1、医院护理、医疗质量与安全核心管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 第一节医疗质量与医疗安全核心制度查对制度一、临床科室(一)开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。(二)执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。(三)清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。(四)给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶2、口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。(五)输血前，需经两人杏对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。二、手术室(一)接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。(二)手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。(三)凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。三、药房(一)配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。(二)发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、血库(一)血型鉴定和交叉配血试验3、，两人工作时要“双查双签，一人工作时要重做一次。(二)发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。五、检验科(一)采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。(二)收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。(三)检验时查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。(四)检验后，查对目的、结果。(五)发报告时，查对科别、病室。六、病理科(一)收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。(二)制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。(三)诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。(四)发报告时，查对单位。七、影像科4、(一)检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。(二)治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。(三)发报告时，查对科别、病房。八、康复理疗科(一)各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。(-)低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。(三)低频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。(四)针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、供应室(一)准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。(-)发器械包时，查对名称、消毒日期。(三)收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。十、特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)(5、一)检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。(-)诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。(三)发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。危重病人抢救制度一、重危患者的抢救工作，一般由科主任、正(副)主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正(副)主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正(副)主任医师或本科听班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医教部、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及6、时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。五、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、7、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。六、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。七、需跨科抢救的重危病人，原则上由医教部或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。八、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。九、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。十、各科每日须留有1-2张床位，以备急、重病病人入院治疗、抢救时使用。首诊负责制一、为了提高医疗服务质量，改进服务8、态度，确保病员的生命安全，必须认真执行上级规定的首诊负责制。二、首诊负责制是指凡到我院挂号的病员，首诊的科室和医师对病员的检查、诊断、治疗和抢救均应承担责任的制度。三、对门诊挂号的病员，首诊医师必须详细询问病史，体格检查、必要的辅助检查和处理，应认真地进行门诊病历记录。经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理。如诊断处理困难，应及时请上级医师会诊；如不属本科疾病，或者同时存在其他专科疾病时，则应及时请求会诊，除参加会诊的专科同意转科外，首诊医生应对病员进行处理。四、首诊医师下班前，应将病员移交接班医师。交班时首诊医师必须将病员面对面地交班，交待清楚，做好记录后方能离去。五、对未脱险的急、危、9、重病员，首诊医师应采取有效的抢救措施，如不属本科疾病，应一面抢救一面请他科医师会诊。被邀请的医师，应立即赶到现场，按首诊医师的责任进行抢救。六、经检诊或抢救后，需要住院治疗的病员，首诊医师应负责向病房联系，病房不得拒绝收治，如收治有困难时，病房应加床收治。病房不能加床或我院无条件收治时，应向医务科或院总值班人员汇报，由医务科或院总值班人员向他院取得联系后，方能转院。七、凡决定收入院或转院治疗的急危重病员，首诊医师应根据病情，负责决定是否护送，凡需护送者，由首诊医师送入病房，或送至他院。医师值班与交接班制度一、各科在非办公时间及假日，须设值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。每10、一专业科室均须体现二级负责制，即一线值班，二线听班。二、值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。三、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交班薄。四、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。五、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。六、值班医师夜间必须在值班室留宿，对病情有变化的病员应及时诊治。如有事离开病房时，必须向值班护士说明去向。七、值班医师一般不11、脱离日常工作，如因抢救病员未能休息时，应根据情况给予适当补休。八、每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并将危重病员的情况向经治医师交代，并做好危重病人交接班记录。病历书写规范与管理制度病历书写基本规范(试行)第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括(急)诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病12、历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第七条病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。13、修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个时内据实补记，并加以注明。第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患14、者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章门(急)诊病历书写要求及内容第十一条门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要15、的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。第三章住院病历书写要求及内容第十六条住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记16、录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。第十七条住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者人院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第十八条入院记录的要求及内容。(一)患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、人院日期、记录日期、病史17、陈述者。(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。(四)既住史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。(五)个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容18、包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。(八)辅助检查指人院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。