1、医院管理制度汇编（行政、医疗药事、科室等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 第一章 行政管理方面的制度一、医院领导干部深入科室制度(一)经常深入科室调查研究 1.医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。 2. 深入科室，围绕患者安全，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划和近期目标）的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。 3. 院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、2、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。 (二)医院领导行政查房 1. 医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。 2.行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。 3.行政查房所涉及的内容，需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。 (三)领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作 1. 医院领导班子集体至少每季度一次，讨论在保持医院的质量方针和质量目标、质量指3、标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 2.紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院安全文化氛围。 3.每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。二、会议制度 (一) 院务会：由院长主持，全体院级领导参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排工作。 (二) 院周会：由院长或其中一位院领导主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。每周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。 (三) 护士长例会：由护4、理部主任主持，各科室、病区护士长参加。每周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。 (四) 门诊例会：由医务科或门诊部主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。 (五) 晨会：由病房主任或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，传达上级指示，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。 (六) 全院职工大会：由人力资源部主任主持，全院职工参加，每年一至二次，进行全院工作的总结和规划。三、请示报告制度凡有下列情况，必须及时向院领导或5、有关部门请示报告： 1. 严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时； 2. 凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时； 3. 紧急手术而病员的单位领导和家属不在时； 4. 发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时； 5. 收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时； 6. 购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时； 7. 增补、修改医院规章制度、技术操作常规时； 8. 工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时； 9. 参加院外进修学习，接受来院进修人员等。 10. 院内6、外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动。四、院总值班制度1.院总值班由院级领导、职能部门和有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收重要文件，承接未办事项。负责检查夜间各岗位工作人员的工作情况。 2.总值班应掌握全院重患情况，对病危患者，要到床前了解病情及治疗监护情况，协调处理有关会诊抢救问题，掌握外转病人的情况，了解转诊原因，根据规定做出决定，做好记录，交班时报医医务科、护理部和院长。 3.医院要确定总值班人员的职责与权限，做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。五、卫生工作制度1.把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运7、动委员会或小组，每年至少开会四次。 2.为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体健康素质 3.要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“五、四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。 4.坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。 5.认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。 6.有计划地植草、种树，美化环境。 7.认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）进行无害化处理。六、病历管理制度 (一)病历回收制度1.所有病历执行一周归档制，即患者出院后8、一周内（工作日时间）住院病历应回收至病案室。2.死亡患者病历要求执行48小时归档制。归档前未进行死亡病例讨论的，需由科室重新将病历自病案室借出，借阅执行病历借阅制度中相关规定。3.所有归档病历均要求住院医师、主治医师及质控医师签字，科主任评分在归档前完成。不能完成者按未及时归档病历处理。4.超过时限未能归档的病历进行未归档病历登记，按评分标准纳入病历质量总评内实施相应的奖惩制度。(三)病历借阅制度1.病历属于医院的特殊档案资料，实行封闭式管理模式。2.患者无权借阅及携带本人病历。3.其他医疗机构无权借阅医院病历。4.所有借出病历1周内必须归还，如需再次使用，应办理续借手续。其中医务科、医保办等9、处调阅的病历应在检查完毕后当日归还。5.借阅病历时需填写住院病案借出登记表，所有表格内容及空项必须按要求如实填写、字迹工整、易于辨认。6.病历封闭式管理中根据特殊要求保留以下3个出口，原则为只能借阅归档后的病历，对于未归档的病历一般不得出借。(1)医院经治医师调阅再次入院患者病历时，借阅者必须为经治医师，如为非经治医师或实习（进修）医师，则须持有经治医师签字的借条，执行双签字制后方可借阅。(2)进行临床教学或死亡（疑难）病例讨论时，借阅者必须为死亡（危重、疑难）患者所在科室医师，如为实习医师或进修医师则执行双签字制后方可借阅。(3)特殊情况需借阅病历的，需持有医务科盖章的借阅申请方可借阅。7.10、除第六条规定的三种情况外所有病历不得流出病案室，包括以下情况。(1)病历的返回完善。(2)护理部及各病区护士（长）对护理记录进行质控检查。(3)药房查阅相关资料。(4)医保办质控检查。(5)所有病历复印工作。(6)本院医师从事科研课题研究需查阅病历时，仅允许在病案室内进行，且只能查阅本人经治患者的病历。(7) 除此以外未说明的其他情况。8.对借阅的病历应妥善保管，严令禁止涂改、拆散、丢失、转借他人、带离院外、复印或者复制，如出现此类情况，经核实后将依法追究当事人责任，并予以相应处罚。(四)病历复印制度1.运行中的住院病历因复印需要带离病区或诊室时，应当由主管医师携带和保管，并将复印申请人带至医11、院病案室复印；复印时，申请人必须在场。严禁将病历资料交给患者或其代理人或其他非本院医务人员。2.病案室受理复印申请，应在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。3.公安、司法机关因办理案件，需要复印病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。4.受理复印申请人范围。(1)患者本人或其代理人。(2)死亡患者近亲属或其代理人。(3)保险机构。5.复印时需提供的证明材料(1)申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。(2)申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。(3)申请人为死亡患者近亲属的，应12、当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。(4)申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。(5)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。6.复印的病历资料经复印申请人核对无误后加盖医院印记，病案室经手人员填写复印记录一览13、表备案。7.复印范围： 门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院小结。其余部分不予复印。8.发生医疗纠纷事故争议时的封存病历复印执行医疗事故处理条例中相关规定。9.复印地点：病案室(五)病历保管制度1.医院应加强病历管理，严格遵循医疗机构管理条例和医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 2.有通风、照明、干燥的专门房间作为病案室，并保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防14、丢失工作。2.医院必须配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。 3.对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。(六)病历质量控制制度 1.病案室每日收回的病案必须于次日送质控医师和护士长审阅。（节、假日时间顺延）。存在问题的病历由质控员登记缺陷和错误后，通知科室去修改。质控员将审修好的病历定时定期送回病案室。 2.对部分病历书写不合格的医师，由科主任、质控员提出建议，报院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上15、岗，下岗培训期间发基本工资。 3.质控员坚持每周进行病历或报告单质量检查，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历（或图片及报告单）形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查内容。 4.不合格的控制 (1)未经科主任、护士长修改的病历不能入库。 (2)病历书写质量控制由医务科负责，病案室只提供所需病历。5.病案环节质量管理的职责(1)主治医师职责 指导及检查住院医师病历的书写；督促做好返修工作。 组织签首页，核对首页所属的诊断，检查首页是否填写齐全 ，病历内容是否完整，有无重大缺漏。(2)科主任职16、责 各科主任结合查房定时检查主治医师的病案管理工作，方式可自定。各科可安排本专科人员辅助病房主治医师医疗及病案质量的指导及把关工作。(3)病案室质控人员职责完成全院病案上架前的抽检工作。定期（一季、半年、1年）将病案检查情况上报医务科及院长，包括每季度1次抽查病案评分。上报内容包括：a.欠缺较多的住院医名单（前2名）；b.病历质量管理存在的问题。c.全院各科病历评分统计表。每年12次为临床医师讲课，提出有关病案书写存在的问题及要求，对象包括新来的住院医师及主治医师。(4)医务科职责 定期对病房病历书写工作抽查，包括病案24h完成的情况及内容有无重大欠缺等。 医务科对自查资料及病案室、各科反馈的17、资料经综合处理，最后采取行政手段予以奖惩。(五)门、急诊部主任职责门、急诊观察室书写的病案由门诊部主任负责病历质量检查。（六）护理部主任职责护理部主任负责护理记录质量检查。七、病历管理奖惩暂行办法1.为了规范医疗行为，提高医院病历书写质量，防范医疗差错、医疗事故的发生，医院按照卫生部关于病历书写的相关规定制定本办法，完善病历评审制度。2.病历质量依照广东省住院病历书写质量评估标准和广东省门诊病历质量评估标准进行评分。3.本办法所称病历是指经科室质控小组检查、签名认可并到病案室的归档病历。住院病历的病案首页一旦经过科室主任签名到病案室，该病历则被认定为经过科室质控的病历。4.故意毁坏病历，追究责18、任。责任人罚款500元，全院通报，写出检查，一周内补写病历。病历发生丢失，属主管医师责任的扣罚主管医师100元，并责令其科室督促责任人在一周内重写恢复该病历，属其他人责任的，扣罚其100元，并要求科室在一周内补写。医务人员在执业活动中，隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的，除给予其责任人每份罚款500元外，将依据执业医师法、护士条例等法律法规，视情节轻重，给予警告、责令暂停执业活动，直至提请卫生主管部门吊销其执业证书等处罚。构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。 5.强化科室质控小组的作用，科室质控小组要对本科的病历认真进行科内质控。6.归档病历必须符合甲级病历要求，对达不到要求者分19、别给予以下处罚： 如出现乙级病历，主管医师罚款50元，科主任罚款10元。 如出现一份丙级病历，取消主管医师所在科室年终“评先、评优”资格，扣罚科室500元，主管医师罚款250元，科主任罚款50元。取消主管医师本年度“评先、评优”资格。 同一科室同一年度内出现两份以上（含两份）丙级病历的，取消科室年终“评先、评优”资格，对科室负责人进行诫勉谈话一次。个人每年度累计出现两份（含两份）以上丙级病历，责任人责令其暂停执业活动1个月，接受病历书写规范和相关法律、法规知识的学习和培训，暂停执业活动期满，经考核合格后，准许其继续执业。7.对出现乙级和丙级病案的责任人，必须在一周时间内重写该病历，以达到甲级病20、历为准。 8.病人出院后病历应于一周内归档，逾期者每天扣10元。 9.在上级主管部门的医疗服务质量检查中发现的病历问题，均按以上方案的2倍金额对责任人和责任科室进行处罚；对问题严重给医院造成不良影响的科室，年终取消其先进科室的参评资格，及其科室负责人“评先、评优”资格。 10.住院病历中非本科室人员书写的部分不合格时（护理、手术、化验、检查报告单等），由主管医师及时通知所属部门负责人并以书面形式报医务科备案，同时要求更换合格文书。对该病历资料制作人处予20元罚金；如果主管医师未发现，而在病历评审时发现，除对该病历资料制作人员处予20元罚金外，主管医师负连带责任，处罚金10元。11.不书写门(急21、)诊病历者每份罚款50元；书写不合格门(急)诊病历者每份罚款10元。12.医院将组织专家对归档病历进行审核、打分。病历评审等级以评审专家评审打分为依据。13. 院质控领导小组将不定期对专家审核后的病历进行抽查，对不负责任的专家将给予每份病历10元的经济处罚。 七、医疗统计制度1.医院必须建立和健全登记、统计制度。 2.各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。 (1)临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流动日报。 (2)门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。 (3)医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。 3.医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、病22、死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。 4.医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。 5.统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，上报卫生行政部门 6. 医院应逐步做到通过医院信息HS 系统进行统计工作。八、医学图书管理制度1.图书室开放时间，为每日办公时间。 2.凡院内职工、进修、实习人员借书，必须遵守图书室一切规定，持借书证办理借阅手续。离院时，必须办理好还书手续。 3.23、每次借书不得超过规定借阅的数量和时间。规定在图书室内阅览的图书、报刊或是其它资料，不得拿出室外。 4.必须妥善保管图书，不得在书刊上批画、撕剪、涂写，不得损坏或丢失，否则应按规定赔偿。 5.做好医护人员的信息需求调查，结合医院重点学科建设，定期采购文献，建立适合医院读者需求的文献保障体系。 6.图书室工作人员应对收集的文献进行登记、整理、分类、编目、典藏，建立文献目录索引，方便读者供阅。 7.图书室必须保持清洁、安静和应有的照度。图书阅览室的布局应方便读者阅览书刊和管理。 8.密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关文献资料，定期介绍新书刊内容。 9.医院有条件的话应逐步实现图书24、馆自动化管理，建立文献数据库，逐步为员工提供文献检索、电子书刊、网络及外院资料查阅、打印复印等服务。九、进修工作制度1.进修工作由各级卫生行政部门根据有关规定要求及医院实际能力统一计划安排。 2.进修工作由各主管部门负责，认真执行进修工作的有关规定，严格掌握进修人员条件。各科要选派有经验的医务人员指导进修。带教者应根据进修人员具体情况拟定计划，定期检查，努力完成。 3.进修人员要遵守医院各项规章制度，不得自行调换进修科目，不得中途退学，不得随意延长学习时间。进修期间不安排探亲假。 4.医疗、护理科目进修人员应是经选送医院注册的执业医师（助理医师）与注册护师。进修人员的普通处方权，由指导医师提出25、科主任同意，报请医务科批准授权，进修结束自动终止。 5.进修人员须在上级医师（护师）指导下执业，不得独立值班执业，不得独立出具诊断证明及诊断报告。 6.进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，需经指导医师（护师）签名确认。 7.医疗、护理管理部门领导要经常了解进修人员思想情况，关心他们的学习和生活，定期召开座谈会，征求意见，改进工作。 8.进修人员在医疗工作中有特殊贡献者应给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重错误者，由医院提出意见后，连同材料和本人一起送回单位处理。 9.进修期满，应做好考核和书面鉴定，办妥离院手续。十、入、出院工作制度1.医院有各种各类疾病有收入住院治疗的标准、制度或程序。由本院具26、备执业医师资格的医师通过病情诊断来决定住院。 2.医师在实践中还要依据医院现有医疗资源（人力、技术、设备等）能够承受的程度来决定，是否可收入住院，还是应及时转往上级医院诊疗。 3.每一个病人从门诊、急诊收入院时均有完整的记录，应都包含有明确的住院日、入院时的病人身体状态，精神状况的评价，向病人进行说明，取得理解与同意。 4.医院有急危重症及预约手术的患者优先收住的具体规定及办法。 5.危重症患者转院前应明确地向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解与同意，有转院记录，并与上级医院取得联系，或呼叫120中心救治。必要时可派医务人员护送。 6.患者出院应由本科的主治医师或27、上级医师查房决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应依结帐单发给出院证、出院小结等文件，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。 7.医师、护士有责任根据病情为出院病人给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。 8.每一位出院病人都有出院小结的副本，主要内容有入院时情况、诊断名称、治疗方法、效果、出院带药、出院的注意事项以及康复指导等。 9.逐步做到由负责治疗病人的医师或上级医师进行首次出院随访，通过病历记录向社区医疗服务机构或转诊医师介绍诊疗情况，以保持服务连贯性。 10.病情不宜出院而病员或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明可能造成28、的不良后果，如说服无效者应报请科主任批准，由病员或其家属在病历中签署相关知情文件后办理出院手续，方可离院。十一、住院处工作制度1.出入院病员统一由住院处办理手续。根据病情，合理收住病员。病房无空床，不得预办住院手续。 2.病员凭医师开具之住院证、门急诊病历、公费医疗证、医疗保险证到住院处办理手续，自费者按规定预交住院费，住院处再通知病区。危重病员可先住院后补办手续。 3.病员住院应登记其联系人的姓名、住址、电话号码、身份证号等病历首页栏目，进行必要的卫生处理。传染病员住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则及病房有关制度。 4.住院处应每日与病区联系，了解病床29、使用及周转情况。 5.对一时不能入院的病员要耐心解释，请其等床住院。 6.病员办理出院手续，一般于出院前一日下午由病区将住院医嘱全部送至住院处进行核算，开具结帐单及明细清单。病员或家属来住院处结清后，将结帐单交其拿回病区办理出院手续。 7.公示住院收费标准，并应采用多种形式主动征求出院病人对医院服务的意见及改进建议。十二、探视、陪伴制度1.探视病员要按规定时间进行。学龄前儿童不得带入病房。传染病员一般不得探视和陪伴。 2.探视危重病员，可持病危通知单，随时给予探视。 3.陪伴需严格控制，确需要陪伴者由医师决定，值班护士发给陪伴证。陪伴停止，将证收回。 4.探视和陪伴人员必须遵守院规，听从医务人30、员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜，不要吃病员的食品和使用病员的用具，不在病员床上睡觉。要保持病房整洁安静，不准吸烟。要爱护公物，节约水电。 5.凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。十三、挂号工作制度1.门诊患者，应先挂号后诊病（危重抢救例外），对出诊的科室的各级医师有公示栏。 2.挂号室分科挂号，开诊前半小时即应挂号。 3.挂号室工作人员要态度和蔼，初诊病历要填齐首页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期，由医院建档的应复写入档或将信息输入挂号卡。复诊病员凭挂号证/卡，找出病历，分别送至就诊科室。31、 4.复诊病员遗失挂号证/卡者，应为其查阅记录，找到门诊号码，抽出病案，送至就诊科室。 5.同时就诊两个科室的病员，重新挂号，会诊例外。 6.挂号诊病当日一次有效，继续就诊应重新挂号。 7.初诊、复诊病历，均应直接送至就诊科室，不能由病员携带。 8.下班前取回当日就诊病历，依次整理上架归档，自行保管者将门诊病历交至患者本人。 9.按病案号及时将各种检验报告贴到病历页上。 10.