1、医院药事药品、处方质量控制管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 医院药事管理制度医疗机构应根据医疗机构药事管理暂行规定成立药事管理委员会，其人员组成应符合医疗机构药事管理暂行规定的要求，并建立健全相应的工作制度，日常工作由药学部门负责。药事管理委员会负责监督、指导本机构科学管理和合理使用药品。纠正药品使用过程中的问题，进行合理用药教育。1.建立药事管理委员会的基本原则药事管理委员会要以有多学科专家的合作，透明的方式运行， 该委员会的专家应经医院确认，有一定的专业能力。2.药事管理委员会的目标和职能（1）监督、检查2、本机构贯彻执行国家有关药事管理法律、法规和卫生行政部门有关药事工作的规定；（2）负责制定本机构药物临床指导原则、管理办法或实施细则，并督导实施；（3）负责制定与定期修订本机构基本用药目录和处方集，并督导实施；（4）定期调查分析本机构药品使用情况，指导药物利用研究，优化药物治疗方案。监督检查本机构临床各科室用药情况，组织相关专家评价药物临床疗效与安全性。对不合理用药提出干预和改进措施；（5）督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理药品的临床使用与规范化管理情况，及时研究存在的问题与隐患，提出改进和完善管理的意见；（6）对医务人员进行有关药事法规、合理用药知识教育；3.定期与不定期召开会议，有完整的会议3、记录，为加强信息交流沟通，可建立“会议记要”形式。药剂科工作制度一、药剂科是在院长的直接领导下工作，既具有很强的专业技术性，又有执行药政法规和药品管理的职能性。二、依据药品管理法、处方管理办法、医疗机构药事管理暂行规定等相关法律法规，开展药剂科各项工作，包括制定各项规章制度及操作规程。三、负责保障全院临床用药的采购、储存、分发、调剂、质量监测以及临床用药管理和药学服务等有关药事管理工作。并及时与临床沟通，保证药品质量安全有效。四、负责麻醉药品、精神药品、毒性药品的采购、保管、使用、监督、检查工作。六、积极开展临床药学工作，建立临床药师制度。七、药剂科所属各种技术岗位必须由取得药学技术专业资格的4、人员承担。八、药剂科各岗位直接接触药品人员必须每年进行健康检查。患有传染病或者其它可能污染药品的疾病者，不得从事直接接触药品工作。十、应经常以各种不同的形式组织科室的各级各类药学技术人员，学习和掌握专业技术知识与技能。定期进行法律、法规的培训，以提高全体人员的技术和服务水平。十一、应根据相关的规范要求，制定出科学的、完善的、可行的工作制度、操作规程和岗位责任制，并认真落实和执行。十二、遵守院纪院规，按规定着装上岗。必须牢固树立以病人为中心，面向临床的服务意识。临床药学工作制度1.临床药师通过实践工作必须掌握所在专业的基本用药方案和用药品种，以及何种途径用什么药，发现临床用药问题，提出合理化的建5、议，积极参与临床合理用药工作。3.负责药品不良反应资料的收集、管理、上报工作。4.收集整理药学情报，建立药学信息系统，及时为临床提供药物信息。5.积极开展临床药学科研工作，开展药物评价。6.保证工作记录和档案的原始性、完整性和真实性，妥善保管归档资料。药房工作制度1、药剂科应根据实际情况及临床医疗工作的需要和要求，设置相应的药房工作岗位及值班人员。2、各岗位设置人员及值班人员资格应符合处方管理办法规定。必须是具有药学专业技术资格的药学技术人员并严格遵守各项法律法规和规章制度，对工作认真负责，急患者所急，保证患者用药的安全。3、调剂处方时，应遵守“四查十对”的规定，认真核对处方中各项内容（药品名6、称、规格、剂量等），确认无误后方可发药。发现不当处方时应及时与处方医师联系，修改处方并经医师签字确认后方可调剂。药师不得擅自修改处方内容。4、发药时应向患者或取药者详细说明药品使用方法和注意事项。5、值班人员遇有重大事件应按事件性质及时上报相关部门及领导，并做好详实记录，及时交接特殊药品的使用情况，交接需双人签字。如遇临床所需急用药品又无库存时应及时与相关部门联系。6、值班人员应按时到岗，不得擅离职守，在未经准许的情况之下，不得随意给他人替班，并严禁在值班期间做与工作无关的事情。7、应保持值班室内干净整齐，严禁非值班人员进入值班室。药房值班工作制度一、药剂科应根据实际工作情况及临床医疗工作的需7、要和要求，设置相应的值班。二、参加各类值班的人员必须是具有药学专业技术资格的药学技术人员，并在药品调剂岗位工作至少半年以上，经考核能够独立承担值班工作。三、值班人员应严格遵守各项法律法规和规章制度，对工作认真负责，急患者之所急，保证患者的用药安全。四、应建立值班日誌和交接班记录。值班员应将值班情况详实地记录在案，遇有重大事件应及时上报，并做好详实记录。交接班时应将值班情况，出现的问题和需要注意的事项，认真详细地交接清楚并有记录，交接双方应签字。五、应保持值班室内，干净整齐，工作区与休息区应分隔开。严禁非值班人员进入值班室。六、值班人员在值班期间，严禁做与值班无关的事情，不得聊天，吃食物（就餐除8、外）、玩游戏等。七. 值班人员都不得擅离职守。在未经准许情况下，不得随意请其他人员替班，尤其严禁非药学技术人员替班或值班。八、调剂处方时，应认真核对处方各项内容和药品名称、规格、剂量，确认无误后方可发药。发现处方有误时，应及时与处方医师联系，修改处方，不得擅自更改处方内容。九、发药时应向患者或取药者详细说明药品使用方法和注意事项。药库工作制度一、医疗机构药库是药品供应的中心，主要负责药品的采购、保管和供应；和化学试剂、消毒用品的采购、供应工作。二、在药品（库）工作的人员，必须严格遵守有关的法律法规和各项规章制度，严禁收受药品回扣或其它变相回扣。三、根据相关规定和要求，依据库存和临床用药情况，制9、定药品采购计划，经科主任审批后，向规定的药品经营企业采购药品。四、特殊药品（包括：麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等）的采购应严格按照有关规定，凭专用印鉴卡（证）和申购单，到指定的经营单位采购。五、特殊药品的保管、使用应严格按照相关规定认真执行。在药品保管上实行“五专”即：专人、专柜（库）、专账、专册、专用处方。六、应经常保持药品库内，干净整洁，定期通风，做到“五防”即：防潮、防虫、防火、防盗、防霉变；常温库、低温库、冷藏库每日记录温度、湿度，发现异常及时处理。七、药品应分类码放，垛位与地面的距离应不小于10 厘米；与墙壁的距离应不小于10 厘米，并有明确的标识。八、药品入库时，应严格按照有10、关规定认真进行验收核对。检查包装是否完整；有无药品批准文号、生产批号及有效期；有无生产合格证和产品（批）质量检验报告。产品批质量检验报告应统一、分类保管，以备查。严禁不合格药品、假药劣药进入内。九、药品库房应建立完整的药品明细账目（包括：手工账目和计算机账目），并做到账账相符，账物相符。应定期盘点库存，并将盘库情况和结果详细记录。十、管账与管物、采购与库房保管等工作应该分别由专人担任。十一、各种账册、入出库单据、领药单据等应分类妥善保管，保留三年以备查，超过保存期的账册、单据，经报主管院长同意后，统一销毁并应有记录。十二、药品库应严格禁止非库房工作人员入内；严禁在库房内吸烟；严禁在库房做与工作11、无关的事。十三、应单独设置化学危险品库房，用于存放化学试剂、易燃易爆品和医疗用消毒剂。库房内外应配备齐全的消防灭火和防爆器材，应有良好的通风设施。十四、药品库房应划有专门的药品待检区和不合格品区，分别存放质量可疑药品和不合格待退药品。药事管理委员会工作条例一、组成及管理1、医院药事管理委员会是由具有专业技术职务任职资格的药学、临床医学、医院感染管理和医疗行政管理等方面的专家组成。根据药事管理委员会的职责，负责医院药物采购及临床应用等评审工作。专家应本着对患者、对医院医疗安全负责的态度有责任反馈所购入新药在临床使用的效果。2、医院药事委员会应制定相应的职责及基本工作任务，日常工作由药剂科负责承担12、。3、药事委员会采取主任委员负责制，在院长领导下工作。二、职责1、认真贯彻执行药品管理法，按照药品管理法实施条例、处方管理办法、麻醉及精神药品管理条例等相关法律、法规制定医院药事管理工作的规章制度并监督实施。2、根据自治区医疗保险目录及自治区药品集中采购规定、医院遴选原则制定医院用药目录，并根据临床应用实际情况调整。3、审计药剂科工作计划及年终总结并确定工作重点。4、积极支持临床药学工作，推动专职临床药师工作，促进医院安全合理用药。5、定期分析医院抗菌药物使用情况，组织专家评价医院所用药物的安全性及临床疗效，提出淘汰品种意见。6、组织检查毒、麻、精神及放射性药品的使用和管理情况，发现问题请及时13、纠正。7、组织药学教育、培训、监督和指导医院临床各科室合理用药。三、基本任务1、每年不定期召开两次工作会议，审核药剂科去年的工作及今年的工作计划，提出存在问题并确定工作重点。审定药品年度供应计划，监督药品采购-仓储-临床应用-管理的全过程，保证药品质量；审核临床药物应用中实施细则或规则的执行情况及文件修订。2、监督检查医院贯彻执行国家药事法规情况，检查、指导药剂科建立健全规章制度，监督医院特殊药品管理。3、协调院医务部、药剂科、感染办、护理部做好医院抗微生物的应用和监督管理，防止抗菌药物滥用。4、组织开展临床药学工作及药物不良反应监测工作，促进医院安全、合理用药。5、制（修）医院基本用药目录。14、6、研究处理药疗事故及用药差错事故，严防差错事故重复发生。四、医院药物应用1、以医院基本用药目录为基础，依照自治区药品集中采购相关规定，由药剂科提供基本目录，经由药事委员会研究后制定本院医院基本用药目录，药剂科按照目录采购，保障临床基本需求。2、目录外品种即临床从未使用过的药品，临床确实需要使用的，由药品申报人提供相应资料至药剂科备案。由需用临床科室开具处方，主任签字，医务部、药剂科主任审核后，由药库购入。