1、医院医疗质量安全及重点科室管理制度汇编编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目录第一章 医疗质量、医疗安全管理（13项）一、医疗质量管理实施方案（新增）二、医疗技术风险预警实施方案（院办105号）三、医疗技术准入管理规定（院医务字915号）四、实施8年度患者安全目标方案（医务811号）五、患者身份识别措施六、患者病情评估制度七、医疗质量、安全责任追究制度八、非计划再次手术管理规定（新增）九、医疗不良事件报告流程及奖惩管理办法（新增）十、住院时间超过30天患者管理规定（新增）十一、危急值报告制度及流程（修订）十二、医疗纠纷2、处置预案（修订）十三、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定（新增）第二章 医疗核心制度（19项）一、医疗质量管理制度（医 6 3号）二、医疗质量评析制度（医 6 3号）三、定期检查与奖惩制度（医 6 3号）四、首诊负责制（医 6 3号）五、三级医师查房制度（医 6 3号）六、查房制度（医 6 3号）七、查对制度（医 6 3号）八、术前讨论制度（医 6 3号）九、疑难、危重病例讨论制度（医 6 3号）十、危重病人抢救工作制度（医 6 3号）十一、死亡病例讨论制度（医 6 3号）十二、医师值班、交接班制度（医 6 3号）十三、临床用血管理制度（医 6 3号）十四、医疗会诊管理制度（医 6 3号3、）十五、新技术准入制度（医 6 3号）十六、病历书写与管理制度（医 6 3号）十七、手术分级管理办法（院办980号）（修订）十八、病历书写基本规范（修订）十九、医嘱制度（修订）第三章 医政管理（19项）一、临床路径管理工作制度（新增）二、传染病管理制度（新增）三、关于下发“双千工程”项目实施方案的通知(医务85号)四、关于下发芜湖市第二人民医院对口支援县级医院活动实施方案的通知（院办【9】103号）五、执业资格审核与执业准入管理制度（修订）六、疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗管理办法（新增）七、维护患者合法权益管理办法（新增）八、鼓励患者参与医疗安全管理的规定（新增）九、患者知情同意制4、度（新增）十、新技术新项目申报管理办法（修订）十一、辐射安全与防护管理制度（院办020号）十二、新闻发言人制度（新增）十三、专科病人跨科收治规定（暂行）（院办994号）十四、医患沟通制度（院医务字916号）十五、科主任例会制度（新增）十六、科室人员紧急替代制度（新增）十七、关于缩短患者平均住院日的管理规定（新增）十八、患者出院、随访及复诊预约制度（新增）十九、患者健康教育制度（新增）第四章 重点科室、重点环节管理（24项）一、急诊工作制度二、急诊病人的诊疗、收治规定（院办979号）三、急诊服务流程与服务时限制度（新增）四、加强急诊危重病人抢救绿色通道管理暂行规定（修订）五、急诊部与手术室、IC5、U、病房转接制度与流程（新增）六、急诊预检分诊制度（新增）七、120急救-急诊护士交接制度（新增）八、急诊手术管理制度及流程（新增）九、急诊住院医疗服务标准及流程（新增）十、危重患者协调管理制度（新增）十一、危急重症优先处置制度（新增）十二、成份输血考核办法（新增）十三、临床用血评价及公示制度（新增）十四、临床用血权限管理制度（新增）十五、病理标本管理制度（新增）十六、手术部位标识制度（新增）十七、术后患者安全管理制度（新增）十八、手术安全核查制度和流程(修订)十九、手术风险评估和流程(修订)二十、重症医学科管理规定（新增）二十一、入院、出院、转院、转科、留观服务流程（新增）二十二、临床检验标6、本采集、储存、运送制度（新增）二十三、介入诊疗技术临床应用管理制度（新增）二十四、工关节技术临床应用管理制度（新增）第一章 医疗质量、医疗安全管理医疗质量管理与安全实施方案医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为提供医疗质量，要求各临床医技科室加强科室质量管理。为加强我院全面的质量建设，坚持“病人第一、安全第一、质量第一”的原则，尽快使我院质量管理步入标准化、规范化、科学化管理的“质量效益型”发展轨道，结合我院实制定我院医疗质量管理实施方案。一、医疗质量管理目标（一）增强全员的业务素质和质量意识，提高质量管理的能动性，对各项专业技术人员进行质量教育，使其在医疗7、工作中掌握各自相关的质量标准和质量控制制度，自觉地执行质量标准，实行质量自我控制。力争做到医疗业务不断增加，而医疗缺陷不断减少。（二）建立健全三级质控网络，使医疗工作的初、中、后期的全程质量得以保证。（三）制定并完善医疗质量管理的各项规章制度及技术操作规程。 二、医疗质量管理内容（一）诊断是否正确、及时、全面。（二）治疗是否及时、有效、安全。（三）治疗时间的长短。（四）有无医、护、技和管理措施不当而给病人带来不必要（心理或生理）的痛苦、损害、感染和差错事故。（五）医疗工作效率的高低（六）对病人的其他服务（如心理、环境、生理）的满意程度。三、医疗质量管理措施（一）健全医疗管理组织体系：建立以医院8、领导为核心，中层领导干部及医学专家为骨干，各级医务人员为基础的三级质控网络系统。1、医疗质量的自主管理：各科室采用专职、兼任和轮流担任等形式，设立质控医师（技师）、质控制护师、协助科室一级医疗质量管理组织抓好质量管理。检查、监督医疗护理工作的各项规章制度和技术操作规程的执行情况，对书写病历、临床检验、治疗护理、抢救等技术质量把关、负责医学质量的评比工作，定期向质量管理小组汇报工作。2、科室质量管理组织：科室建立以科主任、护士长和住院总（科秘书）为核心的质控（QC）小组，科主任为第一责任人，负责研究、制定科室部门质量管理各项有关规章制度、技术操作规程，修订各项质量标准。负责教育、监督、检查各项与9、质量有关的规章制度执行情况，发现问题及时纠正。定期收集汇总质量管理有关的材料，进行分析研究，并随时向院级质量管理委员会汇报质量管理工作情况，科室质量管理组织每月至少召开一次会议。3、院级质量管理组织：成立和健全由院领导、专家和机关等人员组成的（）医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、病案管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等质量管理组织，护理质量管理委员会，伦理管理委员会，各委员会是医院质量管理的核心组织，医务处、科教处、护理部、门诊部、药剂科作为常务机构负责医疗质量的日常工作，其主要任务为：负责制定全院性的质量管理规划、标准及制度，组织领导10、医院的医疗质量检查和评比工作，负责监督各科室、各部门的质量管理工作，研讨提高医疗质量的措施和方案，提出奖惩意见，调查分析医院发生的医疗缺陷和护理缺陷的原因以及判定医疗护理缺陷的性质。三级网络组织机构如下图医院领导（正、副院长）各专业委员会医疗质量、护理质量、病案、药事、医院感染、输血、医学伦理等委员会各专业委员会对本部分指定的各种制度和操作规范要定期进行督察，保证制度的执行。医务处、科教处、护理部、医学工程部及其他临床科室医技科室各护理组三级网络质控小组科主任 护士长住院总（或科秘书） 质控护士医护人员的自主管理（二）建立并完善各项质量管理制度建立并完善各项质量管理制度是保证各项医疗质量指标完11、成、提高医疗质量、克服医疗缺陷的基础，从而使病人自就诊、住院、诊疗、出院等各个质量环节有章可循，有法可依，并使病人得到最佳技术、最低成本、最高效率的优良诊疗效果。在建立和完善质量管理制度的同时，还需要完善各项规章制度和操作规程。各级人员职责，作为增强全院医务人员质量意识的一个重要环节来抓，坚持用医疗护理技术操作常规和医院医疗质量主要评价指标进行质量宏观管理和微观指导。（三）医疗质量管理的重点环节1、医疗基础质量：医院工作质量的五要素即医务人员素质、医疗技术水平、药品物资的质量和供给，仪器设备的先进性和良好的运作状态，医务人员的时间观念等构成医院的质量管理基础。这些要素的质量高低直接影响甚至决定12、整体质量，因此要保证高水平的医疗质量就必须将基础质量作为管理重点来抓。五要素中，人员素质居首要地位，人员的服务态度和业务水平对医疗质量起决定性作用。全院各级各类人员必须明确各级岗位职责，加强医务学习、努力钻研业务、提高自身业务素质。各科室要结合本科实际制定切实可行的业务学习计划和人才培养方案。医院根据各类人员技术水平现状和业务技术建设规划的实际需要，进一步健全和改革毕业后教育和继续教育的措施与制度，重视各级医师的在职教育，提高医务人员的知识水平和医疗技术，同时加强职业道德教育、规范行为、严谨作风，使我院拥有一批德才兼备的技术型人才，为医院事业发展提供坚实的保障。 药品物资：医院所需的物资要齐全13、。制定严格的药品、试剂管理制度，确保药品质量。 仪器设备：大型、贵重的医疗设备要求配备专职保管人员，建立仪器设备档案，定期保养，使医疗设备处于良好的工作状态，对于不合要求的设备要及时更换。时间：医务人员在诊疗活动中，尤其是在抢救危重病人时，要做到分秒必争。2、诊疗管理：诊断治疗是整个医院质量的基础，要抓好门诊、急诊、病房和手术室四个环节的质量。 门诊管理 门诊的诊疗质量表现在来门诊就医德患者能及时得到高水平的专科医生的诊治，该收住院的能及时安排入院等，要保证门诊的医疗质量应做到：1）坚持首诊负责制，不推诿病人。2）保证各专科每天均有高年资主治医师以上人员出门诊，门诊应做好分诊、挂号工作。3）门14、诊医生应认真书写门诊病历。 急诊管理：1）按急诊部建设与管理指南配备医务人员，做到24小时接诊；加强业务培训，制定常见危急重症抢救流程，并不断开展新技术，提高急诊、急救水平。2）急诊部的抢救设备、药品完备，通讯畅通。3）坚持首诊负责制，协调好急诊部和各专科病房的关系，使需住院和手术的患者能及时转入相应的病房，不能安排本院住院的患者应及时转诊。 病房管理：1）对住院患者做到及时检查、及时诊断、及时处置。2）坚持三级查房、病例讨论、疑难病例会诊制度。对疑难病例上级医师在查房中应提出诊断依据，鉴别诊断和治疗意见。对于一些疑难病例应及时组织科内讨论，涉及他科室应请相关科室会诊，保证病人的诊疗质量。3）15、对危重患者重点检查、随时巡视，并及时发出书面通知单，向患者及家属交待，取得配合与理解，及时报告医务处，医务处根据病情需要协调组织全院多学科会诊，做好进一步诊治工作。4）做好危急重患者应急抢救准备。病房要备好抢救药品及设备，医务人员要提高应急抢救能力，掌握各种抢救技术。5）做好临床路径、单病种管理、重点病种的管理工作，提高治愈率及初确诊符合率，缩短平均确诊日数和治愈者平均住院天数。 手术管理：1）术前尽量明确诊断，疑难手术、类手术、新技术新项目、致残手术要求进行全科讨论。对术中可能发生的情况，应做好预案，同时向家属交待术中、术后可能发生的情况，并履行签字手续。麻醉医师在术前应对患者进行检查，确定16、麻醉方式，履行麻醉签字手续，同时与临床医生联系，对某些患者确定术前医嘱。2）所有手术应按医院规定的审批权限履行审批手续。3）实行手术分级管理，对不同级别的手术安排相应职称的手术医生，保证手术质量。4）术中手术医生、麻醉师、手术护士等要密切配合。手术人员应严格执行无菌技术和手术操作规程，注意易出血及带来手术副损伤的环节。麻醉师要密切观察生命体征变化，发现异常情况立即采取有效措施。手术结束，有关医师和护士应认真清点核对器械、辅料，最后由麻醉师与手术室护士共同护送患者回病房。全麻患者术后应首先转入苏醒室观察，严格掌握拔管指征和病人送返病房的标准。5）做好患者术后的监护、治疗和护理。做到密切观察、精心17、治疗和护理，防止术后感染，促进切口愈合。3、医技科室的质量管理 医技科室的医疗质量管理重点：1）医学影像科应重点提高X线的甲片率和临床诊断符合率。2）检验科应重点抓好质量控制，包括生化室间质评（VIS值）、生化室内质控（CV值）和细菌质控等，以保证检验结果的准确性。输血科应重视血液的保管，保证血液的合格率，同时在全院范围内加大宣传力度，提高全院成分输血率，达到卫生部规定标准。3）心电生理室、超声医学科应抓好各种功能检查诊断的准确率。4）病理科应重视两方面的质量。一是切片和特殊染色的质量，即病理切片的优片率、特殊染色的合格率，二是细胞学诊断与石腊切片诊断符合率，准确率。 提高医技科室医疗质量：118、）重视科室的基础医疗质量包括科室人员的业务素质、仪器设备的完好和精确度，严格操作规程，执行科室规章制度。2）坚持上级医师审签和科内讨论制度。3）医技科室应做好检查后的随访工作。4、病历管理：建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。（1）病历质量监控：三级质控小组由科主任、病案质量管理员（主治医师以上职称）、护士长组成，负责本科室或本病区病历质量检查。二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、归档病案每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评，进行量化管理。一级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称19、的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。 （2）病历书写应严格执行卫生部病历书写基本规范。（3）运行病历和归档病历的管理及质量监控：首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊检查、有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院有相应资质的医师或上级医师书写并签名。急诊患者应及时诊治。首次病程记录应在入院后8小时内完成并打印，入院录应在入院后24小时内完成并打印。新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有1次以上主任医师（或20、副主任医师）查房记录、每周至少有2次主治医师查房记录，并加以注明。危重患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程记录，出院病历应在3天内归档，死亡病历归档时间不超过1周。加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应按照相关规定执行。建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。（4）门诊病历：门诊病历必须“六有一签名”，书写时要抓住要点，扼要地记录患者21、就诊时间、主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断及处理意见，签名。处方管理：（1）医师处方权由科主任提出，经医务处审核批准，登记备案，并通知信息管理中心开通。具有处方权的医师所开的处方才能有效。进修医师无处方权，经科主任申请，医务处审批后方可授予处方权。 （2）处方包括前记，正文和签名三部分。处方前记包括医疗单位全称，患者姓名，性别，年龄，科别，诊断，处方日期等。正文包含药品名称，剂型，规格，数量，使用剂量和给药方法。麻醉药品应使用专用处方，注明患者或代办人身份证号。签名包含处方医生签名，调配药师和调剂药师签名，收费员盖章等。（3）处方必须书写清楚，内容正确完整。处方如有修改，应由处方医生在修改22、处签字并注明日期。如处方书写不符合要求或有差错，应与医生联系，更改后再调配，药剂人员不得擅自修改处方。处方应使用药品通用名。 （4）调配处方应严格执行“四查十对”。调配人员和核对人双签字或独立配方时，单人双签字。（5）处方限量规定，门诊患者每张处方不超过7天用量、急诊患者每张处方不超过日用量。慢性疾病可适当延长（不超过一个月）。（6）麻醉药品及精神药品必须使用专用处方，开麻醉药品处方医师应有麻醉药品处方权，处方用量按处方管理办法执行。处方当天有效，不得涂改。麻醉药品处方，精神药品处方应按规定保管。6、医院感染监控：预防医院感染应在健全感染管理监控网的前提下主要抓好以下方面的工作： 开展医院感染23、的前瞻性监测：医院感染监测覆盖率应达100%，首先临床医生应熟练掌握医院感染的诊断标准；其次对确认医院感染的病例要及时上报医院感染管理科，并在病程录中写上何时确诊为何种医院感染，诊断依据和初步诊疗措施。在上级医师查房、病例讨论时，应对发生医院感染可能的原因以及今后预防对策进行分析讨论，提高医护人员对医院感染危害性的认识。对不能认定的医院感染应与感染管理科研究后确诊；感染管理科对所报的医院感染病例要及时深入病房了解原因并进行技术指导。在医院感染管理工作中，产科病房和新生儿病房尤为重要，要加强管理。 感染率、漏报率的监测：感染管理科根据科室的报告和前瞻性监测结果按月统计感染率并定期公布。医院感染管24、理科对出院病例进行抽查，对发生漏报的科室和个人采取有效的措施加以督促。 