1、第二部分医疗、护理核心制度目录第二部分：核心医疗、护理制度1、 浙江省台州医院外请、外出会诊实施细则2、 浙江省台州医院院内会诊实施细则3、 浙江省台州医院全院性会诊实施细则4、 浙江省台州医院首问（诊）负责制5、 浙江省台州医院临床病例讨论制度6、 浙江省台州医院医师值班、交接班制度7、 浙江省台州医院手术（有创操作）分级审批制度8、 浙江省台州医院三级查房制度9、 浙江省台州医院危重病人抢救制度10、 浙江省台州医院临床用血审核制度11、 浙江省台州医院分级护理制度12、 浙江省台州医院护理查房制度13、 浙江省台州医院护理查对制度14、 浙江省台州医院护理交接班制度15、 浙江省台州医院2、护理差错报告制度浙江省台州医院外请、外出会诊实施细则为规范临床医师会诊行为，促进医学交流与发展，提高诊疗水平，保证医疗质量和医疗安全，保护患者、医师合法权益，根据执业医师法、医疗机构管理条例及医师外出会诊管理的暂行规定的精神，特制定本实施细则。一、会诊的定义1、外请会诊：是指本院医师在诊疗过程中，根据患者病情需要或患者要求，经医务部批准，请其他医院（简称为会诊医院）医师为本院患者所开展的执业范围内的诊疗活动。2、外出会诊：是指本院医师经医务部或总值班选派或批准，为需会诊医院（简称为邀请医院）的特定患者所开展执业范围内的诊疗活动。二、会诊的操作流程（一）外请会诊流程1、受邀请的外院医师原则上应是3、三甲医院或其它专科医院相关专业的高级职称专家。2、外请会诊前，必须有科内讨论记录，由经治医师向患者说明会诊目的、费用等情况，需征得患者、近亲属或监护人同意并须有签字凭证。3、邀请医师填写会诊邀请函。内容包括拟会诊患者病史摘要、拟邀请医师专业及技术职务、会诊目的、时间等情况，并需科主任签字同意、本院医务部审核盖章和留档，报片区副院长批准，由医务部向会诊医院医务部门发出邀请函。4、为提高会诊效率，会诊邀请函可以传真的形式传至会诊医院医务管理部门。5、邀请科室负责与会诊医师联系确定具体的会诊时间，做好会诊病人的各项准备工作，明确本次会诊责任人，负责会诊医师的接待工作，并请会诊医师做好相应的记录签字。4、6、已与上级医院建立长期合作关系的科室应将定期来院指导工作的上级医院专家相关资料备齐（合作协议书复印件、专家职称证书复印件、医师资格证书复印件和身份证复印件）报医务部备案。7、如患者需使用植入性医疗器械或耗材的，须预先与采购部门联系，按程序采购，遇特殊情况由会诊医师带入的器械或耗材亦需经采购部门确认，并有文字记录。（二）外出会诊流程1、外出会诊医师一般应为正式受聘于本院的副主任医师及以上职称的专家。2、医师外出会诊前，邀请医院应当先向本院医务部发送会诊邀请函，急诊可先电话邀请，事后补会诊单（带回）。3、本院接到会诊邀请后，相关科室、医务部或总值班应及时安排医师外出会诊（急会诊1小时内，平诊会诊5、12小时内），会诊用车一般由邀请医院负责；会诊影响科室正常工作但情况特殊时，应当经本院片区副院长批准；派出会诊医师后应电话告知邀请医院。不能及时派出会诊医师时，应及时告知邀请医院。4、会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。5、如当地需会诊收款收据，会诊医师回院将会诊报酬交财务科后，由财务科寄出。6、会诊结束后，医师应在返回本单位2个工作日内将外出会诊有关情况报告医务部，会诊费上交财务部，按规定领取会诊劳务费。三、会诊的义务和责任1、会诊医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生法律、法规、规章和诊疗规范和常规。2、会诊医师应当详细了解患者的病情，6、亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，按照规定书写医疗文书。如发现难以胜任会诊工作时，应当及时、如实告知邀请医院，并终止会诊。3、会诊医师若发现邀请医院在技术力量、设备、设施条件方面不适宜收治该患者，或已超出该医院执业范围的，应当建议将患者转往本院或其他具备收治条件的医院诊治。4、会诊医师在会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医院按照医疗事故处理条例的规定进行处理。必要时，本院应当协助处理。四、会诊费用会诊费用按照邀请医院所在地的规定执行，差旅费按实报销。1、会诊费参考标准：外请会诊费600元/次。外出会诊副主任医师400元/次，主任医师500元/次；如果会诊过程涉及有创治疗、手术等情况，会诊时间7、超过半个工作日而不到1个工作日的，可在上述标准基础上酌情加收20%-30%。若会诊时间超过1个工作日的，会诊费加倍收取。3、法定节假日提供会诊服务的，酌情加收20。会诊过程涉及的差旅费按实际发生额结算。2、本院会诊医师的报酬：上班时间会诊，按收费的50%提取；夜间、节假日会诊，按收费的80%提取，作为会诊医师的劳务费，不另外安排补休。3、外请会诊若属于院部批准的特殊病例，会诊费和差旅费由医院承担，属患者或家属特需会诊，所有费用由患者承担。4、本院医师外出会诊时，应向邀请医院按上述会诊费参考标准收取会诊费，不得私自收受邀请医院或患者的钱财。五、奖罚规定1、医务部应加强本院医师外出会诊的管理，专人8、专册登记，建立医师外出会诊管理档案，内容包括日期、会诊医生、邀请医院名称、患者疾病等，并将医师外出会诊情况与年度考核相结合。