1、医院安全生产不良事件报告医疗事故等制度汇编编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 1. 安全生产目标管理制度第一章 安全工作总则 一、为确保中心人员、物资、财产和中心管理安全，保证中心各项工作的顺利进行，根据有关安全工作法规制度，结合中心工作实际，制定本制度汇编。 二、安全工作是中心全部工作的重要组成部分，要贯穿到工作的方方面面，落实到各科室、各岗位、各人员及各项工作之中。任何人员、在任何时候、任何情况下，都要十分重视安全工作，不得有任何的麻痹绕幸心理和疏忽大意。 三、坚持“预防为主”的安全工作方针，在思想上、认识上筑牢安2、全防线，筑起安全预防坝堤；在物质上、技术上打牢安全防范基础，提供安全预防保障；在人力上、精力上投入安全预防力量、提高安全预防警觉；在制度上、措施上健全安全工作规范、建立安全工作机制。 四、大力推行安全工作目标管理责任制，将安全工作的目标分解到科、到人，将安全工作的责任落实到人头，建立全方位、全时制的安全工作网络，努力创建平安型中心。 五、坚持“预防为主”的安全工作方针，在思想上、认识上筑牢安全防线，筑起安全预防坝堤；在物质上、技术上打牢安全防范基础，提供安全预防保障；在人力上、精力上投入安全预防力量、提高安全预防警觉；在制度上、措施上健全安全工作规范、建立安全工作机制。 六、大力推行安全工作目3、标管理责任制，将安全工作的目标分解到科、到人，将安全工作的责任落实到人头，建立全方位、全时制的安全工作网络，努力创建平安型中心。第二章 安全宗旨和目标 一、坚持安全工作为中心建设、改革、发展服务，为人民群众、广大患者和职工服务的宗旨。 二、中心全体人员必须牢固树立“安全第一”的思想，坚持以人为本的安全理念，把安全工作放到十分重要的位置，把人的安全放到重中之重的位置，在进行各项工作时保证安全，在确保安全的基础上认真做好各项工作，做到安全和工作“两不误”。 三、安全工作的主要目标：围绕“没有危险、不受威胁、不出事故”的安全工作内涵，努力达到中心年度安全工作实现“五无”即：无我方有责任的政治案件、无4、我方有主要责任的刑事案件、无我方有主要责任的经济案件、无我方有主要责任的二级以上医疗事故和严重医疗纠纷、无我方有主要责任的行政事故、生产事故、交通事故以及消防、偷（被）盗、食物（药物）中毒、触电、气体泄漏或爆炸、斗欧等严重事故。第三章 安全组织和职责 一、中心安全工作在区卫计局以及南平市妇幼保健等有关部门指导下进行。在综合安全方面接受卫计局安全管理部门的指导和检查，在医疗安全方面接受医政部门的指导和检查，在社会安全方面接受辖区政府部门的指导和检查，在社会治安综合治理理方面接受治安部门的指导和检查，在消防、人防、交通安全方面，接受相关对口部门的指导和检查。中心和相关科室、人员，不得以任何借口拒绝5、上级和相关部门的指导、督导和检查考评。 二、中心成立安全工作领导小组。由主任担任组长，成员由各科人员组成。中心安全工作领导小组的主要工作职责是： （一）及时传达贯彻上级及有关部门关于安全工作的文件、会议、电话、电报精神，结合中心实际，制定工作方案，分工专人抓好落实。 （二）及时研究布置中心安全工作，制定相关安全工作文件和制度，动员和组织全院各科室和各类人员积极参加各项安全活动，完成各项安全工作任务，落实各项安全工作制度，确保正常的医疗、工作、生活秩序。 （三）及时了解掌握中心安全工作形势，发现和研究解决在安全方面的各种具体问题，为中心安全工作提供人力、财力、物力保障。 （四）及时分析总结中心安6、全工作情况，如实向上级和对口部门汇报中心安全工作情况，认真接受上级部门的检查督导，整改上级部门检查时指出的问题，采纳上级部门提出的意见建议，有针对性地做好中心安全工作。 （五）及时宣传、表扬安全工作先进典型和先进经验，对安全工作成绩突出的集体和个人给予奖励；及时调查研究处理各种违反安全制度的人和事，严厉惩处违反安全制度造成的案件、事故和严重问题。第四章 安 全 教 育 一、中心全体人员要牢固树立“预防为主、安全第一”、“安全责任、重于泰山”、“安全工作、人人有责”、“安全是最大的节约”、“安全是做好一切工作的保证”、“安全工作、从我做起”的思想，把安全工作作为一项十分重要、非常必要、特别紧要的7、工作，抓紧抓好，抓出成效。 二、要把安全教育工作为做好安全工作的重要前提和基础性工作抓紧抓实。做到在社会上、兄弟单位发生重大安全事故时及时进行教育，在本系统、本单位、本科室出现安全事故、事故隐患、事故苗头时及时进行教育，在国家、省上、厅系统和中心举行重大活动，布置重要工作任务前进行教育，在重要节日（元旦、春节、藏历年、五一、中秋、国庆节）前进行教育。平时要结合工作实际和安全工作开展情况、形势任务及时进行教育。重点抓好以下几项教育 1、政治安全教育。及时传达党的现行路线、方针、政策，传达贯彻党的代表会议、中央政治局有关会议、全国“两会”、全省党代会和省委全委会议、卫生厅有关重要会议精神，从思想上8、政治上、行动上同党中央和上级精神保持一致，防止发生贯彻执行大政方针方面的错误和失误。 2、国家安全教育。中心要定期组织开展维护国家安全、反对“恐怖主义”活动的教育；反对“台湾独立、一中一台”、反对一切外国势力干涉我国内部事务的教育；遵守宪法，维护人民当家作主权力的教育。 3、国防安全教育。及时了解和掌握国际、国内发生的重大事件，坚持和平发展主题，坚持维护国家主权和领土完整。 4、法制教育。按照上级和中心安排，坚持不懈地抓好“普法”、“依法治理”教育工作，不断增强法制意识。尤其要抓好对各项卫生工作法律法规、特别是有关卫生安全的法律法规的学习教育。每年组织一次以上的法律知识考试，巩固和扩大教育成9、果。 5、正反典型教育。及时通报社会上和兄弟单位发生的有教育意义的典型案件，结合中心实际进行针对性教育，汲取别人的教训，促进自身的安全。对在安全工作中做出显著成绩的科室和个人的事迹要及时宣扬，并予以奖励表彰。 6、普遍性教育与即时教育、个别教育。利用晨会（周会）开展普遍性教育，安排布置、总结安全工作任务，分析安全工作形势，宣教安全工作制度。对发生的安全事故及重大事故隐患，进行即时教育，指出做好安全工作的重要性，提出相关具体要求；对不安全的具体人、具体事，要找有关责任人（包括直接责任人、管理责任人、相关责任人）进行谈话教育。普遍教育由中心组织实施，即时教育由安全组或科室即时组织进行，个别教育由院10、领导、科室负责人或指定人员进行。教育情况做好记录，做为检查考核依据。 四、中心要认真做好安全宣教工作，采取印发安全宣传材料、简报、信息、网络、专栏宣传等多种形式，及时宣传安全工作方面的做法和经验，及时进行典型案例和剖析和宣传，营造良好的安全工作舆论氛围。第五章 安 全 责 任 一、全面推行安全工作责任制。中心年度综合目标管理责任书中要有安全方面的条款，结合年度工作一并进行考核。保卫科每年要制定综合安全工作责任书，由主管中心安全工作的中心领导签订，年底进行专项考核，考核情况与工资、奖金和评比工作挂钩，实行目标责任管理。 二、实行管行业必须管安全“一岗双责”的责任制。中心主管领导对全中心安全工作负11、总责，每个岗位工作人员对本岗位工作（包括所管理、使用的设施、设备、用品、文件）负直接责任。个人安全由个人负责。 三、公共安全责任。凡在中心内因工作原因造成意外伤害、工伤、不法侵害、无法抗拒的自然灾害、危险、威胁，中心承担相应的责任；但由于个人执行规章制度不力、麻痹大意造成的损失和伤害，中心只承担附带责任，对个人的责任要进行追究并严肃处理。一、责任分类： 1、中心内发生安全事故、严重隐患、严重工作差错、严重问题的安全责任，按照百分比划责任。100%负责的为全部责任，51%以上的为主要责任，49%以下的为次要责任，50%的为对等责任。 2、领导责任分为集体领导责任、主要领导责任、次要领导责任、直接12、领导责任、间接领导责任、指导责任。 集体领导责任。为宏观性、广义性责任，代表中心单位和领导班子，一般适用于学习、教育、思想工作不力方面，不做为奖罚和划分具体责任的依据。 主要领导责任。属于行政、业务方面的安全事故和问题由中心法定行政主管（法定代表人）所负的责任；属于党建、精神文明建设方面的安全事故和案件由中心党委主要负责人所负的责任，此项事故的处罚具体由上级部门或执法部门实施。 次要领导责任。属于在宏观管理、集体决策中只有参政权、没有最后决策权的副职或参与人员应负的责任，次要领导责任是由主要领导责任派生的，但对主要领导责任程度的确立产生直接影响。必要时，主要领导责任和次要领导责任也可以以百分比13、来划分和确认。 直接领导责任。指因为领导决策失误或指挥错误管理不到位或忽于管理导致事故、案件发生所承担的责任，属于领导直接主持操作发生的事故，直接领导责任也可以转化为直接责任。 间接领导责任。指直接领导责任人的上级领导或下级领导或配合完成某项任务的事故责任人。间接领导人在完成某项任务中分管负责某一部分的工作出现失误，可负部分直接领导责任。 指导责任。在工作上没有隶属关系的领导，在工作指导过程中发生事故而应承担的责任。在没有直接或间接领导参加的情况下，如果双方有协议或委托，指导责任也可以上升为直接领导或间接领导责任。 3、直接责任、间接责任、主要责任、次要责任。 直接责任。指直接从事某项工作、保14、管使用某项设备、用品失职或直接事故或案件的当事人应当承担的责任。例如：主刀医生发生的手术差错事故、麻醉师发生的麻醉差错事故；内科医生本应进行化验检查而未进行盲目做出错误的诊断结论造成患者健康伤害的医疗事故；外科（外治）医生不做放射检查盲目做出错误的诊断结论并进行治疗给患者健康造成的伤害事故；医技人员不懂装懂得出错误检查结果导致治疗错误发生的医疗事故；护理人员拒不接受患者合理要求态度恶劣导致发生的医患纠纷；药剂人员错发药品导致发生的药物不良反应事故；采购人员明知是假劣药品、药材、用品仍然采购的问题以及所造成不良后果和影响；压力容器操作人员违反规程操作发生的爆炸事故；水电气工作人员知道管道、电路、15、汽具有故障经安排不及时进行维修继续使用发生的故障和伤害；保卫值班人员擅离职守导致不法分子钻空子发生的刑事案件和盗窃案件、火灾；接受红包、回扣、商业贿赂的当事人；财务人员私挪公款、监守自盗、虚报冒领；出纳因责任心不强造成的公款丢失、被盗；收费人员发生较大数额的多收、少收费用问题；财务和医疗统计人员因统计错误导致发生的重大工作差错；传染病直报人员发生错报、漏报、误报问题；信息管理人员未经领导或宣传部门同意发布错误信息造成的不良后果和影响，保管人员因保管不当造成贵重物品（包括工作用电脑、电视、办公用品等）丢失损坏；秘书未经领导批准发布错误文件造成严重工作差错、失误；文印员不守保密规定造成人为的失泄密16、；通讯员领、发文件人为丢失给工作带来不良后果；档案员传阅文件失误造成重要文件遗失；人事因违反人事工作纪律造成人事（包括执业、职称、聘用合同）等方面的工作错误、劳动纠纷；行政监察审计因监察审计不到位、不及时，使有关经济、行政问题未能及时发现而发生案件或严重问题；经济管理因核算错误造成经济纠纷；纪检因不及时如实查办案件或弄虚作假造成处理失策引发矛盾和纠纷；司机因严重违反交通规则或操作规程或检查保养不到位导致发生车辆事故等等，当事人都要对其负直接责任。 间接责任。由两人以上共同完成某项工作发生事故和问题，从属或配合完成人员应承担的责任。 主要责任。在发生的事故、案件、严重工作差错、严重安全隐患、重要17、问题中，该事故、案件的直接负责人、当事人在行为上有主要主观错误，应负主要责任，主要责任人可以是一人，也可以是多人。例如：因医生误诊开出错误处方导致发生医患纠纷，医生在诊断方面应负主要责任、药剂人员在处方管理不严方面应付主要责任，医生在诊断时使用了错误的化验结果，化验人员也化验方面要负主要责任。 次要责任。在发生的事故、案件中，负主要责任的从属、协助人员或事故的另一方也在一定程度上有责任，可负次要责任。如发生盗窃案件，策划和直接参与盗窃人员负主要责任，而窝囊脏物或知情不报人员也要承担次要责任。发生自然灾害、不可抗力发生的侵害、火灾、水灾等，属于管理、建设方面的原因导致受到不应有损失和不应有侵害的18、，也应从管理、建设方面追究有关人员的责任。2.中心安全管理制度 第一条 为加强中心安全生产工作，促进中心全面健康发展，根据国家安全生产法律、法规、政策，结合我院的实际情况，特制定本制度。 第二条 中心的安全生产工作必须贯彻“安全第一，预防为主”的方针，贯彻执行行政领导负责制，中心负责人要坚持“管生产必须管安全”的原则，生产要服从安全的需要，实现安全生产和文明生产。 第三条 对在安全生产方面有突出贡献的部门和个人要给予奖励，对违反安全生产制度和操作规程造成事故的责任者，要给予严肃处理，触及刑律的，交由司法机关处理。 第四条 中心安全生产领导小组是单位安全生产的组织领导机构，由中心负责人和相关人员19、组成。领导小组的日常事务由安全生产领导小组办公室负责处理。 第五条 中心下属各卫生室都应根据实际情况，建立有室长参加的安全生产领导小组或管理小组，全面负责本单位的安全生产管理工作。有条件的卫生室应根据管理部门的要求，设立专职或兼职安全员，负责本单位安全生产日常性管理工作。 第六条 中心安全生产领导小组的职责： 1、贯彻落实国家安全生产、劳动保护法律、法规以及“安全第一，预防为主”的方针。 2、做好安全管理的基础工作，完善中心安全生产管理制度，并带头自觉遵守。3、落实安全目标管理工作。按时制订中心年度安全生产工作目标和计划，通过分解目标，落实责任。组织对各部门指标完成情况和开展工作情况进行考核。20、 4、组织搞好每年的“安全生产宣传月”活动，加强对职工的安全教育和培训工作，特别是对特种作业人员的教育和管理。 5、经常深入科室指导工作。适时组织实施综合性的安全生产大检查和两次以上防汛、防火、防盗为重点的单项检查。 6、对检查中发现的安全生产问题，要有书面记录，一经发现事故隐患，应及时发出书面整改意见，要求限时整改，并对整改情况实行跟踪督促。 7、按有关规定，及时组织、协调或参与安全生产事故处理工作。 8、帮助各科室总结安全生产先进经验，树立典型，及时推广。 9、向各部门通报安全生产工作及情况。 第七条 中心下属各科室职责： 1、贯彻执行安全生产领导小组的各项安全工作指令，履行安全生产管理职21、能，明确安全生产工作目标，落实安全措施。 2、定期分析安全生产形势，及时研究和解决安全生产重大问题，就有关事项作出决定，并深入基层进行安全生产监督检查。 3、建立健全和执行安全生产责任制和各项规章制度，与相关单位和人员签订安全生产责任书，落实责任，分解控制指标，实施考核奖惩，及时通报安全生产控制指标完成情况。 4、加强安全生产机构和队伍建设，安全生产机构设置和人员配备必须与本科室所承担的安全生产监督管理任务相适应，督促落实安全管理力量，开展行之有效的日常监督管理工作。 5、建立事故预防体系，采取有效措施，增加安全投入，推进安全生产的科技创新，做好安全评估工作，切实防止和减少事故发生。 6、定期22、组织安全生产大检查，开展安全生产专项整治，加强事故隐患整改和重大危险源监控，及时排查确定本部门重大事故隐患，制订整改计划，按规定完成整改任务，落实重大危险源监控。 7、严格事故统计报告，严肃查处各类事故，按规定及时、准确上报各类事故，按照“四不放过”的原则，严肃查处事故责任人，及时结案，事故结案率达到100%。3.安全隐患报告和举报奖励制度 为贯彻“预防为主、单位负责、突出重点、保障安全”的安全方针，切实把预防工作和安全隐患排查整改制度落到实处，强化岗位安全责任，确保集体财产和人员安全，特制定本制度。一、预防与排查：1、岗位安全责任： 各科室主要领导为本单位安全第一责任人，对本单位安全工作负全23、面责任；应落实岗位职责中的安全责任要求，确保各种工作的安全，保证每一位员工的安全。2、安全大检查： 定期（每月一次）或不定期，院安委会会同办公室对全院进行安全大检查；各科室每月应对本科室安全隐患进行自我排查。二、报告与整改1、安全隐患报告： （1）中心的每一位职工均有发现、报告和处置（能力范围内）安全隐患的义务。 （2）排查出来的安全隐患，应及时报告安委会或责任科室，安委会和责任科室应及时、妥善处置，消除安全隐患。2、安全隐患通报与整改： （1）安全隐患必要时可以通报的形式，予以通告。 （2）安全隐患通告的责任科室应及时整改被通告的安全隐患。 （3）对经常出现或较严重的安全隐患，安委会应对科室24、负责人下发安全隐患整改通知书，并督促限期整改。三、处罚与奖励： 1、安全隐患被通报，情节轻微，：视情节对责任人或科室按2050元/次予以处罚。 2、安全隐患严重，下发整改通知，未予整改或及时整改：视情节对责任人或科室按50200元/次予以处罚。 3、安全责任事故：视情节按200500元/次予以处罚。严格执行“一票否决”制，主要责任人，责任科室及主要负责人取消当年度评先资格。 4、安全教育及安全责任落实，安全隐患排查到位并整改有力，全年未发生安全责任事故和被处罚的科室负责人，中心将予以表彰和奖励。4.安全生产隐患定期排查制度 为了认真宣传落实安全生产法律法规与单位的各项安全生产规章制度纠正违章指25、挥和违章作业发现并消除单位工作过程中存在的不安全因素提高各级负责人与从业人员安全生产自觉性与责任感制定如下安全生产检查和事故隐患排查整改制度： 一、单位安全生产检查形式分为：单位级安全检查、安全管理部门级安全检查、科室班前班后安全检查。 二、安全检查的类型分为：日常安全检查、定期安全检查、专业性安全检查、季节性和节假日前后安全检查。 三、单位除经常进行安全生产检查外还要组织定期检查。检查要发动群众、要有领导干部、专业人员和职工边检查边整改，每一次检查不得少于两人。 四、每次检查要有重点、有标准，列入本单位考核内容，对查出的隐患及时上报并按实填写安全检查记录。 五、对查出的隐患不能立即整改的要建26、立登记、整改、检查、消项制度，要制定整改计划，定人、定措施、定经费、定完成日期。在隐患没有消除前必须采取可靠的防护措施如有危及人身安全的紧急险情应立即停止作业。 六、单位定期安全生产检查应该始终贯彻领导与群众相结合的原则，依靠群众边检查边改进并且及时的总结和推广先进经验，有些限于物质技术条件当时不能解决的问题，应该定出计划按期解决，必须做到条条有着落，件件有交代。 七、对于违反政策法令和规章制度或工作不负责任而造成事故的，应该根据情况的轻重和损失的大小给予不同的处分，直至送交司法机关处理。 八、单位的领导在安全检查中发现的严重违章重大隐患或发生的事故，应该进行全面分析找出事故发生的规律，订出防27、范办法，认真贯彻执行以减少和防止事故。 九、对于思想麻痹、玩忽职守的职员一经发现应根据具体情况、轻重、损失大小给予应得的处分。 十、安全生产检查必须有明确的目的、要求、计划并对安全、防火、防盗全面检查，对重大隐患签发的通知均一式三份，经受检查科室负责人签字后留给受检人一份，上报单位一份，检查员存一份。 十一、各安全技术部门及其他有关部门都要坚决支持安全检查工作，受检科室要为安检员提供检查方便，认真解释安检员提出的问题。在检查时受检科室负责人应陪同检查。 十二、安全检查员因确有其他工作不能陪同检查时，应指派专人代替，经领导同意后方可代替检查，安全检查受工会组织等各部门的监督。 十三、本制度自制定28、之日起生效各科室要认真执行。5.医疗安全不良事件报告制度 医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。一、 目的 规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从中心管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。二、 适用范围 适用于院本部发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反应/事件、医疗器械29、不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全（不良）事件报告内容之列。