1、医院药事、药品及质量管理制度汇编编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目录第一部分 药事管理4一、药事管理与药物治疗学委员会工作制度4二、处方管理办法实施细则5三、处方点评制度9四、临床合理用药管理制度11五、药品质量监控管理制度13六、新药引进评审制度13七、药品退出制度15八、临时用药审批制度15九、药品使用情况调查与分析制度15十、抗菌药物临床应用管理实施细则16抗菌药物临床应用管理.监测与评价制度十一、抗菌药物分级管理办法17十二、抗菌药物临床应用领导组工作制度 18十三、麻醉药品临床应用指导原则18十四、精神药2、品临床应用指导原则21十五、用药错误监测报告制度24第二部分 药品管理24一、药品遴选规则二、贵重药品管理制度24三、冷藏药品管理制度25四、药品有效期管理制度26五、药品盘点制度26六、药品报损销毁制度26七、药品报损销毁程序27八、麻醉药品、第一类精神药品管理制度27九、第二类精神药品管理制度29十、高危药物管理制度29十一、激素类药物使用管理制度30十二、医疗用毒性药品管理规定31十三、放射性药品管理制度31十四、临床科室基数药品管理制度32十四、病区药品管理制度33十五、超说明书用药管理规定33第三部分 药剂科职责34一、药剂科工作范围34二、药剂科人员设置35三、药剂科职责35四、药3、剂科主任职责36五、主任(中、西)药师职责37六、主管(中、西)药师职责37七、药师(中、西)职责38八、药剂士职责38第四部分 药品供应室管理38一、药品库房工作职责38二、中西药库技术操作规程39三、药品采购岗位职责40四、药品验收保管岗位职责40五、药品会计岗位职责41六、药库管理制度41七、药品采购管理制度42八、药品购进管理制度42九、药品验收管理制度43十、药品入库验收制度43十一、药品储存管理制度44十二、药品养护管理制度45十三、药品摆放管理制度45十四、药品出库复核管理制度46十五、拆零药品管理制度46十六、药品供应保管制度46十七、药品退货管理制度47十八、药库的设置与设施4、47第五部分 药品调剂室管理48一、药品调剂室的职责48二、药房组长岗位职责48三、门诊、急诊药房调剂人员岗位职责49四、住院药房调剂人员岗位职责49五、中药房调剂人员岗位职责50六、中药房工作制度50七、西药房工作制度51八、住院药房工作制度51九、药剂科岗位操作规程52十、药品调剂差错事故预防规范54十一、药品调剂差错事故报告处理程序55十二、交接班制度55十三、退药管理制度56第六部分 临床药学57一、临床药学室职责57二、临床药师岗位职责57三、药学信息咨询服务岗位职责57四、临床药药学室工作制度58五、临床药师工作制度58六、危重患者用药会诊制度58七、临床药学室工作范围59八、合理5、用药咨询工作规程59第七部分 质量管理60一、药剂科药品质量管理小组工作制度60二、药品质量管理小组的检查方法及流程60三、药品召回制度61四、不合格药品管理制度62五、药害事件调查、处理程序六、药事质量事件（发出差错）上报及处理流程第八部分 科室管理62一、药剂科值班制度62二、药剂科交班制度63三、药剂科工作岗位轮换制度63四、药剂科实习人员管理制度63五、药剂科业务学习制度64六、药剂科差错事故管理制度64七、药剂科安全管理制度65八、药剂科火灾紧急处理预案65第一部分 药事管理一、药事管理与药物治疗学委员会工作制度一、 药事管理与药物治疗学委员会由具有高级技术职务任职资格的药学、临床医6、学、护理和医院感染管理、医疗行政管理等人员组成。药事管理与药物治疗学委员会设主任委员1人，副主任委员2人，委员79人。下设处方点评专家组、抗菌药临床应用领导小组、麻醉药品领导小组等。 二、 药事管理与药物治疗学委员会制定工作制度，每季度召开会议。会议由药事管理与药物治疗学委员会主任委员或副主任委员召集，必须有3/4以上委员出席。会议决议应经出席会议的半数以上委员同意方可通过。三、 药事管理与药物治疗学委员会专家实行兼职聘任制。一般聘用期为1年，可连选连任。特殊情况由药事管理与药物治疗学委员会主任委员提名做出调整。 四、 职责（一）贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。审核制定本机构7、药事管理和药学工作规章制度，并监督实施； （二）制定本机构药品处方集和基本用药供应目录；（三）推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估本机构药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药；（四）分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，提供咨询与指导；（五）建立药品遴选制度，审核本机构临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业和申报医院制剂等事宜；（六）监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理；（七）对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训；向公众宣传安全用药知识。 五、 药事管8、理与药物治疗学委员会委员的权利 1按有关法律和规定，独立履行职责并对药事管理与药物治疗学委员会负责，不受任何单位和个人的干涉。 2对医院药事管理问题进行评议，提出意见和建议。 3对医院各科用药进行监督检查。 4参加药事管理与药物治疗学委员会会议，提出会议议题，发表意见，参与讨论和表决。因故不能参加会议的，可以采取书面形式发表意见。 5监督药剂科的药事管理工作。 六、 药事管理与药物治疗学委员会委员的义务 1按时参加会议，本着认真负责和科学公正的态度参与议题的讨论和决议的表决。 2对药事管理与药物治疗学委员会的有关议题和决议应保守秘密，特别是对新药申购计划的讨论情况、审评意见及其他有关情况予以保9、密。 3若委员与药事管理与药物治疗学委员会讨论的议题有直接利害关系，该委员应主动向主任委员申明并在评议表决时回避。4委员有义务向药事管理与药物治疗学委员会举报任何部门和个人的不公正、不廉洁行为。 5收集药事管理信息，征集有关意见和建议，经过整理后提交药事管理与药物治疗学委员会参考。 6学习有关法规和知识，参加有关培训，不断提高药事管理水平和能力。 7积极宣传并带头落实药事管理与药物治疗学委员会各项决议。 七、医院药事管理与药物治疗学委员会的日常工作由药剂科负责。二、处方管理办法实施细则 为了更好地贯彻、实施处方管理办法，规范我院处方管理，规范医务人员用药行为， 提高处方质量，促进合理用药，保障10、医疗安全，按照处方管理办法的相关要求，特制定如下细则。一、 本细则适用于处方开具、调剂、保管相关的医务人员。二、 本细则所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。一张处方：指取得处方权的医师在一次诊疗活动中为同一患者开具的处方。三、 医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。四、 处方标准由卫生部统一规定，处方格式由省卫生行政部门统一制定，处方由医院统一按11、照规定的标准和格式印制。五、 处方书写应当符合下列规则：（一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。（二）每张处方限于一名患者的用药。（三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。（四）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。（五）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。（六）西药、12、中成药、中药饮片单独开具处方。西药和中成药可以分别开具处方，也可以单独开具一张处方，中药饮片应单独开具。（七）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。对输液组，每一种药品均视为一种独立的药品。（八）中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。（九）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。（十）为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注13、明临床诊断。对于涉及患者隐私或者可能对患者的身心带来伤害的情况，临床诊断可以注明“特殊”等字样。对某些暂时不能确诊的，可写“待查”，如“发热待查”、“腹痛待查”。但应积极地观察检查或会诊以明确诊断。不能写“体检”、“购药”、“患者要求取药”等字样。（十一）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。（十二）处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药剂科门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。六、 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U14、)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。七、 医师处方权(一) 经注册取得执业医师证的本院医师具有处方权。(二) 经注册的执业助理医师在我院开具的处方，必须经本院具有处方权的医师签名或加盖专用签章后方有效。(三) 医师应当在医务科签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。医务科建立专门的医师签名(签章)式样留样备案表，内容包括医师的姓名、工号、科别、职称、签名式样、签章形式和备注栏，在备注栏中记录变更的情况(如处方权注销情况、职称变动、取得处方权15、的日期等)。 医师签名(签章)式样留样备案表管理要求：1、留样备案表一式二份，分别由药剂科与医务科备案保存；2、人员变动后应当及时更新；3、留样备案表至少3年更新一次。4、留样备案表须保存3年以上(与处方的最长保存期限同步)；(四) 试用期人员开具处方，应当经本院有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效；进修医师由医院医务科对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。(五) 医师和药师必须参加麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，培训工作由医务科、科教科、药剂科负责组织。医务科对于培训考核合格的执业医师授予麻醉药品和第一类精神药品的处方权并报市卫生局备案，药师经16、培训考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本院开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本院调剂麻醉药品和第一类精神药品。八、 医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具医疗用毒性药品、放射性药品、麻醉药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。九、 药事管理与药物治疗学委员会组织制定本院药品处方集和基本用药供应目录，每1-2年调整一次。药剂科会同临床科室承担具体的编17、制工作，药事管理委员负责审订。药品处方集和基本用药供应目录在医院网上公布，医务人员可下载使用。十、 药剂科应当按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进药品。同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过两种，处方组成类同的复方制剂12种。因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格的药品时，应经药事管理与药物治疗学委员会论证、审批、备案。十一、 医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。医师可以使用由卫生部公布的药品习惯名称开具处方。十二、 处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有18、效期最长不得超过3天。十三、 处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；根据我院具体情况，按照疾病诊断，对于某些慢性病、老年病，处方用量不超过半个月量；纳入规定病种(指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病及慢性肾功能衰竭的透析治疗和列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗)和高血压、冠心病、肺结核、糖尿病、慢性肝炎等需长期服药的慢性病、老年病，处方不超过一个月量。但医师必须注明理由，处方金额也不得超过相关规定。抗菌药物处方用量应遵守卫生部和我省有关抗菌药物临床合理应用管理规定。 医疗用毒性药品、放射性药品、麻醉药品的处方用量应当严格按照国家有19、关规定执行。开具药品处方时，应有病历记录。十四、 麻醉药品管理（一）医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。（二） 门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知情同意书。 病历中应当留存下列材料复印件： 1、二级以上医院开具的诊断证明； 2、患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件； 3、为患者代办人员身份证明文件。（三）为门(急)诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超20、过3日常用量。第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，但最长不得超过30天，且医师要注明理由。（四）为门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。 （五）为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，21、每张处方为1日常用量。（六）医师应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门(急)诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。十五、 医师利用计算机开具普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致；打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。药师核发药品时，应当核对打印的纸质处方，无误后发给药品，并将打印的纸质处方收存备查。 十六、 处方的调剂 （一）取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。（二） 药师在执业的医疗机构取得处方调剂资格。药师签名或者专用签章式样应当在本机构留样备查。（三）具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药22、以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。药学专业技术人员签名式样在药剂科留样备查。建立专门的药学专业人员签名式样留样备案表，内容包括药学专业人员的姓名、工号、职称、签名式样，在备注栏中记录变化的情况(如调剂权注销情况)。药学专业人员签名式样留样备案表管理要求：1、由药剂科留样备案；2、3年更新一次；3、人员变化应及时更新；4、留样备案表保存3年以上(与处方的最长保存期限同步)。（四）药师应当凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。 （五）药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药23、品说明书或者处方用法，进行用药交代与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。（六）药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。(七) 药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括： 1、规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；2、处方用药与临床诊断的相符性； 3、剂量、用法的正确性； 4、选用剂型与给药途径的合理性；5、是否有重复给药现象；6、是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌； 7、其他用药不适宜情况；8、抗生素是否越级使用。(八) 药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发24、现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。 (九) 药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。 (十) 药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章。(十一) 药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。(十二) 药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。十七、 医师应当将本院基本用药供应目录内同类药品相关信息告知患者。十八、 除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方外，医师药师护25、理人员不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。十九、 监督管理（一）按院处方点评等相关制度，实施每月对处方进行点评，填写处方评价表对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，及时汇总、监督、奖罚；医院药事管理与药物治疗学委员会、医务科对不合理用药及时予以干预。（二）医务科对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续两次以上出现超常处方且无正当理由的，经药事管理与药物治疗学委员会、医疗质量管理委员会会议核准，按制度取消其处方权或由医院人事科另外安排工作。 （三）医师出现下列情形之一的，处方权由医务科予以取消： 1、被责令暂停执业；2、考核不合26、格离岗培训期间；3、被注销、吊销执业证书；4、不按照规定开具处方，造成严重后果的；5、不按照规定使用药品，造成严重后果的； 6、因开具处方牟取私利。（四）未取得处方权的人员及被取消处方权的医师不得开具处方。未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师不得开具麻醉药品和第一类精神药品处方。（五） 除治疗需要外，医师不得开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品处方。（六） 未取得药学专业技术职务任职资格的人员不得从事处方调剂工作。（七）处方由药剂科妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为两年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为27、3年。处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁。（八）药师应当根据麻醉药品和精神药品处方开具情况，按照麻醉药品和精神药品品种、规格对其消耗量进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量。专册保存期限为3年。二十、 本实施细则自公布之日起施行。三、处方点评制度第一章 总 则第一条 为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据药品管理法、执业医师法、医疗机构管理条例、处方管理办法、医院处方点评管理规范（试行）等有关法律、法规、规章，制定本规范。第二条 处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物28、选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。第二章 组织管理第三条 医院处方点评工作在医院药事管理与药物治疗学委员会和医疗质量管理委员会领导下，由医务科和药剂科共同组织实施。第四条在医院药事管理与药物治疗学委员会下建立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询。第五条 医院药剂科成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。第六条 处方点29、评工作小组成员应当具备以下条件：（一）具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识；（二）具备中级以上药学专业技术任职资格（临床药学专业初级以上）。第三章 处方点评的实施第七条 医院药剂科会同医务科，确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方采用等距随机抽样方法，抽样率不应少于总处方量的1，且每月点评处方绝对数不应少于100张，每位医生的不得少于2张；病房（区）医嘱单采用分层抽样方法，抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份，每位医生的不得少于2份。第八条 医院处方点评小组按照确定的处方抽样方法随机抽取处方，并按照处方点评工作表（附件）对门急诊处方进行点评；病房（区30、）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评，点评表格见（附件）。第九条 处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。第十条 处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知医务科和药剂科。第四章 处方点评的结果第十一条 处方点评结果分为合理处方和不合理处方。第十二条 不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。第十三条 有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；（三）药师未对处方进行适宜性审核的31、（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；（六）未使用药品规范名称开具处方的；（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；（十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况32、下需要适当延长处方用量未注明理由的；（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。第十四条 有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：（一）适应证不适宜的；（二）遴选的药品不适宜的；（三）药品剂型或给药途径不适宜的；（四）无正当理由不首选国家基本药物的；（五）用法、用量不适宜的；（六）联合用药不适宜的；（七）重复给药的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用药不适宜情况33、的。