1、医院药剂科药事、药品药库、调剂室管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目录第一部分 药事管理1药事管理委员会工作制度1药事管理委员会工作职责2药事管理委员会质量控制方案2药事管理考核内容及办法5药事管理政务公开的规定7临床用药管理制度8合理用药管理制度8合理用药信息公示通报制度9加强药物临床应用管理的规定10退药管理制度11新药引进及药品采购管理规定12药品遴选制度16中标药品采购管理规定17抗菌药物临床应用指导原则实施细则18抗菌药物临床应用指导原则实施细则（补充规定）21抗菌药物分级使用管理方案23特殊使用抗2、菌药物的管理规定25抗菌药物合理使用及围手术期预防应用管理规定26抗菌药物临床应用监测制度27抗菌药物临床应用预警机制28药事应急管理制度28突发事件应急药品供应预案29急救、抢救、应急预案用药管理制度30药品特殊安全事件处理预案31药物安全性监测报告制度32药品不良反应与药害事件监测报告制度32药品不良反应与药害事件监测及救治管理规定33不良反应信息通报规定33用药错误监测报告制度34处方点评制度34门诊处方检查标准35处方保管制度36药物用量动态监测方法36药品临床使用“双排序、双公示、双监控”制度37处方质量管理通报制度38不合格处方、不合理用药干预制度38近效期药品管理制度39第二部分3、 科室管理及人员职责39药剂科工作制度39药房值班工作制度40药剂科主任职责40药剂科副主任职责41药剂科各室、组负责人职责41主任、副主任（中、西）药师职责41主管（中、西）药师职责41药师（中药师）职责42药士（中药士）职责42药剂科药品请领发放工作流程42卫生与人员健康管理制度43专业技术人员培训管理制度43第三部分 药品管理44住院患者自备药品制度44基数药品管理制度44麻醉药品和一类精神药品管理制度45麻醉药品、第一类精神药品采购、请领、使用和登记管理制度46第二类精神药品管理规定46医院高危险性化学品使用管理规定47医疗放射性药品管理制度47医院毒性药品使用管理规定47高危药品管理4、制度48含兴奋剂药品的管理规定48含兴奋剂药品管理规定的补充规定49中药注射剂使用管理规定49终止妊娠药品使用管理规定50相似药品管理制度51药品质量保证制度52药品质量事故处理和报告管理制度52药品质量投诉管理制度53药品收回制度53*医院药品退出管理规定53第四部分 药库管理54药库工作制度54药品购进管理制度55首营企业和首营品种审核管理制度56药品采购工作制度56药品采购岗位责任57药品验收和保管工作制度57药品验收保管岗位责任57药品检查验收管理制度58药品储存保管管理制度58药品摆放管理制度59药品养护管理制度59药品出库复核制度60第五部分 调剂室管理60门诊调剂室工作制度60中5、药房工作制度60病房调剂室工作制度61处方调剂操作规程61药剂科查对制度63药品拆零管理制度63调剂岗位责任63第六部分 临床药学管理64临床药师工作制度64临床药师会诊制度64临床药师职责65合理用药咨询制度65药学情报管理制度65第七部分 制剂室管理66制剂室工作制度66制剂岗位责任66第八部分 静脉用药调配中心管理67静脉用药调配中心工作制度67静脉用药调配中心配置间工作制度67静脉用药调配中心卫生工作制度68静脉用药调配中心个人卫生及体检制度68配液中心药品入库工作制度68静脉用药调配中心清场工作制度68静脉用药调配中心洁具室管理制度69静脉药物配制中心冰箱管理制度69配液中心药品保管6、工作制度69配药工作程序70静脉药物配制中心专科差错、事故定性及防范预案70静脉用药调配中心错误医嘱处理程序70静脉用药调配中心安全工作制度71配液中心药品保管工作制度71静脉用药调配中心交接班制度71静脉用药调配中心废弃物处理管理制度72配液中心药师职责72配液中心护士长职责72第一部分 药事管理药事管理委员会工作制度为了加强医院药事管理委员会工作，加强医院的药事管理，强化药品质量责任，制定药事管理委员会工作制度如下。一落实法律法规、规章认真落实国家、卫生行政主管部门的法律法规和规章，及时掌握国家的药物政策，准确、高效执行国家的药品管理法等相关的法律法规。二强化职能行使卫生部医疗机构药事管理7、暂行规定所规定的药事管理委员会的职责，完善职能，按照ISO质量管理体系的要求，加强环节管理，强化药品质量管理。三加强药事委员会委员培训提高加强药事委员会委员的法律法规的学习，采取集中培训、自学结合的方法及时充实、更新法律法规、规章的知识，掌握国家的法律法规、规章的要求。四加强药品管理加强药品采购、使用全过程的管理，重点加强药品质量管理、药物的合理使用管理，重视特殊药品的管理，制定医院临床合理使用药品的规范。五加强临床合理用药的管理1医院药物合理应用评价专家组不定期的下临床检查病历，并且详细记录检查情况，发现问题及时汇报上级。2医院每周行政查房时，专家组成员与药学专业技术人员检查运行病历医嘱用药8、情况，及时汇总上报医院。3临床科室要利用业务学习时间加强有关药物知识的学习，并且开展用药自评，及时纠正不合理用药的倾向。4按照卫生部的指示，由药剂科每月开展药物使用情况点评。及时通报检查出来的问题。5药剂科临床药学室不定期的专题检查调研临床药物的使用情况及存在问题。6药剂科、门诊办公室不定期检查医师门诊处方的合理性，检查情况提交药事管理委员会。六强化医院全员的法律法规的培训由医务科、药剂科组织必要的法律法规、规章的培训，组织相关的合理用药知识的培训，使全员掌握相关的法律法规、规章，掌握合理用药的知识。提高合理用药的认识，做好相关的工作。保证药品使用过程中因病施治，降低医疗成本，减轻患者的负担以9、及药物带来的不良反应以及防止药害事件的发生。七例会制度1医院药事管理委员会组成人员由医院根据卫生部“医疗机构药事管理暂行规定”的要求确定。2一般情况下，例会每季度一次，由常务副主任负责召集。3到会人数超过半数时，方能召开会议。4会议通过文件及形成决议时，必须全体委员半数以上同意方视为通过。5药事管理委员会组成人员应按时参加会议，确有正当理由不能参加会议的，应事先向召集人请假。6无故缺席两次以上的医院考虑予以免除委员职务。药事管理委员会工作职责一认真贯彻执行药品管理法，按照药品管理法等有关法律、法规制定本机构有关药事管理工作的规章制度；二确定本机构用药目录和处方手册；三审核本机构拟购入药品或配制10、新制剂及新药上市后临床观察的申请；四制定本机构新药引进规则，建立新药引进评审专家库，随机抽取组成评委，负责对新药引进的评审工作；五定期分析本机构药物使用情况，组织评价本机构所用药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见；六组织检查毒、麻、精神及放射性等药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正；七组织药学教育、培训和监督、指导本机构临床各科室合理用药。药事管理委员会质量控制方案为了加强我院的药事管理工作，根据上级的相关规定，制定*医院药事管理委员会工作质量控制方案。一控制目标按照药品管理法等法律法规的要求，行使卫生部医疗机构药事管理暂行规定中有关药事委员会的工作职能，保证药品质量，做到临床合理用11、药，达到安全、有效、经济、适用的目的。二工作职责1认真贯彻执行国家药品管理法等法律法规。按照药品管理法等有关法律、法规制定本机构有关药事管理工作的规章制度并监督实施；2确立本机构用药目录和处方手册；3审核本机构拟购入药品的品种、规格、剂型等，审核申报配制新制剂及新药上市后临床观察的申请；4建立新药引进评审制度，制定本机构新药引进规则，建立评审专家库组成评委，负责对新药引进的评审工作；5定期分析本机构药物使用情况，组织专家评价本机构所用药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见；6组织检查毒、麻、精神及放射性等药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正；7组织药学教育、培训和监督，指导本机构临床各12、科室合理用药。三监测指标1药品采购供应合格率为100%。2药品调剂出门差错率1/100000。3中药调剂称量误差5%。4制剂合格率100%。5处方合格率98%。6患者、医师、护理人员的满意度90%。7按照国家规定，药品价格符合率100%。8麻醉药品、精神药品及特殊药品管理达标率100%。9年药品调剂引发的等级责任事故次数为0。10患者窗口取药等候时间10分钟。11年发生假药、劣药情况为0。12未落实国家相关的法律法规为0。13临床用药合理性检查评价每月大于4次。14医师、药师药事管理制度的普及率100%。四保证措施：1严格落实国家、卫生行政主管部门的各项法律法规，提高认识，做好知识培训，掌握领13、会文件精神。2认真落实医院ISO质量管理体系2010年质量目标的相关内容，落实医院质量管理体系的各项要求，建立完善的医院药事质量管理制度并加以落实。3认真落实岗位责任制，认真履行各岗位职责，落实各项工作制度，严格按照医院的各项规章制度办事。4临床医师、药学人员搞好三基训练，保证技术指标的落实。加强各相关岗位规范化管理，强化责任，强化业务学习，提高专业技术技能、水平。按照医院的要求组织相关的政策法规及业务学习，每季药事委员会委员集中学习，每年全院医务人员合理用药培训，每月药剂科组织药剂人员业务学习12次，留有记录。五效果评价1合理用药评价，落实卫生部的相关文件精神，落实*医院处方点评制度，规范临14、床合理用药。（1）指导思想和点评的范围落实卫生部处方管理办法文件精神，促进合理使用药物，减少患者的负担，减少药物不良反应。人员范围包括本院有处方权的全体医师以及具有调剂权的药士以上职称的调剂人员；点评处方范围包括门诊患者的门诊处方和住院患者的用药医嘱单。（2）点评方法按照本院制定的*医院处方管理规定的检查标准，检查处方的开具是否符合要求。同时按照门诊处方检查标准检查门诊处方的合理性；按照本院制定的*医院处方管理规定的检查标准，检查医嘱开具的是否符合要求。同时按照医院合理用药的相关规定检查住院患者的用药医嘱的合理性。主要依据内容如下。1）抗癌药物合理应用评价原则2）心脑血管药物合理应用评价原则315、）抗菌药物合理应用评价原则4）生物制品临床应用原则5）营养药临床应用原则药剂科、门诊部负责门诊处方的合理性检查，按照规定检查分析处方开具是否适宜，调剂正确与否，是否合理用药，记录检查情况；医务科组织药物合理应用评价小组专家会同药剂科每周三集中检查病区医嘱的药物使用情况，掌握各科药物的使用情况，分析是否合理用药，记录检查情况；药剂科临床药学室每月检查出、入院病历，填写查房记录，发现问题及时汇报。（3）纠正措施检查门诊处方的合理性时，填写检查记录，发现问题时，并及时联系处方医师改正，在行政职能部门会上向领导汇报并以周会的形式通报全院；药物合理应用评价小组检查住院患者的用药医嘱的合理性检查时，填写住16、院患者用药合理性检查登记表，发现问题时在行政职能部门会上向领导汇报并周会的形式通报全院；院领导适时在全院会议上通报，以提醒全体处方医师注意；定期总结，及时发现问题，并防止不良倾向的发生。2药品的采购管理评价，依据新药引进及药品采购管理规定、*医院药品采购供应管理实施细则、*医院中标药品采购管理规定等相关的规定。（1）新药引进及药品采购管理规定的落实评价。（2）*医院药品采购供应管理实施细则的落实评价。（3）*医院中标药品采购管理规定的落实评价。评价以确保临床用药安全有效，满足临床治疗对药品的需求，严格规范管理为目的。3特殊药品的使用管理按照国务院麻醉药品和精神药品管理条理、卫生部处方管理办法、17、医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定（暂行）。（1）*医院麻醉药品和精神药品管理规定的落实评价。（2）*医院麻醉药品、第一类精神药品采购、请领、使用和登记管理制度的落实评价。（3）*医院落实卫生部、实施方案的落实评价。每季医院组织检查麻醉药品的使用保管情况，及时发现问题。4药品采购临床使用双排序、双公示按照上级的规定，每季对药品使用金额、数量前十位的生产企业、经营企业排序并予以公示。每季对使用前十位药品的科室、个人排位公示，必要时纪委谈话。六信息反馈在医院院周会的会议上，向全院通报合理用药的情况，及时处理发现的问题，对违反医院的规定、经评价属于不合理用药的当事医师给予批评教育及经济处罚，对18、违反处方管理规定的医师、调剂人员按照处方管理规定的处罚规定办理。在药事委员会会议上听取药剂科关于药品采购工作的情况汇报，提出改进意见和建议。在药事委员会会议上听取药剂科关于麻醉药品、精神药品管理工作的情况汇报，提出改进意见和建议。在药事委员会会议上听取药剂科关于药品管理工作（药事法规落实、假劣药品查处）的情况汇报，提出改进意见和建议。七考核奖惩1严格按照卫生部处方管理办法的规定检查，对医院合理用药工作检查查出的一般处方开具问题，药剂科调剂室及时联系处方医师改正；属于调剂问题的由药剂人员改正。发现用药合理性、超常性存在问题时，药剂科予以登记，应由处方医师予以说明，必要时处方医师写出书面的情况说明19、。当事医生不能说明其药品使用合理的，经调查属于责任心不强和有违纪行为，医院将按照医院制定的警示制度的有关规定处罚。2对相关人员药品管理失职的行为，一经发现严肃处理。3特殊药品的使用检查出的问题，对处方医师提出批评，购入、保管检查出的问题，对责任者提出批评。 4按照医院制定的*医院药事质量管理规范及药事质量管理与持续改进情况检查考核标准每年对医院的药事管理工作做一次全面的考核。药事管理考核内容及办法为了落实卫生部医院药事管理暂行规定、医院管理评价指南（试行）、处方管理办法等文件的精神，加强医院的科学化规范化管理，科学、客观、准确的评价医院药事工作，重新修订2005年6月医院颁布的*医院药事管理考20、核办法，对相关部门及岗位的考核内容和方法如下。一、指导思想1、认真学习党中央科学发展观的重要思想，从思想上提高认识，落实科学发展观，必须树立良好的道德观念，自觉抵制不良习气的侵袭，坚持不以药谋私，全心全意为人民服务，不断学习，提高认识，真正体现白衣天使良好的精神风貌。2、用制度的形式规范全体义务人员的用药行为，严格落实医院的各项规章制度，为患者提供高质量的服务。3、提高业务水平，合理诊断，合理治疗，合理用药，努力提高专业技术水平。二、考核内容（一）药事委员会1、医院药事委员会组织机构健全，有组织机构职责。2、每季按时召开医院药事委员会会议，会议通报医院重大药事活动，有会议记录。3、医院重大药事21、活动有医院药事委员会委员集体决定。4、及时通报医院药品购入使用情况，新药采购充分发挥药事委员会委员的作用。5、每半年组织医院药事委员会委员检查医院相关部门的药事工作。（二）药剂科药剂科科室设置合理，设有门诊西药房、门诊中药房、住院药房、制剂室、中药制剂室、中药库、西药库、药检室、临床药学室、静脉输液配置中心，配备相应的药学专业技术人员从事技术工作。1、专业技术岗位在岗专业技术人员持证上岗，合格率100%。2、药品的调剂、保管环境符合要求，药品购入合格率100%，在库药品保管合格率100%，有记录。3、无经销假劣药品、过期失效药品。4、检查处方的适宜性，做到合理用药，处方合格率98%。5、认真参22、加上级主管部门组织的药品集中招标采购，招标药品采购金额100%。6、窗口取药等候时间8分钟。7、保证中药饮片的质量，称量误差5%。8、每年进行健康体检，持健康证上岗率100%。体检不合格人员不得从事直接接触药品的工作。9、自制制剂合格率100%，自制制剂药检覆盖率100%。10、特殊药品管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射性药品（相关科室管理）购置、使用与安全保管符合国家相关法律法规的规定。有相关的制度，有检查记录。11、无药品调剂差错事故。12、药品报损率1/1000。13、药品保管库房、调剂室的药品帐物符合率100%。14、有药品特殊安全事件处理预案。15、有安全生产的措施，经常检23、查安全生产情况。患者、医师、护理人员的满意度90%。（三）临床药学工作1、药剂科建立“以病人为中心”的药学管理模式。2、按照规定，安排大学本科及以上毕业并且取得中级技术职称以上专业人员从事临床药学工作。3、临床药学工作职责明确，有年度工作计划。4、临床药学工作各项制度完善，有临床重症患者会诊制度，临床药学查房制度，门诊处方检查管理制度,临床药品使用点评制度，开展药物咨询工作。认真开展相关的工作并有工作、检查记录。（四）医院行政查房医务科组织医院专业人员每周利用医院行政、医疗质量查房时间，检查病历用药情况，作好记录。门诊部会同药剂科检查门诊处方的合理性，提出奖惩措施。（五）医院纪委、督察办公室124、不定期组织检查药品使用情况，从纠风角度检查药品购入、使用情况问题，及时发现存在的问题。2、每季统计公示药品使用排位前十为的生产厂家、经销公司，使用前十位的科室、医生。3、其他有关药事管理的问题。三、考核办法1、医院纪委以及分管院长负责组织相关人员按照药事质量管理与持续改进情况检查考核标准考核各部门、各岗位工作情况，留有记录2、对检查结果提出奖惩措施，检查出的违纪情况按照医院的相关规定处理。药事管理政务公开的规定为了加强医院的药事管理，加强药品购入、使用管理，重新修订医院药事管理政务公开的相关规定如下。一指导思想落实上级有关治理商业贿赂以及卫生部、河北省卫生厅医院院务公开、信息公开的有关规定，25、纠正药事管理中的不正之风，加强行风建设，按照规定院内院外公开，使社会及全院职工了解医院的药事管理活动情况。二公示内容1医院药事管理 医院药事管理委员会组成人员及工作开展情况，医院有关药事管理的规定如药品采购管理办法、药品招标采购工作通报。2药品供应及药品价格管理 公示医院使用的常用药品通用名称、生产厂家、剂型、规格、价格。3药品使用情况 对药品使用进行监控，单品种用药“双排序、双公示、双监控” 。每个季度的月初统计上季度使用金额、数量前十位的药品，并按照医院的相关规定经领导同意后通报并上报市卫生局纪委备案。4药品合理应用情况 主要抗菌药物的使用监控情况，门诊处方用药与住院医嘱用药的合理性检查分26、析情况，处方定点评情况。5药品的收入比例，药品使用金额排名前十位的科室、排名前十位的临床医生通报。6医院的药事工作的许可事项。7其他需要公开的有关医院药事管理内容，如药剂重要岗位轮岗的通报。三公示方法属于院外公示的内容，在门诊大厅以触摸屏、公示牌、电子屏的形式公示。医院制剂许可证明示悬挂在制剂室。属于院内公示的内容，以院周会、院药事委员会、院查房汇总、院内通报等形式公示。四要求1药事管理政务公开公示的相关内容由药剂科负责，按照要求，单品种用药“双排序、双公示、双监控”及主要抗菌药物的使用情况，门诊处方用药与住院患者用药的合理性检查情况每季度公示一次，处方点评每月一次，其他内容及时公示。2所有公27、示的内容要求真实， 数据准确。3对公示过程中反映的情况，相关部门要认真登记、处理并反馈整改处理落实情况。临床用药管理制度一临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用药管理的终结目的是合理用药。临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为病人用药的安全性负责。二制定医院“处方集”和“药品供应目录”。药学部门在“药品供应目录”内组织有效的供应。三制定处方权确认的程序与规定。医院药房设有处方权签字留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。四制定医嘱书写规范与查对制度。医师、护士、药师知晓这些规范与管理流程，并能得到切实地执行。五为确保28、需要时得到急诊用药，加强病区药品的管理，医院制定基数药品管理制度。1各病区急救、备用基数药品的种类和数量，由医疗、护理、药学相关人员根据临床需要协商确定。