1、养老中心医院感染事故处置管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录XX医院感染管理制度4一、总 则4二、院感领导机构51、 院感领导小组：5三、医院感染管理基本制度7（一）监测管理制度74、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。77、消毒灭菌效果的监测88、环境卫生学的监测8（二）消毒隔离制度8（三）消毒药械管理制度101 、医院感染办公室负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理109、禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。11（四）一次性使用无菌医疗用品管理制度11（五）医疗废物管理2、制度132、医院必须设置污水、污泥处理装置，并有专人负责。13（六）医院感染的分级防护管理制度145、医院感染实行分级防护的原则14（七）医院感染培训制度151、感染管理办公室每年年初必须制定出该年度的培训计划。154、感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习。15（八）医院感染病例监测、报告制度151、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测。154、感染管理小组于每月30日后到各临床科室收集情况并签收。15（九）洗手制度16(十)门诊、急诊消毒隔离制度161、所有诊室必须设置流动水洗手设备。16(十一)注射室消毒隔离制度18(十二)病房消毒隔离制度182、传染病人应在指定的范围内3、活动，不准乱串病室及外出。19(十三)治疗室消毒隔离制度206、体温表应在消毒液中浸泡后冲洗甩干备用。20(十四)手术室消毒隔离制度211、严格划分洁净区与非洁净区，二者之间需设置缓冲区。2112、手术室工作人员必须按照广泛预防措施作好个人防护。21(十五)换药室消毒隔离制度221、换药前必须按要求认真洗手、戴口罩和帽子。22四、 工作程序221、医院感染散发的报告与控制222、医院感染流行、暴发的报告与控制233、消毒灭菌与隔离244、消毒药械的管理275、抗感染药物应用的管理27 XX医院感染管理制度 一、总 则1、医院要认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实4、施细则及医院感染管理办法、消毒管理办法的有关规定，医院感染管理是院长的重要职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分;医院成立院内感染办公室，全面负责院内感染管理工作。2、建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。3、院感室定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物监测，督促检查预防院内感染工作。4、医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。5、把对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染5、管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。6、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。7、医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。8、执行抗菌药物临床应用指导原则，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过6、度使用抗菌药物的行为及时予以干预。9、应当按照医疗废物管理条例医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。 二、院感领导机构1、 院感领导小组：组长：李维东组员：罗桂琴、赵永生、杨海善、刘丽君、申秀玲、王 琴2、办公室负责人：罗桂琴 、基本职责1)领导小组在院长领导下，负责全院医院感染管理的日常工作。2)负责全院医院感染监测、院内感染预防和控制工作。3)对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染控制委员会报告。4)对医院感染及相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。5)收集、整理、总结医院感染监控7、信息，并及时向全院各部门、各科室反馈。6)对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调组织有关部门进行落实。7)对预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。8)监督考核医疗废物分类管理、转运环节中质量控制。9)监督考核消毒隔离制度的落实情况。10)对各级各类人员进行预防和控制医院感染的培训工作。11)对消毒、灭菌物品进行抽样监测。12)对医院环境空气、物表、使用中的消毒剂、医务人员手等进行监测。13)对医务人员职业卫生安全防护工作提供指导。14)参与消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。15)对科室设备、设施进行安全检查，防止隐患的发生。 三、医院感染8、管理基本制度（一）监测管理制度1、医院感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。2、医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。3、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于每年监测人数的10%，漏报率低于20%。4、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。5、必要时开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。6、对重点部位医院感染(呼吸机9、相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染)制定监控指标。7、消毒灭菌效果的监测医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行医院消毒技术规范。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品，应符合医院消毒卫生标准8、环境卫生学的监测环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学10、因素有关时，应及时进行监测。监测方法按国家规定，卫生标准符合国家规定。（二）消毒隔离制度1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌;接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌;其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。2、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法;手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌;油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法11、，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。3、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。4、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。12、5、手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部消毒技术规范(2002年版)。