1、医院妇产科工作管理制度（护理、转送等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录三级医师查房制度6一、查房频次及时限61、主任、副主任医师查房62、主治医师查房63、住院医师查房6二、查房基本规范6三、查房内容要求71、科主任、主任医师查房内容72、主治医师查房内容73、住院医师查房内容7分级护理制度71.特级护理82.一级护理：83.二级护理：94.三级护理：91、讨论时间、地点，主持人、参加者姓名、职务（职称）；11四、会诊种类与实施办法13（一）普通会诊134 院外会诊13（二）急会诊13五. 会诊时限14六. 2、会诊记录（含会诊意见）书写规定14（一）申请会诊记录（会诊申请单）14（二）会诊意见记录14附件一： 关于会诊制度的补充规定144、主任医师：取得相应资格并被聘为主任医师。17三、各级医师手术权限171、低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持丁类手术。174、高年资主治医师：可主持乙类手术。17术前讨论制度19查对制度20一、临床科室20二、手术室20三、药房201、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。20四、血库20五、检验科201、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。20六、病理科21七、放射科211、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。213、发报告时3、，查对科别、病房。21八、供应室21九、特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)21病历书写规范和管理制度22附： 病历书写基本规范（2010）28医院消毒隔离工作制度48六、 每2周开展孕妇学校，做好孕产妇的产前宣传与教育。51一、 接诊人员应具有医师资格，并持有执业医师资格证。51三、 接诊室内清洁卫生，设备仪器摆放整齐完好备用。51高危妊娠门诊工作制度52三、接诊室内清洁卫生，设备仪器摆放整齐完好备用。52六、准确诊断高危因素，积极预防难产和治疗妊娠并发症及合并症。53一、产房严格执行24小时值班制，值班人员不得擅自离开工作岗位。53八、产妇在产后一般留观1-2小时，无特殊情况才4、可送回病房。54母婴同室护理工作制度54三、 室内宣传资料陈列整齐，宣传器材和设备整洁完好。58五、 保持室内环境幽静，清洁卫生，禁止吸烟及高声喧哗。586. 严格执行母乳喂养“三早”工作制度。60五、 沐浴时用的毛巾应做到每日一张，用后进行清洁消毒。61产儿科医师双查房制度及儿科医师进入产房手术室制度62四、 儿科医师应及时到产房或手术室参与高危新生儿的监护和抢救。62孕产妇、围产儿死亡及出生缺陷儿监测管理报告制度63八、 环节卫生要求：65九、 消毒管理要求：66产科安全管理制度672、如为计划生育引产的，按计划生育部门的有关规定执行69婴儿安全管理制度731、工作人员须挂牌上岗；73十一5、 定期专人向孕妇、丈夫、婆婆宣教母乳喂养的知识。74十五、 宣教室张贴有关母乳喂养的规定，备有示教模具。74十七、 做好孕妇的信息反馈及登记工作。753、住院分娩：要求到医院住院分娩。76出生医学证明管理制度77二、高位孕产妇概念:80四、职责：803、原发或继发性宫缩乏力：出现滞产或产妇衰竭，经处理无效者。845、产前出血：如前置胎盘、胎盘早剥。8413、胎儿畸形：如双胎联动。84 首诊负责制度一、首诊科室是指患者来院就诊的第一个科室，该科室接诊医师为首诊医师。首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒绝诊治患者，而应热情接待，详细检查，认真书写病历和各种检查申请单，提出诊断和处理意见。二、门6、诊患者挂号后到相关科室就诊，首诊医师应以对患者高度负责的精神，详细询问病史，精心进行诊治。如首诊师经诊查患者后，判断患者病情属他科疾患，应给予认真处理，耐心解释，介绍患者到他科就诊。三、如遇到诊疗有困难或涉及多学科的患者，首诊医师应先完成病历记录和体格检查，及时请上级医师进行指导，必要时邀请他科会诊或报告门诊部进行疑难病会诊。四、首诊医师邀请其他科室会诊时，被邀请科室应安排高年资医师及时参加会诊，将会诊意见当面向首诊科室医师交待，并做病历记录，必要时协助首诊科室进行诊治。五、病情涉及到两科以上的患者，如需住院治疗，应按照“专病专治”原则根据患者的主要病情收住院，如有争议由门诊部主任根据病情决定7、，科室不得拒收患者。在未确定接受科室前，首诊科室医师要对患者全面负责。六、各科首诊医师均应以患者为中心，将患者生命安全放在第一位，以医院整体利益为重，通力协作。严禁在患者及家属面前争执、推诿。三级医师查房制度为了确保三级医师负责制的认真执行，保证各级临床医师履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。一、查房频次及时限1、主任、副主任医师查房 每周至少1-2次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加，住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院1周内完成，对危重患者应有副主任医师以上人员8、即时查房记录。2、主治医师查房 对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成，每周至少2次，应由住院医师及有关人员参加，由住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房。3、住院医师查房 对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况。参加科室值班。二、查房基本规范1、查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免顾此失彼。2、下级医师及参加查房的护理人9、员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。3、查房应严格掌握医师级别，作到自上而下逐级严格要求，不能越级行使权利。4、查房时做到衣着整洁、佩戴胸卡、站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，不说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。5、查房时各级医师站位应予严格规定。主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与主任医师相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。6、带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。三、查房内容要求1、科主任、10、主任医师查房内容 解决疑难病例的诊断和治疗，审查对新入院、疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的适应证及术前准备情况。进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗中未能解决的问题。抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。2、主治医师查房内容 要求对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的病历和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。检查医嘱执行情况。3、住院医师查房内容 要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清者及手术患者，同时有计划地11、巡视一般患者。审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。检查医嘱执行情况。修改医嘱及开特殊检查医嘱。听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的批示，并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。分级护理制度 分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。临床护士根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理，并在病人一览表上作相应标记（特级以红三角、一级12、以蓝三角标记、二、三级不作标记）1.特级护理（1）适用对象：病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者；（2）护理内容：严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，准确测量出入量；根据医嘱，正确实施治疗、给药情况；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施护理安全措施；保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班。2.一13、级护理：（1）适用对象：病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 （2）护理内容：每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察、了解病人反应；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施护理安全措施；提供护理相关的健康指导。3.二级护理：（1）适用对象；病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者。（2）护理内容：每2小时巡视患者，观察患者病情变化：根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施14、治疗、给药措施，观察、了解患者反应；根据患者病情，正确实施护理措施和护理安全措施；提供护理相关的健康指导。4.三级护理：（1）适用对象：生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者；（2）护理内容：每3小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药情况，观察、了解患者反应；正确实施基础护理和专科护理提供护理相关的健康指导。疑难病例讨论制度 1疑难病例（入院2周仍诊断不明，或治疗效果不佳的病人），由科主任或经治医生主持召开讨论会，相关医护人员参加，必要时请医务科人员参加。通过讨论，尽早明确诊断，及时提出有效、合理的治疗方案。 2疑难病例讨15、论要有完整记录，记录在病历和疑难病例讨论记录本中，整理后由经治医生、科主任签字。