2各病区常备药品表经病区护士长签字确认后，送药剂科备案。3药品管理人员每月查看病区所备药品有效期，在有效期前返药库调换新批号。4药剂科制定应急药品供应预案，保证应急情况下的药品供应。六药品不良反应监测报告制度1护士、医生或临床药师等一旦发现可疑的药物不良反应，应立即报告病人的主管医生，并通告医务处及药剂科。2药剂科在收到不良反应信息后，及时填写填写“药物不良反应报告表”，并按规定程序上报。3在病历上记录发生的药品不良反应及采取的救治措施。4临29、床医师与药师及时跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况。评价所报药品不良反应或药物相互作用，如有重要发现及时通知医务科。5医务科及药剂科有责任将本院发生药品不良反应及时通报临床医师，采取有效措施，预防同类事件在本院重复发生，保障患者用药安全。七实施用药动态分析制度。药剂科按照规定，每月定期向医院药事委员会提交医院药品消耗及用药结构情况，从数量和金额两方面进行统计分析，及时发现及报告药品使用中的异常流向，以供院领导决策。八严格监督考核。把合理用药与药事服务作为考核医师与药师的重要标准。合理用药管理制度为了加强药品管理，因病施治，合理使用药品，减少患者的负担，减少药品使用带来的不30、良反应，制定本规定。一总则加强法律法规的学习，认真学习中华人民共和国药品管理法、国务院麻醉药品精神药品管理条例、卫生部处方管理办法等法律法规，学习医院的有关文件，认真学习相关的业务知识，提高合理用药的认识，做好相关的工作。保证药品使用过程中因病施治，降低医疗成本，减轻患者的负担以及药物带来的不良反应以及防止药害事件的发生。二管理措施1认真学习业务 全院职工加强业务学习，不断提高药物的使用水平。医院每年至少安排两次有关医疗及药物知识的业务学习，不定期请京、津、冀的专家来院讲学，提高专业水平。由医务科、科教科组织，药剂科协助。2监管组织落实 充实完善*医院药物合理应用评价领导小组，成员如下：组长：31、赵刚（副院长）、刘国荣（纪检书记）成员：孙洪运（督察办主任）、赵志强 (医务科科长)、张海鹰（胸外科主任）、郝立科（神内科主任）、刘卫东（肿瘤科主任）、孙玉刚（药剂科主任）。同时充实补充合理用药评价专家组成员。3完善管理制度 （1）医院重点对抗菌药物、心脑血管药物、抗肿瘤药物及肿瘤辅助治疗药物、生物制品等药物进行监控，依据规定合理使用上述药物。（2）完善合理用药的点评制度，作好合理用药的点评工作。4临床医生使用药品时，应合理用药，合理施治，严禁大剂量、超范围、超适应症、超疗程使用药品，使药物选择合理，给药途径合理，使用方法合理，减少患者的不良反应和经济负担。合理用药评价工作应重点检查上述内容。32、5提高全院业务人员的知识水平，采取集中学习、个人自学的方式掌握药品知识，掌握上级有关合理用药的规定。认真开展三基训练，掌握知识技能，服务临床，服务患者。6开展合理用药评价工作 （1）医院药物合理应用评价专家组不定期的下临床检查病历，并且详细记录检查情况，发现问题及时汇报上级。（2）医院每周行政查房时，专家组成员与药学专业技术人员检查运行病历医嘱用药情况，及时汇总上报医院。（3）临床科室要利用业务学习时间加强有关药物知识的学习，并且开展用药自评，及时纠正不合理用药的倾向。（4）按照卫生部的指示每月开展药物使用情况点评。（5）药剂科临床药学室不定期的专题检查调研临床药物的使用情况及存在问题。（6）33、药剂科、门诊办公室不定期检查医师门诊处方的合理性，提交医院。三要求1全院医务人员要提高认识，发扬人性化服务的精神，合理用药，合理施治。2认真学习业务知识，提高我院的业务水平。3医院严肃纪律，对检查出的问题，按规定查处违纪人员，按照医院相应的处罚规定作出处理。合理用药信息公示通报制度一实行科室临床用药公示制，合理确定科室临床用药比例，并定期公示；二实行医院单品用药进行排序，对排在前10位的药品及其生产厂家、经销商进行公示，经医院药事管理委员会认定为明显不合理的品种应给予淘汰； 三实行医师用药情况监控通报制度，对使用了公示药品的医师，要按照其用药量进行排序，结合专业特点和工作量进行综合评价，每季度34、对排在前10位的进行内部通报；四实行医师合理用药评价通报制度，成立合理用药评价专家组，对医师合理用药情况每季度抽查一次，每次抽查数量不少于执业医师总数的10，并通报抽查评价结果，医师合理用药情况应作为晋级、年度工作考核的重要内容。加强药物临床应用管理的规定为了认真落实国家药物政策的法律法规的相关规定，大力提倡合理用药，加强我院药物临床使用管理，规定如下。一.加强全院医务人员法律法规的培训学习1.全院培训 不定期组织医院全体医务人员法律法规知识的培训，掌握国家有关药物政策的法律法规的相关规定，以促进合理用药。2.科室组织学习 各科室应组织本科室职工认真学习国家的法律法规，掌握精神实质，落实到临床35、工作中。职工采取个人自学等方式，加强业务理论知识的学习。 二.加强药物临床使用管理1.提高业务技能 加强相关药物知识的培训，掌握本专科药物应用特点，组织全院业务讲座，掌握合理使用药物的技能。努力提高临床药物利用水平。2.严格执行国家有关药物政策 努力提高专业技术人员和管理人员掌握国家政策的水平。临床使用药物时，树立患者至上的观念，按照国家、卫生行政主管部门、医院的相关规定，防止药物不合理使用，禁止药物滥用。3.合理选择药物 严格执行医院有关药物使用的相关规定，根据患者的病情合理选择药物，坚持有效、安全、经济、适用的使用药物原则。4.特殊药品的使用管理 （1）认真落实医院抗菌药物分级管理的规定，36、严格特殊抗菌药物的使用程序。（2）认真落实医院抗菌药物临床应用指导原则实施细则的规定，经常性的督促、检查、落实。对临床抗菌药物预防感染用药加强管理，逐步缩短用药时间，纠正不合理的用药方式。（3）按照上级的要求，完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，每季公布医院主要微生物对抗菌药物的耐药情况，按照规定及时通报给临床，并对抗菌药物的使用采取规定的限制措施。（4）落实卫生部处方管理办法的规定，加强处方管理，严格按照我院有关处方管理的规定使用药品。（5）加强医院中药注射液的使用管理，制定相关的管理规定（另文规定），规范使用。（6）加强药品在我院的临床试验的管理，临床科室承接的与药物临床试验协作有关的37、项目，必须按照规定办理相关的批准手续，不得擅自进行。（7）加强临床药物使用管理，严格按照药品说明书的适应症使用药品，不得超剂量、违反给药途径的规定、超适应症给药。如有特殊情况确需使用的，使用科室应上报医院药事管理委员会，经讨论同意后使用。（8）加强麻醉药品和精神药品的使用管理，严格规章制度，防止出现滥用情况。5.医院采取适当的用药干预措施 按照医院的相关规定，不定期对药品的使用进行干预，（1）各项合理用药检查中发现的问题按照医院的相关规定予以通报处罚。（2）经常性的检查门诊处方药物使用的合理性，并及时通报。（3）医院经常通报药品的临床使用情况。采取院周会点名药品使用排名前位的科室及医生；药事会38、制定相关的管理规定并督促落实执行；公示栏公布病历、处方用药的检查情况，药物合理评价情况；纪委与药品使用不规范当事人戒免谈话；医院督察通报处罚违规的医生等形式，促进合理用药。（3）加强各项制度的落实，强化管理。药剂主管部门应经常性的督促检查相关政策的落实情况，提出合理化建议，提出改进意见。（4）充分发挥医院合理用药检查小组、药剂科临床药学工作、医院行政查房合理用药检查、药品采购监控管理、药品使用双排序、每月处方评价等有效的手段大力推进合理用药进程。（5）加强纠正药品临床使用不正之风的治理，坚决打击商业贿赂，采取多种综合治理手段，6.加强临床药物安全性管理 认真落实国家的相关规定，完善医院药品采购39、管理，防止假药、劣药进入我院。建立健全医院药品不良反应/事件报告机制，建立健全医院药品使用安全预警机制，确保临床用药安全。加强医院自制制剂的管理，保证100%的合格率。三.要求 全体医务人员认真落实执行国家、省、市卫生行政主管部门的各项规定，严格医院各项制度的落实。加强法律法规的学习，加强业务学习，确保我院药品使用的合理性。对药物临床应用的各项检查中检查出的用药问题，按照医院相关的处罚规定予以处罚，并及时通报引起全院的重视。退药管理制度为了加强药品的管理，保证药品质量和患者用药安全，根据药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定，针对实际工作中患者要求退药的情况，制定本制度。一药品是一种特殊商品，凡40、属下列情况，一律不得退药：1无原始凭据的；2包装受损（如破损、有污渍、输液药品粘有病人姓名等非药品标示或有粘贴痕迹等）；3药品有特殊保存要求院方无法控制的（如要求冷处保存药品等，避光保存药品裸瓶不得退药）；4麻醉、精神、毒性等特殊药品（麻醉药品自愿交回销毁的除外）；5不能提供完整最小包装的拆零药品；6其他不适宜继续使用的；7一般情况下非近3日发出药品不得退药。二根据临床工作实际情况，符合下列条件之一的，可在保障药品质量前提下予以退药：1患者在用药过程中出现过敏反应或其它不良反应，无法继续使用的；2确属处方用药不当（禁忌症、超治疗用量、重复用药等），患者不宜继续使用该药的；3患者因病情变化，或门41、诊转住院，需要调整治疗方案的；4病员在院死亡后，未使用完的药品；5其他医方责任导致患者不能继续使用的。三退药程序：1门诊病人需提供用药原始凭据，住院病人由经治医师、护士核对住院医嘱，确认病人确有使用本院药品；2医师填写临床科室退药申请表，由于药品不良反应产生的退药还需同时填写药品不良反应登记表；3表格填写完成后，门诊病人直接到药房窗口，住院病人经护士长开具电脑退药申请单，由护士交药房工作人员执行；4药房工作人员核对药品品名、规格、厂家、批号是否与药房发出药品完全一致，详细检查回退药品质量，做出同意退药与否意见。四相关规定1退药时间：为确保药品安全，中班、夜班除特殊情况外均不办理退药；2各科室医42、师不合理退药情况纳入年终考核；确因用药不当必须退回的药品造成经济损失的，报财务科由相应责任人负担；住院病人冷处保存药品必须退药的（限3日内），护士长在临床科室退药申请表签字保证药品贮存质量；3因厂家药品质量存在问题的，无条件予以退药，并及时上报领导处理；4药品未经发出，处方退修产生的电脑回退记录不属于本规定的退药范畴，退修记录在处方审核登记表登记备查。五退回药品的处理1退回的针剂，对于能够保证药品质量的，可以在临床中再次使用。2退回口服药物以及不能够确认保证药品质量的药物不得再次使用，需由药剂科统一销毁。新药引进及药品采购管理规定第一章 总 则第一条 为加强新药引进及药品采购供应管理工作，保证43、用药安全、经济、有效，保障人民身体健康，根据中华人民共和国药品管理办法以及相关的法规，结合我院实际，制定本规定。 第二条 我院新药引进及药品采购管理工作由院药事管理委员会负责监督制作，日常管理工作由药剂科负责实施。第三条 新药引进及药品采购工作，应坚持公开、公平、公正的原则，确保引进质量优、疗效好、价格廉的药品使用于临床。第二章 组织结构第四条 药品采购领导小组在院药事管理委员会领导下，负责药品采购和新药引进的审核工作。第五条 药品采购领导小组设组长、副组长各一名，成员若干名。组长由院长担任，副组长由主管院长担任。第六条 新药申请评审小组设组长一名，副组长一名，成员若干名。组长由主管院长担任，44、副组长由药剂科主任担任。在院药品采购领导小组的领导下，依据新药评审标准，负责对临床科室新药申请论证小组提交的新药申请单进行初审。第七条 药品采购小组办公室设在药库，负责处理日常事务性工作。第八条 要解开为全员药品采购工作的归口管理机关，在院长和主管院长的领导下，组织实施新药引进及药品采购工作。第三章 工作职责第九条 药品采购领导小组认真贯彻执行药品管理法。按照药品管理法等有关法律、法规，制定本机构有关药品采购工作的规章制度并监督实施。（一）建立新药引进评审制度，制定本机构新药引进规则，遴选评审专家组委员，负责新药引进评审工作。（二）每季度召开1次药品采购领导小组会议，评审药品采购领导小组工作职45、责中规定的药品采购及新药引进等各项任务。（三）定期分析本机构药品使用情况，组织专家评价本机构所用药品的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见。（四）评议药品的采购计划、进货渠道和需增加的供货单位，指导并参与药品采购招标工作。（五）对申请购入新药并造成积压或浪费的科室，药品采购领导小组根据金额的多少，提出处罚意见。第十条 药剂科主任负责接待各药厂、医药公司的业务代表。药库在承担日常事务性工作的同时，在药剂科主任的领导下，严格落实领导小组会议通过的各项工作任务，其职责：（一）根据临床科室申请新药论证小组提供的新药申请单，对有关资料进行调研并整理分类。（二）定期提供有关药品采购，供货及临床药品使用情46、况的汇报材料。（三）根据各门诊、住院要放制定的药品请令计划，以及临床用药和库存情况，制定药品采购及补充计划，经分管药库副主任签字后，提交药剂科主任审核，主管院长批准。第十一条 科室新药申请论证小组在院药品采购领导小组的领导下，负责新药引进的遴选、论证等工作。其职责是：（一）负责对替代或淘汰药品提出意见和建议。（二）根据科室用药情况，在合理应用的基础上，以科学公正的态度，负责填写新药申请单。第四章 新药引进工作第十二条 新药的界定，新药必须符合*医院新药引进管理办法的规定，一般应重点考虑（1）按照上级的规定，应购入中标药品（2）国家批准生产的一、二类新药（3）2004年国家调整的一包药品（以河北47、省一包药品目录为准）第十三条 为加强我院新药引进工作管理，增加透明度，防止在新药申请过程中出现盲目性和随意性，在各临床科室成立新药申请讨论小组，设组长，副组长各一名，组员不得少于一名。组长为本科室药事委员会委员。第十四条 各临床科室药严格依据治疗需要，经各科室的新药论证小组筛选、论证后，认真详实填写医院统一印制的“新药申请表”，并经组长、副组长双签字后，送交药库。第十五条 药库负责对临床科室提交的“新药申请表”进行整理和汇总，并定期上报新药评审小组。第十六条 新药申请审批小组每季度负责召开一次新药初审会。依据新药评审标准，以科学、公正、严谨的提阿杜，提出引进意见，并报送院药品采购领导小组。第十48、七条 院药品采购领导小组每季度召开一次新药评审会，研究新药评审标准，审核新药引进评审意见，确定每季度新药引进的品种。第十八条 凡经我院药品采购领导小组会议通过引进的新药，一律由药库负责向提交新药申请单的临床科室发送“信息反馈单”，并依据药品采购领导小组会议决议，进行药品采购。入库前须经药剂科主任审核，经主管院长批准（包括协议公司品种）。第十九条 采购到货后，由药库向各门诊、住院药房送“到货通知单”，并由各门诊、住院药房通知到相应的临床科室。临床药学工作人员应积极收集新药在临床的使用情况。第二十条 临时用药由任药事委员会委员的临床科主任填写*医院临时用药申请表，经药库副主任、药剂科主任、主管院长49、同意后购入，申请一次有效。第五章 药品采购管理第二十一条 药品采购员由药学技术人员担任，熟悉严格遵守采购工作程序、药品管理法、国家、地方和医院各项规章制度及相关法律（包括价格法、合同法、招标法等）。第二十二条 药品采购员职责：（一）严格遵守党纪国法，具备良好的思想道德品质，廉洁奉公，坚持原则，团结协作好。（二）及时广泛了解本院药品、需求情况及市场货源、价格及质量情况。（三）协同各保管员制定、分发药品采购计划并监督到货情况。（四）负责联系退货；对临时缺货或长期缺货的药品及时向主任汇报并通知库管员，积极寻找替代品。第二十三条 严格把好药品采购关，对供货商业单位的交货情况、物流能力、财务状况、履行能50、力、对相关法律规定的遵守情况及在公众中的地位和被社会认可等情况进行严密了解和综合评审，择优采购。严格药品供应商在我院的业务往来开户，必须由药剂科主任根据上述要求提出，填写*医院药品供应商申请单，经主管院长批准后方可开户。第二十四条 药品采购工作应坚持公开、公平、公正的原则，以医院和病人的利益为出发点，严禁任何科室和人员收受先进、礼品、赞助外出等形势的回扣或变相回扣。第二十五条 坚持主渠道采购药品，确保购药质量，不购“三无”及县以下药厂生产的药品，防止假冒伪劣药品流入医院。第二十六条 来我院洽谈药品业务的供应商必须持有药品经营企业许可证、企业法人营业执照，所发生的业务往来不得超出营业性质及营业范51、围。对所选择商业供货单位的业务员，要求其提供商业单位的法人委托书，并交验身份证复印件，以确认其身份，证照的复印件必须加盖企业的红色公章，保证履行合约的合法性和可靠性。有业务往来的证照由药剂科存档备案。第二十七条 药品供应商一次确定与我院的业务来往，必须与我院签订关于纠正药品购销中不正之风杜绝给予收受药品回扣的协议，并交纳一定数量的保证金。药品供应商如有违反协议，医院扣除保证金，并中断业务往来。第二十八条 药库应严格根据药品用量和库存情况，制定明确合理的采购计划。第二十九条 药品采购员每月初第一个工作日内制定当月采购计划，每月20日之前提交补充计划。计划需经药库副主任、药剂科主任严格审核签字，主52、管院长批准后，由采购员分发到各供货单位。第三十条 采购员应严格按照审批审核后的计划进行采购，如有变动，须经主管院长同意。特殊情况下（领导急需、突发抢救等），可先行采购，再补相关手续。不得擅自采购无计划的药品。第三十一条 药品采购员每月应向药库副主任及管库人员通报市场药品供应情况，由药库副主任向药剂科主任汇报，每季度由药剂科主任向院药品采购领导小组汇报药品采购及供应情况。第三十二条 药库应严格依照药品管理法规定及医院的相关规定，加强门诊、住院药房的沟通，确保临床供应。（一）及时采购急救药品，保证临床抢救的急需。（二）积极联系退回质量有问题的药品和处理积压药品，防止浪费。（三）对库存药品要进行动态53、监测，及时发现近效期药品。对近效期药品要加强同药品供应商以及相关科室的联系，减少浪费。（四）抢救药品和短缺药品原则上不予调出。第三十三条 药品采购入库时必须严把质量关，杜绝假、冒、伪、劣药品流入我院，应严格审查品名、规格、数量、外包装和效期，验收合格后，方可入库。对所购药品的品质自检率应不少于年采购品种的20%。第三十四条 库存药品应严格执行药品保管制度，必须做到账、卡、物相符，收发有据，药品按分类定位存放，防止变质失效。每季度盘库一次，发现有误及时查明，并报告上级有关部门。第三十五条 发出的药品要确保质量，对过期、失效、淘汰、霉烂、虫蛀、变质的药品严禁出库使用，并按有关规定程序处理，其中毒、54、麻、精神药品须报请主管院长核实批准。第三十六条 所有原料采购一律由药库负责实施。对于科室要求新增加的品种，必须有主管院长批准的报告，方可采购。第六章 药品的价格管理第三十七条 常规计划用药价格。对于常规计划用药，药品采购员入库前要详细核对本批药品的价格，药品购入价高于现行购进价时，应及时汇报药剂科主任。药品零售价高于国家、省物价主管部门制定的价格时，应有进货公司提供新的有效定价单。第三十八条 新药价格。新药的定价应由供货公司提供省级以上价格主管部门提供的有效定价单，核实无误后方可入库使用。有效定价单由药品采购员保存备查。第三十九条 药品的调价。药库药品采购员接到调价通知单时，按照规定时间要求核55、实产地、规定，标明需调价的品种，如供货价与零售价差值小于15%，需通知原供货公司，冲掉剩余数量药品的差价。如供货价与零售价差值大于15%时，自行调价。调价时打印出调价单报财务科。本次调价的药品下次采购时重新定价后方可入库。调价时应严格按照规定的时间进行，各岗位交接时应留有时间记录以示负责。第四十条 常规计划用药价格、新药价格、药品的调价，由药剂科备案，同时报财务科、主管院长审核。第七章 财务报销管理第四十一条 负责药品发票报销的工作人员，要自觉遵纪守法，严格遵守财经制度和院有关财务管理规定，坚持原则，不徇私情。