药品质量保证制度为了维护广大患者的切身利益，保证药品质量，防止药害事件发生，制定医院药品质量保证制度，建立药品质量监控体系，确保用药安全。一、按照医院的药品采购管理办法采购药品，注重药品质量15、，保证购入药品的质量。二、严格执行医院的药品检查验收管理制度，认真登记药品，内容包括药品的通用名称、剂型、规格、批号、有效期、生产厂家、供货单位、购进价格、购入日期等。作好外观检查，及时发现问题，保证入库药品的质量。三、严格执行医院的药品养护管理制度，保证在库药品的质量。四、加强药品的调剂管理，包括药品的调剂储存，严格按照卫生部的处方管理办法的规定三查十对调剂药品，严格按照医院的调剂规程操作，保证药品在调剂室储存过程中的质量。五、加强药品的使用管理，临床用药必须严格按照药品说明书的用法用量使用，不得超剂量使用药品。六、临床科室在药品的使用过程中发现质量问题时，应及时上报医务科、药剂科，及时处理16、，防止给患者带来伤害。七、临床科室在药品的使用过程中发现严重不良反应时，应及时处理或停药，防止药品的进一步伤害，并上报药剂科、医务科。八、加强药品质量评价管理，及时发现临床使用过程中的问题。九、药剂科不定期的征求临床有关药品供应方面的意见，及时了解药品的质量信息。十、临床发现外包装的质量问题时，及时与药剂科联系，调整更换药品，药剂科作好记录。十一、医院发现药品不良事件相关的药品质量问题时，药剂科应及时与药品的生产、经营企业联系，妥善处理，留有记录。十二、对疑有质量问题的药品，药剂科应及时停药并送药品检验的法定部门检验。十三、加强药品质量方面的监督检查，保证药品的质量。药品采购供应工作制度1、根17、据相关法律法规的规定，医疗机构中使用的药品、一次性耗材和所用的试剂应由药剂科负责统一计划、采购和供应。应指定专人负责采购工作。2、药品采购计划及品种应依据国家、地方和本部门的基本用药品种目录、基本医疗保险用药目录和处方集目录等，并结合临床需要制定。3、药品采购必须从有资质的正规的药品经营企业购入，应将有关业务关系的经营企业和业务人员的资质（如：企业三证等）备案。4、凡临床必须使用基本用药品种目录、基本医疗保险用药目录和处方集目录外的的药品或新药时，必须由临床科室提出书面申请，经医疗机构药事管理委员会审批后方可采购，采购人员不得自行决定。5、特殊药品的采购必须严格按照相关法规和规定执行。6、临床18、特需或急救的一次性购入药品，应由使用临床临床科室提出申请并经科主任签字，药剂科主任批准，由采购员按照申请表中的申请量购买。7、采购计划以少量多次购入为原则，做到药品不积压，不断货。8、采购人员要严格自律，遵守国家法律法规及医院各项规章制度。首营企业和首营品种审核管理制度一、为了保证经营药品的质量，严把进货质量关，防止假劣药品流入，维护医院的信誉。根据药品管理法、药品管理法实施条例、药品经营质量管理规范制定本制度。、二、首营企业是指与本医院首次发生药品供需关系的经营企业；首营品种是指本医院向某一药品生产企业首次购进的药品（含新规格、新剂型、新包装）。三、与首营企业发生业务关系时，采购员要索取加盖19、供货企业原印章的药品经营许可证、营业执照复印件，质量保证协议书。填写“首营企业审核表”经质量管理组织审核，报药品质量管理负责人批准后方可发生业务往来。四、购进首营品种，必须要求生产厂家提供该品种的法定质量标准、生产批件、同一批次该品种的药品检验报告单，价格批文、使用说明书原件、标签、商标注册证书、GMP证书复印件等资料。以上资料加盖供货单位原印章外，检验报告书加盖供货单位质量管理机构原印章。采购员填写“首营品种审批表”，经质量管理组织审核，由药品质量管理负责人批准后方可进货。五、必要时医院负责人会同质量管理负责人、采购员对药品生产、药品经营企业进行实地考察，保证药品质量和经营的合法性。六、建立20、“首营企业”“首营品种”的质量档案。将审核批准的“首营企业审批表”和“首营品种审批表”及相关资料等一起作为药品质量档案保存备查。新药引进及药品采购管理规定第一章 总 则第一条 为加强新药引进及药品采购供应管理工作，保证用药安全、经济、有效，保障人民身体健康，根据中华人民共和国药品管理办法以及相关的法规，结合我院实际，制定本规定。 第二条 我院新药引进及药品采购管理工作由院药事管理委员会负责监督制作，日常管理工作由药剂科负责实施。第三条 新药引进及药品采购工作，应坚持公开、公平、公正的原则，确保引进质量优、疗效好、价格廉的药品使用于临床。第二章 组织结构第四条 药品采购领导小组在院药事管理委员会21、领导下，负责药品采购和新药引进的审核工作。第五条 药品采购领导小组设组长、副组长各一名，成员若干名。组长由院长担任，副组长由主管院长担任。第六条 新药申请评审小组设组长一名，副组长一名，成员若干名。组长由主管院长担任，副组长由药剂科主任担任。在院药品采购领导小组的领导下，依据新药评审标准，负责对临床科室新药申请论证小组提交的新药申请单进行初审。第七条 药品采购小组办公室设在药库，负责处理日常事务性工作。第八条 要解开为全员药品采购工作的归口管理机关，在院长和主管院长的领导下，组织实施新药引进及药品采购工作。第三章 工作职责第九条 药品采购领导小组认真贯彻执行药品管理法。按照药品管理法等有关法律22、法规，制定本机构有关药品采购工作的规章制度并监督实施。（一）建立新药引进评审制度，制定本机构新药引进规则，遴选评审专家组委员，负责新药引进评审工作。（二）每季度召开1次药品采购领导小组会议，评审药品采购领导小组工作职责中规定的药品采购及新药引进等各项任务。（三）定期分析本机构药品使用情况，组织专家评价本机构所用药品的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见。（四）评议药品的采购计划、进货渠道和需增加的供货单位，指导并参与药品采购招标工作。（五）对申请购入新药并造成积压或浪费的科室，药品采购领导小组根据金额的多少，提出处罚意见。第十条 药剂科主任负责接待各药厂、医药公司的业务代表。药库在承担日常23、事务性工作的同时，在药剂科主任的领导下，严格落实领导小组会议通过的各项工作任务，其职责：（一）根据临床科室申请新药论证小组提供的新药申请单，对有关资料进行调研并整理分类。（二）定期提供有关药品采购，供货及临床药品使用情况的汇报材料。（三）根据各门诊、住院要放制定的药品请令计划，以及临床用药和库存情况，制定药品采购及补充计划，经分管药库副主任签字后，提交药剂科主任审核，主管院长批准。第十一条 科室新药申请论证小组在院药品采购领导小组的领导下，负责新药引进的遴选、论证等工作。其职责是：（一）负责对替代或淘汰药品提出意见和建议。（二）根据科室用药情况，在合理应用的基础上，以科学公正的态度，负责填写新24、药申请单。第四章 新药引进工作第十二条 新药的界定，新药必须符合新药引进管理办法的规定，一般应重点考虑（1）按照上级的规定，应购入中标药品（2）国家批准生产的一、二类新药（3）2004年国家调整的一包药品（以安徽省一包药品目录为准）第十三条 为加强我院新药引进工作管理，增加透明度，防止在新药申请过程中出现盲目性和随意性，在各临床科室成立新药申请讨论小组，设组长，副组长各一名，组员不得少于一名。组长为本科室药事委员会委员。第十四条 各临床科室药严格依据治疗需要，经各科室的新药论证小组筛选、论证后，认真详实填写医院统一印制的“新药申请表”，并经组长、副组长双签字后，送交药库。第十五条 药库负责对临25、床科室提交的“新药申请表”进行整理和汇总，并定期上报新药评审小组。第十六条 新药申请审批小组每季度负责召开一次新药初审会。依据新药评审标准，以科学、公正、严谨的提阿杜，提出引进意见，并报送院药品采购领导小组。第十七条 院药品采购领导小组每季度召开一次新药评审会，研究新药评审标准，审核新药引进评审意见，确定每季度新药引进的品种。第十八条 凡经我院药品采购领导小组会议通过引进的新药，一律由药库负责向提交新药申请单的临床科室发送“信息反馈单”，并依据药品采购领导小组会议决议，进行药品采购。入库前须经药剂科主任审核，经主管院长批准（包括协议公司品种）。第十九条 采购到货后，由药库向各门诊、住院药房送“26、到货通知单”，并由各门诊、住院药房通知到相应的临床科室。临床药学工作人员应积极收集新药在临床的使用情况。第二十条 临时用药由任药事委员会委员的临床科主任填写*医院临时用药申请表，经药库副主任、药剂科主任、主管院长同意后购入，申请一次有效。第五章 药品采购管理第二十一条 药品采购员由药学技术人员担任，熟悉严格遵守采购工作程序、药品管理法、国家、地方和医院各项规章制度及相关法律（包括价格法、合同法、招标法等）。第二十二条 药品采购员职责：（一）严格遵守党纪国法，具备良好的思想道德品质，廉洁奉公，坚持原则，团结协作好。（二）及时广泛了解本院药品、需求情况及市场货源、价格及质量情况。（三）协同各保管员27、制定、分发药品采购计划并监督到货情况。（四）负责联系退货；对临时缺货或长期缺货的药品及时向主任汇报并通知库管员，积极寻找替代品。第二十三条 严格把好药品采购关，对供货商业单位的交货情况、物流能力、财务状况、履行能力、对相关法律规定的遵守情况及在公众中的地位和被社会认可等情况进行严密了解和综合评审，择优采购。严格药品供应商在我院的业务往来开户，必须由药剂科主任根据上述要求提出，填写医院药品供应商申请单，经主管院长批准后方可开户。第二十四条 药品采购工作应坚持公开、公平、公正的原则，以医院和病人的利益为出发点，严禁任何科室和人员收受先进、礼品、赞助外出等形势的回扣或变相回扣。第二十五条 坚持主渠道28、采购药品，确保购药质量，不购“三无”及县以下药厂生产的药品，防止假冒伪劣药品流入医院。第二十六条 来我院洽谈药品业务的供应商必须持有药品经营企业许可证、企业法人营业执照，所发生的业务往来不得超出营业性质及营业范围。对所选择商业供货单位的业务员，要求其提供商业单位的法人委托书，并交验身份证复印件，以确认其身份，证照的复印件必须加盖企业的红色公章，保证履行合约的合法性和可靠性。