1、医院管理制度汇编（党群、医疗护理、感染等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 上篇 规章制度第一部分 党群工作制度党总支会议制度一、会议内容1、传达学习中央、省、市、县委、卫生局党委重要文件和会议精神，以及上级领导的有关指示要求，研究并提出具体落实意见。2、研究决定医院党建工作，并就党风廉政建设与反腐纠风工作做出重要决策与部署。3、讨论决定医院党员发展计划，研究决定发展新党员、预备党员转正等问题。4、研究决定干部人才工作。二、会议组织1、会议须由半数以上党总支成员参加方可召开。2、根据工作需要，会议由党总支书记决定召开2、时间。3、会议由党总支书记召集并主持。4、讨论有关议题，必要时可吸收非党总支成员列席。5、会议记录由办公室主任负责，会务工作由办公室负责。民主生活会制度一、建立健全民主生活会制度是加强党的自身建设的重要内容，有利于统一认识、增进团结，提高党组织的凝聚力、战斗力，医院每位党员均应积极参加。二、院党总支民主生活会每年召开一次，也可根据实际情况随时召开；党支部、党小组民主生活会每半年召开一次。三、院党总支民主生活会由党总支书记主持，党支部、党小组民主生活会分别由支部书记、党小组组长主持。民主生活会要充分发扬民主，积极开展思想教育，增强政治性和原则性。党员之间交流思想要坦诚相待，实事求是开展批评与自我3、批评。四、召开民主生活会，必须认真做好以下几项准备工作：1、根据上级党组织的要求，结合自身存在的主要问题，确定中心议题；2、每位党员都要围绕会议中心议题，实事求是的准备好书面发言提纲；3、深入基层调查研究，广泛征求党内外群众意见建议，并认真归纳整理，在会前提报出席人员，或在会上予以通报；4、党员之间要互相谈心，沟通情况，坦率交换意见；5、民主生活会召开的时间和议题，要提前报告上级党组织，以便于上级党组织派人参加会议。五、民主生活会要针对以下问题进行检查、讨论、总结，统一思想认识，认真开展批评与自我批评：1、贯彻执行党的路线、方针、政策和上级决议的情况；2、加强自身建设，实行民主集中制的情况；34、艰苦奋斗、清正廉洁、遵纪守法的情况；4、改进工作作风，深入调查研究，密切联系群众的情况；5、其他重要问题。六、民主生活会结束后，要及时向上级党组织报告，并针对反映出来的问题，认真抓好整改工作。应由本级党组织解决的，要制定具体整改措施，切实加以解决。需要上级党组织帮助解决的，应及时向上级党组织报告。对群众普遍关心的问题，要以适当方式公布整改措施，以便接受群众监督。七、民主生活会结束后，要在规定时间内向上级党组织报送会议召开情况和会议记录。中心组学习制度一、学习内容党总支中心组成员包括医院党总支全体成员，党总支中心组实行组长负责制，组长由党总支书记担任。党总支中心组的学习要以马列主义、毛泽东思想5、邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观以及党的路线、方针、政策为主要内容，把理论学习同党中央的重大方针政策结合起来，把政治、卫生、法律的学习与业务工作的学习结合起来，不断提高贯彻执行党的基本理论、基本纲领、基本路线的自觉性和坚定性，全面掌握本职工作必需的知识，不断提高领导水平。每个时期的具体学习内容根据医院党总支的统一部署予以安排。二、学习时间和方法党总支中心组学习每年不少于6次，总时间不少于12天。以自学为主，坚持自学、集中学习研讨相结合。党总支中心组成员要积极开展读书自学活动，自学要有读书笔记、心得体会。在搞好自学和调研的基础上，围绕学习中的重点、难点和热点问题，安排、组织座谈讨论6、和专题讲座。三、学习要求1、要坚持理论联系实际的马克思主义学风，结合医院工作实际，把学习理论和调查研究、科学决策、改造世界观、加强党性锻炼紧密结合，努力提高用理论指导实践的自觉性。2、正确处理好工作与学习的关系，在规定的学习时间内，要提前安排好本职工作，排除干扰，确保学习时间、内容、效果三落实。3、凡有特殊情况不能参加学习者，必须提前向组长请假。“三会一课”制度一、“三会一课”的内容“三会一课”指定期召开支部的党员大会、支部委员会、党小组会，按时上好党课。“三会一课”制度是对党员进行教育、管理、监督的重要形式，也是基层党组织建设的一项基本任务，所有党员均应积极参加。二、支部党员大会制度1、支部7、党员大会每季度召开一次。2、支部党员大会由支部书记主持召开，或由支部书记委托支部副书记、其他委员主持召开。3、支部党员大会的主要内容是：传达学习党的路线、方针、政策和上级的决议、指示；听取和审议支部委员会的工作计划、报告和总结；讨论支部工作中的重要问题，并做出决议；结合医院工作，向党员提出在完成各项工作任务中发挥先锋模范作用的具体要求；讨论发展新党员、预备党员转正以及对党员的表彰、处分等有关问题；选举产生支部委员会和出席上级党代会的代表等。4、召开支部大会，参加会议的正式党员应超过应到会人数的半数。会议要充分发扬民主，由应到会的半数以上正式党员同意，方可形成决议。会议要指定专门人员，对出席人员8、议题、讨论发言、决议等记录在案。三、支部委员会制度1、支部委员会每月召开一次。2、支部委员会由支部书记主持召开，或由支部书记委托副书记、其他委员主持召开。3、支部委员会的主要内容是：围绕医院中心工作，组织党员学习院党总支重要指示、决议，并研究制定落实措施；听取党小组工作汇报；分析研究党内外群众的思想状况和党员发挥先锋模范作用的情况；研究制定党员教育、管理、监督的具体要求、办法；研究发展党员及党员奖惩等问题；对党支部的活动作出安排。4、支部委员会要充分发扬民主，认真贯彻民主集中制原则。对决议事项，要经过广泛讨论形成决议，并记录在案。四、党小组会议制度1、党小组会议每月至少召开一次。2、党小组会9、议由党小组组长主持。3、党小组会议的主要内容是：组织党员认真学习党的文件，传达上级党组织的指示精神；研究如何贯彻执行支部决议；反映党内外群众的意见和要求；汇报交流思想、工作、学习情况，开展批评与自我批评；讨论党员奖惩、发展新党员、预备党员转正等问题。五、党课制度1、党课一般每季度一次，由党支部做出年度计划并组织实施。2、党课主要是对党员进行马克思主义基本理论、党的基本路线、党的基本知识和党的优良传统教育，要针对一个时期内的思想倾向，积极开展增强党性观念的教育。党课选题要与党的中心工作和党员的思想以及工作实际相结合，做到有的放矢。3、党课要力求生动活泼，注重实效。各级党员领导干部要带头讲党课，每10、个党员都要积极参加党课学习，必要时可吸收入党积极分子参加。党支部工作制度一、党支部受院党总支领导，主要职责是：1、认真贯彻落实党的路线、方针、政策及院党总支决议，团结、组织党内外干部群众，充分发挥共产党员的先锋模范作用，努力完成所担负的工作任务。2、组织党员认真学习马列主义、毛泽东思想、邓小平理论、“三个代表”重要思想和党的路线、方针、政策，认真学习贯彻科学发展观，学习社会主义市场经济知识、现代科学文化知识、法律法规知识以及卫生管理、医院管理及专业技术知识等。3、对党员进行教育、管理和监督，认真开展批评和自我批评，保障党员正当权利。4、密切联系群众，经常了解群众对党员的批评和意见，尊重群众的合11、理化建议，维护群众的正当权利。5、加强对入党积极分子的教育和培养，做好预备党员的教育、考察和转正工作，及时收缴党费。6、评议和鉴定党员，维护和执行党的纪律，讨论、决定对党员的奖励和处分。二、支部委员由支部党员大会选举产生，并确定组织、宣传等委员。支部委员会每届任期三年，期满后应按时改选。委员如有缺额，应当召开支部党员大会进行补选。三、支部委员会对支部党员大会负责，贯彻执行支部党员大会决议，定期向支部党员大会报告工作，接受监督。四、党支部根据党员分布情况，设若干党小组，每个党小组选举组长一人。每位党员都必须在党小组内参加组织生活。五、党支部委员会必须坚持民主集中制，凡重大问题均要提交支部委员会或12、党员大会讨论决定。支部委员要根据各自分工，积极履行职责，坚决执行支部党员大会和支部委员会的决议。入党积极分子培养教育制度一、凡有主动提出入党申请者，党支部应指派专人在半个月内与其谈话，并将其列入培养教育对象，支部应采取多种形式，对申请人进行培养教育，使其提高对党的认识、思想觉悟和工作水平。二、推选入党积极分子（即重点培养对象）要严格按照县委组织部推选入党积极分子程序进行公开推选，提出推荐名单后，由党支部研究上报办公室，由办公室提交党总支研究决定。三、入党积极分子确定后，填写非党积极分子登记表，吸收参加本支部和院党总支组织的有关活动和党课教育。四、党支部应定期听取培养人对积极分子培养教育情况，有13、针对性的进行教育，培养考察情况每半年填写一次。发展党员制度一、确定发展对象，一般按照组织部要求从培养两年以上并经过党的基本知识学习班培训的积极分子中推荐，按照公开、公平、公正原则公开推荐，经党总支讨论后确定。二、对确定为发展对象的，党支部要广泛征求党内、外群众意见，凡是在党内、外群众威信较差的不能列入发展对象。三、发展对象确定后，党支部要及时进行政审。政审的主要内容包括：申请入党人的政治历史及其直系亲属和主要社会关系情况；对党的十一届三中全会以来路线、方针、政策的态度；在文革和动乱期间的表现，以及对待“法轮功”的态度；直系亲属及联系密切的主要社会关系的政治面貌、职业、政治表现、与本人的关系等内14、容。四、党支部根据对发展对象的培养、教育、考察、政审等情况，写出综合审查材料，报办公室，经审查合格后，发给入党志愿书并办理入党手续。五、履行入党手续过程中，要严格执行党章的有关规定。行业作风建设“三项制度”为全面贯彻落实“三个代表”重要思想、科学发展观及中央、省、市、县委关于纠风工作的一系列部署，不断加强医院作风建设，促进医院健康发展，特制定三项制度。一、行风建设领导责任制1、坚持党政齐抓共管，科室各负其责，群众支持参与的行风建设领导体制和工作机制。具体工作中，坚持纠建并举、从严查处，立足教育、着眼防范，集体领导和个人分工相结合，“一岗双责”，一级抓一级、层层抓落实。把行风建设纳入领导班子、中15、层干部以及医院、科室的目标管理，与其他各项工作同部署、同检查、同考评。2、明确行风建设的责任。院领导班子对全院行风建设负全面领导责任，主要领导负总责，对本级领导班子成员负直接领导责任，对内设科室主要负责人负重要领导责任；根据工作分工，领导班子成员对分管科室主要负责人的行风建设负直接领导责任；职能科室和业务科室的主要负责人对本科室的行风建设负全面领导责任，对本科室成员负重要领导责任。3、院领导班子除认真履行关于反腐败实施意见中所规定的职责外，还要承担以下领导责任：（1）根据上级关于加强党风廉政和行风建设的要求，制订工作计划、措施和制度，并组织实施。定期分析研究医院行风建设工作，及时解决存在的问题16、。（2）认真开展职业道德和法律、法规教育，增强“以病人为中心”和廉洁高效、全心全意为人民服务的宗旨意识，不断提高队伍素质。（3）深化改革，完善行风建设管理与监督机制，标本兼治，综合治理，力争从源头预防和治理行风热点、难点问题。（4）履行监督职责，对领导班子、中层干部廉洁自律和遵纪守法情况进行监督检查和考核。4、党政领导班子的主要领导在第二、三条规定的责任范围外，应承担以下领导责任：（1）贯彻落实上级关于加强行风建设的工作部署和医院行风建设的计划、责任目标。及时召开领导班子成员会议，听取工作汇报，进行专题研究，作出具体安排。（2）组织领导行风建设工作的检查考核，督促行风建设各项任务和规章制度的落17、实。（3）带头遵守行风建设规章制度，自觉接受组织和群众的监督；严格教育管理领导班子成员及身边工作人员，防止发生行风问题。5、领导班子的其他成员，在第二、三条规定的责任范围外，应承担以下领导责任：（1）协助班子主要领导或分管领导贯彻落实上级和同级作出的行风建设部署，结合分管工作和分管科室的实际情况，及时向主要领导或分管领导提出行风建设工作意见和建议。（2）加强对分管科室行风建设工作的领导，全面掌握其行风建设情况，指导督促制定工作计划，并抓好落实。（3）加强对分管科室主要负责人的管理和监督，发现有违反行风建设规章制度的行为，要及时找其谈话，督促其检查纠正，并向主要领导或分管领导汇报、通报情况。（418、）帮助分管科室及时发现和解决倾向性、苗头性问题，纠正不正之风，支持查处违规违纪案件，并及时向主要领导或分管领导汇报、通报情况。6、职能科室、业务科室的主要负责人，在第二条规定的责任范围外，应承担以下领导责任：（1）贯彻落实上级行风建设工作部署，制定本科室行风建设工作的计划、责任目标。及时召开会议研究分析工作情况，作出具体安排。（2）组织领导行风建设工作的检查、考核，组织落实各项规章制度。（3）对工作人员存在行风问题，要亲自找本人谈话，进行批评教育，督促其纠正。对发生的违规违纪问题要及时向分管领导、主要领导汇报，并协助有关部门予以查处。二、行风工作责任追究制1、领导干部因工作玩忽职守，推诿扯皮，19、失职渎职或在重大事件、突发公共卫生事件中不认真履行职责、处置不当的，给予批评教育，并根据情节给予党纪政纪处分，触犯刑律的移交司法机关处理。2、医院工作人员不作为，失职渎职，工作态度不好，办事推诿扯皮、效率低下，工作出现差错的；不依法办事，弄虚作假，徇私舞弊的；以职谋私，“吃、拿、卡、要”的，查实后，对负直接领导责任者批评教育，对负重要领导责任者通报批评；对主要责任人扣发1个月的工资，取消其当年评先树优资格，并根据情节取消其竞争上岗资格或追究党纪政纪处分。3、有下列行为之一者，实行责任追究：（1）不依法办事，弄虚作假，徇私舞弊，违法乱纪的；医务人员发放转诊费（介绍费）和医疗设备检查提成的。（2）20、不作为，失职渎职，办事推诿扯皮，效率低下，工作出现差错的；不坚持因病施治、因病检查原则，开大方、乱开特殊检查的。（3）态度“冷”、“硬”、“顶”，甚至与服务或监督对象争执、吵闹的；对服务对象提出的问题不做耐心解释的。（4）以职谋私，向服务或监督对象“吃”、“拿”、“卡”、“要”（钱物、有价证券）的；接受药品生产经营单位给予的临床促销费（“回扣”等）和礼品，或接受其出资组织的旅游，或向对方报销由个人支付费用的；开“搭车药”、做“搭车检查”的。上述行为，在年度内查实1起的，对负重要领导责任者黄牌警告。查实2起的，对负直接领导责任者批评教育，对负重要领导责任者通报批评并取消其当年评先树优资格。查实321、起的，对直接领导责任者黄牌警告，取消其当年评先树优资格；对负重要领导责任者诫免谈话，扣发1个月工作性补贴。查实4起的，对负直接领导责任者扣发1个月工作性补贴，并进行诫免谈话；对负重要领导责任者追究党纪政纪处分，扣发3个月工作性补贴。情节较重的，按有关规定进行处理。三、行风问题举证有奖举报制为鼓励社会各界监督医院行业作风建设，加强医院管理和各项事业健康发展，医院实行举证有奖举报制度。1、举报范围。凡属医院的科室和医务人员，在依法办事、服务质量、廉洁自律等方面发生不正之风问题的，均可举报。主要包括：（1）科室负责人不依法办事、弄虚作假、徇私舞弊、玩忽职守、推诿扯皮、失职渎职、以权谋私、“吃”、“拿22、”、“卡”、“要”，不认真履行职责的。（2）医务人员服务态度差，冷、硬、顶、推，与病人争吵，造成恶劣影响的。（3）医务人员不作为，失职渎职，造成医疗差错、医疗损害和医疗纠纷的。（4）医务人员不坚持因病施治、因病检查原则，开大方、乱开特殊检查的。（5）工作人员以职谋私，向服务或监督对象“吃”、“拿”、“卡”、“要”（钱物、有价证券）的；工作人员接受药品生产经营单位给予的临床促销费（“回扣”等）、礼品的；或接受其出资组织的旅游；或向对方报销由个人支付费用的；医务人员开“搭车药”、做“搭车检查”的。2、举报方式：（1）当面举报：举报人可以直接到医院办公室举报。（2）电话举报：可直接拨打医院办公室电话23、。（3）信函举报：以书信形式将举报的情况邮寄至医院办公室或投送至院内设投诉信箱。以上三种举报方式，举报人均应据实举报，不得虚报。举报时要提供相关证据资料。为便于保密，举报人应自编一个五位数“举报代码”，通过书信等形式告知医院办公室，举报人自己要妥善保存代码。举报问题查实后，根据案件影响大小，医院奖励50-500元。奖金由被举报当事人（科室或个人）支出，单位垫付。多人举报同一举报对象，只奖最早举报人。廉政谈话制度第一章 总 则第一条 为深入贯彻落实党的十七大等有关精神和中央纪委关于建立健全监督约束机制加强党内监督的要求，进一步加强党风廉政教育，促进领导干部廉洁勤政，根据上级有关要求，结合工作实际24、，制定本制度。第二条 廉政谈话制度是落实党风廉政建设责任制、领导干部廉洁自律等重点工作，定期不定期的对各科室主要负责人进行谈话，交换意见，研究问题，以更好地推进和加强党风廉政建设的工作制度。第三条 廉政谈话坚持以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，以中国共产党章程和中国共产党党内监督条例（试行）为依据，以严格要求和关心爱护各科室工作人员为出发点，按照“立足教育、着眼防范、主动监督、关口前移”的原则，及时纠正不廉洁行为，切实解决党风廉政建设和反腐败工作中出现的问题。第二章 谈话主体与谈话类型第四条 谈话主体包括谈话人与被谈话人。“谈话人”指院党总支成员，“被谈话人”指医院各科室主要负责人。必25、要时包括副职。第五条 谈话类型包括任职谈话、例行谈话和诫勉谈话。“任职谈话”是指对新任职科室主要负责人的要求性谈话；“例行谈话”是指定期或不定期与科室主要负责人进行交换意见、研究问题的建设性谈话。“诫勉谈话”是对科室主要负责人存在的苗头性问题或轻微违纪违规行为、尚未构成纪律处分情形的教育性谈话。第三章 谈话内容第六条 任职谈话内容（一）贯彻党的路线、方针、政策，执行民主集中制原则和相关规章制度的要求。（二）严格遵守党纪政纪条规以及领导干部廉洁自律有关规定的要求。（三）贯彻落实党风廉政建设责任制，认真履行“一岗双责”的要求。（四）需要警示谈话对象“自重、自省、自警、自励”、防微杜渐的有关要求。第26、七条 例行谈话内容（一）贯彻执行党的路线、方针、政策，执行民主集中制原则，遵守党的纪律，执行相关规章制度的情况。（二）贯彻落实党风廉政建设责任制以及院党总支、纪委关于党风廉政建设和反腐败工作的重要部署情况。（三）各科室负责人执行廉洁自律有关规定的情况。（四）科室负责人内部管理存在的问题，以及职工群众反映强烈的问题；科室负责人在工作、生活等方面存在的不正之风或者不良苗头性问题。（五）其他需要谈话了解和解决的问题。第八条 诫勉谈话内容（一）针对群众反映的问题或组织掌握的有关情况，要求谈话对象对存在的问题做出实事求是的说明。（二）指出涉及谈话对象存在的不廉洁行为或不正确履行党风廉政建设责任制的行为，27、并提出纠正和整改要求。（三）根据党纪政纪条规和廉洁自律有关规定的要求，对谈话对象进行告诫和警示。（四）其他需要通过谈话了解和解决的问题。第四章 谈话方式与谈话程序第九条 谈话方式分为集体谈话与个别谈话两种。第十条 廉政谈话由医院根据工作需要提出被谈话人和谈话内容，经院党总支批准后实施。第十一条 被谈话人和谈话内容确定后，提前将谈话的时间、地点、内容、要求等通知到被谈话人，必要时书面通知被谈话人所在党支部。第十二条 谈话过程中发现被谈话人存在严重错误，需要进一步核查的，按有关规定和程序处理。第十三条 及时整理廉政谈话备案表，必要时可由被谈话人写出书面材料附后。廉政谈话备案表或其他书面材料经院纪委28、书记审阅后，装入被谈话人个人廉政档案。第五章 谈话要求第十四条 谈话人可以要求被谈话人如实汇报思想和工作以及整改情况，并允许谈话对象就有关问题作出解释和提出不同看法意见。第十五条 谈话人要自觉保护信访举报人的合法权利，不准向谈话对象泄露信访举报人的情况。第十六条 被谈话人应按照廉政谈话通知的时间、地点和要求接受谈话。第十七条 被谈话人对廉政谈话内容有义务如实说明情况，并可以出具证据，不得隐瞒歪曲事实真相，不得出具伪证。对要求整改的问题，被谈话人要制定有效措施及时整改，并接受监督检查。谈话人应对通过谈话认定需要纠正的问题以及需要改正的错误进行跟踪监督。第十八条 对重要的廉政谈话，要认真做好记录；29、对被谈话人要求转达的意见和建议，要及时整理，如实反映。重要情况要形成书面材料，按规定程序及时向党总支报告。第十九条 谈话人应本着对同志高度负责的政治责任感和严肃认真的态度，认真听取被谈话人的意见和建议，对被谈话人存在的问题，该提醒的提醒，该教育制止的教育制止，该整改的要责成其认真整改。第六章 附 则第二十条 本制度由医院党总支负责解释。医德医风工作制度一、医德医风档案制度。医德医风档案是评价医务人员职业道德、工作作风和政治表现的重要资料，也是晋升、晋级、评先和奖惩的重要依据，医院在岗职工均应建立医德医风档案。二、医德医风教育管理制度。将医德医风教育纳入医院目标管理工作，有计划、有目的地开展医德30、医风教育；建立岗前职业道德教育制度，新职工上岗前要进行医德医风教育培训，未经培训者不得上岗，学习情况和成绩记入本人的人事档案和医德医风档案。三、医德医风投诉、监督制度1、社会监督员制度。从行政、企事业、新闻媒体等单位聘请社会监督员，由医院颁发聘书，监督员有权收集社会各界对医院工作的意见、建议，宣传医院发展状况。每年召开12次监督员座谈会，及时汇总意见、反馈结果。2、医德医风调查制度。每季度向门诊病人或住院病人发放医德医风调查表，病人在就诊结束后将自己的切身感受和对医护人员的评价填写在表上，投入医德医风监督箱内，由监督检查科负责回收、整理。3、病员信访制度。办公室、医务科、护理部负责接待病人及家31、属来信来访。对病人投诉应及时收集整理，由有关科室负责处理，并将结果在15日内反馈给病人或其家属。4、工休座谈会制度。病区每月召开一次工休座谈会，由科主任、护士长主持，对患者反映的问题及时研究，提出整改措施，或向医院有关部门反馈情况，向患者反馈有关问题的处理意见。四、医德医风奖惩制度。对模范遵守医德规范、医德高尚者，给予表彰和奖励；对违反医德规范者，给予批评教育，严重违反医德规范，经教育不改者，视情节轻重给予相应处分。信访投诉工作制度一、医院成立信访领导小组，由分管院长任组长，成员医务科、护理部、办公室、审计科等职能科室负责人组成。二、职能部门要热情接待来信、来访、来电人员，并认真做好登记、调查32、处理、反馈、统计上报和归档工作。三、对来访者提出的问题，有明确的法律法规政策依据的，直接答复来访人。对一般的来访件原则上在15个工作日内答复来访人。四、对反映重大问题的信件送分管领导批示，需转办的自收到之日起五个工作日内转送相关职能科室处理。五、由上级转来的信访件，除按规定答复信访人外，并在规定时间内向上级报告处理结果。六、做好信访保密工作，严禁信访件失密造成打击报复事件。七、投诉分为院级投诉和科内投诉，相关职能科室要认真接受病人对医院行业作风和医德医风的投诉，不得推诿。科内投诉由各科室负责人接待、处理，重大问题上报相关职能科室备案。八、医院实行首诉负责制，科室实行“首问、首接、首治、首诊负33、责制”，对任何投诉均必须受理。九、接受患者投诉的处理程序是：接待记录查明原因耐心解释有错赔礼是错必纠必要时赔偿患者的经济损失让投诉者尽量满意。十、要根据实际情况召开专题会对投诉记录进行归纳和分析，找出问题所在，提出改进方案，为进一步作好质量和服务工作打下良好基础。工会工作制度一、在院党总支领导下，加强工会委员会的自身建设，服从院党总支的工作安排，做好职工的思想政治工作。以科学发展观为指导，向职工进行爱国主义、集体主义、社会主义、共产主义教育。加强法律法规、职业责任、职业道德、职业纪律教育，认真贯彻党的各项方针政策。二、定期召开基层工会干部会议，听取职工意见，及时向院领导反映情况，发挥好桥梁和纽34、带作用。三、依法维护职工的民主权利，组织职工按照民主集中制原则做好自己的工作。认真听取职工意见，多为职工办实事，关心职工工作和生活，向职工进行安全教育。四、保障职工生活福利，协助办好职工集体福利事业。关心、帮扶离退休职工和职工家属的生活。调查研究病、残、单亲、军属职工的工作、生活情况，对特困者，经职工个人申请、医院工会委员会研究、征求领导意见后，给予适当关照或补助。五、适时组织开展科教文卫体活动，营造积极向上的工作、生活氛围，丰富职工的文化生活。六、维护女职工的合法权益，针对女职工的特殊情况做好保护工作。七、按时收缴会费，加强账物管理，做到帐目清楚。职工代表大会制度为保障职工的民主管理权利，充35、分发挥职工的积极性、创造性，提高医院的科学管理水平，制定本制度。一、实行职工代表大会与工会会员代表大会两会合一制度。院工会委员会是职工代表大会的工作机构，负责职工代表大会的日常工作。二、职工代表大会在法律规定的范围内行使职权，支持院领导班子行使经营管理决策和统一指挥生产活动的职权，引导职工积极参与单位民主决策、民主管理、民主监督，共谋医院发展。三、职工代表大会实行民主集中制。四、职工代表中，一线医务人员的比例应当不低于70%。女职工代表比例一般不低于本院女职工占全体职工人数的比例。五、职工代表每三年或五年改选一次，与工会会员代表选举同时进行，可以连选连任。六、职工代表大会每年召开一次，每次会议36、必须有三分之二以上职工代表出席。七、职工代表大会作出决议、决定，必须经应到会职工代表过半数同意方可有效。八、召开职代会由院工会委员会组织和筹备。九、职工代表大会听取院长的工作报告，审议医院的发展方针、年度工作计划、重大技术改造和技术引进计划、职工培训计划、财务预决算及资金分配和使用方案，提出意见和建议，并就上述方案的实施作出决议；审议通过院长提出的目标管理责任制方案、工资调整计划、绩效工资分配方案、劳动保护措施方案、奖惩办法及涉及职工切身利益的其他重要的规章制度；审议决定职工福利基金使用方案及其他有关生活福利的重大事项。十、工会作为职代会的常设机构，认真履行职责，完成大会交办的各项任务，向职工37、传达贯彻职工代表大会精神，组织代表及各工作小组进行活动，督促检查大会决议及提案的落实。共青团工作制度一、定期参加卫生局团委召开的团支部书记会。坚持上好团课。二、加强对团员管理，按时足额缴纳团费，每季度向团支部公布团费收缴情况。三、每季度检查一次团的工作，每年总结表彰先进团支部、优秀团员。四、加强团干部思想作风建设，每年培训团干部一次。五、认真做好“双推”工作，为优秀团员和优秀青年人才的成长提供良好的环境和条件。六、根据实际情况，围绕党的中心工作，结合重大节日举办适合青年特点的文化娱乐、体育比赛等活动。计划生育工作制度一、指定专人负责医院计划生育管理和服务工作。二、认真贯彻党的计划生育方针政策和38、上级有关计划生育方面的指示，加强计划生育方面的宣传教育工作。三、按有关规定及时、准确的上报月报、季报、年报统计表。服从上级主管部门和所在地人民政府计生部门的指导、监督和检查。四、按时组织育龄妇女参加有关部门组织的身体检查，遇有问题及时向有关部门报告并采取相应的措施。五、提倡晚婚、晚育，促进优生、优育。对申请生育的人员，进行审查并签署意见。按照有关要求协助办理生育证、出生证及婴儿出生后的落户手续。六、严禁空挂户口。非职工、与职工没有直系或血亲关系的，一律不准落户；已经落户的，原则上劝其迁出。如因故不能迁出的，必须严格遵守计划生育政策和本单位的规定，否则从严处理。七、对违反计划生育政策的，要严肃处39、理，并追究相关人员的责任。第二部分 行政工作制度行政工作会议制度一、院长书记办公会（一）会议内容1、讨论拟定医院发展规划，研究确定年度重点工作任务，并研究制定落实措施；2、研究确定医院民主管理、中层干部与专业技术人才聘用、工作人员调配、奖惩等工作；3、传达上级精神，听取各科室工作情况汇报，研究、安排和通报工作；4、院长认为应召开会议进行研究决定的其他事项。（二）会议组织1、院长书记办公会由正副院长、党总支正副书记、其他党总支成员和医院办公室主任参加。2、院长书记办公会，一般每周召开一次，或根据工作需要临时召开。3、院办公会研究决定的问题，由分管院长与有关职能科室组织实施，医院办公室负责协调督促40、，并及时向院长报告。4、院长书记办公会由院长安排，医院办公室负责召集。二、医院周会1、医院周会由院长或副院长主持，各职能科室负责人、临床（医技）科室主任（负责人）、护士长参加。时间一般定为每周五下午。主要传达上级精神，总结部署近期工作。2、医院周会由院办公室协助院长做好各项准备工作，并做好会议记录。三、护理部会议1、全院护士大会。由护理部主任主持，分管副院长出席，每年1次，总结上年度工作，讨论下年度工作计划，安排部署有关专业的重要工作。2、护理部办公会。由护理部主持，一般每周1次，传达院内有关工作精神，商讨科室重要事项。3、护士长例会。由护理部主持，一般每月1次，总结上月护理工作情况，交流各护41、理单元业务情况，布置下阶段护理工作任务。四、药事委员会会议1、药事委员会会议由分管院领导主持，全体药事委员会成员参加。2、不定期召开会议研究药事工作，对药品的采购、使用、研究和生产等提出意见建议。3、做好本院基本用药目录工作，审定增添新药、新制剂，淘汰疗效较差的老药和制剂。4、药事委员会会议由药剂科组织，并做好记录。五、专题会1、医院专题会由主管院领导主持，参加人员根据会议内容决定。2、不定期召开会议，商讨医院专项事务的实施方案。3、会议组织工作由召开专题会的科室负责，并做好会议记录，整理会议纪要。六、晨会由科主任主持，全科人员参加，每天早晨上班15分钟内，传达院周会精神，听取值班人员汇报，进42、行交接班，解决医疗、护理和管理工作中存在的主要问题，布置当天工作任务。