合同；412公司内部重要文件67、规定：413办理员工社保关系；414开立银行帐户、贷款：42使用规定：421公章使用必须经总经理签字才能盖章。每次盖章必须进行登记，写明盖章内容及份数。422盖章位置必须与医院的署名处相一致。423严禁在空白纸上盖上公章后外流。424严禁利用公章擅自为他人作证明。425严禁使用公章从事其他损害医院利益的行为。42相关责任：431如由于责任人疏忽，造成他人偷盖公章而造成医院损失，当追究偷盖者责任后尚不能弥补医院损失，由责任人承担。432责任人未按使用范围及使用规定管理和使用公章，所造成的损失均由责任人承担，医院有权根据损失的实际情况向责任人索赔，并可对其予以处罚，情节严重的，可追究其法律责任。68、三十八、保密工作制度1、上级下发的保密文件，不能擅自决定扩大传达范围。2、不该说的机密，绝对不说，不该问的机密，绝对不问，不该看的机密决对不看，不该记录的机密，决对不记录。3、不允许在私人通信中涉及机密，不在公共场所和家属、子女、亲友面前谈论机密。4、不在不利于保密的地方存放机密文件、资料。5、不允许在电话、明码电报，普通邮局传达机密事项。6、不准携带机密材料游览、参观、探亲访友和出入公共场所。三十九、医院服务规范全院职工将以病人为中心，本着服务病人、奉献社会的服务宗旨，力求做到对每一位病人，实施全程优质服务。1、执行首诊责任制。在窗口科室推行首问制。对来院就医的每一位病人都应热心接待，不推诿69、，不准生、冷、硬、顶。2、医务人员必须佩戴胸卡，着装整洁，仪表端庄，文明用语，不说忌语。3、导诊、挂号、划价、取药、处置室、注射室等窗口科室的服务人员要准时上岗，在接待病人询问时，应做到有耐心、热心、爱心、责任心、使用好文明用语常用十个字，唱收唱付，在就诊高峰时要采取相应的便民措施。4、急诊病人到急诊科后，必须5分钟内开始处置，院内急诊会诊必须15分钟内到位。5、医技科室：一般检验项目，急诊2小时内出报告，平诊检验项目当天出报告。（特殊项目除外）放射线检查，急诊30分钟，平诊2小时出报告。6、择期手术病人术前住院日72小时。7、门诊设专职导诊人员，实行8小时导诊服务，开展便民服务，备有担 架车70、轮椅，免费供应白开水，发放候诊宣传材料，接受咨询。8、在所有的医疗服务过程中，禁止直接收取诊疗费，拒绝患者吃请、馈赠、“红包”等好处费。为了便于群众监督，医院特设两部公开监督电话和院长接待日。投诉接待：综合办四十、医德规范为了认真贯彻执行国务院颁发的医疗卫生管理条例，加强医务人员的职业道德教育，发扬救死扶伤，实行革命的人道主义精神，搞好医德医风建设，实现全程优质服务，特制定本规范。1、文明服务，衣帽整洁，举止端庄，语言、态度和蔼，主动热情为患者服务。2、塑造“白衣天使”形象，时刻为病人着想，千方百计为病人解除痛苦。3、尊重病人的人格和权利。对病人如新人，无论生人与熟人、群众与干部、城市与农村71、，都应一视同仁。4、为病人保守医密，实行保护性医疗，不准泄露病人的隐私和秘密。5、要廉洁奉公，文明行医，为医清廉，自觉遵纪守法，不准以权谋私，不准吃、拿、卡、要，勒索患者的钱物。6、互学互尊，团结协作，正确处理同行、同事之间的关系。7、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精，不断更新知识，提高技术水平。8、牢记全心全意为人民服务的宗旨，完全彻底服务到位。四十一、规范服务十不准1、佩戴胸卡标志，衣帽整洁，不准浓妆艳抹，发不过肩。2、工作中不准穿高跟鞋，不戴耳环、戒指等饰物，工作时间不吃零食。3、使用服务用语，不准讲忌语，对患者说话要温和、低声，走路要轻。4、不准推诿病人，不吵架，不发生生、冷、硬72、顶等现象。5、不准收受患者“红包”，不私分回扣。6、不准为私利转让病人或代卖药，不拉关系，不说情，7、不开搭车药，不作搭车检查，不开与病人病情不相关的处方和检查。8、不接受服务对象的吃、请和物品，不开假诊断书和不发放假证明。9、不准私收现金，不开非法收据，不求患者和服务对象办私事。10、工作时间不迟到、不早退、不喝酒上岗、不脱岗，不打扑克和麻将，不做私活，不乱串科室。四十二、文明用语规范1、基本文明用语您好！请进！请坐！请讲！请原谅!请稍候！谢谢！对不起！不客气！您走好！谢谢您的支持！谢谢您的合作！再见！2、称谓用语同志！老大爷！老大娘！先生！小姐！小朋友！3、接诊用语您好！请坐！欢迎就诊！73、您哪儿不舒服？你伤着哪儿了？需要我帮忙吗？请让我检查一下！请你配合一下！请你躺好！请您坚持一下，马上就好！您需要做*项检查。您需要住院治疗。请办理住院手续。4、答询问语对不起，请稍等。对不起，让您久等了。在这边，请跟我来！他不在，需要我帮忙吗？对不起，没有这种药，请拿好。您好！这里是*科，请问：您找谁？请稍候。5、结算用语同志，收您*元，找您*元，请您点好！请拿好吗，这是您的收据。您的预交款不够，请补交*元。6、道歉用语对不起，让您生气了。对不起，是我不好！对不起，我向您道歉！对不起，我没讲清楚。对不起，我太不冷静了。7、调解用语请消消气，是我们的工作没做好。您对我们的工作有那些意见？我们诚恳74、向您道歉.8、道别用语再见！祝您早日康复！请慢走！需要帮忙，请与我们联系。欢迎对我们的工作提出宝贵意见。9、带小孩看病用语请您把孩子扶好！请您把孩子包好，避免受凉！请您准时给孩子喂药！10、服务禁语患者询问时禁止说：自己找！自己看！还问啥，有完没完！真啰嗦！不知道！没看见！不是我的事，我不管！招呼患者时禁止说：喂！怎么了？喂！哪儿痛？喂，你过来！为患者检查时禁止说：喂！躺着别动！忍着点吗，别那么娇气！当患者家属请医生时禁止说：喊什么，没看见我忙着吗？忙着呢，急啥！为患者做治疗时禁止说：打针嘛，能不疼！忍着吧！我又不是故意的，再扎一针！怕疼，你来医院干嘛？老实点吗，别乱动！没止痛药，忍着吧！流点75、血怕啥，娇气！患者问价时禁止说：有病还怕药钱？没钱甭看病！自己不会看，什么？！患者交款时禁止说：快点交钱！等会儿，急什么！没看见忙着吗？没零钱自己去换！无论接待何患者禁止说:神经病，看你那样！受到患者批评时禁止说：有意见找领导！愿上哪儿告上哪儿告！我的态度就这样，爱看不看！看你能把我怎么样？11、普遍性禁忌用语喂！老头！大兵！土老帽儿！老渣皮！你吃饱撑的呀！谁让你不看着点！嫌慢，别等呀！问别人去！听见没有，长耳朵干嘛使的！嫌人多，家里人少。干嘛来医院！有能耐你去告，随便告。我等着！有完没完！找着我算你有救了！没带钱你看什么病！治不治，你想好没？喊什么，等会儿！着什么急，我手闲着了吗？我解决不了76、，愿意找谁找谁去！不知道！怎么还问，我这儿不是问事处！靠边点！一边等着！怎么不早来，现在不好办了！谁给你做的（手术）你还去找谁！态度不好？宾馆小姐的态度好，找她去！到点了，你快点！门上有牌子，你不会自己看吗!什么药？问大夫去！瞎叫什么，没看见我正忙着?管不着！没上班呢，等会儿再说！干什么呢，快点！我不管，少问我！不是告诉你了吗，怎么还不明白！都给我出去！挤什么！在家不着急，来这儿你急什么！别废话，快点说！现在才说，早干嘛来着！越忙越添乱，真烦人！怎么不提前准备好？我有什么办法，就这样了！别装糊涂！后面等着去！第二节 党委系统工作制度一、医院党委工作制度 （一）、医院党委是党的基层组织，由党员（77、代表）大会选举产生，上级党委审批。其主要任务是根据党章要求：党必须按照总揽全局，协调各方的原则。参与行政管理，并在医院各个组织中发挥领导核心作用。同时对包括行政负责人在内的每个党员进行监督。院党委在市卫生局直属机关党委和局党组的领导下工作。 （二）、党委会严格执行民主集中制原则，实行集体领导与分工负责相结合制度，充分发挥党委会的作用。凡属重大问题必须由党委会民主讨论，做出决定。对一时不能决定的事宜，应暂缓做出决定，相互交换意见，下次再议。如遇特殊情况，必须由党委书记做出决定时，事后要向党委会报告。党委会形成的决议，每个委员都要认真执行，严守党的组织纪律。委员要根据集体的决定和分工，切实履行自己78、的职责。 （三）、坚持党委工作例会制度。 1、党委会由院党委书记（副书记）主持，一般情况下每月召开一次，如工作需要随时召开，团委书记列席党委会。 2、召开党委会之前一般由党委书记、副书记提前研究，确定会议议题，并将会议内容、讨论的问题，事先通知党委委员，以便作好准备。 3、需经党委会讨论和决定的重大问题是： （1）传达贯彻上级党组织的会议、文件精神，局党组、局直属机关党委有关党建工作的指示，以及需要及时通报的有关事宜。 （2）党委工作计划和总结。 （3）审批建立、撤消、确定或变更党支部的设置、党支部负责人人选及党支部换届、调整等问题。 （4）党建目标考核评比工作。 （5）思想作风建设工作。 （79、6）党的建设各项规章制度。 （7）预审和审批新党员发展、预备党员转正工作。 （8）讨论决定先进党支部、优秀党员等表彰，处分犯有错误的党员，处置不合格党员。 （9）监督、检查党支部开展民主评议党员、组织生活会情况。 （10）需讨论决定其它重大事宜。 （四）、坚持书记办公会议。一般为每个月召开一次，由党委书记召集，根据需要可请有关人员列席。 （五）、认真制定年度工作计划和总结全年工作，并报市卫生局直属机关党委。 （六）、党委制度健全，管理规范，工作资料齐全。 （七）、加强对群团工作的领导，支持这些组织依照各自的章程独立负责地开展工作。 二、党的组织生活制度 （一）、党的组织生活是党组织对党员组织学80、习、进行教育和管理、实施监督的基本形式，是贯彻从严治党方针的重要措施，必须严格制度，狠抓落实。每个党员，不论职务高低，都必须积极参加所在支部和党小组的活动，自觉接受党组织的监督。 （二）、坚持三会一课制度 1、党支部党员大会一般情况下每季度召开一次，由党支部书记主持，全体党员参加。支部大会的主要内容是：听取、讨论支部工作计划，措施和办法；传达贯彻有关重要会议和文件精神；讨论接收新党员和讨论通过预备党员转正；实施党员的表彰和处分；选举产生新的支部委员会和出席上级党代会的代表；讨论决定其它重大事宜。 2、党支部委员会一般每2个月召开一次，会议由支部书记主持。遇有特殊情况可临时召开支委会。因工作需要81、还可召开支委扩大会，吸收党小组长和党员骨干参加。支委会的主要内容是：研究贯彻上级党组织的指示、决定和支部党员大会的决议；研究制定支部工作的计划和总结，以及完成工作任务的措施和办法；研究党的建设和党员教育管理方面的问题；研究分析干部职工的思想状况；布置党员民主评议、审定党员民主评议格次；讨论党员发展工作有关事宜；讨论先进党员表彰和犯错误党员处理工作。 3、党小组会一般每月召开一次，由党小组长主持。内容是：根据党支部的布置，组织党员学习政治理论，讨论落实党支部决议的措施；组织党员考评；作好预备党员和入党积极分子考察工作；召开小组党员民主生活会等。 4、党课教育每年不少于2次，其中一次必须由本部门党82、员领导干部上课。 （三）、党的组织生活形式，要立足于提高组织生活质量，增强凝聚力和战斗力。力求内容丰富，形式多样，生动活泼。除安排正常的学习讨论外，还可以组织专题讨论和专题辅导讲座，开展电化教育，观看电视录像，外出参观学习，举办知识竞赛，开展创先争优活动等。 （四）、全年党组织生活（主要指听党课、学习党内文件、汇报思想、总结报告工作等为主要内容的活动或会议，以及党支部布置的组织生活。其他活动不计算在内）不少于16次，其中党小组会不少于12次。 （五）、每次组织生活党员参加率达90%以上。（包括网上参加组织生活进行思想汇报） （六）、持有党员临时组织关系的党员，其组织关系仍在原单位，应参加原单位83、的选举，向原单位党组织交纳党费。在临时工作单位只参加党的组织生活和一定的党内活动，没有表决权、选举权和被选举权。 三、党组织换届选举制度 1、按照党章规定，党委每届任期3-5年，党支部每届任期2-3年，任期届满时，应及时进行改选。如需延期或提前进行换届时，必须报上级党组织批准。 2、认真落实换届选举前的准备工作。 （1）召开党委会、党支部会议，研究换届选举的有关事宜。 （2）向上级党组织提交换届选举工作的书面请示报告。 （3）起草换届选举工作的实施意见，包括指导思想、方法步骤、组织领导等事项。并召开党员大会进行动员，实施选举知识的教育。 （4）按照组织选举工作暂行条例的基本要求，制定适合本单位84、实际情况的选举办法。 3、严谨细致，严格按规定组织换届选举工作。 （1）候选人应采取自下而上和自上而下相结合的办法，集中大多数党员的意见来确定（候选人的差额数为应选人数的百分之二十）。并按规定格式书面向上级党组织报告，经批复后，方可召开选举大会进行正式选举。因故未出席会议的党员（代表）不能委托他人代为投票。 （2）严格选举的程序。主要是：选举前清点人数，确定选举资格；通过选举办法；通过监票人名单（从不是候选人的党员中产生）；公布候选人名单，并介绍候选人情况；检查票箱；分发选票；填写选票；投票和开票；计票；宣布选举结果；大会结束。 （3）召开新一届委员会，选举书记、副书记，委员分工； （4）向上85、一级党组织提交选举结果和委员分工的书面报告； 4、选举工作资料存档。 四、党组织关系接转制度 1、党员正式调动工作，必须转移党员组织关系，并由医院党委办理，统一使用中国共产党党员组织关系介绍信，并加盖党组织公章。临时借调等，时间在六个月以上的，则转移临时组织关系，统一使用中国共产党党员证明信。 2、凡从系统以外调入的党员（包括军转干部、退伍军人和分配来的毕业生等），省内由市卫生局机关党委递转组织关系，省外由市级机关工委递转组织关系，再由院党委根据分配去向介绍到相应党支部。 3、凡调出医院的党员，一律由院党委开出组织关系介绍信，由局直属机关党委办理手续。 4、在本系统范围内调动的党员，由院党委开86、出组织关系介绍信到局直属机关党委办理转递手续。 5、在填写党员组织关系介绍信时，应在介绍信和存根处注明有效期，并在介绍信和存根的连接部上加盖党组织公章。介绍信的有效期可根据具体情况而定，一般不超过1个月。原则上要求党员本人亲自办理。 6、转移党组织关系，是一项严肃的工作。党员转移组织关系后，不参加调往单位党组织生活，视情况给予党纪处分或以自行脱党处理。 7、单位党组织接收党员组织关系后，应及时将其编入党小组，按时参加党组织生活和收缴党费，重新填写党员花名册，调整本单位的党员数。 五、民主评议党员制度 1、民主评议党员工作按照上级党组织的统一部署，每两年进行一次，目的在于保持党组织的先进性，提高87、党员队伍的整体素质，增强党组织的凝聚力和战斗力。 2、民主评议党员必须坚持实事求是、民主公开、平等的原则，按照评议的内容，开展批评与自我批评。 3、民主评议党员工作主要分六个阶段进行： （1）组织准备阶段。各单位党组织要结合本单位、本部门党员队伍现状的实际，有针对性地制订好具体评议工作的计划。确定本次评议的重点，明确要解决的主要问题，召开党员大会进行动员，做好思想发动工作。 （2）学习教育阶段。要紧密联系当前形势任务和党员的思想实际，组织党员学习马列主义、毛泽东思想、邓小平理论和“三个代表”重要思想，学习中央、省委的有关文件，学习中国共产党章程和关于党内政治生活的若干准则，有针对性地开展教育活88、动，提高教育实效。 (3) 自我总结阶段。在学习讨论的基础上，每个党员要对照党员标准和评议内容，认真总结近两年来思想、工作、学习等方面的情况，肯定成绩，找准问题，明确方向。已离退休的党员，只参加学习教育，不进行个人总结和评议。 (4)民主评议阶段。评议前，各支部要听取党外群众对本支部党员的意见。评议以支部大会(或党小组会)的形式，先由党员自我总结，然后对党员逐个进行评议。评议中要敢于触及思想，认真地开展批判与自我批评。党员领导干部要以普通党员的身份，自觉参加评议活动。 (5)组织审定阶段。认真召开好支委会。支部对党内外群众评议的情况，在进行实事求是的分析、综合后，形成组织意见，及时反馈给党员本89、人。支部委员的评议意见的反馈，由上级党委(总支)负责实施。 (6)表彰处理阶段。对模范作用突出的党员，经支部大会讨论通过，报上级党委审批，可授予优秀共产党员称号。副处级以上党员领导干部评为优秀共产党员的，须按干部管理权限审批。对评议中暴露的违纪等问题，要认真查明，严肃处理。对不合格党员，要妥善做好组织处理工作。 4、评议工作结束后，各支部形成总结材料报院党委，并接受检查和验收，对达不到要求的支部要进行补课。 5、对民主评议党员的各种文件，鉴定材料等，按规定装入党建工作资料袋，以便查阅。 6、离退休党员按要求参加民主评议活动，不评定格次；长期生病、行动不便、卧床不起的党员，可暂不参加评议活动；预90、备党员参加评议，不评定格次。临时外借的党员回单位参加民主评议活动。第三节：医疗系统工作制度一、抢救室工作制度 1、抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用，设有危重症抢救流程图。 2、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。 3、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。4、每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。 5、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。 6、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。 7、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。 8、每次抢救病员完毕后，要做现场评论91、和初步总结。 二、门诊工作制度 1、医院应有一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科（特别是内、外、妇产、小儿等科）应确定一位主治医师或高年住院医师协助科主任领导本科的门诊工作。 2、各科室参加门诊工作的医务人员，在医疗护理管理部门统一领导下进行工作。人员调换时，应与医疗护理管理部门共同商量，上岗前进行门诊病历书写规范的培训。 3、门诊的医护人员应是具有一定临床经验的执业医师、注册护士担任，实行医师兼管门诊和病房的医院和科室，必须安排好人力，实习人员及未授权的进修人员应上级人员指导下工作，不得独立执业。 4、对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确92、诊者，应及时请上级医师诊视。科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。对某些慢性病员和专科病员，应根据医院具体情况设立专科门诊。 5、对高烧病员、重病员、60岁以上老人及来自远地的病员，应优先安排门诊。 6、对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。主治医师应定期检查门诊医疗质量。 7、门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。 8、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地收容病员住院治疗。 9、加强检诊与分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。小儿科、内科93、应建立传染病诊室。做好疫情报告。 10、 门诊标示清晰明白，设有导诊服务工作人员，要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。 11、 门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识，有饮水设施及服务项目收费标准公示栏 12、 门诊医师要采用保证疗效，经济适宜的诊疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻病员的负担。 13、 对基层或外地转诊病人，要认真诊治。在转回基层或原地时要提出诊治意见。 三、处方制度 1、执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印94、模留样于药剂科。 2、药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。 3、有关毒、麻、限剧药处方及处方权，遵照“毒、限剧药管理制度”的规定及国家有关管理麻醉药品的规定办理。 4、医师应根据病情诊断开具处方，一般处方以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。 5、处方内容至少应包括以下几项：医院全称，门诊或住院号，年、月、日，科别，病员姓名，性别，年龄，药品名称、剂型、规格及数量，用药方法，医师签字，配方人签字，检查发药人签字，药价，病情诊断。 6、95、处方一般用钢笔或兰色或园珠笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖“急”字图章。 7、药品及制剂名称采用通用名，使用剂量，应以中国药典及卫生部（省、市、区卫生厅局）颁发的药品标准为准。如医疗需要，必须超过剂量时，医师在剂量旁重加签字方可调配。 8、处方上药品数量一律用阿拉伯字码书写。药品用量单位以克（）毫克（）毫升（）国际单位（）计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。 9、一般处方保存一年，到期登记后由院长或副院长批准销毁。 10、 对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，96、情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。 11、 药剂师应定期对处方进行用药分析，并将意见及时向全体医师通报；有责任监督医师科学用药，合理用药，并给予用药指导。 12、 本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。 四、病历书写制度 1、医师应严格按照病历书写基本规范（试行）要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。 2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 3、门诊病历书写的基本要求： 3.1 要简明扼要。97、病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。 3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。 3.3每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。 3.4请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。 3.5 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。 3.6 门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。 98、3.7门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。 