1、医院医疗、病历、急诊质量管理考核和奖惩制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 考核方法和奖惩制度（一）质控科定期组织实施检查，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。（二）每个科室定分100分（外科系统130分），实行倒扣分制，扣完为止。（三）科室考核评定分为五个档次，考核分95分为优秀，考核分95、85分为良好，考核分85、75分为一般，考核分75、65分为差，考核分65分为较差。（外科系统按比例计算）（四）科室考核分值与科室绩效工资挂钩。（五）重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责2、任人进行行政处罚等处理。八、医疗质量管理与持续改进（一）临床医疗质量管理与持续改进：1、核心制度管理：认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责工作制度、查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救工作制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情同意制度等。加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量管理制度化。新入院病人48小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；术前（非急诊）、术后必须各有一次高级职称医师查房；病人入院一周以上，每周必须有一次高级职3、称医师查房。每月抽查首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血会诊、输血治疗谈话、科间会诊、入院72小时谈话、术后谈话、病例讨论制度、交接班制度、传染病报告制度等制度落实情况。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。2、病历质量管理：（1）贯彻落实医疗事故处理条例、病历书写基本规范（试行）、医疗机构病历管理规定、病历书写规范等有关规定。（2）医疗文书书写及时、准确、完整、规范。（3）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。 （4）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做4、好三个环节质量控制。加强病历书写的质量教育，每年新职工上岗前进行病历书写规范教育，特别是实习生及进修生的病历书写质量教育。定期检查病历书写的环节质量和终末质量。各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核，与当月奖金挂钩。3、单病种质量管理和临床路径管理：重点以卫生行政部门规定的单病种和本科前位住院病种及本院制定试点的临床路径管理的三类病种。（1）住院患者均有适宜的诊疗计划，符合路径管理病种严格按路径表执行，认真进行路径变异分析，严格符合标准。（2）持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。（3）外科系统还应：严格实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。严格执行大中型5、手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。围手术期管理措施到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。严格执行手术安全核查和手术风险评估制度；术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等；术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。 4、医疗技术管理： 医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能6、确保技术应用的安全、有效。 医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。 具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。 对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。 建立新开展的医疗技术档案，以备查。 进行医疗技术科研，必须7、符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。 不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。 （二） 急诊质量管理与持续改进：1、 急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。2、 建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。及时接受各类急、危、重病人的抢救和诊治。急诊24小时开放，实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度。重点以急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。 3、 急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功8、率较高。4、 加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。5、 急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。6、 急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。7、 应诊能力：医院各部门与急诊工作密切配合，紧急传呼系统保证畅通，急诊接诊5分钟内到位。8、 各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。9、 进修生及低年资住院医师不得单独出急诊值班。急诊病历按病历书写要求执行，病历质量检查与住院病历相同。（三） 门诊质量管理与持续改进：1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。2、 临床专科门诊有主治医师以上人员把关，各科有9、主治以上医师出诊。3、 医疗文书书写规范。加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查制度，每月检查一次门诊处方、门诊病历质量，并与奖金挂钩。4、 三次门诊未确诊的病人，有相应的会诊讨论。5、 提高门诊医疗服务质量，门诊病人满意度90%。每月进行质量检查，并将检查结果纳入医疗服务质量考核，与奖金挂钩。（四） 病理质量管理与持续改进：1、 病理工作能够满足临床工作需要。2、严格执行各项病理管理制度。3、 建立并严格执行标本验收、核对、登记、归档制度。4、 努力提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。5、 病理切片、蜡块保存符合规定。6、 室内质控： 严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片10、制和会诊制。 每月进行一次制片质量、诊断质量检查，并有室内质控评价分析记录。 病理报告及时、准确、规范，有审核制度。 定期检查实验用试剂及器械的性能，并有记录。有毒及易燃、易爆物品有专人保管。7、室间质控：参加省级病理质量室间评价活动，力争达到同级医院较高水平。8、 努力提高患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度。