对感染病例：要尽可能做微生物学培养和药敏试验，这对分析判断耐药菌株和有效药品浓度进而提高治疗效果很有意义。 开展医院环境卫生学和消毒灭菌效果监测：对医院重点部门医护人员的手、空气、物体表面和灭菌物品进行监测，对使用中消毒液、灭菌剂的残存液进行活菌监测，发现问题及时采取措施。 合理使用抗菌药物是预防医院感染的重要措施之一：医院感染管理委员会和药剂科要定期检查是否有抗菌药物使用不当，提高临床医生对合理使用抗菌药物意义的认识，通过各种方式加强这方面的宣传。 严格消毒制度：认真执行无菌技术操作。（7）做好职业防护。7、临床路径及单25、病种管理：执行卫生行政部门对临床路径、单病种的相关要求。8、终末质量管理：信息管理中心负责全院各项医疗质量指标的统计、分析、上报及信息反馈工作，各管理委员会通过各项终末质量统计指标，制定整改措施和下一步工作计划。（四）医疗质量保证方案 1、强化质量意识：对医疗质量问题要做到时时讲、处处讲、反复讲，在院内形成一个人人关心医疗质量、人人参与质量控制、人人把好质量关的局面。2、努力提高医务人员的素质：对年轻医师加强“三基三严”的训练，按毕业后医学教育对住院医师进行规范化轮转。 3、实行院长查房制度：实现业务院长查房制度。院长及业务院长会同医务处、护理部及相关职能部门对各科室定期查房。 4、实行病案三26、级审核制度：科内病历质量一级质控制度，职能部门负责病历质量的二级监控考核，病案管理委员会负责病历质量的三级考核。 5、发挥院科两级质量管理组织的作用：发挥院科两级质量管理组织的作用。医院医疗质量管理委员会半年分析一次全院医疗质量，科室质量管理小组每月分析一次本科的医疗质量。6、抓重点科室和重点人员（含患者和医务人员）：重点科室指容易发生问题的科室，通常包括急诊部、妇产科、手术室、麻醉科、导管室、血液净化中心等相关科室重点患者指危急重、抢救、监护室、诊断不明或有诊断而治疗效果不佳的疑难病人、新入院病人和开展新技术项目的病人。重点医务人员是新毕业的医务人员、责任心不强、医德作风差、发生差错事故较多27、的医务人员。7、抓规章制度和操作规程的落实：一是抓学习，经常组织医务人员学习有关制度和规程，尤其是核心制度；二是抓落实，经常检查医务人员执行情况；三是抓教育，对违反者一经发现应及时批评教育，情节严重者按医院相关制度处罚。（五）临床质量的评价：1、患者的评价：科室应每月召开医患沟通交流活动，每月对患者进行一次满意度调查，提高医疗服务质量。2、医疗质量评价：依据疾病诊断要点及疗效判断标准危重病人抢救成功标准、病历书写规范、临床路径质量管理、护理质量标准、院内感染控制标准等进行评价。附：医疗质量管理指标1.医疗质量标准1.1 基础医疗工作质量指标 甲级病案率90%、无丙级病历 门诊病历书写合格率9028、% 处方合格率95% 医嘱合格率95%； 检查报告单合格率95% 技术操作合格率95% 每百张床位不良事件年报告率20件； 医务人员三基考核（平均80分）合格率100%； 院内感染漏报率10%； 院内感染率10%；洗手正确率95%；传染病报告率100%；传染病报告及时率100%； 灭菌合格率100%； 主要责任医疗事故发生次数0； 病人满意度90%；1.2门急诊医疗工作质量指标 门急诊三日确诊率95%； 门诊患者满意度90%； 门诊预约率20%门诊量； 门诊患者抗菌药物使用率20%； 留观病历甲级率90%； 急诊留观时间72小时；1.3 住院医疗工作质量指标 入院诊断与出院诊断符合率95%； 29、手术前后诊断符合率95%； 临床主要诊断与病理诊断符合率60%； 单病种治愈好转率处于同级别医院较高水平； 危重病人急诊抢救成功率80%； I类切口甲级愈合率97%； I类切口手术预防性抗菌药物使用比例30%； I类切口手术切口感染率0.5%；手术安全核查执行率100%；手术离体组织病理送检率100%； 单病种死亡率低于同级别医院的平均值； 住院产妇死亡率0.02%； 活产新生儿死亡率0.5%； 麻醉死亡率0.02%；住院患者抗菌药物使用率60%；病原学标本送检率80%；标本合格率95%；抗菌药物合理使用率90%； 输血前9项（血常规、血型、肝功能、术前四项）检查率100%自体输血率35%；介30、入治疗适应症符合率100%；介入术后随访率90%；血管造影严重并发症0.5%；介入诊疗技术相关死亡率0.5%；院内急会诊到位时间10分钟；住院三日确诊率90%；择期手术术前平均住院日3天；病床周转次数19次/年；2.护理质量标准2.1优质护理服务病房覆盖率50%；2.2 年护理计划目标达标率90%；2.3 新护士岗前培训率 100%；2.4 护士、护师参加规范化培训95%；2.5 护师及以上人员参加继续教育95%；2.6 护士长及以上管理人员外出学习（省及省级以上）年培训率20%；2.7 护理人员“三基”考核合格率95%；2.8 护理文件书写合格率85%；2.9 护患纠纷年发生次数5次，查处率31、100%；2.10 基础护理合格率90%；2.11 危重患者护理合格率90%；2.12 专科技能培训率 100%；2.13 病人对护理工作满意度90%；2.14 急救物品完好率100%；2.15 医疗器械消毒灭菌合格率100%；2.16 临床医护人员对手术、供应室工作满意度90%；2.17病房护理人员与实际床位比1:0.4；2.18 ICU床护比1:2.5；2.19手术室手术间与护理人员比1:3；3.医技质量标准3.1 优质服务，患者、医师、护理人员满意率90%；3.2常规X线片检查阳性率50%；3.3 CT检查阳性率60%；3.4 MRI检查阳性率60%；3.5 常规X线优级片率40%，废片32、率3%；3.6 DR优级片率90%，废片率1%；3.7 DSA、CT、MRI优级片率95%，废片率0.5%；3.8门急诊血、尿、便常规检验报告时间30分钟；急诊生化、凝血及免疫项目（特殊免疫学检测除外）2小时； 一般细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间4天； 心电图报告时间30分钟；超声报告时间30分钟；影像常规检查项目报告时间30分钟； 3.9 影像科各类设备单机开机率95%；3.10影像诊断与术后诊断符合率90%；3.11 成分输血85%；3.12 急诊检验项目报告时间2小时；3.13 临床化学室间质评全年平均及格（VIS120）；3.14 血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI33、2）3.15 免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上；3.16 细菌室间质评全年鉴定正确率80%；3.17 参加细菌质控（成绩合格）；3.18 冰冻切片与石蜡切片诊断符合率95%；3.19常规切片优良率95%；3.20术中快速病理诊断准确率95%；3.21常规病理诊断报告准确率95%；3.22药品质量合格率100%；3.23 投药出门差错率1/10000；3.25危急值报告率100%。医疗技术风险预警实施方案一、目的为了及早发现医疗技术风险，加强预警监控，防止医疗事故，确保医疗安全，制定本制度。二、范围医疗技术风险是指医疗服务过程中存在或出现的可能发生医疗失误或过失导致病人死亡、伤残以及躯34、体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素，无论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预警监控范围。三、原则医疗技术安全预警工作要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深挖细找医疗质量和安全各环节存在的安全隐患为主要手段，达到及时消除安全隐患并警示责任人从而确保医疗安全的目的。四、要求医院领导、职能管理部门、各科室、各级各类专业技术人员，按照岗位职责和分工，各司其职，各负其责，做好预警工作。五、技术风险预警分级根据工作和医疗活动中因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，将技术风险预警分为三级。（一）一级预警项目 指违反有关法律35、法规、规章、操作规程和常规，但尚未给患者或医院造成损害或招致患者投诉等不良后果的情形。1、违反工作纪律 （1）上班或值班时间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒影响正常工作；（2）为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，聊天、打手机；（3）违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散布有关患者的情况；（4）不负责任地任意解释医院规定和其他科室、其他医务人员的工作，造成患方误会或不满；（5）诊疗工作中违反医疗保险有关规定；（6）违反医德规范，以医谋私，吃拿卡要，收受红包。2、违反诊疗规范 （1）违反首诊负责制有关规定；（2）危重患者来诊后，在无其他特殊情况下3分钟后仍未开始抢救；（3）门急诊医师对36、3次就诊未能确诊的患者未安排会诊或请上级医师复诊；（4）门诊、急诊或住院医师会诊时，未在规定时限内到达，或未诊查患者，只看病历进行“书面会诊”或“电话会诊”；（5）门急医师不见病人即开具“住院通知单”；（6）病房医师不查病人即开写医嘱；（7）三级医师查房不及时、不认真，记录、签名、审签不规范、不及时；（8）住院患者病情恶化治疗效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导；（9）疑难病例未及时提请科内、科间或院外会诊；（10）对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟；（11）对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录；（12）临床医师迟报、漏报法定传染病，或发现疑似病例未就地隔离37、按规定消毒；（13）麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后24小时内未随访；（14）手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续；（15）手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后3日内无上级医师查房；（16）错发、漏发药品，但未造成不良后果，尚未引起患者投诉；（17）因医方对择期手术准备不足，延误手术进行；（18）供应或使用过期失效的灭菌器械或不合格材料，尚未造成良后果；（19）护理环节未正确执行医嘱；（20）错采标本，错贴标签，错用抗凝剂等导致不能正常检验；（21）违反处方管理规定，药物适应证、禁忌证、剂量、用法、配伍等方面出现错误，尚未造成不良后果；（22）发生严重工伤、重大事故、38、成批中毒、传染病暴发流行等事件时，未及时上报；（23）患者转科治疗过程中，转出科室未提前联系妥当或转入科室借故拒绝或拖延转入。3、医疗保障缺陷 （1）抢救药品器材质量不合格，过期失效，供应、补充、更换不及时，账物不符；（2）设备、器材出现故障，维修不及时影响正常使用；（3）医技科室对仪器设备疏于维护，违规操作，导致结果失真；（4）医技科室疏于查对，弄错标本、项目或检查部位；（5）遗失检查检验标本；（6）特殊标本、病理标本保存时间不符合上级规定；（7）检查检验结果出现可疑、矛盾资料或意外阳性结果时，未进行复核、主动报告或未通知临床科室及时重查；（8）药剂科未能及时发现处方中用药不当、用法错误、配39、伍禁忌、违规超量等风险；（9）调配中药处方时，对需要先煎、后下、冲服等特殊处理的药物未单包注明；（10）调配中草药不使用计量器具；（11）营养餐内有异物或质量、卫生达不到规定要求；（12）划价收费错误，导致患方投诉；（13）计算机网络疏于维修和管理，导致运行障碍，影响正常工作。4、诊疗记录缺陷（1）门急诊医师未及时、规范书写门急诊病历；（2）门急诊病历、住院病历中未记录药物过敏史，输血患者未记录输血史；（3）未及时完成入院记录、病程记录（首次病程记录）、各种侵入性操作术前记录、术后记录；（4）对转科转院患者，未书写转科、转院记录；（5）对意外死亡病例，当日未进行讨论并报告医务处或总值班；（6）40、大中型手术未按手术分级管理规定进行术前讨论并完成讨论记录；（7）未认真履行知情同意手续，未及时、规范、严密地签订知情同意文书；（8）诊疗资料记录不真实、不完善、不及时、不规范，造成安全隐患；（9）出具各种虚假诊断证明，或超越专业权限出具医学证明；（10）各种诊疗记录和资料书写不规范、字迹潦草、签名不正规、越权签名或未进行审签；（11）以刮、涂、擦等违规方式修改病历资料；（12）诊疗科室、病案室保管不周，造成病历丢失、损坏或被违规复制。（二）二级预警项目 1、超过24小时未完成住院病历、首次病程记录、各种侵入性操作术后记录等重要医疗文件，或超过6小时未补记抢救记录，可能酿成医疗缺陷或医疗纠纷投诉41、；2、因发生一级风险预警引起患方投诉；3、一年内累计发生两次及两次以上风险预警；4、由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失（经协商、调解或法院判决），金额低于0元人民币。（三）三级预警项目 1、一年内发生两次及两次以上二级风险预警；2、由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失（经协商、调解或法院判决），金额超过0元人民币； 3、出现医疗事件酿成医疗纠纷，虽未认定为医疗事故，但责任者过失严重，情节恶劣，严重损害了医院声誉；4、发生严重违反医德医风事件，被上级通报或新闻媒体曝光，造成较大的社会影响。六、医疗技术风险预警信息来源 （一）各级各类查房：医疗质量检查42、护理查房、院长查房、医德医风查房等；（二）职能管理部门日常检查、监督、考核；（三）各级各类专业技术人员日常工作中的反映；（四）职代会代表提案；（五）卫生行政部门和上级领导机关监督检查提示或通报；（六）患方反映、投诉、举报；（七）医疗纠纷、医疗事故等。七、医疗技术风险预警处置程序 （）立案1、自查立案医务处、护理部、门诊部、临床科室、医技科室及其他有关部门日常工作中检查发现预警项目内容，均有权利和义务立案处理。2、投诉立案院长办公室、医务处、护理部、投诉服务中心等职能管理部门接到投诉，经核实确系风险预警内容时，应在24小时内立案。（二）处理程序1、属于自查立案的，应当立即下达医疗技术风险预警通43、知书，限期整改并反馈。2、属于投诉立案的，应在受理投诉后72小时内下达投诉通知书和限期整改通知书。3、被二、三级医疗技术风险预警警示的当事科室或当事人，接到通知后至迟在48小时内必须主动作出检讨或说明，根据情节、后果、态度和整改结果，10日内作出处理。4、经依法鉴定认定为医疗事故的医疗事件，按照处理医疗事故的相关规定处理。5、医疗风险警示处罚分为通报批评、扣除医疗风险金、降薪和离岗待聘等处罚方式。（三）处罚与奖励 1、根据警示等级、情节轻重与后果，参照态度和一贯表现，确定处罚额度。2、做出处罚决定时，要区别直接责任与间接责任，合理地确定责任者在综合原因中应负的责任比重。3、对于受到风险警示的部44、门和个人，坚持教育为主、处罚为辅的原则；4、对于及时发现风险、努力补救、避免重大事故发生的工作人员，给予一定的奖励。医疗技术准入管理规定 一、 严格把握新技术、新业务的概念及分级凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目(即通过新手段取得的成果)，在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗新手段，称为新技术、新业务。对开展的新项目实行分级管理，按项目的科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、省级、市级。国家级指具有国际先进水平的成果，在国内医学领域里尚未开展的项目和尚未使用的医疗、护理新业务；省级指具有国内先进水平的新成果，在省内尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务；市级指具有省45、内先进水平，在本市及本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。 对于符合条件且有能力开展的，方可进行申报。二、新技术、新业务准入的必备条件 1、拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。 2、拟开展的新项目应具有科学性、先进性、安全性、创新性和效益性。