1、第一部分 医院感染管理组织及人员、部门职责一、组织机构：(一)医院感染管理委员会1、人员组成：医院感染管理委员会主任委员由主管医疗业务工作的副院长担任；副主任委员分别由医务科科长与护理部主任担任；委员分别由院感办、临床科室、检验科、药剂科、消毒供应室、手术室、总务（设备、后勤）科、门诊、急诊及防保科等部门责任人、护士长等担任。委员会成员名单以文件形式下发。2、医院感染管理委员会职责： （1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；（2）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设2、施和工作流程进行审查并提出意见；（3）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；（4）研究并确定本医院的医院感染管理重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；（5）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；（6）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；（7）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；(8)其他有关医院感染管理的重要事宜。二、各主要部门职责：1、医院感染管理办公室（专3、职人员）应履行的职责：(1)对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；(2)对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；(3)对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；(4)对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；(5)对传染病的医院感染控制工作提供指导；(6)对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；(7)对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；(8)对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；(9)参与抗菌4、药物临床应用的管理工作；(10)对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；(11)组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作； (12)完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。2. 医院感染管理办公室职责（1）根据国家本地区卫生行政部门有关医院感染的法规、标准，拟定医院感染控制规划、工作计划、组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价、（2）负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。（3）负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制5、措施，并督导实施。(4)对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。（5）参与药事管理委员会关于抗感染应用的管理，协助拟定合理用药规章制度，并参与监督实施。(6)购入购入消毒器械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。（7）及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。2、医务科在医院感染管理工作中的职责：(1)协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识培训。(2)监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理使用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。(3)发生医院感染流行或暴发6、趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。3、护理部在医院感染管理工作中的职责：(1)协调组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。(2)监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。(3)发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力的调配。4、总务后勤科在医院感染管理工作中应履行的职责：(1)负责组织、管理医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。(2)负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。(3)监督医院食堂的卫生管理工7、作，符合中华人民共和国食品卫生法要求。(4)对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。(5)负责对一次性医疗用品、消毒剂和消毒器械的购入。5、药剂科在医院感染管理中应履行的职责：(1)负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。(2)及时为临床提供抗感染药物信息。(3)督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。6、检验科在医院感染管理工作中应履行的职责：(1)负责医院感染常规微生物学监测。(2)开展医院感染病原微生物培养、分离鉴定、药敏实验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。(3)发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工8、作。(4)其他有关医院感染管理的重要事宜。7.医院感染管理小组工作职责（1）负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。（2）对医院感染病例及时进行上报，并对感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。（3）发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。（4）监督检查本科室抗感染药物使用情况。（5）组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。（6）监督检查本科室人员进行无菌操作技术、消毒隔离制度。(7)做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。（8）逐步推进科室的手卫生工作，手卫生知识知晓率达到100%，手卫生应从性98%，9、洗手正确率95%。外科洗手操作正确率100%（9）科室悍然管理小组由科主任负责，科主任为第一责任人。（10）督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等项工作。（11）负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈整改。（12）对住院病人进行医院感染防控知识的指导和宣教工作。三、临床科室院内感染监控小组1、人员组成：由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。成员名单以文件形式下发。2、主要职责： (1)负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。(2)对医院感染病例及感染环节进行监测10、，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；对监测资料进行整理、分析、上报并妥善保管。(3)对医院感染病例按要求登记、报告，发现有医院感染流行趋势时及时报告院感办及医务科，并积极协助调查。(4)制定本科室抗感染药物使用方案，监督检查本科室抗感染药物使用情况。(5)组织本科室预防和控制医院感染知识的培训。(6)督促检查本科室人员执行无菌操作技术及消毒隔离制度的执行情况。(7)做好对卫生员、配膳员、病人、陪护、探视者的卫生管理。3、科主任在医院感染监控中的职责：(1)根据全院感染监控计划制定本科的感染监控计划、措施和质量管理标准。(2)组织本科开展感染专题讨论，宣传预防感染的知识。(3)全面管理监督11、感染监控计划的落实。(4)掌握本科医院感染情况,发生院感流行暴发趋势时应及时上报。4、护士长在医院感染监控中的职责：(1)管理和督促执行消毒隔离措施的实施。(2)督促并支持监测护士搞好感染监控工作。(3)对护士进行消毒隔离方法和无菌技术的培训。(4)发现有关医院感染问题及时向院感办反映或提出意见。5、感染监控医师在医院感染监控中的职责：(1)负责本科室医院感染病例监测、资料收集报告工作。(2)发现医院感染疑似病例时，督促经治医师及时进行有关项目和病原学检查，按照医院感染诊断标准，明确诊断，合理使用抗感染药物。(3)及时督促经治医师填报医院感染病例，科室漏报率控制在20%以内。(4)发现医院感染12、暴发流行趋势时，及时报告科主任，12小时内报告医务科和院感办，积极协助专职人员进行流行病学调查，采取有效措施，迅速控制感染流行。(5)定期分析科室感染监控情况，并向科主任汇报。(6)负责督促本科室无菌技术操作的实施和消毒隔离制度的落实。(7)积极开展医院感染的研究工作。6、感染监控护士在医院感染监控中的职责：(1)按要求进行各项医院感染监测及微生物学监测、登记工作，按时填写并上交感染监测报表。(2)督促本科室医护人员严格执行无菌技术操作和预防医院感染规章制度的落实。(3)疑有医院感染病例时，督促医护人员准备留取各种相应标本，及时送检。(4)熟练掌握消毒隔离知识和技术，指导各类人员正确实施各项消13、毒隔离措施。(5)发生医院感染暴发流行时，协助专职人员进行流行病学调查，提出有效控制措施并积极投入控制工作。(6)配合科护士长监督清洁员、护理员、卫勤人员执行消毒隔离制度及环境、食品、卫生制度。(7)负责本科室医院感染知识和预防保健知识的宣传教育，积极开展医院感染科研工作。7、医务人员在医院感染监控中的职责(1)严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。(2)掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。(3)掌握医院感染诊断标准。(4)发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告院感办14、，并协助调查。(5)积极参加预防、控制医院感染知识的培训。(6)掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。第二部分 医院感染管理工作制度一、医院感染管理制度1、为认真贯彻中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法、消毒技术规范、消毒管理办法以及市、区卫生局医院感染管理的有关规定，成立医院感染管理委员会，全面领导医院感染管理工作。2、建立健全我院医院感染监控网，以住院病人和院内工作人员为监测对象，统计医院感染发病率；严格执行医院感染监控实施方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或不定期进行核查。3、感染管理办公室定期或不定期深入各科室，做空气、物体表面、工作人员的手、消毒液15、以及无菌物品的微生物学监测，督促各科室做好各项医院感染控制措施。4、定期进行院内感染漏报率调查，督促各科室如实登记上报院内感染病例，使漏报率10%。5、分析评价医院感染病例报告资料，及时向各临床科室和医护人员反馈信息；采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，使院内感染率7%，无菌手术切口感染率0.5%。6、检验科积极开展我院病原微生物的检测以及耐药情况监测，为临床合理使用抗生素提供科学依据。7、药剂科建立临床合理使用抗生素的管理办法并且不定期检查督促实行。8、加强医院感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的目的、意义以及监测的方法，提高医护人员的监控水平。9、协调全院各科室的院内感16、染监控工作，提供业务技术指导和咨询；加强对全院各科室医院感染的业务培训教育，做好有关消毒隔离专业知识的技术指导工作。10、加强医务人员的医疗护理实践，搞好医务人员的继续教育，强化“三基三严”训练。预防医务人员的感染，加强职业防护教育培训，提高防护意识，做好自我防护。对医务人员的消毒隔离、无菌技术操作、手卫生进行不定期的考核与评价。11、出现医院感染流行或暴发趋势时，根据相关工作预案、指引采取相应的控制措施。二、医院感染管理委员会工作会议制度1、工作会议由医院感染管理委员会主任主持，由委员会全体成员、各科主任、护士长参加。2、工作会议每季度召开一次，遇有重要问题随时召开。3、工作会议内容：传达上17、级文件精神，总结每季度院内感染管理制度执行情况，公布有关院内感染监控结果，分析存在问题，研究改进措施。4、参加会议人员不得缺席三、医院感染监测报告制度1、根据医院感染管理办法要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。2、医院感染管理专职人员经常深入病区，以前瞻性调查的方法对医院感染病例进行监测，回顾性调查作为补充，尽可能在以上监测的基础上每年开展1-2项目标性监测。3、临床一旦发现医院感染病例，科室应及时进行医院感染病例登记，认真填写报告卡，并在24小时以内报感染管理办公室。4、感18、染病例报告卡由各病区床位医师进行逐项认真填写，并且按“医院感染诊断标准”将医院感染名称准确填写在病案首页。5、检验科及时向感染管理办公室及临床科室反馈微生物的耐药性变迁情况。6、专职人员定期对平时收集的资料进行汇总、分析，结果及时报告感染管理委员会和临床科室。7、一周内出现3例同源同种院感病例，有疑似医院感染暴发流行趋势时，科室应及时报院感办、报告主管院长、医务科,调查证实后应于12小时内报告区卫生局与区CDC。8、确诊为传染病医院感染时，按传染病防治法的相关规定进行报告。四、医院感染流行、暴发的报告与控制制度1、出现医院感染流行或暴发趋势时，经治医师必须及时报告本科主任及护士长，及时填表报告19、医院感染管理办公室，并协助调查，制定控制措施。2、医院感染管理办公室及时报告主管院长，主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理办公室分析医院感染病例和医院感染的暴发，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。3、经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内报告龙岗区卫生局和龙岗区疾病预防控制中心（CDC）及确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。（1）5例以上疑似医院感染暴发；（2）3例以上医院感染暴发。4、发生以下情形时，省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部：（1）5例以上医院感染暴发；（2）由于医院感染暴发直接导致患20、者死亡；（3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。5、医院发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求，在2小时内报告区卫生局，并同时向区疾病预防控制中心报告及确认后，应当在2小时内逐级上报至省级卫生行政部门。省级卫生行政部门进行调查，确认发生以下情形的，应当在2小时内上报至卫生部。（1）10例以上的医院感染暴发；（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。