内容包括： 2.1 讨论时间、地点，主持人、参加者姓名、职务（职称）； 2.2 病人姓名、年龄、住院号、科别、入院时间、讨论目的； 2.3 参加人员发言记要； 2.4 主持人总结意见。 死亡病例讨论制度一、死亡病例讨论须在患者死亡后一周内进行，由该科主任主持，相关医护人员参加，必要时请医务科人员参加。对于所有特殊及意外死亡病例，都要及时单独讨论并限24小时内完成，同时报医务科和院领导。做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行讨论。二、死亡病例讨论的目的是分析死亡原因，吸取诊断治疗过程的经验教训。三、死亡病例讨论要16、有完整记录，记录在病历（另立专页，在顶行适中位置表明“死亡病例讨论记录”）和死亡病例讨论记录本中，整理后由经治医生、科主任签字。内容包括： 1、讨论时间、地点，主持人、参加者姓名、职务（职称）； 2、病人姓名、年龄、住院号、科别、入院时间、死亡时间、死亡原因、最后诊断包括尸检和病理诊断； 3、参加人员发言纪要； 4、主持人总结意见。危重病人抢救制度1.重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便17、组织有关科室共同进行抢救工作。2.对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。3.参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。 4.参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。5.严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救18、经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。6.安排专门人员及时向病员家属讲明病情及预后，以取得家属的配合。7.需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。 8.不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。9.抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，后勤科应保证水、电、气等供应。 10.各科每日须留有1-2张床19、位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。会诊制度一、凡遇疑难危重病例、涉及多专业学科的跨科疾病等在诊断、抢救、治疗或开展高新技术、高难度手术过程中需要他科协助处理者，应及时申请会诊。二、申请会诊的科室应严格掌握会诊指征，认真填写会诊单，申请医师应在会诊医师到达前做好充分准备（病历资料、所需检查器械）。三、会诊医师应由主任（副主任）医师、主治医师或具有独立工作能力的高年资医师担任。进修、轮转、实习医师不得独自承担会诊任务。如遇会诊医师仍无法解决的疑难问题，会诊医师应及时向本科上级医师汇报，并邀请前往会诊。四、会诊种类与实施办法（一）普通会诊1 科间会诊：由经治医师提出，上级医师或科主任签字同意20、后，经治医师填写会诊单送应邀科室。2 院内会诊：病情复杂或特殊，涉及科室、专业较多时可申请院内会诊。由科主任提出应邀科室、应邀医师名单和时间并在会诊单上签字后送有关科室，同时报医务科。医务科应及时报告分管院长并视情况派人参加。3 门诊会诊：由首诊科室医师在门诊病历上写明本科情况和处理意见，提出会诊申请并与会诊科室联系。病员到相应门诊科室就诊时，应予以优先安排。如病情特殊或危重，病员无法行动时，首诊科室可用电话通知，应邀科室应立即派人前往会诊，不得推诿。4 院外会诊（1）请外院会诊：经院内会诊后无法解决的疑难、危重或特殊病例及必须请专科医院会诊的病例可申请外院会诊。由经治医师填写会诊申请单，经科21、主任或专业组负责人签字后上报医务科。经医务科批准后联系有关单位，商定会诊专家和时间后通知申请科室。如遇急会诊，申请科室可先与医务科（班外时间与院总值班）电话联系，再补办会诊手续。（2）外出会诊：外院邀请我院医师会诊时，必须由邀请医院医务科与我院医务科联系，在不影响本职工作的前提下，经医务科领导审批同意后，安排副主任以上医师前往，任何人不得私自外出会诊。点名会诊时尽可能安排受邀医师前往，如遇特殊情况（如受邀者出差、生病等）无法前去时，医务科应酌情另行指派并向邀请医院解释说明。 （二）急会诊1 科间急会诊：在治疗或抢救急、危、重症病人时，遇必须立即经会诊解决的紧急、疑难问题时可申请。应在会诊单上方22、注明“急”字样，送单同时电话通知受邀科室。2 全院急会诊：遇病情突变、手术中突发紧急情况、危重病人抢救需要多科会诊时可用电话通知相关科室主任，受邀科室主任接通知后应立即亲自或派主治以上医师迅速前往。申请科室还应根据实际情况报告医务科、院总值班等上级领导和部门，以便更好地协调、指挥工作。五. 会诊时限普通科间会诊一般应在24小时内完成；急会诊应小于10分钟到场；医务科组织的全院会诊或多科室会诊以医务科安排时间为准。六. 会诊记录（含会诊意见）书写规定会诊记录包括申请会诊记录（会诊申请单）和会诊意见记录。（一）申请会诊记录（会诊申请单）1 应写明患者病情和诊疗情况（简要病史、体征、有关实验室和器械23、检查资料、拟诊疾病）、申请会诊的理由和目的、申请医师签名等。科间会诊应简明扼要，院外会诊应详细记录。2 紧急会诊应在会诊申请单左上角用红色钢笔或水笔注明“急”字样。3 申请会诊记录（会诊申请单）由住院医师负责填写，也可由实习医师填写。上级医师签审的具体规定按本制度中内容执行。（二）会诊意见记录1 由会诊医师负责书写。集体会诊由参加会诊医师分别书写并签名，主管医师负责汇总会诊意见，上级医师签审。2 会诊意见记录应包含会诊意见、会诊医师所在的科别或医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名。3 会诊医师不能决定的问题应请示本科室上级医师或带回科室讨论。需转科或转院，应写明具体时间和联系人。附件一： 关于24、会诊制度的补充规定 根据中华人民共和国卫生部第42号令，现将医师外出会诊的相关规定重申如下：一、任何医师未经医务科批准，不得擅自外出会诊、手术；不得以各种理由私自邀请院外专家来院会诊、手术。二、会诊工作班内时间由医务科负责联系；班外时间及节假日由院总值班负责联系，值班人员应于班内时间将会诊情况尽快报医务科。三、请省内专家会诊：经治科需向患者及家属说明会诊的目的、费用，征得其同意并签字后（在病程记录中注明），由主管医师认真填写会诊申请单，经专业组主任（副主任）签字同意后，送住院处记帐后交医务科，由医务科负责联系。四、请省外专家会诊：应认真填写会诊申请单和危重、抢救、疑难手术病报告表，经科主任签字25、同意后送医务科，由医务科负责联系。五、会诊后需请外院专家在会诊单上记录并签字。六、外出会诊：1、外院邀请我院医师会诊时，必须由邀请医院医务科与我院医务科联系，在不影响本职工作的前提下，经医务科审批同意后方可外出会诊。2、外出会诊的医师必须在2个工作日内，将外出会诊的有关情况报告科室主任及医务科。3、医师在会诊过程中发现因各种原因难以胜任会诊工作的，应及时如实告知邀请医院并中断会诊。4、医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。5、医师外出会诊违反执业医师法有关规定的，按照执业医师法第三十七条处理。附件二：四川省卫生厅关于加强病26、人转院工作管理的通知各市（州）卫生局，科学城卫生局，厅直属医疗单位，卫生部驻川医疗单位： 为进一步规范病人转院工作，确保医疗安全，现对加强病人转院工作管理提出如下意见，请遵照执行。 一、各级各类医疗机构要切实加强对病人转院工作的管理，严格执行卫生部医院工作制度，建立健全病人转院工作的规章制度，进一步规范转院工作，确保转院工作的顺利实施。 二、各级各类医疗机构要加强医患沟通工作，病人转院应征得本人或其监护人同意，将转院的必要性、可能发生的风险、转往医院的名称、地址、联系方式等如实告知患者或其监护人，并提供病情摘要。医患沟通情况要如实记入病历。 三、各级各类医疗机构要密切协作。转院前转出医院要提前27、与转入医院联系，并积极协助转入医院做好诊疗等相关工作；转入医院不得拒收、拒治病人。严禁医疗机构以转院名义推诿、遗弃病人。 四、医务人员要做好转院病人交接工作。转诊医务人员应主动向接诊医务人员介绍病人基本情况、转出医院名称、本人姓名及联系方式等情况，提交病情摘要；接诊医务人员要及时接诊、处置病人。接诊医院的接诊医务人员未签署接收转院病人意见前，转出医院护送病人的转诊医务人员不得视为转院病人已移送接诊医院。病人交接情况应如实记入各自病历。 五、病人自动转院的，医院应提供病情摘要，并如实记入病历。 六、各级卫生行政部门要加强对医疗机构病人转诊工作的监管，将医疗机构转院工作情况作为“医疗质量管理年”一28、项重要内容加强督察、评估。对违反卫生部医院工作制度和本“通知”要求违规转院，但未造成后果的，要责令医疗机构限期改正，并予以通报批评；造成后果的或以转院名义推诿、遗弃病人的，要依法依纪予以严肃处理，并按医疗机构评审办法规定，对医疗机构摘牌整改，追究医院领导和相关人员责任。二OO五年七月六日手术分级管理制度一、手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类： 1、甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。 2、乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术； 3、丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术； 4、丁类手术：手术过程简单，手术技术难度低29、的普通常见小手术。 具体各类手术的分类标准见“医院手术分级目录”。 二、手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。1、住院医师 (取得执业医师资格后的医师，低年资住院医师指本科毕业后工作三年内、专科工作五年内) 。2、主治医师：取得主治医师资格并被聘为主治医师 （低年资主治医师：从事主治医师岗位3年以内；高年资主治医师：从事主治医师岗位3年以上）。3、副主任医师：取得相应资格并被聘为副主任医师 （低年资副主任医师：从事副主任医师岗位3年以内；高年资副主任医师：从事副主任医师岗位3年以上）。4、主任医师：取得30、相应资格并被聘为主任医师。三、各级医师手术权限1、低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持丁类手术。2、高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展丙类手术。3、低年资主治医师：可主持丙类手术，在上级医师临场指导下，逐步开展乙类手术。4、高年资主治医师：可主持乙类手术。5、低年资副主任医师：可主持乙类手术，在上级医师临场指导下，逐步开展甲类手术。6、高年资副主任医师：可主持甲类手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。