2、医师在诊疗过程中工作成绩突出，为邀请医院解决重大问题，受到邀请医院或患者书面表扬的，医院将给予通报表扬。3、本院医师私自邀请上级医院医师会诊，或同时引起一些医疗纠纷的，邀请医师或科室承担相应的责任。本院医师私自外出会诊或在外出会诊时私自接受邀请医院或患者钱财的，经纪检部门查实，按医院安全医疗积分和职业道德积分相关规定进行处罚，并记入医师考核档案，作为年度考核的重要依据，经教育仍不改正的，给予行政处分或者纪律处分。4、医师外出会诊时，违反卫生行政规章制度或操作规范，造成9、医疗责任事故，或利用职务之便，索取、非法收受患者财物，依照执业医师法和医疗事故处理条例的有关规定，给予相应的处罚。浙江省台州医院院内会诊实施细则为规范临床医师会诊行为，真正提高诊疗水平和会诊效率，保证医疗质量和医疗安全，保护患者、医师合法权益，根据执业医师法、医疗机构管理条例的精神，特制定院内会诊实施细则。一、院内会诊的定义：是指本院各临床医技科室（简称邀请科室和邀请医生）在诊疗过程中，根据患者所患疾病的诊断和治疗需要或者患者要求，请本院其他科室医生（简称为会诊科室和会诊医生）为患者所开展的执业范围内的诊疗指导活动。二、会诊的分类1、按会诊范围分：（1）科间会诊：是指临床科室医师在诊疗过程中根10、据患者病情需要或者患者要求，请本院其它科室医师为患者所开展的执业范围内的诊疗活动。（2）全院性会诊：是指临床科室医师在诊疗过程中根据患者病情需要或者患者要求，请本院其它3个以上科室医师为患者所开展的执业范围内的集体诊疗活动。（3）VIP会诊：是指针对副处级以上在职或正处以上离退休干部、外宾、侨胞、名人的会诊。2、按紧急与否分：（1） 紧急会诊：患者病情危重或紧急，会诊医生需在5-10分钟内赶到进行协助诊治的会诊活动。（2） 限期会诊：邀请科室为某种目的，如手术前、特殊检查前或病人出院前，要求会诊医生在约定时间（一般为3h、6h、12h）内完成的会诊活动。（3） 普通会诊：患者病情一般，需在2411、小时内完成协助诊疗的会诊活动。3、按会诊方式分：（1）非指名会诊：不指定会诊医生的院内会诊活动。（2）指名会诊：是指根据病情需要指定某专科医师进行的会诊活动。指名会诊前应先电话联系，确认会诊医生在院。（3）电话会诊：对一些细小的跨科问题提倡电话会诊，以节约人力资源，必要时再现场会诊。电话会诊不填会诊单，但病程记录上要详细记录。三、邀请医师、会诊医师资格的确定1、邀请医师资格：普通科间会诊由首席医生提出会诊申请，并在会诊单上签名； VIP会诊、指名会诊，由科主任或正高以上医生签名；全院性会诊，应同时征得科主任签名。急诊会诊可由值班医生申请。2、会诊医师资格：普通科间会诊可由受聘于本院的主治医师及12、以上职称的专科医生参加；全院性会诊应由首席医师、院(科)内专家、科主任参加。VIP会诊由科主任、院（科）级专家、首席医生参加。急诊会诊由值班医生参加，必要时请首席医生或科主任参加。四、会诊前准备工作1、科间会诊：经管医生应首先做好会诊前的准备工作，如写好病历、做必要的检查及首席医生组织医疗组内会诊前讨论。首席医生负责检查落实准备工作情况。2、全院性会诊：邀请科室应事先进行科内讨论，形成科内意见，尚不能解决诊疗问题时，由首席医生提出，科主任同意、签字，并报医务部批准，如果非正常上班期间，报内科或外科三线值班批准。五、会诊的操作流程1、由邀请科室医师填写会诊单，并由相应级别医师签字确认。会诊单要讲13、究质量，要明确主要问题、困难和会诊目的。2、急诊会诊单要马上送出或先电话告知会诊科室，普通会诊单需在2小时内送出（提倡“电子会诊单” ），受邀科室在收到会诊单后要实行专册登记；会诊科室之间要加强沟通联系，如有疑问可先电话联系。3、相关科室接到电话或书面会诊邀请后，应及时安排相应级别医师会诊（急会诊在5-10分钟内到达，普通会诊24小时内完成），全院性会诊应在规定时间到达，不得迟到。4、住院总医师负责会诊提醒工作，以提高会诊及时性；会诊医生前往邀请科室进行普通会诊前，可先电话联系，以确认病人在病区，提高会诊效率。5、会诊时，邀请医师应本人或指定专人做好陪同工作，简明扼要汇报病情，提出会诊目的；会14、诊医师应当详细了解患者病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，会诊意见填写时条理要清晰、观点明确，并在会诊单上留下通讯短号，以便再联系。六、会诊的义务和责任1、全院受聘的各级医师有参加会诊的义务。2、会诊医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生法律、法规、规章、诊疗规范和常规。应注意与病人的谈话艺术和沟通技巧，不得出现不利于医患关系的言行。3、会诊医师进行会诊时应亲自诊查患者，按照规定书写医疗文书。如发现难以胜任会诊工作时，应当及时如实告知邀请科室，可终止会诊，并向本科室主任汇报，或建议邀请其它科室进行协助会诊。4、邀请医师应严格掌握会诊标准，对于本科室完全可以解决的诊疗问题，尽量减少不必要、重15、复性、防御性的会诊。倡导电话会诊、咨询。七、会诊报酬会诊报酬标准：正高每次15元，副高每次10元，主治每次6元，邀请科室和院部各承担50%。若为夜间紧急会诊（指非当班人员），会诊报酬加倍；夜间紧急会诊并手术，会诊报酬加三倍。会诊报酬80%归会诊医师，20%归科室。