1、民营医院管理制度（护理、感染等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 护理工作制度1一、护士值班、交接班制度1二、查对制度1三、分级护理制度2四、护理文书书写制度4五、抢救工作制度4六、危重患者抢救和上报制度5七、护理质量管理制度5八、给药制度6九、护理查房制度6十、健康教育制度6十一、护理会诊制度7十二、病房一般消毒隔离管理制度7十三、护理安全管理制度8十四、护理差错、事故报告和管理制度8十五、护理缺陷（不良事件）管理制度9十六、饮食管理制度10十七、教学科研管理制度10十八、护理人员分级培训制度10十九、护理人员分级2、培训计划11二十、新护士岗前培训制度13二十一、药品、物品、器械管理制度13二十二、护理会议制度14二十三、执行医嘱制度14二十四、紧急状态下护理人力资源调配制度15二十五、重点护理环节（输血、药物不良反应等）的护理管理制度15二十六、护理部工作制度16二十七、护理部对重点科室的管理制度17二十八、护理质量督查反馈制度17二十九、护理投诉管理制度17三十、护士定期考核制度17三十一、护理风险（缺陷）防范制度18三十二、住院患者身份识别制度18三十三、护理病例讨论制度19三十四、介入导管室护理工作制度19三十五、病房管理制度19三十六、急诊科护理工作制度20三十七、供应室护理工作制度20三十八、3、新生儿室护理工作制度21三十九、新生儿室安全制度21四十、手术室护理工作制度22四十一、手术病人查对制度22四十二、手术物品查对制度22四十三、手术室交接班制度23四十四、患者术前术后访视制度23四十五、护士长夜查岗管理制度24四十六、护理人员考核考评制度24四十七、输液室工作制度24四十八、治室工作制度25四十九、换药室工作制度25五十、护理制度、操作常规变更批准制度25五十一、护理人员继续教育制度26五十二、防范患者跌倒、坠床的管理制度26五十三、压疮风险评估制度26五十四、推进开展优质护理服务的保障制度27五十五、推进开展优质护理服务的保障措施27五十六、推进开展优质护理服务的考评激励机4、制27五十七、危重患者风险评估、安全护理制度28五十八、围手术期患者护理评估制度28五十九、观察、了解和处置患者用药与治疗反应制度28六十、保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度29六十一、标本采集应急管理制度和应急预案29六十二、手术室管理制度32六十三、手术安全核查制度32六十四、手术患者交接制度33六十五、手术中安全用药制度33六十六、手术室标本管理制度34六十七、护士岗位职业防护制度34六十八、探视、陪伴制度35医院感染控制相关工作制度37一、医院感染管理工作制度37二、医院感染监测管理制度37三、医院消毒灭菌与隔离制度38四、医院消毒药械管理制度40五、一次性使用无菌医疗用品管理制度5、40六、医疗废物管理制度41七、医疗废物分类收集存放及交接登记管理制度42八、医务人员医院感染防护制度43九、重点部位医院感染管理预防与控制制度44十、重点部门医院感染预防与控制制度471、感染性疾病科医院感染预防与控制制度472、感染性疾病门诊医院感染预防与控制制度473、感染性疾病病房医院感染预防与控制制度474、门、急诊医院感染预防与控制制度485、病房医院感染预防与控制制度486、治疗室、处置室、换药室、注射室医院感染预防与控制制度497、产房医院感染预防与控制制度508、母婴同室医院感染预防与控制制度509、新生儿病房（室）医院感染预防与控制制度5110、手术部（室）医院感染预防与控6、制制度5111、洁净手术部医院感染预防与控制制度5312、消毒供应中心（室）医院感染预防与控制制度5413、输血科医院感染预防与控制制度5514、导管室（含介入治疗）医院感染预防与控制制度5515、检验科及实验室医院感染预防与控制制度5616、内镜中心（室）医院感染预防与控制制度56十一、手术室消毒隔离制度57十二、消毒供应室消毒隔离制度58 十三、新生儿病室消毒隔离制度58十四、内镜室消毒隔离制度59十五、隔离病房的消毒隔离制度59十六、检验科及实验室的消毒隔离制度60十七、输血科的消毒隔离制度60十八、病理科的消毒隔离制度60十九、普通病房的消毒隔离制度61二十、输液室的消毒隔离制度61二7、十一、处置室的消毒隔离制度62二十二、医院感染管理组织建设及责任制管理62二十三、医院感染管理责任追究制度69二十四、感染性疾病科工作制度及人员职责69二十五、预检分诊管理制度71二十六、突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理制度71二十七、传染病防治知识培训制度72二十八、传染病疫情报告、自查与奖惩制度72二十九、传染病疫情管理工作制度74三十、门诊日志、住院登记及检验、放射检查记录的管理制度74三十一、传染病首诊医生负责制度75三十二、预防保健科工作制度76三十三、医院感染监测管理制度76三十四、医院传染源管理制度77三十五、多重耐药菌多部门联合管理联席会议制度77三十六、多重耐药菌8、医院感染预防控制制度78四十一、医院死亡病例报告制度80三十七、医院突发公共卫生事件管理制度80三十八、职业暴露事故处理的工作制度81三十九、农药中毒报告制度82四十、医院感染管理三基考核制度83四十一、无菌技术操作规程83四十二、医务人员手卫生制度87四十三、医院感染管理培训制度90护理工作制度一、护士值班、交接班制度1、病房护士实行24小时轮流值班制，值班护士必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作的正常进行。对重点患者加强巡视，发现病情变化，要及时通知医师、处理并做好护理记录。2、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准9、备。3、班班必须按时交接班，在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。接班者应提前1015分钟到科室，对规定交接班的物品、毒、麻、剧、限药及抢救药械等当面接清楚并签字，阅读交接班报告和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情，对危重、新入院、分娩、手术前后、特殊检查治疗和有特殊情况的患者进行床头交接班。交接班中发现患者病情、治疗及物品、器械等有疑问时，应立即查问清楚，此时发现问题由交班者负责，接班后如因交接班不清，发生差错事故或物品遗失，由接班者负责。4、每天晨会集体交接班，全科医护人员参加，由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，强调当天的工10、作重点。5、交班内容科室当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科(院)、特殊检查治疗等患者及物品、急救药品器械、特殊标本的留取等。必须将患者的诊断、病情、心理情况、治疗、护理、主要医嘱和执行情况、当天或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及注意事项交接清楚。6、交班方法（1）、文字交接：交班报告、护理记录单等。（2）、床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重、新入院、分娩、手术前后、特殊检查治疗和有特殊情况的患者。（3）、口头交接：一般患者采取口头交接。二、查对制度（一）、临床科室：1、进行一般护理治疗时，应查对病人姓名、床号、性别、年龄。2、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡11、护理单等时，必须认真核对。执行医嘱时应注明时间并签全名。医嘱要班班查对，每天总查对。每周大查对一次，护士长参加并签名。每次查对后进行登记，参与查对者签名。3、执行医嘱及各项处置时严格落实“三查十对一注意”，对可疑医嘱问清后方可执行。三查：操作前查、操作中查、操作后查。十对：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。一注意：注意用药后的反应。4、清点药品时和使用药品前，应检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求不得使用。5、给药前，注意询问有无过敏史。使用毒、麻、限剧、精神药品时要经过反复核对。静脉给药检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝。给多种药物时，注意配伍禁忌。6、一12、般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束6小时内督促医生据实补记医嘱并签字。7、输血：输血三查：血的有效期、血的质量及血袋有无破损。输血八对：姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。输血前，需经两人查对无误后，方可输入。输血中，注意观察，保证安全。输血完毕，血袋保留24小时，以备查对。做好输血登记、签全名。（二）、手术室1、接手术病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、术前用药及术前准备。2、手术前查对姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法等。3、凡进行体腔或深部组13、织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料、缝针和器械数目。术毕，再清点复核一次。做好记录并签全名。4、凡手术留取的标本经检查核对后进行登记、签名，送检。5、用药与输血应按临床科室 查对制度 要求进行查对。使用毒、麻、限剧、精神药品时要经两人查对无误后方可使用。（三）、供应室查对制度1、回收器械物品时：查对名称、数量、质量、器物完好程度和初步处理情况。 2、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。3、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。4、灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。5、发14、放各类灭菌物品时：查对名称、数量、灭菌日期、外观质量、灭菌标识等。6、随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。7、一次性使用无菌物品：要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。三、分级护理制度一、分级护理原则（一）确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。（二）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2、重症监护患者；3、各种复杂或者大手术后的患者；4、严重创伤或大面积烧伤的患者；5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）15、，并需要严密监护生命体征的患者；7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。（三） 具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：1、病情趋向稳定的重症患者；2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（四） 具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:1、病情稳定，仍需卧床的患者；2、生活部分自理的患者。（五） 具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理： 1、生活完全自理且病情稳定的患者；2、生活完全自理且处于康复期的患者。二、分级护理要点（一） 护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护16、理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。护士实施的护理工作包括：1、密切观察患者的生命体征和病情变化；2、正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；4、提供护理相关的健康指导。（二）对特级护理患者的护理包括以下要点：1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3、根据医嘱，准确测量出入量；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、保持患者的舒适和功能体位；6、实施床旁交接班。（三） 对一级护理患者的护理包括以下要点：1、每小17、时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、提供护理相关的健康指导。（四） 对二级护理患者的护理包括以下要点：1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5、提供护理相关的健康指导。（五） 对三级护理患者的护理包括以下要点：1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、18、给药措施；4、提供护理相关的健康指导。（六） 护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。三、质量管理 （一） 医院应当建立健全各项护理规章制度、护士岗位职责和行为规范，严格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规，保证护理服务质量。（二） 医院应当及时调查了解患者、家属对护理工作的意见和建议，及时分析处理，不断改进护理工作。（三） 医院应当加强对护理不良事件的报告，及时调查分析，防范不良事件的发生，促进护理质量持续改进。四、护理文书书写制度1、护理文书应当客观、真实、准确、及时、完整。2、护理文书应当使用蓝黑墨水笔书写，记录者需签全名。实习、进修以及未取得执业许可证的19、护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士及时审阅，其修改意见及签名均用红色墨水笔书写。3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰可辨，表述准确，语句通顺，标点正确。4、书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色水笔画双横线），在画线的错字上方用同色笔更改并签全名，保持原记录清晰可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5、因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。6、护理文书应当按照规定的内容书写，一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，实行24小时制记录。7、为了保持医疗护理记录的一致性，护士20、护士长与主管医师应加强沟通，全面了解患者的情况。8、护士长及护理质控人员应加强检查力度，以规范护理文书，维护患者及护士的权益。五、抢救工作制度1、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。2、参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位，熟练掌握各种抢救技术，严格执行各项规章制度和诊疗护理常规。医师未在时，护理人员应当先行实施必要的紧急救护，根据病情及时给氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通道、行人工呼吸和胸外心脏按压、监护等并提供诊疗依据。3、每日核对抢救物品，班班交接。各种急救药械应做到“五定”：定数21、量品种、定点放置、定人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急完好状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。4、严密观察病情变化，及时、准确填写患者护理记录单。5、严格执行交接班制度和查对制度，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行，保留空瓶、安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单、抢救经过，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记并加以说明。6、及时与患者家属及单位联系。7、抢救结束后，及时清理各种物品并进行初步处理、登记。8、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。对烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约22、束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。 六、危重患者抢救和上报制度1、当医生下达危重患者病危医嘱和通知单后，值班护士应立即向护士长汇报，必要时，护士长参与组织危重患者的抢救。2、护士长每日督查危重患者并查看护理记录。对督查存在的问题，认真记录在相关本子上并对存在的问题制定相应的措施。3、危重患者一般由当班护士填写危重患者上报表，在24h内上报护理部，如24h内自动出院、转科、转院或死亡不需上报。危重患者上报表填写简明扼要，护理疑难问题填写重点突出。4、每日早晨交接班后由护士长带领全科当班护士进行危重病人床头交接，重点交接病情、基础护理、心理状态等。5、护理部对科室上报的危重患者逐一进行床前23、护理查房，特殊情况不能当天查房者，在72小时内完成。6、对危重患者护理疑难问题，由护理部组织质量控制小组进行会诊。七、护理质量管理制度1、医院成立由分管院长、护理部主任、副主任(科护士长)等组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。2、病区护理质量控制组由23人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有关登记、记录并及时反馈。3、护理部护理质量控制组由护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进24、行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。对特殊问题进行专项研讨、解决。4、对全院护理人员进行质量安全教育，增强质量安全意识，积极参加质量管理活动。5、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进，采取有效措施，消除质量隐患。6、护理部随时向分管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量管理委员会会议即护理质量分析会，全面分析、总结本季度护理质量。每年年终进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。7、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。八、给药制度1、护士必须严25、格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。2、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。3、严格落实“三查十对一注意”。三查：操作前查、操作中查、操作后查。十对：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。一注意：注意用药后的反应。4、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。5、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师并做好护理记录，填写药物不良反应登记本。6、用药时要检查药26、物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。7、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。8、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。9、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。九、护理查房制度1、护理查房包括行政、业务、教学查房。2、护理行政查房：重点查病房管理、岗位责任制、规章制度执行情况，专科护理质量、危重患者护理、护理文书等情况。3、护理业务查房（包括教学查房）：适时选择典型病例例如疑27、难病例、危重患者或特殊病种等进行查房，查基础护理、专科护理工作及新技术、新业务的开展情况等，讨论重症护理或护理问题较多的病例。科室做好准备，病房护士长事先指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论并及时修订护理措施。4、护理部每季度组织查房一次，大科护士长和病区护士长每月各组织查房一次，做好记录。十、健康教育制度1、护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。2、根据患者疾病特点及个体的具体情况因人施教，选择适当的健康教育方式。（1）、个别指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病28、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。（2）、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。（3）、文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行宣教。3、健康教育要贯穿患者就医的全过程。（1）、住院患者入院宣教：介绍医院的相关规章制度，如查房时间、探视陪护制度、饮食制度等；介绍病区环境、作息时间、安全注意事项、呼叫器的使用、主管医生和责任护士，宣传禁止吸烟、患者不能擅自外出等。（2）、住院患者住院期间宣教：相关29、疾病防治知识、检查、治疗、用药、饮食知识宣教；术前准备及术后注意事项指导。（3）、住院患者出院指导：出院手续的办理；出院带药的用法、注意事项；病情观察、复查时间；有关饮食的注意事项。按时休息，保持良好的心态、做好功能锻炼。十一、护理会诊制度1、凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。2、科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成(急会诊者应及时完成)，并书写会诊记录。3、科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。4、参加会诊人员原30、则上应由主管护师以上人员或由被邀请科室护士长指派人员承担。5、集体会诊者由护理部组织，申请科室责任护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意见。十二、病房一般消毒隔离管理制度1、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。2、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴口罩、手套等。3、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。4、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换31、下的衣物及床单元用品。5、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。6、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。7、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。9、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。10、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后用消毒液浸泡、清洗后晾挂备用。11、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日12次。病床湿式清扫，做到一床一巾，32、每日12次。12、重点部门：如手术室、中心供应室、产房、重症监护室(ICU、CCU、NICU等)、导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等执行相应部门的消毒隔离要求。13、特殊疾病和感染者按相关要求执行。十三、护理安全管理制度1、严格执行各项规章制度及操作规程，确保护理工作的正常进行。2、安全管理有专人负责，定期组织检查，发现安全事故隐患及时按程序报告，采取措施，及时改进。3、严格执行查对制度、消毒隔离制度和无菌技术操作规程，确保病人安全。4、严格执行值班交接班制度、差错事故登记报告制度、分级护理制度，及时巡视病房，认真观察病情，有情况及时报告医生处理并做好护理记录。对于有异常心理状况尤其是有33、自杀倾向的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。5、对危重、昏迷、瘫痪、老年及小儿患者应加强护理。必要时加床档、约束带，以防走失、坠床、跌倒等，做好预防并发症的护理。6、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。7、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，认真交接并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。8、制定并落实护理人员的职业暴露制度。9、供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。10、加强科室水电暖管理，不漏水、漏电、漏气，发现有损坏及时报告、维修。工作场34、所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。11、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。12、对新上岗的护士要经过岗位培训，依法执业。对实习、进修人员要严格带教。13、加强对护理人员的继续教育，不断提高其整体素质。14、协助做好防盗及消防安全工作。保持病房通道清洁、通畅，保证病人通行安全。15、对于所发生的护理过失，科室要及时组织讨论整改并上报到护理部。十四、护理差错、事故报告和管理制度1、各科室建立差错、事故登记本，当事人登记差错、事故发生的经过、原因、后果及整改措施等并立即向护士长汇报。2、发生差错、事故后，要积极组织抢救、采取补救措施35、，尽量减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。3、发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁、隐匿，尽可能保留病人的标本，以备鉴定。4、护士长应及时进行调查，组织科室有关人员讨论，总结经验教训，进行原因分析和定性并进行详细的记录。5、护士长填写报表，按规定的时限上报。一般差错发生后，1周内上报护理部；严重差错在24小时内上报护理部；护理事故在2小时内上报护理部。6、对发生差错、事故的单位和个人，不得隐瞒或不按时上报，否则，事后经领导或他人发现时，要从严处理。7、护理部应定期组织护士长分析差错、事故发生的原因并提出防范措施。十五、护理缺陷（不良事件）36、管理制度（一）护理缺陷管理制度1、护理部建立护理缺陷（不良事件）（以下称缺陷）档案，定期召开护理缺陷分析讨论会。2、病区发生患者跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、非计划性拔管、用药错误等护理缺陷后应当积极采取补救措施，保留相关物品。做好记录。3、护士长填写护理缺陷上报单上报护理部。4、组织病区护士讨论，提出预防和整改措施。（二）非处罚性护理缺陷自愿上报制度1、发生护理缺陷的当事人应立即报告护士长。2、护士长填写报表，按规定的时限上报。一般差错发生后，1周内上报护理部；严重差错在24小时内上报护理部；护理事故在2小时内上报护理部。3、不得隐瞒或不按时上报，如有隐匿，一经查实追究科室护士长级当事人的责任37、并给予通报批评。4、护理部对主动上报护理缺陷的病区不提出点名批评，不进行处罚。5、发生严重差错、事故后，要积极抢救、采取补救措施，尽量减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。6、对严重差错、事故，护理部应上报医院管理部门。(三)管路滑脱上报制度1、对各种危及患者生命的管路滑脱的情况，护士应做好记录，报告病区护士长。2、护士长填写上报单交到护理部。3、病区针对出现的管路滑脱现象进行认真分析，提出整改措施并落实。（四）跌倒上报制度1、病区如发生患者跌倒，护士应做好记录并报告护士长。2、护士长填写上报单交到护理部。3、病区针对出现的跌倒现象进行认真分析，提出整改措施并落实。（五）压疮上报制度1、针对38、有发生压疮可能的患者及早采取预防措施。2、对在院内形成的压疮和从院外带来的压疮均须在24小时内填写褥疮上报表上报到护理部。3、病区针对出现的压疮现象进行认真分析，提出整改措施并落实。（六）非计划拔管上报制度1、对病区发生的非计划拔管，护士应做好记录，报告病区护士长。2、护士长填写上报单交到护理部。3、病区针对出现的非计划拔管现象进行认真分析，提出整改措施并落实。