(十)书写入院记录的医师签名。第十九条再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住人同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点19、有：主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次人院的现病史。第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。第二十一条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内人院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。第二十二条病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊20、疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。第二十三条病程记录的要求及内容。(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院。8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。(-)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根21、据病情变化随时书写病程记录，每天至少l次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专22、业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、23、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等o(七)阶段小结是指患者住院时间较长由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括人院日期、小结日期、患24、者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。(九)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机25、构名称、会诊时间及会诊医师签名等o(十)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。(十一)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。(十二)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉26、方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。(十三)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等0(十四)手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手27、术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。(十五)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。第二十四条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。第二十五条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学28、文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。第二十六条出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。第二十七条死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。第二十八条死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任29、医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。第二十九条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起30、始日期和时间、长期医期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。第三十条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。第三十一条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出人液量、体重、住院周数等。第三十二条护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。一般患者护理记录是指31、护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。第四章其他第三十三条住院病案首页应当按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知(卫医发2001286号)的规定书写。第三十四条特32、殊检查、特殊治疗的含义依照1994年8月29日卫生部令第35号医疗机构管理条例实施细则第88条。第三十五条中医病历书写基本规范另行制定。第三十六条本规范自2002年9月1日起施行。病案管理制度一、日常管理(一)病案室负责集中管理全院的住院病案资料。(二)前一周出院病案，应于下周五全部回收到病案室。(三)按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。二、病案保管制度(一)严格执行病案院内交接制度。(二)住院病案借阅或复印按卫生部医疗机构病案管理规定执行。(三)使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。(四)保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。(五)严守病案资料保密制度。(六)住院病案原则上要33、永久保存。三、病案供应制度(一)患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。(二)提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经分管领导批准。(三)非医务人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。(四)下列情况可提供病案，但必须于当日归还。1尸体解剖。2核对标本3医疗纠纷(经院长批准后，可提供复印材料)。(五)因医学和法律需要复印病案，按卫生部执行。四、编目工作制度(一)编目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD一10编码。(二)认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确。三级医师查房制度一、科主任、主任医师查房每周l一2次，应由主治医师、住院医师、护士长34、和有关人员参加。内容包括审查和决定急、重、疑难患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。二、主治医师查房二每日一次，应有住院医师参加，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化；系统进行全面物理检查；检查医嘱执行情况及治疗效果；对新人院的、重症、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论，确定新方案；决定出院、转科、会诊；检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予以纠正；听取患者对医护人员的意见。三、住院医师查房每日上午、下午至少各一次，35、系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者要随时视察处理，及时报告上级医师。对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。四、业务查房：由业务副院长率领，医务科、护理部及有关科室负责人参加，每周一次。查房内容包括医护质量、医疗制度、病区管理等，查房结束后由医务科记录质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。五、护理查房：由病房护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究、解决疑难问题，结合实际教学。六、行36、政查房：由院长率领，由院长办公室召集有关科室负责人参加，每周一次。内容包括：行政管理、医疗质量、医疗安全、病房管理、医院秩序、爱国卫生等。查房结束后，由院办公室详细记录工作质量，存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。七、教学查房：对实习进修医师、护士进行以教学为爵的的查房，结合临床病例进行讨论、示教和讲课，每周l2次，由主治医师安排。八、每次查房后应及时详细将查房情况、病人的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别诊断意义的阴性体征和分析及。下一步处理意见，记录于病程记录之内。会诊制度一、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。二、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要37、在24小时内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可持会诊单到专科检查。三、急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。四、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。五、院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。六、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并由医务科与有关单位联系，确定会诊时间，不允许个人私自联系。应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位进行书面会诊。七、科内、院内、院外的集体38、会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。疑难病历讨论制度凡遇疑难病例，要由科主任或主治医师主持召开讨论会，有关人员参加，尽早明确诊断，提出治疗方案。一、各科凡遇疑难病例，要由科主任主持，组织科内有关人员参加，与他科有关时，报请医务科、组织他科人员参加。收治的疑难病例应在各科主任的批示下尽快完善各项检查。二、入院一周未确诊的病人，应组织科内讨论制定诊疗方案，讨论前经治医师应将有关材料整理齐全，并报告病情，必要时检索文献。讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，术者必须参加，以最终确诊，并明确治39、疗、手术方案，病历中详细记录。三、对科内讨论不能明确诊治方案的患者或两周未确诊的病人，应报告院方(医务科)，以组织全院或相关科室联合会诊，或请院外专家会诊，制定诊疗方案。几科联合讨论时由经治科主任负责提出分析意见o四、参加人员应认真讨论，由主持人负责总结，尽早明确诊断，提出检查治疗方案，讨论情况应专页记录。五、节假Fi或急诊疑难患者应由值班组副主任医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记录，并向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案，避免延误病情。术前讨论制度一、凡难度较大手术和新开展的手术，都需认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及有关人员参加。二、讨论时由经治医师报告病案(包括一切检查资料)提出40、诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。三、术前提出手术方案，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施。四、讨论时应充分发表意见，全面分析、任何意见均应有充分的的理论依据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。五、术前讨论意见及结论应及时记入病案。死亡病历讨论制度凡死亡病例，一般应在死亡后一周内进行讨论，特殊病例应及时讨论。认真总结经验教训，讨论情况，载入病历。一、死亡病例，尤其诊断和死亡原因不明、或疑似存在医疗问题、或系少见病症等死亡病例，一般应在死亡后1周内召开死亡病例讨论会。二、若涉及尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于二周。也可结合临床病理讨沧会并41、举行。三、死亡病例讨论会，由主任医师(副主任医师或科主任)主持，科室或病区全体医护人员参加，必要时可扩大范围，邀(报)请医务科、院领导以及病理科等有关科室人员参加。四、讨论会先由经治医师报告病史、诊断治疗及抢救经过、死亡原因以及工作中可能缺陷等。与会人员认真分析讨论，吸取经验教训，最后由主持者归纳小结。五、讨论发言应指定专人记录，并经整理后存入病案内。六、如为医疗缺陷，应初步定性，提出处理意见，及时上报。同时做好死者家属和死者单位的工作，求得理解与配合。手术分级管理制度为确保手术安全及手术质量，在强化“三基训练的基础上进一步明确各级专业技术人员的手术范围，对手术分级管理做如下规定：一、医师分级42、：(一)低年资住院医师：大学本科毕业三年以内，大专毕业四年以内，中专毕业取得医师资格三年以内。(二)高年资住院医师：大学本科毕业三年以上，大专毕业四年以上，中专毕业取得医师资格三年以上。(三)主治医师：取得主治医师任职资格并被聘任者。(四)正副主任医师：取得相应任职资格并被聘任者。二、手术分类：(一)一类(丁类)-T-术：普通常见的小手术。(二)二类(丙类)孕术：各种中等手术。(三)三类(乙类)手术：疑难重症大手术。(四)四类甲类手术：科研项目及新开展的重大手术。三、各级各类专业技术人员手术范围：(一)低年资住院医师：在上级医师指导帮助下，首先掌握类(丁类)手术，并参与二类(丙类)手术。(二)43、高年资住院医师，应熟练掌握一类(丁类)手术，并在上级医师指导下，初步掌握二类(丙类)手术。(三)主治医师熟练掌握二类丙手术，在上级医师指导下，逐步开展三类(乙类)手术。(四)正副主任医师掌握并指导三类(乙类)手术，主持四类(甲类)手术。四、手术批准权限：手术批准权限包括决定手术治疗方式、手术时间、参加手术的人员及具体分工。(一)一类(丁类)手术由主治医萝ili审批(主治医师不在的情况下，由指定的高年住院医师审批)。(二)二类(丙类)手术由副主任医师审批(副主任医师不在的情况下，由指定的主治医师审批)。(三)三类(乙类)手术由科主任审批。(四)四类(甲类)手术及破坏性手术以及在本院属新开展的重症44、大手术，均由科主任签署意见，上报医教科，由分管业务院长审批。临床用血审核制度第一条本制度所称临床用血包括使用全血和成分血，不得使用原料血浆，除批准的科研项目外，不得直接使用脐带血。第二条临床医务人员应严格执行临床输血技术规范。第三条临床医务人员应严格掌握输血适应症，输血指征为硒低于80g/L，血细胞压积低于24，ICU病人可在90100g/L以下，血细胞压积在30以下，但严重冠心病和其他严重疾患病，如出现氧供不足的体征，血细胞压积可突破30。第四条临床用血申请审查制度1临床用血申请单由经治医师填写、主治医师或科主任核准签字。除用血申请单上的内容要填写清楚外，尚应写明病人户籍所在地。临床用血、备45、血量超过1500ml时，由科主任签名，报医务科备案，急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。2特殊用血如稀有血型、鲜血、成分血，由各科主任签字，由院领导审批，并与血库预约。3血库必须对输血申请严格审查，并根据患者和库存情况调配供血。第五条经治医师给患者实行输血治疗前，应向患者或家属告知输血目的，可能发生的输血反应和经输血传播疾病的可能性，由医患双方共同签署输血同意书。第六条血库发血时应认真核查合血瓶签，按采血时间先后次序发血，未按规定办理手续的不得发血。第七条各临床科室的医务人员给患者输血前，应由2人共同核查血袋标签记录、合血报告、经核对血型、品种、规格及有效期无误后，方可进行输血治疗，并将输血46、情况详细记入病历，有输血反应的应及时告知血库。第八条本制度自发布之日起执行。分级护理制度一、住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为I、级护理及特级护理四种。二、特级护理(一)病情依据：1病情危重、随时需要抢救的患者。2各种复杂或新开展的大手术后的患者。3各种严重外伤、大面积烧伤的患者。(二)护理要求：1设专人护理，严密观察病情变化，备齐急救药品，器材，随时准备抢救。2制定护理计划或护理护理重点，随时观察病人的生命体征变化，及时书写危重病人记录。3认真、细致地做好各项基础护理，防止并发症。三、一级护理(一)病情依据：1重症病、各种大手术后尚需严格绝对卧床休息以及生活不能自理的患者。247、生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。(二)护理要求：1、随时观察病情变化，根据病情，定期测量T、P、R、BP。2、重症患者的生活护理应由护士完成，做到“六洁”、“三无”。3、定期巡视病房，随时做好各种应急准备。四、二级护理(一)病情依据：1急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者。2慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。(二)护理要求：1、定期巡视患者，观察和掌握患者的病情变化，按常规给患者测量T、P、R、BP。2、协助患者进行生活护理，监督、检查、指导患者做到“六洁”。五、三级护理(一)病情依据：1、病情稳定恢复期患者。2、生活完全可以自理的患者。(二)护理要求：1、48、按常规为患者测量体温、脉搏、呼吸及血压。2、定期巡视患者，观察和掌握患者的治疗效果及精神状态。督促、检查患者做到“六洁”。3、遵守作息时间，做好卫生宣教。新技术准入制度第一条为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据医疗机构管理条例等国家有关法律法规，结合我院实际，制定本办法。第二条本办法适用于我院的各临床科室、各类辅助科室。第三条医务科负责本院内医疗技术准入的管理。第四条医疗技术准入项目分为：(一)第一类：探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。(二)第二类：限制使用技术(高难、高新技术)，指需要在限定范围和具备一定条件方可使用，其49、技术难度大、技术要求高，省级卫生行政部门公布的技术项目o(三)第三类：一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制使用外的常用诊疗项目。第五条鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术，禁止使用已明显落后或不再适用且需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。第六条根据医疗技术发展，限制使用由省卫生行政部门公布限制使用的医疗技术项目。第七条医疗技术准入实行委托医院医疗质量管理委员会进行评估，卫生行政部门执业登记制度。第八条各科室纳入医疗技术准入的日常监督管理。第九条医院医疗质量管理委员会职责：提出医疗技术准入政策建议；提出限制50、使用技术项目的建议及相关的技术规范和准入标准；负责探索和限制使用技术项目技术评估，并出具评估报告；对重大技术准入项目实施效果和社会影响进行评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。第十条医疗技术准入项目执业登记：开展探索使用、限制使用技术项目，或新开展一般诊疗技术项目前，按要求填写新技术、新项目申请表。第十一条医疗技术准入项目技术评估申请(一)探索使用技术项目、限制使用技术项目向医务科提出申请0(二)限制使用技术项目申请须提交有关材料：l、科室基本情况(包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等)；2、拟开展限制使用技术项目相关的技术条件、设备条件和技术人员情况；)3、相关的规章制度、技术51、规范、操作规程；(三)探索、限制使用技术项目申请须提交有关材料)1、申请限制使用技术提交的所有材料：2、开展探索使用技术项目的可行性报告。(四)科室申请新开展一般诊疗技术项目，按发证机关要求实施。第十二条探索使用技术、限制使用技术项目评估：(一)形式审查。受理申报的学术团体对申请材料进行形式审查。(二)技术评估。省医学学术团体依托专科学会组成专业评审组，依据相关技术规范和准人标准对申报单位进行技术评估。第十三条违反本办法规定，未经批准擅自开展准入管理的医疗技术项目的非医疗机构，按照医疗机构管理条例第四十四条规定处罚：对未经批准擅自开展准入管理的医疗技术项目的医疗机构，按照做好值班、交接班各项工52、作和相关记录。对危重病人要详细做好记录直至病情缓解；特殊时段(交接班时段、节假日)的值班人员，必须坚守岗位履行职责，保证诊疗工作不间断地进行；任何医师值班时必须在岗(特殊情况必须有人代班)，未注册医师不得单独值班。医务科、政工科将定期对值班在岗情况进行检查和通报。2、临床有创诊疗操作履行知情同意手续是法律赋予患者的权利，也是医务人员的法定责任和义务。各级医师必须严格执行，在对患者进行有创诊疗操作前必须根据操作的程度用I=1头和书面的形式告知患者和其家属，征得同意后方可执行。书面同意要有文书，并有患者或家属签字。任何违反规定的行为将承担相关的法律责任。医疗安全管理部门将结合运行、归档病历的检查对53、患者知情同意情况进行监控，对违反规定的医务人员进行通报批评。3、危重病人环节管理加强危重病人管理，是维护患者生命权、健康权的重要组成。各科室必须严格执行危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度，对危重病人重点控制，首诊医师不得以任何理由拒绝危重病人，应及时采取必要措施。