三、 医疗安全（不良）事件的定义和等级划分（一） 定义 医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及中心运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。（二） 等级划分 医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级： 级事件（警告事件） 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 级事件（不良后果事件） 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。30、 级事件（未造成后果事件） 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 级事件（隐患事件） 由于及时发现错误，但未形成事实。四、 医疗安全（不良）事件报告的原则 （一） 级和级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院医疗事故处理条例（国发198763号）、卫生部重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定（卫医发2002206号）执行。 （二） 、级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。 1、自愿性：中心各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。 2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及31、的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。 3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。 4、公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于中心和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。五、 职责 （一） 医务人员和相关科室： 1、识别与报告各类医疗安全（不良）事件，并提出初步的质量改进建议。 2、相关科室负责落实医疗安全（不良）事件的持续质量改进措施的实施。 （二） 护理部： 1、指派专人负责收32、集有关护理的医疗安全（不良）事件报告表，并对事件进行分类统计和分析，于每月8日前将上月所有护理安全（不良）事件汇总。 2、对全院上报的护理医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。 3、负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训。 （三） 医疗科： 1、指派专人负责收集有关诊疗的医疗安全（不良）事件报告表，并对事件进行汇总、统计和分析。 2、对有关诊疗的医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。 3、每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的医疗安全（不良）事件汇总，组织33、相关部门或科室讨论并提出改进建议，必要时上报医疗质量管理委员会或院办公会讨论。 4、负责对全院医务人员进行医疗安全（不良）事件报告知识培训。 （四）医疗质量管理委员会 1、每季度讨论质量控制科提交的医疗安全（不良）事件，并制定相关事件的质量持续改进措施或建议。 2、根据事件的性质、是否主动报告、报告的先后顺序以及事件是否得到持续质量改进等方面，给予报告的个人或科室一定的奖惩建议。 六、 医疗安全（不良）事件的上报 （一） 发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务部或护理部报告。34、 （二） 、级事件报告流程 1、 主管医护人员或值班人员在发生或发现、级事件时，以下程序进行上报：各科室或个人报告医疗（安全）不良事件 医务部、院务部、护理部及职能科室一般事件（提出处理意见）重大事件 分管领导医疗科组织相关委员会讨论提出整改和处理意见，并上报分管领导 院领导决定实施意见说明： （1）当发生不良事件后，当事人填写书面医疗安全不良事件报告表，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求2448h内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报告医疗科，由其核实结果后再上报分管院领导。 （2）医疗科接到报告后立即组织医疗纠纷办公室相关人员调查分析事35、件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。 （3）涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报。 （4）以上处理结果（医疗安全不良事件报告表）最后统一报医务科备案。 2、当事科室需在2个工作日内填写医疗安全（不良）事件报告表，并上交护理部或医疗科。 （三） 、级事件报告流程 报告人在5个工作日内填报医疗安全（不良）事件报告表，并提交至护理部或医疗科。七、奖惩 1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或处罚。对阻止重大安全事故发生的报告者予以200500元现金奖励。 2、隐瞒36、不报经查实，视情节轻重给予502000元的处罚。 3、医疗科每季度对收集到的不良事件报告进行分析，公示处理结果及有关的好建议，跟踪处理、整改意见的落实情况。 4、当事人或科室在医疗安全（不良）事件发生后未及时上报导致事件进一步发展的；医务部从其它途径获知的，虽未对患者造成人身损害，但给患者造成一定痛苦、延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担的予当事人或科室相应的处理。 5、 已构成医疗事故和差错的医疗安全（不良）事件，按沈阳军区总中心医疗纠纷防范与处理实施细则执行。 6、对于已经进行医疗安全（不良）事件报告的医疗缺陷，医疗质量管理委员会将根据情况酌情减免处罚。6.隐患排查治理统计分析和报送制度37、 一、中心定期对安全事故隐患排查治理情况进行统计分析，并按期向市卫生计生委报送统计分析材料。 二、要按照上级的统一部署，确定联络员负责信息报送，按时上报相关情况。 三、中心要加强领导，明确机构，落实责任，健全制度，全面加强信息统计，认真填报各项安全隐患排查治理材料，并开展统计分析，查找解决个性和共性问题，为推动安全教育的各项工作提供可靠的信息支持。7.安全生产费用提取和使用管理制度 为了建立本院安全生产投入长效机制，加强中心安全生产费用财务管理，维护企业、职工以及社会公共利益，保障中心的安全费用切实的落到实处，确保中心安全生产、经营活动正常有序的开展。根据中华人民共和国安全生产法等有关法律法规38、的规定结合本中心的实际情况，特制定本制度。 一、按照国家规定，每年中心按照营业收入的1%提取作为中心的安全生产费用。安全生产费用是指企业按照规定标准提取，在成本中列支，专门用于完善和改进企业安全生产条件的资金，安全产费用优先用于安全生产措施的实施和为满足达到安全生产标准而进行的整改。 二、企业安全生产投入及费用的提取和使用应当按照“项目计取、确保需要、企业统筹、规范使用”的原则进行管理，财务应将安全费用纳入中心财务计划，保证专款专用，并督促其合理使用。 三、安全费用应当用于以下安全生产事项： 1、安全技术设施工程建设； 2、安全设备、设施的更新以及技术检测、检验、改造和维护； 3、安全生产宣传39、教育、培训、会议和学习费用； 4、各种安全警示、警告标志，条幅标语、操作规程 5、劳动防护用品配备； 6、安全生产检查及安全隐患整改； 7、安全生产许可证、评价和评审费用； 8、应急救援演练支出、应急救援器材、设备、药品及救援保障费用； 9、安全检查所需交通工具、设备仪器、通讯器材费用； 10、重大危险源、重大事故隐患的评估、整改、监控支出； 11、完善、改造和维护安全防护设备、设施支出，主要是指：施工用电、外用电梯、施工用具等作业场所的监控、监测、通风、防晒、防火、灭火、防爆、防毒、防潮、防雷、防腐、防渗漏、防护围护或者隔离入； 12、安全生产奖励费用； 13、职工伤亡事故调查费用； 1440、保障安全所需的其它费用。 四、安全员应建立安全费用台账，记录安全生产费用的费率、数额、支付计划、经费使用报告、安全经费提取和使用情况年度报告。 五、中心院长对安全生产费用全面指导，审批安全费用提取、安全投入计划、经费使用报告、安全经费提取和使用情况年度报告。8.中心安全会议制度 一、安全生产主要责任人要定期组织召开一次安全生产例会。 二、安全生产例会要求各级负责人必须参加不得缺席做好记录。 三、会议当中要求各级负责人要提出对安全生产的合理化建议。 四、对会议当中提出的隐患和安全建议要认真组织研究及时整改和采纳并监督执行。 五、每次会议要组织研究安全生产当中存在的漏洞和有效可行的实施计划。9.41、安全生产逐级检查和事故隐患排查整改制度 为了认真宣传落实安全生产法律法规与中心的各项安全生产规章制度纠正违章指挥和违章作业发现并消除中心工作过程中存在的不安全因素提高各级负责人与从业人员安全生产自觉性与责任感制定如下安全生产检查和事故隐患排查整改制度： 一、中心安全生产检查形式分为：中心级安全检查、安全管理部门级安全检查、科室班前班后安全检查。 二、安全检查的类型分为：日常安全检查、定期安全检查、专业性安全检查、季节性和节假日前后安全检查。 三、中心除经常进行安全生产检查外还要组织定期检查。检查要发动群众、要有领导干部、专业人员和职工边检查边整改，每一次检查不得少于两人。 四、每次检查要有重点42、有标准，列入本中心考核内容，对查出的隐患及时上报并按实填写安全检查记录。 五、对查出的隐患不能立即整改的要建立登记、整改、检查、消项制度，要制定整改计划，定人、定措施、定经费、定完成日期。在隐患没有消除前必须采取可靠的防护措施如有危及人身安全的紧急险情应立即停止作业。 六、中心定期安全生产检查应该始终贯彻领导与群众相结合的原则，依靠群众边检查边改进并且及时的总结和推广先进经验，有些限于物质技术条件当时不能解决的问题，应该定出计划按期解决，必须做到条条有着落，件件有交代。 七、对于违反政策法令和规章制度或工作不负责任而造成事故的，应该根据情况的轻重和损失的大小给予不同的处分，直至送交司法机关处43、理。 八、中心的领导在安全检查中发现的严重违章重大隐患或发生的事故，应该进行全面分析找出事故发生的规律，订出防范办法，认真贯彻执行以减少和防止事故。 九、对于思想麻痹、玩忽职守的职员一经发现应根据具体情况、轻重、损失大小给予应得的处分。 十、安全生产检查必须有明确的目的、要求、计划并对安全、防火、防盗全面检查，对重大隐患签发的通知均一式三份，经受检查科室负责人签字后留给受检人一份，上报中心一份，检查员存一份。 十一、各安全技术部门及其他有关部门都要坚决支持安全检查工作，受检科室要为安检员提供检查方便，认真解释安检员提出的问题。在检查时受检科室负责人应陪同检查。 十二、安全检查员因确有其他工作不44、能陪同检查时，应指派专人代替，经领导同意后方可代替检查，安全检查受工会组织等各部门的监督。 十三、本制度自制定之日起生效各科室要认真执行。10.安全生产绩效考核奖惩制度 为加强单位的安全管理工作全面落实安全生产岗位责任制并结合单位实际情况特制定本制度：一、奖励： 1、全面完成上级下达的安全生产指标落实安全生产岗位责任制认真贯彻执行安全生产方针政策、法规及规章制度。 2、对在生产中发现的重大事故隐患及时采取措施加以整改预防发现违章操作及时制止。 3、安全生产管理记录准确、齐全。 4、在安全教育培训中工作突出。 5、在安全管理工作及生产经营过程中做出突出贡献的个人及科室单位将视情节予以奖励。二、处45、罚：根据谁主管谁负责、谁出问题谁承担的原则对发生违章违纪造成损失的按以下规定予以处罚。 1、违反操作规程及与相关规定进行操作的对直接领导处以100元罚款，对责任人处以150元罚款。 2、未按期进行事故整改的处以200-500元罚款。 3、在禁止吸烟、动火场所吸烟、动火罚款50元。 4、特种作业人员未持证上岗每发现一人次处以50元罚款。 5、出现各类事故未按规定时间上报或故意隐瞒不报的视情节予以处罚。 6、擅自使用电炉等电器、乱拉乱搭电线、乱安插座者处以100元罚款。三、责任追究： （1）在工作中因从业人员不听指挥、违章作业、违反劳动纪律造成事故的按照有关规定追究相应责任构成犯罪的送司法机关处理46、。 （2）安全生产管理人员违章指挥强令冒险作业并造成事故的按照有关规定追究责任情节特别严重的送司法机关处理。11.防火、防爆、防尘、防毒管理制度防火、防爆管理规定：一、需动火作业时，必须到安全部门申请，批准后，方可动火。二、动火作业的安全要求及措施 1、动火前必须经分析合格后方可动火，其动火证的有效期为一天(24小时)，出现异常须立即停止并重新办证。 2、动火证应填动火有效期，申请办证单位、动火部位、工作内容、安全防火措施，动火分析，开始动火时间以及各项责任人和审批人的签名。 3、动火作业时应采取下列安全措施 （1）凡可能与易燃、可燃物连通的设备、管道等部位的动火，均应加堵盲板与系统彻底隔离、47、切断，必要时应拆掉一段连接管道。 （2）有易燃可燃物的设备、管线、容器等，必须经清除沉积物、清洗、置换分析合格后，方可动火。 （3）动火部位应备有适用的消防器材或灭火措施。5级以上大风，停止室外动火作业。防尘、防毒管理规定：一、防护与治理 1、要认真做好防尘、防毒工作，采取综合措施，消除尘毒危害，不断改善劳动条件，保障职工的安全健康，实现安全生产和文明生产。 2、对散发出的有害物质，应加强通排风，并采取回收利用、净化处理等措施。未经处理不得随意排放。 3、有粉尘或毒物的场所要及时清理，保持整洁。二、组织与抢救 1、生产、使用、储存有毒、有害物质的单位，应成立化学毒物急性中毒抢救领导小组，由安全48、副总担任组长。 2、在腐蚀性的药品或有能使皮肤吸收毒物的科室，除配备足够适用的防护用具和急救药品外，还应设有洗眼、喷淋或清水池等冲洗设施。 3、急性中毒抢救应急措施应严格按照化工企业急性中毒抢救应急措施规定中的具体要求执行。12.施工和检（维）修管理制度 1、加强检修工作的组织领导，做到安全组织、安全任务、安全责任、安全措施“四落实”。 2、检修项目负责人对检修工作安全负全面责任，对检修工作实行统一指挥调度，确保检修过程中的安全。 3、找出检修过程中可能存在和出现的不安全因素，提前采取预防措施。 4、从事动火作业，应先通过动火三级审批后方可实行。 5、一切检修应严格执行企业检修安全技术规程。 49、6、在易燃、易爆区域的生产使用科室临时检修时，要使用防爆器械，或采取其它防爆措施，严防产生火花。 7、焊接作业要注意防火、防爆工作。动火作业前，对动火点周围易燃、易爆物应清理干净。如附近沟池可能存在可燃气体、液体，应采取有效的安全措施。 8、非中心指定人员禁止从事焊接作业。 9、进入设备内之前，必须将该设备与其它设备隔绝，并进行清洗、置换等有效处理。 10、严禁在作业设备内外投掷工具和器材。禁止用氧气或富氧空气吹风。 11、在设备内动火作业，除指定本规定中有关动火的规定外，动焊人员离开时，不得将焊具留在设备内。 12作业完工后，经检修人、安全员与生产部门负责人共同检查，确认无误，检修人员方可封50、闭设备。13.相关方及外用工管理制度 为进一步规范和完善对外来施工、承包和租聘方以及外来施工和服务人员的安全管理，落实各项安全管理制度，确保安全生产，特制定本制度。一、工程中心与相关方签订合同的责任单位是相关方归口管理部门。 1、负责组织签订安全生产管理协议书，并对相关方各类证件和资格进行审查。 2、负责对相关方及其作业现场进行日常安全检查和管理。 3、负责督促相关方对作业人员的安全教育，并把中心安全管理制度相关要求传达到相关方。二、各级安全管理部门负责对本单位范围内的相关方的安全监督管理。 1、负责对相关方的安全资质进行鉴定审核。 2、负责监督责任部门与相关方签订安全生产管理协议。 3、负责51、监督检查相关方的安全教育培训工作。 4、负责对安全生产管理协议的执行情况进行监督检查。三、工程发包管理规定 1、中心因工程等工作需要对外发包工程项目，发包单位必须严格审核承包单位的合法性、技术水平及安全资质，对不符合条件的单位，不得对其发包工程。 2、对符合条件的承包单位，在签订承包合同的同时，还必须签订安全生产管理协议，并经安全管理部门审核批准。安全生产管理协议书一式三份。发包方、承包方、安全管理部门各一份。 3、承包方签订安全生产管理协议后，发包方安全管理部门负责对承包方的安全教育和培训进行监督检查，向承包方介绍本企业各项安全管理制度。 4、发包方生产技术部门、工程部门、设备管理部门等相关52、部门应负责对对口的承包方进行作业现场及环境的安全技术交流，明确安全技术要求，提供安全施工条件，落实安全措施。 5、发包方责任部门督促承包方在施工和作业中达到发包方的安全管理要求。 6、承包方负责对作业人员开工前的三级安全教育。 7、承包方开工前，必须落实安全生产管理制度、制定各级管理人员的安全生产责任制及施工安全措施。 8、未签订承包合同的其它施工作业等项目，发包单位与承包单位也必须签订由中心统一印制的安全生产管理协议手续，严禁口头安排。 9、工程在实、施过程中，发包单位要对承包方的安全施工情况经常进行检查监督，发现不安全隐患，要及时督促承包单位进行整改。 10、承包方在现场作业中，必须严格执53、行中心规定的安全生产管理制度。 11、现场作业人员应接受发包方和安全管理部门的安全监督和检查，对违章人员或妨碍企业安全生产的作业，企业有权令其纠正或停止作业。 12、承包单位在我中心范围内，违反我中心安全生产规章制度的，一经发现，除对其进行教育外，并按我中心规定给予经济处罚同时追究发包方单位相关责任四、承包单位须提供以下安全资质资料： 1、施工企业相关安全资质证。 2、企业法人营业执照。 3、现场负责人安全职责及授权书。 4、有关承包劳务合同（协议）。 5、特种作业人员操作证。 6、施工、服务人员劳动合同书或授权委托书。 7、施工安全管理制度。 8、施工设备、设施台账。14.中心安全绩效评定管54、理制度 第一章 总 则第一条 为了检查和评估安全生产标准化实施情况，及时发现问题并采取纠正措施，持续改进安全管理绩效，实现安全生产管理制度化、规范化、标准化，理制度结合中心实际特制定本制度。第二条 本制度适用本中心安全生产标准化绩效评定管理。 第二章管理机构第三条成立“安全生产委员会”。第三章管理职责 第四条安全生产委员会1、安全生产委员会全面负责安全生产标准化绩效评定工作。2、负责组织成立中心安全生产标准化绩效评定；3、组织和参与安全生产标准化绩效评定工作。（三）安全生产委员会1、负责按照安全生产标准化评定标准编制、实施中心年度安全生产标准化绩效评定计划，建立绩效评定档案；2、负责按照制定的55、绩效评定计划组织实施绩效评定工作；3、负责检查安全生产标准化的实施情况，并对绩效评定过程中发现的问题，制定纠正、预防措施，落实中心相关部门对安全生产标准化实施情况的考核。4、负责将安全生产标准化工作评定结果向全院职工进行通报；5、负责绩效评定有关档案进行存档管理。第四章绩效评定内容及要求第五条绩效评定内容及周期中心应从目标、组织机构和职责、安全生产投入、法律法规与安全管理制度、教育培训、生产设备设施、作业安全、隐患排查和治理、重大危险源监控、职业健康、应急救援和事故报告、调查和处理以及绩效评定和持续改进等方面，每年至少1次进行安全标准化进行绩效评定,并按照安监部门与上级领导部门的要求，对存在的56、问题提出改进计划和措施，不断提高安全管理水平。