有业务往来的证照由药剂科存档备案。第二十七条 药品供应商一次确定与我院的业务来往，必须与我院签订关于纠正药品购销中不正之风杜绝给予收受药品回扣的协议，并交纳一定数量的保证金。药品供应商如有违反协议，医院扣除保证金，并中断业务29、往来。第二十八条 药库应严格根据药品用量和库存情况，制定明确合理的采购计划。第二十九条 药品采购员每月初第一个工作日内制定当月采购计划，每月20日之前提交补充计划。计划需经药库副主任、药剂科主任严格审核签字，主管院长批准后，由采购员分发到各供货单位。第三十条 采购员应严格按照审批审核后的计划进行采购，如有变动，须经主管院长同意。特殊情况下（领导急需、突发抢救等），可先行采购，再补相关手续。不得擅自采购无计划的药品。第三十一条 药品采购员每月应向药库副主任及管库人员通报市场药品供应情况，由药库副主任向药剂科主任汇报，每季度由药剂科主任向院药品采购领导小组汇报药品采购及供应情况。第三十二条 药库应30、严格依照药品管理法规定及医院的相关规定，加强门诊、住院药房的沟通，确保临床供应。（一）及时采购急救药品，保证临床抢救的急需。（二）积极联系退回质量有问题的药品和处理积压药品，防止浪费。（三）对库存药品要进行动态监测，及时发现近效期药品。对近效期药品要加强同药品供应商以及相关科室的联系，减少浪费。（四）抢救药品和短缺药品原则上不予调出。第三十三条 药品采购入库时必须严把质量关，杜绝假、冒、伪、劣药品流入我院，应严格审查品名、规格、数量、外包装和效期，验收合格后，方可入库。对所购药品的品质自检率应不少于年采购品种的20%。第三十四条 库存药品应严格执行药品保管制度，必须做到账、卡、物相符，收发有据31、，药品按分类定位存放，防止变质失效。每季度盘库一次，发现有误及时查明，并报告上级有关部门。第三十五条 发出的药品要确保质量，对过期、失效、淘汰、霉烂、虫蛀、变质的药品严禁出库使用，并按有关规定程序处理，其中毒、麻、精神药品须报请主管院长核实批准。第三十六条 所有原料采购一律由药库负责实施。对于科室要求新增加的品种，必须有主管院长批准的报告，方可采购。第六章 药品的价格管理第三十七条 常规计划用药价格。对于常规计划用药，药品采购员入库前要详细核对本批药品的价格，药品购入价高于现行购进价时，应及时汇报药剂科主任。药品零售价高于国家、省物价主管部门制定的价格时，应有进货公司提供新的有效定价单。第三十32、八条 新药价格。新药的定价应由供货公司提供省级以上价格主管部门提供的有效定价单，核实无误后方可入库使用。有效定价单由药品采购员保存备查。第三十九条 药品的调价。药库药品采购员接到调价通知单时，按照规定时间要求核实产地、规定，标明需调价的品种，如供货价与零售价差值小于15%，需通知原供货公司，冲掉剩余数量药品的差价。如供货价与零售价差值大于15%时，自行调价。调价时打印出调价单报财务科。本次调价的药品下次采购时重新定价后方可入库。调价时应严格按照规定的时间进行，各岗位交接时应留有时间记录以示负责。第四十条 常规计划用药价格、新药价格、药品的调价，由药剂科备案，同时报财务科、主管院长审核。第七章 33、财务报销管理第四十一条 负责药品发票报销的工作人员，要自觉遵纪守法，严格遵守财经制度和院有关财务管理规定，坚持原则，不徇私情。第四十二条 药品发票须经保管员、采购员、药库副主任和药剂科主任签字，将上月发票于本月15日前由药品会计将所有签字后的发票报财务科，同时履行发票传递手续。各级人员要严格履行签字手续，严把质量关，否则取消签字权利。第四十三条 财务科要对每个单位每张发票进行认真的核对，填制“药品付款审核表”，对更改收款单位名称的，在履行财务手续时，需要对方出示主管院长批示，否则不予办理。财务科于每月20日前将审核后的票据上报总会计师。第四十四条 总会计师要对所有票据进行复核把关，并将复核结果34、于每月23日前报主管院长。主管院长于每月25日报院长。财务科于每月28日前办理完毕付款手续。遇节假日顺延一天，其它时间不办理付款手续。第四十五条 其它事项：（一）月末盘点表出现盘盈盘亏现象时附情况说明，财务科根据情况做帐务处理。（二）遇有药品调价情况，药品会计月末报表时附调价明细表及调价通知，需要主管院长签字。（三）遇有某单位停止供药情况时，药剂科要及时通知财务科。（四）财务人员认真核发每一张支票，严格确认领取支票人员的身份，防止意外发生。第八章 处 罚第四十六条 凡违反药品管理法、药事管理规定及相关规定的，有损医院声誉的行为，一律与科室及个人的奖金挂钩。（一）坚持“主渠道”进药，禁止非法经营35、渠道购进药品，违反者除按有关规定处理外，扣发当事人3-6个月奖金，扣除科室本月奖金的10%。（二）购进假冒、伪劣药品的，扣除科室本月奖金的10%，并按有关规定处理，同时追究责任，责任人作转岗处理。（三）对违反药品归口管理规定，擅自生产、采购、经营或使用药品和制剂的科室，除按有关规定处理外，每次扣除科室本月奖金的5%。（四）对申请购入的新药，由于科室原因造成积压浪费的，扣除科室本月奖金的10%。第九章 附 则第四十七条 本管理规定由药剂科负责解释。第四十八条 本管理规定自下发之日起施行。药品验收和保管制度一、药品入库时，药库保管员应对照药品采购计划、进货单和有效凭证，认真核对货品包装上的药品名称36、规格、数量、生产厂家、生产批号、有效期、供货企业；内外包装有无破损、外观有无异常；有无产品合格证、产品批检验报告。所有项目符合要求，方能放行入库。二、验收合格后，应及时将进货单据等，整理签字，交账目管理员登记入账，打印出药品“入库凭证”。保管员将“入库凭证”和随货的“产品合格证”、“产品检验报告”一起归档保存以备查。三、药品入库后，应及时归类入位。药品摆放时应将药品标签或标有药品名称的一面朝外。四、药库保管员应经常检查药品质量情况和药品效期，调整近效期药品，遵循近期药品先出原则。五、应定期盘点库存，核对药品账目，发现问题应及时报告，查出原因。药品储存、养护制度 1、药品的储存与养护应严格执行37、药品管理法、药品管理法实施条例等相关的法律、法规2、保管人员应熟悉药品及器械质量性质及储存要求，按其不同属性分类及相关要求规定码放，储存中应遵守以下各点：2.1 药品、器械必须分库保存，内服药与外用药必须分开存放，性能相互影响容易串味，名称容易搞错的品种也应分开存放。2.2 特殊药品应专柜或专库存放，指定专人保管。2.3 危险品应严格执行公安部颁发的“化学危险品储存管理暂行办法”、“爆炸物品管理规则”和“仓库安全防火管理规则”等规定，按其危险性质分类存放于专柜。2.4 药品按效期远近依次专码堆放。2.5 退货药品应存放于退货区域有明显标识并及时处理。3、药品应按说明书要求进行储存，冷处保管温度38、控制在2-10度之间；阴凉暗处温度控制在20度以下；室温温度控制在0-30度之间，相对湿度控制在45-75%之间。4、保管人员应定期对在库储存的药品的温度、湿度、效期等进行检查，并做好记录。5、药品入库时，对货单不符、质量异常、包装不牢、标志不清等药品有权拒收。6、搬运或堆垛应严格遵守药品外包装标记的要求，安全操作。7、要贯彻“先进先出”、“近期先出”和“易变先出”等原则。8、要有安全意识，注意防火防盗，发现安全隐患，应及时报告相关部门。药品遴选管理制度一、药品引进：1、引进药品必须遵循以病人为中心，满足临床医疗需要，安全、有效、质优为原则；引进品种应是通过河南省医疗机构药品集中招标的品种，药39、品质量必须符合有关规定；2、药品引进的两个途径：一是由各临床科室推荐；二是由药械科根据新药信息，推荐各临床科室征集意见；药械科根据药品信息收集情况汇总列表，提交药事委员会讨论，填写药品引进审批表。3、简易采购程序：国家基本药物、新农合报销目录药物新品种、新剂型，在不违反“一品双规”的原则下，药械科可以根据临床需求报主管院长、院长批准后购进；超过“一品双规”规定的报药事委员会讨论批准后购进。4、临时用药、特殊情况用药：由药械科临时采购，报主管副院长、院长批准同意。转为长期用药的，报药事委员会讨论批准。药品引进指新品种、新剂型，我院首次使用的药品；因国家政策、招标、供应商等原因更改剂型、规格、厂家40、，不属于该规定范围，由药械科根据临床使用情况办理，报主管副院长、院长批准。二、药品退出：医院药事管理委员会每年举行至少一次专门会议，讨论本院药品临床使用情况，并提出药品品规淘汰意见；有下列行为之一的，经医院药事管理委员会讨论通过，可停止该药品在我院的临床使用。1、发现药品在临床使用过程中，出现疗效不确切或有严重不良反应的。2、发现药品在临床使用过程中，有商业贿赂行为的，经查证属实的。3、该药品连续三个月无销售或销售极少，特殊情况的除外。4、该药品经营企业已告知不再准备继续销售的。5、有其他行为不适宜在本院临床继续使用的药品。药品摆放管理制度加强药品陈列的管理，使药品陈列规范化。根据药品管理法、41、药品管理法实施条例、药品经营质量管理规范制定本制度。一、货架摆放的药品必须是经验收合格、质量包装符合规定的药品。二、按药品的品种、用途、分类摆放。摆放时要做到药品与非药品分开；内服药与外用药分开；性能相互影响或易串味药品分开；标签放置准确，字迹清晰。三、凡质量有疑问的药品，一律不予摆放销售。四、拆零药品存放于拆零专柜，并保留原包装的标签。五、到效期药品及时下架。六、药品摆放做到整齐美观、摆放储存药品的货柜须保持清洁卫生。七、对所摆放的药品不定期检查，发现问题及时下柜，并报药房质量负责人处理。拆零药品分装管理制度1.分装前应清理工作台、分装工具、分装器皿，保证其清洁。2.分装前应做好各项准备工作42、，包括检查原药品的包装品名、规格、效期等是否符合规定；分装药品的品名、规格是否与分装计划一致；药袋上印制粘贴的标签是否与分装计划一致。3.按要求着装，佩戴帽子、口罩、手套。4.做好分装计划，在保证供应的前提下，少量、多次分装。5.