1、医院管理制度汇编（卫生医疗、事故、感染等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 医院办公室工作制度1、 医院办公室是贯彻执行院长行政管理决策，上传下达的中枢部门。负责完成院长、副院长交办的医院行政管理工作。2、 医院行政管理坚持以医疗工作为中心，认真贯彻执行国家的医疗卫生工作方针和政策，牢固树立全心全意为病人服务的思想意识。办公室围绕医院中心工作，做好协调服务。3、 坚持会议制度，做好医院行政例会、办公会等各种会议的组织召集、记录工作。4、 严格执行请示报告制度；及时做好各种电话、文件、信函的接收、登记、传达、送阅、发送2、；负责领导具体指示的传达执行；做好阶段性工作、临时性任务、会议决定的处理及进展和结果的汇报。5、 严格遵守保密制度，做好各种文件的收、发、登记、传阅、归档工作。认真搞好文件报告的起草、审批、打印、发送和归档工作。6、 负责全院职工的考勤、考核工作。严格执行考勤、考核制度，做好人事档案的管理。制定并执行各级各类人员的培训计划.7、 认真做好来信、来访工作。8、 做好办公室日常事务的处理以及各部门之间的工作协调。9、 做好医院年初工作安排以及年中期和全年工作的检查、评比和总结。10、认真完成上级部门和领导交办的各项临时性工作并及时总结汇报。11、做好政府相关部门及媒体的接待工作。12、医院办公室各3、项工作，在主任领导下，各司其职，各尽其责、密切合作、紧密配合，全面完成各项工作任务。医院会议制度一、医院行政例会：每周五下午14时召开。由业务副院长主持，参加会议的人员有：院领导、科主任、护士长。会议主要内容：各科室汇报一周工作；通报和协调有关事项；院领导讲评一周工作情况，布置下周工作。二、医院办公会议：每周三下午14时召开。由院长主持，参加会议的人员有：院领导、有关人员。会议主要内容是研究、处理院内比较重要的问题和事项。各部门如有需要办公会研究决定的问题，需事先书面提交议案，交办公室审核，经分管或院长同意后，再上会研究。三、党政联系会议：每月最后一周五上午9时召开。由书记主持。参加会议的人员4、有：党、团负责人、院领导及有关科主任。会议的内容为：党、政共同协调、研究处理有关问题，研究医院思想政治工作、精神文明建设等工作。注：行政例会、医院办公会、党政联系会议均由党、政办公室负责通知、记录，重要的会议要录音、录像。每次会议后要形成会议纪要或决议，需要解决的问题落实、执行情况，由党、政办公室负责督促、检查，并以文字或电子邮件的方式送达有关领导和部门。四、科主任会议：每两周召开一次（具体时间见年度安排表）。由主管医疗的副院长主持，临床科室及有关医技科室负责人和护士长参加。会议的主要任务是：解决科室存在问题，协调工作。议题由医务科负责征集和安排。五、护士长例会：由护理部主任主持，并负责召集和5、安排，各科室护士长参加，每半月一次，交流工作体会、小结和布置工作。六、科务会：每周一次（具体时间科室自行安排）。由科主任主持，病区、门诊负责医师和护士长参加，传达贯彻上级指示，小结上周工作，研究安排本周工作。七、科交班会（晨会）：由病区负责医师或护士长主持，全病区医护人员参加，每天早晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。请示报告制度为了加强组织管理和信息反馈，使医院各方面情况迅速汇总给医院领导，以便及时掌握情况，使问题得到处理，特规定如下：1、 严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病必须动员全院力量抢救病员时，应立即6、向院长报告。2、 新开展手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时，书面向医务科主任报告，由医务科转报主管院长批准。3、 发生医疗、护理事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现过期药品时，应及时向主管部门报告，并逐级向主管院长报告。4、 急诊手术或危重抢救时，急需手术和治疗而无费用时，接诊科室应积极抢救病人，同时向医务科请示报告。5、 紧急情况而开支较大的应向主管领导报告。6、 制定、修改规章制度、技术操作常规或科室新制定的制度，必须报主管部门批准，院办公室存档。7、 非工作时间内的紧急行政、医疗等事务均应向院总值班报告，重大问题及时报院领导。8、 科室正、副主任，正、副科长、护士7、长请假须报主管院长或院领导。请假人应24小时保持通讯通畅。9、 各部门、科室负责人均应就工作中重要问题及时向职能部门和主管院长报告。10、患者在输液和治疗过程中，发生严重反应时，应及时逐级汇报。11、发生局部院内感染、疾病流行或发现特殊病例时。12、在医疗活动中，出现严重医疗纠纷时。13、院内突发事件，上级下达突击任务时。公文管理制度文书处理和档案工作是机关工作的重要组成部分。为了充分发挥文书处理在机关工作中的作用，根据上级有关文件规定，结合我院具体情况，特制定本规定：（一） 收文1、 办公室收到各种文件、信件后，统一拆封、编号、登记、呈签、拟办、分送，不得积压。凡由办公室转发各部门的本机关文8、件，不再登记。2、 凡信件上署名院党委、党委办的信件送党办；署名医院或院办公室的，应送院办公室签收。（二） 批文1、 收文登记后，送办公室主任签批呈阅拟办范围，然后按文件要求送阅传递。2、 院领导和各部门在批阅文件后，应将文件夹退回办公室，不得将文件直接转送有关科室和个人。凡一文涉及几个部门时，批阅人应批明主办和会办，以明责任。3、 办公室接到领导批阅的文件，应根据领导批示，及时转送有关领导或科室传阅办理。凡需要向下传达的文件，由领导决定后，召开职工大会或办公室与各科室商定传达时间，由办公室或各科室、部门领导组织传达。（三） 承办1、 各科室应制定专人负责来文签收，并负责督促本部门的承办工作。9、收文后，要及时认真处理，不得积压延误。2、 各承办单位要加强对公文处理的催办检查。一般公文在一周内完成；急件三日内办完；特急件随到随办。办公室要定期督促检查各科室、部门文件办理情况，及时向有关领导汇报。3、 文件承办完毕后，应将办理情况填入公文处理用纸有关栏目内，再连同原件一并退回办公室。4、 同一文件涉及两个以上科室、部门时，由主办科室或部门主动找有关部门会同处理。如认为非本科主管业务范围，应注明理由，速退办公室另行改送。5、 办公室应及时做好文件传递、送阅、催办工作，做到不误时、不误事。文件只能纵向传递，各科室、部门间不得横传阅览。重要文件承办完毕要根据文件要求写出专题报告。（四） 发文110、 起草文件，内容必须符合党和国家的方针、政策，在文字表达上力求做到：情况真实，标题醒目，文字简练，字迹清楚，标点符号正确。2、 由办公室或部门负责草拟的文稿，由拟稿人签名，拟文部门核稿签字后，一律送交办公室统一进行文字修审和编号，然后呈送主管领导审阅、定稿、签发，办公室安排打印，由拟稿人负责校对，复印后加盖公章生效。3、 凡草拟上报、下发的正式文件（包括批复、转发件）要使用医院统一拟文稿纸（十六开单页），横排横写，并按要求签全文书项目（包括：发文单位、事由、公文种类。除正文之外要签明：主送、抄送、抄报机关及发文年、月、日，机密等级等）。4、 拟文时除综合性报告、指示外，严格执行一文一事。文件11、的起草、修改、签发，一律用钢笔或毛笔，严禁用铅笔或圆珠笔书写。（五） 用印1、 医院行政公章或院长、副院长的名章，统一由办公室专人保管，建立用印登记薄。2、 凡经领导签发的文件，均按规定用印；其他重要公文、函件需用党委行政公章时，必须经党政负责人签字后方可用印。3、 凡上报下发的文件、材料，必须将底稿和打印文件两份交办公室存档，否则不予盖章。4、 凡外出进修、学习等，须持介绍信的，必须经主管科室、部门负责人签字，分管领导签字批准后，办公室方可办理。属业务性的报表、函信来往用印，由科室或部门开据医院统一介绍信，由办公室监印。5、 职工需要出示院一级证明，解决某些问题或证明一些事情，必须经所在科室12、部门负责人签字，办公室审核用印。6、 凡不符合政策规定或违反原则的，办公室有权拒绝用印。（六） 立卷、归档1、 文书立卷的基本原则是：以党的方针政策为主导，按照自然文件形成的规律,保持文件之间的联系，分清年代，区别价值，突出重点，保证文件资料齐全完整。2、 凡办理完的公文与本单位有保存价值的文字材料、各种会议文件、记录、领导讲话、请示报告、上级对本单位工作的来文以及处理完毕的人民来信，来访记录都应立卷归档。3、 对中央、国务院、省委、省政府发的不需要承办的县团以上的文件、纪要，统一由办公室按它们形成过程中的联系和一定规律统一组卷。推行部门文书立卷的必须向档案部门移交。4、 本单位各科室、部门13、形成的各种报表、报告、重要批复等年终要清理，并和办公室联系，决定立卷取舍。5、 凡临时性机构所形成的文件，由经办人负责整理归档。（七）应归档文件的范围1、上级机关和本单位颁发的指示、办法、规定、决定、条例、制度、通知等文件。2、非隶属上级单位，对本单位职能业务有指导关系，并需要办理执行的文件；3、上级机关对本单位工作检查的指示、意见等指导性文件；4、本单位对所属单位工作检查的报告、批复等；5、本单位及直属下级报送的总结、报告；6、本单位及直属下级报送的计划、统计报表和有关简报、说明；7、予决算、财务计划、财务报表；8、账簿、凭证、报表，由财务科保管；9、本单位党委会、医院办公会、院行政例会会议14、记录、纪要；10、本单位编印的刊物、资料；11、重要来信原件和处理结果；12、党、团组织形成的主要文件材料；13、本单位重大问题、重大典型案件的调查报告、处理决定等文件；14、因工作需要设立的临时机构，在任务结束后，机构撤销前，将全部文件进行系统整理，按问题分类立卷，抄写移交目录，向办公室移交。（八）不归档文件范围1、重份文件，本单位互相抄送的文件；2、与本单位工作没有关系的抄件和不相隶属机关送来的不需要处理的抄件；3、未成稿或未经领导同意签发的稿件；4、一般性的询问、建议和群众来信；5、已被综合性文件包括的文件。经营部工作制度1、经营部是医院指导、管理特色专科医疗质量、服务质量、经营绩效的职15、能部门；2、负责组织员工认真学习国家医疗法规，医院关于医疗安全、医疗质量、服务质量的有关规定，按时传达会议精神，及时了解和掌握员工思想动态，及时反应员工的意见和建议；3、深入科室，了解和检查诊断、治疗情况，定期分析医疗指标，采取相应措施，不断提高医疗质量、服务质量和经营业绩；4、积极进行调查研究，努力开发新的诊疗项目和服务项目，巩固和发展品牌效益；5、负责研究和制订专科诊疗方案，协定处方和定期分析经营绩效，向总经理提出经营工作的意见和建议；6、负责专科医生的日常管理和考核；7、负责专科医助的日常管理和考核；8、协助人事部完成对员工的初试、竞聘等工作；9、负责研究提高患者复诊率，提高二次消费水平16、的方法和工作思路， 提出意见和建议；10、协助企划部制订专科广告方案，拟订经营活动方案并协调各部门实施；11、做好分管科室间与其它科室间的工作协调。企划部工作制度1、在总经理的领导下，负责医院品牌建设与推广，建立和发展医院文化；2、负责医院新闻的炒作和媒体的公关，接待新闻媒体单位等涉及对外宣传的来信、来访；3、负责医院广告设计、广告投放和广告监测，根据医院整体经营战略需要制定宣传策略和方案；4、负责医院经营态势和相关市场数据的分析，掌握行业竞争的发展趋向及发展战略，并预测发展趋势；5、负责医院品牌战略的制订和相关策划活动的设计与实施；6、负责组织医院内外宣传用品的制作和各种标志、指示牌的制作、17、维修与更换；7、完成总经理交办的临时性工作任务。财务部工作制度1、熟悉并严格遵守国家的财经政策、法规和企业会计制度，并按其要求进行会计核算；2、凡购入的物品须履行审批、采购、验收、入账等手续。对手续不健全、凭证不合规的，保管员不予验收，会计不予入账；3、严格控制各项开支费用，完善内部控制机制，实行成本核算和绩效考评，提高资金使用效益；4、所有账目必须做到日清月结，因账目不清给医院造成的损失，要追究责任者经济责任；5、加强会计核算和财务监督，会计人员及时清理债权和债务，防止拖欠，减少呆账；6、固定资产实行财务部负责总账、后勤部负责明细账、使用科室负责台账的三级帐卡制度；7、定期对医院资产进行清查18、，做到账账相符、账卡相符、账实相符，防止浪费、损坏、丢失和积压；8、按时向总经理报告财务分析报表，提供真实财务数据，对财务存在问题和风险进行客观分析，并提出加强和改进的意见和建议，为总经理的决策及时提供参考信息，当好领导的参谋和助手；9、做好安全保卫和保密工作，严禁向他人泄露医院的财务信息，违者严厉处理；10、更换财务人员时，须按财务相关规定，办理会计核算、原始凭证、账本、工资清册、财务报告、财务决算 等交接手续；11、完成领导交办的临时性工作任务。财务部主任职责1、在院长的领导下，负责全院的财务核算、资产清查、经济运行、收费管理、财务分析等管理工作； 2、负责审核各项开支，审查或参与拟定经济19、合同、协议等经济文件。检查财经制度、财经纪律的遵守执行情况，参与财务、物价检查等工作，防止重大违反财经纪律和违法乱纪行为的发生；3、负责财务部的全面工作，组织财务人员做好会计核算工作，负责会计稽核及各类报表的审核工作，根据医疗服务价格标准,积极合理地组织业务收入,做到不漏收,不多收,对收费工作中出现的问题,及时研究解决； 4、建立健全各项管理核算制度,定期对医院财产物资管理进行经常监督,检查和指导,防止浪费和积压；5、及时、准确掌握本院业务收支情况，按期编制财务会计分析报告，及时提供会计核算资料，为领导决策当好参谋和助手；6、负责员工工资、奖金发放，遵守财务保密制度，配合有关部门做好医院绩效考20、核及奖惩兑现工作；7、完成院长交办的临时性工作任务。会计职责1、负责除现金、银行日记帐以外的帐薄的登记、结帐、对帐，记帐凭证的审核工作，认真处理各项会计事务，做到科目准确，记载清楚，数字真实，凭证合法；2、具体负责全院成本核算，落实各科室成本核算方案。编制成本报表，参与制定各部门成本控制考核标准，并提供相关资料；3、参加每年末的财产清查工作，与物资保管员的明细帐进行定期核算、定期盘点，并与账目对，负责会计档案的保管；4、每季度对药库药品进行盘点，每月与药库保管员的库存明细帐进行核对，做到帐实相符，对药品管理发现问题，及时提出管理意见，报请批准后执行；5、经常性检查固定资产制度执行情况，定期与各21、科室固定资产保管人员的明细帐核对，保证帐帐相符、帐实相符。指导监督固定资产管理人员的工作；6、主管固定资产折旧基金的提取，根据有关固定资产使用年限的规定确定本单位各种固定资产的使用年限、预计残值确定折旧提取率。收费员职责1、 在财务部主任的领导下，应用微机做好收费、结算及报表工作，要熟悉微机性能，爱护微机，严格操作规程2、 按规定价格和收费标准进行收费。