第十五条 有下列情况之一的，应当判定为超常处方：1.无适应证用药；2.无正当理由开具高价药的；3.无正当理由超说明书用药的；4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。第五章 点评结果的应用与持续改进第十六条 医院药剂科和医务科对处方点评小组提交的点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方；根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药事管理与药物治疗学委员会和医疗质量管理委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。第十七条 医院药事管理与药物治疗学委员会和医疗质34、量管理委员会应当根据药剂科门会同医疗管理部门提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。第十八条 医院应当将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，建立健全相关的奖惩制度。第六章 监督管理第十九条医院对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评、经济处罚等措施。对于开具不规范处方的医师，每张不规范处方罚款10元；对于开具不适宜处方的医师，每张不适宜处方罚款30元；对于开具超常处方的医师，每张超常处方罚款 200元，并按照处方管理办法的规定予以处理：对出现超常处方3次以上且无35、正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训。对患者造成严重损害的，按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。第二十条 药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，医院应当采取教育培训、批评等措施。第二十一条对处方点评结果有异议的，可向医疗质量管理部门提出复评申请，由处方点评专家组仲裁。四、临床合理用药管理制度根据医疗机构药事管理规定、处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则等文件精神，为加强医院药品使用管理，保证临床用36、药安全、合理、有效、经济，全面提高医疗质量，特制订本制度。（一）成立“临床合理用药监督小组”，负责全院的合理用药监督管理工作。1、组织结构：“临床合理用药监督小组”由药学、医务、院感、护理、检验及临床等具有高级技术职称任职资格的人员组成。2、职责和任务：、每半年至少召开一次会议，提出本院合理用药的目标和要求；、组织对全院临床药物使用情况进行检查和评价；、对药物使用中存在的问题进行分析并及时提出改进措施；、定期组织医务人员进行合理用药知识宣教，切实推进全院临床合理用药。3、各职能科应履行全院合理用药监督管理职责，医务科应经常深入科室检查临床用药情况，及时反馈临床用药中存在的问题，提出整改意见并提37、交“临床合理用药监督小组”讨论决策。药剂科应定期公布全院抗菌药品和新特药品的使用情况。4、各临床科成员负责对本科医师合理用药的监督管理职责，及时纠正本科室医师临床用药中存在的问题。（二）医师在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理用药方案，超出药品使用说明书范围或更改、停用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。（三）医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症等，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医院药38、事管理与药物治疗学委员会和伦理委员会审批并签署患者知情同意书；使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。（四）医师在使用毒性药品时要严格掌握适应症、剂量和疗程，避免滥用。使用肝、肾毒性药品前应先进行肝、肾功能的检查，使用中应定时监测肝、肾功能的变化情况，并根据其变化情况及时调整用药。（五）医师制定用药方案时应根据药物作用特点，结合患者病情和药敏情况，强调用药个体化。要充分考虑剂量、疗程、给药途径，同时考虑药物的成本与疗效比。可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药，尽量减少药物对机体功能的不必要的干扰和影响，降低药品费用，用最少的药物达到预期39、的目的，对较易导致严重耐药性或不良反应较大以及价格昂贵的药物实行审批制度。1、严格控制药品收入占业务总收入的比例，医院每年根据药品和诊疗价格的调整情况确定各临床科室药品与诊疗收入的比例。2、使用贵重药品、非社保范围药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书，因未取得患者同意引发用药纠纷的，其经济赔偿由责任医师承担。3、落实科室用药公示制度、单品种用药总量监控公示制度、医师用药情况监控制度、医师合理用药评价通报制度。4、对临床用药情况，医院将常规监督检查，对无充分依据使用贵重、滋补药品和滥用其它药品的，由医院“临床合理用药监督小组”进行评价。确属不合理用药的，根据实际情况，由医务科对医生发出限40、期整改通知书、戒免谈话，情节严重的可暂停处方权等。（六）严格执行我院抗菌药物临床应用管理实施细则的规定。（七）抗菌药物合理应用的评价标准见我院抗菌药物临床应用管理实施细则以及抗菌药物在围手术期的预防应用指南（八）检验科应加强和重视病原微生物的检测工作，切实提高病原学的诊断水平。掌握规范的病原微生物培养、分离、鉴定技术，提高细菌药物敏感试验结果准确率，为临床医师选用抗菌药物提供依据。临床医师对住院患者在使用或更改抗菌药物前要采集标本作病原学检查，以明确病原菌和药敏情况，力求做到有样必采。（九）各药房药剂人员必须按照处方管理办法的要求对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况告知开具处方41、的医师，情况严重的应拒绝调配并向医院合理用药监督小组报告。（十）加强药物不良反应的监控工作，临床用药中一旦出现明显的不良反应必须报告药剂科及其他相关科室，按规定填写“药物不良反应监测表”报市食品药品监督管理局和省药品不良反应监测中心。五、药品质量监控管理制度1在院长、主管院长领导下医院药剂科门应根据有关法律、法规制定适合本院药品质量监控管理制度和措施，并认真组织落实，保证医疗质量和患者用药安全。2药剂科成立药品质量监控管理小组，负责全院药品质量监督控制和管理工作。3药品质量监控管理小组协助药事管理与药物治疗学委员会对医院使用的药品、院内制剂及放射性药品、消毒药品、医疗用化学检验试剂等质量进行监42、控管理，发现问题及时向药事管理与药物治疗学委员会办公室报告，必要时逐级报告院领导，并做出相应的处理决定。4药品质量监控管理小组每月进行1次全院药品质量检查，药品质量抽查率达到全院所用药品总数的3。5制定全院突发药品质量事件应急预案和报告处理流程，药剂科门指派专人负责该报告受理工作。经药剂科主任批准进行质量问题检查，必要时做重复试验等。最后结果经药剂科主任审核签字书面答复。7对疑似质量问题药品临床使用造成后果者，视严重程度由医院药剂科门逐级报告主管院长、院长、省市卫生行政部门、食品药品监督管理部门等。同时协调本院医务处、护理部对涉及患者及时救治和处理。8对疑似质量问题药物停止使用，封存待查并如实43、详细记录其供货单位、购人日期、数量、生产厂家、批准文号、药品批号、生产日期、有效期、失效期、院内流向及院内各病区有无未用完药品并应积极查找。对使用过的药品、器具注意保管封存留有证据。9对确有质量问题的药物实行召回制度，及时向卫生行政部门和药品监督管理部门报告，并协助相关部门进行调查。10药品质量管理小组定期对临床科室的备用基数药品、急救药品的保管和质量情况进行检查，发现质量问题或隐患应及时与该科室通报情况，提出处理意见或建议并做好相关登记和记录。11药剂科应定期进行药品质量监控分析讨论，对期间发生的药品等质量问题及重大质量技术问题进行讨论，提出改进意见和措施，做好落实，并有详实的记录。对于不能44、解决的重大问题向主管院长、院长、院药事管理与药物治疗学委员会报告。六、新药引进评审制度一、药品新品种申请1. 新药是指本院未使用过的药品。本院已使用过的药品改变给药途径、剂型、规格、品牌，或因各种不良事件停用一年以上的药品亦按新药管理。2. 各临床、医技科室可以根据下列因素的变化情况，经过缜密调查、认真研究，综合考虑各项因素，慎重提出新药的采用申请。2.1 相关政策法规的变化。2.2 医药科技新的发展趋势。2.3 医院在用药品情况。2.4 药品市场变动情况。3. 新药申请须副主任医师以上职称者负责填写医院新药采用申请表，科室正主任签字同意。专科用药须由相应的专科申请，中成药应由中医科提出申请，45、西医科室申请中成药须由中医科签署意见。4. 申请表内容包括：药品基本信息、申购理由等。5. 申请表交药剂科确认表格填写无误、内容完整后，在表格上标注申请编号和受理日期。二、药品新品种形式筛查1. 药剂科凭医院新药采用申请表对已受理的申请进行形式筛查。2. 形式筛查的内容包括：2.1根据新药证书、生产批件、批准文号、注册商标批件、包装、标签和说明书实样或报备文件判断是否合法药品；2.2 查询医院HIS系统，判断是否新药；2.3 根据生产经营许可证和营业执照、GMP或GSP证书，判断是否合法经营；2.4 药品的药理、临床、不良反应等方面的资料是否齐全且具有明确结论；2.5 根据药品质量保证书、法定46、质量标准、法定检验报告书等质量文件是否齐全有效，判断药品的质量状况；2.6 各证书、批件等的有效期，所属药品类别和费别及报价情况等。2.7 查询药品阳光采购系统，判断是否为中标药品。3. 有关资料和文件可为复印件，均须加盖该企业原印章。资料不齐全或不能提供有效资料的，视为形式筛查不合格。形式审查完毕，应填写并注明明确结论。三、药品新品种技术审查1. 经形式筛查合格的申请，应连同全部资料由药剂科进行技术审查。2. 技术审查应广泛收集、认真研究申购药品的技术资料，当不能得出明确的结论时，应听取生产商的陈述，并征求相关的意见。3. 技术审查的内容：药品质量和安全性；其药理作用是否符合广泛认可的医学观47、点；是否可为现有治疗、检查提供新的方法和手段，这种改变是否安全并得到法规或行政机关的认可；经济学评价；依从性评价；与在用的同类品种相比是否有优势，或有否替换的必要性；预期的使用情况。4. 审查结束后，应在医院新药采用申请表注明明确结论。5 药剂科将医院新药采用申请表，打印医院待批准新药汇总表报药事委员会讨论决定。四、药品新品种的采用应遵循的原则1. 优先选择的品种：1.1基本医疗保险目录内的品种；1.2质量优异且价格低廉的品种；1.3原研厂品种，或仿制国外药品质量标准有提高的；1.4优选国家批准的新药品种，“增加规格的品种”次选；2. 严格控制的品种：2.1质量标准（性状、鉴别、含量测定、检查48、）有缺项的。2.2药名、外观与医院在用的同类品种极其相似，易混淆的；2.3国药准字B的保健品、维生素类等辅助药品、同类品种较多的。2.4按照省抗菌药物二三线目录严格管理的品种。2.5同类药品比价贵的。3.不予采用的品种：3.1曾发生过严重药品质量事件的厂商生产的品种；3.2疗效不确切，作用机理不清楚的；3.3曾经或极可能发生严重不良反应的；3.4被北美、欧盟、日本、等国家禁用的；3.5厂家或供应商的代表在我院药品营销活动中有不良记录的。五新药评审全过程接受医院纪检监察部门监督。七、药品退出制度1. 严格执行法定淘汰，对国家食品药品监督管理局撤销批准文号的药品，按规定淘汰，不得使用。2. 在院药49、品，如符合以下条件者，报送药事委员会讨论予以淘汰。2.1 药品虽然有效但不良反应（主要为毒副反应）大，对患者有不可逆转的危害性；2.2 药品虽有一定疗效或疗效较差，但有一定的不良反应（主要为毒副反应），且已有较好的药品可以代替；2.3 药品无疗效或疗效不确，较长时间药厂不生产，医生也已不用；2.4 虽然已进入医院药品目录,但长期（6个月）呆滞不用,报送药事委员会讨论予以淘汰。曾发生过严重质量事件的厂商生产的品种；疗效不确切，作用机理不清楚的；曾经或极可能发生严重不良反应的；被北美、欧盟、日本、英国、澳大利亚等国家禁用的；厂家或供应商的代表在我院药品营销活动中有不良记录的。八、临时用药审批制度150、为保障医院不同疾病及不同人群的用药需求，制定医院临时用药审批制度。2临时用药仅适用于临床抢救、突发性疾病或外院专家会诊急需的药品，对于医院药品目录中没有的药品或供应不足的药品实行临时采购申请及审批。3凡需购入以上药品，均应由申请科室填写急需药品和特殊药品一次性申购单。4专科用药须由相应的专科申请，一般情况下西药由西医科室申请，中成药由中医科室申请。5申请医师须具备主治医师及其以上职称，申请购人药品须经科主任签字同意，申请表内容包括名称、规格、数量、申请理由等，各项内容应填写完整。6药剂科门将根据该药的药理毒理、安全性、有效性、价格、数量、疗程及是否有同种可替代药品等方面进行审核，签署意见，报主51、管院长审批。7 一次性申购药品经批准购人后，因有专属性，申请人必须开处方将药品一次性领走，不得有库存，申请人应严格控制申购数量并对由此造成的积压、过期等损失承担责任。8 临时用药未经医院药事管理与药物治疗学委员会讨论通过，不作为医院常规采购品种。9 申请者应对其临床使用的安全性、有效性负责。10情况紧急时药剂科门负责人有权决定先行购买，事后补办手续。九、药品使用情况调查与分析制度1药品使用情况调查与分析主要包括：抗菌药物合理应用调查与分析，细菌耐药情况调查与分析，重点药品监控，处方点评，药物利用研究等。2定期抽查一定数量的住院病历，调查抗菌药物临床应用情况，重点是围手术期抗菌药物预防应用情况，52、并对其合理性进行评价。调查抗菌药物临床应用分级管理规定的执行情况，调查分析结果定期报告反馈。3协助做好细菌耐药监测工作，根据细菌耐药监测结果，指导临床抗菌药物选择，调整医院抗菌药物采购品种。4协助做好药品使用监控管理工作，重点对使用金额和销售数量排名前10位的药品进行监控，并对其临床合理应用情况进行分析评价。5每月抽查一定数量的门、急诊处方，对其药品使用情况进行分析点评。6对医院年度药品用量进行汇总、分析；进行药物利用研究，降低医疗成本，减轻患者负担。十、抗菌药物临床应用管理实施细则为提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，我院药事管理与药物治疗学委员会根据卫生部抗菌药53、物临床应用指导员则的要求，讨论通过xxxx医院抗菌药物临床应用实施细则（以下简称细则），以期达到提高我院感染性疾病的抗菌治疗水平，减缓细菌耐药性的发展，降低医院费用的目的。（一）、抗菌药物临床应用指导方案临床应用抗菌药物是否正确、合理，应从以下两方面考虑：1、有无应用抗菌药物的指征；2、选用的品种及给药方案是否正确、合理。（二）、抗菌药物治疗性应用的基本原则1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。2、住院病人在使用抗菌药物治疗前，应先采集血标本，及时送病原学检查及54、药敏试验；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。未获结果或病情不允许耽误的情况下，可根临床诊断，针对最可能的病原菌进行经验治疗，一旦获得病原学结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案，进行目标治疗。3、感染性疾病的经验治疗直接关系到患者的治疗效果与预后，需认真对待。治疗前判断感染性质，对轻型的社区获得性感染，可使用一般口服抗菌药物；重症感染、全身感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保疗效，病情好转后应及时转为口服。4、抗菌药物的局部应用只限于少数情况，如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时，可加用局部给药作辅助治疗。如中枢神经系统感染，包裹性厚壁脓肿以及眼科感染的局部用药等。局部用药宜采用刺激性小55、不易吸收、不易导致耐药性和不易导致过敏反应的杀菌剂。青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用，氨基糖苷类等耳毒性药不可滴耳。5、临床医生在使用抗菌药物时，应根据所感染的病原菌种类、部位、程度和患者的综合病情制订抗菌药物治疗方案。包括抗菌药物的品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及是否联合用药等，在制订治疗方案时应遵循下列原则：（1）根据本地区、本院、本病区细菌耐药情况选用抗菌药物。（2）给药途径：根据感染的严重程度，药代动力学及药效学等特点决定给药途径，轻症感染尽量选用生物利用度高的口服制剂。（3）给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和56、药效学相结合的原则，根据药物消除半衰期，确定给药次数和间隔时间。（4）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，按特定疗程执行。（5）在多种药物可供选择时，应以窄谱、价廉、不良反应少的优先。（6）门诊处方抗菌药物以单用为主，原则上不超过3天量，最多不超过7日（抗结核药物除外），应控制多药联用。（7）抗菌药物的更换：一般感染患者用药72小时；重症感染用药48小时后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否更换所用抗菌药物。6、抗菌药物的联合应用指征。单一药物治疗有效的感染，不需联合用药，仅在下列情况时可以联合用药：（1）病原菌尚未明确的严重感染，57、特别是免疫功能低下或免疫缺陷疾病的严重感染。（2）单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，二种或二种以上病原菌感染。（3）单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症及重症感染。（4）需长疗程治疗，并且病原菌易对某些抗菌药物易产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌感染等。（5）由于药物的协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类及其他内酰胺类与氨基糖苷类联合；两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，358、种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将会增多。7、外科手术预防性用药原则外科预防用药的选择：抗菌药物的选择应视预防目的而定。为预防术后切口感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用。给药方法：接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，如果手术时间超过3小时，或失血量大（1500ml），手术中可给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小59、时，必要时延长至48小时；污染手术可依据患者情况酌情延长；对手术前已形成感染的患者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。十一、抗菌药物分级管理办法为提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，根据抗菌药物临床应用指导原则、抗菌药物临床应用管理办法、卫生部关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知以及抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及药品价格等因素，我院的抗菌药物按非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。（一）、分级原则1、非限制使用级抗菌药物：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2、限制使用级抗菌药物：经长期临床应用证60、明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；3、特殊使用级抗菌药物：.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；.价格昂贵的抗菌药物。（二）、分级管理办法1、一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。2、临床医师可根据诊断和患者病情开具“非限制使用级”的抗菌药物处方；主治医师及以上有权使用“限制使用级”的抗菌药物；副主任医师61、及以上有权使用“特殊使用级”的抗菌药物。急诊、有药敏试验结果或其它特殊情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并应有相应的病程记录。3、“特殊使用级”抗菌药物须经由药事管理与药物治疗学委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由副主任医师以上级别医师开具处方后方可使用，紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录，否则视为不合理应用。十二、抗菌药物临床应用领导组工作制度1、负责全院抗菌药物合理应用的技术指导、检查和监督。2、定期召开会议，原则上每季度一次，总结和检查全院抗菌药物合理应用情况。会议应在3/4以上成员出席62、的情况下召开。3、组织制定医院抗菌药物合理应用临床会诊制度，并监督实施。4、每年至少2次定期公布本单位抗菌药物使用情况，建立实施抗菌药物用量动态监测及超常预警制度。5、发现过度使用抗菌药物的行为时，应组织有关人员进行合理用药调查，对医师不合理用药情况提出纠正与改进意见。6、对医院调整采购和使用抗菌药物提出建议，并上报医院药事管理与药物治疗学委员会。7、组织对临床科室和医师抗菌药物合理应用的检查和考评。8、组织本单位相关医务人员进行抗菌药物合理应用的培训，并有培训记录备查。9、组织开展抗菌药物不良反应监测工作，及时向有关临床科室通报监测结果以采取相应措施。十三、麻醉药品临床应用指导原则一、疼痛治63、疗的基本原则规范的疼痛处理（Good Pain Management，GPM）是目前倡导的镇痛治疗新观念，只有规范化才能有效提高疼痛的诊疗水平，减少疼痛治疗过程中可能出现的并发症。（一）明确治疗目的：缓解疼痛，改善功能，提高生活质量。包括身体状态、精神状态、家庭、社会关系的维护和改善。（二）疼痛的诊断与评估：1掌握正确的诊断与评估方法：疼痛是第五生命体征。临床对疾病的诊断与评价以及记录，应当客观、准确、直观、便捷。初始对患者的评价内容包括：（1）疼痛病史及疼痛对生理、心理功能和对社会、职业的影响。（2）既往接受的诊断、检查和评估的方法，其他来源的咨询结果、结论以及手术和药品治疗史。（3）药物、64、精神疾病和物质滥用史，合并疾患或其他情况。（4）有目的进行体格检查。（5）疼痛性质和程度的评估。疼痛是一种主观感受，因此对疼痛程度的评价应相信病人的主诉，应尊重患者的评价和表达的自身疼痛程度，任何人都不能主观臆断。2. 定期再评价：关于再评价的时间，根据诊断、疼痛程度、治疗计划，有不同要求；对慢性疼痛患者应每月至少评价1次，内容包括治疗效果与安全性（如主观疼痛评价、功能变化、生活质量、不良反应、情绪变化）及患者的依从性。凡接受强阿片类药物治疗者，还应观察患者有无异常行为，如多处方、囤积药物等，以防药物不良应用和非法流失。（三）制定治疗计划和目标：规范化疼痛治疗原则为：有效消除疼痛，最大限度地减65、少不良反应，把疼痛治疗带来的心理负担降至最低，全面提高患者的生活质量。规范化治疗的关键是遵循用药和治疗原则。控制疼痛的标准是：数字评估法的疼痛强度小于3或达到0；24小时内突发性疼痛次数小于3次。治疗计划的制定要考虑疼痛强度、疼痛类型、基础健康状态、合并疾病以及患者对镇痛效果的期望和对生活质量的要求。