急会诊时，若会诊医生为住院医师，则按主治医师待遇。各科室汇总会诊票据，填好表格，每月5号前交核算中心结算。急门诊会诊是全院各科医生义务，不属此范围。八、奖罚规定1、医务部应加强本院医师会诊管理，将医师会诊情况与年度考核挂钩；2、会诊医师在诊疗过程中工作成绩突出，为邀请科室解决重大问题，受到患者书面表扬的，邀请科室应及时上报医务部，予以16、表扬。3、会诊医师在会诊活动中，服务态度差、敷衍了事，引起投诉或医疗纠纷的，不享受会诊报酬，并予以10倍处罚及按医院有关规定处理。4、各科室应加强监督，发现下列情况应及时上报医务部，医务部将给予通报批评，并扣责任人25倍的会诊报酬。5、未按规定时间完成会诊工作；6、未按规定级别医师签署会诊单或参加会诊；7、会诊申请单或会诊记录单填写不规范。8、会诊医师在会诊时私自接受患者钱财的，经纪检部门查实，按医院有关规定处理。浙江省台州医院全院性会诊实施细则随着医院规模扩大，疑难、危重病人不断增长，全院性会诊也逐渐增多，但也出现滥会诊及会诊医师经常迟到，造成医疗资源浪费。为提高会诊效率，经讨论决定，对全院17、性会诊作如下规定，希遵照执行。一、申请科室1、应提前5小时按要求填写全院性会诊申请表（可从院内网医务部专栏通知下载），急会诊除外。填写项目包括病人姓名、床号、受邀科室、时间、地点等，填写完毕后发至医务部邮箱 （yiwb），同时电话告知（3026或89609）。 2、提出全院性会诊申请前必须事先组织科内讨论，以免造成医疗资源浪费。 3、申请科室主任必须安排好全院性会诊负责人，主要负责会诊资料准备和接待工作，需提前准备好讨论病历及影像学资料，提前5分钟到达会诊地点接待会诊医师，做好讨论记录等。 4、全院性会诊一般由申请科室主任主持，特殊情况由医务部主持，科室各级医生必须参加讨论。5、科主任要及时督18、查会诊结果的落实情况。二、受邀科室1、各科室接到医务部全院性会诊通知后，科主任应及时安排相应级别医师参加会诊。2、会诊医师应准时到达会诊地点，参加会诊工作。三、医务部1、接到申请科室书面或电话告知后应立即与相关科室主任联系，确认参加会诊医师。2、会诊前5分钟到达会诊地点。3、及时做好会诊登记工作，包括病人一般情况、专家出诊等。4、为节约资源，非急诊的全院性会诊一般安排在下午3时以后举行。四、奖罚规定参照院内会诊实施细则中的奖罚规定。浙江省台州医院首问（诊）负责制为强化服务意识和责任意识，改善服务态度，提高医疗服务质量，减少不必要的医疗纠纷，树立良好的社会形象，特制定首问（诊）责任制。一、首问负19、责制1、 “首问负责制”，是指首问人负责对患者及其家属提出问题的解释和指导，杜绝不理不睬，态度冷漠；首问人包括在本院范围内第一个接受患者及家属询问的本院所有工作人员。2、 首问责任人应语言文明、礼貌相待，热情回答患者及家属提出的问题，灵活运用“请、您好、对不起、谢谢、再见”等文明用语。3、 首问责任人要了解对方的基本情况和所提问题，属于本职范围且能立即解决的，应马上进行协调和办理，不能解决应做好解释工作；不属于本职范围的，要指引到相应的部门科室，不能置之不理或推诿了事；对待群众来电和来信，要热情告知相应的部门科室，不能激化矛盾或置之不理。4、 窗口工作人员对患者及家属提出问题的解释要耐心细致、20、准确到位，不得推诿、含糊不清；对特殊客户要提供“服务指南”或（和）导诊引导。5、 对患者及家属的提问置之不理或含糊不清，引起患者及家属不满或投诉者，一经查实，要对首问责任人进行处罚。二、首诊负责制1、“门诊医生首诊负责制”，是指门诊医生对自己首次接诊的病人要全面负责病历书写和必要的诊断治疗过程，而首次接待该患者的科室和医生为首诊科室和首诊医生。2、若发现患者合并他科疾病，应详细询问病史、体格检查、写好门诊病历，并主动联系相关专科，请专科医生进行会诊，共同制定诊疗计划，杜绝态度生硬、推诿病人。3、若发现患者纯属他科疾病，门诊病人应详细告知患者就诊科室，住院病人应主动邀请相关科室会诊，并详细询问病21、史、体格检查、写好住院病历后，转入相关科室，不得擅自涂改科别或让患者去联系科室，不许推诿病人。4、跨科疾病或诊断不明的病员，首诊科室和首诊医生应首先承担主要诊疗责任，及时邀请有关科室会诊或报告门诊部；在未明确收治科室前，首诊科室和首诊医生应负责到底。5、涉及多科疾病患者的收治，应根据主要疾病决定收住科室。必要时可组织相关科室会诊或由医务部协调解决，各科室均应服从配合。浙江省台州医院临床病例讨论制度一、出院病例、病案质量讨论临床科室每月应举行一次出院病例、病案质量讨论会，其中至少包括4个病例和2份出院病案。1、出院病例讨论会由科主任或（副）主任医师主持，全科医师包括进修、实习医师均应参加。2、出22、院病例病案质量讨论的内容：(1)诊断不明的病例；(2)一周内再次入院或伴严重并发症的病例；(3)严重药物不良反应病例；(4)误诊、漏诊、治疗效果不理想的病例；(5)自动出院或转院的疑难危重、罕见病例；(6)质控部监控反馈的病案（历），包括归档病案及现有病历；(7)存在明显缺陷和错误的病历。3、出院病例、病案质量讨论考核成绩，归入医疗质量保证方案内，与年终考核挂钩。 二、重危、疑难病例讨论各科病房、急诊工作中，必须建立重危、疑难病例讨论制度。各科门诊碰到的复杂疑难病例（包括三次门诊未确诊病人），由门诊部统一安排进行定时讨论（详见门诊会诊制度），及时解决诊治问题，每月至少2次。 