1、医院经营发展行政、临床医疗及护理工作管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 第一篇 规章制度第一章 党群工作制度党支部工作制度第一章 总则第一条 为加强党支部工作的规范化、制度化，根据中国共产党章程和党内有关规定，制定本制度。第二条 党支部应以马列主义、毛泽东思想、邓小平理论、“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，全面贯彻执行党的基本路线，结合本单位业务工作，加强思想、组织、作风建设，充分发挥党支部战斗堡垒作用和共产党员先锋模范作用，努力完成本职工作任务。第三条 坚持党要管党，从严治党的方针，不断加强和改进党的自2、身建设。努力建设一支政治强、业务精、作风正的党员队伍。第四条 党支部在上级党组织的领导下，认真完成上级党组织布置的各项工作任务。第二章 党组织的设置第五条 医院党支部根据党章和有关规定，从有利于加强对党员的教育、管理和监督，有利于开展党内活动和业务工作等实际，合理设置。第六条 党支部委员由本支部党员大会采用无记名投票的方式选举产生。确定的委员候选人应征得集团公司党委原则同意后方可提交党员大会选举，选出的支部委员报集团公司党组织批准。第七条 支部委员一般为3-5人，设书记、组织委员、宣传委员、纪检委员、青年委员等，必要时设副书记。第八条 支部每届任期三年，任期届满应按期换届选举，如需延长期限，一3、般不超过一年。任期内委员缺额或需增设委员时，应及时补选，补选前报集团公司党组织批准。第九条 支部委员会应由党性强、作风正、热爱党务工作、有较强组织领导能力的正式党员组成。第十条 党支部的活动经费，列入行政经费预算。第三章 党支部的主要职责和任务第十一条 党支部主要职责和任务：（一）宣传和执行党的路线、方针、政策，宣传和执行集团公司党组织的决定、决议，围绕医院中心工作，发挥党组织的战斗堡垒作用和党员先锋模范作用，努力完成各项工作任务。（二）加强对党员的政治理论教育。建立并坚持学习制度，组织党员认真学习马列主义、毛泽东思想、邓小平理论、“三个代表”重要思想和科学发展观，学习党的基本路线和基本知识，4、学习科学、文化和业务知识。教育引导党员坚持理论联系实际、学以致用，不断提高理论水平和解决实际问题的能力。（三）加强对党员的管理。严格党的组织生活，健全党内生活制度，坚持民主评议党员制度和民主生活会制度。教育督促党员履行应尽的义务，切实保障党员的民主权利，不断提高党员的素质。（四）加强对党员的监督。定期检查党员参加组织生活情况，党员领导干部参加双重组织生活会情况，经常了解党员的思想和工作状况，教育党员自觉遵守和执行党的纪律，自觉抵制不正之风和不良倾向。加强党风廉政建设，确保党员队伍的先进性和纯洁性。（五）认真做好发展党员工作。严格按照“坚持标准，保证质量，改善结构，慎重发展”的方针，做到成熟一个5、，发展一个。加强对入党积极分子的教育、培养和考察，重视在临床一线、业务骨干和优秀青年中发展党员。（六）积极主动做好经常性思想政治工作。紧密联系新的形势任务和医院实际，经常分析党员思想状况，听取党员和群众的意见和建议，有针对性地做好思想政治工作，切实解决党员群众反映的问题，化解各种矛盾。充分调动和发挥党员、群众的积极性和创造性，鼓励和支持党员群众在医院的改革、发展、稳定中作出贡献。第四章 党支部书记、委员主要职责第十二条 支部书记在支委会的集体领导下，主持支部日常工作，主要职责：（一）组织对上级的指示、决议和支部党员大会、支部委员会决议的贯彻和检查。负责召集支部委员会和支部大会，认真向党员传达、6、贯彻上级的决议、指示，定期研究支部的工作，将党支部工作中的重大问题提交支委会和支部大会讨论决定。（二）制定党支部的工作计划，并组织实施，做好工作总结，按时向支部委员会、支部大会和上级党组织报告工作。（三）抓好支委会成员和党员干部学习，开好支委会，加强团结，协调工作，充分发挥支委会集体领导的作用。（四）全面掌握了解党员思想、工作和学习情况，发现问题及时解决，做好党内和群众的思想政治工作。（五）经常与支部委员会和同级行政负责人保持密切联系，交流情况，相互配合，调动各方面的积极性。第十三条 组织委员协助书记负责组织建设方面的工作。主要职责：（一）检查、督促各党小组过好组织生活。（二）了解入党积极分子7、的情况，协助支部书记制定发展党员的工作计划，做好积极分子的培养、教育和考察工作，按照党章规定，做好吸收党员的各项具体工作。做好预备党员的考察工作，按期办理预备党员的转正手续。（三）按时收缴党费，定期公布党费收缴情况。（四）协助支部书记和宣传委员对党员进行思想教育和纪律教育。第十四条 宣传委员协助书记负责思想建设方面的工作，主要职责：（一）宣传党的方针、政策和路线，组织党员学习马列主义、毛泽东思想，学习政治理论，党的基本路线，党的基本知识，开展宣传教育。（二）围绕医院的工作任务，提出学习计划并组织好各党员小组的学习。（三）负责收集各党小组、党员的先进事迹，及时总结、宣传和交流。（四）及时了解党员8、各个时期的反映，并积极做好党员的思想政治工作。（五）负责组织开展文体活动。第十五条 纪检委员协助书记负责纪律检查方面的工作，主要职责：（一）负责党支部的作风建设，经常对党员进行党性党风教育，不断提高党员遵纪守法的自觉性，防止和纠正不正之风。（二）保障和维护党员的民主权利。经常检查党员执行关于党内政治生活的若干准则的情况，严格执行中国共产党党员权利保障条例。（三）对党员进行监督，检查党员执行党章和党的纪律的情况，认真调查、及时处理党员违反党的章程、违反党的纪律的案件。（四）负责受理党员和群众的来信来访，党员的控告和申诉，考察了解受处分党员改正错误的情况，对他们进行有针对性的帮助、教育工作，鼓励他9、们改正错误、积极工作。第十六条 青年委员协助书记负责青年群众方面的工作，主要职责：（一）制定党支部青年工作计划，指导团组织围绕党的中心工作，结合青年的特点，开展团的各种活动，充分发挥党的助手作用。（二）定期听取团组织工作汇报，掌握情况，指导工作，指导团支部搞好换届改选，指导团组织做好团的发展工作，培养优秀青年加入团的行列。（三）做好团干部的管理教育工作，指导团组织做好推荐优秀团员作为党的发展对象的工作。（四）指导团支部做好团员、青年的思想政治工作，调动他们工作的积极性。引导团员青年做有理想、有道德、有文化、有纪律的新青年。第十七条 党小组长的主要职责是：（一）按照党支部要求，组织好党员的学习，10、贯彻党支部的决议。（二）按时召集党小组会，严格党的组织生活。（三）组织党员做好群众工作，及时反映群众的意见和要求。（四）听取、收集党员的思想、工作汇报，及时向支部委员会反映情况，做好党员的思想工作。第五章 党支部基本制度第十八条 “三会一课”制度。（一）支部党员大会1支部党员大会一般每月召开一次，根据形势任务或遇重要事项时，可随时召开。2支部党员大会的主要内容：传达上级党组织的决议、批示，讨论、制定贯彻落实措施和本支部工作计划；听取支部委员会工作报告，并进行审查和监督；讨论接受新党员和预备党员转正，讨论决定对党员的表彰和处分；选举支部委员和出席上级党代会的代表，讨论决定其他需由支部党员大会决定11、的重要事项。（二）支部委员会会议1支委会会议一般每月召开一次，根据工作实际，可适当增加次数。2支委会研究的主要工作内容：如何贯彻执行上级的决策、指示；党员、群众的思想工作和学习情况；党支部的工作计划、总结；对党员的教育、奖励和处分；党员发展工作及其他相关工作。3支委会召开会议时，必须坚持集体领导，重大问题需经集体讨论决定。必要时可以吸收党小组长列席会议，听取他们的意见。（三）党小组会1党小组会一般每月召开一次。2主要内容：组织党员学习党的基本理论和基本知识，学习科学、文化和业务知识；讨论贯彻支部决议和工作安排；听取党员思想汇报，开展批评和自我批评；推荐党员发展对象，提出对党员奖惩的意见。（四）12、党课党课每半年安排一次，由医院党总支安排。可邀请有关专家、学者、先进模范授课。党课可吸收入党积极分子和发展对象参加。各支部按照年度工作安排，做好“三会一课”计划，并认真做好记录。第十九条 思想政治工作制度围绕党的中心工作和本单位的业务工作，与行政领导配合，共同做好干部群众的思想政治工作。（一）建立干部职工思想状况分析制度，及时了解掌握干部职工思想问题，提出解决问题的措施和要求，有针对性地做好经常性的思想政治工作。（二）建立每年一次向院党政主要领导报告思想政治工作情况，为领导决策提供依据。（三）建立领导干部谈心制度。院党政领导干部、支部负责人、科室负责人要与干部职工进行谈心谈话，关心干部职工的工13、作和生活，帮助解决干部职工遇到的思想认识问题和实际困难。第二十条 民主评议党员制度党员每年进行一次民主评议。根据医院实际，评议工作与年度支部组织生活会相结合一并进行。评议的基本要求和方法是：（一）做合格共产党员教育；（二）对照党员标准进行个人小结；（三）组织民主测评，开展批评与自我批评；（四）支委会根据党员平时表现和评议情况，告知本人，肯定成绩，指出不足并督促改进；（五）表扬优秀党员，处置不合格党员。第二十一条 支部民主生活会制度（一）支部民主生活会每年召开一次，一般安排在年底召开，与党员民主评议、年度考核工作相结合，本支部全体党员参加；（二）组织生活会应遵循“团结一批评和自我批评一团结”的方14、针，充分发扬民主，交流思想，总结经验，达到统一思想、增进团结、互相监督、共同提高的目的；（三）组织生活会应注意把握会前征求意见，会中对照检查，会后落实整改等重要环节，切实提高会议的质量和效果；（四）召开组织生活会应提前三天报告医院党总支，以便派人参加进行帮助指导。第二十二条 发展党员工作制度按照党章和中国共产党发展党员工作细则（试行）、发展党员票决制工作办法的规定，遵循“坚持标准，保证质量，改善结构，慎重发展”的方针，有领导、有计划地进行，重视在医疗工作一线、业务骨干和优秀青年中发展党员，其主要程序是：（一）对入党积极分子进行党的性质、纲领、宗旨教育，指定两名正式党员作为培养联系人；（二）党支15、部每半年对要求入党的积极分子进行一次考察分析，经过一至两年培养考察并经支委会讨论同意后，列为发展对象；（三）列入发展对象的同志参加党组织举办的基本知识培训；（四）对发展对象进行政审，并形成政审材料；（五）确定两名正式党员为介绍人，支委会在征求党内外群众意见，严格审查的基础上，提交支部大会讨论、表决，并报上级党组织审批。（六）预备党员在预备期满时，主动向所在支部提出书面转正申请，支部及时召开党员大会进行讨论。具备党员条件的，按期转正；不完全具备条件需进步教育和考察的，延长预备期。延长时间不超过一年；一年后仍不具备党员条件的，取消其预备党员资格。第二十三条 发展党员票决制（一）适用范围：拟接收为预16、备党员的发展对象；拟转为正式党员的预备党员。（二）票决方法1票决采用无记名投票方式。2参加支部大会的有表决权的党员必须超过应到会人数的半数，方能进行票决。讨论两人以上入党或转正时，应逐个进行讨论，一并投票表决，分别计票、汇总。3票决设监票人和计票人。监票人和计票人由党支部提名，经到会有表决权党员过半数表决通过。监票人负责对票决全过程进行监督，计票人负责领取、发放并清点、统计票决。4有表决权的党员对票决对象可以投赞成票，可以投不赞成票，也可以弃权。5因故未出席会议的有表决权的党员，不能委托他人代为投票，但可在会前正式向党支部提出书面意见，计票时统计在票数内。6票决结果应当场统计并公布。票决对象获17、得赞成票超过应到会有表决权人数半数的，才能接收为预备党员或转为正式党员。7票决结果写入支部大会决议，票决情况汇总表随同入党志愿书和其他材料一起报上级审批。对未经票决接收预备党员或预备党员转正的，一律不予审批。8票决未通过的，按照中国共产党发展党员工作细则（试行）有关规定办理。第二十四条 党内监督制度（一）党支部对党员特别是党员领导干部监督的主要内容：1能否遵守党的政治纪律，与党中央在思想上、行动上保持一致；2能否自觉参加上级党组织、所在支部组织的政治理论和业务学习；3能否认真履行党员义务，积极完成党组织分配的工作任务；4能否贯彻执行民主集中制原则和党纪条规；5能否廉洁从业，遵守职业道德，严格按18、规章制度办事；6能否密切联系群众，正确履行职责和行使权力。（二）实施监督的主要方法：1严格党的组织生活制度。党支部每半年检查一次党员参加组织生活的情况，并在支部会议上通报；2督促领导干部按规定召开民主生活会，会前收集党员、群众对领导干部的意见，并如实转告本人或在会上报告；3协助上级党组织做好干部工作，经常了解掌握干部职工的思想、作风和工作情况，及时向上级党组织和行政领导反馈；4对党员违法违纪案件，协助纪检部门调查核实，按有关规定作出严肃处理。第二十五条 外出党员管理制度党员因工作需要，外出学习或工作时间较长（6个月以上），且地点比较固定的，应按规定转移党员正式组织关系。党员外出学习或工作时间较19、短（6个月以内）或工作流动性较大，地点不固定的，一般应出具党员证明信。短期外出（6个月以内）或长期外出，但暂时无法转移组织关系的党员还应持有流动党员活动证，持证在外出所在地参加党的组织生活。有外出党员的党支部应通过适当方式与外出党员保持联系，了解党员外出期间的思想工作情况，党员返回后，查验流动党员活动证记载内容，以了解掌握外出期间的表现。医院领导班子党风廉政建设制度1、医院党政一把手为党风廉政建设第一责任人，领导班子成员要带头执行医院廉政、廉医制度，作清政廉洁的模范。2、实行决策、政务、服务三公开。凡涉及医院目标责任制方案、单位发展规划及与职工利益密切相关的重大决定和措施，要组织讨论，避免失误20、，实行决策公开；凡属医院与职工打交道的公务活动，如科室职责、人事调配、职称晋升、进修培训等都要公开；凡是应让服务对象-病员、职工了解的办公程序、时限、收费标准、文明服务公约等要实行服务公开。3、完善制约监督机制。坚持院长定期向集团党组织和职代会报告工作制度；认真做好群众来信来访接待工作；设立意见簿，定期召开病员座谈会，组织病员评院，听取批评意见，积极改进工作。4、落实党风和廉政建设责任制。领导干部要按照分工，逐级抓好落实。职工代表大会条例第一章 总 则第一条：为保障医院职工的民主管理监督权力，充分发挥职工的积极性、智慧和创造力，坚持社会主义方向，以全心全意为人民服务为宗旨，努力提高社会效益和经21、济效益，增强医院综合实力，特制订本条例。第二条：医院在实行院长负责制的同时，必须建立和健全职工代表大会（或职工大会，下同）制定和其他民主管理制度，保障与发挥工会组织和职工代表在审议医院重大决策，监督行政领导、维护职工合法权益等方面的权力和作用。第三条：职工代表大会是医院实行民主管理的基本形式，是职工行使民主管理、监督权力的机构。医院工会委员会是职工代表大会的工作机构，在职代会休会期间，负责职工代表大会的日常工作。第四条：职工代表大会受医院支部和集团公司工会的领导，贯彻执行党和国家的方针、政策，正确处理国家、医院和职工三者利益关系，在法律规定的范围内行使职权。第五条：职工代表大会应当积极支持院长22、行使经营管理、决策和统一指挥全院工作活动的职权。第六条：职工代表大会实行民主集中制。第二章 职 权第七条：职工代表大会行使下列职权：一、定期听取院长的工作报告、审议医院的服务方针、长远及年度计划、重大技术改造和技术引进计划、职工培训计划、财务预决算、自有资金分配和使用方案、提出意见和建议，并就上述方案的实施作出决议；二、审议通过院长提出的医院经济责任制方案、工资调整计划、奖金分配方案、劳动保护措施方案、奖惩办法及其他重要的规章制度； 三、审议决定职工有关生活福利的重大事项；四、评议、监督医院各级领导干部，并提出奖惩和任免的建议。对工作卓有成绩的干部，可以建议给予奖励，包括晋级、提职。对工作不负23、责任或者以权谋私，造成严重后果的干部，可以建议给予处分、直至撤职。第八条：职工代表大会对院长在其职权范围内决定的问题有不同意见时可以向院长提出建议，也可以报告集团公司工会。第九条：在职工代表大会上可以由院长代表行政，工会主席代表职工签订集体合同或共同协议，为医院发展的共同目标，互相承担义务，保证贯彻执行。 第三章 职工代表第十条：按照法律规定享有政治权利的医院职工，均可当选为职工代表。第十一条：职工代表的产生，应当以科（室）为单位，由职工直接选举。第十二条：职工代表中应当有工人、医护人员、管理人员、领导干部，青年职工和女职工，应各占一定比例。为了吸收有经验的医技人员，经营管理人员参加职工代表大24、会，可以在医院或者科室范围内，经过民主协商，推选一部分代表。第十三条：职工代表实行常任制，每三年改选一次（或根据实际情况提前或推迟改选）。职工代表对选举科室的职工负责。选举科室的职工有权监督或者撤换本科室的职工代表。第十四条：职工代表的权利：1、在职工代表大会上，有选举权、被选举权和表决权；2、有权参加职工代表大会及其工作机构，对医院执行职工代表大会决议和提案落实情况进行检查，有权参加对医院行政领导人员的质询；3、因参加职工代表大会组织的各项活动而占用工作时间，有权按照正常出勤享受应得的待遇。对职工代表行使民主权力，任何组织和个人不得压制、阻挠和打击报复。第十五条：职工代表的义务：1、努力学习25、党和国家的方针、政策、法律、法规，不断提高政治觉悟技术业务水平和参加管理的能力；2、密切联系群众，维护职工合法利益，如实反映职工群众的意见和要求，认真执行职工代表大会的决议，做好职工代表大会交给的各项工作；3、模范遵守国家的法律、法规和医院的规章制度、劳动纪律，做好本职工作。第四章 组织制度第十六条：职工代表大会选举主席团主持会议。主席团成员应有工人、医护技人员、管理人员和医院的党、政、工、团的领导干部。 第 第十七条：职工代表大会每年召开一次。每次会议必须有三分之二以上的职工代表出席，遇有重大事项，经院长、医院工会或三分之一以上职工代表的提议，可召开临时会议，或推迟召开。职工代表大会进行选举26、和作出决议，必须经全体职工代表过半数通过。第十八条：职工代表大会应当围绕医院卫生改革、发展、稳定，增强医院综合实力，促进技术改进，提高社会效益和经济效益，针对医院经营管理、分配制度和职工生活等方面的重要问题确定议题。第十九条：职工代表大会在其职权范围内决定的事项，不经职工代表大会同意不得修改。第二十条：职工代表大会可根据需要，设立若干精干的临时的或经常性的小组（不脱产），完成职工代表大会交办的有关事项。其主要工作是：审议提交职工代表大会的有关议案；在职工代表大会闭会期间，根据职工代表大会的授权，审定属本小组分工范围内需要临时决定的问题，并向职工代表大会报告予以确认；检查、监督有关部门贯彻执行职27、工代表大会决议和职工提案的处理；办理职工代表大会交办的其他事项。小组进行活动需要占用工作时间，有权按照正常出勤享受应得的待遇，但需院长同意，各小组的人选一般在职工代表中提名；也可以聘请非职工代表，但必须经职工代表大会通过。各小组对职工代表大会负责。第二十一条：职工代表大会闭会期间，需要临时解决的重要问题，由医院工会委员会召集职工代表组长和有关的职工代表联席会议、协商处理，并向下一次职工代表大会报告予以确认。联席会议可以根据会议内容邀请医院党政负责人或其他有关人员参加。第五章 职工代表大会与工会第二十二条：医院工会委员会作为职工代表大会的工作机构承担下列工作：1、组织职工选举职工代表；2、提出职28、工代表大会议题的建议，主持职工代表大会的筹备工作和会议的组织工作；3、主持职工代表组长和有关的职工代表联席会议；4、组织小组进行调查研究，向职工代表大会提出建议，检查督促大会决议的执行情况，发动职工落实职工代表大会决议。 5、向职工进行民主管理的宣传教育，组织职工代表学习政策、业务和管理知识，提高职工代表素质；6、接受和处理职工代表的申诉，维护职工代表的合法权益，为职工当家、说话、办事；7、组织医院民主管理的其他工作。第二十三条：上级工会有指导、支持和维护职工代表大会正确行使职权的责任。第六章 科（室）的民主管理第二十四条：科（室）可以根据具体情况，采取职工大会或职工代表大会、职工代表小组等形29、式，对本科室权限范围内的事务行使民主管理的权力。科室民主管理的日常工作，由本科工会小组负责，科室主任、护士长协助进行。第二章 行政工作制度职工奖惩条例第一章 总 则第一条 为了确保医院工作质量和正常秩序，强化医院管理，健全内部监督约束机制，在职工中牢固树立“以病人为中心，以医疗质量为核心，以行政服务管理为保障”的服务宗旨，以经济杠杆为手段，从严治院。结合本院的实际情况制定本条例。第二条 本条例适用于医院全体职工，出现以下情况的均应对当事部门和人员给予奖惩处理；(1)本院职能部门深入基层监督检查，认为确实存在表现优秀或违规行为的；(2)部门负责人依据岗位职责、医院相关制度认为应对员工进行表扬或给30、予惩罚处理的；(3)日常行政总值班值班期间接待患者和家属，表扬或投诉员工的；(4)患者或家属来信来访上门表扬或反映员工存在问题的；(5)政府各职能部门、上级领导、社会团体对本院进行监督检查，发现违规或存在缺陷问题的。第三条 奖惩的原则：以事实为依据，以政策规定为准绳，奖励和惩戒相结合，以鼓励为主，精神奖励和物质奖励相结合；以教育为主，惩戒与思想教育相结合等原则。第四条 凡是涉及本制度规定的奖惩由行政职能科室本着公平、公正、客观的原则对事件进行调查核实，经核实无误后按医院制度实施奖惩措施。涉及奖励的发布表扬通报并发放现金鼓励，涉及扣款的在绩效奖金中扣除或凭奖惩通知单向财务部门缴纳现金。第二章 奖31、励第五条 医院每年度对所有科室及全体职工进行一次考评，年终被评为先进科室、先进个人的予以表彰、奖励，奖励额度根据年终企业经营效益以及员工工作考评结果确定。第六条 开展新技术、新项目并取得较好的社会效益和经济效益者，给予通报表扬，并给予奖励500元2000元。 第七条 创造发明、合理化建议，直接产生经济效益净利润10万元以上或节省资金10万元以上分别给予1%-2%奖励。第八条 参加医院组织的各种比赛，取得前3名者，奖励100500元；参加医院派出的区级各类技术操作比赛或其它竞赛活动，取得前三名者，奖励200600元；参加市级的各类比赛，获得前三名者，奖励500-1000元；参加全国的各类比赛，取32、得前三名者，奖励10002000元。 第九条 见义勇为，避免国家、集体、个人财产遭受损失或减轻损失，保护人民群众生命安全，打击犯罪，举报或抓获不法分子，给予奖励100200元。第十条 维护医院声誉，敢于同不良行为作斗争，有突出贡献，给予表扬，并奖励100200元。在行政后勤、医疗服务中坚持优质服务，尊重服务对象，乐于助人，甘于奉献，深受群众赞扬或由于医德医风好，技术精良，收到病人的表扬信、感谢信、锦旗、牌匾等给予奖励20200元；或拒收红包的科室或个人，视具体情况给予通报表扬或超过两次以上的给予奖励50200元。第十一条 举报收受红包，奖励为查实额度的2倍，凡举报贪污、回扣等腐败现象，政治上给33、予嘉奖，经济奖励为查实额度的2倍。 第十二条 对工作（职责范围外）中能及时发现，纠正缺陷，把事故和严重差错的隐患消灭于萌芽状态者，给予奖励200500元。第十三条 在区级新闻媒体上对医院进行正面报道的，奖励稿酬的2倍，在市级新闻媒体上对医院进行正面报道的，奖励稿酬的3倍。第十四条 对各级科研成果、发表论文给予奖励，发表论文（第一作者）一篇奖励500元，区级科研项目（课题组组长），课题结题后奖励2000元。第三章 处 罚医院处罚以教育为主，以经济扣款为强制手段，具体处罚措施有：口头批评（会议中），书面通报批评（院内公告），经济处罚，留院察看，根据工作需要撤职、降职，自动辞职、解除劳动合同等。各类34、处罚措施可以单独执行，也可多种处罚措施同时执行。第十五条 职业道德 1.综合满意率：临床医疗（住院部、门诊医生护士，医技科室，药房）、挂号收费、后勤保障，病人满意度低于90%，每低1个百分点，扣科室绩效奖金1%，依次类推；医技科室、药房、后勤保障、办公室，临床一线满意度低于85%，每低1个百分点，扣科室绩效奖金1%，依次类推。2.管理人员在征求意见时，对病员反映工作人员服务态度差而不满意的，经查实一次扣绩效奖金50元；在院内，职工与职工争吵主要责任方扣绩效奖金300元，次责任者扣绩效奖金100元；在病人面前争吵各扣绩效奖金1个月；职工与病员争吵负有责任者，扣绩效奖金3个月。 3.个人被新闻媒体35、点名曝光，损害医院声誉，经查实发现一起扣发13个月绩效奖金；科室集体被媒体曝光，扣发全科室20%的绩效奖金，科主任（护士长）加扣20%；医院整体被曝光，院长、分管院领导、相关职能科室负责人扣绩效奖金50%；情节严重者予以行政处分；其他有损医院形象的言行，发现一次扣绩效奖金200元。 4.违反行为、语言、服务规范，发现一起扣绩效奖金20元。 5.收受红包，未按规定在24小时内退还或上交，经查实，除责令追缴红包退还外，按红包金额2倍扣绩效奖金；第二次发现，按红包金额4倍扣绩效奖金；第三次发现，按红包金额4倍扣绩效奖金。3次以上收受红包的行为属于严重违反企业规章制度，公司有权依法单方解除劳动合同；索36、要或暗示而收取红包，一经查实，按索要红包金额4倍扣绩效奖金，该行为属于严重违反企业规章制度，公司有权依法单方解除劳动合同。6.个人收取药品，器械及其它不同类型的“促销费”、“回扣”，一经查实，除如数上交外，处以查实额度2倍扣绩效奖金，2次以上收受“促销费”、“回扣”行为属于严重违反企业规章制度，公司有权依法单方解除劳动合同。私自把医院业务上能解决的病人介绍到外院就诊，发现一次扣绩效奖金500元。 7.违反医疗保险管理规定，被上级部门处罚，处罚金额由责任科室及责任者承担。 8.违反物价政策，不按规定收费，每发现一起当事人扣绩效奖金100元，因乱收费引起的不良后果，被上级部门处罚，处罚金额由责任科37、室及责任者承担。 9.“搭车开药”、搭车开检查单，除承担药品费用外，以查实额度2倍扣绩效奖金。 10.工作人员直接收取服务对象现金而不给有效凭证者（急诊住院病人收取住院费后写收条），经查实，不论金额多少，扣绩效奖金1000元；如占为己有者，一经查实，不论金额多少，属于严重违反企业规章制度，公司有权依法单方解除劳动合同。11.不交费或少交费为患者作各种诊疗、检查，由责任人承担差额费用。12.开冒名顶替方（单）和假证明，损害病人利益，影响医院声誉，除退赔病人损失外，扣绩效工资500元，触犯有关法规，按上级有关规定处理。 第十六条 劳动纪律 1.上班无故迟到或早退，每次扣50元，造成病人投诉者，扣138、00元。 2.脱岗或查岗时在10分钟内未能到位，发现一次扣50元；脱岗15分钟，发现一次扣100元并给予告诫，发现第二次除扣100元外给予院内通报批评，第三次作旷工半天论处；脱岗30分钟及以上按旷工论处；年累计离岗20次以上、年旷工3天以上，属于严重违反企业规章制度，公司有权依法单方解除劳动合同。因脱岗造成严重后果，按国家有关法律法规处理。3.上班干私活，玩电脑游戏、上网娱乐、带小孩、看与业务无关的书籍、护理人员夜间上班睡觉等，发现一次扣50元。发现3次即为严重违反企业规章制度，公司有权依法单方解除劳动合同。4.穿白大褂进入食堂、上街，发现一次扣绩效工资20元 。 5.上班时不按规定穿工作服，39、佩戴工作牌；上班戴首饰（手镯、戒指）、留长指甲，发现一次扣10元。私自更改电脑IP一次扣50100元。 6.在工作场所吸烟，发现一次扣50元。 7.未经科主任、护士长同意而私自调班，发现一次双方各扣50元。8.医院组织的各种会议，应出席人员无故不参加，每人次扣50元；科主任、护士长未及时传达会议精神，每发现一次扣科室负责人50元。第十七条 工作效率 1.对上级或医院下达的时效性工作任务，未按时完成扣100元，影响工作或受到上级部门批评，扣责任人300元。 2.有关部门在日常工作中，出错通知、起草文件失误、核算错误、调查失误、报告失实、反馈不及时，发现一次扣50元，造成不良后果，扣200元。 340、.对科室的请示报告，有关职能科室应于三天内有明确答复，每逾期一天扣50元，办理不及时（特殊原因除外）而影响工作的，扣责任人100元。 4.各级干部对错误行为熟视无睹，或知而不报、报而不查、查而不究，扣有关人员200元，造成严重后果者，予以免职等处分。 5.院领导、职能科室负责人联系科室制度，每周无故不执行者，扣200元。6.在无特殊情况下未按指定时间完成各种资料、表格、文件、报表等，每发现一次扣50元。 7.各级管理人员处理问题不及时、不得力，扣100元，影响工作或造成损失者，扣300元；行政后勤工作人员无故不及时完成任务（特殊情况除外），一次扣100元，影响工作，造成损失，扣300元。 8.41、后勤保障部门未按规定下收、下送、下修，发现一次扣责任者100元。第十八条 后勤管理 1.物资因采购、验收等把关不严，发生质量问题扣责任人100元，对医院造成损失的，扣200500元。 2.计划内物资（包括常用药品等）供应满足率必须达到100%，出现供应不及时或不满意现象，每一起扣责任人50元。 3.物资必须做到帐帐相符、帐物相符，盘点正负差额不得超过相关规定（调价因素除外），否则按严重差错论处，超过1000元为事故，处罚另议。 4.科室医疗仪器及设备遗失，或无故损坏，必须按价赔偿，擅自借外院或个人使用扣责任者500元。 5.凡公共场所物品，未经同意不得擅自拿到办公室或科室移作他用，违者处以1042、0元罚款。 6.浪费水电者，如开无人灯、风扇、自来水龙头未关等，使用空调时未及时关闭门窗，或开无人空调，发现一起扣20元。 7.工作人员私自担保病人出院，逃款金额由担保人承担。 8.擅自挪用公款，一经发现，除限期归还外，按自动离职处理，情节严重触犯刑律的，交司法部门处理。 9.发现洗净的被、服有破损、缺扣、洗涤不净的，每件扣5元。 第十九条 医疗护理质量 1.发生医疗争议：1.1损失在1000元以内的由责任部门承担全部损失；其中部门负责人承担20，分管领导承担30，直接责任人承担50。没有分管领导的部门责任人承担35，直接责任人承担65。1.2损失在10013000元的由责任部门承担损失总额的43、80；摊到责任部后按以下比例分别承担责任，部门负责人承担20，分管领导承担30，直接责任人承担50。没有分管领导的部门责任人承担35，直接责任人承担65。1.3损失在30015000元的由责任部门承担损失总额的70；摊到责任部后按以下比例分别承担责任，部门负责人承担20，分管领导承担30，直接责任人承担50。没有分管领导的部门责任人承担35，直接责任人承担65。1.4损失在500110000部门承担损失总额的50；摊到责任部后按以下比例分别承担责任，部门负责人承担20，分管领导承担30，直接责任人承担50。没有分管领导的部门责任人承担35，直接责任人承担65。1.5损失在10000元以上的由责44、任部门承担损失总额的30；摊到责任部后按以下比例分别承担责任，部门负责人承担20，分管领导承担30，直接责任人承担50。