4.住院病历书写的基本要求： 4.1 新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。 4.2 书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后小时内完成，急诊应即刻检查填写。 4.3病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。 4.4再次入院者应写再次入院病历。 99、4.5 病员入院后，必须于小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。 4.6 病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。 4.7 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。 4.8 手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。 4.9 凡移交病100、员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。 4.10凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。 4.11各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。 4.12出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。 4.13 死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经101、治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。 5.中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。 五、查房制度 1、科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。2、科主任、主任医师查房每周次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。 3、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。 4、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责102、。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。 5、护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。 6、查房的内容： 6.1 科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。 6.2 主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；103、检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。 6.3 住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。 7、院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。 六、医嘱制度1、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具104、备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。 2、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。 3、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。 4、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱105、，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。 5、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。 6、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。 7、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。 8、通过医院HIS系统下达医嘱的医院，要有严格授权体制与具体执行时间记录。 七、医疗质量管理制度1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续106、改进的过程，要纳入医院的各项工作。 2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。 2.1 医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、 药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、手术及有创操作管理委员会、ICU 及急诊管理委员会等）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。 2.2 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程； 2.3 医107、疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。 2.4临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 2.5 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。 3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。 3.1 医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。3.2 质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 4、健全医院规章108、制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度， 4.1 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。 4.2对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理 5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、109、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。 7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。 8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用诊疗常规指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用临床路径规范对患者诊疗行为。 9、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。 10、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。 八、医110、院感染管理制度1、医院要认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则及医院感染管理办法的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分。 2、建立健全医院感染管理组织与部门，配备专（兼）职人员，并认真履行职责，建立与完善医院感染突发事件有应急管理程序与措施。 3、医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。 4、将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考111、核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。 5、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。 6、医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 7、执行抗菌药物临床应用指导原则，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。 8、应112、当按照医疗废物管理条例医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。 九、查对制度1.临床科室 1.1 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。 1.2 执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。 1.3 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 1.4给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时113、，要注意配伍禁忌。 1.5 输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。 2.药房 2.1配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。 2.2发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。 3.检验科 3.1采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。 3.2收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 3.3检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。 3.4检验后，查对目的、结果。 3.5发报告时，查对科114、别、病房。 4.医学影像科4.1检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 4.2治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 4.3使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏 4.4发报告时，查对科别、病房。 5.理疗科及针灸室 5.1各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 5.2低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。 5.3高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。 5.4针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 6.B超、心电图室 6.1检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 6.2诊断时，查对姓名、编号、临床诊断115、检查结果。 6.3发报告时查对科别、病房。 7.其他科室 应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。 十、会诊制度1、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。 2、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。 3、急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。 4、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。 5、院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。 6、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有116、关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。 7、科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。 十一、转院、转科制度 1、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医疗管理部门、或主管业务副院长、或医院总值班批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。 2、病员转院应向患者本人或家属充分告知，如估计途中可能加重病117、情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。 3、较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。病员在转入医院出院时，应写治疗小结，交病案室，退回转出医院。转入疗养院的病员只带病历摘要。 4、病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处和营养室。 十二、病例讨论制度 1.临床病例（临床病理）讨论 1.1 医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。 1.2 临床病例（临床病118、理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。有条件的医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。 1.3 每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。 1.4 开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。 1.5临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。 2.出院病例讨论 2.1 有条件的医院（二级甲等以上医院）应定期（每月次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最119、后审查。 2.2 出院病例讨论会可以分科举行（由主任或主任（副主任）医师主持）或分病室（组）举行（由主任（副主任）医师或主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。 2.3出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。 a.记录内容有无错误或遗漏。 b.是否按规律顺序排列。 c.确定出院诊断和治疗结果。 d.是否存在问题，取得那些经验教训。 3.疑难病例讨论会： 3.1凡遇疑难病例，由科主任或主任（副主任）医师主持，有关人员参加。 3.2认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 4.死亡病例讨论会：4.1 凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出120、后一周进行。 4.2由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。 4.3讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训。 4.4要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。 十三、值班、交接班制度 1.医师值班与交接班： 1.1 各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。 1.2 值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。 1.3 各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗121、措施记录，并扼要记入值班日志。 1.4 值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。 1.5值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。 1.6 值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。 1.7 值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。 1.8 每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。 2.护士值班与交接班： 2.1 病房护士实行一周倒班一次三班轮流值班。值班122、人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。 2.2 交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员，并安排护理工作。 2.3 病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。 2.4 晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。 2.5 早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护123、士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。 3.药房、检验、B超、心电图、医学影像等科室： 应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。十四、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度1. 根据医疗机构管理条例和医疗事故处理条例为保证医疗安全，提高医疗服务质量。医疗管理部门应当按照卫生部重大医疗过失行为和医疗事故报告系统的要求，建立相应报告制度与运行机制。 2. 医院内部应建立与完善医疗不良事件和事故监测网络体系。重点是医疗及护理差错、输血反应及输血感染疾病、药物不良反应、医疗器械所致不124、良事件等项目的监测、报告、登记、处理制度。 3. 报告可根据事件的情况采用书面、电话、网络等多种形式报告。 4. 受理的领导或专业部门工作人员在收到需要批示的请示报告后，应在三日内做出明确的批复。紧急情况当即决定。 5. 任何人不得瞒报、漏报、谎报。医疗行政管理部门应做好督查、督办，确保报告程序畅通。 6. 对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视情节予以处理。 十五、医疗技术管理制度1. 医院提供的医疗技术服务应与其功能、任务和业务能力相适应，应当是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。 2. 建立125、健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实施。 3. 开展新技术、新业务要与医院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应，有严格审批程序，有相适应的专业技术能力、设备与设施，和确保病人安全的方案；当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。 4. 对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度，建立新开展的医疗技术档案，以备查。 5. 126、进行的医疗技术科学研究项目，必需符合伦理道德规范，按规定批准。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全，不得向患者收取相关费用。 6. 医院不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术，对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，医院与医师应按照法规要求报批，未经批准的医院与医师严禁开展此类技术服务。 7. 新技术、新业务在临床正式应用后，医院应及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，并列入质量考核范围内。 十六、患者评估管理制度1. 通过对患者评估全面把握127、患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗方案（计划）提供依据和支持。 2. 对患者进行评估工作是各临床科室医师、护师的职责，是重要的质量管理监控环节。 3. 执行患者评估工作的应是具备在本院注册的执业医师和注册护士，或是经医院授权的其它岗位卫生技术人员。 4. 患者评估的重点范围，但不限于：住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。5. 病人评估资料是供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作医师、护士适宜使用，为制定诊疗（手术）方案（计划）和会诊、讨论提供支持，注意患者隐私保护，病人评估记录文件进入住院病历。 6. 医院有患者评估128、操作规范与程序，包括有评估项目、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。 