3、 收付现金时做到唱收唱对，当面点清，留有存根，做到日清日结，及时将日报表和款项交汇会计登记，使用收据要按顺号领用。4、 严格交接班手续，当班的问题由当班人负责解决。5、 做好防盗工作，每日按规定时间将收费收据、日帐账单和现金交出纳审核，留存22、少量零款项。收据和收费转账，不得转借他人和非收费业务使用。6、 如发现长款短缺现象，不得自行以长补短，应将长短情况分别登记，报领导批准处理。出纳员职责1、在财务部主任的领导下，根据原始凭证，做好银行存款机库存现金的收付，并随时记账，每日终向会计提交银行存款及库存现金日报，做到日清月结；2、负责收、支和保管医院的现金。每笔现金的收支都必须以合法的，发现不规范的凭证要及时向财务部主任报告；3、逐笔核对当日收付款项，随时核对银行存款及库存现金余额；4、做好各种有价证劵及收据的保管、发放及收据存根的回收保管工作；5、每日将住院处、收款处收款入库，并当日存入银行，保证库存现金不超过银行规定的限额；6、经23、常复核或定期抽查住院、门诊的收据存根；7、负责工资、奖金、津贴的发放工作，做到准确及时；8、加强安全防范措施，严格执行安全制度，认真管好现金、各种印章、空白支票、空白收据等票据；9、负责对各类票据、印章的领用及回收登记管理。做到领用登记，用完及时消号，经常检查有无漏消号现象，并及时查清原因，妥善保管未用的空白票据，库房钥匙专人专管，防止票据的被盗或流失；10、对已用过的票据，按保管期限进行管理，做好记录，对保管期限已到的票据，如需销毁，应做好记录备案；11、负责检查门诊、住院的收费收据专管人员的领、消记录，是否有超量发放收据给收费人员使用，是否及时消号。总务科工作制度1、总务工作必须树立以医疗24、为中心，以满足临床需求为目标，以坚持“安全第一”为原则的指导思想；2、严格执行医院的各项规章制度，工作中要尽职尽责，不得以权谋私，自觉接受监督；3、加强对各班组的督促和检查，保证全院水、电、气等的正常供应，保证做到“优质、高效、低能耗”；4、加强资产管理、食堂管理、宿舍管理、保洁管理，努力降低运行成本，防止积压、损失和浪费；5、定期召开会议，经常深入科室，了解情况、征求意见，及时解决部门、科室及患者提出的问题，不得推诿，为全院工作正常运行提供有力保障；6、按时完成领导交办的临时性工作。资产管理制度1、购置（1）凡需购买的资产物品均由使用部门提出申请，填写资产物品购置审批表报后勤部，后勤部对购置25、资产、物品的必要性、可行性及数量进行充分论证，提出部门意见，报总经理审批；（2）经确定购置的资产、物品，由总务部购置。购置前应进行市场调查，咨询听取专业人员意见，按采购程序进行采购，做到无计划不采购，质量规格不明不采购，价格不合理不采购。采购物资做到及时、准确；（3）选定资产、物品的品名、型号、规格、生产厂家价格后，应与供货商签订供货合同，对供货时间、运输方式、付款日期、安装调试、售后服务等事项做出具体详尽的约定。供货合同应由院办公室、财务科、总务科存档。属于医疗器械设备的，交财务科和器械科。（4）采购医疗器材必须校验供货商的有效医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证、医疗器械经营企业许可26、证、产品合格证，消毒药械还应有卫生许可证等。如系进口设备，还需进口设备注册证。2、安装（1）订购的资产、物品到货后，须由供货方和院方共同开箱验收，核对货物名称、型号、规格、数量、附件（备件）及产品合格证、使用说明书、操作手册等，并做好原始记录，双方签字加以确认，供货方须有代表在场，如供货方代表不能到场则要在供货方授权的情况下方可开箱，以免发生纠纷。院方代表一般 由后勤部担任，并有采购人员、有关技术人员和使用人员到场。如在开箱验收中发现问题及时与供货方 协商解决，必要时索赔或退货；（2）购进的设备经开箱验收合格后，一般由供货方指派技术人员安装调试。医院应有专人协助参与，以便掌握设备性能；（3）设27、备安装调试结束后，应由供货方与院方共同组织设备使用前验收，双方共同对设备的功能、特性、使用效果等逐项验收。验收后，由供货方写出安装、测试、验收报告，由双方代表在报告上签字，确认设备可投入使用，验收签字之时即为设备质保期之日。3、领用（1）购入资产物品经验收合格后，应办理入库手续，再由使用单位办理领用手续。入库手续由采购人员、验收人员承办；（2）领用手续由使用部门承办，使用部门领用资产物品时，应对设备、物品认真检查，对质量缺陷应及时反映，必要时由采购部门联系退货；（3）资产物品购入验收合格后，财务部要及时建账，后勤部建立资产明细台账及分户账，同时将医院所有资产进行编码，制作卡片、粘贴标签；4、建28、档由总务科对医院的房屋、建筑物完工的地质资料、设计、施工、竣工、水、电、暖、气、管道图纸及维修、拆迁等资料和医疗器械设备的筹购资料（购置审批表、论证报告、订货合同、验收记录、产品样本等）、随机资料（使用手册、维修手册、线路图、产品合格证、保修单等）、管理资料（操作规程、维护保养制度、质量检测、计量检测、使用维修记录及调配情况记载等）及图书杂志的明细账、目录、卡片等进行建档、建卡。5、使用（1）资产使用均应确定责任部门、科室、责任者，实行定名、定位、定人、定责管理；（2）资产使用中均应做好维护、保养、并完善登记，发现故障、损坏应及时报告管理部门，以及时处理和维修；(3) 大型、贵重设备、仪器应建29、立操作规程和管理制度，以规范操作，防止人为损坏，延长使用寿命;(4) 各部门、科室领用的资产，不准随意变动，如需调配的，须经主管部门办理过户、转移手续。对多余、闲置的固定资产，管理部门应予以调出，以便有效利用资产的使用价值，防止物资财产积压浪费。6、赔偿（1）由于管理不善造成的丢失，视情况赔偿；（2）由于责任心不强，未按要求操作，造成仪器损坏，损坏机件价值千元以上，按10%赔偿；千元以下按30%50%赔偿；万元以上者酌情研究赔偿。仪器损坏后，非维修人员擅自修理，致使损坏加重时，均按此条规定处理；(3) 凡故意损坏仪器设备的赔偿价格按其使用年限折旧后确定；(4) 发生损坏后，对知情不报者加倍处罚30、。7、清查（1）总务科每年11月份，对全院资产全面清查盘点一次，发现余缺应记录并查明原因，提出处理意见。清查情况上报财务审核、总经理签批后， 需进行账面调整的进行账面处理，需追究责任的按有关规定执行；（2）各部门、科室资产管理员每季度终了后三天内自行进行一次资产清查工作，做到账、卡、物相符。如发现差错和损坏应及时报告；（3）医院和使用部门的资产管理员可随时进行资产抽查，有关部门应予配合。库房管理制度1、 对所有物资必须经过验收合格后方可入库，验收时对物资品名、数量、规格、单位、金额、质量及说明书等资料等应认真审查，并做到发票与实物相符，否则，不予入库，由采购人员负责与供货单位联系处理。2、因抢31、救等特殊情况的零星采购，根据急事急办的原则，从速采购，保证急需； 3、物资领发时需先进先出，库房收发物资必须及时准确，无差错。领单上不记账或记不全的一律拒收、拒发，做到账物相符，单据齐全，手续完备；4、对有保质期的物品，库管员应在保质期内发放使用，杜绝浪费。5、领取相对固定的物品，如脸盆、暖瓶、隔离衣、各种工具等，交旧发新；6、库房物资必须日结月清，年终全面盘点，按照规范制作库房物资数量报表，于每月25日前送至财务部，防止短缺和积压，保管员每月列出物资盘点清单，总务科主任审阅；7、对库存物资进行妥善的保管和必要的养护，按物类或设备的库号、架号、格号、位号存放，尽量提高仓库的利用率；8、经常打扫32、仓库卫生，保持仓容整洁，做好仓库的安全保卫工作，定期检查消防器材，下班关闭电源、门窗。9、严格执行仓库岗位责任制，无关人员不准进入库内，库内禁止烟火。因工作玩忽职守造成物资损坏、仓库被盗者，视情节轻重给予严肃处理；10、物资在库房内应按性质及用途分类：药品类、消耗品类、办公用品类、固定资产类、低值易耗品类等， 并按类别有明显标识，码放应整齐；11、易燃易爆物资应单独存放，按照该物资的特殊存放条件予以特殊对待，远离火源，重点加强检查和防范；12、库房的钥匙由库管员本人保管，做好安全防盗工作。后勤维修管理制度1、 医院房屋、仪器设备、水电气设备、办公用品、车辆、餐饮设施等，如需安 装维修由使用部门33、提出报后勤部，后勤部接到维修通知后，应及时派员赶到现场进行维修，遇有抢修或急需，应及时完成；2、维修人员应了解和掌握医院、宿舍等各处主要管道、线路和有关设施运行情况。熟练掌握基本操作技术， 严守操作规程，严禁违章操作，保证安全生产；3、维修人员应留心观察医院各种相关设施、设备的使用情况，经常主动上门巡视检查，发现问题及时处理。检修完毕应填写检修登记卡，由被检修科室负责人签字验收；4、严格领料手续，坚持凭耗料单领料制度，厉行节约，做到物尽其用。5、遇到停电、停水、停气等各种突发事件，修理人员应立即赶到事发现场，检查总控设备，通知有关部门，力争在最短时间内恢复正常。如属计划维修需停电水气，应提前通34、知各部门、科室做好准备；6、水暖工要认真执行检修和保养制度，每天应试验水表、气表、注水器的工作状态和安全阀门的喷气状态， 严防跑、冒、滴、漏现象发生，确保安全；7、电工应熟悉本院有关电器线路的分配、走向、线径大小和负荷分配情况，以及动力照明设备的基本电路， 每天巡查电路、电器的运行情况；8、各科室需对医疗设备进行日常的维护和保养，发现问题及时报后勤部处理，设备维修要做好维修记录，贵重医疗设备须建立维修档案；9、对取得计量合格证的仪器要做到定期检查、检修。对血压计和非精密仪器 一年检查一次，对“强检”仪器进行特殊管理，做到专人使用和管理。门卫管理制度1、 严格执行值班巡逻制度，坚守岗位，尽职尽责35、，维护医院正常的医疗、生活秩序，保卫医院的集体及个人的财产安全；2、值班时态度和蔼、文明礼貌，认真做好值班记录，内容具体、详细、完整；3、按时交接班，不得空班，值班期间不准酗酒、打牌，违者依纪处理。有事须事先请假，未经批准不得离岗；4、管理好本部门一切装备、警具等，损坏、丢失者须照价赔偿；5、收接信件、汇单、报纸、杂志要认真清点及时分发，并做好登记；6、值班人员对重点科室，库房要经常巡视。发现可疑人员，要盘问检查，必要时应交公安部门处理；7、巡逻医院内每个角落，科室的门窗是否完好，做好随时发现，随时解决，自己不能处理马上报告总值班解决；8、严禁将警械擅自借给他人，严禁用警械开玩笑，有违本条规定36、造成不良后果者，依法追究行为人的法律责任；9、住院病员和陪护人员携带物品出院时(凭出院证)，门卫要进行检查。发现可疑情况，要及时通知总值班协同处理。安全管理制度1、各科室、各部门在易燃、易爆物品存放地、使用地以及库房等必须设置醒目标志，严禁烟火，凡挂有爆炸、火灾、触电、腐蚀等危险警告标志的地区不准靠近；2、各办公室、工作间、库房的工作人员下班时必须仔细检查并关闭门窗，切断水、电源，防止意外事故发生；3、办公室内严禁存放私人贵重物品以及现金，未经批准任何科室和个人严禁在房间内使用电炉、大功率电器和私拉乱接电线；4、重电库房要按规定安装防护设施，无关人员不得进入库房，库房不准吸烟，仓库要配备灭火器37、，消防器材应定期检查保持效期，做到防火防爆；5、财务部门现金要按规定及时存入银行、现金不得超过规定数额，现金及有价票证一律放入保险柜，财务人员去银行取送款，必须由保卫人员负责护送；6、 各科室要严格执行易燃、易爆物品、剧毒、麻醉物品、化学有害物品的管理、使用规定，做到分类存放，专人保管；7、熟练掌握本院范围内供电系统情况和可能的运行方式，掌握主要设备的规格、性能，掌握自动保护装置一般原理和运行规定；8、带电作业时，严格按照操作规程执行。9、电器维修时，先用验电工具测电，设备应接地，特殊设备应挂标示牌。送电前，应清查现场，确保安全供电；10、电气设备着火时，应立即将设备电源切断，然后进行救火，对38、带电设备应用干式灭火器、二氧化碳灭火器或四氯化碳灭火器等消防器材灭火，对注油设备可使用泡沫灭火器或干沙等扑灭；11、医疗废物要严格按相关规定放置、收集、运送、储存及处理，严禁暴漏、泄露事故发生；12、压力容器及其设备严禁超期、超压、超温、超荷运行，受压容器上的安全附件不得擅自拆除，并应定期检查校验，始终保持灵敏、有效的良好状况；13、各部门要加强消防知识的学习，熟悉各类消防器材的性能和使用方法，明确本部门区域内的易燃点和救火方案，消防器材必须按指定位置存放，既要醒目，又要方便使用，还要易于保管；14、住院部要加强对入院患者进行安全教育，教育患者及陪属不要在病房放置贵重财务，提高警惕，保管好自己39、的物品；15、节假日前，组织安全大检查。节假日期间，各部门值班人员必须坚守工作岗位。保证节日安全和日常工作处理；16、总务科要定期、不定期地组织有关科室对全院的安全管理工作进行检查或抽查，发现问题立即处理，检查结果及时通报。17、监控中心执行24小时值班制，实行无缝隙作业，爱护机器设备，做好日常保养工作，发现故障及时向后勤部报告，并督促及时维修，以保障正常工作的需要；18、值班人员必须按要求做好值班记录；19、监控中心要严格执行保密工作制度，不得向任何人透露监控工作情况，不接受物权人员的查询，妥善保管好监控记录信息，任何人不得删改监控记录；20、氧气瓶搬运谨防撞击，使用人员须注重安全，不准吸烟40、，氧气瓶阀门和管道开关须勤查、关闭好，不允许有漏气现象，非工作人员不准动用。消防安全制度（一）、安全守则1、严格遵守医院和各部门制定的各项安全制度及安全操作规程，正确使用各种安全防护用品和用具。因失职、玩忽职守、违反操作规程和安全岗位责任制造成患者、员工及医院财物损失的，要追究责任人的责任；2、严格遵守国家的各项法规、法令、条例，发现可疑人、可疑情况及违法行为，应立即报告医院办公室或医院保卫部门处理；3、员工上班期间必须遵守医院所制定的各项安全措施，须留意工作环境中任何潜在的危险，注意防火防盗、防事故、防食物中毒。一旦发现有此类隐患，立即报告主管领导及时处理；4、熟悉自己的工作环境，清楚安全出41、口和消防器材的摆放位置，并能正确使用；5、下班前认真检查，消除安全隐患，确保医院员工财产及患者生命财产安全；6、防范患者小孩玩水、玩火、玩电，避免意外事故发生；7、所有工具必须得到安全保管，未经许可，不得擅自修理破损或有故障的机电设备；8、坚持安全巡检制度。不得私自在医院内使用各种电器，及时消除各种安全隐患；9、不准在医院内部赌博、酗酒、打架斗殴；10、员工的机动车和非机动车须按规定停放在指定位置；11、严禁将枪支弹药、剧毒物品、易燃易爆以及其他违禁物品带入医院。发现以上物品要及时报告本部门负责人及后勤安全消防部门；12. 严守医院的商业秘密。在工作中如有发现涉及危害医院安全的情况，应立即上报42、；13、如遇突发事件，全体员工须服从院领导的指挥，鼎力合作，发扬见义勇为的精神，全力保护医院财产及人民生命安全，保持医院业务正常进行。