1、沂南县中医医院医疗核心制度医疗核心制度 首诊负责制度 三级医师查房制度 疑难病例讨论制度 术前病例讨论制度 死亡病例讨论制度 危重病人抢救制度 危重病人抢救制度 会诊制度 查对制度 病历书写规范与管理制度 交接班制度 医疗技术准入制度 手术分级管理制度 分级护理制度 医患沟通制度 临床输血管理制度 首问负责制 医疗责任追究制度 医疗核心制度 首诊负责制度 一、病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。 二、诊断为非本科疾患，须请其它科室会诊。若属危重抢救患者，首诊医师必须及时实施抢救措施，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间2、医师间推诿病人。 三、被邀请科室应安排医师及时到场参加会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。 四、首诊医师邀请其他科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意，被邀请科室须由主治医师以上人员参加会诊。 五、两个科室的医师会诊意见不一致时，应分别请本科上级医师直至主任会诊。若双方意见仍不能达成一致时，由首诊医师负责上报医务科或总值班协调解决。在尚未作出裁决前，由首诊科室负责诊治，不得推诿。 六、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的相关科室必须以患者为中心，执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离开，各科室分别3、进行相应检查和处理并及时做病历记录。 七、首诊医师对需紧急抢救的病人，应先救治，同时由病人陪同人员办理住院和交费等手续，不得以未办住院手续等为理由，拒绝抢救或延误抢救时间。 八、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自查看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由医务科首先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。 九、首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。 十、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。 三级医师查房制度 4、一、科主任、主任医师(副主任医师)查房制度 1、每周查房至少1-2次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长及有关人员参加。 2、解决疑难病例，审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。 3、抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。 4、利用特殊、典型病例进行教学查房，以提高教学水平。 5、听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。 二、主治医师查房制度 1、每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。 2、对所5、主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。 3、对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。 4、对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。 5、疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排科主任或主任医师查房。 6、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。 7、系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效6、果等，及时发现问题和处理问题。 8、检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。 9、决定病人的出院、转科、转院等问题。 10、注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。 三、住院医师查房制度 1、对所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。 2、对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。 3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，7、审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。 4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。 5、检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。 6、做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。 科主任查房相关要求 1、环境要求:病房卫生整洁、安静，尽量减少陪床人员，关闭病房大门，禁止探视，由科主任及护士长于查房前做好查房准备。 2、查房参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不得接打电话。认真听讲，仔细查房，禁止交头接耳或高声喧哗。 3、按规定时间科室早8、交班完毕后，8:30准时开始查房，全科所有医师(包括正、副主任医师)不得迟到、早退，不得随意中途离开(抢救病人等特殊情况除外)。上、下夜班者先完成大查房方能下班休息，科室查房日上午除急症外不得安排手术，手术室、麻醉科对科主任查房日不按规定安排的手术病人不得接送(急症、特殊情况除外)。 4、查房过程中严格执行保护性医疗制度和消毒隔离制度。注意保护、保存病历。 5、特殊情况科主任不能按时查房者，提前向医务科、业务院长请假，并委托副主任查房。 科主任查房程序 1、查房前准备:主管医师做好病历、辅助检查等各项准备工作。 2、科主任做好本次查房讲课准备工作。 3、查房程序:应按照“背”、“查”、“问”、9、“讲”程序及内容进行。 (1)背:主管医师背诵陈述“住院志”、“病程记录”、“拟诊意见(印象)”和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况、辅助检查异常项目等。 (2)查:科主任进行五项检查:?询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告;?检查病历书写质量;?检查诊疗方案及医嘱执行情况;?检查医护人员“三基”水平;?查询病人对疗效的感受和意见。 (3)问:科主任结合病例对下级医师进行双向提问、答辩和解答。解决下级医师解决不了的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定，解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。 (4)讲:结合具体病例每次查房选择一个重点疾病进行比较系统的学术讲10、解或质量讲评。 4、查房结束后工作。主管医师应全面、完整准确将科主任查房内容记录在病历中，并由科主任审查后签字，护理及时处理医嘱。 疑难病例讨论制度 凡遇到疑难病例，由科主任或副主任主持疑难病例讨论，通知有关人员参加，认真进行讨论分析，争取尽早明确诊断，并提出治疗方案。 1、入院2周仍未能确定诊断或治疗有难度的病人，由副主任医师组织疑难病例讨论，提出诊疗意见。 2、对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务科组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施。 3、讨论要有详细记录，并有参加讨论者、主持人审核后签字。 术前病例讨论制度 1、凡需手术的病例，都必须进行不同形式的术前讨论。中等以上手术、疑难及11、新开展的手术必须召开术前讨论会;丁类手术以医疗组为单位进行讨论，急诊手术需二线值班医师同意后方可进行(必要时请示三线值班医师或科主任)。 2、讨论会由科主任或带组医师主持，主管医师首先对检查、诊断及依据、手术适应症、术前准备、手术方案、麻醉方式、家属和病员的意见、手术中可能发生的问题及对策等简明扼要地汇报，进行逐一讨论。主持者小结并确定手术方案，术者及助手人选。 3、讨论会由主管医师记录，丙类(含丙类)以上的手术、疑难及新开展的手术，按“病历书写基本规范”要求书写术前讨论记录。丁类手术、急诊手术以术前小结的形式记录。 4、讨论结果及所确定的诊疗方案应及时告知病员或家属，并签署手术知情同意书。 12、死亡病例讨论制度 凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论，特殊病例应及时组织讨论。已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后进行，但一般不超过二周。死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，医务科派人参加。死亡病例讨论必须设专门记录本记录，并摘要记入病历。 死亡病例讨论必须明确以下问题: (1) 死亡原因。 (2) 诊断是否正确。 (3) 治疗护理是否恰当及时。 (4)抢救过程的分析，是否属正常死亡。 危重病人抢救制度 1. 危重病人的抢救工作应由总住院医师或主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。 2. 抢救13、工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师或医院领导，迅速予以解决。一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。 3. 医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。 4. 各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，以便查对。 5. 抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。 6. 新入院或病情突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病危通知单一式两份，一份交病人家属，另外一份贴在病历上。 7. 危重病人抢救结果，应电话报告医务科和科主任。 会诊制度 1、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。 2、科间会诊，14、由经治医师提出，上级医师同意，书写会诊申请单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病人，可到专科检查。 3、急诊会诊:被邀请的人员，必须随叫随到。 4、科内会诊:由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。 5、院内会诊:由科主任提出，经医务科同意，确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务科派人参加。 6、院外会诊:本院一时不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，由主管病人的主治医师填写书面申请，包括简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求等情况，科主任签字送医务科，经医务科同意，并与有关医15、院联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科科主任主持。必要时，携带病历，陪同病人到院外会诊，也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。 7、科内、院内、院外集体会诊:经治医师详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。 