对不良反应的处理，要采取预防为主，决不能等患者耐受不了时才处理，故镇痛药与控制不良反应药应合理配伍，同等考虑。此外，要重视对心理、精神问题的识别和处理。（四）采取有效的综合治疗：采用多种形式综合疗法治疗疼痛。一般应以药物治疗为主，此外还有非药物治疗。药物治疗的主要镇痛药物为对乙酰胺基酚、非甾体抗炎66、药和阿片类镇痛药。对于轻度疼痛可应用非甾体抗炎止痛药；对中度疼痛主要应用弱阿片镇痛药可待因及其复方制剂；对重度疼痛，采用常用弱阿片镇痛药无效时可采用吗啡等强效阿片类药。在行镇痛治疗时可根据具体情况应用辅助药，如抗抑郁药、抗惊厥药、作用于兴奋性氨基酸受体的药物、作用于-肾上腺素能受体的药物以及作用于兴奋性氨基酸受体NMDA的药物。对癌性疼痛患者，应遵循世界卫生组织（WHO）提出的三阶梯镇痛原则。非药物疗法可在慢性疼痛治疗全过程中任何一时间点予以使用。可供选用的方法有外科疗法、神经阻滞疗法、神经毁损疗法和神经刺激疗法等。药物疗法与非药物疗法宜结合使用。（五）药物治疗的基本原则：1. 选择适当的药物67、和剂量。应按WHO三阶梯治疗方案的原则使用镇痛药。2. 选择给药途径。应以无创给药为首选途径。有吞咽困难和芬太尼透皮贴剂禁忌证的，可选择经舌下含化或经直肠给药。对经口服或皮肤用药后疼痛无明显改善者，可经肌肉或静脉注射给药。全身镇痛产生难以控制的不良反应时，可选用椎管内给药或复合局部阻滞疗法。3. 制定适当的给药时间。对慢性持续疼痛，应依药物不同的药代动力学特点，制定合适的给药间期，治疗持续性疼痛。定时给药不仅可提高镇痛效果，还可减少不良反应。如各种盐酸或硫酸控释片，口服后的镇痛作用可在用药后1小时出现，23小时达高峰，持续作用12小时；而静脉用吗啡，在5分钟内起效，持续12小时；芬太尼透皮贴剂68、的镇痛作用在612小时起效，持续72小时，每3天给药1次。故定时给药是非常重要的。4. 调整药物剂量。疼痛治疗初期有一个药物剂量调整过程。如患者突发性疼痛反复发作，需根据个体耐受情况不断调整追加药物剂量，增加药物幅度一般为原用剂量的25%50%，最多不超过100%，以防各种不良反应特别是呼吸抑制的发生。对于因其他辅助性治疗使疼痛明显减轻的长期应用阿片类患者，可逐渐下调药物剂量，一般每天减少25%50%，药物剂量调整的原则是保证镇痛效果，并避免由于减量而导致的戒断反应。当出现不良反应而需调整药物剂量时，应首先停药12次，再将剂量减少50%70%，然后加用其他种类的镇痛药，逐渐停用有反应的药物。569、. 镇痛药物的不良反应及处理。长期使用阿片类药物可因肠蠕动受抑制而出现便秘，可用麻仁丸等中药软化和促进排便；常见的恶心、呕吐可选用镇吐药或氟哌啶类镇静、镇吐药；对呼吸抑制等严重不良反应，应及时发现及时进行生命支持，同时使用阿片受体拮抗药，如纳络酮进行治疗。如发生过量使用阿片类导致的严重呼吸抑制，应立即注射0.4 mg纳络酮，如果20分钟内呼吸仍无改善，可能是由于0.4 mg的纳络酮不足以逆转摄入体内的阿片类，此时应继续注射纳络酮，直至呼吸改善。6. 辅助用药。辅助治疗的目的和方法，应依不同疾病、不同类型的疼痛决定。辅助治疗可加强镇痛效果，减少镇痛药剂量，减轻药物不良反应。如非甾体类消炎药对骨转70、移、软组织浸润、关节筋膜炎及术后痛有明显的辅助治疗作用；糖皮质激素对急性神经压迫、内脏膨胀痛、颅内压增高等均有较好的缓解作用；三环类抗抑郁药是治疗神经痛、改善抑郁和失眠的较理想的药物；对骨转移引起的疼痛，除放射治疗和前述治疗外，降钙素是近年来使用较有效的药物。总之，疼痛治疗时，选用多种药物联合应用、多种给药途径交替使用、按时用药、个体化用药，可提高镇痛效果。二、WHO癌症疼痛三阶梯治疗基本原则根据WHO癌痛三阶梯治疗指南，癌症疼痛治疗有五项基本原则：（一）首选无创途径给药：如口服，芬太尼透皮贴剂，直肠栓剂，输液泵连续皮下输注等。可依患者不同病情和不同需求予以选择。（二）按阶梯给药：指镇痛药物的71、选择应依疼痛程度，由轻到重选择不同强度的镇痛药物。轻度疼痛：首选第一阶梯非甾体类抗炎药，以阿司匹林为代表；中度疼痛：选弱阿片类药物，以可待因为代表，可合用非甾体类抗炎药；重度疼痛：选强阿片类药物，以吗啡为代表，同时合用非甾体类抗炎药。两类药合用可增加阿片药物的止痛效果，减少阿片类药物的用量。三阶梯用药的同时，可依病情选择三环类抗抑郁药或抗惊厥类药等辅助用药。（三）按时用药：是指止痛药物应有规律地按规定时间给予，不是等患者要求时给予。使用止痛药，必须先测定能控制患者疼痛的剂量，下一次用药应在前一次药效消失前给药。患者出现突发剧痛时，可按需给予止痛药控制。（四）个体化给药：阿片类药无理想标准用药剂72、量，存在明显个体差异，能使疼痛得到缓解的剂量即是正确的剂量。选用阿片类药物，应从小剂量开始，逐渐增加剂量直到缓解疼痛又无明显不良反应的用药剂量，即为个体化给药。（五）注意具体细节：对使用止痛药的患者，应注意监护，密切观察疼痛缓解程度和身体反应，及时采取必要措施，减少药物的不良反应，提高镇痛治疗效果。三、镇痛治疗中医师的权力和责任（一）采用强阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选择对疼痛患者有效的用药处方，并进行药物剂量和治疗方案的调整。（二）医师必须充分了解病情，与患者建立长期的医疗关系。使用强阿片类药物之前，患者与医师必须对治疗方案和预期效果达成共识，强调功能改善并达到充分缓解疼痛的目的。（三）73、开始阿片类药物治疗后，患者应至少每周就诊1次，以便调整处方。当治疗情况稳定后，可减少就诊次数。经治医师要定期随访患者，每次随访都要评估和记录镇痛效果、镇痛改善情况，用药及伴随用药和副反应。（四）强阿片类药物用于慢性非癌性疼痛治疗，如疼痛已缓解，应尽早转入二阶梯用药，强阿片类药物连续使用时间暂定不超过8周。（五）对癌症患者使用麻醉药品，在用药剂量和次数上应放宽。但使用管理应严格。由于吗啡的耐受性特点，因此，晚期癌症长期使用阿片类镇痛药（如吗啡），无极量限制，即应根据个体对吗啡等阿片类镇痛药的耐受程度决定用药剂量，但应严密注意监控不良反应。注射剂处方1次不超过3日用量，控（缓）释制剂处方1次不超过74、15日剂量，其他剂型的麻醉药品处方1次不超过7日用量。（六）住院或非住院患者因病情需要使用控（缓）释制剂，可同时使用即释麻醉药品，以缓解病人的剧痛。癌症病人慢性疼痛不提倡使用度冷丁。盐酸二氢埃托啡片只限二级以上医院使用，只能用于住院病人。四、随着社会的发展，科技的进步，麻醉药品在生产、经营、使用、管理等各方面都发生了新的变化，促进了医院麻醉药品管理的法制化和规范化，提高了疼痛治疗的效果，使很多癌症患者摆脱了疼痛的折磨，提高了生活质量。另一方面，医院麻醉药品管理的形势日趋严峻。具体表现为：麻醉药品品种和剂型不断增加；麻醉药品用量急剧增加；因用药引起的医疗纠纷日趋增多。值得注意的是，近年来我国非医75、疗目的滥用麻醉药品、精神药品问题日益严重，吸毒人群不断扩大。2004年全国登记在册的吸毒人员达114万多人，涉毒县市2148个，药物滥用问题已成为严重危害社会安定的因素之一。上述问题为麻醉药品管理增加了难度，要求医疗机构一方面用好麻醉药品，另一方面，应按照国家有关法律法规管理好麻醉药品，防止非医疗目的的滥用和流失。医院是麻醉药品使用单位之一，要全面认真贯彻和落实各项法律法规，加强管理，保证正确使用和安全有效，最大限度地满足疼痛患者缓解疼痛的需求，实现让患者无痛，让癌症无痛的理想目标。十四、精神药品临床应用指导原则精神药品是指对中枢神经系统具有抑制作用的镇静催眠药或具有兴奋作用的中枢兴奋药物。镇76、静催眠药是一类对中枢神经系统具有抑制作用的药物。镇静药和抗焦虑药能减轻焦虑症状，安定情绪。然而，在促进和维持近似生理睡眠的同时，一些催眠药物会影响睡眠时相的正常比例，产生一定的不良反应。多数镇静药加大剂量即可产生催眠作用，催眠药过量可引起全身麻醉，更大剂量可引起呼吸和心血管运动中枢抑制进而导致昏迷，甚至死亡。老年人及有呼吸、肝肾功能障碍者，使用镇静催眠药更易发生不良反应。中枢兴奋药是指能选择性地兴奋中枢神经系统、提高其机能活动的一类药。该药是在中枢神经处于抑制状态、功能低下和（或）紊乱时使用。许多镇静催眠药和中枢兴奋药物具有潜在的依赖性，长期使用可产生耐受性，以及躯体和心理依赖性，临床医生应予77、注意。一、镇静催眠药物的分类镇静催眠药按化学结构分为苯二氮卓类、巴比妥类和其它类三类。苯二氮卓类包括地西泮、氯氮卓、氟西泮、硝西泮、氯硝西泮、阿普唑仑、艾司唑仑、劳拉西泮、奥沙西泮、三唑仑、咪达唑仑等。巴比妥类包括长效巴比妥，如苯巴比妥；中效巴比妥，如异戊巴比妥；短效巴比妥，如司可巴比妥。其它类：包括水合氯醛、甲丙氨酯、唑吡坦、佐匹克隆和扎来普隆。1.苯二氮卓类药理作用：（1）抗焦虑作用，小剂量应用时可改善患者烦躁、不安和紧张等症状。（2）镇静、催眠作用，使用较大剂量时可产生镇静、催眠作用。（3）抗癫痫作用，如地西泮可用于治疗癫痫持续状态。（4）肌肉松弛作用，可缓解肌肉痉挛和肌张力增高等症状。78、2.巴比妥类药物在催眠剂量时，可诱导近似生理的睡眠，在伴心血管和呼吸功能抑制的同时，出现轻度血压下降和呼吸减慢；增加剂量时，则开始对全脑神经元无选择性抑制。3.其它类药物一般用于入睡困难的患者。如水合氯醛是一种氯化的乙醇衍生物，系安全和有效的催眠药。但因其大剂量时可抑制呼吸，故仅限用作睡眠诱导剂。二、镇静催眠药物的选择失眠的表现形式为入睡困难、过早觉醒和睡眠中断等。其中多数表现为入睡困难，即从清醒状态进入睡眠的潜伏期长，易引发烦躁不安。使用催眠药物应注意全面分析病情，对与躯体疾病有关的睡眠障碍，如关节疼痛、溃疡病、甲状腺功能亢进、心绞痛、低血糖等，应针对躯体疾病进行治疗；以疼痛为主的睡眠障碍，79、可加用镇痛药。镇静催眠药的选择应根据临床需要。有效的催眠药应具有吸收快、作用时间短、在体内清除快、无蓄积等特点。目前，大量的药理实验和临床应用证明，苯二氮卓类药较巴比妥类药安全，依赖性小，长期应用戒断症状轻，过量时也易被唤醒。对入睡困难者应选用吸收快、起效快的药物，如咪达唑仑；对早醒者应选用吸收较慢、作用时间长的药物，如氯硝西泮；上述两种症状并存者可选用氟西泮。对睡眠中断者可选用扎来普隆。对处于焦虑状态的睡眠障碍患者，可选择抗焦虑药中的阿普唑仑、氯硝西泮或劳拉西泮。三、镇静催眠药应用注意事项本类药物均在肝内经微粒体酶代谢进行生物转化，形成水溶性更高的代谢产物。药物半衰期取决于代谢的速度。肝功能80、障碍患者及老年人的代谢速度下降，药物半衰期延长，如给予同等剂量的镇静催眠药，可发生中枢神经系统蓄积或中毒。因此，对肝功能障碍患者和老年人应减少剂量。长期服用镇静催眠药，可增加微粒体酶代谢活性，加速药物代谢速度，容易产生耐药性。在用药期内，还应注意避免使用其它对中枢神经系统产生抑制的药物，以避免增强镇静催眠作用。四、镇静催眠药不良反应常见不良反应表现在对呼吸和心血管功能的影响。通常剂量对健康人不致引起明显的不良反应；但对严重慢性阻塞性肺病患者，一般治疗剂量即可引起呼吸抑制而导致死亡。对低血容量、充血性心力衰竭或心功能不全者，通常剂量也会引起心血管功能抑制，导致循环衰竭，静脉给药时更加明显。因此，81、对急性酒精中毒、昏迷、休克及肝肾功能不全者应慎用。此外，对各种机动车辆的驾驶人员及机器操作者应特别注意用量。禁止用于对本药过敏、青光眼、重症肌无力、新生儿及孕妇。儿童因其中枢神经系统对本药异常敏感，易导致中枢抑制，故需慎用。老年人静脉注射本药易出现呼吸暂停、低血压、心动过缓甚至心脏停搏。本药可通过胎盘，妊娠早期对胎儿有致畸的危险，故除抗癫痫外，妊娠早期应避免使用。哺乳期妇女使用可导致药物在母乳喂养的婴儿体内蓄积，引起婴儿嗜睡、喂养困难、体重减轻等，应避免使用。五、镇静催眠药应用原则首先，应详细询问失眠原因，根据不同症状对症治疗，切忌盲目使用镇静催眠药物。躯体疾病影响睡眠者应首先治疗原发病；有精82、神因素者以心理治疗为主，并合理应用抗焦虑的苯二氮苯二氮卓卓类药物。如拟使用，应以短程为宜，待失眠原因解除后尽快停药。一般以单一用药治疗为主，应试用23天，无效后再考虑加量或换药。老年人用药应注意观察，如第一天服药导致次日清晨醒后仍有药物延续作用，须从小剂量开始。镇静催眠药的剂量和用法应以临床需要为准，最理想的是入睡时间缩短、睡眠较深、晨醒后药物作用消失。如果使用巴比妥类药物改善睡眠，应根据药物作用时间长短选用适宜的药物：（1）对入睡困难者，可选用快速作用的药物，如司可巴比妥；（2）对能入眠但持续时间短暂者，可选用中效的药物，如异戊巴比妥、戊巴比妥等；（3）对睡眠不深、多梦、易醒者，可选用长效的83、药物，如巴比妥等。用药期间避免饮酒，尽可能不使用其它中枢抑制剂，以免引起毒性反应。六、镇静催眠药在精神科常见疾病中的应用镇静催眠药是精神科临床的常用药，在不同的疾病中都可能使用此类药物。在临床用药中，应根据疾病特点、病情的严重程度、躯体情况和合并症，合理使用，避免滥用和减少不良反应。1、器质性精神障碍此类精神障碍包括:阿尔茨海默病、脑血管病所致精神障碍、脑外伤所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、颅内感染所致精神障碍和躯体疾病所致精神障碍。它们共同特点是具有中枢神经系统器质性改变，精神障碍与原发病的严重程度有关，病情多变，治疗常须根据病情发展对症治疗。脑器质性精神障碍发生行为改变、兴奋躁动，对治疗不84、合作等情况可以短期使用镇静催眠药。巴比妥类药物有中枢镇静作用，在此类精神障碍时不宜使用，而苯二氮卓类镇静催眠药能够改善患者上述症状，可以小剂量、短期使用。症状缓解后尽快停药或改药，避免发生药物依赖。注意患者是否存在意识障碍如谵妄等表现，此种情况尽量不使用镇静催眠药，以免加重意识障碍。2、精神活性物质所致精神障碍导致精神障碍的活性物质有阿片类、酒精、苯丙胺类中枢兴奋剂等。阿片和酒精急性中毒时不得使用镇静催眠药物，中枢兴奋剂中毒如发生惊厥、行为激越可用苯二氮卓类镇静催眠药对抗。在上述活性物质成瘾后戒断症状期可以合并使用苯二氮卓类镇静催眠药以减轻症状，特别是焦虑，但不能长期、大剂量使用，以免引起苯二85、氮卓类镇静催眠药依赖。3、中毒所致精神障碍，指各种有害物质进入体内引起机体中毒，导致脑功能失调产生的精神异常。中毒后急性期多不宜使用镇静催眠药物，以免加重中枢镇静作用和意识障碍。肾上腺皮质激素长期使用或急性停药出现的精神障碍，在确定无意识障碍而有焦虑症状时，可短期、小剂量使用苯二氮卓类镇静催眠药。4、精神分裂症：精神分裂症是以感知、思维、情感和行为紊乱等多种症状和精神活动的不协调为主要症状的一组精神疾病。精神分裂症急性发作可表现为兴奋冲动，攻击性和对治疗不合作。在这种情况下可以在使用抗精神病药物的同时合并苯二氮卓类镇静催眠药，以增强镇静作用。兴奋控制后应尽早减量，停用。精神分裂症的不同亚型和各86、个病期都可伴随失眠或睡眠节律紊乱，此外还可存在焦虑抑郁症状。苯二氮卓类镇静催眠药可以用于改善睡眠和缓解焦虑。但长期使用苯二氮卓类镇静催眠药容易导致依赖，应尽量坚持小剂量和短期使用。已经发生苯二氮卓类镇静催眠药依赖，可以用其中半衰期长的药物替代半衰期短的药物，或使用有镇静作用的非典型抗精神病药物替代苯二氮卓类镇静催眠药。5、抑郁症：失眠是抑郁症最多的主诉症状，抑郁症伴随睡眠、焦虑以及对失眠本身的焦虑都容易导致患者服用苯二氮卓类镇静催眠药。特别是某些患者认为一旦改善睡眠，抑郁的症状就能够缓解，因此在不进行抗抑郁药系统治疗的情况下单独使用苯二氮卓类镇静催眠药来治疗失眠和焦虑。这极易造成苯二氮卓类镇静87、催眠药过量使用和形成依赖。抑郁症患者如有严重失眠，可选择具有镇静作用的抗抑郁药解决失眠障碍，早期抗抑郁治疗中可以小剂量使用苯二氮卓类镇静催眠药，但尽量在24周内停用。6、双向情感障碍：在躁狂发作期和抑郁发作期都可以使用苯二氮卓类镇静催眠药作为辅助治疗。但应以非典型抗精神病药物和情感稳定剂作为治疗基础。苯二氮卓类镇静催眠药必须短期内减量、停用，以免形成药物依赖。7、神经症中的各种形式的焦虑障碍：常见的焦虑障碍形式有广泛性焦虑、恐惧症、惊恐障碍、强迫症、躯体形式障碍创伤后应激障碍、适应障碍等。苯二氮卓类镇静催眠药从药物归类时已被归于抗焦虑药物，因此苯二氮卓类镇静催眠药一度在各种焦虑障碍中作为主要的88、治疗药物。由于抗焦虑药物的依赖性越来越受到关注，而且它们治疗焦虑障碍通常不能达到痊愈，因此抗焦虑治疗的首选药物从2000年后发生明显变化。各种抗抑郁药成为治疗各种焦虑障碍的首选药物，归类于抗焦虑药的5羟色胺部分激动剂丁螺环酮一类被作为抗焦虑治疗的强化药，而苯二氮卓类镇静催眠药退为短期、小剂量使用的辅助药。各种焦虑障碍仍然可以合并使用苯二氮卓类镇静催眠药，但必须坚持短期小剂量原则，尽量在24周内停药。七、中枢兴奋剂在精神科的应用中枢兴奋剂在精神科使用适应证很有限，最多用于儿童注意缺陷多动障碍、成年注意缺陷多动障碍。此外可以用于发作性睡病。十五、用药错误监测报告制度1、用药错误是指在药品为医务专业89、人员、病人或消费者控制时，任何可以防范的可能引起或已经造成不恰当地应用药物或伤害病人的事件。2、用药错误事件可能与职业活动、医疗产品、程序和制度相关，涉及到处方、处方传递、产品标签、包装，以及名称、调剂、配方、流通、管理、教育、监测和使用。3、发现用药错误事件后，其处理程序如下： 发现用药错误事件后，应立即报告护长和科主任，作相应的治疗措施； 有关工作人员作相应记录，上报医务科组织调查、分析原因； 医务科组织用药错误监测工作小组定期汇总用药错误事件，查找原因，总结经验，定期培训医务人员。4、因用药错误事件引起死亡的病例应先立即报告医务科，并在1天内补充经调查和核实的信息上报医院用药错误事件监测90、工作小组。5、各相关科室应配合医院用药错误事件监测工作小组对用药错误的调查、分析和评价：提供相关药品的留样；提供病历和药品说明书等相关的资料。6、医院用药错误事件监测工作小组应密切跟踪和宣传用药错误事件的有关通报信息，对已通报的用药错误事件采取相应措施，防止或减少用药错误事件的重复发生。 第二部分 药品管理一、药品遴选规则 药品的使用关系到患者的生命安全，关系到我院的药品管理健康发展的问题。本着临床需求的基本出发点，考虑认真落实有关药品管理的各项规定，根据我院的临床实际，制定本规则：一、 遴选原则1、 入选药品应具备安全、有效、经济、适宜的原则。要充分考虑药品的安全性，临床治疗效果，兼顾药品价91、格，满足不同需求的人群。2、 优先考虑国家基本药物目录及省补充基药品种。保证临床使用基本药物的比例。3、 保证重点专科品种齐全，临床科室基本满足需求的前提。二、重点遴选药品范围1、国家基本药物目录及省补充基药目录被的药品。2、增加新的适应症的化学药品，并且增加适应症无替代药品。3、按照合理用药的原则（如序贯疗法等）补充剂型的不足。4、支持我院各重点专科建设，开展新项目、提高治疗手段及重视药品的安全性所必须的药品。5、配合医改及降低药品收入比例的低价格的药品。6、国家批准生产的一类新药。7、补充医保、新农合的备药，入选的药品一般应是兼顾医保、农合的药物。8、各临床专科需要，充实调整医院用药结构达92、到三级甲等医院水平的药品。三、要求1、所有入选药品必须是临床需求的品种，并符合“一品两规”规定。2、药事委员会委员应组织本科积极讨论，以提高药品处方集的编写质量。3、无药事委员会委员的专业科室由药剂科根据平时科室用药的反映，提出本专业的入选计划，征求科室主要负责人的意见。4、药剂科应以不同的形式广泛征求临床科室的意见，做好工作。5、各科要严肃认真，落实责任，承担使命。二、贵重药品管理制度为控制患者药品费用，减轻患者经济负担，加强贵重药品使用的管理，制定本制度。 一、贵重药品的划分标准 属于下列情况之一的，纳入贵重药品管理范畴：针剂单价超过100.00元/安瓿（含100元/安瓿），口服剂型超过593、.00元/粒（含5.00元/粒）的品种，贵重中药饮片；具体品种以本院公布的贵重药品目录为准。 二、贵重药品使用原则和使用权限 （一）贵重药品使用原则 1、在无其它替代药物情况下，如病情确实需要，经所在科主任或副主任医师以上职称的医生同意，可以使用贵重药品。 2、患者正在使用贵重药品，临床效果明确，医生可以继续使用此贵重药品，但需科主任或副主任医师以上职称的医生签名同意。 3、在有同类药品情况下，如病情需要，应先告知患者同类药品的信息，征求患者或其监护人同意后方可使用。 4、为降低医疗费用，减轻患者的负担，应考虑药物的成本-效果的关系，尽量减少贵重药品的使用。 （二）贵重药品使用权限 1、具有副94、主任医师以上职称的医生，方可开具贵重药品处方。如病情确实需要，其它医生需要使用贵重药品时，处方需经所在科室主任同意或副主任医师以上职称医生签名。2、被限制处方权的医生，不得开具贵重药品处方。 三、贵重药品的管理 1、严格控制贵重药品进入医院。药事管理与药物治疗学委员会在审批贵重药品进入医院时，要考察此药物对临床治疗的效果、医院是否有同类药物以及成本效果的关系，要严格把关，将贵重药品品种数控制在总品种数的5%内。 2、严密监控贵重药品的使用。 （1）定期在院内公布贵重药品临床使用情况；（2）医院将控制贵重药品使用总额，单个贵重药品使用金额不得超过药品使用总金额1%。3、严格控制贵重药品的采购。贵95、重药品临时另外报批限量采购，单个贵重药品采购金额不得超过药品采购总金额1%。4、做好贵重药品的替换工作。如有可替代贵重药品的低价品种，经药事管理与药物治疗学委员会讨论同意后，进行替换。5、严格执行贵重药品逐日消耗统计制度，值班人员必须每日盘点，填写逐日消耗交班表，做到帐物相符。6、对于在引进、采购、使用和调剂保管贵重药品中违犯本制度者，医院将按有关制度处罚。 本规定自印发之日起执行。如本制度有与法律法规相悖的，以现行法律法规为准。三、冷藏药品管理制度 1医院药品按规定设置低温冷藏库(柜)，药房配备冷藏库(柜)以保存需低温冷藏药品。 2冷藏库(柜)要进行温、湿度监测，每日2次，定时进行，并由专人96、负责登记。 3严格购进验收环节管理，严格审核供货单位运送冷藏药品所使用的相应设施、设备。 4科室定期对药品储备情况进行检查，确保药品按规定条件存放。5对不按规定存放的药品要提出处理意见，对责任人提出批评并按药剂科奖惩管理办法进行处理。由此引发的医患纠纷或医疗事故，要追究相关人员责任。四、药品有效期管理制度 1购入药品必须标明有效期，超过有效期的药品禁止销售。2距离有效期限6个月的药品作为近效期药品；药品的有效期超过有效期限，作为过期药品。 3药学人员应熟识国产、进口药品有效期的各种表示方法和意义。 4药品采购应按批准的计划采购，先进先出，既要保证供应，又要避免积压，防止药品过期。 5采购药品时97、，凡接近有效期(除特殊必备药品外)或已达有效期的药品不得验收入库。 6药品出入库坚持近期先用、先进先出的原则，各药库、药房应定期检查存放药品的有效期。7药品保管员或采购员应及时将近效期药品联系退回供应公司，药房人员须做好详细记录。 8库房每月初将库存的近效期药品进行登记，并设立明显的标志。 9超过有效期药品按照不合格药品处理，药库、药房不得配发。五、药品盘点制度 1药品管理实行金额核算、重点统计、实耗实销的原则。 2库房实现数量管理，必须做到账物符合率100。3药品重点统计，即对下列重点管理药品从入库、出库、领用、消耗、调配、库存都要进行数量统计。（1）麻醉药品及第一类精神药品实行专人负责、专98、柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记、做到处方统计、实耗实销。 (2)毒性药品、第二类精神药品实行专人负责管理，专柜存放。 (3)贵重药品实行每日处方统计、实耗实销。 4按药品调价通知及时调价，并及时盘存调价药品。 5所有药品实行数量、金额双重管理，每年盘点。组长妥善安排，责任到人，按盘点表内容填写完整，当日统计结果，由组长验收签字后交科主任和药品会计，会计室尽快提供盘点汇总结果。 6药品如有丢失或其他原因造成严重账物不符者，相关人员要承担赔偿责任。 7盘点金额出现误差，应及时核对并查找原因。六、药品报损销毁制度 1药品出现下列情况可予申请报损：非人为原因，运输致破损者；院内保存期间潮解、风化99、发生沉淀、变质者；特殊必备急救药品因未使用而变质或过期者；在日常调剂中损坏者；药品监督管理部门通知禁止继续使用的药品；药品意外损失，如被盗丢失、水淹、冰冻等；其他情况的不合格药品。 2药品报损首先由部门负责人填写药品报损单，报科主任、主管院长逐级批准后进行报损销毁。 3中药材因碎渣、失去水分等易造成损耗，可按小于0.5报损，中成药、西药按小于0.2报损，超过报损比例按规定赔偿。 4因保管、养护不当等人为因素造成药品报损，可视具体情况予以赔偿。 5临床科室申购的专科药品，因不及时使用造成过期失效者，由申请科室承担赔偿责任。七、药品报损销毁程序 1每月盘点同时进行药品报损，特殊情况随时报损。 2100、药库、药房负责人填写药品报损单，写明药品名称、剂型、规格、单位、数量、生产批号、有效期、生产企业、供货企业、报损原因等内容。 3普通药品报损单呈报科主任审核，经院长或主管院长批准后，部门负责人按有关规定对药品进行销毁。 