1、中医医院经营发展管理制度（医疗、技术、护理等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录第一篇 医疗管理篇12第一章临床医疗12第一节 医务管理12病历质控管理规定12医疗差错、事故管理制度13医疗质量监控办工作制度13住院医师(士)12小时留院制度14第二节 医疗核心制度14检诊制度14处方制度15医嘱制度17关于电脑医嘱处理的规定18病例讨论制度18会诊制度19入、出院工作制度20转院、转科制度21知情同意告知制度21医患沟通制度24值班交接班制度29三级查房制度30三查七对制度30医疗技术管理制度32医疗技术准入2、制度35医疗安全不良事件报告制度37临床危急值报告管理制度39手术管理制度40术前手术部位标记、手术安全核查制度42非计划再次手术监控管理制度43加强住院病人管理的若干规定44抗生素使用管理制度44病区用药规定46中医病历书写基本规范46第三节 重点科室、部门管理56手术室管理制度56麻醉科工作制度59重症监护室(ICU)管理制度60放射治疗室工作制度61第二章 门诊管理62门诊工作制度62门诊会诊制度63门诊病人会诊单63门诊医疗质量管理制度64门诊医疗文书质量管理制度64门诊医疗文书质量检查制度65首诊负责工作制度65专家、专科门诊工作制度66专家门诊准入、退出制度67专家门诊停复诊制673、门诊医师出诊制度67预约诊疗制度68双向转诊制度68医疗证明管理制度69退号和倒号管理70第三章 急诊管理70急诊室工作制度70急诊范围71急诊多发伤的抢救制度72多发伤(复合伤)抢救程序图74急诊查房制度75抢救室工作制度75急诊观察室制度75危重病人入院护送制度76第四章 医技管理76第一节 药剂科管理76药剂科工作制度76药品管理若干规定77药品使用动态监测、超常预警及公示制度（药品使用双曝光制度）79抗菌药物管理实施方案80青霉素、头孢菌素类药物皮试规定81退药制度81新药管理的若干规定82差错事故登记报告制度82药品有效期管理制度83药品不良反应报告和监测管理制度83医院麻醉药品、一4、类精神药品管理制度84危险品管理制度85贵重药品管理制度85安全医疗制度86药品采购管理制度86第二节 检验科管理86检验科工作制度86输血科工作制度88检验科技术质量管理制度88急诊检验制度与范围89检验仪器管理制度90检验试剂管理制度90检验标本管理制度91检验科信息反馈制度91第三节 放射科管理92X光室工作制度92CT室工作制度92DSA应急预案93DSA室管理制度93放射科导管室消毒隔离制度94放射科综合读片制度94放射科疑难读片讨论制度94第四节 超声科管理95超声科工作制度95第五节 病理科管理95病理科工作制度95病理技术工作制度96冷冻快速切片制度98病理科接收标本制度98三5、级复片制度99院际病理切片会诊制度99病理会诊制度100病理切片借阅制度100病理档案管理制度100病理科尸检制度101第六节 功能检查科管理102功能检查科工作制度102第七节 营养科管理102营养科工作制度102营养科会诊制度103第五章 感染管理103医院感染管理制度103有关医院感染管理的若干实施细则的规定105医院感染的监测诊断和报告制度106ICU的医院感染管理制度107手术室的医院感染管理制度107洗衣房的医院感染管理制度109营养室的医院感染管理109检验科及实验室的医院感染管理109输血科(血库)的医院感染管理110血液净化室的医院感染管理制度111导管室的医院感染管理1116、内窥镜室的医院感染管理制度112口腔科的医院感染管理制度113消毒供应室的医院感染管理制度113治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理制度114医院感染流行、暴发的报告与控制制度114一次性使用无菌医疗用品的管理制度116医院医疗废物管理制度117医院废物交接、登记制度117消毒药械的管理制度118消毒隔离制度118职业暴露预防处理程序119多重耐药菌医院感染控制制度121医院感染知识培训制度124手卫生管理制度127手卫生管理制度实施规范128第六章 预防保健管理130预防保健科管理制度130预防保健科工作制度131传染病管理制度132法定传染病管理规定135病区及门、急诊健康教育规范7、136医院各类报卡工作规定136突发公共卫生事件管理制度137艾滋病疫情监测管理制度138妇幼保健公共卫生监测报告制度139医院健康教育规章制度140死亡病人报告管理制度142放射装置安全防护管理规章制度142第七章 医保、合保管理143基本（城乡合作）医疗保险管理制度143第二篇 护理管理篇150第一章 核心制度150交接班制度150查对制度151护理查房制度153分级护理制度154抢救工作制度157物品、药品、器材、设备管理制度157饮食管理制度159消毒隔离制度160第二章 护理部管理161护理病例讨论制度161护理会诊制度162护理质量考核制度162护理人员考核制度163护理人员准入制8、度163护理人员评价体系及具体落实方案163护理部会议制度164工休座谈会制度165第三章 护理单元管理165病房管理制度165附：儿科病房护理工作制度166手术室工作制度166附1 手术室安全管理制度167附2 急诊室护理工作制度167附3 急诊观察室工作制度168附4 急诊清创室管理制度169附5 输液室工作制度169ICU工作制度169血液净化室工作制度172门诊工作制度173内窥镜室工作制度173换药室工作制度174注射室工作制度175供应室工作制度175门诊服务中心工作制度176第四章 安全管理176护理质量管理委员会工作制度176护理安全细则177薄弱环节、重点环节护理管理制度189、5护理缺陷管理制度186安全隐患报告、登记、处理、讨论制度187护理事件报告、登记、处理、讨论制度187意外事件呈报制度188患者识别制度189确定患者身份的方法和核对程序190高危跌倒/坠床病人的预防制度191压疮护理质量管理制度192管道安全管理制度193执行口头医嘱的相关规定195危重患者护理管理制度195危重病人抢救制度196危重患者交接制度197转科患者交接制度197手术病人交接制度198仪器设备抢救物品消毒管理规定198护理单元药品管理制度199备用药品检查管理制度200重点药物观察制度200坠床/跌倒应急预案201自杀倾向应急预案202自杀应急预案203病人外出应急预案204护理10、过失应急预案205第三篇 组织管理篇206第一章 党组织管理206第一节 党务工作206党委工作制度206党委中心组学习制度209加强党内组织生活和会议制度的若干规定（三会一课制度）210院领导和中层干部勤政廉政规定213党的先进性教育制度214发展党员工作条例218推优入党工作实施细则223“创建先进党支部、争当优秀共产党员”量化考核标准225第二节 行风建设229医务人员医德规范229员工行为规范（BI）229XX市中医院奖惩条例230社会监督制度239医疗服务承诺制度239“三重一大”监督管理制度240信访工作制度243投诉处理工作管理办法243投诉处理流程图245投诉登记表246科室服11、务专题整改单247XX市中医院院务公开实施办法247医德医风考评办法251第三节 工会工作255职工代表大会制度255职工代表大会条例255工会工作制度258工会经费审查工作制度258工会财务制度259工会会议制度260第四节 团组织管理260第二章 行政管理260第一节 院务工作260会议制度260院总值班制度263二线班工作制度264请示报告制度265行政查房制度265夜查房制度266车辆使用与管理办法266职工工牌和医务人员公示信息管理办法268第二节 文秘工作270医院行文处理规定270文件管理、拟办、阅批、催办制度271印章使用管理规定272公文管理制度273第三节 档案管理275档12、案归档制度275专业技术档案管理制度279设备开箱制度280会计档案管理制度281科室档案管理工作考核制度282文件材料预立卷制度283档案修改补充制度283档案保密制度284档案鉴定销毁制度284档案库房管理制度285档案统计制度285档案利用制度286第四节 人力资源管理287岗位职责制定及评价制度287考勤及假期管理制度287人员配备规定290医师护士依法执业管理制度291医院应急人力资源调度管理方案295员工聘用制度296专业技术人员资质认定管理办法301第五节 医院文化302医院核心价值（MI）302院徽释义303院歌304第三章 科教管理305第一节 管理组织305学术委员会30513、病案管理委员会306第二节 继教与培训306国家级、省级、市级继续医学教育项目办班流程及操作指南306学术活动管理条例307CPR和ACLS培训制度308新毕业生岗前（入科）培训309员工在职培训制度310附、XX省继续医学教育学分授予与管理办法313住院医师规范化培训带教导师职责316住院医师规范化培训条例316各专业、各岗位医务人员“三基”培训制度与流程318第三节 教学与进修321教学办、教研室工作条例321教学查房制度324进修须知325实习、见习管理制度326实习生、进修生管理条例329第四节 科研管理330科学技术档案管理制度330科研工作管理条例332科研项目计划管理制度338药14、物临床试验运行管理制度340医学科学技术成果管理办法341第五节 学科与人才347优势病种建设管理制度与流程347优势病种考核评分表348重点学科建设暂行管理办法349第六节 病案与统计355病案借阅制度355病案统计室安全管理制度356病案管理制度356病历的复印或复制制度357病案室工作制度358统计室工作制度359第七节 图书馆管理359图书管理制度359第四章 财务管理361财务收支管理制度361财务报销审批制度363医院内部控制制度366预算管理制度369重大经济活动决策制度372货币资金管理制度373财产物资管理制度374医院收款票据管理制度380收费与退费管理制度381医院内部审15、计工作制度383财务分析制度385账务处理程序制度387原始凭证传递程序制度391会计电算化管理制度392网上银行支付管理制度394支票管理制度395医院成本核算制度396医院价格管理制度400医院会计档案管理制度409会计工作移交制度411第五章 后勤保障412第一节 总务管理412集体宿舍管理规定412房屋修缮管理制度413医院公有住房出售后维修管理办法415锅炉房安全保卫制度416司炉工交接班制度417锅炉房巡回检查制度418锅炉设备维修保养制度418洗衣房管理制度419水电管理制度419维修组工作制度423中心供氧管理制度423医疗废物管理制度424污水处理制度424中央空调管理制度416、25中央空调巡回检查制度426中央空调维护保养制度427爱国卫生管理制度428清洁卫生工作制度429第二节 基建管理430基本建设管理制度430第三节 设备管理436医疗器械临床使用安全管理制度436XX市中医医院招标采购办法437物资材料申购、审批、采购管理规定441中医设备配置保障制度443设备科工作制度444计划购置审批制度444采购招标管理制度445第四节 安装验收制度446设备使用保管及评价制度447维修与预防性维护管理制度448计量器具管理制度448报损报废制度449大型医疗设备管理制度450一次性卫生材料管理制度450植入性材料管理制度451不良事件监测与报告制度451第五节 信17、息管理453计算机设备管理制度453计算机中心数据库系统安全维护制度455机房管理制度456计算机维修管理制度456计算机中心文档管理制度457信息系统变更、发布管理制度459信息系统修改需求流程图460信息保密制度461计算机中心操作系统安全维护制度462第三方访问安全管理制度463信息安全制度464第六节 保卫管理465医院保卫工作制度465消防安全管理制度465治安保卫工作条例实施办法466第七节 膳食科管理469食品卫生管理制度469第四篇 岗位职责篇472第一章 党务工作职责472第二章 各类组织职责472第三章 职能科职责472第四章 行政人员职责472第五章 各级医生职责472第18、六章 护理人员职责472第七章 麻醉科人员职责472第八章 药剂科人员职责472第九章 检验科人员职责472第十章 放射科人员职责472第十一章 超声科人员职责472第十二章 心电科人员职责472第十三章 特检科人员职责472第十四章 病理科人员职责472第十五章 营养科人员职责473第十六章 口腔技工职责473第十七章 财务科人员职责473第十八章 后勤保障人员职责473第一篇 医疗管理篇第一章 临床医疗第一节 医务管理病历质控管理规定根据XX省病历质控中心最新颁发的“XX省住院病历质量评分表”要求重新修订病历质控评分标准。我院病历质控实行病区、大科、院三级质控。1住院病历质控重点在病区，由19、病区各分管主治医师负责质控，质控中要求写明质控扣分理由，并作修改，对不合格病历即行重写或修改。2大科对病历实行抽查、打分报质控办。3院质控办每月抽查每个病区执业医师住院病历1-2份，根据病历质量检查评分表(试行)要求进行打分，(如省卫生或市质控中心有新标准出台即按新的标准执行)。打分结果在每月一次的质控小结上公布，并同时公布该病历的主治医师，质控者及病区质控分数。质控分数纳入科室目标责任制考核。4为保证抽查病历的随机性，要求每个病区的临床住院医师每月书写病历不得少于8份(1CU除外)，首次病程录必须有执业医师资格的医师书写。53年内住院医生必须在3年内书写病历不得少于80份，要求自行记录自己书20、写病历住院号，以便晋升晋级时需要。6急诊留观病历参照住院病历方法进行质控，每月每人查1份，要求每人每月书写留观病历不得少于3份。7门诊病历采用抽查病区住院病历中的门诊病历，每月抽查10份，质控打分。同时业务院长查房时抽查，如无首次病历则查复诊时书写的病历。8书写合格的病历是每一位医师的职责，因此要求每位医师务必做到。优秀病历由院部决定予适当奖励，不合格病历(包括门、急诊)予以扣奖。9病历书写质量的好坏反映了一个医师的医德及医疗水平，因此必须与年度考核挂钩。一年中如出现二次病历90分，在年终考核时不得进入优秀。如病历分数98分则予以奖励，具体分值根据省卫生厅有关条例定。10各级质控人员应严格按照21、标准评分，对病历进行质控，切实提高病历环节质量和终末质量。 医疗差错、事故管理制度1各科室分别建立医生及护士差错、事故登记本，并设专人管理，对科内发生的医疗差错及事故进行登记。2医疗差错及事故要分别及时上报医务科、门诊部及护理部。一般差错一周内上报，严重差错三周内上报，医疗事故当月上报。3凡经医疗质量安全委员会鉴定的医疗事故，均由医务科统一报卫生局医政处。4医疗差错、事故的原始资料必须严密保管，不得丢失、涂改、伪造隐瞒及销毁。5一般差错，科内应及时组织讨论，分析原因，以便提高认识，改进工作。严重差错及事故分别由医教科、门诊部及护理部组织了解与调查，再经医疗质量委员会讨论鉴定，提出处理意见并记入22、当事人技术档案。6发生医疗差错、事故及纠纷，首先由科室派专人负责接待、处理，要耐心听取意见，做耐心、细致解释。对原则问题不要轻易下结论，须经院，科讨论后正式向家属解释。要做好保护性医疗工作，尽量减少不必要的医疗纠纷。如科室处理有困难，医教科、门诊部、护理部可分别派人协助解决。7对死因不明的患者，医生有责任动员家属为死者做尸体解剖检查。如家属坚决不同意做尸检，动员家属履行签字手续。如未做尸检动员而影响医疗纠纷的处理，由当事医生承担责任。8每月各科组织一次医疗差错事故登记、上报情况检查。如有隐瞒不报，对当事人进行必要处理。医疗质量监控办工作制度1办公室在院长和医务科、护理部直接领导下开展工作，主要23、对医疗文书书写质量实行监控。2办公室配备一定职称的医护人员，以便担负监控工作。3每月在归档病历中抽取一定数量的病历按卫生部及XX省颁评分标准进行评分监控；每日不定期对现诊病历、急诊病历及中西处方、各种检验单申请单进行评分监控，并作出每月质控小结，报院部各相关领导，同时将信息反馈各科室。4每年总结统计全年资料，及时上报院部。5对优秀病历或缺项、不合格病历及时上报领导部门按制度进行奖惩，办公室人员工作必须认真负责，秉公行事，不得徇私舞弊。6工作人员必须不断努力学习医学各项最新理论、最新知识和最新技术，以适应医学发展，确实做好质控工作。7按时按质完成上级布置的其他指令性工作。住院医师(士)12小时留24、院制度根据卫生部、卫生厅有关文件，结合我院的实际情况，对住院医师(士)12小时留院制度做如下规定：1博士一年以内、硕士二年以内、大学本科三年以内、大学专科四年以内(中专五年以内)的临床住院医师(士)实行12小时留院制。2由各科主任、病区主任负责检查、监督12小时留院制的执行情况，医务科负责进行抽查。3凡检查到不执行12小时留院制，一次扣奖金50元，一年内累计三次或三次以上，年终考核不得进入优、良。412小时留院制指在上述范围内的住院医师(士)每天晚上6:308:30必须留在医院内(一般要求留在所在的科室内)，对分管的病人进行夜查房、协助值班医师处理病人、整理病历、学习专业知识或学习外语。第二节25、 医疗核心制度检诊制度1新入院病员，医师应在2小时内进行检诊。对疑难、急症和危重病员，应立即检诊，并报告上级医师，实行经治医师、主治医师、正(副)主任医师和科主任共同检诊。检诊后，及时给予必要的处置，并书写“首次病程记录”。2经治医师要详细采集病史，认真进行体格检查和必要的医技检诊技术检查，及时作出初步诊断下达医嘱。3重要脏器的穿刺或活检、复杂的内镜检查和X线造影等特殊检查，应该严格掌握指征，经上级医师或科主任同意，并与家属(患者本人)谈话并签字，在做好充分准备后，按技术操作常规进行。4男医师检查女性会阴部时，要有第三者在场。处方制度(一)处方权限规定1在职各级执业医师均有处方权；进修医师经科26、主任同意并报医务科批准后方有处方权。聘请外单位离退休的医师应经医务科对其资格确认后方予处方权。有处方权的医师应将签字式样存药剂科作鉴。(以上医师均为取得执业医师资格者)。2无处方权的进修医师、轮转医师、实习医师须在带教医师指导下开具处方，其处方由带教医师审签后才能生效。3麻醉药品处方应由经考核取得麻醉药品处方权的医师签署方为有效，急救时，值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂，用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方。4处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量等。任何人不得摹仿医师在处方上签字。各级医师不得为自己及其直系亲属开方、取药。5药剂师有权监督医师合理用药，对有27、配伍禁忌或超剂量的处方，药房应当拒绝发药。必要时，经医师更正或者重新签字，方可调配。药剂师不得擅自修改处方内容。(二)处方书写规定1处方原则上用中文(必要时可用拉丁文)，以蓝黑墨水、碳素墨水书写。要求字迹清晰，项目书写完全，药名、剂型、剂量、单位、数量、用法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字,并注明日期。处方一律按实足“岁”或“月”填写。2药品名称、剂量，单位以(中华人民共和国药典)为准药典未收载者，可参考其他有关资料，使用规范的中文名称（即通用名）书写，没有中文名称的使用规范的英文名称书写，同一通用名有多种规格或品种的，在通用名后加括号注明。剂量一律用阿拉伯字书写。如因医28、疗需要，剂量超过药品说明书规定时，医师须在剂量旁重加签名。药品用法中不得使用“遵医嘱”、“自用”、“见药品说明”等字句。3药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射及每次剂量和每日用药次数。外用药品应写明用法及用药部位。4开具西药、中成药处方，每一种药品均要另起一行，每张处方不得超过5种药品。麻醉药、精神药品需用专用处方，不能与普通药开在同一处方中。5每张处方仅限一人。严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。6急诊处方药房应立即给予配发。7处方当日有效，过期应由医师更正签署后方有效，但最长不得超过3天。8中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂，煎煮的特殊要求注明29、在药品右上方，并加括号，如包煎、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，要在药品名称前写明。(三)处方限量规定1普通药以3日量为限，最多不超过7日量，对某些疾病或特殊情况，可酌情延长限量，最多不超过一个月量。超剂量使用时，要注明原因并再次签名。2医疗用毒性药品每次处方总量不得超过2日极量；第二类精神药品处方每次不超过7日常用量；为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂或第一类精神药品注射剂，每张处方仅限一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；片剂、酊剂、糖浆剂等不得超过3日常用量，控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；连续使用不得超过7天，下次再用至少须间隔10天(更换不同品种30、应视为连续使用)。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，但医师要在次处方上注明理由。除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医院内使用。对需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师必须亲自诊查患者，建立相应的病历，并签署知情同意书。病历中留存以下材料复印件：二级以上医院开具的诊断证明；患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；为患者代办人员身份证明文件。为门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者31、开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。如住院危重病人确需超过限量使用时，应由科主任申请，并经院领导批准为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方逐日开具，每张处方限1日常用量。盐酸二氢埃托啡、盐酸哌替啶处方限为一次常用量，且仅限于医院内使用。（四）药剂师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用量用法；查用药合理性，对临床诊断。（五）对各种不合格处方的处罚规定1.对不合理处方进行登记，每月向有关科室通报一次。32、2.对出现超常处方3次以上，且无正当理由的医师，由医务科备案，对当事人员提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的交院药事委员会讨论，取消其处方权。3.对不按规定开具处方，或不按规定使用药品造成严重后果的，按医院有关规定处理，同时交院药事委员会讨论，取消其处方权。医嘱制度1凡用于病员的各类药品和各项检查、操作项目均应下达医嘱，并记入“医嘱记录单”。2医嘱要按时下达，层次分明，内容清楚（医嘱名称，药物的品名、剂量、浓度、用法、频率、规格等），各种检查申请单、通知单、会诊单等应与医嘱一并开具保证正确性，并交给办公班护士，特殊医嘱应口头提醒办公班护士。一般应在上午33、10点前下达完毕。转抄和整理医嘱必须准确，不得涂改，如须更改或撤销时，应用红墨水写“作废”字样。临时医嘱应向护士交代清楚。下达、执行和取消医嘱必须签名，并注明时间。3医师下达医嘱后，要复查一遍。护士按医嘱执行流程对医嘱进行核对、确认执行，根据医嘱类别拉出各种执行单并通知各班执行落实。分别转抄于“医嘱记录单”和各项执行单上。对可疑医嘱，应查清后再执行。除急救外不得下达口头医嘱。下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，请医师查对后方可执行，事后医师要及时准确地补记医嘱。4护士每班要查对医嘱，每日总查对一次，并做好登记。夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对2次。医嘱经转抄、整理后须经另一人查对，如发现有34、错误，应立即报告医师更正。5医嘱要按时执行，内服药按时按次送给，视病员服下后再离去。6手术病员后要停止术前医嘱，重新下达术后医嘱。7凡需下一班护士执行的临时医嘱，要交接清楚。8二项医嘱之间不得有空格。 关于电脑医嘱处理的规定1病区医生和护士必须保管好自己的密码，并定期更换密码，一旦计算机输入本人姓名，所涉及医嘱一律由本人负责。2病人出院打印全部医嘱单入病历档案，由医疗小组成员或科主任审核后在医嘱单最后一页医嘱单底栏手工签名，以示负责。3护士必须严格执行医嘱查对制度及医嘱执行流程，核对电子医嘱后确认执行并签名。医嘱执行后在各项执行单上签名，临时医嘱执行后在电脑医嘱中修改具体执行时间并签名。并在每35、天医嘱执行单上签名(包括长期医嘱和临床时医嘱)。病例讨论制度为贯彻、落实各级卫生行政部门制定的有关病例讨论和医疗工作的规章制度，不断提高各级医师的诊疗技术，确保医疗质量和医疗安全，开展各类病例讨论，要求各病区主任及时组织并按要求作好记录，以备查考。除规定的病例讨论时间外，如有危重疑难病人，应及时组织讨论。各级医师都有提出组织病例讨论申请的权利，但应遵守病例讨论的有关规定：1)、要求组织病区讨论，须经病区主任同意；2)、要求组织大科讨论，须经病区主任同意并向大科提出申请；3)、要求组织全院讨论，须经大科主任同意并向医务科提出申请。4)、要求组织全市性讨论，须由病区主任提出，大科组织讨论后向医务科36、提出申请。各级病例讨论组织者，接到申请后，应及时组织讨论。院领导及医务科将定期组织检查，检查结果作为各病区医疗质量考核重要内容之一，并与奖金挂钩。讨论记录必须详细，参加人员须本人签字。病区讨论由病区记录；大科讨论由大科及所在病区分别记录；全院性讨论和全市性讨论由医务科及所在病区分别记录；每次讨论记录必须根据发言人数分别记录，应在3人以上。1门诊疑难病例讨论会诊制度：三次门诊未确诊的病人，由门诊部主任负责组织相关医生进行讨论。2入院(病例)讨论制度：对入院三天后临床未能确诊的病例，应进行入院病例讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。3住院疑难病人讨论制度：对入院讨论后未能明确诊断或在诊疗过程中出现的37、疑难问题，应进行疑难病例讨论，必要时可进行会诊讨论。由经管医师做好讨论记录，讨论内容记入病历。各病区每月至少有一次以上疑难病例讨论。4术前讨论制度：对三、四类择期手术、新开展手术、有可能严重影响患者生命质量的手术、需修改重要操作常规的手术及有严重基础疾病的手术，需进行术前讨论，由病区主任主持，科室全体医生及护士长参加，必要时请麻醉及相关其他专科医生和护士参加，拟定手术方案，术中应急处理，术后观察事项，护理要点等，并作好有关记录。必要时，由病区提出，大科主任组织全科人员进行讨论。外科可由术前讨论代替疑难病例讨论，但同时对疑难危重病人仍应及时组织讨论。5死亡病例讨论制度：凡死亡病列，应在一周内完成38、讨论，尸检病例等病理报告后进行，但不迟于2周，死亡病例讨论由科主任主持，有关医护人员参加，必要时请医务科派员参加。重点讨论死亡原因及经验教训，建立死亡病例讨论记录本，主要情况摘要记入病历。6诊断不明自动出院病例讨论制度：对诊断不明自动出院病例应及时讨论，总结经验，分析原因。会诊制度一、院内会诊：1院内一般会诊：由经管医师提出，主治及以上医师同意签字，送会诊申请单至被邀请科室，由应邀科主治及以上医师或申请科室指定的医师负责会诊，会诊医师要求在会诊申请发出48小时内完成会诊(包括节假日)。2院内急会诊：由经管医师提出，主治及以上医师同意签字，在会诊申请单上加注“急”字后送到被邀请科室，并电话联系，39、由应邀科室主治及以上医师或申请科室指定的医师负责会诊，会诊医师必须在会诊申请发出10分钟之内到达。申请科室指定医师进行急会诊，事先必须电话联系，确定该医师在岗，且能及时前来会诊，以免延误病人的抢救或诊治工作。节假日及夜间由大科总值班负责，必要时由总值班邀请专科医生一起会诊。