6、医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应当及时开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作；及时采取有效处理21、措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。7、感染管理办公室要计算其罹患率，根据调查感染的原因及实验室检查结果，写出调查报告，总结经验，制定防范措施。五、医院消毒隔离制度1、医院工作人员着装整齐，不得穿工作服进入食堂、会议室、行政办公室及其他公共场所。2、严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。诊疗、护理处置前后要洗手，执行注射一人一针一管一使用，换药一人一份一用一消毒，晨间护理湿式扫床一刷，床旁桌做到一桌一巾，体温表使用后用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡30分钟以上。3、常规器械消毒灭菌合格率100%，无菌物品一律需高压或环氧乙烷灭菌；2%碱性戊二醛浸泡无菌持物钳（22、镊）应每周更换一次，注明更换日期、消毒液名称和浓度。4、无菌物品柜内保持清洁干燥，无菌物品按灭菌日期先后顺序放置、使用，使用前查灭菌标志，灭菌有效期为7天，开启24小时重新灭菌。5、碘伏、酒精每周更换2次，容器每周灭菌2次，无菌溶液注明开瓶时间及用法。6、科室常用消毒液要标明开瓶时间，瓶盖应盖严保持无污染，在有效期内使用。7、冰箱每周消毒保养1次，物品放置有序，无过期物品，不可放置私人物品。8、治疗室、换药室区分清洁区和污染区，无菌物品与污染物品分开放置，污物与垃圾分开。患者所用器械、布类均应先用清水冲净血水、体液等污染物再送供应室消毒灭菌处理。 9、各工作室每天通风换气，地面每日用湿拖拖地二23、次，每周大扫除一次，每日空气消毒一次。治疗室、产房、手术室、人流室、换药室及抢救室每日空气消毒二次，每次1-2小时。每月空气细菌培养和消毒检测1次。紫外线灯消毒要有时间登记与强度监测，监测不合格的要及时采取相应措施，超过1000小时或强度不达标时更换。10、各类消毒液应保持有效浓度并监测记录。11、特殊感染如炭疽、破伤风、绿脓杆菌等感染的病人要严密隔离，使用的房间进行严格终末消毒，敷料用双层黄色医疗废物袋包装并贴明标签及时送无害化处理；使用的器械就地用1000-2000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后冲洗，专用容器送供应室处理。12、凡一次性医疗卫生用品使用后，必须严格按医疗废物分类标准收集并24、贴好标签，送医疗废物暂存点集中处置。13、医务人员及病人换下的脏被服应分开放入污物车并分开清洗消毒；凡出院、转院、死亡病人应对病室及床单位应进行终末消毒处理。14、对麻醉机的螺旋管、呼吸气囊、呼吸机导管、吸痰器、氧气管、湿化瓶、雾化器等，均应严格执行一用一消毒或灭菌处理；氧气湿化瓶一用一更换，使用无菌水。六、消毒灭菌效果、环境卫生学监测制度（一）消毒灭菌效果监测医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测并做好记录备查。灭菌合格率必须达到 100%, 不合格物品不得进入临床使用。监测方法见中华人民共和国卫生部消毒技术规范 (2002 年版 ) 。1 、对使用中消毒剂、灭菌剂进行生物和化学监测。(1) 25、生物监测： 消毒剂每季度一次 , 其含菌量必须100cfu/ ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。(2) 化学监测：根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂每日监测 ,戊二醛每周监测不少于一次。(3) 对消毒、灭菌物品进行效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物 , 灭菌物品不得检出任何微生物。(4) 必须对压力蒸汽灭菌器进行工艺监测、化学监测、和生物监测。(5) 工艺监测应每锅进行，并详细记录。(6) 化学监测应每包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前第一锅需进行 B-D 试验。(7) 生物监测应每月进行，新灭菌器使用前和维26、修后使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须进行生物监测，合格后才能采用。(8) 紫外线消毒：应进行日常照射强度监测，包括灯管应用时间、累积照射时间、擦拭、使用人签名。新灯管照射强度监测不低于 100uw/cm2, 使用中灯管不得低于70 uw/cm2 。照射强度监测应每半年一次。(9) 各种消毒后的内镜及其它消毒物品应每季度进行监测 , 不得检出致病性微生物。(10) 各种灭菌后内镜、活检钳和灭菌物品 ,必须每月进行监测 , 不得检出任何微生物。2 、进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品必须灭菌；接触粘膜的医疗用27、品细菌总数20cfu/g或100cm2,不得检出致病性微生物。（二）医院环境卫生学监测1、环境卫生学监测包括对空气、物体表面和医护人员的监测。2、对手术室、供应室、产房、母婴同室、牙科、胃镜室、治疗室、换药室、检验科等重点部门每月进行环境卫生学监测一次。3、院感专职人员每月对重点部门消毒灭菌效果、环境卫生学情况进行监测，非重点科室每季度监测一次，有医院感染流行时及时进行监测，并将结果反馈到科室。每季度对监测资料进行汇总、统计、分析、总结，对存在问题提出整改建议，督查改进。4、每季度接受市或区CDC对医院消毒灭菌效果、环境学的监测，对存在问题进行原因分析，按监督意见进行整改。 七、 一次性使用医28、疗用品管理制度1、医院总务科为一次性医疗用品采购部门，任何科室和私人不得自行采购。2、总务科专管人员与院感办应对本院一次性无菌医疗用品的采购、储存、发放、使用和无害化处理等环节实施监督管理，保证产品质量合格和使用安全。3、使用的一次性无菌医疗用品，必须是具有省级以上卫生行政部门颁发的“医疗器械生产企业许可证”、“医疗器械产品注册证”等证件的产品。包装上应当注明批准文号、厂名、批号、消毒方法、消毒日期和有效期，并附详细使用说明，介绍产品保存条件和使用注意事项等。4、总务科每次购置一次性无菌医疗用品，必须查供应商的“医疗器械经营许可证”，做到推销员证件、定货合同、发货地点及货款汇寄帐号与生产企业相29、一致。5、仓库管理人员进行质量验收时必须查验每一批号产品的包装、检验合格证、灭菌消毒日期、出厂日期和有效期，作详细登记并保存。6、一次性医疗用品的储存环境应保持整洁、干燥，要严格防止再污染。消毒供应室负责一次性医疗用品的发放工作，并作详细登记。各科室在领取后应按用途设专柜妥善保管。7、临床科室在使用一次性医疗用品前，应认真做好查对工作，凡包装破损或过期产品一律不得使用。对产品质量有怀疑时，应停止使用并及时报告总务科和医院感染管理办公室并采取有效措施。8、使用时若发生热原反应、感染或有关医疗事件，必须按规定登记：发生时间、种类、受害者临床表现、结局，所涉一次性器具的生产单位，生产日期，批号及供货30、单位，供货日期，并及时上报护理部、医务科。9、一次性医疗用品使用后均为医疗废物，严禁与生活垃圾混放，按医疗废物管理制度处理。八、一次性医疗用品、消毒药械审证制度1、一次性医疗用品、消毒药械必须由总务（设备）科统一购入。2、医院购入的一次性使用医疗用品，必须从取得省级以上药品监督部门颁发的医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证和生产企业或取得医疗器械经营许可证的经营企业购入合格的产品。三类或进口的一次性使用无菌医疗用品，应具有国家药监局颁发的医疗器械产品注册证。3、购入的消毒液（剂）必须具有省级以上生产企业卫生许可证、卫生部颁发的卫生许可批件、企业或供应商的医疗器械经营许可证。4、购入的消毒31、器械必须具有省级以上的医疗器械生产企业许可证、生产企业卫生许可证、卫生部颁发的卫生许可批件、企业或供应商的医疗器械经营许可证。5、对科室拟购入的一次性医疗用品、消毒药械，总务（设备）科首先应按消毒管理办法、一次性使用无菌医疗器械监督管理办法等相关法规的要求，向供货单位索取并严格查验必备证件再交由院感办进一步审核。6、院感办对总务（设备）科提供的证件逐项审核，并将审核意见反馈给总务（设备）科。7、由总务（设备）科根据临床需要负责制定采购计划报主管院长审批。8、购入产品时，必须再次核对供货单位提供的相关证件是否与产品的生产企业/经营企业相一致，经审核后的证件分别在总务（设备）科和院感办登记备案。932、更换同类产品或供货单位，总务（设备）科应重新索取、查验相关必备证件，交由院感办共同审核，并登记备案。10、购入的每一批号产品，总务（设备）科应向供货单位索取该批号产品检测报告单，每月10号前将上月购入产品的检测报告单汇总，送院感办备存，以掌握产品的质量情况。11、院感办每季度对备案的产品证件进行检查，对即将过期的证件，由总务（设备）科负责向供货单位提出索取有效证件，如证件在申请受理中则应提供受理证明。12、各科室不得自行购入和更换一次性医疗用品、消毒药械，如发现科室使用未经审核证件的产品，上报院领导并追究有关人员责任。九、消毒药械管理制度1、医院感染管理委员会负责对消毒灭菌剂、消毒器械购进与33、使用的监督管理。2、院感办按照国家有关规定，对总务拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行复审核，并具体负责对医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用情况进行监督、检查和指导。3、院感办负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时向医院感染管理委员会报告并提出改进措施。4、总务（设备）科应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。5、总务（设备）科建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。6、科室建立使用消毒器械登记本，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。7、使用部门应严格掌握消毒、灭菌药械的使用范围、方法、34、注意事项；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时向总务（设备）科、院感办报告。8、总务（设备）科应对本院的消毒器械，如压力灭菌炉、空气消毒机、紫外线灯等进行定期保养和维护。十、抗菌药物临床应用管理制度1、药剂科、药事管理委员会及抗菌药物临床应用管理小组，负责全院抗菌药物应用的技术咨询和指导。2、药事管理委员会根据抗菌药物临床应用指导原则及相关文件要求制定本院抗菌药物分级管理制度。3、药剂科利用各种方式向临床医务人员提供抗菌药物信息；检验科定期公布医院感染主要致病菌及药敏试验结果，以提供合理使用抗菌药物的依据。4、院感办对住院患者抗菌药物使用率进行监35、测和统计。5、临床医师应根据细菌培养和药敏试验结果，合理选用抗菌药物。科室感染病例标本送检率力争达到70%，抗菌药物使用率力争控制在50%以下。6、临床医师应严格执行抗菌药物分级管理制度，根据使用权限合理用药，越级使用抗菌药物时，必须经上级医师批准签字方可使用。7、定期开展门诊处方、住院病历抗菌药物使用情况的调查与评价，选择有效干预措施，促进合理使用抗菌药物。8、护士应了解各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求；配合医师做好标本留取和送检工作。9、抗菌药物使用应遵循以下原则：严格掌握抗菌药物应用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应；严格掌握抗菌药物的预防应用和联合应用指征；制定个体36、化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间及途径；密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗菌药物的应用；注重药物经济学，降低病人抗菌药物费用支出。十一、无菌技术操作基本原则1、无菌操作的室内环境和空气应保持清洁。在病室进行治疗、换药时，室内不要扫地或做晨间护理，减少人员流动，防止尘埃飞扬。2、无菌物品必须放在无菌包、无菌容器中定点放置，与非无菌物品严格分开，平时应遮盖严密，保持清洁干燥。无菌物品应标明消毒时间，定期检查，有效期为7天，在温度高的环境或霉雨季节，手感湿润及过期都必须应重新灭菌。3、各类手术和无菌插管等无菌操作前，应穿整洁工作服或消毒衣，戴好帽子、口罩，认真修剪指甲、洗手和37、手消毒，戴无菌手套。为一个病人做治疗、换药后、应洗净或消毒双手，方能处理另一病人。 4、取用无菌物品时，必须正确使用无菌持物钳夹取。从无菌包或无菌容器内取出物品后，应迅速包好或盖好，避免长时间在空间暴露。取出或剩余无菌物品，不能再放回原处。如容器内无菌物品被污染，则应将盖倒盖，以提示不能再用。在操作中、如疑有无菌物品被污染时，应立即停止使用，另行更换或灭菌。操作前均需铺好无菌治疗盘，避免手持无菌物品来回走动，造成污染。5、拿取无菌容器时，应用手托容器底部或以两手端拿容器的底端，手不可触及无菌容器口缘。6、进行无菌操作时，未经消毒的手臂不可横跨无菌区。臂必须保持在自己腰部水平（或桌面）以上，不可38、面向无菌区大声谈笑、咳嗽、打喷嚏。7、为病人做治疗、换药、手术时先做清洁伤口，后做污染或感染伤口，最后做特殊性的感染伤口（如绿脓杆菌感染）。任何接触伤口的物品必须是经过灭菌的。污染敷料和消毒敷料不得放在同一器皿内，换下来的污敷料应放在弯盘或换药碗中，不可放在病床，桌上或扔在地上。治疗或换药车的上层放无菌和清洁物品，下层放污染物品。8、对破伤风、气性坏疽或绿脓杆菌感染等传染伤口，操作者应穿隔离衣。换下来的污染敷料等应放入双层黄色医疗废物袋或专用容器用并贴好标签，及时送到本院医疗废物暂存点。十二、医务人员手卫生制度1、医护人员在下列情况下应当洗手（手部可见污染时）或使用速干手消毒剂（手部无可见污染39、时）：（1）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。（2）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后。（4）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。（5）接触患者周围环境及物品后。（6）处理药物或配餐前。2、医护人员洗手的方法是： （1）采用流动水洗手，使双手充分浸湿；（2）取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；（3）认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤（六步洗手法）为：. 掌心相对，手指并拢，相互揉搓；. 手心对手背沿指缝相互揉40、搓，交换进行；. 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；. 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；. 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；. 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；必要时增加对手腕的清洗。（4）在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。3、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及配戴饰物的部位等。4、医护人员洗手使用皂液、在更换皂液时，应当在清洁取液器后，重新更换皂液或者最好使用一次性包装的皂液。禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。5、医护人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。具体方法是：（141、）取适量的速干手消毒剂于掌心；（2）严格按照“六步洗手法”的揉搓步骤进行揉搓；（3）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。6、医护人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：（1）接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。