1、医院经营发展药事及药品质量管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 药事管理制度第一节 医院药事管理与药物治疗学委员会制度一、药事管理与药物治疗学委员会工作制度1二、医院用药管理办法1（一）总则1（二）基本药物供应目录管理制度1（三）新药评审引进采购管理制度21、新药的定义22、新药评审原则33、新药审批程序34、新药的评估45、新药的审核46、新药的评审57、新药的评审后管理58、招标后药品的引进6（四）基本药物供应目录药物删除制度6（五）临时用药管理制度7（六）药品供应管理制度8（七）药品价格管理制度8附表1：新2、药引进申请表9附表2：新药信息表10附表3：拟引进新药评估表11附表4：待批准新药汇总表12附表5：新药审批意见汇总表13附表6：新药临床使用评价表14附表7：药品调整审批备案表14附表8：拟淘汰药品汇总表15附表9：临时用药申请表16第二节 医院药品质量监督管理制度一、药品质量监督管理制度17（一）药品质量管理组织17（二）岗位职责17（三）药品质量问题的处理原则17（四）药品质量监控的工作内容18（五）药品质量监控的工作要求18二、部门贮备药品管理制度19附表：临床科室备用药品检查评分表20三、退药管理制度21（一）所退药品的要求21（二）门诊顾客退药流程21（三）住院顾客退药流程21（四3、）医疗纠纷退药流程21（五）其他22四、住院患者自带药品使用管理制度22附件1： 浙江萧山医住院患者自带药品使用申请表23附件2：浙江萧山医院住院患者自带药品使用知情同意书23五、药品召回制度24第三节 医院安全用药监督管理制度一、药品安全性监测制度25二、药品不良反报告制度（办法）28附表：药品不良反应/事件报告表29三、特殊药品管理制度30四、麻醉药品、精神药品管理制度31附1：麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书35附2：浙江萧山医院科室备用麻醉、精神药品申请表36附3：浙江萧山医院意外损耗麻醉药品、精神药品证明书37附4：浙江萧山医院过期、损坏麻醉药品精神药品退库记录表37附5：浙江4、萧山医院麻醉药品、精神药品销毁记录表38五、高危药品管理制度38附件：高危药品目录39六、输注药品安全管理制度40（一）加强医务人员的输液安全意识40（二）确保输液用具安全40（三）注重环节管理40（四）药品不良反应及输液反应的观察41（五）药品不良反应及输液反应的预防和处理42（六）输液反应应急预案42七、用药后观察制度44八、输注药品配伍禁忌管理制度45九、医疗用毒性药品管理制度46十、危险品安全管理制度46附1：危险化学品事故应急预案47附2：常见危险品品种48十一、用药错误监测管理制度48附：用药错误报告处理程序50十二、药品过敏试验规定52十三、易制毒化学品管理制度54（一）总则545、（二）购销管理54（三）使用管理55（四）监督检查55附表：国务院易制毒化学品管理条例规定的易制毒化学品的分类和品种目录十四、 放射性药品管理制度56十五、氯化钾的使用和管理57十六、多剂量注射药品的使用规定58十七、报废药品、试剂、制剂废料、中药渣管理制度59第四节 医院合理用药监督管理制度一、 抗菌药物临床应用的管理60二、中成药临床使用管理制度67（一）中成药临床应用基本原则67（二）联合用药原则681、中成药的联合使用682、中成药与西药的联合使用68（三）孕妇使用中成药的原则69（四）儿童使用中成药的原则69（五）含毒性中药材的中成药临床应用管理69（六）中成药不良反应的监测70（七6、）中成药临床应用监测、点评制度71附件：浙江萧山医院中药注射剂外配知情同意书71三、处方管理办法实施细则72（一）处方管理总则72（二）处方管理的一般规定72（三）处方权的获得73（四）处方的开具74（五）处方的调剂75（六）处方的保存76（七）监督管理77附件1：处方标准78附件2：超说明书用药申请表79四、处方点评管理制度80（一）总 则80（二）组织管理80（三）处方点评的实施80（四）处方点评的结果81（五）点评结果的应用与持续改进82（六）监督管理83附表1：处方点评工作表84附表2：浙江萧山医院住院病历用药情况检查评分表86附表3：浙江萧山医院住院病历抗菌药物使用检查评分表（手术）7、87附表4：浙江萧山医院住院病历抗菌药物使用检查评分表（非手术）88五、不合理用药登记及通报公示制度89六、药品动态监测及超常预警通报制度89七、外配处方管理制度91八、药物知识宣教92（一）对医务人员的宣教92（二）对住院患者的宣教92（三）对门诊患者的宣教93第五节 其他药事管理制度一、突发事件药事管理应急预案94第一节 医院药事管理与药物治疗学委员会制度一 、药事管理与药物治疗学委员会工作制度（一）药事管理与药物治疗学委员会原则上每季度召开一次，总结工作，安排下阶段工作，审核新药的报批材料等，下设组织采取开会统一汇报的形式，新药讨论一般每年1-2次。（二）会议应在三分之二以上委员出席的情8、况下召开，所有决议应经参加会议的三分之二以上有投票权的委员的同意方可通过、颁行。（三）药剂科是药事管理与药物治疗学委员会的执行机构，负责落实药事管理与药物治疗学委员会的决议。（四）药剂科是药事管理与药物治疗学委员会的常设机关。在药事管理与药物治疗学委员会闭会期间，药剂科可以在其权限范围内，履行其药事管理职能，做出临时性决定。在此期间遇不能自行处理的事项，应及时向主任委员请示。（五）会议内容由秘书记录并形成会议记录，留存药剂科。 二、医院用药管理办法（一）总则1、医院基本用药管理必须遵守中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例、麻醉药品和精神药品管理条例、医疗用毒性药品管理办法9、放射性药品管理办法、医疗机构药事管理暂行规定、处方管理办法等法律法规和相关规章制度。2、本办法所称基本药物供应目录，是指经药事管理与药物治疗学委员会（以下简称药事会）集体审议通过的，允许在我院用于临床药物治疗的药品。纳入我院基本药品供应目录的药品应首先考虑安全、疗效、成本，并满足大多数患者的治疗需求。基本药物供应目录应当保证我院的临床医疗需求。3、临床科室在日常诊疗工作中，应当在基本药物供应目录内选择适当的药品，按照安全、有效、经济的原则，对患者进行选择用药。（二）基本药物供应目录管理制度1、根据医院宗旨、患者需求和医院所提供的服务，制定医院基本用药目录，严格控制药品种类和规格。（1）按照卫10、生部处方管理办法的规定，医院基本药物供应目录内除特殊诊疗需要，原则上同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型分别不得超过2种，处方组成类同的复方制剂不得超过两种。（以下简称：一品二规原则）特殊情况报药事管理与药物治疗学委员会批准备案。（2）在引进同类新药或新增不同规格的药品时，根据处方管理办法安全、有效、经济的原则，客观评价，淘汰已有的劣势产品，控制药品总量。（3）严格控制临床治疗非必须的辅助性药品的引进。2、药剂科负责医院电脑系统中基本药物供应目录的编制，并根据药事管理与药物治疗学委员会的决定及时增减用药目录中的药品品种。（1）药剂科根据药品的变动随时修改电子版处方集。 （2）根据每次药事11、管理与药物治疗学委员会的决定，及时修改医院电脑系统中的用药目录和用药控制权限。3、药剂科所配备的药品应与医院基本药物供应目录中的药品相一致。当基本药物供应目录中的药品临时短缺时：（1）调剂部门联系药库保管员，及时去药库领药或由药库送药。（2）如药库无该库存药，由药库采购员联系购买，医药公司送药。（3）药剂科值班人员备有医药公司应急电话，急救药品由医药公司急送。（4）医药公司短缺的急救药品，可向其它医院调拨，由药剂科负责联系，行政总值班落实交通工具获取药品。（5）药剂科工作人员及时告知医生或护士药品送达的可能时间。4、临床因特殊诊疗需要使用基本药物供应目录以外的药品，应当由临床科室主任提出书面申12、请，经由主管院长批准，可临时予以采购或调剂，具体见临时用药管理制度。5、药事管理与药物治疗学委员会负责对医院基本用药目录和全院药品使用情况进行监督。（1）每年定期统计在库药品中长期不用（超过6个月）的药品，如非急诊、抢救用药，上报药事管理与药物治疗学委员会讨论备案，作停药处理。（2）对重点药品（如抗菌药物等）的使用情况及时进行分析；对新药使用范围和合理性进行监督。（三）新药评审引进采购管理制度1、新药的定义本制度所称新药是指经国家食品药品监督管理局注册批准正式生产或注册批准进口，但我院未使用过的药品。我院已使用过的药品（化学通用名）改变给药途径、品牌亦按新药管理。2、新药评审原则（1）列入中国13、国家处方集、国家基本用药目录、浙江省增补用药目录的药品， 急救药品、特效的新药及体现医学发展需要的治疗药品优先引进。（2）为控制医院药品品种总量，每年年初确定全院全年新药限定名额。 （3）符合“一品二规原则”。如质优价廉的药品需进入我院使用，则按性价比比较，淘汰原有同种药品。（4）同种药品如已有价格便宜的药品，原则上不进价格贵的该品种同种药品，以降低药品比例，减轻病人负担。（5）对辅助用药、免疫增强剂等应严格控制进药。（6）严格控制中药注射剂的引进。 （7）上次药事管理与药物治疗学委员会讨论未通过的品种，一般要相隔一个季度才予以讨论。（8）我院半年以上未出库或极少使用的药品被停止使用后需再次使14、用按新药申请处理。因严重药品不良反应停止使用的药品一般不得再次申请。3、新药审批程序 （1）新药的申请：临床科室根据医疗需要，结合我院实际情况，由临床使用科室提出申请。新药申请须经临床科室主任召集科内成员集体讨论后填写新药引进申请表 （见附表1），凡参加讨论人员需本人签字。（2）新药申请应遵循以下原则：（2-1）临床医疗必需；（2-2）有充分循证医学依据依据证明在疗效、安全性、性价比等方面明显优于其它同类药品；（2-3）申请使用该药品的适应证在SFDA批准的该药品使用说明书范围内；（2-4）为本科主要适应证患者用药，有固定病源。（2-5）属于浙江省药品集中招标采购中标品种。（2-6）符合“一品15、二规原则”；（2-7）每个临床科室每年原则上最多只能申请3个新药。（2-8）对医院必需、但用量少、无申请科室的药品，药剂科有建议权。（3）新药申请单的整理：药剂科负责收取临床科室的新药申请，并依照国家有关药政、药事管理法规对生产企业资质、药品质量等进行审核：（3-1）首次采购药品： 经营企业：药品经营企业许可证、营业执照、GSP认证证书（复印件）。生产企业：药品生产企业许可证、营业执照、GMP认证证书（复印件）。（3-2）药品注册证，过期需补充药品再注册批件，药品有更改需补充药品补充申请批件。（3-3）药品质量标准（批文复印件）。