七、工休座谈会每季1次，由分管领导主持；科每月1次，由护士长主持。听取并征求住院病员及家属的意见，改进工作。八、病员座谈会由护士长主持，病区每月安排1次，听取并征求住院病员及家属的意见，增进医护人员与病员之间的理解和合作，改进病区工作。院务公开制度一、公开内容凡是与医院行政管理、卫生改革密切相关和涉及职工切身利益的重要事项，除党和国家规定的保密事项外，原则上都要在一定范围内采取适当的方式和程序予以公开。（一）向社会公开的事项1、规范准则公开。公开医德规范、医务人员行为准则；服务用语、服务规范、服务标准、服务承诺等。2、医疗收43、费公开。公开医疗服务价格和药品价格。公开收费项目、标准、范围和批准文号；药品品名、规格、价格和批准文号等；提供规范、明细的门诊病人、住院病人一日收费清单；各项收费按国家规定依法管理。3、管理制度公开。公开病人就医事项，诊疗程序和规章制度，进行的检查和手术应该履行的手续，医护人员诊治权，病员入出院、转院管理，医疗事故处理程序，手术安排时间，病房空床情况，科室设备，病人选择医生事项，专家姓名、职称、专业、门诊及会诊时间，医疗纠纷应当依法解决的程序。4、公开城镇职工基本医疗保险制度改革有关事项。公开医保制度有关纳入医保统筹基金支付范围的诊疗项目审批程序以及医保病人转诊的有关规定。（二）向职工公开的事44、项1、医院管理公开。公开医院的发展目标、长远规划、改革方案、重要管理制度、年度计划、重大决策、重要干部任免、重大项目投资决策、大额资金使用和实施情况。2、财务管理公开。公开财务预决算，财政拨款，正常收费；公开药品收支两条线管理执行和返还使用情况；公开社会捐赠，房屋租赁和劳务费收入，投资收益；公开财务支出，成本核算以及专项资金补助，医疗、教学、科研经费的使用管理等情况。3、工程项目公开。工程建设项目（含大型修缮）都必须按中华人民共和国招投标法实行招投标。经批准的邀请投标也要按严格程序办理，不一对一进行。公开工程项目的审批过程、资金来源、勘察、设计、施工、监理单位的选择，工程总造价，工程竣工后的验45、收和决算以及审计等。4、物资采购公开。药品、医疗仪器、设备、公务机动车辆、救护车、计算机、空调机、复印机（纸）、传真机、打印机、电梯、电子监控设备等物资实行政府采购。大宗办公用品、印刷业务、房屋出租也应实行公开招投标。公开一次性耗材的购进及使用情况。5、职工奖惩公开。公开各级各类先进评选奖励的对象、条件、名额、程序，确定上报人选和评选结果，职工年度考核办法和结果；公开违法违纪案件的查处情况，公开医疗责任事故的处理结果。6、人事工作公开。公开人事制度改革方案；各科室定编定岗情况，岗位标准；公开卫生各类人员的考核录（聘）用，晋级晋职、任免、奖惩、职称评聘、工作变动；公开各类派出国内外进修学习，大中46、专毕业生接收的办法、任职条件和推荐人选；实行干部考察公告和任职前、各类先进评选前的公开等。7、涉及职工切身利益的事项公开。公开干部和职工的聘任、工资调整、奖金和福利分配方案，住房调整，购（建）房方案；住房公积金、养老金、医疗保险和其他社会保障基金的缴纳及使用情况、职工家属、子女招聘录用情况；计划生育情况等。8、领导干部重要事项公开。述职报告、公务接待费、法人经济责任审计和党风廉政建设责任制度执行等情况。二、公开形式（一）职工代表大会制度是全面实行院务公开的基本形式。在职代会期间，充分发挥职代会代表团长和各专门委员会（小组）的作用，严格实行“三重一大”和其他有关事项集体讨论、集体决策，保证日常民47、主管理工作的正常进行。（二）建立党政联席（院长书记办公会）会、院周会、职工、病员座谈会和民主议事会制度，定期或不定期交流情况。（三）对院外公开事项的公开方式，主要通过媒体、医院网站、宣传栏、收费价格公开栏等形式及时向社会公开。设立意见箱、投诉电话，建立社会监督员制、患者出院或门诊收费清单、电脑屏幕、触摸屏查询收费和实行院领导接待日等。（四）对院内公开事项的公开方式1、医院发展目标、长远规划、工作总结、重大改革方案，由院有关职能部门拟定，院办公会议研究、职代会审议通过后，以文件等适当的方式向全院职工公开。2、医院财务收支情况，由财务科提出年度决算报告，经上级主管部门审定后予以公开。院财务工作报告48、由财务科拟定，经院长批准后提交职代会审议。3、上级有关职工工资、福利等方面的规定，如实向职工公开。院内实施方案经职代会审议，由院长书记办公会议研究决定后，向职工公开。4、住房管理的有关规定及调整方案，由院工会拟定，经院长书记办公会研究和职代会审议后，向全体职工公开。5、专业技术职称评定的评审条件、职数等有关文件如实向职工公布。医院政工科负责对申报人员的硬件进行审核，经院办公会议讨论后，按规定程序向上级职改部门推荐。6、医院重大投资项目、大宗设备、办公用品采购、基建项目承包等由有关职能部门提出方案，专家小组或专门工作小组论证，院长书记办公会议研究决定后按规定程序公开，并组织实施。7、领导班子成员49、向职代会述职并接受评议。领导班子成员每年要在职代会上公开述职，并接受不少于三分之二的职代会代表的民主评议和测评。由职代会向职工公布评议结果并报卫生、组织人事主管部门备案。中层干部分别在一定的范围内述职，接受民主评议和测评，评议结果作为奖惩和任免的重要依据。三、组织领导院务公开工作由党总支统一领导，党政工齐抓共管，职能部门具体承办，纪检、监察部门和工会组织实施监督。医院成立院务公开工作领导小组，下设办公室，具体组织和协调院务公开制度。领导干部深入科室制度一、医院领导干部深入科室调查研究制度1、院领导应经常深入科室调查研究，及时掌握中医政策的贯彻、落实、执行情况，认真总结经验，抓好典型、及时总结推50、广先进经验。及时发现、纠正存在的问题，坚持持续改进。2、院领导每月至少深入科室一次，围绕患者安全，重点了解医疗、护理、教学、科研、后勤保障以及服务质量、患者生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划和近期目标）的意见和建议，改进工作。3、业务院长至少应有1/4的时间参加业务实践。如定期出门诊、查房、参加危重患者的抢救，疑难病例的会诊及各种学术活动，不断提高医疗质量和科学管理水平。二、行政查房制度1、院领导至少每月主持一次深入到一线科室的行政查房，各相关职能科室负责人参加，重点检查医疗、护理、科研、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取患者和临床科室职工的意见和要求，51、发现问题及时解决。2、凡在查房过程中，科室提出的问题，能够立即解决的，由院领导当场责成有关科室限期处理。对暂不能解决的要讲明原因，对不能解决的问题，也应作具体答复。3、凡在查房过程中，院领导确定各有关职能科室要办理的事情，各职能科室均要积极的办理，及时将办理结果向院领导汇报，并转告医院办公室。4、凡在查房过程中提出需要办理的事情，医院办公室负责加强催办工作，了解办理情况，并将进展或处理结果向院长或分管副院长汇报。三、领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作制度1、院领导班子集体至少每季度召开一次专题会议，评估在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反52、馈记录文件。2、紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院质量与安全文化氛围。3、每季度至少召开一次有医院领导班子集体参加的医院医疗质量与安全专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。医院总值班制度一、医院总值班由院领导、职能科室有关人员参加，负责处理非办公时间的行政、医务和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收机密文件，承接未办事宜等。二、值班时间为每天正常上班以外的时间。三、值班人员要严格坚守工作岗位，值班期间要负责检查夜间工作人员的工作情况。四、做好值班记录，于第二日上班后向医院办53、公室交班，通报值班情况，并落实到相关科室负责解决有关事项。五、值班人员有权组织人员集中力量解决临时发生的问题，根据工作需要调用医院机动车辆。六、值班人员不得随意脱岗、换岗，遇有特殊情况不能值班时，需提前报告医院办公室，经医院办公室同意可调换值班。七、每班交班前，清扫值班室内卫生，认真做好固定资产交接班。八、值班期间，遇事能自行处理的，要及时、妥善处理；不能自行处理的，要首先向带班领导汇报（同时报相关职能科室负责人），并根据带班领导意见进行处理。凡遇传染病等重大情况和应急突发事件，要迅速报告医院主要领导，按领导意见及时处理；情况特别紧急的，要果断采取措施，边处理边报告。值班情况要认真记录，重要事54、项的处理要作详细的、全过程的记录。请示报告制度一、实行院长负责制，下级对上级负责。下级要服从命令，听从指挥，保证政令畅通。对工作开展情况和遇到的重要情况及问题，下级要及时向上级请示、报告，不得延误。二、对上级领导安排的工作和决定的事项，要坚决贯彻执行，认真抓好落实，并及时报告完成情况和效果。对未能按照要求完成的，也要将未完成的原因、遇到的问题及工作建议及时报告。三、中层干部外出（县外）活动要向院长请示报告。院长外出活动要填写审批单，说明外出时间和事由，报上级审批同意后方可外出。四、医院工作人员因事、因病或其他特殊原因不能上班在1天以内的，要向科室主任请假；中层干部请假或外出，必须报告院长批准。55、因特殊原因无法事先请假，事后必须补假。需要续假时，必须经批准领导同意。保密制度一、严格遵守保密纪律，做到不该说的绝对不说；不该看的绝对不看；不该记录的绝对不记录；不在公共场所及家属、子女、亲友面前谈论秘密。二、对保密要害部位及使用的办公自动化设施，要配备保密技术防范设施。三、对属于国家秘密的文件、资料和其他物品的制作、收发、传递、使用、复制、摘抄、保存和销毁工作，要严格按照上级保密规定执行。尤其要做好以下几个方面的工作：1、属于绝密级的，非经原确定密级的机关、单位或其上级机关批准，不得复制（含打印、复印、拷贝等，下同）和摘抄。2、属于机密级、秘密级的，一般不准复制；确需要复制时，须经院领导批准56、，并经原制作单位同意。复制件要视同原件一样登记、管理。3、复制属国家秘密的文件、资料或者摘录、引用、汇编属于国家秘密的内容，不得擅自改变原件密级。4、打印的涉密文件、资料应编号，并在文件上注明发放去向（单位），以备查考。5、销毁涉密文件、资料要登记备案，并送市保密局公文资料监销站统一销毁；数量少时，可在适当地方由两人以上监销。6、办公室对涉密文件、资料（包括音像制品、微机软盘）都要确定专人收发、登记、管理，并在保密设施中存放。7、外出参加会议带回的秘密文件，要及时交办公室登记、管理。四、不准通过普通邮政传递属于国家秘密的文件、资料和其他物品；不准携带秘密材料游览、参观、探亲、访友和出入公共场所57、。五、不得在普通电话、明码电报和私人通信中涉及国家秘密。六、严格执行上级机关有关计算机信息系统的保密规定，建立计算机信息系统岗位责任制，凡涉及国家秘密的文件、信息、资料，不得在国际联网的计算机信息系统中存储、处理、传递。七、召开具有涉密内容的会议或举办具有涉密内容的活动，应规定保密纪律或制定专项保密方案，并落实保密措施，对参加人员提出保密要求。八、发生失、泄密事件后，要立即报告并采取补救措施。对责任者依照有关规定予以查处。全员学习制度一、每个职工必须参加医院组织的学习活动，自觉学习党和国家的路线、方针、政策和专业知识，不断提高政治理论水平和专业知识水平，努力创建“学习型医院”。二、学习方式：采58、取自学与集体学习相结合的方法。政治理论学习由医院集中安排，以配档表形式发放各科室；专业知识学习由相关职能科室安排。三、学习内容1、党和国家路线、方针、政策。2、国家、省、市、县有关医改和扶持促进中医药事业发展的相关政策.3、国家卫生法律法规及卫生部、国家中医药管理局有关会议和领导讲话精神。4、上级有关部门统一部署的学习任务。5、医院规章制度和员工手册相关规定，以及医、技、护和中医药文化知识等专题培训。四、考勤制度。做到不迟到、不早退、不无故缺席，有事先请假。五、党员在全员学习的基础上，要严格执行“三会一课”制度。六、提倡每个中层干部和全院职工坚持每天读报学习、听新闻，关心国家大事，增强“我与医59、院同命运”的主人翁精神。七、科室认真组织学习，做好笔记，按要求及时完成，科室参学率100%，考试合格率100%。医院相关科室要定期进行督导、检查、指导、考核，检查结果纳入科室精神文明考核，与绩效考核和评先树优挂钩。公文处理制度医院办公室、财务科、医务科、护理部、审计科、政工科、信息科等所有职能科室，须认真学习国家行政机关公文格式等，熟练掌握基本的公文办理程序和医院上报或下发正式文件、便函通知等的拟稿、格式调整、印制（打印）、装订、发放等相关知识和流程。医院所有正式发文须由相关职能科室牵头，严格履行程序进行办理。一、发文程序1、拟稿、核稿。根据职能科室职责分工和工作要求，由相关职能科室牵头，负责60、拟稿、校对无误并调整为标准格式，呈报分管领导初步审定，并按照分管领导意见进一步修改完善，将拟稿附发文签发单，填充发文签发单中“题目”、“文件编号”、“拟稿”、“校对”、“印数”、“主题词”、“发（报、送）”等栏目，送办公室主任核稿。办公室主任对拟稿审核后提出核稿意见，确保拟稿内容准确、格式规范。审核后在签发单注明核稿人和核稿日期。2、签发、登记编号。拟稿职能科室根据办公室核稿意见进一步修改完毕确保无误送呈有关领导签发后，到办公室进行文件编号并登记备案。医院发文编号为“莲中医字号”；院党总支发文编号为“莲中医发 号”；以职能科室名义制发的“函字号”文件，可结合实际经分管领导审核批准后，由拟稿职能61、科室自行编号印发。3、印制、盖章。拟稿职能科室会同办公室根据领导签发和修改意见进一步修订完善、调整格式、校对无误后，印刷、装订、盖章。4、送发、保存和归档。拟稿职能科室根据工作需要确定文件发放范围并予以送发、登记，重要文件须由拟稿职能科室派专人负责送达、并核查收到情况。以医院和院党总支名义上报和下发的文件，拟稿职能科室须于盖章时将签发稿（含签发单）、两份加盖印章的正式文件以及文件电子版一并移交医院办公室备案、归档；以职能科室名义发文须将签发稿（含签发单）、二份印制好的正式文件以及电子版认真保存，并及时移交医院办公室备案、归档。5、其他事宜。便函通知、简报、总结和汇报材料等，办理程序可参照该规定62、执行；格式要求可根据文字多少、页面大小、纸张限制等情况，在基本遵循标准公文格式和力求美观基础上，灵活掌握字号、行间距、字间距等作适当调整，保证发文质量。以医院名义上报的材料和印发的非正式文件等，一般可加盖医院公章；以职能科室名义印发的“函字号”及其他非正式文件等，一般可加盖职能科室印章。二、收文处理程序1、来文处理程序。由办公室登记编号，附文件办理单送办公室主任拟呈批意见后，呈相关领导批阅；承办和牵头科室人员在接到办公室阅文通知后，应立即到办公室领阅、办理和反馈；领导批示的承办科室、牵头科室是文件办理的第一责任科室，负责文件处理落实的协调、调度和最终落实等，并及时将文件送还办公室。2、来往函件63、的处理。凡署名“医院”、“院办”等收的函件，由院办起封并按函件内容分类、处理。3、文书立卷归档规定。公文由档案室和相关科室按照档案管理有关规定立卷归档、保存管理。公章使用管理规定一、五莲县中医医院印鉴由办公室负责管理。办公室指定专人负责印章的保管、使用和监督。印章管理人员不在岗位时，由办公室主任委托其他人员代管。使用公章，须由主办科室提出申请，经领导审核同意，填写用印登记表（文件除外），办公室主任同意后，方可用印。登记的内容包括：用印日期、用印科室、用印人、事由、用印份数、批准人、经办人等。二、以医院名义上报、外送、下发的文件、资料、报表等，凭院长或分管院长签发，在原件上加盖公章。三、工作证、64、结业证、离退休证、职务（称）聘书等，由相关职能科室统一办理。四、以医院名义签定的合同、协议、订购单等，经审计后凭分管院长批准签字，方可盖印。五、因公出差、联系业务等，必须凭证明并经分管领导批准后方可开具盖章。六、院领导工作用章必须经本人同意，方可使用。七、私人取款、取物、挂失、驾驶员办证等，需用单位介绍信，由院办主任批准并严格登记手续。八、各科室公章应安排专人保管，并制定使用办法，严格审批和登记制度。九、凡私盖公章或利用公章舞弊者，一经发现即予严厉惩处。电话记录处理制度一、记录。接话人首先要问清发话单位、发话人姓名及职务，将电话内容详细记录在电话记录簿上。二、询问。如对方发话有不清楚或不详细的65、地方，接话人要认真询问。特别是对重要的会议或接待任务，要侧重询问清楚会议时间、地点、报到时间、会议内容、参会人员、所带材料及住宿地点等有关情况。三、复述。重要的电话要在接完后向对方复述核对。四、拟办。电话记录整理后，先送医院办公室主任提出拟办意见，再报院长批办。值班期间，要首先向带班领导汇报（同时报办公室主任），并根据带班领导或办公室主任的意见进行处理。五、批办。按照办公室主任拟批意见呈阅。六、办理。根据领导指示意见由相关科室办理并反馈。接待工作管理规定为加强医院财务管理和规范接待工作，杜绝铺张浪费现象，降低接待费支出，根据上级有关规定，本着热情、节俭、文明的原则，对医院接待工作做出如下规定：66、一、严格接待范围上级机关、兄弟区县来院接洽联系工作，上级医院专家来院帮助开展业务，或工程师来院帮助安装、维护、维修设备，确需安排接待的。二、严格接待标准一般性接待及本院职工因加班或外出会诊等误餐的，都要本着节俭的原则，严格按照标准执行。因公出差，途中需用餐时，一律安排工作餐，其金额不得超过出差补助，同时扣发出差补助。凡客人来医院要区别业务关系，由相关科室对口接待，陪餐一般不超过2人，院方只接待一次，需多次就餐者在医院食堂安排工作餐。由病人单位或亲属请来会诊的上级大夫，由院方酌情出面陪餐，其招待费用由病人单位或个人自理。科室业务关系院领导一般不作陪。三、严格接待地点来客接待一般安排在指定宾馆、饭67、店，特殊情况确需其他安排的，须经院长批准，否则费用自理。四、严格接待办理程序实行责任科室（办公室）一个“漏斗”管理和院长签字审批制度，其他科室和个人一律不得自行安排。坚持谁接待、谁签字。责任科室要认真履行职责，加强管理，严格执行派餐单审批制度。特殊情况来不及办理审批手续的，事后应及时补办。五、接待报销接待费用报销单据要注明事由，经办人签字，餐费并附派餐单，由院办公室主任审核签字后，按规定程序复核签字报销。六、实行接待情况公布制度办公室对接待情况负责定期汇总，并向院领导公布，以增强接待工作透明度，加强监督。档案室管理制度一、档案室安全保密制度1、档案室是医院机要部门，非本室人员未经许可不得入内。68、2、未经批准，不得将档案带出档案室，档案内容不得私自摘抄、复印和随意传播。3、经常检查库房和档案的安全，发现问题及时向领导报告，妥善处理。4、档案管理人员要模范遵守相关的保密规定，严守机密。在调换工作时，对所管的档案要办理交接手续。离职后对所了解的机密情况，不得泄露。二、档案统计制度1、要及时对档案的收进、移出、整理、鉴定、保管、利用、销毁以及档案工作人员、机构、经费、库房、设备等情况进行登记，定期对各方面进行认真统计，做好年报表。2、严格执行国家和系统内所规定的统计计量单位和报表格式，做到数字准确，字迹工整，不得潦草和涂抹，使档案统计工作标准化。3、档案工作人员要加强档案统计工作的责任心和使69、命感，建立科学的档案统计工作制度。4、搞好档案统计分析，及时掌握档案工作情况。三、档案借阅制度1、查阅档案时，首先由借阅人认真填写查阅档案登记薄。2、查阅档案只限于有关内容，任何人不得擅自将档案、资料带出室外。3、如因工作需要借出档案时，要办理借阅手续，用完后按期归还，不得转借他人使用。对所借的档案妥善保管，不得私自拆毁、涂改和对外传播。如需复制，要经档案室同意，重要内容须经院办公室主任批准。在借阅期间发生的一切问题，一律由借阅人负责。4、医院档案主要供本院使用，院外单位或个人需查阅时，应持介绍信，重要内容的材料需经院办公室主任批准后，方可查阅。四、档案立卷归档制度1、凡记录反映本院活动情况、70、具有日后查考利用价值的各种文字、图表、材料，均列为归档范围。2、专职档案人员应根据归档范围将材料收集齐全，按档案立卷要求整理组卷编排页号，填写卷内目录，拟出案卷标题，装订。3、编号抄目要严肃认真，案卷标题要简明扼要，正确反映卷内内容，由档案室统一书写。4、凡立卷材料必须纸质优良，规格统一，书写规范，字迹清楚。用碳素笔书写或用符合保存要求的打印方式打印，不能用铅笔、非碳素笔书写或复写纸复写。对不符合要求的要返回重制。5、每年6月份以前必须完成上年度的档案立卷归档任务。五、档案保管制度1、档案室负责全院档案（不含人事档案）的管理工作，有关科室按规定立卷后向档案室移交。2、实行科学管理，档案室内设备71、放置整齐合理。档案排列整齐美观、条理系统，编号科学规范、查找方便。3、定期对档案进行检查、修复、整理，保持整洁完好。4、档案的接收和移出都必须手续完备，室藏档案必须帐物相符。六、档案鉴定与销毁制度1、对档案要认真进行鉴定，确无保存价值或保管期满的档案，可确定销毁。2、档案的鉴定、销毁工作必须有组织、有领导地进行。在院办公室主任的主持下，由档案室和有关立卷科室人员组成档案鉴定、销毁小组，负责档案的鉴定、销毁工作。3、经过鉴定，需要销毁的档案，必须编造销毁清册，经院有关领导批准后，方可销毁。4、销毁档案时，必须由二人以上在指定地点监销，监销人员必须在销毁清册上签名盖章，并注明销毁方式和日期。5、销72、毁档案清册要妥善保管，并将所销毁档案在目录中注销。七、档案库房管理制度1、档案库房门窗牢固，及时关闭上锁。钥匙要专橱保管，不准随身携带。2、非本室工作人员不得擅入库房，因工作需要进入库房时，必须有本室人员陪同。3、库房要配备好“六防”设施（防火、防盗、防潮、防虫、防尘、防强光）。库房内严禁吸烟和存放易燃易爆及其他物品。档案管理人员下班前或离开档案室时，要切断电源。4、库房内橱具排列要整齐合理，要经常打扫和擦拭，保持室内清洁卫生。5、做好室内外温、湿度记录，除湿，降温。图书室管理制度一、图书室工作制度1、积极促进医院文化建设，按计划定期购买书刊，不断满足医院医疗、科研、教学所需资料。2、图书馆工73、作人员应加强管理，图书馆必须保持清洁、安静，光线适宜。做好防火、防蛀、防潮工作。及时做好登记、整理、收集、装订和分类编号等工作。建立图书目录索引卡片，以便查阅。3、凡本院职工借阅图书，要遵守图书馆有关规定，持借书证办理借阅手续。对图书必须妥善保管，不得在书刊上批划、撕剪、涂写、损坏或丢失。离院时，必须办理还书手续。每次借书不得超过规定时间和数量。凡规定在图书馆内借阅的图书或其他资料，只限在图书室内查阅，一律不予外借。对不按规定还书，又不办理延期手续者，要给予适当处罚。4、密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关情报、资料，定期介绍书刊内容。5、进修实习人员来图书馆阅览，必须遵守图74、书馆的一切规章制度。二、图书阅览制度1、凡本院职工、实习学生或进修人员等，须持本人借书证或临时阅览证。进入阅览室时，均应在登记本上签名。2、禁止穿隔离衣和携带书包及自带书刊进入阅览室。3、阅览者要爱护书刊，不得涂、点、撕、毁，阅毕返回原处。4、保持室内安静、清洁，禁止吸烟。5、政治、文艺、小说类除当月期刊不借外，均开架借阅。三、图书借阅制度1、凡本院职工、实习学生或进修人员借阅图书者，需持本人借书证办理借阅手续。2、专业书借出期限两个月，其他类书借出期限一个月，文艺期刊借出期限为两星期，一次限借两本，当月期刊一律不外借。3、凡借阅图书需延期者，必须在借期期满三天之内来图书室办理续借手续，每本书75、只能续借一次，续借期为一个月。4、工具书视读者需求而借阅。5、图书借书实行开架借阅。6、对图书必须妥善保管，不得在图书上批划、涂写。如有违反或丢失、损坏图书，逾期不还者，按规定办理。车辆管理制度为进一步加强医院车辆管理，提高行政效能，促进服务流程进一步优化、规范、细致，本着“节约开支，合理使用，减少漏洞，杜绝事故”的原则，经院长办公会研究，在借鉴外院先进经验基础上，结合我院实际，特作如下规定：一、日常车辆管理1、所有办公车辆属医院办公室统一管理和调度，车辆使用范围包括：院领导和各部门因公外出、各种会议用车、医院统一组织的集体活动用车、请专家会诊用车以及经院领导批准的其他用车。救护车辆属急诊科管76、理和调度。2、各科室使用车辆，需提前一天到院办公室申请，由办公室统筹安排，办公车辆司机需持办公室主任或办公室车辆管理人员填写的派车单出车，按照规定的时间、地点、路线及时往返，外出途中要服从安排，不得擅自改变行车路线；办公室建立出车登记本，详细登记出车情况，出发目的地超出本市的需要经院长批准。凡事先未申请用车的科室，用车不予保障。派车通知单由司机保管并作为费用核算的依据。车辆出发回院后，司机应及时告知办公室，以便于对车辆统一调度。院领导临时用车来不及填写派车通知单的，由司机于次日到办公室补办派车通知单。3、因医院公务用车有限，到县外开会、参观、学习、培训原则上四人及以上由医院统一派车，路程较远的77、由办公室统筹安排；四人以下由个人乘坐公共交通，参照财务相关规定报销差旅费；遇有紧急会议、急送文件材料等特殊情况由医院办公室报经院领导同意可统筹安排办公车辆或补助个人自驾车辆用油，严禁未经同意先用车。4、医院职工私人用车原则上不予安排，如有特殊情况需要用车，由本人写出书面申请，经院长批准后，医院办公室统筹安排。5、值班车辆用于夜间及中午接送听班人员，由急诊科派车，遇有车辆故障等特殊情况不能及时派车时报经医院总值班协调处理。免费送出院病人的外雇车辆，由办公室管理。办公室及行政值班人员凭各科室出具的出院派车通知单及时联系车辆派车，各送病人车辆司机每天要主动和临床科室沟通询问出院病人情况，各科室要给与78、积极配合，尽量错开病人出院时间，并于每天上午11：30将派车单送于办公室，便于统筹安排，及时将出院病人安全送回。6、救护车辆实行专人专车专用，救护车内的急救设备和物品必须保持完善，不得随意挪用。救护车实行主副班24小时值班制度，不得无故脱岗。120救护车司机按照120指令或急诊科主任派车单出车，对于需要到外院检查及转院的病人，各科室要提前一天到急诊科申请，由急诊科主任安排车辆，按规定收费，其他特殊情况用车须经院长批准同意后，方可派遣。7、实行车辆档案统一管理制度。对车辆购买、维护保养、维修、保险及驾驶员更换等情况全部记入车辆档案中，由医院办公室专门人员保管。年终考评时，急诊司机由急诊科组织考评79、，办公司机由医院办公室组织考评。8、所有车辆均实行专人专车，非上班时间及节假日不出车时，应将车辆停放在医院指定地点，遇有车辆维修时由车辆管理人员给与统筹调配。车内装备附件，一律由各车司机保管，并保持卫生清洁，存放有序，保管不当造成的损失，由司机赔偿。9、车辆保险业务、事故赔偿等具体事宜由办公室车辆管理人员负责办理，财务科协助做好各种费用的核算，管理人员将保单存入车辆档案，并与各司机做好配合工作。车辆用油、行驶里程、油料费用的核算，由办公室、财务科核算。二、车辆维修管理医院办公室负责全院所有车辆的维修管理工作。1、严格维修保养制度。车辆说明书规定按行驶里程更换的物件，如机油、三滤、轮胎、刹车片等80、，按照规定行使里程更换，特殊情况例外。维修费用：（1）金额在200元以下，由该车司机向院车辆管理人员提出申请，与管理人员一起对车辆损坏部件进行核查，核实无误后方可到指定汽车维修厂进行修理。（2）金额在200元以上500元以下，由该车司机、医院车辆管理人员提出申请，经办公室主任同意，该车司机与管理人员一起对车辆损坏部件进行核查，核实无误后报分管领导批准同意后，方可维修。（3）维修费金额在500元以上，由该车司机、医院车辆管理人员提出申请，经办公室主任同意，该车司机与管理人员一起对车辆损坏部件进行核查，核实无误后经分管院长和院长批准同意后，方可维修。2、实行定点维修。（1）机油、三滤、零星维修，在81、县内定点维修。（2）救护车发动机大修等，需到定点4S店维修。（3）车内装饰、四轮定位、换轮胎等在县内定点维修。维修定点单位实行定期非现金结算方式。正常情况下，车辆维修必须在定点单位进行，否则不予报销；车辆外出或在外地出发需要紧急维修时，必须报管理领导，审批同意后，可就近维修。3、车辆维修实行派修单制度。车辆修理过程必须有驾驶员在现场监督，款额较大配件由医院办公室制定人员现场监督，驾驶员不能随意扩大修理范围，不能随意更换未经申请、批准的零部件 ，否则费用自负。4、对常用配件，与厂家签订协议，规定品牌、保修期和最低价格，有保修期的修理，严格执行维保协议，在保修期内按协议要求厂家免费维保。5、车辆更82、换下来的配件，价格在200元以上的由驾驶员带回，交医院车辆管理人员保管处理，并对维修结算进行审核。6、设立维修费用台帐。按照车牌建立台账，更换驾驶员时重新建立新台账。三、违章交通事故处罚规定1、因车辆配件不全、超员造成的违章由单位负责。2、因闯红灯、占道、压实线、不戴保险带、抽烟、行车过程中打电话等违章由司机个人负责。3、确因运送急救病人超速由单位负责，其他发生的超速违章由司机个人负责。4、在外地出发因道路不熟闯单行线违章由单位负责。因到本市以外的医院接送病人违章停车由单位负责，其他违章由个人负责。