1、爱婴医院创建及医疗感染管理制度汇编编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 第一章 医疗管理制度一、医疗质量管理制度 （一）医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。 （二）医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。 1.医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、 药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员2、组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。 2.院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程。 3.医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。 4.临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 5.各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。 （三）院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。 1.医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，3、重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。 2.质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 （四）健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度： 1.核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。 2.对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理 （五）加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提4、高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（六）质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。 （七）建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。 （八）加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用诊疗常规指导对患者诊疗工作，逐步用临床路径规范对患者诊疗行为。 （九）逐步建立不以处罚为目标的，针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件5、报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。 （十）建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。二、医疗事故预防及管理工作制度 （一）医疗事故预防措施 1.各级医护人员要加强医德修养和责任感，热爱本职工作，改善服务态度，不断提高业务技术水平。严格遵守各项规章制度，严格执行各种操作规程，特别是查对制度。 2.临床科室必须加强对危、重、急、难、高龄、术后医疗的管理，认真查房，及时处理医嘱。对于手术病人应术前讨论，执行重大手术审批制度。3.门诊和急诊工作坚持首诊负责制。首诊科室必须严格遵循临床病员处理6、规定，妥善处理危重、急诊、复合伤及疑难病员，不允许科室之间相互推诿。若因此造成后果必将严肃查处。 4.积极提倡和组织医护人员学习业务知识，练好基本功；遇危急病人不致于手忙脚乱；加强急救药品管理，抢救药品应放在固定位置，便于应用。 5.医技科室必须树立为病人服务的思想，尤其是危急病人的检查，应快、准，为临床提供优质服务，赢得抢救时间。切勿麻痹大意，造成导向错误。 6.各行政职能科室、后勤部门要做好为第一线服务工作。护理部要负责做好各项医疗抢救任务的调度和协调工作。遇有矛盾，分管院长要及时解决，各部门立即执行。 （二）医疗事故管理制度 1.科室发生医疗事故以后，应立即报告院长，由院长立即上报上级主7、管部门领导，并会同护理部、科主任马上查清经过、保存有关的物证、病案。未经批准，不得接受任何人“采访”或借阅病历，更不允许复印。 2.发生医疗事故的当事人应将事故发生的经过如实书面报告。若患者已死亡，科室及时组织讨论。讨论结果及其它情况书面报告院长和相关主管部门领导。组织人员对医患双方反映的问题作全面的调查分析，书面材料及时上报医院和相关主管部门领导。未有结论前，院内任何职工必须遵守医疗保护性制度，不得散布任何信息，否则，造成不良后果，将严肃追究责任。 3.根据调查结果由医院决定是否请院外专家和上级医疗部门鉴定。 4.根据实际情况和鉴定结果由医院确定对科室、当事人的处理或处罚。 三、首诊负责制度8、（一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。（二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。（四）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或9、安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。（五）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。四、三级医师查房制度（一）医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。（二）主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周至少2次；主治医师查房每日至少1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。（三）病危、病重患者入院当日必须有上级医师（10、主治医师或副主任以上医师）查房记录。节假日及双休日可由值班主治医师代查房。（四）对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。（五）查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。（六）查房内容：1住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验11、报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。3主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；12、进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。五、疑难病例讨论制度（一）、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。（二）会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。（三）主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。（四）主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。六、会诊制度（一）医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊13、全院会诊、院外会诊等。（二）急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。（三）科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。（四）科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的14、，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。（五）全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医政（务）科同意或由医政（务）科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医政（务）科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医政（务）科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医政（务）科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入15、病程记录。医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行2次，由医政（务）科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。 （六）院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定（卫生部42号令）有关规定执行。七、危重患者抢救制度（一）制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。（二）对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事16、件应由科主任、医政（务）科或院领导参加组织。（三）主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。（四）在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。（五）抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。 八、手术分级管理制度（一）手术分17、类根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：1一类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。 2二类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术； 3三类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；4四类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。（二）手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。1住院医师2主治医师3副主任医师：（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。4主任医师（三）各级医师手术范围1.低年资18、住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。2.高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。3.低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。4.高年资主治医师：可主持三级手术。5.低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。6.高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。7.主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。8.对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项19、手术的准入资格者。（四）手术审批权限1.正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。2.特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医政（务）科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。（1）手术可能导致毁容或致残的；（2）同一患者因并发症需再次手术的；（3）高风险手术；（4）本单位新开展的手术；（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；（7）外院20、医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。九、术前讨论制度（一） 对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。（二） 术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。（三） 讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。（四） 对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需21、相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。十、死亡病例讨论制度1.凡住院死亡病例，必须在死亡后1周内进行讨论；特殊病例应及时组织讨论。2.讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，医、护及有关人员参加（主管医师、上级医师必须参加），如遇疑难问题，可请医务科派人参加。3.主要讨论内容：（1）诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；（2）检查及治疗是否及时和适当；（3）死亡原因或性质；（4）从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题；（5）总结意见。4.主管医师做好讨论记录，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见22、及主持人小结意见、记录者的签名等。十一、查对制度（一）临床科室（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。（2）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆好药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（5）输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。（二23、）手术室病人查对制度（1）接病员时，要查对科别、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志、术前用药等情况。（2）手术人员手术前再次核对科别、住院号、姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。（3）有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。（4）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。（三）药房查对制度（1）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。（2）配方时，查对处方的内容、药24、物剂量、含量、配伍禁忌。（3）发药时，实行“四查一交代”：查对药名、规格、剂量、含量用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。（四）输血科查对制度（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。（3）发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。（五）检验科查对制度（1）采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓25、名、性别、年龄、检查目的。（2）收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、标本数量和质量。（3）检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。（4）检验后，复核结果。（5）发报告，查对科别、病房。（六）放射（CT）科查对制度（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（3）发报告时，查对检查项目诊断、姓名、科别、病房。（七）针灸科及理疗科查对制度（1）各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。（3）高频治疗时，检查体表体内有金属异物26、。（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。（八）供应室查对制度（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。（九）特检科室（心电图、脑电图、超声波）查对制度（1）检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、检查目的。（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（3）发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作查对制度。十二、医生交接班制度一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得执业医师27、资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。二、病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。28、二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医政（务）科。五、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。六、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师29、告知危重患者情况及尚待处理的问题。十三、新技术准入制度一、新医疗技术分为以下三类：1.探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。2.限制度使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。3.一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。二、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。审核准入部门：根据相关法律法规规定，对医院的医疗技术实行三类管理，二类新技术、三类新技术（具体目录附后）必须按照相关规定经过卫生部或卫生厅规定的有关部门审核准入，30、一类新技术由医院医务处组织审核准入。 三、实施者提出书面申请，填写开展新业务、新技术申请表，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医政（务）科。 四、医政（务）科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。 五、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。 六、新业务、新技术实施过程中由医政（务）科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。 七、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医政（务）科提交总结报告，31、医政（务）科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。 八、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。十四、手术安全核查制度 一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方32、共同执行并逐项填写手术安全核查表。 五、实施手术安全核查的内容及流程。 （一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、 性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 （二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术 室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 （三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、 实际手术方式，33、术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 （四）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。 六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行 下一步操作，不得提前填写表格。 七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱 并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。 八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。 九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。 十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实34、施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。十五、临床用血审核制度 一、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。 二、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。 三、输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保血液贮存、配血和其他科学、合理用血措施的执行。 四、输血申请应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前由医护人员送交检验科备血。 