6、地面的清洁与消毒：地面应湿式清扫，保持清洁;当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配制。拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后应先消毒、洗净、再晾干。7、医院在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。（三）消毒药械管理制度1 、医院感染办公室负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理2、医院感染管理办公室按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并具体负责医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。3、医院感染管理办公室负责对消毒、灭菌药械使用效13、果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。4、采购部门应根据临床需要和医院感染管理办公室对物资器材的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。5、医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。6、医院自配消毒药时，应建立消毒剂使用登记册，登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。7、医院使用消毒器械时也应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。8、使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项;掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒14、对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。9、禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。 （四）一次性使用无菌医疗用品管理制度1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。2、医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。3、医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理办公室备案，即医疗器械生产许可证、医疗器械产品注册证医疗器械经营许可证，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。4、在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合15、同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱(包)产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。5、医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。6、临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、过效期和产品有无不洁等不得使用;若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，必须及时留取样本送检，均应及时报告医院感染管理办公室。7、医16、院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。8、一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院医疗废物管理条例规定处置。9、对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应贴在病历上。（五）医疗废物管理制度1、医院应当按照医疗废物管理条例、医疗废物管理行政处罚办法和医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行严格的管理，未经消毒或无害化处理，不得排放、清淘或作农肥。2、医院必须设置污水、污泥处理装置，并有专人负责。3、污水处理人员必须经17、过岗前培训，正确掌握有关卫生知识及设备操作技术。4、处理后的污水、污泥应符合国家医院污水排放标准，并定期检测。5、化学毒性废物的管理遵照危险化学品安全管理条例执行。放射性废物的管理遵照放射性同位素与射线装置放射防护条例执行。（六）医院感染的分级防护管理制度1、工作人员上岗着装符合要求(工作帽、白衣，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩)。2、工作人员发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤须及时报告医院感染管理办公室。3、在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。4、各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作18、或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。5、医院感染实行分级防护的原则适用对象：在医院传染病区、发热门(急)诊以外的从事诊疗工作的医护技人员防护配备：白大衣、工作裤、内层圆领工作服、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。防护要求：按照标准预防的原则（七）医院感染培训制度1、感染管理办公室每年年初必须制定出该年度的培训计划。2、全院医务人员、行管人员及工勤人员都必须积极参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动；3、定期对全院医务人员、行管人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动。4、感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习。5、临床19、科室不定期进行医院感染知识的业务学习，时间不少于1学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。6、感染管理小组每月对全院医院感染知识的掌握及执行情况进行检查考核。及时发现问题，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。（八）医院感染病例监测、报告制度1、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测。2、明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理小组，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填报“医院感染病例报告卡”。4、感染管理小组于每月30日后到各临床科室收集情况并签收。5、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按的有20、关规定进行报告。（九）洗手制度1、全院医护人员在下列情况下必须认真按照“六步洗手法”清洁洗手；2、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；3、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；5、当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。6、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节等，洗干净的手不得配戴饰物。7、医护人员使用肥皂洗手时，必须保证肥皂干燥。禁止将肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂21、盒中。