5、非因公出车发生的违章均由司机个人或用车人负责，未经车辆管理人员及办公室同意私自用车将扣除司机83、当月奖金，并追究当事人的责任。人事管理制度一、职工调动制度第一条 全院所有人员的调入、调出由院长根据本院编制及实际工作需要决定（国家指令性调配除外）。全院各级各类人员申请调出医院者，原则上同意本人请求，但在办理手续前必须将五年内的进修学习费、发放的各种休假工资一次交清，政工科见收据后，报院长批准，方可办理工资转移等手续。第二条 内部人员的调配由分管院长会同有关职能科室，根据工作需要并报院长批准后，政工科根据院长签署的五莲县中医医院职工调配审批表出具五莲县中医医院职工内部调配介绍信，被调配人员持五莲县中医医院职工内部调配介绍信到相关科室报到，被调配人员必须服从医院安排，否则按待岗处理。内部人员的84、调配原则上半年允许调配一次。确因工作需要调配的，由医务科、护理部、政工科经分管院长、院长批准可暂时借用，等到半年或年终再办理内部人员正式调配手续。暂时借用人员的工资、福利在原科室第三条 新调入、分配、本院招聘的各类人员上岗前由政工科、医务科、护理部等进行岗前教育和医德医风、院规院纪及业务考试，不合格者不予安排上岗，合格的实行试用期一年，（新调入人员没有试用期但经考核合格的安排上岗，不合格的直接退回。）在试用期间只发工资，不发奖金，试用期满后，个人写出书面总结，经本科全体职工讨论通过，科主任（护士长）签署意见，填报高（中）等学校毕业生见习期考核鉴定表交政工科考评后，报院长审批，合格者，县人社局招85、考录用的人员享受正式职工待遇，本院录用的享受本院招聘人员待遇，不称职者延长半年试用期，如还不能胜任者，给予辞退。调入的专业技术人员从事医疗专业必须有本科以上学历，从事医技及护理专业必须有大专以上学历。第四条原则上不再招用临时工，特殊情况需招用时，由科室写出书面报告，政工科考察，考察合格者，院长审批。二、毕业生入院制度第一条 我院根据实际工作需要接收相关专业应届大、中专院校的毕业生。第二条 政工科根据各科用人计划负责拟定本年度用人计划、具体条件及招录方案，提交院长办公会讨论。第三条 政工科根据院长办公会的讨论结果，对外发布招聘信息，按规定要求进行招考。第四条 政工科会同相关职能科室做好招考工作，86、并将考试成绩报院部，由院长办公会讨论决定录取名单。第五条 毕业生的人事关系逐步由县人才交流中心代管。三、引进外地专业技术人员制度第一条 对专业技术人员的培养应立足于本院，对一些本院紧缺的专业技术人员，可采用引进的办法予以解决。第二条 相关职能科室和政工科负责对应聘人员的考核资格审定，递交院长办公会讨论确定试聘期限、岗位职责、工资待遇等。第三条 试聘期三个月，试聘期过后，相关职能科室应对试聘人员的业务能力等综合素质做出书面评定，由分管院长递交院长办公会讨论正式聘用事宜。第四条 同意正式聘用后，由政工科与应聘人员签订相应的聘用合同。第五条 外地专业技术人员的人事关系应由县人才交流中心代管。四、卫生87、技术人员准入制度第一条 政工科审核资格（身份证、毕业证书、执业证书、资格证书、职称证书）第二条 通过院部初步考核，填写招聘人员报名表。第三条 医务科（护理部）或所在科室对其业务考核并复核其资格。第四条 考核合格者，各职能科室交政工科签署意见同意录用。第五条 体检。第六条 按专业进行岗前培训。第七条 根据医疗机构管理条例及执业医师等有关规定，报卫生局备案。五、医院协议用工管理制度第一条 医院招收各类协议工，首先由政工科根据医院人员编制情况，按照劳动法及有关劳动法规制定用工计划和工资福利待遇标准，报院部批准后负责办理招收录用、签订合同，核定工资等手续，并负责办理调配、奖惩、福利待遇、辞退等事项，录88、用专业技术岗位人员时，必须严格按照国家有关执业准入规定办理。第二条 医院招收协议工，由政工科签署劳动合同后统一调配给所属各职能科室，由用工科室直接管理，用人科室负责考勤、考绩，提出奖惩或辞退意见，由政工科编报工资批复，由财务科执行。第三条 招用的协议工须持本人的身份证及相应的学历证书和资格证书，年龄在十八周岁以上，体检合格方可录用。第四条 协议工录用期控制在一年以内但不超过三年，合同期满继续留用须续签合同，新录用协议工试用期为3个月，如发现不能胜任本职工作和不符合录用条件者不再留用。第五条 协议工违反国家政策法令和医院规章制度，工作不负责任的、发生重大差错、服务态度差、不服从分配、不能完成本职89、工作者医院有权随时辞退或酌情予以处罚。第六条 录用外单位离退休人员和待业人员，涉及原单位争议时，医院不负责合同以外事宜，对争议之外由协议工本人出面和原单位协商，协调无效时和医院终止劳动合同。第七条 协议工工资待遇按照劳动法规，参加社会标准实行男女同工同酬、按劳分配原则，以双方协议达成的工资标准执行。第八条 协议工工资福利待遇参照院内相关规定执行。六、 考勤制度第一条 全院实行考勤制，各科室负责人负责全体科员考勤工作，每月如实填写考勤表，并于次月5日前报政工科。第二条 各科考勤必须专人负责，每日的考勤情况要真实地记录在考勤表上，符号要准确，有差错改动时，须经科室主任批准后，由考勤员更改，个人不准90、随便改动。第三条 全院职工要严格遵守考勤请假制度，各科主任要严格按请假制度把关，按规定批假。对于因无组织纪律擅离岗位的职工按旷工论处，旷工一天以上三天以下的旷工一天扣三天全额工资,累计旷工四天以上七天以下的除按以上标准扣工资外年终考核不合格，在晋升职称和职称聘任时旷工一天扣0.5分，严重旷工累计满一个月或连续旷工15天者，医院报上级部门予以除名。职工有下列情况之一者按旷工论处：1、无故不参加应到会议的；2、科室负责人未知下属人员去向的；3、病假当日不交病假证明书（急诊除外）。4、假期已满而未办理续假手续者；5、请假未经批准而擅自离院者。6、未按休假审批程序休假者；第四条 建立销假制度。各类人员91、请假期满回院必须向相关科室主任（护士长）销假，科室主任（护士长）向分管院长销假，除不可抗拒原因未按时销假者，一律按旷工论处。七、请休假制度(一)休假审批程序1、职工休假必须具备完整的审批手续，由个人填写五莲县中医院职工请假（休假）审批单一式二份，由科主任(护士长)签字后，属临床医技科室的人员由医务科主任同意，护理人员的由护理部主任同意，职能科室(包括总务后勤、行管科室)的人员由政工科同意，经分管院长、院长批准后报政工科备案。2、批准权限：三天以内的休假由科主任(护士长)批准。四天以上的休假和一天以上的事假，一律由科主任(护士长)同意签字后，报分管院长审批。科主任或护士长休假由院长批准。3、各种92、休假内的星期日，法定节假日算为假期，不能挑出单休，如在春节期间的休假，规定的三天期过后，假日自行作废。4、凡享受职务津贴的，在病、事假期间按天扣除其职务津贴。5、不准跨月、跨年度或提前休假，更不准累计休假。6、以上休假审批单待次月5日前连同全科职工考勤表一并报政工科，没有审批单和不按时销假的一律按旷工处理。（二）假期的种类、名称及时间1、探亲假：请假条件：工作满一年后从第二年起，已婚职工与配偶或未婚职工与父母不住在一地，享受探亲假，本市境内不享受探亲假。假期规定如下：（1）、探望配偶，假期30天（不含路程）。（2）、未婚职工探父母每年一次，假期20天（不含路程）。（3）、已婚职工探父母每四年一93、次，假期20天（不含路程）。上述假期只能享受一方（军队配偶除外）。有下列情况者不再享受当年探亲假待遇：1职工当年结婚、离婚、丧偶的；2见习期间不能享受探亲待遇，期满转正为正式职工后，上半年转正的，当年享受探亲待遇，下半年转正的，下半年起享受探亲待遇；3病事假超过规定期限者；4产假和哺乳假期间与家属团聚一个月的；5女职工请哺乳假者（享受探亲假待遇的，其探亲假时间工资可以照发，路费按规定报销）。6外来人员；7配偶或父母不论用什么方式，在规定的时间内团聚过的。2、婚假：假期3天（不含路程）。符合晚婚规定的加两周。婚假和未婚职工探父母的当年只能享受一种，晚婚假可以另加。婚假包括公休假和法定假。3、丧假94、：假期3天（不含路程），超过3天按事假对待。4、产假：（1）未婚男女必须执行晚婚，男满25周岁，女满23周岁，方可登记结婚，并及时上报医院妇委会。（2）按晚婚年龄结婚后生育者，初婚一胎产假五个月，其中产前15天，剖腹产增加15天。（3）生育一个孩子后主动办理“独生子女证”，享受独生子女一切待遇。（4）生育一胎后，主动采取避孕措施，失败受孕主动做流产手术，假期为15天，第二次及以后的流产假期均按病假处理。（5）孕七个周停止上夜班，对上班确有困难且工作许可，经本人申请，领导批准后，可休产前假60天，休假期间工资不得低于基本工资的80%。停发保健津贴及绩效工资。（6）哺乳期间（婴儿1周岁内）每日两次95、哺乳，每次30分钟（路途除外），一年内不上夜班。5、放射（疗）假：每年给假一次，假期30天。6、职工带薪年休假制度：1）、职工连续工作1年以上的，享受带薪年休假（以下简称年休假）。职工在年休假期间享受与正常工作期间相同的工资收入。 2）、职工累计工作已满1年不满10年的，年休假5天；已满10年不满20年的，年休假10天；已满20年的，年休假15天。国家法定休假日、休息日不计入年休假的假期。 3）、职工有下列情形之一的，不享受当年的年休假： （1）职工请事假累计20天以上且单位按照规定不扣工资的； （2）累计工作满1年不满10年的职工，请病假累计2个月以上的； （3）累计工作满10年不满20年的96、职工，请病假累计3个月以上的； （4）累计工作满20年以上的职工，请病假累计4个月以上的。 4）、医院根据工作的具体情况，并考虑职工本人意愿，统筹安排职工年休假。（1）年休假在1个年度内可以集中安排，也可以分段安排，不得跨年度安排。（2）下列情况之一的当年或下年度不享受年休假：当年病假，累计超过45天的；当年事假累计超过20天的；当年病假、事假相加超过45天的；当年产假90天的。（3）符合享受年休假条件的工作人员，如当年已享受探亲假其年休假时间减半。（4）当年享受年休假后再请事假，其事假天数累计超过上述规定时间的，则下一年度不再享受年休假。（5）假期审批手续仍按医院请假制度，逐级批准，报政工科97、备查。(三）各种休假的工资待遇规定1、事假(1)三天以内(含三天)的事假其保健费按天扣除，绩效工资每天按三天扣除，扣事假工资=工资总额/24天*事假天数(2)四天以上(含四天)的事假除按上条规定处理外，还要扣发当月绩效工资。(3)事假满一个月的停发一切待遇。2、病假(1)病假需由相关科室两名主治医师以上人员会诊后出具休假证明并由相关科室主任签字，事后请假、捎假、电话请假无效(特殊情况例外)。(2)职工在外地生病或特殊情况，如车祸等需请假时必须有乡镇以上医院出具的完整病历，并速电函告知本科室补假。(3)病假在七天以内(含七天)，其保健费按天扣除，绩效工资每天按两天扣除，扣病假工资=工资总额/2498、天*病假天数*50%。(4)病假超过八天以上(含八天)，除按上条处理外还要免除当月绩效工资。(5)病假连续或累计满一个月以上(含一个月)工作年限不满十年的只发基本工资和住房补贴的90%，工作年限满十年的只发基本工资和住房补贴。(6)病休在半年以上的办理病休手续，其待遇按国家有关规定执行，在康复上岗后，恢复原待遇3、探亲假(1)父母、配偶在本市内的不享受探亲假。(2)未婚职工探望父母每年一次，每次二十天(路程除外)，已婚职工探望父母每四年一次，每次十天(路程除外)。已婚职工探望配偶每年一次，每次一个月(路程除外)。(3)上述假期内按天扣除保健费和绩效工资。(4)探亲假差旅费按国家规定办理。4、丧99、假夫妻双方的父母丧亡假三天(路程除外)，按天扣除保健费和绩效工资。5、年休假、法定节日假及放射假(1)年休假即带薪休假经批准后不影响一切待遇。(2)法定假日(指春节三天，元旦一天，国庆节三天，五一节一天、清明节一天、端午节一天)由科室合理安排，近期一次休完，不影响一切待遇。(3)放射假，由科室根据工作需要，合理安排，在休假期按天扣除绩效工资。6、计划生育、女职工劳动保护及休假的有关规定由女工委及工会根据相关政策审批。（四）假期的使用1、探望配偶，假期一次用完，不得分开和跨年度。 2、未婚职工探父母，假期须一次用完，不跨年度。3、已婚职工探望父母，不得延期下一轮使用。4、放射（疗）假，可分开使用100、，跨年度作废。5、年休假：经批准后可分开使用，跨年度作废。6、婚假（以结婚登记时间为准），当年使用，跨年度作废。八、科室领导干部任免制度：第一条科室正副主任、正副护士长的 任免程序依次为民意测验，竞聘岗位述职演讲，院长办公会集体决定，院长聘任，任前公示，报主管部门备案，聘任期间，试用期半年，期满后，经医院考评，合格者正式聘用，对不能胜任者回原工作岗位。第二条各科室下设的班组，其班组长可由科主任提名，政工科考察，院长办公会讨论通过。九、专业技术人员管理使用制度：第一条各级各类专业技术人员均实行专业技术人员职务聘任制度，竞聘上岗者，由院长聘任，签发聘书，科主任护士长管理使用，对有突出贡献的专业技术101、人员，可低级称高聘任，由主任提名、书面报告院职称考评小组，经全面考察评定，院长办公会研究决定后，院长聘任，报主管部门备案，一切待遇按聘任职务落实。对所有专业技术人员均按德、能、勤、绩以及履行岗位责任制的现实表现和完成本职工作的情况，进行实事求是的全面考核，对不在岗和不称职的人员予以解聘，并取消其待遇，对违反医院和科室制度而屡教不改的，科主任（护士长）有权提出辞退，并书面报告政工科，经政工科协调，报院领导批准接受教育培训一个月，合格后另行安排工作。第二条被下岗待聘人员自科室报告之日起为待岗人员，在待岗期间每月只发给70%的基本工资（岗位工资+薪级工资），津贴、绩效工资一律停发。待岗人员经政工科另102、行安排工作后，试用期三个月。在试用期间，只发基本工资，试用期满后，由个人提出申请，政工科考评后，表现好的报院领导批准后可恢复其正常待遇，经试用后仍不合格者，由医院统筹安排，予以低聘一级只发70%基础工资，试用三个月，无绩效工资。半年后仍然不合格者予以辞退，凡下岗待聘人员年终考核为不合格，在晋升职称和职称聘任时下岗待聘一个月扣0.5分。第三条后勤各科室的工作人员一律实行经济目标合同制，由所在科室主任管理，严格执行合同规定，对违犯合同者按上述办法执行。十、关于加强专业技术人员管理的补充规定为加强医院专业技术人员的管理，形成合理的人才梯队，增强医院发展后劲，经院长办公会研究决定，对本院专业技术人才管103、理特作如下补充规定：第一条属于上级主管部门正常人事、人才调动，医院给予支持，并办理有关事宜。第二条属非正常渠道或有损医院利益自行要求调走的人员，医院规定：（1）凡在本院期间参加进修学习的，进修学习费用全部追回，并缴纳进修学习期间医院所发工资。（2）享受福利分房政策要求调走的人员，所住医院房屋，按房改政策规定，医院优先收回，是医院双职工的连同配偶一并调出，是单职工的首先迁出，再按房改政策收回。（3）未经医院同意，自动辞职的按本规定执行。（4）要求调走人员必须办理以上事宜医院方可办理有关手续。十一、科主任、护士长任期目标责任制实行科主任、护士长任期目标责任制，是创二甲的需要，也是深化医院改革的需要104、，因此在医院管理中具有十分重要的意义。任期目标责任制，先由科主任提出，经本科室职工讨论和有关职能科室核定后，报院务会研究决定，然后与分管院长签订任期目标实施合同。在执行中科主任每半年以书面形式向分管院长汇报一次情况，以便发现问题及时解决，每年度末仍以书面形式向分管院长汇报全年总结及来年打算。在年底对按期完成年度计划、无医疗纠纷、无医疗事故和重大医疗差错者，按绩效考核管理方案等相关规定，在年度表彰大会上予以表彰奖励，对超额完成任期目标的科室，给予表彰奖励。对接近完成任期目标的领导干部提出努力的方向，对未完成任期目标的科主任、护士长由分管院长、政工科、职代会给予黄牌警告，连续二年未完成任期目标的提105、出罢免意见，经院长办公会批准后，报上级审批。十二、民主评议干部制度按照干部民主评议相关规定，每年参加组织部门及上级主管部门组织的院级领导班子测评。医院每半年对科室中层干部进行一次测评，测评结果作为对中层干部使用的一条重要依据，并由政工科存档。十三、关于退休人员的管理规定第一条凡已经达到国家规定退休年龄的干部职工，均由政工科按期办理退休手续。第二条对未达到退休年龄，但因体弱多病不能胜任本职工作的，由本人写出书面申请，科室同意并报经院长办公会研究后，提前办理内部退休，其待遇按病休有关规定执行，不再参加职称评聘，否则按待岗处理。第三条对技术水平较高的技术骨干，退休后医院可根据工作需要和本人健康状况及106、个人意愿予以返聘，返聘条件、及待遇经院长办公会研究决定。十四、员工岗前培训制度第一条新分配、招收和调入的职工，上岗前均应参加岗前教育。未参加岗前教育的，一律不得上岗。第二条岗前教育由政工科负责实施，医务科，护理部，院办及有关职能科室积极配合，共同做好此项工作。第三条 教育内容：1、医德医风教育；2、有关文件与政策法令；3、医疗相关知识：医疗安全与管理；4、岗位职责；5、规章制度。第四条 教育时间：天。第五条 教育形式：学习有关文件材料，请院部领导作报告，介绍医院概况，提出要求。请院办、人事、医务、护理、保卫、物业管理等有关科室介绍医院的规章制度，并提出要求。第六条 新职工上岗前教育结束后需填写107、干部履历表、个人信息表。十五、待聘、下岗制度（一）医院实行院内待聘、下岗制度，符合下列情况之一者，视情节给予院内待聘或下岗。1、无科室聘任的；2、组织纪律性差，不能认真执行医院各项规章制度，影响工作或贻误救治病人，经教育无效的；3、与同事不团结，办事拖拉扯皮，不能密切配合、共同完成工作任务的；4、在业务往来、医药购销、基建项目等经济活动中利用工作或职务之便，牟取私利， 收受钱物或变相索贿的；5、工作失职，给医院造成一定经济损失或造成不良影响的；6、不能履行岗位职责或不服从医院工作安排，经批评教育拒不执行的；7、受行政记过以上（不含开除公职）处分的；8、上级另有规定或犯有其他严重错误的。9、其他108、违反院内外规定的。（二）院内待聘人员。因以上原因不能被科室聘任，又不脱离原科室工作，需在科室内学习培训的视为院内待聘。待聘期为3个月。待聘期内，待聘人员遵守院内规章制度，表现良好的，经医院同意，可领取70工资，不享受津贴、补贴、绩效工资。（三）院内下岗人员。待聘人员院内待聘期满仍未被聘任的为院内下岗，在编和计划外聘用人员按我县最低工资标准支付月工资，自聘人员院内下岗期间不发工资，人才派遣人员予以退回。3个月下岗期满仍不能被医院聘任的，按有关规定解除聘用合同。院内下岗后不得在院外从事与医院相关的工作，否则直接解除聘用合同并报主管部门取消其执业注册等资格。(四)无论是院内待聘人员，还是院内下岗人员109、年度考核均为不合格，评聘职称时每月按0.5分扣除总分。十六、自聘人员管理办法为加强对自聘人员队伍的管理，提高自聘人员队伍素质，保障自聘人员的合法权益，充分调动自聘人员的工作积极性，促进医院工作的顺利开展，依据劳动法及医院有关规定，结合我院实际，特制定本办法。一、管理范围政工科为全院自聘人员统一管理部门。对自聘人员实行备案管理，严格按院聘劳动合同鉴定的条款执行。二、招工原则招用自聘人员，应本着精简、实用和工作岗位需要的原则。三、应聘条件及要求1、思想品德好、作风正派、遵纪守法；2、身体健康、相貌端正（经医院体检合格）；3、年龄为18至30周岁，应持有本人中华人民共和国居民身份证；4、无违反计划生110、育政策行为（户籍所在地出具的计划生育情况证明材料）；5、符合用工岗位的其他具体条件要求。四、招聘程序1、需聘用自聘人员的科室、写出书面申请报政工科，由院长办公会研究确定（包括用工理由、人数、岗位条件要求等）。2、根据岗位需求，对符合条件的人员，通过理论和业务考核综合成绩，拟定自聘人员；3、体检；4、确定拟聘用人员；5、培训上岗。五、自聘人员管理1、自聘人员试用期1年。2、试用期满经考核能胜任本职工作的，聘用到正式工作岗位，承担相应的岗位职责。由医院与其签订劳动合同，依托管理。3、自聘人员必须遵守医院各项规章制度，认真履行劳动合同和岗位职责。4、自聘人员考勤由所在科室考核，由科主任或护士长签字生111、效，并于次月5日前报政工科（请假者必须同请假审批表一同上报），否则按旷工处理。5、每年进行一次年度工作考核。分为优秀、合格、基本合格、不合格四个等次，当年考核不合格的除进行待岗培训以外，从下年一月起停止薪级工资晋升，连续两年不合格的予以辞退，具体考核办法参照机关事业单位工作人员年度考核办法执行。6、自聘人员的病、事假按照五莲县中医院关于病、事假的有关规定执行。7、所从事的工作岗位有执业资格要求的，应具有相应的执业资格证书。8、劳动合同的解除或续签等事宜以有关法律法规和签订的劳动合同条款为准。9、自聘人员男年满60周岁、女年满50周岁，医院不再使用。符合退休手续的办理退休手续。六、工资、福利待遇112、1、自聘人员工资构成为：岗位工资、薪级工资、职务补贴、工龄工资。2、自聘人员试用期间参照五莲县中医医院编外人员工作分配制度执行。3、试用期满经考核合格后工资参照五莲县中医医院编外人员工作分配制度执行，按绩效工资系数及工作实绩，参加科室绩效工资分配。4、年度考核合格以上者，从下年一月起增加薪级工资，考核不合格不增加薪级工资。5、医院自聘人员与正式工享受相同的劳动时间及休假政策。同正式工一样参加评选树优。6、如特殊情况，自聘人员工资需调整标准的，由科室提出申请，并写明理由，由院长办公会研究决定，政工科及各用工部门不得随意提高或降低自聘人员的工资标准。七、社会保险办理条件1、政工科登记备案现在职在岗113、的自聘人员；2、来院连续工作满2年或在有执业资格要求的岗位上满1年，并已取得相应的执业证书。3、符合劳动主管部门规定的社会保险办理条件。4、工龄计算自用人单位与人社局劳动就业中心签订就业认定时间算起。八、教育培训1、自聘人员上岗前须进行岗前培训，培训内容应包括：医院有关规章制度、安全生产教育、爱院爱岗教育、岗位职责教育和工作技能培训。2、自聘人员是医院职工队伍的一个重要组成部分，要加强对自聘人员的教育与培训工作，不断提高自聘人员的自身素质和业务技术水平，提高工作积极性和工作效率。3、根据工作需要及个人表现，在自愿的基础上，医院可公费选送部分自聘人员骨干参加院内外有关技术培训，但须同时签定学成后114、服务本院一定年限的合同。4、自聘人员的在职学历教育、执业注册、职称晋升等，医院按规定给予办理有关手续。 5、要加强对现有自聘人员的教育和管理，不断提高自聘人员的个人素质和岗位技能，增强法律意识，树立良好的职业道德。医院标识管理制度一、医院要设立醒目、明晰的诊疗区域指示标识（包括夜标识）和路标，并责成专人负责管理。二、所有标识要充分考虑体现防病治病等中医药知识和院徽、院训等中医药文化元素宣传，力求规范统一，美观大方。通用标识应当按照国家惯例进行绘制，卫生系统通用标识按卫生部统一规定制作。三、医院内部标识设立部位，要根据医院环境，统一规划，不准随意乱设。四、所有标识的色彩、图形、比例、字体均应当严115、格按医院提供版图制作，以示严肃；字体应当统一规范，不用繁体字。五、院内已经陈旧的标识，应当及时修整更换，已经过时的标识应当及时清除。六、所有标识的语言文字应当符合国家语言文字规范的规定要求。七、工作人员佩戴的胸牌，至少应当有姓名、职称等项目，进修、实习人员与本院工作人员应当有区别。八、要注意设立防跌倒、防烫伤、防辐射、消防通道、无障碍设施等标识。卫生工作制度一、把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每季度至少召开一次会议。二、为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体健康素质。三、认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“五116、四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。四、医疗废物的管理应当符合医院感染管理原则。五、坚持突击与日常相结合，建立每日清扫和每周大扫除的卫生制度。六、认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。七、有计划的植草、种树，美化环境。八、认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）进行无害化处理。医院统计制度一、医院必须建立和健全登记、统计制度。二、各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。1、临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报患者流动日报。2、门诊各科应当填写好患者流动情况和门诊登记。3、医技科室应当做117、好各项工作的数量和质量登记。4、做好年度资料收集和汇编分析，发挥统计咨询的作用。三、医疗质量统计，至少应当包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、患者疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。四、医院应当根据统计资料，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。五、专兼职统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，上报卫生行政部门。六、医院应当逐步做到通过医院HIS系统进行统计工作。七、按照统计法对院内数据资料做好保密工作。第118、三部分 医疗工作制度急诊工作制度一、医院设置急诊科，实行24小时无假日接诊服务。各辅助科室为急诊患者提供药房、检验、医学影像等及时连贯的服务。二、分管院长负责与协调医院急诊工作，加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊科能力，做到专业设置、人员配备合理，医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。三、急诊科配有经急诊专业培训的专职医师、护士，固定人员不少于60%，各临床科室要选派有3 年以上临床工作经验的执业医师参加急诊工作，轮换时间不少于6 个月。实习期医师与护士不得单独值急诊班。进修医师参加值班需经科主任批准并报医务科审核备案。四、医务科、门诊部、护理部等相关职能科室119、要加强对急诊工作的监督管理，定期召开联席会议，开展协调工作。五、急诊入院手术“绿色通道”畅通，对急诊病员要以高度的责任心及时进行救治必要检查，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重病员要即刻请示上级医师诊视或急会诊，急诊会诊于10分钟内到位。六、对危重不宜搬动的病员，要在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对须立即行手术的病员要及时护送手术室施行手术。急诊医师要向病房或手术医师直接交班。七、急诊科各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。八、急诊科要建立各种危重病员抢救技术操作程序和突发公共卫生事件应急预案120、。工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。九、急诊科设立留观病床，病员由急诊医师和护士负责诊治护理，规范书写病历，密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。留院观察时间一般不超过三天（72 小时）。十、急诊科医护人员要按照医院突发公共卫生事件应急预案要求履行职责，遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临组织抢救。凡涉及重大传染病、纠纷的患者和无名氏者，在积极救治的同时，及时向医务科和分管院领导报告。十一、对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系，取得同意后，方得转院。急诊检诊与分诊制度一、急诊检诊、分诊工作必须由熟悉业务、责任心强的护士担任。二、检诊、分诊护士121、必须坚守工作岗位，临时因故离开时须由护士长安排能胜任的护士代替。三、检诊、分诊护士应热情接待每一位前来就诊的病人，简要了解病（伤）情，重点观察体征。进行必要的初步检查及化验并记录，尽量予以合理的分诊，遇到分诊困难时，可请有关医生协助。四、根据病情轻重缓急，优先安排病情危重者诊治，急危病人一般先抢救后挂号、缴费。五、对危重病人，一边予以紧急处理，一边及时通知相关医护人员进行抢救。六、遇有严重工伤事故或成批伤病员时，应立即通知科主任、医务科及有关科室组织抢救工作。对涉及刑事、民事纠纷的伤病员，应及时向有关部门报告。七、掌握急诊就诊范围，做好解释工作，对婴幼儿及老年病人酌情予以照顾抢救室工作制度一、122、抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用，在明显方便位置设危重症抢救流程图。二、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。