1、1关于成立医院感染管理领导小组的关于成立医院感染管理领导小组的通 知通 知紫卫发【2016】号紫卫发【2016】号各科室：为了加强本中心医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，根据传染病防治法、医院感染管理办法和消毒管理条例等法律法规的规定，结合我中心的具体情况，经中心领导班子研究决定成立“医院感染管理领导小组”。成员如下：组 长：*副组长:*成 员：*医院感染管理小组职责：l、负责本中心医院感染管理的各项工作，根据本中心医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本中心医院感染发病率：发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染2、管理委员会，并积极协助调查。3、监督检查本中心抗感染药物使用情况。4、组织本中心预防、控制医院感染知识的培训。5、督促本中心人员执行无菌操作技术，消毒隔离制度。医院感染管理领导小组下设办公室，由*同志负责医院感染管理日常具体工作。二 0 一六年一月二十日2医院感染管理制度一、医院感染管理制度1医院工作人员上班时间应着装整齐，不得留长指甲和戴戒指；不得穿工作服进食堂、图书馆、会议室、行政办公室及其它公共场所。2严格执行消毒灭菌制度及无菌技术操作规程。诊疗、护理工作前后要洗手，执行注射一人一针一管一使用，换药一人一用一消毒，晨间护理采用湿式扫床，一床一扫一换，床旁桌做到一桌一巾一用一消毒，体温表使3、用前后应分开，用后应浸泡消毒处理。3常规器械消毒灭菌合格率为 100，无菌持物钳使用符合要求，干燥保存 4h 更换一次，有污染随时更换；湿式保存用 2戊二醛作为保存液，每周更换一次，有污染或其它情况时应及时更换；用灭菌剂浸泡灭菌时要注明消毒液名称、更换日期和浓度并做记录，随时保持有效浓度。4 无菌物品应注明灭菌日期和有效期，有灭菌指示带，灭菌有效期为 7 天，一次性纸塑包装物品经灭菌后有效期为 6 个月。无菌物品与非无菌物品分开放置，各类无菌物品按有效日期先后顺序摆放、使用，专柜放置。5碘酊、酒精应密闭保存，有明显标签，消毒液每日更换；容器每周更换2 次(清洗后灭菌)。一次性使用的消毒液应标明4、开启日期，在有效期内使用。安尔碘开瓶后有效期为一周。常用无菌敷料罐及无菌器械盒、棉技，一经打开，必须注明开启时间，使用有效时间不得超过 24 小时。6无菌溶液应注明开瓶时间，静脉用药液开启超过 4h 后不得使用，抽吸出的无菌药液超过 2h 后不得使用，非静脉用的各种溶液开启超过 24h 后不得使用。胰岛素开启置于冰箱内保存，静脉用胰岛素开启超过 24h 后不得使用，皮下注射用胰岛素开启超过一个月不得使用，如有污染或变质应及时弃置。37无菌物品柜保持清洁干燥，物品放置有序，一次性物品与高压灭菌物品分开放置，无混放及过期物品，每周用消毒液擦拭无菌柜一次；冰箱每周清洁保养一次。8治疗室、换药室区分清5、洁区和污染区。治疗室应每日空气消毒 1 次，换药室、手术室等重点科室每日空气消毒 2 次，每月空气细菌监测和物品监测一次，并记录在册。9、病室应每天通风换气，每次不少于 30 分钟。病床、床头柜及椅子每日用清水湿抹一次，一桌一巾一用一洗，地面用清水湿式拖洗，随时保持地面干净，遇有污染时及时清洁。禁止用干抹干扫，每周大扫除一次，必要时进行空气消毒。不同区域的清洁卫生工具应分开使用，用后及时清洁、消毒，干燥保存。10、紫外线消毒要有每日消毒时间、累加消毒时间登记及照射强度监测，照射强度监测要求(见 324 紫外线灯管的监测)，新灯管照射强度不合格者应退回仓库作退货处理。每周用 95酒精纱布或棉球擦6、拭紫外线灯管一次，以保持紫外线灯管表面清洁。11、便器每次用后应用水冲洗干净后消毒处理。消毒池应加盖，消毒液应保持有效浓度并有标识，消毒液每天更换。传染病人用后的便器单独消毒处理。