第四十二条 药品发票须经保管员、采购员、药库副主任和药剂科主任签字，将上月发票于本月56、15日前由药品会计将所有签字后的发票报财务科，同时履行发票传递手续。各级人员要严格履行签字手续，严把质量关，否则取消签字权利。第四十三条 财务科要对每个单位每张发票进行认真的核对，填制“药品付款审核表”，对更改收款单位名称的，在履行财务手续时，需要对方出示主管院长批示，否则不予办理。财务科于每月20日前将审核后的票据上报总会计师。第四十四条 总会计师要对所有票据进行复核把关，并将复核结果于每月23日前报主管院长。主管院长于每月25日报院长。财务科于每月28日前办理完毕付款手续。遇节假日顺延一天，其它时间不办理付款手续。第四十五条 其它事项：（一）月末盘点表出现盘盈盘亏现象时附情况说明，财务科根57、据情况做帐务处理。（二）遇有药品调价情况，药品会计月末报表时附调价明细表及调价通知，需要主管院长签字。（三）遇有某单位停止供药情况时，药剂科要及时通知财务科。（四）财务人员认真核发每一张支票，严格确认领取支票人员的身份，防止意外发生。第八章 处 罚第四十六条 凡违反药品管理法、药事管理规定及相关规定的，有损医院声誉的行为，一律与科室及个人的奖金挂钩。（一）坚持“主渠道”进药，禁止非法经营渠道购进药品，违反者除按有关规定处理外，扣发当事人3-6个月奖金，扣除科室本月奖金的10%。（二）购进假冒、伪劣药品的，扣除科室本月奖金的10%，并按有关规定处理，同时追究责任，责任人作转岗处理。（三）对违反药58、品归口管理规定，擅自生产、采购、经营或使用药品和制剂的科室，除按有关规定处理外，每次扣除科室本月奖金的5%。（四）对申请购入的新药，由于科室原因造成积压浪费的，扣除科室本月奖金的10%。第九章 附 则第四十七条 本管理规定由药剂科负责解释。第四十八条 本管理规定自下发之日起施行。药品遴选制度药品的使用关系到患者的生命安全，关系到我院的药品管理健康发展的问题。本着临床需求的基本出发点，考虑认真落实上级有关药品管理的各项规定，根据我院的临床实际，制定我院药物遴选制度如下：一遴选原则1入选药品应具备安全、有效、经济、适宜的原则。要充分考虑药品的安全性，临床治疗效果，兼顾药品价格，满足不同需求的人群。59、2参考国家药监局公布的国家基本药物目录中品种。保证临床使用基本药品的比例。3保证重点专科品种齐全，临床科室基本满足需求的前提。二重点遴选药品范围1国家批准生产的一类新药。2增加新的适应症的化学药品，并且新增适应症无替代药品。3按照合理用药的原则(如序贯疗法等)补充剂型的不足。4支持我院肿瘤专科建设，开展新项目、提高治疗手段及重视药品的安全性所必须的药品。5配合医改及降低药品收入比例的低价格的药品。 6补充医保、农合备药率不足的问题，入选的药品一般应是兼顾医保、农合的药物。7各临床专科需要，充实调整医院用药结构达到三级甲等医院水平的药品。8国家基本药物目录内的必备药品。三程序与方法1由医院药事委60、员会组织编写，药剂科具体承办。2按照入选的基本原则，广泛征求临床科室的意见。3做到客观、全面、公正的选择药品。4属于新药的，由新药评审领导小组根据医院的总体备药情况提出品种目录，提交医院药事委员会讨论决定。5属于各专科用药的，在符合医院“药品采购管理办法”、“新药引进范围”的原则下，根据本科室的用药需求申请，提交药事委员会讨论通过。6属于老药淘汰的，由药剂科根据医院药品应用情况，提出淘汰品种，交药事委员会讨论淘汰。 四要求1所有入选药品必须是临床需求的品种，不符合规定要求的不予收载。2药事委员会委员应组织本科积极讨论，以提高药品处方集的编写质量。3无药事委员会委员的专业科室由药剂科根据平时科室61、的用药反映，提出本专业的入选计划，征求科室主要负责人的意见。4药剂科应以不同的形式广泛征求临床科室的意见，做好工作。 5各科要严肃认真，落实责任，承担使命。6按照上级的要求定期组织修订。中标药品采购管理规定医疗机构药品集中招标采购是解决药品购销领域中商业贿赂行之有效的方法之一。为落实北京市纠风办、市卫生局、市招标办的指示精神，落实北京市医疗机构药品集中招标采购工作的要求，规定如下。一采购原则1认真执行上级的相关规定 落实北京市医疗机构药品集中招标采购工作，使用中标药品。认真执行卫生部处方管理办法的规定，严格落实同一通用名称药物不超过二个规格。2采购药品选择标准 在保证药品质量的前提下，一是满足62、临床需要为前提；二是满足不同层次患者的需求；三是对医院使用的重复品种、抗菌药物类等药物严格把关。3调整中标药品须经过医院药事管理委员会会议通过药品调整方案后实施。 二新药采购原则1新药引进必须是中标产品，临床特殊使用非中标药品时，按照医院特殊药品采购管理规定办理。2重点加强药品质量的管理，修订药品的采购程序，选择药品时注重药品的质量，防止因为药品质量引发的纠纷和医疗事故。3采取互惠互利的原则，与药品生产企业、经营企业共赢。4突出医院的肿瘤专科特色，大力支持肿瘤专科的建设，按照肿瘤专业治疗的需要，从药品供应环节上保证供应，加快引进速度，保证肿瘤治疗用药水平在唐山市处于领先地位。三要求1提高认识，63、按照卫生局的要求认真落实唐山市医疗机构药品集中招标采购的工作。2采购使用中标药品，严格执行中标药品物价政策，认真执行医院相关的采购制度。3坚决纠正药品采购中的不正之风，药品采购的相关岗位要认真落实医院的相关药品采购的管理规定。4坚持严格管理，防止假劣药品进入我院。5药剂科对采购工作中出现的问题，及时上报医院处理。 抗菌药物临床应用指导原则实施细则2004年9月卫生部制定了抗菌药物临床应用指导原则，目的是加强抗菌药物临床应用管理，促进合理使用、安全使用。对于提高医疗质量，保障医疗安全，减轻社会医疗负担有着重要的意义。2004年7月我院初步制定了*医院抗菌药物合理应用评价原则，为了进一步合理使用抗64、菌药物，提高临床治疗效果，减少不良反应，使抗菌药物的使用符合安全、有效、经济的原则，制定实施细则如下。一总则1目的 提高临床医生合理使用抗菌药物的自觉性，防止滥用抗菌药物，提高临床治疗效果，减少不良反应，符合安全、有效、经济的原则。2相关概念抗菌药物：是指具有杀灭微生物或抑制微生物活性的药物。抗生素：是指由细菌、真菌或其他微生物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其他活性的一类物质。耐药性：耐药性又称抗药性，是指病原体对药物反应降低的一种状态。二抗菌药物使用原则1抗菌药物的选择适当1）根据病情严格选用抗菌药物。2）使用抗生素时应掌握抗生素的抗菌谱，使所选药物的抗菌谱与所感染的微生物相适应。3）考65、虑细菌对药物的耐药性，按照规定及时做细菌培养及药敏实验，依照结果合理选择抗生素。4）考虑药物的体内过程即吸收、分布、排泄等特性。2应用方法合理根据药代动力学性质确定给药方案，医嘱中给药剂量、给药途径、给药方法、给药速度合理。3防止不良反应抗菌药物使用时应防止：1）不适当的增大剂量或增加给药次数。2）不适当的联合用药。3）不合理的给药方法。4）防止过敏反应。4避免引起病原菌的耐药性加强用药的目的性，掌握病原菌对抗菌药物的敏感性，选用敏感率较高的抗菌药物,同时避免频繁的更换或中断抗菌药物以及减少抗菌药物的外用。三各类感染性疾病治疗原则及病原治疗（一）常见感染性疾病临床诊疗工作中各类感染性疾病的治疗66、原则及病原治疗应严格按照卫生部制定了抗菌药物临床应用指导原则中所规定的方案、方法进行，参见本院2005年10月汇编的抗菌药物临床合理应用手册中“各类感染性疾病治疗原则及病原治疗”的有关内容。临床诊疗中具体的感染性疾病如下。1急性细菌性上呼吸道感染2急性细菌性下呼吸到感染3尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）4细菌性前列腺炎5急性感染性腹泻6细菌性脑膜炎及脑脓肿7败血症8感染性心内膜炎9腹腔感染10骨、关节感染11皮肤及软组织感染12口腔、颌面部感染13眼部感染14阴道感染15宫颈炎16盆腔炎性疾病17性传播疾病18深部真菌病19分枝杆菌感染20白喉21百日咳22猩红热23鼠疫24炭疽25破伤风26气性67、坏疽27伤寒和副伤寒等沙门菌感染28布鲁菌病29钩端螺旋体病30回归热31莱姆病32立克次体病（二）抗菌药物防治外科感染临床诊疗工作中,抗菌药物防治外科感染时，应结合医院的具体情况考虑。在实施治疗时，应依据本院2005年10月汇编的抗菌药物临床合理应用手册中的“应用抗菌药物防治外科感染的指导意见”所规定的方法、方案进行。主要感染疾病及治疗如下。1预防手术部位感染2治疗腹腔感染的指导意见3手术后肺炎4胃肠外科感染的治疗5防止烧伤后感染的指导意见6肝脏外科感染的防治7胆道系统感染的抗菌药物防治8四肢及软组织感染9急性胰腺炎感染的防治10临床肾移植患者感染的预防和治疗11神经外科感染的防治12泌尿系68、统感染13手术后抗生素相关性肠炎14小肠移植术后感染的防治15骨和关节感染16手术后呼吸机相关肺炎17外科病人深部真菌感染的防治18胰肾联合移植术后感染的治疗19临床心脏移植感染的预防和治疗20临床肝移植细菌感染的预防与治疗四要求1医生应熟悉与本专业相关的各类感染性疾病的治疗及抗菌药物防治外科感染的预防和治疗。2临床诊疗工作中各类感染性疾病的治疗及抗菌药物防治外科感染时，应严格按照本规定进行。3医院的相关部门要严格检查抗菌药物的使用情况，对检查出的问题及时登记，上报处理。抗菌药物临床应用指导原则实施细则（补充规定）根据卫生部抗菌药物临床应用指导原则，我院于2007年12月修订了*医院抗菌药物临69、床应用指导原则实施细则,根据2009年卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知“卫办医政发200938号”的有关规定，现对实施细则做补充规定如下。一外科手术预防性应用抗菌药物的基本原则（一）外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。（二）外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。1 清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长70、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。2 清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。 3 污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。术前71、已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。4 外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。5对具有预防使用抗菌药物指征的，参照常见手术预防用抗菌药物表（见附件）选用抗菌药物。也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。（三）给药方法：类切口手术一般不72、预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照抗菌药物临床应用指导原则有关规定，术前05-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。二严格控制氟喹诺酮类药物临床应用1氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结73、果选用该类药物。2严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。72附件常见手术预防用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢74、哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）注：1 类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 15g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 05g。3 对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选75、用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。抗菌药物分级使用管理方案根据卫生部抗菌药物临床应用指导原则和河北省卫生厅“关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知”的通知的要求，为了使临床应用的抗菌药物获得最佳疗效，并最大程度减少药品不良反应，减少耐药菌产生，减轻患者负担，根据药事委员会的决定，经专家讨论，重新修订我院抗菌药物分级管理使用管理方案如下。一分级原则根据我院现有抗菌药物的情况，76、结合抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、可获得性以及药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊管理三类分级管理。二分级管理抗菌药物的使用权限1、非限制使用 此类抗菌药物由医师及以上技术职务处方使用。2、限制使用 此类抗菌药物由主治医师及以上技术职务处方使用。3、特殊管理 此类抗菌药物由副主任医师及以上技术职务处方使用，必要时由科主任同意后使用。三三类药物的划分1非限制使用抗菌药物：青霉素类：青霉素钠、氯唑西林、阿莫西林、美洛西林钠、阿洛西林、氟氯西林、磺苄西林、阿莫西林/氟氯西林、氨苄西林/氯唑西林、阿莫西林/克拉维酸头孢菌素类：头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢唑林、77、头孢克肟（口服）、头孢呋辛钠、头孢呋辛脂、头孢噻吩钠磺胺类：复方磺胺甲恶唑氨基糖苷类：庆大霉素、阿米卡星大环内酯类：琥乙红霉素、红霉素、乙酰螺旋霉素、罗红霉素、吉他霉素喹诺酮类：诺氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、司帕沙星、环丙沙星抗结核病药：利福平、吡嗪酰胺、雷米封、硫酸链霉素抗真菌药：克霉唑、咪康唑硝基咪唑类：替硝唑、甲硝唑甲基呋喃类：呋喃妥因、呋喃唑酮其它抗菌素：盐酸小檗碱、磷霉素2限制使用抗菌药物：青霉素类：氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林/舒巴坦、美洛西林/舒巴坦头孢菌素类：头孢替安、头孢咪诺、头孢硫咪、头孢他啶、头孢曲松、头孢哌酮、头孢噻肟、78、头孢孟多酯、头孢他美酯、头孢丙烯、头孢替唑、头孢克肟、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢哌酮钠/舒巴坦钠、头孢曲松/他唑巴坦其他-内酰胺类：氨曲南、头孢西丁、头孢美唑磺胺类：磺胺嘧啶银氨基糖苷类：依替米星、奈替米星大环内酯类：阿奇霉素、克拉霉素喹诺酮类：加替沙星、氟罗沙星、依诺沙星、甲磺酸培氟沙星、乳酸环丙沙星（西普乐）抗真菌药：氟康唑硝基咪唑类：奥硝唑其它抗菌素：克林霉素、夫西地酸钠3特殊使用抗菌药物：青霉素类：哌拉西林/三唑巴坦（特治星）头孢菌素类：头孢吡肟*、头孢曲松（罗氏芬）、头孢匹罗*、头孢噻利*、头孢哌酮舒巴坦纳（辉瑞）其他-内酰胺类：亚胺培南/西司他丁*、美罗培南*、帕尼培南/倍他米隆*、79、比阿培南*喹诺酮类：莫西沙星抗真菌药：氟康唑（大扶康）、伊曲康唑（注射、口服）*、伏立康唑*、二性霉素B及含脂制剂*、卡泊芬净*、米卡芬净*其它抗菌素：去甲万古霉素*、万古霉素*、替考拉宁*、利奈唑胺*四要求及说明1、按照抗菌药物临床应用指导原则的规定，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制性使用的抗菌药物治疗；严重感染、免疫力低下者合并感染或病原体只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；对特殊使用的抗菌药物，在使用时应严格掌握临床应用指征，必须经抗感染或有关专家会诊同意后使用。2、紧急情况下，临床医师可以越级使用高于一级权限的抗菌药物，但仅限于一天用量，在48小时内向上一级80、医师或科主任汇报并在用药医嘱或处方上办理补签字手续。3、药物名称中未涉及剂型要求的指所有剂型。4、带*号抗菌药物必须经抗感染或有关专家会诊并经科主任同意签字后使用。5、氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，参照致病菌药敏试验结果选用该类药物。严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重选择，使用中密切关注安全性问题。特殊使用抗菌药物的管理规定根据卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）文件的要求，结合本院的实际情况81、，对我院抗菌药物分级管理的“特殊使用”的部分抗菌药物的临床使用规定如下。一建立“特殊使用”抗菌药物临床使用管理制度1医院实行“特殊使用”抗菌药物临床应用会诊制度。2为了加强抗菌药物使用管理，进一步完善*医院抗菌药物分级使用管理方案。二“特殊使用”抗菌药物使用程序及方法。1一般情况下，使用科室提出申请，由医务科负责召集医院药物治疗委员会专家3-5人会诊批准同意后，填写“特殊使用药品用药轻轻”，由副主任医师及以上人员开具处方使用，药剂科保留申请表备查。2紧急情况下，未经医院药物治疗委员会专家会诊同意或越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病例记录，并于48小时内办理会诊批准手续。3临床科室82、应提前做好准备，安全、及时的使用“特殊使用”药品。4为按照规定办理相关审批手续的，按照医院违规违纪的相关管理规定处理。5需会诊后特殊使用的抗菌药物如下：第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁、美罗培南多肽类与其他抗菌药物：去甲万古霉素、万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁抗真菌药：卡泊芬净、伊曲康唑（注射剂、口服液）、伏立康唑（注射剂、口服液）、二性霉素B含脂制剂抗菌药物合理使用及围手术期预防应用管理规定为了加强抗菌药物的合理应用及围手术期预防应用的管理，根据药品管理法、抗菌药物临床应用指导原则、卫办医政发200938号，制定本规定。一加强抗菌药物的合理应用管理。1根据卫生部83、（2009）38号文精神，制定我院抗菌药物临床应用指导原则实施细则补充规定。2加强抗菌药物的分级使用管理，严格落实我院抗菌药物分级使用管理规定。3加强特殊使用抗菌药物的使用管理，医院制定特殊使用抗菌药物使用管理规定，并落实，所有特殊使用抗菌药物必须经会诊后才能使用。4加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染。二加强抗菌药物围手术期预防应用管理1加强类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。2对具有预防使用84、抗菌药物指征的，参照常见手术预防用抗菌药物表（见附件）选用抗菌药物。也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。3类切口手术预防使用抗菌药物给药方法要按照抗菌药物临床应用指导原则有关规定，术前0、5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。