二、院外会诊：1市外会诊：由主治及以上医师提出，病区内讨论同意上报大科主任、医务科、分管院长批准，由医务科负责实施。2市内会诊：由主治及以上医师提出，病区主任同意，报医务科批准，由医务科负责实施。特殊情况先由总值班医生决定，事后补办手续。凡需会诊或病员及其家属要求的会诊，应先向主任及各级领导提出，在未得到同意之前，不准先向病40、人及其家属提出或作出承诺，以免引起医疗纠纷。三、外出会诊：1外院邀请我院医生会诊，一律由医务科负责安排、派遣。2外院直接邀请我院医生进行会诊，接到会诊邀请的医生必须向医务科汇报，经同意后方可前往会诊，夜间或节假日必须向院行政总值班汇报，同意后方可前往会诊。3会诊医生必须以病人为中心，安全医疗为核心，认真完成会诊任务，原则上不在当地医院进行手术及各种风险较大的侵入性诊治操作(手术台上的急诊会诊除外)。4麻醉科、手术室及医技科室的医务人员原则上不得外出进行会诊，特殊情况须经院领导批准，报医务科备案。入、出院工作制度1病员住院由本院门诊医师根据病情决定，凭医师开具住院证，门、急诊病历，公费医疗证，记41、帐单(自费者按规定预交住院费)到住院处办理手续，住院处再通知病区。危重病员可先住院后补办手续。2病员住院应登记其联系人的姓名、地址和电话号码，进行必要的卫生处理。传染病员住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则及病房有关制度。3病员出院由主治医师或负责医师决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应凭结帐单发给出院证，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。4病员出院前，经治医师应告知出院后注意事项，并主动征求其对医疗、护理等各方面的意见。5病情不宜出院而病员或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应报科主任批准，并由病员或其家属出具手续和签字。应42、出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。转院、转科制度1医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，住院患者由科内讨论或由科主任（门诊由主诊医师）提出，经医务科批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。病历摘要等必要资料应随病员一并转去。2参加城镇职工基本医疗保险的病员(包括门诊病员)需转外地医院治疗时，应由所在科主任提出，经医务科审核，报请城镇职工基本医疗保险办公室批准办理手续。3急性传染病、麻风病、精神病、截瘫病人，不得转外省市治疗。4病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院危重病人转院时联系急救中心护送。病员转院时，应将病历摘要随病43、员转去。5病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知转入科室，联系落实床位，按联系的时间转科。转出科需做好保障措施，派人陪送，危重患者要保障安全，由医护人员护送到转入科，向值班人员交代病情及交接病历资料，并做好登记。转入科写转入记录。6. 急诊病人因本院无法解决床位的，原则上在急诊室继续治疗，病人及家属坚决要自动转院治疗的，必须告知其后果，病人、家属仍坚持己见的，病人、家属签字后作为自动离院处理。知情同意告知制度一、门诊接诊医生详细询问病史、细致的体格检查及认真的病历记录；以口述的形式介绍检查项目及注意事项；告知病人所患疾病、严重程度及预后；即将采取的治疗措44、施和可能达到的效果；用药过程中可能出现的不良反应及注意事项；治疗期间需观察、注意的问题；若患方不同意进行必要诊疗行为，在门诊病历中写明并由患方签署意见并签字。二、急危重症患者，由接诊医师第一时间以书面病危通知形式交待病情，内容应包括初步诊断、可能的病情变化及预后等，医患双方签字。三、有住院指征拒绝住院者，申明利弊，接诊医生以书面形式交待病情，于门诊病历中患方签署意见，医患双方签字。四、结合病史选择恰当的辅助检查并向病人介绍检查项目及注意事项；由主管医师、护士以口述形式向患者本人、家属或监护人交待。在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检45、查、治疗的医学文书，医患双方签字。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险等。 五、非手术病人必须在入院72小时内由经管医师与病人或家属谈话；由于诊断未明、手术方案未定、基础疾病未控制等原因使入院后手术准备时间超过5天，须知情谈话；入院不拟手术的，须有72小时内谈话。内容应包括初步诊断、目前治疗、替代治疗方案、可能的病情变化，下一步措施和可能达到的效果、预后及注意事项等，要有主管医师和患方签字。六、病人住院期间如出现病情变化或改变诊治方案时，主管医师应及时与病人或家属谈话，交待病情及治疗措施，签署确认意见并签字。七、急危重症患者，由接诊医师第一时间以书面病危通知形式交待46、病情， 内容应包括初步诊断、可能的病情变化及预后等，医患双方签字。八、技术方法本身没有生命危险，但是经济花费大，给患者造成较大经济负担，主管医师应向患者说明，并且讲明花费与治疗效果之间的关系，应给患者一个在高花费和低花费治疗方法之间的选择机会，取得同意并签字。参加医疗保险的患者凡涉及基本医疗保险目录以外的特殊检查、特殊用药或治疗时，主管医师应向患者说明，取得同意并签字。九、凡麻醉、手术中需留置的体内材料术前由主刀医师及主管医师向患者或授权人交待本次操作的适应症及可能出现的各种风险、并发症及防范措施，由操作医师签名和患方签署意见并签字病情后，患方签署同意意见，医患双方签字。十、计划生育手术、各种47、侵入性操作（包括胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻窦穿刺、脑室引流等），均需由责任医生以书面形式向病人及家属说明本次操作的适应症及可能出现的各种风险、并发症及防范措施，须由操作医师签名和患方签署意见并签字十一、术前、术中、术后谈话：各种手术操作，包括外科、妇科、产科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、烧伤科、美容整形科等各科室各种住院患者手术、医学美容、人工流产、体表小肿瘤切除等局麻下进行的各种门诊小手术。(1)术前：当已完成必要化验及检查，并经术前讨论后，由主刀医生和主管医师完成与家属术前谈话，重点内容为：术前各种检查结果；术前诊断、术前准备情况；手术指征；目前可以采取的治疗方案及各48、自的优劣；预定实施的手术方案、时间、医生名单；手术风险、术中术后可能发生的并发症及防范措施。谈话后让家属确认以上所讲内容是否已完全明白，是否还有异议，是否同意手术。以上三项让患方确认签署意见并签字，最后主刀医生和主管医师签字。对某些特大手术或特殊病人，应采用多名相关医生与尽可能所有的直系家属起谈话，邀请医务科人员或院领导参加，并可结合现场录音及请公证方式。(2)术中：术中发现与术前诊断不符或发现新的病灶、由于病情变化、病变位置与术前不一致、麻醉因素等或需改变原定手术方案，或术中出现意外情况，均应汇报请示副主任及以上医师。完善补充家属谈话和签字手续后方可继续手术。术中情况危急，可结合现场录音先口49、头告之家属并征得同意，术后补办签字手续，必要时应报告大科主任或医务科和分管院长，作术中急会诊等处理。(3)术后：术后24小时内由主刀或助完成术后家属谈话及签字，重点内容为：手术经过、病灶所见、术后可能发生的各种并发症及相应对策、术后治疗措施和注意事项。十二、危重患者因特殊检查进行搬动有可能造成危险时，主管医师应进行口头或书面告知。十三、输血及血制品前，主管医师应以书面形式向患者本人、家属或监护人交待病情，签署输血知情同意书。十四、化疗前由主管医师向患者或家属交待药物的毒副作用、注意事项及预防措施，患方签署确认意见，医患双方签字后记录于病程中。十五、对患者施行其他可能产生严重不良后果的诊断、治疗50、活动时应有 主管医师进行书面形式的告知。 十六、一般情况下没有危险，但是因患者病情危重，有可能引起意外风险的操作，如心脏病患者、颅内压升高患者插入气管导管、胃管，胃镜或支气管镜等内镜检查，插入膀胱镜或导尿管等可能引起强烈神经反射，易引起心脏停跳等情况。十七、可能引起强烈过敏反应的药物及其敏感试验：如青霉素、普鲁卡因、碘造影剂等。使用具有毒性或成瘾性的药物，如吗啡类止痛药物、化疗药等有强烈毒性或严重不良反应的药物。十八、诊断不明等情况下的试验性的诊断或治疗方法，如发热待查试验性药物治疗、开腹腔探查手术等。十九、患者出院前，应由主管医生或主管护士告知患者出院后的起居、康复和注意事项。 二十、患者转51、科、转诊前，应由主管医生告知注意事项及风险，并由患方签署意见。 签署知情同意书的注意事项1除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书，由委托书上患者指定的代理人签名。2一般情况下重大的治疗或检查方法必须有主治医师以上人员，手术必须有手术者本人，亲自与患者及其家属谈话并签署知情同意书，特殊情况下（比如夜班、急诊）可由住院医师办理，但是应将谈话内容和结果及时向上级医师报告。3必须将有关问题用群众能够听懂的语言，详细、客观、准确、真实地向患者及其家属解释清楚，并用科学的医学术语记载在知情同意书或病历中，包括诊断、治疗或检查名称，手术、治疗或检查等过程中可能出现的并发症或风52、险的程度及其后果，然后由患者和医师签字。4如果患者意识清楚并有法定的行为能力，一般情况下要求由患者自己亲自签字。5如果涉及到保护行医疗指定，可以先向其亲属解释，请其亲属决定是否向患者讲清楚病情及治疗方法，如果患者家属不同意告知患者，必须由患者签署委托家属代理签字的“授权委托书”。6患者文盲不会写字时，可由患者指定其亲属等人代理签字。7患者没有法定的行为能力时，如12岁以下儿童，精神患者、昏迷、休克、双手外伤无法签字等，必须由其法定代理人或近亲属代理签字。8医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况时，不能取得患者或者其近亲属意见的，应立即向医务科（夜间及节假日向总值班）汇报，由相应负责人签署书面意53、见，并积极抢救，同时尽快通知亲属。如发生突发公共卫生事件时，还需向院领导及上级卫生主管部门汇报。9. 特殊情况下可结合现场录音、录像的方式进行告知。医患沟通制度一、执行对象：凡是本院职工在为患者提供的各种服务过程中都应当遵守本制度。二、各岗位人员的医患沟通时机、内容及要求全院所有工作人员除应主动、热情、礼貌、诚恳、语气平缓、满意回答患者及亲属提出的问题外，不同岗位尚需与患者及亲属就以下内容进行满意有效的沟通：1导医：以主动了解患者当前需要为主要内容并给予满意回答。2. 门（急）诊首诊医师：1）门诊首诊医师依照首诊医师负责制度规定接诊。在接诊时对育龄妇女要了解孕史。应根据患者的既往病史、现病史、54、体格检查、告知你对该患者疾病的初步印象，如需做一些检查，应告知各项检查的目的、大概费用。2） 告知初步诊断印象：根据询问病史、体格检查及检验结果，得出初步诊断、初步拟定治疗方案及预后分析。3）告知处理意见收入住院：若诊断明确者，大概住院时间和费用，若诊断不明确者，先入院详细检查，明确诊断，然后制订具体治疗方案。患者拒绝住院时应予记录并尽可能签字。 收急诊科观察或输液室输液：应予记录输液过程中有病情变化及时报告急诊科值班护士或医生，复诊切口，必要时收入住院。 门诊复诊：复诊时间，敷药等治疗过程中，若出现药物不良反应或病情变化，及时来院复诊。需要进一步检查或治疗者应简述其必要性、依从性（诊疗活动带55、来的不便而导致患者依从接受的程度）以及花费情况，并指导或护送患者进入下一个诊疗程序。上述所有处理措施均应征求患者意见，尊重患者的选择，根据患者的选择，调整处理方案，并应告知一切可能产生的后果。告知起居、饮食、活动以及接受诊疗中的注意事项等内容，直至患者满意离去。3住院处人员：当患者办理住院手续、补缴预交款、进行结算、查询费用等情况时，住院处工作人员应当向患者介绍我院的物价执行标准，并说明费用发生的原因和记帐流程，消除患方误会。如有争议，住院处工作人员应当主动与费用发生源工作人员联系，由费用源头给予沟通解释。如系住院处记帐录入错误，应主动赔礼道歉。4病区住院期间的沟通（1）入院时沟通：病区工作人56、员无论是谁发现患者新来入住，均应主动、热情上前招呼，并联系值班护士予以接待。值班护士接待新入患者后，在安排病床以后及时向患者告知住院须知、注意事项、生活指南等内容，并帮助患者熟悉就餐、用水、入厕等事宜。确定经治医师、责任护士后应当告知患方经治医师、责任护士姓名、称呼，并在床头卡上予以注明。（2）病区首诊医师：病区首诊医师依照首诊医师负责制度接诊。当班医师（含进修、实习、新毕业轮转医师）发现新患者入住护理程序尚未结束之前应主动与患者打招呼，告知住院诊疗程序，消除着急、紧张情绪，取得患者配合，护理程序一经结束，当班医师即开始诊疗程序。接诊前先向患者介绍自己姓名，态度要热情、诚恳。首诊医生在完成病史57、采集及体格检查后应根据门诊资料、病史采集和体检结果，告知初步诊断印象，为明确诊断或鉴别诊断，应告知初步需要的检查项目和大概费用。根据以上资料，初步拟定治疗方案，用药目的和可能产生的不良反应以及相应处理措施。尽可能告知该患者疾病的所有治疗方案及优缺点，让患者选择。给出初步预后分析，遇病重或疑难病例，提前告知相关的转归。同时应告知饮食、休息、注意事项等内容。（3）急诊入院患者应在护士办理住院的同时即应开始进行诊疗抢救等活动，并及时告知相关内容（诊断、危险、风险、最佳诊疗措施）以及书写危重告知书。危重告知书应由其近亲属或委托代理人签字并同意拟定的诊疗方案。（4）由于风险、费用等原因患方不同意最佳诊疗58、方案时应拟定次选方案，并就患方不同意选择最佳方案而选择次选方案由患方签字认可。（5） 经管医生医患沟通要求 1）非手术科室 初步入院诊断：根据现有资料，得出初步入院诊断。 补充相关检查：为明确诊断或鉴别诊断，需要再补充的检查、大概反应，同时反馈相关的检查经管。 评估：根据需要资料，对病情做出科学评估（包括病情程度及预后转情况），及时告知病人和（或）家属。 治疗方案：拟定合理的治疗方案，用药目的和药物可能出现的不良反应及处理措施、门诊复诊情况等。2）手术科室手术科室的相关内容告知。常规的术前、术中、术后告知。术前告知术中风险、并发症及处理措施，尤其是术中风险的预防措施和出现意外的补救措施。术中着59、重告知术中新发现，手术方式的改变，临时需切除的脏器。 3）值班医生每遇病情变化时，及时告知诊察结果、相关处理及转归。4)各种侵入性操作医患沟通操作目的。操作前的相关检查及费用。操作的大概费用。可能的风险、并发症及相应处理措施。相关的结果反馈。（6）入院三天内的沟通：医护人员在患者入院三天内必须进行正是沟通。医护人员应向患方介绍疾病诊疗情况、主要诊疗措施、取得的预期效果以及下一步治疗方案、需要患方在哪些方面予以配合、以及患方对诊疗的意见体验等进行广泛沟通，密切医患关系。（7）住院期间的沟通：包括病情变化、有创检查及有风险处置前后、变更诊疗方案、贵重药品使用、发生欠费、急危重随疾病转归的及时沟通、60、术前、术中改变手术方式、麻醉前、输血前以及超医保范围药品、项目等时机的沟通。以上情况沟通要及时，消除患方不良情绪对诊疗造成不利影响。（8）出院时：医护人员除正常出具出院证、出院记录外，应向患方明确说明患者在院诊疗情况、出院医嘱及出院注意事项，随诊及随访时间。需要时应为患者出具诊断证明以及病历复印件。诊断证明盖章和复印病历应由经治医师负责办理。5医技科室及其他协助诊疗科室的沟通：包括放射影像科、超声影像科、内窥镜室、检验科、病理科手术室、针灸理疗科、其他门诊专科等。上述科室在接申请单后，应准确核对姓名、性别、年龄、检查项目或部位等，（按申请单要求检查，明显不符要求者，及时与相关科室联系）。核对后61、应主动热情招呼患者进入诊疗程序，说明注意事项，在本科室业务范围内回答患方提问，介绍诊疗目的。沟通口径应与申请医师口径一致，以免引起歧义而导致不良后果。绝对禁止上述科室超过专业执业范围回答咨询。必要时应进行了解患者病史资料的沟通。报告单发放及时准确若遇报告单一时不能取到时，应告知取单时间。遇病人问到病情时，尽可能不涉及到临床诊断和治疗意见。6药房：药房药剂师调配处方时应主动热情的做好窗口接待工作。处方存在问题时应主动找相关医师进行修改，不可让患者往返纠正。发出药品时应交待清楚每种药品使用方法及注意事项，直到患者满意离去。7收费处：参照住院处执行。三、沟通注意事项：1沟通应力求使用表达贴切的通俗语62、言，注意既不能引起歧义，也不能引起患者不科学的幻想。2沟通要注意内容的层次性。要根据病情的轻重缓急、复杂程度以及预后好差，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者及其近亲属的文化程度和要求不同，采取不同方式沟通。如已经发生纠纷苗头，要重点沟通。3对带有共性的多发病、常见病、季节性疾病可以进行集体沟通。4对于疑难、危重患者，由患者所在科室或小组共同与家属正式沟通；对于治疗风险大、效果不理想及预后不良者，应由科主任主持科内会诊讨论后由科主任为主集体与患者沟通。5对于在医疗活动中可能出现问题的患者，应立即将其做为重点对象有针对性的进行预防性沟通。预防性沟通应记入病程记录，必要时由患方签字。6经治医师63、与患方沟通困难或障碍者应另换其他医务人员（尽可能由上级医师）沟通。7诊断不明或病情恶化时科室内医务人员应先进行讨论，统一协调后，再行沟通，避免患方不信任或产生疑虑。8沟通时可以借助于实物、图谱、标本、模型等对照讲解，增加患方感性认识，便于患方对诊疗过程的理解和支持。四、沟通技巧：与患方沟通应体现尊重对方、耐心倾听对方的倾诉、同情患者的病情或遭遇、愿为患者奉献爱心的姿态并本着诚信的原则进行。同时应掌握以下技巧：1一个技巧：多听病人或家属说几句，尽量让病人和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能做出准确解释。2两个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握医疗费用给患方造成的心理压力。3三个留意：留意沟64、通对象的受教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。4四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。五、沟通记录： 医护人员的每次沟通都应在病历的病程记录或护理记录中有详细记载。记录的内容有：时间、地点、参加的医护人员以及患者、亲属姓名、实际内容、沟通结果等。重要的沟通记录应当由患方签署意见和签名。六、其它沟通形式每个科室设立医患沟通本，做到即时沟通；病区每月一次组织工休座谈会；医院每半年召开医患沟通会和每季度65、一次行风监督员会议；每月一次门诊住院病人满意度调查；设立院长信箱等形式；发放就医指南、住院指南及其它告知书，严格执行医务公开制度。七、评价：1医患沟通纳入医院质量考核体系。2因没有按照要求进行医患沟通或沟通不当引发投诉或纠纷者，严格按照XX市中医院奖惩条例执行。七、本规定自2006年2月1日起开始执行。值班交接班制度医生值班与交接班时：1各科在非办公时间及假日，须设有值班医师，可根据科室的大小、床位的多少，单独或联合值班。2值班医师每日在下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。3各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，66、并做交接工作。值班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。4值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。5值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。6值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。7值班医师般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。8每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。5早晚交班时，日夜班护士详细阅读交班薄，了解病员动态，然后由护士67、长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需品的准备，以减少接班人的忙乱。三级查房制度1住院医师(士)查房，每日至少查房二次，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视般病人，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时性医嘱并开特殊检查的医嘱，检查病人的饮食情况，主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。对危重病人，应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请上级医师检查病人。休息日上午必须至病区查房。2主治医师查房(二级查房)，每日一次，要求对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明、68、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论；听取下级医护人员的反映，倾听病人的陈述，检查病历并对治疗方案及病历书写进行指导；了解病人病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定会诊、转科、出院问题。3主任(副)主任医师、科(病区)正副主任查房(三级查房)每周12次，要求解决疑难病例，审查新入院病人、重危病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医护人员对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。如二次三级查房不能明确诊断或治疗效果不佳(恶性肿瘤病人除外)应及时请科(病区)举行疑难、危重病人讨论，如科(病区)讨论不能解决问题，应及时提请举行大科讨论69、。如大科讨论不能解决问题，必须向医务科提请进行全院性讨论。三查七对制度一、医嘱查对制度1处理医嘱应做到第二人查对。处理医嘱者、查对者，均须签全名。2临时医嘱要记录执行时间，并签名，对有疑问的医嘱，查清后方可执行。3抢救病人时，医师下达的口头医嘱，执行者须复述遍，经核实无误，方可执行。用过的安瓿，必须经另一人核对后方可弃去。4整理医嘱单后，必须经第二人查对。二、服药、注射、输液查对制度：1服药、注射、输液须严格执行三查七对。即三查：备药前查、备药中查、备药后查。七对“对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法”。2备药前要检查药品质量，注意有无变质，针剂有无裂痕、失效。如不符合要求，或标签不清者70、，不得使用。3排药后必须经第二人核对后方可执行。4易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史。(若需作皮试的药物，皮试阴性者方可使用)。配化药物时应注意药物的配伍禁忌。使用毒、麻药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。经二人核对方可弃去。5发药或注射时病人如提出疑问，应及时查清，方可执行。三、输血查对制度：1查采血日期，血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无裂痕。2查对输血单与血袋标签的供血者的姓名、血型、血号及血量是否相符。3查对病人床号、姓名、住院号、血型及用血量。4与受血者的交叉配血有无凝集，交叉配血报告必须两人核对无误后(两人签全名)方可执行。输血完毕，应保留血袋12小时，以便必要时检验。5血库提71、出后，应尽早输入，不超过2小时。四、饮食查对制度：1每日处理和查对医嘱后，按医嘱核对病人饮食床前饮食卡，查对姓名、床号。2发饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。3开饭时，查对床头饮食上与饮食种类是否相符。五、手术病人查对制度：1巡回护士应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位 (左或右)。术前用药、药物过敏试验结果等。2已备血病人，查配血报告。3查无菌包无菌标志，以及手术器械及材料是否齐全。4凡体腔或深部组织手术，术前及关腔前后必须二人核对盐水巾、纱布、缝针、器械的数目是否相符，并记录签名，记录单存入病历。5手术取下标本，应由洗手护士妥善保管，手术结束后交手术者核对。送病理科应72、双签名。六、供应室查对制度：1准备器械包时，要查对品名、数量、质量及清洁度，并双签名。2发器械包时，要查对名称、消毒日期及灭菌3M胶带标志。3收回器械包时，查对数量、质量及清洁处理情况。医疗技术管理制度一、手术医师资格准入和手术分级授权管理制度为了确保手术安全,提高手术质量，预防医疗事故发生，加强医院和医师的手术管理,明确医师进行手术操作的权限,根据医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法、医疗事故处理条例结合医院分级管理和基本现代化医院的要求，参照有关资料，制定本规范。1、手术分类主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：(一) 类手术：手术操作过程复杂，手术技术难度大，高风73、险的各种手术。(二) 类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度，中等风险的各种重大手术。(三) 类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大低风险的各种中等手术。(四) 类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。注：微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。具体手术分类参照2005年版XX省医疗收费标准。2、手术医师分级根据其取得的卫生技术任职资格及其相应受聘职务，从事相应技术岗位的年限和临床工作经验规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。(一)住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内,或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。2、高年资历住院74、医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。博士生从事临床工作一年以上。(二)主治医师(三)副主任医师(四)主任医师3、各级医师手术范围(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握类手术。(二)高年资住院医师：在填写手术资格申请表后，经上级医师、科主任、麻醉科医师、麻醉科护士、医务科共同确认同意后，方可担任类手术的主刀，或在上级医师指导下完成类手术。(三)主治医师：在填写手术资格申请表后，经上级医师、科主任、麻醉科医师、麻醉科护士、医务科共同确认同意后，方可担任类手术的主刀，或在上级医师指导下完成类手术。(四) 副主任医师：在填写手术资75、格申请表后，经上级医师、科主任、麻醉科医师、麻醉科护士、医务科共同确认同意后，方可担任类手术的主刀，或在上级医师指导下完成类手术。