12、对 MRSA、VRE、ESBLS 等高度耐药菌株或特殊感染的病人要按要求做好隔离措施，使用的器械、被服、房间等物品应按传染病的要求进行终末消毒，敷料等废物要双袋收集，做好标识，专人密封运送焚烧处理。13、一次性医疗用品使用后按医疗废物的要求处理。14、医务人员及病人换下的脏衣物应分开收集，分开清洗和消毒，凡出院、转院、死亡病人床单位应进行终末处理。、415、对麻醉机的螺旋管、呼吸机导管、吸痰管、雾化器等均应进行7、严格消毒或灭菌处理，清洁干燥保存，有条件时由消毒供应中心回收集中清洗消毒处理。16、各种化验结果一律要打印发放，临床送检的化验单用紫外线灯消毒后包装保存备查。17、门诊应设传染病隔离诊室，一旦发现或疑有传染病员应立即就地隔离，按传染病报告程序上报。18、医疗废物的处理按社区卫生服务中心医疗废物管理制度的要求处理，传染病区的医疗废物双袋收集，做好标识，密封运送焚烧处理。特殊感染病人产生的废物必须就地消毒后再双袋密封，做好标记后密封运送焚烧处理。二、医院感染继续教育制度1、中心每年对新上岗人员进行医院感染知识岗前教育，主要内容是要求掌握医院感染有关知识，主动参与预防和控制医院感染的工作，并增强自我8、防护意识。时间不少于 3 学时，经考试合格后方可上岗。2、临床医院感染管理小组应定期组织有关医院感染知识的学习，根据本科病人特点，分析本科发生医院感染高危因素，提出切实可行的预防措施，降低医院感染率。3、提高医院感染管理专职人员的管理和业务水平。医院感染管理科定期组织业务学习，不断进行知识更新，掌握当前医院感染发展动态，专职人员参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动每年不少于 1 5学时。4 医院感染管理科定期对医院感染管理兼职监控员(医生和护士)进行业务培训、讲座与交流。55 医务人员每年参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动不少于 6 学时，每年进行9、一次检查考核，考核内容根据实际工作需要决定。6 中心医院感染管理委员会每年对工勤人员进行预防、控制医院感染知识的常规培训，时间不少于 3 学时。7 积极开展预防医院感染的学术活动，加强医院和国内外之间的学术交流。积极鼓励和支持撰写医院感染论文和科研活动。三、控制医院感染各项卫生学标准1普通手术室、产房、新生儿室、供应消毒中心无菌间、烧伤病房、重症监护室，空气中细菌总数不得超过 200 个m3，物体表面、医务人员的手细菌总数不得超过 5 个/cm2。2儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急症室、化验室、各类普通病房和房间，空气中细菌总数不得超过 5 00 个m3，物体表10、面细菌总数不得超过 10 个cm2，医务人员的手细菌总数不得超过 1 0个cm2。3儿科病房的空气、物体表面和医务人员的手，不得检出沙门氏菌和其它致病性微生物。4凡灭菌的医疗用品不得检出其他任何种类的微生物，消毒的医疗用品不得检出病原生物。四、医院感染监测制度 1医院感染病例监测制度 （1）每月由中心院感小组对住院病人进行前瞻性监测，并在每季度对出院病例进行回顾性抽查，每年进行一次现患率调查，以掌握本中心的医院感染发6病率、多发部位、多发科室、高危因素和病原体特点等，为医院感染控制提供科学依据。（2）开展医院感染发病率调查、漏报率、I 类切口感染率、高危因素和抗菌药物使用率等方面的监测。（3）11、由院感管理小组每月对监测资料进行汇总、分析，每季度写出总结汇报材料向医院感染委员会书面汇报和向全中心医务人员反馈，监测资料妥善保存。（4）每年开展一项目标性监测，并定期对目标监测进行分析、总结。2消毒、灭菌效果监测制度中心必须对消毒、灭菌效果定期监测，灭菌合格率必须达到 100，不合格物品不得进入临床使用部门。