三、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分要及时补充，放回原处，以备再用。四、每班核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。五、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌，不得超期使用。六、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。七、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。八、每次病员抢救完毕后，主持者要及时对医护人员做现场评论和初步总结。急诊观察室制度一、对不符合住院条件但根据病情尚需急诊观察的病员，可留观123、察室进行观察治疗。二、各科急诊值班医师和护士，根据病情严密注意观察、治疗。凡收入观察室的病员，必须开好医嘱，及时书写病历，随时记录病情及处理经过。三、急诊值班医师早晚各查房一次，重病随时查房。主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划，指出重点工作。四、急诊室值班护士，随时主动巡视病员，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。五、值班医护人员随时观察病员病情变化，以免贻误病情。六、急诊值班医护人员对观察病员，要详细认真地进行交接班工作，必要情况做好书面记录。处方管理办法实施细则一、为加强处方管理，依据中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国药品管理法及卫生部、国家中医药管理局处方管理办法（试行）制定124、本实施细则。二、医师处方开具权的取得与取消按医院签发的医师处方权管理制度的规定执行；药学专业技术人员调剂、调配权的取得与取消办法由医院按有关规定另行制定。三、医师开具处方前必须亲自查看病人（方便门诊按医院的有关规定执行），开具的处方必须本人亲自签字，不得别人代签，签字式样须与药剂科备案式样一致；有处方开具权的医师，不得事先在空白处方上签字后交无处方开具权者开处方。四、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。五、有关麻醉、精神药品等特殊管理药品要严格按麻醉、精神药品等特殊药品管理办法的有关规定执行。中药毒性药品按医125、用毒性药品管理规定执行，处方剂量不得超过毒性药品限量。六、门、急诊必须使用专用处方，处方应注明科别，需紧急调配的饮片处方应在左上角加盖急诊章。处方颜色按国家有关规定执行。七、处方一般不得超过7日用量，急诊处方不得超过3日用量。特殊情况（限公费医疗、基本医疗保险规定的病种以及外地患者）需超量的应注明原因，但不得超过一个月用量。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量按国家有关规定执行。八、处方当日有效，特殊情况（患者未带足药费等）需要延长时间，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3日。九、医师要严格按下列要求书写处方：1、处方一律用钢笔或签字笔书写，应用中文或药典规126、定的外文名书写，但中文与外文不可混写，书写须规范，字迹清晰，不得涂改。如有修改，需在修改处签名确认并注明修改日期。2、要逐项认真完整填写处方前记、后记，包括患者姓名、年龄（成人应写明实足年龄、3岁以下婴幼儿应写明实足岁月）、性别、科别、费别、住址、病历号、临床诊断、处方开具日期、医师签名等，不得遗漏。3、每张处方仅限1名患者。西药、中成药、自配制剂及中药饮片须分别开具处方。西药、中成药、自配制剂处方，每一行仅限1种药品，每张处方最多不得超过5种药品；处方的药物次序一般可依主药、辅药及赋型药的次序排列。4、除可能泄露患者隐私等特殊情况外，处方上须注明诊断，用药与诊断必须相符。5、饮片处方每一行最127、多4味药品，排列次序及剂量要体现出君、臣、佐、使规律和方剂的加减变化。6、饮片的内服药品和外用药品须分别开具处方。7、中药饮片调剂、煎服有特殊要求的，在药品的右上方注明，并加括号（如布包、先煎）等；药品产地、炮制有特殊要求的，在药品之前写出。8、饮片处方所列的药品，应避免相反、相畏及妊娠禁忌。若必须用药，应在药品名称下再次签字，一般药品超过常用剂量也应在药品名称下再次签字。9、药品名称以中华人民共和国药典收载或药典委员会公布的中国药品通用名称或经国家批准的专利药品名为准，如无收载，可写通用名或商品名，不得使用化学符号（如将稀盐酸写成HCl），中成药与医院制剂品名的书写应与正式批准的名称一致。药128、名简写或缩写必须为国内通用写法（药剂科负责提供医院供应药品的规范名）。10、药品应注明各种剂型，如：注射用粉针剂或注射液、片（素片、糖衣片、薄膜衣片、分散片、肠溶片、缓释片、控释片）、胶囊（硬胶囊、软胶囊、肠溶胶囊、缓释胶囊）、丸（水丸、蜜丸）、冲剂、糖浆、合剂、浸膏、霜、洗剂、酊、涂膜剂，滴眼液、滴耳液、眼膏、阴道栓、直肠栓等。11、处方中药品规格必须与药品说明书上药品规格相符。剂量和用量一律用阿拉伯数字书写。剂量须使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）计算。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为129、单位，溶液剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，并注明含量；饮片以付为单位。12、用量。应以药品使用说明书规定的用量为准，特殊情况需超过所规定的用量时，须与患者签署知情同意书、在处方上注明原因并在用量旁再次签字。13、用法。严格掌握用药方法，以药品使用说明书为准。药品的用法应写明使用部位及途径、每次剂量及每日用药的次数。14、开具药品必须在病历上有记载，处方上病历号须与病历相符。十、杜绝重复用药、超量用药、无特殊原因的无诊断用药、非适应症用药等，不得分解处方。十一、处方开具后，在空白处划一斜线，以示处方完毕。除医师外，任何人员不得修改处方。十二、药学专业技术人员调配130、处方前必须逐项检查处方前记、正文、后记，要对处方的合法性进行确认，对无签名、代签名、无处方开具权人员签名及超处方开具权范围用药等不合法的无效处方拒绝调配。十三、药学专业技术人员应对处方用药适宜性进行审核，包括下列内容：1、对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；2、处方用药与临床诊断是否相符；3、剂量、用法是否正确；4、剂型与给药途径是否合理；5、是否有重复给药现象；6、是否有配伍禁忌和潜在意义的药物不良相互作用。如认为存在用药安全问题，应告知处方医师，请其再次签字确认或重新开具处方，并做好记录。十四、药学专业技术人员发现药品滥用和用药失误的处方，应拒绝调配，并及时告知处131、方医师。十五、药学专业技术人员对于不规范处方或不能判定其合法性的处方，不得调剂。十六、药学专业技术人员在完成处方调配、审核、发药后，应分别签字或盖章。十七、药剂科建立缺陷处方登记制度，对药品滥用处方、用药失误处方及书写不规范处方进行分别管理，定期向门诊部报告。对药品滥用、用药失误等进行记录、分析、总结，定期向药事委员会报告。十八、麻醉药品、一类精神药品使用专用处方，麻醉处方必须由具有麻醉处方权的医师亲自书写，其他医师不得代签，医师签字必须与麻醉处方权签字卡相符。具有麻醉处方权的医师不得为自己开麻醉药品处方。麻醉处方必须书写病历号，并按要求在病历上记载，注意避免病历号与ID码号混淆。处方调配应严132、格核对，配方和核对人员均应签名，并建立麻醉药品处方登记册。十九、药学专业技术人员调剂处方时要严格遵守操作规程，必须做到“四查十对”。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。确保准确调配。二十、药学专业技术人员发出药品时应按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。二十一、各类处方的保管与销毁由药剂科按相关规定执行。二十二、本实施细则由医务科与药剂科负责解释。麻醉药品、第一类精神药品处方管理规定第一章 总 则第一条 为严格管理麻醉药品和第一类精神药品（以下简133、称麻醉、精神药品），保证医疗的安全使用，依据国家食品药品监督管理局与卫生部联合下发的医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定（暂行）制定本规定。第二条 麻醉、精神药品的日常管理工作由药剂科负责。第二章 麻醉、精神药品的开具管理第三条 麻醉、精神药品开具权的取得需符合下列条件：1、取得执业医师资格2年以上并在我院注册的执业医师；2、经过市卫生行政部门的培训并考核合格的。第四条 开具麻醉、精神药品需使用专用处方(淡红色)。开具处方应书写完整、字迹清晰，不得涂改与修改，写明患者姓名、性别、年龄、身份证号、病历号、ID号、疾病名称、药品名称、规格、数量、用法用量、医师签名、日期。医师开具麻醉、精神药品134、处方时，应在病历中记录，门诊患者须使用门诊病历，不得使用门诊病历手册。不得为他人开具不符合规定的处方或为自己开处方使用麻醉、精神药品。第五条 不持有麻醉药品专用卡者的麻醉药品注射剂处方一次不得超过2日常用量，只限患者就诊时在医院内使用，严禁交患者带回自用；其它剂型不超过3日常用量，连续使用不得超过7日；第一类精神药品处方不得超过3日常用量。第六条 持有麻醉药品专用卡者的麻醉药品注射剂处方一次不得超过3日用量，麻醉药品控（缓）释剂处方一次不得超过15日用量，其它剂型的麻醉药品处方一次不得超过7日用量；第一类精神药品注射处方一次不得超过15日用量。第七条 门诊不宜为持有麻醉药品专用卡的患者开具盐酸135、哌替啶注射液处方，确因病情需要使用盐酸哌替啶注射液的，在处方备注处注明理由并签字。凭麻醉药品专用卡开具的处方不得在急诊药房配药。第八条 临床医师应严格执行规范化癌痛和慢性非癌痛治疗指导原则，尽量无创给药。盐酸哌替啶注射剂不宜长期用于癌症疼痛和其他慢性疼痛治疗，确因病情需要使用盐酸哌替啶注射液的，在处方备注处注明理由并签字。盐酸二氢埃托啡片只限于住院患者使用；禁止凭麻醉药品专用卡调配盐酸二氢埃托啡片；在使用过程中要严格遵守盐酸二氢埃托啡片说明书中适应症和注意事项等规定。第三章 麻醉、精神药品的调剂管理第九条 药学专业技术人员应当对麻醉处方进行仔细审核、调配、核对，签署姓名，并进行登记；对不符合规136、定的麻醉处方，应拒绝调配，并立即告知处方医师。第十条 药房对使用的麻醉药品专用处方进行专册登记。专册登记内容包括：姓名、性别、年龄、身份证号、病历号、疾病诊断、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人，使用麻醉药品专用卡时还需卡号、取药人姓名、身份证号。专用帐册的保存时间为药品有效期满后2年以上。第十一条 对使用麻醉、精神药品注射剂或贴剂的患者，再次调配时，须将原批号的空安瓿或用过的贴剂收回，并记录收回的空安瓿或废贴数量。第四章 麻醉、精神药品处方的管理第十二条 麻醉药品空白处方的印制由器材处负责，要登记每次印制的数量，已印制好的空白处方应指定专人管理，负责保管、发放137、。空白麻醉处方发放要建立登记制度，发放时要认真登记领取科室、数量，领取人与发放人对登记内容核对无误后签字；科室领取空白麻醉处方后要指定专人负责管理，门诊开出的处方，由门诊办公室进行审核、登记、编号，急诊医师开具处方后，急诊开出的处方由急诊药房审核、登记、编号，病房开出的处方由病房药房审核、登记和编号。第十三条 已调剂的麻醉处方要单独存放，每班做好登记，按月汇总，第一类精神药品、麻醉药品处方至少保存3年。第五章 其 他第十四条 麻醉、精神药品不得办理退药。患者不再使用麻醉、精神药品时，应将剩余麻醉、精神药品无偿交回开药医疗机构或办理麻醉药品专用卡的机构，由医疗机构或办理麻醉药品专用卡的机构按规定138、销毁。第十五条 医护人员和药学专业技术人员发现以下情况之一，应当立即报告医院药剂科（夜间总值班），药剂科（总值班）接到报告后应当立即报告医院保卫处，并同时报告所在地公安部门、药品监督管理部门和卫生主管部门：1、麻醉、精神药品在运输、储存、保管过程中发生丢失或被盗、被抢的；2、发现骗取或冒领麻醉、精神药品的。病历书写制度一、为规范病历书写，提高病历质量，根据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、护士条例、山东省中医院病历书写基本规范及其他相关法律法规和技术规范的规定，制定本制度。二、完整的病历是临床医护人员对诊疗工作的全面记录和总结，是保证正确诊断和制定合理的治疗和预防措施的重要依据，是医139、疗经验总结和科学研究的重要资料，也是判定医疗纠纷及医疗事故争议的法律依据，病历书写应符合客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本要求。三、病历的书写者应符合山东省中医院病历书写基本规范的要求，除日常病程记录外，其他病历内容须具有执业医师资格并在本院注册的医师书写。四、病历书写应严格按以下规定的时限完成：1、首次病程记录在病人入院8小时内完成；2、入院记录、出院记录、转入记录、手术记录、死亡记录在24小时内完成；3、抢救记录应即刻完成，由于抢救急危病人，未能及时书写的，可在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。五、病历的书写要按规定的内容和格式书写，要使用正确的医学术语，语句力求通顺、精练、准140、确，字迹要规范、工整，不得涂改，不得自造字。六、病历书写要充分体现病人诊疗过程的完整性和连续性，要体现三级医师查房制度，要体现上级医师对下级医师的指导作用。主治医师首次查房应在病人入院后48小时，主任医师首次查房应在病人入院后一周内完成，对诊疗方案的确认病历中要有记录。七、病历书写和病历质量管理要充分体现三级医师负责制度，上级医师有义务和责任对下级医师书写的病历进行检查、指导和修改。八、所有诊疗措施必须在病程记录中体现。九、病人出院后，管床医师及质控员要对病历的书写情况进行最后检查、整理，在3日内将出院病历送交病案室。十、各科质控员应随时对本科病历书写质量进行监督和检查，质控科定期到科室对病历141、书写的环节质量进行监督和检查，医院病历质量管理委员会定期对病历书写质量进行评估，并对存在问题进行分析，制定改进措施。病历书写质控管理制度一、医务人员必须严格按照山东省中医院病历书写基本规范要求，认真书写门诊病历、住院病历、病程记录、辅助检查报告及各项手术、特殊检查治疗记录；出院病历3个工作日送病案室。二、病案室接收病历后，要及时送交质控科审阅，中途不得截留或借出，应急情况下需经医务科或门诊部批准后方可借出，且需当日归还，不得延误病案交接。三、病案室人员必须做好病案整理、登记、归档、自查工作，发现问题及时与质控科、医务科联系、处理。四、质控人员要做好出院病案的终审工作，出院病历必须3日内完成初审142、，复印病案应细审，以防病历缺陷引发纠纷。五、严格落实病历质量三级质控制度，健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。六、归档后病案借阅要严格遵守有关规定，在规定时间内完好无损地交送病案室，保护病案记录的原始性，特殊病案借阅或借阅时间较长者，应由医务科批准签字。七、凡以往与本规定不符合者，应以本规定为准。查房制度一、医疗组查房1、各级医师查房，其医疗组相应级职称以下人员及相关责任护士均应参加（有其他工作者除外）。主任（副主任）医师每周至少查房1-2次，主治医师每周1-2次，正式查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少巡查2次。2、查房前，主管医师提前做好查房准备。在前1天白天班143、下班前，新入院病人要有住院记录和首次病程记录，白天班下班后新入院病人要有首次病程记录；主管医师事先应了解掌握前24小时病人病情变化，收集并粘贴好前一天检查的报告单；准备好有关查房资料。3、查房时，各级人员应合理站位，查房医师在病人右侧，以便体检；主管医师（主治或住院医师、进修生、实习生）站在查房医师对面，医嘱记录者位于查房医师的外侧，其他人员围床而立。各级医师应呈直立站立，不得乱倚乱靠。4、查房时，每床主管医师主动向查房医师汇报病人情况，新入院病人要按住院病历内容全面汇报，已住院病人要汇报前一天或近期病情变化、检查治疗情况及结果或效果。5、查房内容应包括：病史或病情采集，必要的查体，对病情的分144、析、诊断，确定进一步的检查，提出或改动治疗措施。结合病人进行适当教学，同时审查病历质量。6、节假日查房：节假日期间应安排值班人员，各医疗组每天至少保证1名住治医师或以上职称人员查房，值班医师每天要进行病房巡视，注意观察危重病人的病情变化，及时与上级医师保持联系。7、查房时应严肃认真，保证查房的严肃性和查房质量。出入病房应根据年资或职称依次而入而出，以保证查房秩序。二、科室查房1、科室要每周或定期进行科室查房，进行疑难病例或手术前讨论。科内全体医师及护士长均应参加（因其他工作不能参加者除外）；不能参加者，应向科主任或医疗组长请假。2、科室要定期进行教学查房；教学查房和业务查房（病例或手术前讨论等145、）结合为一体。3、科室查房内容及要求，按疑难病例讨论制度执行。三、院查房1、院长或分管院长带领医院查房组定期查房；医院查房组人员包括：医务科、护理部、感染办、总务科、药剂科等职能部门的负责人。2、查房内容包括：科室医疗质量管理情况、医疗工作运行情况、医疗收费情况、医德医风情况、热情服务防范风险情况、后勤保障情况、患方反映等。3、院长查房结果及处理意见向全院通报，以指导全院医疗工作。医嘱制度一、主管医师对新入院病人查体完毕或于每天中午查房时，应对所分管的病人开具医嘱或审查及更改医嘱（包括长期医嘱和临时医嘱）。一般情况下，未查看病人不得轻易下医嘱及更改医嘱。二、长期医嘱内容及顺序：护理常规类别、护146、理级别、病危与否、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药途径及用法）、各种治疗手段等，检查无误后医师签字。三、长期备用医嘱：常用于手术后病人或晚期癌症有持续疼痛的病人，有效时间在24小时以上，必要时应用，由医师注明停止时间方为失效。四、开医嘱用蓝黑墨水书写，字迹要清楚、工整，写明床号、病人姓名、医嘱和时间，开医嘱医师应签全名。五、医嘱可用汉字、拉丁文或英文书写，后二者仅限于国际通用的缩写字母，如tid(每日3次)、q4h(每4小时1次)、im(肌肉注射)、iv(静脉注射)等。六、药物应按照药典等规定写全名，不得简写。更不得书写化学分子式（如AL(OH),feSO），要注明剂量、浓度、用法，对未标明147、剂量的药物应写明XX片，XX丸，XX毫升。七、护士在执行或抄写医嘱时必须认真，对有疑问的医嘱待查清后再执行；非抢救病人状态下不执行口头医嘱。抢救病人时的口头医嘱，护士必须复诵一遍确认无误时方可执行，抢救完毕后医师应尽快将口头医嘱补写在医嘱本内。八、两种以上的药物组成一项医嘱时，如只停其中一种药物，应将此项医嘱全停后重新下达，更改时应先停止原医嘱再下达。九、医嘱本分昼夜两种，应分别建立，用蓝、红钢笔水写清日期。开医嘱时不空格，紧接日期时间书写，某项医嘱一行不能写完时，下一行应缩进一个字。十、医嘱不能涂改，需要取消医嘱时应当使用红色墨水笔标注“取消”字样，并用红色笔写全名。十一、手术后要停止术前医148、嘱，重新开医嘱。十二、各班医嘱必须有两人核对，核对后签写全名。每周医嘱总核对1次。十三、不具备我院执业医师资格的实习、进修医师开具的医嘱，应当有带教医师审阅、签名。十四、医嘱本用完后妥善保管、备用，一年后方可销毁。十五、无医师医嘱，护士一般不得为病人做治疗性处理（但在危重患者出现紧急情况而医师不在时，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向主管医师报告）。医疗质量管理规定坚持以发挥中医药特色优势、提高临床疗效为核心，不断增强综合服务功能，保障医疗质量和医疗安全。一、严格执行三级医师负责制。三级医师负责制是医疗活动中的基本要求，必须认真履行。三级医师负责制体现在急症救治、病房管理、危149、重抢救、解决疑难问题和医疗文书书写等各个环节。1、当班医师必须坚守工作岗位；一线听班医师在被通知后，应立即与一线值班医师取得联系；如需亲临，必须在10分钟内到达工作现场；二、三线听班医师应有固定联络，保持通讯通畅。2、急诊值班医师应及时接诊急症病人，不得拖延。实行紧急抢救时，若专科人员不足，应联系相应科室医护人员积极配合抢救。对需要多科协作的紧急抢救，在场相关科室的医护人员应首诊医师和护士的要求及时投入抢救，如有拖延、拒绝者，医院将追究其责任。重大抢救需有上级医师参加，必要时请示或要求听班医师参加抢救。急诊室必须执行病床前交接班制度，书写交接班记录；每日上午应有上级医师带领查房，值班医师应经常150、巡视观察病人，对危重病人及时治疗并做好记录；对病人的询问应热情解答，不得推诿、搪塞。保安人员要对急诊场所保持24小时安全监控，保障医护人员和医院财产安全。3、病房管理须有主任医师或副主任医师、副主任医师或主治医师、主治医师或住院医师三级负责；医疗组长对医疗小组全面负责；科主任对全科负责。分管床位的三级医师应向病人公开姓名，以利于病人咨询；主任医师或副主任医师每周必须带领查房2次以上，主管医师做好查房记录；每周至少举行1次疑难病例讨论会或教学查房；主治医师每个工作日下午必须带领下级医师进行查房，有利于病情诊断和提高教学能力。值班医师晚间应至少巡视病房1次，值班期间要掌握全科危重病人的病情，以随时151、处置。4、严禁进修医师、进修护士或实习生等未在我院执业注册的人员独立操作；所有科室不得安排不具备执业资格证书人员单独值班及独立出具诊断报告。无证人员擅自操作导致医患纠纷、差错和事故的，由本人承担责任；非此，由带教科室和带教老师负责，当事人按相关规定处理。5、各专业科室应制定一、二、三线抗生素合理用药方案；手术科室根据手术分级管理办法开展手术。二、加强病历质量管理。病历质量直接反映医院的医疗和管理水平，是有重要科学价值的临床资料，也是劳保、医疗保险、各类伤害事故、医护人员自我保护的重要法律依据。病历质量管理按照山东省中医病历书写基本规范、住院病历书写质量与评估标准及我院关于加强病案管理的规定等文152、件执行。三、严格门诊纪律。各科安排好医疗人员门诊时间，认真完成门诊工作任务。门诊工作按照门诊管理制度执行。四、严格执行医院会诊制度。详见院内会诊制度、医师外出会诊管理规定和关于邀请外院医师来院会诊的规定。五、规范对外医疗服务。各科室及医务人员必须在保证完成院内医疗、教学、科研工作的前提下，有组织的安排对外医疗服务。医院之间的医疗协作须经院领导批准，并签署协议书。任何科室和个人无权自行决定医院间医疗协作关系。未经许可私自以本院名义在外院坐诊者，以旷工、非法行医处理。六、外出参加学术会议、工作会议、医药器械公司组织的各类活动者，必须经科主任同意，报医务科签署批准意见，由医务科登记备案；科主任外出，153、须报医务科、分管院长、院长批准，登记备案批复，否则视为违规违纪行为，按相关规定处理。医院各职能科室外派医务人员须在医务科或护理部备案，以便全院医务人员的管理和调配。七、各科室不得擅自外转病人，外转检查、治疗和手术，不得擅自让病人外出购药和购买植入物等医疗用品；确因病人病情诊疗需要的，应报门诊部或医务科批准后方可实施。八、不准擅自为药厂、设备厂商搞临床药物实验及药物、器械推广应用，确实需要者应报医务科批准后进行。未经科教科批准，任何科室和个人不得安排实习生、进修生和其他各类人员实习进修。九、医务人员要按照要求认真填写各种检查申请单、检查报告单和处方等，医院定期进行检查，并按照医院相关制度中的规定154、给予适当奖惩。十、医师执业规则和法律责任按照执业医师法第三章第二十一条至第二十九条和第五章第三十七条至第四十二条执行。医疗质量控制制度一、在医院医疗质量管理委员会的指导下，建立健全医院医疗质量标准化体系和医疗质量保证体系。二、强化医务人员质量意识，进行质量意识教育，定期开展质量检查评估，制定并实施质量改进措施。三、对新进院人员进行岗位质量教育，向其介绍医院及有关科室的工作制度和工作质量要求，并要求其在实际工作中认真执行。四、医院质量控制科与科室质量管理小组共同制定、修改和完善科室工作质量标准，科室质量管理小组每月进行医疗质量统计，每月、每季度进行一次全面质量检查和分析，由医务科汇总并向全院公布155、。五、科室质量管理小组履行质量控制职责，对每份住院病历进行检查评定，总结典型病例或差错过失，进行质量分析、评价与改进工作。六、质量控制科定期对全院医疗质量（包括医疗技术管理、医技科室质量管理、病理质量、院感控制、输血管理与病历质量等）进行抽样检查、分析评估，做出总结并将情况向全院公布，作为奖优罚劣的依据。七、分管院长、医院督察组每月对临床科室进行质量管理“查房”。了解病人尤其是危重疑难病人的诊治及抢救情况，并进行医疗评价，发现问题及时解决。医疗质量检查制度一、为加强医疗质量的环节管理，及时发现和消除医疗安全隐患，防范医疗事故的发生，保证医疗质量的持续改进，制定本制度。二、医疗质量检查作为医院质156、量管理的日常工作之一，是实施全过程质量管理与改进的重要措施。医疗质量检查制度的落实要体现全员、全方位、全过程，健全医疗质量与安全委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等，充分发挥医院、科室两级医疗质量管理组织的作用。三、医疗质量检查采取科室自查、质控科、医务科等职能科室检查、多部门联合检查、院长质量查房等形式。采取日常广泛性检查和针对重点检查结合的方法。四、医院医疗质量管理委员会负责组织全院性医疗质量检查工作，医务科、护理部、质控科、感染办、药剂科等职能科室负责医疗质量检查的日常工作，科室主任负责组织科室医疗质量检157、查工作，质控员承担科室医疗质量日常检查工作。五、科室主任对科室的医疗质量进行实时监控，将三级医师查房作为医疗质量保证的重点内容，每日晨交班对发现的医疗安全隐患进行通报、分析，并提出改进措施，定期对医疗质量检查结果和改进情况进行总结。六、质控科每周至少2次下科室对病历环节质量进行检查，发现问题及时以书面形式向科室和主管医师通报，提出改进措施，每2周将环节质量和终末质量结果进行汇总，通过院周会向全院通报。七、医务科每周对手术医师资质进行审核、对危重病人进行监控。每周组织所属质量管理部门的工作人员下科室对环节医疗质量进行检查，临床科室重点检查各项规章制度落实、诊疗指南和技术操作规范的落实、重点病人的158、管理、三级医师查房质量、病历书写质量、合理用血、合理诊疗情况等，每2周将检查结果汇总，通过院周会向全院通报。每月检查各科病例讨论记录、交班记录、质量分析记录、差错登记等。医技科室重点检查各项规章制度落实情况、技术操作规程落实情况、诊断报告质量、临床实验室的室内与室间质控情况、临床科室对医技科室技术服务情况的意见等。每月将检查结果汇总，通过院周会向全院通报。八、每月安排一次由医务、护理、药剂及其他职能科室联合的质量检查，重点检查医护配合、合理用药和临床药学质量、费用控制、病种管理等综合质量。九、院长（分管院长）医疗质量检查每月1-2次，医务科、护理部、药剂科、感染办等职能科室负责人参加。主要检查159、科室的医疗制度落实情况、重点病人管理情况、感染管理情况、临床用药情况、物价及费用管理情况等。征求医护人员和病人对医疗、护理质量的意见。十、医疗质量管理委员会针对不同时期的质量管理要求，不定期的组织针对性的专项质量检查，定期对医疗质量的检查结果进行分析、反馈，提出医疗质量改进计划，并抓好督导实施。查对制度一、临床科室、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）、腕带标识。、执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符160、合要求，不得使用。、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。、输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。二、手术室、接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。三、药房、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否161、超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、血库、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。五、检验科、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。、检验后，查对目的、结果。、发报告时，查对科别、病房。