危重病人先抢救后补办手续，并做好相应记录；重大抢救要由科主任或副主任医师职称以上人员指挥，一般抢救必须由主治医师负责，有抢救就要有抢救记录，抢救记录应按福建省病历书写规范(2003年修订版)于事后6小时完成。凡遇到疑难危重病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出抢救治疗方案。同时科室工作记录本要有记54、录。遇有大批病人、严重多发伤等情况应立即报医务科，组织专科医师进行抢救。4、围手术期病人管理(1)严格执行、及o(2)对重大手术、疑难手术、诊断不明的探查手术(急诊除外)及新开展的手术、必须进行术前讨论，并严格按照上报医务科备案，术前讨论由科主任或主治医师主持，手术和麻醉医师，护士长及有关人员参加，拟订手术方案、术前准备、术中可能出现问题及处理方法、术后观察事项等。(3)新技术、新项目手术按执行。(4)凡手术、麻醉、输血前患者或家属须签署同意书，术中更改手术方案或增加切除病变组织、器官患者或家属须签署同意书。(5)认真执行减少手术住院时间，为病为减轻经济负担。(6)围手术期预防用药管理关键环节55、的重要组成，各手术科室应根据抗菌药物合理应用指导原则：及的要求，合理选用抗菌药物。做到用法、用量正确，尽量避免术前术后用药更改。任何新引进的、未经临床运用论证的、毒副作用大的抗菌物不得作为术前预防用药。(7)清洁手术前用药途径应首选肌肉注射，其他类别手术术前用药途径原则上选择肌肉注射；如需静脉用药应尽量选择药性安全可靠，过敏反应少，副作用少的抗菌药物。(8)围手术期要求达到如下指标手术前后诊断合格率95临床主要诊断、病理诊断符合率60择期手术患者术前平均住院日3天无菌手术切口甲级愈合率97无菌手术切口感染率055、加强输血病人输血前后各环节的管理严格遵守临床用血审核制度，以高度的责任心完成输血56、治疗工作。认真做好用血适应症、用血申请和审批、输血前配血检查、输血过程观察监护、成份输血、输血不良的监控工作；临床用血l0个单位以上必须报医务科审批备案。凡输血病人必须清楚告知并签同意书。6、药物不良反应管理药物不良反应直接伤害了患者健康，同时也影响医疗工作正常进行。各科室必须认真执行药品不良反应监测报告制度，当在正常用法、用量情况下出现与治疗目的无关的有害反应须及时报告相关部门，尽早发现药品不良反应。药剂科、药品不良反应监测领导小组做好药品不良反应监测和ADB报告表及其他资料收集工作。同时做好报告的指导工作。二、重点部门质量管理1、院感管理部门(1)院感科是院医院感染监控的主要部门，根据传染57、病防治法、医院感染管理办法、消毒管理办法、医疗废物管理条例制定医院感染管理各项制度并督查落实。(2)医院感染管理委员会和院感科定期协调和解决院感管理问题。指导科室监控小组开展院感监测工作。(3)根据院感质控监测要求，提出符合医院设施、工作流程达到医院感染预防与控制的合理布局方案，并监督执行。(4)开展必要的目标监测，制定预防重点部位感染的具体措施，及时、有效地控制易感人群和高危因素。制定医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等的控制预案。(5)加强医院感染重点部门的监控管理，做好手术室、重症监护室、感染科、IZl腔科、产科、新生儿病房、内窥镜室、血液透析室、检验科、消毒供应58、室等各项检查，尽量使上述科室做到消毒、灭菌效果达标；布局、流程合理，分区明确。(6)发挥院感科人员在预防和控制医院感染工作中的作用。制定培训计划，全年必须对全体医务人员进行医院感染管理相关法律法规及专业技术知识至少12次的培训。(7)严格执行医疗废物管理制度。保证做到医院的医疗废物分类、收集、运送、暂存、登记工作及处詈人员个人防护符合要求。(8)严格执行消毒隔离制度、终末消毒制度，清洁污物品分开放置。按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或灭菌。消毒灭菌设施及器械等配备能满足诊疗需要。(9)制定全院医务人员职业安全防护措施，采取标准预防措施，做好个人防护工作。同时指导全院工作人员做好59、手部皮肤的清洁和消毒。院感重点部门控制指标医院感染漏报率l0医院感染率82、输血科(1)输血科既是医院医疗质量关键环节，也是医院管理的重点部门。医院成立输血管理委员会监督和指导临床输血工作。(2)加强科室建设，输血科独立设置、布局流程合理，完成具备24小时为临床供血服务。(3)根据相关法律、法规制定我院一整套输血管理制度，做到职责明确，管理到位。(4)严格执行国家输血技术操作规范。(5)建立临床输血申请、用血审核、会诊及受血者签输血同意书制度。(6)建立和健全质量监测体系，质量监测、考核和及时信息反馈，定期检查。(7)制定落实控制输血感染方案。(8)严格掌握输血适应证。(9)做好成份输血指导工60、作，成份输血率I85。(10)监测输血不良反应。3、药事部门药剂科应认真贯彻落实药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则制定药事、药品、处方、临床合理用药等方面的管理措施。医院药事委员会监督和指导临床用药工作。(1)落实各项国家药品管理法，制定相关的管理制度，建立健全药事管理及考核。(2)各药库、药房布局合理、管理规范，做到为思者提供安全、及时、人性化服务。(3)非药学专业人员不得从事药学技术工作。(4)严禁无批号、过期、变质、失效药品。(5)药品储存、分类合理，能够满足临床需要。制定突发事件药品供应与管理预案，保证发生重大公共事件时抢救药品及时到位。(6)61、规范临床合理用药，协助医务科做到抗感染药物合理应用的检查。负责监督、指导、评价药物安全性检测o(7)加强特殊药品管理，重点是对麻醉药品、精神药品和毒性药品的管理。三、重要岗位的质量管理要求急诊科必须具备水平抢救急危重症患者的能力，担负院前、重大事件的救治工作o(1)根据相关法律、法规，制定急诊抢救工作制度和急诊抢救预案，建立急诊、入院、手术的“绿色通道一，保证急诊服务及时、安全、便捷、有效。(2)急诊科设置合理，专业人员胜任急诊抢救，所有在岗医师应有三年以上临床工作经验。(3)急救设备齐备完好，专业人员能熟练、正确使用设备操作。(4)设置急诊药房，超声、检验、放射、CT，输血等部门为急诊科提供62、24小时服务。(5)加强应急管理，根据处理重大公共事件的有关要求制定应急预案，随时具备参加重大、紧急和意外事故或灾难的医疗求援以及院内救治大批量伤病员的能力。(6)加强运行病历监管，留观时间48小时。(7)急诊l20救护车准时出车(10分钟内出车)。2、重症监护病房的质量管理重症监护病房是危重病人密集、病情复杂、危象丛生的场所，这些特性决定它必须是多方面的良好存在，特别是人员、环境、设备、制度、服务态度和医疗技术。(1)根据重症监护病房设置，配置专业化人力资源，保证临床工作需要，医务人员必须严格遵守交接班制度，坚守岗位履行职责，严密观察患者病情变化。(2)制定患者入、出重症监护病房标准，严格按63、照标准执行；严格患者入出病房护送、危重程度评分制。(3)保证重症监护病房设备、设施的完好率，保证临床工作需要。(4)加强运行病历监管，病历书写规范，重点突出，记录及时。(5)实行预告知制度、知情同意书。(6)专业人员应胜任各种危重症急救技术。3、检验科质量要求临床实验室应当集中设置，统一管理，资源共享，统一标准，统一质控，保证质量。(1)实验室布局与流程安全合理，符合院感和生物安全要求。各实验室间不得重复开展检验项目。(2)检验科必须根据相关法律法规制定管理制度，认真执行，保证临床检验的客观公正。禁用已停止的临床检验项目。(3)严格遵守相关技术规范，保证临床检验质量检验，淘汰不合格设备和试剂。64、禁用已停止的临床检验项目。(4)开展血液与体液、生化、微生物、免疫学的临床检验。(5)报告及时，结果准确，报告单要规范，信息完整。(6)开展室内质控，建立检验质量持续改进体系，保证检测系统完整性和有效性。(7)严格执行病原微生物实验室生物安全管理制度与安全操作规程。每年一次生物安全防护知识培训。(8)建立临床检验报告发放制度。(9)制定生物安全事故和危险品等意外事故预防措施。(10)专(兼)职人员负责临床检验质量。(11)配备必要安全负责和个人防护用品。4、手术室(麻醉科)：手术室是外科手术治疗的重要场所，其质量直接关系到外科手术质量，关系到病人的生命和术后康复科学，这就要求对手术室的人员、手65、术设施、手术环境进行科学管理，以达到手术室的高质量、高效率运作。(1)加强手术室各类人员的配备，人人分工明确，岗位职责落实。(2)加强手术室和麻醉科基本设施建设和管理，布局合理符合院感要求，消毒灭菌监测到位。(3)根据相关法律法规，制定科室管理工作制度，并认真执行(4)严格按照书写规范做好麻醉记录单、麻醉同意书、麻醉交接班记录等医疗文书的填写，特别是在做好危重病人手术麻醉交接工作的同时要做好交接班记录。(5)加强室内质控管理，麻醉效果成功率98；麻醉记录单填写完整、清晰、真实、无涂改；严重并发症、意外发生率控制在o05以内，麻醉死亡率002；严格执行麻醉技术操作常规；保证仪器设备配备数及完好率66、使用等。5、供应室：中心供应室是向全院提供各种无菌物品的科室。其工作质量与医院感染、热原反应发生、微粒的危定密切相关，直接影响医疗、护理质量，加强因此管理使之工作专业化、制度化、科学化，保证无菌物品的质量，降低医院感染的发生率，是供应质量管理的重点。(1)合理布局，严格人员、物品进出通道和管理，室内区域分明确，空气净化和气流合理。(2)严格控制污物品的回收、清洗，工作人员必须熟练掌握清洗程序，遵守操作规程，保证清洗质量，同时做好职业安全防护。(3)加强无菌消毒隔离物品管理，无菌间有专人负责，无菌包标识、有效期、责任人明确，存放、收发及时。(4)做好一次性无菌物品管理，医院所用一次性无菌医疗用67、品必须由设备部门统一按标准集中采购，使用科室不得自行购入。做好回收，严格执行等量对换、消毒工作，物品处理符合要求。(5)严格执行消毒灭菌监测制度，定时做好热原则监测和记录，对消毒压力容器进行的清洁、检查、监测要有记录。(6)护理部、院感科负责对供应室进行监督检查。6、病案室质理管理医院病历档案是医疗法律中重要的文件依据；是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影象、切片等资料的总和；是提高医疗质量工作的有效途径。保护好病历档案的原始性、真实性、就是保护病人合法权益不受侵害。(1)贯彻落实病历书写基本规范(试行)等相关规定。各级临床医师必须及时、准确、完整、规范完成各类医疗文书书写。(68、2)病案室协助医务科每月对住院运行、门诊病历、每季度对归档病历进行专项检查，建立相关的病历质控，评价、反馈制度。(3)建立、健全病案管理体系，严格执行病案使用和归档管理制度和病案借阅或调阅制度，完善病案使用和借阅程序。(4)妥善保管病历资料，为医、教、研提供相关服务。(5)建立计算机快捷查询系统。(6)使用ICD一10疾病编码及手术分类管理。各科必须组织学习医疗关健环节、重点部门和重要岗位的质理管理办法，认真贯彻执行，并在工作中结合实际情况查找不足，持续改进，使我院医疗质量管理水平更加科学化、规范化、制度化。科室质量控制小组管理办法根据卫生部继续深入开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题69、一的精神，为进一步提高医疗服务质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性。进一步加强对临床病历的环节质量和终末质量的实时监控与管理，实现质量与安全的持续改进。