3、拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器须有医疗仪器生产企业许可证、医疗仪器经营企业许可证、医疗仪器产品注册证和产品合格证，并提供加盖企业印章的复印件备查;使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。4、拟开展的新项目所使用的药品须有药品生产许可证、药品经营许可证和产品合格证，进口药品须有进口许可证，并提供加盖46、企业印章的复印件备查;使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。 5、人员有相关的学习经验，有些技术需有上岗证明或资格证书。三、新技术、新业务的准入程序 l、申报新项目要组织科内讨论，涉及相关科室的要邀请相关科室参加讨论。2、申报双新的项目主持人应具有副主任医师或相当副主任医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员，须认真填写新技术、新业务申请书，经本科讨论审核，科主任签署意见后报送医务处。 3、医务处对新技术、新业务申请书进行审核合格后，报科学技术委员会审批。 4、审批拟开展的新技术、新业务报分管院长和上级有关部门审批后，需要新增加收费项目的由审计科负责向市物价部门申报收费标准，47、批准后方可实施；医保报销与否，由医保科上报至上级医保部门审批。 实施8年患者安全目标方案目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性【目的】通过严格执行查对制度，来提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全。【主要措施】（一）健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）。1.临床科室2.手术室3.药房4.血库5.临床实验室6.病理科7.医学影像科8.理疗科及针灸室9.供应室10.特殊检查室（心电图、脑电48、图、超声波等电生理检查）11.其他科室等科室（部门）（二）实施者应亲自与患者（或家属）沟通：在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。（三）完善关键流程的患者识别措施：即在各关键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录文件。1.急诊与病房、与手术室、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录；2.手术（麻醉）与病房、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录；3.产房与病房之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录。（四）建立使用“腕带”作为识别标示的制度1.对实49、施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。2.在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。【适用范围】适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、体格检查机构、社区卫生服务机构和以有创（身体侵入）治疗为服务手段的医疗、护理、保健、体格检查等相关单位或机构。目标二、提高用药安全【目的】患者用药安全方面存在的问题，在医疗不良事件报告中约占1/3以上，是患者安全的重点。保障患者用药安全包括从药品采购、储存、调剂、处方、医嘱、使用、观察等50、各个环节，涉及药师、医师、护师等多个职种，以及患者本人，需要通过各方面共同努力，目标是要做到确保每一位患者的用药安全，减少不良反应。【主要措施】（一）诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查应有相应规范；存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。（二）有误用风险的药品管理制度/规范：1.高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，禁止与其它药品混合存放，且有醒目标志。2.临床医护人员对药名、或剂型、或外观等相似或相近的药品具有识别技能。3.药学部门应定期提供识别技能的培训与警示信息，规范药品名称与缩写标准。（三）病区51、药柜的注射药、内服药与外用药应严格分开放置。（四）所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。（五）在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。（六）进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输注流速、预防输液反应。（七）病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。（八）药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。【适用范围】适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、体格检查机构、社区卫生服务机构和以使用药品通过口服、注射等途径为服务手段的医疗、护理、保健、体格检52、查等相关单位或机构。目标三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱【目的】医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱是医疗质量的重要保证措施，只有在危重患者紧急抢救的特殊情况下方可使用口头或电话的临时医嘱与数据报告，要用实际行动来确保每一位患者能够获得最安全的医疗服务的权利。【主要措施】（一）在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不得使用口头或电话通知的医嘱或检验数据。（二）只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。（三）在接获口头或电话通知的53、患者“危急值”或其它重要的检验（包括医技科室其它检查）结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认后方可提供医师使用。【适用范围】适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、体格检查机构、社区卫生服务机构和以医疗、护理、保健、体格检查为服务手段的单位或机构。目标四、建立临床实验室“危急值”报告制度【目的】建立临床实验室“危急值”报告制度，是落实以病人为中心服务理念的体现，尤其是对危重患者的服务质量。【主要措施】（一）临床实验室应根据所在医院提供服务能力和对象，针对报告途径、重点对象、报告项目等制定出适合本单位的“危急值”报告制度。（二）“危急值”报告应有可靠途径且检验54、人员（最佳设置“临床检验医师”）能为临床提供咨询服务。（三）“危急值”报告重点对象是急诊部、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。（四）“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。（五）对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。【适用范围】适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、体格检查机构、社区卫生服务机构和以提供各类临床实验室检查为服务手段的单位或机构。目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误【目的】55、安全的手术，拯救生命。严格防止手术患者、部位及术式错误的发生，是外科患者安全与医疗质量必须的重要前提。【主要措施】（一）择期手术在手术医嘱下达之时，表明该患者的手术前讨论与各项准备工作已经已经全部完成。（二）建立与实施手术前确认制度与“三步曲”程序，设立确认记录文件。第一步：按照制度与规范，术前由手术医师在手术部位作“标示”，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、错误的部位、实施错误的手术；第二步：病区与手术室间交接核查：双方确认手术前准备皆已完成，所需必要的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥；第三步：在手术、麻醉开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、56、手术/巡回护士在执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。【适用范围】适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以手术/导管介入治疗为服务手段的医疗、护理、保健、体格检查等相关单位或机构。目标六、严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求【目的】清洁的医疗可以拯救生命，但是，当患者在接受医疗服务过程时获得了感染之后，患者个人及社会就为此付出了不应有的负担和代价。医院获得性感染有时就成为现代医学带来的不幸后果，如新的疗法、晚期癌症的新疗法、器官移植、重症监护等都提高了获得性感染的危险性。要用实际行动来减少医院感染的风险，确保每一位患者能够获得最清洁、最安全的医疗服务的权利。 【主要措施】（一）57、手部卫生：贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。（二）操作：医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。（三）器材：使用合格的无菌医疗器械（器具、耗材）。（四）环境：有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求。（五）手术后的废弃物：应当遵循的医院感染控制的基本要求。【适用范围】适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，体格检查机构、社区卫生服务机构和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构。目标七、防范与减少患者跌倒事件发生【58、目的】防范与减少患者跌倒事件的要有具体措施，是保障患者在诊疗过程安全、减少意外损伤的重要举措。【主要措施】（一）建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。（二）认真实施有效的跌倒防范制度与措施。（三）护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配比合理（开放床位与出勤护士比为1：0.4）。【适用范围】适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，体格检查机构、社区卫生服务机构和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构。目标八、防范与减少患者压疮发生【目的】通过防范与减少患者压疮的具体措施落实，防范与减少护理并发症。【主要措施】（一）建立压疮风险评估与报告制度和程序（二）认真实59、施有效的压疮防范制度与措施 （三）有压疮诊疗与护理规范实施措施【适用范围】适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，体格检查机构、社区卫生服务机构和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构。目标九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件 【目的】积极倡导、鼓励医护人员主动报告不良事件，通过学习“错误”，提高对“错误”的识别能力和“免疫”能力，通过医院在质量管理与持续改进活动工作的过程，提升保障患者安全的能力。【主要措施】（一）积极参加由卫生部医政司主办、中国医院协会承办的医疗安全（不良）事件报告系统自愿、非处罚性的不良事件报告系统。（二）医院要积极支持倡导医护人员主动60、报告不良事件，有鼓励医务人员主动报告的制度与机制。（三）医院有建立良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的方式，鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的具体案例。（四）医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，每年至少有二个典型案例进行医院层面的医疗安全改进分析及具体实施方案。【适用范围】适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，体格检查机构、社区卫生服务机构和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构。目标十、鼓励患者参与医疗安全【目的】医疗安全是医患双方共同的责任，充分体现患者的权利，与以患者61、为中心的服务理念。【主要措施】（一）针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。（二）主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时。（三）教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。（四）公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。【适用范围】适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，体格检查机构、社区卫生服务机构和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构。患者身份识别措施【目的】 通过严格执行查对制度，来提高医务人员对患者身份识别的62、准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全。【主要措施】（一）健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药、输血、手术等各类诊疗活动前，临床科室、手术室、血库、检验科、超声科、影像科、病理科、药房等必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）。（二）实施者应亲自与患者（或家属）沟通：医务人员在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。（三）完善关键流程的患者识别措施：即在各关键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录文件。163、.急诊与病房、与手术室、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录；2.手术（麻醉）与病房、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录；3.产房与病房之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录。（四）建立使用“腕带”作为识别标示的制度对我院所有患者使用“腕带”， 作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。患者病情评估制度一、住院患者在住院期间由有资质的医护人员对患者进行病情评估。二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为64、依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。三、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。四、应在规定的时限内完成对患者的评估。五、执行患者病情评估人员的职责（一）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。