（2）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。7、医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。十三、外科手消毒方法与要求 1、外科手消毒应当遵循以下原则： (1)先洗手，后消毒。(2)不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。 2、外科洗42、手方法与要求： (1)洗手之前应当先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。 (2)取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。 (3)流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。 (4)使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3。 3、外科手消毒方法：（1）冲洗手消毒方法：取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓26分钟，用流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，用无菌巾彻底擦干。流动水应达到GB5749的规定，若不达要求，手术医师应在戴手套前用醇类手消毒剂再消毒双手后戴手套。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用43、方法遵循产品的使用说明。（2）免冲洗手消毒方法：取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓至消毒剂干燥。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。 4、注意事项：(1)不应戴假指甲，保持指甲和指甲周围组织的清洁。(2)在整个手消毒过程中保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。(3)洗手与消毒可使用海绵、其他揉搓用品或双手相互揉搓。(4)术后摘除外科手套后，应用肥皂（皂液）清洁双手。(5)用后的清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容器中；揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。十四、医务人员职业接触44、防护制度 为有效预防和控制急性重大呼吸道传染病（即SAS、人禽流感及甲型H1N1流感）、手足口病的医院感染，保障周围人群和院内医护人员的健康和生命安全，特制定以下防护制度：(1)医护人员必须掌握各类重大传染病的症状与防治等知识。(2)直接与患者接触的工作人员必须戴外科口罩或N95口罩。(3)进入隔离病房前穿戴好指定的隔离衣、口罩、鞋套和手套等。(4)各工作室经常保持通风，做好消毒工作，每天紫外线灯或空气消毒机消毒2次，每次1-2小时。（5）医护人员每次接触患者后立即进行手的清洗和消毒。消毒方法：用AHD2000（快速）手消毒剂或0.3-0.5%碘伏消毒液擦拭1-3分钟,洗手采用非接触式装置。(45、6)共场所消毒：用二氧化氯2000mg/L喷雾,每天2次，诊疗区桌椅等物品坚持用含有效氯1000mg/L常规表面消毒。(6)严格管理患者，限制探视，限制病人进入半清洁区和清洁区，患者一律带口罩，防止交叉感染。(7)合理安排医护人员休息，适当服用预防药。十五、标准预防概念与措施1、标准预防概念：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论其是否具有明显的血迹污染或是接触非完整的皮肤与粘膜。因此它既能防止血源性疾病的传播，也能防止非血源性疾病的传播。标准预防既强调防止疾病从病人传至医护人员，也强调防止疾病从医务人员传至病人和从病人传至医务人员再传至病人。因此既保护医务人员，又46、保护病人即双向防护。2、标准预防措施：(1)洗手 医务人员在接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时，不论其是否带手套，都必须洗手；遇有下述情况必须立即洗手：摘除手套后；接触两病人之间；可能污染环境或传染其它病人时。(2)手套 医务人员接触病人的上述物质及其污染物品时，接触病人黏膜和非完整皮肤前均应带手套；同一病人需既接触清洁部位又接触污染部位时应更换手套。(3)口罩/眼罩/隔离衣 在所进行的操作有可能产生血液或其它体液喷溅时应戴眼罩、口罩、穿防护衣，以防止医务人员皮肤、黏膜和衣服的污染。(4)适当处理污物 被污染的医疗用品和仪器设备应及时处理，以防止其暴露及污染其它病人、重复使用的47、医疗仪器设备在用于下一病人前应进行清洁和适当的消毒灭菌。(5)医务人员在进行各项医疗操作前，清洁环境表面（包括病人床及床旁仪器的消毒时），严格遵守各项操作规程。(6)污染的床单及时处理，防止接触病人的皮肤与黏膜、污染衣物及微生物的传播。(7)锐利仪器和针头应小心处置，以防刺伤；操作时针头套不必重新套上，当必须重新套上时应用仪器而不用手。针头不应用手从注射器上取下、折弯、破坏或进行其它操作。一次性应用的注射器、针头、刀片和其它锐利物品应置于适当的防水耐刺的容器内，该容器尽可能的被置在工作处。需重复使用的尖锐器械也应置于防水耐刺的容器内以便运输至再处理部门。(8)容器、复苏袋或其它呼吸装置应置于需48、复苏操作处。(9)污染环境或不能保持环境卫生的病人应隔离。十六、医务人员职业防护实施办法 根据医院感染管理办法、医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则等相关规定，为了保证院内职工的职业健康安全，防止院内职工感染血源性传播疾病，特制定本办法。 1、全院职工在从事医疗救治、实验检测及医疗废物处理等过程中，必须采取正确的自我防护措施，防止因操作不当可能造成的职业伤害。 （1）热力灭菌、干热灭菌时应防止烧伤或灼伤。压力蒸汽灭菌应防止发生爆炸事故及可能对操作人员造成的灼伤事故。 （2）采用紫外线消毒时应避免对人体的直接照射。 （3）采用气体化学消毒时应防止有毒、有害气体的泄露，经常检测消毒环境中该气49、体的浓度，确保自身安全。 （4）使用液体化学消毒时应防止过敏和可能对皮肤、黏膜造成的损伤。 （5）处理锐利器械和用具时应采取有效的防护措施，以避免可能对人体的刺、割等伤害。 2、医院每年对医务人员进行健康体检，进行必要的免疫接种并建立健康档案；各科为医护人员和工作人员准备必要的防护设施。 3、各类人员必须严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套、洗手。严禁工作人员穿工作服进食堂、会议场所、图书室等非工作场所。 4、工作人员工作中发生职业伤害或职业暴露时，应立即采取正确的处理措施，并及时报告本科室感染管理小组、医务科或护理部、防保科、院感办，并50、填写相应的报告表。 5、发生针刺伤的紧急处理措施： (1)立即正确挤出损伤部位血液，清洗伤口，使用消毒药剂或无菌敷料包扎伤口。 (2)尽可能了解锐器是否沾染了有传染性疾病的体液或血液。 (3)科室及时做好登记，填写医务人员职业报告表1，同时报告防保科和院感办。 (4)如被患者血液、体液污染的锐器刺伤，应根据以下情况进行针对性处理： 受伤医务人员HBsAg(-)或抗-HBs(-)未注射疫苗且患者为HBV阳性时，应在24小时内免费注射乙肝免疫高价球蛋白并且皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0月、1月、6月间隔），同时按0月、1月、6月进行血液乙肝标志物检查。六、其它血源性传播疾病（艾滋病51、丙肝等）职业暴露处理情况，详细资料请参阅坪地医院医务人员职业暴露应急预案。十七、医院感染在职教育与培训制度1、医院感染在职教育目的：有效预防医院感染，保障病人和医护人员健康，提高医护人员预防意识，更新有关预防医院感染的知识。2、新上岗人员、进修生、实习生的岗前培训：培训时间不少于3学时，考核合格后方可上岗。培训内容：职业道德规范，医院感染有关的法律法规、规章制度、标准，预防控制医院感染的目的意义，如何正确洗手及洗手指征，无菌操作，标准预防等。3、医院感染管理专职人员的培训：培训时间每年不少于15学时。培训内容：医院感染管理相关法律法规、规章制度，医院感染管理学的基础知识，医院感染暴发的调查与52、控制，医院感染的新进展，国内国际动态及最新研究成果等，必须参加市级或国家级的培训及学术研讨会。4、其他管理与医务人员的培训：培训时间每年不少于6学时。培训内容：医院感染的诊断标准，流行病学调查的方法，医院感染病原学的特点，预防医院感染的基本理论与方法，抗菌药物合理使用，医疗废物的分类，消毒药械的正确使用与防护，职业暴露防护，洗手方法与洗手指征。5、工勤人员的培训：培训时间每年不少于3学时。培训内容：清洁、消毒、灭菌基本理论与方法，环境卫生学的基本理论与方法，消毒药械的合理使用，医疗废物的分类、收集、运送、暂存，个人防护知识，洗手方法与洗手指征等。6、培训方法：邀请有关专家来院讲课，参加上级卫生53、行政部门举办的培训，学术研讨会，专职人员讲课，下发学习资料或医院感染简讯，以科室为单位组织学习等方式。7、效果评价：不定期下科室现场提问口答与试卷笔答（每年1-2次）形式考核评价在职教育效果。十八、医疗废物处置管理制度为规范本院对医疗废物的管理，根据医疗废物管理条例，医疗卫生机构医疗废物管理办法，特制定以下管理制度：1、认真贯彻执行条例、办法等相关卫生法规。2、按要求设置医疗废物产生地点、暂时贮存地点，医疗废物警示标识醒目。3、医疗废物按医疗废物分类目录进行分类，盛装医疗废物的包装袋，容器按医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定设置或采用深圳市危险废物处理站提供的医疗废物专用包装袋和包装容54、器。4、依据条例、办法要求制定相应的工作制度、工作方法、工作要求、工作职责、应急处理措施等，对全院医疗废物的分类收集、运送、贮存、处置过程的环境污染防治实施统一监督管理。5、依据中华人民共和国固体废物污染环境防治法的规定，执行医疗废物转移联单管理制度，并做好转移联单档案保管工作。6、对从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存和处置等工作人员配备必要的防护用品，定期进行健康检查。十九、医疗废物管理措施为落实国务院医疗废物管理条例、卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法及相关管理规定，加强医疗废物收集、运送、暂存的监督管理，防止医疗废物污染环境、危害健康，特制定如下要求：1 、收集、包装和运送：医疗废物是55、指在医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。其中包括可疑被病原微生物污染的物品，传染病人和疑似病人用过的医疗废物及生活用品以及废弃的锐利器械；锐利器械包括一次性注射器、输液 ( 血 ) 器的针头、刀片、安瓿等应直接放入黄色利器收集盒内；注射器针管、输液 ( 血 ) 器和其它非锐利医疗废物直接装入专用黄色塑料袋；医疗废物袋达 3/4盛装量时，科室应将袋口封扎好后置于黄色医疗废物桶内，交给医院指派的医疗废物收集人员；医疗废物回收清运时应避开人群走专用通道运送至医疗废物暂存地；医疗废物的包装物、容器应符合国家相关规定与标准，医疗废物桶和废56、物袋应有明确的标识，每日由医疗废物运送人员在指定地点清洗消毒。医疗废物运送实行责任登记制度，临床科室安排人员将医疗废物交医疗废物收集专职人员并在登记本上双签字，医疗废物收集专人将医疗废物交给医疗废物暂存地的专职人员时也须在登记本上双签字。医疗废物运送时必须放在周转箱内。医疗废物收集专人不得运送破损和有泄漏的医疗废物，否则医疗废物暂存地管理人员可拒收破损、遗撒的医疗废物。2 、暂存：院内医疗废物暂存地应远离门诊、病房，同时设置危险废物警示标志 。暂存地设专人管理，在暂存地内严禁暂存未密封包装的医疗废物，医疗废物暂存时间不得超过 2 天，暂存地管理人员要作好交接纪录，暂存地设施和设备应每日消毒并保57、持清洁。3 、转运：医疗废物必须交环保局认可的有资质的医疗废物集中处置单位。医院与医疗废物处置单位办理医疗废物转运交接手续时 , 处置单位负责提供医疗废物转运单 , 该表格一式两份 , 双方各执一份，每次交接时有关人员应逐项填写，每月交由总务科保管3年。4 、检查 : 包括自查和督查。总务科与院感办应定期和不定期的对医疗废物管理情况进行检查。主要内容有 : 医疗废物管理的规章制度及落实情况 :医疗废物分类收集、内部转运、暂存等工作状况 :有关医疗废物管理的资料和记录 :医疗废物管理工作中，相关人员的安全防护工作 :对医疗废物收集、暂存进行现场监测。5、医疗废物管理人员的防护(1)医疗废物管理人58、员上岗前应接受专业培训。(2)工作时穿工作服，戴口罩帽子和橡胶手套。(3)工作结束时应脱去手套认真洗手。(4)必要时可进行预防接种。6、医疗废物泄漏、外流的应急措施：(1)在收集医疗废物时如包装袋破损，应立即在外重新加套一个黄色废物袋。(2)在运送医疗废物时如发生泄漏和遗撤，须在遗撒地临时放置警示牌，如为固体物品应立即收集到黄色垃圾袋和周转箱内，并用有效消毒剂清洁地面。如为液体废物应立即用有效的粉状消毒剂覆盖并清扫干净。污染的垃圾袋处理同医疗废物，污染的周转箱应立即进行消毒和清洗。(3)医疗废物暂存地被盗后应立即报告医院主管部门和保卫部门，并视情节轻重由医院决定是否上报公安、环保和卫生行政部门59、。(4)遇有特殊情况，暂存地容量不够时，可使用封闭良好的容器临时存贮，并由专人管理及时清洗。(5)医疗废物管理的各岗位人员均应遵章守制 ，认真履行职责， 对发现违反医疗废物管理条例者有义务纠正或报告主管部门。二十、污水处理制度1、医院污水处理设施应保持24小时正常运作，由总务科派专人负责。2、负责医院污水处理专职人员需经过岗前培训，正确掌握有关卫生知识及设备操作技术。3、每日做好消毒工作记录，管理人员监测余氯每日1-2次，配合市、区CDC及环保局进行各项指标检测。4、处理后的污水符合医疗机构污水排放要求。5、遇本地区有传染病流行时，按当地卫生行政部门及环保部门的要求进行消毒处理。6、仪器设备应60、定期保养，出现故障应及时报告总务科及时维修，保证设备正常运转。二十一、医院新建医疗设施卫生学审定制度1、医院新建医疗用房在设计之前，应报医院感染管理委员会。2、医院感染管理委员会组织有关人员对新建医疗设施进行卫生学审定。3、医疗用房卫生要求：(1)采光、通风良好。(2)建筑结构成弧形结构，有利于清洁卫生。(3)室内不宜设地漏，地面以水磨石为宜，并有防蝇设施。(4)墙面、房顶应光滑，便于清洁、消毒，不脱颗粒。(5)室内设感应式流动水洗手设施，有干手设备。(6)清洁区、污染区、和半污染区划分要明确。(7)有卫生处置室，有卫生工具的清洁、消毒、晾干、保存设施。(8)有取暖、制冷设备。(9)患者或工作61、人员的公用卫生间不设坐式便盆，以免交叉感染。第三部分 重点部门、科室医院感染控制制度一、 门诊科医院感染控制制度1、工作人员上岗衣帽整齐，给患者检查及操作前后应洗手或用手消毒液擦拭。2、普通患者和特殊感染患者分室就诊，医护人员接触传染疾病患者后应更换诊查床单，物体表面用含有效氯5001000mg/L的消毒剂溶液消毒，医护人员的手可用快速手消毒剂擦拭13分钟，流动水冲洗。3、无菌操作应戴口罩，严格执行无菌操作技术和规程，做到一人一针一巾一带。4、诊前10分钟开窗通风，每天于工作时间结束后紫外线消毒1-2小时。5、坚持每日的卫生清洁和月大扫除制度，保持诊室、治疗室、换药室的清洁整齐，每日用消毒液擦62、拭桌子、凳子、诊床等，更换床单、枕套。6、使用中碘伏、酒精溶液每周更换2次，容器每周灭菌2次， 2%戊二醛0（泡持物钳）每周更换一次。7、灭菌物品开封后的有效期为24小时，并注明开封日期和时间。8、体温计一人一用一消毒，用含有效氯500mg/L的消毒剂浸泡30分钟后冲净，干燥备用。9、各室使用后的布类、器械等物品应先立即在流动水下冲净血水、体液等污物，再集中送供应室处理。10、 一次性医疗用品用后均应投入黄色医疗废物袋或黄色利器盒。二、急诊科医院感染控制制度1、工作人员上班时衣帽整洁，不留长指甲，不戴戒指，注意个人卫生。2、治疗操作时戴口罩、帽子，接触每个病人及污染物后，用消毒皂液及流动水洗手63、。3、急诊室布局合理，定期通风。4、各诊室、抢救室、治疗室、输液室及注射室每天空气消毒，紫外线灯照射消毒60分钟，并有记录。5、各室每日用消毒液擦拭门、窗、桌、椅、柜一次，每月大搞卫生一次。6、抢救室的平车、轮椅、诊疗床等每日用消毒液擦拭，被血液、体液污染时应及时消毒处理。7、体温表一用一消毒，用含有效氯500mg/L消毒液浸泡消毒。8、各种急诊抢救包、治疗包、检查包须经高压蒸汽灭菌后备用，灭菌有效期6天。