对使用量小且易引湿、潮解、氧化的有效期短的药品应小批量分装，严格控制分装数量，选择适当的包装材料。6.一次只能分装一个品种，不得同时分装不同批号的同一品种，分装后应及时清理废弃的包装材料。7.分装后应立即在分装登记本上登记分装前后药品的名称、批号、效期、规格、数量、生产厂家、分装日期等项目并由分装人和核对人签字。高危药品管理制度高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害43、人体的药品。为促进该药品的合理使用，减少不良反应，制订如下管理制度。一、高危险药品包裹高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等，具体品种见附录。二、高危险药品应设置专门的存放药架，不得与其他药品混合存放。三、高危险药品存放药架应标识醒目，设置黑色警示牌提示牌提醒药学人员注意。四、高危险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症时才能使用。五、高危险药品调配发放、注射剂稀释和护士临床使用实行双人复核，确保准确无误。六、加强高危险药品的效期管理，保持先进先出，保持安全有效。七、定期和临床医护人员沟通，加强高危险药品的不良反应监测，并定期总结汇总，及时反馈给临床医护人员。八、新引进高危险药品要44、经过充分论证，引进后要及时将药品信息告知临床，促进临床合理应用。不合格药品管理制度为加强不合格药品管理，防止不合格药品用于临床，保证药品质量，特制定本制度。1、 不合格药品是指入库验收时不合格或购入验收时合格的，但在本院贮运过程中发生了破损、变质、过期、污染等情况。2、 在药品验收过程中发现不合格药品，应存于不合格药品区并及时退货；特殊情况应填写有关单据，报药品监督管理部门。3、 药品在养护或出库中发现不合格药品，应立即停止销售和出库，同时按销售记录追回已销出的不合格药品，存放于药库不合格区，待处理。4、 药剂科在每月的质量检查过程中发现不合格药品、不合格耗材等，应立即通知药库停止出库，药房各45、点停止销售，同时按销售记录追回已销出的不合格药品或耗材，放于不合格药品区，并根据情况进行处理。5、 上级药监部门抽查，检验判定为不合格品时，或上级药监、药检部门公告、发文、通知查处发现的不合格时，应立即停止销售，并追回销出的不合格药品，统计出所销售的数量，并尽最大力量追回；将收回的不合格品移入不合格药品区封存，等待处理。6、 不合格药品销毁时，应对销毁药品登记造册，由药剂科质量负责人提出申请，经院领导审批同意后，填写“药品销毁记录”，上报当地药品监督管理部门进行统一销毁。7、特殊药品因上述情况而导致的质量问题，应单独存放于保险柜内，登记造册，并及时上报医院相关领导，同时报所在地区卫生行政部门及46、药监部门，及时销毁处理，妥善保存销毁凭据。药品效期管理制度1、购入药品的生产批号、效期等内容应符合中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例等相关法律法规的要求。2、对近效期的药品如临床急需，应按临床需求，适量购入。3、药品应按批号的先后进行储存养护，根据药品有效期相对集中存放。出库时要以“先进先出”、“近期先出”为原则。4、应定期检查药品效期，并记录。凡有效期在6个月以内的药品必须登记造册，密切关注临床使用情况，以免过期造成医疗事故。相似药品管理制度为了防止相似药品混淆错发，保证临床用药安全，结合医院管理实际情况，特制定本项制度。本制度适用于药库、中转库及各药房相似药品的管理47、。一相似药品分类：品名相似药品、包装相似药品、成分相同厂家不同的药品、规格不同的相同药品。二药库各药房根据日常工作容易错发的药品，归纳制定出相似药品目录，通过在药品放置位置留置不同类型的醒目标志提醒药师特别注意，保证药品出库、调配准确无误。三对于相似药品定期安排药师进行清点并建立记录，保证出现问题及时发现并纠正。四对于品名相似的药品，如药效相同、品名相似的药品，在药品柜中分开放置并留置醒目标志特别注意；如药效不同，品名相似的药品，要分柜放置并留置醒目标志作为提醒，此类标志字体为红色，以便更加醒目。五对于包装相似药品，从药库到药房要双人复核，如药效相同，包装相似的药品，在药品柜中分开放置并留置醒48、目标志；如药效不同，包装相似的药品，要分柜放置并留置醒目标志特别注意，标志要醒目。六对于成分相同厂家不同的药品，在其放置的地方留置醒目标志，并在标志上标明产地以便区分。七对于规格不同的相同药品，在其放置的地方留置醒目标志，并在标志上标明规格以便区分。八胰岛素类药品种类繁多，为了区分不同类型的胰岛素，要求把不同种类的胰岛素在冰箱分区放置，分别贴上常规胰岛素、混合胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素和短效胰岛素等标签。九本制度的制定可大大减少配药人员错拿药品的几率，从而形成药房药品质量安全的保证体系，诠释“以病人为中心”的医院管理年服务理念，各部门应认真贯彻落实。退药管理制度为了加强药品的管理，保证药品49、质量和患者用药安全，根据药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定，针对实际工作中患者要求退药的情况，制定本制度。一药品是一种特殊商品，凡属下列情况，一律不得退药：1无原始凭据的；2包装受损（如破损、有污渍、输液药品粘有病人姓名等非药品标示或有粘贴痕迹等）；3药品有特殊保存要求院方无法控制的（如要求冷处保存药品等，避光保存药品裸瓶不得退药）；4麻醉、精神、毒性等特殊药品（麻醉药品自愿交回销毁的除外）；5不能提供完整最小包装的拆零药品；6其他不适宜继续使用的；7一般情况下非近3日发出药品不得退药。二根据临床工作实际情况，符合下列条件之一的，可在保障药品质量前提下予以退药：1患者在用药过程中出现过敏反应50、或其它不良反应，无法继续使用的；2确属处方用药不当（禁忌症、超治疗用量、重复用药等），患者不宜继续使用该药的；3患者因病情变化，或门诊转住院，需要调整治疗方案的；4病员在院死亡后，未使用完的药品；5其他医方责任导致患者不能继续使用的。三退药程序：1门诊病人需提供用药原始凭据，住院病人由经治医师、护士核对住院医嘱，确认病人确有使用本院药品；2医师填写临床科室退药申请表，由于药品不良反应产生的退药还需同时填写药品不良反应登记表；3表格填写完成后，门诊病人直接到药房窗口，住院病人经护士长开具电脑退药申请单，由护士交药房工作人员执行；4药房工作人员核对药品品名、规格、厂家、批号是否与药房发出药品完全一51、致，详细检查回退药品质量，做出同意退药与否意见。四相关规定1退药时间：为确保药品安全，中班、夜班除特殊情况外均不办理退药；2各科室医师不合理退药情况纳入年终考核；确因用药不当必须退回的药品造成经济损失的，报财务科由相应责任人负担；住院病人冷处保存药品必须退药的（限3日内），护士长在临床科室退药申请表签字保证药品贮存质量；3因厂家药品质量存在问题的，无条件予以退药，并及时上报领导处理；4药品未经发出，处方退修产生的电脑回退记录不属于本规定的退药范畴，退修记录在处方审核登记表登记备查。五退回药品的处理1退回的针剂，对于能够保证药品质量的，可以在临床中再次使用。2退回口服药物以及不能够确认保证药品质52、量的药物不得再次使用，需由药剂科统一销毁。住院病人自备药品制度一、原则上不使用住院病人使用自备药品，仅在医院无备药可供，病情确需的情况下，经科主任同意、医务处批准的某些个别特殊情况下，方可按照医嘱使用。1、病情急需，医院内无备药可供，应由药学部门积极组织供药。2、病情急需，医院内无备药可供，病人又有自备合格的药品。二、如该药符合使用指征，应由病人履行“住院病人使用自备药品责任书”，尤其是药物的不良反应，并在医嘱上注明“自备药”。三、若需由病房护士保管的“自备药”，则应在责任书中记录清楚“自备药”的规格、剂量、剂型、数量、效期等。四、药物配制和使用前，由护士按常规要求进行查对是否有配伍禁忌。五、53、不得保管与使用药品标志不清晰的药物。六、医院任何员工都不得给病人使用无医嘱的任何药物。医院毒性药品使用管理规定为加强医院毒性药品的使用管理，根据上级的有关规定的要求，做规定如下。一毒性药品的采购与保管1毒性药品的采购品种须经医院药事委员会决定，计划的数量经主管院长批准。2采购的毒性药品应在保险柜内保管。二毒性药品的使用1具有处方权的医师方可开具含有毒性药品的处方。2医生使用毒性药品的处方，应清楚地写明患者的姓名、年龄、性别、药品名称（草药名称），剂量、服用方法等。3每剂处方用药量，不得超过规定的用药量，每次毒性药品的处方量不超过二日极量。4调剂人员对处方要加强核对，审查剂量，对有疑问的处方应与54、医生联系或拒绝调配。处方调剂后要由药师以上专业技术职称的符合人复核后方可发出。5调配处方时必须认真负责，计量准确，并严格按照医嘱注明要求，如品名、用法、用量等。6处方一次有效，保存二年备查。医疗放射性药品管理制度为加强医疗放射性药品管理，保证经营药品的质量。根据药品管理法、药品管理法实施条例、药品经营质量管理规范制定本制度。 一医院医疗放射性药品实行使用科室管理。二医疗放射性药品购入、请领和使用严格实行双人签字规定。三根据医疗放射性药品的特性，使用科室制定完善的管理制度。四未按照规定要求办理的，严肃处理责任人。终止妊娠药品使用管理规定第一条 为加强终止妊娠药品的监督管理，根据国家计划生育委员会55、及卫生部等部门关于中华人民共和国母婴保健法、中华人民共和国人口与计划生育法及关于禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的规定等有关法律法规，结合我院实际，制定终止妊娠药品采购使用管理规定，内容如下。第二条 本院终止妊娠药品的采购和使用管理适用本规定。