（二）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。（三）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。（四）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签65、字。（五）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。六、医师对患者病情评估（一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。（二）按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填写患者病情评估表。（三）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照手术风险评估制度进行术前评估。（四）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，床位医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请多学科会诊，进行集体评估。（五）住院时间30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，66、床位医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。（六）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。（七）对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。七、教育监督考核机制（一）对于具备患者病情评估资质的临床医师，由医务处每年组织至少1次患者病情评估培训和教育，提高评估工作质量。（二）医务处对患者病情评估工作开展情况进行不定期监督检查，检查过程中发现的问题及时反馈给相关科室，并限期整67、改。（三）对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误，造成恶劣影响者，相关职能部门将根据医院相关规定严肃处理。医疗质量、安全责任追究制度为提高医疗质量、加强医疗安全，减少医疗差错、事故的发生，经院办会研究决定制定我院医疗质量、安全责任追究制度。一、医疗质量、安全保证措施（一）加强医疗安全教育，强化医务人员岗位责任制，严格遵守各项规章制度，严格执行各种操作规程。向新上岗的同志严格进行岗前教育和技术培训。（二） 门急诊工作坚持首诊负责制，首诊科室必须严格遵守临界病员处理规定，妥善处理危重急诊、多发伤及疑难病例。不允许科室之间互相推委。（三） 医技科室必须树立为病人热情服务的观点。各种急诊及日常检查项68、目，应及时作出安排。坚持质控管理制度，提高医技检测质量水平，为临床科室提供优质服务。（四） 临床科室必须加强对重点病员的医疗管理（重点病员包括：危重急诊、疑难、高龄术后及高干病员），认真组织病例讨论，解决诊疗难题。（五） 各临床科室要做好各项抢救工作，保证各种抢救设施完好，抢救药品齐全。重大抢救工作要成立抢救小组，各班之间应做好床头交接。对突发性事件，应反应迅速，不得延误拖延，要加强毒剧药品的管理。高层病区应注意意外事件的防范。（六） 各行政职能科室，后勤保障部门要做好为第一线的服务工作，对影响工作的关键部门（如水、电、氧、重要诊疗设备）加强定期保养、维修，保证医疗工作正常运转。医院总值班及医69、务处、护理部应做好各项抢救医疗任务的调度。各部门应服从裁决，有不同意见时，执行后再反映讨论，但不得抵制。分管院长负有总的指挥、组织责任。二、医疗安全责任追究制度（一）科室负责人负责科室的医疗质量、安全，应做到督促科室质控小组和各位工作人员严格遵守各项规章制度和技术操作规程，参与协调和处理发生的医疗纠纷。对可能是医疗事故的应及时报告医务处。在落实经济补偿时承担相应比例的扣款。（二） 医务处、护理部应定期对各科室的各项规章制度执行情况进行督促检查，及时反馈。（三） 医务处、护理部负责医疗纠纷的日常接待，调查事宜。应做到及时调查医患双方反映的问题，总结后书面报告分管院长。（四） 医务处负责组织院医疗70、事故鉴定委员会对医疗责任进行鉴定。负责向主管部门汇报医疗事故发生经过、鉴定意见及处理办法。呈请指示意见，落实善后处理事宜。（五） 分管院长在接到汇报后，应及时向院长汇报调查处理情况。（六） 根据医疗纠纷的性质分析鉴定结论，依据医院医疗差错、事故处理预案及职代会文件，由相关科室、个人承担相应的责任，如因管理因素的，由相关职能科室、分管领导、直至主管领导承担相应的责任。 非计划再次手术管理规定为进一步加强医院医疗质量管理，促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价严格控制非计划再次手术的发生率，根据卫生部及安徽省卫生厅有关文件精神，制定我院非计划再次手术管理暂行71、规定。一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。二、非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时进行多学科会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，并记录在疑难病例讨论本中。三、实施非计划再次手术的科室必须主动书面上报医务处（按附件1登记），同时在科室内做好登记工作（按附件2格式登记）。择期手术术前24小时上报医务处，报告的内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉72、方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等），由科室主任或科副主任签字确认；急诊手术术前电话报告医务处或总值班，术后24小时内以书面形式再次报告医务处。四、实施非计划再次手术的科室应在严格执行围手术期管理制度和手术分级管理制度基础上，保证非计划再次手术由高级职称医师主刀。五、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。六、医务处应将“非计划再次手术”作为手术科室质量评价的重要指标，对非计划再次手术通过信息系统进行实时监测，每季度进行质量点评，针对出现的问题发布医疗风险预警，提醒临床科73、室，保证医疗安全。同时将“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。七、对非计划再次手术瞒报的科室，扣除科主任和治疗组当月风险金。由此引起纠纷产生的相关费用（如欠费、补偿费等）由科室及当事医师参照医疗纠纷赔款条例执行。医疗不良事件报告流程及奖惩管理办法为及时发现医疗不良因素，防范医疗事故，促进医学发展和保护患者合法权益，根据医疗事故处理条例等各级卫生行政部门的文件要求，结合我院实际，特制定本制度。一、目的：1、通过报告不良事件，可有效避免医疗缺陷。2、医疗不良事件的全面报告有利于医院管理部门对医院内医疗纠纷、事故和隐患有宏观的认识，便于分析原因及处理，从而制定行之有效的控制74、措施。二、原则：建立不良事件报告制度坚持保密性、非处罚性和公开性的特性。1、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，医务处等专人专职受理部门和管理人员将严格保密。2、非处罚性：本制度不具有处罚权，报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据，不涉及人员的晋升、评比、奖罚。3、公开性：通过申请向自愿参加的科室开放，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不需经认定和鉴定，不涉及报告人和被报告人的个人信息。三、性质1、是对国家强制性“重大75、医疗过失行为和医疗事故报告系统”的补充性质的医疗安全信息。2、是独立的、保密的、非处罚性的医疗不良事件信息报告系统。3、是收集强制性的医疗事故报告等信息系统收集不到的有关医疗安全的信息及内容。 4、是对医师定期考核办法的奖惩补充。四、处理程序发生不良事件后，报告人可采取填写芜湖市第二人民医院医院医疗（安全）不良事件报告表、发送电子邮件、电话报告给相关职能部门等方式，报告事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求2448小时内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头上报告相关职能部门，职能部门接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节并制定改进措施76、。尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。五、奖惩机制1、每季度对收集到的不良报告进行分析，对好的建议给予全院通报表扬。2、科室及医师的不良事件报告情况纳入到年终安全考核。 3、各相关职能部门在日常管理过程中，发现有不良事件， 但相应科室未及时上报或者故意隐匿不报者，给予通报批评。对于因故意瞒报导致医疗差错和医疗缺陷发生，造成严重后果者，给予扣除科主任和治疗小组当月风险金。由此产生的医疗纠纷，参照医院医疗纠纷赔偿办法执行。医疗不良事件报告、处理流程：各科室或个人具名或匿名报告不良事件职能科室（医务、门诊、护理、总务、保卫、医学工程部等）一般事件（提出处理意见）重大事件分管领导组织相关委员会讨论提出重大实77、施意见 召开院办公会（决定实施意见）住院时间超过30天患者管理规定为进一步加强我院住院患者的管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，按照卫生部及安徽省卫生厅有关文件要求，制定我院住院时间超过30天患者管理规定：一、为减轻患者就医经济负担，监控我院是否存在过度诊疗，服务流程不合理等现象，特制定本制度。 二、各科室必须严格执行住院患者管理的有关规定。三、患者因某种原因需长时间（30天以上）住院，科室应进行严格的监控和管理，将此类患者作大查房重点，有评价分析记录。对各种原因造成患者住院时间超过30天的由科主任负责，组织全科进行讨论，分析患者病情和长时间住院的原因。讨论内容记录在疑难病例讨论记录本78、中，并在记录第一行注明“住院时间超过30天患者病例讨论记录”字样。科室应对患者长时间住院的原因进行讨论和分析，由管床医师进行记录。四、各科室应对本科室住院时间超过30天患者进行登记，登记表见附件。科室对住院时间超过30天患者的讨论分析原因记录应及时登记外，必须附送一份交医务处存档，每季度提交一次。五、及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不清楚而出现的纠纷。六、医务处应认真履行监管职责，通过医疗质量督查和信息系统等方式或途径进行监控，每季度对各科出现的住院时间超过30天患者的情况进行分析、汇总，提出改进措施。危急值报告制度及流程危急值表示危及生命的检验、检查结果。为了临床医生能及79、时、准确得到危急值的检验、检查信息，争取最佳抢救时机，挽救患者生命，特制定本制度。一、危急值报告项目及标准：医院检验科、医学影像科、超声科、病理科、心电图建立危急值项目及标准（见附件：医技科室危急值目录）。二、临床科室及相关医技检查科室，应当建立危急值报告登记簿，内容包括：检验或检查时间、病人姓名、病案号、临床科室、项目危急值、复查结果（必要时）、通知时间、通知人、接听人（工号）、备注。三、检验、检查人员发现病人的危急信息后，必须紧急电话通知当班护士，双方应复述核对、确认后登记。四、接获危急值报告的护士应规范、完整、准确地记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，立即向80、经治或值班医生报告，并做好记录。医师接获危急值报告后应立即追踪、处置并记录。 五、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告。 六、危急值报告处理流程 ： 发现检查、检验危急值 检测人员必须立即复核确定 危急值登记本 电话和网络通知临床 ，双方核对结果 危急值登记本 经治或值班医生，评估病情，医护及时处理 观察病情，复查危急值，病程记录 七、医务处、门诊部、护理部负责对本制度执行情况的专项检查，发现违规人员罚款100元，由此发生的医疗差错或引发的医疗纠纷，按相关规定处理。附件：医技科室危急值目录81、(一) 检验科危急值项目和范围项目 参考值 单位 低值 高值成人血K 3.35-5.55 mmol/L 6.0新生儿血K mmol/L 8.0血钠Na 135-145 mmol/L 160血氯Cl 96-110 mmol/L 115血钙Ca 2.1-2.55 mmol/L 3.5二氧化碳CO2 22.0-32.0 mmol/L 40成人GLU 3.95-6.11 mmol/L 30新生儿GLU mmol/L 16.7肌钙蛋白ANTI 0.5WBC（血液科、肿瘤医院） 4-10 109 30.0WBC (其他) 30.0HGB 113-151 g/L PLT (血液科、肿瘤医院)100-300 82、109 1000 （其他） 1000心梗三项 阴性 肌红、肌钙、CK-MB 任一阳性PT 11-15 Sec(秒) 30APTT 28-40 Sec(秒) 50D-二聚体 0-0.5 ug/ml 15PH 7.35-7.45 7.60PO2 80-100 mmHg PCO2 35-45 mmHg 70 血AMY 25-125 U/l 375尿AMY 0-500 U/l 1500胆碱酯酶 U/L 257脑钠肽前体 proBNP 300 pg/ml 450（75岁） （二） 超声科危急值项目1.急诊外伤见大量腹腔积液，疑似肝脏、脾脏等内脏器官破裂出血的危重病人 2.急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔83、的患者 3.考虑急性坏死性胰腺炎4.怀疑黄体或宫外孕破裂并大量腹腔积液5.晚期妊娠出现羊水过少并胎儿心率异常，疑似胎儿宫内窘迫6.发现肺动脉内血栓7.大面积心肌梗死合并急性心衰8.大量心包积液（前心包积液深舒张期深度大于3cm）合并心包填塞9.明确主动脉夹层。 （三） 心电图室危急值项目1.急性心肌缺血改变2.急性心肌梗死3.室性心动过速（四）病理科危急值项目 危 急 值1.送检标本太小，可能影响诊断2.标本袋中未见标本3.病理检查结果是临床医师未能估计到的恶心病变4.恶心肿瘤出现切缘阳性5.常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致（五）医学影像科“危急值”项目1. 中枢神经系统：急性大量颅内血肿（血84、肿容积50ml以上）；严重的脑挫裂伤（范围达到两个脑叶以上或全脑干范围）；脑疝；颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到两个脑叶以上或全脑干范围）；脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15以上。2. 脊柱、脊髓：X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、CT或MRI检查椎体爆裂型骨折伴脊髓损伤。3. 呼吸系统：气管、支气管异物；液气胸，尤其是张力性气胸（大于50%）；肺栓塞、肺梗死4. 循环系统：心包填塞；急性主动脉夹层动脉瘤5. 消化系统：食道异物；消化道穿孔；急性出血坏死型胰腺炎；肝脾胰肾等腹腔脏器破裂、大量血肿6. 颌面五官急症：眼眶内异物85、；眼眶及内容物破裂医疗纠纷处置预案为保障患者和医务人员双方的合法权益，维护医院正常工作秩序，客观公正、实事求是、妥善地解决好医疗纠纷，根据国务院医疗事故处理条例及安徽省人民政府安徽省医疗事故处理办法实施细则等法律法规规定，结合我院工作实际，特制定本预案。一、成立医疗纠纷相关处置组织（一）医疗纠纷处置领导小组组 长：何思忠副组长：王怀红、桂晓钟、张仁虎、邹 滨、葛艺东、 徐利民、吴 宏、许家珠 成 员：周 勤、杨 波、陈 明、何安南、吴 玲、 胡天国 医疗纠纷实行院长领导、分管院长负责制。领导小组职责：负责制定医疗纠纷处置方案和具体措施，审定医疗纠纷的处理结果，监督和支持谈判小组、保卫小组、专家86、小组等相关组织的工作。医院聘请法律顾问，提供法律支持，必要时参与医疗纠纷的处置与专家组讨论。