六、病理科、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本、固定液。、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊162、断、病理诊断。、发报告时，查对科别。七、影像学检查相关科室、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。、发报告时，查对科别、病房。八、针灸推拿科、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、供应室、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。、发器械包时，查对名称、消毒日期。、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。十、特殊检查室（心电图、脑电图、超声163、波、基础代谢等）、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。、发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。所有查对工作应有查对人员签名记录。如因未执行本制度所致后果，由当事人承担主要责任，发生医疗纠纷者按照医院相关规定处理。院内会诊制度一、各科室、各专业必须安排人员负责会诊，并保证随时能找到会诊人员，医务科抽查各科会诊医师排班情况。二、科内会诊。由副主任医师以上主管医师提出，科主任或医疗组长召集本科或本专业有关人员参加，广泛发表意见，进行讨论。主管医师应将各参加人员的意见准确、详细地记录，并经发言者审阅签字后，附164、在病历中。三、科间会诊。住院病人病情超出本专业范围，需要其他科室协助诊断与治疗者可申请其他科室或专业会诊，即科间会诊。1、为避免不必要的会诊及减少会诊次数，科间会诊经科内会诊后，由主治医师提出，经科主任或副主任认定同意，并在会诊前将各项资料准备齐全。2、申请会诊科室须准备好“会诊记录单”，由本科人员送达被邀请会诊科室，各科室由值班护士负责接收“会诊通知单”，迅速通知会诊医生。3、医师会诊应认真负责，书写会诊意见要规范，签字清晰。5、会诊科室可根据病情，由副主任医师以上职称人员直接申请会诊或点名申请某医师会诊。被邀请会诊科室应根据病情或申请会诊科室的要求派值班或对应专业医师直至最高级别医师前往会165、诊。会诊时，申请科室要主动介绍病情，且应由同级医师或科主任陪同会诊。四、急症会诊。申请科室可直接通过电话申请会诊，急症会诊必须在10分钟内到达。参加会诊医师一般要求为主治以上人员或午班、夜班当班人员，参加会诊医师对会诊有疑难情况时，应及时向上级医师或听班医师报告请求协助，必要时向医务科申请，组织紧急抢救。五、普通会诊。会诊医师要求当班医师担任，普通会诊必须在收到“会诊通知单”后24小时内完成。3次会诊仍不能明确诊断或确定治疗方案者，经科内讨论后，视诊疗需求由科主任向医务科提出院或院外会诊申请。六、院级会诊：疑难、危重病人，需全院多个科室集体会诊时，申请科室由科主任提前1天（急症例外）向医务科提166、出申请，并将拟请会诊的科室或医师名单报医务科，会诊由医务科负责组织，会诊时医务科派人或指定专人主持；申请科室汇报病历，并详细准确地记录各参加人员的意见，整理后由主管医师签字并附于病历中。七、医院不定期检查科室会诊制度执行情况，不符合要求或违反本制度、甚至引发医患纠纷的科室及个人，按医院有关规定处理。医师外出会诊管理规定为贯彻执行卫生部关于医师外出会诊管理暂行规定，加强会诊管理，促进学术交流，提高医疗技术水平，规范会诊行为，保护医患双方的合法权益，更好地为患者服务，特作如下规定：一、本院医师外出会诊，应由邀请医院发出正式邀请函（传真），夜间急症由会诊医师将书面邀请函带回。二、医师外出会诊须经医务167、科批准，夜间及节假日急诊由行政值班人员派出并向医务科通报；会诊人员外出前应到医务科备案。三、外出会诊人员在会诊活动中，要严格遵守执业范围；严格执行有关的卫生管理法律、法规和诊疗规范等；在会诊过程中发现难以胜任会诊工作时，应当及时如实告知邀请方，并终止会诊。如发现邀请方的技术力量、设备、设施条件不适合收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往具备收治条件的医院诊治；会诊结束后，应当在返回医院2个工作日内将会诊情况向医务科汇报、备案。四、差旅费由邀请方承担。五、会诊费收取按照当地规定执行，由会诊人员带回，于2个工作日内上交财务科。会诊费分配方案：25%归所在科室收入，25%交财168、务科归医院收入，50%作为劳务补贴给个人。六、医师外出会诊时不得违反规定接受邀请方报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。七、医师在外出会诊过程中发生的纠纷、交通事故等，由邀请会诊方负责，我院协助处理。未经批准、备案和私自外出会诊者所发生的事故与纠纷由个人负责。八、医师擅自外出会诊或者违反本规定的记入医师考核档案；经教育仍不改正的，医院将根据规定给与纪律或行政处分。医师外出会诊违反执业医师法有关规定的，按照执业医师法第三十七条处理。九、医师受医院派遣到其它医疗机构开展支援或协作性医疗活动的，医务科按相应规定管理。邀请外院医师来院会诊管理规定一、本办法所称邀请会诊是指经169、本院向受邀请医疗机构提出书面会诊申请，经受邀请医疗机构相关医务管理部门同意，该医院医师到本院开展执业范围以内的医疗活动。二、在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，经治科室应当向患者说明会诊目的、费用等情况，征得患者同意并签字；当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。三、邀请外院专家会诊时，需要填写院外会诊申请单，并报医务科经分管院长批准盖章后，经治科室再填写会诊邀请函，由医务科将会诊邀请函传真、邮寄或以其他方式发至受邀请医院。紧急情况下，用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，在会诊完成2个工作日内，申请科室补办书面材料，由170、医务科传真或邮寄给受邀医疗机构。四、有下列情形之一的，医务科不得同意科室的会诊申请：1、会诊申请超出申请科室的诊疗项目或申请科室不具备相应的设备、人员等，不能为会诊提供安全保障的；2、申请科室未经患者签字同意，或该患者不具备完全民事行为能力时，未经由患者近亲属或其监护人签字同意的；3、会诊申请科室邀请的专家所进行的医疗行为超出了该专家执业范围的；4、影响到受邀请医院的正常医疗工作的；5、有关法律、法规或山东省卫生厅规定的其他不能邀请会诊情形的。五、会诊医师的会诊费用按照山东省物价局和省卫生厅的有关规定执行；异地会诊的费用由双方协商。会诊费用将由我院统一支付给受邀请医院，异地会诊的费用不便支付时171、，应当支付给会诊医师本人或会诊医师组组长带回，并电话或邮件通知受邀请医院医务管理部门。会诊医师在8小时工作以外及国家法定节假日完成我院会诊任务的，我院将适当提高会诊费用。六、受邀请医院会诊医师在我院会诊期间，我院会给予办理符合法律法规规定的一切相应手续；异地长期与我院有会诊关系的医师，我院将报请卫生行政部门备案，并办理相关手续。七、受邀请医院会诊医师在我院会诊过程中发生的医疗纠纷，由我院按照医疗事故处理条例的规定进行处理。必要时，将请受邀请医院协助处理。入院、出院管理制度一、为加强入、出院病人的管理，保证病人治疗的连续性，根据卫生部印发的医院工作制度制定本制度。二、对符合住院标准的病人由门、急172、诊医师开具住院证，并通知病房做好准备工作，病人凭住院证到住院处办理住院手续，危重病人可先将病人送至病房后补办住院手续。三、住院处工作人员应在入院证上认真填写住院号，并仔细核对病人姓名及入住科室等。四、病房接新入院病人的通知后应做好准备工作，对急危重病人，须立即做好抢救的准备工作。五、危重病人入院须由接诊科室医务人员将其护送至病房，护送途中要保证安全，注意观察病人的病情，需特殊体位的病人要保持正确的体位，输液、吸氧的病人要保证途中不中断。六、病人进入病房后，接收科室的医务人员要与护送病人的医务人员做好交接工作，交接完毕后，护送的医务人员方可离开。病房医务人员要主动热情地接待病人，向病人介绍住院规173、则和有关事项，协助病人熟悉住院环境。七、经治或值班医师要立即对病人进行检查，及时对病人进行处置、书写病历。八、病人出院由主治以上级职称医师决定，并开出出院医嘱、出院通知单，并将出院通知单和出院医嘱及时送到出院处。开出出院医嘱后，护理人员要最后对医嘱进行核对、整理出院病人的药品，注销相关的治疗卡，医师要书写出院记录、整理病历。九、病人出院前，经治医师应告知病人出院后的注意事项、出院带药的使用方法。十、护士接到出院结算凭证后，协助病人整理物品，清点收回病人所用的医院物品，将出院带药交给病人，征求病人对医院的意见。十一、病情不宜出院，而病人或家属要求出院者，医务人员应将出院后可能出现的不良后果予以告174、知，若病人或家属仍坚持出院，在征得上级医师同意后，病人或其代理人在书写有出院后可能出现不良后果的病历记录上签署意见，按自动出院处理。十二、病人出院后，清整病床单位用物，病床终末消毒。转科、转院制度一、为保障患者的选择权，使其得到及时、有效、连续的治疗，同时保障正常的医疗秩序，制定本制度。二、除因我院技术、设备条件不足等因素影响到进一步诊治的病人，其他病人原则上不得转院。三、转院必须是转往综合性三级甲等医院或省、部属专科医院。四、门诊病人需转院者，由相关专业的科室主任或学科带头人开具门诊病历和门诊诊疗证明，患方持门诊病历和门诊诊疗证明，到医保管理科审核并报分管院长批准、登记盖章，方可生效。五、急175、诊病人原则上不得转院，但确因我院的客观原因，不能保障病人得到有效治疗时，须经主治及以上职称医师同意，并报医务科（总值班）批准，在取得患者或其代理人的知情同意并签署意见后，方可转院。六、住院病人需转院者，须由科室提出申请，由医务科联系拟转往的医院相关科室会诊，同意接收后，方可办理转院手续。七、病人自行联系的转院，病人或其代理人须在病历上签字，按自动出院处理。八、病人转院，如估计途中可能病情加重或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病人转院时，应将病历摘要随病人转去。九、病人转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医生开转科医嘱，并书写转科记录，通知住176、院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处和相关部门。十、转院病人应在转走前结清在我院发生的费用，原则上欠费病人不得转院，特殊情况须报医务科同意后方可进行。病例讨论制度一、临床病例讨论会1、各科室应对在院或已出院的疑难、危重病例举行定期或不定期的临床病例讨论会。对在院的病例，要根据诊断、治疗需要适时进行讨论；对死亡病例，要及时完成死亡病例讨论。2、临床病例讨论会，可以一科举行，也可以数科联合举行。必要时可请其他医院相关专业的人员参加。3、举行临床病例讨论会，事先必须做好准备；主管医师或医疗组长、科主任要将有关材料加以整理，尽可能177、做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，做好发言准备。4、讨论时由主管科室的主任或医疗组长主持，由各级医师自下而上的介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，提出分析意见，讨论结束时由主持人作总结。5、举办讨论时，主管科室或医疗组长的主任医师、副主任医师必须参加（有其他特殊工作安排的除外），并发表意见。6、临床病例讨论会应有记录，在医疗组长或科主任签字后，归入病历内。二、出院病例讨论会1、各临床科室应定期举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查，主要对诊断与治疗（包括手术）进行回顾性分析，找出成功经验与失败教训。2、出院病例讨论会可以以科为单位（由科主任主持）举行。3、出院病例讨论会应对178、该期间出院的病历进行审查，内容包括记录内容有无错误或遗漏，是否按规定顺序排列，出院诊断和治疗结果是否正确，诊疗措施是否存在不当之处，应吸取的经验教训等。三、手术前讨论会对大中型手术、疑难手术及新开展手术，必须进行术前讨论，由科主任主持，本科医师、麻醉医师、护士长、责任护士及有关人员参加。讨论会的重点是：术前诊断、手术适应症、术式、麻醉与输血选择，预防性应用抗菌药物，术中可能出现的问题及应对措施，手术后注意事项及护理要求等；讨论情况记入病历。四、死亡病例讨论会凡死亡病例，一般应在病人死亡后1周内完成病例讨论（特殊病例应及时进行讨论）。讨论会由科主任主持，科内各级医师参加，必要时请医务科派人参加，179、讨论情况记入病历。五、各种讨论除记入病历中外，应填写病例讨论登记薄。医师值班与交接班制度一、各科须设值班医师、听班医师。值班医师是在我院注册的执业医师，听班医师应为主治医师以上人员担任。二、值班医师应提前半小时到达科室，接受本科主管医师的交班；危重病人要进行床前交班。三、医院统一发放交接班本，各科妥善保存至少5年。主管医师在下班前应将需交接的危重病人的姓名、床号及简要病情记入交接班本，并在病历中详细记录病人病情及交接事项。值班医师在接班后必须认真熟悉病历，巡视病房，了解病人情况。凡有交接记录者，必须作相应接班记录，根据病情变化和处理情况，及时做好值班期间的病程记录，记录时应注明时间。科主任应在180、每早科室交接班会上检查交接班本并签字。四、值班医师负责各项临时性医疗工作和病人临时情况的处理。对急诊入院或新入院病人及时检查，书写病程记录，并给与必要医疗处置。遇疑难问题时，应及时向上级医师汇报请示，必要时请上级医师处理。 五、值班医师必须坚守岗位，不得擅自离岗。护理人员传叫时应立即前往诊视，不得延误。如需会诊或协同抢救病人，必须向值班医师说明去向及联系方式。六、值班医师在交班前，应将病人，尤其是危重病人的病情及尚待处理的工作向主管医师或上级医师报告。七、值班及听班医师不得擅自换班，如确需换班者须经科主任批准，并在科排班表上明确标出。八、科室主任负责经常检查本科室值班、交接班情况。九、医院不定181、期检查各科值班及交接班情况和交接班登记与记录，检查情况纳入科室绩效考核。 首诊医师负责制一、首诊医师负责制是指首诊科室和首诊医师应当及时接诊病人，进行相应的检查和处置并按规定书写病历。其核心是保证病人安全。首诊科室是指病人在本院当次就诊的第一个接诊科室。首诊医师是指病人在本院当次就诊的第一个接诊医师。首诊医师不得以任何理由拒诊病人，而应热情接待，详细检查，认真书写病历，提出诊断和诊疗意见，并对病人进行救治。二、首诊医师诊察病人后，认为确系他科疾病，在进行必要的处置后，可提请有关科室会诊转科。若病情复杂、涉及多种疾病，须报告上级医师或科室负责人协助处理或组织会诊。三、凡遇到诊断不明的病人，首诊科182、室和首诊医师应先承担诊治责任，及时邀请有关科室会诊，在未确定接收科室之前，首诊科室和首诊医师应对病人全面负责。四、经会诊确定为他科病人后，首诊科室医师应及时完成所在科室的病历，明确交接班注意事项。五、对因超出我院诊疗范围及其他特殊情况，并须转外院诊疗的，首诊医师应当及时报告上级医师或科室负责人，向病人或其亲属讲明情况，并协助转诊。六、对诊疗过程中不负责任、推诿扯皮，因制度不落实、措施不到位等造成延误诊治的，将按照规定追究当事人责任。三级医师负责制一、各项医疗活动中，必须履行三级医师负责制，逐级负责，逐级请示，即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。183、二、三级医师负责制体现在查房、手术、急诊、值班、抢救、解决疑难问题、医疗文书书写、质量管理等医疗活动的各个方面和环节。三、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报。听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。四、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请示上级医师，主观臆断，对病人做出不正确的诊断和处理，相关责任由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未亲自查看病人或不认真负责而作出不合实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治造成不良后果，由下级医师负责。五184、下级医师若对上级医师的处理意见持不同见解时，可讨论协商，统一意见，上级医师应充分考虑下级医师的意见；意见不统一时，仍应执行上级医师的决定，在执行过程中可与上级医师进行学术探讨。六、下级医师不得擅自更改上级医师的重要医嘱，如确需改动，应向上级医师请示、协商。住院医师负责制一、病人入院后，住院医师应向病人自我介绍，及时询问病情、查体并向上级医师报告病人情况，在上级医师指导下完成诊疗措施。一般病人1小时内、危重病人立即完成诊断检查、治疗医嘱，并按规定及时书写病历。二、住院医师在上级医师的指导下负责主管住院病人的诊疗工作。如出现危重、疑难问题应及时向上级医师汇报。三、住院医师每天至少巡视病房2次。危185、重病人应随时观察处理。四、住院医师下班前，应向有关值班医师交班，做好交班登记，并把交班详细记入病历中。五、住院医师值夜班时，应提前半小时到达科室，接受各级医师交班，接班后应巡视病人，对危重病员要重点观察处理，并做好病程记录和接班记录。六、住院医师因故需离岗时，必须经上级医师及科主任批准，其主管病人由其他医师接管后方可离开。离院外出者，须报请医务科批准。危重患者抢救制度一、为保证急危重病人能够得到及时有效的治疗，提高抢救的成功率，制定本制度。二、各级各类医务人员要熟练掌握心肺复苏技能，急诊科、重症监护病房及其他涉及急危重病人处理的科室工作人员要掌握急救医学理论和抢救技术。三、医院建立院内急救、抢186、救网络及应对社会突发事件医疗小分队，成立院级急救、抢救小组，小组成员掌握急救医学理论和抢救技术，保持通讯畅通。四、各科室配备的急救、抢救设备和物品要每日检查，确保完好。抢救药品要每日清点，确保所有抢救药品在保质期内，数量不足时随时补充。五、急诊、各病区必须设置抢救室，抢救室不得用于其它用途。六、对急危重病人严格履行首诊负责制度，开放急救绿色生命通道，对病人的诊疗进入优先程序，危急生命情况时，不得因病人未交钱等各方面的原因拒绝或延缓对病人的紧急处置。抢救时，抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规、程序进行工作。七、抢救的同时应设法与病人的家属取得联系，尊重病人家属的知情权及取得病人家属的知情187、同意。紧急情况时，患者病情危重，需进行有创诊疗措施，若无法同患者家属取得联系，为抢救患者生命，可在征得医务科或总值班人员同意后进行。事后及时将诊疗情况向病人家属通报，并将通报的内容和家属的意见记录在病历上。八、抢救结束后，经治医师应在6小时内据实补记抢救过程。重点病人管理制度一、为加强医疗质量关键环节的管理，确保重点病人的医疗安全，制定本制度。二、本制度所指重点病人包括危重病人、特殊手术病人（疑难手术、重大手术、新开展的手术、出现手术意外或并发症的病人）、特殊感染病人、有一定程度精神或心理障碍的病人、群伤或成批中毒的病人，以及与医患纠纷、司法案例、交通事故等有关的病人。三、科室收治此类病人，除188、严格按照首诊负责制、抢救制度等有关制度对病人进行诊治外，须严格按报告制度的要求及时向有关部门报告，在向有关部门报告的同时，应及时与病人、病人的家属或病人代理人等取得联系，并将病人的病情、可能的预后、诊疗方案及时告之，以取得病人及病人家属的理解和配合。四、科室要高度重视重点病人的诊疗工作，科主任要重点掌握重点病人的诊疗情况，各级医师查房时要重点巡视重点病人，加强重点病人的病情监测。每日要对重点病人进行交班，保证全科医务人员及时掌握重点病人的情况。经治医师要加强对重点病人病历的书写，要及时、全面、客观地书写病历。五、对危重病人要及时填写危重病人通知单，一式三份，家属签名后，一份交给病人家属，一份贴189、入病历，一份上报医务科。六、发现特殊感染病人，要及时向医院感染管理办公室报告。特殊感染病人需行手术时，严格按特殊感染手术管理规定的要求进行。七、对有一定程度精神或心理障碍的病人，除要及时向其家属介绍病情、说明可能发生的意外情况外，还应及时邀请相关专科医师会诊，符合陪住标准的，安排陪住，加强对这类病人的巡视，防范病人自残、自杀等意外情况的发生。八、接诊群伤或成批中毒的病人时，要立即向院医务科和分管院领导汇报，需要向各级卫生行政部门或公安部门报告的，由医务科如实上报，同时按医院的突发公共卫生应急预案的要求组织抢救工作。九、对涉嫌司法案件、交通事故和其他纠纷的病人要严格掌握入出院指征。未经病人许可，190、医务人员不得与同病人有利害关系的另一方当事人介绍病情、出具有关医学证明文件。十、医务科要掌握全院重点病人的动态，经常深入医疗科室了解重点病人的诊疗情况，参加会诊、病例讨论，进行协调，重大问题及时向分管院长报告。十一、院长业务查房要重点巡视重点病人，了解重点病人的诊疗情况，参加重大抢救和疑难病例讨论，协调解决管理上的重大问题。新技术、新项目准入制度一、为有效、合理利用现代医学技术，使新技术、新项目符合我院的实际情况，避免医疗资源的浪费，保障医疗安全，制定本制度。二、本制度所称新技术、新项目是指国内外已经开展，而我院尚未开展的预防、诊断和治疗技术或项目。三、新技术、新项目准入制度是指在各医疗、医技191、科室开展新技术或引进新项目前须通过调研、论证及审批的制度。四、科室在开展新技术、新项目前应当按本制度的规定对拟开展的新技术、新项目向医务科进行申报，在取得准入后方可实施。新技术、新项目申报的主要内容是：1、新技术、新项目的基本情况；2、新技术、新项目临床应用的意义、范围、适应症、禁忌症；3、对申报开展或应用的新技术、新项目的分析（合法性、伦理性、安全性、有效性、适宜性、可行性）与效益预测；4、新技术的技术操作规范、新项目的操作规程；5、新技术、新项目的预见风险，以及预见风险的处理预案。五、医务科在接到科室开展新技术、新项目申报书后，对申报书内容进行审核，组织专家进行论证。对于无创技术或项目，医192、疗风险较小者，经有关专家签署同意意见后，由医务科审批授权。对于器官移植、有创技术、医疗风险较大者，须提请医学伦理委员会评估，由分管院长审批授权。六、科室不得擅自开展新技术、新项目，对未经同意擅自开展的新技术、新项目，责令停止，给予警告。因擅自开展新技术、新项目所导致的不良后果，由开展的科室承担完全责任，并追究有关负责人的责任。医疗技术管理制度一、科室开展的医疗技术服务要与医院功能、任务和业务能力相适应，必须是卫生行政部门核准的执业诊疗科目内成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。二、各科室要配合各质量管理委员会及职能科室建立健全并认真贯193、彻落实医疗技术准入、使用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实施。三、开展新技术、新业务要与医院诊疗许可证核准的诊疗科目相适要，按照程序审批，有相适应的专业技术能力、设备与设施，和确保病人安全的方案；当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，要中止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。四、科室要对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度，建立新开展的医疗技术档案，以备查。五、进行的医疗技术科学研究项目，必194、需符合伦理道德规范，按规定批准。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全，不得向患者收取相关费用。六、各科室不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术，对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，科室与医师要按照法规要求报批，未经批准的科室与医师严禁开展此类技术服务。七、新技术、新业务在临床正式应用后，医务科、科教科、门诊部、护理部等职能科室及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，并列入质量考核范围内。患者评估管理制度一、通过对患者评估全面把握患者基本的现195、状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。二、对患者进行评估工作是各临床科室医师、护师的职责，是重要的质量管理监控环节。三、执行患者评估工作的要具备在本院注册的执业医师和注册护士，或是经医院授权的其它岗位卫生技术人员。四、患者评估的重点范围：住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估（包括手术后评估、出院前评估等）。五、病人评估资料是供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作医师、护士适宜使用，为制定诊疗（手术）方案（计划）和会诊、讨论提供支持，注意患者隐私保护，病人评估记录文件进入住院病历。六、医院有患者评估操作规范与程序，包括有评估项目、196、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。七、患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。围手术期管理制度一、手术前1、手术病人应完善诊断与鉴别诊断；无论大、小手术，手术者在手术前必须亲自检查病人，查阅有关资料，对诊断、手术适应症、禁忌症及手术前准备进行审查，并书写术前讨论记录与签名；2、严格掌握手术适应征和手术时机，认真排除手术禁忌症；3、对重大复杂手术必须进行术前讨论，确定手术方案，分析手术中可能出现的意外和问题，做好充分的应急准备；4、197、做好手术前一切医疗常规，如备血、术前用药等，尤其重视全麻前禁食、禁水或肠胃减压的意义；5、做好手术前谈话和病人、家属思想工作，消除病人对手术的疑虑，交待手术方案、治疗意义及手术中、手术后可能存在的风险及并发症。在此基础上医患双方签署手术协议书方案。二、手术中1、手术者对手术范围内的局部解剖必须十分熟悉，不熟悉者不能做手术，按照手术分级管理办法的规定进行手术，不得越级手术；2、手术中要解剖层次清楚，止血完善，对分辨不清的组织不能随便切割；3、严格无菌操作；4、手术中发生意外或手术困难应及时请示上级医师协助解决；5、手术人员应随时保持手术物品整齐有序；6、严格遵守手术室规章制度，保持严肃、认真、安198、静的手术室环境，不得大声喧哗，不得议论与手术无关事宜，不准接打手机，不得在手术中互相斥责，摔打手术器械。病人意识清楚时，要注意手术室内谈话内容，以免给病人增加不良刺激；7、改变手术方式或内容及时与家属沟通知情同意，重签协议。三、手术后1、保证麻醉顺利复苏，保持呼吸道通畅，防止呕吐物吸入肺部，防止病人在复苏过程中发生受压和坠床等。手术者和麻醉师应护送病人至病房，手术者应及时填写病理申请单，保存好病理组织并尽快送检；2、正确掌握输血、输液量及速度，以防发生心、肺功能衰竭；3、协助病人翻身，鼓励病人将痰咳出，预防肺部感染；4、防止感染，保护切口，敷料及引流管都应得到及时、良好的固定；5、各种导管保持199、通畅，防止脱落，准时记录引流物数量及性状变化；6、手术后腹部胀气及尿潴留应得到及时、妥善处理；7、手术后禁食、禁水时间要严格把关，向亲属仔细交待，避免发生急性胃潴留及返流；8、手术后换药由医生执行；9、若病区发现绿脓杆菌、破伤风或坏疽等特殊感染病人，必须立即采取消毒措施，严格隔离，并上报医院感染管理科；10、手术后病程记录应由参加手术的医师于手术后立即书写；手术记录应该由手术者本人书写，特殊情况下可由第一助手代写，但手术者必须审查后签字，最迟不得超过术后24小时完成。手术室（麻醉科）管理的有关规定一、为加强手术室管理，严格执行无菌操作，除了参加手术的医务人员及见习学生、参观者，其他人员一律不准200、进入手术室。二、患呼吸道感染，面部、颈部、手部有创口并感染化脓者参加手术的医务人员，手术室护士长有权利拒绝其进入手术室。三、换鞋、更衣规定1、手术人员进入手术间，必须先办理登记手续由手术室安排，指定鞋厨，发给钥匙。2、入手术室时先换拖鞋，然后凭证件向敷料室领取手术衣、裤及衣橱钥匙。3、辅料室严格根据当日手术通知单上所列人员名单发放手术衣、裤及钥匙。未通知者，一律不准进入手术室。4、手术完毕，交回手术衣、裤，放入指定衣袋内，归还钥匙。