4类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。5类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1、5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0、5g。6对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球85、菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。7耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。8氟喹诺酮类药物不允许作为外科围手术期预防用药。附件 常见手术预防用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢86、噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）抗菌药物临床应用监测制度根据卫生部抗菌药物临床应用指导原则，为了加强抗菌药物的临床使用管理，87、最大限度的发挥抗菌药物的疗效，减少不良反应的发生，减少细菌耐药性的发生，特制定我院抗菌药物临床应用监测制度，内容如下：一建立制度1对抗菌药物实行分级管理，结合抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊管理三类，分级管理。2临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。二监测管理1开展病原微88、生物的培养、分离、鉴定和规范的细菌药物敏感试验2诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。并应尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。3定期汇总药敏试验结果，每季度发布一次药敏试验结果的分析报告，以便临床有针对性的选择抗菌药物。4定期通报药敏试验结果耐药情况发生较多的抗菌药物，限制其使用，必要时可采取暂停使用的方法以减少细菌耐药性的发生。三细菌耐药监测1每季度根据细菌室提供的细菌耐药情况做出细菌耐药监测报告。2细菌耐药监测报告刊登在药讯中供医生参考。抗菌药物临床应用预警机制为进一步落实卫生部抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知89、卫办医发200848号文件的精神，加强我院科学合理用药工作，真正减轻患者病痛和经济负担，构建和谐社会，特制定抗菌药物临床应用预警机制：一抗菌药物使用应符合卫生部制定的抗菌药物临床应用指导原则和本院制定的抗菌药物临床应用指导原则实施细则。二严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用的管理三药事委员会每个季度应对本院消耗金额前十位的药品进行合理用药监控评价，并作好记录，监控记录在医院OA系统中公布。四药事管理委员会对用量明显增加的品种，应在药讯上提出警示。特殊情况如，新进入的药品使用未满三个月的、药品价格调整引起的用量变化、特殊原因引起的病人数变化等除外。五重视细菌耐药监测情况，严格执90、行抗菌药物分级管理规定，对药敏试验的结果定期进行分析、汇总，并把分析结果在药讯上公布（一）对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，将预警信息通报有关医疗机构和医务人员。（二）对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。（三）对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。（四）对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。药事应急管理制度为了加强药事管理，及时处理药品引发的突发事件及保证医疗突发事件的药品供应，在原*医院药品储备供应应急预案的基础上，完善制度，落实岗位责任制，修订如下。一总则1按照上级的指示，医院对药91、品的储备、供应有明确的要求，保障处理突发事件的药品需求及及时处理因药品质量问题出现的突发事件。2医院药事委员会负责医院此项工作。二负责部门医务科、药剂科负责处理涉及药品的医院突发事件。必要时及时上报主管院长。三药品的储备1医院药剂科应保证医院急救药品的供应，供应量应保证医疗工作的正常运转。2医院的常用药品的储备量应符合常规的医疗需求。3遇群体突发事件时，药剂科应按规定的时限完成药品的供应工作。4医院的急救药品的储备量应保持一定的数量，做到既不过期失效，又能满足急救的需求。5日常药品采购时，如遇抢救药品供应困难，药剂科主任应及时向领导小组组长汇报并采取有效的措施。6未经批准药剂科采购人员不得借出92、医院的急救药品。7门急诊应储备一定量的抢救药品。8各病区应储备一定量的抢救药品。四处理程序1医院遇到群体的突发事件或出现药品引发的突发事件时，应由医院领导安排抢救工作，药剂科负责人24小时开机，接到通知时，到场听从指示，准备好需要的药品。2抢救药品供应实行绿色通道制，先抢救后交费。3如医院药品供应不足时，领导小组成员有权调动医院的车辆向其他医院求援。4发生因药品质量问题引发的突发事件时，临床科室应及时上报医院，采取有效的措施，防止事态扩大，并积极抢救患者。5听从上级的调遣，随时支持其他医院的药品求援。五要求1药剂科要保证药品的质量，杜绝因药品质量问题引发药品不良事件。2药剂科要了解药品市场的供93、应情况，掌握其他医院的急救药品的储存情况，保证突发事件的药品供应。3必要时，制定*医院药事管理应急预案。突发事件应急药品供应预案为了及时处理医疗突发事件，保证药品供应，落实岗位责任制，制定此方案。一总则按照上级的指示，医院对药品的储备、供应有明确的要求，保障处理突发事件的药品需求。二药品的储备1医院药剂科应保证医院急救药品的供应，供应量以保证医疗工作的正常运转。2医院的常用药品的储备量应符合常规的医疗需求。3遇群体突发事件时，药剂科应按规定的时限完成药品的供应工作。4医院的急救药品的储备量应保持一定的数量，做到既不过期失效，又能满足急救的需求。5日常药品采购时，如遇抢救药品供应困难，药剂科主任94、应及时向主管院长汇报并采取有效的措施。6未经批准药剂科采购员不得借出急救药品。7门急诊应储备一定量的抢救药品。 三处理程序1医院遇到群体的突发事件时，应由医院领导安排抢救工作，药剂科主任24小时开机，接到通知时，派专人到场听从指示，准备好需要的药品。2抢救药品供应实行绿色通道制，先抢救后交费。3如医院药品供应不足时，主管院长有权调动医院的车辆向其他医院求援。4听从上级的调遣，随时支持其他医院的药品求援。四要求药剂科要了解药品市场的供应情况，掌握其他医院的急救药品的储存情况，保证突发事件的药品供应。急救、抢救、应急预案用药管理制度为了加强急救、抢救以及突发药事事件应急预案用药的管理，满足急救、抢95、救急应急预案用药的需求，保证上述情况下的药品供应，制定本制度。一储存足够的抢救用药，保证临床用药需要1按照卫生部18类常用抢救药品目录以及各科室不同疾病患者的抢救用药需要，门急诊和各临床科室应储备一定量的抢救药品，并保证药品的完好。2医院门诊药房作为急诊用药的供应药房，应储存一定量的抢救用药，保证药品能够满足一般情况下的急诊用药和夜间抢救用药的需要。3住院药房作为住院患者用药的供应药房，应储存一定量的抢救用药，以满足病房一般情况下的抢救用药需要。4药库应储存足量的抢救用药，保证抢救用药的日常供应。5对急诊、抢救以及应急预案用药的管理，医院实行二加强应急用药的保障工作，保证供应渠道1若门诊药房药96、品不足以满足急诊需要时，门诊药房工作人员应立即联系药库发药或联系住院药房调药，应保证药品在一小时内到位。2门诊调剂室留有病区药房工作人员的联系方式，以便急诊时间或夜间值班时间联系，及时调剂药品。需要大量使用时，报告科主任调用药库的储备药品。3如医院药品供应不足时，药剂科值班人员应立即汇报药剂科主任，由科主任安排联系医药公司送货或向其他医院求援。院外药品应保证12小时到位。药品特殊安全事件处理预案根据上级的要求，为落实安全生产措施，杜绝恶性火灾、药品失窃事故在我院发生，尤其加强麻醉药品暖和精神药品的管理，制定医院特殊药品安全事件处理预案，规定如下。一、概念特殊安全事件是指：1）医院内发生火灾、药97、库、调剂室药品失窃以及工作人员的意外伤害。2）麻醉药品和精神药品被盗抢、丢失和流入非法渠道。二、建立医院处理药品特殊安全事件领导小组及确定职责组长：赵刚成员：田贵明、孙玉刚、赵志强、刘树清。工作职责：1、落实医院各项安全措施，宣传消安全生产知识，教育全院同志提高防火、防盗、防意外意识，防止出现责任事故。2、加强麻醉药品和精神药品的管理储存使用管理防止麻醉药品和精神药品流弊。3、发生安全生产问题时负责向上级机关汇报。具体日常工作由药剂科完成。工作流程：1、各临床科室要严格麻醉药品和精神药品的处方管理，不得无适应症开具麻醉药品和精神药品，防止流弊。2、药剂科主任是药剂科安全生产的第一责任人，各工作98、室组长以及药库人员负责本工作室的安全生产工作。三、药剂科各工作室安全工作内容1、对重点部位、易燃易爆物品加强管理，明确责任，落实到人。2、保证消防器材的完好，防止过期、丢失。3、值班人员注意火灾隐患，发现情况及时向医院报告。4、严禁在工作室内违反医院规定使用电器，因违规而发生的火灾事故由当事人承担责任。5、各工作室工作人员下班前检查电器，应该关掉的断掉电源，防止事故发生。6、经常检查门窗是否关好，报警系统是否正常。7、药库夜间值班人员应按时到岗，门诊夜间值班人员应关好门窗，尽职尽责。8、及时发现医院常规使用的电器的异常情况，各工作室严禁私拉电源，增加电器时应由医院总务科检查安全情况。四、措施199、麻醉药品和精神药品的专柜储存，按照规定使用符合要求的保险柜。2、药库加装防盗窗，防盗门，安装报警装置。3、药库区24小时人员值班。4、保卫科夜间巡逻。5、药剂科定期检查安全生产情况，与本科各工作室签定安全责任书，明示责任。五、发生紧急情况的处理1、药剂科药库及调剂室内发生一般火灾、普通药品以及麻醉药品和精神药品失窃、被抢时，立即向药剂科主任报告，主任及时向医院总值班报告。2、药剂科各工作室的人员应掌握灭火器的使用，发生火灾时及时灭火。3、发生重大安全生产事故时，按照医院的指示及时报警。4、发现麻醉药品和精神药品流入非法渠道时，医务科及时报告院领导，必要时医院安排报警。药物安全性监测报告制度为100、了加强药物安全性监测，保证患者安全用药，制定药物安全性监测报告制度。一加强药品购入储存环节的安全性监测按照药品购入储存管理制度保管药品，在购入或储存环节中发现药品出现质量问题及时进行退货处理。药房在药品储存过程中发现质量问题应及时上报科主任并及时将问题药品退回药库。二加强药品在配置过程中的安全性监测1门诊在药品配置过程中发现药品存在质量问题的，应及时报科主任对问题药品作出处理。2病区在药品配置过程中发现药品存在质量问题的，应及时报药剂科进行处理。三加强上市药品安全性监测1加强药品不良反应监测报告工作，发现不良反应及时上报。2加强药害事件的监测报告工作，及时进行上报处理。药品不良反应与药害事件监101、测报告制度一药品不良反应（ADR）指合格药品在正常用法、用量情况下出现的与用药目的无关或意外的有害反应。二药品不良反应主要包括药品已知和未知作用引起的副作用、毒性反应、过敏反应等。三医院成立了药品不良反应监测领导小组，并指定兼职人未药品不良反应监测联络员负责药品不良反应及药害事件的报告和监测工作。四各科药品不良反应监测联络员，如发现可能与所售药品有关的不良反应，应详细记录、调查，上报药剂科，并填写药品不良反应/事故报告表，按规定程序和时限上报。五建立药品不良反应记录，详细记录用户姓名、年龄、疾病情况；用药名称、规格、批号、厂家、剂量、用药时间、出现不良反应时间、处理结果及愈后情况等。六调剂发药102、时，应询问患者有无药品不良反应史，讲清必须严格按药品说明书服用，如用药后有异常反应，要及时停止用药并向医生咨询。七如医院发现药品不良反应及药害事件，按市药品监督管理局规定及时上报。药品不良反应与药害事件监测及救治管理规定为了贯彻落实中华人民共和国药品管理法和国家药监局和卫生部联合下发的药品不良反应报告和监测管理办法，加强对医院使用药品的安全监管，加强药品不良反应与药害事件监测及救治管理，确保患者的用药安全，对医院2007年11月制定的*医院不良反应救治预案加以修改完善，规定如下。一、健全组织，明确责任1、由我院药品不良反应监测和报告领导小组负责全院的药品不良反应与药害事件监测及救治管理工作。2103、有我院药品不良反应监测和报告网络成员负责本部门在药品使用过程中出现的不良反应和用药异常情况的收集和上报。3、药剂科负责药品突发事件的整理并上报医院。二、监测与救治1、加强药品不良反应知识的培训，医院每年至少进行一次全院的知识讲座，使医生、护士能够在第一时间发现药品不良反应和药品不良事件。2、加强医院购入药品的管理，严格把关，严防存在质量问题的药品进入医院进入临床，防止因药品质量问题引发群体性药害事件的发生，并减少药品不良反的发生。3、临床医生、护士严密观察临床使用中的药物，发现严重药品不良反应应立刻停药，实施及时的救治，必要时上报医务科，由医院组织抢救。4、发现可疑的群体药品不良反应和使用异104、常时及时上报医务科和药剂科，并及时停药，积极救治。一旦确定为群体药品不良反应时及时，医院及时上报上级卫生行政主管部门。5、临床医生要认真选择药品，严格按照药品的适应症、用法、用量、疗程使用，做到合理使用药品，防止产生药害事件。药品特殊使用时应由本科主任批准后使用。三、要求1、教育全体医生护士正确认识药品不良反应，药品不良事件。2、全院要重视药品不良反应与药害事件，及时发现问题，防止药害事件引发的医疗纠纷的发生，为广大患者的健康负责。3、对违反规定购入及使用药品而产生群体药品不良反应和药害事件的责任人按照医院的规定给予处分。 不良反应信息通报规定为了加强临床医护人员对药品不良反应信息的了解，及时105、的把药品不良反应信息通报给临床各科室，特制定本规定：1、凡上级药监部门或卫生行政部门下发关于药品不良反应或药害事件的信息后，药剂科要第一时间作出反应，如我院有该药品时应通知医务科并及时作出停药处理，封存药品。2、在医院药讯中刊登国家药品不良反应监测中心“药品不良反应信息通报”中的主要内容。3、利用不良反应监测网络成员收集临床不良反应信息并对临床通报相关的不良反应信息。4、临床药师查房时要和临床医护人员进行沟通，了解临床发生的不良反应情况，并及时通报不良反应信息。用药错误监测报告制度为了加强临床用药的安全性，减少用药错误的发生，制定用药错误监测报告制度。一监测范围1临床用药过程中的用药错误。如由106、于医嘱错误、医嘱转录错误及护士加药错误或输液错误等。2药品调剂过程中的用药错误。如调剂错误或由于发药交代不清造成的用药错误。二监测报告责任人1药剂科、医务科负责用药错误的监测报告工作。2临床用药中出现的用药错误应立即报告医务科。3调剂过程中出现的用药错误立即报告组长及科主任。三改进工作重点1了解院内外发生的用药错误类型，用于预防用药错误，改进用药环节和培训员工，用于预防此类错误重复发生。从制度上、管理上查找原因，总结经验、吸取教训。2对员工进行有计划的教育培训，药师、医师、护士都要参与用药错误培训。处方点评制度卫生部处方管理办法已于2006年11月27日发布，自2007年5月1日起施行。根据新107、的处方管理办法文件的规定，为规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，落实医院药物使用的相关规定，规范医师处方行为，防止医务及药剂人员在药品供应、使用环节上违纪，重新修订*医院处方点评制度如下。一指导思想和点评的范围落实卫生部处方管理办法文件精神，促进合理使用药物，减少患者的负担，减少药物不良反应。人员范围包括本院有处方权的全体医生以及具有调剂权的药士以上职称的调剂人员；点评处方范围包括门诊患者的门诊处方和住院患者的用药医嘱单。二方法1按照本院制定的*医院处方管理规定的检查标准，检查处方的开具是否符合要求。同时按照门诊处方检查标准检查门诊处方的合理性。2按照本院制定的*医院处方管108、理规定的检查标准，检查医嘱开具的是否符合要求。同时按照医院合理用药的相关规定检查住院患者的用药医嘱的合理性。主要依据内容如下。（1）肿瘤化疗药临床应用规范（2）抗癌药物合理应用评价原则（3）心脑血管药物合理应用评价原则（4）抗菌药物合理应用评价原则（5）生物制品临床应用原则（6）营养药临床应用原则3药剂科、门诊部负责门诊处方的合理性检查，按照规定检查分析处方开具是否适宜，调剂正确与否，是否合理用药，记录检查情况。4医务科组织药物合理应用评价小组，专家会同药剂科每周三集中检查病区医嘱的药物使用情况，掌握各科药物的使用情况，分析是否合理用药，记录检查情况。5药剂科临床药学室每月检查出、入院病历，填109、写查房记录，发现问题及时汇报药剂科。三纠正措施1检查门诊处方的合理性时，填写门诊处方检查记录表，发现问题时，及时联系处方医师改正。在行政职能部门会上向领导汇报并以周会的形式通报全院。2药物合理应用评价小组检查住院患者的用药医嘱的合理性时，填写住院患者用药合理性检查登记表，发现问题时在行政职能部门会上向领导汇报并以周会的形式通报全院。3院领导适时在全院会议上通报，以提醒全体处方医师注意。4定期总结，及时发现问题，并防止不良倾向的发生。四处罚对查出的一般处方开具问题，及时联系处方医师改正；调剂问题由药剂人员改正。发现特殊问题时，药剂科予以登记，应由处方医师予以说明，必要时处方医师写出书面的情况说明110、。当事医生不能说明其药品使用合理的，经调查属于责任心不强和有违纪行为，医院将按照医院制定的警示制度的有关规定处罚。门诊处方检查标准根据卫生部处方管理办法文件精神以及医院药品使用的相关规定，规范医师处方行为，制定门诊处方检查标准如下。一处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载一致。二每张处方只限一名患者的用药。三字迹清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签字及注明修改日期。四药物名称规范，不使用自行编制的代号，不使用“遵医嘱”、“自用”、“必要时”等含糊不清的字句。五年龄写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。西药、中成药、中药饮片分别开具处方。六西药、中成药处方，每一种药品须另起一行，每张处方不111、超过5种药品。七中药饮片处方煎煮特殊要求的注明在药名之后上方如布包、先煎、后下等，对产地有要求的写在药名之前。八按药品说明书中的常用量使用药品，超剂量使用时应注明原因或再次签字。九除特殊情况下，必须注明临床诊断。十开具处方后的空白处应划一斜线。十一医师签字清楚，不得任意改动字体，与留样的式样相一致。十二违反医院规定开具的其他不合格处方。十三调剂、核发人员签字（盖章）清楚。十四处方金额超过200元的应有患者签字认可。 处方保管制度为了加强对处方的管理，规范处方保管工作中的各项环节，根据处方管理办法的相关规定，制定本制度。一处方的登记1药房按照处方管理办法将审核、调剂并签字后的处方储存在处方盒中，112、当班药师在当日工作结束后，将处方装订整齐，麻醉药品和精神药品单独装订。装订好的处方装袋，并对处方数量进行逐日登记。2调剂室工作人员按日将装袋的处方装入纸箱保存，在纸箱上注明处方时间、处方类别等信息便于处方保管。