1、第五部分 医院感染管理规章制度一、医院感染管理科制度医院感染管理委员会例会制度(一)时间安排：1每季度召开一次。2如出现医院感染流行或暴发及其医院感染管理重大事项时，随时召开。(二)参加人员：1全体医院感染管理委员会成员2主管领导及其相关领导(三)主要内容：1院感科向感染管理委员会汇报本季度感染管理质量检查及监测情况。2评价并考核本季度质量检查监测情况，并对有关问题提出改进办法。3研究并制定下季度的工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。4协调和解决有关医院感染管理方面的其他问题。5研究并确定重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施。医院感染管理科制度1根据国家、卫生部有关法律2、法规及各种规范的有关规定，制定控制医院感染的规划和具体计划，并组织实施。2经常对各级各类人员进行预防医院感染知识的培训和继续教育，并督促检查，使全体人员自觉遵守有关医院感染方面的制度。建立健全医院感染监控网，不断提高医务人员的监控水平。3定期深入各科室及重点部门进行检查，预防医院感染。4督促科室如实登记医院感染病例，杜绝漏报。5对出院病历进行检查汇总，并及时向有关科室反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将医院感染率控制在10以内。6经常与检验科联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药情况，为采取措施提供依据。7定期检测消毒剂的有效成份含量及紫外线灯的照射强度，发现不合格3、者要及时更换。8推广新的消毒方法和制剂。对全院各科室提供有关消毒、隔离方面的技术指导。9定期向医院感染管理委员会汇报医院感染情况。医院感染控制制度1建立健全组织，形成医院感染管理体系，以医院感染管理委员会为主，设立医院感染管理办公室，制定各项规章制度，拟定降低医院感染各项措施和工作计划，并组织实施。2认真做好各种检测，密切观察医院感染动态，经常分析总结监测情况，发现有医院感染流行病学征象，及时查明原因，提出控制意见，并协助科室采取防治流行措施。3做好医院感染发病情况的检测，发现医院感染病例，要及时登记、汇总、分析、总结报告，反馈发现的问题，提出对策和具体措施，使各科随时掌握本科内的感染情况。44、对医院感染的高危区，如：手术室、产房、重症监护室、新生儿病房、供应室、口腔科、内镜室等进行重点监测，并有切实可行的消毒隔离措施。5定期抽查各科消毒措施落实情况，特别要抓好预防性消毒、经常性消毒，监测消毒效果，解决消毒过程中出现的问题。6加强对医院感染控制的在职教育，举办各种形式的讲座或兼职医院感染管理人员学习班，强化医务人员对控制医院感染的观念，提高预防医院感染的管理水平，降低感染率。7加强对医院各类人员进行合理使用抗生素的教育，避免对病员和带菌者使用不敏感的药物，定期对各科室进行抽查，做到合理用药。8医务人员必须树立无菌观念，严格执行无菌技术和操作规程。9加强对供应室的管理，供应室应达到卫生5、部及卫生厅医院消毒供应室验收标准要求。对各科室使用中的消毒剂、紫外线灯定期进行检测，对不符合标准的立即更换，确保消毒剂的有效浓度。10医院感染管理科对医院感染情况每月进行反馈，充分发挥感染管理监控网络的作用，使医院感染各项指标降到最低水平。11按规定向卫生主管部门报告医院感染情况，并接受卫生部门的监督。医院消毒隔离制度1工作人员必须穿戴工作服、帽，服装要整洁。检查、治疗前应戴好口罩并洗手，严格遵守无菌技术操作规程，实行一人一针一管，一巾一带消毒制度，注射治疗盘铺盖治疗巾，每天更换一次。就餐、开会时不穿工作服。2治疗、换药、处置工作前后均应洗手，必要时用速干手消毒剂消毒，无菌操作时要严格遵守无菌6、操作规程。3治疗室、换药室、抢救室，每日用紫外线灯消毒2次，并定期清洁和检测其强度，重点科室按规定对其空气、物体表面及医护人员手监测，并符合医院感染规范要求。4病室应经常保持清洁整齐，定时通风换气，地面每天用消毒液拖地l次，床头桌、椅每日用消毒液擦1次，做到一桌一巾，用后浸泡消毒、洗净晾干。每月大扫除一次。5拖把要有标记：治疗室、换药室为绿色，办公室为白色，走廊病房为黄色，厕所为红色。6病床进行湿式清洁，一床一套，扫套浸泡于消毒液中。用后用消毒液浸泡30分钟，洗净晾干备用。一般病人的床单枕套每周更换一次，病人污染后随时更换。污被服要固定放置，不在病室、走廊清点。7各种消毒液的瓶、缸每周消毒更换7、2次，无菌持物钳、镊每日灭菌更换2次，所有无菌物品一经打开不得超过24小时，无菌包一经打开不超过4小时，各种消毒液应现用现配。8各种治疗用具，如吸引器、皮管、玻璃接头、雾化吸入嘴、螺纹管、湿化瓶等一人一用，用后应及时清洗浸泡，消毒后备用。9病人转科、出院、死亡应做终末消毒，床、桌、椅等用消毒液擦拭消毒。10凡传染病病人应按常规隔离，住院病人中发现急性传染病时，应及时隔离和上报疫情，按病种执行隔离措施，在病情稳定的情况下，尽快转传染科。病人的排泄物及用过的器械、被服、物品等按规定处理，如厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的敷料要烧毁。11传染病人应在指定的范围内活动，不准互串病区或外出。如需到他科诊疗时8、，应做好消毒隔离工作，出院、转院、转科、死亡均应进行终末消毒。12传染病人应按病种分别隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣。接触不同的病种时，应更换隔离衣，洗手。离开污染区时，必须按常规脱去隔离衣。13做好病人的卫生宣教，定期召开座谈会，征求意见，积极宣传医院感染规章制度和消毒隔离知识。医院感染在职培训制度(一)医院感染管理科专职人员在职培训内容1培训感染科专职人员的业务素质，与医院感染管理的发展相适应。2结合医院情况，学习培训，了解微生物学，分子生物学，临床疾病学，抗生素及消毒隔离方面的知识。3定期参加省内外感染管理学习班的培训学习。(二)对新上岗人员医院感染知识培训1对新上岗的医护人员、进修9、生、实习生，医院感染管理科应负责有关医院感染知识的培训工作，时间不得少于2小时。培训内容为：各种医院感染的有关法律和规范、医院感染的概念、医院感染诊断标准、医院感染的监控内容，医院感染的预防措施及抗生素使用的原则等。考试合格后方可上岗。2对新上岗的工人、临时工人，应重点培训，学习预防医院感染的规章制度，学习在医院消毒隔离中与他们所从事的清洁卫生工作及医院管理有关的知识，使其充分认识各自的工作与医院感染发生的关系及在消毒隔离工作中的职责。(三)对医院感染兼职监控医师、护师医院感染培训知识内容1各科室选出有实际工作经验的医师、护理人员担任医院感染监控员，由医院感染管理科制定计划，对其进行定期的业务10、培训。2培训内容包括：各种医院感染的法律和规范、医院感染学基础、医院感染流行病学、微生物学和消毒隔离及灭菌知识。(四)对医院其他工作人员的医院感染知识培训内容对医院其他工作人员要有针对性地举办各种医院感染专业的培训，如各级医师的合理使用抗生素学习班、护理人员的消毒灭菌学习班、行政人员的医院感染卫生学管理学习班，清洁工人的医院保洁措施培训班等。二、医院环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量改进制度为提高医院环境卫生学及消毒灭菌效果监测水平，保证监测效果，减少医院感染，使各项监测结果真实可靠，并通过有效监测，寻找易感因素、易感环节、易感部位采取有效干预措施，有效预防和控制医院感染的发生。特制定关于我院11、各项监测与质量改进制度。计划措施：1各项监测合格率100，坚决杜绝有致病菌生长。