7、主任医师：可主持甲类手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。8、科主任有权限制31、各级医生的手术范围，不可扩大各级医生的手术范围。 四、手术审批权限 1、常规手术：由科主任或科主任授权的副科主任或主任（副主任）医师审批。2、急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上32、报请示。3、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊或报分管院长。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。(1)手术可能导致毁容或致残的； (2)同一患者因并发症需再次手术的； (3)高风险手术； (4)本单位新开展的手术； (5)无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术； (6)被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞等特殊人士； (7)外院医师来院参加手术者必须按中华人民共和国执业医师法和医师外出会诊管理暂行规定的有关规定办理相关手续。术前33、讨论制度1、根据手术分级制度规定，大中手术（甲类、乙类手术）、新开展的手术及疑难手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。 2、术前讨论由科主任或主任（副主任）医师主持，邀请麻醉医生、手术护士、病区护士及相关人员参加。新开展手术邀请医务科负责人参加，各级医师充分发言，提出自己的意见和见解。3术前讨论的内容包括：诊断、手术适应症、手术方案、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前准备、麻醉方式、术后观察事项、护理要点等。 4、术前讨论时经治医师应做到对术前讨论患者准备必要、有重点的介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。必要时检索有关资料。、5、各级医师必须遵守、落实科主任或主持者制34、定的诊疗方案，并将讨论结果记录于术前讨论记录本及病历中（包括主持人、参加讨论者的姓名、职务、职称、讨论日期、记录者签名等）。 查对制度一、临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。2、执行医嘱时要进行“三查十对”。三查是：摆药时查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。十对是：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，35、要注意配伍禁忌。5、输血前，需经2人查对，无误后方可输入，输血时须注意观察，保证安全。二、手术室1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。三、药房1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代待用法及注意事项。四、血库1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”一名人员工作时要重做36、1次。2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。五、检验科1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、化验单与标本联号、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂，项目、化验单与标本是否相符。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、病房。六、病理科1、收集标本时，查对科别、姓名、性别、申请单与标本联号、标本、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，查对科别、病房。七、放射科1、检查时，查对科别、病房、姓名、年37、龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发报告时，查对科别、病房。八、供应室1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期。3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。九、特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时，查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。病历书写规范和管理制度病历书写制度 一、总则 1、为了规范我院医务人员的病历书写工作，提高医疗质量，促进医学38、科学的发展，保护医患双方的合法权益，保障医疗安全，根据我国有关法律法规，制定本制度。 2、病历是医、教、研工作和科学管理医院的信息资料，同时也是解决医疗纠纷和判定法律责任的重要法律依据。各级医务人员应从法律角度严肃对待，认真书写。 3、病历分为门诊病历、急诊病历以及住院病历。其中住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。4、病历一律采用写实方法书写，并必须符合真实、客观、准确以及完整的原则5、本制度适用于我院各临床科室和医技辅助科室。 39、二、病历书写基本要求 1、病历书写应按照卫生部病历书写基本规范、四川省住院病历质量评分标准中有关质量要求进行书写。 2、所有病历一律用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝或黑色圆珠笔，严禁用铅笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 3、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，修改时，应严格按照校对符号及其用法国家标准中的要求进行修改，并签署全名。 4、病历内容规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。严禁弄虚作假，严禁涂改、剪贴。 5、每格病历无缺空，续页无空行，住院号、姓名、编页序号填写完整。 6、病历书写应当使用中文，40、通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 7、记录应使用医学常用词汇、术语和国家法定的计量单位，不能使用方言、土语和使人不易理解的词语，患者叙述的诊断名词和药名应加引号。 8、诊断和手术名称应按ICD一10和1CD一9一CM3手术分类的统一规定，采用中文填写(个别尚无正式译名者除外)。 9、病历中各项、各次记录都要注明年、月、日，急诊患者和危重患者的记录，应注明时刻(X时X分)。记录结束后，书写处应签全名，且签名清楚易认；实习或进修医生签名处有带教医生审阅签名。 10、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医护人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 141、1、同一事件时间记录必须做到一致性(如：死亡病人病程记录、死亡记录、封面、体温表等死亡时间应一致)。 三、门诊病历书写要求 l、门诊病历由病员填写好一般项目，医师书写现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、初步诊断及处理意见。 2、初诊或疑难患者的检查应比较全面，以便复诊时参考。如患者拒绝作必要检查时，应记录拒绝检查的名称。 3、旧病复诊时，现病史只书写上次就诊后到本次就诊前的情况，如诊断与初诊相同，可不再填写诊断。 4、旧病复诊时，如有检查结果，应在病历上记录；如系新病，则按初诊格式书写。 5、门诊患者需要住院进一步诊治时，应征求患者意见，如同意由医师签写入院证；如患者拒绝住院治疗，应42、在病历上注明患者拒绝住院治疗。 四、急诊病历书写要求 1、急诊患者由首诊医师负责书写急诊病历。 2、如属无名氏，且神志不清者，病历记录必须注明事由，同时应记录护送人的姓名及单位。 3、请他科会诊时，应记录请他科会诊的时间，会诊医师应记录会诊的时间和提出的诊治意见。 4、病历记录包括： 1)急救措施及实施时间，急救用药及药物剂量和使用方法。 2)向家属交待病情及家属的意见。 3)患者或家属拒绝必要的检查及治疗的记录。 5、抢救无效而死亡的患者，应记录抢救经过、抢救措施、死亡时间和死亡诊断6、急诊患者离院时，应记录离院时患者的情况，包括：生命体征、神志、离院时间以及医嘱。 7、需住院诊治的患者，应43、记录离科时患者的情况和时间。 8、留观患者的病程记录，按住院病历中病程记录的质量要求书写。 9、急诊科需妥善保存急诊病历。 五、住院病历书写要求 (一)书写时间和审阅要求 1、新入院患者由进修医师或住院医师在24小时内完成住院病历书写。 2、对入院不足24小时的患者，可只书写24小时出入院记录，但病程记录应详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、诊治经过、出院的理由以及患者或家属的签字。 3、入院不足24小时死亡的患者，可只书写24小时死亡记录，但病程记录必须详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断。 4、急症和危重患者入院后，值班医师要及时书写首次病44、程记录，在不妨碍抢救的前提下，尽快完成病历。 5、见习医师或进修医师书写的病历由本院住院医师修改、补充以及审阅签字。病房无住院医师时，则由主治医师负责修改、补充和审阅签字。低年资住院医师(毕业工作两年内)书写的病历，由主治医师修改和审阅。上级医师修改过多或书写不合格者应重写。 6、住院时间过长的患者，每月应写一次阶段小结。阶段小结原则上由进修医师或住院医师按有关格式书写，主治医师负责审阅。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。 7、医师变更时，由交班医师在交班前完成交班记录；接班后，由接班医师及时完成接班记录。 8、患者转科时，由转出病房医师及时书写转科记录，接收病房医师于患者转入后24小时45、内完成接收记录。转科患者属危重患者者，应及时完成接收记录。9、凡手术结束后转入ICU者，ICU经治医师应记录术后情况。在ICU治疗24小时以上患者转科时，应书写转科记录。 (二)病程记录书写要求 1、凡下了病危通知的患者，每日均应有记录；危重患者或病情变化时应随时记录，对病重患者至少2天记录一次，对病情稳定的患者，至少3天记录一次，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次。 2、患者入院当天由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成首次病程记录。其书写内容包括病例特点、诊断及必要的鉴别诊断以及诊疗意见。 