挂号收入的现金要依照医院的财务管理制度存入银行，做到帐目清楚、结算及时。十四、医院职工培训制度(一)岗前教育制度 1.医院要对每年新分配到岗的职工实行上岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。 2.上岗前职业教育主要内32、容：法规与理念教育；医疗卫生事业的方针政策教育；医学伦理与职业道德教育；医院工作制度、操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责；医学文件（病历）书写的基本规范与质量标准；心肺复苏的基本技能；当地医疗卫生工作概况及所在医院情况；现代医院管理和发展，以及消防安全知识与技能培训等有关内容。 3.岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。 4.其他新上岗的职工，要依照本制度进行自学和考核。 5.岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在试用期结束前作出评价。 (二) 在职职工规范化培训制度 1.根据国家继续医学教育的有关规定，医院33、必须实行在职职工终身教育，抓紧抓好人才培训工作，从难从严要求，进行正规训练。 2.医院对在职职工继续教育工作，应设专人管理，院长领导下，负责计划、组织和考核，建立技术档案。 3.医院和科室应制订出在职职工继续教育规范化培训计划，以及保证计划完成的具体措施。 4.对所有职工的培训，都要强调强化从基本理论、基本知识和基本技能入手，可采用通过岗位实践、脱产进修、建立导师制等多种途径，不断提高和深化专业理论、实践能力以及外语水平。 5.医院定期检查培训计划执行情况，至少一年一次。对培训人才成绩突出的单位，应予奖励。十五、社会监督制度1.医院内要设立社会监督电话和意见箱，有专人负责管理。 2.建立医院领34、导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映与意见。 3.不定期向病人发放“征求意见卡”，进行满意度调查。 4.聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。十六、医德教育和医德考核制度1.医院须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。 2.医院须认真贯彻执行卫生部颁发的医务人员医德规范及实施办法。 3.医院要根据医德规范，结合实际情况，建立医德考核与评价制度，制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法，建立医务人员医德档案。 4.医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。 5.医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、晋升35、以及评优的重要条件之一。 6.医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励；对医德考核成绩差者应进行批评教育；对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应给予相应的处罚。十七、档案管理制度1.医院全部档案（病案除外）实行集中统一管理，各类档案按要求于相应期限内统一归档，任何科室或个人不得长期或私自保存应归档的文件资料保证档案的完整、准确、系统。 2.医院应设专（兼）职人员管理，建立档案统计制度，对档案的收进、移出、保管、利用等情况进行统计，并按照规定向档案业务管理机关报送档案工作基本情况统计表。 3.根据需要编制各种检索工具，并利用计算机进行检索，开展档案编研工作，积极开展档案利用工作，提高利用效果36、。 4.保存的档案，主要供本单位和上级主管机关利用。建立、健全档案的借阅制度和档案室保密制度，档案立卷归档制度、档案鉴定制度、档案库房管理制度、专兼职档案员职责等各种制度。 5.根据国家的有关规定，编制本单位或本专业系统的档案材料保管期限表，并报档案业务管理机关备案。 6.医院档案库房应该坚固，并做到有防盗、防火、防虫、防鼠、防潮、防尘、防高温等设施。定期检查档案保管状况，对破损或变质的档案应及时修补、复制或作其它技术处理。 7.档案保管不善，造成毁坏和丢失，要追究有关人员法律责任并予以处罚。 8.档案保管人员必须严格执行档案法和保密法，在公共场所不得随意谈论档案中的有关秘密事项，档案保管人员37、调动工作时，应在离职前办好交接手续。十八、信息部门管理制度1.信息部门是受院长直接领导的、兼具管理职能的技术科室，其基本职能是负责医院信息化建设的规划、实施、运行、维护和管理。 2.医院信息化建设的核心内容是医院信息系统建设。医院信息化建设应坚持以需求为导向、以应用促发展，注重经济实效、技术上适度超前的基本原则，遵循规划充分论证、分步实施、试点运行、阶段见效、持续发展的实施策略。 3.在医院信息系统的建设过程中，必须坚持以全院大局为优先考量，在院长的授权下完成信息资源的平衡调配，避免形成信息孤岛，并确保与信息系统相关任务及时、准确、完整的执行和完成。 4.为保证医院信息化建设的顺畅进行，信息部38、门必须争取院方提供必要的支持条件。包括充足的专业技术人员配备；符合国家及行业相关标准的信息处理设备运行环境和办公空间；以及满足医院信息化发展需要的预算资金。 5.信息部门有贯彻执行国家和卫生行政管理部门发布的有关信息化的法律、法规、标准、政策、条例、规程和办法的责任。 6.参照国家和卫生行业的相关标准和规范，结合医院的实际情况，制定相应的管理制度和操作规程并贯彻执行。相关管理制度应包括但不限于： (1) 信息安全与保密管理;(2) 信息共享管理;(3) 机房管理;(4) 网络管理;(5) 数据库管理;(6) 应用系统操作规程;(7) 信息标准化管理;(8) 用户管理;(9) 数据备份管理;(139、0) 应急事件处理预案;(11) 人员培训 7.确立为医院医疗、教学、科研和管理服务的意识，参照信息技术治理的理念和方法，推动信息管理和服务的规范化。 8.信息工程的立项、审批、实施、验收应按照相关规定履行招标、论证手续，并接受财务和审计部门的监督。 9.加强以医学信息学为基础的专业学科建设，强化对信息中心工作人员的相关专业技术培训，提高其分析、解决、处理问题的水平和能力，以为临床和管理部门提供及时、优质的信息服务。十九、医院应急管理制度1.为使在遭遇灾害与突发公共卫生事件危害时能够顺利渡过，医院要有医院紧急状态管理预案与实行的体制，同时在思想上要有充分的准备。 2.制定突发事件（包括公共卫生40、事件、灾害事故等）应急管理预案文件，并定期组织演练。 3.院长是实施“医院的灾害与突发公共卫生事件应急管理”是的责任者，院领导班子是组织决策层，中层干部是承担具体贯彻实施的职责，各级各类人员是执行者。 4.建立紧急人员召集、物资器材调配的程序。 5.设置休息日、夜间、节假日的应急对策体制。 6.医院应有承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务的应急管理体制，根据功能、任务、规模，设定贮备在区域性灾害与应急事件时的食物、医药品的品种与数量。 7.对各种人员如住院病人、门诊病人、家属、本院员工以及其它来院人员等，突发紧急意外事件（主要是指心脏骤停、猝死、意外损伤）时，要有明确的应急预案与措41、施，要有明确的主持的职能部门。 8.科室人员紧急替代:白天：如因工作繁忙而人员不足，或当班医务人员因意外情况不能坚持完成工作时，由其下一级医师替代完成；若后者没有能力完成该诊疗操作，则需向科主任报告，请求派相应的人员替代，如有必要，可报告医务科或院领导，予以协调解决。夜间或节假日：当遇到人员不足，或当班医务人员因故不能坚持完成工作时，由当班人员负责联系听班人员接替，并报告科主任，如有必要可报告院总值班或院领导，予以协调解决。二十、卫生技术人力资源管理制度1.医院聘用具备资质的卫生专业技术人员是保障医疗质量与病人安全的基本准则。 2.医院要有适合于本院的卫生专业技术人员的聘用制度、评价程序，具有42、活力的运行机制，使人力资源得到不断的更新，更要注重卫生技术人员实际为病人提供诊疗服务的工作能力。 3.医院有人力资源配置原则与工作岗位设置方案的文件，所配置的卫生技术人员全部符合医师法护士条例规定的要求。 (1)各科室人力资源配备合理并满足需要，各级各类卫生技术人员的梯队结构合理。 (2)各级各类卫生技术人员的配比应与医院功能任务相适应，与工作量相匹配。 (3)医师的梯队结构与实际技能符合三级查房的要求；护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构合理，满足分级护理的质量保证需要。 (4)当床位使用率大于97%时应有人员的配比调整的机制与人员储备机制。 (5)主要临床、医技科室均配有的高级卫生43、技术人员。 4.建立实行全院岗位职务聘用的体制与程序，设置试用期，做到公开、公平、公正；对每一种职种岗位的职责、资质、实际能力有明确的要求。 5.在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格和实际服务能力，并是按照法规要求具有执业资格和在本院注册的，并均是接受过不同等级的复苏技术培训的合格者。 6.建立卫生技术人员能力定期评价的机制，要对医师的资质（包括：技术能力、服务品质、职业道德）至少每三年重新审核评估一次，以确保他们具有能够在医院继续为患者服务的资质。 7.建立院、科二级人员紧急替代的制度与程序，以确保病人获得连贯诊疗，尤其对急诊、夜间与节假日。 8.有保护医务人员职业安全的规范与措44、施。二十一、医院各种标示管理制度1.医院要设立醒目、明晰的诊疗区域指示标识和路标，并责成专人负责管理。 2.所用标识，要规范统一，美观大方。通用标示应按国家惯例进行绘制，卫生系统通用标示按卫生部统一规定制作。 3.医院内部标示设立部位，要根据医院环境，统一规划，不准随意乱设。 4.所有标示的色彩、图形、比例、字体均应严格按医院提供版图制作，以示严肃；字体应统一规范，不用繁体字。 5.院内已经陈旧的标识，应及时修整更换，已经过时的标示应及时清除。 6.所有标示的语言文字应符合国家语言文字规范的规定要求。 7.工作人员佩戴胸牌，至少有姓名、职称、所在科室，进修、实习人员与本院工作人员应有区别。 845、.要关注与安全有关的防跌倒、防烫伤、消防通道等标示。二十二、消防与安全管理制度1.全面落实国家公安部关于机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定的要求。 2.落实逐级安全责任制（院所、处科、班组）明确职责、有专人负责，落实责任，有不断完善和落实各类应急处置预案，提高技防、物防、人防的覆盖面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。 3.医院要对医护人员经常进行安全保卫、消防安全的宣传教育，切实做好应急医疗救护工作，加强培训和演练。 4.门卫、值班、巡查制度；值班、值勤人员忠于职守、坚守岗位、认真检查，熟悉处置应急处置组织程序和措施；值班日记、巡查记录。 5.加强对重点要害部门的安全管理，46、严格执行各项管理制度，岗位责任制度、安全操作规程、交接班制度、来访登记制度、安全应急预案；财务、收费处等部门，贵重物品使用、保管、存储、运输；存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、传染性、腐蚀性等危险物品和传染性菌种的部门应当作为重点部门管理。 6.安装符合国家标准的防入侵、电视监控、消防报警等安全技术防范设施，并能正常发挥作用。 7.建筑结构符合公安部门有关防护要求，环境与清洁应符合规范要求，室内严禁存放易燃、易爆物品，严禁堆放杂物，禁止吸烟。 8.逐级落实消防安全责任制和岗位消防安全责任制，制定消防安全制度和保障消防安全的操作规程，设置安全疏散出口，疏散通道畅通，配置消防设施、灭火器材、消防47、安全标志和应急灯；夜间防火巡查符合消防安全有关规定，每年进行一次消防安全培训与演练。二十三、投诉处理管理制度1.医院设有专门部门（或专人）负责患者的投诉接待工作，有工作规范与记录文件；对投诉的问题应及时与相关科室部门通报，对重大事件投诉的信息迅速报告院领导。 2.公布投诉电话、信箱，建立适宜的投诉处理的流程， 3.通常一般问题应在投诉后二周内予以答复，若因问题复杂需增加时间进一步调查时，应事先向投诉者告知。 4.对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈与落实的情况。 5.医院应对投诉事件进行定期分析，要从医院管理的机制、制度、程序上提出整改措施，防止类似事件重复发生。 6.建立完善医患沟通体48、制，增强医患交流，规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。二十四、医院信息公示制度1.医院信息公示是医院的责任，医院公示的信息做到真实、可靠，严禁发布虚假信息。 2.医院信息公示工作由院长办公室负责管理，设置医院发言人，定期或不定期发布医院重要信息。 3.利用多种形式公示医疗服务相关信息，如医疗服务项目、服务流程、医疗质量、医疗费用、服务绩效等。 4.向社会公开收费项目和标准，在显著位置通过多种方式，如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。 5.医疗服务与收费标准相关信息，做到由专人负责和定期更新。二十五、员工意外伤害管理制49、度1. 医院应制定有防止与处理感染（包括化学、放射等）与职业损伤意外事件的管理文件，提供员工以遵循。 2. 医院根据国家现行法律、法规（如：安全生产、劳动保护等）的要求，制定有对员工遭受感染（包括化学污染）与职业损伤后的处理程序与整改措施。 3. 应能如实地追踪员工遭受感染与职业损伤的原因，制定有避免类似事件再发的措施。 4. 应有对员工进行遭受感染与职业损伤（含化学损伤等各类损伤）时紧急处理的基本知识与程序的教育和培训，使其能知晓相关的基本知识与程序。二十六、医院依法维护病人权利的制度(一) 病人最基本的权利是有权获得适宜的医疗诊治。 1.享受平等医疗权，凡病人不分性别、国籍、民族、信仰、社50、会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务； 2.享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得； 3. 有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名； 4.有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，并有权要求对此做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释。 5.有权决定自己的手术及各种特殊诊治手段，未经病人及家属的理解和同意，除紧急生命抢救者外，医务人员不得私自进行。 6.有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能发生的意外及合并症、预后51、等。 (二) 有拒绝治疗的权利。 1.病人在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应说明拒绝治疗的危害。 2.在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须向医院和医生做出对其出院及后果不负任何责任的声明与签字。 (三) 有要求保密的权利。 1.病人在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种秘密或隐私，有要求保密的权利； 2.病人有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场； 3.在进行涉及床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及其医疗的人参加；有权要求其病案52、只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。 (四) 病人在接受治疗的过程中，对施治科室或个人各个环节的工作有权做出客观、恰如其分的评价，无论由谁支付医疗费用，病人有权审查其支付的帐单，并有权要求解释各项支出的用途。 (五) 病人在享有平等的医疗权，在病人的医疗权利受到侵犯时，病人有权直接提出疑问及提出批评，要求有关医疗单位或人员改正错误，求得医疗。 (六) 医院要确定那些高危的、易出问题的或其它有创伤操作和治疗，对这些操作和治疗必须取得知情同意。医院要列出这些操作和治疗的目录，并教育员工确保取得知情同意的程序是一致的。 (七) 医院为维护与尊重病人权益，制定服务规范文件与具体措施，对员工进行53、维护与尊重病人权益的教育与培训，措施具体，责任到人。二十七、医师外出会诊管理制度1.医师外出会诊是指医师经医院批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊。 2.医务管理部门接到会诊邀请（用书面文件、或电话、或电子邮件等方式）后，在不影响本院（科）正常临床工作和医疗安全的前提下，应当及时安排医师外出会诊。会诊影响本院（科）正常临床工作，但存在特殊需要的情况下，应当医院领导批准。有下列情形之一的，医院不得派出医师外出会诊： (1)会诊邀请超出本院诊疗科目或者是不具备相应资质的； (2)会诊邀请超出被邀请医师执业范围的； (3)邀请医疗机构不具54、备相应医疗救治条件的； (4)卫生行政部门规定的其他情形。 3.会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。 4.医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。 5.医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。 6.医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。 7.医师会诊结束后，应当在返回本单位2 个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务管理部门。 8.55、会诊费用应按照邀请医疗机构所在地的规定执行，差旅费按照实际发生额结算。不得重复收费，不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。 9.建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。二十八、医院院务公开制度1.医院院务，除涉及国家秘密、公共安全，依法受到保护的商业秘密和个人隐私以外，原则上应予公开，并做到政策依据公开、程序规则公开、工作过程公开、实施结果公开。 2.向社会公开医院资质信息、医疗服务价格和收费信息、医疗服务规定与流程、行业作风建设等情况，严禁发布虚假信息。 3.向医院职工公开医院发展建设规划，年度工作计划与工作总56、结，完成年度计划情况、重大决策、重要干部任免、重大项目安排及大额度资金使用、医院运营管理情况、人事管理情况、领导班子建设和党风廉政建设等情况。 4.每半年至少召开一次全体员工大会，充分发挥职工代表大会的作用，行使民主权利，积极参与院务公开。 5.医院应设有“院务公开领导小组”及运行程序与体制，制订的医院院务公开目录，至少应符合卫生行政部门基本要求。二十八、开具医学证明书管理规定医学证明书是临床医生出具给病人用以证明其所患疾病的具有法律效力的证明文书，常常作为病休、病退、伤残鉴定、保险索赔等的重要依据。为进一步加强我院医学证明书的管理工作，特制定如下细则：1.每位医生都要以科学、严谨、求实的态度57、，亲自诊察病人，认真开具医学证明书。并且应对所作出的诊断负有法律责任。2.休假证明书：(1)原则上急诊一般不超过三天，门诊不超过一周。可由主诊医师开具。(2)慢性病病休一个月的，由所在科室主治医师以上资质的医师开具。(3)休假证明书必须由各科室门诊分诊台加盖休假专用章后方能生效。3.诊断证明书：(1)凡需开具涉及司法办案、病退、评残、保险索赔、生育第二胎等的疾病诊断证明书，须持有关部门的介绍信，方可由所在科室主治医师以上资质的医师开具，并逐项登记在本科室诊断证明登记本上。医务科定期抽检诊断证明登记本。(2)门诊出具的诊断证明书由门诊大厅服务台加盖诊断证明专用章后方能生效，盖章工作人员必须同时做58、好登记工作。4.医学证明书的内容应有病历记载，并与门诊病历或出院小结相符。医生不得开具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明书。5.医学证明书日期应填写就诊当日，且盖章有效。6.由于违规出具医学证明书引起的医疗纠纷需承担纠纷所引起的费用，由出具医学证明书的个人承担。注：诊断证明登记本需注明开具时间、病人姓名、性别、年龄、诊断证明书内容（涉及的特殊情况）、开具证明的医师签字、盖章护士签字。第二章 医疗管理基本制度一、首诊负责制制度1.首诊科室是指患者来院就诊的第一个科室，该科室接诊医师为首诊医师。首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒绝诊治患者，而应热情接待，详细检查，认真书写病历和各59、种检查申请单，提出诊断和处理意见。2.门诊患者到相关科室就诊，首诊医师应以对患者高度负责的精神，详细询问病史，精心进行诊治。如首诊师经诊查患者后，判断患者病情属他科疾患，应给予认真处理，耐心解释，介绍患者到他科就诊。3.如遇到诊疗有困难或涉及多学科的患者，首诊医师应先完成病历记录和体格检查，及时请上级医师进行指导，必要时邀请他科会诊或报告门诊部进行疑难病会诊。4.首诊医师邀请其他科室会诊时，被邀请科室应安排高年资医师及时参加会诊，将会诊意见当面向首诊科室医师交待，并做病历记录，必要时协助首诊科室进行诊治。5.病情涉及到两科以上的患者，如需住院治疗，应按照“专病专治”原则根据患者的主要病情收住院60、，如有争议由门诊部主任根据病情决定，科室不得拒收患者。在未确定接受科室前，首诊科室医师要对患者全面负责。6.对来院的急、危、重症病（伤）员，首诊医师应采取有效的抢救措施，如不属本专业疾病，应一面抢救一面请其他专科医师。被邀请的医师，应立即赶到现场，以首诊医师的责任投入救治。7.经检诊或抢救后，需住院治疗急、危、重症病（伤）员，首诊医师应负责向病房联系，病房不得拒收。8.凡系决定收入院或转院治疗的急、危、重症病(伤)员，首诊医师应根据病情决定是否护送。凡需护送的病(伤)员，由首诊医师或了解病情的医护人员负责护送至病房或护送至他院。9.各科首诊医师均应以患者为中心，将患者生命安全放在第一位，以医院61、整体利益为重，通力协作。严禁在患者及家属面前争执、推诿。二、医师值班、交接班制度1.各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班 。每一专业科室均须体现三级负责制，即一线值班，二线听班，三线咨询。2.值班医师必须在上班前15min到达科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，做好床前交接，全面详细了解危重及当天手术患者情况。3.各科医师在下班前应将需要注意的情况，特别是危重患者的病情和处理事项记入交班薄，并做好交班准备。值班医师对危重患者应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交接班薄。4.值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处62、理，对急诊入院患者及时检查，填写病历，给予必要的医疗处置。5.值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或听班医师处理。6.值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，若患者病情有变化时应立即诊查患者，如到其他科室会诊必须离开时，必须向值班护士说明去向，并保证通讯工具畅通。