2严格执行关于山东省医疗机构重点科室环境卫生学监测项目和监测频次的有关规定，监测方法符合医院消毒技术规范。3各科室必须严格执行医院感染管理制度，不符合要求者严格按院感质量考核细则进行处罚。4每月对监测结果进行分析，找出易感因素、易感环节、及易感部位。5针对易感因素，制定有效干预措施。6填写监测报告，将监测分析结果每月及时反馈有关科室。实施方案：1对消毒灭菌剂及一次性使用物品的采购、使用，应定期监督、检查及监测，以保证进货质量和使用效果。2每月定期和不定期检查、监督消毒隔离制度的落实情况。3正确采集标本，严格执行监测12、制度及监测流程。4充分发挥监测小组的作用，积极做好前哨监测。5检查及监测中发现的问题，可现场反馈和指导，同时以书面形式向有关科室及负责人反馈，并积极分析查找原因，针对性制定切实可行的控制措施，直到监测合格，以避免院内感染，保证医疗质量。6严格执行各项院感规范、操作规程及工作流程，若有违反造成院内感染者，严格执行院内有关规定进行严肃处理。7加强消毒隔离知识培训：采取举办各类学习班、讲座、知识问答、发放院感知识材料等不同形式，对各类各级人员采取有针对性的培训，及时总结经验和方法，做到全员培训与骨干培训相结合。三、重点部门的医院感染管理制度门诊、急诊的医院感染管理制度1有日常清洁、消毒制度。2各诊室13、有流动水洗手设备或备有手消毒设施。 3传染科门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室、人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、注射等与普通门诊分开，肠道门诊必须设立专用厕所。4急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒。5急诊室抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。6门诊、急诊治疗室、换药室的医院感染管理应符合治疗室、换药室的医院感染管理规定。7观察室的医院感染管理应符合病房的医院感染管理规定。病房的医院感染管理制度1遵守医院感染管理的规章制度。2在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发14、现的各种感染因素及时采取有效控制措施。3感染病人与非感染病人分开安置，同类感染病人相对集中安置，特殊感染病人单独安置。4病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。5病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、被褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来衣物。6病床应湿式清扫，一床一套(巾)，床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。7弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。8加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。 9餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和15、终末消毒。10对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。11传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。12治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。13垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；医疗垃圾置黄色或有明显标识的塑料袋内，必须进行无害化处理。生活垃圾置黑色塑料袋内。治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理制度1室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌，设有流动水洗手设施。2医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。3无菌物16、品必须一人一用一灭菌。4抽出的药液、开启的静脉液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。5碘伏、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。6治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。7各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、 隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地(诊室或病室)严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室17、；感染性敷料应放入在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。8坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。产房、母婴室、新生儿病房(室)的医院感染管理制度产房、母婴室、新生儿病房(室)的医院感染管理在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：一、产房1周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室和新生儿室相邻近，相对独立，便于管理。2布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标志明确，无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室、产妇接收区、污物间、卫生间、车辆转换处。3墙壁、天花板、地面无裂隙，表面水滑，有良好的排水系统，18、便于清洁和消毒。4应根据标准预防的原则实施消毒隔离。现阶段对患有或疑似传染病的产妇，还应隔离待产和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求处理；用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋内，密闭运送，无害化处理；房间应严格进行终末消毒处理。二、母婴室母婴室内每张产妇床位的使用面积不应少于5.56.5m，每名婴儿应有一张床位，占地面积不少于0.5-lm。1母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。2产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。3婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使19、用。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。 4患有皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。