（1）使用中消毒剂、灭菌剂的监测 每日监测含氯消毒剂、过氧乙酸的浓度，每周监测一次戊二醛的浓度，每月监测灭菌剂一次，要求不得检出任何微生物。每季度监测消毒剂一次，要求细菌含量必须90uWcm2时每半年监测一次，强度70uWcm2时每季度监测一次；当使用时间累计到 1000 h 时应进行强12、度监测，如果强度70uWcm2时应更换灯管，如果强度70uWcm2时可继续使用，但必须每月监测强度一次；对新灯管应进行强度监测，强度 90uWcm2时方可使用)。3环境卫生学监测 临床医院感染管理小组兼职护士每月 1-7 日内完成本科室的空气培养；院感管理小组每月抽查重点科室的消毒灭菌物品及物体表面。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。4监测结果异常的处理 一旦出现监测结果异常，检验科应及时通知科室及院感管理小组，院感管理小组协助科室及时调查原因并提出整改措施，空气、物体表面和医务人员手超标者可根据实际情况必要时进行复检，无菌物品一旦出现检测结果不合格，立即回收同13、批次物品，及时调查原因并整改，处理后重新检测直至合格为止。五、医院感染病例报告与控制制度1、出现医院感染散发病例时，主管医师应及时向本科室医院感染监控小组8负责人报告，并于 24 小时内填表报告医院感染管理委员会。2、科室一旦出现或怀疑医院感染流行趋势(同一科室短期内出现同类感染病例3 例)时，应 24 小时内通知院感管理小组；院感管理小组发现或收到科室的报告后应立即到临床进行调查核实，科室监控小组负责人应及时组织主管医师和护士协助查找感染原因，并采取有效控制措施。3、当确定为医院感染流行或暴发时，院感管理小组及时报告中心主任，并通报相关部门。经中心调查证实出现医院感染流行时，中心应于 24 14、小时内报告当地卫生行政部门。4、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行报告。六、医院消毒灭菌制度 1医疗器械的清洗：非特殊感染病人用后的器械先在流动水下冲洗去除血污，再由供应室回收集中清洗。2医疗器械的消毒与灭菌：根据物品性能选用物理或化学方法消毒或灭菌，消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选用化学方法。手术器械等耐热、耐湿物品灭菌首选压力蒸汽灭菌；不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物品等可选用环氧乙烷等低温灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌；软式内窥镜选用 2戊二醛浸泡消或灭菌，也可选用有效的医用灭菌器进行灭菌处理。3、使用化学消毒剂时必须了解消毒剂的性能、作用、使用方15、法、影响消毒灭菌效果的因素等，配制时注意有效浓度并按要求进行监测。4、保持病房的空气流通，加强开窗通风，必要时开启抽风设施。可用空气消毒机或紫外线灯管进行空气消毒，空气消毒机的使用按说明书要求进行；紫外线灯管照射每次应消毒 1 小时。用紫外线灯进行物体表面消毒时，离被消毒9物品表面距离不宜超过 lm，消毒有效区域为灯管周围 15m 一 2m，每次照射时间应 1h。5、一般诊疗用品的消毒：（1）接触未破损皮肤的一般诊疗用品如血压计袖带、听诊器随时保持清洁，有污染时用洗涤剂和水清洁；血压计袖带被血液、体液污染时用有效氯为 500mgL 浸泡 30min 后再清洗干净，晾干备用。（2）听诊器在清洁的16、基础上用 75酒精擦拭消毒。（3）体温表每次用后应在清洁的基础上用有效氯为 1 000mgL 含氯消毒剂浸泡 30min 后，清水冲洗干净，清洁干燥保存备用。（4）接触未破损粘膜的用品如扩阴器、开口器、舌钳、压舌板等，用后先清洗去污，用高压蒸气灭菌后清洁干燥密封保存备用。可使用一次性物品。