1、医院医疗质量与安全管理制度汇编编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 医疗质量与医疗安全管理制度医教科工作职责2医疗质量管理办法3病历质量管理办法9医疗质量持续改进方案15医疗质量管理奖惩办法19医疗纠纷防范措施21病历书写规定24病案管理制度27医疗差错、事故管理制度30感染管理科工作职责31院内感染管理制度32医院感染管理实施细则34院内感染病例上报制度36ICU的医院感染管理制度37手术室的医院感染管理制度38洗衣房的医院感染管理制度40输血科(血库)的医院感染管理制度41内窥镜室的医院感染管理制度42口腔科的医院感2、染管理制度43消毒供应室的医院感染管理制度44法定传染病管理规定45法定传染病、慢性非传染性疾病报告制度46病区及门、急诊健康教育规范47医院各类报卡工作规定47检诊制度49处方制度50医嘱制度52关于电脑医嘱处理的规定53病例讨论制度53会诊制度55医患沟通制度57入、出院工作制度61转院、转科制度62住院医师(士)12小时留院制度62病人谈话制度63值班交接班制度64首诊负责制度65三级查房制度66医疗查对对制度67手术审批制度69术前准备管理制度70术后质量管理制度71新技术准入制度72输血管理制度72加强住院病人管理的若干规定73抗生素使用管理制度74病房药品管理制度76手术室管理制度3、79麻醉科工作制度83重症监护室(ICU)管理制度85医教科工作职责1、在院长的领导下，具体负责临床科室及医技科室的医疗质量与医疗安全管理，负责全院的医学继续教育。2、拟定有关医疗业务发展计划，经院长批准后，组织实施，并定期督促检查、总结汇报。3、协助业务院长定期召集医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理委员会、病历质量管理委员会、医疗事故处理小组会议及科主任会议，研究有关问题，监督、检查、执行会议决定。4、深入科室及时了解和掌握危重病人及特殊病人情况，负责组织重大手术及危重病人的会诊、讨论、治疗、抢救、上报等工作。5、修订全院统一的医疗规章制度，督促执行，定期检查，努力减少医疗差错4、，杜绝事故，认真把好医疗质量关。6、对医院医疗纠纷进行调查，组织讨论及申请医疗事故鉴定，并根据医疗事故处理办法，提出处理意见，上报院长批准后执行。7、负责组织实施院外医疗保健点及临时性院外医疗任务等项工作(包括人员调配、物品、器械配备及医疗工作管理)。8、督促检查全院药品、医疗器械的供应、使用和管理工作。9、负责全院医务人员的业务培训和技术考核，负责住院医师的规范化培训以及各级各类医务人员的医学继续教育、晋升晋级、科研论文的管理。10、制定医院进修计划，安排来院进修医生的临床实践，具体办理进修事宜，组织进修医生的业务学习(讲课)，监督检查各科室对进修医生的培训状况。11、接待并及时处理住院病人5、及亲属的来信、来访和投诉。12、负责联系安排院外会诊。指导对外联络办的事务工作。13、负责社保、农保和医疗保险等事务工作的协调管理。14、负责协调干部医疗保健工作，按规定办理医疗证，定期检查干部保健工作情况，参加干部保健对外协调等项工作，负责向上级单位汇报病情等项工作。16、收集、整理本科室的文件，做好档案预立卷工作。医疗质量管理办法 为加强医院医疗质量管理，规范医务人员医疗服务行为，保障医疗安全，根据国家有关法律法规，制定本办法。一、医疗质量管理组织机构医院设立院、科二级医疗质量管理组织，全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。（一）医疗质量管理委员会：主任委员：院长副主任委员6、：业务院长委员：医教科长、护理部主任、院办主任、人事科长、信息科主任、总务科长、各科主任及有关专家。医疗质量管理委员会工作职责：1、在院长领导下，负责全院医疗质量管理工作，按照国家医疗质量管理的有关要求，制订医疗质量管理制度并组织实施；2、定期召开医疗质量分析会，组织开展全院的医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，持续医疗质量改进；3、制订医院医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施；4、制订医院临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施；5、加强对医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训，不断提高医护人员医疗质量意识。6、办公室设在医教科，具体7、负责日常医疗质量管理工作，组织实施医疗质量管理委员会的各项决定；制定医疗质量管理具体计划，监督、检查、落实各项管理措施。（二）科室医疗质量质控小组：由35人组成.组长：科主任副组长：护士长成员：资深医师、资深护士科室医疗质量质控小组工作职责：1、在医疗质量管理委员会领导下，负责本科室医疗质量的全面管理与医疗安全管理工作。2、根据医院医疗质量管理办法，制定本科室医疗质量管理具体任务和实施方案，负责自查、监督、评估、分析。持续本科室的医疗质量改进。3、树立全面、全过程的质量意识，督促本科室医护人员严格按照卫生法律法规、医疗操作常规依法行医，为病人提供最佳的医疗服务。 4、定期召开科室医疗质量分析会8、，将每月科室医疗质量自查结果上报医教科，并根据实际制定整改措施，持续改进本科室医疗质量管理工作。二、医疗质量保障措施1、加强医务人员职业道德教育，发扬救死扶伤的人道主义精神，坚持“以病人为中心”，尊重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。2、教育医务人员恪守职业道德，认真遵守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和医院医疗质量管理制度的规定，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。 3、按照核准登记的诊疗科目执业。由依法取得执业资质的医务人员开展诊疗活动；按照有关法律法规、规范、标准要求，使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。4、医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技9、术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。5、加强药剂科建设和药事质量管理，提升临床药学服务能力，推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。临床诊断、预防和治疗疾病用药遵循安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权。5、加强护理质量管理，完善并实施护理相关工作制度、技术规范和护理指南；加强护理队伍建设，创新管理方法，持续改善护理质量。6、加强医技科室的质量管理，建立覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，促进临床检查检验结果互10、认。7、完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊服务流程，保证门急诊医疗质量和医疗安全，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。8、加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定，建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制，开展医院感染防控知识的培训和教育，严格执行医院感染暴发报告制度。9、加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。10、医务人员开展诊疗活动，应当遵循患者知情同意原则，尊重患者的自主选择权和隐私权，并对患者的隐私保密。11、医院开11、展中医医疗服务，应当符合国家关于中医诊疗、技术、药事等管理的有关规定，加强中医医疗质量管理。三、医疗质量持续改进1、建立全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。严格按照卫生计生行政部门和质控组织关于医疗质量管理控制工作的有关要求，积极配合质控组织开展工作，促进医疗质量持续改进。按照有关要求，向卫生计生行政部门或者质控组织及时、准确地报送本院的医疗质量安全相关数据信息。2、加强临床专科服务能力建设，重视专科协同发展，制订专科建设发展规划并组织实施，推行“以患者为中心、以疾病为链条”的多学科诊疗模式。加强继续医学教育，重视人才培养、临床技术创新性研究和成果转化，提高专科临床服12、务能力与水平。3当加强单病种质量管理与控制工作，建立本院单病种管理的指标体系，制订单病种医疗质量参考标准，促进医疗质量精细化管理。4、制订满意度监测指标并不断完善，定期开展患者和员工满意度监测，努力改善患者就医体验和员工执业感受。5、开展全过程成本精确管理，加强成本核算、过程控制、细节管理和量化分析，不断优化投入产出比，努力提高医疗资源利用效率。6、对各科室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查，建立医院医疗质量内部公示制度，对各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示。7、加强电子病历的医院信息平台建设，提高医院信息化工作的规范化水平，使信息化工作满足医疗质量管理与控制需要，充分利用信息化手段13、开展医疗质量管理与控制。建立完善医疗机构信息管理制度，保障信息安全。8、做好医疗质量管理执行情况的评估，对收集的医疗质量信息进行及时分析和反馈，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警，对存在的问题及时采取有效干预措施，并评估干预效果，促进医疗质量的持续改进。四、医疗安全风险防范1、建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量的重要基础工作。 2、建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度，并按照国家有关规定向相关部门报告。3、提高医疗安全意识，建立医疗安全与风险管理体系，完善医疗安全管理相关工作制度、应急预案和工作流程，加强医疗质量重14、点部门和关键环节的安全与风险管理，落实患者安全目标。4制订防范、处理医疗纠纷的预案，预防、减少医疗纠纷的发生。完善投诉管理，及时化解和妥善处理医疗纠纷。病历质量管理办法病历不仅真实反映患者病情,也直接反映医院的医疗质量、技术水平和管理水平，是医疗、科研、教学的基础资料，更是发生医疗争议判定法律责任的重要依据。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病历书写质量的优劣不仅是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一，也是评价医院综合水平的重要指标。为进一步规范医疗行为，不断提高病历书写质量，根据卫生行政部门有关制度和规范，结合我院实际，制定本15、办法。一、病历质量管理组织机构医院设立院、科二级病历质量管理组织，实行病历全过程质量控制。（一）病案质量管理委员会：主任委员：院长副主任委员：业务院长委员：各科主任及有关专家、医教科长、护理部主任、病案室质控医师、医务科干事病案质量管理委员会工作职责：1、在院长领导下，负责全院病历质量管理工作，制定全院病历质量管理办法，制定和修改病历质控考核指标。2、开展全员质量教育，不断提高医护人员质量意识。3、组织、监督、检查、评估、落实各项病历管理制度和措施，根据检查结果有针对性地制定改进、奖惩措施并监督执行；保证病历甲级率大于90%，消除丙级病历。4、定期召开病历质量分析会，及时总结，持续改进；指导科16、室病历质控小组开展病历质量管理工作，每年举办一次全院医生病历质量评比展览，表彰先进，鞭策后进。5、办公室设在医教科，具体负责日常病历质量管理工作，组织实施病案质量管理委员会的各项决定；制定病历质量管理具体计划，监督、检查、落实各项管理措施。（二）科室病历质控小组：由35人组成.组长：科主任成员：资深医师、护士长病历质控医师：科室设病历质控医师一名，由资深医师担任。科室病历质控小组工作职责：1、在病案质量管理委员会领导下，负责本科室病历的全面质量管理与病历安全管理工作。2、根据医院病历质量管理办法，制定本科室病历质量管理具体任务和实施方案，负责自查、监督、评估、修改本科室病历，并做好病历归档工作17、。3、树立全面、全过程的质量意识，负责本科室医护人员病历书写规范的培训和病历书写内涵质量的提高。4、定期召开科室质量分析会，将每月科室病历质量自查结果上报医务科，并根据实际制定整改措施，持续改进本科室病历质量管理工作。二、病历质量控制网络构建医院、职能科室、临床科室、个人四级病历质量控制网络，强化病历基础质量、环节质量、终末质量管理；不断提高病历内涵质量，促进病历管理网络化、程式化。（一）临床医师一级病历质量控制网即个人自我质控网。临床医师（包括轮转医师、实习医师、进修医师）是病历的直接书写者，是病历质量的基础保证，是病历书写质量第一责任人。因此，要切实提高病历质量意识；严格按照浙江省病历书写18、规范认真书写病历；对所书写病历进行自评、自控；加强病历书写规范和技能的学习，不断提高病历书写水平，把好病历书写关。（二）科室病历质量控制网科室病历质控小组是病历质量管理最基本、最重要的组织，是病历质量的根本保证。科主任是病历质量的第一责任人，科主任是本学科本专业的技术权威，对本科病历内在质量评价更具有针对性和权威性，可以有效提高病历的内涵质量。病历质控医师是科室环节质控第一责任人，是运行病历的质量管理者。运行病历是病历形成的过程，是环节质控的重点。病历质控小组应经常性地自检、自查、自控本科的病历质量，不断提高本科室各级医师的质量意识、责任心和病历内涵质量的书写水平。对出科病历，科主任和病历质控19、医师应认真审阅、修改并签字，确保不合格病历不出科，严格把好病历出科关。对返修病历，病历质控医师应督促、指导临床医师及时修改、在规定时间内返还。