5严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。6母婴出院后，其床单元、保温箱等，应彻底清洁、消毒。三、新生儿病房(室)新生儿病房(室)应相对独立，布局合理，分新生儿病室、新生儿重症监护室(NICU)隔离室、配奶室、淋浴室、治疗室等，严格管理。1病房(室)入处应设置洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、消毒、更衣。2每张床占地面积不少于3m。，床间不少于90cm，NICU每床占地面积不少于一般新生儿床位的2倍。ICU的医院感染管理20、制度ICU医院感染管理在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：1布局合理，分治疗室(区)和监护区。治疗室内应设流动水洗手设施，有条件的医院可配备净化工作台；监护区每床使用面积不少于95m2每天进行空气消毒，消毒方法见医院消毒技术规范。有条件的医院应配备空气净化装置。病人的安置应感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人单独安置。诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。3工作人员进入ICU穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入。4严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或消毒，必要时戴手套。5注意病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染监测。6加强抗感染药物应21、用的管理，防止病人发生菌群失调；加强细菌耐药性的监测。7加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理。8严格探视制度，限制探视人数；探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与病人接触前要洗手。9对特殊感染或高度耐药菌感染的病人，严格消毒隔离措施。普通手术室的医院感染管理制度1布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分污染区、清洁区、无菌区、区域间标志明确。 2天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。3手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；离手术间靠近手术室入口处。每一手术间限置一张手术台。4手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学22、灭菌剂浸泡灭菌。备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。5手术用器具、物品的清洁和消毒灭菌要求：应先去污物，再酶泡，彻底清洗干净后，再消毒或灭菌；其中感染病人用过的器材和物品，应先消毒，再酶泡，彻底清洁干净后再灭菌。所有医疗器材在检修前应先消毒或灭菌处理。手术室内消毒供应间管理见“消毒供应室的医院感染管理”，加强消毒灭菌质量的监测。6麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。7洗手刷应一用一灭菌。8医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。9严烙执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日。10严格限制手术室内人员数量。11隔23、离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。12接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。13手术废弃物品须置黄色或有明显标识的塑料袋内，封闭运送，无害化处理。消毒供应室的医院感染管理制度、严格执行卫生部(88)卫医字第6号医院消毒供应室验收标准。2周围环境无污染源。3内部布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，三区划分清楚，区域应有实际屏障；路线及人流物流由污到洁，强制通过，不得逆行。天花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗，避免异物脱落。4有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装24、灭菌、存储、发送全过程所需要的设备和条件。 5压力蒸汽灭菌操作程序按医院消毒技术规范。其灭菌效果的监测：必须进行工艺监测、 化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行，并详细记录。化学监测应每包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行BD试验。生物监测应每月进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能采用。灭菌合格物品应用明显的标志，并注明灭菌日期和失效期，专室专柜存放，在有效期内使用。下收下送车辆，洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。6一次性使用无菌医疗用品，拆除25、外包装后，方可移入无菌物品存放间，其使用与管理应符合“一次性使用无菌物品管理规定”。7有明确的质量管理和监测措施：对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室。对消毒剂的浓度、自来水和精洗用水的质量进行监测；对自身工作环境的洁净程度和初洗、精洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施；对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测措施。输血科(血库)的医院感染管理制度一、布局合理，应有清洁区、半污染区和污染区。血液储存、发放处、成份室、采血室和输血治疗室设在清洁区，血液检验和处置室设在污染区，办公区设在半污染区。二、管理要求：1进入输血科的26、血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。 2必须严格按卫生部颁布的医疗机构临床用血管理办法(试行)和临床输血技术规范规定的程序进行管理和操作。3各区洁净度的要求：采集患者自体血、储存、发放血液应分室，在II类环境中进行，血浆置换术应在II类环境中进行，并配备有相应的隔离设施。4保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。5储血冰箱应专用于储存血液及血液成份，定期清洁和消毒，防止污染。每月对冰箱的内壁进行生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌。6感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。7工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病27、毒抗体水平。接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤后，应及时处理。