没有分管领导的部门责任人承担35，直接责任人承担65。1.6发生经济损失事实的，由于管理者指令失误操作人员在履行职责过程中未发现问题的按1款比例各自承担相应的损失赔偿责任。管理者指令失误操作者履行职责过程中发现问题而不及时上报任其问题发展的，按1款(医疗争议)扣款时管理者则少承担10的责任，操作者则多承担10的责任；操作者上报后管理者不听劝阻，操作者不及时采取补救措施或上报更高一级领导的，按1款(医疗争议)扣款时管理者则多承担50的责任。管理者指令恰当操作者不按要求履行职责的45、，按1款(医疗争议)扣款时管理者则不承担责任，操作者则承担全部的责任。1.7员工在日常工作中履行自己的职责时遇到自己不能判断或解决问题的，未按有关制度及时请示上级领导而是私自处理的，造成经济损失的按1款(医疗争议)扣款时由当事员工承担全部责任。1.8员工在日常工作中的行为违反制度规定的，本制度扣款条款中有具体扣款额的依据具体数额执行。涉及造成医院经济损失事实的，除按具体条款进行扣款外还可按1款(医疗争议)规定追究经济赔偿责任。2.医务人员违反首诊负责制和急诊工作制度，擅离岗位，玩忽职守，或推诿、拒收病人，延误诊治时机，视具体情况对责任人每次扣款100500元。给医院造成不良影响的，扣发当事人246、001000元。造成医疗事故的，由应承担责任的部门和员工根据经济损失数额按比例承担责任。3.护理工作不重视，发生护理并发症（褥疮、坠床、烫伤）等，扣当事人100元，如已发生上述情况而不上报，扣护士长200元。 4.三查七对（摆错药、发错药、打错针）等，未造成后果则由所在科室扣50元，造成后果则按医疗争议处理。 5.医技科室无故不按时出报告，每起扣50元，出错报告每一起扣100元，造成不良后果，另作处理。 6.中西药品因管理不严，影响药品质量或造成经济损失，根据损失情况扣100500元，严重者给予自动离职处理。 7.医务人员开不合理处方，做不合理检查，给服务对象造成不必要负担或造成医疗卫生资源浪47、费的，视具体情况对责任人每次扣款50100院。8.医务人员未经医院同意私自外出会诊、讲学、鉴定、办班等涉外服务，除交回个人所得外，视具体情况对责任人每次扣款100300元。同时，医院保留追究其它责任的权利。9.医务人员利用工作之便向服务对象兜售卫生材料、药品、器械、开大处方（单张处方达400元的必须经医务科签字）等谋取私利的，除如数退出所得外，视具体情况对责任人每次扣款100300元。10.医务人员利用职务之便将病人引导到其他医疗机构进行诊疗、卖药的，除追回个人所得外，视具体情况对责任人每次扣款1001000元。情节严重的解聘处理。 第二十条 附则1.本条例职工大会通过后即可生效执行，其它类似48、制度、文件即停止使用，具体条款与医院其它相关制度不一致时，按较详尽或较近公布条款执行（含集团文件）2.依据本制度对员工进行扣款的，由职能部门存档，作为以后考核、晋升的参考依据。3.未尽事宜的，由职能部门根据具体案例提请院领导决定处理方案，并作为后续参照依据。医院领导干部深入科室制度 1.经常深入科室调查研究 1.1 医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。1.2 深入科室，围绕患者的安全，重点抓医疗、护理、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作，征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划和近期目标）的意见和建议，表扬好人好事，改进工作作49、风。 1.3 院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。2.医院领导行政查房 2.1 医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。 2.2 行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备，每次查房要确定主题，围绕主题展开。 2.3 行政查房所涉及的内容，需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。3.领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作 3.1 医50、院领导班子至少每季度一次，讨论保证医院的质量方针、质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 3.2 紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院安全文化氛围。3.3 每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。 会议制度 1. 院务会：由院长主持，全体院级领导、职能科室负责人和有关人员参加。每月二次，传达上级指示，研究和安排工作。 2.科主任会：由正、副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参51、加。每二周一次，传达上级指示，小结上半月工作，布置下半月工作，交流医疗、管理等工作情况。 3. 科务会：由科室正、副主任主持，科室全科人员参加，每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。4. 晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加，每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。5. 住院患者座谈会：由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加，院每季一次，科室每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。 6. 医、护、技联席会议：由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护52、理、医技科主任或负责人参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施 。请示报告制度 凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告: 1. 严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时;2. 凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时;3. 紧急手术或危重病人，而病员的单位领导和家属不在时; 4. 发生医疗事故、严重差错和医疗争议,损坏或丢失贵重器材和贵重药品,发现成批药品变质时; 5. 收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时;6. 购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时;7. 增补、修改医53、院规章制度、技术操作常规时; 8. 工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时;9. 参加院外进修学习,接受来院进修人员等; 10. 国内、外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动。 院总值班制度 1. 院总值班由院级领导、职能部门和有关人员参加,负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜,及时传达、处理上级指示和紧急通知,签收重要文件,承接未办事项,负责检查夜间各岗位工作人员的工作情况。 2. 医院根据医疗、救治危重病人、工作需要，可在夜间及节假日增设医疗总值班，由医疗管理职能部门及临床、医技科室负责人员参加。 3. 总值班应掌握全院重患情况，对病危患者，要到床前了解病情及治疗监护情况54、，协调处理有关会诊抢救问题，掌握外转病人的情况，了解转诊原因，根据规定做出决定，做好记录，交班时报医疗管理部门和业务副院长。 4. 医院要确定总值班人员的职责与权限，做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。 社会监督制度1、医院内要设立社会监督电话和意见箱，有专人负责管理。 2、建立医院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映与意见。 3、不定期向病人发放“征求意见卡”，进行满意度调查。 4、聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。医院院务公开制度 1. 医院院务，除涉及国家秘密、公共安全，依法受到保护的商业秘密和个人隐私以外，原则上应予公开，并做到政策依据公开、55、程序规则公开、工作过程公开、实施结果公开。 2. 向社会公开医院资质信息、医疗服务价格和收费信息、医疗服务规定与流程、行业作风建设等情况，严禁发布虚假信息。 3. 建立医院发言人，发言人为办公室主任，设立领导接待日，院长信箱，并可根据公开事项的内涵不同可采用多种形式进行公开。4. 向医院职工公开医院发展建设规划，年度工作计划与工作总结，完成年度计划情况、重大决策、重要干部任免、重大项目安排及大额度资金使用、医院运营管理情况、人事管理情况、领导班子建设和党风廉政建设等情况。5. 每半年至少召开一次全体员工大会，充分发挥职工代表大会的作用，行使民主权利，积极参与院务公开。 6.医院设有“院务公开领56、导小组”及运行程序与体制，制订的医院院务公开目录，至少应符合卫生行政部门基本要求。卫生工作制度 1. 把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程,成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少召开四次会议。 2. 为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体健康素质。3. 要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“五、四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。 4.医疗废物的管理应当符合医院感染管理原则。5、 坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。 6. 认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公57、布检查结果。 7. 有计划地植草、种树，美化环境。 8. 认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）进行无害化处理。 医德教育和医德考核制度 1. 医院须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。2. 医院须认真贯彻执行卫生部颁发的医务人员医德规范及实施办法。3. 医院要根据医德规范，结合实际情况，建立医德考核与评价制度，制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法，建立医务人员医德档案。 4. 医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。5. 医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、晋升、评优以及解聘的重要条件之一。 58、6. 医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励，对医德考核成绩差者，应进行批评教育及给予相应的处罚，对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应予以解聘。 医院职工培训制度（一）上岗前教育制度 1. 医院要对每年新分配或招聘到岗的职工实行上岗前教育。新分配人员岗前集中培训的时间不得少于4天，招聘到岗人员不得少于2天。 2. 上岗前职业教育主要内容：法规与理念教育；医疗卫生事业的方针政策教育；医学伦理与职业道德教育；医院工作制度、操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责；医学文件（病历）书写的基本规范与质量标准；心肺复苏的基本技能；当地医疗卫生工作概况及所在医院情况；现代医院管理和发展、劳动法59、消防安全知识与技能培训等有关内容。3. 岗前教育要经院方考核合格者方可上岗（考试成绩80分为及格）。 4. 岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在试用期结束前作出评价；招聘到岗人员在试用期前作出评价。 （二）在岗职工规范化培训制度 1. 根据国家继续医学教育的有关规定，医院必须实行在职职工终身教育，抓紧抓好人才培训工作，从难从严要求，进行正规训练。2. 医院对在职职工继续教育工作，应设专人管理，在主管院长领导下，负责计划、组织和考核，建立技术档案。 3. 医院和科室应制订出在职职工继续教育规范化培训计划，以及保证计60、划完成的具体措施。 4. 对所有职工的培训，都要强调强化从基本理论、基本知识和基本技能入手，可采用通过岗位实践、脱产进修、建立导师制等多种途径，不断提高和深化专业理论、实践能力以及外语水平。5. 医院定期检查培训计划执行情况，至少一年一次。、，对培训人才成绩突出的科室，应予奖励。卫生技术人力资源管理制度 1.医院聘用具备资质的卫生专业技术人员是保障医疗质量与病人安全的基本准则。 2. 医院要有适合于本院的卫生专业技术人员的聘用制度、评价程序，具有活力的运行机制，使人力资源得到不断的更新，更要注重卫生技术人员实际为病人提供诊疗服务的工作能力。 3. 医院有人力资源配置原则与工作岗位设置方案的文件61、，所配置的卫生技术人员全部符合医师法、护士条例规定的要求。 3.1 各科室人力资源配备合理并满足需要，各级各类卫生技术人员的梯队结构合理。 3.2 各级各类卫生技术人员的配比应与医院功能任务相适应，与工作量相匹配。 3.3 医师的梯队结构与实际技能符合三级查房的要求，护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构合理，满足分级护理的质量保证需要。 3.4 当床位使用率大于97%时应有人员的配比调整的机制与人员储备机制。 3.5 主要临床、医技科室均配有的高级卫生技术人员。4. 建立实行全院岗位职务聘用的体制与程序，设置试用期，做到公开、公平、公正，对每一种岗位的职责、资质、实际能力有明确的要求。62、 5.在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格和实际服务能力，并是按照法规要求具有执业资格和在本院注册的，并均是接受过不同等级的心肺复苏技术培训的合格者。 6.建立卫生技术人员能力定期评价的机制，要对医师的资质（包括：技术能力、服务品质、职业道德）至少每三年重新审核评估一次，以确保他们具有能够在医院继续为患者服务的资质。7.建立院、科二级人员紧急替代的制度与程序，以确保病人获得连贯性治疗，尤其对急诊、夜间与节假日。8.有保护医务人员职业安全的规范与措施。 进修工作管理制度为进一步规范我院专业技术人员外出进修学习管理工作，提高专业技术人员业务素质和整体医疗服务水平，进一步完善人才梯队建设63、，为医院培养一支留得住、用得上、临床基本功扎实，掌握相关专科临床适宜技术，保证医疗安全，遵守医保规定，满足患者医疗服务基本需求的骨干医疗队伍，合理、有序的安排我医院专业技术人员外出进修学习，促进医院良性发展，特制定本规定。（一）拟选送外出进修学习者必备条件1.政治觉悟高，思想素质过硬。热爱公司和本专业，思想进步，业务素质较高，综合素质强,爱岗敬业，勤奋上进，能安心本专业的学习和工作，严格要求自己，遵守公司的各项规章制度，积极配合科室及公司的工作，且具备一定的培养潜质。2必须具备执业资质。2.1必须取得从事本专业相应的执业资格证书；2.2进修者必须具备在我公司或公司下属医院执业资质，新聘专业技术64、人员在试用期或执业许可未变更到我公司或公司下属医院时不得进修。3自从事本专业技术工作以来，未发生过重大医疗事故和过失，医疗（护理、医技）质量较高，医疗投诉比率较低（一年不超过2起）。（二）办理外出进修程序及规定1.常规程序：个人申请科室同意医务科审核院长批准公司办公会决定2.次年外出进修计划由各科室于本年度11月份之前提出，申请进修人员必须在本年度填写公司外出进修学习人员申请表，经科室讨论同意科主任签字后报医务科，年底由医务科统一上报院长处，经院长办公会研究决定，院长办公会批准后，按进修医院要求时间提前一周办理外出进修学习相关手续。经医务科审核，报请院部批准，并签定进修责任协议书后实施。3.当65、年进修计划因故未实施者，第二年如需进修者必须重新申报。4.进修单位的确定原则上由医务科统一联系安排。经同意后也可由科室或个人联系，但必须优先考虑本市内距离近、收费低、有专业特色的单位。5.临时决定的短期（一般为1至3个月）进修学习或培训先由本人申请或凭会议通知，科主任签字同意并安排好科室工作，经医务科审核签字，院长批准后可外出学习；担任行政职务的人员外出还须经院长同意。（三）外出进修培训人员相关规定及管理1.要求进修人员拟进修医院应为市内有一定知名度的二级及以上综合医院及专科医院，或者是所进修学科水平在市内处于领先水平的医疗机构。2.原则上不允许跨专业、跨学科进修，确因医院或科室工作需要等原因66、，须经医院办公会研究决定。3.进修人员必须按计划完成学习任务，按时返回单位上班。不得随意更改进修专业、不得随意提前终止或延期进修，如确因医院或科室有特殊情况需要更改专业或提前终止、延期进修者，须经科室主任、医务科、业务副院长、院长逐级批准。4.经医院批准的长、短期进修学习人员外出前，须到医务科签定进修、学习协议，并到人力资源部办理外出学习相关手续。进修学习期间工资待遇按医院相关规定，每月给予生活补助220元。医院有另外约定的按约定方式。 5.进修学习期间，因违反进修医院的规章制度或医疗行为过失被进修医院退回医院者，进修费用由进修者全额承担，5年内不得提出各种形式的进修和参加学术会议的申请。6.67、进修结束后不按时上班者以旷工论处。 7.外出进修培训人员必须遵守我医院及进修培训医院的各项规章制度，若违反所在医院的规章制度，本人须赔偿进修学习期间的工资、津贴在内的全部费用。8.外出进修学习人员因特殊原因需请假时，除向医务科办理请假手续外还需向进修培训医院有关部门办理请假手续，对于进修培训期间没有办理请假手续擅离进修医院者按旷工论处。9.外出进修人员应按“进修科目”完成进修计划，如因医院及特殊原因要提前结束进修（超过1个月以上）要提出书面申请，报医务科逐级审批方可终止进修。10.外出进修人员经认真学习，以优异的成绩完成学业，其相关费用按医院有关规定执行，若学习期间不能获得结业证书，医院不报销68、相关费用，如进修回医院后因个人原因（特殊原因除外）不能积极开展进修相关科目者，医院将从每月工资中扣除全部进修费用。11.外出进修人员回院后，应在院内至少进行2个学时业务授课，汇报进修、学习成果后，凭个人原始发票逐级签字报销相关费用。（四）进修学习后管理规定1.进修学习结束返医院，应及时到医务科、办公室报到，办理相关手续，将新的信息和学习内容以书面形式报医务科，提出改进工作的计划和措施，必要时安排在医院内讲座。2.进修返医院后一周内将结业证书、鉴定表复印件及汇报材料交医务科存档，否则不予报销进修学习费用，并取消下次外出进修学习机会。3.进修者进修回医院后在临床工作中应积极开展并推行新技术、新业务69、。医院将对进修回院后1到2年内开展新技术、新业务有突出贡献者给予重奖。（六）本规定自发布之日起实施。档案管理制度 1. 医院全部档案（病案除外）实行集中统一管理，各类档案按要求于相应期限内统一归档，任何科室或个人不得长期或私自保存应归档的文件资料，保证档案的完整、准确、系统。 2.医院设立档案管理部门，建立档案统计制度，对档案的收进、移出、保管、利用等情况进行统计，并按照规定向档案业务管理机关报送档案工作基本情况统计表。 3. 根据需要编制各种检索工具，并利用计算机进行检索，开展档案编研工作，积极开展档案利用工作，提高利用效果。4. 保存的档案，主要供本单位和上级主管部门利用。建立、健全档案的70、借阅制度和档案室保密制度，档案立卷归档制度、档案鉴定制度、档案库房管理制度、专兼职档案员职责等各种制度。5. 根据国家的有关规定，编制本单位或本专业系统的档案材料保管期限表，并报档案业务管理机关备案。6. 医院档案库房应该坚固，并做到有防盗、防火、防虫、防鼠、防潮、防尘、防高温等设施。定期检查档案保管状况，对破损或变质的档案应及时修补、复制或作其它技术处理。 7. 档案保管不善，造成毁坏和丢失，要追究有关人员法律责任并予以处罚。 8. 档案保管人员必须严格执行档案法和保密法，在公共场所不得随意谈论档案中的有关秘密事项，档案保管人员调动工作时，应在离职前办好交接手续。 医院标示管理制度 1. 医71、院要设立醒目、明晰的诊疗区域指示标识和路标，并责成专人负责管理。2. 所用标识，要规范统一，美观大方，通用标示应按国家惯例进行绘制，卫生系统通用标示按卫生部统一规定制作。3. 医院内部标示设立部位，要根据医院环境，统一规划，不准随意乱设。 4. 所有标示的色彩、图形、比例、字体均应严格按医院提供版图制作，以示严肃，字体应统一规范，不用繁体字。 5. 院内已经陈旧的标识，应及时修整更换，已经过时的标示应及时清除。6. 所有标示的语言文字应符合国家语言文字规范的规定要求。 7. 工作人员佩戴胸牌，至少有姓名、职称、所在科室，进修、实习人员与本院工作人员应有区别。 8. 要关注与安全有关的防跌倒、防72、烫伤、消防通道等标示。消防与安全管理制度 1. 全面落实国家公安部关于机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定的要求。 2. 落实逐级安全责任制，（院、科/室）明确职责、有专人负责，有不断完善和落实各类应急处置预案，提高技防、物防、人防的覆盖面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。3. 医院要对医护人员经常进行安全保卫、消防安全的宣传教育，切实做好应急医疗救护工作，加强培训和演练。4.值班、值勤人员忠于职守、坚守岗位、认真检查，熟悉处置应急处置组织程序和措施，有值班日记、巡查记录。 5. 加强对重点要害部门的安全管理，严格执行各项管理制度，岗位责任制度、安全操作规程、交接班制度、来访73、登记制度、安全应急预案；财务、收费室等部门，贵重物品使用、保管、存储、运输；存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、传染性、腐蚀性等危险物品和传染性菌种的部门应当作为重点部门管理。6. 安装符合国家标准的防入侵、电视监控、消防报警等安全技术防范设施，并能正常发挥作用。7. 建筑结构符合公安部门有关防护要求，环境与清洁应符合规范要求，室内严禁存放易燃、易爆物品，严禁堆放杂物，禁止吸烟。 8. 逐级落实消防安全责任制和岗位消防安全责任制，制定消防安全制度和保障消防安全的操作规程，设置安全疏散出口，疏散通道畅通，配置消防设施、灭火器材、消防安全标志和应急灯；夜间防火巡查符合消防安全有关规定，每年进行一次74、消防安全培训与演练。 投诉处理管理制度 1. 医院将医务科、办公室、导诊台设为医疗投诉部门，负责患者的投诉接待工作，有工作规范与记录文件，对投诉的问题应及时与相关科室部门通报，对重大事件投诉的信息迅速报告院领导。2. 公布投诉电话、信箱，建立适宜的投诉处理的流程。3. 通常一般问题应在投诉后三天内予以答复，若因问题复杂需增加时间进一步调查时，应事先向投诉者告知，一周内给出答复。4. 对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈与落实的情况。5.医院应对投诉事件进行定期分析，要从医院管理的机制、制度、程序上提出整改措施，防止类似事件重复发生。 6. 建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通75、内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。医院信息公示制度 1. 医院信息公示是医院的责任，医院公示的信息做到真实、可靠，严禁发布虚假信息。 2. 医院信息公示工作由办公室负责管理，办公室主任为医院发言人，定期或不定期发布医院重要信息。3. 利用多种形式公示医疗服务相关信息，如医疗服务项目、服务流程、医疗质量、医疗费用、服务绩效等。4. 向社会公开收费项目和标准，在显著位置通过多种方式，如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。 5. 医疗服务与收费标准相关信息，做到由专人负责和定期更新。信息部门管理制度 1.办公室负责医院信息工作，其基本76、职能是负责医院信息化建设的规划、实施、运行、维护和管理。2.医院信息化建设的核心内容是医院信息系统建设。医院信息化建设应坚持以需求为导向、以应用促发展，注重经济实效、技术上适度超前的基本原则，遵循规划充分论证、分步实施、试点运行、阶段见效、持续发展的实施策略。 3、在医院信息系统的建设过程中，必须坚持以全院大局为优先考量，在院长副院长的授权下完成信息资源的平衡调配，避免形成信息孤岛，并确保与信息系统相关任务及时、准确、完整的执行和完成。4.为保证医院信息化建设的顺畅进行，院方应提供必要的支持条件。包括充足的专业技术人员配备，符合国家及行业相关标准的信息处理设备运行环境和办公空间，以及满足医院信77、息化发展需要的预算资金。 5.贯彻执行国家和卫生行政管理部门发布的有关信息化的法律、法规、标准、政策、条例、规程和办法的责任。 6.参照国家和卫生行业的相关标准和规范，结合医院的实际情况，制定相应的管理制度和操作规程并贯彻执行。相关管理制度应包括但不限于： 1) 信息安全与保密管理 2) 信息共享管理 3) 机房管理 4) 网络管理 5) 数据库管理 6) 应用系统操作规程 7) 信息标准化管理 8) 用户管理 9) 数据备份管理 10) 应急事件处理预案 11) 人员培训 7.树立为医院医疗、教学、科研和管理服务的意识，参照信息技术管理的理念和方法，推动信息管理和服务的规范化。 8.信息工程78、的立项、审批、实施、验收应按照相关规定履行招标、论证手续，并接受财务和审计部门的监督。 9.加强以医学信息学为基础的专业学科建设，强化对信息中心工作人员的相关专业技术培训，提高其分析、解决、处理问题的水平和能力，为临床和管理部门提供及时、优质的信息服务。 医院应急管理制度 1. 为使在遭遇灾害与突发公共卫生事件危害时能够顺利渡过，医院要有医院紧急状态管理预案与实行的体制，同时在思想上要有充分的准备。 2. 制定突发事件（包括公共卫生事件、灾害事故等）应急管理预案文件，并定期组织演练。 3. 院长是实施“医院的灾害与突发公共卫生事件应急管理”的责任者，院领导班子是组织决策层，中层干部是承担具体贯79、彻实施的职责，各级各类人员是执行者。 4. 建立紧急人员召集、物资器材调配的程序。 5. 设置休息日、夜间、节假日的应急对策体制。 6. 医院应有承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务的应急管理体制，根据功能、任务、规模，设定贮备在区域性灾害与应急事件时的食物、药品的品种与数量。 7. 对各种人员如住院病人、门诊病人、家属、本院员工以及其它来院人员等，突发紧急意外事件（主要是指心脏骤停、猝死、意外损伤）时，要有明确的应急预案与措施，要有明确的负责的职能部门。逐级技术指导制度1. 城市医院支援农村、支援城市基层，互相协作，逐级指导，是医院的责任与义务，必须做到经常化、制度化。 2. 医80、院支援农村、城市基层卫生事业的工作要按照卫生行政部门统一规划，采取划区包干，分工负责，定点挂钩，对口支援等方法进行。 3. 根据卫生行政部门要求，制订医院支援社区卫生服务的年度和中长期工作计划。承担社区卫生服务机构的业务指导、技术支持、人才培养等任务。 4. 支援与受援双方必须签订协议，在社区卫生服务机构的功能任务的框架内，定目标、定任务、定方式、定时间和评价标准，并认真贯彻执行。 5. 医院应根据受援医院的需求情况，选派有经验的医疗技术人员和医院管理人员参加支援工作，以保证质量。 6. 支援基层工作的医务人员要认真遵守本院与受援单位签订的协议或合同。医务人员支援基层的实绩要作为考核的内容之一81、。 7. 医务人员支援基层工作期间除由原单位照发工资、奖金及福利待遇不变外，受援医院可根据不同情况给予适当补贴和提供适当的生活、工作条件。 8. 新技术开发转让和技术指导要按知识产权法的有关法规执行。员工意外伤害（感染、化学、放射等）管理制度1. 医院应制定有防止与处理感染（包括化学、放射等）与职业损伤意外事件的管理文件，提供员工以遵循。 2. 医院根据国家现行法律、法规（如：安全生产、劳动保护等）的要求，制定有对员工遭受感染（包括化学污染）与职业损伤后的处理程序与整改措施。 3. 应能如实地追踪员工遭受感染与职业损伤的原因，制定有避免类似事件再发的措施。 4. 应有对员工进行遭受感染与职业损82、伤（含化学损伤等各类损伤）应急处理的基本知识与程序的教育和培训，使其能知晓相关的基本知识与程序。医疗统计制度 1. 医院必须建立和健全登记、统计制度。 2. 各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。2.1 临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记日报。 2.2 门诊各科应填写好门诊登记。 