（3-4）首次批号药品出厂检验报告书。（3-5）采购进口药品，应16、当查验进口药品注册证和口岸药检所出具的进口检验报告书。（3-6）实行批签发的生物制品应当查验生物制品批签发合格证。（3-7）药品包装、标签、说明书（批文复印件及电子版文档）。（3-8）法人委托书，委托人身份证复印件等。（3-9）新药证书和/或中药保护品种证书（批文复印件）。（3-10）药物临床资料汇编（包括本品药理、药效、毒理和剂型特点的研究资料，与其它同类产品的对比情况等）。（3-11）无知识产权纠纷的保证书（有知识产权保护的除外）。（3-12）凡证书、批文和药检报告书须加盖生产厂家或经营企业公章。4、新药的评估（1）药剂科设立新药药学评估小组（不少于3人），由药剂科主任任组长，副主任任副组17、长，临床药学室人员任组员。（2）评估人员应认真填写新药信息表（见附表2）中的有关项目，凡发现实际情况与填写内容不符的、提供资料不全的，药剂科在初审时将予以剔除。（3）、评估人员应认真填写拟引进新药评估表（见附表3）中的有关项目，评估结束后应签名，否则无效。5、新药的审核分管院长根据院内用药品种的实际情况，审核提交的新药引进申请表，有下列情况之一的，评价不予通过：（1）违反新药申请原则的；（2）非本科主要适应证患者用药的；（3）新药申请表未体现集体决策或非科主任及参与讨论的专家本人签字的；（4）药品质量、安全性、不良反应等方面存在隐患，或经药品质量比较后，证明劣于同类品种的；（5）不符合“一品二18、规原则”的；（6）存在不正当竞争产品的；（7）其它不适于进入基本药物供应目录的情况； （8）在申请过程中，若存在不正之风并经查实，可不提交该申请表。经初筛通过的品种由药剂科整理后提交药事管理与药物治疗学委员会讨论。6、新药的评审（1）新药评审讨论会成员的产生：一般由10名委员组成，由药剂科在纪委监督下，于讨论会议前从药事管理与药物治疗学委员会委员中分层随机抽取。讨论会议的时间应对外保密。（2）药剂科整理药品后填写待批准新药汇总表（见附表4），会议时由药剂科主任客观公正地介绍产品特性，并接受评委的提问。（3）参加讨论的委员根据介绍、相关资料和本院现有药品品种结构情况，对临床申请的新药进行无记名投19、票。三分之二及以上得票品种作为评审通过品种。（4）药剂科对通过评审品种填写新药审批意见汇总表（见附表5），分别由汇总人、监督人、药剂科主任及主任委员签名，并签署日期。7、新药的评审后管理药事管理与药物治疗学委员会新药评审之后，有权做出以下决定：（1）准许药品在全院范围内使用。（2）准许药品使用但限制其使用科室和用药指征。（3）准许药品在医院内试用：试用期为六个月；6个月后由使用部门与药剂科进行双重临床评估，试用期满后须填写新药临床使用评价表（见附表6），交药事管理与药物治疗学委员会讨论；若未在规定的时间内递交新药临床使用评价表，则视为新药引进后停用。评估符合要求后由药剂科主任和临床科主任签署意20、见转为正式使用药品，纳入医院基本药物供应目录。（4）准许药品在临床治疗需要时临时采购使用，具体见临时用药管理制度。（5）对于经药事管理与药物治疗学委员会同意批准购入的新药，由药剂科编写新药介绍资料（可以使用电子版在网上介绍），及时发放给医生和各护理单元。（6）特殊情况可由主任委员会同药剂科讨论决定。8、招标后药品的引进（1）除特殊管理药品外，我院使用的其他药品必须是省市集中招标中标药品。因抢救病人需要临时采购新上市的抢救药品的，事后由药剂科负责办理相关备案手续。（2）药品联合招标结果分布后，由药剂科负责筛查我院使用药品的中标和失标情况。原则上原使用药品目录中中标的产品，继续使用。原使用药品目录21、中失标的药品，药剂科根据临床治疗需要，分析中标产品的质量、价格和采购便利情况，遵循“以一替一”的原则，推荐替代品种，填写药品调整审批备案表（见附表7），提交药事管理与药物治疗学委员会会议讨论备案。（四）基本药物供应目录药物删除制度1、基本药物供应目录药物删除，主要由药剂科、纪委等部门提出，药剂科填写拟淘汰药品汇总表（见附表8），出现下列情况时，应提出删除：（1）国家食品药品监督局及卫生行政管理部门公布的撤市药品及发生药害事件的药品；（2）药监部门质量公报不合格的相关产品；（3）临床用药中发生致死性或群体性药品不良反应；（4）国家通报新发现严重药品不良反应的药品；（5）在我院使用期间，出现质量问22、题的药品或阶段性不良反应多发；（6）性价比差的药品。如治疗性输液、不合理的规格、变相改变的剂型、疗效不确切且易滥用的药品等；（7）药品在我院使用期间，生产或经营企业出现违反国家相关法律法规如存在商业贿赂、发放回扣等行为并经查实者；（8）在最新药品集中招标中未中标的药品；（9）连续三个月无处方发出的非抢救用药，有可替代药品的；（10）其它不符合有关规定或不适宜作为医院基本药物供应品种的。2、符合第一条14点的，药库应立即停止该产品的采购，药剂科根据事件有紧急、严重程度和临床需求决定是否供应并报分管院长，而后在临时或定期召开的药事管理与药物治疗学委员会会议上讨论删除，一旦经会议决定删除，除非国家相23、关管理部门再次行文，否则不得再次进入医院使用。3、符合第一条510点的，经由相关部门（科室）提出后，药剂科优先保证患者利益的前提下，决定是否继续供应，同时向分管院长汇报，而后在临时或定期召开的药物与治疗学委员会会议上进行讨论删除，一旦经会议决定删除，一年内不予恢复。一年后确属临床需要要求恢复的，按新药申请程序执行。（五）临时用药管理制度1、临时用药申请范围：本制度所指的临时用药是指在新药审批会前因特殊诊疗需要，短时期内针对特定患者必须使用基本药物供应目录以外的药品。特殊诊疗需要是指：（1）用于公共卫生突发事件的紧急处置；（2）急诊抢救病人的临时用药；（3）特殊罕见病例的必须用药；（4）院外专家24、会诊指定的必须用药，且我院没有相同成份及给药途径的化学治疗药品；（5）外院转来的患者，在外院使用过确需使用的药品，且我院没有相同成份及给药途径的化学治疗药品；（6）用于住院患者的病情治疗特殊需要。2、临时用药用量：临时用药为单个病人或一组病人一个疗程的用量。3、临时用药审批程序：（1）对于用于公共卫生突发事件的紧急处置，应由药库积极组织货源，及时采购、调运，并立即通知临床科室使用。药品质量监控管理和入库验收、管理遵循日常药品管理制度。（2）用于急诊抢救病人的临时用药，药库应及时执行采购或向药品配送企业、其它医院借购，待任务完成后按照临时用药申请补办相关手续。（3）其它临时用药情况必须由科主任填25、写临时用药申请单（见附表9）并签字，经药剂科主任审核并签注意见，再由分管院长同意后，交采购员按审批数量实施采购。4、临时用药只供申请科室使用，不作为常规供应品种。如需再次使用需重新申请审批，确需今后使用的须按新药审批规定办理。5、药库应及时联系并尽快取得所需药品，如因不可抗拒原因延误，及时告知申请科室。6、临时用药的药品原则上是省市集中招标的中标品种7、因危重患者死亡等原因导致不能用完的临时用药，药房可给予退药，但申请科室应负责剩余药品的使用。8、以临时用药名义过量申购药品，又无正当理由造成所申购药品的积压或浪费者，其损失由申购科室负责。9、药剂科保存所有的临时购药申请报告。（六）药品供应管理26、制度1、采购药品以医院药事管理与药物治疗学委员会审核制定的基本药物供应目录为依据。2、新药的引进和药品采购由医院药事管理与药物治疗学委员会统一进行管理，并按医院有关规定执行。招标药品根据省市集中招标的相关规定按中标结果采购。3、严格控制自费药品的引进，尤其须控制使用部分高价自费药品。、医疗急救、突发事件或特殊需要的用药，可由相关临床科室主任提出申请，经药剂科主任同意和分管副院长签字，按临时用药管理执行。4、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品和易燃易爆等危险性药品，按有关管理办法执行。5、药库应建立药品入库验收制度，凭实物和原始单据登记入帐，做到收发有据，账物相符。6、库存药品应建电27、脑流水账册，并且每季一次定期盘点清理。药品以先产先出、先进先出、易变先出、近效期先出为原则，建立药品效期管理制度。7、药剂科各部门按电脑设定的药品库存报警线自动产生领药单，按需领药，药库按出库单核对实物，确认无误后发出。8、药剂科必须及时提供药品保证各临床科室的治疗需要，临床各科室和护理单元可根据各自用药特点和实际需要制定备用药品清单（原则上以抢救药品为主），药剂科核准后，由护士长/药班护士负责保管，并由药剂科人员每月一次检查效期、核对数量和检查质量，并记录。9、各科室损耗药品，由相关负责人填写“药品报损单”，报科主任/护士长批准后，按医院药品报损的有关规定执行。（七）药品价格管理制度1、药品28、价格必须严格按照国家发改委、各级物价管理部门的有关规定执行，不得擅自更改和无依据作价。2、为严把药品价格关，药剂科建立药品价格管理网络和程序，明确科主任为责任人，并指定药品价格管理员（由药库药品信息员或药品会计兼任），负责药品价格。3、遇到药品调价，管理员在收到文件时，应注明收到日期及时间，以便上级主管部门检查。对调价药品的品种根据药品调价文件目录认真核对价格、产地，并由药库采购员、门诊药房负责人、病区药房负责人复核，确认无误后按文件规定执行时间及时调整价格，以确保药品调价的严肃性和准确性。每月做好药品调价盈亏统计报表4、药品价格管理员应定期检查药品价格，发现问题及时纠正。各相关药剂部门也应经29、常自查药品价格，发现疑问，及时与药品价格管理员联系、核实。5、药品价格管理员应及时关注国家发改委和浙江省物价局的门户网站，掌握药品价格信息。当药品调价通知单滞后时，应在调价清单上注明收到调价通知单的时间。6、药品调价应公开，让患者能明白消费，并提供快速简便的药价查询方法和详尽的药品价格清单。7、将药品价格维护列入医院目标责任考核。