(五)主任医师（科主任）：在填写手术资格申请表后，经上级医师、科主任、麻醉科医师、麻醉科护士、医务科共同确认同意后，方可担任类手术的主刀，侧重完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。4、手术审批权限手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。(一)正常手术1）、类手术：由业务院长或医务科长审批，术前须经科内讨论同意，填写重大手术审批单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，由业务院长或医务科长审批。2）、类手术：由科主任审批，76、术前须有副主任医师以上级别医师查房意见，报科主任审批。3）、类、类手术：由主治医师或副主任医师审批，术前须有主治医师查房意见。4）、开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报市卫生局批复。(二)特殊手术凡属下列情形之一的可视作特殊手术：1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。2、被手术者系特殊保健对象如省部级以上的高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。3、各种原因导致毁容或致残的。4、可能引起司法纠纷的。5、同一病人24小时内需再次手术的。6、高风险手术。77、7、外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师 法有关规定执行。8、大器官移植。以上手术须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由业务院长或医务科长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师，异单位，异地行医手术，需按执业医师法的要求办理相关审批手续。外藉医师的执业手续按国家有关规定审批。此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。二、非手术医疗技术医师资格准入和分级管理制度为了确保各种侵入性及有创操作安全,提高各种侵入性及有创操作质量，预防医疗事故发生，加强医院和医师的各种侵入性及有创操作管理,明确医78、师进行各种侵入性及有创操作操作的权限,根据医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法、医疗事故处理条例结合医院分级管理和基本现代化医院的要求，参照有关资料，制定本规范，在本院已开展的各项医疗技术项目中，侧脑室穿刺术，肾穿刺术，消化道支架置入术，内镜下经皮胃、空肠造瘘术，逆行胰胆管造影（ERCP）及乳头切开取石术，胰胆管支架置入术，内镜下息肉摘除术，心包穿刺术，临时起搏器，支气管镜检查，肺穿刺术，介入类各种检查和治疗项目等医疗技术。需经过上级医院进修学习的主治医师以上人员，在填写各种侵入性及有创操作资格申请表后，经上级医师、科主任、医务科共同确认同意后，方可进行以上医疗技术的操作。所有医疗技术的79、操作均应具备执业医师资格。除以上有要求的外其他一类医疗技术操作医师资质（但必须是本专业执业医师）不作特殊要求（见XX市中医医院第一类医疗技术目录）。新技术原则上需由副主任医师、科主任及经过上级医院进修培训的主治医师以上人员经上级医师、科主任、医务科共同确认同意后，方可进行以上医疗技术的操作。各种设备尤其是大型设备及其他操作按规定需取得上岗证，操作证及合格证等证件的必须取得各种相应的证件后方可进行。对于二、三类医疗技术，必须按国家卫生部、省卫生厅及中管局的规定进行。医疗技术准入制度 一、为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据医疗机构管理条例医疗技术临床应用80、管理办法 等国家有关法律法规，结合本院实际情况，制定本医疗技术准人制度。二、凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。医疗技术临床应用管理办法中规定的二、三类医疗技术先经本院讨论决定后再由医务科向省厅及卫生部提出申请。三、新医疗技术分为以下三类：1、探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。2、限制使用技术(高难、高新技术)，指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。3、一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。4、医院开展以人体为对象的临床研究81、调查、试验，在符合国家法律法规的前提下，也必须按新技术准入执行。四、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律、法规、部门规章等方面与保障公民健康不相适应的技术。五、医院由医务科牵头成立医院医疗技术管理委员会（由医院主要专家组成)，全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议；提出限制使用技术项目的建议及相关的技术规范和准人标准；负责探索和限制使用技术项目技术评估，并出具评估报告；对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有82、关的咨询工作。六、严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交医务科审核和集体评估。1、科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向医务科申请，在本院医疗机构执业许可证范围内的，且是医疗技术临床应用管理办法中规定的二、三类医疗技术外的由医务科组织审核和医院技术管理委员会集体评估；新项目为本院医疗机构执业许可证范围外的，或是医疗技术临床应用管理办法中83、规定的二、三类医疗技术由医务科组织审核和医院技术管理委员会集体评估后向市卫生局、省卫生厅、国家卫生部申报。医务科负责联络。2、申请开展探索使用、限制使用技术必须提交以下有关材料：(1) 医疗机构基本情况（包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等)以及医疗机构合法性证明材料复印件；(2)拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况；(3)拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程；(4)拟开展探索使用技术项目的可行性报告；(5)卫生行政部门或省医学会规定提交的其他材料。3、探索使用技术、限制使用技术项目评估和申报：(1)受理申报后由医务科进行形式审84、查；(2)首先由医务科依托科室医疗技术管理小组依据相关技术规范和准人标准进行初步技术评估；(3)各科室申报材料完善后15个工作日内由医务科组织医院技术管理委员会专家评审，并出具技术评估报告；(4)由医务科向市卫生局省中医药管理局、卫生厅申报，由市卫生局、省中管局、卫生厅和省医学会组织审核，医务科负责联络。七、医院医务科职责：1、医院医务科负责组织管理全院医疗技术准人工作，制定有关医疗技术准人政策、规划，协调并监督本制度的实施。2、按医疗机构管理条例、医疗机构执业许可证、医疗技术临床应用管理办法等法规要求，组织审核新技术项目并按以上程序进行。3、医务科组织科室医疗技术管理小组和医院相关职能部门，85、参照省内或国内同级医院收费标准，填写收费标准申报表上报物价局。4、医院医务科负责实施全院医疗技术准入的日常监督管理，包括对已申报和开展的医疗技术进行跟踪，了解其进展、协助培训相关人员、邀请院外专家指导，解决进展中的问题和困难等。八、各科室每年按规定时间将本年度计划开展的医疗技术项目报医务处，并核准和落实医疗新技术主要负责人和主要参加人员，填写相关申请材料。科室医疗技术管理小组组织并督促医疗技术按计划实施，定期与主管部门联系，确保医疗新技术顺利开展。医疗新技术项目负责人要对已开展的技术项目做到随时注意国内外、省内外发展动态，收集信息，组织各类型的学术交流，及时总结和提高。九、在实施新技术、新项目86、前必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。十、申报医疗新技术成果奖：1、医务科每年底对已经开展并取得成果的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家采用高效、公正的程序进行评审，对其中非常有价值的项目授予奖励并向上级部门推介。2、医务科每年底对以往已开展或已评奖的医疗新技术，组织医院技术管理委员会专家进行回顾性总结和社会效益及经济效益的评估，对已失去实用价值或停止的医疗技术作出相应结论。十一、违反本制度规定，未经准人管理批准而擅自开展的医疗技术项目，医务科有权根据制度，停止该项目开展，并提请技术管理委员会讨论相关开展及处罚事项，情节严重的，按照医疗机构管理条例、医疗机构管理条例实施细则等87、相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。十二、违反本法规的医师，按中华人民共和圉执业医师法、医疗技术临床应用管理办法等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。十三、本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度相冲突的情况，按国家行政管理部门相关医疗技术准人制度执行。十四、国家行政管理部门另有规定的医疗技术准人项目或实验医疗项目，按国家有关规定执行医疗安全不良事件报告制度医疗安全不良事件报告制度对于发现不良因素、防范医疗事故、促进医学发展和保护患者利益是非常有利的，也是医疗事故处理条例及其配套政策对各级医疗机构及卫生行政部门的要求。因此，医疗不良事件报告制度的建立和完善是医疗质量持续改88、进工作的基础和今后的必然趋势。根据在卫生部医政司指导下，由中国医院协会提出的患者安全目标的具体要求，结合卫生部医疗工作相关文件精神，特制定本报告制度。一、目的：1、通过报告不良事件，可有效避免缺陷。2、医疗安全不良事件的全面报告有利于医疗管理部门对医院内医疗纠纷、事故和隐患有宏观的认识，便于分析原因及处理的合理性，从而制定行之有效的控制措施。二、原则：建立不良事件报告制度坚持行业性、自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特性。1、行业性：是仅限于医院内与患者安全有关的部门，如临床医技、护理、服务、后勤保障等相关部门。2、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告人（部门89、）的自愿行为，保证信息的可靠性。3、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，医务处等专人专职受理部门和管理人员将严格保密。4、非处罚性：本制度不具有处罚权，报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据，不涉及人员的晋升、评比，奖罚。5、公开性：医疗安全信息在院内医疗相关部门公开和公示。通过申请向自愿参加的科室开放，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不需经认定和鉴定，不涉及报告人和被报告人的个人信息。三、性质：1、是对国家强制性“90、重大医疗过失行为和医疗事故报告系统”的补充性质的医疗安全信息。2、是独立的、保密的、自愿的、非处罚性的医疗不良事件信息报告系统。3、是收集强制性的医疗事故报告等信息系统收集不到的有关医疗安全信息及内容。4、是对医师定期考核办法的奖惩补充。四、处理程序： 当发生不良事件后，报告人可采取多种形式，如填写书面医疗不良事件报告表、或发送电子邮件、或电话报告给相关职能部门，报告事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求2448h报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头上报告相关上级部门，职能部门接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节并制定改进措施。针对91、科室报告的不良事件，相关职能部门组织相关人员分析，制定对策，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。五、奖励机制： 每年由医疗质量管理委员会对不良事件报告的突出个人和集体提出奖励建议并报请院办公会通过。1、定期对收集到的不良事件报告进行分析，公示有关的好建议和金点子， 给予表扬。2、对提供不良报告较多的科室给予奖励。3、对个人报告者保密的前提下给予奖励，并给予不具名的公开表彰，在评优晋升时给予优先。4、定期对及时整改和持续改进的科室和个人给予奖励。临床危急值报告管理制度1.“危急值”是指当这种检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检查信息92、，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。2.建立危急检查项目表与制定危急界限值，检查科室医技人员应定期与临床医生进行商讨，对危急界限值项目表进行定期总结分析，修改，删除或增加某些检查项目，以适合于我院病人群体的需要，尤其关注来自急诊室、重病监护室、手术室等危重病人集中科室的标本。3.建立检查、放射、超声、心电图、病理等人员处理、复核确认和报告危急值的程序，对于某些可能严重影响患者健康甚至导致患者死亡的异常检查结果(临床危急值），须立即由检查科室电话通知相应科室医师，并在危急值结果登记本上详细记录（记录检查日期、患者姓名、病案号、科室床93、号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目），同时为临床诊断提供预警提示。4.临床医生接到危急值的电话报告后应及时规范、完整、准确地登记患者信息、检查结果和报告者姓名与电话，复述确认无误并识别，若与临床症状不符，应关注标本的留取情况，如有需要，即应重新留取标本进行复查，若与临床症状相符，应有处理结果，采取相应措施，并登记在记录本上。临床护士接到危急值的电话报告后应及时登记同时通知医生。5.在各项检查操作手册中包括危急界值检查的操作规程，并对所有和危急界值检查有关的工作人员，包括医护人员进行培训。6.医务科定期检查和总结“危急值报告”的工作，每94、年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。7.临床检查的“危急值报告”作为医院管理评价的重要条件，纳入目标责任制考核。（具体危急值见医务科相关规定）。手术管理制度一 凡需施行手术的病人，术前需要完成必要的检查，尽可能明确诊断。对明确诊断的择期I类手术，如无禁忌症及特殊要求，应在入院96小时内施行手术。 二 术前必需的、短时期有变化可能的检查，距手术日期不得超过2周，否则应重新检查。 三 手术医师在手术前必须亲自诊视病人，检查手术准备情况。 四 各类手术必须严格执行术前讨论制度。I-类手术由主治以上医师提出，科95、主任或副主任医师医师批准；-类手术、新开展手术、有可能严重影响患者生命质量的手术、修改重要常规的手术以及老人小孩疑难病例、有严重并发症的病人，必须由科主任组织全科人员共同讨论(手术者、经管医师、麻醉医师、护士长必须参加，必要时相关医技科室人员参加)，重点讨论诊断、手术适应症、术前准备、手术方案、麻醉方案、手术参加人员，最后拟定手术方案，提出术中注意事项和应急处理方案、术后注意观察事项，并在病历及病例讨论登记本上作好详细记录。五 手术前应由手术主刀医师向病人或家属详细说明疾病的性质、诊断、手术日期、手术方案及手术中和手术后可能出现的意外和并发症。手术的预后以及可能的替代疗法，必须用通俗的语言，务96、必使病人及家属完全理解。主刀医师与患者（或授权委托人）谈话内容详细记录在手术(知情同意书)申请单上，让患者（或授权委托人）仔细阅读后，签署姓名、日期与病人关系等。急诊手术如无家属、单位领导，可由医务科、分管院长或总值班签字。六 麻醉科施术者应在术前检视病人，了解术前准备情况，将麻醉方法、风险及可能的变更方案向病人及家属交代清楚，并签署同意书。对未作好充分准备的病人，有权拒绝麻醉。七 择期手术在完成术前检查与评估后，下达择期手术医嘱，并在术前一天上午12点前将手术通知单（电子通知单）送达手术室。手术医师、麻醉师术前共同进行手术风险评估。通知单应注明手术时间、病人姓名、性别、床号、住院号、诊断、手97、术方式、主刀及助手(如系指导手术应注明指导者)以及有无传染性疾病(如乙肝、爱滋病等)或感染等。如需特殊体位或特殊器械、设备也应注明。急诊手术应在30分钟前通知手术室，麻醉科及手术室必须在30分钟内作好手术准备，接收病人。特殊情况，手术室可先接收病人，手术医生负责观察，抢救病人，以尽可能缩短等待时间。八 手术安排应优先保证急诊手术。手术病人由病房护士或急诊护士护送，手术室负责接收。手术室护士接收前，应做好交接，检查术前准备情况。对未做好术前准备者，应协助做好术前准备，对确实无法在手术室补充完成术前准备者，可拒绝接收。手术前，手术巡回护士、麻醉医师、手术医师应认真核对病员姓名、床号、诊断、手术部位98、麻醉方式等，然后再施行手术。九 手术人员应严格按照手术分级制度执行。实习医师不得单独进行任何手术，包括门诊小手术及急诊清创手术。进修医师手术权限必须经医务科批准。主刀医师为手术小组负责人，在手术过程中对病员负完全责任，助手、麻醉师、护士应按主刀医师要求，协助手术，并听从主刀医师的指挥，发现不利于病人情况时，应提醒术者注意，但不能随意评论，以免增加病人心理负担或造成不必要的医疗纠纷。当手术是在上级医师指导下，由低年资医师或进修、实习医师任手术者，仍由上级医师对病员负完全责任，术者必须服从指导。十 术中发现与术前诊断不符或需改变原定手术方案，或者术中出现意外情况和需修改重要常规手术方案，应及时向99、上级医师或科主任或医务科、分管院长汇报，作术中急会诊，并完善补充家属谈话和签字手续。 十一 术后病程录应在术后即时完成，应记录麻醉方式、手术方案、术中情况、术后诊断、术后情况及术后注意事项。手术记录应在12小时内完成。应具体、详细记录切口、探查情况及手术过程。手术记录由术者或第一助手书写，由第一助手书写的手术记录必须经手术者签名认可。上级医师指导的手术记录，必须经上级医师签名认可 。( 邀请上级医院医师手术者，由本院第一助手书写，上级医院医师必须签字。) 十二 手术医师及经管医师应加强术后管理。实习、进修医师及下级医师发现情况要及时向手术医师或科主任汇报，对并发症的解释应征得手术医师或科主任的100、同意，不得自以为是，独断行事。麻醉医师应加强术后随访，处理相关问题。十三 手术病人应重视围手术期用药。术后要严格控制抗生素的应用，尤其是抗生素的长期应用及二联、三联应用。术前手术部位标记、手术安全核查制度1、涉及双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位术前由手术医生在手术部位用黑色记号笔划一直线。眼科、耳鼻喉科手术在术侧粘贴彩色贴纸，标记时主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。2、术前由手术医师、麻醉师对手术患者进行风险评估。3、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施101、前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。4、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。5、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 6、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。7、实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（二）手术开始前：三方共同核102、查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。8、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。9、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。10、住院患者103、手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。11、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。12、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。非计划再次手术监控管理制度为进一步加强我院手术分级管理，促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，减轻患者经济负担，制定我院非计划再次手术监控管理制度。一 非计划再次手术是指在同一次住院期间或同一疾病，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术。原因分为：1医源性因素：手术或特殊诊治操作造成严重并发症，必须实行再次手术。2非医源性因104、素：由于患者病情发展或出现严重术后并发症，而需要进行再次手术。二 手术科室必须严格执行手术管理制度，手术分级管理制度，术前应做好手术指征、手术禁忌症、手术风险的全面评估。三 患者因各种原因需进行非计划再次手术，科室应进行严格的监控和管理，建立专门的非计划再次手术专项管理登记本，再次手术后科室应对患者施行非计划再次手术的原因及术后情况进行讨论和分析。四 及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不清楚而出现的纠纷。五 科室必须填写非计划再次手术登记表送医务科存档。六 医务科每季度将非计划手术情况上报医疗质量、医疗安全委员会进行讨论，每年年底对该年度出现的非计划再次手术情况进行分析汇总，105、分析结果将列为对科室考核的考核指标之一，并将此指标作为手术医师资格评价、再授权的重要依据。 输血管理制度1各临床科室必须认真学习上级的有关文件，在临床工作中强调科学用血、合理用血、开展血液成份输血、自体输血。动员患者亲友献血。2输血申请单填写：(1)临床用血必须由经管医师或值班医师负责填写输血申请单，手术中紧急需输血时，由麻醉科医生负责填写输血申请单。(2)对曾输过血的患者必须核对原始存根后才能填写血型。(3)择期手术备用血需提前1天填写输血申请单送输血科备血。324小时用血或备血量在2000毫升以上，除由科(病区)主任审批外，同时实行输血会诊制度，经管医师或值班医师必须认真填写输血会诊单，由106、输血科医师或指定的专科医师会诊。4患者家属接受输血治疗，要填写输血治疗志愿书。由经管医师或值班医师和患者家属共同签署。经管医师或值班医师在输血治疗前应当向患者或其家属告知输血目的、可能发生的输血反应和存在经血液途径感染疾病的可能性。如病人丧失意识，其家属又无法及时赶到医院，病情必须输血时，向院总值班汇报。加强住院病人管理的若干规定为了提高医疗质量，加强医疗安全，切实做好在院危重病人管理工作，特制定本规定：1住院病人，首次医嘱必须在主治或主治以上医师指导下开出，并在首次病程录上记载上级医师处理意见，夜间由内外科总值班负责指导。2危重病人是指生命体征不稳定、有严重脏器功能障碍或可能出现严重后果，需107、要一级护理的病人。危重病人必须及时开具病危通知，需转ICU的病人，转前必须开具病危通知，手术室直接转ICU的病人，由ICU的医师决定是否开具病危通知。3危重病人住院、检查、转科，必须有医护人员陪同，并做好途中抢救准备。4死亡前2个小时仍是二级护理或三级护理的病人在死亡之后，要立即组织专科及大科讨论，查找死亡原因，同时上报医务科。5危重病人一旦发生病情变化，经管医师应立即向上级医师或内外总值班汇报，上级医师、内外总值班可根据病人实际情况，可请病区主任、专科主任。病区主任、专科主任接到通知后，必须立即到院组织抢救。6各病区严格按规定收治病人，不得违反。抗生素使用管理制度一、一般使用原则1病毒疾病和108、非感染性疾病者不使用抗生素。2发热原因不明者，必须在初步诊断及细菌培养完成后再使用抗生素，根据培养结果调整使用。3尽量避免皮肤粘膜等局部使用抗生素。4 能用窄谱抗生素控制的感染尽量不用广谱抗生素和抑制厌氧菌的抗生素，以减少耐药菌和二重感染的发生。5选用抗生素时注意药物在组织中的浓度及过敏反应，尽量选用线抗生素，必要时用二线药、三线药物最好在副主任医师指导下使用并在病程录上注明，治疗中抗生素的使用及更改前尽量完成有样必采，并在病程记录上要有详细记载。6注意抗菌药物的使用疗程。(1)一般急性感染：体温恢复正常，症状消失后续用2-3天。(2)体质好、急性感染病程不易迁延者(如急性肠炎)：病情基本控制109、后1-3天即可停药。(3)败血症：病情好转，体温正常7-10天后再停药，严重感染(如心内膜炎、急性骨髓炎)，疗程可达4-8周。(4)急性感染，应用抗菌药物后临床疗效不显著，在48-72小时内应考虑用其他抗菌药物。7联合用药原则：(1)可单用抗生素时，不要联合用药。(2)严格掌握联合用药的适应症：诊断不明的感染；单药物不能控制的严重、混合或难治性感染；免疫功能不全者需要长期用药的感染；为避免药物的毒副作用或细菌耐药性的产生可采用联合用药。(3)联合用药，以二联为宜，应有上级医师查房决定。(4)联合用药应以能达到协同或相加作用，减少药量，降低毒性，防止和延 缓耐药的菌株产生。二、预防用药：1禁止盲110、目地以广谱抗菌素作为预防感染的手段。2符合围手术期抗菌素使用适应症的病人，使用率达100%。3用药时限的规定：强调在麻醉诱导期静脉推注一次剂量，如手术超过4小时，在术中再追加一次，术后使用一般不超过48小时。4适应症：预防性使用抗生素的适应症是：(1)患者有感染高危因素，如高龄、营养不良、糖尿病、免疫功能低下等；(2)清洁大手术、一旦感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、乳腺癌根治术、门静脉高压症的门体静脉分流术、含脾切除的门奇静脉断流术、巨脾切除术； (3)使用人工材料的手术，如人工关节置换术、人工心脏瓣膜置换术和人工血管移植术等； (4)手术中污染不可避免的胃肠道、呼吸道、女性生殖111、道的中、大型手术；(5)术前已发生污染的手术，如消化道创伤及其他部位的开放性创伤。5抗菌素选择的规定：、类手术原则上选用抗菌素分级管理中的一、二线药物，若只用一次的可选用三线药物。类手术除一、二线药物外，也可选用三线药物。术前有药敏依据者按药敏结果选择。病区用药规定1病区使用药品只限于由我院药剂科招标采购的药品。2 经上级医院会诊或全院(市)性会诊提出使用我院没有的特需药品，由病区主任提出用药申请，按临时用药审批程序，经院长或分管院长批准，统一由药剂科采购。3患者在上级医院住院后出院带药或门诊开药，需在我院使用的，由经管医生提出申请，并与病人或家属说明，如出现该药的副作用，我院不承担责任，并以112、签字为证，再由病区主任同意，按临时用药审批程序，经院长或分管院长批准后方可使用。4病区使用的药品，患者不能自购或委托药剂科帮助代购。5严禁医护人员委托医药公司或医药代表为患者代购药品。6凡违反本规定者，由院务会讨论作出严肃处理。中医病历书写基本规范 第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条 中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。