（七）坠床上报制度1、对病区发生的坠床现象，护士应做好记录，报告病区护士长。2、护士长填写上报单交到护理部。3、病区针对出现的坠床现象进行认真分析，提出整改措施并落实。（八）输血、输液反应上报制度1、发现输血、输液反应时，立即停止输血、39、输液，报告医生。同时，做好抢救准备并做好记录。2、封存保留血液及其输血器、液体及其输液器。及时向护士长汇报。3、护士长填写输血、输液反应登记单并向护理部汇报。十六、饮食管理制度1、患者的膳食种类由医生根据病情决定。医生开写或更改膳食的医嘱后，护士及时通知营养部和配膳员并填好饮食牌，2、开饭前停止一切治疗，协助卧床患者如厕、洗手，安排舒适位，保持室内清洁、整齐，以增进食欲。3、开饭时工作人员要洗手、戴口罩，保持衣帽整洁，严格执行查对制度。4、注意食品保温，及时准确地将饭菜送到患者的床旁，保证保证患者吃到热饭菜。5、要求患者订营养配餐，如因特殊情况患者家属送饭，须经护士检查同意后方可食用。6、观察40、患者进食情况，协助患者进食，注意饮食习惯。对进食不佳的患者鼓励适当进食，以增加营养。7、每餐核对，避免差错，特别对治疗膳食的患者，要讲清目的，取得患者合作。8、患者食具要每餐消毒，患传染性疾病的患者应使用一次性餐具。9、经常征求患者意见，及时和营养部取得联系。十七、教学科研管理制度1、在护理部领导下，成立护理科研领导小组。2、科研计划与科研设计必须严格按照呈报程序送护理科研领导小组、医院学术委员会审批。3、每项重大的科研成果均应经上级有关部门鉴定和批准后方可推广。4、凡获奖的科研成果，必须将科研人员的成就记入本人的技术档案。5、凡属科研资料，包括文章、录像、磁带、录音、幻灯、照片等均应分类妥善41、保管。6、凡获奖的科研成果，医院按照科研管理制度给予相应的配套资金，奖励科研人员。7、科研荣誉证书复印件需报送护理部，由护理部统一管理。十八、护理人员分级培训制度1、护理部制定护理人员分级培训计划，按不同毕业年限、不同职称、不同职务等情况分别制定相应的培训目标和培训考核方法并组织实施。2、各级各类护理人员必须按相应要求参加继续教育，完成每年的继续教育任务、获得规定的相应学分。3、鼓励中专及大专毕业的护理人员积极参加在职教育、学历升级。4、护理部每年初制定当年全院护理人员分级培训计划、护士长和护理骨干外出进修培训计划并组织落实。5、护理部每年对全院护理人员进行12次理论和技能考核。6、各护理单元42、护士长每年初制定本科室护理培训计划并组织实施，护理部负责督查。十九、护理人员分级培训计划1、N1护士（轮转护士0-2年）培训目标：注重基本素质的培养，使其有为患者服务的专业思想，能够正确熟练地掌握各项基础护理操作，熟悉各种规章制度及常规。培训及考核方法：（1）举办为期一周以上的新护士岗前培训，包括公共部分和专业部分。熟悉工作环境，介绍医院发展史，进行职业道德、行为规范、素质教育，进行基础护理操作示教，学习护理核心制度、岗位职责、相关专业知识，护理文书书写规范等内容。（2）培训结束后进行考核。（3）制定新护士轮转表，安排新护士进行临床实践、轮转，各科室严格按照轮转护士带教计划进行带教，临床带教老43、师进行传、帮、带。出科前按照计划进行理论和操作考核。（4）轮转结束后进行定岗、定级考核，内容为基本理论、基本知识、基本技能，对考试不及格、服务态度差、有违规违纪记录者，经审定视为不合格，不予转正定级或不予兑现相应的工资待遇。(5)每年进行12次“三基”理论和基础护理操作技术考核。由科室带教组长每月轮流进行一次技术操作考核。2、N2护士（大专毕业3-5年、本科毕业3-4年）培训目标：掌握所在科室的专业理论知识，熟练掌握临床护理基本操作技能及专科的各项操作技能，掌握本科急、重病人的抢救配合及病情观察及临床各种仪器的使用，能够正确完成本科室病人的系统护理，熟练掌握各种护理文件书写，了解临床教学工作，44、能带教中专实习生。培训及考核方法：(1)、参与科业务学习和护理查房，并发表自己的见解，具备观察病情变化及独立处理问题的能力。(2)、结合本科室特点给实习护生讲12次课。(3)、鼓励参加后学历教育及在职护士继续教育项目，每年完成继续教育学分20学分。(4)、每年进行12次“三基”理论和基础护理操作考核。3、N3护士（护师）培训目标：具有综合护理能力和熟练的专科护理技能、扎实的基础医学理论和专科护理知识，掌握专业的新知识和新技术。熟悉危重患者的观察方法，掌握急救技能，掌握配合专科抢救的知识和技能。具备带教实习生及轮转护士的能力，协助护士长培训护士，制定科研、技术革新计划、提出科研课题。培训及考核方45、法：(1)参加在职学习或各种护理专修班。(2)担任中专及以上护士的带教老师。参与临床护理带教工作，如实习护生、轮转护士、进修护士临床带教工作。(3)全面掌握本科护理及三基（基本理论、基本技能、基本知识）。(4)能全面观察病情，独立处理本科常见疾病的护理问题，掌握心电监护、呼吸机的操作、了解其原理。(5)参加在职学习或各种护理专修班，每年完成继续教育学分20学分。(6)每年完成12次理论和基础护理技术操作考核。4、N4护士（主管护师）培训目标：掌握本专业系统的理论和专业知识并能熟练应用到临床实践中，具有扎实的基础医学理论和专科护理知识和处理本专业复杂问题的能力。具备一定的护理管理和培养指导下一级46、护士的能力，能够指导和组织本专业开展护理科研，了解国内外护理现状和发展趋势。能够应对突发事件。培训及考核方法：(1)、承担临床护理管理工作，如担任护士长、责任组长、带教组长等工作。(2)、参与临床护理带教工作，如实习护生、轮转护士、进修护士临床带教工作。(3)、鼓励发表护理论文，参与护理科研课题的设计与研究工作。(4)、参加在职学习或各种护理专修班，每年完成继续教育学分25学分。(5)、45周岁以下者每年完成1-2次理论和操作技术考核，成绩达标。5、N5护士（副主任护师、专科护士）和护士长培训目标：(1)、具有全面的专科理论知识，能熟练地掌握本专业技术操作，处理较复杂的专业技术问题。(2)、掌47、握本专业临床新进展、新业务并能在临床实践中应用。(3)、具有一定的临床带教能力和护理管理能力。(4)、具有指导和组织本专业开展护理科研能力，具有指导和培养下一级护理人员的工作和学习的能力。(5)、了解国内外护理现状和发展趋势，具备一些边缘学科知识，如经济学、统计学、法律学、心理学等。(6)、具备一定的现代化护理管理能力。培训及考核方法：(1)、每年参加护士长岗位培训。(2)、参与临床护理管理及护理教学工作。(3)、参与护理科研课题的设计与研究工作。(4)、每年参加一次国家级或市级继续教育培训活动。(5)、承担院内、科室内教学工作，至少每年3学时临床教学工作如讲课、查房、示教等。(6)、每年进行48、一次理论考核，成绩达标。6、带教组长培训目标：具备扎实的护理专业及相关理论知识，熟练掌握各项基础及专科护理操作技能，在护理教学中有开拓创新精神，能不断学习新技术，具有较强的临床带教能力，能够承担临床教学工作如讲课、查房、操作示教等。能热爱护理专业，爱护学生，对教学带教工作认真负责，具有奉献精神。培训及考核方法：（1）、由护理部聘任为科室带教组长，强化带教组长专项培训，充分发挥其职能。（2）、每年写出一份工作计划，每季度对科室带教情况进行总结分析。（3）、轮流进行公开教学讲课或操作示范。（4）、培训及考核方法依同职称考核标准。二十、新护士岗前培训制度1、新毕业招聘等新进入医院的护士必须经过系统的49、岗前培训、经考核合格后方可上岗。2、培训内容：（1）职业道德：医德规范、有关规定及要求、准则、制度、流程等。（2）有关法律法规。（3）工作环境：医院的组织体系，医院环境：包括外环境（地理、人文、交通等）、内环境（科室布局、门急诊、住院部、办公区、生活区等）。（4）专业技术操作标准、规范等。（5）护理文书书写标准及要求。（6）护士基本素质培训：仪表、仪容、举止、行为、语言等。（7）护士工作服务理念、逻辑思维、应急抢救技能、慎独、协作精神、质量和安全意识等。（8）“爱婴医院”知识等。二十一、药品、物品、器械管理制度1、一般管理制度（1）护士长全面负责药品、物品、器械的领取、保管和报损等管理工作。建50、立账目，定人分类保管。定期检查，做到帐物相符。（2）贵重、抢救物品专人管理。贵重物品每天清查核对，一般物品根据具体情况定期清点，如有不符应查明原因。（3）凡因违反操作规程而损坏物品者，应根据医院赔偿制度处理。（4）操作人员应掌握各类仪器的性能和使用要求，注意保养，提高使用率。（5）借出物品必须办理登记手续，由经手人签名。重要物品经护士长同意后方可借出，抢救器材一般不外借。（6）护士长调动时必须办好移交手续，交接双方共同清点并签名。2、被服管理制度（1）各病房根据床位数确定被服基数与激动数，定期清点。（2）病人出入院时，护士负责交、收被服，当面清点。（3）脏被服放于指定地点，由洗衣房收洗。3、器51、材管理制度（1）医疗器材由专人负责保管，督促和协助设备科定期检查、保养、维修，保持性能良好。（2）建立仪器操作程序卡。使用时，必须了解器械的性能，严格遵守操作规程，用毕妥善消毒、保管。（3）精密仪器必须指定专人保管，用毕由保管者检查后签字。4、药品保管制度（1）各护理单元药品必须经医院药房检查合格后方可使用。应根据病情和需要保持一定数量。（2）药品根据种类和性质，如针剂、内服、外用、剧毒药等分类定位放置并保证标志明显，每日检查，由专人负责领取及保管。如发现沉淀、变色、过期、标签模糊或经涂改者，应及时清理，不得再使用。相同颜色的同类口服药和不同剂量的针剂药品不得混放。（3）根据药剂科定期检查药品52、质量的结果，及时处理和改进存在的问题。（4）病人的贵重药品应写明床号、姓名、加锁存放，不用时及时退回药房。（5）麻醉药品应设固定的专柜，定量加锁存放，专人保管，每班应清点签名，用后经两人核对并保留空安瓿，由医生开专用处方后凭空安瓿到药房领取并做好登记。麻醉药品注射后之残余量，须监督销毁并有记录。二十二、护理会议制度1、护士长例会制度（1）由护理部主任主持会议，全院护士长参加。如护士长因出差、休假等不在时，应由质控护士或指定代替人员参加。（2）每月12次，与会者须认真记录，以便及时、正确地向护士传达。（3）会议内容：分析、讲评、研究全院护理工作及护理质量；传达上级有关知识及会议精神；布置护理工作53、任务；组织护士长业务学习。2、科室护士会议制度（1）由护士长主持，全体护士参加并签到。（2）每月召开一次。（3）会议内容：对本月科室护理工作进行讲评，表扬好人好事，指出存在问题及解决办法，制定有关措施；传达上级会议精神，组织学习有关规章制度。二十三、执行医嘱制度一、医嘱制度：医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医54、嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，医师及时重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。二、执行医嘱流程 ：1、常规流程：（1） 医嘱处理护士接医生下55、达的医嘱后，认真阅读及查对。（2） 查对医嘱无质疑后确认医嘱。（3） 打印医嘱执行单（4） 医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。（5） 医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。（6） 医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。2、口头医嘱执行制度及流程（1）在非抢救情况下，护士不执行口头医嘱及电话通知的医嘱。（2）危重抢救过程中，医生可下达口头医嘱，护士执行前需重复一遍，得到医生确认后方可执行。（3）在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全，安瓿留于抢救后再次56、核对。（4）抢救结束应请医生及时书面补开医嘱并签名。（5）在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行附属，确认无误后方能记录和执行。二十四、紧急状态下护理人力资源调配制度1、紧急状态是指突然发生，造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。2、在紧急状态下，全院护士必须无条件服从护理部调配。3、科室非值班护理人员可作为科室紧急状态下的人力储备，护理人员保证通讯工具的畅通，接到通知后即刻赶到指定地点。4、医院成立应急护理小分队，选派业务技术熟练、应急能力强的护理人员参加。应急护理小分队由医院统一57、指挥，护理部协调组织和安排。二十五、重点护理环节（输血、药物不良反应等）的护理管理制度1、建立健全安全管理制度、重点环节的应急预案和病人的告知制度，实施监督、检查、评价和整改。2、将重点护理环节安全管理纳入质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理，确保病人安全。3、组织对护理人员进行安全知识和技能的培训，严格执行各项规章制度和操作规程，按时巡视病房，严密观察病情变化，杜绝差错事故。认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院感染的发生。4、严格执行药品管理规定，急救器材、药品齐备完好，剧毒、麻醉药品加锁专人保定，每班交接，做好登记。5、输血管理制度（1）申请输血前由医师逐项填写临床输血申请单，并实行谈58、话签字制度。病人签定输血同意书，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（备血、做配血试验。（2）发放血液时，取血者应与发血者一起进行查对，要求做到血袋无破损，袋口包封严密，血型无误，标签清晰、无破损，血液无溶血、凝块和污染情况。（3）在病人输血前必须经两人或两人以上查对，负责输血的护士必须再查对一遍后才能进行输血，并保留部分袋内血液，以备必要时检查。（4）血液出库后原则上不可退还，如出库时间短（半小时以内），血液未经开动或做其他处理（如加温、摇动），经血库医师鉴定同意，方可考虑重新储存。（5）值班护理人员应严密观察病人有无输血反应，出现反应后，及时报告值班医师，采取措施并59、按有关规定上报。另外，护理人员对所有输血病人均应做好护理记录和登记。6、药物不良反应报告及管理制度（1）药物不良反应(ADR)系指在正常用法、用量情况下，出现对人体有害或意外的反应。（2）一经发现药物不良反应，当事医护人员应立即报告科主任、护士长，详细记录药品不良反应的发生过程（包括症状、体征、临床检验等），按常规做好相应处理，填写药物不良反应/事件报告表，填写内容应真实、完整、准确。(4)发生造成病人死亡或严重伤害的不良事件，值班护理人员应及时上报药剂科、医务科、护理部、分管院长。（5）医院ADR信息员定期到各科室了解用药信息，查阅药物不良反应/事件报告表，详细记录、调查、分析、评价、处理，60、必要时，及时送交药物不良反应检测领导小组。（6）药物不良反应监测领导小组应经常对院内使用的药品所发生的不良反应进行分析、评价，并应采取有效措施减少和防止药品不良反应的重复发生；对已确认发生严重不良反应的药品，应立即停止用药。（7）对药物不良反应瞒报、漏报者，将按有关规定追究相关人员的责任。二十六、护理部工作制度1、在院长的领导下，负责全院护理业务及护理管理工作，建立有效的护理运行体系。2、参与全院护理人员的聘任、调配及奖惩。3、制定全院的护理工作计划，完成岗位描述的目标，定期向院领导汇报工作。4、建立并持续改进护理管理工作、护理技术规范及岗位责任制度。5、了解全院危重患者、有潜在纠纷的患者的情61、况，及时进行工作指导，必要时进行护理人力资源的调配。6、安排值班护士长工作，根据临床护理的情况提出当日值班的重点工作。7、做好护理质量控制工作，定期将结果在护士长会上进行公示。8、定期参加病区交班，协助临床一线解决实际问题。9、建立护理部会议制度，护士长会议每月一次，全院护士会议每年12次，全院护理学术会议每年一次，与相关科室协调会不定期召开。10、安排好各类护理人员的进修、外出学习工作，制定教学计划、考核指标并及时总结。新护士上岗前培训至少一周。全院护理查房每季度一次。二十七、护理部对重点科室的管理制度重点科室：急诊科、监护室、手术室、血液透析室、供应室、介入导管室等。1、了解重点科室护理人62、员结构。2、定期参加科室护理交班，了解特殊患者的情况。3、针对护理质量、安全及服务等问题进行指导、督促及时改进。4、根据科室的具体情况，协助做好相关的协调工作。5、定期征求科室主任对护理工作的意见和建议并负责协调改进。二十八、护理质量督查反馈制度1、在护理部主任领导下，由护理质量控制小组负责每季度的护理质量督查工作。2、检查内容包括专科检查及重点检查。3、护理部每季度在护士长例会上对护理质量检查结果进行讲评，以书面形式反馈至相关科室。4、病区对存在的问题进行讨论，制定整改措施。5、护理部针对病区存在的问题在一月内进行复查。二十九、护理投诉管理制度1、凡在护理工作中因服务态度、服务质量及自身其他63、原因而引发的护理工作缺陷致使患者或家属不满并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。2、护理部及时接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使其有机会陈述自己的观点，耐心安抚投诉者并做好投诉记录。3、接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引起新的冲突。4、护理部接到护理投诉后，及时与有关科室取得联系、调查核实，科室护士长应认真分析事发的原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。5、投诉经核实后，及时反馈，护理部可根据事件情节轻重，给予当事人相应处理。（1）给予当事人批评教育。（2）当事人认真做出书面检查，护理部备案。（3）向投诉者诚恳道歉，以取得其谅解。（464、）情节严重者按相关规定给予处理。6、护理部定期在全院护士长会议上进行总结、分析并制定相应措施。7、对全年无护理投诉的科室给予表扬。三十、护士定期考核制度1、护士定期考核工作坚持以人为本、能级对应、科学合理、客观公正的原则，采取内部管理与院外评价相结合的方式进行。2、护士定期考核与护士执业、专业发展及职称晋升相结合，每五年为一个考核周期。3、建立护士定期考核档案，记录所有考核项目和护士执业行为及考核结果，专人负责档案管理。4、护士定期考核工作实行集体评议和复评工作会议，对护士定期考核结果进行评定。5、医院承担护士集中培训和考核任务，对护士定期考核成绩优秀者给予相应的荣誉或奖励。三十一、护理风险（65、缺陷）防范制度1、对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育，树立爱岗敬业精神，对工作具有强烈的事业心和责任感。2、树立“以人为本”的理念，用真心、真情为患者服务。3、认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识，熟练掌握高新仪器的使用，努力提高专业技术水平。4、进行各项护理操作均需履行告知程序，对新技术、新业务、自费项目、创伤性操作等需履行签字手续。5、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位。6、维护全局，搞好医护配合，加强医患沟通。7、按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按规范书写护理文书，抢救患者结束后6小时内据实补记。8、进行各项技术操作时，要严格执行操作规程、查对制度。966、注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应。10、病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。11、如出现护理差错或护理投诉要按规定及时上报并做好记录。12、定期检查抢救药品、器械，保证处于备用状态，护理人员要熟练掌握各种仪器的使用方法。13、按规定认真进行交接班，危重患者、新入院、年老体弱、手术、特殊检查和突然发生病情变化等患者要进行床旁交接班。14、按规定处理医疗垃圾。保证患者安全，防止发生各种意外事件。15、对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够遵照执行。三十二、住院患者身份识别制度1、所有患者的身份确认，在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前进行，应至少67、同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）。必须严格执行查对制度，要同时查对患者姓名和住院号，不得仅以房间号、床号作为识别的依据。2、手术患者身份确认，在手术患者转运交接中，除查对患者姓名和住院号外，同时须有识别患者身份的“腕带”标识。在手术患者进手术室前，由所在科室护士对患者使用“腕带”标识，填写明患者信息，不得空项。手术室护士接收时进行严格查对；于患者麻醉手术前、皮肤切开之前、患者离开手术室之前，由手术医师、麻醉医师及手术室或麻醉复苏室护士共同对患者身份分别再次确认。患者术后回到病房，由病房护士与护送患者人员进行严格床旁交接，双核对确认。3、昏迷、神志不清、无自主能力68、的重症患者身份确认，除查对患者姓名和住院号，同时对成人患者使用医院统一印制蓝色“腕带”标识，小儿统一用粉色“腕带”标识。由所在科室护士填写患者信息，不得空项。4、在使用“腕带”时，必须进行双核对。5、急诊科与病房、与ICU、与手术室之间转科时，须填写患者转科交接单，交接时严格进行查对和签名。6、手术（麻醉）与病房、与ICU之间在转运患者时，须查对姓名、住院号和腕带标识，由专人护送，须填写患者转科交接单，床旁交接。7、新生儿应采取两种以上方法识别身份，新生儿佩戴医院统一印制的“腕带”，写明姓名、母亲姓名、性别、床号、日期；同时，新生儿被服外挂有注明新生儿一般情况的识别牌，一般情况包括姓名、母亲姓69、名、床号、住院号、分娩日期、时间、方式、体重、接生者等；新生儿室人员与护送者当面严格交接，印记脚印牌并在其上记录新生儿的信息，然后，剪为两半，护送者和新生儿室人员各持一半，分别妥善保存，待新生儿出室时，两半合一、完全吻合后，方可交接。三十三、护理病例讨论制度1、凡遇疑难危重、大手术、新项目、新技术、重大抢救、特殊、罕见、死亡病例时，均要进行病例讨论。2、讨论由护理部或护士长主持，讨论前通知相关人员参加，责任护士做好充分准备，报告病例。明确讨论的目的、需讨论的护理问题、护理措施及效果等。3、参加讨论的人员要充分发表自己的见解，主持人对讨论意见要进行归纳、总结、分析。做好详细记录。4、护士长要积极70、参加科主任查房及医疗病例讨论并记录。三十四、介入导管室护理工作制度1.导管室工作由护士长协助进行日常管理。2.进入导管室必须穿工作服，更换拖鞋或使用鞋套，戴工作帽及口罩。3.明确职责，严格执行各项规章制度和操作常规。4.严格无菌技术操作，严格执行消毒隔离制度，严格执行查对制度，依据预约通知单和病人病例查对，给药前严格执行三查十对制度。5.检查治疗进行中应严密观察病情，发现问题及时处理。6.备齐抢救物品及药品，专人负责，每日清点。7.严格执行医院制订的一次性医疗物品使用的规定，贵重物品、毒麻药品建立登记本，专人负责，每日清点，一次性耗材账目清楚，使用后要毁形处理。8.保持导管室室内整洁、安静，工71、作期间不许大声说笑。9.注意X线防护，各类造影机器运转期间，室内工作人员应着铅衣。三十五、病房管理制度1、在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任及住院医师积极协助，全体医护人员参与。2、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，进行安全教育，促使患者共同参与病房管理。3、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。4、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置。工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。5、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间72、内必须按规定着装。病房内不准吸咽，原则上，工作时间不接私人电话。6、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。7、护士长全面负责保管病房财产、设备并分别指派专人管理，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。8、定期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。9、病房内不接待非住院患者，在查房、治疗时，患者不得离开病房。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。10、如遇特殊、紧急情况发生，科主任、护士长统一指挥，保证患者及其家属的生命安全。11、注意节约水电73、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水、长明灯。12、保持病房清洁卫生，注意通风换气，病房卫生间清洁、无味。三十六、急诊科护理工作制度1、急诊科护理人员要热情接待急诊患者，仔细了解病情，凡危重患者先监测生命体征，根据病情立即给予必要的应急措施，同时报告值班医师进行紧急抢救处理；遇疑难、危重患者立即请上级医师诊治。急需转送住院者，除派专人护送外，应电话通知相应科室做好接待准备工作。2、遇重大抢救如大批急性食物重毒、意外工伤事故等，应立即通知急诊科主任，向医务科、护理部、总值班汇报诊治抢救工作，凡涉及法律纠纷的患者，在积极救治的同时，立即向有关部门汇报。3、各类抢救药品及器械要准备完善，保证随时可用，74、由专人保管，放置固定位置，便于使用，定期检查、维修，及时补充、更新，保证合格率100%。4、急诊科的工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度，熟练掌握各项操作规程，建立健全各种危重患者抢救技术操作程序。5、对留观患者要根据有关科室急诊医生所开医嘱做好护理，密切观察病情变化，及时报告医生作相应处理，留观时间一般不超过三天。6、急诊科护士应掌握徒手心肺复苏技术和其他有关急救常识，掌握急救仪器的使用方法，定期组织学习、培训和考核。三十七、供应室护理工作制度1、工作人员必须熟悉各类器械与物品的性能、用途、清洗、消毒、保养、包装和灭菌的方法，严格执行各类物品的处理流程，保证各类器材、物75、品完整、性能良好。2、各区人员相对固定，以严肃认真的态度遵守标准预防原则，认真执行规章制度和技术操作流程，有效防范工作缺陷和安全事故的发生。3、分工明确，相互协作，共同完成各项任务，做好相关统计工作。4、爱护科室环境和财务，勤俭节约，严格按照器械、物品破损报废规定处理流程处理破损报废物品。5、严格控制人员出入，非本科室工作人员未经许可不得随便进入工作区域，各区人员不得随意相互跨区。6、树立人员职业防护意识、做好人人防护，确保职业安全。7、加强与服务对象的沟通，定期收集意见建议，不断改进工作。三十八、新生儿室护理工作制度1、新生儿病房布局流程合理，辅助用品齐全，保持清洁整齐和适宜的温度、湿度。室76、内每日通风换气，配有空气消毒机，定期消毒，按要求进行消毒、灭菌效果及环境卫生学监测。2、本室工作人员上岗前必须经过系统专科知识和管理要求培训，应具有高度的责任心、全面的专业理论知识和熟练的专业技能，严格执行新生儿身份识别查对制度。3、工作人员必须是无传染病者，新工作人员经体格检查，合格者才能进入，进入本室应按要求着装，戴好帽子、口罩，穿好工作服，更换专用鞋，严格执行手卫生，每次护理新生儿前后，应洗净或消毒双手。4、严格门户管理，非本室工作人员不得入内。新生儿病房谢绝参观，本病区物品不得外借，非本病区物品不得擅自带入。5、新生儿用的被服面巾、产妇清洗乳头的棉棒、奶瓶、奶嘴、尿布必须经过严格消毒处77、理，方可使用。新生儿用品专人专用，不可混淆。6、新生儿所用温箱应每日擦拭消毒，每周进行彻底消毒，新生儿离开温箱后，对温箱应进行消毒。新生儿出院、转院、死亡后，需严格进行终末消毒。7、新生儿的手圈、床或温箱外面，均需标明床号、母亲姓名、新生儿姓名、新生儿性别等信息。8、新生儿入室前必须进行全身详细检查，进行评估，做好护理记录，并告知新生儿父母或其他代理人。9、新生儿应逐日测量体重，生后2-4天接种卡介苗。10、新生儿室备齐抢救药品和器械，新生儿室的器械、物品等应固定专用。11、严格执行交接班制度，每次交接班要巡视新生儿且逐一口头交班。按要求书写护理记录，交班前将一切用品整理齐全，交给下一班。严格78、执行各项护理技术操作规程。12、新生儿使用热水袋，温度不宜超过49C，热水袋应加外套，切勿贴近新生儿身体，以免烫伤。三十九、新生儿室安全制度1、新生儿室布局合理，环境安全、符合要求。2、医护人员严格执行各项工作制度、技术操作规范和消毒隔离要求，杜绝一切不安全因素。3、新生儿应专人守护，加强监护，防止窒息和坠床等不良事件发生。给新生儿洗澡，每次必测试水温，水温在37C-38C之间，以免烫伤。4、新生儿病房的探视室内，交接患儿窗口处安装摄像头。5、每周检查1次电源插座、开关、日光灯有无漏电现象，如有故障，立即维修，以防发生意外。6、消防栓固定放置，并有操作步骤，保证每人能熟练操作应用。7、每周检查79、有无水龙头失灵，漏水或下水道堵塞现象，防止管道堵塞，造成的污染及水源的浪费。8、新生儿病房内禁止吸烟及明火，防止意外。易燃物品应安全放置。四十、手术室护理工作制度1进入手术室的工作人员，必须更换手术室的专用衣、裤、换鞋，戴好口罩、帽子。外出时，应更换外出衣和鞋。2手术室内应保持肃静，严禁大声喧哗、嬉闹，禁止吸烟、禁止谈论与手术无关的话题。3非业务性工作，禁止在手术室内进行，工作时间不得接待客人，非紧急情况，不接私人电话。4爱护物品，节约水电，注意安全，用物归原，保持手术间内整洁。5工作严肃认真，坚守岗位，不得擅离职守。6严格执行消毒隔离制度。手术室内应设有感染手术间，无菌手术与有菌手术要分室进80、行。7手术室护士应严格执行查对制度，及时清理干净被血液污染的器械、敷料。负责保存和送检手术采集的标本。8手术室内保持清洁、整齐，每台手术结束后应湿式擦拭地面、台面、物体表面等。每周进行大扫除一次。9每日下午3点前，各科室送交次日手术通知单，临时增加手术必须征得手术室、麻醉科同意。因故暂停或更改手术，应预先通知手术室。急症手术必须电话通知，并做到随到随做，不得以任何理由延误。10手术室对施行手术的病人应做好详细登记，按月统计上报。