(十)门诊、急诊消毒隔离制度1、所有诊室必须设置流动水洗手设备。2、各诊室应定时通风，诊疗桌、诊疗椅、诊疗床等每天清洁，被血液、体液污染后应及时进行擦拭消毒处理。3、与病人皮肤直接接触的诊疗床单、诊疗巾要一人一用一消毒。听诊器每天由医生用75%酒精进行擦拭消毒；血压计袖带每周由护士用消毒液进行擦拭消毒处理。4、所有急救器材必须在读灭菌的有效期内使用。做到一人一用一消毒或灭菌，并且清洁保存。5、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、等要一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡消毒，并干燥保存。湿化瓶应每日更换湿化液。6、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或更换。碘酒、酒精22、等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次；2%的戊二醛使用效期不得超过二周；无菌包有效期不得超过7天；取用无菌物品时必须用持物钳或持物镊，持物钳或持物镊应与容器配套，手持部分应在罐外，浸泡液的高度为无菌钳轴节以上2-3cm处，浸泡液每日添加，每周更换2次，容器每周灭菌2次；开启的无菌敷料罐等应每日更换。7、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。每次诊疗操作前后必须认真洗手、戴口罩。8、传染病门诊(肝炎、肠道门诊等)应按的规定，做到诊室、人员、时间、器械固定；肠道门诊应设立专用坐便器。9、急诊留观病人发生医院感染时，应按要求于24小时内报医院感染管理小组。1023、诊疗过程中产生的医疗废物的处理按规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放。(十一)注射室消毒隔离制度1、布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚，设置流动水洗手设备或手消毒液，每次注射前后应洗手或消毒手一次。2、注射室工作人员必须严格执行无菌操作规程，进行无菌操作前先洗手，衣帽整齐并且必须戴口罩。3、注射时必须一人一针一管一用(包括皮试)，用后必须按相关规定将注射针头放入锐器盒内，同时注意搞好个人职业防护，防止被针头刺伤。4、室内用循环风紫外线空气消毒机消毒室内空气每日三次，每次30分钟以上；自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。每月定期做空气细菌培养，细菌总数不得超过5024、0cfu/m3、5、碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次。开启的无菌敷料罐等应每日更换。6、治疗室使用的持物钳或持物镊应与容器配套。无菌罐、无菌镊、盛碘酒、酒精瓶每周压力蒸气灭菌2次。对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。7、抽出的药液、启开的静脉输用无菌液必须注明启用时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。(十二)病房消毒隔离制度1、病人的安置应实施标准预防的原则，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施；对已确诊的传染病人应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取相应的隔离治疗措施。2、传染病人应在指定的范围内活动，不准25、乱串病室及外出。3、凡遇有厌氧菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的房间要消毒，用过的敷料要烧毁，对其被褥、衣服必须消毒；医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次必须换衣、帽、鞋并及时消毒处理。4、病人的被套、床单、枕套和诊查单不准带有血、尿、便痕迹，做到随脏随换。禁止在病房、走道上清点衣被。5、病室内要保持环境整洁，空气新鲜无异味，经常通风换气，消除污染。每日用紫外线进行空气消毒1次，每次1小时；地面应湿式清扫，遇污染时即刻用消毒液拖地消毒。6、病床每天湿式清扫一次，一床一套；床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物体表面随时消毒。7、治疗室、病房、厕所等的拖26、帕，应标识清楚，分开清洗，悬挂晾干，每周用消毒液浸泡消毒处理。8、血压计袖带应每周清洗，特殊污染后随时消毒。听诊器保持清洁，接触病人后及时消毒。9、弯盘、治疗碗用后及放入消毒液进行预处理浸泡消毒后，送消毒供应室灭菌后再用；体温计用后放入消毒液内浸泡消毒，清水冲洗后晾干备用。10、患者出院、转科或死亡后，必须进行床单元的终末消毒，其它物品按病室消毒隔离措施执行。(十三)治疗室消毒隔离制度1、治疗室布局合理进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手、戴口罩。2、治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。使用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。3、室内每日用紫外线空气消毒机消毒室内空气每日1次，每次327、0分钟以上；自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。4、抽出的药液、启开的静脉输用无菌液必须注明启用时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。5、各种治疗注射应一人一针一管一用(含皮试)；用后针头立即放入锐器盒内，针管及一次性输液器应专用容器内，其它医疗垃圾严格按进行分类收集，凡不能回收的垃圾由后勤部统一进行处理。6、体温表应在消毒液中浸泡后冲洗甩干备用。7、取用无菌物品时必须用持物钳或持物镊，持物钳或持物镊应与容器配套。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次；无菌罐、无菌镊、盛碘酒、酒精的容器每周压力蒸气灭菌2次。(十四)手术室消毒隔离制度1、严格划分洁28、净区与非洁净区，二者之间需设置缓冲区。2、凡进入手术室的工作人员必须按规定统一穿手术专用衣、帽、鞋、口罩；外出时必须更衣，并换鞋或穿鞋套。3、无菌手术应放在污染手术前做。4、感染手术一律谢绝参观。5、手术室洗手、护士铺台、刷手、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品。应符合无菌操作要求。6、接送病人的手术平车必须注意及时换轮或消毒，并保持清洁，平车上的铺单应一人一换。7、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或更换。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次；2%的戊二醛使用效期不得超过二周；无菌包有效期不得超过7天；开启的无29、菌敷料罐等应每日更换。8、工作人员必须熟悉各种消毒液的浓度、配制及使用方法，并可根据其效能定期检测。9、无菌物品的存放应严格按照执行。10、手术室清洁用具必须严格分区使用，不得混用。11、用紫外线杀菌灯消毒时，应有消毒时间、操作人员签名等项目登记和紫外线强度监测登记。12、手术室工作人员必须按照广泛预防措施作好个人防护。13、所有手术后的垃圾，必须按照规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放，避免回流社会。(十五)换药室消毒隔离制度1、换药前必须按要求认真洗手、戴口罩和帽子。2、碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换2次，容器每周灭菌2次。开启的无菌敷料罐等应每日更换并灭菌；置于无菌储槽内30、的灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过24小时。3、保持室内清洁，室内物品及无菌容器面每日用消毒液擦拭消毒；地面湿式清扫，有专用拖把及抹布，用后消毒。每日紫外线照射消毒。