第六条绩效评定方法与技术评定方法与技术有：查阅文件和记录、询问、现场检查等。第七条绩效评定过程（一）计划安全生产委员会于每年年底前制订安全生产标准化绩效评定计划，交安全生产委员会批准后执行。但在发生下列情况时，必须及时重新制定绩效评定计划：1、组织机构、组织规模、重要领导人发生重大变化；2、外部环境、法规、标准发生重大变化；3、发生工亡事故或生产工艺发展重大变化；4、上级部门对安全生产标准化绩效评定进行重大调整。（二）检查1、按照评定计划对安全生产标准化实施情况进行评定，并如实填写安全生产标准化绩效评定检查表和安全生产标准化不符合项情况表。2、安全57、生产委员会根据本单位评定情况，在中心范围内组织综合检查和评价。（三）整改各科室针对检查出的不符合项应及时进行整改，制定纠正、预防措施，并填写安全生产标准化不符合项整改情况表。（四）跟踪验证1、各科室应及时对整改措施的实施效果进行验证，并做好相应记录。对验证后仍不合格的由责任部门重新制定、实施整改措施，并重新验证，直至确认有效。2、安全生产委员会对各科室检查出的不符合项进行跟踪验证，对验证后仍不合格的由各单位重新制定、实施整改措施，并重新验证，直至确认有效。（五）报告与分析安全生产委员会于每年12月20日前编制完成安全生产标准化绩效评定报告。 15.中心安全检查及隐患治理制度1.目的和内容： 158、.1为了建立中心安全检查及隐患治理长效机制，加强事故隐患监督管理，防止和减少事故的发生，保障职工生命财产安全，制定本制度。 1.2本制度规定了事故隐患分类检查、报告、治理及奖励办法。 2.适用范围：中心全体职工 3.职责： 3.1中心安全生产委员会应对事故隐患检查和治理负全面的领导责任，应负责组织建立健全中心事故隐患检查治理的长效机制，保证安全资金的投入，逐步解决各类安全隐患。 3.2按照“谁主管，谁负责”的原则，各科室负责人为分管安全生产的第一责任人，对本单位事故隐患的检查和治理负主要领导责任。各科室领导对所辖范围的事故隐患检查和治理工作负责，每个职工对本岗位的事故隐患检查和治理负责，任何单59、位和个人发现事故隐患，均有权向中心安全生产委员会、中心领导报告。 3.3安全生产委员会负责对查出的事故隐患进行登记，按照事故隐患的等级进行分类，建立事故隐患信息档案，对各类隐患检查治理进行监督、检查、考核；负责对事故隐患报告奖励资金的汇总和发放等。 3.4中心各职能部门按照职能分工对各自管辖范围内的事故隐患进行检查并监控治理。 3.5财务部负责事故隐患报告奖励资金和事故隐患治理资金的落实。 3.6安全生产委员会对隐患治理措施的可行性和合理性负责。 4.事故隐患等级及登记建档 4.1事故隐患的含义：本制度所称安全生产事故隐患（以下简称事故隐患），是指违反安全生产法律、法规、规章、标准、规程和安全60、生产管理制度的规定，或者因其他因素在生产经营活动中存在可能导致事故发生的物的危险状态、人的不安全行为和管理上的缺陷。 4.2事故隐患的分类：事故隐患分为一般事故隐患、重大事故隐患。 4.2.1一般事故隐患 是指危害和治理难度较小，发现后能够立即治理排除的隐患。 4.2.2重大事故隐患 重大事故隐患，是指危害和治理难度较大，应当全部或者局部停产停业，并经过一定时间治理方能排除的隐患，或者因外部因素影响致使生产经营单位自身难以排除的隐患。4.3档案建立 安全生产委员会应对各类人员查出的事故隐患进行登记，按照事故隐患的等级进行分类，建立事故隐患信息档案。 5.预测预警根据生产经营状况及隐患检查治理情61、况，运用定量的安全生产预测预警技术，建立体现中心安全生产状况及发展趋势的预警指数系统。采用技术手段、仪器仪表及管理方法等，建立安全预警指数系统，每月进行一次安全生产风险分析。16.中心安全培训教育制度 安全工作是中心各项工作的重要组成部分，应贯穿各项工作始终，落实到各科室、各岗位、各人员及各项工作之中，以确保中心人员、物资、财产和中心管理安全，保证中心各项工作的顺利进行。安全培训教育工作则是中心教育培训工作的重要内容；是保障安全工作的前提和基础；是提高全员安全意识，普及安全知识的有效途径。根据有关安全工作法规制度，结合中心工作实际，制定本制度。一、教育对象：全院职工二、总体要求和教育内容1.中62、心全体人员要牢固树立“预防为主、安全第一”“安全责任、重于泰山”“安全工作、人人有责”“安全是最大的节约”“安全是做好一切工作的保证”“安全工作、从我做起”的思想，把安全工作作为一项十分重要、非常必要、特别紧要的工作，抓紧抓好，抓出成效。 2.要把安全教育工作为做好安全工作的重要前提和基础性工作抓紧抓实。做到在社会上、兄弟单位发生重大安全事故时及时进行教育，在本系统、本单位、本科室出现安全事故、事故隐患、事故苗头时及时进行教育，在国家、省上、厅系统和中心举行重大活动，布置重要工作任务前进行教育，在重要节日（元旦、春节、五一、中秋、国庆节）前进行教育。平时要结合工作实际和安全工作开展情况、形势任63、务及时进行教育。3.重点抓好以下几项教育：政治安全教育。及时传达党的现行路线、方针、政策，传达贯彻党的代表会议、中央政治局有关会议、全国“两会”、全省党代会和省委全委会议、卫生厅有关重要会议精神，从思想上、政治上、行动上同党中央和上级精神保持一致，防止发生贯彻执行大政方针方面的错误和失误。国家安全教育。中心国家安全工作委员会要定期组织开展维护国家安全、反对一切外国势力干涉我国内部事务的教育；遵守宪法，维护人民当家作主权力的教育。国防安全教育。及时了解和掌握国际、国内发生的重大事件，坚持和平发展主题，坚持维护国家主权和领土完整。法制教育。按照上级和中心安排，坚持不懈地抓好“普法”、“依法治理”教64、育工作，不断增强法制意识。尤其要抓好对各项卫生工作法律法规、特别是有关卫生安全的法律法规的学习教育。每年组织一次以上的法律知识考试，巩固和扩大教育成果。医疗安全教育。见中心医疗安全教育制度。正反典型教育。及时通报社会上和兄弟单位发生的有教育意义的典型案件，结合中心实际进行针对性教育，汲取别人的教训，促进自身的安全。对在安全工作中做出显著成绩的科室和个人的事迹要及时宣扬，并予以奖励表彰。普遍性教育与即时教育、个别教育。利用晨会（周会）、全院职工大会开展普遍性教育，安排布置、总结安全工作任务，分析安全工作形势，宣教安全工作制度。对发生的安全事故及重大事故隐患，进行即时教育，指出做好安全工作的重要性65、，提出相关具体要求；对不安全的具体人、具体事，要找有关责任人（包括直接责任人、管理责任人、相关责任人）进行谈话教育。普遍教育由院安全工作领导小组组织实施，即时教育由安全组或科室即时组织进行，个别教育由院领导、科室负责人或指定人员进行。教育情况做好记录，做为检查考核依据。4.人力资源部、保卫科、总务科、医务部、护理部、院感科、资产管理科等职能部门要认真做好安全宣教工作，采取印发安全宣传材料、简报、信息、网络、专栏宣传等多种形式，及时宣传安全工作方面的做法和经验，及时进行典型案例和剖析和宣传，营造良好的安全工作舆论氛围。三、具体措施（一）各相关职能部门应组织本部门安全培训教育工作，制定培训方案，组66、织实施培训，对全院职工采取分期分批、分层次的集中教育培训。各科室应积极组织参与，力求收到实效。（二）各科室要根据本实施方案，特别是按以上教育形式和总体要求，结合科室实际，开展安全教育活动，有针对性地进行案例剖析或召开以安全分析为主题的科务会，查找医疗安全的薄弱环节或隐患，对有关规章制度进行查漏补缺、修订完善，并严格执行、严格监督，确保各项工作落到实处。（三）全体员工应通过查阅资料，现场规范作业等方式，增强自觉学习安全知识的良好习惯。17.中心安全生产投入管理制度 为了认真贯彻执行“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，安全生产投入管理工作，保证安全生产所必须的人、财、物的资源配置，依据新的安全67、生产法，结合本院的实际情况，制定本制度：一、安全生产投入是本院在从事医疗安全生产活动中，保证安全生产所必须的人、财、物的资源配置，应提取安全生产专项费用，并保证专款专用。安全生产投入应依法管理，本院法定人对安全生产投入的保证和效果负第一责任。二、安全费用提取标准。根据本院会计核算期确定的营业收入，按照1%的标准，从预算中计提安全生产费用。安全事故罚款不再作为安全费用来源管理，作冲减安全费用支出管理。三、安全费用应及时、足额提取并专户核算，按规定范围使用，年度结余结转下年度使用，当年计提安全费用不足的，超出部分按正常成本费用渠道列支。四、安全投入费用优先用于满足安全生产监督管理部门关于安全生产提68、出的整改措施或达到安全生产标准所需支出，对上级安监、公安、消防、卫生等部门负责报备，。安全生产投入包括与以下方面相关的采购、维护、保养、使用、更换、管理等费用： 1）、安全宣传、教育、培训，重大安全活动、安全生产会议等；就是按围绕安全文明生产医疗工作，所进行的一切安全生产宣传活动，提高管理人员安全管理水平和医疗医疗人员安全操作技能，增强全体职工安全生产的意识所开展的各类安全教育培训活动。开展安全活动就是根据中心实际情况，组织本院职工积极参加开展的各类安全生产活动。2）、劳动防护用品；是指为免遭或减轻事故伤害或者职业危害所配备的防护用品、用具，包括：劳动保护用品发放标准所规定的范围，如安全帽、安69、全带、安全绳、手套、电气绝缘手套、电气绝缘操作棒、口罩、防尘、防毒用品用具等。劳动防护用品、用具应按规定配置，不得使用非标准产品，保证质量和数量。3）、医疗场所的安全设施，安全设施技术改造，专项措施费用；就是在医疗过程中，为保证安全生产所必须具备的设施和内外部环境。安全设施项目主要包括：安全平台及安全用具；安全标志牌；安全工作服及安全口罩；通风除尘设施；安全网；安全自锁装置；简易扶梯、爬梯、木梯；排架、井架、医疗用梯；漏电保护器；安全低压照明设施；易燃易爆物品储存设施；通风设备及配套装置的限位装置等。安全设施要与生产计划同时下达，及时投入使用，并保证安全防护设施投入的有效性。4）、安全警示装置70、安全标识；是指医疗场所、设施及危险部位设置的安全警示性提示标志装置，如：小心路滑、小心孔洞、小心碰头、有人操作禁止合闸、高压有电、禁止跨跃的安全警示牌、警告信号灯及安全用语、安全标语等。必须严格执行安全警示规定，确保及时安设、有效警示。5）、重大危险源（因素）监控，重大危险源、重大事故隐患的评估、整改、监控。是指在医疗场所，各种设备、设施及危险物品的使用、存储、搬运、加工过程中，存在的潜在可能发生较大的人身伤害和机械设备损毁的因素。为了预防安全生产责任事故的发生，降低事故造成的损失，必须建立有效的重大危险源控制系统，加强重大危险源的监控管理，对重大危险源登记建档，进行定期检测、评估、监控，并71、制定应急预案。做到重大危险源监控、应急预案所需的人、财、物资源的合理配置和有效使用。6）、应急预案，进行应急救援演练支出，配备必要的应急救援器材、设备和现场医疗人员安全防护物品支出。7）、事故救援和调查处理；一旦事故发生，现场人员应立即报告安全生产负责领导，并迅速启动安全生产事故应急预案，采取有效措施组织救援，在安委会的领导下，进一步做好防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失的工作。要保证事故救援和调查处理资源投入的有效性。8）、安全设备、设施、装置、器材和仪器等；9）、安全检查考核，安全评价；10）、安全管理人职工资、差旅费、办公费；11）、其他与安全生产有关的费用开支六、财务科负责安全生产投72、入的财务收支管理。七、负有安全投入管理职责的部门，要按照工作职责对所下达的安全生产投入项目进行认真管理，确保安全投入项目的有效实施。18.风险评估和控制管理制度 为预防和减少社会矛盾，规范中心风险评估和控制管理工作，维护正常的中心工作秩序，结合中心实际，制定本制度。一、中心风险评估和控制管理内涵（一）概述1.中心风险是指所有可能影响中心目标实现的事项。2.中心风险评估和控制管理是中心通过风险组织建设、风险识别、风险评估、风险控制、风险处理等一系列活动来发现、了解、处理风险，促成中心减少失败、降低不确定事项、实现目标的一种方式。它是由一个不同部门不同层次人员共同参与的过程。中心风险评估和控制管理73、，是指在我院工作范围内与社会群众、广大患者和中心职工切身利益密切相关的重大决策、重要改革措施、重大工程建设项目，以及与社会公共秩序相关的重大活动等重大事项在制定出台、组织实施或审批审核前，对可能影响社会稳定的因素开展系统的调查，科学的预测、分析和评估，制定风险应对策略和预案。这是中心风险评估和控制管理的最重要的工作。二、中心风险评估和控制管理坚持的原则 风险评估和控制管理工作要坚持以邓小平理论、“三个代表”重要思想为指导，全面贯彻落实科学发展观，坚持稳定是硬任务，建立健全中心风险化解制度，准确预测、提示、规避和化解风险，防止和克服因决策、政策、项目、改革、医患纠纷等引发不稳定隐患，实现由被动保74、稳定向主动创稳定的转变。三、建立中心风险评估和控制管理制度 中心风险评估和控制管理制度应包括风险评估和控制管理的组织架构、组织人员、制度设计（修订）流程及方法、评估流程和处置方法及措施、控制管理制度及职责等内容。（一）统一领导、分级负责 中心风险评估和控制管理实行统一领导、分级负责制度。中心建立风险评估和控制管理委员会。委员会分三级机构组成，一级管理机构为领导小组，二级管理机构为专业组，三级管理机构在二级机构下根据工作职能由若干部门构成。 1.领导小组：由院长任组长，分管院领导任副组长，相关职能部门负责人任成员；负责中心风险评估和控制管理整体组织的建立，并督促落实。领导小组下设办公室，具体负责75、风险评估和控制管理的综合协调、组织工作的落实。办公室设在社会治安综合治理办公室。 2.专业组：根据分管领导分工各负其责，由各分管院领导任组长，相关职能部门负责人为成员，分别成立医疗管理、护理管理、行政后勤管理、经济管理、党群工团及服务管理等5个专业组，负责所属专业组范围内的风险评估和控制管理。 3.工作小组：在二级管理机构下，由分管领导牵头，由主办部门负责人任组长，协同部门及相关工作人员任成员，根据实际工作需要成立具体的工作小组。如成立医疗管理专业组下设医疗质量管理、医保管理、医疗缺陷管理、感染管理、外科管理、内科管理、医技管理工作小组；党群工团及服务管理专业组下设医德医风管理、星级服务管理、76、党务管理、工会管理等。 根据风险的涉及范围，可分别由一级、二级或三级机构负责完成，一般多鼓励由三级工作小组开展活动，解决身边现场的风险问题。 （二）建立中心风险评估和控制管理制度、岗位职责中心风险评估和控制管理制度体系具体应对风险评估和控制管理的组织架构及职能、组织人员及职责权利与义务、风险评估和控制管理体系设计、风险评估和控制管理考核评价、风险数据库建立、风险识别、风险评估、风险控制、风险评估和控制管理培训、风险文化建设、风险评估和控制管理监督、风险评估和控制管理报告等处出详细的规定。 因此，对中心风险评估和控制管理制度体系的建设，由各专业组及工作小组负责本工作组风险评估和控制管理制度的拟报77、工作；由领导小组办公室牵头，负责制度建立的综合协调、修订完善工作；领导小组负责对制度的审议工作。 四、建立中心风险识别、评估体系及风险数据库体系识别、评估中心潜在的各项风险，并建立风险数据库，这是中心推行风险评估和控制管理的关键。中心风险识别的目标是要做到识别中心每一部门、每一岗位、每一业务、每一事项、每一流程可能存在的重大风险。因此，需要全院各部门按照部门工作取能权限、工作事项范围、业务工作流程、岗位职责同步进行，并最终交叉汇总形成风险数据库。 （一）风险识别风险识别可由管理工作小组采用头脑风暴法将中心目前所存在的风险逐一列出，也可按照业务流程图组织架构逐一清理风险。按风险评估和控制管理的规78、范，通过业务流程图清理是最常用也是最有效的，其具体的工作流程如下： 1.按每一部门、科室、班组、岗位、业务事项，将中心所有业务工作按流程进行分类并编号，建立中心全部业务流程图编码目录。 2.对业务流程图目录进行多层次的组织、拆分，以检验其流程划分的恰当性，并对全部业务流程图目录进行调整和修订完善。 3.按每一业务流程中的节点进行风险分析，尽可能寻找出每一业务工作中可能涉及的风险事项。 4.按每一业务流程建立风险文档，并对各风险发生的原因、可能生、影响程度、可能的结果和后果、风险控制措施进行记录和描述，即建立风险说明书（可按照岗位说明书格式拟定），经专业组审核后，统一交领导小组办公室汇总，最后提79、交领导小组审议。 （二）风险评估风险评估包括事前评估、事中评估、事后评估。 1.事前评估：在进行风险识别时，要做好对风险发生的可能性、发生的前提、发生的后果程度等进行分析和评估。此项评估要作为风险说明书的构成要素一并纳入。 2.事中评估：在风险发生时，首先就需要对风险产生的原因、可能带来的影响进行预估，并启动风险评估和控制管理，将风险纳入处理渠道，进行早期干预；在深入了解风险发生的根源、执行干预的具体效果后，评估如何对风险采取承担、转移、转换、对冲、补偿、控制等多种方式进行处理，力争把不良影响降到最低。 3.事后评估：风险处理完毕后，由工作小组对风险发生、处理全过程进行分析，以规避此类风险的再80、次发生。 风险评估的一般流程：定义流程、目标风险；确定风险评估报告基础；识别风险；确定每一风险形成原因及后果；确定每一风险的影响程度；确定风险发生的可能性；确定风险级别；确定风险处置策略及策略的有效性；修订风险评估各要素；最后形成风险评估报告。 领导小组可通过综合安全检查表法(SCL)、LEC评价法来建立风险评估量表（如下），以此来对风险进行评估分级。如根据风险发生的后果按无关重要、较小、中等、较大及空难性顺序来定性量度（按1至5级）；根据风险发生的可能性按几乎肯定、很可能、可能、不太可能及罕见的顺序来定性量化（按5至1级）。分别将横向和纵向等级相乘，乘积表示风险的大小。注：可在此表基础上再综81、合风险发生的频繁度。 风险后果风险可能无关重要1较小2中等3较大4空难5几乎可能5510152025很可能448121620可能33691215不太可能2246810罕见112345五、风险的控制处理风险的控制处理包括鉴定处理风险的各种选择范围，对这些选择进行评估，制定风险控制处理的具体计划措施并加以实施。（一）风险的控制处理过程可选择的模式不继续进行可能产生风险的活动；降低发生的可能性；减小后果；风险转移；保留风险。选择最适合的实施方法，使其成本需要与所得到的利益相称。如果风险程度很高，但此风险可能得到相当大的机会（如新技术、新业务的开展），此时需要根据对风险处理的成本和纠正风险潜在后果的成82、本，相对此情况可通过增加对风险损失的提前告知、严谨的科学态度、严格的工作流程，来减少风险及风险到来时的损失。例如在高危患者手术及新技术应用时，为了治愈病人及卫生事业的发展均采取接受风险方法来处理；在考虑其风险的大小及可能原因后，可采取严格的操作流程，由高水平富有经验的专家来实施，以减少风险发生的可能性；并在事先实施会诊签字、知情同意签字等，一方面让患者了解发生风险的可能性、达到理解支持及转移风险，另一方面进一步加强实施者的责任感，准确预见可能发生风险的情况，以分解转移风险，使风险降到最低。（二）风险的实时监控处置充分发挥风险工作小组的作用，适时了解掌握风险发生时的实际情况，随时掌控风险发生的进83、程，适时发布处置命令，以化解风险或减少风险可能带来的不良后果。六、风险评估和控制管理的持续改进（一）修订完善通过对风险评估和控制管理实际效果进行评估，对达到控制效果、减少或降低风险后果的办法、措施，予以保留；对未达到控制效果的，总结产生的问题所在及形成原因，每年进行修订完善。（二）考核奖惩对风险事后评估的情况纳入考核奖惩或绩效考核，及时予以兑现（具体细化纳入奖惩体系统一管理）。（三）标准固化对经过实际运行，较为成熟的管理制度、工作措施纳入中心管理标准的工作手册，规范为管理办法、工作指南，使风险处理纳入规范化、标准化处置程序。七、相关工作要求加强工作协调，建立工作机制。（一）整体联动，协调配合。84、各部门、科室要牢固树立风险防范的工作观念，相互配合、相互协调，建立整体分析、评估、处置、改进的风险评估和控制管理工作格局。