5、出入手术室的工作人员要严格自律，外穿鞋不得踏入相对无菌区。6、电梯口放置外出拖鞋，凡由电梯出入手术室者（包括接送病人及其他外勤）须先换外出鞋或穿鞋套。7、手术室201、拖鞋均有统一标记，工作人员以旧换新，无标记者拒绝更换。8、为防止病房与手术室的交叉感染，禁止值班医生穿手术衣、裤在病房值班。四、观摩、见习规定观摩及见习者，安排在教学观摩室参观，必须进入手术间观摩者，应执行以下规定；1、凡在本院医师、研究生、进修医师、实习医师必须凭手术观摩证进入手术室，外院观摩者凭医务科（护理部）介绍信经手术室护士长同意后，方可进入手术室。院内观摩者需经手术室护士长同意。2、学生见习，应按课程表进行，科教科安排，负责带教教师必须提前通知手术室护士长，对每一台手术参加人数进行控制。3、严格控制观摩人数，一个手术间不得超过3-5人。4、观摩人员凭“进修证”、“学生证”等到衣物发放202、处领取衣、帽、口罩和钥匙，手术室不负责保管贵重物品，未经手术室同意观摩人员不得录像及拍照。5、观摩人员必须遵守手术室的各项规章制度，遵守无菌操作原则，与无菌域和手术者保持33cm以上的距离。观摩期间服从手术室护士管理，不得进入其它房间参观。6、观摩、见习人员离开手术间前，应将所有物品（如踏脚凳等）归还原处，将衣帽、口罩放在指定地点，归还钥匙，换取证件。五、标本送检制度1、凡手术切下的标本，由洗手护士或巡回护士当面交手术医师并在术中护理单上签名。2、由手术组医师在标本容器上贴好科室、姓名、住院号、床号并填写送检单，将标本放入4%甲醛溶液（10%福尔马林）的标本袋内保存，并在标本登记本上签名。3、203、手术中取下的一切组织、抽取体液等，洗手护士必须向手术医生确认是否保存，不得擅自处理。4、当日由科室护士核对标本与登记本无误后送病理科，并与病理科交接签名。5、手术中需做快速切片者，由主管医师提前填好病历单并与病理科联系，取下标本后立即送检，病理结果由病理科书面通知手术者。6、标本及病理单填写不清者，及时与手术医师联系。7、手术过程中需做细菌培养、涂片者，手术医师应写好申请单，标本取下后立即送检。六、手术通知规定1、各手术科室在周一至周五上午送手术通知单，需要临时加手术者，经手术室同意后，在手术前将手术通知单（含麻醉申请单）送往手术室，并在登记本上签名。2、急症手术必须事先电话通知手术室，并随后204、送通知单。通知单上须有主治医师签字。未经手术室、麻醉科同意，医师不可擅自将病人推进手术室。3、手术通知单须逐项填写完整，字迹清晰。参加手术医师、观摩医师写全名（每台手术参观者最多不得超过3人）、脑、眼、耳、颈、胸、肾、肢体等部位以及疝修补术须在手术通知单上注明何侧。特殊体位需在手术通知单上注明。4、手术所需特需物品及要求应在手术通知单上注明。5、特殊感染患者如病毒性肝炎、艾滋病、气性坏疽、性病、破伤风、绿脓杆菌感染等应提前通知手术室。6、若手术通知单填写项目不全或不按规定时间送往手术室者，手术室有权不予安排手术。手术分级与审批制度一、为了加强手术医师的管理，规范医疗行为，提高手术质量，保障手术205、安全，维护病人的合法权益，制定本制度。二、医院实施手术分级制度，将手术项目按手术的风险、难度、病人的年龄、全身状况和对手术的耐受性等，将手术分为一、二、三、四级。三、四级手术指手术风险和（或）手术难度大，或病人高龄、全身状况较差难以耐受手术打击，需有丰富手术经验的医师才能完成的手术。本专业新开展的手术属四级手术。三级手术是指手术风险和（或）手术难度较大，或病人手术的耐受性一般，需有较丰富手术经验的医师才能完成的手术。二级手术是指手术风险和（或）手术难度中等，或病人手术的耐受性较好，需有一定手术经验的医师才能完成的手术。一级手术是指手术风险和（或）手术难度较小，或病人手术的耐受性好，一般医师即能206、完成的手术。四、依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。 1、住院医师 （1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。 （2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。 2、主治医师 （1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。 （2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年207、以上者。 3、副主任医师 （1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。 （2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。 4、主任医师：受聘主任医师岗位工作者。 五、各级医师手术权限1、低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。 2、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。 3、低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。 4、高年资主治医师：可主持三级手术。 5、低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。 6、208、高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。7、主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。8、对资格准入手术，除必须符合上述规定外，必须是我院取得相应专项技术开展资质且手术主持医师还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。六、危急生命的急诊手术在确保手术质量和手术安全的前提下，可适当放宽手术级别限定。七、医院实施手术审批制度，四级手术须经科室主任批准；三级手术须经（副）主任医师批准；二级手术须经主治医师批准。对可能导致病人残疾的手术、重大手术、紧急手术无人签署知情同意书时，须报医务科或总209、值班批准。八、手术的审批确认在病历须有记载，批准医师应签名表示确认。麻醉恢复室管理制度一、为确保麻醉恢复期患者的安全性，医院在麻醉科设置麻醉恢复室。二、麻醉恢复室是临床麻醉工作的一部分，由麻醉医师和麻醉护士进行管理。三、凡麻醉结束后尚未清醒，或虽已基本清醒，但肌力恢复不满意的患者均应当进入麻醉恢复室。四、待患者清醒，肌力及呼吸恢复的情况可参照Steward 苏醒评分，必须达到4 分才能离开麻醉恢复室。五、如遇到患者苏醒意外延长，或呼吸循环等功能不稳定者，要积极查找原因，及时处理，并考虑转ICU，以免延误病情。六、患者收入或转出麻醉恢复室，均由麻醉医师决定，麻醉专业护士协助麻醉医师负责病情监测与210、诊治。医疗行为报告制度一、根据中华人民共和国执业医师法、医疗事故处理条例等法律、法规的有关规定要求，结合我院的具体情况，制定本制度。二、医务人员在医疗活动中发生或发现下列情形时应及时向有关部门报告：1、医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的；2、传染病；3、患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡时；4、手术病人；5、危、重病人；6、诊疗会造成患者残疾的；7、药品不良反应；8、新开展有创诊疗技术前；9、职业病。三、医务人员在医疗活动中发生或发现本制度第二条所列情形时按以下程序及时限报告：1、医务人员在发生或发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者医疗事故争议的，应当立即向211、所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向相关职能部门报告，夜间及休息日立即报告给总值班人员。当发生导致患者死亡、可能为二级以上的医疗事故、导致3人以上人身损害后果等重大医疗过失行为的，相关职能部门或总值班人员应当及时向分管院长报告，并在12小时内报告东港区卫生局；2、医务人员在发现甲类传染病和乙类传染病中按甲类管理的疑似传染病人时，应立即报告预防医务科，时间不超过半小时，夜间报告总值班，医务科核实后应立即报告五莲县卫生防疫站，时间不超过2小时，并同时报卡；其他乙类传染病病人、疑似病人及丙类传染病人、疑似病人在4小时内报告医务科，医务科核实后于24小时内对疫情进行网络直报；3、发现患者涉嫌伤害事212、件或者非正常死亡，当患者就诊时无派出所等公安部门人员陪同或介绍信时，应当立即报告城北派出所；4、择期手术病人应当在手术前至少1天将手术通知单送到医务科，并在手术通知单上注明肝炎分型、HIV初筛结果。急诊手术病人应当在术后的第1个工作日将手术通知单送到医务科；5、对于会造成患者残疾的诊疗，除要认真、全面、客观地向患者或其关系人交待病情及诊疗措施并获得同意外，要在诊疗前至少1天书面报告医务科，在获得医务科同意后方可实施；6、发现临床用药出现不良反应时，要认真填写不良反应调查表，及时报告药剂科；7、各科开展有创新技术前，要将项目名称、适应症、可能出现的医疗意外及预防措施等情况书面报告医务科等职能部门213、，在获得准入后方可实施;8、发现如沥青中毒等急性职业病应当在4小时内向卫生行政部门报告。四、罚则1、未按本制度第二条及第三条的规定报告并造成不良后果的，当年度考核计为不合格；2、未按规定报告，但未造成后果的，每一次扣罚绩效工资50元。有创检查和治疗人员资格准入制度一、为进一步提高有创检查和治疗的质量，规范医务人员的医疗行为，减少医疗事故和医疗意外的发生，保证医疗安全，制定本制度。二、有创检查和治疗是指具有一定危险性，可能对患者造成创伤等不良后果和危险的检查和治疗。三、操作人员必须具有执业医师资格，并且为我院注册医师；按卫生行政部门的要求需要上岗证的岗位，操作人员必须持有卫生行政主管部门核发的上214、岗证。四、在本制度实施前已经在医院开展有创检查、有创治疗项目的操作人员，视为取得相关有创检查和治疗资格。五、在本制度实施前未取得相关有创检查和治疗人员资格的执业医师，经过相关培训及通过考核后，并在上级医师指导下顺利完成一定数量的临床实际操作后方可取得相应资格。（培训包括理论培训和技能培训；在上级医师指导下顺利完成至少10例以上全过程的操作。）六、医院建立有创检查和治疗人员资格的登记制度，在本制度实施前已经取得资格的医师由二级学科统一报医务科备案；在本制度实施前未取得资格的医师，通科操作由各二级学科统一培训和考核并安排临床实际操作，专科操作由各专科安排培训、考核及临床实际操作，合格者报医务科登记215、备案。七、除请外院专家会诊外，外院人员（含进修医师）无有创检查和治疗的资格；我院医务人员退休后未被返聘者，原资格自动终止。八、涉及有创检查和治疗的各科室要制定出具体有创检查和治疗的培训计划和考核方法；手术科室要根据各级医师的技能水平要求，制定出各级医师的手术级别、手术范围等制度。九、各科室不得安排不具备有创检查和治疗人员资格的人员单独作相关检查和治疗，若因此造成的不良后果，科室承担完全责任。十、取得有创检查和治疗资格的人员在1年内出现2次以上相关有创检查和治疗方面的医疗事故，医院将取消其有创检查和治疗资格，1年后通过培训和考核合格后方可恢复资格。约束器具使用制度一、医院要尊重患者自主选择治疗的216、权利（精神病患者除外）。二、对患者使用约束器具必须严格掌握指征，只有当患者的自主活动危及自身安全与诊疗操作安全时，或危及他人安全时，在帮助性措施无效的情况下，才能使用约束性措施。三、使用前要由医师或护士对病情进行评估，取得患者或家属同意理解后，方可实施操作，注意保护患者的隐私，并做好记录。四、使用过程中要密切观察预防并发症及意外情况的发生，当使用约束器具指征消失后及时解除。临床用血管理规定一、为进一步规范临床用血，确保临床合理用血和用血安全，制定本规定。二、临床经治医师必须严格掌握输血适应症，对非适应症输血，血库有权拒绝输血申请。三、申请输血时，经治医师须逐项填写临床输血申请单、输血记录单、医217、疗用血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样，至少于预定输血日期前1个工作日送交血库备血。四、决定输血前（择期输血，至少在输血前1个工作日；急诊输血，在输血前），经治医师应向病人或其代理人说明自体输血的优越性和输同种异体血的不良反应及经血液传播疾病的可能性，征得病人或其代理人的同意，并在输血治疗同意书上签字，签字后的输血治疗同意书必须入病历。对于无人签字的无自主意识患者的紧急输血，应征得医务科同意或分管领导的同意后方可实施，并记入病历。五、确定输血后，医护人员持临床输血申请单和标记过的血交叉试管，核对患者姓名、性别、年龄、病历号、病室、门、急诊、床号、血型和诊断，由医护人员将受血者血样与输218、血申请单送交输血科，双方须当面进行逐项核对，并应签字备案。六、除卫生部所规定的危急重症外，用血手续不全者，血库有权拒绝发血。危急重症用血后，经治大夫有责任协助输血科督促患者补办输血手续。七、术前自身贮血由输血科负责采血、贮血，病人所在科室协助，经治医师负责采血、输血过程的医疗监护。八、对于Rh(D)阴性和其它稀有血型患者应采用自身输血、同型输血或配合型输血。九、临床用血时必须完善对受血者所有必要的实验室检查，检查结果须粘贴到病历上以备查验。实验室检查不全者，血库拒绝发血。十、用血后，经治医师在病历中应对输血过程、输血量、术中出血情况、病情等作详实记录。十一、出现输血不良反应事件要及时向输血科汇219、报并做好记录。血液净化室工作制度一、血液净化技术是急性、慢性肾衰竭患者完全或部分恢复肾功能重要的替代治疗手段之一，属于救治重危病人的高危操作，要实施技术资格准入与授权制，参加与接受本辖区内的血液净化质量监控组织管理，参加透析登记工作。二、设置肾内科专业，具备专科医师队伍，具有独立处理肾脏内科常见疾病的能力。同时获得具备急慢性并发症处理及综合抢救能力科室的强力支持。三、透析室要具备透析区、水处理区、治疗室、候诊室等基本功能区域；配置符合规格的透析机、水处理装置及必须的抢救基本设备。四、必须建立并执行严格的消毒隔离、透析液及透析用水的质量检测、技术操作规范、设备检查维修、一次性医用耗材的管理与登记220、等制度。五、血液透析室至少每月进行透析液细菌培养、每3个月进行透析液内毒素检测、每年进行透析用水化学污染物检测，并在达标的前提下，方可从事血液透析治疗。六、血液透析患者要实行实名制管理，建立完整的病历记录，向病人及家属讲明操作或治疗的目的、可能出现的并发症及其措施，并签署知情同意书。七、血液透析室由经专业培训合格的执业医师、注册护士和技师组成，实行主诊医师负责制（或由主治医师及以上医师）,进行查房，监督及评估病人的透析质量。八、血液透析室由副高以上职称（含副高职）、有丰富透析专业知识和肾内科临床工作经验的医师担任负责人，负责安排医疗、教学和科研工作；组织业务学习、技术考核等，并负责解决临床疑难221、问题。九、教育培训血液透析室全体员工，熟知与掌握常见突发不良事件的应急预案与处理流程，如：透析管路脱落破损、供水异常、透析设备故障、血液透析过程中误操作所致（出血、凝血、空气的混入）事件、透析器破膜、管路脱落、药物错误、异常脱水、医院感染、血管通路、内外科并发症、停水、停电、地震等。重症医学科（ICU）管理制度一、入住ICU 病房的病人选择1、严格执行收治标准（见ICU 的收治范围）。2、各类ICU 病房可根据本科室实际情况，制定入住ICU 病房具体病种选择标准，例如各种复杂大型手术后的危重患者；需行呼吸管理和（或）呼吸支持的患者；心功能不全或有严重心律紊乱患者；急性心肌梗死患者；各类休克患者222、；严重创伤患者；各种原因所致的急性肾小管坏死患者；器官移植患者；急性中毒患者；其他经短期强化治疗可望恢复的多系统、器官功能不全的患者等。3、全麻术后麻醉作用尚未消失或生命体征尚未稳定的患者，一般经短时间观察，病人苏醒或病情稳定后及时转到普通病房。4、不适宜ICU 病房收治的患者，如：已认定脑死亡者、急性传染病、无急性症状的慢性患者；恶性肿瘤晚期、老龄自然死亡过程患者；治疗无望或因某种原因放弃抢救者。二、建立健全规章制度并严格执行1、在已有院级规章制度的基础上，各ICU 要进一步制定相关的制度及细则，不断改进及完善本科室的诊疗常规，所有的医务人员均要熟练掌握。2、严格执行三级查房制度、病历书写制223、度、病历讨论制度、请示报告制度、危重病人抢救及会诊制度及消毒隔离等规章制度。三、质量目标与指标定期讨论在贯彻医院（ICU 部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。四、加强医疗质量关键环节的管理1、诊疗方案的讨论与制定。2、院内感染监控。3、抗菌药物及胃肠外营养的合理应用。4、患者（或家属）知情同意等。五、诊疗管理1、ICU 的患者由ICU 医生负责管理，ICU 医生应该与原发疾病的专科医生保持密切联系与沟通。2、ICU 医师主要承担脏器功能监护和支持救治，患者原发疾病的相关专科情况，主要由原发疾病的相关专科医师负责及时诊疗。3、对重点224、高危患者，建立实行ICU 医师与负责原发疾病诊疗相关医师联合查房的机制。六、高风险操作实行许可授权制。对危重病人进行高风险诊疗操作，实行许可授权制。七、优先原则。严格执行危重病人出、入ICU 病房优先原则。八、入住与出ICU 病房的病人需进行APACHE II 评分，医务科定期对各ICU 病房进行分析总结。九、建立ICU 病房医疗质量月报制度。各ICU 病房按时上报ICU 病房医疗质量月报表。十、ICU 病房医疗仪器、设备要保持性能状态良好：保证及时有效的使用，消毒及维护有相要记录。十一、各ICU 病房之间要加强合作。相互支持，特殊情况下可由医疗、护理等职能部门统一调配医疗资源，最大限度发挥危225、重病人救治的能力。十二、检验科、医学影像科、药剂科随时（24 小时7 天）为所有的ICU 提供服务，并有可落实的具体保障措施。重症医学科（ICU）病人实施危重程度评分制度一、对入住与出ICU 病房的病人实施危重程度评分的目的是用于评价ICU 治疗效能、护理质量、预测死亡风险的状况，指导合理利用ICU 资源。二、入住与出ICU 病房的病人在接受监测和治疗前后最好进行危重程度评分。三、常用危重程度评分方法甚多，可根据各ICU 自身的性质与功能选用适宜的评分方法：1、APACHE 评分（急性生理和慢性健康评分）系统。2、MODS 多脏器功能障碍评分。3、MODS 多器官功能失常综合症评分。4、ISS226、-RTS-TRISS 创伤损伤严重性评分。5、TISS-28 治疗干预评分。6、Glasgow 昏迷评分（因中枢神经系统疾病而昏迷的病人）。7、根据自身ICU 的性质与功能选用其它认为适宜的评分方法。四、评分的途径可有“实时”评分及“回顾”评分，有条件的ICU 可通过医院的临床信息系统实施“实时”动态的评分，无论采用何种评分系统都要严格遵循其规定的评分方法与程序，以确保科间、院间的评价信息比较的可信度。五、评分工作在医务科领导下实施，综合ICU 与专科ICU 都要进行，定期将评分结果，报告院长和医院医疗质量与安全管理委员会，用于医院ICU 资源利用状况及对危重症治疗质量的持续改进，并可作为外部227、（第三方）评价医院医疗服务质量与安全的重要指标。六、危重病人进行高风险诊疗操作的许可授权制度。医师与护士为危重病人进行诊疗操作须承担极大的风险，为确保诊疗操作质量与病人安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险性。1、诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作的医疗与护理人员。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。2、医院对操作危险性大、易发生并发症的诊治操作项目要有明确的资格许可授权规定，每项具体诊治操作项目都有操作常规，制定考评标准，全院各临床科室均应遵照执行。3、由医疗、护理等职能部门负责建立相应的资格许可授权体系。（1）由医疗、护理管理228、职能部门与相关专业人员组成考评组织。（2）提供需要资格许可授权诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。（3）应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。（4）所有资格评价资料都应当是可信任的、书面的、详细的，并能随时可查。4、诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每2年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。（1）达不到操作许可授权所必须的资格认定新标准者。（2）经质量评价证明，其操作并发症的发生率超过操作标准规定范围者。（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程者，并发症发生率增加者。5、通常需由医师在危重病人诊疗活动中完成的，具有高危险229、性、高难度操作项目，如：经皮动脉置管术、各种途径的中心静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复、除颤术、气管内插管术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊填塞术。经皮气管造口术、环甲软骨切开置管术（Seldinger 法）、诊断性腹腔灌洗术、腹膜置管透析术、机械通气、持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝、血浆置换，以及卫生行政部门和医院规定需要授权的其它项目等。重症医学科（ICU）的收治范围一、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全、经过ICU 的严密监测和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。二、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU 严230、密的监测和适时有效治疗可能减少死亡风险的患者。三、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU 的严密监测和治疗可能恢复到原来状态的患者。四、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU 的监测与治疗中获得益处的患者，通常不是ICU 的收治范围。五、优先获得ICU 诊疗，是当ICU 的病床使用率较高、一时不能满足病人需要时，符合“1”的患者要比符合“2”、“3”的患者优先获得ICU 诊疗。只要可能，就应当使用评价疾病严重程度和预后的客观指标，对收治的病人进行分类管理。六、医院根据上述要求，结合本院ICU 资源情况制定具体实施细则，并根据实际情况进行修订。病案管理规定病231、案质量、病案保存目前已成为严肃的法律问题，更成为医患双方在法律等医患纠纷判定责任的依据。为进一步加强病案工作管理，根据卫生部医疗机构病历管理规定，制定本规定：一、严格按照卫生部和医院加强病历书写管理的有关规定进行病历书写，做到书写规范，完成及时。病案集中到病案室后，内容不得再做改动。二、病历在病房期间，要认真保存，严防病历或其内容丢失，不得以任何理由将病历交于患方带出病房。若确因工作需要病历需带出病房时，必须指定本院专门人员负责携带和保管。三、患者住院期间需要复印病历资料的，应请示医务科同意，并由本院医护人员携带病历，与家属一起到病案室按国家规定的内容复印。四、患者出院后，病历应及时完善、集中232、，一般病历应在3日内、死亡病历应7日内交于病案室病案收集人员并办理好相应交接手续。病案室负责对病历进行初步检查、扫描存档、整理制皮、编号、登记工作等。五、病历的封存。当患者要求封存病历时，由科室报医务科在医患双方在场的情况下，按国家相应封存规定进行。六、出院后的病历由病案室人员先按住院号排列次序，认真核对病人姓名、住院号，确保无误后入库、上架、归档。病案归档时要认真核对病人姓名、住院号。七、入库的病案概不外借，借阅者应在阅读区阅读，爱护病案，不得拆散涂改、撕毁和私自带出病案库房。八、病案收集至病案室之后，病案室人员需严格按照病案保管流程，认真整理、保管好病案。任何人不得擅自违规借出。患者出院后233、的病历复印，因病案需要封皮、质检等流程，一般应在病人出院7天后进行。九、病案归档至病案室后，根据医疗机构病历管理规定，不允许非病案专职管理人员查阅或借阅，如确因工作需要，本院医护人员或单位需要查阅或借阅时，需经医务科长或副科长批准。十、病案室可受理患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构复印病历的申请，但必须依据国家规定，要求其提供有关证明材料，并复印保留；病案复印要严格按照医疗机构病历管理规定中的程序及内容执行；病案复印后，由病案室加盖印记证明，复印费用由申请方支付。住院病历环节质量与时限基本要求根据卫生部病历书写基本规范（试行）规定，基本要求是：一、病案首页：准确地填写首页各234、个项目，对个人信息要核实，不能空项。二、入院记录1、要求入院24小时内由住院医师完成入院记录；2、一般项目填写齐全；3、主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断；4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料；5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全；6、体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录；7、有专科或重点检查。具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。三、病程记录1、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分；2、日常病程记录要求：（1）对235、病危患者每天至少记录1次病程记录；（2）对病重患者至少2天记录1次病程记录；（3）对病情稳定的患者，至少3天记录1次病程记录；（4）病程记录内容要求应及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察；（5）要记录更改重要医嘱的原因；（6）辅助检查结果异常的处理措施；（7）要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿；（8）要有出院前1天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见；（9）会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。四、上级医师首次查房记录：主治医师要在患者入院48 小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划236、等。五、上级医师日常查房记录要求：1、病危患者每天、病重病人至少3天内、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房记录；2、对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。六、手术科室相关记录（含介入诊疗）：1、术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录；2、术前1天病程记录及术前小结；3、中等以上的手术要有术前讨论，要在手术医嘱下达之前完成；4、手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，要有手术者签名，要于术后24小时内完成；5、术后首次病程记录要及时完成；6、术后连续记录3天病程记录，此3天内要有手术者或主治医师的查房记录。七、辅助检查1、住院48 小时以237、上要有血尿常规化验结果；2、输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV；3、对辅助检查阳性与重要阴性结果，要在收到报告后48 小时有分析记录；4、对属医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录。八、医嘱单的基本要求1、字迹清晰，无错别字、自造字，不允许有任何涂改。2、打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。3、医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。