9、吸氧导管一次性使用，湿化瓶一人一用，每天更换无菌水，用后湿化瓶浸泡消毒，干燥保存。10、静脉输液止血带做到一人一带，使用后用消毒液浸泡30分钟再清洗晾干备用。11、2戊二醛浸泡无菌持物钳64、，应一筒配一钳（镊），使用时间不得超过1周，碘伏、酒精瓶应保持密封，每周更换灭菌2次。12、使用一次性注射器、输液器、吸氧导管及引流袋等，按一次性医疗用品的使用管理规定执行。13、吸引器皮管使用后每次更换，引流液用消毒液浸泡30分钟后倾倒、清洗后用消毒液浸泡备用。14、便盆、尿壶专人使用，使用后消毒液浸泡消毒30-60分钟，一人一用。15、各室拖把、抹布分开专用，标记明确、悬挂晾干、定期消毒。16、观察室床头柜，每天用消毒液擦拭并做到一桌一巾。对传染病病人留观后，按传染病消毒隔离制度执行。17、各诊室应配备齐个人防护用品，对各种传染病疑似病人应做好隔离及个人防护。18、各种治疗、护理及换药操作65、应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风、绿脓杆菌等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在双层防渗漏黄色胶袋内及时转运。19、医疗废物按照本院规定进行分类收集，并做好相关登记。三、换药室医院感染控制制度1、工作人员着装整洁，不留长指甲、不戴首饰。2、换药前后须认真洗手，接触特殊感染病人后用消毒液擦手。3、室内环境整洁、空气新鲜、定时通风换气。4、操作台、椅等物品表面每日用含氯消毒液擦拭二次，遇病人体液污染随时清洁。5、地面每日用清水拖地二次。如有污染及时消毒处理。6、室内每日用紫外线照射消毒60分钟，每月空66、气细菌培养一次。7、医护人员应严格执行无菌操作规程，换药时做到一人一用一灭菌。8、严格执行换药原则：先清洁伤口、再感染伤口、最后隔离伤口。9、无菌物品应放置清洁专柜，分类按消毒日期先后顺序放置、标明科室、名称、灭菌日期及有效期，有效期为6天，每天检查有无过期物品。10、无菌持物钳、泡镊筒、无菌容器、碘酒、酒精瓶每周更换消毒二次。无菌敷料罐的灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。11、换药用的消毒剂开启后，应注明时间。外用生理盐水开启24小时内使用。12、换药器械用后先冲洗净血水、体液等污染物，再送供应室清洗灭菌。13、供病人换药时使用的搁脚、手的支撑架67、，其与病人接触面应用塑料布包好，塑料布有脓血应及时更换。14、换药后的敷料、一次性医疗物品使用后放入黄色胶袋（利器盒），封口后集中处理。敷料桶每天用消毒液冲洗一次，每周彻底清洁消毒一次。15、特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后需进行严格终末消毒，不得进入换药室，器械应单独密封包装标识明确送供应室处理，感染性敷料应放入双层黄色防渗漏的胶袋，及时送医疗废物暂存点。四、治疗室、注射室医院感染控制制度1、医护人员衣帽整洁，戴口罩、洗手，严格执行各项无菌操作规程。2、进行无菌操作前后要洗手，或用快速手消毒剂消毒双手，方能进行下一项操作。3、坚持每日清洁、每月大扫68、除制度，定时通风，确保室内物品清洁干净。4、操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭桌面、台面、治疗车和治疗盘。5、治疗室的拖布专用并有明显标志，地面每日用浸有消毒液的拖布擦拭。6、每日紫外线照射消毒或空气消毒机消毒。7、冰箱每周清洁除霜1次，药用冰箱不得放置私人物品。8、无菌、非无菌物品分开放置，无菌物品有标志及灭菌日期，按灭菌时间先后顺序摆放、使用。9、每日清点无菌物品、一次性无菌医疗用品的有效期，过期应重新灭菌。10、无菌包、无菌敷料槽（纱布、棉球）开封后有效期为24小时，须注明开封时间。11、注射、治疗时，应铺无菌盘，盘内的治疗巾每4小时更换一次。12、抽取的药液、开启的无菌溶液须在2小时内使用69、，各种溶酶不得超过24小时，并注明启用时间。13、碘伏、酒精每周更换2次、容器灭菌2次。14、治疗车物品摆放：上层为清洁区，下层为污染区。15、一次性医疗用品用后按医疗废物管理制度处理。五、普通病房医院感染控制制度（一）空气消毒1、经常打扫卫生，保持清洁。每月卫生大扫除一次，包括玻璃、墙壁、照明灯及输液架等。2、病房采用湿式清扫，如湿式拖布、湿毛巾，以保持空气清洁。3、普通病房每日开窗通风，上午、下午各一次，每次30分钟。4、特殊感染患者出院或死亡后，封闭病房，进行终末消毒。5、病房、治疗室、换药室采用紫外线灯或移动式空气消毒机消毒。（二）一般物品消毒1、病室、治疗室、厕所拖布专用，并有明显标70、记，清洗后分开放置，悬挂晾干。如擦拭血迹、呕吐物、排泄物等用消毒液浸泡，清洗，悬挂晾干。2、抹布一桌一布，扫床一床一套，用消毒液浸泡，洗涤后备用。3、患者出院后，行终末消毒，床、床头柜、凳子用消毒液擦拭，被褥臭氧消毒或曝晒消毒，特殊感染被服放黄色医疗废物袋内，注明后集中处理。4、脸盆、便器用后消毒，提倡一次性容器，固定使用。5、开水瓶每周擦洗两次，以保持清洁，瓶塞煮沸消毒。床边隔离患者开水瓶专用，终末进行消毒处理。6、体温表用含氯消毒剂消毒，清洗擦干后备用。床边隔离患者体温表专用。（三）各类管道的消毒处理1、尽量使用各类一次性管道，用后按医疗废物处理。2、雾化吸入器专人使用后，必须经消毒（螺旋71、管、面罩、雾化罐各关节拆开，用消毒液浸泡后再用清水冲洗干净、晾干备用）方能用于他人。（四）各种瓶类的消毒1、碘伏、酒精瓶每周灭菌2次。2、氧气湿化瓶用后用消毒液浸泡后，再用清水冲净干燥保存。干燥待用状态为7天。正在使用的湿化瓶每日更换无菌水，吸氧管专用，24小时更换。3、药杯用消毒液浸泡，再用清水冲洗干净，擦干备用。4、电动吸引器、胃肠减压器、洗胃机容器里的内容物用后随时倒，做到每日刷洗。用毕先用消毒剂浸泡，再清洗干净备用。5、密闭引流瓶用后浸泡在消毒内消毒，再刷洗干净、用双层包布包裹送供应室灭菌。（五）器械、敷料的灭菌1、换药碗（盘）、镊子、剪刀用后在流动水下冲净血液、体液等污物，置专用容器72、内送供应室处理。2、经灭菌的各种敷料槽（纱布、棉球）、无菌包，开封后的有效期为24小时，并注明开封时间。3、无菌持物钳2%碱性戊二醛浸泡有效期为7天，干燥保存每4小时更换1次，并注明起始日期和时间。（六）床边消毒隔离制度1、床头要有隔离标记。2、操作完毕用消毒液消毒双手。3、餐具、药杯等用后放消毒中浸泡后再刷洗、晾干。4、患者接触过的器械，用消毒液浸泡后，再送供应室处理。5、血压计、听诊器、体温表要单独使用，用后消毒处理。6、手术患者需通知（手术通知单上注明传染病名称）手术室，以采取隔离、防护措施。7、废弃污染物放入黄色医疗废物袋，统一收集处理。六、隔离病房医院感染控制制度1、医务人员进入病房73、，必需穿戴隔离衣、鞋、帽、口罩，离开时应脱去放入收集袋做好标记，由清洁员处理。2、诊疗护理等处置工作后均应认真洗手或用AHD2000手消毒液消毒手。无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程，防止交叉感染。3、病房应定时通风换气，每日空气消毒2次，拖洗地面、床头桌、椅子及门把手用500mg/L含氯消毒剂湿擦，每日2次，抹布、扫把、拖把要专用、定位放置，定期消毒。4、换下污衣被服，放于指定处，不随地乱丢，不在病房清点，便器每次用后用1000mg/L含氯消毒剂清洗消毒。5、各种医疗用具，使用后均须消毒备用，药杯、餐具必须消毒后再用，病人被褥要定期更换消毒。6、血压计每日用紫外线灯照射30-60分钟，袖带每74、周由护士用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后再清洗、晾干备用。7、病人出院或死亡后，必须做好终末消毒处理，床、椅及墙壁，应用消毒液擦洗，床垫被褥洗晒消毒。病房紫外线消毒空气2h/次。8、传染病人按常规隔离，病人的排泄物和呕吐物要用20000mg/L含氯消毒剂混匀放置2h消毒后再处理。病人未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使用，病人用过的被服应放置密闭收集容器并标记再交洗衣房清洗。9、隔离病人在指定的范围内活动，不准互串病房和外出，谢绝外来探视，必须有陪护者应做好消毒隔离防护工作，以免交叉感染。10、病房内的一切垃圾均视为感染性医疗废物，必须按医疗废物管理条例及相关制度要求处理。1175、病房消毒灭菌效果、环境卫生学监测1次/月。七、产房医院感染控制制度1、环境卫生要求：（1）凡进入产房的工作人员须更换衣裤及鞋、戴好帽子、口罩。（2）接触病人前后，医护人员须进行手消毒。（3）工作人员离开产房因事外出须更换衣裤及鞋。（4）产妇进入分娩室除更换全部衣物外，还须换鞋，个人物品不得带入室内。（5）产房周围清洁、无污染物。（6）布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区。（7）每日用500mg/L的含氯消毒液擦拭待产室、分娩室的门窗、桌椅等，每班用消毒液擦拭地面1-2次。（8）分娩室每日通风，每日紫外线照射60分钟，每月空气培养1次，分娩室和待产室每周进行一次大扫除，并对室内空气和家具物76、体表面彻底消毒一次。2、消毒隔离要求：（1）接生前按外科洗手常规进行，刷子、擦手毛巾等用物一用一灭菌。（2）接生时按规定操作，处理新生儿按无菌操作规程进行。（3）接生后，所有物品送洗、更换产床被服及产垫。（4）产床每次使用后，应用消毒液擦拭后再使用。（5）须在更换待产床上的全部用物后，才能接受新的待产者。（6）孕妇产前须作抗-HIV、丙肝、乙肝二对半等检测，阳性者安排在隔离待产室、隔离产房，做好隔离防护措施及终末消毒处理；急产孕妇执行标准预防。（7）无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌;无菌物品必须一人一用一灭菌。（8）抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使77、用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。（9）碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。原装瓶消毒液开启后保存时间为1周。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时。（10）含氯消毒液现配现用，监测使用中的浓度。（11）治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区。（12）保持工作拖鞋清洁，每1-2天清洗一次。（13）待产室和分娩室等各室的卫生用具分室专用，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。（14）医用废物按分类进行收集，封闭运送，做好交接登记。八、母婴同室病房医院感染控制制度1、母婴同室病房应设置78、在新生儿房相近的独立区域，并设置有洗手或手消毒装置。工作人员进入本区域接触婴儿前后应洗手，非工作用品禁止携带入室。2、病床每天湿式清扫一次，一床一套；床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后浸泡消毒、清洗、晾干后备用；有污染的物体表面随时用消毒液擦拭消毒。病人的引流液、体液、血液等液体标本应该用消毒液消毒后排入医院污水处理系统。病房和走廊地面每天湿式拖地三次，有污染时用消毒液擦拭消毒。3、住院产妇建议使用一次性被褥、拖鞋，产妇哺乳前必须洗手、清洁奶头。哺乳用具一婴一用一灭菌；隔离婴儿用具必须单独使用，实行双灭菌。4、婴儿所用的被褥、衣物、尿布（建议使用纸尿裤）和浴巾等物品，必须经过灭菌处79、理后一婴一用，避免交叉感染。遇有医院感染流行时，必须严格执行分组护理的隔离技术。5、严格执行一人一针一管一用一消毒制度。6、室内用品、母婴床、家具等定期清洁消毒。母婴出院后，其床单元、温箱应及时进行清洁消毒。7、母婴一方患有感染性疾病时，均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。感染性强的疾病，如脓疱疮、新生儿眼炎、鹅口疮等时应及时隔离。8、患有皮肤化脓及其他感染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿的接触。9、严格探视陪住制度，探视人员均应加强手卫生。在感染性疾病流行期间，禁止探视。每次探视结束后，母婴室应开窗通风，并进行相应的清洁消毒。10、每月必须对母婴室空气、物表、消毒剂80、以及医护人员的手作一次微生物监测，并保存好检测记录，对不合格的以及接近限值的，必须及时分析原因并积极采取措施，重新监测直到合格。11、对有乙肝等传染病的病人，应实行床边隔离，并在病历夹、床头卡上应有相应标志，所用用具、物品、被服单独放置，单独处理。九、手术室医院感染控制制度1、入室人员的管理（1）凡进入手术室的工作人员必须更换衣、帽、裤、鞋，不准带私人用物进入工作区。 （2）入室人员进入限制区必须戴帽、戴口罩。 （3）工作人员每年一次体检，按规定注射乙肝疫苗，患有传染病者不得入室工作。 （4）手术病人入室前，必须更换清洁衣、裤、戴帽及鞋。 （5）进入手术室的推车轮须经消毒后进入半限制区。 （681、）工作人员外出必须更换工作衣、帽、裤、鞋。 2.参观制度 （1）非本室人员及非手术人员未经许可不得入内。 （2）进修、实习人员必须遵照上述规定执行，实习人员须由带教老师带领，不得单独进入手术室。 （3）参观人员须经医务科或护理部同意后，更换衣、帽、裤、鞋、戴口罩，并在指定区域活动，不得任意穿行。 （4）除每日必须做好清洁卫生外，每周固定一日为卫生日，彻底清洁消毒手术室。 （5）专用拖鞋每日用消毒液浸泡后，清洗晾干备用，鞋柜用消毒液擦试，每日一次。 3、手术室的消毒隔离制度 (1)严格划分限制区、半限制区、非限制区（污染区），区间有明显标志，严格遵守三通道原则，手术间按无菌、污染、特殊感染手术分82、室。 (2)认真洗手，严格按照外科洗手的消毒方法与步骤进行，每月对手术医生、洗手护士手培养一次，要有据可查。 (3)手术医生和器械护士戴上无菌手套后应严格执行无菌操作规程。 (4)巡回护士应做好充分准备，尽量减少外出和走动，手术间的门不要随便打开。 (5)接台手术人员在两台手术之间要洗手、消毒手臂及更换无菌手术衣、手套，开启空气消毒机。 (7)术后做好各类物品的终末消毒。 (8)手术间紫外线要求：功率30W/m3,灯距地面2m，辐射强度70uw/cm2。 空气消毒机功率配置与手术室面积相符合。(9)凡需手术病人术前一律查乙肝全套抗原抗体、HIV、丙肝等检测，阳性者按传染病隔离技术要求对待。 483、一般感染手术 (1)器械、引流瓶等均应冲洗干净血液、体液等污物后按常规处理。 (2)手术间开窗通风，用消毒液擦拭手术床、推车、物体表面、拖地，用紫外线消毒或空气消毒机消毒空气。 5、特殊感染手术、隔离手术 （1）应在隔离手术间进行手术。（2）术中的纱布、敷料、一次性医疗用品用后均用双层黄色医疗废物袋包装集中处理，并标签注明。 （3）器械需用消毒液浸泡后，冲洗干净装入专用容器送供应室处理。（4）一切接触患者的用物包括推车、被褥等要做好终末消毒处理。6、无菌物品的管理 （1）无菌物品应放在无菌物品室集中管理，室内通风、干燥、环境清洁、无杂物无蝇无尘，应有纱门纱窗。 （2）无菌物品柜清洁通风应有专84、人检查，无菌包按顺序排列，标记清楚，无过期物品，无菌物品有效期7天。 （3）无菌包体积不应超过303040cm,包布大小合适，容器无破损，大、中型包中间及包布的反折处各放规定的化学试剂一枚。 （4）碘酒、酒精每周更换2次，容器灭菌2次。 （5）手刷、无菌毛巾等用物每24小时更换。（6）每月对空气、消毒器械、物品、工作台面及洗过的手进行细菌学检测。 十、供应室医院感染控制制度1、供应室内应严格区分污染区、清洁区和无菌区，要有明显的标记。2、非消毒物品与无菌物品严格区分放置，设污染物回收和无菌发放两个窗口。3、无菌物品间每日空气消毒两次，每月做空气细菌培养一次，并有记录。4、灭菌合格物品要有物品名85、称、消毒日期、灭菌有效期、炉次、炉号、消毒员、包装者、核对者签名，专室专柜存放，在有效期内使用。所有出无菌间的物品均要重新高压灭菌，方可进无菌间。5、高压炉内每次都要进行化学监测，并有记录，要求灭菌合格率达100%。每月做生物监测一次，每月对无菌物品抽样做一次细菌培养，有记录。6、下收、下送车辆洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。7、凡肠道门诊、隔离病房及特殊感染的医疗器械等，送入供应室应有明显的标记，并有固定的地点放置并严格管理，此类器械要单独消毒灭菌处理。十一、口腔科医院感染控制制度1工作人员衣帽整洁，不戴手饰，不留长指甲。2操作时戴口罩、帽子、手套，必要时配戴防护眼镜。3每治疗一个病人前后86、，必须认真用消毒皂液洗手或更换手套。4治疗特殊感染病人(丙肝、乙肝及乙肝病毒携带者等)后，应先用消毒液洗手，再用流动水清洗干净。