8废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，并进行无害化处理。内镜中心的医院感染管理制度一、基本要求 1有完善的消毒管理规章制度及相关监测资料。2有独立的内镜清洗消毒室和内镜诊疗室，清洗消毒室要定时通风。每日紫外线消毒并记录。3不同部位内镜诊疗工作要分室进行，其消毒设备应分开使用。4工作人员清洗内镜时应戴防护用品。5内镜清洗消毒设备必须专用流动水清洗消毒槽，清洗时必须使用多酶洗液浸泡，多酶洗液每清洗1条内镜后更换。6内镜诊疗中心应设立病人候诊室、诊疗室、清洗消毒室、内镜储藏室，每个诊疗室单位净28、使用面积不得少于20m2。7内镜用后应立即去污染、清洁，清除管道中的血液、黏液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净干燥后再消毒。8有内镜清洗消毒登记，包括病人姓名、使用内镜编号、清洗时间、消毒时间及操作人员姓名等。二、内镜及附件的清洗消毒或灭菌要求1凡进入人体组织、器官或经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、膀胱镜、宫腔镜等必须灭菌。2凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，如喉镜、胃镜、支气管镜等应按消毒技术规范高水平消毒。3凡穿破粘膜的内镜及附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。4需要消毒的内镜采用2碱性戊二醛时，浸泡时间为：(1)胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟。(29、2)支气管镜浸泡不少于20分钟。(3)结核杆菌、其它分支杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。5需要灭菌的内镜采用2碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时。6当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采用2碱性戊二醛消毒时，应延长消毒时间至30分钟。7采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，使用前必须用无菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂。8活检钳、细胞刷必须一用一灭菌，首选压力灭菌，也可环氧乙烷、2碱性戊二醛浸泡10小时，灭菌后按无菌物品储存要求进行储存。9每日诊疗工作结束，用75酒精对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜或镜房内。镜体应悬挂，弯角固定钮应置于自30、由位。10每日诊疗结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒，消毒槽更换消毒剂时必须彻底刷洗。11每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。如采用2碱性戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟，冲洗、干燥后，方可用于病人诊疗。三、内镜消毒灭菌效果监测1使用中的消毒灭菌剂：含氯消毒剂每日更换且每日浓度监测1次，2碱性戊二醛按说明更换，每周浓度监测1次，每月生物监测1次，要有更换、监测记录。2消毒后的内镜每季度生物监测1次，其细菌总数小于20cfu件，不能检出致病菌，灭菌后的内镜每月监测1次，不能检出任何微生物，并有监测记录。3使用中的紫外线灯管要每天日常监测，每31、半年强度监测1次，其强度不少于70uwcm2，连续使用时间不超1000h。检验科医院感染管理制度1工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。2使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。3、严格执法无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。4、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。5、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理(焚烧、入污水池、消毒或灭菌)。6报告单应消毒后发放。7检验人员结束32、操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。8、保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检查后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。9菌种、毒种按传染病防治法进行管理。口腔科医院感染管理规定一、基本要求1有独立的器械清洗、消毒灭菌室和设备及其消毒管理规章制度。2口腔诊疗区域和诊疗器械清洗、消毒区域应分开，布局合理。3进入口腔内的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌的要求。4、凡接触病人伤口、血液、破损黏膜或进入人体无菌组织的各类诊疗器械如牙科手机、车针等，使用前必须灭菌。33、 5接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械如口镜等使用前必须达到消毒水平。6牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁消毒7对口腔诊疗器械进行清洁、消毒或灭菌及进行口腔诊疗操作时，医务人员应做好个人防护，如戴口罩、帽子等，必要时戴防护眼镜。8每次操作前后应严格洗手或手消毒，如戴手套操作时，每治疗一个病人应更换一付手套，并洗手或手消毒。9医疗垃圾按“医疗废物管理规定”执行。二、口腔诊疗区域和诊疗器械的清洗、消毒或灭菌1口腔诊疗器械用后应流动水加多酶洗液浸泡清洗。2采用快速压力蒸汽灭菌器械时，裸露灭菌后存放于无菌容器中备用，已经打开使用，有效期不得超过4h。3每日对口腔诊疗、清洗、34、消毒区域进行清洁、消毒，室内定时通风，每周对环境进行一次彻底清洁、消毒。4灭菌后的诊疗器械应注明灭菌日期、有效期。5麻醉剂注明启用时间与日期，启封后使用时间不超过24小时；现用现抽。6碘伏、酒精密闭保存，每周更换2次，无菌容器每周灭菌2次。7无菌敷料罐每天更换并灭菌，无菌棉球、纱布打开后24h内使用。三、消毒与灭菌效果监测1口腔手机快速灭菌器及干热灭菌器应对每次灭菌进行工艺监测和化学监测，每月进行生物监测。2使用中的含氯消毒剂应每日更换，每日浓度监测；2戊二醛应2周更换，每周浓度监测1次，且每月生物监测1次。3灭菌后的物品及器械每月生物监测1次。4使用中紫外线灯管应每日日常监测，每半年强度监测35、1次，其强度70uwcm2。，连续使用时间不超1000h。洗衣房的医院感染管理制度1布局合理，洁污分开，通风良好：分为洗涤区，压烫、折叠区，清洁衣物存入区。物流由污到洁，顺行通过，不得逆流。2指定地点收集污物，避免在病房清点，专车、专线运输。运送车辆洁污分开，每日清洗消毒。3认真执行衣物清洗的规章制度，分类清洗。被血液、体液污染的衣物应单独消毒、清洗。消毒采用含氯消毒剂，消毒时间不少于30分钟：消毒一般物品有效氯含量250mgL，消毒污染物品有效氯含量500 mgL，煮沸消毒为2030分钟。