1、县中医医院医疗技术准入管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: xx县中医医院医疗技术准入管理制度 为加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，根据执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗技术临床应用管理办法等有关法律、法规，结合我院实际情况特制定本制度。 医疗技术是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。医疗技术临床应用应2、当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。开展医疗技术应当与其功能任务相适应，具有符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，并遵守技术管理规范。严格按照国家建立医疗技术临床应用准入和管理制度，对医疗技术实行分类、分级管理。 (一)组织管理 1、医疗技术准入管理领导小组 组长： 副组长：种成员：2、医疗技术准入管理专家组组长：副组长：成 员： 3、承办机构 由质控科负责实施。 (二)技术准入 1、新技术、新项目的准入 为规范医疗行为，保障医疗安全，发挥医务人员的积极性、创造性，使临床工作有创新、有发展，特制订医疗新技术、新项目的准入制度。 定义：我院未开展过的，属国际、国3、内、省内前沿的医疗技术项目。 审批部门：医疗技术准入管理专家组、医疗技术准入管理领导小组。 审批程序： 申请科室认真填写开展新技术、新项目登记表，包括本次审批项目的国内外进展、院内开展此项工作已经具备的条件、医疗风险和并发症、出现意外时的处理方案，社会效益和经济效益等，填写后科主任签字并交医务科。 医务科、质控科组织医疗技术准入管理专家组讨论、提问、申报者答辩。 医疗技术准入管理专家不记名投票，表决；医院医学伦理委员会讨论。 医务科记票、登记，上报医疗技术准入管理领导小组审批；必要时报上级卫生行政部门备案或审批。 医院同意后通知科室准予开展，并通知物价部门审批。 科室定期向医院医务科、质控科汇4、报新项目开展的有关情况（安全性，效果，社会效益和经济效益等）。 2、医师资格准入 住院医师的准入：按中华人民共和国执业医师法规定，取得相应证件，经上岗培训后，方可准予其正式参加独立临床工作。 脱离临床工作人员的准入：手术科室临床医师，如果脱离临床工作超过2年，非手术科室临床医师脱离临床工作超过3年，回院后继续做临床工作者，经科室考核通过后，先按低一级的医师资格在相应科室临床一线工作中轮转一年。一年后，视业务熟练程度，再经科室考核通过后，恢复在科室工作原资格，上述轮转考核情况需报医务科备案。 3、有创操作准入 为保障我院医疗质量和医疗安全，最大限度地维护患者的利益，根据医疗委员会讨论通过，对临床5、有创检查、治疗项目实行资格准入。 临床有创检查、治疗资格准入项目专指临床、医技科室在常规条件下所开展的有创检查、治疗；紧急情况下，为防止患者死亡或严重并发症的出现，我院执业医师均可实施有利于患者的有创操作。 有创检查项目将根据实际工作需要定期更新。 有创操作准入适用于通过医师执业资格考试，获得中华人民共和国医师执业证书，执业地点在xx县中医医院的住院医师、主治医师、进修生、外院的医师、脱离临床工作2年以上准备重返临床的医师需完成有关审批手续后方可操作。 执业医师单独进行有创操作前，需在上级医师或具有该项操作经验医师的指导下成功完成3-5例后提出申请，每次应有相应医师签字。 申请有创检查和治疗独6、立操作医师应有科主任同意并签字，并提前1个月向科室提出申请，报医务科审查、批准、备案。经医务科批准后该执业医师才允许单独进行有创操作。 一般情况下，未获独立进行有创检查和治疗操作资格的医师不得单独从事该检查和治疗的操作。 因未按规范实施有创操作或实施后导致不良后果的，除按医院相应条款处理外，暂时取消实施有创操作的资格，重新申请。 4、手术资格准入 目的：规范和限定各级外科医师对本专科手术的操作范围，明确外科医师的手术资格和责任。 程序：各学科以专业为单位拟订初稿，经全科主治医师以上人员讨论，科主任批准后报医务科，由医务科提交医院医疗技术准入管理领导小组讨论通过后实施。 方案：经过xx县中医医院7、医疗技术准入管理专家组、医疗技术准入管理领导小组认真讨论，通过了xx县中医医院基本外科手术分级方案，并规定手术审批权限如下：丙、丁类手术由主治医师审批（主治医师不在，由指定高年资住院医师审批）；甲、乙类手术，由正副主任医师或科主任审批；毁损性手术、重大特类以及新开展的手术应由科主任签署意见，报医院审批。各手术科室按照医院外科手术分级方案开展手术，不得违反，如有违反，医生要承担责任，并经医疗技术准入管理专家组、医疗技术准入管理领导小组讨论必要时给予暂停手术等处分。 详见手术及高风险有创操作分级与分类管理办法附：手术及高风险有创操作分级与分类管理办法为了确保手术及高风险有创操作安全和质量，规范各级8、医院、科室、医师的手术及有创操作管理，根据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、卫生部医院管理评价指南（试行）和浙江省基本医疗制度，结合医院有关管理要求，并参照有关资料，制定本办法。 (一)手术及有创操作分级 手术及高风险有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将分为四级： 1、甲级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的手术。 2、乙级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 3、丙级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。 4、丁级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。 (9、二)手术医师分级 依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。 1、住院医师 住院医师：从事住院医师岗位3年以内。 高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上。 2、主治医师 主治医师：从事主治医师岗位3年以内。 高年资历主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。 3、副主任医师 副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。 高年资副主任医师：从事副主任医师工作3年以上者。 4、主任医师 主任医师：从事主任医师工作3年以内。 资深主任医师：从事主任医师工作3年以上。 (三)各级医师手术权限 1、住院医师：在上级医师指导下，可主持丁级手术。 2、高年资住10、院医师：在熟练掌握丁级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展丙级手术。 3、主治医师：可主持丙级手术。 4、高年资主治医师：可主持乙级手术。 5、副主任医师：可主持乙级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展甲级手术。 6、高年资副主任医师：可主持甲级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。 7、主任医师：可主持甲级手术及一般新技术、新项目手术。 8、资深主任医师：主持甲级手术，经主管部门批准主持高风险科研项目手术。 9、对资格准入技术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。 10、任何级别手术医师的手术权限均不可超出11、所规定的手术权限。 (四)手术审批权限 手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术及不同情况、不同类别手术的审批权限。 1、常规手术 甲级手术：科主任审批。 乙级手术：正副主任或科主任审批。 丙级手术：主治医师以上审批。 丁级手术：主治医师以上审批。（主治医师不在，由高年资住院医师审批。） 2、资格准入技术 资格准入技术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有支持资格准入手术的权限。该类手术申请需科主任审核签字，12、必要时报医务科审批。 3、高度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科审批。 4、急诊手术 预期手术的级别在值班医生权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，可以根据具体情况主持抢救手术。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己手术权限时，应立即口头上报请示，情况允许即请上级医生参与手术。 5、新技术、新项目、科研手术 一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术报医务科审批。 高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报上级卫生行政部门审批。xx县中医医院xx年6月16 日