查对制度 1、临床科室 (1)开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。 (2)执行医嘱时要进行“三查七对”:摆药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射处置后查。对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。 (3)清点药品时和16、使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 (4)给药前，注意询问有无过敏史;使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、破损，安瓿有无裂缝;给多种药物时，要注意配伍禁忌。 (5)输血前，需要两人查对，无误后，方可输入;输血时须注意观察，保证安全。 2、手术室 (1)接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带病历资料。 (2)实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途径。 (3)手术切皮前，实行“暂定”，由手术者、麻醉师、护士共同再次核17、对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。 (4)凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点敷料及器械数。 (5)除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”标识作为核对患者信息依据。 3、药房 (1)配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。 (2)发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质，是否超过有效期;查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。 4、血库 (1)血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。 (2)发血时，要与取血人共同查对科别18、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。 5、检验科 ?采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。 ?收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 ?检验时，查对试剂、项目、化验单上内容与标本是否相符及标本的质量。 ?检验后，查对目的、结果。 ?发报告时，查对科别、病房。 6、病理科 ?收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 ?制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 ?诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 ?发报告时，查对单位。 7、放射科(CT室) ?检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 ?治疗19、时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 ?使用造影剂时，应查对病人对造影剂是否过敏。 (4)发报告时，查对科别、病房。 8、理疗科及针炙室 ?各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 ?低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。 ?高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异物。 ?针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 9、供应室 ?准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 ?发器械包时，查对名称、消毒日期。 ?收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 10、特殊检查室(心电图、脑电图、超声等) ?检查时，查对科别、床号、姓名、性别20、检查目的。 ?诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 ?发报告时查对科别、病房。 其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。 病历书写规范与管理制度 一、病历书写制度 (一)医生要严格按照病历书写基本规范要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。 (二)病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 (三)门诊病历的书写要求: ,(要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室或本人填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体21、征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。 ,(间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。 ,(每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。 ,(请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。 ,(被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。 ,(门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。 ,(门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。 (四)住院病历的书写要求: ,(新入院病员必须填写一份完整病历或入院记录，内容包22、括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。 ,(书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后,小时内完成，急诊应即刻检查填写。 ,(再次入院者应写再次入院病历。 4(病员入院后，必须于8小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。 5(病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病人入院的前三天，要求病程记录每天记录一次，日常病程记录最少三天一次。重危病员和骤然恶23、化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。 6(科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。 7(手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。 8(凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。 9(凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。 ,0(各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附24、于病历上。 ,1(出院记录和死亡记录应在当日完成。出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划(有条件的医院应建立随诊制度)由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。 ,2(中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。 二、病历管理制度 1、严格遵循医疗机构管理条例、医疗机构事故处理条例和医疗机构病历管理规定等法规，加强对病历管理，保证病历资料25、客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 2、病案室工作人员，负责全院病历的收集、整理和保管工作。 3、病历采用电脑自动编号系统，是住本院患者的病历档案唯一及永久性编号。 4、病员出院(死亡)时，经管医师按规定的格式填写首页后，由主治医师及质控人员审核签字，护士长查对签字并对病历按要求整理后，交科主任审核签字，病案管理人员在出院(死亡) 3 天(特殊情况 7 天)内回收病历，并注意首页各拦及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式的修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存放。 5、除涉及对患者实施医疗活动的医护人员及医疗质量监26、控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，借阅病历要办理借阅手续，按期归还。对借用病历要妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。病历一律不准借出院外。 6、患者本人、代理人、亲属需复印病历的，公检法、医保、卫生行政部门，因办理案件，按沂南县中医医院病案复印规定，经核准后，可以查阅、摘录和复印病史资料。 7、住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存 15 年，住院病历至少保存 30 年。 交接班制度 1、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少， 由医务科确定单独或联合值班。 2、值27、班医师每日在下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作，交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。 3、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。 4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理;对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。 5、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。 6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。 7、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时28、，应根据情况给予适当补休。 8、每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚未处理的工作。 医疗技术准入制度 为了规范诊疗活动，保障医疗质量和病人权益，特建立准入制度。 医疗技术临床应用管理办法将医疗技术分为三类:第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理能够保证其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。第三类医疗技术是指安全性、有效性尚需进一步验证或者安全性、有效性确切，涉及重大伦理问题或者高风险，卫生行政部门应当加以严格控制管理的医疗技术。 29、在开展这三类技术项目前，须向医务科提出申请、登记，由医务科组织专家委员会成员进行讨论申批。