3、日常病程记录由实习医师、进修医师或住院医师书写。记录内容包括： 1)上级医师对诊断和46、鉴别诊断的分析，当前诊治措施、疗效的分析以及下一步诊疗意见。 2)患者病情发展或变化(主要症状和体征的判定，处理情况及治疗效果)。 3)与治疗和预后有关的重要化验结果和特检报告，应有确切的记录。 4)重要治疗的名称、方法、疗效以及反应重要医嘱的修改及理由的记录。 5)凡待诊、诊断不明确或原诊断需修正时，应及时进行修正并记录修正诊断的依据和理由。 6)胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺、床旁静脉切开等各种诊疗操作经过均按统一格式记录书写。 7)胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜；膀胱镜、肝穿刺等重要操作后，均应有术后情况记录。 8)患者以及其委托人(法定代理人)拒绝治疗或检查，应47、有相关的记录，并说明拒绝的理由以及患者或其委托人(法定代理人)的签字。 9)患者死亡后，其委托人(法定代理人)拒绝尸解，应有相关记录。 10)与患者委托人(法定代理人)交谈的主要内容以及对其交待的特殊事项应有记录；手术患者应有与其委托人谈话主要内容的记录。 11)手术患者术中改变麻醉方式、手术方式和临时决定摘除器官应有委托代理人同意的记录和签字。 12)患者出院当日应有记录，重点记录患者出院时的情况。 13)自动出院者，应记录注明，并有患者委托代理人的签名。 4、新入院患者48小时内，主治医师应进行首次查房。3天内应完成三级医师查房记录，查房记录重点记录主治医师对诊断的分析依据和治疗用药的依据48、，对依据少而属推测性或臆想性的诊断分析，一律不作记载。凡记录上级医师查房内容时，均应注明查房医师的职称。 5、上级医师查房后24小时内应检查审阅记录是否完整、准确并签字。 6、凡实习医师书写的记录必须由上级医师审阅签字。 7、患者住院期间需他科医师协助诊治时，按会诊制度规定进行会诊，同时，分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊记录。 8、大查房和多科会诊时，由主管医师按统一书写格式要求书写大查房记录和多科会诊记录。记录中，一律不记录每个发言医师的分析，而只记录较统一的总结性诊断和诊疗措施意见。 9、凡危重、急症患者的病程记录中，必须有三级医师的查房记录。记录时，应写出查房医师的姓名和相49、应职称。 10、危重患者抢救记录必须反映出整个抢救过程，包括：上级医师的指示、抢救治疗使用的药物、抢救措施、患者病情的转归等。 11、在实施保护性医疗措施时，经治医师按有关法律法规征询患者委托代理人意见后，决定是否告之患者本人。其决定意见应当及时记录，并有患方委托代理人签名认可。 (四)护理记录书写要求 护理记录按四川省护理文件书写书写规范要求进行书写(五)检验和检查报告单书写要求 1、各种检验和检查报告单必须填写该种报告单的名称、受检人的姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号以及报告单编号。 2、报告项目应与送检或申请检查项目一致。 3、检验报告单要填写具体的量化或定性数据或数值，同时应有参考50、值。 4、检验报告单除有报告人签名外，应有审核人签名或印章。 5、各种报告单字迹要清楚，字句通顺，书写无涂改。 6、影像学和病理学报告结果如证据不足，原则上不报告疾病诊断，但影像和组织细胞形态学具有特异性者除外。 7、所有检查资料和报告结果应有存档，并妥善保存。 8、进修医师和低职称医师不能单独出报告，其签署报告结果必须有上级医师复核签字。 9、凡计算机打印的各种报告单，必须有报告人亲笔签字。 、病历管理制度 (一)病历保管管理 1、患者住院期间，病历由病房负责保管。 2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。 3、住院期间发生医疗纠纷争议时，复印件由医务科负责保管。 4、若发生医疗纠纷时51、，纠纷患者病历由医务科负责保管。 5、病案室必须按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。 6、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病案丢失。 7、如病历发生丢失或患方抢夺情况，病历保管单位应及时向医务科报告备案。8、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。 (二)病历归档管理 1、患者出院后，一般出院病历3天内，死亡病历7天内归档。 2、病案室收集人员到病房收集归档病历时，应与各临床科室病历管理人员认真清理核对后当面签收。 4、各病房在收到住院患者的各种检验和检查报告单后，应在24小时内归入病历中。 5、对已归档病历而滞留在病房的各种检验和检查报告单，病房应每天移52、交给病历收集人员，并履行移交手续。 (三)病历查阅管理 1、病历查阅按“病案借阅制度”执行。(四)病历复印管理 病历复印应严格按照病历复印管理规定执行。 (五)病历质量管理 1、病历质量必须符合四川省住院病历质量评分标准、四川省急诊观察记录质量评分标准、四川省急诊病历质量评分标准、四川省门诊病历质量评分标准中有关的质量要求。 2、医院实行三级质控网络对病历质量进行全面质量控制管理工作。 3、发现病历质量缺陷按“医疗质量考核办法”相关规定执行。 (六)法律责任 出现下列情况者，当事人承担全部法律责任： 1、违反病案管理制度、泄露患者住院资料、造成侵犯患者隐私权者。 2、涂改、伪造、隐匿、销毁病历53、资料者。 3、抢夺病历者。 4、遗失病历者。 附： 病历书写基本规范（2010）第一章 基本要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式54、中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写55、日期和时间，采用24小时制记录。 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章 门(急)诊病历书写内容及要求第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(56、急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历57、书写就诊时间应当具体到分钟。 第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 第三章 住院病历书写内容及要求第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 第十七条 入院记录是指患58、者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 第十八条入院记录的要求及内容。 (一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。 (二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 (三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细59、情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。 60、5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 (四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 (五)个人史，婚育史、月经史，家族史。 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末61、次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 (六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 (七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 (八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 (九)初步诊断是指经治医师根据患62、者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 (十)书写入院记录的医师签名。 第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。 第二63、十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。 第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 病程记录的要求及内容： (一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记64、录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。 (二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。65、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 (三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房66、的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 (四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 (五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经67、过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。 (六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。 (七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日68、期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。 (八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。 (九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般69、情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 (十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病70、程记录中记录会诊意见执行情况。 (十一)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 (十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。 (十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录71、。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 (十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。 (十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手72、术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。 (十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 (73、十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 (十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 (十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、74、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。 (二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 (二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。 (二十二)死亡病例讨论记录是指在75、患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。 (二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 第二十三条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手76、术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。 第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。 第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是77、否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。 第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 第二十七条 病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别78、，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。 第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签79、名。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 第二十九条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。 第三十条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。 第四章 打印病历内容及要求第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档80、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 第五章 其他第三十四条 住院病案首页按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知(卫医发2001286号)的规定书写。 第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照医疗机构管理条例实施细则(1994年卫生部令第35号)有关规定执行。 第三十六条中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。 第三十七条 电子病历基81、本规范由卫生部另行制定。 第三十八条本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的病历书写基本规范(试行)(卫医发2002190号)同时废止。交接班制度为保证诊断、治疗、护理工作的准确性及连续性，必须严格执行交接班制度。 一、病区实行早班集体交班：每晨由科主任或护士长召集全病室医护人员及卫生员开晨会。由夜班护士和值班医师报告晚夜班情况，科主任或护士长报告病房工作重要事项和注意点。医师提出新病人及重点病人诊疗、手术及护理要点，交班时必须衣帽整齐、精力集中，交接班人员必须站立，不得做其他事情。交接班人在未完成交班前，不得离开病房。二、交接班具体要求1、医护均应有各自的书面交班本，详细记录82、危、重、新及手术前后病人情况及注意事项。护士交班本上还应详细记载病人动态情况；2、交班前应全部完成本班工作，并尽可能为下一班做好准备，如因特殊情况未能完成，须说明原因，交接班后继续完成；3、护士交班时应共同巡视病人，进行床头交接班，同时按规定项目及数字交清剧毒、麻醉药品及医疗器械；4、医师交班时，应写好必要的记录，危重病人应在床头交接班。5、交接班时要求认真、仔细，交班后发生的问题，由接班者负责，不得推诿。 手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。本制度所83、指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术安全核查由麻醉医师主持并填写手术安全核查表。如无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写表格。五、实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：由麻醉医师按手术安全核查表中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三84、方共同核查确认。（二）手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方核查人确认后分别签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药的核查：由手术医师或麻醉医85、师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。八、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。九、医院医务部门、护理部门等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。十、手术安全核查表应归入病案中保管。 十一、手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。临床合理用药管理制度为贯彻落实“医疗质量万里行”活动和医院管理年活动，切实解决群众“看病难、看病贵”的问题，减轻病人的经济负担，保证临床用药的合理、安全、有效和经济，特制订本制度。一、 86、建立临床合理用药评议小组 由管理、临床、药剂的专家组成临床合理用药评议小组，由分管院长任组长，定期组织进行临床合理用药的检查、评议。二、 临床合理用药的基本原则1. 医师和药师在药物临床应用时须遵循安全、有效、经济的指导原则。2. 医师在诊疗过程中要根据临床诊断按照药品说明书所列的适应征、药理作用、用法、用量、禁忌症、药物不良反应及注意事项制定合理的用药方案，原则上在本院基本用药目录范围内用药，超出的药物或更改、停用药物，必须在病程记录上作出分析，执行用药方案时医师、护士要密切观察疗效，注意不良反应。医师要根据临床观察指征和检验结果及时修正和完善原定的用药方案，门诊部的用药不准超出药品使用说明87、书的范围。3. 医师不得随意扩大药品使用说明书规定的适应症。如因医疗创伤需扩展药品使用规定的，应报医院药事管理委员会审查通过并签署患者知情同意书，使用中药饮片、中成药时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。4. 医师制定用药方案时要根据药物作用特点，结合患者病情和药敏结果给以个体化用药，充分考虑到剂量、次数、疗程、给药途径，同时考虑药物经济实用性。对可用可不用的坚决不用，可用低档药的坚决不用高档药。尽量减少药物对机体的不必要干扰和影响，降低药品费用，用最经济的药物达到预期的目的，并对价格昂贵的药物实行审批制度。5. 药剂科要建立以病人为中心的药物管理工作模式，开展以临床合理用药为88、核心的临床药学工作。6. 药学专业技术人员要严格按照处方管理办法的要求对处方用药适宜性进行审核，发现不合理用药情况要告知用药医师，情况严重的应拒绝调配并登记，定期向临床合理用药评议小组报告三、 处方管理（一） 每月组织临床合理用药小组对门诊处方进行分类检查。（二） 每月对金额最多的10张门诊处方进行分析。（三） 每月随机抽取各科室30份门诊处方，检查医师是否按照处方管理办法的要求开方，并从处方用药适应性、疗程、用药禁忌、药品种数、抗生素处方使用比例、品种比例等方面分析评价。（四） 每季度跟踪调查医院抗生素及专科用药情况，并提出合理化建议。四、 处方检查评定标准 根据处方书写有关规定进行。五、 89、抗菌药物的合理使用抗菌药物要进行分级使用，选择药物要严格遵循抗菌药物临床应用指导原则。六、 抗菌药物使用合理性评价标准抗菌药物临床合理应用评定标准进行七、 不合理用药处方措施（一） 根据合理用药的基本原则，若医师使用的药物超出说明书的范围而无合理性的分析理由，属不合理用药，门诊处方每发现1张扣20元，住院病历每发现1张扣医生当事人20元。（二） 每月随机抽取各科室30份门诊处方进行处方合格率及合理用药检查，发现不合格处方及不合格用药每张扣医生当事人20元并通报。（三） 每月对使用金额最多的10张门诊处方进行检查分析，对不合理用药的处方进行通报，并按每张30元罚款。（四） 每季度对使用金额前十位90、的抗菌药物和专科用药情况进行通报。（五） 每月对抗菌药物用药情况进行专项检查，对发现不合理用药的科室给予通报批评，并扣科室奖金。（六） 对连续两个月使用金额排在前三位的抗菌药物采取暂停1个月使用的处罚；对使用金额连续两个月进入前三名的专科用药情况进行分析检查，对不合理应用的采取暂停1个月使用的处罚。（七） 对发现有回扣的药品取消采购。（八） 为降低药品费用比例，每月对科室药品收入占总收入的比例进行分析，超过设定指标的，每超过一个百分点扣科室奖金。（九）急救药品管理制度1、产房、病房药柜所有药品，只能供应住院病员按医嘱使用，其他人员不得私自取用。2、产房、病房药柜，应指定专人管理，负责领药和保管91、工作。