如科室病历质控医师变动，科主任应指派临时负责人并及时通报医务科。（三）病案室三级病历质量控制网病案室设立专职病案质量监控医师，对病案终末质量进行严格审查，对全院病历归档前进行抽检并全面评审，每月检查结果汇总上报医务科，对发现资料缺失、书写缺陷等内在、外在的质量问题，下达病历返修单，通知临床医师限期修改和纠正。对返修回来的病历进行复审，把好病历归档关。（四）院级四级病历质量控制网病案质量管理委员会是对全院病历全面全过程质控的关键点，具体工作由医务科、门（急20、）诊部负责实施，重点抓病历基础质量、环节质量和终末质量的控制。把好病历质量控制关。1、基础质量控制：医务科对实习医师、进修医师、轮转医师进行岗前培训，使之了解医院相关规章制度，掌握病历书写基本规范，并进行考核，把好病历书写准入关。依据住院医师规范化培训要求，住院医师三年完成住院病历至少50份（特殊科室的住院床位医师按实际工作情况决定），每份病历要求自我评分，必须自己登记完成的病历住院号，一式两份，一份自己保留（便于自己晋升、晋级用），一份每月上交医务科，便于医务科抽查复核。2、环节质量控制：医务科、门（急）诊部每月深入科室定期和不定期地抽检各科住院病历和门（急）诊病历，抽检病历时每个科室不少于21、2份，门（急）诊每个科室不少于2份；医务科定期监控科室病历质控小组的病历质量管理工作质量，并做出评价。3、终末质量控制：医务科每月组织相关科室质控医师对出院病历归档前进行抽检，配合病案质量监控医师，把好病历归档关。医务科为医院专门的病历质量管理部门，对病历检查中存在的问题进行分析、总结，提出整改措施，并及时反馈给科室病历质控小组，落实整改，引以为戒，避免问题再现，使病质量稳定地保持在良好的水平。每年举办一次病案展览，并组织召开全院医师病历质量分析会，总结全年病历质量管理工作。病案质量优劣与晋升、晋职、聘任相结合。三、病历质量检查方法病历质量检查纳入科室量化考核指标管理，并与科室奖金分配和医师晋22、升职称挂钩。医务科每月采取定期和不定期考核相结合，将考核结果予以公示和备案。（一）病历质量目标：各科室病历甲级率90%；杜绝丙级病历。（二）病历检查内容及标准：依据浙江省病历书写规范、住院病历评分表和门（急）诊病历质量考评标准。（三）计分方法：总分缺项分=应得分；应得分扣分=实得分；实得分应得分100%得分率。（四）评分方法：按照评分所占百分比计算,得分率90%为甲级病历; 90%80%为乙级病历,80%为丙级病历.四、病历质量奖惩办法（一）奖励：每月评出优秀归档病历(95分)书写医师进行奖励并公示；病历等级住院医师质控医师质控组长优秀300元200元260元（二）处罚：每月对病历检查中发现的23、乙级、丙级病历进行处罚并公示：1、运行病历：病历等级住院医师质控医师质控组长乙级150元150元100元丙级300元300元200元2、归档病历：病历等级住院医师质控医师质控组长乙级260元200元150元丙级500元400元300元3、归档病历抽检每季度同一住院医师查到2份乙级病历或1份丙级病历，给予该住院医师暂停手术权和处方权，并扣罚该科室一个月平均奖金，离岗培训到医务科学习浙江省病历书写规范不超出一个月，并负责抽查评审40份归档病历，经考核合格后方可恢复临床工作。如该住院医师在本季度内一份优秀病历可抵扣一份乙级病历。此项处罚按季度执行。4、各科病历质控医师在接到病历返修单后督促临床医师在24、规定时间内取回各自问题病历，返回科室的问题病历（已复印的病历除外），必须在7天内按要求修改完毕并及时归档，延迟归档每份病历扣款50元。5、对住院医师在任现职期间所书写的病历累计出现8份乙级病历或2份丙级病历者将延缓一轮职称晋升。对屡教不改者，报院部给与相应行政处分。6、出院病历一周内完成各类书写并归档。超过一周未上交每份病历扣款50元。医疗质量持续改进方案医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故。特此制定全程医疗质量控制方案，保证医疗质量持续改进，不断提高。一、指导思想（一）、实行全面质25、量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分病区外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。（三）、强化各种医疗核心制度的执行力度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度、查对制度、值班和交接班制度等医疗质量的核心制度，将每个医务人员的个体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。（四）、科室质控小组有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协26、同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、科室质控小组职责如下：（1）、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。（2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。（3）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）按时参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的医疗质量问题，提出整改措施。 三、强化个人管理是实现医疗质量控制的源动力医务人员自我管理在医疗活动过程中极其重要，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是27、质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医生的要求分述如下：1、门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制和会诊制度。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊治；c.收住入院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住入院；b.患者拒绝住院需履行签字28、手续。（10）按专科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。质量指标：（1）按照门诊医生开出的住院单为依据，统计每个医生的门诊诊断和最后诊断符合率；（2）按照每天出诊的各类医生（科主任、主治医生、高年或低年资医生）的比例进行统计，并做好平时的统计积累。2、病房住病医师（1）病人入院30分钟内进行问诊、体格检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊手术病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24小时内完成血、尿、粪化验，并根据病情尽快完成29、肝、肾功能、胸片和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定完善的诊疗计划。（7）对所管病人，每天必须上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（抢救记录、会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准，开出院医嘱并交代注意事项。3、病房主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新30、入院的普通病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好病历书写质量关，按规定及时签名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按规定正确分级使用抗菌药物和专科用药。（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术31、记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后病人管理工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4、病房主任（副主任）医师：（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求48小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当32、前的主要问题；解决主要问题的方法。（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊或远程会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗菌药物和专科用药。7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。 对护理人员的质量要求：科护士长：（1）按照护士长职责组织、协调科室护理人员的工作。（2）对新入院患者必须见面两次。（3）组织科护士必须每日查房两次。（4）检查病区主管护士的健康教育、基础护理情况。接诊护士：（1）根据患33、者的病情等情况立即安排好床位，做好入院宣教工作。（2）建立病历册并通知主管医生和主管护士。（3）新入院患者在24小时内完成清洁卫生处置工作，负责护士做好病人的首次健康教育，同时做好基础护理工作。治疗护士：（1）根据医生医嘱及时领药、配药，使患者得到及时治疗。（2）严格执行无菌操作规程，并仔细观察治疗过程中的特殊反应，及时向主管医生和护士长反馈。夜班护士：（1）必须对每位患者及时见面，对未经允许擅自离病区的患者及时记录。（2）对新入院患者完成一切准备和治疗工作。（3）按护理文书书写要求的内容及时记录护理内容。其他检查、治疗科室工作人员质量要求：工作质量要求必须按照科室的工作制度执行医疗质量管理奖34、惩办法为加强医疗质量管理，促进医院医疗质量稳步提高，现对医疗管理各环节质量控制实行奖惩制度，奖优罚劣，并制订如下奖惩办法：一、奖励：1、对质量管理优秀科室和个人实施奖励。2、对病历书写的优胜者实施奖励。3、 “三基三严”理论或实践技能考核前五名实施奖励。4、对全年无医疗纠纷、医疗投诉的科室实施医疗安全奖。二、惩罚：1、运行病历书写存在以下问题单项否决：（1）、首次病程记录未在8小时内完成、住院病历未在24小时内完成。（2）、未按规定书写病程记录（病危至少1次/1天；病重至少1次/2天；病情稳定至少1次/3天）。（3）、上级医师查房未在入院48小时内完成；病情危重患者的查房未在入院24小时内完成35、。（4）、副主任医师以上的医师查房记录未在入院72小时内完成。（5）、二级以上手术、介入手术术前无术前小结。（6）、甲、乙类手术和特殊手术的无术前讨论，或手术者未参加为前讨论。（7）、术后24小时内未完成手术记录，手术记录中手术者未签名。（8）、术后首次病程记录未在术后及时完成。（9）、无麻醉后随访记录。（10）、特殊检查、特殊治疗前未签署知情同意书，知情同意书中缺少患者或家属及医师的签名，在医嘱下达后未及时完成。（11）、已输血病、病历中无输血前常规检查报告单。（12）、输血治疗类病历未签署输血同意书。（13）、抢救医嘱与抢救记录不一致。（14）、各种记录中缺少医师的亲笔签名，不得有模仿他人36、的签名。（15）、医疗记录与护理记录内容不一致。（16）、诊断报告不符合报告时限，未由执业医师签发。发现以上情况每份病历扣50元，由此引起的医疗纠纷、赔偿的按有关规定处理。2、各种申请检查单出现不规范或缺陷的，每张扣申请医师5元。3、归档病历的相关处罚规定：（1）、出院病历一周内完成各类书写并归档。超过一周未上交每份病历扣款50元。（2）、出院归档病历如出现缺陷，由病案室通知科室修改，一周内未及时完善。扣款50元。（3）、发现归档病历为乙级病历，每份扣书写者260元、质控医师150元、质控组长200元，丙级病历每份扣书写者500元、质控医师300元、质控组长400元。4、医技科室相关相关处罚规37、定：（1）、医技科室的质控重在报告的准确，如出现漏诊、误诊或丢失标本的，每次扣款500元；由此造成医疗纠纷、医疗事故的，按相关规定处理。（2）、各类工作（如申请单、化验单、处方、报告单、药物发放）等环节工作间衔接，由相关科室工作人员衔接及时质控，如发现缺陷，经查核属实的，每次扣相关人员50元，而由此引发医疗纠纷或医疗事故的按有关规定处理。医疗纠纷防范措施为提高医务人员法律意识和质量意识，规范医疗行为，预防医疗缺陷、差错和事故发生，及时有效的处理医疗纠纷。根据医疗事故处理条例的规定，制定本医疗纠纷防范措施。一、组织机构：成立医疗质量管理委员会，由院长，副院长，医教科长，护理部主任、院办主任、人事38、科长、信息科主任、总务科长、各科主任及有关专家组成。负责卫生法律、法规培训和医疗技术、职业道德教育，严格执行医疗质量和医疗安全规章制度。成立医疗安全管理委员会，由业务副院长、医务科长、护理部主任、科主任、护士长组成。定期和不定期召开会议，负责对医疗缺陷、差错和事故进行分析、论证和定性工作，提出整改意见，修订和完善医疗安全各项制度。成立医疗事件处理小组，由业务副院长、医务科长、护理部主任和保卫科长等组成。受医疗质量管理委员会直接领导，及时受理并处理各种投诉及医疗争议。二、医疗事故防范强化安全医疗教育。每年定期组织全院职工卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范培训，不定期的进行医疗安全质量意识教育39、，及时传达上级卫生部门的有关医疗安全方面文件和各项规定。建立健全各项医疗规章制度。制度是保证医疗质量有章可循的关键，尤其是首诊负责制，急诊抢救制度，交接班制度，查对制度，死亡和疑难病例讨论制度，会诊制度，三级查房制度等核心制度。严格执行病历质量管理规定，规范病历保管。要加强对一次性医疗用品，医疗植入物注入的管理。落实各科室医疗安全目标管理责任制。各科室成立医疗安全小组，制定相应的医疗安全管理制度。定期向医疗服务质量监控办公室报告医疗缺陷，差错、事故或存在不安全因素，分析原因，提出整改措施，及时消除事故隐患。