1、讨论会由科主任23、主持，必须有各级医师参加，可安排在查房后进行讨论。涉及到其他专科的，由科主任上报医务部。医务部统一组织全院性大会诊，必要时可邀请外院有关专家前来指导会诊。2、为了保证重危、疑难病例讨论的质量，科内应预先通知，并作简单的病历摘要，提出讨论重点和难点。3、在讨论中，要发扬民主，各抒己见，最后由科主任集中归纳，提出进一步诊疗计划。主管医师必须严格执行讨论决定的诊治医嘱。4、组织全院性大会诊时，各科应派出高年资主治以上人员参加会诊。5、急诊科遇到重危病人抢救、尤其涉及多科的病例讨论、会诊时，医务部或医院授权于急诊科出面组织。根据病人病情的需要，急诊科有权越级呼叫高年资值班医师参加会议。必要时由医务部或24、三线值班协助指挥、组织抢救工作。6、重危疑难病例讨论应专册登记，并详细记录在病历中，内容包括：简练的病历摘要、讨论目的、各级医师发言的主要内容及下一步具体诊疗措施。 三、术前病例讨论会1、为提高手术疗效、防止医疗差错、事故，手术科室在病人手术前应常规举行术前病历讨论会。2、根据手术类别进行分级讨论。类、类手术病人，由主治医师查房时解决，对类、类手术、疑难重危病人手术，由副主任医师以上组织讨论。主刀、一助医师必须参加。3、新开展手术、涉及其他专科的手术、部分风险极大的疑难、重危病人手术，需由科主任提出，由医务部组织全院性大会诊讨论决定。4、术前讨论应在手术前3天进行。5、术前讨论内容：术前诊断、25、手术适应症、手术方案、术中、术后可能碰到的意外情况及对策、检查术前各项准备是否完善等。术前讨论专册登记，并记录在病历中。6、大型、疑难、重危病及新开展的手术、毁坏性手术等应在术前讨论后，填写重大疑难手术审批单，科主任签字同意，医务部审核，必要时报请业务院长批准后方可施行。夜急诊时，须经科主任和医院总值班同意。7、术前有关手术的危险及并发症需由主刀向病人直系亲属如实讲清，征得亲属同意并签字备案，必要时请病人单位领导签字，否则不可施行。8、手术人员安排，严格按照各级医生手术准入规定进行，各级医生超范围手术，需报请科主任批准。科主任必须审查每次手术通知单并签字，方可送出。四、死亡病例讨论为提高医疗质26、量，及时总结诊疗经验，病人死亡后，科室要在1周内完成死亡病例讨论。1、死亡病例讨论，由科主任主持，全科同志均应参加，进行认真讨论，不能就事论事走过场。2、死亡病例讨论应专册登记，内容包括讨论日期、主持人及参加人员、专业技术职称、疾病诊断、简要诊疗经过、抢救过程、死亡原因分析、讨论意见及从中吸取的教训等。除极个别确实存在明显责任、技术因素，要追查当事人责任外，一般主要通过整个诊疗、抢救过程的回顾，从中吸取教训，加强安全医疗的观念，提高医疗质量。3、死亡病例讨论应详细记录在病历上，由科主任签字。浙江省台州医院医师值班、交接班制度1、各部门、各科室在非办公时间及假日，必须设有值班医师；各部门、各科室27、可根据实际情况，单独或联合值班。2、值班医师应提前半小时到达科室，接受各级医师交班的各项医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并作好床前交接。3、各科室医师在下班前应交清危重病员的病情、处理事项及尚待处理的工作。值班医师应重点对重危病员和急诊入院病人作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记录值班日志。4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查、书写病历，给予必要的医疗处理。5、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理，必要时请三线值班参与处理。6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。值班护士邀请时，应立即前往视诊。联系工作、会议（仅28、限于院内），必须向值班护士说明去向。7、值班医师一般不脱离日常工作；如因抢救病员未得休息，应根据情况给予适当补休。8、每日晨，值班医师在晨会上将病员情况重点向科室报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。9、值班医师必须保持通讯畅通，有责任将发生的特殊情况向主任或三线值班汇报、请示，参加急门诊病员的抢救、会诊。10、交接班内容：危重病员、新病人、手术病人、术后三天的病人、疑难病人及发生特殊情况的其他病人。浙江省台州医院手术（有创操作）分级审批制度为加强手术分级管理，确保手术（有创操作）安全，根据省厅有关规定，制定本院手术（有创操作）审批制度。一、外科手术审批（一）手术分类及手术审批权29、限1、手术分类参照全国医疗服务项目新手术类别为标准。2、手术审批权限：医院根据手术类别及外科医师的技能确定手术审批主签、副签名单，副签作为主签不在院时，由科主任授权行使临时手术审批权。一、二类手术由主治医师审批、主签；三、四类手术由副主任以上医师或科主任审批、主签；手术审批者外出，尤其是四类手术主签外出时，应及时通知电脑室暂时隐藏其审批权密码，由科主任根据工作需要授权副签临时手术审批；主签回院后，副签的四类手术审批权自然终止。急诊四类手术由外科三线值班审批。三类及以下手术值班医师应向科内有相应审批权的医生口头汇报，事后补批。