（二）信息预警超前，做好苗头问题及早发现。实现信息预警工作制度化、经常化；领导小组办公室、相关工作组、工作小组及部门要注意收集整理风险信息资料，供领导决策参考，切实做到随时掌握情况、随时报送信息、随时解决问题。（三）将风险评估和控制管理工作纳入综治季度工作会议，实行信息预警工作制度化，定排查风险，建立工作台账、目录。做到每月必须排查突出性矛盾和普遍性问题。（四）严格考核，严明奖惩。加大对风险评估和控制管理制度执行情况的督促检查力度，确保工作顺利开展。领导小组办公室将风险评估85、和控制管理工作纳入综治目标管理内容，对不认真履行职责酿成重大风险问题的，实行责任追究制，促进风险评估和控制管理工作取得实效。（五）抓住风险评估和控制管理关键，强化社会稳定风险控制。始终将影响社会稳定的风险因素作为管理的重点，努力维护社会稳定，将可能引起社会稳定的风险控制在萌芽状态。19.建设项目安全设施“三同时”管理制度1.目的与适用范围1.1目的为了贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”方针，改善条件，预防事故及职业危害，加强建设项目的安全管理工作，制定本制度。1.2适用范围本制度适用于永春县中心范围内的新建、改建、扩建的工程项目 (以下简称建设项目) 安全设施的“三同时”管理。2.引用文件286、.1 中华人民共和国新安全生产法 2.2中华人民共和国职业病防治法（主席令第52号）2.3中华人民共和国劳动法（中华人民共和国主席令第18号）2.4 建设项目安全设施“三同时”监督管理暂行办法（国家安全生产监督管理总局令第36号）2.5福建省中心安全生产标准化级别评定管理办法（试行）的通知（闽卫医201274号3.职责3.1安全生产委员会是本院建设项目安全设施“三同时”管理的管理机构，负责对建设项目开展安全设施“三同时”管理工作。3.2全院职工配合安全生产委员会开展建设项目的安全预评价相关工作，协助安监的评审、建设项目安全设施施工和竣工验收。3.3全院职工配合安全生产委员会开展建设项目的安全生87、产条件论证、安全预评价和现状评价工作，提出建设项目在实施时可能出现的安全问题及对策，切实落实制定的可行方案。4.管理内容与要求4.1建设项目“三同时”的定义建设项目“三同时”是指生产性基本建设项目中的劳动安全卫生设施必须符合国家规定的标准，必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投人生产和使用，以确保建设项目竣工投产后，符合国家规定的劳动安全卫生标准，保障劳动者在生产过程中的安全与健康。 4.2建设项目“三同时”的内容建设项目“三同时”制度的实施，要求从项目的论证到设计、施工、竣工验收都应按“三同时”的规定进行审查验收，具体包括以下内容：4.2.1可行性研究1）新建、改建、扩建中心医疗新项目在立88、项前，进行项目可行性研究和安全条件论证，应进行劳动安全卫生论证，并将其作为专门章节编入建设项目可行性研究报告。同时，将劳动安全卫生设施所需投资纳人投资计划，编制项目可行性研究报告。2）项目可行性研究报告编制完成后，必须在初步设计之前由安全委员会委托有相应资质的评价机构进行项目的安全预评价。建设项目劳动安全卫生预评价单位应采用先进、合理的定性、定量评价方法，分析建设项目中潜在的危险、危害因素及其可能造成的后果，提出明确的预防措施，并写入预评价报告。预评价单位在完成预评价工作后，安全委员会将预评价报告报送安全生产监督管理机构。建设项目劳动安全卫生预评价工作应在建设项目初步设计会审前完成，并通过安全89、生产监督管理机构的审批。4.2.2评估安全生产委员会将本院新建、改建、扩建项目委托必须具备国家认可的安监部门进行评估，并提交评估报告。4.2.3施工1）项目建设主管部门按承包商管理制度的要求选择具备相应资质的施工单位，并对承担施工任务的单位提出落实“三同时”规定的具体要求，并负责提供必需的资料和条件。2）施工单位应对建设项目的劳动安全卫生设施的工程质量负责。施工中应严格按照施工图纸和设计要求施工，确实做到劳动安全卫生设施与主体工程同时施工、同时投人生产和使用，并确保工程质量。4.2.4.劳动安全卫生竣工验收1）建设单位在试生产阶段进行安全卫生检测检验，委托有资质的设计单位编制安全验收评价报告，90、报送安全生产监督管理机构审批。 2）安全生产监督管理机构根据建设单位报送的建设项目劳动安全卫生验收专题报告，对建设项目竣工进行劳动安全卫生验收。 3）建设项目劳动安全卫生验收主要内容包括： (1)初步设计中劳动安全卫生设施，已按设计要求与主体工程同时建成、投人使用的情况。 (2)建设项目中特种设备已经由具有法定资格的单位检验合格，取得安全使用证（或检验合格证书）的情况。 (3）工作环境、劳动条件经测试符合国家有关规定的情况。 (4)建设项目中劳动安全卫生设施，经现场检查符合国家有关劳动安全卫生规定和标准情况。 (5）安全卫生管理机构设立情况，必要的检测仪器、设备配备情况，劳动安全卫生规章制度和91、安全操作规程建立情况，劳动安全卫生培训教育情况，特种作业人员经培训、考核情况，取得安全操作证的情况，事故预防和应急处理预案制定情况。 （6）凡符合需要进行预评价条件的建设项目，在正式验收前应进行劳动安全卫生预验收或专项审查验收。对预验收中提出的劳动安全卫生方面的改进意见应按期整改。（7）建设项目劳动安全卫生设施和技术措施经安全生产监督管理机构验收通过后，应及时办理建设项目劳动安全卫生验收审批表。4.3安全委员会对项目建设全过程的资料进行收集、整理和归档。5. 记录5.1承包商调查评价表 6.附则本制度解释权属：中心安全生产委员会20.医疗设备安全管理制度 一、新增设备管理规定 第一条 本中心各92、部门需增置的设备经批准购买后，须报设备动力科备案。 第二条 经设备动力科进行可行性方面的技术咨询，方可确定检修项目或增置电器及机械设备。 第三条 为保证设备安全、合理的使用，各部门应协助设备管理部门人员对设备进行管理，指导本部门设备使用者按照操作规程正确使用。 第四条 设备项目确定或设备购进后，设备动力科负责组织施工安装，并负责施工安装的质量。 第五条 施工安装，由设备动力科及使用部门负责人验收合格后填写“设备验收报告”方可使用。 二、使用设备管理规定 第六条 电气机械设备使用前，设备管理员要与生产管理部配合，组织操作人员接受操作培训，设备动力科负责安排技术人员讲解。 第七条 使用人员达到会操93、作，清楚日常保养知识和安全操作知识，熟悉设备性能的程度，设备动力科考核合格，上岗操作。 第八条 使用人员要严格按操作规程工作，认真遵守交接班制度，准确填写规定的各项运行记录。 第九条 设备动力科要指派人员与各部门负责人，经常性地检查设备情况，并列入工作考核内容。 三、转让和报废设备管理规定 第十条 设备年久陈旧不适应工作需要或无再使用价值，使用部门申请拆除、报废之前，设备动力科要进行技术鉴定与咨询。 第十一条 设备动力科指派专人对设备使用年限、损坏情况、影响工作情况、残值情况，更换新设备的价值及货源情况等进行鉴定与评估，填写意见书交使用部门。 第十二条 使用部门将“报废、拆除申请单”附意见书一94、并上报，按程序审批。 第十三条 申请批准后，交付供应部办理，新设备到位后、旧设备报废、拆除。 第十四条 报废、拆除旧设备由生产管理部、设备动力科、安全环保科分工负责按有关规定处置。 四、设备事故分析处理办法 第十五条 发生设备事故，设备主管、生产管理部值班人员要到现场察看、处理，及时组织抢修。 第十六条 发生设备事故的操作人员及当事人将事故时间、原因、设备损坏程度、影响程度等做记录上报本部门负责人（事故发生后1个工作日内）。 第十七条 设备主管、值班人员及有关部门负责人组织进行事故分析，写出“事故分析报告”，签注处理意见，报生产管理部经理。 第十八条 对重大事故由维修部门通知人事部及有关部门，95、按处理程序及时上报。 第十九条 事故处理完毕，生产管理部值班主管将“事故分析报告”存入设备档案。 第二十条 人为事故应根据情况按“奖惩条例”的条款及处理权限，对责任者给予行政、经济处分。第二十一条 属设备自然事故，维修部门进行处理，采取防护措施。 五、设备检修保养规定 第二十二条 生产管理部设备主管人员编制设备检查保养半年计划，填制“半年设备检修计划表”，报部门经理审核批复。 第二十三条 生产管理部经理审核计划，呈报总经理后，批准执行生产管理部半年设备检修保养计划。 第二十四条 设备管理人员编制检修保养单“月设备检修保养计划表”，并按月计划表的内容，逐项填写“保养申请单”，检修保养时需某部位停96、电、水、气时，还要填写“停 （）通知单”。 第二十五条 值班人员填写的“月设备检修保养计划表”、“保养申请单”、“停 （）通知单”一并报部门经理。生产管理部经理与总经理和各部门沟通后，签注意见，下达执行。 第二十六条 值班人员根据批准的月检修保养计划，签发“设备 级保养任务单”，填写任务单中“内容及要求”栏目，安排具体人员负责实施。 第二十七条 在“检修保养工做记录簿”中登记派工项目及时间。 六、设备日常维修管理办法 第二十八条 中心电气使用部门的设备发生故障，须填写“维修通知单”，经部门主管签字交生产管理部。 第二十九条 维修部门主管或值班人员接到通知，随即在“日常维修工做记录簿”上登记接单97、时间，根据事故的轻重缓急及时安排有关人员处理，并在记录本中登记派工时间。 第三十条 维修工作完毕，主修人应在“维修通知单”中填写有关内容，经使用部门主管人员验收签字，并将通知单交回维修部门。 第三十一条 维修部门在记录簿中登记维修完工时间，及时将维修内容登记入设备卡片，并审核维修中记载的用料数量、计算出用料金额填入单内。 第三十二条 将处理完毕的“维修通知单”依次贴在登记簿的扉页上。 第三十三条 紧急的设备维修，由使用部门的主管用电话通知生产管理部，由值班人员先派人员维修，同时使用部门补交“维修通知单”，值班人员补各项记录，其他程序均同。 第三十四条 维修部门在接单后两日内不能修复的，由值班主98、管负责在登记簿上注明原因，应采取特别措施，尽快修复。 七、设备运行动态管理制度 第三十五条 设备运行动态管理，是指通过一定的手段，使各级维护与管理人员能掌握设备的运行情况，依据设备运行的状况制订相应措施。 第三十六条 建立健全系统的设备巡检措施各作业部门要对每台设备，依据其结构和运行方式，定出检查的部位（巡检点）、内容（检查什么）、正常运行的参数标准（允许的值），并针对设备的具体运行特点，对设备的每一个巡检点，确定出明确的检查周期，一般可分为时、班、日、周、旬、月检查点。 第三十六条 建立健全巡检保证体系生产岗位操作人员负责对本岗位使用设备的所有巡检点进行检查，专业维修人员要承包对重点设备的巡99、检任务。各作业部门都要根据设备的多少和复杂程序，确定设置专职巡检员的人数和人选，专职巡检员除负责承包重要的巡检点之外，要全面掌握设备运行动态。 第三十八条 信息传递与反馈 1.生产岗位操作人员巡检时，发现设备不能继续运转需紧急处理的问题，要立即通知当班调度，由值班负责人组织处理。一般隐患或缺陷，检查后登入检查表，并按时传递给专职巡检工。 2专职维修人员进行的设备点检，要做好记录，除安排本组处理外，要将信息向专职巡检工传递，以便统一汇总。 3.专职巡检工除完成承包的巡检点任务外，还要负责将各方面的巡检结果，按日汇总整理，列出当日重点问题并向有关部门反映。 4.有关部门列出主要问题，除登记台账之外100、，还应及时输入电脑，便于上级、中心有关部门的综合管理。 第三十九条 动态资料的应用 1.巡检工针对巡检中发现的设备缺陷、隐患，提出应安排检修的项目，纳入检修计划。 2.巡检中发现的设备缺陷，必须立即处理的，由当班的生产指挥者（班组长、使用科室主任）即刻组织处理；本班无能力处理的，由多作业部门领导确定解决方案。 3.重要设备的重大缺陷，各作业部门主要领导组织研究，确定控制方案和处理方案。 第四十条 设备薄弱环节的立项处理凡属下列情况均属设备薄弱环节： 1.运行中经常发生故障停机而反复处理无效的部位。 2.运行中影响产品质量和产量的设备、部位。 3.运行达不到小修周期要求，经常要进行计划外检修的部101、位（或设备）。 4.存在不安全隐患（人身及设备安全），且日常维护和简单修理无法解决的部位或设备。 第四十一条 对薄弱环节的管理 1.各分中心机动处要依据动态资料，列出设备薄弱环节，按时组织审理，确定当前应解决的项目，提出改进方案。 2.各作业部门要组织有关人员对改进方案进行审议，审定后列入检修计划。 3.设备薄弱环节改进实施后，要进行效果考察，做出评价意见，经有关领导审阅后，存入设备档案。 八、设备故障处理办法 第四十二条 设备发生故障，岗位操作和维护人员能排除的应立即排除，并在当班记录中详细记录。 第四十三条 岗位操作人员无力排除的设备故障要详细记录并逐级上报，同时精心操作，加强观察。 第四102、十四条 未能及时排除的设备故障，必须在每天生产调度会上研究决定如何处理。 第四十五条 在安排处理每项故障前，必须有相应的措施，明确专人负责，防止故障扩大影响。 21.医疗设备设施验收管理制度1目的为了加强对我中心设备、设施验收过程的管理，确保设备验收工作合理、高效的开展，特制订本制度。2范围凡我中心所有生产设备和设施均适用本制度。3验收的内容及标准：3.1设备外观、包装情况、设备名称、型号规格、数量等是否符合要求。3.2装箱清单是否与实物相符，以及其他资料是否齐全，有无缺损。4设备验收：4.1设备到达物资库或现场后，设备环保科科员应及时通知使用科室相关人员联合设备采购人员参加设备的开箱验收。4103、.2使用科室人员接到通知后，应及时到指定地点进行验收。首先检查设备包装情况，确认设备包装完整无损的情况下即可开箱验收。开箱后依据装箱单明细逐件核对设备的合格证、产品说明书等技术资料，如发现资料短缺，应由设备采购部负责追回。4.3若在验收过程中发现设备破损、生锈、变形等外观质量不合格时，验收人员应暂停验收，并责成设备采购部门督促设备供货中心家返修或更换。返修或更换后再行验收。4.4开箱设备验收合格后，设备采购人员填写设备入库验收单，由参与验收人员签字确认。4.5对于设备完成安装进入调试阶段后，使用科室人员对调试中发现的问题，应及时报与设备环保科，由设备环保科联系设备采购部门督促设备供货中心家及时104、进行22.医疗设备设施报废管理制度为了加强中心设备管理，统一医疗设备报废流程和标准，根据中心医疗设备管理规定、主要医疗仪器设备管理办法(试行)，制定本规定。规定分两部分：第一部分、医疗设备报废的流程第二部分、医疗设备报废的标准第一部分 设备报废的流程一、医疗设备报废由使用科室向设备科提出申请，填写设备报废申请表，并由专科负责人或科室主任签名确认。二、使用科室不得虚报仪器的损坏情况，基本完好的仪器原则上不得办理报废。三、申请报废的设备需要进行鉴定、审批以后方可执行报废。鉴定及审批权限如下：1、C类及以下（10000元）设备由设备科做报废鉴定，报医务处批准；2、B类以上（10000元）设备需由医务105、处组织技术鉴定，提交医疗设备管理委员会讨论决定。四、经批准报废的医疗设备，使用科室应将报废设备送到设备科修理室，使用单位和个人不得自行处理，如有违反者应予追查，并严肃处理。五、修理室应妥善保管报废设备，对于仍有利用价值的设备，可向主管领导请示后，将其可利用部分拆下，入库保管，合理利用。六、经批准报废的医疗设备，由设备主管部门统一处理。报废设备所产生的残值收益应及时上交财务。七. 已批准报废的医疗设备在实际处理后，设备科应及时办理财务销帐手续，核消该设备的折旧，并报财务核销该设备的固定资产账目。第二部分 设备报废的标准凡符合下列条件之一的医疗设备应予以报废：一、 严重损坏无法修复者。二、 超过使106、用寿命，基础部件严重损坏，或性能低劣，经修理仍不能达到技术指标者。三、 应用技术严重落后，耗能过高(超过国家有关标准20%以上)，效率甚低，经济效益差者。四、 机型淘汰，主要零部件无法补充又年久失修者。五、 原设计不合理，工艺不过关，质量极差又无法改装利用者。六、 维修费用过高(一次大修超过其原值50%以上)，继续使用在经济上不合算者。七、 严重污染环境或不能安全运转，可能危害人身安全与健康，有不良事件反应者。 八、 计量检测或应用质量检测不合格者。23.中心维修管理制度为使我院医疗设备的预防保养、日常维护、故障请修、备品零件管理、维修绩效作业有章可循，以维持医疗设备正常运转，降低故障率，提高107、使用率，根据国务院医疗器械管理条例和中华人民共和国计量法等规定，制订本制度。一、范围1.中大型医疗设备是指单机价值超过人民币万元以上（重点十万元以上）用于医疗急救、诊断、治疗和医学科研设备。2.设备分为：X线诊断机械设备类、监护及手术室设备类、眼科及碎石设备类、超声诊断及检验设备类、供氧及呼叫设备类、消毒及常规设备类。二、工作职责与保养1.保养维护人员（1）协助新购置设备的安装、试机和验收。（2）故障修护的执行。（3）定期检修计划的拟定和执行。（4）设备使用异常反应和故障原因分析。（4）委托外部修理的申请、督导与验收。（5）对使用部门的清洁保养实施情形的检查。（6）建立各项设备档案。（7）闲置108、设备的整修或报废建议。（8）工作改善、设备改善方案的实施情形追踪。（9）督促各使用部门依规范执行保养维护工作。（10）会同财会科定期盘点使用部门设备。2.设备操作人员（1）协助新添置设备装机、试车、验收等作业。（2）设备清洁、整理及周围环境整洁的维护。（3）按照使用说明书要求清洁保养作业。（4）协助设备定期保养、故障维修作业。（5）设备改善建议及报告研究如何提高利用率。3.设备保养规范+（三级保养）（1）一级保养：使用科室指定专人对所使用的设备，每天进行表面除尘和基本参数校正。应该做到：班前检查：开机前应按要求对设备运行情况进行检查，认真填写设备使用记录。规范操作：应严格按照设备操作规程及标准109、作业指导书中的规定操作设备。班后清理：下班前，彻底清洁设备及周围环境卫生；整理工具使之摆放整齐。设备维修人员每月月底收齐设备使用记录，建立档案保管。（2）二级保养：设备维修人员配合并指导使用设备科室专管人员对设备，定期或不定期进行设备内部清洁和技术参数校正，填写设备二级保养记录并由设备使用主管核实验收签字。（3）三级保养：设备维修人员陪同计量检测、设备维修点或随访人员定期进行设备维护和参数校正，填写设备三级维修保养记录。各级保养都要严格按照设备保养标准进行；设备维修人员要对保养情况进行不定时巡检，并认真填写巡检记录。三、设备维修管理1.设备维修实行专人负责制。2.设备维修人员负责对所管设备要及110、时认真做好：设备开箱验收登记、设备索赔登记、保修期内维修登记、保修期到期前设备状况总结、设备维修情况登记（自修或外修）、关键零配件来源记录、设备清洁及消毒方法。3.设备维修人员对所管设备，应尽可能采取下修方式（除故障特别复杂外）。4.维修中由于故障特别复杂或零配件采购困难，设备维修人员应及时通知设备使用科室，以便及时采取应急措施。5.维修中遇到难以判断或一时无法解决的问题，设备维修人员应及时向上级领导汇报，并及时通知生产厂家或定点维修单位或供应商进行维修。6.对返修率高的医疗设备，维修人员也应及时向上汇报。7.维修人员应严格把好报废设备鉴定关。8.设备文件档案实行维修人保管方法。仪器维修人员应111、定期对设备文件档案进行整理，分管主任定期检查，保证设备完整性。8.维修电路图实行集中管理方法。10.维修人员应经常与设备使用人员进行操作和保养工作交流，积极听取设备使用人员对所用设备的反映，从中判断设备的使用现状。11.维修人员还应经常与厂商维修工程人员进行联系和交流，虚心求教，尽最大可能地了解所管设备的常见及特殊故障的判断及维修方法。12.维修人员应及时了解所管设备代理商或维修工程师的变更情况，并及时与新的代理商或工程师取得联系，以保证零配件的索取和维修联系。四、维修及保养工作的落实及监督1.医疗器械分管主任负责针对各类不同设备，制定保养工作要点及程序，并根据设备返修情况，调整保养周期。2.112、仪器维修人员应每月深入科室检查设备运行情况。