7.每日晨交班会上，值班医师将患者情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交代清楚危重患者情况及尚待处理的工作。三、三级医师查房制度1.科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。 2.对危重病员63、，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。 3.查房前医护人员要做好准备工作，如病历、光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。 4.护士长组织护理人员每月进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。5.查房基本规范(1)查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免顾此失彼。(2)下级医师及参加查房的护理人员应做64、好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。(3)查房应严格掌握医师级别，作到自上而下逐级严格要求，不能越级行使权利。(4)查房时做到衣着整洁、佩戴胸卡、防范严密（必要时戴口罩、手套进行操作），站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。(5)查房时各级医师站位应予严格规定。主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与主任医师相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。(6)带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患65、者本人同意方可进行。 6.查房的内容： (1)科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。 (2)主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。 (3)住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病66、员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。 7 院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。四、危重患者抢救制度1.为了保证急危重病人能够得到及时有效的治疗，提高抢救的成功率，制定本制度。2.各级各类医务人员要熟练掌握心肺复苏技能，门、急诊，住院部及手术室的工作人员要掌握急救医学理论和抢救技术。3.对急危重病人严格履行首诊负责制度，开放急救绿色生命通道，67、对病人的诊疗进入优先程序，危急生命情况时，不得因病人未交钱等各方面的原因拒绝或延缓对病人的紧急处置。抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规、程序进行工作。4.门、急诊、住院部的抢救室不得用于其它用途。各科室配备的急救、抢救设备和物品要每日检查，确保完好。抢救药品要每日清点，确保所有抢救药品在保质期内，数量不足时随时补充。5.医护人员发现患者病情危重，第一发现人立即采取急救措施，如心脏按压、人工呼吸、建立输液通道等，同时通知其他医护人员到场协助抢救。医护人员接到患者家属呼救信息或其他医护人员发出协助抢救的信息后，迅速到达现场。6.值班护理人员立即通知值班医师（门诊通知内、外科医师）。768、.值班护理人员在医师未到现场前，应根据病人情况给予紧急抢救措施，包括监测生命体征（神志、呼吸、心率、血压等），并予上心电监护，吸氧等一般急救措施，建立静脉通道，(一般予生理盐水)。8.值班医师到现场后，不急于问诊，必需先行保证病人生命主征（呼吸、循环），严格执行正规技术操作，准确完成各项工作，包括床边心电图、抽血检查、（血常规、电解质、血糖、二氧化碳结合力、尿素氮。）等。9.值班医师在迅速了解病情后，立即安排组织抢救，遵照各种疾病抢救常规程序，医护分头，按岗定位，积极抢救。10.值班医护人员在抢救的同时，应立即通知上级医师（门诊/住院部主任或二线值班医师）到场，并报告医务科，决定在本院继续抢救69、，还是呼120转上级医院抢救。6.抢救工作应由值班医师、科主任、护士长负责组织和指挥。7.在抢救病人的同时，现场总负责人必须指定专人向家属告知患者的危重情况，取得家属的理解与配合并形成书面沟通记录。8.在抢救过程中，护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空瓶，经二人核对后方可弃去。9.危重病人就地抢救，病情稳定后，方可移动。10.现场总负责人应指定专人负责记录具体的抢救实施办法及患者的病情。抢救完毕，医生、护士在6小时之内据实补写各类医疗文书，特殊情况应该当场完成。11.医疗文书中涉及时间的应精确到分钟。12.抢救时，非抢救人员及病人家属一70、律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。五、病历讨论制度为解决疑难危重病例的诊断、治疗难题，以典型病例促进业务水平提高、培养住院医师的临床技能水平，加强临床教学内涵，形成良好的学术氛围，不断提高医疗质量，特制定病例讨论制度。1.病历讨论时限(1)凡死亡病例均应在1周内进行病例讨论。尸检病例待病理报告后进行，不迟于2周。必要时，请医务科派入参加。(2)疑难危重患者各临床科室应选择适当的病例进行定期或不定期的临床病例讨论，应保证至少每月进行1-2次。2.讨论病例的确定(1)死亡患者病例。(2)入院后疑似诊断、待查诊断、出入院不符诊断、更正诊断超出两周者。(3)患者入院后1周以上经治疗71、疗效不佳或病情恶化者。(4)病种或病情复杂，或有复杂合并症，病情较重，诊断治疗均有很大难度，预后差，需慎重研究处理的急慢性患者。(5)重大、疑难及新开展的手术(6)定期（每月次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。3.病例讨论主持要求由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务资格的医师主持。开会时必须事先做好准备。主管医师将有关材料加以整理。做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员。4.病例讨论记录病例讨论应有记录，记录归入病历，并记录于科室病例讨论记录本中。病例讨论记录本中要求将患者基本情况（如姓名，病历事情等）及病例讨论内容简单摘要进行记录。5.病例讨论记录的格式(1)讨论时间、参加72、人员姓名及技术职务、主持人姓名及技术职务。(2)经治医师汇报病历摘要，提出讨论与需要解决的问题与看法。(3)参加人员发言记录（如实记录）。(4)主持人对讨论病例的总结。(5)记录医师签名。六、处方制度(一)处方管理制度1.医师、医士处方权，可由各科主任提出，院长批准，医务科登记备案，并将本人之签字或印模留样于药房中。2.药房不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不符合规定者药房有权拒绝调配。3.有关毒、麻、精神药处方，遵照麻醉药品精神药品处方管理规定等法规的规定办理。4.一般处方以3日量为限，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，可酌情适当延长为一周，但医师必须注明理由。处方当73、日有效，超过期限须经医师更改日期重新签字可调配。医师不得为本人开处方。5.处方内容应包括以下几项：医院全称，门诊或住院号，处方编号，年、月、日，科别，病员姓名、性别、年龄、诊断，药品名称、剂型、规格及数量，用药方法，医师签字，配方人签字，复查发药人签字，药价。6.处方一般用钢笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有修改医师必须在修改处签字及注明修改日期。处方一律用规范的中文或英文名称书写。7.药品及制剂名称、使用剂量，应以中华人民共和国药典收载或药典委员会公布的中国药品通用名称或经国家批准的专利药品名为准。如无收载，可采用通用名或商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。8.药品剂量与数量一律用阿拉74、伯数字书写。剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）等为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)计算。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；饮片以剂或付为单位。9.普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年，麻醉药品处方保留3年。到期登记后由分管院长批准销毁。10.对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药房有权拒绝调配，情节严重者应报告医务科、院长或主管部门检查处理。11.药剂师有权监督医师科学用药、合理用药。(二)处75、方权审批制度1.处方权的申请条件：住院医师须在取得执行医师资格证之后方可申请。2.处方权的申请程序(1)由科室对医师临床能力进行考核，考核合格者到医务科领取处方权审批表，本人填写完整并由科主任签署同意授予处方权的意见后送医务科审批。(2)医务科根据科室的考核结果，并对其执业医师资格进行审验后，在处方权审批表上盖章，并报院长审批。(3)住院医师的处方权最终审批权在院长。(4)经审批合格后，处方权审批表留医务科存档。3.处方权的终止医师的处方权一经批准，其在院内的处方权期限与其在医院从事医师工作的期限相同。其处方权的终止仅限于该医师不能胜任本职工作或在工作中有严重失误的情况下，经院领导、医务科审批76、后方可实施。七、医嘱制度1.常规医嘱一般在上午上班后2h内开出，主任医师（或副主任医师）业务查房前，经治医师应提前开出医嘱，要求层次分明，字迹清楚，整理和转抄必须准确，一般不得涂改。如需更改或撤销时，应用红笔书写“取销”字样并签名。开临时医嘱应向护理人员交代清楚，医嘱按时执行。开写者和执行者必须签名并注明时间。2.医师开写医嘱后应复查一遍，护理人员对有疑问的医嘱必须询问清楚后方可执行，每项医嘱只能包含一个内容。对紧急抢救和手术中医师下达的口头医嘱，护理人员应复诵一遍，并经医师查对药物后执行，事后医师及时补开医嘱。3.每班护理人员应认真查对上一班的医嘱，护士长每周总查对1次。整理医嘱、转抄医嘱后77、，必须经另一人查对后方可执行。4.手术后，要停止术前医嘱，重开医嘱并分别转抄于执行单上。5.凡需下一班执行的临时医嘱，要认真交班，并在护理值班记录上注明。6.医师无医嘱时，护理人员一般不得给患者做对症处理。如遇抢救危急患者而来不及通知医师，护理人中可针对病情给予必要的处理。做好记录，及时向医师报告。八、会诊制度1.凡疑难病例或需要其他科室协助检查、诊断和治疗者，应及时申请会诊。申请会诊者必须具有中级以上职称（急会诊除外）。2.各科应安排高年主治医师以上人员负责会诊，紧急会诊应在10分钟内到达，一般会诊应在24小时内完成。3.会诊申请单应由申请会诊科室医师逐项填写，不得缺项，包括患者姓名、性别、78、年龄、住院号、所在科室（病区）、申请会诊时间、简明病情摘要及请求会诊目的，并要主治以上签名确认。4.会诊医师会诊前要仔细阅读病历，了解病情。会诊时应亲自查看病人，会诊结束后要及时书写会诊记录，包括对患者会诊意见、诊断情况、治疗方案、签名及会诊完成时间。5.各科室建立会诊申请单签收制度，会诊申请单由各病区护士站负责签收。护士接到会诊申请单后，应尽快通知会诊医师。紧急会诊可先通过电话申请会诊，然后补签会诊申请单。6.如因需借助仪器、设备进行会诊检查而要求患者前往他科时，应由申请会诊科室派医务人员陪同。患者病历应由陪同人员携带，会诊结束一并带回，不得以任何借口将病历交与患者或其家属。7.会诊科室需对79、患者进行有创检查、有创治疗时，必须同时签署有创检查操作同意书，执行知情同意管理制度。8.如需申请外院会诊，应准备完整的病历摘要，明确申请会诊需要解决的问题，经本科主任签字同意报医务科审批、备案，由医务科负责联系会诊医院。九、查对制度1.临床科室(1)开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。 (2)执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。 (3)清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。 (4)给药前，注意询问有无过敏史；使用80、毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 (5)输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。 2.手术室 (1)接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、所带的术中用药以和病历与资料、术前备皮等。 (2)实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。同时要知道患者是否有已知的药物过敏。 (3)手术切皮前，实行“暂定”，由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。 (4)凡进行体腔或深81、部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。 (5)除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据。 (6)对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期的进行逐一核查。 3.药房 (1) 配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。 (2)发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。 4.检验科 (1)采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。 (2)收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 (3)检验时，查对82、试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。 (4)检验后，查对目的、结果。 (5)发报告时，查对科别、病房。 (6)血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。 (7)发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。5.医学影像科 (1)检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 (2)治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 (3)使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏。 (4)发报告时，查对科别、病房。 6.理疗科及针灸室 (1)各种治疗时，查对83、科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 (2)低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。 (3)高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。 (4)针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 6.供应室 (1)准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 (2)发器械包时，查对名称、消毒日期。 (3)收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 (4)高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。 7.其他科室 应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。十、医疗技术准入制度为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据医疗机构管理条例等国84、家有关法律法规，结合我院实际情况，特制定本医疗技术准入制度。凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。1.认真贯彻落实医疗技术准入管理制度。2.对新开展的新技术、新项目实行申报制度，申报内容须包括该项目可行性分析、风险预测、防范措施等。3.建立医疗技术科研审批制度。使用植入介入医疗器械的由主刀医师谈话签字，使用支持、维护生命的植入介入医疗器械由科主任签署意见，医务科审批。毁损性手术、重大特类手术、新开展手术由科主任签署意见，报医务科登记、审查，院长批准后方可实施。4.新开展的每一项新技术、新项目均应有相应的技术力量、设备与设施的支持。当新技术、新项目的技术力量、设备、设施发生85、改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术；条件成熟重新评估后，符合规定的，方可重新开展。5.建立医疗技术风险预警直报机制。项目负责人应对新开展技术开展过程中各个关键环节进行风险预测，一旦意外发生，应通过直报预警系统，积极采取相应措施，将风险降到最低限度。6.新开展的新技术、新项目，必须符合伦理道德规范，在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。7.医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。十一、病历书写基本规范86、和管理制度1.病历书写应当使用黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写要力求通顺、完整简练、准确，字迹清楚、整洁、不得涂改、剪贴，医师应签全名。2.诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。3.门诊病历的书写要求。(1)要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。(2)间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。(3)每次诊查，均应填写日期，急诊87、病历应加填写时间。(4)请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。(5)被邀请的会诊医师应在会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。(6)门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上注明住院的原因和初步印象诊断。(7)门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。4.住院病历的书写要求。(1)病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。 (2)入院记录： 要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录，。 一般项目填写齐全。 主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。 现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突88、出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。 既往史、个人史、月经生育史、 家族史齐全。 体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。 有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。 (3)病程记录： 首次病程记录应当在患者入院八小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。 日常病程记录要求： a.对病危患者每天至少记录一次病程记录;对病重患者至少二天记录一次病程记录;对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。 b.病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。 c.要记录更改重要医嘱的原因。 d.辅助检查结果异常的89、处理措施。 e.要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。 f.要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。 会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成 上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院48 小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。 上级医师日常查房记录要求： a.病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。 b.对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。 手术科室相关记录（含介入诊疗） a.术前要有手术者、麻醉90、师查看病人的记录 b.术前一天病程记录/术前小结 c.中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成 d.手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后二十四小时内完成 e.术后首次病程记录要及时完成； f.术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。 (4)辅助检查： 住院48 小时以上要有血尿常规化验结果。 输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。 对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48 小时有分析记录 对属医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录 (5)医嘱单的基本要求： 字迹清晰、无错别字91、自造字，不允许有任何涂改。 打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。 医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 (6)知情同意书： 手术同意书应手术医嘱下达之日完成双方签署；内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。 