7. 患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。 十七、首诊负责制1. 病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。 2. 诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。 3. 被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行129、医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。 4. 首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。 5. 两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。 6. 复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。 7. 首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂130、号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。 8. 首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。 9. 首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。 10.凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。 十八、约束具使用制度1. 医院要尊重患者自主选择治疗的权利。 2. 对患者使用约束器具必须严格掌131、握指征，只有当患者的自主活动危及自身安全与诊疗操作安全时，或危及他人安全时，在帮助性措施无效的情况下，才能使用约束性措施。 3. 使用前应由医师/或护师对病情进行评估，取得患者或家属同意理解后，方可实施操作，注意保护患者的隐私，并做好记录。 4. 使用过程中要密切观察预防并发症及意外情况的发生，当使用约束器具指征消失后及其解除。 十九、急危重病人抢救及报告制度1. 凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医132、师必须报告科主任，按医院规定的形式及时报告医疗管理部门或医院总值班。 2. 上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门或医院总值班，并负责组织安排专家会诊讨论。 3. 对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医疗管理部门或医院总值班并安排专人协调抢救事宜。 4. 科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。 5. 上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。 6. 如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗133、事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。 二十、住院病历环节质量与时限基本要求 根据卫生部病历书写基本规范（试行）规定，基本要求是：1.病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。 2.入院记录： 2.1要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录，。 2.2一般项目填写齐全。2.3主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。 2.4 现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。 2.5既往史、个人史、月经生育史、 家族史齐全。 2.6体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。 2.7有134、专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。 3.病程记录： 3.1首次病程记录应当在患者入院八小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。 3.2日常病程记录要求： 3.3对病危患者每天至少记录一次病程记录。 3.4对病重患者至少二天记录一次病程记录。 3.5对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。 3.6 病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。 3.7要记录更改重要医嘱的原因。 3.8辅助检查结果异常的处理措施。 3.9 要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。 3.10要有出院前一天病程记录135、，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。 3.11会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成 4.上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院 48 小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。 5.上级医师日常查房记录要求： 5.1 病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。 5.2 对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。 6.辅助检查： 6.1住院48小时以上要有血尿常规化验结果。 6.2输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。 6.3对辅136、助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48小时有分析记录。6.4对属医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录 7.医嘱单的基本要求：7.1字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。 7.2打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。 7.3医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。 7.4 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 8.知情同意书： 8.1手术同意书应手术医嘱下达之日完成双方签署；内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。 8.2特殊检查、特殊治疗同意书应医嘱下达之日完成双方137、签署；内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 9.出院记录： 9.1内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。 9.2与交出院患者联/或进入门诊病历联内容一致。 9.3住院病历必须在患者出院（或死亡）后二十四小时内完成所有项目的填写，包括患者主管医师（主治医师）对病案首页的签字。 10.讨论记录 10.1疑难病例讨论会：对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。 10.2 死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在患者死后一周138、内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。 11.住院病历的其它记录应在规定的时间内完成。11.1住院医师变更交接，应在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应由接班医师于接班后二十四小时内完成； 11.2转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内完成； 11.3抢救记录应在抢救结束后六小时内完成； 11.4患者入院不足二十四小时出院的，应于患者出院后二十四小时内完成入出院记录； 11.5患者入院不足二十四小时死亡的，应于患者死亡后二十四内完成死亡139、记录。 二十一、病房小药柜管理制度1. 病房小药柜所有药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。 2. 病房小药柜，应指定专人管理，负责领药和保管工作。 3. 定期清点、检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀变色、过期、标签模糊等药品时，停止使用并报药剂科处理。 4. 毒、麻、限剧药品，应设专用抽屉存放，严格加锁，并按需要保持一定基数，动用后，由医师开专用处方，向药房领回。每日交接班时，必须交点清楚。 5. 药剂科对病房小药柜，要定期检查核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象，毒、麻、限剧药品管理是否符合规定。二十二、专家工作制度1.根据医院工作安排，专家按时出诊。2认真执140、行医院的各项规章制度，如有事不能按时出诊，须经医务科办理相关请假手续。3做好门诊病人登记和传染病上报工作。出诊期间要做到优质服务，认真填写门诊患者病历和各项检查申请单、处方等。4做好病房的管理和查房工作，每周按规定进行查房，对低年资医师进行业务技术指导和把关。5专家门诊由医务科具体负责出诊时间，一般不随意变动。二十三、三级医师负责制度1在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级医师负责制，逐级负责，逐级请示，即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。2医师三级负责制体现在查房、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。3在各种诊疗活动中，下级141、医师应及时向上级医师汇报。并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。4下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对病人作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。5若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。二十四、住院诊疗工作规范要点1病人住院后由值班护士接诊，急142、诊病人应即刻通知医生。一般病人不超过十五分钟。接诊医生三十分钟内完成询问病史、体格检查、形成初步诊断下达医嘱。病人住院六十分钟内开始实施诊疗。接诊医生在交班前必须完成首次病程记录，新住院病人，医生必须交接班。2急诊病人应在检查过程中施以治疗，同时完成急诊抢救记录或医嘱。3病人入院24小时内完成住院病历。首次病历小结必须在72小时内，由本院或有独立主作能力的进修医生完成，并有上级医生盖章。还应做出初步诊断。4住院医生对所管全部病人早、晚各查一次，重危病人相应增加查房次数。一级护理病人每天记病程记录一次，二级护理病人隔日记病程记录一次，三级护理每周记录一次，重危病人根据病情随时记录。5病程记录内容143、要求除记录病情变化、检查所见外，对上级医生查房指示要详细记录，特别要调记录与医嘱相呼应。凡更改、停止、新下医嘱，在病程记录中必须有反映，关键性医嘱，要说明目的、方法、时间。6主治医师查房每周两次，每天巡视病房一次。急、重、危病人的查房记录由本人书写。主治医师必须掌握所辖范围内全部病人的情况。7科主任或副主任医师以上职称每周至少一次查房，查房对象为新住院病人，尚未确诊的病入，疑难重症病人和本周内的术后病人。并应随时掌握本科疑难重症病人情况。8医务科长、业务科长必须掌握医院前一天床位利用情况，科主任岗位情况，危重病人的抢救治疗情况。9病人入院后七日内必须完成诊断所必须的各种化验检查项目。一般病人四144、大常规、X线透视照像、心电超声等检查三日内完成。检查间隔周期长的项目（如T3T4），应安排门诊检查后再收入院。10病人入院七日后，仍未确定诊断者，必须在三日内进行科内、院内外会诊。病人住院后治疗效果不显著，并有逐日加重倾向者，应及时请求会诊，危重病人已提出重危报告，而且诊断治疗不明确的，应组织科内或请相关科室或院内、外会诊。凡术前诊断不明确或技术水平难以胜任的手术（急诊抢救手术除外），应请院内、外相关科室会诊。11医嘱单中记载的各种检查化验项目必须与报告单相符合。12死亡病人必须有死亡病例讨论，一般要求一周内完成。参加讨论的人数不低于全科在岗医生的70%，并应以发言顺序为准，逐一记录。医疗意外145、死亡人，必须动员尸体解剖，并严格履行手续。第四节：护理系统工作制度一、护理部工作制度 1. 护理部有健全的领导体制，实行三级管理，对科护士长、护士长进行垂直领导，或实行总护士长与护士长二级管理体制。 2. 护理部负责全院护理人员的聘任、调配、奖惩等有关事宜。 3. 护理部有年计划、季度计划、周工作重点，并认真组织落实，年终有总结。 4. 建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度。 5. 健全科护士长、护士长的考核标准，护理部每月汇总科护士长、护士长月报表，发现问题及时解决。 6. 全面实施以病人为中心的护理服务。 7. 护理质量控制工作： 7.1由主管临床的护理部副主任146、负责。年有工作计划，月有检查重点，有记录，并有改进措施及奖惩制度。 7.2护理部深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。 7.3每季度进行住院患者、出院患者、门诊患者满意度调查。 7.4坚持夜班督导查岗制，不定期检查，每周抽查不少于二次，并有记录。 7.5建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。 8. 组织定期不定期开展多种形式的护理质量管理活动，将护理质量控制的信息传达到科室、传递至各级各类护士。 9. 组织定期不定期召开相关工作会议，如护理部例会、夜班督导交班会、护士长例会、全院护士大会等。 10.教学工作： 9.1有各类人员（护生、进修生、在职护士等）的教学计划147、，有考核，有总结；各病房设临床教学老师。 9.2 组织全院业务学习、护理查房与会诊、护士技能培训、新护士岗前培训等活动 11.定期对护理人员岗位技术能力评价工作。二病房管理制度 1 病房由护士长负责管理。 2 保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。 3 统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。 4 定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。 5 保持病房清洁整齐，布局有序 ，注意通风。 6 医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。 7 患者必须穿医院患者服装，携带必148、要生活用品。8 护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。 附一：病房工作人员守则 1. 主动向新入院的患者介绍医院的有关制度和病房环境，进行入院评估，了解患者的要求，使他们尽快适应环境，接受治疗。 2. 工作认真负责，语言文明，态度诚恳，避免恶性刺激。对个别患者提出的不合理要求应耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握原则。 3. 注意保护性医疗制度，有关病情恶化、预后不良等情况，由负责医师或上级医师向患者进行解释。 4. 尊重患者，注意保护患者隐私。 5. 在检查、治疗和处理中要严格遵守操作规程，耐心细致解释，选用合适的器械，不增加患149、者痛苦。进行有关检查和治疗时，如灌肠、导尿等，应用屏风遮挡患者或到处置室进行。 6. 条件允许时，对危重和痛苦呻吟的患者应分别安置。患者死亡和病情恶化时应保持镇静，尽力避免影响其他患者。 7. 保持病房安静整洁。合理安排工作时间、避免噪杂。6Am 前、9Pm 后(夏季时间 10Pm 后)及午睡时间，尤其应保持病房安静，不得大声喧哗。在不影响医疗效果的情况下，有些处置可待患者醒后施行。 8. 保持病房空气流通、清洁卫生。生活垃圾、医用垃圾分类放置、及时处理。 9. 重视患者的心理护理，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题，应尽可能设法解决，并定时向患者征求意见，改进工作。 附二：患者入院须知150、 尊敬的患者及家属： 欢迎您来本院检查治疗，为了保证您在住院期间得到精心、妥善的治疗护理，增进医患双方理解，配合遵守医院各项规章制度，确保医疗安全，在您入院之际向您做一简要介绍，并请您协助作好以下各项： 1请按病房规定时间作息，室内请勿吸烟。听收音和录放机等请用耳机。不得使用外接电源和电器。 2住院患者饮食，由医师依病情决定，不能擅自更改。院外送进的食品，须经医生同意方可食用。 3住院期间不能自行邀请院外医师诊治或自行用药。原则上不外购药品，如确需外购，需事先与主管医师协商，并经管理职能部门批准。 4患者和家属不得向医院职工馈赠钱物。 5住院患者未经许可不应进入诊疗场所、不得自行翻阅病案及其他151、医疗资料。 6办理住院手续后，服从病房床位按排，患者不得擅自离院或外宿。擅自外出者，按自动出院处理，确有重要原因必须离院者，需签署离院知情承诺书，由此而产生的一切不良后果，责任自负。 7住院患者可携带少量必需的生活卫生用品，其他物品不得带入病房，严禁带入重要文件、危险品等。钱财等贵重物品自行妥善保管。 8请按医院规定时间和要求探视。是否陪伴须经主管医师、护士长根据病情决定。 9爱护公共财物。勿将病房用物移出病房或供他人使用，损坏公物按价赔偿。不得在病区内使用酒精炉、电饭煲、电炉、电热杯等，严禁向楼下倒水、扔污物、烟头，如因此发生火险，将追究法律责任。 10 医院欢迎提供改进工作的意见。患者如有152、不遵守院规或违规者，医院要给予劝阻、教育，必要时通知工作单位或请有关部门处理。 以上各项，患者及家属已阅知，并愿执行。 患者本人签字： 家属代表签字： 年 月 日 (此线下由工作人员填写) 患者姓名： 拟住病房： 附三：病房管理要求 1. 病房保持空气新鲜，安静整洁，有消防疏散图及标示。 2. 病室内床单位无杂乱物品，无悬挂衣物；桌面、窗帘保持清洁、无破损、无污迹；床号、门号按规定位置粘贴。 3. 仪器存放整齐、清洁、有专人保管，设有使用说明、使用及维修记录本，定期检查保持完好。 4. 各室内家具摆放整齐、固定、整洁无灰尘。 5. 各种护理盘位置固定，盘内有用物名称卡片，并有专人管理。 6. 153、护士站台面、水池及周围环境干净、整齐，无食物及私人用品。 7. 各抽屉、柜内物品按要求放置，干净、整齐。 8. 配膳室水池中不要随意堆放饭盒、碗筷。 9. 病房走廊清洁，无多余物品。 10. 禁止随便粘贴宣传画、广告画、告示、通知及便条等。 11. 紧急通道及公共阳台不堆放杂物，保证通道畅通。 12. 护士休息室整洁美观，床褥叠放整齐，个人用物放在柜内。 13. 垃圾筒及时清理，无溢出。 三早会制度 早会是科室、病区在每日清晨上班开始时间进行的会议。开好早会，对维持正常的运行秩序、保证良好的医疗工作质量和环节质量有特殊重要的意义。 1. 早会由科主任或病区护士长主持，凡科室成员或在病区上班者均154、应准时到会，不迟到，不缺席，仪表整洁。 2. 每日早会由夜班护士交待前一日病室内患者情况，并重点交待夜间危重患者情况。3. 主管医生重点介绍新患者及危重患者的情况以及诊疗注意事项。 4. 护士长布置当日护理及其它工作重点，定期总结工作。 5. 传达各项会议主要内容。 6. 早会时间应于 15 至 30 分钟内结束，小讲课日时间可适当延长，但不应影响正常护理工作。 附：病房早交班时间要求 1.早交班中时间分配：总体以不超过30分钟为宜，对病情交班15分钟左右、传达会议及小讲课15分钟左右。 2.早交班要求：早交班应保证质量，简明扼要，不拖拉，在不影响患者治疗护理的前提下进行。 2.1 夜班护士交155、班前 15 分钟再次进入病房，了解重危患者病情，然后在交班时重点掌握重危患者病情的最新变化。 2.2按规定时间准时开始交接班，无会议传达或小讲课时，交班时间原则上不超过20分钟；有会议传达或小讲课时，不得超过30分钟。 2.3交班内容：夜班护士在交班前应准备充分，交待病情重点突出、准确清楚，并正确运用医学术语，体现患者的动态变化。 2.4护士长不定期就交班内容进行提问。 四交接班制度 1. 值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。 2. 每班必须按时交接班，接班者提前 5-10 分钟到病房，阅读病室报告、护理记录、交班记录本。在接班者未到岗与交接清楚之前，交班者不156、得离开岗位。 3. 值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作方可离去。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等，以便于夜班工作。 4. 交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。接班时间发现问题，应由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。 5. 交班内容及要求： 5.1交清住院患者总数，出入院、转科（院）、病危、病重、死亡人数，以及新入院、危重、抢救、特殊检查、留送各种标本完成情况等，患者的诊断、病情、治疗、护理、写157、出书面病室护理交班报告。 5.2床头交班查看危重、抢救、昏迷、瘫痪患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。 