认真填写巡检记录并由使用设备科室专管人员签字确认。定期汇总“设备状况”，重点找出维修及保养工作中的漏洞并加以弥补。3.仪器维修人员不定期地对全院大型医疗设备进行巡视，充分听取使用设备科室的意见及建议。4.仪器维修人员下修及保养工作结束后，需填写仪器维修保养登记表，在表中详细写明工作过程及结论，并由使用设备科室专管人员签字确认。5.设备维修时效、工作检查记录及有关表格档案的完整性等作为维修人员的工作考核标准，直接与中心奖励挂钩。对维修及保养工作不负责任的人员进行及时的通报。24. 医疗事故管理制度一、总 则 为使中心职工在工作中遭受事故和职业病伤害后获113、得及时医疗救治、经济补偿和职业康复的权利，并对事故及时准确的进行调查处理，根据国务院令第586号新工伤保险条例，特制定本制度。本制度适用于与中心形成劳动关系的职工，包括合同、正式、临时、外用工以及退休返聘等相关人员。二、事故处理程序 （一）抢救受伤人员，保护事故现场。职工发生伤亡事故后，所在科室应立即救护受伤害者，采取措施阻止事故蔓延扩大，并认真保护现场，凡与事故有关的物体、痕迹、状态不得破坏，对于为抢救受害者需要移动现场某些物体，必须做好现场标志。 （二）报告制度。职工发生伤亡事故，负伤人员或者最先发现事故的人员，应在事故发生24小时内将事故发生的时间、地点、经过、原因等报告事故所在科室的负114、责人，不得隐瞒，超过时限不补报。凡发生重伤、死亡、重大事故时，必须立即报告本部门领导，并在1小时内报人力资源部工伤管理专员。 （三）事故调查。发生轻伤事故，由发生轻伤事故科室领导在48小时内完成调查、分析、处理工作，出具工伤情况证明材料，报人力资源部。发生重伤、死亡等工伤事故，由相关职能部门、该科室负责人、专家会同人力资源部工伤管理人员，组成调查小组到达现场勘查情况，了解受伤人员的伤势，了解事故发生的经过，并做好详细记录。重伤以上的工伤事故应进行现场勘查、测绘、拍照或录像，目击者应出具旁证材料。（四）事故分析。重大及以上工伤事故应根据事故类型由相关职能部门组织事故调查小组人员、事故现场人员及相115、关科室召开分析会，对事故发生的原因进行分析，确定事故的性质和责任，制定防止事故重复发生的具体措施，严格做到“四不放过”。“四不放过”的原则是：事故原因没有查清不放过；事故责任者没有受到严肃处理不放过；广大职工群众没有受到教育不放过；预防事故重复发生的防范措施没有落实不放过。对因玩忽职守、违章作业、违反安全规章制度以及工作不负责任等行为而造成的工伤事故，视情况追究责任。三、本制度最终由安全生产委员会解释。 25.中心特种设备安全管理制度 为落实安全生产的主体责任，加强对特种设备的安全管理，确保特种设备安全运行，使特种设备安全管理工作步入系统化、规范化、制度化、科学化的轨道，依据中华人民共和国安全116、生产法、特种设备安全监察条例（以下简称条例）等法律法规、规范的要求，结合中心对特种设备的使用实际，特制定本制度。（一）特种设备岗位安全责任制安全生产责任制度是特种设备安全管理制度的核心，是明确各级管理人员和岗位操作工在各自职责范围内对安全生产应负责任的制度，充分体现责、权、利相统一的原则，形成全员、全面、全过程的安全管理。1、中心负责人的职责：中心是特种设备安全的责任主体，中心负责人是特种设备安全的主要责任者，应当对中心特种设备的安全全面负责。其主要职责为：(1)建立健全特种设备安全责任制；(2)组织制定特种设备安全规章制度和操作规程；(3)保证特种设备安全投入的有效实施；(4)督促、检查安全117、工作，及时消除特种设备事故隐患；(5)组织制定并实施特种设备事故应急救援预案；(6)及时、如实报告特种设备伤亡事故。2、特种设备安全管理、使用人员的职责：特种设备安全管理人员应当经特种设备安全监督管理部门考核合格取得相应的资格证书后，方可从事管理工作。参与和协助中心负责人制定特种设备管理制度、设备操作规程等，按照制度要求，对特种设备使用状况进行经常性检查，发现问题应立即处理。在紧急情况时，可以决定停止使用特种设备，并及时报告有关负责人，认为有必要时，可以向当地特种设备安全监督管理部门报告。遵守劳动纪律，严格执行特种设备安全管理制度和操作规程，确保本岗位的设备和安全设施齐全完好。持证上岗，严格按118、照特种设备操作规程操作有关设备，不违章作业，按时巡回检查，准确分析、判断和处理特种设备运行中的异常情况，出现紧急异常情况立即采取措施，启动应急预案，报告领导。听从指挥，保持本岗位设备的安全和清洁，不随意拆除安全保护装置，有权拒绝违章指挥。按时参加有关安全技术培训，提高水平，确保特种设备安全。按照部室和公司安排，认真参加应急演练，做好应急处置等工作。 严格执行公司特种设备安全技术档案管理制度，确保部室特种设备安全技术档案齐全完好。特种设备技术档案应至少包括以下内容：特种设备出厂时所附带的有关安全技术规范要求的设计文件、产品质量合格证明、安装及使用维修说明、监督检验证明等；特种设备运行管理文件包括119、：注册登记文件、安装监督检验报告、年度检验报告、日常运行记录、故障排除及维修保养记录等。（二）特种设备使用管理制度为保证部室使用的压力容器、压力管道等特种设备安全、正常、有效使用，特制定安全管理规定，内容如下：1、特种设备的购置、安装制度。凡属特种设备均应由使用部门提出购置计划，经安全技术部审核并逐级报公司领导批准后，由物资供应部负责购买持有国家相应制造许可证的生产单位制造的符合安全技术规范的特种设备。特种设备安装前，必须先确定具有国家相应安装许可的单位负责安装工作，开工前应按照规定向特种设备安全监察部门办理开工告知手续。任何部门不得擅自安装未经批准的特种设备。安装完成后，使用部门（或者督促安120、装单位）应向有关特种设备检验检测机构申报验收检验。2、特种设备注册登记制度。特种设备在投入使用前或者投入使用后30日内，由使用部门负责向市质量技术监督部门办理注册登记。登记标志以及检验合格标志应当置于或者附着于该特种设备的显著位置，并在有效期内安全使用。管理人员应明确所有特种设备的安装位置、使用情况、操作人员及安全状况，并负责制定相关的设备管理制度和安全技术操作规程。3、特种设备安全技术档案管理制度。特种设备安全技术档案管理，是为特种设备安全运行提供技术保障的唯一可追溯的技术文件。各相关责任人均应给予高度重视和妥善保管。当需调阅特种设备技术档案资料时，档案管理责任人应严格照章办事，履行调用借阅121、手续并由相关领导审批后，方可交给资料借阅人。特种设备安全技术档案的主要内容包括：特种设备的设计、制造单位、产品质量合格证明、使用维护说明等文件以及安装技术文件和资料；定期检验和定期自行检查的记录；日常使用状况记录；特种设备及其安全附近、安全保护装置、测量调控装置及其有关附属仪器仪表的日常维护保养记录；运行故障和事故记录等。特种设备档案是从特种设备的设计、制造、使用、检修全过程的文字记载，它向人们提供各个过程的具体情况，也是特种设备定期检验和更新报废的根据。通过建立特种设备档案，可以使特种设备的管理部门和操作人员全面掌握其技术状况，了解和掌握运行规律，防止盲目使用特种设备，从而能有效地控制特种设122、备事故。4、特种设备使用制度特种设备使用部门的各级管理人员，应具有安全生产意识和特种设备使用管理相关知识，加强特种设备使用环节的安全管理工作。各设备使用地点、场所应设置安全警示标志，严格进出人员的管理。凡进入危险场所的其他人员(包括领导检查、外来参观、设备检测人员)，应由公司或部室负责人批准，并在安全管理人员、操作人员等陪同下进入，并严格遵守相关规定。设备使用地点严禁吸烟、使用明火、放置杂物等。依据条例、特种设备作业人员监督管理办法规定，特种设备的作业人员和安全管理人员应经特种设备安全监察部门考核合格后，方可从事相应特种设备的作业或管理工作。严禁安排无证人员操作特种设备，杜绝违章指挥和违章操作123、现象。特种设备操作人员在作业过程中发现设备事故隐患或者其他不安全因素，应当立即向设备安全管理人员和部门安全负责人报告。各设备使用部门应当对特种设备作业人员进行条件审核，保证作业人员的文化程度、身体条件等符合有关安全技术规范的要求；进行特种设备安全教育和培训，保证特种设备作业人员具备必要的特种设备安全作业知识。培训应做出记录。特种设备作业人员的资格证书到期前三个月，应提出复审申请，复审不合格人员不得继续从事特种设备的作业。特种设备作业人员应当严格执行特种设备的操作规程（操作规程可根据法规、规范、标准要求，以及设备使用说明书、运行工作原理、安全操作要求、注意事项等内容制定）和有关的安全规章制度。 124、设备运行前，做好各项运行前的检查工作，包括：电源电压、温度、压力、安全防护装置以及现场操作环境等。发现异常应及时处理，严禁不经检查强行运行设备。 设备运行时，按规定进行现场监视或巡视，并认真填写运行记录；按要求检查设备运行状况以及进行必要的检测；根据经济实用的工作原则，调整设备处于最佳工况，降低设备的能源消耗。 当设备发生故障时，应立即停止运行，同时启动备用设备。若没有备用设备时，则应立即上报主管领导，并尽快排除故障或抢修，保证正常经营工作。严禁设备在故障状态下运行。 因设备安全防护装置动作，造成设备停止运行时，应根据故障显示进行相应的故障处理。一时难以处理的，应在上报领导的同时，组织专业技术125、人员对故障进行排查，并根据排查结果，抢修故障设备。禁止在故障原因不清的情况下强行运行。 当设备发生紧急情况可能危及人身安全时，操作人员应在采取必要的控制措施后，立即撤离操作现场，防止发生人员伤亡。5、特种设备的维护保养制度。特种设备的维护、保养必须由有资质的单位或有特种作业操作证的人员进行。各使用部门应加强特种设备的维护保养工作，对特种设备的安全附件、安全保护装置、测量调控装置及相关仪器仪表进行定期检修，填写检修记录，并按规定时间对安全附件进行校验，校验合格证应当置于或者附着于该安全附件的显著位置，并送交安全技术部门备案。6、特种设备安全技术性能定期检验制度。在用特种设备实行安全技术性能定期检126、验制度。对特种设备进行定期检验，是确保安全使用的必要手段。所有特种设备在运行中，因各种原因会产生一些缺陷，或原有允许的缺陷逐步扩大，产生事故隐患。通过定期检验可以及时发现缺陷，以便能够得到及时处理，消除事故隐患。设备使用部门应按照特种设备安全技术规范的定期检验要求，在安全检验合格有效期满前30天，向中心、向相应特种设备检验检测机构提出定期检验要求。设备使用部门应予以积极地配合、协助检验检测机构做好检验工作。未经定期检验或检验不合格的特种设备，不得继续使用。根据特种设备检验结论，各使用部门做好设备及安全附件的维修、维护工作，以保证特种设备的安全状况等级和使用要求。对设备进行的安全检验检测报告以及127、整改记录，应建立档案记录留存。 7、特种设备安全检查制度。各责任部室根据设备使用情况，定期（至少每月进行一次）组织安全检查和巡视，发现问题或异常情况应立即处理；情况紧急时，可以决定停止使用特种设备并及时报告安全管理部门，并做出记录。中心安全技术部将采取定期检查和不定期抽查的方式，对各特种设备使用部门的安全生产管理情况进行检查，并将检查结果以书面形式反馈给使用部门。8、特种设备报废制度标准或者技术规程有寿命期限要求的特种设备或者零部件，或者特种设备存在严重事故隐患，无改造、维修价值，应当按照相应要求予以报废处理。特种设备进行报废处理后，使用部室必须到负责该特种设备注册登记的特种设备安全监察管理部128、门办理注销手续。9、其他设备大修、改造、移动、报废、更新及拆除应严格执行国家有关规定，按中心内部流程逐级审批，并向特种设备安全监察部门办理相应手续。严禁擅自大修、改造、移动、报废、更新及拆除未经批准或不符合国家规定的设备，一经发现除给予严肃处理外，责任人还应承担由此而造成的事故责任。 26.中心特种作业人员管理制度 为落实本院安全生产责任制，加强特种作业人员的管理，规范特种作业人员和特种设备作业人员安全作业，保障安全生产，特制定本制度。一、适用范围本制度适用于本院所有特种作业全过程的安全生产管理和控制。二、规范程序2.1 特种作业的范围：全院机动车辆驾驶员；高、低压电工；消防人员等。2.2 本129、院安全生产委员会负责特种作业人员的管理工作：2.21本院安全生产委员会对特种作业人员的资料进行登记管理。2.22本院安全生产委员会对特种作业人员的操作进行检验奖罚管理。2.23本院安全生产委员会对特种作业人员的工作进行考核奖罚管理2.24特种作业人员必须持证上岗，本院安全生产委员会对特种作业人员轮值情况进行排班和管理，务必保证24小时内特种作业人员必须能有效安全生产，以保证我院安全生产顺利进行。2.25有下列情形之一的，应收缴其特种作业操作证。未按规定接受复审或复审不合格的；违章操作造成严重后果或违章操作记录达两次以上的；经区级中心确认健康状况不适宜继续从事所规定的特种作业；离开特种作业岗位达130、6个月以上的特种作业人员，应重新进行实际操作考核，经确认合格后方可上岗作业。2.26本院安全生产委员会负责管理特种作业人员维护更新特种设备。2.3特种作业人员基本条件：2.31 年龄满18岁，身体健康，无妨碍从事相应工种作业疾病和生理缺陷。2.32具备相应工种的安全技术知识，参加国家规定的安全技术理论和实际操作考核并成绩合格。2.33 符合相应工种作业特点需要的其他条件。 2.4特种设备安全管理特种设备必须经市级质量监督部门检验合格，作业人员必须持有当地安全监督部门（安监、消防、公安、中心等政府部门）考核签发的特种作业操作证。应建立特种设备安全技术档案，维修人员经常检查特种设备，发现问题必须及131、时处理并且备案，严禁带病运行。特种设备应根据其检验周期进行定期检测，本院安全生产委员会负责联系质量监督部门进行检测并存档。如遇上特种设备过期、到期、检验不合格等特种设备损坏，安全生产委员会应督促特种设备维护人员对特种设备进行更换和维护，如果特种设备确实损坏安全生产委员会必须联系特种设备生产部门进行更换。特种作业人员应该正确使用特种设备做到安全生产，对于未安全操作的特种设备人员安全生产委员会应对违规操作人员进行严格的处罚并且进行必要的再培训考核。三、职责 3.1本院安全生产委员会负责制度的建立、维护和更新以及实施本制度。3.2本院安全生产委员会负责建立健全全院特种作业人员档案，并且对特种作业人员132、进行登记和考核等管理。3.3本院安全生产委员会负责联系对全院的特种作业人员进行必要的安全生产管理的培训和组织特种作业人员到特定的组织进行培训。3.4本院安全生产委员会负责对全院特种设备的管理和维护，联系特种设备供应商和特种设备维护人员对特种设备进行管理和维护。3.5本院安全生产委员会负责对特种作业人员进行检验检查，对认真执行本制度的人员进行奖励，对于违反本制度的人员进行严格的惩罚，必要时可以进行重新配合和考核。27.中心危险源及重大安全源（点）管理制度1、目的为加强危险物品及重大危险源（点）监控，规范中心的危险源（点）管理，保证中心的安全生产，保障职工的人身安全，特制定本制度。2、适用范围本制133、度适用于本院内的危险物品及重大危险源（点）管理。3、职责由医中心安全生产委员会负责指导本院危险物品及重大危险源（点）辨识和管理工作。中心各科室全体职工做好危险物品及重大危险源（点）的辨识和监控、管理。4、内容与要求4.1 重大危险源（点）辩识重大危险源（点）：指长期或临时地生产、加工、搬运、使用或贮存危险物质，且危险物质的数量等于或超过临界量的单元。临界量：指对于某种或某类危险物质规定的数量，若单元中的物质数量等于或超过该数量，则该单元定为重大危险源（点）。中心安委会（中心安全生产委员会）组织各科室全体员工关于危险源（点）辨识工作，按照条件危险性评价法，确定出重大危险源（点）。4.2 危险物品134、及重大危险源（点）的管理4.2.1 中心安全生产委员会组织专人负责危险物品及重大危险源（点）的监控，确保重大危险源（点）长期处于被监控状态。4.2.2 现场配有各种应急处理器材，现场灭火器材保证随时处于良好状态。4.2.3 加强对危险物品及重大危险源（点）的检查。所属区域检察人员要做好当班的巡回检查，严格交接班制度；管理人员至少每天巡检一次；安全专管员至少每周巡检一次，每月进行一次综合检查。查出问题立即整改，不能整改的，立即上报。4.2.4 严格外来人员登记制度无关人员严禁进入库区，非本院职工确需进入的，必须经领导批准，并由永春医中心安全生产委员会人员陪同，进入重大危险源（点）单元必须严格登记135、，安全生产委员会交待清楚注意事项并监护。4.2.5 危险物品及重大危险源（点）应急预案编制及演练针对中心安全生产委员会危险物品及重大危险源（点）的特点，制定的专项应急预案，并定期组织演练。永春医中心安全生产委员会员工发现险情必须迅速启动事故应急预案进行处理并上报。4.2.6 危险物品及重大危险源（点）登记中心安全生产委员会对所有危险物品及重大危险源（点）进行了登记建档，并严格进行检查，监控，使危害辩识、风险评价和风险控制成为一个持续的过程。28.中心文件和档案管理制度文件和档案保管权限、期限与类型1文件和档案保管权限1.1 财务科文件和档案由财务科保存；1.2 人事科文件和档案由人事科保存；1136、.3 中心证、章、信由院长指定负责人保存；1.4 其它各类文件和档案由办公室保存。2文件和档案保管期限2.1 财务文件和档案应严格遵照国家有关规定的保管期限执行。2.2 中心证、章、信及相关文件资料属永久保存文件和档案。2.3 政府职能部门授予、发放的各种许可证书、等级证书、资格证书、奖状、奖章、奖杯、锦旗等原件属永久保存文件和档案。2.4 本中心的历史沿革、重要事项记载及反映本中心重要活动的剪报、照片、录音、录像等属永久保存文件和档案。2.5 普通文档保管期限为 3 年至 5 年。2.6 保密文档须于失效当日即刻销毁。3文档的保存形式：3.1 文字性普通文档分为文字与电子两种方式保存。3.2137、 计算机存储的涉密文件应采取加密保护措施，文件密码由指定的文件保管人设定，并须将该文件路径及密码报院办公室备存，并保证其真实性。3.3 机密文档以书面或实物形式保存。4文件和档案类型4.1 行政文件和档案，包括：营业执照正、副本，复印件；法定代表人身份证（护照）（复印件）；对内、对外收、发的通知、决定、函、总结、报告等各类正式公文；各项重要活动的组织流程、领导讲话稿、声像图片等相关资料；各部门（含财务、医务科室）现行的各项规章制度、规定、流程等；院级会议的会议纪要、决议；中心年度（季、月、周）工作计划汇总表；办公房屋租赁合同、或自置房屋产权证等固定资产文件和档案；购置车辆所有权证、购置税证、保138、险、行驶证（复印件）等车辆管理文件和档案；对外签订的各类购买（租赁、服务）性质的合同文件；其它应归档保管的文件、资料。4.2 人事文件和档案，包括： 全院员工个人信息资料（花名册）；劳动合同及保密协议；勤打卡数据；工资、社保等薪酬相关资料；招聘表格、人才库等相关资料；员工绩效考核相关资料；其它应归档保管的文件、资料。4.3 财务会计文件和档案，包括：各类审计帐册及报表；各类会计帐册及报表；固定资产资料；其它须保存文档。4.4 药械设备文件和档案，包括：设备台帐；设备出厂合格证、使用说明书；设备安装、调试、验收报告；设备保修卡、保修协议及维修联系方式；设备运行维修、保养记录；设备更新改造记录；设139、备管理制度；其它应保存的设备资料。4.5 医疗文件和档案，包括：文件和档案内容由医疗管理部门提供。文件和档案查阅与复制1院长有权查阅中心所有文件和档案。2病区、科室负责人有权查阅本科室所有文件和档案。3其他员工因工作需要应经过审批后可借阅有关文件和档案。4文档查（借）阅应在办公室进行登记，机密文档及权限外查借（阅）须办理审批手续。5查（借）阅或复制除财务类、人事类以外的文件和档案须由办公室负责人审批， 并进行相关登记。6查（借）阅或复制财务文件和档案、人事文件和档案须由院长审批。文件和档案的销毁1超过保管期限的文件和档案，由文件和档案管理员依据文件和档案保管期限每年 3 月前编制销毁计划及清单140、，由办公室负责人审核无误后报院长审批。2院长审批同意销毁计划后，必须指派两名（含）以上监销人员监督文件和档案销毁过程，并进行签字确认。