（二）需片区院长审批的手术1、毁损性手术：肢体、趾、指截除、脏器全切除30、和眼球摘除、全耳、全鼻切除、舌大部以上切除、全喉切除者，尤其是良性病变行脏器全切除，且日后不可修复或代替者。2、新开展手术：如新开展的介入治疗。3、特类手术；器管移植（角膜、心、肝、肾）。4、重要器官移除：单肾切除；阴茎切除；未生育者：子宫次全切除、子宫全切除、双侧附件（卵巢）、两侧睾丸切除、双侧乳房切除；膀胱全切除、全结肠切除、胰十二指肠切除、小肠2/3以上切除、上下颌骨切除2/3以上严重影响面容。5、危重患者的三、四类手术，可能有生命危险者。6、无家属，需急诊抢救的手术。上报审批的手术，必须由手术医师详细填写“重大、疑难手术审批单”上所列的各项内容，并请科主任签署意见，再予上报审批。（三）31、各类手术审批者的职责1、手术审批者应对病人的手术指征、手术方式及所选择手术时机负责；2、手术审批者应对手术医师资格进行严格审核；3、符合手术资格的医师在实施审批通过的手术发生意外时，未请示手术审批者的，所造成的后果由手术医师负责；曾请示手术审批者，应由手术审批者负责；4、手术审批者须做好各自审批权密码的保管工作，不得给他人使用，对签署的各类手术应负完全责任；各手术医师、手术审批者术前必须亲自诊察了解病人，在手术审批栏有亲笔签名，并确定参加手术人员名单。（四）各级医生手术资格确定的基本原则1、低年资住院医师（大学毕业三年内，大专毕业四年内，中专毕业五年内）：在上级医师指导帮助下，熟练掌握一类手术32、后，逐步开展二类手术。2、高年资住院医师（大学毕业三年以上，大专毕业四年以上，中专毕业五年以上）：以熟练开展二类手术为主，在上级医师指导下，逐步开展三类手术。3、主治医师应熟练掌握三类手术，在上级医师指导下，争取逐步开展四类手术。4、正副主任医师指导三类手术，主持四类手术，不断开展新项目。以上定义的各级医师以医院人事科文件聘任为准。二、内科有创操作审批1. 心包穿刺术、胸骨骨髓池穿刺术、小脑延髓池穿刺术、胆道介入诊断治疗、射频消融术及经血管放射介入诊断治疗由副主任或以上医师审批同意，主治或以上医师进行操作。2. 冠脉造影和介入治疗；肝肾活检穿刺术、肝脓疡穿刺术、心导管检查术及永久性起搏器安置术33、，需科主任审批同意，由主治或以上医师进行操作。3. 胸腹水穿刺术、腰穿、耻骨上膀胱穿刺术及其它部位骨髓穿刺术，经主治或以上医师审批同意，由住院医师操作。4. 进修实习医生须在带教老师指导下方可进行“第3项”内容操作。浙江省台州医院三级查房制度一、主任（或副主任）医师（首席医师）查房：主任（或副主任）医师是医疗工作中的重要指导者、责任者，应经常巡视本科内或本病区危重病人，并要定期进行查房和做到以下几方面：1、主任（或副主任）医师每周全面查房一次，各级医生及护士长、首席护士必须参加；2、主任（或副主任）医师查房时，重点巡视疑难危重病人、诊断不明病人，并及时明确地提出诊疗方案，指导和督促其诊疗方案的34、执行；3、主任（或副主任）医师查房时，有责任对下级医师的各项诊疗计划和各项医疗记录及时进行认真审查，对于不恰当的诊疗措施予以及时纠正； 4、发现特别疑难病例应及时请科内或科外有关专家进行会诊； 二、主治医师（主管医师）查房：主治医师负责本医疗组的医疗工作。主治医师查房应做到以下几方面：1、主治医师应每日全面地查房； 2、主治医师查房时，应有住院医师、进修医师和实习医师参加，对每个病人提出具体的诊疗计划，指导、督促下级医师执行。发现疑难重危病人，应及时向上级医师汇报，组织科内有关人员会诊； 3、主治医师对本医疗组病人的诊疗计划和各项医疗记录的执行或记载情况要认真检查，并督促下级医师及时完成，密切35、观察病情，根据病情变化及时修订诊疗计划； 4、主治医师对科内或院内专家大会诊医嘱或主任（或副主任）医师医嘱均要认真执行。若有不同看法应在会诊时及时提出讨论； 5、主治医师有责任指导提高下级医师临床诊疗操作技能。 三、住院医师（经治医师/医师）查房：住院医师实行24小时负责制。查房应做到以下几方面： 1、住院医师必须进行早查房和夜查房； 2、住院医师查房时对所管的病人应作全面认真地巡视，对各项医疗检查要及时完成；对各种治疗要适时进行；对各项医嘱要及时开出或停止； 3、住院医师应带领实习医师认真进行夜查房。根据查房发现情况及时汇报上级医师，并开出夜医嘱和认真写好交班记录； 4、住院医师查房时有责任36、对实习医师病历书写质量和各项检查治疗执行情况进行检查和纠正，以保证病人的诊疗计划及时全面地完成； 5、住院医师对上级医师的医嘱要认真、及时地执行；四、三级查房考核细则详见浙江省台州医院三级查房考核标准。浙江省台州医院三级查房考核标准项目分值(分)考核细则得分扣分理由一般要求101、站位不准确，扣5分2、仪表、衣着不整洁，扣2分3、检查工具不齐，扣3分病史汇报（住院医师）101、查房前未与病人交流，扣2分2、病史不熟悉，扣4分3、辅助检查不熟悉。扣2分4、汇报不全面，扣2分主治医师201、无补充病史，扣2分2、无病情分析及诊疗意见，扣6分3、未提出问题，扣6分4、发挥过度，扣6分（副）主任医师537、51、不作重点病史的询问确认，扣5分2、不对病历书写做出评价，扣5分3、未体检或查体不仔细，扣5分4、病情分析中无病史小结，诊断、鉴别诊断分析不够，扣5分5、下阶段治疗意见欠具体，未作扣5分6、下阶段治疗过程中及治疗后可能出现的问题及对策没告知下级医师和患者，扣10分7、不向下级医生提问或不回答下级医生问题，扣5分8、不提新进展，扣5分9、未对病人护理提出建议，扣5分10、不关心病人，未与病人沟通，扣5分总体评价5对查房氛围、熟练程度、逻辑思维、查房流程等方面作出评估浙江省台州医院危重病人抢救制度1、危重病人抢救工作应由经治（或值班）医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导参加组织，所有参38、加抢救人员要听从指挥，严肃认真、分工协作。