四十一、手术病人查对制度1手术室护士依据手术通知单到病房接病人，首先到护士站和病房护士查对病人病历：病人姓名、性别、年龄、病案号、诊断、手术名称、手术部位、化验单、药物81、医学影像资料等。2接患者之前：手术室护士与病房护士查对，还必须与清醒的患者交谈查对，进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”确认。3进入手术间之前：巡回护士、洗手护士查对。4进入手术间之后：巡回护士、麻醉医生查对。5麻醉之前：巡回护士、手术医生、麻醉师还必须共同与清醒的患者交谈查对，进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”再次的确认。昏迷及神志不清病人应通过“腕带”进行查对。填写手术病人安全核查表并签名。6手术者切皮前：由手术室巡回护士，提请实行手术“暂停”程序。由手术者、麻醉医生、巡回护士、病人（清醒的病人）进行四方核对，确认无误后方可手术。7巡回护士应正确填写手术护理记录82、单。四十二、手术物品查对制度1清点内容：手术中无菌台上所有物品。清点时机：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后。2清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。3清点时：两名护士对台子上每一件物品应唱点两遍，准确记录，特别注意特殊器械上的螺丝钉，确保物品的完整性。4手术物品未准确清点记录之前，手术医生不得开始手术。5关闭体腔前，手术医生应先取出体腔内所有物品，再行清点。6向深部填入物品时，主刀医生应及时提醒助手及洗手护士记忆，防止遗留。7严禁将与手术相关的任何物品随意拿出或拿入手术间。8进入体腔内的纱布类物品，不得剪开使用，引流管等物品剪下的残端不得留在台上，应立即弃去。9手术过83、程中增减的物品应及时清点并记录，手术台上失落的物品，应及时放于固定位置，以便清点。四十三、手术室交接班制度1.值班人员必须坚守岗位，履行职责，严格遵照医嘱,保证各项治疗护理工作准确、及时地进行。2.接班者必须提前15分钟到科室，对常备器械、抢救物品、器材、仪器的数量、效能当面交接。接班者未到，交班者不得离开岗位。3.交班者必须在交班前完成各项记录及本班各项工作，不得将本班应完成且可以完成的工作交给下一班。4.交班者应为下一班做好必要的准备工作，便于接班者工作的顺利进行。5.有以下情况时暂不宜交接班：物品交接不清时，病人病情变化进行抢救时，如：台上大出血等。6.交接班应在室间进行，接班者在接班时84、对病人的基本情况了解，重点检查负极板位置、静脉穿刺部位、体位、皮肤受压情况、上一班的所有书面记录、医嘱单等，洗手护士重点检查核对器械物品清点单的数目与手术台上的数目是否相符、台上使用的各种药物等，若标本已完全切下，则由上一班负责留取，需交下一班留者，交接班时应详细交代清楚。7.交班中如发现器械、物品等有疑问时，应立即查问，接班时如发现问题应由交班者负责，接班后发现问题时由接班者负责。在进行手术交接时，器械护士还应交明手术进展情况、医生特殊习惯及术中特殊用物，如有标本，需交明标本的数目、部位、名称。四十四、患者术前术后访视制度1、为了更好地使患者配合医护人员顺利地完成手术，手术前，手术室护士必须85、对择期手术患者进行访视。了解患者一般资料(姓名、性别、年龄、民族、体重、文化程度等)，收集患者临床资料(术前诊断、手术名称、手术部位、麻醉方式、检验结果；有无特殊感染、配血情况、过敏史及手术史等)。2、术前访视访视者为该手术的巡回护士，于手术日晨接病人时进行。首先自我介绍，态度应和蔼，了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。详细向病人介绍手术前后应做的准备、术中注意事项及手术室环境。特殊情况及时与护士长汇报，使患者能以较稳定的心态接受手术。3、术后回访目的是了解病人术后的状况，在术中有何不愉快的体验，对手术治疗过程中服务有何改进建议，鼓励病人与临床护理配合，早日康复。4、在对术后病人的访86、视中，能认真听取患者的反映和希望，不断修正工作存在的问题，改进患者希望的服务项目。5、注意保护患者隐私，根据情况进行必要的告知，认真执行保护性医疗制度。全体护士应通过术前术后访视完善护理措施，提高服务质量和水平。6、访视结束后，要认真记录并及时总结，针对一些特殊情况应及时与护士长沟通，必要时进行专题讨论。四十五、护士长夜查岗管理制度1、护士长夜查岗要切实履行职责，监督、检查夜间全院护理工作质量和护理人员岗位责任制落实情况。发现夜班护士私自合并班次、衣冠不整等违规违纪者，要如实记录在查岗记录本上，必要时及时与护理部和所在科护士长联系。帮助值班护士解决护理工作中存在的疑难问题或突发紧急、意外事件。87、2、按规定的时限20：0022：00查岗，不得在行政班期间查岗或在下午正常下班后立即查岗。3、按查岗顺序认真交接班，班班交接到人。保持查岗的连续性和实效性。如因个别特殊情况确实未交掉者，由当日护士长继续查岗一天。如因交接不当造成查岗中断者，由末次查岗交班者负责并罚款30元。4、严禁委托其他人员代查，一经发现代查者，罚相应护士长50元/次。四十六、护理人员考核考评制度1根据各级各类护理人员的培训计划和目标要求，制度考核标准，每年进行一次全面考核。2考核成绩记录在本人技术档案内。考核分专业理论考核与技能考核两形式，由护理部组织实施。3护士长考核内容包括管理水平，业务技术水平，护理质量及工作计划完成88、情况等方面，进行书面评议，参加专科知识和管理知识考核。4主管护师及以上职称人员，每年撰写护理论文1-2篇（包括各类学术期刊发表或会议交流），参加理论考试和专科技能考核。5护师及以下职称人员，每年进行1-2次护理基础理论和基本操作技能全面考试，参加心肺复苏考试。6各级各类护理人员考试成绩达标规定：理论80分，操作85分。未达标准分者，可申请补考一次，补考仍未达标者，取消当年评优资格。四十七、输液室工作制度1. 凡各种注射药物应按处方和医嘱执行，对易致过敏的药物，必须按药品说明书规定做好注射前药物过敏试验。2. 严格执行查对制度，对待患者热情、体贴。3. 密切观察注射后的反应，若发生不良反应或意外89、，应及时进行处置，并通知医生。4. 严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。保证消毒液的有效浓度。5. 备齐抢救药品及器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。6. 每天要做好室内清洁卫生和消毒，对空气、台面、工作人员的手要定期采样培养。7. 严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。四十八、治室工作制度1. 保持室内清洁，操作后随时清理，每天消毒两次。每周彻底扫除一次。除工作人员外，其他人员不许在室内逗留。2. 分区管理，物品分类管理。器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。3. 各种内、外用药品分类放置，标签明显，字迹清楚。4. 毒、麻、限剧及贵重药应90、加锁保管，严格交接班。5. 高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等高危性药物单独存放，超正常剂量使用有严格的流程规范管理。6. 严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。7. 干缸无菌持物钳，每4 小时更换。8. 已用过的一次性注射器、输液器等，放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理，不得返回治疗室。9. 无菌物品应注明灭菌日期、须在有效期内使用。10.定期进行空气和无菌物品采样培养，每日使用紫外线消毒，并有登记签名。11.打开后的无菌液体，需继续使用者，需注明打开日期与时分，仅限于当班时间内使用（有效期不超过8 小时）。四十九、换药室工作制度1. 严格执行无菌操作原则，91、非换药人员不得入内。2. 除固定敷料外(绷带等)，一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌有效日期，无菌溶液(生理盐水、呋喃西林等)定期检查，无过期物品。3. 换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。4. 特殊感染用物不得在换药室处理。5. 污敷料放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理。6. 换药室每日紫外线照射消毒二次，记录消毒时间及签名，每周彻底扫除一次。7. 换药时，根据伤口情况，换药物品依先后秩序一次备齐，保持台面整洁。8. 做到操作轻柔，程序规程，处置准确，包扎符合要求。五十、护理制度、操作常规变更批准制度1. 护理制度、操作常规变更旨在确保病人生命安全，实事求是，提高工作效率和92、工作质量。2. 护理制度、操作常规变更由护理质量管理委员会负责。如有变更需求要向该委员会提出申请，待委员会批准后，再做出变更。3. 变更程序：（1） 对现有护理制度、操作常规的自我完善和补充。（2）对新出现的工作，需要制定新的护理制度或操作常规。（3）将修改的或新制定的护理制度、操作常规提交护理质量管理委员会讨论，提出意见或建议，进一步完善。4. 变更后的护理制度、操作常规及时通知全院护士，认真组织培训与学习并贯彻执行。5. 重大护理制度、操作常规变更要与医疗管理职能部门做好协调，保持医疗护理一致性，并向全院通报。五十一、护理人员继续教育制度1、护理部负责医院各层次护士继续教育培训的组织管理工93、作。2、落实医院护理专业继续教育计划。3、制定本院各层次护士继续教育培训计划实施细则4、组织申报区级、市级及国家级护士继续教育项目5、对科室的护士教学管理小组工作进行指导监督，保证培训计划的落实。6、按计划每年向科室提供各种学习信息。7、向上级领导汇报护士继续教育工作信息并进行专项经费预算，确保护士继续教育工作质量。 五十二、防范患者跌倒、坠床的管理制度1 加强安全意识，及时发现存在导致患者跌倒、坠床的高危因素，其中包括：（1） 意识不清、躁动不安、精神异常、肢体活动受限、视觉障碍的患者；（2） 体质虚弱、需搀扶行走或坐轮椅患者；生活不能完全自理且无专人看护患者；年老和婴幼儿无约束或无效约束患94、者；（3） 服用特殊药物、近期有跌倒史（1周内）、以晕厥、黑蒙为主要症状者、经常发生体位性低血压者。（4） 病室地面潮湿或有积水未设防滑标志等；（5） 患者穿的鞋底易滑跌等；2 对具有跌倒、坠床危险因素的患者，护士应对病人或家属进行安全教育并采取相应防范措施。3 对有跌倒、坠床的危险因素的患者，需实施逐级上报和监控。4 加强病情观察，及预防跌倒、坠床措施的落实，并加以记录。5 各护理单元对已发生“患者坠床、跌倒”事件的，立即通知值班医生、病区护士长，并向护理部汇报备案。五十三、压疮风险评估制度1. 压疮风险的评估：对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫体位95、者入院或大手术后当天内必须完成初次评估(用Braden压疮风险护理单)，病情严重者每天评估，病情稳定者当评估值达危险临界值时，应48-72小时进行评估一次，直到评估值至正常范围；当病情发生变化时随时评估。2. 评估分值：评估分值：轻度危险18-22分；中度危险14-17分；重度危险13-8分；若评估分值17分时，须实施防压疮措施。3. 评估频次：轻度危险（1级）：1次/周，为期4周；中度危险（2级）：次/三天；高度危险（3级）：1次/天。4. 对有可能发生压疮的高危病人，科室填写压疮风险护理单，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。5. 病人转科时，压疮风险护理单交由转入科室继续填96、写。6. 病人出院或死亡后，将压疮风险护理单和压疮（伤口）护理单及时归入病历保存，压疮报告单交上护理部。五十四、推进开展优质护理服务的保障制度1. 医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，各部门分工明确，落实推进开展优质护理服务的保障措施。2. 在开展优质护理服务工程活动中，后勤保障是“夯实基础护理、提供满意服务”的基础，建立和形成“后勤围绕临床转，医生护士围绕病人转”的长效机制。3. 医院在政策上向优质护理服务示范病房倾斜，全力保证示范病房的护理人员配置和物资供应。4. 制定并落实推进优质护理服务的考评激励机制。五十五、推进开展优质护理服务的保障措施1. 医院成立由“一把手”院97、长任组长的优质护理服务领导小组，各部门分工明确，落实推进开展优质护理服务的保障措施。2. 医院在政策上向优质护理服务示范病房倾斜，全力保证示范病房的护理人员配置和物资供应。3. 制定并落实推进优质护理服务的考评激励机制。4. 在开展优质护理服务工程活动中，后勤保障是“夯实基础护理、提供满意服务”的基础，建立和形成“后勤围绕临床转，医生护士围绕病人转”的长效机制。5. 服务中心负责全院各类标本的送检，协助医护人员对危重病人、行动不便、生活不能完全自理的病人的配送检查工作；各种化验、检查程序满足临床需要，方便病人；特殊检验项目有检验人员采集血标本；急诊化验、检查应立即到床边采集标本和实施检查；各种98、化验、检查报告单有专人及时送至病区。6. 后勤服务中心负责水电基础工作，机电维修实行巡查制，设备设施维修实行下收下送；保证水、电、气、氧、仪器、设备等性能完好，正常安全使用；定期下临床检修保养，接到报修及时到位。7. 病房配备必要的护理用具，如监护仪、床单元消毒设备、输液泵、微量注射泵、洗头车等。8. 食堂根据病人病情需要提供饮食，满足病人合理饮食需求；每天有供病人选择的菜单，有加热饭和保温措施。9. 配备必要的护工，减少临床护士的非护理技术工作时间。主要承担患者出院后床单位的终末消毒、病房环境整理、非卧床患者的床单被罩更换、外送标本、会诊单，打开水等护理技术性工作。10. 药房承担到各病区的99、药品下送工作。11. 洗衣房及时下病房收、送被服，保证洗涤的质量。12 各辅助科室根据申请及时到病房检查并及时送结果。五十六、推进开展优质护理服务的考评激励机制为提高优质护理服务水平，充分调动护士工作的积极性，发挥护理人力资源的潜力，特制定优质护理考评激励机制。1、提高开展优质护理服务示范病房护士的奖金分配系数，体现优劳优酬。2、结合相应岗位职责及工作完成情况，对不同职称、工作岗位、班次的护理人员结合工作量、服务质量进行量化考核，待遇向高级责任护士、职称高且在夜班岗位的护士倾斜，治疗班与主班等班次的岗位系数相对降低，同时增加夜班护士值班费，使绩效分配体现责任大、岗位风险高班次护士的工作价值，发100、挥激励作用。 3、每月对示范病房工作质量进行考评，奖励成绩突出者。4、每年底对本年度优质护理服务工作进行总结，评出院级优质护理服务标兵、先进护理单元、优秀护士长，给予大力表彰。5、通过精神鼓励、大力宣传等途径发挥非物质激励作用，使护士在为患者提供优质护理服务过程中，能力水平得到发挥，工作成绩得到认可，充分体现护士自身价值，增强其责任感和价值感。五十七、危重患者风险评估、安全护理制度1、危重、大手术后的住院患者均需进行风险评估，真正落实预防为主的护理理念。 2、危重患者风险评估包括管道风险、跌倒坠床风险、压疮风险、意外拔管风险、用具器械风险、意外伤害风险等。 3、每班都必须对危重患者的护理风险进101、行及时动态的评估，并记录。4、对已存在风险的患者，护士必须班班观察、预防和记录，告知患者及家属，积极采取预防措施，防范于未然。护理记录单作为有效的法律文件，应及时、准确记录。五十八、围手术期患者护理评估制度1、 为加强围手术期病人安全，通过询问病史、体格检查、辅助检查等途径，对患者生理、心理、社会、病情程度、全身状况支持能等进行综合评估。2、 围手术期评估是本院执业护士。3、 围手术期评估，包括术前、术中、术后评估。术前主要评估患者对疾病和手术的认知程度、配合情况及适应术后变化的训练掌握情况；术中主要评估患者的病情、意识状态、全身情况、配合程度、各种仪器设备功能与安全、病人体位摆放、皮肤完整性102、；术后评估：病人生命体征、切口渗血、切口疼痛、各种引流管的通畅及引流情况，指导病人功能锻炼。4、 术前、术后各项评估分别在术前一日和术后回房即刻评估，记录于住院患者护理记录（续页）中。手术评估贯穿于整个手术过程，记录于青岛丽人妇科医院手术室术中护理记录中。5、 护理部至少每半年对围手术期评估制度的执行情况进行一次督察、分析和反馈。五十九、观察、了解和处置患者用药与治疗反应制度1、护士必须严格根据医嘱正确给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。2、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍，严格遵守操作规程。3、给103、药前要询问患者有无药物过敏史(需要时做过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。4、严格落实“三查十对”。三查：操作前查、操作中查、操作后查。十对：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。5、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。6、观察病人用药后的局部反应和全身反应；注意观察药物反应及治疗效果。7、有不良反应要及时报告医师并按应急预案处理、做好护理记录，主动报告护理安全（不良）事件、填写药104、物不良反应登记本。六十、保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度1、定点放置：各种仪器、设备和抢救物品等放在易取放的位置，并定点放置、标识明显，不得随意挪动位置。2、定人保管：各抢救仪器有专人负责保管，所有护理人员均应具备识别主要报警信息的基本知识与技能。3、定期检查：（1）每班专人清点记录，开机检查保持性能良好呈备用状态。（2）护士长每周检查一次。4、定期消毒：监护仪表面每日由主班以250-500mg/L有效氯消毒液擦拭，电缆、传感器和仪器的所有附件每次使用后需要250-500mg/L有效氯消毒液擦拭。5、仪器不得随意外借，经相关部门领导同意后方可出借。6、定期保养：（1）每次应用后要清洁保养105、一次。（2）保养人每周清洁保养一次并记录。（3）设备科定期检修。六十一、标本采集应急管理制度和应急预案1、正确标本的采集(1）、血液标本的采集：静脉采血时，除卧床病人，采血时一般取坐位，成人多用肘前静脉，婴幼儿常用颈静脉。使用止血带的时间不应超过一分钟，穿刺成功后应立即松开止血带。禁止在静脉输液管道内采血，从未输液的另一侧或输液部位以下的部位采血。血清(浆)标本的收集各室应根据所检验项目的要求采用相应的标本收集管，并确定采血量。(2）、尿液标本的采集 一般由患者或护理人员按医嘱留取。取样时应注意明确标记，避免污染，使用合格的一次性洁净专用尿杯收集尿样。中段尿、导管尿等特殊尿样的采集由医护人员行106、相关操作留取标本。(3）、粪便标本的采集 留取后收集于合格的一次性洁净专用粪杯送检。应取新鲜标本，选取异常成分的粪便，如含有黏液、脓、血等病变成分的标本，外观无异的从表面、深处及粪端多处取材，取35 g及时送检。(4）、阴道分泌物标本的采集 一般由妇科医师采集。采集阴道分泌物标本前24小时应避免性生活、盆浴。应于各种治疗、检查前采集标本，避免阴道冲洗或上药，被检者在采样前2小时不能排尿。患者取膀胱截石位。用阴道扩张器暴露宫颈，采样前，用棉拭子将宫颈口过多的分泌物轻轻搽拭干净。更换棉拭子，用生理盐水浸润的棉拭子伸到宫颈管内05-2cm，稍用力转动两周，以取得分泌物及脱落细胞。(5）、痰标本的采集107、 嘱病人先行清水反复漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，从呼吸道深部咳出新鲜痰液于无菌容器送检。一般应采集清晨第一次咳出的痰液，采样时应收集带血丝部分或有干酪样颗粒的部分。痰液极少者可用溶液雾化吸入导痰。痰液收集于一次性洁净专用痰杯内及时送检。(6）、其他标本的采集脑脊液、胸腹水及支气管灌洗液等其他标本由临床医师按相应操作采集。2、临床不合格标本常见的原因(1)标本溶血 主要是因为标本采集量不足，管内剩余真空的存在造成血球破裂；用注射器采血转装于采血管时，未卸下注射器针头(血样在一定压力下，通过狭小的通道受到挤压，血细胞变形或破裂)；在摇匀抗凝剂，抗凝管摇匀方式错误或幅度太大(血样冲击力过大，破坏血108、球)；使用干粉剂采血管时，不及时摇匀(其溶解接触面不均衡，介面温度过高，出现溶解热和反应热)。(2) 标本凝血 使用注射器采血时，分装量超过采血管额定量；抗凝管没有摇匀或未及时摇匀、摇匀方式错误；血液粘度高的病人，选择采血针型号过小，采血速度过慢；异常的开塞操作(即水剂的抗凝剂常吸附在丁基胶塞上)，异常开塞后胶塞会带走部分预加的抗凝剂，导致抗凝剂剂量不足；由于患者疾病或自身因素造成血管条件不理想,致使抽血时间过长而导致血液凝固；多项采血时将血常规标本放在最后,导致拔针后针管内的血液返入试管,造成血量过多而凝固；止血带使用时间过长。(3) 采血容器不当、采血量过少 护士对检验相关业务和一些新开展109、业务不熟，造成对标本采集的容器选择和采血量缺乏正确的认识。(4) 标本与LIS系统扫码不相符 护士处理检验医嘱时未认真履行查对制度，造成标本容器上条码与患者姓名不相符；护士扫码未保存医嘱，造成实验室无法接受标本。(5) 医嘱停止或使用已停止医嘱的条码张贴在血液标本，护士处理检验医嘱时未认真履行查对制度，采集后的标本未与采集后检验汇总单进行一一核对，造成实验室无法接受标本。(6) 输液侧采集标本 护士对标本采集要求不熟，造成标本采集时从患者输液侧采集标本。(7) 脂血标本 护士在标本采集前未告诉患者明确的禁食时间及禁食内容以及饮食因素对检验结果的影响，患者在采集标本前未空腹或者进食高脂食物。(8110、)标本采集后未及时送检 护士对标本未引起足够的认识，导致标本采集后放置时间过长。3、不合格标本改进措施 (1) 溶血的改进措施 使用不足量标本时，采血完毕后开启管塞片刻，放出管内多余真空；特殊情况需注射器采血分装于采血管时，应卸下针头，开塞后沿管壁缓慢注入；颠倒180度摇匀，尽量减小血样冲击力；及时摇匀58次。对于一些血管条件不理想的患者，临床科室要重视，护士应不断提高自身静脉穿刺技术，做到一次成功。护理部经常组织技术操作训练，以促进和提高护士的穿刺技术。 (2) 凝血的改进措施 特殊情况需分装血样时，应以采血管额定量为准；及时轻轻颠倒180度，摇匀58次；选择适宜的采血针，或采血量大时边采集111、边摇匀；需开塞操作时，先将采血管底部向下轻敲或将其适当甩一甩，使得吸附在胶塞上的抗凝剂沿管壁滑下，开塞操作完毕后，合上胶塞颠倒180度，摇匀58次。提高护士的静脉穿刺技术，对于一些血管条件不理想的患者，科室要重视，护士应不断提高自身静脉穿刺技术，做到一次成功。 (3)加强护士对标本采集知识的学习和培训 临床应将检验分析的意义、标本收集的规程等列入护理“三基”培训的内容中去，尤其对一些新开展的特殊检验项目实验室进行专题讲座，使血液标本的采集更规范。确保检验前标本的采集质量,并不断建立和健全标本采集质量管理的标准与要求,使护理质量和检验质量得到同步提高。(4)加强护理规章制度的落实 做好“三查七对112、”，加强工作责任心；采血前再次认真查对医嘱与标本容器是否相符。(5)加强对患者、陪护人员的健康宣教力度 , 在对患者进行健康宣教时,正确指导患者做好检验标本留取前的准备,把留取标本的注意事项讲解清楚。临床中，护士留取血液标本不合格，增加了实验室和下一班护士的工作量，还增加了病人的痛苦。因此，血液标本的质量问题是检验和护理工作质量控制的薄弱环节，应引起临床护士的高度重视，减少和杜绝不合格血液标本，提升护理质量，提高标本质量以保证实验室更好的为临床服务。患者输血时血标本采集错误的应急预案应急预案1 发现血标本采集错误时，若血标本未送至输血科，及时找出血标本，并毁弃2 若血标本已送至输血科，立即电话113、通知输血科，勿进行交叉配血，并由护士至输血科将错误血标本收回，毁弃3 血标本毁弃后，值班护士重新遵医嘱，并严格执行三查七对制度，经两人核对后抽取血标本，在医嘱单上签全名4 由护士将血标本送至输血科，与输血科工作人员黑队无误后，交予输血科进行交叉配血实验，并在标本送检本上登记患者床号、姓名、年龄、住院号、及标本到达时间，送检护士签全名5 主动上报护士长、值班医生，及时上报不良事件表至护理部，组织讨论，及时总结经验教训采集血标本溅洒事故的应急预案应急预案1. 从标本管中溅洒出来的血标本不能再放回标本管内作为标本送检2. 立即对被污染物，如体表、衣物、台面、地面等，进行有效的消毒处理3. 重新选取标114、本管，为患者解释重新抽取标本的重要性，取得患者及患者家属的谅解4. 严格执行三查七对，重新按累抽取血标本，并由送至检验科血标本溶血或凝血的应急预案应急预案1. 找出血标本被检验科拒收的原因，若需重新留取血标本，护士重新打印标本标签，再次留取血标本2. 严禁将因出现凝集而拒收的血标本在挑出血凝块之后重新送检3. 为患者解释重新留取标本的原因，取得患者及患者家属的同意，严格执行三查七对，并注意防止血标本再次凝血活溶血，留取血标本4. 及时由专人将血标本送检大小便标本被拒收的应急预案应急预案1. 找出大小便标本被拒收的原因2. 向患者解释重新留取标本的原因，先协助患者清洁外阴及周围皮肤，女性患者特别115、避免阴道分泌物或经血的污染3. 选择清洁、无吸水、防渗漏、一次性的专用容器，留取合适标本4. 包含病人姓名及特定编码的标签应贴容器上，不可贴在盖上5. 及时由专人将标本送检六十二、手术室管理制度1、 手术室工作人员必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整齐。进手术室必须穿戴手术室的鞋、衣、帽。2、 入手术室实习和参观，需经科室负责人和手术室护士长同意，外院参观需报医务科和分管院长批准，参观或见习手术者应接受手术室工作人员指导，不得任意出入或串室。3、 器械、药品、敷料均由专人保管，放于固定位置，各种急诊器械、设备应经常检查，以保证手术正常进行。4、 无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做116、无菌手术，后做有菌手术，手术前应清点手术器械、敷料等数目并记录于手术护理记录单上，签全名。5、 手术取下的标本，正确保存，认真核对，及时送检。6、 手术室在夜间及节假日应派专人值班，以便随时进行各紧急手术。7、 对施行手术病人应详细登记，按月统计上报，如发现手术感染现象，应协助有关科室查找感染原因并及时采取防范措施。8、 手术通知单需手术前一日交手术室，急诊手术通知单须有主治医师或值班医师签字。9、 接手术病人时，要带病历并核对病人姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、手术名称、手术部位、药物、化验单和医学影像资等，防止差错，病情允许时应向病人作必要的介绍，消除病人的紧张情绪，体现整体护理的内117、涵。六十三、手术安全核查制度1、 手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方）分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2、 本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。3、 手术患者均应佩戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。4、 手术安全核查由手术医生或麻醉师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。5、 实施手术安全核查的内容及流程。（1）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤118、准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（4）三方确认后分别在手术安全核查表上签名.6、 手术安全核查表必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填119、写表格。7、 术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。8、 住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。9、 手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。10、 医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。六十四、手术患者交接制度1、 决定手术的患者，要及时送手术通知单，项目必须详细、齐全。2、 手术病人在手术前一日必须备有足够的押金，以免漏费，特殊情况上报医务部或总值班员。3、 接手术病人时，巡120、回护士按手术通知单与病房护士共同核对：病房、床号、病人姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称、手术部位、手术时间，询问是否禁食，是否大小便，术前是否用药，清点手术所带物品，如药物、病历、医学影像资料等，双方签名。4、 病人接入手术室，巡回护士与洗手护士共同核对以上内容并签名。5、 手术结束后，由麻醉医师与巡回护士共同将病人护送回病房，与病房护士交接病情、术中用药、出入量、皮肤情况、各种管道是否通畅等；病人需去ICU者，由手术医生、麻醉医生、巡回护士共同护送，并于ICU护士交接以上内容。交接病人随带物品，做好交接手续并签全名。六十五、手术中安全用药制度1、 患者接至手术间后巡回护士根据医嘱认真121、核对患者所带药品的种类、数目及质量。2、 术中用药必须严格执行“三查十对”制度，遵医嘱用药。对医师所开医嘱有疑问时，必须进行反复确认，无误后方可执行。必要时向上级医师和护士长汇报。3、 抗菌药、麻醉药等用药前应详细了解药物的使用方法，用药后注意观察药物的反应。易过敏药物用药前认真核对患者的药敏实验结果。局麻药加肾上腺素时，应了解患者的血压及心脏情况，根据医嘱准确加入。4、 护士术中执行口头医嘱时，应向麻醉师或手术医师复述一遍，确认无误后方可执行，做好记录并保留空药瓶，术后双方核对无误后方可丢弃，及时督促医师补记医嘱。5、 术中备药种类较多时，护士必须严格区分静脉用药和非静脉用药，以免误用。6、122、 需要临时到药房借药时，巡回护士需要填写借药申请单，一式两联，取药时一联交药房，一联存于病历内，与病房护士交接班。7、 术后巡回护士应严格与病房、ICU护理人员交接术后剩余药品并作好交接记录。8、 对临床医师私自带进手术室的药品，护士拒绝使用。