3销毁文件和档案清册要妥善保管，并将所销毁文件和档案在有关目录中注销。29.中心消防安全管理制度 (一)本院消防工作贯彻“预防为主，防消结合”的方针，坚持“谁主管，谁负责”的原则，实行逐级防火责任制。 (二)院消防工作由赵烁伟院长负责领导，院防火委员会领导小组负责消防宣传教育、技术培训、年终考评等有关事宜，并由院保卫科对各科室(部门)实施消防安全日常监督检查和管理。 (三)本院每位职工都有维护消防安全，保护消防设施、预防火灾、报告火警、参加灭火的义务，必须严格遵141、守本制度的各项规定。 (四)本院建立一支义务消防队，在院防火委员会小组领导下，承担全院范围内防火、灭火、或协助公安消防的火灾扑救任务。 (五)各科室(部门)负责人为所在科室(部门)消防安全第一责任人。科室职工在科室消防负责人领导下，做好医疗设备安全检查，用电用火安全、易燃易爆物品管理等消防安全工作，发现火险隐患应及时上报。 (六)按消防法规定，确立我院消防安全重点部位：危险品仓库、高压配电房、病区、氧气塔、锅炉房、计算机中心、职工集体宿舍、职工餐厅及地下病区食堂。 (七)凡划定消防安全重点部位和禁止烟火区域内，不准擅自动用明火及吸烟，因工作需要使用明火(电焊、气焊等)，必须由所在科室报保卫科审142、批同意后，并采取相应消防安全措施，方可动火施工。 (八)凡使用、保管易燃易爆化学危险品人员，必须经培训上岗，严格执行国家有关消防安全规定和防火防爆注意事项。储存的库房必须符合防火要求。 (九)电器产品、燃气用具等物品购置必须符合国家质量标准，电器设备、线路的使用、安装、铺设和维修，应严格遵守安全操作规程和有关消防技术规定。 (十)任何部门和个人(包括集体宿舍住宿人员)，严禁使用热得快、电炉等电热器具，确因工作需要，须经保卫科同意，并落实责任人。不得私有使用煤气灶具，不得私自拉接电线，工作场所严禁生活用火或将制热电器用作生活用途，严格执行安全用电用火规定。 (十一)根据消防安全要求，院内配置相应143、种类、数量的灭火器材设备，由保卫科负责购置布局、更换、检查、管理，任何部门和个人不得擅自动用、挪位、外借和移作他用。 (十二)加强消防安全宣传教育和技术培训，提高职工防火安全责任意识，做到新职工上岗前接受消防安全教育，特殊工种应经安全操作技术培训后持证上岗。 (十三)本院消防安全实行责任区域管理和逐级防火责任制，各科室(部门)防火责任人必须学习消防知识，熟知本部门消防重点，灭火器材操作等，定期向职工宣传消防常识，落实防火措施。 (十四)对认真遵守消防安全各项管理制度，积极提供合理化建议和火险隐患整改意见，发现火情及时报警，并参加扑救。工作突出的科室或个人，本院将给予表彰和奖励；对违反防火责任制144、度造成火警火灾事故者，根据情节轻重分别给予经济处罚或行政处分，触犯刑律的由司法机关依法追究刑事责任。30.中心应急管理工作制度 为进一步提高中心对院内外突发事件的应急反应能力和医疗救援的质量和水平，有效预防、及时控制和消除突发事件的危害，避免和减少人员伤亡，努力提供快速、有序、有效、安全的医疗急救服务，切实保障人民群众身体健康和生命、财产安全，结合中心实际，现对应急管理作如下要求。一、中心突发事件定义本文件所称突发事件是指突然发生，造成或可能造成社会及中心公众健康、环境安全及正常医疗秩序严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物中毒和职业中毒、中心感染爆发流行、核素泄漏、重大医疗事145、故、水、电、医疗设施等的质量事故、水灾、火灾、台风、地震、战争、动乱、恐怖事件及其他严重影响公众健康、环境安全及正常医疗秩序的事件。二、成立中心突发事件应急管理小组组 长： 宋美新副组长：林泉、李怀迟组 员：胡宗善、施少敏、陈金钗、谢友谊、高婷红、胡春毅、金丽华、谢礼斌、黄春花、郭爱兰、黄秀娥、刘春玉、吴凤兰、梁居花、黄敏、林萍、吴华美、陈明发、胡爱芬、官燕娟三、中心突发事件应急管理小组职责1不定期召开应急管理小组会议，对中心应急管理工作进行监督与指导，并提出改进建议。2对突发事件的应急处置和医疗救援工作实行规范管理，做到常备不懈，及时有效。3对事发现场伤亡情况和事态发展作出快速、准确的评估，146、及时了解掌握事故的原因、特征、规律、医疗救援资源、地理交通状况等信息。4在事发现场或临时指定地点设立临时指挥部，组长（总指挥）负责组织、部署突发事件的现场应急处置和医疗救援工作，组长不在时，根据突发事件原因由分管院领导担任总指挥，副组长按各自行政分工协助总指挥负责所分管部门的应急和医疗救援工作，指挥、调遣院内各科室医疗救援力量和应急处置、抢险维修人员，本小组中各位组员即是应急处置和医疗救援的具体实施人。5向当地突发事件应急处置和医疗救援领导小组或上一级卫生行政主管部门汇报有关情况并接受其指令和任务，统一口径对外发布有关信息，会同有关部门对突发事件的起因、损失进行调查、评估，并将调查结果及时报告147、上级卫生行政主管部门等。四、中心突发事件应急管理工作各职能部门职责1对突发事件进行分类管理。中心内突发事件大体可分为环境安全和公共卫生两类，医务科负责对公共卫生类突发事件（包括重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物中毒和职业中毒、中心感染爆发流行、核素泄漏、重大医疗事故等）的应急救治管理；后勤保障部门负责对环境安全类突发事件（包括水、电、医疗设施等的质量事故、水灾、火灾、台风、地震、战争、动乱、恐怖事件等）的管理。分类管理不是分开管理，各主管部门要注重互通信息、互相支持、各负其责、协调一致地做好应急事件的管理工作。2结合中心实际情况，制订切实可行的各类突发事件应急预案。医务科负责制订公共148、卫生类突发事件应急救治、中心诊疗过程中突发事件应急处理类预案；护理部负责制订护理工作中突发事件的应急处置预案；感染管理科负责制订中心感染爆发紧急处置预案；预防保健科负责制订预防感染、食物中毒类预案；计算机中心负责制订信息系统突发故障应急预案；设备科负责制订水、电、气、医疗设备故障及突发辐射事件应急处置预案；中心办公室负责各类预案的汇总、整理工作。以上范围外的突发事件应急预案根据职能由主要分管部门负责牵头制订。3各预案制订部门负责预案的演练工作，包括制定计划、人员与物资的准备、演练总结等。4各部门及时总结预案演练与执行过程中存在的不足，对预案进行修订，并做好修订记录交中心办公室。5各职能部门就应149、急管理工作中存在的问题及时向分管院长汇报，必要时交中心应急管理小组讨论。五、中心突发事件应急管理工作各级各类人员职责1当得知本地区有重、特大事件发生，各级各类医务人员（包括医、护、医技、行政后勤人员，下同）均应主动赶赴中心待命，随时准备投入救援工作。 2院内发生突发事件后，凡在中心或接到呼叫的医务人员都应主动及时到达现场，中层以上干部到现场后应当立即向现场指挥部报到，并接受其统一指挥和调遣，其他人员向本科室主任或护士长报到，积极组织起来，参加应急处置和医疗救援工作。3医疗救援组：医生护士的主要岗位是在病人身边，应尽力保护病人的生命安全，保障急、危、重病人及时准确的救治和快速撤离出危险区域，安抚150、病人及陪客，组织和发动家属或轻病人开展自救互助，接受指挥部指令，涉及到全院的突发事件，三级医师必须到位。4通讯联络组：建立中心各级各类人员通讯网络，及时维护中心通讯网络的完整性和准确性，保证和督促中层以上干部和特殊工种岗位工作人员的通讯工具保持良好的运作状态。在突发事件发生以后，负责呼叫有关人员到场，及时将指挥部指令传达到位。院内通讯中断时，及时启用对讲机，无条件地开通各级各类人员的自备手机，并尽快恢复通讯联络。5生活保障组：建立中心突发事件应急处置和医疗救援生活保障体系，在突发事件发生以后，负责供水、供粮，提供应急处置和医疗救援所必需的生活用品和工具杂品等，妥善安排病人生活，保证参加救援者有151、较强的战斗力。合理调度车辆，保证指挥者、专家、救援人员及特殊用途的用车。6维修抢险组： 完善对中心现有设备的使用、维修建档工作，做到心中有数，在突发事件发生以后，负责医疗仪器设备及其他生活或辅助类设备的维修抢险工作，组织设备、总务、高配等部门人员积极采取措施，排查故障，不能及时修复时提供备用设备，尽快恢复被破坏的交通、通信、供水、供电、供气，以保证临床开展医疗救援工作和事故发生区域人们的生活所需。7安全保卫组：建立中心安全保卫制度，在突发事件发生以后，负责院内事故发生区域或全院的治安管理和安全保卫工作，合理调配人力，维护秩序，保护现场，预防和打击各种犯罪活动。8以上各组有“*”者，负责本组与指152、挥部的联络工作，随时接受指令和任务，反馈应急救援现场进展情况。六、中心突发事件应急管理原则1.突发事件的应急处理工作，应遵循依法管理、预防为主、强化培训、适时演练、平战结合、常备不懈的方针，贯彻统一领导、分级负责、及时应对、快速反应、措施果断、科学处置、协调合作的原则。2.在突发事件的应急处理过程中，有不负责任、不履行岗位职责、不服从指挥调度、散布谣言、扰乱医疗秩序、危害公众健康等行为者，按照中华人民共和国传染病防治法、突发公共卫生事件应急条例和中心有关规定处理，构成犯罪的，依法追究刑事责任。3.中心各有关部门应根据各自的职责开展防治突发事件相关的科学研究，建立突发事件应急调查、现场救护、传染153、源隔离、卫生防护、监测检验、监督检查等工作所需物资、设备、设施、技术与人才资源的储备，做到有备无患，防患未然。七、中心突发事件应急处置流程院内、外突发事件急救信息 白天：院办、医务科、院领导夜间：急诊科、总值班 总机呼叫领导小组成员及相关医务人员迅速到院到岗 成立临时指挥中心 视情况向上级卫生行政发出指令 主管部门报告 启动相关应急预案 各小组执行指令，实施各自职责 并及时反馈现场救援情况注：报告内容：事故发生的时间、地点、伤亡人数及种类；伤员主要的伤情、采取的措施及投入的医疗资源；急需解决的问题；本院、本单位人员、设备、房屋等受损情况；疫情的报告和公布根据中华人民共和国传染病防治法的规定实施154、。31.中心作业安全管理制度1 目的为规范中心内作业的安全管理，控制和消除生产作业过程中的潜在风险，实现安全生产，制订本制度。2 适用范围2.1 本制度适用于本中心范围内。2.2 申办中心内安全作业许可证的项目：2.2.1 中心内动火作业：在中心内进行的电焊、气焊、气割、切割、磨光等产生明火的作业。2.2.2 进入有限空间作业：进入设备内部；进入专用管道、地沟、地井、烟道；进入专用贮料池等，进行检验、检测、维修、养护等。2.2.3 破土作业：中心内进行的内部地面开挖、掘进、钻孔、打桩、爆破等。2.2.4 临时用电作业：中心内一切临时用电的作业。2.2.5 高处作业：按照高处作业分级（GB/T3155、60893）标准规定的各种作业。2.2.6 起重吊装作业：在中心内进行安装、拆除、维修等作业。2.2.7 抽堵盲板作业：因检修或其他作业须抽堵盲板的作业。2.2.8 断路作业：中心内的交通道路上进行施工及吊装吊运物体等影响正常交通的作业。2.2.9 中心内部规定的其他需办理安全作业许可证的项目。3 职责与分工安全生产委员会：安全生产委员会负责中心内各项作业安全管理制度的监督执行。 相关部门：全院职工认真贯彻执行本制度，保障各项作业安全实施。4 内容与要求4.1 各项作业必须办理安全作业许可证。4.1.1 申办中心内安全作业许可证的程序4.1.1.1 由作业或被作业部门提出指定专人向安全生产委员156、会提出申请。4.1.1.2 安全作业许可证由安全生产委员会签发并进行监督，注重时效性。4.1.2 安全作业许可证的内容4.1.2.1 安全作业许可证应注明作业内容和作业的起止时间。4.1.2.2 应规定具体的防范措施和作业区域。4.1.2.3 需通知的相关部门和具体的防护要求。4.1.3 安全作业许可证的使用要求4.1.3.1 严格遵守作业的起止时间，如超时应及时补办相应手续。4.1.3.2 对作业区域应有明确的警戒标识。4.1.3.3 防范措施应告知所有作业人员，并按规定穿戴和使用防护用品。4.1.3.4 作业监护人应坚守岗位，不得擅离职守和做其他工作。4.1.3.5 作业完成后应及时按防范157、标准清理作业现场，通知相关部门撤除警戒标识，并及时向安全生产委员会汇报作业完毕。4.1.4 作业涉及到中心关键装置和重点部位时应进行风险评价和制定相应的控制措施。32.职业安全健康管理制度一、为了预防、控制和消除职业病危害，防治职业病，维护职工健康，更好地促进安全生产，特制定本单位职业卫生管理制度。二、职业安全健康工作坚持“预防为主，防治结合，分类管理，综合治理”的方针。三、单位保卫科在单位安全生产领导小组和主管院长的领导下，主管职业安全健康工作，负责职业安全健康日常具体工作。四、 实行“定期考核，不定期检查”的管理体制，建立例会制度，制定计划，研究工作，布置任务，通报防护检查、隐患检查及治理158、情况。五、按国家规定，依法参加工伤社会保险，确保职工依法享受社会保险的有关待遇。六、 参加具有“职业卫生安全”的建设项目的设计审查，对不符合职业安全卫生标准和职业病防护要求的职业卫生防护措施，提出整改意见。七、 建立职业病危害事故救援预案，建立职业病危害事故报告制度，发生事故后，应及时报告主管领导和上级主管部门，并配合做好援救及调查工作。八、做好防尘、毒、射线、噪声等防护设施的管理、使用、维护和检查，确保其处于完好状态。九、 建立健全职工职业健康档案，在可能发生严重职业病危害的作业岗位的醒目位置，设置警示标志和中文说明。十、 加强对劳动防护用品使用情况的检查监督。十一、加强对职业病病人的管理，159、实行登记报告管理制度。十二、加强对职业卫生知识的教育与培训。 33.中心设施和物资安全管理制度一、新增设备管理规定 第一条 本中心各部门需增置的设备经批准购买后，须报设备动力科备案。 第二条 经设备动力科进行可行性方面的技术咨询，方可确定检修项目或增置电器及机械设备。 第三条 为保证设备安全、合理的使用，各部门应协助设备管理部门人员对设备进行管理，指导本部门设备使用者按照操作规程正确使用。 第四条 设备项目确定或设备购进后，设备动力科负责组织施工安装，并负责施工安装的质量。 第五条 施工安装，由设备动力科及使用部门负责人验收合格后填写“设备验收报告”方可使用。 二、物资管理规定 第六条 电气机160、械设备使用前，设备管理员要与生产管理部配合，组织操作人员接受操作培训，设备动力科负责安排技术人员讲解。 第七条 使用人员达到会操作，清楚日常保养知识和安全操作知识，熟悉设备性能的程度，设备动力科考核合格，上岗操作。 第八条 使用人员要严格按操作规程工作，认真遵守交接班制度，准确填写规定的各项运行记录。 第九条 设备动力科要指派人员与各部门负责人，经常性地检查设备情况，并列入工作考核内容。 三、转让和报废设备管理规定 第十条 设备年久陈旧不适应工作需要或无再使用价值，使用部门申请拆除、报废之前，设备动力科要进行技术鉴定与咨询。 第十一条 设备动力科指派专人对设备使用年限、损坏情况、影响工作情况、161、残值情况，更换新设备的价值及货源情况等进行鉴定与评估，填写意见书交使用部门。 第十二条 使用部门将“报废、拆除申请单”附意见书一并上报，按程序审批。 第十三条 申请批准后，交付供应部办理，新设备到位后、旧设备报废、拆除。 第十四条 报废、拆除旧设备由生产管理部、设备动力科、安全环保科分工负责按有关规定处置。 四、设备事故分析处理办法 第十五条 发生设备事故，设备主管、生产管理部值班人员要到现场察看、处理，及时组织抢修。 第十六条 发生设备事故的操作人员及当事人将事故时间、原因、设备损坏程度、影响程度等做记录上报本部门负责人（事故发生后1个工作日内）。 第十七条 设备主管、值班人员及有关部门负责162、人组织进行事故分析，写出“事故分析报告”，签注处理意见，报生产管理部经理。 第十八条 对重大事故由维修部门通知人事部及有关部门，按处理程序及时上报。 第十九条 事故处理完毕，生产管理部值班主管将“事故分析报告”存入设备档案。 第二十条 人为事故应根据情况按“奖惩条例”的条款及处理权限，对责任者给予行政、经济处分。第二十一条 属设备自然事故，维修部门进行处理，采取防护措施。 五、设备检修保养规定 第二十二条 生产管理部设备主管人员编制设备检查保养半年计划，填制“半年设备检修计划表”，报部门经理审核批复。 第二十三条 生产管理部经理审核计划，呈报总经理后，批准执行生产管理部半年设备检修保养计划。 163、第二十四条 设备管理人员编制检修保养单“月设备检修保养计划表”，并按月计划表的内容，逐项填写“保养申请单”，检修保养时需某部位停电、水、气时，还要填写“停 （）通知单”。 第二十五条 值班人员填写的“月设备检修保养计划表”、“保养申请单”、“停 （）通知单”一并报部门经理。生产管理部经理与总经理和各部门沟通后，签注意见，下达执行。 第二十六条 值班人员根据批准的月检修保养计划，签发“设备 级保养任务单”，填写任务单中“内容及要求”栏目，安排具体人员负责实施。 第二十七条 在“检修保养工做记录簿”中登记派工项目及时间。 六、设备日常维修管理办法 第二十八条 中心电气使用部门的设备发生故障，须填写164、“维修通知单”，经部门主管签字交生产管理部。 第二十九条 维修部门主管或值班人员接到通知，随即在“日常维修工做记录簿”上登记接单时间，根据事故的轻重缓急及时安排有关人员处理，并在记录本中登记派工时间。 第三十条 维修工作完毕，主修人应在“维修通知单”中填写有关内容，经使用部门主管人员验收签字，并将通知单交回维修部门。 第三十一条 维修部门在记录簿中登记维修完工时间，及时将维修内容登记入设备卡片，并审核维修中记载的用料数量、计算出用料金额填入单内。 第三十二条 将处理完毕的“维修通知单”依次贴在登记簿的扉页上。 第三十三条 紧急的设备维修，由使用部门的主管用电话通知生产管理部，由值班人员先派人员165、维修，同时使用部门补交“维修通知单”，值班人员补各项记录，其他程序均同。 第三十四条 维修部门在接单后两日内不能修复的，由值班主管负责在登记簿上注明原因，应采取特别措施，尽快修复。 七、设备运行动态管理制度 第三十五条 设备运行动态管理，是指通过一定的手段，使各级维护与管理人员能掌握设备的运行情况，依据设备运行的状况制订相应措施。 第三十六条 建立健全系统的设备巡检措施各作业部门要对每台设备，依据其结构和运行方式，定出检查的部位（巡检点）、内容（检查什么）、正常运行的参数标准（允许的值），并针对设备的具体运行特点，对设备的每一个巡检点，确定出明确的检查周期，一般可分为时、班、日、周、旬、月检查166、点。 第三十六条 建立健全巡检保证体系生产岗位操作人员负责对本岗位使用设备的所有巡检点进行检查，专业维修人员要承包对重点设备的巡检任务。各作业部门都要根据设备的多少和复杂程序，确定设置专职巡检员的人数和人选，专职巡检员除负责承包重要的巡检点之外，要全面掌握设备运行动态。 第三十八条 信息传递与反馈 1.生产岗位操作人员巡检时，发现设备不能继续运转需紧急处理的问题，要立即通知当班调度，由值班负责人组织处理。一般隐患或缺陷，检查后登入检查表，并按时传递给专职巡检工。 2专职维修人员进行的设备点检，要做好记录，除安排本组处理外，要将信息向专职巡检工传递，以便统一汇总。 3.专职巡检工除完成承包的巡检167、点任务外，还要负责将各方面的巡检结果，按日汇总整理，列出当日重点问题并向有关部门反映。 4.有关部门列出主要问题，除登记台账之外，还应及时输入电脑，便于上级、中心有关部门的综合管理。 第三十九条 动态资料的应用 1.巡检工针对巡检中发现的设备缺陷、隐患，提出应安排检修的项目，纳入检修计划。 2.巡检中发现的设备缺陷，必须立即处理的，由当班的生产指挥者（班组长、使用科室主任）即刻组织处理；本班无能力处理的，由多作业部门领导确定解决方案。 3.重要设备的重大缺陷，各作业部门主要领导组织研究，确定控制方案和处理方案。 第四十条 设备薄弱环节的立项处理凡属下列情况均属设备薄弱环节： 1.运行中经常发生168、故障停机而反复处理无效的部位。 2.运行中影响产品质量和产量的设备、部位。 3.