（二）、 消防安全1、员工都应认真学习消防知识，并掌握消防器材和设备的使用方法，具体做到消防“三懂”和“三会”，即：懂火灾的危险性、懂预防措施、懂逃生方法；会报警、会使用灭火器、会疏散逃生；2、员工都应遵守医院的消防规则，熟悉安全通道，熟悉灭火器具的使用方法； 当发生火警时，所有员工必须采取以下措施： 保持镇静，不可惊惶失措。直接到最近的火灾报警点，立即拨打医院总值班电话医院24小时热线：报告准确失火地点，并说出您的姓名、部门，在保证个人安全的情况下，使用附近的43、灭火器材扑灭火灾。 当火情无法控制时，马上离开现场，退到安全地区等候消防队到来。有患者时，必须协助患者撤离现场。如遇楼层发生火警，切勿搭乘电梯，须走最近的安全楼梯。发生火灾时，应服从消防人员及现场管理人员的指挥，要注意保护失火现场，禁止无关人员进入。3、消防防范措施：动用明火作业，需通知总务科，做好防火防范工作，作业完毕按要求清理施工现场。所有消防通道、楼梯出口、走廊、消防排烟设施、消防栓附件严禁放置障碍物，不得埋压、圈占、堵塞消防器材和通道，不得损坏消防器材及安全设备，保证消防通道畅通。易燃物品必须放置在指定的安全位置。员工不得擅自动用消防设备设施。发现消防设施损坏、失灵，应立即报告有关部门44、；（三）、 意外、紧急事故处理1、员工应该熟悉医院的火灾应急方案，明确岗位职责，正确采取应急措施；2、在发生危险的部位加设标志，保护现场，警告其余人员勿近危险区；3、在紧急情况下，员工有义务做好处理突发事件的各项工作； 计算机管理使用制度1、 计算机应用人员均要经过相应培训，懂得基本操作规程，能对计算机进行简单维护，非网站人员不得拆卸或更换计算机硬件，不得安装与工作无关的软件，新增加软件要经过批准后由网站人员实施安装。2、 网站人员应定期或不定期对计算机系统进行更新，查杀病毒、升级病毒库和例行检查，做好各种数据的备份，防止因机器故障或被他人误删除引起文件丢失。对任何硬件设施（USB接口的设施除45、外）不得带电拔插。3、 在工作用机上请勿下载、安装、试用不明软件，禁止登录非法网站，以免造成系统故障。如需使用和安装外来文件或下载互联网上的文件必须先进行杀毒，确认无毒后，才能应用到本地机器，不要接收和下载来历不明的文件。4、 网站人员管理好自己的用户名、工号、密码，定期更改密码。严禁外来人员使用计算机。不得在工作时间内通过计算机玩游戏、炒股、聊天、看电影或是浏览与工作无关的互联网站。5、 严禁访问反动、色情、邪教等非法站点和利用电子信箱收发有关上述内容的邮件，不得通过互联网或光盘下载安装传播病毒以及黑客程序。6、计算机停止使用半小时以上的，应开启节电措施或关闭主机。在不用显示器时，应启动屏幕46、保护程序或关掉显示器。节约使用计算机耗材，如纸张、墨盒等。打印重复数量多的，应尽量双面打印。7、禁止在操作计算机时或在计算机工作台上饮水或吃食品。爱护硬件设施，做好计算机的维护保养工作，日清洁一次。8、注意良好地使用习惯，如：正常开关机；不要频繁地开关机；定期清洁电脑；增、删硬件设备必须保证在不带电时进行操作；电脑加电后，禁止随意地移动和振动电脑。9、避免光盘久置光驱使光驱的机器磨损加大，使用干净、质量好的光盘、不把粘有灰尘、油垢的光盘放在光驱中使用。避免长时间读光盘，定期清洗光驱激光头。软驱读取数据时（软驱工作指示灯亮），不要强行取 出软盘，以免损坏磁头和软盘。卫生保洁制度1、保洁员应自觉保47、证公共区域环境的卫生清洁；2、严格遵守劳动纪律，不串岗，不脱岗，不消极怠工，不聚堆谈笑、聊天，不得在工作场所大声喧哗；3、上岗前必须进行3次以上医院感染管理知识培训，考核合格后方可上岗；4、上班按规定时间到岗，穿工作服，戴工作帽及手套，配戴工号牌上岗；治疗室、诊室、办公室、病房、卫生间、公共走廊必须按院感要求定时消毒；5、患者出院后，彻底打扫床单，须用消毒水擦洗床、床头柜、方凳，彻底清洗、消毒病房台盘和坐厕等用品；6、讲文明、讲礼貌，不准与他人及患者发生争吵；7、正确使用保洁工具，合理配置消毒液，各工作场所保洁工具堆放整齐有序，不能影响医院的优美环境；8、爱护各种操作工具及清洁用品，物品用后要48、及时清洁干净，妥善保管。污水处理制度1、污水站的工作人员要坚守工作岗位，严格执行安全操作规程，在操作前要做好一切污水处理的准备工作；2、工作人员要加强工作责任心，注意设备运转情况，如发现故障应立即汇报后勤部及时采取措施，确保污水按标准要求排放；3、每天测余氯量两次，处理后的污水按规定送检；4、格栅内漂浮物定期打捞，每月清扫一次；5、认真做好污水设备检修、保养及污水处理畅通排放，投药间非本站工作人员不得擅自入内，严防事故发生。被服管理制度1、被服库负责对医院各种医用被服、各种值班室的被服和工作人员的工作服的供应工作；2、被服由被服库负责下收下送；3、被服库对布类物品必须逐件清点，办理交接手续，发49、现差错及时处理，每半年大清点一次；4、被服消毒、洗涤、供应，应做到有色的和无色的被服分开，患者的被服和工作人员的被服分开，严格遵守操作规程和消毒隔离制度，防止交叉感染；5、被服、工作服等破损时经缝纫组修补后方可发出，应报废的被服，由被服库集中填好报废单会同有关部门现场鉴定，由总务科主任签署意见批准办理报废手续；6、可回收的棉花、纱布等，要求有关科室互相协助，共同做好回收工作。员工住宿管理制度1、 员工收到“宿舍分配通知单”后，应在限期内入住，逾期未入住者，视同放弃住宿；2、宿舍内所有设施、物品、线路，每位员工都必须爱护并正确使用，不得任意搬迁、拆改，更不准损坏。如因损坏无法明确责任人的，其损失50、由本舍人员平均分摊，确需维修或改造的报总务科安排；3、 住宿员工必须服从管理员管理，宿舍内男女不得混居，男同志不得进入女宿舍，不得私自调换房间、床位，更不准带他人入住，对不听安排或劝阻者报医院处理，所造成的影响和损失由责任者承担；4、 严禁在室内赌博、酗酒、吸烟、吵架、喧哗等，所有住宿员工22:30前必须回到本舍内，非本舍人员21：00前必须离开，以免影响他人休息；5、 凡22:30以后回住的员工，必须在门卫管理员处进行登记，确因工作加班迟回的，请交部门或科室加班证明，一月内迟回超过3次者报医院处理；6、员工分配的钥匙只准本人使用，严禁私配或转借他人使用，离开宿舍时，必须及时锁门，以防财物丢失51、；7、严禁在室内存放液化气、酒精、汽油等易燃、易爆、易腐蚀、有毒有害物品，不准使用电炉、电热器、电饭煲等高能器具；8、每位住宿员工应注意节约用水用电，用后及时关闭水源、电源，防止损失浪费；9、入住者不得在楼梯、走廊、出入口、过道等公共区域堆放杂物，严禁将垃圾杂物投入下水道、便器内或抛出窗外，违者加重处罚；10、后勤部门及宿舍管理人员要经常深入宿舍检查安全卫生工作，组织开展消防安全教育，引导员工自觉维护宿舍的安全卫生环境；食堂管理制度1、 食品采购须有两人采购，每次采购的食品都要有登记名称、数量、价格、金额等事项，大宗食品采购时要签订协议并索取相关证件；2、必须到持有卫生许可证和有关营业执照及质52、检合格证的经营单位采购食物，应相对固定食品采购的场所；3、严禁采购腐败变质、油脂酸败、霉变、生虫、污秽不洁的食品、超过保质期或标识与食品标签不符的定型食品；4、验收时由食堂多人验收，记录名称、数量、价格、金额等事项，并签收；5、各类青菜购回后要仔细进行摘挑，要分池流水清洗，分框摆放；6、食堂工作人员自觉接受医患的监督，虚心听取医患的意见，不断改进、提高饭菜质量；7、严格遵守劳动纪律，按时上下班。禁止在食品加工区吸烟，严禁在上班时间喝酒。按时开饭送菜，非食堂工作人员禁止进入工作间；8、严格执行食品卫生安全法和饮食卫生“五四”制，各类设备在使用后都 要擦抹干净，食品用具实行“一洗二刷三冲四消毒”，53、保持厨房、饭厅及周围环境整洁，物品摆放有序，讲究个人卫生，上班时间必须穿戴工作衣帽；9、要节电、节油、节水、节燃料，电灯、电扇、吊扇、水龙头有专人负责，及时开关；10、仓库按品种类别上架，离地、离墙，堆放整齐，食品与非食品不得混放，食品进出做到先进先出，易坏先用；11、灶面周围墙砖保持清洁，油烟机、地面不留污垢及油垢；12、工作间砧板、消毒箱、淘箩、蒸饭工作台、水池等保持整洁， 熟食板、餐具每餐消毒（30分钟以上），保持地面清洁；13、 餐厅内做到四无：无鼠、无蟑螂、无蛛网、无寄生虫，桌椅、地面、门窗整洁。地面无垃圾、无灰尘、无痰迹；14、 个人卫生做到“四勤”，不在工作场所抽烟，不许面对食品54、打喷嚏，不许戴耳环戒指，开始工作前、上厕所后、处理被污染物后，从事与食品生产无关的其他活动后应洗手，操作期间经常洗手。医疗质量控制管理委员会一、 组织机构主任：院长副主任：业务院长成员：医务科主任、护理部主任、院感办主任、各临床、医技科室主任、各科护士长。办公室设在医务科，由医务科主任负责日常管理工作。二、 职责 1. 委员会由院长任主任委员，院感科主任负责主持该委员会日常工作；2.依据有关政策法规，制定医院感染控制规划，组织制定医院感染管理规章制度、医院感染诊断标准并组织实施；3.根据国家综合医院建筑标准、医院消毒卫生标准等有关卫生学校标准及控制医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新 建，提55、出建设性意见；4.对医院感染管理科拟定的医院感染管理工作计划进行审核，对其工作进行考评；5. 每季召开一次医院感染管理委员会会议，定期研究协调解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开会议；6. 负责全院各级各类人员防护、控制医院感染知识与技能的培训、考核。7. 对医院感染发病情况、医院环境卫生学、消毒、灭菌效果的监测结果及时总结、分析、发现问题，制定控制措施，并督导实施； 8.研究并确定医院感染重点部门、重点环节、重点流程危险因素以及采取的干预措施，明确各部门、科室、人员在预防和控制感染工作中的职责和任务，对发生的医院感染暴发及时进行调查分析，提出控制措施并组织实施；9. 依据56、上级部及本院合理使用抗菌药物管理规定，加强抗感染药物应用的管理，并监督实施；10.对购入的消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行审核，对其存储、使用及用后处理进行监督。医疗安全管理委员会一、 组织机构主任：业务院长成员：医务科主任、护理部主任、院感办主任、各临床、医技科室主任、各科护士长。办公室设在医务科，由医务科主任负责日常管理工作。二、职责1. 委员会由主任委员全面负责该委员会的工作；2. 委员会由医务科、护理部等有关人员组成，具体负责各部门的工作；3.依据有关法律法规和医疗安全管理制度，检查落实防范措施，提高处理问题的能力；4.要尊重科学，实事求是，本着尊重患者及家属，爱护医院和职工的态度57、，认真负责地按制度、法规办事；5.按时参加会议，认真参加讨论，发表意见，敢于坚持原则，努力解决存在问题；6.对发生的医疗纠纷、差错、事故，有关人员要进行详细的了解、核实、充分调查研究，以事实为依据，充分组织有关材料，适时召开会议，讨论并采取相应措施，初步分析判断责任和技术过失，依法妥善处理；7.委员会每季度召开一次例会，对安全管理中存在的问题进行研究，并提出解决问题的意见和改进措施，做好会议记录。对于发生严重的医疗安全事件，可临时召开会议研究处理；8. 委员会由医务部负责日常工作，负责资料的保管；9. 委员会所有成员要做好有关的保密工作。医院感染控制管理委员会一、组织机构主任：业务院长副主任：58、护理部主任成员：院感办主任、医务科主任、各临床、医技科室主任、各科护士长。办公室设在护理部，由护理部主任负责日常管理工作。二、职责1. 委员会由院长任主任委员，院感科主任负责主持该委员会日常工作；2.依据有关政策法规，制定医院感染控制规划，组织制定医院感染管理规章制度、医院感染诊断标准并组织实施；3.根据国家综合医院建筑标准、医院消毒卫生标准等有关卫生学校标准及控制医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意；4. 对医院感染管理科拟定的医院感染管理工作计划进行审核，对其工作进行考评；5. 每季召开一次医院感染管理委员会会议，定期研究协调解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问59、题随时召开会议；6. 负责全院各级各类人员防护、控制医院感染知识与技能的培训、考核。7. 对医院感染发病情况、医院环境卫生学、消毒、灭菌效果的监测结果及时总结、分析、发现问题，制定控制措施，并督导实施；8.研究并确定医院感染重点部门、重点环节、重点流程危险因素以及采取的干预措施，明确各部门、科室、人员在预防和控制感染工作中的职责和任务，对发生的医院感染暴发及时进行调查分析，提出控制措施并组织实施；9. 依据上级部及本院合理使用抗菌药物管理规定，加强抗感染药物应用的管理，并监督实施；10.对购入的消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行审核，对其存储、使用及用后处理进行监督。病案质量管理委员会一、 60、组织机构主任：业务院长成员：医务科主任、护理部主任、各临床、医技科室主任、各科护士长。办公室设在医务科，由医务科主任负责日常管理工作。二、职责1.委员会由主任委员全面负责。负责建立由医务部、各临床科室主任、护士长组成的病案管理组织；2.完善并监督执行病案书写与管理的各项规章制度，对全院住院病历、归档病历、门诊病历的质量监督、检查、评比，提出奖惩意见；3.每季度召开一次例会，研究提高病案质量。各科主任及有关人员汇报病案质量自查情况。医务科汇报病案质量检查情况并提出改进意见。应备有检查汇报资料；4. 委员会的日常工作由医务科长负责，协调临床与病案管理工作；5.委员及医疗科室科主任或中、高级专业技术61、人员科内自查病历要做到：门诊首诊病历、复诊病历每个医师每月抽查23份，达到合格以上标准；病房出院病历自查甲级率达到90%；科内自查要有登记记录；例会时对自查情况进行汇报；6.医务科及有关专家负责检查各科门诊病历、住院病历至少510份，要有登记记录，在例会时进行反馈并提出改进意见；7.医务科每月要抽查各科处方，对检查结果要有登记记录，并在例会上进行反馈并提出意见。药事管理委员会一、组织机构主任：业务院长成员：医务科主任、护理部主任、药剂科主任、各临床、医技科室主任。办公室设在药剂科，由药剂科主任负责日常管理工作。二、 职责1.认真贯彻执行药品管理法。按照药品管理法等有关法律、法规制定本单位有关药62、事管理工作的规章制度并监督实施 ；2.确定医院用药目录和处方手册，积极开展中西药物制剂的开发；3. 审核医院拟购入药品的品种、规格、剂型，审核药品供应商证照资质等；4. 建立新药引进评审制度，制定医院新药引进规则，负责对新药引进的评审工作；5. 定期组织检查药品使用、管理情况，指导监督临床科室合理用药，分析药物不良反应，评价医院所用药物的临床疗效与安全性，提出淘 汰药品 种意见；6.