（5）通过管道间接与浅表体腔粘膜接触的器具如氧气湿化瓶、呼吸机和麻醉机的螺纹管、氧气面罩、麻醉口罩、吸引器、引流瓶等，由供应室回收进行清洗、消毒、烘干备用。（6）喉镜、呼吸囊每次用后应清洁，再用含碘消毒液消毒及 75酒精擦拭消毒，清洁干燥封闭保存备用；感染病人用后用 2戊二醛擦拭消毒后 30min再用清水擦净17、，清洁干燥封闭保存备用，防止再次污染。6、特殊病原菌污染物品的消毒灭菌：遇分枝杆菌、炭疽菌、气性坏疽杆菌、肝炎病毒、HIV 病毒、多重耐药菌等感染的病人污染的用品，用双层医疗废物收集袋密封后做好标识，放入专用回收箱由供应室回收处理。7、接触病人的仪器设备用后先用清水擦净，再用 75%酒精进行表面擦拭消毒。8、病人用后的运输工具如平车、轮椅、担架等用 500mgL 有效氯的含氯10消毒液擦拭消毒。如被血液、体液、排泄物等污染，用有效氯为 1000mgL 的含氯消毒液适量倒在污染处浸泡 30min 后，再清洗或擦拭干净。备用的运输工具每周清洁一次。9、病人餐具和卫生洁具的清洁消毒：（1）婴幼儿奶瓶18、奶嘴、盛奶器等清洗干净后，煮沸消毒，煮沸时间从水沸腾时算起，不得少于 15min，干燥贮存，24 小时更换。要求清洁、干爽、无油腻、无污垢，不得检出大肠菌群及致病菌。（2）病人餐具个人专用，用后清洗干净，晾干，自己保管。传染病人的餐具用有效氯为 l 000mgL 的含氯消毒液浸泡 30min 后，用清水洗净，保存备用。（3）痰杯一次性使用，用后按医疗废物管理制度有关规定处理。（4）便盆的消毒：传染病人的便器，按传染病的要求处理粪尿后倒入厕所，便器用有效氯为 2000mgL 的含氯消毒液浸泡 30min 后，取出后用清洁剂刷洗干净，再浸泡于有效氯为 l 000mgL 含氯消毒剂内 30min 19、后，取出后冲洗干净备，消毒剂每日更换 1 次。共用坐式便器或坐厕的消毒：每日用有效氯为 500mgL 含氯消毒液抹洗坐板及盖板，便器外表面用清水冲洗干净。1 0清洁卫生用物的消毒：用于治疗室、换药室、办公室、病房等不同区域的卫生工具应分开使用，标记，抹布、地拖和桶写上名称并以颜色作为标识(绿色用于治疗室；红色用于病房；蓝色用于感染区域；白色用于办公室)，各区卫生工具不得混用。（1）擦床头柜小毛巾用清水湿式小毛巾一床一巾一用一换。用后的小毛巾11在有效氯为 250mgL 的含氯消毒液中浸泡消毒 30min，清洗干净，晾干备用。（2）各种抹布使用后，用有效氯为 500mgL 的含氯液浸泡 30mi20、n，再用清水洗净，晾干备用。（3）拖把：应做好明显标记，严格分区使用。一般病房、办公室、治疗室、换药室、走廊每次用后清水冲洗，向下悬挂晾干备用。地面有血液、分泌物、排泄物时，先用 1000mgL 有效氯的含氯消毒液适量倒在污染地面，再用拖把拖干净，地拖用后用有效氯为 l 000mgL 的含氯消毒液浸泡 30min，再清洗干净，晾干备用。传染病区地拖用后应先用 l 000mgL 有效氯的含氯消毒液浸泡 30min，再用水清洗干净，向下悬挂晾干备用。11、中心地面的清洁消毒：地面无明显污染情况下，通常采用清水或清洁剂湿式拖地，每日 2 次，禁用干抹干扫。地面受到病原菌污染时及传染病区地面，采用有效21、氯为 1000mgL 的含氯消毒液拖地或喷洒地面。结核病人及烈性传染病病原体污染的表面用有效氯为 2000mgL 的含氯消毒液消毒 30 分钟。12、中心各种物体表面及台面的消毒：治疗室、注射室、换药室、化验室的各种物表及台面等每日用有效氯为 500mgL 的含氯消毒剂擦拭消毒，随时保持清洁。13、病房内各类用品表面的消毒：病房内用品如桌、椅、凳、床头柜等表面一般情况下用清水湿抹布擦拭，每日 2 次；当室内用品表面受到病原体污染时，用有效氯为 500mgL 的含氯消毒剂擦拭消毒处理，并随时保持清洁。14、其它表面的消毒：门把手、水龙头、门窗、洗手池、卫生间、便池等物品一般情况下每天用清水擦抹刷22、洗处理，保持清洁。