其中第二、三类在使用前，须向省级卫生行政部门或指定的省级医学学术团体提出评估申请，经严格的技术评审后，方能在医院里使用。一般诊疗技术项目则向所在地卫生行政部门申报，由医疗机构执业许可证发证机关组织审核。未经批准擅自开展准入管理的医疗技术项目的科室，按有关规定处罚，违反规定的医师按执业医师法规定承担相关的法律责任。 手术分级管理制度 一、为确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强各级医院和医师的手术管理，制定本规范制度。 二、本规范根据医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师和医疗事故处理条例，结合我30、院实际而制定。 三、本规范适用于包括门诊在内的全院手术科室。 手术分类 四、手术依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级: (一)甲级手术:技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。 (二)乙级手术:技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 (三)丙级手术:技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。 (四)丁级手术:技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。 手术医师分级 五、所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。 (一)住院医师 1. 低年资住院医师:从事住院医师工作3年以31、内，或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者; 2. 高年资住院医师:从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。 (二)主治医师 1. 低年资主治医师:担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者; 2. 高年资主治医师:担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。 (三)副主任医师 1. 低年资副主任医师:担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者; 2. 高年资副主任医师:担任副主任医师3年以上者。 (四)主任医师:任命或受聘主任医师岗位者。 各级医师手术权限 六、所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。 (一)低年32、资住院医师:在上级医师指导下，可主持丁级手术; (二)高年资住院医师:在熟练掌握丁级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展丙级手术; (三)低年资主治医师:可主持丙级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展乙级手术; (四)高年资主治医师:可主持乙级手术; (五)低年资副主任医师:可主持乙级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展甲级手术; (六)高年资副主任医师:可主持甲级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术; (七)主任医师:可主持甲级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。 手术审批权限 七、手术审批权限是指对各类手术的33、审批权限，是控制和手术质量的关键。 (一)正常手术 1. 甲级手术:由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医教部(医疗科)备案。特殊病例手术须填写手术审批单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医教部(医疗科)，由业务副院长审批; 2. 乙级手术:由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医教部(医疗科)备案; 3. 丙级手术:由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单; 4. 丁级手术由主治医师审批，并签发手术通知单; 5. 开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目，需经卫生厅指导的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全34、和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。 (二)手术审批权限，原则上是逐级审批。 1. 低年资(1,3年)住院医师主持手术，由住院总医师审批; 2(高年资(3年以上)住院医师主持手术，由主治医师审批; 3. 主治医师主持手术，由科主任(副主任医师)审批; 4. 重大、疑难、致残手术，新开展的大手术由病房主治医师提出报告，科主任(正、副主任医师)审定，报医教部(医疗科)请示分管院长审批。由经管医师填写手术报批单，科主任和院长签定后才能手术; 5. 一般急诊手术由当班主治医师或住院总医师批准，急重症需报科主任(正、副主任医师)或上二线班医师批准; 6. 审批者应按手术分级标准审批，特殊情况35、经科主任批准，可将手术分级标准的档次提高或降低; 7. 进修、实习医师无手术审批权; 8. 未经批准而越级或未按上述规定履行手术审批程序而自行手术者，由手术者个人承担一切责任。 (三)特殊手术 凡属下列之一的可视特殊手术: 1. 被手术者系外宾、华桥、港、澳、台同胞的; 2(被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人员及民主党派负责人; 3. 各种原因导致毁容或致残的; 4. 可能引起司法纠纷的; 5. 同一患者24小时内需再次手术的; 6. 高风险手术; 7. 外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行; 以上手术，须科内认真进行术前讨论，科主任签字报医务科备36、案，由业务院长或院长审批。在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，经治医师当机立断，急分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。 手术过程管理规范 八、凡需住院手术的患者，应做好手术前各种检查，明确诊断，选择好手术适应证后，方可决定手术，科室要严格遵照各级医师手术范围合理安排手术人员。 九、手术前，负责医师填写好手术知情同意书(协议书)，患者填写委托书者，可由被委托人签署。患者危重急需手术，但无行为能力且家属不在时，由科室或急诊值班医师报告医务科或总值班，批准后方可手术，但病历中必须详细记录以便备查。 十、凡住院施行的手术，手术前负责医师都要写好术前小结，并由上级医师阅批后签37、字。 十一、重大、疑难、复杂手术、致残手术以及新开展的手术，均应采取填重态度，填写特殊手术申请报告单报医务科，经院领导审批后方可实行。此类手术必须进行术前讨论，由科主任或主任(副)医师主持，手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加。讨论内容由负责医师记入病历，并报告医务科，必要时医务科派人参加术前讨论。 十二、手术前1天，手术医师填写手术通知单，科主任或主任(副)医师签字后送手术室，由手术室安排手术。 十三、急症手术，负责医师填写急诊手术通知单，手术负责医师签字后送手术室，手术室或麻醉科应积极主动配合急诊手术，不准无故刁难、推脱或拒绝。 十四、术前麻醉师必须检查手术患者，如术前准备不符合麻醉要求38、，麻醉师有权决定延期手术。 十五、各级医师要严格按照制定的“各级医师手术范围”进行手术。 十六、进修医师及学生参加的手术，必须有本院医师参加并负责进行指导，手术中出现的任何问题，均由本院医师负责。 十七、参加手术人员要严格执行手术室的各项规定，术前认真核对患者姓名、性别、床号、诊断、手术部位后，方可手术。对违反制度以及不按无菌技术进行操作的医务人员，护士长有权停止手术，并根据情节及造成的后果追究个人责任。 十八、手术中，术者和助手应密切配合。参加手术人员在术中对患者应高度负责，不得谈论与手术无关的话题，在患者紧张状态下更应严格执行医疗保护性制度。台上会诊时，有关人员应随请随到，如发生意外，台上39、和台下医务人员要积极采取措施，由主刀医师负责组织抢救，并酌情请示上级医师或报告有关领导协助处理。手术当中主刀和助手发生意外(如晕倒等情况)，由在场的最高职称人员决定替代人员或启动人员紧急替程序。 十九、严格执行查对制度，防止差错事故。缝合前，术者和助手应仔细检查术野内是否有活动出血和异物存留。手术结束，要对患者的全身情况和手术情况做一全面严格检查。 二十、患者手术后如病情允许，由手术室护工、负责医师一同送回病房，全麻或重危患者及麻醉师或手术医师认为有必要的患者，麻醉师应陪同送回病房。手术医师应开好术后医嘱，并向病房值班人员交待注意事项。 二十一、手术前应由麻醉科会诊，填写麻醉谈话单，由患者本人40、签字，患者填写委托书者，可由被委托人签字。手术后，麻醉医师在将患者送回病房前应与病房医师、护士交待手术、麻醉经过及注意事项，当面测血压、脉博、呼吸。 分级护理制度 一、特级护理 (一)病情依据 1.病情危重，随时需要抢救的患者。 2.各种复杂或新开展的大手术后的患者。 3.严重外伤和大面积烧伤的患者。 (二)护理要求 1.设专人管理，密切观察病情变化，备齐急救药品、器械、随时准备抢救。 2.制定护理计划，随时观察病人生命体征变化，及时书写危重病人护理记录。 3.认真细致做好各项基础护理，防止并发症。 二、一级护理 (一)病情依据 1.重症病、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者。41、 2.生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。 (二)护理要求 1.随时观察病情变化，根据病情，定期测量体温、脉搏、 呼吸、血压。 2.重症患者的生活护理应由护士完成，做到“六洁”、“四无”。 3.定期巡视病房，随时做好各种应急准备。 三、二级护理 (一)病情依据 1.急性症状消失、病情趋于稳定、仍需卧床休息的患者。 2.慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。 (二)护理要求 1.定期巡视患者，观察和掌握患者的病情变化，按常规给患者测量体温、脉搏、呼吸、血压。 2.协助患者进行生活护理，监督、检查、指导患者做到“六洁”。 四、三级护理 (一)病情依据 1.病情稳定恢复期患者。 242、.生活完全可以自理的患者。 (二)护理要求 1.按常规为患者测量体温、脉搏、呼吸及血压。 2.定期巡视患者，观察和掌握患者的治疗效果及精神状态。督促、检查患者做到“六洁”。 3.遵守作息时间，做好卫生宣教。 医患沟通制度 一、为提高患者对疾病诊疗全过程及其风险的认识，减少医患之间因医疗信息不对称而产生的矛盾和纠纷，增强医护人员的责任意识、法律意识，提高医疗质量，保障医疗安全，必须切实加强医患之间的沟通。 二、医患沟通的时间 1、院前沟通:门、急诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并安排在门、急诊治疗，对符合入院指征的可收入院治疗。在此期间内43、急诊医师应与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录在门、急诊病志上。 2、入院时沟通:病房接诊医师在接收患者入院时，应在首次病程记录完成时即与患者或家属进行疾病沟通。平诊患者的首次病程记录，应于患者入院后8小时内完成;急诊患者入院后，责任医师根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在患者入院后2小时内与患者或患者家属进行正式沟通。 3、住院期间沟通:内容包括患者病情变化的随时沟通;有创检查及有风险处置前的沟通;变更治疗方案时的沟通;贵重药品、高值耗材使用前的沟通;发生欠费且影响患者治疗时的沟通;急、危、重症患者随疾病的转归的及时沟通;术前沟通;44、术中改变术式沟通;麻醉前沟通(应由麻醉师完成);输血前沟通以及医保目录以外的诊疗项目或药品前的沟通等。 