三、医疗事故处理：当发生或者发现医疗过失，医疗事故可能引起医疗争议时，当事者立即向科室负40、责制人报告，科室负责人在24小时之内向医教科汇报，并立即进行调查核实，并将情况向业务院长或院长汇报。发生医疗事故的按规定向卫生行政部门报告，发生患者死亡可能为二级以上医疗事故的，导致3人以上人身损害，应在12小时内向卫生行政部门汇报。已发生或者发现医疗过失行为的，当事人在按规定程序上报同时，由科室或院部组织最强技术为量，及时采取有效措施。避免或者减轻对患者身体健康的损害。发生医疗事故争议时，对疑似输液、输血、注射药物等引起不良反应，有关人员应及时报告医教科，并组织有关人员会同患者对现场实物封存和启封，需检验的，由双方指定的检验机构检验。对发生患者死因不明或对死因有异议的，应告知患方在规定时间（41、患者死亡48小时，如具备尸体冻存条件的，可延缓7日）内提出尸检申请，拒绝尸检的，应让患者家属签字，如拒绝签字，院方应当如实记载，并记录在场的其他证人。凡发生医疗事故争议时，当事人必须将事情详细经过以书面形式陈述，经科室讨论，分析原因，写出定性结论，并以书面形式在2天内交医教科，并提交医疗安全管理委员会讨论，予以责任认定和提出整改措施。凡发生医疗事故争议时，医疗事故处理小组人员要及时到位，一方面接待患者或家属，了解情况，告之处理程序；另一方面向责任人了解情况，当事人和所在科室负责人务必积极配合。在处理期间，当事人和科室负责人不准请假外出，并有责任在鉴定会和法院审理时出庭，必要时当事人暂停执业行为42、。发生较大医疗纠纷时，为维护医院正常秩序，确保医护人员人身和公共财产安全，保卫科有关人员要迅速到达现场，如遇矛盾激化或事态扩大，立即报警，同时向卫生行政部门报告。四、医疗投诉、医疗纠纷处理程序1、医疗纠纷处理小组接待投诉者，将投诉的情况填登记表并告知答复时间（一般一周内），而后向科室责任人了解情况，由责任人写出详细书面说明书（2日内）反馈科室经讨论后由科主任写出书面说明书并予以定性，上交医疗安全管理委员会讨论定性后，由医疗纠纷处理小组告知投诉者。2、解决双方医疗纠纷争议途径：告诉患者或家属可以通过医患双方协商解决；也可以通过医学会鉴定后解决;可通过司法途径解决。病历书写规定 病历不仅为医院医教43、研服务，更是处理医疗纠纷时的原始证据、医保医疗保险付费时的凭据。病历书写质量不仅是医院加强医疗质量的需要，更是面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。因此，医务人员必须要重视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待，按照卫生部病历书写基本规范认真书写好病历。根据卫生部病历书写基本规范作如下重点规定：1、 病历书写的医务人员应亲自问诊、查体，客观、真实、准确、及时、完整、规范的记录病历。2、 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。3、 病历书写应当使用中文，通用的外44、文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4、 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。5、 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。6、 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一页改动超过3处或者一处字数超过5个以上则重新书写。7、 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院执业医师审阅、修改并签名。进修医务人员由医教科根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历45、。8、 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。9、 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由院长或者授权医教科长签字。10、 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。无民事行为能力的患者如未成年人、精神病人、昏迷者等，遵照自动授权46、原则。11、 年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。不得用“成年”、“儿童”字样。12、 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。13、 首次病程记录由经治医师或值班医师书写，应当在患者入院8小时内完成，日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。会诊当天、侵入性操作的当天和次日，病人出院的前1天或当天应有病程记47、录。14、 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。每周必须有一次副高以上医师（或科主任）查房记录。术前须有主刀查房记录（急诊手术，术前准备门诊完成且由主刀接诊、入院24h内手术可不要求），术后48小时内必须有主刀医师查房记录。15、 交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。16、 转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外，待病情稳定后补记）转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。17、 患者住院时间超过1个月者，由经治医师每月作病情及诊疗情况总结记录（间段小结）。18、 抢救记录有关医务人员应当在抢救结束后48、6小时内据实补记。手术记录应当在术后24小时内完成，由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。术后首次病程记录由参加手术的医师在患者术后即时完成。19、 出院记录应当在患者出院后24小时内完成。死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。死亡病例讨论记录在患者死亡一周内完成。病案管理制度1、病案管理1）病案室负责全院病案的收集、整理和保管工作。2）住院患者应有完整的病案。病案室应及时回收并注意检查是否完整，同时要填写好索引及中医疾病分类卡片，依序整理，装订成册，编号存档。3）医院医师借阅病案，必须持有介绍信，经医务科同意，在有人陪同的情况下，可以摘录病史或复印。4）公安司法部门需要49、调阅病案，必须持有介绍信，经医务科同意，在有人陪同的情况下，可以摘录病史或复印。5）患者经医务科同意，可以复印或者复制其门诊病历、入院记录、体温单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院行政部门规定的其他病历资料。医务科在复印或者复制的病历资料上加盖印章，复印或者复制病历资料时应当有患者在场，患者复印病案资料须缴纳一定的手续费和纸张复印费。6）住院病案应保存30年。2、病案交接1）凡出院病案，应于患者出院后48小时内全部上交到病案室。2）临床科室每天将出院病案由专人送交病案室，由病案室查收签字。3）病案室每天将出院病案用50、电脑录入，且填好ICD-10编码并签名。4）送（转）交病案单位，无接收部门人签字，如果发生病案缺号、丢失、由送（转）交病案单位负责；已签了字的，由签字单位负责。5）凡丢失1份病案者，当事人赔偿人民币1000元，丢失病历造成不良后果的除罚款外，按有关法律法规处理。6）病案室要按月、季、年排列出院病案归档情况，有权到临床科室查询未归档病案下落。3、病案借阅1）医务人员因医疗、教学、科研需调阅病案时，应在病案室内阅毕归还。必须借出时，应填写借阅申请单；10份以内由医务科科长批准，10份以上经业务院长批准，但一次不得超过30份，两周内归还，逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。2）借阅病案51、凡丢失1份者，按医院有关规定处理。3）院外和医院非医务人员，不得查阅病案。进修医师查阅病案，凭科主任批准证明，但不得借出病案室。4）患者在门诊需调阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。住院患者转诊需用病案时由主治医师开具诊断证明，摘录治疗过程，病案概不外借。5）医疗纠纷病案，需经业务院长批准，可提供复制材料。法医鉴定需用病案，凭司法部门函，经院长批准后，可摘录或复制。4、病案质控病案室每天收回的病案必须于次日审修归档（节、假日时间顺延）。存在问题的病历由病案室登记缺陷，填写医疗质量缺陷整改通知书并通知各科室到病案室修改。病案室将审修好的病历定时定期归档。医疗差错、事故管理制度1、各科室分别建立52、医生及护士差错、事故登记本，并设专人管理，对科内发生的医疗差错及事故进行登记。2、一般差错，科内应及时组织讨论，分析原因，以便提高认识，改进工作。严重差错及事故分别由医务科、护理部组织了解与调查，再经医疗事件小组讨论鉴定，提出处理意见。3、凡发生重大医疗事件，当事者必须在积极处理病人的同时，立即向病区主任汇报，病区主任向大科主任和医务科汇报，护士向护士长汇报，护士长向护理部汇报，医务科、护理部及时向分管院长汇报，并在24小时内上报卫生局医政处。各种原始资料上交医务科封存，因输血、输液、注射、服药等引起的严重后果，要对所剩实物妥善保留，以备检查。4、凡发生重大差错、事故、纠纷等重大医疗事件的科室53、，科室必须及时组织讨论，分析原因，有正确认识和态度。科室应有定性结论及防范措施，个人、科室均应有书面材料，并在三天内上交医务科或护理部，逾期不交扣科主任当月医疗安全奖。5、对死因不明的患者，医生有责任动员家属为死者做尸体解剖检查。如家属坚决不同意做尸检，动员家属履行签字手续。如未做尸检动员而影响医疗纠纷的处理，由当事医生承担责任。6、各科室的医疗差错登记每月上报医务科。如有隐瞒不报，对科室按有关规定处理。感染管理科工作职责感染管理科是医院感染监控和管理的专门机构，是全院感染监控中心。在医院感染管理委员会领导下，负责医院感染管理日常工作。1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查54、和指导；2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；5.对传染病的医院感染控制工作提供指导；6.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；7.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；8.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；9.参与抗菌药物临床应用的管理工作；10.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；11.组织开55、展医院感染预防与控制方面的科研工作；12.完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。六、感染管理科专职人员工作职责1、制订医院感染管理计划，并组织实施。2、监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况。3、定期对医院环境污染情况、消毒药械使用情况进行监测，并提出考评意见。4、调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，并按要求上报。5、协调各科室间医院感染各项工作。6、对发生医院感染爆发流行或重大事件，应进行流行病学调查分析，提出控制措施，即时上报医院感染管理委员会。7、定期汇总医院各种临床标本的细菌培养及药敏试验结果，并向临床科室反馈，供临床选用抗生素参考。8、医院感染的56、在职教育。9、开展医院感染专题研究。10、监督进入医院的一次性卫生用品、消毒药械的购置、查验卫生许可证，并定期监测消毒效果和用后的处理。院内感染管理制度(一)门诊、急诊的医院感染管理1、门诊、急诊的医院感染管理应达到如下要求：医院急诊科、儿科门诊应与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口和隔离诊室，建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定隔离室诊治，并及时消毒。2、传染科门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室、人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、注射等与普通门诊分开。肠道门诊必须设立专用厕所。3、建立健全日常清洁、消毒制度。4、各诊室要有流动水洗手设备，或备有手消毒57、设施。5、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理。6、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。(二)病房的医院感染管理1、遵守医院感染管理的规章制度。2、在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测出现的各种感染因素及时采取有效控制措施。3、患者的安置原则应为：感染病人应与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。4、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。5、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体58、液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。6、病床应湿式清扫，一床一套(巾)，床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒，病人出院、转科或死亡后，床单位必须进行终末消毒。