病历夹每周用清水清洁一次。当受到病原微生物污染时用有效氯为 500mgL 的含氯消毒液擦拭消毒。15、床单位的消毒：病床、床垫、枕芯、毛毯、棉被、床单，采用紫外线灯12管消毒或日光曝晒 6h。有条件时可用床单位消毒机按使用说明进行消毒。16、消毒灭菌的注意事项：（1）任何物品在消毒灭菌前均应清洗干净。（2）清洗可采用流动水冲洗，清洁剂去污；管道可采用多酶清洗剂浸泡，再流动水冲洗干净，再浸泡在相应的消毒剂中浸泡消毒或灭菌。（3）使用的消毒剂应严格检测其浓度，在有效期内使用，确保消毒灭菌效果。（4）消毒灭菌后的医疗用品必须保持干燥，封闭保存，避免保存过程中再污染，一旦发现有污染应23、根据需要再次进行消毒或灭菌。七、普通病房医院感染管理制度1、医务人员上班时间要穿工作服，进行无菌操作时必须戴口罩、帽子，严格执行医院感染管理的各项规章制度。2、建立临床医院感染管理小组，履行相应职责，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种潜在感染因素及时采取控制措施。3、患者的安置原则应为感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。4、房要定时通风换气，保持室内空气清新，病床要湿式清扫，一床一扫套一用一消毒，病人床头柜一柜一抹布，用后消毒。床、床架、椅每日清洁，抹布专用。地面每日用清水湿拖 2 次，禁止用干抹干扫，随时保持地面清洁。5一般病人的被服、床单、被套每24、周更换 1 次，必要时随时更换。换下来的被服应定点放置及清点。有传染病可疑患者的棉被、枕芯等应用紫外线在不同角度进行照射或甲醛薰蒸或其它方法消毒，病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒。136按要求对有关项目(如紫外线、空气细菌、使用中消毒液等)进行监测，对不合格者应及时查找原因并及时解决。7弯盘、治疗碗、药杯、体温计等使用后立即按要求进行消毒处理。各种仪器设备、卫生材料等用后应清洁和消毒处理，清洁、整齐保存备用。8被脓、血与排泄物污染的布类应常规消毒后再洗涤，特殊细菌污染的布类应与洗衣部联系，密封后注明“污染”字样送洗衣部单独处理或焚烧。9垃圾用塑料袋收集封闭运送；医疗废物与生活垃圾25、应分开收集和运送，医疗废物按医疗废物管理制要求进行处理。1 0治疗室、换药室、病房、办公室等区域的卫生工具要专用，清洁用具应定点放置，有明显标记并定时消毒。病人便盆一用一消毒或使用一次性。八、换药室医院感染管理制度1保持换药室环境整洁，空气清新，每天紫外线空气消毒 2 次，每次 60分钟，有空气消毒机的每天开启消毒机 4 小时，每月空气培养一次。2进行换药操作时，室内人员尽量少走动，严禁无关人员进入换药室。3 进入换药室的工作人员必须穿工作服，戴好口罩、帽子，操作前剪指甲，操作前严格洗手，必要时用手快速消毒液消毒手。4操作时应严格遵守无菌操作规程，凡接触伤口的物品均应无菌。换药所用的溶液、开瓶26、后应标明开启时间，超过 24 小时不得使用。5根据伤口情况及感染程度，先换清洁伤口，后换感染伤口，换药时，换下的敷料等物品应分别放于污物桶内，不可随地乱扔，每日清倒，污物桶每周消毒两次。6遇有特殊细菌感染(如气性坏疽等)及高度耐药菌株感染的伤口换药时，应按要求进行隔离。工作人员必须做好个人防护，防止溅污自身；尽量使用一14次性换药器械，用后按医疗废物管理要求处理。非一次性器械用后先消毒，再清洗和灭菌处理。7做好个人防护。接触所有人血液、体液和分泌物时应戴手套。严格洗手制度，每换药一个病人，均应在流水下用肥皂洗手，严重感染的病人换药后，应用肥皂水洗手再用快速消毒液消毒双手。8保持换药台、治疗盘整27、洁，有污染时应及时清洁消毒。9 凡供病人换药使用的搁手、脚支撑架等，接触病人的一面应有隔离屏障，每日用有效氯为 500mgL 的含氯消毒液擦拭消毒，有污染时应及时消毒10、各类废弃物按要求进行分类收集，密封运送焚烧处理。