2、抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医生或院部领导、迅速予以解决。一切抢救工作要做好记录，要求准确、清晰、扼要、完整、并准确记录执行时间。3、医护要密切合作，口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。4、交接班时，必须进行床旁交接，详细交接当前诊断、治疗及注意事项等情况。5、各种急救药品的安瓿、输液、输血空瓶等用后要集中放在一起，以便查对。6、抢救药品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持清洁。7、科室进行危重病人抢救应及时电话通知医务部或总值班，并填写病危通知书一式三份，医务部留存一份，交病人或家属一份，另一份保存在住院39、病历中。浙江省台州医院临床用血审核制度根据中华人民共和国献血法和医疗机构临床用血管理办法，结合我院实际情况，特制定临床用血审核制度。 一、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。 二、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。 三、输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。 四、输血申请应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。 五、临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科医40、师会诊，由科室主任签名后报医务部批准（急诊用血除外）。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。六、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务部或片区院长同意备案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，时间内报医部处审批，时间外报总值班，必须由当班医生及医务部或总值班签名，医务处及总值班备案。 七、配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊病室、床号、血型、血液有效期及配41、血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。 八、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血42、器，再接下一袋血继续输注。 九、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查： 1核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录； 2核对受血者及供血者血型、（）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测血型、（）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）； 3立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量； 4立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关43、抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定； 5如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验； 6尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白； 7必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。 十、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务部备案。 十一、输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天。浙江省台州医院分级护理制度一、目的分级护理指根据病人的病情，确定特级护理或一、二、三级护理，进行病情观察和治疗护理，并根据日常生活能力（ADL）评定给予基础护理。二、44、适用范围1、 特级护理（1） 脏器功能衰竭（心、脑、肾、肝、呼衰）。（2） 各种复杂的或新开展的大手术。（3） 各种严重的创伤、烧伤，多脏器功能损伤。