附表1：新药引进申请表药品名称通用名商品名规格、价格规格价格生产企业申请理由主要药理作用主要适应症与同类药品比较优势医院现有相同或相似品种况需替换药品名称及规格指定用药范围 门诊 病区 门诊、病区 推介人员及联系电话申请专科医师 签名： 日期：临床专科意见讨论意见: 30、主任： 日期： 副主任: 日期: 科秘书: 日期： 其他医生： 日期：药剂科主任意见 签名： 日期：药事管理与药物治疗学委员会意见 签名： 日期：药品购置情况附表2：新药信息表药品名称通用名商品名规格、价格规格价格生产企业药品属性新药 不是新药药品类别化学药 生物制品 进口药 中成药同一通用名称药品的品种是否超2个是 否结论合格 不合格药品说明书（电子版）是否齐全是 否结论合格 不合格药品注册证是否齐全是 否结论合格 不合格新药证书是否齐全是 否结论合格 不合格中药保护品种证书是否齐全是 否结论合格 不合格进口药品注册证是否齐全是 否结论合格 不合格药物临床资料汇编是否齐全是 否结论合格 不合31、格样品（附包装盒）是否齐全是 否结论合格 不合格浙江药品价格备案件是否齐全是 否结论合格 不合格药品生产企业许可证是否齐全是 否结论合格 不合格生产企业营业执照是否齐全是 否结论合格 不合格GMP认证证书是否齐全是 否结论合格 不合格药品经营企业许可证是否齐全是 否结论合格 不合格经营企业营业执照是否齐全是 否结论合格 不合格GSP认证证书是否齐全是 否结论合格 不合格推介人员委托证明是否齐全是 否结论合格 不合格药品质量标准是否齐全是 否结论合格 不合格药品检验报告书是否齐全是 否结论合格 不合格无知识产权纠纷的保证书是否齐全是 否结论合格 不合格综合结论合格 不合格审查人签名日期附表3：拟32、引进新药评估表药品名称通用名商品名规格、价格规格价格生产企业是否儿科专用是 否医保、中标情况医保等级是否中标是 否药理作用评价结论作用明确、符合主流观点作用不明确、不符合主流观点药剂学评价常规 控释 缓释 长效 短效 速效 靶向制剂结论 （与在用同类药品相比）剂型先进 无差异 落后依从性先进 无差异 落后生物利用度先进 无差异 落后临床疗效评价结论 （与在用同类药品相比）总有效率显著提高 无差异 有降低安全性评价（与在用同类药品相比）急性/慢性毒性试验结论较小 无差异 较大三致试验结论无 可能 有主要不良反应轻微 一般 严重药品经济学评价结论 （与在用同类药品相比）费用费用低 无差异 费用高是33、否异型规格、剂型、包装结论：药品质量评价结论是否专利是 否是否原研是 否是否中药保护品种是 否是否国家标准是 否综合结论各项指标良好，建议采用 : 各项指标良好，建议采用并替换下列品种： 与在用品种无明显优势，无采用的必要性: 各项评价结果不佳，建议不采用 : 药学评估人员签名 日期附表4：待批准新药汇总表 年第 季度浙江萧山医院药事管理与药物治疗学委员会会议 年 月 日新药基本信息投票栏申请编号药理分类通用名商品名规格生产厂家包装单位中标价销售价费别医保备注申请科室申请科主任同意不同意签名：附表5：新药审批意见汇总表 年第 季度浙江萧山医院药事管理与药物治疗学委员会会议 年 月 日新药基本信34、息投票栏申请编号药理分类通用名商品名规格生产厂家包装单位中标价销售价费别医保备注申请科室申请科主任同意不同意汇总人签名 年 月 日 药剂科主任签名 年 月 日监督人签名 年 月 日 主任委员签名 年 月 日附表6：新药临床使用评价表药品名称通用名商品名规格、价格规格价格生产企业医保、中标情况医保等级是否中标 是 否临床疗效评价结果临床专科主任签名： 日期临床专科主任签名: 日期:不良反应监测结果临床专科主任签名： 日期临床药学室签名: 日期: 临床用量临床专科主任签名： 日期药剂科主任签名: 日期:备注附表7：药品调整审批备案表药库类别申请日期药品名称规格包装生产厂家零售价调整前调整后调整理由35、： 药品采购员： 年 月 日 药剂科主任： 年 月 日 分管领导： 年 月 日备注:各审核人应在3个工作日内审签完毕。附表8：拟淘汰药品汇总表药品名称规 格生产企业包装单位备注附表9：临时用药申请表药品名称通用名商品名规格、价格规格价格生产企业使用数量用法用量： 共 使用时间患者信息病历号： 姓名：主要适应症使用科室指定用药范围 门诊 病区 门诊、病区 申请专科医师 签名： 日期：临床专科主任意见 签名： 日期：药剂科主任意见 签名： 日期：药事管理与药物治疗学委员会意见 签名： 日期：药品购置情况第二节 医院药品质量监督管理制度一、药品质量监督管理制度（一）药品质量管理组织1、医院药品质量监36、督管理体系由“医院药品质量管理小组药剂科药事管理质量控制小组（以下简称药事质控组）负有质量责任的各岗位工作人员三级组成。2、承担药品质量管理业务及责任。3、质量安全监查员一般由各部门负责人兼任，同时承担本部门药品质量管理的责任。（二）岗位职责1、各部门质量安全监查员负责本部门内所保养药品的名称、规格、有效期限、生产批号、批准文号、包装与标识、外观、色泽、装量等日常质量监督检查，对有质量问题或可疑质量问题的药品进行记录和报告。2、各部门质量安全监查员负责对药品质量问题的响应及处理，包括本部门所对应的临床科室和患者提出的质量反馈或质疑。负责汇总、分析、调查及通报质量有关问题，并落实上级质量部门的处37、理意见，完成质量会议传达，承担本部门质量管理培训工作。3、医院药品质量监督管理小组承担药品质量问题的汇总及分析、质量问题调查及上报等日常业务。4、科主任或护士长对科室药品的质量承担管理职责。（三）药品质量问题的处理原则1、以患者用药安全为宗旨，严格落实药品在医院使用各个环节的质量保证措施，加强对药品质量风险的监控，减少因质量问题而造成的危害。2、防微杜渐，不忽视细节。加强日常工作的监控力度，注重人员的培训，增强全员的质量安全意识，增强质量安全监查员识别质量风险信号的能力。3、加强绩效管理，对不同的危险信号采取轻重缓急的策略，充分发挥网络系统的作用，加强与药品供应商、与临床科室的沟通及处理质量问38、题的深度。（四）药品质量监控的工作内容1、药品质量问题系指药品入库验收、储存、调剂、使用过程中，药师、患者或临床医务人员在药品本身及包装、标识、说明书等方面发现的缺陷或可疑问题。2、监控与处理医院药品的质量风险信息。3、临床科室备用药品的监控，如各部门质量安全监查员以巡查、抽查等方式进行质量控制，提供辅导并履行监管职责。4、小组承担药品质量管理的组织和实施，如以药品抽查、质量巡视、质量会议及培训等方式对药品、工作流程、人员进行全面质量管理。5、小组依据客观实际，对存在质量问题的药品可以做出暂时停用、待查、退库、换货、损耗等处理。（五）药品质量监控的工作要求1、质量安全监查员和药品质量监督管理小39、组应依据质量问题的类型和程度，快速识别及响应，控制质量风险的进程，及时核实、处理和上报。2、日常质量监控与每季质量会议相结合，增强人员质量意识，提高处理问题的能力。3、小组应根据质量问题的性质和特点，采取适宜方法进行核实和调查，期间应与供应商开展有效沟通，获取正确、完整的资料，并做出判断及提出处理意见。4、做好质量问题的记录及资料归档。质量安全监查员应有工作原始记录，小组对突发或较特殊的质量问题应保存较完整的资料和记录，记录内容应包括质量问题发生时间、质量问题描述、组别、药品名称、规格、包装、批准文号、生产批号、生产厂家（公司）等。5、药品质量监控应以预防为主，对已经发生的质量问题，应认真处理40、及分析，及时记录、上报，制定有效的改进措施。6、针对药品质量监查工作本身应开展内部和外部的质量控制，工作应做到持续改进。7、重视药品入院质量遴选，应从质量角度为药物和治疗学委员会提供技术支持。8、对严重的质量问题及风险或由此引发的伤害，应向医院药物和治疗学委员会及有关部门上报或启动应急预案。二、部门贮备药品管理制度为加强临床科室备用药品的管理，促进患者安全用药，特制定本制度。（一）为方便临床科室治疗和抢救的需要设立科室备用药品，各科室应指定一名责任心强、业务熟练的护士负责药品的领用、保管、养护等工作。（二）临床科室备用药品的品种数量，公用部分由护理部统一制订，以常用和抢救药品为主，品种数量不宜41、过多，其他专科用药由护士长提出备用药品的品种数量，护理部、药剂科审核后到药库领用，麻醉、精神药品按规定审批后领用。（三）临床备用药品确认基数后科室应建立药品登记本，每日清点，班班交接，有记录，用后及时补充，药品始终处于完好备用状态，麻醉、精神药品的使用按医院麻醉药品、精神药品管理制度的规定执行。（四）临床备用药品应分类存放，摆放整齐、有序，高危药品用白底红字标明“高危药品”，无法帖标签处用红色三角形“高危!”标识；外用药品用白底红字标明“外用药”；口服药品用白底蓝字标明“口服药”；注射药品用白底蓝字标明“注射药”；对包装相似、药名相似、一品多规等易混淆药物用绿色三角形注明“相似”标识。（五）临42、床备用药品应严格控制药品存放条件，严格按国家批准的药品说明书所列贮存条件存放，严防药品破损、霉变、失效。（六）每月专人负责查看药品的有效期，并按日期调整使用，效期在三个月内的应提醒护士注意，防止过期和浪费，发现有标签不清、过期、破损、变色、混浊等情况到药剂科做报损处理，并重新领用该药品。（七）临床科室取消备用药品必须由护理部、药剂科审核后退回药库，药库工作人员必须详细检查退回药品的批号、有效期，符合要求给予入库，麻醉、精神药品按规定审批后退回。（八）临床备用药品由护士长或指定护士每月自查一次，并在自查表上签名。（九）药品质量监督管理小组每月按照浙江萧山医院临床科室备用药品检查评分表（见附表）组43、织检查临床备用药品管理情况。附表：临床科室备用药品检查评分表 科室 得分 项目分值检查要求评分标准说明扣分理由药品管理人员10各科室应指定一名工作人员负责药品的领用、保管、养护等工作。1、科室无指定人员负责药品管理扣10分。药品领用管理10新增备用普通药品应经过医务科或护理部备案后领用，新增麻醉、精神药品应按规定审批后领用。1、药品不按规定领用，发现一次扣5分，扣完为止。普通、麻醉、精神药品登记本管理15每日清点，班班交接，有记录及签名，使用后及时补充。1、无药品登记本扣15分。 2、药品数量帐物不符，发现一次扣1分，麻醉、精神药品发现一次扣5分，可累计超扣。 3、药品交接班缺项发现一次扣1分44、。药品分类存放管理10摆放整齐、有序，高危药品用白底红字标明“高危药品”或红色三角形，外用药品用白底红字标明“外用药”，口服药品用白底蓝字标明“口服药”，注射药品用白底蓝字标明“注射药”。麻醉药品、第一类精神药品专柜加锁。1、药品摆放不整齐，发现一次扣1分。 2、药品不按规定张贴标签，发现一次扣1分。 3、麻醉药品、第一类精神药品不按规定专柜加锁，发现一次扣10分，可累计超扣。 4、药品标签未使用药品商品名，发现一处扣1分。 药品存放条件10严格按国家批准的药品说明书所列贮存条件存放，严防药品破损、霉变、失效。1、药品不按药品说明书贮存的，发现一次扣5分，可累计超扣。药品有效期管理10每月专人45、负责查看药品的有效期，并按效期调整使用，效期在三个月内的应提醒工作人员注意，防止过期浪费，发现有标签不清和药品过期、破损、变色、混浊等情况到药剂科做报损处理，并重新领用该药品。1、无专人负责药品有效期的扣10分。 2、药品有效期在三个月内无警示标志扣1分。 3、药品有效期在一个月内，发现一次扣10分，可累计超扣。药品退库管理10临床科室减少备用药品必须由医务科或护理部备案后退回药库，麻醉、精神药品按规定审批后退回。1、药品不按规定退库，发现一次扣5分，扣完为止。麻醉、第一类精神药品使用登记管理15对麻醉药品、第一类精神药品临床使用、空安瓿废贴回收、残余液销毁登记记录1、发现一处缺项扣2分。药品46、自查管理10临床备用药品有指定工作人员每月自查一次。1、 无自查记录，发现一次扣10分。