特殊检查、特殊治疗同意书应医嘱下达之日完成双方签署；内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 (7)出院记录： 内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导92、与出院随访复诊意见等的重点摘录。 与交出院患者联/或进入门诊病历联内容一致。 住院病历必须在患者出院（或死亡）后二十四小时内完成所有项目的填写，包括患者主管医师（主治医师）对病案首页的签字。 (8)讨论记录 疑难病例讨论会：对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。 死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。 (9)住院病历的其它记录应在规定的时间内完成。 住院医师变更交接，应在交班前由交班医师完成93、交班记录，接班记录应由接班医师于接班后二十四小时内完成； 转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内完成； 抢救记录应在抢救结束后六小时内完成； 患者入院不足二十四小时出院的，应于患者出院后二十四小时内完成入出院记录； 患者入院不足二十四小时死亡的，应于患者死亡后二十四内完成死亡记录。十二、转院、转科制度1.医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医务科、院长、或医院总值班批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。 2.病员转院应向患者本人或家属充分告知，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定94、或危险过后，再行转院。 3.较重病人转院时应派医护人员护送，或直接呼叫120指挥中心派车接送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。 4.病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处。十三、患者评估管理制度1.通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。 2.对患者进行评估工作是各临床科室医师、护师的职责，是重要的质量管理监控环节。 3.执行患者评估工作的应是具备在本院注册的执业医师和注95、册护士，或是经医院授权的其它岗位卫生技术人员。 4.患者评估的重点范围，但不限于：住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。 5.病人评估资料是供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作医师、护士适宜使用，为制定诊疗（手术）方案（计划）和会诊、讨论提供支持，注意患者隐私保护，病人评估记录文件进入住院病历。 6.医院有患者评估操作规范与程序，包括有评估项目、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。 7.患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状96、况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。十四、主诊医师负责制度1.在进一步认真落实科主任负责制，三级医师（主任医师、主治医师、住院医师）责任制和病人选择医生的指导意见的基础上，逐步试行主诊医师负责制，并总结经验不断完善这一制度。 2.每一位住院患者的诊疗（手术）方案都要由注册的执业医师资格的人员（副主任医师-主治医师-住院医师）组成的医疗小组进行讨论确认。 3.医疗小组由具备副主任医师职称人员负责，担任主诊医师，带领由若干名下级医师组成的医疗小组，对其所管理的病人负责，包括对病人的门诊、入院、检查、诊断、治疗、出院后复诊整个过程。 4.主诊医师负责经管床位病历记录的完整性、可靠性、97、及时性，经常审住院病历的内涵质量，对各项重要记录的内容须签字认可。 5.主诊医师应向病人或家属介绍诊疗（或手术）方案，病人病情变化时应随时介绍病情，下级医师应详细记录主诊医师的介绍内容以及病人或家属的意见。 6.主诊医师必须亲自参加所管病人的病例讨论、院内外会诊以及各种重要治疗变更的知情同意谈话。 7.建立主诊医师责任制评价指标，至少包括有医疗数量、效率指标、医疗质量（医疗文书质量、医疗缺陷、服务质量）、出院病人平均费用、药费比重等相关指标。主诊医师要用“诊疗常规”指导临床诊疗工作，用“临床路径”来规范医疗小组的医疗行为。十五、高风险诊疗操作的资格许可授权制度1.医师与护士为危重病人进行诊疗操98、作须承担极大的风险，为确保诊疗操作质量与病人安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险性。 2.诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作（护理）的执业医师与注册护士。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。 3.医院对需要资格许可授权的诊治操作项目有明确的规定，应是那些操作危险性大、易于发生并发症的项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规，制定考评标准，全院各临床科室均应遵照执行。 4.由医务科、护理部负责建立相应的资格许可授权程序与机制。 (1)由医疗、护理管理职能部门与专业人员组成考评组织。 (2)提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规99、与考评标准，并实施培训与教育。 (3)应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。 (4)所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。 5.诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。 (1)达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。 (2)对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。 (3)在操作过程中明显或屡次违反操作规程。 6.通常需由医师在危重病人诊疗活动中完成的，具有高危险性、高难度操作项目如下：经皮动脉置管术、各种途径的中央静脉置管术、肺100、动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复除颤术、气管内插管术、胸腔闭式引流术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊填塞术、心包穿刺术、经皮气管切开置管术；诊断性腹腔灌洗术。腹膜置管透析术。机械通气。持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝与血浆置换等血液净化技术。 7.外科手术、介入诊疗等方面，严格根据手术分级管理制度执行。十六、临床用血管理制度根据中华人民共和国献血法和医疗机构临床用血管理办法，结合我院实际情况，特制定临床用血管理制度。1.临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，遵循临床输血技术规范，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和101、自体输血等。2.决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，报医务科审批，必须由当班医生及医务科或总值班签名，医务科及总值班备案。3.输血申请应由经治医师逐项填写临床输血申请单一式两分，并由主治医师核准签字。一份连同受血者血样于预定输血日期前送交检验科配血用。一份送医务科与血站联系备血。4.输血当天，由医务科安排汽车和医护人员陪同家属到血站取血。必须带齐输血单、现金及有效献血证。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、床号、血型、血液102、有效期以及保存血的外观等。准确无误时方可领回。5.血制品由检验科交叉配血合格后方可交临床医务人员为病人输血。6.输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射用生理盐水。输血前后用静脉注射用生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，103、前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。7.疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查： 核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记入； 核对受血者及供血者血型、（）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测血型、（）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）； 立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量； 立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测104、定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定； 如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验； 尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白； 必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。 医护人员对有输血反应的应立即通知医务科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还检验科保存。检验科每月统计上报医务科备案。十七、医患沟通制度(一)内容医务人员在实施诊疗活动过程中，详细向病人及家属介绍所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、病情的转归及其预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术的并发症及防范措施、医药费用清单等内容，并听取病105、人及其家属的意见和建议，回答其所要了解的其他问题，让病人“明明白白看病”。对一般常见病患者，主管医师在床旁查房时就病情、预后、治疗方案等，与患者或家属详细地址进行首次床旁沟通；对疑难、危重病人，经全科诊疗或全院会诊后，由主管医师或科主任会同责任护士（包括护士长）直接与患者及家属进行正式沟通。各科室除了要为患者提供精湛的医疗技术服务外，还要满足患者多层次的医疗服务要求。(二)主要形式1.首次床旁沟通：一般疾病患者，要求主管医师入院查房结束时，及时将病情、初步诊断、治疗方案，以及进一步诊治检查方案等与患者及其家属进行沟通交流，并详细书写首次医患沟通记录，病历中留存。护士在病人入院12小时内要介绍医106、院及科室概况、住院须知、卫生宣教、并安慰病人充分休息，将沟通内容记在护理记录上。2.住院期间沟通（手术科室可用术前谈话记录代替）：病人住院期间，要求主管医生和分管护士必须对病人所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施及费用等内容进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录中。随时沟通内容记录在病程记录中。3.术后沟通：要求术后24小时内手术主刀医生将手术的大体情况、术中出现的特殊状况、术后治疗手段、术后用药、术后可能出现的并发症及需要患者注意的事项等详细告知患者及其家属，并将沟通内容登记在病程记录中107、。4.出院前沟通：要求在患者出院前一天，管床医生将患者本次住院的治疗情况、恢复情况及出院后注意事项等详细与患者沟通，并及时解答患者的疑问，沟通后及时将沟通内容登记在出院记录单上。5.集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、主管医师、护士等一起召集病区病人及家属，集中进行该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等进行沟通，回答病人及家属的提问。至少每月一次并记录在医患集中沟通记录本上。6出院防视沟通：对已出院的病人，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通，并记录在出院访视记录本中。(三)技巧与方法 1.一个根本 ：诚信、尊重、同情、耐心；2.108、两个技巧：倾听，就是多听患者患者或家属说几句话；介绍，就是多对患者或家属说几句话； 3.三个掌握：掌握患者的病情、治疗情况和检查结果；掌握患者医疗费用的使用情况；掌握患者及家属的社会心理状况；4.四个留意：留意对方的情绪状态；留意受教育程度及对沟通的感受；留意对方对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。5.五个避免：避免强求对方及时接受事实；避免使用易剌激对方情绪的词语和语气；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免刻意改变对方的观点；避免压抑对方的情绪。(四)沟通方法1.预防为主的沟通：在医疗活动过程中，只要发现可能出现问题的苗头，并把此类作为重点沟通对象，针对性109、的进行沟通。在晨会交班中，除交医疗问题外，应把当天值班中发现的不满意苗头作为常规内容进行交班，使下一班医护人员有的放矢的作好沟通工作。并记录在晨会记录本中。2.交换沟通对象：在某医生与病人或家属沟通困难时，可另换一位医生或主任与其沟通。3.书面沟通：对丧失语言能力或某些特殊检查、治疗的患者可用书面沟通。4.先请示后沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，先请示上级医生，然后再沟通。5.协调统一沟通：诊断不明或疾病恶化时，在沟通前，医医之间，医护之间，护护之间要相互讨论，统一认识后，由上级医师对家属进行解释，以避免各自的解释矛盾，使家属产生不信任和疑虑的心理。6.实物对照讲解沟通：对一些难以理110、解的医疗情况用实物对照的方法进行解释说明，以期达到最好的沟通效果。(五)评价与考核将“医患沟通制”纳入医院质量管理体系，医务科、护理部将每月定期抽查一次，查病历了解“医患沟通”记录情况，还将不定期进行督查，了解医患沟通的实施情况，听取病人意见。通报实施效果，并加以评价，提出改进措施或意见，向全院通报。对拒不执行“医患沟通制”和在执行过程中仍有病人投诉，病人不满的，则按相关规定予以处理。第三章 医院感染管理制度一、医院感染管理制度总则1. 医院要认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则及医院感染管理办法的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管111、理工作的重要组织部分； 2. 定期讨论在贯彻医院（医院感染部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 3. 医院设立独立的医院感染管理科具体由护理部负责，建立与完善医院感染突发事件应急管理程序与措施。 4. 医院制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。 5. 将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。 6. 建立医院感112、染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。 7. 医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、五官科、手术室、内窥镜室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 8. 执行抗菌药物临床应用指导原则，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。 9. 应当按照医疗废物管理条例医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏113、扩散和意外事故的应急方案。二、医院感染监测管理制度1. 医院感染管理科必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。 2. 医院感染管理科应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长书面汇报和反馈。 3. 每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于每年监测人数的10，漏报率低于20。 4. 对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。 5. 开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。 6. 对重点部位医院感染（114、手术部位感染、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染等）制定监控指标。 7. 消毒灭菌效果的监测 医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行医院消毒技术规范。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品，应符合医院消毒卫生标准 9. 环境卫生学的监测 环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测方法按国家规定，卫生标准符合国家规定，由检验115、科进行。三、医院感染的消毒隔离制度1. 医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。 2. 根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2116、戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。 3. 化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。 4. 病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。 5. 手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部消毒技术规范（117、2002 年版）。 6. 地面的清洁与消毒：地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配制。拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后应先消毒、洗净、再晾干。7. 医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。四、消毒药械管理制度1.医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。 2.医院感染管理科按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并具体负责医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。 3.医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报院长并提118、出改进措施。 4.采购部门应根据临床需要和医院感染管理科的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。 5.医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。 6.医院自配消毒药时，应建立消毒剂使用登记册，登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。 7.医院使用消毒器械时也应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。 8.使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科119、。 9.禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。五、一次性使用无菌医疗用品管理制度1.医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。 2.医院感染管理科认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。 3.医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理科备案，即医疗器械生产许可证、医疗器械产品注册证医疗器械经营许可证，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。 4.在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每120、箱（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。 5.医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。 6.临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、过效期和产品有无不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，必须及时留取样本送检，均应及时报告医院感染管理科。 7.医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告121、药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。 8.一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院医疗废物管理条例规定处置。 9.对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应贴在病历上。六、医疗废物管理制度1. 医院应应当按照医疗废物管理条例和医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行严格的管理，未经消毒或无害化处理，不得排放、清淘或作农肥。 2. 医院必须设置污水、污泥处理装置，并有专人负责。 3. 污水处理人员必须经过岗前培训，正确掌握有关卫生知识及设备操作技术。 