六十六、手术室标本管理制度1 手术医师和手术室护士必须严格执行标本查对制度及登记制度，严防标本丢失。2 巡回护士应认真核对患者姓名、住院号、标本名称等，按要求备好标本袋，并在标本袋标签上详细注明科别、患者姓名、住院号及标本名称等。3 手术中切下的标本，洗手护士应及时按要求放置好，处理多个标本时经医师确认，巡回护士核对后，及时装进作好标记的标本袋内，以免混123、淆，最后集中装到大标本袋内。4 巡回护士携已装好的标本到手术室家属等候区，呼叫患者家属，请患者家属看标本。再由巡回护士将标本放入标本间固定容器中，并在标本登记本上登记患者姓名、年龄、住院号、科别、标本名称、标本数量，签名及记录放置时间。5 手术结束后手术医生及时准确填写病理检查申请单。6 规定时间段（下午）手术室安排专人整理、核对现所有标本，交于病理科收集标本者，双方核对，并在交班本上签名。7 快速冷冻切片应由手术医生在术前一日联系病理科并提交快速冷冻切片申请单。手术当日所取标本由巡回护士与医生核对后，经由患者家属查看，由专人及时送检。发送后及时与病理科联系，确保标本安全到达。必须在收到快速病124、理报告单后，根据报告结果决定是否送病人回病房。六十七、护士岗位职业防护制度1、护理人员职业防护措施（1）护理人员在进行护理操作或进行清洁、消毒工作时，应严格执行护理操作规程和护理工作制度，避免发生职业暴露。（2）护理人员在日常工作中应采取最基本的防护措施，穿工作服和工作鞋，戴口罩、帽子，洗手。（3）以下情况应戴手套，脱去手套后应认真洗手：接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时；接触患者粘膜和非完整皮肤时；清理传染性患者用过的物品及进行清洁消毒时。（4）当患者血液、体液、分泌物、排泄物等可能发生喷溅时，应当穿隔离衣，戴眼罩、面罩，穿鞋套等，以防感染。（5）在护理传染性疾病患者时，根据疾125、病的主要传播途径采取相应隔离和防护措施，必要时采取双向防护。（6）及时清理被污染的被服及各种污染物，防止造成二次污染及微生物传播。（7）及时处理被污染的医疗用品及设备，重复使用的医疗仪器设备应进行清洁消毒。（8）正确处理医用垃圾，避免造成交叉感染。（9）若发生职业暴露，应立即采取紧急处理措施，并及时上报，按照医院规定进行相应的身体检查和预防治疗。2、医疗锐器伤的防护措施（1）加强对临床护理人员教育，对医疗锐器伤的认识及重视，掌握预防医疗锐器伤的措施。（2）正确处理医疗锐器，避免发生锐器伤：及时将用过的针头与注射器分离；若针头带有血液或体液连同注射器一并弃入锐器盒中。针头、安瓿等锐器应放在固定的126、坚硬的锐器盒内，禁止将针头遗弃在不耐刺的容器中。禁止将针帽套回用过的针头。3、发生医疗锐器伤的应急处理（1）护理人员如不慎被乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）、人类免疫缺陷病毒（HIV）等传染病污染的尖锐物体划伤或刺破皮肤时，按照以下步骤立即进行处理：立即由近心端向远心端挤压伤口，切忌只挤压伤口局部，尽可能挤出损伤处的血液。立即用肥皂水和流动水清洗。污染眼部黏膜时，应用大量生理盐水反复冲洗黏膜。用0.5%碘伏或75%酒精对伤口局部进行消毒，必要时到外科进行伤口处理。（2）发生锐器伤后，上报院感办、填写锐器伤登记表。4、废弃物处理：（1）、废弃化疗安瓿、小瓶。用完后立即放入带盖密闭的桶内，并127、及时处理。（2）、安瓿中如有剩余药液，不可直接丢弃，应放入密闭容器后丢弃。（3）、配制化疗药物后的垃圾应按有毒垃圾处理，装入黄色垃圾袋，盛垃圾容器要加盖并及时处理，防止化疗药物蒸发到空气中污染环境。6环境保护：（1）、加强病房通风换气次数。（2）、对洒在桌面或地面的药液，应及时用纱布吸附并用清水冲洗。工作台面、治疗车（盘）等用后及时用清水擦拭，防止残留药物挥发到空气中。（3）、加强宣教，患者呕吐物、排泄物要置于带盖容器中，如有遗洒应及时清理，并用清水反复擦洗。（4）、处理化疗患者的尿液、粪便、呕吐物或分泌物时必须戴口罩、手套。六十八、探视、陪伴制度1. 探视病员要按规定时间，每次探视要领取探视128、证（牌），每次两人。学龄前儿童不得带入病房。传染病员一般不得探视和陪伴。2. 探视危重病员，可持病危通知单，随时给予探视。3. 陪伴需严格控制，确需要陪伴者由医师决定，值班护士发给陪伴证。陪伴停止，将证收回。4. 探视和陪伴人员必须遵守院规，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜，不要吃病员的食品和使用病员的用具，不在病员床上睡觉。要保持病房整洁安静，不准吸烟。要爱护公物，节约水电。5. 凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。医院感染控制相关工作制度一、医院感染管理工作制度1、医院根据有关法规建立健全医院感染管理组129、织与部门，合理配备专（兼）职人员，负责医院感染管理工作。2、医院感染工作在业务院长及医院感染管理委员会的直接领导下，由医院感染管理科负责组织实施中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法、医疗机构消毒技术规范、消毒管理办法等相关法律法规及行业规范。各科室医院感染管理小组及兼职监控员负责在日常工作中落实。3、医院感染管理科专职人员要深入各科室，提供业务技术指导和咨询，并定期检查各科室的医院感染管理工作质量。加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。4、建立健全医院感染监控网络，开展全130、院综合性和目标性监测，并统计、分析医院感染发病情况，及时采取有效措施，降低感染率，防止医院感染的流行或暴发。出现医院感染流行或暴发趋势时，采取相应的控制措施积极控制。5、严格执行医院感染监控和登记报告制度。定期或不定期进行医院感染漏报率调查，督促各科室如实登记上报院内感染病例，使漏报率20%。6、医师应按照医院感染分类诊断标准，对所经治的住院病人进行医院感染病例监测，对发生院内感染的病人应及时做病原学检测，并完整、准确、字迹清楚地填写医院感染病例登记表，报至医院感染管理科。7、各科室应按照要求做好消毒隔离和保洁工作，并定期进行消毒灭菌效果及环境卫生学监测。8、建立健全多部门联合机制，开展病原微131、生物以及耐药情况监测，为临床合理使用抗生素提供科学依据。9、医院感染管理委员会负责对一次性医疗器具、医疗卫生用品及消毒器械进行统一管理，任何科室或个人不得违反本规定自行购入。进购前必须经医院感染管理科对其进行相关审核索证、质量检测，并定期进行监督、检查。医院设备科负责做好质量验收、储存、发放、登记等工作；临床科室要做好使用后的无害化处理。10、制定详细的培训计划，对全体工作人员进行医院感染知识的培训，宣传教育。11、医务人员在进行诊疗或护理操作时应严格遵守无菌技术操作原则和消毒隔离制度，不得随意简化和变更操作程序,加强自我防护意识，严格执行标准预防措施及手卫生规范，认真落实隔离技术。12、医疗132、废物产生科室严格按照医疗机构医疗废物管理办法等要求进行规范、分类处置医疗废物。二、医院感染监测管理制度1、医院感染管理科必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。2、医院感染监测采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。医院感染管理科每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。3、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于每年监测人数的10，漏报率低于20。4、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。5、开展目标性监测。监测目标应根据本院133、的特点、医院感染的重点和难点决定。6、对重点部位医院感染（呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染）制定监控指标。7、对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行医院消毒技术规范。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品，应符合医院消毒卫生标准8、血液透析室每月必须对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。9、定期对环境134、卫生学监测。包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测方法按国家规定，卫生标准符合国家规定。三、医院消毒灭菌与隔离制度1、医务人员必须掌握消毒、灭菌工作对预防和控制医院感染的意义、相关法律法规的要求、消毒与灭菌的基本原则与职业防护等。遵守消毒灭菌原则，凡进入人体无菌组织、器官腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和135、物品应进行消毒。2、使用中的消毒产品应符合国家有关规定，并应对消毒产品的相关证明进行审核，存档备案。3、保持诊疗环境表面的清洁与干燥，遇污染应及时进行有效的消毒；对感染高风险的部门应定期进行消毒。4、医务人员应掌握消毒与灭菌的基本知识和职业防护技能。从事诊疗器械、器具和物品清洗、消毒与灭菌的工作人员穿戴相应的防护用品，保障职业安全。5、医务人员必须遵守消毒、灭菌基本原则 1）基本要求：重复作用的诊疗器械、器具和物品，使用后应行清洁， 再进行消毒灭菌；被阮病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者宜选用一次性使用诊疗器械、器具和物品，136、使用后应进行双层密闭封装焚烧处理；可重复使用的被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者的高度危险组织（大脑、硬脑膜、垂体、眼、脊髓等组织）污染的中度和高度危险性物品，可将使用后的物品浸泡于1molL氢氧化钠溶液内作用60min，然后按WS310.2中的方法进行清洗、消毒与灭菌。耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。环境与物体表面，一般情况下先清洁，再消毒；当受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。2）消毒、灭菌方法的选择原则 根据物品污染后导致感染的风险高低选择相应的消毒或灭菌的方法：a) 高度危险性物品，应采用灭菌方法处理；b) 中度危险性物品，137、应达到中水平消毒以上效果的消毒方法；c) 低度危险性物品，宜采用低水平消毒方法，或做清洁处理；遇有病原微生物污染时，针对所污染病原微生物的种类选择有效的消毒方法。根据物品上污染微生物的种类、数量选择消毒或灭菌方法：a) 对受到致病菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品, 应采用高水平消毒或灭菌。b) 对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体等病原微生物污染的物品，应采用中水平以上的消毒方法。c) 对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品， 应采用达到中水平或低水平的消毒方法。d) 杀灭被有机物保护的微生物时，应加大消毒药剂的使用剂量和（138、或）延长消毒时间。e) 消毒物品上微生物污染特别严重时, 应加大消毒药剂的使用剂量和（或）延长消毒时间。根据消毒物品的性质选择消毒或灭菌方法：a) 耐热、耐湿的诊疗器械、器具和物品，应首选压力蒸汽灭菌；耐热的油剂类和干粉类等应采用干热灭菌。b) 不耐热、不耐湿的物品，宜采用低温灭菌方法如环氧乙烷灭菌、过氧化氢低温等离子体灭菌或低温甲醛蒸汽灭菌等。c) 物体表面消毒，应考虑表面性质，光滑表面宜选择合适的消毒剂擦拭或紫外线消毒器近距离照射；多孔材料表面宜采用浸泡或喷雾消毒法。6、医务人员应遵循无菌技术操作的基本原则，熟练掌握无菌持物钳、无菌容器、无菌包的使用和戴无菌手套、取用无菌溶液等基本操作技能139、，并保证无菌操作技术的效果。7、要严格执行隔离技术规范，针对感染性疾病传播的“三个环节”，采取隔离传染源、切断传播途径和保护易感宿主的措施。8、落实标准预防，做好手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏等防护用品，执行安全注射，规范处置医疗废物。9、根据病人获得感染危险度的高低，明确划分低危险区域（即清洁区，如行政管理区、生活服务区等）中等危险区域（即半污染区，如普通门诊、普通病房等）高危险区域（即污染区，如感染性疾病门诊及病房）和极高危险区（即重点保护区，如手术室、ICU等）。10、高危险区、极高危险区域内各相关科室、部门实行区域隔离管理。内部布局应明确划分为“三区140、”、“两通道”和“两缓冲”，以隔离感染源，预防传染性疾病的传播。11、熟练掌握和正确使用防护用品如口罩、手套、帽子/头发罩、眼罩（护目镜）面罩、隔离衣、防护服、靴/鞋套等。12、感染性疾病科门诊的设置应严格区分呼吸道和肠道、肝病等传染病病人就诊、留观等区域，按照医疗机构传染病预检分诊管理办法，切实落实传染病预检、分诊各项制度和工作流程。13、根据病原体（包括多重耐药菌）传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播和其他途径传播），采取相应的隔离措施及标识（黄色为空气传播的隔离、粉色为飞沫传播的隔离、蓝色为接触传播的隔离）。对易感宿主实施病室隔离。病室隔离适用于保护性隔离以及感染的防扩散隔离。14、感141、染性疾病科门诊及病房、隔离室病人所产生的废物均视为感染性废物，按医疗废物管理条例等有关规定进行处置。四、医院消毒药械管理制度1、医院感染管理委员会负责对全院的消毒药械进行监督管理，医院必须使用有卫生部卫生许可批件的消毒药械，确保消毒产品使用安全。2、消毒药械采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒药械的审定意见进行采购，证件未经审定不得购入使用。3、采购部门购买消毒剂前必须向生产厂家索取卫生（部）行政部门颁发的消毒产品生产企业卫生许可证和卫生许可批件等相关证明（加盖红公章），同时注意查验消毒剂的标签说明、包装等是否符合要求，进货时需索取同批号消毒剂的检验合格报告/证，缺一不可。4、医院142、自配消毒药剂，必须严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等以备查验。5、使用科室应准确掌握消毒、灭菌药械的使用的范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题及时报告医院感染科。科室在使用消毒药剂时应严格按照无菌技术操作规程和所需浓度准确配制，并按要求监测浓度、注明配制日期等，以备查验。6、消毒器械按国家标准进行监测，包括工艺监测、化学监测、生物监测等。盛放消毒液的容器，应定期进行灭菌处理，消毒液应按规定时间更换。7、设备科应对临床使用的大型消毒器械进行定期维护，发现问题及时处理。至少每半年一143、次。8、对不按以上规定执行者，一次罚款200元；造成严重后果者，依据相关法律及规章制度进行责任追究。五、一次性使用无菌医疗用品管理制度1、医院所购一次性使用无菌医疗用品必须根据临床需要和医院感染管理委员会的审定意见，由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。证件未经审定不得购入使用。2、医院采购一次性使用无菌医疗用品必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证含相对应的每个规格的制造认可表、和行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营购进合格产品。进口的一次性医疗用品应具有国务院食品药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。购买144、前必须索取上述证件。有效证件的复印件应加盖原持有者的印章。3、所有科室使用的器械和医用耗材，使用科室须事先向采购部门申请，并由采购部门会同感染管理科审查后统一采购，临床、医技科室使用时到库房领取，任何科室和个人不得私自引进和使用。4、每次购置，采购部门必须进行质量验收，查验每箱(包)产品的同批产品检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期；进口的一次性导管等无菌医疗用品灭菌日期和失效期等中文标识。5、采购部门专人负责建立登记帐册，记录相关资料备查。6、保管部门不得将包装破损、失效、霉变的产品发放给使用科室，各科室使用检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。对不合格产品或质量可疑145、产品应立即停止使用，并及时报告采购部门和感染管理科，由两科共同协助处理。7、使用时若发生热源反应、感染或其它异常情况时，必须留取样本送检，按规定详细记录，报告药剂科和采购部门和感染管理科，样本送药检室。 8、各科室不得使用包装破损，超过灭菌有效期及包装上未注明生产日期、有效期的一次性医疗用品。9、一次性注射器、输液(血)器、输液针、静脉留置针等由供应室从器材科统一领回，每批号作质检合格后方可发放各科室。10、一次性使用无菌医疗用品用后，须进行毁形、消毒，按规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流到市场，并做好回收交接登记。传染（或耐药菌感染）病人或疑似传染（或耐药菌感染）病人用过的上述物品一律按146、感染性废物装双层塑料袋送医疗废物暂存点。所有医疗废物交有资质医疗废物处置中心外置，医疗废物专职人员做好交接记录。 11、对不按以上规定执行者，一次罚款200元；造成严重后果者，一切责任自负。六、医疗废物管理制度1、医院后勤管理部门负责对全院医疗废物处置的管理工作，医院感染管理科负责督促与指导工作。2、临床科室应按医疗废物的分类要求先行分类收集，再由科室保洁员妥善转运到医疗废物暂存站，与院医疗废物管理专职人员进行交接，做好交接记录。重点加强感染性、损伤性、病理性医疗废物的管理，特别是使用后的一次性医疗器械，均作为感染性医疗废物处置，针头、刀片等锐器放入符合规定的锐器盒中，交由医疗废物集中处置单位147、处置。3、各科室要按照国家环保总局发布的医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定配备适合各类医疗废物的盛装容器及标识。盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。盛装医疗废物的包装物或容器达到3/4满时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。 4、医疗废物中的病原体培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险物，应当首先在产生地进行消毒处理，再按感染性废物收集处理。用于盛装血液、体液标本、病理组织的玻璃容器等使用后必须用1500mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒或高148、压灭菌处理后方可回收再利用。5、医疗废物严禁与生活垃圾混放。感染性疾病科医疗废物和具有传染性或疑似传染性疾病病人的生活垃圾均为医疗废物。包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。6、医疗废物不得露天存放，暂存时间不得超过2天。医疗废物暂存点远离医疗区、食品加工区和人员活动区，并设置明显的警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施，实行专人管理。医疗废物与处置中心交接转运时，按照联单制和双签名要求，严格履行交接登记手续，资料保存至少三年。7、污水处理符合国家污水排放标准。按规定进行检测，记录准确，资料完整。8、从事医疗废物收149、集、运送、暂存和污水处理等相关工作人员应接受培训，并配备必要的防护用品。9、医院各级各类人员都必须高度重视并加强对医疗废物的管理。各类盛放容器必须每天清洁、每周消毒，保持外观清洁，并加盖密封。10、严禁买卖医疗废物和随意倾倒医疗废物。七、医疗废物分类收集存放及交接登记管理制度一、废物分类收集在废物产生地即对废物进行分类收集是医务人员、患者和保洁人员的职责和义务。根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合医疗废物专用包装物、容器的标准核警示标识的规定的包装物或者容器内；感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集；少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明；细150、胞毒性废物及放射性废物放入专门的容器中。废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关废物，应退还医疗卫生单位的药剂部门统一管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。化学性废物中的批量的废化学试剂、废消毒液应交专门机构处置；批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，应当交由专门机构处置。二、科室内废物的存放在病房、诊室、手术室或其它产生医院废物的地方，应设有废物收集设施，其上注明医疗废物分类收集方法的示意图或文字说明，废物贮存装置应接近废物产生地。三、废物袋及容器的密封 当废物袋及容器达到一定容量（通常为3/4容积）即应密封。应使用有效的封口方式，使废物袋及容器的封口紧实、严密，151、并贴有中文标识，中文标签的内容包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。四、废物袋搬运与集中分散的废物袋要定时收集集中。由专职保洁员运送医疗废物，并按规定医疗废物内部集中的时间（早6：007：00）和路线；废物袋应每日运出病房或科室，无标识的废物袋不应搬出；医疗废物放入周转箱中运送，不得仅使用包装袋。废物袋应及时更换，任何情况下不能用普通袋代替有害废物袋。废物袋的大小应根据需要确定，尽量满足各种需要，应保证外袋颜色相符。使用专门的手推车将废物袋运至废物中心存放地。运送医疗废物应当使用防渗漏、防遗撒、无锐利边角、易于装卸和清洁的专用工具。五、特殊废物的搬运与贮存1细胞毒废物的搬运152、细胞毒废物应与其它废物分开。细胞毒废物及受其污染的物品应放入废物袋，受污染的锐物应放入指定细胞毒锐物的容器中，并明确标明标志：“细胞毒废物”。2放射性废物的存放 医院使用的放射性同位素大部分是短半衰期的，通常只有几个小时到几天，在有效监测的情况下，存放12个月即可衰变到允许强度以下，即可按普通废物处理。六、医院中心废物暂时存放地废物暂时存放地中有害废物一定要和普通垃圾分开存放，并有醒目的标牌，易于识别。医院建立医疗废物暂时贮存设施、设备，不得露天存放医疗废物；医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。七、医疗废物的转运医疗废物管理专职人员与医疗废物处置中心办理医疗废物转交接手续；交接内容包括：医疗废153、物的来源、种类、重量或者数量、交接时间以及经办人签名等项目；转运医疗废物必须使用周转箱和密闭式废物清运车辆，防止医疗废物的渗漏和遗撒，便于装卸与清洁。运送工作结束后，应对运送工具进行清洁和消毒。八、医务人员医院感染防护制度（一）医院各级各类工作人员均要严格执行卫生部医院感染管理办法、医院隔离技术规范（2009版）及医疗机构消毒技术规范（2012版），基本要求如下：1、工作人员上岗着装符合要求（工作帽、工作服，必要时穿戴口罩、手套、隔离衣、防护服、专用防护鞋、防护镜、防护面罩等）。2、锐利器具和针头应小心处理，严格禁止针头回套操作，以防刺伤。工作人员发生医院感染事件以及锐器伤，化学烧伤等应及时报154、告医院感染管理科。3、工作人员在进行消毒工作时应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。4、凡新进院医、护、技人员，应检测相应血源性传染性疾病免疫学检查，对乙肝三对全部阴性者接种乙肝疫苗。5、从事医疗废物收集、运送、储存、处置等工作人员和管理人员，配备必须的防护用品，垃圾回收人员必须戴口罩帽子和胶皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要注意清洁双手等。定期进行健康检查；必要时对有关人员进行免疫，防止其健康受到损害。6、各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时及时摘手套。严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。7、医务人员155、严格遵循标准预防。根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。（二）控制医院感染应按照标准预防实行分级防护的原则1、基本防护（一级防护）适用对象：在医院传染病区、发热门（急）诊以外的从事诊疗工作的医护技人员。防护配备：白大衣、工作裤、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。防护要求：按照标准预防的原则。2、加强防护（二级防护）防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医护技工作人员；传染病流行期间的发热门诊、SARS 病房的工作人员(医、护、技、工、勤)；转运疑似SARS 和临床诊断SARS 病人的医务人员如司机等。着156、装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。隔离衣（进入传染病区时）防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）医用口罩（进入传染病区时）手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时）鞋套（进入传染病房或病区）。3、严密防护（三级防护）防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。九、重点部位医院感染管理预防与控制制度一、下呼吸道感染（含呼吸机相关性肺炎）1、严格执行医院有关规章制度和技术操作规程。2、感染病人与非感染病人应分开安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病157、人单独安置，并根据病原体、疾病的传播途径采取相应的消毒隔离措施。3、保持病室环境清洁，定时开窗通风，定期对空调通风系统进行清洗并达到相应的卫生学要求，房屋改造时要预防军团菌和曲霉菌污染。4、积极治疗基础疾病（如糖尿病、COPD、血液病等），严格掌握机构通气指征，尽量采用无创通气。限制插管的留置时间。对建立人工气道患者应严格执行无菌技术操作规程。5、重复使用的呼吸机回路管道、雾化器等应达到灭菌或高水平消毒，雾化器及其管道、面罩等应做到一人一用一消毒；呼吸机管路避免频繁更换（一般情况下每周更换12次，如有明显分泌物污染则应及时更换）；集水器应处于低位，冷凝水要及时倾倒，避免倒流入肺。6、吸氧病人应158、加强呼吸道湿化，湿化瓶内应为无菌蒸馏水，且应每24小时更换。7、注意口腔卫生，防止口咽部分泌物吸入。病情许可时采取半卧位，控制进食速度和量，尽量避免使用H2受体阻滞剂和制酸剂，及时清除声门下分泌物。8、保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物，定时翻身拍背，以促进排痰。手术病人术前应戒烟，术后鼓励病人有效咳嗽排痰，尽早起床活动，避免使用镇静剂。9、医务人员接触病人和操作前后应洗手，必要时进行手消毒。诊疗护理操作时应戴口罩，接触病人血液、体液、分泌物时应戴手套（手部皮肤有破损必须戴双层手套），对可能发生血液、体液飞溅的操作时应戴防护眼镜，必要时穿戴具有防渗透性能的隔离衣或围裙。10、不宜常规使用抗菌药159、物预防肺部感染。二、留置导尿所致泌尿道感染1、严格执行医院有关规章制度和技术操作规程。2、严格掌握留置导尿的指征，只有在必须时才使用，并尽早拔除。术前导尿宜在手术室进行。3、选择合适的导尿管，尽量选用管径适宜、带有壶腹的硅胶导尿管（尽可能避免用橡胶导尿管）。插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导管，避免滑动或牵拉。4、维护连续密闭的导液引流系统，导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开，集尿袋应低于膀胱水平，且不得触及地面；保持引流通畅。5、采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液。6、加强留置导尿管的护理，保持会阴部清洁和干燥，每日应采用无菌盐水或1：2000苯扎溴铵160、清洗尿道外口，鼓励病人多饮水，每日尿量保持1500ml以上；每周更换导尿管，若阻塞应立即更换。7、不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。8、严格手卫生管理，医务人员接触病人和操作前后应洗手，必要时进行手消毒。三、手术部位感染1、严格执行医院有关规章制度和技术操作规程。2、手术室环境清洁，符合卫生学标准及预防医院感染的要求，不同类别的手术安置在相应级别的洁净环境下进行；传染病人手术安置在隔离手术间进行，医务人员严格执行隔离预防技术的规定。3、出入手术室应当严格遵循手术室管理规定和工作流程，更换手术室专用工作衣、鞋、帽和口罩，认真执行外科手消毒程序，戴无菌手套，必要时戴双层手套；手术过程中手套意外161、破损，应立即更换。4、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌水平；接触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒。避免在手术者背后传递器械和物品，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械和物品应视为污染。