九、治疗室医院感染管理制度1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。医务人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌操作规程。2、室内一切物品定点放置，无菌物品有专柜放置，无菌物品柜清洁无尘，按消毒日期先后放置有序，无过期无菌物品存放。每天由护士负责检查，护士长、护理部、中心院感管理小组不定期抽查，确保无菌物品在有效期内使用。3、无菌物品必须一人一用一灭菌。常用无菌敷料罐及28、无菌器械盒、棉技，一经打开，必须注明开启时间，使用时间不得超过 24 小时，污染时随时更换。4、抽出的药液、开启的静脉用无菌液体须注明时间，超过 4 小时后不得使用；各种溶媒开启后超过 24 小时不得使用。5、碘酒、酒精应密闭保存，每天更换一次，容器每周更换 2 次(清洗后灭菌)。安尔碘开瓶后应标明开启日期，有效期为一周。6、治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂或抹手消毒小毛巾。157、各科治疗室的冰箱只能作为存放药品及制冰使用，冰箱内严禁放置私人用物，冰箱每周清洁一次。8、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进29、行，特殊感染伤口(如炭疽、气性坏疽、破伤风等)应就地(诊室或病室)严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。所有器械按要求单独浸泡消毒后清洗灭菌，感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内双层密封，做好标记，及时收集焚烧处理。9、污物与污敷料分别放在污物桶内，每日清洁消毒污物桶。特殊细菌感染的病人的污敷料用黄色双袋包装并做好标识焚烧处理。10、每天进行日常清洁，每周进行大清扫消毒一次，每天进行空气消毒 1 次，按要求定期作各项监测。十、门、急诊医院感染管理制度1、急诊科、儿科门诊与普通门诊分开，自成体系，相对独立，设单独出入口和隔离诊室，并建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者应指定隔30、离诊治，并就地进行消毒。2、传染门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室、人员、器械固定。3、各类候诊室、诊室坚持每日开窗通风换气，每次至少分钟，地面每日拖扫至少 2 次，并随时保持清洁。每周用含氯消毒剂抹擦物体表面一次。4、各诊室要有专用流水洗手设备，并备有手消毒设施。5各诊室的压舌板浸泡液每天更换，压舌板每天清洗，送供应室消毒或使用一次性压舌板。十一、检验科医院感染管理制度161、工作人员须穿工作服、戴工作帽、口罩，必要时穿隔离衣和戴手套工作人员结束操作后应及时脱去手套并洗手或手消毒。2、检验人员要做好自身防护，注意个人卫生，工作前、后或检验同类标本后再检验另一类标本前及脱手套后，均须用肥皂流水洗31、手，用干燥毛巾抹手，不宜设公用擦手巾。3、使用合格的一次性检验用品，用后按医疗废物的管理要求分类收集焚烧处理。实验室试剂定期检查，确保无过期变质。4、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带，微量采血应做到一人一针一管一片，对每位病人操作前后应洗手或手消毒。5、无菌物品如棉签、棉球、纱布及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过 24 小时。6、各种器具应及时消毒、清洗。报告单结果用打印单发放到临床科室。原始送检单消毒后包装保存备查。