运行达不到小修周期要求，经常要进行计划外检修的部位（或设备）。 4.存在不安全隐患（人身及设备安全），且日常维护和简单修理无法解决的部位或设备。 第四十一条 对薄弱环节的管理 1.各分中心机动处要依据动态资料，列出设备薄弱环节，按时组织审理，确定当前应解决的项目，提出改进方案。 2.各作业部门要组织有关人员对改进方案进行审议，审定后列入检修计划。 3.设备薄弱环节改进实施后，要进行效果考察，做出评价意见，经有关领导审阅后，存入设备档案。 八、设备故障处理办法 第四十二条 设备发生故障，岗位操作和维护人员能排除的应立169、即排除，并在当班记录中详细记录。 第四十三条 岗位操作人员无力排除的设备故障要详细记录并逐级上报，同时精心操作，加强观察。 第四十四条 未能及时排除的设备故障，必须在每天生产调度会上研究决定如何处理。 第四十五条 在安排处理每项故障前，必须有相应的措施，明确专人负责，防止故障扩大影响。 34.医疗废物管理制度目的为了加强医疗废物的安全管理，防止疾病传播，保护环境，保障人体健康。范围中心所有的临床、医技科室、后勤服务保障部门。职责1、 建立健全中心的医疗废物管理责任制，中心院长为第一责任人，主管院长、科主任、护士长、实验室负责人为本部门具体管理的第一责任人，各级人员切实履行职责，确保医疗废物的安170、全管理。2、 临床医技科室医务人员负责垃圾的分类投放,清洁工人负责垃圾收集、包装密封并运送到科室医疗废物暂存点。3、物业中心专职人员（总务科监管）负责每天从医疗废物产生地点（手术室等）将分类包装的医疗废物运送到中心暂时贮存地点，并与产生点工作人员交接登记签名，按要求存放。每天/隔天与市医疗废物处理中心交接并做好交接记录。每月收集各科室及市医疗废物处理中心的交接记录，并检查数量是否一致。交接表保存3年。按要求为临床科室提供合格的包装容器。4、 药剂科负责输液瓶的回收及无害化处理。负责药物性废物的无害化处理。5、 核医学科、检验科、实验室负责放射性废物、病原微生物标本的无害化处理。6、 医疗废物管171、理部门负责对医疗废物处理进行监督检查及相关人员的培训。四、标准1、临床科室医疗废物管理制度（1）科室主任为医疗废物管理第一责任人。（2）医务人员负责垃圾的分类投放，科室清洁工人负责垃圾收集、包装密封，污物袋装满3/4时即需包装密封，分类投放于科室的暂时贮存地点，并做好交按记录，交接记录月底护士长签名后一份交总务科统一保存，另一份物业中心存档。（3）科室设感染性废物收集桶（黄色污物袋）、锐器合（黄色）及生活垃圾收集桶（黑色污物袋），容器必须加盖、防渗漏、防锐器穿透，各种污物桶要有明显的警示标志。污物收集桶每周定期清洁消毒二次，有污染时随时消毒。（4） 进行污物收集、处理的工作人员必须做好个人防护172、措施，工作时应穿工作服、戴胶手套、穿胶水鞋、戴口罩、帽，必要时穿橡胶围裙等。（5） 病人使用后的一次性使用注射器（带针头）、输液器（带针头）、输血器等用后直接投入锐器合。治疗室加药后的注射器可分离针头后投入感染性废物桶，针头投入锐器盒。（6）未作回收的一次性卫生用品、医疗用品（包括指套、手套、吸痰管、阴道窥镜、肛镜、印模托盘、治疗巾、皮肤清洁巾、擦手巾、压舌板、臀垫等）、医疗器械等投放于感染性废物收集桶 。（7） 使用后的针头、缝合针、解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯、采血后针头、玻璃安培等直接投放于锐器盒。（8） 被病人血液、体液、排泄物污染的物品如 棉球、棉签、引流棉条、纱布及其它各种敷料；173、废弃的被服；其它被病人血液、体液、排泄物污染的物品等，投放于感染性废物收集桶。（9） 传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾，投放于感染性废物收集桶，按医疗废物处理。（10） 输血袋用后送血库集中存放，到规定时间后投入感染性废物桶，按医疗垃圾处理。（11） 各科室的污物在送出科室前，需用大污物袋密封包装。医疗废物的每个包装上应系有中文标签，内容包括医疗废物产生的科室、产生日期、类别、责任人及需特别说明的问题，医疗废物必须加盖运送。（12） 包装物或容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。（13）各科室必须设专人负责医疗废物的处理工作，污物交接要登记签名，174、资料保存3年。2、 医技科室医疗废物管理制度（1） 科室主任为医疗废物管理第一责任人。（2）医务人员负责垃圾的分类投放，科室清洁工人负责垃圾收集、包装密封，污物袋装满3/4时即需包装密封。（3） 科室根据情况设感染性废物收集桶（黄色污物袋）、锐器盒（黄色）、放射性废物收集桶（红色污物袋）及生活垃圾收集桶（黑色污物袋），容器必须加盖、防渗漏、防锐器穿透，各种污物桶要有明显的警示标志。污物收集桶每周定期清洁消毒一次，有污染时随时消毒。（4）检验科应对病原体培养基、菌种、毒种保存液就地压力蒸汽灭菌30分钟后排入污水处理系统。（5） 各种废弃的标本如尿、胸水、腹水、脑脊液、唾液、胃液、关节液等每100175、0亳升加漂白粉5g或健之素2g，搅匀后作用2-4小时后倒入中心污水处理系统；痰、脓、血、粪及其它固体标本，可投入感染性污物桶按医疗废物处理或加2倍量的漂白粉溶液或用含有效氯1000mg/L的健之素消毒液拌匀作用24小时。若肝炎、结核病者则作用时间应处长至6小时后倒中心污水处理系统。可采用高压消毒后按医疗废物处理。（6） 污染的载玻片、玻璃试管、取血针等锐器投入锐器盒。（7） 一次性使用的输液瓶（包括塑料及玻璃）由药剂科回收按要求交定点的回收单位集中进行无害化处理。（8） 药物性废物由药剂科根据药物的性质及危害程度选择下列方法： A、返还供应商； B、采用化学降解法； C、填埋、封存处理 D、少176、量的药物性废物可以混入感染性废物进行焚化处理，但应当在标签上注明。（9）手术及其它诊疗过程中产生的废弃人体组织、器官等，医学实验动物组织、尸体，病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等用黄色污物袋盛装密封送医疗废物处理场转交殡仪馆处理。（10） 病理科废弃的化学试剂，交由有资质的单位集中处理。（11）批量废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂及批量的含汞的体温计、血压计等医疗器具报废时统一由药械部收集，交专门机构处置。（12） 核医学科产生的废液，将废液注入容器存放10个半衰期后，用红色污物袋密封，按固体放射性废物处理。（13）核医学科的废物袋、废物包、废物桶及其他存放废物的容器必须在显著位置标有废物177、类型、核素种类、比活度范围和存放日期的说明。内装注射器及碎玻璃等物品的废物袋应附加外套。（14） Bq量级以下且失去使用价值的废弃密封放射源，必须在具备足够外照射屏蔽能力的设施里存放、待处理。（15） 活度小于或等于7.4104Bq/Kg的医用废物，或废物经衰变比活度小于7.4104Bq/Kg以下后，即可用红色污物袋密封交医疗废物处理中心按一般医疗废弃物进行处理。（16）将废弃的密封放射源及时退换给供应商。（17）各科室的污物在送出科室前，需用大污物袋密封包装。医疗废物的每个包装上应系有中文标签，内容包括医疗废物产生的科室、产生日期、类别、责任人及需特别说明的问题，医疗废物转运需加盖。（18）178、包装物或容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。（19） 各科室必须设专人负责医疗废物的回收工作，污物交接要登记签名，登记表每月由科主任审核后签名交总务科统一存档备查，资料保存3年。（20） 进行污物收集、处理的工作人员必须做好个人防护措施，工作时应穿工作服、戴胶手套、穿胶水鞋，戴口罩、帽，必要时穿橡胶围裙等。五、流程图附件1 医疗废物处置工作流程 六、表单及用物设备7.1 医疗废物交接记录表（见表一）七、相关文件 8.1医疗废物分类目录8.2医疗废物管理条例8.3中心消毒技术规范附件1 医疗废物处置工作流程 临床、医技科产生废物 医务人员 分类投放 黑色污179、物袋生活垃圾锐器合损伤性废物黄色污物袋感染性废物红色污物袋放射性废物 科室清洁工人污物袋装满月3/4时更换并密封污物袋 科室清洁工人 医疗废物存放池科室污物存放处： 生活垃圾存放处 中心专职人员 （与科室交按双签名）医疗垃圾密封系上中文标签生活垃圾密封中心垃圾贮存点医疗废物暂存点 （双方交接签名）市环卫部门处理市医疗废物处置中心 表一：南平市妇幼保健院医疗废物交接登记表科室： 年 月时间种类重量交接时间交收签名接收签名最终去向 护士长签名：注：此表1式2份，每月由护士长签名后一份交感控科存档，一份科室保存，保存3年。35.医疗废物交接登记制度一、医疗废物产生单位将医疗废物送到暂存间时，要认真填180、写各项记录，将医疗废物分类装入贮存容器内，并与暂存间工作人员相互签字。二、医疗废物各种登记资料至少保存三年。三、暂存间工作人员发现医疗垃圾收集不合理或者包装破损、渗漏，有权拒绝接受。四、任何单位和个人禁止转然、买卖医疗废物，一经发现将严肃处理。五、医疗废物集中处理单位来院接受医疗废物时，暂存间工作人员也要与其进行详细交接，按项目填好联运单。六、在交接医疗废物时，工作人员注意做好个人防护。36.医疗废物集中处理制度1、医疗废弃物处理必须遵守环保标准要求，并严格执行医疗废物管理条例。生活垃圾按城市垃圾处理原则进行处理。2、医疗污物的处理采取分类收集原则，尽量减少有害有毒废弃物和带传染性废弃物的数量181、，有利废弃物的回收利用和处理。3、设置三种以上颜色的污物袋，黑色袋装生活垃圾，黄色袋装医用垃圾(感染性废弃物)，有特殊标志的污物袋装直接焚烧、放射性和其他特殊的废弃物。污物袋应坚韧耐用，首选可降解塑料袋。所有废弃物都应经消毒后，分别放入标有相应颜色的污物袋中，每日由专人负责运送，也可根据需要收集集中装入服务站内污物箱或废物存放地，2天内请运送单位清空。 4、针头、输液器等锐器不应与其他废弃物混放，必须稳妥安全地置入锐器容器中。使用过的一次性物品不得重复使用，严禁出售给其他非指定单位或随意混入生活垃圾中丢弃。5、对医疗废弃物进行分类收集并分别进行有效处理。病理性废弃物包括组织、器官、血液、体液、182、部分躯体、死胎和动物尸体需经无害化处理；药物性废弃物包括过期、被淘汰、压碎或污染的药品、疫苗、血清等；化学性废弃物包括诊断、试验、清洁管理、消毒过程中产生的具有毒性、腐蚀性、易燃性、反应性或遗传毒性的固、液和气体如甲醛等需经专业人员进行指导进行有效处理。6、感染性废弃物，如：乙型肝炎、传染性皮肤病等使用后的物品须经专业人员指导进行特殊消毒处理。7、不具备集中处置医疗废物条件的服务机构；：应当按照主管部门的规定，根据以下基本要求自行就地处置其产生的医疗废物：(1)使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物应当消毒并作毁形处理；(2)能够焚烧的，应当及时焚烧；(3)不能焚烧的，消毒后集中填埋。183、8、液体污物及污水的处理，参照消毒技术规范的有关规定执行；37.医疗废物暂时储存制度 一、 建立的医疗废物暂时储存设施、设备远离医疗区、食品加工区和人员活动区以及生活垃圾存放场所，方便医疗废物运送车辆进入。 二、制定专人负责管理医疗废物暂存点，严禁非工作人员接触到医疗废物；有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂等安全措施。 三、暂存点应张贴明显的医疗废物警示标识及禁止吸烟、饮食等标识。 四、袋装的医疗废物必须装入暂存周转箱内，避免阳光直射周转箱，严禁露天或随地存放医疗废物。 五、医疗废物暂时储存时间不得超过两天。 六、 特殊医疗废物暂存管理 1、感染性和病理性废物装在黄色防渗漏的专用塑料袋中，隔离传染184、病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物使用双层包装袋，并及时密封。 2、病原体的培养基、标本及菌种、毒种保存也等高危险废物，应就地进行消毒处理。医疗废物暂时存储设施、设备应每日进行清洁和消毒，可用0.2%过氧乙酸（或500mg/L含氯消毒液）喷雾、擦拭。 工作人员必须穿工作服、带工作帽和口罩以及防护手套上岗，定期进行健康见擦，必要时对有关人员进行免疫接种。38.医疗废物分类收集制度一、根据医疗废物的类别，将感染性废物和损伤性废物分别用有警示标识的黄色包装物或容器物盛装封闭，病理性废物必须防腐处理后用黄色包装物盛装封闭。 二、感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物及化学性废物不得混合收集。185、少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。 三、在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。 四、放入包装物或容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。 五、盛装医疗废物达到包装物或容器的 3/4 时，必须进行紧实严密的封口。 六、必须使用有警示标识的包装物或容器。如果其外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒或增加一层包装。 七、禁止在非收集、非暂时储存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物或生活垃圾。 八、使用后的一次性输液器、输血器 ( 袋 ) 、注射器应将针头剪掉，针头按损伤性废物收集，一次性输液器186、输血器 ( 袋 ) 、注射器按感染性废物收集39.医疗废物转运制度一、中心安排专人及时收集本单位产生的医疗废物，并按照类别分别置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或密闭的容器内。 二、转运人员收集医疗废物时要与废物产生地点负责人进行废物交接登记并签名，登记的内容有：医疗废物产生地点、日期、废物类别及需要说明的事项。登记材料存档三年。 三、转运人员从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物按照规定的时间和路线运送至内部指定的暂时储存地点。 四、转运人员在运送医疗废物前，应当检查包装物或容器的标识，标签及封口是否符合要求。不得将不符合要求的医疗废物运送至暂时储存地点。 五、转运人员在运送医疗废物时，必187、须防止造成医疗废物盛装容器破损或医疗废物的流失，泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体，一律实施袋装封闭运送。 六、本单位内部一般采取每天运送，运送时避免穿越医疗区、人员活动区、食品加工区等。 七、内部运送路线： 一楼门诊 1 楼通道医疗废物暂时储存点； 二楼治疗室楼梯通道 1 楼通道医疗废物暂时储存点。 运送时间： 17.0018:00 八、医疗废物转交出后，应当对暂时储存地点、容器及时进行清洁和消毒处理。 九、每天运送工作结束后，及时对运送工具进行清洁消毒。 40.医疗废物流失、泄露、扩散和意外事件紧急处理制度一、在收集转运医疗废物当中发生医疗废物泄漏、溢出、散落时，转运人员立即向中心感染188、管理小组报告。二、确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及程度。 三、感染管理小组尽快组织有关人员对发生医疗废物泄漏扩散的现场进行处理。 四、对被医疗废物污染的区域进行处理时，要尽量减少对病人、医务人员及现场其他人员和环境的影响 五、转运人员对泄漏、溢出、散落的医疗废物迅速进行收集、清理和消毒处理。对于液体溢出物采用木屑等吸附材料吸收处理。并对受污染的区域、物品进行无害化处理，必要时封锁污染区，以防扩大污染。 六、清理人员在进行清理时必须穿防护服、戴手套和口罩、穿靴子等防护用品，清理工作结束后，用具和防护用品均须进行消毒处理。 七、如果在操作中清理人员的身体 ( 皮肤 189、) 不慎受到伤害，应及时采取处理措施，更换防护用品，受污染皮肤部位用 0.25 过氧乙酸擦拭 3 分钟后洗澡，必要时接受医护技术的救治。 八、清洁人员必须对污染的现场地面用 0.1 0.2 的含氯消毒液进行喷洒、擦地消毒和清洁处理，消毒工作从污染最轻区域向污染最严重区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具也应当进行消毒。 十、作人员在工作中万一被医疗废物污染或刺伤时，立即向感染管理小组报告，根据不同的处理方法进行相应的处理措施，必要时接受医护技术救治，进行体格检查，防治传染疾病。41.特殊管理药品管理制度 特殊药品是指国家法规规定实行特殊管理的药品，包括麻醉药品、精神药品、药品类易制毒化学品、190、医疗用毒性药品、放射性药品、目前，我院的特殊管理药品有麻黄素原料药、咖啡因原料药、二类精神药品；根据国家药品管理法、麻醉药品和精神药品管理条例、药品类易制毒化学品管理办法等法律法规，结合中心实际情况，特制定本制度。 二类精神药品、麻黄素、咖啡因等特管药品的采购、验收、保管、养护、销售、出库运输、报损、安全等全过程管理，由中心法定代表人宋美新同志为第一责任人，具体工作由林萍、马薇薇二位负责。 一、特殊药品经营管理人员必须严格执行药品管理法、药品管理法实施条例、药品流通监督管理办法、麻醉药品和精神药品管理条例、药品类易制毒化学品管理办法等法律法规，做好二类精神药品、药品类易制毒化学品原料的采购、保191、管、供应全过程的管理工作。 二、二类精神药品、及麻黄素、咖啡因原料药的采购、验收、保管、养护、销售、出库运输、报损、安全全过程管理，除遵循一般药品管理外，还须遵循以下规定： （1）审批：麻黄素、咖啡因原料药的采购，由业务部门提出申请，经宋院长审核签字、报行政主管部门审批后方可进行。 （2）对二类精神药品、麻黄素、咖啡因二种原料药的采购、验收、入库、保管、养护、出库、运输、报损、安全过程的管理，实行审核采购，审核销售，审核报损；双人验收，双人保管，双人出入库复核，按期养护，安全运输，专库贮存，专人管理，专帐收付。 （3）二类精神药品、及麻黄素、咖啡因二种原料药，严禁销售给个人及相关手续不完整的单192、位。 （4）二类精神药品、及麻黄素、咖啡因二种原料药经营中严禁现金交易，一经售出，概不退换货，除非确有证据证明售出的药品有质量问题，经质量管理部门确认并须院长审批后方可办理。 （5）如遇药品丢失或被盗，必须立即报告当地公安机关和药品监督管理部门。 （7）保管、安全人员必须经常检查系统报警装置，以及门、锁情况，若发现问题，立即报中心办公室进行处理。 （8）对麻黄素、咖啡因二种原料药的经营须严格按照规定，决不允许有差错发生。 （9）对麻黄素、咖啡因二种原料药经营过程中的所有资料、凭证、须存档至五年以上，然后经审批后方可处理。 三、含特殊管理成分的复方制剂的采购管理、验收、保管、销售管理、票据管理、193、出库运输等，除遵循一般经营药品的管理外，采购必须严格审核供货方资质，销售人员委托书及身份证复印件，建立完整的质量档案。42.药品不良反应监测报告制度和流程加强药品的安全监管，严格药品不良反应监测工作的管理，确保人体用药安全有效，依据中华人民共和国药品管理法及药品不良反应监测与报告管理办法，结合本院实际，特制定本制度。一、各临床科室主任为药品不良反应监测工作的管理人员，负责本科室使用的药品的不良反应情况监测、收集、报告和管理工作。医务科、药房负责全院药品不良反应的监测、收集、报告管理工作。二、报告范围：药品不良反应报告的范围为药品引起的所有可疑不良反应。三、 报告及处理程序本院对所使用的药品的不194、良反应情况进行监测，各岗位（医生、护士、药师）要积极配合做好药品不良反应监测工作，一经发现可疑药品不良反应，应当立即向科主任汇报，填写药品不良反应/事件报告表（见附表），并报告至中心药品不良反应监测员（医务科、药房），然后逐级上报。