113、 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条 病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条 病历应当按照规定的内114、容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条 病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。 中医治疗应当遵循辨证论治的原则。 第十一条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权115、人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第十二条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页门（急）诊手册封面、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 第十三条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作116、单位或住址、药物过敏史等项目。 第十四条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、中医四诊情况，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 第十五条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 第十六条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。实117、施中医治疗的，应记录中医四诊、辨证施治情况等。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 第三章 住院病历书写内容及要求 第十七条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 第十八条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院118、死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 第十九条 入院记录的要求及内容。 （一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者。 （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 （三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情119、况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 5.发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需120、治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 （四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 （五）个人史，婚育史、月经史，家族史。 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类121、似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 （六）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。 （七）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况、皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 （八）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 （九）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。（十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。122、如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 （十一）书写入院记录的医师签名。 第二十条 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 第二十一条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。 第二十二条 患者入院不足24小时123、死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。 第二十三条 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行。 病程记录的要求及内容： （一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应124、当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。 1.病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）： 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。 3.诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。 （二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性125、记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。 （三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、理法方126、药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情和理法方药的分析及诊疗意见等。 （四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患127、者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。 （六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室128、，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。 （七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。 （八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业129、技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。 （九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 （十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊130、医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 （十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 （十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备131、情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。 （十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 （十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药132、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。 （十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。 （十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方133、，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 （十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 （十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方134、式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。 （二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、中医调护、医师签名等。 （二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者135、住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。 （二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。 （二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写136、。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 采取中医护理措施应当体现辨证施护。 第二十四条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。 第二十五条 麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟137、行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。 第二十六条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。 第二十七条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者138、签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 第二十八条 病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。 第二十九条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行139、护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 第三十条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。 第三十一条 140、体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。 第四章 打印病历内容及要求 第三十二条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 第三十三条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 第三十四条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 第五章 其他 第三十五141、条 中医住院病案首页应当按照国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知（国中医药发20016号）的规定书写。 第三十六条 特殊检查、特殊治疗按照医疗机构管理条例实施细则（1994年卫生部令第35号）有关规定执行。 第三十七条 中西医结合病历书写参照本规范执行。民族医病历书写基本规范由有关省、自治区、直辖市中医药行政管理部门依据本规范另行制定。 第三十八条 中医电子病历基本规范由国家中医药管理局另行制定。 第三十九条 本规范自2010年7月1日起施行。卫生部、国家中医药管理局于2002年颁布的中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）（国中医药发200236号）同时废止。第三节 重点科室、142、部门管理手术室管理制度(一)手术室一般管理制度1凡进出手术室应有专人管理，未经允许不准擅自进手术室，并严禁高声谈笑及吸烟。2进手术室需更换衣裤、鞋、帽、带好口罩，不得将白大衣带致更衣室内。注意内衣、头发、鼻孔勿外露，颈部无挂件；严重上呼吸道感染者不宜参加手术。3手术室限止区、半限止区、非限止区应有明显的标记或标牌；手术间分为无菌手术间、一般手术间、隔离手术间。隔离手术间有醒目标志，应靠近手术室的入口处。三路通道布局合理(病人、工作人员、污物)。4准时手术、择期手术必须预约：术前一天上午十时前将通知单送至手术室；急诊可先行电话联系，再补通知单。通知单必须认真填写，字迹清楚，如病人有特殊情况，需注143、明，如：乙肝三系阳性，绿脓杆菌感染等。5手术室工作人员或手术人员均应严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。6严格执行清点查对制度，一经上台手术或司械，不换人不司坐，保证手术安全有序。特殊情况需换人必须做好交接班。7手术室器械、物品、布类等，应定期清点、报损、补足、保证手术供应。8由手术室按各病区收住病种按排手术，并严格把关，特殊情况必须由大科主任同意并在手术通知单上签字后方生效。(二)手术室安全管理制度1严格执行三查七对，接收病人时认真执行十二项查对制度：床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位、术前用药、备皮禁食、皮试血型、肝功能、PT、APTT、用物。2对小儿、老年、神志不清的患者应有专人144、看管，并约束带保护，防止坠床。3加强无菌技术管理与监测管理，防止交叉感染及降低术后感染率。各项监测每月1次，有据可查。4严格执行各项操作规程，如正确放置电极板、舒适的体位、手术部位的正确暴露，定时观察受压部位，并及时采取必要的措施。5手术时严格执行查对制度，术中加物应及时登记，保证清点数字正确。手术器械的清点单必须有两人签名，无洗手护士则由主刀医生签字，术后存入病历，作为备查依据。术中发生意外及时汇报处理。6一经手术原则上不交接班，特殊情况下，必须清点器械、敷料、缝针等数字正确后，方可交接班。7备足急诊手术器械及抢救物品，专人管理并定期检查抢救物品的完好率达100，增加急诊、抢救手术的安全性。145、8术中执行临时医嘱时，必须复诵一遍，经核实无误后方可执行，用过的安瓿待术毕方可弃去。9妥善保管手术标本，专人核对后定人定时送检，并再由病理科核对后签收。10术中急诊输血及时通知血库，输血时需二人检查核对、签字后方可输入。11特类手术、开胸危重病人硬、腰麻者，术毕护送至复苏室或病房，做好交接班工作。危重病人、特殊病人交接后必须签字。12严禁在手术间内使用手机，以防意外发生。13加强白天、夜间手术室大门的管理。建立水源、电源、吸引器、空调、冰箱、烘箱等的定期检修制度，保证手术室各项工作的正常进行。(三)手术室清洁隔离消毒制度1手术室清洁制度：(1)手术室保持环境洁净、无尘、无蝇虫。(2)每晨用湿抹146、布擦拭手术间内全部物体表面，并用消毒液拖地面，每日紫外线照射2次，有据可查。(3)手术过程中发现地面血迹随时清洁，手术结束后开窗通风，用消毒液擦抹室内物品，地面清扫后用消毒液拖地，行紫外线照射。(4)洗涤室应保持清洁，下水道通畅，洗手间洗手后及时处理，保持洗手池清洁。(5)拖把分区专用，标志明显，分区冲洗，3次/天，拖地后用消毒液浸泡晾干备用。(6)男女更衣室、值班室保持整洁无味。(7)手术拖鞋每日消毒清洁晾干备用。(8)每周卫生日各手术间彻底清扫一次，并作空气消毒。每日空气培养1次，有据可查。2、消毒隔离制度：(1)认真洗手，严格按照洗手消毒方法与步骤进行。(2)严格执行无菌操作规程，术中手147、套破损及时更换。(3)巡回护士应作好充分准备，尽量减少外出和走动，手术间尽量少开启，更不能敞开。(4)接台人员在两台手术之间要重新刷手，手术后应用高效消毒液擦拭物体表面及地面。(5)因诊断不明或其他原因，在无菌手术间施行手术应进行严格清洁和消毒。(6)HbsAg阳性、结核、脓肿、性病等，手术间门口挂牌，手术结束后(包括空气、器械、物体表面等)按消毒隔离要求严格处理。(7)特殊感染如破伤风、气性坏疽芽胞样菌手术基本在病人所在房间或有菌手术间进行。具体要求；手术期间巡回护士一人专在房间，需用物品由他人递传。尽可能用一次性物品，术后敷料应焚烧处理。接触伤口器械用高效消毒液浸泡30分钟后再清洁，连同未148、用器械，连续高压灭菌三次。手术结束后，严格处理物品表面、地面、手术间空气等，经细菌培养监测符合标准，方可启用。(四)手术器械物品消毒灭菌管理1手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸气灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。2各种手术备用物品均应保持清洁，手术用过器械物品均应彻底清洁后，整理包装送至灭菌。3无菌物品必须在无菌区专柜内贮存，室内通风、干燥、清洁无尘、无杂物。4无菌物品必须定点、定位，按消毒灭菌日期先后顺序排列，标记清楚。有效期为7天，霉季为5天，细菌检测每月一次。5无菌包一经打开或无菌盐水开瓶后超过12小时不能使用。无菌台准备后不得超过4小时，否则重新灭菌。6无菌包不应超过30cm30149、cm40cm，包布大小适宜，无破损，内外包布均有消毒化学指示剂，以鉴定灭菌效果。7尽量不采用消毒液浸泡，如必须选用高效消毒液，应保证消毒液质量，消毒液浓度和时间，浸泡时打开关节，每日监测其浓度，每周更换消毒容器及溶液，标记清楚，细菌检测每月1次，有据可查。8洗手刷、小毛巾等打开24小时须重新消毒。医护人员手指每月作细菌检测每月1次，有据可查。9福尔马林熏箱每月细菌培养1次，有据可查。(五)手术室参观规则1院外参观人员必须经医务科批准。2非本室人员及非手术人员未经许可不得入内。3参观人员只限病室本组病人，不得随意走动，严格遵守手术室规章制度。4参观人数每台不超过2人，与手术医生保持30公分的距离150、。5实习生必须由带教老师带领入内。6参观人员无权与家属谈手术有关情况。7病人家属一律不准进入手术室或参观手术。麻醉科工作制度1麻醉科所有工作的开展应严格遵照“XX省麻醉科管理十大制度”进行。2负责麻醉者，在术前一天到外科病区熟悉待手术病人的病历、各项检查结果。对术前未作好充分准备(不符合择期手术最低手术标准所要求的检查和结果、无手术前谈话、手术审批等。急诊手术至少应有首次病程记录，并必须作好血常规及有关凝血功能等必要检查，无手术通知单)应拒绝手术(病情危重需直送手术室抢救者除外)。详细检查病员并了解其思想情况，确定麻醉方式，做好麻醉前谈话、签字工作，开好术前医嘱。重大手术与术者一起参加术前讨论151、，共同制定麻醉方案。若遇疑难危重病人应及时组织全科讨论，然后制定周密的麻醉方案。3麻醉前，应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。4麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，严密监测，认真记录。如有异常情况或病情急骤变化，及时与术者联系并汇报科主任或上级医师，共同研究，妥善处理。对实习、进修人员，要严格要求，具体指导。5手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。危重和全麻的病员及椎管内阻滞平面高于T6者，麻醉者应护送至麻醉后恢复室并向恢复室医生、护士详细交班。其他手术后病员则由护士护送至病房，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。6所有手术病人应于麻醉后2152、4小时进行术后随访，将有关情况写入麻醉记录单。若系术后镇痛病人，应了解镇痛效果、镇痛泵运行情况等，并适时拔除镇痛泵。遇有麻醉相关并发症，应协同外科医师及时处理，严重并发症向上级汇报。7术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药械应及时补充。8为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人，应从人员值班、操作技术、急救器械等方面做好准备。9按疼痛门诊管理制度积极开展疼痛门诊工作及诊断性操作、检查的麻醉与镇痛工作，并及时作好资料的总结。10积极学习本学科的新知识、新技术、新进展，积极开展麻醉学的临床科研工作并及时总结经验，撰写学术论文。重症监护室(ICU)管理制度为了更好发挥ICU在提高医疗质153、量中的作用，并结合本院目前的实际情况，特制订本管理制度。(一)收治标准1心肌梗塞，持续性或不稳定性心绞痛，度房室传导阻滞，严重心律失常。2各种类型的休克，循环衰竭，DIC。3呼吸衰竭，ARDS，急性肺栓塞，COPD。4重症肌无力，格林巴利综合症。5肝肾功能衰竭。6严重创伤及重大手术后。7其他有监护指征的病人。(二)非收治标准1脑死亡。2各种单纯性传染性疾病。3各种不可逆转的慢性脏器功能衰竭。4晚期肿瘤。5自然死亡过程(三)转出指征1经治疗呼吸、循环功能已基本趋于平稳者。2急性心肺功能衰竭，治疗后临床表现好转，监护指征稳定者。3无救治希望者。(四)会诊制度1各科室凡符合上述收治标准的病人，以书面154、会诊的形式，经ICU医师会诊明确转入目的，了解经费情况并同意方能转入ICU，遇病人危急、大手术和其他特殊情况可先与ICU医生联系，作口头或电话收治，但事后补写会诊单。原科室医生不能在未经ICU医生同意转科前就向病人或其家属许诺，不然由此引起纠纷与ICU无关。2原则上一般ICU住院时间不超过3-5天，病情复杂、严重者由ICU病房主任和专科医师协商解决。3病人转出前由ICU医生填写会诊单，接受科室会诊同意后方可转出。双方必须坚持以实际病情为原则加以协调。4本着对病人负责，双方不能推诿病人，如需协调，由双方科主任负责解决或由业务院长、医务科裁定解决，双方必须无条件执行。(五)医嘱1为避免医嘱混乱，I155、CU病房医嘱原则上应由ICU医师开具，但ICU病人来自各个专科，必有专科问题存在，故原来科室经管医师及其上级医师，应每天来ICU巡视病人，一起负责对病人的诊治。对专科医师提出的各种诊治意见，ICU病房医师必须尊重。2从手术室直接转入ICU的病人，手术医师可将专科医嘱开在麻醉单上，ICU医师必须遵守执行，遇有错误和矛盾时，ICU医师应负责直接与手术医师或其上级医师取得联系，协调统一。3遇有病情突变或其他情况，ICU医师有权直接请求各专科医师会诊或讨论，专科医师应及时接受会诊。放射治疗室工作制度1凡需放射治疗的病员，由医师填写治疗申请单，携带病历及临床各种检查资料(如X光片等)，经放射治疗医师诊查156、：书写放射治疗病历，制定放射治疗计划，精确定位和填写放射治疗处方后，即可进行放射治疗。2治疗室的工作人员要严格执行查对制度和技术操作常规，并要了解病情，介绍放射注意事项，观察疗效和放射反应。3治疗中要经常检查病员，掌握病情发展变化，并积极采取综合治疗措施，科主任、主任医师和主治医师要定期检查，会诊疑难病例，不断提高医疗质量。4治疗结束后，要及时作好总结，并告知病员注意事项。治疗病历要妥善长期保管。5放射治疗后的病员，每半年要随诊或随访一次，以了解病情，巩固疗效。6对放射治疗设备要进行清洁、保养和定期检修。7放射治疗中必须注意术者和病人的X线防护，避免不必要的照射，定期监测射线的剂量。第二章 门157、诊管理门诊工作制度1医院应有一名副院长分工负责门诊工作。各科主任、副主任应对本科门诊的业务技术进行指导。2各科室参加门诊的医务人员，在医务科或门诊办公室的统一领导下进行工作。3门诊部的医、护、医技、收费等各类人员由各科室派出并相对固定。各科室应派有一定经验、服务态度好、责任心强的医护人员出诊，实行医师兼管门诊和病房的科室必须安排好人力，以保证门诊工作的医疗质量。4对疑难病症不能确诊和两次复诊不能确诊者，应及时请上级医生会诊。科主任、主任（副主任）医师应定期出门诊，解决疑难病例，对某些慢性疾病和专科疾病，应根据医院具体情况设立专科门诊。5门诊医师应遵照疗效好、经济便宜的治疗原则，做到合理检查、准158、确诊断、合理用药，尽可能减轻病人的负担。6门诊各科室与住院部和病区加强联系，以便根据病床使用情况和病人情况及时调整，确保病人及时入院治疗。7门诊检验，影像等各项检查，必须做到准确、及时报告结果。8门诊手术应根据条件控制范围，对病情不适宜于在门诊处置的病人要收治入院。医师要加强对换药室，治疗室的检查指导，必要时要亲自操作。9门诊工作人员要做到关心体贴病员，态度和蔼，礼貌、耐心地解答问题，尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。10门诊各科室应按规定准时开诊，并提前做好开诊的各项准备工作。11对病员要进行认真检查，认真书写门诊病历、处方及各种检查申请单。12加强检查做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，159、防止交叉感染。建立传染病诊室做好疫情报告。13诊疗区禁止吸烟和吃零食，保持环境清洁，安静，次序良好，加强候诊教育，做好卫生防病，计划生育等知识宣传工作。14门诊大厅要提供便民服务，要便利病人选择医生就医，设立病人意见箱及投诉电话，接受群众监督。15对基层或外地转诊病人，要认真诊治，在转回基层或原地时要提出诊治意见。门诊会诊制度一、各科门诊医师按首诊负责制要求，对于已经挂了本科号的病人，不论预检分诊正确与否，都必须接诊。二、接诊医师经向就诊病人问诊，认为完全不属于本科诊疗范围的，则向患者解释并指导应去相应的科室就诊。医师可让病人到挂号室退换挂号。三、病情复杂需请他科会诊，主诊医师应详细填写门诊病160、历，并电话联系会诊科室，交待门诊护士引导至会诊门诊科室。会诊科室医生接到会诊病人尽快安排会诊，若遇本科病人较多，可联系科主任指派主治医师以上职称医师接诊或前往会诊。普通会诊原则上不超过1小时内到位。四、病情复杂涉及多科共同会诊时，由主诊医师向门诊办公室提出，由门诊办公室及时组织有关科室会诊。五、会诊医师在进行会诊时，应认真负责，全面了解全部病案记录，补充询问有关病史，亲自检查病人，提出诊断及处理意见。在会诊单上书写会诊并签名，如需转院应写明具体时间和联系人，按有关规定办理。门诊病人会诊单就诊号： 姓名： 性别： 年龄： 申请科室： 申请医生： 申请时间： 主诉、现病史：临床诊断：会诊意见：会诊161、科室： 会诊医生： 会诊时间： 会诊科室： 会诊医生： 会诊时间： 会诊科室： 会诊医生： 会诊时间： 门诊医疗质量管理制度 门诊医疗质量是门诊质量的主体，质量的好坏直接影响着患者健康的恢复、服务满意的程度和医院的声誉。明确门诊医疗质量管理工作的范围，是落实医疗质量措施、保证门诊医疗质量的第一抓手，门诊医疗质量的范围一般包括:诊断疾病是否及时、正确;治疗是否合理、有效:诊疗过程中有无不当和差错;患者对诊疗的满意程度等等。1 诊断质量 包括门诊确诊率、待查率、误诊率、漏诊率、复诊率，门诊初诊与复诊符合率，门诊诊断与出院诊断符合率，各种检查报告阳性率等。2 治疗质量 包括门诊治愈率，疾病好转率，抢162、救成功率，疑难病人转诊率等。3 安全质量 包括门诊差错发生率，事故发生率，院内感染率，无菌手术感染率等; 4 书写质量 包括门诊病历书写合格率，处方书写合格率，各种检查、申请单书写齐全率，疫情报告正确率，性病报告及时率等。