4特殊管理药品报损单须由科主任呈报院长或主管院长审核，并呈报卫生行政管理部门、食品药品监督管理部门核准，按有关规定进行销毁。 5药库、药房根据批准的药品报损单对药品数量和金额进行账务调整。八、麻醉药品、第一类精神药品管理制度1麻醉药品和精神药品，是指列入麻醉药品目录、精神药品目录（以下称目录）的药品和其他物质。精神药品分为第一类精神药品和第二类精神药品。 2医院建立由主管院领导101、负责，医、药、护和保卫等部门参加的麻醉、精神药品管理小组，结合医院实际情况制定麻醉药品及第一类精神药品制度和人员职责；定期组织专项检查，保证用药安全、合理。 3药剂科指定专人依据“印鉴卡的申办规定，负责向卫生行政管理部门申办、换发“印鉴卡”，申报用药计划及变更手续。按期报送药品购用情况统计报表。批准核发的“印鉴卡由专人保管，除购买药品之用外，不得带出麻醉药品及第一类精神药品库。 4药库及调剂部门贮存的麻醉药品及第一类精神药品必须有严格的安全防范措施，贮存麻醉药品及第一类精神药品必须使用专用保险柜，专人负责，双人双锁。 5各调剂部门与临床用药科室实行基数管理，基数卡注明所用药品名称、规格、数量，102、由双方麻醉药品管理人员及负责人签字，人员变更时，须办理变更手续。 6药库特殊药品管理人员根据药品用量和库存情况提出购药计划，药品采购员应向指定的药品经营单位采购药品。入库验收必须货到即验，双人开箱验收，清点验收到最小包装，逐项填写验收记录，验收和保管人员签字，并核验购药票据凭证无误后，办理入库手续。 7麻醉药品及第一类精神药品全部贮存于专用库或保险柜内，库房、保险柜实行双人双锁管理。 8麻醉药品及第一类精神药品专用库或保险柜钥匙实行备案管理，历任管理人员情况须在药剂科登记备案。 9调剂部门指定专人凭领药计划领取药品。发药人和领药人需认真核对发药名称、数量、产品批号、有效期后签字。领药人员领取药103、品后必须直接将药品存入专用保险柜、完成入账等相关手续。 10调剂部门应指定符合资质的药学专业技术人员管理麻醉药品及第一类精神药品，做到“日清日结”，药品调剂应指定发药窗口，调剂时应仔细审核处方：处方书写是否正确、完整，是否符合有关法律、法规的规定；并核查处方与病历的一致性，将处方按年月日逐日编制顺序号；完整填写“麻醉药品、第一类精神药品消耗量登记表。对不符合规定的麻醉药品、第一类精神药品处方，药师有权拒绝发药。每班交接前，管理人员应核对药品和相关记录。11临床科室需要留存麻醉药品及第一类精神药品时，应与调剂部门建立基数卡，由双方麻醉药品管理人员、负责人审核签字，临床需求变化时应及时变更基数卡。104、 l 2麻醉药品及第一类精神药品管理人员调整时，须在组长监督下交接清点并记录，交接完成后报药剂科备案。 13麻醉药品及第一类精神药品管理人员应定期检查药品有效期和质量情况，保证质量合格。过期药品须单独存放并有明显标识；药品验收时发现缺少、破损的药品应当时解决；发现质量问题应按照药品质量处理程序处理。 14破损和过期的麻醉药品及第一类精神药品，统计汇总后报药剂科主任审批后上报卫生行政部门批准，并监督销毁、记录。 l 5药品使用中一旦发现骗取、冒领者，或发生药品丢失、被盗、被抢案件，应立即报告药剂科主任、医院保卫部门及主管院长、院长，并向卫生主管部门、公安部门报告。 1 6药品临床应用 (1)麻醉105、药品及第一类精神药品只能用于本医院医疗需要。 (2)开具麻醉药品及第一类精神药品处方的医务人员应具有执业医师资格并经培训考核合格能正确使用麻醉药品。 (3)开具麻醉药品及第一类精神药品应使用麻醉药品及第一类精神药品专用处方。 (4)麻醉药品及第一类精神药品处方应书写完整、字迹清楚，处方医师签全名、盖章。调配麻醉药品及第一类精神药品处方人员应严格审查处方并签字登记。 (5)为门(急)诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为1次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。第一类精神药品注射剂，每张处方为1次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他106、剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过1 5日常用量。 (6)为门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具麻醉药品及第一类精神药品，应建立癌症疼痛患者病历。开具麻醉药品及第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过1 5日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。 (7)为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。 (8)对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸哌替啶注射液处方为1次常用量，仅限于医疗机构内使用。 (9)晚期癌症患者每日使用吗啡无极量限制，不提倡使用哌替啶，手术107、患者可用哌替啶。癌症患者因病情需要在开具控(缓)释制剂时，可同时使用即释麻醉药品。 (10)医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门(急)诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或随诊1次。 17门诊药房不得为患者办理麻醉、第一类精神药品退药。患者不再使用麻醉、精神药品时，应将剩余麻醉、精神药品无偿交回医院药房，由药房按规定销毁。l 8麻醉药品及第一类精神药品实行专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记(麻醉药品处方登记册)，处方保存3年备查。“麻醉药品、第一类精神药品消耗量登记表”保存3年，其他专用账册的保存期限应当自药品有效期满之日起不少于5年。19.麻醉药品、精108、神药品采购制度一、药库保管人员根据本单位医疗需要制定申购单(一式两份)，并由采购人员、药剂科负责人和医疗机构负责人审核签字并盖章，同时加盖医疗机构公章，各项签字和印章应与印鉴卡印鉴一致。二、药品采购人员经过批准，凭印鉴卡向市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品；向市的定点批发企业购买第二类精神药品，不得随意购买。三、采购麻醉药品、第一类精神药品应由药品经营企业送到药库，采购、保管人员不得自行提货。购买麻醉药品、第一类精神药品付款应当采取银行转帐方式，严禁用现金采购。医院购买的麻醉药品、第一类精神药品只限于本机构内临床使用。四、医院抢救病人急需麻醉药品、第一类精神药品而药剂科无法提供时，可109、以从其他医疗机构或者定点批发企业紧急借用。抢救工作结束后，应当及时将借用情况报市药品监督管理部门和卫生主管部门备案。麻醉药品、第一类精神药品验收制度一、麻醉药品和第一类精神药品入库实行双人验收。二、麻醉药品、第一类精神药品入库验收，必须货到即验，双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。三、入库验收应当采用专簿记录，包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字等内容。四、在验收中发现缺少、缺损的麻醉药品和第一类精神药品应当双人清点登记，上报药剂科主任和分管院长批准，并加盖公章后再由药品采购向供货单位查询、处110、理。五、入库验收专用账册的保存期限应当自药品有效期期满之日起不少于5年。麻醉药品、第一类精神药品储存制度一、储存麻醉药品、第一类精神药品必须配备保险柜。药库门、窗有防盗设施，还应当安装报警装置。药房调配窗口、各病区存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备必要的防盗设施。二、麻醉药品、第一类精神药品储存各环节都应当指定专人负责，明确责任。三、药房储存麻醉药品、第一类精神药品应保持合理库存，实行双人、双锁保管；病区储存麻醉药品、第一类精神药品应根据用量规定固定基数，建立交接班制度，交接班有记录。四、药房应建立麻醉药品、第一类精神药品进出的逐笔专用帐册，做到帐、物相符。专用帐册的保存应当在药品有效期满后111、不少于2年。麻醉药品、第一类精神药品领发制度一、药房凭麻醉药品、第一类精神药品的领用单到药库领取麻醉药品、第一类精神。麻醉药品、第一类精神药品的领用单由药库统一保管。领取后的麻醉药品、第一类精神药品数量不得超过固定基数。二、麻醉药品、第一类精神药品出库应双人复核，并由发药人、复核人签署姓名。三、对出库的麻醉药品、第一类精神药品应逐笔记录，内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用人签字。 麻醉药品、第一类精神药品使用管理制度一、麻醉、精神药品管理部门应对各药房、各病区、的麻醉药品、第一类精神药品的固定基数做出规定，在药剂科备案。112、当固定基数需改变时应经主管部门批准。二、药房应当固定发药窗口，有明显标识，并由专人负责，麻醉药品、第一类精神药品调配。 三、开具麻醉药品、精神药品使用专用处方。处方格式及处方用量按照处方管理办法的规定。四、处方的调配人、核对人，应当仔细核对麻醉药品、精神药品处方，对不符合规定的麻醉药品、精神药品处方，拒绝发药。调配人、核对人在双人完成处方调剂后，应当分别在处方上签名或者加盖专用签章。五、应当对麻醉药品、精神药品处方进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、品名、规格、用药数量。专册登记保存期限为3年。六、门诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应113、当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知情同意书。病历中应当留存下列材料复印件：1、二级以上医院开具的诊断证明；2、患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；3、为患者代办人员身份证明文件。4、知情同意书（原件）用量按照处方管理办法第二十四条的规定。门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品注射剂可以带出医疗机构使用（哌替啶除外）。七、非长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。八、对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸哌替啶处方为一次常用，仅限于医疗机构内使用。九、麻醉药品、精神药114、品处方限量为：1、麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为一次用量；其他剂型征文不得超过3日用量；控缓释制剂处方不得超过7日用量。2、第三类精神药品处方一般不得超过7日用量；对于某些特殊情况，处方乃是可适当延长，但医师应当注明理由。3、为癌痛、慢性中度或重度非癌痛患者开具麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方不得超过3日用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型处方不得超过7日用量。4、对于需要特别加强管制的麻醉药品：盐酸二氢埃托啡处方为一次用量；盐酸哌替啶处方为一次用量，药品仅限于本院内使用。麻醉药品、第一类精神药品处方限量规定表注射剂控缓释制剂其他剂型普通门诊病人1次常用量7日常用量115、3日常用量癌痛、中重度慢性疼痛病人3日常用量15日常用量7日常用量住院病人逐日开具，1日常用量十、患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，应当要求患者将剩余的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回医院，由医院按照规定销毁处理；各病区剩余的麻醉药品、第一类精神药品应办理退库手续。十一、药房应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。十二、麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年，第二类精神药品处方保存期限为2年。麻醉药品、第一类精神药品安全管理制度一、药剂科应当对麻醉药品、第一类精神药品处方统一编号，计数管理，建立处方的保管、领取、使用、退回、销毁管理制度。二、对麻醉药品、第一类精神116、药品的购入、发放、调配、使用实行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或者追回。三、在储存、保管过程中发生麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢的、发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品的，应当立即向卫生行政部门、公安机关、药品监督管理部门报告。麻醉药品、第一类精神药品报损、销毁制度一、对过期、损坏及由患者退回的麻醉药品、第一类精神药品进行销毁时，应当向卫生行政部门提出申请，在卫生行政部门监督下统一销毁，并对销毁进行登记。二、回收的麻醉药品和第一类精神药品注射剂空安瓿（废贴），应定期经药剂科主任审批后由药房负责销毁。销毁时，应有药剂科主任监督，并对销毁进行登记。麻醉药品、第一类精神药品处方笺117、管理制度一、对麻醉药品、第一类精神药品专用处方按照处方管理办法实行统一格式、统一印制、统一编号、统一计数管理。二、麻醉药品、第一类精神药品处方由医院麻醉药品、精神药品管理机构指定医务科管理，实行专人、专柜、专管。对进出的麻醉药品、第一类精神药品专用处方笺建立账册，对处方笺发出进行逐笔记录，记录内容包括：日期、处方编号、领用部门、数量、保管人及领用人签字，做到账物相符。三、专用处方笺使用科室实行专人领取、专人保管。有处方权的医师领用时，应做好记录，包括领用时间、处方类别、数量、处方编号、领用人及保管人签字。四、麻醉药品、第一类精神药品专用处方发生失窃时，应迅速向院保卫科报告，并向药剂科报告失窃处118、方的起止号码，由药剂科监控处方的流向。失窃处方自失窃之时起作废，在院内通告。麻醉药品、第一类精神药品病区储存管理制度一、各部门麻醉药品、第一类精神药品管理人员应当掌握与麻醉、精神药品相关的法律、法规、规定，熟悉麻醉药品、第一类精神药品使用和安全管理工作。二、各部门应当配备工作责任心强、业务熟悉的专业技术人员负责麻醉药品、第一类精神药品的领用、储存保管及管理工作，人员应当保持相对稳定。三、各部门存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备保险柜。四、各部门凭麻醉药品、第一类精神药品处方及空安瓿到药房领取麻醉药品、第一类精神药品，领取后数量不得超过本各部门固定基数。五、各部门应建立麻醉药品、第一类精神药品119、交接班制度，对麻醉药品、第一类精神药品实行班班交接，并填写交接班登记表。六、各部门使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时应有使用登记。七、各部门使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时，应对未用完的最小包装剩余药液进行销毁，销毁应有两人在场，并做好销毁记录。八、各部门发现下列情况，应当立即向麻醉、精神药品管理部门报告：1、在储存、保管过程中发生麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢的；2、发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品的。九、各部门麻醉药品、第一类精神药品管理责任人：科室负责人和专职管理人员。麻醉药品、第一类精神药品专项检查制度一、麻醉、精神药品管理部门，每月定期进行专项检查。二、检查120、内容包括：1、麻醉药品、精神药品处方开具是否符合规定；2、药库、药房、病区及手术室储存的麻醉药品、第一类精神药品管理是否规范；3、麻醉药品、第一类精神药品账物相符；4、麻醉药品、第一类精神药品各种记录规范；5、麻醉药品、第一类精神药品的安全管理。三、药库、药房、病区的麻醉药品、第一类精神药品管理定期自查结果。四、对检查中发现的问题应向麻醉、精神药品管理部门负责人报告，并要求限期整改。 麻醉药品、第一类精神药品管理机构的职责一、为加强和规范医院麻醉药品、第一类精神药品采购、使用和安全管理，设立由分管院长负责，医务处、药剂科、护理部、保卫处负责人组成的医院麻醉药品、精神药品管理机构。二、根据药品管121、理法、麻醉药品和精神药品管理条例、医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定、处方管理办法等相关法律法规，结合本院实际，制定麻醉药品、精神药品管理的各项制度。三、不定期组织对有关人员进行麻醉药品、精神药品管理、使用的相关法规和知识培训，并对培训效果进行考核。四、定期组织开展麻醉药品、精神药品使用及管理情况的专项检查，及时纠正存在的问题和隐患。五、根据国家的相关要求，制定和印制麻醉药品、第一类精神药品专用处方格式。六、 组织对执业医师和药学专业技术人员（简称药师）进行麻醉药品、精神药品使用知识和规范化管理的培训，经考核合格者分别授予麻醉药品、第一类精神药品处方权和调剂资格，并将签名留样备案。临床科122、室（护理部门）责任人职责一、临床各科室应指定麻醉药品、第一类精神药品的责任人。二、临床各科室麻醉药品、第一类精神药品实行基数管理，固定基数应经过麻醉药品、精神药品管理机构审批。三、临床各科室麻醉药品、第一类精神药品实行交接班制度，每班必须交接清点，交接班应有记录，并由交接人签名。四、使用后的麻醉药品、第一类精神药品注射剂的空安瓿应妥善保存，退交药房。五、临床科室使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时，应对未用完的最小包装剩余药液进行销毁，销毁应有两人在场，并做好销毁记录。六、临床各科室麻醉药品、第一类精神药品只能供住院患者按医嘱使用，严禁外借，私自使用。七、临床各科室在储存麻醉药品、第一类精神药123、品过程中发生丢失、被盗、被抢、被骗或被冒领时，应立即向麻醉药品、精神药品管理机构报告，并按规定报告卫生行政管理部门。麻醉药品、精神药品空安瓿（废贴）管理制度一、门诊病人或病区护士向药房领取麻醉药品、第一类精神药品时，必须持麻醉药品处方和上次用药后的空安瓿（废贴）。处方与空安瓿（废贴）的数量应相符，药房调剂人员必须仔细查对安瓿的品名、规格、批号、数量，复核无误后方能发药。二、药房向药库领取麻醉药品、第一类精神药品时，须同时提交麻醉药品、第一类精神药品的处方、空安瓿。药库人员仔细查对空安瓿品名、规格、批号、数量，复核无误后并在空安瓿退库凭单上签名后方可发药。三、患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射124、剂或贴剂的，再次调配时，要求患者将原批号的空安瓿或者使用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量。患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，医院应当要求患者将剩余的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回医疗机构，由医疗机构按照规定销毁处理。四、麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴由药库人员统一收存并按品名、规格、批号、数量、回收时间建立麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴回收登记薄。按季度对收回的麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓿、废贴由专人负责计数，由药剂科主任、药库人员等三人在场共同监督销毁，将销毁情况登记于麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴回销毁记录。麻醉药品、第一类精神药品丢失、报告管125、理制度一、药剂科和保卫科负责麻醉药品、第一类精神药品丢失的调查、申报。二、当药（库）房当班或保管员发现药品丢失时，应立即报告药剂科主任，由药剂科主任报告院总值班和院领导，并迅速写出书面详细材料，报告市卫生局和公安部门备案处理。三、对丢失药品的处理，应做到“三不放过”：丢失原因不详不放过、丢失责任者不放过、没有制定防范措施不放过。四、如有丢失药品或有其他原因造成发生而隐瞒不报者，视情节加倍处罚，严重者送司法部门处理。麻醉药品、第一类精神药品被盗案件报告制度一、在麻醉药品、第一类精神药品储存管理过程中，发现骗取或冒领者要随即报告。当库房药品被盗后，当事人及时汇报药剂科主任，并交所盗的药品名、规格、126、数量、金额报院领导，并同时保护好现场。二、由院领导和保卫科立即报告给有关主管部门和公安部门，并在八小时内补交麻醉药品、第一类精神药品失窃报告单。三、被盗事故发生后，应组织员工深入讨论，强化防盗意识，对造成事故的部门和人员应根据责任大小，作出处理。药剂科对毒药、麻醉药品、精神药品安全管理措施1、 毒药、麻醉药品和精神药品的储存第一条 药库安装专用防盗门；具有相应的防火设施：第二条 药库设有毒麻药、精神药品专库。专库设有监控设施和报警装置，监控设施和报警装置与院保卫科监控报警系统联网。第三条 毒麻药、第一类精神药品储存于专库保险柜内：保险柜实行双人双所管理：第四条 建立麻醉药品、第一类精神药品专用127、账册，专用账册的保存期限应当自药品有效期期满之日起不少于5年。毒药、麻醉药品和精神药品的采购第一条 药剂科应当凭取得的麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡向定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品。第二条 根据本院临床要求，按照有关规定购进毒药、麻醉药品、精神药品，保持合理库存。第三条 药品入库双人验收，出库双人复核，做到帐物相符，入入库验收必须货到即验，至少双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。入库验收应当采用专薄记录，内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字。第四条 药品入库在验收中发现缺少、128、缺损的麻醉药品、第一类精神药品应当双人清点登记，报院领导批准并加盖公章后向供货单位查询、处理。第五条 储存麻醉药品、第一类精神药品实行专人负责、专库（柜）加锁。对进出专库（柜）的麻醉药品和第一类精神药品建立专用账册。进行逐笔记录，内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用签字，做到账物、批号相符。第六条 药库设立专柜储存第二类精神药品，建立专用帐卡，实行专人管理。第七条 对过期、损坏的麻醉药品、第一类精神药品进行销毁时，应当向所在地卫生行政部门提出申请，在卫生行政部门监督小进行销毁，并对销毁情况进行登记。2麻醉药品、第一类精神药129、品的调剂第一条 已有普通药品调剂资格的药师，经麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训、并考核合格后，才能取得麻醉药品、第一类精神药品调剂资格。药师不得为本人调剂该类药品。第二条 门诊药房固定发药窗口，有明显标示，并由专人负责麻醉药品、第一类精神药品调剂。第三条 处方的调配人，核对人应当仔细严格核对麻醉药品、第一类精神药品处方，签名并进行登记；对不符合规定的麻醉药品、第一类精神药品处方，拒绝发药。第四条 及时对麻醉药品、精神药品处方进行专册登记，登记内容包括：发药日期、患者（代办人）姓名、发药量。专用账册的表头：药品通用名、剂型、剂量规格、计量单位，收支结存及经手人。第五条 麻醉药品、第一130、类精神药品处方保存3年；第二类精神药品处方保存2年。门诊药房麻醉、精神药品调配标准操作规程1、 门诊药房药师在调配麻醉、精神药品处方时，必须按照“四查十对”的具体规定严格审核处方，准确调配、认真核对，仔细发药，确认无误后，调配、发药药师双人应在处方上签署全名。对不符合规定的处方，调配人、审核人拒绝调配、发药。