五、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗35、同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或分管院长同意备案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，第一时间内报医务科审批，同时报总值班，必须由当班医生及医务科或总值班签名，医务科及总值班备案。六、根据病情需要，同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升时要履行审批手续，经治医师必须填写大量用血审批表，由科主任审核签字，医务科审批，检验科应及时联系备血，大量用血审批表必须由检验科保存备案。七、配血合格后，由医护人员到检验科（血库）取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保36、存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。八、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。血液发出后不准退回。九、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立37、即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：1、核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；2、核对受血者及供血者A B O血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测A B O血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；4、立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血液游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定38、；5、如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；6、尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；7、必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量；十、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务科备案。 十一、凡血袋有下列情形之一者，一律不得发出：1、标签破损、漏血；2、血袋有破损、漏血；3、血液中有明显凝块；4、血浆呈乳糜状或暗灰色；5、血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒； 6、未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；7、红细胞层呈紫红色；8、过期或其他须查证的情况。十六、患者知情同意告知制度39、 一、患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。 二、履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。三、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。 四、告知内容由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，并履行签字同意手续。 五、对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联40、系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务部，院总值班批准。 六、临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。特殊检查、特殊治疗指具有一定创伤和风险的检查、治疗，如各种内镜检查、各种造影检查、各种穿刺(胸穿、腰穿、骨穿、肾脏穿刺、甲状腺穿刺、深静脉穿刺、淋巴结穿刺、上颌窦穿刺等等)、有创性的治疗、淋巴结活检、治疗方案的更改、椎间盘吸切、各种封闭、关节腔内注射、切开引流、静脉切开等。 七、如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应41、在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。八、如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。 九、手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。 十、进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向病人及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。 十一、施行器官移植手术必须42、遵循国家法律法规及卫生行政部门的规定执行。 十二、死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意；国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。 十七、医患沟通制度一、医患沟通的内容1.医疗、护理、急救、门诊、后勤等各个部门在医患沟通过程中，医护人员主要应向病人及家属介绍所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，病情的转归及其预后，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术的并发症及防范措施，医药费用清单等内容。并听取病人及其家属的意见和建议，回答其所要了解的问题。2.“医患沟通”的三个层面（1）是普通疾病患者，由主管医生在床旁查房时43、就将病情、预后、治疗方案、详细地与患者或家属进行沟通。（2）是疑难、危重病人，由病人的主管医生、主治医师（包括科主任）和责任护士（包括护士长）直接与患者和家属进行正式沟通。（3）是带有共性的多发病、常见病，由护士长及相关医生、护士一起召集病人或家属开会，集中进行沟通。二、医患沟通的主要形式和要求1.床旁首次沟通：一般疾病，要求主管医师查房结束时，及时将病情、初步诊断、治疗方案，以及进一步诊治检查方案等与患者进行沟通交流；护士在病人入院12小时内要介绍医院及科室概况、住院须知，并安慰病人卧床休息，并把沟通内容记在护理记录上。2.住院期间沟通：在病人住院期间，要求：主管医生和分管护士必须对病人所患44、疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施及费用等内容进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。3.集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、主管医师、护士等一起召集病区病人及家属，集中进行该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等进行沟通，回答病人及家属的提问。至少每月一次，并记录在工休座谈记录本上。4.出院防视沟通：对已出院的病人，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通，并作好记录在出院访视记录中。三、医患沟通的技巧与方法1.基本要求 尊重、诚45、信、同情、耐心（1）一个技巧 倾听请多听病人或家属说几句，介绍（解释）请多向病人或家属说几句，（2）二个掌握 掌握病情、治疗情况和检查结果；掌握医疗费用的使用情况。（3）三个留意 留意对方的情绪状态、教育程度及对沟通的感受；留意对方对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。（4）四个避免 避免强求对方及时接受事实；避免使用易剌激对方情绪的词语和语气；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免刻意改变和压抑对方情绪，适时舒缓。2.沟通方法（1）预防为主的沟通：在医疗活动过程中，只要发现可能出现问题的苗头，并把此类作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。在晨会交班中，除交医疗问46、题外，可把当天值班中发现的不满意苗头作为常规内容进行交班，使下一班医护人员有的放矢的作好沟通工作。并记录在晨会记录本中。（2）交换沟通对象：在某医生与病人或家属沟通困难时，可另换一位医生或主任与其沟通。（3）书面沟通：对丧失语言能力或某些特殊检查、治疗的患者可用书面沟通。（4）先请示后沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，先请示上级医生，然后再沟通。（5）协调统一沟通：论断不明或疾病恶化时，在沟通前，医医之间，医护之间，护护之间要相互讨论，统一认识后，由上级医师对家属进行解释，以避免各自的解释矛盾对家属产生不信任和疑虑的心理。四、“医患沟通制”的制度保障“医患沟通制”纳入医院质量管理体系，47、医务部、护理部、质量考核办将定期每月抽查一次，查病历了解“医患沟通”记录情况，还将不定期进行督查，了解医患沟通的实施情况，听取病人意见。并由考核办通报实施效果，并加以评价，提出改进措施或意见，向全院通报。对拒不执行“医患沟通制”和在执行过程中仍有病人投诉，病人不满的，则按相关规定给予处理。 十八、转院、转科制度一、转科制度 1.凡病人在诊疗过程中，发生合并症或非本科病种，经会诊认为需要转科治疗者，征得转入科同意后，方可办理转科手续。如属边缘性疾病，亦可进行共管治疗。 2.确定转科后，由经管医生开具转科医嘱，值班护士通知住院部及转入科的值班人员，然后按约定的时间，由转出科派人陪送病人到转入科，填48、写转科病人交接记录单。转科前经管医生应事先向患者告知理由，取得患者理解同意。 3.转科时，转出科应负责书写转出记录，连同病历送交转入科，危重病员必须做好口头交班。转入科接受病人后，应及时详细检查病人，书写转入记录，拟订诊疗措施，及时治疗。 4.转出科原有医嘱，在转出时一律停止。转入科重新确定治疗方案，另开医嘱，做好一切转入的处理。 5.转科患者的终末消毒同出院患者。二、转院制度 1.遇有疑难或危重病人，由于本院设备及技术水平所限，诊疗困难，需要转其他医院诊疗者，由科内讨论或由科主任提出，报请主管院长批准，征得同意后方可转院。并向患者说明情况，并填写病情知情同意书，做好解释取得同意。 2.危重病49、员转院须慎重，一般要待病情相对稳定后方可转出，或采取必要的措施，随车护送抢救，保证途中安全，严防发生意外。或联系120来院接受病人。 3.病人转院时，应书写病历摘要，介绍病史、病情及有关检查资料，以供转入医院诊治参考。 4.因各种原因主动要求转院的患者，应由患者本人或家属签写“要求自动出院”等字样并签名及按手印。转院手续由其本人、家属自行联系解决，按自动出院处理。 5.医保患者的转院或转外地诊治问题按医保相关规定办理相关手续。 6.转院患者的终末消毒同出院患者。 十九、护理交接班制度1.病房护士实行24小时三班轮流值班制，值班人员履行各班职责护理患者。 2.每天晨会集体交接班，全体医护人员参加50、，一般不超过15分钟。由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结 ，扼要的布置当天的工作。 3.交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。 4.对规定交接班的毒、麻、剧、限药及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。 5.除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提前1015分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情，并对危重、手术、小儿患者以及新入院患者进行床头交接。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现的问题由51、接班者负责。 6.值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。 7.交班内容 患者的心理情况、病情变化、当天或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科(院)等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。 8.交班方法 (1)文字交接：每班书写护理记录单，进行交班。 (2)床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及大手术患者、老年患者、小儿患者及特殊心理状况的患者。(3)口头交接：一般患者采取口头交接。 二十、手术管理工作制度 1.手术室护士长是本科护理质量与安全管理52、第一责任者。 2.凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等。 3. 进手术室时必须穿戴手术室的拖鞋、隔离衣、一次性口罩、帽子。有皮肤感染灶或呼吸道感染者，不得进入手术室，特殊情况呼吸道感染者需戴双层口罩。手术室工作服不能在手术室以外的区域穿着。 4.进入手术室人员未取得院级管理部门的特许，任何个人、科室及媒体不得携带各种摄影器材进行手术拍照、录像。任何人员不能将移动通讯工具带入手术间内使用。 5. 除参加手术的医护人53、员外，其他人员不得进入手术室。见习学生和参观者，需由老师带领或经医务处或护理部批准，并通知手术室护士长和有关科室的科主任。见习或参观者，须在指定的手术间内参观，并接受手术室工作人员的管理和指导，不得任意游走及进入其它的手术间。任何违规者，手术室负责人有权拒绝其进入手术室，并通知有关部门。 6.手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。 7. 保持室内肃静和整洁，严禁吸烟和喧哗，值班人员须就餐应在指定地点。 （一）、手术前管理 1.凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HI54、V、梅毒抗体）。 2.手术前手术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按医疗机构管理条例相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。 3.主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务处备案。 4.手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的55、手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务处备案。 5.手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。 6.手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。 （二、）手术当日管理 1.手术人员要在接诊时及手术开始前认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。 2.当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步56、骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。 3.手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。 4.手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。 5.手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。6.核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。 7.术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本57、容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。 8.凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行临床输血技术规范。 （三）手术后管理 1.手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。 2.麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人58、恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。并对重点病人实行术后24 小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。 3.凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24 小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3 天之内必须至少有1 次查房记录。 （四）、围手术期医嘱管理 1.手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。 2.对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。 二十一、 入、出院管理制度 （一）、入院管理 1.门(急)诊医师应严格掌握住院指征，加强与病区的沟通和联系，了解床位收住状况59、，尽可能避免患者办好住院手续到病区后无床、候床等情况的发生。 2.病人住院须持本院门诊或急诊医师签发的住院证办理入院手续，如病情危重者应通知病区做好准备，并派医护人员护送入病区，病区不得无故拒收任何患者。急危重病人可先收治、后补办手续。 3.病区护士应主动热情迎接病人，做好自我和主管医生介绍。向病人介绍住院规则和有关病房制度，协助病人熟悉环境。护士须主动评估病人身心状况，及时测量体温，脉搏，呼吸，血压和体重，及时记录。 4.通知主管或值班医师进行诊治，抢救及时执行医嘱。 5.结合护理程序制定健康教育计划，并组织实施。（二）、出院管理 1.患者出院需经主治以上医师同意，由主管医师开具出院医嘱并通60、知患者及家属。护士执行出院医嘱，指导住院费用结算流程；协助患者领取出院带药，并向出院患者解释服药注意事项及出院指导。患者或家属接到出院通知后，到住院处办理出院手续。 2.病情不允许出院而患者或家属要求出院的，主管医师应加以劝阻。如说服无效，按自动出院处理。病程记录上必须如实记载，并由患者或家属在知情同意书上签字。 3.应该出院而不愿出院的，主管医师应耐心劝导，促使其出院。必要时应报告医务科、医保办。 4.患者出院带药和诊断证明书的出具应由主管医师严格把关，按有关规章制度执行。 5.患者出院时，主管医师和责任护士应做好健康教育和出院指导工作，将回家后有关注意事项向患者及家属解释说明，嘱其门诊随访61、。 6.病区护士认真检查和整理出院病人病历，注销各种卡片，做好患者出院后的终末消毒工作。 二十二、 住院处工作制度1.住院处负责办理入、出院手续。2.病员持有本院门诊或急诊医师开具的住院证到住院处办理入院手续方可住院。3.病员凭身份证办理入院手续，详细填写病历首页住址、工作单位、职务、联系人电话。十二岁以下病员除填写住址外，还要写明父母工作单位、姓名。乡村病人要写明乡、村，联系人的工作单位、地址、以备联系。4.按照规定收取病员住院预交金。5.随时掌握病员住院费用情况，并及时向临床科室发出催款通知，催促欠款病员补交预交金。不补交者暂停记账 ( 危重抢救病员例外 ) 。6.办理出院手续时，病房须提62、前将病人账单全部送交住院处。住院处将账目结清后，病人持结算收据和出院证回病房，病房验证并在出院证加盖科室章，方可出院。7.严格遵守国家有关财政规定，对住院收费进行监督，严格按标准收费，结算时要认真仔细逐项结算，防止多收或漏收。8.每天下午，须将当日所收现金送交院收款员。9.对出入院病员的各项费用，要及时结账，做到日清月结按时汇总上报财务科。10.保管好各种公用图章和会计档案及资料。由于使用不当或保管不善出现问题，要追查有关人员的责任。 二十三、 探视、陪伴管理制度 （一）、探视制度 1.探视人员按医院规定时间探视，上午10：0012：00，下午15:0021:00。 2.每日8:00后为医务人63、员为患者进行查房、诊疗、护理的集中时间，家属及探视人员按照规定暂时离开病房。3.探视人员每次不超过2人，请勿将学龄前儿童带入病房。 4.探视人员要自觉保持病区内环境清洁、安静，不得在病区内大声喧哗，禁止吸烟、饮酒、娱乐、随地吐痰、扔垃圾等有损住院环境行为。 5.探视人员应该遵守医院对陪伴人员的其他相关规定。 6.监护病房、隔离病房定时开放。 7. 有传染性疾病、流感等人员不得探视及陪伴患者。 （二）、陪伴管理制度 1.住院患者陪伴人员应严格遵守医院陪伴管理制度。由病区护士长根据患者病情及自理能力签发陪伴证。 2.陪伴人员需凭证进出病房，办理出院手续时需同时上交陪伴证。 3.陪伴人员必须具备完全64、自我照护能力和协助他人的能力。 4.陪伴人员应保持病房整齐、安静、不得吸烟、高声谈笑，不得在病房蒸煮自带食品等。 5.陪伴人员必须爱护公物、节约水电，如有损坏公物，须按原价赔偿。 6.陪伴人员应认真履行照护病人职责和义务，如外出须提前告知医护人员，不得私自将住院患者带出病区。 7.陪伴人员应听从医护人员管理，不得擅自翻阅病例和其他医疗记录，不得随机进入诊疗场所。 8.陪伴人员如违反医院规定或影响医院诊疗秩序，经说服教育无效者，可停止陪伴，造成后果者可追究其相关责任。 9.医院内禁止吸烟，不允许将易燃、易爆物品及家用电器，如酒精炉、电饭煲等带入病房。 二十四、 医院病历管理制度 1.门(急)诊病65、历由病员自行保管。2.病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。 3.科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 4.病历在科室、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。 5.住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。6.除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医务科相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。病案借阅实行登记本及微机化管理制度，院内人员借阅病案需把患者姓名、66、病案号、借阅人科室、借阅人姓名及日期、借阅份数、用途、归还人姓名及日期填写在登记本上，最后管理人员输入微机，进行双重管理。7.本院正式医务人员一次借阅不得超过20份；进修生须经上级医生签字同意或委托书后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。 8.借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。借阅者应爱护病案，要严格保存，病案中的一切资料严禁涂改、损坏、拆散、丢失、带离院外、复制或复印，要确保病案完好无损的归还病案室。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。 9.病历复印受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料： （1）申请人为病员本人的，应当提供其有效67、身份证明。 （2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料。 （3）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医务科出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。 （4）可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 10.发生医疗问题争议时，由医务科在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。二十五、分级护理制度1.分68、级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。 2.确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体状况和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。 3.临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。 4.护士实施的护理工作包括： 4.1密切观察患者的生命体征和病情变化；4.2正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应；4.3根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；4.4提供康复和健康指导。5.分级护理原则：5.1特级护理69、：具备以下情况的患者，可以确定为特级护理：.1病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者；.2重症监护患者；.3各种复杂或者大手术后的患者；.4严重外伤和大面积烧伤的患者；.5使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者；.6实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，需要严密监护生命体征的患者；.7其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理包括以下要点：.1严密观察病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压；.2根据医嘱，正确实施治疗、用药；.3准确测量24小时出入量；.4正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施；.5保持患者的舒适和功能体位；.6实施床旁交70、接班。5.2一级护理：具备以下情况的患者，可以确定为一级护理：.1病情趋向稳定的重症患者；.2手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；.3生活完全不能自理的患者；.4生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理包括以下要点：.1每小时巡视患者，观察患者病情变化；.2根据患者病情，每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；.3根据医嘱，正确实施治疗、用药；.4正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施；.5对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。5.3二级护理：具备以下情况的患者，可以确定为二级护理：.1病情稳定，仍需卧床的患者；.2生活部分自理的患者；.3行动不便的老年患者71、。护理包括以下要点：.1每2小时巡视患者，观察患者病情变化；.2根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；.3根据医嘱，正确实施治疗、用药；.4根据患者身体状况，实施护理措施和安全措施；.5对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。5.4三级护理：具备以下情况的患者，可以确定为三级护理：.1生活完全自理，病情稳定的患者；.2生活完全自理，处于康复期的患者。护理包括以下要点：.1每3小时巡视患者，观察患者病情变化；.2根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；.3根据医嘱，正确实施治疗、用药；.4对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。二十六、护理查房制度一、护理部主任查房1.护理部主72、任每日随时轮流巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果。 2.每月进行专科护理大查房一次，有详细查房结果。3.选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。4.每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。 二、科护士长查房1.每日上午巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。2.每两周进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房的73、要求。 3.定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。 三、参加医生查房病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。二十七、消毒隔离管理制度 1.医务人员工作期间应严格遵循标准预防的原则，遵守无菌操作规程。严格执行医务人员手卫生规范及医务人员防护用品的使用规范。 2.医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体无菌组织、器官，脉管系统，或有体液从中流过的物品或接触人破损皮肤、破损黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。接触完整皮肤、完整粘膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。 3.重复使用的诊疗器械、器具和物品应先清洁，再进行消毒或灭菌。其中被朊病毒、气性坏疽及突发74、不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒与灭菌。所有医疗器械在检修前应先经清洁消毒或灭菌处理。 4.灭菌物品应注明灭菌日期及失效日期，各科室、病区按照日期先后存放，遵循“先进先出”的原则使用，并做好标识。并按灭菌日期排放，有效期不超过7天，超过7天应重新灭菌方能使用。 5.化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。 6.感染性疾病科门诊按照医院隔离技术规范（2009版）和医疗机构传染病预检分诊管理办法要求，与普通75、门诊要做到挂号、候诊、收费、取药、检验、注射、厕所等分开。 7.医院在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应的隔离措施并有明显的隔离标志。黄色为空气隔离标志，粉色为飞沫传播隔离标志，蓝色为接触隔离标志。 8.病人用的一次性吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路等要严格一次性使用，用后按医疗废物处置，复用的应一人一用，送供应室集中消毒。呼吸机螺旋管、湿化器、接头、活瓣通气阀等可拆除部分应定期更换消毒。湿化液应为无菌水，每日更换。 9.吸痰操作执行一人一次一管，一次性吸痰管使用后按医疗废物处理；盛放吸痰管的容器每日更换灭菌；吸痰器的吸引瓶使用时，应先放入有效氯1000m76、g/L的消毒液再吸痰，紧急情况可先吸痰再放消毒液；使用中的吸引瓶，应每班倾倒吸引物，使用完成后进行终末消毒，干燥保存。 10.病人使用体温表先清洗再放入含有效氯500mg/L消毒液或75%乙醇中浸泡30分钟，捞出冲洗擦干备用，盛放体温表的容器每日清洁，每周高压灭菌两次；含氯消毒剂现用现配，用时监测，每日更换。 11.紫外线灯、空气消毒机每日空气消毒2-3次，有记录；紫外线灯管有累计照射时间、更换日期及强度监测记录，使用中紫外线灯管低于70uw / cm2 应更换灯管，灯管每周用7080酒精棉球擦拭一次并记录。发现灯管表面有灰尘、油污时，应及时擦拭；空气消毒机过滤网每月清洗一次，有记录。 12.77、地面与物体表面应湿式清扫，保持清洁；地面无明显污染时， 采用湿式清洁。当地面受到患者血液、体液等明显污染时(10ml)，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。（用后抹布或拖把需浸泡于含有效氯500mg/L消毒液30分钟后,再清洗晾干备用。被肝炎病毒污染时用2000mg/L含氯消毒剂擦洗。拖把要分室使用，标识明确，使用后清洗、消毒、悬挂晾干备用。） 13.感染高风险的部门地面和物体表面的清洁与消毒，如手术部（室）、产房、导管室、洁净病房、重症监护病房、新生儿室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、检验科、急诊等病房与部门的地面与物体表面，应保持清洁、干燥，每日用消毒液擦拭物体表面与78、地面2次（采用400mg/L700mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭作用30min），有污染随时清洁消毒。 14.含氯消毒剂应现配现用，须保持有效浓度监测并记录，每日更换。 15.各科室消毒工作质量由护理部和医院感染管理科共同负责监管。二十八、医疗不良事件报告制度1.医疗不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。2.各科室应严格遵守医疗不良事件报告制度。临床科室由科主任、护士长或指派专人登记发生医疗不良事件的经过、原因及后果，务必做到及时、准确,并及时组织讨79、论总结。3.各科室每月定时向医务科上交自查报告外，凡发生医疗不良事件或可能是医疗不良事件，当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人根据具体情况处置后或立即向职能部门报告。发生严重医疗不良事件后，应立即组织抢救，并报告医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写医疗缺陷登记表（医疗不良事件）。4.医疗不良事件报告的内容包括：4.1科室名称；4.2当事医务人员的姓名、性别、职务和/或专业技术职务任职资格；4.3患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况；4.4重大医疗不良事件发生的时间、经过；4.5采取的医疗救治措施；4.6患方的要求；5.医疗不80、良事件发生后，如不及时（当即）汇报，或有意隐瞒，事后发现，根据医院规定予以严肃处理。6.医疗不良事件发生后，医务科、护理部及其他有关部门，要认真调查事发的详细经过，并必须于当班或当时完成调查经过（含讨论），尽快做出准确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理，并上报上级卫生行政部门。7.医务科、护理部在组织调查处理医疗不良事件过程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按相关规定予以严肃处理。8.医疗不良事件导致患者死亡的，为查明医疗不良事件的原因，医务人员须向死者家属及时提出尸检要求，并签署相关告知书。9.医院鼓励医务人员主动报告医疗安全（不良）事件。 二十81、九、医师外出会诊管理制度1.医务科负责本制度在全院的管理实施，并定期检查本制度的落实情况，促进医师外出会诊管理制度的贯彻执行，并持续改进；各临床及医技科室负责在本科室内贯彻落实本制度；各级临床医师、技师须严格遵守本制度。2.医院或科室接到会诊邀请后，在不影响医院正常业务工作和医疗安全的前提下，由医务科与相关科主任协商及时安排医师外出会诊。对于外出会诊可能影响医院正常业务工作，但确因特殊需要的情况下，由主管院长或院长批准。3.有下列情形之一的，医院不派出医师外出会诊：3.1会诊邀请超出医院诊疗科目或者是不具备相应资质的。3.2会诊邀请超出被邀请医师执业范围的。3.3邀请医疗机构不具备相应医疗救治82、条件的。3.4卫生行政部门规定的其他情形。4.不接受会诊邀请或不能派出医师会诊时，医务科应及时通知邀请医疗机构。5.医务科决定派出会诊医师后，应及时填写“外出会诊回执单”，会诊医师携此单前往执行会诊任务，存根由医务部留存。6.会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。7.医师外出会诊要严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，不得接收邀请医疗机构报酬，不得收受或索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。8.医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作的，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。9.医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的83、技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保证会诊质量和安全的，应当建议将患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。如果患者拟转入本院进一步诊治，应事前通知医务科，由医务科通知相关科室做好相应准备。10.医师会诊结束后，应当在返回医院两个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务科，并填写“医师外出会诊情况记录单”，由医务科留存。11.医师外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照医疗机构事故处理条例的规定处理，必要时外派院协助处理。12.医务科建立医师外出会诊管理档案，将会诊情况与科室、医师的考核工作相结合。三十、药剂科工作制度1.在分管院长领导下认真学习、执行国家84、药品管理法规及有关医疗法规和医院管理的规章制度，以病人为中心，坚持依法执业。2.作好药事管理委员会的日常工作，组织编辑修订医院基本用药目录和处方手册，根据临床需求确定合理的药品结构，最大限度地保证临床用药的合理性。3.加强药品质量管理，建立健全各项规章制度和药品质量控制体系，严格执行特殊药品管理规定，加强督促检查，把握市场信息和新药动态，确保临床用药安全、有效、经济、及时。4.结合临床用药，开展药物咨询服务和合理用药分析及药物不良反应监测，努力推进建立临床药师制。5.实行药品计划采购，严格进货检查验收制度；加强处方审核，做好“四查十对“，及时准确的调配处方，保持良好的专业交流技能。6.制定药学85、人员培训计划，组织全科人员开展继续药学教育和职业道德教育，不断提高业务技术水平。7.正确对待医疗缺陷和医疗纠纷，坚持原则，严格考核，重大问题及时上报。三十一、检验科工作制度1.检验科应密切配合临床做好检验工作，严格执行各种技术操作规程，检验结果迅速准确。检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚目的明解。急诊检验单上注明“急”字。2.验收标本时严格执行查对制度。标本不符合要求，应重新采集。对不能立即检验的标本，要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班前发布报告，急诊检验标本随时做完随时发出报告。3.要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时主动与临床联系，86、重新核查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。对有“急”字的急诊检查，做到急查即送或电话通知。4.特殊标本发出报告后保留7天，一般标本和用具应24小时后立即消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。5.保证检验质量，定期检查试剂和核对仪器的灵敏度。定期抽查检验质量。6.建立实验室内质量控制制度，积极参加室间质量控制，以保证检验质量。7.积极配合医疗、科研、开展新的检验项目和技术革新。8.菌种、毒种、剧毒试剂、易燃、易爆、强酸、强碱及贵重仪器应指定专人严加保管，定期检查。三十二、检验科危急值报告制度1.检验科应根据医院实际情况，充分征求临床意87、见后，制定合适的临床检验危急值项目及其阈值。2.本科全体工作人员应熟练掌握各种危急值项目的“危急值”范围及其临床意义，尽可能开展临床检验“危急值”咨询工作。3.规范化操作，做好临床检验室内质控工作，保证检验结果准确。4.发现“危急值”检验结果，在确认标本、操作过程、仪器状态及质控等均无误时，应立即电话通知临床医护人员（无论平诊、急诊）；并在检验危急值结果登记本上详细记录。5.对原标本应冷藏保存7天以便复查。6.保存好所有有关“危急值”资料，包括试验结果记录、报告记录、以及接受报告人签名，室内质控记录都应在内。 三十三、 影像科工作制度 1.严格执行医院制定的各项规章制度。 2.衣帽整洁，挂牌服88、务，遵守劳动纪律，以病人为中心，做好优质服务。 3.各项影像检查须由临床医生详细填写申请单，急诊病员随到随检，老弱病残患者优先。各种特殊影像检查和造影检查应事先预约。 4.各岗位人员均要严格执行查对制度和技术操作常规，详细阅读申请单，了解病史、体征、检查目的，必要时亲自询问和检查。 5.重要的摄片由放射科诊断医师和技术人员共同确定， 摄影完后，待观察影像合格后方嘱病人离去。 6.危重病员的检查，必要时应由临床医师携带急救药品陪同检查，大出血、血压过低、休克等危重病员须经临床处理待病人稳定后再做检查。 7.在规定的时限，由执业医师密切结合临床病史、体征，按规范书写诊断报告，并实行双签审核制度。进89、修和实习医师在上级医师指导下进行工作。 8.坚持每日集体读片，评定影像和诊断质量，科内定期组织专业知识学习和讨论，不断提高检查和诊断水平。 9.影像资料由专人管理、归档、借阅。 10.重视安全工作，严禁在科内使用电炉，燃油（气）具，严禁在工作场所吸烟。 11.做好病人、家属和工作人员的辐射防护工作，保护好患者的隐私。 12.爱护设备，定期保养，出现故障立刻汇报，并与设备科联系，及时解决。 三十四、心电图室工作制度1.心电图检查由临床医师填写申请单，心电图室接单后及时安排检查。临床特殊要求者，应由临床医师注明要求。急诊患者应随时检查，行动不方便患者由心电检查人员携带仪器进行床边检查。2.检查前应90、详细阅读申请单，核实受检者信息，了解病情，做好检查前的准备工作。3.遵守操作规程，要求图像基线稳定、图形完整。遇有特殊病例须增加导联检查。4.及时准确报告检查结果，书写清晰、术语正确。特殊病例检查记录应保留，做好详细登记，建立档案，借用时必须登记。5.遇有疑难病例或与诊断有分歧的心电图，应请教上级医师或组织集体讨论，并与临床医师联系，结合临床做出正确诊断，防止差错发生。6.对传染病患者检查时注意消毒隔离，严防交叉感染，检查完毕后消毒仪器及用具。7.严格遵守操作规程，认真执行医疗器械管理制度，定期监测和维修仪器。8.保持室内清洁整齐，所有物品设备放置规范整齐，确保良好的工作环境。三十五、超声科工91、作制度1.实行科主任负责制，健全科室管理，加强医德医风教育，提高超声质量和服务质量，配合临床、科研。开展新项目新方法，满足临床与病人的要求，及时和临床沟通，通过临床验证来不断提高自己的业务水平。2.超声工作人员应按申请单、收费凭证接诊，杜绝私收费、漏收费、乱收费，查对病人姓名、性别、年龄，明确检查目的，检查部位。报告单发出前再次核查病人信息，核查报告单描述及诊断是否正确无误，诊断报告应及时发出，门诊病人应在检查结束立即发送。3.报告：门、急诊患者自检查开始到出具检查结果时间30分钟，住院患者8小时内发出报告，疑难复杂报告24小时内发出。4.书写报告要求专业术语，超声所见描述详细，重要阳性声像图92、应照片和体位标志，明确奖惩制度，对于书写规范、准确率高的报告工作人员作为范例适当奖励，对于错发、漏诊、误诊病例的工作人员与每月个人考核挂钩。5.超声工作人员工作期间本着认真负责、严谨的工作态度，禁止工作期间聊天、打电话，禁止训斥患者，遇到处理不了的病例应及时向上级医师汇报，必要时及时和临床医师沟通。6.应保持清洁、整齐、安静的工作环境，每日清扫一次；工作人员工作时间应穿戴整洁；原则上工作时间仅允许被检查者一人入内，家属在外等候（危重及特殊患者除外）。7.禁止非医学需要鉴定胎儿性别。 三十六、麻醉科工作制度 1.负责麻醉者，在术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想93、情况，确定麻醉方式。开好术前医嘱。重大手术，与术者一起参加术前讨论，共同制订麻醉方案。 2.麻醉前，应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。 3.麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况，及时与术者联系，共同研究，妥善处理。对实习、进修人员，要严格要求，具体指导。 4.手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。危重和全麻的病员，麻醉者应亲自护送，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。 5.麻醉后应进行术后随访。对全麻及其他重危病员，应于二十四小时内随访，将有关情况写入麻醉记录单。遇有并发症，应协同处理，严重并发症向上级汇报94、。 6.术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。 7.为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人，应从人员值班、操作技术、急救器械等方面做好准备。三十七、门诊工作制度1.科主任应加强对本科门诊的业务技术指导。各科室确定一名主治医师以上业务人员协助科主任负责本科门诊工作。2.各科室参加门诊工作的医务人员，在门诊部统一领导下进行工作。认真执行院、科规章制度，严守工作岗位。实行病房医师兼管门诊的科室必须安排好人员，明确职责。3.门诊工作应由具有一定经验的医师、护士担任。严格执行首诊负责制。4.对疑难病重患者和三次门诊不能明确诊断者，应及时请上级医师诊治。5.急危重症患者应优先95、就诊。6.应对患者进行认真检查和及时诊治，规范书写门诊病历、处方，检查结果须准确、及时。定期检查门诊医疗质量。7.加强分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，建立发热门诊、隔离室。严格执行疫情报告制度。8.门诊工作人员，要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题，尽力简化手续，有计划的安排病人就诊。9.门诊应保持清洁整齐，改善就诊环境，宣传卫生防疫、计划生育和优生学知识。10.门诊医师应做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，尽可能减轻患者的负担。11.对基层或外地转诊病人，要认真救治。在转回原地治疗时，要提出书面诊治意见。12.门诊各科根据本专业特点，建立相应规章制度、诊96、疗常规、操作规程，并认真做好登记、统计报表等工作。三十八、肠道门诊工作制度 1.肠道门诊要做到专人、专室，专用医疗器械、专用厕所，有专用的治疗观察室。 2.