5.3交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。 5.4接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。 附：排班原则及要求1. 满足患者需要，均衡各班工作量，配备不同数量的护士。 2. 保证护理质量，适当搭配不同层次护理人员，最大限度发挥不同年资、不同职称护 理人员的作用。 3. 公平的原则，保证护理人员休息，在不影响工作的前提下，尽量满足护理人员的学习时间及特殊需要。 4. 节约人力，排班具有弹性，紧急情况时适158、当调整。 五夜班督导工作制度 1. 了解夜班护士的工作情况，重点是否能按规定巡视病房、对危重患者的观察、病情变化的了解及准确记录出入量、护理记录等情况。 2. 负责检查夜班护士在患者熄灯前的准备工作情况。包括患者在夜间所需用品是否准备齐全，并放置在合适的位置；年老体弱患者的安全措施是否得当等。 3. 收取、阅读及检查护士的病室报告书写情况，尤其对抢救患者的记录是否完整、准确。 4. 检查护士是否有违纪情况，包括仪容仪表、文明礼貌、劳动纪律等方面。 5. 检查病室是否整洁、安静。 6. 每日夜班统计数字包括：患者总数、出入院、危重、特级护理、手术、陪伴人数等。 7. 夜班督导把以上检查情况记录在159、夜班工作本上，第二日早向护理部及科护士长交班。 8. 对于床位较多及三级医院，应由护理部领导及科护士长承担夜班督导工作。 六执行医嘱制度 1医嘱书写要求： 1.1必须写明下达医嘱的时间、患者姓名和床号。 1.2 顺序：a.专科护理常规及分级护理；b.重点护理(如病危、病重、绝对卧床、特殊体位等)；c.特别记录(如记出入量、定时测血压等)； d.饮食；e.治疗医嘱(根据用药种类、时间长短、用药方法等略加归纳，先后排列，以便于执行和打印)；f.检查、化验等。 1.3停止医嘱应先写“停”，其后写明所停医嘱的内容。 2 整理医嘱： 长期医嘱应及时由医师下达“重整”医嘱，主班护师负责核对，在长期医嘱单的160、最后一条长期医嘱下用红铅笔划一横线，然后将未停的医嘱按时间顺序依次排列。 3 执行医嘱： 3.1 值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间再执行。 3.2 执行医嘱时必须按查对要求认真核对，长期医嘱执行后在医嘱执行单上立即打蓝“”并签字，临时医嘱执行后在医嘱单上立即签全名并注明实际执行时间。 3.3 处理后的医嘱由护士确认，打印于医嘱单、医嘱执行单上，然后在医嘱本上打蓝“”。3.4需要时(P.R.N)医嘱按长期医嘱处理，每执行一次在医嘱单上按临时医嘱记录一次。 4要求： 4.1常规医嘱一般在上午10Am前开出，要求层次分明，内容清楚。 4.2医护人员对患161、者的一切处置必须开写医嘱，不得口头吩咐(对患者紧急抢救时可先处理，后补开医嘱)。 4.3 开写医嘱应字迹清楚、整洁，意义明确、完整，不得随意涂改，不用的医嘱用红笔写明“取消（DC）”字样以示停用，开写、执行和“取消”医嘱一律注明时间和签全名。 4.4 书写检查、治疗、饮食、护理常规等医嘱一律用中文，通用药名、用法用中文也可以用外文缩写。 4.5 患者进行手术或转科时，术前医嘱或原科医嘱一律停止，在医嘱单上以红铅笔划一横线，以示截止，重新开写术后医嘱和转科后医嘱。 4.6医生开写特殊医嘱后，应向值班护士口头交待清楚。 4.7 护士执行医嘱时须经第二人认真核对。每班核对医嘱，并签名。每周全面核对医162、嘱一次。 七分级护理制度 1特级护理 1.1病情依据： a.病情危重，随时需要进行抢救的患者。 b.各种复杂或新开展的大手术后的患者。 c.严重外伤和大面积烧伤的患者。 d.某些严重的内科疾患及精神障碍者。 e.入住各类ICU（重症监护病房）的患者 1.2护理要求： a.除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员专人护理。 b.严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24小时出入量。 c.制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。 d.重症患者的生活护理均由护理人员完成。 e.备齐急救药品163、和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。 f.观察患者情绪上的变化，做好心理护理。 2一级护理 2.1病情依据： a.重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。 b.生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。 2.2护理要求： a.随时观察病情变化，根据病情，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。 b.加强基础护理，专科护理，防止发生并发症。 c.定时巡视病房，随时做好各种应急准备。d.观察用药后反应及效果，做好各项护理记录。 e.观察患者情绪上的变化，做好心理护理。 3二级护理 3.1病情依据： a.急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者； b.慢性病限164、制活动或生活大部分可以自理的患者。 3.2护理要求： a.定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给患者测量体温、脉膊、呼吸、血压； b.协助、督促、指导患者进行生活护理。 c.按要求做好一般护理记录单的书写。 4三级护理 4.1病情依据：生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。 4.2护理要求： a.按常规为患者测体温、脉膊、呼吸、血压； b.定期巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态； c.进行健康教育及康复指导。 附：死亡病员料理事项 1.经医师检查证实死亡的病员方可进行尸体料理，护士对其家属应予心理的安慰。 2.医师填写死亡通知单，即送住院处，由住院处通知死者家属或单位。 3.需有165、两人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、衣物等各种物品，交给死者家属或单位。如家属和单位不在，应交由护士长保存。 4.当班护士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛门、阴道等。如有伤口或排泄物，应擦洗干净包好，使两眼闭合。穿好衣服，用大单包裹，系上死亡卡片，通知太平间接尸体。 5.整理病室，拆走床单、被褥等物，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理。如系传染病员，即按传染病消毒制度处理。 6.整理病案，完成护理记录。 八护理会诊与查房制度 1对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，请先向护理部提出会诊申请。 2填写护理会诊记录单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等。护理会诊单166、按照要求填好后，经护士长签字，打电话通知护理部。 3护理部负责会诊的组织协调工作。即：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。 4会诊地点常规设在申请科室。 5护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。 6参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人员负责。 7所填护理会诊单由护理部留档。九病房药品管理制度 1. 病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其它人员不得私自取用。 2. 病房内基数药品，应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。 3. 每日清点并记录，检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房167、处理。 4. 中心药房对病房内存放的药品要定期检查，并核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象。 5. 抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，有定位图示，标签清楚，每日检查，保证随时急用。 6. 特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。 7. 需要冷藏的药品(如：冰干血浆、白蛋白、胰岛素等)要放在冰箱内，以免影响药效。 8. 患者专用的药物，停药后及时退药。 9. 病房毒麻药管理要求： 9.1 病房毒麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。 9.2 设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保持一定基数，每班交接班时，必须交接点清，双方用正楷签全名。 9.3168、 医生开医嘱及专用处方（蓝处方）后，方可给该患者使用，使用后保留空安瓿。 9.4 建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，护士正楷签名。 9.5 如遇必要时医嘱且当患者需要使用时，仍需有医生所开的医嘱、专用处方，并保留空安瓿。 10. 高危药品的存放有规范，在病区不得混合存放高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，有醒目的标志，并有使用剂量的限制。 11.对夜间、节假日的临时紧急用药应能及时从药学部门获得。十.病房消毒隔离制度1. 医务人员在做无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。洗手，戴好169、帽子、口罩。换药车或输液车上的无菌器械、罐、槽、盘等，使用后应及时盖严，定时更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期及时间。 2. 治疗室每日定时通风换气，用消毒液擦地，每周大扫除一次，无菌物品抽样做细菌培养，每月一次，并有报告，结果存档。治疗室用的擦布及墩布等应有标记且专物专用。 3. 病室各房间应每日定时通风两次，每日晨间护理时用湿布套扫床，一床一套；每日擦小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。 4. 每周至少更换被服一次，并根据情况随时更换。 5. 患者用过的口服药杯应浸泡于含氯制剂溶液中，消毒液每日更换一次。 6. 注射器使用后将针头弃于锐器收集盒中，注射器放入黄色垃圾袋中，各种器械浸泡在170、消毒溶液中。7. 治疗室要定期进行空气消毒，并做空气培养。 8. 体温表一人一支，每次使用后浸泡于70%酒精（或含氯消毒剂）溶液中，每日更换酒精一次，每周清洗消毒一次，由专人负责。 9. 门诊采取血标本，实行一人、一针、一巾、一止血带，使用过的棉棍、棉球要集中放入医用拉圾袋中，以免污染环境。 10. 诊疗、注射、处置工作前后，认真洗手，必要时用消毒液泡手。 11. 转科、出院、死亡患者单位要进行终末消毒。 12. 医疗拉圾与生活拉圾分类放置，并有标志，生活拉圾放入黑色袋中，医疗拉圾放入黄色袋中，医疗拉圾应在48小时内送到医院集中地。 十一.皮肤压力伤登记报告制度1. 发现皮肤压力伤，无论是院内171、还是院外带来的，均要及时上报登记。 2. 24小时内通知护理部，由质控员到科室核查。 3. 填写皮肤压伤观察表。 3.1在“压伤来源”一栏中，科外发生的要填清科室，院外发生要注明。 3.2在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡，如果转科要填写科名；在“预后栏”中，要填写清楚皮肤状况。 3.3根据皮肤压伤危险性评分表及分期,按要求填写。 4. 积极采取措施密切观察皮肤变化,并及时准确记录。 5. 当患者转科时，请将观察表或记录交由所转科室继续填写。 6. 当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部。 7. 如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩。 8. 对可能发生皮肤压力伤的高危患者实行评估，并172、给予预防措施。 十二.病房安全制度 1物品固定放置，便于清点，保证患者行动安全。 2病房内禁止吸烟与饮酒，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。 3加强对陪住和探视人员的管理。 4贵重物品不要放在病房内。 5病房晚九点应及时清理病房内探视人员离开病区，并督促病人休息。 6加强巡视，如发现可疑分子，及时通知保卫处。 7空病房要及时上锁。 8按要求畅通防火通道，不堆、堵杂物。 9消防设施完好、齐全，上无杂物。 十三.健康教育制度 健康教育是一项科普工作。通过健康教育，使广大群众增加卫生知识，有利于防病和治病。各病房、科室及门诊定期以各种形式向患者及家属进行卫生宣教，并使之形成制度，认真落实，健173、康教育的方法有以下几种： 1对住院患者重点是，但不限于： 1.1入院须知宣教 1.2传授相关疾病知识 1.3出院时康复知识 2对门诊患者重点是，但不限于： 2.1门诊诊疗环境 2.2传授相关疾病知识 2.3合理用药知识 3个别指导：内容包括一般卫生知识如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，及简单的急救知识等。可在入院介绍和护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件作具体针对性指导。 4集体讲解：门诊利用患者候诊时间，病房则按工作情况与患者作息制度选定时间进行集体讲解，还可结合示范，配合幻灯、模型等，以加深印象。 5文字宣传：利用宣传栏编写短文、专科性宣传图示或诗174、词等，标题要醒目，内容要通俗，要体现大多数病人的保健需求。 6卫生展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。 7卫生影视：利用门诊候诊及住院患者活动时间、出院后的宣教会进行宣教。 十四.探视、陪伴管理制度 1为促进患者早日康复，使医疗护理工作有秩序的进行，要尽可能减少陪伴。 2陪伴适用原则： 2.1各种疾病导致多脏器损害，病情严重，且不在专科监护室监护者。 2.2病情有可能突然发生严重并发症者。 2.3疾病诊断不清或病情反复、发展等情况而致生活不能自理者。2.4各种原因造成的精神异常、意识障碍者。 2.5语言沟通障碍、失明及失聪者。 2.6有自杀倾向者。 2.7年龄过大（超过75岁以上），年龄过175、小（10岁以下）者。 2.8医师认为诊疗需要陪伴的其它患者 3凡患者病情需陪伴者，需经主管医生及护士长同意，方可陪伴。4陪伴者须遵守下列规定： 4.1与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者。 4.2自觉遵守医院各项规章制度，不随地吐痰，不在院内吸烟，不串病房，不在病房里洗澡、洗头、洗衣服和蒸煮自带的食物，不得自带行军床、躺椅等。不吃患者饮食，保持病房的安静和清洁卫生。 4.3节约水电，爱护国家财产，损坏公物须照价赔偿。 4.4有事离开患者，必须通知医护人员。 4.5不得私自将患者带离至院外。 5陪伴人员如违犯院规或影响医院治安，经说服教育无效者，可停止其陪伴，并与有关部门联系处理。 十五176、.处置室工作制度 1. 凡各种注射应按处方和医嘱执行，对易致过敏的药物，必须按药品说明书规定做好注射前的药物过敏试验。 2. 严格执行查对制度，对待患者热情、体贴。 3. 密切观察注射后的情况，若发生注射反应或意外，应及时进行处置，并通知医生。 4. 严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。保证消毒液的有效浓度。注射时，使用一次性注射器。 5. 备齐抢救药品及器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。 6. 每天要做好室内清洁卫生和消毒，定期采样培养。 7. 严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。 十六.治疗室工作制度 1保持室内清洁，每完成一项工作，即要随时清理，每177、天消毒两次。每周彻底扫除一次。除工作人员外，其他人员不许在室内逗留。 2器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。 3各种内、外用药品分类放置，标签明显，字迹清楚。 4毒、麻、限剧及贵重药应加锁保管，严格交接班。 5高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等高危性药物单独存放，超正常剂量使用有严格的流程规范管理。 6严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。 7干缸无菌持物钳，每4小时更换。8已用过的一次性注射器、输液器等，放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理，不得返回治疗室。 9无菌物品应注明灭菌日期、须在有效期内使用。 10定期进行空气和无菌物品采样培养，178、每日使用紫外线消毒，并有登记签名。 11打开后的无菌液体，需继续使用者，需注明打开日前与时分，仅限于当班时间内使用（有效期不超过8小时）。 十七患者入院、出院工作制度 1入院： 1.1在患者入院之前准备好床单位。 1.2热情接待患者并向其介绍自己和其他医务人员及同病室的病友。 1.3陪同患者至指定的床位并确保其舒适。 1.4 解释并告之住院规则/须知及病房有关制度（病室环境、住院安全、作息时间、膳食制度等）。 1.5完成护理评估。 1.6根据患者的需要制订护理计划。 2出院： 2.1接到患者出院医嘱后，核对所有录入医嘱记帐明细无误后，通知住院处结帐。 2.2患者出院前，由责任护士及主管医师将出179、院小结交予患者，并认真向患者及其亲属告知出院后注意事项。包括：目前的病情；药物的剂量、作用、副作用；饮食；活动；复诊时间；预约等。 2.3准确告知患者和家属办理出院手续的方法。 2.4主动征求对医疗、护理等各方面的意见及建议。 2.5清点患者单位公用物品：包括被服类，家具等。 2.6收到患者出院证明条后，方可允许患者离院；嘱患者带齐个人用物，将患者送出病房。 2.7出院后，床单位进行终末消毒，更换床上用品。 3转院转科： 3.1接到患者转院、转科医嘱后，及时与相关单位沟通。 3.2患者转院转科前，由责任护士及主管医师向患者或亲属告知相关注意事项，如目前的病情，途中可能遇到情况等。 3.3转科时180、病历应随同转科交接；转院时应将医师的病历摘要及其它必要资料备妥随同转院，保障医疗信息资料连续性。 3.6 转院、转科途中可能遇到情况的处理有预案和具体准备措施。 3.7转科时填写好交接清单，交接时经现场核对后签字确认。 十八.物资、器材管理制度 1. 各科室对设备、家具、器材、被服须建立帐目，并定期清点，防止霉烂、遗失、差错。要求帐物相符，保证物资安全。 2. 财务收入与支出要详细登记并有两人签字。 3. 设专人负责物资、被服请领、保管及报废工作。 4. 定期做好请领申请，交给物资科；请领物品时，需精打细算，做到物尽其用。除抢救及急需物品外，原则上每个科室每月只准领取一次。 5. 各科室领取正181、常消耗性器材、物品时应有本单位负责人签字才可请领。如听诊器、血压表等需要报废时，还应有修理部门的技术鉴定、签字，证明不能修理时才能以旧换新。 6. 科室建立维修登记本，以利仪器设备保管使用。 7. 各种物资、被服的报废，需经行政处审核后，方可办理报废手续。 8. 任何人不得将医院的任何物资私自带出院外。 十九.病人外出检查制度 1. 遵照医嘱确认患者的身份，核对拟施项目的准备事宜完成情况，对重症患者要请主管医师实行可行评估后，方可离开病区外出检查。 2. 送病人外出检查时，耐心向病人讲解相关检查注意事项。 3. 对待病人及其家属，特别是动作缓慢及年老体弱的病人，要礼貌、热情，有爱心。 4. 准182、确、及时地将病人护送到检查科室，检查完毕后及时将病人送回病房。 5. 运送病人过程中，应随时观察病人的反应，保证病人检查途中的安全。 6. 送病人检查途中，负责保管好病历等文件资料，不能擅自将病历交给病人或其家属，确保病历等文件资料的保密性。 7. 离院外出检查应遵循医院相关制度。 二十、护理查房制度 护理查房是护士学习知识，提高业务水平的重要途径。应在报告病例的基础上，针对病人和病例的特点，进行有针对性、有目的的分析与讨论，使参与者在业务上有所收获。 1.查房目的： 1.1 更新业务知识：学习医学知识；学习护理专业的概念、理论；学习医护领域的新技术、新技能、经验等。 1.2 能找出护理上的难183、题，交流经验、教训，护理工作中的新知识、新方法。 2.查房要求 2.1 护理查房要有组织、有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对病人提出护理问题、制定护理措施并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。 2.2 护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。 2.3护理查房可采用多种形式，如个案护理、危重疑难病例的护理总结。 2.4 病房每月进行护理查房一次，科室每季度护理大查房一次，护理部每季度参加一次科室大查房。 2.5查房前要进行充分的准备并提前通知参加人员护理查房的184、内容。 2.6 护理查房主持人要选择有临床经验，具有一定的专业理论水平的护师或主管护师。护士长及病房教学老师对整个查房过程要给与质量监控，对查房中出现的问题能及时予以纠正。 3.查房程序 3.1护理查房前由护士长/或教学老师及查房主持人选择适宜的病例。 3.2 根据病例学习、总结相关的知识，选择护理人员查阅有关资料，进行准备报告。 3.3提前通知参加人员护理查房内容，将有关资料发给参加者。 3.4 护理查房开始由主持人先介绍查房内容，后依次为病例介绍、讲解相关疾病的治疗、护理要点、此病例的护理措施及措施依据、讨论，最后由护士长或教学老师进行总结性发言。在整个查房过程中，主持人应为参加者提供参与185、的机会及时间，使讨论积极热烈。查房后列出重点学习内容，以备考核。 二十一. 护理查对制度 1医嘱查对制度 1.1 处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。 