5、医务人员在手术操作过程中应严格遵守无菌技术操作规程，提高手术技巧。必须进行的伤口引流，应首选闭合式引流。手术过程中手术室的门应当关闭，尽量减少人员出入，避免不必要的走动和交流。6、严格遵守手术切口护理和引流操作规程，换药操作时应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风等严格执行隔离措施。7、对择期手术的病人术前住院日应少于3天，若无禁忌症，术前应162、使用抗菌皂洗澡。8、避免不必要的术前备皮。必须备皮时选择不损伤皮肤的脱毛方法，在手术当天或手术室内进行；严格消毒手术部位的皮肤。9、进入手术室洁净区域的物品、药品应当拆除外包装后存入，设施、设备应当进行表面的清洁处理。10、遵循抗菌药物临床使用指导原则和本省管理办法，严格掌握预防性应用抗菌药物的指征，正确、合理使用抗菌药物。四、导管相关性血流感染1、严格执行医院有关规章制度和技术操作规程。2、严格掌握留置血管内导管的指征，必须时使用，并尽早拔除。一次性使用导管不得重复使用。3、医务人员应掌握有关血管内导管尤其是中心静脉导管和周围动脉导管的使用、插入方法、维护以及相关感染的控制方法，接受相关知识163、培训，操作中严格执行无菌操作规程和手卫生，接触病人和操作前后应洗手，必要时进行手消毒。4、严格消毒穿刺部位的皮肤。选择合适的导管，尽量使用单腔导管和抗微生物药物包裹的导管；中心静脉插管应尽量选用锁骨下静脉，外用静脉插管应尽量选用上肢静脉。5、妥善固定导管，妥善处置穿刺部位皮肤，保持局部皮肤清洁，当覆盖纱布或覆膜变湿、污染时应及时更换。6、三通锁闭保持清洁。输液管更换频率不宜过勤，除非在输血、输入血制品、脂肪乳剂后或停止输液时才更换。7、开展导管相关性血流感染的监测（发病率、病原菌及其耐药性）分析与反馈。密切观察病情，一旦出现感染征象，应立即拔除导管，严禁原位更换导管。8、积极治疗和处理患者原发164、感染病灶。五、胃肠道感染1、严格执行医院有关规章制度和技术操作规程。2、按卫生学标准制定食物采购、保管、烹调和往病房输送、分发的相关制度，严格管理并落实；乳汁污染是引起新生儿腹泻的重要因素，应注意无菌操作收集和储存乳汁。3、肠道疾病流行期间（每年5月1日10月31日）设肠道疾病专科门诊和肠道疾病专用的输液、观察、治疗室；对患有肠道感染病人、产妇及其婴儿进行隔离，直到感染性病因被排除，连续3次大便培养（至少间隔24小时以上）阴性时，方能解除隔离；对易感者，特别是刚出生的新生儿进行保护性隔离。4、工作人员出现急性腹泻时，应立即做大便常规或培养，可疑为感染性腹泻时应暂时调离食物处理或与病人直接接触的165、岗位；当临床症状消失和2次大便培养（至少间隔24小时以上）阴性后，再回原岗位工作。5、实施胃肠减压、鼻饲等操作时应遵守无菌技术操作规程；胃肠减压管、鼻饲等应一人一用消毒。6、严格执行手卫生管理，医务人员接触病人和操作前后应洗手，必要时进行手消毒。7、合理使用抗菌药物，尤其对口服广谱抗菌药物，严禁滥用。加强用药过程中的监测，一旦出现腹泻即应警惕，及早诊断、治疗，防止二重感染和抗生素相关性腹泻。8、加强病人粪便等排泄物管理。病人出院后要进行空气、物品、床单位等的终末消毒。十、重点部门医院感染预防与控制制度1、感染性疾病科医院感染预防与控制制度一、按照卫生部关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知166、要求，将发热门诊、肠道门诊、呼吸道门诊和传染病科统一整合为感染性疾病科。其设置应相对独立，建筑布局合理，标识清楚，工作流程明确，适用标准预防。二、严格遵循隔离预防基本原则和技术规范，在实施标准预防的基础上，落实感染性疾病科各项规章制度、人员职责、工作流程和感染性疾病病人就诊流程。三、提高对传染病的筛查、预警、防控能力和诊疗水平。从事传染病预检分诊的医务人员应当严格遵守卫生管理法律法规和有关规定，认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度。四、根据传染性非典型肺炎、肠道等特定传染病的流行季节、周期和流行趋势，加强特定传染病的预检分诊工作。五、接到卫生部和省、市人民政府发布特定传染病预警信息或167、者按照当地卫生行政部门的要求，及时加强特定传染病的预检、分诊工作。必要时，设立相对独立的针对特定传染病的预检处，引导就诊病人首先到预检处检诊，初步排除特定传染病后，再到相应的普通科室就诊。六、经预检为传染病病人或者疑似传染病病人的，应当将病人分诊至感染性疾病科或者分诊点就诊，现时对接诊处采取必要的消毒措施。七、对呼吸道/特殊传染病病人或者疑似病人，医疗机构应当依法采取隔离或者控制传播措施，并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察和其他必要的预防措施。八、在不具备特殊传染病的救治能力时，应及时将病人转诊到具备救治能力的医疗机构诊治，并将病历资料复印件转至相应的医疗机构。转诊传染病168、病人或疑似传染病病人时，应当使用专用车辆，用后及时消毒。2、感染性疾病门诊医院感染预防与控制制度一、设置独立的挂号收费室、呼吸道（发热）肝病和肠道疾病患者的各自候诊区和诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（或药柜）专用卫生间；三级综合医院感染性疾病科门诊还应设置处置室和抢救室等。二、各区应配备必要的医疗、防护设备和手卫生设施，安装非手触式水龙头。医护人员每诊疗、护理一个病人和接触污染物品后，应严格执行手卫生管理，必要时戴手套。三、安排专人负责做好门诊日志、住院登记和传染病疫情登记管理工作，及时、准确报告传染病，并规范记录内容。四、根据病原体传播途径，采取相应的消毒隔离措施，为就诊169、的呼吸道发热病人提供口罩。五、保持室内清洁卫生，加强诊室通风，常规每天2次对空气、医用物品、物体表面等进行清洁和消毒，遇污染时及时消毒。六、按照医疗废物管理条例规范处置医疗废物。3、感染性疾病病房医院感染预防与控制制度一、感染性疾病病房的设置应相对独立，与普通病房之间设隔离带，病人在指定区域内活动，不得互串病房或随意外出。二、内部严格“三区”、“两通道”，不同区域之间必设“缓冲间”，且应标识明确。三、严格执行隔离技术规范，不同传染病人应分开安置，同类病人每间病室不超过4人，床间距不少于1.1米；疑似病人、具有高度传染性或毒力强的菌株所致的感染病人单独安置。四、隔离病室门口挂隔离标志，入口应设缓170、冲间，病室内应有流动水洗手设施，设独立卫生间。并根据病原体传播途径不同，采取相应的隔离措施。五、每一病室设专用隔离衣、体温计、听诊器、抹布等，病人用过的医疗器械、用品等均应立即清洗消毒，出院、转院、死亡后应进行终末消毒。六、病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放；病区产生的生活垃圾视为医疗垃圾，置双层黄色塑料袋中，进行有效封口后由专人密闭运送。严格做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接、登记等工作。七、保持病室清洁卫生，加强通风。常规每天2次对空气、医用物品、物体表面等进行清洁和消毒，遇污染时及时消毒。八、严格陪客、探视制度管理，一般情况下不设陪客、探视。必须留陪时171、，应由床位医师签署书面“同意”意见。陪客、探视者应穿一次性鞋套，必要时穿隔离衣等。4、门、急诊医院感染预防与控制制度一、急诊科、儿科门诊应与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口。二、根据本院实际制定、认真执行门、急诊医院管理相关工作制度。三、落实预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病人，应指定到隔离诊室就诊，已被污染的区域应及时进行消毒处理。四、保持各室空气清新，定时开窗通风；地面湿式清扫，每天2次；诊桌、诊椅、诊查床、平车、轮椅等应每日湿抹1次，被血液、体液污染后及时擦洗和消毒；各种急诊监护仪器的表面应每日清洁，遇污染后及时清洁和消毒。五、严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一172、人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触的物品应一人一用一消毒，干燥保存。六、一次性使用医疗用品必须在消毒灭菌有效期内使用，不得重复使用。七、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录；根据规定定期对各类无菌物品的消毒灭菌效果进行监测，符合要求。八、诊室、治疗室、观察室、厕所等使用的清洁工具（抹布、拖把等）定点放置，拖把标志明显，分别清洗消毒，不得交叉使用。九、各诊室应配置适合的流动水洗手设施和手消毒剂，医务人员操作前后均应认真洗手或手消毒。十、严格执行医疗废物管理条例，认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作。5、病房医院感染预防与控制制度一、各科室根据本科室（173、病房）医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。二、在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，对住院病人实施监测，监测覆盖率达100%；发现医院感染病例及时上报，并做病原学检查及药敏实验。对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。三、患者的安置原则是感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置，床间距符合医院隔离技术规范要求。四、病室内定时通风换气，遇污染时进行空气消毒；地面湿式清扫，每日2次，遇污染时即刻清扫和消毒。五、病人被服应保持清洁，每周更换不少于一次，污染后及时更换；被褥、枕芯、床垫定期清洁、消毒，污染后及时更换消毒；禁止在病房、走廊清点污染被服。174、六、病床湿式清扫，每天一次，一床一套（巾），床头柜等物体表面每天湿抹一次，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物体表面及时消毒；病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。七、严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品应一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。八、治疗室、配餐间、办公室、病室、厕所等应分别设置专用拖把、抹布，拖把标记明确，分开清洗，悬挂晾干，使用后消毒，不得交叉使用。九、配备流动水洗手设施，医护人员每诊疗、护理一个病人、接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗或消毒。十、严格执行175、医疗废物管理条例，认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作。6、治疗室、处置室、换药室、注射室医院感染预防与控制制度一、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品与非无菌物品分开存放，物品定位放置。灭菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗、灭菌。二、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。三、一次性使用无菌物品存放时应去除中包装，分类码放在防尘良好的柜内，使用前应检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁净等，使用后按规定分类处置，不得重复使用。四、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录（如含氯消毒液每日监176、测，戊二醛每周不少于一次）；定期对消毒灭菌效果进行监测。五、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，更换时容器必须同时灭菌。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装，开放式的储槽不应用于灭菌物品的包装；使用无菌干燥持物钳及容器应每48小时更换。六、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体超过2小时后不得使用，启封抽吸的瓶装各种溶媒超过24小时不得使用。提倡作用小包装。七、凡侵入性诊疗用物必须一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品必须一人一用一消毒，干燥保存。八、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，177、下层为污染区，进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。九、各种治疗、护理及换药操作时应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，操作前操作者必须洗手、戴口罩、帽子；特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、朊病毒等应按严格隔离类别进行操作，用后污染敷料双层黄袋封装，按医疗废物处置，所用器械按消毒技术规范要求处置。十、配备流动水洗手设施和速干手消毒剂。医务人员每治疗、处置一个病人，接触污染物品后，应及时洗手或手消毒。十一、严格执行医疗废物管理条例，认真做好医疗废物的分类、收集、运送、交接、登记等工作。十二、坚持每日清洁、消毒制度（含空气、地面、物体表面等），地面湿式清扫，遇污染时及时消毒。空气中细菌菌落总178、数4CFu/(5min*9cm平皿）。7、产房医院感染预防与控制制度一、产房相对独立，周围环境清洁、无污染源；应与母婴同室、新生儿室相邻近，便于管理。二、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，标志明确，人流、物流各行其道，避免交叉。无菌区内设置正常分娩、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室、产妇接诊区、污物间、卫生间、车辆转换处。三、刷手间应临近分娩室，水龙头采用非手触式。配备流动水等手卫生设施，洗手刷、擦手毛巾一人一用一灭菌，助产人员按外科刷手法刷手。四、分娩室最多设两张产床，每张产床使用面积不少于16平方米。室内墙壁、天179、花板、地面无裂隙，表面光滑，便于清洁和消毒。五、配备空气消毒装置，每天2次对空气、地面、物体表面等进行清洁或消毒，地面湿式清扫；产妇分娩后及时清洁地面、台面和仪器表面等，遇有血、体液污染，必须立即消毒。空气中细菌菌落总数4CFu/(15min*9cm平皿）。六、凡进入产房人员必须先洗手、更衣、换鞋。对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产，分娩按隔离技术要求护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理，尽可能使用一次性物品。七、新生儿使用的吸痰管等，应一婴一用一灭菌，吸痰用生理盐水一婴一瓶，不得共用。八、严格执行医疗废物管理条例，认真做好医疗废物的分类、收集、转运、交接、登记等工作。对患有或疑180、似传染病的产妇、急诊产妇的胎盘应按医疗废物处置。8、母婴同室医院感染预防与控制制度一、每张产妇床位的使用面积不应少于5.56.5平方米，每张婴儿床位使用面积0.51平方米。二、母婴一方有感染性疾病时，均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。三、患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触；遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。四、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头；哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。五、婴儿沐浴室的温度应保持在25左右，婴儿所用眼药水、扑粉、油膏、淋浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。六、感染婴儿使用一次181、性尿布，用后焚烧，其它物品如衣物等应及时清洗、消毒处理。母婴出院后，其床单元、保温箱等应彻底清洁、消毒。七、严格探视陪住制度，控制探视人数，探视者，陪客应穿清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。9、新生儿病房（室）医院感染预防与控制制度一、新生儿病房（室）应相对独立，布局合理，内设新生儿病室、新生儿重症监护室（NICU）隔离室、配奶室、沐浴室、治疗等，各区域划分明确，严格管理。二、每张床位占地面积不少于3平方米，床间距不少于90公分，NICU每张床占地面积不少于一般新生儿床位的2倍。三、病房（室）入口处应设置洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、更衣、换鞋、戴口罩182、帽子。患呼吸道或其它感染性疾病、皮肤有伤口的工作人员暂时停止与新生儿接触。四、新生儿每日流动水洗澡一次，所用扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一人一用，避免交叉使用；尿布宜柔软，清洁、消毒，勤换勤洗，保持臀部干燥。五、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱等器材必须每日清洁或消毒，用毕终末消毒，干燥保存。六、配奶器具必须保持清洁，配乳时应实施无菌操作，哺乳用具一婴一用一消毒。七、新生儿病房（室）室温应保持在2224，相对湿度为5556%；做好空气净化工作，保持室内空气清新，空气中细菌菌落总数4CFu/(15min*9cm平皿）。，坚持每日清洁消毒制度，地面湿式清扫。八、传染病或疑似患儿183、应安置在隔离病房，采取相应隔离措施，隔离标记明确，所用物品单独处置，出院后严格进行终末消毒。10、手术部（室）医院感染预防与控制制度一、手术部（室）的管理人员、工作人员和实施手术的医师，应当具备手术部医院感染预防与控制及环境卫生学管理方面的知识，严格执行有关规章制度、工作流程、操作规范，认真履行岗位职责。二、建筑布局应当符合功能流程合理和洁污区域分开的原则，周围环境清洁，无污染源。功能分区应当包括：工作人员生活办公区；无菌物品储存区；医护人员刷手、患者手术区域；污物处理区域。各区标志明确，设专用通道，区域之间有实际屏障，避免交叉污染。三、手术部（室）内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，每184、一手术间限置一张手术台；隔离手术间应靠近手术室入口处。四、配备流动水等洗手设施，严格手卫生管理。洗手刷/海绵、擦手毛巾一人一用一灭菌，戴手套前后应洗手及手消毒。五、手术部的墙壁、地面光滑、无裂隙，排水系统良好。六、手术部用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为22.5M。未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。七、不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。用于清洁、消毒的拖布、抹面应当是不易掉纤维的织物材料。八、手术部应当选用环保型中、高效化学消毒剂，根据消毒灭菌效果监测资料选择有效的消毒剂，周期性185、更换，避免长期使用一种消毒剂导致微生物的耐药性。九、接送手术病人平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单一人一换。十、进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋、帽、口罩；穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区活动，手术结束后脱下的手术衣、手套、口罩等物品，应当放入指定位置后方可离开手术室。十一、实施手术刷手的人员，刷手后只能触及无菌物品和无菌区域。十二、在手术部的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，在无菌区内只允许使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，应当视其为污染；不得在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应视186、为污染。十三、严格限制进入手术间的人员数，手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入。十四、患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应暂时限制进入手术部工作。十五、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌，无菌物品应当存放于无菌物品储存区域。十六、一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用。十七、医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包括不合格或者超过灭菌有效期限的物品或肉眼可见污垢的器械、敷料和物品不得使用。十八、获准进入手术部的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，使用前必须对其进行检查，应按手术器械的性能、用途做好清洗、消毒、灭菌工作后方可使187、用。十九、进入手术部无菌区和清洁区域的物品、药品，应当拆除其外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。二十、病人吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、麻醉导管及面罩等器具应当一人一用一消毒或者灭菌，干燥或无菌保存。二十一、手术部工作人员应掌握器械清洗、消毒相关知识，对可重复使用的医疗器械应按正确的器械清洗、保养以及灭菌的方法进行。耐热、耐湿物品首选压力蒸汽灭菌，备用刀、剪刀等器具可采用小包装进行压力蒸汽灭菌，避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌；特殊污染（炭疽、破伤风、气性坏疽等）器械按高水平消毒清洗灭菌程序进行。11、洁净手术部医院感染预防与控制制度一、进入洁净手术部清洁区、无菌区内的人员应当更188、换手术部专用的产尘少的工作服。二、洁净手术部各区域的缓冲区，应当设有明显标识，各区域的门应当保持关闭状态，不可同时打开出、入门。三、医务人员应当在气流的上风侧进行无菌技术操作，有对空气产生污染的操作选择在回风口侧进行。四、洁净手术室温度应在2025；相对湿度为40%60%；噪声为4050分贝；手术室照明的平均照度为500LX左右；洁净手术室在手术中保持正压状态，洁净区与相邻洁净区的静压差应符合标准（、级8Pa；、级5Pa；洁净区对非洁净区10Pa）。五、洁净手术部的净化空调系统应当在手术前30分钟开启。六、洁净手术部的净化空调系统应当连续运行，直到清洁、消毒工作完成。级用房的运转时间为清洁、消189、毒工作完成后20分钟，级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后30分钟。七、空气处理机组、新风机组就定期检查，保持清洁。洁净手术部新风机组粗效网每2天清洁一次；粗效过滤器宜12月更换一次；中效过滤器宜每周检查，3个月更换一次；亚高效过滤器每年更换。末端高效过滤器宜每年检查一次，当阻力超过设计初阻力160Pa或已经使用3年以上时宜更换。八、消毒气体、麻醉废气的控制排放，应单独系统排放或与送风系统连锁的装置，不可回风进入循环。九、排风机组中的中效过滤器宜每年更换，发现污染和堵塞有时更换。十、定期检查回风口过滤网，宜每周清洁一次，每年更换一次。如遇特殊污染，及时更换，并用消毒剂擦拭回风口内表面。十一、190、负压手术室每次手术结束后应当进行负压持续运转15分钟后再进行清洁擦拭，达到自净要求方可进行下一个手术。过滤致病气溶胶的排风过滤器应当每半年更换一次。十二、热交换器机组散热器应当每周进行高压自来水喷射冲洗，并保持清洁干燥。十三、对空调器内部加湿器和表冷器下的水盘和水塔，应当每周进行清洗去除污垢，并保持干燥清洁。十四、对挡水板应当每周进行清洗，保持干燥。十五、对凝结水的排水点应当每天检查，并每周进行清洁。十六、级洁净手术室和级其他洁净用房应当实行空气洁净系统送、回风的动态控制；级洁净手术室和、级其他洁净用房可能通过末端为高效或者亚高效过滤器的局部空气净化设备实行动态控制，并设置工程专职人员负责手术191、进行中的计算机动态监控；非洁净区可以利用局部净化设备进行循环自净。十七、设专门维护人员，遵循设备的使用说明进行保养与维护；并制定运行手册，有检查和记录。十八、空气净化系统的送风末端装置应当保持密闭，不泄露。十九、负压手术室和产生致病性气溶胶的房间应当设置独立的空气净化系统，并且排风口安装高效过滤器。二十、排放有致病气溶胶的风口应采用密闭装置。二十一、洁净手术部投入运行前，应当经有资质的工程质检部门进行综合性能全面评定，并作为手术部基础材料存档。二十二、洁净手术部日常实行动态监测，必测项目为细菌浓度和空气的气压差。检测方法和标准符合相关规定。二十三、每天可通过净化自控系统进行机组监控并记录，发现192、问题及时解决。二十四、每月对非洁净区域局部净化送、回风口设备进行清洁状况的检查，发现问题及时解决。二十五、每月对各级别洁净手术部手术室至少进行1间静态空气净化效果的监测并记录。二十六、每半年对洁净手术部进行一次包括尘埃粒子、高效过滤器的使用状况、测漏、零部件的工作状况等在内的综合性能全面评定，监控并记录。二十七、每半年对洁净手术部的正负压力进行监测并记录。12、消毒供应中心（室）医院感染预防与控制制度一、消毒供应中心（室）的各类人员必须经相应的岗位培训，掌握各类诊疗器械清洗、消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面的知识；应遵循标准预防的原则，严格遵守有关规章制度、工作流程、操作规范，认真履行岗193、位职责。二、消毒供应中心（室）布局合理，相对独立，邻近手术室和临床科室，便于收、送；周围环境清洁、无污染源；通风采风良好。三、医院应按照集中管理的方式，对所有重复使用并需要清洗消毒、灭菌的诊疗器械、器具、物品集中由消毒供应中心处理和供应。四、医疗机构应根据其规模、任务、消毒供应种类及工作量，合理配备清洗消毒设备及配套设施。五、内部布局合理，分办公区域和工作区域。工作区分去污染区、检查包装区、无菌物品存放区，各区划分明确，标志清楚，区域间设有实际屏障和物品通道，严格管理，实行由污到洁的工作流程，不昨洁污交叉或物品回流。六、天花板、墙壁应光滑无缝隙，便于清洗和消毒；墙角宜采用弧形设计以减少死角。地194、面应防滑、易清洗、耐腐蚀。电源插座应采用嵌墙式防水安全型。包装间、无菌物品存放间安装空气消毒装置，每天对空气、物体表面等消毒2次，空气细菌菌落总数4CFu/(5min*9cm平皿）标准。七、严格区分灭菌与未灭菌物品，定点放置。对各类无菌包应认真执行检查制度，包括包装规范及包外标注等，发放前必须认真检查，过期重新灭菌。下收下送车辆洁、污分开，每日清洗消毒，分区存放，保持车辆清洁、干燥。八、凡需要消毒、灭菌的诊疗器械、器具和物品必须先清洗再消毒灭菌。特殊感染性疾病（炭疽、破伤风、气性坏疽等）污染的器械应单独包装，明显标记，先经高水平消毒后再清洗；朊毒体感染病人用后的器械按照WS310.2-2009195、清洗消毒及灭菌技术操作规范有关要求处置。九、器械的清洗消毒/灭菌应遵循回收、分类、清洗、消毒、检查、包装、灭菌、储存与发放等基本工作流程。十、器械、物品的清洗，应根据其不同材质和性质、形状、精密程度与污染状况进行分类，选择正确的清洗方法。耐热、耐湿的器械与物品宜采用机构清洗方法；精密复杂的器械应先手工清洗，再采用机构清洗方法。十一、经过清洗、消毒、干燥处理的器械、物品，必须进行清洗质量检查和器械功能检查，符合要求后再包装灭菌。灭菌包必须包装严密、正确，捆扎松紧适宜，包外标注物品名称、灭菌日期、失效日期、操作人员代号、灭菌锅号、锅次等，使用化学指示胶带贴封。十二、根据器械、物品的用途、性质等选择196、适宜的灭菌方式，灭菌物品的装载、卸载、存放与发放正确、适合，严格遵守消毒供应技术操作程序，确保供应物品的质量。十三、消毒供应中心应进行质量控制过程的记录与追踪，建立清洗、消毒设备和操作的过程记录，记录应易于识别和追溯。灭菌质量记录保留期限应不少于3年。对消毒剂的浓度、使用中的消毒液、常水和精洗用水的质量进行监测；对自身工作环境的洁净程度和清洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施；对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测措施。十四、消毒供应中心所使用的各种材料包括清洁剂、洗涤用水、润滑剂、消毒剂、包装材料（含硬质容器、特殊包装材料）监测材料等，应符合国家的有关要求。对购进的原材料、消毒洗涤剂、197、试剂、一次性珍无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入供应室。一次性使用无菌医疗用品，应拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间。十五、压力蒸汽灭菌器操作人员还必须取得质量监督部门颁发的中华人民共和国特种设备作业人员证，持证上岗，遵章守制。13、输血科医院感染预防与控制制度一、布局合理，内部划分为清洁区、半清洁区和污染区。血液储存、发放处和血液治疗室等应设在清洁区，办公区设在半清洁区，实验室和处置室应设在污染区。二、血液及血液成分应由卫生行政部门指定的血站供应。三、必须严格按卫生部颁布的医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范规定的程序进行管理和操作。四、采集患者自体血、储存血液和198、治疗性血液成分置换术应在II类环境中进行，并配备有相应的隔离设施。