现根据医疗质量管理实施方案要求，加强各科室质量控制小组管理，具体规定如下：一、科室医疗质理控制小组组成各科室医疗质量控制小组由科主任(或副主任)、质控人员、护士长和各医疗小组组长(业务技术骨干)等35人组成。科主任任组长。二、科室医疗质量控制小组职责1、科室质控小组是医疗质量管理的重要组成部分，履行科室医疗、护理质理和医疗技术的质量管理o2、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，定期进行医疗安全教育，及时发现70、医疗质理和安全隐患。3、负责本科室医疗质理关键环节管理，每月一次病历质量及临床合理用药自查，并做好分析记录。4、做好科室院感、传染病疫情报告监控工作。5、组织学习诊疗和技术操作常规，做好“三基三严”训练管理。6、分析终末指标完成情况，提出优化措施。积极配合职能部门开展工作，对医疗质量通报的问题进行分析、整改并落实到位。三、科室医疗质量控制小组检查：1、每月对全科医疗质量和医疗服务工作有针对性、有重点地进行检查并指导科质控员开展工作。重点是归档病历、架上病历、诊疗常规、护理常规、技术操作规程、各项规章制度的落实及各类医疗文书规范等。对病历管理重点是加强运行病历的实时监控与管理。每月进行一次质量考71、评，考评结果科内通报，并有分析、整改记录。2、帮助科质控员每周对运行病历进行临床合理用药、抗菌药物品合使用、合理检查、大金额病历进行抽查，各临床治疗小组不得小于2份，提出分析、评价、整改意见。合理检查、合理用药必须因病施治。根据患者病情需要实施检查，控制不必要的大型医疗设备检查，按照安全有效、经济的原则选择用药。尽量为患者选择同类低价药品。有关检查需有记录，重点在于分析、整改意见。3、认真检查执行抗菌药物临床应用指导原则情况，提高抗菌药物临床合理应手水平。坚持抗菌药物分级使用，科室必须对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，并在科内通报，必要时上报医务科处理。4、质控组中各医疗小组组长(业务技术72、内干)必须加强对本组运行病历的实时监控与管理，每周至少一次适时检查。杜绝病历书写不规范、不合理用药、不合理检查站、违规使用抗菌药物等。5、医技科室则重点检查技术工作质量，与临床诊断符合率，甲级片率，各种检查阳性率、病理诊断符合率，报告书写登记合格率，签名率完整等标准，药品采购管理，临床用药安全等。医疗纠纷和医疗事故防范与处置方案为提高我院医疗服务质量，维护患者和医务人员的合法权力，保障医疗安一，积极有效地防范和妥善处理医疗纠纷和医疗事故，根据中华人民共和国国务院医疗事故处理条例和条例配套文件、医疗机构管理条例、福建省卫生厅有关规定及相关法律法规，结合我院实际，制定本方案。一、指导思想防范和处理73、医疗纠纷和医疗事故，依法维护医院正常医疗秩序、维护患者的健康权益，建立健全医疗事故防范和处理的长效机制，建立和谐的医患关系。二、工作原则(一)在防范和处理医疗纠纷和医疗事故的过程中严格遵守卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗、护理规范、常规和规定；(二)坚持预防为主，以防范医疗争议和医疗事故为重点；(三)科学、公平、公正、公开处理医疗纠纷和医疗事故。(四)提高医护人员的法律观念，加强有关法律、法规的学习，增强自我保护意识，规范医疗行为，预防和减少医疗争议和医疗事故的发生。(五)对已发生的医疗纠纷和医疗事故按规定程序逐级解决，及时、有效地处理，最大际限度地减少医疗纠纷造成的损失。医院行政部门及74、医务人员在医疗活动中应当严格遵守卫生管理法律、行政法规、部门规章，本院的规章制度和诊疗护理规范及常规，避免发生医疗事故。三、组织结构与职责院领导负责监督检查全院医疗纠纷和医疗事故防范和处理工作，各职能部门负责相应管理范围内发生的医疗纠纷的接待、调查及处理工作，具体职责如下：(一)政工科、医务科负责医疗服务投诉和争议的接待工作，医务科负责医疗事故的调查和处理，其他有关职能部门和临床、医技科室配合政工科和医务科处理医疗争议和医疗事故。(二)发生医疗纠纷和医疗事故的科室，应当积极配合有关职能部门处理医疗争议和医疗事故，并分析发生的原因，提出整改措施。发生医疗事故或可能为医疗事故的医患纠纷时，应当按本75、预案的规定及时妥善处理。(三)医务科具体负责医疗事故的防范和处理工作：1、负责对全院医务人员进行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章的诊疗、护理规范、常规和医疗服务职业道德的培训及考核；2、负责接待患者的投诉、向患者提供医疗争议和医疗事故处程序等咨询服务，及时调解医疗纠纷；3、医院制定预防和处理医疗事故预案，对发生的医疗事故或重大医疗过失行为，按照预案及时采取措施；4、负责医疗事故和重大医疗过失行为的报告；5、配合省、市医学会医疗事故技术鉴定办公室，做好医疗事故和技术鉴定工作，提交有关医疗事故技术鉴定所要求的各种相关材料，协助完成调查取证、陈述及答辩程序；6、对发生医疗事故或医疗事故处理条例规76、定的责任人提出相应的处罚意见。本方案适用于医院各临床、医技及相关科室。四、医疗争议的防范(一)为了有效防范医疗争议，按照条例规定的要求落实医院及全院医务人员的有关义务：1、医务人员在医疗活动中，严格遵守卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德o2、严格医务人员的准入、资质、资格审查及执业变更。3、严格掌握新项目、新技术的审批。4、医院经常对医务人员进行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章的诊疗护理规范、常规和医疗服务职业道德的培训及考核。(1)培训的方式:教育和培训包括岗位培训(岗前培训、在岗培训、转岗培训)、提高业务培训和继续教育。(2)培训的实施：分管院长77、负责监督培训工作的实施；各职能科室及临床医技科室负责本部门培训计划的制定；人事科牵头，医务科、护理部、党办、医院感染监控科、保健科、药剂科共同负责上岗基础教育培训；医务科负责医疗培训的组织安排；护理部负责护理培训的组织安排；保健科(医保办)负责传染病疫情及医保有关知识培训的组织安排；护理部负责护理培训的组织安排；其他职能科室负责相关的培训工作；各临床科室制定科内培训工作，并定期进行内业务和规范培训。5、在诊疗活动中，严格履行患者知情告知义务，及时解答其咨询，但应量避免对患者产生不利于后果。因施行手术、特殊检查或特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者同意78、时，应当取得家属或者关系人同意交签字；无法取得患者意见又无家属或关系人在场，或遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人的批准后实施。(1)告知原则：医务人员在诊疗活动中应当将患者的病情、医疗措施和医疗风险如实告知患者；因实施保护性医疗措施不宜直接告知患者，医务人员应当采取适当的告知方式，应避免对患者产生不利于后果；医务人员应努力提高业务水平，告知应当力求全面而准确，避免因严重告知不力而导致医疗纠纷。(2)告知方式对医院诊疗程序等一般性情况采取口头告知；对医疗诊治措施及其他风险采取书面告知；对医院有告知义务但患者及其亲属拒绝在书面告知文书签字的采用见79、证告知。6、按照卫生部规定的要求，书写并妥善保管病历资料。(1)医务人员应当严格按照病历书写规范如实书写病历；(2)严禁用涂改液、刮刀等用品涂改病历，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病案资料；(3)病历中涉及诊疗措施、不良反应的描述、医疗风险告知等客观事实部分出现的笔误，应当及时重新书写。不能重新书写的，应当保持笔误部分字迹清晰的情况下用红笔修改并写明更正日期；(4)病历中涉及病情分析、会诊意见、讨论意见等主观部分出现笔误，上级医师可以直接更正并签名。(5)因抢救患者，未能及时书写的病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内补记，并加已注明。(二)切实防范医疗争议的发生，医务人员的各项医疗行为80、要严格遵守医疗事故处理条例和医院的各项规章制度；1、严格执行医院值班及交接班制度，严禁值班人员脱岗。2、严格执行急危重病人枪救制度，涉及多科室协作的危急重病人的抢救的，由相关医疗职能部门组织指挥，各科室医务人员必须服务从医疗职能部门的安排。3、严格会诊制度、复杂疑难及死亡病历讨论制度。各科室在诊疗过程中遇到非本科室疾病或疑难病例时，应及时请相关科室会诊或举行疑难病例讨论会，会诊和疑难病例讨论应当及时，不得延误患者的诊疗时机。4、严格三级医师查房制度和首诊负责制度。5、严禁使用未注册人员和执业助理医师单独执业和值班，严禁非卫生技人员从事诊疗活动。五、医疗争议的处理(一)院办政工科和医务科负责公布81、医院的投诉方式，建立投诉登记本，受理病人投诉电话及信函投诉、接待投诉人员。(二)院办政工科和医务科在接到患者医疗争议投诉后，应该根据投诉内容，转交并督促相关科室处理；如医疗、医技服务质量方面的投诉交医务科处理，门诊投诉由门诊部处理，护理服务质理方面的投诉交护理部处理，医德医风方面的投诉交政工科处理，后勤服务方面的投诉交财务科总务科等相关科室处理。(三)临床、医技科室一旦发生医疗争议时，科室负责向患方做好解释工作，争取患方的理解。经解释无法取得患方理解的医疗争议，科室应向有关职能科室报告，并提出书面处理意见，不得擅自为患者减免医疗费用。(四)为属于医疗事故的医疗纠纷，负责处理的科室及时调查，做出82、处理意见并告知患方，争取其理解。六、医疗事故的处理(一)医务人员在医疗活动中发生或发现医疗事故，或可能引起医疗事故的医疗过失行为的应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向医务科报告。医务科在接到报告后，立即组织调查、核实，有关科室必须积极配合医务科调查。医务科调查核实后，应当将有关情况如实向分管院长报告。隐瞒不报，造成严重不良后果者将依法追究责任。(二)发生或发现导致患者死亡或可能为二级以上的医疗事故、导致三人以上患者死亡、十名以上患者出现人身损害的重大医疗过失行为的，事发科室应当立即按医疗事故防范和重大医疗过失行为处理预案报告制度的规定，报告医务科，医务科应当立即报告有关分管和值班院83、领导，并按规定要求立即向卫生局报告。(三)发生医疗事故或重大医疗过失行为后，各有关科室应该积极做好患者一方的解释说服工作，防止事态的扩大。如有扰乱医疗秩序事件，应当立即报告保卫科。对可能引起恶性案件的重大事件，应当报告卫生行政主管部门和公安机关。(四)临床和医技科室发生或发现医疗过失行为，在立即向有关部门报告的同时应当采取积极有效措施，避免或减轻对患者身体健康的损害。(五)医务科及有关职能科室在接到临床和医技科室发生或发现医疗过失行为报告后，应当根据医疗过失的情况或者患者健康损害程度，组织力理采取补救措施。当事科室当指定专人承担本例医疗纠纷的处理工作，并承担一定的经济赔偿责任。(六)发生医疗事84、故争议时，患方要求复印或者复制病历的，除规定范围内的客观病历外，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录不得复印或复制，应当在医患双方在场的情况下封存。封存的病历资料由医院妥善保管。正在治疗使用的病历，不得封存原件，可以封存复印件。凡病历封存、启封的，医患者双方均应当在场。(七)患者的不良后果疑似输液、输血、注射药物引起的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医院保管。需要检验的，应经医患双方商量共同指定依法具有检验资格的检验机构进行检验，双方无法共同指定时，应报请卫生行政主管部门指定。疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，应当通85、知提供该血液的采供血机构派员到场。(八)患者死亡，医患双方不能确定死因或者死因有异议，经治医师应告知患方法定代理人必须在患者死亡后48小时内进行尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，应当承担责任。(九)患者在医院死亡尸体应当立即移放殡仪馆，如遇死者家属不予配合，有关科室应耐心做好解释工作，争取患方的理解。如有扰乱医疗秩序的，应立即报告保卫科。(十)由医学会受理医疗事入技术鉴定的，医务科应当在收到医学的通知之日起l0日内会同有关科室提交有关医疗事故技术鉴定的资料，书面陈述及答辩，包括下列内容：1、住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨记录、会诊意见、上级医师查房记录等病例资料原件；2、86、住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件；3、抢救急危重患者，在规定时间内补记的病历资料原件；4、封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物，或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出的检验报告。5、与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。(十一)医院有过失责任，应负赔偿责任的，应尽快按法定程序解决。协商解决赔偿应当考虑医疗事故等级，医疗过失行为在医疗事故损害后果中责任程序等因素。依照医疗事故处理条例的有关规定确定赔偿金额。(十二)医患双方协商解决的医疗事故赔偿等民事责任争议的应当制87、作协议书，协议书应当记载医患双方的基本情况、医疗事故的原因、医患双方共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等，并由医患双方在协议书上签名，患方要求患者本人或法定代表人签字。(十三)协商解决不成或患方不愿协商解决的医疗事故争议，医院可以向市卫生局提出书面调解申请，申请书应当载明申请人的基本情况，有关事实具体请求及理由等。调解成功后，应当按照调解书的要求尽快履行。(十四)患方向人民法院提起民事诉讼的，医院有关科室应当积极组织力量，准备应诉。(十五)经人民法院调解或判决后，医院应当在收到生效的人民法院调解书或判定书之日起7日内按医疗事故处理条例有关要求向市卫生局作出书面报告。(十六)结案的医疗88、事故处理档案，由医务科负责管理。七、处罚原则对发生医疗事故或医疗争议的科室及负责人，医院将根据医疗过失行为所造成损害后果的责任程序，社会不良影响大小等情况进行处理(具体规定按医疗事故防范和重大医疗过失行为处理预案、医疗护理服务质量考核细则规定执行)。医疗纠纷处置和预案为维护医院正常医疗工作秩序，保护人民群众的正常就医环境，保障当事人的合法权益，妥善处理医患纠纷，缓解医患矛盾，根据国家有关法律法规的规定，结合我院医患纠纷处置工作的实际情况，制定本预案。一、适用范围本预案适用于我院门、急诊、住院部，患者在我院医疗、护理、行政、后勤服务等过程中产生的医患纠纷。二、处置原则(一)谁主管、谁负责与部门分89、管相结合原则。(二)依照政策规定解决问题与宣传教育疏导相结合原则。(三)依法、快速、早断、稳妥处置原则。三、处置措施(一)认真接待疏导，及时调查落实。(二)明确责任分工，制止违法行为。(三)做好善后工作，提高医疗质量。(四)严肃纪律制度，追究违规责任。四、组织分工，责任到人(一)接待人员顺序：按照从低到高的原则，逐级接待，不推凑、不怕承担责任和风险，下一级能尽量不推给上一级，下一级确实无法解决的，上一级应及时介入，以防矛盾激化。具体接待人如下：当事医疗组科主任(护士长)医务科经办人员医务科科长分管医疗副院长院长(二)组织分工1、院领导职责负责发生医患纠纷医疗职能部门调解无效后的接待、处置、统筹90、指挥工作。2、党委办公室职责(1)做好上级主管部门、卫生行政单位、纪检部门转来的医患纠纷的投诉及落实反馈工作。(2)做好患者对医务人员服务态度及其它问题投诉的接待、调查落实、反馈工作。3、院办公室职责(1)及时把恶性医患纠纷向上级主管部门、卫生行政部门请示、汇报，以及做好社会相关部门的协调工作。(2)配合院领导做好医患纠纷接待、处置工作。(3)负责做好院长接待日的接待登记和处置工作。(4)负责医患纠纷发生时的新闻媒体记录来访接待工作，加强与媒体沟通、协助调查工作。(5)负责重大医患纠纷事件的摄像取证工作。4医务科职责(1)做好日常医患纠纷患者的电话、信函、来访的投诉接待、调查、处置工作，并制91、作医患纠纷投诉登记本，建立登记制度；(2)把患者意见及时反馈给当事人与当事人科室负责人，并上报分管院领导；(3)及时把调查情况向患者及其家属反馈，妥善解决医患纠纷争议；(4)对于提请医疗事故技术鉴定或向法院提出诉讼的纠纷，医务科应认真应对，及时组织、整理材料，做好准备。5、护理部职责(1)对于护理方面医患纠纷事件，先由护理部负责接待、调查、处置，并建立登记制度，必要时请医务科配合；(2)对于护士服务态度，医疗收费、后勤服务等问题应协助财务科、总务科做好接待处置工作。6、医疗安全管理委员会职责(1)医疗安全管理委员会随时协助医务科做好医患纠纷事件的调查、讨论、分析、初步鉴定工作，提出可行性处置意92、见；必要时组织召开医疗差错事故分析会。(2)医疗差错事故分析会专家由医院专家咨询委员会中抽取组成。必要时，再邀请相关人员参加。7、当事科室职责(1)各当事科室应做好医患纠纷解释工作，尽量把医患纠纷苗头解决在萌芽状态，相应建立“医疗差错、事故登记”制度，并做好纠纷登记、汇报工作；(2)负责妥善保管好相关材料，包括病历资料、实物、现场等，必要时协助做好资料封存；(3)协助医务科等职能科室做好医患者纠纷调查工作，及时向相关职能科室提供书面说明材料，以便各职能科室对相关纠纷争议事件的调查。8、门诊部职责负责对门、急诊患者投诉，应当认真做好接待、登记工作，做好必要的解释和调解。处置有困难，应及时与医务科93、联系，妥善解决患者投诉工作。9、财务科职责配合当事科室做好医疗收费问题投诉接待、处置工作。10、保健科配合当事科室做好医保收费等问题投诉接待、处置工作。11、总务科等行政后勤职能科室职责总务科等行政后勤职能科室负责对患者投诉有关行政后勤工作争议事件进行协调、处置工作。12、保卫科职责保卫科随时协助以上科室，做好医患纠纷事件处置工作，维护医院正常的医疗秩序，保护医院医护员工的人身安全和国家财产免受损失。备注：若发现患者家属有武警人员、警察人员违规、违法事宜。保卫科要立即通知相关部门。五、处置预案(一)常规处置预案：根据医患纠纷事件的性质、情节轻重、事态发展情况，分成以下三级处置方法。1、三级处置94、方案(1)主要接待人员负责：医务科科长协调：医务科工作人员；配合人员：当事科室科主任护士长、经管医务人员和相关职能科室领导、保卫科长、保安人员。(2)适用范围一般医患纠纷，患方人数在5人以内，没有过激行为，可通过该级接待人员做好解释工作即解决的，则采取此方案。(3)处置流程图不能化解化解2、二级处置方案(1)主要接待人员负责：分管副院长或副书记；协调：医务科科长配合人员：办公室、保卫科科长、经办人员和专家组成员以及相关职能科室领导，保安人员和社会有关部门人员。(2)适用范围出现患方聚众走访，直接到院长办公室、医务科等部门投诉，患方人数在10人以内，有过激行为迹象的，且经过普遍处置方案接待人员难95、以解决的医患纠纷，则采取此方案。(3)处置流程图3、一级处置方案(1)主要接待人员负责：院长；协调：分管医疗副院长(2)适用范围出现患方在医院内寻衅滋事；故意损坏或抢夺公私财务；侮辱、威胁、恐吓、殴打医务人员：非法限制医务人员人身自由：非法占据办公、诊疗场所；在医院内外横幅、设灵堂、张贴大字报、堵塞交通：抢夺尸体或拒不将尸体移放殡仪馆，经劝说不效的，抢夺患者或他人医疗文件及医患纠纷相关的医疗证物(如药品、卫生材料攻医疗器械等)，经劝说无效的；其他扰乱医院正常医疗秩序行为的医患纠纷事件，经过一般处置方案接待人员难以解决的医患纠纷，则应及时启动此方案。(3)处置流程图纠纷恶化，请求启动一级处置方案96、分管副院长或院长统筹指挥组织各相关科室进行分析、布置、制定应对方案办公室ll医务科上报上级主管、卫生行政、政府等部门协助调解保卫科Il其它科室分管保卫工作院领导到场指挥，科长组织保安人员在医院相关场所做好安全保卫工作。医务科科长、经办人员配合分管医疗副院长或院长接待患方工作不能化解上报属地上级主管部门、卫生行政部门和相关政府部门协调化解报城关派出所、110或县公安局，并请示帮助。结束处理、做好善后工作医院任何科室、任何人员有义务阻止违法行为(二)特殊处置预案：根据医患纠纷的事件的性质特殊性将分别启动以下处置预案。1、发生医疗过火处置预案处理流程图2、发生医疗死亡尸体处置预案流程图3、发生非正常97、事件处置预案流程图4、发生输液、输血反应处置预案流程图5、封存、复印病历资料及置预案流程图6、全院性大抢救处置预案流程图7、应对医疗事故技术鉴定案例处置预案流程图8、应诉人民法院诉讼案例处置预案本预案自发文之日起生施行，请各科室在处置医患纠纷中要严格按照执行。若有问题，请随时和医务科联系，医务科负责本预案解释工作。医疗安全管理制度医疗安全是指在整个医疗服务过程中，防止因医疗失误、过失，以及可能发生的一切不安全因素，给病人造成不必要的痛苦和心理上、机体上、功能上损害，减少和避免医疗缺陷和医疗事故、差错的发生。充分优化全过程诊疗行为，不断更新医疗服务理念，提高医务人员医疗质量和医疗安全意识，是保障98、医疗安全的基础。1、大力开展思想政治工作和医德医风教育，认真学习和严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章制度，以病人为中心，不断改进医疗服务态度；深入开展学先进事迹和创优质服务活动，使全体职工养成良好的职业道德和严谨的工作作风。2、建立健全医疗风险预警机制，最大限度地降低医疗风险给医院和病人带来危害。根据我院医务人员的数量、技术水平、设备具体情况、收治病人数量等制定医疗风险预警预案，采取各种有效措施消除安全隐患。3、抓好医疗、护理质量的监督工作，医疗质量管理委员会，医务科、护理部等职能科室齐抓共管，千方百计确保医疗、护理工作质量达到二级甲等医院水平。4、抓好医疗环节质量控制，认真贯彻执行医疗核心99、制度，加强急危重症、疑难病例、围手术期病等关健环节的管理，坚持三级查房制。做好医疗文书书写的规范管理。5、认真执行交接班制度，尤其要做好节假日值班、危重病人交接班、手术病人交接班工作，值班医师不得脱岗。6、狠抓医务人员的业务、技术培训，提高全员业务素质，严格执行各项规章制度、诊疗常规和技术操作常规，认真落实岗位责任制。7、加强医院卫生管理，建立健全消毒隔离制度，预防院内感染，规范污水、废物及放射物质及放射性物质的无害化处理。加强对危险物品及要害部门的管理。最大限度地降低非医疗因素给医院和病人带来危害。8、充做好患者知情同意工作，任何侵入性有创操作前都必须征得患者同意。抓好重大医疗差错、事故的防100、范和处理。认真学习医疗事故处理条例及配套文件，对已发生的差错事故，深入调查，分清责任，总结教训，并视事故性质报告主管部门。9、临床检验、放射医学、药品管理及物质供应部门应适应和满足临床科室的要求，保证在规定的时间内出具检查结果。必须认真做好各种不良反应的监测。严格执行临床用血审核制度，输血前必须告知同意。10、各行政职能部门科室、后勤保障部门应为临床一线做好服务工作。对影响工作的关健环节(如水、电氧气)加强定期保养、维修，保证医疗工作的正常运转。