2、 发现一处缺项扣1分。检查人员 检查日期 三、退药管理制度为方便顾客，简化退药流程，规范退药程序，特制定本制度。（一）所退药品的要求1、普通药品：系本院所配，配出时间小于一个月，外观清洁、包装完整，效期、储存条件均符合规定。2、麻醉、精神类药品：原则上不可退（医师电脑操作失误除外）。3、需冷藏、冷冻的药品：在储存得当的条件下限当日可退。（二）门诊顾客退药流程1、顾客凭发票到原开方医师处或顾客“一站式”服务中心，由原开方医师或当日总值班问明退药原因，确定退药品种及数量，在发票上签名，并在顾客门诊病历上记录47、退药情况（若系相关科室治疗用药，由总值班联系相关科室，确认未做治疗，再签名）。2、顾客到急诊药房窗口，递交发票和药品，药师询问病人退药原因，确认属于可退药品后，在药房信息系统“退药模块”中输入所退药品的名称、数量，确认后打印出两份门诊退药单，顾客签名确认后，一份留存急诊药房，一份交予顾客。3、顾客携发票和门诊退药单到急诊收款处，顾客在原发票上写“退药*钱已收”并签名，收款人员退费后，留存原发票和门诊退药单。4、若顾客发票丢失，凭病历本到收款处打印发票重印单，此发票重印单即可当退药发票使用，余下流程同上。（三）住院顾客退药流程1、病区医师确定退药品种及数量，护士把退药信息输入电脑，并将所退药品放48、入病区退药箱。2、药师确认属于可退药品后进行退药记账，打印退药单，每日由药工根据退药单取回药品，并与护士当面签收，药师对退回的药品进行审核入库，并且在退药单上签名确认。（四）医疗纠纷退药流程1、顾客凭发票到顾客服务办或总值班处确定退药品种及数量，工作人员签名。2、对于不符合退药要求的药品，上报药剂科科长审核，经同意后，可按医疗纠纷报损处理。（五）其他 发生退药后，药学人员必须询问患者是否发生不良反应，如果因为药品不良反应而导致退药的，药学人员有义务上报及追踪。四、住院患者自带药品使用管理制度为进一步解决群众“看病难”问题，充分尊重病人的选择权，方便患者购药，保障患者用药安全，根据杭州市卫生局关49、于在市级医疗机构提供外配处方的实施意见（杭卫发2003302号）文件规定，特制定本制度。（一）自带药品是指：1、患者从其他正规的医院或正规的医药公司等地方购买，主要是抗肿瘤、生物制品等具有高风险的，并附有有效购销凭证的药品。2、患者由于慢性疾病等原因需要长期服用而从家中或随身带入院的药品。（二）原则上临床医师不建议患者使用自带药品，除非是本院没有或者非中标药品。（三）临床医师在开具医嘱前应仔细阅读药品说明书，了解是否有禁忌、药品相互作用、疗效等相关内容，并且填写附件1浙江萧山医院住院患者自带药品使用申请表，在科主任（或三级医师）审批同意后方可开具用药医嘱；自带药品应在患者或被授权人签署附件2浙50、江萧山医院住院患者自带药品使用知情同意书、临床医师开具文字医嘱后才可使用。（四）对于要求静配中心配置的药品，操作流程如下：1、申请表一式两份，一份存病历中，一份随药品交给护士。2、临床医师开立医嘱，电子医嘱勾选“自备”选项，如医院无此药品目录，联系西药库新建药品目录并开放目录。3、护士提交医嘱后将药品与申请单一并交给静配中心。4、静配中心药师对药品进行常规质量检查，审核医嘱后才能配置。（五）对使用自带药品的患者，医护人员应做好教育指导工作，严密观察病情，发现异常情况应及时予以处置并汇报药剂科。（六）抗精神病类药品、麻醉药品、精神药品、毒性药品等特殊药品一律由医院发放，不使用患者自带药品。此类自51、带药品由护士督促家属带回，药品目录见院内网药事下-用药信息浙江萧山医院基本用药供应目录。附件1： 浙江萧山医住院患者自带药品使用申请表患者姓名：科别：床号：病历号：联系电话：目前诊断使用患者自带药品理由自带药品名称、规格、厂家药品来源（发票号、凭据号）经管医师意见：经管医师签名： 时间：科主任或三级医师意见：科主任或三级医师签名： 时间：备注：对于不需静配中心配置的药品，申请单须存病历中；对于要求静配中心配置的药品，申请单必须一式两份，一份存病历中，一份随药品发给静配中心。附件2：浙江萧山医院住院患者自带药品使用知情同意书为进一步保障住院患者用药安全，规范使用自带药品，医院特制定了浙江萧山医院52、住院患者自带药品使用管理制度。今将使用自带药品可能出现的风险、意外等情况向患者或被授权人进行了详细的告知和解释，患者或被授权人的签名表示“患者或被授权人理解并接受以下内容”：1、 自带药品应在临床医师开具医嘱后并在医护人员指导下方可使用。2、 自带药品必须从正规医院或医药公司等地购买，并须提供有效购销凭证。3、 自带药品可能存在一定的药品质量风险和治疗效果的差异。4、 一旦在使用自带药品后发现异常情况，患者或家属应及时通知医护人员。5、 因自带药品质量、未按医嘱服使用、故意隐瞒有关病史、发生异常后未及时告知医护人员等非本院因素导致的风险、意外，本院将不承担相关责任。6、 其他：患者或被授权人签53、名： 时间： 告知医师签名： 时间： 五、药品召回制度（一）定义1、药品召回：是指药品生产企业按照规定的程序收回已上市销售的存在安全隐患的药品。2、药品退回：是指医院按照规定的程序收回正在销售的存在安全隐患的药品。（二）在下列情况下施行药品召回：1、响应食品药品监督管理局召回药品的指示；2、响应药品供应商召回药品的指示。（三）在下列情况下施行药品退回：1、经药事管理与药物治疗学委员会批准停止使用的药品；2、使用期内发现有质量疑问的药品；3、近效药品(供货紧缺且临床必需情况除外)；4、临床连续3个月未使用的滞销药品；5、原包装破损的药品。（四）食品药品监督管理局及供应商召回药品的程序如下：药库接54、通知后通知药房，药房及时联系使用科室或患者，做好相应的记录，药房将药品收集后退回药库，药库将退回药品按规定就地封存或就地销毁或退回供应商，并做好相应的召回记录。（五）其他符合退回条件的药品由药房主动退回药库或由药库通知药房退回，由药库退回供应商。第三节 医院安全用药监督管理制度一、药品安全性监测制度为了保障患者用药安全，根据中国医院协会患者安全目标主要实施措施，结合医院药品购销、管理、使用等实际情况，特制定本制度。（一）药品采购、保管、存放的安全性监测1、药剂科负责全院所有用药的采购和供应。采购药品应由药库保管员根据药品库存数量和使用情况提出采购申请，由药品采购员严格按照招标采购中标药品目录采55、购，制定采购计划并上报科主任审核，经科主任审核同意后由药品采购员严格按医院药品采购制度计划采购。药品入库前验收员应严格按医院药品质量验收入库管理制度仔细验收，检查药品品种、规格、批号、有效期、供应商、数量等是否与要求相符，如有不符应报采购员进一步核实情况，必要时应立即退货处理，以保证药库中无假、劣药品。同时核查药品说明书情况，若有修改及时通知临床药学人员，临床药学人员应及时在院内网上发布说明书修改情况。2、特殊药品的管理、使用应严格按照医院特殊药品管理制度、麻醉药品、精神药品管理制度的规定执行。麻醉、第一类精神药品应严格实行“五专”管理，毒性药品、放射药品、第二类精神药品应符合管理规范，帐物相56、符，特殊药品管理应做到日清月结，库房、药房帐目与实物数量均应一致。由药剂科每月派人抽查临床特殊药品管理、保存及使用情况，发现问题及时与该部门护士长联系，并督促其改进，情节严重或系普遍性问题时应上报药剂科、医务科、质管科及护理部。3、药品储存管理应严格按照医院药品入库储存管理制度的规定执行，不同剂型药品须严格分区放置，不同剂型区域或货柜（架）上应悬挂醒目标示。高浓度电解质制剂、肌肉松驰剂及细胞毒化等高危药品以及易串味药品必须单独存放在专门区域或专用药柜（架），并在该区域或该药柜（架）醒目位置贴分类标签，高危药品区用白底红字标明“高危药品”，外用药品区用白底红字标明“外用药”，口服药品区用白底蓝字57、标明“口服药”，注射药品区用白底蓝字标明“注射药”，对包装相似、药名相似、一品多规等易混淆药物用绿色三角形注明“相似”。4、药品效期管理应严格按照医院药品效期管理制度的规定执行，加强效期管理，做到先进先出。各药房、药库及各科室、病区在摆放药品时，应将效期较近的药品放在易于拿取的外侧。每个月检查所有在库或在架药品的效期，各药房效期在三个月内的、库房效期在六个月内的应挂“近效期药品目录”以提醒药师注意，各科室病区效期在三个月内的应提醒护士注意。库房内存货效期在三个月内的药品， 应视药品使用情况安排退货事宜。各病区药品有效期在一个月内的即视为过期（临床必需供货紧张除外），应及时到药库报废处理并领用新58、批号药品，药库应做好销毁登记工作。5、药品的养护管理应严格按照医院药品养护管理制度的规定执行，严格控制药品存放条件，严格按国家批准的药品说明书所列贮存条件存放，严防药品破损、霉变、失效，中成药及西药药品报损率2 ，饮片5。药库、各药房每天两次查看库房内各处温湿度表，并记录，如超出规定水平应及时运行除湿机或通风设备。各病区也应保持药品存放区干燥，温度适宜。药品存放区域不得存放其它无关物品，如因储存不当导致药品破损、变质、霉变、降效等情况，将对药品养护者进行处罚。6、各科室应指定专人负责本科室药品管理及养护工作。（二）处方开立及调配的安全性监测1、医师开立处方应严格按照医院处方管理办法实施细则的规59、定执行，药师应在充分尊重医师的处方权的前提下，重视并坚持合理行使药师的审方权。2、药师收到处方后应严格按照医院处方点评管理制度的内容对处方进行审核，经处方审核后，认为存在用药安全问题，和处方医师进行沟通，妥善解决，并按照医院不合理用药登记及通报公示制度内容进行登记。3、对于抗菌药物的使用，应严格按照医院抗菌药物临床应用和管理实施细则的规定执行，落实抗菌药物分级使用制度，发现越级使用或超剂量使用的应暂停调配并及时与医师联系，必要时请医师双签字或请上级医师签字。4、对于中成药，特别是中药注射剂的使用，应严格按照医院中成药临床使用管理制度、中成药临床应用指导原则的规定执行。5、各药房应严格执行“四查60、十对”，力争准确率达100%，出门差错0.01。药师发放药品前查处方，对科别、姓名、年龄。查药品，对药名、规格、数量、标签。查配伍禁忌，对药品性状、用法用量。查用药合理性，对临床诊断。检查药品外观性状、标签，看有无变质，是否过效期，发出的药品应注明患者姓名和药品名称、规格、用法、用量。6、医师、药师应在处方上签字或签章。（三）药师应及时向医务人员、患者及家属提供准确的药品使用帮助，保障用药安全。1、门急诊药房窗口药师在发放药品时应清晰、简要，按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。并保证自己的语气、语调易于使患者或其家属接受。2、门61、诊药房常设高年资药学人员一名，解答医务人员、患者及其家属用药咨询、提供药品信息。3、临床药师应定期深入病房，查看患者病历和用药记录，一旦发现不合理用药，及时与临床医师沟通，修改用药方案，减少药疗损害，同时接受临床医师用药咨询、必要时参与制定药疗方案，保障用药合理、安全、有效。