感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。五、保持环境清洁，台面、地面、桌面每日清洁2次，被血液污染应及时用高效消毒剂处理。空气中细菌菌落总数4CFu/(5min*9cm平皿）。六、储血设备应专用于储存血液及血液成分，每周清洁消毒1次，每月对冰箱内壁进行生物学监测，不得检出致病微生物和霉菌。七、严格执行无菌技术操作规程，采血时应做到一人一针一管一巾一带。八、工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，并建立定期体检制度；工作中应做好个人防护，接触血液必须戴手套，脱手套后应洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。14、导管室（含介入199、治疗）医院感染预防与控制制度一、凡参加手术者，必须更换专用的衣、裤、鞋、帽、口罩，戴无菌手套。二、术中严格无菌操作，限制人员入室。三、术前洗手方法按手术室规定。四、各种无菌敷料包、器械包等按要求包装，专柜安放，专人负责，定期检查。 五、保持室内清洁。每日物体表面进行擦洗处理，地面擦拭一次，每周彻底清洁一次，空气净化消毒，空气中细菌菌落总数4CFu/(15min*9cm平皿）标准，并做好空气净化消毒登记。六、凡传染病患者用过之器械敷料，按传染科消毒隔离制度执行。 七、一次性使用无菌医疗用品的管理按有关要求执行。根据医疗器械监督管理条例规定，一次性使用导管不得重复使用。 八、由国家药品监督管理部门200、审批的产品，其说明书未界定一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理。 九、按要求定期进行消毒灭菌效果监测。15、检验科及实验室医院感染预防与控制制度一、建立健全本科室医疗感染管理制度及个人防护和生物安全管理制度，并落实。二、布局合理，工作区与生活区分开，设置专门的清洗消毒间并有明显的标志；临床微生物室/实验室应设置门禁开关，入口处有生物危险标志，限制与实验无关人员进入。每个工作区设有流动水和非手触式洗手设备、手消毒用品，操作完毕后及时进行手的清洁与消毒。三、病原微生物实验室、分子生物学实验室需配备生物安全柜、蒸汽回收型高压消毒锅；对源于病人的原始标本如痰液等进行涂片或接种平板等操201、作，应在生物安全柜中进行，生物安全柜安置位置符合要求。四、无菌间和超净台必须保持清洁，每天清洁、消毒2次。无菌间应配备空气消毒设备，空气中细菌菌落总数4CFu/(5min*9cm平皿）。超净台的紫外线消毒灯应每36月监测有效强度1次，并按要求记录。五、工作人员进入工作区须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套，严格执行实验室操作规程。保持室内清洁卫生，每天对空气、各种物体表面及地面进行保洁处理，湿式清扫，遇有污染时立即消毒、清洗。六、必须使用具有国家规定资质的一次性检验用品，并在有效期内使用，且不得重复使用；存放时须拆除外包装后，方可移入无菌物品存放柜，使用后按医疗废物管理条例202、规定进行无害化处置。七、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测（如过氧乙酸、次氯酸钠等每日监测）；定期对消毒灭菌效果进行监测，监测符合有关要求。八、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片（玻片）；报告单应消毒后发放。九、无菌物品与非无菌物品分开存放，灭菌物品包外贴指示胶带，并标明灭菌日期、失效日期、操作人员姓名及无菌包名称等。十、废弃的病原体培养基，菌种、毒种保存液等，必须就地消毒灭菌，按医疗废物管理的有关规定密闭转运、无害化处置。16、内镜中心（室）医院感染预防与控制制度一、布局合理，设立病人候诊室（区）诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室203、等。内镜的清洗消毒必须与内镜的诊疗工作分开进行，清洗消毒室应当保证通风良好。二、内镜诊疗中心的建筑面积应当与医疗机构的规模和功能相匹配，每个诊疗单位的净使用面积不得少于20平方米。三、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行，其清洁消毒工作应当分槽进行；灭菌内镜的诊疗应在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理。四、配置内镜及附件的数量应当与医院规模和接诊病人数量相适应，保证所用器械于使用前能达到规定的清洗、消毒或者灭菌要求。五、根据工作需要，配备相应内镜及清洗消毒设备。使用的消毒剂、自动清洗消毒器械或者其他清洗消毒设施必须符合卫生部消毒管理办法的规定。一次性使用医疗用品不得重复使用。204、六、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌必须遵循以下原则。七、做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容包括就诊病人姓名、诊断、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。八、使用中消毒浓度应每日定时监测，消毒后的内镜每季度进行生物学监测，灭菌后的内镜每月进行生物学监测，保证消毒效果并有记录。九、从事内镜工作的医务人员，应当接受内镜清洗消毒及个人防护等医院感染相关知识的培训，持证上岗，并遵循标准预防的原则和有关规章制度。十、各类在用内镜必须取得省卫生厅颁发的安徽省内镜消毒管理验收合格书，方可开展内镜诊疗业务。十一、手术室消毒隔离制度 一、手术室工作人员必须严格遵守无菌技术操作原则，保持室内肃205、静和整洁。 二、手术间物品摆放整齐，保持清洁无尘，无血迹。私人物品或书报一律不准携入，严禁在手术间内作敷料。因抢救借出的物品，一律经消毒处理后方可放回原处。 三、凡是经血液传播性疾病的患者用过的器械，应标注说明送消毒供应中心按消毒供应中心管理规范中器械清洗、消毒灭菌程序处理后备用。 四、手术室对手术病人作好详细记录，按月上报无菌切口感染情况，协同相关科室及医院感染控制科研究感染原因，及时纠正。 五、手术室的一切敷料、器械、溶液应严格保持无菌。手术器械及物品必须一用一灭菌。六、备用物品刀片、剪刀等器具采用小包装压力蒸汽灭菌，无菌持物钳干式保存，使用时记录打开时间，每4小时更换一次。七、手术中应随206、时保持手术台的清洁及干燥，手术完毕后立即用流动水冲洗器械上的血迹，及时送消毒供应中心处理。八、术中被手术病人血液或体液污染的物面和地面，应及时用醇类或含氯消毒液进行擦拭，消毒液的浓度根据感染类型进行选择。清洁的顺序应遵循从相对清洁到污染的原则，避免污染扩散。九、 各种内镜的使用、清洗、灭菌应严格按照卫生部内镜清洗消毒技术操作规范的要求执行。十、麻醉用具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，严格遵守一次性医疗用品的管理制度。十一、无菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时，每日更换。固定的器械或敷料定期检查、定期灭菌，过期物品或可疑物品应重新灭菌。十二、无菌手术与污染手术要求在不同的洁净207、条件下进行，两台手术之间要进行清洁地面和净化空气。手术结束后的污物应放置在污物存放处，以免随意堆放造成二次污染。十三、接送病人的推车应定期消毒，车上物品保持清洁。十四、应有定期的清洁卫生制度，定人、定点、定时做好清洁消毒工作。十二、消毒供应室消毒隔离制度一、无菌物品收发、污染物品的接收，均应有单独窗口和专职人员。 二、送回供应室的医疗器械、器具等，按照清洗操作规程进行清洗、干燥、监测、打包、消毒或灭菌后备用。 三、下收下送车辆洁污分开，每日清洗消毒，分区存放，每周彻底擦拭。四、凡被传染病人或可疑传染病人、特殊感染病人使用过的医疗器械应单独包装，并有明显标记，先高水平消毒或高压灭菌后再做常规清洁208、消毒灭菌处理。 五、预真空压力蒸汽灭菌器、低温等离子灭菌器符合质量要求（有物理、化学、生物监测）每日灭菌前进行B-D试验，排气系统正常方可使用。六、 认真执行检查制度，各类无菌包要包装完整，注明名称、灭菌有效日期、责任人，发放前必须认真检查，过期重新灭菌。十三、新生儿病室消毒隔离制度1、医务人员进入新生儿病室要换室内工作服、工作鞋，进行各类诊疗、护理操作时必须带口罩、帽子。严格限制非工作人员进入患感染性疾病者禁止入室。2、新生儿病室应保持空气清新与流通，每日通风不少于2次，每次不少于30分钟，按时使用动态空气消毒机。3、新生儿病室使用的医疗器械、用具及物品必须达到无菌标准；一次性使用的医疗、器209、具证件齐全，在有效期使用，一人一用一消毒，不得重复使用，使用后按感染性、锐器性医疗废物处置。4、呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应每日更换，清洗消毒，可重复使用的呼吸机管路交由消毒供应中心集中处置。5、蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿化液，一人一用一消毒。同一患儿长期连续使用时，应每周消毒一次，用后终末消毒。6、新生儿使用的被服、衣物等应保持清洁，每日至少更换一次，污染后及时更换。患儿出院后床单应终末消毒。7、医务人员在诊疗过程中应实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。医疗废物管理按医院相关规定执行。8、发现特殊的或不明原因感染患儿实施单间隔离，专人护理，用品专人专用专消毒，不得交210、叉使用。9、新生儿病室应当对有感染高危因素的新生儿进行相关病原学检测，采取针对性措施，避免造成医院感染。10、对患具有传播可能的感染性疾病、有多重耐药菌感染的新生儿应当采取隔离措施并作标识。十四、内镜室消毒隔离制度一、内镜的消毒必须用2%戊二醛消毒液浸泡30分钟，消毒后用无菌蒸馏水充分冲洗。进入无菌组织器官的内镜如脑室镜、胸腔镜、腹腔镜、关节镜、活检钳必须灭菌，能使用压力蒸汽灭菌的尽量使用压力蒸汽灭菌，也可采用低温灭菌；如使用2%戊二醛浸泡，必须浸泡10小时后用无菌水充分冲洗后方可使用。二、操作人员在操作过程中必须严格执行无菌操作技术，严格执行手卫生规范。三、用后的内镜及附件应立即除去污染、清211、洁、清除管道中血液、黏液及用高压气枪冲净内镜内的残留组织，洗净的内镜应。四、内镜清洗、消毒、灭菌必须符合卫生部内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）要求。五、禁止使用非流动水对内镜进行清洗。六、消毒后的内镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于储镜柜内。灭菌后的内镜及附件应当按照无菌物品储存要求进行储存。七、内镜室应当做好内镜清洗消毒的登记工作。八、一次性用品做到一人一用，用后按照感染性废物处理，抽吸管一次性使用，吸引器每次用后用500mg/L有效氯消毒剂浸泡半小时清洗备用。 九、无菌镊、棉球罐、纱布罐、治疗碗、弯盘及器械每周灭菌二次。十、内镜清洗操作人员做好自身防护。十一、对使用中消毒剂每日监测212、有效浓度，记录保存，低于有效浓度立即更换。十五、隔离病房的消毒隔离制度一、传染病人应按不同病种、不同病期分室收治。每间病室不超过4人，床间距应1.1m。严格隔离病室入口应设缓冲间，室内设卫生间（含盥洗、浴、厕设施），卫生间应有单独的出入口。二、病室门口挂隔离标志，设专用隔离衣、体温计、听诊器、抹布等。三、传染病区与普通病房之间应设隔离区，有供传染病人活动、娱乐的场所，传染病人不得互串病房或外出。 四、病人用过的医疗器械、用品按消一洗一消程序处理。病人出院、转院、转科、死亡应进行终末消毒。 五、严格探视及陪护制度，陪护要遵守隔离要求。陪住者应穿隔离衣及鞋套。探视者应穿一次性鞋套及用一次性坐垫，根213、据病种隔离要求及有条件的医院探视者可穿隔离衣。 六、肝炎门诊做到四固定（诊室、人员、器械、桌椅）六分开（挂号、就诊、取药、交费、检查、治疗）。 七、肠道门诊消毒隔离制度要健全，遇有可疑病人处理程序要明确。 八、严格执行各病种消毒隔离制度。医务人员在诊查不同病种的病人间应严格洗手与手消毒。病室应有流动水洗手设施。九、病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放。十六、检验科及实验室的消毒隔离制度 一、严格执行无菌操作技术规程，随时注意手的清洁和消毒。 二、采集血标本必须一人一针一管一巾。微量采血应做到一人一针一管一片。 三、非一次性使用医疗用品，使用后严格清洗消毒处理，对每位病人操作前214、后洗手或手消毒。 四、在进行特殊传染病检验后，应及时消毒，如有场地、工作服或体表被污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向有关职能部门报告。 五、各种传染性标本、污染物、一次性注射器等按照医疗废物处理。 六、放射性废物由专业人员严格按有关规定处理。 七、各种检验报告单放消毒柜内消毒处理后方能发送。 八、使用合格的一次性检验用品，使用后按医疗废物处理。九、分离出的甲类或乙类传染病株，严格按传染病防治法的有关规定执行。十七、输血科的消毒隔离制度 一、进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。 二、必须严格按卫生部颁布的医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床215、输血技术规范规定的程序进行管理和操作。 三、储血冰箱应专用于储存血液及血液成分，定期清洁和消毒，防止污染。每月对冰箱的内壁进行微生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌。 四、废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，并进行无害化处理。 五、所有冷藏及冷冻设备都不可放置私人物品。 六、血液在送出之前，必须检查确实未受细菌污染，所有血夜或血液成分受到污染时要全部废弃。 七、任何怀疑输血造成的菌血症，必须保留血液做细菌培养，而注射器及管道接头亦要做细菌培养。 八、废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，由医院统一回收交由医废中心统一回收处理。十八、病理科的消毒隔离制度 216、一、检查标本前必须戴手套，检查时不得触摸检查台以外之器具。 二、检查标本用过之器械及手套先浸泡于含氯消毒液中3060分钟，清洗后送压力蒸汽灭菌，一次性手套按医疗废物处理。 三、工作后，检查台用消毒液擦拭消毒，传染病、肿瘤标本检查后，用500mg/L含氯消毒剂擦拭检查台。 四、每日下班前室内用紫外线照射消毒30分钟，每半年检测紫外线强度一次。 五、每半月清理暂留小标本一次，丢弃标本按病理性废物处理，并保留交接联单三年。 十九、普通病房的消毒隔离制度一、遵守医院感染管理的规章制度。二、在医院感染控制科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有217、效控制措施。三、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。 四、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒。地面湿式清扫，遇污染时及时消毒。 五、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换12次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换。禁止在病房、走廊清点更换下来衣物。 六、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单位必须进行终末消毒处理。 七、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。 八、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。 九、病人餐具一用一消毒，隔离病人按消一洗218、一消处理。 十、病人便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。 十一、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。 十二、传染性引流液、体液等标本需消毒后排人下水道。 十三、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。 十四、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医疗废物与生活垃圾应分开装运。医疗废物按国家医疗废物管理条例、卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法进行处置。 二十、输液室的消毒隔离制度 一、无菌物品有灭菌日期、名称、责任人，按灭菌日期先后次序放入专柜，过期重新灭菌。 二、无菌物品必须一人一用一灭菌。 三、碘酒、75%乙219、醇应密闭保存，容器每周灭菌2次同时更换消毒液。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌。置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得过24小时，提倡使用小包装。 四、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用。 五、启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，并有明显标记。 六、使用中消毒液保持其有效浓度，定时监测。七、一次性输液器、注射器必须一次性使用，不得重复使用，使用后按医疗废物处置。二十一、处置室的消毒隔离制度 一、做各种治疗、换药操作时严格执行无菌技术操作规程。 二、无菌物品必须一人一用一灭菌。 三、无菌物品应按灭菌日期依次放入专柜，柜内只允许放置与220、换药、治疗有关的物品，其他物品不得放入，使用的无菌物品必须在有效期内，疑有污染或过期须重新灭菌。 四、取无菌物品时，应使用无菌持物钳或长镊子，无菌持物钳或长镊子不得接触病人伤口或其他有菌物品，取出的无菌持物钳尖端应始终保持向下，不得倒转，取放时不可触及容器口。 五、无菌持物钳及浸泡持物钳的容器，应每周清洁消毒灭菌2次，同时更换消毒液。 六、打开的无菌容器，用后立即盖好，不可用手触及无菌容器内面或边缘。由瓶内倒出无菌溶液时，应先缓慢倒出少许溶液，弃掉不用，再倒出溶液。七、病人换药，应按顺序进行，即先无菌伤口、后污染或感染伤口；先简单伤口、后复杂伤口；先一般感染伤口、后特殊感染伤口。每更换一位病人221、，操作前、后应洗手或手消毒。八、医生当日有手术时，术前不应为感染性伤口换药。九、缝合伤口第一次换药，应由术者亲自参加。主管医师应定时观察伤口，了解伤口愈合情况和存在问题，以便做出相应的处理。十、操作者动作要轻巧，尽量减轻病人痛苦，减少病人恐惧心理。十一、每张治疗床配备一个带盖的医疗废物桶，套单层医疗废物袋，污染敷料及废弃的医疗废物应放入带盖的医疗废物桶内，不得随意抛弃。遇特殊感染的污染敷料，应放入套双层医垃圾袋的医疗废物桶内，并标注。十二、-般情况下，应在换药室给病人换药，如遇重病人或病人行走困难，需要在病室换药时，必须推换药车到病室换药，严格执行无菌操作技术。十三、换药车上层为清洁区，放置无222、菌物品，下层为污染区放置用过的物品，污染的敷料及废弃的医疗废物应放入车上污物桶内。二十二、医院感染管理组织建设及责任制管理 医院感染组织管理是医院感染管理的基础之一，健全三级管理体系，明确各部门工作职责，是加强医院管理的根本保障，也是提高医疗质量、维护病员、医院和医务工作者合法权益的重要举措。为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据医院感染管理办法及安徽省实施医院感染管理办法细则，结合我院实际情况，制定我院医院感染管理组织及责任制管理如下。一、医院感染管理组织1、医院院长是医疗安全和医疗质量的第一责任人，也是医院感染管理的第一责任人。分管院长为医院感染管理直223、接责任人，对医院院长负责。2、医院感染管理一级组织是医院感染管理委员会，成员由医院感染科、医务科、护理部、相关临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由分管院长担任。3、医院感染管理是医院感染管理专职部门，与医务科、护理部等相关职能部门一起为医院感染管理二级管理组织。我院感染管理科配备专职工作人员3人，其中：公共卫生管理、医师、护士各1人。另配备兼职检验人员1人。4、医务科、护理部、总务后勤科、药剂科、门诊部、检验科按照医院感染管理办法及安徽省实施医院感染管理办法细则的要求，明晰职责，落实任务，积极主动配合医院224、感染管理科做好我院的医院感染管理工作。5、临床科室、手术室、输血科、检验科等部门应成立医院感染监控小组，并指定感染监控医师和感染监控护士（或其他兼职管理人员）作为医院感染管理的三级组织，负责本科室医院感染管理各项制度的落实。二、医院感染管理各级组织、部门及人员职责1、医院院长及分管院长职责：院长应高度重视医院感染管理工作，按照医院感染管理办法及安徽省实施医院感染管理办法细则等有关法规、，依法管理，按章办事，从感染管理的组织建设、制度建立、人员配备、有关设备引进等方面给予足够重视和支持。分管院长为医院感染主要责任人之一，负责组织、协调监督有关医院感染管理各项规章制度的落实。责成医务科、护理部、医225、院感染管理科和有关部门全面做好医院感染的知识培训、监测、预防和控制工作。2、医院感染管理委员会的职责 (1)、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准实施意见并监督执行； (2)、根据预防医院感染和卫生学要求，负责对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出明确意见； (3)、负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理； (4)、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，按季度对计划的实施进行考核和评价，并纳入医院综合目标管理； (5)、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因226、素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任； (6)、研究并制定医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案； (7)、根据本省、本地区病原体特点和耐药现状，配合本院药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见； (8)、建立会议制度，至少每季度一次研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题； (9)、医院感染管理委员会成员应定期接受相关知识培训，加强继续教育： (10)、其他有关医院感染管理的重要事宜。3、医院感染管理科(专职人员）主要职责 (1)、对各科室、各部门预防和控制医院感染的有关规章制度的落实情况进行检查和指导227、； (2)、对医院感染及其相关危险因素进行持续监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施； (3)、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会和医疗机构负责人报告。每月一次； (4)、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导； (5)、对传染病的医院感染控制工作提供指导； (6)、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导； (7)、对医院感染暴发事件立即报告和进行调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理； (8)、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。 (9)、参与对耐药菌的监测和抗菌药物临床应用的管理工作；228、 (10)、负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。每季度一次。 (11)、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作； (12)、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。 4、医务科医院感染管理工作职责 （1）将医院感染管理工作作为医疗质量管理的重要内容，督促医务人员认真执行医院感染管理的各项规章制度。对医院感染管理工作的考评，其分值比例不低于医疗质量分值的10。 （2）协助组织医师和医技部门人员进行医院感染预防和控制知识的培训。（3）监督、指导医师和医技部门人员严格执行无菌技术操作规程，坚持合理治疗、合理用药、合理使229、用抗菌药物，执行一次性使用医疗用品的管理。（4）发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调、组织相关科室、部门开展医院感染调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配，积极组织对病人的治疗和善后处理。5、护理部医院感染管理工作职责（1）将医院感染管理工作作为护理质量管理的重要内容，督促护理人员认真执行医院感染管理的各项规章制度。对医院感染管理工作的考评，其分值比例不低于护理质量分值的20。（2）协助组织全院护理人员进行医院感染预防和控制知识的培训。（3）监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒灭菌与隔离、一次性使用无菌医疗用品的管理、医疗废物处置以及职业暴露防护等规章制度。（4）发生医院感染流行或230、暴发趋势时，根据需要进行护士人力资源的调配，协助开展医院感染的调查与控制工作。（5）严格消毒供应室、手术室标准化管理。内部布局合理，周围环境无污染源。确保清洗、消毒、灭菌质量和无菌医疗用品一人一用一灭菌。6、药事委员会和药剂科医院感染管理工作职责（1）负责抗菌药物的临床应用管理和不良反应报告，督导医务人员严格执行抗菌药物临床应用指导原则，定期检查临床合理用药情况，总结分析，通报全院抗菌药物使用情况。 （2）开展合理用药培训与教育，对不合理用药情况提出纠正与改进建议，及时为临床提供抗菌药物信息。（3）负责本单位消毒药剂的采购、索证和验收工作，资料齐备。接受院感部门的督查，每季度一次。（4）指导临231、床掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配置方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等。医院自配消毒药剂时应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配置，按要求登记配制浓度、配置日期、有效期等，以备查验。7、检验科医院感染管理工作职责（1）负责医院感染常规微生物检验、监测工作。（2）开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结分析，向有关部门反馈，并向全院公布主要致病菌及其药敏实验结果。（3）按时完成全省细菌耐药监测中心布置的监测任务。（4）正确、安全处置病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险性医疗废物，做好生物安全防护工作。 （5）发生医院感染流行或暴发时，承232、担相关检测工作；8、设备器械管理部门在医院感染管理工作中履行以下职责：（1）根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械(含一次性使用无菌医疗器械)选购的审定意见对全院实行统一集中采购。按照国家有关规定进行采购索证、进货验收，专人保管，建立登记帐册。接受院感部门的监督检查，每季度一次。（2）临床使用一次性无菌医疗器械若发生热原反应、感染或其他异常情况时，应立即停止使用，及时留取样本送验。设备器械管理部门应及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。（3）负责对临床使用的大型消毒药械定期进行维护、保养和登记。9、总务后勤管理部门医院感染管理工作职责（1）根据有关卫生学标准及预防医院感233、染的要求，在新建、改建、扩建医院建筑时，需与医院感染管理科共同审评建筑设计方案。（2）负责组织医疗废物的分类收集、运送、临时贮存与转运交接工作。接受院感管理部门的督查。（3）负责组织污水的处理、排放工作，接受有关部门的检测，符合国家标准。（4）对洗衣房的工作进行监督管理，做到洁污分开，专车、专线运输，避免在病房清点污单。（5）监督医院营养室的卫生管理工作，符合中华人民共和国食品卫生法要求。10、科室医院感染管理小组职责（1）根据医院感染管理工作总体计划，结合本科室医院感染的特点，制定各项管理制度，并负责组织实施。（2）持续开展医院感染病例的监测，填写医院感染病例调查表。及时监控各类感染环节，采234、取有效措施，降低本科室医院感染发病率。（3）发现医院感染病例及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登记工作，并于24小时内填写“医院感染病例报卡”上报医院感染管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，积极协助调查，并妥善诊治患者等。（4）监督检查本科医师合理用药和合理使用抗菌药物，抗菌药物使用率力争控制在50以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。（5）督促本科室人员执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施，保障医疗安全。（6）按规定进行消毒灭菌效果和环境卫235、生学监测，符合有关标准要求。