对于术前的沟通，应明确术前诊断、诊断的依据、是否为手术适应症、手术时间、术式、手术人员以及手术常见并发症等情况，并明确告之手术风险及术中病情变化的预防措施。对于麻醉前的沟通，应明确拟采用的麻醉方式、麻醉风险、预防措施以及必要时视手术临时需要变更麻醉方式等内容，同时应征得患者本人或家属的同意并签字确认。对于输血前的沟通，应明确交代输血的适应症及必要性以及可能发生的并发症。 4、患者家属有不满情绪或纠纷苗头时沟通:医务人员应随时留意患者及家属的思想动态，及时发现纠纷苗头，了解其产生不满情绪的原因45、，有针对性地进行耐心细致的解释、说明，以防止事态扩大。 5、出院时沟通:患者出院时，医护人员应向患者家属明确说明患者在院期间的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。 三、医患沟通的内容 1、诊疗方案的沟通:?既往史、现病史;?体格检查;?辅助检查;?初步诊断、确定诊断;?诊断依据;?鉴别诊断;?拟行治疗方案，可提供2种以上治疗方案，并说明利弊以供选择;?初期预后判断等。 2、诊疗过程的沟通:医护人员应向患者家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗药费情况等46、，并听取患者家属的意见和建议，回答患者或家属提出的问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。医护人员要加强对目前医学技术局限性、风险性的了解，有的放矢地介绍给患者或家属，使患者和家属心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行。 3、机体状态综合评估:根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严重程度以及是否患多种疾病等情况，对患者机体状态进行综合评估，推断疾病转归及预后。 4、“医患沟通”的三个层面:一是普通疾病患者，主治医师在床旁查房时就将病情、预后、治疗方案详细地与患者(家属)进行沟通。二是疑难、危重病人，由病人所在医疗小组(主治医师、住院医师和责任护士)直接与家47、属进行正式沟通。三是带有共性的多发病、常见病如“肺炎”、“哮喘”、“轮状病毒肠炎”，护士长及相关医生护士一起召集病人家属开会，集中进行沟通。医患沟通内容的完善，极大地提高了医患沟通的质量和水平。 四、沟通方式及要求 患者住院期间，责任医师和分管护士必须对病人的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗费用等情况进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。 1、床旁沟通:首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者家属进行沟通交流，并将沟通情况详细记录在48、首次病程记录之后的第一个病志中。护士在患者入院12小时内，应向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并安慰患者卧床休息，并把沟通内容记在护理记录上。沟通地点设在患者床旁或医护人员办公室。 2、分级沟通:沟通时要注意沟通内容的层次性。要根据患者病情的轻重、复杂程度及预后的好差，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者或亲属的文化程度及要求不同，采取不同方式沟通。如已经发生或发生纠纷的苗头，要重点沟通。 对于普通疾病患者，应由责任医师在查房时，将患者病情、预后、治疗方案等详细情况，与患者家属进行沟通;对于疑难、危重患者，由患者所在的医疗小组(主任或副主任医师、主治医师、住院医师和责任护士)共同与家属进49、行正式沟通;对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由医疗组长提出，科主任主持召开全科会诊，由医疗组长、科主任共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，在沟通记录中请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情上报医务科，由医务科组织有关人员与患者或家属进行沟通和律师见证，签定医疗协议书。 3、集中沟通:对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、责任医师、护士等共同召集病区患者及家属会议，集中进行沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等，回答病人及家属的提问。每个病房每月至少组织1次集中沟通的会议50、，并记录在科室会议记录本上。沟通地点可设在医护人员办公室或示教室。 4、出院访视沟通:对已出院的患者，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通，并在出院患者登记本中做好记录。了解病人出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况的康复指导。延伸的关怀服务，有利于增进患者对医护人员情感的交流，也有利于培养医院的忠诚患者。 五、医患沟通的方法 1、沟通方法 1)预防为主的沟通:在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的病人，应立即将其作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。还应在早交班时将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工51、作。 2)变换沟通者:如责任医师与患者家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。 3)书面沟通:对丧失语言能力或需进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，患者或家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者，应当采用书面形式进行沟通。 4)集体沟通:当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。 5)协调统一后沟通:诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医医之间，医护这间， 护护之间相互讨论，统一认识后由上级医师对家属进行解释，避免使病人和家属产生不信任和疑虑的心理。 6)实物对照讲解沟通:医护人员可以利用人体解剖图谱或实物标本52、对照讲解沟通，增加患者或家属的感官认识，便于患者或家属对诊疗过程的理解与支持。 7)会议沟通:对医患双方之间已发生明显分歧或争议，一般沟通已无法奏效时，可通过研讨会、专题会、联席会等多种会议形式进行沟通，通过会上与会者对问题进行讨论、分析、解答，化解冲突、矛盾，最后达成一致性意见。 2、沟通技巧 与患者或家属沟通时应体现尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情患者的病情，愿为患者奉献爱心的姿态并本着诚信的原则，坚持做到以下几点: 1)一个技巧:多听病人或家属说几句，尽量让病人和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确解释。 2)二个掌握:掌握病情、检查结果和治疗情况;掌握患者医疗费用情况及患者、家53、属的社会心理状况。 3)三个留意:留意沟通对象的教育程度、性格特点、情绪状态及对沟通的感受;留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值;留意自身的情绪反应，学会自我控制。 4)四个避免:避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句;避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点;避免过多使用对方不易听懂的专业词汇;避免强求对方立即接受医生的意见和事实。 六、沟通记录格式及要求 每次沟通都应在病历中有详细的沟通记录，沟通记录在查房记录或病程记录后并予以标注。记录的内容有沟通的时间、地点，参加的医护人员及患者或家属姓名，以及沟通的实际内容、沟通结果，在记录的结尾处应要求患者或家属签署意见并签名，最后由参加沟通的54、医护人员签名。每一份病历中必须有4次以上有实质内容的沟通记录。 临床输血管理制度 第一章 总 则 第一条 为了规范科室科学、合理用血，根据医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范的要求，制定本制度。 第二条 血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。 第三条 临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。 第二章 输血申请 第四条 申请输血应由主管医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。 第五条 决定输血治疗前，主管医师应向病员或其家属说明输同种异体血的不55、良反应和经血传播疾病的可能性，征得病员或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识病员的紧急输血，应报医教部同意、备案，并记入病历。 第六条 术前自身贮血由输血科(血库)负责采血和贮血，主管医师负责输血过程的医疗监护。手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。 第七条 亲友互助献血由主管医师等对病员家属进行动员，在输血科填写登记表，到血站或卫生行政部门批准的采血点(室)无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。 第八条 病员治疗性血液成分去除、血浆置换等，由主管医师申请，输血科56、或有关科室参加制定治疗方案并负责实施，由输血科和主管医师负责病员治疗过程的监护。 第九条 对于,(,)阴性和其他稀有血型病员，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。 第十条 新生儿溶血病如需要换血疗法的，由主管医师申请，经主治医师核准，并经患儿家属或监护人签字同意，由血站和医院输血科提供适合的血液，换血由主管医师和输血科(血库)人员共同实施。 第三章 受血者血样采集与送检 第十一条 确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对病员姓名、性别、年龄、病案号、病室,门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。 第十二条 由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对57、。 第四章 交叉配血 第十三条 受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。 第十四条 输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者,血型(正、反定型)，并常规检查病员,(,)血型(急诊抢救病员紧急输血时,(,)检查可除外)，正确无误时可进行交叉配血。 第十五条 凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板等病员，应进行交叉配血试验。机器单采浓缩血小板应,血型同型输注。 第十六条 凡遇有下列情况必须按全国临床检验操作规程有关规定作抗体筛选试验:交叉配血不合时;对有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者。 第十七条 两人值班58、时，交叉配血试验由两人互相核对;一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。 第五章 发 血 第十八条 配血合格后，由医护人员到输血科取血。 第十九条 取血与发血的双方必须共同查对病员姓名、性别、病案号、门急诊,病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。 