5 服务质量 包括首诊负责制，患者知情权，病人满意度，推委病人数，病人投诉率等。门诊医疗文书质量管理制度门诊病历是记录门诊病人医疗活动的具有法律效应的医疗文书档案，是诊断、治疗的重要依据，为进一步提高门诊病历的质量，特重申以下规定：一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊病历和住院病历。二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体163、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。四、门诊病历书写要求及内容 1、门诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。2、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻状况、职业、工作单位或住址、联系电话、药物过敏史等项目。3、门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包164、括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 4、门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 五、临床医师在门诊医疗活动过程中，必须认真书写门诊病史、抢救、观察记录，保持病史的完整性，防止病史的丢失。六、各临床科室按规定要求加强对门诊病历质量的自查，医务处、门诊办公室等医疗质量管理部门对门诊病历进行定期、不定期的监督检查、抽查，其结果与科室工作绩效考核挂钩。发现问题，视严重程度给予相应的处罚，必要时采取通报或公示等措施。门诊医疗文书质量检查制度1、门诊病历记录由接诊医师在患者就诊时及时完成，不得延误记载。2、门诊医疗文书按医疗文书书写规范及165、要求填写，记载及时、准确，项目齐全，字迹工整。3、抢救重危患者时，及时书写抢救记录，对收入急诊观察室的患者，建立急诊观察病例、病情记录时间根据病情确定，每班至少记录一次。4、门诊病历每三个月归档，保留5年-15年。5、科主任每周检查一次门诊医疗文书书写质量。6、医务科每月检查一次门诊医疗文书书写质量及时归档情况。首诊负责工作制度1首诊负责制是指第一位接诊医师(首诊医师)对其所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院等工作负责到底的制度。2首诊医师除按要求进行病史采集，身体检查，化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应及时治疗或收住人院；对诊断尚未明确的病员应边对症166、治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。3如遇危重病人需抢救时，首诊医师应首先抢救并及时报告相关诊疗小组，上级医师及医务科，科主任应主持抢救工作，不得以任何理由拖延和推诿抢救。4诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须收入住院，如因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。5对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历，检查后再转到有关科室会诊及治疗。6对不执行首诊负责制发生医疗差错、事故、医疗纠纷造成医院经济损失，对当事人按医院有关规定处理。7门诊各科医师对于临近下班时来就诊的患者，不得以任何理由为借口不予接诊。专家、专科门诊工作制度1参与专家门诊167、的医师应为临床科室的正，副主任医师，专科门诊应为高年资的主治医师，由医师本人提出申请，科室同意，经医务科审核，门诊办公室备案，医院统一安排门诊。2专家、专科出诊人员应根据医院安排的固定时间定期出诊。逢出诊日应预先安排好工作，保证准时上岗，不得无故迟到，早退，脱岗。不得无故停诊。如有特殊情况(出差，开会，会诊，休假等)，应事先与门诊部主任和科主任联系，安排其他专家代为出诊或停诊，并同时通知医务科发出停诊通知。3实行首诊负责制，对病人要认真诊治，耐心解释。认真书写门诊病历，处方等。4专家门诊人员有责任指导门诊年轻医师，帮助解决疑难病症。5尊重病人意愿，切实做到由病人自行选择普通号，专家、专科门诊号168、，各级人员不得诱导，不得重复挂号，门诊各科不得以任何理由不看普通门诊。6保证门诊的质量，对专家门诊实行资格否决制。对医疗技术水平进行定期考核，对发生医疗事故或经常不能保证门诊时间及脱岗遭病人投诉者，均取消其专家门诊资格。7专家门诊一般情况实行限号服务，以保证专家门诊质量8外聘专家需报上级卫生行政部门备案。9医务科负责专家资格准入，门诊办公室负责专家门诊的日常管理工作。专家门诊准入、退出制度准入制度：参与专家门诊的医师应为临床科室的正、副主任医师，具有丰富的临床经验，从事临床一线8-10年，同时应对疑难杂症具有解决能力和辅助检查分析能力，由医师本人提出申请，科室同意，经医务科核准，门诊部备案。特169、需门诊出诊的医师，必须是长期从事临床工作的主任医师或从事临床工作三十年以上、具有一定影响力的副主任医师，经医务科核准，门诊部备案。退出制度：根据服务质量、服务需求、患者满意度情况对专家进行考核，对参与专家门诊的专家无故脱岗、停诊二次以上，对发生医疗事故或经常不能保证门诊时间、遭病人投诉三次以上，均取消其专家门诊资格。专家门诊停复诊制1.经医院需求，专家医师外出进修、学习、开会半个月以上者，需提前一周向门诊办公室申请书面报告，后经门诊办公室审批同意后方可执行。2.专家医师病假、产假、婚假等各类假期达半个月以上者，需提前一周向门诊办公室申请书面报告，后经门诊办公室审批同意后方可执行。3.专家医师有170、违反门诊工作制度，按照专家门诊准入、退出制度的相关制度，经院部研究讨论，暂停其专家门诊出诊资格；门诊办公室需提前一周告知相关科室及负责人，并进行院内公示。4.经医院需求，专家医师外出进修、学习、开会停诊结束后，需提前三天向门诊办公室申请书面报告要求复诊，后经门诊办公室审批同意后方可执行。5.专家医师病假、产假、婚假等各类假期停诊结束后者，需提前三天向门诊办公室申请书面报告要求复诊，后经门诊办公室审批同意后方可执行。6.对于已取消专家出诊资格的医师，经三个月的观察、考核后，由本人向门诊办公室提出书面申请要求复诊，经院部讨论，将决定是否恢复其专家出诊资格。门诊医师出诊制度一、出诊时间夏令：（5月1171、日到9月30日周一 周日）： 上午7：3011：30 下午14：0017：00冬令：（10月1日4月30日周一 周日）： 上午8：0011：30 下午13：3017：00二、出诊医生要严格遵守出诊时间，按时出诊，不能迟到、早退及漏岗。三、如有特殊情况（如：公出、开会等）不能出诊，需提前通知医务科，并通知替代出诊医生的姓名及职称。出诊日不参加科室早会及科室院务会的传达（另行传达），出诊日不得安排科室手术。四、各科室不得安排研究生、进修员、无执业医师证的医生独立出诊。五、医生在书写门诊病例时，要认真按项目详细地记录，写明详细医嘱。七、医生出诊时，服务态度好，耐心解答病人的问题；本着科学、求实的态度172、，认真为患者诊治.对违反“出诊制度”的各级医生按“门诊医师出诊管理措施”进行处罚。预约诊疗制度1.为了方便病人就医，简化就诊手续，便于专家门诊医师继续或连续观察病情，可通过现场、网络、电话预约的方式进行实名制预约挂号。2.凡门诊专家医师因故不能到位时应指定专人接替或另行通知。3.出院病人需随访观察者由专科门诊医师或病区医师预约门诊。4.病人为了合理安排时间，不论是初诊还是复诊都可到医院或电话或网络联系指定专科医师，事先确定门诊时间。双向转诊制度 建立双向转诊制度，目的是为基层医院提供方便、快捷、优质、连续性的医疗服务，有利于加强XX中医医院与基层医院医生之间的联系，逐步形成一个有序的双向转诊网173、络。 1.XX中医医院职责：1.1负责向基层医院推荐医院专家，承担基层医院医疗顾问。1.2负责接诊基层医院转诊的患者，使转诊患者得到及时、有效的诊治。1.3基层医院如遇急重症患者，根据病情，将病人转XX中医医院急诊，以保证及时、有效的抢救治疗，急诊科任何医务人员不得延误及推委病人。1.4根据病情，XX中医医院认定确能转回基层的病人，转出者要把关，科室应安排副主任医师以上的负责这项工作，以确保医疗质量和医疗安全。1.5定期总结双向转诊工作中的问题和经验，随时完善基层医院双向转诊工作。2.基层医院职责：2.1负责向转诊病人针对性推荐专家。2.2基层医生要认真填写转诊单。2.3接诊XX中医医院转回基174、层医院的病人，并及时与XX中医医院医生联系，建立良好的合作关系。2.4有责任随时反馈XX中医医院专家的服务情况、医疗服务质量，进一步提高双向转诊的医疗水平。医疗证明管理制度一.每个医生要以科学、严谨、求实的态度，认真开具诊断证明书。每项诊断都应具备科学的、客观的诊断依据。二.诊断证明书必须由经治医师有诊断证明权的医师签字，再由医务科审核盖章后有效。出具诊断证明书的医生对所做出的诊断负法律责任。三.医生不得开具非本专科病人的诊断证明书。四.涉及司法部门处理的案件中的医疗诊断问题，以法医部门经过组织鉴定的最后意见为最终诊断。五.医师开具的诊断证明书、休假证明，日期应填写就诊当日，当日盖章有效，非当175、日开具不予盖章（特殊情况除外）。六.休假证明，急诊一般不超过3天，门诊不超过1周，慢性病不超过2周，特殊情况不超过1个月。七.诊断证明、休假证明可对病人做出判断或疑似诊断，只证明病人需要病休及病休时间或诊断建议，不应提及对病人的其他处理意见。八.医生开具的诊断证明书应与病历病情相符，病历应有记载。九.负责加盖公章的部门应严格按照规定对诊断证明审核、把关、登记、保存。十.病人持诊断证明书盖章时，必须出据相关单位介绍信，方给予盖章。非门诊医师开写的病休证明和病情诊断，不予盖章。 退号和倒号管理一、退号程序1、退号限当日号2、尚未就诊3、患者挂错号或有事不能来院就诊二、控制倒号措施1.提供现场、网络176、电话三种专家门诊预约形式，方便病人预约。2.采用实名制挂号，同时挂号处实行一人一卡挂一个号的限制措施。3.每天由保安梳理排队队伍，挂号中加强巡视，维持排队秩序，发现医务人员参与炒号，医院严肃处理。4.对部分急需诊治的病人采取适当加号措施。5. 专家因故停诊后，实行补诊的内部管理措施，保证专家出诊次数，以缓解专家号紧张的局面。6、公开出诊信息，加强门诊导医服务，设立专门的首次就诊患者咨询服务，分流一部分未进行相关检查、无需专家特别诊治的患者先到普通门诊就诊，既减轻患者负担，也分流专家门诊的压力。第三章 急诊管理急诊室工作制度1各临床科室应选派有一定临床经验和技术水平的医师、护士担任急诊室工作，177、各医院应建立一支专门从事急诊医学的急诊医师、护士队伍，同时，各临床科室应选派有一定经验和技术水平的医师去急诊室作为期半年到一年的轮转，轮换不应过勤实习医师和实习护士不得单独值急诊班。急诊值班医师具备三年以上住院医师资格，并通过医院的急诊准入考试。2 对急诊病员应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷地进行救治严密观察病情变化，做好各项记录。接受疑难、危重病员时，应即刻请上级医师诊视或急会诊对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房对立即需行手术的病员应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。3急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人178、管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。4. 急诊室工作人员必须坚守岗位做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重病员抢救技术操作程序。5. 急诊室应设立若干观察病床，病员由有关科室急诊医师和急诊室护士负责诊治护理。要写好急诊病历，开好医嘱，密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。观察时间一般不超过72小时。6遇重大抢救，需立即报请科主任和相关院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的病员，在积极救治的同时，要及时向有关部门报告。7急诊病人不受划区分级的限制，对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系，取得同意后，方得转院。8实施急诊特殊、疑难病179、例讨论制度。9开通急诊绿色通道，对于生命危急需抢救而暂无经济支付能力者，应先抢救后付费。急诊范围确定急诊范围的目的是保证凡符合范围的急诊病人能得到紧急处理。就诊范围内容各地各医院情况不一，可根据实际情况作出详细规定，但必须包括以下情况：1急性损伤，尤其是复合损伤、多发伤、骨折和关节脱臼等。2急腹症。3高热。4大出血(包括消化道出血、大咯血等)。5严重心律失常、心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭等。6各类休克。7急性中毒(包括食物中毒、药物中毒、气体中毒和蛇咬伤等)8急性呼吸道阻塞，气管异物。9昏迷、抽搐者。10脑血管意外。11烧伤、电击伤、溺水、自杀。(包括有严重自杀倾向时)、中暑等。12阴道大出血、180、临床、流产、宫外孕。13急性尿潴留。14急性视力阻碍、眼外伤、眼内异物。15严重急性皮炎。16严重急性口腔炎症，拔牙后出血、下颌关节脱臼等。17疑诊急性烈性传染病。19医师认为其他符合急诊抢救条件者。对急诊范围的规定不能死板不变，在实际急诊过程中，急诊病人可分为两大类：一类是一般急诊病人，主要对发热、疼痛、腹泻、呕吐、眩晕、哮喘、鼻衄等的处理，占急诊病人的大多数：另一类是急诊危重病人，必须进行抢救者重点是后者。急诊值班制度1急诊医师由各科派出，外派期间受急诊科主任直接领导。2参加急诊工作的医师应具备责任心强，有临床实际工作经验的医师(进修生必须来院三个月以上)能独立处理本科常见病、多发病，并经181、本科主任审查合格者。3坚守工作岗位，不得擅离职守。值班期间不得参加集会、听课；不得看电影、电视；不得会客，因急事需暂离开时，应向值班护士告知去向和时间。4值班期间不得自行换班或请人代班，有特殊情况需换班或请人代班时，必须经科主任或住院总医师批准，在落实好代班人后才可离开。58小时值班制医师夜间不得睡觉，12小时值班制医师在处理完病人后可到指定地点休息。有急诊病人时，必须随叫随到。6病房值班兼急诊值班医师，上班时必须到急诊室签到，并把值班地点写在去向牌上，凡未按时到者急诊值班护士应督促其来急诊室签到，无故不签到或签到后不在指定地点者，值班护士有权报告上级领导。7放射科、检验科、药剂科等医技科室应182、指派急诊值班人员认真工作、坚守岗位，如需其他科室配合者，应召科室在接到急诊室通知后，应立即赶到现场，参加抢救或检查；医技科室在接到急诊送检单时，应优先予以检查，迅速报告检查结果。急诊多发伤的抢救制度一、多发伤的抢救程序1伤员到达急诊室后，应先抢救后挂号，由预检护士立即通知急诊科的相关医师。大批伤员到达，应立即通知急诊科主任、医务科及院领导。2首诊医师迅速检查伤情后，立即通知急诊护士请有关科室会诊，在会诊医师未到前，首诊医师应进行抗休克、止血、包扎、固定等处理。护士应立即进行测量血压、吸氧、输液、输血等工作。3病区接到急诊传呼抢救的电话后，应迅速通知有关医师，不得延误时间4有关科室接到抢救多发伤183、伤员的通知后，应立即由主治医师以上人员在10分钟内迅速赴至急诊室。为争分夺秒地做好早期救治，科室轮转医师或进修医师不负责多发伤会诊，可协助抢救。5多发伤会诊应由急诊科的领导主持会诊，会诊医师在共同会诊、明确收治后才能离开，不得只写会诊意见，不参加抢救6多发伤伤员收治原则：以哪科伤情为主收入哪科。如伤情复杂一时难以明确，主持会诊的医师及急诊科主任有权决定收治。任何科、任何人不得拒收拒治，贻误病情者，要追究责任。7在病情稳定允许搬动时，应由医务人员护送至手术室或病房。由专科医师进行继续诊断和治疗。8伤员收到病房后，主管科室为主进行综合抢救，有关科室参加急诊会诊的医师应继续配合参加抢救，会诊由伤员所184、在专科的主治医师以上人员负责。9抢救结束时，参加抢救人员应进行总结：抢救是否及时有效？有何经验教训、建议？二、多发伤抢救要求1所有参加抢救人员必须有高度的责任心和爱心，全力以赴争分夺秒地参加救治。2参加抢救的医护人员必须以主人翁的态度进行工作，不得推诿、拒收拒治，延误抢救时机。3各科之间、医护之间要从伤员利益出发、提倡团结协作精神，互相配合、互相支持，避免互相埋怨、推诿。4医技科室和其他有关科室都必须为抢救伤员提供方便，必要时昼夜值班，保证各种检查随叫随到。注：多发伤(复合伤)抢救程序(见附图)多发伤(复合伤)抢救程序图进行快速、全面的初步评估伤 员抢救现场、急诊室 心博呼吸骤停者行CPR、神185、志昏迷者保持呼吸道通畅，注意生命体征排除呼吸道梗阻、休克、大出血等致使现象心博呼吸骤停者行CPR、神志昏迷者保持呼吸道通畅，注意生命体征初步控制窒息、休克、大出血后进一步评估病史采集：受伤时间、方式、撞击部位、落地位置、处理经过、上止血带时间，有昏迷史体格检查：按“CRA SHPLA”原则指导体检（心脏、呼吸、腹部、脊柱、头部、骨盆、四肢、动脉神经）实验室检查：查血型、交叉配血，作血气电解质、了解酸大碱离子失衡、查生化、评价肝肾功能，查血常规，反复多次，评估出血情况特殊检查：X线、超声、腹腔镜、CT、MRI、腹腔穿刺多发伤的再估计：动态观察，发现隐蔽的深部损伤、继发性损伤、并发症和十二指肠破裂186、胰腺损伤、隐性出血，继发颅内、胸内、腹内出血等多发伤的再估计：动态观察，发现隐蔽的深部损伤、继发性损伤、并发症和十二指肠破裂、胰腺损伤、隐性出血，继发颅内、胸内、腹内出血等P心肺复苏呼吸心搏骤停立即行CPR必要时开胸行胸内心脏按压1输液抗休克建立静脉通道1-3条液体复苏血管活性药物小剂量碱性药物通气 经鼻或口给氧 气管插管清除气道异物 环甲膜切开纠正舌后坠气管切开插管C控制出血一压二捏三上钳四吻合（修补）二捏后快速输血补液抗休克，再行进一步治疗确定性手术治疗颅脑损伤开放性颅脑损伤，颅骨凹陷性骨折，颅内血肿，脑疝等明确需要手术治疗的，应积极术前准备，尽早手术不需要或不适应手术治疗的，行保守治疗187、胸部损伤连枷胸，反常呼吸者，棉垫加压固定；呼吸机正压通气行气道内固定；肋骨牵引外固定；血气胸：行胸腔闭式引流，一次性引出10001500m以上血量或引流3h内，引流速度在200ml/h以上者剖胸检查心脏损伤：及时修补腹部损伤诊断明确，及时行剖腹探查动态观察，做两手准备四肢、骨盆、脊柱损伤四肢开放必骨折：充分复苏，尽早清创，一期切复内固定内。闭合性骨折：外固定，病情稳定后再进一步处理。骨盆骨折：单纯性一般卧床处理：合并血管、神经、盆腔内脏器损伤，及时手术治疗。脊柱骨折：单纯性卧床休息：骨折不稳定，移位或合并脊髓损伤时，尽早行椎板减压、脊髓探查、内固定术。其它损伤对症处理初期抢救VIPCO程序初期188、抢救VIPCO程序 急诊查房制度1科(副)主任每日重点检查观察病房一次，主治医师每日上午普遍查房一次，下午上班后和下班前巡视一次，危重病人随时巡视。2值班医师在值班期间对一般留观病人至少查房两次，对危重病人应随时巡视，密切观察病情变化，及时处理，必要时可请主治医师或科主任巡视病人，协助处理。3查房前，实习医师和住院医师要做好准备工作，如病历、X线片、有关检查报告等。经治医师要简要报告病史并提出需要解决的问题查房后，应将上级医师意见及时准确地记录在病历上4上级医师要严格把关、严格要求。查房中发现的问题应及时进行讲评或纠正。5急诊科护士长应组织护理人员，每周进行一次护理查房，主要检查基础护理质量及189、规章制度执行情况，研究解决疑难问题。6主管护士或主班护士须跟随医师查房，以了解病情，便于更好地治疗与护理。抢救室工作制度1抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用。2一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。3药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。4每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。5无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。6每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。7抢救危重病员时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行抢救。8每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结。9抢救室医师护士必须190、坚守岗位，不得擅自离岗。急诊观察室制度1不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的病员，可留观察室进行观察。2各科急诊值班医师和护士，根据病情严密注意观察、治疗凡收入观察室的病员，必须开好医嘱，按格式规定及时填写病历，随时记录病情及处理经过。3急诊值班医师早晚各查床一次，重病随时抢救主治医师每日查床一次，及时修改诊疗计划，指出重点工作。4急诊室值班护士，随时主动巡视病员，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。5值班医护人员对观察病员的临时变化，要随找随到床边看视，以免贻误病情。6急诊值班医护人员对观察床病员，要按时详细认真地进行交接班工作，必要情况应书面记录。危重病人入院护送制度1. 护送人员详191、细阅读病历，了解病情、治疗、护理。2. 护送前五查：(1)查病历书写。(2)查管道固定、牢固、通畅有效。(3)查输液标签是否醒目。(4)查病人皮肤、干燥、清洁。(5)测生命体征并记录，写明时间。3选择合适护送工具及急救物品，途中密切观察病情变化。4认真做好交班工作，做到书面写清，床边交清、看清。第四章 医技管理第一节 药剂科管理药剂科工作制度第一条 医院药剂科在医院院长的直接领导下，根据中华人民共和国药品管理法和医疗机构药事管理暂行规定，依据对全院药品的监督管理职能和开展医院药学业务的总要求，制订本制度。第二条 执行中华人民共和国药品管理制度和医疗机构药事管理暂行规定及医院有关药品管理的各项规192、章制度第三条 按照医疗机构药事管理工作范围，做好医院药学各项业务工作，注重医院药学发展研究。第四条 承担医药学院学生教学、实习及药学人员进修任务。第五条 积极参与学术、技术交流，注意引进技术、新方法、新理论，不断提高专业技术水平，促进医院药学发展。第六条 加强药品质量管理，建立、健全药品监督和检验制度，开展药品不良反应监测及上报工作。第七条 积极开展药学服务工作，做好用药咨询，指导临床和患者合理用药。第八条 鼓励学术技术研究，开展科研工作，注重临床药学（药理）研究和实验室建设，注重人才培养。第九条 根据临床需求确定合理的药品结构，最大限度地提高用药经济性，开展药物经济学评价。第十条 根据临床需193、要，积极研究中、西药的新制剂，运用新技术、创制新剂型。 第十一条 做好医院药事管理委员会的日常工作。药品管理若干规定为了加强本院药品采购、保存、使用等方面的管理，确保医疗质量，杜绝违纪行为，根据上级文件精神，参照医院历年来的有关规定，特制订本规定：（一）处方管理：1本院药剂科只接受本院具有处方权医务人员的处方，进修人员需到药剂科、医教科备案后方有处方权，外单位具有处方权的人员所开处方需经领导批准后方可在本院药房配药。2处方必须符合处方规范要求，门诊处方必须有处方金额，否则姓名相同的发票，药房不得配方。3所有处方，都应盖有开方者的专门印章或开方者签名方可配药，处方开具当日，但有效期最长不得超过3194、天。 4门诊处方每次药量一般不超过7日，某些慢性病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由；急诊处方不超过3日。5不准开大处方、人情方。严禁开搭车药，违者按处方金额10倍罚款。6贵重药品、控制药品必须按医院规定审批。7住院病人用药必须在医嘱上记录，并注明病区、床号、住院号，医生不得跨病区开药。8药剂科不得擅自修改处方。如处方有错，应通知医生更改后配发。药剂科有权监督医生科学用药，合理用药，对违反规定，乱开处方，滥用药品，药剂人员应拒绝调配，情节严重应报告院领导处理。9处方印鉴应妥善保管，如有遗失，应及时报告医教科，否则发生后果，由医生自负。（二）药品管理：1药剂人员配方前必须审查处方195、者是否有处方权，所开处方是否符合规范和药量规定要求，对不符合者药剂人员有权提醒医生改正，对不经记帐或付款的药方，药剂人员必须拒绝配给。违反上述规定追究配方药剂人员责任。2药房药品应定位存放，任何人对紧俏药品不得私自放置、截留。3自费药品、滋补药品及贵重药品药剂科应做日报表，每天盘点，发现问题及时汇报。4除抢救病人急需的药品外，未经领导批准药房不得同意任何人在药房借药。借药应出具领导批准的借条，并由经手人负责追讨。5任何人不得到药剂科私自调换药品，公家调换药品需经科室负责人批准。6非药房人员不得进入药房，药房内禁止会客或带小孩。7药剂人员应加强工作责任性，严格遵守药房规章制度，防止划错价，配错药196、发错药，一经发现应及时汇报领导，迅速弥补纠正。8药房处方必须按规定统一专人保管，未经领导批准不得私自处理、不得遗失或烧毁。9药剂科应定期盘点。并将盘点情况及时上报院领导。（三）药库管理：1药品入库必须严格执行验收制度，坚决杜绝“四无”药品入库和质量不合格药品入库，做好入库药品的各种记录，并负责验收签字，接受药事委员会和院领导的检查监督。2对长期积压药品或质量可疑药品应及时上报药事委员会及时作出处理。3临床验证药品必须事先交医院药事委员批准同意，并报省厅审批，验证药品一律统一入库，由药剂科凭处方配发使用，验证费纳入医院统一管理，任何人任何科室不得私分、 截留，违者按贪污论处。4药库工作人员必须197、加强责任性，妥善保管药品，防止失窃霉变，减少不必要的损耗和积压。（四）采购管理：1药品采购员应按医院药品采购计划，以本院基本药物目录为依据，向医院或卫生局指定的医药部门进行药品采购，未经药剂科主任、药事委员会或主管院长批准，不得擅自增加采购品种或改变进货渠道。2药品采购实行“计划采购、择优定点、院长审批、库房把关、财务结算、回扣归公的管理原则，由药剂科统一采购和配制。其它科室和任何个人不得以任何借口或名义进行采购、供应和配制。（同位素放射性诊断的药品除外）。3严禁“四无”药品及营养滋补品、“健”字保健品等非治疗性药物入库，一经发现，严肃处理。4药品采购原则上必须以签订合同形式进行，合同金额在2198、万元以上须科主任签字，10万元以上须经分管院长或院长签字，不可避免的合同性（电话购药）购药，应作好详细汇报记录，科主任经常检查。5药品采购人员必须廉洁自律，奉公守法，抵制不正之风，不准以任何形式索取或收受贿赂，对政策允许范围内“让利”和各种名目的“回扣”（包括广告费、宣传费、包装费、促销费、验证费等应一律上交医院财务科纳入医院收入，个人不得私吞，科室不得截留，违反按贪污处理。6药剂科主任不兼任药品采购员。（五）医院原有规定与上述有抵触时，以本规定为准。其他规定仍继续生效。以上规定如有违反，必须扣发当事人奖金，情节严重的，再给予行政处罚。药品使用动态监测、超常预警及公示制度（药品使用双曝光制度）199、为了更好地提高临床合理用药水平，控制药品收入比例，更有效地降低病人费用，根据我院实际，对药品使用动态监测、超常预警公示制度修订如下：1、 药剂科每月对抗菌药物的使用量进行分析汇总，内容包括：金额排名前五位的抗菌药物的数量和金额；抗菌药物使用量最高的病区或科室；抗菌药物的分线情况，抗菌药物使用比例。2、 药剂科每月对全院药品进行动态监测，对使用数量明显增加的药品包括抗菌药物进行重点分析，临床药学定期检查病历，将检查结果进行分析汇总，发现有滥用及其它不合理用药现象，及时提醒临床注意药物的合理使用。