组织检查毒、麻、精神及放射性等药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正。及时研究处理药疗事故、严重用药差错以及不合理用药造成的药源性疾病及药物不良反应和其他用药的重大问题。负责监督销毁过期失效的药品和超过保存期的处方63、；7.组织药学教育、培训和监督，指导临床各科室合理用药，落实预防和杜绝用药差错及事故发生的各种有效措施。安全管理委员会一、组织机构主任：行政院长成员：总务科主任、办公室主任、医务科主任、护理部主任二、职责1、在院长领导下，全面领导并负责医院安全保卫工作。2、做好安全保卫的宣传教育工作，增强全院职工的法律意识和“三防”（防火，防盗，防重大安全事故）工作的自觉性。3、组织制定和督促检查医院的安全保卫制度和各项技术防范措施，确保要害部门的安全，确保各类安全设施的完好。4、切实加强治安管理，协助公安机关查处发生在医院内的各类刑事和治安案件。5、协助有关部门做好保密工作。6、完成领导和公安机关交办的其他64、任务。护理质量管理委员会一、 组织机构主任：业务院长成员：护理部主任、各科（室）护士长二、职责1、负责制定全院性的质量管理规划、质量目标和主要措施。 2、协调各部门、科室及各个质量管理环节，组织科室质量管理小组开展活动。 3、负责组织质量教育和培训。 4、建立修订质量标准。 5、研究制定有关质量管理制度、实施质量考核和奖惩。 6、负责组织医院的医疗质量检查、统计分析和评价工作。 7、负责监督各科室、各部门的质量管理工作。8、负责调查分析医院发生的医疗、护理缺陷的原因，判定缺陷的性质，制定改进或控制措施。 9、组织质量教育培训工作的岗前相关训练考核工作。 10、建立会议制度，每半年举行一次医疗质65、量管理委员会会议，研究和解决医院质量建设中出现的问题。三、医疗安全应急预案突发公共卫生事件应急预案为了提高我院预防和控制突发公共卫生事件的能力和水平，指导和规范各类公共卫生突发事件的应急处置工作，减轻或者消除突发事件的危害，保障公众的身体健康与生命安全，维护医院正常的工作秩序和稳定，根据中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国食品卫生法、突发公共卫生事件应急条例等法律法规和规范性文件，结合我院实际，特制定我院突发公共卫生事件应急预案。一、 组织机构 成立医院突发公共卫生事件防治领导小组，负责组织、指挥、协调与落实突发公共卫生事件的防治工作。组 长：院长副组长：后勤副院长、业务副院长成 员：各66、科主任、护士长二、工作目标（一）普及各类突发公共卫生事件的防治知识，提高全体医务人员的法治意识，严格执行国家有关法律、法规，按照传染病防治及突发公共卫生条件的要求进行处理此类事件，并按有关规定逐级的、及时的向疾控中心及卫生局上报。决不隐瞒、缓报、谎报。（二）完善突发公共卫生事件的信息监测报告网络，做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。（三）建立快速反应和应急处理机制，及时采取措施，确保公共卫生突发事件不在院内蔓延。三、工作原则（一）预防为主、常备不懈宣传普及突发公共卫生事件防治知识，提高全院职工的防护意识和医院公共卫生水平，加强日常监测，发现病例及时采取有效的预防与控制措施，及时上报向疾控中心及67、卫生局上报。（二）依法管理、统一领导严格执行国家有关法律法规，对突发公共卫生事件的预防、疫情报告、控制和救治工作实行依法管理；对于违法行为，依法追究责任。在政府的统一领导下，成立医院突发公共卫生事件防治领导小组，负责组织、指挥、协调与落实医院突发公共卫生事件的防治工作。（三）快速反应、运转高效建立预警和医疗救治快速反应机制，强化人力、物力、财力储备，增强应急处理能力。按照“四早”要求，保证发现、报告、隔离、治疗等环节紧密衔接，一旦发生突发事件，快速反应，及时准确处置。四、工作方案（一）预防1、高度重视，切实加强对医院卫生工作的领导和管理。医院应经常对食堂、环境与生活区环境进行自查，尽早发现问题68、，及时消除安全隐患。2、增加医院卫生投入，切实改善医院卫生基础设施和条件。3、采取有效措施，强化医院卫生规范化管理。（1） 加强医院生活饮用水的管理，防止因水污染造成疾病传播。3.2 加强厕所卫生管理，做好粪便的无害化处理，防止污染环境和水源。3.3 大力开展爱国卫生运动，重点搞好各科室卫生、病房卫生和环境卫生，为职工、病员提供一个安全卫生的就医和工作环境。3.4 依法加强实验室危险化学品等有毒有害物质的管理，防止因管理失误引起突发事件。4、加强健康教育，提高防疫抗病能力。4.1落实好健康教育，普及公共卫生知识，引导群众树立良好的卫生意识，养成良好的卫生习惯和生活方式。4.2结合季节性、突发性69、传染病的预防，通过宣传栏、发放宣传资料等宣传途径，大力宣传、普及防治突发事件的相关知识，提高群众的公共卫生意识和防治突发事件的能力。4.3进行食品卫生知识和预防传染病的专题教育，增强群众识别腐败变质食品、“三无”产品、劣质食品的能力，增强群众对各种传染病的认识，提高防疫抗病能力4.4倡导加强体育锻炼，养成良好的生活习惯，提倡合理营养，不断增强体质。（二）监测报告1、临床医技各科室人员做好日常监测工作。2、要与卫生行政部门建立联系，收集本地及周围地区的公共卫生事件的情报，密切关注其动态变化，以便做好预防工作。3、建立疫情报告制度，及时发现潜在隐患以及可能发生的突发事件。对不明原因发热、腹泻或疑似70、传染病例进行登记，按程序及时上报，必要时采取进一步的隔离措施。4、严格执行医院重大公共卫生事件报告程序。各科室发现重大公共卫生事件应及时报医务科，医务科及时上报疾控中心和卫生局。在传染病暴发、流行期间，对疫情实行日报告制度和零报告制度，确保信息畅通。报告程序如下：4.1 突发公共卫生事件报告程序确定是否是突发公共卫生事件立 即报 告 科室负责人（收集分析信息） 1h 报 告院总值班（非行政班时间）院感科（核实、分析信息）医务科、护理部（协调医疗工作）疾控中心卫生局、卫生执法监督所（中毒） 4.2 传染病疫情报告程序医务人员填传染病疫情报告卡院感科甲类、乙类中的传染性非典型肺炎、肺炭疽和人感染高71、致病性禽流感 报告疾控中心网络直报注：1、符合突发公共卫生事件者同时按突发公共卫生事件报告程序报告。4.3、各类传染病报告时间严格按卫生部有关规定执行，4.3.1、限时报告：严格按有关规定执行。4.3.2、报告责任人：各科室、部门发现上述情况的当事人和接到报告的当事人，即是报告工作的责任人。4.3.3、院内会诊工作：重大事件（重大传染病疫情、不明原因群体发病、中毒等）网络直报前须经院内（或区内）专家会诊。4.3.4、资料归档管理：各科室应妥善保管传染病登记本。院感科应妥善保管科室的各种报告单、报告卡，保存期限3年，到期经报分管院领导批准后可销毁。（三） 应急反应根据全国突发公共卫生事件应急预案72、的规定，突发事件的等级分为一般突发事件、重大突发事件和特大突发事件。根据突发事件的不同等级，结合医院的特点，在必要时启动相应的应急反应。1、传染病1.1、一般突发事件启动报告和零报告制度，医院做好进入应急状态的准备，落实各项防治措施。医院内如尚无疫情发生，可保持正常的工作秩序。传染病流行时加强对发热病人的追踪管理；呼吸道传染病流行期间，公共场所必须加强通风换气，并采取必要的消毒措施；肠道传染病流行期间，对厕所、粪便、食堂及饮用水应加强消毒，并加强除“四害”工作。1.2、重大突发事件开展针对性的健康教育，印发宣传资料，在医院张贴宣传标语宣传画，提高全体职工和病员的自我保护意识和防护能力。对重大传73、染病的密切接触者，医院要配合卫生部门做好隔离、医学观察和消毒等工作。医院根据情况，及时向全体职工通报疫情防控工作的情况。1.3、特大突发事件避免人群的聚集和流动。不组织各类大型集体活动，调整大型会议时间；不安排外出参加教研和学术活动。对各科室、办公室、厕所等场地使用期间每日进行消毒。医院每月公布医院疫情防控工作的情况。1.4、医院内疫情院内若出现重大传染病疫情，应在疾控中心、卫生局的指导下，启动相应的应急响应。同时要根据实际情况，适时开展以下工作：要根据出现传染病的种类和病人的活动范围，相应调整工作方式。出现一例传染病性非典型肺炎、禽流感、鼠疫及肺炭疽的疑似病例，病人和工作人员应立即采取隔离措74、施，上报疾控中心。出现一例上述的临床诊断病例或两例及以上疑似病例，在报请上级卫生行政部门的同时 所有密切接触者应立即采取隔离措施，如出现两例及以上上述的临床诊断病例及院内续发病例，可视情况扩大隔离范围。采取隔离措施的人员，要做到服从统一指挥和安排。尊重和满足隔离人员的知情权，主动、及时、准确地公布疫情及防治的信息。对职工和病人进行正确的引导，消除不必要的恐惧心理和紧张情绪，维护医院稳定。2、食物中毒一旦发生院内食物中毒或可疑食物中毒时，医院突发公共卫生事件领导小组应做好下列工作：2.1、立即停止食品加工出售活动，并在第一时间报告当地疾控中心、卫生局；2.2、立即对发病人员进行救治，需转上级医院75、的病人应及时转院。2.3、保留造成食物中毒或者可能导致食物中毒的食品及其原料、工具、设备和现场，待确认后交予卫生部门处理；2.4、积极配合卫生、公安部门进行调查，并按其要求如实提供有关材料和样品；2.5、落实卫生部门要求采取的其他措施，并妥善处理善后事宜，维持医院正常的工作秩序；2.6、配合卫生部门分析引起食物中毒的原因，总结经验教训，提出整改意见，杜绝类似事件再次发生。3、预防接种严重反应或事故、群体性不明原因疾病等突发事件。3.1、迅速报告疾控中心、县卫生局、请求派遣专业人员到医院进行处理 ，开展流行病学调查，查明事件原因。3.2、及时对受害人员进行救治。3.3、尽快采取各项措施，消除危害76、，制止事态的发展。3.4、总结经验教训，查漏补缺，杜绝隐患。必要时对事故和损害的责任人追究责任。灾害事故应急预案、洪涝灾害的应急处理1、医院发生内涝，致使低洼处、地下设施等遭遇威胁时，后勤科立即组织人员施救，并对必须关闭或暂停使用的电力设施设备、自来水二次供水设施等，令专业人员实施暂停措施，对内涝水患及时抽排处理，同时封阻可能进水的楼道、翻水倒灌的地下水道口，重点保护重要设备设施和二次供水的建筑群，避免水患进入。如水患已涌入保护部位，立即组织人力抢救可能被淹的设备，启动排水设备抽派进入保护建筑重点部位洪水，全力保护国家财产。2、江河洪灾涌入医院，严格执行区防洪指挥部抗洪抢险部暑，并积极召集抢险77、队开展院内自救。首先转移低洼区域内的病人至高层建筑，再视其灾情抢救贵重设备设施等财务。后勤科在组织施救的同时，要加强护院队、治安保卫人员巡逻守护工作，保护被淹建筑内的财物，保护转移人群的生命财产安全，定点定人值勤，并向病员和员工进行安全宣传，使之再洪灾时不发生人患。二、地震灾害的应急处理1、震前有预报的地震灾害，紧急执行区指挥部统一部署，及时转移可能出现垮塌建筑内的病员和公私财物，同时组织医疗队，抢险队、保安队对人员和财产安全提供保障。2、震前无预报的害发地震灾害，后勤科要以最快反应最快速度组织保卫人员，召集抢险队、医疗队物资供给队等若干救灾组队成员投入救灾。首先抢救被困人员、受伤伤员，再视灾78、情抢救物资设备，并保卫重点部位、巡逻守护院内及宿舍区各楼幢区域，同时尽力恢复水电供给。物资供应队应尽最大可能向各班队提供救灾所需的物资，保证救灾顺利进行。后勤科应及时将救灾情况向院领导和上级部门汇报。三、垮塌事故的应急处理院内发生垮塌事故，立即组织综合抢险、救治、物资供应、现场保卫等人员，组建多功能抢救队，及时将需要救治人员和财物转移到安全地区。后勤科同时调查垮塌原因，收集证据形成书面报告上报。灾害事故、突发公共卫生事件医技科室医疗救援队应急预案当发生灾害事故、突发公共卫生事件时，医技科室必须快速反应，接诊病人，配合临床科室，实施快速、高效的医救援。一、科室主任接到任务后立即通知做好科内接诊准79、备。二、科主任立即安排本科室人员到位。医技全体人员保持2 4小时待命，接通知后2 0分钟内到达科室。三、科主任统一指挥、协调1、安排专人分流伤病员，以保证病人的快速检诊。2、科主任、主治医师负责诊疗质量把关，立即出具诊断报告，疑难病例立即进行科内会诊。四、应急处理结束，科室进行工作总结，提出应急管理持续改进方案，医教科督导。灾害事故、突发公共卫生事件医疗物资保障应急预案一、组织机构与职责（一）医疗救援物资保障应急小组组长：后勤副院长成员：后勤科主任、办公室主任、药剂科主任 （二）职责全面负责医疗救援物资的采购、储备和调配工作。做好医疗救援物资的采购、储备、管理，保障医疗救援物资的供给。二、医疗80、救援物资的储备与供给（一）后勤科按突发公共卫生事件医疗救援队基本装备要求储备医疗救援物资，摆放固定位置，易于拿取，专人管理，定期检查、更换，保证无过期、失效、霉烂变质。当发生灾害事故、突发公共卫生事件时，管理员负责救援物资的领取、发放。储备医疗物资被领取后，后勤科科长立即安排人员按要求发放医疗救援物资。（二）后勤部门对部分常用应急物资（特殊医疗物资、消毒防护用品等）保证有一定的储备，并及时进行补充。（三）当储备物资大量使用或临时紧急需要非常规储备的医疗物资时，后勤科向分管院领导请示后，立即与供货商联系，保证及时供给。（四）后勤科与城区各医院之间建立医疗物资临时调配关系，以保证紧急情况下医疗物资81、供给。灾害事故、突发公共卫生事件急救用药保障应急预案一、组织机构及职责（一）药剂科成立灾害事故、突发公共卫生事件急救用药保障应急小组组 长：药剂科主任成 员： 库管、药房工作人员（二）职责组 长：全面负责急救用药工作的指挥协调；组长指定人员负责急救药品和消毒药品的采购储备和负责急救药品和消毒药品的供给；临床药学人员：负责提供急救药物信息和用药指导。二、急救药品和消毒药品的储备和供给（一）按照医疗救援队基本装备要求，储备急救药品和消毒药品，摆放固定位置，易于拿取，专人管理，定期检查、更换，保证无过期、失效、霉烂变质药品。（二）库房按照医院急救药品目录和药品基数进储备和管理急救药品，定期检查、更换82、，确保及时补充救援队的供给。（三）临床药学人员负责收集整理急救药品信息数据、中毒抢救用药资料等，随时供医疗救援队参考。三、急救药品临时短缺时的应急办法（一）药剂科、库房和门诊药房应分别储备规定种类和数量的抢救药品，当药品被消耗后应立即得到及时补充，保障供应。（二）当发生突发灾害事故，备用药物被超常规大量消耗时，各相关部门负责人应立即组织货源，补充药品。（三）药剂科库房应与药品供应公司保持通畅联系，并将急救药品目录提交各公司，要求各公司备有一定数量的库存药品，能保障随时供应。并按要求各公司建立与药品生产厂家的通畅联系，当药品出现大量消耗而短缺时能顺利从厂家得到药品补充。（四）药剂科库房应与各大医83、院药剂科库房间建立畅通联系，当出现药物临时短缺又个能从药品供应公司立即得到补充时，可从各医院药剂科临时借调药品以保障应急供给。