4、医嘱内容要准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，要具体到分钟。九、知情同意书1、手术同意书要在手术医嘱下达之日完成双方签署；内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名238、医师签名等。2、特殊检查、特殊治疗同意书要在医嘱下达之日完成双方签署；内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。十、出院记录1、内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。2、与交出院患者联或进入门诊病历联内容一致。3、住院病历必须在患者出院（或死亡）后24小时内完成所有项目的填写，包括患者主管医师（主治医师）对病案首页的签字。十一、讨论记录1、疑难病例讨论会。对诊断与治疗提出意见与建议，讨论记录要在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。2、死亡病例讨论会。凡239、死亡病例，一般要在患者死后1周内召开，特殊病例要及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后1周进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。十二、住院病历的其它记录要在规定的时间内完成1、住院医师变更交接，要在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录要由接班医师于接班后24小时内完成；2、转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后24小时内完成；3、抢救记录要在抢救结束后6小时内完成；4、患者入院不足24小时出院的，要于患者出院后24小时内完成入出院记录；5、患者入院不足24小时死亡的，要于患者死亡后24小时内完成死亡记录。 病240、案对外开放服务规定一、复印病历资料内容按卫生部医疗机构病历管理规定执行。二、申请复印病历资料时，除提供患者相关住院证明（如出院记录、住院收据等）外，必须出具以下证件原件：1、复印本人病历资料，须出具本人身份证；2、复印他人病历资料，须出具患者的身份证和授权委托书、被委托人身份证；3、家长复印其小于18岁子女的病历资料时，须出具家长身份证和户口簿；4、死亡患者近亲属复印病历资料时，须出具患者死亡证明及近亲属的身份证、申请人是死亡患者近亲属的法定材料（如户口簿、结婚证等）；三、律师使用的病案资料，须出具患者的身份证和委托书，法院立案证明、单位证明及个人身份证明。四、公、检、法人员在执行公务中需使用241、病案资料时，须出示单位证明及两位人员身份证明；五、商业保险机构复印病历资料时，须出具患者的身份证和委托书、保险机构证明及个人身份证明；六、基本医疗保险机构需复印病历资料时，可通过医院医保部门联系。七、查阅、咨询、复印病案按规定收取病案资料查询费和复印工本费，复印的病案资料盖有“病案管理科”骑缝公章。八、涉及党和国家机密的病历资料，须经医务科批准；发生医患纠纷或封存的病历资料，需在医疗技术鉴定部门或人民法院受理并同意拆封后携带以上相关证件办理。九、严格执行有关的法律、法规，恪守保密规定，保护患者隐私。医师执业管理规定一、为加强医师执业的管理，根据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、卫生部242、关于取得执业医师资格但未经注册的人员开展医师执业活动有关问题的批复（卫政法发【2004】178号）以及卫生部关于医技人员出具相关检查诊断报告问题的批复（卫政法发【2004】163号）等有关条款制定本规定。二、具有下列条件之一的，可以在我院单独从事执业范围内的医疗活动：1、依法取得执业医师资格，注册地点在我院的医务人员；2、依法取得执业医师资格，并已经在其原籍注册的进修医师，在我院的执业医师指导下工作满三个月，并经培训和考核合格，取得我院处方权的医务人员。三、下列人员只能在执业医师的指导下进行临床工作，不能单独从事执业活动：1、临床实习学生；2、未取得处方权的本院医师；3、尚未取得我院处方权的进243、修医师。四、已经依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格，但未注册的医务人员不得独立从事执业活动。五、未取得执业医师资格及执业注册的医技人员，不得出具影像、病理、超声、心电图等诊断性报告，只能出具数字、形态描述等客观性的检查报告。六、需要在执业医师指导下进行临床工作的医务人员不得单独从事以下医疗活动：1、值班、出诊；2、出具医嘱、处方；3、进行有创检查、有创治疗；4、书写须具有执业医师资格的人员书写的入院记录、手术记录、医学诊断证明书等医疗文书；5、其他须由执业医师完成的医疗活动。七、擅自使用无单独从事执业活动资格的医师单独从事医疗活动的行为，属非法行医，责令改正，造成不良后果者，由使用科室承244、担完全责任。人员紧急替代制度一、为提高医院应对突发事件的能力，确保医疗工作的正常进行，制定本制度。二、医院建立全体工作人员的联系册，并在行政总值班室、各职能科室备案，科室主任、抢救小组成员务必保持通讯的畅通。三、各科室建立科室工作人员的联系册，科室每位工作人员应知晓科内人员的联系方式，科室负责人出差除向上级主管部门请假外，应保持与医院、科室的联络畅通，并指定临时负责人负责科室的日常工作。四、医院、科室分别建立院科两级的突发事件应急预案，预案应包括应急人员调集方案和措施。五、建立院内急救、抢救网络及应对社会、医院突发事件应急小分队，成立院级急救、抢救小组等预备队伍及储备队伍。六、建立全体医务人员245、急诊急救知识与技能培训制度，保证人员紧急替代时能胜任所承担的工作。七、各科室要建立备班制度，备班人员的职称应与正班人员相同或高于正班人员。正班人员因故不能到岗或到岗后因故不能坚持正常工作时，应及时通知所在科室负责人，安排备班人员承担值班工作，上一班的值班人员在备班人员到位后方可离岗。出诊医师因故需临时停诊的，应按医院要求在规定的时限内通知门诊部和挂号室，未能在时限内通知门诊部及挂号室时，由科室安排备班人员对病人进行处置。八、急诊科医师因突发事件致大量医师不能正常工作而影响急诊正常工作时，由医务科负责对各自专业的科主任按人员替代预案安排医师替代，护理人员由护理部安排。九、特殊情况需医院协调紧急替246、代人员时，由政工科全面负责，其他有关职能科室协助。医师处方权管理制度一、为加强医疗质量管理，严格人员准入制度，保障医疗安全，根据中华人民共和国执业医师法等法律法规的有关规定，制定本制度。二、下列人员有资格申请我院的处方权1、取得执业医师资格及注册地点在我院的医师；2、在本院学习满三个月的进修医师需。三、申请处方权前须经过中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国药品管理法、医疗事故处理条例、中医、中西医结合病历书写基本规范等卫生法律法规等学习，并考核合格。四、处方权取得须经过临床能力考核和审批1、由科室对医师（进修医师）临床能力进行考核，考核合格者到医务科领取处方权审247、批表，本人填写完整并由科主任签署同意授予处方权的意见；2、医务科根据科室的考核结果，并对其执业医师资格进行审验后，在处方权审批表上盖章，并报院长审批；3、本院医师的处方权最终审批权在分管院长，进修医师的处方权最终审批权在医务科；4、经审批后，医师本人持审批表到门诊部、网络管理科、门诊收费处及门诊各个药房签字备案，将审批表交医务科存档。五、取得处方权的医师应严格按下列范围行使处方权1、医技科室的医师只能开具本专业范围内的诊疗药品；2、进修医师仅限于住院部和承担急诊工作时使用；3、麻醉处方权仅限于通过相关卫生和药品管理行政部门的培训和考核，并已经取得麻醉药品使用资格者。六、处方权的终止1、变更执业248、地点；2、进修医师在本院的学习结束；3、离退休未被我院反聘者；4、受到院内暂停处方权处分者；5、受到暂停执业活动或吊销执业证书的行政处罚者。医师定期考核工作制度为加强对医师执业的管理，规范医师的执业行为，提高医师素质，保证医疗质量和医疗安全，根据中华人民共和国执业医师法及医师定期考核管理办法、中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容等法律法规文件精神，结合我院实际，特制定我院医师定期考核管理制度。一、成立五莲县中医院院考核委员会负责拟定医师考核工作制度，对医师定期考核工作进行检查、指导，保证考核工作规范进行。二、医师定期考核内容包括业务水平测评、工作成绩和职业道德评定。249、医务科于定期考核日前60日通知需要接受定期考核的医师。三、科室在医师定期考核表上签署评定意见，医师的工作成绩、职业道德评定应与医师年度考核情况相衔接。四、医务科对临床、医技科室的报送评定意见进行复核，并在医师定期考核表上签署意见。五、医师的业务水平测评可以采用以下一种或几种形式：1、个人述职；2、有关法律、法规、专业知识的考核或考试以及技术操作的考核或考试。中医类别医师定期考核内容必须以中医药知识与技能为主，考核内容要包含以下部分：（1）中医基础理论。（2）经典理论。包含黄帝内经、伤寒论、金匮要略、温病学等经典名著。（3）常用方剂。参见中医医院各临床科室建设与管理指南。（4）中医诊疗。按照国家250、中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案等指南及已发布的国家标准和学会标准等考核中医临床思辨能力。（5）中医非药物疗法。包括基本技术和专科技术考核（6）医学人文。包括医学伦理学，医学心理学，医患沟通技能。3、对其本人书写的医学文书的检查；4、患者评价和同行评议；5、省级卫生行政部门规定的其他形式。六、中医类别执业医师工作成绩评定内容包括中医病历质量、中医特色考核指标内容。中医特色考核指标（手术科室除外）应达到以下标准：辨证论治优良率应达到90%以上，中成药辨证使用率应达到100%，中药饮片处方占门诊处方总数比例应达到30%以上，非药物中医技术治疗人次占门诊总人次比例应达到10%以上。七、中医类251、别执业医师的职业道德评定内容要包含中医诊疗行为规范、中医言语仪表规范等中医药文化内容。在提供医疗服务过程中，言语、举止、礼仪、衣着服饰、服务方式、服务态度、服务流程等方面应充分体现中医药文化的核心价值。八、考核委员会综合评定意见及业务水平测评结果对医师做出考核结论，在医师定期考核表上签署意见，并公布考核结果。九、国家实行医师行为记录制度。医师行为记录分为良好行为记录和不良行为记录。良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到的奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。医师行为记录作为医师考核252、的依据之一。十、医师考核结果分为合格和不合格。工作成绩、职业道德和业务水平中任何一项不能通过评定或测评的，即为不合格。对考核不合格的医师，责令其暂停执业活动3个月至6个月，并接受培训和继续医学教育；暂停执业活动期满，再次进行考核。对考核合格者，允许其继续执业。十一、医师在考核周期内有下列情形之一的，考核机构应当认定为考核不合格：1、在发生的医疗事故中负有完全或主要责任的；2、未经医院批准，擅自在医院以外的医疗、预防、保健机构进行执业活动的；3、跨执业类别进行执业活动的；4、代他人参加医师资格考试的；5、在医疗服务活动中索要患者及其亲友财物或者牟取其他不正当利益的；6、索要或者收受医疗器械、药品253、试剂等生产、销售企业或其工作人员给予的回扣、提成或者谋取其他不正当利益的；7、通过介绍病人到其他单位检查、治疗或者购买药品、医疗器械等收取回扣或者提成的；8、出具虚假医学证明文件，参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销的；9、未按照规定执行医院感染控制任务，未有效实施消毒或者无害化处置，造成疾病传播、流行的；10、故意泄漏传染病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料的；11、未依法履行传染病监测、报告、调查、处理职责，造成严重后果的；12、考核周期内，有一次以上医德考评结果为医德较差的； 13、无正当理由不参加考核，或者扰乱考核秩序的；14、违反执业医师法有关254、规定，被行政处罚的。十二、医师以贿赂或欺骗手段取得考核结果的，应当取消其考核结果，并判定为该考核周期考核不合格。出具医疗有关证明规定一、有处方权的本院临床主治医师及以上职称人员有出具诊断证明、病休证明等权利。二、各科医师只能开具本专业疾病的诊断证明书，所诊断的疾病应明确，书写规范。病情比较复杂，一时不能确诊或需其他科会诊者，一般宜待诊断明确后再行出具。三、各级医师根据病情严格掌握病休时间，最长不超过30天，休息天数要大写，标明起止日期，并记录在住院病历或门（急）诊病历上。四、门诊患者各种证明须由门诊医师审签，按照门诊出具该类证明的规定进行，由门诊部审批签章。五、住院患者诊断证明由本院经治医师书255、写，经由书写者本人、病房组长或科主任签字并盖医师专用印章后，到住院处盖章方有效。六、病情介绍、治疗说明等经由本院主管副高级及以上职称人员书写及签字，医疗组长或科主任审批签字、盖章后报医务科审批。七、特殊证明，如用于退休、离休、调换工种、意外事故、伤残鉴定、出生证明等，须由本院主管副高级及以上职称人员出具并签字盖章，科室主任审查并签字盖章后报医务科审批。八、须转外院诊疗者，科室提出申请，由医疗组副高级及以上职称人员填写转诊病历，医疗组长或科主任签字盖章，医保患者到医疗保险办公室审批，一般患者到医务科（住院患者）或门诊部（门诊患者）审批。九、任何人不准利用职权出具“人情证明”，严禁出具各种假造证明256、，对违反规定者，一经查实，将根据执业医师法和医院有关规定严肃处理，后果由出具证明者和所在科室负责。尊重患者知情同意权的规定为依法行医，规范医疗活动，尊重患者的合法权益，医护人员在医疗活动中必须履行告知义务，以使医患之间相互理解、相互配合，从根本上提高医疗服务质量。为更好的尊重患者知情同意权，履行告知义务，特做如下规定。一、患者入院前告知接诊医师应告知患者的病情、初步诊断、住院的必要性，预计的住院时间、可能的医疗费用，病房床位情况等；分诊护士应告知患者办理住院的流程、病房的位置。二、患者入院时告知1、患者办理入院手续时，住院处应向患者提供“住院须知”；2、患者入院后，由值班护士接待患者，向患者介257、绍病区的环境、人员及医疗组的情况；3、主管医师及时向患者做自我介绍并详细询问病情，记录在案。告知患者：根据他（她）现有的病情表现所作的初步诊断（属于保护性医疗者除外）；为进一步确诊需要做的检查，以及初步的治疗方案；如果有多种诊疗方案，可以向患者或家属讲明优劣，供患者选择，力求使患者或家属对其病情和治疗情况有所了解。三、治疗过程中告知1、治疗过程中的常规告知：主管医生应及时将患者入院所作的检查结果、需进一步检查与治疗的方案、用药的情况及副作用和注意事项告知患者（如果属于“保护性医疗”，可将以上情况告诉患者家属，避免出现不利后果）。2、使用自费药品、贵重药品和进行大型仪器检查前告知：事先征得患者家258、属同意，签署相应的知情同意书。患者或家属若拒绝做进一步的检查或不同意目前的治疗方案医生应将其可能发生的后果详细告诉患者，将告知内容记录，医患双方签署拒绝检查（治疗）协议。3、病情发生变化时及时告知：患者入院后，虽经治疗病情仍持续加重，或病情突然发生变化，主管或当班医生应及时告知家属，并向他们说明病情演变或变化的可能原因、将要采取的治疗措施和效果，要充分讲明预后，以使家属了解和理解，同时将告知的内容记入病程记录，并争得家属做知情签字。4、输血前告知，输血属于特殊治疗，故输血应当在患者或家属同意并签字的情况下进行。输血前医生应向患者及其家属说明输血过程中可能发生的输血反应，可能感染经血液传播的疾病259、等医疗风险，以使患者或家属表示理解。同意或不同意输血，均应签字为证。5、放、化疗（第一次）前告知：告之放、化疗的必要性、效果及可能产生的副作用。四、创伤性操作前、后告知1、术前、术中、术后谈话：任何有创手术或检查（无论大小）操作之前，均应征得患者或家属同意，由相关医疗组的主治医师以上人员（包括主治医师）向患者或家属进行详细的术前谈话，包括有创治疗或检查的必要性、预期效果、可能的风险及并发症，预期的费用（常规下或发生意外时），并争得患者或家属同意并签字。有创治疗（手术）或检查后，医生应将术后可能发生的情况及注意事项，详细告知患者或家属。术中出现新问题或改变术前协议书中的治疗方式、术式或方案时，应260、再次向患者或家属告知，说明出现的问题，改变方式、术式或方案的理由，征得患者或家属同意并再次签字。2、麻醉前、后谈话：手术麻醉前，麻醉师应亲自诊视病人，向患者或家属告知拟采取的麻醉方式及依据，麻醉中或麻醉后可能出现的风险与意外，征得患者家属同意并再次签字。3、手术后，麻醉师应亲自护送病人回病房，做好与病房医护人员的交接，并根据具体情况将麻醉后可能出现的问题与风险注意事项详细向家属告知，且应在病程记录中做好告知记录（包括：接受告知人及其理解程度，必要时由其签字）。五、改变治疗方案之前告知1、患者经过治疗后，由于各种原因需要改变治疗方案的，应及时向患者或家属告知，并解释改变的依据与理由，征得患者或家261、属的同意，并记录在案；2、改变治疗方案的告知须由副高级及以上职称人员进行。六、对无行为能力人员住院时特别告知无行为能力（未成年、精神病人、有意识障碍病人）入院时，应向家属或监护人告知，医院无法作为其临时监护人，且应将告知的内容记入病程记录，并征得家属或监护人签字。七、告知的具体化1、各临床、医技科室可根据本专业特点，制定更具体、详细的告知内容，并记录在案；2、各科室可制定本专业的告知或知情同意书，上报医务科审核批准后，由医院负责印制。八、各种告知的要求以上各种告知与沟通，应耐心详细，语言通俗易懂，以保证患者或家属的理解；告知后应在病程记录或有关协议书中记录，并取得被告知人的签字。尊重患者的民族262、风俗习惯和宗教信仰制度一、范围本制度适用在我院诊疗期间的少数民族患者及不同宗教信仰患者。二、措施（一）医院重视宗教信仰和民族风俗知识的宣教工作，通过医院网站、公共授课等形式宣传少数民族风俗习惯和宗教信仰知识。临床科室每年至少组织1次全员性的少数民族风俗和宗教信仰知识要点培训，重点了解饮食和生活习惯方面的禁忌。（二）医生在病史询问过程中确认患者系少数民族或宗教信仰者后，应主动了解其在生活和饮食方面的禁忌，询问患者的需求，并在病历中做好相应记录。（三）在诊疗过程中，相关医务人员应做好交接工作，并通过各种途径进一步了解该民族的风俗习惯。（四）食堂应为患者提供适宜的饮食。涉及饮食禁忌的，科室应提前通知263、食堂。（五）患者在院期间进行的宗教和民族活动，凡属国家法律允许的，医务人员要尊重和保护，在条件许可时，应主动提供相应的服务。不得嘲笑、歧视和在公共场所议论。（六）当患者的宗教和民族活动已经影响医院工作秩序和其他患者的就医环境时，医务人员应做好劝导工作，劝导过程注意方式方法，避免粗暴干涉。医疗事故、差错和纠纷的防范与处理规定根据中华人民共和国侵权责任法、中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例和护士条例，制定以下规定：一、要尊重病人，爱护病人，处处以病人的利益为重，高度重视医疗质量安全问题。切实认识到医疗质量是医院的生存之本，要严守医德规范、热情优质服务。二、认真执行卫生相关264、法律、法规、部门规章和诊疗规范、常规，加强各级人员的业务学习。强化“三基三严”训练，提高技术水平，确保医疗、护理、医技、后勤等各个环节的工作质量，有效防止医疗缺陷的发生。三、各科室要结合本科室工作实际和特点，指定科学严谨和可操作性强的措施，以预防医疗事故、差错及纠纷的发生，并纳入科室、个人的考核内容。四、对医疗纠纷差错和事故处理，医院实行院、科及当事人三级负责的管理体制，医疗事故或纠纷发生后，按照医院医疗纠纷处理程序，当事人应立即向科室负责人汇报并及时向有关职能科室报告。医疗纠纷先由所在科室负责处理，并将处理结果书面报告有关职能科室，科室处理有困难的复杂医疗纠纷，由科室负责人申请职能科室协助解265、决，对严重的违章、违纪、违诺的医疗过失，由政工科、医务科、监督检查科、护理部共同调查处理，并在12小时内向院领导和上级卫生行政部门报告。五、职能科室接到业务科室的处理报告后，要及时、认真地调查、取证，科室要积极配合提供有效的证据，并参加处理工作，必要时出庭作证。六、本院人员唆使患方或故意挑起医疗纠纷，或在纠纷中起不良作用，对医院造成不应有的经济赔偿和声誉损害的，经查实后，按医院相应规定给予从重处理。七、医学会鉴定为医疗事故的直接责任者除按法律法规给予处理外，对一、二、三、四级医疗事故的责任者，4、3、2、1年内责任人年度考核不得评先树优及晋升职务。原技术职务2、1.5、1、0.5年内降聘一级，266、低聘技术职务期间不得以医院名义在外从事医疗活动。八、医疗事故、差错和纠纷，医院所赔付的一次性经济补偿及其他费用，直接责任科室承担70，计入科室成本，医疗事故及纠纷责任人承担科室承担部分的5-10，并视情节扣发工作性津贴。九、医疗纠纷及医疗事故发生后，未经医学会医疗事故鉴定和民事诉讼判决而由医患双方协商解决的，由医院医疗事件评估委员会的专家对该事件进行及时、正确的评估，并提出处理意见。十、因科室负责人及人员无故拖延，不到现场处理纠纷而造成处理难度加大，使医院经济、名誉受到损害的，视情节轻重给予以下处罚：（1）全院通报批评；（2）扣发当事人或相应负责人1个月的工作性津贴；（3）扣发当事人或相应负责267、人1个月工作性津贴并停止岗位工作，协助处理纠纷。医疗事件争议防范处理预案第一章 总 则第一条 维护医疗秩序，保障医疗安全，增强医护人员依法执业的意识，有效防范医疗事故的发生，制定本预案。第二条 本预案所称医疗事件争议，是指由于患者及其家属与医疗机构及医务人员双方对诊疗护理过程中的措施、不良后果及其之间的因果关系认识不一致所产生的矛盾、争执和投诉事件。第三条 医疗事件争议包括医患纠纷、医疗反映情况、医疗事故。经过专家会诊，医患双方沟通不能解决，需进一步鉴定或诉讼的医疗事件争议称为医患纠纷。医患纠纷又包括：有过失的纠纷与无过失的纠纷（有过失医患纠纷指与患者的损害结果成因果关系，即构成医疗事故）。医268、患纠纷包括基于医疗过错争议产生的医疗纠纷，也包括与医疗过错无关的其他医患纠纷（如欠付医疗费的纠纷等等）。医疗纠纷是指基于医疗行为在医方（医疗机构）与患方（患者或者患者近亲属）之间产生的医疗过错、侵权与赔偿纠纷。医疗纠纷通常是由医疗过错引起的。医疗过错是指医务人员在诊疗护理等医疗活动中的过错。这些过错往往导致病人的不满意或造成对病人的伤害，从而引起医疗纠纷。经过医患双方互相沟通，经治医师或专家的解释能够不需经济补偿解决的医疗事件争议为医疗反映意见。医疗隐患是指在临床诊疗、护理、医技等各项工作中，医务人员存在违规、失职或技术过失，尚未实施患者或未造成患者明显人身伤害的事件。医疗事故是指医疗机构及其269、医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。见医疗事故处理条例第一章第四条。第四条 处理医疗事件争议应当遵循公开、公平、公正、及时原则，实事求是，尊重科学，定性准确，处理恰当。第二章 处理医疗事件争议的组织机构第五条 医务科、监督监查科、门诊部、护理部为处理医疗事件职能科室，直接受分管院长的领导，负责受理门、急诊及住院患者及家属投诉。第六条 医务科负责受理各科室反映的医疗纠纷，并负责调查核实处理。第七条 医院医疗事件评估委员会（简称评估委员会）由院长、副院长、各科科主任、副主任及有关专家组成，负责讨论、认定医疗事故争议中诊疗护270、理措施是否存在过失，与患者的不良后果是否有直接关系。第八条 医疗事件评估委员会与医务科接受医院医疗事故防范处理领导小组的领导，领导小组由院领导及相关职能科室负责人组成。第三章 医疗事件争议的防范第九条 全院医务人员及相关科室工作人员必须遵守国务院及卫生行政部门制定的有关法律、法规和医疗技术规范，履行治病救人、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。第十条 严格执行中华人民共和国执业医师法、医疗事故处理条例及其它相关法律的各项规定。第十一条 医疗活动中，医务人员必须遵照医疗事故处理条例第二章第五条及第十一条规定执行，尽量减少医疗事件争议的发生。第十二条 医疗活动中，严格遵守卫生部、卫生厅、卫生局及我院271、所制定的各项规章制度规范行医。第四章 医疗争议受理与处理程序原则第十三条 各科室主任、副主任及相关人员必须协同受理投诉的职能科室调查、核实、处理争议。第十四条 各科室成立以科主任为组长的防范处理小组，具体处理科室内医患纠纷。第十五条 发生医疗事件争议时，有关病历资料遵照医疗事故处理条例第二章第八、九条处理。第十六条 在诊疗过程中发生不良医疗结果（二，三级预警）患者对其提出质疑时，无论医务人员有无过失，必须及时口头报告科室主任。第十七条 科室主任负责（或委托处理医疗投诉的专人）调查了解患者提出的质疑，能够在科内解决的，自行解决（需经医务科认可）；不能自行解决的，在接到责任人汇报5个工作日内，书面272、报告医务科，书面报告内容包括：1、患者病情简介、诊断治疗经过；2、患者提出的质疑；3、科室讨论意见。第十八条 上报医务科的医疗投诉，由医务科及相关行政科室负责调查核实。由医务科与相关行政科室以及当事科室负责人共同接待患者或其家属。第十九条 科室主任未组织对该病例技术讨论之前，经治医师不得向患方做任何结论性的解释。第二十条 经科主任与医务科接待后患方仍不满意的，建议其按照有关法律法规行使个人的上诉权利。第二十一条 在接到科室书面讨论意见5个工作日内，由医务科负责向分管院长口头或书面汇报纠纷的调查核实结果。第二十二条 当发生情形严重的重大医疗过失行为时，医务科应当立即组织医疗事件评估委员会成员启动273、讨论程序，并按照国家有关规定时间向上级部门报告。第五章 医疗事件争议调查规则第二十三条 本着实事求是的原则，在接到医疗反映意见5个工作日内，由科室主任组织相关专家就纠纷患者的治疗经过进行讨论，5个工作日内作出书面意见，报告医务科。第二十四条 书面意见中，要简述患者的治疗经过，确定其性质，分清责任，判明是否属技术性的、服务态度性的、医疗费用性的或其他性质等情况。第二十五条 科室通过自行解决的反映意见，不做科室年终总结纠纷案例的统计，不能自行解决，交由相关职能科室共同解决的，经专家委员会论证医疗护理行为中存在过失、缺陷、不完善的医疗事件争议案例，按医院医疗纠纷防范与处理规定办理并记录在相关职能科室274、，年终总结在科室纠纷案例统计中。第六章 医疗事故争议的行政处理与监督 第二十六条 科主任在纠纷处理完毕7个工作日内，向医务科提交书面处理意见，意见内容包括：患者治疗经过、治疗措施是否存在过失、给患者造成的结果、科室对此纠纷性质的判定及对责任人的处理意见。第二十七条 对有过失医疗事件争议的责任人，医务科依据科室意见，有权将调查核实结果及处理方案上报医疗事故防范处理领导小组，并按照医院医疗纠纷防范与处理规定对当事科室和当事人进行相应处理。第三十三条 成立以院领导为组长、相关行政科室负责人为成员的医疗纠纷处理领导小组。院内医患纠纷处理程序及预警方案根据国务院颁布的医疗事故处理条例和中华人民共和国侵权275、责任法等法律法规，现制定我院医患纠纷处理程序及预警方案。第一条 医疗安全是反映医院综合质量评定的重要指标，也是确保医院社会效益和经济效益的前提。第二条 医务科、监督监查科、门诊部、护理部负责接受患者对医疗服务的投诉，向其提供解决医患纠纷的相关咨询服务。第三条 医务人员在医疗活动中发生医疗事故或发现可能引发医疗事故的医疗过失行为或发生医疗事件争议的，应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向医务科报告，医务科接到报告后，应立即着手组织进行调查，核实并将有关情况如实向分管院长直至院长报告。第四条 各科室要根据医疗事故处理条例及配套文件和中华人民共和国侵权责任法要求，结合本科室工作特点，制定276、科学严谨和可操作性的措施，以预防医疗事故、差错及纠纷的发生，并纳入各科室、个人的考核内容。第五条 对医疗纠纷差错和事故处理实行院、科及当事人三级负责的管理体制。医疗事故和纠纷发生后，当事人应立即向科室负责人汇报并及时向有关职能科室报告。医疗纠纷先由所在科室负责处理，并将处理结果书面报告有关职能科室，复杂的医疗纠纷科室处理有困难时，由职能科室协助解决；对严重的违章、违纪、违诺的医疗过失，由政工科、监督检查科、医务科共同调查处理、并在12小时内向院领导和上级卫生行政部门报告。（具体预警方案见后）1、重大医疗过失行为的，医院应当在12小时内向所在地卫生行政部门报告；2、导致患者死亡或者可能为二级以上277、医疗事故的；3、导致3人以上人身受到损害的，后果严重的医疗事件；4、卫生部和省卫生厅（局）规定的其他情况。