3、 药剂科每月对全院药物的使用情况按照金额及数量进行排序，并将金额排名前十位的药品以及数量明显增加的200、药品相关信息统计制表进行重点分析，对药品使用的合理性进行评价。4、 药剂科将药物用量信息报表及病区抗菌药物使用分析报告上报分管院长及医务科。医院药事管理委员会每季根据药剂科提供的材料,对药品的使用情况进行讨论，对使用量超常的抗菌药物以及辅助治疗类药物原则上作出停止使用的处理，如确为临床需要，则更换产地，并将停用或更换通知予以院内公示。对停止使用或更换产地的药品需由使用量前三位的医生在医院周会上作出解释。抗菌药物管理实施方案1. 成立抗生素管理小组。2. 根据卫生局文件对抗菌药物实行分线、分级管理，对四线抗菌药物根据药敏结果实行审批制度，由院长、分管副院长、医教科审批。3. 抗菌药物使用率根据目201、标责任制所定的百分比严格执行，每超1扣奖200元。院内感染率控制在510（ICU除外）、漏报率10，每超过1扣奖200元；感染病人做到有样必采（除上呼吸道感染、急性单纯阑尾炎、单纯胆囊炎、胆石症外）标本送检率80，力争将药品收入中抗菌药物所占药品比重不超过20。4. 药剂科委派主管药师以上人员进行临床抗菌药物查房，药剂科对抗菌药物使用进行动态观察，发现有异常波动进行调查分析，查出原因。5. 感染科与药剂科每季度对抗菌药物使用进行临床分析，定期公布、指导临床用药。6. 每半年举行全院抗菌药物业务学习，每年进行考核一次。7. 细菌室发现有异常耐药菌株及时通报分管副院长、医教科、感染科，并提出建议。202、8. 医务科组织感染科、药剂科定期对临床抗菌药物进行检查。9. 外科围手术期使用抗菌药物规定：凡类无菌手术手术时间不超过1小时，不得使用抗菌物。抗菌药物分级原则1) 第一线药物：抗菌谱相对较窄、疗效肯定、不良反应小、价格低廉、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用。2) 第二线药物：抗菌谱较广、疗效好但不良反应较明显或价格较贵的药物。例如第三代头孢菌素等，应控制使用。3) 第三线药物：疗效独特但毒性较大、价格昂贵、新研制上市的抗菌药物以及一 旦发生耐药即会产生严重后果的品种，例如万古霉素、第四代头孢菌素、碳青霉烯类、两性霉素B、恶唑烷酮类等，应严格控制使用。抗菌药物分级使用管理1) 根据患者病情需203、要，按临床治疗用药方案需要二线药物治疗时，有药敏结果证实；若无，应由高级职称医师签名，无高级职称医师的科室须由科室主任签名或有感染专科医生会诊记录。2) 根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要三线药物治疗时，应由具有高级职称的科主任签名或有感染专科医生会诊记录，或有全院疑难病例讨论意见，或报“合理使用抗菌药物专家咨询小组”批准。3) 下列情况可直接使用一线以上药物进行治疗，但若培养及药敏证实第一线药物有效时应尽可能改为第一线药物。青霉素、头孢菌素类药物皮试规定 为确保临床使用青霉素类、头孢类药物的安全，避免严重的不良反应，根据上级有关部门批示精神，经医院有关部门讨论，特做以下规定，希望各科室204、执行。1. 凡使用青霉素类（包括口服药）或头孢类针剂药物前必须一律先用原液做皮试确认阴性后方可使用。2. 临床医师在处方应该注明皮试或续注字样，否则，作为不合格处方论处，收费处应退方，药房不应配方，护士不得予以注射。3. 皮试后其结果不论阴性、阳性，皮试者均应盖章确认，并且应在门诊病历首页上注明何药阳性。4. 门诊一般情况下，只能使用1、2代头孢类药物（除性病外）如确因病情需要使用3、4代头孢类品种者，必须要有微生物检测依据和门诊部主任审批手续。5. 凡有药物过敏史或高敏体质者，应尽量不用头孢菌素及青霉素类（包括口服）如确需使用应严密观察。6. 头孢类皮试药液配制方法为300ug/ml。每次皮205、试注射量0.1ml(30mg)。7. 以往青霉素皮试过敏者或皮试阴性但试用过程中出现过敏反应者，一律禁用头孢菌素类（包括口服）。退药制度1. 为保证患者用药安全和防止交叉感染，药品一经发出，原则上不得退换。2. 因药品质量有问题，经药剂人员确认后应负责调换，并做好处理工作。3. 经确认患者对该药有不良反应，应有处方医师填写退药单，药房签好后，予以调换或退款。4. 因特殊原因退回的药品，要认真鉴别是否可继续使用，对有疑虑或已启封的药品，应坚持报损，以对安全用药负责。做好解释和前期医师工作，把好开药关，避免人为的退药。新药管理的若干规定为适应医院发展和医疗保险定点形势的需要，改变医院用药滞后的状况206、，经研究，对新药的审批管理作如下规定：1药剂科应及时将药品管理办公室的新药资料介绍给临床科室，积极向临床医生推荐新药。2新药的范围：为我院尚未应用的药品，药品管理办公室已办理新药登记的。3新药的申请必须由临床医生填写新药申请单，所在科的科主任同意，由药事管理委员会讨论批准。（药事管理委员会应根据新药申请情况及时组织开会。一般12月一次）4新药的讨论审批：原则上以药品生产企业通过GMP的，国家基本医疗保险药品目录中的甲类、乙类品种优先；专科用药优先；5讨论同意的新药，由药剂科按申请医生需要量进货，并及时通知临床医生。申请医生第一次申请量用完后，应及时将使用情况反馈药剂科，以决定继续使用或停用。（207、在要求停用前必须把原有库存用完。）6专科特需、临时抢救病人、外院专家会诊病人等临时用药、由需要科的主任通知药库，药库应采取“特需药品采购的管理办法”及时解决。7凡因盲目进药，造成积压报废的，由申请科负责，其金额打入科室成本，其中10从个人奖金中扣除。8药剂科应将库存药物的效期和存货量根据使用速度及时告知申请该药的医生和科主任，未及时告知造成积压报废的，由药剂科负责。9药剂科应将使用中出现的不正之风苗头及时告知分管院长，以便及时作出纠正不正之风的措施。紧急停用，及时更换进货渠道。10临床各科使用药品中涉及违规违纪的，追究个人及科主任责任。差错事故登记报告制度1. 发生差错事故一律按规定条款执行。208、药品的配发直接关系到病员的治疗效果和生命安全，必须严肃认真，谨防差错事故的发生。2. 各业务组均应设立差错事故登记本，凡发生差错事故当事人均应自觉及时登记。3. 对病人造成一定影响的差错事故当事人必须写出书面报告交药剂科，并报分管院长。4. 发生差错事故隐而不报者，一经查出，通报全科，按院奖惩条例扣奖。5. 药剂科对发生的严重差错事故及时吸取教训改进工作。6. 在调剂工作中发生配错药，搞错剂量，贴错标签，写错用法，产生配伍禁忌，医生处方有明显错误未及时搞清改正但仍发药等情况，在制剂生产过程中由于违反操作规程导致制剂质量不符合规定药品标准或未经检验就发放使用或经检验不合格仍发放使用者，均属差错事209、故范围。未造成病人痛苦为差错，以病人造成严重不良反应后果者为事故，由于责任性不强而造成的事故为技术事故。为减少差错事故发生，门诊配方与补充、分装药品实行双检核对制度，配完处方经核对方可发出，实习同学不得单独上岗。病区药房排药实行“四查十对”制度，制剂配制实行核对制度，配制全过程均有核对者签字。 药品有效期管理制度1为保证药品的安全有效，必须对药品的有效期进行严格管理。2凡进货、领用药品时都要检查药品有效期，所有药品在有效期不到六个月时，药库不得验收入库，特殊情况须经科主任批准。3电脑管理员应对每批入库的药品的有效期输入电脑，并设定报警期，定期检查库存药品效期。4 各部门应对有效期药品登记入册或210、输入电脑，并设专人负责效期药品的管理，每季盘点时对效期药品进行清理，并按实际情况更改库存。5 凡发现效期不到半年，应及时与临床医师联系，加紧使用，同时及时通知药库，由药库负责向其他医院调剂或退回原经营公司。6 自制药品有效期不得超过药监部门规定期限。7 对过期药品，应填写报损表，内容包括报损药品名称、规格、数量、金额，经科主任审核，院长批准后作报损处理。药品不良反应报告和监测管理制度1. 凡在本院门诊、急诊及住院病人应用之治疗、预防、诊断等药物，在使用规定的安全剂量中所发生的有害或严重不适的反应，均须予以登记记录并及时向有关部门报告。2. 医务人员在诊断、治疗、护理中发现病员出现因用药所引起的211、不适反应，应即时进行处理，并报告“院药物不良反应监测小组”，认真填写“可疑性药物不良反应”草表。3. “院药物不良反应报告中心”受院药事委员会领导，由药剂科临床药学实验室人员具体负责。4. 药剂科向临床各科室送交“药物不良反应报告”草表，接报告后，监测人员应深入临床，重新复核，了解不良反应发生情况及条件，必要时填写正表（一式三份）上报，一份上报“卫生部不良反应监测中心”，一份本院存档，并积极进行研究分析原因，反馈回临床。5. 医务人员对引起不良反应的药品，应即留存并标明日期、厂家、批号、使用数量等情况，待监测人员分析后决定取舍。6. 由于药物本身质量问题（如输液热原反应、药物霉变、细菌污染、杂212、物混入等情况），所引起病员之不适反应，原则上由药剂科药品检验室为主会同临床药学实验室及药库人员，共同处理。（1） 立即封存该同批号所有药品。（2） 送有关检验单位检测定性。 （3）向进货单位及生产厂发出通知。 （4）向院部及上级有关领导机关报告。7.“可疑性药物不良反应报告”除向“卫生部检测中心”及上级领导机关报告外，对报告人、病员及单位均不予公开披露。医院麻醉药品、一类精神药品管理制度1. 严格执行医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定（暂行），加强麻醉药品管理，做到“五 专”。禁止非法使用、储存、转让或借用麻醉药品。2. 凡备有麻醉药品的科室，要实行每天、每班交接制度，清点麻醉药品与空安213、瓿数量，保证帐物相 符。3. 各病区、麻醉科要认真执行空安瓿交回，处方领药制度。麻醉药品使用后，当班护士要凭空安瓿和医师处方去门诊药房取药补充，保证基数的正确。4. 各科室要做好残留麻醉药品的处理工作，处理结果应登记、签名、备查。5. 门诊药房配发麻醉药品时，要求患者交回空安瓿，凭麻醉药品处方调配，并严格执行处方限量，实行双签名核对制度。6. 严格执行麻醉药品专用病历制度，“专用病历”到期末应及时换卡，并注明“作废”字样。药库、药房、各病区要加强防盗措施，严防麻醉药品丢失，如有失窃，应立即查找，并报告上级主管部门。7. 麻醉药品入库验收必须货到即验,至少双人开箱验收,清点验收到最小包装,验收记214、录双人签字。8. 开具麻醉药品应使用专用处方（淡红纸质）。开具处方应书写完整、字迹清晰，写明患者姓名、性别、年龄、身份证号码、病历号、疾病名称、规格、数量、用法用量、医师签名。9. 麻醉药品注射剂每张处方仅限一次常用量，麻醉药品控（缓）释制剂处方一次不超过7日常用量，其它剂型的麻醉药品处方一次不超过3日用量。第一类精神药品注射剂每张处方仅限一次常用量，其它剂型的第一类精神药品处方一次不超过3日用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。为门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超215、过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。10. 专用帐册的保存应当在药品有效期满后不少于2年。11 .供药医疗机构应对凭麻醉药品专用病历使用麻醉药品注射剂的患者建立随诊制度，并建立随诊记录。发药部门在麻醉药品专用病历上按要求填写发药记录。12. 门诊不宜为持有麻醉药品专用病历的患者开具盐酸哌替啶注射剂处方。13. 凭麻醉药品专用卡开具的处方不得在急诊药房配药。14. 医疗机构对麻醉药品按日做消耗统计，处方单独存放，按月汇总，至少保存2年。15. 盐酸哌替啶注射剂不宜长期用于癌症疼痛和其他慢性疼痛治疗。16. 盐酸二氢埃托啡片只限于二级（县级）以上医疗机构使用，只能用于住院患者，不216、得发给门诊患者使用；禁止凭麻醉药品专用卡调配盐酸二氢埃托啡片；在使用过程中要严格遵守盐酸二氢埃托啡片说明书中适应症和注意事项等规定。17. 患者使用麻醉药品注射剂或贴剂的，再次调配时须将原批号的空安瓿或用过的贴剂收回，并记录收回的空安瓿或废贴剂数量。18. 收回的麻醉药品注射剂空安瓿、废贴应由专人负责计数、监督销毁，并作记录。危险品管理制度1. 危险品必须放在专用储存室内，由专人（仓库保管员）负责保管。2. 专用储存室必须通风、防爆、防火、防晒，应配备消防灭火设施。3. 危险品应分类，分项存放，不得超量储存。4. 遇火、受潮、受光照射容易燃烧、爆炸或产生有毒气体的危险品必须防火、防潮存放在阴凉217、通风处。5. 危险品放库前必须进行检查，发现容器漏渗应及时更换并报告负责人。6. 危险品仓库内严禁吸烟和使用明火，仓库外有明显防火标记。贵重药品管理制度 为了加强药品的管理工作，造成不必要的浪费，做到经济、合理用药，现就本院的实际情况，制订如下贵重药品管理制度：1门、急诊、病区药房设立专柜贮放，认真做好逐日消耗统计、做帐、核对，应做到帐物相符，如有出入，应及时汇报、及时处理。2贵重药品处方经每日做帐后，随各类处方分别装订。3贵重药品配方时应配多少取多少，杜绝散失，以提高盘存准确率。4引进新药后，应按要求调整统计药品品种。5贵重药品应经分管院长或医务科审批后使用；贵重药品应实行动态管理。安全医疗218、制度1. 建立有科主任负责的全科安全医疗个人负责制度，责任到人。2. 设安全医疗网络员一人，负责科室和医院间的安全医疗网络工作。3. 反复强调安全医疗重要性，做到逢会必讲，杜绝差错。4. 保证药品质量，划分包干区，每月自查一次，有科主任、网络员定期检查。5. 调配处方时，严格查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。配后签字，经校对签字后才能发药，并有高年资主管药师把关。6. 调配中药时，做到“五查”，查药味、查炮制、查捣研、查质量、查先煎、后下、包煎、冲服等。7. 发中药时，检查领药证副联上的姓名、贴数、上下号码，并交待用法及注意事项。药品采购管理制度1. 药品采购必须严格执行XX市级医疗机构药品219、联合招标采购办法，除中药饮片、麻醉药品外，全部实行招标采购。2. 药品采购以医院基本用药为依据，满足临床需要。3. 采购药品本着质量第一的原则，尽量选择已通过国家GMP认证企业生产的药品。4. 按需采购，本着既不积压又不脱销的原则，库存资金占用率应小于3%。5. 新的采购按医院新药引进管理制度执行，并及时向临床反馈新药用药情况。6. 特需药品的采购，应有需要科室填写特需药品申请单，批准后再采购。中药饮片的采购必须向具有药品生产企业许可证营业执照的中药饮片厂或医药公司进货。第二节 检验科管理检验科工作制度1检验申请单由医生逐项填写(或电脑申请)，要求字迹清楚，目的明确，医生签写全名，急诊检验单有220、明显的急诊标志。2送检标本必须按检验项目要求准确采集、包括采集时间、方式、数量、容器、抗凝剂选择、送检部门、送检和保存方式等，要求任何标本采集后的标识(标签或条码)必须清晰可查，力争做到标本唯一性标志。3接收标本严格实行核对制度，包括姓名、性别、年龄、门诊号/住院号、病床号、标本类型、容器、标识等，所送标本必须与检验项目相符。不合要求者退回重送。4技术质量管理制度(1)建立、健全科、室(组)二级技术质量管理组织，配有兼职人员负责此项工作。(2)各专业实验室要制定室内质量控制文件，开展室内质量控制，做到日有操作记录，月有小结、分析，年有总结。发现失控要及时纠正，未纠正前停发检验报告，纠正后再重做221、，合格后报告。(3)制订各项检验的操作手册，各岗位工作人员严格按操作手册规范操作。(4)参加全国、全省的实验室间质量评价活动，努力提高室间质评水平。5检验仪器管理制度(1)大型(10万元以上)仪器有专人负责，建立仪器档案，记录仪器从引进安装、使用、维护、直至仪器报损的全过程资料。(2)各型号仪器均需建立操作规程，严格按操作规程操作、维护仪器。(3)仪器操作人员上机前先进行操作培训，考核合格后再上机操作。(4)新仪器引进或仪器维修后必须先行校正，合格后才可用于检测标本。(5)仪器的维护、维修须由专业人员进行。6检验试剂采购与管理制度。检验试剂采购申请由专业检验组(室)负责；各专业组(室)长对采购222、的试剂质量负责，使用前要对试剂作质量验证，质量合格方可应用。7检验报告发出前须经专业组(室)负责人审核、确认并登记存档。检验报告时间应明确告知申请医生或病人。检验中发现显著异常结果，应及时通知临床医生；并要及时向科主任及有关疾病控制中心报告。毕业实习学生不能签发报告。进修人员须经指导老师许可后才能签发报告。检验报告发出后发现有差错时，当事人应负责及时追回报告，然后重发正确的检验报告。8各种标本的采集及检验后标本的保存和污物处理要符合预防院内感染及环境保护要求，危险品、易燃品、易爆品、剧毒品等的采购，使用、保存要符合防保要求，各实验室应有技术资料的保密措施和防火防盗安全措施。9应设急诊值班，保证223、24小时急诊病人、危重抢救病人的急诊检验，随到随做，快速报告，值班者除做好急诊检验工作外，还对值班期间内安全负责。10虚心听取临床医生的意见和病人的投诉，作好返遗意见及病人投诉的记录，及时处理投诉意见，避免医患纠纷。11对工作中出现的差错事故，分别作出处理，重大差错要向医院领导汇报，并将处理情况于以登记。对工作中做出成绩(果)，应给予奖励。12有计划地安排业务学习时间，支持职工在职继续教育。鼓励职工在工作之余开展科研、撰写论文工作，同时带教进修医生及毕业实习生工作。13保持工作室整洁，物品放置有序。输血科工作制度1接收标本时要认真核查、签字。核查申请单上各项内容是否填写完整明确，联号是否一致。224、对不符合要求的标本应重新留取及填写，必须保证标本准确可靠。2收到标本后应及时进行检验处理，按约定时间及时给予配血报告发血或报告检验结果，受检标本应保存一周备查。3对危急、危重病人用血应优先处理，优先供给。4严格遵守操作规程，坚持质量管理，对可疑结果应重复检查，并及时向上级汇报及与相关临床科室联系。5配血时，必须同时检查ABO、Rh血型及抗体筛选检查。交叉配血时，除盐水方法外应加做酶法、聚凝胺法、抗人球法配血。6及时、准确登记检验结果，按排用血时，应执行先储先用，成分优先，避免血液超过保存有效期。7发放血液时，严格执行三查三对制度，同时严格检查血液质量包括外观及内在质量。如有任何异常情况一律不得225、出库。8血液出库原则上不得退还，如出库时间甚短(半小时内)，血液未经开放或做其他处理(加温、震摇等)，经输血科签定同意，方可考虑重新储存。9血液进库应及时放入冰箱内储存，按血型、种类有序存放，并有明显标记，按时检查观察储存血液的质量，发现问题及时处理，并报告领导。10血液的来源必须按照国家的规定，按卫生厅规定的途径，由指定的血液中心提供合格的血液，其他途径的血液一律不得接收使用。11定时检查科内各种仪器设备完好正常，特别要注意观察储血冰箱的温度是否正常，并做好温度记录，如遇异常情况应及时处理，并及时报告。检验科技术质量管理制度1必须把检验质量放在工作首位，普及提高质量管理和质量控制理论知识，使226、之成为每个检验人员的自觉行动。同时，按照上级卫生行政部门的规定和临床检验中心的要求，依据国际标准化组织(ISO)医学实验室质量管理 (ISO17025)的要求，全面加强技术质量管理。2建立和健全科、室(组)二级技术质量管理组织，配有兼职人员负责工作。管理内容包括：目标、计划、指标、方法、措施、检查、总结、效果评价及反馈信息，定期向上级报告。3各专业实验室要制定质量控制制度，开展室内质量控制，做到日有操作记录，月有小结、分析，年有总结。发现失控要及时纠正，未纠正前停发检验报告，纠正后再重检、报告。4加强仪器、试剂的管理，建立大型仪器档案。新引进或维修后仪器须经校正合格后，方可用于检测标本。5及时227、掌握业务动态，统一调度人员、设备，建立正常的工作秩序，保证检验工作正常运转。6建立岗位责任制，明确各类人员职责严格遵守规章制度，执行各项操作规程，严防差错事故发生。7做好新技术的开发和业务技术的保密工作。8积极参加室间质量评价活动，努力提高质评水平。9制订技术发展计划与工作计划，并组织实施、检查。急诊检验制度与范围一、急诊检验制度1全科人员要十分重视急诊检验，经常检查急诊检验的仪器、试剂，认真做好每件急诊检验。2急诊检验单由医生填写。脑脊髓液及各种穿刺液、胃液由医生采集；血液及分泌物或排泄物由护士或检验人员采集。急诊检验单连同标本应及早送检验科。3检验人员接到急诊标本后，应迅速进行检验，准确、228、及时地报告检验结果。4认真做好急诊检验登记、查对工作，虚心听取临床医生、病人的意见，不断改进急诊检验工作，提高急诊检验质量。二、急诊检验范围1急诊病人。2门诊重病人。3急诊室观察病人病情突然变化者。4住院重症病人或病情突变者。三、急诊检验的基本项目1血液常规检验：白细胞计数及分类计数、血红蛋白测定、血小板计数、 DIC诊断项目、疟原虫等以及临床特需的检验项目。2尿液常规检验：尿蛋白、尿糖、尿隐血、尿胆原试验等以及临床特需的检验项目。3大便常规检验：理学检验、涂片镜检、潜血试验等以及临床特需的检验项目。4脑脊液及各种穿刺液检验：理学检验、细胞计数及分类计数、蛋白定性、糖定性或半定量，涂片法作细菌229、检验等，以及临床特需的检验项目。5生化检验：钾、钠、氯、钙、糖、肌酐、尿素氮、淀粉酶、胆碱脂酶测定，血气分析，脑脊液蛋白、糖、氯化物定量，心肌损害标志物测定，肝功能试验，以及其他临床特需的检验项目。6胃液的毒物分析：如巴比妥类、有机磷类的毒物测定，以及临床特需的检验项目。7急诊血型鉴定及交叉配血试验。检验仪器管理制度1检验仪器实行专人负责，制订操作规程，仪器与仪器资料不分离，妥为保存，以便查询。2检验人员必须具有高度责任心，上机前应经操作培训，熟练掌握仪器性能，严格遵守仪器的操作规程，正确地进行操作。3每天检测前应检查仪器是否完好、功能是否正常。操作中若发现异常或故障，应及时报告设备科检修，不230、能擅自乱动、乱修。使用后须检查仪器并关复原位。清理好试剂瓶、操作台，写好使用、维修记录。4按照仪器使用说明和操作规程做好日常维护工作，努力延长仪器的使用寿命。5进修、实习人员要在带教老师的指导下使用仪器，不得任意操作。指导老师必须严格带教、监督，避免意外情况发生。6做好仪器的安全、清洁工作，严禁在仪器室内吸烟、进食或接待客人。外来参观人员须经科领导同意后才可接待。7选购仪器应由医院领导、科主任及专业人员多方考察后，按正常渠道进货，组织验收，培训人员，建立仪器档案，登记入帐。8带有微机配置的仪器，不得运行与本机工作无关的软件，不得在电脑上玩游戏。9科主任要经常了解、检查仪器情况，发现问题，及时解231、决。检验试剂管理制度1各专业实验室负责人要根据实际需要，从节约的原则出发，有计划地申购试剂。请购所需试剂应经科主任及有关部门审批。2确定专人负责试剂管理，协助科主任做好试剂的请购、登记入库、领发、保管、清点盘存、报废等工作，做到帐册、实物相符。即将用完的试剂要有记录，及时申请补购。3试剂进货应做到来源渠道正规，货物优质、有效，有批准文号、生产日期及供货单位的营业执照复印件。试剂进货时要有验收人签字。发票须经科主任签字后方可报销。4各专业实验室负责人要做好试剂的请购、使用、保存、检查工作，防止变质、过期和浪费，如有发现，应及时处理。5所用试剂要有瓶签，按不同要求分类保管：需要冷冻、冷藏保管的试剂232、应保存在低温冰箱或普通冰箱内，并经常检查冰箱温度；剧毒药品由两人负责保存于保险箱内，并有使用记录及双签名；易燃、易爆品要远离水源、火源，存放于安全的沙堆内；强酸、强碱试剂要单独妥善保存。6确需自配的试剂要经校正，记录校正结果、时间、配制量及配制人。检验标本管理制度1全科人员要十分重视检验标本，正确采集、验收、保存、检测，避免错采、错收、污染、丢失，否则，应追究当事人责任。2检验标本的采集必须严格按照检验项目的要求，包括容器、采取时间、标本类型、抗凝剂选择、采集量、送检及保存方式等。3接收标本严格实行核对制度，包括姓名、性别、年龄、门诊号/住院号、病床号、标本类型、容器、标识、检验目的等，所送标233、本必须与检验项目相符。不合要求者退回重送。在核对检验标本的同时，应查对临床医生填写的检验申请单是否正确，完整，规范，如有不符要求者；应予退回，要求在纠正以后，再予接收。4向外单位送检或接收外单位送检的标本应有专人负责并有专门记录。5急诊检验标本要及时采集、核对、检验、报告。6检测后的各种标本，应保存一定时间。尤其是脑脊液、心包积液、胸腹水液、胃液等标本，检验后应保存一周，以备查对。检验科信息反馈制度1检验科要定期向临床各科室发送检验信息反馈单，同时，备有反馈登记本。2科主任指定专人负责定期收回已由临床医生填写好的信息反馈单，逐项审阅，登记处理。对重要问题的处理要及时与临床科室联系、商议。3要耐234、心听取病人的意见，并做好病人意见的登记、处理。4全科人员要重视信息反馈工作，虚心听取临床医生、病人的意见与要求，重要意见及时登记，认真改进。5对临床科室因疾病诊治需要的特殊检验要求，应结合实际，尽力配合。6建立并不断完善电脑信息网络。第三节 放射科管理X光室工作制度1各项X线检查，须由临床医师详细填写申请单。急诊病人随到随检。各种特殊造影检查，应事先预约。2重要摄片由医师和技术员共同确定投照技术。特检摄片和重要摄片，待观察摄片合格后病人方可离开。3重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的病人应到床旁检查。4X线诊断要密切结合临床。进修或实习医师写的诊断报告，应经235、上级医师签名。5X线是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部X线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单，并有经治医师签名负责，院外借片，除经医务科批准外，应有一定手续，以保证归还。6每天集体阅片，经常研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。7严格遵守操作规程、做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查。并要妥善安排休假。8注意用电安全，严防差错事故。X线机应指定专人保养，定期进行检修。CT室工作制度1CT室是放射科的一个组成部门，应在放射科的统一管理下实施工作，其工作由医生、技术员与护士三部分组成。2CT室实行二十四小时对院内外病人的检查制度，急236、诊病人优先检查，常规平扫检查不预约，随到随检。需增强扫描的病人应事先预约，但预约不超过2天。3严格掌握CT检查适应症，需作CT检查的病人由临床医师填写完整的申请单。4增强扫描，要严格掌握适应症。做好碘过敏试验，检查前向病人及家属交待有关注意事项。5工作人员必须严格按岗位职责和操作规范办事。遵守开机和关机步骤，不得擅自更改操作程序，并且切实做好病人及工作人员自身的防护工作。6切实执行交接班制度，认真办理交接手续，并在记录簿上签名。7医、技、护人员各司其职，密切配合，根据临床医生的需要，做好每一例病人的CT检查工作。8值班人员必须坚守岗位，不得擅离职守，值班期间负责科室和设备安全，以及急诊非急诊病237、人的检查工作。除非临床医生需要，不得将其他人员带入机房内。9切实定期做好CT设备的保养和有关参数的监测工作，发现故障，应立即停止使用，及时进行检查、修理，并做好相应的记录。10强化工作责任性，杜绝差错事故发生，一旦出现，及时登记上报，并作相应处理。11工作人员要履行财务制度，严格遵照有关收费标准。12做好CT机资料的归档，CT片的保管整理工作，CT室原始资料一律不外借。13工作室及机房要保持安静、清洁、换鞋入内，严禁吸烟。DSA应急预案1DSA室应常规准备各种急救药品，如地塞米松，肾上腺素，利多卡因等，护士应定期检查其数量及有效期等。2DSA手术室必须常规准备氧气，心电复苏准备等，技师（士）应238、定期检查其完好否。3手术前必须深入了解病情，全面分析并制定安全有效的方案，严格掌握适应症。4术前必须与病人（家属）充分交谈，告之手术风险与各种可能出现的意外情况，签字后方可上台手术。5危重及风险大者需有经验的临床主治医生到场。6术中有危急情况发生时应立即采取急救措施，如情况不能改善者立即停止手术，并请相关医生立即到场抢救。7手术完毕应详细对患者及家属交代注意事项，并写好手术记录及医嘱，防止术后意外情况发生。DSA室管理制度1严格执行各项规章制度和操作规程。2DSA须由专业人员操作，必须按操作规程进行操作。3技术操作参数，如造影程序、对比剂的总量、每秒的流量须在医生的指导下操作，由技师记录。