5保持室内环境清洁，每天通风二次，以使室内空气新鲜。紫外线每天照射消毒60分钟。每月空气细菌培养一次。每天用消毒液擦拭桌、治疗椅、窗台、门把，用消毒液拖地。每周大扫除一次。7弯机头涡轮机用75酒精棉球或.5%碘伏棉球擦拭消毒，牙钻头采用压力蒸汽灭菌。8凡接触病人伤口和血液的器械(如手机、车针、扩大针、拨牙钳、挺子、凿子、手术刀、牙周刮治器、洁牙器、敷料等)每人用后均应灭菌：常用口腔科检查器、充填器、托盘等每人用后均应消毒。9供应室领取的消毒物品(如纱布、棉球、手套等)87、，应按日期顺序分类存放于无菌物品专柜内，标志清楚(科室、名称、消毒日期及有效期)，有效期6天。0使用后的一次性口腔专用包，一次性针筒和手套及口腔治疗后的敷料应按医疗废物分类处理。11无菌容器及持物钳(镊)、筒每周高压蒸气灭菌二次，如有污染随时更换。消毒液液面在浸泡无菌持物钳的关节轴上23 CM处，或浸至持物钳23以上。2.牙科专用药液要注意保护，防止污染，用后盖好瓶盖，用完后加药液前应消毒容器。麻药应注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过24小时，现用现抽，尽量使用小包装。3.无法高温高压消毒的器械如牙用扩大针、车针、成形片等应浸泡于2戊二醛中浸泡10小时以上，使用前用生理盐水冲洗。4.进88、行穿刺、拔牙或小手术时，应严格按照无菌操作原则。15.印模、蜡块、石膏模型及各种修复体应用含氯消毒液浸泡消毒。十二、胃镜室医院感染控制制度1、设单独清洗消毒室和内镜诊疗室，分区明确，布局合理。2、保持各室清洁，定期开窗自然通风换气，每日工作完毕用有效氯含量为500mg/L速效净消毒液擦拭工作台面和地面，紫外线空气消毒1次/天。3、诊查床床单、胶单等每天更换，有污迹随时更换。4、胃镜、肠镜等要分室操作，其清洗消毒工作分槽进行，有条件时传染病人备专用内镜或安排在每日检查的最后。5、工作人员必须按卫生部内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）进行内镜的清洗、消毒或灭菌及储存管理，并做好内镜清洗消毒登89、记工作。6、工作人员操作和清洗时应戴口罩、帽子，戴橡胶手套，穿防渗透工作外衣，必要时备防护镜和面罩。执行标准预防措施，做好职业暴露和个人防护工作。7、各类消毒剂应使用有卫生部许可批件的合格产品，并严格执行达消毒、灭菌所需浸泡时间，并作好记录。8、内镜经手工彻底清洗干净后，使用酸性氧化电位水应保持ORP1100mv，PH2.7以下，浸泡消毒作用5min后备用，灭菌需浸泡40分钟。9、消毒后的内镜，干燥保存并悬挂于无菌柜内，柜子每周用紫外线消毒三次，不少于1小时/次。10、每日诊疗工作结束，对吸引瓶、吸引管进行清洗后，用含有效氯500mg/L速效净消毒液浸泡30分钟，刷洗干净，干燥备用；清洗槽、酶90、洗槽、冲洗槽充分刷洗后，用含有效氯500mg/L速效净消毒液擦拭。11、消毒后的胃镜每季度进行生物学检测，细菌总数20cfu/件，不能检出致病菌。灭菌后的胃镜每月监测一次，使用中消毒液、灭菌剂监测1次/1-3月，空气、医护人员手、物体表面监测1次/月，并做好记录。12、产生的医疗废物按医疗废物管理条例及相关制度处理。十三、检验科及实验室的医院感染控制制度人员管理1工作人员必须穿工作服戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套和防护眼罩。2抽血时必须戴好口罩、帽子、手套，并注意手的消毒。环境管理 1保持室内清洁卫生，每日对空气、治疗台表面及地面进行常规消毒，紫外线灯消毒空气，物体表面及地面用591、00mg/L含氯消毒液擦拭和拖地。并记录消毒时间和执行人签名。2在进行各种检验时应避免污染，在进行特殊传染病或耐药菌检验后，应及时进行消毒，遇有场地，工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。消毒隔离制度1使用合格的一次性无菌用品和检验用品，用后进行无害化处理。2严格执行无菌技术操作规程，采指血、静脉采血必须一人一针一管一巾一带；在对每位病人抽血前洗手或手消毒。3无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用开启后使用时间不得超过24小时，使用后的废弃物品，放入黄色塑料袋；采血针，破损玻片等应放入黄色利器盒密封转运作无害化处理，不得随意丢弃。4各种器具应及时消毒清92、洗；各种废弃标本应分类处理（入污水池、浸泡消毒或灭菌）。5报告单应消毒后发放或电脑打印，原始化验单经消毒后保存，或统一作为感染性医疗废物处理。6检验人员操作前后应认真洗手或手消毒，养成良好职业习惯。7菌种、毒种按传染病防治法进行管理。十四、人流室医院感染控制制度1、医护人员进入人流室内须穿工作衣，换鞋，戴口罩、帽子。操作前后用肥皂或消毒液及流动水洗手，工作人员手每月做细菌培养一次。2、保持室内清洁整齐，定时通风换气，每日用消毒液擦拭门、窗、桌椅、治疗床及地面，每天用紫外线照射消毒60分钟，每月做一次空气和物表的细菌培养。3、做手术时严格遵守无菌操作规程，床单应一用一更换，枕套每天更换。4、无菌93、敷料尽量使用小包装，开启24小时更换。无菌持物钳(镊)每周灭菌一次，体温表用含氯消毒剂浸泡消毒，注射做到一人一针一管一带一消毒。5、人流器械须经高压蒸汽灭菌后使用，有效期为七天。6、无菌包、无菌生理盐水一经打开只能在24小时内使用。7、无菌物品应专柜贮存并保持干燥，按灭菌日期顺序排放，标记清楚，按先灭菌先使用原则，有效期为7天，疑有污染随时更换。8、使用中消毒剂注明名称、开瓶时间、使用有效期、浓度，碘伏、酒精瓶等每周高压灭菌两次。9、一次性吸氧用具一用一更换，湿化瓶用后干燥保存，吸氧使用灭菌水。10、人流术毕的各种器械、用具使用后应立即用清水冲净血水等污物再送供应室处理；引流瓶及管道应用含有效94、氯5001000mg/L消毒剂浸泡消毒。11、对于HBV、HIV阳性患者手术应尽量安排在最后，操作过程中应做好个人防护。术后对人流室进行终末消毒。12、病员入人流室必须更换拖鞋，病人家属一律不得进入人流室。13、科室产生的医疗废物应严格按本院医疗废物管理制度进行管理，严防外流。 十五、放射科医院感染控制制度工作人员要求1在接触患者前后，应彻底洗手。2工作期间，无法至洗手池洗手时，可用快速洗手消毒液搓揉消毒双手。3非本单位的工作人员，不得任意进入检查室。4工作人员若患有传染性疾病时，应报告防保科，根据情况暂离工作岗位。环境1拖地和清洗地面前，需先将垃圾扫除，避免尘埃飞扬。2为避免尘埃飞扬，应以湿95、拖把及吸尘器为主，尽量避免使用扫把扫地。3一般地面只须以清水拖把擦拭，如有血迹、粪便、体液等污染，应用含氯消毒液拖地。 4桌面和检查台面须每日以含氯消毒液擦拭。 用物1X光摄影机外层应每天清洁，如接触传染病患者后，接触部分亦应以酒精擦拭。2执行治疗检查需接触患者粘膜组织或穿入皮肤时，都应使用无菌物品。3所有必须无菌操作的物品，需先经消毒或灭菌。 4需每日检查无菌物品的有效期及无菌溶液的外观，若已受污染时，则因重新灭菌或丢弃。 5X光匣接触传染性患者后，应以酒精擦拭。 病人的处理 1接触开放性伤口时，应戴无菌手套。 2病患需采取呼吸道隔离及肺结核病人隔离时，工作人员必须戴口罩，并遵照隔离技术执行96、。 3常规放射线检查。 (1)避免钡剂受环境的污染。 (2)使用钡剂，若患者呕吐物或泄出物污染环境时，应以含氯消毒液擦拭。 4诊疗放射线作业（1）执行具有诊疗性的医疗措施，须采取无菌技术。（2）执行时应尽量减少患者的皮肤粘膜受到创伤。（3）进行易引起感染的检查或治疗时，放射线医师应与负责照顾患者的医师讨论，建议使用预防性的抗生素。（4）为身体状况较差之患者做检查时，应以无菌水稀释钡剂。医疗废物的处理1、一次性医疗用品不可重复使用，置黄色医疗废物袋收集。2、刀片、针头等利器，应丢入黄色利器盒内。3、影像室的显影液等化学试剂为化学性废物需使用专用容器盛装，合理且无害化处理。十六、洗衣房医院感染控制97、制度1、洗衣房按其工作流程应设置不同区域，如污物接收间、洗涤间、烘干间、叠衣间、清洁衣被贮存间、发房间等。2、应严格划分污染区与清洁区。污染衣物未经洗涤消毒不得进入清洁区。3、不得在走廊清点污脏被服，应直接放入污衣物容器内运送洗衣房的污物间清点。清点完毕及时清扫，定期消毒。4、传染性衣物或血液、体液污染的衣物应单独标记，用黄色污衣袋运送，分机洗涤。5、收被服的路线由污到洁顺行通过，不得逆行。运送车辆应洁、污分开，定期消毒。装污衣物的容器每日洗涤。6、工作人员在回收污被服时，要戴口罩、手套，注意消毒隔离。7、各工作间要经常保持清洁整齐，每周大扫除1次。8、一般衣物洗涤温度要达到90以上，洗涤3098、-40分钟。9、传染性衣物应用100含有效氯500mg/L洗涤液洗涤30-60分钟。11、有明显脓、血、粪便污染衣物，应按传染性衣物洗涤消毒。12、产房、手术室、婴儿衣物、儿科被服及医务人员工作服均应分机洗涤。十七、救护车使用中的医院感染控制制度1、救护车应有专人负责，只能用来接送救治危重患者，不可将救护上与交通混用。2、救护车上急救用品及医用器材在每次接送任务完成后，应进行清点、补充和更换。3、每次接送患者后，对车内进行终末消毒（包括器材、空气及被服等用品）。如为传染病患者则根据病原体的特性进行消毒处理。4、建立登记制度，每次接送患者后进行详细登记，包括患者姓名、性别、年龄、疾病名称、接送途99、中抢救过程、护送人员、路程等。5、护送人员穿工作服，戴口罩、工作帽，必要时穿好防护服。进行包扎、处理排泄物时戴一次性手套。6、车内用物在出车前后用有效氯消毒液擦洗干净。7、患者接送途中治疗物品最好使用一次性器材，用完后装入黄色医疗废物袋或利器盒，带回院部处理，禁止途中抛撒。8、终末消毒处理包括急救箱里外用消毒液擦拭，有血迹或排泄物污染，可拆卸部分用1000mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟，然后冲洗、晾干；车内空气通风换气，关闭门窗紫外线消毒30-60分钟。9、特殊流行病高发期间专车接送的病人按相应的操作指引进行。注：以上制度中不完善或有异议的地方，按以下国务院或卫生部法律法规执行：1、医院感染100、管理办法（2006）2、消毒技术规范（2002年版）3、医院感染诊断标准（试行）20014、医务人员手卫生规范（2009）5、医院感染暴发报告及处置管理规范（2009）6、医院隔离技术规范（2009）7、医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）20048、医疗卫生机构医疗废物管理办法（2003）9、卫生部、国家环保总局医疗废物分类目录200310、内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）11、医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范（2005）十八、ICU医院感染控制制度1、 环境管理（1） 布局合理，分治疗室和监护区。各区内应设流动水洗手设施，每床床头应配备快速消毒剂。（2） 每天进行101、空气消毒，每月进行空气、物表、医务人员手的微生物学检测，监测结果存档备查。（3） 地面每日湿式清扫两次，遇有污染时可用含有效氯500mg/L的消毒液。被肝炎病毒污染的地面可用含有效氯2000mg/L的消毒液擦拭。（4） 每日两次擦拭各种用【品的表面，遇有污染时，必须采取严格的消毒处理。2.人员管理（1）工作人员进入ICU要穿专用工作服，换鞋后进入ICU，进入ICU要做好基本防护：戴帽子、口罩、洗手，必要时穿隔离衣。外出时应换外出服，换外出鞋。患有感染性疾病者不得进入。（2）感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染病人单独安置。诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染、每床配置手消毒剂。（3102、）严格探视管理，特殊情况需要探视时，限制探视人数，探视者需更衣、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，探视时间不超过三十分钟。 （4）工作人员发生感冒、肠炎或肤炎症等感染性疾病时，不应接触重症患者。（5） 尽量减少人员流动，严格控制入室人员。（6） 严格执行无菌技术操作规程，认真执行手卫生规范。（7） 工作人员熟练掌握消毒隔离技术，注意病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染病例的监测。（8） 加强抗菌药物应用的管理，防止病人发生菌群失调，加强细菌耐药性的监测，对特殊感染或高度耐药感染的病人按我院“多重耐药菌控制制度”要求采取严格消毒隔离措施。 3.物品管理（1）无菌物品专柜存放，按照无菌物品103、管理规定进行管理。(2)清洁物品与污染物品分开放置。（3）重复使用的物品，使用后送供应室按照供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范要求统一处理。提倡使用一次性医疗、护理用品。（4）各种监护仪表面、氧气压力表的出口、墙壁各种阀门出口用75%酒精擦拭消毒。（5）废弃物应分为医用垃圾、生活垃圾，并分别处理。用过的针头、刀片应装入专用利器盒内，同其他医疗垃圾一样密闭运送暂时存放。（6）送习物被血、分泌物污染的和未被污染的，要求分开放置，分开清洗。（7）每个床单位所用的血压表、听诊器、床头物品、供氧装置和简易呼吸器等，不可与别的床单位交叉使用。病人转出后，这些用具必须经清洗、消毒后才可给他人使用。（8）呼吸104、机的螺纹管、湿化器、接头、面罩等可拆卸部分应定期更换消毒，更换时要防止冷凝水倒流。浸泡、消毒、晾干时应避免污染。（9）杜绝多种导管，如动静脉导管、导尿管和吸痰管6等共同浸泡在一个消毒容器中，根据需要进行压力蒸气灭菌或高效灭菌剂，并进行灭菌效果监测。（10）根据消毒技术规范对进入人体组织、器官的医疗器具、导管等必须达到灭菌标准；对接触皮肤、粘膜的器具应达到消毒要求，并应定期进行消毒、灭菌效果监测。十九、针灸室医院感染控制制度（1） 保持室内环境清洁，操作结束后常规对地面、物表进行消毒处理。每天空气消毒，每周做大扫除一次。（2） 针灸用具必须做到一人一穴一针一用，用后必须清洗、灭菌。重复使用的针器105、使用后用高压蒸汽灭菌，一次性针具在有效时间内使用后按医疗废物处理。（3） 火罐保证一人一罐一用，用后清洗消毒。 （4） 医务人员每次针灸后认真洗手或手消毒。（5） 干式无菌持物钳及容器每四小时更换一次，并注明启用日期和时间。（6） 特殊传染病患者采用一次性性针器。（7） 每月做消毒及无菌物品、消毒液、空气、物表、医务人员手的微生物学监测，监测内容结果存档备查。（8） 科内感染管理小组负责对科室所有工作人员进行感染管理相关知识培训，每季度至少一次，有记录。二十、消毒供应室医院感染控制制度（1） 消毒供应室布局应按去污区、检查包装、灭菌区、无菌物品存放区、办公生活区严格划分；各区域有实际屏障并发挥106、作用，路线采取强制通过的方式，不交叉不逆行；各区人员相对固定，不得随意在各区来回穿梭。（2） 工作人员必须着装整洁、换鞋入室，按要求洗手或手消毒，必要时着防护服、口罩、戴手套，严格遵守各区操作原则。（3） 严格划分去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区，三区标志醒目，非灭菌物品不得与灭菌物品混放、灭菌物品应存放于灭菌物品存放间的无菌物品专用架上。（4） 分别设置污染回收、清洁物品、灭菌物品的发放窗口和通道，不得交叉、回收的污染物品均应经过标准清洗流程后在包装灭菌。（5） 下送车和下收车应分开放置、分开使用、每天下送下收完毕回科室后应对车辆进行清洗消毒处理，清洗用具如拖把、桶、抹布等严格按各区107、分开专用，不得交叉使用，不得污染环境和工作人员。（6） 去污区所有回收人员必须遵循标准防护原则和操作流程、被脘毒体污染的一次性诊疗器械应直接焚烧、接触污染物品后必须洗手。（7） 去污区、检查、包装、灭菌区、无菌物品存放区每日空气消毒一次、各区地面、物表每日工作开始前、结束后应清洁处理、去污区与包装区传递窗、回收物品分类台、周转箱、洗涤池、每次工作结束用500mg/L消毒溶液擦拭消毒一次、不锈钢设施用3%的过氧化氢液直接擦拭。（8） 质量监测员应认真履行职责，按WS310.3-2009的要求标准做好各项监测工作。二十一、病理科的医院感染控制制度（1） 工作人员须穿工作服、戴手套，必要时穿隔离衣，108、检查标本时不得触摸检查台以外的器具。（2） 标本、病例单应分开放置在规定区域内。（3） 使用后的器械送供应室消毒灭菌，若传染病标本使用过的器械，用双层防渗黄色垃圾袋包裹送供应室清洗消毒。（4） 各种废弃标本应分类无害化处理。丢弃的病例标本半月清理一次，归入医疗垃圾暂存处由有资格的公司回收处理。（5） 保持室内环境清洁，操作结束后常规对地面、物表进行消毒处理。每天空气消毒，每周做大扫除一次。抹布和拖把等清洁工具各室专用，不得混用，用后消毒洗净晾干。