4. 处理后的污水、污122、泥应符合国家医院污水排放标准，并定期检测。 5. 化学毒性废物的管理遵照危险化学品安全管理条例执行。放射性废物的管理遵照放射性同位素与射线装置放射防护条例执行。七、医院感染的分级防护管理制度1. 根据卫生部医院感染管理规范及消毒技术规范制定以下内容： (1)工作人员上岗着装符合要求（工作帽、白衣，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩）。 (2)工作人员的发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时报告医院感染管理科。 (3) 在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。 2. 各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，123、完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。 3. 医院感染实行分级防护的原则 (1) 基本防护 适用对象：在医院传染病区、发热门(急)诊以外的从事诊疗工作的医护技人员 防护配备：白大衣、工作裤、内层圆领工作服、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。 防护要求：按照标准预防的原则。 (2) 加强防护 防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医护技工作人员；传染病流行期间的发热门诊、SARS 病房的工作人员(医、护、技、工、勤)；转运疑似SARS 和临床诊断SARS 病人的医务人员如司机。 着装要求：在基本防124、护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、外科口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时、鞋套（进入传染病房或病区）。 (3) 严密防护 防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。 防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。八、预防重点部位医院感染的制度(一)手术部位感染 1. 择期手术病人，术前住院日应少于3 天，I 切口手术前有感染症状的应暂缓手术。 2.如无指征，应术前洗澡，并使用抗菌皂。 3. 避免不必要的术前125、备皮。或在手术当天或手术室内备皮。备皮采用不损伤皮肤的脱毛方法。 4.严格按照抗菌药物临床应用指导原则中有关围手术期预防性抗菌药物的使用规范要求使用抗菌药。 5.有手术切口护理和引流的操作规程，并严格实施；换药应严格无菌操作技术。 6.按照手术风险程度（NNIS）分级登记手术术后感染，有手术部位感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。(二)留置导尿管所致尿路感染 1.严格执行留置导尿管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。 2.有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循。 3.插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正126、确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。 4.导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引流。 5.不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。 6.保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。 7.定期进作重点部位病原学检查，采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致尿路感染”诊断标准时，应及时获得治疗，72 小时无效重复病原学检查。 8. 有完整的操作、观察与处置记录。 9.有留置导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。(三) 血管内导管所致血行感染 1.严格执行留置血管内导管的适应症，只有在127、必须时才能使用，并尽早拔除。 2. 有留置血管内导管（尤其是中心静脉导管和周围动脉导管）的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。 3.应用半透明的半浸透性的聚亚安酯敷料，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，能及时更换。 4.三通锁闭保持清洁，发现污垢或残留血迹时，能及时更换。 5.定期进作重点部位病原学检查，在符合“血管内导管所致血行感染”诊断标准时，应在4 小时内获得抗菌药治疗，72 小时无效重复病原学检查。6.有完整的操作与观察处置记录。7.有导管相关血流感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。(四)呼吸机相关性肺炎 1.严格执行人128、工机械通气的适应症，只有在必须时才能使用，早用早脱机，尽量采用无创通气的措施。 2.有人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。 3.对建立人工气道患者，有严格的无菌操作规程。 4.重复使用的呼吸回路管道、雾化器，达到灭菌或高水平消毒要求，每周更换12 次，回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。 5.联接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引流、倾去，并有制度保证。 6. 定期进作重点部位病原学检查，在符合“呼吸机相关性肺炎”诊断标准时，应在4 小时内获得抗菌药治疗，72 小时无效重复病原学检查。 7.有完整的操作与观察处置记录。 8.有呼129、吸机相关性肺炎（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。九、医院感染管理科的职责1. 认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施； 2. 根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见； 3. 研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价； 4. 研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、重点部位、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任； 5. 研究并制定本医院发生医院感130、染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案； 6. 建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题； 7. 根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见； 8. 其他有关医院感染管理的重要事宜。十、医院感染管理专（兼）职人员主要职责1.定期讨论在贯彻医院（医院感染部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 2.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导； 3.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施； 4131、.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告； 5.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导； 6.对传染病的医院感染控制工作提供指导； 7.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导； 8.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理； 9.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作； 10. 参与抗菌药物临床应用的管理工作； 11. 对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核； 12.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作； 13.完成医院感染管理委员会或者医132、疗机构负责人交办的其他工作。十一、医院感染的控制(一)医院感染散发的报告与控制1.当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。2.科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下。及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。3.确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定报告和控制。(二)医院感染流行、暴发的报告与控制1.医院感染流行、暴发的报告：(1)出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长和医务处（科），并通报相关部门。(2)经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门；133、全国医院感染监控网单位应同时报全国医院感染监控管理培训基地。(3)当地卫生行政部门确定为医院感染流行或暴发时，应于24小时内逐级上报至省卫生行政部门；省卫生行政部门接到医院感染流行或暴发的报告后，应于24小时内上报国务院卫生行政部门。(4)确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行报告。2.出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：(1)临床科主必须及时查找原回，协助调查和执行控制措施。(2)医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为； 证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有134、流行或暴发。 查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。 查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。 制定和组织落实有效的控制措施；包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。 分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。 写出调查报告，总结经验，制定防范措施。(3)主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力135、方面予以保证。(4)卫生行政部门接到医院关于医院感染流行或暴发的报告后；应及时做好下述工作： 组织当地疾病控制部门协助医院进行医院感染流行或暴发的调查与控制。 组织当地医院感染管理专家咨询委员会成员，指导医院开展流行病学调查和制定有效的医院感染控制措施： 根据需要，组织有关专家协助对感染病人的诊治。(5)当其它医院发生医院感染流行或暴发时，应对本地区或本院同类潜在危险的素进行调查并采取相应控制措施。十二、手部皮肤的清洁消毒制度(一) 洗手设备:1病房及各种诊疗科室应设有流动水洗手设备，开关采用脚踏式、肘式或感应式。2肥皂应保持清洁、干燥，有条件的医院可用液体皂。3可选用纸巾、风干机、擦手毛巾等136、擦干双手。擦干毛巾应保持清洁、干燥，每日消毒。4不便于洗手时，应配备快速手消毒剂。(二) 洗手指征：1.接触病人前后，特别是在接触有破损的皮肤、粘膜和侵入性操作前后。2.进行无菌技术操作前后，进入和离开隔离病房、烧伤病房、感染性疾病病房等重点部门时，戴口罩和穿脱隔离衣前后。3.接触血液、体液和被污染的物品后。4.脱手套后。(三) 洗手方法：用清洁剂认真揉搓掌心、指逢、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于1015秒钟，流动水洗净。(四) 手消毒指征：1.进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后。2.接触血液、体液和被污染的物品后。3.接触特殊感染病原体后。(五) 手消毒方法：1.用快速手137、消毒剂揉搓双手。2.用消毒剂浸泡双手。(六) 外科刷手:应用刷子蘸洗涤剂将指甲内污物刷净，并洗净双手臂，擦干，在用手消毒剂刷手或泡手。刷手或泡手时间必须符合要求。具体方法见医院消毒技术规范。十三、传染病疫情报告制度1.规定中报告和管理的传染病有3类37种。(1)甲类：鼠疫、霍乱。(2)乙类：病毒性肝炎、细菌性和阿米巴性痢疾、艾滋病、伤寒和副伤寒、淋病、梅毒、脊髓灰质炎、麻疹、百日咳、白喉、流行性脑脊髓膜炎、猩红热、流行性出血热、狂犬病、钩端螺旋体病、炭疽、布鲁菌病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、流行性乙型脑炎、疟疾、登革热、传染性非典型肺炎。(3)丙类：肺结核、血吸虫病、丝虫病、包虫病、麻风138、病、流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、新生儿破伤风、急性出血性结膜炎，除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻。2.发现甲类传染病和乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽、脊髓灰质炎、白喉、传染性非典型肺炎病人、病源携带者或疑似病人时，应用电话立即逐级向卫生防疫站报告，城镇甲类报告时间最迟不得超过(4小时，并且立即补投疫情报告卡片。同时做好消毒隔离等防护措施。3.发现乙类传染病及其疑似病人时，城镇应于12小时内报出疫情报告卡片。但如发现多发、暴发疫情应以最快的方式，立即用电话报告区卫生防疫站。4.丙类中的血吸虫、丝虫、包虫、麻风、流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、新生儿破伤风均按乙类报告。5.发现活动性肺139、结核病人或疑似肺结核病人时，应向区结核病防治所报告疫情。6.发现淋病、梅毒病人时，应向区卫生防疫站报告疫情。7.填写疫情报告卡片内容包括四种：(1)病例报告：在门、急诊、病房等部门发现传染病或疑似传染病时，应分别作病例报告或疑似病例报告。(2)订正报告：已作传染病或疑似传染病报告后，在诊治过程中排除诊断或确定诊断时，应作疫情订正报告。(3)死亡报告：传染病患者死亡时，应作死亡报告。(4)出院报告：传染病患者出院时，作出院报告，注明痊愈、带菌（毒）或后遗症。订正报告、死亡报告、出院报告应在24小时内向原报告卫生防疫机构报出。8.临床医师对传染病诊断要严格掌握诊断标准，不得漏报，也不得错报，对发现140、传染病或疑似传染病人，必须及时填写传染病卡片。对不能确诊也不能作出疑似诊断和其他疾病诊断的病例，只能以“XX待查”病人登记，并做好消毒隔离等防护措施。9.医师在填写传染病报告卡片时，必须严肃认真，书写规范、准确无误、字迹清楚，不得错项和漏项。特别注意核对病人的姓名、年龄、职业、住址（详细准确），以便随访和观察，保证及时处理疫情。凡已报者，在病历诊断项目下注明“卡片已报”字样。切记将填好的卡片及时送出！ 10.在填写传染病卡片的同时，还必须在传染病登记簿上进行登记。项目必须填写齐全，除卡片上所填外还包括发病日期、就诊日期、初诊、复诊和住院、报告人等。11.甲类乙类传染病填写红字卡片，丙类传染病填141、写黑字卡片。12.对传染病的报告必须严肃、慎重。各种传染病应由专科负责诊断和报告，必要时需请院内会诊确定。十四、科室感染管理制度(一)病房感染管理制度1.严格执行消毒隔离管理总则的有关规定。2.在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。 3.患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。 4.病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。 5.病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色142、塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。 6.病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。 7.弯盘、体温计等用后立即消毒处理。 8.加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。 9.一次性餐具、便器固定使用，保持清洁。 10.对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。 11.传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。 12.治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。 13.垃圾置塑料袋内，送定点站处理。(二)门诊、急诊感染管理制度1.严143、格执行消毒隔离管理总则有关规定。2.一律使用一次性注射用品，用后由回收站统一回收。3.门诊体温计由服务中心统一消毒发放，回收。4.压舌板采用一人一用一灭菌，用后统一由供应室回收。5.建立日常清洁制度。6.各诊室要有流动水洗手设备。7.门诊各治疗室均应有紫外线灯管，每天照射一次。8.各科室桌、椅、床、地面、窗台用清水擦拭每日一次，有污染时用500mg/l含氯制剂擦拭。9.抢救室环境整洁，尽量控制陪客，减少室内污染，定时通风。10.急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理，消毒剂用500mg/L含氯制剂。11.急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消144、毒或灭菌。12.病人离开抢救室后，应及时进行终末消毒，以便应急。13.门急诊治疗室、换药室参照相应制度，观察室参照病房的医院感染管理制度。(三)消毒供应室感染管理制度1.严格区分污染区、清洁区、无菌区、采用强行通过方式，路线不逆行。2.污染、清洁、无菌物品分窗收发，分室存放，设单独窗口发放，严格控制外来人员入内。3.严格掌握各种医疗器材的洗涤、包装、消毒技术规程。4.包布容器保持清洁、干燥、完整、一用一洗。5.各种消毒包应有明显灭菌标志，如名称、消毒日期、有效期、责任人、消毒者。标志不清，记录不全均不得发放。6.严格掌握高压灭菌操作技能，每包放化学指标剂，每日做B-D试验，每锅有物理监测记录，145、每月一次生物检测。7.进入无菌室必须更衣、换鞋、洗手，无菌物品每月一次细菌培养，每月一次空气、工作人员手、物体表面、消毒液培养。8.每天一次紫外线照射，灯管二周一次95%酒精擦拭。9.一次性用品及医疗废物管理(1)注射器、输血器、输液器等由供应室统一领取并进行质量验收，未拆除外包装放入专室内，已拆除外包装可放入无菌物品存放间。 (2)使用后由供应室一对一以旧换新，统一毁型，浸泡消毒（1000mg/L康威达浸泡1小时）实行登记签名。 (3)医疗废物由专人负责分类、装箱，每12天由废物处置中心专用车回收，做好登记签名工作。 (4)回收点保持环境卫生，堆放整齐，门窗加固防盗。(四)内窥镜室感染管理制146、度1.从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应接受相关医院感染管理知识培训。 2.设诊疗区和清洁消毒区，保持室内清洁。 3.不同部位内镜的诊疗应当分室进行。 4.工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品。 5.内镜及附件的清洗、消毒或灭菌程序必须遵照国家2004版内镜清洗消毒技术规范进行操作。 6.进行内窥镜诊疗前需对病人做乙肝表面抗原（HBsAg）过筛检查，必要时进行抗-HBV、HCV、HIV过筛检查。对HBsAg阳性者或特殊感染和非特异结肠炎患者等应使用专用内镜或安排在每日诊疗工作的最后。 7.每日诊疗工作结束，用75%乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜内。147、对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洁消毒。 8.每日诊疗工作前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。采用2%戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟。 9.做好内镜诊疗、清洗、消毒登记工作。 10.储存柜每周清洁消毒一次。 11.每日监测使用消毒液的有效浓度并记录，低于有效浓度立即更换。每日室内紫外线消毒。 12.每月一次对空气、物表、工作人员手、戊二醛培养。 (五)手术室感染管理制度1手术室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。 2.手术室设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术室有醒目标志，并靠近手术室入口处。 3.手术器具及物品必须一用一灭菌，能高压蒸汽灭148、菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。 4.使用后手术用器具及物品应先除污染，彻底清洁干净，再消毒灭菌，其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒彻底清洁干净，再消毒灭菌。 5.麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。 6.洗手刷应一用一灭菌，洗手开关采用感应式。采用消毒液体皂，擦手毛巾一用一灭菌。 7.手术人员入室必须更换衣裤、鞋帽，去除首饰、项链，头发不得外露，有严重呼吸道感染不宜上手术台，工作人员外出必须更换衣服、鞋。 8.医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。 9.149、严格执行卫生，消毒制度，必须湿式清洁，每周日下午为固定卫生日。 10.严格参观制度，严格限制手术室内人员数量，手术期间避免频繁开门。 11.隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，手术间严格终末消毒。 12.手术废弃物品应装入黄色塑料袋内，锐利刀片、缝针等物品装入锐器盒内，封闭运送，无害化处理。 13.接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁。(六)治疗室、处置室、换药室、注射室感染管理制度1.严格执行消毒隔离管理总则有关规定。2.医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。3、无菌物品必须一人一用一灭菌。4.室内设有流动水洗设施。5.抽出的药液、开启150、的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。6.常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不超过24小时，提倡使用小包装。7.治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂，或消毒手。8.各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地严格隔离，处理后进行严格终末消毒，不得进入换药室。感染性敷料应放在黄色防渗的污物袋内，及时焚烧处理，污物桶定时清洁消毒。9.坚持每日清洁地面，湿式清扫，桌面用500mg/L含氯151、消毒剂擦拭，每日紫外照射二次。 10.每月空气培养一次，有据可查。 (七)检验科感染管理制度1.严格执行消毒隔离管理总则的有关规定。2.室内每天开窗通风换气数次。3.工作前后、检验同类标本后、再检验别一类标本前用肥皂流水洗手。肝炎、结核等传染病检验戴手套，检验后立即用1000mg/L有效氯浸泡手，再用清水冲洗。4.桌、椅、凳等表面和地面的清洁区湿式清洁每日1次，污染区每日工作前后用500mg/L的含氯制剂擦拭各1次。5.工作衣帽每周换洗二次，拖鞋每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭1次。6.抹布、拖把等清洁消毒器材分室使用。7.检验报告单电脑纸打印发出。8.空气用紫外线每日消毒一次。9.器材严格152、执行一用一消毒或灭菌，原则上各类金属、玻璃、塑料、橡胶用后用1000mg/L含氯制剂浸泡4h，再清洗烤干，必要时用前高压灭菌。10.贵重仪器污染时用2%碱性戊二醛擦拭消毒，作用30-60min，平时保持清洁。11.废弃固体标本及一次性器材焚烧，体液标本用2000mg/L含氯制剂浸泡2-4小时倒入厕所，每日处理1-2次，抽血针筒用后一对一调换，并装入危险品专用箱内焚烧。12.棉球罐、棉签每日一换，扎脉带一用一消毒13.室内空气、物表、手、医疗用品每月监测一次。14、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片。(八)放射科感染管理制度1.严格执行消毒153、隔离管理总则的有关规定。2.工作人员衣帽整齐，工作场所整洁。3.室内每日通风，紫外线消毒一次。4.调钡用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一灭菌。5.钡剂灌肠器必须高压灭菌，肛管按消毒清洗灭菌程序进行，做到一人一根。6.公用鞋每周清洁消毒二次。7.传染病人检查后按常规进行消毒。8.血管造影室管理要求同手术室。(九)医院污水处理感染管理制度1.严格执行消毒隔离管理总则的有关规定。2.保持污水排放系统顺利通畅，定期对医院排放系统进行维修。3.工作人员做好自身防护，采集污水时戴手套，操作后洗手。4.每日监测污水总余氯2次，并做好登记。5.每月做好污水粪大肠杆菌检测，有报告并备查。6.每年做好致病菌154、（沙门氏菌、志贺菌）检测，不得少于2次。7.在传染病流行期间，应增加污水处理消毒剂的投放量，保证污水处理的余氯含量6.5mg/L。8保持室内空气流量，环境清洁。9污水处理原料妥善保管，合理配比。(十)洗衣房感染管理制度1.布局合理，洁污分开，通风良好，物流由污到洁，强行通过，不得逆流。 2.定点定时收集污物，避免在病房清点，盛放容器应洁污分开，并每日清洗消毒。 3.认真执行衣物清洁的规章制度，分类清洗。工作服单独洗，被血液、体液污染的物品应单独消毒、清洗。消毒用500mg/L含氯制剂浸泡30min，传染病污染的衣物封闭运输，先消毒后清洗。 4.清洁物品专区专柜存放。 5.工作环境保持卫生，定时155、开窗通风，每日用清水擦拭桌、椅、工作台面、地面二次，每周大扫除。污染区用消毒液擦拭。 6.洗衣池（机）做到定期消毒，特别是洗可能有传染性的衣被后，就用90以上的热水或500mg/L含氯制剂消毒。 7.做到勤洗手，勤换工作服。第四章 药事管理制度一、药事管理委员会工作制度1.药事管理委员会在院长的领导下，指导和监督临床合理用药，负责医院基本用药目录和处方集的修订，审核临床科室购入新药的申请及用药计划，组织评价新老药物的疗效与不良反应，提出淘汰品种意见。2.定期讨论购进新药，原则上一季度讨论一次，特殊情况临时讨论。在讨论过程中必须公平、公开、公正，对药品质量、价格、服务三项指标进行综合评定，一、二156、类新药优先讨论。集中招标采购品种优先讨论，并且严格按规定的品牌，价格执行。3.购进药品，必须由临床科主任或副主任根据实际需要申请，填写申购单，然后由药剂科交药事管理会讨论通过，方能执行，临床科主任申请时，必须掌握药品质量，使用范围，如果购进的药品，造成积压损失，由该科室承担。4.同一通用名药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂12种，因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品时，临床需有充分理由，由药事管理委员会审查批准方可购入。5.凡是药事会通过了的药品需由药事管理小组核定药品质量、价格后方能采购。6.曾经停用过的药品需要恢复使用，必须重新申购，由药事会讨论通过。157、二、药物不良反应监察报告制度1.制定本制度的目的为贯彻我国药品管理法，进一步提高医院广大医务人员合理用药水平，保证人民群众用药安全，促进医院药物不良反应监察工作的开展，特制定本制度。2.药物不良反应的定议WHO的定义：药物在正常的用法用量情况下，用于预防诊断和治疗疾病过程中，所出现的与用药目的无关的有害反应。3.监察报告药品不良反应的内容（1）新药是指上市五年以内的药品（包括进口不足5年的药品）。新药所有不良反应和不良事件或不良经历，既使是十分轻微的反应均应报告，且不论是否并用药物，同时还包括药物治疗期间所发生的任何意外事件或非正常现象，如瞌睡、眩晕、视力障碍、骨折、车祸等，不论因果是否明确均158、应上报。（2）老药即上市5年以上的药品。老药报告新的、严重罕见的不良反应。严重的不良反应是指造成功能损害；以及发生死畸、致癌、致残、致死、出生缺陷等严重后果的反应。对已知的比较轻微的不良反应不要求报告，如阿托品引起的口干、抗过敏药引起的嗜睡、消炎药引起的眩晕等。（3）其他非麻醉药的依赖性。4.药物不良反应监察报告的性质国家药品监督管理部门为贯彻药品管理法，要求对上市药品的安全性进行监察，减少不良反应的危害，确保用药安全有效。根据我国卫生部规定，凡医务人员报告的不良反应病历资料不得用于其他目的，不能认为是医疗事故，更不得作为医疗纠纷诉讼的依据。有关部门工作人员对收集到的药物不良反应资料要严格保密159、。5.医务人员在药物不良反应监察报告工作中的职责（1）认真填写药物不良反应报告表。 对药物不良反应的表现过程及因果关系要叙述清楚。不能简写成皮疹、过敏休克、肝肾损伤等使人难于评价因果关系。 所怀疑药物的不良反应尽量排除并用药物所致。 尽量收集与报告有关的检验及其他检查结果。 参照国家不良反应监察中心拟定的全国统一评价标准，分级评价。最后由院药事委员会判断因果关系后上报。6.组织机构在院长领导下建立药物不良反应监察报告网。监察报告网的组成：（1）院药事委员会下设药物不良反应监察工作领导小组，具体由药剂科负责。（2）各病房由科主任指定12名药物不良反应监察指导员，保证监察工作的执行并落到实处。（3160、）药物不良反应监察工作领导小组定期向全院公布报告情况，不报告药物不良反应的科室应向院长说明情况。（4）为了把国内外药物不良反应信息及时传达给医务人员，不定期出刊“药物不良反应快讯”，分发至各科室。7.药品不良反应报告程序、时限一般由医师、护士填写药品不良反应报告表，交本院药剂科，核对收集的报告进行必要的整理、加工或补充资料，再由ADR监测专职人员填写正式的药品不良反应报表。医院药品不良反应小组定期对收集的报表进行分析评价，每月全部上报市监测中心，发生严重、罕见或新的ADR时，要在15个工作日内报告省不良反应监测中心。8.奖励办法对报告药物不良反应成绩突出者，医院将给予奖励三、抗菌药物合理使用管161、理规定为进一步规范临床合理使用抗菌药物，减缓耐药菌株的产生和扩散，避免抗菌药物不良反应，改善抗菌药物使用的混乱状况，合理降低病人抗菌药物应用比例，减轻病人药品费用负担，特制定本规定。（一）临床应用抗菌药物的基本原则1.及早确立感染性疾病的病原诊断，并做药敏试验。根据病原菌和药敏结果选用抗菌药物。2.熟悉选用药物的适应证、抗菌活性、药动学和不良反应。对无病原学诊断或药敏试验结果，又确系病情需要应用抗菌药物者，可根据临床表现初步诊断感染微生物种类先进行经验治疗，选用药物时要熟悉抗菌活性、药动学、药效学、不良反应，结合药源、价格等因素选用。住院病人用药前必须即时进行相关标本的送检，进一步指导临床合理162、用药。3.根据患者的生理、病理、免疫等状态选用抗菌药物 新生儿酶系、肝、肾功能不完善，在药物选择、剂量计算、给药间隔时间确定时要予以考虑。 老年人选用抗菌药物要考虑其血清蛋白减少和肝肾功能减退的特点。 妊娠期妇女的肝脏和胎儿听力易受药物损伤，要注意避免选用抗菌药物。 患者既往药物反应史、重要脏器的功能和有无免役功能低下，也是选用抗菌药物的重要参考因素。4.严格掌握用药适应证 已确定为病毒感染和发热原因不明者，除有并发细菌感染或病情危急外，不宜轻易选用抗菌药物。 尽可能避免无针对性使用广谱抗菌药物，以防引起宿主菌群失调和耐药菌株的产生。 为减少耐药菌产生或变态反应，避免皮肤和黏膜等局部应用抗菌药163、物。需要局部用药时宜选用主要供局部应用的抗菌药物。 严格掌握抗菌药物的预防性使用：风湿热、流行性脑脊髓膜炎、白喉、腹腔污染性的手术或清洁手术显露时间长、组织损伤严重、术中低血压、植入异物、营养不良和免疫功能低下及疑受细菌污染的手术可预防性选用抗菌药物。 尽量减少抗菌药物的联合用药，使用时必须掌握联合用药指征。 最大限度地减少药物的毒副作用，尽可能避免使用（肾、肝、神经、血管系统等）毒性药物，确保抗菌药物使用的安全性。5.选择适当的给药方案、剂量和疗程 ：各种给药途径均有其优缺点及应用指征，通常将每日量分次平均给予，一般按6-12小时给药一次，半衰期较长的可每日给药一次。抗菌药物一般宜继续应用至164、体温正常、症状消退后7296小时，严重感染和特殊感染除外。必须注意配伍禁忌。静脉用药时注意抗菌药物之间，抗菌药物与激素、维生素及血管活性等药物之间的配伍禁忌和相互作用，避免抗菌药物的活力受到影响，甚至产生毒性反应。6.强调综合性治疗措施的重要性在治疗细菌感染过程中，过分依赖抗菌药物的功效而忽视人体内在因素和其他非药物性诊疗措施（改善各种引流、排痰、手术等）是治疗失败的重要原因。因此在使用抗菌药物的同时，必须采取综合措施使人体全身状况得到改善，如纠正水、电解质和酸碱平衡失调，补充血容量，保持各种引流通畅，有效彻底排痰和手术清除病变组织改善微循环，积极处理原发病和局部病灶等。（二）正确掌握抗菌药物165、用药方法1.治疗剂量应合理，应用方法正确，防止长时间低浓度用药，因药物浓度低达不到治疗范围，不但无效，反而易诱导耐药菌的产生。2.急性感染抗菌药物治疗不佳时在4872小时内可考虑改用其他抗菌药物。3.掌握围手术期用药方法：对可能手术感染的病人于术前1小时内给一次量抗菌药物，手术时间4小时术中给药一次，4小时术中不给药，术中一般使用2天停药，大型手术则可延长至5天。（三）严格抗菌药物的联合应用为达到协同作用，扩大抗菌谱，增强抗菌能力，减少药量和毒副作用及延缓耐药菌株的产生，可联合应用抗菌药物。但为避免联合用药的二重感染、毒性反应等弊端应严格掌握适应证，下列情况可考虑联合用药。1. 病原菌尚未查明166、的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3. 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。5. 由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联167、合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。（四）加强抗菌药物使用的监督管理1.各级医师认真学习、严格执行本规定。熟练掌握合理应用抗菌药物的有关知识，参加院内合理使用抗菌药物知识培训及考核。2.各科室根据本规定，结合科室实际情况，制定“本科抗菌药物合理应用管理规定”，并每月进行自查，以保证抗菌药物的合理应用。3.各级医师在临床工作中严格按照本规定执行，发现违反规定滥用抗菌药物、违反审批制度者，根据情况将给予扣科室质量分、取消处方权等处罚。4、对抗生素使用处方和病历，由医务科、感染办（护理部）及药剂科抽人进行不定期检查统计，查询医嘱抗生素使用情况，发生问题严肃处168、理。（五）抗菌药物分级管理方案（试行）根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药性、不良反应和药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理（见附表）。1.分级原则（1）非限制使用类：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。（2）限制使用类：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。（3）特殊使用类：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护，以免细菌过快产生耐药性导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不169、优于现用药物者；价格昂贵的药品。2.分级管理办法（1）临床选用抗菌药物应遵循卫生部抗菌药物临床应用指导原则（以下简称指导原则），根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照指导原则第四部分“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。（2）临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上170、专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。（3）特殊情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。如再需要，须经上级医师批准签字，方可使用。3、围术期抗菌药物用药方案（试行）（1）围术期用药必须根据手术部位，可能致病微生物、手术持续时间及抗菌药物半衰期选用抗菌药物。（2）在麻醉同时或术前1/21小时肌注或静脉用1次足量抗菌药物，手术持续时间超过46小时，根据药物半衰期，术中追加1次。（3）围术期用药时间一般不超过24小时，但根据手术持续时171、间、切口分类、有无植入物及病人自身情况等因素，最多不超过7天，感染手术除外。（4）围术期用药以用单剂量为佳，其预防效果同样或更加满意，毒副作用明显减少。（5）抗菌药物预防应用时不能放松手术技巧、无菌操作、消毒隔离及细致的临床观察。（6）预防用药原则 一类切口手术：大致可分为甲、乙两类。甲类：如腹股沟疝、精索静脉曲张、单纯甲状腺、乳腺区段切除手术等，原则上免用抗菌药物，如需使用，可术前一剂量，术后再一剂量，特殊情况不超过5天，以第一线抗菌药物为主。乙类：如心脏、脑部、骨关节等手术，原则上一般用3天，最多不超过7天，有植入物者可适当延长。以第一线抗菌药物为主，特殊情况用超线药物按审批程序，并记录。172、 二类切口手术术野是清洁但术中易受污染，如胃肠手术、肺切除、妇科、耳鼻喉科、产科、牙科等手术。原则上一般用3天，最多不超过7天，有植入物者可适当延长。以第一线抗菌药物为主，特殊情况用超线药物按审批程序，并记录。 三类切口手术对脓疡和已感染的组织器官进行病灶切除或引流，以及进院晚未及时清创的大面积创伤者，按经验治疗方案用药（同时进行病原检测）。并在手术前3060分钟增加一个剂量，以便手术时有较高的血药浓度及组织浓度，防止病原菌扩散。（7）如有全国专业委员会推荐的单病种抗菌药物“推荐治疗方案”，可按该方案用药。附： 抗菌药物分类表抗菌药分类非限制使用类限制使用类特殊使用类青霉素类青霉素、氨苄青霉素173、阿莫西林、羟氨苄青霉素、苄星青霉素、苯唑青霉素、哌拉西林、克拉维酸钾羟氨苄青霉素、美洛西林钠（力扬）、阿洛西林钠（阿洛欣）、氨氯青霉素（安洛欣）头孢菌素类头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢呋辛头孢噻肟钠、头孢哌酮、头孢三嗪、头孢他啶、头孢克洛（新达罗、希刻劳）头孢曲松钠（罗氏芬）、头孢米诺钠、头孢哌酮钠/舒巴坦、头孢吡肟（马斯平）其他-内酰胺类拉氧头孢亚胺培南/西拉司丁钠（泰宁注射剂）、亚胺培南/西司他丁（泰能）美罗培南（美平、倍能）氨基糖苷类庆大霉素、硫酸奈替米星、丁胺卡那霉素、妥布霉素眼药水链霉素（仅用于结核）、阿米卡星、大观霉素、妥布霉素、硫酸依替米星、小诺霉素大环内酯类红174、霉素、琥乙红霉素（利菌沙）、麦迪霉素、乙酰螺旋霉素罗红霉素、克拉霉素（小儿利迈先）、阿奇霉素（欣匹特；希舒美）四环素类四环素眼膏、四环素可的松眼膏、四环素软膏、强力霉素（多西环素）四环素片、土霉素片氯霉素类氯霉素滴眼液氯霉素注射液其他类抗菌药克林霉素、磷霉素钠万古霉素*、多粘菌素*喹诺酮类诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星左氧氟沙星、培氟沙星、司帕沙星氟罗沙星、磺胺类复方新诺明片硝基咪唑类甲硝唑替硝唑呋喃类呋喃唑酮（痢特灵）、呋喃妥因抗结核药物利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗真菌药氟康唑、克霉唑（软膏、栓、癣药水）、达克宁霜（栓、散剂）酮康唑、伊曲康唑（斯皮仁诺）抗病毒药利巴韦林（病毒175、唑）、阿昔洛韦（无环鸟苷）、酞丁安滴眼液（搽剂）、羟苄唑滴眼液、碘苷滴眼液泛昔洛韦、贺普丁（拉米夫定）、三、麻醉药品及第一类精神药品管理规定根据麻醉药品和精神药品管理条例以及国家卫生部医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定、麻醉药品、精神药品处方管理规定等文件，加强和规范我院麻醉药品、第一类精神药品使用和管理，特制定本规定。(一)成立麻醉、精神药品（安全）管理委员会院长任主任，医务科、护理部、药剂科等科室负责人为成员，药剂科主任为秘书，负责日常管理工作。 (二)加强麻醉药品、第一类精神药品的采购、储存管理 1.麻醉药品、第一类精神药品管理人员应当掌握与麻醉、精神药品相关的法律、法规、规定，熟176、悉麻醉药品、第一类精神药品使用和安全管理工作。药品的采购、储存保管、调配使用及管理工作应当由工作责任心强、业务熟悉的药学专业技术人员负责，人员应当保持相对稳定。2.药剂和采购人员根据我院的需求及时编制麻醉药品、第一类精神药品采购计划，按照规定从具备麻醉药品、第一类精神药品经营资格的定点批发单位购进药品，保持合理库存，购买麻醉药品、第一类精神药品付款应当采取银行转帐方式。 3.必须坚持麻醉药品、第一类精神药品入库验收制度，做到货到即验，至少双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。入库验收应当采用专簿记录。在验收中发现缺少、缺损的应当双人清点登记，报医疗机构负责人批准并加盖公章后向供货177、单位查询、处理。4.本院麻醉、精神药品必须配备专柜并上锁；门、窗有防盗设施，并安装报警装置。各病区、手术室、急症抢救室存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备必要的防盗设施。药品储存各环节应当指定专人负责，明确责任，逐班交接，交接班应当有药品数量、交接班人签字等记录。5.药品进出专库（柜）要建立专用帐册，进出逐笔记录。药剂科要对麻醉药品、第一类精神药品的购入、储存、发放、调配、使用实行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或者追回。6.过期、破损药品须登记造册，报当地卫生行政部门监督销毁。 (三)加强麻醉药品、第一类精神药品使用和调配的管理1.开具麻醉药品、第一类精神药品应使用专用处方，处方应书写完整178、，字迹清楚。2.处方及用量要求：(1)麻醉药品、精神药品处方由医院按照规定的样式统一印制。(2)麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为1次用量；其他剂型处方不得超过3日用量；控缓释制剂处方不得超过7日用量。(3)第二类精神药品处方一般不得超过7日用量；对于某些特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。(4)为癌痛、慢性中、重度非癌痛患者开具的第一类精神药品注射剂处方不得超过3日用量；其他剂型麻醉药品、第一类精神药品处方不得超过7日用量。(5)对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡、盐酸哌替啶处方为一次用量，仅限于本医院内使用。3.执业医师必须经培训、考核合格后，方能取得麻醉药品、179、第一类精神药品处方资格。执业医师不得为他人开具不符合规定的处方或者为自己开具麻醉药品、第一类精神药品处方。4.具有处方权的医师在为患者首次开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应当亲自诊查患者，对症用药。门诊病人要为其建立门诊大病历，并留存患者身份证明复印件，要求其签署麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书。门诊大病历由门诊部负责保管。接诊医师在下班时亲自将病历送到门诊部，患者再就诊时，先到挂号室挂号取病历再到有关科室就诊。接诊医师在下班前，要将应用麻醉药品、第一类精神药品的留观察病人与接班医师进行书面交、接班。5.对行动不便的癌痛、慢性中、重度非癌痛患者需要将麻醉药品非注射剂型和第一类精神药品180、带出医疗机构外使用时，只准许在白天正常上班时间开具和领取，不得在急诊时间开取以上药品。具有处方权的医师在患者或者其代办人出示下列材料后方可为其开具院外使用药品处方： 诊断证明和本院的门诊病历； 患者户籍簿、身份证或者其他相关身份证明； 代办人员身份证明。并将代办人员身份证明复印件留存在患者门诊病历中。 要求患者至少每4个月复诊或者随诊一次，并将随诊或者复诊情况记入病历。原则上不得对既往未在本院诊疗而病人又未来诊的患者开具麻醉药品和第一类精神药品，特殊情况需门诊部或医务科签字后药房方可发药。6.门诊药房应当固定发药窗口，有明显标识，并由专人负责麻醉药品、第一类精神药品调配。处方的调配人、核对人应181、当仔细核对处方，签名并进行登记；对不符合规定的处方，拒绝发药。7.门诊药房应当对麻醉药品、第一类精神药品处方进行专册登记，。专用帐册的保存应当在药品有效期满后不少于2年。麻醉药品处方至少保存3年，精神药品处方至少保存2年。8.本院购买的麻醉药品、第一类精神药品只限于在本院临床使用。麻醉药品注射剂型仅限于在本院内使用或者由医务人员出诊至患者家中使用。各病区、手术室等调配使用注射剂时应收回空安瓿，核对批号和数量，并作记录。剩余的麻醉药品、第一类精神药品应办理退库手续。患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，应向其交代并要求患者再次取药时，将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空182、安瓿或者废贴数量。9.