2、 对门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，需凭医师开具的专用处方、知情同意书，药师按照规定的项目审核登记后方可发药给患者。3、 为门（急）诊普通患者开具麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；口服剂型，每张处方不得超过3日常用量；控缓释剂型，每张处方不得超过7日常用量131、。4、 为门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；口服剂型，每张处方不得超过7日常用量；控缓释剂型，每张处方不得超过15日常用量。5、 第二类精神药品口服剂型每张处方不得超过七日常用量。6、 对有备用麻醉药品、第一类精神药品的临床科室，临床护士须医师开具的专用处方（已收费）、凭空安瓿、知情同意书，到药房换领新的麻醉药品、第一类精神药品。7、 麻醉药品、第一类精神药品实行“双人管理”及“五专管理”：专用处方、专用账册登记、专库（柜）保管、专柜加锁、专人负责、做到帐、物相符。8、 对每日发放的专用处方进行专册登记、专用账册记录。处方132、按麻醉药品、精神药品管理办法规定管理。9、 做好空安瓿的回收、登记及销毁工作。 毒、麻、精、放药品失盗应急预案题目：毒、麻、精、放药品失盗应急预案共1页第1页适用范围：全院新订：替代：起草：部门审核：审阅：批准：执行日期：变更记录：修订： 执行日期：变更原因及目的：各药房工作人员如有发生药品丢失、被盗等事件，请按以下流程严格执行，并遵守药品管理制度。药品失盗 科主任院领导值班人员保卫科卫生部门药监部门公安部门 联系电话：保卫科：科长：药剂科：4126183 麻醉、第一类精神药品发放流程图在发放麻醉药品和第一类精神药品时，要按照处方管理办法的规定，对麻醉药品，第一类精神药品处方进行审核：1、 是133、否使用规定的麻醉和精一处方？2、 是否签署知情同意书及留存相应的证明文件于病历中？处方管理办法规定：门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求签署知情同意书。病例中应当留存下列材料复印件：（一）二级医院开具的诊断证明；（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；（三）为患者代办人员身份证明文件的（复印件）；（四）知情同意书(原件)。3、身份证件号码是否填写？4、其他审核项目与普通处方审核一致。5、审核完毕后，调剂完成并签字后交予发药人员，进行双人核对签字。空安瓿回收 临床科室取药者，同时交回空安瓿，并作134、详细记录。收处方使用登记出入库登记登记核对调配审核处方 麻、精一药品三级管理和“五专”制度与程序目的：依据麻醉精神药品管理制度要求麻醉、一类精神药品管理实施三级管理和“五专”管理；方法：三级管理：药库、药房、临床科室。 “五专”管理：指专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记。流程：药库管理医药公司验收入库专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专帐登记病区管理药房管理 八、第二类精神药品管理制度 1采购第二类精神药品，应从药品监督管理部门批准的具有第二类精神药品经营资质企业购买。 2根据临床用药需求制定采购计划，购人药品双人验收，查验购药凭证，清点药品数量，检查药品质量，详细记录相关135、信息。 3专柜加锁储存，储存药品必须有安全防范措施，严防药品丢失。 4出账、入账要有购(领)药或处方使用凭据，做到购(领)入、发出、结存数量平衡。调剂部门使用药品要做到“日清日结”。 5遵循专用处方和用量要求，处方至少保存2年。 6定期检查药品质量，对过期、损坏的药品要及时申请销毁，保证在用药品的账物相符和药品质量完好。 7按照规定审核处方，包括临床诊断、用法、用量等，对于单张处方超过用药天数的特殊情况，必须由处方医师注明诊断并双签字后方可调配。不合理处方应拒绝调配，防止重复取药。 8对过期、损坏的药品要登记造册，逐级上报，药库、药房负责人报告药剂科主任、院领导及上级主管部门申报销毁。九、高危136、药物管理制度高危药物是指由于错误使用而可能对病人造成严重伤害或导致死亡的药物。高危药物的特点是不论其出现差错的概率如何（差错可能不常发生），一旦出现用药差错，后果非常严重。为促进该药品的合理使用，减少不良反应，制订如下管理制度：（1）高危险药品包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等，具体品种见附录。（2）高危险药品专门存放，不得与其他药品混合存放。（3）高危险药品存放应标识醒目，设置黑色警示牌提醒医务人员注意。（4）高危险药品使用前要进行充分安全性论证，重视风险评估，有确切适应症时才能使用。（5）凡属高危药品，调配发放和使用要实行双人复核，在给药时，严格执行给药的5R原则，即病人对（137、Right patient）、药品对（Right drug）、 剂量对（Right dose）、给药时间对（Right time）、给药途径对（Right route），确保正确给药。（6）病区原则上不存放高危药品（抢救药除外），如确有需要，可提出申请，限量存放。（7）临床药师定期和临床医护人员沟通，重点加强高危药品的不良反应监测，并定期汇总，及时反馈给临床医护人员；（8）新引进高危药品要经过充分论证，引进后要及时将药品信息告知临床，促进合理用药。药剂科根据院内药品变动及医疗需求及时更新高危药物信息；附件：xxxx医院高危药物目录十、激素类药物使用管理制度为了加强对我院激素类药物临床应用的管理138、，规范临床激素类药物的使用，制定本管理制度。 一、激素类药物使用原则 1、严格掌握激素类药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应。 2、激素类药物在非必要时，应尽量不用；必须使用时，应严格按照规定的剂量和疗程用药。不能将激素类药物当作“万能药”而随意使用。 3、制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、用药途径。 4、注重药物经济学，降低病人药物费用支出。 二、激素类药物使用细则 （一）糖皮质激素类药物使用细则 1、对发热原因不明者，不得使用糖皮质激素类药物。 2、对病毒感染性疾病者，原则上不得使用糖皮质激素类药物。3、使用糖皮质激素类药物应有明确的指征，并根139、据药物的适应症、药物动力学特征及病人的病情特点，严格选药，并注意剂量、疗程和给药方法进行个性化给药。原则上糖皮质激素使用时间一般不超过3天,使用剂量不超过药典规定。 4、对已经明确诊断，确需较长时间使用糖皮质激素时，应努力寻找最小维持剂量或采用间歇疗法，当病情稳定后应有计划地逐步停药或改用其他药物和治疗方法。 5、在明确诊断，确需使用糖皮质激素时，应注意以下事项： (1)、因细菌感染而需要使用皮质激素类药物的患者，要配合使用敏感而足量的抗菌素。 (2)、患者尤其是老年患者在服用糖皮质激素时，应常规补充钙剂和维生素D，以防止骨质疏松的发生。 (3)、服用糖皮质激素期间应经常检测血糖，以便及时发现140、类固醇性糖尿病。 (4)、对长期用药者，糖皮质激素的给药时间应定在早晨8时和下午4时，以尽可能符合皮质激素的生理分泌规律。在撤药时，应采取逐渐减量的方式，以使自身的皮质功能得以逐渐恢复。 (5)、防止各种感染的发生，特别是防止多重感染的发生。 、为减少对胃肠道的刺激，可在饭后服用，或加用保护胃粘膜药物。 6、下列情况禁用糖皮质激素： 、肾上腺皮质功能亢进症；、当感染缺乏有效对病因治疗药物时，如水痘和霉菌感染等； 、病毒感染，如水痘、单纯疱疤疹性角膜炎、角膜溃疡等； 、消化性溃疡； 、新近做过胃肠吻合术、骨折、创伤修复期； 、糖尿病； 、高血压病； 、妊娠初期和产褥期； 、癫痫、精神病的患者。 141、（二）性激素类药物使用细则 1、性激素对其他器官的影响。对其它脏器及疾病有一定影响，如肝脏、肾脏，故对某些肝肾功能不全者应慎用，以免引起不良反应。 2、勿间断治疗。治疗中勿随意停用或漏用性激素，以免引起激素水平波动而影响疗效，甚至引起不规则出血。 3、治疗期限。人工周期疗法以连用3个周期为宜，然后停药观察，以期待卵巢功能自行调整恢复，必要时经一定时期的停药后，再酌情使用。 4、性激素类药物性能上的特点。（1）、雌激素类药对绝经后妇女应慎用，乳腺癌及女性生殖器恶性肿瘤禁用。此类药服用后可引起恶心、呕吐、头昏、水钠潴留等副反应，如在睡前服，并与维生素B6、C及镇静剂同服，可减轻反应。必要时可改为肌142、注。用于功血时，血止后，不可骤然停药，而应逐渐减量，以免影响疗效。 （2）、孕激素类药 大剂量应用强效孕激素类药对肝脏有损，有肝功能损害者应慎用或禁用。 （3）、雄激素类药 不宜长期或过量应用，以免引起男性化。每月总量以300mg为宜，年青妇女应慎用。 （4）、个体反应 机体对激素的反应常有明显差异，相同的剂量可能引起不同的效果和反应，用药应注意个体反应。 三、激素类药物的管理 1、未取得执业医师证的医务人员，不得使用糖皮质激素类药物。 2、执业医师必须接受糖皮质激素类药物合理应用规范的培训，并要进行相关知识的考试考核。 3、对不合理使用激素类药物的医务人员将按照xxxx医院处方管理制度有关规143、定进行处理。十一、医疗用毒性药品管理规定 1毒性药品系指毒性剧烈、治疗剂量与中毒剂量相近、使用不当会致人中毒或死亡的药品。 2药库、药房要对医疗用毒性药品进行严格管理，按照采购、验收、保管、领发、核对等有关规定妥善管理，防止丢失和违规使用，保证医疗使用，防止发生事故。 3毒性药品必须专柜加锁，并由专人保管，严防混药。 4建立专门的收支账目，定期盘点，做到账物相符。 5调配毒性药品必须凭医师签名的处方，处方剂量不得超过2日极量。 6药剂人员对毒性药品处方要仔细核对，审查剂量，对用药目的不明确、超范围、超剂量、超疗程等处方可以拒绝调配，严禁估计发药。 7调配处方时，必须认真负责，剂量准确，处方保存144、2年备查。 8对处方未注明“生用”的毒性中药，应当付炮制品。 9如发现处方有疑问时，须经原处方医生重新审定后再行调配。 10中药房必须建立健全保管、验收、领发、核对等制度，毒性药品的包装容器上必须印有规定的毒药标志。 11需报损的毒性药品须经科主任、主管院长批准交上级主管部门集中销毁，销毁要有记录，包括销毁时间、地点、品名、数量、方法等，必要时拍照。 12因保管不当、配方错误造成不良后果者，应迅速追查原因并及时上报。十二、放射性药品管理制度放射性药品按照中华xx共和国药品管理法规定，指的是用于诊断、治疗的放射性核素制剂或其标记药品。凡此类药品都必须严格按照“管理法”规定执行。一、许可证制度1.145、必须使用国家GMP认证的厂家生产的、有国家药监局“准字”批文的放射性药品。2.使用地区性核药供应站的放射性药品，厂家必须持有有效的国家颁发的“五证”。3.使用国外有批文、国内还不能生产的放射性药品，自配放射性药品用于人体内，必须持有国家准许使用第3类以上放射性药品的有关证书。4.使用一般放射性药品，必须持有国家准许使用第2类以上放射性药品的有关证书。5.操作放射性药品必须具备相应的设备、环境条件并持有国家职能部门有关环境评价的批文；工作人员必须是经过专业培训、经当地政府部门认可的专业人员。二、出入登记制度1.放射性药品有专人管理。2.凡进、出我科的放射性药品，对其性质、总活度、用量、用途均要严146、格登记。3.使用过放射性药品的物品（包括纸张、手套、试管、玻璃器皿等）要标定核素种类、日期按月集中存放在储源柜内。三、两人查对制度1.药品到货，查对包装、品名、数量（支、瓶、盒）、活度。2.用时查对，使用途径（口服、快速静注、缓慢静注、皮下注射、体外）、对象（姓名、性别、年龄）、质量（出厂日期、药品状态）。3.发现问题立即上报。四、废物处理制度1.放射性废物要储源库存放10个半衰期后报院里成批处理。2.处理时要向有关部门报告。3.得到许可后按规定实行处理并记录处理品种、日期、数量。五、违反上述规定，引发放射性药品、放射源丢失或错用，引起医疗纠纷、重大事故等，要追究当事人的责任。十三、临床科室基147、数药品管理制度为确保需要时得到急诊用药，加强病区药品的管理，特制定病区急救、备用基数药品管理制度，药剂科与护理部负责监管。1、为方便临床科室治疗和抢救，存放于病房小药柜和抢救车的基数药品应由护士长管理，或指定一名责任心强，身体健康，品德高尚，业务熟练的护士负责，工作调动时要办理移交手续。2、科室基数药品的配备：各病区急救、备用基数药品的种类和数量，由医疗、护理、药学相关人员根据临床需要协商确定，经病区护士长签字确认后，送药剂科备案。3、科室基数药品一般不配备贵重药、自费药及麻醉药品，如确需配备少量麻醉药品或贵重药品时，必须经院长批准，按麻醉药品、精神药品、贵重药品管理制度管理和使用，并详细记录148、使用情况以备查。4、科室基数药品应分类存放，使用规范的药品标签。定期清点，检查药品质量，防止积压变质。发现有沉淀、变色、过期、标签模糊等情况，应立即停止使用，报药剂科处理。5、科室基数药品要做到帐物相符，实耗实销，凭医嘱（基数药单）及时到中心药房补充，并应经常检查使用及贮存是否符合规定。6、药剂科应定期检查、随时抽验各病区基数药品的管理情况，对不符合规定者提出整改建议。十四、病区药品管理制度1.各病房药柜的药品，根据病种保存一定数量的基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。不得使用过期、变质的药品。2.药柜内口服药应使用统一药瓶，药瓶内不能混放不同规格、颜色的药片，瓶签清洁、规范，有通用149、药名、剂量。3.及时清退病人未使用完的针剂等余药，贵重药物专人专用。4.麻醉药品、第一类精神药品严格按照医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定（卫生部卫医发2005438号文件）进行管理，做到专人、专册、专柜、专锁、专处方。5.各病区、手术室存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备必要的防盗设施。储存各环节应专人负责，明确责任，交接班有记录。专柜专锁，班班交接，做到帐数相符。6.患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量。7.各病区、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时应收回空安瓿，核对150、批号和数量，并作记录。由专人负责计数记录。8.发现下列情况，应当立即向药品监督管理部门报告：发生麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢的；发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品被盗、被抢的。9.药柜每月整理一次，包括清洁卫生、清点药品数量、检查药品质量，发现过期药品及变质药品，及时清理。10.凡抢救药品，必须定放在抢救车上或设专用抽屉加锁存放，并保持一定基数，编号排列，定位存放，每次用完及时补充，每日检查，保证随时应用。11.每年定期清理病区全部口服余药。12. 病区药品中的注射药、内服药与外用药应严格分开存放，并应有标识；高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂与细胞毒药物等高危药品，必须单独存放151、，应有醒目的标识。十五、超说明书用药管理规定为规范临床合理用药，保证患者用药安全，实现患者治疗利益最大化，根据药品管理办法、医疗机构药事管理规定、药品说明书和标签管理规定等法律法规制定此规定。一、超说明书用药是指药品使用的适应症、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法。超说明书用药的具体含义包括给药剂量、适应人群、适应症或给药途径等与药品说明书不同的用法。二、在临床工作中，不得随意超说明书用药。三、在临床工作中，超说明书用药必须具备以下条件： 1、在影响患者生活质量或危及生命的情况下，无合理的可替代药品 使用“超说明书用药”时，必须充分考虑药品不良反应、禁忌症、注意事项，权衡152、患者获得的利益大于可能出现的危险，保证该用法是最佳方案。 2、用药目的不是试验研究 用药目的必须仅仅是为了患者的利益，而不是试验研究，这体现医疗人员的基本职业权利。 3、有合理的医学实践证据 如有充分的文献报道、循证医学研究结果、多年临床实践证明及申请扩大药品适应症的研究结果等。 4、药事管理与药物治疗学委员会（以下简称“药事会”）及伦理委员会（以下简称“伦理会”）批准 超说明书用药前，应向医院药事会及伦理会提出申请，由药事会及伦理会充分研究后决定，但紧急抢救情形下不受此条限制。 5、保护患者的知情权 超说明书用药时，应告知患者治疗步骤、预后情况及可能出现的危险。是否签署知情同意书取决于该用法153、的危险程度、偏离标准操作的程度及用药目的等。在临床工作中，医生应书面告知患者“超说明书用药”的性质和该用法可能出现的各种不可预测的危险，并在患者表示理解后签署知情同意书。四、超说明书用药的有关资料应存档备查。五、科室负责人应加强对“超说明书用药”的管理，避免“超说明书用药”引起的法律风险。第三部分 药剂科职责一、药剂科工作范围1药剂科在院长、主管院长领导下，按照国家有关法律、法规和医院管理制度，承担药事管理和药学技术服务。2药事管理与药物治疗学委员会、药品质量管理组织、药品不良反应监测委员会、国家级药物临床试验机构办公室设在药剂科，为日常办事机构。3药剂科门下设，药品供应室（中药库、西药库）、154、药品调剂室（中心药房、中药房）、临床药学室等。4. 质量监控室对药品采供、药品调剂、药品存储、使用等工作的全过程进行质量监控和对药学工作的各部门、各环节进行全面质量监控。5药品供应室负责全院药品及试剂的采购、验收、养护、库存、价格管理及医院药品网络信息维护工作。6药品调剂室负责住院及门诊、急诊患者的用药调配工作，提供药学咨询及其他药学技术服务。7临床药学室承担临床药学工作，协助临床开展治疗药物监测、临床用药评价、开展药物不良反应监测、药物安全性监测，协助药品质量管理组织做好相应药品质量调查、实验、分析等质量确认工作。8临床药学室负责定期编辑医院药讯；负责接待用药咨询及治疗药物监测患者结果的解释155、；药师参加临床查房，负责临床科室用药会诊及危重症抢救；协助医务处做好抗菌药物合理使用评价工作；负责国家卫生部抗菌药物监测网数据收集、整理、分析及上报；负责全院药品不良反应的收集及上报。9协助医院医患沟通办公室协调解决临床科室与用药有关的医疗纠纷。10协助医院对药物不良反应造成损害的调查、处理与协调解决、赔偿等。11代表医院接受各级卫生行政部门及各级食品药品监督管理部门对药品质量、安全的监督检查。l 2接受省(市)卫生厅(局)及省(市)物价部门的药品价格检查；招标办招标药品及招标价格的监督检查；国家及各省(市)卫生行政部门食品药品监督管理局对医院新药临床试验的稽查。13承担实习生、进修生的教学工156、作。14负责全院安全合理用药、治疗药物监测、药品不良反应等及与临床用药相关的药政管理法律、法规培训工作。二、药剂科人员设置1药剂科根据医院床位数配备相应数量的药学专业人员，药学专业技术人员不低于医院卫生技术人员总数的8(静脉用药调配中心室人员及中草药调剂人员另行计算)，三级医院药剂科门药学本科以上人员不低于35，药学技术人员结构合理。非药学人员不得从事药学专业技术工作。2药剂科设正、副主任，药剂科主任应为医院药学学科带头人，具有本科以上学历和药学专业高级技术职称人员；根据情况下设二级科主任，由具有药学专业中级以上技术职称人员担任；各班组设班组长，由具有药师以上专业技术职称并有一定工作经验的药学157、专业技术人员担任，中、西药调剂室负责人应为具有药学专业中级以上技术职称人员担任。3药剂科负责药事管理与药物治疗学委员会的日常工作。药事管理与药物治疗学委员会人员组成79人，设主任、副主任、秘书、委员。医院负责人任药事管理与药物治疗学委员会主任，药剂科主任任副主任，秘书由药学人员担任，委员由医务处、感染管理科、临床科室主任或主任医师及具有高级专业技术职称的药学人员等组成。4西药调剂室应配备一定数量的药学专业人员担任药品调剂工作，具有药师以上专业技术职称人员方可承担药品核发工作，三级医院西药调剂室审核处方和用药交代指导岗位人员应具有4年以上工作经验，药物咨询应由主管药师以上职称人员担任；每个调剂室158、应配备1名财会人员担任会计或由药学人员兼任。5中药调剂室应配备一定数量的药学或中药学专业人员担任药品调剂工作，具有药师或中药师以上专业技术职称人员方可承担药品核发工作；应配备1名财会人员担任会计。6药库应根据情况配备一定数量的药学专业技术人员担任药品采购员、药品保管员和药品养护员；配备送药人员l名，药库会计1名。7药品质量检验室应配备本科以上学历并有一定工作经验的药学人员，或具有主管药师以上专业技术职称的药学专业人员并经培训考试合格后从事药检工作。8临床药学室应配备一定数量的本科以上学历或主管药师以上专业技术职称的药学专业人员，其中临床药师不少于1名，应具有药学专业或临床药学专业本科以上学历。159、三、药剂科职责在院长、主管院长领导下，完成全院药品管理及药学服务工作。包括：药库管理及药品采购供应，药房管理及药品调剂发放临床药学、合理用药管理，教学、科研、学科建设、人才培养管理与实施等，组织全院实施药政法规的执行和监督，突出药品质量与安全管理、药学服务与合理用药及药品经济运行的管理职能，并能及时完成上级临时交办的各项任务。1 医院药学工作 根据医院医疗和科研需要，按照本院药品目录制定采购计划，做好药品采购供应、储存保管发放、入出库管理、账卡登记和进销账目统计报表工作，随时调查掌握药品科技发展动态和市场信息。 根据本院病种分布及病员需求按照执业医师处方或医嘱单，认真审核，及时、准确地配发中、160、西药处方或摆发药品。 为确保药品质量，保证患者用药安全、有效，对购入药品进行质量监控。积极开展临床药学。药师到临床为医师、护士、病人提供药学专业技术服务，做好用药咨询；结合临床搞好合理用药和药品疗效评价等工作。 开展全院药品质量控制，认真落实药品质量管理的各项措施，严禁伪劣药品及质检不合格药品进院销售，保障患者用药质量安全。做好药品不良反应监测和上市后的再评价工作，发现问题及时向主管部门报告，并提出需要改进和淘汰品种的意见。 紧密结合临床，开展药学科研工作，开展治疗药物的药代动力学和生物利用度等的科研工作。引进现代高技术领域的新知识、新技术、新方法和新理论，提高医院药学的管理水平和促进医院药学161、学科的发展。 在院长领导下，以药事管理与药物治疗学委员会为依托，组织药政法规在医院的实施，并对药品在本院流动的全过程实行监督检查。 完成各项临时性药品供应、药学服务、质量与安全管理等工作任务。2 教学工作 按照医院下达的教学任务，组织实施本部门承担的医药院校学生教学授课、普通实习、毕业课题、药学人员进修和对基层医疗单位药学技术工作的指导。保质保量完成教学任务。 注重对中青年教师的培养工作，对任课教师进行集体培训及试讲，带教人员结构合理，形成梯队，按照教学要求抓好落实。 组织本科药师参加规范化培训和继续教育的学习，完成规定的学分要求。3 学科建设和人才培养工作 制定药学学科建设与人才培养工作计划162、，建立合理的学科梯队。 积极组织本科室人员参加国内、省内学术活动，加强与国内外的技术交流与合作。积极组织科室人员参加全院及本专业学术活动，不断提高药学人员业务素质。 选派优秀人员到上一级医院进修学习。四、药剂科主任职责1在院长或主管副院长领导下全面管理、领导药剂科各部门的工作。制定药剂科工作计划并组织实施，经常监督检查各药库、药房、临床药学等班组工作，定期总结汇报。2审定药库拟定的药品预算、采购，经院长或主管副院长批准后组织实施。3协助院长和主管副院长做好医院药事管理与药物治疗学委员会的日常工作，认真贯彻执行药品管理法及有关药政法规，定期组织检查全院各科室麻醉药品、毒性药品、精神药品、贵重药品163、等的使用和管理。4组织领导各药房调配工作，指导或亲自参加复杂的新药研究开发和新制剂、新剂型的设计研究工作，保证药品质量合格、临床使用药品安全有效。5定期召开药剂科门会议，讨论决定药剂科门重大问题。督促、检查所属各部门工作任务的完成情况，充分调动全体药学人员的积极性，不断提高社会效益和经济效益。6领导所属药学专业技术人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，确保安全，严防差错事故。7定期深入科室了解药品使用情况，了解所用药品的有效性和安全性，开展药品不良反应监察和新药上市后的再评价工作。组织人员积极参与临床药师查房和危重病员的抢救，配合临床搞好药品供应与合理用药工作。8领导所属人员进行业务学习和技164、术考核，提出升、调、奖、惩的意见。