肠道门诊的工作人员要认真学习传染病防治法，自觉做好传染病报告工作，不漏报、不迟报。 3.要做到“逢泻必采”，样品合格。就诊病人要逐个登记，写明家庭详细地址等，上下班要与值班医师认真做好交接班。 4.肠道门诊采得的样品要有专人及时送检，检验科对送检样品要验收签字。 5.工作人员要严格执行消毒隔离制度，上班必须穿隔离衣，戴口罩和工作帽，诊治病人后必须严格洗手或手消毒。 6.肠道门诊室每天要进行一次彻底清扫和消毒。 7.肠道门诊如发现霍乱病人或疑97、似霍乱病人时应立即隔离，并报告公共卫生科及院领导，共同做好有关工作。三十九、临床合理用药工作制度1.为提高药物疗效，避免不合理用药，药剂师应深入临床，加强医药合作，开展合理用药工作。2.在医疗工作中，积极推广国家基本药物目录和国家基本医疗保险用药目录。药事管理委员会应根据本院及本地区药物资源的实际情况遴选出本院的基本药物目录，并不定期对本院基本药物目录进行补充，组织临床用药的评价，不断引进效价比高的药品品种，淘汰效价比低的药品。3.药师在调配处方过程中应做到严格审查、准确调配，发现处方用药或用法有不妥当之处，应及时与医师联系，避免由于药物不良相互作用和其它的不合理用药情况造成的药害，减少药源性98、疾病的发生。药师发药时要坚持核对制度，在发药的同时，要切实做好对病人的用药注意事项等交代工作。4.加强医院药品不良反应监察工作。严格执行药品不良反应监测工作制度，积极收集住院及门诊病人的药品不良反应资料，并做好分析、总结和上报工作。5.做好药师下临床工作，积极参与临床药物治疗方案的合理选择、危重病例讨论及院内重大抢救工作。以药物动力学理论为基础，开展治疗药物的监测，协助临床合理使用药物，以达到个体化给药的目的。6.积极开展上市后药品的药物监测和再评价工作。特别是对抗生素类药物，要做到经常分析和研究。对门诊处方和住院病人的药物治疗方案，至少每半年进行合理用药分析。其分析结果作为医疗质量管理考核的99、指标之一，并向全院公布。7.积极开展临床合理用药咨询工作，对医护人员、病人及病人家属提出的用药问题必须做到有问必答，并尽可能提供相关资料。对不能当场回答的问题应留下病人的联系方式，查到确切资料后再提供给病人。8.做好合理用药宣传工作。向临床医护人员宣传合理用药资料和新药情报，以提高医院的合理用药水平。四十、合理用药评价制度1.医院药事管理委员会、临床合理用药监督小组及医务科负责临床科室和医生药品使用情况的动态临控和评价。2.定期对医生进行处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则等合理用药法律法规业务知识的学习培训，提高医疗质量和技术水平，做到合理用药。3.定期对临床医生用药情况进行抽查，对处方及100、医嘱用药的合理性进行评价，通过金额、药物配伍、联用、剂量、用法及有关年龄、性别、适应症、禁忌症等方面的指标进行评价，重点检查抗菌素合理使用、联合用药、连续和反复用药。未按规定用药均视为不合理用药，门诊和住院部每次抽查人数不低于执业医师的10%。4.认真做到对症下药，使用与疾病无关的药品视为不合理用药。造成医疗纠纷或医疗事故者，按有关规定严肃处理。5.加强病原微生物临测和细菌药敏试验控制，确保准确、快速出具药敏试验结果，以指导临床合理使用抗菌药物，对感染性疾病患者，必须做细菌培养和药敏试验，并有针对性选用抗生素。未按要求执行为不合理用药。6.严格执行抗菌药物分级使用与管理制度，做到一、二线抗生素101、的应用符合临床诊断和治疗要求，三线抗生素经会诊和科主任批准后方可应用。用廉价药能解决问题的不用贵重药，用国产药能解决问题的不用进口药，用一种药能解决问题的不用两种药，未按要求执行者视为不合理用药。违反规定者，按不合理用药处理。7.评价结果院内通报，并作为医师考核的内容和职称晋升的依据，记录档案，违规者按有关规定处理。四十一、合理使用抗菌药物的实施措施1.严格执行抗菌药物临床应用指导原则和医院相关规定。2.严格掌握抗菌药物的适应证、禁忌证，以及药物的配伍禁忌，根据药物敏感实验，选择敏感的，毒副作用小的抗生素。3.严格掌握与控制预防性抗菌药物的使用，在使用过程中，注意监测其耐药性的变化，密切观察菌102、群失调的先兆。4.已确定为病毒性疾病或疑为病毒性疾病的不使用抗菌药物。5.发热原因不明者，在弄清病原学诊断前，不用抗菌药物，以免影响临床典型症状的出现和病原体的检出。对于病情特别严重的细菌感染患者，在抽血送培养后，可试选抗菌药物，待细菌培养结果出来，再按药敏指导用药。6.尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗菌药物。抗菌药物药物的局部应用，易造成耐药菌株的产生，引起皮肤的过敏反应，尤以青霉素类、头孢菌素类等不宜使用。必要时，可用莫匹罗星,新霉素、杆菌肽等。7.联合使用抗菌药物，必须有严格的指征。联合使用抗菌药物，应能达到协同或相加的作用，并达到减少药量、减少毒副作用，防止或延缓耐药菌株产生的目的。不可103、无根据地随意联合用药，特别是起无关作用和拮抗作用的。抗菌药物联合用药的指征是单用一种抗菌药物不能控制的严重感染（包括败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）、混合感染、顽固性感染及需长期用药防止细菌产生耐药的情况。一般以二联为宜，如-内酰胺类与氨基糖甙类宜联合应用。8.选用抗菌药物要严格掌握适应症。a、应根据细菌培养和药敏结果选用毒副作用小的抗生素。b、尽量能避免应用广谱抗生素，以防止引起宿主自身药群失调，而导致耐药菌株的产生。c、对于感染特别严重者，可按临床估计的病原菌选择抗菌药物。 d、对新生儿老年人、孕妇及肝肾功能障碍者，应谨慎选用抗菌药物及酌情调整给药方案。9.使用抗菌药物应注意配伍禁104、忌及合理给药。静脉滴注时，抗菌药物之间，抗菌药物和激素，维生素及血管活性药物之间，均可发生配伍禁忌或相互作用，使其的活力受到影响，甚至产生毒性反应，应避免使用；抗菌药物的给药时间及方法要视其血药浓度，毒副作用而定。10.为预防抗菌药物过敏反应的发生，在使用-内酰胺类，青霉素类、头孢菌素类等抗菌药物前，要询问有无过敏史，并做皮内试验。11.严格控制抗菌药物的预防使用。a、禁止无针对性地、以广谱抗菌药物作为预防感染的手段。b、对无感染迹象的昏迷、非感染性休克、恶性肿瘤、脑血管意外、糖尿病及接受侵袭性操作者，不必预防性使用抗菌药物。c、流行性脑膜炎流行期间，为了减少带菌者，如果不能使用磺胺类药物，可105、考虑应用抗菌药物。d、妇产科手术的预防性用药。抗菌药物的预防性应用，主要用于手术中组织损伤严重、手术时间长及疑为受细菌污染的手术。患者身体衰弱及免疫低下且对院内感染易感者，手术前预防用药，可以提高抗生素在手术中的血药浓度，一旦有细菌侵入，可以得到有效控制。12.孕妇使用抗菌药物，应严加选择，防止药物导致胎儿畸形或影响正常发育，新生儿使用抗菌药物，应严格控制剂量，且不可随意加大剂量，以免导致不良反应。13.一般感染时，抗菌药物使用至体温正常或症状消失后7296小时停药，对于急性感染采用抗菌药物治疗的病人，用药后72小时临床疗效不显著者，应根据药敏结果选用其它敏感药物。14.药剂科定期统计各科抗菌106、药物消耗量及使用类型。定期公布用量前十名的抗菌药物，按规定对其实行限制性使用，并根据本院常见病原菌的耐药谱，调整用药，以保证抗菌药物的活力和减少耐药菌株的产生。15.药剂科每季度应将医院使用抗菌药物的情况报告医院感染管理委员会，每半年应将医院使用抗菌药物的情况报告医院药事管理委员会，医院感染管理委员会和医院药事管理委员会对药械科提出的抗菌药物应用情况进行分析讨论，及时淘汰疗效差、不良反应严重的药物，并指导临床合理使用抗菌药物。四十二、危重病人抢救报告制度1.抢救工作应由经治（或值班）医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导参加组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真、分工协作。2.抢救工107、作中遇到诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示、迅速予以解决。一切抢救工作要做好记录，要求准确、清晰、扼要、完整、并准确记录执行时间。3.医护要密切合作，口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。4.交接班时，必须进行床旁交接，详细交接当前诊断、治疗及注意事项等情况。5.各种急救药品的安瓿、输液、输血空瓶等用后要集中放在一起，以便查对。6.抢救药品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持清洁。7.新入院或突发的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病危通知书一式三份，盖章后医务科留存一份，交病人或家属一份，另一份粘贴在病历上。四十三、急救药品管理制度 1、急救药柜的药品，根据品种保108、存一定数量的基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。2、根据药品种类与性质（如针剂、内服、外用、剧毒药等）分别放置、编号定位存放，每日清点，保证随时取用，指定专人保管。 3、定期检查药品质量，防止积压变质。如发生沉淀，变色，过期、药瓶标签与盒内药品不符，标签模糊或经涂改者不得使用。 4、凡抢救药品，必须固定在抢救车上或设专用抽屉存放，保持一定基数，专人管理，定期检查，编号排列，固定数量，定位存放，保证随时应用。急救车内物品平时不能随意取用，抢救用后及时补充药物及用物。5、氧气吸入装置上放置布袋，内备有棉签,一次性吸氧鼻导管。氧气袋按规定放置，充氧饱满。吸引装置清洁消毒备用，玻璃接管有套子109、，如有电动吸引器，应保持功能良好状态，无积灰。四十四、产儿科合作制度 1、儿科医师必需熟练掌握新生儿窒息的抢救技术及新生儿疾病的诊断治疗。凡高危妊娠者，分娩过程中出现异常情况的顺产者，由产科通知新生儿科医生，提前10分钟到达产房，做好新生儿窒息复苏准备（设备、人员、药品）。2、新生儿出生后由儿科医师进行全面体格检查，发现异常及时处理。3、新生儿重度窒息抢救需儿科医师参加抢救，协助工作时，儿科医师必须做到随叫随到。4、对于新生儿疾病，及时请儿科医师会诊，协助诊断治疗，做到及时准确。5、对本院出生经复苏抢救收治NICU患儿的病情告知，由产科和新生儿科形成共识后向家长交待。第二章 医院感染管理制度一110、医院感染管理制度1.建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理办、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则、医院感染管理办法及消毒技术规范等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。2.医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。3.医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容 。4.医院要加强消毒隔离工作，做好病房注射室、病房处置室、口腔科、手术室、临床检验部门111、和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。5.医院感染管理部门协同有关科室监督、执行抗菌药物临床应用指导原则。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。6.应当按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构废物管理办法、医疗废物的分类的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。7.医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。二、医院感染监测报告制度1.临床医师发现所经管的病人出现医院感染时，须及时填写“医院感染病例报告卡(登记表)”112、，并于两天内报告医院感染管理办或相应职能科室。出院时应在病历首页“院内感染名称”栏上填写医院感染部位的诊断。2.医院感染专职人员至少每2天一次下到病房和微生物室查阅、收集、核实感染病例。确系医院感染后填写“医院感染病例登记表”。3.医院感染专职人员每周到病案室查阅所有的出院病历，发现医院感染病例漏报应及时进行登记，并反馈给漏报科室。4.各病区(科室)加强环境卫生学的自检工作，定期做好标本的监测。医院感染办每月对重点病区(科室)(如：供应室、血透室、手术室、产房、爱婴区、外科病区、监护病房、治疗室等)进行微生物学监测，非重点科室每季度监测一次。5.为有效地控制医院感染，医院感染管理专职人员应每月113、对本院住院病人的医院感染发病情况进行统计及流行病学分析，内容包括全院的医院感染发病率、各病区(科室)的医院感染率，各部位的感染发生率，全院及各科室的医院感染病例漏报率，以及医院感染易感因素、医院感染病原体分布及药敏试验结果、医院环境卫生学监测等项目的统计、分析。6.医院感染专职人员每月把统计分析出来的结果及时反馈给各科室，并及时上报给主管院长和有关部门如医务科、护理部等，并帮助不合格的科室查找原因，提出控制措施。主管院长应及时通报上个月全院医院感染的情况，并提出进一步的要求。7.一周内发现同一病区(科室)，发生三例同种病原体引起的感染，病区应在24小时内及时上报给医院感染管理办或相应职能部门，114、并进一步做病原体的分型鉴定。如确定为医院感染暴发流行，医院感染管理办或相应职能部门应在24小时内上报给医院管理委员会或小组，同时上报上一级卫生行政部门。医院感染管理委员会(小组)要立即召开紧急会议，制定措施。8.医院感染专职人员以及各病区(科室)如监测出灭菌物品、消毒物品、使用中的消毒液等出现不合格的情况时应在24小时内查找原因，并上报医院感染管理委员会(或小组)及时制定整改措施。三、医院感染在职教育与培训制度1.对医院感染办专业人员必须加强在职教育，提高医院感染专职人员的业务素质。2.各临床科室挑选有实际工作经验、有威信的医师和护师担任医院感染监控员，由医院感染办对他们进行定期业务培训。3.115、做好全员医院感染知识再教育，每年对全院医务人员进行医院感染知识普及教育，强化医院感染预防意识。培训方式可采用学习医院感染管理的文件、书刊或讲义，观看医院感染控制教学录像片，请专家作专题讲座，举办学术报告，医院感染知识考试等。4.凡新分配来院的医护人员在岗前教育课程中应接受医院感染知识培训，未经培训不得上岗。5.有针对性的开展各种专业培训班，对其他人员进行培训。如医生抗生素学习班、护士消毒灭菌学习班、行政人员医院感染管理学习班、清洁工的保洁培训等。四、医院感染暴发报告制度1.按国家卫生部医院感染管理办法的要求，对本医院内发生3例同种同源或5例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的，各临床医院116、感染管理小组必须立即报告院感办。2.医院感染管理办接到报告应于2小时内报告主管院长，协调医务科、护理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作。3.经调查证实发生医院感染暴发时，医院应于12小时内报告当地卫生行政管理部门及疾控部门。4.临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染病人进行隔离并采取相应消毒措施，切断感染途径。5.确诊为传染病的病例，按传染病防治法有关规定进行管理和报告。6.医院感染管理办必须及时进行流行病学调查处理，证实流行或暴发计算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，确定传播途径，制定、组织、落实控制措施，分析调查资料，写出调查报告。7.调查报告及时报主管院长，以便进一步采取措117、施，降低医院感染造成的危害。8.其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施。五、医院感染的消毒隔离制度1.医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染疾病病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。2.根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热118、物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。3.化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。4.病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、119、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。5.手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部消毒技术规范（2002 年版）。六、消毒药械管理制度1.医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。2.医院感染管理办按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并具体负责医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导3.医院感染管理办负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。4.采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的对审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。5.医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入120、库登记制度并由专人负责。6.医院自配消毒药时，应建立消毒剂使用登记册，登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。7.医院使用消毒器械时也应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。8.使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。9.禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。七、一次性使用无菌医疗用品管理制度1.医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试121、用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。2.医院感染管理办认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。3.医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理办备案，即医疗器械生产许可证、医疗器械产品注册证医疗器械经营许可证，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。4.在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。5.医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于122、阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。6.临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、过期和产品不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，必要时留取样本送检，并报告医院感染办。 八、 医院感染的分级防护管理制度1、根据医院感染管理办法、医院隔离技术规范（2009版）及医疗卫生机构消毒技术规范，要求如下：1.1工作人员上岗着装符合要求（工作帽、工作服，必要时戴口罩、手套、隔离衣、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩）。1.2工作人员发生医院123、感染事件以及锐器伤，应及时报告医院感染管理科。1.3在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。2、各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应当及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外的环境。3、医院感染实行分级防护的原则：3.1基本防护适用对象：在医院传染病区、发热门（急）诊以外的从事诊疗工作的医护技人员。防护配备：工作服、工作裤、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。防护要求：按照标准预防的原则。3.2加强防护防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传124、染病区的医、护、技工作人员；传染病流行期间的发热门诊等。防护配备与要求：在基本防护的基础上根据诊疗的危险程度，使用以下防护用品：隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅的操作时）医用外科口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能的污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时）、鞋套（进入传染病房或病区）。3.3严密防护防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病人进行气管插管、切开吸痰时。防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。九、预防重点部位医院感染制度1.呼吸机相关性肺炎1.1 严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才能使用，早用早脱机125、，尽量采用无创通气的措施。1.2 有人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。1.3 对建立人工气道患者，有严格的无菌操作规程。1.4 重复使用的呼吸回路管道、雾化器，达到灭菌或高水平消毒要求，每周更换12 次，回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。1.5 联接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引流、倾去，并有制度保证。1.6 定期进作重点部位病原学检查，在符合“呼吸机相关性肺炎”诊断标准时，应在4 小时内获得抗菌药治疗，72 小时无效重复病原学检查。1.7 有完整的操作与观察处置记录。1.8 有呼吸机相关性肺炎（发病率、病原菌及其耐药性126、）的监测、分析与反馈。2.血管内导管所致血行感染2.1 严格执行留置血管内导管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。2.2 有留置血管内导管（尤其是中心静脉导管和周围动脉导管）的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。2.3 应用半透明的半浸透性的聚亚安酯敷料，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，能及时更换。2.4 三通锁闭保持清洁，发现污垢或残留血迹时，应及时更换。2.5 定期进作重点部位病原学检查，在符合“血管内导管所致血行感染”诊断标准时，应在4 小时内获得抗菌药治疗，72 小时无效重复病原学检查。