（6） 病人的病理报告属传染性疾病的，应做好传染病登记工作，并及时报告感染管理办。二十二、手术室医院感染控制制度1. 严格划分洁净区，清洁区和污染区、109、各区域间标识清楚、屏障发挥作用，人与物、洁与污分流管理。2. 凡进入手术室的工作人员必须更换手术室专用衣裤（贴身衣物不外漏）、帽（发布外漏）口罩、鞋子方可入内，外出必须更换外出衣和鞋。3. 参与手术工作人员必须严格遵守无菌操作原则，认真进行外科洗手和手消毒。4. 凡患上呼吸道感染、面部、颈部、手部有感染者及患皮肤病的工作人员一律禁止进入手术室。5. 感染手术在手术预约单上注明，手术间门口挂标识。医务人员严格执行操作规程避免发生职业接触。遇有特殊菌种如：脘毒体、气性坏疽、不明原因等感染手术时必须使用一次性灭菌材料，污染范围在本手术间最小化，术后敷料双层医用垃圾袋无渗漏密封包装、标示清楚醒目、及时110、通知医用垃圾回收人员单独回收、污染器械就地用盐水纱布初步清理血迹污迹双层医用垃圾袋密封包装并注明感染性疾病名称由供应室专箱密闭单独回收处理、术后及时对周围环境物品严格消毒。6. 严格控制参观人数，参观人员必须定向参观。见习、进修参观，必须经科主任、护士长同意，外院参观必须报请医务处批准。特殊感染手术谢绝参观。7. 一切清洁工作均应湿式打扫，各手术间物表表面及地面每晨用消毒液擦拭。每台术后手术间清扫、消毒液拖地。每周手术间彻底清扫一次，每月做细菌培养一次（包括空气、物体表面和工作人员手）。自净系统按要求定时更换过滤装置。手术前按手术间级别开启自净系统。8. 低温等离子灭菌器每使用天做微生物监测一111、次，使用一次性无纺布包装、灭菌后指示卡变黄色方可使用，并对监测及灭菌结果做记录。接收供应室高压灭菌物品必须当面核查包装是否规范、灭菌标识是否清楚符合要求，所有灭菌物品每日检查一次，按效期遵循先进先用的原则，禁止使用过期物品，灭菌标识不规范物品。9. 除腔镜以外的所有耐高温物品必须进入供应室处理灭菌，外来器械不论灭菌与否均视为污染，必须进入供应室清洗处理打包灭菌。10. 高压灭菌物品棉布包装材料，有效期为七天，纸塑包装灭菌物品有效期6个月、低温等离子灭菌医用无纺布包装的灭菌器械有效期3个月（按低温等离子灭菌器说明书要求）11. 手麻科护士长必须监督设备科执行每周静压差和相对湿度检测，每半年对感染112、手术间正负压监测，每1-2年年检一次，目前在协商改进中。每月对层流系统检查维护一次，过滤网、送、回风口每三天清洁一次并有记录。12. 医疗废物必须分类收集，包装规范，交接有登记及双方签字。二十三 、感染性疾病科工作制度1. 科室布局、分区合理、人流物流合理，所有物品、区域的标识与标志明确、清楚、保持室内清洁卫生，洁污物品分开放置。2. 严格按照医院感染管理规范和消毒技术规范对感染性疾病科的设施、设备、医用物品等进行消毒。3. 每季度对科室工作人员进行有关传染病防治知识的培训一次，有记录。培训内容包括传染病防治的法律、法规及专业知识，如流行动态、诊断、治疗、预防职业暴漏的预防和处理等。并定期进行113、医院感染防控及传染病防治知识考核，考核合格后方可上岗。4. 工作人员必须严格执行标准预防措施、手卫生规范、医院隔离技术规范。为就诊的呼吸道发热病人及家属提供口罩。5. 认真贯彻执行传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例，指定专人负责传染报告工作。感染性疾病科医务人员必须了解、掌握传染病病种及种类、不同传染病的报告时限和内容要求，及时、准确报告传染病。必要时，可直接向卫生行政部门和疾病预防控制机构报告，对排除传染病的要及时修正报告。6. 配合疾病控制机构标本采集及流行病学调查工作，开展传染病相关知识的宣传。7. 严格执行医疗废物管理条例，认真做好医疗废物的分类收集、登记、转运、处理等工作。8. 114、配备必要的防护物品，尽量防止和避免职业暴露，一旦发生职业暴露，能立即采取补救措施。9. 每月做消毒及无菌物品、空气、物表、医务人员手的生物学监测，监测结果存档备查。 二十四、呼吸机相关性肺炎感染管理制度1. 严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才能使用，早用早脱机，尽量采用无创通气的措施。2. 有人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。3. 对建立人工气道患者，有严格的无菌操作规程。4. 重复使用呼吸机回路管道、雾化器、达到灭菌或高水平消毒要求，每周更换1-2次，回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。5. 连接呼吸机的管道上115、的冷凝水应及时引流、倾倒，并由制定保证。6. 定期进行重点部位病原学检查，在符合“呼吸机相关性肺炎诊断标准时，应在4小时内获得抗菌药治疗，72小时无效重复病原学检查。7. 有完整的操作与观察处置记录。8. 有呼吸机相关性肺炎（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。二十五、留置导尿管所致尿路感染管理制度1. 严格执行留置导尿管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。2. 有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循。3. 擦管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。4. 导尿管与集尿袋的116、接口不要轻易脱开。应保持尿流管路通畅。5. 不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。及尿袋低于膀胱水平，但不能落地。6. 保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。7. 定期进行重点部位病原学检查，采集尿标本做培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致尿路感染“诊断标准时，应及时获得治疗。72小时无效重复病原学检查。8. 有完整的操作、观察与处置记录。9. 有留置导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。二十六、手术部位感染管理制度1. 择期手术病人，术前住院日应少于3天，一类切口手术前有感染症状的应暂缓手术。2. 术前应洗澡或局部清洁处理。3. 避免117、不必要的术前备皮。或在手术当天损伤备皮。4. 严格按照抗菌药物临床应用指导原则中有关围手术期预防性抗菌药物的使用规范要求使用抗菌药。5. 有手术切口护理和引流的操作规程，并严格实施；换药应严格无菌操作技术。6. 有手术术后感染登记，手术部位感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测，分析与反馈。二十七、医院感染管理重点环节标准及惩罚制度（一） 标准；科室医院感染管理工作认真，各项医院感染控制措施落实到位，完成下列医院感染管理工作要求的，根据医院具体规定给予精神及物质奖励。1. 认真执行医院感染管理工作制度，严格按规范进行操作，全年医院感染漏报氯20%，无迟报、漏报。2. 全年清洁手术切口部位感染率118、0.5%。3. 医疗器械消毒灭菌合格率100%4. 环境卫生学监测总合格率95%，不合格有跟踪记录5. 限制级抗菌药物使用微生物送检率50%，特殊级抗菌药物使用病原微生物送检率80%6. 临床科室多重耐药菌感染病例管理流程知晓率95%7. 加强手卫生，逐步提高手卫生依从性，手卫生依存性95%洗手方法正确率100%8. 监测护士和监控医师每月查验各种感染管理登记本，要求登记和监测项目齐全、合格、有效。9. 灭菌物品、灭菌材料管理符合规范10. 积极配合院感办开展医院感染控制工作。11. 科室医院感染管理小组每月召开一次会议，组织学习医院感染相关知识，讨论本科室消毒隔离、医院感染控制、抗菌药物合理119、使用等工作，并有记录。（二） 罚则：科室医院感染管理出现下列问题，根据医院相关规定和院感考核给予相应处罚扣分（与10%绩效挂钩）1. 医院感染病例未能及时填卡并报告院感办的，每漏报一例绩效外处罚当事人50元，全年漏报率20%，将影响年终考核2. 按卫生部抗菌药物临床应用指导原则的要求，抗菌素使用率超标的3. 加强手卫生，逐步提高手卫生依从性，洗手方法正确率100%4. 医疗器械消毒灭菌合格率100%5. 多重耐药菌感染病例管理环节失控、隔离设施不到位的。6. 感染管理小组不能发挥监、控、管作用，发生医院感染暴发又未及时上报，未采取有效措施，造成不良后果的。7. 接受上级检查时出现问题，并给医院120、造成不良影响的。二十八、植入物和外来器械医院感染管理制度为了有效防范医疗感染的发生，保证医疗安全，消除医疗隐患，对植入物和外来物器械应严格规范的管理，特制定本制度：1. 植入物和外来器械进入医院之前，必须经过设备科查看资料，符合医疗器械监督管理条例第26条规定：医疗器械经营企业和医疗机构从取得医疗器械生产许可证的生产企业或取得医疗器械经营许可证的经营企业购进合格的医疗器械，并验明产品合格证、进口注册证、准销证等卫生权威机构的认可注明，不得使用未经注册、过期失效或淘汰的医疗器械。2. 植入物和外来手术器械使用科室应认真履行各自职责，严格执行国家标准和医院工作制度。手术科室应于手术24小时前将特殊121、耗材申购单送达设备科，由设备科通知器械商及时供应。3. 加强手术科的管理，当临床需要使用植入物和外来器械时，设备科督促厂商应于手术前一日16:00（急诊手术例外）前将器械送至消毒供应室进行清洗消毒灭菌。4. 外来器械与植入物不管灭菌与否均视为污染，手麻科和手术科室都不得违规使用，所有外来植入物和手术器械必须在我院清洗、消毒、灭菌后方可使用。任何科室和个人如擅自使用外来灭菌手术器械，一经发现医院将严肃处理，相关科室负连带责任，各科室应严格把关。5. 严格交接手续，查对无误后进行器械登记，厂商、手麻科和供应室三方签字，记录完善。对于生锈或缺损的器械不予清洗和消毒灭菌，严禁手术时使用。6. 消毒供应122、室接到植入物和器械后，按照外来医疗器械清洗消毒灭菌标准操作规程进行处理，并进行生物监测，待监测结果合格后方可发放手麻科使用，记录详实。建立规范的操作流程，质量控制和追溯机制，发现问题立即启动追溯系统。7. 手麻科在接到外来器械后由手术器械护士和手术科室医生对器械进行检查核对后方可准入，并建立清点签收制度。8. 手麻科使用前，再次检查器械包的完整性、与灭菌包的有效性，包内包外指示卡的情况是否符合灭菌要求，符合要求方能使用。并保存灭菌指示卡于病历中，以备查验。医务人员在植入物使用前，应严格核对，检查其包装的完好性，有效性，标识齐全清楚，方可使用。9. 急诊手术须使用外来器械时，在生物监测的同时放置123、五类化学指示卡，五类化学指示卡合格可提前放行，供应室生物监测结果合格与否及时与手麻科、手术医生沟通报告，其他项必须履行上述手续，手麻科、消毒供应室和手术科室人员严格遵守本制度，并记录全面。否则后果自负。10. 加强对器械厂商的跟台人员管理：（1） 器械供应者原则上不允许进入手术室，如为技术人员、必须现场指导器械使用时，应事先经过手麻科安排的培训，初步了解手术环境和无菌要求后，并征得手麻科护士长同意后进入，每次限一人。（2） 对器械厂商的跟台人员首先要进行资质认证，必须是医学院校相关专业的人员才能跟台手术，最好能够有执业医师资格证书。符合要求的人员才具备跟台能力。（3） 对器械商的跟台人员必须进124、行手术室的规章制度的培训，以及跟台基本知识的培训。第四部分 标准操作规程一、 医院分级管理有关指标要求1. 二级医院院内感染发病率应小于8%。2. 二级医院院内感染漏报率应小于20%。3. 消毒隔离合格率为100%4. 无菌物品合格率为100%5. 常规器械消毒合格率为100%6. 无菌手术切口感染率0.5%7. 无菌手术甲级愈合率97%二、 无菌技术操作原则1. 环境要清洁。进行无菌技术操作前半小时，须停止清扫地面工作，避免不必要的人群流动，减少人员走动，以降低室内空气的尘埃。防止尘埃飞扬。换药室、治疗室每日用紫外线照射消毒一次。2. 工作人员进行无菌操作时，衣帽穿戴要整洁。帽子要把全部头发125、遮盖住口鼻，并修剪指甲，洗手。3. 物品管理无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中，必须存放于无菌包或无菌 容器内，无菌物品一经使用后，必须在经无菌处理后方可使用，从无菌容器中取出物品，虽未使用，也不可放回无菌容器内。4. 无菌物品必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌包应注明无菌名称，消毒灭菌日期，有效期一周为宜，并按日期先后顺序排放，以便取用，放在固定的地方。无菌包在未被污染的情况下，可保存七天，过期应重新灭菌。无菌物品一经使用或过期，潮湿应重新进行灭菌处理。5. 取无菌物操作者身距离无菌区20cm，取无菌物品时须用无菌持物钳，不可触及无菌物品或跨越无菌区域，手臂应保持在腰部126、以上。无菌物品取出后，不可过久暴露，若未使用，也不可放回无菌包或无菌容器内。疑有污染，不得使用。未经消毒的物品不可触及无菌物或跨越无菌区。6. 进行无菌操作时如器械、用物疑有污染或已被污染，既不可使用。7. 一物一人一用，一套无菌物品只能供一个病员使用，以免发生交叉感染。三、 标准预防1. 定义：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触不完整的皮肤与粘膜，解除上述物质者，必须采取防护措施。2. 基本概念：（1） 隔离对象：将所有病人血液、体液、分泌物、排泄物视为有传染性。（2） 防护：实施双向防护，防止疾病双向传播。（3） 隔离措施：根127、据传播途径建立接触、空气、飞沫隔离措施。其重点是洗手和洗手的时机。3. 基本特点：（1） 既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性的传播。（2） 强调双向防护，及防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人。（3） 根据疾病的主要传播途径采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。4. 实行分级防护（1） 基本防护（一级防护）适用对象：在医院传染病区、发热门（急）诊以外的从事诊疗工作的医护技人员。防护配备：白大衣、工作裤、工作鞋、戴工作帽和外科口罩，必要时带乳胶手套防护要求：执行标准预防措施、手卫生规范、遵守消毒、隔离的各项规章制度。（2） 加强防护（二级防护）陪护对象128、：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视为污染物的操作时的医护、技人员;进入传染病区的医护技工作人员；传染病流行期间的发热门诊等。着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。隔离衣（进入传染病区时）防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、医用口罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时）、鞋套（进入传染病或病区）（3） 严密防护（三级防护）防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病人进行气管插管、切开吸痰时。防护要求：在加强防护的基础上，还应当加戴面罩或全面型呼吸防护器（4） 穿脱防护用品顺序：1、戴帽子2、戴口罩3、穿防护服4、戴上防护眼镜5、穿上鞋套或胶鞋6、戴手套，129、将手套套在防护服袖口外面脱防护用品顺序1、摘下防护眼镜，放入消毒液中2、解防护服3、摘掉手套里面朝外，放入黄色塑料袋中，橡胶手套放入消毒液中。4、脱掉防护服，将面朝外，放入五一袋中。5、脱下鞋套、胶鞋、将鞋套里面朝外，放入黄色塑料袋中将胶鞋放入消毒液中。6、摘口罩，一手按住口鼻，另一只手将口罩带摘下，放入黄色塑料袋中，注意双手不触面部。7、将手指反掏进帽子，轻轻摘下里面朝外，放入黄色塑料袋中或污衣袋中8、洗手、消毒二.医务人员防护用品的使用（1）防护用品应符合国家相关标准，在有效期内使用。（2）口罩的使用1.应根据不同的操作要求选用不同种类的口罩。2.一般诊疗活动，可佩戴纱布口罩或外科口罩；手130、术室工作或护理免疫功能低下患者、进行体腔穿刺等操作时应带外科口罩，接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病患者时，应戴医用防护口罩。3.纱布口罩应保持清洁，每天更换、清洁与消毒，遇污染时及时更换。4.应正确佩戴口罩。（3）护目镜、防护面罩的使用下列情况应使用护目镜或防护口罩1. 再进行诊疗、护理操作，可能发生患者血液、体液、分泌物、等喷溅时。2. 近距离接触经飞沫传播的传染病患者时。3. 