第三条 本规定所指终止妊娠药品是指用于怀孕妇女提前终止妊娠所用的药品，主要包括下列品种：（一）米非司酮片（别名：含珠停、息隐）；（二）米索前列醇片（别名：喜克溃）；（三）乳酸依沙吖啶注射剂（别名：利凡诺、雷弗诺尔）；（四）催产素注射液（别名：缩宫素）；（五）卡前列甲酯（别名：卡波前列素甲酯）；（六）获准生产和销售的其他人工终止妊娠药品56、。如天花粉蛋白（别名：花粉蛋白）、硫前列酮（别名：塞普酮）、甲烯前列素、环氧司坦（别名：爱波司坦）、吉美前列素、芫花萜（别名：芫花酯甲）等。第四条 经食品药品监督管理局批准定点经营终止妊娠药品的经营企业采购药品。第五条 建立购买、验收、入库记录，记录应当保存至超过药品有效期1年，但不得少于3年。第六条 终止妊娠药品必须在本院医生指导和监护下使用。禁止非妇产科医生开具终止妊娠药品处方。处方应单独开具。第七条 违反本规定使用终止妊娠药品的，按照医院的有关规定给予处理。药品质量监控制度一、药剂科应根据有关的法律法规制定出切实可行的药品质量监控管理制度和措施，并认真落实。二、药剂科应设置药品制剂检验室57、，负责日常药品及制剂的质量检测工作。三、应定期抽验购入药品的质量。检查药品库和各调剂科（室）药品质量管理情况，有无过期、变质药品和制剂，并做好检查记录。四、定期对临床科室的备用基数药品、急救药品的保管和质量情况进行检查，发现质量问题应及时与有关科室沟通，并做好相关登记和记录。五、对医疗机构自制制剂和委托加工制剂应进行批批检验，并有检验过程记录和检验结果报告。对不合格品或制剂的处理和采取的改进措施等，应有详细的登记和记录，并妥善保管以备查。六、药剂科或药学部应定期进行药品质量监控分析讨论，对期间发生的药品或制剂质量问题，及重大质量技术问题进行讨论，提出改进意见和措施，做好落实，并有详实的记录。药58、品质量投诉管理制度为了加强药品质量管理及时处理质量投诉，根据药品管理法、药品管理法实施条例、药品经营质量管理规范制定本制度。一患者对所售出的药品的质量有疑问投诉时，要认真接待，记录。详细了解情况的发生。二及时向药房药品质量负责人汇报，及时分析原因，向患者解释清楚。三非质量问题的药品一经售出，不办理退药手续。四不能立即解决的问题，及时联系供货厂家、供货单位了解情况。药品质量事故处理和报告管理制度一医院不得购进、销售假劣药品。二医院不得购进和销售未经药品监督管理部门批准的经营企业、生产企业的药品。三验收人员不得误验，漏验造成假劣药品调剂室销售。四在陈列中不得养护管理不善造成药品变质、失效。五以上情59、况因责任心不强，造成质量事故发生后，各岗位人员将发生事故的该品种批次的药品收回。六质量管理员将发生问题的情况，及时填写“药品质量事故报告单”报质量管理组织。七药房质量管理负责人对质量事故进行调查，了解并提出处理意见。，报质量管理组织，必要时按照规定及时上报有关部门。八医院重视发生的质量问题，查清事故原因，明确事故责任，并对药剂人员进行教育，针对性的指定政改防范措施。九对发生的质量事故不得虚报隐瞒。如发现虚报瞒报者严肃处理，确保人民用药安全。临床用药管理制度1、临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用药管理的目的是合理用药。临床医师、药师、护师等专业人员应当遵循安全、有效、经60、济的原则，加强协作，共同为病人用药的安全性负责。2、根据国家规定的“基本药品目录”、“国家基本医疗保险药品目录”，制定医院“处方集和“医院药品供应目录”。药学部门在“医院药品供应目录”内组织有效的药品供应。3、医院制定相关的处方权限制的规定（1）抗菌药物处方权限（2）麻醉药处方权限（3）“医院药品供应目录”外药品处方权限和审批办法4、使用自费药品或乙类药品，以及扩展用药须经患者或家属签字同意。在临床诊疗中，医生要制定合理用药方案，超出药品使用说明书范围用药或更改、停用药物，必须在病历中做出分析记录。5、医院药房设有处方权签字留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。6、医院制定药物治疗医嘱书写61、规范与查对制度。医师、护士、药师应知晓这些规范与管理流程，并能得到切实地执行。用药错误报告处理制度一、用药错误的范畴用药错误是指药物在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用药不当。主要包括医师处方开具错误、护士执行医嘱错误、药师配方错误。二、用药错误按其严重程度可分为：（一）一般用药错误：指发生了错误，但未造成伤害，或造成轻度或暂时性伤害。（二）严重用药错误：指造成患者永久性损害或危及生命，如过敏性休克、心律不齐，或造成患者死亡。三、报告及处理程序：（一）医务人员发现用药错误时需立即采取有效的补救措施，积极救治患者，同时报告科室负责人，并按规定上报医务科、护理部、药学部，必要时可越级上报。（62、二）严重用药错误在积极进行临床救治的同时需立即上报医务科、护理部、药学部，必要时直接上报分管院长。启动应急预警机制组织有关专家协助临床科室救治患者，迅速开展临床调查，分析事件发生的原因，采取封存可疑药品、物品等紧急措施。（三）医务科或护理部对事件发生的原因进行总结分析，吸取经验教训，提出有效的改进措施并形成书面材料，按规定向东营市卫生局报告。报告内容包括：1、患者情况：年龄、性别、诊断及治疗经过等。2、用药错误情况：对用药错误进行描述，药品损害的严重程度，事件发生原因，涉及哪类人员、救治过程、用药错误导致的后果(例如：死亡、损害程序)等。3、药品情况：药品的通用名、商品名、剂型、批号、含量或浓63、度、生产厂家及临床使用情况如给药剂量、给药途径等。（四）现场勘察程序：对疑似用药错误导致严重不良后果的药品，由医患双方共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由医疗行政部门指定。四、用药错误的责任认定发生用药错误后，应检查用药涉及的诊断、处方、配方、给药、监测、评价等各个环节，以确定责任人。（一）医师是疾病诊治的主要责任者。因诊断、处方错误造成的药物性损害，医师应负主要责任。（二）药师是药品的提供者和药物安全监测者。药师因审方、配发错误等造成的患者受损，药师应承担责任。（三）护士是用药64、过程的最后环节。护士因不正确执行医嘱，给药操作错误使患者受损，护士应承担责任。药品不良反应/事件报告及监测制度依据中华人民共和国药品管理法、药品不良反应报告和监测管理办法等相关法律、法规的规定，特制定医疗机构药品不良反应（以下简称ADR）报告和监测制度。1、医疗机构应有ADR监测机构，并建立ADR报告监测制度，日常工作由药剂科负责。2、药剂科负责ADR报告的分发、收集、分析、上报和监测等日常工作。各临床科室必须指定人员做为ADR监测员，负责本科室的ADR收集并上报至药剂科。3、医疗机构建立药品不良反应监测网络，临床科室对所发现的ADR应及时对患者采取相应的救治措施并及时认真填写药品不良反应/事65、件报告表。4、药剂科对临床上报的药品不良反应报告表进行收集整理、分析鉴别，每季度集中报告，其中新的或严重的药品不良反应应于发现之日起15日内报告，死亡病例需及时报告。5、医院设药品不良反应监测小组，药师接到药品不良反应报告表后应与医师核实，按规定上报，药品不良反应报告表应填报真实，完整准确。6、药品不良反应报告范围：新药监测期内的药品应报告该药品发生的所有不良反应；新药监测期已满的药品，报告该药品引起的新的和严重的不良反应；进口药品自首次获准进口之日起五年内报告该进口药品发生的所有不良反应；满五年的，报告该进口药品发生的新的和严重的不良反应。7、医院实行药品不良反应逐级、定期报告制度，必要时可66、以越级上报。ADR/MDAE报告和监测工作奖惩制度 为了完善ADR/MDAE报告和监测工作，结合我院实际，制定本制度。一、奖励原则：根据药事管理委员会的年度统计、考核和评价结果，对达到考核要求并排名第一的科室进行表彰和现金300元；对取得突出成绩的卫技人员进行奖励（现金100元）；每呈报一例对卫技人员个人奖励30元；对在工作中形成对全院有推广价值的经验、方法的科室和人员进行奖励。二、惩罚措施1、工作任务、药品不良反应报告数量：按照500例/百万人口比例上报，严重药品不良反应报告占报告总数的15%。随着我院医疗事业不断发展壮大，就诊本院患者人次数量逐年升高，以上年度年住院人次和门诊人次为基数进行67、计算，结合上级的相关指示精神，指定下一年度全院应报告药品不良反应的年总数。全院每季度上报的数量不能低于全年总数的10%。具体任务指标分工另行分配。、医疗器械不良事件报告数量：按照100例/百万人口比例上报。以上年度我院医疗指标为基数进行计算，结合上级的相关指示精神，指定下一年度的指标。每季度上报的数量不能低于全年总数的10%。由住院部、妇产科完成任务。、按诊疗护理常规规范处置ADR/MDAE。、各科室开展ADR/MDAE继续医学、法律法规和政策教育。2、ADR/MDAE报告和监测工作，纳入本院绩效管理体系。每季度、每年度未完成工作任务的科室扣除所得收入的10%。3、未按诊疗护理常规规范处置AD68、R/MDAE的科室和卫技人员按本院责任追究制度处理。4、未开展ADR/MDAE继续医学、法律法规和政策教育的科室给予严重警告并责令限期整改。突发事件药事应急管理制度1、以“统一领导、分级负责、反应及时、措施果断、依靠科学、加强合作”为原则，加强突发事件的应急处理培训和教育。全员处理预防为主，常备不懈的思想。2、医疗机构应制定突发事件药事应急预案。3、参加医院和药剂科组织的药事应急预案的培训。熟练应急程序和方法，努力学习急救药品知识，为临床及时提供咨询服务。4、认真落实医院的相关紧急事件管理的规章制度，应急预案、工作方案，按医院指派的任务参加拟定紧急事件应急预案的药品保障方案。5、药剂科应做好应69、急药品的储备工作，健全应急急救药品的供给系统，随时准备执行应急药物保障任务。6、应急药品目录应由专人负责管理，一旦启动应急预案，应快速备齐目录中药品，专人管理调配。