（二）医疗纠纷处置协调小组组 长：邹 滨副组长：周 勤、杨 波 成 员：何安南、陈 明、陈弋生、方五旺、王 晨、 孙建群、郑昌玲、吴 玲 医疗纠纷处置协调小组职责：1、立即组织专家组成员纠纷病例进行讨论，确定下一步治疗方案，对纠纷患者进行抢救治疗，最大限度降低纠纷患者的损害，如系死亡病人，及时讨论死亡原因和死亡诊断，若患方对死因和死亡诊断有异议，则建议尸检，并书面通知患方；2、负责调查纠纷的起因、发展过程以及纠纷患者的病情变化过程；3、负责和市医患纠纷调解中心联系；4、负责将调查结果和拟处理意见向分管院87、长汇报；5、医疗纠纷调解办公室负责病例封存和复印等工作，所有成员必须保守秘密。（三）医疗纠纷处置保卫小组组 长：徐利民副组长：胡天国、周 侠成 员：许 平、严建文、麻 涛、王 俊、王维孙 吴 杨、刘国华、冯仕祥、齐中胜、李昌胜保卫小组职责:1、维持纠纷现场秩序；2、保护医护人员的生命安全；3、保护医院的财产免受损毁或使医院财产损毁降低到最低限度；4、保卫好行政楼，不让医闹人员进入行政楼；5、随时和派出所或110联系，取得执法部门的支持；6、保卫小组人员应行动迅速，对医患矛盾激化，危及医务人员人身安全，扰乱医院工作秩序的医疗纠纷要及时介入；7、负责将纠纷的安保工作向分管领导汇报；8、负责对暴力事88、件影像资料的录制与保存。（四）医疗纠纷处置专家小组组 长：邹 滨副组长：周 勤、何安南、陈 明成 员：陈传国、孙 群、王 晨、徐庆春、汪光晔 方五旺、阮爱兵、丁百静、柏 战、李 俊 杨 刚、韦永明、金 炬、黄卫民、安民民 卜东明、王小华、刘 苓、庞洪波、李雪芹 李监松、吴再进、徐光彬、纪 东、姜茂华 金 松、刘 军、周立生、陈弋生、孔 艰 黎 飞、刘丹峰、李 勇、方 可、张正君 裴国庆、张应开、张俊德、戎祖华、郭 哲 桂召柳、罗传瑜、查 明、孙建群、张莉亚、 李 丽、陶 红、谢玉增、郑昌玲、王红群、 吴发国、昂正斌、韩 婷、肖敏敏、曹进平、 秦 信、戴 敏、汪建文、张 帆、沈本涛、 汪竹青、陈89、 斌专家小组职责:院内出现医疗隐患、医疗纠纷时，根据医疗纠纷处置协调小组的安排，随时参加医务处、质控科组织的各种关于纠纷的讨论（纠纷患者的进一步治疗、纠纷责任的认定、死亡原因的分析等）。二、医疗纠纷处理流程（一）各科室发生一级预警（具体见附件2），属于自查立案的，医务处立即下达医疗安全风险预警通知书，限期整改并反馈。属于投诉立案的，医务处应在受理投诉后72小时内下达投诉通知书和限期整改通知书。被二、三级医疗技术风险预警警示的当事科室或当事人，接到通知后至迟在48小时内必须主动做出检讨或说明，根据情节、后果、态度和整改结果，10日内做出处理。各科室在出现医疗隐患、医疗纠纷时，由当事人汇报科主任，90、科主任汇报到纠纷调解办公室、质控科或医务处，节假日第一时间向行政总值班汇报，隐匿不报者，将承担可能引起的一切后果。此外，科室应迅速采取积极有效的处理措施，控制事态，防止矛盾激化。（二）医疗纠纷调解办公室、质控科或医务处在接到医疗隐患或医疗纠纷的报告，和医疗纠纷处置保卫小组人员在第一时间内赶到现场。其中医务和质控人员首先组织专家进行抢救，负责调查纠纷的原因，组织专家组、质量管理委员会及病案管理委员会的专家进行讨论，并就纠纷的苗头进行防范。纠纷调解办公室的人员首先和纠纷患方家属进行初步沟通。纠纷处置保卫小组首先维持秩序，保护好医护人员的安全，如果发现家属扩大事态，有医闹倾向，应予制止，同时要做好保91、卫行政楼的工作，立即和派出所取得联系，建立医警快速对接机制。平时要加强对医院内的治安巡逻，及时受理涉医报警求助，确保一旦发生涉医事件，快速反应，妥善处理。（三）由协调小组牵头，各纠纷处置小组汇总调查结果，就当时的现状进行分析讨论，决定下一步处理方法，并上报分管领导。（四）对患方提出异议等原因无法及时处理的，请患方提出书面意见，根据其提出的意见进行院内外专家讨论，根据讨论结果对患方进行答复。如果能协商解决，将协商解决的方案报纠纷处置领导小组，批准后执行。（五）如果患方对医院答复不能接受，告知患方可以通过市纠纷调解中心调解，或通过司法程序解决。患方同意调解的，纠纷处置协调小组可协助患者共同到市调解92、中心解决。（六）对有可能导致医患矛盾激化，危及医务人员人身安全，扰乱医院工作秩序的重大事件，医疗纠纷处置领导小组在做好疏导工作、妥善处理的同时，保卫小组快速启动应急预案（保卫科已有），同时和派出所、110指挥中心联系，做到医警快速对接，保护医护人员的安全。（七）纠纷科室科主任在纠纷尚未平息期，不能外出，必须和各纠纷处理小组共同处理纠纷。（八）纠纷科室的分管院长参加纠纷的处理。（九）实行首诉负责制，首诉负责制是指投诉人向有关部门、科室投诉的，接待人应主动引导投诉人向投诉管理部门投诉；投诉人不愿到投诉管理部门投诉的，接待人应先做好解释疏导工作和投诉记录，并及时将投诉意见转至投诉管理部门，积极配合投93、诉管理部门做好投诉处理工作；对于能够当场协调处理的投诉，应尽量当场协调解决，并将投诉及处理情况报告投诉管理部门，相关部门接收后，投诉接待人员应认真听取投诉人意见，核实信息，如实填写投诉登记表，并经投诉人签字（或盖章）确认，匿名投诉按照国家有关规定办理该接收的科室就是首诉科室，直到问题解决为止。三、责任认定质控科、医务处要及时组织医疗质量管理委员会会议，对纠纷性质、责任及医疗过程中存在的问题作出书面报告，按照相关规定进行处理。对于风险金，现仍然按照芜湖市第二人民医院风险金考核管理办法执行。重大医疗过失行为和医疗事故报告制度一、科室发生或发现重大医疗过失行为后，应参照医疗安全（不良）事件报告制度立94、刻向医务处（医患协调办公室）报告，医务处（医患协调办公室）应于12小时内向卫生行政管理部门报告。报告的内容包括：(一)科室、病区（医院）名称；(二)当事医务人员的姓名、性别、科室、专业、职务和/或专业技术职务任职资格；(三)患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况；(四)重大医疗过失行为发生的时间、经过；(五)采取的医疗救治措施；(六)患方的要求；(七)卫生行政部门规定的其他内容。二、医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的，医务处（医患协调办公室）应当自协商解决之日起7日内向卫生行政管理部门作出书面报告。报告的内容包括：(一)双方当事人签定的协议95、书，载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗损害、医疗过失行为责任程度以及协商确定的赔偿数额等；(二)协议执行计划或执行情况；(三)医院对当事医务人员的处理情况；(四)医院整改措施；(五)对当事医务人员的行政处理建议；(六) 卫生行政管理部门规定的其他内容。三、医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的，医务处（医患协调办公室）应当在协商(调解)解决后7日内向卫生行政管理部门书面报告。报告的内容包括：(一)医疗事故技术鉴定书；(二)双方当事人签定的协议书或行政调解书，载明协商确定的赔偿数额；(三)双方当事人签定的或行政调解达成96、的协议执行计划或执行情况；(四)医院对当事医务人员的处理情况；(五)医院整改措施；(六)对当事医务人员的行政处理建议；(七) 卫生行政管理部门规定的其他内容。四、医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的，医务处（医患协调办公室）应当自收到生效的人民法院调解书或者判决书之日起7日内卫生行政管理部门做出书面报告。报告的内容包括：(一)人民法院的调解书或判决书；(二)人民法院调解书或判决书执行计划或者执行情况； (三)医院对当事医务人员的处理情况；(四)医院整改措施；(五)对当事医务人员的行政处理建议；(六)省级以上卫生行政部门规定的其他内容。五、科室违反本规定未按时上报，将严格按照医疗纠纷（事故）97、防范、预警与处理规定加倍处罚。二、 医疗核心制度医疗质量管理制度（一）医院实行全面质量管理。坚持以病人为中心，以质量为核心的方针，以最大程度满足不同人群的不同需求。（二）医院成立院科二级质量管理组织，制定质量管理方案，实行质量管理责任制，进行质量控制、质量评价、质量监督和质量否决。（三）严格认真地实施医疗技术常规和技术操作规程。（四）树立质量管理的人本原则，加强对职工的质量教育，提高职工素质，调动职工的积极性，落实全员岗位质量控制职责，落实全员质量考核。（五）质量管理必须重视预防质量缺陷的产生和发展，重视环节质量因素，对医疗服务的每一个工作环节，每一项操作进行严格的质量控制。（六）医院质量管理98、必须落实安全医疗原则，以保证病人的生命、健康不因医疗失误而受到侵犯，减少医院的经济风险及医务人员的职业风险。（七）质量管理要贯彻质量成本原则，让病人以较低的费用，获得较高质量的医疗服务。（八）质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。医疗质量评析制度（一）医院成立医疗质量管理委员会，下设办公室，负责医疗质量的检查、评价、分析。医院的各项制度是保证医疗质量的基础，各级医护人员的质量意识知识水平、技术水平是质量保证的前提，管理人员的检查、督促、奖惩，是质量改进有效手段。（二）医疗质量实行二级评析制度，即各级医护人员由科主任、护士长评析，科室由医院质量管理委员会评析。个人每年99、评析一次，记入个人技术档案。科室每月评析一次，其分数作为科主任和科室奖金发放的系数。每季度由医院质量管理委员会对全院的医疗质量作出评析报告，向院长报告。（三）评析材料来源于三个方面：日常检查、统计指标、专项考核。日常检查有夜查房，管理小组的专项检查、质控检查、满意度测定等。统计指标主要有平均住院日、周转率、出入院诊断符合率、抢救成功率、治愈好转率、院内感染率、三日确诊率、床位使用率等。专项考核有核心制度落实情况、病历质量、业务知识、技术操作等。评析标准：各临床科室的临床医疗质量按三级医院评审标准检查评析。（四）麻醉科、药剂科、检验科、放射科、CT MRI室、功检科，病理科等科室均应达到室内质控100、的各项要求，并按三级医院评审标准检查评析。（五）个人评析依据业务知识、技能水平、工作量、查房质量、医疗缺陷、遵守制度、病人满意度、有关指标等。（六）院长查房是医疗质量评析的一个重要方面，凡查到的科室，以院长查房综合评价的分数为准。（七）评析的目的是为了提高。质量管理须建立循环管理体系，因此，评析报告应及时反馈给有关方面并提出改进措施。定期检查与奖惩制度（一）医疗护理质量管理委员会、病案管理委员会、医疗质量控制办公室，应定期和不定期按质控方案对医疗质量、病案质量、医疗安全等进行监督、检查。（二）医疗质量管理委员会每季度进行全面质量检查一次，重点是按各科医疗质量控制指标评议表进行督查评分，总分为1101、00分。每次得分低于80分的科室，予罚款元，与当月奖金挂钩。对全年医疗质量考评前三名的科室(临床、医技各三名)分别给予一定的奖励。（三）病案管理委员会不定期抽查在院和门诊病历，重点是病历质量重点检查内容，其结果及时反馈到科室，限期整改。对抽查病历合格率疫情管理人员收卡、登记网络直报（需电话报告镜湖区疾病预防制中心的按要求报告）。 （四）报告病种和报告时限：1责任报告人发现甲类传染病、和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎的病人、高致病性禽流感的病人、疑似病人或病原携带者时，应于2小时内以最快方式向镜湖区疾控中心报告。发现其他传染病和不明原因疾病暴发时也应及时报告。同时，通过传染病102、疫情监测信息系统进行报告； 2对其它乙、丙类传染病病人、疑似病人和伤寒副伤寒、痢疾、梅毒、淋病、白喉、疟疾等的病原携带者在诊断后24小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告； 3对其它符合突发公共卫生事件报告标准的传染病暴发疫情，按规定要求进行报告。 4个别病种的确认须由相关单位认可后方能上报：（1）脊髓灰质炎，要由国家确认实验室进行审核确认；（2）甲类传染病及按甲类管理的传染病(如传染性非典型肺炎、肺炭疽、人感染高致病性禽流感等)，须由省级有确认权限的单位或实验室进行审核确认；（3)艾滋病，应由省级有确认权限的单位或实验室进行审核确认。 5在传染病漏报自查、检查和暴发调查中发现的未报告病例，103、要及时补充录入。 （五）疫情报告管理工作职责1.建立健全各种疫情管理制度，并认真实施。2.加强培训工作，提高医务人员的疫情报告意识。3.健全门诊日志、住院登记本、传染病登记本、检验、检查传染病登记本等，备足报告卡，以保证疫情报告工作的正常开展。4.每月对全院进行一次疫情报告情况进行检查。内容为：门诊日志、传染病登记本、住院病人登记本及传染病登记本、检验科的传染病检验登记本、放射科的传染病检查登记本。把疫情检查情况纳入医院全年目标考核体系中，并将每月检查结果进行公布，按制度进行奖惩。5.负责对全院传染病报告卡的收集、核对、网络直报、登记、卡片保存等工作。6负责对全院医务人员的传染病知识及相关法律104、法规的培训，对新入人员传染病知识的岗前培训。7配合疾病控制中心的流调及采样工作。五、网络直报制度（一）计算机网络管理维护及人员配置1配备专用计算机1台进行疫情网络直报工作；2配备2名工作人员负责传染病疫情报告卡的收集、录入、初审及相关传染病管理工作（1名为专职）；3信息管理中心负责我院网络直报系统硬件与网络维护，以保障其正常运行； （二）责任报告人填卡要求。责任报告人在首次诊断传染病病人后，应立即填写完整的合格的传染病纸质报告卡。包括初次报告、订正报告（含死亡订正）。医师填卡时，尽力询问病人的详细现住地址，得到病人的准确可靠地址，具体到乡镇、街名和门牌号。 （三）直报人员职责及网络填报要求。1105、直报人员之一必须为疫情管理人员。负责传染病疫情、突发公共卫生事件、以及性病、慢病、居民病死亡原因、症状监测等项工作的网络直报及电话报告工作；2直报人员负责每日的收卡、录入、初审工作。常规收卡一次，如有特殊情况随时收卡；常规录卡应在17点30分前完成；特殊情况立即录入，不得延误；3将“现住址国标”下拉框逐级选至乡镇级，以避免红卡的出现；如遇到现住地址不详的卡片，即作为市内、省内和省际流动人口处理：录卡操作时，在“现住址国标”栏逐级选中“不详”，并在“现住详细地址”栏填写“不详”或已获得的内容。系统会自动将此类卡片统计在本地流动人口发病数内；4若病人为学生，必须在患者单位栏内填写学校正式全称及班级106、名称，勿用简称；5妥善保管好用户编码及密码，确保直报系统处于正常、安全的运行状态； 6纸质卡片是电子疫情资料形成的重要原始依据，要保留三年备查。 六、门诊住院登记管理制度（一）门诊日志1门诊日志包括就诊日期、姓名、性别、年龄、职业、住址或单位、初诊和复诊、发病日期、临床诊断、医生姓名等基本内容，必须逐项录入完整，不能用症状代替诊断。 2门诊日志由首诊医生录入。（二）住院病人登记：住院登记包括姓名、性别、年龄、职业、住址、入院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断、转归情况，须逐项填写，由各病区妥善保存。 七、检验放射登记管理制度（一）检验科登记及反馈：登记项目包括送检科室或医生、送检日期、姓名、性107、别、送检样品、化验项目、化验结果、检验人员和报告日期，异常结果必须反馈送检医生处，并有记录。 （二）放射科登记及反馈：登记项目包括开单科室、检查日期、病人姓名、性别、检查结果、初步诊断和报告日期，异常结果必须反馈送检医生处并有记录。 八、特定传染病、特定人群医疗救助及保障制度 一、医院应对特定传染病病人或者特定疑似传染病病人提供医疗救护、现场救援和接诊治疗，书写病历记录以及其他有关资料，并妥善保管。 二、实行对特定传染病预检、分诊制度；对特定传染病或疑似传染病病人，应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。 三、医院医务人员要主动为前来就诊的患者提供 HIV 检测咨询，遵循“知 情不拒绝”的原则，尽108、多尽早地发现感染者。 四、医务人员对 HIV 感染者提供咨询、关怀服务，不得随意泄露患者 HIV 感染隐私。 五、对在我院就诊的疑似或确诊肺结核病例，及时开具到芜湖市结核病定点医院就诊的转诊单，并告知部分项目实行免费政策。 六、出现重大传染病疫情时，要严格执行先诊疗、后结算费用的规定，简化入院手续、及时开展救治工作，严禁因为费用问题延误救治或者推诿病人。 七、经费及物资保障：出现重大传染病疫情时，所需物资由院医学工程部、总务处、物流中心、药剂科调配。 八、在发生突发公共卫生事件及特定传染病时，要严格按照上级部门要求执行相关救治及救助措施。九、报告培训制度（一）培训工作由预防保健科牵头（重大突发109、性传染病可由医务处牵头），科研教学处配合。培训对象为所有医务人员。 （二）培训计划：每年对所有医务人员至少培训一次，新来人员在岗前培训时必须进行传染病防治法及传染病报告相关内容培训。 （三）培训时间：每年上半年或下半年培训，新进人员根据到院时间安排培训。 （四）培训内容：根据需要选择性的培训传染病防治法、突发公共卫生事件应急条例、医疗机构预检分诊管理办法、突发公共卫生事件与传染病监测信息报告管理办法、食物中毒事故处理办法、传染病信息报告与管理（修订版）、部分传染病诊断标准等。 （五）考核：根据培训内容对参训人员进行考核（答卷），不合格者需补考至合格为止。十、考核奖惩（一）医院预防保健科每月对全110、院传染病报告情况进行自查，主要对传染病登记本、门诊日志、住院病人及卡片对照，看是否符合，有无漏报、迟报现象。 （二）查登记本、日志及卡片是否填写完整，清楚，及时。对在自查中发现的问题根据芜湖市第二人民医院奖惩条例给予奖惩。（三）出现传染病迟报扣科室质量考核分0.5分，当事人扣300元。 （四）出现传染病漏报，扣科室质量考核分1分，当事人扣出500元。 （五）卡片填写不准确或缺项酌情扣科室质量考核分。“双千工程”项目实施方案为贯彻安徽省人民政府关于进一步加快农村卫生事业发展的意见和省卫生厅和市卫生局关于安徽省城市医疗机构支援农村卫生工作“双千工程”项目实施方案的通知文件精神，促进芜湖市城乡卫生事111、业全面、协调、可持续发展，做好城市支援农村卫生工作，加强农村卫生人才队伍建设，提高农村医疗服务水平，提高乡镇卫生院的管理水平，根据省卫生厅实施城市医疗机构支援农村卫生工作“双千工程”项目方案，特制定芜湖市第二人民医院 “双千工程”项目实施方案。一、项目目标从8年至0年，按照省卫生厅“双千工程”要求，我院每年从全院各科室选派6名卫生技术人员到缺乏医疗技术骨干、服务能力不足的乡镇卫生院进行为期一年的技术挂职并接受乡镇卫生院工作人员前来我院进修、培训，通过对口支援和进修培训，做到派出一支队伍，带好一所卫生院，培训一批人才，服务一方群众，使乡镇卫生院的医疗技术和管理、服务水平得到进一步提高，适应当地医112、疗卫生工作的需要。二、 实施原则根据省卫生厅文件精神，我院把下乡医疗支援与卫生技术人员晋升高级专业技术职务挂钩，以保证医疗支援的高质量。（一）下乡支援：由医务处统一组织，每年选派6名医务人员到乡镇卫生院进行技术挂职（每个乡镇卫生院3名）。 （二）组织培训：对来我院的乡镇卫生院工作人员，由医教科负责，对他们进行规范的培训。三、选派条件及工作内容（一）选派挂职人员条件：具有卫生系列中级以上专业技术资格；具有良好的政治素质、职业道德、医疗技术水平和业务能力；身体健康。工作内容：选派挂职人员到乡镇卫生院挂职副院长或科室负责人，帮助乡镇卫生院开展医疗服务和预防保健任务，指导建立和完善卫生院规章制度，提高113、乡镇卫生院的服务能力和管理水平。（二）选派培训人员条件：具有中专以上学历，临床专业人员须取得执业医师或执业助理医师资格，护理人员须具有护士执业资格，其它专业人员须具有卫生系列初级资格，年龄原则上在45周岁以下，身体健康。 培训内容：根据乡镇卫生院发展需要对急需培养的医疗技术骨干进行理论培训和实践进修培养，使其达到本岗位的工作需要。四、经费保障我院选派的医务人员在乡镇卫生院挂职期间，享受单位在职职工工资、奖金、各种福利待遇。省卫生厅在项目年度考核时将采取以奖代补的形式给予一次性补助，补助标准为1000元/人（技术挂职和培训进修）。五、 组织领导 我院成立“双千工程”项目领导小组，组织我院“双千工114、程”项目的实施，负责项目的统筹规划、协调组织监督管理和考核评价工作。 领导小组组长领导ng：田亚非副组长：邹滨小组成员：陈劲松、李红梅、葛艺东、林炳来、吴本淳。六、项目实施、管理与考核 8年度“双千工程”项目实施时间为8年3月至9年2月，以后每年度的实施时间为当年2月至次年1月。 项目结束时，市卫生局与各县卫生局及三山区社会事业局联合对选派挂职人员进行考核，并填写芜湖市二级以上医疗卫生机构对口支援乡卫生院支援人员工作鉴定表，考核结果反馈派出单位。考核合格者，颁发省卫生厅统一印制的合格证书，作为医务人员年终考核和晋升职务的重要依据。城市医疗机构卫生技术人员到乡镇卫生院技术挂职，在同等条件下优先推115、荐、晋升、聘任专业技术职务。我院也要对培训进修人员进行考核、鉴定，考核结果反馈给镇卫生院。对口支援县级医院实施方案为贯彻落实中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（中发96号）和国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（9-年）的通知（国发912号），以及安徽省卫生厅关于印发安徽省三级医院对口支援县级医院实施方案的通知的文件精神，进一步加强和规范我院对口支援的管理工作，提高县级医院服务能力和水平，方便群众看病就医，减轻群众经济负担，特制定本方案。一、指导思想 在全面、深入总结近几年城市卫生支援基层卫生工作经验的基础上，按照认识再提高、方案再细化、方法再改进、措施再落实、成果再扩大116、的总体要求，进一步推进城市大医院对口支援城乡基层医疗机构工作，充分发挥城市优质医疗资源的辐射作用，不断提高县级医院服务能力和水平。二、成立领导小组 成立对口支援领导工作小组，负责对口支援工作的统一领导和指挥。（具体详见附件2）三、支援目标芜湖市第二人民医院与受援医院结成长期稳定的对口支援和协作关系，帮助受援医院提高服务能力和水平，改善和加强管理。通过三年的建设发展和对口支援，受援医院的医院管理、基础设施、学科建设、医疗服务能力显著提升，整体达到二级甲等医院标准，并持续改进和提高。四、对口受援单位对口支援芜湖县人民医院、南陵县人民医院、繁昌县人民医院。五、主要内容芜湖市第二人民医院派驻医务人员协117、助受援医院组织开展临床教学、技术培训、手术示教、疑难病例和死亡病例讨论等，指导受援医院医师开展疑难病症诊疗；培训受援医院医务人员；对受援医院的管理工作提出建议；帮助受援医院建设重点学科等。六、基本要求根据受援医院床位、工作量和所在地人口等因素，每年向受援县级医院派驻思想作风好、业务水平高、管理能力强、身体健康、能够指导受援医院医务人员工作的高年资中级职称以上的医疗、管理、护理或医技等人员，派驻人员连续工作至少6个月；每年要免费为受援医院规范化培训不少于3名医务人员。七、职责与任务（一）双方医院1、对口支援双方明确负责对口支援工作的主管领导和具体负责人员，建立沟通和协调机制，明确年度和中长期目标118、任务内容、支援方式、双方的权利和义务等，制订工作计划和方案，签订对口支援协议书（同时报送卫生行政主管部门）并切实履行。 2、针对受援医院的实际和当地群众的需求，帮助受援医院建设一批特色和重点学科，培养一批骨干和科室带头人，提高医院管理水平。3、选派经验丰富的高年资中级及以上职称的人员参加对口支援工作。4、对口支援双方协商确定派驻医务人员的专业、数量和时间，统筹安排医务人员工作。在确保支援工作的持续性和稳定性的前提下，医务人员可定期分批轮换。 5、免费接收受援医院医务人员进修。受援医院应当有计划地选派医德医风好、业务素质高的年轻医务人员，到芜湖市第二人民医院进行为期半年以上的进修。 6、支援医119、院负责派驻医务人员参加对口支援工作期间的工资、福利待遇，保留其岗位、职务不变。 7、芜湖市第二人民医院把派驻医务人员在对口支援工作中的表现纳入定期考核。对工作成绩突出者，应当在岗位聘用、职称晋升、进修学习、提拔任用等方面优先考虑。 8、受援医院根据工作需要，为对口支援创造必要的支撑条件。受援医院为支援医院派出人员提供免费住宿条件和必要的工作、生活条件。（二）医务人员1、医务人员根据卫生行政部门的要求和所在医院的安排，参加对口支援工作。对口支援作为医务人员职称晋升的必备条件。 2、派驻医务人员根据自己的专业特长，指导受援医院提高疑难重症的诊治水平；组织开展查房、会诊、手术示范、病例讨论、专题讲座120、技术培训，帮助提高人员素质；参加巡回医疗、健康教育和公共卫生服务；帮助受援医院完善工作制度和技术操作规程，规范和改进管理。 3、派驻医务人员应当遵照医疗技术分类分级管理的规定，帮助受援医院开展适宜技术和新技术、新业务，拓展服务范围。 4、受援医院派往支援医院进修和培训的医务人员需遵守支援医院的各项医疗核心制度，认真完成进修和培训任务。5、派驻医务人员自觉接受当地卫生行政部门和受援医院的管理，遵守受援医院的规章制度，不得收取受援医院发放的奖金、津贴等任何费用。八、考核评估 医师完成对口支援任务的情况作为医师定期考核的重要内容。受援医院负责派驻医务人员的日常管理，及时将有关情况通报支援医院，并在121、其支援工作结束时出具书面考核意见，按照有关规定审核后，纳入其个人档案。九、监督管理（一）对没有正当理由拒不参加对口支援工作，或未按要求完成对口支援工作任务的医务人员，将按照有关规定严肃处理，当年年度考核结果判定为不合格，其中医务人员的医师定期考核结果判定为不合格。（二）对于违反廉洁行医制度的派驻医务人员，医院将依照相关规定予以处理，受援医院须给予相应协助。涉及违法违规的，按照有关法律法规处理。执业资格审核与执业准入管理制度一、医师、医技类人员资格准入管理制度 1、严格按照中华人民共和国执业医师法和国家中医药管理局制定的中医师、士管理办法（试行）执行医师注册执业管理。 2、医务处严格审查医师资质122、，未取得医师执业资格者及未经医师执业注册者不得独立从事医疗工作。 3、严格遵守医师执业范围，严禁超范围执业；严格执行医疗技术准入与手术分级管理制度，严禁越级开展手术。 4、对取得医师资格证的人员，医务处协助其办理注册手续并授予处方权，执业医师证书交医务处留档。 5、对新调入我院有执业资格的人员，必须在报到工作前先办理执业变更手续，再由本人提出书面申请、科室签具意见后报医务处授予处方权后报信息管理中心开通，方能独立执业。 6、新招聘来院并取得了医师资格的研究生，须按程序进行医师执业注册，申请处方权。 7、已取得执业助理医师资格的人员，必须在执业医师指导下从事各项诊疗活动，不能独立执业。 8、医技123、人员必须取得相应专业技术资格，经科室考核合格后书面报送医务处，在审核同意备案后方可独立执业和出具相关检查报告。二、药师资格准入管理制度 1、严格按照药品管理法医疗机构药事管理暂行规定处方管理办法等法规管理医院药学专业技术人员（以下称药师）。2、药剂科严格审查药师资质，未取得（中、西药学）药师资格者， 不得独立从事药学专业技术工作。确因医院工作需要需独立执业，对取得药士而未达药师职称的药剂人员，应从事药学专业技术工作满 3年， 并对其人文素质、基础理论、专业技能、相关知识与技能进行必要的考试与考核，合格者，药剂科报分管院长同意，并以书面形式报医务处备案后，可以独立从事药学专业技术工作。 3、对新124、调入有药师以上专业技术任职资格人员，先试用3个月， 试用期满后，药剂科进行必要的综合考试，考核合格后，药剂科报分管院长同意，并以书面形式报医务处备案后，可以独立从事药学专业技术工作。 4、新到院的高校毕业生，见习期为 1 年，不能独立执业，在上级药师指导下从事普通处方调配工作， 并在药房、 制剂、库房间轮转。见习期满后，如取得专业技术任职资格，由本人将资格证书复印件报医务处备案；如未取得专业技术任职资格，同见习期管理。三、医师多点执业的准入管理制度 1、执业地点数量 主治以上医师可以申请增加2 个执业地点，分别作为第二和第三执业地点，我院为第一执业地点。 2、执业注册 医师申请多点执业，需向医125、务处报告并提供所需资料，医务处按照规定程序统一向卫生行政部门申请注册，完成注册后医务处留存复印件。3、多点执业医师的监督管理和考核 多点执业医师应当接受医院监督、管理和考核，原则上以不影响我院正常工作为宗旨，服从医院统一安排。医院在接到卫生行政部门在本辖区内违法、违规、违纪行为及处理情况时，根据医院相关管理办法给予相应处理。疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗管理办法为确保疑难危重、恶性肿瘤患者得到及时、有效、规范的救治，结合我院实际，特制定本制度：一、多学科的病例讨论，一般是入院两周诊断不明、病情危重或特殊需要，经过科室讨论后仍无法确诊或诊疗方案不能明确下一步诊疗方案或危重病情仍不能解除126、的，由经治科室主任填写院内多学科综合诊疗会诊申请表（附件1）报医务处，医务处负责安排、组织并主持，必要时由分管业务副院长主持。讨论前患者经治科室应作好较充分的资料准备，提前将病历摘要印发给有关医师。有病理报告者可邀请病理科医师参加，根据患者病情需要酌情邀请临床药师参加。二、恶性肿瘤患者，首次治疗前必须由科内组织讨论，确定治疗方案。对于诊断不明确、治疗方案难以确定的病例，由患者经治科室科主任填写院内多学科综合诊疗会诊申请表（附件1）报医务处，医务处组织并参与，会诊专家组讨论决定治疗方案。三、门诊疑难危重、恶性肿瘤患者需要提请多学科会诊的，由患者首诊科室向门诊部提出，门诊部组织、参与。四、各科室疑127、难危重、恶性肿瘤患者的多学科会诊讨论应详细记录，并认真填写院内多学科综合诊疗会诊记录（附件2），并将相关资料全部记入疑难危重病例讨论记录本中，各种临床病例讨论内容按病历书写规范要求记入病程录中，门诊患者讨论结论记录在相应的门诊病历中。此外，应将填写完善的多学科综合诊疗会诊记录及时报医务处备案。五、由各专科转至重症医学科进一步治疗的患者，患者原就诊科室医师应主动与重症医学科医师联合查房，并书写病程记录。疑难危重患者门诊/住院学科综合诊疗流程病 人门诊住院疑难、恶性肿瘤病例流程图普通门诊专家门诊预检住院患者电话经治科室科主任填写院内多学科诊疗会诊申请表办理流程报医务处/门诊部提供患者就诊原始资料医128、务处/门诊部确定会诊专家名单及具体会诊时间专家组会诊科室做好记录，填写多学科诊疗会诊记录，并报医务处备案附件1院内多学科综合诊疗会诊申请表申请会诊科室： 申请时间： 患者姓名性别年龄会诊地点住院号会诊时间患者病情摘要：会诊理由及目的：拟请会诊科室或专家：会诊主持人： 科主任意见： 年 月 日 备注： 附件2院内多学科综合诊疗会诊记录患者姓名住院号入院诊断会诊时间地点主持人参加人员病史摘要：讨论内容： 会诊结论：记录者签字： 科主任签字：维护患者合法权益管理办法一、目的：为患者提供优质、高效、便捷、经济的医疗服务，特制定本制度。二、定义：患者权利包括：人格尊重权、诊疗服务知情权、选择权、隐私权、129、安全权、获得权、投诉权。 三、职责 ：（一）医务处负责制定和修订维护患者合法权益制度。 （二）临床医技科室医务人员负责执行维护患者合法权益制度。 （三）临床医技科室科主任、护士长负责监督和检查本科室维护患者合法权益制度的执行。（四）医务处负责监督和检查全院维护患者合法权益制度的执行。四、程序：（一）患者权利和义务 1.病人权利(1)享有人格尊重权，不因国籍，性别，年龄，经济条件或社会地位而受到歧视。(2)享有知情权，有权了解病情、病因、诊断、治疗计划和预后情形；有权知晓手术原因、手术成功率、可能发生的并发症及手术风险、替代治疗方案；有权知晓药物的疗效、副作用和使用方法。(3)享有选择权，有权参130、与医疗照护过程，并且决定接受或拒绝诊疗或手术。(4)享有安全权，有权在安全的医疗环境下接受诊疗照护。(5)享有隐私权，未经同意，医务人员不得无故泄露病情资料，也不应和无关人员讨论，病人的病情资料与记录均由医院妥善保管并保密。(6)享有获得权，有权申请自己的病历复印件、 断证明与医疗费用明细表。(7)享有投诉权，如果对本院的医疗服务有任何意见或不满意，可以电话投诉或者去投诉服务中心投诉。(8)有参与医疗安全活动的权利。 2病人义务：(1)主动、正确告知医护人员自身情况、过去病史、药物过敏史、目前是否患传染病等信息。(2)在给药和进行给药之前，确定医生或护士已确认过您的身份，确定您的药物名称、数量131、与药袋上所标示的无误。(3）根据要求签订各类知情同意书。在签署任何文件之前，仔细阅读所有内容，并确定已安全了解。(4)遵守医院规定，配合诊断和治疗，不能自行停药；不能服用非本院药物，如必须服用非本院提供的药物，按照医院规定签署自带药品使用同意书。(5)在病房内不要大声喧哗，以免影响其他病人休息。(6)本院诊疗场所全面禁烟。禁止携带危险物品或违禁品，勿携带宠物进入医院，在医疗器械使用区域内禁用手机。(7)爱护医疗资料，妥善使用医院设施。(8)按着国家收费标准，支付医疗费用。(9)尊重医务人员。 （二）知情同意和患者参与选择内容 1、必须履行书面手续的项目，详见芜湖市第二人民医院患者知情告知制度。132、2、-般口头征求意见的内容，详见芜湖市第二人民医院医院医患沟通制度。 （三）保护患者隐私内容和方法:1、确认患者在护理和治疗时对隐私的期望和要求。 2、在所有的临床问诊、检查、操作（治疗）、转运时，患者表达对隐私需求受到尊重。 （四）患者投诉的受理和答复制度规范。 详见医院患者投诉管理制度。 （五）患者权利和义务告知与明示 1.对于门诊患者，采用公告公示的方法。2.对于住院患者以书面文件形式，将患者入院须知发至每一位患者。 3.对于特殊检查和治疗的患者，由责任医生以患者及家属明白的方式和语言提供诊疗信息，履行书面文件签署并存档。 五、考核 1.考核方法 （1）参与临床问诊、检查、操作（治疗）、133、转运过程。 （2）查阅患者知情同意书。 （3）现场模拟。 （4）患者投诉。 2.考核周期 （1）临床科室主任每月对本科室考核一次，并将考核结果记录、反馈，上报医务处。 （2）医务处每季度对全院考核一次，汇总考核结果，并进行总结、反馈、分析，提出改进措施。 六、罚则 1.对于未执行维护患者合法权益制度责任人，每次罚款50元。2.对于未执行患者特殊检查和治疗告知制度责任人，参照芜湖市第二人民医院医师奖惩条例执行。3.对于未执行维护患者合法权益制度，导致医疗不良事件或医疗纠纷者，按我院医疗纠纷相关规定处理。 七、附则 1.本制度自2年3月下发之日生效。 2.本制度最终解释权归医院医务处。鼓励患者参与134、医疗安全管理的规定医疗安全是医患双方共同的责任，鼓励患者参与医疗安全管理不仅充分体现了患者的权利，也诠释了医院以患者为中心的服务理念。诊疗过程中患者参与医疗安全有助于及时发现不良因素、可有效的避免医疗缺陷、保证医疗安全，增加医疗透明度，对构建和谐医患关系将起到积极促进作用。为此，我院制定以下规定：一、实施任何诊疗活动前，医务人员应亲自与患者或家属沟通，取得患者或家属的确认；其中特殊检查(治疗)、创伤性诊治活动前需知情同意签字确认，作为最后确认的手段，以确保实施操作等医疗行为的顺利进行。二、引导患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并向患者宣传提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要135、性。三、针对患者的疾病和诊疗信息，为患者和家属提供相关的疾病和健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。四、主动邀请和鼓励患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。五、需要使用设备或高值耗材，为患者提供设备或高值耗材的相关信息。让患者对操作有所了解，以确认设备及耗材和患者身份具有惟一对应性，以及和相应费用的对应性。六、药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，鼓励患者主动获取安全用药知识，充分体现患者的知情权，并邀请患者参与用药时的查对。七、护士在进行护理和心理服务时，应告知患者护理操作的目的、操作的步骤、以及如何配合及136、配合治疗的重要性。八、对儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶和警示标识等办法邀请患方主动参与防止患者跌倒事件的发生。九、定期向患者举行医疗健康教育讲座，宣传参与医疗安全活动。十、医院设立投诉科，建立投诉机制，向患方公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。患者知情同意制度一、医师告知义务是指医师在其执行医疗行为过程中，将其诊疗的对象即病人的有关疾病诊断、治疗措施以及疾病发展和诊疗措施所面临的风险向病人或其家属交代的义务，患者有知情同意权利。这是一种法定义务和权利，也是医务人员必须履行的义务。二、一般知情同意：在一般性检查、治疗的诊疗工作施行中，有关病人的病情诊断、转归137、治疗用药等措施都应及时向病人及家属作相关告知并征得同意，记入病程记录。三、特殊知情同意：各级医师在施行外科手术（含门诊手术）麻醉、输血、介入诊疗、实验性临床治疗、器官移植、人类辅助生殖技术、整形（医学）美容、CT增强检查、各类穿刺术、化疗放疗、内窥镜检查等各种特殊检查和特殊治疗前必须履行告知义务，并做好相关记录和病人知情同意书的知情同意签名。 四、各种知情同意的基本内容（一）检查和治疗可能给病人带来的负面影响和可能产生的难以避免的并发症及不良后果等有一定的危险性。（二）由于病人体质特殊或病情危重，可能对病人产生不良后果和应当注意的问题。（三）临床试验性治疗和特殊检查的医学效果评价，必须详细告138、知病人此类治疗和检查除存在危险性和不良后果外，还应将诊断率，疗效不确定因素，可能存在漏诊、误诊及疗效不佳等情况详细告知。（四）因特殊检查、治疗可能对病人造成较大经济负担，如不属于医保药品、医疗器械等，需告知病人并签字。五、按照有关规定需取得病人书面同意后方可进行的医疗活动，如特殊检查、特殊治疗、手术、输血、麻醉、实验性临床医疗等应当有病人签署病情知情同意书，或由病人委托的代理人签字，但病人必须在病情知情委托书上签字。六、病人不具备完全民事行为能力的，应当由其法定代理人签字，病人因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的由其关系人签字。为抢救病人，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签名的139、情况下，可报医务处、院总值班签字备案。七、因实施保护性医疗措施不宜向病人说明情况的，应当将有关情况通知病人近亲属并由病人签署病情知情委托书，再由病人委托人签署知情同意书，并及时记录。病人无近亲属的或者病人近亲属无法签署同意书，由病人的法定代理人或者关系人签署同意书。八、病情知情同意书包括手术知情同意书、特殊检查、特殊治疗知情同意书、麻醉知情同意书、输血知情同意书、自动出院知情同意书等。新技术新项目申报管理办法随着医学科学技术的飞速发展，越来越多的新技术、新科研项目在临床实践中得到应用，尤其是具有标志性的新技术、新科研项目已经成为现代化大型综合性医院的医疗技术水平发展的标杆。为坚持科教兴院，推动140、我院医疗技术的进步，提高我院医疗技术水平，我院大力倡导临床各科室在严格执行诊疗常规及依法执业并按质按量完成三甲技术项目的基础上积极开展新技术新项目，推动学科发展，培育我院的核心竞争力。为规范我院新技术新项目的申报及管理工作，特制定本办法。 一、新技术新项目的定义和分类（一）本管理办法中的新技术新项目是指符合卫生部医疗技术临床应用管理办法中第一、二类，且与临床诊疗过程有关的、具有临床应用前景的、可在我院开展、实用型技术和方法；对解决重大医学基本理论和基本方法问题的项目。（二）本制度所指的医疗新技术，分为探索性技术、限制性技术和一般技术三类：1.探索性新技术：指本院引进或者自主开发的在国内尚未使用141、的新技术。2.限制性新技术：指技术难度大、技术要求高，国家或者卫生行政部门规定限制使用、需要在限定范围和具备一定条件方可使用的新技术。3一般性新技术：指除国家或者卫生行政部门规定限制使用外的常用诊疗项目。 （三）医院鼓励研究、开发和应用医疗新技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用，需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。二、新技术新项目的申请和审批（一）科室开展医疗新技术应向医院提交相应申报资料：1.新技术项目负责人资质证明材料；2.新技术项目组人员资质证明材料；3.国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料142、；4.新技术开展的必要性和可行性；5.新技术开展的实施方案和风险预案；6.如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件；7.以及需要提供的其他相关资料。（二）开展医疗新技术必须履行下列程序：1.开展一般性新技术由科室向医务处申报，填写申请审核表（一式两份并附电子版），医院科学技术委员会组织专家论证，经医院科学技术委员会批准后实施；2.开展限制性新技术由科室向医务处申报，填写申请审核表（一式两份并附电子版），医务处集中提交医学伦理委员会审查，审查通过后提交科学技术委员会，经专家充分论证同意后，由相关部门根据规定向卫生行政部门指定的机构申报，批准后实施；3.开展探索性新技术由科室向医务处申报，填写申143、请审核表（一式两份并附电子版），医务处集中提交医学伦理委员会审查，审查通过后提交科学技术委员会，经专家充分论证同意后，由相关部门根据规定向卫生行政部门指定的机构申报，批准后实施；三、新技术的临床试用（一）新技术临床试用期间，医务处应当加强对医疗新技术临床应用的质量控制，组织专家进行跟踪评估，建立技术档案，并根据评估结果，逐步建立和完善准入标准和应用规范。（二）新技术临床试用期间，发生下列情形之一的，应当立即暂停临床应（试）用，由医务处组织专家进行调查，并调查情况报批准部门讨论，以决定是否继续恢复临床试用或者应用。1.发生重大医疗意外事件的；2.可能引起严重不良后果的；3.技术支撑条件发生变化或144、者消失的。四、申报时间各科室请集中于每年3月、9月申报，医务处将根据申报情况每年组织2次新技术新项目审核及遴选。特殊情况下可申请不定期申报。五、其他（一）开展新技术的科室和人员不得将获准试用的新技术在其他医疗机构应用，经过相关部门批准或者紧急救援、急诊抢救的情形除外。（二）所开展新技术，如收费标准空白，申报科室应会同医院经管办，向政府物价部门提交收费标准报告。辐射安全与防护管理制度根据放射性同位素与射线装置安全和防护条例（国务院令第449号）和放射性同位素与射线装置安全许可管理办法（国家环境保护总局令第31号）的规定，结合我院辐射工作实际，制定本制度。第一章 操作规程（一）每天上岗前做好机房保145、洁工作，保持机器良好的工作环境。（二）开机后应注意电源电压是否正常，并检查其他功能键是否选择正确。（三）操作机器时应该小心仔细，尤其注意电源电压，不得超过标识的标准电压。（四）对于随时出现的液体应立即清理，防止流入仪器设备内部。（五）严格按照使用说明书进行操作，杜绝一切非法操作。（六）根据工件大小，摄片部位，合理选择参数。（七）随时观察照片质量，出现异常应检查摄片机是否正常，如果异常应立即报告维修人员。（八）工作结束后应关闭探伤仪并将电源关闭。第二章 岗位职责（一）使用射线装置工作人员必须经过岗前体检，并经过辐射安全防护培训，持证上岗。（二)要正确使用射线装置，作到专人专管专用。（三）工作时，146、每一名工作人员必须佩带个人剂量计和个人剂量报警仪。（四）从事射线装置岗位人员，要严格按照操作规程和规章制度，杜绝非法操作。（五）发生放射事故，立即上报有关部门，采取有效措施，不得拖延或者隐瞒不报。第三章 辐射防护制度（一）使用射线装置工作人员必须经过岗前体检，并经过辐射安全防护培训，持证上岗。（二）从事辐射工作人员应该配备个人剂量笔，建立个人剂量档案，并定期进行身体检查。（三）射线装置应设有专门工作室，工作室设立专人管理，非相关人员不得入内。（四）作好辐射安全防护工作，设立辐射标志、声光报警等放射性标志和必要的防护安全联锁，防止无关人员意外照射。第四章 台帐管理制度（一）建立射线装置台帐管理制147、度，设有仪器名称、型号、管电压、输出电流、用途等。（二）严格射线装置进出管理，坚决杜绝外借现象发生。（三）对退役的射线装置应该选择有资质单位或厂家回收，杜绝私自销毁或处于无人管理状态。（四）对洗片废液进行收集管理，交有资质单位回收处置，严禁私自倾倒、外卖。第五章 设备检修维护制度（一）安全领导小组坚持每月召开一次安全会议，具体工作人员坚持每天检查一次射线装置，加强卫生清洁和管理，使射线装置处于良好的运行状态。（二）严格检修注意事项，对设备出现故障要及时上报并立即防止使用。（三）设备出现事故应请专业人员或设备生产厂家进行维修、建立设备检修及维修记录，并专人专管。第六章 人员培训制度（一）单位领导148、要高度重视操作人员的日常管理，要在思想上、认识上高度重视，要把一些思想过硬，能力突出、认真负责的职工安排在放射性工作岗位上。（二）坚持组织学习，并针对实际操作过程中发生的问题及时整改，切实提高操作人员使用、检查仪器设备的水平，杜绝事故的发生。（三）对操作水平高的职工进行通报表彰并给予适当奖励，对达不到岗位要求的，坚决不得从事此岗位以确保安全。第七章 监测方案（一）加强操作人员的个人剂量监测。（二）定期或不定期进行放射防护检测。（三）委托环保部门监督监测机房周边环境辐射水平。新闻发言人制度为进一步构建和谐医患关系，加强与社会、患者的联系和沟通，保障患者对医疗工作的知情权，接受社会各界对医院工作的149、监督，为医院科学发展创造良好的舆论环境，特制定本制度。一、新闻发言人的职责（一）在院党委的领导下，围绕医院医、教、研、管开展工作。（二）负责组织研究制定新闻发布工作计划。组织实施我院新闻发布活动，审定重要新闻通稿。（三）新闻发布会可由新闻发言人自行发布，也可由新闻发言人主持、邀请其他相关领导发布，必要时相关业务负责人或专家可参与发布。新闻发言人代表医院向新闻媒体，并通过新闻媒体向社会公众发布医院的重大决策、重点工作、重要项目、重要活动和社会关注的热点问题及重大突发性事件。通过通报情况、说明问题和回答新闻媒体记者提问等方式，实现医院与社会、患者之间顺畅、高效的沟通，构建和谐的医患关系，为我院科学150、发展营造良好的舆论环境。（四）医院设立两名新闻发言人，具体负责医院一般情况下的新闻发言和医疗事件、医疗纠纷发言。院新闻发言人由相应分管领导担任。二、新闻发布的审批（一）涉及医院的重大决策、重点工作、重要项目及医、教、研、管重要事项的发布，根据医院院长办公会议决定或院长批示进行。（二）对社会、患者关注的热点问题、新闻媒体报道的敏感话题、重大突发事件、医疗纠纷的新闻发布，需由医院新闻发言人出面进行舆论引导，根据医院院长批示进行。病人跨科收治管理规定（暂行）一、原则（一）本科室、病区床位（含加床）已满或加床条件不能满足治疗需要时，执行专科病人跨科收治。（二）跨科收治应在楼层临近或专业特色相近的科室、151、病区进行。（三）执行跨科收治时，收治科室负责人应主动与入住科室负责人联系，出现困难立即报告医务处（正常工作时间）、医疗总值班（非正常工作时间），医务处、医疗总值班有最终决定权。（四）收治科室医师执行跨科收治时，需先报告本科室负责人，在住院卡上标明收治医师科室、病人入住病区。（五）收治科室出现空床（含加床），应及时将跨科收治病人转回本科室。（六）信息科对医院信息系统做适当调整，保证各项医疗工作。二、管理（一）收治科室医生负责病人日常诊疗工作，应严格执行各项医疗核心制度，必须做到管床医生一天二次查房，有问题随叫随到，一天三次书面交班，危重病人床头交班。（二）接受病区的护士全面负责病人护理工作，严格152、执行各项护理工作制度，发现需医生解决的问题应立即通知收治科室医生、治疗组长、科室负责人，发现危急情况需立即抢救时，应立即通知本科室、病区医生，同时通知收治科室医生、治疗组长、科室负责人，接受通知者为落实责任人。（三）紧急情况时接受病区的医生，接到护士通知应立即到床旁进行诊治，待收治科室的医生到现场交接后方可离开。（四）在执行过程中发生违规情况，视情节按医院奖惩条例、风险金管理办法进行处罚，并纳入科室月度、年度考核记录。（五）本规定自下发之日起执行。医患沟通制度随着卫生法制建设的不断完善，人民生活水平的不断提高以及广大患者维权意识的显著增强，患者对医疗服务质量的要求日益提高。因此，加强医患之间的153、沟通，不仅能增强医护人员的责任意识和法律意识，而且也能提高医疗服务质量并减少医患之间因医疗信息不对称而产生的矛盾和纠纷。为保护患者的合法权益，尽量满足患者不同层次的要求，防范医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序及广大医护人员的切身利益，确保医疗安全，化解医患矛盾，从更深层次上稳步提升医疗质量，特制定我院医患沟通制度，具体如下:一、 医患沟通的时间1、 院前沟通门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入院指征的要收住入院治疗。在此期间门诊医师应与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录154、在门诊病历上。2、 入院时沟通病房接诊医师在接收患者入院时，应在首次病程记录完成时即与患者或家属进行沟通。平诊患者的首次病程记录，应于患者入院后8小时内完成；急诊患者入院后，责任医师根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在患者入院后2小时内与患者或患者家属进行正式沟通。3、 入院3天内沟通医护人员在患者入院3天内必须与患者进行正式沟通。医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施以及下一步治疗方案等，并和患者或其家属签署知情同意书。同时回答患者提出的有关问题。4、 住院期间沟通内容包括患者病情变化时的随时沟通；有创检查及有风险处置前的沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品使155、用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗时的沟通；急、危、重症患者随疾病的转归的及时沟通；术前沟通；术中改变术式沟通；麻醉前沟通（应由麻醉师完成）；输血前沟通以及医保目录以外的诊疗项目或药品前的沟通、是否执行单病种路径及单病种实施过程中使用路径以外药物或检查的沟通等。