1.2 主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每周定期大核对一次，并根据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。 1.3 抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。1.4护士长每周总查对医嘱一次。 2服药、注射、输液查对制度 2.1服药、注射、输液186、前必须严格进行三查七对。 三查：操作前查、操作中查、操作后查。 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间用法和有效期。 2.2清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、失效期和批号，如不符合要求不得使用。 2.3静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。 2.4摆药后必须经第二人核对方可执行。 2.5对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。 2.6发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。 2.7观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生187、，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。 3输血查对制度 3.1根据医嘱，输血及血液制品的申请单，需经二人核对患者姓名、病案号、血型（含Rh因子）、肝功，并与患者核实后方可抽血配型。 3.2查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。 3.3 查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型（含 Rh 因子）及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。 3.4输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型（含Rh因子），无误后方可输入。 3.5输血完毕应保留血袋24小时，以备必要时送检。 3.5输血单应该保留在病历中。 4.建立使用腕带作为识别标示制度 4.1对无法有效沟通的患者应使用“腕带”作为患者188、的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者，至少应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。 4.2 “腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经二人核对。 5.查对要求 在抽血、给药或输血时，应至少要求同时使用二种查对的方法（不包括仅以房号、房号作为查对的依据），并要求患者自行说出本人姓名，经核对无误后方可执行。 6.与患者沟通 在实施任何介入或其它有创高危诊疗活动前，操作者都要用主动与病人沟通的方式，作为最后查对确认的手段，以确保正确的病人、实施正确的操作。 7.完善关键流程查对措施， 即在各关键的流程中，均有改善病人查对准确性的具体措施189、交接程序与记录文件。 二十二.护理人员技能定期评估制度 为全面提升护理队伍专业水平及综合能力，护理部要有计划、定期地对护理人员进行意识、能力、技能和经验的培训及评估，确保护士能随着医学的发展，不断更新知识、提高技能，更好的胜任护理工作，确保每一位护理人员均具有必备的相关护理技能，确保护理服务技能的一致性及连贯性。 1. 护理部依据护理专业发展的需求及护理人员继续教育的需要，结合护理队伍的具体情况，制定护士培训计划及分层次、分阶段组织实施，并定期进行培训有效性评价。 2. 培训及评估内容包括：专业理论和技能、质量意识、医院规章制度、国家和行业法律法规、特殊岗位技能的培训及新技术、新业务的培训、190、应急措施等。 3. 培训及评估方法： 3.1 护理部年度有计划地组织全院护理查房，通过护理病例讨论及护理计划的制定、实施，提高护理人员的综合护理水平。 3.2 每月组织全院护士理论讲座，普及基础理论及推广新知识，每季度进行护理人员理论考试。 3.3 护理人员均应接受不同等级复苏技术的培训，经考核合格认定其能掌握正确的复苏技术后方可上岗为病人提供护理技术服务。对从事麻醉、急诊、ICU等专业的护理人员应具备较高水平的复苏技术与支持技术。 4. 各科根据专科特点制定专科培训计划，并组织专科理论、技能的培训；通过考核对培训效果进行评估。 5. 各专科定期组织护师、护士轮转，拓宽护士专科技能的学习和掌握191、，并进行出科考核。 6. 新护士参加护理部、各科组织的理论及技能的培训及考核。 7. 护理管理部门要为每一位护士建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件，包括护理注册证书或执业证明、技术准入、上岗许可等文件（或复印件），有关教育、培训和工作经历的资料等，技术评估的结果要用于岗位任职资格。 二十三.护理新技术准入制度 1. 在医院医疗技术管理制度的框架内建立护理新技术、新业务准入管理体制和申报、准入流程，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，未经批准的不得开展。 2. 开展护理新技术、新业务应是结合临床诊疗和护理管理工作的实际需要，与医院功能、任务和业务能力相适应，应当是在核准192、的执业诊疗科目内。 3. 开展近期在国内外医学领域具有发展趋势的新项目，在院内尚未开展过的项目和未使用的临床护理新手段被认定为新技术、新业务。 4. 护理新技术、新业务经审批后必须按计划实施，应包含确保病人安全的内容。凡增加或撤销项目必须经护理部同意并报主管院领导批准后方可进行。 5. 临床应用时要严格遵守病人知情同意原则并有记录。 6. 护理部应定期对护理新项目进行检查、考核与评价，在正式被批准临床应用后，护理部应及时制定操作规范及考核标准并列入质量考核范围内。二十四.护理制度、操作常规变更批准制度 随着医学与护理学的不断发展，医疗技术的不断更新，护理人员水平逐步提高，护理管理制度、护理操作193、常规需要不断修改完善，以加强护理管理，适应护理工作的需要，现就护理制度、操作常规变更作如下规定。 1. 护理制度、操作常规变更立足于确保病人生命安全，实事求是，提高工作效率和工作质量。 2. 护理制度、操作常规变更由护理质量管理委员会负责。如有变更需求，科室向该委员会提出申请，待委员会批准后，再做出变更。 3. 变更程序： 3.1对现有护理制度、操作常规的自我完善和补充。 3.2对新出现的工作，需要制定新的护理制度或操作常规。 3.3将修改的或新制定的护理制度、操作常规提交护理质量管理委员会讨论，提出意见或建议，进一步完善。 3.4护理制度、操作常规变更后或新制定的，应设置3-6月试行期，经过194、可行性再评价后方可正式列入实施。 3.5护理制度、操作常规变更与新定后，文件上均标有本制度执行起止时间及批准人。 4. 变更后的护理制度、操作常规及时通知全院护士，认真组织培训与学习并贯彻执行。 5. 重大护理制度、操作常规变更要与医疗管理职能部门做好协调，保持医疗护理一致性，并向全院通报。 二十五.护理人员继续教育制度 1、护理部负责医院各层次护士继续教育培训的组织管理工作。 2、落实医院护理专业继续教育规划及方针政策。 3、制定本院各层次护士继续教育培训计划实施细则 4、组织申报区级、市级及国家级护士继续教育项目 5、对科室的护士教学管理小组工作进行指导监督，保证培训计划的落实。 6、按计195、划每年向科室提供各种学习信息，做好学分登记、审核工作。 7、定期召开继续教育小组会，通报信息，讨论工作。 8、向上级领导汇报护士继续教育工作信息，确保护士继续教育工作质量。 二十六.护理应急管理预案 （一）患者紧急状态时的护理应急程序 1.患者突然发生病情变化时的应急程序 1.1应立即通知值班医生。 1.2立即准备好抢救物品及药品。 1.3积极配合医生进行抢救。 1.4 必要时通知患者家属，如医护抢救工作紧张可通知院总值班，由院总值班负责通知患者家属。 1.5某些重大抢救或重要人物抢救，应按规定及时通知医务处或院总值班。 2.患者突然发生猝死时的应急程序 2.1发现后立即抢救，同时通知值班医生196、院总值班，必要时通知上级领导。 2.2通知家属，抢救紧张可通知院总值班，由院总值班通知家属。2.3向院总值班或医务处汇报抢救情况及抢救结果。 2.4如患者抢救无效死亡，应等家属到院后，再通知太平间将尸体接走。 2.5做好病情记录及抢救记录。 2.6在抢救过程中，要注意对同室患者进行保护。 3.患者有自杀倾向时的应急程序 3.1发现患者有自杀念头时，应立即向上级领导汇报。 3.2通知主管医生。 3.3做好必要的防范措施。包括没收锐利的物品，锁好门窗，防止意外。 3.4通知患者家属，要求24小时陪护，家属如需要离开患者时应通知在班的医护人员。 3.5 详细交接班，同时多关心患者，准确掌握患者的心197、理状态，给予心理疏导。 4.患者自杀后的应急程序 4.1发现患者自杀，应立即通知医生，携带必要的抢救物品及药品与医生一同 奔赴现场。 4.2判断患者是否有抢救的可能，如有可能应立即开始抢救工作。 4.3抢救无效，保护现场（病房内及病房外现场） 4.4立即通知医务处及院总值班，服从领导安排处理。 4.5协助主管医生通知家属。 4.6配合相关领导及有关部门的调查工作 4.7做好各种记录 4.8保证病室常规工作的进行，以及其他患者的治疗工作。 5.患者坠床/摔倒时的应急程序 5.1患者不慎坠床/摔倒，立即奔赴现场同时马上通知医生。 5.2初步判断患者的情况，如测量血压、判断患者意识、查看有无外伤等。198、 5.3医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。 5.4病情允许时将患者移至抢救室或患者床上。 5.5遵医嘱开始必要的检查及治疗。 5.6必要时应向上级领导汇报（夜间通知院总值班）。 5.7协助医生通知患者家属。 5.8认真记录患者坠床/摔倒的经过及抢救过程。 6.患者外出（或不归）时的应急程序 6.1发现患者擅自外出应立即通知病室主管医生及病房护士长。 6.2通知医务处和护理部，夜间通知院总值班及护理部值班。 6.3查找患者联系电话，或通知住院处协助查找家属联系电话。 6.4尽可能查找患者去向，必要时通知保卫处协助寻找患者。 6.5患者返回后立即通知院总值班，由主管199、医生及护士长按医院有关规定进行处理。 6.6若确属外出不归，需二人共同清理患者用物，贵重物品、钱款应登记并上交领导妥善保存。 6.7认真记录患者外出过程。 7.患者发生输血反应时的应急程序 7.1患者发生输血反应时，应立即停止输血换输生理盐水。 7.2报告医生及病房护士长，并保留未输完的血袋，以备检验。 7.3对病情紧急的患者及时备妥抢救药品及物品，应配合医生进行紧急救治，遵医嘱给药。 7.4应密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑。7.5按要求填写输血反应报告卡，上报输血科。 7.6怀疑溶血等严重反应时，将保留血袋及抽取患者血样一起送输血科。 8.患者发生输液反应时的应急程200、序 8.1患者发生输液反应时，应立即撤除所输液体，重新更换液体和输液器。 8.2同时报告医生并遵医嘱给药。 8.3情况严重者应就地抢救，必要时进行心肺复苏。 8.4做好护理记录，记录患者的生命体征、一般情况和抢救过程。8.5发生输液反应应及时报告相关部门。 8.6 保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。 9.患者发生静脉空气栓塞时的应急程序 9.1 发现输液器内出现气体或患者出现空气栓塞症状时，立即阻拦空气输入体内，更换输液器或排空输液器内残余空气 9.2 通知主管医生及病房护士长 9.3 将患者置左侧卧位和头低脚高位 9.4 密切观察患者病201、情变化，遵医嘱给予氧气吸入及药物治疗。 9.5 病情危重时，配合医生积极抢救。 9.6 认真记录病情变化及抢救经过。 10.输液过程中出现肺水肿时的应急程序 10.1发现患者出现肺水肿症状时，立即停止输液或将输液速度降至最低。 10.2及时与医生联系进行紧急处理。 10.3将患者安置为端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。 10.4 高流量给氧，减少肺泡内毛细血管渗出，同时湿化瓶内加入 2030的酒精，改善肺部气体交换，或遵医嘱使用无创呼吸机辅助呼吸。 10.5遵医嘱给予镇静、利尿、扩血管和强心药物。 10.6必要时进行四肢轮流结扎，每隔510分钟轮流放松一侧肢体止血带，可有效地减202、少回心血量。 10.7认真记录患者抢救过程。 10.8患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。 11.患者发生误吸时的应急程序 11.1 当发现患者发生误吸时，病情允许时立即使患者采取俯卧位，头低脚高位，叩拍背部，尽可能使吸入物排出，并同时通知医生。 11.2及时清理口腔内痰液、呕吐物等。 11.3监测生命体征和血氧饱和度，如出现严重紫绀、意识障碍及呼吸频度、深度异常，在采用简易呼吸器维持呼吸的同时，急请麻醉科插管吸引或气管镜吸引。 11.4做好记录，必要时遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器和物品。 11.5通知家属，向家属交代病情。12.患者发生躁动时的应急程序 12.1当发现患者突然发生躁动，203、立即说服并制动约束患者，防止发生意外，并同时通知医生。 12.2监测生命体征，遵医嘱给予镇静药物，约束制动。 12.3遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器和物品。 12.4通知家属，向家属交代病情。 12.5遵照医嘱使用制动约束器具，并注意观察防止并发症，待病情好转时及时中止使用制动约束器具。 12.6做好护理记录。 13.患者发生精神症状时的应急程序 13.1立即通知医生及病房护士长，夜间通知院总值班或护理部值班人员。 13.2同时采取安全保护措施，以免患者自伤或伤及他人。 13.3协助医生通知患者家属。 13.4要求 24小时家属陪护。 13.5如果患者出现过激行为时，应立即通知保卫处或相关部204、门，协助处理，并考虑对患者采取躯体束缚，以防发生意外。 13.6协助医生请专科会诊。 13.7遵医嘱给予药物治疗。 13.8遵医嘱实施约束与行动限制，严密观察，防止意外损伤。 14.住院患者发生消化道大出血时的应急程序 14.1发生大出血时，患者绝对卧床休息，头部稍高并偏向一侧，防止呕出的血液吸入呼吸道。 14.2 立即通知医生，准备好抢救车、负压吸引器、三腔两囊管等抢救设备，积极配合抢救。 14.3迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱实施输血输液及应用各种止血治疗。 14.4及时清除血迹、污物。必要时用负压吸引器清除呼吸道内分泌物。 14.5给予吸氧。 14.6作好心理护理，关心安慰患者。 14.205、7严密监测患者的心率、血压、呼吸和神志变化，必要时进行心电监护。 14.8准确记录出入量，观察呕吐物和粪便的性质及量，判断患者的出血量防止发生并发症。14.9熟练掌握三腔二囊管的操作和插管前后的观察护理。 14.10遵医嘱进行冰盐水洗胃：生理盐水维持4-8，一次灌注250ml，然后抽出，反复多次，直至抽出液体清澈为止。 14.11 采用冰盐水洗胃仍出血不止者，可胃内灌注去甲肾上腺素，即冰盐水100 ml加去甲肾上腺素8mg，30分钟后抽出，每小时一次，可根据出血程度的改善，逐渐减少频次。 14.12认真做好护理记录，加强巡视和交接班。 15.病房发现传染病患者时的应急程序 15.1 发现甲类或206、乙类传染病患者，在第一时间内通知上级领导及有关部门（医务处、护理部、院感染办公室等）。 15.2根据传染源的性质，立即采取相应的隔离措施。 15.3保护同病室的患者。 15.4患者应用的物品按消毒隔离要求处理。 15.5患者出院、转出后，应严格按传染源性质进行终末消毒处理。 16.病房发现确诊或疑似SARS患者时的应急程序 16.1病房一旦发现疑似或确诊SARS患者,立即启动应急预案。 16.2立即报告医务处及护理部并在医务处的统一协调下开展一切工作。 16.3在SARS领导小组的领导下，进行患者救治、消毒隔离、防护等工作。 16.4 密切观察患者病情的变化，严格监控医务人员的防护情况，及时向207、医院领导、有关科室及部门通报疫情。 16.5备好足够的防护与消毒用品，确保医务人员的安全。 16.6患者转出后，病房应严格按有关规定进行终末消毒处理。 （二）意外事故紧急状态时的护理应急程序 1.停水和突然停水的应急程序 1.1接到停水通知后，做好停水准备包括： 告诉患者停水时间。 给患者备好使用水和饮用水。 病房热水炉烧好热水备用，同时尽可能多备使用水。 1.2突然停水时，白天与维修部门联系，夜间与院总值班联系，汇报停水情况，查询原因，及时维修。 1.3加强巡视患，随时解决患者饮水及用水需求。 2.泛水的应急程序 2.1立即寻找泛水的原因，如能自行解决应立即解决。 2.2如不能自行解决，立即208、找维修部门，夜间可通知院总值班协助找维修部门值班人员。 2.3协助维修人员的工作，白天可通知病室清洁人员及时清扫泛水；夜间要主动将污水清理。 2.4告诫患者，切不可涉足泛水区或潮湿处，防止跌倒，保证患者安全。 3.停电和突然停电的应急程序 3.1通知停电后，立即做好停电准备，备好应急灯、手电等，如有抢救患者使用电动力机器时，需找替代的方法。3.2突然停电后，立即寻找抢救患者机器运转的动力方法，维持抢救工作,并开启应急灯照明等。 3.3使用呼吸机的患者，应在呼吸机旁备有简易呼吸器及应急电源，以备突然停电；如发生突然停电时，立即将呼吸机脱开，使用简易呼吸器维持呼吸。 3.4通过电话与电工组联系，查209、询停电的原因。 3.5加强巡视病房，安抚患者，同时注意防火、防盗。 4.失窃的应急程序 4.1发现失窃，保护现场。 4.2电话通知保卫处来现场处理，夜间通知院总值班。 4.3协助保卫人员进行调查工作。 4.4维持病室秩序，保证患者医疗护理安全。 5.遭遇暴徒的应急程序 5.1遇到暴徒时，护理人员应保持头脑冷静，正确分析和处理发生的各种情况。 5.2设法报告保卫处, 夜间通知院总值班，或寻求在场其他人员的帮助。 5.3安抚患者及家属，减少在场人员的焦虑、恐惧情绪，尽力保证患者的生命安全及国家财产。 5.4暴徒逃走后，注意其走向，为保卫人员提供线索。 5.5主动协助保卫人员的调查工作。 5.6尽快210、恢复病室的正常医疗护理工作，保证患者的医疗安全。 6.火灾的应急程序 6.1发现火情后立即呼叫周围人员分别组织灭火，同时报告保卫处及上级领导，夜间电话通知院总值班或院内消防中心。 6.2根据火势，应用现有的灭火器材和组织人员积极扑救。 6.3发现火情无法扑救，马上打“119”报警，并告知准确方位。 6.4关好邻近房间的门窗，以减慢火势扩散速度。 6.5将患者撤离疏散到安全地带，稳定患者情绪，保证患者生命安全，撤离时用湿毛巾、湿口罩或湿纱布罩住口鼻，以防窒息。 6.6尽可能切断电源、撤出易燃易爆物品并抢救贵重仪器设备及重要科技资料。 6.7组织患者撤离时，不要乘坐电梯，可走安全通道。叮嘱患者用湿211、毛巾捂住口鼻，尽可能以最低的姿势或匍匐快速前进。 7.地震的应急程序 7.1地震来临，听从上级领导部门的统一指挥协调，值班人员应冷静面对，关闭电源、水源、气源、热源，尽力保障人员的生命及国家财产安全。 7.2 发生强烈地震时，需将患者撤离病房，疏散至广场空地或院内紧急避难场所。撤离过程中，护理人员要注意维护秩序，安慰患者，减少患者的恐惧。 7.3 情况紧急不能撤离时，叮嘱在场人员及患者寻找有支撑的地方蹲下或坐下，保护头颈、眼睛、捂住口鼻。 7.4维持秩序，防止混乱发生。7.5注意防止有人趁火打劫。 8.化学药剂泄漏的应急程序 8.1 当有不明液体喷溅到患者衣物，马上将接触的衣物脱下，放在消毒液212、中清洗消毒。 8.2 溅到皮肤上时，在第一时间内用大量流动水冲洗，也可用棉花或吸水布吸干皮肤上药液，千万不要擦拭，然后用清水冲洗。 8.3通知医生并协助明确液体的性质，遵医嘱进行解毒处理。 8.4 及时向上级汇报，协助了解事情经过，制定相应措施，总结经验防止类似事件发生。 9.有毒气体泄漏的应急程序 9.1 发现有毒气体泄漏后，立即用湿毛巾捂住口鼻，并通知上级领导及有关部门，协助组织疏散在场人员。 9.2立即开窗通风，应用病室内所有通风设备，加强换气。 9.3 如毒气源在病室内或附近，设法关闭毒气阀门，叮嘱在场人员远离毒气源。 9.4 及时通知医生，积极救治出现中毒症状的患者，采取有效治疗及护213、理措施。9.5维护病室秩序，保证患者医疗安全，安抚患者及家属。 二十七.护理差错、事故登记报告制度 1各科室建立差错、事故登记本。 2发生差错、事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。 3当事人按规定时间向护士长、科护士长及护理部上报发生差错、事故的经过、原因、后果，并登记。 4发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。 5差错、事故发生后，按其性质与情节，分别组织本病室、本科护理人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。 6发生差错、事故的单位或个人，如不按规定214、报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理。 7护理部应定期组织有关人员分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。 8为了实现最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立 “安全文化”的新理念，创造条件逐步建立不以惩罚为手段的护理“不良事件”自愿报告机制，促进管理系统的持续改进。 9对属于“重大医疗过失行为和医疗事故报告”规范内的事件应按医院规定及时报告。 二十八. 病房医嘱计算机录入管理制度由于各医院的计算机管理应用软件系统存在着较大差距，内涵也不同，病房医嘱计算机录入管理制度应结合医院实际情况，但应保障医嘱执行系统准确、可靠、实时，要确保各项医疗护理活动的安全性。 1215、系统支持： 1.1信息中心负责医嘱系统的全面技术支持。 1.2要补充新的医嘱、给药频率、给药方式、成组医嘱时，可向医嘱系统管理员提出申请，临床操作人员无权补充及变更。 2.用户管理： 2.1医嘱处理系统是医院信息系统的一个子系统，用于处理医嘱。 