4、药师应做好药品不良反应监测，协助临床医师及时发现和上报药品不良反应，并将相关信息实时反馈至临床一线，确保用药安全。（四）药品使用的安全性监测1、药品不良反应管理应根据药品不良反应报告制度进行监测；2、高危药品使用应根据医院高危药品管理制度进行监测；3、输注药品使用应根据医院输注药品安全管理制度进行监测；4、患者用药后观62、察应根据医院用药后观察制度进行监测；5、输注药物配伍禁忌管理应根据医院输注药物配伍禁忌管理制度进行监测；6、临床科室备用药品管理应根据医院临床科室备用药品管理制度进行监测。7、特殊药品的管理应根据医院特殊药品管理制度进行监测，重点监测三级管理和五专管理的落实情况。8、用药相关不良事件（药害事件）的调查、处理程序：（1）发生药害事件各科室必须及时上报到医务科。（2）做好患者及家属的沟通安抚工作。（3）医务科组织相关人员进行调查，必须时请外院专家。（4）根据调查结果，进行分析，涉及相关人员违反操作常规的按照医院规章制度处理。（五）安全管理责任1、各药房、药库药品安全管理责任人为各部门负责人；2、各63、科室、病房用药安全责任人为科主任及护士长；3、对以上各项监测情况和结果应及时汇总、分析，对存在的安全隐患，应有减少（或避免）重复发生的持续改进措施；4、医院应对临床安全用药进行宣传、教育和培训，并有相应的预警资料；5、对发现临床用药安全隐患不及时报告、未采取有效控制措施，致使重复发生造成严重后果的，应给予处理。二、药品不良反报告制度（办法）（一）药品不良反应报告原则是“可疑即报”。（二）各科室发现药品不良反应后，由首诊医师立即填写“药品不良反应/事件报告表”（附表）报药剂科临床医学室（若首诊医师不在，由接诊医师填报）。退药原因为药品不良反应的，总值班或顾客服务办工作人员应填写药品不良反应/事件64、报告表，填好后交给门急诊药房药师，若是门急诊药房药师在退药过程中发现的，由其上报。（三）若遇输液反应或危及生命的药品不良反应，应将药品封存后留样并保存于冰箱，切勿冷冻，待分析后决定取舍。（四）药剂科应及时将全院药品不良反应报告上级药品不良反应监测中心。具体时限如下：每季首月5日前汇总并向上级药品不良反应监测中心报告，如发现新的或严重药品不良反应，自发现之日起7日内报上级药品不良反应监测中心。发现药品群发不良反应或预防性接种生物制品的不良反应，自发现之日起48小时内报上级药品不良反应监测中心。死亡病例应在24小时内上报上级药品不良反应监测中心。（五）临床药学室负责全院药品不良反应/事件的收集、整65、理、评价、上报工作。（六）药品不良反应报告形式可以是书面的，也可以是院内网上申报，报表填写内容完整、真实、客观，字迹清楚。（七）发现药品不良反应匿而不报者，一经查实，责令改正，并按医院奖惩制度严肃处理。附表：药品不良反应/事件报告表 首次报告 跟踪报告 编码： 报告类型：新的 严重 一般 报告单位类别：医疗机构 经营企业 生产企业 个人 其他 患者姓名：性别：男女出生日期： 年月日或年龄： 民族：体重（kg）：联系方式：原患疾病：医院名称： 病历号/门诊号：既往药品不良反应/事件：有 无 不详家族药品不良反应/事件：有 无 不详相关重要信息： 吸烟史 饮酒史 妊娠期 肝病史 肾病史 过敏史 其66、他 药品批准文号商品名称通用名称(含剂型)生产厂家生产批号用法用量（次剂量、途径、日次数）用药起止时间用药原因怀疑药品并用药品不良反应/事件名称：不良反应/事件发生时间：年 月 日不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：不良反应/事件的结果：痊愈 好转 未好转 不详 有后遗症 表现： 死亡 直接死因： 死亡时间： 年 月 日 停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？ 是 否 不明 未停药或未减量再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？ 是 否 不明 未再使用对原患疾病的影响： 不明显 病程延长 病情加重 导致后遗症 导致死亡关联性评价报告人评价：肯定很可67、能可能可能无关待评价 无法评价 签名：报告单位评价：肯定很可能可能可能无关待评价 无法评价 签名：报告人信息联系电话：职业：医生 药师 护士 其他 电子邮箱：签名：报告单位信息单位名称： 联系人：电话：报告日期： 年月日 生产企业请填写信息来源医疗机构 经营企业 个人 文献报道 上市后研究 其他 备 注三、特殊药品管理制度（一）为加强特殊药品的管理，保障患者用药安全、合理、有效，依据药品管理法、麻醉药品管理办法、精神药品管理办法、放射性药品管理办法、医疗用毒性药品管理办法特制定本制度。（二）本制度适用于特殊管理药品的购进、储存、使用和销毁。（三）特殊管理药品的定义主要是指以下国家有特殊管理要求68、的药品：麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品。（四）特殊药品的购进管理1、特殊药品的采购必须严格按照医院药品采购制度的规定执行。2、特殊管理的药品必须从省级及以上药品监督管理部门指定的药品批发企业购进，并指定专人负责。（五）特殊药品的质量验收管理1、特殊药品的质量验收必须严格按照医院药品质量验收入库管理制度的规定执行。2、购入的特殊药品必须由两人进行验收并逐件验收至最小包装。3、特殊药品的包装、标签和说明书上必须标注有国家规定的专有的标识、警示语或警示说明。（六）特殊药品的储存管理1、特殊药品储存管理应严格按照医院药品入库储存管理制度的规定执行。麻醉、第一类精神药品药品应严格实行“五69、专”管理，毒性药品、放射药品、第二类精神药品应符合管理规范，帐物相符，特殊药品管理应做到日清月结，库房、药房帐目与实物数量均应一致。2、特殊药品效期管理应严格按照医院药品效期管理制度的规定执行，加强效期管理，做到先进先出。3、特殊药品的养护管理应严格按照医院药品养护管理制度的规定执行，严格控制药品存放条件，严格按国家批准的药品说明书所列贮存条件存放。（七）特殊药品的使用管理1、医师开立处方应严格按照医院处方管理办法实施细则、麻醉药品、精神药品管理制度、医疗用毒性药品管理办法、放射性药品管理办法的规定执行，药师应在充分尊重医师的处方权的前提下，重视并坚持合理行使药师的审方权。2、药师收到处方后应70、严格按照医院处方点评管理制度的内容对处方进行审核，经处方审核后，认为存在用药安全问题，和处方医师进行沟通，妥善解决，并按照医院不合理用药登记及通报公示制度内容进行登记。（八）不合格特殊药品的管理1、不合格特殊药品的报告、确认、报损、销毁等均有完整的手续和记录。2、销毁不合格特殊管理的药品，应报当地卫生行政部门批准并由当地卫生行政部门派人现场监督销毁，销毁工作应有记录。（九）麻醉药品、精神药品管理具体见医院麻醉药品、精神药品管理制度。（十）医疗用毒性药品管理具体见医院医疗用毒性药品管理制度。（十一）放射性药品管理具体见医院放射性药品管理制度四、麻醉药品、精神药品管理制度（一）为严格医院麻醉药品、71、精神药品管理，保证正常医疗工作需要，根据药品管理法、麻醉药品和精神药品管理条例、医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定、处方管理办法，特制定本制度。（二）医院建立由分管院长负责，医务、质管、护理、药学、保卫等部门参加的麻醉、精神药品管理小组，并将麻醉药品、第一类精神药品管理列入年度目标责任制考核，每月组织一次专项检查，做好检查记录，及时纠正存在的问题和隐患，药剂科负责麻醉药品、精神药品日常管理工作。（三）医院麻醉、精神药品只限于本院医疗需要，如用于科研，须按规定报有关部门批准后方可进行。（四）医院每年对涉及麻醉药品、精神药品的医务人员进行一次相关法律、法规、规定、专业知识、职业道德等的教育和72、培训。（五）处方权的申请：由医师本人提出申请，所在科室初步审核同意，经医院培训、考核合格后，报医务科审核、分管院长审批后方取得麻醉药品、第一类精神药品处方资格，人员名单报卫生局备案。医师签名留样一式二份，由医务科、药剂科留存备查。通过医务科考核的所有执业医师均具有第二类精神药品处方权。医师不得为他人开具不符合规定的处方或为自己开具麻醉、精神药品处方。（六）医师开具麻醉药品、精神药品应使用专用处方。（七）麻醉药品、第一类精神药品处方格式由三部分组成：1、医疗机构名称、处方编号、患者姓名、性别、年龄、身份证明编号、门诊（住院）病历号、床号、地址、联系电话、科别、体重、代办人姓名、性别、年龄、身份证73、明编号、开具日期等，并可添列专科要求的项目。2、正文：病情及诊断。以RP或者R标示，分列药品名称、规格、数量、用法常用量。3、后记：医师签章、药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。（八）第二类精神药品处方格式同普通处方。（九）麻醉药品和第一类精神药品处方的印刷用纸为淡红色，处方右上角分别标注“麻”、“精一”。第二类精神药品处方的印刷用纸为白色，处方右上角标注“精二”。（十）麻醉药品、精神药品常用量：1、麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为一次常用量。其他剂型处方不得超过3日常用量。控缓释制剂处方不得超过7日常用量，哌醋甲酯用于治疗小儿多动症时，每张处方不得超过15日常用量。74、2、第二类精神药品处方一般不得超过7日常用量。对于某些特殊情况，处方常用量可适当延长，但医师应当注明理由。3、为癌痛、慢性中、重度非癌痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方不得超过3日常用量；其他剂型处方不得超过7日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量。4、对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量。盐酸哌替啶处方为一次常用量，并且仅限于医院内使用。5、为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。（十一）药剂科应当根据医院医疗需要，按照规定购进麻醉药品、精神药品，保持合理库存。购买麻醉药品、第一类精神药品时，付款应当采75、取银行转帐方式。（十二）麻醉药品、精神药品入库验收必须货到即验，双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。入库验收应当采用专簿记录，内容包括：日期、凭证号、药品名称、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字。