此外，对于新的、严重的不良反应应积极救治患者，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，分析查找问题，将损害降至最低。 本院发现可疑药品不良反应群体病例，应当积极救治患者，迅速开展临床调查，分析事件发生的原因，必要时可采取暂停药品的使用等紧急措施，立即向当地药品监督管理部门报告，同时填写药品群体不良事件基本信息表（见附表3）。 发现药品说明书中未载明的可疑严重不良反195、应病例应当在15日内报告，其中死亡病例须立即报告。其他药品不良反应应当在30日内报告。有随访信息的，应当及时报告。 发现非本院所使用的药品引起的可疑药品不良反应，发现者可直接向当地药品监督管理部门报告。 经核实确认某批号药品发现不良反应或药品监督管理部门已确认有药品不良反应的药品，单位药品质量负责人应立即通知仓库管理员，停止该批号药品发出，就地封存，并及时追回已发出的药品等紧急控制措施。四、未经当地药品监督管理部门允许的药品不良反应监测资料，任何单位和个人不得向国内外机构、组织、学术团体或个人提供。五、 对新发现的、严重的药品不良反应应进行重点监测，进一步了解药品的临床使用和不良反应发生情况，196、研究不良反应的发生特征、严重程度、发生率等，开展的药品安全性监测活动。六、中心鼓励各科室积极及时上报药品不良反应，其上报情况纳入科室评先评优的指标之一。七、定义： 药品不良反应，是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。 药品不良反应报告和监测，是指药品不良反应的发现、报告、评价和控制的过程。 严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：1.导致死亡；2.危及生命； 3.致癌、致畸、致出生缺陷；4.导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤； 5.导致住院或者住院时间延长； 6.导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。、 新的药品不良反应197、，是指药品说明书中未载明的不良反应。说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。、药品群体不良事件，是指同一药品在使用过程中，在相对集中的时间、区域内，对一定数量人群的身体健康或者生命安全造成损害或者威胁，需要予以紧急处置的事件。同一药品：指同一生产企业生产的同一药品名称、同一剂型、同一规格的药品。 、药品重点监测，是指为进一步了解药品的临床使用和不良反应发生情况，研究不良反应的发生特征、严重程度、发生率等，开展的药品安全性监测活动。药物不良反应报告及处理程序若为新的、严重的药物不良反应应积极救治患者药品不良反应监测人员（198、医务科、药房)对其进行必要的调查、分析、初步评价药品不良反应监测人员（医务科、 药房）向有关部门上报该药品不良反应填写药品不良反应/事件报告表，上交至药品不良反应监测人员（医务科、药房）停止怀疑药品给药，对症处理发现患者发生疑似药品不良反应做好相关医疗记录，保存药品，必要时可暂停全院该药品的使用43.药品、药库卫生管理制度一、目的：规范本中心的环境卫生管理工作，创造一个良好的经营环境，防止药品污染变质，保证所经营药品的质量。二、依据：药品经营质量管理规范三、适用范围：本中心环境卫生质量管理。四、责任：办公室、销售部门、仓储部门对本制度的事实负责。五、内容：1、 药品、药库的环境卫生管理：1.1199、药品、药库应宽敞明亮、整洁卫生；1.2、药品包装应无尘、清洁卫生；1.3、资料样品等陈列整齐、合理；1.4、禁烟标志的场所严禁吸烟；1.5、拆零药品的工具、包袋应清洁卫生。2、仓库的环境卫生管理：2.1、办公生活区应与储存作业区保持一定距离，或采取必要的隔离措施，不能对储存作业区造成不良影响或污染，以确保药品的质量；2.2、库区地面平整，无积水和杂草，无污染源，渠道畅通，定期进行灭鼠灭虫活动，做好环境绿化工作；2.3、库房区墙壁和顶棚应光洁、平整、不积尘、不落灰，地面应光滑、无缝隙，门窗结构严密，并采取防虫、防鼠、防尘和防止其他污染的设施，保证药品不受损害。2.4、库房、仓间墙壁、顶棚、地面200、应光洁平整，定期强扫，保持环境卫生和药品卫生。2.5、验收养护室应整洁明亮，配备有温湿度监测调控设备，符合药品验收的卫生要求；2.6、中药饮片分装用具和质量养护检查用工具必须符合卫生要求。3、各单位的卫生工作应定期检查，详细记录，奖惩落实。44.药品管理制度（1）药房药品质量主要由质量药师负责，加强麻醉药品、精神药品、毒性药品、贵重药品的管理，掌握药品的使用情况，发现问题及时处理，并向上级报告。（2）加强药品效期管理： a、注意药品效期，严禁过期药品售出窗口，对于到期限六个月内的药品做好登记并通知有关人员，三个月内的药品除特殊原因外原则上退库，一个月内药品原则上不得销售。 b、药品进药房后，应201、严格按照效期的远近，按批号分别存放，严格执行“近期先出，易变先出”的原则，防止过期失效。（3）严格遵守贮存条件，保管好药品。根据药品性质做到密闭、低温、避光保存，以保证贮存期药品质量。（4）经常对药品进行检查，发现异常，应停止使用，并报告科室，确认合格后方可继续使用。（5）做好药品卫生工作，保证药品整洁有序，每周至少进行一次大扫除。45.药房人员健康管理制度一、在药房、库房等直接接触药品的岗位工作人员，每年应进行健康检查。二、新进员工在上岗前，必须接受健康检查，体检项目与在岗员工检查项目相同，合格者方能上岗。三、凡患有精神病、传染病（隐性传染病）、皮肤病及可能传染疾病的，立即调离直接接触药品的202、岗位。四、工作人员每年的体检由药剂科按期组织实施，并建立员工个人健康档案。46.岗前培训制度 岗前培训的目的是使每位新入院的职工能尽快适应中心的工作环境，帮助他们了解中心，熟悉岗位，明确自己的义务和责任，更快更好地胜任未来的工作。第一条凡新进人员必须参加中心举办的新进人员岗前培训，未经岗前培训不得上岗。具体实施办法依本规定执行。第二条岗前教育的时间、形式、内容：岗前培训一般定于新进人员参加工作的第一个月进行，具体内容包括：1、岗前培训的重要性，教育新入院人员如何做一名合格的中心职工。2、中心基本概况，劳动纪律教育，中心的院纪院规。3、中心行风建设、医德规范教育，培养廉洁从医的责任意识。4、医疗203、管理办法，医疗卫生工作概况，执业医师法释义，医疗事故处理办法，处方管理办法，病案书写规范等，进行医务人员岗位职责、中心核心制度、医疗安全措施，职工外出进修学习规定等教育。5、护理工作制度，护理人员岗位职责，医护沟通、医患沟通及其技巧。6、中心继续教育制度及临床住院医师规范化培训制度等。7、传染病知识教育。8、预防与控制中心感染基本知识。9、法制教育及消防安全常识教育。第三条培训办法及要求： 毕业生报到后，由各科室提供名单，医务科负责组织培训，结业考核，合格后方可上岗。未参加集中培训的新上岗职工，试用期内除进行专业技术培训外，依照本制度要求进行自学，由各相关部门负责培训，试用期满后作出评价，签署204、意见，并在医务科备案。第四条医教科应事先制定培训计划、培训内容，并对每一位学员进行培训评定。第五条岗前培训由医教科具体负责，制定培训计划，安排具体学习日程，并组织考试。47.防范与减少患者坠床与跌倒事件管理制度 为防范与减少患者在院内发生坠床与跌倒等意外事件，全院各科室必须紧密配合，团结协作，特制定本制度。 1、全院所有人员有参与防范与减少患者在院内发生坠床与跌倒等意外事件的义务，当发现有坠床与跌倒等隐患时，应主动报告相关职能科室或总值班，及时避免坠床与跌倒事件的发生。 2、保卫科做好各种防滑警示标识，维护院内秩序，应急灯的保养与维护。 3、总务科加强保洁人员的培训，保持地面干燥清洁，路面畅通205、，灯光明亮。及时检修楼道和卫生间扶手等。 4、设备科保持病床、床栏、平车、轮椅等设施、设备的完好，及时维修、保养。各部门的岗前培训负责人必须是各相关科室主任。48.医疗技术风险管理制度一、医疗技术风险管理体系医疗技术风险管理纳入医疗质量管理体系，实行中心医疗质量与安全管理委员会及科室质量与安全管理小组两级管理。医务部负责医疗技术风险上报统计、组织专家讨论、反馈整改意见等具体工作。二、造成医疗技术风险的可能因素（一）医疗技术设计方面：新技术操作规范不成熟，技术操作流程不够科学或者过于复杂等；（二）医务人员个人因素：新技术应用经验不足、技术能力不足等；（三）设备因素：设备和设施发生改变，不能正常运206、转等；三、风险管理和预警工作流程 （一）执行技术操作的经治医师负责监测技术风险，发现有潜在风险或已经造成损害时，应立即现场采取处理措施。现场经治医师采取措施后仍难以处理时，应立即向上级医师报告直至科主任，必要时报告医务部或分管院领导。参照医疗安全（不良）事件报告制度和医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定进行上报。（二）医务部根据医疗技术管理制度相关规定，必要时组织中心质量与安全管理委员会专家进行分析讨论，指导相关人员做出正确处理。（三）如需继续应用该技术，主管医师应向患者或家属告知情况，征得患者或家属的同意并签署知情同意书后施行。（四）经治医师对紧急意外情况后出现的病情变化、诊疗方案、上级医师207、意见及诊疗情况应及时记录，同时必须坚守岗位，不得擅自离开，至患者病情稳定为止。四、医疗技术风险的预防落实我院医疗技术管理制度、新技术准入和评估制度和高风险诊疗操作的资格许可授权制度等相关规定，医务部定期对上报的医疗技术风险进行汇总和分析，呈交中心医疗质量与安全管理委员会讨论评估，对医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并将评价结果反馈给相关科室，督促其采取相应措施，保证医疗技术管理持续改进。49.法律法规标准规范管理制度（识别、获取、评审、更新）1.目的为了使中心认识和了解与其活动相关的医疗质量与安全生产法律法规、标准及其他要求，并将这些信息及时传208、达给从业人员和相关方，提高他们的法律意识，规范安全生产行为。2.适用范围适用于本中心识别、获取、评审、更新医疗质量与安全生产法律、法规及其他要求。3.职责3.1医教科3.1.1负责安全法律法规、标准与其它要求的收集、识别及更新并建立台帐，并对执行情况进行监督检查。3.1.2负责组织相关部门、中心对识别的法律、法规及其它要求进行符合性评价。3.1.3负责向各部门、中心宣传适用的法律、法规及其它要求。3.1.4负责制定中心的安全生产规章制度。3.1.5负责法律法规及安全操作规程的发布3.2各中心、部门3.2.1获取的法律、法规及其它要求，应及时传递到办公室。3.2.2负责将相关的法律、法规、标准及209、其它要求传达给员工，并遵照执行。3.2.3负责制定本中心、部门的安全操作规程。4.程序4.1获取途径办公室通过标准化信息网、新闻媒体、行业协会、政府主管部门及其他方式查询获取国家的安全法律法规、标准及其他要求。4.1.2办公室收集整理上级部门的通知、公报等。办公室从专业或地方报刊、杂志等索取的法律、法规及其它要求，应及时报送安全管理部进行识别和确认并备案。4.2登记与识别4.2.1根据中心生产、活动和服务过程中所有的危险、有害因素，结合法律法规的最新内容及版本，识别适用的法律、法规、标准和其它要求。4.2.2根据本行业特点，识别适用的法律、法规、标准和其它要求。办公室组织相关部门对获取和识别的210、法律、法规、标准及其它要求组织评审确认，报中心分管领导审核批准，并编制适用的法律、法规清单。办公室及时将最新版适用的安全生产法律、法规、标准及其他要求传达给相关方。4.3更新4.3.1当现行法律、法规、标准和其它要求更新时，应重新及时识别。办公室每年进行一次法律、法规、标准及其它要求的获取、识别、更新工作。4.3.3当生产过程中的危险、有害因素发生变更时,应及时进行法律、法规和其它要求的重新识别。4.4法律、法规及其它要求的发放、实施、检查与符合性评价。办公室及时将适用的法律、法规和其他要求中的重要内容进行摘编，并下发到相关部门、中心。4.4.2各部门中心要组织学习法律、法规、标准及其他要求并211、在安全标准化运行中严格遵守，各科室培训学习情况记录于安全生产学习记录本中。办公室每年一次对贯彻安全法律、法规情况进行监督检查，对不符合法律、法规和其他要求的现象要组织相关部门分析原因，进行整改。办公室负责建立法律、法规及其他要求符合性评价记录。4.5规章制度及安全操作规程办公室负责编写中心的安全生产规章制度，并下发到各中心、部门及班组，各级人员应严格执行。4.5.2各中心、部门应根据工艺、技术、设备特点和原材料、辅助材料、产品的危险性编制岗位安全操作规程，下发到班组，岗位人员应按照岗位安全操作规程进行操作。4.6评审和修订办公室每年一次组织有关部门中心对颁发的制度文件进行评审，对不适宜性文件及212、时进行修订。4.6.2当发生事故时，医疗技术、材料等发生变更时，中心应及时对各种规章制度和安全操作规程进行修订，确保适用性和有效性。4.6.3新修订的安全生产规章制度及安全操作规程应及时发放到岗位，保证各岗位的规章制度和安全操作规程是最新有效文件，原文件收回统一作废。 50.重大医疗过失行为与医疗事故预防、处理与报告制度根据医疗事故处理条例、医疗机构管理条例、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定等文件精神，为防范重大医疗过失行为与医疗事故的发生，正确处理医疗过失行为，和谐医患关系，不断提高医疗服务质量，保障医疗安全，特进一步完善与强调本报告制度，希各临床、医技科室及相关部门严格遵照执行。一213、重大医疗过失行为与医疗事故防范1、依法行医，规范行医：各临床、医技科室诊疗行为必须严格遵守卫生法律、法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，全院医务人员每年进行12次法律、法规培训，提高依法执业和风险防范意识。2、健全组织，完善制度：中心成立医疗质量与安全管理委员会、医疗纠纷应急工作领导小组、科室医疗质量和安全管理小组，建立健全并严格执行相关规章制度。3、排查风险，防范损害：各部门必须严格按照各级政府与中心相关规定认真排查医疗风险，防范医疗缺陷发生；发现医疗缺陷必须及时采取补救措施，防范对患者进一步损害，尽力避免医疗风险扩大。二、重大医疗过失行为与医疗事故处理1、科室及时发214、现、积极处理在医疗活动中，各级医生应当及时发现医疗过失行为，积极处理，尽力防止对患者的损害扩大；如果发生或可能发生医疗纠纷，当事人在积极医患沟通同时，须及时报告科室负责人（科主任、护士长）。科室负责人须积极组织医疗救治与医患沟通，妥善处理医疗过失行为、医疗事故以及医疗纠纷。2、医务科等职能部门介入处理重大医疗过失、医疗事故以及医疗纠纷发生后，科室负责人在积极处理同时，应主动、及时报告医务科（上班时间，电话：35207、35964）、院总值班（值班时间，电话：35976）等职能部门，相关工作人员及时进行调查、核实，组织多科会诊等医疗救治、医患沟通，并维持正常医疗秩序。3、院领导组织处理医务科（上215、班时间）、院总值班（值班时间），在进行积极处理重大医疗过失、医疗事故以及医疗纠纷的同时，报告主管/值班院领导。院领导组织多部门、多学科进行积极医疗救治、医患沟通，直接汇报或责成职能部门汇报医疗集团、新泰市卫生局、新泰市公安局等上级主管部门，征求指导与帮助，进一步妥善处理相关医疗事件。4、司法途径处理相关医疗纠纷凡医患沟通无法解决的医患争议、医疗纠纷，中心以及上级主管部门应当积极建议患方通过医疗事故技术鉴定、医疗过错司法鉴定、尸体解剖或直接提请司法诉讼，根据相关医事法律法规进行妥善处理。鉴定或诉讼过程中，医务科负责组织相关科室积极进行有关材料及应诉准备，积极配合司法机关或鉴定机构调查、取证、答辩216、应诉。三、重大医疗过失行为与医疗事故报告1、医务人员报告科室负责人：临床与医技科室的各级医务人员（包括医生、护士、技术员等）发现重大医疗过失行为与医疗事故，在积极处理的同时，必须及时报告科室负责人。2、科室负责人报告医务科等职能部门：科室负责人在积极处理重大医疗过失行为与医疗事故的同时，必须及时电话与书面报告医务科（上班时间）、院总值班（值班时间）等职能部门。3、医务科等职能部门报告院领导：在积极组织处理重大医疗过失行为、医疗事故以及医疗纠纷的同时，医务科（上班时间）、院总值班（值班时间）等职能部门必须及时报告分管/值班院领导。4、中心报告上级主管部门：院领导直接汇报或责成职能部门汇报医疗集217、团、新泰市卫生局、新泰市公安局等上级主管部门，征求指导与帮助，进一步妥善处理相关医疗事件。5、发生下列重大医疗过失行为的，医务科（上班时间）、院总值班（值班时间）应当在12小时内向南平市卫生和计划生育委员会等卫生行政部门报告：（1）导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故；（2）导致3人以上人身损害后果的医疗事件；（3）国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。6、事件总结与资料存档：重大医疗过失行为、医疗事故以及医疗纠纷处理终结时，医务科等职能部门应当书面总结相关材料存档。51.安全警示标志和安全防护管理制度目的 为确保在生产和项目建设活动过程中的防护用品及安218、全标志有效、可靠，降低安全风险，避免人身伤害和财产损失，对所有防护用品及安全标志的采购、使用、维护和管理进行控制，依据安全标志及其使用导则（GB2894-2008）和安全色（GB2893-2008）的规定，结合中心实际情况，特制定本制度。职责 安全领导小组：负责对警示标志、安全防护用品的使用情况进行监督与检查；负责警示标志的采购、发放、入库、管理； 各部门：负责安全标志的领取、使用和维护；负责劳动防护用品的采购、发放、管理。设备管理部门负责安全装置采购、安装与管理。工作要求术语： 安全装置：配置在生产设备上，起保障人员和设备安全作用的所有附属装置，如：温度和压力及液面超限报警装置、电器设备的过219、载保护装置、事故照明安全疏散设施、静电和避雷防护装置等。 安全标志：是用以表达特定安全信息的标志，由图形符号、安全色、几何图形（边框）或文字构成。 防护用品：指劳动者在生产过程中为免遭或减轻事故伤害和职业危害的个人随身穿（佩）戴的用品，包括：安全帽、安全带、防毒护具、防尘口罩、眼护具、绝缘靴、劳保手套、工作鞋等。采购管理： 消防器材、火灾报警装置、灭火装置、安全标志不能满足要求须增加或报废更新时，由使用部门写出申请经主管领导批准后，报送安全领导小组审查，由安全专干编制采购计划，报主管领导审批后实施采购。 生产设备和电气方面的安全装置及工艺控制过程中的压力、温度、液位超限报警装置及联锁装置等由产220、品制造部负责申请，经主管领导批准后，设备管理部门实施采购。 采购的安全装置、安全标志、劳动防护用品必须符合国家规定要求。安全标志、安全检查装置的维护管理： 安全标志应设在醒目和危险部位与安全警示相对应的地方，使作业人员及相关性人员注意并了解其内容。遇有触电危险场所，应使用绝缘材料的标志牌。 安全标志任何人不得随意移动或拆除。 因检修维护需要移动或拆除安全防护装置时，检修维护完毕时必须及时恢复到初始状态，任何个人不得擅自移动、拆除防护装置。 各使用部门应结合日常检查对所使用的安全装置、安全标志进行维护，确保其性能完好。 安全领导小组对各部门的安全装置、安全标志的使用维护情况进行检查，对发现的问题应及时下达整改通知，使用单位及时进行整改。劳动用品的管理： 安全领导小组应根据有关标准和中心实际情况，确定劳动防护用品使用标准。 各部门应按规定发放劳动防护用品。 安全领导小组对职工劳动保护用品使用情况进行检查。 各使用部门随时对职工使用劳动保护用品情况进行自查，不按规定穿戴劳动保护用品时严禁作业。