2.2 操作人员经过培训方可上机操作,有自己的用户名和密码，不得提供他人使用。 2.3 对医嘱系统的使用范围，有严格的授权限定。3.医嘱处理 3.1录入医嘱要准确、完整，必须经第二人核对、确认后方可执行，确保医嘱录入时间是自动生成，不得人工填写。 3.2撤销医嘱慎重，要有相应的规范与程序，撤销权限通常为护士长，或护士长授权委托的护士，其它人员无权修改与216、变更医嘱。 3.3停止长期医嘱（除由计算机自动停止的医嘱排斥型医嘱外）必须既在机上操作，又在医嘱单上标明日期，两项手续缺一不可。 3.4领药/退药 a 凡病房用于抢救患者的临时医嘱，护士不得以任何理由延误其执行。用计算机处理领药来不及时，可先与药房联系借取， 24 小时内要将遗漏医嘱输入计算机。借取办法遵遁医院及药房规定。 b.主班护士每日下班前要核查有无退药，当天退药当天完成。 c.患者转科之前要完成领药和退药，不能将已领药品带入新科室。 d.毒麻药医生开专用处方后，将专用处方与毒麻药单一同交药房领药。 e.贵重药按照医院规定的程序审批后，药房确认发药。 f.出院后仍需带输液药物者，按临时领217、药处理。 4患者信息处理与查询： a.及时处理患者动态数据：核对患者病历号与姓名的一致性，患者床位的调整和转科处理，对出院患者，见出院医嘱后应及时为患者办理出院，让出床位。当日出院患者必须当日完成出院处理。 b.医嘱处理系统的查询功能仅供本科医护人员查看患者基本信息、医疗信息和费用信息等。 5.各医院的医嘱处理系统均符合卫生部医院信息系统基本标准的规定要求，应有医嘱系统的操作手册及信息安全管理的制度。 二十九.护理文书书写基本规范与质量监管制度 1护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2护理文件书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。 3护理文件书写应当文字工整218、，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 4实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科室的护士审阅、修改并签名准认5修改：原则上不能修改。若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处画双横线，字改在侧面，签全名。 6护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。 7护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。 附： 体温单： 1楣栏应使用同色蓝黑墨水或碳素墨水书写。 242C40C 之间写患者转归（入院、出院、转出、手术等）时请用红签字笔书写。 3绘制体温、脉搏曲线使用红、蓝色墨水笔。219、 4呼吸以下（含呼吸）应根据医嘱和护理常规，全部使用红签字笔填写。 5血压、体重、身高应在楣栏中注明单位，标注方法：将单位写在两字右侧。如：血压mmHg，体重kg，身高cm。 6请假前后体温不相连。 附：医嘱单： 1. 长期医嘱单和临时医嘱单应保持楣栏及项目填写齐全，有执行时间及执行护士签名，尤其是临时医嘱应有实际执行时间。 2. 各医嘱执行单执行后打勾签字后，应按医院规定保存。 3. 护士使用计算机录入医嘱时，应准确及时录入下达医嘱的医师姓名。 附：护理记录： 1 危重患者护理记录： 1.1记录对象：病危、特级护理及部分病重患者。 1.2记录频次：记录患者24小时的病情变化，记录时间应具体到220、分钟。原则上应根据病情变化随时记录。 1.3日间、夜间均应书写记录，每天一份。 1.4签名：正楷书写，签全名。且一个时间段对应一个签名，不能打点。 1.5每日应有日间小结和24小时总结。 1.6有记出入量医嘱的应将计算后的出入量写在相应栏目内。 2.一般患者护理记录： 2.1记录对象：无危重患者护理记录的其它患者。记录频次：原则上应根据病情变化随时记录。 附：危重症护理记录单: 1. 自上午七时至下午六时用蓝色墨水笔记录,下午六时至次日七时用红色墨水笔笔记录。 2. 详细准确记录生命体征、精神、饮食、睡眠、皮肤、有无褥疮、以及各种引流管是否通畅、病情变化。 3. 详细记录出入量:每餐食物记在入221、量的项目栏内,食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实用量。 4. 输液及输血:准确记录实量,肌肉注射量不必记录。 5. 出量:包括尿量、呕吐量、大便、胃肠减压、抽出液体、各种引流液、除记量外还需观察其颜色、性质、记录于病情栏内。6. 病情栏内应随时记录病情变化，以及治疗、护理后的反应。 7. 白班护士下班前将白天出入量用铅笔总结；夜班护士下班前将24小时出入量用红笔总结，并记录在体温单上。 8. 每项已执行的临时医嘱应有实际执行（即患者获得服务）时间。 附：病室交班报告书写要求: 1、楣栏填写： 楣栏填写清楚，详细填写病室名称，日期（年、月、日），总数、入院、转入、出院、转出、手术、生产、病重222、病危、死亡等人数。 2、病室交班报告书写顺序及写法： 2.1出院、转出患者的姓名、床号、诊断及出院或转出的时间。 2.2死亡患者的姓名、床号、诊断及呼吸心跳停止时间。 2.3 出院、转出及死亡书写只占一行表格，如内容在日间病情栏内容纳不下，可直接延续书写到夜间病情栏内。 2.4 空一行，新入院、转入患者姓名、床号，患者性别、年龄、入院原因（诊断）及时间。 2.5空一行，当日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。 2.6空一行，明日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。 2.7空一行，病危或病重患者姓名、床号、诊断，病重注明“重”；病危注明“危”。 2.8 病危患者均需要书写，如果当日病危223、患者较多，只选择 3 名病情最重的书写。 3、危重患者主要书写内容: 3.1 书写患者的体温、脉搏、呼吸及血压，并注明时间（日间 2pm、夜间6AM）。 3.2患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、患者特殊主诉，异常检验、治疗及给药、护理措施、伤口情况、引流情况、睡眠、病情变化等。 4、病室报告书写注意点: 4.1报告应按照书写顺序及要求书写。 4.2 报告内容要前后衔接，如白班交班时渗血较多，夜间应注明是否终止或仍渗血，是新鲜还是陈旧性血液等。 4.3 当内容需转第二页时，楣栏处应填写病室名称，日期（年、月、日）及页数，其他项目不必再填写；患者病情如在第一页未写完，第二页只写患者姓名及床号。224、 4.4 患者行特殊辅助检查如钡餐、胃肠道造影等，只写在交班本中，不用写在病室报告中。 4.5日间交班报告由主管（或主班）护士填写，晚间由后夜班护士填写，签全名。 4.6书写危重患者报告内容时，第一行前面空两格。 4.7 报告中注意措词恰当，无错别字，使用医学术语。报告不允许涂改或伪造，字迹清晰、整洁。 附：医嘱本使用要求：（未开通病房工作站的医院） 1. 医嘱本楣栏填写齐全,字迹清楚，日间医嘱“日”字用蓝笔,“夜”字用红笔。2. 医嘱不得涂改，如有错误，只能用红笔“作废/DC”，同时有医生签名。 3. 医嘱本不得有缺页、丢失，保持医嘱本的完整。保存期二年. 4. 开医嘱时间要与实际时间相符，225、护士有责任监督并提醒医生。 5. 护士执行临时医嘱，时间不得超过15分钟。 6. 核对原则：每日核对一次当日长期医嘱并签名。每周大核对医嘱一次。必要时重整医嘱。 7. 核对内容包括： 7.1 医嘱录入后，确认人应持医嘱本与电脑核对是否正确（包括患者姓名、药名、剂量、给药方式、执行频率、执行时间、费用标志等）。 7.2每日医嘱由连班和前夜护士核对,确认医嘱录入、打印是否正确（包括患者姓名、药名、剂量、给药方式、执行频率、执行时间、执行情况等）。 7.3已停医嘱在病历上是否转抄。 7.4核对医嘱时应连同临时医嘱一起核对。三十.抢救室护理管理工作制度1抢救室专为抢救患者设置，其他任何情况不得占用。 226、2一切抢救药品、物品、器械、敷料等均须放指定位置，并有明显标记，不得随意挪用或外借。 3每日检查核对抢救药物、器材、一次性物品，班班交接，做到数目相符、性能完好。 4抢救室护士必须坚守岗位，不得擅离职守。 5无菌物品须注明灭菌日期，不得有过期物品。 6抢救室使用后要及时整理、清洁、消毒，每周彻底清扫一次。 7抢救时抢救人员要按岗定位，按照各种疾病的抢救常规进行工作。 8 抢救护士应熟练掌握各种抢救仪器的使用及各种抢救技术，积极主动配合抢救，做好护理记录，同时做好基础护理。 9 抢救用过的各种物品、仪器设备等要及时清理、消毒，以备再用。药品用后及时补充齐全。 10对抢救记录要在规定的时间内，详细227、准确、及时记录。三十一.手部卫生规范与质量监管制度 在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，是控制医院感染的一项重要措施，也是对病人和医务人员双向保护的有效手段。 1. 洗手的指征 1.1进入或离开病房前必须洗手。1.2在病房中由污染区进入清洁区之前。 1.3处理清洁或无菌物品前。 1.4无菌技术操作前后。 1.5手上有污染物或与微生物污染的物品或体液接触后。 1.6接触病人伤口前后。 1.7手与任何病人接触（诊察、护理病人之间）前后 1.8在同一病人身上，从污染部位操作转为清洁部位操作之间。 1.9戴手套之前，脱手套之后。228、 1.10戴脱口罩前后、穿脱隔离衣前后。 1.11使用厕所前后。 2手消毒指征 2.1为患者实施侵入性操作之前。 2.2诊察、护理、治疗免疫性功能低下的病人之前。 2.3接触每一例传染病人和多重耐药株定植或感染者之后。 2.4接触感染伤口和血液、体液之后。 2.5接触致病微生物所污染的物品之后。 2.6双手需保持较长时间的抗菌活性，如需戴手套时。 2.7接触每一例传染性病人后应进行手消毒；微生物检疫人员接触污物前应戴一次性手套或乳胶手套，脱手套后应进行手消毒。 3手部卫生的监督管理 3.1严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒。 3.2 使用正确的洗手（六步洗手法）和手消毒方法，并保证足够229、的洗手时间。 3.3确保消毒剂的有效使用浓度。 3.4定期进行手的细菌学检测。三十二、导医工作制度：1.导医人员必须熟悉本院、本门诊各种就诊情况及常规开展项目情况，保证能正确引导患者就医。2.导医人员必须佩戴胸卡，做到仪表端庄，衣着整洁，必须准时上下岗，不脱岗，不闲谈。3.要热情主动接待患者，礼貌待人、有问必答、百问不厌，主动介绍医院概况、科室组成、医院设备及门诊各科情况等。4.经常巡视大厅，引导患者挂号、候诊、检查。5.见残疾人、高龄老人、久病体弱患者应主动接待，免费提供车、轮椅服务，对年老体弱、行动不便者应搀扶到诊室就诊，合理安排优先检查。6.负责发放患者意见表，及时收集患者对医院各级各类230、人员的意见，沟通好医患关系，随时为患者提供方7.为患者免费提供开水及一次性水杯。免费发送卫生宣传资料。8.导医台面无灰尘，抽屉无杂物，注意周围环境卫生的保持。9.下班前关闭饮水机电源，每天整理保管宣传栏内的杂志、报刊、宣传广告及院内下发的资料等。第五节：药剂系统工作制度一、 处方制度执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。 药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。 有关毒、麻、限剧药处方及处方权，遵照“毒、限剧药管理制度”的规定及国家有关管理麻醉药品的规定办理。 231、医师应根据病情诊断开具处方，一般处方以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。 处方内容至少应包括以下几项：医院全称，门诊或住院号，年、月、日，科别，病员姓名，性别，年龄，药品名称、剂型、规格及数量，用药方法，医师签字，配方人签字，检查发药人签字，药价，病情诊断。 处方一般用钢笔或兰色或兰黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖“急”字图章。 药品及制剂名称采用通用名，使用剂量，应以中国药典及卫生部（省、市、区卫生厅局）颁232、发的药品标准为准。如医疗需要，必须超过剂量时，医师在剂量旁重加签字方可调配。 处方上药品数量一律用阿拉伯字码书写。药品用量单位以克（）毫克（mg）毫升（ml）国际单位（in）计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。 一般处方保存一年，到期登记后由院长副院长批准销毁。 10.对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。 11.药剂师（药剂士）对每一张处方均应审核，有权监督医生科学用药，合理用药，并给予用药指导。 二、 药事管理与药物治疗学委员会工作制度 药事与药物治疗管理委员会（组）负责监督、指233、导本机构科学管理药品和合理用药。纠正药品使用过程中的问题，进行合理用药教育。药事管理与药物治疗学委员会（组）设主任一名，副主任若干名。医院院长任主任，药学/临床专家任副主任。设立由药学、医务、护理、检验、临床及感染科专家组成的合理用药监督小组。 1、建立药事管理与药物治疗学委员会（组）的基本原则药事管理与药物治疗学委员会（组）要以有多学科专家的合作，透明的方式运行，具备相当的专业能力以及院方的委任。需要医院管理部门强有力和明确的支持。 2、药事管理与药物治疗学委员会（组）的目标和职能：（1）监督、检查本机构贯彻执行国家有关药事管理法律、法规和卫生行政部门有关药事工作的规定； （2）负责制定本机234、构药物临床应用指导原则、管理办法或实施细则，并督导实施； （3）负责制定与定期修订本机构基本用药目录和处方集，并督导其实施； （4）建立药品引进与淘汰评审、评价制度，并督导其实施； （5）审核本机构申报的医疗机构新制剂和上市后药品临床观察； （6）定期调查分析本机构药品使用情况，指导药物利用研究，优化药物治疗方案。组织相关专家评价药品临床疗效与安全性，对不合理用药提出干预和改进措施； （7）督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理药品的临床使用与规范化管理情况，及时研究存在的问题与隐患，提出改进与完善管理意见； （8）对医务人员进行有关药事法规、合理用药知识教育，监督、检查、指导和考核本机构临床各科235、室用药情况，提出改进意见； （9）编辑出版本机构药品信息通讯，指导临床合理用药。 3、定期与不定期召开工作会议，至少每季度一次会议，有完整的会议记录，为加强信息交流构通，可建立“会议记要”形式。三、 临床用药管理制度 1、临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用药管理的终结目的是合理用药。临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为病人用药的安全性负责。 2、根据国家规定的“基本药品目录”、“国家基本医疗保险药品目录”制定医院“处方集”和“医院药品供应目录”。药学部门在“医院药品供应目录”内组织有效的供应。 3、医院制定有相关236、的处方权限制的规定。（1）抗菌药物处方权限。（2）麻醉药处方权限。（3）“医院药品供应目录”外药品处方权限和审批办法。4、使用自费药品或乙类药品，以及扩展用药须经患者或家属签字同意。在临床诊疗中，医生要制定合理用药方案，超出药品使用说明范围用药或更改、停用药物，必须在病历中做出分析记录。 5、医院制定有处方权确认的程序与规定。医院药房设有处方权签字留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。 6、医院制定有药物治疗医嘱书写规范与查对制度。医师、护士、药师应知晓这些规范与管理流程，并能得到切实地执行。 7、为确保需要时得到急诊用药，加强病区药品的管理，医院应制定病区急救、备用基数药品管理制度，药剂237、科负责监管。 （1）各病区急救、备用基数药品的种类和数量，由医疗、护理、药学相关人员根据临床需要协商确定。 （2）常备药品一览表（一式三份）。由病区护士长签字、病区药房负责人签字、药剂科主任签字并加盖药学部签章，并各保留一份，附每次领药品有明细（包括名称、规格、数量、批号、效期等信息）。 （3）病区药品管理人员应定期（每月）查看病区所备有效期药品，在有效期6个月前返病区药房调换新批号。 （4）药剂科应有临床科室在夜间、节假日应急药品供应的途径。 8、药品不良反应监测报告制度 （1）护士、医生或临床药师等一旦发现可疑的药物不良反应，应立即报告病人的主管医生，并通告医务处及药剂科。 （2）药剂科在238、收到 ADR 报告表或报告电话后，药师应即时（至少报告的当日）前往调查，要与临床医师构通，降低病人用药风险，分析因果，填写“药物不良反应报告表”，并按规定程序上报。 （3 ）在病历上记录发生的不良药物反应及采取的措施。 （4 ） 临床医师与药师及时跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况。 评价所报药品不良反应或药物相互作用，如有重要发现及时通知医务处（科）。 （5）医务处及药剂科有责任将本院发生药品不良反应及时通报临床医师，采取有效措施，预防同类事件在本院重复发生，保障患者用药安全。 9、用药错误监测报告制度 医院建立一套程序来确定和报告用药错误。该程序包括定义、用标准格式进239、行登记、报告和分析。目的是通过了解院内外发生的用药错误类型来预防用药错误，改进用药环节和培训员工用于预防此类错误。重要的是要从制度上、管理上查找原因，在于总结经验、吸取教训。改进工作着眼于要对员工进行有计划的教育培训，药师、医师、护师都要参与培训。 10、建立药品召回制度。 药品召回是指当发生、发现或高度怀疑药品质量与药事工作质量的问题、事件可能影响病人安全与诊疗质量时，按照既定的原则、程序和方法，收回药品。召回的药品由药库专人妥善保管，不得再流入药房。 11、实施用药动态分析制度。 药剂科按照规定，每月定期向医院药事委员会提交医院药品消耗及用药结构情况，从数量和金额两方面进行统计分析，及时发240、现及报告药品使用中的异常流向，以供院领导决策。 12、严格监督考核。把合理用药与药事服务作为考核医师与药师的重要标准，定期公示不合理用药情况，记入个人技术档案，并作为个人晋升、评聘职称的参考。 四、 药剂科工作制度 药剂科是在院长直接领导下工作，既具有很强的专业技术性，又有执行药政法规和药品管理的职能性。 必须严格执行中华人民共和国药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定及处方管理办法等相关的法律法规。 具体负责药品采购、保管、分发、调剂、制剂、质量监测，以及临床用药管理和药学服务等有关药事管理工作。 应根据相关的规范要求制订出科学的、完善的、可行的工作制度、操作规程和岗位责任制，并认真落实和执行241、。 应经常以各种不同的形式组织本部门的各级各类药学技术人员，学习和掌握专业技术知识与技能，提高全体人员的技术和服务水平。 结合本院的功能、任务和本部门的实际情况，制定出切合实际的部门发展规划和服务工作计划，并予以实施。 必须牢固树立以病人为中心，面向临床的服务意识。积极倡导和鼓励药师参与临床药物治疗工作，开展临床药学服务。 建立临床药师制度，三级以上医疗机构的药学部门，应建立专科或全科临床药师制度；有条件的二级医疗机构的药学部门，可开展专科的临床药师工作。 五、 调剂室工作制度 1.从事调剂工作的必须是药学专业技术人员，收方后应对处方内容、病员姓名、年龄、药品名称、剂量、剂型、服用方法、禁忌等242、，详加审查后方能调配。 2.配方时有关处方事项，应遵照“处方制度”的规定执行。 3.遇有药品用量用法不妥或有禁忌处方等错误时，由配方人员与医师联系更正后再行调配。 4.配方时应细心谨慎，遵守调配技术常规和药剂科所规定的操作规程，称量准确，不得估计取药，调配西药方剂时禁止用手直接接触药物。 5.散剂及胶囊剂的重量差异限度及检查方法按照有关规定办理，认真做好效期药品的管理，严禁过期失效药品的发出 6.含有毒药、限剧药及麻醉药的处方调配按“毒、限剧药管理制度”及国家有关管理麻醉药品的规定办理。 7.配方时必须使用符合药用规格的原料及辅料，遇有发生变质现象或标签模糊的药品，需询问清楚或鉴定合格后方可调243、配。 8.中药方剂需先煎、后下、冲服等特殊煎法的药物，必须单包注明；对需临时炮炙的中药材，应切实按照医疗要求进行加工，以保证中药汤剂的质量。 9.处方调配应经严格核对后方可发出，调剂室有二人以上工作时，处方配好应经另一人核对，或由发药人核对，对剂型、色、嗅味等进行检查，在可能情况下，做快速分析。处方调配人及核对检查人，均须在处方上共同签字。 10.药品包装要标示清晰、结实、清洁、美观。发出的方剂，应将服用方法详细写在瓶签或药袋上。凡乳剂、混悬剂及产生沉淀的液体方剂，必须注明 “服前摇匀”。外用药应注明“用前摇匀”及“不可内服”等字样。 11.发药时必须向患者或临床医护人员，讲清药品的服用剂量、244、方法和注意事项，在门诊有药师提供临床药学服务。 12.急诊处方必须随到随配，急诊工作量较大有条件的医院应设置急诊药房，其余按先后次序配发。 13.做好处方分类统计登记工作，各类处方应分别存放，定期上报统一销毁。14.认真做好药学服务工作，及时与临床科室及医护人员沟通，通报药品供应情况和介绍新药。 15.调剂台、储药器具等设备设施等应保持清洁完好，并按固定地点放置。用具使用后立即洗刷干净，放回原处。 16.其他人员非公不得进入调剂室。不得进行与调剂工作无关的活动。 六、中药煎药室工作制度 1.根据临床需要，按时、按剂、按要求煎药。 2.新入院病人和急诊病人作到随到随煎。 3.煎煮前应将药材浸泡半245、小时，特殊处理者按规定执行。 4.药材必须煎煮二遍，按药材的性质，掌握煎煮时间，需灌服或外用特殊处理者，遵医嘱执行。 5.认真执行先煎、后入、烊化、包煎等特殊煎法。 6.煎药器具应保持清洁，做到用后必须清洗干净备用。 7.每日服药要进行消毒，并做到药液、服药人姓名、床位准确无误后方能发药。 8.传染病房与其他病房盛药器具要严格分开使用。 9.内服、外用煎煮器及服药瓶要严格分开使用。 10.本室建立煎煮登记和差错事故登记以备查考。 11.煎药室要注意安全、防火、防盗与工作无关人员禁止入内。 12.严禁中药煎枯后再加水继续煎煮，必须将煎枯的药楂丢弃，将煎药器具洗净后，重新配方煎煮，以保证患者用药安246、全。 七、 临床药师工作制度 1临床药师应由具有临床药学硕士学位，或临床药学学士学位并有三年以上实际工作经历，或药学专业本科毕业，并具有中级以上专业技术职务的药学技术人员担任。 2临床药师应以服务病人为中心，遵循药物临床应用指导原则、临床治疗指南和循证医学原则，积极参与临床合理用药工作。 临床药师应参与临床药物治疗方案设计、实施与监测，重视临床用药的理论总结和用药实践经验的累积。 