2.3 医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。2.4做好年度资料收集和汇编分析，发挥统计咨询的作用。 3. 医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓83、感染率、手术并发症以及医技科室工作数量、质量等。 4. 医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。5. 医务科要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，上报卫计委。 6. 医院应逐步做到通过医院信息HIS系统进行统计工作。7.按照统计法对院内数据资料做好保密工作。 医学图书管理制度 1. 图书室开放时间，除每日办公时间外，根据读者的需要适当开放。 2. 凡院内职工、进修、实习人员借书，必须遵守图书室一切规定，持借书证办理借阅手续，离院时，必须办理好还书手续。 3. 每次借书不得超过规定借阅的数量和时间，规定在图书室内阅览的图书、报84、刊或是其它资料，不得拿出室外。 4. 必须妥善保管图书，不得在书刊上批画、撕剪、涂写，不得损坏或丢失，否则应按规定赔偿。5. 做好医护人员的信息需求调查，结合医院重点学科建设，定期采购文献，建立适合医院读者需求的文献保障体系。 6. 图书馆/室工作人员应对收集的文献进行登记、整理、分类、编目、典藏，建立文献目录索引方便读者供阅。 7. 图书馆/室必须保持清洁、安静，图书阅览室的布局应方便读者阅览书刊和管理。 8. 密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关文献资料定期介绍新书刊内容。 9.有条件的时候应逐步实现图书馆/室自动化管理，建立中外文文献数据库，逐步为员工提供文献检索、电子85、书刊、网络及外院资料查阅、打印复印等服务。医院依法维护病人权利的制度 1、 病人最基本的权利是有权获得适宜的医疗诊治。1.1 享受平等医疗权。病人不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务；1.2 享受安全有效的诊治。凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得； 1.3 有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名； 1.4 有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，并有权要求对此做出通俗易懂的解释，从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释。 1.5 有权决定自己的86、手术及各种特殊诊治手段，未经病人及家属的理解和同意，除紧急生命抢救者外，医务人员不得私自进行。1.6 有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等。2、有拒绝治疗的权利。 2.1 病人在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗，但医生应说明拒绝治疗的危害，患者必须向医院和医生做出其拒绝治疗后果不要医院负任何责任的声明与签字。2.2 在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须向医院和医生做出对其出院及后果不要医院负任何责任的声明与签字。3、有要求保密的权利。 3.1 病人在医疗过程中，对于医87、疗需要而提供的个人的各种秘密或隐私，有要求保密的权利；3.2病人有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性，由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场；3.3 在进行涉及床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及其医疗的人参加，有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读； 4. 病人在接受治疗的过程中，对施治科室或个人各个环节的工作有权做出客观、恰如其分的评价，无论由谁支付医疗费用，病人有权审查其支付的帐单，并有权要求解释各项支出的用途。 5、病人享有平等的医疗权，在病人的医疗权利受到侵犯时，病人有权直接提出疑问及提出批评，要求有关医疗单位或人员改正错误，求88、得医疗。 6. 医院要确定哪些是高危的、易出问题的或其它有创伤操作和治疗的目录，对这些操作和治疗必须取得知情同意，医院要列出这些操作和治疗的目录，并教育员工确保取得知情同意的程序是一致的。 7. 医院为维护与尊重病人权益，制定服务规范文件与具体措施，对员工进行维护与尊重病人权益的教育与培训，措施具体，责任到人。患者知情同意告知制度 1. 患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。 2. 履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同89、意手续。 3. 由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。4. 医院需要列出对患者执行书面“知情同意”的目录，并对临床医师进行相关培训，由主管医师用患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。5. 对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务科，院总值班批准。 6. 临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反90、应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。 7. 如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。 8. 如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。9. 手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书，主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。 10. 进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊91、治疗知情同意书。主管医师应向病人及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。 11. 施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的规定执行。12. 死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意；国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。 重大医疗过失行为和医疗事故报告制度1.根据医疗机构管理条例和医疗事故处理条例，为保证医疗安全，提高医疗服务质量，医疗管理部门应当按照卫生部重大医疗过失行为和医疗事故报告系统的要求，建立相应报告制度与运行机制。2. 医院内部应当建立与完善医疗不良事件和事故监测网络体系。重点是医疗及92、护理差错、输血反应及输血感染疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等项目的监测、报告、登记和处理制度。3. 报告可根据事件的情况采用书面、电话、网络等多种形式。4.受理的领导或专业部门工作人员在收到报告后，应当在3内作出明确的批复，紧急情况当即决定。5.任何人不得瞒报、漏报、谎报。医疗行政管理部门应当做好督查、督办，确保报告程序畅通。6.对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视情节予以处理。7. 医疗机构发生或发现重大医疗过失行为后，应当于12 小时内向所在地县级卫生行政部门报告；7日内向所在地县级卫生行政部门做出书面报告。8.须在7日内向所在地县级卫生行政部门做出书面报告的事项93、如下：8.1 医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的。8.2 医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的。8.3 医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的。医疗保险管理制度1.医院应当按照与医疗保险管理部门签订的医保服务协议要求，设置专职部门与专人管理医疗保险工作，具体负责本院医疗保险工作，及时做好院内、院外的协调工作。2.用适宜的诊疗指南指导参保患者的诊疗服务，以适宜的临床路径、规范诊疗服务行为，用质量指标评价诊疗服务质量，保证参保患者诊疗服务的公平性。3.要将医疗质量、患者安全监控指标与医疗保险各项考核指标同时纳入医院与科室部94、门整体考核管理体系之中。4.医院要建立完善与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。5.履行与医疗保险管理部门签订的医保服务协议要求，采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝分解住院、挂名住院和其他不正当的医疗行为。6.严格执行重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、重庆市医疗服务价格手册和重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录，控制并降低住院药品比例、自费项目比例，做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准是提高服务透明度的重要基础工作。7.保障参加医疗保险人员的权益，强化参保患者知情同意。第三章 临床医疗工作制度急诊工作制度1.急诊室实行24 95、小时开放随时应诊，节假日照常接诊，并能为急诊患者提供药房、检验、医学影像等及时连贯的服务。2. 医院应由业务副院长负责，协调医院急诊工作，加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率，做到专业设置、人员配备合理，医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。3. 急诊室应配有经急诊专业培训的专职医师、护士，固定人员不少于60%，各临床科室应选派有临床工作3年以上的医师参加急诊工作，轮换时间不少于6 个月。实习期医师与护士不得单独值急诊班，进修医师至少应经科主任批准方可参加值班。4. 医疗、护理管理部门应加强急诊工作的监督管理，定期召开联席会议，开展协调工作。5. 急诊科室入院“绿色通道”96、畅通，急诊会诊迅速到位。对急诊病员应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录，疑难、危重病员应立即请上级医师诊视或急会诊。6. 对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房，对立即须行手术的病员应及时送手术室施行手术，急诊医师应向病房或手术医师直接交班。7. 急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用，由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。8. 急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程，要建立各种危重病员抢救技术操作程序和突发公共卫生事件应急预案。997、. 急诊室应设立留院观察病床，病员由急诊医师和护士负责诊治护理，认真写好病历，开好医嘱，密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施，留院观察时间一般不超过三天（72 小时）。10. 要建立突发公共卫生事件应急预案，遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的患者和无名氏者，在积极救治的同时，及时向有关部门报告。11. 急诊病人不受地域与医院等级的限制，对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系，取得同意后，方得转院。抢救室工作制度1. 抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用，设有危重症抢救流程图。2. 一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准98、任意挪用或外借。3. 药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。4. 每班核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。5. 无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。6. 每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。7. 抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。急诊观察室工作制度1. 不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的病员，可留观察室进行观察。2. 各科急诊值班医师和护士，根据病情严密注意观察、治疗。凡收入观察室的病员，必须开好医嘱，按格式规定及时书写病历，随时记录病情及处理经过。3. 急诊值班医师早晚各查房一次，重病随时，主治医师每日查房99、一次，及时修订诊疗计划，指出重点工作。4. 急诊室值班护士，随时主动巡视病员，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。5.值班医护人员对观察病员的临时变化，要随找随到床边看视，以免贻误病情。6. 急诊值班医护人员对观察床病员，要按时详细认真地进行交接班工作，必要情况书面记录。门诊工作制度1. 医院应有一名副院长分工负责领导门诊工作，各科主任、副主任应加强对本科门诊的业务技术领导，各科应确定一位主治医师或高年住院医师协助科主任领导本科的门诊工作。2. 各科室参加门诊工作的医务人员，在医疗护理管理部门统一领导下进行工作，人员调换时，应与医疗护理管理部门共同商量，上岗前进行门诊病历书写规范的培训。3.100、 门诊的医护人员应是具有一定临床经验的执业医师、注册护士担任，实行医师兼管门诊和病房的科室，必须安排好人力，实习人员及未授权的进修人员应在上级人员指导下工作，不得独立执业。4. 对疑难重症病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视，科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例，对某些慢性病员和专科病员，应根据医院具体情况设立专科门诊。5. 对高烧病员、重病员、60 岁以上老人及来自远地的病员，应优先安排门诊。6. 对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历，主治医师（高年资住院医师）应定期检查门诊医疗质量。7. 门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时，门诊手术应根据条101、件规定一定范围，医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。8. 门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划收治病员住院治疗。9. 加强检诊与分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。内科应建立传染病诊室，做好疫情报告。10. 门诊标示清晰明白，设有导诊服务工作人员，要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。11. 门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识，有饮水设施及服务项目收费标准公示栏。12. 门诊医师要采用保证疗效，经济适宜的诊疗方法，合理检查、合理102、用药，尽可能减轻病员的负担。处方制度1.医师、药师都应严格执行处方管理办法，促进合理用药，保障医疗安全。2. 执业医师处方权，由科主任提出，经医务科审核，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。3. 药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发，凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。4. 有关“麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。5. 医师应根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过7 日用量（处方管理办法第十九条），对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签103、字方可调配，医师不得为本人及其家属开处方。6. 处方内容6.1前记：包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证号，代办人姓名及身份证号。6.2正文：以Rp 或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。6.3后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。6.4急诊处方应在右上角加盖“急”字图印。7. 处方一般用钢笔（兰色或兰黑炭素墨水）、签字笔中文书写，字迹要清楚，不得涂改，如有涂改医师必须在涂改处签字104、。急诊处方应在左上角签“急”字。8. 医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方（处方管理办法第十四条）。9. 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。10.一般处方保存一年，毒、105、麻处方到期登记后由院长或副院长批准销毁。11. 对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或医务科检查处理。12. 药剂师（药剂士）对每一张处方均应审核，定期对处方进行用药分析，并将意见及时向全体医师通报，有责任向医师提供科学用药，合理用药的信息，并给予用药指导。13. 本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。病历书写制度1. 医师应严格按照病历书写基本规范（试行）要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。2. 病历一律用中文书写106、，诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。3. 门诊病历书写的基本要求：3.1 要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断。3.3 每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。3.4 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。3.5 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。3.6 门诊病员需要住院检查和治疗107、时，由医师签写住院证，并在病历上写明初步印象诊断。3.7 门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。4. 住院病历书写的基本要求：4.1 住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意等，由经治医师书写签字。 4.2 书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。4.3 住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。4.4 病房有实习医师，可由实习医师书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充108、修改，住院医师则须书写首次病程记录。 4.5 再次入院者应写再次入院病历。4.6 病员入院后，必须于小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。4.7 病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录要及时记载，一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。 4.8 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录，请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。4.9 手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录109、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。4.10 凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内，阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。4.11 凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。4.12 各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。4.13 出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。4.14 死亡记录除病历摘要、110、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断，死亡病历讨论也应做详细记录。5. 中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。病历管理制度1. 医院应加强病历管理，严格遵循医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 2. 医务科负责全院病案（住院）的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。3. 对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案111、唯一及永久性的编号。4. 医院要求医师按照病历书写基本规范（试行）的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。5. 病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院（死亡）后24 至72 小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。6. 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病112、历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫计行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医务科核准，院长批准，可以摘录病史。7.病历封存，或提供病历复印服务应符合医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规的规定。8. 本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。9. 住院病历原则上应永久保存，门诊病历由病人自己保存，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照统计法予以保密。医师外出会诊管理制度1. 医师外出会诊是指医师经医院批准，为其他医疗机构特定的患者开展113、执业范围内的诊疗活动。医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊。2. 医务管理部门接到会诊邀请（用书面文件、或电话、或电子邮件等方式）后，在不影响本院（科）正常临床工作和医疗安全的前提下，应当及时安排医师外出会诊。会诊影响本院（科）正常临床工作，但存在特殊需要的情况下，应当医院领导批准。有下列情形之一的，医院不得派出医师外出会诊：2.1 会诊邀请超出本院诊疗科目或者是不具备相应资质的；2.2 会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；2.3 邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；2.4 卫生行政部门规定的其他情形。3. 会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写114、医疗文书。4. 医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。5. 医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。6. 医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。7.医师会诊结束后，应当在返回本单位2 个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务管理部门。8. 会诊费用应按照邀请医疗机构所在地的规定执行，差旅费按照实际发生额结算。不得重复收费，不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属115、的钱物，不得牟取其他不正当利益。9. 建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。查房制度1. 科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周1次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。 2. 对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。3. 查房前医护人员要做好准备工作，如病历、光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师116、可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。4. 护士长组织护理人员每月进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。5. 查房的内容：5.1 科主任、主任医师查房，要解决疑难病例，审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，抽查医嘱、病历、护理质量，听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作。5.2 主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，听取医师和护士的反映，倾听病员的陈述，检查病历并纠正其中错误的记录，了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见，检查医嘱117、执行情况及治疗效果，决定出、转院问题。5.3 住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。6. 院领导以及各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。医嘱制度1. 下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。2. 医嘱一般在上班后二小118、时内开出，要求层次分明，内容清楚，转抄和整理必须准确，不得涂改，如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名，临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行，开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。3. 