为呼吸道传染病患者进行气管切开、气管插管等近距离操作，可能发生患者血液、体液、分泌物喷溅时，应使用全面型防护面罩。4. 佩戴前应检查有无破损，佩戴装置有无松解。每次使用后应清洁消毒。5. 应正确戴摘131、护目镜、防护面罩。手套的使用1. 应根据不同操作的需要，选择合适种类和规格的手套。a. 接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时，应戴清洁手套。b. 进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤、粘膜时，应戴无菌手套。2. 应正确戴脱无菌手套。一次性手套应一次性使用。隔离衣与防护服的使用1. 应根据诊疗诊疗工作的需要，选用隔离衣或防护服。防护服应符合GB19082的规定。隔离衣应后开口，能遮盖住全部衣服和外露的皮肤。2. 下列情况应穿隔离衣a. 接触经接触传播的感染性疾病患者如传染病患者、多重耐药局部感染患者等时。b. 对患者实行保护性隔离、如大面积烧伤患者、骨髓移植患者等患者的诊疗、护132、理时。c. 可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。3. 下列情况应穿防护服a. 临床医务人员在接触甲类传染病管理的传染病患者时。b. 接触经空气传播或飞沫传播的传染病患者，可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。4. 应正确穿脱隔离衣和防护服。5. 鞋套的使用（1）鞋套应具有良好的防水性能，并一次性应用。（2）从潜在污染区进入污染区时和从缓冲间进入洁净区域时应穿鞋套。（3）应在规定区域内穿鞋套，离开该区域时应及时脱掉。发现破损应及时更换6. 防水裙的使用（1）分为重复使用的围裙和一次性使用的围裙。（2）可能受到患者的血液、体液、分泌物及其它污染物质喷溅、进行复用医疗器械的清洗时，133、应穿防水围裙。（3）重复使用的围裙，每班使用后及时清洗与消毒。遇有破损或渗透时，应更换。（4）一次性使用围裙应一次性使用，受到明显污染时应及时更换。7. 帽子的使用（1）分为布制帽子和一次性帽子。（2）进入污染区和洁净环境前、进行无菌操作等时应戴帽子。（3）被患者血液、体液污染时，应立即更换。（4）布制帽子应保持清洁，每次或每天更换与清洁。（5）一次性帽子应一次性使用。四、 不同传播途径疾病的隔离与预防措施（一） 隔离原则1. 在标准预防的基础上，医院应根据疾病的传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播和其他途径传播），结合本院的实际情况，制定相应的隔离与预防措施。2. 一种疾病可能有多种传播途134、径时，应在标准预防的基础上，采取相应传播途径的隔离与预防。3. 隔离病室应有隔离标志，并限制人员的出入。黄色为空气传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离。蓝色为接触传播的隔离。4. 传染病患者或可疑传染病患者应安置在单人隔离房间。5. 受条件限制的医院，同种病原体感染的患者可安置于一室。6. 建筑布局符合相应的规定。（二） 接触传播的隔离与预防接触经接触传播疾病如肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染等的患者，在标准预防的基础上，还应采用接触传播的隔离与预防。1、患者的隔离（1） 应限制患者的活动范围。（2） 应减少转运，如需要转运时，应采取有效措施，减少对其他患者、医务人员和环境表面的污染。2、医务人135、员的防护（1） 接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套;l离开隔离病室前，接触污染物品后应摘除手套，洗手和或手消毒。手上有伤口时应戴双层手套。、（2） 进入隔离病室，从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣；离开病室前，脱下隔离衣。，按要求悬挂，每天更换清洗与消毒；或使用一次性隔离衣，用后按医疗废物管理要求进行处置。接触甲类传染病应按要求穿脱防护服，离开病室前，脱去防护服，防护服按医疗废物管理要求进行处置。（三） 空气传播的隔离与预防接触经空气传播的疾病，如肺结核、水症等，在标准预防的基础上1. 患者的隔离（1） 无条件收治时，应尽快转送至有条件收治呼吸道传染病的医疗机构进行136、收治，并注意转运过程中医务人员的防护。（2） 当患者病情容许时，应戴外科口罩，定期更换，并限制其活动范围。（3） 应严格空气消毒。2. 医务人员的防护（1） 应严格按照区域流程，在不同的区域，穿戴不同的防护用品，离开时按要求摘脱，并正确处理使用后物品。具体流程与操作遵循穿脱程序。（2） 进入确诊或可疑传染病患者房间时，应戴帽子，医用防护口罩；进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴防护目镜或防护口罩，穿防护服，当接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时应戴手套。（3） 防护用品使用的具体要求应遵循规定。（四） 飞沫传播的隔离与预防接触经飞沫传播的疾病，如百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、137、流行性脑脊髓膜炎等，在标准预防的基础上，还应采用飞沫传播的隔离预防。1. 患者的隔离（1）遵循隔离原则的要求对患者进行隔离与预防。（2）应减少转运，当需要转运时，医务人员应注意防护。（3）患者病情容许时，应戴外科口罩，并定期更换。应限制患者的活动范围。（4）患者之间，患者于探视者之间相隔距离在1M以上，探视者应戴外科口罩。（5）加强通风，或进行空气的消毒。2. 医务人员的防护（1）应严格按照区域流程，在不同的区域，穿戴不同的防护用品，离开时按要求摘脱，并正确处理使用后物品。具体流程与操作遵循穿脱程序。（2）与患者近距离（1m以内）接触应戴帽子、医用防护口罩，进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴护138、目镜或防护面罩，穿防护服；当接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时应戴手套。防护用品使用的具体要求应遵循规定。五.其他传播途径疾病的隔离与预防应根据疾病的特性，采取相应的隔离与防护措施。六.急性传染性非典型肺炎、人感染高致性禽流感的隔离。1.患者的隔离（1）将口才安置于有效通风的隔离病房或隔离区域内，必要时置于负压病房隔离。（2）严格限制探视者，如需探视，探视者应正确穿戴个人防护用品，并遵守手卫生规定。（3）限制患者活动范围，离开隔离病房或隔离区域时，应戴外科口罩。（4）应减少转运，当需要转运时，医务人员应注意防护。2.医务人员防护（1）医务人员应经过专门的培训，掌握正确的防护技术，方139、可进入隔离病区工作。（2）应严格按防护规定着装。不同区域应穿不同服装，且服装颜色应有区别或有明显标志。（3）医务人员防护用品穿脱程序穿戴防护用品应遵循的程序：1、清洁区进入潜在污染区：洗手+戴帽子戴医用防护口罩穿工作衣裤换工作鞋后进入潜在污染区，手部皮肤破损的戴乳胶手套。2、潜在污染区进入污染区：穿隔离衣或防护服戴护目镜/防护面罩戴手套穿鞋套进入污染区。3、为患者进行吸痰、气管切开、气管插管等操作，可能被患者的分泌物及体内物质喷溅的诊疗护理工作前，应戴防护面罩或全面型呼吸防护器。托防护用品应遵循的程序1、医务人员离开污染区进入浴在污染区前、摘手套、消毒双手摘护目镜/防护面屏脱隔离衣或防护服拖鞋140、套洗手和/或手消毒进入潜在污染区，洗手或手消毒。2、从潜在污染区进入清洁区前：洗手和/或手消毒脱工作服摘医用防护口罩摘帽子洗手/或手消毒后，进入清洁区。3、离开清洁区：沐浴、更衣离开清洁区（1）穿脱防护用品的注意事项1、医用防护口罩的效能持续应用6h-8h，遇污染或潮湿，应及时更换。2、离开隔离区前应对佩戴的眼镜进行消毒。3、医务人员接触，多个同类传染病患者时，防护服可连续应用。4、接触疑似患者，防护服应每个患者之间进行更换。5、防护服被患者血液、体液、污物污染时，应及时更换6、戴医用防护口罩或全面型呼吸防护器应进行面部密合性试验。7、隔离区工作的医务人员应每日监测体温两次，体温超过37.5及141、时就诊。8、医务人员应严格执行区域划分的流程，按程序做好个让人防护，方可进入病区，下班前应沐浴、更衣后，方可离开隔离区。9、空气与物体表面的消毒应遵循消毒技术规范五、 手卫生标准操作规程、手卫生是指所有手部清洁行为的通称，包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒。洗手是指用普通或者抗菌皂液和流动水洗手，清除手部皮肤污垢和暂居菌的过程。卫生手消毒是指使用速干手消毒剂揉搓手，减少手部暂居菌的过程，无需冲洗或干手设备。外科手消毒是指术前医务人员使用外科手消毒剂，清除或者杀灭手部暂居菌和减少长居菌的过程，应具备持久抗菌活性。 手卫生是预防医院感染最有效、最方便、最经济的方法，但也是存在问题最多的医院感染控制措142、施之一。很多医院感染的暴发，尤其是ICU获得性感染，与不良的手卫生有关，故严格的手卫生措施对控制医院感染尤为主要。（一） 洗手与卫生手消毒应遵循以下原则1. 当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。2. 手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。（二） 在下列情况下，医务人员选择洗手或使用速干手消毒剂1. 直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。2. 接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口辅料等之后。3. 穿脱隔离衣前后，摘手套后。4. 进行无菌操作，接触清洁、无菌物品之前。5. 接143、触患者周围环境及物品后。6. 处理药物或配餐前。（三） 医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒1. 接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。2. 直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。（四） 手卫生方法1. 洗手：洗手流程（1） 湿手：在流动水下，使双手充分淋湿。（2） 涂洗手液：取适量洗手液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。（3） 揉搓：认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：第一步：掌心相对，手指并拢，相互揉搓（揉搓10次）第二步：手心对手背沿指缝相互揉搓（揉搓10次）交换进行。第144、三步：掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓（揉搓10次）第四步：弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓（揉搓10次）交换进行。第五步：右手握住左手大拇指旋转揉搓（揉搓10次）交换进行。第六步：将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓（揉搓10次）交换进行。 必要时增加对手腕的清洗。（4） 冲洗：用流动水冲洗、清洗双手。（5） 干手：用纸巾、毛巾或烘手机干燥双手。（毛巾应一用一洗一灭菌，清洁保存备用，开包使用期限72小时）（6） 关水龙头：若为接触式，则关闭方式应为干手结束后用纸巾或小毛巾关闭水龙头。2. 卫生手消毒（1） 取适量的速干手消毒剂于掌心。（2） 涂抹手心、手背、指缝和指尖的所有皮肤，按六步洗手145、法认真揉搓（3） 揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。 注意事项（1）当首部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时应用流动水洗手做为手卫生的方法。（2）为了提高医务人员手卫生的依从性，尽量选用含有护肤成分的速干手消毒液。（3）不可用消毒盆浸泡做为医务人员的卫生手消毒方法。（4）应加强对护工和保洁工人的手卫生培训、教育和监督。（5）应对陪护人员进行手卫生知识的宣传教育，进入病室探视患者前，和结束探视离开患者时吧，应洗手或用手消毒剂进行手卫生。3. 外科手消毒（1）外科手消毒指征1. 手术室、产房、人流室进行各类手术前均应进行外科手消毒。2. 导管室进行有创介入治疗前应进行外科手消毒。 146、（2）外科手消毒应遵循以下原则1. 先洗手，后消毒2. 不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。（3）流程：洗手方法与要求：1.洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。2.取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。3.流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3. 4.使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3.外科手消毒方法：1.冲洗手消毒方法：取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓2min6min，用流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，无菌巾彻底擦干。流动水就达到GB147、5749的规定。特殊情况水质达不到要求时，手术医师在戴手套前，应用醇类手消毒剂在消毒骏捷后戴手套。手消毒剂的取量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。2.免冲洗手消毒方法：取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓直至消毒剂干燥。手消毒剂取液、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。 注意事项（1）手卫生区域应安装钟表、洗手程序及说明图。（2）若连续进行下一台手术时，需脱去手套，重新进行手消毒。（3）洗手池应每日清洁。（五） 手套使用情况下的手卫生要求1. 医务人员进行侵入性操作时应戴无菌手套，戴手套前，脱手套后应洗手。一次性无菌手套不得重复使用。2. 手套只能148、作为洗手的附属品而不能代替洗手。3. 当一次操作结束时，或怀疑手套破损时，以及不同的病人之间应取下手套并洗手。4. 对橡胶手套过敏者，必须备有其他材质的手套以共使用。5. 手套的使用指征：(1) 接触病人，手可能被污染时，或接触粘膜、病人体液时，应戴清洁手套。(2) 工作人员接触传染病人时，做支气管镜或类似检查时，应戴清洁手套。(3) 处理传染病人与可疑传染病人污染，应戴清洁手套。(4) 护理免疫力低下的病人时，戴无菌手套。(5) 工作人员在进行手术操作时，戴无菌手套。(6) 进行进入体腔的侵入性操作时，戴无菌手套。（六） 手卫生相关知识培训1. 培训对象（1） 有可能接触病人的所有医务人员。149、（2） 重点培训医院感染发生率高的科室医务人员及护工、工勤人员、实习生、进修人员。2. 培训内容（1） 手卫生指征（2） 手卫生方法（七） 手消毒效果的监测1. 监测要求：每季度对重点部门进行手消毒效果的监测，当怀疑医院感染流行暴发与医务人员手有关时，及时进行监测。监测的重点部门包括净化手术室、ICU、外科烧伤病房（有烧伤患者时）、口腔科、消毒供应室、妇科门诊人流室、感染科、中医针刀室。2. 手卫生效果的监测方法（1） 采样时间 在接触患者、进行诊疗活动前采样。（2） 采样方法 被检者五指并拢，用侵有含相应中和剂的无菌洗脱液寝湿的棉拭子在双手指曲面从指跟到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面积约30150、cm，涂擦过程中同时转动棉拭子；将棉拭子接触操作者的部分剪去。投入10ml含相应中合剂的无菌洗脱液试管内，及时送检。（3） 检测方法 将采样管在混匀器上振荡20秒或用力振打80次，用无菌吸管吸收1.0ml待检样品接种于灭菌平皿，每一样本接种2个平皿内加入已溶化的4548的营养琼脂15ml18ml，边倾注边摇匀，带琼脂凝固，置361温箱培养48h，计数菌落数。细菌菌落总数计算方法：细菌菌落总数（cfu/cm）平板上菌落数*稀释倍数/采样面积（cm）3. 