在验收中发现缺少、缺损的麻醉药品、第一类精神药品应当双人清点登记，报药剂科负责人并及时向供货单位查询、处理。（十三）储存麻醉药品、精神药品实行专人负责、专库（柜）加锁。对进出专库（柜）的麻醉药品、精神药品建立专用帐册，进出逐笔记录。内容包括：日期、凭证号、领用部门、药品名称、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发76、药人、复核人和领用人签字，做到帐、物、批号相符。专用帐册的保存应当在药品有效期满后不少于5年。（十四）药剂科在门诊、急诊、住院等药房设置麻醉药品、精神药品周转库（柜），并应当每天结算。（十五）门诊药房应当固定发药窗口，有明显标识，并由专人负责麻醉药品、第一类精神药品调配。（十六）处方的调配人、核对人应当仔细核对麻醉药品、精神药品处方，对不符合规定的麻醉药品、精神药品处方，应当拒绝发药。（十七）麻醉药品、第一类精神药品处方必须进行专册登记，内容包括：患者姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名称、代办人姓名及身份证明编号、药品名称、规格、数量、用法常用量、处方医师、处方编号、处方日期、发药77、人、复核人。（十八）必须要备麻醉药品和精神药品的科室，需要填写科室备用麻醉精神药品申请表（见附表1），经分管院长批准后方可备少量该类药品。各使用科室应专人负责、专柜加锁，建立麻醉药品、精神药品交接班记录本，对麻醉药品、第一类精神药品临床使用、空安瓿回收、残余液销毁进行登记记录。因科室长时间不使用麻醉药品和精神药品品种，需要填写科室备用麻醉精神药品退库申请表（见附表2）。（十九）麻醉药品、精神药品库必须配备保险柜（库），门、窗有防盗设施。门诊、急诊、住院等药房设麻醉药品、精神药品周转库（柜）的，应当配备保险柜。药房调配窗口、各病区、手术室存放麻醉药品、精神药品应当配备必要的防盗设施。麻醉药品、精78、神药品储存各环节交接班应当有记录。（二十）对麻醉药品、第一类精神药品的购入、储存、发放、调配、使用实行批号管理和追踪。1、麻醉药品、第一类精神药品注射剂或废贴处方上的批号由医嘱执行人填写，其他剂型处方上的批号由药房人员填写。2、门诊患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量。 3、医院内各病区、产房、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时应收回空安瓿，核对批号和数量，并作记录，剩余的麻醉药品、第一类精神药品应办理退库手续，发生意外损耗需要填写意外损耗麻醉、精神药品证明书（见附表3）。4、79、麻醉药品、第一类精神药品每日按处方、空安瓿及用过的贴剂到药房补充。第二类精神药品每日按处方到药房补充。药房须核对批号和数量，并作记录。5、收回的麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓿、废贴由专人负责计数、在另一工作人员的的监督下，由药剂科各部门分别销毁，并作记录。（二十一）各药房、各科室应及时将过期、损坏麻醉药品、精神药品上缴至药库并填写过期、损坏麻醉精神药品退库记录表（见附表4）。药剂科填写麻醉药品、精神药品销毁记录表（见附表5），并向当地卫生行政部门提出申请，在当地卫生行政部门监督下进行销毁，并对销毁情况进行登记。 过期、损坏第二类精神药品进行销毁时，应由分管院长批准，在保卫科的监督下由药剂80、科统一销毁，并作记录。（二十二）患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，应当将剩余的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回医院，由医院按照规定销毁处理。（二十三）在储存、保管过程中发生麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢的。发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品的，各有关科室应立即报医务科或总值班，医务科或总值班立即向分管院长汇报，同时立即向当地卫生局、公安局、药品监督管理局报告。（二十四）药师应当对麻醉药品和第一类精神药处方按年月日编制顺序号，麻醉、第一类精神药品处方至少保存3年，第二类精神药品处方至少保存2年，由药房统一保管，单独存放，按月汇总，到期经药事管理与药物治疗学委员会批准统一销81、毁。（二十五）对因镇痛需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的病人，需建立麻醉药品、第一类精神药品专用门诊病历(以下简称专用病历)，其余病人不需建立专用病历。此病历由医疗机构统一编号后予以保管，专用于麻醉药品、第一类精神药品的配用，不能用于其他疾病的诊疗和药品的配用。（二十六）有麻醉药品、第一类精神药品处方权的医师在为该类患者首次开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应当亲自诊查患者，必须建立相应的门诊病历，留存患者身份证明复印件，要求其签署麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书，门诊病历由门急诊药房统一保管、分科编号、定位，复诊时调用。医院于每月30日前将新建专用门诊病历82、患者的姓名、性别、年龄、住址、身份证明编号、疾病诊断等基本情况上报卫生行政部门。（二十七）麻醉药品注射剂型仅限于医院内使用或者由医务人员出诊至患者家中使用。麻醉药品非注射剂型和第一类精神药品需要带出医院外使用时，具有麻醉药品、第一类精神药品处方权的医师在患者或者其代办人出示下列材料后方可开具麻醉药品、第一类精神药品处方：1、二级以上医院开具的诊断证明。2、患者户籍簿、身份证或者其他相关身份证明。3、代办人员身份证明。（二十八）医师应当在患者门诊病历中留存代办人员身份证明复印件。为院外使用麻醉药品非注射剂型、第一类精神药品患者开具的处方不得在急诊药房配药。（二十九）医师应当要求使用麻醉药品非注射83、剂型和第一类精神药品的患者每3个月复诊或随诊一次，并将随诊或者复诊情况记入病历。若发现患者不再需要使用，应及时注销其专用门诊病历，并上报当地卫生行政部门。（三十）麻醉药品、精神药品管理制度的各类书面资料及表格附1：麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书 麻醉药品和精神药品管理条例于2005年11月1日实施。为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品(以下简称麻醉和精神药品)，防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容： （一）患者所拥有的权利：1、有在医师、药师指导下获得药品的权利。2、有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和84、保存常识的权利。3、有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利。4、权利受侵害时向有关部门投诉的权利。 受理投诉卫生行政主管部门： 电话：（二）患者及其亲属或者监护人的义务：1、遵守相关法律、法规及有关规定。2、如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史。3、患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医院。4、不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。（三）重要提示：1、麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。2、违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。以上内容本人已85、经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。 医疗机构（章）： 患者（家属）签名： 经办人签名： 年 月 日 年 月 日附2：浙江萧山医院科室备用麻醉、精神药品申请表申请科室申请日期申请（添置）药品名称、规格、数量：申请理由： 科主任： 年 月 日 护士长： 年 月 日药剂科审核： 审核人： 年 月 日护理部审核： 审核人： 年 月 日医务科审核： 审核人： 年 月 日分管院长意见： 签 名： 年 月 日备注:各审核人应在3个工作日内审签完毕附3：浙江萧山医院意外损耗麻醉药品、精神药品证明书药品通用名：规 格：药品商品名：生产厂家：损耗数量：批号：损耗原因及经过：当事人： 年 月 日86、其他证人： 年 月 日护士长： 年 月 日科主任： 年 月 日备注：附4：浙江萧山医院过期、损坏麻醉药品精神药品退库记录表日期退库部门药品名称规格/厂家数量批号退库原因经办人验收人复核人附5：浙江萧山医院麻醉药品、精神药品销毁记录表药品通用名：规格：药品商品名：生产厂家：销毁原因：销毁总数量：批号及数量：经办人： 科主任：院领导意见：批准日期：销毁记录：监督销毁人药剂科： 日期： 院保卫科： 日期：卫生行政部门： 日期：备注：五、高危药品管理制度为促进高危药品的合理、安全、有效的使用，减少不良反应，特制定本制度。1、高危药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品，包括高浓度电解质制剂、肌肉松87、弛剂、细胞毒性药品、心血管系统部分药品、其他规定药品等，具体见高危药品目录（附件）。2、高危药品应设置专门的存放药架或药柜，不得与其他药品混合存放。3、高危药品存放药架应有醒目的标识，设置红色白底标签提醒医务人员注意。4、高危险药品使用前要进行充分的安全性论证，有确切适应症时才能使用。5、高危险药品调配发放要实行双人复核，确保发放准确无误。6、各科室应加强对高危险药品的效期管理，保持先进先出，保证安全有效。7、各科室应加强对高危险药品的养护工作，严格控制药品存放条件，严格按国家批准的药品说明书所列贮存条件存放。8、药剂科应定期和临床医护人员沟通，加强对高危险药品的不良反应监测，并定期总结汇总，88、及时反馈给临床医护人员。9、医院新引进高危险药品要经过充分论证，引进后要及时将药品相关信息告知临床，促进临床合理应用。10、高危药品使用红字白底标签，所有高危药品均应标有“高危”标识。