7、一旦发生突发事件，立即启动快速反应机制。根据突发事件的变化和实施中发现的问题及时对应急预案进行修改、补充。8、药学人员应开展急救药品知识培训学习，能够对常见的传染病、急性中毒的药物急救和治疗提供药学信息咨询。9、药房值班人员遇突发事件应按类别立即报告药学部门负责人员和医院总值班。药学部门负责人接到报告后，应对事件的内容、性质、影响面、严重程度、医院采取的紧急控制措施、控制效果、发展趋势等进行了解，及时报告相关领导，并对是否启动相70、应的预案提出建议。10、药剂科全体人员必须严格执行突发事件药事应急管理的有关规定。突发事件药事管理应急预案确保突发应急事件发生后能迅速处理，保证药学服务质量及医疗救护工作的顺利完成，特定本突发事件药事管理应急预案，请遵照执行。一、突发应急事件的预警系统突发应急事件的预警系统指各种意外紧急需要医疗救援的所有状况，包括传染病、中毒抢救、水灾、地震、火灾、车祸等。1、预警系统的启动，发生突发应急事件时，根据其性质、类别及严重程度，启动应急响应。由当班人员立即直接通知主任，主任负责全科的协调工作，并即时通知药库、药房组长负责协调工作，各相关部门负责人应积极组织相关人员，按照医院的部署，完成各项抢救工作71、。2、启动应急响应，启动一级应急响应：由药剂科主任负责协调工作。启动二级应急响应：由各药房负责人负责协调工作。启动三级应急响应：药房工作人员服从救援分配，响应全科工作。3、抢救紧急呼叫，如遇抢救患者，当班人员应准备好急救药品，积极主动地参与抢救工作。当药品短缺时，应主动与药库或其他药房联系，尽快补足，同时应运用专业知识积极寻找代用品解决问题。二、组织机构（一）、在突发事件中医院药事管理委员会的主要职责包括1、制订、审核治疗及预防用药方案：包括一线人员、二线人员和其他医务人员的预防用药方案和突发应急事件治疗用药方案；并制定相应的突发应急事件相关用药目录，及突发应急事件抢救用药目录。2、审核紧急备72、药品种的剂型、数量等，审核抢救用药目录如呼吸衰竭用药、循环衰竭用药、肝肾功能不全用药、中毒抢救、水灾、火灾、地震、车祸等用药；3、制定、审核药物安全性监测方案：（二）、药剂科在突发事件中行使药事委员会的职责，并设立药剂科突发应急事件领导小组，其成员包括：科主任、副主任、各药房负责人、药库人员。(三)、药剂科下设5个专业职能组，其职能分别为：1、人力资源组：由科主任负责在突发事件中的人员整合，包括各组工作人员的重新定岗、人员调配、新组临时性岗位的人员安排、排班，一旦进入一级应急响应状态，应宣布全科停休，全体人员预留24小时联系电话。2、药品保障供应组：由药库工作人员负责，其主要职责如下：(1)从73、多渠道获取药品信息，进行市场信息的追踪；并根据医院制订的治疗指南或专家组意见做基本采购计划，包括治疗指南或专家组指定的药物目录中药品，需要考虑药物治疗方案之间的相互替代性。在采购过程中保证紧缺药品供应。(2)负责医院药品及消毒剂的采购、保管、发放工作。(3)中毒抢救、水灾、地震、火灾等抢救药品，可能不属医院常备药品，但必须掌握这些药品由哪些制药企业生产及其供应渠道。(4)供应库存药品和协调各药房抢救药品的调剂。3、药品调剂组：由调剂部门的组长负责，其主要工作为：(1)进行医院日常药品的调剂工作，执行其他与调剂相关的临时性任务。(2)进行切实有效的防护（应考虑有传染的病人到门诊），手工传递的处方74、应进行消毒并妥善保管，避免院内交叉感染。(3)如遇传染病人需设专门药房，其常规工作包括：药品领发、排班、帐物管理和消毒等。(4)为临床提供用药信息，保障药品供应，储备药品的会诊计划，防止积压，做面向患者的用药咨询和宣传工作。4、临床药学组：临时任命，负责突发事件中药物信息、临床药学和药物安全性方面的工作。(1)及时收集整理药物信息，以适当的方式向临床传递合理用药信息。(2)ADR监测、报表的收集和上报，反馈。5、药品质量控制组：临时任命，其工作包括：对所有采购药品、捐赠药品进行质量控制。三、突发应急事件的药事管理工作注意事项遇有上述突发应急事件启动应急响应以后药剂人员必须按照方案各就各位开展工75、作。除上述分工外，各药师都要积极主动、灵活机动采取措施，勇于参与抢救工作。传染病突发应急事件后药学工作的善后处理为传染病病人提供药品供应的病房药房应设置在清洁区，因特殊需要进入污染区、半污染区的药品善后处理应按以下办法进行处理。用于治疗住院传染病病人的药品，应在清洁区摆药。每日摆药以整包装药品不应进入污染区、半污染区。但由于特殊需要进入污染区的药品，在传染病得到有效控制，污染区准备撤除时，应对污染区剩余药品进行消毒处理。污染区剩余药品消毒应在污染环境及房屋的终末消毒后进行。剩余药品消毒方法采用0.2%0.5%过氧乙酸溶液浸泡。消毒后的剩余药品视为医用垃圾，可装入双层黄色垃圾袋，到指定地区处理，76、不得回收使用。污染区药品消毒销毁前，应进行帐册登记，金额统计。 进入半污染区的药品的处理。药品应尽可能不进入半污染区。特殊需要进入半污染区的药品，在传染病得到有效控制，半污染区准备撤除时，应对半污染区剩余药品进行消毒处理。进入半污染区的剩余药品的消毒应在所处环境及房屋终末消毒后进行，半污染区内药品外包装或者原包装消毒采用0.2%0.5%的过氧乙酸溶液擦拭。已打开原包装的口服药品不得回收使用。其余药品在外包装、原包装擦拭消毒后，经院感染办检查批准后可继续使用。半污染区的药品消毒后进行帐册登记、金额统计。传染病后消毒药品的处理。抗传染病工作需要准备充足的消毒药品，其消毒药品主要以过氧乙酸和含有效氯77、产品为主。阶段性防治传染病工作结束后，应首先联系其他使用单位，以减少浪费和避免环境污染。消毒药品过期后，不得进行销售。积压药品的处理。阶段性防治传染病工作结束后，在保证药品的有效期内正常使用外，如存在积压药品，应及时全面统计，积压药品信息首先向供应商、并通过及时反馈，以避免盲目进货。库内待处理积压药品，在盘点入帐后向其他使用单位联系或与供应商协商，帮助联系使用。过期失效后不得进行使用，并应建帐统计，按有关规定报损销毁。突发事件药事管理应急预案也适用于其他突发应急事件发生的药事应急管理预案，要根据突发环境事件的性质、类别等不同灵活应对。突发事件医疗救治药品目录药物类别通用名称1、非甾体类消炎、退78、热药复方氨基比林、吲哚美辛、对乙酰氨基酚、芬必得2、肾上腺皮质激素地塞米松、氢化可的松3、非麻醉性镇痛药品卡马西平、盐酸曲马多4、麻醉用药吗啡、杜冷丁、芬太尼、利多卡因、氯胺酮5、胃肠解痉药阿托品、山莨菪碱6、肌肉松弛剂维库溴铵、氯唑沙宗7、镇静催眠、抗焦虑药地西泮、苯巴比妥、艾司唑仑8、抗癫痫药苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠9、抗休克血管活性药多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素间羟胺、多巴酚丁胺10、呼吸中枢兴奋剂尼可刹米、洛贝林、美解眠、氨茶碱11、强心药地高辛、毒毛花苷K、西地兰12、非苷类强心药注射用氨力农、米力农13、抗心律失常药美西律、普鲁卡因胺、胺碘酮、腺苷14、肾上腺能受体阻断剂酚妥79、拉明、拉贝洛尔、普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、哌唑嗪15、血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利、依那普利、贝那普利、培哚普利16、钙通道阻断剂维拉帕米、硝苯地平、地尔硫草、尼群地平、尼莫地平17、血管扩张剂硝普钠18、中枢性降压药可乐定19、去甲肾上腺素神经末梢阻断剂利血平20、其他降血压药吲哒帕胺21、抗心绞痛药硝酸甘油、单硝酸异山梨酯22、抗变态反应药异丙嗪23、利尿药呋塞米24、促凝血药酚磺乙胺、氨甲苯酸、云南白药创可贴25、解毒药亚甲蓝、氯解鳞定、纳洛酮26、中成药柴胡注射液、板兰根注射液、速效救心丸、地奥心血康、丹参注射液、川芎嗪注射液、云南白药抗菌药物临床应用实施细则抗菌药物是临床应用范80、围广泛且品种繁多的一大类药物，抗菌药物应用的目的是有效控制感染，同时减少患者不良反应与细菌耐药性的产生。临床医生使用抗菌药物要严格掌握适应症并遵守安全、有效、经济的原则。抗菌药物的合理应用主要体现在选择的药物品种、剂量、用药时间、给药途径、疗程是否与患者的感染状况及其生理、病理状态相适宜。因此，为促进和加强抗菌药物的合理应用，医院根据卫生部抗菌药物临床应用指导原则及相关法律法规和部门规章等内容制定抗菌药物临床应用实施细则。一、抗菌药物使用基本原则与要求 (一)抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性，主要供全身应用(个别也可局部应用)的各种抗生素以及喹诺酮类、磺胺类、硝基咪唑类、硝基呋喃类等化学合成药。81、抗菌药物用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原则上不用抗菌药物。初步诊断为细菌性感染者以及病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。 (二)医师对住院患者可根据临床诊断针对最可能的病原菌进行经验治疗。同时，有条件的医疗机构必须在使用抗菌药物治疗前，正确采集标本（血液、尿液、痰液等分泌物），及时送病原学检查及药敏试验，以期尽早查明感染病原，获得82、科学的用药依据。 (三)抗菌药物品种的选用 原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验（以下简称药敏）的结果而定。病原学检查与药敏试验结果必须结合临床表现评价其意义。 (四)综合患者病情，病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌药物治疗方案。