7、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。8、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。9、餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。10、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。11、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。12、治疗室、配餐间、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。13、垃圾置塑料袋内，封装运送。医用垃圾59、与生活垃圾分开袋装，感染性垃圾置黄包袋，必须进行无害化处理。医院感染管理实施细则(一)严格控制院内感染的发生，确保医院感染发生率控制在7以下。1、强化无菌操作观念：(1)换药和各种侵入性操作必须洗手和戴口罩、帽子。(2)各种污染物必须按规定处置，防止对床、台桌、地面和其它已消毒物品的污染。2、各种侵入性操作置管时间超过三天者，其引流物必须定期作细菌学检查。3、所有科室凡可以高压灭菌消毒的物品及器械一律不允许以消毒药液浸泡来替代。4、对医院内感染病例，必须实施及时有效的床边或病房隔离治疗。5、一次性营养袋和抗肿瘤药物一律由静脉配制中心配制，任何个人和科室不得随意配制使用。6、严格控制一次性医疗物60、品的重复使用，确保医疗安全。7、凡需医院自行配制的消毒药液，由制剂室统一配制并在容器上标明药液名称、浓度、配制日期和使用期限及配制者。(二)严格控制医院内感染病例的漏报，确保漏报率10。1、各临床科室按季度计算，漏报率应10。2、凡发现以下情况之一者，一律按漏报论处：(1)对疑拟和确诊为院内感染的病例，可获取标本作细菌学检测而未及时采样送检者。(2)一经确诊或高度疑似者不在三日内上报，直到出院时或出院后再报告者。(3)病程记录中对该院内感染病例，无诊断依据、治疗方案分析记录者。(三)严格实施抗菌药物的合理使用，住院病人抗菌药物使用率控制在60以下。1、各科主任应认真组织本科人员学习医院抗菌药物61、管理条例并结合本科室特点，制订出抗菌药物使用的具体实施方案。2、药剂科负责对临床抗菌药物使用的业务指导，开展相关学术活动。3、药剂科负责对各临床科室一季度一次的抗菌药物使用的合理性情况检查，将检查结果上报感染科、医务科和分管院长。(四)加强一次性医疗物品管理：1、设备科是唯一具有采购一次性医疗物品权力的科室，并承担一次性医疗物品的采购质量责任。2、凡使用一次性医疗物品的科室，应确保使用后100的回收率，作好相应的消毒和毁形工作。3、供应室负责一次性医疗物品的发放和回收，并作好登记，按期向感染科汇报各科室使用量和回收率。4、后勤部门将回收物品集中再次进行无害化处理，最后集中由定点单位回收。5、免62、疫放射物质放在铅桶内半年后，然后再袋装处理。临床科室使用后的污染性物品一律用黄色塑料袋分装后交后勤科及时处理。6、后勤部门应确保每日排放的污水达到环保局规定要求。(五)感染科会同医务科、护理部、后勤部负责上述规定的实施监督责任，每月将检查结果，按时上报分管院长。(六)任何科室和个人违反上述规定或超越上述控制指标，均作为医疗质量缺陷，与奖金挂钩。院内感染病例上报制度1、临床医师填报院内感染表送到感染科，并相互签字，发现填写不完整立即退回。由各监测网络小组人员负责监督做好此项工作。2、遇特殊病例，难以确诊，应及时电话通知院感染科，即查现病例的感染情况，并协助做好采样工作。3、发生医院感染病例(确诊63、)，应在当天上报感染科，对疑似感染病例应及时报信息卡到感染科，感染科在接到信息卡的当天或下一天到病房进行调查核实。4、对院内感染病例应在医院出院病历首页上详细填写，并输入电脑。5、对医院感染病例及疑似病例，应及时采样做细菌学监测，要求送检率大于80%(上呼吸道感染除外)。6、各科室院内感染漏报率应小于10%，凡大于10%与科室奖金挂钩。漏报1例扣奖金50元。7、感梁科负责填写医院感染病例登记表，并进行汇总、分析及时向临床反馈信息。ICU的医院感染管理制度1.执行重症医学科建设与管理指南，针对ICU医院感染特点制定预防医院感染的规章制度或消毒隔离措施，并具体落实。2.环境布局合理，洁污区域分开，64、功能流程符合需要，各区标识清楚。应设隔离间，用于特殊感染病人的治疗。每床净使用面积不少于15平方米，床间距不少于1米。各室严格管理。3.房间设置洗手干手设施、入门处及每床配备手消毒剂。工作人员及访客入室前应严格洗手、消毒、更衣、更鞋，拖鞋定期消毒。严格控制室内人员、限制探视。4.保持室内空气清新，每日通风2-3次，每次15-30分钟。动态消毒机消毒2次/日。室内温度保持在22-24，相对湿度50%-60%。5.加强室内仪器和病人复用诊疗物品的管理，执行仪器物品环境的清洁消毒制度，保持室内环境、物品、地面清洁。病人诊疗仪器、用具、设备、保洁用具等应专区专人专用。遇环境或地面污染时采取有效的消毒措65、施。病人转出或出院，必须进行终末消毒处理。6.严格执行隔离制度，感染病人与非感染病人应分开安置，特殊感染或多重耐药菌感染患者应单独安置并有隔离标识。诊疗活动中严格执行标准预防、手卫生及无菌操作技术，降低医院感染的发生。7.工作人员应相对固定，新上岗人员必须经感染管理的培训合格方可上岗。8.执行预防重点部位医院感染的制度，做好呼吸机、动静脉导管、留置尿管、多重耐药菌等病人的医院感染监测与管理。9.加强抗菌药物应用的管理和细菌耐药性的监测，防止病人发生菌群失调。10.定期进行环境卫生学监测：空气、物体表面、医务人员手生物监测与记录，对不合格的检测结果进行分析与改进，必要时增加监测范围和数量，避免医66、院感染的暴发。11.医务人员如发生锐器伤或职业暴露时应立即按医务人员职业暴露标准操作规程进行局部处理并上报医院感染管理科，组织评估、预防和随访。12.医疗废物按医疗废物管理规定进行密封转运、无害化处理。手术室的医院感染管理制度手术室的医院感染管理应达到以下要求：1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分污染区、清洁区、无菌区、区域间标志明确。2、天花板、墙壁、地面无裂隙。表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。3、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间、隔离手术间应靠近手术室入口处，每一手术间限置一张手术台。4、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂67、浸泡灭菌，备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。进入人体无菌组织或器官的内窥镜如腹腔镜、脑室镜、胸腔镜、关节镜等必须灭菌。5、手术用器具、物品的清洁和消毒灭菌要求符合2015年版消毒技术规范，加强消毒灭菌质量的监测。6、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，严格遵守一次性医疗用品的管理规定。7、洗手刷应一用一灭菌。8、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。9、严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日。10、严格限制手术室内人员数量。11、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末68、消毒。12、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。13、手术废弃物品须置黄色或有明显标识的塑料袋内，封闭运送，无害化处理。洗衣房的医院感染管理制度洗衣房的医院感染管理应达到以下要求：1、布局合理，洁污分开，通风良好；分为洗涤区、压烫、折叠区、清洁衣物存放区、物流由污到洁，强行通过，不得逆流。2、指定地点收集污物，避免在病房清点，专车、专线运输。运送车辆洁污分开，每日清洗消毒。3、认真执行衣物清洗的规章制度，分类清洗。被血液、体液污染的衣物应单独消毒、清洗。消毒采用含氯消毒剂，消毒时间不少于30分钟；消毒一般物品有效氯含量250mg69、/L，消毒污染物品有效氯含量500mg/L，蒸气消毒为20-30分钟。洗涤剂的洗涤时间为1小时。传染病污染的衣物，封闭运输，先消毒后清洗。4、各类衣被应分类清洗，如普通病人衣被、婴儿尿布、职工工作服、医务人员值班被等须分开单独洗涤。传染科病人洗涤衣物，指定专门洗衣机洗涤，不准使用其它洗衣机。5、洗衣房每日用0.5洁消精对洗衣场所和设备进行一次清洁消毒，每周大扫除。6、清洁被服专区存放、专车运送，工作人员做好个人防护，每日洗澡更衣，接触污物后洗手。输血科(血库)的医院感染管理制度1. 进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。2. 严格按卫生部颁布的医疗机构70、临床用血管理办法和临床输血技术规范规定的程序进行管理和操作。3. 各区洁净度的要求：采集患者自身血、贮存、发放血液室在类环境中进行，并配备有相应的隔离设施。4. 保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。5. 贮血冰箱应专用于贮存全血及成分血，每周一次清洁和消毒，防止污染。每月对冰箱内的空气进行生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌。6. 感染患者自身采集的血液应隔离贮存，并有明显标志。7. 工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。建立健康档案。8. 工作人员要严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度做好个人防护。并按要求做好职业暴露后的处置工作。71、9. 废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，按医疗废物管理规定处理。内窥镜室的医院感染管理制度1. 认真执行卫生部内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版的规定。2. 内窥镜室设等候区、准备区、诊查区、洗涤消毒区和储镜区。各区标识明显，功能划分明确。3. 保持室内清洁，操作结束后严格进行清洗消毒处理。 4. 内窥镜及附件的清洗、消毒与灭菌： 神经内镜（脑室镜）、胸腔镜、腹腔镜、胆道镜、宫腔镜、膀胱镜、关节镜、喉镜等内窥镜及附件必须一用一灭菌；消化道内窥镜、呼吸道内窥镜必须一用一消毒；胃镜室达到一人一镜一消毒。 内窥镜及附件使用后应及时清除管道中的血液、粘液及活检孔和抽吸孔内的残72、留组织，清洗干净后，先沥干再消毒；干燥处理后，悬挂于无菌柜内储存备用。 经化学消毒剂处理的内窥镜及附件，使用前应用灭菌水进行冲洗。 凡进入人体无菌组织或经皮肤切口进入人体器官的内窥镜如脑室镜、胸腔镜、腹腔镜、关节镜等必须灭菌；活检钳、刷片刷应灭菌处理；与人体自然孔道粘膜接触的内窥镜如消化道内窥镜、呼吸道内窥镜、阴道镜等必须消毒。 冲洗内窥镜及附件的容器、用品每天都必须清洗消毒。5. 五、特殊感染病人的内窥镜疹疗：肝炎和艾滋病及病毒携带者或已知的特殊感染者，应用专用内窥镜或安排在当日最后检查；检查完毕后，对所用内窥镜及附件应先消毒再进行常规清洗、消毒灭菌备用。6. 诊治病人和清洗消毒时应穿工作服73、或防渗透工作服，戴口罩、帽子、一次性手套，必要时戴护目镜或面罩。诊治完毕每一个病人后应洗手和更换一次性手套。7. 诊治时应将感染病人与非感染病人按区域和内窥镜分开。先诊治非感染性病例，后诊治感染性病例；感染病人用过的内窥镜应立即清洗消毒。肝炎和艾滋病及病毒携带者或已知的特殊感染者等，应使用专用内窥镜或将其安排在每日检查的最后。8. 定期监测所使用的消毒剂的有效浓度并记录，及时更换不合格的消毒剂。内窥镜及其附件用后清洗消毒程序按照卫生部制度的内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）要求执行。 口腔科的医院感染管理制度口腔科的医院感染管理应达到以下要求：1、设器械清洗室和消毒室。2、保持室内清洁，74、每天操作结束后应进行终末消毒处理。3、对每位病人操作前后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子，必要时配戴防护镜。4、器械消毒灭菌应按照“去污染清洗消毒灭菌”的程序进行。5、凡接触病人伤口和血液器械(如手机、车针、扩大针、拨牙钳、挺子、凿子、手术刀、牙周刮治器、扩牙器、敷料等)每人用后均应灭菌；常用口腔科检查器、充填器、托盆等每人用后均应消毒。6、器械尽量采用物理灭菌法灭菌，有条件的医院可配备快速压力蒸汽灭菌器械：如使用化学灭菌剂，每日必须进行有效浓度的测定。7、麻药应注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过24小时，现用现抽，尽量使用小包装。8、修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体应使用75、中效以上消毒方法进行消毒。9、X线照相室应严格控制拍片中的交叉感染。10、用后的敷料等医用垃圾的处理符合2015版消毒技术规范。消毒供应室的医院感染管理制度消毒供应室的医院感染管理应达到以下要求：1、严格执行卫生部(88)卫医字第6号医院消毒供应室验收标准。2、周围环境无污染源。3、内部布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，三区划分清楚，区域间应有实际屏障，路线及人流、物流由污到洁，强制通过，不得逆行。天花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗，避免异物脱落。4、有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送全过程所需要的设备和条件。5、压力蒸汽灭菌操作程序按医院消毒技术规范，灭菌效果的监测要76、求符合2015版消毒技术规范。灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。下收下送车辆洁、污分开，每日清洗消毒，分区存放。6、一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间，其使用与管理符合2015版消毒技术规范。7、有明确的质量管理和监测措施：对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室。对消毒剂的浓度、常水和精洗用水的质量进行监测；对自身工作环境的洁净程度和初洗、精洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施；对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测措施。法定传染病管理规定为了预防、控制和消除传77、染病的发生与流行，保障人群健康，特制定以下规定：1、对来院病人要详细登记(包括姓名、性别、年龄、发病日期、就诊时间、户籍地、现住址、儿科加填家长姓名)，不得漏登、漏项。2、对可疑病人要及时送检标本，阳性标本要保存，并做好登记工作。3、发现确认或可疑病人要立即填写传报卡送预防保健科。4、发现确认或可疑病人原则上立即收住，收住病人不得外出，并做好消毒隔离工作。5、保健科对门、急诊各科日志每天进行质控，若发现漏报立即通知补报。甲类传染病超过 6小时、乙类传染病超过12小时、丙类传染病超过24小时者，除作出检查外，并扣奖20元，同时做好补报工作。对通知后未及时补报者扣奖100元。6、对新招进人员必须经78、过传染病防治法等有关法规培训后方可上岗。7、其他病区发现或疑似传染病病人时，应立即请传染科会诊，经确诊后转入传染科隔离治疗。法定传染病、慢性非传染性疾病报告制度1、范围：根据中华人民共和国传染病防治法和“浙江省卫生监测区方案”所规定，传染病分三类共35种，甲类2种、乙类24种、丙类9种，慢性非传染性疾病包括冠心病急性发作、脑卒中发作、确诊的新发糖尿病和恶性肿瘤。2、时限：发现甲类传染病包括艾滋病、肺碳疽，城镇于6小时之内、农村于12小时之内以最快的通讯方式向市疾病预防控制中心报告，同时报出传染病报告卡。发现乙类传染病，城镇于12小时之内、农村于24小时之内向市疾病预防控制中心报告，同时报出传染79、病报告卡。发现丙类传染病应于24小时之内向市疾病预防控制中心报告，同时报出传染病报告卡，凡在本院就诊的冠心病急性发作(急性心肌梗塞、冠心猝死)、脑卒中发作(蛛肉膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑梗塞)、确认的新发糖尿病和恶性肿瘤(包括中枢神经系统的良性肿瘤)，由首诊医生在24小时之内填写病例报告卡送预防保健科。病区及门、急诊健康教育规范医院健康教育贯穿于三级预防，是开展医疗保健和健康促进活动主要方式，也是改善医患关系和提高医疗质量的重要手段。1、要求各病区、科室开设一个固定宣传阵地，内容可根据季节和科室特点，以防病、治病及自我保健等卫生知识为主。黑板报须写明科室、刊出日期及第几期。2、病区要结80、合整体护理对病人开展全程健康教育。入院教育内容：医院各项有关规章制度，如探视制度、卫生制度、生活制度等。住院教育内容：针对不同病人开展面对面教育，如心理咨询，配合治疗，病情告知等。出院教育内容：教育对象是病人及其亲属，内容主要包括饮食、起居、给药方法、运动方式及运动量、随诊要求等，并开出健康教育处方。3、门诊健康教育：设服务台和导医，指导病人分诊挂号、就诊，安定病人情绪，安排危重病人优先就医。候诊大厅电视定时播放有关卫生知识、专家专科特色、先进诊疗设备及技术、就诊时间等。设健康教育处方专栏，发放健康教育处方。4、专科健康教育每年开展四次，主要针对常见病、多发病开展专题讲座。医院各类报卡工作规定81、为加强各类报卡工作的规范化管理，特制定本规定。(一)报卡种类：1、传染病报告卡：包括甲、乙、丙类传染病报告卡和性病报告卡(丙类传染病包括：血吸虫病、丝虫病、包虫病、麻风病、流感及流感样疾病、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎及感染性腹泻)。2、慢性病报告卡：包括冠心病急性发作和脑卒中病例报告卡，确诊的新发糖尿病和恶性肿瘤(全部恶性肿瘤和中枢神经系统良性肿瘤)发病报告卡。3、各类中毒卡：包括农药中毒、特殊中毒和食物中毒。4、职业病报告卡。5、居民死亡医学证明书：含婴儿死亡医学证明书。(二)报卡方法和要求：1、全院各科医疗保健工作人员，发现甲类传染病和乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽病人、病原携带者82、和疑似传染病病人时，以最快的通讯方式在6小时内向医院保健科或卫生防疫机构报告；并同时报出传染病报告卡，绝对不能迟报、漏报。发现乙类传染病人病人(包括疑似病人)，应在12小时内填写传染病报告卡并送医院保健科。发现丙类传染病病人，应在24小时内报出传染病报告卡。所有报卡由保健科专职人员报告卫生防疫机构，不得迟报、漏报。2、一经发现脊灰、麻疹、新生儿破伤风、甲肝、食物中毒、生产性有机磷中毒，应立即电话报告保健科并报出病例报告卡，以确保及时规范采样和个案调查。3、慢性病报告卡：凡在本院就诊的冠心病急性发作(急性心肌梗塞、心性猝死)、脑卒中(蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑梗塞)，确诊的新发糖尿病83、和恶性肿瘤(含中枢神经系统良性肿瘤)均应在24小时内填写报告卡送保健科，不得迟报、漏报。4、居民死亡医学证明书：应在3天内填写并送保健科。5、职业病报告卡：急性职业病由最初接诊医生在24小时之内发出职业病报告卡，农药中毒填写农药中毒报告卡上报。凡有死亡或同时发生三名以上急性职业性中毒性，接诊医生应立即电话报医院保健科。6、各类报告卡均应按要求及时认真详细填写，字迹清楚，不得缺项或杜撰。各科室必须进行报卡登记，以供备查。7、各类报卡由各科室主任进行质控，相关职能科室每月进行抽查。凡发现漏报、迟报，每例扣首诊医生20元奖金，缺项或填报不全，通知后3天内不补全，每例扣 20元奖金，经通知后未进行补报84、者，扣当月奖金100元。检诊制度1、新入院病员，医师应在2小时内进行检诊。对疑难、急症和危重病员，应立即检诊，并报告上级医师，实行经治医师、主治医师、正(副)主任医师和科主任共同检诊。检诊后，及时给予必要的处置，并书写“首次病程记录”。 2、经治医师要详细采集病史，认真进行体格检查和必要的医技检诊技术检查，及时作出初步诊断下达医嘱。 3、重要脏器的穿刺或活检、复杂的内镜检查和X线造影等特殊检查，应该严格掌握指征，经上级医师或科主任同意，并与家属(患者本人)谈话并签字，在做好充分准备后，按技术操作常规进行。 4、男医师检查女性会阴部时，要有第三者在场。 处方制度(一)处方权限规定 1、在职各级医85、师均有处方权；进修医师、轮转期间的医师经科主任同意并报医务科(处)批准后方有处方权。聘请外单位离退休的医师应经医务科对其资格确认后方予处方权。有处方权的医师应将签字式样存药剂科作鉴。(以上医师均为取得执业医师资格者)。 2、无处方权的进修医师、轮转医师、实习医师须在带教医师指导下开具处方，其处方由带教医师审签后才能生效。 3、麻醉药品处方应由主治医师以上医师或经院领导批准授予麻醉药品处方权的医师签署方为有效，急救时，值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂，用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方。 4、处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量等。任何人不得摹仿医师在处方86、上签字。各级医师不得为自己及其亲属开方、取药。 5、药剂师有权监督医师合理用药，对有配伍禁忌或超剂量的处方，药房应当拒绝发药。必要时，经医师更正或者重新签字，方可调配。药剂师不得擅自修改处方内容。(二)处方书写规定 1、处方原则上用中文(必要时可用拉丁文)，以钢笔书写。要求字迹清晰，项目书写完全，药名、剂型、剂量、单位、数量、用法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字。处方一律按实足“岁”或“月”填写。 2、药品名称、剂量，单位以(中华人民共和国药典)为准药典未收载者，可参考其他有关资料，写常用名称。剂量一律用阿拉伯字书写。如因医疗需要，剂量超过药典规定时，医师须在剂量旁重加签87、名。 3、药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射及每次剂量和每日用药次数。外用药品应写明用法及用药部位。 4、西药处方每一药品均需另起一行。麻醉药、精神药品、需用专用处方，不能与普通药开在同一处方中。 5、每张处方仅限一人。严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。 6、急诊处方应在处方右上角注明“急”字，药房应立即给予配发。 7、处方当日有效，过期应由医师更正签署后方有效。 8、中药处方的书写方法按有关要求书写。(三)处方限量规定 1、普通药以3日量为限，最多不超过7日量，对某些疾病或特殊情况，可酌情延长限量，最多不超过一个月量。 2、医疗用毒性药品每次处方总量不得超过2日极量；第一类88、精神药品每次处方不超过3日常用量，第二类精神药品处方每次不超过7日常用量；麻醉药品每次处方注射剂量不得超过2日常用量，片剂、酊剂、糖浆剂等不得超过3日常用量，连续使用不得超过7天，下次再用至少须间隔10天(更换不同品种应视为连续使用)。如住院危重病人确需超过限量使用时，应由科主任申请，并经院领导批准。 (四)处方保管规定 1、每日处方按普通药品、麻醉药品、精神药品、毒性药品及限用药品分别装订，并加封面，集中妥善保存。 2、普通药处方保存期一年，精神药品处方和医疗用毒性药品处方保存期二年，麻醉药品处方保存期三年，到期由药剂科报请院领导批准后销毁。 医嘱制度1、 凡用于病员的各类药品和各项检查、操89、作项目均应下达医嘱，并记入“医嘱记录单”。 2、医嘱要按时下达，层次分明，内容清楚，一般应在上午10点前下达完毕。转抄和整理医嘱必须准确，不得涂改，如须更改或撤销时，应用红墨水写“作废”字样。临时医嘱应向护士交代清楚。下达、执行和取消医嘱必须签名，并注明时间。 3、医师下达医嘱后，要复查一遍。护士分别转抄于“医嘱记录单”和各项执行单上。对可疑医嘱，应查清后再执行。除急救外不得下达口头医嘱。下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，请医师查对后方可执行，事后医师要及时准确地补记医嘱。 4、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对2次。医嘱经转抄、整理后须经另一人查对，如发现有错误，应立90、即报告医师更正。 5、医嘱要按时执行，内服药按时按次送给，视病员服下后再离去。 6、手术病员后要停止术前医嘱，重新下达术后医嘱。 7、凡需下一班护士执行的临时医嘱，要交接清楚。 8、医师因故暂时不在时，如遇紧急或特殊情况，护士可临时对症处理，做好记录，并及时向医师报告，补记医嘱。 9、对长期住院的病员，每月应整理医嘱至少一次。关于电脑医嘱处理的规定 1、病区医生和护士必须保管好自己的密码，并定期更换密码，一旦计算输入本人姓名，所涉及医嘱一律由本人负责。 2、病人出院打印全部医嘱单入病历档案，开具医嘱的相关医生必须在第一页医嘱单底栏签名，以示负责。 3、护士必须严格执行医嘱查对制度，并在每天医嘱91、执行单上签名(包括长期医嘱和临床时医嘱)。病例讨论制度 为贯彻、落实各级卫生行政部门制定的有关病例讨论和医疗工作的规章制度，不断提高各级医师的诊疗技术，确保医疗质量和医疗安全，开展各类病例讨论，要求各病区主任及时组织并按要求作好记录，以备查考。除规定的病例讨论时间外，如有危重疑难病人，应及时组织讨论。 各级医师都有提出组织病例讨论申请的权利，但应遵守病例讨论的有关规定：1)、要求组织病区讨论，须经病区主任同意；2)、要求组织大科讨论，须经病区主任同意并向大科提出申请；3)、要求组织全院讨论，须经大科主任同意并向医务科提出申请。各级病例讨论组织者，接到申请后，应及时组织讨论。院领导及医务科将定期92、组织检查，检查结果作为各病区医疗质量考核重要内容之一，并与奖金挂钩。 讨论记录必须详细，参加人员须本人签字。病区讨论由病区记录；大科讨论由大科及所在病区分别记录；全院性讨论和全市性讨论由医务科及所在病区分别记录；每次讨论记录必须根据发言人数分别记录，应在3人以上。 1、门诊疑难病例讨论会诊制度：三次门诊未确诊的病人，由门诊部主任负责组织相关医生进行讨论。 2、入院(病例)讨论制度：对入院三天后临床未能确诊的病例，应进行小组或病区讨论，1周不能确诊的病例应申请大科或全院性病例讨论。 3、住院疑难病人讨论制度：对入院讨论后未能明确诊断或在诊疗过程中出现的疑难问题，应进行疑难病例讨论，必要时可进行会93、诊讨论。由经管医师做好讨论记录，讨论摘要记入病历。各病区每周至少有一次以上疑难病例讨论。 4、术前讨论制度：对三、四类择期手术、新开展手术、有可能严重影响患者生命质量的手术、需修改重要操作常规的手术及有严重基础疾病的手术，需进行术前讨论，由病区主任主持，科室全体医生及护士长参加，必要时请麻醉及相关其他专科医生和护士参加，拟定手术方案，术中应急处理，术后观察事项，护理要点等，并作好有关记录。必要时，由病区提出，大科主任组织全科人员进行讨论。外科可由术前讨论代替病例讨论，但对疑难危重病人仍应及时组织。 5、死亡病例讨论制度：凡死亡病列，应在一周内完成讨论，尸检病例等病理报告后进行，但不迟于2周，死94、亡病例讨论由科主任主持，有关医护人员参加，必要时请医务科派员参加。重点讨论死亡原因及经验教训，建立死亡病例讨论记录本，主要情况摘要记入病历。 6、出院讨论制度：凡出院病人均应由住院主治医师负责收集、整理出院病历，在科主任主持下，重点讨论诊断是否正确，治疗是否妥当，每月一次。 7、疑难危重自动出院病例讨论制度。 会诊制度 (一)院内会诊： 1、院内一般会诊： 由经管医师提出，主治及以上医师同意签字，送会诊申请单至被邀请科室，由应邀科主治及以上医师或申请科室指定的医师负责会诊，要求在24小时内完成会诊(包括节假日)。 