二处方的保存1药房每季度将已装箱的处方交由处方保管室保存，填写交接单并由交接双方在交接单上签字确认。2处方保管室按照处方的日期及处方的类别对处方进行分类保存。3处方保存期限，普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。三处方的销毁1超过保存期限的处方每年两次进行统一销毁，销毁方式为锅炉房焚烧，销113、毁时有专人负责全程监控销毁过程。2处方销毁时填写销毁登记表，登记表填写处方数量、类别等信息，并由药房调剂室组长、药剂科主任、主管院长及销毁人签字确认。药物用量动态监测方法为加强药品的使用管理，合理用药，减轻患者的经济负担，纠正药品购销使用过程中的不正之风，按照上级的指示，医院建立药物用量动态检测，具体内容有以下方面。一、每月进行处方统计，内容如下：1、处方总数；使用的药品品种总数；针剂处方数，占的比例；抗菌药物处方数，占的比例；平均每张处方的药品数、金额。2、使用通用名称药品数，使用医院基本药品数。二、每周三合理用药评价专家组成员进行合理用药评价查房。1、填写评价表。2、作出是否合理的评价。三114、每月初院长在院周会上通报医院上月份药品的使用情况。1、临床科室的药品使用比例，超标的科室。2、药品使用比例高的个人排名前10名医生，责成当事人写出情况说明，说明原因。3、相关部门对药品比例高的医生的药品使用合理性作出评价。四、每季度末统计单品种数量、金额用量较大的排位前十位药品的情况。1、药品的生产厂家、供应公司的名称。2、单品种用量前位的科室及医务人员的姓名。3、在医院的大厅触摸屏公示并上报上级主管机关。 五、医院制定处方管理制度以及处方检查标准，严格杜绝大处方，200元以上的处方需经患者同意后方可调剂发药。 药品临床使用“双排序、双公示、双监控”制度为贯彻中央、省、市、开展专项治理的有关115、规定和全市卫生系统党风廉正建设工作会议精神，治理医药购销中的不正之风，规定如下。一指导思想坚持以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，站在讲政治的高度，坚决纠正药品采购供应、临床使用工作中的不正之风，建立健全监督机制。二目标任务提高全院医务人员道德水准，杜绝药品采购、临床使用过程中收取好处的事件发生，防止药品生产企业、流通企业的违法行为在我院发生。三措施1药剂科落实*医院新药引进、药品采购管理办法规定，每个环节均落实责任人。2把好新药采购关，严格新药的准入制度，按照医院的规定购入新药，坚决制止由药品供应问题而带来的无序竞争。3按照上级的要求，指定专人统计单品种用量较大的排位前十名的药品名称、116、生产厂家、供应公司及单品种用量前位的科室及医务人员的姓名，上报医院批准后公示。4遇药品采购、供应中的重大问题实行逐级汇报，分级管理，集体决策。四评价1药剂科每季度末的后10个工作日内上报单品种用量较大的排位前十名的药品名称、生产厂家、供应公司及单品种用量前十名的科室及医务人员的姓名，装订成册。2药剂科根据药品使用销售情况做出评价，考察使用的合理性，上报医院，并在院内公示。3在满足临床需要的前提下，规定单品种月采购最高限量。抗生素类、心脑血管类、免疫调节剂规定单品种月采购最高限量，一般单品种每月不得超过3000支或单品种每月销售额不应超过15万元，采购时予以控制，超过部分医院暂缓付款结账或不再付117、款结帐。(*医院关于纠正药品采购、供应工作不正之风的规定2004年12月18日)。对单品种月销售超过的药品，医院重点检查有无违纪违规销售，药剂科应通知企业来院谈话，进行警示教育。4医院严格杜绝大处方，200元以上的处方需经患者同意后方可调剂发药。五总结每季小结一次，发现问题及时上报并予以解决。年末总结，情况汇总上报。处方质量管理通报制度为了落实卫生部处方管理办法文件精神以及医院药品使用的相关规定，规范医师处方行为，制定处方质量管理通报制度如下。一各级医师要严格执行处方管理办法的相关规定开具处方。二常规检查1医院依照门诊处方检查标准，常规组织检查门诊处方的合理性。2医院利用每周三行政查房时间，对118、住院医师医嘱用药进行合理用药检查。3药剂科调剂室接到医师的处方后，要认真审核处方，对于超常处方不予调配。4按照规定，药剂科每月完成规定的处方检查。三专项检查1药剂科组织专人进行合理用药的专项检查，检查类切口的抗菌药物的使用情况，检查抗菌药物分级管理的执行情况，检查特殊药品的使用管理情况。2按照卫生部的通知精神，药剂科每月检查处方达到规定量，写出检查报告。3对经过双排序排位前十位的药品加强检查，对药品使用前十位的医生，追踪用药情况，检查是否存在不合理用药情况。四通报方式1医院院周会会议通报，主要是对超药品比例的科室和个人提出警告，进行警示性教育。2利用院内公示墙，公示药品使用前十位的医生的姓名、119、科室。3对专项检查出的处方缺陷，除改正外，按照医院的警示教育规定扣罚绩效工资。不合格处方、不合理用药干预制度为了落实卫生部处方管理办法，加强处方的管理，根据我院合理用药的有关规定，制定制度如下。一门诊不合格处方的处理1通过四查十对，发现明显用药错误、配伍禁忌的不予调剂，原处方退回。电话通知处方医师更改后调剂。2属于书写规范不合格的情况，在不影响患者的用药的情况下，调剂发药。而后通知门诊部，由处方医师在调剂室更改。如未按照规定的时间修改，上报药剂科、医务科（定期），集中上报医院处理。3处方评价检查出的问题处方，集中上报医院处理。4药剂科调剂室将不合格处方及时登记，通知门诊部修改。二住院患者不合理120、用药医嘱的处理1检查出的不合理或不适应用药医嘱单记录通知医嘱处方医生。2临床药学查房发现的问题及时与医嘱医师沟通，修改。3医院每周行政查房检查出的问题，按照医院的相关规定（违纪处罚规定）处罚，以医院督察通报的形式通报。三培训提高与处罚相结合，提高合理用药水平1带有普遍性的问题由医院在全院周会上通报，提醒医生注意。2及时举行全院性的合理用药的知识培训，提高处方（用药医嘱）的水平。3按照卫生部处方管理办法的规定，对超常处方3次以上的医师提出警告，未改正仍连续2次超常处方的，医院取消其处方权。近效期药品管理制度一三个月内失效的药品不得进入药剂科库房，不得在医院销售，特殊的急救药品除外。二已经购入的药121、品由于各种原因造成近期失效的，十五日以上作退货处理。三医院对于急救药品、市场短缺的药品，由于各种原因已经失效不能退货的，作退库处理，打印报损退库单，采购员注明理由，药剂科主任签字，报主管院长批准后集中存放，集中销毁。四对于主管院长批准报损的药品，定期登记销毁，销毁时应有两人以上在场，并作好登记。第二部分 科室管理及人员职责药剂科工作制度一药剂科是在院长直接领导下工作，既具有很强的专业技术性，又有执行药政法规和药品管理的职能性的部门。二药剂科必须严格执行中华人民共和国药品管理法、医疗机构药事管理规定及处方管理办法等相关的法律法规。三药剂科负责药品采购、保管、分发、调剂、质量监测，以及临床用药管理122、和药学服务等有关药事管理工作。四根据相关的规范要求制订出科学的、完善的、可行的工作制度、操作规程和岗位责任制，并认真落实和执行。五定期以各种不同的形式组织本部门的各级各类药学技术人员，学习和掌握专业技术知识与技能，提高全体人员的技术和服务水平。六结合本院的功能、任务和本部门的实际情况，制定出切合实际的部门发展规划和服务工作计划，并予以实施。七牢固树立以病人为中心，面向临床的服务意识。积极倡导和鼓励药师参与临床药物治疗工作，开展临床药学服务。八建立临床药师制度，开展临床药学工作。药房值班工作制度一药剂科根据实际工作情况及临床医疗工作的需要和要求，设置相应的值班。二参加调剂室值班的人员必须是具有药123、学专业技术资格的药学技术人员，并在药品调剂岗位工作至少半年以上，经考核能够独立承担值班工作。三值班人员应严格遵守各项法律法规和规章制度，对工作认真负责，急患者之所急，保证患者的用药安全。四保持值班室内干净整齐，工作区与休息区分开。严禁非值班人员进入值班室。五值班人员在值班期间，严禁做与值班无关的事情，不得聊天，吃食物（就餐除外）、玩游戏等。六值班人员都不得擅离职守。在未经准许情况下，不得随意请其他人员替班，尤其严禁非药学技术人员替班或值班。七调剂处方时，认真核对处方各项内容和药品名称、规格、剂量，确认无误后方可发药。发现处方有误时，应及时与处方医师联系，修改处方，不得擅自更改处方内容。八发药时124、应向患者或取药者详细说明药品使用方法和注意事项。药剂科主任职责一在院长领导下，负责领导、管理药剂科的工作；科主任是本科药学服务质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责;负责制定药学部门的工作计划，并组织实施和督促检查。二制定药品经费预算和采购计划，报上级主管审核。审批后负责组织落实。三依据相关法律法规，结合本部门的实际情况，组织制定药学部门的各类工作制度、技术操作规程和岗位责任制。并组 织实施及监督检查。四组织和指导药学部门所属各部门的工作，经常检查和督促各部门执行法律法规和工作情况，解决工作中出现的问题和重大技术问题。五定期组织相关人员督促和检查特殊药品、贵重药品及重点效期药品的使用125、管理情况，并做好记录。六在院长/分管院长领导下，积极组织建立临床药师制，并组织、指导和协调临床药师的工作。七经常深入临床，参加危重和特殊病人的查房和病历讨论，参与临床用药的讨论，指导临床合理用药。八组织领导全科人员进行业务学习、技术业务考核和开展科研工作；抓好人才培养和药师毕业后的继续教育。九协助医疗机构负责人做好医院药事管理委员会的日常工作。十负责对药学部门全体人员的考核、奖惩、调动和职务晋升等工作；检查监督本部门的经济管理工作和药品价格执行情况。药剂科副主任职责一在药剂科主任的领导下，积极协助主任做好部门的各项工作和任务。二其他各项参照主任职责执行。药剂科各组负责人职责一在药剂科主任的领导126、下，负责本组的工作。二. 依据规定和要求，结合本组的任务，制定相关的工作计划并组织实施和检查。三. 督促检查本组人员认真执行各项规章制度及岗位责任制情况；安排人员工作岗位并处理本组内重要问题。四. 了解和掌握本组内药品供应、摆发、保管和质量等情况，及时制定药品采购供应计划；经常深入临床，与医护人员沟通药品应用情况，保证临床安全合理用药。五. 监督检查本组内特殊药品和贵重药品的管理；督促检查上报各类统计报表、账目等。六. 负责本组内的工作差错的记录和处理。对重大事故应当及时向科主任汇报。七. 负责组织本组人员的业务学习和三基训练工作。考核及检查劳动纪律情况。八. 组织安排和带教实习生和进修生。主127、任、副主任（中、西）药师职责一在科主任的领导下，指导本科各项业务技术工作。二指导复杂的药剂调配，保证配发的药品质量合格，安全有效。三督促检查毒、麻、精神、贵重药品使用管理及药品检验鉴定工作。四经常深入临床科室，了解用药情况，征求用药意见，介绍新药，必要时参加院内疑难病例大会诊及病例讨论。五开展科学研究，配合临床开展新剂型、新技术。六担负教学工作，指导进修生、实习生学习；做好科内各级人员业务培养提高工作。主管（中、西）药师职责一在科主任领导和主任药师的指导下进行工作。二负责指导本科室技术人员的药品调配工作。三负责药品检验、鉴定，保证药品质量符合药典规范。四组织参加科学研究和技术革新，配合临床研究128、制作新药及中草药提纯，了解使用效果，征求意见，改进剂型，提高疗效。五检查毒、麻、精神、贵重药品和其他药品的使用、管理情况，发现问题及时研究处理。六担负教学工作，指导进修生、实习生学习；做好科内各级人员业务培养提高工作。药师（中药师）职责一在科主任领导和上级药师指导下进行工作。二指导和参加药品调配、制剂工作；认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防差错事故。三负责药品检验鉴定的药检仪器的使用保养，保证药品质量符合药典规范。四参加科学研究和技术革新，配合临床研究制作新药及中草药提纯，了解使用效果，征求意见，改进剂型，并经常向各科室介绍新药知识。五检查毒、麻、精神、贵重药品和其他药品的使用、管理情况129、，发现问题及时研究处理，并向上级报告。六担任教学和进修、实习人员的培训，指导药剂士、调剂员的业务学习和培训。药士（中药士）职责一在药剂科主任和上级药师的领导和指导下进行各项工作。二按照分工，负责药品的采购、保管、请领、摆发、统计、管理账目和处方调配，以及制剂配制、质量检测等具体工作。三认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故的发生。四负责检查、校正和保养各类仪器设备。五在上级药师的指导下，深入临床，了解用药情况，介绍新药；征求临床意见，改进制剂剂型等。六指导辅助人员的工作和学习。药剂科药品请领发放工作流程一药剂科调剂室常规领药1各调剂室于领药前一日下午将药品计划发至药库。2药库将收到的130、药品计划按照计划数量发出，不足的作记录，计划购入后补齐，缺药的报告科主任。3每周三仅做调剂室的药品缺药补充，原则不领药，药库利用本日办理整理库房、购买麻醉药品等事宜。4由药库药师将药品送至调剂室，清点后入帐，分类存放。二病房备药的请领和更换1新设病区按照计划领取抢救用药备品。2补充请领的备品药品需经过院领导同意后发放。3特殊备品药品由库房负责调换，做领用科室支出。三临床急需药品的供应医院采购的临床急需的药品，由药库直接发放到调剂室，并负责送到指定地点。四、工作室之间调药遇到调剂储备量小、不常用的药品、医嘱处方时，工作室之间可以互相调整药品，保证药品及时发出。五、节假日药品供应1药库设定合理库存131、，保证临床常规用药不断档。2调剂室提前2天作出药品领用计划，药库及时发放到位，不足的库房采购后补充。六特殊药品的领取按照特殊药品的管理规定办理。卫生与人员健康管理制度一卫生管理负责到人，调剂室应明亮、整洁，每天早晚各做一次清洁，药库要定期打扫。做到无积水、无烟头、无痰迹、无污染源。二调剂室和库房内外卫生保持“四杰”：商品洁、墙壁洁、货架洁、服务设施洁。严禁工作人员把生活用品和其他物品带入调剂室和库房。三库房内顶棚和地面平整、光洁，门窗严密牢固，物流畅通有序，并有防尘、防潮、防霉、防污染及防虫、防鼠设施，保证药品不受污染。四调剂人员按照规定统一着装，佩戴胸牌，卫生整洁，精神饱满，语言文明，礼貌服132、务。五对所以直接接触药品的人员每年进行一次健康体健。发现患有精神病、传染病和其他可能污染药品疾病的人员，及时调离其工作岗位。六建立员工健康档案，档案至少保存三年。专业技术人员培训管理制度为了加强业务学识，提高业务能力，更好的为患者服务，按照药品管理法以及医院的总体部署和院长的要求，制定本计划。一指导思想1按照医院的总统部署和要求，提高我科全员的业务素质，更好的为患者服务。2按照国家对各级各类人员的不同要求，达到掌握较宽的知识面，熟悉掌握药学业务知识，做好药学工作。二具体安排和要求1参加医院组织的业务学习：全院认真参加医院安排的业务学校，了解临床医学发展动态，扩大知识面。2全科集中组织学习：按照133、医院的要求，药剂科全体人员包括上下夜班的人员全部参加，重点安排大专以上学历、中级以上职称的专业人员讲授药学知识，提高本专业水平。全科组织学习时，记录参加人员的名单，个人签字，保存备查。3各组组织学习：药剂科安排业务学习时，各组科根据情况自行安排学习，学习药学相关知识，做好记录，将主讲人、讲课题目、讲稿留存备查。4个人自学：个人抽时间安排学习，记录自学笔记，这也是自学的主要形式。个人应该根据不同学历、不同职称层次以及不同年龄层次自行安排学习。5、要求：全科人员必须认真参加医院组织的业务学习，参加药剂科以及各组组织的讲座，同时搞好自学。药剂科组织学习时，各组将参加学习的人员名单当日上报。三检查与奖134、惩1检查：年末集中统计职工参加医院学习情况，统计学分卡；统计参加药剂科组织的周六学习情况，统计出勤情况；检查各组的学习记录；检查个人自学笔记，统计科研以及发表论文情况。2奖惩：对学习主动性高、积极向上的班组和个人提出表扬及奖励；对缺乏学习主动性的人员提出批评；对无故不参加学习的人扣发奖金；以便督促改正。第三部分 药品管理住院患者自备药品制度一原则上住院患者不得使用自备药品，仅在患者病情急需而药学部门不能供应此药品且患者又有自备合格药品的情况下，经科主任同意、医务科批准方可使用自备药品。二如自备药品符合使用指征，应由患者签订“住院患者使用自备药品责任书”，并在医嘱上注明“自备药”。三药物配制和使135、用前，护士按常规要求进行查对及配伍禁忌核对等。四使用自备药品是应严密监测不良反应情况。五医院任何员工都不得给患者使用无医嘱的任何药物。基数药品管理制度为了加强药品管理，保证药品质量，减少浪费，对我院临床科室备用药品管理规定如下。一科室基数药品是指为了使患者得到及时有效的治疗，临床科室储存一定数量的常用药品或急救药品。二基数药品的品种数量，由医务科会同护理部确定，报药剂科备案。三基数药品的管理 1药剂科制定统一表格，按照科室统计记录基数药品的名称、规格、数量、责任人。2第一次基数时，由科室经药剂科药库领药，一次性院内消耗。使用后由医师处方谁使用谁补充。3因近期无抢救患者致基数药品失效的，由医院承136、担损失，做科室消耗支出。4基数药品实行动态管理，一般情况下，先进先出，防止过期失效。无正当理由失效的由科室承担经济损失。5基数药品数量准确，有变化的，及时通知药剂科备案。6临床护理部门应有责任人管理基数药品，防止过期失效。药剂科应定期的检查临床科室基数药品的情况。 麻醉药品和一类精神药品管理制度为加强麻醉药品和精神药品的管理，保证麻醉药品和精神药品的合法、安全、合理使用，根据国务院麻醉药品和精神药品管理条例制定本制度。一总则1医院麻醉药品和精神药品管理委员会负责全院的麻醉药品和精神药品的管理。2按照规定，医院药剂科为麻醉药品和精神药品的管理科室，负责麻醉药品和精神药品的采购、请领、发放、登记工137、作。二麻醉药品和精神药品的采购与保管1按照国务院2005年11月1日颁布实施麻醉药品和精神药品管理条理的规定，麻醉药品和一类精神药品的采购须凭卫生行政主管部门批准的印鉴卡，到指定供货公司每月购入一次。2其他精神药品的采购须从具有二类精神药品销售资格的供货公司购入。3麻醉药品、第一类精神药品的采购由专人负责，按照医院的实际需要量购入。采购时由药品保管员和药品采购员两人采购，购入后交库房药品保管员保管，登记双人签字。4麻醉药品、第一类精神药品设有专柜、加锁，双人管理。设有计算机帐一套，人工帐一套。三麻醉药品和精神药品的使用1麻醉药品、第一类精神药品的使用按照上级的有关规定，必须经卫生行政主管部门依138、据国家相关规定认定的具有麻醉药品、第一类精神药品处方权的医师开具处方使用。麻醉药品、第一类精神药品的调剂人员必须具有卫生行政主管部门依据国家的相关规定认定的麻醉药品、第一类精神药品调剂权。由医务科负责管理。2按照卫生部和省卫生厅的规定，使用规定颜色和格式的处方。3麻醉药品、第一类精神药品的处方使用量按照国务院麻醉药品和精神药品管理条例和卫生部处方管理办法的规定开具。开具的每张处方必须符合以下规定。（1）注射剂一次常用量。（2）片剂、酊剂、糖浆剂不超过三日常用量。（3）控缓释制剂不超过七日常用量。（4）癌症疼痛病人麻醉药品、第一类精神药品注射剂不超过三日常用量，控缓释制剂不超过十五日常用量，片剂139、酊剂、糖浆剂不超过七日常用量。（5）精神药品按照处方管理办法的规定开具。（6）盐酸哌替啶注射液一次常用量，不得带出医院使用。（7）为住院患者开具麻醉药品、第一类精神药品处方为一日常用量。4处方应书写完整，字迹清楚，调剂人员核对无误后方可发出并调剂和核发人员签字。5麻醉药品、第一类精神药品的请领由各调剂室负责人负责，计算机打印出库单，发药人、请领人签字，请领单保存备查。6麻醉药品按照“五专”管理，及时登记使用消耗情况。7麻醉药品处方至少保存三年备查，精神药品处方至少保存二年备查。四检查1医院药剂科每半年总结一次麻醉药品、第一类精神药品购入情况。2药剂科每季检查麻醉药品、第一类精神药品的请领、使140、用、登记情况，及时发现问题，防止出现违规问题。