9督促检查各科室的药品使用、管理情况。10收集药物资料掌握新药动态，开展科学研究和技术革新。11组织及指导药学院校学生实习和医疗单位药学人员进修的技术指导。12组织实施药品登记、统计和处方管理工作。13确定本科人员轮换和值班。 五、主任(中、西)药师职责1在科主任的领导下，负责指导本部门分管的调剂、临床药学、教学、科研等各项专业技术工作，制定和完善各项技术操作规程，指导下级药师做好工作，解决业务工作中的难题。2指导和参与复杂的药品调剂、制剂、药品质量控制、药物咨询方面的技术工作等，保证药品质量合格、药品使用安全、有效。3参与建立临床药师制，经常深入临床了解药物165、应用情况，对药物临床应用提出改进意见，参与临床查房、病例用药讨论，参加危重患者的救治工作，研究制定较为安全、有效、经济的用药方案，协助做好临床合理用药的工作。4指导和组织参与药学科研，开展临床药学、临床药理、药物经济学、药事管理、药学信息等方面的研究，结合临床需要开展化学药品和中成药新制剂、新剂型的研究，组织引进、推广国内外药学的新理论、新知识、新技术、新方法。5组织解决技术上的重大疑难问题和相关实验，并负责审核相关的技术实验报告。6承担业务教学工作，指导下级药师、研究生、进修生、实习生的技术培养和理论提高。7监督检查毒、麻、精神、贵重药品的使用和管理情况。8副主任药师(中、西)职责参照主任药166、师职责执行。 六、主管(中、西)药师职责 1在药剂科主任或副主任和主任或副主任药师的领导和指导下进行各项工作。2落实各项技术操作规程，负责指导本部门的下级技术人员，并参与药品储存、保管、发放、调剂、制剂等工作。3负责药品及制剂的质量检验、鉴定等工作，保证药品(材)和制剂的质量符合规定要求。4检查和参与特殊药品(麻醉药品、毒性药品、精神药品、放射性药品)、贵重药品及其他药品、制剂的使用、管理工作，发现问题及时处理并向主任或上级药师汇报。5积极参加科研工作。负责收集、整理药物不良反应报告，积极深人临床科室，了解用药情况，收集并提供药物信息，介绍新药。6较熟练掌握药学的基本理论、基本知识和基本技能，167、积极参与临床药学工作，参加临床查房、病历讨论，参与临床合理用药工作。参加用药咨询服务，指导医师、护师、患者安全合理用药。7担任业务教学和进修生、实习生的带教等工作，组织下级技术人员的、业务学习和考核。七、药师(中、西)职责1在药剂科主任和上级药师的领导和指导下进行各项工作。2参加药品调剂、制剂、药品质量、检验工作，按照药品分类管理及处方要求做好登记和统计，承担对患者的用药指导和用药教育工作。认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故的发生。3以患者为中心搞好医院药学服务，深入临床积极向医护人员了解用药情况，收集药物不良反应与药品质量问题信息，配合临床医疗保障药品供应。4认真学习专业技术，168、掌握药学的基本理论、基本知识和基本技能，学习科研工作的基本思想、方法和技能，参加科研和技术革新的一些具体工作。5担任进修、实习生的带教工作，组织指导药剂士和其他人员的技术、业务学习。6做好药品管理工作，防止药品变质、失效，检查毒、麻、精神、贵重药品和其他药品的使用管理情况，发现问题及时研究处理，并向上级报告。7负责本部门仪器、设备的使用、保养工作。八、药剂士职责1在药剂科主任和上级药师的领导和指导下进行各项工作。2按照分工，负责药品的采购、保管、请领、摆发、统计、管理账目和处方调配，以及制剂配制、质量检验等具体工作。 3认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故的发生。 4负责做好仪器、169、设备的日常检查校正和维护保养工作。 5主动向临床科室和患者征求意见，在上级药师的指导下，深入临床，不断改进药品供应和药学服务，了解用药情况，介绍新药。 6经常检查本工作层面内药品管理与调剂发放情况，发现问题及时向上级报告，以获妥善处理。 7指导辅助人员的工作和学习。第四部分 药品供应管理一、药库工作职责1负责拟定全院药品、器械的采购计划，经科主任审核后交主管院长批准，由采购人员执行。计划的制定既要保障供应又要避免积压。 2药品入库必须严格入库验收，经验收合格方可入库，并按规定逐项登记，并及时输入电脑。进口药品还要检查进口药品注册证及加盖供货单位红色印章的口岸药检所检验报告书。做好在库养护、出库170、验发。 3药库应具备必要的仓储条件，做到分类定位整齐存放，并具备冷藏、避光、防潮、通风、防虫、防鼠等设施。易燃、易爆、易腐蚀等危险品要注意安全，另设仓库存放。库房内严禁烟火，非药库人员不得擅自入内，并应配备消防、防盗设施。 4麻醉、精神性药品按特殊药品管理办法进行管理和监督使用。 5库房药品要定期进行质量检查，防止变质失效。对过期失效、淘汰、霉变、虫蛀及其他不符合国家规定的药品不得发放使用，不合格药品经报领导审批后监督销毁，报损率0.4%。 6领发药品及时入电脑，器械必须由指定人员凭正式领单领取，领发时按数量点交，经双方核对无误后共同签字发出，若有不符应立即核对更正，严禁凭白条发放。 7库存药171、品、器械有进、销、存帐目，每季盘点，做到帐物相符，并与财务科帐目相符。 8严格执行价格政策，入帐时仔细核对。 9做好一次性用品的索证、证件保存及登记工作。 10做好科内安全、防火、防盗工作。二、中西药库技术操作规程1.药品采购(1)采购员依据药品目录、根据不同季节的发病规律、结合当前的库存情况，每月制定采购计划，向准许在我院销售药品的合法的药品经营公司采购药品，库存保持1个月的出库量。计划内容包括供方名称、品名、规格、单位、数量、价格等。(2)计划逐级报药剂科主任、主管副院长、院长审批后由药剂科主任通过电子采购平台发送，原件存档备查。2.药品验收、入库、保管(1)库房保管 审核送药人的随货同行172、单与计划单的相符性，验收人员要逐批验明药品的名称包装、剂型、规格、厂牌、数量和其他标识；不符合规定要求的拒收。购进麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理的药品，应当严格检查经营企业的经营资格。 (2)填写药品购进验收记录，做到票、帐、物相符。药品购进验收记录应包括药品的通用名称、规格、批号、有效期、生产厂商、批准文号、供货单位、购进数量、购进日期、验收结论及验收人签名等内容。 (3) 购进麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品必须两人以上同时在场，逐箱验点到最小包装。(4)药品应分类按储存要求妥善保管，登记有效期的药品并明显标记，中药饮片要采取防潮、防虫蛀措施 定期晾173、晒，防止霉烂变质。经常检查库存药品质量情况，对接近效期的药品及时与有关单位联系使用，防止过期失效。对淘汰、过期失效、霉烂变质、虫蛀、破损等不合格药品，不得发放使用，应报领导批准后，按规定报损处理，监督销毁。(5)发现有短缺药品，及时与采购员联系解决问题。做好退回及不合格药品的登记、退换工作。(6)根据药品发票，核对药品验收纪录填写药品验收入库单，包括公司名称、品名、规格、单位、数量、价格、金额、药品批号、效期、生产企业等信息。(7)库房保管每月对库存药品进行养护（如倒垛等）。3.药品出库：保管按出库单备药，凭药品出库单为各科室发放药品，库存药品应按批号、效期先后或先进先出的原则发放。发出的药品174、必须品名、规格、含量、数量、价格准确，应保证质量，特殊管理的药品按规定出库，运输，领药人当面点清药品及数量，双方签字后方可取走。四.药品清点：每月与会计核对收入、支出、结存账目，季末、年终彻底盘点。三、药品采购岗位职责 1负责全院中、西药及部分医用试剂、医疗用消毒药品等的采购工作。 2规范采购行为，把握进货渠道的合法性。自觉遵守相关的法律、法规和院内关于药品采购的管理制度，遵纪守法，廉洁自律。 3按照本院药品供应目录采购药品，保证临床用药及时、安全，对临床急需药品按规定及时解决。 4熟悉同类药品价格政策，随时了解药品价格信息，确保药品价格符合国家规定标准。执行药品招标价格，确保药品价格符合规定175、。 5根据本院需求编制采购计划，经批准后实施。 6必须从与本院签署合同的医药公司购进合格药品、试剂。及时与配送公司沟通，做好临床缺药、滞销药、破损药及近效期药品的及时配送、退货、调换等工作。 7应及时与药库保管员和各调剂室的负责人及临床科室沟通，了解掌握药品供应、药品质量和临床使用及服务等情况，发现不足及时改进。 8积极完成好上级交办的临时任务。四、药品验收保管岗位职责 1在药剂科主任的领导下，负责各药品库药品的验收、入库、保管、养护、供应工作。 2严格遵守各项法律、法规和院内各项规章制度，遵纪守法，廉洁自律，自觉抵制医院药品购销中的不正之风。 3严格遵守药品验收入库的标准操作规程，不断提高专176、业技术和管理水平。 4对药品实行按药品性质、剂型分类管理，定位存放保管；特别是加强对特殊药品(麻醉药品、毒性药品、精神药品)及需冷藏药品的管理。保持库房内通风干燥，防止药品变质失效。 5保障科学、合理的库存量，根据药品库存和使用情况及季节发病率参照计算机设定的上、下限量，制定药品采购计划。 6对入库药品应认真验收登记，填写药品验收及入库单，项目齐全。对不符合要求的药品应拒绝入库。发现差错及时查对。建立有效期药品登记薄，严格效期药品管理。保存药品出库单，建立药品缺药登记本。 7危险药品应入危险品库，不得与其他药品同库存，危险品库应通风良好并阴凉，配备灭火器等消防器材。 8保持库内干净、整洁，室内177、严禁吸烟，不得将火柴、打火机及易燃、易爆品带入库房。不得在库房内做与保管工作无关的事情，非库房人员不得进入药库。 9药品出库应遵循先进先出原则，或近效期药品先出的原则，经常检查库存数量及药品效期，为避免积压浪费可及时退货处理。 10每日按时检查冷库、冰箱、阴凉库、常温库，看是否正常并做好温、湿度记录，发现异常及时处理，防止造成损失。五、药品会计岗位职责 1根据医院工作需要，药剂科设专职会计1名。 2主要负责药库或药房岗位的药品账目管理、药品价格管理、财务核算、报表等工作。 3会计人员隶属医院财务处，由药剂科、财务处双重管理。 4会计人员必须加强财务政策学习，按照中华xx共和国会计法和国家有关法178、律、法规，做好药品账务管理。 5按要求做好药品会计核算工作，确保账物相符。 6编制各种相关会计报表，并逐月报送药剂科、财务处及相关领导。 7对各药房药品盘盈盘亏进行分析，协助查找盈亏原因。 8逐月同财务处(包括收费处、住院处)进行药品销售及库房药品账目核对，做到账物相符，如有不符积极查找原因，及时调整。 9各种药品购人票据、账册按规定进行保管。 10完成领导临时交办的会计业务任务。六、药库管理制度 1药库的管理工作由负责人负责，依据相关法律、法规的规定，认真完成全院的中成药、西药、生物制品、原料药的采购、验收、保管、养护、供应、记账等日常工作。 2库管员根据本院基本药品供应目录和季节变化、库存179、量等编制采购计划，交采购员实施。根据用药情况，科学控制库存量，做到不积压、不断药。 3保管员对购入药品应根据送货单验收，药品验收必须按药品验收制度执行，药品有效期在半年之内的拒收。麻、毒、一类精神药品应逐支逐瓶验收。进口药品必须检查海关检验报告的有效性。 4对怀疑有质量问题或确有质量问题的药品应及时与公司联系，尽快解决，并及时向科主任报告。 5药品储存与保管实行分类管理，按储存条件分别存储于冷库、阴凉库或常温库，危险品存放于危险品区，毒、麻、精神药品、有效期药品及特殊药品严格按相关规定管理，要注意温度、湿度、通风、光线等条件，防止变质失效。按性质合理存放。 6麻、毒、精神类药品必须按规定专人、180、专账、专柜加锁保管，危险品必须存放危险品区。 7有效期药品按“有效期药品管理制度执行。效期短的先出库，避免过期失效。有效期药品的药柜落实到人，随时进行检查，并有检查记录。 8药品领出必须凭各药房领单发放，做到先进先出、近期先出。缺货药品登记，并通知药房；货到及时送达，尤其抢救药品供应必须争分夺秒，不得延误。如有急需药品应随时供应。 9负责对破损药品的退货工作。 10各科临时申请购买新药，必须由各科提出申请，申请科室主任签字后报药剂科门，经药事管理与药物治疗学委员会主任签字同意后，由科主任书面通知采购员、库管员、会计，统一实施。未经批准不得擅自购进，急救等特殊情况可先购买后办手续，任何个人没有增181、加新品种的权利。 11药库每年度盘存1次，做到账物相符、账账相符，相符率达100，并应设立近效期药品一览表。 12建立以药品使用、发放部门、患者为中心的药学服务模式，不断提高服务质量。 13应定期进行库房储存环境的维护，包括温度、湿度的记录和维护，库房保管设备的养护等。 14做好安全保卫和卫生工作。 15严禁个人、集体以任何形式向药品供应单位索取、收受药品回扣。 七、药品采购管理制度 1药剂科负责全院药品的采购供应工作，并对采购药品质量安全负有责任。 2必须向证照齐全的药品生产、经营批发企业采购药品，全面考核其人员、效益、规模、仓储条件、硬件、软件是否规范等及能否保障供货质量可靠、服务周到、价182、格合理。经考核合格，确定签署药品供需协议。 3采购员根据临床需要及药品库存情况定期制定采购计划，报科主任、主管院长审批后，方可进行药品采购。 4新品购人需由临床科室提出书面申请、医院药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后方能采购。 5临床特殊急需的药品采购，需由临床使用科室提出书面申请并报药剂科主任审核批准，报主管院长批准签字后，可一次性购人。药品仅供该患者使用，不作为院内供应药品常规使用。紧急情况可由药剂科主任签字，先购入后报主管院长，但应注明情况。 6建立药品采购记录，内容包括购进药品的企业名称、药品名称、规格、数量、生产批号、有效期等。 7特殊药品的采购按特殊药品管理办法执行。 8在采购活183、动中，不得收取、索要药品生产、经营企业人员以各种名目、形式给予的好处和药品回扣。八、药品购进管理制度1对药品进货过程实行控制性管理，保证从合格供货方购人合法药品。2建立供货企业管理档案。3采购员按照本程序要求购进药品，建立购进记录。4医院质量管理部门监督本程序的执行。5购进程序(1)购进过程中严格遵守药品管理法等有关规定，确保购进的药品质量可靠。(2)购进药品时，必须严格审核供应企业资格，避免从非合同供应企业购入药品。(3)除审核供货方的合法资格外，应经常通过考查和收集质量信息等形式了解、确认供货方质量保证体系的情况。 (4)对供货方销售人员进行合法资格的验证。 (5)采购新药，必须经医院药事184、管理与药物治疗学委员会讨论通过并报领导审批后方可购进。 (6)购进药品应签订质量保证协议，或在购进合同中明确质量条款，有关项目应符合药品购销合同管理程序的规定。 (7)购进药品前编制和实施采购计划。 (8)购进中药材应明确产地。 (9)购人特殊药品，应严格按照国家有关规定执行，具体要求见特殊药品管理制度。 (10)购人生物制品验货时索要“批签发合格证。 (11)购进药品应有合法票据，包括供方药品销售清单、发票等，并做到票、账、货相符。(12)所有购入药品必须索要生产厂家出具的药检报告单。 (13)库房应建立药品购进记录，内容包括药品通用名称、商品名称、剂型、规格、有效期、生产厂商、供货单位、购185、进数量、购货日期、生产批号等内容。药品购进记录保存超过药品有效期1年，但不得少于3年。九、药品验收管理制度 1质量验收工作由药库验收人员承担。 2购进药品必须经质量验收合格，才能办理入库手续。 3出库后退回的药品，亦应经过质量验收，验收合格的药品进入合格品区，供发货销售或退回原公司；不合格的，根据具体情况做相应处理。 4质量验收工作应在药库待验区进行。 5同时到货的同一品种、同一规格的不同批号药品，应按批号分别进行验收。 6进行进口药品、出库后退回药品验收时，应注意分别按各有关环节药品验收注意事项进行检查验收。 7验收人员主要查验与待验药品有关的证明材料凭证、药品外观性状检查和药品内外包装情况186、及标识的检查。 8验收人员应对验收符合规定的待验药品签字，作为仓储保管员办理入库手续的依据；不符合规定的应填写药品拒收单。 9验收人员应做好验收记录。十、药品入库验收制度1药库验收员在科室质量管理人员监督指导下负责药品的入库验收工作. 2药品入库验收必须依照药品的法定标准、购进合同所规定的质量条款及入库凭证等，对购进药品进行逐批验收。 3药品验收人员必须经过专业培训，熟悉各项验收标准。 4药品入库验收要对药品外观性状和药品包装、标签、说明书及有关证明文件进行逐一检查。 5对药品包装、标签、说明书及标识的检查验收在待验区进行。 6验收药品时应检查有效期，一般情况下有效期不足6个月的药品不得入库。187、 7药品入库验收应在当日内完成。 8生物制品等有特殊储存条件要求的药品，要求货到后即时验收，不得拖延。 9验收时应按品种分别验收，验收完一个品种，清场后再验收另一个品种，严防混药事件。 10验收首营品种应有药品生产企业质量检验合格报告书。 11验收生物制品，加验由国家食品药品监督管理局(SFDA)签发的“批签发合格证”。 12验收进口药品，必须审核其进口药品注册证、进口药品检验报告书复印件；验收进口生物制品、血液制品应审核其生物制品进口批件复印件。所有复印件必须加盖供货单位相关部门印章。 1 3特殊管理药品实行双人验收。 1 4验收中发现有质量问题的药品，应及时填写药品拒收单，报质量管理人员，188、并退回供货商。 1 5药品的品名、规格、批号、生产厂家或数量与“随货同行单”不符时，要在“随货同行单上注明，并通知供货方，经供货方核实确认后于以更正。 1 6验收合格的药品，交库房保管人员入库。 17验收完毕，须填写验收记录并签名，验收记录按规定保留至药品有效期后1年，但不得少于2年。十一、药品储存管理制度1药品储存的原则是：安全储存，降低耗损，保证质量，收发迅速，避免差错事故。 2仓库保管人员的基本职责 (1)按照药品分类进行科学储存，预防差错、混淆、变质。 (2)做到数量准确，账目清楚，账物相符。 3按照规定做好在库药品的储存保管 (1)药品应按贮藏温、湿度要求，分别储存于低温库、阴凉库或189、常温库内。阴凉库：温度保持在020 ；常温库：温度保持在030；低温库：温度保持在210；相对湿度：保持在4575。 (2)药品应依据药品性质，按分库、分类存放的原则进行储存保管，其中：药品与试等应分库存放；性质相互影响、容易串味的药品应分库存放；内服药与外用药应分库存放或分区存放；不合格药品应存放在不合格区内，按不合格药品管理制度进行管理；退货药品应存放在退货待验区，待验收并确认为合格品后再移入合格区，确认为不合格的入不合格区；药品按品种、规格、批号、生产日期及效期远近依次或分开堆垛；近效期药品应按月填写近效期药品表。 (3)在搬运和堆垛等作业中均应严格按照药品外包装图示标志的要求搬运存放，190、不能倒置，要轻拿轻放，严禁摔撞。 (4)药品的货垛应留有一定距离，具体要求如下：药品货位与货位的间距不小于100cm；药品垛与墙、柱、屋顶、房梁的间距不小于30cm；药品垛与散热器或供暖管道、电线的间距不小于30cm；药品与地面的间距不小于10 cm；库房间主要通道宽度不小200cm；照明灯具须采用防爆灯，垂直下方不准堆放药品，其垂直下方与药品垛之前的水平距离不小于50cm。 (5)在库药品实行色标管理，其中：黄色：为待验药品库(区)、退货药品库(区)；绿色：为合格药品库(区)、零货称取库(区)、代发货药品库(区)；红色：为不合格品库(区)。 (6)搬运和堆垛应严格遵守药品外包装图示标志的要求191、，规范操作。怕压药品应控制堆放高度，并定期翻垛。 (7)保管人员对验收合格的药品办理入库手续。 (8)对货与单不符、质量异常、标签不牢、包装破损、标志模糊等情况，有权拒收并报请药剂科门及质量部门处理。 (9)保管人员应接受养护员有关储存方面的指导，与养护员共同做好仓库温、湿度管理，正确储存药品。 (10)严格药品出库复核的管理制度，未经复核人员复核并签字的药品不得出库发货。 (1 1)保管人员每年进行库存盘点工作，做到账物相符。十二、药品养护管理制度1药品养护工作的原则是安全储存、科学养护、保证质量、降低损耗。 2从事药品养护工作的人员，应熟悉在库储存药品的性质与储存养护要求，以便指导并配合仓192、库保管员对在库药品进行合理储存保管。3经常检查在库药品的储存条件，配合仓库保管员做好仓库温、湿度的监测和管理工作。每日定时对库内温、湿度进行记录。如库内温、湿度超出规定范围，应及时采取调控措施，并予以记录。4药品养护人员应定期对在库药品根据流转情况进行养护和质量检查，并做好养护记录。5库存养护中如发现质量问题，应立即悬挂明显标志和暂停发货，并尽快通知质量管理小组予以处理。6定期汇总和上报养护检查、近效期或长时间储存的药品质量7负责养护在用仪器设备、温湿度监测和监控仪器、仓库在用计量仪器器具的维护、检定等管理工作。 8设备出现异常应立即报修，同时向科主任及质量管理小组报告，以便尽快处理。十三、药193、品摆放管理制度1药库及各药房药品摆放均按此制度管理。2药剂人员要按照本制度的规定摆放药品并随时检查摆放药品的质量。3摆放药品的货架应保持清洁、卫生。4需冷藏的药品应摆放在相应的冷藏设施内。5药品按类别分柜摆放，内用药、外用药、性质相互影响、易串味的药品应分柜存放，标志明显、清晰。6药品应按品种、用途或剂型分类摆放，标签使用恰当，放置准确，字迹清晰。7拆零药品应集中存放于拆零药品专柜，售完前保留原包装的标签。 8摆放药品应避免阳光直射，需避光、储存的药品要按照规定存放。 9上架药品应按月进行检查，并做好药品的质量检查记录，出现质量问题应及时下架，并按规定处理。10凡质量有疑问的药品，一律不予上架194、。 11麻醉药品和精神药品的管理参照麻醉药品和精神药品管理办法。 12毒性药品、放射性药品管理按国家有关规定执行。 13中草药按其类别、性质、气味等情况进行合理摆放。十四、药品出库复核管理制度1药品出库应遵循“先产先出、“近期先出”、“先进先出”和按批号发货的原则。2药品出库必须进行复核和质量检查。仓库保管员和复核员应按出库单等发货或配送凭证对实物进行检查和数量、项目逐一核对，核对无误后应在出库单上签字方可发货。3整件药品出库时，应检查包装是否完好。4零货药品要仔细检查包装或拼箱，并详细注明药品名称、规格、生产厂商、批号与数量，做到准确无误。5在出库复核与检查中，如发现以下问题应停止发货，并报195、质量管理小组和采购人员处理。(1)药品包装内有异常响动和液体渗漏。(2)外包装出现破损、封口不牢、衬垫不实、封条严重损坏等现象。 (3)包装标识模糊不清或脱落。(4)药品已超出有效期。 (5)药品短缺。 (6)其他不符合要求的情况。 6对出现问题的药品要做好记录，记录保存应超过药品有效期1年，不得少于3年。 7药品出库发药应注意准确、及时。 8在药品运输、装卸、搬运时，要轻拿轻放，按包装图示要求正确装运，并采取防雨、防晒、防冻、防震及防污等措施，以保证药品安全与包装整洁。十五、拆零药品管理制度 1药品拆零工作应由药学专业技术人员承担。 2药库设立适宜拆零的工作区域，工作区要相对独立、整洁不凌乱196、。 3药房药品必须拆零后上架，并保持整洁。 4工作人员进行药品拆零时必须对药品外观质量进行检查，未见异常方可拆零。 5拆零药品新的外包装上须注明药品名称、规格、数量、有效期等。6拆零完毕，及时清场。7拆零全过程，须有人核对并签名。十六、药品供应保管制度 1药品供应计划应根据医院业务性质、各科室用药特点、库存药品消耗等情况定期编制，经科室主任审核、交采购人员采购。2购入药品经由药库工作人员进行核对验收，票物不符或无生产企业检验报告者不予接受人厍。3新购入药品需生产企业“证照齐全，并符合相应购入标准方可接受。 4药品应按性质分类保管，注意温度、湿度、通风、光线等条件，防止药品过期或霉坏、变质。 5197、对分类保管药品应予以编号，并建立库存卡随时登记，保证账物相符。 6毒、麻、精神等特殊药品的采购、保管、领发按有关规定执行。 7药房及科室向药库领取药品、消毒剂、化学试剂等必须填写领药单，领发时按实数量详细核对，如有不符及时提出解决。领药单一式两份，一份做药库登记凭单，一份由领用单位存查。 8药库定期盘点库存，确保账、卡、物相符。 9发出药品要保证质量，破损、霉变和过期药品不得发出。 10过期、变质和淘汰药品的处理，需经科主任核实报院长或主管院长批准。十七、药品退货管理制度 1药品退货由药品采购员具体负贡。 2各小组安排1人负责本责任区内药品退货沟通工作。 3有下列情况之一的作为退货品种：药品包198、装破损或污染无法销售的药品；有效期不满半年的药品；药房滞销的药品；上级主管部门要求或医药厂商主动召回的药品；其他问题药品。 4退货流程 (1)按合同购进的药品在验收中发生质量问题或其他不符合采购合同的问题，由采购员立即与供货商联系确认。(2)各小组责任人逐月对责任区药品进行梳理，掌握效期药品动态及破损污染药品情况，填写退货申请单报药库，药库通知采购员。(3)采购员对上述情况进行核实并立即与供货商联系，商定解决办法。