2.6 有完整的操作与观察处置记录。2.127、7 有导管相关血流感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。3.留置导尿管所致尿路感染3.1 严格执行留置导尿管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。3.2 有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循。3.3 插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。3.4 导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引流。3.5 不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。3.6 保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。3.7 定期进作重点部位病原学检查，采集尿128、标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致尿路感染”诊断标准时，应及时获得治疗，72 小时无效重复病原学检查。3.8 有完整的操作、观察与处置记录。3.9 有留置导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。4.手术部位感染4.1 择期手术病人，术前住院日应少于3 天，手术前有感染症状的应暂缓手术。4.2 如无异常，应术前洗澡，并使用抗菌皂。4.3 避免不必要的术前备皮。或在手术当天或手术室内备皮。备皮采用不损伤皮肤的脱毛方法。4.4 严格按照抗菌药物临床应用指导原则中有关围手术期预防性抗菌药物的使用规范要求使用抗菌药。4.5 有手术切口护129、理和引流的操作规程，并严格实施；换药应严格无菌操作技术。4.6 按照手术风险程度（NNIS）分级登记手术术后感染，有手术部位感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。5.血液净化（逶析）相关感染5.1 严格执行血液净化（逶析）的适应症，只有在必须时才能使用。5.2 有血液净化（逶析）的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。5.3 血液透析机与水处理设备应符合国家产品质量规定的要求。5.4 严格按照血液透析器及管路产品说明使用，对可重复使用的产品，有严格的操作与检测规范，定期进行病原学检查，有完整的监测记录。5.5 有完整的血液净化130、所致的相关感染应急管理预案与处理程序。5.6 透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。5.7 有血液净化（逶析）所致相关感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。 十、医务人员洗手制度1.全院医护人员在下列情况下必须认真按照“六步洗手法”清洁洗手：1.1直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后。 1.2接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后。1.3穿脱隔离衣前后，摘手套后。1.4进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后。1.5当医护人131、员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。2.医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节等，洗干净的手不得配戴饰物。3.医护人员使用肥皂洗手时，必须保证肥皂干燥。禁止将肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。4.医护人员手无可见污染物时，可以使用速干型手消毒剂消毒双手来代替洗手。5.医护人员在下列情况时必须进行手消毒：5.1检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前。5.2出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后。5.3接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。5.4双手直接为传染病病人进行132、检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后。5.5需双手保持较长时间抗菌活性时。6.医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。7.医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手，一次性无菌手套不得重复使用。十一、医疗废物管理制度1.根据国务院医疗废物管理条例及卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定，按照以下工作要求，及时分类收集医疗废物：感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。2.一次性使用医疗用品、133、一次性使用卫生用品及一次性医疗器械、被病人血液、体液、排泄物污染的物品，棉球、棉签、引流棉条、纱块及其他各种敷料物被视为感染性废物。3.将医疗废物置于黄色垃圾袋或垃圾箱内，将放射性废物(放射源、同位素等)置于红色垃圾袋内。4.在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。5.盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。6.传染病病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。7.放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。8.盛装医疗废物的每个包装物、134、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当示中文标签。中文标签的内容包括：医疗废物产生单位、类别、日期及需要的特别说明等。9.科室指定专人负责医疗废物的分类收集、登记、交接工作。 十二、医疗废物院内运输管理规定1.运送人员每天下午定时从各科室将分类包装的医疗废物从高楼层到低楼层的路线从专用通道送至垃圾贮存间，并锁好门窗。2.运送人员在运送医疗废物前，应当检查包装物或者容器的标识、标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送至垃圾贮存房。3.包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。4.运送人员在运送医疗废物时，应当防止造成包装物或容135、器破损和医疗废物的流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。5.运送医疗废物应当使用防渗漏、防遗撒、无锐利边角、易于装卸和清洁的专用运送工具。6.每天运送工作结束后，应当用含氯消毒液(有效氯浓度1000ppm/L)对运送工具(推车及容器)进行擦拭或浸泡，运用医疗废物的专用车不得运送其他物品。十三、医疗废物集中存放场所管理规定1.专用房间暂时贮存医疗废物，有严密的封闭措施，加盖、上锁，不得露天存放医疗废物，防止渗漏和雨水冲刷。2.设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。3.医疗废物暂时贮存的时间不得超过48小时。4.每日用含氯消毒液(有效氯浓度1000ppm/L)对垃圾房的136、墙面及地面进行清洁和消毒，定期喷洒防蚊蝇、防蟑螂药物。5.设兼职人员管理，防止非工作人员接触医疗废物。十四、医疗废物交接工作制度1.运送人员收集各科医疗废物要进行登记，登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。2.科室实行登记记录。禁止工作人员及清洁工人转让、买卖医疗废物。3.运送人员将医疗废物交于指定的垃圾处理公司时应进行交接点数，详细记录重量、袋数、时间并双方签名。4.禁止在非收集、非暂时贮存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。十五、医疗废物管理意外事件应急预案1.立即报告院感办。2.确定流失、泄137、漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围和严重程度。3.组织医院医疗废物管理委员会成员尽快对发生医疗废物泄漏、扩散的现场进行处理。4.对感染性废物污染区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻的区域和污染最严重的区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具也应当进行消毒。5.对被医疗废物污染的区域进行处理时，应当尽可能减少对病人、医务人员、其它现场人员及环境的影响。6.采取适当的安全处置措施，对泄漏物及受污染的区域、物品进行消毒或者其他无害化处置，必要时封锁污染区域，以防扩大污染。7.工作人员应当做好卫生安全防护后进行工作。处理工作结束后，医疗废物管理委员会应当对事件的原因进行调查，并采取有效的138、防范措施预防类似事件的发生。 十六、 病房感染管理制度 1.严格执行无菌技术操作原则。 2.在院感办的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。 3.患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。 4.病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。 5.病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来的物品。 6.病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，139、用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。 7.弯盘、体温计等用后立即消毒处理。 8.加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。 9.一次性餐具、便器固定使用，保持清洁。 10.对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。 11.传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。 12.治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。 13.垃圾置塑料袋内，送定点站处理。十七、手术室感染管理制度 1.手术室布局合理，分非限制区、半限制区、限制区，区域间标志明确。 2.手术室设无菌手术间、一般手术间、隔离140、手术间，隔离手术室有醒目标志，并靠近手术室入口处。 3.手术器具及物品必须一用一灭菌，能高压蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。 4.使用后手术用器具及物品应先除污染，彻底清洁干净，再消毒灭菌，其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒彻底清洁干净，再消毒灭菌。 5.麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。 6.洗手刷应一用一灭菌，洗手开关采用感应式。采用消毒液体皂，擦手毛巾一用一灭菌。 7.手术人员入室必须更换衣裤、鞋帽，去除首饰、项链，头发不得外露，有严重呼吸道感染不宜上手术141、台，工作人员外出必须更换衣服、鞋。 8.医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。9.严格执行卫生消毒制度，必须湿式清洁，每周五下午为固定卫生日。 10.严格参观制度，严格限制手术室内人员数量，手术期间避免频繁开门。 11.隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，手术间严格终末消毒。 12.手术废弃物品应装入黄色塑料袋内，锐利刀片、缝针等物品装入锐器盒内，封闭运送，无害化处理。 13.接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁。十八、产房、人流室、母婴同室感染管理制度1.严格执行无菌技术操作原则和手术室医院感染管理制度有关管理。2.产房周围环境必须清洁、无142、污染源，应与母婴室和新生儿室相邻近，相对独立，便于管理。3.布局合理，严格划分限制区、半限制区、非限制区，区域之间标志明显，限制区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；半限制区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；非限制区内设置更衣室、产妇接收区、污物区、卫生间、车辆转换处。4.应根据标准预防的原则实施消毒隔离。对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理；用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋内，密闭运送，无害化处理；房间应严格进行终末消毒处理。5.工作人员进入分娩室要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，143、患有感染性疾病者不得进入。严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或消毒，必要时戴手套。6.建立清洁消毒制度和每周卫生日制度，物体表面、地面、鞋底每日用500mg/L含氯制剂擦拭，分娩后进行常规擦拭消毒和紫外线照射。7.母婴室内每张产妇床位的使用面积应不少于5.5-6.5平方米，每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于0.5-1平方米。 8.母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。 9.产妇哺乳前应洗手、清洁奶头，哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。 10.婴儿用眼药水、油膏、沐浴液、浴144、巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。对母亲HBsAg阳性及其它传染病的婴儿最后沐浴，并做好相关消毒处置。 11.患有皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。 12.严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。 13.母婴出院后，其床单、保温箱等应彻底终末消十九、新生儿科感染管理制度 1.新生儿室应相对独立，分设新生儿病房、新生儿监护室、隔离室、沐浴室、治疗室等，严格管理。 2.布局合理，严格划分限制区、半限制区、非限制区，区域间标识明确。工作人员进入病室要戴口罩、帽子，穿洁净工作服，每次工作前后应认真洗手。非本室工作人员不得随意145、入内。 3.严格执行无菌操作规程，加强医院感染监测。 4.每天用消毒液擦拭所有用具1-2次（门把手、床头柜、桌凳等）；地面每天湿式清扫三次，有污染时及时用消毒液擦拭。 5.每月定期做空气、物表等环境卫生学监测，监测结果作好登记。 6.新生儿所用尿布（最好使用纸尿裤）、衣服、被子、被单等，应用消毒灭菌的棉织品，使用前必须高压灭菌，设专用柜存放。 7.新生儿沐浴室的温度应保持在25左右，应严格分台使用，避免交叉。新生儿用的眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、沐浴巾、浴垫、治疗用品等，必须一婴一用；遇有医院感染时，应严格执行分组护理的隔离技术。8.新生儿患传染病者，应分室隔离，床栏应挂标记。 9.尿布、污物146、用后切勿随意抛落地面，换下的尿布、衣物及时放入黄色污物袋内，污物袋每8小时更换一次。第三章 爱婴医院创建制度一、爱婴医院管理制度1.爱婴医院应建立促进爱婴行动领导小组，正副组长由院长和主管院领导兼任，组员由妇产科、预防保健科、护理部、医务科、总务科等部门的人员及有关专家组成。爱婴行动领导小组下设办公室负责日常工作，各爱婴医院要把爱婴行动的工作列入全院工作的管理目标，要有工作制度,年度计划和总结。2.爱婴行动领导小组办公室对全院所有接触母婴的医务人员每年进行一次有关母乳喂养新知识的培训，新上岗工作人员须按规定接受母乳喂养及哺乳管理培训，考核合格后方能上岗。3.从早孕建卡开始,就对孕产妇及其家属进147、行不少于3小时的母乳喂养健康教育，把母乳喂养的好处及处理办法告知孕产妇及家属，使其熟悉母乳喂养技巧。孕妇学校同时应讲授孕期的注意事项、孕产期营养和孕产妇系统保健管理的重要性、分娩的先兆等内容，并及时登记在孕产妇系统保健管理手册上。 4.产妇进入待产室后，应进行母乳喂养知识复训和提问；新生儿出生后一小时内要进行母婴皮肤早接触，持续30分钟以上；当婴儿有觅食反射时，助产人员应协助做好早吸吮。剖宫产术产妇，在手术台上可先行母婴手拉手、脸贴脸，术后送回爱婴区。产妇能够作出应答后30分钟内，即开始母婴皮肤接触，持续30分钟以上，并帮助早吸吮。5.爱婴区工作人员要热情接待每一对母婴，母婴到爱婴区2小时内医148、护人员应指导母亲进行母乳喂养。爱婴区实行母婴同室，当母婴分离时应指导母亲如何保持泌乳，鼓励按需哺乳。6.爱婴区实行24小时护理责任制，医护人员每12小时至少应巡视母婴一次，要有专职人员协助母亲进行母乳喂养。7.坚持产科医生三级查房制度和新生儿科医生每日到爱婴区查房制度。对高危产妇及婴儿应严密观察，重点交班，发现异常情况，及时处理。8.除母乳外，禁止给新生婴儿喂任何食物或饮料，除非有医学指征.不要给母乳喂养的婴儿吸橡皮奶头或使用橡皮奶头作为安慰物。9.不接受任何代乳品的馈赠，不使用宣传代乳品的物件。 10.出院后继续支持母乳喂养，医院设立母乳喂养咨询门诊和咨询热线电话，建立产后随访制度，将出院产149、妇转给母乳喂养支持组织。二、爱婴医院健康教育制度1健康教育人员要接受过母乳喂养及咨询技巧的培训，具有较高的业务水平和表达能力，服务热情周到，能让群众了解宣传内容，并能正确解答孕妇提出的有关母乳喂养问题。2凡经过产前检查的孕妇在产前至少接受过23次有关母乳喂养的健康教育，高危妊娠者产前住院期间，亦应对其进行母乳喂养强化教育。 3母乳喂养健康教育的基本内容： 母乳喂养的好处及意义。 出生至6个月纯母乳喂养的重要性。在正确加辅食的情况下，母乳喂养应喂至生后第二年。 母乳喂养的技巧包括：正确的喂奶体态、含接姿势、挤奶方法等。 早吸吮、按需哺乳的重要性。 母婴同室的好处、方法。 如何产生足够的母乳。 婴150、儿患病时坚持母乳喂养的重要性。4. 健康教育形式应多样化，使群众容易接受，如：讲课、录音、录像、宣传册、示教、咨询、个别指导等。在产前、产后及随访时，均应进行有关母乳喂养的健康教育，让孕产妇及家属了解有关母乳喂养的重要性、知识及技巧。三、母乳代用品配置和使用管理制度1.严格执行母乳代用品销售守则与母乳代用品销售管理办法及相关规定。2.有医学指征的新生儿及婴幼儿使用母乳代用品由医院统一提供并管理。3.母乳代用品根据医嘱由专人配置，现配现用，奶瓶、奶嘴等做到一婴一用一消毒灭菌，配奶用具定期消毒灭菌。4.不接受任何形式的推销、宣传和赞助，不张贴广告或发放相关资料，不向孕产妇和婴儿家庭推销宣传母乳代用151、品。5.采购的母乳代用品必须符合相关国家食品、卫生等法律法规的规定和许可，应通过正规渠道购买，并留有购物凭证。6.对于违反上述规定的科室及个人，按照相关规定进行处罚。四、配奶室管理制度1 .配奶室应设有独立区域，污染区及清洁区区域分明，有标志，物品按区域分类进行摆放。2.配奶间保持室内温度为24-26度，湿度40%50%,有监测。3.配奶间有专人进行管理，非本病房工作人员不得进入配奶室。4.配奶间应设立洗手装置，进入配奶室需洗手、带帽子及戴口罩。5.每日用含氯消毒液(浓度500mg/L)浸泡过的拖布擦拭地面、物体表面及配奶操作台及操作车两次。如有污染时应及时进行消毒；每次配奶后应清洁操作台面。152、6.每日开窗通风2次，并进行紫外线消毒房间2次，每次1小时，有专人负责并做记录。空气净化病房除外。7.配奶间内物品应放置有序，消毒后的奶瓶及奶嘴应放置在清洁干燥区保管，一旦污染应随时进行消毒。8.如开展母乳喂养，配奶间应设立独立的母乳存放的冰箱，每日进行清洁，定期进行除霜，并进行温度监测，有记录。9.每季度对配奶间进行空气监测、消毒后奶瓶、奶嘴灭菌效果监测并有记录。一旦病房出现怀疑食源性院内感染病历时，应及时上报院感科，并积极查找原因，必要时进行上述项目的复查。以查找感染源。五、医院母乳喂养管理规定1.以促进和支持母乳喂养为原则，建立健全爱婴医院各项规章制度。2.全体医务人员必须接受培训，掌握153、母乳喂养的重要意义，必须具有指导处理与母乳喂养有关问题的工作能力。3.产科、儿科及有关部门必须在醒目处悬挂促进母乳喂养十项措施及国际母乳代用品销售守则。严格遵守医疗机构新生儿安全管理制度和产科安全管理规定。4.通过围产保健中心、孕妇学校、产科病房、产房，对所有孕产妇进行母乳喂养相关知识培训。5.做好指导母亲如何喂奶，以及在需与婴儿分开的情况下如何保持泌乳。6.除有禁忌症以外的新生儿，其他均于产后1小时内实行早接触、早吸吮、早开奶。7.实行24小时母婴同室。母亲和婴儿24小时在一起，治疗和护理分离时间不超过1小时。8.按需哺乳，鼓励产妇让新生儿多吸吮，促进乳汁分泌。9.禁止给母乳喂养新生儿使用人154、工奶嘴或用奶嘴作安慰物。10.建立母乳喂养支持组织，设立母乳喂养咨询门诊与热线电话，做好产妇、婴儿出院后的保健与随访工作。六、国际母乳代用品销售守则1.禁止将产品向公众做广告。2.禁止向母亲免费提供乳品样品。3.禁止在保健机构中使用这些产品。4.禁止公司、护士及医务人员向母亲推销这些产品。5.禁止向保健工作者赠送礼品或样品。6.禁止以文字或图画的形式宣传人工喂养，包括在产品标签上印婴儿的图片。7.向保健工作者提供资料，必须具有科学性和真实性。8.有关人工喂养的所有资料包括产品标签都应该说明母乳喂养的优点及人工喂养的代价与危害。9.不适当的产品，如加糖炼乳，不应推销给婴儿。10.所有的食品必须是155、高质量的，同时要考虑到使用这些食品的国家的气候条件及储存条件。七、促进母乳喂养的十点措施1.有书面的母乳喂养政策，并常规地传达到所有的保健人员； 2、对所有保健人员进行必要的技术培训，使他们能实施这一政策； 3.要把有关母乳喂养的好处及处理方法告诉所有的孕妇； 4.帮助母亲在产后半小时内开奶；5.指导母亲如何喂奶，以及在需与其婴儿分开的情况下如何保持泌乳；6.除母乳外，禁止给新生婴儿喂任何食物或饮料，除非有医学指征；7.实行母婴同室让母亲与婴儿一天24小时在一起； 8.鼓励按需哺乳；9.不要给母乳喂养的婴儿吸橡皮奶头，或使用奶头作安慰物； 10.促进母乳喂养支持组织的建立，并将出院母亲转给这些156、组织。第四章 基本公共卫生工作相关制度一、公共卫生服务管理科室职责1.负责本辖区传染病防治、卫生监督、免疫规划、妇幼保健、老年保健、爱国卫生、地方病防治、健康教育、慢性病和重性精神病管理、卫生应急等公共卫生工作。 2.负责开展本辖区的卫生法律法规、卫生科普知识宣传和各种健康促进活动。3.负责辖区村级卫生组织的整顿、建设、管理和乡村医生的日常监督、管理、培训、考核、奖惩。 4.具体负责本辖区疫苗管理使用，组织实施免疫、消毒，病原微生物和常见污染物的取样送检，疫情和公共卫生健康危害因素监测报告，突发公共卫生事件的监测调查与信息收集、报告，控制措施的落实等疾病控制工作任务。 