2、 一级护理病情严重或病情不稳定需严密监测和观察者。3、 二级护理病情基本稳定者。4、 三级护理病情稳定者。三、主要护理要求1、特别护理要求（1） 专人护理或转入ICU（2） 根据病情监测生命体征、出入量。（3） 严密观察病情变化，随时记录病人的重要生理、心理反应。（4） 准确执行医嘱，及时完成治疗。（5） 做好基础和专科护理，防止护理并发症。2、一级护理要求（1）严密观察病情变化，根据医嘱和病情监测记录生命体征、出入量。（2）观察病人的生理、45、心理反应，了解心理需求，做好身心整体护理。（3）准确执行医嘱，及时完成治疗。（4）做好与疾病有关的专科护理，防止护理并发症。（5）做好健康教育，协助或指导功能锻炼。3、二级护理要求（1）观察病人的病情变化及生理、心理反应，做好身心护理。（2）准确执行医嘱，及时完成治疗。（3）做好健康教育，协助或指导功能锻炼，防止护理并发症。4、三级护理要求（1）准确执行医嘱，及时完成治疗。（2）了解病人病情，做好健康教育。四、日常生活能力（ADL）的评定及要求护士应对病人进行ADL评定，并提供相应的护理。1、级别（1）一级：完全独立，各项活动能在正常时间内安全完成。生活可以自理，不需要借助帮助。 （2）二级：46、部分独立，在完成各项日常生活活动中，需要使用辅助器具并超过正常完成活动时间，动作不够安全。若提供必要的物品，生活可以自理。 （3）三级：部分依赖，已尽最大努力仍不能独立完成日常活动。需要指导、监督或说服，协助生活护理和功能锻炼。 （4）四级：完全依赖，完全需要帮助。需要协助被动活动，指导部分主动活动。2、护理质量标准（1）床铺平整、清洁、舒适，无碎屑、无尿渍、无血渍。（2）卧位舒适，符合病情和治疗要求。（3）口腔清洁，妥善处理口腔黏膜溃疡、出血等。（4）皮肤清洁、完整无破损，会阴、肛门清洁无异味，指、趾甲、须发等洁净。（5）满足进食的需求。（6）满足饮水、排泄的需求。（7）根据肢体功能，协助和47、指导适当的功能锻炼。浙江省台州医院护理查房制度一、目的1、通过行政查房，发现问题，确认问题，提出解决问题的对策，提高护理质量和管理水平。2、通过业务查房，提高护理人员的专业水平，了解国内外专科护理发展新动态。3、通过教学查房，提高教学管理水平，提高学生的综合实践能力。4、通过夜查房，解决和处理夜间护理工作中的重点问题，保证夜间护理工作顺利进行二、适用范围各护理单元。三、内容和要求 1、行政查房内容 （1）查护理质量，尤其是重危病人的护理质量。 （2）查服务态度、规章制度的执行情况。 （3）查岗位职责落实情况。 （4）查护理记录。 （5）查护理操作。 （6）查病房管理。 （7）查护理安全隐患。 48、要求 （1）护理部查房：由护理部主持，科护士长（或护士长）参加，每月一次以上，有重点检查内容。 （2）科护士长查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点地检查本科各护理单元的工作。 （3）病区护士长查房：有计划地安排检查内容，每周一次。 （4）做好查房记录。2、业务查房内容 （1）分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理。 （2）查基础护理、专科护理落实情况。 （3）结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新技术。要求（1）护理部组织每季全院业务查房一次。 （2）科护士长或病区护士长组织业务查房，一年1 0次。 （3）科、病区护士长参加医生查房每月1 - 2 次。 （4）查房前49、预先告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录，保存资料。3、教学查房 内容 （1）分析典型病例，指导护生运用护理程序。 （2）检查教学计划、教学目的落实情况。 （3）指导或示范护理技术操作。 要求 （1）负责教学的护理部主任应参与护理教学查房。 （2）带教老师应负责组织教学查房，每一轮学生至少一次。 （3）护士长安排护生每月参加护理查房一次。4、夜查房 内容 （1）掌握全院重危、抢救病人的概况，帮助解决夜间护理工作中的疑难问题。 （2）认真检查各岗位责任制落实情况及各科室的护理工作。 要求 （1）由全院护士长轮流参加夜间值班，5 0 0 张床位以上每天查，5 0 0 张床位以下一周查两次，250、 0 0 张床位以下一周查一次。 （2）帮助解决疑难问题，遇到特殊情况作出应急处理。 （3）查房中发现问题逐条记录，次日查房者向护理部主任口头汇报并提交值班记录。 浙江省台州医院护理查对制度一、目的保证病人安全，防止事故发生。二、要求1、医嘱查对制度（1）处理医嘱时，应查对医嘱是否符合书写规范，并在确认无误后方可执行。（2）护士站接收医嘱后，处理医嘱者在处理医嘱的同时，核对医嘱单与电脑上的医嘱，然后向药房递交医嘱。（3）医嘱应班班查对，查对医嘱者均需签全名，每日总查对医嘱一次，并有记录。（4）对有疑问的医嘱，应查清后执行。（5）抢救病人时，医生下达的口头医嘱，执行者须复述一遍，经二人核实无误后51、，方可执行。用过的安剖，必须经另一人核对后方可弃去。（6）非抢救状态下，不执行口头医嘱。2、服药、注射、输液查对制度（1）服药、注射、输液须严格执行三查七对。