要互相配合共同做好消防安全工作，有效防范灾害事故的发生。防范非医疗因素引起意外伤害事故安全管理制度为逐步完善医院医疗安全管理，保障患者住院期间合法权益101、不受侵犯，防范非医疗因素引起意外伤害事故发生。根据医院管理年活动和福建省综合性医院管理实施要求，制定医院防范非医疗因素引起意外伤害事故安全管理制度；1、为防止高空坠物，窗户老旧脱落，墙面吊顶上固定的医疗和非医疗设备脱落，总务部门应经常性检查、巡视，及时发现及时处理，并将处理结果反馈和记录。2、总务部门经常组织检查、巡视院区路面有无障碍物和凹凸部分，雨天有积水处和易滑处，及时发现、及时处理，雨天无法处理之处应及时树立标识，以免发生意外。3、病房以及公用卫生间应有防滑设施，做到经常性检查、巡视，无防滑设施、破损的及时增补。保洁工作人员在清洁走廊、楼道时要设有防滑标识。4、设备维修部门应经常对运送病102、人的推车、轮椅进行检查，各病区的重病号应有安装防摔的防护器具，无防护器具、损坏的应及进安装、修复。5、加强对装修、改扩修的工程管理，坚持安全施工不影响周边环境，有安全防护设施，避免高空坠物等意外伤害。6、院区内高层窗户和天台要安装防护栏，并定期检查，及时加固，以免造成意外。7、院区内地下水池、电缆沟要上锁，加盖，经常巡视，发现问题及时修补完善，以免发生意外跌落。8、院区所有通道、边角必须安装照明设备，避免死角，经常性检查，发现照明设施损坏，及时修理、安装。9、病房内一律不准吸烟，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。对科室水、电加强管理，保证不漏水、漏电，如有损坏及时维修。10、对危重、昏103、迷、瘫痪患者及小儿应当加强护理，必要时加床档，约束带，以防坠床；定时翻身，防止褥疮。老年病人或行动不便的病人下地活动或洗浴时，应有人陪伴，或有支持器具，地面保持清洁、干燥、无障碍物等。11、老年病人或行动不便的病人进行大型仪器检查必须有人陪伴，检查科室对陪伴代码员提供保护设施。12、医院根据一些特殊的不定因素制定防范非医疗因素引起意外伤害事故应急处理措施，当发生意外事故时启动相关预案。缩短患者择期手术时间的管理办法为积极有效地采取措施，缩短择期手术患者术前平均住院日，降低医疗成本，限制医疗费用增长，充分体现以“以病人为中心”的医疗服务模式，现制定缩短择期手术时间管理办法。1、凡择期手术患者，门104、诊检诊后，术前检查门诊能完成的项目，尽量安排在门诊检查完成。2、住院患者各病区经治医师，应尽快完成相关术前检查及做好术前准备，及时安排手术。3、对于外埠来我院就医的患者，入院后应忙完成扩前各项检查和术前准备，及时安排手术。4、对于必须先期治疗后再行手术的患者，需向患者说明病情，征得患者意见后执行。5、医技功能科室对择期手术患者的各项术前检查，按规定时间完成后，尽快反馈临床科室。三级检诊制度一、临床医师检诊住院人时应详细采集病史，认真进行体格检查和必要的辅助检查，做出诊断或初步诊断。二、新入院病人，经管医师应在两小时内行检诊，给予必要处理，8小时完成首程记录。如该组医师因手术、门诊等原因皆不在病105、房时，应由值班医师先代为处理。三、对急、危、重、需抢救的新人院病人应立即检诊处理，实行住院医师、主治医师、主任(副主任)医师三级检诊制度。上级医师对下级医师的诊疗、操作、医嘱下达等认真审查，严格把关，确保检诊质量。四、重要脏器的穿刺或活检、手术、CT内窥镜、x线造影、彩色多普勒等特殊检查，应严格掌握指征，根据特殊检查审批范围要求，经主治以上医师同意，在做好充分准备的前提下，按诊疗操作常规实行。临床检查规定为确保医疗质量和医疗安全，防止医疗纠纷，临床医师应严格按照医院规定对新人院、手术、急诊、危重病人进行各种临床检查，必要时可申请床边检查。具体规定如下：一、选择性新入院病人常规检查项目：血常规、106、尿常规、粪常规、生化全套、胸片、心电图。二、手术病人术前常规检查项目：血常规、尿常规、粪常规、生化全套、HAA、血疑全套、RPR、HIV、HCV、胸片、心电图。术中可能输血者还必须做血型、血交叉。三、特殊检查项目：除常规项目外，根据病情做CT、血气分析等。呼吸系统疾病做肺功能、胸片等；心脏疾病做心肌酶谱、超声心动图、动态心电图等；肝脏疾病做各类凝血因子、FDP、AFP甲乙丙丁戊肝炎标志物测定等；胃肠系统做钡餐或钡灌肠，必要时做胃镜、肠镜并做活检送病理检查。四、以下情况必须做艾滋病抗体检测：(一)受血者，包括一切需要输血及血制品和预计可能接受输血者。(二)病人手术前。(三)需要进行各种血液疗法的107、病人，如血透病人。(四)拟进行血管腔内及组织器官介入性诊断治疗的病人。(五)献血者采血前。(六)前来就诊的可疑病人，如性病病人、吸毒者或有吸毒史的病人及与艾滋病人或病毒携带者有密切接触史的病人。(七)收治的国外、境外病人。第四节护理管理护理部工作制度一、护理部建立健全领导体制，实行二级管理，对护士长进行垂直管理。二、护理部协同有关部门负责全院护理人员的聘任、调配、奖罚的有关事谊。三、护理部认真制定护理工作计划，并负责组织落实，年终有总结。四、建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及护理人员岗位职责和考核标准。五、每季度对住院患者及有关科室进行满意度调查。六、护理质量改进工作，协助临床一线解决实108、际问题。七、护理临床教学工作。1、组织全院护士业务学习每年不少于6次。2、全院护理查房每季度l次。3、全院护士业务考试每年12次。4、新护士岗前培训l周。5、各类学生实习前集中入院教育。护理执业人员准入制度一、从事临床护理工作的人员，必须遵守中华人民共和国护士管理办法。二、护理人员必须持有效护士执业注册证上岗。三、护理人员必须按规定每两年注册一次，每年继续医学教育学分不得低于规定分数。四、凡无注册证者，不允许从事临床护理工作。未取得执业注册的新毕业护士不得独立从事临床护理工作。护理质量管理制度一、成立由分管院长、护理部主任(副主任)、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查。二、负责109、制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。三、质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。四、实行护理部、护士长二级质量管理，科室质检小组每周抽查l次，护理部每月抽项查、每季全面查，并有记录。五、将质检查结果及时反馈给当事人和相应科室。六、科室根据存在问题和反馈意见进行改进，以达到持续改进的目的。七、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。“三基考核制度一、加强对护理人员知识更新、提高技术水平意识的思想教育，变被动学习为主动学习。二、制定对各级各类护理人员的培训计划及目标，定期考核，使之达标。三、将考核110、成绩记入技术档案，40周岁以下的护理人员每人每年有考试、考核成绩。未达标准分者，一次补考，补考不及格者取消科室评选先进资格。四、要求不同层次的护理人员按照护理部制定的培训目标和计划完成当年的学分及“三基”考核合格成绩。五、护理人员要按照护理部要求按时参加各类培训班及学习班。交接班制度一、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。二、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待。三、每班必须按时交接班，接班者提前510分钟到病房，阅读病室报告、护理记录，在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。四、交班中发111、现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。接班时间发现问题，应由交班者负责。接班后因交接不清，发生差错事故或物品遗失应由接班者负责。五、每日早会在不影响病人治疗护理的前提下进行。护士长传达各项会议主要内容及布置当日护理及其他工作重点，定期总结工作。早会时间l530分钟结束，小讲课适当延长但不得超过45分钟。六、交班内容及要求：1、口头和书面交接：交清住院患者总数，出入院、转科、转院、手术、病危、病重、抢救、死亡人数以及新入院、手术前、手术日、分娩、危重、抢救、特殊检查等，患者的诊断、病情、治疗、护理、写出书面病室报告、护理记录、留送各种标本完成情况。2、床头交班：查看危重、抢救、昏迷112、大手术、瘫痪患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。3、巡视病房：共同巡视检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。4、清点物品：清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械。病房管理制度一、病房由护士长负责管理。二、保持病房整洁、舒适、安全，病房内不准吸烟，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。三、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意搬动。四、每月召开工休座谈会一次，护士长和护士巡视病房，与病人沟通交流，征求意见，改进病房工作，定期对患者进行健康教育。五、医护人员必须按要求着装，服装整洁，113、佩戴胸卡上岗。六、病员被服、用具按基数配给，出院时清点收回。七、护士长全面负责，保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。八、病房内不会客。医生查房时不接私人电话，病人未经同意不得离开病房。病人入、出院制度一、入院制度1病人经医师同意签收入院，按制度办好人院手续，通知病区。危重病员可先住院后补办手续。2病员住院应登记其联系人的姓名、地址和电话号码，进行必要的卫生处理。传染病员住院必须严格进行卫生处理。病区安排床位，护士准备床铺及用物，对急诊、手术或危重病人，须立即做好抢救准备工作。3病房护士应主动、热情地接待住114、院病人，介绍住院规则及病房有关制度，协助病人熟悉环境，主动了解病情和病人的心理状态、生活习惯。及时测T、P、R、BP、体重。4、通知医生检查病人，并及时执行医嘱。二、出院制度1、患者出院，须由经治医师下出院医嘱，经上级医师同意，方可办出院手续。2、护理人员按医嘱办理出院手续，注销各种卡片、整理病历。3、患者出院前，由责任护士及主管医师告知出院后注意事项。病人出院时，应交清公物，办理费用结算手续后方能出院。4、主动征求病人对医院的意见。5、出院后床单位需进行终末消毒。查对制度1医嘱查对制度处理医嘱时要记录处理时间、签全名，若有疑问必须问清后方可执行。每天上午医嘱处理后要核对当日医嘱，每周总查对一115、次。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。抢救病人时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空药瓶。2服药、注射、输液查对制度服药、注射、输液前必须严格进行三查七对：三查：给药前查、给药中查、给药后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。清点药品时和使用药品前要检查标签、失效期和批号，如不符合要求不得使用。摆药后必须经第二人核对方可执行。易致过敏药物，给药前询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限剧药，反复核对；静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝；同时使用多种药物时，注意配伍禁忌。