第二十条 凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出: 1、标签破损、字迹不清。 2、血袋有破损、漏血。 3、血液中有明显凝块。 4、血浆呈乳糜状或暗灰色。 5、血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒。 6、未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血。 7、红细胞层呈紫红色。 859、过期或其他须查证的情况。 第二十一条 血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2,6?冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。 第二十二条 血液发出后不得退回。 第六章 输 血 第二十三条 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。 第二十四条 输血时，由两名医护人员带病历共同到病员床旁核对病员姓名、性别、年龄、病案号、门急诊,病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。 第二十五条 取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其60、他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。 第二十六条 输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。 第二十七条 输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理: 1、减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路; 2、立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。 第二十八条 疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检61、查: 1、核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记入; 2、核对受血者及供血者,血型、,(,)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测,血型、,(,)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相试验); 3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量; 4、立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定; 5、如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验; 6、尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白;62、 7、必要时，溶血反应发生后5,7小时测血清胆红素含量。 第二十九条 输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写病员输血反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医疗科。 第三十条 输血完毕后，医护人员将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天。 首问负责制 一、要求全院职工(包括进修生、实习生、保洁人员)在医院任何场所，遇到患者或其他来访人员咨询、投诉、办事时，无论事情是否与自己有关，都应耐心解答。 二、如遇超出职责范围或不能解答的问题时，应负责联系，或引领到服务台寻求解答。 三、回答过程中不得使用“不知道、不清楚、不归我管、你去问别人”等词语。 四、不让63、门难进、脸难看、话难听、事难办的现象在医院发生。 五、如果在首问负责制中，工作人员回答不到位、造成患者不满意，按医院规定进行处罚。 告知、签字制度 1、医务人员在医疗活动中必须按照有关规定履行告知义务，充分尊重患者知情权，某些医疗活动需要取得患者的同意方可进行。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签了;为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由院长、业务院长、医务科负责人签字，并加以说明。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时64、记录。患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 2、履行告知、签字手续的范围 1)新入院患者、危重患者、病情突然出现特殊变化的患者、死亡患者、要求出院或放弃抢救的患者。 2)门、急诊、住院部施行的各种手术、麻醉。 3)各种特殊检查和治疗。 (1)各种镜检:如支纤镜、纤维喉镜、胃肠镜、膀胱镜、腹腔镜、关节镜、阴道镜等。 (2)各种有创检查:如心包穿刺术、前后囱穿刺术、胸腹腔穿刺术、脑室穿刺术、腰穿、骨穿、肝穿、肾穿及其他活检术等。 (3)各种造影检查:如脑血管造影、椎管造影、支气管造影及冠脉造影等。 (4)各种特殊治疗:输血治疗、各种介入治疗、放射治疗、65、化学药物治疗、内窥镜的各种止血及肿块切除、各种脓肿穿刺引流等。 (5)各种贵重药品、试用性药品、新药品的使用。 (6)各种高值耗材的使用。 4)各种新技术的应用、新项目的开展。 3、患者入院后应做好入院医患谈话记录，将入院时的诊断(或可疑诊断)、常态下需作的特殊治疗及检查、常态下拟选择的诊疗方案、在实施诊疗过程中可能出现的未能预料的情况变化充分告知，适当调整诊治方案;对危重病人应及时将病情、诊疗情况及预后估计充分告知并及时下发病危通知单;对突然出现病情变化的患者，应及时将病情变化的原因及采取的措施等充分告知;对死亡患者，应及时将死亡原因、抢救情况、尸检的利弊予以告知;对要求出院或放弃抢救治疗的66、患者，应将出院后有可能发生的危险、变化等充分告知。 4、对手术病人，在实施手术、麻醉前，均应将施行手术、麻醉的利弊、方案、风险、难以预料的情况、经济费用、防范措施及不行手术或麻醉可能产生的危害予以充分告知。手术、麻醉后应将术中有关情况及术后注意事项予以告知。 5、在实施输血等特殊治疗、各种特殊检查及使用贵重药品、新药品、高值耗材时应将检查、治疗的必要性、适应症、可能发生的意外及防范措施、并发症、不良后果等充分告知。 6、应用新技术，开展新项目时，应将院内、院外新技术、新项目的开展情况、安全性、可能发生的意外及防范措施、并发症、不良后果及经济费用等充分告知。 7、对拒绝接受嘱或处理的病人、特殊情67、况下需短暂离院的病人，应分别将不执行医嘱、不配合处理或离院可能出现的后果等予以告知，并请要求离院的病人递交书面申请书。 8、医师在进行告知前必须做好充分准备，态度严肃，认真、详实地向病人及家属或单位负责人阐明病人目前的病情，并尽可能讲究语言艺术，详细地将应告知的内容告之，征得病人及家属或单位负责人理解和支持，同时应当避免对病人产生不良后果。 9、医师在充分告知后，应将已告知的内容和病人及家属或单位领导的意见详细记录至病程记录中，不管同意与否，均应履行签字手续，并完成相应的知情同意书，对拒绝签字者，亦应将拒绝签字的情况报告上级医师并详细记录。 10、履行告知义务的医师及院方履行签字手续的医师必须68、符合有关法律、法规及医院规定。 合理检查合理用材合理用药合理治疗制度 为规范医务人员的诊疗行为和用药行为，减轻患者不必要的经济负担，以科学诊治为原则，以合理为核心，以规范行为为目的，以降低费用为目标，重点针对诊治过程中对医疗费用影响较大的检查、用药、耗材及治疗措施制定本制度。 1.某些单纯或典型的疾病，检查项目要适可而止，能不做的检查不做，如最常见的普通感冒，如临床症状典型，胸部摄片检查并非必须。 2.对疑难复杂患者的申请检查应有针对性、阶梯性，可检查可不检查的，尽量不检查或少检查，以减少卫生资源浪费，降低病人不合理检查费用。如病人确需进行CT、磁共振、彩超等价格昂贵的大型仪器检查，应与上级医69、生商定，经科主任批准，并取得患者或家属同意后方可实施。 3.在诊疗过程中，给病人的检查应尽量避免不必要的重复检查，费用较低的检查能明确诊断的，不得再进行同一性质的其他检查项目。 4.应酌情有条件地实行“县级以上医院大型医疗设备检查结果共享制度”，尽量为患者节省检查费用。 5.医生在手术和诊疗过程中要有计划地使用一次性医疗用品及低中值耗材，收取价格适中，以减少浪费，降低耗材费用，凡包括在手术费以内的消耗材料，不另行收费。 6.在检查、诊断和手术过程中的特殊材料和高值耗材，应掌握适应症，保证质量，不可滥用，且预先要将使用的必要性和材料的价格向患者和/或家属交代清楚，征得其同意并签字后报医务科审批方70、可使用。 7.各级各类医务人员在诊疗过程中对各类药物的使用应坚持“合理用药”的评价指标:安全、有效、简便、及时、经济。对临床用药应进行动态监控。 8.各科室应控制药品收入占业务收入的比例(简称药占比)，控制抗菌药物收入占药品总收入的比例。 9.医生应尽量做到早期诊断、正确诊断、正确选用、合理使用，提高药物使用效益，减少浪费，节约资源。同一类或同一性质的药品应严格控制重复使用。 10.医务人员在预防、诊断、治疗疾病的过程中，针对具体病人选用适宜的药物，采用适当的剂量与疗程，在适当的时间，通过适当的给药途径用于人体，达到有效预防、诊断和治疗疾病的目的，同时保护人体不受或少受与用药有关的损害。 1171、.医生在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案，超出药品使用说明书范围或更改、停用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药文案。门诊部、急诊科的用药不得超出药品使用说明书规定的范围。 12.医生不得随意扩大药品说明书规定的适应症等，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医院药剂科、医务科审批并签署患者知情同意书;使用中药(含中药饮片、中成药)时，要根据中医辨证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。 13.医生制定用药方案时应根据药物作用特点，72、结合患者病情和药敏情况，强调用药个体化。要充分考虑剂量、疗程、给药时间、给药途径，同时考虑药物的成本与疗效比。可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药，尽量减少药物对机体功能的不必要的干扰和影响，降低药品费用，用最少的药物达到预期的目的。对较易导致严重耐性药性或不良反应较大以及价格昂贵的药物实行审批制度。 14.抗菌药物使用严格按照抗菌药物临床应用指导原则和娄底市中心医院抗菌药物临床应用实施细则执行。各临床科室严格掌握抗菌药物治疗性联合应用和预防应用的指征，严格抗菌药物分类分线管理，严格二线、三线抗菌药物审批签字制度，严格控制抗菌药物滥用和重复使用，并制订相关的管理措施。 15.门诊73、处方抗菌药物以单用为主，原则上不超过3天量，最多不超过7天(抗结核药除外)。特殊情况下，经诊医生必须在病历上予以记载。其他西药或中成药(包括袋装或瓶装中成药)37天量，中药汤剂37贴，复诊时可续用。急诊处方不超过3日量。某些慢性病(如心脑血管病、神经系统疾患、溃疡病、肝胆疾病、慢性呼吸道疾病、老年病、盆血等)门诊处方可酌情给714天量，但医师必须注明理由。复诊时可酌情续用。相同类药物不重复使用。 16.新型农村合作医疗的农民和医保病人，医师要按照湖南省基本医疗保险药品目录和本地新型农村合作医疗基本用药目录合理用药，凡使用自费药品、乙类药品治疗时，必须告知患者家属，并签名同意。 17.检验科应重74、视病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平，提高细菌药物敏感试验结果准确率，为临床医生正确选用抗菌药物提供依据。对住院患者在使用或更改抗菌药物前要采集标本作病原学检查，以明确病原菌和药敏情况，力求做到有样必采。 18.临床药师应参与查房和协助用药方案设计，主动开展专题用药调查和病历用药分析;对重点患者实施治疗药物监测，提出合理用药建议，促进安全、有效、经济使用药物。 