医师写出医嘱后，要复查一遍，护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。4. 护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。5. 手术119、后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。6. 凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。7. 无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。8. 通过医院HIS 系统下达的医嘱，要有严格授权体制与具体执行时间记录。医疗质量管理制度1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，120、职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。2.1 医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。2.2 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能，其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程。2.3 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。2.4 临床、医技等科室主任全面负责本科室医疗质量管理。2.5 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，121、并应具备相应的质量管理与分析技能。3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。3.1 医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。3.2 质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。4.1 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论122、制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。4.2 对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。6、质量管理工作应有文字记录，并由医务科形成报告，每月通报1次。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。8123、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要逐步用临床路径规范对患者的诊疗行为。 9、逐步建立不以处罚为目标，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。10、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。转院、转科制度1. 医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医务科/主管业务副院长/医院总值班批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。2. 病员转院应向患者本人或家属充分告知，如估计124、途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。3. 较重病人转院时应派医护人员护送，病员转院时，应将病历摘要随病员转去。转入疗养院的病员只带病历摘要。4. 病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况，转入科写转入记录。病例讨论制度1.临床病例讨论1.1 医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例讨论会。1.2 临床病例讨论会，可以以科举行，也可以几科联合举行。1.3 临床病例讨论会，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整125、理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。1.4 开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。1.5 临床病例讨论会要认真做好记录，可以全部或摘要归入病历内。2.出院病例讨论2.1 医院至少2月有一次出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。2.2 出院病例讨论会可以分科举行，也可以多科联合举行，经管的住院医师必须参加。2.3 出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。a.记录内容有无错误或遗漏。b.是否按规律顺序排列。c.确定出院诊断和治疗结果。d.是否存在问题，取126、得那些经验教训。3.疑难病例讨论会：3.1 凡遇疑难病例，由科主任或主任（副主任）医师主持，有关人员参加；3.2 认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。4.死亡病例讨论会：4.1 凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行。4.2 由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医务科人员参加。5.3 讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训，5.4 要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。交接班制度1.医师值班与交接班1.1 各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据病人收治数量及严重程度，单独或联合值班。1127、.2 值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作，交接班时，应巡视病房，了解危重病员情况，并做好床前交接。1.3 各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作，值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。1.4 值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。1.5 值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。1.6 值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。1.7 值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当128、补休。1.8 每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。2.护士值班与交接班：2.1 病房护士根据病原人数及严重程度，可以实行二班/三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。2.2 交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员，并安排护理工作。2.3 病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科和病危人数；新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况129、，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。2.4 晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。2.5 早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。3.药房、检验、超声、医学影像等科室：应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。医疗技术管理制度1. 医院提供的医疗技术服务应与其功能、任务和业务能力相适应，应当是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员130、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。2. 建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实施。3. 开展新技术、新业务要与医院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应，有严格审批程序，有相适应的专业技术能力、设备、设施和确保病人安全的方案，当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术，按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。4. 对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度131、，建立新开展的医疗技术档案，以备查。5. 进行的医疗技术科学研究项目，必需符合伦理道德规范，按规定批准。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全，不得向患者收取相关费用。6. 医院不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术，对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，医院与医师应按照法规要求报批，未经批准的医院与医师严禁开展此类技术服务。7. 新技术、新业务在临床正式应用后，医院应及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，并列入质量考核范围内。临床检验危急值132、报告制度1. “危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。2. 医院要建立危急试验项目表与制定危急界限值，并要对危急界限值项目表进行定期总结分析，修改，删除或增加某些试验，以适合于本院病人群体的需要，关注来自急诊室、重病监护室、手术室等危重病人集中科室的标本。3. 建立起实验室人员处理、复核确认和报告危急值及了解临床对患者处理情况的程序，并在检验危急值结果登记本上详细记录（记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查133、结果、临床联系人、联系电话、联系时间（分）、报告人、备注等项目），有关人员都应按此程序办理。4. 临床医生接到危急界限值的电话报告后应及时识别，若与临床症状不符，要关注样本的留取存在缺陷，如有需要，即应重留取标本进行复查。5. 在实验室操作手册中应包括危急界值试验的操作规程，并对所有和危急界值试验有关的工作人员，包括医护人员进行培训。6. 医院医疗管理职能部门应该定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。7. 临床检验的“危急值报告”作为医院管理评价的重要条件，积极创造条134、件，逐步建立检验医师制。患者评估管理制度1. 通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持。2. 对患者进行评估工作是各临床科室医护人员的职责，是重要的质量管理监控环节。3. 执行患者评估工作应是在本院注册的执业医师和注册执业护士，或是经医院授权的其它进修人员。4. 患者评估的重点范围，但不限于：住院患者评估、危重病人评估、住院患者再评估、出院前评估等。5. 病人评估资料仅供临床医护人员为制定诊疗方案和会诊、讨论提供支持，注意患者隐私保护，病人评估记录文件进入住院病历。6. 医院有患者评估操作规范与程序，包括有评估项目、评估人及资质、评估标准与135、内容、时限要求、记录文件格式等。7. 患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。主诊医师负责制度1. 必须在进一步认真落实科主任负责制，三级医师（主任医师、主治医师、住院医师）责任制和病人选择医生的指导意见的基础上进行，在保障医疗质量、合理检查、合理用药、合理治疗，控制医疗费用的不合理增长，搞好对年轻医师的培养的情况下，逐步试行主诊医师负责制，并总结经验不断完善这一制度。2. 每一位住院患者的诊疗方案都要由注册的执业医师资格的人员（副主任医师-主治医师-136、住院医师）组成的医疗小组进行讨论确认。3. 医疗小组由具备主治医师职称以上人员负责，担任主诊医师，带领由若干名下级医师组成的医疗小组，对其所管理的病人负责，包括对病人的门诊、入院、检查、诊断、治疗、出院后复诊整个过程。4. 主诊医师负责经管床位病历记录的完整性、可靠性、及时性，经常审查住院病历的病历质量，对各项重要记录的内容须签字认可。5. 主诊医师应向病人或家属介绍诊疗方案，病人病情变化时应随时介绍病情，下级医师应详细记录主诊医师的介绍内容以及病人或家属的意见。6. 主诊医师必须亲自参加所管病人的病例讨论、院内外会诊以及各种重要治疗变更的知情同意谈话。7. 建立主诊医师责任制评价指标，至少包137、括有医疗数量、效率指标、医疗质量（医疗文书质量、医疗缺陷、服务质量）、出院病人平均费用、药费比重等相关指标。主诊医师要用“诊疗常规”指导临床诊疗工作，用“临床路径”来规范医疗小组的医疗行为。首诊负责制1. 病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。2. 诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊，若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报，坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。3. 被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度，会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。4. 首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看138、病人并同意，被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。5. 两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。6. 复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去，各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。7. 首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。8. 首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得139、转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。9. 首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。10.凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。约束器具使用制度1. 医院要尊重患者自主选择治疗的权利（精神病患者应除外）。2. 对患者使用约束器具必须严格掌握指征，只有当患者的自主活动危及自身安全与诊疗操作安全时，或危及他人安全时，在帮助性措施无效的情况下，才140、能使用约束性措施。3. 使用前应由医师/或护士对病情进行评估，取得患者或家属同意理解后，方可实施操作，注意保护患者的隐私，并做好记录。4. 使用过程中要密切观察预防并发症及意外情况的发生，当使用约束器具指征消失后及其解除。急危重病人抢救及报告制度1. 凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的制度及时报告医疗管理部门和分管院领导。2. 上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同141、意后，上报医疗管理部门和分管院领导，并负责组织安排专家会诊讨论。3. 对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医疗管理部门或分管院领导协调抢救事宜。4. 科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。5. 上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。6. 如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。住院病历环节质量与时限基本要求根据卫生部病历书写基本规范（试行）规定，基本要求是1.病案首页142、：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。2.入院记录：2.1 要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。2.2 一般项目填写齐全。2.3 主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。2.4 现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。2.5 既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。2.6 体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。2.7 有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。3.病程记录：3.1 首次病程记录应当在患者入院八小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊143、断、初始诊疗计划四部分。3.2日常病程记录要求：3.2.1 对病危患者每天至少记录一次病程记录。3.2.2 对病重患者至少二天记录一次病程记录。3.2.3 对病情稳定的患者至少三天记录一次病程记录。3.3 病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。3.4 要记录更改重要医嘱的原因。3.5 辅助检查结果异常的处理措施。3.6 要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。3.7 要有出院前一天病程记录,内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。3.8会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成.4.上级医师首次查房记录。主治医师应当于患144、者入院48 小时内完成,内容包括:补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。5.上级医师日常查房记录要求：5.1 病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。5.2 对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人,必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。6.辅助检查：6.1 住院24小时以上要有血尿常规化验结果。6.2 输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。6.3 对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48 小时有分析记录。6.4 对医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录。7.医嘱单的基本要求：7.1 字迹清晰、无错145、别字自造字，不允许有任何涂改。7.2 打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。7.3 医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。7.4 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。8.知情同意书：特殊检查、特殊治疗同意书应医嘱下达之日完成双方签署，内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。9.出院记录：9.1 内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。9.2与交出院患者联/或进入门诊病历联内容一致。9.3 住院病历必须在患者出院（或146、死亡）后二十四小时内完成所有项目的填写，包括患者主管医师（主治医师）对病案首页的签字。10.讨论记录10.1 疑难病例讨论会：对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。10.2 死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。11.住院病历的其它记录应在规定的时间内完11.1 住院医师变更交接，应在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应由接班医师于接班后二十四小时内完成；11.2 转科记录由转出科室医师147、在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内完成；11.3 抢救记录应在抢救结束后六小时内完成；11.4 患者入院不足二十四小时出院的，应于患者出院后二十四小时内完成入出院记录；11.5 患者入院不足二十四小时死亡的，应于患者死亡后二十四内完成死亡记录。中医科工作制度1. 中医科的病房，由中医负责管理。中医科病员的入院、出院、饮食、护理均由中医决定，诊断、治疗以中医方法为主，必要时可铺以西医治疗。2. 中医可按病员病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗证明书。根据理、法、方、药的原则，按照“中医或中西结合病历（包括门诊病历）基本规划”要求认真及时书写病历。病历记载要完整、148、准确、整洁，要签全名。3. 对于年老经验丰富的中医，应配备水平较高的青壮年中医或西学中医师，作为助手，继承并整理其学术经验，积极开展中医的科研工作。4. 积极采集民间土、单、验方，进行整理、筛选、验证，对确有疗效的要推广应用。5. 中医科要开展针灸、推拿、正骨等疗法。针灸室工作制度1. 严格无菌操作，严密消毒，使用一次性针，防止交叉感染。2. 凡留针治疗者，术者不得离开岗位，注意观察病员变化，取针时注意防止漏针、断针。3. 采取措施，预防晕针、滞针和断针，如有发生，迅速处理。4. 使用电针时，应首先检查机器是否完好，输出是否正常，并根据病情，选用适当强度，治疗完毕后将开关关闭，输出扭至零位。5149、. 经常检查针具是否完好，如有不锐利及弯曲时应及时修理、更换。6. 针灸要严格遵守操作规程，注意解剖部位，防止发生意外。第四章 护理工作制度 护理部工作制度1.护理部有健全的领导体制，实行总护士长与护士长二级管理体制。2. 护理部负责全院护理人员的聘任、调配、奖惩等有关事宜。3. 护理部定期讨论在贯彻医院护理的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 4. 护理部有年度工作计划、周工作重点，并认真组织落实，年终有总结。5. 建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度。6. 健全护士长的考核标准，护理部每月汇总护士长月报表，发150、现问题及时解决。7. 全面实施以病人为中心的护理服务。8. 护理质量控制工作：8.1 由总护士长负责，年有工作计划，月有检查重点，有记录，并有改进措施及奖惩制度。8.2 护理部深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。8.3 每季度进行住院患者、出院患者、门诊患者满意度调查。8.4 坚持夜班督导查岗制，不定期检查，每月抽查不少于二次，并有记录。8.5 建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。9. 组织定期不定期开展多种形式的护理质量管理活动，将护理质量控制的信息传达到科室、传递至各级各类护士。10. 组织定期不定期召开相关工作会议，如护理部例会、夜班督导交班会、护士长例151、会、全院护士大会等。11. 定期对护理人员岗位技术能力评价工作病房管理制度1病房由护士长负责管理。2保持病房整洁、舒适、安全，布局有序，注意通风，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。3统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。4定期对患者进行健康教育，定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。5医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。6患者必须穿医院患者服装，携带必要生活用品。7护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。交接班制度1. 值班人员必须坚152、守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。2. 每班必须按时交接班，接班者提前5-10 分钟到病房，阅读护理记录、交班记录本，在接班者未到岗与交接清楚之前，交班者不得离开岗位。3. 值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品，遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作方可离去。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等，以便于夜班工作。4. 交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问，接班时发现问题，应由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。5. 交班内容及要153、求：5.1 交清住院患者总数，出入院、转科（院）、病危、病重、死亡人数，以及新入院、危重、抢救、特殊检查、留送各种标本完成情况等，患者的诊断、病情、治疗、护理、写出书面病室护理交班报告。5.2 床头交班查看危重、抢救、昏迷、瘫痪患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。5.3 交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。5.4 接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。夜班督导工作制度1. 了解夜班护士的工作情况，重点是否能按规定巡视病房、对危重患者的观察、病情变化的了解及准确记录出入量、护理记录等情况。2154、. 负责检查夜班护士在患者熄灯前的准备工作情况。包括患者在夜间所需用品是否准备齐全，并放置在合适的位置；年老体弱患者的安全措施是否得当等。3. 收取、阅读及检查护士的护理记录及交班报告书写情况，尤其对抢救患者的记录是否完整、准确。4. 检查护士是否有违纪情况，包括仪容仪表、文明礼貌、劳动纪律等方面。5. 检查病室是否整洁、安静。6. 每日夜班统计数字包括：患者总数、出入院、危重、特级护理、陪伴人数等。7. 夜班督导把以上检查情况记录在夜班工作本上，第二日早向护理部报告。执行医嘱制度1医嘱书写要求：1.1 必须写明下达医嘱的时间、患者姓名和床号。1.2 顺序：a.专科护理常规及分级护理；b.重点155、护理(如病危、病重、绝对卧床、特殊体位等)；c.特别记录(如记出入量、定时测血压等)；d.饮食；e.治疗医嘱(根据用药种类、时间长短、用药方法等略加归纳，先后排列，以便于执行和打印)；f.检查、化验等。1.3 停止医嘱应先写“停”，其后写明所停医嘱的内容。2整理医嘱：长期医嘱应及时由医师下达“重整”医嘱，主班护师负责核对，在长期医嘱单的最后一条长期医嘱下用红铅笔划一横线，然后将未停的医嘱按时间顺序依次排列。