使用细胞毒性药物时在输液袋上应标有化疗标识“CHM”。使用利托君注射液时在输液袋上标明黄色标识，使用缩宫素注射液时在输液袋用红色标识，使用硫酸镁注射液在输液袋上标明绿色标识，以对护士起到提醒作用。11、高危药品在处方、治疗单、口服标签和静脉用药标签的药品名称前加雪花符号，以提醒医务人员注意。附件：高危药品目录一、高浓度电解质：10%氯化钾注射剂、10%氯化钠注射剂、25%硫酸镁注射剂、氯化钙注射剂二、肌肉松弛药：89、维库溴铵注射剂、顺苯磺酸阿曲库铵注射剂三、细胞毒性药品：（一）、针剂类甲氨蝶呤注射剂、氟尿嘧啶注射剂、阿糖胞苷注射剂、吉西他滨注射剂、环磷酰胺注射剂、异环磷酰胺注射剂、达卡巴嗪注射剂、顺铂注射剂、卡铂注射剂、奥沙利铂注射剂、丝裂霉素注射剂、博莱霉素注射剂、伊立替康注射剂、依托泊苷注射剂、替尼泊苷注射剂、多柔吡星注射剂、表柔比星注射剂、吡柔比星注射剂、米托蒽醌注射剂、长春新碱注射剂、长春瑞滨注射剂、紫杉醇注射剂、多西他赛注射剂、高三尖杉酯碱注射剂（二）、口服类阿那曲唑片、比卡鲁胺片、厄洛替尼片、吉非替尼片、甲氨蝶呤片、卡培他滨片、来曲唑片、羟基脲片、索拉非尼片、他莫昔芬片、替加氟片、托瑞米芬片、90、依西美坦片四、心血管系统药品：（一）、针剂类去乙酰毛花苷注射液、毒毛花苷K注射液、间羟胺注射液、肾上腺素注射液、异丙肾上腺素注射液、多巴酚丁胺注射液、多巴胺注射液、去氧肾上腺素注射液、去甲肾上腺素注射液硝酸甘油注射液 （二）、口服类：地高辛片。五、其他规定药品：利托君注射液、缩宫素注射液、垂体后叶素注射液、氨茶碱注射液、新斯的明注射液、加兰他敏注射液、阿托品注射液、胰岛素制剂 、肝素类制剂 六、输注药品安全管理制度为加强输注药品的安全管理，保障患者安全用药，特制定本制度。（一）加强医务人员的输液安全意识临床药师定期对医务人员进行安全输液相关知识的培训：着重在静脉输液相关基础知识。各种药品的PH91、值、渗透压及对血管的刺激。各种药品溶媒的选择。常见的药品配伍禁忌。药品不良反应及输液反应的观察及处理等。做到人人重视，人人参与管理。（二）确保输液用具安全输液用具购买应“三证”齐全。输注药品前护士必须认真检查输液用具有效期、包装的完整性。如已过期则不可重新消毒再使用。（三）注重环节管理静脉输液治疗流程中药品的领取、摆药、配置、查对、更换液体等步骤均存在安全隐患，相关医务人员应确保每一个步骤安全，才能保证输液的安全。1、处方查对药品在使用前必须由二人以上核对处方，确认处方无误后才能执行。执行处方前需打印好输液瓶签、输液卡、输液执行单，由专人负责摆放输液。2、输液查对摆输液者必须认真检查每一袋/瓶92、输液的质量，确保它的安全性。为了避免出错，必须规范检查输液的流程。（1）软包装输液检查方法：一挤二照三倒转四复照。一挤：双手用力挤压软包装，检查有无渗液，如发现有渗液，说明软包装已有裂缝，输液已污染，不能使用。二照：对光照看输液的质量，认真观察输液有无沉淀、絮状物、霉点等。三倒转：将输液上下倒转后再检查有无漂浮物或絮状物。四复照：再一次对光照看输液，检查其质量。如检查输液时发现有异常马上更换并上报护理部或药剂科处理。（2）瓶装输液检查方法与软包装输液检查法类似。方法：一拧二摇三照四倒转。一拧：用母指、食指、中指三个手指轻轻地拧瓶塞，检查其松紧情况，如不能拧动或轻微动视为正常，如轻轻一拧其活动度93、很大，则提示该输液不能使用。二摇：轻轻地摇动瓶身。三照、四倒转与软包装输液检查方法相同。（3）准确张贴输液瓶签张贴瓶签前必须认真核对输液的名称、规格、浓度、剂量与瓶签是否相符，核对无误后才能张贴。3、配置药品输液摆好后，配置者在配药前必须再认真查对一次，确认药品名称、规格、浓度、剂量无误后严格按无菌操作加药，药液尽量做到现配现用。4、更换输液更换输液时必须先检查将要接瓶的输液有无混浊、沉淀等。查对相邻二组输液有无配伍禁忌，如无才能接瓶，更换后应仔细观察二者的反应是否有沉淀、混浊的现象出现，如有应马上更换输液管。对两种已知有配伍禁忌的输液不能相邻输入，中间应有其他的液体间隔，如无其他输液，应用生94、理盐水间隔。药液输入后，应密切观察用药后的不良反应及输液反应。另外，换瓶/袋时需注意输液管是否已空，防止空气输进病人体内导致空气栓塞的发生。（四）药品不良反应及输液反应的观察1、观察患者有无过敏反应及输液反应凡是输液所需使用的药品，对于易过敏者都应在输液前做皮内敏感试验，只有无过敏反应时才能进行输液。但有些病人由于体质等因素可能发生“迟发性过敏”反应。这些病人虽然皮内试验为阴性，但可在输入一定量的药液后发生过敏反应，故需要密切观察。如果在输液过程中皮肤出现丘疹、有痒感，并有心慌、气短或见病人颜面苍白、口唇发绀、四肢发冷、测血压有下降趋势，须立即停止输液。一般症状轻者可口服抗过敏药品等对症处理，95、若出现过敏性休克，则要分秒必争全力抢救。2、观察输液的速度输液的速度应根据患者的年龄、病情、体质及输入液体的总量、输液的目的和药品的性质等多种因素来考虑。 3、观察输液药品有无溢至血管外有些药品（多数抗肿瘤药）是不允许渗出到血管外。一旦有外渗可使病人局部疼痛难忍，严重时可导致局部组织坏死。因此如果观察到输液外渗应及时对症处理。 4、对神志不清患者更要仔细观察对接受输液治疗的神志不清患者，须有专人陪护，并在输液全过程中细心观察脉搏、呼吸、心率、血压以及颜面表情和体态，如有异常应立即报告医生并及时作出相应的处理，防止发生意外。（五）药品不良反应及输液反应的预防和处理1、对于易过敏的药品，静脉输液前96、应询问患者过敏史，查看是否有皮试或免皮试记录。2、静脉输液时尽量减少药品配伍品种，多种药品配伍易造成微粒、热原迭加引起不良反应，由于中草药注射剂既易带入微粒，又易与其它药品发生反应，因此使用中药注射剂时不得与其它药品配伍。3、规范操作，注意环境、人员的清洁卫生、输液的复配过程应在净化条件下进行。护士在静脉输液操作前应有效地进行手的清洁与消毒，认真执行操作规程，严格消毒患者穿刺部位皮肤。配液时，切割安瓿前后应用酒精棉球擦拭切割处，防止污染及因安瓿内负压将大量玻璃微粒吸入药液。配液加入粉针剂时，加药后应让药品必须充分溶解，必要时增加灯检，符合输液要求方可输注。药液宜现配现用，尤其是在高温潮湿季节或97、外部环境较差时。4、选择质量保证的输液器具，输液器具贮存不宜过久，同一个批号尽量在短期内使用。5、选择适宜的稀释剂和输注速度最好选用药品说明书上的稀释剂，选用输注速度则应考虑病人的年龄、病情、身体状况及药品性质。（六）输液反应应急预案1、定义：输液反应是临床采用输液疗法时出现的各种非治疗效应，是多种因素的综合表现。患者表现为发冷，寒战和高热。轻者体温在38C 左右，停止输液后数小时可自行恢复正常；严重者初起寒战，继之高热，体温可达40C，并伴有头疼，恶心，呕吐，脉速等全身症状。一般不会出现皮疹，严重者可出现休克，但较少见。一般不会出现支气管痉挛和喉头水肿。输液反应发生的因素：药物微粒、热原叠加98、；输液器与注射器；消毒液；输液微粒、速度和浓度；患者因素（重症、年龄偏大、体质虚弱者易发生）。2、流程（1）相关法规描述医疗事故处理条例第十七条：疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。（2）输液反应处理流程：（2-1）发现患者出现输液反应，立即更换液体及输液器，报告医生。（2-2）按医嘱给药，密切观察生命体征，对症处理患者出现的症状。（2-3）做好解释和安慰工作，减轻患者及家属的焦虑情绪。（2-4）与家属共同封99、存剩余溶液和输液器，送有关部门进行检测。（2-5）详细记录患者生命体征及处理过程。（2-6）及时向院感科等有关部门汇报。出现输液反应处理流程立即更换液体及输液器报告医生，并按医嘱给药，必要时配合医生进行抢救封存剩余液体和输液器送有关部门进行检测密切观察生命体征变化，对症处理发生的症状，做好记录做好解释和安慰工作，减少患者焦虑情绪及时向护理部、院感科、药房及上级领导汇报（3）积极寻找发生输液反应的原因（3-1）药品因素：查残留液是否正常（胶屑、颗粒、异物、霉菌等）；查药品、大输液批号，判断是否过期；查配置环境以及洁净室菌检记录；查成品输液发送环节是否存在人为破坏；查输液配置后是否及时输液；查是否100、注意避光、冷藏等特殊使用要求；查配伍是否合理；查用法用量是否适宜。（3-2）查一次性针筒、拆包、输液器是否过期、破坏，是否严格执行无菌操作要求；（3-3）查输液环境。（3-4）查清当日本院其他病区是否发生类似不良事件；查同病区接受相同输液治疗的患者是否发生同样反应。（3-5）查给药速度、给药途径和方式、输注事件；对于某些特殊药物，查是否进行预处理（例如地塞米松、非那根等）；查是否避光输注。（3-6）查患者是否曾接受过类似药物治疗。根据相关原则，判断输液反应发生的原因。（3-7）若未明确原因，在未发生群体输液反应的情况下，不采取相应药事管理措施，但要求密切关注相应品种临床应用情况。（3-8）若发101、生群体输液反应，暂停用相应批号品种的药品和拆包，报告药库和卫生材料库，联系供应商，更换批号，必要时向相应药品或设备委员会报告，根据情况严重程度，决定是否停用相应品种。并对静脉配置中心洁净室内环境紧急加做一次相应院感检查。以及静脉配置中心外部环境检查。（3-9）输液反应应急处理后，应报医院药品不良反应监测小组。七、用药后观察制度为保证用药安全、合理、有效，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本制度。1、医务人员应熟练掌握药品的疗效和可能出现的不良反应。2、临床药师应向医务人员、患者及家属提供合理用药方法的指导。3、临床药师、临床医师应向患者及家属详细说明药品可能存在的严重的不良反应、用药后的观察方102、法。4、加强输液安全管理，医务人员应严格按照医院输注药品安全管理制度的规定执行。5、输液室和病区护士应加强巡视，严密观察患者用药后的用药效果、有无出现药品不良反应及输液反应等，发现问题应及时处理，必要时上报科主任、护士长、药剂科。6、对于易发生过敏的药品和婴幼儿等特殊人群输液用药后应密切观察，如有过敏、输液、中毒反应等应立即停止用药，报告医师给予对症治疗，做好患者及家属的沟通工作，做好记录，必要时封存实物协助检验工作。7、药剂科应实施临床用药监控，加强药品不良反应/事件的上报管理。8、药剂科临床药学室负责全院药品不良反应/事件的收集、整理、评价、上报工作。八、输注药品配伍禁忌管理制度为加强输注103、药品配伍禁忌管理，保障患者用药安全，特制定本制度。1、涉及输注药品的科室应在醒目位置张贴临床用药配伍禁忌表。2、临床医师、护士、药师均应熟练掌握临床用药配伍禁忌的相关知识。3、医师在使用药品前，应认真阅读药品说明书全面了解药品的特性，避免盲目配伍。4、医师在不了解其他药液对该药的影响时，可将该药单独使用。