19.临床手术科室应严格执行手术制度，坚持“小病小治、大病大治”的原则，必须手术的就手术，不必要手术的尽量不要手术。 20.临床手术科室应逐步推行无节假日手术制度，合理调整使用医疗、护理人员和手术间、手术设备等资源，周六、周日及75、其他法定节假日都应正常安排手术，原则上择期手术病人的术前住院日一般不超过3天。 21.严格执行输血制度，加强科学合理用血和成分输血，坚持“缺什么，补什么，可不输血的坚决不输血”的原则，充分有效利用血液资源，减少浪费。严禁非法自采自供血液，控制输血不良反应和经血液传播的疾病。规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染。提高工作效率，缩短病人住院天数。 保护性医疗制度 1、保护性医疗制度是指在一些特殊情况下为了避免对患者产生不良影响，从而向患者隐瞒部分病情，为病人病情的恢复创造良好的条件的一种医疗制度。 2、在诊疗活动中，医务人员在如实向患者交代病情、医疗措施、医疗风险等情况时76、，应注意谈话的艺术和技巧，避免对患者产生不良后果。 3、在特殊情况下，如医务人员考虑患者病情预后不良需要向患者隐瞒部分病情的，或患者及其近亲属要求实施保护性医疗时，可让患者向医院提供本人签字的授权委托书，写明委托人的一般情况、委托代理人在住院期间的代理权限(如行使向医务人员的咨询权、对患者病情、手术、特殊检查、特殊治疗、试验及临床治疗的知情权、同意与拒绝的决定权等)。 4、对于病人最敏感的病情问题，不能做野蛮式的坦白，应适应通俗地予以解释，使病人有一个良好的心境，愉快地接受治疗和护理。 5、对待病人态度和蔼可亲，进行检查时动作轻巧，碰到问题时不慌不躁，拟行特殊诊疗时耐心解释。 6、医护人员给病77、人检查时，应依次正确地暴露检查部位，不要暴露与检查无关的部位。寒冷季节要注意保暖，保证检查者的手和诊疗器具的温暖。 7、男医生给女病人作体检时，应有女医护人员在场陪同。 8、不让病人家属、陪客随意进入医生或护士办公室翻阅、摘录和私自拿走病历及其它有关医疗记录，病人及其家属不能自行邀请外院医师诊治。 9、无处方权的医生或进修实习人员不得擅自向病人透露病情、宣布预后或允许某项诊疗要求，不得向病人或家属展示所有病案资料。 10、非本院医务人员不能借阅、收藏、拿带医院病历、X光片、CT片、心电图等资料和标本。 医嘱制度 1.医嘱种类: 1.1长期医嘱:连续24小时以上的治疗措施及护理等，可开长期医嘱，78、长期医嘱应每天检查及时更改。 1.2临时医嘱:凡属一次性或需24小时以内完成的治疗措施或护理等，均开临时医嘱。 2(医嘱要求: 2.1医生下达医嘱必须按医嘱规格要求写明日期、时间、床号、姓名、年龄，字迹要工整清楚，医嘱必须按顺序书写规格化，一律用钢笔书写，不得涂改。 2.2医生下达医嘱后应复核一遍，签字后，护士方可执行。无处方权医师，一律不许下达医嘱。医生不签字或口头医嘱(抢救时除外)，护士有权拒绝执行，否则后果由执行护士承担。 2.3护士执行医嘱时要认真查对，对可疑或不清楚医嘱，必须查清后方可执行、签字，并注明执行时间。医嘱要每班查对，每周护士长组织总结查对一次。转抄医嘱需另一人查对方可执行79、。 2.4一般医嘱应在上午10时前开出，手术科室应尽早些 ，以便做好复杂处置的准备工作。当日不得开次日医嘱，日间不能开夜间医嘱。 2.5各种治疗、处方或理化检查等，均要填写医嘱。抢救时，由主治医生口述医嘱，另一医生或护士作记录，药物经医师检查后执行，事后由医生补开医嘱、处方。 2.6术后、转科等，必须重整医嘱，以前医嘱自然作废，护士转抄时用红笔在以前医嘱末划一红线以终止。 2.7凡需要下一班护士执行的临时医嘱交接班时，必须交待清楚并写好交班记录。 2.8对已下达的当日医嘱要更改或取消时，应用红印章在原医嘱后加盖“取消”。已转抄或执行的医嘱，如要取消时，必须与护士取得联系后，方可取消。 2.9术80、后医嘱，由手术医生书写。 附医嘱顺序: 一般医嘱: a. 护理级别 b(体位 c(饮食 d(长期医嘱(如注射、服药、病情观察、出入量、引流等)。 e. 临时医嘱(临时用药、处方、胸透、特殊检查等)。 危重抢救、重大手术、意外事件报告制度 1.凡遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病等，在动员全院力量抢救病人的同时，须及时逐级向有关部门及院领导请示报告。 2.凡有重大手术，重要脏器切除、截肢等，科室应组织科内完成术前讨论，填写好重危病人报告申请单，科主任签字后上报医务部，由医务部部长审批后方可手术。对首次开展的新技术、新疗法立项后须经科内讨论，科主任批准，经院领导同意后方可进行。 3.81、实施手术前，必须经患者本人或家属签字同意。患者意识障碍且家属未到的紧急手术，可由2名副高职以上医师讨论决定，报至医务部或总值班，签字后方可手术。 4.各科抢救过程中遇有困难时，应及时上报医务部，由医务部统筹协调解决。 医疗责任追究制度 1、各科室医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。 2、医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害构成医疗事故，按医疗事故处理条例相关条款进行处罚。 3、科室应教育医护人员认真对待医患矛盾，应理智地、耐心细致地作好调82、解工作，缓和、化解矛盾。对医患矛盾不能缓解而上交医院处理的纠纷，科室应通报医务科，同时递交详尽诊疗经过的书面材料，科主任及病室负责医师或护士长必须参与整个纠纷的处理过程。对医疗安全工作做得好的科室，尤其是那些风险大、病人较多的科室，在科室年终评优中，医院将给予一定的奖励。 4、部分医疗纠纷病例可能存在医务人员的不足或失误，诸如态度生硬，处理不及时等等，虽非医疗差错事故，但因服务不及时、治疗不到位虽经解释但不能理解仍不断纠缠影响了医院正常工作秩序，造成了不良影响者，扣除相关科室(诊疗组、个人)当月资金。若造成医院经济损失、相关科室(诊疗组、个人)应承担相应损失，其比例如下:500元以内(含50083、元)科室承担50%;600元以上1000元(含1000元)科室承担40%;1500元以上5000元(含5000元)科室承担30%;6000元以上1万元(含1万元)科室承担20%。对可以明确到责任人者，超劳务费的扣除和承担相应的经济损失，直接扣除到责任人，牵涉到诊疗小组者由诊疗小组承担。 5、凡发生医疗事故、差错、缺陷者，除对当事人处罚外还将与晋升晋职、评优评先挂钩。 6、对医疗事故、差错、缺陷责任难以确定的，由院技术委员会讨论鉴定。 临床检验急危值报告制度 1、 “危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施84、或治疗，就可难挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。 2、 检验科要建立危急试验项目表与制定危急界限值，并要对危急界限值项目表进行定期总结分析，修改，删除或增加某些试验，以适合于本院病人群体的需要，关注来自急诊室、手术室等危重病人集中科室的标本。 3、 建立起实验室人员处理、复核确认和报告危急值及了解临床对患者处理情况的程序，并在检验危急值结果登记本上详细记录(记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间(min)、报告人、备注等项目)，有关人员都应按此程序办理。 4、护理人员接到有关危急值报告时，要及时做好记录，包85、括时间、报告人姓名、报告结果，然后及时报告主管医师或值班医师，临床医生接到危急界限值的报告后应及时识别后进行处理，若与临床症状不符，要关注样本的留取存在缺陷，如有需要，即应重留取标本进行复查。 5、 在实验室操作手册中应包括危急界值试验的操作规程，并对所有和危急界值试验有关的工作人员，包括医护人员进行培训。 6、 医院定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年进行一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。 转院、转科制度 1、因限于技术和设备条件，对我院不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医务科、或业务副院长、或86、医院总值班批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。 2、病员转院应向患者本人或家属充分告知，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。 3、较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。病员在转入医院出院时，应写治疗小结，交病案室，退回转出医院。 4、病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处和营养室。 处方制度 1、执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医务科审核，院长批准，登记87、备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。 2、药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。 3、有关毒、麻、限剧药处方及处方权，遵照“毒、限剧药管理制度”的规定及国家有关管理麻醉药品的规定办理。 4、医师应根据病情诊断开具处方，一般处方以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。 5、处方内容至少应包括以下几项:医院全称，门诊或住院号，年、月、日，科别，病员姓名，性别，年龄，药品名称、剂型、规格及数量，用药方法，医师签字，配方人签字，检查发药人签字88、，药价，病情诊断。 6、处方一般用钢笔或兰色或园珠笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖“急”字图章。 7、药品及制剂名称采用通用名，使用剂量，应以中国药典及卫生部(省、市、区卫生厅局)颁发的药品标准为准。如医疗需要，必须超过剂量时，医师在剂量旁重加签字方可调配。 8、处方上药品数量一律用阿拉伯字码书写。药品用量单位以克(,)毫克(,)毫升(,)国际单位(,)计算;片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。 9、一般处方保存一年，到期登记后由院长或副院长批准销毁。 10、 对违反规定，乱开处方，滥用89、药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告业务副院长或医务科检查处理。 11、 药剂科应定期对处方进行用药分析，并将意见及时向全体医师通报;有责任监督医师科学用药，合理用药，并给予用药指导。 12、 本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。 急诊科工作制度 1、医院要加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊科(室)能力，做到专业设置、人员配备合理，医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。 2、急诊科实行24 小时开放随时应诊，节假日照常接诊。 3、急诊科配有经急诊专业培训的专职医师、护士，固定人员不少于60%，90、各临床科室应选派有临床工作3 年以上的医师参加急诊工作，轮换时间不少6 个月。实习期医师与护士不得单独值急诊班。进修医师至少应经科主任批准方可参加值班。 4、医疗、护理管理部门加强急诊工作的监管，定期召开联席会议，开展协调工作。 5、急诊科、入院、手术“绿色通道”畅通，急诊会诊迅速到位。对急诊病员应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重病员应即请上级医师诊视或急会诊。 6、对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对立即须行手术的病员应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。 7、急诊科各类抢91、救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。 8、急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重病员抢救技术操作程序和突发公共卫生事件应急预案。 