洗涤剂的洗涤时间为1小时。传染病污染的衣物，封闭运输，先消毒后清洗。4清洁被服专区存放。5工作环境保持卫36、生，每日清洁消毒，每周大扫除。6工作人员做好个人防护，每日洗澡更衣，接触污物后洗手。医疗废物管理规定按照国务院医疗废物管理条例及医疗废物分类目录的通知和要求，经医院感染管理委员会研究决定，特指定管理规定如下：1凡产生的医疗废物必须按照医疗废物分类目录实施分类分装。2根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定的包装袋或容器内。3一次性输液(输血、注射)器使用后先将针头摘下放入利器盒，然后直接放入套有黄色塑料袋且标有感染性废物字样的医疗废物专用容器内，不再毁形和消毒浸泡。4感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物37、性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。5废弃的麻醉、精神、放射性、毒性及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。6医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。7隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统。8隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。9放入包装物或容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。10盛装的医疗废物达到包装物或容器38、的34时，应当使用有效的封口方式，使包装物或容器的封口紧实、严密。11、包装物或容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或增加一层包装。12运送人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物按照规定的时间和路线运送至内部指定的暂时储存站，且在运送前检查包装物或容器的标识、标签及封口是否符合要求、有无泄漏等，否则不得运送，每天运送结束后，对运送工具及时清洁和消毒。13收集运送人员必须做好自我防护，戴好口罩、帽子、橡胶或卫生手套，必要时戴防护眼、穿胶鞋。14医疗废物暂时储存时间不得超过2天。15产生医疗废物、收集和储存的科室，均必须做好登记并签字。有害物质(垃圾、污水、污泥、废弃39、组织、污染用品)无害化处理制度1医院的有害物质须经消毒处理后达到国家制定的医院有害物质排放标准，由总务科指定专人负责。2污水处理环境和设备条件与医院相适应，加强设备的管理和维修保养，安全操作，保障机械正常运转。3工作人员要按程序每天检查污水流量，计算加入足量的含氯消毒剂，使处理后的污水符合标准。4每日测定水质，并做好记录。每月一次采样检验。采检报告单要保存完善，以供参考。5氯消毒剂与污水时间l小时，总余氯l一5mgL。6污水处理中产生的污泥，加氯消毒，搅匀含氯量68mgL。7化粪池污染物品由专人负责，固定地点存放，塑料袋密封运送，责任者接触污染物品时带手套、口罩、穿工作(裤)鞋，事后更衣、洗澡40、。8废弃的污染物品必须焚烧，禁止运出医院污染社会。医院新建设施卫生学审定制度1医院新建设施须经医院感染管理委员会进行卫生学审定。2医院新建设施必须符合卫生学要求，以减少院内交叉感染的机会。3医疗区与生活区严格分开，门诊与病房相对独立，传染区与一般病房保持一定距离的绿化带。4周围环境远离污染区。5医疗用房的地面、墙壁要有利于清洁、消毒处理。室内设流动水洗手设备，有地漏，采光、通风良好，有空气净化设备。6清洁区、相对清洁区、污染区划分明确，洁污流线清楚。7有热力消毒设备。卫生清扫制度1医院外环境卫生专人负责，坚持随脏随扫，保持医院外环境整洁卫生。2防止空气污染，严禁在医院内焚烧树叶、纸屑。3清扫地41、面，清除痰迹、污物、废弃物和积水，制止随地吐痰和乱扔、乱倒废弃物。4禁止院内乱堆杂物、乱摆摊子，乱停车、乱贴乱挂。5指定专门地点存放垃圾、按有关规定妥善处理，每天按时清运。6对易受病原微生物污染的地段、要定期消毒处理。7医院工作人员根据自己的分工，每日负责自己的卫生区，每周大扫除一次。8严格划分清洁区、半污染区、污染区，禁止互相混用。污染物品未经消毒处理不得带出半污染区与清洁区。9拖布、擦布应按病种固定使用，用后消毒固定存放。四、医院感染控制制度医院感染散发的报告与控制1当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填写医院感染登记表，由科主任及主治42、医师签字后上报医院感染管理科。2科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。3确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定报告和控制。医院感染暴发的报告与控制制度医院感染暴发的报告 1出现医院感染暴发时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。2医院经调查证实发生：5例以上医院感染暴发；由于医院感染暴发直接导致患者死亡；由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果三种情形时，应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。 3医院经调查证实发生：10例以上的医院感染43、暴发事件；发生特殊病原体或者新病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)的要求进行报告。4如发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告和处理。5医院发生医院感染暴发时，所在地的疾病预防控制机构应当及时进行流行病学调查，查找感染源、感染途径、感染因素，采取控制措施，防止感染源的传播和感染范围的扩大。6卫生行政部门接到报告，应当根据情况指导医疗机构进行医院感染的调查和控制工作，并可以组织提供相应的技术支持。当出现以上情形时，医院应采取下列控制措施：144、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。2医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：(1)证实医院感染暴发的发生：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，建立可行的诊断标准。注意避免因诊断标准失误而夸大疫情或遗漏病例。(计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有暴发。)(2)分析调查资料，计算各种罹患率，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；通过实验室资料分析，初步确定病原类型，计算人群感染率、隐性感染和显性感染所占的比重，评价危险人群的免疫水平。(3)查找感染源：对病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原45、学检查。分析引起感染的因素：对感染病人及相关人群进行详细流行病学调查：调查感染病人及周围人群发病情况、分布特点并进行分析，根据疾病的特点，分析可能的感染途径，对感染病人、疑似病人、病原携带者及其密切接触者进行追踪调查，确定感染途径。