3、定期清点、检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀，变色、过期、标签模糊等药品时，停止使用并报药剂科处理。4、抢救药品固定在抢救车上或设专用抽屉存放，保持随时能取用。5、毒、麻、精、放药品，应设专用抽屉存放，严格加锁，并按需要保持一定基数，动用后，由医师开专用处方，向药房领回。每日交班时，必须交点清楚。6、药剂科对病房药柜，要定期检查核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象，毒、麻、精、放药品管理是否符合规定 医院感染管理制度一、.医院感染管理工作在业务院长领导下，由院内感染管理办公室负责按卫生部颁发的“医院感染管理规范”组织实施，各科室院内感染管理小组及兼职监控员负责日常工作。 92、二、.医院职工应自觉遵守医院感染管理规定，有效地预防医院感染的发生。 三.、医务人员进行诊疗或护理操作时，应严格遵守无菌技术操作规范和消毒隔离制度，不得随意简化或变更操作程序。 四、.临床医生按院内感染诊断标准对所经治的病人进行医院感染病例监测，对发生医院感染的病人应完整、准确地填写“医院感染病例登记表”。兼职监控人员于每月30日对本科当月院内感染监测资料进行汇总，认真填写“院内感染月报表”，于次月6日以前报院感办。 五.、各科室根据医院感染管理要求做好消毒隔离工作，并定期进行效果监测。 六.、一旦发生院内感染暴发，科室在迅速控制感染流行的同时，应上报院感办，并严格保存检品协助采样，由院感办进93、行检测，任何科室和个人不得隐瞒或拒绝采样。 七.、凡医院内使用的一次性医疗器具、医疗卫生用品及消毒药械在购进前必须经院感办对其生产厂家进行“三证”审核，对其产品质量进行监测，合格后方可由相应的主管部门进购，任何科室和个人不得违反本规定自行购入，对使用中的一次性医疗器具、医疗卫生用品及消毒药械，院感办将继续进行监督医院消毒隔离工作制度1、医务人员工作时间应衣帽整洁。操作时必须戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规程。 2、使用合格的消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。 3、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。凡接触皮肤、粘膜的器94、械和用品必须达到消毒要求。各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一消毒。 4、无菌器械容器、敷料缸、持物钳等，要定期消毒、医学教|育网搜集整理灭菌，消毒液定期更换。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。 5、传染病人应进行预检分诊，按常规隔离。疑似传染病人应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品要进行消毒处理。 6、病房应定时通风换气，每日空气消毒，物品定期消毒。传染病人出院、转院、转科、死亡后应对病人的单元进行终末消毒。 7、传染病人要按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时应更换隔离衣、洗手，离开污染区时脱去隔离衣。 8、供应室必须将无菌与清洁、污染物品分开存放95、。严格按照消毒方法进行消毒，并定期开展消毒与灭菌效果检测工作。临床用血的申请和审批制度一、严格控制600毫升以下的输血申请。输血科（血库）工作人员有责任提醒临床经治医生：失血量在600毫升以下的原则上不输血。确因病区需要者须经科主任批准。二、申请输血大于600毫升因由主治医生签字；大于20000毫升，须经输血科（血库）医生会诊，由科主任签字后报医务科批准。三、急诊输血大于600毫升，必须由主治医生签字；1000毫升以上须经科副主任或主任签字。四、严格按四川省医院输血技术规范(试行)有关的输血适应症规定，掌握好各类输血指征，合理、科学地输用各种成分血和全血。五、做好本院用血量及成分血应用比例的统96、计和月报、年报，不断总结经验，提高临床输血水平。差错事故报告登记制度一、差错事故的种类1、处方医师的错误医师由于不了解药名、剂量、规格、配伍变化、用法而书写错误处方，药剂人员未能检查发现，依照错误处方调配发药。2、调配错误药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及用法错误等3、标示错误药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、用法、用量时发生错误。4、管理混乱进药把关不严，药品贮藏不当，配发了过期、失效、霉变的药品5、特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。6、其他情况如擅离岗位，延误急重病人抢救时机等。二、差错事故登记报告1、各部门均应设立差错事故登记本。2、凡发生差错事故，当97、事人应及时如实报告，隐瞒不报者，一经查出严肃追究3、每月向医务科报告医疗安全情况。4 、发生严重差错应立即报告医务科及院领导。三、差错事故预防1、加强思想教育，药剂人员应牢固树立安全第一的观念，形成人人关心质量，人人参与质量管理的风气。2、制定和完善各项规章制度，严格遵守操作规程。3、加强业务学习，并定期考核。4、发生差错事故，必须认真讨论总结，吸取教训。产科工作制度一、 各级人员按岗位职责做好本职工作。二、 按产科、计划生育技术服务规范进行管理。三、 严格要求各级人员认真执行规章制度及规范，严防差错事故发生。四、 每月进行产科质量检查，对存在的问题及时整改，严防差错事故发生。五、 每月不定期98、组织疑难病案讨论和专科理论学习，从而提高专业技术水平，确保母婴安全及降低孕妇和围产儿死亡率。六、 每2周开展孕妇学校，做好孕产妇的产前宣传与教育。七、 巩固爱婴医院学校，做好母婴同室、早接触、早吸吮、早开奶工作，并正确指导产后的母乳喂养工作。八、 做好产房的管理工作，严格消毒隔离制度及无菌技术操作规程，控制院内感染的发生。九、 做好高危妊娠的管理，有专人负责，有产前筛查及产时、产后的筛查系统，从而提高抢救成功率。十、 做好母子系统的管理工作，正规填写各种报表、出生缺陷报告工作及新生儿疾病筛查工作及管理，并由专人负责。产科门诊工作制度一、 接诊人员应具有医师资格，并持有执业医师资格证。二、 医务99、人员遵守医德规范，仪表端庄，衣帽整齐，坚守岗位，佩戴标识。三、 接诊室内清洁卫生，设备仪器摆放整齐完好备用。四、 严格执行母亲安全行动计划。早孕建卡（或产科门诊病历）规范填写保健卡门诊登记及处方，认真全面详细检查。五、 做好高危妊娠的筛查与管理，按期进行高位评分。对高危孕妇实行专册登记并在保健卡（病历）上作特殊标记。六、 筛查出的高危妊娠应转入“高危妊娠门诊”诊治。七、 凡属妊娠禁忌者，应尽早动员终止妊娠。八、 做好孕期保健及健康教育指导咨询。九、 做好产后42天复查及母乳喂养宣教工作。十、 做好各种资料的手集、整理、分析和上报工作。高危妊娠门诊工作制度 一、接诊人员应具有医师资格，并持有执业100、医师资格证。二、医务人员遵守医德规范，仪表端庄，衣帽整齐，坚守岗位，佩戴标识。三、接诊室内清洁卫生，设备仪器摆放整齐完好备用。四、应当由主治以上职称人员应诊，严格履行岗位职责，认真执行各项技术操作规程。五、认真做好高危妊娠保健指导与咨询，积极推广高危妊娠的自我监护。做好高危妊娠监护并定期随访。六、准确诊断高危因素，积极预防难产和治疗妊娠并发症及合并症。七、认真执行高危孕妇三级转诊、分诊分娩制度，尽早为高位孕妇确定分娩地点。八、做好高危孕妇的登记及有关资料的手集、整理、分析和上报工作。产房工作制度一、产房严格执行24小时值班制，值班人员不得擅自离开工作岗位。 二、产房应备齐产程中所需要物，药品和101、急救设备，固定位置，专人保管，定期检查、维修，及时补充和更换。 三、工作人员进入产房时，必须穿专用衣、裤、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手术时，应严格执行无菌技术操作规程。 四、值班人员应热情接待产妇，严密观察产程。产妇在待产和分娩过程中如有异常情况，应及时报告值班医生。 五、严格执行交接班制度，交接班者要按要求测血压、听胎心、观察宫口开放情况，并做好各种记录。六、产房应保持清洁，定期做好清洁工作、消毒工作和细菌培养。可疑患有传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，产后及时消毒处理。七、接生后，接生人员应及时、准确地填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。八、产妇在产后一般留观1-2小时，无特殊情况才102、可送回病房。九、出生后的新生儿须作全身检查，测体重，验留脚印、系手圈等，然后送母婴室。十、每次分娩结束后，及时整理用物、产床、被服，行常规清洁消毒，各种物品归还原位。 十一、保持产房清洁，每日清扫并行紫外线照射，每周大清扫一次，每季度空气培养一次，各种消毒物品每周定期灭菌一 次，各种消毒液按规定更换。 母婴同室护理工作制度一、 住院分娩的产妇（含剖宫产）及新生儿均收入母婴同室。二、有严重并发症，如心衰、子痫、重要脏器功能衰竭的产妇和高危新生儿，母婴暂不住同室，待病情好转后再入母婴同室。三、高危新生儿的母亲可留住母婴同室外，有允许可允许母亲到高危病室哺喂母乳或挤出母乳送高危病室，用小匙或滴管哺喂103、。三、母婴同室责任制护理制度1、白班者至少提前5分钟到岗，接班后做晨间护理，整理婴儿床，给婴儿洗澡教会给产妇学会洗澡。2、指导母亲掌握正确哺乳体位和含接姿势，协助母亲学会正确挤奶方法等。3、帮助产妇在产后1-2小时内喂奶，注意观察婴儿吸吮情况，大小便次数，做好记录，并随时巡视婴儿表现，发现异常随时报告医生。4、若发现婴儿哺乳量不足，要宣传鼓励频繁吸吮，协助端正体位及正确含接，指导加强营养及注意休息，也可适当吃下奶药。5、随时为新生儿换尿布，并为产妇做换尿布示范。6、随时向产妇及家属继续宣教母乳喂养，常见病防治和科学育儿等知识。7、做产褥期观察护理工作。（1）观察子宫复原情况；（2）检查产后伤口104、愈合、恶露等情况；（3）冲洗外阴，保持清洁。8、坚持母婴24小时同室，若有医疗处置或洗澡要分开时，也不能超过一小时，按时给母婴试温，给术后产妇喂饭、喂水等。9、给产妇做必要的治疗（如肌注、服药等）。10、严格执行探视和消毒隔离制度。预防交叉感染。高危新生儿转送制度一、筛选高危孕产妇，预先判断高危因素，将高危孕妇转送到上级医院分娩。二、及时筛选高危新生儿，具有以下高危因素的新生儿根据病情，按就近的原则转送到四川省妇女儿童保健院。1. 早产儿2. 低体重儿 3. 呼吸窘迫 儿 4. 重度窒息儿 5. 低血糖6. 低体温 7. 病理性黄疸8. 新生儿肺炎 9. 新生儿颅内出血 10. 新生儿硬肿症1105、1. 新生儿破伤风 12. 新生儿感染 13. 新生儿腹泻三、发现高危新生儿，须填写高危新生儿抢救记录卡、高危新生儿抢救登记本，做好转送前的各项准备工作。随带新生儿抢救记录卡。四、转送途中做好保暖、吸氧，保持水平衡，应有一名医护人员护送。五、送入上级医院后，与抢救中心医生做好高危新生儿交接工作，方可离开。高危妊娠管理制度一、 对筛查出的高危孕妇要专门登记，此次高危妊娠的发生、转归、结局。