9、急诊室应设立留院观察病床，病员由急诊医师和护士负责诊治护理，提高救治水平。要认真写好病历，开好医嘱，密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。观察时间一般不超过三天。 10、要建立突发公共卫生事件应急预案，遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的患者和无名氏者，在积极救治的同时，及时向有关部门报告。 1192、急诊病人不受地域与医院等级的限制，对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系，取得同意后，方得转院。 抢救室工作制度 1、抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用，设有危重症抢救流程图。 2、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。 3、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。 4、每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。 5、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。 6、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。 7、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。 8、每次抢救病员完毕后，要93、做现场评论和初步总结。 急诊观察室制度 1、不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的病员，可留观察室进行观察。 2、各科急诊值班医师和护士，根据病情严密注意观察、治疗。凡收入观察室的病员，必须开好医嘱，按格式规定及时书写病历，随时记录病情及处理经过。 3、急诊值班医师早晚各查房一次，重病随时。主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划，指出重点工作。 4、急诊室值班护士，随时主动巡视病员，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。 5、值班医护人员对观察病员的临时变化，要随找随到床边看视，以免贻误病情。 6、急诊值班医护人员对观察床病员，要按时详细认真地进行交接班工作，必要情况书面记录。 门诊工作制度94、 1、医院一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科(特别是内、外、妇产、小儿等科)应确定一位主治医师或高年住院医师协助科主任领导本科的门诊工作。 2、各科室参加门诊工作的医务人员，在统一领导下进行工作。人员调换时，应与医务科、护理部共同商量，上岗前进行门诊病历书写规范的培训。 3、门诊的医护人员应是具有一定临床经验的执业医师、注册护士担任，实行医师兼管门诊和病房的医院和科室，必须安排好人力，实习人员及未授权的进修人员应上级人员指导下工作，不得独立执业。 4、对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。科主任、主任医师应定期出95、门诊，解决疑难病例。对某些慢性病员和专科病员，应根据医院具体情况设立专科门诊。 5、对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。主治医师应定期检查门诊医疗质量。 6、门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。 7、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地收容病员住院治疗。 8、加强检诊与分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。小儿科、内科应建立传染病诊室。做好疫情报告。 9、门诊标示清晰明白，设有导诊服务工作人员，要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答96、问题。尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。 10、门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识，有饮水设施及服务项目收费标准公示栏。 11、门诊医师要采用保证疗效，经济适宜的诊疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻病员的负担。 手术室管理工作制度 1.手术室护士长是本科护理质量与安全管理第一责任者，由具备资质的注册护士承担患者的手术配合，对各级手术护士执业范围有明确的授权制度与再评价授权。 2.工作人员管理: 2.1 凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原97、则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等。 2.2 进手术室时必须穿戴手术室的拖鞋、隔离衣、一次性口罩、帽子。有皮肤感染灶或呼吸道感染者，不得进入手术室，特殊情况呼吸道感染者需戴双层口罩。手术室工作服不能在手术室以外的区域穿着。 2.3 进入手术室人员未取得院级管理部门的特许，任何个人、科室及媒体不得携带各种摄影器材进行手术拍照、录像。任何人员不能将移动通讯工具带入手术间内使用。 2.4 除参加手术的医护人员外，其他人员不得进入手术室。见习学生和参观者，需由老师带领或经医务科或护理部批准，并通知手术室护士长和有关科室的科主任。见习或参观者，须在指定的98、手术间内参观，并接受手术室工作人员的管理和指导，不得任意游走及进入其它的手术间。任何违规者，手术室负责人有权拒绝其进入手术室，并通知有关部门。 2.5 手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。 3. 环境管理: 保持室内肃静和整洁，严禁吸烟和喧哗，值班人员须就餐应在指定地点。 4. 手术部位感染率管理:根据手术风险度(手术切口清洁程度、麻醉分级及手术持续时间)统计手术手术部位感染率。 围手术期管理 (一)术前管理: 1、凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查(肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒99、抗体)。 2、手术前质术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括:病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按医疗机构管理条例相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。 3、主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务处备案。 4、手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由100、有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科备案。 5、手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。 (二)手术当日管理: 1、医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。 2、手术当日参加手术人员应提前进入手术室，严格执行手术室的有关规定。 3、手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。 4、手术过程中麻醉医101、师应始终监护病人，不得擅自离岗。 5、手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院长报告;并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。 6、术中植入的假体材料、器材的条形码应贴在麻醉记录单的背面。 7、术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。 8、凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中102、不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行临床输血技术规范。 (三)术后管理: 1、手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置(各种引流管和填塞物的处理)要有明确的书面交待(手术记录或病程记录)。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。 2、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向(术后恢复室或病房或外科监护室)。并对重点病人实行术后24 小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。 3、凡实施中等以上手术或接受手术的患者病情复杂时，手术者应在病人术后24103、 小时内查看病人且不得离开本市。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3 天之内必须至少有1 次查房记录。 (四)围手术期医嘱管理:手术前后医嘱必须由手术医师/或有执业资质的医师开出，对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。 重大医疗过失行为和医疗事故报告制度 1. 根据医疗机构管理条例和医疗事故处理条例为保证医疗安全，提高医疗服务质量。医疗管理部门应当按照卫生部重大医疗过失行为和医疗事故报告系统的要求，建立相应报告制度与运行机制。 2. 医院内部应建立与完善医疗不良事件和事故监测网络体系。重点是医疗及护理差错、输血反应及输血感染疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等项目的监104、测、报告、登记、处理制度。 3. 报告可根据事件的情况采用书面、电话、网络等多种形式报告。 4. 受理的领导或专业部门工作人员在收到需要批示的请示报告后，应在三日内做出明确的批复。紧急情况当即决定。 5. 任何人不得瞒报、漏报、谎报。医疗行政管理部门应做好督查、督办，确保报告程序畅通。 6. 对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视情节予以处理。 住院病历环节质量与时限基本要求 根据卫生部病历书写基本规范(试行)规定，基本要求是: 1.病案首页:准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。 2.入院记录: 2.1 要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录。 2.2 一般项105、目填写齐全。 2.3 主诉体现症状、部位、时间;能导出第一诊断。 2.4 现病史必须与主诉相关、相符;能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程;要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。 2.5 既往史、个人史、月经生育史、 家族史齐全。 2.6 体格检查项目齐全;要求全面、系统地进行记录。 2.7 有专科或重点检查:具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。 3.病程记录: 3.1 首次病程记录应当在患者入院八小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。 3.2 日常病程记录要求: 3.3 对病危患者每天至少记录一次病程记录。 3.4 对病重患106、者至少二天记录一次病程记录。 3.5 对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。 