(5)采取控制措施：对病人和疑似病人应积极的进行治疗，必要时进行隔离；控制感染途径，在确定感染暴发的感染途径后采取相应的控制措施，加强被感染源污染物品和周围环境的消毒：必要时对易感病人隔离治疗，甚至暂停接收新病人，有条件时可以考虑对易感病人采取必要的个人防护技术。(6)在调查处理结束后，应及时总结经验教训，制定该医院今后的防范措施，必要时疾病控制机构要考虑其它医院有46、无类似情况，全面采取控制措施。3主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。4卫生行政部门接到报告后应当根据情况对医疗机构进行医院感染的调查和控制工作进行指导和支持。5当其它医院感染发生医院感染流行或暴发时，应对本地区或本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。6确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行管理。消毒灭菌与隔离控制1执行无菌操作时，医务人员必须遵守消毒灭菌原则。进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒，用过的医疗器械应执行去污一酶泡一清洗一润滑防锈一干燥一灭菌47、的流程。特殊感染病人用过的医疗器械应执行消毒一酶泡一清洗一润滑防锈一干燥一灭菌流程，所有医疗器械在检修前应先消毒或灭菌处理。2根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌；不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法。消毒灭菌首选物理方法，不能用物理方法的方可选用化学方法。3化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选用灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用时必须了解其性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度,并按规定进行监测。4更换灭菌剂时必须对用48、于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。5连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液用灭菌水。6手部皮肤的清洁和消毒：使用流动水洗手设施，采用脚踏式或感应式开关，液体皂或干燥清洁的固体皂，擦手毛巾每日消毒，且保持清洁、干燥，也可选用纸巾干手，不便干洗手时，应备快速手消毒剂。洗手时间不少于1015秒钟，流动水洗净。洗手方法应符合手卫生指南要求。7地面清洁与消毒：地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应及时以含氯消毒剂拖洗，拖洗工具使用后应消毒、洗净、晾干备用。8在实施标准预防的基础上，根据不同情况对感染病人采取相49、应隔离措施。消毒药械的管理制度1医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。2感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。3采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。4使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发观问题，及时报告医院感染管理科予以解决。一次性使用无菌医疗用品采购、存放及监督管理50、制度1医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由药械科统一集中采购，使用科室不得自行购入。2医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁布卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。3每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业经营企业相一致，并查验每箱(包)产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用51、品应具灭菌日期和失效期等中文标识。4医院保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。5物品存放于阴凉干燥，通风良好的物架上，距地面20cm，距墙壁5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。6科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。7使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科。8医院发现不合格产品或质量可疑时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自52、行作退、换货处理。9一次性使用无菌医疗用品使用后，应按当地卫生行政部门及医疗废物有关规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。10医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。医务人员职业卫生防护管理制度(一)化学治疗人员的防护1化疗科室护理人员要进行上岗前教育，定期进行防护知识讲课，增强化疗病房护理人员的防护意识及防护知识。2化疗病房配药室要求配备必要的防护设备。配药室要求能够自然通风。应安装排风扇并有洗手池，有条件的最好安装生物安全柜或由配液室统一配制。3护理人员在配制化疗药和为患者进行化疗药物的穿刺注射时，应戴口罩、帽子及双层手套(一层PE手套和一层53、一次性乳胶手套)；有条件的应戴护目镜，穿一次性防护服。4配制化疗药的垃圾应按有毒垃圾处理，装入黄色垃圾袋，盛装的容器要加盖，防止化疗药物蒸发于空气中污染环境。5护理人员在配制化疗药、输入化疗药物时，如污染皮肤或粘膜应立即用大量清水冲洗。6化疗患者的排泄物、分泌物、呕吐物应马上处理或应用加盖容器。7严格化疗药物的管理，设专人、专柜保管。药瓶有损坏时应及时处理，防止污染环境。(二)医疗锐器刺伤的防护1对医务人员加强教育，加深医务人员对医疗锐器刺伤的认识和重视，掌握预防医疗锐器刺伤的措施。2医护人员在进行医疗操作时，应特别注意防止被污染的锐器划伤刺破，如不慎被乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病病毒等污染的尖54、锐物体刺破时，应立即挤出伤口血液，然后用肥皂和清水冲洗，再用碘酒和酒精消毒，必要时去外科急诊进行伤口处理，根据损伤程度定期血源性转播疾病的检查和随访。3被乙肝、丙肝患者血液、体液污染的血液、体液污染者，或被其污染锐器刺伤后，应在24小时内抽血查乙肝病毒抗体和丙肝病毒抗体，必要时同时抽取患者血液进行对比，同时注射乙肝免疫高价球蛋白。刺伤1个月、3个月、6个月进行复查。被HIV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24小时内抽血查HIV抗体，必要时同时抽取患者血液标本进行对比。受伤后1个月、3个月、6个月进行定期复查，并通知医务科，医院感染办公室进行登记、上报追访等。