3执行医嘱：值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间再执行。分级护理制度医师根据病情下达护理分级医嘱后，作出分级护理的标记。1.特级护理1.1 病情依156、据：a.病情危重，随时需要进行抢救的患者；b.各种复杂或新开展的大手术后的患者；c.严重外伤和大面积烧伤的患者；d.某些严重的内科疾患及精神障碍者；e.入住各类ICU（重症监护病房）的患者；1.2 护理要求：a.除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员专人护理；b.严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24 小时出入量；c.制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化；d.重症患者的生活护理均由护理人员完成；e.备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程；f.观察患者情绪157、上的变化，做好心理护理；g.由监护护士或特护人员专人护理；2.一级护理2.1 病情依据：a.重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者；b.生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者；2.2 护理要求：a.随时观察病情变化，根据病情，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压；b.加强基础护理，专科护理，防止发生并发症。；c.定时巡视病房，随时做好各种应急准备；d.观察用药后反应及效果，做好各项护理记录；e.观察患者情绪上的变化，做好心理护理；f. 每三十分钟巡视一次；3.二级护理3.1 病情依据：a.急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者；b.慢性病限制活动或生活大部分可以158、自理的患者；3.2 护理要求：a.定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给患者测量体温、脉膊、呼吸、血压；b.协助、督促、指导患者进行生活护理。；c.按要求做好一般护理记录单的书写；d.每一至两小时巡视一次；4.三级护理4.1 病情依据：生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。4.2 护理要求：a.按常规为患者测体温、脉膊、呼吸、血压；b.定期巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态；c.进行健康教育及康复指导。5.根据病情变化及评估的结果，应及时变更护理等级。护理会诊制度1对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，请先向护理部提出会诊申请。2填写护理会诊记录单，注明159、患者一般资料，请求护理会诊的理由等。护理会诊单按照要求填好后，经护士长签字，打电话通知护理部。3护理部负责会诊的组织协调工作。即：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。4会诊地点常规设在申请科室。5护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。6参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人员负责。7所填护理会诊单由护理部留档。病房药品管理制度1. 病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其它人员不得私自取用。2. 病房内基数药品，应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。3. 每日清点并记录，检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签160、模糊时，立即停止使用并报药房处理。4. 中心药房对病房内存放的药品要定期检查，并核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象。5. 抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，有定位图示，标签清楚，每日检查，保证随时急用。6. 特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。7. 需要冷藏的药品(如：冰干血浆、白蛋白、胰岛素等)要放在冰箱内，以免影响药效。8. 患者专用的药物，停药后及时退药。9. 病房毒麻药管理要求：9.1 病房毒麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。9.2 设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保持一定基数，每班交接班时，必须交接点清，双方用正楷签全161、名。9.3 医生开医嘱及专用处方后，方可给该患者使用，使用后保留空安瓿。9.4 建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，护士正楷签名。9.5 如遇必要时医嘱且当患者需要使用时，仍需有医生所开的医嘱、专用处方，并保留空安瓿。10. 高危药品的存放有规范，在病区不得混合存放高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，有醒目的标志，并有使用剂量的限制。11.对夜间、节假日的临时紧急用药应能及时从药剂部门获得。病房消毒隔离制度1. 医务人员在做无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。洗手，戴好帽子、口罩。162、换药车或输液车上的无菌器械、罐、槽、盘等，使用后应及时盖严，定时更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期及时间。2. 治疗室每日定时通风换气，用消毒液擦地，每周大扫除一次，无菌物品抽样做细菌培养，每月一次，并有报告，结果存档。治疗室用的擦布及墩布等应有标记且专物专用。3. 病室各房间应每日定时通风两次，每日晨间护理时用湿布套扫床，一床一套；每日擦小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。4. 每周至少更换被服一次，并根据情况随时更换。5. 患者用过的口服药杯应浸泡于含氯制剂溶液中，消毒液每日更换一次。6. 注射器使用后将针头弃于锐器收集盒中，注射器放入黄色垃圾袋中，各种器械浸泡在消毒溶液中。7. 餐具163、每餐后必须执行一洗，二涮，三冲，四消毒，五保洁的工作程序。隔离的患者必须使用一次性餐具。8. 便盆每周用含氯制剂溶液浸泡消毒，隔离患者使用专用便器。9. 治疗室、换药室要定期进行空气消毒，并做空气培养。10. 体温表一人一支，每次使用后浸泡于75%酒精（或含氯消毒剂）溶液中，每日更换消毒液一次，每周清洗消毒一次，由专人负责。11. 门诊采取血标本，实行一人、一针、一巾、一止血带，使用过的棉棍、棉球要集中放入医用拉圾袋中，以免污染环境。12. 床单元隔离：12.1 隔离患者有条件时住单间，病室内或病室门口要备隔离衣，悬挂方法正确。12.2 清洁区挂避污纸，以便随时使用。12.3 隔离单位门外应设164、泡手盆，内盛含氯消毒剂溶液。12.4 患者专用体温表、药杯、便器，应用一次性注射器、输液器、餐具，使用后回收集中处理。12.5 隔离患者用过的医疗器械应用含溴或含氯消毒剂浸泡消毒，血压表、听诊器等用消毒液擦拭,血压计袖带若被血液、体液污染应在清洁的基础上使用含有效溴或有效氯的消毒剂浸泡30 分钟后清洗干净,晾干备用。12.6 保持室内良好的新鲜空气流通，必要时在有条件的病室可保持负压状态。12.7脏被服放入有隔离标志的黄色袋中，送洗衣房单独消毒后再洗涤。13. 凡患者有气性坏疽，绿脓杆菌等特殊感染伤口，应严格隔离。所用的器械、被服均要进行消毒处理，所用敷料放入专用塑料袋烧毁。14. 对呼吸气囊165、气管套管、氧气用的湿化瓶、牙垫、舌钳、开口器等使用后应严格消毒灭菌，所有接触过口腔的用具，必须用有效的消毒方法处理。15. 各种内镜使用后必须认真分类清洗，彻底消毒，对乙肝患者应固定内窥镜，用后进行严格消毒。16. 诊疗、换药、注射、处置工作前后，认真洗手，必要时用消毒液泡手。17. 转科、出院、死亡患者单位要进行终末消毒。18. 医疗垃圾与生活拉圾分类放置，并有标志，生活垃圾放入黑色袋中，医疗垃圾放入黄色袋中，做到每日清，医疗垃圾应及时送到医院暂存地。皮肤压力伤登记报告制度1. 发现皮肤压力伤，无论是院内还是院外带来的，均要及时上报登记。2. 24 小时内通知医务科，医务科派人员到科室核查166、。3. 填写皮肤压伤观察表。3.1 在“压伤来源”一栏中，科外发生的要填清科室，院外发生要注明。3.2 在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡，如果转科要填写科名；在“预后栏”中，要填写清楚皮肤状况。3.3 根据皮肤压伤危险性评分表及分期,按要求填写。4. 积极采取措施密切观察皮肤变化,并及时准确记录。5. 当患者转科时，请将观察表或记录交由所转科室继续填写。6. 当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部。7. 如隐瞒不报，一经发现与科室绩效挂钩。8. 对可能发生皮肤压力伤的高危患者实行评估，并给予预防措施。导管滑脱登记报告制度(中心静脉插管、气管插管等)1.医务人员应本着预防为主的原则，认真167、评估患者是否存在管路滑脱危险因素。2.如存在上述危险因素，要及时制定防范计划与措施，并做好交接班。3.对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防管路滑脱的重要意义。4.加强巡视，随时了解患者情况并记好护理记录，对存在管路滑脱危险因素的患者，根据情况安排家属陪伴。5.护士要熟练掌握导管脱落的紧急处理预案，当发生患者管路滑脱时，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。6.当事人要立即向护士长汇报，并将发生经过、患者状况及后果及时报护理部；按规定填写患者管路登记表，24-48 小时内报护理部。7.护士长要组织科室工作人员认真讨论，提高认识，不断改进168、工作。8.发生管路滑脱的单位或个人，有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。9.护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理管理制度。病房安全制度1物品固定放置，便于清点，保证患者行动安全。2病房内禁止吸烟与饮酒，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。3加强对陪住和探视人员的管理。4贵重物品不要放在病房内。5病房晚九点应及时清理病房内探视人员离开病区，并督促病人休息。6加强巡视，如发现可疑分子，及时通知保安人员。7空病房要及时上锁。8按要求畅通防火通道，不堆、堵杂物。9消防设施完好、齐全，上无杂物。患者膳食管理制度1患者的膳食种类由医生根据病情决定。医生开写或更改膳食医嘱后，护士应169、及时通知营养部和配膳员，并填好饮食牌。2开饭前停止一般治疗，协助卧床患者解除生理需要并洗手，安排卧位，备好床上饭桌，并保持室内清洁、整齐，冬季应提前半小时开窗通风，保证病室空气清新，以增进患者食欲。3开饭时工作人员应洗手、戴口罩，保持衣帽整洁，携带配餐记录，并严格执行饮食查对制度。4注意食品保温，及时准确地将饭菜送到患者床旁，保证患者吃到热饭菜。5尽量要求患者订营养配餐。6观察患者进食情况，必要时协助患者进食，注意饮食习惯。对食欲不佳的患者适当鼓励进食，必要时增加进食次数，以补充营养。7每餐核对避免差错，特别对食用治疗膳食的患者，要讲清目的，取得患者合作。8患者食具要每餐消毒，传染病患者须使用170、一次性餐具。9经常征求患者意见，及时向营养部门反馈。健康教育制度健康教育是一项科普工作。通过健康教育，使广大群众增加卫生知识，有利于防病和治病。各病房、科室及门诊定期以各种形式向患者及家属进行卫生宣教，并使之形成制度，认真落实，健康教育的方法有以下几种：1对住院患者重点是，但不限于：1.1 入院须知宣教1.2 传授相关疾病知识1.3 手术前及手术后护理知识1.4 出院时康复知识2对门诊患者重点是，但不限于：2.1 门诊诊疗环境2.2 传授相关疾病知识2.3 合理用药知识3个别指导：内容包括一般卫生知识如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，及简单的急救知识、妇幼171、卫生、婴儿保健、计划生育等。可在入院介绍和护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件作具体针对性指导。4集体讲解：门诊利用患者候诊时间，病房则按工作情况与患者作息制度选定时间进行集体讲解，还可结合示范，配合幻灯、模型等，以加深印象。5文字宣传：利用宣传栏编写短文、专科性宣传图示或诗词等，标题要醒目，内容要通俗，要体现大多数病人的保健需求。6卫生展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。7卫生影视：利用门诊候诊及住院患者活动时间、出院后的宣教会进行宣教。探视、陪伴管理制度1为促进患者早日康复，使医疗护理工作有秩序的进行，要尽可能减少陪伴。2陪伴适用原则：2.1 各种疾病导致多脏器损害，病情严重，且不172、在专科监护室监护者。2.2 病情有可能突然发生严重并发症者。2.3 疾病诊断不清或病情反复、发展等情况而致生活不能自理者。2.4 各种原因造成的精神异常、意识障碍者。2.5 各种介入治疗、手术后者。2.6 语言沟通障碍、失明及失聪者。2.7 有自杀倾向者。2.8 年龄过大（超过75 岁以上），年龄过小（10 岁以下）者。2.9 医师认为诊疗需要陪伴的其它患者.3凡患者病情需陪伴者，需经主管医生及护士长同意，发给陪伴证（盖章有效），方可陪伴。病情稳定后，停止陪伴同时收回陪伴证，并随需要增发或收回。4陪伴者须遵守下列规定：4.1 与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者。4.2 自觉遵守医院各173、项规章制度，不随地吐痰，不在院内吸烟，不串病房，不在病房里洗澡、洗头、洗衣服和蒸煮自带的食物，不得自带行军床、躺椅等。不吃患者饮食，保持病房的安静和清洁卫生。4.3 节约水电，爱护国家财产，损坏公物须照价赔偿。4.4 陪伴只限一人，设定换班时间，出入院出示“陪伴证”，携带物品出院需经病房值班护士开具证明。4.5 有事离开患者，必须通知医护人员。4.6 不得私自将患者带离至院外。5陪伴人员如违犯院规或影响医院治安，经说服教育无效者，可停止其陪伴，并与有关部门联系处理。注射室工作制度1. 凡各种注射应按处方和医嘱执行，对易致过敏的药物，必须按药品说明书规定做好注射前的药物过敏试验。2. 严格执行查174、对制度，对待患者热情、体贴。3. 密切观察注射后的情况，若发生注射反应或意外，应及时进行处置，并通知医生。4. 严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。保证消毒液的有效浓度。注射时，使用一次性注射器。5. 备齐抢救药品及器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。6. 每天要做好室内清洁卫生和消毒，定期采样培养。7. 严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。治疗室工作制度1. 保持室内清洁，每完成一项工作，即要随时清理，每天消毒两次。每周彻底扫除一次。除工作人员外，其他人员不许在室内逗留。2. 器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。3. 各种内、外用药品175、分类放置，标签明显，字迹清楚。4. 毒、麻、限剧及贵重药应加锁保管，严格交接班。5. 高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等高危性药物单独存放，超正常剂量使用有严格的流程规范管理。6. 严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。7. 干缸无菌持物钳，每4 小时更换。8. 已用过的一次性注射器、输液器等，放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理，不得返回治疗室。9. 无菌物品应注明灭菌日期、须在有效期内使用。10.定期进行空气和无菌物品采样培养，每日使用紫外线消毒，并有登记签名。11.打开后的无菌液体，需继续使用者，需注明打开日前与时分，仅限于当班时间内使用（有效期不超过8 176、小时）。换药室工作制度1. 严格执行无菌操作原则，非换药人员不得入内。2. 除固定敷料外(绷带等)，一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌有效日期，无菌溶液(生理盐水、呋喃西林等)定期检查，无过期物品。3. 换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。4. 特殊感染用物不得在换药室处理。5. 污敷料放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理。6. 换药室每日紫外线照射消毒二次，记录消毒时间及签名，每周彻底扫除一次。7. 换药时，根据伤口情况，换药物品依先后秩序一次备齐，保持台面整洁。8. 做到操作轻柔，程序规程，处置准确，包扎符合要求。患者入院、出院、转院转科护理工作制度1.入院：1.1 在患者177、入院之前准备好床单位。1.2 热情接待患者并向其介绍自己和其他医务人员及同病室的病友。1.3 陪同患者至指定的床位并确保其舒适。1.4 解释并告之住院规则/须知及病房有关制度（病室环境、住院安全、作息时间、膳食制度等）。1.5 完成护理评估。1.6 根据患者的需要制订护理计划。2.出院：2.1 接到患者出院医嘱后，核对所有录入医嘱记帐明细无误后，通知住院处结帐。2.2 患者出院前，由责任护士及主管医师将出院小结交予患者，并认真向患者及其亲属告知出院后注意事项。包括：目前的病情；药物的剂量、作用、副作用；饮食；活动；复诊时间；预约等。2.3 准确告知患者和家属办理出院手续的方法。2.4 主动征求178、对医疗、护理等各方面的意见及建议。2.5 清点患者单位公用物品：包括被服类，家具等。2.6 收到患者出院证明条后，方可允许患者离院；嘱患者带齐个人用物，将患者送出病房。2.7 出院后，床单位进行终末消毒，更换床上用品。3.转院转科：3.1 接到患者转院、转科医嘱后，及时与相关单位沟通。3.2 患者转院转科前，由责任护士及主管医师向患者或亲属告知相关注意事项，如目前的病情，途中可能遇到情况等。3.3 转科时病历应随同转科交接；转院时应将医师的病历摘要及其它必要资料备妥随同转院，保障医疗信息资料连续性。3.6 转院、转科途中可能遇到情况的处理有预案和具体准备措施。3.7 转科时填写好交接清单，交接179、时经现场核对后签字确认。物资、器材管理制度1. 各科室对设备、家具、器材、被服须建立帐目，并定期清点，防止霉烂、遗失、差错。要求帐物相符，保证物资安全。2. 财务收入与支出要详细登记并有两人签字。3. 设专人负责物资、被服请领、保管及报废工作。4. 定期做好请领申请，交给物资科；请领物品时，需精打细算，做到物尽其用。除抢救及急需物品外，原则上每个科室每月只准领取一次。5. 各科室领取正常消耗性器材、物品时应有本科室负责人签字才可请领。如听诊器、血压表等需要报废时，还应有修理部门的技术鉴定、签字，证明不能修理时才能以旧换新。6. 科室建立维修登记本，以利仪器设备保管使用。7. 各种物资、被服的报180、废，需经行政处审核后，方可办理报废手续。8. 任何人不得将医院的任何物资私自带出院外。病人外出检查制度1. 遵照医嘱确认患者的身份，核对拟施项目的准备事宜完成情况，对重症患者要请主管医师实行可行评估后，方可离开病区外出检查。2. 送病人外出检查时，耐心向病人讲解相关检查注意事项。3. 对待病人及其家属，特别是动作缓慢及年老体弱的病人，要礼貌、热情，有爱心。4. 准确、及时地将病人护送到检查科室，检查完毕后及时将病人送回病房。5. 运送病人过程中，应随时观察病人的反应，保证病人检查途中的安全。6. 送病人检查途中，负责保管好病历等文件资料，不能擅自将病历交给病人或其家属，确保病历等文件资料的保密181、性。7. 离院外出检查应遵循医院相关制度。护理查房制度护理查房是护士学习知识，提高业务水平的重要途径。应在报告病例的基础上，针对病人和病例的特点，进行有针对性、有目的的分析与讨论，使参与者在业务上有所收获。1.查房目的：1.1 更新业务知识：学习医学知识；学习护理专业的概念、理论；学习医护领域的新技术、新技能、经验等。1.2 能找出护理上的难题，交流经验、教训，护理工作中的新知识、新方法。2.查房要求2.1 护理查房要有组织、有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对病人提出护理问题、制定护理措施并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。2.2 护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的182、总结，突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。2.3 护理查房可采用多种形式，如个案护理、危重疑难病例的护理总结。2.4 病房每月进行护理查房一次，科室每季度护理大查房一次，护理部每季度参加一次科室大查房。2.5 查房前要进行充分的准备并提前通知参加人员护理查房的内容。2.6 护理查房主持人要选择有临床经验，具有一定的专业理论水平的护师或主管护师。护士长及病房教学老师对整个查房过程要给与质量监控，对查房中出现的问题能及时予以纠正。3.查房程序3.1 护理查房前由护士长/或教学老师及查房主持人选择适宜的病例。3.2 根据病例183、学习、总结相关的知识，选择护理人员查阅有关资料，进行准备报告。3.3 提前通知参加人员护理查房内容，将有关资料发给参加者。3.4 护理查房开始由主持人先介绍查房内容，后依次为病例介绍、讲解相关疾病的治疗、护理要点、此病例的护理措施及措施依据、讨论，最后由护士长或教学老师进行总结性发言。在整个查房过程中，主持人应为参加者提供参与的机会及时间，使讨论积极热烈。查房后列出重点学习内容，以备考核。护理查对制度1医嘱查对制度1.1 处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。1.2 主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每周定期大184、核对一次，并根据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。1.3 抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间1.4 护士长每周总查对医嘱一次。2服药、注射、输液查对制度2.1 服药、注射、输液前必须严格进行三查七对。2.1.1 三查：操作前查、操作中查、操作后查。2.1.2 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间用法和有效期。2.2 清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。2.3 静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时185、，要注意配伍禁忌。2.4 摆药后必须经第二人核对方可执行。2.5 对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。2.6 发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。2.7 观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。3输血查对制度3.1 根据医嘱，输血及血液制品的申请单，需经二人核对患者姓名、病案号、血型（含Rh 因子）、肝功，并与患者核实后方可抽血配型。3.2 查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。3.3 查输血单与血袋标签上供186、血者的姓名、血型（含Rh 因子）及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。3.4 输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型（含Rh 因子），无误后方可输入。3.5 输血完毕应保留血袋24 小时，以备必要时送检。3.6 输血单应该保留在病历中。4.建立使用腕带作为识别标示制度4.1 对无法有效沟通的患者应使用“腕带”作为患者的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者，至少应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。4.2 “腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经二人核对。5.查对要求在抽血、给药或输血时，应至少要求同时使用二种查对的方法（不187、包括仅以房号、房号作为查对的依据），并要求患者自行说出本人姓名，经核对无误后方可执行。6.与患者沟通在实施任何介入或其它有创高危诊疗活动前，操作者都要用主动与病人沟通的方式，作为最后查对确认的手段，以确保正确的病人、实施正确的操作。7.完善关键流程查对措施，即在各关键的流程中，均有改善病人查对准确性的具体措施、交接程序与记录文件。护理人员技能定期评估制度为全面提升护理队伍专业水平及综合能力，护理部要有计划、定期地对护理人员进行意识、能力、技能和经验的培训及评估，确保护士能随着医学的发展，不断更新知识、提高技能，更好的胜任护理工作，确保每一位护理人员均具有必备的相关护理技能，确保护理服务技能的一188、致性及连贯性。1. 护理部依据护理专业发展的需求及护理人员继续教育的需要，结合护理队伍的具体情况，制定护士培训计划及分层次、分阶段组织实施，并定期进行培训有效性评价。2. 培训及评估内容包括：专业理论和技能、质量意识、医院规章制度、国家和行业法律法规、特殊岗位技能的培训及新技术、新业务的培训、应急措施等。3. 培训及评估方法：3.1 护理部年度有计划地组织全院护理查房，通过护理病例讨论及护理计划的制定、实施，提高护理人员的综合护理水平。3.2 每月组织全院护士理论讲座，普及基础理论及推广新知识，每季度进行护理人员理论考试。3.3 护理人员均应接受不同等级复苏技术的培训，经考核合格认定其能掌握正189、确的复苏技术后方可上岗为病人提供护理技术服务。对从事麻醉、急诊、ICU 等专业的护理人员应具备较高水平的复苏技术与支持技术。4.各科根据专科特点制定专科培训计划，并组织专科理论、技能的培训；通过考核对培训效果进行评估。5. 各专科定期组织护师、护士轮转，拓宽护士专科技能的学习和掌握，并进行出科考核。6. 新护士参加护理部、各科组织的理论及技能的培训及考核。7. 护理管理部门要为每一位护士建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件，包括护理注册证书或执业证明、技术准入、上岗许可等文件（或复印件），有关教育、培训和工作经历的资料等，技术评估的结果要用于岗位任职资格。护理新技术准入制度1. 在医院医190、疗技术管理制度的框架内建立护理新技术、新业务准入管理体制和申报、准入流程，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，未经批准的不得开展。2. 开展护理新技术、新业务应是结合临床诊疗和护理管理工作的实际需要，与医院功能、任务和业务能力相适应，应当是在核准的执业诊疗科目内。3. 开展近期在国内外医学领域具有发展趋势的新项目，在院内尚未开展过的项目和未使用的临床护理新手段被认定为新技术、新业务。4. 护理新技术、新业务经审批后必须按计划实施，应包含确保病人安全的内容。凡增加或撤销项目必须经护理部同意并报主管院领导批准后方可进行。5. 临床应用时要严格遵守病人知情同意原则并有记录。6. 护191、理部应定期对护理新项目进行检查、考核与评价，在正式被批准临床应用后，护理部应及时制定操作规范及考核标准并列入质量考核范围内护理制度、操作常规变更批准制度随着医学与护理学的不断发展，医疗技术的不断更新，护理人员水平逐步提高，护理管理制度、护理操作常规需要不断修改完善，以加强护理管理，适应护理工作的需要，现就护理制度、操作常规变更作如下规定。1. 护理制度、操作常规变更立足于确保病人生命安全，实事求是，提高工作效率和工作质量。2. 护理制度、操作常规变更由护理质量管理委员会负责。如有变更需求，科室向该委员会提出申请，待委员会批准后，再做出变更。3. 变更程序：3.1 对现有护理制度、操作常规的自我192、完善和补充。3.2 对新出现的工作，需要制定新的护理制度或操作常规。3.3 将修改的或新制定的护理制度、操作常规提交护理质量管理委员会讨论，提出意见或建议，进一步完善。3.4 护理制度、操作常规变更后或新制定的，应设置3-6 月试行期，经过可行性再评价后方可正式列入实施。