（五）凡临时急需非常规储备的急救药品时，药剂科主任或其指定的部门负责人应通过上述渠道的协调，保证急救药品的供给。四、急救药品、消毒药品的储备原则（一）平时与应急相结合，储备、流通、消耗相结合，并保证送走一批药品后的后续备药能力。（二）简化品种、统一规格，特别是药品包装，便于应急作业。（三）一般情况下以急救药品为主，并适当配备防治传染病药物、抗感染药物、解毒药物及消毒药品等。遇突发公共卫生事件时，按事件的医疗处理要求，配给相应的急救药品。（四）对储备的急救药品，每季度检查84、一次其质量及效期，及时更換、报损近期将失效的药品及不合格药品，确保急救用药lOO%合格，药剂科主任对药品质量和供应负全责。急救设备临时调用应急预案为了保证医疗安全，应对急救时抢救设备发生故障问题，特制定本办法。一、急救设备应急重点保障部门：手术室、门诊急救室和各病区。二、急救设备使用科室应定期对急救设备进行检查，保证其功能完好，处于备用状态，发现故障及时请后勤科维修。三、后勤科指定专人定时对全院的急救设备进行检查维护，重点部门重点检查，及时排除隐患和故障。遇维修技术或条件有限时，后勤科立即与有关的维修公司或设备厂家联系，及时解除故障。重大问题及时向院领导汇报。四、抢救前或抢救中突然发生设备故障85、时，医务人员或科室主任应按就近原则立即与同类设备拥有科联系，协调到位。若与相关科室协调无果，则报后勤科由后勤科调配，必要时由医务科或院领导协调。五、需向外单位借用设备时，使用科室经后勤科同意后，由后勤科和使用科室与外单位相关部门、科室联系，并共同办理借用和归还手续。六、紧急情况下，后勤科报院领导同意后方可与相关设备供应商协调。七、任何科室须服从急救设备的调配。医疗伤害处置应急预案为使一旦发生的医疗伤害得到迅速、有序、妥善的处理，最 大限度降低损害程度，保护患者生命健康，减轻医患双方损失，防止严重后果发生，制定本预案.一、立即消除致害因素。 医疗伤害一旦发生，首先发现者应当立即设法终止致害因素；86、当致害因素的识别和判定有困难时，应当立即呼叫上级医护人员指导处理，不可迟疑拖延。 二、迅速采取补救措施。密切注意患者生命体征和病情变化，千方百计采取有效补救措施，降低技术损害后果，保护患者生命健康。 三、尽快报告有关领导。技术损害一旦发生，必须立即如实报告。首先报告上级医师和科主任，情节严重者应当同时报告医务科、分管院领导或者总值班，重大技术损害必须同时报告院长，任何人不得隐瞒或瞒报。 四、组织会诊协同抢救。损害较轻、不致造成严重后果者，当事科室要酌情组织科内会诊，妥善处理（由科主任、现场高年资医师主持）；对于情节严重的技术损害，应当根据需要邀请院内相关专科会诊，共同抢救（科主任主持）。五、迅87、速收集并妥善保管有关原始证据，包括实物、标本、手术切除组织器官、剩余药品、材料、试剂、摄像和录音资料、各种原始记录等。 六、妥善沟通，稳定患方情绪，争取患方配合，防止干扰抢救和发生冲突。 七、如患者已经死亡，必要时应在规定时限内向其亲属正式提出并送达书面尸检建议，并力争得到患方书面答复。 八、全面检查、总结教训，找出技术损害发生的原因，制定改进措施，修订制度及时完善相关记录。 九、如属医疗过失，应当区分直接责任和间接责任，依照法律法规和相关规章制度对责任者做出合理处理。 十、做好医疗事故技术鉴定或应诉准备。 十一、因技术损害构成医疗事故者，按照医疗事故处理条例规定程序进行处理。患方以不正当手段88、过度维权、聚众滋事、扰乱医疗秩序时，在耐心劝导和向当地卫生行政部门、公安部门报警的同时，组织力量维护医疗秩序，保护医院设施。 十二、当发现技术损害与技术或药品器材本身缺陷有关，或同类损害重复出现或反复出现时，暂停使用该项技术或有关药品器材，并对其认真地进行研讨和重新评估，必要时报告当地卫生行政部门。 非医疗因素引起的意外伤害事件应急预案为了加强医院服务的全程安全，保证就诊者以及其他来院人员的安全，在发生非医疗因素引起的意外伤害事件时及时得到处理，特制定应急预案如下：一、建立非医疗意外伤害事件应急处理领导小组，院长为组长，科室负责人为成员，负责对意外伤害事件的管理和处理工作领导，定期不定期对预防89、意外事件发生的相关制度设施进行检查督导。二、凡在我院范围内出现非医疗因素引起的意外伤害事件，现场本院人员必须立即报告领导小组，并同时进行力所能及的急救或处理工作。三、凡是意外事件所致的伤害较大或补救处理困难时，报告领导小组组长， 由组长指挥协调处理。四、如意外伤害事件的后果涉及其它科室或需其它医院解决的情况，由领导小组负责协调联系。五、如意外伤害事件后果需急救时，立即启动医疗突发事件及紧急医疗救援预案。六、对非医疗因素引起的意外伤害事件处理后，及时对事件进行调查、讨论、分析，找出问题存在原因，制定出相应整改措施，立即进行整改。消防治安应急预案为加强和规范医院的消防安全管理，预防火灾和减少火灾危90、害，根据中华人民共和国消防法以及机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定，结合医院的实际情况，特制定本消防安全应急预案。一旦发生火灾，指挥灭火、组织抢救和疏散行动。一、应急预案启动条件1、院内工作、生活区等场所发生重、特大火灾。2、院内发生重、特大火灾需紧急医疗救援时。3、院内发生各种原因引起的暴危及病员、工作人员及生活区人员的生命安全的重、特大事件。二、组织机构及职责按照“统一指挥、分级实施”的原则，成立应急处理工作领导小组。成立由院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的火灾事故应急处理领导小组。（一） 领导小组职责1、负责对特大火灾事故的处理工作的统一组织、指挥人员、物资、设备的91、调集，制定和组织实施处置预案。2、建立健全安全防火机制，落实24小时值班制度，发生特大火灾时确保信息畅通，行动快捷，责任明确。3、积极投入火灾抢险，伤亡人员的救护工作。4、负责院内安全稳定，保证医院正常工作和生活秩序等。（二）各相关科室工作职责1、各科室根据实际情况，认真贯彻落实本院应急处理工作领导小组的各项工作部署和要求，积极开展对员工及病员的注意安全、防火的宣传教育活动，随时掌握各科室各种仪器设备的电源等重点环节的安全防火情况，发现问题及时解决，不能解决的及时向院部反应。三、具体应急措施方案（一）院内发生火灾事故，经确认无误1、首先报告总值班，同时拨打火警电话119，准确告诉火灾发生的地点92、，火势大小，以及报警人的电话（以方便联系）。2、总值班人员立即报告并立即到现场进行人员疏散、伤员急救转运。院火灾事故应急处理领导小组立即负责组织引导病员疏散。3、在消防人员到来之前，使用灭火器进行自救，切断电源、煤气，撤去易燃易爆物品，积极抢救贵重物品和重要资料。4、领导小组根据火灾情况逐级报告。消防应急疏散及处理预案一、灭火应急疏散预案原则以确保医院员工及他人的人身安全为根本。二、义务消防队组织机构组 长：后勤副院长 组 员：院内全部人员 第一组以各科室人员为主，第二组以后勤科所有人员为主，行政办公人员补空缺岗位。三、灭火应急疏散预案的落实 1、义务消防员必须熟悉本院防火重点部位；2、义务消93、防队员能够熟练使用各种灭火器材，清楚各项应急装置的操作；3、每一年对义务消防队进行一次消防应急预案的培训；4、在消防安全责任人组织下应每年举行一次消防应急预案演习。四、灭火预案程序1、火警、报警处理程序（1）值班室接到或发现火警应立即确认火情并报“119”。（2）由灾情发现者通知院长及本院其他负责人员（医院全员为义务消防队员）。（3）义务消防人员（男）立即赶赴现场，做好灭火准备。（4）值班室与报警现场保持密切联系，随时准备进入火灾处理程序。2、应急疏散程序（1）该程序与火灾控制程序同步。疏散时要求医务人员及时冷静地引导病员及家属向安全地带疏散，牢记“救人重于救物”的原则，各部门紧密配合，进行财94、物疏散。（2）义务消防队（女）负责院区周围警戒，并确保与外界通信、道路畅通。3、灭火扑救程序（1）运行人员立即关闭事故点电气设备，关闭相关水、气阀门。（2）消防泵操作工作立即启动消防泵往出事地点供水。（3）义务消防队分四路第一路：院长带领赶赴事故地点随时进行堵漏。第二路：由一名副院长带领。开启相关消防栓，对有火势蔓延趋势的区域进行隔离和灭火，手持灭火器立即对事故地点进行灭火。第三路：由一名副院长带领。负责警戒与人员疏散，抢运易搬运物品或危险物品，以防发生爆炸。第四路：由一名副院长带领。分两组对现场进行清查，引导病员及家属向安全通道疏散。 电梯故障应急处理预案一、当电梯出现故障时：1、立即通知95、管理及维修人员。2、对被困电梯内的人员紧急施救，并立即启动应急电源。 3、悬挂电梯检修停用标示牌。4、维护人员10分钟到达现场。二、查找故障原因，如属一般故障；立即排除并进行试运行，正常后才能撤除警示标志，进行正常运行。三、当故障原因不明或因条件、技术原因无法排除故障时：1、立即向后勤科科长汇报。2、立即畅通上、下楼道，保证人、物通行畅通。3、立即按合同约定通知电梯公司派遣维修人员到达现场进行检修。四、当发生重大故障或需较大时间抢修时：1、通知电梯公司的同时，后勤科科长立即向分管院领导汇报。2、后勤科增派工作人员现场服务，协助人、物通行。3、立即畅通上、下通道，保证人、物通行畅通。五、如发生人96、员伤害：1、立即通知就近临床科室处理伤情。根据现场验伤情况，通知相关专业进步诊治。2、报告医务科或院总值班（非行政班时间），必要时由医务科或院总值班协调医疗工作。3、重大事件（三人以上受伤或有重伤者）医务科或院总值班立即向分管院领导汇报，并组织医疗救治工作。易燃易爆品应急预案一、氧气安全管理应急处理氧气在贮运、更換或使用中发生泄露，操作人员应立即关闭相应阀门，开启门窗，此时须特别注意禁止开关电气设备，禁止启动带有可能发生火花的电力电动设施、更不能使用带烟火的照明灯具。当室内氧浓度降低时，要立即将泄漏情况和原因向保卫科报告。对产生严重泄漏引发燃烧或爆炸事故，保卫科立即组织抢救队员（熟悉专业知识的97、人员）控制灾情蔓延，转移危险区域的人员和贵重设备，同时用电压水枪（小型散水）稀释降低泄漏物浓度，避免更大危害产生。专业人员待机堵塞关闭泄漏源，消除危险。二、酒精类引发事故的应急处理酒精贮存必须按国家有关规定执行，对于乙醚酒精类易燃易爆引发事故，如仅发生泄漏尚未燃烧的，要组织人员对泄漏可能涉及的区域进行封锁，同时疏散区域内的人员，然后对发生事故的容器进行检查，倒灌容器内所装溶液，同时用水稀释流经地面的溶液，清理检查确认破损容器内已无残留液体后，方可进行抢修。维修破损容器应交由技术人员完成，对倒装于其他容器内的溶液应立即转移至安全地方。对于贮运，使用不当引发灾害事故的，保卫部门要立即向有关部门和领98、导汇报，并组织人员维护现场及周边地区的秩序，同时转移区域内的人员。待专业技术人员到达现场后，按专业人员指挥实施抢险，并协助专业队伍做好现场保卫工作。三、事故调查处理事故发生后本着三不放过的原则，对事故原因、责任人、整改措施等逐项落实，作出书面调查报告，报院领导及上级主管部门。停水和突然停水的应急预案一、接到停水通知后，告知患者停水的时间，做好停水准备。二、做好应急准备，根据停水时间尽量储备水源，以备使用和饮用。三、突然停水时，白天与后勤科联系，汇报情况，查询原因；夜间通知总值班，汇报停水情况。四、向患者做好解释工作，尽量协助患者解决因停水带来的不便。停电和忽然停电的应急预案一、通知停电后，立即99、做好停电准备，备好发电的油及应急灯、手电、蜡烛等，如有抢救患者应立即启动应急电源。二、突然停电后，立即使用抢救患者机器运转的动力方法，维持抢救工作，开启应急灯或点燃蜡烛照明灯。三、与后勤科联系，查询停电原因，尽早排除故障或开启应急发电系统。四、加强巡视病房，安抚患者，同时注意防火、防盗。重大医疗过失、医疗事故防范预案及处理程序为了提高医疗质量，确保医疗安全，杜绝医疗隐患及医疗事故的发生，成立院重大医疗过失、医疗事故防范领导小组，建立了医疗安全的长效预警机制，预案及处理程序。一、重大医疗过失、医疗事故防范应急领导小组：组 长：院长副组长：业务副院长成 员：医务科主任、护理部主任、临床医技、医技科100、室主任、各科护士长 二、职责：1、建立了医疗安全的长效预警机制，严格执行医疗安全的核心制度，确保医疗质量，预防重、特大医疗过失及医疗事故的发生。2、对存在的医疗缺陷及安全隐患，进行定期督查整改。3、加强对全院医护人员的安全意识及法律法规的培训教育；4、对已发生的医疗纠纷及过失等及时上报，协调处理。三、防范预案：（一）报告程序：1、医护人员必须坚持以病人为中心，以提高医疗服务质量为目的，严格履行岗位职责及各项规章制度，严格执行临床操作及诊治规范。2、严格执行“首诊负责制”及“查对制度”等核心制度；3、加强各类药品的管理，特殊药品要做到“定量、定位、定人”管理；4、认真做好交接班工作。对危重病人特101、别加强交接班，做到交不清不接，接不清不交；5、重大医疗过失行为或事故，造成病人伤害或死亡的，责任人必须立即报告科主任和医务科，医务科在24小时内将调查了解的情况报分管院长和院长并报上级卫生行政部门；6、对不同程度的医疗过失行为，责任人和责任科室都必须首先终止过失行为，及时报告，同时配合相关部门和人员完成调查了解工作。个人必须写出书面情况报告和认识。7、科室在接到医疗过时或事故报告后，必须高度重视，立即组织人员进行调查，了解和分析，制定补救措施，在协调处理、化解矛盾、缩小影响范围、维持科内、院内正常医疗秩序的同时上报院职能主管部门。8、科室在调查了解核实过程的基础上对医务人员发生过失行为和事故要102、进行科内讨论分析、总结教训，并以详细的整改措施上报医务科，科室要做好登记备查。严格执行重特大医疗过失，事故登记报告制度。（二）处理程序：1、严重过失行为和事故先科内进行调查了解核实，进行调解处理，如处理不了，按程序上报医务科和院质量管理委员会，由医务科组织事故应急领导小组进行调解，协商解决。调解结果上报医务科备案，并由院方和患者直系亲属签署“调解协议”。2、重大医疗过失行为和事故按程序报医务科、分管院长、院事故应急领导小组，由院部调查核实，科室和事故相关责任人配合，并及时上报上级卫生局，由院部统一组织讨论处理意见。由院方和患者家属首先协调调解，不能协调解决的，报卫生主管部门提请医疗事故鉴定委员103、会鉴定，裁决，如不服，可提请人民法院依法判决。四、处理流程院科二级要对事故发生、过程进行书面总结及讨论，及时分析原因，总结教训，并追究事故人的相关责任。重大医疗过失、医疗事故发生科室、相关责任人，上报医务科、院部，严格执行重特大医疗过失、事故报告制度院内立即封病历文书等相关物品，并上报上级卫生局院内、科内调查核实调解协商，并签署医疗纠纷调解协议书如不能达成一致，或协商调解无效，提请医疗事故鉴定委员会鉴定如仍不服鉴定或持争议，可依法提请人民法院依法判决突发医疗纠纷事件应急处置预案为了预防突发医疗纠纷，保障医疗安全，进一步加强医疗质量管理，根据医院投诉管理办法等有关规定，结合医院实际，经研究，制定104、本应急处置预案。