三查：备药前查、备药中查、备药后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。（2）备药前要检查药品质量，注意有无变质，针剂有无裂痕、失效。如不符合要求或标签不清者，不得使用。（3）备药后必须经第二人核对后方可执行。配药时应注意配伍禁忌。（4）凡需做过敏试验的药物，在试验前，应详细询问过敏史。试验结果应由执行者和复查者双签名。阴性者方可使用。（5）发药和注射时，病人如提出疑问，应及时查清，核对无误后执行。3、输血查对制度（1）查对52、血型检验报告单上的病人床号、姓名、住院号、血型。（2）查对供血者与受血者的交叉配血结果。（3）查血袋中的采血日期、有效期，血液有无凝块或溶血，封口是否严密，有无破损。（4）查对输血单与血袋标签上的受、供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符。（5）输血前必须经两人床边核对无误后方可输入，并由两人在交叉配血报告单上签全名。（6）输血时，与病人核对姓名、床号、血型。有疑问时应再次查对。（7）输多袋血时，护士更换血袋后需在输血单的相应血袋号后签输注开始时间并签名。 4、饮食查对制度（1）床头饮食卡应与医嘱相符。（2）病人就餐时，查对床头饮食卡与病人饮食种类是否相符，自备饮食与医嘱饮食种类是否相符。（53、3）对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。浙江省台州医院护理交接班制度一、目的 保证临床医疗护理工作的连续性，预防事故的发生。二、适用范围 临床科室需要交接班的各护理单元。三、要求 1、交接班要求（1）交班者在交班前应完成本班的各项工作，按护理文书书写规范要求做好护理记录。 （2）交班者整理及补充常规使用的物品，为下一班做好必需用品的准备。 （3）交接班必须按时。接班者提前到科室，完成各项物品清点、交接并签名，阅读重点病人（如危重、手术、新病人）的病情记录。 （4）交接班必须做到书面写清、口头讲清、床头交清。接班者如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即询问。接班时如发现问题应由交班者54、负责，接班后发生问题应由接班者负责。 （5）交接双方共同巡视病房，注意查看病人的病情是否与交班相符，重病人的基础护理、专科护理是否符合要求以及病室是否达到管理要求等。 （6）对于特殊情况，如情绪、行为异常和未请假外出的病人，应及时与主管医生或值班医生联系，并采取相应的措施，必要时向院部汇报。除向接班护士口头交班外，还应做好记录。2、交班方式 （1）书面交班。 （2）口头交班。 （3）床头交班。 3、交班内容 （1）病人动态：包括病人总人数，出入院、转科、转院、分娩、手术等人数，重危病人、抢救病人、一级护理病人、大手术前后或者有特殊变化的病人及死亡等情况。 （2）病人病情：包括病人的意识、生命体55、征、症状和体征、与疾病密切相关的检查结果、治疗、护理措施及效果（如各引流管是否通畅，引流液的色、性状、量；输液的内容及滴速；注射部位有无红肿、渗漏）；病人的心理变化，病人对疾病的态度，家庭、单位的态度和支持情况等。 （3）物品：包括常备毒、麻药品、抢救药品、器械、仪器等数量及完好状态。 浙江省台州医院护理差错报告制度一、本制度指护理差错事件已发生对安全医疗有明显危害事件：1、可能引起患者人身损害或者死亡的事件；2、可能引起患者额外经济损失的事件；3、可能引发医疗纠纷的事件；4、可能给医院带来经济损失的事件；5、可能给医务人员带来人身损害或经济损害的事件；6、可能给医院带来信誉等各种无形损失的事56、件。二、需报告的护理差错事件：1、写错婴儿性别或抱错婴儿者，及时发现未造成不良后果的；2、保温箱温度过高或过低引起婴儿不良后果的；3、昏迷、躁动病人安全措施不力致其坠床；4、未做皮试或皮试阳性仍使用此药未造成不良后果；5、给药错误；6、发生护理并发症；7、抢救药品过期、不齐全影响抢救但未造成不良后果者；8、护理员介入护士工作等等三、出现护理差错后，当事人及时向护士长汇报，护士长在24小内以网上形式向质改部、护理部报告事件发生情况，并组织科内护理人员进行讨论提出防范措施；四、发生护理差错后，要积极采取抢救措施，以避免或减少因其造成的不良后果；五、对未造成明显不良后果的一般事件，质改部在收到报告后57、，应在2个工作日内组织调查并提出处理意见，同时报告分管院长；对已造成不良后果的重要事件、紧急事件，质改部应先报告分管院长，并立即组织调查并提出处理意见；六、疑输液、输血、注射、药物等不良后果的，医患双方应共同对现场进行封存和启封。发生事故的有关各种记录、检查报告、造成事故的药品、器械均要妥善保管，不得擅自涂改或销毁，并保留病人的标本，以备鉴定；七、奖罚：1、发生护理差错未报告或未在规定时间内报告的部门或个人，根据安全违规记分管理办法给予安全医疗扣分或予以扣部门质量奖100-1000元的经济处罚或通报批评；2、及时报告护理差错，积极采取措施避免事态发生，或减轻不良后果者予以相应的精神、物质奖励；3、及时报告护理差错，但该事件件已经造成不良后果者，根据安全违规记分管理办法原因查证、或其他相关规定，予相应就轻处罚；4、发现护理差错后，及时查证根本原因、整改积极、有效，且在全院范围内有推广价值的，经院部讨论后予适当奖励。八、护理部、质改部应定期进行护理差错原因分析，缺陷分享，提出防范措施。