3.5 护理制度、操作常规变更与新定后，文件上均标有本制度执行起止时间及批准人。4. 变更后的护理制度、操作常规及时通知全院护士，认真组织培训与学习并贯彻执行。5. 重大护理制度、操作常规变更要与医疗管理职能部门做好协调，保持医疗护理一致性，并向全院通报。早会制度早会是科室、病区在每日清晨上班开始时间进行的会议。开好早会，对维193、持正常的运行秩序、保证良好的医疗工作质量和环节质量有特殊重要的意义。1. 早会由科主任或病区组长（护士长）主持，凡科室成员或在病区上班者均应准时到会，不迟到，不缺席，仪表整洁。2. 每日早会由夜班护士交待前一日病室内患者情况，并重点交待夜间危重患者情况。3. 主管医生重点介绍新患者及危重患者的情况以及诊疗注意事项。4. 护士长布置当日护理及其它工作重点，定期总结工作。5. 传达各项会议主要内容。6.早会时间应于15 至30 分钟内结束，小讲课日时间可适当延长，但不应影响正常护理工作。护理人员继续教育制度1、护理部负责医院各层次护士继续教育培训的组织管理工作。2、落实医院护理专业继续教育规划及方194、针政策。3、制定本院各层次护士继续教育培训计划实施细则4、组织申报区级、市级及国家级护士继续教育项目5、对科室的护士教学管理小组工作进行指导监督，保证培训计划的落实。6、按计划每年向科室提供各种学习信息，做好学分登记、审核工作。7、定期召开继续教育小组会，通报信息，讨论工作。8、向上级领导汇报护士继续教育工作信息，确保护士继续教育工作质量。护理应急管理预案（一）患者紧急状态时的护理应急程序1.患者突然发生病情变化时的应急程序1.1 应立即通知值班医生。1.2 立即准备好抢救物品及药品。1.3 积极配合医生进行抢救。1.4 必要时通知患者家属，如医护抢救工作紧张可通知院总值班，由院总值班负责通知195、患者家属。1.5 某些重大抢救或重要人物抢救，应按规定及时通知医务处或院总值班。2.患者突然发生猝死时的应急程序2.1 发现后立即抢救，同时通知值班医生、院总值班，必要时通知上级领导。2.2 通知家属，抢救紧张可通知院总值班，由院总值班通知家属。2.3 向院总值班或医务处汇报抢救情况及抢救结果。2.4 如患者抢救无效死亡，应等家属到院后，再通知太平间将尸体接走。2.5 做好病情记录及抢救记录。2.6 在抢救过程中，要注意对同室患者进行保护。3.患者有自杀倾向时的应急程序3.1 发现患者有自杀念头时，应立即向上级领导汇报。3.2 通知主管医生。3.3 做好必要的防范措施。包括没收锐利的物品，锁好196、门窗，防止意外。3.4 通知患者家属，要求24 小时陪护，家属如需要离开患者时应通知在班的医护人员。3.5 详细交接班，同时多关心患者，准确掌握患者的心理状态，给予心理疏导。4.患者自杀后的应急程序4.1 发现患者自杀，应立即通知医生，携带必要的抢救物品及药品与医生一同奔赴现场。4.2 判断患者是否有抢救的可能，如有可能应立即开始抢救工作。4.3 抢救无效，保护现场（病房内及病房外现场）4.4 立即通知医务处及院总值班，服从领导安排处理。4.5 协助主管医生通知家属。4.6 配合相关领导及有关部门的调查工作4.7 做好各种记录4.8 保证病室常规工作的进行，以及其他患者的治疗工作。5.患者坠床197、/摔倒时的应急程序5.1 患者不慎坠床/摔倒，立即奔赴现场同时马上通知医生。5.2 初步判断患者的情况，如测量血压、判断患者意识、查看有无外伤等。5.3 医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。5.4 病情允许时将患者移至抢救室或患者床上。5.5遵医嘱开始必要的检查及治疗。5.6 必要时应向上级领导汇报（夜间通知院总值班）。5.7 协助医生通知患者家属。5.8 认真记录患者坠床/摔倒的经过及抢救过程。6.患者外出（或不归）时的应急程序6.1 发现患者擅自外出应立即通知病室主管医生及病房护士长。6.2 通知医务处和护理部，夜间通知院总值班及护理部值班。6.3 查找患者联198、系电话，或通知住院处协助查找家属联系电话。6.4 尽可能查找患者去向，必要时通知保卫处协助寻找患者。6.5 患者返回后立即通知院总值班，由主管医生及护士长按医院有关规定进行处理。6.6 若确属外出不归，需二人共同清理患者用物，贵重物品、钱款应登记并上交领导妥善保存。6.7 认真记录患者外出过程。7.患者发生输血反应时的应急程序7.1 患者发生输血反应时，应立即停止输血换输生理盐水。7.2 报告医生及病房护士长，并保留未输完的血袋，以备检验。7.3 对病情紧急的患者及时备妥抢救药品及物品，应配合医生进行紧急救治，遵医嘱给药。7.4 应密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑7.5199、 按要求填写输血反应报告卡，上报输血科。7.6 怀疑溶血等严重反应时，将保留血袋及抽取患者血样一起送输血科。8.患者发生输液反应时的应急程序8.1 患者发生输液反应时，应立即撤除所输液体，重新更换液体和输液器。8.2 同时报告医生并遵医嘱给药。8.3 情况严重者应就地抢救，必要时进行心肺复苏。8.4 做好护理记录，记录患者的生命体征、一般情况和抢救过程8.5 发生输液反应应及时报告相关部门。8.6 保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。9.患者发生静脉空气栓塞时的应急程序9.1 发现输液器内出现气体或患者出现空气栓塞症状时，立即阻拦空气输入体200、内，更换输液器或排空输液器内残余空气.9.2 通知主管医生及病房护士长9.3 将患者置左侧卧位和头低脚高位9.4 密切观察患者病情变化，遵医嘱给予氧气吸入及药物治疗。9.5 病情危重时，配合医生积极抢救。9.6 认真记录病情变化及抢救经过。10.输液过程中出现肺水肿时的应急程序10.1 发现患者出现肺水肿症状时，立即停止输液或将输液速度降至最低。10.2 及时与医生联系进行紧急处理。10.3 将患者安置为端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。10.4 高流量给氧，减少肺泡内毛细血管渗出，同时湿化瓶内加入2030的酒精，改善肺部气体交换，或遵医嘱使用无创呼吸机辅助呼吸。10.5 遵医201、嘱给予镇静、利尿、扩血管和强心药物。10.6 必要时进行四肢轮流结扎，每隔510 分钟轮流放松一侧肢体止血带，可有效地减少回心血量。10.7 认真记录患者抢救过程。10.8 患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。11.患者发生化疗药外渗时的应急程序11.1 立即停止化疗药液的注入。11.2 发生化疗药物外渗后要及时通知主管医生及病房护士长。11.3 用0.4%普鲁卡因（2%普鲁卡因1ml+生理盐水4 ml 配制）局部封闭，既可以稀释外漏的药液和阻止药液的扩散，又可以起到止疼的作用。封闭液的量可根据需要配制。11.4 外渗24 小时内可用冰袋局部冷敷，冷敷期间应加强观察，防止冻伤。冷敷可使血管收202、缩、减少药液向周围组织扩散。11.5 避免患处局部受压，外涂喜疗妥，外渗局部肿胀严重的可用50%硫酸镁湿敷并与喜疗妥交替使用。12.患者发生误吸时的应急程序12.1 当发现患者发生误吸时，病情允许时立即使患者采取俯卧位，头低脚高位，叩拍背部，尽可能使吸入物排出，并同时通知医生。12.2 及时清理口腔内痰液、呕吐物等。12.3 监测生命体征和血氧饱和度，如出现严重紫绀、意识障碍及呼吸频度、深度异常，在采用简易呼吸器维持呼吸的同时，急请麻醉科插管吸引或气管镜吸引。12.4 做好记录，必要时遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器和物品。12.5 通知家属，向家属交代病情13.患者发生躁动时的应急程序13.203、1 当发现患者突然发生躁动，立即说服并制动约束患者，防止发生意外，并同时通知医生。13.2 监测生命体征，遵医嘱给予镇静药物，约束制动。13.3 遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器和物品。13.4 通知家属，向家属交代病情。13.5 遵照医嘱使用制动约束器具，并注意观察防止并发症，待病情好转时及时中止使用制动约束器具。13.6 做好护理记录。14.患者发生精神症状时的应急程序14.1 立即通知医生及病房护士长，夜间通知院总值班或护理部值班人员。14.2 同时采取安全保护措施，以免患者自伤或伤及他人。14.3 协助医生通知患者家属。14.4 要求 24 小时家属陪护。14.5 如果患者出现过激行为204、时，应立即通知保卫处或相关部门，协助处理，并考虑对患者采取躯体束缚，以防发生意外。14.6 协助医生请专科会诊。14.7 遵医嘱给予药物治疗。14.8 遵医嘱实施约束与行动限制，严密观察，防止意外损伤。15.住院患者发生消化道大出血时的应急程序15.1 发生大出血时，患者绝对卧床休息，头部稍高并偏向一侧，防止呕出的血液吸入呼吸道。15.2 立即通知医生，准备好抢救车、负压吸引器、三腔两囊管等抢救设备，积极配合抢救。15.3 迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱实施输血输液及应用各种止血治疗。15.4 及时清除血迹、污物。必要时用负压吸引器清除呼吸道内分泌物。15.5 给予吸氧。15.6 作好心理护理205、，关心安慰患者。15.7 严密监测患者的心率、血压、呼吸和神志变化，必要时进行心电监护。15.8 准确记录出入量，观察呕吐物和粪便的性质及量，判断患者的出血量防止发生并发症。15.9 熟练掌握三腔二囊管的操作和插管前后的观察护理。15.10 遵医嘱进行冰盐水洗胃：生理盐水维持4-8，一次灌注250ml，然后抽出，反复多次，直至抽出液体清澈为止。15.11 采用冰盐水洗胃仍出血不止者，可胃内灌注去甲肾上腺素，即冰盐水100 ml 加去甲肾上腺素8mg，30 分钟后抽出，每小时一次，可根据出血程度的改善，逐渐减少频次。15.12 认真做好护理记录，加强巡视和交接班。16.病房发现传染病患者时的应急206、程序16.1 发现甲类或乙类传染病患者，在第一时间内通知上级领导及有关部门（医务处、护理部、院感染办公室等）。16.2 根据传染源的性质，立即采取相应的隔离措施。16.3 保护同病室的患者。16.4 患者应用的物品按消毒隔离要求处理。16.5 患者出院、转出后，应严格按传染源性质进行终末消毒处理。17.病房发现确诊或疑似SARS 患者时的应急程序17.1 病房一旦发现疑似或确诊SARS 患者,立即启动应急预案。17.2 立即报告医务处及护理部并在医务处的统一协调下开展一切工作。17.3 在SARS 领导小组的领导下，进行患者救治、消毒隔离、防护等工作。17.4密切观察患者病情的变化，严格监控医207、务人员的防护情况，及时向医院领导、有关科室及部门通报疫情。17.5 备好足够的防护与消毒用品，确保医务人员的安全。17.6 患者转出后，病房应严格按有关规定进行终末消毒处理。(二)意外事故紧急状态时的护理应急程序1.停水和突然停水的应急程序1.1 接到停水通知后，做好停水准备包括：1.1.1 告诉患者停水时间。1.1.2 给患者备好使用水和饮用水。1.1.3 病房热水炉烧好热水备用，同时尽可能多备使用水。1.2 突然停水时，白天与维修部门联系，夜间与院总值班联系，汇报停水情况，查询原因，及时维修。1.3 加强巡视患，随时解决患者饮水及用水需求。2.泛水的应急程序2.1 立即寻找泛水的原因，如能208、自行解决应立即解决。2.2 如不能自行解决，立即找维修部门，夜间可通知院总值班协助找维修部门值班人员。2.3 协助维修人员的工作，白天可通知病室清洁人员及时清扫泛水；夜间要主动将污水清理。2.4 告诫患者，切不可涉足泛水区或潮湿处，防止跌倒，保证患者安全。3.停电和突然停电的应急程序3.1 通知停电后，立即做好停电准备，备好应急灯、手电等，如有抢救患者使用电动力机器时，需找替代的方法。3.2 突然停电后，立即寻找抢救患者机器运转的动力方法，维持抢救工作,并开启应急灯照明等。3.3 使用呼吸机的患者，应在呼吸机旁备有简易呼吸器及应急电源，以备突然停电；如发生突然停电时，立即将呼吸机脱开，使用简易209、呼吸器维持呼吸。3.4 通过电话与电工组联系，查询停电的原因。3.5 加强巡视病房，安抚患者，同时注意防火、防盗。4.失窃的应急程序4.1 发现失窃，保护现场。4.2 电话通知保卫处来现场处理，夜间通知院总值班。4.3 协助保卫人员进行调查工作。4.4 维持病室秩序，保证患者医疗护理安全。5.遭遇暴徒的应急程序5.1 遇到暴徒时，护理人员应保持头脑冷静，正确分析和处理发生的各种情况。5.2 设法报告保卫处, 夜间通知院总值班，或寻求在场其他人员的帮助。5.3 安抚患者及家属，减少在场人员的焦虑、恐惧情绪，尽力保证患者的生命安全及国家财产。5.4 暴徒逃走后，注意其走向，为保卫人员提供线索。5.210、5 主动协助保卫人员的调查工作。5.6 尽快恢复病室的正常医疗护理工作，保证患者的医疗安全。6.火灾的应急程序6.1 发现火情后立即呼叫周围人员分别组织灭火，同时报告保卫处及上级领导，夜间电话通知院总值班或院内消防中心。6.2 根据火势，应用现有的灭火器材和组织人员积极扑救。6.3 发现火情无法扑救，马上打“119”报警，并告知准确方位。6.4 关好邻近房间的门窗，以减慢火势扩散速度。6.5将患者撤离疏散到安全地带，稳定患者情绪，保证患者生命安全，撤离时用湿毛巾、湿口罩或湿纱布罩住口鼻，以防窒息。6.6 尽可能切断电源、撤出易燃易爆物品并抢救贵重仪器设备及重要科技资料。6.7 组织患者撤离时，211、不要乘坐电梯，可走安全通道。叮嘱患者用湿毛巾捂住口鼻，尽可能以最低的姿势或匍匐快速前进。7.地震的应急程序7.1 地震来临，听从上级领导部门的统一指挥协调，值班人员应冷静面对，关闭电源、水源、气源、热源，尽力保障人员的生命及国家财产安全。7.2 发生强烈地震时，需将患者撤离病房，疏散至广场空地或院内紧急避难场所。撤离过程中，护理人员要注意维护秩序，安慰患者，减少患者的恐惧。7.3 情况紧急不能撤离时，叮嘱在场人员及患者寻找有支撑的地方蹲下或坐下，保护头颈、眼睛、捂住口鼻。7.4 维持秩序，防止混乱发生。7.5 注意防止有人趁火打劫。8.化学药剂泄漏的应急程序8.1 当有不明液体喷溅到患者衣物，212、马上将接触的衣物脱下，放在消毒液中清洗消毒。8.2 溅到皮肤上时，在第一时间内用大量流动水冲洗，也可用棉花或吸水布吸干皮肤上药液，千万不要擦拭，然后用清水冲洗。8.3 通知医生并协助明确液体的性质，遵医嘱进行解毒处理。8.4 及时向上级汇报，协助了解事情经过，制定相应措施，总结经验防止类似事件发生。9.有毒气体泄漏的应急程序9.1 发现有毒气体泄漏后，立即用湿毛巾捂住口鼻，并通知上级领导及有关部门，协助组织疏散在场人员。9.2 立即开窗通风，应用病室内所有通风设备，加强换气。9.3 如毒气源在病室内或附近，设法关闭毒气阀门，叮嘱在场人员远离毒气源。9.4 及时通知医生，积极救治出现中毒症状的患213、者，采取有效治疗及护理措施。9.5 维护病室秩序，保证患者医疗安全，安抚患者及家属。护理差错、事故登记报告制度1. 各科室建立差错、事故登记本。2. 发生差错、事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。3. 当事人按规定时间向护士长、科护士长及护理部上报发生差错、事故的经过、原因、后果，并登记。4. 发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。5. 差错、事故发生后，按其性质与情节，分别组织本病室、本科护理人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。6. 发生差错、事故214、的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理。7. 护理部应定期组织有关人员分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。8. 为了实现最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立“安全文化”的新理念，创造条件逐步建立不以惩罚为手段的护理“不良事件”自愿报告机制，促进管理系统的持续改进。9. 对属于“重大医疗过失行为和医疗事故报告”规范内的事件应按医院规定及时报告。病房医嘱计算机录入管理制度由于各医院的计算机管理应用软件系统存在着较大差距，内涵也不同，病房医嘱计算机录入管理制度应结合医院实际情况，但应保障医嘱执行系统准确、可靠、实时，要确保各项医疗护理活215、动的安全性。1系统支持：1.1 信息中心负责医嘱系统的全面技术支持。1.2 要补充新的医嘱、给药频率、给药方式、成组医嘱时，可向医嘱系统管理员提出申请，临床操作人员无权补充及变更。2.用户管理：2.1 医嘱处理系统是医院信息系统的一个子系统，用于处理医嘱。2.2 操作人员经过培训方可上机操作,有自己的用户名和密码，不得提供他人使用。2.3 对医嘱系统的使用范围，有严格的授权限定. 3.医嘱处理3.1 录入医嘱要准确、完整，必须经第二人核对、确认后方可执行，确保医嘱录入时间是自动生成，不得人工填写。3.2 撤销医嘱慎重，要有相应的规范与程序，撤销权限通常为护士长，或护士长授权委托的护士，其它人员216、无权修改与变更医嘱。3.3 停止长期医嘱（除由计算机自动停止的医嘱排斥型医嘱外）必须既在机上操作，又在医嘱单上标明日期，两项手续缺一不可。3.4 领药/退药a 凡病房用于抢救患者的临时医嘱，护士不得以任何理由延误其执行。用计算机处理领药来不及时，可先与药房联系借取，24小时内要将遗漏医嘱输入计算机。借取办法遵遁医院及药房规定。b.主班护士每日下班前要核查有无退药，当天退药当天完成。c.患者转科之前要完成领药和退药，不能将已领药品带入新科室。d.毒麻药医生开专用处方后，将专用处方与毒麻药单一同交药房领药。e.贵重药按照医院规定的程序审批后，药房确认发药。f.出院后仍需带输液药物者，按临时领药处理217、。4患者信息处理与查询：a.及时处理患者动态数据：核对患者病历号与姓名的一致性，患者床位的调整和转科处理，对出院患者，见出院医嘱后应及时为患者办理出院，让出床位。当日出院患者必须当日完成出院处理。b.医嘱处理系统的查询功能仅供本科医护人员查看患者基本信息、医疗信息和费用信息等。5.各医院的医嘱处理系统均符合卫生部医院信息系统基本标准的规定要求，应有医嘱系统的操作手册及信息安全管理的制度。护理文书书写基本规范与质量监管制度1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2. 护理文件书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。3. 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准218、确，语句通顺，标点正确。4. 实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科室的护士审阅、修改并签名准认。5. 修改：原则上不能修改。若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处画双横线，字改在侧面，签全名。6. 护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。7 每日应有日间小结和24 小时总结。8 有记出入量医嘱的应将计算后的出入量写在相应栏目内。9一般患者护理记录：记录对象：无危重患者护理记录的其它患者。记录频次：原则上应根据病情变化随时记录。特殊科室管理制度（一）急诊科/室护理管理制度1.工作制度1.1 工作人员必须遵守各项规章制度，用医务人员行为规范219、要求自己。1.2对患者具有高度的责任心，严格执行三查七对制度，严格无菌操作，掌握配伍禁忌，根据医嘱合理用药。工作中做到迅速、准确，既要减少患者等候时间，又要防止差错发生。1.3 急诊护士应熟练掌握各种抢救技术及各项基础护理操作技能，随时做好抢救患者的准备工作。1.4 不迟到早退，准时交接班，坚守岗位。1.5 仪表端庄，着装整齐，对工作认真负责，态度和蔼可亲。1.6 能够运用整体护理的观点为患者提供高质量的服务；牢记急诊科的宗旨：高速度，高效率，高度责任感，一切为患者。2. 急诊分诊工作制度2.1 热情接待患者，根据患者主诉辅以必要检查（体温、脉搏、呼吸、血压），需要时协助医生给患者开化验单、做220、心电图，并进行分科，安排就诊。2.2 呼叫各科医生，对5 分钟内不到岗或不回电话者要做记录。2.3 遇突发事件，患者集中到达时，除通知当班医生外，应及时报告医务处。遇烈性传染病，在通知医务处的同时，通知区疾控中心。2.4 对需送抢救室的患者，电话通知抢救室，必要时护送患者。2.5 配合各科医生工作，维护就诊秩序，保证诊室设备良好，补充各诊室物品。3.抢救室工作制度3.1 抢救室专为抢救患者设置，其他任何情况不得占用。3.2 一切抢救药品、物品、器械、敷料等均须放指定位置，并有明显标记，不得随意挪用或外借。3.3 每日检查核对抢救药物、器材、一次性物品，班班交接，做到数目相符、性能完好。3.4 221、抢救室护士必须坚守岗位，不得擅离职守。3.5 无菌物品须注明灭菌日期，不得有过期物品。3.6 抢救室使用后要及时整理、清洁、消毒，每周彻底清扫一次。3.7 抢救时抢救人员要按岗定位，按照各种疾病的抢救常规进行工作。3.8 抢救护士应熟练掌握各种抢救仪器的使用及各种抢救技术，积极主动配合抢救，做好护理记录，同时做好基础护理。3.9 抢救用过的各种物品、仪器设备等要及时清理、消毒，以备再用。药品用后及时补充齐全。3.10 对抢救记录要在规定的时间内，详细、准确、及时记录。3.抢救室工作制度（二）病区监护室护理管理制度1.工作制度 1.1 病区监护室在本科主任领导下，由护士长负责管理，主治医师给予必222、要的协助。1.2 保持监护室整洁、舒适、安全、安静，避免噪音，不得在病房内大声喧哗。1.3 保持监护室环境清洁卫生，注意通风，每天通风3 次：夜班晨、上午、下午各一次。1.4 医务人员着装整洁、严肃，不得在病房内打手机，不得在监护室内吃东西。1.5 患者住院期间必须穿病号服，除必需生活用品外，不得存放过多物品。1.6病房床位和物品摆放规范，所有与医疗、护理有关的仪器和物品，如监护急救仪器、急救物品、药品及一次性用物等应放置在固定位置，使用后应物归原处，不得随意乱放。1.7 急救仪器设备和用物应常备不懈，并指定专人负责每日清点、检查、填充，做到有备无患。1.8 报警信号就是呼救，医护人员听到报警223、必须立即检查，迅速采取措施，消除报警信号。1.9 医护人员每日查房两次。1.10 护士的工作站是在患者床旁，除工作需要需暂时离开患者外，护士不允许离开患者。1.11 值班医生24 小时不允许离开病房。1.12 做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用。1.13 遇有严重感染、传染、免疫功能低下等患者应与其他患者隔离，有条件应安置在单间隔离病房，专人护理。1.14 护士交接班必须在患者床旁，接班护士确定无问题后，交班护士方可离开病房。1.15 与医疗护理无关人员限制出入，监护室外公示家属探视制度。1.16 全科医护人员均有方便快捷的通讯联系方式以应付紧急情况，任何时候都要以监护室224、的工作为先。1.17 对床位较多及住院患者流量较大的病区，可设副护士长（或护理组长）负责监护室的日常运行，监护室护士应相对固定。2. 抢救制度2.1 紧急抢救时，二线医生必须立即到监护室组织抢救。参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。医生未到以前，护士不能离开患者，应根据患者病情及时给予相应的处理，如吸氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通路、麻醉机辅助通气、胸外心脏按压等并详细记录。2.2 严密观察病情，记录要详细，用药处置要准确、迅速。执行抢救口头医嘱时，护士在用药前应口头重复医嘱，医生确认，第二人核对无误后执行，并将空安瓿保留，抢救工作结束时225、二人核对后方可弃之。2.3 对危急患者应就地抢救，待病情稳定后方可移动。2.4 严格执行交接班制度和核对制度，对病情变化、抢救经过、各种用药等要详细交班。2.5 及时与患者家属或单位联系，及时通报病情变化。2.6 抢救完毕后，除做好抢救记录外，还需做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。3. 消毒隔离制度3.1 工作人员进入监护室按规定着装。3.2 清洁及污染工作区域划分明确。3.3 医务人员无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。3.4 接触病人或操作前后都要洗手。3.5 接触病人污染物或疑似污染时应戴手套操作，操作后立即摘除手套，严禁戴手套接触非污染区域和用品。3.6 监护室保持环境整洁、地面226、清洁，有定期的消毒措施，病室环境应保持通风状态。遇有特殊污染及时消毒，房间在封闭状态下可应用气溶胶喷雾剂进行空气消毒；或用过氧乙酸稀释成0.5%-1.0%水溶液，1g/m3熏蒸2 小时。3.7 每天用消毒液擦地。各室墩布分开，有标记。3.8 治疗室每月进行空气培养1 次，报告存档。3.9 每日清洁床单位，换下的脏被服不随地乱丢，严禁在病室内清点被服。3.10每日擦床旁桌，一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。3.11 无菌物品定期更换和消毒，每月抽样作细菌培养1 次，并有报告存档。3.12 合理使用冰箱，物品放置有序，有定期清洁制度，无私人物品。3.13 专人专用物品包括下列各项：引流管、引流瓶227、吸痰用物、呼吸机管道、麻醉机螺旋管、吸氧管、雾化吸入螺旋管、面罩、血压袖带、体温计、尿桶、量尿杯、暖壶、牙垫、止血带、餐具。3.14 医用垃圾与生活垃圾必须应用不同颜色的垃圾袋严格分开。3.15 呼吸机管道每48 小时更换1 次，消毒处理后备用。3.16 氧气湿化瓶和呼吸机湿化器内的蒸馏水每日更换1 次。3.17 吸氧装置、病人床头盘、雾化装置、麻醉机螺旋管每周更换消毒，体温计每周消毒一次，并有记录。3.18 尿桶、量尿杯、吸引器瓶每周更换消毒。3.19 在病人转出、死亡后对病人单位进行终末消毒，用消毒剂（有效氯含量500mg/L）擦拭，长期住院病人每日擦拭1 次病床。3.20 定期或遵医嘱228、留取病人血、痰等培养，针对不同的细菌培养做出相应的隔离措施。3.21 传染病病人消毒隔离应做到：1）穿隔离衣进入病室，一次一件或在病室门口正确悬挂。2）戴双层橡胶手套。3）正规操作，尤其抽血、静脉输液等有创操作。4）单位隔离，一切物品要放在病人室内处理：分泌物、排泄物用消毒剂溶液混合搅拌，浸泡20 分钟后倒入处置室的池内；针头、输液管路、敷料分别放入屋内双层医用垃圾容器内，进行焚烧处理，并注明“隔离”；被服、隔离衣放在黄色塑料袋内，双层结扎，注明“隔离”及数量。换消毒液。手术器械进行分类、浸泡、清洗、干燥处理，按要求选择合适的消毒剂浸泡，分类消毒或灭菌。乙型肝炎表面抗原阳性的患者用后器械单独浸229、泡。4、凡规定一次性使用的物品不可回收再用，应放入黄色医疗废物专用包装袋内，按医疗废物处理。5、导管室每月做细菌培养一次（包括空气、物体表面、灭菌后的物品）做好记录。手部卫生规范与质量监管制度在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，是控制医院感染的一项重要措施，也是对病人和医务人员双向保护的有效手段。1. 洗手的指征1.1 进入或离开病房前必须洗手。1.2 在病房中由污染区进入清洁区之前。1.3 处理清洁或无菌物品前。1.4 无菌技术操作前后。1.5 手上有污染物或与微生物污染的物品或体液接触后。1.6 接触病人伤口前后。1.230、7 手与任何病人接触（诊察、护理病人之间）前后1.8 在同一病人身上，从污染部位操作转为清洁部位操作之间。1.9 戴手套之前，脱手套之后。1.10 戴脱口罩前后、穿脱隔离衣前后。1.11 使用厕所前后。2手消毒指征2.1 为患者实施侵入性操作之前。2.2 诊察、护理、治疗免疫性功能低下的病人之前。2.3接触每一例传染病人和多重耐药株定植或感染者之后。2.4 接触感染伤口和血液、体液之后。2.5 接触致病微生物所污染的物品之后。2.6 双手需保持较长时间的抗菌活性，如需戴手套时。2.7 接触每一例传染性病人后应进行手消毒；微生物检疫人员接触污物前应戴一次性手套或乳胶手套，脱手套后应进行手消毒。3231、手部卫生的监督管理3.1 严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒。3.2 使用正确的洗手（六步洗手法）和手消毒方法，并保证足够的洗手时间。3.3 确保消毒剂的有效使用浓度。3.4 定期进行手的细菌学检测。3.5 定期与不定期监控各护理单元护理人员手卫生的依从性，对存在的问题提出改进意见。附:危重症护理记录单: 1. 日夜间记录用蓝黑、碳黑墨水书写，夜班用篮笔划线。2. 详细准确记录生命体征、精神、饮食、睡眠、皮肤、有无褥疮、以及各种引流管是否通畅、病情变化。3. 详细记录出入量:每餐食物记在入量的项目栏内,食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实用量。4. 输液及输血:准确记录实量,肌肉注射232、量不必记录。5. 出量:包括尿量、呕吐量、大便、胃肠减压、抽出液体、各种引流液、除记量外还需观察其颜色、性质、记录于病情栏内。6. 病情栏内应随时记录病情变化，以及治疗、护理后的反应。7. 白班护士下班前将白天出入量用蓝黑、碳黑墨水总结；夜班护士下班前将24 小时出入量用红笔总结，并记录在体温单上。8. 每项已执行的临时医嘱应有实际执行（即患者获得服务）时间。附:病室交班报告书写要求: 1、楣栏填写：楣栏填写清楚，详细填写病室名称，日期（年、月、日），总数、入院、转入、出院、转出、手术、生产、病重、病危、死亡等人数。