发药或注射时病人提出疑问应及时查清方可执行。3输血查对制度查采血日期、血液116、有无疑血块或溶血，并查血袋有无破损。查输血单与血袋标签供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型，无误后方可输入。输血完毕应保留血袋24小时，以备必要时送检。4手术病人查对制度术前准备及接病人时，应查对病人床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位。查手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。查无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全、完好。凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。手术取下的标本，应由台下巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。5供应室查对制度准备机械包时要查对品名、数117、量、质量及清洁度。各类无菌包时，要查对名称、数量、消毒日期及无菌指示剂。取回器械包时，要查对数量、质量及清洁处理情况。第五节传染病管理疫情管理制度为了认真贯彻执行，防止传染病的发生与流行，加强对传染病疫情的管理。为此，特制定我院疫情管理制度。一、成立疫情管理班子，由分管领导、保健科科长及各科传染病报告监督员组成。二、实行首诊医生负责制，严格执行传染病报告时限(甲类2小时、其他传染病24小时)，及时填写传染病报告卡，同时电话告知保健科及时收卡。三、及时到科室收集疫情报告卡，按传染病报告方式和时限进行网络直报。网络直报工作由保健科负责。四、疫情报告纳入医院综合目标考评，及时准确填写传染病报告卡，按118、医院综合目标考评方案给予奖罚，科室列入年终精神文明考评。五、门诊日志、住院登记、传染病登记簿必须按要求的内容填写完整。六、化验室登记必须按姓名、检验结果、检验日期进行填写齐全，正常与异常肝功分别进行登记。七、对新人院的医生和实习生进行传染病知识培训。八、定期对科室疫情报告进行检查，并做好检查记录。传染病登记报告制度一、发现传染病病人或疑似传染病病人时，应及时向保健科报告。二、执行职务的医疗保健人员、卫生防疫人员发现甲类、乙类和丙类传染病病人，病原携带者或疑似传染病病人，必须按照国务院卫生行政部门规定的时间留取新鲜标本送检并认真填写好“传染病报告卡”报送县卫生防疫机构。三、报送“传染病报告卡”后119、，同时做好本科室登记、包括患者姓名、性别、年龄、地址、电话及联系人(关系、姓名、地址、电话)。四、执行职务的有关人员玩忽职守造成传染病传播或流行者，参照“传染病防治法”有关规定，依情节轻重，追究相应责任，并予处理。传染病预检分诊制度一、感染性疾病科设立分诊点，做好消毒隔离和必要的防护用品的储备，严格按照规范进行消毒和处理医疗废物。二、从事预检、分诊的医务人员应当严格遵守卫生管理法律、法规和有关规定，认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度。三、各科室的医师在接诊过程中，应当按要求对病人进行传染病的预检。预检为传染病病人或者疑似传染病病人的，应当将病人分诊至感染性疾病科或分诊点就诊，同时对120、接诊处采取必要的消毒措施。四、根据传染病的流行季节、周期、流行趋势和上级部门的要求，做好特定传染病的预检、分诊工作。初步排除特定传染病后，再到相应的普通科室就诊。五、对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人，应当依法采取隔离或者控制传播措施，并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察及其他必要的预防措施。六、不具备传染病救治能力的，应当及时将病人转诊到具备救治能力的医疗机构诊疗，并将病历资料复印件转至相应的医疗机构传染病病例转诊制度、一、严格执行肺结核(疑似病例、临床确诊病例)的双向转诊制度，填写传染病报告卡和肺结核转诊单(一式三份，一份病人、一份防疫站、一份保健科)，并做好转诊登记121、和传染病报告登记。二、对不具备传染病诊疗条件的基层卫生院，做好病人接诊工作。三、对我院不具备条件诊治的疑难、重症传染病病例，应及时送市卫生局指定传染病治疗。四、门诊、急诊发现传染病例应及时收住感染科，各科住院病例发现传染病应及时转感染科诊治。五、转运病人时应按传染病有关转运规定进行转运。死亡病例报告制度一、各科临床医生在病人死亡5天内填写死亡医学证明书，项目要填写完整，送交保健科或电话告知保健科。二、急诊、住院死亡要及时做好死亡病例登记工作。三、保健科接到死亡医学证明书后，送交病案室，病案室要及时对死因进行编码。四、由保健科按死亡报告时限进行网络直报。五、保健科应定期对死亡病例报告工作进行督促122、和检查，并做好医学死亡证明书的保存。肠道门诊工作制度一、肠道门诊开诊时间：每年的5月1日至lO月31日。二、肠道门诊日志按项目要求填写完整。三、发现副霍乱病疑似或确诊病例，必须立即电话报告保健科，并填写传染病报告卡片。疑似病例在确诊或否定诊断后，应做更正报告。要严防迟报或漏报。肠道门诊发现其他肠道传染病，要按照传染病管理办法实施细则填写传染病卡片，报告保健科。四、严格执行消毒隔离制度。处理完病人，先用消毒液浸泡手，再用肥皂洗，用流水冲洗。五、要根据条件适当划分清洁区、污染区、半污染区。门劳日拙须设置浸有消毒液的擦脚垫。六、医务人员进、出肠道门诊时，必须穿、脱隔离衣、鞋、帽，并须固定地点放置。隔123、离衣或工作服每周至少更换l次，有严重污染时及时更换。七、病人的病历、化验单及收回的药瓶等，必须经过消毒后再行保存和应用。病人的呕吐物、排泄物必须消毒后再行倾倒。便器每次用后必须消毒。八、发现可疑或已确定菌株，应立即通知门诊医师，对病人留验观察，并派专人携带菌种送往卫生防疫站进行鉴定。九、加强无菌观念，严格无菌操作。化验后的样品要消毒处理。肠道门诊预警制度一、加强肠道门诊工作和腹泻病人的诊治工作，原则上腹泻病人转肠道门诊诊治。二、腹泻病人门诊日志要按项目填写完整，地址要详细。三、腹泻病人就诊时，应进行流行病学的调查，尤其是外来人员，要问清发病地址和现在住址，发病的时间、可疑食物、水，有无同伴发病124、等详细情况。四、做好霍乱防治的物质储备：如药品、个人防护用品、消毒药品、一次性卫生材料等。五、加强肠道门诊的疫情管理和报告工作，如有疑似霍乱病例应立即报告保健科，并填写传染病报告卡，保健科向县疾控中心和卫生局报告。六、我院若发现疑似霍乱病人，应立即做好隔离工作，做到早发现、早隔离、早报告、早治疗，并立即启动突发公共卫生事件应急预案，做好医护人员的防护工作。七、加强霍乱防治的宣教工作，发放健康教育处方、宣传单等。传染病疫情报告流程1、门诊部、住院部等有关科室接诊传染病患者时，首先进行登记，填写传染病报告卡，然后做好处置工作。2、检验科，传染病检查结果为阳性的报告单上盖上“注意传染病报告”章，提示125、医生填写传染病报告卡。3、放射科发现疑似肺结核或确诊为肺结核病的报告单上盖上“传染病已报”章，并填写传染病报告卡和转诊单，4、疫情管理员每日两次收取传染病报告卡，并对卡片进行错项、漏项、逻辑错误检查，发现问题及时给予指正。5、责任疫情报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎高致病性禽流感的病人或疑似病人时，应立即电话通知网络直报员，网络直报员接到报告后以最快的方式向当地疾病预防控制机构报告，当专家组确诊后将传染病报告卡通过网络报告。发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，也应及时上报。6、发现其他乙类、丙类和其他传染病病人，疑似病人和病原携带者时，于24个小时内通过126、传染病疫情监测信息系统进行网络报告。7、进行网络直报时，经查错、查重、订正后上报。同时登记在上备查。8、传染病报告卡网络直报后，整理、装订、存档，保留三年。9、遇到特殊情况时，报告业务院长协调解决。第六节病案管理病案室工作制度一、病案室主要负责全院的病例管理，包括对病案的回收、装订、编码、归档、上架、病案查询、复印，为外来办案人员、参保人员、临床科研等提供可靠资料，同时进行病案控制，提高病案书写水平。二、归档病案不得私自复印、外借，特殊情况必须经医务科批准方可进行。三、提供教学、科研、临床经验总结、办案人员等使用的病案，保证病案的供应，办理借阅手续，城要时经医务科批准给予复印。四、保持病案室的127、清洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐烂，虫蛀和火灾损毁。五、及时打印各种报表，并为医疗、教学、科研提供各种数据资料o病案使用管理和归档制度一、建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，住院病历应当标注页码。二、门(急)诊病历由患者负责保管。急诊留观病人的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内由经管医师入门(急)诊病历档案，普通门(急)诊病历档案，普通门诊病人化验单(检验报告)、医学影像检查资料于24小时内粘贴，归入住院病历。三、患者住院期间，其住院病历由所在护士负责，医师配合统一保管。四、各组经管医师应及时将收到的住院患者化验单(检查报告)、医学影像检查资料等于24小时内粘128、贴，归入档案病历。五、住院病历医疗活动需要或复印需要带离病区时，应当由本组医师或护士负责携带保管，至医病病案室复印。六、各科室当加强对病历及病案资料的管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历及病案资料。七、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历资料。八、病案室负责集中管理病历档案，每月定期催收病历。各病区7天归档案病历一次，并与病案管理员办理签收手续。九、入院未满24小时出院或死亡的病人要建立病历档案，并在病历封面注明未满24小时送交病案室建档。十、归档病历若有缺陷，经管医师要到病案室补填，并在通知之日起三天内完成。十129、一、各科室要妥善保管病案，按时归档，不得延误送交病历归档时间。不按规定及时上交病历者，以每份20元罚款。病案借阅或调阅制度一、病案一般不外借。本院临床医师因医疗、教学、科研需要参阅本科病案，由本人到病案室调阅。二、本院临床医师确因临床需要(如病人再入院、病历讨论、会诊)借阅本科病人以往病案，须经本组副主任以上医师签字；借阅跨科病人以往病案，须经该科主任批准签字，均由本人持审批单到病案室办理借阅手续。借阅拖手续。借阅时间不超过30天。需延长借阅时间者，应及时到病案室办理续借手续。三、进修医师、实习医师不得借阅病案。四、护士调阅病案须经护士部审批后报医务科批准。五、本院其它科室因特殊清况需要调阅病案者，须经医务科批准，特殊情况报院领导审批，方可调阅。六、病案室工作人员除工作需要外，不得利用工作之便将病案挪为它用。七、使用病案应小心爱护，保护整洁，病案内各种记录不得自行涂改、拆散，更不得缺失或撕毁。八、医院科室之间不能在病区内交叉借阅病历。有医疗纠纷的病历要专柜封存保管，未经医务科同意，任何人不得借阅。九、批量调阅病案应事先预约，每次量不超过二十份。十、借阅后必须在规定期内返还，凡造成病历丢失者，按每人病历200元罚款，并承担一切责任。十一、本院职工不得因私情借故借阅中调阅病案，由此产生的后果由本人承担。