4、室内禁止放其它无关物品。5、无菌伤口与污染伤口必须分区换药。7、感染性敷料等污物应放入黄色垃圾袋内，每日作为医疗垃圾及时清运。四、 工作程序1、医院感染散发的报告与控制(1)当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理办公室。(2)科室监控小组负责人应在医院感染控制室的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。(3)确诊31、为传梁病的医院感染，按的有关规定报告和控制。2、医院感染流行、暴发的报告与控制(1)医院感染流行、暴发的报告出现医院感染流行趋势时，医院感染控制科应于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门。(2)出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施:临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。医院感染控制科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为:a、证实流行或暴发。对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。b、查找感染源。对感染患者32、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病源学检查。c、查找引起感染的因素。对感染患者及周围人群进行详细流行病学调查。d、制定和组织落实有效的控制措施。包括对患者作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离患者甚至暂停接收新患者。e、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。f、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。当其它医院发生医院感33、染流行或暴发时，应对本地区或本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。确诊为传染病的医院感染，按的有关规定进行管理。3、消毒灭菌与隔离(1)医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用器必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；特别是感染患者用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。(2)根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐34、热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。消毒要首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法。(3)化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并定期监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。(4)甲醛气体灭菌参照进行。自然挥发薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和灭菌，也不可用于无菌物品的保存。甲醛不宜用于空气的消毒。(5)连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱35、的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水。(6)手部皮肤的清洁和消毒应达到以下要求:洗手设备:a、病房及各诊疗科室设有流动水洗手设施，开关有脚踏式、肘式或感应式。b、肥皂应保持清洁、干燥。c、可选用纸巾、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应保持清洁、干燥，每日消毒。d、不便于洗手时，可用快速手消毒剂。洗手指征:a、接触患者前后，特别是在接触有破损的皮肤、粘膜和侵入性操作前后。b、进行无菌技术操作前后，进入和离开隔离病房、icu、母婴室、感染性疾病病房等重点部门时，戴口罩和穿、脱隔离衣前后。c、接触血液、体液和被污染的物品后。d、脱手套后。洗手方法:用清洁剂认真揉搓掌心、36、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，10-15秒钟，然后用流动水洗净。手消毒指征:a、进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后。b、接触血液、体液和被污染的物品后。c、接触特殊感染病原体后。手消毒方法:a、用快速手消毒剂揉搓双手。b、用消毒剂浸泡双手。外科刷手应用刷子蘸洗涤剂将指甲内污物刷净，并洗净双手臂，擦干，再用手消毒剂刷手或泡手。刷手或泡手时间必须符合要求。具体方法见。(7)地面的清洁与消毒应达到以下要求:地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂(1000ppm)拖洗。拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。4、消毒药械的管理(1)医院感染管理委员会负37、责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。(2)感染控制科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查、指导，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会。(3)药剂科应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。(4)使用科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染控制科予以解决。5、抗感染药物应用的管理(1)抗感染药物的管理应达到以下要求:医院有健全的抗感染药38、物应用的管理制度。医院对抗感染药物应用率进行统计，力争控制在50%以下。检验科和药剂科每半年公布主要致病菌及其药敏试验结果，并向临床医务人员提供抗感染药物信息，为合理使用抗感染药物提供依据。临床医师应提高用药前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应症，合理选用药物；护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配制禁忌和配制要求准确执行医嘱，并观察患者用药后的反应，配合医师做好各种标本的留取和送检工作。医院应开展抗感染药物临床应用的监测，包括血药浓度监测和耐药菌(如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌mrsa、耐万古霉素金黄色葡萄球菌vrsa及耐万古霉素肠球菌vre等)的监测，以控制抗感染药物不39、合理应用和耐药菌株的产生。(2)抗感染药物合理应用的原则:严格掌握抗感染药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗感染药物。严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征。制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。密切观察患者有无菌群失调，及时调整抗感染药物的应用。注重药物经济学，降低患者抗感染药物费用支出。(3)抗感染药物合理应用的建议:已明确的病毒感染一般不使用抗菌药物。以发热原因不明，且无可疑细菌感染迹象者，不宜使用抗感染药物。对病情严重或细菌感染不能排除者，可酌情选用抗感染药物。正确掌握围手术期预防应用抗感染药物的适应症和疗程。应用抗感染药物前及时正确留取临床标本。严格控制抗感染药物的皮肤、粘膜局部用药。强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。 XX医院 二一七年一月