5.根据区卫计委和卫生监157、督所的授权，负责开展辖区卫生综合监督执法工作。6.具体负责辖区孕产妇、儿童系统管理、组织项目实施、儿童生长发育监测、出生缺陷干预等妇女儿童保健工作任务。7.负责实施本辖区地方病防治规划、计划，组织开展地方病监测、病情调查、疫情上报等地方病防治工作任务。 8.负责组织开展农村环境卫生整治，创建卫生镇、村活动，指导开展改水、改厕等爱国卫生运动，不断改善本乡镇的人居环境、提高卫生水平。二、疾病控制工作科室职责1.认真贯彻执行卫生法律法规，积极开展辖区内疾病预防控制工作。2.积极组织村级卫生组织规范化开展传染病防治、免疫规划、结核病防治、地方病防治工作，全面完成各项工作任务。3.开展对村级公共卫生人员158、的业务知识培训和相关政策的宣传及贯彻落实。4.全面负责辖区预防接种工作，做好预防接种疑似异常反应的发现、报告、调查与处理。同时做好计划免疫针对传染病监测工作，开展流行病学调查分析、暴发疫情处理和应急接种。5.及时、准确、规范地收集统计上报各项疾控工作信息及报表，并进行分析，有针对性地指导辖区内开展疾控工作。6.负责组织开展多种形式的健康教育，广泛宣传卫生知识，向城乡居民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询 服务。7.负责对辖区高血压、糖尿病等慢性病人群和重性精神疾病患者进行登记管理，并定期随访。8.负责辖区的爱国卫生工作。组织开展环境卫生整治、创建卫生镇、村活动，指导开展改水改厕及统计工作。 9159、.修订完善突发公共卫生应急预案，做好突发公共卫生事件和灾害性事件的应急处置工作。10.全面完成上级安排的其他临时性工作。三、妇幼保健工作科室职责1、认真贯彻母婴保健法及配套法规，积极开展母婴保健服务，做好妇女儿童的保健工作。 2、根据区妇幼保健工作总体部署，制定年度工作计划，并组织实施，负责村级妇幼保健工作监督检查，考核评价。3、掌握本辖区妇女、儿童健康状况及影响群体健康的主要因素，掌握本辖区孕产妇、5岁以下儿童死亡及主要死因变化趋势，在区妇幼保健院的指导下开展业务工作。 4、开展孕产妇保健系统管理，做好孕产妇建卡登记，高危孕产妇初筛及产后访视。 5、开展儿童保健系统管理工作，做好儿童保健建卡160、登记、高危儿初筛登记及专案管理，做好5岁以下儿童生长发育监测，负责危重、疑难病儿的转送。6、做好农村妇女“两癌”筛查、孕前及孕早期免费增补叶酸和农村孕产妇住院分娩补助发放管理工作。 7、负责本辖区孕产妇、5岁以下儿童死亡的调查，并按要求上报区妇幼保健院。四、卫生监督工作科室职责1、接受区卫计委的委托和区卫生监督所的业务指导，负责本辖区日常卫生监督执法工作。2、负责国家卫生法律法规在本辖区的贯彻执行，负责制订本辖区卫生监督工作计划。负责卫生法律法规在本辖区的宣传教育工作。3、依法监督管理辖区食品卫生、公共场所卫生、学校卫生工作；依法做好突发公共事件应急工作，负责监管本辖区医疗市场秩序和从业人员执161、业活动，打击非法行医和非法采供血。4、抓好村级卫生组织管理工作。辖区内镇村卫生服务一体化管理率达100%。5、完成卫计委交办的其它卫生监督执法工作任务。6、负责本辖区卫生监督执法信息统计、资料上报工作。五、健康教育工作科室职责1、按要求免费为居民建立健康档案，定期入户宣传，并有详细的记录。2、定期开展健康教育宣传，负责定期更换卫生院、卫生室健康教育宣传栏。3、负责开展健康教育干预状况调查评估。 4、开设农村健康教育课堂，定期举办健康教育课。5、制定年度健康教育计划，设计健康教育内容。 6、负责收集、整理、分析公共卫生管理科室各种资料、影像、图片。六、慢性病管理工作科室职责1、建立镇村慢性病管理162、防治网络。 2、负责全乡镇慢性疾病防治管理及老年病、重性精神疾病管理。3、制定年度慢性病管理工作计划和工作总结。 4、针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座;针对不同人群开展行为危险因素干预活动；要有详细的记录;定期发放慢性病宣传材料。5、建立慢性病各项工作登记记录，并按要求统计上报。七、公共卫生服务管理科室制度1、公共卫生服务管理科室工作人员在主任、副主任的领导下，明确职责分工，相互协作配合，认真抓好各项公共卫生工作的落实。2、全体工作人员必须遵守医院的规章制度，按时上下班，不得迟到早退，有事必须请假，半天假由副主任审批，一天以上由主任审批。3、每月召开科室工作人员及村级公共卫生人员例会，通报163、总结当月工作完成情况，安排部署下一个月的工作。4、积极上报各种资料报表，凡要求上报的各种资料、报表，必须在规定的时限内上报，不得延误。5、辖区内发生重大突发公共卫生事件，科室人员必须服从安排，统一调配，随叫随到，配合做好调查处理等工作，在事发2小时内上报上级部门和当地政府。6、坚持学习，科室组织全体人员每周一次政治学习，一次业务学习，每月组织一次考核，纳入年终考核内容。 7、实行考核制度，对各科室及其个人工作，实行月抽查、季检查、半年进行评比，对抽查、检查结果作为平时考核，纳入年终考核分值，根据工作完成情况兑现奖金和村级公共卫生人员的补助。八、疾病控制工作制度 1、在公共卫生服务管理科室的领164、导下，全面落实传染病疫情报告及重大传染病防治、免疫规划、艾滋病防治、地方病、爱国卫生、结核病防治等工作。 2、按照对口业务部门的指导，制定当地各种传染病、地方病、慢性非传染性疾病、重性精神病等疾病的预防控制措施。3、以爱国卫生工作为载体，认真开展环境卫生综合整治，落实改水、改厕任务。4、每月开展一次对村级公共卫生人员的业务知识培训，每月对村级公共卫生工作进行一次检查指导，半年和年终分别进行一次全面工作考核。 5、坚持做好突发公共卫生事件和灾害性事件应急处置工作，及时修订完善各项应急预案。6、定期利用广播、板报、标语等形式广泛开展疾病防治、健康知识的宣传教育工作。 7、及时收集整理各项疾控工作资165、料，年终归档成册妥善保管。九、预防接种工作制度1、制定辖区计划免疫工作年度实施计划并组织实施。 2、乡镇计划免疫工作实行一卡(儿童免疫接种卡)、一证(儿童预防接种证)、两册( 1、2类疫苗接种登记册、新生儿乙肝疫苗接种登记册)、两簿(生物制品领发登记簿、冷链设备接种器材领发登记簿)、两表(年度生物制品计划报表、07岁儿童分村分龄统计表)制度。 3、建、管、用好07岁儿童免疫接种卡、证。年度建卡率、建证率不得低于99%，卡、证填写符合率不得低于95%，坚持每季全乡镇儿童出生人数与建卡数、建证数核对。4、接种人员要以高度责任心，严格的科学态度，掌握免疫程序，生物制品性质，接种方法、接种途径及接种前166、的询问和告知，禁忌症，以及接种后副反应的观察处理。为确保工作质量，接种前要仔细检查发现禁忌症。 5、严格执行安全注射的有关规定，对预防接种异常反应或事故及时进行调查和处理。6、做好接种前的调查摸底工作，接种中的组织实施; 填好接种卡证和接种登记册;做好接种后各种报表的统计汇总上报工作。7、做好计免针对传染病监测工作，开展流行病学调查分析、暴发疫情处理和应急接种。十、妇幼保健工作制度(一)孕产妇系统化管理制度1、由村级妇幼人员做好本村新婚妇女和孕妇的摸底、 登记工作，并上报乡镇卫生院统一管理。2、确定早孕后，在孕13W前按早孕检查记录要求的项目进行早孕建卡工作，并预约下一次检查时间。 3、必须在167、早孕检查的同时做第一次高危评分，初筛高危孕妇造册登记，进行专案管理。 4、按孕产妇管理的要求时间进行定期孕期检查，凡属高危，酌情增加检查次数。5、产前检查要认真，填写正确。6、推行住院分娩，严禁家庭接生。 7、坚持产后访视不少于二次，从出院后第二日开始， 最后一次访视，按访视产妇及新生儿记录内容项目进行，有异常情况及时处理，并预约产后42 天健康检查，收回卡册。8、认真做好孕期、产褥期、新生儿期的卫生营养、科学育儿等保健指导宣传工作。9、做好各种表、卡、册的整理、汇总统计、分析上报工作。(二)高危孕产妇管理制度1、对高危孕妇进行专册登记、专案管理，并在保健手册上注特殊标记，并定期随访。2、按高168、危妊娠的程度实行分类、分级管理，高危评分为5分者由乡镇卫生院负责定期检查、观察处理，累计评分10分以上由区以上医疗保健单位负责诊治。病情缓解后返回，由镇卫生院负责定期随访。3、凡高危孕妇必须转送到区县以上医疗保健单位住院分娩。4、凡属妊娠禁忌症者，应送区县以上医疗保健单位确诊。5、提高高危孕妇的监护手段，确定合理的治疗方案，选择对母婴有利的分娩方式、决定计划或适时分娩，确保母婴安全。6、高危孕妇的产后访视，由区县级妇幼保健机构负责实施。7、高危孕产妇实行专人管理，责任到人，全程追踪随访。(三)儿童系统化管理制度1、负责本辖区儿童系统化管理工作，掌握06岁儿童基本情况。2、按照规定的程序，定期检169、查，即 1岁以内分别在出生1、3、 6、8、12月龄各体检一次，幼儿期18、24、30、36个月各体检一次，认真填写儿童体检卡册。3、统一按WHO规定年龄体重评价标准进行评价分析。 4、认真进行体检者的资料统计小结，各种数据必须符合可靠性、科学性、准确性。5、筛查出的体弱儿，造册登记，实行专案管理，体弱儿应建立专案卡，及时治疗、矫治。6、结合健康检查，进行小儿常见病、多发病的科普知识宣传教育及防治、科学育儿指导等工作，提高群众的家庭自我保健和优生优育能力。7、在认真做好系统化管理工作指定内容任务的同时，认真完成其他儿童保健指令性工作。 8、儿童体检工作，由村级组织配合，乡镇卫生院具体实施完成。170、(四)孕产妇及5岁以下儿童死亡报告制度 1、妇幼人员对该辖区的孕产妇死亡、5岁以下儿童死亡，及时上报，并将死亡进行建册登记。 2、乡镇卫生院应组织力量对两个死亡情况进行入户调查。3、乡镇妇幼专干认真填写孕产妇死亡报告卡，并应将死亡病历摘要一并按月上报区妇幼保健院。 4、乡镇卫生院必须配合区妇幼保健院，对死亡报告卡进行完整性、正确性质量检查和核实。十一、卫生监督工作制度1、卫生监督工作要坚持合法、公开、公正、公平的原则。2、乡镇卫生监督员现场执法要着装整齐，证件齐全，风纪严谨，文书规范，程序得当，适用法律条款准确。3、认真执行国家卫生法律、法规，不准利用职务之便接受相对人的礼品、礼金、物品和有价171、证卷，严禁吃、拿、卡、要等违法行为的发生。4、在卫计委的组织下，根据工作需要在全区境内执行跨辖区卫生监督执法工作。5、协助卫计委对大案要案进行查处，对食物中毒事件进行调查处理。6、卫计委下达或交办监督任务后要迅速行动，第一时间介入现场，不得推诿扯皮和拖延。7、负责本辖区内卫生监督工作，严格执法，文明执法，不得越权执法，随意执法。十二、健康教育工作制度1、建立健康教育领导小组，明确专(兼)职人员，制定健康教育工作计划。要定期召开会议研究健康教育工作，一年不少于两次以上。2、乡镇、村等设有健康教育宣传栏和卫生宣传标语，每个季度更换宣传内容，全年不少于4次，向居民公示健康教育核心信息。 3、明确主题172、，开展形式多样的健康教育宣传活动。 4、开设健康教育课堂、讲座，发放宣传资料、健康处方，组织居民积极参加观看健康教育电影、戏曲等，全年不少于4次。5、定期组织进行街头宣传、咨询、义诊活动，普及健康知识。6、发放各种健康教育宣传资料，登记入户，每户家庭中健康宣传资料不少于2种。十三、慢性病管理工作制度1、根据辖区内慢性病发病情况及死因谱，开展慢性非传染性疾病监测和干预。2、掌握辖区内65岁以上老年人基本情况，建立健康档案册，一年一次定期检查，筛选重点人群另册管理。 3、建立慢性病(高血压、糖尿病每3个月一次，结核病根据区县疾病控制中心要求进行督导、指导)规范化档案，定期诊断、治疗，为健康促进和干173、预提供良好基础。 4、开展咨询服务，指导如何合理用药，及时排除心理障碍。5、建立慢性病管理手册，定期进行家庭访视。 6、开展针对性健康教育，提高自我保护能力。十四、精神病防治工作制度 1、成立精神病防治工作领导小组和村居监护小组，明确专职人员，加强对精防工作的领导和管理。 2、制定本辖区精神病防治工作计划、方案，坚持每半年召开一次工作会议，总结、布置精防工作。 3、加强对村居委监护小组人员的业务培训，提高工作 质量。4、加大对重性精神病人管理力度，坚持随访制度，每季度对精神病人家访一次，了解病人康复情况，并作随访记录。5、监护小组督促病人按时服药，出现病情变化应及时就诊。6、熟悉辖区精神病人的174、情况，做到底数清、情况明，及时做好建档、建卡工作。十五、老年保健工作制度1、设专(兼)职人员负责老年保健工作，建立网络，制定工作计划。2、对辖区内65岁以上老年人的基本情况和健康状况，进行调查、登记、建立健康档案。 3、对以社区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。4、对患有慢性病的老人进行管理，进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。5、进行健康指导、行为危险因素干预及规范化管理。6、开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。十六、公共卫生工作人员职责与任务1、实时掌握当地和外来人员基础175、资料:包括人数、居住地点、户籍、免疫规划接种、欲婚青年、育龄妇女、早孕、出生、围产儿、新生儿死亡等信息，每月收集一次并上报乡镇公共卫生管理科室。2、及时上报本村各类传染病、集体中毒事件、生活饮用水污染、非法行医、无证食品生产经营、职业危害、人群健康伤害事件、家畜不明原因死亡等信息，协助处理各种突发公共卫生事件，做好传染源控制和疫点消杀工作。3、协助发放儿童免疫接种通知单以及各类预防保健、疾病控制通知书、告知书等，督促本地和外来人员的儿童家长及时领取免疫接种证并按时接种。4、协助做好本村的妇幼保健服务，及时掌握、报告孕情，动员孕妇接受早孕检查、定期产前检查和住院分娩，协助做好产后访视，搞好体弱儿176、管理。5、建立农民健康档案，开展健康教育和老年人保健、慢性病、重性精神病管理、随访等工作。指导、协调本村的爱卫工作。6、设置并管理村健康教育宣传栏，刊出或协助刊出和更换宣传栏教育资料，组织动员孕妇和3岁以下儿童家长参加由乡镇卫生院举办的孕妇和儿童健康教育，协助做好健康教育资料发放、人口出生、死因调查等工作。 7、如实填写并上报有关公共卫生统计报表，妥善保管有关资料。8、完成卫生行政部门和乡镇公共卫生管理科室交办的其它公共卫生工作。十七、公共卫生工作人员责任区域制度1、公共卫生工作人员的工作实行责任区域制度，每人承担一定区域内城乡居民的公共卫生服务，分片包干，责任到人。2、每名公共卫生工作人员原177、则上承担1500名居民的公 共卫生服务， 1500人以下的村(居)配备1名公共卫生工作人员，超过1500人的村(居)，按每多1500人增配1名的比例配备。3、公共卫生工作人员在乡镇公共卫生管理科室的领导下开展公共卫生管理与服务工作。 4、公共卫生工作人员要了解和熟悉责任区域内居民的基本信息，如人口总数、性别构成、年龄构成、家庭数量、家庭住址、家庭成员的健康状况、联系方式等，并登记造册。5、公共卫生工作人员要按照卫计委和乡镇公共卫生管理科室的规定与要求，全面承担起责任区域内居民的健康宣教、计划免疫、传染病防治、妇幼保健、慢病管理、突发公共卫生事件的报告与处置等公共卫生任务，同时协助本区域的行政组178、织搞好环境卫生工作。 6、公共卫生工作人每月向乡镇公共卫生管理科室汇报一次工作，紧急情况要随时报告。7、公共卫生协理员实行例会制度，乡镇公共卫生管理科室每月召开一次会议，总结上月工作，安排下月任务，点评工作质量的优劣。8、对公共卫生工作人员的工作实行考核制度。考核分为半年考核与年度末考核，两次考核成绩作为当年的总成绩。考核成绩作为进行奖惩的依据。考核标准与方法由区卫计委制定。十八、 健康教育促进管理工作制度一、成立健康教育与健康促进组织机构和领导小组，由分管院长担任组长，成员包括各行政职能科室和临床科室的主任、护士长。定期召开会议，负责健康教育相关制度的制定和落实；健康教育与健康促进工作纳入医179、院工作计划。二、健康教育科作为健康教育和健康促进日常管理部门，负责医院健康教育和健康促进的计划、实施、总结、改进工作。三、建立完善的健康促进网络，由各科室主任和护士长和健康教育骨干组成，负责本科室健康教育和健康促进工作的实施。四、健康教育科每年组织健康教育骨干参加一次健康促进知识培训，系统学习健康教育与健康促进及相关学科的基本理论和方法，以提高自身健康促进专业水平，临床医技科室由科室健康教育骨干培训。五、健康教育科统一管理医院的健康宣教资料。各种宣传资料的内容由科室提供，健康教育科统一审核、印刷、存放，各科室再到健康教育科领取相关内容的健康宣传资料。六、医院开展合理膳食、控制体重、适当运动、心180、理平衡、改善睡眠、限盐、戒烟限酒、控制药物依赖、戒毒等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育，开展高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、肺炎、恶性肿瘤、结核病、肝炎、性病梅毒、艾滋病、流感和手足口病等重点疾病健康教育。对门诊、住院、出院病人开展针对性的健康教育，由相关医务人员发放各种宣传资料。在候诊室、门诊大厅、住院大厅等醒目的位置设立健康教育宣传栏、宣传橱窗及电子屏幕等，传播各科常见病和季节性传染病的预防、急救等知识，并且经常更换宣传内容。七、各科室有义务参与针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进等公益性活动以及积极开展卫生宣传日活动，计划、宣传主题清晰，内容丰富，形式多样，医院每半年进行181、一次效果评价；同时各科室医护人员也有义务接受各行政部门指令或医院自发组织开展的社会公益活动。八、建立健康教育工作考核制度，定期对各部门的健康促进工作进行考核评比。对工作表现出色的科室、个人进行表彰和奖励。对工作开展不到位，成效不明显的科室和个人进行通报批评。九、应按医院健康教育与健康促进台账资料规范化管理要求，按统一规定整理归档，以年度为单位保存健康促进资料。 第五章 重大公卫妇幼项目工作制度一、危重孕产妇抢救服务制度1.各级医疗保健机构对急危重症孕产妇的救治，必须遵守首诊负责、就近抢救、合理转诊的原则。如有借故推委、延误救治或发生让孕产妇自行转诊导致严重后果的，一经查实将严肃追究相关医疗机构182、及有关人员的责任。 2.各助产医疗机构应制定危重孕产妇救治预案，成立危重孕产妇抢救小组,负责疑难、急危、重症孕产妇会诊、救治。3.各医疗保健机构应制定危重孕产妇抢救工作预案,建立急危重症孕产妇急救绿色通道，以最快速度救治急危重症孕产妇。4.各级医疗机构一旦发现危重孕产妇，应及时启动相应的院内或区级孕产妇抢救预案，并报告区卫计委与妇幼保健机构。抢救工作务必组织有序，措施果断，及时有效，有关抢救过程由参加人员按规定如实及时记录。5.孕产妇因病情需要转诊时, 应坚持“先会诊、再转诊”的原则。经接诊单位会诊确认符合转院指征、且能保证运转过程安全的情况下才能转诊，转诊途中应有转出医疗机构相关医务人员护送183、。对应当就地抢救治疗，且可能在转诊途中死亡的病人，不得转诊，应即请上级医院电话会诊或请专家现场指导、帮助救治。 6.首诊医院应本着对危重孕产妇救治有利的原则，根据上级医疗单位的专科特点进行定向转诊。区医院和妇幼保健院应承担区级危重孕产妇抢救中心的职责。二、重大妇幼卫生项目信息报告制度 1.建立健全重大妇幼卫生项目信息原始登记和统计报告制度。承担重大妇幼卫生项目的各级各类医疗保健机构，要根据项目实施方 案要求，建立健全相应的原始信息登记，按规定向辖区卫生行政部门 或重大妇幼卫生项目办公室报告项目信息，并确保准确、及时、完整。 2.统一规范重大妇幼项目信息报告程序。按属地化管理原则，重大妇幼卫生项184、目月报表和季报表按规定程序报告。信息严格按照由 村、乡镇、区、市逐级汇总整理上报。各级各类项目单位要将上报的信息资料登记存档，登记内容包括上报信息资料的时间、内容、单位和人员等。 3.信息报告主要内容包括：农村孕产妇住院分娩补助、妇女补服叶酸预防神经管缺陷、农村妇女乳腺癌和宫颈癌检查、预防艾滋病、 梅毒和乙肝母婴传播项目进展情况以及专项资金拨付和使用情况等。4. 各项目单位应指定专人负责重大妇幼卫生项目原始登记，按规定时间汇总上报月报、季报，各种项目工作信息、数据必须与原始 资料相符。 5.信息上报时间：重大妇幼卫生项目月报应于每月月底前上报；季报于4 月5日、7月5日和10月5 日和次年1 185、月5日前 上报。 6.上报方式：有电子报表及纸质报表两种，电子报表与纸质报表数据应一致，纸质报表经领导签字，单位盖章后上报。三、平桥区重大妇幼项目群众监督和公示制度 1.为规范我区重大妇幼卫生服务项目的管理，保障项目工作顺利开展， 广泛接受人民群众监督，特制定本制度。2. 重大妇幼卫生服务项目包括：农村孕产妇住院分娩补助、妇女补服叶酸预防神经管缺陷、农村妇女乳腺癌和宫颈癌检查、预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播等项目。3. 利用多种媒体对重大妇幼卫生服务项目工作内容进行广泛宣传，在医疗机构诊疗场所张贴宣传画、发放宣传单，在醒目位置公示项目实施流程，方便群众接受服务，提高群众知晓率和参与意识。 4.186、在提供服务时，应严格按项目流程进行操作，自觉接受群众的监督，虚心听取群众的意见和建议。项目工作人员应当正确履行职责，不履行或不正确履行职责、不遵守群众监督制度的，视情况酌情处理。 5.加强信息公布工作，每月公示各项目实施单位应定期公布项目信息，增加管理的透明度，接受并重视群众和社会对项目实施的监 督，对群众反映的问题应及时调查并依法处理，以便推动和改进项目 工作。 6.设立征求意见箱、监督电话，主动接受群众和社会各界的监督。监督电话：3702789 7693289四、平桥区叶酸管理和发放制度1、平桥区增补叶酸药品由市卫计委严格按照国家相关规定进行统一招标采购。按照各乡镇年度叶酸需求量，按计划分187、配。2、区卫计委委托区妇幼保健院根据各乡镇的需求量负责及时将叶酸发放到所辖各乡镇卫生院，并每季度督导检查乡镇卫生院、村卫生室叶酸发放、服用及管理情况，并写出工作总结。3、各乡镇卫生院负责将叶酸分发到各村卫生室，指导村卫生室科学、规范开展增补叶酸预防神经管缺陷工作，并对标准化村卫生室叶酸的组织发放和管理进行监督考核。高危对象的叶酸发放由乡镇卫生院负责。4、各村卫生室负责本村增补对象的叶酸发放和备用叶酸管理工作，及时完成每月有关叶酸发放和服用信息的收集、统计，并将统计报表于每月25日前上报到乡镇卫生院。5、药品严格专人、专柜、专账管理，做好出入登记。工作人员应加强责任心，妥善保管药品，防止霉变、失188、窃。6、各单位应科学、合理分配药品，减少不必要的损耗和积压。五、平桥区增补叶酸随访和高危对象管理制度1、平桥区增补叶酸预防神经管缺陷项目由卫计委领导，区妇幼保健院具体实施，各乡镇卫生院、村卫生室负责免费发放，并督导对象增服叶酸。2、村医收集辖区内增补对象信息，对既往有生育神经管缺陷胎儿或服用抗癫痫药的高危待孕妇女进行登记，上报乡镇卫生院；确定发放对象后，入户进行健康教育，并签订知情同意书；记录相关信息，同时发放给服用对象1-3个月的药量。3、乡镇卫生院妇幼专干根据既往高危孕产妇管理记录以及各村上报的信息，通知高危待孕妇女到乡镇卫生院领取叶酸片，进行健康教育，签订知情同意书，发放药品并将领取叶酸189、的高危待孕妇女名单通知所在村的乡村医生，由乡村医生按规定进行管理。4、所有待孕妇女均由村医进行随访，一般对象每月随访一次，高危对象1-2周一次，随访后应填写服用叶酸人员随访登记表。村医督促待孕妇女按时服用，并将待孕妇女叶酸服用情况及其他信息进行登记，整理后反馈给乡镇卫生院妇幼专干。乡镇定期向区妇幼保健院报告叶酸随访工作情况。六、两癌检查工作制度 1.积极开展农村妇女宫颈癌和乳腺癌检查工作，制定全区两癌检查实施方案，建立健全平桥区两癌检查网络，对全区3564岁的农村妇女进行两癌检查。 2.实行以乡镇卫生院、社区卫生服务中心为核心的检查、追踪、随访制度。 3.严格掌握各种检查的适应症、禁忌症。严格190、执行操作常规，工作认真负责，杜绝、减少差错事故的发生。 4.严格执行相关感染控制管理制度。对妇检室等科室要定期空气消毒，定期清扫。妇检所用器械，物具一人一换二灭菌，防止差错事故的发生。 5.要做到查治结合，发现疾病及时治疗，对特殊病例做好个案登记，定期随访。严禁搭车收费。 6.宣传妇女保健知识和妇女常见病、多发病防治知识。7.认真做好两癌检查工作资料的收集、整理、统计，及时反馈检查信息，做好质量评估分析。 8.工作人员衣着整洁，举止大方，态度和蔼。工作场所整洁卫生，保持室内恰当温度和充足光线。七、宫颈癌、乳腺癌异常转诊制度 1.