二、 对筛查出的高危孕妇产妇，病历要有醒目标志，有专人负责，对未按约来诊者，应电话或上门追踪随访。三、 孕期高危情况如无变化，不必重复登记，如发现新的高危因素在高位情况栏中依次填写高危因素及发现孕周。四、 对高106、危孕妇应酌情增加产前检查次数。五、 高危孕妇在孕中、晚期必须看1-2次专家门诊。六、 对高危孕妇应酌情提前入院。七、 高危孕妇入院后，首诊医生应完善相关的检查，及时和患者沟通谈话，及相关的告知书，并向上级医生汇报、定出诊疗计划，进行处理。产科宣教室工作制度一、 工作人员遵守医德规范，仪表端庄，衣帽整齐，坚守岗位，佩戴服务标识。二、 认真履行职责，按时播放规定的音像资料，组织举办妇女、儿童保健及其疾病防治等科普知识专题讲座。三、 室内宣传资料陈列整齐，宣传器材和设备整洁完好。四、 认真填写各种登记册及评估表，做好资料的收集、整理、分析，定期评估宣教效果，并提出针对性的改进意见。五、 保持室内环境107、幽静，清洁卫生，禁止吸烟及高声喧哗。产科待产室工作制度一、 出入待产室必须遵守出入产房的规则。二、 保持待产床单元的整洁、舒适、安全、污染后及时更换。三、 孕、产妇的治疗用物做到一人一物，一用一消毒。四、 热情接待孕、产妇，严格执行各产程护理常规，发现异常情况及时报告医生。五、 向孕、产妇宣传卫生知识，讲解产程进展，消除产妇思想顾虑，建立自然分娩的信心。六、 有严重感染及疑似传染病的孕妇安置在隔离待产室待产，用物做到随时消毒及时处理，完毕后按传染病消毒隔离制度进行终末消毒。七、 产房值班人员应坚守工作岗位，认真执行交接班制度，不得擅离工作岗位。八、 按照各产程护理常规的要求认真填写待产记录，画108、制产程图，保持病历的准确性和完整性。九、 每日用三氧灭菌机消毒2小时，每周大清洁一次，每月空气培养一次。产科分娩室工作制度1. 产房实行24小时值班制。值班医师、助产师（士）、护士不得擅离职守。2. 工作人员进入产房，必须穿戴产房专用的帽子、口罩、鞋和工作服。3. 检查产妇前、后洗手。接产和手术助手按常规洗手、泡手，严格遵守无菌操作规程。4. 严密观察产程，严格遵守各产程处理常规和助产技术规范。发现异常情况，应及时报告上级医师，立即处理。5. 严格做好产程、分娩记录。产程、分娩记录由接产人员及时记录。遇有抢救情况必须在抢救结束后6小时内医生、护士立即据实补记。6. 严格执行母乳喂养“三早”工作109、制度。7. 产妇分娩后产房留置观察2小时，观察情况记入分娩记录。如无异常送回母婴病房，并与病房护士进行床头交接。8. 胎儿分娩后应由助产医师（士）清洁呼吸道、断脐、处理脐带、擦干、Apder评分。交母亲看过新生儿、油浴、点眼、称体重、量身高、打新生儿左右足印和母亲大拇指印于新生儿病历上、在新生儿左手腕表明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名及床号的手腕带，并用表明同样内容的包被包裹。9. 执行交接班制度，做到助产人员床头交接，对胎心、产程进展及高危因素进行认真检查，并做详细记录和签字。10. 所有物品、药品和设备，做到专人保管，定期检查、补充更换和完善。11. 严格遵守消毒隔离制度，患传染病及110、易污染的产妇，应在隔离产房接产。如无隔离产房，应按隔离技术规程护理和助产，所用物品应严格按照消毒灭菌要求单独处理。12. 严格执行消毒灭菌制度。产房用过的巾单和污物原则要求经由污染路线，最低要求必须袋封口运出。做好一次性物品的无害化处理和产房终末消毒处理。婴儿沐浴室制度一、 只有管理婴儿的工作人员方可入室工作，非本科室人员不得入内。二、 工作人员必须穿清洁工作服，戴口罩、帽子。三、 为婴儿沐浴前要洗净双手，且每洗一个婴儿要清洁一次双手。四、 工作人员如患上上呼吸道感染，化脓性皮肤病，传染性肝炎、肺结核等疾病时不应该接触婴儿。五、 沐浴时用的毛巾应做到每日一张，用后进行清洁消毒。六、 婴儿体温超111、过38度，持续24小时以上，或有腹泻、腹胀、鹅口疮或皮肤、眼、脐部感染及败血症等，不应在沐浴洗浴，而应隔离沐浴。沐浴其用物应分开放置，用后严格消毒。七、 沐浴室在每日沐浴后要进行彻底清洁，用三氧灭菌机照射两小时，每周进行大扫除，用过氧已酸熏蒸消毒，每月进行空气培养监测。产儿科医师双查房制度及儿科医师进入产房手术室制度一、 产、儿科医师要严格贯彻母乳喂养常规，认真执行国际母乳代用品销售守则。二、 产、儿科医师要相互沟通、协作，及时排解母亲和婴儿在喂养中出现的障碍。三、 儿科医师每天必须回到母婴同室查房，随时掌握新生儿生理变化和喂养情况，并及时记录，遇有病理新生儿应与产科医师协商及时连同母亲转儿科112、治疗。四、 儿科医师应及时到产房或手术室参与高危新生儿的监护和抢救。五、 儿科医生应对病理新生儿的母亲进行母乳喂养宣传教育，并进行喂养技术指导。六、 产科医师必须每天到儿科病理新生儿母婴同室进行查房，了解并记录产妇的康复和泌乳情况，及时给与母乳喂养的指导和帮助。七、 产、儿科医师要对出院的母亲进行母乳喂养强化教育。使母亲树立持续母乳喂养的信心。孕产妇、围产儿死亡及出生缺陷儿监测管理报告制度2. 产科应有专人负责孕产妇、围产儿死亡及出生缺陷儿监测管理报告工作。3. 产科在发现出生缺陷后应收集资料、填写报告卡，附照片报医务科，然后按规定上报当地妇幼保健院。4. 产、儿科工作人员对出生新生儿体格检查113、洗澡等环节仔细观察，以防漏诊或误诊。 四、发现孕产妇、围产儿死亡及时以书面形式报告医务科，2周内上报当地妇幼保健院。 五、产科每月要对接产工作进行质量检查和出生缺陷漏报自查。5. 产科医护人员在医院的安排下，参加市妇幼保健院每年召开的活产、孕产妇死亡、围产儿死亡、出生缺陷监测工作会，听取保健院反馈孕产妇死亡、围产儿死亡、出生缺陷监测结果、存在问题及提出的处理措施。孕产妇、围产儿死亡报告及评审制度八、 产妇死亡是妊娠开始至产后42天内，不论妊娠的部位及时间，即凡与妊娠有关或因妊娠使病情加重以及处理不当引起死亡（意外死亡，如车祸，自杀不包括在内）。九、 围产儿死亡是指妊娠满28周至产后7天内新生114、儿（包括死胎、死产）。十、 管理范围：成都区域内的孕产妇及当地常住户口在外地生产的孕产妇以及外地户口在本地居住一年以上的孕产妇。十一、 孕产妇死亡在12小时内，应当向当地卫生行政部门及当地妇幼保健院报告，7天内向成都市卫生局级成都市妇幼保健院报告；围产儿死亡3天内向当地妇幼保健院报告，7天内完成围产儿死亡报告卡向成都市妇幼保健院上报。产房消毒隔离制度八、 环节卫生要求：1、凡进入分娩室的工作人员须更换衣裤及鞋、戴好帽子、口罩，不佩戴戒指及带耳坠。2、接触病人前后，医护人员须用消毒液洗手。3、工作人员离开产房因事外出须更换衣裤及鞋。4、产妇进入分娩室除更换全部衣物外，还须换鞋，个人物品不得带入室115、内。5、产房周围清洁、无污物，与母婴室相邻处。6、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区。7、每日用500mg/L的含氯消毒液擦拭待产室、分娩室的门窗、桌椅等，每班用消毒液擦拭地面1-2次。8、分娩室每日通风，每日一次空气消毒，每季度空气培养1次，并做好记录。分娩室和待产室每周进行一次打扫除，并对室内空气和家具物体表面彻底消毒一次。九、 消毒管理要求：1、 接生前按洗手常规刷手，刷手用物一用一消毒。2、 接生时按规定操作，处理新生儿按无菌操作规程进行。3、 接生后，所有物品送洗，更换产床被服及产垫。4、 产床每日使用后，应用消毒液擦拭后再次使用。5、 须更换待产床上的全部被服后，才能接受新的116、待产者。6、 单独设置隔离产房，凡隔离者按隔离技术规程和助产所用过的布类和物品均应在待产室和分娩室内进行初步终末消毒处理。7、 无菌物品按灭菌日期放入专柜，过期重新灭菌；无菌物品必须一人一用一灭菌。8、 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶液超过24小时不得使用。9、 碘酒、酒精应密封保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布）一经打开，使用时间最长不得超过24小时。10、 每天监测使用中的消毒液浓度并做记录。11、 治疗车上的物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区。12、 保117、持工作拖鞋清洁，每天清洗一次。13、 待产室和分娩室等的卫生用具分室专用，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。14、 所产生的医疗废物严格按医疗废物处理条例的规定进行处理。产科安全管理制度八、 实行业务院长行政查房制度，及时协调院内相关科室关系，解决产科工作中存在的问题，督促改进产科工作，并做好记录备查。九、 实行科主任负责制，严格执行孕产期保健工作规范和各级医疗保健机构产科建设标准（试行）配备各级各类产科工作人员，产科设备，建立健全产科规章制度，落实各种人员职责。十、 成立院内产科抢救组，产科质量管理小组，按照产科质量相关标准每半年评价一次产科质量，并做好登记。十一、 严格执行三级医师查118、房制度和产儿科双查房制度，产儿科相互配合，严格执行婴儿安全管理制度。十二、 实行产科危重病人请示报告制度。发现危重孕产妇，要及时报告上级医师和科主任，科主任接到通知后，应及时奔赴现场抢救，指挥抢救工作，并报告医院，协调各相关科室共同组织抢救。十三、 严格实行医生、护士每班值班，交接班制度。实行一、二级医师双岗负责制。特殊情况个别交接，交接时应对孕妇的胎心、产程进展、高危因素变化等情况进行详细检查，并如实记录、签字。科主任对交接班情况进行详细检查和监督。十四、 加强对产科人员的助产技术培训。实行产科人员继续医学教育学分管理制度，有计划安排医师进修、学习、参加学术会议，不断提高技术水平。积极引进和119、推广产科服务新知识新技术，促进产科质量不断提高。产科急救管理制度 为确保母婴安全，有效控制孕产妇死亡率和婴儿死亡率，切实降低由于急救较晚导致孕产妇死亡，特别本制度。一、 根据中华人民共和国母婴保健法、执业医师法做到依法行医，与牢固树立承担产科急救工作的义不容辞的职责和义务。二、 院内建立产科急救小组，成员有妇产科、内科、ICU、检验、麻醉、药剂等相关的技术骨干组成，主要职责负责本院产前急救、疑难会诊、讨论等工作。三、 配合市上统一安排，承担社区内危重、疑难孕产妇的会诊、抢救工作。提高医务人员产科应急抢救能力，接受上级专家技术指导。四、 产科急救实行三级呼救，院内急救与呼救，如果超过本院抢救能力120、范围，立即向上级医疗机构呼救，并同时向当地产科急救办公室报告。五、 承担急救的医务人员加强技术培训，提高抢救成功率，不能推诿病人，按照抢救流程，急救规范，尽职尽责的完成任务，并及时如实的做好记录，保存全部的安瓿及其他物品以备核对。六、 遵循预防为主，平点结合的方针，保障急救资源的运转正常，24小时处于应急状态，通讯通畅，保证急救工作的顺利进行。终止妊娠管理制度1、进行早期药物流产，人工流产，有医学指征需要终止妊娠时，须向受术者说明药物流产，人工流产或终止妊娠可能出现的不良反应及意见情况，经本人和家属同意并签署意见。2、如为计划生育引产的，按计划生育部门的有关规定执行3、凡属大月份引产的，须持有121、计划生育部门的证明，经医院领导审核批准后，方可施行引产。同时，要做好有关情况的登记备案工作。