(三)职业暴露的防护1手及皮55、肤表面接触血液、深层体液或可能受污染的器具后应立即彻底清洗。2在任何情况下处理深层体液时必须戴手套。3工作完成后应尽快脱去被血液、体液污染的手套。4接触每一位患者后应更换手套。5脱出手套后，即使手套表面没有破损也应马上清洗双手。6在工作中预料会有血液、体液溅出应戴防护眼罩并穿不渗透防护服、围裙。7针头使用后切勿套上针帽，应将针头至于固定的容器内。禁止用手直接接触使用的针头、刀片等锐器。8任何地方被血液、体液污染，应先用稀释的含有有效氯的消毒液进行消毒，再脱手套，认真清洗双手。9医疗机构必须为医务人员提供合格和充足的防护用品，以备需要时使用。医务人员艾滋病病毒职业暴露防护、登记及报告管理制度一、56、预防1对医务人员要加强预防和控制艾滋病病毒职业暴露知识的培训。使其正确掌握预防和控制艾滋病病毒职业暴露的防护技术。2医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后应立即洗手，必要时进行手消毒。3在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液溅到医务人员的面部时，医务人员应戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜。4医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。5医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。6使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的容57、器内，或用针头处理设备时，应进行安全处置。7禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。二、处理措施医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施：1、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。2如有伤口，应当在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。3受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液(如75乙醇或者0.5碘伏)进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。4医务人员在发生艾滋病病毒职业暴露后，医院感染管理科应当随访和咨询。随访和咨询的内容包括：在暴露后的第458、周、第8周及第6个月时对艾滋病病毒抗体进行检测，对服用药物的毒性进行监控和处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等。三、登记和报告1医院感染管理科应当对艾滋病病毒职业暴露情况进行登记，登记的内容包括：艾滋病病毒职业暴露发生的时间、地点及经过；暴露方式；暴露的具体部位及损伤程度；暴露源种类和含有艾滋病病毒的情况；处理方法及处理经过，是否实施预防性用药、首次用药时间、药物毒副作用，并定期检测及随访。2医院感染管理科每半年应当将本单位发生艾滋病病毒职业暴露情况进行汇总，逐级上报至省级疾病预防控制中心。手卫生制度一、手卫生设施要符合规定。1一般手卫生设施采用流动水，水龙头开关最好为非手触式。医院重点59、部门应采用非手触式。使用固体肥皂应保持干燥，皂盒要有滤水功能，如为皂液应放在洁净的容器内，容器应定期清洁或在更换皂液时清洁，或使用一次性容器。手消毒剂应为符合国家有关规定的产品。洗手后应正确进行手的干燥，干手应使用纸巾或纯棉小毛巾，一用一消毒，也可使用干手机。2外科手卫生设施洗手池大小应适宜，池壁光滑无死角，易清洁，洗手池上缘高度距地面以1米为宜，两水池间距50厘米；或两个水龙头间距150厘米，每日清洁1次。必须采用流动水洗手，非手触式开关。术前外科洗手可用皂液、肥皂或抗菌皂液。盛装抗菌皂液容器应一次性使用，重复使用时应每周清洁、消毒一次，容器内剩余皂液应弃去；同时更换皂液时应清洁、消毒容器，60、不能直接添加。容器出液开关采用非手触式。如果使用条块肥皂必须保持干燥，其容器有良好排水性。刷手工具应一用一灭菌或一次性使用。消毒液应使用获得卫生部卫生许可批件的外科手消毒剂。消毒液出液器可用感应式、脚踏式或肘部按压式。无菌巾使用前必须灭菌，盛装毛巾的容器应干燥、无菌，且容器保持密闭状态。洗手区域应安装钟表，以便观察洗手与手消毒时间。指甲刀应一用一消毒或一次性使用。二、洗手或手消毒的频次，应严格依照洗手指征、手消毒指征进行。三、洗手、手消毒和外科手清洗、消毒的方法，应严格按照一般手卫生清洗流程、手消毒方法、外科手清洗、消毒流程及揉搓步骤进行。四、手卫生要求及监测1I类和II类区域医护人员的手细菌61、菌落数5cfucm2，类区域10cfucm2，类区域15cfucm2。2各区域工作的医护人员手均不得检出致病微生物。3医院感染的重点监控部门：如手术室、产房、各类ICU、新生儿病房等，每月生物监测一次，普通病房应在必要时或当怀疑有医院感染流行或暴发时进行监测。五护肤产品必须存放在密闭容器内，容器应一次性使用，如复用盛装容器，在复用前必须遵守先清洗、消毒、干燥后再灌注护肤液的常规维护程序，最好为个人使用的小包装。抗菌药物临床应用基本原则一、抗菌药物治疗性应用的基本原则1抗菌药物应用必须具有明确适应症。2根据病原种类及药敏试验结果选用抗菌药物。3根据抗菌药物的药效学和人体药代动力学特点不同选择抗菌62、药物。4根据患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案，包括品种选择、给药剂量、给药途径、给药次数、疗程和联合用药等。抗菌药物联合应用指征：原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。 由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，从而减少其毒性反应。二、抗菌药物预防性应用的基本原则1内科及儿科预防用药 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效63、；如要防止任何细菌入侵，则往往无效。 预防在一段时间内发生的感染可能有效，长期预防用药常无效。原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效；原发疾病不能治愈或缓解如免疫缺陷者，预防用药应尽量不用或少用。不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。2、外科手术预防用药：需预防用药的手术种类部分清洁手术包括手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；异物植入手术如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；高龄或免疫缺陷者等高危人群。清洁一64、污染手术：呼吸道、消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染。污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。