2、院内急会诊： 由经管医师提出，主治及以上医师同意签字，在会诊申请单上加注“急95、”字后送到被邀请科室，由应邀科室主治及以上医师或申请科室指定的医师负责会诊，接到申请单后，必须在15分钟之内到达。申请科室指定医师进行急会诊，事先必须电话联系，确定该医师在岗，且能及时前来会诊，以免延误病人的抢救或诊治工作。节假日及夜间由大科总值班负责，必要时由总值班邀请专科医生一起会诊。 (二)院外会诊： 1、市外会诊：由主治及以上医师提出，病区内讨论同意上报大科主任、医务科、分管院长批准，由医务科负责实施。 2、市内会诊：由主治及以上医师提出，病区主任同意，报医务科批准，由医务科负责实施。特殊情况先由总值班医生决定，事先补办手续。 凡需会诊或病员及其家属要求的会诊，应先向主任及各级领导提出96、，在未得到同意之前，不准先向病人及其家属提出或作出承诺，以免引起医疗纠纷。 (三)外出会诊： 1、外院邀请我院医生会诊，一律由医务科负责安排，派遣。 2、外院直接邀请我院医生进行会诊，接到会诊邀请的医生必须向医务科汇报，经同意后方可前往会诊，夜间或节假日必须向院行政总值班汇报，同意后方可前往会诊。 3、会诊医生必须以病人为中心，安全医疗为核心，认真完成会诊任务，原则上不在当地医院进行手术及各种风险较大的侵入性诊治操作(手术台上的急诊会诊除外)。 4、麻醉科、手术室及医技科室的医务人员原则上不得外出进行会诊，特殊情况须经院领导批准，报医务科备案。医患沟通制度1.院前沟通：门诊医师在接诊患者时，应97、根据患者的既往史、现病史、体检、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病志上。2.入院时沟通：病房接诊医师在接收患者入院时，应根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在入院后2小时内即与患者或家属进行疾病沟通。3.入院后沟通：医护人员在患者入院2天内必须与患者进行沟通。医护人员应向患者或家属介绍疾病诊断、治疗措施以及下一步治疗方案等。4.住院期间沟通：内容包括患者病情变化时的随时沟通；有创检查及有风险处置前的沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品及医保目录外的诊疗项目或药品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗或急危重症患98、者及时沟通等。5.出院时沟通：患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医瞩及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。（二）医患沟通的内容1.诊疗方案的沟通：（1）既往史、现病史；（2）体格检查；（3）辅助检查；（4）初步诊断、确定诊断；（5）诊断依据；（6）鉴别诊断；（7）拟行治疗方案，可提供2种以上治疗方案，并说明利弊以供选择；（8）初期预后判断等。2.诊疗过程的沟通：医护人员应向患者或家属介绍疾病诊断情况、主要治疗措施、检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、医疗药费情况等，并听取患者或家属的意见，回答问题，增强患者和家属对疾99、病治疗的信心。3.机体状态综合评估：根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严重程度以及是否患多种疾病等情况，对患者机体状态进行综合评估，推断疾病转归及预后。（三）沟通方式及地点患者住院期间，责任医师和分管护士必须对患者的诊断、治疗、检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、医疗费用等情况进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。1.床旁沟通：首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流，并将沟通情况记录在首次病程录上。护士在患者入院2小时内，向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并记在护理100、记录上。2.分级沟通：沟通时根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差，由不同级别的医护人员沟通。如已经发生或发生纠纷的苗头，要重点沟通。对于普通疾病患者，应由住院医师在查房时与患者或家属进行沟通；对于疑难、危重患者，由科主任、主治医师、住院医师和护士共同与家属进行沟通；对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由科主任提出，院长会诊，由科主任共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，在沟通记录中请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情报办公室，组织有关人员与患者或家属进行沟通和律师见证，签定医疗协议书。3.集中沟通：对带有共性的常见病、多101、发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、住院医师、护士等共同召集患者及家属，集中进行沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等，回答患者及家属的提问。4.出院访视沟通：对已出院的患者，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通。了解病人出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况的康复指导，延伸关怀服务。（四）医患沟通的方法1.沟通方法：预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的病人，应立即将其作为重点沟通对象。在交班时将可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数。变换沟通者：如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，102、应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊治疗患者，患者或家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者，应采用书面形式进行沟通。集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医护之间要统一认识后由上级医师对家属进行解释，避免使患者和家属产生不信任和疑虑的心理。实物对照讲解沟通：利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解，增加患者或家属感官认识。2.沟通技巧：一个技巧：多听患者或家属说几句、宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确解释。二个掌握：掌握病情、检查结103、果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。（五）沟通记录格式及要求每次沟通都应在病历中有详细的记录，沟通记录在查房记录或病程记录后。内容有时间、地点，参加的医护人员及患者或家属姓名，以及实际内容、结果，在记录的结尾处应要求患者或家属签署意见并签名，最后由参加沟通的医护人员签名。每一份病104、历中必须有4次以上有实质内容的沟通记录。入、出院工作制度1、病员住院由本院门诊医师根据病情决定，凭医师开具住院证，门、急诊病历、医保卡、记帐单、支票或现金，按规定预交住院费，到住院处办理手续，住院处再通知病区。危重病员可先住院后补办手续。 2、病员住院应登记其联系人的姓名、地址和电话号码，进行必要的卫生处理。传染病员住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则及病房有关制度。 3、病员出院由主治医师或负责医师决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应凭结帐单发给出院证，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。 4、病员出院前，经治医师应告知出院后注意事项105、，并主动征求其对医疗、护理等各方面的意见。 5、病情不宜出院而病员或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应报科主任批准，并由病员或其家属出具手续和签字。应出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。转院、转科制度 1、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医务科报请院长或主管业务副院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院2、病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院。危重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。3、病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好106、转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处和营养室。住院医师(士)12小时留院制度 1、大学本科三年以内、大学专科四年以内(中专五年以内)的临床住院医师(士)实行12小时留院制。 2、由各科主任、病区主任负责检查、监督12小时留院制的执行情况，医务科负责进行抽查。 3、凡检查到不执行12小时留院制的，一次扣奖金50元，一年内累计三次或三次以上的，年终考核不得进入优、良。 4、12小时留院制是指在上述范围内的住院医师(士)每天晚上6:308:30必须留在医院内(一般要求留在所在的科室内)，对分管的病人进行夜查房、协107、助值班医师处理病人、整理病历、学习专业知识或学习外语。病人谈话制度1、新病人必须在入院48小时内由经管医师与病人或家属谈话，内容应包括初步诊断、目前治疗可能的病情变化，下一步措施和注意事项等，要有经管医师和患方签字。 2、病人住院期间如出现病情变化或改变诊治方案时，应及时与病人或家属谈话，并确认签字。 3、各种侵入性操作前，须向病人及家属说明本次操作的适应症及可能出现的各种风险、并发症及防范措施，并双方签字确认。 4、外科术前、术中、术后谈话： (1)术前：当已完成必要化验及检查，并经术前讨论后，由主刀医生完成与家属术前谈话，重点内容为：术前各种检查结果；术前诊断、术前准备情况；手术指征；目前108、可以采取的治疗方案及各自的优劣；预定实施的手术方案、时间、医生名单；手术风险、术中术后可能发生的并发症及防范措施。谈话后让家属确认以上所讲内容是否已完全明白，是否还有异议，是否同意手术。以上三项让患方代表分别签字，最后主刀医生签字。对某些特大手术或特殊病人，应采用多名相关医生与尽可能所有的直系家属一起谈话，邀请医务科人员或院领导参加，并可结合现场录音及请公证方式。 (2)术中：术中发现与术前诊断不符或需改变原定手术方案，或术中出现意外情况，均应汇报请示副主任及以上医师。完善补充家属谈话和签字手续后方可继续手术。术中情况危急，可先口头告之家属并征得同意，术后补办签字手续，必要时应报告大科主任或医109、务科和分管院长，作术中急会诊等处理。 (3)术后：术后24小时内由主刀或一助完成术后家属谈话及签字，重点内容为：手术经过、病灶所见、术后可能发生的各种并发症及相应对策、术后治疗措施和注意事项。值班交接班制度(一)医生值班与交接班 1、各科在非办公时间及假日，须设有值班医师，可根据科室的大小、床位的多少，单独或联合值班。 2、值班医师每日在下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。 3、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做交接工作。值班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。 4、值班医师负110、责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。 5、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。 6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。 7、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。 8、每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。 (二)护士值班与交接班： 1、值班人员应遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。 2、交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重111、点巡视危重病员和新病员，并安排护理工作。 3、病房应建立日夜交班薄和医院用品损坏、遗失薄。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失隋况，记入交班薄，向接班人交待清楚后再下班。 4、晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。 5、早晚交班时，日夜班护士详细阅读交班薄，了解病员动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需品的准备，以减少接班人的忙乱。首诊负责制度 一、第一次接112、诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。 