（7）组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训，每人每年不少于6学时；（8）做好对其他工作人员和病人、陪客、探视人员的卫生学管理。11、科主任在医院感染管理中职责（1）在科室范围内组织执行医院感染监控计划，并根据本科室特点制定感染监控措施及质控方法。（2）组织本科室人员开展医院感染专题讨论，宣传感染预防知识，从预防医院感染角度改进诊疗操作技术。（3）监督检查本科室抗感染药物使用情况。（4）一旦发现本科室有感染暴发苗头，立即应将感染情况书面向医院感染管理科报告，并采取有效措施及时控制感染流行。（5）督促本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各236、项措施。12、科护士长在医院感染管理中职责（1）管理并监督执行本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。（2）督促监控护士做好本科室感染各项监测工作。（3）从预防医院感染角度督促本科室医务人员做好诊疗操作和护理操作。（4）主动与感染管理科取得协作，及时解决临床工作中出现的医院感染问题。（5）发现感染暴发流行苗头，立即向医院感染管理科报告，并与科主任合作采取有效措施及时控制感染流行。13、医务人员医院感染管理职责（1）严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离和标准预防等各项规章制度。（2）遵照卫生部抗菌药物临床应用指导原则和本省相关规定，做到正确、合理使用抗菌药物。（3）掌握医院237、感染诊断标准，持续进行住院病人医院感染监测，若发现医院感染病例应及时送检病原学检查及药敏试验，积极救治患者并如实填报。（4）发现有医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理科，并协助调查；发现法定传染病，按传染病防治法的规定上报；并做好相应的消毒隔离工作。（5）正确进行各项技术操作，掌握自我防护知识，遵循手卫生管理规范。（6）正确执行医疗废物的无害化处置和管理工作。（7）参加预防和控制医院感染知识培训，每人每年不少于6学时。（8）做好病人及陪护人员的卫生宣教工作。 14、兼职医院感染监控医师职责（1）在科主任领导及医院感染专职监控人员指导下，制定本科医院感染管理措施，对本科室医院感染监控及资料收集238、整理，每月5号之前将上月监测资料汇总报医院感染科。（2）经常了解科室住院病人病情变化，组织进行综合监测或目标监测，督促床位医师认真填写医院感染病例调查表，实施前瞻性医院感染监控，掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。（3）发现医院感染或可疑病例，及时进行有关监测，要求床位医师送验病原学检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延。做好感染病例的登记，并于24小时内填写“医院感染病例报卡”上报医院感染管理部门；出现流行趋势时及时报告，并积极协助医院感染管理科进行调查，妥善救治患者，及时做好判定，及时填表上报。（4）监督本科人员执行无菌操作技术，落实消毒隔离、职业暴露防护和标准预防各239、项措施。（5）发现医院感染爆发流行时，应立即报告科主任和医院感染管理科，协助专职人员进行感染流行病学调查，并及时采取对策。（6）协助医院感染专职监控人员开展调查和研究工作。（7）检查、监督本科合理使用抗生素。（8）组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训与考核，认真记录科室医院感染管理本。（9）保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理。（10）负责本科医院感染预防和宣传教育。15、兼职医院感染监控护士职责（1）在科主任护士长领导及医院感染专职监控人员指导下，负责本科室医院感染监控及消毒隔离措施制定与落实工作。（2）预防因诊疗护理不当造成的医院感染，督促检查本科室医护人员手卫生、无240、菌操作技术、职业暴露防护及医院感染预防与控制度的落实情况。（3）经常了解病人的病情变化，怀疑医院感染发生时及时督促床位医师及时做细菌培养、药敏试验及必要的检查以确定诊断，督促及时填写发病率调查表，定期分析科室内医院感染情况并向科室院感监控小组汇报。（4）发现医院感染爆发流行时应立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查医院感染发病原因，提出有效控制措施，并积极投入控制工作。（5）督促做好病区环境每天两次清洁，每周做好紫外线灯管擦拭，每季度对灯管强度进行监测。督促完成各种消毒灭菌记录工作。（6）按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求。（7）组织本科室人员积极参加预防241、和控制医院感染知识的培训与考核，认真记录科室医院感染管理本。（8）保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理。（9）配合监控专职人员控制调查及科研工作。（10）负责本科医院感染预防和宣传教育。16、医院感染兼职检验人员职责（1）在医院感染管理委员会及科主任领导下，负责医院感染的微生物学检测工作，掌握有关医院感染检测的采样和检验方法。做好医院感染病原学检测及全院有关空气、物体表面、消毒药械等卫生学检测工作。（2）负责医院感染检测资料登记并对检测结果进行统计分析，如发现特殊微生物、多种耐药菌株和有流行倾向时，应及时报告并反馈到有关科室。 （3）保障对临床送检标本诊断的准确性和药敏实验的可靠性。发242、现标本收集和运送不符合要求时，应通知病房重新送检。（4）当发生医院感染爆发流行时，承担相关检测工作。积极配合医院感染专职人员深入现场，采集标本做细菌培养，调查分析感染原因。做好有关样本采集及细菌培养，对可疑传染源、传播途径进行分析。（5）每月（季度）总结医院内菌种的分布结果，公布医院主要致病菌及药敏试验的统计资料，向临床及医院感染监控人员提供信息。（6）及时了解医院感染监测方法的新进展、新动态，协助医院感染管理专职医师完成有关调查及科研工作。（7）指导检验科认真落实消毒隔离、职业暴露防护、手卫生及医疗废物规范处置等工作，尤其对各种废弃标本处理，必须达到规范化、无害化处理，防止医源性感染的发生。243、三、医院感染责任制管理1、医院领导班子应不定期召开医院感染专题会议，听取医院感染管理委员会和感染管理科的合理建议，把医院感染管理作为医院管理的中心工作之一常抓不懈，加大投入力度，实现本院医院感染管理工作的持续改进。2、医院感染管理委员会应建立会议制度，按照医院感染管理办法及其实施细则要求，建立健全医院感染管理制度，经常性的研究本院感染管理工作中存在的问题及其解决的措施。3、医院感染管理科作为医院感染管理的专职部门，应对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；对医院感染发生状况进行调查、统计分析；对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作244、提供指导。4、医务科应将医院感染管理工作作为医疗质量管理的重要内容之一，督促医务人员在日常工作中认真执行医院感染管理的各项制度，严格要求医务人员按照抗菌药物临床应用指导原则正确使用抗菌药物。5、护理部应将医院感染管理的各项制度和措施落实到日常护理工作中，在进行护理质量督查时，对护理工作中的无菌技术操作、消毒隔离管理、一次性无菌医疗用品使用、医疗废物处置以及消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测、职业暴露防护等工作进行严格检查和考评。6、总务后勤管理部门在新建、改建、扩建医院建筑时，须主动邀请医院感染管理专职人员参加，严格按照有关要求，分区设计，使其符合卫生学要求，、。严格按照医疗卫生机构医疗废物管理245、办法要求，分类收集、处置医疗废物。7、设备器械管理部门在一次性使用的医疗器械、器具和其他消毒药械（消毒准字号）采购时，应主动邀请感染管理科参与招标采购并主动接受监督，严把准入关，审核登记相关设备和卫材的证件，检查验收合格后方可进院，并集中保管发放。8、临床医技科室应成立医院感染监控小组，根据本科室医院感染特点，制定本科室医院感染管理各项制度并组织落实；工作中严格执行无菌技术操作规范，合理使用抗生素；发现医院感染病例及时送病原学检验，及时上报感染管理科。二十三、医院感染管理责任追究制度一、职责及主要责任人1、医院院长是医疗安全和医疗质量的第一责任人，也是医院感染管理的第一责任人。分管院长为医院感246、染管理的直接责任人，应对医院院长负责。2、临床、医技各科室的主要负责人作为科室第一责任人，对本科室医院感染管理工作负主要领导责任，感染监控工程师和监控护士为本科室医院感染管理的直接责任人，其他医务人员应自觉执行医院感染管理的各项规章制度，掌握医院感染诊断标准和治疗方法；发现医院感染病例时，及时送病原学检查，并积极治疗病人，如实填写报告表。3、感染管理科应认真履行监督、指导职能，及时传达上级有关部门的政策、规章和有关规定，督促和发现医院感染管理中存在的问题并提出改进意见。4、其他职能部门负责人和有关工作人员应主动配合医院感染管理科工作，按照责任分工，互相配合，协调工作，共同促进我院医院感染管理工247、作的开展。二、责任追究1、相关科室违反本制度，有下列行为之一的，由医院感染管理科责令改正，逾期不改的，提交医院感染管理委员会讨论，报院办公会通过，给予警告并通报批评；情节严重的，对主要负责人和直接责任人给予降级或者撤职的行政处分：（1）未建立或者未落实医院感染管理的规章制度、工作规范的；（2）未建立医院感染管理小组以及未指定专（兼）职人员负责医院感染预防与控制工作的；（3）违反对医疗器械、器具的消毒工作技术规范的；（4）违反无菌操作技术规范和隔离技术规范的；（5）未对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证明进行审核，购入并投入临床使用的；2、相关科室和人员违反有关制度，未采取预防和控制措施或者248、发生医院感染未及时采取控制措施，造成医院感染暴发、传染病传播或者其他严重后果的，对负有责任的主管人员和直接责任人员给予降级、撤职、开除的行政处分；情节严重的依照中华人民共和国传染病防治法第六十九条规定，可以依法吊销有关责任人员的执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。3、相关科室发生医院感染暴发事件未按有关规定报告的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员给予降级、撤职、开除的处分。二十四、感染性疾病科工作制度及人员职责（一）感染性疾病科工作制度1、建立健全各项规章制度，并确保其真正得以落实。2、定期对科室工作人员进行有关传染病防治知识的培训，培训内容包括传染病防治的法律、法规及专业知识，如流249、行动态、诊断、治疗、预防、职业暴露的预防和处理等。3、对科室工作人员定期考核，考核合格后方可上岗。4、对病人进行传染病甄别，并采取及时、正确的救治措施。5、认真执行消毒隔离制度。科室布局、分区合理，人流、物流合理，所有物品、区域的标识与标志明确、清楚。保持室内清洁卫生，洁、污物品分开放置。6、严格按照医院感染管理规范和消毒技术规范对感染性疾病科的设施、设备、医用物品等进行消毒。工作人员在感染性疾病科工作区采取标准预防措施；医护人员每诊疗、护理一个病人和接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗和/或消毒；必要时戴手套。感染性疾病科工作人员应为就诊的呼吸道发热病人提供口罩。7、严格执行250、医疗废物管理条例，认真做好医疗废物的分类收集、登记、转运、处理等工作。8、认真贯彻执行传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例，指定专人负责传染病报告工作。感染性疾病科医务人员必须了解、掌握传染病病种及分类、不同传染病的报告时限和内容要求，及时、准确报告传染病。要及时将传染病报告卡和传染病信息报预防保健科或医院总值班室，并与医院感染管理科沟通。必要时，可直接向所在卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。对排除传染病的，要及时修正报告。9、与疾病预防控制机构密切配合，开展有关传染病的宣传教育工作。10、医院要为工作人员提供必要的工作条件，配备必要的防护物品，尽量防止和避免职业暴露，一旦发生职业暴露，能251、立即采取补救措施。（二）感染性疾病科工作人员职责医师职责：1、认真履行医师的义务，在诊疗工作中规范执业。尊重患者的知情权和选择权，注意保护患者隐私。2、遵守医院各项规章制度，并能熟练掌握传染病防治的法律、法规、规章和规定。3、及时筛查传染病病人，正确诊疗和转诊传染病病人。4、认真填写传染病报告卡，并按规定的时限和内容及时、准确报告传染病。5、严格执行消毒隔离制度，在做好自身防护工作的同时，配合护士做好消毒隔离工作。6、对就诊患者进行感染性疾病的健康教育。护士职责：1、认真履行护士的义务，在护理工作中规范执业。尊重患者的知情权和选择权，注意保护患者隐私。2、遵守医院各项规章制度，熟练掌握感染性疾252、病护理知识、技能和传染病防治的法律、法规。3、负责感染疾病患者的登记工作，登记内容包括患者姓名、性别、年龄、家庭住址、联系电话、身份证号码等。4、帮助、指导呼吸道发热患者戴口罩，并引导患者到指定地点候诊。5、认真做好消毒隔离工作，熟练掌握常用消毒液的配制、使用方法和注意事项，并监督消毒隔离措施落实到位。6、按医疗废物管理条例做好医疗废物管理工作。7、对就诊患者进行感染性疾病的卫生宣传教育。卫生员职责：1、遵守各项规章制度。2、在护士的指导下，进行清洁、消毒工作，所用器械、工具分区使用。3、严格遵守医疗废物管理规定，及时按分类清运各种医疗废物。4、做好有关清洁、消毒工作的记录。二十五、传染病预检253、分诊、转诊制度 一、门诊大厅设立预检分诊台，配备经验丰富医务人员从事预检分诊工作。 二、分诊点标识明确，相对独立，流程合理，备有体温测量计,具有消毒隔离条件和必要的防护用品。三、各科室的医师在接诊过程中，应当注意询问病人有关的流行病学史、职业史，结合病人的主诉、病史、症状和体征等对来诊的病人进行传染病的预检。 经预检为传染病病人或者疑似传染病病人的，主动将病人分诊至感染性疾病科或者分诊点就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。四、预检分诊处根据传染病的流行季节、周期和流行趋势做好特定传染病的预检、分诊工作。五、接到特定传染病预警信息后，按照要求，加强特定传染病的预检、分诊工作。六、对呼吸道等特殊254、传染病病人或者疑似病人，应当依法采取隔离或者控制传播措施，并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察和其他必要的预防措施。七、对特定传染病病人或者疑似病人需转至定点医院的，必须使用专用车辆。并将病历资料复印件转至相应的医疗机构。八、感染性疾病科和分诊点应当采取标准防护措施，按照规范严格消毒，并按照医疗废物管理条例的规定处理医疗废物。 九、各科医务人员加强对传染病防治的法律、法规以及传染病流行动态、诊断、治疗、预防、职业暴露的预防和处理等知识的学习。十、对违反中华人民共和国传染病防治法等有关法律、法规和医疗机构传染病预检分诊管理办法的，依法追究责任。二十六、突发公共卫生事件与传染病255、疫情监测信息报告管理制度为加强突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理工作，提供及时、科学的防治决策信息，有效预防、及时控制和消除突发公共卫生事件和传染病的危害，保障公众身体健康与生命安全，根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等法律法规的规定，制定我院突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理制度。1、突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告，坚持依法管理，分级负责，快速准确，安全高效的原则。突发公共卫生事件与重大传染病疫情应急电话：80985869、。2、执行职务的医务人员必须在2小时之内如实报告突发公共卫生事件，并按规定时限及时报告传染病疫情信息，任何人不得瞒报、256、缓报、谎报或者授意他人瞒报、缓报、谎报。3、各科室应当建立门诊日志、住院登记薄和传染病疫情登记簿，责任报告人在首次诊断传染病病人后，应立即填写传染病报告卡。4、坚持首次负责制。首诊医务人员保证信息的及时性、完整性和真实性，认真做好就诊病例登记，发现突发公共卫生事件和甲类传染病、乙类传染病中传染性非典型肺炎、人高致病性禽流感、艾滋病、肺炭疽、脊髓灰质炎的病人、病原携带者或疑似病人，立即电话报告预防保健科，预防保健科以最快的方式报告院领导、市CDC和和市卫生局。对其它乙丙类传染病病人或疑似病人、性病病人应于24小时内报告预防保健科。5、预防保健科负责全院突发公共卫生事件和疫情监测信息的网络直报工作257、。定期对各科进行核对、自查，发现问题按医院有关规定予以奖惩。各科上报的传染病报告卡保留三年。二十七、传染病防治知识培训制度一、疫情管理人员、网络直报人员和有关院科领导要积极参加各种有关传染病（包括性病）知识培训，全面了解有关法律法规及其规章制度。二、对全院医务人员每年进行两次传染病相关知识培训。三、新入院的医生和实习生必须进行传染病相关知识培训，经考试合格后,方可上岗。 四、培训内容主要包括：传染病防治法、突发公共卫生事件管理条例、重点传染病防治知识、医院感染管理、职业暴露防护、医疗废物处置等。五、疫情管理人员和网络直报人员必须接受上级部门组织的培训。六、拒绝参加培训者按有关制度处置。二十八、258、传染病疫情报告、自查与奖惩制度为了有效预防、控制和消除传染病的发生与流行，保障人体健康，促进我院传染病（包括性病）的疫情监测报告管理，特制定本制度。一、我院实行传染病（包括性病）首诊负责制，任何个人发现传染病病人或者疑似传染病病人时，应当按法定时限及时向院公共卫生科报告。传染病报告卡逐项详细、准确填写，字迹工整，易于辨认。二、法定传染病包括：1、甲类传染病：鼠疫、霍乱。2、乙类传染病：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、甲型H1N1流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百259、日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。3、丙类传染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。4、其他法定管理及重点监测传染病：生殖道沙眼衣原体感染、尖锐湿疣、生殖疱疹等。卫生部决定列入乙类、丙类传染病管理的其他传染病。 省级人民政府决定按照乙类、丙类管理的其他地方性传染病和其他暴发、流行或原因不明的传染病。 不明原因肺炎病例和不明原因死亡病例等重点监测疾病。对乙类传染病中传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人260、感染高致病性禽流感，采取甲类传染病的预防、控制措施。三、疫情专职人员每天对传染病报告卡进行收取并网报，同时，审查报卡质量、重卡以及报告及时性。每月定期查对检验科检验登记、门诊及住院病人登记，考评传染病漏报情况以及报告的准确性。发现漏报或已报传染病诊断发生改变的，要求责任医师立即补报或订正报告。对全年度传染病疫情报告管理先进科室给予200元年终奖励，科主任100元奖励。根据传染病检查上报情况对工作突出的先进个人给予年终100元奖励。四、对发现传染病（包括性病）未能及时填卡上报或漏报者，根据情节轻重，给予相应处理：1、凡漏报、迟报，尚未造成传染病疫情播散、暴发、流行的，谁漏报、迟报，谁负责，扣首诊261、医生100元/例，科室主任负管理责任，扣科主任100元。2、凡违反中华人民共和国传染病防治法规定，有下列情形之一的，造成传染病暴发、流行且后果严重者，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予降级、撤职、开除的处分，并可以依法吊销有关责任人员的执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（1）未按照规定承担本单位的传染病预防、控制工作、医院感染控制任务和责任区域内的传染病预防工作的； （2）未按照规定报告传染病疫情，或者隐瞒、谎报、缓报传染病疫情的； （3）发现传染病疫情时，未按照规定对传染病病人、疑似传染病病人提供医疗救护、现场救援、接诊、转诊的，或者拒绝接受转诊的； （4）未按照规定对本262、单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒或者无害化处置的； （5）未按照规定对医疗器械进行消毒，或者对按照规定一次使用的医疗器具未予销毁，再次使用的； （6）在医疗救治过程中未按照规定保管医学记录资料的； （7）故意泄露传染病病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料的。二十九、传染病疫情管理工作制度一、成立本院传染病疫情管理领导小组，由院长、主管业务副院长、预防保健科、医务处、门诊部、住院部、检验科等负责人组成，负责对医院内传染病管理工作的领导、督查、协调等工作并根据最新情况制订传染病疫情管理有关制度。二、每年新职工岗前培训必须有传染病疫情管理相263、关法律法规制度的内容；定期对医务人员进行传染病防治知识、技能的培训，有学习记录，并进行考试。三、公共卫生科负责本院传染病管理工作，各科室（部门）主任负责本科室传染病管理工作，全体医务人员均为责任疫情报告人，共同配合做好医院传染病疫情报告管理工作。四、医务人员发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发等突发公共卫生事件时，应以最快的通讯方式报至总值班（152 6421 0105）及院办（80985869），并于2 小时内填报传染病报告卡。对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，264、应在规定时限内填报传染病报告卡。五、院疫情管理专职人员负责全院传染病的信息的收集、审核、上报、报告卡的订正、查重和资料备份工作。每天定时作好疫情的收集报告工作，每月进行一次传染病报告自查，做好自查记录，落实奖惩制度，并将相关资料妥善保管存档。传染病报告卡等纸质资料保存3年，网络直报的疫情信息和相关资料每月导出，制成电子文档双重备份，电子版材料永久保存。疫情管理人员未经许可，不得转让或泄露信息报告系统操作账号和密码，密码要一个月更换一次。对疫情信息资料做好保密工作，不得泄密。六、各科室医务人员应规范做好门诊日志及住院病人出、入院登记工作，登记项目齐全、字迹清晰。门诊部及护理部分别负责对门诊日志、265、住院病人出、入院登记簿规范登记的监督管理工作。 七、检验科、放射科发现与法法定传染病诊断相关的疑似结果，应向送检医生或科室反馈，同时报至公共卫生科。四、感染性疾病科为我院定点诊治科室。不同类别的传染病人要相对分开，传染病人应接受隔离治疗，住满隔离期后方可出院。对特殊传染病病人需定点收治的，应按要求转至定点医院。八、严格执行传染病预检分诊制度。规范感染性疾病门诊建设，按规定时间设立肠道门诊、发热呼吸道诊室，做好人员、房屋、设备固定，有专人负责。九、严格执行消毒隔离、人员防护、手卫生及医疗废物处置等工作制度。严防传染病病疫情的播散。十、传染病疫情管理实行责任制和依法进行责任追究制。三十、门诊日志、266、住院登记及检验、放射检查记录的管理制度一、医院各门诊分别建立门诊日志。门诊日志至少要包括姓名、家长姓名（14岁以下患儿时必填）性别、年龄、职业、现住址、病名（初步诊断）发病日期、就诊日期、初诊和复诊等基本内容。二、住院部临床各科室要建立出入院登记薄，住院登记项目至少包括：姓名、性别、年龄、职业、现住址、入院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断等基本内容。三、检验室、放射科应根据检查结果，对所有传染病或疑似传染病的患者进行登记报告。登记内容至少包括患者姓名、性别、年龄、送检科室、医师姓名、检查日期、项目、结果及检查人员签名等，对阳性结果及时反馈开单医师并做好反馈记录。四、各科室务必严格按照规定的项267、目填写详细、齐全，字迹清晰，内容真实可靠。门诊及住院日志上详细填写患者的家庭住址，城镇填写区域办事处、街道及门牌号，农村填写到乡镇、自然村。当确诊或疑似传染病病例为学生、工人、干部时，必须填写所在学校或单位名称。五、对日志或登记簿中传染病要按规定时限填卡报告，做出“已报”标志，以防重报、漏报。六、对已报告病人诊断变更、病人死亡或填卡错误时，应及时进行订正报告。并在对日志或登记簿中标明。七、门诊部、护理部分别负责对门诊各诊室、检验、放射、住院日志的核查工作，定期核查日志及登记簿的登记情况，发现问题及时要求改正。八、用完的日志及登记簿，按规定妥善保管，在存放过程中要做好防水、防火、防盗等措施，以备268、后查。九、对登记不及时、不完整及保管不当的，视情节轻重将给予处罚。三十一、传染病首诊医生负责制度一、首诊医师要对所接诊的病人负责，不得诿推或拒绝病人。二、首诊医师在接诊过程中，应当注意询问病人有关的流行病学史、职业史，结合病人的主诉、病史、症状和体征等对来诊的病人进行传染病、性病的预检，并详细登记病人信息。三、经预检为传染病、性病病人或者疑似传染病、性病病人的，应当将病人分别分诊至感染性疾病科门诊、性病科门诊就诊，及时、完整、准确填写日志、病历等记录，并在规定时限内填报传染病报告卡（转归、订正报告卡，均由经治医生确诊或排除）。四、对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人，应采取给病人戴口罩等隔离措269、施控制传播，并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学规察和其他必要的预防措施，对接诊处采取必要的消毒措施。五、任何人不得隐瞒、谎报、迟报或授意、胁迫他人隐瞒、谎报、迟报疫情。六、如因病人信息登记不翔实，造成病人无法追踪管理，给公众健康带来隐患的，依法追究首诊医师责任。 七、除以上规定外，其他按一般首诊医师负责制度执行。三十二、预防保健科工作制度1、拟定预防保健各项工作计划、管理制度，制定相关工作方案及措施并督导实施。2、负责医院重大传染病、突发性公共卫生事件的控制管理工作。组织检查制度落实情况。3、对AIDS抗机会性感染医疗救治救助、VCT等工作的管理、协调与报告工作。4、组织对本270、院职工进行传染病防治知识与技能的培训工作。5、负责本院职工的医疗保健工作，定期组织体检，掌握健康情况，提出保护职工身体健康防护和保健措施。6、每日收集全院传染病疫情报告卡，并对急诊科、性病科、感染科等重点科室门诊及住院处登记进行核查，审查疫情报告卡质量。及时完成疫情网络直报。每周对各科传染病报告情况核查，每月对进行疫情分析，发现问题及时改进。7、按时做好相关疫情监测(呼吸系统疾病监测、腹泻、疟原虫镜检、AFP、农药中毒、死亡病例等)，及时报告。发现重大疫情立即有关部门报告，并采取相应隔离措施。8、及时向主管领导汇报传染病防治工作动态，必要时向全院通报。9、做好苗控传染病以及作为哨点医院监测疾病271、的监测报告、资料及标本的转送工作。指导相关科室落实公共卫生服务项目，做好孕产妇保健、三网监测、新生儿疾病筛查、降消等妇幼保健管理工作。10、负责新生儿首针乙肝疫苗接种管理工作，及时领取疫苗、核对疫苗使用情况，按要求定期转卡。11、协助宣传科做好传染病防治等健康知识宣传工作。12、指导、协调和解决我院负责的社区服务中心有关预防保健工作事宜。三十三、医院感染监测管理制度一、医院感染管理科必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。二、医院感染监测采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。医院感染管理科每月对监测资272、料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。三、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于每年监测人数的10，漏报率低于20。四、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。五、开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。六、对重点部位医院感染（呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染）制定监控指标。七、对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行医院消毒技术规范。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接273、触皮肤、黏膜的医疗用品，应符合医院消毒卫生标准八、血液透析室每月必须对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。九、定期对环境卫生学监测。包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测方法按国家规定，卫生标准符合国家规定。三十四、医院传染源管理制度1、严274、格执行隔离技术规范，对医院传染病人，应根据传播途径分别进行接触隔离、空气隔离、飞沫隔离。2、认真落实医疗机构消毒技术规范。传染病人出院、转科、死亡等离开隔离区时，所有物品必须进行终末消毒。3、检验有传染性的标本时，应当防止污染工作台、地面、衣物等。检验完毕的标本应先消毒后处理，检验单（在原始申请单上报告的）发出前应消毒，菌种应由专人保管，专册登记。4、发现传染病人应尽快积极治疗，医务人员接触传染病人应当采取有效的防护措施。5、高危区工作人员应当定期进行传染病相关检查，根据检查结果采取相应的措施。三十五、多重耐药菌多部门联合管理联席会议制度 一、联席会议在医院领导班子的领导下开展工作，贯彻多重耐275、药菌管理有关法律、法规、规章；并定期、不定期地向院领导报告全院多重耐药菌防控工作的情况，指导全院的多重耐药菌防控工作； 二、联席会议原则上每半年召开一次全体会议，由医院感染管理委员会主任负责召集，联席会议成员参加，必要时可邀请相关科室负责人和专家参加。