（五） 医学影像质量管理与持续改进：1、专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供小时急诊检查服务。2、 执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。如：常规X线、与手术病理诊断对照分析。3、 医学影像资料质量符合临床工作要求。4、 报告及时、准确、规11、范，有审核制度，报告需经主治医师以上审核签名方可发出。5、 环境保护与个人防护达到标准。6、 建立放射科统一管理体系，实行放射科主任对常规X线、与放射诊断及相关放射治疗的统一领导和管理。医技人员实施相应固定。7、 每天科主任直接主持常规X线诊断统一读片。8、 严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。9、严格执行设备专人负责与维修保养制度。10、积极参加省级室间质控评价活动，力争取得名次。11、努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。（六） 检验质量管理与持续改进：1、 贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例等有关规定。严格执行各种检验制度。2、 临床检验实验室集中12、设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。3、 临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。4、 临床检验项目满足临床需要，并能提供小时急诊检验服务。5、 落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。6、 室内质控：开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每天有质控记录，质控图齐全，失控分析按月小结，有改进措施。有差错事故登记本，如实登记，并有整改措施。7、 室间质控：积极参加部、省两级临检质控中心组织的生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动，13、并要求四项全部达标。8、 临床及临床实验室报告项目必须开展室内质控，有具体措施及记录。9、 试剂购进渠道正规，无三无产品（生产许可证、批准文号、营业执照），无过期失效试剂。质控品需按卫生行政部门要求执行。10、开展项目结果正确，无明显误差及漏检。检验报告及时、准确、规范，可长期保存，报告单有专人审核。11、不断加强对放射性试剂、易燃易爆和剧毒物（药）品、污物、废弃标本的管理。12、 检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反馈，急诊和重要标本采集时间需记录。13、 遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。14、努力提高患者、医师与护理人员对检验部14、门服务满意度。（七） 输血质量管理与持续改进：1、 落实献血法和临床用血管理办法、临床输血技术规范等有关规定。医院严禁非法擅自采血。2、 具备为临床提供小时供血服务的能力，满足临床需要。3、 制定临床输血管理规范。定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培训。提高成份输血使用率。4、 建立质量监测、考核和信息反馈制度。5、 制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。6、 落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前安全检验和核对制度。7、 掌握输血适应症，科学、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。8、定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录。定15、期冰箱消毒、细菌培养。9、 定期检查血液出入库专用登记簿记录、核对、检查双签名是否符合要求。10、 严格执行输血会诊制度（一次用血、备血1600毫升以上需按规定会诊）及输血前告知制度。11、 根据临床用血量，上报临床用血计划，并做好临床用血统计及上报工作。保证最佳库存量。12、 输血用器材必须符合国家标准，有三证（产品许可证、卫生许可证、医疗器械注册证）。13、 努力提高患者与医师、护理人员对输血部门服务满意度。（八）药事质量管理与持续改进：1、 贯彻落实药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、抗菌药物临床应用指导原则和处方管理办法（试行）等有关规定。2、 有完善的规章制度和各岗位标准操作规程。16、制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。3、 药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。4、 药剂部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。5、 药剂部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，负责临床药物遴选、处方审核，参与查房、会诊等。6、药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方17、案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。7、 加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。剧、毒、麻药做到五专（专人、专柜、专锁、专处方、专登记）。8、 严格执行由正规渠道进药，从药品招标中标企业按招标结果购进，保证药品质量。有验收记录制度。进药厂家必须有三证（生产许可证、生产合格证、营业执照）；药品必须有批准文号、注册商标、有效期。9、 药事委员会每年至少召开四次会议，并有会议记录和具体的实施办法。10、每月发布一期临床用药信息，指导合理用药。提供用药咨询，设立用药知识宣传橱窗，每年至少更换宣传内容四期。11、 每季检查分析临床用药及合理用药18、情况。12、 努力提高患者与医师、护理人员对药剂部门服务满意度。（九） 其他辅助科室质量管理与持续改进：1、 B超、心电图、内镜等严格按照操作规程。报告书写项目齐全、字迹清楚，检查所见描写应客观、完整、准确。内镜检查前必须有乙肝表面抗原过筛检查，阳性有相应措施。内镜使用后严格按常规清洁消毒。2、 努力提高患者与医师、护理人员对其他辅助科室服务满意度。八、 质量管理与持续改进控制办法：1、医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。2、 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作。将定期或不定期检查的情况由经管院长在院周会上反馈，并提出改进意见。3、19、 医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。4、 科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。各科室制订医疗服务质量目标管理，每季度自查措施落实情况。5、 医疗质量管理实行责任追究制。各职能科室要对医疗制度、医疗质量、护理质量、医院感染、劳动纪律、医德医风与规范收费、门诊医疗服务态度、健康教育与仪表、环境卫生、综合满意度、临床教学、治安安全等方面，加强管理，认真督促检查，不断完善、增强激励机制。每月按医疗服务质量管理考核评分标准进行检查，并将检查结果与奖金挂钩。6、 结合卫生部“医院管理评价指南”以及省卫生厅“医院评审标准”质量管理规范，逐步完善我院的医疗质量管理。