抗菌药物的选择：视预防目的而定，预防术后手术部位感染需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，应选疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则：明确特殊病理、生理状况下抗菌药物应用的基本原则，包括肾功能减退、肝功能减退、老年人、新生儿、小儿、妊娠期和哺乳期妇女，应注意避免某些药物的选用或调整用药剂量和方案，最大限度地减少或避免65、抗菌药物的不良反应。抗菌药物合理使用管理制度及监控措施为进一步落实抗菌药物临床应用指导原则，提高医务人员对细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全，减少细菌耐药性，避免滥用抗菌药物，特制定抗菌药物合理使用管理制度及监控措施。1抗菌药物实行分级管理，将抗菌药物分为非限制性使用、限制性使用与特殊使用三类进行分级管理。2临床选用抗菌药物应遵循抗菌药物临床应用的基本原则根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”。一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗。严重感染、免疫功能低下者合并感66、染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗。特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。3临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方。患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名。患者病情需要应用特殊抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。紧急情况下，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。4严格掌握抗菌药物使用的适应症、禁忌症及联合应用和预防应用指征，密切观察药物效和不良反应。5加强合理用药管理，杜绝不正当的经济激励，医院不67、准以任何形式将处方者开出的药品处方与个人或科室经济利益挂钩。6参与药事管理委员会工作的抗菌药物专家或有抗菌药物应用经验的医师，负责全院抗菌药物应用的指导、咨询工作。7检验科和药剂科每季度公布主要致病菌及其药敏敏感率，每季度向临床医务人员提供抗菌药物信息，为合理使用抗菌药物提供信息。8院感科每月对耐药菌株进行监测，分析病原菌耐药率，以控制抗菌药物不合理应用和耐药菌株的产生，每季度向临床提供病原菌耐药率信息。9临床医师应提高用药前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果及其适应症，合理选用药物。10抗菌药物合理应用专业指导小组定期与不定期进行监督检查，对不合理用药情况提出纠正与改进意见。 五、68、医院感染监测制度病例监测制度1采取回顾性调查与前瞻性调查相结合的监测方式对全院所有住院病人进行全面综合监测，每天各病区临床医师根据院内感染诊断标准发现感染病例，及时填写医院感染病例登记表，由科主任及主治医师签字后，24小时内上报医院感染管理科。2感染管理科每周由专职人员查阅全部病例，每月对监测资料进行汇总、分析，掌握本院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素病原体特点及耐药性。并做好记录。3定期深入病房查房、查阅病历、查阅医疗护理记录及理化检验报告，了解可疑病例，及时发现医院感染的危险因素、特殊类型感染或暴发流行的隐患，并采取有效措施加以控制，避免暴发流行。4在全面综合性监测的基础上，开展目69、标性监测。每项目标监测开展期限不应少于1年，并对目标监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施，年终有总结报告，监测结束应有终结报告。医院感染发病率低于10，一类切口手术部位感染率低于0.5%。目标性监测：外科手术切口感染目标性监测，ICU医院感染目标性监测。5每季度统计总结院内感染情况，并以书面形式向院长、医院感染管理委员会汇报，向科室反馈，监测资料妥善保存，特殊情况及时汇报和反馈。6医院每年对监测资料进行评估，进行医院感染漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的10。漏报率应低于10。7每月监测资料进行计算机管理，并上报省医院感染管理监控办公室。消毒灭菌效果监测制度医院必须对70、消毒、灭菌效果定期进行监测，灭菌合格率必须达到100。不合格物品不得进入临床使用部门。1定期对使用中的消毒剂、灭菌剂进行生物监测和化学监测。生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量100cfuml，不得检出致病微生物：灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，对戊二醛的监测应每周不少于一次。2每月对消毒、灭菌后的物品进行监测，消毒物品不得检出致病微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。3对压力蒸气灭菌及环氧乙烷气体灭菌应每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测。新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后方能使用。 71、4定期对紫外线进行日常监测、紫外线灯管照射强度监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名，累计照射时间1000小时，应更换灯管。对新的和使用中的紫外线灯管应进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得低于：90uwcm2，使用中的灯管不得低于70uwcm2，照射强度每半年监测一次。每两周用95酒精对灯管擦拭保养一次。 5定期对各种消毒后的内窥镜(如胃镜、肠镜等)和灭菌后的内窥镜(如腹腔镜、关节镜等) 进行监测。消毒后的内窥镜，每季度进行监测，不得检出致病微生物，灭菌后的内窥镜每月进行监测，不得检出任何微生物。 医院环境监测制度1、执行鲁卫医发(2007)7号文件，依照山东医疗机构重点科72、室环境卫生学监测项目和监测频次表进行监测。 2对重症监护病房(中心ICU、ICU和CCU )、新生儿病房、血液手术室、中心供应室、产房、急救中心、口腔门诊、内窥镜室、临床实验室等重点部门，每月进行一次空气、物体表面、医护人员手的生物监测，监测结果符合医院卫生学标准，不得检出致病微生物。 3产房、新生儿病房、物体表面及医护人员手不得检出沙门氏菌，空气中不得检出金葡菌、溶血性链球菌，手术室医护人员不得检出金葡菌、大肠杆菌、绿脓杆菌。 4每月末将监测结果汇总、分析，写出效果评价，如有监测不合格者，立即采取控制措施，找出原因，加强消毒，直到合格为止。 紫外线灯管监督管理制度1各科紫外线灭菌灯有专人负责，每两周用95酒精纱布(或棉球)擦试灯管，以保持灯管洁净。 2紫外线照射灭菌时，应保持室内清洁，干燥，以免影响消毒效果 3严格按照“消毒技术规范”的要求，每10平方米安装30瓦紫外线灯管一支，悬挂高度距地面2-25米，照射时间从灯亮5-7分钟计时，每次不少于30分钟。 4消毒人员认真做好紫外线消毒使用记录。 5每半年测定紫外线灯的照射强度，凡照射强度低于70uwcm2或使用超过1000小时的灯管应及时更换。 6对不符合要求的紫外线灯管，通知科内及时更换，更换后反馈给感染管理科。