对于术前的沟通，应明确术前诊断、诊断的依据、是否为手术适应症、手术时间、术式、手术人员以及手术常见并发症等情况，并明确告之手术风险及术中病情变化的预防措施。对于麻醉前的沟通，应明确拟采用的麻醉方式、麻醉风险、预防措施以及必要时视手术临时需要变更麻醉方式等内容，同时应征得患者本人或家属的同意并签字确认。对于输血前的沟通，应明确交代输血的适156、应症及必要性以及可能发生的并发症。5、 出院时沟通患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。二、医患沟通的内容 1、 诊疗方案的沟通 （1）既往史、现病史；（2）体格检查；（3）辅助检查；（4）初步诊断、确定诊断；（5）诊断依据；（6）鉴别诊断；（7）拟行治疗方案，可提供2种以上治疗方案，并说明利弊以供选择；（8）初期预后判断等。 2、诊疗过程的沟通 医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医157、疗药费情况等，并听取患者或家属的意见和建议，回答患者或家属提出的问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。医护人员要加强对目前医学技术局限性、风险性的了解，有的放矢的介绍给患者或家属，使患者和家属心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行。 3、机体状态综合评估 根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严重程度以及是否患多种疾病等情况，对患者机体状态进行综合评估，推断疾病转归及预后。 三、沟通方式及地点 患者住院期间，责任医师和分管护士必须对病人的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医158、疗费用等情况进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。 1、床旁沟通 首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流，并将沟通情况记录在首次病程录上。护士在患者入院12小时，应向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并安慰患者卧床休息，并把沟通内容记在护理记录上。沟通地点设在患者床旁或医护人员办公室。 2、分级沟通 沟通时要注意沟通内容的层次性。要根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者或亲属的文化程度及要求不同，采取不同方式沟通。如已经发生或发生纠纷的苗头，要重点沟通。 159、对于普通疾病患者，应由责任医师在查房时，将患者病情、预后、治疗方案等详细情况，与患者或家属进行沟通；对于疑难、危重患者，由患者所在的医疗小组（主任或副主任医师、主治医师、住院医师和责任护士）共同与家属进行正式沟通；对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由经治医师提出，科主任主持召开全科会诊，由经治医师、科主任共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，在沟通记录中请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情上报医务处，由医务处(非行政上班时间由医院总值班负责)组织有关人员与患者或家属进行沟通。3、 集中沟通 对带有共性的常见病、多发病、季节性160、疾病等，由科主任、护士长、责任医师、护士等共同召集病区患者及家属会议，集中进行沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等，回答病人及家属的提问。 4、出院访视沟通 对已出院的患者，投诉中心工作人员采取电话访视、登门拜访或预约门诊的方式进行沟通，了解病人出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况的康复指导。延伸的关怀服务，有利于增进患者对医护人员情感的交流，也有利于培养医院的忠诚患者。 四、医患沟通的方法 1、沟通方法 1）预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的病人，应立即将其作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。还应在早交班时将值班中发现的可能出现161、问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作。 2）变换沟通者：如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。 3）书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，患者或家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者，应当采用书面形式进行沟通。 4）集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。 5）协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医医之间，医护之间，护护要相互讨论，统一认识后由上级医师对家属进行解释，避免使病人162、和家属产生不信任和疑虑的心理。6）实物对照讲解沟通：医护人员可以利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解沟通，增加患者或家属的感官认识，便于患者或家属对诊疗过程的理解与支持。2、沟通技巧与患者或家属沟通时应体现尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情患者的病情，愿为患者奉献爱心的姿态并本着诚信的原则，坚持做到以下几点： 1）一个技巧：多听病人或家属说几句，尽量让病人和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确解释。 2）二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。 3）三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流163、的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。 4）四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、捂调、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。 五、沟通记录格式及要求 每次沟通都应在病历中有详细的沟通记录，沟通记录在查房记录或病程记录后。记录的内容有沟通的时间、地点，参加的医护人员及患者或家属姓名，以及沟通的实际内容、沟通结果，在记录的结尾处应要求患者或家属签署意见并签名，最后由参加沟通的医护人员签名。 六、评价 1、医患沟通作为病程记录中常规项目，纳入医院医疗质量考核体系。 2、因没有按要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发164、医疗纠纷，按医院奖惩条理处罚。 七、本规定由医院医务处负责解释。科主任例会制度为促进我院专家治院、民主决策、院务公开建设，强化院科两级管理力度，提升临床医技科室医疗管理工作水平，加强医疗质量管理，防范医疗纠纷、医疗事故的发生，提高临床医师处理疑难危重患者的能力，根据有关文件精神，制定本制度。一、会议内容：布置和总结医院阶段性医疗工作、及时研究医疗管理中出现的新情况，协调处理新问题，推动医疗工作落实，对医院拟出台的医疗政策和医疗管理制度征求科主任意见、通报医院近期医疗工作情况、听取和研究科主任临床工作中遇到的问题、死亡病例讨论等。二、参加人员：院长、分管医疗工作的副院长、医务处主任、临床医技科室165、科主任、相关职能部门负责人。三、会议时间：科主任例会一般每月举行一次。具体时间、地点以医院发布的信息为准。四、会议组织：科主任例会由院长或院长委托的副院长召集并主持，医务处负责科主任例会的组织和准备工作。严格执行会议签到和考勤制度，对会议签到情况定期进行公示。会议上通报、宣布的内容、发放的文字性材料等由相关职能部门提出，征得分管领导的同意，提前一天送交医务处。死亡病历由病案室每月月底前报送医务处，医务处负责病历的审核和提交。根据死亡病例类型和数量，科主任例会可分成内科组、外科组进行。五、会议纪律（一）确因工作需要，如急诊、医院派出学习、开会或参加学术交流等，原则上全年累计不得超过2次；事先必须166、向医务处请假，并确定替代参加会议人员，不得空席。年度累计2次以上者，按缺席论处。（二）对缺席、迟到、早退人员处理参照医院奖惩条例执行。（三）要保持良好的会场秩序，手机自动调至振动或关闭状态。科室人员紧急替代制度一、医疗行为过程中的工作人员，因意外情况不能继续完成其工作，需安排人员紧急替代。二、正常工作日：如因科室工作繁忙而人员不足，或值班医务人员因意外情况不能坚持完成工作时，由其下一级医师替代完成；若后者没有能力完成该诊疗操作，则需向科主任报告，请求派相应人员替代；如有必要，可报医务处予以协调解决。三、夜班及节假日值班：如因人员不足或值班人员因意外情况不能坚持完成工作时，值班人员应联系二线班人167、员接替，并报告科主任；如有必要可报告医疗总值班予以协调解决。四、外科系统手术中若发生手术人员尤其是术者因某些意外情况不能坚持完成手术时，由其下一级医师（第一助手）替代其完成手术；若后者没有资质或能力完成该手术，则应向科主任请示报告，请求派相应的人员接替。关于缩短患者平均住院日的管理规定一、建立以缩短平均住院日为中心的综合目标管理责任制（一）加强对临床科室医务人员的教育和监管，提高其缩短平均住院日的积极性和自觉性。在医院统一组织领导下，医务处直接负责对平均住院日的管理工作。各级管理工作者及医护人员必须明确缩短平均住院日是提高医院效率和收益，提升医院形象，维护患者切身利益的重要手段。（二）通过科学168、方法制订平均住院日标准。在我院院平均住院日的基础上，根据科室临床工作实际，通过科学方法，制订各科室、代表性单病种、手术前的平均住院日标准，建立形成以科室为中心，以病种为重点的逐级控制目标责任制。制定标准应以保障医疗质量和医疗安全为前提。（三）将平均住院日列入医院考核体系。平均住院日作为一项单独考核、奖惩指标，纳入各科室各部门的岗位职责、医疗质量考核、绩效考核体系。二、落实医院质量管理和持续改进方案，提高诊疗质量，缩短平均住院日（一）完善和落实医疗工作制度，保障医疗质量和医疗安全，使患者得到及时、有效的救治。（二）加大“三基三严”培训力度，提高医务人员整体素质。（三）鼓励开展新技术、新业务，尤其169、是微创技术。（四）加强对护士的培养、教育和训练考核，提高业务水平。（五）加强医患沟通，尊重患者知情同意权，保障医疗安全，减少医疗纠纷。三、开展单病种质量管理和临床路径工作单病种和临床路径的开展，有利于规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全，有利于缩短患者平均住院时间。根据卫生部有关规定，在保证医疗质量的前提下，严格执行我院制定的单病种质量管理制度和临床路径管理工作制度。四、落实双向转诊制度普通病例、慢性患者及需要康复治疗的患者分流到社区卫生服务中心等下级医疗机构。建立长期的社区帮扶机制，建立医院出院患者信息追踪和康复期医疗委托服务制度。五、重点加强影响平均住院日关键环节的控制（一）加强手术室170、各手术科室、麻醉科的配合。手术室应合理安排手术，对手术患者接、送及接台手术制定规范的流程；设立麻醉恢复室，加速手术室的周转；手术医师必须提前进入手术室，与麻醉、手术室护士共同进行安全核查，保证第一台手术及时进行。（二）加强各临床科室的配合。强调首诊负责制，严格会诊医师资格和时效管理，保证会诊质量和会诊时效性。疑难危重病例及时向医务处报告，由医务处组织相关科室、专家会诊，提出全面有效的诊疗方案，缩短疾病诊治时间。（三）确立医技科室质量时限目标。加强检验科、影像科、病理科、心电图室等医技科室的时效性管理，优化流程，缩短辅助检查的等待时间，减少无效就诊时间。各科室应按照规定的检查时限出具报告，周末171、常规检查项目均应正常开展。积极推行同级医院化验结果互认制度。（四）医护人员应严格消毒隔离制度和无菌操作规范，预防院内感染发生。通过院内感染监控管理网络，对重点科室定期检查。（五）强化质量效益观念和规章制度，尽量减少并发症发生。患者出院、随访及复诊预约制度一、患者出院应由主治医师以上（包括主治医师）在评估患者健康状况、治疗情况、家庭支持能力及当地卫生资源等基础上，按照本科的具体要求决定。主管医师在评估病人需求的基础上，根据病人的需要制定相应的出院计划。如果病人有特殊治疗需求，应及早制定出院计划，必要时鼓励患者及家属一起参与。二、制定出院计划后，主管医师应提前向患者或家属告知，包括拟定出院时间、出172、院带药、出院后去向等。三、医师、护士应根据病情为出院患者提供必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。四、医师应向每一位出院患者提供出院记录的副本。依患者需要，还应开具诊断证明等医疗文书。五、患者出院当天，医师下达出院医嘱，并与护士协调出院过程，联系提供必需的服务。六、病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明继续治疗的重要性及自动出院可能造成的不良后果，如劝阻无效，由患者或其委托代理人签署相关知情同意文书后办理出院手续，方可离院。如患方拒绝签名，医师在病程记录中详细写明知情同意告知情况及患方拒绝签字的情况。七、医师通知出院而拒绝出院者，应173、积极劝导，必要时报告医务处、安全保卫科和患者所在单位或有关部门，共同协助做好出院工作。八、随访及复诊预约制度（一）随访对象：出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围内。（二）随访方式：包括电话随访、接受咨询、上门随诊、书信联系等。（三）随访时间：应根据患者病情和治疗需要具体制定。（四）随访内容：包括了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导患者如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导等。（五）负责随访的医务人员由科主任、护士长和患者住院期间的床位医师负责。随访由经治医师负责，并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。（六）出院患者的首174、次复诊预约应由床位医师在患者出院时完成。患者复诊时由门诊医师根据患者病情进行下一次复诊预约，保证治疗的连续性。（七）科主任应对出院患者随访和复诊预约情况至少每月检查一次，对没有按要求进行随访的医务人员进行督促。医务处对各临床科室的出院患者随访情况定期检查督导，并将检查情况及时反馈，促进随访预约管理工作持续改进。患者健康教育制度一、健康教育方式：个别指导、集体讲解、文字宣传与图片及影视资料等。二、健康教育内容：（一）门诊患者教育1门诊诊疗环境、就诊流程。2传授相关疾病与健康知识。3合理用药指导。（二）住院患者教育1入院教育（1）告知患者住院期间应享有的权利义务。（2）告知患者床位医师和责任护士。175、（3）指导患者熟悉病区的生活环境：病床、床头呼叫器及其他常用设施的使用。（4）告知患者医院规章制度，住院期间不得擅自离院，不得使用自购药品等。（5）指导患者掌握标本留取、常规检查要点及用药常识。2住院期间教育：（1）评估患者及家属对健康教育的接受程度，采取适当的教育方式。（2）讲解诊疗活动的一般常识及配合要点。（3）讲解疾病的一般常识、药物指导。（4）心理卫生教育。（5）介绍住院费用的查询与告知。3特殊检查治疗前的教育：告知检查的目的、注意事项及检查时配合要点。4手术前后教育；（1）术前教育：给患者讲解手术的流程及术前、术后需患者配合的注意事项。讲解术前准备的内容及意义。告知患者术前签字的意义。加强与患者的沟通交流，安慰鼓励患者，减少恐惧心理，增强信心。（2）术后教育：给患者及家属讲解术后的注意事项：情绪的调节、卧位要求、引流管的保护、减轻疼痛和不适的方法、进食的时间和饮食种类、活动时间及注意事项、用药的相关知识等。指导早期康复、功能锻炼。5出院教育：（1）出院后继续用药方法。（2）饮食、活动、休息的要求及注意事项。（3）心理调节方法和重要性。（4）复诊时间安排及重要性。 第四章 重点