各有关科室如发现下列情况，应当立即向相关职能科室（门诊部、医务科、护理部）、医院总值班、院长汇报，由医院立即向所在地卫生行政部门、公安机关、药品监督管理部门报告：(1)在储存、保管过程中发生麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢的；(2)发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品的。(四)麻醉药品、第一类精神药品采购验收制度1.负责麻醉药品、第一类精神药品采购的人员应为工作责任心强、业务熟悉的药学专业技术人员，人员保持相对稳定。2.采购人员根据我院的需求及时编制麻醉药品、第一类精神药品采购计划。3.采购人员必须凭麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡向具备麻醉药品、第一类精183、神药品经营资格的定点批发单位购进药品。4.购买麻醉药品、第一类精神药品付款必须采取银行转帐方式5.麻醉药品、第一类精神药品入库验收必须货到即验，至少双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。6.入库验收必须采用专簿记录，内容包括：日期、票据凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字。7.在验收中发现缺少、缺损的要双人清点登记，报院长批准并加盖公章后向供货单位查询、处理。8.验收记录薄保存自药品有效期期满之日起不少于5年。四、临床合理用药制度为加强药事管理工作，促进临床合理用药，全面提高医疗质量，根据卫生部抗菌药物临床184、应用指导原则等规定制定我院临床合理用药制度。1.组织机构：成立由药剂、医教、护理、院感、质控和临床专家组成的“临床合理用药督导小组”，制定合理用药管理细则，并组织实施。2.工作职责：(1)定期开展合理用药评价，对各科室药物使用情况进行分析，对存在的问题提出整改措施，对违规行为进行处罚。(2)定期公布全院及重点科室的常见病原菌及耐药情况，提出临床经验用药指导方案。(3)定期组织医务人员进行合理用药宣传教育，努力提高医院药品合理使用水平。3.监控对象：每月使用金额前10位的药品（尤其是抗菌素），和单品种月使用金额波动幅度30%的药品。及在病案评审中发现不合理使用情况的药品。4.监控方式：(1)严把185、药品采购关。要严格执行药品采购规定，规范药品采购行为。(2)明确部门工作任务。药剂科要指派专人对药品使用情况进行分析，全面掌握药品流向，负责向督导小组提供科室和个人使用数量目录。对使用金额排名前10位的药品和单品种使用金额波动30%的药品与上月、上季、上半年度进行比对分析，找出不合理或异常使用药品的科室和个人，提交督导小组研究处理。检验科负责药敏试验和抗生素耐药情况分析。督导小组定期抽查住院病历和门诊处方，对不合理用药情况进行通报和处罚。(3)实行超常预警、公示、通报制：每月定期开展门诊和住院病人合理用药的评价工作。根据用药数据，分析用药的合理性，分析用药科室和个人是否按规定使用药品及有无促销186、行为等。对非正常增长的药品发出警示，实行限量。停止或终止药品供销合同。对不合理或异常使用的药品及科室、个人进行公示，并按有关规定进行通报和处罚。而且把合理用药作为医生考核的重要指标。第五章 各科室工作制度一、医务科工作制度1.医务科在院长直接领导下，负责具体组织实施医院医疗业务及管理工作。2.督促检查全院各项医疗规章制度和技术操作常规的落实和执行情况：3.协调各科室重大抢救的组织管理工作。遇重大抢救任务医务科人员必须到达抢救现场，实地了解情况。必要时对病床、抢救人员、仪器设备进行调配。4.对各科事的危重病症患者、疑难病症患者、特殊身份患者、住院时间长达两个月以上患者，有医疗纠纷的患者进行重点看187、望，协助科室解决医疗和管理问题。5.接待处理院内务种医疗纠纷。发观医疗事故、差错、缺陷及时组织有关科室进行讨论。督促有关科室采取防范措施，举反三，对全院医务人员进行教育。6.掌握各科室危重患者情况。7.掌握各科室死亡病例情况。根据上报死亡报告书，参加科室非般死亡病例讨论(诊治疑难、死因不明或对诊疗过程有分歧的死亡病例)。8.组织全院疑难病例会诊。9.对全院住院病历进行质量控制，提高甲级病案率。10.办理外出会诊、转诊转院手续。11.组织实施临时性院外医疗工作(院外保健、义诊等)。12.管理和接待外地专家来我院指导手术等业务工作。13.审核办理院外进修等有关手续。14.定期召开科主任、主治医师、188、住院医师会议，听取对医疗管理工作的意见，了解医疗工作情况，加强安全医疗防范和培训。15.负责协调科室之间的医疗工作，协助各职能科室工作。16.负责拟发各种医务文件，不断改进医技、门诊、急诊工作。17.年终对全院医疗工作进行总结，协助制定下一年全院业务发展计划。18.负责组织实施医疗事故鉴定委员会、药事委员会等各项工作。二、病案室工作制度1.病案室主要负责全院的病案管理，包括对病案的回收、装订、编码、归档、上架、病案查询、复印，为外来办案人员、参保人员、临床科研等提供可靠资料、同时进行病案质量控制，提高病案书写水平。 2.观察室和住院病员应有完整的病案，病员出院（死亡）时由医师按规定的格式填写，189、病案室定期回收并注意检查各项、各栏是否完整，整理装订、编码、微机首页录入、装袋上架存档。 3.归档病案不得私自复印，外借，特殊情况必须经医务科批准方可进行。 4.按医院规定对各科室病案进行评审、判分。反映存在问题及改进意见。与各科室保持密切联系。监督检查指导工作，保证病案质量。 5.认真做好病案的回收、整理装订、归档和保管工作。做好病案资料的编码，首页微机录入。 6.查找两次住院和复诊病人的病案号，保证病案的供应、办理借阅手续。 7.提供教学、科研、临床经验总结、办案人员等使用的病案，需要时经医务部批准给予复印。 8.保持病案室的清洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐烂、虫蛀和火灾。 9.病案管理190、员职责： (1)负责对每份出院病案进行整理，按省“病案书写规范”要求，按程序进行编排，保证病案完整，不错装、漏装。 (2)对缺损病案，进行修补，不能修补的通知该病区进行更换。 (3)要熟练、准确掌握ICD10编码。准确率达98%，对每份出院病案，其主要诊断及手术名称，进行编码，同时做好损伤、形态及补充编码。 (4)字迹工整、清晰、清洁、不准涂抹。 (5)为医疗、科研、教学及医疗行政检查迅速准确提供资料。三、门诊工作制度1.院长直接领导门诊工作，各科门诊医师应在门诊部主任的领导下开展工作。 2.门诊的医护人员应是具有一定临床经验的执业医师、注册护士担任。 3.对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍191、不能确诊者，应及时请上级医师诊视。各科主任、应定期出门诊，解决疑难病例。对某些慢性病员和专科病员，应根据医院具体情况设立专科门诊。 4.对高烧病员、重病员、60 岁以上老人及来自远地的病员，应优先安排门诊。 5.对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。主治医师应定期检查门诊医疗质量。 6.门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。 7.门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地收容病员住院治疗。 8.加强检诊与分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。小儿科、内192、科应建立传染病诊室。做好疫情报告。 9.门诊标示清晰明白，设有导诊服务工作人员，要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。 10.门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识，有饮水设施及服务项目收费标准公示栏。 11.门诊医师要采用保证疗效，经济适宜的诊疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻病员的负担。 12.对较远的转诊病人，认真诊治在转回原地时要提出诊治意见。13.要认真做好门诊各科工作日志的登记、收集、整理、核对和分析工作，保存原始登记报表，保证内容准确性。14.定期分析门诊各科就诊情况，分析门诊193、病人就诊规律，提出有效措施和建议。15.门诊登记范围应包括各科每日工作量、新病例登记、初复诊比例、疾病分类、转诊转院或入院人数，做到月报表按时上报。四、急诊工作制度1.急诊科（室），实行24 小时开放随时应诊，节假日照常接诊。正常上班时间由内科诊室负责，夜间及节假日由住院部负责。药房、检验、医学影像等科室需提供及时连贯的服务。 2.医院院长指导医务科负责与协调医院急诊工作，加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。 3.急诊科（室）应配有经急诊专业培训过的医师、护士， 4.急诊科（室）-入194、院-手术“绿色通道”畅通，急诊会诊迅速到位。对急诊病员应以高度的责任心和同情心及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重病员应即请上级医师诊视或急会诊。 5.对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对立即须行手术的病员应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。 6.急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。 7.急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重病员抢救技术操作程序和突发公共卫生195、事件应急预案。 8.急诊室应设立留院观察病床，病员由急诊医师和护士负责诊治护理，认真写好病历，开好医嘱。密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。留院观察时间一般不超过三天（72 小时）。 9.要建立突发公共卫生事件应急预案，遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的患者和无名氏者，在积极救治的同时，及时向有关部门报告。 11.急诊病人不受地域与医院等级的限制，对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系，取得同意后，方得转院。五、抢救室工作制度1.抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用，设有危重症抢救流程图。 2.一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并196、有明显标记，不准任意挪用或外借。 3.药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。 4.每班核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。 5.无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。 6.每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。 7.抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。 8.每次病员抢救完毕后，主持者要及时做现场评论和初步总结。六、（门）急诊观察室、输液大厅制度1.不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的病员，可留观察室（输液大厅）进行观察。 2.值班医师和护士，根据病情严密注意观察、治疗。凡收入观察室的病员，必须开好医嘱，按格式规定及时197、书写病历，随时记录病情及处理经过。 3.值班医师早晚各查房一次，重病随时，并请上级医师每日查房，及时修订诊疗计划，指出重点工作。 4.（门） 急诊室值班护士，随时主动巡视病员，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。 5.值班医护人员对观察病员的临时变化，要随找随到床边看视，以免贻误病情。 6.急诊值班医护人员对观察床病员，要按时详细认真地进行交接班工作，必要情况书面记录。七、药房工作制度1.药房工作人员凭本院医师处方配药，收方后应对处方内容、病员姓名、年龄、药品名称、剂量、剂型、服用方法、禁忌等详加审查后方可调配。2.遇有药品用法用量不妥、禁忌处方或处方字迹辨认不清等情况时，由配方人员与开方医198、师联系更正后再进行调配，不得私自涂改或代开处方。3.配方时应细心谨慎，严格遵守技术操作规程，变质、过期、包装不完整药品不得发出，不得估计取药，调配西药方剂时禁止用手直接接触药物。4.含有毒药、限剧药及麻醉药的处方调配按“毒、限剧药管理制度”及国家有关麻醉药品的规定办理。5.处方调配结束须严格核对并签名后方可发出，发药时应耐心向病员说明服用方法及注意事项，不得随意向病员介绍药品性质及用途，避免给病员增加不必要的顾虑。6.发出的方剂，应将服用方法详细写在瓶签或药袋上。凡乳剂、混悬剂及产生沉淀的液体方剂，必须注明 “服前摇匀”。外用药应注明 “用前摇匀”及 “不可内服”等字样。7.急诊处方必须随到随199、配，其余按先后次序调配。8、严格执行门诊用药量规定。对超过用药量处方，药房工作人员应请医师修正后再调配。9.加强药品管理，防止变质与失效。毒麻药品，设专柜加锁保管，并由专人负责。10.药房应定期清领药品，每日统计当天处方，并做好贵重药品逐日消耗登记。11.加强与临床各科室的联系，征求对药品供应要求，了解用药情况，积极介绍、推荐新药。12.普通处方保管一年，毒麻处方保管三年，到期报医院领导批准后销毁。13.药房内应整齐、清洁，药品按类存放，器具用后放回原处。八、放射科制度(一)放射科工作制度1.每日上班后应先检查机器是否正常。检查暗室、洗片机、打印机运转状况，包括循环、补液、显影、干燥和温度。备200、足胶片。机器出现故障时，应记录在案，维修情况也应记录。放射药物应专人保管，按计划补充，安全使用，并做记录。2.各项X线检查，须由临床医师详细填写申请单，急诊病人随到随检。各种特殊造影检查，应事先预约。3.进行X线摄影检查前，应仔细核对病人姓名，性别，年龄，科室，床号，住院号，摄片部位。为首诊病人编写新号码，为复诊病人查找老号码。4.凡需脱去衣服，除去装饰品及衣袋物品的有关检查，必须向病人说明，由病人自己处理，并协助妥为保管。对女病人的检查，原则上应有第三者在场，或请家属陪同。5.重危或做特殊造影的病人，必须由临床医师携带急救药品陪同检查。6.特殊部位的摄片或急诊摄片必须待湿片结果合格后方能让病201、人离开，凡需重新摄片者应及时提前通知病人。7.严格遵守操作规程，认真执行各项规章制度，切实做好放射防护工作。各工作室应保持整洁，定期消毒，防止交叉感染。8.下班前进行安全检查，包括电源、水源、空调、洗片机和打印机等，并做好桌面卫生保洁工作。9.放射科建立24小时值班，值班人员应坚守岗位，尽职尽责，并认真交接班工作。(二)阅片和报告审签制度1每片认真阅读。如有疑问应请上级医师或相关临床专家会诊讨论，或请上级医院专家会诊。2.书写报告时应详细阅读申请单，了解检查部位，明确检查目的，核对X线编号。3.报告填写要做到项目齐全，层次清楚，字迹清晰工整，客观地反映X线影象的特点，参照临床有关资料按观察分析202、综合判定的阅片步骤得出正确的诊断意见。4.X线诊断要密切结合临床，为保证诊断质量，除急诊诊断报告单可由当班医师签名外，其余的均应经科主任审查批改后签发。5.每天认真阅片，经常研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。(三)X线片保管借用制度1.X线片是医院工作的原始记录，不仅具有法律意义，而且对医疗、教学、科研都有重要作用。全部X线片都应由放射科登记、归档。有专门储藏场地，统一保管，不得遗失。2.X线片、X线检查申请单、报告单等资料要保存5年。3.建立X线片诊断索引，由放射科医师逐日编制。4.门诊X线片原则上由医院保管，如顾客要求带离医院，需本人或直系亲属签名确认后方可带走。5.住院203、病人X线片由医院保管，不得借于病人。本院医师因会诊、教学或科研需要时，可办理借用手续，定期归还，不得丢失。6.X线片保管室须有防火、防潮设备及措施。(四)严格执行五查二对一注意：五查：查科别、姓名、年龄、性别、检查目的；二对：对部位、片号；一注意：注意造影剂过敏反应。九、超、心电图室工作制度(一)B超室：1.超是功能性辅助检查科室之一，工作人员必须经过严格的正规训练，了解超机的构造基本原理和工作原理，能够进行熟练操作。 2.需作超检查的病员，由临床医师填写检查申请单，强调部位以感叹号标注。检查前应详细阅读申请单，了解病员是否按要求做好了准备。 3.危重病员检查时应有医师、护士护送。 4.需预约204、时间进行的检查应详细交待注意事项，发现有传染病患者，应排于最后检查，检查完毕应对仪器和用具进行严格消毒，避免交叉感染。 5.对申请单强调的检查部位，应详细报告器官大小、形态。6.操作认真，细致，努力钻研辅助检查诊断业务，不断提高超检查的技术水平。及时报告检查结果，遇疑难问题应与临床医师取得联系，共同研究解决。7.爱护设备，保持检查科室的整洁；严格遵守操作规程，离开机器时应切断电源；认真执行医疗设备、器械管理制度，注意安全，定期保养、维修，并对设备进行调试和检测。8.建立检查记录登记簿并妥善保管，建立医技档案，超档案经过领导批准后才能借出，年终应将档案全部移交医院资料室统一进行保管。(二)心电图205、室：1.由医师填写检查申请单。2.遵守操作规程，要求图像基线稳定、图形完整。遇有特殊病例须增加导联检查。3.心电图报告当天发出。遇有疑难病例，应组织集体讨论或与临床医师共同研究后书写报告或报告医务科，必要时随诊复查。4.发现“危急值”应及时报告开具申请单的临床医师或该科主任。5.书写检查报告时，应做到对图形分析认真、剪贴规范。6.各种资料须归挡统一管理。7.室内仪器、设备指定专人管理，每月对心电图机进行一次检查调试，并做好使用、维修记录。8.心电图室应保持整洁，定期清扫、消毒和更换卫生被服。十、麻醉科工作制度1.麻醉应由麻醉专业的执业医师担任，实施授权范围内的临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏。 2206、.担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（ASA风险评估），确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱；复杂特殊的患者应进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作；并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前小结。 3.麻醉医师应按规范向患者及家属进行充分的告知与说明，签署麻醉知情同意书，并认真检查麻醉药品、器械是否完备。 4.麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时作出判断和处理，严格二线负责制，遇有不能处理的困难情况应及时请示上级医师。术中认真填写麻207、醉记录。 5.实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业。 6.术毕待患者基本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。 7.术后72 小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。 8.急诊手术前的准备时间较短，但也应尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。 9.麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录。 10.有突发紧急事件的应急预案，208、为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人的复苏，应从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。第六章 医疗质量管理方案及措施一、总则1.医院总体质量目的：医院为了适应和满足社会需求，贯彻我院“一切以患者为中心”的服务宗旨，通过科学的质量管理，提高医院的服务质量，实施优质全程服务；建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量、医疗安全及后勤供给，减少服务缺陷，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故的发生，防范医疗风险，提高医务人员的抗风险能力，促进医院医疗技术水平、管理水平不断提高。2.医院总体质量目标：逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工209、作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等医院水平，医院总体水平达到市内先进水平，微创技术处于地区领先水平。3.医院的质量管理就是医院各方面工作和各科室质量管理工作的综合反映，医院六要素（人、财、物、设备、任务、信息）发挥作用的集中表现，也是医院管理的有机组成部分。4.医院以医疗工作为中心，医院质量管理的核心是医疗质量管理，提高医疗质量是管好科室的出发点和归宿。5.质量管理是做好各项工作的重要保证，必须人人都接受质量管理教育，人人均参与质量管理，以优异质量为人民服务。管理组织及实施措施1.成立院科两级质量管理组织网络，医院设立医疗210、质量管理委员会，由院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科室主任组成；负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程、流程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理；负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，负责制定、修改质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各科室设立质控管理小组由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成，负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章，对科室的医疗质量全面管理。各科室要建立健全各种医疗质量记录及登记本，对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价、考核上报。211、2.健全三级质量监督考核体系，医疗质量管理委员会下成立医院医疗质量检查小组，定期进行医疗质量全面监督、考核工作；医务科、护理部等职能科室定期下科室进行监督、考核工作，管理本部门范围内的各项工作；各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、职能部门、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。3.考核内容：(1)医疗质量检查小组要定期或不定期组织科室对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染、传染病报告等质量情况进行交叉检查、考核、评价，提出改进意见及措施。