第六条 患者投诉时，应书写材料，要注明具体地址、联系电话及书写日期并签名。应患者要求，可按照有关规定给予复印或封存病历，复印或封存病历时患方和医院双方应同时有人在现场，封存病历应为复印件。第七条 对科室发生的医患纠纷争议，科主任应根据患方的投诉及时组织调查，查清事实经过，组织科内进行集体讨论，并于五个工作日内将有关调查分析材料报医务科。第八条 医务科接到当事科室的陈述材料和调查报告后，应及时组织调查核实，在接到科室报告后五个工作日内答复患者。一方不能认同的将提交医疗事件评估委员会进行专家讨278、论，在1个月内答复患者，提交讨论的有关材料由医务科负责组织准备，当事科室应积极配合。第九条 医疗事件评估委员会讨论并得出结论性意见后，由医务科指定专人向患者或其家属通报和解释，如患方对答复不满意可以口头或书面告知并有权申请由医学会组织的医疗事故鉴定或向法院提起诉讼。第十条 疑似为输液、输血、注射、药物等所引起不良后果的，院方应与患者共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由院方保管，需要对输液和药物进行检验鉴定的，由医患双方共同到相关部门办理检验手续。疑似输血引起的不良后果，需要对血液进行封存，应当及时向当地血站通报并商请血站人员到场指导。第十一条 在发生医疗事件或对医疗事件处理过程中，凡279、患者及家属借故无理取闹抢夺病历资料，殴打辱骂医务工作者，损坏医院公共财产，扰乱医院正常工作秩序的应及时报告、报警，医院保卫科和医务科应注意保护现场和保留证据，听候做出进一步处理。第十二条 临床科室在医疗纠纷发生后，除医疗咨询外不得随意给对方出具任何书面文件、字据、答辩等，应与医务科慎重调研达成一致共识后，指定专人答复对方。第十三条 医务科对于时隔一年以上的医疗投诉，均应考虑诉讼时效问题，不得轻易做出答复。第十四条 在与患者及其家属通报情况，答复投诉结果时，应指定专人做好交谈记录，并请患者签字，予以妥善保存，必要时应做好录音，留证据。第十五条 具体预警方案如下：三级预警：医护人员发现预警情况，立280、即报告护士长及科主任。护士长、科主任应马上了解情况，在科内通报以引起每位同志的重视。在提高医疗服务质量的同时，加强医患沟通，以化解医疗纠纷隐患。若科内处理不力，隐患进一步加重，则预警级别上升。需报三级预警的情况：如病人正常死亡、出现并发症、病情发生重大变化、病危、重大手术、创新技术、重大抢救；医护工作中不存在缺陷，但病人及家属对医院的工作有不理解或不满的预兆（包括医疗服务质量、服务态度以及后勤、检验、收费等方面的问题）；有演变为纠纷的可能性。二级预警：医护人员发现预警情况，立即报告护士长及科主任。科主任、护士长接到预警报告后，应在24小时内报相关职能科室备案（门诊科室报门诊部，护理问题报护理部281、，住院病人报医务科）。科室立即确定消除隐患的方案、实施办法及责任人，力争化解医疗纠纷隐患，并随时将处理情况上报。若科内处理不力，隐患进一步加重，则预警级别上升为一级预警。需报二级预警的情况：病人死亡（猝死）原因不明、出现较重的并发症、病情突然恶化等情况，医护工作中存在一定缺陷、病人及家属有不满的表现等。演变为纠纷的可能性较大，一旦演变为纠纷处理的难度较大。一级预警：科室发现预警情况，科主任、护士长立即上报相应职能科室（节假日及休息时间报行政值班）。相应职能科室立即派人与科主任、护士长及相关人员共同讨论制定消除隐患的方案，并上报分管院长。在积极消除隐患的同时，争取一旦转为医疗纠纷时处理的主动权。282、需报一级预警的情况：医护工作中存在明显的缺陷导致病人死亡、残疾、严重的并发症，病人及家属有极度不满的表现甚至威胁，极可能演变为医疗纠纷。第十六条 以上一、二级预警，科室均须书面上报医务科，如情况紧急可口头上报，但事后必须补充书面材料。第十七条 科室建立医患纠纷预警通报制度，建立预警登记本，医护人员每日查房交班时，必须将纠纷隐患情况向科室主任、护士长及上级主管医师报告，引起足够重视，避免或减轻纠纷扩大。第十八条 医务科定期进行隐患的预防和检查，定期通报一、二级预警通报。第十九条 有关调解或诉讼赔偿项目金额可以征求律师意见。对未发出预警、不积极处理隐患而演变纠纷并造成经济赔偿的，医院按规定的科室承283、担70的基础上再加10。卫生下乡工作制度根据国家、省、市、卫生局关于“卫生强基”、“下乡帮扶”系列政策方针和措施制定我院卫生下乡工作制度如下：一、将中医对口支援工作纳入院科两级责任管理，落实“万名医师支农活动”的相关政策，主治医师以上的人员定期到对口支援医院开展为期一年的医疗服务工作，开展临床教学和医疗技术培训，通过组织查房、手术示教、疑难病例和死亡病例讨论等各种临床带教形式培训基层医务人员，提高对口支援和帮扶医院医务人员的业务水平。二、落实“卫生下乡支援”各项任务，组织义诊、查体等活动。三、参加卫生局组织的“公益宣传活动”。 四、逢大集到挂靠帮扶医院坐诊看病，利用当地医院条件现场诊治、合理检284、查。五、定期组织专家到协作医院或社区坐诊、讲课和乡医培训。五、定期到基层宣传中医中药和我院特色科室，推广推介中医中药在基层卫生院和社区的使用。六、定期到协作医院走访，了解各协作医院实际情况和困难并帮助解决。七、各科室人员要认真完成下乡帮扶各项任务，下乡工作期间，听从当地医院的安排，严格劳动纪律。预防保健服务工作制度 为加强医院中医药预防保健服务平台建设，不断满足人民群众健康保健需求，制定本制度。一、建立以分管院领导为组长的中医药预防保健服务工作领导组织，制定中医药预防保健服务发展规划和年度工作计划，认真抓好实施。二、坚持以人为本，以健康为中心，服务群众；坚持中医为体，继承创新，弘扬特色，彰显优285、势；坚持高起点，规范化，重实效。三、按照山东省中医药预防保健服务中心基本规范要求，合理设置和建设中医药预防保健服务平台，明确健康状态辨识及其风险评估区域、健康咨询与指导区域、健康干预区域等设置，合理制定服务流程。四、倡导以“治未病”为核心理念指导下的养生理论和技术方法，按照中医特色健康保障服务模式服务基本规范的要求，认真落实中医预防保健服务规范和技术操作规范。五、坚持以个体人健康状态为中心，充分体现中医特色，全面反映个性化、系统、全程服务，切实保证服务质量。六、加强中医预防保健服务人才队伍建设，不断提高中医预防保健服务能力和水平。七、促进中医药继承与创新，不断完善中医药保健技术，加强信息采集、286、风险评估与健康干预设备配备、优化工作流程，拓展服务范围，不断满足人民群众日益增长的、多层次多样化的健康需求。第四部分 护理工作制度护理工作制度 一般工作制度一、护理部工作制度（一）护理部有健全的领导体制，实行护理部主任、病区护士长二级统一管理，层层负责。（二）实行目标管理，根据医院工作计划，制定全院护理工作计划及管理目标，并组织实施。（三）定期召开全院护士长会议和全院护士大会，分析总结护理工作情况，促进护理工作不断进展。（四）开展多种形式的素质教育活动，提高整体护理服务水平。（五）经常深入临床一线，帮助临床解决实际问题。（六）护理人员管理1、建立健全各级护理人员岗位职责和岗位考核标准。2、负责287、各级护理人员绩效考核工作。3、向医院提出护理人员的调动、奖惩、聘任、晋级及任免的意见和建议。（七）质量管理1、建立健全护理规章制度、疾病护理常规、护理技术操作规范。2、建立健全护理工作质量标准和考核意见。3、负责全院护理质量监督、检查、指导和质量持续改进。4、负责全院护理不良事件的管理，并根据医院规定上报。5、组织开展全院护理新技术、新业务工作。（八）教学科研管理1、制定在职护士继续教育计划，完成全院各级护理人员继续教育工作。2、培训各级护理人员，加强护理学科建设。3、负责各级实习护士的临床实习和进修护士的进修管理工作。4、组织领导护理科研工作。（九）护理部主任定期主持召开会议1、护理部例会1288、次/周（参加人员为护理部工作人员）。2、护士长会议和护理质量反馈会议1次/月（参加人员为护士长、主持工作的副护士长、护理部工作人员）。3、护理质量管理委员会会议1次/季度（参加人员为护理质量管理委员会成员、护理部工作人员）。4、全院护士大会1次/年（参加人员为护士长、护理人员、护理部工作人员）。（十）参与夜班、周末及节假日值班。（十一）完成医院交办的各项护理工作事宜。二、护理人员准入制度1、凡在本院护理岗位工作者必须持有中专以上护理专业证书。 2、通过护士执业资格考试和护士执业注册，并取得护士执业证书的护士方能独立承担护理工作。3、在岗护士的执业注册必须在有效期内。4、护士执业注册地点必须是本289、院。外省市来院工作护士须及时办理变更手续，方可在本院独立工作。5、特殊科室（如急诊科、手术室、ICU等）需接受专门培训合格后上岗。6、护理人员来院进修须具备护士执业资格，来院进修学习须持有效执业资格证书。三、未注册护士（实习护士）管理制度1、严格执行中华人民共和国护士条例的规定，没有取得护士执业资格的未注册护士及实习护士，不能独立从事护理工作。2、未注册护士及实习护士必须在带教护士的指导下完成各项临床护理操作。3、各科室认真落实未注册护士（实习护士）的临床带教计划，注重培养爱岗观念、加强护理技能、理论与实践相结合能力的锻炼。4、科室对未注册护士（实习护士）进行阶段性考核、评价并备案。5、护理部290、对未注册护士（实习护士）的带教工作进行定期检查监督及反馈。四、护士轮转制度1、为提高专科护理水平，年轻护士（工作5年）实行大科内轮转制度。2、5年内至少轮转3个专业科室，每个科室轮转实践至少3个月。3、在出科前，所转科室要对轮转护士进行综合评价，并备案。4、护士轮转情况与工作考核、职称聘任挂钩。五、护理人员请假、休假制度（一）病假应凭病假条请假1、病假须持有相关科室出具的诊断证明，上级医院证明（或院外急诊证明）需要经过本院审计科同意。2、如看急诊，应尽早通知护士长调整班次。（二）事假应由本人提出书面申请，依次经护士长、护理部、分管院长、院长签字批准后生效。1、有病或有事，须提前告知护士长，经护291、士长同意后方可休息。2、因病不能上班者，须持有本院相关科室的诊断证明，并及时通知护士长。3、应上夜班，因疾病不能上夜班者，必须于当日下午三时前办理请假手续，以免影响工作和人员安排。4、凡夜班及节假日，因病因事需要请假者，必须经护士长批准一律按照病事假处理，不能用补休、公休假等代替。5、原则上个人进行业余学习，不能占用工作时间，护士长根据工作情况适当安排休息时间，安排不开时以工作为重，不能因学习影响工作。6、上班时间离岗要请假，一般不得陪亲友看病，若必须陪伴者，需要报告护士长批准，时间过长者按照休假处理。7、护士长休假或外出需要事先向护理部请假，并严格按照医院程序办理休假手续。六、参加护理学术活292、动制度1、医院支持护理人员参加中华护理学会、省护理学会举办的全国、全省护理学术会议或本市护理学会在本市主办的学术活动。若参加其它公司或杂志等举办的学术活动，费用和时间自理。2、凡参加学术活动的护理人员，会前要做好认真的准备，会议期间要全身心的参加会议，认真学习和交流，会后向科室及护理部汇报。3、参加会议时间按照实际开会时间和实际路程时间计算。其它时间一律使用个人公休假或办理事假手续。启程前，需要向护士长、护理部明确说明离院及返回上班时间。七、早会制度1、每日早会由夜班护士汇报前一天病室内患者情况，并重点交清夜间危重患者情况。2、主管医师重点介绍危重患者的情况以及诊疗注意事项。3、护士长布置当日293、护理工作重点，定期总结工作。4、传达各项会议主要内容。5、早会时间应于1530分钟内结束，小讲课日时间可适当延长。八、排班制度1、按照满足患者需求、兼顾护士意愿、均衡各班工作量的原则，合理排班。2、保证护理质量，适当搭配不同层次护理人员，最大限度发挥不同年资、不同职称护理人员的作用。3、公平公正，保证护理人员休息。在满足临床护理工作的基础上，尽量满足护理人员的学习时间及特殊需求。4、节约人力，排班具有弹性，紧急情况时适当调整。九、患者身份识别制度1、住院患者必须佩戴身份识别腕带，如有损坏或遗失需补戴，确保腕带佩戴完好。2、在为患者进行各种操作、治疗、护理、检查及转运前，必须认真核对患者身份，应294、至少同时使用两种患者身份识别方法，禁止仅以房间号或床号作为识别的依据。3、在核对患者姓名前，请患者自己说出姓名；昏迷、语言障碍等无法沟通的患者请家属说出患者姓名，确保核对无误。4、在各关键流程中，均有对患者身份识别的具体措施及记录。十、住院患者身份识别腕带管理制度1、为提高医务人员对患者身份识别的准确性，营造一个安全的医疗环境，患者在住院期间需要佩戴身份识别腕带。2、身份识别腕带信息包括患者姓名、住院号、性别、入院日期、科室。3、病房护士接待新患者时，为患者佩戴腕带，一般戴于患者右手腕部。4、医护人员充分告知患者佩戴腕带的重要性及注意事项，保证腕带的完好。5、一人一腕带唯一对应，是保障正确识别295、患者身份最重要的条件。6、若遇到患者身份腕带丢失、严重损坏等情况，责任护士应第一时间更换腕带。7、患者出院时，责任护士为患者安全剪断腕带，按照医疗垃圾处理。十一、护士长夜查房工作制度1、夜查房工作由护士长轮流承担；护理部负责安排。2、查房值班人员态度谦和、认真，为人表率。3、夜班查房时要认真履行工作职责，严格要求，不徇私情，真正查出问题、发现隐患，切实起到督查作用。4、负责督查夜间值班工作情况，包括护理人员仪容仪表、劳动纪律、病室规范、毒麻药品管理、危重患者护理、患者安全、陪伴等。5、负责协调解决夜班遇到的紧急问题。如遇重大或特殊事件，需要立即上报护理部。如值班时发生重要事件，虽然已经妥善解决296、，但是第二天必须向护理部汇报，不能迟报。6、夜班质量检查情况如实记录，写清科室、当事人、事件经过、解决或处理方法、结果，同时将科室发生的问题告诉当事科室的护士，必要时反馈给科室护士长。7、护理部汇总一月的夜间质量。在护士长会议上反馈，提出整改措施，组织落实。十二、护士工作站计算机系统用户（护士）管理制度1、护士工作站计算机系统是医院计算机信息系统的子系统，用于护士处理医嘱。2、护士需要经过培训合格后方可进入计算机处理系统处理医嘱。3、每个计算机用户均有自己的用户名和密码，登录系统后计算机会记录下每个人的用户信息。4、操作人员第一次上机操作时需要更改自己的口令，防止口令失密。因口令失密而导致他人297、冒用用户名及口令操作所导致的一切不良后果，均由失密者承担。5、操作人员操作完毕后要及时退出医嘱处理系统，避免他人盗用自己的用户名操作。一旦发生差错，按照计算机内保存的用户名追究责任。十三、各项护理操作执行前告知制度1、执行各项护理操作前，应尊重患者知情权，认真履行告知义务。2、评估患者意识状况、文化程度及沟通能力，用适宜的方式和通俗的语言告诉患者和/或家属护理操作的目的和必要性。3、通过口头解释或图片形式告诉患者和/或家属该项护理操作的流程、注意事项及可能由此带来的不适，取得患者配合。4、操作中应耐心、细心、诚心的对待患者，使用文明用语，避免训斥或命令患者，动作轻柔，尽可能减轻操作带来的不适及298、痛苦。5、无论何种原因导致操作失败时应及时致歉，争取患者的理解原谅。十四、巡视制度1、护理人员接班时应详细了解患者的生命体征及病情变化状况。2、按时巡视各种管路是否通畅，固定是否妥善，观察引流液性状、颜色剂量，并及时记录；如有异常及时通知主管医生。3、对卧床、皮肤营养状况差、恶病质等患者要定时翻身，并观察皮肤受压情况，保持皮肤清洁干燥。4、及时观察用药及输液局部情况，认真观察、询问有无不良反应及不适主诉；对于有刺激性的药物及特殊药物，应在认真阅读说明后按照要求使用。5、认真观察患者病情，发现病情变化及时通知医生，并给予处理。6、当发现患者病情危急，护士应立即通知医生，同时为患者实施必要的紧急救299、护。及时做好相关抢救记录。7、加强患者隐患的巡查，杜绝不安全事件的发生。十五、输血安全制度（一）确定输血后，持输血申请单和贴好标签的试管，严格核查患者的姓名、性别、住院号、采集血样，不得有误。（二）由医护人员或专门人员将患者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。（三）血液送至病房后，护士与送血人员进行正确核对。1、持输血单与病历核对患者姓名、住院号、确认输血患者。2、输血单与血袋标签逐项核对，包括科室、患者姓名、住院号、血型（包括Rh因子）、血液成分、有无凝集反应；献血者编码、血型（包括Rh因子）、储血号及血液有效期，确认输血记录单和血袋标签上的血型（包括Rh因子）、储血号一致。3、检300、查血袋有无破损及渗漏、血袋内血液有无溶血及凝块。4、检查、核对无误后，双方在输血单上签字，并将相关信息登记在输血登记本上。（四）输血前核对1、必须由两名医护人员持患者病历、交叉配血报告单、血袋共同核对患者姓名、住院号、血型（包括Rh因子）、血液成分、有无凝集反应及献血者编码、血型、储血号及血液有效期。2、让患者自述姓名及血型（包括Rh因子），经核对无误后，开始进行输注。（五）严格执行无菌操作技术，使用标准输血器进行输血。（六）输血前将输血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入药物，如需要稀释只能用静脉注射生理盐水。（七）连续输注不同献血者的血液时，两袋血之间需要用0.9%无菌生理盐水301、将输血管路冲洗干净。（八）输血时应先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度，检查穿刺部位有无血肿或渗血，并严密观察输血反应。（九）血液输完后，空血袋在常温下保留24小时。交叉配血报告单黏贴在病历中。（十）血液送达病房后应在4小时内输注，不得自行贮血。（十一）如发生输血反应，按照输血反应应急程序进行相应处理。十六、危重患者抢救及报告制度1、值班护士按照分级护理要求对危重患者或病情不稳定患者进行病情观察及巡视。2、遇有抢救患者，充分利用现有人力，当班护士应沉着、冷静、分秒必争，首先进行初步紧急处理，同时通知值班医生。3、准确记录患者病情、抢救过程、时间及所用的各种抢救药物。4、原则上不执行口头医嘱，紧302、急情况下若执行口头医嘱，需要两人核对，经医生核实无误，方可执行，并保留空安瓿留做记录。5、为保证抢救工作顺利进行，要一切以患者为中心，充分发扬团队协作精神。6、做好抢救后的清理、补充、检查和患者安抚工作。7、抢救物品、仪器、设备定期检查，保持完好状态。8、抢救车内的药品、用物统一规范放置，定期清点记录。9、定期进行各种急救知识的培训，包括理论知识和实际操作技术。10、依照医院重大抢救及特殊病例报告制度的规定，逐级上报护士长、护理部。十七、药品管理制度基数药品管理1、根据科室疾病特点和需要确定基数药品种类，包括口服药、注射药、外用药、抢救药和毒麻药品等。2、病房内的基数药品应制定专人管理，做好基303、数药品清点和管理。3、设有专用清点本，每日清点记录并有签名，检查药品数量和质量，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，应立即停止使用，并重新领取补齐基数。4、病房内所有基数药品，只能供住院患者按照医嘱应急使用，其他人员不得私自借用。5、基数药使用后要及时补充，保证使用。患者剩余药品（如出院患者遗留口服药）不得放入基数药中再次使用。6、无外包装的口服药，从领取时日起在病房口服药瓶中保存最长1年时间（以自然年为一周期，如2010年1月1日至2010年12月31日），确保药品在有效期内。有效期标识贴在药瓶标签的正上方，药瓶颈部下缘。7、定期与药房核对，并根据临床所需增减基数药的种类和304、数量。8、病房内的存放药品要定期检查，并核对药品的种类、数量是否相符，有无过期、变质现象。基数药存放要求1、基数药分类放在药品柜中保存，药品柜保持清洁、整齐、干燥。2、内用药与外用药分开，静脉与胃肠药品分开，外观相似、药名相近的药品分开放置，同种药品但是不同规格的分开放置。按照有效期限先后有计划地使用，定期检查，防止过期和浪费。3、内服药（包括口服片剂、胶囊、丸剂、散剂、溶液、酊剂和合剂等）和注射针剂为蓝框标签，高浓度电解质制剂（包括10%氯化钾、10%氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等药品为蓝框红字标签；外用药（包括药膏、搽剂、洗剂、滴剂、栓剂等）和各种消毒剂为红框标签；剧毒药为黑框标签。凡305、是药品名称不清、过期、破损、变色、混浊等均不能使用，需要及时更换。4、药品标签上注明药名、浓度或剂量、数量，要求字迹清晰、标识明显。如有标签脱落或辨认不清应及时更改。5、患者的药物专药专用，单独存放并注明床号、姓名，停药后及时退药。6、抢救药放在抢救车内，每日清点记录并签名，用后补齐，便于紧急时使用。封闭管理的抢救车按照抢救车封闭管理规定进行清点签字。特殊药品存放要求1、易氧化和需要避光的药物应放在阴凉处避光保存，如维生素C、氨茶碱、硝普钠、肾上腺素等。2、易燃、易爆的药品或制剂放置在阴凉处，远离明火，加锁保存如过氧乙酸、乙醇、甲醛等。3、需要冷藏的药品（如胰岛素、疫苗、肝素等）要放在冰箱冷藏306、室内，以保证药效。贵重药品管理1、贵重药品应单独存放并加锁管理。2、每班清点交接。3、患者停药后如有退药要及时退掉。胰岛素保存及使用制度1、未开启的胰岛素放冰箱冷藏室保存。2、胰岛素第一次开瓶使用时要注明开瓶日期及时间，如未在污染的情况下使用有效期为4周。3、胰岛素开启后可在室温下（不超过25）存放。若存放于冰箱冷藏室，需要在室温环境中放置3060分钟再进行注射使用。4、使用时查看有效期和开启日期，有一项过期均不得使用。药品请领要求1、病房值班护士每日生成药品执行项目，向药房提出申请发药。2、值班护士领药时，认真负责，精力集中，与药房人员交接清楚，避免差错。3、领回的药品按照规定分类保管，及时307、补充基数药品，做好登记。4、停止医嘱后，多余的药物应退回药房。发药及用药要求1、按照医嘱规定的时间给药，严格执行药物现用现配原则。2、给药时严格“三查八对”，准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间。认真核对患者姓名、床号、药物名称，必要时让患者说出名字。3、口服药做到发药到口，及时收回空药杯。4、注射剂静脉药物应在抽好的注射器上注明患者姓名、床号、药物名称和剂量。5、用药后应观察药效和不良反应。如有过敏、中毒等反应立即停用，并报告医生，必要时做好记录、封存及检验工作。6、做好用药知识的健康宣教。患者应知道药物名称、作用及注意事项，掌握正确的用药方法。十八、毒麻药管理制度1、病房毒麻药品只能供住院患308、者按照医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。2、安全存放，专人管理，钥匙随身携带。3、毒麻药品需要保持一定基数。4、毒麻药品应使用原包装盒或在硬盒盖正面注明药品名称、剂量和数量。5、设有专用毒麻药品登记本，交接时必须双方当面清点并签全名，每次交接之间时间要连续，交接班出现问题由接班者负责。6、医生开具医嘱和毒麻药品专用处方，护士见医嘱后给患者使用，使用后保留空安瓿。7、毒麻药使用后在毒麻药品登记本上记录患者姓名、床号、药名、剂量、日期、时间，并签字。十九、抢救药品、物品管理制度1、抢救车清洁、规范、整齐，放置于固定位置。2、抢救仪器设专人管理，定期保养，每周清洁、检查，并有记录。3、所有药品及309、一次性使用医疗用品无过期。4、抢救药品、物品由专人请领、保养和保管。5、抢救药品应在抢救车内定量、定位放置，保证基数，标签清晰，无过期。6、抢救物品如舌钳、开口器等需要高压灭菌后备用。7、抢救药品及物品用后及时补充，便于紧急时使用。8、设有专用清点本，每日清点抢救药品和抢救物品数量、有效期及包装完好性，并登记签字。9、封闭管理的抢救车按照抢救车封闭管理规定进行清点签字。10、护士长定期检查抢救药品和物品并记录。二十、高危药品管理制度高危药品是指药理作用显著且迅速、以危害人体的药品。为促进该药品的合理使用，减少不良反应，制定如下管理制度。（一）高位药品包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药310、品等。（二）高危药品应专区存放，不得与其他药品混合存放。（三）高危药品应标识醒目，按国际标准设计警示标识。（四）高危药品使用要实行双人核对，确保准确无误。（五）加强高危药品的效期管理，保持先进先出，保持安全有效。（六）对高危药品应做到每周盘点，账目与实物数量一致。对特殊高危药品实行严格的数量管理，做到每日清点，帐物相符。二十一、抢救车封闭管理制度1、各科室根据本科室抢救车使用频率情况，可以使用封条方式对抢救车进行封存管理。2、抢救车必须经清点、检查处于完好备用状态方可进行封车。3、用签字笔在封条上注明封闭起止日期（年月日年月日）和封存人姓名。4、每天由值班护士检查抢救车封存情况，封条是否处于完311、好状态，并记录签字。5、抢救车封闭周期不得超过1个月。每月必须开封、清点，检查车内药品、物品数量、有效期及完好状态后再封闭。6、抢救车一旦开启使用后，应由专人重新清点、补充抢救物品、药品后再封闭，保证抢救车内药品、物品的数量准确及完好备用。7、护士长定期对抢救车封闭、检查和清点情况进行抽查，发现问题及时整改记录。二十二、病房管理制度1、病房在科主任领导下，护士长负责管理，并与主治医生密切协作。2、保持病房整洁舒适安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、说话轻、操作动作轻、开关门窗轻。3、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置。4、护理人员必须按照要求着装，佩戴院徽胸牌上岗。5、患者必须穿312、着医院病员服，备必要的生活用品。多余物品尽量不放在病房内，保持整齐。6、患者被服、用具按需发放使用，出院时清点回收。7、定期对患者进行健康宣教，定期召开公休座谈会，护士长定期对重点病人进行访视，征求意见或调查满意度并有记录，持续改进病房的护理工作。8、严格管理陪伴、探视人员。禁止闲散人员进入病区。保障病区安全。9、把握好病区作息时间，准确指导病人休息。10、护士长协助科主任做好病房财产和仪器设备的保管，指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按照规定处理。精密贵重仪器要有使用要求，不得随意变动。管理人员调动时，要办好交接手续。二十三、病室规范管理制度1、病室保持空气清新，安静整313、洁，优雅美观。2、病室床单位无多余杂物，无悬挂衣物；桌面、窗帘保持清洁、无破损、无污迹；床号、门号按照规定位置粘贴。3、禁止随便粘贴宣传画、广告画、告示、通知及便条等。4、各室内家具摆放整齐、固定、整洁，无灰尘。5、护士站台面、水池及周围环境干净、整齐，无食物及私人用品。6、各抽屉、柜内物品按照要求放置，干净、整齐。7、办公室干净、整齐，窗帘无破损、无污迹。8、治疗室、处置室、换药室及仓库物品按照要求放置，做到干净、整齐。9、护士值班室床褥叠放整齐，个人用物放置在柜内。10、病房走廊清洁，不要放置多余物品。紧急通道及公共阳台不要堆放杂物。11、垃圾筐周围应保持干净，及时清理，避免垃圾外溢。二十314、四、病房安全管理制度1、病室通道要通畅，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证患者通行安全。2、各种物品、仪器、设备固定位置，便于清点、查找和检查。3、病房内一律禁止吸烟，禁止使用电炉、蜡烛及点燃明火。使用明火类器具进行操作时应按照规范执行，工作人员不能离开，以防失火。4、病房内按照要求配备必要的消防设施和设备。消防设施完好、齐全，床上无杂物。防火通道应通畅，不准堆堵杂物。5、加强对陪住和探视人员的安全教育及管理。6、告知患者贵重物品自己妥善保管。7、严格控制探视时间，探视时间结束及时请探视人员离开病区。8、加强巡视，如发现可疑人员，及时通知保卫科。二十五、消毒隔离制度（一）护理人员进行无菌操作必315、须严格执行无菌操作规程。洗手，戴好帽子、口罩。（二）无菌器械和无菌敷料容器使用后及时盖严，定时更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期及时间。（三）治疗室每日定时通风换气，保持地面清洁。（四）普通病房治疗室、急诊、门诊治疗室每季度做空气培养和工作人员手的细菌培养，结果存档保留。重症监护室、手术室、消毒供应中心、血液透析室、口腔科等重点部门每月做空气培养和工作人员手的细菌培养，结果存档保留。（五）病室基本消毒隔离措施1、病室各个房间每日定时通风。晨晚间护理湿式清扫，一床一套；每日保洁人员擦拭床头桌，一桌一布。2、每周至少更换一次被服，并根据情况随时更换。脏被服应放在专用污物桶中，禁止放在地面、楼道的扶手上等。隔离患者用过的被服单独放入双层黄色塑料袋中，并注明“隔离”字样。3、对转科、出院以及死亡患者的床和床周围物体表面进行清洁消毒。（六）公共护理用具消毒1、采集血标本时，实行一人一压脉带，使用后的棉签回收处理，以免污染环境。用过的止血带用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后清洗，晾干备用。2、体温表（腋下）一人一支，每次使用后浸泡于500mg/L含氯消毒液中。专人负责每周清洗消毒体温表并检测其准确度。消毒液每天更换。