4、凡引产出来的婴儿，必须认真填写孕周，引产出来的时间，婴儿性别，死(活)婴，处理结果等，并有两名医护人员签名。4、 严禁进行假结扎，假放环，非法取环，杜绝出具虚假出生医学证明和计生手术证明，婴儿死亡证明。弃婴处理制度1、若在医院内或周边发现弃婴时，必须指定专人看管，并及时报告医院领导，及时报告公安机关登记备案，及时转送社会福利部门收养。2、医院及医院内任何人员不得向社会提供弃婴信息，更不得擅自向社会人员提供弃婴。 胎儿性别鉴定管理制度 一、加强对检验科、B超室、产科的严格管理，加强医务人员的法制教育，122、提高法制意识，严禁采用检查，B超，羊水染色体性别检查等技术手段进行胎儿性别鉴定，认真贯彻执行中华人民共和国母婴保健法，四川省母婴保健管理办法，四川省禁止选择胎儿性别终止妊娠的规定中关于禁止对胎儿进行性别鉴定的规定。 二、对怀疑胎儿可能为伴性遗传病，需要进行性别鉴定的，必须经国家卫生部的产前诊断管理办法所规定的程序进行,并由卫生行政部门指定的医疗保健机构进行鉴定。 三、B超室常规胎儿B超检查时要严格遵守规定不能进行胎儿性别检查，而且要对所进行的孕妇检查情况进行专项登记备查。 四、对违反规定非法进行性别鉴定和引产的科室和个人，要依据中华人民共和国母婴保健法和有关法律、法规、规章的规定进行查处，构成123、犯罪的，依法追究刑事责任。新生儿抢救制度 一、以严肃认真的态度对待新生儿抢救工作，要有高度工作责任感。二、新生儿娩出前均要作好新生儿复苏抢救各项准备工作。三、筛选新生儿高危因素，其复苏抢救工作必须由二人共同协助。四、严格执行新生儿复苏抢救程序。五、严格执行新生儿转送程序。六、各种抢救仪器呈完好备用状态，抢救药品齐全。七、高危新生儿要执行随访制度。 婴儿安全管理制度十一、 对分娩女婴或残疾婴儿并有弃婴倾向的产妇及家属，要做好认真细致的思想教育工作，并报告科主任和医院领导。十二、 住院期间，产妇或家属未经许可不得擅自抱婴儿离开母婴同室区。十三、 因医疗或护理工作需要，婴儿须与其母亲分离时，医护人员124、必须和产妇或家属认真做好婴儿的交接工作，严防意外。必须做到：1、工作人员须挂牌上岗；2、抱婴儿或还婴儿时，须在母婴分离情况记录薄上填写清楚抱(还)婴的日期，时间，母婴分离原因，并有医护人员和产妇或婴儿父亲双方签名。十四、 婴儿出生时立即在婴儿病历上盖上婴儿脚印，出院时必须由母亲在病历上加盖母亲拇指印，而且必须进行婴儿出院产科登记后经当班护士核对，双方签字确认后方可离院。除产妇死亡或昏迷神智不清情况下由父亲签字认领外，单亲母亲和发生产妇死亡的情况时，才由其有血缘关系的亲属认领，一般情况不允许无血缘关系的其他亲属随意认领婴儿。孕妇学校管理制度十一、 定期专人向孕妇、丈夫、婆婆宣教母乳喂养的知识。十125、二、 孕妇必须接受早、中、晚各期，至少2-3次的母乳喂养培训。十三、 宣传内容要求重点突出，文字和语言通俗易懂，宣教生动形象。十四、 宣教形式以上课、示教、录像、个别咨询指导等多种形式进行。十五、 宣教室张贴有关母乳喂养的规定，备有示教模具。十六、 宣教人员负责发宣传资料，待孕妇到母婴同室区参观、见习，孕妇进一步了解认识母婴同室及母乳喂养的好处及管理办法。十七、 做好孕妇的信息反馈及登记工作。 孕产妇系统管理制度 1、早孕检查：产科门诊医师通过检查，督促在停经12周内到院早孕检查，建卡，并完成录入孕产妇保健系统。 2、产前检查：孕妇在医院进行至少5次产前检查，高危妊娠者酌情增加检查次数。凡可能126、分娩出生缺陷儿者，应在孕2024周前尽早明确诊断，必要时终止妊娠。 3、住院分娩：要求到医院住院分娩。 4、产后访视：产后孕产妇产后访视卡转入青羊区孕产妇保健网。 5、产后健康检查：幼保健员督促产妇和婴儿于产后4256天，到医院接受产后母婴健康检查。 出生医学证明管理制度根据中华人民共和国母婴保健法和关于加强新版（出生医学证明）启用管理的通知（卫妇社发【2004】19号）文件精神，为加强出生医学证明的有关管理要求制定本规定。1、出生医学证明是依据中华人民共和国母婴保健法出具的，具有医学法律效力的证明。2、必须使用由卫生部，公安部统一制发的新版出生医学证明严格发放。3、按照国家规定的印模式样刻制127、出生医学证明专用章，不得任意改动。4、出生医学记录出生医学证明由专人管理签发。根据婴儿出生状态填写，字迹清楚、内容准确、不得涂改和弄虚作假。使用卫生局批准的计算机软件备案、上报、打印。（1）婴儿姓名根据新生儿父母申报姓名填写，用字必须准确。（2）性别、健康状况、出生地点分类应根据新生婴儿出生时确认情况填写。（3）新生婴儿父母姓名、身份证编号须依据公安机关签发的有效身份证件填写。（4）在出具出生医学证明时须反复核实产妇姓名和婴儿，严防冒充或填写错误。5、出生医学证明实行全国统一编号管理。对同一新生婴儿出生医学记录与出生医学证明上的出生编号一致。6、出生医学证明交新生婴儿父母或监护人妥善保管，任何128、人不得出卖、转让、出借和私自涂改。7、严格执行出生医学证明收费标准。8、本规定中的活产婴儿指出生时有呼吸、心跳、脐带搏动、随意肌收缩四项生命体征之一的婴儿。9、根据卫生部、公安部关于印发管理补充规定的通知；（一） 出生医学证明的补发只适用于1996年1月1日以后出生且曾经取得出生医学证明，后因各种原因丢失原出生医学证明者。（二）补发程序： （1） 新生儿父母持本人身份证、户口本及其复印件各一份（A4纸）到区妇幼保健院妇产科申请补发，并填写出生医学证明申请、审核表。（2） 妇产科对申请人提交的出生医学证明补办申请、核审表进行核审，核审无误者给予补发出生医学证明，将出生医学证明补发申请、核审表及新129、生儿父母身份证、户口本复印件留存在病案中。（3） 未报户口者补发出生医学证明正副页；已上户口者只补发出生医学证明正页。 产后访视工作制度1、产妇出院前，经治医生再次告知产妇如何与有关随访组织联系，并填写“孕产妇保健卡”。2、产妇出院后“孕产妇保健卡”转交户口所在地或休养地的保健组织，由保健人员进行访视。3、医院提供母乳喂养支持、咨询服务。4、做好母乳喂养随访工作，及时了解母乳喂养情况及婴儿生长发育情况，并加以指导，坚持做到纯母乳喂养6个月，母乳喂养2岁。5、产妇出院3天内，第14天和第28天进行三次产后访视。（1）了解产妇一般情况：精神、睡眠、饮食、大小便等。（2）测血压、体温。（3）检查乳头130、有无皲裂，泌乳是否通畅，乳房有无血肿、硬结，乳汗分泌量，宫底高度，子宫硬度及有无压痛。（4）观察恶露及其性状，会阴伤口愈合情况，指导产褥期卫生，防治产后合并及指导避孕方法。（5）宣传母乳喂养好处，指导科学喂养。（6）了解和观察新生儿面色、精神、呼吸、睡眠、哭声、吸吮能力及大小便情况，测体温、称体重，进行全身检查：颜面、五官、皮肤、脐部等，指导新生儿护理。高危孕产妇筛查制度一、目的：高危妊娠筛查工作是围产保健的重要内容，是降低孕产妇、围产儿死亡率的重要措施之一。为进一步加强高危妊娠管理工作，根据上级有关规定制定此制度。二、高位孕产妇概念:1. 年龄小于18岁、大于35岁的第一产产妇(初产妇)，4131、0岁以上的经产妇(已经分娩过一个孩子)。或身材过矮(身高在1.4米以下)，体重过轻(小于45公斤)或过重(大于85公斤)的孕妇。 2. 妊娠合并内科疾病: 在怀孕期间同时有高血压、心脏病、肾炎、肝炎、肺结核、糖尿病、血液病、严重贫血、哮喘、甲状腺功能亢进、子宫良性肿瘤等内科病。 3. 怀孕期间异常: 如母子(女)血型不合、胎儿发育不良、过期妊娠、骨盆太小、多胎妊娠、胎盘位置异常、羊水太多或太少等。三、组织领导：成立领导小组，业务院长任组长，成员：妇幼保健人员及产科医师。四、职责：1.妇幼保健人员对孕产妇逐一筛查、登记造册，及时发现高危孕妇。2.产科医师对筛查出的高危孕妇进行评分并及时填写“成都132、市高危妊娠登记簿”，对高危孕产妇进行随诊，出现异常情况予以及时处置。高危孕产妇管理制度为降低孕产妇、围产儿死亡率进一步加强高危妊娠管理工作，我院按照上级文件精神制定高危孕产妇管理制度，具体如下：1.实行孕期首诊负责制，开展早孕、中、晚（或临）高危妊娠评分筛查，指导孕期产前检查。2.查出高危孕妇，实行分级分类管理，凡高危孕妇应增加产前检查次数，根据存在的高危因素给予治疗监护；重症高危孕妇，门诊不能处理或难做出诊断的应及时指导孕妇转上级医院进一步确诊治疗。3.由有经验的医师专人管理高危孕产妇，科主任要定期出高危妊娠门诊。4.在产前检查中，对高危孕妇要做到早发现、早预防、早治疗，并实行专案管理，5.133、查出高危孕妇要及时登记、预约下次检查日期。6.做好高危孕妇孕期保健知识宣传。7.做好宣传动员，使孕妇和家属明白高危妊娠对母亲和婴儿的危害，听从医务人员的指导。8.高危孕妇必须到县级医疗机构分娩。重危高危孕妇转诊必须有医护人员陪护。高危孕产妇转诊制度1. 产科医师要按照四川省孕产妇危险因素评分登记表的要求，及时将15分者转至区妇保院进行产前检查及住院分娩，30分者及时转至市级医疗保健机构住院分娩。2. 按照成都市高危妊娠评分标准对筛查出动态高危因素10分的孕妇应立即转至上级产科医疗机构进行产前检查、监护，对筛查出固定高危因素10分以上的孕妇，应于孕24周后转上级医疗保健机构定期检查。3. 对妊娠134、合并重危内外科疾病的高危孕妇，在保证途中安全的情况下，需转至三级综合医院进行治疗监护。4. 对住院危重孕妇转诊时，应准备好详细的病情摘要及相应的辅助检查结果，由医生护送并与接受转诊的医院进行沟通。5. 转出的高危孕妇应有我科人员跟踪监测，以便随时了解病情、确定治疗效果，利于该病员回我管辖区时继续监护。剖宫产手术审批制度为了加强剖宫产手术的管理，有效降低剖宫产率，确保母婴安全与健康，医院结合医疗质量管理，严格执行剖宫产手术审批。1、严格手术审批。除急诊剖宫产手术外，所有择期剖宫产术必须经科主任批准，严禁开展择时、无指征剖宫产。2、正确掌握剖宫产手术指征（见附件一），剖宫产手术需由中级职称以上的妇135、产科医师组织相关专业医师召开术前讨论会，并形成剖宫产手术专题意见书备案。3、严格执行高危孕妇分级管理制度，及时做好高危孕妇的转诊工作。附件：剖宫产医学指征 1、头盆不称：骨盆显著狭小或畸形；相对性头盆不称者，经过充分试产即有良好的子宫收缩8-10h，破膜后2-4h胎头仍未入盆者。2、软产道异常：疤痕组织或盆腔肿瘤阻碍先露下降者；宫颈水肿坚硬不易扩张者；阴道横隔者。3、原发或继发性宫缩乏力：出现滞产或产妇衰竭，经处理无效者。4、胎位异常：横位，劾后位，高直后位，臀位足先露，完全臀位而有不良分娩史者，臀位估计胎儿在3500g以上时。5、产前出血：如前置胎盘、胎盘早剥。6、瘢痕子宫：有前次剖宫产史，136、前次的手术指征在此次妊娠依然存在，或估计原子宫切口愈合欠佳者，此次宜作剖宫产术；若前次剖宫产切口在子宫体部则此次应行剖宫产术；如曾作过子宫肌瘤剜除术且切入宫腔者，此次亦应考虑剖宫产术。7、妊娠合并症或并发症病情严重者：不易耐受分娩过程，需作选择性剖宫产，如妊娠合并严重的心脏病、糖尿病、肾病等；重度妊娠高血压综合征，肝内胆汁淤积症等。8、做过生殖道瘘修补或陈旧性会阴度撕裂修补术者：为防止阴道分娩时崩破，或有生殖器官畸形双子宫，非孕子宫嵌顿骨盆中阻碍分娩者。9、先兆子宫破裂：不论胎儿存活与否均应剖宫产术。10、高年初产妇合并臀位，多年不育或有难产史而无活婴者。11、胎儿窘迫：如过期妊娠胎盘功能不良存在胎儿窘迫，脐带绕颈或肢体，脐带脱垂有急性胎儿窘迫者。12、胎儿珍贵：如以往有难产史又无胎儿存活者，反复自然流产史者、迫切希望得到活婴者，均应适当放宽剖宫产指征。13、胎儿畸形：如双胎联动。