临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反应和给药剂量、用法，制订个体化的给药方案。限制无指征的抗菌药物使用，非感染性疾病和病毒性感染者原则上不得使用抗菌药物。选用抗菌药物应以同疗效药物中的窄谱、价廉的药物为先。力求选用对病原菌作用强，在感染部位浓度高的品种，此外要综合考虑以下因素：1患者的疾病状况：疾病类型、病情严重83、程度、机体生理、病理、免疫功能状态等。2药物的性能：包括抗菌药物的抗菌谱，抗菌活性、药代动力学特点(吸收、分布、代谢与排泄，如半衰期、血药浓度、组织浓度、细胞内浓度等)，药效学特点及不良反应等。3药物品种选择：根据本院各病区细菌耐药状况选用对病原菌敏感的抗菌药物，应以窄谱、不良反应少、价廉者优先。4给药剂量：在各种抗菌药物的治疗剂量范围内，根据患者具体情况和感染程度，选择适宜的给药剂量。5. 给药途径：应根据感染的严重程度及药代动力学特点决定给药途径，轻症感染尽量选用生物利用度高的口服制剂。 重症感染及全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转时应及早转序贯疗法口服给药，避免抗菌84、药物注射剂的过度使用。6给药次数：依据浓度依赖型及时间依赖型抗菌药物的不同类型特点、抗菌药物的后效应及半衰期确定抗菌药物给药次数。7其它：药物的相互作用、不良反应等。 (五)抗菌药物的更换：一般感染患者用药72小时(重症感染48小时)后，可根据临床治疗效果或病原学检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。 (六)疗程：抗菌药物治疗因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、浓血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并应防止复发。(七)抗菌药物治疗的同时不可忽视85、必要的综合治疗，不过分依赖抗菌药物。有局部病灶者需同时进行局部引流等治疗。严格执行消毒、灭菌、无菌操作及隔离制度。(八)尽量避免皮肤粘膜局部使用抗菌药物，以防对临床常用药物耐药菌株的产生。 (九)加强对抗菌药物使用中的不良反应监测，认真执行药品不良反应报告制度。 医疗机构在对老年、婴幼儿及肝、肾功能减退等特殊人群患者应用抗菌药物进行治疗时，应加强使用药物的监测，提高用药的安全性和疗效。对较长时间使用抗菌药物的患者，要严密监测菌群失调、二重感染，特别是深部真菌感染。 二、抗菌药物的分级原则（一）抗菌药物分级原则 1非限制使用：经临床长期应用，证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗86、菌药物。 2限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜做为非限制药物使用。 3特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。 （二）抗菌药物分级目录根据卫生部抗菌药物临床应用指导原则及相关法律法规、规章制度等要求，结合本医疗机构具体情况制定本机构抗菌药物分级目录。三、医院对临床抗菌药物分级使用的管理和监督(一) 管理办法与监督：1.医疗机构应成立抗菌药物使用的监督管理机构并制订相关87、制度，同时成立由多学科专家组成的专家组，负责督查本医疗机构抗菌药物合理应用情况。2医院药事管理委员会根据医院院内感染病原微生物耐药等情况，以抗菌药物临床应用指导原则、卫生部相关文件为依据，及时修订医院抗菌药物临床使用实施细则。 3.有条件的医院应设立微生物培养、鉴定与药敏实验的实验室。负责监测全院细菌耐药情况，定期向相关部门报告监测结果。4.提倡在使用或更改抗菌药物前采集标本做病原学检查5.医疗机构应结合本机构的具体情况，制定监测本机构抗菌药物合理应用的监测方式，并建立抗菌药物使用的动态监测预警制度，定期组织相关专家对本医疗机构抗菌药物的应用进行评价，上报相关部门并有处理结果。6.医院定期组织88、医务人员进行抗菌药物合理使用、抗菌药物滥用危害、医院感染、抗菌药物耐药性监测等相关性等知识的宣教，提高全院抗菌药物合理使用水平。7.“卫生部抗菌药物监测中心”、“新疆维吾尔自治区抗菌药物监测中心”的各成员单位，应按要求及时上报本单位抗菌药物监测数据，并根据监测中心的反馈结果调整本医疗机构的抗菌药物的使用。（二）抗菌药物的分级使用管理遵循卫生部抗菌药物临床应用指导原则及相关法律法规的规定，结合本院具体情况制定临床医生使用不同分线抗菌药物的权限及使用细则。 （三）抗菌药物的联合用药原则 1.抗菌药物的联合应用要有明确指征，单药可有效治疗的感染，不应联合用药。严格掌握联合用药的原则和指征，以期达到提89、高疗效、减少患者不良反应、减少细菌耐药性产生。 2.联合应用一般为两种或两种以上的抗菌药物联合应用，以获协同抗菌作用。联合用药适用于下列情况： 1)病原体不明的严重感染。包括免疫缺陷者的严重感染。 2)单一药物不能有效控制的需氧菌及厌氧菌混合感染 。 3)单一药物不能有效控制的2种或2种以上病原菌严重感染。 4)单一药物不能有效控制的耐药菌株感染，特别是医院感染。 5)需长期用药并防止细菌产生耐药性，如结核病，深部真菌感染。四、特殊情况下抗菌药物的应用 对于肝、肾功能不全患者，新生儿患者，小儿患者，老年患者，妊娠期和哺乳期患者等特殊人群的抗菌药物的使用，应根据卫生部抗菌药物临床应用指导原则及相90、关法律法规和部门规章等规定，结合患者的具体情况，权衡使用抗菌药物的利弊等情况综合考虑后决定。五、抗菌药物预防性使用原则 抗菌药物的预防性应用，包括内科及儿科系统预防用药和外科手术预防。应根据卫生部抗菌药物临床应用指导原则及相关法律法规和文件等要求，结合临床具体情况，决定是否使用抗菌药物。抗菌药物合理应用的管理制度为深入贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用指导原则、医院感染管理规范及合理使用抗感染药物管理制度，加强我院抗菌药物合理应用的管理，特制定抗菌药物合理应用的管理制度。一、抗菌药物应用的基本原则治疗性应用：根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物91、的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药。1.抗菌药物的适应症：细菌性感染及支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、真菌等病原微生物的感染，非上述感染原则上不用抗菌药物。临床确定适应证后：a.根据经验选药的同时，应尽早采集相应部位的标本查明感染病原体，根据病原种类及药物敏感试验结果调整用药。b.门诊基本不使用三代头孢菌素类药物，抗菌药物用量一般感染处方三日量，慢性感染二周量，避免长期用药。2.抗菌药物治疗方案还应综合患者的情况 (新生儿、老年人、孕妇、肝肾功能损害、免疫功能低下、过敏体质等)、疾病的严重程度、患者病理生理状况；另外药物的药代动力学、不良反应、价格等也是考虑的因素。3.抗菌92、药物的联合应用要有明确指征，单一药物可有效治疗的感染不需联合用药，仅在下列情况时有联合用药的指征：（1）病原未明的严重感染,包括免疫缺陷者的严重感染。（2）应用单一药物难以控制的需氧菌及厌氧菌混合感染；2种或2种以上病原菌感染。（3) 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。（4）单一药物不能有效控制的耐药菌株感染，特别是医院感染。（5）需长期用药，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性者，如抗结核药物的联合；（6) 联合用药的协同作用可使单一抗菌药物剂量减小，因而减少不良反应。预防性应用：用于预防特定病原菌（非病毒）入侵或在某一时间段内可能发生的感染。不宜长期连续应用。抗菌药93、物预防应用必须充分权衡感染发生的可能性，药物预防的效果，耐药性的产生，二重感染，不良反应以及价格等各种因素后决定是否应用。外科手术应根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。1.非外科预防应用的适应症：（1）链球菌感染、风湿热、风心患者；（2）流行性脑脊髓膜炎；（3)其他可能发生细菌感染的疾病，并肯定能取得相当效果，反之不适当预防用药。2.外科手术预防用药原则：（1）清洁手术：手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（a）手术范围大、时间长、污染机会增加；（b）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（c）异物植94、入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（d）高龄或免疫缺陷者等高危人群。（2）清洁-污染手术及污染手术需预防用抗菌药物。（3）外科预防用抗菌药物的选择及给药方法应视预防目的而定：接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。二、抗菌药物分级使用的管理1、分级原则：根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特95、殊使用三类。 （1）非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 （2）限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。 （3）特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。