三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护113、送；如接诊条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。 五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 三级查房制度1、住院医师(士)查房，每日至少查房二次，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病人，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，检查当天医嘱执行情况，给予必要的临床性医嘱并开特殊检查的医嘱，检查病人的饮食情况，主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。对危重病人，应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请上级医师临时检查病114、人。休息日上午必须至病区查房。 2、主治医师查房(二级查房)，每日一次，要求对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论；听取下级医护人员的反映，倾听病人的陈述，检查病历并对治疗方案及病历书写进行指导；了解病人病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定会诊、转科、出院问题。 3、主任(副)主任医师、科(病区)正副主任查房(三级查房) 每周12次，要求解决疑难病例，审查对新病人入院、重危病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医护人员对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。如二次三级查115、房不能明确诊断或治疗效果不佳(恶性肿瘤病人除外)应及时请科(病区)举行疑难、危重病人讨论，如科(病区)讨论不能解决问题，应及时提请举行大科讨论。如大科讨论不能解决问题，必须向医务科提请进行全院性讨论。医疗查对对制度 (一)医嘱查对制度 1、处理医嘱应做到第二人查对。处理医嘱者、查对者，均须签全名。 2、临时医嘱要记录执行时间，并签名，对有疑问的医嘱，查清后方可执行。 3、抢救病人时，医师下达的口头医嘱，执行者须复述一遍，经核实无误，方可执行。用过的安瓿，必须经另一人核对后方可弃去。 4、整理医嘱单后，必须经第二人查对。 (二)服药、注射、输液查对制度： 1、服药、注射、输液须严格执行三查八对。116、即三查：备药前查、备药中查、备药后查。八对“对床号、姓名、药名、剂量、浓度、有效其，时间和用法。 2、备药前要检查药品质量，注意有无变质，针剂有无裂痕、失效。如不符合要求，或标签不清者，不得使用。 3、排药后必须经第二人核对后方可执行。 4、易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史。(若需作皮试的药物，皮试阴性者方可使用)。配化药物时应注意药物的配伍禁忌。使用毒、麻药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。经二人核对方可弃去。 5、发药或注射时病人如提出疑问，应及时查清，方可执行。 (三)输血查对制度： 1、查采血日期，血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无裂痕。 2、查对输血单与血袋标签的供血者的姓名、117、血型、血号及血量是否相符。 3、查对病人床号、姓名、住院号、血型及用血量。 4、与受血者的交叉配血有无凝集，交叉配血报告必须两人核对无误后(两人签全名)方可执行。 5、输血完毕，应保留血袋12小时，以便必要时检验。 6、血库提出后，应尽早输入，不超过2小时。 (四)饮食查对制度： 1、每日处理和查对医嘱后，按医嘱核对病人饮食、床前饮食卡，查对姓名、床号。 2、发饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。 3、开饭时，查对床头饮食上与饮食种类是否相符。 (五)手术病人查对制度： 1、巡回护士应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位 (左或右)。术前用药、药物过敏试验结果等。 2、已备血118、病人，查配血报告。 3、查无菌包无菌标志，以及手术器械及材料是否齐全。 4、凡体腔或深部组织手术，术前及关腔前后必须二人核对盐水巾、纱布、缝针、器械的数目是否相符，并记录签名，记录单存入病历。 5、手术取下标本，应由洗手护士妥善保管，手术结束后交手术者核对。送病理科应双签名。 (六)供应室查对制度： 1、准备器械包时，要查对品名、数量、质量及清洁度，并双签名。 2、发器械包时，要查对名称、消毒日期及灭菌3M胶带标志。 3、收回器械包时，查对数量、质量及清洁处理情况。手术审批制度 1、一、二类手术由主治医师审批(主治医师不在情况下，由外科总值班医生或本专科的高年资住院医师审批)。 2、三类手术由119、正副主任医师或科(病区)主任审批。 3、下列手术由副主任及以上医师或科(病区)主任签署意见，由分管业务院长审批或医务科长代批，并报医务科登记。 (1)四类手术、特类手术。 (2)本院新开展的重大手术。 (3)破坏性手术(如截肢、重要器官切除及致残性手术)。 (4)病人情况差、风险大的手术。 (5)病人家属或单位领导不在场的手术(急诊由内、外科总值班签署意见后，行政总值班代批)。 (6)有行政干预的手术。 4、病区主任根据实际情况决定手术安排(包括主刀、助手排列)，手术通知单除类手术由主治或以上医师签字外，类及以上择期手术均由病区主任签字，急症手术由外科总值班签字，否则手术室可拒收。 术前准备管120、理制度1. 凡需手术治疗的患者，各级医生应严格掌握手术适应症及禁忌症，评估手术风险，如有不利于手术的疾病必须及时请相关科室会诊。2. 手术前的完成各项准备和必需检查，如心电图、胸片、三大常规、凝血、肝功、肾功、电解质、血糖及感染筛查（乙肝、HCV、HIV、梅毒抗体）。3. 评估患者术中可能出血量，如出血量较大，术前需备血。4. 手术前麻醉医师必须亲自到病房访视患者，了解患者病情，评估其麻醉风险等级，向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括：麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由患者或患者授权代理人签字。如遇紧急手术或急救患者不能签字，患者家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按医121、疗机构管理条例相关规定执行，报告上级主管部门。5. 手术前手术主刀医师必须亲自查看患者，向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括：手术目的、手术风险、自付费项目等内容，征得其同意并由患者或患者授权代理人签字。如遇紧急手术或急救患者不能签字，患者家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按医疗机构管理条例相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。6. 主管医师应做好术前小结记录、术前讨论、手术审批。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任或副主任医师以上人员主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并记录在专用记录本中。 7. 手术主刀医师确定应按手术分级122、管理制度执行。8. 手术时间安排提前通知手术室，所需特殊器械需在手术通知单上注明。 9. 手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误，同时完成手术部位的标记。 10. 如行器官切除术，需征得其同意并由患者或患者授权代理人签署器官切除同意书，并报医教科或分管院长审批，一份存病历，另一份存医教科备案。术后质量管理制度 手术后手术医师必须在当班内完成术后病程录，24小时内完成手术记录及术后家属谈话并签字。医师、护士应加强病人的术后管理。经管医师一定要管好自己的病床，发现情况及时汇报，不得独断行事，主治医师(副主任医师)务必加强指导，每组医疗工作由所聘的副主任医师或主治医师负主要责任。每天下班123、前，各组应安排有关医师对病人作全面巡视查房，有变化及时处理，不得推诿、延误治疗，并将有关情况以书面或口头形式向夜班医师交班。护理部根据医嘱做好等级护理，发现情况随时向医师汇报，医师必须及时到现场处理。新技术准入制度1. 新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。2. 实施者提出书面申请，填写开展新业务、新技术申请表，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医教科。3. 医教科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报业务院长批准后方可开展实施。4. 新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。5. 新业务、新技术实施过程中由医教科负责组124、织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。6. 六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医教科提交总结报告，医教科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。7. 科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。 输血管理制度1、各临床科室必须认真学习上级的有关文件，在临床工作中强调科学用血、合理用血、开展血液成份输血、自体输血。动员患者亲友献血。 2、输血申请单填写： 125、(1)临床用血必须由经管医师或值班医师负责填写输血申请单，手术中紧急需输血时，由麻醉科医生负责填写输血申请单。 (2)对曾输过血的患者必须核对原始存根后才能填写血型。 (3)择期手术备用血需提前1天填写输血申请单送输血科备血。 3、一次用血或备血量在2000毫升以上，除由科(病区)主任审批外，同时实行输血会诊制度，经管医师或值班医师必须认真填写输血会诊单，由输血科医师或指定的专科医师会诊。 4、患者接受输血治疗，家属要填写输血治疗志愿书。由经管医师或值班医师和患者家属共同签署。经管医师或值班医师在输血治疗前应当向患者或其家属告知输血目的、可能发生的输血反应和存在经血液途径感染疾病的可能性。如病126、人丧失意识，其家属又无法及时赶到医院，病情危重必须输血时，向院总值班汇报。 加强住院病人管理的若干规定 1、住院病人，首次医嘱必须在主治或主治以上医师指导下开出，在首次病程录上记载上级医师处理意见，夜间由内外科总值班负责指导。 2、危重病人是指生命体征不稳定、有严重脏器功能障碍或可能出现严重后果，需要一级护理的病人。危重病人必须及时开具病危通知，需转ICU的病人，转前必须开具病危通知，手术室直接转ICU的病人，由ICU的医师决定是否开具病危通知。 3、危重病人住院、检查、转科，必须有医护人员陪同，并做好途中抢救准备。 4、死亡前2个小时仍是二级护理或三级护理的病人在死亡之后，要立即组织专科及大127、科讨论，查找死亡原因，同时上报医务科。 5、危重病人一旦发生病情变化，经管医师应立即向上级医师或内外总值班汇报，上级医师、内外总值班可根据病人实际情况，可请病区主任、专科主任。病区主任、专科主任接到通知后，必须立即到院组织抢救。 6、各病区严格按规定收治病人，不得违反。 抗生素使用管理制度 (一)一般使用原则 1、病毒疾病和非感染性疾病者不使用抗生素。 2、发热原因不明者，必须在初步诊断及细菌培养完成后再使用抗生素，根据培养结果调整使用。 3、尽量避免皮肤粘膜等局部使用抗生素。 4、能用窄谱抗生素控制的感染尽量不用广谱抗生素和抑制厌氧菌的抗生素，以减少耐药菌和二重感染的发生。 5、选用抗生素时128、注意药物在组织中的浓度及过敏反应，尽量选用一线抗生素，必要时用二线药，三线药物最好在副主任医师指导下使用并在病程录上注明，治疗中抗生素的使用及更改前尽量完成有样必采，并在病程记录上要有详细记载。 6、注意抗菌药物的使用疗程 (1)一般急性感染：体温恢复正常，症状消失后续用2-3天。 (2)体质好、急性感染病程不易迁延(如急性肠炎)：病情基本控制后1-3天即可停药。 (3)败血症：病情好转，体温正常7-10天后再停药，严重感染(如心内膜炎、急性骨髓炎)，疗程可达4-8周。 (4)急性感染，应用抗菌药物后临床疗效不显著，在48-72小时内应考虑用其他抗菌药物。 7、联合用药原则： (1)可单用抗生129、素时，不要联合用药。 (2)严格掌握联合用药的适应症：诊断不明的感染；单药物不能控制的严重、混合或难治性感染；免疫功能不全者需要长期用药的感染；为避免药物的毒副作用或细菌耐药性的产生可采用联合用药。 (3)联合用药，以二联为宜，应有上级医师查房决定。 (4)联合用药应以能达到协同或相加作用，减少药量，降低毒性，防止和延缓耐药的菌株产生。 (二)预防用药： 1、禁止盲目地以广谱抗菌素作为预防感染的手段。 2、符合围手术期抗菌素使用适应症的病人，使用率达100%。 3、用药时限的规定：强调在麻醉诱导期静脉推注一次剂量，如手术超过4小时，在术中再追加一次，术后使用一般不超过48小时。 4、适应症：预130、防性使用抗生素的适应症是：(1)患者有感染高危因素，如高龄、营养不良、糖尿病、免疫功能低下等；(2)清洁大手术、一旦感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、乳腺癌根治术、门静脉高压症的门体静脉分流术、含脾切除的门奇静脉断流术、巨脾切除术； (3)使用人工材料的手术，如人工关节置换术、人工心脏瓣膜置换术和人工血管移植术等； (4)手术中污染不可避免的胃肠道、呼吸道、女性生殖道的中、大型手术；(5)术前已发生污染的手术，如消化道创伤及其他部位的开放性创伤 .5、抗菌素选择的规定：、类手术原则上选用抗菌素分级管理中的一、二线药物，若只用一次的可选用三线药物。