一、指导思想以科学发展观为指导，按照建设“平安医院”、“法治医院”的要求，快速科学地处置突发医疗纠纷事件，维护医院正常的医疗、工作秩序，保护医疗机构、医务人员及患者的合法权益，以提高医疗服务质量，更好地为提高人民群众的健康保健水平服务，为构建和谐社会服务。二、适用范围突发医疗纠纷是指在医疗过程中，医患双方对疾病治疗效果及其原因的认定存在较大分歧，患者及其家属对治疗工作极不满意，强烈要求追究我院及其医务人员的责任，或者提出较大赔偿损失的医患纠葛。三、事件分级根据事件性质、危害程度、涉及范围，将突发医疗纠纷事件分为一般突发医疗纠纷事件和重大突发医疗纠纷事件。 （一）符合下列条件之一105、的，为一般突发医疗纠纷事件： 1、医疗纠纷发生后，患者及其家属不依照法定程序处置； 2、纠集少数人员扰乱医院正常医疗、工作秩序； 3、侮辱、威胁、恐吓医院工作人员。 （二）符合下列条件之一的，为重大突发医疗纠纷事件： 1、患者死亡后，家属不按规定时间将尸体送至太平间或殡仪馆； 2、纠集人员占据医院机关等，扰乱正常医疗、工作秩序，在医院内挂横幅、设灵堂、烧纸钱、放鞭炮等； 3、故意毁坏公共财物，非法限制工作人员人身自由； 4、患者或其家属有自杀、自残倾向，或危害他人人身安全。四、处置原则（一）依法管理，以人为本。坚持依法管理，保障正常的医疗工作秩序，维护医患双方的合法权益。 （二）统一领导，分级106、负责。在院领导的统一领导下，各科室遵循“谁主管、谁负责”的原则，分级负责，密切配合，形成联动机制。 （三）快速反应，科学处置。一旦突发医疗纠纷事件，各有关科室要快速反应，采取果断措施，及时处置。五、应急机制（一）应急机构 成立由院长任组长，副院长为副组长，医务科、护理部、后勤科、当事科室负责人为成员的突发医疗纠纷事件应急处置小组（以下简称应急小组），负责突发医疗纠纷事件应急指挥、协调、调查和处理工作。（二）职责分工 应急小组：根据需要，建议院领导是否启动本应急处置预案，协调各科室的应急处置工作；及时向有关部门报告事件处置进展情况。 医务科：负责接待患方相关人员，介绍和解释处置医疗纠纷的法定程序107、；负责事件的调查、取证工作，及时与有关部门联系协调。 后勤科：在第一时间内到达现场。及时联络并配合公安机关维护医疗工作秩序，保护院领导、医护人员和医院财产安全。六、应急响应与终止（一）应急响应 各科室要切实履行工作职责，加强协调配合，及时有效处理。 1、突发医疗纠纷事件发生后，科室要立即向医务科和应急小组报告，并提供事件详实情况。 2、医务科和应急小组接到报告后，迅速组织有关科室负责人到达现场，在应急小组统一指挥下，按照职责分工进行处置。 （二）应急响应终止 医疗纠纷处置结束，纠集的人员撤离现场，医疗、工作秩序恢复正常，由应急小组宣布应急响应终止。（三）流程医教科：接待、调查、取证协调解决签定108、协议应急处置小组公安机关维持医疗秩序，保护医疗人员安全上报上级主管行政部门突发医疗纠纷事件发生后所在科室协调后未协调医闹医学司法鉴定法院起诉发生放射线事故应急预案为应对可能发生的放射事故，确保有序地组织开展事故救援工作，最大限度地减少或消除事故和紧急情况造成的影响，避免事故蔓延和扩大，维护正常的医疗工作秩序，特制定本应急响应预案。本预案适用于放射场所内潜在的事故或紧急情况下，可能发生的造成人员及设备设施事故的应急准备于响应控制工作。一、术语和定义辐射源：发射或能发射电离辐射的装置或物质。事故：造成死亡、疾病、伤害、损坏或其他损失的意外事故。环境影响：全部或部分地区，有组织的活动、产品或服务及环109、境造成的任何有害或有益的变化。二、职责主管负责人对应急组人员，救护计划和方法，救护器材和设备以及联络方式等都要进行明确布置和安排，并在医院统一部署下定期组织演练，一旦事故发生时可立即执行。三、程序说明1、成立放射线事故应急处理领导小组组 长：业务副院长成 员：放射科工作人员 2、各相关部门科室联系方式：医院办公室：医教科办公室：3、现有设备 200mA双床双管X光机一台4、放射危险性的主要表现当发生意外及认为射线装置失控等原因时，会发生工作人员或公众受到意外照射。5、事故应急与响应指挥系统放射线事故应急处理领导小组负责放射事故应急第一时间、第一现场的有关工作。信息系统故障应急方案一、服务器故障110、应急方案第一种情况：主服务器故障，应作如下应急工作：1、通知使用有关部门关闭计算机工作站，并做好病员的解释工作。2、停备用服务器上数据库服务，将备用服务器名称改为与主服务器名称一致。3、待备用服务器启动完成，通知收费、药房、住院部等待工作站启动计算机，进入原工作流程。4、然后通知相应科室恢复工作。5、维修主服务器。6、下班后或空闲时补录所有未进入系统的费用和处方，并完成药品下帐。第二种情况：主、辅服务器均不能启动，应作如下应急工作：1、首先停止全院所有上网微机。2、改收费划价为药房划价，划价后进行手工收费。3、维修服务器或通过其它方式恢复服务状态。4、待服务器恢复后启用计算机相应作业。5、下班111、后或空闲时补录所有未进入系统的费用和处方，开完成药品下帐。第三种情况：毁灭性灾害，应作如下应急工作：此种情况发生将会丢掉全院所有数据及其备份，损失将无法预计。1、首先关闭全院所有上网微机。2、改收费划价为药房划价，划价后进行手工收费。3、维修服务器或通过其它方式恢复服务状态。4、待服务器恢复后启用计算机相应作业。5、下班后或空闲时补录所有未进入系统的费用和处方，并完成药品下帐。避免这三种情况发作的同时，还应作好以下应急方案：1、作好日常数据备份；2、每天作一次全数据备份；3、将投入一定的资金作好异地备份。二、交換设备故障应急方案1、关闭所有和故障交换机相关的计算机工作站。2、使用备用交換机替换112、故障交换机。3、恢复工作。三、计算机网络线路故障应急方案支线路故障应急方案1、如果是护士工作站发生故障，将该站点工作转移到其他工作站完成。2、如果收费室药房发生故障，将该站点工作转移到其他工作站完成。四、计算机工作站故障应急方案1、关闭故障计算机工作站。2、用备用计算机替代故障计算机。3、维修故障计算机。五、计算机网络卡故障应急方案由于计算机网卡属于计算机耗材，由信息科申报后勤科准备2块备用。六、计算机网络操作系统故障应急方案第一种情况：服务器操作系统故障应急方案是：使用备用服务器。第二种情况：工作站操作系统故障的应急方案是：关闭故障计算机工作站。重装工作站操作系统。七、计算机感染病毒应急方案113、计算机网络安全十分重要，不仅给计算机管理人员带来巨大的工作量，还将严重影响医院正常的医疗工作秩序，因此，必须控制计算机感染病毒，必须与外部网络分离。一旦计算机感染病毒，应采取以下应急方案：1、查找计算机病毒感染源和杀毒；2、对该计算机工作站杀毒。等待就诊病人病情突变的抢救方案和急救措施一、防范措施：1、全院职工要牢固树立“以病人为中心”的理念，既要为他们服好务、治好病，同时更要加倍关注他们在院期间的生命安全。2、对进入医院的急危重病人，老弱病人和行动不便的伤残病人，导医护士及相关科室要安排专人陪护检查、治疗、取药和护送入院或入观察室。3、门诊咨询导医护士要加强巡视，密切观察，对来院就诊病人要主114、动关心和询问，以便及时发现问题，防止意外事件发生。4、门诊各医疗医技科室工作人员对接诊病人要主动询问相关病史、动态观察病人情况，克服“只注意病人本科局部情况，而忽视病人全身情况”，从而未及时发现病人生命危险，造成意外事件发生。5、为病人做有创检查、治疗、穿刺、皮试和注射过敏性药物时，必须详细询问病人病史、进餐情况，必要时进行相关查体，确保安全操作。操作中要密切观察病人情况，发现异常及时处理。操作完成后，必须嘱病人留下观察，直到解除危险后方可离院，同时做好记录。6、门诊部要加强全体工作人员基本急救知识和基本急救操作技能的培训，以便及时、迅速对发生意外病人进行施救。7、要不断加强医护人员急救业务培115、训，提高急诊急救业务水平，同时要加强急救物品、药品、设备的管理，随时处于应急状态。8、门诊妇产科要配备必备的抢救物品、药品、氧气和迅速开通静脉通道的器具，以便能就地就近对发生意外的病人进行现场快速施救。二、急救预案：当来院的病人或陪伴出现意外，无论是否危及生命，第一知晓的本院工作人员必须执行“首诊负责制度”，立即到现场对病人进行施救，同时呼唤就近人员帮助传唤相关专业人员前来救治。病人可以搬动，应立即护送相关专业科室进行诊治。1、凡挂号、收费、放射检查、门诊注射、取药等发生意外病人的施救，就近工作人员为第一救治责任人，同时立即呼唤相关科室医护人员到场救治，允许搬动的病人立即送抢救室，不能搬动就地116、抢救，侍好转后迅速送相关科室继续治疗。2、各科不在班医护人员接到急救通知必须尽快赶到现场实施急救，同时启动急危重抢救程序。3、病人病情危重或情况复杂，第一责任科室应立即请示上级医生或科主任，同时报告门诊部主任和医务科，必要时报告院领导。总之，医院全体员工必须把病人安全放到第一，同时要有“救死扶伤的人道土义”精神和高度的职业责任感，切实履行“首诊负责制”和相关岗位职责以及医院工作制度，团结协作，共同完成病人诊疗服务工作和病人生命危急的抢救工作。麻醉意外及并发症处置预案一、发生麻醉意外时的处理：1局麻药毒性反应(1)停止应用局麻药。(2)面罩吸氧，必要时气管插管控制呼吸，以保证氧供。(3)用苯二氮117、卓类等药物如安定、咪唑安定等，甚或硫喷妥钠及肌肉松弛药以控制惊厥。(4)应用升压药、抗心律失常药等 支持循环功能。(5)如呼吸、心跳停止，则按心、肺、脑复苏处理。2高平面蛛网膜下腔或硬膜外阻滞及全脊麻(1)停止应用局麻药(2)面罩吸氧，必要时行气管插管控制呼吸。(3)快速补充血容量。(4)应用升压药等维持血压、心率和心律的稳定。(5)如呼吸心跳停止，则按心、肺、脑复苏处理。3脊麻后头痛(1)去枕平卧(2)对症治疗：口服止痛药(如非甾体类解热镇痛药)。(3)静脉输注0.45%低渗盐水1L/d，鼓励病人多饮水或含咖啡因成份的饮料。(4)静脉用苯甲酸钠咖啡因250500mg。(5)严重者或用上述效果118、不明显，可用硬膜外腔填塞法，即硬膜外腔注射生理盐水或自体血。4硬膜间隙血肿和截瘫尽早行硬膜外腔穿刺抽出血液，必要时行椎板切开血肿清除。5蛛网膜下腔或硬膜外腔感染或脓肿(1)全身抗感染治疗(2)对症治疗：如发热而需降温，头痛用止痛药等(3)局部脓肿则需引流6神经、脊髓损伤(1)退出穿刺针等，避免进一步损伤。(2)辅助应用神经营养药。(3)进行锻炼，促进神经功能恢复。二、与全身麻醉有关的意外并发症1、与气管插管操作有关的各种损伤(1)有些损伤不需处理如口唇损伤、粘膜损伤出血，如出血不止则可局部压迫止血，必要时用含肾上腺素的棉球或小纱布压迫。(2)如操作中牙齿脱落，应立即取出，应防止滑入气管或食道。119、(3)如声带损伤和声门水肿，可用糖皮质激素、雾化吸入等。(3)呼吸暂停(3)立即经面罩人工呼吸，有上呼吸道梗阻者可置入中咽通气道。(3)如无效，可插入喉罩，施行人工呼吸。(3)必要时可在肌松药辅助下插入气管导管人工呼吸。2、上呼吸道梗阻（1)托起下颌，头偏向一侧，适用于舌下坠而引起上呼吸道梗阻。（2)置口咽或鼻咽通气道。（3)如插入合适的喉罩无效，必要时气管内插管，人工呼吸。（4)如因喉痉挛引起上呼吸道梗阻，或反流物引起，应立即用肌肉松弛药，气管插管，人工呼吸。3、误吸综合征（1)立即将患者头偏向一侧，充分吸引中咽部胃液和食物残渣等。（2)气管插管后立即气管内吸引，在纤支镜下吸引和冲洗。（3)120、大剂量糖皮质激素应用。（4)大剂量抗生素应用。（5)呼吸支持。4、气管导管插入食道或插入一侧支气管（1)导管过深插入一侧支气管，将导管退至总气管，并听诊确定。（2)导管插入胃，则应退出，面罩吸氧，人工呼吸后，再次插管并确定。（3)吸出胃内气体。(5)心跳停止按心肺脑复苏进行处理。患者发生精神症状时应急预案及程序【应急预案】1、立即通知医生及护士长，夜间通知院总值班。2、同时采用安全保护措施，以免患者自伤或伤及他人。3、通知患者家属。4、24小时专人陪护5、如果患者出现过激行为时，应立即通知保卫科或相关部门协助处理，并考虑对患者采取躯体束缚，以防意外发生。6、协助医生请专科会诊。7、遵医嘱给予药121、物治疗。【程序】1、发现患者出现精神症状后 及时通知医生及护士长，夜间通知院总值班或护理部。2、发现患者出现精神症状后 采取必要的安全保护措施，防止患者受伤，同时保护同室病人及家属 设专人陪护 协助通知患者家属 协助主管医生请专科医生会诊 根据患者精神症状的表现遵医嘱给予药物治疗或者送专科医院治疗。患者有自杀倾向时应急预案及程序【应急预案】 1、发现患者有自杀念头时，应立即向上级汇报。2、通知主管医师。3、做好必要的防范措施，包括收回锐利的物品，锁好门窗、防止意外。4、通知患者家属，要求24小时陪护，家属如果需要离开患者时，应通知值班的医护人员。5、详细交接班，同时多关心患者，准确掌握患者的心122、理状态。【程序】发现患者有自杀倾向时 向上级领导汇报，通知值班医师 通知家属，要求24小时陪护 做好必要的防范措施 每班重点交接班，掌握心理状态。病人自杀等不良事件的防范与处理（一）医护人员应关注病人的心理状态，一旦发现病人出现非疾病所致的情绪异常时应及时向上级医师和科主任、护士长汇报。（二）科主任或科室指定人员立即与病人家属取得联系，告如病人出现的不良情绪及可能发生的意外情况，并请家属配合予以必要的看护和处理。必要时告知患者所在单位或相关人员。病历中应记录告知情况和时间，请被告知者签名。（三）医务人员应尽量作好病人不良情绪的疏导工作和自杀等不良事件的防范工作。加强病人的看护和重点交接班，加强123、药物、门、窗、病床等的安全管理，不让病人留有锐器、绳索等可能致伤的物品等。重大事件向医务科和保卫科汇报，必要时向院领导及相关部门汇报。（四）一旦发生病人自杀等不良事件，医务人员应立即采取医疗救护和防止损害进一步扩大的紧急处理措施，并立即向科室负责人（科主任或护士长）汇报。科室负责人应立即组织相关人员采取进一步的医疗救护等，并立即与患者家属或相关人员联系，同时向医务科（或院总值班）、保卫科汇报。保卫科负责现场保护病房安全等治安工作的协调处理，并立即向公安机关报告，协助公安机关处理相关事宜。医务科协调医疗救护工作并向院领导汇报，必要时向上级卫生局汇报。（五）不良事件发生和处理经过均应记录于病历中，124、同时尽量收集其他病人或家属等对该事件的见证材料，并附于病历中。相关科室或部门应协助该科室留取证人证言等资料。事件处理完毕后科室应对该事件作出书面总结材料交医务科备案。【程序】1、发现自杀 与医生尽快赶赴进行抢救上报务教科、总值班、保卫科和通知家属当地派出所、上级主管部门。2、发现自杀 与医生尽快赶赴进行抢救保护现场 配合院领导及有关部门的调查工作 做好各种记录 同时要保证病室常规工作的进行及其他患者的治疗工作。