(4)临床使用过程中发现有质量或其他问题的药品，采购员应立即与药品供应商或生产企业联系，尽快予以解决。(5)退货药品应退回原供应商。(6)退货中已付货款部分，由采购员、财会人员提出解199、决办法，报科主任批准后实施。十八、药库的设置与设施 1药库的设置 (1)药库场地的选择应有利于药品的调运入库和分发出库，尽可能缩小药库与调剂室的距离；应修建在宽阔平坦、地势较高、排水畅通、采光良好、远离污染区的地方。(2)药库的交通条件既要有利于与外界的交通联系，便于各种车辆的直接出入，又要利于院内车辆直接通行于各调剂室。 (3)为了防止库房地面反潮或雨水积水，应使库内地面高于库外地面，库外四周必须设置排水沟道，并保持畅通。库内地面以水泥或其他建筑材料铺设，铺设层下应施以防水材料，库顶亦应防止渗漏。 (4)可采用石棉瓦或水泥块设置隔热层，直接受到日光照射的仓库门、窗，应在其上方设置石棉砖或其他200、适宜材料作遮荫棚以减少药品受热。 (5)库房应设置适宜的通风窗，还可以安装排风设备。 (6)库房与其他建筑物间要保留适当的防火间距，在库房四周应设置固定消防栓，预留消防车通道。 (7)库房的门、窗、墙壁应具有防鼠功能。 2药库应具备的设施 (1)冷藏柜或冷库：根据需冷藏药品的数量配备，若药品数量不多，可选用冷藏柜；如果药品数量较多，可建冷库。 (2)专用保险柜：用于放置毒、麻药品，安装监控报警系统。 (3)电瓶车、手推车：用于药品的库内、外搬运。 (4)货架：主要以单层地脚架为主，用于大量成箱成件药品的堆垛，亦可有一定数量的层货架，用于放置拆包装零散药品。 (5)温度、湿度测量设备：可选用温度201、表测量冷藏柜温度，用温、湿度计检测库内温、湿度。 (6)除湿机：根据需要购置保证库房湿度、符合要求调节温、湿度的设备。 (7)消防器材：灭火器、消防栓等配备应符合规定。第五部分 药品调剂室管理一、药品调剂室的职责1. 建立健全与本室任务有关的各种规章制度，严格执行毒性药品、麻醉药品、精神药品及需要特殊条件贮存的药品的管理规定，防止药品过期、变质，确保药品质量。每年盘点，做好药品统计、报表工作。2. 负责门诊及住院病人处方的调剂，认真审核，及时、准确地配发中、西药处方。调配处方时，做到“四查十对，经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用202、药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并做好记录，按照有关规定报告。3. 按规定保存处方，对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。4. 药学技术人员要掌握药物的理化性质，在体内吸收、分布、代谢、排泄等的动态过程，了解各类药物的性质特点。5. 监督并协助病房做好药品领用管理和正确使用,保证药物的安全有效。6. 为医师、护士和病人提供药物咨询服务，介绍药物知识。将本机构基本用药供应目录内同类药品相关信息告知患者。二、药房组长岗位职责 1在科主任的领导下，负责本组的日常管理和业务技术工作。定期制定工作计划并组织实施。 2加强本组人员的日常管理，负责考勤，安排值班和休假，落实203、各级各类人员的岗位责任制，保证工作正常运转。 3组织本组人员学习落实药品管理法、处方管理办法等法律、法规，严格执行药房及药品管理的规章制度和操作规程。 4加强对药房药品的日常管理，分工负责，责任到人，定期检查药品质量、效期与储存保管情况，确保发出的药品符合质量标准，数量准确无误，严防差错事故。 5合理控制药房的药品数量，保障临床供应，尽量减少库存，加快周转，提高效益。 6严格药房药品数量与金额的管理。每年底盘点，做到账物相符，防止损坏和丢失，造成亏损。 7加强对药房内公共设备及设施的管理，保障正常运行。 8负责药房的安全管理，提高全体人员防范意识，防火、防盗，禁止非本组工作人员进入药房。 9培204、养药房内团结协作精神，营造和谐的工作氛围，改善服务态度，协调院内外之间的关系，提高服务能力。 10组织督促本组人员的业务技术学习，不断提高工作效率和业务水平。 11主动向临床科室通报药品信息，征求临床科室和患者的意见，不断改进工作。 12负责本组进修、实习人员的培训、带教工作。 13定期组织本组人员开会，讨论改进和安排工作。三、门诊、急诊药房调剂人员岗位职责 1主要负责门诊、急诊各药房的处方审核、调配、核对和发药及药品管理工作。 2必须严格遵守药房的各项规章制度和药品调剂操作规程。 3调配处方时，做到“四查十对，对其内容认真阅读审核，对不符合书写要求或错的处方拒绝调配。对有疑问及字迹不清难以确205、认的处方，必须核对无误后方可调配。 4对药品数量、金额、破损、丢失等负有直接责任。 5特殊药品管理和调剂应严格遵守相关规定。 6药房调剂人员根据处方权医生的签名字样，确认处方开据者身份的真实性，保障处方用药安全。 7对急诊处方、特殊优待人群的处方，优先配发。 8对取药患者以礼相待，态度和蔼，耐心解答患者的问题，不得与患者争执。 9保持药房和配方位置的整洁、卫生，做好配方前的准备工作。下班前按规定认真交、接班。10执行“调剂室安全工作制度”。管好门、窗、水、电，做好防火、防盗、防破坏工作，非本药房人员不得擅自入内。四、住院药房调剂人员岗位职责 1负责病房医嘱用药的摆发工作。 2严格遵守药房的各项206、规章制度和药品调剂操作规程。 3住院药房24h内有调剂人员值班，负责药品的调剂发放，保障患者及时用药。 4特殊药品管理和调剂应严格遵守相关规定。 5按药品性质及储藏要求如冷藏、阴凉、室温、避光等储存保管药品，以保障药品质量和患者用药安全、有效。 6严格效期药品管理，定期清理，于失效前3个月（或与药库协商）应退出药房，更换远效期药品。 7接收住院各病区用药医嘱后，调剂人员经审核、确认(收费)无误后方可摆药。 8摆药时详细核对药品品名、规格、用法、用量、药品质量及数量，核对无误后方可发出。 9药房药品每年盘点，贵重药品每班清点交接，做到账物相符。 10对药品数量、金额、破损、丢失等负有岗位责任。 207、11保持药房内及工作区整洁、卫生。 12执行“调剂室安全工作制度”。管好门、窗、水、电，做好防火、防盗、防破坏工作，非本药房人员不得擅自入内。 13每日定时对冰箱或冷藏药品柜进行检查，认真记录温、湿度，发现异常及时解决并向上级报告，防止过冷或过热影响冷藏药品质量造成药品损害。14对取药护士热情、尊重、态度和蔼，耐心解答问题，积极配合，对临时医嘱遵照“急用先取”原则，优先保障急救用药的调配发放。五、中药房调剂人员岗位职责 1主要负责全院门诊和病房住院处方中草药的调配和发药工作。 2调配时先清洁工具，校对一次戥子的盘星，固定盘星的零点。 3调配开始时，要随时参看处方，一般按处方药名的顺序，依次称量208、，不要凭记忆操作，逐味单列排放，以方便复核，避免差错。 4饮片总量分帖应按称重减量法进行，使剂量均匀准确，原则上不准估量分帖。 5熟悉中草药的配伍禁忌及“十八反”与“十九畏，对有配伍禁忌的处方拒绝调配。 6方中如有坚硬块大的根及根茎药材、果实种子类药材、矿石类、动物骨甲贝壳类，以及胶类均应串碎或捣碎方可投入。处方中如有需要另行加工炮制的药物，应派专人处理，以免延误配方。 7需要特殊处理的药物，如先煎、后下、包煎、吞服等，必须予以另包并注明。 8在处方上未注明生用者一般付给炮制品，或按当地传统习惯调配。 9配方完毕，需自行检查核对，根据处方内容填写好中药包装袋，包括患者姓名，床号，帖数，有无单包209、煎煮方药类别等，并在处方上签名以示负责，再交复核员复核。 10中草药处方调配发出前必须将未装袋的药品与处方交由复核人员逐一核对，经核实准确无误后方可发药。 11发药时应嘱咐患者该方剂正确煎药与服药方法。 六、中药房工作制度 1中草药调剂室工作包括收方、审方、配药、核对、发药、药品请领、分装、处方分类、登统、处方保管、药品管理等方面。 2工作人员要着装整齐，文明上岗，热情服务，礼貌待患。 3调配人员根据处方调配发药，非本院处方不予调配。 4收方时审查其内容，做到“四查十对”，无误后方可调配。如发现不妥之处或缺药不能调配时，应与医师联系修改后再进行调配。急诊处方优先调配。 5调剂时应细心准确，严210、格按照调剂操作规程进行调配，调配中草药处方时，要准确称量，严禁估量抓药，毒性药材要逐剂称量，凡需先煎、后下、冲服、包煎等特殊要求的药材应单包，并在包上注明。 6发药时要加贴标签或附用药说明，内容包括患者姓名、品名、用法、用量、主要不良反应、用药禁忌等，并做好发药交待。 7调配处方执行审核制度，以杜绝差错事故的发生，调配、审核、发药人员均应签名，必须清晰可辨。 8已调配处方，分别装订存查，按处方制度进行管理。 9药品应按药理作用分类摆放，按规定分类储存。 10保持调剂室合理库存，做到及时请领，避免造成缺药、断药或积压。 11加强药品管理，包括特殊药品、药品有效期等按相关规定管理。 12工作人员坚211、守岗位，不得擅离职守，认真执行交、接班制度。 l 3私人物品不得在工作室存放，保持工作区内卫生、整洁。 14爱护公共财产，保管好所用物品、设备。严禁将调剂室财产挪为私用或送他人。 15积极参加科室组织的业务学习，不断提高自身的业务水平，积极参与科研工作。七、西药房工作制度 1西药调剂室工作包括收方、审方、配药、核对、发药、药品请领、分装、处方分类、登统、处方保管、药品管理等方面。 2调剂室工作人员按照各自分工，分别负责某一项或几项工作。 3调剂室人员要着装整齐，文明上岗，热情服务，礼貌待患。 4调剂人员要严格执行操作规程，做到“四查十对”，杜绝发错药，杜绝将过期药或有质量问题药品发放给患者。 212、5对处方书写不规范或不合理用药处方，超权限使用药品处方有权拒绝调配。 6发药时在药袋上写明，内容包括患者姓名，药品名、用法、用量、药品有效期等，并做好发药交待。 7保持药房合理库存，做到及时请领，避免造成缺药、断药或积压。 8加强药品管理，包括特殊药品管理、药品有效期管理等。 9私人物品不得在工作室存放，保持工作区内卫生、整洁。 10调剂室的所有衡器、量具要按照计量法规定，进行定期检查确保计量准确可靠。 11非本室人员未经允许禁止入内。八、住院药房工作制度 1西药调剂室工作包括收方、审方、配药、核对、发药、药品请领、分装、处方分类、登统、处方保管、药品管理等方面。 2调剂室工作人员按照各自分工213、，分别负责某一项或几项工作。 3调剂室人员要着装整齐，文明上岗，热情服务，礼貌待患。 4调剂人员要严格执行操作规程，做到“四查十对”，杜绝发错药，杜绝将过期药或有质量问题药品发放给患者。 5对处方书写不规范或不合理用药处方，超权限使用药品处方有权拒绝调配。 6发药时要加贴标签或附用药说明，内容包括品名、用法、用量、主要不良反应、用药禁忌等，并做好发药交代。 7保持药房合理库存，做到及时请领，避免造成缺药、断药或积压。 8加强药品管理，包括特殊药品管理、药品有效期管理等。 9私人物品不得在工作室存放，保持工作区内卫生、整洁。 10非本室人员未经允许禁止入内。 九、药剂科岗位操作规程 （ 一）门诊214、西药房岗位操作规程1.收方及审方 收方是病人和药师接触的第一窗口。收方后药师首先应审核处方，审方的内容：(1)处方填写的完整性 收到处方后，应依据处方管理办法对处方的前记、正文和处方字迹是否清楚、医师签字等逐项进行审查。(2)处方正文的审核 药名正确是安全、有效用药的前提，为此要防止常见的错误发生，如药名近似易引起混淆的药品；剂量要根据中国药典的常用量及说明书用量，不得超过极量，否则须经医师再次签字方可调配。规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法的正确性；选用剂型与给药途径的合理性；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用215、和配伍禁忌；其它用药不适宜情况。处方经审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。特别注意儿童、老年人及孕妇的用药剂量；药品给药途径、间隔时间与剂量关系，病人病情及肝肾功能等情况应予以考虑；处方中药品是否有缺货，药房是否有代用品；对照临床诊断查用药是否合理；对麻醉药品、精神药品是否按相关管理办法执行；处方内容不完整及不准确者，及时与医师联系更正。中药调配认真审查处方内容有否缺项、药名书写是否规范、审查处方有无配伍禁忌，如有问题，应退交处方医师更正、修改。2.配方(1)216、配方前要仔细阅读处方，检查核对瓶签、药袋上的姓名和用法、用量是否与处方一致，无误后方可进行调配。(2)要有秩序地进行调配，防止忙乱；急诊处方要随到随配，其余按先后秩序进行；装置瓶等用后要及时放回原处，保持室内整齐，防止忙中出错。药品调配应遵循“先产先出、近效期先出”和按批号发放的原则。中药使用戥称按处方所列药味顺序依次准确称量，并按顺序放在包药纸上以备核对，不得估计取药。(3)严格遵守操作规程，严禁用手直接接触药品。(4)严格查对病人姓名、性别、年龄、药名、规格、用法用量，做到所取的药品与处方及计算机信息一致。中药根据处方内容将包药纸上的饮片实物与药名核对一遍，无误后装袋。3.发药(1)发药时217、，再认真全面审核一遍处方内容，并与计算机信息一致；逐个核对处方与调配药品的药名、规格、数量、用法用量是否一致；逐个检查药品的外观质量是否合格；核对取药病人的姓名、性别、年龄，无误后把药交给病人，同时态度和蔼地逐药向患者交代清楚用法用量及注意事项。对老年及不识字的病人，必须反复交代下列事项：同时有数种药时，应分别详细说明，内服药及外用药切勿弄错；对特殊药品应交代服用事项，；混悬剂应注明用前必须摇匀。(2)瓶签、药袋必须逐项填写，字迹清晰。(3)两人以上同时工作时，其中一人核对；一人单独工作时，必须四查十对，以免发错。（四查十对：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍218、禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断）。(4)药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章。（二）门诊中药房岗位操作规程一、收方及审方1、审核处方上姓名、性别、年龄、科别、日期、医师签字等，项目不全须请医师补充。2、审查处方中如有相反、相畏及禁忌药物，毒剧药物超过规定使用剂量或改动时，需医师再次签字。3、审阅药品名称、剂量、剂数，处方书写是否清楚。4、审阅处方中有无短缺品种，对紧缺脱销品种药剂师有责任介绍相似疗效品种，但在未征得处方医师同意前，药剂师无权随意将相似疗效品种互为代用。5、除详细审查处方中相反、相畏、禁忌和毒剧药物及剂数外还需核对药品别名、脚注等，审核无误219、后，方可调配。二、配方1、调配小包装中药饮片需依据处方显示的规格调配。2、调配散装饮片时，选择合适的戥子，并确保称量准确，按处方药味程序调配，顺序间隔摆放，不可混成一堆。3、调配的各种饮片，应保证洁净、没有杂质，无发霉、变质、虫蛀、不合格药品。4、处方中需要先煎、后下、包煎、烊化、布包另煎、冲服等品种，均应按照煎药常规单包并注明。5、处方中矿物药、动物贝壳类、果实、种子等坚硬药品，遵照处方中“打碎”、“捣碎”、“劈”等脚注说明捣碎方可入药。6、分戥时，三戥一平，处方中并开药品，应分别称量。凡细料药品或毒性药品，可用递减分戥法，每味药应逐剂进行复戥，并按剂分包。7、称量检查时，每剂误差不得超过士220、5。8、调配完毕，详细查对无误后，调剂者签名。三、复核及包装1、首先核对调配的药品是否符合处方所开的药味剂量和剂数，确保无多配、漏配、错配或掺混异物的现象。2、无相反、相畏、禁忌和超剂量等。3、药品质量无虫蛀、发霉、变质，无以生代制、生制不分、整药、籽药未捣等现象。4、将先煎、后下、布包煎、烊化、另煎、冲服、兑服和特殊要求以及同服的成药等进行另包并注明用法。5、复核合格后即可签字包装。6、包装时，应将先煎、后下、烊化、冲服、另煎等药品另包，以便提醒患者注意按规定方法煎药和服用，在纸袋上写明患者姓名防止差错。四、发药1、柜台药师首先根据处方核对号牌姓名，核对剂数，注意相同或相似姓名等以防发错造成221、事故。2、无论内服或外用药都必须向取药者详细说明用法、用量、煎药方法，有先煎、后下、布包煎等给以提示。3、耐心地解答患者有关药品功能、主治、用法、用量等问题的询问。4、核对正确后，在处方上签字。5、每日工作完毕时清点处方及单据，按日分类装订成册，妥善保存。 （三）住院药房岗位操作规程一、片剂摆药1、依据计算机打印的摆药单，认真核对、患者姓名、床号以及核对药名、剂量、用法。2、摆药时应将桌面、摆药勺、手消毒干净后，方可操作，以避免污染裸露的药片，摆药完毕在摆药单上签名。3、摆完药后要将瓶盖盖好，以免药片风化、吸潮，影响药品质量。4、向投药瓶内补充药品时需将效期在瓶签上标示，并注意核对片剂的外观、222、颜色、大小、形状，若有差异不可与原药瓶内药品混为一瓶。5、调配临时处方及口服摆药时要在口袋外注明药名、剂量、数量。6、贵重药摆药按上述要求操作后核对一遍。7、每天清点一次贵重药品，要求药品、手工账、计算机账三方核对准确无误，如出现错误要及时查找，不得拖延或私自更改账目。8、近效期药品要做到挂牌示意，要有记录，采取措施，有效控制，以免造成过期失效。二、针剂及其他药品1、依据计算机打印的病房领药单，认真核对药名、剂量、用法，累加数量要准确，并将药品准确发放。2、药品效期要有记录，近期药品要提前3个月与药库协调，以免造成过期失效。3、如遇药品短缺应及时与药库联系，不要随意停药。4、药品要按药理作用分223、类摆放整齐，药品要及时补充，不要堆放在地，完成工作后要及时整理。5、领药单要及时确认，以免贻误，造成浪费。三、出院带药岗位1、处方要及时确认。2、调配时要核对患者姓名、性别、药品名称、剂量、剂型、用法、用量及数量，审核处方有无配伍禁忌，有无超量违反规定。3、调配药品，贴签写明服用方法和单次给药剂量。4、如需特殊提示（如需冰箱低温保存、用前摇匀等）应贴标签注明。5、处方调配后应签字，发至各病区。6、病房护士核对后应在处方上签全名以示负责。十、药品调剂差错事故预防规范 1药品存放 (1)各药房的药品存放应有相对固定的货位，货位应按药理作用系统分类，每类药可按药品名称汉语拼音首字母的顺序存放，以利于224、调配。 (2)麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等特殊药品按规定单独存放。 (3)高浓度电解质、细胞毒药物等高危险药品应有明显标示。 (4)包装相似或名称相似的药品应间隔存放。 (5)相同药品不同厂家、不同规格的应间隔存放。 (6)药品货位和盛药容器应有标签注明药品名称和规格。 (7)按规定给药架补充药品，需调换药品位置时，应告知药房所有人员。 2药品调配 (1)调配工作区应安静、整洁，调配人员应精力集中，严格按程序调配处方。 (2)处方逐一调配，不可强调速度而忽视调配的准确性。 (3)调配人员调剂完毕并核对后方可交发药人，发药人应再次核查，交代清楚用法、用量、注意事项后发给患者。 (4)发药225、人员如果发现处方调配错误，应将药品退回调配人员重新调配。 3药房管理 (1)药房负责人应经常强调调剂过程中的注意事项和工作要点。 (2)根据取药人员多少合理安排相应数量的药师参加调剂工作，管理性工作应安排在非工作高峰时间。 (3)保证值班人员的数量，禁止长时间连续工作，杜绝因疲劳而导致的配方差错。 (4)定期召开会议，及时让药房工作人员掌握新药信息和知识，讨论改进意见和建议及进行工作质量评价。 (5)定期对调配药品的工作流程进行审核和修订。十一、药品调剂差错事故报告处理程序 1调剂差错事故是指药剂科门在处方调剂过程中发生的错误，并有可能给患者造成严重不良影响或损害的行为。 2当事人获知事件发生226、后应必须立即向药剂科门负责人报告，不得擅自处理；非当事人有义务将调剂差错事故立即上报，药剂科门负责人根据发生的程度及涉及范围，决定上报主管院长、医务科及相关部门。 3获知调剂差错事故发生后应立即采取妥善方法进行处理，包括协助救治，慰问、安抚受害人，必要时保护现场、保全证据。4药剂科门应成立由主任、相关部门负责人、事人或责任人等组成的调查组，对事件进行调查分析，并记录在案。记录包括：事件发生的时间、地点、有关人员姓名，事件情况、特征的概述，原因分析，责任分析及责任者，处理情况。 5调查组应召开有当事人或责任人、相关部门领导参加的会议，对事件进行分析，确定事件原因及责任者，制定和落实纠正措施，依据227、调查结果提出处理意见。 6调查处理结果由药剂科门向医院及有关部门报告。 7一旦发生死亡、对受害人健康造成或可能造成重大影响的事件，应及时向医院有关领导和部门报告，并于调查结束后提交详尽的报告。十二、交接班制度1、各药房在非正常上班时间均应设有值班，值班人员安排由药房组长确定，节假日值班报科主任核准，并上报医院办公室。值班人员在值班时间内负责相应岗位职责及工作，不得擅离职守，并随时说明去向。2、值班人员须掌握病人流量变化、药品供应情况，对出现的各种应急处理按“应急处理预案”程序执行。3、值班人员遇有疑难问题，应及时请示上级药师或部门负责人，并作好记录。4、值班者必须在交班前完成各项记录及本班工作228、，保证工作场所的整洁。5、值班人员应按时到岗参加交接班，接受上一班工作人员或上级药师交办的工作，特殊情况作好笔录。6、麻醉药品、精神药品、高危药品及贵重药品每班清点，详细交班，并做好安全保管工作。7、接班者如发现药品、物品交代不清，应立即查问，出现问题由交班者负责；接班后因交接不清出现问题的，应由接班者负责。8、交班者应给下一班做好药品、用品的准备，便于接班者工作的顺利进行。9、接班者未到达前，不得擅离离岗。十三、退药管理制度卫生部医疗机构药事管理暂行规定第二十八条规定：“为保证患者用药安全，药品一经发出，不得退换”。但特殊情况下，可退要，规定如下：一.药品没有离开药房，患者要求退药的情况一般229、均给予退药。 退药流程：请病人回去找开方医生开具退药处方回药房处理退药并打单，患者持该发票和药房退药打印清单到付费窗口处退费。 二.药品已经离开药房发放到患者手中要求退药的情况：（一）拆零口服药（最小包装）、批号显示不清、外包装缺失或破损的药物一经发出，不得退换。（二）以下情况可以退药。1.患者发生药品不良反应，且同时满足以下4个条件时，属于合理退药： 1）医生已询问过患者并确定患者无该药过敏史、禁忌症，病历中有记录； 2）处方开具的使用量符合处方管理办法中的规定； 3）需填写有相应的ADR报告； 4）退药时间必须在发现药品不良反应的一周内。 2.患者死亡，且同时满足以下2个条件时，属于合理退230、药： 1）退药时间必须在患者死亡后的当天内； 2）处方开具的使用量符合处方管理办法中的规定。 3.除以上情况外，其它任何情况退药皆属不合理退药。 （三）退药操作流程： 1.患者至开方医师处，由开方医师检查药品外观是否符合要求，并填写退药单和退药原因。 2.由医务科工作人员在退药单上写明退药是否合理并签字盖章。 3.门诊药房人员需同时确认退药条件： 1）进一步审核药品包装是否完好。 2）登记所退药品批号，并核对此批号是否与在库的药品批号一致。 3）审核医生与医务科工作人员已经填写内容并签字的退药单，经办人员再次签名确认。 如符合以上要求，由门诊药房药师收下药品，并在发票单正面标明退药品种及数量，231、签名并署“同意退药”。 4.收费处凭退药单及发票退还药品金额。 第六部分 临床药学一、临床药学室职责1. 在药剂科主任领导下，开展临床药学工作并承担临床药学的科研、教学等任务。2参与查房、会诊、病例讨论，为临床提供优质的药学服务；积极配合临床实行个体化用药。3负责合理用药监测、药物不良反应和药源性疾病监测，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预，避免不合理用药和滥用药所造成的危害，减少药源性疾病，达到积极治疗的目的。4开展临床用药咨询。利用各种相关计算机软件及药学书籍、杂志等为医务人员及患者提供有关药物的临床应用、相互作用、不良反应等信息，协助临床做好合理232、用药工作。 5定期更新药品宣传栏，结合医院具体情况，向医务人员介绍有关药品发展的前沿动态及不良反应等信息。6及时向药事委员会提供用药不良倾向和临床用药情况分析，定期研究解决合理用药、安全用药、药物交互作用、药物质量与疗效等问题，以指导临床合理用药。二、临床药师岗位职责 1在药剂科主任领导下，参与临床合理用药工作。 2参与临床药物治疗工作，对处方或用药医嘱进行适宜性审核，对重点患者实施用药监护并书写药历。 3参加临床查房、会诊和病历讨论，参与危重、疑难患者的医疗救治，协助医师做药品遴选和鉴别选择，对药物临床应用提出改进意见，共同为患者的药物治疗负责。 4深入临床了解药物应用情况，进行治疗药物监测233、，设计个体化给药方案。 5指导护士做好药品请领、保管和正确使用工作。 6掌握与临床用药相关的药物信息，为医务人员和患者提供用药信息咨询服务，开展合理用药教育，指导患者安全用药。 