麻醉药品、第一类精神药品采购、请领、使用和登记管理制度为了更好的加强麻醉药品、第一类精神药品的管理，防止使用过程中出现纰漏，根据上级的有关文件精神，制定此制度。一医院重视麻醉药品、第一类精神药品的管理，有麻醉药品、第一类精神药品管理委员会负责全院的特殊药品包括麻醉药品、第一类精神药品的管理。二按照规定医院药剂科为麻醉药品、第一类精神药品的管理科室，负责麻醉药品、第一类精神药品的采购、请领、使用、登记制度管理。三麻醉药品、第一类精神药品的采购由专人负责，按照上级核对的供给量购入。购入后交药品保管员保管，麻醉药品、第一类精神药品有专柜、加锁，双人管理。141、设有计算机帐物一套，人工帐一套。四麻醉药品、第一类精神药品的请领由各调剂室负责人负责，计算机打印出库单，发药人、请领人签字，请领单保存备查。五麻醉药品、第一类精神药品的使用按照上级的有关规定，必须经医院有关部门依据相关规定认定具有麻醉药品、第一类精神药品处方权的医师开具处方使用。按照卫生部的规定使用规定的处方。六麻醉药品、第一类精神药品的使用按照医院有关麻醉药品、第一类精神药品的相关规定的处方量使用。七麻醉药品按照“五专”管理，及时登记使用消耗情况。八医院药剂科每半年总结一次麻醉药品、第一类精神药品购入情况。九医院按照规定定期检查麻醉药品、第一类精神药品的请领、使用、登记制度，及时发现问题，防142、止出现违规管理的问题。十麻醉药品、第一类精神药品的管理情况应及时在医院药事委员会会议上通报。第二类精神药品管理规定为加强第二类精神药品的安全管理，保障药物的合理应用，防止发生流弊现象，根据麻醉药品和精神药品管理条例、处方管理办法的相关要求，结合医院药品管理的实际情况，制定第二类精神药品管理规定。一定点采购。采购第二类精神药品，应从药品监督管理部门批准的具有第二类精神药品经营资质企业购买。二双人验收。根据临床用药需求制定采购计划，购入药品双人验收，查验购药凭证，清点药品数量，检查药品质量，详细记录相关信息。专柜加锁储存。储存药品必须有安全防范措施，严防药品丢失。三药库实行专用帐册管理。调剂部门使143、用药品做到“日清日结”。四遵循专用处方和用量要求。处方至少保存 2 年。五定期检查药品质量。对过期、损坏的药品要及时申请销毁，保证在用药品的账物相符和药品质量完好。六认真审核处方，促进合理用药。严格按照规定的药品适应症、用法、用量使用药品，作好用药指导，对于单张处方超过用药天数的特殊情况，必须由处方医师注明诊断并双签字后，方可调配。对于用药不合理的处方应拒绝调配。要防止重复取药，避免套购药品的现象发生。七对过期、损坏的药品要登记造册，向卫生行政部门申报销毁。医院高危险性化学品使用管理规定为了落实上级有关高危险性化学品使用管理的有关精神，保证医院使用安全化学品，制定医院高危险性化学品使用管理规定144、如下。一医院高危险性化学品是指（1）易燃易暴化学品，如管理不善容易造成医院财产的重大损失；（2）容易制毒的化学品，流入社会带来严重后果。二有购入要求的，按照公安部门的要求，购买时按计划获得批准后定点购买。三严格登记入库制度，入库时详细登记品名、规格、数量、生产企业、批号，将容易制毒的化学品存放在保险柜内存放，保持帐物一致。四除制剂室配制制剂外，其他科室不得使用易制毒的化学品，特殊使用时，需经主管院长批准方可领用，领用时须经领用人双签字。领用单位加锁存放，配制制剂时，填写制剂配制单，注明使用量，保持帐物相符。五易燃易暴化学品专库存放。六注意防火、防盗，及时消除不安全因素。七高危险性化学品在使用、145、保管中出现重大隐患时 ，及时报告医院领导，妥善处理。八药剂科对使用单位每季至少检查一次，留有记录。医疗放射性药品管理制度为加强医疗放射性药品管理，保证经营药品的质量。根据药品管理法、药品管理法实施条例、药品经营质量管理规范制定本制度。 一医院医疗放射性药品实行使用科室管理。二医疗放射性药品购入、请领和使用严格实行双人签字规定。三根据医疗放射性药品的特性，使用科室制定完善的管理制度。四未按照规定要求办理的，严肃处理责任人。医院毒性药品使用管理规定为加强医院毒性药品的使用管理，根据上级的有关规定的要求，做规定如下。一毒性药品的采购与保管1毒性药品的采购品种须经医院药事委员会决定，计划的数量经主管院146、长批准。2采购的毒性药品应在保险柜内保管。二毒性药品的使用1具有处方权的医师方可开具含有毒性药品的处方。2医生使用毒性药品的处方，应清楚地写明患者的姓名、年龄、性别、药品名称（草药名称），剂量、服用方法等。3每剂处方用药量，不得超过规定的用药量，每次毒性药品的处方量不超过二日极量。4调剂人员对处方要加强核对，审查剂量，对有疑问的处方应与医生联系或拒绝调配。处方调剂后要由药师以上专业技术职称的符合人复核后方可发出。5调配处方时必须认真负责，计量准确，并严格按照医嘱注明要求，如品名、用法、用量等。6处方一次有效，保存二年备查。高危药品管理制度高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。为促147、进该药品的合理使用，减少不良反应，制订如下管理制度。一高危险药品包裹高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等，具体品种见附录。二高危险药品应设置专门的存放药架，不得与其他药品混合存放。三高危险药品存放药架应标识醒目，设置黑色警示牌提示牌提醒药学人员注意。四高危险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症时才能使用。五高危险药品调配发放、注射剂稀释和护士临床使用实行双人复核，确保准确无误。六加强高危险药品的效期管理，保持先进先出，保持安全有效。七定期和临床医护人员沟通，加强高危险药品的不良反应监测，并定期总结汇总，及时反馈给临床医护人员。八新引进高危险药品要经过充分论证，引进后要及时将药品148、信息告知临床，促进临床合理应用。含兴奋剂药品的管理规定为落实河北省卫生厅、河北省食品药品监督管理局以及唐山市卫生间有关加强含兴奋剂药品的通知，加强我院含兴奋剂药品的监督管理，严格依法购进使用含兴奋剂的药品，规定如下。1、组织医务人员以各种形式认真学习中华人民共和国药品管理法、反兴奋剂条例等法律规定，提高全体医务人员对含兴奋剂药品的认识。严格落实上级有关含兴奋剂药品的各项管理规定。2、严格按照合法的购入渠道购进含兴奋剂的药品、必要时对药品经营企业及其销售人员进行网上核查。3、严格入库验收制度，对购进的含兴奋剂药品重点检查是否标注“运动员慎用”字样，发现不符合规定的药品不予入库。4、严格含兴奋剂药149、品的储存管理，按照规定的储存条件储存药品，做到保证药品质量。5、按照规定的要求，凡不符合包装要求的含兴奋剂药品一律不得在医院销售使用。6、医师在使用含兴奋剂药品是，应严格掌握适应症，在保证医疗的条件下，正确使用，不得超范围使用。7、医师在使用含兴奋剂药品是，应告知患者，并询问是否为运动员，明确提请患者注意。8、明确医院现有的含兴奋剂药品的买了，使处方医师便于掌握并正确使用，合理用药。9、含兴奋剂药品的管理纳入医院药剂科的日常管理工作，药剂科要不定期检查购入和使用情况，及时发现问题及时上报。含兴奋剂药品管理规定的补充规定根据卫生部办公厅卫办医发200861号文件的规定，对*医院关于含兴奋剂药品的150、管理规定做补充规定如下。一医师在开具含兴奋剂药品处方时，应当询问患者是否为运动员身份。二为运动员开具处方应首选不含兴奋剂的药品，确实需要使用时，运动员应出示有关体育部门同意的证明后方可开具。三急诊使用情况时，必须签定知情同意书。四为运动员开具含兴奋剂药品处方时，用红色字体注明“含兴奋剂药品”字样。五药品调剂人员应加强含兴奋剂药品使用的指导作用。六作好为运动员开具含兴奋剂药品处方的登记工作，处方保存两年备查。中药注射剂使用管理规定为保障医疗安全和患者用药安全，进一步加强我院中药注射剂临床使用管理，加强中药注射剂不良反应与药害事件监测及救治管理，根据卫生部关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理151、的通知的要求，制定本规定如下：一中药注射剂的购入、储存、调剂管理医院药事委员会负责审核本院拟购入中药注射剂的品种、规格等。2药剂科要加强对中药注射剂采购、验收、储存、调剂的管理。严格执行药品进货检查验收制度，建立完整的购进记录，保证药品来源可追溯，坚决杜绝不合格药品进入医院；严格按照药品说明书中规定的药品储存条件储存药品；在调剂药品时严格按照药品管理法、处方管理办法进行审核。3医院药事委员会不定期组织专家分析本院中药注射剂使用情况，评价本院所用中药注射剂的临床疗效与安全性，决定淘汰中药注射剂品种。二中药注射剂使用原则：1选用中药注射剂应严格掌握适应症，合理选择给药途径。能口服给药的，不选用注射152、给药；能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药。必须选用静脉注射或滴注给药的应加强监测。2辨证施药，严格掌握功能主治。临床使用应辨证用药，严格按照药品说明书规定的功能主治使用，禁止超功能主治用药。3严格掌握用法用量及疗程。按照药品说明书推荐剂量、调配要求、给药速度、疗程使用药品。不超剂量、过快滴注和长期连续用药。4严禁混合配伍，谨慎联合用药。中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用。谨慎联合用药，如确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。5用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用。6对老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂153、的患者应慎重使用，加强监测。对长期使用的在每疗程间要有一定的时间间隔。7中药注射剂应当在医院内凭医师处方使用，一般不允许门诊患者带出院外使用，确需带出院外治疗时，应有主治医师及以上技术职务处方，并由科主任签字方可带出院外使用。8加强用药监护。用药过程中，应密切观察用药反应，特别是开始30分钟。发现异常，立即停药，采用积极救治措施，救治患者。三中药注射剂异常情况的处理1医院药品不良反应监测和报告领导小组负责全院的中药注射剂不良反应与药害事件监测及救治管理工作。发现可疑不良事件应及时采取应对措施，对出现损害的患者及时救治，并按照规定报告；妥善保留相关药品、患者使用后的残存药液及输液器等，以备检验。154、2临床医生、护士严密观察临床使用的中药注射剂，发现严重药品不良反应应立刻停药，实施及时的救治，必要时上报医务科，由医院组织抢救。3发现可疑的群体中药注射剂不良反应和使用异常时及时上报医务科和药剂科，并及时停药，积极救治。一旦确定为群体药品不良反应时及时，医院及时上报上级卫生行政主管部门。四要求1各临床科室应严格按照本规定使用中药注射剂。2药剂科要完整的保存好中药注射剂的购入使用记录，以备检查。3医院组织专家不定期的对中药注射剂的使用管理进行检查，发现违反规定的情况进行严肃处理。终止妊娠药品使用管理规定第一条 为加强终止妊娠药品的监督管理，根据国家计划生育委员会及卫生部等部门关于中华人民共和国母155、婴保健法、中华人民共和国人口与计划生育法及关于禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的规定等有关法律法规，结合我院实际，制定*医院终止妊娠药品采购使用管理规定，内容如下。第二条 本院终止妊娠药品的采购和使用管理适用本规定。第三条 本规定所指终止妊娠药品是指用于怀孕妇女提前终止妊娠所用的药品，主要包括下列品种：（一）米非司酮片（别名：含珠停、息隐）；（二）米索前列醇片（别名：喜克溃）；（三）乳酸依沙吖啶注射剂（别名：利凡诺、雷弗诺尔）；（四）催产素注射液（别名：缩宫素）；（五）卡前列甲酯（别名：卡波前列素甲酯）；（六）获准生产和销售的其他人工终止妊娠药品。如天花粉蛋白（别名：花粉蛋156、白）、硫前列酮（别名：塞普酮）、甲烯前列素、环氧司坦（别名：爱波司坦）、吉美前列素、芫花萜（别名：芫花酯甲）等。第四条 经食品药品监督管理局批准定点经营终止妊娠药品的经营企业采购药品。第五条 建立购买、验收、入库记录，记录应当保存至超过药品有效期1年，但不得少于3年。第六条 终止妊娠药品必须在本院医生指导和监护下使用。禁止非妇产科医生开具终止妊娠药品处方。处方应单独开具。第七条 违反本规定使用终止妊娠药品的，按照医院的有关规定给予处理。相似药品管理制度为了防止相似药品混淆错发，保证临床用药安全，结合医院管理实际情况，特制定本项制度。本制度适用于药库、中转库及各药房相似药品的管理。1相似药品分类157、：品名相似药品、包装相似药品、成分相同厂家不同的药品、规格不同的相同药品。2药库各药房根据日常工作容易错发的药品，归纳制定出相似药品目录，通过在药品放置位置留置不同类型的醒目标志提醒药师特别注意，保证药品出库、调配准确无误。3对于相似药品定期安排药师进行清点并建立记录，保证出现问题及时发现并纠正。4对于品名相似的药品，如药效相同、品名相似的药品，在药品柜中分开放置并留置醒目标志特别注意；如药效不同，品名相似的药品，要分柜放置并留置醒目标志作为提醒，此类标志字体为红色，以便更加醒目。5对于包装相似药品，从药库到药房要双人复核，如药效相同，包装相似的药品，在药品柜中分开放置并留置醒目标志；如药效不158、同，包装相似的药品，要分柜放置并留置醒目标志特别注意，标志要醒目。6对于成分相同厂家不同的药品，在其放置的地方留置醒目标志，并在标志上标明产地以便区分。7对于规格不同的相同药品，在其放置的地方留置醒目标志，并在标志上标明规格以便区分。8胰岛素类药品种类繁多，为了区分不同类型的胰岛素，要求把不同种类的胰岛素在冰箱分区放置，分别贴上常规胰岛素、混合胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素和短效胰岛素等标签。9本制度的制定可大大减少配药人员错拿药品的几率，从而形成药房药品质量安全的保证体系，诠释“以病人为中心”的医院管理年服务理念，各部门应认真贯彻落实。药品质量保证制度为了维护广大患者的切身利益，保证药品质量159、，防止药害事件发生，制定医院药品质量保证制度，建立药品质量监控体系，确保用药安全。一按照医院的药品采购管理办法采购药品，注重药品质量，保证购入药品的质量。二严格执行医院的药品检查验收管理制度，认真登记药品，内容包括药品的通用名称、剂型、规格、批号、有效期、生产厂家、供货单位、购进价格、购入日期等。作好外观检查，及时发现问题，保证入库药品的质量。三严格执行医院的药品养护管理制度，保证在库药品的质量。四加强药品的调剂管理，包括药品的调剂储存，严格按照卫生部的处方管理办法的规定三查十对调剂药品，严格按照医院的调剂规程操作，保证药品在调剂室储存过程中的质量。五加强药品的使用管理，临床用药必须严格按照药160、品说明书的用法用量使用，不得超剂量使用药品。六临床科室在药品的使用过程中发现质量问题时，应及时上报医务科、药剂科，及时处理，防止给患者带来伤害。七临床科室在药品的使用过程中发现严重不良反应时，应及时处理或停药，防止药品的进一步伤害，并上报药剂科、医务科。八加强药品质量评价管理，及时发现临床使用过程中的问题。九药剂科不定期的征求临床有关药品供应方面的意见，及时了解药品的质量信息。十临床发现外包装的质量问题时，及时与药剂科联系，调整更换药品，药剂科作好记录。十一医院发现药品不良事件相关的药品质量问题时，药剂科应及时与药品的生产、经营企业联系，妥善处理，留有记录。十二对疑有质量问题的药品，药剂科应及161、时停药并送药品检验的法定部门检验。十三加强药品质量方面的监督检查，保证药品的质量。药品质量事故处理和报告管理制度一医院不得购进、销售假劣药品。二医院不得购进和销售未经药品监督管理部门批准的经营企业、生产企业的药品。三验收人员不得误验，漏验造成假劣药品调剂室销售。四在陈列中不得养护管理不善造成药品变质、失效。五以上情况因责任心不强，造成质量事故发生后，各岗位人员将发生事故的该品种批次的药品收回。六质量管理员将发生问题的情况，及时填写“药品质量事故报告单”报质量管理组织。七药房质量管理负责人对质量事故进行调查，了解并提出处理意见。，报质量管理组织，必要时按照规定及时上报有关部门。八医院重视发生的质162、量问题，查清事故原因，明确事故责任，并对药剂人员进行教育，针对性的指定政改防范措施。九对发生的质量事故不得虚报隐瞒。如发现虚报瞒报者严肃处理，确保人民用药安全。药品质量投诉管理制度为了加强药品质量管理及时处理质量投诉，根据药品管理法、药品管理法实施条例、药品经营质量管理规范制定本制度。一患者对所售出的药品的质量有疑问投诉时，要认真接待，记录。详细了解情况的发生。二及时向药房药品质量负责人汇报，及时分析原因，向患者解释清楚。三非质量问题的药品一经售出，不办理退药手续。四不能立即解决的问题，及时联系供货厂家、供货单位了解情况。药品收回制度为了落实卫生部、国家药监局有关药品收回的有关规定，防止不合格163、药品的使用，增加用药的安全性，为患者提供安全的医疗环境，制定次规定。一药品收回是指当发生、发现或高度怀疑药品质量的问题、事件可能影响患者安全与诊疗质量时，药剂科应当立即报告医院领导及相关职能部门，药剂科应当主动收回药品。二药品收回的程序1问题药品，使用时立即封存剩余药品，按照上级的要求进一步处理。2遇到医院大范围药品严重不良反应或不良事件时发生科室应立即报告医务科、药剂科，药剂科在接到报告后立即处理，及时收回可疑药品，并在要求的时限内上报卫生局。三收回的药品，由药库专人妥善保管，不得再流入药房。四医院对发生、发现或高度怀疑药品质量的问题，应当按规定报告上级行政主管部门。五对因工作不负责任，造成164、事故的当事人按照医院的相关规定予以处罚。*医院药品退出管理规定加强药品采购和临床应用规范化管理，保证药品的质量，减少药品不良反应和药害事件的发生，制定本规定。一药品退出的概念药品退出是指因各种原因停止药品临床使用，不再采购应用的过程。包括（1）因药品不良反应过大，存在使用的安全隐患；（2）医院发生药害事件；（3）上级通报、查处的假劣药品；（4）政策性药品淘汰，如新一轮药品招标未中标的药品等。（5）药品更新换代趋向被替换的药品；（6）其他应该淘汰的药品。二退出药品品种的确定1本院临床使用经常出现不良反应，并且出现严重的不良反应的品种。2由于药品质量问题引发医院出现药害事件的问题药品。3卫生行政主165、管部门和药监部门通报停用的药品。4根据临床的需要应该更新换代药品。5卫生行政主管部门药品集中招标采购未中标的药品。三退出的程序1对卫生行政主管部门和药监部门通报停用的药品，药剂科应立即停药，按照要求及时上报本院医务科或市药监局。2对由于药品质量问题引发医院出现药害事件的问题药品，根据临床的报告，药剂科应及时停药，及时向主管院长汇报。3药学管理部门应定期对临床使用的药品进行跟踪监测，根据临床反应提出淘汰品种，交药事管理委员会会议讨论通过。4对于卫生行政主管部门药品集中招标采购未中标的药品，应根据上级的要求，除医院必须使用的药品除外（按照要求上级备案），应退出。 5临床科主任（委员）在药事委员会会166、议上提出淘汰的品种，说明理由，通过后退出。6所有退出的药品均应通过药事管理委员会决定后退出医院。四责任与要求1全体药事委员会委员本着高度负责的态度，从维护药品质量的大局出发，对我院的药品进行评价。2认真落实责任，在药物临床使用过程中遇到药品质量问题时，要及时通报药学管理部门。3认真遴选本专业的药物，及时淘汰疗效差、不良反应大、质量不稳定的药品。4认真落实上级有关药品使用质量相关的通报，及时停用问题药品，防止对患者的伤害。5对于药品生产、经营企业违规促销的药品，医院要及时停药，按照医院相关的规定做出处理。