医疗应急若干问题处理预案根据国务院突发公共卫生事件应急条例、医疗事故处理条例和卫生部关于加强各城市急救工作的意见，为维护群众生命安全，及时、迅速、准确、有效地抢救急、危、重伤病员，防止事125、故发生，特制定院内医疗应急处理办法。一、病人在转科或医技科室诊治过程中发生危急情况的医疗应急处理（一）临床医师在为病人（特别是危重病人）申请医技科室有关检查及治疗或安排病人转科、入院时，均应考虑病人的一般情况能否搬迁及能否在医技科室等待及接受诊疗等情况，必要时对病人进行一定处理。（二）危重病人确因诊疗需要离开病房或就诊处时，医师应提前与有关科室联系。有关科室应按照优先原则作好妥善安排，由医务人员陪同前往，并作好相关的应急处理安排，不能直接交由家属或护工。同时，医师应该向患者家属讲明相关的医疗风险。（三）受邀对急危重症病人会诊的医师，应先到病房或就诊处查看病人，确需离开病房或就诊处去专科进行处置126、的，应作好适当安排。（四）各临床有关诊疗室及医技科室应根据需要，配备基本的急救医疗药械，并有对猝死等紧急情况的抢救预案。（五）当病人发生紧急情况时，应立即就地组织抢救，医技科室应立即通知就近的临床科室协助抢救。同时要通知所在科室和经治医师，必要时向医务科报告。二、病人猝死的应急处理（一）病人猝死发生于其所在病区时，医护人员应立即实施心肺复苏等紧急医疗救护，并向上级医师和科主任汇报。（二）病人猝死发生于其所在病区以外的医院区域时，现场的医护人员应立即实施心肺复苏，同时通知就近的临床科室和病人所在科室，协助抢救和进一步处理。（三）住院病人在院外发生猝死时，病人所在科室或急救小组得知情况后应立即派出127、医护人员赶往现场，确认患者和病情并实施医疗救护等。如病人需转入医院进一步救治，由急救小组协助病人所在科室处理。如病人已死亡或抢救无效死亡，在现场的医护人员应通知病人所在科室和殡仪馆，并由医师开具死亡通知书。死亡通知书应由病人所在科室开具。院外整个抢救处理过程应记录于病历中。（四）病人发生死亡而家属不在现场者，医务人员在抢救及处理的同时，应尽快通知其家属，并向其讲明病人的病情、抢救经过、病人死亡原因以及需要家属配合的事宜等等。死者的遗物由医、护人员和保卫科人员（2-3人）共同清点、登记。由保卫科负责遗物保管，并移交死者家属或相关部门。（五）急救小组出诊发现病人死亡，或抢救无效死亡时，医师应开具死128、亡证明书一式两份。交死者家属一份，急救小组所在科室存档一份。并向医院保卫科报告，由保卫科向辖区派出所报告。（六）病人猝死，如果不能确定死因或者家属对死因有异议，医务人员应向死者家属讲明尸检的必要性和相关事宜（不愿作尸检的要履行签字）并记录在病历中。医师为死因不明者出具死亡证明书时，只作是否死亡的诊断，不作死亡原因的诊断。三、病人发生意外伤害时的应急处理（一）当病人在医院内发生与医疗无关的意外伤害，如坠床、摔倒、高处坠物致伤、他人致伤等时，医务人员应立即查视病人，必要时作相关检查，以明确病人的伤情，给予相应的医疗处理，作好病历记录，并向科主任汇报。科主任或指定人员应向病人家属讲明病人受伤情况及诊129、疗情况。同时，科室应尽量收集相关的证人证言，并附于病历中，相关科室部门应协助证言证人的采集。（二）遇重大事件科主任应向医务科（或院总值班）报告，医务科（或院总值班）向院领导汇报，必要时向卫生局汇报。涉及故意伤害时，科室应向保卫科报告。保卫科立即到现场处理相关事宜，并向公安机关报案，配合公安机关工作。（三）遇火灾、地震、房屋倒塌或群殴、暴徒袭击等突发事件时，科室立即向医务科和保卫科报告。保卫科立即报告120、110或公安机关等相关部门，并协调科室作好病人转移、疏散、尽可能保护病人安全、病人财物、医院财产等。医务科立即启动突发公共卫生事件处置预案，医院成立突发事件处理办公室。（四）医院突发事件应急130、处理办公室由院领导负责，全面协调突发事件处理工作。负责医疗救护和医疗安全工作的协调，向卫生局、安全办公室等相关部门汇报情况，负责新闻媒体接待等一切对外协调、联系及报道等事宜。（五）突发事件处理完毕后，医院突发事件应急处理办公室应对该事件作出书面总结材料，由医院突发事件应急办公室和医务科分别存档。患者住院期间出现摔伤的应急预案及程序应急预案(一)检查病房设施，不断改进完善，杜绝不安全隐患。(二)当患者突然摔倒时，护士立即到患者身边，检查患者撞伤情况：通知医生判断患者的神志、受伤部位，伤情程度，全身状况等，并初步判断摔伤原因或病因。(三)对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，根据摔伤的部位和伤情采取相131、应的搬运患者方法，将患者抬至病床；请医生对患者进行检查，必要时请院外会诊检查及其它治疗。(四)对于摔伤头部，出现意识障碍等危及生命的情况时，应立即将患者轻抬至病床，严密观察病情变化，注意瞳孔、神志、呼吸、血压等生命体征的变化情况，通知医生，迅速采取相应的急救措施。(五)受伤程度较轻者，可搀扶或用轮椅将患者送回病床，嘱其卧床休息，安慰患者，并测量血压、脉搏，根据病情做进一步的检查和治疗。(六)对于皮肤出现瘀斑者进行局部冷敷；皮肤擦伤渗血者用碘伏清洗伤口后，以无菌敷料包扎；出血较多或有伤口者先用无菌敷料压迫止血，再由医生酌情进行伤口清创缝合。创面较大，伤口较深者遵医嘱注射破伤风针。(七)加强巡视，132、及时观察采取措施后的效果，直到病情稳定。(八)准确、及时书写护理记录，认真交班。(九)向患者了解当时摔倒的情景，帮助患者分析摔倒的原因，向患者做宣教指导，提高患者的自我防范意识，尽可能避免再次摔伤。 【程序】患者突然摔倒 立即通知医生 检查患者摔伤情况| 将患者抬至病床 进行必要检查 严密观察病情变化 对症处理 加强巡视 观察效果 写护理记录 认真交班 做健康教育住院患者发生坠床的应急预案及程序【应急预案】(一)对于有意识不清并躁动不安的患者，应加床档，并有家属陪伴。(二)对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。(三)在床上活动的133、患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要可以让护士帮助。(四)对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好健康教育，告诉患者不做体位突然变化的动作，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症状，易于发生危险。(五)教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用信号灯告诉医护人员，给予必要的处理措施。(六)一旦患者不慎坠床时，护士应立即到患者身边，通知医生检查患者坠床时的着力点，迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。(七)配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施。(八)加强巡视至病情稳定。巡视中严密观察病情变化，发现134、病情变化，及时向医生汇报。(九)及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。【程序】做好安全防范 发生坠床时 护士立即赶到 通知医生 查看受伤情况 判断病情 采取急救措施 加强巡视 严密观察病情变化 准确记录 做好交接班患者外出或外出不归时的应急预案及程序应急预案（一）患者入院时详细交代住院须知，告知患者住院期间不允许私自外出，以免贻误治疗、突发病情变化等严重后果。（二）加强巡视，力所能及地帮助患者解决困难，尽量减少其外出机会。如必须外出，在病情允许的情况下，经主管医生批准，患者及家属在护理单上签字方可离开，并在规定时间内返回病房。（三）一旦发现患者私自外出，要立即报告护士长，通知主管医生。（四）135、通过患者所留下的通讯方式，与家属取得联系，共同寻找。（五）必要时通知医务科、护理部或总值班。（六）患者确属外出不归，需两人共同清理患者物品，贵重物品交保卫科。程序交代住院须知告知患者住院期间不允许私自外出加强巡视减少患者外出机会发现患者外出报告护士长通知主管医生与家属取得联系必要时通知医务科、护理部或总值班外出不归贵重物品交保卫科必要时报告辖区公安机关药物（含输液、输血）不良反应的应急处理（一）诊疗药物使用前（含服药、注射、输液、输血、外用药等）均应严格执行“三查七对”，凡不符合要求者一律不得使用。（二）病人诊疗中发生药物不良反应时，应立即停止使用引起不良反应的药物，避免损害进一步扩大。同时填136、（药物不良反应报告表）报药事科。（三）发生药物不良反应后，医护人员应查视病人的病情，必要时作相关检查，明确药物不良反应对病人导致的损害，并给予相应的医疗处理。（四）输液发生不良反应时，应立即停止所输液体，并更换液体有利于后续处理。取下的液体由专业护士或护士长妥善保管。如果疑液体细菌污染，应抽取液体和病人血液作细菌培养。科室应将情况报告院感科和药剂科。必要时按有关规定由医患双方共同封存液体等，并送有关部门进行检验。（五）输血发生不良反应时，应立即停止所输血液，并更换液体有利进一步处理。取下的血液由专业护士或护士长妥善保管。科室立即通知输血科，输血科通知科室人员到场协助处理。必要时按有关规定，由医137、患双方共同封存血液等，并送有关部门检验。随后，科室填写输血不良反应回报单送输血科。（六）重大事件应报告医务科，医务科向院领导汇报。特殊患者医疗相关事宜应急处理（一）特殊患者是指身份不明的重危抢救患者或不具备完全民事行为能力，且无法联系其亲属或相关人员的患者或因特殊原因无医疗费用支付保障等情况的患者。对该类患者的医疗相关事宜适用以下办法处理。（二）科室主任（或护士长）对特殊患者进行确认，并向医教科或院总值班、保卫科报告。保卫科视情况向110、派出所、公安机关或民政局等部门报告，并协助上述部门处理相关事宜。一旦上述患者相关情形消失，则不再适用该办法。（三）医务人员按医疗原则对该类患者进行诊疗护理，138、保证基本医疗和危重救护。病历中应记录相关部门协调、处理的情况。（四）医疗费用管理：医务科请示院领导同意后，即通知财务科开通帐户，挂帐记费。由科主任或护士长、科室指定人员在记帐单上签署意见，科室和收费室共同负责费用管理。保卫科和财务科负责联系110、民政局等部门，负责欠费回收，特殊情况由财务科提交院领导解决。（五）各种诊疗同意书的签署：危重抢救患者或不具备完全民事行为能力的患者，在无法取得患者或其亲属、相关人员签署诊疗同意时，应由患者所在科室主任或高级职称医师在诊疗同意书上签署意见后报医务科（或院总值班），由医务科（或院总值班）人员签字。（六）出院相关事宜1、科室向保卫科报告，由保卫科将患者送往139、民政局或其它相关部门，并完善交接手续。2、科室将患者出院医学证明交医教科，由医务科存档并负责协调处理后续事宜。3、患者死亡，由医务科和保卫科分别向相关部报告，并协同处理善后事宜。处理医疗投诉及纠纷的应急预案(一)医疗投诉发生后，科室应立即向医务科报告，隐匿不报者，将承担可能引起的一切后果。(二)由医疗问题所致的纠纷，科室应先调查，迅速采取积极有效的处理措施，控制事态，争取科内解决，防止矛盾激化，并接待纠纷患者及家属，认真听取患者的意见，针对患者的意见解释有关问题，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。(三)医务科接到科室报告或家属投诉后，应立即向当事科室了解情况，与科主任护士长共同协商解决办法，140、如果患者能够接受，投诉处理到此终止。如果患者不能接受，请患者就问题的认识和要求提供书面的材料；然后，找有关责任人调查了解问题的详情，提出解决问题的方案，并向分管副院长汇报，与患者协商处理意见，如患者接受，处理到此终止。(四)对医务科已接待，但仍无法解决的医疗纠纷，建议患者或家属按法定程序进行医疗鉴定。当事科室在一周内备齐所需病案摘要、原始病案、有关资料及科室意见。(五)当事科室指定专人出席医疗事故鉴定会。(六)患者及家属向法院起诉后，当事科室指定专人和律师代表医院出庭，必要时职能部门陪同。(七) 医务科根据医疗纠纷的性质对科室和个人提出行政处理意见，并提请院办公会决定。紧急封存患者病历及反应标141、本的应急预案及程序（一）封存患者病历前的应急预案及程序应急预案1.当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失。2.及时准确将患者病情变化、治疗、护理情况进行记录。3.备齐所有有关患者的病历资料。4.迅速与科领导、医务科（晚间及节假日与院总值班）联系。程序患者及家属要求封存病历保管好病历及时准确记录备齐病历资料迅速与医务科或总值班联系（二）关于封存患者病历的应急预案及程序应急预案1.发生医疗事故争议时，患者本人及其代理人，提出封存病历申请，并出示有效身份证明或委托书。2.科室向医务科（夜间向总值班）报告。3.医务科或总值班与患者或近亲属共同在场的情况下封存患者病历142、的主观部分的复印件。4.主观病历为：死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。5.封存的病历由医务科保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节假日后移交医教科。6.如为抢救患者，病历应在抢救结束后6h内据实补齐。程序提出申请有效身份证明、委托书向医务科或总值班报告双方共同在场封存复印件医务科保管抢救病历6h内补齐（三）关于封存反应标本的应急预案及程序应急预案1.患者在医院期间进行输液、输血、注射、药物等治疗时，发生不良后果，要当场将标本保存，注明使用日期、时间、药物名称、给药途径。2.疑似由于输液、输血、注射、药物等引起的不良后果时，科室应向医务科（夜间向总值143、班）报告。同时由护士长报告护理部。3.科室医务人员、患者本人或其代理人，需共同在场的情况下，对现场实物进行封存。4.封存标本需在封口处加盖科室图章，同时注明封存日期和时间。5.封存标本由医务科保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节假日后移交医务科。6.需要进行检验的标本，应当到由医患双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验。7.双方无法共同指定检验机构时，由上一级卫生行政部门指定。8.对封存标本进行启封时，应由双方当事人共同在场。9.疑似输血引起不良后果，科室要对血液立即进行封存保留，并向医教科汇报，同时通知血库，由院方与提供该血液的采供血机构联系。