2、分级管理办法（1）一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感96、时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。（2）临床医师可根据诊断和患者病情开具“非限制使用”的抗菌药物处方；原则上主治或以上医师有权使用“限制使用”的抗菌药物（见表1）；副主任或以上医师有权使用“特殊使用”的抗菌药物（见表2）。急诊、有药敏试验结果或其它特殊情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并应有相应的病程记录。临床医师使用“特殊使用”的抗菌药物须有副主任或以上级别医师的签字或查房意见，并有相关的病程记录，否则视为不合理应用。三、抗菌药物合理应用的监测医务处、药剂科和医院感染管理科定期检查全院抗菌药使用情况，对未按规定应用抗菌药物的科室和97、医师进行公布，并作为医疗质量管理考核内容之一。四、抗菌药物的宏观管理（1)药事管理委员会应定期组织医务人员学习有关抗菌药使用知识，介绍药物进展及合理使用抗菌药物的知识，以提高抗菌药物治疗水平。（2)药事管理委员会定期讨论我院抗菌药物应用品种，选择疗效可靠，不良反应小，相对廉价的药物作为常规品种。对产生严重耐药性，发生不良反应的药物应暂停使用。（3）检验科定期公布医院分离的主要病原菌及药敏试验的统计资料。表1. 限制使用的抗菌药物名称通用名商品名头孢他啶凯复定，利君他啶，复达欣头孢妥仑匹酯美爱克头孢他美酯安素美头孢哌酮/舒巴坦舒普深，铃兰欣，利君派舒，利君易舒依替米星爱大，爱益加替沙星圣迪锋莫西98、沙星拜复乐（注射剂）表2. 特殊使用的抗菌药物名称通用名商品名头孢吡肟马斯平替考拉宁他格适美罗培南美平亚胺培南/西司他丁钠泰能万古霉素方刻林，稳可信去甲万古霉素万迅注：限制及特殊使用的抗菌药物品种将根据我院抗菌药物使用及细菌耐药监测情况及时调整。抗菌药物分级管理制度根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、当地经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。 （一）分级原则 1非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 2限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药99、品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。 3特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。（二）分级管理 1“限制使用”的抗菌药物，须由主治医师以上专业技术职务任职资格的医师开具处方（医嘱）。 2“特殊使用”的抗菌药物，须经抗感染或医院药事管理委员会认定的专家会诊同意后，由具有高级专业技术职称的医师开具处方（医嘱）。 3临床选用抗菌药物应遵循抗菌药物临床应用指导原则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、100、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。 4紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并做好相关病历记录。分类一线抗菌药物二线抗菌药物三级抗菌药物青霉素类青霉素、青霉素V钾、苯唑西林、氯唑西林、氨苄青霉素、卞星青霉素、呋布西林、阿莫西林、美洛西林、奈夫西林美罗培南头孢菌素类头孢氨苄、头孢替安、头孢羟氨苄、头孢西丁、头孢唑啉、头孢拉定、头孢克洛、头孢呋辛、101、头孢匹胺、头孢硫脒。头孢丙烯、头孢曲松、头孢克肟、头孢米诺、头孢他啶、头孢地尼、头孢拉氧、头孢替唑、头孢美唑、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢孟多。头孢匹罗、头孢吡肟、头孢唑南。其他B-内酰胺类酶抑制剂阿莫西林克拉维酸钾、阿莫西林舒巴坦头孢哌酮舒巴坦、派拉西林舒巴坦、头孢哌酮他唑巴坦亚胺培南西司他丁帕尼培南倍他米隆氨基糖苷类丁胺卡那、庆大霉素、阿米卡星、链霉素奈替米星、妥布霉素、依替米星、大观霉素、异帕米星酰胺类氯霉素糖肽类万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁大环内酯类红霉素、琥乙红霉素、吉他霉素、乙酰吉他霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素四环素四环素、多西环素米诺环素磺胺类磺胺甲恶唑、甲氧苄啶喹诺酮类环102、丙沙星、氧氟沙星、诺氟沙星、左氧氟沙星。氟罗沙星、依诺沙星、洛美沙星、加替沙星、司帕沙星、莫西沙星。帕珠沙星呋喃类呋喃妥因、呋喃唑酮抗真菌药制霉菌素、克霉唑、联苯苄唑、特比奈酚、酮康唑、氟胞嘧啶。氟康唑、咪康唑伊曲康唑、两性霉素B硝咪唑类甲硝唑、苯酰甲硝唑、替硝唑。奥硝唑处方质量控制管理制度1、处方书写内容：应当按照处方管理办法、自治区卫生厅处方管理办法实施细则（暂行）对处方的前记、正文、后记书写内容进行审核，并确认处方的合法性。2、处方正文的审核：2.1是否使用药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称开具处方。2.2处方是否按处方管理办法的要求分色使用，即：普通处方为白色，急诊处方为淡黄色，103、儿科处方为淡绿色，麻醉药品和第一类精神处方为淡红色2.3处方用药的适应性审核：2.3.1规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；2.3.2处方用药与临床诊断的相符性；2.3.3剂量、用法的正确性；2.3.4选用剂型与给药途径的合理性；2.3.5是否有重复给药现象；2.3.6是否有潜在的临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；2.3.7其他用药不适宜的情况。2.4对超出处方管理办法规定的用量、超出药品说明书适应症范围和被修改后的处方等是否有处方医师的签名及修改日期。2.5处方开具当日有效，特殊情况下须延长有效期的，医生是否签字并注明理由。2.6核对医师签名或专用签章样式是否与在药剂104、部门备案一致。3、处方调配：调配者应仔细按处方量配齐所有的药品提供给复核者。4、处方复核与发药4.1复核者应按“四查十对”的要求对配方者所配出的处方药品仔细核对，并对审核、调剂的内容进行再次确认，无误后送至发药窗口。4.2发药者应按处方核对药品后发出，并仔细按药品说明书或处方医嘱进行用药交待。5、审核、调配、复核、发药后都应在处方相应位置签字。6、麻醉药品、第一类精神药品处方的审核：首先对处方的合法性进行确认，同时审核处方的前记填写的完整性，重点审核药品的名称、规格、剂量、临床诊断、身份证号码、医师签名等内容，审核合格后配发药品，及时填写记录并签名。7、门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛105、患者需长期使用麻醉药品、第一类精神药品是否建立了相应的病历，签署了知情同意书，病历及知情同意书的格式与内容是否与自治区卫生厅处方管理办法实施细则（暂行）一致。专册记录的内容是否符合处方管理办法、麻醉药品、第一类精神药品管理条例、医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理办法等相关法律法规的规定。8、毒性药品、第二类精神药品、放射性药品使用的处方及开具量是否符合相关法律法规的规定。 处方权管理制度1、在医疗机构注册的执业医师、执业助理医师、由医疗机构聘任的在本医疗机构医务科备案后方有处方权，并将本人的签字或印模留样于医务科、药剂科。2、药师不得擅自修改医师处方，如处方有错误，应通知医师更改并签名注明更106、改日期后方可配发。凡处方不符合规定者，药剂科有权拒绝调配。3、有关特殊药品的处方权及开具量遵照相关法律法规执行。医师不得为自己开具此类药品处方。4、医师应根据病情诊断开具处方，处方开具量应按照处方管理办法规定执行。5、处方一般用钢笔或蓝黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改，如有涂改，医生必须在涂改处签字，应以中文或英 文书写。6、药品名称、制剂名称及剂量单位的书写应按处方管理办法执行。如医疗需要必须超剂量时医生应在剂量旁重新签字并注明日期。7、处方保存及销毁应按处方管理办法及新疆维吾尔自治区处方管理办法实施细则（暂行）执行。8、各医疗机构应当建立处方点评制度，对处方实施动态监 测及超常预警，107、登记并通报不合理处方。9、从事药剂工作的必须是药学专业人员，药师以上职称负责处方的评估、审核、核对工作，药士从事调配工作，药师有权监督医师科学合理用药。10、各医疗机构应建立医师处方权管理制度，其内容应包含有处方权医师的登记、签名留样、处方权取消的内容。处方点评制度一、医疗机构应成立处方点评小组，处方点评日常工作由医务部或药剂科承担。二、处方点评的目的：通过对门诊处方、病区医嘱的定期点评，使医生开具的处方更加规范化、合理化。加强医师、药师的行业自律性，建立防范意识，规范处方和药事管理工作。对存在的问题处方进行公示。三、点评内容：1、医疗机构应按照处方管理办法的要求进行处方点评工作。2、医疗机构应根据本机构临床用药情况制定处方点评内容。四、监督管理1、医疗机构应针对不合理用药制定出相应干预措施，相关部门应登记并通报不合理处方，并按规定对不合理用药进行处理。2、医疗机构的相关部门应对违反处方管理办法规定的医师按相关规定处理。