3.6 病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。 3.7 要记录更改重要医嘱的原因。 3.8 辅助检查结果异常的处理措施。 3.9 要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。 3.10 要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。 3.11 会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。 4.上级医师首次查房记录:主治医师应当于患者入院48 小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。 5.上107、级医师日常查房记录要求: 5.1 病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。 5.2 对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。 6.手术科室相关记录(含介入诊疗) 6.1 术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录 6.2 术前一天病程记录/术前小结 6.3 中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成 6.4 手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后二十四小时内完成 6.5 术后首次病程记录要及时完成; 6.6 术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。108、 7.辅助检查: 7.1 住院48 小时以上要有血尿常规化验结果。 7.2 输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。 7.3 对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48 小时有分析记录。 7.4 对属医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录。 8.医嘱单的基本要求: 8.1 字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。 8.2 打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。 8.3 医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。 8.4 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 9.知情同意书: 10.1 手术同意书应手术109、医嘱下达之日完成双方签署;内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。 10.2 特殊检查、特殊治疗同意书应医嘱下达之日完成双方签署;内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 10.出院记录: 10.1 内容包括:主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。 10.2 与交出院患者联/或进入门诊病历联内容一致。 10.3 住院病历必须在患者出院(或死亡)后二十四小时内完成所有项目的填写，包括患者主管医师(主治医师)对病案首页的签字。 11.讨110、论记录 11.1 疑难病例讨论会:对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。 11.2 死亡病例讨论会:凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。 12.住院病历的其它记录应在规定的时间内完成。 12.1 住院医师变更交接，应在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应由接班医师于接班后二十四小时内完成; 12.2 转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内完成; 1111、2.3 抢救记录应在抢救结束后六小时内完成; 12.4 患者入院不足二十四小时出院的，应于患者出院后二十四小时内完成入出院记录; 12.5 患者入院不足二十四小时死亡的，应于患者死亡后二十四内完成死亡记录。 诊断证明书使用制度 1、本院有处方权的医师均有开诊断书的权利，进修实习医师无权开诊断证明。 2、各科医师只能开本专业疾病的诊断书，所诊断的疾病应尽量明确具体，说明程度。病情比较复杂，一时不能确诊或需其他科会诊者，一般宜待诊断明确或诊断工作告一段落后再行填写。 3、各级医师严格掌握开诊断书权限:住院医师为一周，主治医师为两周;科主任(正、副主任医师)为一个月，特殊情况需增加病休天数，由科主任112、报医务科及业务院长批准，休息天数要大写，并标明起止日期，不允许有涂改。 4、不准利用职权开人情诊断书，发生问题后果自负，医院按规定给予相应处分。 5、门诊病人的诊断证明书须经该科主治医师或负责医师审签，到门诊部交诊疗证明费并盖章后方能生效。 6、特殊情况的诊断证明，如交通事故、公伤、伤残鉴定证明等，以及住院和出院病人的诊断证明均由主管医师负责填写，相应的上级医师审核签名，到门诊部交诊疗证明费后盖章。 病历质量控制管理制度 1、临床运行病历在科主任的监控下医务科定期抽查，对不规范的病历提出警告并责令及时修改，对有严重问题或错误的病历告知科主任并进行相应处罚。 2、归档病案由医务科组织病案质量终审113、专家组审查，评定分数，进行奖惩。乙级病历罚款当事科室1000元，丙级病历当事人待岗3个月，每月通报到科室，每半年对抽查的终末病例分优劣各抽取20份进行展评。医务科负责对病历质量终审控制小组进行监督。 3、科主任签订病历质量控制责任书，全程实行病历监控制度，对病历进行分级管理，加强全院医务人员对病历书写质量学习。结合各科室主任大查房，医务科定期组织病案质量终审专家组汇总检查结果进行各临床科室医疗质量分析，提出问题，整改提高。 下面为朱自清的散文欣赏，不需要的朋友可以下载后编辑删除谢谢 荷塘月色 作者: 朱自清 这几天心里颇不宁静。今晚在院子里坐着乘凉，忽然想起日日走过的荷塘，在这满月的光里，总该114、另有一番样子吧。月亮渐渐地升高了，墙外马路上孩子们的欢笑，已经听不见了;妻在屋里拍着闰儿，迷迷糊糊地哼着眠歌。我悄悄地披了大衫，带上门出去。 沿着荷塘，是一条曲折的小煤屑路。这是一条幽僻的路;白天也少人走，夜晚更加寂寞。荷塘四面，长着许多树，蓊蓊郁郁的。路的一旁，是些杨柳，和一些不知道名字的树。没有月光的晚上，这路上阴森森的，有些怕人。今晚却很好，虽然月光也还是淡淡的。 路上只我一个人，背着手踱着。这一片天地好像是我的;我也像超出了平常的自己，到了另一世界里。我爱热闹，也爱冷静;爱群居，也爱独处。像今晚上，一个人在这苍茫的月下，什么都可以想，什么都可以不想，便觉是个自由的人。白天里一定要做的事115、，一定要说的话，现在都可不理。这是独处的妙处，我且受用这无边的荷香月色好了。 曲曲折折的荷塘上面，弥望的是田田的叶子。叶子出水很高，像亭亭的舞女的裙。层层的叶子中间，零星地点缀着些白花，有袅娜地开着的，有羞涩地打着朵儿的;正如一粒粒的明珠，又如碧天里的星星，又如刚出浴的美人。微风过处，送来缕缕清香，仿佛远处高楼上渺茫的歌声似的。这时候叶子与花也有一丝的颤动，像闪电般，霎时传过荷塘的那边去了。叶子本是肩并肩密密地挨着，这便宛然有了一道凝碧的波痕。叶子底下是脉脉的流水，遮住了，不能见一些颜色;而叶子却更见风致了。 月光如流水一般，静静地泻在这一片叶子和花上。薄薄的青雾浮起在荷塘里。叶子和花仿佛在牛116、乳中洗过一样;又像笼着轻纱的梦。虽然是满月，天上却有一层淡淡的云，所以不能朗照;但我以为这恰是到了好处酣眠固不可少，小睡也别有风味的。月光是隔了树照过来的，高处丛生的灌木，落下参差的斑驳的黑影，峭楞楞如鬼一般;弯弯的杨柳的稀疏的倩影，却又像是画在荷叶上。塘中的月色并不均匀;但光与影有着和谐的旋律，如梵婀玲上奏着的名曲。 荷塘的四面，远远近近，高高低低都是树，而杨柳最多。这些树将一片荷塘重重围住;只在小路一旁，漏着几段空隙，像是特为月光留下的。树色一例是阴阴的，乍看像一团烟雾;但杨柳的丰姿，便在烟雾里也辨得出。树梢上隐隐约约的是一带远山，只有些大意罢了。树缝里也漏着一两点路灯光，没精打采的，是渴117、睡人的眼。这时候最热闹的，要数树上的蝉声与水里的蛙声;但热闹是它们的，我什么也没有。 忽然想起采莲的事情来了。采莲是江南的旧俗，似乎很早就有，而六朝时为盛;从诗歌里可以约略知道。采莲的是少年的女子，她们是荡着小船，唱着艳歌去的。采莲人不用说很多，还有看采莲的人。那是一个热闹的季节，也是一个风流的季节。梁元帝采莲赋里说得好: 于是妖童媛女，荡舟心许;鷁首徐回，兼传羽杯;欋将移而藻挂，船欲动而萍开。尔其纤腰束素，迁延顾步;夏始春余，叶嫩花初，恐沾裳而浅笑，畏倾船而敛裾。 可见当时嬉游的光景了。这真是有趣的事，可惜我们现在早已无福消受了。 于是又记起西洲曲里的句子: 采莲南塘秋，莲花过人头;低头弄莲118、子，莲子清如水。今晚若有采莲人，这儿的莲花也算得“过人头”了;只不见一些流水的影子，是不行的。这令我到底惦着江南了。这样想着，猛一抬头，不觉已是自己的门前;轻轻地推门进去，什么声息也没有，妻已睡熟好久了。 在北京住了两年多了，一切平平常常地过去。要说福气，这也是福气了。因为平平常常，正像“糊涂”一样“难得”，特别是在“这年头”。但不知怎的，总不时想着在那儿过了五六年转徙无常的生活的南方。转徙无常，诚然算不得好日子;但要说到人生味，怕倒比平平常常时候容易深切地感着。现在终日看见一样的脸板板的天，灰蓬蓬的地;大柳高槐，只是大柳高槐而已。于是木木然，心上什么也没有;有的只是自己，自己的家。我想着我的119、渺小，有些战栗起来;清福究竟也不容易享的。 这几天似乎有些异样。像一叶扁舟在无边的大海上，像一个猎人在无尽的森林里。走路，说话，都要费很大的力气;还不能如意。心里是一团乱麻，也可说是一团火。似乎在挣扎着，要明白些什么，但似乎什么也没有明白。“一部十七史，从何处说起，”正可借来作近日的我的注脚。昨天忽然有人提起我的南方的诗。这是两年前初到北京，在一个村店里，喝了两杯“莲花白”以后，信笔涂出来的。于今想起那情景，似乎有些渺茫;至于诗中所说的，那更是遥遥乎远哉了，但是事情是这样凑巧:今天吃了午饭，偶然抽一本旧杂志来消遣，却翻着了三年前给S的一封信。信里说着台州，在上海，杭州，宁波之南的台。这真是“我120、的南方”了。我正苦于想不出，这却指引我一条路，虽然只是“一条”路而已。 -朱自清一封信 燕子去了，有再来的时候;杨柳枯了，有再青的时候;桃花谢了，有再开的时候。但是，聪明的，你告诉我，我们的日子为什么一去不复返呢?是有人偷了他们罢:那是谁?又藏在何处呢?是他们自己逃走了罢:现在又到了哪里呢? 我不知道他们给了我多少日子;但我的手确乎是渐渐空虚了。在默默里算着，八千多日子已经从我手中溜去;像针尖上一滴水滴在大海里，我的日子滴在时间的流里，没有声音，也没有影子。我不禁头涔涔而泪潸潸了。 -载自匆匆 这时我们都有了不足之感，而我的更其浓厚。我们却只不愿回去，于是只能由懊悔而怅惘了。船里便满载着怅惘了121、。直到利涉桥下，微微嘈杂的人声，才使我豁然一惊;那光景却又不同。右岸的河房里，都大开了窗户，里面亮着晃晃的电灯，电灯的光射到水上，蜿蜒曲折，闪闪不息，正如跳舞着的仙女的臂膊。我们的船已在她的臂膊里了;如睡在摇篮里一样，倦了的我们便又入梦了。那电灯下的人物，只觉像蚂蚁一般，更不去萦念。这是最后的梦;可惜是最短的梦!黑暗重复落在我们面前，我们看见傍岸的空船上一星两星的，枯燥无力又摇摇不定的灯光。我们的梦醒了，我们知道就要上岸了;我们心里充满了幻灭的情思。 -载自桨声灯影里的秦淮河 近几年来，父亲和我都是东奔西走，家中光景是一日不如一日。他少年出外谋生，独力支持，做了许多大事。那知老境却如此颓唐!他触目伤怀，自然情不能自已。情郁于中，自然要发之于外;家庭琐屑便往往触他之怒。他待我渐渐不同往日。但最近两年的不见，他终于忘却我的不好，只是惦记着我，惦记着我的儿子。我北来后，他写了一信给我，信中说道，“我身体平安，惟膀子疼痛利害，举箸提笔，诸多不便，大约大去之期不远矣。”我读到此处，在晶莹的泪光中，又看见那肥胖的，青布棉袍，黑布马褂的背影。唉!我不知何时