对于涂片结果属于高危型（CIN2 级以上）人群和低危型CIN1 级191、者，由保健院专人通知，有电话的直接通知本人，无电话的通知到初筛机构（乡镇卫生院），再由乡镇卫生院通知本人，去上级医院进一步确诊、并治疗。 2.初筛机构接到有高危人群通知，必须三天之内通知到本人，HPV 感染、CIN1 级者一周内通知到本人，携带身份证到区保健院进一步确诊、治疗。3.对于可疑阳性需做钼靶 X线乳腺检查的，由保健院直接通知本人，进一步确诊、并治疗。 4.对于反馈的病检结果，由保健院专人通知去上级医院进一步确诊、 并治疗。 八、高危人群随访制度 一、宫颈癌高危人群 1、对于宫颈癌筛查反馈的结果属于 HPV 感染、高危型（CIN2 级、CIN3 级）和宫颈癌人群，督促尽快去上级医院治疗192、，间隔6 个月行宫颈脱落细胞检查或间隔6个月宫颈脱落细胞检查+阴道镜检查，连续2次宫颈脱落细胞检查阴性，回归常规筛查。3 个月至6个月随访一次， 治疗后应长期随访，一年筛查一次。 2、对于宫颈癌筛查反馈的病检结果属于低危，半年随访一次。并重复宫颈脱落细胞检查2 次，连续2 次宫颈脱落细胞检查阴性，回归常规筛查。 3、本次宫颈癌筛查正常妇女，每三年筛查一次。二、乳腺癌高危人群 1、乳腺X 线检查BI- RADS 0 -2级，加行超声检查。 2、超声检查结果为BI- RADS 1级，按一般妇女筛查。3、超声检查结果为BI-RADS 2-3级，每6个月临床检查加超声/或乳腺X 线检查/年。每半年随访193、一次，连续2次无异常，回归常规筛查。4、超声检查结果为 BI- RADS 4-5 级:进行细针穿刺细胞学检查、空芯针穿刺活检、微创切除活检以及开放手术活检。每36月随访一次。九、两癌筛查质控制度 1.两癌筛查技术专家组负责对两癌检查的质控工作、 规范操作流程、复核检查结果。 2.宫颈癌细胞学质控：阳性涂片按20%抽查，阴性涂片按510%抽查，复核诊断结果符合率，达到国家卫计委要求的标准，对可疑病例进行追访。3.乳腺彩超质控：观察超声医生的操作，抽查妇女现场复核，诊断结果符合率达到国家卫计委要求的标准。 4.数据质控：随机抽取各类表册进行检查及复核，错漏率小于5%，完整率达到95%。 第六章 妇194、幼保健管理制度 一、 妇幼保健工作制度1.深入社区、农村开展健康教育，进行孕产期保健，母乳喂养、儿童保健、优生优育等知识的宣传。2.为孕妇提供产前定期检查服务，做到早孕检查、孕期检查，对高危孕妇实行专案管理，监护分娩。3.严格遵守产科操作规程，提高产科质量，对产褥期母婴进行二次以上访视。4. 建立新生儿保健卡，对7岁以下儿童实行系统管理，对体弱儿进行专案管理。5.按省市要求，建立健全各种妇幼卫生基础登记本。6.做好孕产妇保健、儿童保健等统计工作和年度总结工作，及时、准确、完整上报各种妇幼卫生信息。7.有专人具体负责本辖区的妇幼保健工作，做好两个系统保健管理，努力降低儿童及孕产妇死亡率。8.按规195、定开展基本公共卫生服务及重大公共卫生项目。 二、妇幼卫生工作例会制度 1.配合卫生行政主管部门，做好妇幼卫生监督、管理工作，认真履行公共卫生职能。结合实际，以会代训，开展管理培训工作，提高妇幼卫生工作管理水平。 2.定期召开妇幼卫生工作例会，通报全区基层妇幼卫生工作进展情况和存在的问题，传达上级有关会议精神及工作要求，布置下阶段工作，以会代训进行相关知识培训和工作指导。 3.定期参加市保健中心及乡镇卫生院组织召开的工作例会，了解上级的工作要求，督促各项工作的落实、实施。 4.各乡(镇)卫生院、社区卫生服务中心妇幼公共卫生人员按区妇幼保健院的安排，定时参加工作例会，不得无故缺席、不得迟到早退。 196、5.遵守会议纪律，认真作好记录，领会会议精神，落实各项工作任务。 6.开会前作好各种工作资料和报表的准备，不得弄虚作假。 7.各乡(镇)卫生院、社区卫生服务中心妇幼公共卫生人员要将工作中遇到的问题及时在例会上提出，由区妇幼保健院研究解决，必要时再向上级反映。 8.区妇幼保健院对每次例会进行考勤，结合各乡(镇)卫生院、社区卫生服务中心妇幼保人员的工作情况作为对其年终考核的重要依据。三、保健业务人员考核制度 1.每月由分管领导对保健科室进行绩效考核，并与绩效工资挂钩；年底对保健科负责人进行一次年度目标考核。 2.凡当年分配来保健科室人员，都必须经过岗前培训，考核合格后上岗。 3.年龄在45岁以下的197、保健人员每年均须参加业务培训，未经考试或不合格，与绩效、晋升、聘任、调资等挂勾。 四、保健人员培训制度 1.保健各科定期组织科室业务学习，提高保健人员业务素质。同时与医务科配合组织全院性保健知识讲座。 2.对轮转到保健科室的人员，须进行岗前培训方可上岗。3.积极参加上级、院内组织的各类业务学习班。 4.有计划地选派保健人员到上级业务部门进修学习，以提高业务技术水平。 5.保健科人员要定期参加产、儿科等业务工作和临床急危重疑难病案讨论，不断提高产、儿科业务能力，以适应妇幼保健工作需要。 6.聘请专家、教授来院进行业务讲座。 五、基层妇幼人员培训制度 （一）为提高基层妇幼人员管理水平和业务素质，对198、基层妇幼人员应进行定期培训，解决工作中存在的问题。（二）对基层妇幼人员的培训要有计划、目标、考核、评价，确保培训质量和培训效果。（三）培训内容应有针对性，包括以下内容：1、涉及妇幼保健工作的法律、法规、管理办法、工作规范等。2、产、儿科专业相关基础知识培训；3、产儿科适宜技术和妇幼项目培训；4、儿科新技术、新业务知识培训；5、妇幼保健管理及业务人员岗前及岗位培训；6、对妇幼卫生信息人员的统计、网络知识培训。六、基层业务指导制度（一）根据统一的建设标准、工作规范、技术操作常规，指导乡镇卫生院规范化、科学化建设。（二）定期组织医院管理专家深入基层指导其医院管理和规范化建设。（三）组织妇幼卫生管理专199、家和领导，对基层妇幼卫生管理、网络建设、两系统管理工作进行指导。（四）定期组织临床医疗、保健、护理人员深入乡镇卫生院指导其产科临床、妇幼保健、护理等业务。（五）定期对专项技术进行指导、检查、评审，提高妇幼保健服务质量。（六）组织多种形式培训活动，接受基层人员进修，以提高基层管理人员、临床人员及保健人员的管理水平和业务水平。 七、妇幼健康教育工作制度（一）认真学习贯彻母婴保健法、中华人民共和国母婴保健法实施办法等妇幼保健法律法规。（二）各妇幼健康服务机构依托辖区妇幼保健网络开展妇幼健康教育，制定年度工作计划和健康教育目标，并对行政区域内妇幼健康教育工作进行业务指导和检查评估。（三）区妇幼保健院组200、织妇幼保健人员健康教育相关知识、技能的培训。编写妇幼健康教育材料，为基层提供妇幼健康教育核心信息。年编写不少于2种。（四）各机构完成院内以下健教工作内容：定期出妇幼保健宣传栏;定期举办孕妇学校、父母学校；利用“三八”妇女节、“六一”儿童节等妇女及儿童聚会的机会，开展妇幼卫生讲课、咨询等活动。（五）妥善保管妇幼保健宣传稿件并及时存档；妥善保管健康教育设备，并定期检查设备性能，随时保持备用状态。各项健教活动均需作好活动记录。八、乡镇、社区妇幼保健工作制度 1、认真贯彻母婴保健法及配套法规，积极开展母婴保健服务，做好辖区内妇女儿童保健工作。 2、根据区卫计委及区妇幼保健院工作总体部署，制定年度工作计201、划，并组织实施。3、掌握本辖区妇女、儿童健康状况及影响群体健康的主要因素，掌握本乡镇孕产妇、5岁以下儿童死亡及主要死因，完成管辖范围内妇女儿童健康基本信息的收集、分析、总结和上报。4、严格按照孕产期保健工作规范等要求，做好孕产妇系统保健管理，重点做好高危孕产妇筛查及管理，加强产科标准建设，提高住院分娩率 。5、按照儿童保健规范开展辖区内7岁以下儿童系统保健及体弱儿管理等工作，做好5岁以下儿童生长发育监测；开展儿童常见病、多发病的防治，帮助危重、疑难病儿的转诊；指导村级妇幼保健人员做好儿童保健宣传及健康教育。6、认真落实妇幼卫生监测各项工作制度，按照妇幼卫生监测实施方案的要求，做好本辖区孕产妇死202、亡、5岁以下儿童死亡及出生缺陷监测工作，并按要求定期进行漏报调查，及时上报。7、建立村级考核评价机制，负责对村级妇幼保健人员进行统一管理，制定管理制度、明确工作职责、落实工作任务、统一各种资料、规范服务内容，并定期进行监督检查、考核评价。 8、定期培训村级人员，开好村医例会，指导村级人员做好妇幼卫生信息的收集、整理、上报及妇女、儿童健康教育等工作。 9、定期进行妇女儿童保健知识的讲座及健康咨询活动；做好辖区内青春期女性及育龄妇女的管理，建立健康档案，根据具体情况给予相应的保健医疗指导，对待群体性的问题实施群体指导。10、积极推广新技术、应用适宜技术。11、对上级业务指导部门的工作提出改进意见和203、建议。 九、 村卫生室妇幼保健工作制度 1、根据卫生院妇幼保健工作总体部署，做好本村妇女、儿童保健各项工作。2、加强业务知识学习，按时参加卫生院乡村医生例会和业务培训，提高技术水平。3、了解掌握本村妇女、儿童的基本情况，做好本村妇女、儿童的健康教育工作。4、 做好本村新婚妇女和孕妇的摸底、登记工作，上报乡卫生院统一管理。并及时进行卫生宣教，督促其及早到卫生院进行早孕建卡及妊娠各期的检查。5、健全、规范各种登记记录，做好出生儿童、死胎、死产、出生缺陷及5岁以下儿童、育龄妇女死亡的调查登记工作，并及时向乡卫生院报告，以便及早做好死亡调查上报等工作。6、积极配合上级单位做好各项临时性工作，配合做好妇204、幼保健各种调查、儿童体检及妇女病查治等工作，对患病妇女、儿童给予治疗并定期随访。7、按照卫生院安排，做好产后访视及母乳喂养指导工作，发现母婴有异常情况及时转乡镇卫生院处理。8、对村办幼儿园、托儿所进行卫生保健业务指导和健康教育。 十、孕产妇系统管理工作制度（一）各级各类医疗保健机构应当按照卫生行政部门登记的诊疗科目范围，按照孕产期保健工作规范提供孕产期保健服务。定期收集孕产期保健信息，报送区保健院。（二）孕产妇系统管理范围：准备怀孕至产后42天的妇女及胎婴儿。（三）孕产妇系统管理要求： 1、孕前保健：一般在孕前6个月进行。内容包括：健康教育、孕前医学检查、健康状况评估和健康指导。2、孕期保健：205、建立孕产期保健册、提供产前检查、筛查危险因素、提供心理、营养和卫生指导。在整个妊娠期至少提供5次产前检查，发现异常应酌情增加检查次数。根据不同妊娠期确定各期的保健重点。对高危孕妇进行专案管理，密切观察并及时处理危险因素。3、分娩期保健：对产妇和胎儿进行全产程监护、安全助产及对新生儿进行评估和处理。4、产褥期保健：对产妇和新生儿进行健康评估，开展母乳喂养、产后营养、心理、卫生及避孕指导，对新生儿进行新生儿疾病筛查。产妇和新生儿在出院3-7天要进行家庭访视，产后42天进行母婴健康检查。高危产妇和新生儿应当酌情增加访视次数。5、发生孕产妇死亡及围产儿死亡应及时上报。（四）各种登记填写规范、准确、真实206、字迹清晰、内容完整、无漏项。（五）认真作好孕产妇管理资料的统计、分析及汇总工作，按时上报各种报表。 十一、高危妊娠的筛查及管理制度（一）按照平桥区高危妊娠筛查技术规范开展工作。各级医疗保健机构在产前检查时，应认真筛查高危因素，并进行高危评分。筛出有高危因素的孕妇登记平桥区高危孕产妇系统管理登记薄，并在孕产妇保健手册封面标识。（二）高危孕妇专册登记、专案管理、定期追踪至产后42天并填写追踪记录，坚持反馈，报告制度。（三）按高危妊娠评分实行分级管理，分级住院分娩制度。对本级不能处理的高危孕产妇，应当转至上级医疗保健机构作进一步检查、确诊，对转回的孕产妇应当按照上级医疗保健机构的处理意见进行观察、207、治疗与随访。（四）凡因疾病不宜继续妊娠者，经过上级医疗单位风险评估、会诊后，并适时终止妊娠。（五）高危追踪管理制度：凡高危病人在孕产妇保健手册上作标记、登记高危病情、地址、电话、预约日期，如未按约到诊者，电话或家庭追踪。（六）危重孕产妇转诊前，转诊医疗机构应当与接诊单位联系，同时进行转诊前的初步处理，指派具备急救能力的医师护送孕产妇。（七）区级以上医疗保健机构应当开设高危门诊，指派具有较丰富临床经验的医师承担会诊、转诊，并做好记录。及时将转诊评价及治疗结果反馈至转诊单位。（八）成立多学科专家组成的抢救组，承担危重孕产妇的抢救工作。十二、妇女（孕产）保健部工作制度（一）在院长、分管院长的领导下，208、认真贯彻保健与临床相结合方针，积极开展孕产妇系统保健、高危妊娠管理、妇女营养咨询、妇女心理咨询、青春期保健、更年期保健、女职工保健等妇女保健临床服务。（二）妇女（孕产）保健临床服务的开展必须遵循中人民共和国母婴保健法和妇女卫生工作条例的有关规定，以及妇幼保健院保健、医疗、管理要求。（三）了解国内妇女（孕产）保健发展动态，运用先进的理论和经验指导工作，积极开展新技术、新业务、新项目，满足不同层次妇女的健康需求。（四）在医疗保健临床工作中，各级各类医等人员必须严格执行各种规章制度、岗位职责、技术操作规范，严防差错事故发生。（五）医务人员在服务过程中要始终贯彻以病人为中心的理念，尊重病人的人格，保护209、病人隐私。检查、治疗、用药需让病人知情选择。所有诊疗流程都应以方便病人为出发点。（六）及时完成上级下达的各种妇女（孕产）保健任务，定期下基层指导保健临床业务。（七）积极开展科研教学工作，负责组织完成妇女卫生保健流行病学调查工作和省、市下达的妇女保健科研工作。（八）协同有关部门做好妇女五期保健知识宣传，提高妇女保健意识和保健水平。（九）严格执行医院感染管理相关制度，做好传染病防治和疫情管理报告。（十）按规定做好妇女（孕产）保健临床业务工作相关表、卡、册的填写登记，协助有关部门收集总全区妇女保健信息，掌握全区妇女（孕产）保健工作情况，及时进行分析、反馈和利用。十三、围产期保健门诊工作制度（一）围产210、保健门诊工作人员在主任的领导下进行工作。（二）一般病人按号顺序就诊，危重、急诊病人及时诊治。工作人员应耐心接待病人，认真诊治，对疑难病症及时请有关科室会诊。（三）严格按孕产妇系统管理规范，做好诊孕产妇系统管理工作。（四）认真填写各种孕期表、卡、册，有专人管理孕卡、册。（五）对筛查出的高危孕妇有专人负责管理，有专门登记，并进行高危评分，病历上有醒目标志。对未按约来诊者，进行电话追访。 （六）认真做好妊娠各期保健及母乳喂养宣教。（七）严格执行消毒隔离制度，防止医院感染发生。（八）严格执行传染病报告制度，按要求认真填写传染病报告卡并做好登记，及时上报，做到早诊断、早隔离、早治疗。（九）门诊医师必须按211、病员实际病情出具医疗病情证明和休息证明。十四、青春期保健门诊工作制度（一）根据女性青春期生理特点，针对性的开展青春期健康教育、营养指导、卫生咨询和疾病防治。（二）门诊工作人员要态度亲切、诚恳、耐心，认真听取就医患者的倾诉，解答问题认真、仔细。（三）尊重病人的人格和权益，如需检查须经病人或监护人同意。若需行阴道检查须病人或监护人签字同意，检查时动作要轻柔，查出问题应提出治疗建议，并为其保密，不得传播议论。（四）严格执行各项规章制度和操作常规。做到合理检查、合理治疗、合理用药。（五）了解本地区青春期卫生保健状况，积极更新理念，拓展业务，开展形式多样的青春期保健服务。（六）按规范认真书写病历、处方，212、做好相关资料登记，定期分析，按时上报相关数据。十五、妇女更年期保健门诊工作制度（一）根据女性更年期生理特点，针对性的开展更年期健康教育、营养指导、卫生咨询和疾病防治。（二）门诊工作人员对就诊病人要态度亲切、诚恳、耐心。（三）执行各项规章制度和操作常规。做到合理检查、合理治疗、合理用药。（四）了解本地区更年期妇女卫生保健状况，积极更新理念，拓展业务，开展形式多样的更年期保健服务。（五）按规范认真书写病历、处方，做好相关资料登记，定期分析，按时上报相关数据。十六、儿童保健部工作制度（一）在分管院长的领导下，认真贯彻保健与临床相结合的方针，积极开展儿童系统保健、高危儿管理、儿童常见疾病防治、儿童营养213、咨询指导及膳食营养评价、儿童听力保健、儿童口腔保健、智力心理发育等儿童保健服务。（二）儿童保健临床业务的开展必须遵循中华人民共和国母婴保健法、全国儿童保健规范和二级妇幼保健院保健、医疗、管理要求。（三）了解国内外儿童保健发展动态，运用先进的理论和经验指导工作，积极开展新技术、新业务、新项目，满足不同层次儿童的健康需求。（四）在医疗保健临床工作中，各级各类医务人员必须严格执行各种规章制度、岗位职责、技术操作规范，严防差错事故发生。（五）尊重病人的知情权和隐私权，做出的检查、治疗建议要取得病人或监护人同意。（六）及时完成上级下达的各种儿童保健工作指标，承担全区儿童保健、临床业务指导工作，定期下基层214、指导与推广业务。（七）积极开展科研教学工作，负责组织儿童卫生保健流行病学调查工作和省、市下达的儿童保健科研工作。（八）协同有关部门做好儿童保健知识的宣传，提高儿童家长的保健意识。（九）严格执行医院感染管理相关制度，进行传染病防治和疫情管理报告。（十）按规定做好儿童保健临床业务工作相关表、卡、册的填写登记，协助有关部门收集汇总儿童保健信息，掌握全区儿童保健工作情况，并及时进行分析、反馈和利用。十七、儿童系统管理工作制度（一）区妇幼保健院承担辖区儿童保健服务管理工作，负责对各乡镇卫生院、社区卫生服务中心儿童保健工作进行技术指导、业务培训和工作评估。（二）儿童保健系统管理范围：辖区内06岁组儿童。（215、三）儿童保健系统管理按年龄段进行，执行“4、2、1”，即：0岁组儿童每年体检4次，12岁组儿童每年体检2次，36岁组儿童每年体检1次。（四）儿童保健表格填写要求数据真实准确、字迹清晰、内容完整，无漏项，无逻辑错误，有连续性，并纳入儿童健康档案。（五）在儿童健康检查中筛查出的高危儿、营养性疾病儿纳入专案管理。发现任何不能处理的情况均应转诊。（六）认真作好儿童管理资料的统计、分析及汇总工作。按时上报各种报表。十八、儿童生长发育监测门诊工作制度（一）开展儿童健康检查(体格检查，神经心理发育检查)。（二）重视高危儿管理、定期复查。（三）做好营养咨询、早教指导、“四病”防治等工作。（四）各种资料书写规范216、，保留完整，及时统计分析。（五）配合做好儿童系统管理和计划免疫工作，将相关资料汇总、分析、上报。十九、儿童心理行为诊疗门诊工作制度（一）积极开展心理健康咨询指导。（二）儿童心理行为诊疗门诊工作应由取得相应资质的医师负责。（三）检查患儿动作轻柔，同时注意保护患儿隐私。（四）认真填写咨询记录，保存资料，定期进行统计、分析。（五）与社会有关部门保持密切联系，争取社会的支持和协作。二十、高危儿管理制度（一）区保健院掌握辖区内高危儿情况。（二）各级医疗机构在诊疗、保健活动中要开展高危儿童筛查，做好专案登记，并将高危儿信息传至区保健院。（三）对高危儿进行专案管理，并根据具体情况制定干预措施，有针对性的进行217、喂养、护理和疾病防治知识指导。（四）各乡镇、社区卫生服务中心要加强高危儿生长发育的监测，酌情增加随访次数。（五）遇疑难、重症高危儿一律转上级医疗保健单位处理，并作好转诊记录。（六）使用全区统一的高危儿管理表、卡、册，并在儿童保健手册上作好标记。二十一、出生缺陷干预制度(一)广泛开展预防出生缺陷知识宣传教育。(二)加强婚前医学检查管理，提高婚前医学检查率。(三)开展产前诊断与产前筛查技术，预防有缺陷的胎儿出生。(四) 积极推行新生儿疾病筛查，早期发现先天性、遗传性疾病，早期干预，减轻残障率。(五)实行登记报告制度，及时了解掌握当地出生缺陷的发生情况，并做好登记上报工作。(六)对孕期发现缺陷的胎儿218、及出生缺陷的婴儿家庭提供优生咨询服务。(七)大力推广预防出生缺陷的新项目、新技术、新方法。二十二、新生儿疾病筛查工作制度（一）认真贯彻执行母婴保健法及新生儿疾病筛查管理办法，积极开展新生儿疾病筛查工作，为筛查工作提供有效的组织保证。（二）采血人员必须经培训考试取得“新生儿疾病筛查合格证书”，持证上岗，按照新生儿疾病筛查采血常规进行操作以保证筛查工作各项指标顺利完成。（三）定期检查，反馈信息，召开工作总结会。（四）认真填写采血卡上的项目及新生儿疾病筛查登记本，两者间内容要一致，以备检查。送交之前发现采血卡有填写错误、错项、漏项、地址不详、编号错误等，要立即补填完善。保管好筛查标本使之不受污染。（219、五）严格执行追访制度，负责对查出可疑患儿的召回、复查等，每次通知或访视均须记录，相关资料保存十年。（六）认真填写新生儿疾病筛查登记、采血卡的填写，做好质控工作，每季度首月2日以前填写筛查季报表，按时上报报表。二十三、平桥区出生医学证明管理制度（一）宣传告知工作1.各签发机构均应开展出生医学证明的宣传告知工作。包括流程、注意事项、时限等。2.宣传形式：可采用张贴宣传画、发放孕妇须知、开展孕妇讲座、开办孕妇学校等方式。3.告知形式：将以上告知内容印刷成“出生医学证明领取须知”，入院时宣传告知并签字存档。4.督促产妇分娩后及时办理。（二）空白证件管理1.申领：根据各单位上报的河南省分娩登记活产数预算220、发证，确保需求。2.入库和出库管理：（1）管理机构及各签发机构要明确专人负责，规范发放程序和领取手续，严格执行出入库登记双签字制度。（2）各签发机构做到证、章分离，不得兼职，分别专人负责。（3）各管理和签发机构应落实专人妥善保管空白出生医学证明。存放环境整洁干燥，防盗措施齐全。（三） 印章管理1.出生医学证明印章严格按照卫生部、公安部规定的印章规格及式样刻制印章，名称应与医疗机构执业许可证上单位名称相同，并将印模式样抄送同级公安机关户政部门和卫计委委托管理机构（平桥区妇幼保健院）备案。签发机构变更名称或印章发生损毁等情况应当及时向当地卫生行政部门报告，申请刻制新印章。2.签发机构加盖印章前须认221、真核实出生医学证明上的信息，严禁在空白出生医学证明上盖章。3.签发机构必须落实专人管理出生医学证明印章。持章人员不得参与空白证保管，不得参与打印。4.签发机构被撤销或取消助产技术服务资质的，应及时将印章上交至平桥区卫计委归档保存。（四）出生医学证明签发1.首次签发（1）首次签发对象：在本机构（必须是法定助产机构）内出生的新生儿。（2）签发时间：要求1个月内，延时领证时间超过3个月的按遗留问题处理。（3）签发机构查看有效证件的原件留存复印件：新生儿父母双方身份证；外国人护照；有效期内结婚证，司法亲子鉴定证明。（4）未婚（未提供结婚证）或不在婚姻续存期内的，母亲无法提供父亲与婴儿的亲子（DNA）鉴222、定书的，办理单亲证明，仅打印母亲信息，并在出生医学证明父亲信息的相应栏目处打印“”。（5）出生医学证明一经签发，所填信息一律不得更改。婴儿姓名确需更改的，可到公安部门入户后更改姓名或增加曾用名作为变通。（五）补发 1、补发是指因遗失、被盗等情况造成出生医学证明丧失的新生儿补办出生医学证明。补发只适用于1996年1月1日以后出生的新生儿。2、补发出生医学证明的内容须与原证信息一致。3、补发需提供的证明材料： （1）新生儿父母的书面申请；（2）原签发机构提供的签发记录、存根等相关材料复印件；（3）登报声明作废原件；（4）新生儿父母有效身份证原件和复印件；（5）新生儿父母户口登记薄原件和复印件；（6223、）户籍机关出具出生入户调查函。（六） 废证管理1、各管理及签发机构要加强废证的管理，严格控制废证率，对于年废证率超过1%的应予以整改。2、各管理及签发机构要建立出生医学证明废证登记本，认真登记废证编号、作废原因、登记日期等相关信息，每年集中上报审核1次。（七）档案管理1.各管理机构和签发机构应按照档案管理的要求，负责对本机构的出生医学证明相关资料进行管理和归档。2.各种文件、统计报表、登记表及签发凭证的纸质资料永久保存，电子文件刻盘保存。出生医学证明、河南省分娩登记信息要依法予以保密，不得向其它任何机构和个人泄露。 二十四、孕妇学校管理制度（一）遵照母婴保健法为孕产妇提供孕产期保健服务。（二）224、授课方式采取灵活多样的形式，播放录像带、操作示范、发放宣传资料、讲座、座谈等。（三）学校实行专人负责，由临床经验丰富的产、儿科医务人员担任师资。(四)课程内容根据孕期分别讲授相关知识及保健要点。对参加学习的孕妇及家属进行相关知识的评估。(五)孕妇学校定期开课，保健科人员预约听课时间，并作好相应记录及资料管理。（六）将该月孕妇学校课程提前在门诊公示，每周开课前由专人电话通知孕妇及其家属。二十五、集体儿童保健工作制度（一）按照市、区卫计委、教体局托幼机构卫生保健管理精神，开展托幼机构卫生保健管理工作。（二）制定托幼机构卫生保健工作计划、卫生保健工作规范以及卫生保健工作检查考核标准，并组织实施。（三225、）掌握辖区内集体儿童健康状况及影响因素，并提出干预措施。（四）定期召开托幼机构保健管理人员例会，了解卫生保健工作情况，听取相关意见。（五）开展托幼机构保健人员卫生保健知识培训和教职工托幼健康知识宣传教育，增强业务知识，提高服务水平。（六）深入辖区内各托幼机构检查和指导卫生保健工作。（七）配合区卫计委、区教体局对托幼机构保健工作进行指导、督导和适时的检查考核评比。（八）指导卫生保健信息资料的收集、统计分析和上报工作。 二十六、托幼机构人员培训和定期督导制度1.