(2)各职能部门定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度及诊疗护理常规的执行情况，212、上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风；负责监督本部门管理范围内的工作完成情况及存在问题，并进行通报、提出合理化建议；接待患者来访或对医疗质量、医疗服务的缺陷、差错与纠纷投诉进行调查、处理。(3)院长组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查高风险时段、项目等质量管理工作。(4)各科室医疗质控小组每月检查本科室各级各类人员诊疗技术操作常规的执行情况，对医疗技术问题进行分析、改进、提高；开展经常性质量检查，分析本科室的质量管理问题，将上述工作情况上报各职能部门。4.建立质量管理效果评价及双向反馈机制：(1)科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析213、讨论，确定医疗质量应改进的事项及重点，制定改进措施，每月将业务工作月报表和科室当月的质控工作总结上报相关职能科室。(2)各职能部门及院部医疗质量检查小组定期向临床、医技等科室下发医疗质量管理评价表，定期或不定期组织各科室进行交叉评价检查，将检查考核结果、及时向临床、医技等科室质控小组反馈；各科室质控小组根据整改建议制定整改措施追踪整改效果，并返报相关职能部门；各职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联席会上及质量管理例会通报。(3)医疗质量管理委员会每3个月召开一次质量管理例会，研究、分析、处理质控检查中发现的有关问题，评价质量管理措施、效果的合理性，交流质量管理经验，制定下一步全院性的整改214、计划及措施；以会议纪要形式向全院公布质量管理的成绩、医疗质量的新动态、表彰好人好事、反馈存在问题的整改措施，以便交流经验，堵塞漏洞，推动医疗质量管理工作。三、建立、健全规章制度1.医院不断建立、健全各项规章制度，各部门、各科室认真执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。各级医疗质控小组均有责任对科室进行各项规章制度的执行情况的检查督促。各临床、医技科室应建立各种相关记录本备查（如病例讨论记录本、交接班记录本等），对于制度执行不合格的科室，每项扣除科室当月1%的奖金。2.重点对以下核心制度的执行进行监督检查：首诊责任制三级医师215、负责制及查房制度危重、疑难、死亡病例讨论制度会诊制度危急重症患者抢救制度手术分级管理制度术前讨论及手术审批制度分级护理制度查对制度病历书写基本规范及管理制度交接班制度临床用血制度合理用药监督制度医生外出会诊制度医疗信息公示制度传染病登记报告制度业务学习制度医嘱制度医疗差错、事故登记报告制度等。四、增强法律、质量意识，加强“三基”“三严”训练 1.实行执业资格准入制度，严格按照执业医师法规定的范围执业。 2.医疗质量管理委员会每年对医务人员进行相关医疗质量教育、培训，每年必须讲大课至少一次。医护人员必须认真参加并签到，无故不参加学习者每例扣20元。并纳入专业技术人员考核内容。3.对新分配来的医务216、人员实行岗前教育，学习医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容，经考试合格后方可上岗，对不合格者不给予上岗；对住院医师进行严格的规范化培训；对高年资的住院医师、主治医师根据专业发展的需要选送进修培养；对高级专业技术人员按需派出参加国内学术交流会及短期学习班，更新知识，跟踪国内外的新进展、新动态，加强各级各类医务人员的继续医学教育。4.各科室医疗质控小组应不定期组织本科的医务人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。5.医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，217、达到人人参与，人人过关。把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。以“三基”考核为重点，每年对45岁以下的医务人员进行一次“三基”考试，考试成绩记录于个人的业务技术档案；医护人员应人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。6.院部所组织的院内业务学习各医务人员不得无故缺习，对无故缺席者扣20元。7. 建立、健全医务人员医疗技术档案。五、质量标准1.基础质量：(1)实行执业资格准入制度，严格按照执业医师法规定的范围执业。(2)对新进入医院的医务人员进行岗前教育，教育内容为医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等。(3)对违218、反医疗卫生法律法规、规章制度及诊疗护理规范、常规的人员进行个别强化教育，对情节严重的人员实行下岗教育直至合格为止。(4)各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。(5)不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。(6)医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。(7)建立医务人员医疗技术缺陷档案。2.环节质量：在临床整个医疗业务活动中认真执行医疗卫生法律法规、医院各项规章制度、诊疗技术操作常规、护理操作常规、病历管理制度、病219、历书写规范。各临床科室、医技科室、门诊科室每月应进行环节医疗质量自控检查，对质量不合格的情况科室应及时找出原因，提出整改措施加以改进。每月质控内容可以自行选择，各科科内的环节医疗质量监控情况请在每月15日前将上个月的质控总结上报医务科。3.终末质量：(1)基础指标：法定传染病报告率100%；重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%；临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%；急救物品完好率100%；甲级病案率（无丙级病案）90%；完成政府指令性任务比例100%； (2)诊断质量标准：入出院诊断符合率95%；手术前后诊断符合率90%；临床主要诊断与病理220、诊断符合率90%；入院三日确诊率95%；尸检率10%；(3)治疗质量指标：急危重症病人抢救成功率80%；无菌手术切口甲级愈合率97%；无菌手术切口感染率0.5%；麻醉死亡率0.02%；开展成份输血比例90%；全血和成分输血适应症合格率90%；孕产妇死亡率40/10万；新生儿死亡率35秒INR（口服华法令）-3.5APTT-100秒(四)“危急值”报告程序和登记制度 1.门、急诊病人“危急值”报告程序 门、急诊医生在诊疗过程中，如疑有可能存在“危急值”时，应详细记录患者的联系方式；在采取相关治疗措施前，应结合临床情况，并向上级医生或科主任报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常221、，以确定是否要重新复检。医技科室工作人员发现门、急诊患者检查（验）出现“危急值”情况，应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊；一时无法通知病人时，应及时向门诊部、医务科报告，值班期间应向总值班报告。必要时门诊部应帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。医生须将诊治措施记录在门诊病历及门诊日志中。 2.住院病人“危急值”报告程序 (1)医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，才可以将检查（验）结果发出，立即电话通知222、病区医护人员“危急值”结果，同时报告本科室负责人或相关人员，并做好“危急值”详细登记。 (2)临床医生和护士在接到“危急值”报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检进行复查。如结果与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明“已复查”，检验科应重新向临床科室报告“危急值”，临床科室应立即派人取回报告，并及时将报告交管床医生或值班医生。管床医生或值班医生接报告后，应立即报告上级医生或科主任，并结合临床情况采取相应措施。 (3)管床医生需6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。 3.体检中心“223、危急值”报告程序 (1)医技科室检出“危急值”后，立即打电话向体检中心相关人员或主任报告。体检中心接到“危急值”报告后，需立即通知病人速来医院接受紧急诊治，并帮助病人联系合适的医生，医生在了解情况后应先行给予该病人必要的诊治。体检中心负责跟踪落实并做好相应记录。 医护人员接获电话通知的患者的“危急值”结果时，必须进行复述确认后方可提供给医生使用。 (五)登记制度“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。 三、医疗差错事故登记报告处理制度1.发生医疗差错、事故时，应立即向医务224、科口头报告，并将时间、经过、性质、处理意见，整理成书面材料，上报医务科。2.医疗差错或事故发生后，必须迅速采取积极有效的处理和防范措施。3.问题发生后先由科内负责组织讨论、处理，必要时医务科派人协助解决。4.如形成纠纷，院办指定专门人员接待家属。5.如需提交院医疗事故鉴定委员会讨论的事项，由科室负责提供材料，所提供的材料必须确切，并附有科室的讨论意见，由院医疗事故鉴定委员会进行审议，提出处理意见，交有关部门按医院规定执行。6.相关责任人和所属科室应写出今后整改措施，送医务科备案。各科室都应建立差错事故登记制度，建立差错事故登记本，对发生的差错事故应定期讨论，总结教训，做好记录，防止类似情况再次225、发生。四、医疗投诉及纠纷处理程序1.医疗投诉发生后，科室应立即向主管部门报告，隐匿不报者，将承担可能引起的一切后果。2.由医疗问题所致的纠纷，科室应先调查，迅速采取积极有效处理措施，控制事态，争取科内解决，防治矛盾激化，并接待纠纷患者及家属，认真听取患者的意见，针对患者的意见解释有关问题，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。3.主管部门接到科室报告或家属投诉后，应立即向当事科室了解情况，与科主任共同协商解决办法，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。如果患者不能接受，请患者就问题的认识和要求提供书面材料；并如实填写医院投诉登记表，如实记录投诉人反映的情况，并经投诉人签字（或盖章）确认。 然后找有226、关责任人调查了解问题的详情，提出解决问题的方案，并向院长汇报，与患者协商处理意见，如患者按受，处理到此终止。4.对主管部门已接待，但仍无法解决的医疗纠纷，建议患者或家属按法定程序进行医疗鉴定。当事科室在1周内备齐所需病案摘要、原始病案、有关资料及科室意见。5.当事科室指定专人出席医疗事故鉴定会。6.患者及家属向法院起诉后，当事科室指定专人和律师代表医院出庭，必要时职能部门陪同。7.医疗主管部门根据医疗纠纷的性质对科室和个人提出行政处理意见，并提请院办公会决定。五、医院突发纠纷事件应急预案为了有效预防、及时控制和消除突发事件的危害,保障医院广大职工及就医者的身体健康与生命安全,维护正常的医疗秩序227、, 做好突发纠纷事件应急处理工作，根据医疗事故处理条例、突发公共卫生事件应急条例， 结合我院实际，制定本预案。(一)突发纠纷事件的预防 近年来，突发纠纷发生呈逐年上升的态势，处理难度也愈来愈大，严重干扰了医院的正常工作秩序。因此，我院要充分认识医疗纠纷发生现状的严峻形势，高度重视医疗安全工作，将防范医疗纠纷纳入了我院目标管理，作为医院管理的一项重要内容来抓。我院公布了投诉电话，接受患者对医疗服务的投诉和咨询；建立健全了各项规章制度和操作规程，在医疗活动中，严格遵守各项医疗卫生法律法规和诊疗护理操作规范，认真履行告知义务，恪守医疗服务职业道德；加强对医护人员的技术培训，以精湛的医疗技术，良好的行228、业素质保证医疗质量，防范医疗差错事故的发生。(二)医疗纠纷的发现和报告 医护人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生突发纠纷事件的，应当立即向本科室主任报告，同时报保卫部门维持治安秩序,科主任应当及时向医务部报告。医务部接到报告后，立即组织有关专家小组对事件发生的经过、原因、性质、后果等情况进行调查、核实，将有关情况如实向主管院长报告，并向患者陈述对该事件的调查结果，认真听取患方对此事件的具体意见和要求，同时向其宣传医疗事故处理条例和有关的法律、法规。确定发生医疗事故的，按照规定立即向城区卫生局报告；发生下列重大医疗过失行为的，应当在12小时内向城区卫生局报229、告：1.导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故；2.导致3人以上人身损害后果；3.医疗纠纷程度较重，可能严重损害医院的信誉或利益。发生或者发现医疗过失行为，医务人员应当立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。 六、医疗事故防范与处理预案根据国务院医疗事故处理条例的规定，参照卫生部颁布的各种配套文件，结合我院的实际制定本预案。旨在提高全院职工的防范意识，提高安全医疗水平，预防医疗差错、事故的发生。(一)适用范围：本预案适用于我院各科室（分院）和在我院执业的医疗技术人员，管理人员、后勤人员。(二)医疗纠纷、医疗事故的防范：1.医疗纠纷的概念：医疗纠纷是指医患之间发生的医230、疗争议事件。2.医疗事故的概念：医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反了医疗管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身伤害的事故。3.构成医疗事故有四个基本条件：(1)主体是医疗机构及其医务人员；(2)行为的违法性；(3)过失造成患者人身损害；(4)过失行为和后果之间存在因果关系。4.医疗事故的分级：一级医疗事故：造成患者死亡，重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾，器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显的人身损害的其他后果的。(三)有下列情形之一的，不属于医疗事故：1.231、在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；2.在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体制特殊而发生的医疗意外；3.在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；4.无过错输血感染造成不良后果的；5.因患方原因延误诊疗导致不良后果的；6.因不可抗力造成不良后果的。(四)防范措施：1.定期对医务人员进行医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法、护士管理办法、医务人员医德规范及实施办法、医疗事故处理条例及配套文件等卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的培训。2.医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范232、常规。医疗服务质量监控部门（院办、医务科、护理部、）定期检查各种规章、制度的落实情况，每年进行两次规章制度的考核。3.加强医德医风建设：进一步培养医务人员的职业道德，加强新的医德观念的教育，新的医德观念的内涵应在坚持生命神圣的崇高医德基础上，融入追求生命质量和生命价值的新观念，树立三者和谐统一的伦理观，从而进一步改善服务态度，提高服务质量。4.加强病案质量的管理：根据病案质量管理的有关规定作好病案质量管理工作。5.充分尊重患者的知情同意权：在医疗活动中，医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实的告知患者。对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术233、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者因病不能签字时，应当由其委托近亲属签字，没有近亲属的，由其委托关系人签字（须有患者的委托书）；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时到场签字的情况下，可由医院领导或被授权的负责人签字。因实施保护性医疗，将医疗情况告诉患者本人可能产生不良后果的，应当将有关情况通知其近亲属，在取得患者本人的书面委托后（特殊情况除外：如患者昏迷，无能力出具委托书等），可由近亲属签署同意书，并及时记录。6.当科室发生或者发现医疗过失行为，应当立即采取有效措施避免或减轻对患者身体健康的损害，防止损害的扩大234、，并按照本预案中规定的报告制度及时逐级报告。(五)报告制度：各科室医务人员在医疗活动中发生或发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者是发生医疗纠纷事件时，应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当根据发生事件的类属及时向医院负责医疗服务质量监控的部门（医务科、护理部、后勤部）报告，负责医疗服务质量监控的部门接到报告后，应当立即进行调查、核实，并将有关情况及时向院领导汇报。当发生重大医疗过失或医疗事故时，医院应当按照卫生部重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定向所在地县级以上卫生行政部门报告。(六)医疗纠纷、医疗事故的处理：1.成立医疗事故技术鉴定委员会，对有争议的医疗纠纷事件进行技235、术鉴定，明确该医疗纠纷事件是否存在医疗缺陷或失误，能否构成医疗事故，为处理医疗纠纷或医疗事故事件提供可靠的依据。2.一旦发生医疗纠纷，所在科室负责人及其工作人员均有责任立即采取有效医疗措施，减轻医疗损害，同时向医院分管职能科室报告。科室负责人应立即收集、保管有关资料及实物，通过调查了解情况后向患方合理解释，实事求是，以理服人。科室要对发生纠纷当事人依据有关规定做出处理，并根据事件类属书面报告所分管的职能科室。如情节轻微且患方表示理解，不再提出异议，由科室根据本规定处理，医院不再追究科室责任，科室负责人要将有关资料及物品保存好以备查用。如患方不满意并投诉到医院，由医院医疗纠纷处理小组负责接待，投236、诉人应填写医疗纠纷登记表，根据发生纠纷的类属（医疗、护理、服务等），由相应的职能科室配合纠纷发生科室积极协调解决。仍不能解决的由医院医疗纠纷处理小组经过调查报医院领导批准，提交医院医疗事故技术鉴定委员会讨论鉴定。直接反映到分管职能科室和医院医疗纠纷处理小组的医疗纠纷，投诉人亦应填写医疗纠纷登记表，由分管职能科室通知所在科室，先由科室按照规定处理，或由相应的职能科室配合协调处理。3.当发生医疗事故争议时，如病人及家属提出要求，应当对有关病历进行封存，封存的可以是病历原件，也可以是复印件。应当在医患双方（各方应2人以上）在场的情况下签字封存，并由医务科专人负责管理。除在医疗事故鉴定时，有医患双方在237、场的情况下启封外，其他任何人不得翻阅、复印或复制（包括作者、律师、报社记者、患者及其家属等），但医院可以向有关人员介绍疾病诊疗经过。患者要求复印或复制病历的，请患者到病案室，按有关规定程序办理。4.疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医务科专人负责保管，需要检验的应当由双方共同指定的依法具有检验资格的检验机构进行检验，双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。疑似输血引起的不良后果，需要对血液进行封存保留的，应当及时通知血站派员到场。5.患者在我院死亡时，应当在患者死亡12小时内将“死亡证明”送达患者家属，并让患者家属在死亡证明存238、根签字。当患者家属对患者死因有异议时，应当以书面形式告知患者家属：如果要进一步明确死因必须在48小时内进行尸检，如家属不同意尸检，或决定尸检时间超过48小时对尸检结果造成影响的，其后果由患者家属负责。6.患者死亡时，应当立即联系殡仪馆存放尸体。逾期不处理的尸体，我院将报请上级卫生行政部门批准，按照有关规定处理。7.当我院医疗服务质量控制部门接到有关医疗事故争议的报告后，应当立即组织有关人员进行调查、核实、取证，有必要时组织我院医疗技术鉴定委员会进行鉴定，并向患者及其家属做好解释工作。为维护医院声誉，保护医患双方当事人，对发生的医疗纠纷尽量争取协商解决。多数医疗纠纷事件，经医院与患者或其家属协商239、，均可取得一致认识，合理解决；但少数事件，如病人或其家属、医疗单位对医疗事故的确认和处理有争议的，可以共同委托上级卫生行政部门进行医疗事故技术鉴定。病人及其家属有直接向卫生行政机关进行投诉、和向法院提出诉讼处理的权利。8.发生医疗纠纷协商解决所发生的赔偿或补偿等经济损失，和被医学会医疗事故鉴定委员会及法院鉴定为医疗事故或差错、过失，由医院所做的赔偿或补偿等经济损失按我院的规定处理。 9.医疗纠纷发生后，医护责任明确的由医护分别承担；医护责任不明确或均有责任的则共同承担。被处罚金科室的科内人员对该罚金的分摊比例，由该科室科主任组织科务会研究决定。10.根据医院有关规定对责任人进行适当的处罚。七、240、紧急封存患者病历及反应标本的程序(一)关于封存患者病历前的准备等程序：（1）当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失。（2）及时准确将患者病情变化、治疗、护理情况进行记录。（3）备齐所有有关患者的病历资料。（4）迅速与科领导、医务科（晚间及节假日与院总值班）联系。(二)关于封存患者病存的程序：根据医疗事故处理条例规定，封存患者病历应遵循以下程序：1.发生医疗事故争议时，患者本人及其代理人，提出封存病历申请。2.科室向医务科（晚间及节假日向院总值班）报告。3.医务科（晚间及节假日院总值班）与患者或近亲属共同在场的情况下封存患者病历的主观部分的复印件。4.主观病历241、为：死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。5.封存的病历由医务科保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节假日后移交医务科。6.如为抢救患者，病历应在抢救结束后6h据实补齐。(三)关于封存输液、输血、注射、药物等反应标本的程序：根据医疗事故处理条例第十七条规定，凡申请封存引起不良反应的输液、输血、注射、药物时，程序如下：1.患者在医院期间进行输液、输血、注射、药物等治疗时，发生不良后果。要当场将标本保存，注明使用日期、时间、药物名称、给药途径。2.疑似由于输液、输血、注射、药物等引起不良后果时，科室应向医务科（晚间及节假日向院总值班）报告。同时由护士长报告护理部。3.科室医务人员、患者本人或其代理人，需共同在场的情况下，对现场实物进行封存。4.封存标本需在封口处加盖科室图章，同时注意封存日期和时间。5.封存标本由医务科保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节假日后移交医务科。6.需要进行检验的标本，应当由医患双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验。7.双方无法共同指定检验机构时，由上一级卫生行政部门指定。8.对封存标本进行启封时，应由双方当事人共同在场。9.疑似输血引起不良后果，科室要对血液立即进行封存保留，并向医务科汇报，同时通知院血库，由院方与提供该血液的采供血机构联系。