第四部分 药库管理药库工作制度一药库是药品供应的中心，主要负责药品的采购、保管和供应；和化学167、试剂、消毒用品的采购、供应工作。二在药品（库）工作的人员，必须严格遵守有关的法律法规和各项规章制度，严禁收受药品回扣或其它变相回扣。三根据相关规定和要求，依据库存和临床用药情况，制定药品采购计划，经科主任审批后，向药品经营企业采购药品。四特殊药品（包括：麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等）的采购应严格按照有关规定，凭专用印鉴卡（证）和申购单，到指定的经营单位采购。特殊药品的保管、使用应严格按照相关规定认真执行。在药品保管上实行“五专”即：专人、专柜（库）、专账、专册、专用处方。五应经常保持药品库内，干净整洁，定期通风，做到“五防”即：防潮、防虫、防火、防盗、防霉变；常温库、低温库、冷藏库每日168、记录温度、湿度，发现异常及时处理。六药品分类码放，垛位与地面的距离应不小于10 厘米；与墙壁的距离应不小于10 厘米，并有明确的标识。七药品入库时，严格按照有关规定认真进行验收核对。检查包装是否完整；有无药品批准文号、生产批号及有效期；有无生产合格证和产品（批）质量检验报告。产品批质量检验报告应统一、分类保管，以备查。严禁不合格药品、假药劣药进入内。八药品库房建立完整的药品明细账目（包括：手工账目和计算机账目），并做到账账相符，账物相符。应定期盘点库存，并将盘库情况和结果详细记录。九管账与管物、采购与库房保管等工作分别由专人担任。各种账册、入出库单据、领药单据等应分类妥善保管，保留三年以备查，169、超过保存期的账册、单据，经报主管院长同意后，统一销毁并应有记录。十药品库禁止非库房工作人员入内；严禁在库房内吸烟；严禁在库房做与工作无关的事。十一库房内外配备齐全的消防灭火和防爆器材，有良好的通风设施。十二药品库房划有专门的药品待检区和不合格品区，分别存放质量可疑药品和不合格待退药品。药品购进管理制度一为了保证购进药品的合法、合格，保证人民用药安全，维护企业的质量信誉。根据药品管理法、药品管理法实施条例、药品经营质量管理规范制定本制度。二购进药品按照可以保证药品质量的进货管理程序进行，以质量为前提，从合法的企业进货。三购进药品前，采购员必须向供货企业索取加盖该企业原印章的药品经营许可证、营业执170、照复印件，并与供货单位签订药品质量保证协议书，协议书须标明有效期。四购进药品前，采购员必须对供货企业的销售人员进行资格审查，审查的内容包括：企业法人签署的推销员委托书原件、推销员身份证复印件，证件加盖供货企业原印章。五严格执行首营企业和首营品种审核管理制度，未经审核批准不得购进。六购进进口药品，必须向供货企业索取该品种的进口药品注册证和该品种批号的口岸药检所进口药品检验报告书复印件，并加盖供货方的质量管理机构原印章。七购进首营品种（含新规格、新剂型、新包装等）必须对药品的合法性和质量基本情况进行审核，包括核实药品的生产批件、批准文号和取得质量标准，首次购进药品出具该批号药品质量报告书并加盖供货171、企业质量管理机构原印章，审核药品的包装、标签、说明书等是否符合规定，了解药品的性能、用途、储存条件以及质量信誉等内容，审核合格后方可购进。八购进药品应有合法票据，并按规定建立购进记录，做到票、帐、货相符。购进记录著明药品的品种、剂型、规格、有效期、生产企业、供货单位、购进数量、购进日期等内容。购进票据和记录应保存至超过药品有效期一年，但不得少于二年。首营企业和首营品种审核管理制度一为了保证经营药品的质量，严把进货质量关，防止假劣药品流入，维护医院的信誉。根据药品管理法、药品管理法实施条例、药品经营质量管理规范制定本制度。二首营企业是指与本医院首次发生药品供需关系的经营企业；首营品种是指本医院向172、某一药品生产企业首次购进的药品（含新规格、新剂型、新包装）。三与首营企业发生业务关系时，采购员要索取加盖供货企业原印章的药品经营许可证、营业执照复印件，质量保证协议书。填写“首营企业审核表”经质量管理组织审核，报药品质量管理负责人批准后方可发生业务往来。四购进首营品种，必须要求生产厂家提供该品种的法定质量标准、生产批件、同一批次该品种的药品检验报告单，价格批文、使用说明书原件、标签、商标注册证书、GMP证书复印件等资料。以上资料加盖供货单位原印章外，检验报告书加盖供货单位质量管理机构原印章。采购员填写“首营品种审批表”，经质量管理组织审核，由药品质量管理负责人批准后方可进货。五必要时医院负责人173、会同质量管理负责人、采购员对药品生产、药品经营企业进行实地考察，保证药品质量和经营的合法性。六建立“首营企业”“首营品种”的质量档案。将审核批准的“首营企业审批表”和“首营品种审批表”及相关资料等一起作为药品质量档案保存备查。药品采购工作制度一. 根据相关的法律法规的规定，医疗机构中使用的药品、医疗用消毒剂和所用的试剂应由药剂科负责统一计划、采购和供应，其它科室不得擅自购销药品等。二. 药剂科应当指定专人负责采购工作，其他人员未经允许一律不得购药。采购人员任职依据规定要求应定期轮换，原则上任期为2年，最多不应超过3年。三. 医疗机构采购工作要符合当地政府的药品集中采购要求。药品采购计划及品种，174、应依据国家、地方和本院的基本用药品种目录、基本医疗保险用药目录和处方集目录并结合临床需要制定。四. 采购人员要严格自律，严禁以任何形式索取、收受各种形式的回扣，所收各种礼品等应及时登记上缴，不得私自留用。五. 药品采购必须从有资质的正规的药品经营企业购入，应将有业务关系的经营企业和业务人员的资质（如：企业三证等）备案，并应相对固定。六. 凡临床需要使用基本用药品种目录、基本医疗保险用药目录和处方集目录外的药品或新药时，必须由临床科室主任提出书面申请，经药事管理与药物治疗学委员会审批后方可采购，采购员不得自行决定。七. 特殊管理药品的采购必须严格按照相关法规和规定执行。八. 临床特需或急救的一次175、性购入药品，应当由临床科室主任申请填写特需申请表（格式由各医疗机构自拟），经科主任签字，药剂科主任同意，医务科批准，经主管院长批准；由采购员按照申请表中的申请量购买，如是短效期的，或购入量较多时，应当酌情分批次购入，避免因患者病情变化，改变用药时所造成的积压和浪费。药品采购岗位责任一在药剂科主任的领导下，负责药品和医疗用消毒药品和化学试剂的采购工作。二应自觉遵守相关的法律法规，廉洁自律，严禁收受药品回扣,收到的礼品应及时上缴。三加强资金的合理流动，计划采购，不准采购“三无”药品；必须从正规主渠道购进药品。四建立短缺药品登记薄，积极组织对抢救急需药品的采购供应，以保证急救抢救治疗的需要。五应及时176、与药库保管员和各调剂室的负责人沟通，了解掌握药品供应、药品质量和供应质量等情况。药品验收和保管工作制度一药品入库时，药库保管员应对照药品采购计划、进货单和有效凭证，认真核对货品包装上的药品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、有效期、供货企业；内外包装有无破损、外观有无异常；有无产品合格证、产品批检验报告。所有项目符合要求，方能放行入库。二验收合格后，及时将进货单据等，整理签字，交采购员登记入账，打印出药品“入库单”后将“入库单”和随货的“产品合格证”、“产品检验报告”一起归档保存以备查。三药品入库后及时归类入位。药品摆放时将药品标签或标有药品名称的一面朝外。四药库保管员应经常检查药品质量情况177、和药品效期，调整近效期药品，遵循近期药品先出原则。五每月底盘点库存，核对药品账目，发现问题应及时报告，查出原因。药品验收保管岗位责任一在药剂科主任的领导下，负责各级药品库药品的保管供应工作。二严格遵守各项法律法规和操作规程，不断提高专业技术和管理水平。三对药品实行按药品性质、剂型分类管理，定位存放保管；特别是加强对特殊药品的管理。保持库房内通风干燥，防止药品变质失效。四根据药品库存和使用情况，制定药品采购计划。五建立药品分类明细账，定期对库存药品盘点，并做详细登记。六对入库药品应认真验收登记，填写药品验收及入库单。对不符合要求的药品应拒绝入库。发现差错及时查对。建立有效期药品登记薄。药品出库单178、，药品缺药登记本。七危险药品应入危险品库，不得与其它药品同库存，危险品库应配备灭火器等消防器材。八保持库内干净整洁，不得在库房内做与保管工作无关的事情，不得将非库房人员带入药库。药品检查验收管理制度一从事质量检查验收人员，须具有药师以上技术职称，持证上岗。二验收药品必须在库房内划定的“待验药品区”进行。三验收内容包括：核对凭证、内外包装及标识检查，药品外观质量检查。1核对凭证、供货单位、品名、规格、生产企业等。2外观质量检查，根据药品剂型、类别，参照药品质量验收细则进行检查。3检查包装是否牢固、标识印字是否清晰、内容是否齐全、证件包装是否有产品合格证。4检查中小包装是否牢固、标识印字是否清晰、179、内容是否齐全，标签或说明书上是否有药品通用名称、规格、成分、生产企业、批准文号、产品批号、生产日期、有效期、适应症或功能主治、用法、用量、禁忌、不良反应、注意事项及储存条件等内容。5检查外用药品包装的标签说明书上有规定的标识和警示说明；处方药和非处方药的标签、说明书上有相应的警示语和忠告语，非处方药有国家规定的专有标识。6验收药品必须在24小时内完成。四验收首营品种，应有该批药品的质量检验报告书。五进口药品验收时，应凭盖有供货单位质管机构原印章的该品种进口药品注册证和该品种批号进口药品检验报告书的复印件验收。并检查其包装的标签应以中文注明药品的名称、主要成分以及注册证号，并有中文说明书。六凡验180、收合格入库的药品，由保管员入合格药品库。验收不合格的药品，验收员拒收，通知采购员办理退货。七验收员做好购进和退回“药品验收记录”，结论准确、不缺项并签字。药品验收记录保存至超过药品有效期后一年，但不得少于三年。药品储存保管管理制度一保管员应具有药学专业技术职称持证上岗。二有适宜药品分类管理和符合药品储存的库房，具有符合规定要求的安全措施。三保管员凭随货同行票负责购进药品接货，并将其放入待验区，核对品名、数量等内容，通知验收员验收。四验收合格后，保管员办理入库手续。对货与单据不符、质量异常、包装不牢固或破损、标志模糊等情况，有权拒收并报告药房质量负责人。五保管员接到不合格药品停售通知后，立即将外181、观质量不合格药品、到效期的药品存放于不合格药品库，并单独建卡；将包装不合格的药品存放在退货区，并通知采购员办理退货。六搬运和码放应严格遵守药品外包装图示标志的要求，规范操作，严禁倒置，怕压药品应控制码放高度。七药品码放应有一定距离。药品与墙、屋顶（房梁）的间距不小于30厘米，与散热器或供暖管道的间距不小于30厘米，与地面的间距不小于10厘米。八药品按批号码放，按批号发货，先进先出，近效期先出。九储存药品实行色标管理，待验药品区、退货区为黄色；合格品库区为绿色；不合格品库区为红色。十做好库房温湿度的检测和管理。（每日检测并记录“温湿度记录表”，根据具体情况和药品的性质及时调节温湿度，确保药品储存182、安全。）十一保持仓库的干净整洁，做好防尘、防潮、防霉、防污染、防虫、防鼠和放火工作，保证在库药品的安全。药品摆放管理制度加强药品陈列的管理，使药品陈列规范化。根据药品管理法、药品管理法实施条例、药品经营质量管理规范制定本制度。一货架摆放的药品必须是经验收合格、质量包装符合规定的药品。二按药品的品种、用途、分类摆放。摆放时要做到药品与非药品分开；内服药与外用药分开；性能相互影响或易串味药品分开；标签放置准确，字迹清晰。三凡质量有疑问的药品，一律不予摆放销售。四拆零药品存放于拆零专柜，并保留原包装的标签。五到效期药品及时下架。六药品摆放做到整齐美观、摆放储存药品的货柜须保持清洁卫生。七对所摆放的药183、品不定期检查，发现问题及时下柜，并报药房质量负责人处理。药品养护管理制度一养护员应具有药学专业技术职称持证上岗。二养护员负责检查库存药品的储存条件，指导保管员对药品进行合理储存。三对陈列药品每三个月进行养护检查，重点养护品种每月养护一次（终点养护品种目录后附），发现问题及时上报药房质量管理负责人。四养护员在检查中发现由疑义的药品，立即下架，放入专柜，挂暂停发货黄牌，质量管理员进行复检，复检合格后方可销售。复检确认不合格的药品，做退货处理。五调剂室和库房内要设干湿温度计，做好温湿度的检测和管理，每日上午9：00下午2：00各一次定时对调剂室、库房、温湿度进行记录。如调剂室、库房温湿度超出规定范围184、，应即时通风、防潮、避光、降温等养护措施，做好养护记录，确保药品质量。六到效期药品，养护员及时将药品下架。药品出库复核制度为了加强药品质量管理，严把入库质量关，保证经营药品质量。根据药品管理法、药品管理法实施条例、药品经营质量管理规范制定本制度。一按照规定，出库坚持“按批号发货”的原则。做到先进先出。二出库前检查药品包装是否完整，是否符合先观的质量规定。三效期在一个月内的药品不得出库。四发现问题及时向药房质量负责人汇报，防止假劣药品流入调剂室。第五部分 调剂室管理门诊调剂室工作制度一从事调剂工作的必须是药学专业技术人员。二药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，185、对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。三遇有药品用量用法不妥或有其他不适应用药情况时，由配方人员与医师联系更正后再行调配。四认真做好效期药品的管理，严禁过期失效药品的发出五麻醉药品、精神药品按照医院的相关规定办理，处方使用专用处方，处方量应符合处方管理办法的相关规定。六处方调配应经严格核对后方可发出，调剂室有二人以上工作时，处方配好应经另一人核对，或由发药人核对。处方调配人及核对检查人，均须在处方上签字。七药品包装要标示清晰、结实、清洁、美观。发出的药品应当注明用法用量。发药时必须向患者或临床医护人员，讲清药品的服用剂量、方法和注意事项。八急诊处186、方应优先调配。九做好处方分类统计登记工作，各类处方应分别存放，定期上报统一销毁。十调剂台、储药器具等设备设施等应保持清洁完好，并按固定地点放置。用具使用后立即洗刷干净，放回原处。十一其他人员非公不得进入调剂室。不得进行与调剂工作无关的活动。中药房工作制度一从事调剂工作的必须是药学专业技术人员。二药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。三遇有药品用量用法不妥或有其他不适应用药情况时，由配方人员与医师联系更正后再行调配。四配方时应细心谨慎，遵守调配技术常规和药剂科所规定的操作规程，187、称量准确，不得估计取药。中药方剂需先煎、后下、冲服等特殊煎法的药物，必须单包注明。五认真做好效期药品的管理，严禁过期失效药品的发出六处方调配应经严格核对后方可发出，调剂室有二人以上工作时，处方配好应经另一人核对，或由发药人核对。处方调配人及核对检查人，均须在处方上签字。七药品包装要标示清晰、结实、清洁、美观。发出的药品应当注明用法用量。发药时必须向患者或临床医护人员，讲清药品的服用剂量、方法和注意事项。八做好处方分类统计登记工作，各类处方应分别存放，定期上报统一销毁。九调剂台、储药器具等设备设施等应保持清洁完好，并按固定地点放置。用具使用后立即洗刷干净，放回原处。十其他人员非公不得进入调剂室。188、不得进行与调剂工作无关的活动。病房调剂室工作制度一从事调剂工作的必须是药学专业技术人员。二由高年资（四年以上）药师对医嘱，审核后的医嘱方可进行调剂，遇有用药不适宜情况是，由审方人员与医师联系，更正后再行调配，审方人员应将用药不适宜情况进行登记。三审核后的摆药单方可进行调剂，调配完成后的由另一药师进行核对后方可发药，摆药单由调剂人和核对人员双签字。四配方时应细心谨慎，遵守调配技术常规和药剂科所规定的操作规程，禁止用手直接接触药物。五认真做好效期药品的管理，严禁过期失效药品的发出。六含有“麻醉药品”、“精神药品”、“医疗用毒性”药的处方调配按“麻醉、精神、医疗用毒性药管理制度”及国家有关管理麻醉药189、品的规定办理。七做好处方分类统计登记工作，各类处方应分别存放，定期上报统一销毁。八认真做好药学服务工作，及时与临床科室及医护人员沟通，通报药品供应情况和介绍新药。九调剂台、储药器具等设备设施等应保持清洁完好，并按固定地点放置。用具使用后立即洗刷干净，放回原处。十 其他人员非公不得进入调剂室。不得进行与调剂工作无关的活动。处方调剂操作规程我院已于2010年4月全部完成了系统切换，安装了合理用药软件，根据新系统程序并结合合理用药软件的使用，现修订处方调剂操作规程如下。一门诊处方的调剂1具有药师以上专业技术资格人员负责处方审核、核对、发药及安全用药教育。2药师应当结合合理用药软件对处方用药适宜性进行190、审核，审核内容包括：（1）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验机结果的判定（2）处方用药与临床诊断相符性（3）剂量、用法的正确性（4）选用剂型与给药途径的合理性（5）是否有重复用药现行（6）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌（7）其它给药不适宜情况3调剂处方时必须做到“四查十对”。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量。4门诊医生开具的麻醉药品和精神药品处方应当符合处方管理办法中对麻醉药品和精神药品处方量的要求。5药师经处方审核后，认为存在用药不适191、宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。6药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并记录，按照有关规定报送。7发出药品应按照说明书或者医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等并耐心解答患者提出的问题。8药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章。二急诊处方的调剂1具有药师以上专业技术资格人员负责急诊处方审核、核对、发药工作。2药师应当按照门诊处方审核制度中的要求对急诊处方进行审核。3药师应对急诊处方优先进行审核，并优先发药。4在抢救紧急情况下，药师可在急诊医生未开具处方情况下先行给付抢救用药，待抢救结束192、后由急诊医师补开处方。5除抢救药外，药师对急诊处方进行审核后，认为处方存在用药不适宜时，应电话通知处方医生，请其确认或者重新开具处方。6药师发现急诊处方中存在严重不合理用药或者用药错误，应及时电话通知急诊医师对处方进行修改，必要情况下可先发药后再由值班医师对处方进行修改。7发出药品应按照说明书或者医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等并耐心解答患者提出的问题。8急诊医师开具的麻醉药品和精神药品处方应符合急诊处方用量的要求。9药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章。急诊调剂的麻醉药品和一类精神药品处方应由麻醉药品专职管理人员核对后在处方193、背面签字确认。三住院摆药单的调剂1由高年资药师（4年以上）负责住院用药医嘱的审核。2药师根据合理用药软件的提示对用药医嘱进行审核，对合理用药软件中的提示进行用药合理性的分析，必要时应结合患者实际情况（如年龄、妊娠期、哺乳期、肝肾功能等）对患者的用药尽心审核。3麻醉药品和精神药品处方根据门诊处方审核标准进行审核。麻醉药品和精神药品用量应当符合处方管理法的规定。4药师对医嘱进行审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开立医嘱。5药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，所有不合理用药干预情况应当留有记录。