每年至少举办2期全区托幼机构人员培训班，授课内容要针对托幼机构保健管理、儿童意外伤害的预防与处理、儿童常见传染病的防治、托幼机构卫生消毒规226、范等为主要重点。2.幼儿入学实行体检查验制度。每个入托幼儿应建立健康卡片或档案。3.托幼机构要了解幼儿疾病史、家族史及生活习惯，有传染病接触史的待检疫期过后无症状者，才可入园。托幼机构工作人员也要参加工作前的健康体检，无传染病者方可就职。4.托幼机构要坚持晨检及全日观察制度，发现问题及时处理。5.每学期要召开家长会，向家长宣传保健及膳食营养知识。6.培训托幼机构保健人员对幼儿的每次查体、职工查体均做好记录，对幼儿体格发育、膳食营养进行评价。7.对托幼机构每年进行2次督导检查。检查内容包括各种检查记录（每天消毒记录、幼儿的特殊情况记录）营养评价、幼儿常见传染病的防治、意外伤害预防与处理等方面进行227、督导检查。8.对发现的问题进行现场处理，并提出整改措施，限期整改。第七章 妇幼卫生信息管理制度一、妇幼卫生信息管理制度1.按照区卫计委以及上级对妇幼卫生信息收集、统计、编报、使用的要求管理妇幼卫生信息。2.收集、汇总、分析、上报反映妇女儿童健康水平指标，定期向卫生行政部门上报本区妇幼卫生信息统计结果，以供领导决策和规划。3.组织全区进行妇幼卫生年报报表的逐级统计、会审、质量控制、分析反馈，严格要求各乡镇、社区做好流动人口、活产数、孕产妇死亡数、5岁以下儿童死亡数、婴儿死亡数的漏报调查工作。同时，开展区级漏报调查工作。4.负责全区妇幼卫生信息网络的建设，使全区妇幼卫生信息理工作从资料的收集、整理228、质控、分析逐步迈向制度化、规范化、科学化，利用计算机网络提高报表的及时性和准确性。5.承担全区妇幼卫生信息人员的各项培训任务。6.定期到乡镇卫生院和社区卫生服务机构督导妇幼卫生信息工作。7.加强对各机构妇幼卫生信息工作考核，将各机构信息工作完成情况纳入单位目标任务考核。8.对下一级报表的纸质报表及电子报表均应存档并进行信息质量控制。为保证填报资料的真实、准确，各医疗卫生保健机构要加强数据的检查核实，接受卫生行政部门或妇幼保健机构的业务指导、质量控制和相关检查。9.向卫生行政部门提供妇幼卫生信息资料。二、妇幼卫生信息报送制度1.医疗机构信息人员定期参加辖区保健院组织召开的信息工作例会及培训会。229、2.统一使用妇幼卫生相关表、卡、册，并规范填写，保管完善，作为信息来源的原始依据备查。3.及时上报本机构所开展妇幼项目的相关信息，纸质报表及电子报表并行，纸质报表需有单位负责人及填报人签字并加盖单位公章。保证各种上报信息的及时性、准确性、完整性。4.严格按照时间要求上报表卡册。三、妇幼卫生信息安全制度1.严格执行国家有关信息保密和信息发布管理的法律法规。2.各级妇幼卫生监测和年报管理部门应建立健全数据的保密制度，以确保人员、原始数据、计算机数据的安全，对原始数据、个案调查资料和属于国家机密的信息资料负责保密。3.要选择有保密工作经验又负责任的人员负责此项工作，落实保密责任制，确保工作的安全性。230、4.各类原始数据（表卡）和网络直报用户帐号资料，按涉密资料由专人负责保管。应经常检查用户权限系统，发现或怀疑帐号、密码已泄露或被盗用，应立即采取措施，更改密码，并向上级卫生主管部门报告。5.根据数据的保密规定和用途，确定数据使用人员的存取权限、存取方式和审批手续。妇幼保健信息专用计算机其用户名、口令及联网方式、技术、网络系统要严格保密，不得对外提供。6.网络设备必须安装防病毒工具，具有漏洞扫描和入侵防护措施，并进行实时监控，定期检测和杀毒，确保计算机安全、正常运行。7.对重要数据要定期备份，定期复制副本以防止因存储介质损坏造成数据丢失。备份介质可采用光盘、硬盘、U盘等方式，并妥善保管。8.发生231、异常现象应立即向分管领导报告，网络管理员必须做出及时处理。需要报案的要保护好现场并立即向当地公安部门报案。9.保护网络服务器安全，禁止无权限人员登录、查看妇幼保健信息，更不得修改内容。10.禁止泄露、外借和转移数据信息。对触犯国家法律者，应承担相应的法律责任。11.卫生行政部门要建立督导制度，定期检查并监督妇幼卫生监测和年报工作、检查有关法规和统计制度的执行情况。12.依法允许公布的代表国家或地区的妇幼卫生监测和年报的主要指标必须由同级卫生行政部门对外公布。任何单位和个人不得对外发布或提供任何妇幼卫生信息和资料，违者依法追究责任。四、妇幼卫生信息归口管理制度 1、区保健院成立妇幼信息科，开展辖232、区内妇幼卫生信息的搜集、整理、上报、分析和反馈以及质量控制等信息管理工作。 2、各种常规报表、监测报表、重大公共卫生项目报表按照分级负责的原则进行数据的搜集、整理，相应业务科室对相关报表进行业务审核后统一归口上报到信息科。 3、信息科对所有上报数据统一管理。所有妇幼卫生信息相关数据必须经相关科室业务审核和行政审核后由信息科统一上报市妇幼保健中心，确保各种报表数出一门。 4、保证信息资源统一规划和共享。严格管理妇幼卫生信息资料，保证信息安全，依法开展信息咨询服务。五、妇幼卫生信息资料分类管理制度 1.各种妇幼卫生信息资料，应填写完整、准确、字迹清楚，版面清洁，信息资料专人管理。 2.对原始资料不233、可随意修改、弄虚作假，统计资料不可虚报、瞒报、迟报、拒保。 3.定期分类、整理各种妇幼卫生信息资料。依据不同年度、不同问题分类管理，按年份建立的目录本，避免资料零散、丢失。 4.各种妇女儿童保健、医疗信息资料，应按年度建立的目录首页，根据保管期限进行归档文件编号、编目、装盒。 5.数据库程序等计算机信息资料，应至少拷贝两份，并注明标签分类存档。 6.上报或反馈统计数据，应由科主任初审，再交院领导审核、签字、加盖公章。 7.定期对基层上报信息数据进行抽查、核实，发现错误、遗漏，应及时纠正，并注明原因。 8.查阅信息资料必须严格登记。对于机密信息资料，未经许可任何人不得外泄。 9.定期分析各种妇幼234、卫生信息资料，并撰写有关分析报告，为领导决策提供依据，充分利用可以公开的各种信息资料，为社会和公众服务。 六、妇幼卫生信息质量控制制度 1.结合妇幼卫生年报、“三网监测”及重大公共卫生项目信息资料的上报情况，对全区18个乡镇、办事处和所有医疗单位进行质控抽查。时间从上一年10月1日本年度年9月31日。 2.对妇幼卫生年报中所有指标进行检查，重点核查生命指标以及孕产妇和儿童保健服务指标，填写妇幼卫生年报生命指标漏报表和妇幼卫生年报保健服务指标质控结果汇总表等质控表卡册。 3.尤其对本年度孕产妇死亡、5岁以下儿童死亡及活产数、 出生缺陷及死胎死产漏报情况进行检查。 4.5岁以下儿童死亡、新生儿出生235、缺陷、活产儿及死胎死产漏报质控抽取全区三分之一的乡镇，每个乡镇抽取2个行政村。孕产妇死亡漏报情况在全区范围内进行全面调查。 5.质量控制要在查阅各乡镇、办事处年报质量的基础上，走访城区各家医院、疾控中心、乡镇派出所、火葬场、计生办、并询问村医、妇女主任等知情人，了解该乡镇当年的活产、死亡情况，并深入各接生单位查阅分娩记录、产儿科出入院登记、医院死亡证明、出生医学证明发放登记、乙肝疫苗接种、死亡登记及住院病历等资料，积极寻找漏报线索。 6.对乡村两级的年报资料进行逐级核对。 7.10月30日前完成各级补漏，11月5日前进行网络直报，11月15日前将质控小结、质控表上信阳市妇幼保健中心。七、孕产妇236、死亡报告制度（一）各级各类医疗保健机构发生孕产妇死亡应及时向卫生行政部门及辖区妇幼保健院报告，填写孕产妇死亡报告卡，并将产科病历(复印件)及死亡病例讨论等材料，于7日内向区妇幼保健院报送。区妇幼保健院接到报告后应及时报告市妇幼保健院中心。（二）乡村医生对本村范围内的孕产妇死亡及时填写2min）；苯巴比妥肌内注射0.1g；适时子痫难以控制的可以用冬眠合剂：通常以1/31/2量肌内注射，或以半量加入5%葡萄糖溶液250ml静脉滴注。3.适时终止妊娠：剖宫产：不能在短时间内分娩，可在控制抽搐后行剖宫产经阴道分娩：胎头低，宫口近开全，可考虑经阴道分娩。三、子痫抢救流程1.一般处理：子痫发作时应预防患者237、坠地外伤、唇舌咬伤，须保持气道通畅，维持呼吸、循环功能稳定，密切观察生命体征、尿量（留置导尿管监测尿量）等。避免声、光等一切不良刺激。2.控制抽搐：硫酸镁是治疗子痫及预防复发的首选药物。用法：控制子痫抽搐：硫酸镁46g+10%葡萄糖溶液20ml静脉推注（1520min），或5%葡萄糖溶液100ml快速静脉滴注，继而12g/h静脉滴注维持。当孕妇存在硫酸镁应用禁忌证或硫酸镁治疗无效时，可考虑应用：（1）地西泮10mg肌内注射或静脉注射（2min）；（2）苯巴比妥0.1g肌内注射；（3）子痫难以控制的可以用冬眠合剂：通常以1/31/2量肌内注射，或以半量加入5%葡萄糖溶液250ml静脉滴注。3.控238、制血压和监控并发症：当收缩压持续160mmHg、舒张压110mmHg时要积极降压。（1）硝苯地平：510mg口服，34次/d，24h总量不超过60mg。紧急时舌下含服10mg，起效快，但不推荐常规使用。（2）酚妥拉明：1020mg+5%葡萄糖溶液100200ml，以10g/min的速度开始静脉滴注，应根据降压效果，调整滴注剂量。注意监测子痫之后的胎盘早剥、肺水肿等并发症。4.适时终止妊娠：（1）剖宫产：不能在短时间内分娩，可在控制抽出后行剖宫产。（2）经阴道分娩：胎头低，宫口近开全，可考虑经阴道分娩。四、产后失血性休克抢救规程1.根据不同病因采用相应措施：如子宫收缩不良应用宫缩剂、按摩子宫等。239、2.开放两条以上的静脉通路。3.组成抢救小组，人员包括产科大夫、产科护士、麻醉科大夫。持续导尿、记尿量；持续心电监护；持续低流量吸氧；急查血常规、血凝四项、血生化；合血备血等。4.迅速补液，20分钟内补液1000ml，后40分钟补液1000ml，好转后6小时内再补1000ml，按先晶体后胶体补液原则进行。5.血HCT维持在30%左右，孕产妇死亡率最低，故输血应维持血HCT在30%左右为宜。建议红细胞、血浆、血小板以1:1:1比例。6.血管活性药物应用：多巴胺 20mg + 5%葡萄糖250ml静脉点滴，根据血压情况调整滴速。7.其他药物应用：如阿托品、654-2、东莨菪碱。如有电解质紊乱表现，240、给予纠正。8.应用足量有效抗生素预防感染。9.护肾：在补足液体的情况下若每小时尿量小于17ml，予速尿20mg入壶；必要时加倍给予。10.护心：若有心衰表现，给予西地兰 0.4mg 静注（慢）。11.必要时果断行子宫切除术。 五、DIC抢救规程1.高凝阶段：凝血时间缩短，凝血酶原时间缩短，纤维蛋白原增多。应用肝素、潘生丁、阿司匹林、右旋糖酐、抑肽酶。2.消耗性低凝期：血小板小于100109/L，凝血时间延长，纤维蛋白原降低，凝血酶原时间延长。补充凝血因子、输新鲜血、输纤维蛋白原及凝血酶原复合物，补充Vitk1。3.继发性纤溶期：3P试验阴性，凝血酶原时间延长，FDP定量大于20ug/ml，优球241、蛋白溶解时间缩短，凝血酶原时间延长，D-2聚体阳性。给予6-氨基己酸、止血环酸、止血芳酸、新凝灵、立止血等治疗。4.改善器官功能：给氧、抗休克、利尿、纠正酸中毒。5.去除病因，处理原发病。 六、羊水栓塞抢救规程 一旦确诊，立即抢救产妇。主要原则为：改善低氧血症，抗过敏和抗休克，防止DIC和肾衰竭，预防感染。1.改善低氧血症。 （1）面罩给氧，必要时气管切开正压给氧；（2）解除肺动脉高压 ； a.罂粟碱30-90mg静脉入壶；b.阿托品1-2mg静脉入壶；c.氨茶碱250-500+25%6葡萄糖溶液缓慢静推，必要时重复应用；d.酚妥拉明5-10mg+5% 10% G.S 静滴，0.3mg/min242、；2.抗过敏。地塞米松20mg静脉缓注，再将20mg+5%-10%葡萄糖液静滴；3.抗休克。 （1）补充血容量，尽快输注鲜血或血浆以补充血容量、扩容可选用右旋糖酐40葡萄糖注射液；(2)升压。多巴胺10-20mg+5%-10%葡萄糖250ml ivgtt开始速度20滴/根据血压调滴速。（3）纠正心衰。西地兰0.2-0.4mg+25%G.S iv，必要时4-6小时可重复使用（4）纠正酸中毒。若有酸中毒可用5%碳酸氢钠250ml ivgtt，若用电解质紊乱，应及时纠正。4.防治DIC(1)肝素钠。治疗羊水栓塞早期的高凝状态，肝素钠25-50mg+0.9%氯化钠溶液中ivgtt1小时，以后以25-5243、0mg+5%葡萄糖液缓滴，凝血时间控制在15分钟左右。（2）抗纤溶药物。由高凝状态向纤溶亢进发展，可在肝素化的基础上使用抗纤溶药物，如氨基己酸4-6g+5%葡萄糖100ml中，15-30分钟滴完，维持量1g/h。最安全的措施是在肝素的基础上输新鲜血，并补充纤维蛋白原、血小板及鲜冻干血浆、凝血因子等。5.预防肾衰。注意尿量。当血容量补足后仍少尿，应给予呋塞米20-40mg+25%葡萄糖静脉缓注，同时检测电解质。6.预防感染。应用肾毒性小的广谱抗生素。7.产科处理。羊水栓塞发生后，应积极抢救产妇生命。胎儿娩出前发病者：待产妇病情稳定，迅速剖宫产终止妊娠；第二产程：条件允许的情况下阴道产结束分娩；产244、后：检查修补产道损伤，剥离胎盘，必要时子宫切除。 七、脐带脱垂抢救规程 1、缓解脐带压迫。脐先露采取臀高头低位，脐带对侧的侧俯卧位。脐带脱垂可采取脐带还纳术。充盈膀胱或者经阴道上推先露，以缓解对脐带的压迫，直至剖宫产将胎儿娩出。2、提高胎儿对缺氧的耐受性。给氧。静脉点滴葡萄糖及维生素C。3、分娩方式的选择：宫口开全，先露已降至盆底：立即阴道助产；宫口未开全，先露未达盆底，不具备助产条件者，立即就地行剖宫产手术。4、术后常规给予抗生素预防感染。 八、甲状腺危象抢救规程1.请内科医生会诊，共同用药或转内科病房治疗。2.药物治疗：丙硫氧嘧啶：一次口服或经胃管给药600-1200mg，以后每日维持量3245、00-600mg，分三次口服。碘溶液：每6时一次，每日20-30滴。普萘洛尔：口服10-20mg，每6时一次，紧急情况下可采用静脉注射1-5mg（单次应用），降低周围组织对甲状腺素儿茶酚胺的反应。地塞米松10-30mg，静脉滴注。3.对症治疗：包括吸氧、物理降温、口服阿司匹林及静脉补液、纠正水电解质紊乱、强心剂等。4.及时终止妊娠：病情稳定24小时后终止妊娠，以剖宫产为宜。九、前置胎盘的处理原则治疗原则为止血、纠正贫血、预防感染、适时终止妊娠。根据前置胎盘类型、出血程度、妊娠周数、胎儿宫内状况、是否临产等进行综合评估，给予相应治疗。（一）期待治疗适用于妊娠36周，一般情况良好，胎儿存活，阴道流246、血不多，无需紧急分娩的孕妇。对于有阴道流血的患者，强调住院治疗。密切监测孕妇生命体征及阴道流血情况。常规进行血常规、凝血功能检测并备血。监护胎儿情况，包括胎心率、胎动计数、胎儿电子监护及胎儿生长发育情况。1.一般处理：阴道流血期间绝对卧床，建议侧卧位。血止后可适当活动。2.纠正贫血：目标是维持血红蛋白含量在110g/L以上，红细胞压积在30%以上，增加母体储备，改善胎儿宫内缺氧情况。3.止血：在期待治疗过程中，常伴发早产。对于有早产风险的患者可酌情给予宫缩抑制剂，防止因宫缩引起的进一步出血，赢得促胎肺成熟的时间。常用药物有硫酸镁、受体激动剂、钙通道阻滞剂、非甾体类抗炎药、缩宫素受体抑制剂等。在247、使用宫缩抑制剂的过程中，仍有阴道大出血的风险，应做好随时剖宫产手术的准备。4.糖皮质激素的使用：若妊娠30%，尿量30ml/h。 2. 监测胎儿宫内情况：持续监测胎心以判断胎儿的宫内情况。对于有外伤史的产妇，疑有胎盘早剥时，应至少行4h的胎心监护，以早期发现胎盘早剥。 3. 终止妊娠：（1）阴道分娩： 如胎儿已死亡，在评价产妇生命体征前提下首选阴道分娩。严重的胎盘早剥常致胎儿死亡，且合并凝血功能异常，抢救产妇是治疗的重点。应尽快实施人工破膜减压及促进产程进展，减少出血。缩宫素的使用要慎重，以防子宫破裂。如伴有其他异常，如胎横位等可行剖宫产术。应强调根据不同情况，个体化处理。 胎儿存活者，以显性248、出血为主，宫口已开大，经产妇一般情况较好，估计短时间内能结束分娩者，人工破膜后可经阴道分娩。分娩过程中密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况，建议全程行胎心电子监护，了解胎儿宫内状况，并备足血制品。 （2）剖宫产术分娩：孕32周以上，胎儿存活，胎盘早剥级以上，建议尽快、果断进行剖宫产术，以降低围产儿死亡率。阴道分娩过程中，如出现胎儿窘迫征象或破膜后产程无进展者，应尽快行剖宫产术。近足月的轻度胎盘早剥者，病情可能随时加重，应考虑终止妊娠并建议剖宫产术分娩为宜。 4.保守治疗：对于孕32-34周0-1级胎盘早剥者，可予以保守治疗。孕34周以前者需给予皮质类固醇激素促胎肺成熟。孕28-32周，249、以及28孕周的极早产产妇，如为显性阴道出血、子宫松弛，产妇及胎儿状态稳定时，行促胎肺成熟的同时考虑保守治疗。分娩时机应权衡产妇及胎儿的风险后再决定。保守治疗过程中，应密切性超声检查，检测胎盘早剥情况。一旦出现明显阴道出血、子宫张力高、凝血功能障碍及胎儿窘迫时，应立即终止妊娠。5.产后出血的处理：由于凝血功能障碍及子宫收缩乏力，胎盘早剥患者常发生产后出血。应给予促宫缩药物，针对性补充血制品。另可采用压迫止血、动脉结扎 、动脉栓塞、子宫切除等手段控制出血。 6.严重并发症的处理：强调多学科联合治疗，在DIC处理方面应重点补充血容量及凝血因子，应在改善休克状态的同时及时终止妊娠，以阻止凝血物质继续进250、入血管内而发生消耗性凝血。对肾功能不全的处理，在改善休克后仍少尿者（尿量5避免发生应激性溃疡。9.肾功能衰竭，利尿剂无效时可行透析疗法、人工肾等治疗。10.纠正休克，改善微循环障碍。11.产科处理：一旦确诊或高度怀疑时，无论病情轻重、病程早晚、均应尽快终止妊娠。剖宫产适用于短期内无分娩可能者。术中宜采用局部或硬膜外麻醉，不应全麻以免加重肝脏损害。若胎死宫内，宫颈条件差，短期内不能经阴分娩者也应行剖宫产术。若剖宫产时发生凝血障碍，出血不止，经缩宫剂等保守治疗无效宜行子宫全切术。术后禁用镇静、止痛剂。若宫颈条件好，胎儿较小，估计短期内分娩者亦可考虑经阴道分娩（或引产）。产后应注意休息，不宜哺乳。 251、十四、围产期心衰抢救规程1.半卧位给氧，持续心电监护，持续导尿，计出入量。2.应用血管活性药物：硝酸甘油、消心痛、多巴胺、酚妥拉明等治疗。3.强心、利尿：西地兰0.4mg，速尿20-40mg。4.应用镇静剂：度冷丁50-100mg肌注、吗啡5-10mg肌注。5.产科处理：短时间内可经阴道分娩则缩短第二产程，行阴道助产；无产兆或短时间内无法经阴道分娩者，宜采用剖宫产术终止妊娠，采用硬膜外麻醉，产后腹部加压沙袋。6.选择广谱足量有效抗生素控制感染，纠正心律失常，纠正酸中毒，监测血气、生化，控制输液量及速度，限盐。十五、糖尿病酮症酸中毒的抢救规程1、补液，纠正低血容量，常用生理盐水或5%葡萄糖溶液。252、2、小剂量胰岛素持续静滴：血糖13.9mmol/L,RI加入生理盐水，每小时5。血糖13.9mmol/L,RI加入5%葡萄糖溶液，酮体转阴后，改皮下注射。3、纠正水电解质紊乱及酸中毒。4、持续胎心监护。 十六、急性胎儿宫内窘迫抢救规程1、积极寻找母儿双方原因：如心衰、呼吸困难、贫血、脐带脱垂等。2、及早纠正酸中毒，静脉补液加5%碳酸氢钠250ml。3、尽快终止妊娠：若宫内窘迫达严重阶段必须尽快结束分娩。宫颈尚未完全扩张，宫缩过强致胎儿窘迫情况不严重者，应立即停止滴注催产素或用抑制宫缩的药物，嘱产妇左侧卧位，吸氧（5升/分，面罩供氧）观察10分钟，若胎心率变为正常，可继续吸氧观察；若无显效，应行253、剖宫产手术。宫口开全，胎先露部已达坐骨棘平面以下3cm者，吸氧同时应尽快助产，经阴道娩出胎儿。 十七、子宫破裂抢救规程1.先兆子宫破裂：立即给予抑制子宫收缩药物（肌注哌替啶100mg，或静脉全身麻醉），立即行剖宫产术。2.子宫破裂：在输血、输液、给氧、抢救休克的同时，尽快手术治疗。若破口整齐、距破裂时间短、无明显感染者或患者全身情况差不能耐受大手术者，可行修补术，并行输卵管结扎术。破口大、不整齐，有明显感染者应行子宫次全切除术。若破口大、撕伤超过宫颈者，应行子宫全切术。3.术后给予足量有效抗生素。严重休克者应尽可能就地抢救，若必须转送，应输血、输液、包扎腹部后方可转送。 十八、 产后出血抢救流254、程图产后2h内出血量400ml且出血尚未控制求助和沟通建立两条可靠的静脉通道吸氧监测生命体征、尿量检查血常规、凝血功能、交叉配血积极寻找原因并处理出血量5001500ml病因处理预警线：一级急救处理处理线：二级急救处理抗休克治疗产道损伤胎盘因素凝血功能障碍子宫收缩乏力积极处理第三产程按摩及双合诊按压子宫 积极应用强效宫缩剂（如卡前列氨丁三醇等）球囊或纱条填塞宫腔 子宫压迫缝合术子宫血管结扎术等扩容给养监测出血量、生命体征和尿量、血氧饱和度、生化指标等、必要时行成分输血补充凝血因子：包括新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、血小板等人工剥离刮宫胎盘植入：保守性手术治疗或子宫切除缝合裂伤清除血肿恢255、复子宫解剖位置子宫下段破裂者尽快剖腹探查并手术处理 出血量1500ml危重线：三级急救处理 多学科团队协助抢救继续抗休克和病因治疗如有必要且条件允许时合理转诊早期输血及止血复苏呼吸管理、容量管理DIC的治疗使用血管活性药物纠正酸中毒应用抗生素必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等重症监护（麻醉科、血液科、ICU等） 十九、子痫抢救流程图子痫 一般处理平卧、侧头、置开口器避光、声刺激清理呼吸道、给氧了解病史记录生命征导尿记尿量开放静脉路降压硝苯地平3060mg酚妥拉明2040mg2、解痉硫酸镁5g，冲击20g，维持1、控制抽搐冬眠一号半量安定、鲁米那3、扩容白蛋白、血低256、右预防感染，首选青霉素或头孢类颅内出血处理并发症产科处理血生化监测肾衰纠正酸中毒及水电解质紊乱未临产临产快速脱水甘露醇、速尿心衰血压 短期 抽搐脑水肿脑疝未 不能 控制控制 分娩 2-8脑部低温 小时止血剂 强心剂利尿剂缩短第二产程剖宫产二十、羊水栓塞抢救流程图胎儿娩出后胎儿娩出前加压给氧罂粟碱3090mg阿托品12mg氨茶碱250500mg 解除肺动脉肺动脉高压心衰、肺衰CNS严重缺氧 高压补充血容量输液、输血多巴胺2080mg阿拉明2080mg酚妥拉明2040mg产后出血休克抗心衰、心肌营养抗过敏氢可300400mg地塞米松2040mg西地兰0.4mgATP、COA细胞色素C肝素50mg潘257、生丁200400mg阿司匹林0.75mg右旅糖酐抑肽酶24万补充凝血因子输新鲜血输纤维蛋白原Vit K 2040mgDIC高凝阶段消耗性低凝期纤溶阶段6氨基己酸5g止血环酸30mg止血芳酸2080mg速尿40mg利尿酸50100mg甘露醇25ml肾衰广谱抗生素（首选头孢族）DROPCHHEBS九项措施D：多巴胺去除病因R：酚妥拉明O：给氧P：罂粟碱产后第一产程第二产程C：西地兰H：激素 必要时 助产、缩短第二产程禁用宫缩剂抑制宫缩剖 宫 产HE：肝素检查、修补产道损伤、剥离胎盘子宫切除术B：输血S：碳酸氢纳 二十一、产科弥散性血管内凝血抢救流程图 高危因素重度子痫前期 重症肝炎 各种休克羊水栓258、塞 胎盘早剥 严重感染死胎稽留 过期流产溶血症状、黄疸、贫血循环障碍、休克栓塞症状、呼吸困难、发绀、少尿、无尿多脏器、多部位出血肝素、潘生丁、阿司匹林、右旋糖酐凝血时间缩短，凝血酶原时间缩短，纤维蛋白原增多，3P实验（+）高凝阶段血小板100109/L，凝血时间延长，凝血酶原时间延长，纤维蛋白原降低补充凝血因子，输纤维蛋白原及凝血因子、新鲜血消耗性低凝阶段3P实验（），凝血酶原时间延长，FDB定量20ug/ml，优球蛋白溶解时间缩短，凝血酶时间延长抗血纤溶药物：6-氨基乙酸，氨基环酸、氨甲苯酸、抑肽酶继发性纤溶亢进改善器官功能，给氧、抗休克、利尿、纠正酸中毒去除病因，处理原发病 二十二、呼吸衰259、竭抢救流程图可疑呼吸衰竭：呼吸困难、发绀、肺部啰音、神志障碍清除气道异物，保持气道通畅，紧急气管切开或插管，机械通气呼吸异常，气道堵塞立即评估，监测生命体征（T、P、R、BP、SaO2）开通静脉通道，呼吸兴奋剂，纳洛酮心肺复苏呼之无反应，无脉搏保持呼吸道通畅，改善和纠正缺氧和CO2储留，纠正酸碱和电解质紊乱，防治多器官功能损害，治疗基础疾病及诱因I型呼衰II型呼衰合理氧疗：一般可吸入较高浓度的（35%-50%），使PaO2提高到60mmHg或SaO2在90%以上，但要注意氧中毒必要时气管插管、呼吸机使用合理氧疗：严格控制FiO2，原则上应低浓度（35%持续吸氧，呼吸兴奋剂使用。必要时气管插管、呼吸机使用通畅气道：1、清除气道分泌物、体位引流、吸痰等措施。 2、接触支气管痉挛：首选短效B2受体激动剂治疗，联合抗胆碱能药物，静脉使用氨茶碱。增加通气量：呼吸兴奋剂的应用，II型呼衰病人出现肺性脑病时可使用呼吸兴奋剂（可拉明、洛贝林）控制感染：1、经验治疗同时留取痰标本，2、根据药敏调整用药（住院后）