程序发生不良后果当场将标本保存144、向分管部门报告双方共同在场时现场封存实物加盖科室图章注明封存日期和时间医务科保管医院感染暴发流行应急预案及程序根据中华人中共和国传染病防治法、医院感染管理办法、卫生部消毒技术办法、突发公共卫生事件应急处理条例等法律法规的规定，为了切实保证医院医疗质量和医疗安全，有效防止出现医院感染事件的发生，确保一旦发生医院感染事件事故能迅速、有效地得到控制，提高应对医院感染事件的能力，特制定我院医院感染暴发流行应急预案及程序。一、成立医院感染应急处理小组组 长：院长副组长：护理部主任、院感办主任 成 员：医务科主任、各临床、医技科室主任、科护士长 医院感染应急处理小组下设办公室，由院感办负责日常工作。二、加145、强医院感染管理制度贯彻落实：1、按医院感染管理办法建立、建全医院感染事件的各项规章制度并严格执行。2、按照医院感染管理委员会、院感办、科室医院感染管理小组的三级管理模式进行医院感染管理控制。3、建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计医院感染率。4、院感办每月深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。5、每月与医务科一起抽查病历，进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。6、分析评价监督资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在146、8%以内，漏报率报告诊断送相应机构救治严格执行消毒隔离制度医疗废弃物流失、泄漏、扩散的应急处理预案根据中华人中共和国传染病防治法、医疗废物管理条例、医疗废弃物行政处罚条、医疗废物分类目录、卫生部消毒技术规范和医院感染管理办法等法律法规的规定，为了切实保证医院医疗废弃物处理安全，有效防止出现医疗废弃物安全事故的发生，确保一旦发生医疗废弃物废弃物流失、泄漏、扩散事故能迅速、有效地得到控制，提高应对医疗废弃物流失、泄漏、扩散事故的能力，特制定我院医疗废弃物废弃物流失、泄漏、扩散应急处理预案。一、组织机构成立医院医疗废物废弃物流失、泄漏、扩散应急处理领导小组。组 长：院长副组长：副院长成 员：护理部主147、任、院感办主任、医务科主任、后勤科主任、临床、医技科主任、护士长 医院医疗废物废弃物流失、泄漏、扩散应急处理领导小组下设办公室，由院感办、后勤科负责日常工作。二、医疗废弃物安全规范按照医疗废物管理条例、医疗废弃物行政处罚条例、医疗废物分类目录和卫生部消毒技术规范、医院感染管理办法建立、建全医疗废弃物管理的各项规章制度，并严格执行。（一）医院对医疗垃圾进行分类、分装、存放暂存点专业处理机构上门收集运至医疗垃圾处理场处理。（二）医院加强对工作人员进行培训，提高全体工作人员对医疗废物管理工作的认识。对从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存、处置等工作的人员和管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护以148、及紧急处理等知识的培训。（三）根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定的包装物或者容器内，每天运送工作结束后，应当对运送工具及时进行清洁和消毒。（四）设置三种颜色的污物袋，黑色袋装生活垃圾，黄色袋装医用垃圾，红色袋装感染性垃圾。要求垃圾袋坚韧耐用，不漏水；并建立严格的污物入袋制度。（五）感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。（六）废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。（七）化学性废物中批量的废149、化学试剂、废消毒剂应当交由专门机构处置。（八）批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，应当交由专门机构处置。（九）医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。（十）隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统。三、医疗废弃物流失、泄漏、扩散事故应急处理发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，应当按照以下要求及时采取紧急处理措施：（一）任何部门或个人发现或发生违反医疗废弃物管理安全规定时，必须立即向医院医疗废150、弃物安全应急处理领导小组和医务科、院感办报告，启动本预案。（二）医院医疗废弃物安全应急处理领导小组和医务科接到报告后，立即向院领导报告，并按规定向上级主管部门报告。（三）当出现医疗废弃物安全事件时，各级人员必须立即到位，根据具体情况采取相应的处理措施。（四）医务科、院感办按中华人民共和国传染病防治法、突发公共卫生事件应急处理案和本预案的规定，指导医疗废弃物应急管理和实验室对生物安全事件进行应急处理。（五）医务科、院感办、后勤科共同确定医疗废弃物流失、泄漏、扩散的类别、数量、时间、影响范围及严重程度。（六）应急领导小组组织有关人员尽快按照应急方案，对发生医疗废物泄漏、扩散的现场进行处理。（七）加151、强对被医疗废物污染的区域的消毒隔离，尽量减少对病人、医务人员、其它现场人员及环境的影响。（八）采取适当的安全处置措施，对泄漏物及受污染的区域、物品进行消毒或者其他无害化处置，必要时封锁污染区域，以防扩大污染。（九）对感染性废物污染区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻区域向污染最严重区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具也应当进行消毒。（十）加强应急处置工作人员的个人卫生安全防护。（十一）处理工作结束后，医疗卫生机构应当对事件的起因进行调查，并采取有效的措施消除隐患，防范类似事件再次发生。医疗废水安全应急处理预案根据中华人中共和国传染病防治法、中华人民共和国水污染防治法卫生部消毒技术规范和医院感152、染管理办法等法律法规的规定，为了切实保证医院医疗废水处理安全，有效防止医疗废水安全事故的发生，并确保一旦发生医疗废水安全事故能迅速、有效地得到控制，提高应对医疗废水安全事故的能力，特制定我院医疗废水安全应急处理预案。一、组织机构成立医院医疗废水安全应急处理领导小组。组 长：院长副组长：后勤副院长成 员：护理部主任、院感办主任、后勤科主任、各科护士长 医院医疗废水安全应急处理领导小组下设办公室，由院感办、后勤科负责日常工作。二、医疗废水安全应急处理指导思想为贯彻“安全第一，预防为主”的安全生产方针，确保医院、社会及人民生命财产的安全，预防重大环保事故发生，并能在事故发生后迅速有效控制处理，根据本153、院污水处理工艺特点制定本预案。三、医院废水处理事故预防措施（一）操作人员应严格按照操作规程进行操作，防止因检查不周或失误造成事故。（二）及时合理的调节运行情况，严禁超负荷或带故障运行。（三）加强设备管理，认真做好设备、管道、阀门的检查工作，对存在安全隐患的设备、管道、阀门及时进行修理或更换。（四）加强信息沟通，对重大传染病疫情或突发公共卫生事件及时通报，各部门共同采取全面的控制措施。（五）应加强环境保护宣传教育工作，普及环境污染事件预防常识，增强职工的防范意识和相关心理准备，提高公众的防范能力。（六）加强环境事故专业技术人员日常培训和事故源工作人员的培训和管理。（七）定期组织环境应急实战演练，154、提高防范和处置突发性环境污染事故的技能，增强实战能力。四、医疗废水安全应急处理预案的启动（一）预案由应急领导小组长宣布启动，但出现以下情况，该预案自然启动。（二）出现处理后出水水质超标无法立即解决时。（三）院内污水水量超过污水处理系统设计处理标准时。（四）出现长时间停电或设备严重故障无法短时修复时。（五）出现重大传染病疫情或突发公共卫生事件时。（六）其它重大突发事件情况时。五、医疗废水安全应急处理原则（一）加强监测报告，及时掌握医疗废水处理情况。（二）及时有效控制进入污水处理系统的污染物总量和污水量。（三）加强污水处理系统运行控制，加强设备运行维护，防止设备突发故障，保证运行正常。（四）加强临155、床各科室、病区、病房内废水的预消毒处理，减少废水中生物安全危害量。六、医院废水应急处理措施（一）紧急事故的处理流程：1发现医院感染，废水处理等人员立即向后勤科、院感办报告，并在事故处理过程中随时保持与后勤科、院感办的联系。2院感办接到报告后立即到位，同时向单位领导报告，及时向卫生局和当地环保部门汇报，在事故处理过程中随时保持与单位领导和当地环保部门的联系。3有关人员及时到工作岗位，排查原因处理事故。4.事件处理结束后写出调查报告，总结经验，制定防范措施。（二）各类突发废水应急处理措施。1发现进水水质超过系统设计处理能力。（1）及时取水样化验，并向环保部门报告联系。（2）立即对进水水质，出水水质156、数据进行分析，根据化验数据对相关工艺流程进行及时调整。（3）查找出水质异常的科室或部门，减少有害物质超标进行入废水处理系统。2发现进水量超过系统设计处理能力。（1）及时向环保部门报告联系，并取水样化验。（2）及时减少各科室的用水量，减少进入废水处理系统水量。（3）加强各科室、病区、病房内废水的预消毒处理，减少进入医院管网废水中生物安全危害量。人工加大消毒药剂投放量和浓度，加强消毒能力。3突然停电或设备故障。（1）启用医院应急电源，废水处理不间断。如长时间停电超过6小时，则通知上级主管部门及时送电。（2）如果设备故障则关闭废水外排放阀，及时抢修设备，采用人工投消毒药剂方法，处理合格后才能打开排放157、阀排放。4其它重大意外突发情况根据实际情况并报上级环境保护部门请求支援，在专家指导下开展应急处理工作。七、事故后的恢复事故正理后对废水进行监测合格，由事故应急指挥领导小组宣布应急状态结束，恢复到正常运行状态。由应急领导小组开始对事故原因进行调查，进行事故损失评估，组织力量进行污染区的清消，恢复。突发性环境污染事故应急处理工作结束后，应组织相关部门认真总结、分析、吸取事故教训，及时进行整改。四、院内感染管理院内感染管理组织机构我们据医院感染管理规范、医院感染管理办法、消毒灭菌技术规范等医院感染法律法规结合我院实际。一、 管理网络医院感染管理院感办科室院感管理小组。二、 医院感染委员会名单： 主任158、：业务院长副主任：院感办主任、后勤副院长委员：医务科长、护理部主任、手术室护士长、住院部护士长、治疗室护士长、门诊部士护长、消毒供应室护士长、检验科主任、药剂科主任、后勤部主任。三、 科室领导小组：科主任、护士长院内感染管理专职主任职责1、制定全院院感控制规划、工作计划及管理制度、经批准后组织实施，监督和评价。2、负责全院各级各类人员预防、控制院感知识与技能的培训、考核。3、负责进行院感发病的监测、定期对医院的环境卫生学、消毒灭菌效果进行监督、监测、及时汇总、分析监测结果，发现问题、制定控制措施、并督导实施。4、 对医院发生院感流行、爆发进行调查分析、提出控制措施，组织实施并及时向院领导汇报。159、 5、 参与药事委员会关于抗感染药物应用管理，协调拟定合理用药的规章制度、并参与监督实施。6、 对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。7、 定期向主管院长和院感委员会上报院感控制动态、并向全院各科通报。院内感染管理知识培训制度1、医院感染管理人员：参加国家、省(部)、市（局）的培训、学习、每年不少于15学时。2、 对新入职员工、进修、实习生。在医院的统一安排下进行医院感染管理知识岗前培训，时间不少于3学时。3、 不定期地对全院医务、管理、工勤人员进行预防、控制医院感染知识的常规培训。培训内容如下：院感相关法律、法规、规章、制度，控制医院感染的基础卫160、生学、无菌技术操作规程、抗感染药物合理使用等。4、 各级各类人员必须按医院规定参加院内感染管理知识的培训。培训结束进行考核，考核结果记入档案。院内感染控制预案为有效预防和控制医院感染暴发事件的发生，最大限度减少医院感染暴发事件对病人健康造成的危害，保障病人和医务人员的安全，依据医院感染管理办法、中华人民共和国传染病防治法、突发公共卫生应急条例，结合我院工作实际，特定医院院感突发事件应急预案如下：一、组织领导：1、成立医院感染暴发应急事件领导小组。其职责主要是负责院感暴发事件发生时的紧急处理工作；组织相关人员会诊，提出诊治意见及整改措施；负责向上级卫生行政部门的报告。应急办公室设在医院感染办，其161、职责主要是及时准确的完成院感暴发事件的监测及调查工作；及时准确的传达领导小组的决定和督办；作好有关记录；及时完成暴发事件的调查报告；负责上下级和院内联络及协调工作。2、成立院感暴发应急事件专家组。职责主要是负责对院感级别确定以及采取的防控措施提出建议；对院感暴发事件卫生处置进行技术指导；对感染病人及高为病人的医疗救治工作进行指导。3、成立院感暴发应急事件后勤保障组。其职责主要是提供医院感染暴发事件所需应急物质，包括药品、器械、消毒药械、个人防护物品等，以保障应急工作的顺利进行。二、医院感染紧急报告程序：1、当疑有或出现医院暴发流行趋势时，经治医生应立即向本科室院感管理小组长报告，并立即填表报告162、医院感染管理办；2、科室在短时间内（一周）发生3例以上同种同源病例的医院感染；由于医院感染暴发直接导致患者死亡；由于院感暴发3人以上人身损害后果；发生特殊病原体的医院感染，可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染；科室应以最短的时间（2小时）内向医院感染办（院总值班报告）；3、院感办接到科室报告后应立即向院感暴发应急领导小组长报告，并向医务科等相关部门通报；4、院感办立即组织人员到现场进行感染调查及监测工作；5、经调查及院感暴发应急处置专家证实为院感暴发流行时，院感办应在12小时内报告市卫生局及市疾控中心报告。6、确诊为传染病的医院感染，按中华人民共和国传染病防治法的有关规定报告。三、医院感163、染应急处理措施：1、医院感染专职人员积极开展调查，给根据有关数据，分析可能的感染源和感染途径。2、科室应根据确定或初步确定的感染源和感染途径，及时采取有效的处理和控制措施。并对处理措施及持续监测。当感染源和感染途径不明确时，可以针对可能的感染源和感染措施，在不停止调查的同时，采取比较广泛的控制措施，并根据调查结果不断修正评价。3、积极救治患者，实行感染病人和普通病人分开管理，对疑似病人及时排除或确诊。同时保护易感人群，防止感染进一步扩散。4、协助疾控人员开展标本的采集、流行病学调查工作。5、落实医院感染控制措施，做好医院内院感病原体污染场所消毒隔离、个人防护、医疗垃圾和污水处理工作，防止进一步交叉感染和污染。6、及时向当地卫生行政部门和疾控部门和疾控部门报告事件进展情况。7、做好病例分析与总结，积累诊断治疗的经验。