7发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题，监测药物安全性，及时反馈药物安全信息。 8结合临床药物治疗实践，进行药物临床应用和用药风险防范研究；开展不合理用药干预措施和药物利用评价研究；开展新药上市后临床安全性和有效性研究。 9承担临床药学专业教学与学生实习和进修生的相关教学任务，指导下级临床药师的业务技术工作。三、药学信息咨询服务岗位职责 1了解和掌握国内外药学发展的前沿，负责药学情报和药品资料的收集、分类整理及咨234、询等工作。 2及时收集药品说明书、新药介绍、药品临床资料和药品评价等相关药品信息资料，并分类保存。 3负责及时了解和收集临床药品用药情况，发现和解决用药中的问题，收集、整理药品不良反应报告。 4收订和保管药学及相关专业的报刊、杂志、会议论文和图书文献等资料并登记建档。 5承担临床用药咨询服务，对每项问题及答复要求，特别是答案出处做好记录。 6积极主动向药剂科门和临床科室、医师、护师、患者等提供药品的相关资料和合理使用、不良反应及药品质量信息，为科研、教学和治疗用药等提供优质的服务。四、临床药学室工作制度1在科主任领导下，开展临床药学工作并承担临床药学的科研、教学等任务。 2参与查房、会诊、病例235、讨论，为临床提供优质的药学服务；积极配合临床实行个体化用药。3负责合理用药监测、药物不良反应和药源性疾病监测，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预，避免不合理用药和滥用药所造成的危害，减少药源性疾病，达到积极治疗的目的。 4开展临床用药咨询。利用各种相关计算机软件及药学书籍、杂志等为医务人员及患者提供有关药物的临床应用、相互作用、不良反应等信息，协助临床做好合理用药工作。 5定期更新药品宣传栏，结合医院具体情况，向医务人员介绍有关药品发展的前沿动态及不良反应等信息。6及时向药事委员会提供用药不良倾向和临床用药情况分析，定期研究解决合理用药、安全用药、药物236、交互作用、药物质量与疗效等问题，以指导临床合理用药。 五、临床药师工作制度 1临床药师应按照药物治疗学理论、药物临床应用指导原则、疾病临床治疗指南和循证医学理论，参加临床药物治疗方案设计、实施与监测，重视临床用药的理论总结和用药实践经验的累积，指导临床合理用药。 2参加临床查房、会诊和病例讨论，参与危重患者的救治和药物治疗方案的拟定与实施，对药物治疗提出建议。 3指导临床医护人员合理使用、管理药品；为临床提供最新实用的药品信息和药物咨询服务，宣传合理用药知识。 4协助临床医师做好新药上市后临床观察，收集、整理、分析、反馈药物安全信息。 5结合临床用药，开展药物评价和药物利用研究。 6临床药师必237、须坚持以患者为中心搞好医院药学服务，指导患者合理用药。 7关注国内外药学和临床用药最新发展动态，加强药学和临床医学的理论学习及临床实践，不断总结经验，提高专业技术水平。 8定期向药剂科主任汇报临床查房及药品使用情况，掌握临床药物治疗的第一手资料，为全院药品安全、合理使用及质量保证服务。 9临床药师参加临床医疗用药、药物咨询、治疗药物监测等各项工作，都应有翔实的工作记录和相关的工作报告，并分类建档保管。六、危重患者用药会诊制度 1需要药学人员参与的用药会诊，由相应临床科室向医务处提出申请，药剂科主任接到会诊通知后，安排药学专业技术人员及时参加。2参加用药会诊的药学人员应为临床药师或具有副主任药师238、以上职称，对药学及医学相关知识有较深刻的了解，能够对临床用药做出科学、合理的解释。 3接到用药会诊通知后，参与会诊的药学人员应详细了解患者的病情及用药情况，仔细查阅相关药品的资料，熟悉掌握药品的药理作用、药代动力学特点、适应证、不良反应、配伍禁忌等，以便为临床合理用药提供可靠依据。 4会诊过程中应与临床医师充分交流、沟通，对临床用药提出意见和建议。 5对会诊过的患者应及时回访，了解用药及病情变化情况并做好记录。 七、临床药学室工作范围 1为患者和临床医护人员解答有关用药问题。 2开展临床用药评价、药物不良反应监测、药物安全性监测，协助药品质量管理组织做好药品质量调查、实验、分析等工作。 3根据239、药品管理要求和临床需要，收集有关药品和药物治疗学资料，为临床及时提供用药信息，提高医师用药水平。 4药师参加临床查房，负责临床科室用药会诊及危重症抢救工作。 5协助医务处做好抗菌药物合理使用评价工作。 6协调解决临床科室与用药有关的医疗争议，配合医院对药物不良反应造成损害的调查、处理。 7负责全院药品不良反应的收集及上报。 8担任进修人员、实习人员课题实验与学生讲课带教工作。 八、合理用药咨询工作规程 1合理用药咨询岗位人员应具有中级以上药学专业技术职称，熟悉药品，熟悉相应药学及邻近学科的专业知识，反应机敏，具有良好的职业道德和较好的语言表达、交流能力。 2开展用药咨询工作，应配备独立较私密空240、间及网络设施，配备相应的书籍、期刊、杂志及药品说明书等。 3前来咨询人员包括门诊患者、患者家属、临床医师、护士等，接到用药咨询后首先对咨询人员及患者情况进行登记，充分了解咨询目的，谨慎客观答复。 4用药咨询范围 (1)有关药物不良反应和注意事项的咨询：对于咨询药物存在的可能不良反应和注意事项要尽可能全面客观地介绍药物不良反应和相互作用，以及对患者工作、生活和饮食的影响；对患者已经发生不良反应后的咨询，要先请患者介绍情况，对患者进行相关体征检查，根据患者问题进行解答并建立药历，对于停药或换药的有关建议详细记录。遇到当时不宜解决的问题，请患者留下联系方式，进一步查找文献资料后给予准确答复。 (2)241、药物相互作用或配伍禁忌咨询：包括药物与药物、药物与食物及烟、酒等的相互作用。对于以上问题必要时应建议停药、减量、换药、进行其他治疗等。 (3)有关药物用法、用量和疗程的咨询：以药品说明书和权威性出版物为参考依据，根据药物的药动学和药效学特征，综合考虑患者生理特点(年龄、性别、体质、是否怀孕或哺乳期、肝肾功能状况等)，提出合理建议。 (4)有关药品安全性及规格和价格的咨询。 5在进行药物咨询服务过程中，要充分尊重患者和临床医护人员，注意保护患者隐私。 6药师咨询答复每个问题的建议、结果、结论都要有权威性出处，除了对问题及答案有记录外，并对问题内容、答复结果及出处来源有详细记录，便于事后查证。 7242、咨询答复分三种形式：电话、口头、书面，简单问题电话或口头答复，较复杂问题应予书面答复较为稳妥。 8合理用药咨询工作应科学、公正、实事求是，不能简单用药学理论生搬硬套，一定考虑医学有许多未知因素，从实际出发，考疾病变化，答复留有余地，避免发生医患纠纷。 第七部分 质量管理 一、药剂科药品质量管理小组工作制度 1药品质量管理小组负责药品质量管理工作，由药剂科主任任组长，副主任为副组长，各部门负责人为成员，分别负责职责范围内的药品质量管理工作。 2按照药品质量管理相关规定对药品质量进行日常全面管理、监控等工作。对发生或发现的药品质量问题及时提出干预和管理意见，对发生的后果负责协调工作。 3对药品的采243、购、保管、供应、调配等环节进行管理。 4指导临床科室药品使用及储存管理。 5检查督导全院药品质量监测工作，每月1次进行科内通报，及时发布发现的问题，书面报告，避免全院药品质量事故发生。6对药品质量问题造成的人身损害或伤亡等突发药品质量事件要及时报告。二、药品质量管理小组岗位职责1. 积极组织学习宣传贯彻执行国家有关药品经营质量管理的法律、法规及政策，做好质量管理工作。2. 根据实际，组织、制定相关规章制度、质量管理文件，并监督执行。3. 建立相关质量管理体系，采取有效措施，保证其分析与改进工作，充分发挥其质量保证作用。4. 负责对重大药品质量事故或质量投诉进行调查、处理及报告。当经营管理或质量244、管理需改善时，提出和采取必要的纠正、预防措施。5. 负责本科全体员工的质量意识的教育和培训，并负责质量管理工作的检查和考核评定。6. 完善本科的质量档案管理和信息网络的建立。7. 监督指导和参与药品购进、验收、养护、储存、配送、运输、销售等环节的药品质量管理工作。8. 负责处理药品质量的咨询、查询，参与质量事故或质量投诉的调查、处理及报告。三、药品质量管理小组的检查方法及流程 1每月要抽查3药品的质量情况，发现问题要有记录和处理意见。 2检查药库、各药房处方制度执行情况。 3检查各药房药师对处方发药核对制度执行情况。 4检查各药房调剂发药的准确率、质量情况。 5检查各药房、药库内现存中、西药品245、有无过期、失效、变质、虫蛀、霉变、鼠患等情况。 6检查库房的分类保管及验收、核发等制度执行情况。 7检查需特殊贮藏条件的药品如避光、冷贮、冷冻、防冻、防潮、常温、阴凉等的贮藏保管情况。 8检查毒、麻、精神药品和放射性药品等特殊药品管理及制度执行情况。 9检查各药房、药库、临床药学室等药剂科工作区域内清洁卫生情况。 10检查其他有关涉及药品质量问题的所有方面。 11检查中发现有临近失效期或积压过多的药品，应积极组织退药，请与医院签属供药协议的药品供应商协商处理。如因特殊原因不能退药的个别药品，积极与临床医生联系，在保证医疗质量的前提下提前使用。避免过期失效，造成损失。 12对个别特殊疾病需要，采246、购困难的急救药品，即便可能失效，仍需要有较少的库存储备。 13在临床使用中有严重不良反应的药品，经分析确认与药品质量有关，或经检查发现药品质量问题，立即通知药品经销商与生产商来院确认处理，并同时上报省(市)食品药品监督管理局，及时通知有关科室暂停使用，存货立即封存，听候处理。 14发现较严重药品质量问题，药剂科要及时向主管副院长或院长报告，必要时向省(市)食品药品监督管理局报告。四、药品召回制度 1药品召回是指当发生、发现或高度怀疑药品质量问题、事件，或由于发生、发现、高度怀疑工作质量问题、事件可能导致影响药品质量时，应按照既定的原则、程序和方法，收回已上市销售的药品。 2根据药品安全隐患的严247、重程度，药品召回分为三级：一级召回：使用该药品可能引起严重健康危害的；二级召回：使用该药品可能引起暂时的或可逆的健康危害的；三级召回：使用该药品一般不会引起健康危害，但由于其他原因需要收回的。一级召回在24h内，二级召回在48 h内，三级召回在72 h内，应通过适当途径通知临床相关科室、药品生产企业或供货商停止使用，必要时同时向卫生行政管理部门、药品监督管理部门报告。 3发生下列情况时必须实施药品召回：调剂、发放错误；有证据证实或高度怀疑药品被污染；在验收、保管、养护、发放、使用过程中发现的不合格药品；临床使用中发现、投诉并得到证实的不合格药品；药品监督管理部门公告的质量不合格药品；药品监督管248、理部门公告的假药、劣药；药品监督管理部门要求召回的药品；临床发现有严重不良反应的药品按有关规定应召回的；生产商、供应商要求召回的药品；其他情况的不合格药品。 4药剂科按照召回计划要求及时传达、反馈药品召回信息，控制和收回存在安全隐患的药品。 5药学人员或临床医师在临床用药过程中发现药品安全隐患时，应立即向药品管理部门报告，药事委员会、药品管理部门可根据情况决定停止该药品的使用，实施药品召回。 6药剂科将召回药品的名称、规格、生产厂家、召回范围、召回时间、替代药品等信息通知药房及临床科室，组织药品召回。药剂科各部门负责接收退回的药品并妥善保管。 7对召回的药品，可根据情况进行现场封存、退回药品生249、产企业或供应企业等处理。 8药剂科主任负责组织召开药品质量分析讨论会，对问题药品情况进行分析总结，填写药品召回记录表。 9对存在安全隐患的药品，药剂科应请药品监督管理部门进行药品安全隐患调查，内容包括：已发生药品不良事件的种类、范围及原因；药品使用是否符合药品说明书、标签规定的适应证、用法用量的要求；药品质量是否符合国家标准；药品储存、运输是否符合要求；药品主要使用人群的构成及比例；可能存在安全隐患的药品批次、数量及流通区域和范围；其他可能影响药品安全的因素。 10药品安全隐患评估主要内容包括：该药品引发危害的可能性，以及是否已经对人体健康造成了危害；对主要使用人群的危害影响；对特殊人群，尤其250、是高危人群的危害影响，如老年、儿童、孕妇、肝肾功能不全者、外科病人等；危害的严重与紧急程度；危害导致的后果。 11对引起不良反应的病例及分析情况，同时上报药品不良反应管理部门。五、不合格药品管理制度 1不合格药品是指药品的内在质量、外在质量、包装质量及标识不符合相关药品质量标准规定的药品及所有属于中华xx共和国药品管理法规定的假劣药品情形之一的药品。 2有下列情形之一的，确认为不合格药品。 (1)药品所含成分与国家药品标准规定的成分不符或药品成分的含量不符合国家药品标准的药品。 (2)以非药品冒充药品或者以他种药品冒充此种药品的药品。 (3)国务院药品监督管理部门规定禁止使用的药品。 (4)依251、法必须批准而未经批准生产、进口，或者依法必须检验而未经检验即销售的药品。 (5)使用未取得批准文号的原料药生产的药品。 (6)直接接触药品的包装材料和容器未经批准的药品。 (7)擅自添加着色剂、防腐剂、香料、矫味剂及辅料的药品。 (8)所标明的适应证或者功能主治超出规定范围的药品。 (9)未标明有效期或更改有效期的药品，超过有效期的药品。 (10)不注明或者更改生产批号的药品。 (11)变质或被污染的药品。 (12)外观性状或包装质量不符合规定的药品。 (13)经药监部门抽查检验不合格的药品。(14)其他不符合药品标准规定的药品。 3一旦发现不合格药品，药品质量管理小组应对不合格药品情况进行全252、面调查，查明原因，分清责任，制定改进措施。必要时将不合格药品的调查结果和有关资料报告药品监督管理部门。 4不合格药品一经确认不得再次销售，须单独存放并有明显标识。对已售出的不合格药品，应积极与患者取得联系并全力追回。 5不合格药品的报损销毁按药品报损销毁程序进行。 6不合格药品的调查、确认、处理、报损、销毁等各项记录应保存3年以上。六、药害事件调查、处理程序为做好药品安全事件的处理，减轻后续事件的发生，减少药品安全事件的不良影响，做好药害事件的预防工作，特制定药害事件调查、处理程序。一、 药品安全事件发生后，按照以下程序处置。1、接到药害事件报告后，院领导小组应立即进入应急状态，对报告的内容进253、行核实，确认后下达指令，督导组尽快赶赴现场，同时报告卫生局和食品药品监管局。2、到达现场后应立即组织、协调有关部门开展以下工作：采取紧急措施，控制事态发展；协助医疗卫生部门，开展伤员救治工作；查明事件原因，依法提取有效证据；对有证据证明可能危害人体健康的药品及其有关证据材料采取查封、扣押等行政强制措施，对质量可疑的药品进行抽样送检；已流入社会的有毒有害物品立即采取紧急控制措施，对源头和流通、使用渠道进行全面监控。必要时会同公安、卫生等有关部门，迅速组织协调有关单位采取紧急控制措施，以控制药害事件的进一步发展。3、现场处理工作实行动态报告制度。即每4小时一次向院应急工作领导小组报告药害事件的应急254、工作情况，以便及时采取有效措施，控制事态的发展。4、院应急工作领导小组实行领导在岗、车辆备勤、通讯畅通，有关人员都要服从所在单位的统一调度。5、院应急工作领导小组，加强应急值班制度，设专门值班室，安排双人24小时值班电话，做好记录。6、加强与新闻媒体的沟通，及时向媒体发布药害事件的动态，公正舆论，稳定人心，消除恐慌。7、加强后勤保障工作，各级有关单位要保障交通工具及其他所需物品的及时提供。二、后期处置 1 、药害事件得到有效控制或消除后，院应急工作领导小组须在2小时内向市食品药品监管局和市政府报告。2、药害事件发生后，有关单位或人员未依照本规定履行职责或行动迟缓、失 职、渎职而造成损失或不良影255、响的，有关部门应依照纪律处分；对表现突出并做出贡献的予以表彰奖励。七、 药事质量事件（发出差错）上报及处理流程1. 上报患者告知或药房工作人员发现药品发出差错（发错药、少发、多发、漏发，发错患者）时，迅速告知部门主管，如给患者造成不良后果，应逐级上报调剂室主任、药学部主任。药学部主任视后果轻重，逐级上报医务处、主管院长。2. 处理（1） 部门主管应尽可能联系患者。（2） 联系到患者后，首先诚恳道歉，并询问药品使用情况。如果尚未使用，征得患者同意后，尽快派人将正确药品送给患者；也可等患者再次来医院就诊时，调换成正确药品，并再次致歉。如果已经使用，调剂室主任应与患者联系，上门致歉，征得患者（或家人256、）同意后，尽快到医院进行相应的检查。如果需要，应由医务处出面，协调会诊、检查和治疗工作。对患者（或家人）提出的赔偿等各种要求，按照医院相关规定执行。（3） 部门主管（或调剂室主任）应对整个事件进行跟踪，填写“药学部发出差错登记表”，内容包括报告人职位/部门、报告时间、事件类型、涉及药品的内容、受害人详细信息、时间描述，发生原因、处理结果及发现者等。及时讨论和总结，提出具体的处理方案。（4） 处理方案上报调剂室主任（严重的药品事件上报药学部主任），经批准后实施。（5） 调剂室主任找时间责任人谈话，分析药品事件发生的原因，提出预防措施。（6） 调剂室主任根据质量事件的具体情况提出工作改善意见，交药257、学部质量管理机构审议，形成质量持续改进计划并再调剂室实施。第八部分 科室管理 一、药剂科值班制度 1中心药房实行24h值班制度，中药房实行白班制度。 2各班组长安排本组日常与法定节假日的值班。 3值班人员应严格按医院、药剂科门规章制度进行工作。 4值班人员不得擅离职守、私自调班。因故不能值班时，应提前1个工作日报组长批准。 5值班人员应执行首问负责制，积极配合临床解决药品相关问题。如遇不能处理的重大、紧急、疑难问题，应及时向医院值班室报告并报告科主任。 6药剂科安排节假日、晚间等非工作时间临时听班人员，负责重大、疑难事项和临时事项的处理。二、药剂科交班制度 1各组组长负责本组内排班及交班管理工258、作。 2值班人员按时进行交、接班，不准通过电话交、接班。 3接班者须提前10min到达科室，进行当面交班。 4在接班者未到岗或未交、接清楚前，交班者必须坚守岗位，不得离岗。 5交班者必须为接班者做好药品及其他物品的准备。 6值班者必须在交班前完成本班的各项任务，特殊情况须口头详细交待。 7交接内容包括：毒、麻、精等特殊药品、贵重药品库存情况，其他本班未能完成的事项以及领导交办的任务等。 8接班者如发现物品等有差错，应当立即查问，并核实清楚。 9接班时发现问题，由交班者负责；接班后发现问题，则由接班者负责。10交、接班完毕，双方在交、接班记录本上签名。三、药剂科工作岗位轮换制度为适应医院药学发展259、，满足日常工作需要，培养和锻炼药学人才，保证药剂科各药房工作高效进行，建立药学人员岗位轮换制度。1参加药剂科岗位轮换的四个部门为：西药库房、中心药房、中药药库、中药房。2 . 技术岗位轮换不受第一学历专业限制，但必须符合所轮换岗位的任职资格要求。3.轮换时间：在各药房工作的员工一年轮换一次，在各库房工作的员工两年轮换一次，各药房组长工作的员工两年轮换一次。4. 新进药学人员的岗位轮换：根据培养方向和工作适应性考察，为了使他们尽早了解到工作全貌，不立即确定他们的工作岗位，而是让他们在各个岗位上轮流工作一定时期，亲身体验各个不同岗位的工作情况，为以后工作中的协作配合打好基础。5. 所有轮换到中心药260、房工作的员工，其熟悉中心药房业务的时间不得超过一个月必须值夜班。6. 对于因特殊情况提前换岗的，在特殊情况结束后必须补齐原来岗位不足的时间。对于不接受换岗的工作人员，药剂科不予安排工作并报医院处理。7.其他岗位轮换：年龄构成或员工出现不能适应工作的情况等。8. 岗位轮换由药剂科核心组（药剂科主任、各组组长）组织实施，并制定阶段岗位轮换计划。9.未经批准拒不执行轮换计划，不到应轮换岗位报到并从事新岗位工作的，不论其是否上班，均按旷工处理。 四、药剂科实习人员管理制度 1药剂科有责任承担医药院校药学专业学生的实习、带教任务。 2安排专门教师承担实习带教任务，人员相对固定。 3带教老师要根据实习大纲261、要求，制定实习计划，认真备课；实习人员需准时听讲，完成实习大纲要求并接受考核。 4实习人员应尊重老师，爱护公共财物，实习期间遵守医院及科室的各项规章制度，服从科室工作安排。 5在院实习人员不服从管理者，应中止实习，退回学校。6遵守医院作息时间，严格请销假制度，不准私自离院、离岗或随便串岗。 7爱护公共设施，贵重仪器须在老师指导下方可操作。擅自动用仪器造成损坏者负有赔偿责任。 8实习结束，带教老师书写鉴定意见，科主任签字后交医教科。 五、药剂科业务学习制度 1根据上级要求和工作实际情况制定科室年度业务学习计划和具体学习工作安排。 2学习方式以自学和科室组织全员学习相结合，自学要有读书笔记，科内集262、体业务学习每月至少组织1次。 3主讲人须具备初级专业技术任职资格（科室内每人轮流讲解学习内容）。 4主讲人讲课前要全面查阅资料、认真备课，教案交科室备案。 5学习内容以基本理论、基本知识、专题讲座以及专业新技术、新理论、新知识为主。 6做好业务学习的记录、签到、考核并及时总结，讲课内容纳入年终科室业务考试范围。 7年终考试、考核不合格者待岗培训，经考试、考核合格后方可上岗。 8外出学习、进修、参加国内外学术会议，按医院制度履行相关手续，外出人员回院后，要将有关内容在科内进行汇报传达。 六、药剂科差错事故管理制度1.目的为记录工作中的差错、事故、总结经验，防止类似事件发生，特制定本制度。2.依据263、2.1中华xx共和国药品管理法及实施条例。2.2医疗机构药事管理规定。3.职责负责差错发生后的登记、定性与处理，防止类似事件发生。4.内容4.1发生差错、事故后，有关责任者应及时进行差错和事故登记。4.2药品使用发生事故的事故内容包括以下几方面：事故发生及发生的时间、地点、有关人员姓名；事故情况、特征的概述；事故原因分析；事故的责任分析及责任者。4.3药品使用差错的报告内容包括以下几方面：差错发现及发生的时间、有关人员姓名；差错情况、特征的概述；事故与差错的责任分析及责任者，并按有关规定对责任人进行处理。4.4发生差错后、事故后，所在部门立刻采取有效措施予以弥补和纠正，并立刻上报科主任，科室在264、当天报告医务处，并写出药品使用事故书面报告，并送医务处。4.5差错、事故后，所有相关人员不得弄虚作假、隐瞒、掩盖事实。4.6事故、差错分类医疗责任事故：.1凡因玩忽职守、擅离岗位。延误发药时间，影响病人及时抢救；或不遵守操作规程，将药错配、错发，或不懂装懂，主观臆断有下列之一者，应认定医疗责任事故，将错误处方配方，外用药当作内服药，或搞错药物用法、用量、部位导致病人严重后果；.2凡超过中毒剂量或估计用量，导致病人严重后果；.3凡已知伪劣药品或有关规定的禁用药品，任然继续使用导致病人严重后果；.4凡借故推诿，据发急救急需药物，影响抢救造成严重后果者。.5医疗技术事故：凡属医务人员已尽职尽责，但因265、技术水平有限或缺乏知识，在药品调配过程中直接造成严重后果则。严重差错（一类差错）有下列之一者，认定为严重医疗差错：.1凡在工作中因技术或责任原因发生差错，虽给病人造成一定痛苦，但经过积极抢救后功能基本恢复，为造成严重后果者；.2凡属病人用药后会引起严重后果的药发出窗口，由第三者发现而终止。如青霉素皮试（+）、氯化钾注射液发错等，虽为造成严重后果但仍视为严重差错。一般医疗差错.1凡从窗口错发的药物，一旦误服不会造成严重后果；.2严重后果者是指致死，功能障碍。 七、药剂科安全管理制度 1药剂科成立安全管理小组，科主任是安全工作第一责任人，各班组配备兼职安全员、消防员。 2药剂科定期对全体人员进行安266、全教育及灭火器材的使用进行培训，达到人人有防范意识，并能熟练操作。 3各组安全员定期对本组进行安全检查，如电器、门、窗、水、电是否存在安全隐患，安全设施及灭火器材实行定点存放，不得随意更动，并定期检查保养，保持完好状态。 4各药房、药库必须重视安全管理，安排好日常、节假日值班。 5麻醉药品、精神药品及易燃、易爆危险品等按规定储存与管理，确保安全。 6药房、药库内禁止吸烟、注意防火。 7将门、窗、水、电关好后方可离开工作室。 8按钥匙保管制度做好钥匙管理工作。 9负责人对本室安全工作定期做全面检查，排除可能存在的一切安全隐患。八、药剂科火灾紧急处理预案 1科室成立消防安全小组，各组配备兼职消防安267、全人员，保证在火灾出现最短时间内启动本预案，并按正确的程序进行处理。 2火灾预防 (1)熟悉消防器材的存放位置，保持消防通道畅通。 (2)定期参加消防安全培训，学会正确使用灭火器材，熟悉紧急疏散路线，掌握逃生之法。 (3)各药房、药库做好本岗位的防火工作，每日上、下班前进行安全检查，工作区域内不准使用电炉等电热器具，严禁明火，禁止吸烟。 (4)消防安全员负责对本部门内的消防定期检查，发现火灾隐患及时整改。 3火灾处理 (1)火势较小、能够自救时，应切断气源、电源和转移易燃、易爆化学试剂，就近取出灭火器材灭火，同时立即报告科主任及医院消防部门。 (2)若火势凶猛，应取湿润织品捂住鼻、口，俯身寻找最近的安全出口并迅速离开火灾现场。在最短时间向“119”报警，根据火情发生的位置、扩散情况及威胁的严重程度，通知相关人员撤离，并报告相关部门领导。 4灾后处理 (1)配合消防部门调查事故，并协助处理善后事宜。(2)对药房、药库的药品及其他物品损失情况进行核查，上报有关部门处理。