定期（每周至少三次）参加临床查房、会诊和病例讨论，参与危重患者的救治和药物治疗方案的拟定与实施，对药物治疗提出建议。 深入临床了解药物应用情况，进行治疗药物监测，设计个体化给药方案；负责收集、整理和核实ADR报告并及247、时上报。 指导临床医护人员合理使用药品、管理好药品；为临床提供最新实用的药品信息和药物咨询服务，宣传合理用药知识。 协助临床医师做好新药上市后临床观察，收集、整理、分析、反馈药物安全信息； 结合临床用药，开展药物评价和药物利用研究。 临床药师必须坚持面向临床，为患者和临床服务的宗旨，虚心向临床学习，经常与临床医护人员沟通和交流，使其真正成为医疗团队的一员。 10注意了解和收集国内外药学和临床用药最新发展动态，加强药学和临床医学的理论学习，不断总结工作经验，提高自身业务水平。 11定期向药学部门领导汇报参与临床用药和临床药品使用管理情况；向药学部门的药学技术人员通报临床用药情况和趋势，以便于相关248、科（室）掌握临床用药动态，保证临床安全合理的药品供应。 12临床药师下临床的各项工作，都应有详实的工作记录和相关的工作报告，并分类建档保管。 八、 药房值班工作制度 1药剂科应根据实际工作情况及临床医疗工作的需要和要求，设置相应的值班。 2参加各类值班的人员必须是具有药学专业技术资格的药学技术人员，并在药品调剂岗位工作至少半年以上，经考核能够独立承担值班工作。 3值班人员应严格遵守各项法律法规和规章制度，对工作认真负责，急患者之所急，保证患者的用药安全。 4应建立值班日誌和交接班记录。值班员应将值班情况详实地记录在案，遇有重大事件应及时上报，并做好详实记录。交接班时应将值班情况，出现的问题和需249、要注意的事项，认真详细地交接清楚并有记录，交接双方应签字。 5应保持值班室内，干净整齐，工作区与休息区应分隔开。严禁非值班人员进入值班室。 6值班人员在值班期间，严禁做与值班无关的事情，不得聊天，吃食物（就餐除外）、玩游戏等。 7值班人员都不得擅离职守。在未经准许情况下，不得随意请其他人员替班，尤其严禁非药学技术人员替班或值班。 8调剂处方时，应认真核对处方各项内容和药品名称、规格、剂量，确认无误后方可发药。发现处方有误时，应及时与处方医师联系，修改处方，不得擅自更改处方内容。 9发药时应向患者或取药者详细说明药品使用方法和注意事项。 九、药库工作制度 医疗机构药库是药品供应的中心，主要负责药250、品的采购、保管和供应；和化学试剂、消毒用品的采购、供应工作。在药品（库）工作的人员，必须严格遵守有关的法律法规和各项规章制度，严禁收受药品回扣或其它变相回扣。 根据相关规定和要求，依据库存和临床用药情况，制定药品采购计划，经科主任审批后，向规定的药品经营企业采购药品。 特殊药品（包括：麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等）的采购应严格按照有关规定，凭专用印鉴卡（证）和申购单，到指定的经营单位采购。 特殊药品的保管、使用应严格按照相关规定认真执行。在药品保管上实行“五专”即：专人、专柜（库）、专账、专册、专用处方。 6应经常保持药品库内，干净整洁，定期通风，做到“五防”即：防潮、防虫、防火、防盗251、防霉变。 7药品应分类码放，垛位与地面的距离应不小于10厘米；与墙壁的距离应不小于30厘米同，并有明确的标识。 8药品入库时，应严格按照有关规定认真进行验收核对。检查包装是否完整；有无药品批准文号、生产批号及有效期；有无生产合格证和产品（批）质量检验报告。产品批质量检验报告应统一、分类保管，以备查。严禁不合格药品、假药劣药进入内。 9药品库房应建立完整的药品明细账目（包括：手工账目和计算机账目），并做到账账相符，账物相符。应定期盘点库存，并将盘库情况和结果详细记录。 10管账与管物、采购与库房保管等工作应该分别由专人担任。 11各种账册、入出库单据、领药单据等应分类妥善保管，保留三年以备查，252、超过保存期的账册、单据，经科主任同意后，统一销毁并应有记录。 12药品库应严格禁止非库房工作人员入内；严禁在库房内吸烟；严禁在库房做与工作无关的事。 13应单独设置化学危险品库房，用于存放化学试剂、易燃易爆品和医疗用消毒剂。库房内外应配备齐全的消防灭火和防爆器材，应有良好的通风设施。 14药品库房应划有专门的药品待检区和不合格品区，分别存放质量可疑药品和不合格待退药品。 十、药品采购工作制度 1根据相关的法律法规的规定，医疗机构中使用的药品、医疗用消毒剂和所用的试剂应由药剂科负责统一计划、采购和供应，其它科室不得擅自购销药品等。 2药剂科应指定专人负责采购工作，其他人员未经允许一律不得购药。采253、购人员任职依据规定要求应定期轮换，原则上任期为 2 年，最多不应超过 3年。 3药品采购计划及品种，应依据国家、地方和本部门的基本用药品种目录、基本医疗保险用药目录和处方集目录并结合临床需要制定。 4采购人员要严格自律，严禁以任何形式索取、收受各种形式的回扣，所收各种礼品等应及时登记上缴，不得私自留用。 5药品采购必须从有资质的正规的药品经营企业购入，应将有业务关系的经营企业和业务人员的资质（如：企业三证等）备案，并应相对固定。 6凡临床需要使用基本用药品种目录、基本医疗保险用药目录和处方集目录外的药品或新药时，必须由临床科室提出书面申请，经医疗机构药事管理委员会审批后方可采购，采购员不得自行254、决定。 7特殊药品的采购必须严格按照相关法规和规定执行。 8临床特需或急救的一次性购入药品，应由临床医师申请填写特需申请表（格式由各医疗机构自拟），经科主任签字，药剂科主任批准，由采购员按照申请表中的申请量购买，如是短效期的，或购入量较多时，应酌情分批次购入，避免因患者病情变化，改变用药时所造成的积压和浪费。 十一、药品验收和保管制度 1药品入库时，药库保管员应对照药品采购计划、进货单和有效凭证，认真核对货品包装上的药品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、有效期、供货企业；内外包装有无破损、外观有无异常；有无产品合格证、产品批检验报告。所有项目符合要求，方能放行入库。 2验收合格后，应及时将255、进货单据等，整理签字，交账目管理员登记入账，打印出药品“入库凭证”。保管员将“入库凭证”和随货的“产品合格证”、“产品检验报告”一起归档保存以备查。 3药品入库后，应及时归类入位。药品摆放时应将药品标签或标有药品名称的一面朝外。 4药库保管员应经常检查药品质量情况和药品效期 5应定期盘点库存，核对药品账目，发现问题应及时报告，查出原因。 十二、药品质量监控制度 1药剂科应根据有关的法律法规制定出切实可行的药品质量监控管理制度和措施，并认真落实。 2药剂科应设置药品制剂检验室，负责日常药品及制剂的质量检测工作。 3应定期抽验购入药品的质量。检查药品库和各调剂科（室）药品质量管理情况，有无过期、变256、质药品和制剂，并做好检查记录。 4定期对临床科室的备用基数药品、急救药品的保管和质量情况进行检查，发现质量问题应及时与有关科室沟通，并做好相关登记和记录。 5对医疗机构自制制剂和委托加工制剂应进行批批检验，并有检验过程记录和检验结果报告。对不合格品或制剂的处理和采取的改进措施等，应有详细的登记和记录，并妥善保管以备查。 6药剂科或药学部应定期进行药品质量监控分析讨论，对期间发生的药品或制剂质量问题，及重大质量技术问题进行讨论，提出改进意见和措施，做好落实，并有详实的记录。 十三、住院病人自备药品制度 1、原则上不使用住院病人使用自备药品，仅在医院或主管医师允许的某些特殊情况下，方可按照医嘱使用257、。 1.1病情急需，医院内无备药可供，应由药学部门积极组织供药： 1.2病情急需，医院内无备药可供，病人又有自备合格的药品。 2、如该药符合使用指征，应由病人履行“住院病人使用自备药品责任书”，尤其是药物的不良反应，并在医嘱上注明“自备药”。 3、若需由病房护士保管的“自备药”，则应在责任书中记录清楚“自备药”的规格、剂量、剂型、数量、效期等。4、药物配制和使用前，由护士按常规要求进行查对及配伍禁忌 5、不得保管与使用药品标志不清晰的药物。 6、医院任何员工都不得给病人使用无医嘱的任何药物。 十四、麻醉药品、一类精神药品管理制度 根据国务院麻醉药品和精神药品管理条理、卫生部医疗机构麻醉药品、第258、一类精神药品管理规定，建立由分管院领导负责，医、药、护和保卫等部门参加的麻醉、精神药品管理小组，结合医院实际情况制定麻醉药品、第一类精神药品制度规定和人员职责；定期组织专项检查，保证药品安全及合理用药。 1.“印鉴卡”的管理 药学部应指派专人依据“印鉴卡”的申办规定,负责向区卫生局申办、换发 “印鉴卡”，申报用药计划及变更手续。按期报送药品购用情况统计报表。批准核发的“印鉴卡”由专人保管，除购买药品之用外，不得带出麻醉药品、一类精神药品库。 2.专用保险柜和基数卡的管理 药库及各调剂部门贮存麻醉药品、一类精神药品必须使用专用保险柜，专人负责。药库与各调剂部门，各调剂部门与临床用药科室实行基数管259、理，基数卡注明所用药品名称、规格、数量，由双方麻醉药品管理人员及负责人签字，人员变更时，须办理变更手续。 3.药品采购与验收 药库特殊药品管理人员根据药品用量和库存情况提出购药计划，药品采购员应向指定的药品经营单位采购药品。药品到达后，由采购员和库管员共同检查验收药品至最小包装，并核验购药票据凭证无误后，办理入库手续。 麻醉药品、一类精神药品验收合格后，由药库特殊药品管理人员及时入库实物，每次购药后及出库后药库特殊药品管理人员须检查印鉴卡、购货发票、入库单、帐卡、药品、处方、领药单等均无误后方可进行其它工作。 4.药品的储存和保管 麻醉药品、一类精神药品全部贮存于专用库内，库房钥匙由指定人员保260、管。贮药保险柜双锁双人负责，除库管人员和调剂部门专门领药人员外，任何人不得进入库内。 5.麻醉药品、一类精神药品专用保险柜钥匙备案管理存放麻醉药品、一类精神药品的保险柜实行双锁双人负责制，历任管理人员情况须在药学部备案。 6.药品的领发 各调剂部门指定专人凭处方、专册登记表、领药本领取麻醉药品、一类精神药品，数量不得超过“基数卡”限定的数量。发药人和领药人需认真核对发药名称、数量、产品批号、有效期后签字领药手续。领药人员必须亲自运送药品至领药部门并将药品存入专用保险柜、完成入帐等相关手续，中途不得停留或办理其他事宜。 7.调剂部门的药品使用管理调剂部门应指定符合资质的药学专业技术人员管理麻醉药261、品、一类精神药品，做到“日清日结”，药品调剂应指定发药窗口，调配人员应严格按照麻醉药品、精神药品处方管理规定审核、发药。调剂部门贮存的麻醉药品、一类精神药品必须有严格的安全防范措施。每天下班（或交班）前，管理人员应核对药品和相关记录。 8.临床科室的药品管理 临床科室需要留存麻醉药品、一类精神药品时，应与调剂部门建立基数卡，由双方麻醉药品管理人员、负责人审核签字，临床需求变化时应及时变更基数卡。 9.管帐人员交接 麻醉药品、一类精神药品管理人员调整时须在组长监督下进行交接清点并记录，交接完成后报药学部备案。 10.药品过期、损坏申报 麻醉药品、一类精神药品管理人员应定期检查药品有效期和质量情况262、，保证质量合格。过期药品须单独存放并有明显标识；药品验收时发现缺少、破损的药品当时解决；发现质量问题按照药品质量处理程序处理。 11.药品销毁管理 破损和过期的麻醉药品、一类精神药品，统计汇总后报经药学部主任审批后报区卫生局批准，并进行监督销毁、记录。 12.药品丢失、被盗案件报告 药品使用中一旦发现骗取、冒领者，或发生药品丢失、被盗、被抢案件，立即报告药学部主任和医院保卫处，并向区卫生局、公安局、药监局报告。 13.值班巡查 节假日值班人员应对麻醉药品、一类精神药品存储设施进行巡查，以保证药品储存、保管处于安全状态。 十五、第二类精神药品管理规定 根据国务院发布的麻醉药品和精神药品管理条例、263、卫生部发布的麻醉药品、精神药品处方管理规定，为加强第二类精神药品的安全管理，保障药物的合理应用，防止发生流弊现象，按照法规的有关要求，结合医院药品管理的实际情况，制定相关管理规定。 1定点采购。采购第二类精神药品，应从药品监督管理部门批准的具有第二类精神药品经营资质企业购买。 2双人验收。根据临床用药需求制定采购计划，购入药品双人验收，查验购药凭证，清点药品数量，检查药品质量，详细记录相关信息。 3专柜加锁储存。储存药品必须有安全防范措施，严防药品丢失。 4专用帐目管理。出账入账要有购（领）药或处方使用凭据，做到购（领）入、发出、结存数量平衡。调剂部门使用药品要做到“日清日结”。 5遵循专用处264、方和用量要求。处方至少保存2年。 6定期检查药品质量。对过期、损坏的药品要及时申请销毁，保证在用药品的账物相符和药品质量完好。7认真审核处方，促进合理用药。严格按照规定的药品适应症、用法、用量使用药品，作好用药指导，对于单张处方超过用药天数的特殊情况，必须由处方医师注明诊断并双签字后，方可调配。对于用药不合理的处方应拒绝调配。要防止重复取药，避免套购药品的现象发生。 8对过期、损坏的药品要登记造册，向卫生行政部门申报销毁。 十六、药品不良反应监测报告制度1.护士、医生或临床药师等一旦发现可疑的药物不良反应，应立即报告病人的主管医生，并通告医务科及药剂科。 2.药剂科在收到 ADR 报告表或报告265、电话后，药师应即时（至少报告的当日）前往调查，要与临床医师沟通，降低病人用药风险，分析因果，填写“药物不良反应报告表”，并按规定程序上报。 3.在病历上记录发生的不良药物反应及采取的措施。 4.临床医师与药师及时跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况。 评价所报药品不良反应或药物相互作用，如有重要发现及时通知医务科。 5.医务科及药剂科有责任将本院发生药品不良反应及时通报临床医师，采取有效措施，预防同类事件在本院重复发生，保障患者用药安全。 十七、抗菌药物分类管理制度为合理、规范和有效地使用抗菌药物，减少药物毒副作用和防止细菌耐药性的产生，现决定将我院抗菌药物进行分类管理分类266、管理原则如下: 将抗菌药物分为以下三类: 非限制类、限制类和排除类。 1、非限制类这类抗菌药物安全、有效、价格相对便宜。有处方权的医生均可根据临床需要使用。2、限制类由于耐药菌的出现、药物的安全性和价格因素，对部分抗菌药物的使用进行限制。具体有以下几点之一的属于限制类：（1）毒副作用较大（2）价格昂贵。（3）抗菌谱广，对人体微生态影响大。（4）新引进我院的抗菌药物为保留它们的敏感性自动归入此类。限制抗菌药物须由科主任根据临床需要（亲自开出医嘱）使用。3、排除类具有以下几点之一的抗菌药物归为这类：（1）毒副反应很大。（2）新引进我院的新开发出来的新型抗菌药物自动归入此类，直到药事管理委员会义定它267、们在治疗中的地位为止。这类药物仅在某些特殊情况下，经临床科室主任、医务办主任、院感科主任和正副院长同意或专科会诊方可使用。4、下列情况之一可直接应用限制类或排除类抗菌药物。但若药敏结果证实非限制类有效时应改为非限制类：（1）以下严重感染：a、长时间免疫抑制治疗、长时间免疫抑制治疗；b、接受放疗或化疗；c、中性粒细胞1109/L；d、脾切除后不明原因的发热。（二）临床医生使用抗生素的权限1、执业医师、主治医师；可使用非限制类抗菌药物。2、临床科室主任：可使用非限制类抗菌药物、限制类抗菌药物。3、临床科室主任、医务科长、院感染科主任和正副院长：可使用非限制类抗菌药物、限制类抗菌药物、排除类抗菌药物268、。十八、合理使用抗生素制度1、应严格掌握抗生素的适应症、禁忌证、以及药物的配伍禁忌，根据药敏感实验选择敏感的，毒副作用小的抗生素。2、严格掌握与控制预防性抗生素的使用，在使用教程中，应注意监测其耐药性的变化，密切观察菌群失调的先兆。3、尽量减少抗生素的使用不当和对其的依赖性。4、已确定为病毒性疾病或疑为病毒性疾病的不使用抗生素。5、发热原因不明者，在弄清病原学诊断前，不用抗生素，以免影响临床典型症状的出现和病原体的检出。对于病情特别严重的细菌感染患者，在抽血送培养后，可试选抗生素，待细菌培养结果出来，再按药敏指导用药。6、尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗生素。抗菌药物的局部应用，易造成耐药菌株的269、产生，引起皮肤的过敏反应，尤以青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类等不宜使用。必要时，可用新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶银等。7、联合应用抗菌素，必须有严格的批证。联合使用抗生素，应能达到协同或相加的作用，并达到减少药量、减少毒副作用，防止或延缓耐药菌株的产生不可无根据地随意联合用药，特别是起无关作用和拮抗作用的。抗生素联合用药的指证是单用一种抗生素不能控制的严重感染（包括败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）、混合感染、顽固性感染及需长期用药防止细菌产生耐药的情况。一般以二联为宜，B-内酰胺类与氨基糖甙类宜联全应用。8、选用抗生素要严格掌握适应症。（1）应根据细菌培养和药敏结果选用毒副作用小的抗生素270、。（2）尽量能避免应用广谱抗生素，以防止引起宿主自身药群失调，而导致耐药株的产生。（3）对于感染特别严重者，可选按临床估计的病原菌选择抗生素。（4）对老年人、孕妇及肝肾功能障碍者，应谨慎选用抗生素及酌情调整给药方案。9、使用抗生素应注意配伍禁忌及合理给药。抗生素之间，抗生素和激素，维生素及血管活性药物之间，均可发生配伍禁忌或相互作用，使抗生素的活力受到影响，甚至产生毒性反应。抗生素的给药时间及方法要视其血药浓度，毒副作用而定。10、药剂科应定期统计各科抗生素消耗量及使用类型，按规定对某些抗生素实行限制性使用，并根据本院常见病原菌的耐药谱，调整用药，以保证抗生素的活力和减少耐药菌株的产生。11、271、严格控制抗生素的预防使用。（1）禁止无针对性地、以广谱抗生素为预防感染手段。（2）对无感染迹象的昏迷、非感染性休克、恶性肿瘤、脑血管意外、糖尿病及接受侵袭性操作者，不必须预防性使用抗生素。（3）风湿性或先天性心脏病患者手术前后，可预防性使用，防止感染性心内膜炎的发生。流行性脑膜炎流行期间，为了减少带菌者，如果不能使用磺胺类药物，可考虑应用抗生素。（4）外科手术的预防性用药。抗生素的预防性应用，主要用于手术中组织损伤严重、手术时间及疑为受细菌污染的手术。患者身体衰弱及免疫低下且对院内感染易感者，手术前预防用药，可以提高抗生素在手术中的血药浓度，一旦有细菌侵入，可以得到有效控制。12、一般感染时，272、抗生素使用至体温正常或症状消失后72-96小时停药，对于急性感染采用抗生素治疗的病人，用药后72小时临床疗效不显著者，应根据药敏结果选用其它敏感药物。13、为预防抗生素过敏反应的发生，在使用B-内酰胺类，青霉素类、头孢菌素等抗生素前，要询问有无过敏史，并做皮内试验。氨基糖甙类除非有特殊指征，一般使用前不行皮内试验。十九、抗菌药物分线使用和分级管理制度为促进抗菌药物合理使用，保证临床用药安全、有效、经济、我院对抗菌药物的使用将按照药物性质分为一、二、三线，并实行分级管理。门诊病人需使用抗菌药物治疗的，原则上只能选择一线抗菌药物。管理规定，医生原则上只能使用一线抗菌药物，使用单一抗菌药物治疗，尽可273、能避免联合用药，且使用时间不得超过3天。使用的方式以口服或肌肉注射为主，严格控制静脉输液或静脉推注。医生在选择药物时，应优先选用价格低廉、不良反应少的抗菌药物，并要根据用药情况，及时调整所有抗菌药。同时，对抗菌药物使用实行分级管理：一般感染患者应首选一线抗菌药物治疗：对严重感染者，可使用二线或二线以上药物治疗；使用三线药物对病人治疗时，要有致病菌只对三线抗菌药物敏感的药敏报告，如无报告，应有科室主任或具高级职称的医师签名记录，或者全院疑难病例讨论意见。抗菌药物合理应用监管工作已纳入我院质量与综合目录考核，作为“群众满意医院”和“门诊部”的重要考评依据。对不重视抗菌药物合理使用或因抗菌药物滥用而274、造成医疗纠纷或其他严重后果的医师，依照有关法律法规给予相应处罚，直至吊销责任人执业合格。附:抗菌药物分级目录项目名称非限制使用（一级）限制使用（二级）特殊使用青霉素类青霉素 氨苄西林阿莫西林 苯唑西林青霉素V钾哌拉西林氟氯西林氯唑西林头 孢 类头孢氨苄 头孢羟氨苄头孢呋辛钠 头孢呋辛酸头孢克洛 头孢噻肟钠头孢曲松钠头孢哌酮钠舒巴坦钠头孢羟唑 头孢替安头孢他啶 头孢哌酮钠头孢唑肟 头孢克肟头 孢头孢甲肟 头孢地嗪头孢地尼 氨 曲 南舒他西林 泰 能大环内酯类红霉素 克拉霉素罗红霉素 阿奇霉素乙酰螺旋霉素地红霉素罗他霉素麦迪霉素氨基糖甙类庆大霉素妥布霉素大观霉素阿米卡星异帕米星达替米星喹诺酮类诺氟275、沙星 氧氟沙星左氧氟沙星 环丙沙星氟罗沙星 洛美沙星加替沙星司帕沙星托氟沙星芦氟沙星磺 按 类磺胺异恶唑磺胺甲恶唑硝基呋喃类呋 喃 地 定呋喃唑酮（痢特灵）林可霉素类林可霉素磷霉素类磷 霉 素夫西地酸 莫匹罗星硝基咪唑类甲 硝 唑 替 硝 唑奥 硝 唑第六节：医技系统工作制度一、检验科工作制度 1、在主管院长领导下，实行科主任负责制，健全科室管理制度，科主任是临床检验服务质量与安全管理的第一责任者。承担医院临床诊疗的常规检验项目。 2、贯彻落实医疗机构临床实验室管理办法、病原微生物实验室生物安全管理条例等相关法律、法规和规章、规范。制定相应的工作制度与规程，由具有相应专业技术职称的人员进行临床276、检验工作。有计划对在职人员进行技能培训及考核。 3、承担并完成医院交给的有关医疗、教学、科研等各项任务。 4、检验申请单（含电子申请单）由医师逐项清楚填写,急诊检验应有特殊标志，检验申请单必须有申请医生签名或唯一标识。 5、接收标本时，检验科工作人员应检查申请单填写、采集的标本是否合格，如不符合要求可拒收。不能立即检验的标本，要妥善处理及保管。 6、建立标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程。严格检验报告授权制度和审签、发放制度（检验报告双签，急诊报告除外。电子签名有效），建立检验“危急值”处理程序，保障医疗安全。检验科应明确出报告时间并在规定时间内发出报告。 7、登记或核对患者的基本277、信息，审核检验结果，填写检验登记和检验报告单，签名后发出检验报告。检验结果有疑问时，应重复检验，并与临床科室联系。对于超过临床限定范围的生命指标（危急值）的结果，应及时报告临床医护人员。 8、使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定；定期对可能影响检验结果的分析仪器及相关设备和项目进行校准； 9、建立并完善实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。 10、配合临床医疗工作，开展新的检验项目和技术革新。 11、应制定检验后标本保留时间和条件，并按规定执行。废弃物处理应按国家有关规定执行。 12、加强实验室安全管理和防护，包括生物安全及化学危险品、防火等安全防护工作，完善安全管理规章制278、度并组织落实。 13、应征求临床科室对检验服务的意见及建议，尽可能满足临床诊疗活动需要，采用多种形式为临床科室提供临床检验信息服务。 二、临床检验危急值报告制度 1. “危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。 2. 