4D239、SA机未经操作人员许可，其他人员不得随意操作。5DSA机每周保养一次，做到干净、清洁、卫生。6须严格遵守无菌操作原则。保持室内肃静和整洁。7进入导管室见习、参观人员，须经有关部门批准。在房间内不得随意游走和出入。8入室人员均需带口罩、帽子、穿白大衣、鞋套后室内鞋。放射科导管室消毒隔离制度1严格执行无菌操作规程。2设专人负责管理，术前必须穿手术衣，带口罩和防护眼罩帽子、洗手（洗手规程）。3凡规定一次性使用的无菌医疗用品物品不可回收再用，一次性使用导管不得重复使用，医用污染垃圾扔入专用污物袋按规定统一处理。4每天用氯消毒擦拭物体表面，每周大扫除一次，保持室内清洁干燥。5隔离病人所需的一切用品必须与240、普通病人分开放置、使用和处理。6每次操作后做好终末消毒处理。7常规每天空气消毒一次，必要时随时消毒，并记录在册。每月空气培养一次，如不合格时，应立即查明原因并消毒处理。8每月监测：手指、空气、消毒液、操作台、医用器材。放射科综合读片制度1设立专门的读片室。2每天科主任或高年资医师组织全科医生、进修、实习医生读片。3值班医师准备读片内容，挑选一天中一些疑难的、典型的或具有教学意义的病例，收集这些病例的病史及各种影象检查的信息。4读片时值班医师汇报病史，分析影像，得出初步结论，并提出需解决或存在的疑问，上级医师进一步分析病例，综合各种影像，互相印证，做出最终结论。5记录读片讨论结果。放射科疑难读片241、讨论制度1定期举行疑难读片讨论或每天综合读片时选取疑难病例，展开科室内讨论。2定期或不定期与相关科室联合读片。明确分工，专人负责各系统的读片，准备读片的医生负责联系相关科室的读片。3疑难介入手术病例也要求读片，制订最佳手术方案，并报院领导批准。4记录疑难病例结果。第四节 超声科管理超声科工作制度1超声科包括腹部B超，心脏、小器官、血管彩超、介入超声、TCD等检查项目。2需作检查的病员，由临床医师填写申请单，告知病人检查前的准备工作。检 查时详细阅读申请单，了解检查目的。危重病员检查时应有医护人员护送或到床边检查。检查传染病患者，检查完毕严密消毒仪器和用具。3及时准确报告检查结果，遇疑难问题应与242、临床医师联系，共同研究解决。4严格遵守仪器操作规程，认真执行医疗仪器管理制度，实行专人管理。5实行值班医师交接班制度，每天记录急诊病人及仪器使用情况。6保管好各种检查记录，建立档案，经过批准和登记手续后才能借出。第五节 病理科管理病理科工作制度1 病理科工作每一程序中均需认真执行查对制度1.1 接收标本时必须严格查对以下内容：1.1.1 送检标本与病理申请单相合。1.1.2 申请单各项目填写完整，如有缺项或填写不符合要求填写“退单通知单”退回送检医师并登记。1.1.3 检查送检标本固定液量（固定液至少为标本体积45倍以上），做好标本固定处理工作。1.1.4 同一患者不同部位组织应分别盛放并加以243、标记。1.2 巨检、制片、阅片过程中必须查对、清点组织块数、编号应和申请单记录相符。2 对送检标本按序编号登记。3 签收制度：接收标本及病理诊断报告送达临床时均需和有关科室实行双签收制度，以免遗失或发生差错。4 临床送检细胞学标本必须新鲜，盛放标本用具必须干净，以免污染，混淆诊断。5 巨检应有病理医师进行检查、操作应规范化，并按规范要求描述记录及进行取材。6 技术室应严格按工作规程进行组织处理制片常规切片。特殊检查的标本按特殊要求进行标本制片。7 病理科医师阅片及诊断制度7.1 阅片应认真按病理切片镜检规范进行。7.2 建议上级医生复片制7.3 阅片医师应在申请单签名，科室讨论意见及会诊意见应244、记录。7.4 对本科尚难确定诊断病例，可送往上级医院会诊。8 病理诊断报告书应按省卫生厅规定期限内发出。8.1内窥镜组织活检标本：按病理科接收标本时计算4工作日发出报告。8.2手术标本：按病理科接收标本时计算6工作日发出报告。8.3如遇特殊情况不能按时发出，应及时先发“迟发病理诊断通知单”书面通知临床，告知初步意见及延迟原因。9 冷冻快速切片诊断制度9.1 临床申请冷冻快速切片诊断时，必须于术前一日与病理科联系，详细填写申请单，并说明患者病情及要求解决的问题。9.2 病理科医师接到冷冻快速切片单后，应尽量下临床了解患者病情及检查结果。如患者曾经做过活检或手术，应了解以前活检及手术情况并复习切片245、。9.3 术前病理医师应向病人或指定法律代理人谈话，说明冷冻快速切片诊断的意义及局限性，并请在病理冷冻快速切片诊断知情同意书上签字，尽量避免或减少不必要的纠纷。9.4 手术进程中，手术医师临时提出冷冻快速切片诊断要求：须事先和病理科电话联系，并 将标本和申请单同时送达病理科直接交给病理科医师，当面查对申请单与送检标本一致方能接收。病理科应要求手术医师提供手术所见及相关资料、冷冻快速切片目的。10 病理标本取材后按序存放，通常正式报告发出后15天方能销毁。11 病理切片、蜡块、资料应编号妥善保存十年。借片或借阅、复印病理资料应执行档案管理有关制度，办理相应手续后才能借出。 12 贵重仪器的使用与246、保养按XX省医院管理规定执行。13 坚持室间质控、积极参加室间质控评价活动。14 病理科各级医、技人员必须持证上岗。病理技术工作制度1 病理技术人员必须严格按照标本的接收与清点、查对制度：1.1 接收标本必须执行查对制度，有缺标本或不符不予接收，申请单有缺项以登记后退回填单临床医师。1.2 病理申请单及时按序登记。1.3 巨检结束后，病理医师应向技术组当面交付组织块，点清块数，记录并签收。有特殊要求的标本(如脱钙、糖原染色等)应当面向技术组说明，以便进行特殊处理。1.4 组织包埋完成后必须清点蜡块数量，以防组织块在脱水、包埋过程中遗失。1.5 切片完成后交付医师时，必须按照记录当面清点验收。2247、 制片过程按规范要求操作：2.1组织处理要科学性，固定、脱水温度不得高于37。试剂必须及时更换。2.1 切片、染色封片均按操作流程。2.2 烤片温度应在6062左右，不得高于65，时间不能少于20min。2.3 染色试剂必须根据切片染色质量按要求及时更换。2.4 盖玻片使用前必须清洗(真空包装除外)。2.5 封片时不应有气泡，不得有树胶外溢。3 取材后的制片工作一般应在2个工作日内完成。4 病理诊断医师阅完片后需要重切或进行组织化学检都必须按要求及时完成。5 病理诊断医师阅完片后所有送检病例资料及蜡块、切片均归档。6 试剂的配制及管理6.1 配制、更换试剂必须详细登记。6.2 各种染料、试剂应248、选用化学纯以上的级别。6.3 化学试剂应通风，常温避光存放，禁止接触明火及其他热源。危险或有毒试剂应由专人专柜保管。6.4 配好的试剂染料应盛于磨口瓶内，避光试剂必须用棕色瓶，需冷藏试剂应放置于冰箱内备用。6.5 各种备用试剂瓶签上应标明试剂名称、浓度和配制时间。7 仪器的使用和保养7.1 显微镜，要有专人保管，每次用完后须盖好。7.2 切片机，要有专人保管保养。并登记。7.3 自动脱水机，设定好程序，每次更换试剂要登记。要有专人保管保养7.4 磨刀机，保持磨石清洁，每次用完后必须擦拭干净。7.5 水温箱，应定时检查水位。7.6 冷冻切片机，为保证压缩机正常工作，不应经常开关，以24h恒温。夜249、间应设定自动除霜功能，并定期清洗，以保持冷冻切片机工作窗的清洁。冷冻快速切片制度1冷冻切片应有送检科室提前一天向病理科提出申请，详细填写申请单，并说明患者病情及要求解决的问题。2 病理科医师接到冷冻快速切片单后，应尽量下临床了解患者病情及检查结果。如患者曾经做过活检或手术，应了解以前活检及手术情况并复习切片。3 术前病理医师应向病人或指定法律代理人谈话，说明冷冻快速切片诊断的意义及局限性，并请在病理冷冻快速切片诊断知情同意书上签字，尽量避免或减少不必要的纠纷。4 临床医师送检冷冻切片标本，必须取足够的组织使取材后有足够的冷冻剩余组织和冷冻后对照组织的诊断对照。5 一般原则上由病理科有经验的主治250、医师或主治医师以上的诊断人员担任诊断。6 冷冻切片制片应在15-20分钟之内完成，质量符合要求。7 冷冻报告时应慎重，切忌勉强诊断。必要时可再进一步提供标本检查，尤其对破坏性手术的诊断更应慎重。8 事先未申请者，手术进程中，手术医师临时提出冷冻快速切片诊断要求：须事先和病理科电话联系，并将标本和申请单同时送达病理科直接交给病理科医师，当面查对申请单与送检标本一致方能接收。病理科应要求手术医师提供手术所见及相关资料、冷冻快速切片目的。 9 诊断明确的病例，应立即电话通知手术室。电话中先核对病人姓名、性别、床号等，报告完诊断后要求对方复述一次，以防听错。如有些诊断需附加说明，估计接电话者难以完全传251、达，可请手术医师接电话。有时病理诊断与临床诊断不符，亦应请手术医师接电话，以便说明。如有必要，病理医师可赴手术室，直接观察病变，以确定是否需进一步取材以及取材的部位等。10 冷冻诊断除需电话通知外，还应作书面报告，并尽早送出。11 冷冻切片的正确率三级乙等90%,三级甲等95%。病理科接收标本制度1 病理科工作每一程序中均需认真执行查对制度，接收标本时必须严格查对。2 送检标本与病理申请单相合。3 申请单各项目填写完整，如有缺项或填写不符合要求填写“退单通知单”退回送检医师并登记。4 送检标本应采用1 O中性(缓冲)福尔马林液固定(特别要求者除外)。检查送检标本固定液量（固定液至少为标本体积4252、5倍以上），并做好送检标本固定处理工作。5 同一患者不同部位组织应分别盛放并加以标记。6 标本可由固定人员签收，或由当日巨检医师或记录者签收，并及时进行编号登记。三级复片制度1 有独立签发报告资格的住院医师遇下述情况应交主治医师复阅切片:恶性肿瘤、交界性肿瘤或初步印象和临床不符者、罕见病例或第一碰到的病种或类型等。2 主治医师如遇见诊断难以肯定的病例、罕见病变、不典型病变，可以交副主任医师职称以上的医师或科主任复阅切片。3 参与三级阅片的每一位医师均应把自己的诊断意见记录于申请单上并签名。经科室讨论的应简要记录讨论情况。4 对于一些本科室尚难肯定诊断的病例，可由科主任决定、是否送外院会诊或组织253、专家会诊。5 按规范写出书面报告或打印图文报告。6 报告书由报告医师核对无误后交专人送有关科室，并由收件人签发。院际病理切片会诊制度1 院际切片会诊指病人或家属带病理切片、蜡块等来院会诊，少部分为病理同行携切片前来会诊。院际会诊是病人明确疾病病理诊断的重要途径，但同时因为会诊医师掌握的临床资料少，病史不全面等原因，存在较大的局限性，因此必须按照一定的规范，并告知病人会诊的局限性，会诊意见仅供原病理诊断医师参考。2 建立完善的会诊制度，告知病人本院的会诊工作流程和预计的会诊时间。3 会诊收费必须严格执行当地的物价规定。4 一般应具有高级职称病理医师才能接受院外的病理学会诊。5 对诊断时间较久的病254、例，应考虑到当时对疾病的认知程度、当时的技术条件和诊断标准，对疾病进行一定的解释。6 诊断意见必须有会诊病理医师的签字。7 原则上不再接收本院其他病理医师已经会过诊的外院病例。8 需要做免疫组化、特殊染色及分子病理检查才能明确诊断时，应当向患方说明收费标准、检查需要的时间，并征得患方的同意。9 电话咨询中只负责告知会诊报告是否已经签出，不得透露报告的内容，以保护患者的隐私。病理会诊制度1 病理会诊的目的及方式1.1 患者因转院诊治需要会诊；1.2 病理诊断医师对工作中遇到疑难病例或罕见病例难以作出诊断。1.3 有些病例需进行组化、免疫组化等特殊检测，而就诊医院病理科不具备开展该项工作。1.4 255、病人本人要求将病理资料借至上级医院复诊。1.5 不具备开展冷冻切片诊断条件的医院，请上级医院有经验病理医师协助承担诊断。2 病理切片要按照切片须知及程序进行操作管理。3 会诊单位（借阅单位）按会诊要求及目的进行操作，要签发报告并登记备份。病理切片借阅制度1 为了满足病人转院治疗的需要，以及一些疑难病人须上级医院会诊。一般应同意病人借病理切片或将切片单进行借片。2 拟外借切片需经原签发诊断报告的医师或科主任复核后方能出借。3 病人或家属须按医院规定办理借片手续，支付押金。押金在切片归还时全额退还。如切片有破损或遗失借阅资料者，将需支付赔偿费用外，原单位将不再承担相应的医疗责任。4 借出切片的期限256、原则上本市为二周，外地为一个月，如逾期不还，可扣除押金。6 病人归还病理资料时，应同时提交借片回执，若回执未填写会诊意见，押金不予归还。7 在特殊情况下，病人可向所在医院申请要求外院病理科医师前来阅片会诊，所需会诊费用病人承担。8 组织蜡块原则是不外借，（会诊单位应需要补充特殊检查（组化，免疫组化等）时，出借单位应提供相应未染色的蜡片（必要时可协商出借组织蜡块）。凡出借蜡块时，病人必须提供身份证号码并亲笔签名，以确保资料归还。9 凡涉及医疗纠纷的病理资料，病理科有权暂不办理借阅手续，以便按法律程序提供有关部门仲裁。10 病理科应有人负责病理资料的出借工作，并认真填写借片单据，管理押金。若发现借257、片回执意见与本院的诊断不符时，应及时将情况向原诊断医师或科主任反映。病理档案管理制度1 病理资料不仅是宝贵的医学资料，也是具有重要法律意义的物证和文件，必须列入科室工作计划。2 资料归档要求2.1 所有送检病例资料均必须预先登记、编号，编号应包括受检年份和登记序号，不宜采用多年流水编号方式。若用计算机管理，必须有文字打印材料及资料备份(以光盘刻录为佳)。2.2 医生完成诊断、发出病理报告后，切片及相关资料应及时送档案室归档。2.3 切片必须晾干或烘干后，才能整理存档。存档切片应按序排列。 2.4 蜡块必须在切面封上蜡后才能入柜。归档蜡块应按序排列，编号标签应朝上，以利查找。 2.5 各种档案柜258、外面应写明年份和编号，以利查找。2.6 各种申请单应及时清点，归类，按年份和顺序装订成册，入柜备查。3 档案保管期限3.1 各类申请单、资料（长期保存）。3.2切片（包括冷冻切片、阳性细胞学涂片，保存15年，阴性细胞学涂片为1年）。3.3蜡块（保存15年）。3.4各类登记本（长期保存）。3.5科研资料（长期保存）。3.6照片及计算机资料（长期保存）。3 档案室由专人管理，本科非专管人员出入档案室应登记备案。4 档案管理员应定期对各种资料进行清理，并对保存到期的相关资料及时清理，经科主任批准后销毁。病理科尸检制度1 尸检按解剖尸体规则执行。2 解剖的尸体必须有相关人员或部门签署的死亡证明。3 除259、尸者生前有遗嘱或家属愿供解剖者，以及职业中毒、烈性传染病或集体中毒死亡等特殊情况外，施行尸体解剖前需征得家属和（或）单位负责人的同意，并签协议书。有关领导签字或盖章后方可尸解（实行“尸检知情同意书签字制度”）。 4 病理医师只承担临床常规的医学解剖。涉及刑事案件或医疗纠纷的试题解剖，应当到地行政或司法部分指定的医学院校、医院或法医部门进行。5 开展试题解剖应在死亡后48小时或死后尸体冷冻7天之内进行。6 尸检前，要核对死者姓名、年龄、性别等。主检医师应事前研究死者病例，了解临床要求，并指导技术员做好准备，如心血细菌培养、胃内容物生化检查、尿液检查和肝脏病毒分离取材等的准备工作。尸检时非有关人员260、不得参加。尸检时要认真、系统、全面检查。尸检记录要准确。并尽可能详细解答临床提出的问题。有价值的标本要拍照、登记，备以后制作陈列标本。尸检结束时，将剖检切口缝合完好，保持尸体外形完整，清洁。尸检后，解剖室，器械，手术服等应及时清理、消毒。主检医师可于次日写出临时诊断及大体报告，尸检的一般脏器于37日取材切块，一个月内发出正式尸检报告，尸检阅片工作规则与外检相同，有疑义的尸检要进行临床病理讨论。外单位或其他科室借用尸检室时需征得病理科同意，对所用器械、解剖台及地面必须及时冲洗干净，并如数换取隔离衣等。7 开展尸检解剖的单位，应建立完整的尸检档案；尸检解剖报告应在尸检后3个月内发出。8 尸检标本至261、少保存至尸检报告发出后半年，尸检后出现有涉及纠纷和刑事案件者应将标本移交相关部门保存，并有交接手续。第六节 功能检查科管理功能检查科工作制度1检查包括心电图、脑电图、肌电图、动态心电图、动态血压、动态脑电图、肺功能、骨密度检查等。2需作检查的病员，由临床医师填写申请单，必要时经有关医师检查同意。检查前应详细阅读申请单，了解病员是否按要求做好检查前的准备，告知病人检查时的注意点。危重病员检查时应有医护人员护送或到床边检查。需预约时间的检查应详细交待注意事项。发现有患传染病患者，应排于最后检查，检查完毕严密消毒仪器和用具。3及时准确报告检查结果，遇疑难问题应与临床医师联系，共同研究解决。建立危机值262、报告制度。4严格遵守操作规程，认真执行医疗器械管理制度，注意安全，定期保养、维修，并对机器进行检测。5各种检查记录应按要求保管。第七节 营养科管理营养科工作制度1营养室人员应讲究卫生，工作时要穿工作服、戴工作帽。2制订出各类治疗饮食食谱，制定时须注意饮食营养价值治疗原则，经济合算，花色调剂，季节变化，兼顾病人饮食习惯等。3采购、保管、制作道道把关，不可采购腐烂变质食品，做到成本核算，收支平衡，帐目清楚。4平时做好营养卫生知识的宣传，经常向炊事员、配餐员进行营养卫生方面的教育。5新病人入院后，由负责经治医师开出饮食医嘱，由联网计算机通知营养科，将有关信息输入电脑。6开餐前，由营养人员重点检查饮食263、质量，在确定符合治疗原则和卫生要求时，按规定时间发出。7深入病房，了解病人用膳情况，征求意见，改进工作。营养科会诊制度1申请会诊，由经治医师提出，填写会诊单。2营养科接到会诊单一般要在两天内完成，对疑难、危重病人参加病区讨论会诊。3急诊会诊，被邀人员必须随请随到。4外科手术病人，根据病情需要，及时提出整改营养治疗方案。5会诊后提出会诊意见，并进行小结，认真组织实施营养治疗方案。第五章 感染管理医院感染管理制度一、门诊、急诊的医院感染管理1门诊、急诊的医院感染管理应达到如下要求：医院急诊科、儿科门诊应与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口和隔离诊室，建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，264、应到指定隔离室诊治，并及时消毒。2传染科门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室、人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、注射等与普通门诊分开。肠道门诊必须设立专用厕所。3建立健全日常清洁、消毒制度。4各诊室要有流动水洗手设备，或备有手消毒设施。5急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理。6急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。二、病房的医院感染管理：1遵守医院感染管理的规章制度；2在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病的情况，对监测到的各种感染因素及时采取有效控制措施。3患者的安置原则应265、为：感染病人应与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。4病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。5病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊乱放更换下来衣物。6病人出院、转科或死亡后，床单位必须进行终末消毒。7体温计用后应立即消毒处理。8加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。9餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。10对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。11传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。266、12治疗室、走廊、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。13垃圾置塑料袋内，封装运送。医用垃圾与生活垃圾分开袋装，感染性垃圾置黄包袋，必须进行无害化处理。14传染病房的医院感染管理(在以上条例基础上应达到以下要求)：(1)应设在建筑物的一端，设单独的出入口，设单独的传染病区，与普通病房之间应设隔离区，有供传染病人活动、娱乐的场所。(2)病房内污染区、半污染区、相对清洁区应分区明确。(3)不同传染病人应分开安置，每间病室不超过4人，床间距应1.1米，严格隔离病室入口应设缓冲间，室内设卫生间(含盥洗、浴、厕设施)，卫生间应有单独的出入口。(4)严格执行各种病种消毒267、隔离制度，医务人员在诊查不同病种的病人间应严格洗手与手消毒，教育病人食品、物品不混用，不互串病房，病人用过的医疗器械、用品等均应先消毒，后清洗，然后根据要求再消毒或灭菌，病人出院后严格终末消毒。(5)空气、物体表面及地面应按医院消毒技术规范的要求进行。(6)病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放，固定污物应进行无害化处理或焚烧。(7)严格陪住制度。根据病种隔离要求招待陪住探视措施。三、医院污物的管理：1弃物分类收集处理，感染性废弃物置黄色塑料袋内密封包装后运送、无害化处理。2锐器(针头、穿刺针等)用后应放入防渗漏、耐刺的容器内，无害化处理。3医院的手术切除肢体按规定送殡仪馆焚烧268、。4医院污水排放执行国家污水排放标准。有关医院感染管理的若干实施细则的规定为了更有效地控制医院感染的发生，确保医疗质量，结合本院当前在医院感染管理上存在的一些薄弱环节，经医院感染管理委员会讨论决定，特制订以下实施细则，请各科认真贯彻执行。一、严格控制医院感染的发生，确保医院感染发生率控制在7以下。1强化无菌操作观念：(1)换药和各种侵入性操作必须洗手和戴口罩、帽子。(2)各种污染物必须按规定处置，防止对床、台桌、地面和其它已消毒物品的污染；2各种侵入性操作置管时间超过三天者，其引流物必须定期作细菌学检查。3所有科室凡可以高压灭菌消毒的物品及器械一律不允许以消毒药液浸泡来替代。4对医院感染的病例269、，必须实施及时有效的床边或病房隔离治疗；5一次性营养袋一律由静脉配制中心配制，任何个人和科室不得随意配制使用。6严格控制一次性医疗物品的重复使用。凡确需重复使用者，必须报请感染科同意，并制订相应的消毒清洗无菌办法和重复使用期限，确保医疗安全。7凡需医院自行配制的消毒药液，由制剂室统一配制并在容器上标明药液名称、浓度、配制日期和使用期限及配制者。二、严格控制医院感染病例的漏报，确保漏报率10。1各临床科室按季度计算，漏报率应10。2凡发现以下情况之一者，一律按漏报论处：(1)对疑拟和确诊为医院感染的病例，可获取标本作细菌学检测而未及时采样送检者。(2)一经确诊或高度疑似者不在三日内上报，直到出院270、时或出院后再报告者。(2)病程记录中对该医院院感染病例，无诊断依据、治疗方案分析记录者。三、严格实施抗菌药物的合理使用，要求全院年抗菌药物使用率下降到70以下。1各科主任应认真组织本科人员学习医院抗菌药物管理条例并结合本科室特点，制订出抗菌药物使用的具体实施方案。2药剂科负责对临床抗菌药物使用的业务指导。年内组织全院性2次以上的合理使用抗菌药物学术活动。3药剂科负责对各临床科室一季度一次的抗菌药物使用的合理性情况检查，将检查结果上报防保院感管理科、医务科和分管院长。四、加强一次性医疗物品管理：1设备科是唯一具有采购一次性医疗物品权力的科室，并承担一次性医疗物品的采购质量责任。2凡使用一次性医疗271、物品的科室，应确保使用后100的回收率，作好相应的消毒和毁形工作。3供应室负责一次性医疗物品的发放，并作好登记，按期向防保院感管理科汇报各科室使用量。4后勤部门将回收物品集中再次进行无害化处理，最后集中由定点单位回收处置。5免疫放射物质放在铅桶内半年后，然后再袋装处理。临床科室使用后的污染性物品一律用黄色塑料袋分装后交后勤科及时处理。6后勤部门应确保每日排放的污水达到环保局规定要求。五、医院防保院感管理科会同医务科、护理部、后勤部负责上述规定的实施监督责任，每月将检查结果，按时上报分管院长。六、任何科室和个人违约上述规定或超越上述控制指标，均作为医疗质量缺陷与奖金挂钩。医院感染的监测诊断和报告272、制度一、临床医师填报院内感染表，通过网络上报到院感科，由院感科专职人员检查填报情况，每周23次下病房调查。二、遇特殊病例，难以确诊，应及时电话通知院感科，即查现病例的感染情况，并协助做好采样工作。三、发生医院感染病例（确诊），应在当天上报感染科，对疑似感染病例应及时报信息卡到感染科，感染科在接到信息卡的当天或下一天到病房进行调查核实。四、对院内感染病例应在医院出院病历首页上详细填写，并输入电脑。五、对医院感染病例及疑似病例，应及时采样做细菌学监测，要求送检率大于80%（上呼吸道感染除外）。六、各科室院内感染漏报率小于10%，凡大于10%与科室奖金挂钩。确定漏报责任成立，漏报一例扣科室目标责任制273、1分。七、感染科负责填写医院感染病例登记表，并进行汇总、分析及时向临床反馈信息。ICU的医院感染管理制度ICU医院感染管理在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：1布局合理，分治疗室(区)和监护区。治疗室(区)内应设流动水洗水设施，监护区每床使用面积不少于9.5平方米。每天进行空气消毒，消毒方法见医院消毒技术规范。定期对空调系统的漏过网进行清洗。2病人的安置应将感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人单独安置。诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。3工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入。4严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或消毒，必要时戴274、手套。5注意病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染监测。6加强抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调，加强细菌耐药性的监测。7加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理。8严格探视制度，限制探视人数，探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与病人接触前要洗手。9对特殊感染或高度耐药菌感染的病人，应严格消毒隔离措施。手术室的医院感染管理制度一、手术室的医院感染管理应达到以下要求：1布局合理，符合功能流程和洁、污分开的要求；分污染区、清洁区、无菌区、区域间标志明确。2天花板、墙壁、地面无裂隙。表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。3手术室内应设无菌手术间、一般手术间、275、隔离手术间、隔离手术间应靠近手术室入口处，每一手术间限置一张手术台。4手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌，备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。进入人体无菌组织或器官的内窥镜如腹腔镜、脑室镜、胸腔镜、关节镜等必须灭菌。5麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，严格遵守一次性医疗用品的管理规定。6洗手刷应一用一灭菌。7医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。8严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日。9严格限制手术室内人员数量。10隔离病人应在手术通知单上注明感染情况，严格隔离管理。术后器械及物品双消毒，标本276、按隔离要求处理，手术间应严格终末消毒。11接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。12手术废弃物品须置黄色或有明显标识的塑料袋内，封闭运送，无害化处理。