类手术除一、二线药物外，也可选用三线131、药物。术前有药敏依据者按药敏结果选择。 病房药品管理制度1.病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其它人员不得私自取用。2.病房内基数药品，应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。3.每日清点并记录，检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。4.中心药房对病房内存放的药品要定期检查，并核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象。5.抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，有定位图示，标签清楚，每日检查，保证随时急用。6.特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。7.需要冷藏的药品(如：冰干血浆、白蛋白、胰岛素等)要放在冰箱132、内，以免影响药效。8.患者专用的药物，停药后及时退药。9.对夜间、节假日的临时紧急用药应能及时从药剂部门获得。附1麻醉药品使用管理制度1.麻醉药品管理应做到：专人负责，专柜上锁，专用账册、专册登记，班班清点。2.麻醉药品临床备用设立一定基数，标识规范。3.麻醉药品使用后，凭空药瓶及专用处方领取。4.麻醉专用处方应由有麻醉处方权的医师开启，麻醉专用处方应专柜上锁，使用时登记编号，作废处方不可丢弃，及时退还药剂科。5.药品及处方上锁后的钥匙应由专人随身保管。6.每周一次检查管理质量并签名。附2第一类精神药品使用管理制度1.临床使用的利他林、氯胺酮等为第一类精神药品。2.第一类精神药品管理应做到：专133、人负责，专柜上锁，专用账册、专册登记，班班清点。3.第一类精神药品专用方应由有第一类精神药品处方权的医师开启，第一类精神药品处方应专柜上锁，使用时登记编号，作废处方不可丢弃，及时退还药剂科。4.第一类精神药品及处方上锁后的钥匙应由专人随身保管。5.每周一次检查管理质量并签名。附3高危药品使用管理制度1.临床使用的高浓度电解质制剂（10%氯化钾、磷化钾、0.9%氯化钠）、肌肉松弛剂、细胞毒性剂为高危药品。2.高危药品备用应设立一定基数，专人负责保管，每日清点并登记。3.专柜设障放置，标识规范醒目。4.每周一次检查管理质量并签名。附4毒性药品使用管理制度1.临床使用的A型肉毒素、三氧化二砷注射液为134、毒性药品。2.毒性药品管理应做到：专人负责，专柜上锁、注明公药或床号姓名，专用账册、专册登记，班班清点。3.一旦丢失、打碎或销毁，即逐级汇报，并通知保卫科、药剂科。4.每周一次检查管理质量并签名。附5易致毒药品使用管理制度1.易致毒药品管理应做到：专人负责，专柜上锁、注明公药或床号姓名，专用账册、专册登记，班班清点。2.专柜设障放置，标识醒目。3.每周一次检查管理质量并签名。附6放射药品使用管理制度1.原则上病区内不备用放射药品，如为必须备用，须在专业人员指导下安全备用2.放射药品管理应做到：专人负责，专柜上锁、注明公药或床号姓名，专用账册、专册登记，班班清点。3.一旦丢失、打碎或销毁，即逐级135、汇报，并通知保卫科、药剂科。4.每周一次检查管理质量并签名。手术室管理制度(一)手术室一般管理制度 1、凡进出手术室应有专人管理，未经允许不准擅自进手术室，并严禁高声谈笑及吸烟。 2、进手术室需更换衣裤、鞋、帽、带好口罩，不得将白大衣带致更衣室内。注意内衣、头发、鼻孔勿外露，颈部无挂件；严重上呼吸道感染者不宜参加手术。 3、手术室限止区、半限止区、非限止区应有明显的标记或标牌；手术间分为无菌手术间、一般手术间、隔离手术间。隔离手术间有醒目标志，应靠近手术室的入口处。三路通道布局合理(病人、工作人员、污物)。 4、准时手术：择期手术必须预约：术前一天上午十时前将通知单送至手术室：急诊可先行电话联136、系，再补通知单。通知单必须认真填写，字迹清楚，如病人有特殊情况，需注明，如：乙肝三系阳性，绿脓杆菌感染等。 5、手术室工作人员或手术人员均应严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。 6、严格执行清点查对制度，一经上台手术或司械，不换人不司坐，保证手术安全有序。特殊情况需换人必须做好交接班。 7、手术室器械、物品、布类等，应定期清点、报损、补足、保证手术供应。 8、由手术室按各病区收住病种按排手术，并严格把关，特殊情况必须由大科主任同意并在手术通知单上签字后方生效。(二)手术室安全管理制度 1、严格执行三查八对，接收病人时认真执行十二项查对制度：床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位、术前用药、137、备皮禁食、皮试血型、肝功能、PT、APTT、用物。 2、对小儿、老年、神志不清的患者应有专人看管，并约束带保护，防止坠床。 3、加强无菌技术管理与监测管理，防止交叉感染及降低术后感染率。各项监测每月1次，有据可查。 4、严格执行各项操作规程，如正确放置电极板、舒适的体位、手术部位的正确暴露，定时观察受压部位，并及时采取必要的措施。 5、手术时严格执行查对制度，术中加物应及时登记，保证清点数字正确。手术器械的清点单必须有两人签名，无洗手护士则由主刀医生签字，术后存入病历，作为备查依据。术中发生意外及时汇报处理。 6、一经手术原则上不交接班，特殊情况下，必须清点器械、敷料、缝针等数字正确后，方可交138、接班。 7、备足急诊手术器械及抢救物品，专人管理并定期检查抢救物品的完好率达100，增加急诊、抢救手术的安全性。 8、术中执行临时医嘱时，必须复诵一遍，经核实无误后方可执行，用过的安瓿待术毕方可弃去。 9、妥善保管手术标本，专人核对后定人定时送检，并再由病理科核对后签收。 10、术中急诊输血及时通知血库，输血时需二人检查核对、签字后方可输入。 11、特类手术、开胸危重病人硬、腰麻者，术毕护送至复苏室或病房，做好交接班工作。危重病人、特殊病人交接后必须签字。 12、严禁在手术间内使用手机，以防意外发生。 13、加强白天、夜间手术室大门的管理。建立水源、电源、吸引器、空调、冰箱、烘箱等的定期检修制139、度，保证手术室各项工作的正常进行。(三)手术室清洁隔离消毒制度 1、手术室清洁制度： (1)手术室保持环境洁净、无尘、无蝇虫。 (2)每晨用湿抹布擦拭手术间内全部物体表面，并用消毒液拖地面，每日紫外线照射2次，有据可查。 (3)手术过程中发现地面血迹随时清洁，手术结束后开窗通风，用消毒液擦抹室内物品，地面清扫后用消毒液拖地，行紫外线照射。 (4)洗涤室应保持清洁，下水道通畅，洗手间洗手后及时处理，保持洗手池清洁。 (5)拖把分区专用，标志明显，分区冲洗，3次/天，拖地后用消毒液浸泡晾干备用。 (6)男女更衣室、值班室保持整洁无味。 (7)手术拖鞋每日消毒清洁晾干备用。 (8)每周卫生日各手术间140、彻底清扫一次，并作空气消毒。每日空气培养1次，有据可查。 2、消毒隔离制度： (1)认真洗手，严格按照洗手消毒方法与步骤进行。 (2)严格执行无菌操作规程，术中手套破损及时更换。 (3)巡回护士应作好充分准备，尽量减少外出和走动，手术间尽量少开启，更不能敞开。 (4)接台人员在两台手术之间要重新刷手，手术后应用高效消毒液擦拭物体表面及地面。 (5)因诊断不明或其他原因，在无菌手术间施行手术应进行严格清洁和消毒。 (6)HbsAg阳性，结核、脓肿、性病等，手术间门口挂牌，手术结束后(包括空气、器械、物体表面等)按消毒隔离要求严格处理。 (7)特殊感染如破伤风、气性坏疽芽胞样菌手术基本在病人所在房141、间或有菌手术间进行。具体要求； 手术期间巡回护士一人专在房间，需用物品由他人递传。 尽可能用一次性物品，术后敷料应焚烧处理。 接触伤口器械用高效消毒液浸泡30分钟后再清洁，连同未用器械，连续高压灭菌三次。 手术结束后，严格处理物品表面、地面、手术间空气等，经细菌培养监测符合标准，方可启用。(四)手术器械物品消毒灭菌管理 1、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸气灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。 2、各种手术备用物品均应保持清洁，手术用过器械物品均应彻底清洁后，整理包装送至灭菌。 3、无菌物品必须在无菌区专柜内贮存，室内通风、干燥、清洁无尘、无杂物。 4、无菌物品必须定点、定位，按消毒灭菌142、日期先后顺序排列，标记清楚。有效期为7天，霉季为5天，细菌检测每月一次。 5、无菌包一经打开或无菌盐水开瓶后超过12小时不能使用。无菌台准备后不得超过4小时，否则重新灭菌。 6、无菌包不应超过30cm30cm40cm，包布大小适宜，无破损，内外包布均有消毒化学指示剂，以鉴定灭菌效果。 7、尽量不采用消毒液浸泡，如必须选用高效消毒液，应保证消毒液质量，消毒液浓度和时间，浸泡时打开关节，每日监测其浓度，每周更换消毒容器及溶液，标记清楚，细菌检测每月1次，有据可查。 8、洗手刷、小毛巾等打开24小时须重新消毒。医护人员手指每月作细菌检测每月1次，有据可查。 9、福尔马林熏箱每月细菌培养1次，有据可查143、。(五)手术室参观规则 1、院外参观人员必须经医务科批准。 2、非本室人员及非手术人员未经许可不得入内。 3、参观人员只限病室本组病人，不得随意走动，严格遵守手术室规章制度。 4、参观人数每台不超过2人，与手术医生保持30公分的距离。 5、实习生必须由带教老师带领入内。 6、参观人员无权与家属谈手术有关情况。 7、病人家属一律不准进入手术室或参观手术。麻醉科工作制度 1、麻醉科所有工作的开展应严格遵照“浙江省麻醉科管理十大制度”进行。 2、负责麻醉者，在术前一天到外科病区熟悉待手术病人的病历、各项检查结果。对术前未作好充分准备(不符合择期手术最低手术标准所要求的检查和结果、无手术前谈话、手术审144、批等。急诊手术至少应有首次病程记录，并必须作好血常规及有关凝血功能等必要检查，无手术通知单)应拒绝手术(病情危重需直送手术室抢救者除外)。详细检查病员并了解其思想情况，确定麻醉方式，做好麻醉前谈话、签字工作，开好术前医嘱。重大手术与术者一起参加术前讨论，共同制定麻醉方案。若遇疑难危重病人应及时组织全科讨论，然后制定周密的麻醉方案。 3、麻醉前，应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。 4、麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，严密监测，认真记录。如有异常情况或病情急骤变化，及时与术者联系并汇报科主任或上级医师，共同研究，妥善处理。对实习、进修人员，要严格要求，具体指导145、。 5、手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。危重和全麻的病员及椎管内阻滞平面高于T6者，麻醉者应护送至麻醉后恢复室并向恢复室医生、护士详细交班。其他手术后病员则由护士护送至病房，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。 6、所有手术病人应于麻醉后24小时进行术后随访，将有关情况写入麻醉记录单。若系术后镇痛病人，应了解镇痛效果、镇痛泵运行情况等，并适时拔除镇痛泵。遇有麻醉相关并发症，应协同外科医师及时处理，严重并发症向上级汇报。 7、术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药械应及时补充。 8、为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人，应从人员值班、操作技术、急救器146、械等方面做好准备。 9、按疼痛门诊管理制度积极开展疼痛门诊工作及诊断性操作、检查的麻醉与镇痛工作，并及时作好资料的总结。 10、积极学习本学科的新知识、新技术、新进展，积极开展麻醉学的临床科研工作并及时总结经验，撰写学术论文。 重症监护室(ICU)管理制度 为了更好发挥ICU在提高医疗质量中的作用，并结合本院目前的实际情况，特制订本管理制度。(一)收治标准 1、心肌梗塞，持续性或不稳定性心绞痛，度房室传导阻滞，严重心律失常。 2、各种类型的休克，循环衰竭，DIC。 3、呼吸衰竭，ARDS，急性肺栓塞，COPD。 4、重症肌无力，格林-巴利综合症。 5、肝肾功能衰竭。 6、严重创伤及重大手术后。147、 7、其他有监护指征的病人。(二)非收治标准 1、脑死亡。 2、各种单纯性传染性疾病。 3、各种不可逆转的慢性脏器功能衰竭。 4、晚期肿瘤。 5、自然死亡过程(三)转出指征 1、经治疗呼吸、循环功能已基本趋于平稳者。 2、急性心肺功能衰竭，治疗后临床表现好转，监护指征稳定者。 3、无救治希望者。(四)会诊制度 1、各科室凡符合上述收治标准的病人，以书面会诊的形式，经ICU医师会诊明确转入目的，了解经费情况并同意方能转入ICU，遇病人危急、大手术和其他特殊情况可先与ICU医生联系，作口头或电话收治，但事后补写会诊单。原科室医生不能在未经ICU医生同意转科前就向病人或其家属许诺，不然由此引起纠纷与148、ICU无关。 2、原则上一般ICU住院时间不超过3-5天，病情复杂、严重者由ICU病房主任和专科医师协商解决。 3、病人转出前由ICU医生填写会诊单，接受科室会诊同意后方可转出。双方必须坚持以实际病情为原则加以协调。 4、本着对病人负责，双方不能推诿病人，如需协调，由双方科主任负责解决或由业务院长、医务科裁定解决，双方必须无条件执行。(五)医嘱 1、为避免医嘱混乱，ICU病房医嘱原则上应由ICU医师开具，但ICU病人来自各个专科，必有专科问题存在，故原来科室经管医师及其上级医师，应每天来ICU巡视病人，一起负责对病人的诊治。对专科医师提出的各种诊治意见，ICU病房医师必须尊重。 2、从手术室直接转入ICU的病人，手术医师可将专科医嘱开在麻醉单上，ICU医师必须遵守执行，遇有错误和矛盾时，ICU医师应负责直接与手术医师或其上级医师取得联系，协调统一。 3、遇有病情突变或其他情况，ICU医师有权直接请求各专科医师会诊或讨论，专科医师应及时接受会诊。