医院要建立危急试验项目表与制定危急界限值，并要对危急界限值项目表进行定期总结分析，修改，删除或增加某些试验，以适合于本院病人群体的需要，关注来自急诊室、重病监护室、手术室等危重病人集中科室的标本。 3. 建立起实验室人员处279、理、复核确认和报告危急值及了解临床对患者处理情况的程序，并在检验危急值结果登记本上详细记录（记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目），有关人员都应按此程序办理。 4. 临床医生接到危急界限值的电话报告后应及时识别，若与临床症状不符，要关注样本的留取存在缺陷？如有需要，即应重留取标本进行复查。 5. 在实验室操作手册中应包括危急界值试验的操作规程，并对所有和危急界值试验有关的工作人员，包括医护人员进行培训。 6. 医院医疗管理职能部门应该定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年至少要有一次总结，重点是追280、踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。 7. 临床检验的“危急值报告”作为医院管理评价的重要条件，积极创造条件，逐步建立检验医师制。 三. 临床实验（检验、病理）标本采集、储存、运送制度 1、根据临床实验（检验、病理）部门制定的标本采集规范（包括对患者的准备要求、标本采集的方式与途径、标本处理、运送、保存条件等内容），要对相关员工进行教育与培训，使其能知晓和遵循，避免由于标本采集与运送等分析前因素而影响检测质量。 2、标本采集前做好事前向病人告知，正确识别病人无误，按照正确的标本采集途经、规范的操作方法、采集合格的标本。 3、采集到281、的标本应有唯一性的识别标志，有条件的医院应推行条形码识别系统。 4、标本应在规定的时限内及时送达检测，避免因采集不当、暂存环境与时间的延缓等因素，而影响标本检测结果的真实性。 5、临床实验（检验、病理）室应建立标本验收、登记、处理的工作程序，对不符合标本采集规范的标本应及时通报送检医师或其它相关人员明确处理意见，不得上机检测，更不得将明知是“失真的”检验结果签发报送临床，危及救治质量与病人安全。 6、为确保生物安全性与严防医院感染， 使用合格的标本运送箱，加盖封闭放置标本及运送，符合生物安全性要求。应根据不同的检查项目将标本分开放置于标本箱内，避免混淆，血、尿标本分开放置盛放标本工具应加盖密闭282、，检查申请单不得与标本容器卷裹混放。 7、具有高危传染性的标本、传染病医院的标本以及急诊抢救病人的标本，在采集后应由专人用专门盛具及时送检。 8、标本运送人员在拿取标本时必须佩带防护手套，接触标本后，按要求彻底清洗双手，防止污染。 9、各类标本在采集、暂存与运送过程中发生标本洒漏、标本容器破损等紧急意外事件时，有紧急处理的程序与措施，相关人员均应知晓。 四、医学影像科（室）工作制度 1、各项线、CT、MRI检查，凭临床医师详细填写申请单进行检查。急诊病人随到随检即时报告。各种特殊造影检查，应事先预约。 2、工作人员要严格执行患者识别规范、查对程序和技术操作常规，并要了解病情。 3、建立与完善医283、学影像操作常规与图像质量控制标准，重要摄片，由医师和技术员共同确定投照部位及技术。特检摄片和重要摄片，待观察湿片合格后方嘱病人离开。建立病人确认程序，确保检查正确无误，保障病人安全。 4、重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的病人应到床旁检查，要确认病人造影剂过敏史。 5、按规定的时限，由执业医师按规范书写诊断报告，线诊断要密切结合临床。进修或实习医师应在上级医师指导下工作，不得独立执业。 6、线是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单，并有经治医师签名负责。院外借片，除经医务科批准284、外，应有一定手续，以保证归还。 7、每天由上级医师主持的集体读片制，确保诊断质量，经常研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。 8、严格遵守操作规程，确实做好操作人员及患者的放射防护工作，保护患者的隐私。工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。9、注意用电安全，严防差错事故。线机应指定专人保养，定期进行检修。 五、B超、心电图室工作制度 1、需作检查的病员，由临床医师填写申请单，检诊医师在检查前应详细阅读申请单，了解病员病情和是否按要求做好准备。2、危重病员检查时应有医护人员护送或到床边检查。需预约时间的检查应详细交待注意事项。发现有患传染病患者，应排于最后检查，检查完毕严密285、消毒仪器和用具。 3、及时准确报告检查结果，要密切结合临床，遇疑难问题应与临床医师联系，共同研究解决。 4、严格遵守操作规程，认真执行医疗器械管理制度，注意安全，定期保养、维修，并对机器进行检测。 5、各种检查记录应保管好，建立档案，经过批准和登记手续后才能借出。 6、保持室内整洁、安静。下班时检查门窗、水电，切断仪器电源。六、理疗科工作制度 1、凡需理疗者，由医师填写治疗申请单，经理疗科医师检诊后，确定治疗种类与疗程。 2、严格执行查对制度和技术操作规程。治疗前交待注意事项；治疗中细心观察，发现异常及时处理；治疗后认真记录。 3、理疗工作人员应经常深入病房，了解病情，观察疗效，介绍理疗方法，286、更好地发挥物理治疗作用。对不能搬动的住院病员，可到床边会诊及治疗。 4、疗程结束后，应及时作出小结，存入病历供临床科参考。需继续治疗时，应与理疗科研究确定。因故中断理疗，要及时通知理疗科。 5、进行高频治疗时，应除去病员身上一切金属物，注意地面与病员的隔离。病员和操作者在进行治疗时，切勿与砖墙、水管或潮湿的地板接触。高频之所有机器应避免与地面接触。超高频率治疗器材，电疗前，必须检查导线接触是否完善，板极有无裂纹、破损，否则不能使用。大型超短波禁用单极法。下班时，所有理疗器械一律切断电源。治疗中病员不得触摸机器。 6、爱护理疗仪器，使用前检查，使用后擦拭，定期检查维修。要避免震动损坏。理疗机器每287、次治疗后应有数分钟的休息。 7、体疗病员，由体疗医师及技术人员根据病情决定体疗种类。并对病员介绍治疗作用及注意事项。 七、针灸室工作制度 1严格无菌操作，针具必须严密消毒，防止交叉感染。 2凡留针治疗者，术者不得离开岗位，注意观察病员变化。取针时注意防止漏针、断针。 3采取措施，预防晕针、滞针和断针，如有发生，迅速处理。 4使用电针时，应首先检查机器是否完好，输出是否正常，并根据病情，选用适当强度。治疗完毕后将开关关闭，输出扭至零位。 5经常检查针具是否完好，如有不锐利及弯曲时应及时修理、更换。 6针灸要严格遵守操作规程，注意解剖部位，防止发生意外。八、推拿室工作制度 1、认真钻研业务、熟悉人288、体解剖部位和生理、病理作用，掌握中医理论和推拿按摩知识，做到按摩手法熟练，运用自如。2、诊断明确、严格掌握患者的适应症及禁忌症，治疗前给患者讲解治疗过程中的反应，以求病员配合。3、治疗前应洗手，剪短指甲、避免擦伤病员皮肤，按摩时压力均匀，并以病情需要和部位决定压力大小，一般均按先轻后重，再轻的步骤进行，不得使蛮力。4、注意推拿、按摩暴露部位的保暖，以防患者受凉。5、使用电按摩器械时，应注意力的大小及患者反应，预防意外事故的发生。第七节：后勤系统工作制度一、财务科工作制度 .按照会计法、医院财务制度和医院会计制度，全院财务实行统一管理，建立相应的财务管理制度、会计管理制度、物价管理制度以及完善财289、务部门相应的岗位责任制。 .正确贯彻执行各项财经政策，加强财务监督，严格财经纪律。财会人员要以身作则，奉公守法，对一切贪污盗窃、违法乱纪行为作斗争。 .合理组织收入，严格控制支出。凡是该收的要抓紧收回。对各项开支实行预算管理。对于临时必须的开支，应按规定的审批手续办理。 .根据事业计划，正确及时编制年度和季度的财务预算，办理会计业务。按照规定的格式和期限，报送会计月报和年报（决算）。 .加强医院经济管理，定期进行经济活动分析，并会同有关部门做好成本核算的管理工作。 .凡本院对外采购开支等一切会计事项，均应取得合法的原始凭证（如发票、帐单、收据等）。原始凭证由经手人、验收人和主管负责人签字后，方290、能以据报销。一切空白纸条，不能作为正式凭据。出差或因公借支，须经主管部门领导批准，任务完成后及时办理结帐报销手续。 .会计人员要及时清理债权和债务，防止拖欠，减少呆帐。 .财务部门应与有关科配合，定期对房屋、设备、家具、药品、器械等国家资财进行经常的监督，及时清查库存，防止浪费和积压。 .每日收入的现金要当日送存银行，库存现金不得超过银行的规定限额。出纳和收费人员不得以长补短。如有差错，由经手人详细登记，每月集中讨论，找出原因后报领导指示处理。 10.原始凭证、帐本、工资清册、财务决算等资料，以及会计人员交接，均按财政部门的规定办理。 11.按照国家统一的招标投标目录进行采购，建立目录外的药品291、耗材、设备、物资、劳务的采购管理制度。 12.奖金分配的原则、标准、程序公开透明，体现按劳分配、效率优先、兼顾公平；坚持奖金分配不得与药品收入挂钩的原则。 13.加强医疗机构经济活动内控制度建设，建立重大经济事项集体决策制度和责任追究制度，保证国有资产的安全与完整。 二、经费审批及报销制度 为规范会计行为，明确职责权限，适应医院预算管理和成本核算的需要，加强财务管理职能，使医院各项经费管理有章可循，特制定本规定。 .医院的一切财务收支活动必须严格遵守国家法律法规和财务规章制度。 .医院经费开支权限应体现统一管理、分级负责、集中控制的原则，执行 “三重一大”的规定，坚持财务开支由授权审批、层层292、负责的原则。 .医院各项经费开支的审批有明确审批权限规范与程序，授权范围和内容应在授权书中明确，实行先下级，后上级逐级上报审批的制度。 .院长办公会集体讨论审批的事项：医院年度预算；预算内开支金额在限额以上的经费支出；追加和调整预算项目；对外投资、合作、捐赠、技术转让等事宜；其他重大经济事项。 .报销的原始单据必须真实、合法、有效，必须是由税务部门监制的正式发票或财政部门监制的、适用的正式收据；字迹清楚，数字准确，不得涂改、挖补；出票单位的公章；对不符合规范的原始单据不予报销。 .所有的借款必须在经济活动结束后1个月内报销。.严格现金管理，大于现金支付额度的支出，应使用银行转账支票结算，如因特293、殊原因使用现金时，应由财务部门负责人审核签字。 .坚持权责对等原则，实行责任追究制度和重大经济事项实行领导负责制。 .如有滥用职权、玩忽职守给医院带来经济损失的，应由直接经办人和第一审批人承担主要责任，并依据国家相关规定给予经济处罚和行政处分。 三、医疗收费制度.收费员工作必须细心负责，态度要热情和蔼，准确掌握药价和各种医疗项目的收费标准，简化手续，减少排队。 .交付现金要唱收、唱付，当面点清，开出收据，留有存根复核和备查。对医疗保险、公费医疗、记帐合同，要严格执行国家的有关规定。 .病员出院，住院处根据病房的出院通知单结算、收费或记帐。 .病员住院期间，住院处应定期进行结算。自费者，要随时与294、家属联系清交，以免造成呆帐。对欠帐者，应抓紧催收。 .收费处要建立交接班制度。交班时现金必须当面点清，最后汇总，清点钱、帐相符合交会计、出纳处理。如有不符，需立即查找原因，及时解决。 .收费员收取的现金，每日下班前向财务部门完成缴结，不得超限存放备用金。四、财产物资管理制度 .凡医院所需的各种财产物资（除药品和图书外），均由物资部门统一负责采购、调入、供应、管理、维修。要尽可能修旧利废，做到物尽其用，节约使用。 .物资部门负责管理的财产、物资，应建立健全帐目，指定专人采购、领发、保管，加强管理，定期或不定期清点实物，核对帐目。要求帐物相符，保证物资安全，防止积压损坏、变质、被盗。有关人员要经常295、深入科室，了解需要，指导、协助有关人员管好、用好物资。 .各科室所需物资，按月、季、年编制计划送物资采购部门，经院领导审批后列入采购计划进行购买，按计划供应，由配送中心实行送货上门。属于交回物资要交旧领新。 .各种物品、被服的报废，要办理报废手续。物资部门对报废物资要妥善处理。医院的财产物资，任何人不得私自取回。重大财产物资的报损、报废，及财产物资变价、转让或无价调拨，须根据具体情况，经科室评议，由物资部门审核转院领导报主管部门批准处理，不得擅自处理。 .各科室应指定专人负责物品请领、保管及注销工作。 五、票据管理制度.医院使用各种票据，须由财务部门派专人向有关部门购买，或由财务部门根据业务需296、要，提供票据种类、格式、数量等内容的印刷计划，经院领导批准，由相关科室印制。 .财务部门指定专人保管票据，出纳不得兼保管或核销票据。 .票据管理人员负责登记收费票据的购买、发放、核销的日期、名称、起止号码、规格及数量等。票据领取人应对相关内容确定后签字。 .各种票据只限于规定的业务范围中使用，不得超范围使用，不得向外单位转让、借用、代开，不得伪造票据。 .作废票据要求联式齐全，作废后应在票据上简单说明作废原因。 .票据的核销。各种收据应以结账单的收据区间号码、存根及日报表为依据进行审核后核销。票据遗失、短少应及时向财务部门报告并登记备案。 六、固定资产管理制度 1. 凡产权属于本单位的一切建筑297、物及各种附属设施、各种医疗仪器和专业设备、办公与事务用的设备、家具、用具、交通工具等均属于固定资产的范围，均应按规定计价原则计价，列入固定资产范围管理。 2. 医院固定资产实行统一领导、分级核算的管理原则，单位设置固定资产管理部门，负责计划、采购、验收、编号、调配、维修、清查盘点、报废、明细账核算、资料档案管理以及办理调拨、变价、报损、报废等工作。 3. 购置大型设备要对设备的价格、性能、适用范围、预测的社会效益和经济效益等进行可行性论证。 4. 固定资产的报废、报损、出借、出租和调拨应有报告制度和审批手续。凡报损、报废的，单位应组织有关人员检查鉴定，按审批权限批准后方可销账，报废和转让的审批298、权限按国有资产管理有关规定办理。 5. 医院应定期或不定期地对固定资产进行清查盘点，由管理部门、使用科室、财务部门统一组织并实施。发现余缺应及时记录，查明原因，按规定程序办理报批手续。 七、门诊收费处工作制度 .收款员必须 奉公守法，遵守财经纪律，不利用职权谋取私利，文明服务，礼貌待患，不和患者吵架。 工作尽职尽责，熟练掌握各项检查、治疗的收费标准，准确划价，如发现少收、漏收按丢款处理。 .审核人员应加强对各种收据、收入日报等的审核，防止错收。 .退费手续要完备。退费患者必须持医院开的收据和交款单，并有医生在后面签字、盖章，经审核盖章后方可退费。对部分退费所剩金额，必须另行补开收据，并在原收据299、后面注明补开收据的号码。 .每天要对所收款项进行日清日结，除必要的备用金外所收现金必须当日存入银行。 .妥善保管好各种单据、现金和印章。 .必须有专人负责每天审核收费员的收费单据、收入日报表和患者退费手续。 八、挂号室工作制度1、在财务科领导下，服从科长的工作安排与管理。2、遵守院方及科室的各项规章制度，按时在开诊前30分钟打开全部窗口。坚守工作岗位，不迟到、不早退，不擅自离岗。3、树立窗口意识，注意文明用语，禁止“生、冷、硬、顶”现象发生。着装整洁，佩带胸卡。微笑服务，态度和蔼。4、注意窗口形象，不许与患者或家属发生正面冲突，做到骂不还口，避免纠纷，遇有问题及时与科长沟通解决。5、挂号人员在300、收付现金时要唱收、唱付，使用普通话，避免口音错误。钱票当面点清，防止差错。6、严格遵守医院财务制度，坚持原则，不得虚收、虚结，徇私舞弊。7、挂号所收现金，每日结清上交财务科。不得私借、挪用，如有发现按有关财务法规处理。8、加强对微机的管理与维护，下班时关闭所有电源，以免事故发生。遇微机故障及时联系有关人员维修，并安抚患者耐心等待，要安静处理。如网络整个故障，及时启用应急系统。9、保持科室的清洁、卫生，爱护公共财务。10、财务重地，注意安全，关好门窗。非本科室工作人员谢绝入内.九、住院处收费工作制度1. 收费员必须按照规章制度对住院患者的费用进行核算和会结算。在对住院患者费用进行记账、算账、报账301、。做到手续完备、内容真实、收费准确。 2. 为了加强住院收费管理工作，防止漏费、欠费、组织合理收入、提高经济效益，收费员每天将患者所发生的费用（药费、检查费等）记入患者账户，有漏费情况要及时查找原因，并和病房取得联系，堵塞漏洞。对长期住院病人应定期结账，费用大的患者要随时结账，并填发催费通知单，通知病房和家属催要欠费。 3. 对所管理的病房，住院处有权要求医师或护士对原始凭证的填制和所有医疗费用的书写要严肃认真、字迹清楚、价格合理，并标明项目，经办医师签字或盖章。 4. 退费手续要完备。退费患者必须持医院开的收据和交款单，并有医生在后面签字、盖章，经审核盖章后方可退费。对部分退费所剩金额，必须302、另行补开收据，并在原收据后面注明补开收据的号码。 5. 每天要对所收款项进行日清日结，除必要的备用金外所收现金必须当日存入银行。 6. 妥善保管好各种单据、现金和印章。 7. 必须有专人负责每天审核收费员的收费单据、收入日报表和患者退费手续。加强对收费系统安全性和稳定性的管理。 十、住院病人退费管理制度 住院病人办理出院结算手续后，需要退费，应按下列规定及程序办理： 1.格执行财务管理制度，票证齐全； 2.严格执行多岗位权责制，不得一人独立负责全程退费工作； 3.费用的减少，必须能在收费系统上操作后才能在收费窗口退费； 4.根据所退费用类别的不同应履行相应的审批程序： 4.1涉及病房医嘱收费的303、退费，由主管病房的大夫和护士长（或主管护士）共同签署退费说明、退费项目及退费金额，千元以上退费需由科室负责人签字； 4.2涉及检查、化验的退费：原始记账凭据上应有科室负责人签署退费意见及签名； 4.3金额大于千元以上的退费，同时还需由住院处主任签字同意； 4.4由审核人员对退费单据、原始收据进行审核后，在收费系统上进行退费操作后，将原始收据及账袋转交到窗口出纳，由窗口出纳进行款项退出并出具新的收费凭证。 5.未实行计算机收费系统的医院同样应按上述规定的程序运作。 十一、财务会计档案管理制度 .医院会计档案的管理应接受卫生主管部门的指导和检查。 .医院每月、每年形成的会计核算资料必须经过严格的审304、核、整理，按程序编号订装成册、归档管理。 .各种财务会计档案保管期限届满需要销毁时，应按国家规定执行。销毁时由本单位档案部门会同财务部门共同鉴定、编制造册，并报请上级主管部门批准方可进行。.财务人员调离和离职必须办理移交手续。 .借阅财务会计档案必须履行审批、登记、注销手续。 .对会计业务的重要核算资料要设专柜严密管理。 其他会计档案管理事项按会计制度规定执行。 十二、仪器设备、耗材采购制度 1、凡属医疗、教学、科研所需用的仪器、设备、卫生材料、劳保用品、办公用品等，均由相关部门统一负责采购，供应、调配和维修。采购工作应严格遵守相关法规，依据招标后中标结果定点采购。招标范围以外的商品，须经院领305、导批准通过政府招标采购后，方可进行采购。 2、根据院年度工作要点和规划，编制采购预算。 3、应成立专门的组织负责大型仪器设备的论证、报批、招标、商务洽谈等工作。 4、一般医疗用低值易耗品、物资材料等，根据院内工作需要和库存量制定月采购计划，进行定点采购。 5、所有采购商品，必须符合国家颁布的质量标准和检测标准。采购人员要认真查验注册证、合格证、检验证等相关证明文件。 6、采购员和保管员要严格遵守入、出库验收制度。每月汇同会计核对盘点一次。年底全面盘点一次，制表上报。 7、库房物品要按性质分类保管，作到帐物相符，帐帐相符。 十三、物价工作管理制度 物价工作的重要内容是对医疗服务价格的管理，它包括306、医疗服务价格的执行、管理和对新增医疗项目收费价格的申报。各医疗机构在执行医疗服务价格中，必须严格执行政府定价，各科室不得已任何理由巧立项目、擅自分解、增设收费项目和提高收费标准。 .医院各有关部门必须认真执行物价局、卫生局制定的有关物价政策、法规和物价标准；必须严格执行政府定价，做到合法收费。 .根据中华人民共和国消费者权益保护法的文件精神，建立患者监督制度，对医疗服务项目内容及价格做到明码标价，公布监督投诉电话。 .加强各科的收费管理工作，实行“三统一”、“两公开”、“一固定”。即统一划价，统一收费，统一使用合法的收费票据：公开住院病人收费明细表，公开手术室消耗物品及使用特殊器械收费明细表：307、收费人员要相对固定。 .控制药品销售增长，减轻群众负担。各科要采取切实措施，杜绝开大处方和各种不合理用药，坚决制止医生按处方提成药品销售收入的行为。逐步调整用药结构，提高国产、有效、低价药品的消费比重，以控制药品费用的过快上涨。 .加强大型医用设备的收费管理。各科室合作使用医用设备时，要事先向医院财务/物价管理部门报送论证报告、合作协议和收费预测标准及进货价格等资料，未经预审的,不予报批收费标准；同时确认将要开展的医疗技术是否有医疗服务项目，若为新项目，科室应根据规定到相关部门申报新技术立项。 .财务/物价管理部门要建立和完善“各类一次性医用品和器材”购货和使用、收费的管理规范与程序，凡非医院308、购进的医用品和器材，临床上原则不得收费。 .财务/物价管理部门有权对各科医疗服务收费监督检查，对擅自制定和提高医疗服务收费标准、分解服务的内容重复收费、降低服务质量变相涨价、巧立名目乱收费以及不按规定明码标价等行为要及时向院领导及相关职能部门报告，并提出处理意见。 .对严格执行物价政策、服务质量好、一切收费都按规定表现好的部门和个人，物价办公室有权向院领导提出建议给予表扬。 十四、医疗服务价格公示制度 根据中华人民共和国消费者权益保护法的规定精神，医院有义务向患者提供医疗服务项目内容及医疗服务价格的真实情况，对医疗机构医疗服务价格及药品价格公示。 非营利性医院必须按照价格部门批准的医疗服务价格309、标准，在醒目位置公示。营利性医院按照医疗服务价格公示办法，公示自主制定的各项医疗服务价格。 可采取多种形式进行公示。设立公示栏、公示牌、价目表(册)或电子屏、电子触摸屏等。 公示要以“竖得起、看得清、留得住”为原则，做到项目齐全、内容真实合法、标示醒目、字迹清晰，长期固定设置在收费场所或方便群众阅知又不易损坏的地方。 公示内容不能随意删减，实行动态管理，对变更的价格及收费项目和标准，各执行单位应根据上级文件精神及时变更。 盈利性医疗机构除执行政府定价服务项目之外的自主定价项目，应公示服务项目及收费标准，不得采用比照、分解以及“打包”形式收费，提供收费明细清单。 十五、医疗服务项目的病历记录和费310、用核查制度 1根据中华人民共和国消费者权益保护法的文件精神，医院需要定期或不定期的检查病历记录及费用情况，没有病历记录的、没有收费标准的医疗服务项目，不得收取费用。 2患者出院时，医院要对患者住院期间发生的每一笔费用进行复核。 3对病历检查过程发现的多收、少收及漏收现象，及时采取有效措施进行解决。 4定期对各科室病历书写相关负责人进行物价管理的有关政策和最新出台的管理规定进行培训，提高病历书写规范化、合理化、制度化水平。 十六、住院患者费用“每日清”制度 . 根据中华人民共和国消费者权益保护法的文件精神，为方便患者医药费用的了解和查询，对住院患者费用实行每日清单制度，或提供计算机网上实时查询。这有利于改善医患关系、增强患者诊疗信息透明化、提高病人对每日诊疗费用的可信度。. 医院应该向住院患者提供“每日费”服务，或计算机网上查询，包括每