二、洁净手术室应达到以下院感要求：1手术室使用前需提前30分钟开机，保证自净时间。2进入手术室必须自二层更换手术室专用衣服，按规定的净化路线进入手术室。3进入洁净区的人员，特别是外来人员应严格控制，对洁净度高的房间要控制人员密度。4手术室应进行术前和术后的清扫，每次手术结束，必须彻底搞卫生，严格实施卫生管理制度。5为防止交叉感染，洁净手术室应使用专用的清扫工具，每次清扫结束后还应继续277、运行洁净空调系统一段时间，直至达到规定的洁净等级。6除每日晨擦外，每周五定为卫生日，由手术室人员擦拭手术间所有的仪器设备。7回风口的阻尼网，由手术室工人每周清洗一次，并做好记录。设备层空调机组，粗效过滤器、中效过滤器、高效过滤器定时由专业维护人员作巡回检查，按要求清洗维护，并作好记录，保证系统的正常运行。8手术室的中心供气系统由后勤专业人员定期检查供应。9洁净手术室应每月按院感的要求进行空气监侧，保证手术安全开展。洗衣房的医院感染管理制度洗衣房的医院感染管理应达到以下要求：1布局合理，洁污分开，通风良好；分为洗涤区、压烫、折叠区、清洁衣物存放区、物流由污到洁，强行通过，不得逆流。2指定地点收集278、污物，避免在病房清点，专车、专线运输。运送车辆洁污分开，每日清洗消毒。3认真执行衣物清洗的规章制度，分类清洗。被血液、体液污染的衣物应单独消毒、清洗。消毒采用含氯消毒剂，消毒时间不少于30分钟；消毒一般物品有效氯含量250mg/L，消毒污染物品有效氯含量500mg/L，蒸汽消毒为20-30分钟。洗涤剂的洗涤时间为1小时。传染病污染的衣物，封闭运输，先消毒后清洗。4清洁被服专区存放。5工作环境保持卫生，每日清洁消毒，每周大扫除。6工作人员做好个人防护，每日洗澡更衣，接触污物后洗手。营养室的医院感染管理营养室的医院感染管理应达到以下要求：1布局合理，设专用交通通道和出入口，并设有消毒、更衣、盥洗、279、通风、冷藏、防腐、防尘、防蝇、防鼠、洗涤、污水排放和废弃物存放等设施。操作间、厨房进入口、厕所等处应设洗手装置。2营养厨房配置，卫生及管理要求，食品与食具的卫生要求，对工作人员的要求，参照中华人民共和国食品卫生法。检验科及实验室的医院感染管理检验科的医院感染管理应达到以下要求：1工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套。2使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。3严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采行之有效应做到一人一针一管一片。对每位病人操作前洗手或手消毒。4无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超280、过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。5各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理(焚烧、入污水池、消毒或灭菌)。6报告单应消毒后发放。7检验人员结束操作后应及时洗手，擦手毛巾需专用，定期消毒。8保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级管理部门报告。9菌种、毒种按传染病防治法进行管理。实验室的医院感染管理参照检验科的管理要求。输血科(血库)的医院感染管理输血科(血库)的医院感染管理应达到以下要求：1布281、局合理，应有清洁区，半清洁区和污染区。血液储存处、发放处、成份室、采血室和输血治疗室设在清洁区，血液检验和处置室设在污染区，办公区设在半清洁区。2管理要求：(1)进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。(2)必须严格按卫生部颁布的医疗机构临床用血管理办法(试行)和临床输血技术规范规定的规定程序进行管理和操作。(3)各区洁净度的要求：采集患者自体血、储存、发放血液应分室在类环境中进行，血浆置换术应在类环境中进行，并配备有相应的隔离设施。(4)保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。(5)储血冰箱应专用于储存血液及成份血液，定期282、清洁和消毒，防止污染，每月对冰箱内的内壁进行生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌。(6)感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。(7)工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。(8)废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，并进行无害化处理。血液净化室的医院感染管理制度血液净化室在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：1设置在清洁、安静的区域。2布局合理，设普通病人血液净化间(区)、隔离病人血液净化间(区)。治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等分开设置。3管理要求：283、(1)建立健全消毒隔离制度。对血液透析机定期消毒，严格监测；透析机、管路应一次性使用。(2)工作人员定期体险，操作时必须注意消毒隔离，加强个人防护，必要时注射乙肝疫苗。(3)进入血液净化室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，严格洗手。(4)应对病人常规进行血液净化前肝功能、肝炎病原学等化验检查。(5)传染病患者血液净化在隔离净化间内进行，固定床位，专机透析，采取相应的隔离、消毒措施。急诊病人应专机透析。(6)加强透析液制备输入过程的质量监测。(7)对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施，并上报医院防保院感管理科导管室的医院感染管理导管室(含介入治疗)的医院感染管理在手术室284、医院感染管理的基础上应达到以下要求：1一次性使用无菌医疗用品的管理按消毒技术规范要求。根据医疗器械监督管理条例第二十七条的规定，一次性使用导管不得重复使用。2国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书未界定一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理。(1)导管应编号、记录使用情况。(2)用过的各类导管经高效消毒剂消毒后用高压水枪冲洗。(3)检查导管的长度，表面是否光滑、打折，用放大镜检查有无裂痕，管腔有无阻塞。(4)用含酶清洗液浸泡、清洗、蒸馏水高压冲洗，高压气枪干燥。(5)用密封袋密封，环氧乙烷灭菌、监测合格，注明灭菌日期及失效期。(6)电极导管要检查测试导电性，并记录结果。(7)285、传染病人用过的导管不得重复使用。内窥镜室的医院感染管理制度1设诊查区、洗涤消毒区、清洁区。2保持室内清洁，操作结束后严格进行消毒处理。3内窥镜室工作人员必须经过预防医院感染相关的知识培训，包括内窥镜的清洁、消毒或灭菌、使用中消毒剂的监测、记录和保存、个人防护措施等。4消化道内窥镜、呼吸道内窥镜、阴道镜等必须消毒，活检钳等应灭菌处理，一人一把。5进行内窥镜诊治前需对病人做乙肝表面抗原(HBsAg)等过筛检查，有条件的医院应进行抗-HCV等过筛检查。6HBsAg阳性者、已知特殊感染患者或非特异结肠炎患者等，应使用专用内窥镜或安排在每日检查的最后。7用后的内窥镜及附件应立即去污染、清洁，清除管道中的286、血液、粘液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内窥镜应沥干水份后再进行消毒。8内窥镜的消毒须使用高效消毒剂，如2戊二醛消毒浸泡30-45分钟，消毒后用无菌蒸馏水充分冲洗。内窥镜、活检钳的灭菌用环氧乙烷或2戊二醛浸泡10小时，具体方法见医院消毒技术规范。9HBsAg阳性病人和其他特殊感染病人用过的内窥镜应先消毒，再常规清洗消毒。10肿瘤病人用过的内窥镜应先常规清洗、消毒，再用毛刷刷洗，酒精消毒。11消毒后的内窥镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内。12操作和清洗内窥镜时应穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套，有条件的医院可配备防护镜和面罩，工作人员应接种乙肝疫苗。13每日监测使用中消毒剂的有效浓度287、，记录保存，低于有效浓度立即更换。口腔科的医院感染管理制度口腔科的医院感染管理应达到以下要求：1. 设器械清洗室和消毒室。2. 保持室内清洁，每天操作结束后应进行终末消毒处理。3对每位病人操作前后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子，必要时配戴防护镜。4器械消毒灭菌应按照“去污染清洗消毒灭菌”的程序进行。5凡接触病人伤口和血液器械(如手机、车针、扩大针、拨牙钳、挺子、凿子、手术刀、牙周刮治器、扩牙器、敷料等)每人用后均应灭菌；常用口腔科检查器、充填器、托盆等每人用后均应消毒。6器械尽量采用物理灭菌法灭菌，有条件的医院可配备快速压力蒸汽灭菌器械：如使用化学灭菌剂，每日必须进行有效浓度的测定。7麻药应288、注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过24小时，现用现抽，尽量使用小包装。8修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体应使用中效以上消毒方法进行消毒。9X线照相室应严格控制拍片中的交叉感染。10用后的敷料等医用垃圾的处理遵照医疗废物管理条例及消毒管理办法执行。消毒供应室的医院感染管理制度消毒供应室的医院感染管理应达到以下要求：1严格执行卫生部(88)卫医字第6号医院消毒供应室验收标准(见附录四)。2周围环境无污染源。3内部布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，三区划分清楚，区域间应有实际屏障，路线及人流、物流由污到洁，强制通过，不得逆行。天花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗，避免异物脱落。4289、有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送全过程所需要的设备和条件。5压力蒸汽灭菌操作程序按医院消毒技术规范，灭菌效果的监测要求达标。灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。下收下送车辆洁、污分开，每日清洗消毒，分区存放。6一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间。7有明确的质量管理和监测措施：对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室。对消毒剂的浓度、日常用水和精洗用水的质量进行监测：对自身工作环境的洁净程度和初洗、精洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施：对灭菌后290、成品的包装、外观及内在质量有检测措施。治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理制度治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理应达到以下要求：1、布局合理，清洁区与污染区分区明确，标志清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；设有流动水设施。2、医务人员进人治疗室内，必须衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。3、无菌物品必须一人一用一消毒。4、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体必须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸得各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。5、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。灭菌纱布、棉球使用小包装，24小时后不得使用。6、治疗车291、上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。7、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格 隔离处置后进行终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。8、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。医院感染流行、暴发的报告与控制制度 医院感染流行、暴发的报告：一、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。二、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门；全国医院感292、染监控网单位应同时报全国医院感染监控管理培训基地。三、当地卫生行政部门确定为医院感染流行或暴发时，应于24小时内逐级上报至省卫生行政部门；省卫生行政部门接到医院感染流行或暴发的报告后，应于24小时内上报国务院卫生行政部门。四、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行报告。 出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：一、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。二、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：1、 证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。 2293、 查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。 3、 查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。 4、 制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。 5、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。 6、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。三、主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物294、力和财力方面予以保证。四、卫生行政部门接到医院关于医院感染流行或暴发的报告后，应及时做好下述工作：1、 组织当地疾病控制部门协助医院进行医院感染流行或暴发的调查与控制。2、 组织当地医院感染管理专家咨询委员会成员，指导医院开展流行病学调查和制定有效的医院感染控制措施；3、 根据需要，组织有关专家协助对感染病人的诊治。五、当其它医院发生医院感染流行或暴发时，应对本地区或本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。六、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行管理。一次性使用无菌医疗用品的管理制度一、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。二、295、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。三、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。四、医院保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订296、货与到货的时间、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20CM，距墙壁5CM；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。七、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。八、医院发现不合格产品或质量疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。九、一次性使用无菌医疗用品后，须进行消毒、毁形、并按当地卫生行政部门的规定进行无297、害化处理，禁止重复使用和回流市场。十、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。医院医疗废物管理制度第一条及时收集本单位产生的医疗废物，并按照类别分置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭的容器内。医疗废物专用包装物、容器，应当有明显的警示标识和警示说明。医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定，由国务院卫生行政主管部门和环境保护行政主管部门共同制定。第二条建立医疗废物的暂时贮存设施、设备，不得露天存放医疗废物；医疗废物暂时贮存的时间不得超过天。医疗废物的暂时贮存设施、设备，应当远离医疗区、食品加工区和人员活动区以及生活垃圾存放场所，并设置明显的298、警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施。医疗废物的暂时贮存设施、设备应当定期消毒和清洁。第三条使用防渗漏、防遗撒的专用运送工具，按照本单位确定的内部医疗废物运送时间、路线，将医疗废物收集、运送至暂时贮存地点。运送工具使用后应当在医院内指定的地点及时消毒和清洁。第四条根据就近集中处置的原则，及时将医疗废物交由医疗废物集中处置单位处置。医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，在交医疗废物集中处置单位处置前应当就地消毒。第五条产生的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，按照国家规定严格消毒；达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。医299、院废物交接、登记制度一、工作人员必须用专用的医疗废物袋放置医疗废物，运至医疗废物暂存点，装箱清点，并进行登记。二、工作人员在装箱前后要对容器进行检查，保证在不渗漏情况下进行装箱。三、与大地维康工作人员进行交接时要认真清点数量，做到无差错，无漏交。四、交接完成后，确保医疗废物暂存点已消毒、清洁的情况下才能离开。消毒药械的管理制度1、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理 。2、感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。3、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒药械选购的审定意见300、进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。4、医院自配消毒药剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。5、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用范围，配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科予以解决。消毒隔离制度1、医务人员必须遵守消毒隔离灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤黏膜的器具和用品必须消毒。2、用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症用过的医疗器材和301、物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或处理。3、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品，各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法。4、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。5、医务人员进行无菌技术操作前后、接触有破损的皮肤、黏膜和侵入性操作前后、接触血液、体液和被污染的物品后、脱手套后都要进行手部皮肤的清洁或消毒，详见医院消毒技术规范。6、地面应湿式清扫，保持清洁，当有血迹、粪便、体液等污染时，应即302、时以含氯消毒剂拖洗，消毒剂浓度详见医院消毒技术规范。职业暴露预防处理程序 一、职业暴露是指医务人员以及有关工作人员，在从事医疗活动及相关工作的过程中意外被艾滋病、乙肝等病毒感染者或者艾滋病、乙肝等患者的血液、体液污染了皮肤或者粘膜，或者被含有艾滋病、乙肝等病毒的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被艾滋病、乙肝等病毒感染的情况。执行严格的安全操作及防护措施，医护及检验等人员的暴露事件是可以避免的。 二、职业暴露的预防1、医务人员对所有病人的血液、体液(包括羊水、心包液、胸腔液、腹腔液、脑脊液、滑液、阴道分泌物等人体物质，下同)及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病原物质，在接303、触这些物质时，必须采取防护措施。2、医务人员进行有可能接触血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。3、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生病人血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗性能的隔离衣或者围裙。4、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。5、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的阳光，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。6、使用后的锐304、器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。7、禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。三、艾滋病病毒暴露后的预防处理 （一）紧急局部处理： 1、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。 2、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用再肥皂液和流动清水冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。 3、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如70%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。（二）暴露后的报告及处理程305、序 1、医护人员发生艾滋病病毒职业暴露后，要立即上报防保院感科或医院领导（具体由医院确定院内程序，注意给暴露者保密）。应按“艾滋病病毒职业暴露情况登记表”对事故情况进行登记和保存。登记的内容包括：艾滋病病毒职业暴露发生的时间、地点及经过；暴露方式；暴露的具体部位及损伤程度；暴露源种类和含有艾滋病病毒的情况；处理方法及处理经过，是否实施预防性用药、首次用药时间、药物毒副作用及用药的依从性状况；定期检测及随访情况。2、医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，疾控中心应当会同相关医疗卫生单位对其进行随访和咨询。随访和咨询的内容包括：在暴露后第4周、第8周、第12周及6个月时对艾滋病病毒抗体进行检测，对服用306、药物的毒性进行监控处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等。不进行暴露后预防用药者，也要定期检测艾滋病病毒抗体，检测时间同上。 3、在对艾滋病病毒职业暴露事件的整个处理过程中，必须始终做好保密工作。凡涉及暴露者个人的相关资料，不得向无关单位和人员泄露。 四、暴露后预防性用药1、对发生艾滋病病毒职业暴露的医务人员应当根据暴露源病毒载量水平实施预防性用药方案。预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药。2、暴露后预防性用药的推荐方案：基本用药程序：两种逆转录酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续服用28天。如双汰芝307、（AZT与3TC联合制剂） 300 mg/次，每日2次，用药时间为连续服用28天。或参考抗病毒治疗指导方案。本程序适用于轻度低危暴露。 强化用药程序：基本用药程序加一种蛋白酶抑制剂，如佳息患或利托那韦。均使用常规治疗剂量，连续服用28天。本程序适用于严重暴露。鉴于医务人员暴露后的感染率很低而用药的毒、副作用很大，所以应严格掌握用药指征。五、乙肝病毒职业暴露后的应急处理：（1）局部处理：同HIV，另外局部可用0.2-0.5%的过氧乙酸浸泡或消毒（2）注射乙肝免疫球蛋白。（3）乙肝疫苗先注射乙肝免疫球蛋白，2周后按0、1、2月注射三针乙肝疫苗，或 乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗同时注射（乙肝疫苗按0、1308、2月注射）。 多重耐药菌医院感染控制制度近年来，多重耐药菌（MDRO）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制MDRO在医院内的传播，保障患者安全，特制定本制度。一、建立对多重耐药菌的监测、报告报告范围 MRSA VRE 全耐药菌或泛耐药菌临床科室 各科室医师在接诊感染性疾病患者后，应送检相应的病原学标本，并追踪检验结果，及早诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。若属于医院感染散发者则于24小时内报医院感染报告卡。外院感染后转入的病人，及时电话报告院感管理科。检验科 微生物实验室对标本进行细菌培养、鉴定及药敏后，如发现多重耐药菌株，立即电话通知所在科室，并及时发出书面报告，同时电话通知医院感染管理科。医院感染管理科 医院感染管理科接到微生物实验室的报告后，及时进行流行病学调查，督促指导临床科室及时采取预防控制措施。二、控制措施临床科室根据检验科报告单结果，由科室主任、护士长负责病区内的MDRO患者的接触隔离措施的落实情况，经管医师和责任护士应积极配合。1、多重耐药菌感染者和定植患者，按“接触传播”隔离预防。2、应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，但不能与