手卫生合格的判断标准（1） 卫生手消毒，监测的细菌菌落总数10cfu/cm（2） 外科手消毒, 监测的细菌菌落总数应5cfu/cm 第五部分 医151、院感染应急预案 第一节 医院感染暴发突发事件应急处置预案1.临床科室发现在病区内短时间内发现多种症状相同的病原菌感染的病例后，由感染监控管理小组成员负责报告感染办，感染办证实流行或爆发。对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该院或科室历年医院感染一般水平，则证实有流行或爆发。2.查找感染源。对感染病人、接触者、可疑传染源环境、物品、医护人员及陪护人员等进行病原学检查。3.查找引起感染的因素。对感染病人周围人群进行详细的流行病学调查。4.制定控制措施。包括对病人进行适当治疗，进行正确的消毒灭菌处理，隔离病人，停止接受新病人，医护人员自身防护，免疫接种或投药等。5.分析调152、查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述。分析流行或爆发的原因，推测可能的传染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。6.写出调查报告，总结经验，制定防范措施。处理流程：临床科室发现感染病例一报告感染办一感染办核实流行或爆发一报告院领导和上级有关部门一同时查找感染源一隔离病人一查找引起感染的因素一制定控制措施一分析调查资料一写出调查报告，总结经验，制定防范措施。（一）总则1.目的有效预防和及时控制医院感染暴发突发事件，规范和指导突发事件应急处理工作，提高应急处置能，最大限度地减少突发事件造成的危害，保障患者身体健康和生命安全。2.适用范围本预案适153、用于我院医院感染暴发突发事件的应急处置。3.应急组织机构及职责为加强对院感控制的组织领导，明确相关职责，成立我院院感暴发突发防控领导小组，由院长、主管院长、医院感染管理办公室、医务处、护理部、药剂科、检验科、总务科等科室负责人组成应急处置领导小组；医院感染暴发疫情发生后，根据疫情分级响应程序，应急处置领导小组负责医院感染暴发应急处置工作的组织管理、指挥和协调。领导小组成员：组 长：陈红宇（院长）副组长：吴建勋（副院长）张汉卿（副院长） 梅 江（院长助理）周 婧（护理部主任、院感办主任）成 员：黄革军（医务部主任）茹玉琴（检验科主任） 朱 建（药剂科主任） 梁金健（总务科主任）包拉提（治未病中心154、主任） 郑 霞（综合科主任） 高立梅（综合科副主任） 王金方（院感专职人员） （1） 医院感染管理办公室： 1. 提供消毒隔离技术支持和监督落实消毒隔离措施，做好感染控制和现场调查评估等相关工作。 2. 负责感染病例信息的收集、整理。 （2） 医务处： 负责调配医疗人员对医院感染病例实施医疗救治，包括诊断、治疗、病人转运、监护、组织对高危人群进行卫生应急体检，与病人沟通，稳定病人情绪；监督指导医务人员严格执行无菌技术操作、抗感染药物合理应用等规章制度，组织专家进行会诊和医生人力协调工作；协调相关科室开展调查于控制。 （3） 护理部：负责监督指导护理人员的各项技术规范操作，协助开展院感暴发调查与155、控制，调配护理人员落实消毒隔离措施及感染病人的护理。 （4） 检验科：负责现场标本采集、检测、及时做好病原学检查工作。 （5） 药剂科:负责治疗用药、抢救药品的调配和采购工作。 （6） 总务科：负责做好后勤物资保障工作。 （二）院感暴发突发事件的报告范围、判定标准、终止条件及报告程序 1.报告范围： (1)疑似医院感染爆发 （2）医院感染爆发2.判定标准：（疑似医院感染概念）在短时间内同一病区连续发生3例以上临床症侯群相似、怀疑有共同感染源的感染病例：或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象，判定疑似医院感染暴发，即启动应急处置工作。3.预案启动：领导小组组织人员调查分析，确认有院156、内感染暴发危险，方可启动应急预案。4.终止条件末例医院感染病例发生后经过最长潜伏期无新的病例现，即可终止应急处置工作。有领导小组决定预案的终止。5.感染暴发突发事件报告程序 （1）医院发生以下情形时应12小时内向所在地县级卫生行政部门(呼图壁县卫生局)报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告（呼图壁县疾病预防控制中心）1）5例以上疑似医院感染暴2）3例以上医院感染暴发县级行政部门接到报告后，应当与24小时内逐级上报至省级卫生行政部门。（2）省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查，确认发生以下情形时，应当于24小时内上报至卫生部。1）5例以上医院感染暴发2）由于医院感染暴发导致3人以上人身损157、害后果。3)由于医院感染暴发直接导致患者死亡；（3）医院发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理规范（试行）的要求在2小时内向所在地卫生行政部门（呼图壁县卫生局）报告，并同时向所在地疾病预防控制机构（呼图壁县疾病控制中心）。所在地卫生行政部门确认后，应当在2小时内逐级上报至省级卫生行政部门，省级卫生行政部门进行调查，确认发生以下情形的，应当在2小时内上报至卫生部。第二节 呼图壁县中医医院职业暴露应急预案医务人员在工作中常有可能因锐器伤等职业暴露而引发血源感染的危险，为使医务人员发生职业暴露后能够得到有效的预防处理，降低传染性疾病感染的危险，保障工作人员的职业安全，参照卫生部158、医院感染管理办法地十三条、血源性病原体职业接触防护导则、医务人员艾滋病病毒职业防护工作指导原则修订我院职业暴露应急预案。一、职业暴露定义：职业暴露是指医务人员及有关工作人员在从事医疗、护理及相关工作的过程中，意外被某种传染病患者的血液、体液污染了破损的皮肤或粘膜，或被含传染病的血液、体液污染的针头及其它锐器刺破皮肤，有被感染的可能。二、职业暴露管理机构及职责：（一）职业暴露应急处置领导小组：组 长：陈红宇（院长）副组长：吴建勋（副院长）张汉卿（副院长） 梅 江（院长助理）周 婧（护理部主任、院感办主任）成 员：黄革军（医务部主任）茹玉琴（检验科主任） 朱 建（药剂科主任） 梁金健（总务科主任）159、包拉提（治未病中心主任） 郑 霞（综合科主任） 高立梅（综合科副主任） 王金方（院感专职人员）小组领导职责：1、统筹全局工作。2、负责对本院的职业接触事件是否成立做出最终判断，决定本院职业暴露应急预案是否启动及应急预案启动后的事件处置全过程的领导与管理工作。3、负责监督应急处置过程中的安全防护、疾病防治工作。4、协调职业暴露后各部门的应急处置工作。小组成员职责：护理部主任：负责检查、落实临床科室有关预防职业暴露防护物资的配备情况，提供职业安全防护措施的指导工作。 医务处主任：负责组织职业暴露后的评估及预防性用药治疗工作。 院感办主任：负责落实职业暴露后预防治疗及处理工作。 检验科主任：负责落实160、职业暴露后检测工作。 药剂科主任：负责落实职业暴露后预防用药的保管及发放工作。 总务科主任：负责提供临床科室有关预防职业暴露防护物资的配备情况。院感办人员：协助参与组织职业暴露后的评估工作，负责职业暴露后续检测跟踪、用药记录及资料建档工作，提供职业安全防护措 施的指导工作。（二）各部门职责：1、医院感染科（1）负责组织全院有关专业人员职业安全防护知识的培训。（2）定期对各部门职业安全防护工作进行监督检查，指导开展职业暴露后预防处理工作。（3）建立工作人员职业暴露个人档案，做好职业暴露后的感染检测、预防用药记录。（4）对职业损伤和各类职业暴露情况进行统计、总结、分析原因，并提出有效的预防措施。（161、5）负责HIV职业暴露后预防处理技术的指导及日常咨询等工作。（6）负责组织HIV职业暴露危险因素评估，确定是否需要预防用药、跟踪检查和预防治疗。（7）建议适宜的个人防护用品及安全工具。2、药剂科（1）提供对乙肝、丙肝、梅毒及HIV相关的针对性预防治疗药物，如乙肝疫苗、免疫蛋白等。并保证此类药物的供应，设专人负责管理。（2）定期检查药品有无过期、变质。（3）专管人员每月对预防用药情况进行检查，并做好发放记录，要确保一旦发生事故后，暴露者能在最短的时间内使用。3、检验科（1）负责艾滋病病毒血液初筛检测工作，对暴露源不明的，HIV检测应在24小时内出结果，如发现艾滋病病毒抗体阳性结果应立即通知院感办162、负责人，阳性标本应尽快报防保科送疾病预防控制中心确认，在确认之前不得通知受害者。（2）在血源性病原体职业暴露发生后24-48小时内，完成对接触者和接触源的血源性病原体相关检测，结果及时通知院感办。（3）在院感办的安排下进行血液追踪检测。4、各临床科室感染管理小组负责人（科主任、护士长）（1）做好本科工作人员职业安全防护管理工作，根据标准预防原则结合本科室实际工作需要，配备必要的防护用品，认真落实标准预防措施。（2）负责本科工作人员职业暴露预防知识的培训和实施指导，正确掌握职业暴露后预防技术。（3）指导、协助科室职业暴露人员伤口局部处理，确认暴露源。如为可疑HIV职业暴露应立即电话通知院感办（0163、994-8339923），及时组织进行职业暴露风险评估，以便及时预防用药。三、职业暴露的预防原则：1、医务人员应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的物质，医务人员接触上述物质时，必须采取防护措施。2、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。3、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。4、医务人164、员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。5、医务人员在进行侵袭性诊部、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝针、刀片等锐器刺伤或者划伤。6、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，以防刺伤。7、禁止将使用后的一次性针头重新套上针头。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。四、职业暴露后的处理措施：（一）锐器伤伤口紧急处理：1立即从近心端向远心端将伤口周围血液挤出；2用流动水冲洗23分钟；3用75酒精或0.5安尔碘消毒伤口；424小时内（尽早）留取基础血样（4ml，普通管）备查。（二）粘膜暴165、露的处理：1、被暴露的粘膜反复用生理盐水或清水冲洗干净。（三）职业暴露危险评估及报告：1、科室感染管理小组负责人（科主任或护士长）首先进行职业暴露级别初步评估，分为1、2、3级。（详见附件一）2、确定HIV暴露源头严重程度，分为轻度、重度和不明。3、当事人疑HIV职业暴露，由职业暴露处理小组组长上报分管院长，并组织专家及时评估暴露级别，确定是否需预防性应急用药。（四）医务人员职业暴露报告处理流程（详见附件二）。（五）职业暴露的随访：1、随访与追踪：感控科负责督促职业暴露当事人按时进行疫苗接种和化验，并追踪化验结果，（HIV职业暴露由防保科专人负责追踪随访，确认化验结果和服用药物），当事人需密切166、配合进行定期监测随访（详见附件三）。2、注意保密：医院和有关知情人应为职业暴露当事人进行保密，不得向无关人员泄露当事人的情况。 3、心理咨询：在职业暴露处理过程中，医务部、院感办可为职业暴露者提供相应的咨询，必要时请心理医师帮助减轻其紧张心理，稳定情绪。五、备注：1、疑似或HIV职业暴露，评估时科室负责人同时参加。2、费用问题：医务人员在执行职务时因意外事件发生职业暴露，器检测、预防性治疗费用由医院承担；如科室或个人明显违反有关管理规定或标准预防措施导致职业暴露，并造成不良后果者，其检测、治疗费用由医院职业暴露应急处理小组根据情况酌情由科室或个人承担一半。3、工勤人员职业暴露由科室护士长协助其167、局部处理，填表，同时上报院感办、总务科负责人，有总务科指定专人协助找指定医生治疗处理。4、追踪随访检测，需当事人到院感办办理相关手续，由院感办提供盖章后化验单方可检测。5、暴露者本人凭职业暴露登记表找指定医生进行治疗用药处理，并由指定医生在职业暴露登记表上记录治疗方案，预防性治疗用药费用先由本人自行垫付。6、3天内上交职业暴露登记表到院感办存档，治疗费用发票10天内交院感办、医务部审核签字后交财务科报销。7、检验科设立专门登记本，统计每月检测发生费用，报院感办及职业暴露处理小组审核，交财务科处理。第三节 呼图壁县中医医院医疗废物垃圾处置应急预案为规范医疗废物管理，防止疾病传播、保护环境、保障人168、体健康，根据医疗卫生机构医疗废物管理办法等法律法规和文件精神，提出如下要求。 一、行政后勤部门要有专人负责全院医疗废物的分类收集、存放、运输和对外相关部门联络等工作。 1、医院对医疗废物管理工作进行每月定期不定期监督检查一次。 2、医疗废物暂时贮存时间不得超过二天。 二、医疗废物管理措施： 1.各科室严格按照医疗废物分类目录的要求分类处置产生的医疗废物。锐器盒满34时必须及时更换。 2.产生医疗废物的科室负责废物袋的扎口和贴标签。医疗废物要与生活垃圾分开收集、暂存、密闭运输。 3.产生医疗废物的科室必须建立医疗废物出入应当每天有登记，送出去有接收记录，专人负责。 4. 医疗废物清运员清运时实行169、交接制度，双方签字。应用联单转运。签字记录保存至少3年。 三、医疗废物的分类及处理方法： 1、感染性废物：指携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物，包括被病人血液、体液、排泄物污染的物品(棉球、棉签、引流棉条、纱布及其它各种缴料、一次性使用医疗用品、一次性使用卫生用品等)、各种废弃的医学标本、血液、血清等。 处理方法：以上废物产生后放入有明显标识的医用垃圾袋后，出专人定时、定路线用防渗漏、防遗撒的专用垃圾桶收集到医院医疗垃圾中转站，后由*清运焚烧处理。 各种病原体的培养基、标本保存液等高危废物，在产生地点进行压力蒸汽灭菌或其它消毒方法消毒，然后按感染性废物处理。 隔离的传染病人或疑170、似病人产生的医疗废物使用双层包装物并及时密封后按感染性废物处理。 2、损伤性废物：能够刺伤或者割伤人体的废弃的医学锐器，包括医用针头、缝合针、解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿及一次性使用空针、输液器、输血器的针头部分等。 处理方法：产生后立即放入防刺、防渗漏的硬质容器中，后放入有明显标识的医用垃圾袋中，由专人定时收集于医院医疗垃圾中转站。 3、药物性废物：过期、淘汰、变质或者被污染的药品包括抗生素、非处方类药品、细胞毒性药物、遗传毒性药物、疫苗、血液制品等。 处理方法：由药剂科设专人管理，存入不合格药品区，及时上报药品管理部门，并按药品监督管理部门的意见处理，处理过程171、应有详细记录。4、化学性废物：具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品，包括医学音像、实验室废弃的化学试剂等。 处理方法：用专用贮存桶贮存到一定量后交由市环保局指定的专门机构处理。 5、使用后的输液瓶不属于医疗废物。使用后的各利玻璃(一次性塑料)输液瓶(袋)，未被病人血液、体液、排泄物污染的，不属于医疗废物。第四节 医疗废物处置管理制度 为了认真执行卫生部医疗废物管理条例、医疗机构医疗废物管理办法防止医疗废弃物污染环境，预防、控制疾病的传播，特制定以下管理制： 一、建立医疗废弃物管理领导小组（由医院感染委员会成员组成）。 二、具体监督由感染办、总务科、护理部、各科室主任、护士长负责。 三、172、垃圾场地管理应按照垃圾分类设立专门的盛装容器，并在容器表面有警示和文字标识。不得转送没有标识的医用垃圾。 四、各科室医疗废弃物要按照要求分类分装，垃圾袋表面要标明科室、日期、主要内容物。 传染科病病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾，均按照医疗废弃物进行管理，排泄物、分泌物、体液等应先用15002500/ml有效氯消毒剂消毒后再排放。传染科垃圾用双层塑料袋包装。 检验科、病毒室、用后的病原体培养基、标本和菌种保存液、废弃的板架，应高压灭菌或用0.5%过氧已酸浸泡消毒30分钟后，再按照要求倒入垃圾场指定的容器中。 核医学所废弃的放射废物，必须在衰变井内放置20个半衰期并在处理前须经过有关部门的检测，确定符合排放后装入垃圾袋内，垃圾袋表面注明放射性品种存放日期。 损伤性废物：注射针头、头皮针在市无害化中心收购使用后的注射器、输液器的同时一起收购。使用缝合针、手术刀、锯、备皮刀等和其它医疗废弃物一样分类、分装。药物性废物如抗生素、抗癌类、免疫抑制类的包装应严密不得撒露，包装袋表面要标明盛装内容。 垃圾场管理人员在接收各科室医疗废弃物时，应首先向科室索要医疗废弃物转送单并在单上签字。垃圾场管理人员在集中上缴市无害化中心医疗废弃物时，管理人员要让接收人在转送联上签字，并对其联保存3年。 十一、保洁员在收医疗废弃物前，科室应先填写好医疗废弃物登记本并签名，填写时要项目齐全。63