7、室内、工作台、地面、无菌室保持清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染，在进行特殊传染病检验32、后，应及时进行消毒。遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并根据污染情况向上级报告。8、要求严格无菌的操作如倾倒培养基、菌种转种和细胞转瓶等，应在生物安全柜内进行，以减少污染。9菌种、毒种、剧毒试剂由专人严加管理，定期检查。10产生的各种废弃物按医疗废物管理要求进行处理。各类废弃标本应分类按消毒灭菌制度进行处理。十二、洗衣房医院感染管理制度171、洗衣部布局应合理，通风良好，保持工作环境清洁无积尘，每日清洁，每周大扫除。2、洗衣部要洁污分开，严格划分为污染区(收集、分检、清点、处理及清洗衣服被单)及清洁区(烘干、缝补、熨烫、摺叠、储存及发送洗净衣被和办公室)。污染衣物未经洗涤不得33、进入清洁通道及清洁区。3、应指定地点收集污衣物，避免在病房内清点。工作人员在工作中做好个人防护，应穿工作衣、戴手套和口罩，负责污衣物清点和回收工作的人员要穿防渗透隔离衣。4、接送衣物用的运送车必须洁污分开，专车专线运输，工作结束后车辆每日清洗消毒。每周彻底清洁、消毒、保养一次。5、认真执行衣物清洗制度，根据衣被受污染程度可分类和专机洗涤。(1)传染病患者、烧伤病人的衣服应专机洗涤，传染病患者污染的衣物封闭运输，先消毒后清洗。烈性传染病人的衣服应先就地消毒或灭菌后，再送洗衣部洗涤。(2)被血液、体液污染的衣物应单独消毒清洗。(3)病人衣被和医护工作人员的工作服必须分机或分批洗涤。(4)婴儿衣被应34、单独洗涤，不可与其它衣被混洗。(5)晾干、熨烫、摺叠、储存衣被，一般污染和有传染性的衣被洗涤消毒后应分区晾干、熨烫、摺叠和储存，不宜混杂。婴儿衣被不可与其他衣被混淆。清洁被服专区存放。（6）工作人员做好个人防护，注意清洁卫生，每日洗澡更衣，接触污物后应洗手。十三、抗菌药物使用管理制度18 1、在中心主任直接领导下，由药事管理委员会制定抗菌药物使用具体方法，由医院感染管理委员会负责组织实施、监督、检查。2医院的抗菌药物使用率力争低于 5 0。3限制无指征的抗菌药物使用，即非感染性疾病和单纯病毒性感染不用抗菌药物。本条为考核合理用药的重要指标，若无指征用药人数超过抗菌药物使用人数的 30%则存在抗35、菌药物滥用现象。4、应用抗菌药物治疗前，先留取细菌培养标本，在治疗用药的病例中细菌培养送检率应达到 50%以上（特别是血液感染、导管相关感染、尿路感染）。5、掌握好抗菌药物应用指征，根据病原学特点及病人状态制度出合理的个体化给药方案，包括药物种类、剂量、用法及疗程、毒副反应观察指标。6、临床医生选择抗菌药物应从以下方面考虑：药物的有效性、药物的毒副反应及宿主对药物的耐受能力、药物的耐药性、抗菌药物的反效作用、宿主免疫功能状态、药物的相互作用等；选用药物应以同疗效药物中的窄谱、价廉药物及可替代的中药优先。7、药物更替一般观察 72 小时，重症一般观察 48 小时。8、一般感染的疗程在症状体征消失36、后 3-4 天，特殊感染的特定疗程除外。9、控制无指征预防用药和多联用药。10、门诊处方抗菌药物一般以 3 日用量为原则，最多不超过 7 日（抗结核药物除外）。11、细菌培养室每季度进行一次细菌培养和药物敏感结果的资料统计、分析和反馈，为临床用药提供参考，并进行耐甲氧西林/苯唑西林葡萄球菌（MRA）、耐万古霉素金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐青霉素的肺炎球菌（PRP）及产超广谱酶、I 型酶菌株的监测和统计。1912、抗菌药物应用管理制度的修改由医院药事管理委员会和院感委员会每年共同召开一次会议，讨论抗菌药物应用管理制度的修改事宜，会议根据各临床科室集体讨论后提出的书面申请和理由更改抗菌药物分类表。