三、联席会议召开的时间、地点和议题由院预防和控制多重耐药菌多部门联合管理办公室拟定并请示召集人后通知各成员。各成员要向联席会议报告本部门、本系统多重耐药菌防控工作开展情况及落实联席会议决议的情况，必要时按联席会议办公室通知提交书面材料；四、院预防和控制多重耐药菌多部门联合管理办公室负责日常联络工作，联席会议召开后，由院预防和控制多重耐药菌多部门联276、合管理办公室编写、印发会议纪要，发送联席会议各成员。联席会议作出的工作部署和决定，联席会议成员要及时向本部门主要领导报告，并抓好落实。工作情况要及时报联席会议办公室 五、各联席会议成员必须按时参加联席会议，如因故不能参加应提前向召集人请假，并指定本部门室主任以上人员代替参加会议。 六、院预防和控制多重耐药菌多部门联合管理联席会议针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，审议多重耐药菌感染管理的规章制度； 七、研究、协调解决全院多重耐药菌防控工作中的重大问题，制定和拟定多部门对细菌耐药情况的防控对策和联合干预措施； 八、组织对各科室贯彻执行多重耐药菌管理法律、法规、277、规章情况和防控工作责任制落实情况的督查；组织开展多重耐药菌管理专项治理；对存在问题定期分析、反馈，研究持续改进措施； 九、各部门之间加强沟通和协调，保持信息通报渠道畅通，定期通报多重耐药菌形势和防控工作状况。三十六、多重耐药菌医院感染预防控制制度多重耐药菌（MDRO ）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌，主要包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、泛耐药的鲍氏不动杆菌MDR（PDR）AB、铜绿假单胞菌MDR（PDR）PA和其他肠杆菌科细菌等，为加强对多重耐药菌的医院感染管理，能有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全278、。现制定预防控制制度如下：一、多部门联合，做好多重耐药菌的监测、诊断与报告与管理 1、临床科室：负责及时对感染病例（包括医院感染和非医院感染）送检相应的病原学标本并追踪检验结果；接到“多重耐药菌请接触隔离”的报告后，接报告人立即报告科主任、护士长或监控医（护）师，并在科室“多重耐药菌管理本”上详细登记，科室内部及时通报多重耐药菌信息并采取相应的预防控制措施，做好详细记录，如诊断为医院感染的，及时填写“医院感染报告卡”报感染管理科；科室院感监控小组检查消毒隔离措施落实情况，掌握本科室病原菌监测结果，组织本科医务人员学习多重耐药菌感染预防和控制知识，确保科内人员掌握并落实正确、有效的多重耐药菌感染279、预防和控制措施。 2、医务科：负责督导各科室治疗性应用抗菌药物前留取标本，做病原学检查及药敏实验，送检率达最新标准要求；督促检查医师手卫生、人员防护及消毒隔离措施的落实及相关知识的培训。 3、检验科：检测到多重耐药菌株时，应立即电话通知送检科室，并及时发出书面报告，在报告单上盖上“多重耐药菌，请接触隔离”的红章，同时电话通知医院感染管理科，并做好登记。每季度对临床常见细菌菌株及其药敏情况、全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势、重点科室前五位的医院感染病原微生物名称和耐药率进行统计，并对各科室病原学送检情况及细菌耐药检测中存在问题或缺陷进行分析讨论并及时改进。每季作出细菌耐药监测变化280、趋势图和抗菌药物敏感性报告。并及时将上述资料交医院感染管理科统一公布。4、医院感染管理科：每天到检验科主动获取各科室患者耐药菌感染情况（应用院感软件后将适时监控）；当发现或接到耐药菌报告后，立即向科室发出“多重耐药菌隔离通知单”，指导并检查多重耐药菌病人消毒隔离措施；牵头多部门参加的对多重耐药菌管理的联席会议，各部门通报相关信息，对存在问题分析、反馈，提出改进意见，做到持续改进；制定培训计划，对全院医护人员和微生物检验人员进行预防多重耐药菌危险因素、流行病学及控制措施进行培训，并对培训进行总结；对药剂、检验等科室提交的资料进行汇总并对全院通报。5、药剂科：负责检查科室合理用药情况，根据抗菌药物281、耐药情况启动预警机制，提交药事管理委员会讨论要暂时停用的抗菌药物；定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，对临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类以及治疗性使用抗菌药物的微生物送检率每月统计，每季（年）度进行分析（细菌室协助完成），对存在问题有持续改进措施。6、护理部：督促检查临床科室护士手卫生、人员防护及消毒隔离措施的落实及相关知识的培训。二、多重耐药菌医院感染的预防和控制措施（一）严格实施消毒隔离1、首选单间隔离（如VRSA），也可同种病原同室隔离，不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间。隔离病房确实不282、足时考虑床边隔离，当感染较多时，应保护性隔离未感染者。2、病员一览表有接触隔离标识；设置隔离病房时，应在门上挂接触隔离标识，防止无关人员进入；进行床边隔离时，在床栏上挂接触隔离标识；当实施床边隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后进行。3、减少人员出入，如VRSA 应严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理，包括护工和保洁工。4、严格遵循手卫生规范，接触患者前后及周围环境后、摘脱手套后、应立即洗手和/或卫生手消毒。5、严格执行标准预防：诊疗护理病人时，除戴帽子、口罩外，有可能接触患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套；可能污染工作服时穿隔283、离衣；可能产生气溶胶的操作时，应戴标准外科口罩和防护镜或防护面罩。6、加强诊疗环境的卫生管理：使用专用物品进行清洁和消毒，患者接触的物体表面、医疗设备设施表面，每班用2000mg/L含氯消毒剂进行清洁和擦拭消毒，抹布、拖布专用，使用后进行消毒处理；出现或者疑似有多重耐药菌医院感染暴发时，应增加清洁和消毒频次；被患者血液、体液污染之处应立即消毒；不能专用的物品如轮椅、担架等，在每次使用后必须经过清洗及消毒处理。7、标本需用防渗漏密闭容器运送。8、加强医疗废物管理：锐器置入锐器盒，其余医疗废物均放置双层黄色垃圾袋中，置入转运箱中，规范运送至医院医疗废物暂存地。9、患者转诊之前应通知接诊科室，以便采284、取相应的接触隔离预防措施。10、临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性（每次间隔24 小时）方可解除隔离，病人出院做好终未消毒处理。11、凡有多重耐药菌感染的病人进行手术时，手术医生必须在手术通知单上注明，手术结束后按规定进行严格的终未处理。12、如果采取以上控制措施，但传播仍然继续时，该病区应暂停止收治病人，对环境进行彻底清洁消毒与评估。（二）加强抗菌药物合理使用管理1、认真落实抗菌药物临床应用指导原则，根据细菌培养和药敏试验结果正确、合理使用抗感染药物。2、严格按照权限开处方，联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。285、三、人员培训医务人员：专题讲座如手卫生、多重耐药菌医院感染的预防与控制知识等。保洁人员：清洁、消毒、隔离基础知识培训。患者与家属：由科室医务人员进行医院感染控制基础知识卫生宣教。四、监督与考核1、医务科、护理部、院感科定期对临床科室多重耐药菌控制措施的落实情况进行监督检查，对发现的问题进行反馈、指导，对多重耐药菌的患者进行追踪，直至解除隔离。2、科室不执行或没有认真落实多重耐药菌控制措施而造成医院感染暴发或流行的，由科室承担相应的责任。四十一、医院死亡病例报告制度为进一步加强疫情监测，提高疾病监测系统的预警能力，及时发现诊断不明、可能死于传染病的病例，主动采取措施控制疫情。同时了解医疗机构死亡286、病例的死因构成，分析其动态变化趋势，加强对可能发生的传染性非典型肺炎疫情等新发传染病和不明原因疾病的防范工作,特制定本制度。1、在医疗过程中患者死亡后，须填报死亡病例报告卡，对死亡案例进行死因医学诊断并由诊治医生填报死亡医学证明书。2、医务科组织有关专家对死亡病例进行实地调查核实，采集病史，并在死亡证明书上加盖公章。3、诊治医生在开具死亡证明书后3天内，病案室应完成死因编码工作。4、网络直报人员在开具死亡证明书后7天内完成网络直报工作。在进行直报时要认真填写基本信息：姓名、性别、年龄、职业、发病日期、诊断日期、报告日期、报告单位；死亡信息：死亡日期、死亡原因（直接死因、根本死因、与传染病相关的287、死因及不明死因）。对于不明原因死亡病例，要在医学死亡证明书背面调查记录一栏填写病人症状、体征。5、病案室做好原始死亡医学证明书的保存与管理，协助县级疾病预防控制机构开展相关调查工作。6、医务科要定期检查各科室死亡报告情况，发现问题及时解决。三十七、医院突发公共卫生事件管理制度为加强突发公共卫生事件管理工作，提供及时、科学的防治决策信息，有效预防、及时控制和消除突发公共卫生事件的危害，保障公众身体健康与生命安全，现根据突发公共卫生事件应急条例等法律法规的规定，制定本制度。1、突发事件应急处理各部门要遵循预防为主、常备不懈的方针。贯彻分级负责、反应及时、措施果断的应急工作原则，建立应急管理网络，并288、行使相应的权力和职责，各级有关科室和相关人员应通力合作，保证各项应急工作的顺利执行。加强法制观念，依法应对突发事件。一旦突发事件发生，立即启动应急系统。2、各有关部门应首先保证突发事件应急处理所需的、合格的通讯设备、医疗救护设备、救治药品、医疗器械、防护物品等物资的调配和储备，做好后勤保障工作。服从卫生主管部门突发事件应急处理指挥部的统一指挥。3、医务处在院长的领导下要组织相关科室，建立流行病学调查队伍，负责开展现场流行病学调查与处理，搜索密切接触者、追踪传染源，必要时进行隔离观察；进行疫点消毒及其技术指导。4、按照法律要求实行首诊医生负责制，发现疑似的突发公共卫生事件疫情时，应立即用电话通知289、疫情管理人员，疫情管理人员要立即报告院长，同时向辖区疾病预防控制机构进行报告。任何单位和个人不得隐瞒、缓报、谎报或授意他人隐瞒、缓报、谎报。5、医院对因突发事件致病的人员提供医疗救护和现场救援，对就诊病人进行接诊治疗，并书写详细、完整的病历记录；对需要转送的病人，应当按照规定将病人及其病历记录的复印件转送至接诊的或者指定的医疗机构。有权要求在突发事件中需要接受隔离治疗、医学观察的病人、疑似病人和传染病病人密切接触者在采取医学措施时予以配合。拒绝配合的，报公安机关依法协助强制执行，并配合卫生行政主管部门进入突发事件现场进行调查、采样、技术分析和检验，不得以任何理由予以拒绝。6、对传染病要按传染病290、防治法等相关的法律法律要求，做到早发现、早报告、早隔离、早治疗，切断传播途径，防止扩散。严格执行各项消毒隔离、医院感染控制等各项制度和措施，做好人员防护，防止交叉感染和院内感染的发生，做好污物、污水的无害化处理。7、医院承担责任范围内突发公共卫生事件和传染病疫情监测信息报告任务，建立突发公共卫生事件疫情信息监测报告制度并定期对医生和实习生进行有关突发公共卫生事件和传染病疫情监测信息报告工作的培训。三十八、职业暴露事故处理的工作制度一、为维护医务人员的职业安全，有效预防医务人员在工作中发生职业暴露感染经血液传播性疾病，使医务人员在发生暴露后能进行及时正确的处理，根据卫生部颁布的医院感染管理办法和291、医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）制定我院经血传播性疾病暴露的工作制度。二、医院设立经血传播性疾病职业暴露事故处理工作小组。工作小组成员由主管院长、传染病专家、皮肤性病专家、医务部负责人、医院感染管理科负责人、预防保健科负责人、护理部以及医院感染管理科、预防保健科、药剂科、临床实验中心的工作人员组成。三、经血传播性疾病职业暴露事故处理工作小组办公室设在医院感染管理科，主要负责经血传播性疾病职业暴露预防的技术指导，开展与职业暴露有关的具体工作。四、制定血传播性疾病职业暴露处理程序。本制度所称的暴露指医务人员对经血液或其它体液传播病原体的暴露，包括两种情况：1、破损的皮肤或粘膜接触292、血液或体液；2、被污染的针或其它锐器刺/割伤皮肤或粘膜。五、根据目前的情况，主要对两种病原体的暴露进行监测：HBV、HIV。六、医务人员在工作中应当按照卫生部颁布的医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）的建议穿戴必要的防护用品，遵守各种操作规程。七、医务人员发生暴露后，应按“医务人员暴露于污染的血液或体液后的处理流程表”进行伤口的处理，并逐级报告以及填写“职工职业暴露事件报告表”交医院感染管理科。八、医务人员发生暴露后，应查验暴露源的状况，应对暴露源（病人）进行必要的无关联检测，同时应在伤口处理完毕后立即抽自身血备查（在预防药物应用前），12小时内送检。九、医务人员发生暴露后，应根293、据暴露源的状况决定是否进行血清学的追踪与随访：（1）暴露源为以下其中一项或多项阳性：HBsAg、HIVAb，暴露后均应进行相应的血清学追踪。（2）如暴露源状况不明，只需进行相应的预防处理，不进行血清学追踪。十、医务人员发生暴露后，有义务向血传播性疾病职业暴露事故处理工作小组报告并接受小组的咨询、追踪和随访，根据需要采取必要的预防措施。十一、医院感染管理科工作人员接到暴露的报告后，应根据暴露源的情况请有关的专家对暴露的危险性进行评估，做出检测和预防的建议，工作人员应当对暴露者与暴露有关的资料妥善保存并替暴露者保密。十二、医务人员发生暴露后，有关的检测和预防费用的处理：1、涉及暴露源（病人）的无关294、联检测：由发生暴露的科室负责人、医院感染管理科科长（副科长）在检验申请单上签字并加盖医院感染管理科印章后送临床实验中心检验，同时报医务部备案。2、暴露者的检测：由发生暴露的科室负责人、医院感染管理科科长（副科长）在检验申请单上共同签字后送临床实验中心检验，并报医务部备案。3、暴露者预防用药费用的处理：十三、暴露者按照建议完成相关项目的血清学追踪后，医院感染管理科应会同有关的专家对暴露后的情况进行评估，作出暴露后是否感染的结论。十四、本原则所称体液包括血液、羊水、心包液、胸腔液、腹腔液、脑脊液、关节腔滑液、阴道分泌物等人体物质。十五、本规定所指的医务人员包括：本院职工、在我院从事临床医技工作的研295、究生、进修生、实习生、护工、负责医院环境卫生的清洁工、负责医院废物收集运送的工人。三十九、农药中毒报告制度一、农药中毒病人的首诊医生为农药中毒的法定报告人。二、报告人接诊农药中毒病人必须详细登记，在24小时内填写农药中毒报告卡报至院公共卫生科；公共卫生科在规定时间内报到市CDC。三、医务人员填报农药中毒时，对引起患者中毒的具体农药名称必须祥细登记。若患者同时使用两种以上自配农药，或是两种以上的混配制剂农药，如快杀灵含辛硫磷和氰戊菊酯，应填写每一种农药的具体名称。四、接诊医师如发现一次农药中毒人数较多或有死亡者，积极救治的同时，应立即以最快的通讯方式报院公共卫生科，并在24小时内填报农药中毒报告296、卡。五、公共卫生科接到报告后，立即向院领导、市CDC报告，同时通知医务科。积极配合市CDC对中毒情况的调查工作。六、医务人员接诊农药中毒病人后，不得迟报、漏报、不报，否则每例罚款100元。七、院疫情专职人员对各科室病人登记进行核查。四十、医院感染管理三基考核制度为加强医院感染管理制度，医院实行医院感染管理三级考核制度：1、医院感染管理委员会对医院感染管理科的工作进行监督、检查，并提出具体要求和对策。由分管副院长进行。2、医院感染管理科对各临床科室感染管理组的工作进行监督、检查，并及时反馈意见，提出改进措施，同时负责接受来自全院各科的业务咨询。3、各科室感染管理小组人员每月对科室内的医院感染、消297、毒隔离、无菌技术、保洁工作、一次性无菌物品使用、医疗废物管理、业务学习、专业培训等进行监督、检查，做好记录，并及时向感染管理科报告。四十一、无菌技术操作规程 一、无菌持物钳的使用（一）操作步骤1、洗手，戴口罩，检查有效日期2、手将无菌持物钳的容器盖打开3、手持无菌持物钳，将钳移至容器中央，使钳端闭合，垂直取出4、使用时保持钳端向下，不可倒转向上5、用后闭合钳端，立即垂直放回容器6、到距离较远处取物时，应将持物钳和容器一起移至操作处，就地使用7、无菌持物钳及其干燥持物罐每4小时更换一次，遇有污染随时更换消毒（二）注意事项1、不可在盖闭合时从盖孔中取、放无菌持物钳2、取放时，不可触及容器口，以免污298、染3、防止无菌持物钳在空气中暴露过久而污染4、不可用无菌持物钳夹取油纱布，防止油粘于钳端而影响消毒效果5、不可用无菌持物钳换药或消毒皮肤，防止钳被污染6、保持无菌持物钳的无菌状态二、无菌容器的使用（一）操作步骤1、洗手，戴口罩，检查无菌容器标记、灭菌日期2、取物时，打开容器盖，平移离开容器，内面向上置于稳妥处或拿在手中，用无菌持物钳从无菌容器内夹取无菌物品3、取物后，立即将盖反转，使内面向下，移到容器口上盖严4、手持无菌容器（如治疗碗）时，应托住容器底部（二）注意事项1、防止盖内面触及桌面及任何非无菌区域2、拿盖时，手勿触及盖的边缘及内面3、避免容器内无菌物品在空气中暴露过久4、手指不能触及容299、器边缘及内面三、无菌包的使用（一）操作步骤1、洗手，戴口罩2、包扎或打开无菌包包扎法：将物品放于包布中央，用包布一角盖住物品，左右两角先盖上并将角尖向外翻折，盖上最后一角后以“+”字形扎妥，或用化学指示胶带贴妥开包法：（1）核对无菌包名称、灭菌日期（2）将无菌包平搁在清洁、干燥、平坦的操作台面上。解开系带，卷放在包布下，按原折顺序逐层打开无菌包（3）用无菌钳夹取所需物品，放在事先准备的无菌区内（4）如包内物品未用完，按原来折痕包盖，横向包扎好，并注明开包日期及时间（5）如需将包内物品全部取出，可将包托在手上打开，另一手将包布四角抓住，稳妥地将包内物品放在无菌区内（二）注意事项1、一般灭菌物品放300、于质厚、致密、未脱脂的双层纯棉布包内，包外标明包的名称及灭菌日期，有效期为12周2、如包玻璃物品，先用棉垫包裹再包扎3、如超过有效期，不可使用4、不可放在潮湿处，以免因毛细现象而污染5、打开包布时手仅能接触包布四角的外面，不可触及包布内面，不可跨越无菌面6、横向包扎表示此包已开过，所剩物品24h内可再使用7、如包内物品被污染或包布受潮，须重新灭菌8、投放时，手托包布使无菌面朝向无菌区域四、铺无菌盘（一）操作步骤1、洗手，戴口罩2、取无菌治疗巾包，包内治疗巾的折叠：纵折法：治疗巾纵折两次，再横折两次，开口边向外横折法：治疗巾横折后纵折，再重复一次3、铺盘单层铺盘（1）打开无菌包，用无菌持物钳取一301、块治疗巾放在治疗盘内（2）双手捏住无菌巾一边两角外面，轻轻抖开，双折铺于治疗盘上，将上层折成扇形，边缘向外，治疗巾内面构成无菌区（3）放入无菌物品后，将上层盖上，上下层边缘对齐。将开口处向上折两次，两侧边缘分别向下折一次，露出治疗盘边缘双层铺盘（1）取出无菌巾，双手捏住无菌巾一边两角外面，轻轻抖开，从远到近，3折成双层底，上层呈扇形折叠，开口边向外（2）放入无菌物品，拉平扇形折叠层，盖于物品上，边缘对齐（二）注意事项1、检查无菌包标记、灭菌日期2、如治疗巾未用完，应按要求包好无菌包3、手不可触及无菌巾内面4、准备好的无菌盘若没有立即使用，应注意铺盘时间，有效时限不超过4h5、手不可触及无菌巾内302、面6、保持盘内无菌，4h内有效五、取用无菌液法（一）操作步骤1、洗手，戴口罩2、取盛有无菌溶液的密封瓶，擦净瓶外灰尘，检查核对无误后用启瓶器撬开瓶盖，用拇指与示指或双手拇指将橡胶塞边缘向上翻起3、一手示指和中指套住橡胶塞将其拉出，另一手拿溶液瓶，瓶签朝向掌心，倒出少量溶液冲洗瓶口，再由原处倒出溶液至事先备好的无菌容器中4、倒毕塞进皮塞，消毒后盖好，在瓶盖上注明开瓶日期、时间5、如取烧瓶内无菌溶液，解开系带，手拿瓶口盖布外面，取出瓶塞。倾倒溶液的方法同上（二）注意事项1、应认真核对瓶签上的药名、剂量、浓度和有效期，检查瓶盖有无松动，瓶有无裂缝，以及溶液的澄清度，确定质量可靠，方可使用2、手不可触303、及瓶口及瓶塞内面，防止瓶塞被污染3、倒溶液时，勿将瓶签沾湿；勿使瓶口接触容器口周围4、不可将物品伸入无菌溶液瓶内蘸取溶液，已倒出的溶液不可再倒回瓶内5、倒后立即塞好瓶塞，以防污染6、已开启的溶液瓶内的溶液，可保存24h7、不可触及盖布内面及瓶口六、戴无菌手套（一）操作步骤1、修剪指甲，洗手，戴口罩2、核对无菌手套袋外的号码、灭菌日期3、手套袋平放于清洁、干燥的桌面上打开，取出滑石粉包，涂擦双手4、一手掀开手套袋开口处，另一手捏住一只手套的反摺部分（手套内面）取出手套，对准五指戴上5、再以戴好手套的手指插入另一只手套的反摺内面（手套外面），取出手套，同法戴好6、双手调整手套位置，将手套的翻边扣套304、在工作衣袖外面7、脱手套时，一手捏住另一手套腕部外面，翻转脱下；再以脱下手套的手插入另一手套内，将其往下翻转脱下8、将手套浸泡在消毒液内，洗手（二）注意事项1、修剪指甲，以防刺破手套2、戴手套时，防止手套外面（无菌面）触及任何非无菌物品3、已戴手套的手不可触及未戴手套的手及另一手套的内面（非无菌面）；未戴手套的手不可触及手套的外面4、发现手套有破洞，立即更换5、注意勿使手套外面（污染面）接触到皮肤七、口罩的使用法（一）操作步骤1、洗手。2、拿口罩外面上方，用口罩罩住口鼻，系带在头部或耳后及颈部打活结。（二）注意事项1、使用口罩应遮住口鼻，不可用污染的手接触口罩，用毕立即取下，污染面向内折叠放清305、洁口袋内，不应挂在胸前。2、使用纱布口罩4-8h应更换，口罩潮湿应立即更换；使用一次性口罩不得超过4h。3、接触严密隔离的病人应每次更换口罩。八、洗手法医务人员一般洗手的方法：1、采用流动水洗手，使双手充分浸湿；2、取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；3、认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：A、掌心相对，手指并拢，相互揉搓；B、手指交错，掌心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；C、手指交错，掌心对掌心，双手相互揉搓；D、双手互握，相互揉搓指背；E、右手握住左手大拇指在掌中旋转揉搓，交换进行F、将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋306、转揉搓，交换进行；G、必要时增加对手腕的清洗。4、在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。 手术进行中的无菌原则1、手术人员穿无菌手术衣和戴无菌手套之后，手不能接触背部、腰部以下和肩部以上部位，这些区域属于有菌地带；同样，也不要接触手术台边缘以下的布单。2、不可在手术人员的背后传递手术器械及用品。坠落到无菌巾或手术台边以外的器械物品，不准拾回再用。3、手术中如手套破损或接触到有菌地方，应更换无菌手套。如前臂或肘部触碰有菌地方，应更换无菌手术衣或加套无菌袖套。如无菌巾、布单等物已被湿透，其无菌隔离作用不再完整，应加盖干的无菌布单。4、在手术过程中，同侧手术人员如需调换位置，一人应先退后一307、步，背对背地转身到达另一位置，以防触及对方背部不洁区。5、手术开始前要清点器械、敷料，手术结束时，检查胸、腹等体腔，待核对器械、敷料数无误后，才能关闭切口，以免异物遗留腔内，产生严重后果。6、切口边缘应以无菌大纱布垫或手术巾遮盖，并用巾钳或缝线固定，仅显露手术切口。术前手术区粘贴无菌塑料薄膜可达到相同目的。7、作皮肤切口以及缝合皮肤之前，需用70%酒精再涂擦消毒皮肤一次。8、切开空腔脏器前，要先用纱布垫保护周围组织，以防止或减少污染。9、参观手术的人员不可太靠近手术人员或站得太高，也不可经常在室内走动，以减少污染的机会。10、手术进行时不应开窗通风或用电扇，室内空调机风口也不能吹向手术台，以免308、扬起尘埃，污染手术室空气。四十二、医务人员手卫生制度为加强全院医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，要求如下：1、严格执行医疗机构医务人员手卫生规范，制定并落实医务人员手卫生管理制度。2、对医院职工开展全员性培训, 使所有医务人员加强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识及方法，保证洗手与手消毒效果。3、不同环境下工作的医务人员，手的卫生应达到如下要求：（一）类和类区域医务人员的手卫生要求应5cfu/cm2。类和类区域包括：普通手术室、产房、供应室洁净区、重症监护病房等。（二）类区域医务人员的手卫生要求应10cfu/cm2。类区域包309、括母婴同室、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室及各类普通病房和房间等。（三）类区域医务人员的手卫生要求应15cfu/cm2。类区域包括感染性病科、传染病科及病房。4、医院手术室、产房、重症监护室、口腔科、妇门人流室等重点部门应采用非手触式水龙头开关。流动水洗手，洗手液和干手设施避免二次污染。5、进行外科手消毒时，禁止佩戴假指甲、戒指等饰物。6、手卫生方法：医务人员应掌握正确的六步洗手法，彻底洗净双手。在频繁接触病人的诊疗过程中，当手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂代替洗手；当接触传染病人或被感染性物质污染后，应当先用流动水冲净双手，然后使用速干手消毒剂。7、310、洗手后应使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、灭菌。8、每月对全院各科医务人员进行手卫生消毒效果的监测，怀疑流行爆发与医务人员手有关时，及时进行监测。一般手卫生方法第一条 医务人员在下列情况下应当洗手：（一）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；（二）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；（三）穿脱隔离衣前后，摘手套后；（四）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；（五）当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。第二条 医务人员洗手的方法是： （311、一）采用流动水洗手，使双手充分浸湿；（二）取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；（三）认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：1. 掌心相对，手指并拢，相互揉搓；2. 手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；3. 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；4. 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；5. 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；6. 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；7必要时增加对手腕的清洗。1. 掌心对掌心搓揉 2. 手指交叉，掌心对手背搓揉 3. 手指交叉，掌心对掌心搓揉 4. 双手互握搓揉手指 5312、.拇指在掌中搓揉 6.指尖在掌心中搓揉 （四）在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。第三条 医务人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及配戴饰物的部位等。第四条 医务人员洗手使用皂液、在更换皂液时，应当在清洁取液器后，重新更换皂液或者最好使用一次性包装的皂液。禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。第五条 医务人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。具体方法是：（一）取适量的速干手消毒剂于掌心；（二）严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓；（三）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。第六条 医务人员在下列情313、况时应当进行手消毒：（一）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；（二）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；（三）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；（四）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；（五）需双手保持较长时间抗菌活性时。第七条 医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。第八条 医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。外科手消毒方法314、第一条 医务人员进行外科手消毒应当达到以下目的：（一）清除指甲、手、前臂的污物和暂居菌；（二）将常居菌减少到最低程度；（三）抑制微生物的快速再生。第二条 外科手消毒剂的选择应当遵循以下原则：（一）能够显著减少完整皮肤上的菌落数量；（二）含有不刺激皮肤的广谱抗菌成分，能够在手术期间内连续发挥杀菌作用；（三）作用快速；（四）与其他物品不产生拮抗性。第三条 医务人员外科手消毒应当遵循以下方法：（一）清洗双手、前臂及上臂下1/3。具体步骤是：1.洗手之前应当先摘除手部饰物，并按要求修剪指甲；2.取适量的肥皂或者皂液刷洗双手、前臂和上臂下1/3，清洁双手时，应清洁指甲下的污垢；3.流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3；4.使用清洁毛巾彻底擦干双手、前臂和上臂下1/3。（二）进行外科手消毒时，应将适量的手消毒剂认真揉搓至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3