2、病室交班报告书写顺序及写法：2.1 出院、转出患者的姓名、床号、诊断及出院233、或转出的时间。2.2 死亡患者的姓名、床号、诊断及呼吸心跳停止时间。2.3 出院、转出及死亡书写只占一行表格，如内容在日间病情栏内容纳不下，可直接延续书写到夜间病情栏内。2.4 空一行，新入院、转入患者姓名、床号，患者性别、年龄、入院原因（诊断）及时间。2.5 空一行，当日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。2.6 空一行，明日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。2.7 空一行，病危或病重患者姓名、床号、诊断，病重注明“重”；病危注明“危”。2.8 病危患者均需要书写。3、危重患者主要书写内容: 3.1 书写患者的体温、脉搏、呼吸及血压，并注明时间（日间2pm、夜间6AM）。3.2 患234、者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、患者特殊主诉，异常检验、治疗及给药、护理措施、伤口情况、引流情况、睡眠、病情变化等。4、病室报告书写注意点: 4.1 报告应按照书写顺序及要求书写。4.2 报告内容要前后衔接，如白班交班时渗血较多，夜间应注明是否终止或仍渗血，是新鲜还是陈旧性血液等。4.3 当内容需转第二页时，楣栏处应填写病室名称，日期（年、月、日）及页数，其他项目不必再填写；患者病情如在第一页未写完，第二页只写患者姓名及床号。4.4 患者行特殊辅助检查如钡餐、胃肠道造影等，只写在交班本中，不用写在病室报告中。4.5 日间交班报告由主管（或主班）护士填写，晚间由后夜班护士填写，签全名。4.6235、 书写危重患者报告内容时，第一行前面空两格。4.7 报告中注意措词恰当，无错别字，使用医学术语。报告不允许涂改或伪造，字迹清晰、整洁。护理工作基本要求附1：医嘱本使用要求：1. 医嘱本楣栏填写齐全,字迹清楚，日间医嘱“日”字用蓝笔,“夜”字用红笔。2. 医嘱不得涂改，如有错误，只能用红笔“作废/DC”，同时有医生签名。3. 医嘱本不得有缺页、丢失，保持医嘱本的完整。保存期二年.4. 开医嘱时间要与实际时间相符，护士有责任监督并提醒医生。5. 护士执行临时医嘱，时间不得超过15 分钟。6. 核对原则：每日核对一次当日长期医嘱并签名。每周大核对医嘱一次。必要时重整医嘱。7. 核对内容包括：7.1 236、医嘱录入后，确认人应持医嘱本与电脑核对是否正确（包括患者姓名、药名、剂量、给药方式、执行频率、执行时间、费用标志等）。7.2 每日医嘱由连班和前夜护士核对,确认医嘱录入、打印是否正确（包括患者姓名、药名、剂量、给药方式、执行频率、执行时间、执行情况等）。7.3 已停医嘱在病历上是否转抄。7.4 核对医嘱时应连同临时医嘱一起核对。附2：病房工作人员守则1. 主动向新入院的患者介绍医院的有关制度和病房环境，进行入院评估，了解患者的要求，使他们尽快适应环境，接受治疗。2. 工作认真负责，语言文明，态度诚恳，避免恶性刺激。对个别患者提出的不合理要求应耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握原则。3. 注意保护性237、医疗制度，有关病情恶化、预后不良等情况，由负责医师或上级医师向患者进行解释。4. 尊重患者，注意保护患者隐私。5. 在检查、治疗和处理中要严格遵守操作规程，耐心细致解释，选用合适的器械，不增加患者痛苦。进行有关检查和治疗时，如灌肠、导尿等，应用屏风遮挡患者或到处置室进行。6. 条件允许时，对危重和痛苦呻吟的患者应分别安置。患者死亡和病情恶化时应保持镇静，尽力避免影响其他患者。7. 对手术患者，术前应做好解释安慰工作，以消除患者的恐惧和顾虑；术后要告诉患者转归情况，使其安心休养。8. 保持病房安静整洁。合理安排工作时间、避免噪杂。6Am 前、9Pm 后(夏季时间10Pm 后)及午睡时间，尤其应保238、持病房安静，不得大声喧哗。在不影响医疗效果的情况下，有些处置可待患者醒后施行。9. 保持病房空气流通、清洁卫生。生活垃圾、医用垃圾分类放置及时处理。10. 重视患者的心理护理，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题，应尽可能设法解决，并定时向患者征求意见，改进工作。附3：患者入院须知尊敬的患者及家属：欢迎您来本院检查治疗，为了保证您在住院期间得到精心、妥善的治疗护理，增进医患双方理解，配合遵守医院各项规章制度，确保医疗安全，在您入院之际向您做一简要介绍，并请您协助作好以下各项：1请按病房规定时间作息，室内请勿吸烟。听收音和录放机等请用耳机。不得使用外接电源和电器。2住院患者饮食，由医师依病情239、决定，不能擅自更改。院外送进的食品，须经医生同意方可食用。3住院期间不能自行邀请院外医师诊治或自行用药。原则上不外购药品，如确需外购，需事先与主管医师协商，并经管理职能部门批准。4患者和家属不得向医院职工馈赠钱物。5住院患者未经许可不应进入诊疗场所、不得自行翻阅病案及其他医疗资料。6办理住院手续后，服从病房床位按排，患者不得擅自离院或外宿。擅自外出者，按自动出院处理，确有重要原因必须离院者，需签署离院知情承诺书，由此而产生的一切不良后果，责任自负。7住院患者可携带少量必需的生活卫生用品，其他物品不得带入病房，严禁带入重要文件、危险品等。钱财等贵重物品自行妥善保管。8请按医院规定时间和要求探视。240、是否陪伴须经主管医师、护士长根据病情决定，陪伴者需开“陪伴证”，持证出入医院。9爱护公共财物。勿将病房用物移出病房或供他人使用，损坏公物按价赔偿。不得在病区内使用酒精炉、电饭煲、电炉、电热杯、充电器等，严禁向楼下倒水、扔污物、烟头，如因此发生火险，将追究法律责任。10住院期间如因治疗、手术用血，需提前按规定办理用血审批手续。11医院欢迎提供改进工作的意见。患者如有不遵守院规或违规者，医院要给予劝阻、教育，必要时通知工作单位或请有关部门处理。以上各项，患者及家属已阅知，并愿执行。患者本人签字：家属代表签字：年 月 日附4：病房管理要求1. 病房保持空气新鲜，安静整洁，有消防疏散图及标示。2. 病241、室内床单位无杂乱物品，无悬挂衣物；桌面、窗帘保持清洁、无破损、无污迹；床号、门号按规定位置粘贴。3. 仪器存放整齐、清洁、有专人保管，设有使用说明、使用及维修记录本，定期检查保持完好。4. 各室内家具摆放整齐、固定、整洁无灰尘。5. 各种护理盘位置固定，盘内有用物名称卡片，并有专人管理。6. 护士站台面、水池及周围环境干净、整齐，无食物及私人用品。7. 各抽屉、柜内物品按要求放置，干净、整齐。8. 配膳室水池中不要随意堆放饭盒、碗筷。9. 病房走廊清洁，无多余物品。10. 禁止随便粘贴宣传画、广告画、告示、通知及便条等。11. 紧急通道及公共阳台不堆放杂物，保证通道畅通。12. 护士休息室整洁242、美观，床褥叠放整齐，个人用物放在柜内。13. 垃圾筒及时清理，无溢出。附5：病房早交班时间要求1.早交班中时间分配：总体以不超过30 分钟为宜，对病情交班15 分钟左右、传达会议及小讲课15 分钟左右。2.早交班要求：早交班应保证质量，简明扼要，不拖拉，在不影响患者治疗护理的前提下进行。2.1 夜班护士交班前15 分钟再次进入病房，了解重危患者病情，然后在交班时重点掌握重危患者病情的最新变化。2.2 按规定时间准时开始交接班，无会议传达或小讲课时，交班时间原则上不超过20 分钟；有会议传达或小讲课时，不得超过30 分钟。2.3 交班内容：夜班护士在交班前应准备充分，交待病情重点突出、准确清楚，243、并正确运用医学术语，体现患者的动态变化。2.4 护士长不定期就交班内容进行提问。附6：排班原则及要求1. 满足患者需要，均衡各班工作量，配备不同数量的护士。2. 保证护理质量，适当搭配不同层次护理人员，最大限度发挥不同年资、不同职称护理人员的作用。3. 公平的原则，保证护理人员休息，在不影响工作的前提下，尽量满足护理人员的学习时间及特殊需要。4. 节约人力，排班具有弹性，紧急情况时适当调整。附7：死亡病员料理事项1.经医师检查证实死亡的病员方可进行尸体料理，护士对其家属应予心理的安慰。2.医师填写死亡通知单，即送住院处，由住院处通知死者家属或单位。3.需有两人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、244、衣物等各种物品，交给死者家属或单位。如家属和单位不在，应交由护士长保存。4.当班护士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛门、阴道等。如有伤口或排泄物，应擦洗干净包好，使两眼闭合。穿好衣服，用大单包裹，系上死亡卡片，通知太平间接尸体。5.整理病室，拆走床单、被褥等物，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理。如系传染病员，即按传染病消毒制度处理。6.整理病案，完成护理记录。第五章 药剂工作制度药事管理委员会工作制度为了加强医院药事管理委员会工作，加强医院的药事管理，强化药品质量责任，制定药事管理委员会工作制度如下：1落实法律法规、规章制度。认真落实国家、卫生行政主管部门的法律法规和规章，及时掌握国家的药245、物政策，准确、高效执行国家的药品管理法等相关的法律法规。2强化职能。行使卫生部医疗机构药事管理暂行规定所规定的药事管理委员会的职责，完善职能，加强环节管理，强化药品质量管理。3加强药事委员会委员培训。加强药事委员会委员的法律法规的学习，采取集中培训、自学结合的方法及时充实、更新法律法规、规章的知识，掌握国家的法律法规、规章的要求。4加强药品管理。加强药品采购、使用全过程的管理，重点加强药品质量管理、药物的合理使用管理，重视特殊药品的管理，制定医院临床合理使用药品的规范。5加强临床合理用药的管理：5.1医院药物合理应用评价专家组不定期的下临床检查病历，并且详细记录检查情况，发现问题及时汇报上级；246、5.2医院行政查房时，专家组成员与药学专业人员检查运行病历用药情况，及时汇总上报医院;5.3临床科室要利用业务学习时间加强有关药物知识的学习，并且开展用药自评，及时纠正不合理用药的倾向;5.4按照卫生行政部门的指示，由药剂科每月开展药物使用情况点评，及时通报检查出来的问题;5.5药剂科临床药学人员不定期的专题检查调研临床药物的使用情况及存在问题;5.6药剂科、门诊办公室不定期检查医师门诊处方的合理性，检查情况提交药事管理委员会。6强化医院全员的法律法规的培训。由医务科、药剂科组织必要的法律法规、规章的培训，组织相关的合理用药知识的培训，使全员掌握相关的法律法规、规章，掌握合理用药的知识，提高合247、理用药的认识，做好相关的工作，保证药品使用过程中因病施治，降低医疗成本，减轻患者的负担以及药物带来的不良反应以及防止药害事件的发生。7例会制度：7.1医院药事管理委员会组成人员由医院根据卫生行政部门医疗机构药事管理暂行规定的要求确定；7.2一般情况下，例会每季度一次，由常务副主任负责召集；7.3到会人数超过半数时，方能召开会议；7.4会议通过文件及形成决议时，必须全体委员半数以上同意方视为通过；7.5药事管理委员会组成人员应按时参加会议，确有正当理由不能参加会议的，应事先向召集人请假。7.6无故缺席两次以上的医院考虑予以免除委员职务。临床用药管理制度 1、临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗248、疾病的医疗过程，临床用药管理的终结目的是合理用药。临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为病人用药的安全性负责。 2、医院根据国家规定的“基本药品目录”、“国家基本医疗保险药品目录”制定医院“处方集”和“医院药品供应目录”。药学部门在“医院药品供应目录”内组织有效的供应。 3、医院制定有相关的处方权限制的规定： 3.1抗菌药物处方权限 ； 3.2麻醉药处方权限； 3.3“医院药品供应目录”外药品处方权限和审批办法。 4、使用自费药品或乙类药品，以及扩展用药须经患者或家属签字同意。在临床诊疗中，医生要制定合理用药方案，超出药品使用说明范围用药，249、必须在病历中做出分析记录。 5、医院制定有处方权确认的程序与规定，医院药房设有处方权签字留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。 6、医院制定有药物治疗医嘱书写规范与查对制度，医生、护士、药剂人员应知晓这些规范与管理流程，并能得到切实的执行。 7、为确保需要时得到急诊用药，加强病区药品的管理，医院应制定病房小药柜管理制度，药剂科与护理部负责监管。 7.1各病区急救、备用基数药品的种类和数量，由医疗、护理、药学相关人员根据临床需要协商确定。 7.2各病区常备药品经病区护士长签字确认后，送药剂科备案。 7.3病区药品管理人员应每月查看病区所备有效期药品，在有效期3 个月前返病区药房调换新批号。 250、7.4药剂科应有临床科室在夜间、节假日应急药品供应的途径。 8、药品不良反应监测报告制度 8.1护士、医生或药剂人员等一旦发现可疑的药物不良反应，应立即报告病人的主管医生，并通告医务处及药剂科。 8.2药剂科在收到ADR 报告表或报告电话后，药剂人员应即时（至少报告的当日）前往调查，要与临床医师沟通，降低病人用药风险，分析因果，填写“药物不良反应报告表”，并按规定程序上报。 8.3在病历上记录发生的不良药物反应及采取的措施。 8.4临床医师与药剂人员及时跟踪、随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况，评价所报药品不良反应或药物相互作用，如有重要发现及时通知医务科。 8.5医务科及药剂251、科有责任将本院发生药品不良反应及时通报临床医生，采取有效措施，预防同类事件在本院重复发生，保障患者用药安全。 9、用药错误监测报告制度医院应建立一套程序来确定和报告用药错误。该程序包括定义、用标准格式进行登记、报告和分析，目的是通过了解院内外发生的用药错误类型来预防用药错误，改进用药环节和培训员工用于预防此类错误。重要的是要从制度上、管理上查找原因，在于总结经验、吸取教训。改进工作着眼于要对员工进行有计划的教育培训，药师、医师、护师都要参与培训。 10、建立药品召回制度 药品召回是指当发生、发现或高度怀疑药品质量与药事工作质量的问题、事件可能影响病人安全与诊疗质量时，按照既定的原则、程序和方法252、，收回药品。召回的药品由药库专人妥善保管，不得再流入药房。11、实施用药动态分析制度 药剂科按照规定，每月定期向医院药事委员会提交医院药品消耗及用药结构情况，从数量和金额两方面进行统计分析，及时发现及报告药品使用中的异常流向，以供院领导决策。 12、严格监督考核。把合理用药与药事服务作为考核医师与药师的重要标准。合理用药管理制度为了加强药品管理，因病施治，合理使用药品，减少患者的负担，减少药品使用带来的不良反应，制定本制度： 1 为了加强法律法规的学习，认真学习中华人民共和国药品管理法、国务院麻醉药品精神药品管理条例、卫生部处方管理办法等法律法规，学习医院的有关文件，认真学习相关的业务知识，提253、高合理用药的认识，做好相关的工作，保证药品使用过程中因病施治，降低医疗成本，减轻患者的负担以及药物带来的不良反应以及防止药害事件的发生。 2.管理措施2.1全院职工加强业务学习，不断提高药物的使用水平，医院每年至少安排两次有关医疗及药物知识的业务学习，由医务科组织，药剂科协助。2.2监管组织落实充实完善康复医院药物合理应用评价领导小组，充实补充合理用药评价专家组成员。2.3完善管理制度：医院重点对抗菌药物、心脑血管药物、抗肿瘤药物及肿瘤辅助治疗药物、生物制品等药物进行监控，依据规定合理使用上述药物。完善合理用药的点评制度，作好合理用药的点评工作。 2.4临床医生使用药品时，应合理用药，合理施治254、，严禁大剂量、超范围、超适应症、超疗程使用药品，使药物选择合理，给药途径合理，使用方法合理，减少患者的不良反应和经济负担，合理用药评价工作应重点检查上述内容。2.5提高全院业务人员的知识水平，采取集中学习、个人自学的方式掌握药品知识，掌握上级有关合理用药的规定，认真开展“三基”训练，掌握知识技能，服务临床，服务患者。2.6开展合理用药评价工作：医院药物合理应用评价专家组不定期的下临床检查病历，并且详细记录检查情况，发现问题及时汇报上级；医院每周行政查房时，专家组成员与药学专业人员检查运行病历医嘱用药情况，及时汇总上报医院；临床科室要利用业务学习时间加强有关药物知识的学习，并且开展用药自评，及时255、纠正不合理用药的倾向；按照卫生部的指示每月开展药物使用情况点评；药剂科临床药学人员不定期的专题检查调研临床药物的使用情况及存在问题；药剂科、门诊办公室不定期检查医师门诊处方的合理性，提交医院。3 要求3.1全院医务人员要提高认识，发扬人性化服务的精神，合理用药，合理施治；3.2认真学习业务知识，提高我院的业务水平；3.3医院严肃纪律，对检查出的问题，按规定查处违纪人员，按照医院相应的处罚规定作出处理。 合理用药信息公示通报制度1.实行科室临床用药公示制，合理确定科室临床用药比例，并定期公示。2.实行医院单品用药进行排序，对排在前10位的药品及其生产厂家、经销商进行公示，经医院药事管理委员会认定256、为明显不合理的品种应给予淘汰。3.实行医师用药情况监控通报制度，对使用了公示药品的医师，要按照其用药量进行排序，结合专业特点和工作量进行综合评价，每季度对排在前10位的进行内部通报。4.实行医师合理用药评价通报制度，成立合理用药评价专家组，对医师合理用药情况每季度抽查一次，每次抽查数量不少于执业医师总数的10，并通报抽查评价结果，医师合理用药情况应作为晋级、年度工作考核的重要内容。抗菌药物管理制度为规范我院合理使用抗菌药物，保证临床用药的安全、有效、经济，避免和减少药物不良反应，控制病原微生物耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据抗菌药物临床应用指导原则、重庆市抗菌药物分线使用及分级管理办法，结257、合我院实际情况，制订本办法及分线目录。 1.临床抗菌药物合理应用的基本原则1.1.抗菌药物是指对细菌具有抑制或杀灭作用的药物，主要用于细菌、真菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体及部分原虫等病原微生物所致的感染性疾病，缺乏上述病原微生物感染依据的，原则上不使用抗菌药物； 1.2.在使用抗菌药物治疗前，应尽可能正确采集有关标本，及时送病原学检查及药敏试验，作为选用药物的依据，未获结果前或严重感染，病情急迫的情况下，可根据临床诊断推断最可能的病原菌，选择抗菌药物进行治疗，一旦明确病原菌，应根据临床用药效果并参考药敏试验结果，选用合适的抗菌药物治疗；1.3.对轻症社区获得性感染或初治患者，可选用常用258、抗菌药物，对医院获得性感染、重症感染、难治性感染患者应根据临床表现及感染部位，推断可能的病原菌及其耐药状况，选用抗菌活性及针对性强、安全性好的抗菌药，必要时可以联合用药。1.4.临床医师选择抗菌药物时，应综合考虑以下因素： 患者的疾病状况：感染严重程度、机体生理、病理、免疫功能状态等； 抗菌药物的特性：包括抗菌药物的药效学特点（抗菌谱、抗菌活性和后效应等）、药代动力学特点（吸收、分布、代谢、排泄、半衰期、血药浓度和细胞内浓度等）以及不良反应等； 给药途径：轻中度感染尽量选用生物利用度高的口服制剂，重症感染或因病情需要者可采用注射给药。 有多种药物可供选用时，应优先选用价格低廉、抗菌作用独特、窄259、谱、不良反应少的抗菌药物。 1.5.抗菌药物的调整：一般感染患者用药72小时（重症感染48小时）后，可根据临床疗效或病原菌检测结果，决定是否需要调整所用抗菌药物。 1.6.疗程：一般感染在症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后继续用药23天，特殊感染或特殊药物按特定疗程执行。1.7.抗菌药物应尽量避免皮肤和粘膜局部用药，以防耐药产生，若全身用药在局部感染灶难以达到有效浓度时，可考虑局部应用，一般不用抗菌药物雾化吸入作为气道预防给药。 1.8、对病情复杂的难治性感染，组织有关专业人员会诊，制定给药方案，以提高治疗效果。 1.9、加强抗菌药物的不良反应监测，认真执行药物不良反应报告制度，发现不260、良反应应及时、妥善处理。 1.10、遵循抗菌药物预防应用与联合用药原则。 2.抗菌药物分限使用及分级管理原则2.1、抗菌药物分级原则： 非限制使用级：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 限制性使用级：与非限制使用抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响，药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制性使用的抗菌药物，应控制使用。 特殊使用级：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物，新上市的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者，药品价格昂贵的抗菌药物，应严格控制使用；261、 2.2.抗菌药物分级管理原则： 一般感染患者应首选非限制使用级抗菌药物治疗，对严重感染、免疫功能低下合并感染或已明确病原菌只对限制性使用级或特殊使用级抗菌药物敏感的患者，可使用限制性使用级或限制性使用级以上药物治疗。 根据病情需用限制性使用级药物治疗时，应有药敏结果作依据，若无药敏依据，应由具有中级以上职称的医师在相关医疗文书记录中签名，无中级及以上职称医师的科室须由科室主任签名，或有感染等相关专业科室医师、临床药师的会诊记录； 根据病情需用特殊使用级药物治疗时，应有致病菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的药敏报告，若无药敏报告，应由具有高级职称的医师或科室主任在相关医疗文书记录中签名或有感染专科262、医师、临床药师会诊记录，或有全院疑难病例讨论意见； 根据致病菌种类及细菌耐药情况，有计划地对同类或同代药物轮换使用； 感染科或检验科、药剂科须分别履行定期公布主要致病菌及其药敏结果和定期向临床医务人员提供抗菌药物信息的职责，紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。3.门诊合理应用抗菌药物的管理原则3.1.门诊患者需使用抗菌药物治疗的，原则上只能选择非限制级药物，如因病情需要使用限制性使用级药物的，应经具有中级医师及以上任职资格的医师同意，并在处方上加签，原则上禁止在门诊治疗中使用特殊使用级抗菌药物，如需使用应经具有高级职称任职资格的医师同意，并在处方上加签； 3.2263、.门诊原则上应使用单一抗菌药物治疗，尽可能避免联合用药，需要联合应用的，只能选择两种一线抗菌药物，严禁三种抗菌药物联合应用（抗结核、抗麻风等治疗除外）； 3.3.门诊抗菌药物使用的时间原则上不得超过3天（肺结核、慢阻肺等慢性感染性疾病除外），使用时间在3天以上，病情未能得到有效控制的，原则上应收住院或留门诊观察室治疗，并应进行病原学监测和药物敏感试验，根据检验结果选择有效抗菌药物治疗；3. 4.门诊抗菌药物的使用，应以口服或肌肉注射为主，严格控制静脉输液或静脉推注的形式使用抗菌药物，需要通过静脉输液或静脉推注进行治疗的，原则上应收住院或留门诊观察室使用。4.临床抗菌药物预防性应用的管理要求 4264、.1、抗菌药物预防应用原则： 预防用药指征：患者具有发生感染的高危因素，如果不预防应用抗菌药物，一旦发生感染将引起严重后果； 应在充分考虑感染发生的可能性、预防用药效果及不良反应等基础上规范用药品种和给药方案； 不能随意选用广谱抗菌药物、新品种、价格昂贵品种或多种抗菌药物联用作为预防用药； 围手术期预防用药，应综合考虑本院或本病区可能流行的致病菌、手术范围、手术部位与污染程度、手术持续时间、病人机体状况等因素，合理选用抗菌药物，其原则是： A、广谱、有效（杀菌剂而非抑菌剂）、能覆盖手术部位大多数病原菌；B、杀菌剂剂量要足够； C、根据药物半衰期决定用药次数； D、宜静脉给药，一般用-内酰胺类抗265、生素； E、清洁手术（分甲、乙两类）： 甲类：如疝、乳房、甲状腺、精索静脉、大隐静脉曲张等一般中小清洁手术，原则上可不用抗菌药物。如需使用，可术前0.51小时内或麻醉开始时使用一个剂量，介入治疗术可参照处理。乙类：如心脏、胸部、头颅、骨、关节及有人工植入的大型清洁手术，以第一线抗菌药物为主，在糖尿病或免疫功能低下等情况下的介入治疗可参照此类用药； F、清洁但易受污染的手术： 如胃、肠、肺、耳鼻咽喉科、妇产科、口腔颌面外科等手术及开放性创伤，原则上手术当日使用抗菌药物，必要时可延长至术后48小时，如经阴道子宫切除术，可用至术后23天。；G、污染的手术： 如脓肿切开引流、化脓性胆管炎、骨髓炎、肠穿266、孔、腹膜炎等术前已明确感染的手术，从围手术期起即按治疗性使用抗菌药物原则用药。 4.2、抗菌药物预防性应用注意事项： 单纯性病毒感染者不用抗菌药物； 预防性应用的抗菌药物应安全、有效、不良反应少、给药方便、价格便宜；预防用药应有目的，针对一种或二种可能的感染菌选择药物，不能盲目采用广谱抗菌药或联合用药以预防多种细菌感染； 抗菌药物的预防应用不能放松严格的手术操作及无菌技术，并应加强临床观察及消毒隔离措施； 清洁肠道用药：施行结肠、直肠手术，于术前2-3天开始口服肠道制菌药物，以减少术后并发感染的机会。 5.临床抗菌药物联合应用的管理原则5.1.严格掌握联合用药指征，以期达到抗菌的协同作用，降低267、不良反应，减少细菌耐药产生； 5.2.联合用药一般为两种作用机制不同的抗菌药物联合应用，特殊情况可联用两种以上，包括抗真菌药。；5.3.联合用药一般适用于以下情况： 病原体不明的严重感染； 单一药物难以有效控制的混合感染； 单一药物不能控制的耐药菌感染，特别是院内感染； 为减少各药物单一使用的剂量，减少不良反应； 需长期用药，有利于防止细菌耐药性产生，如抗结核治疗。6.临床特殊情况下抗菌药物应用的注意事项：6.1.肾功能不全患者应用抗菌药物注意： 选择药物和设计给药方案时，必须考虑药物的肾毒性、患者肾功能损害程度及对药物动力学的影响，如正在进行血液或腹膜透析治疗时，应估测对药物清除率的影响； 268、根据肾功能不全程度应调整药物给药剂量及给药时间。 6.2、肝功能不全应用抗菌药物注意： 在选用抗菌药物时应考虑药物对肝脏毒性反应及肝功能减退对药代动力学的影响，避免使用肝毒性明显的药物。 6.3、新生儿患者应用抗菌药物注意： 一般应选用青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类抗生素。避免使用或慎用氯霉素、磺胺药等抗菌药物，避免应用氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，个体化给药，不能进行血药浓度监测者，不可选用上述药物，禁止使用四环素类、喹诺酮类药物，新生儿不宜肌肉注射。 6.4、小儿患者抗菌药物应用注意： 避免应用氨基糖苷类药物，确有应用指征时，必须进行血药浓度监269、测，个体化给药。8岁以下儿童不用四环素类药物，18岁以下未成年人避免使用喹诺酮类药物。 6.5、妊娠妇女应用抗菌药物注意： 必须考虑药物对胎儿的影响及妊娠期妇女药代动力学的改变，避免不必要的用药。在必须用药时，应选择风险/效果之比最小的药物，并告知患者药物对继续妊娠可能引起的风险。 6.6、哺乳妇女应用抗菌药物注意： 必须使用抗菌药物时，应尽可能选择在乳汁中浓度低、安全性高的药物，如青霉素类、头孢菌素类。并按药代动力学原理调整给药与哺乳时间，如哺乳结束后立即用药，或在婴儿较长睡眠前用药，使婴儿从乳汁中摄取的药物降至最低。 6.7、老年患者应用抗菌药物注意： 老年人因组织器官生理功能减退，药代动270、力学过程有明显变化，特别是由于肾功能减退而致药物血浓度增加，不良反应也增加，应尽量使用不良反应小的药物，并依据肾功能调整剂量和用药方案，以达到安全、有效的目的。 7抗菌药物合理应用的监督管理： 7.1.临床医师应严格按照抗菌药物临床应用指导原则、重庆市抗菌药物分线使用及分级管理办法，遵循抗菌药物分线使用分级管理原则，使用抗菌药物在病历中有相关性记载，并纳入病历质量考核。7.2.检验科加强开展微生物培养、鉴定、药敏试验工作，协同院感办定期公布致病菌，细菌药物试验及耐药情况，并向全院发布相关信息，临床医师使用抗菌药物尽量做到以微生物培养、鉴定、药敏试验为依据。 7.3.药剂科积极开展临床药学工作，271、深入临床、监督临床用药，提出合理化建议，调配处方时发现抗菌药物滥用应拒绝调配，协同有关部门收集、整理抗菌药物合理使用技术信息，定期向全院发布。 7.4.实行抗菌药物单品种用药总量监控公示制度，每季度对用量较大、用药总金额畸形和异常增长的品种，组织临床合理用药监督小组进行全面分析，经认定为不合格的品种，医院对其进行调控（限量或淘汰），对确定为临床需要的品种，将采取临床科主任负责制，所属科室医师开具该品种，都需科主任签名同意。 7.5.临床合理用药监督小组，负责对临床医师和各科室合理用药情况进行评价，每季度抽查10%以上医师用药情况，定期对门诊处方及归档病历进行审查、定性和质量分析，对存在的问题及272、时提出改进措施，并定期公示、通报。 7.6.