6药师在完成医嘱审核调剂后，应当194、在医嘱单上签名或者加盖专用签章。药剂科查对制度调剂药品应当按照“四查十对”的要求，认真查对。一查处方，对科别、姓名、年龄；二查药品，对药名、剂型、规格、数量；三查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；四查用药合理性，对临床诊断。药品拆零管理制度一为满足临床患者的药品需求，根据药品管理法、药品管理法实施条例、药品经营质量管理规范制定本制度。二配备拆零工具，剪子、酒精棉球、瓷盘、拆零药袋，保持拆零用具的清洁卫生，并有将拆零药品集中专柜存放。三拆零前，对拆零药品须检查其外观质量，凡发现质量可疑及外观性状不合格的药品不可拆零。四拆零药品出售时必须使用洁具点数，装入卫生药袋，并注明品名、用法、用量、有效期。 195、五拆零后的剩余药品，应集中存放于专柜，保留原包装说明书，直到售完为止。调剂岗位责任一主要负责各药房的处方调配和病房医嘱用药的摆发工作。二必须严格遵守各项规章制度和操作规程，做到“四查十对”。三调配处方时，应认真核对处方内容，尤其是药品名称、规格和剂量。四对错误的和不规范的处方，应拒绝调配。应及时与处方医生联系，说明错误原因，进行更改，处方医师应在更改处签名。五药品发出前应经过二人核对检查调配品种、数量、药品标示、包装质量等，调配人与核对人均须在处方上签名后方可发药。六调配人员发药时应主动向病人或其家属交待药品用法及注意事项。第六部分 临床药学管理临床药师工作制度为了进一步加强临床药学工作的管理196、，促进我院临床药师制度的发展，根据“河北省卫生厅关于开展临床药师制试点工作的通知”的要求，我院建立临床药师工作制度。一临床药师由高等医药院校临床药学专业或药学专业大学本科以上学历，通过临床药师专业规范化培训并经考核合格者担任。二临床药师应当以服务患者为中心，遵循药物临床应用指导原则、临床治疗指南和循证医学原则，积极参与临床合理用药工作。三临床药师应当参与临床药物治疗方案设计、实施与监测，重视临床用药的理论总结和用药实践经验的累积。四定期（每周至少三次）参加临床查房、会诊和病例讨论，参与危重患者的救治和药物治疗方案的拟定与实施，对药物治疗提出建议。五深入临床了解药物应用情况，进行治疗药物监测，设197、计个体化给药方案；负责收集、整理和核实ADR报告并及时上报。六指导临床医护人员合理使用药品、管理好药品；为临床提供最新实用的药品信息和药物咨询服务，宣传合理用药知识。七协助临床医师做好新药上市后临床观察，收集、整理、分析、反馈药物安全信息。八结合临床用药，开展药物评价和药物经济研究。九临床药师必须坚持面向临床，为患者和临床服务的宗旨，虚心向临床学习，经常与临床医护人员沟通和交流，使其真正成为医疗团队的一员。十注意了解和收集国内外药学和临床用药最新发展动态，加强药学和临床医学的理论学习，不断总结工作经验，提高自身业务水平。十一定期向药学部门领导汇报参与临床用药和临床药品使用管理情况；向药学部门的198、药学技术人员通报临床用药情况和趋势，以便于相关科（室）掌握临床用药动态，保证临床安全合理的药品供应。十二临床药师下临床的各项工作，都应有详实的工作记录和相关的工作报告，并分类建档保管。临床药师会诊制度为了加强临床药学工作的规范化，明确临床药师会诊中的指责、责任，特制定临床药师会诊制度。1.临床药师接到医务科或专科提出的会诊通知后，全院会诊按时到位，急救会诊10分钟内到位，一般会诊当日完成。2.药师参加会诊时应认真阅读病例，全面了解患者病史、用药史概要以及问诊情况等。3.临床药师应根据患者的实际情况针对患者的用药问题提出意见。药师承担责任是提供抢救治疗用药方案，经会诊组讨论通过后方可执行。会诊结199、束后临床药师应认真填写临床药师临床病例讨论、会诊纪律表。4.如医院现有品种不能满足患者用药需要时临床药师应立即汇报药剂科主任协调解决。临床药师职责一在药剂科领导下，以病人为中心，遵循药物临床应用指导原则、临床治疗指南和循证医学原则，积极参与临床合理用药工作。二定期参加临床查房、会诊和病历讨论，参与临床药物治疗方案的拟定与实施，对药物治疗提出建议。三深入临床了解药物应用情况，进行治疗药物监测，设计个体化给药方案；重视临床用药的理论总结和用药实践经验的累积。四认真做好药品不良反应监测工作和血药浓度监测工作，并有详细的工作记录和报告。五为医生、护士和患者及其提供药物咨询服务，和正确给药、用药知识。当200、前重点要为临床做好抗菌药物、抗肿瘤药物、肠外营养药物等的合理用药服务工作。六及时有效地收集和评估临床医生、护士和患者对药学服务的效率、质量评价、意见的反馈,并组织持续改进。合理用药咨询制度为促进我院临床合理用药，保障人民群众用药的安全性、经济性、有效性，避免和减少药物不良反应，提高患者的合理用药知识水平，现制定本制度。一药剂科在门诊药房设立用药咨询窗口，由值班药学人员负责对患者进行临床用药咨询，对患者提出的各种用药问题进行解答，并在发药的同时对患者进行用法用量等的必要的用药指导。二药剂科在临床药学室设立专门的用药咨询电话，解答患者、医师以及护士等人员对药物使用等各个方面的问题，提供用药指导。三201、建立咨询记录(时间、问题、解答、解答时限、参考资料，尽量留患者的资料、电话、需求等)。四药剂科安装专门的合理用药软件，资料室定期收集药学人员药物咨询所需的资料，以便对咨询者提供最完善的服务。五由临床药学室定期出版“药讯”，及时通报有关药物的知识。六每年度对咨询情况进行汇总分析，找出咨询者需求或药学人员需注意的问题等。并写出文字材料或论文，报有关部、室。药学情报管理制度一医院药学情报工作，对开展临床药学、科研、药物咨询、情报反馈等工作起着重要的作用。药剂科应配备药师12人对药学情报进行收集和管理以及必要的设备和设施。二负责药学情报的人员，负责药学情报资料的管理、收集、筛选、分类资料等工作。三药学202、情报室应备有各种药学图书、各类药学期刊杂志、药政法规、药品说明书等。四药学情报室应配备能够上网的电脑，以便于从互联网下载最新的资料。五随时收集临床的药物使用情况，如各种药品的疗效评价、不良反应、配伍禁忌及采取相应的措施等，作为临床用药的第一手资料。六药师对资料必须经过筛选，以保证药学情报的准确性和可靠性。七各类图书、资料要有专人管理，详细记录，并严格借阅制度。在一般情况下，只限室内阅览。第七部分 制剂室管理制剂室工作制度一制剂的制备应严格按照中华人民共和国药品管理法和医疗机构制剂配置质量管理规范的要求，进行配制操作和管理。二负责配制工作的药学专业技术人员必须是具有专科以上专业学历，并获得相应专203、业技术资格的人员。三认真执行各项规章制度, 严格按照操作规程配制制剂。 四经常与各临床科室及其它有关科室联系，积极配合临床医疗。五遵守劳动纪律和岗位责任制，不得擅离岗位，不得在岗位上做与工作无关的事。六保持工作室内的卫生清洁整齐，上班时必须衣帽整齐，离岗时做到物归原处，桌面、周围环境整洁，水、电、气、门窗关严。七制剂出库前应认真核对制剂的品名、规格、数量及检验报告单，严禁将不合格制剂出库,保证病人用药安全。八定期对工作室及环境进行卫生清整，按规定定期消毒，消毒剂应定期更换。对机器设备进行保养、维修。制剂岗位责任一主要负责院内临床和门急诊治疗所需同的各种制剂配制工作；二必须严格遵守各项规章制度和204、操作规程；三配制前，应认真阅读了解所配制剂的处方组成、配制方法和操作规程，掌握其中的注意事项，认真填写配制单和投料单。准确计算投料量。四配制时，应认真核对原辅料名称和规格，按配制量准确称量。五配制过程应经过二人核对，包括原辅料名称和称量量等，并在配制单的相应项下签名。六配制好的制剂中间品，必须进行质量检测，合格后方能进行分装入库。第八部分 静脉用药调配中心管理静脉用药调配中心工作制度一负责本院各病区静脉药物的加药配置，督促合理用药，调配药品，保管药品，药品消耗统计盘点等工作。二审核处方时应注意药物的相互作用及配伍禁忌，如有疑问及时与病区联系，准确无误后方可调配药物。拒绝调配配伍禁忌、滥用药品、205、超剂量处方。三调配时应思想集中，认真仔细，避免发错药物。四配置时应严格按照操作规程操作，一丝不苟，按处方要求和药物剂量进行无菌配置，不得随意更改。五核对成品时，按处方要求逐项对照核对，防止加错药物。六药品定位存放，定期检查质量，注意药品有效期。对变质、破损药品应登记制表上报，经科主任批准后作报废处理。七严格执行国家物价政策，药品调价时及时制表报盈亏。八实行月(或双月)盘点制度。盘点应准确、账物相符，误差率为0、3。九遵守劳动纪律，坚守岗位，不脱岗，不串岗。保持室内清洁卫生，安静有序，做好安全保卫工作。十建立差错事故登记制度，发生重大差错事故时必须及时逐级向上级报告。静脉用药调配中心配置间工作制206、度一为本院各病区静脉药物进行加药配置操作。思想应集中，工作认真负责，避免差错。调配中心所有工作人员均应经过培训、考核合格后方能上岗。二操作人员应身体健康，对有疾病或割伤，尤其是患有消化系统或呼吸系统疾病时，应立即通知部门主管进行人员调整。三操作前必须开启紫外线灯和净化设施，待消毒30min后再行操作。如实记录紫外线灯消毒时间登记表。四对排好的药品先仔细核对，无误后方可加药，一旦发现错误应及时与药师联系，更改后再加药。五遵守各项操作规程，进入配置间必须清洗双手，穿戴无菌隔离衣、帽、口罩等，严格按照无菌操作技术加药，不得违背。六操作完毕，必须立即对工作环境、所用容器及用具等进行清洗消毒。按清场要求207、进行清场，不得遗留药物、药液、空瓶及安瓿等。七如实填写各项记录，并签字。八保持室内清洁、整齐、干燥，定期进行空气培养做菌落计数，对净化设备定期检查净化级别，必要时更新。九下班前关闭水、电、门窗，并检查无误方可离开人，防止事故，保证安全。静脉用药调配中心卫生工作制度一卫生工作是保持良好工作环境，保证药品质量重要措施之一。二卫生工作除日常进行外，每周2次对室内卫生清洁处理。每周大消毒一次。洁净室按洁净室管理制度中清洁消毒处理方法进行。洁净室内地面、设施除常规清洁外，必要时也要进行消毒处理。每周一次对防护服进行清洗消毒处理，并做记录。三洁净室内物品应整洁、存放有序，不得直接堆放于地面。四工作场所地面208、不应存水，墙面不得有污渍和霉斑，室内应无浮尘。五工作室内不得有明沟，门窗不得有大裂隙以防鼠害。六洁净室内不得存放与工作无关的物品，个人生活物品应设置专柜或专用区域存放，并保持整洁。静脉用药调配中心个人卫生及体检制度一静脉用药调配中心人员必须养成良好的卫生习惯。做到“三个不”、“两个经常”：不洗手不配置、不留指甲、不留胡须及长发；经常洗澡、经常换衣、袜。 二静脉用药调配中心人员配置前必须戴好消毒口罩，穿戴隔离衣、帽、鞋，必要时戴手套。 三在工作区内工作人员不得吸烟、用餐，不得大声喧哗、打闹，保持工作区内肃静。 四静脉用药调配中心人员的手不得直接接触药品和接触与药品直接接触的设备表面。五配置中，操209、作人员如确有必要去卫生间，要脱去工作服、换鞋。六静脉用药调配中心人员每年进行一次体检，并建立健康档案。患有传染病、皮肤病、外伤感染和药物过敏者不得从事直接接触药品的工作。配液中心药品入库工作制度一对入库药品应严格执行验收制度，验收合格后方可入库。验收项目包括：品名规格、数量、批号、有效期等。二药品验收后，保管员应在发票上签字。三药品入库后，立即办理入库及入账登记，并输入计算机管理。四入库药品应及时放入相应库位。五对验收中发现有问题的药品，应及时和药库联系进行退货。静脉用药调配中心清场工作制度一清场工作是保证药品质量、防止发生差错事故的重要举措，因此各工作岗位操作结束后必须立即认真实施。二工作结210、束后，各相关操作岗位(间)不得存放原料、辅料、包装材料、标签、半成品、成品。上述物品应按规定返回专用库(柜)。三因特殊情况不易转移的半成品(中间体)及相应设备应有工作状态标志，其周围环境必须清场到位。四小型器具送至器具间进行清洗后放人器具存放间，专用工具经清洁处理后定位清场工作与卫生工作应相互结合、同时进行。五清场工作与卫生工作应相互结合、同时进行。六清场工作中同时做好安全工作，对水、电、气、门窗以及各种设施进行检查，防患于未然。七认真做好各操作岗位清场记录，并有清场人与复核人签字，将清场记录存入批配置记录中。静脉用药调配中心洁具室管理制度一洁具室为存放和处理各种清洁用具专用场所，其余工作场所211、均不得存放洁具。二各种洁具均不得使用易脱落纤维材料，并具有良好吸水去污性能。三使用洁具室洁具对各工作室进行清场卫生工作后带回本室，应及时进行清洁、消毒处理。四盛废弃物的塑料袋应在工作完毕后及时清理出洁净区，塑料袋不得重复使用。五洁具室每次工作结束后应进行清洁处理，专用清洁用具不得在非净化区域内使用。静脉药物配制中心冰箱管理制度一. 配置中心的冰箱仅限用于存放需冷藏（2-10）或冷冻（低于-10）的药物和欲充好的输液。二. 每日需把冰箱温度记录在工作日志中，以确保无异常情况出现。三. 若冰箱温度超过2-10，需立即调节以达到正常温度，冰箱温度高于10达4小时以上，冰箱内所有药物都需要重新评估或扔212、掉。配液中心药品保管工作制度一库房药品应按药理分类或按字母顺序分类存放整齐，并建立随货卡，便于盘点、发药。二对毒性、麻醉、精神药品及危险药品应按规定分别设库存放，对有温度或湿度要求的中西药品，应选择冷藏库或存放条件较好并能控制温湿度的库房或房间存放。三有效期药品应将有效期标于醒目处，以便经常检查。四药品应实行先进人先出库的原则，以保证药品质量。五药品应账物相符，毒性、麻醉、精神药品应实行专人、专方、专账、专册、专柜、加锁保管，做到每月盘点一次。六库房内应保持清洁、整齐，应有防盗、防火设备，库房内不得存放私人物品。七库存药品应定期检查，对变质、失效、过期、霉烂药品，应报经领导批准后作撤销处理。八213、库管人员调动工作时，必须要在第三者监督下办理交接手续，并要三方签字以示负责。配药工作程序一. 配置中心药师通过电脑网络接收临床配置要求。二. 审方药师根据用药量领取药物，并记录使用量。三. 所有的药品在进入准备间之前需在物流缓冲室拆除外包箱后方可进入准备间的摆药架。四. 排药：每日下午，药师在核对处方无误后，根据标签挑选药品放入塑料框内（一组药配一个篮子），并将标签贴在输液袋上。五. 外间准备：每天下午，根据静脉输液通知单生成静脉输液用药配置单，再将次日晨所需配置的药液根据静脉配置单准备药品，核对，放入塑料框内，放于准备间的工作桌上于次日晨配置前送入传递窗（进）。六. 洁净室配置：将药品与标签214、核对，准备无误后才开始配置。参照相关配置要求进行配置：取输液，用75%酒精消毒加药口，并同时消毒安瓿和粉针剂连接部位，打开安瓿，用无菌针筒吸取一定量注射用水溶解粉针剂后，再抽出溶液，通过已灭菌加药口注入输液袋内，混匀，再次核对空安瓿无误后，签名。将输液放入筐中，送入传递窗（出）。七. 包装：将灭菌塑料袋套于静脉输液袋外，封口。八. 分装：将整理箱置于专用药车上，由送药护士送至各病区交病区医疗护士，并由药疗护士在送达记录本上签收。静脉药物配制中心专科差错、事故定性及防范预案一 差错：凡发生排药、冲配药物错误，未达病区或已达病区未造成病人输入。二 定性：一般差错。三 防范预案：1. 药师认真审方、215、排药、核对后入舱。2. 护士在冲配输液前应再次核对药名、剂量、浓度、时间、方法，准确无误后在进行配置，一旦有疑问及时提出。3. 针对药名相同，商品名不同的药物，配置人员要熟悉了解掌握一定的专业知识。4. 由于药品厂家的更新，导致输液标签上的药品名与实际不相符合，应及时与计算机维护人员取得联系，使得两者相统一，以防止冲配错药物。静脉用药调配中心错误医嘱处理程序一. 现临床医生所开医嘱错误，立即将药物挑出，不可配置。二. 马上通知该项医嘱开立者，并指明医嘱不合理处。三. 请临床医生停止旧医嘱，并开立新医嘱，在规定时间内由临床护士将医嘱传至配液中心。四. 将错误医嘱中的处置标签及药物打包并用塑料袋用216、封口机封好带回病房。五. 做好不合理医嘱的登记记录。静脉用药调配中心安全工作制度一配置中心应配备品种、数量充足的消防设施。二易燃、易爆物品应设置符合消防要求的专库保管。使用中应注意避免洒落地面或流人下水道。使用后剩余物品应放回专库。三对产生有害气体的操作应在通风橱中进行，不得随意操作而造成人体伤害。四对细胞毒性药物应按操作规程配置。配置和使用时应有防护设施，以免伤害眼睛、暴露的皮肤及衣物。五毒性药品使用应按特殊药品相关管理办法执行。六对玻璃制品及易损伤人体皮肤的物品在处理和使用时应小心，并有防护措施。七对电器设备应在使用前检查有无漏电情况，确认正常后方可使用。八对水、电、气的阀门或开关，除清场217、时检查外，还应有专人负责检查。九所有工作结束离开工作场所时，应检查门窗是否关严、锁好，并确认。十个人贵重物品不得存放在休息室内，更不得带入工作场所。配液中心药品保管工作制度一库房药品应按药理分类分类存放整齐，便于盘点、发药。二对有温度或湿度要求的中西药品，根据药品储藏条件要求选择合适的库房或冰箱进行保存。三近效期药品应将有效期标于醒目处，以便经常检查。效期在三个月之内的药品应通知药库进行处理。四药品应实行先进入先出库的原则，以保证药品质量。五库房内应保持清洁、整齐，应有防盗、防火设备，库房内不得存放私人物品。六库存药品应定期检查，对变质、失效、过期、霉烂药品，应报经领导批准后作撤销处理。静脉用218、药调配中心交接班制度配液交接班制度包括审方药师交接班、护士交接班，由各班当班小组长负责填写交换班表并签名，放审方处，内容如下。一审方药师交接班由当班审方药师负责，内容主要包括：1当班工作状况、异常状况、需下一班次人员注意的事情，如：工作改动及药品动态信息。2未及时解决的问题，并需下一班人员解决的情况，如：不合格医嘱反馈情况。二摆药药师交接班内容主要包括1药品领人正常及异常状况，淘汰药品及暂缺药品领、退的动态信息，贵重化疗药、冷藏药的领药及退药信息。2工作改动及其他异常情况，并需下一班次注意的问题。3需给配置间内准备特殊药品事宜。三护士交接班交接内容主要包括1本班次有无遗留于下一班次问题。2配置219、间内用物准备情况、工作改动及新的注意事项。3预配/溶解药品工作事宜、退药特殊状况。4各环节问题的记录。静脉用药调配中心废弃物处理管理制度一中心废弃物由总务人员负责统筹管理。二中心建立废弃物处理登记表，由总务人员专门负责填写，固定工人负责与医院废物处理单位进行交接，交接记录登记清楚并签名三各班次工作人员均须按管理要求执行，生活垃圾、医疗垃圾按规定分类放置，分类处理。中心废弃物集中处理流程如下。1医疗废物装入双层黄色垃圾袋内按规定时间整理好垃圾袋，并注明课室名称、垃圾种类总务人员与负责工人交接、登记环卫科集中运送，密闭交接、登记，送至医疗废物暂存地；2使用后的一次性空针去除针头后装人双层黄色垃圾袋220、内，总务人员与负责工人交接、登记环卫科集中收集、过秤、登记医疗废物暂存地3分离后的一次性废弃针头装入利器盒密封包装、注明科室总务护士与负责工人交接、登记医疗废物暂存地。配液中心药师职责一在科主任的领导下，完成配液中心的各项工作。二制定请领计划，保证配液中心用药。三做好配液中心药品保管及养护工作，认真做好各项相关记录。四认真审核配液单，对药物的配伍情况进行严格审核，对存在配伍禁忌的应主动和开具医师取得联系，如确实存在用药问题的由临床医生及时进行修改，保证患者安全用药。五经常深入科室，了解需要，征求意见，主动供应。六做好摆药工作，加强管理，保证药品摆药不出现差错事故。七担负教学工作，指导进修生、实习生学习。 配液中心护士长职责一在科主任的业务指导下，根据护理部及科内工作计划，制订配液中心具体计划，并组织实施。二负责检查配液中心护士的配液工作，督促护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程，加强配液工作管理，严防差错事故。三负责本病房护理人员的政治思想工作，教育护理人员加强责任心，改善服务态度，遵守劳动纪律。四组织领导配液中心护理人员的业务学习及技术训练。五负责管理好配液中心，包括人员分工、病房环境的整洁、安静、安全，各类仪器、设备、药品的管理。