加强评价、监督后的奖惩落实工作，对执行合理用药较好的科室和个人予以表彰和奖励，对存在不合理使用情况的，进行警示谈话、经济处罚或参照相关规定予以处理，对不合理用药情况的考核成绩将记入医生技术档案，作为个人评先、评优、晋升、评聘职称参考重庆总工会康复医院抗菌药物临床应用分级管理目录 分 类非限制使用级限制使用级特殊使用级对青霉素酶不稳定的青霉素类 青霉素 青霉素V 苄星青霉素 普鲁卡因青霉素对青霉素酶稳定的青霉素类苯唑西林 氯唑西林钠氟氯西林广谱青霉素类阿莫西林 氨苄西林 哌拉西林阿洛西林 美洛西林替卡西林 磺苄西林-内酰胺酶抑制剂*舒巴坦青霉素类复方制273、剂-内酰胺酶抑制剂阿莫西林/克拉维酸钾氨苄西林/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦 哌拉西林/舒巴坦 替卡西林/克拉维酸钾 美洛西林/舒巴坦 阿莫西林/舒巴坦第一代头孢菌素头孢氨苄 头孢唑林 头孢拉定 头孢羟氨卞头孢硫脒头孢替唑第二代头孢菌素类头孢呋辛（酯）头孢克洛 头孢丙烯 头孢替安第三（四）代头孢菌素头孢曲松头孢噻肟 头孢他啶头孢哌酮 头孢克肟头孢泊肟酯 头孢地尼 头孢唑肟 头孢哌酮/舒巴坦头孢吡肟 头孢匹罗 头孢噻利 头孢匹胺 头孢甲肟 其它-内酰胺类头孢哌酮/舒巴坦 头孢美唑 头孢西丁 头孢米诺 拉氧头孢 氨曲南碳青霉烯类厄他培南美罗培南 亚胺培南/西司他丁钠 帕尼培南/倍他米隆 比阿培南磺胺274、类和甲氧苄复方磺胺甲噁唑 磺胺嘧啶 甲氧苄啶 联磺甲氧苄啶 磺胺甲噁唑大环内酯类红霉素 阿奇霉素（口服）琥乙红霉素 乙酰螺旋霉素 罗红霉素 克拉霉素阿奇霉素（注射）地红霉素林可酰胺类克林霉素 林可霉素氨基糖苷类庆大霉素 阿米卡星新霉素妥布霉素 依替米星 奈替米星 异帕米星 大观霉素喹诺酮类环丙沙星诺氟沙星 左氧氟沙星 氧氟沙星 吡哌酸莫西沙星*洛美沙星*氟罗沙星吉米沙星安妥沙星四环素四环素 多西环素 土霉素米诺环素*替加环素氯霉素类氯霉素糖肽类万古霉素 *替考拉宁 去甲万古霉素多粘菌素类粘菌素(口服)*粘菌素注射咪唑衍生物甲硝唑替硝唑奥硝唑(口服)奥硝唑(注射) 左旋奥硝唑 硝基呋喃类呋喃唑酮275、 呋喃妥因其它抗菌药物磷霉素利福昔明*夫西地酸 *利奈唑胺 *达托霉素抗真菌药制霉菌素氟康唑(口服)氟胞嘧啶伊曲康唑(口服胶囊) 特比萘芬 克霉唑 咪康唑氟康唑注射伏立康唑(口服)伊曲康唑(口服液)酮康唑两性霉素B注射两性霉素B注射用脂质体 *伏立康唑注射*伊曲康唑注射*卡泊芬净*米卡芬净注：1、本目录收录123种抗菌药物品种基本涵盖了国家基本药物目录、中国国家处方集、国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险目录、重庆市基本药物目录和重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育保险目录的抗菌药物品种。 2、本目录所列抗菌药物只包括全身作用的抗菌药物含抗真菌药物)不包括抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生276、虫药和抗菌中成药;也不包括局部用抗菌药物。 3、标注“*”的抗菌药物品种原则上仅限于三级医院使用。特殊情况下本院因个案治疗需要使用此类抗菌药物的，应院长同意，并作好记录。 4、本制度会根据卫计委的规定进行调整。重庆总工会康复医院医师抗菌素分级权限一览表序号医师姓名专业职称抗菌素分级使用权限退药管理制度为了加强药品的管理，保证药品质量和患者用药安全，根据药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定，针对实际工作中患者要求退药的情况，制定本制度。1药品是一种特殊商品，凡属下列情况，一律不得退药：1.1无原始凭据的；1.2包装受损（如破损、有污渍、输液药品粘有病人姓名等非药品标示或有粘贴痕迹等）；1.3药品277、有特殊保存要求院方无法控制的（如要求冷处保存药品等，避光保存药品裸瓶不得退药）；1.4麻醉、精神、毒性等特殊药品（麻醉药品自愿交回销毁的除外）；1.5不能提供完整最小包装的拆零药品；1.6其他不适宜继续使用的；1.7一般情况下非近3日发出药品不得退药。2根据临床工作实际情况，符合下列条件之一的，可在保障药品质量前提下予以退药：2.1患者在用药过程中出现过敏反应或其它不良反应，无法继续使用的；2.2确属处方用药不当（禁忌症、超治疗用量、重复用药等），患者不宜继续使用该药的；2.3患者因病情变化，或门诊转住院，需要调整治疗方案的；2.4病员在院死亡后，未使用完的药品；2.5其他医方责任导致患者不能278、继续使用的。3退药程序：3.1门诊病人需提供用药原始凭据，住院病人由经治医师、护士核对住院医嘱，确认病人确有使用本院药品；3.2医师填写临床科室退药申请表，由于药品不良反应产生的退药还需同时填写药品不良反应登记表；3.3表格填写完成后，门诊病人直接到药房窗口，住院病人经护士长开具电脑退药申请单，由护士交药房工作人员执行；4.4药房工作人员核对药品品名、规格、厂家、批号是否与药房发出药品完全一致，详细检查退回药品质量，做出同意退药与否意见。5相关规定5.1退药时间：为确保药品安全，中班、夜班除特殊情况外均不办理退药；5.2各科室医师不合理退药情况纳入年终考核，确因用药不当必须退回的药品造成经济损279、失的，报财务科由相应责任人负担；住院病人冷处保存药品必须退药的（限3日内），护士长在临床科室退药申请表签字保证药品贮存质量；5.3因厂家药品质量存在问题的，无条件予以退药，并及时上报领导处理；5.4药品未经发出，处方修改产生的电脑回退记录不属于本规定的退药范畴，修改记录在处方审核登记表登记备查。6.退回药品的处理6.1退回的针剂，对于能够保证药品质量的，可以在临床中再次使用。6.2退回口服药物以及不能够确认保证药品质量的药物不得再次使用，需由药剂科统一销毁。药品遴选制度药品的使用关系到患者的生命安全，关系到我院的药品管理健康发展的问题。本着临床需求的基本出发点，考虑认真落实上级有关药品管理的各280、项规定，根据我院的临床实际，制定我院药物遴选制度如下：1.遴选原则1.1入选药品应具备安全、有效、经济、适宜的原则，要充分考虑药品的安全性，临床治疗效果，兼顾药品价格，满足不同需求的人群；1.2参考国家药监局公布的国家基本药物目录中品种，保证临床使用基本药品的比例；1.3保证重点专科品种齐全，临床科室基本满足需求的前提。2重点遴选药品范围2.1国家批准生产的一类新药；2.2增加新的适应症的化学药品，并且新增适应症无替代药品；2.3按照合理用药的原则(如序贯疗法等)补充剂型的不足；2.4支持我院康复专科建设，开展新项目、提高治疗手段及重视药品的安全性所必须的药品；2.5配合医改及降低药品收入比例281、的低价格的药品；2.6补充医保、居民医保备药率不足的问题，入选的药品一般应是兼顾医保、居民医保的药物；2.7国家基本药物目录内的必备药品。3程序与方法3.1由医院药事委员会组织编写，药剂科具体承办；3.2按照入选的基本原则，广泛征求临床科室的意见；3.3做到客观、全面、公正的选择药品；3.4属于新药的，由使用科室提出申请，药剂科根据医院的总体备药情况提出品种目录，提交医院药事委员会讨论决定；3.5属于各专科用药的，在符合医院“药品采购管理办法”、“新药引进范围”的原则下，根据本科室的用药需求申请，提交药事委员会讨论通过；3.6属于老药淘汰的，由药剂科根据医院药品应用情况，提出淘汰品种，交药事委282、员会讨论淘汰。4要求4.1所有入选药品必须是临床需求的品种，不符合规定要求的不予收载；4.2药事委员会委员应组织本科积极讨论，以提高药品处方集的编写质量；4.3药剂科应以不同的形式广泛征求临床科室的意见，做好工作；4.4各科要严肃认真，落实责任，承担使命。药事应急管理制度为了加强药事管理，及时处理药品引发的突发事件及保证医疗突发事件的药品供应，结合医院实际制定本规定：1.总则1.1按照上级的指示，医院对药品的储备、供应有明确的要求，保障处理突发事件的药品需求及及时处理因药品质量问题出现的突发事件。1.2医院药事委员会负责医院此项工作。2.负责部门：医务科、药剂科负责处理涉及药品的医院突发事件，283、必要时及时上报主管院长。3药品的储备3.1医院药剂科应保证医院急救药品的供应，供应量应保证医疗工作的正常运转。3.2医院的常用药品的储备量应符合常规的医疗需求。3.3遇群体突发事件时，药剂科应按规定的时限完成药品的供应工作。3.4医院的急救药品的储备量应保持一定的数量，做到既不过期失效，又能满足急救的需求。3.5日常药品采购时，如遇抢救药品供应困难，药剂科主任应及时向院长汇报并采取有效的措施。3.6未经批准药剂科采购人员不得借出医院的急救药品。3.7门急诊应储备一定量的抢救药品。3.8各病区应储备一定量的抢救药品。4处理程序4.1医院遇到群体的突发事件或出现药品引发的突发事件时，应由医院领导安284、排抢救工作，药剂科负责人24小时开机，接到通知时，到场听从指示，准备好需要的药品。4.2抢救药品供应实行绿色通道制，先抢救后交费。4.3如医院药品供应不足时，领导小组成员有权调动医院的车辆向其他医院求援。4.4发生因药品质量问题引发的突发事件时，临床科室应及时上报医院，采取有效的措施，防止事态扩大，并积极抢救患者。4.5听从上级的调遣，随时支持其他医院的药品求援。5要求5.1药剂科要保证药品的质量，杜绝因药品质量问题引发药品不良事件。5.2药剂科要了解药品市场的供应情况，掌握其他医院的急救药品的储存情况，保证突发事件的药品供应。急救、抢救、应急预案用药管理制度为了加强急救、抢救以及突发药事事件285、应急预案用药的管理，满足急救、抢救应急预案用药的需求，保证上述情况下的药品供应，制定本制度。1储存足够的抢救用药，保证临床用药需要1.1按照卫生部18类常用抢救药品目录以及各科室不同疾病患者的抢救用药需要，门急诊和各临床科室应储备一定量的抢救药品，并保证药品的完好。1.2医院门诊药房作为急诊用药的供应药房，应储存一定量的抢救用药，保证药品能够满足一般情况下的急诊用药和夜间抢救用药的需要。1.3药库应储存足量的抢救用药，保证抢救用药的日常供应。1.4对急诊、抢救以及应急预案用药的管理，医院实行绿色通道。2加强应急用药的保障工作，保证供应渠道2.1若门诊药房药品不足以满足急诊需要时，门诊药房工作人286、员应立即联系药库发药，应保证药品在20分钟内到位。2.2门诊调剂室留有病区药房工作人员的联系方式，以便急诊时间或夜间值班时间联系，及时调剂药品，需要大量使用时，报告科主任调用药库的储备药品。2.3如医院药品供应不足时，药剂科值班人员应立即汇报药剂科主任，由科主任安排联系医药公司送货或向其他医院求援，院外药品应保证2小时到位。药物安全性监测报告制度 为了加强药物安全性监测，保证患者安全用药，制定药物安全性监测报告制度。 1加强药品购入储存环节的安全性监测，按照药品购入储存管理制度保管药品，在购入或储存环节中发现药品出现质量问题及时进行退货处理,药房在药品储存过程中发现质量问题应及时上报科主任并及287、时将问题药品退回药库。 2加强药品在配置过程中的安全性监测 2.1门诊在药品配置过程中发现药品存在质量问题的，应及时报科主任对问题药品作出处理； 2.2病区在药品配置过程中发现药品存在质量问题的，应及时报药剂科进行处理。 3.加强药品不良反应监测报告工作，发现不良反应及时上报。药品不良反应与药害事件监测报告制度1药品不良反应（ADR）指合格药品在正常用法、用量情况下出现的与用药目的无关或意外的有害反应。2药品不良反应主要包括药品已知和未知作用引起的副作用、毒性反应、过敏反应等。3医院成立药品不良反应监测领导小组，并指定人员任药品不良反应监测联络员，负责药品不良反应及药害事件的报告和监测工作。4288、各科药品不良反应监测联络员，发现可能与所售药品有关的不良反应，应详细记录、调查，上报药剂科，并填写药品不良反应/事故报告表，按规定程序和时限上报。5建立药品不良反应记录，详细记录用户姓名、年龄、疾病情况，用药名称、规格、批号、厂家、剂量、用药时间、出现不良反应时间、处理结果及愈后情况等。6调剂发药时，应询问患者有无药品不良反应史，讲清必须严格按药品说明书服用，如用药后有异常反应，要及时停止用药并向医生咨询。7如医院发现药品不良反应及药害事件，按区药品监督管理局规定及时上报。用药错误监测报告制度 为了加强临床用药的安全性，减少用药错误的发生，制定用药错误监测报告制度。1监测范围1.1临床用药过程289、中的用药错误。如由于医嘱错误、医嘱转录错误及护士加药错误或输液错误等；1.2药品调剂过程中的用药错误。如调剂错误或由于发药交代不清造成的用药错误。2监测报告责任人2.1药剂科、医务科负责用药错误的监测报告工作；2.2临床用药中出现的用药错误应立即报告医务科；2.3调剂过程中出现的用药错误立即报告科主任。3改进工作重点3.1了解院内外发生的用药错误类型，用于预防用药错误，改进用药环节和培训员工，用于预防此类错误重复发生，从制度上、管理上查找原因，总结经验、吸取教训；3.2对员工进行有计划的教育培训，药师、医师、护士都要参与用药错误培训。处方点评制度卫生部处方管理办法已于2006年11月27日发布290、，自2007年5月1日起施行。根据新的处方管理办法的规定，为规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，落实医院药物使用的相关规定，规范医师处方行为，防止医务人员及药剂人员在药品供应、使用环节上违纪，重新修订康复医院处方点评制度。1指导思想和点评的范围：落实卫生部处方管理办法文件精神，促进合理使用药物，减少患者的负担，减少药物不良反应。人员范围包括本院有处方权的全体医生以及具有调剂权的药士以上职称的调剂人员，点评处方范围包括门诊患者的门诊处方和住院患者的用药医嘱单。2方法2.1按照本院制定的康复医院处方管理规定的检查标准，检查处方的开具是否符合要求，同时按照门诊处方检查标准检查门诊291、处方的合理性；2.2按照本院制定的康复医院处方管理规定的检查标准，检查医嘱开具是否符合要求，同时按照医院合理用药的相关规定检查住院患者的用药医嘱的合理性。主要依据内容如下（1）肿瘤化疗药临床应用规范（2）抗药物合理应用评价原则（3）心脑血管药物合理应用评价原则（4）抗菌药物合理应用评价原则（5）生物制品临床应用原则（6）营养药临床应用原则；2.3药剂科、门诊部负责门诊处方的合理性检查，按照规定检查分析处方开具是否适宜，调剂正确与否，是否合理用药，记录检查情况；2.4医务科组织药物合理应用评价小组，专家会同药剂科每月集中检查病区医嘱的药物使用情况，掌握各科药物的使用情况，分析是否合理用药，记录检292、查情况；2.5药剂科每月检查出、入院病历，填写查房记录，发现问题及时汇报医务科；3纠正措施3.1检查门诊处方的合理性时，填写门诊处方检查记录表，发现问题时，及时联系处方医师改正，并在科主任会上向领导汇报并以简报的形式通报全院；3.2药物合理应用评价小组检查住院患者的用药医嘱的合理性时，填写住院患者用药合理性检查登记表，发现问题在科主任会上向领导汇报，并以简报的形式通报全院；3.3院领导适时在全院会议上通报，以提醒全体处方医师注意；3.4定期总结，及时发现问题，并防止不良倾向的发生。4.处罚：对查出的一般处方开具问题，及时联系处方医师改正，调剂问题由药剂人员改正。发现特殊问题时，药剂科予以登记，293、应由处方医师予以说明，必要时处方医师写出书面的情况说明，当事医生不能说明其药品使用合理的，经调查属于责任心不强和有违纪行为，医院将按照医院制定的制度的有关规定处罚。处方保管制度为了加强对处方的管理，规范处方保管工作中的各项环节，根据处方管理办法的相关规定，制定本制度。1处方的登记1.1药房按照处方管理办法将审核、调剂并签字后的处方储存在处方盒中，当班药师在当日工作结束后，将处方装订整齐，麻醉药品和精神药品单独装订，并对处方数量进行逐日登记；1.2药剂科工作人员按日将处方装入纸箱保存，在纸箱上注明处方时间、处方类别等信息，便于处方保管。2处方的保存2.1药房每季度将已装箱的处方交由医务科保存，填294、写交接单并由交接双方在交接单上签字确认；2.2医务科按照处方的日期及处方的类别对处方进行分类保存；2.3处方保存期限，普通处方、急诊处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。3处方的销毁3.1超过保存期限的处方每年两次进行统一销毁，销毁方式为焚烧，销毁时有专人负责全程监控销毁过程。3.2处方销毁时填写销毁登记表，登记表填写处方数量、类别等信息，并由药房工作人员、药剂科主任、主管院长及销毁人签字确认。处方质量管理通报制度为了落实卫生部处方管理办法文件精神以及医院药品使用的相关规定，规范医师处方行为，制定处方质量管理通报制度如295、下。 1 各级医师要严格执行处方管理办法的相关规定开具处方。2常规检查2.1医院依照门诊处方检查标准，常规组织检查门诊处方的合理性；2.2医院利用行政查房时间，对住院医师医嘱用药进行合理用药检查；2.3药剂科接到医师的处方后，要认真审核处方，对于超常处方不予调配；2.4按照规定，药剂科每月完成规定的处方检查。3 专项检查3.1药剂科组织专人进行合理用药的专项检查，检查抗菌药物分级管理的执行情况，检查特殊药品的使用管理情况；3.2.按照卫计委的要求，药剂科每月检查处方达到规定量，写出检查报告；3.3对经过双排序排位前十位的药品加强检查，对药品使用前十位的医生，追踪用药情况，检查是否存在不合理用药296、情况。4 通报方式4.1医院院务会通报，主要是对超药品比例的科室和个人提出警告，进行警示性教育；4.2利用院内公示墙，公示药品使用前十位的医生的姓名、科室；4.3对专项检查出的处方缺陷，除改正外，按照医院的规定扣罚绩效工资。不合格处方、不合理用药干预制度为了落实卫生部处方管理办法，加强处方的管理，根据我院合理用药的有关规定，制定制度如下。1 门诊不合格处方的处理1.1通过四查十对，发现明显用药错误、配伍禁忌的不予调剂，原处方退回，电话通知处方医师更改后调剂；1.2属于书写规范不合格的情况，在不影响患者的用药的情况下，调剂发药，而后通知门诊部，由处方医师在调剂室更改，如未按照规定的时间修改，上报297、医务科，集中上报医院处理；1.3处方评价检查出的问题处方，集中上报医院处理；1.4药剂科调剂室将不合格处方及时登记，通知门诊部修改。2 住院患者不合理用药医嘱的处理2.1检查出的不合理或不适应用药医嘱单记录，通知医嘱处方医生；2.2药剂科查房发现的问题及时与医嘱医师沟通，修改； 2.3医院行政查房检查出的问题，按照医院的相关规定处罚，以医院简报的形式通报。3 培训提高与处罚相结合，提高合理用药水平3.1带有普遍性的问题由医院在全院晨会上通报，提醒医生注意；3.2及时举行全院性的合理用药的知识培训，提高处方（用药医嘱）的水平；3.3按照卫计委处方管理办法的规定，对超常处方3次以上的医师提出警告，298、未改正仍连续2次超常处方的，医院取消其处方权。近效期药品管理制度1三个月内失效的药品不得进入药剂科库房，不得在医院销售，特殊的急救药品除外。2已经购入的药品由于各种原因造成近期失效的，十五日以内作退货处理。3医院对于急救药品、市场短缺的药品，由于各种原因已经失效不能退货的，作退库处理，打印报损退库单，采购员注明理由，药剂科主任签字，报主管院长批准后集中存放，集中销毁。4对于主管院长批准报损的药品，定期登记销毁，销毁时应有两人以上在场，并作好登记。药剂科工作制度1 药剂科是在院长直接领导下工作，既具有很强的专业技术性，又有执行药政法规和药品管理的职能性的部门。2 药剂科必须严格执行中华人民共和国299、药品管理法、医疗机构药事管理规定及处方管理办法等相关的法律法规。3 药剂科负责药品采购、保管、分发、调剂、质量监测，以及临床用药管理和药学服务等有关药事管理工作。4 根据相关的规范要求制订出科学的、完善的、可行的工作制度、操作规程和岗位责任制，并认真落实和执行。5 定期以各种不同的形式组织本部门的各级各类药学技术人员，学习和掌握专业技术知识与技能，提高全体人员的技术和服务水平。6 结合本院的功能、任务和本部门的实际情况，制定出切合实际的部门发展规划和服务工作计划，并予以实施。7 牢固树立以病人为中心，面向临床的服务意识，积极倡导和鼓励药师参与临床药物治疗工作，开展临床药学服务。8建立临床药师制300、度，开展临床药学工作。药剂科工作人员管理制度 1、工作人员要熟悉相关的工作制度和职责，必须履行职责，认真执行技术操作常规和各项规章制度。2、工作人员要保持良好的工作形象和心态，努力提高自身的业务知识水平，以便能为临床和病人提供更好的药学服务。3、工作人员要保持良好的医德医风，不得有违规行为，否则按照医院相关规定处罚。 4、除特殊情况请假外，必须参加科室组织的业务学习、医疗安全学习、“三基”培训等学习活动，并有学习记录。5、工作人员必须按时完成科室负责人交给的工作任务。药品器械质量责任事故追究制度 为规范医院内的药品、器械在采购、保管、发放、使用等环节有章可循，避免临床职能科室因管理不当、或违反301、操作规程导致的假、劣药品及不合格医疗器械对患者造成伤害，特制定本办法。1.医院内各职能科室要建立健全药品、器械在本科室领入、保管、使用、发放等环节的管理制度和操作规程。2.药品、器械的采购程序符合药品、器械采购管理制度的，其购进的药品属于假、劣药品，器械属于不合格医疗器械的，应积极主动地协助食药监督局追查相关企业或生产厂家的责任。3.药、械的采购程序不符合药、械采购管理制度的，其购进的药品属于假、劣药品，器械属于不合格医疗器械的，药械采购主管领导及其采购人员应负主要责任，因此而受到处罚的主管领导及采购人员，应按照其责任的大小承担相应的赔偿责任。4.因保管、使用不当而导致出现假、劣药品和不合格医302、疗器械，且未按照有关规定报请销毁，依然在医院流通使用的，应追究科室负责人及相关责任人员的责任，由此而受到处罚的科室负责人及相关责任人员，应根据其责任的大小，承担相应的经济赔偿责任。5.因上述问题而触犯法律的，应依法追究其法律责任。拆零药品管理制度1.药品在拆零前，药剂人员应仔细查看药品的包装，合格证明和其他标示（药品标签或说明书），并检查药品的外观性状，严禁将不合格药品拆零出售，拆零药品保留原包装和原标签，严禁拆零药品用其他无标示的容器盛装。2.拆零药品应摆放在拆零药品专框，按贮存要求摆放整齐，瓶盖药随时旋紧，以防受潮变质。拆零药品专框应有明显的标识。3.拆零药品销售使用的工具，包装袋应清洁卫303、生。分零使用的钥匙（至少两支）应装入防尘，防污染的容器中。拆零用具应整齐摆放。4.药品拆零分装，不得用手直接触摸药品，应使用药芍取药入药袋，并在服药袋标明患者姓名，服用方法，使用剂量及建议质保日期，以保证患者用药安全。调剂工作制度1. 从事调剂工作的必须是药学专业技术人员，收方后应对处方内容、姓名、年龄、药品名称、剂量、剂型、服用方法、禁忌等，详加审查后方能调配。2. 配方时有关处方事项，应遵照“处方制度”的规定执行。3. 遇有药品用量用法不妥或有禁忌处方等错误时，由配方人员与医师联系更正后再行调配。 4. 配方时应细心谨慎，遵守调配技术常规和药剂科所规定的操作规程，称量准确，不得估计取药，调304、配西药方剂时禁止用手直接接触药物。 5. 散剂及胶囊剂的重量差异限度及检查方法按照有关规定办理，认真做好效期药品的管理，严禁过期失效药品的发出。6. 含有“麻醉”、“精神”、“医疗用毒性”药及麻醉药的处方调配按“麻醉、精神、医疗用毒性药管理制度”及国家有关管理麻醉药品的规定办理。7. 配方时必须使用符合药用规格的原料及辅料，遇有发生变质现象或标签模糊的药品，需询问清楚或鉴定合格后方可调配。8. 中药方剂需先煎、后下、冲服等特殊煎法的药物，必须单包注明；对需临时炮炙的中药材，应切实按照医疗要求进行加工，以保证中药汤剂的质量。9. 处方调配应经严格核对后方可发出，调剂室有二人以上工作时，处方配好应305、经另一人核对，或由发药人核对，对剂型、色、嗅味等进行检查，在可能情况下，做快速分析。处方调配人及核对检查人，均须在处方上共同签字。 10. 药品包装要标示清晰、结实、清洁、美观。发出的方剂，应将服用方法详细写在瓶签或药袋上。凡乳剂、混悬剂及产生沉淀的液体方剂，必须注明“服前摇匀”。外用药应注明“用前摇匀”及“不可内服”等字样。 11. 发药时必须向患者或临床医护人员，讲清药品的服用剂量、方法和注意事项，在门诊有药师提供临床药学服务。 12. 急诊处方必须随到随配，急诊工作量较大有条件的医院应设置急诊药房，其余按先后次序配发。 13. 做好处方分类统计登记工作，各类处方应分别存放，定期上报统一销306、毁。14. 认真做好药学服务工作，及时与临床科室及医护人员沟通，通报药品供应情况和介绍新药。 15. 调剂台、储药器具等设备设施等应保持清洁完好，并按固定地点放置。用具使用后立即洗刷干净，放回原处。16. 其他人员非公不得进入调剂室。不得进行与调剂工作无关的活动。临床药师工作制度 1. 临床药师应由具有临床药学硕士学位或临床药学学士学位并有三年以上实际工作经历，或药学专业本科毕业，并具有中级以上专业技术职务的药学技术人员担任。 2. 临床药师应以服务病人为中心，遵循药物临床应用指导原则、临床治疗指南和循证医学原则，积极参与临床合理用药工作。3. 临床药师应参与临床药物治疗方案设计、实施与监测，307、重视临床用药的理论总结和用药实践经验的累积。 4. 定期（每周至少三次）参加临床查房、会诊和病例讨论，参与危重患者的救治和药物治疗方案的拟定与实施，对药物治疗提出建议。5. 深入临床了解药物应用情况，进行治疗药物监测，设计个体化给药方案；负责收集、整理和核实ADR 报告并及时上报。6. 指导临床医护人员合理使用药品、管理好药品；为临床提供最新实用的药品信息和药物咨询服务，宣传合理用药知识。7. 协助临床医师做好新药上市后临床观察，收集、整理、分析、反馈药物安全信息； 8.结合临床用药，开展药物评价和药物利用研究。9. 临床药师必须坚持面向临床，为患者和临床服务的宗旨，虚心向临床学习，经常与临床308、医护人员沟通和交流，使其真正成为医疗团队的一员。 10. 注意了解和收集国内外药学和临床用药最新发展动态，加强药学和临床医学的理论学习，不断总结工作经验，提高自身业务水平。 11. 定期向药学部门领导汇报参与临床用药和临床药品使用管理情况；向药学部门的药学技术人员通报临床用药情况和趋势，以便于相关科（室）掌握临床用药动态，保证临床安全合理的药品供应。12. 临床药师下临床的各项工作，都应有详实的工作记录和相关的工作报告，并分类建档保管。药库工作制度 1. 医院药库是药品供应的中心，主要负责药品的采购、保管和供应及化学试剂、消毒用品的采购、供应工作。2. 在药库工作的人员，必须严格遵守有关的法律309、法规和各项规章制度，严禁收受药品回扣或其它变相回扣。 3. 根据相关规定和要求，依据库存和临床用药情况，制定药品采购计划，经科主任审批后，向规定的药品经营企业采购药品。4. 特殊药品（包括：麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等）的采购应严格按照有关规定，凭专用印鉴卡（证）和申购单，到指定的经营单位采购。 5. 特殊药品的保管、使用应严格按照相关规定认真执行。在药品保管上实行“五专”即：专人、专柜（库）、专账、专册、专用处方。6. 应经常保持药品库内，干净整洁，定期通风，做到“五防”即：防潮、防虫、防火、防盗、防霉变；冰箱每日记录温度、湿度，发现异常及时处理。 7. 药品应分类码放，垛位与地面的310、距离应不小于10 厘米；与墙壁的距离应不小于10 厘米，并有明确的标识。8. 药品入库时，应严格按照有关规定认真进行验收核对。检查包装是否完整；有无药品批准文号、生产批号及有效期；有无生产合格证和产品质量检验报告，产品批质量检验报告应统一、分类保管，以备查。严禁不合格药品、假药、劣药进入药库。 9. 药品库房应建立完整的药品明细账目（包括：手工账目和计算机账目），并做到账账相符，账物相符。每季度盘点库存，并将盘库情况和结果详细记录。 10. 管账与管物、采购与库房保管等工作应该分别由专人担任。 11. 各种账册、入出库单据、领药单据等应分类妥善保管，保留三年以备查，超过保存期的账册、单据，经报311、主管院长同意后，统一销毁并应有记录。 12. 药品库应严格禁止非库房工作人员入内；严禁在库房内吸烟；严禁在库房做与工作无关的事。13. 应单独设置化学危险品库房，用于存放化学试剂、易燃易爆品和医疗用消毒剂。库房内外应配备齐全的消防灭火和防爆器材，应有良好的通风设施。 14. 药品库房应划有专门的药品待检区和不合格品区，分别存放质量可疑药品和不合格待退药品。 药品采购工作制度 1. 根据相关的法律法规的规定，医疗机构中使用的药品、医疗用消毒剂和所用的试剂应由药剂科负责统一计划、采购和供应，其它科室不得擅自购销药品等。 2. 药剂科应指定专人负责采购工作，其他人员未经允许一律不得购药。采购人员任职312、依据规定要求应定期轮换，原则上任期为2 年，最多不应超过3 年。 3. 药品采购计划及品种，应依据国家、地方和本院的基本用药品目录、基本医疗保险用药目录和处方集目录并结合临床需要制定。 4. 采购人员要严格自律，严禁以任何形式索取、收受各种形式的回扣，所收各种礼品等应及时登记上缴，不得私自留用。5. 药品采购必须从有资质的正规的药品经营企业购入，应将有业务关系的经营企业和业务人员的资质（如：企业三证等）备案，并应相对固定。 6. 凡临床需要使用基本用药品种目录、基本医疗保险用药目录和处方集目录外的药品或新药时，必须由临床科室提出书面申请，经医疗机构药事管理委员会审批后方可采购，采购员不得自行决313、定。7. 特殊药品的采购必须严格按照相关法规和规定执行。8. 临床特需或急救的一次性购入药品，应由临床医师申请填写特需申请表（格式由各医疗机构自拟），经科主任签字，药剂科主任同意，医务处批准，必要时经主管院长批准；由采购员按照申请表中的申请量购买，如是短效期的，或购入量较多时，应酌情分批次购入，避免因患者病情变化，改变用药时所造成的积压和浪费。药品验收和保管制度 1. 药品入库时，药库保管员应对照药品采购计划、进货单和有效凭证，认真核对货品包装上的药品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、有效期、供货企业；内外包装有无破损、外观有无异常；有无产品合格证、产品批检验报告。所有项目符合要求，方能放314、行入库。 2. 验收合格后，应及时将进货单据等，整理签字，交账目管理员登记入账，打印出药品“入库凭证”。保管员将“入库凭证”和随货的“产品合格证”、“产品检验报告”一起归档保存以备查。3. 药品入库后，应及时归类入位。药品摆放时应将药品标签或标有药品名称的一面朝外。4. 药库保管员应经常检查药品质量情况和药品效期，调整近效期药品，遵循近期药品先出原则。5. 应定期盘点库存，核对药品账目，发现问题应及时报告，查出原因。药品质量监控制度 1. 药剂科应根据有关的法律法规制定出切实可行的药品质量监控管理制度和措施，并认真落实。2. 药剂科应设置药品制剂检验室，负责日常药品及制剂的质量检测工作。 3. 应定期抽验购入药品的质量。检查药品库和各调剂科（室）药品质量管理情况，有无过期、变质药品和制剂，并做好检查记录。4. 定期对临床科室的备用基数药品、急救药品的保管和质量情况进行检查，发现质量问题应及时与有关科室沟通，并做好相关登记和记录。 5. 对医疗机构自制制剂和委托加工制剂应进行批批检验，并有检验过程记录和检验结果报告。对