5、医师应根据药品性质选择溶媒，避免发生理化反应6、两种浓度不同的药品配伍时，医务人员应先把浓度高的药品加至输液袋/瓶中后加浓度低的药品以减少药品发生反应的速度。7、两种药品混合时，一次只加一种药品到输液瓶，待混合均匀后液体外观无异常变化再加另一种药品。8、有色药液应最后加入输液瓶中， 以避免104、袋/瓶中有细小沉淀不易被发现。9、严格执行注射器单用制度，以避免注射器内残留药液与所配制药品之间产生配伍反应10、护士应根据药品的药理性质合理安排输液顺序，对存在配伍禁忌的两组药液，在使用时应间隔给药，如需序贯给药，则在两组药液之间，应以葡萄糖注射液或生理盐水冲洗输液管过渡。11、护士在更换输液时如发现输液管内出现配伍反应时，应立即夹管，重新更换输液器，再次检查输液袋/瓶及输液管内有无异常，在患者输注液体时应加强巡视，观察患者的反应，是否有不适反应。12、临床药品使用种类较多，不少药品在配伍禁忌表上无法查到或缺乏相关的配伍资料，医务人员应做好药品配伍方面的工作，减少药品配伍禁忌的发生。九、医疗105、用毒性药品管理制度为加强医疗用毒性药品的管理，防止中毒或死亡事故的发生，根据药品管理法、医疗用毒性药品管理办法的规定，特制定本制度。1、医疗用毒性药品（以下简称毒性药品），系指毒性剧烈、治疗剂量与中毒剂量相近，使用不当会致人中毒或死亡的药品。2、药剂科应设立毒性药品专柜，实行专人负责保管、专柜加锁、专帐登记的管理方式，做到日清月结，做到帐物相符。3、毒性药品凭医师处方调配，每次处方剂量不超过二日量，对处方未注明“生用”的毒性中药应付炮制品。4、药师调配处方时，必须认真负责，计量准确，按医嘱注明要求，并由配方人员及具有药师以上技术职称的复核人员签名或盖章后方可发出。如发现处方有疑问时，须经原处方106、医生重新审定后再行调配。5、毒性药品处方保存二年备查。6、医院毒性药品目录：A型肉毒毒素粉针，三氧化二砷针。十、危险品安全管理制度1、为加强本院危险化学品的安全管理，根据危险化学品安全管理条例，制定本制度。本院危险化学品由使用科室负责日常管理，由保卫科负责监督检查，有关科室部门协助实施。2、 院内购买、储存、使用危险化学品和处置废弃危险化学品，必须遵守本制度和国家有关安全生产的法律法规的规定。3、 本制度所称危险化学品，包括爆炸品、压缩气体和液化气体、易燃液体、易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品、氧化剂和有机过氧化物、腐蚀品和剧毒品等，不包括放射性物品。具体纳入品种应根据国家确定并公布为准，并及107、时调整。4、 从事危险化学品管理的人员，必须接受有关法律、法规、规章和安全知识、专业技术、职业卫生防护和应急救援知识的培训，并经考核合格，方可上岗作业。5、 本院危险化学品由药库统一采购。购买剧毒化学品，还应当遵守下列规定：（1）经常使用的剧毒化学品，应当向辖区的市级人民政府公安部门申请领取购买凭证，凭购买凭证购买；（2）临时需要购买剧毒化学品，应当凭本单位出具的证明（注明品名、数量、用途）向辖区的市级人民政府公安部门申请领取准购证，凭准购证购买；6、危险品化学品应要按其理化性质贮藏在规定容器内，要求包装牢固，封口严密。存放于专用仓库内。并由专人管理。严禁将乙醚、丙酮、苯等低闪点易燃物品存放在108、冰箱内。7、危险化学品搬运时应轻拿轻放，避免碰撞，防止摩擦、倾倒。8、危险化学品专用仓库，应当符合国家标准对安全、消防的要求，设置明显标志。危险化学品专用仓库的储存设备和安全设施应当定期检测。库内严禁吸烟，禁止使用明火。杜绝一切可能产生火花的因素，例如：室内照明要求用防爆灯，开关应装在室外；禁止穿钉鞋出入库房。9、危险化学品出入库，必须进行核查登记，做到双人复核，帐物相符。10、剧毒化学品以及储存数量构成重大危险源的其它危险化学品必须在专用仓库内单独存放，配备“三铁一器”，实行双人收发、双人保管制度。11、剧毒化学品使用部门应建立使用台帐，如实记录领用量、消耗量、结存量及用途，并采取必要的安全109、措施，防止剧毒化学品被盗、丢失或者误用；发现剧毒化学品被盗、丢失或者误用时，必须立即向保卫科报告。12处置废弃危险化学品，依照固体废物污染环境防治法和国家有关规定执行。13、 保卫科应对本院危险化学品的储存和使用情况进行定期检查，并在台帐上进行符合性评价及签字。 保卫科保安人员应对危险化学品做好日常的安全巡逻工作。附1：危险化学品事故应急预案1、为进一步加强对危险化学品的安全管理工作，根据危险化学品安全管理条例，结合本院实际情况，特制订本预案。发生危险化学品事故时，医院主要负责人应当按照本预案，立即组织救援，并立即报告当地负责危险化学品安全监督管理综合工作的部门和公安、环境保护、质检部门。不得110、拖延、推诿。2、所在科室负责人、值班人员发现危险化学品被盗、丢失、污染或者误用等事故后，应保持头脑冷静，切忌紧张慌乱。并立即向医院保卫科（白天）或总值班（夜间）报告。3、事故现场指挥由医院保卫科负责人（白天）、总值班（夜间）担任，协调各部门以下步骤开展救援工作，同时立即向医院分管领导及主要领导汇报，必要时向相关部门汇报。（1）立即组织营救受害人员，组织撤离或者采取其它措施保护危害区域内的其他人员；（2）迅速控制危害源，并对危险化学品造成的危害进行检验、监测，测定事故的危害区域、危险化学品性质及危害程度；（3）针对事故对人体、动植物、土壤、水源、空气造成的现实危害和可能产生的危害，迅速采取封闭、111、隔离、洗消等措施；（4）对危险化学品事故造成的危害进行监测、处置，直至符合国家环境保护标准。（5）针对危险化学品被盗、丢失，应保护好现场，并协助公安部门破案。（6）针对危险化学品发生火情，配电间人员应根据情况及时断电，根据火情迅速向119报警，组织其他工作人员及保安人员做好扑救工作。（7）组织相关人员做好善后处理工作，处理完毕后形成书面报告向有关部门报告。附2：常见危险品品种1、压缩性气体：氢气、氧气、二氧化碳、氮气、笑气、混合气体等。2、液体：乙醚、丙酮、石油醚、汽油、氯乙烷、醋酸乙酯、乙醇、甲醇、氟里昂、强酸类、浓氨溶液、30过氧化氢溶液、火棉胶、滴滴畏等。3、固体：苦味酸、硝酸盐类、高锰112、酸钾、含氯石灰、重铬酸钾（钠）、氢氧化钾（钠）、金属钾、钠、镁、磷等。十一、用药错误监测管理制度依据中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例等相关法律法规，为进一步加强全院药品的安全监管，有效预防和及时控制药品在药品采购、运输、调配和使用等环节中的安全事件的发生，提高我院安全用药水平，特制定本制度。1、本制度适用于发生在我院区域内的各类药品差错/用药错误事件的报告、管理工作。2、本制度所称药品差错/用药错误是指在药品采购、运输、调配、使用过程中发生差错或错误，造成或者可能造成患者与医疗目的无关的，延误甚至加重患者病情的事件。3、在日常临床治疗工作中，要坚持以人为本，减少危害的113、原则，尽量避免药品差错/用药错误的发生。切实履行医院管理和公共服务职能，能保障药品出库、中央运输、调配和使用相关人员以病人为中心，最大限度的减少药品差错/用药错误的发生。4、药品采购、运输、调配和使用等环节相关部门要针对各种可能发生的药品差错/用药错误，健全和完善培训和教育机制，通过教育和警视，防范于未然，做到早发现、早报告、早处置。药品出库、中央运输、调配和使用等环节相关部门应广泛宣传相关的法律、法规和预防、报告、处置等常识，增强相关环节部门的忧患意识、社会责任意识和上报的能力。5、加强药品差错/用药错误处置的教育培训工作，把管理知识作为各级管理干部培训的重要内容，加强对医疗队伍的专业培训，114、提高其专业技能。6、医务科、医疗质量管理科定期组织相关职能部门做好对门诊处方、住院部病历医嘱的监控和调查、分析，加强医师处方行为，预防药品差错/用药错误的发生。7、临床医护人员应加强专业技能的学习，熟练掌握药物的作用特点，在处方、医嘱、医嘱执行中严格按照相关规定操作，避免发生重复给药、护士执行医嘱差错、医嘱停药失误等，最大限度地降低药品差错/用药错误的发生。8、临床药师利用多种渠道，通过门诊处方调剂咨询、针对住院病人的药学查房、患者健康教育讲座等方式，充分开展患者用药教育工作，对患者正确交代药物的适应症、服用方法、注意事项等内容，提高患者服药的依从性和正确性，最大限度地降低药品差错/用药错误的115、发生。9、药品采购、运输、调配和使用等环节相关部门要完善药品差错/用药错误处置的各项制度和工作程序，提高事件处置能力。10、药品差错/用药错误发生后，立即上报医务科和医院相关管理部门，不得迟报、谎报、瞒报和漏报。11、要对特别重大药品差错/用药错误的起因、性质、影响、责任和经验教训等问题进行调查评估，必要时报请专家委员会评估，评估意见上报医院相关领导部门。12、按照有关规定进行药品差错/用药错误的信息反馈与发布，应做到及时、准确、客观、全面。13、医院相关管理部门对迟报、瞒报、漏报药品差错/用药错误的情况，或者管理工作有其他失职、渎职行为的，根据医院有关规定给予相应处理。14、发生药品差错/用116、药错误的科室及个人，应有相应的改进措施。附：用药错误报告处理程序一、用药错误是指药物使用过程中出现的任何可预防事件，导致用药不当或患者受损。主要表现为：（一）处方错误：在处方书写、选药、剂量、剂型、途径、滴速等方面发生错误。（二）抄写错误：护士在抄写医嘱时发生的各种错误。（三）配方错误：配发错误的药物、剂量、剂型，不适当的配制、标签、包装，配发、储存不当或变质、过期失效的药品。（四）给药错误1、投药错误：将药物误投于其他患者。2、未经处方的用药错误：该错误是指未经医师处方而给患者用药，包括继续使用已停用的药物。3、剂量错误：剂量大于或小于规定剂量或重复用药。4、途径错误：用药途径不是处方规定的117、途径，或是途径正确而部位错误，如滴左眼误滴右眼。5、速率错误：常见于静脉滴注。6、剂型错误：这包括不经处方者同意而将片剂粉碎。7、时间错误：不按规定间隔时间给药。给药时间发生明显偏差：（1）以下的给药时间偏差被认为是在正常范围内： 规定每4小时给药或给药次数更多时，药品应在规定时间前/后半小时内给予； 规定每12小时给药或给药次数更多（如每6小时，每8小时等）时，药品应在规定时间前/后1小时内给予； 规定大于12小时（如每18小时，每天一次）给药时，药品应在规定时间前/后3小时内给予； 规定每周一次给药或给药次数更少时，药品应在规定时间前/后1天内给予； 规定每月一次给药或给药次数更少时，药品118、应在规定时间前/后1周内给予。（2）在以上规定时间之外给药及控速药物的给药速度出现明显偏差，被认为是给药错误。8、配制错误：药物在溶解或稀释时发生错误，或发生配伍变化。9、技术错误：操作技术不当，如输液泵操作错误，注射部位未消毒等。10、应用变质药品的错误：使用保存不当的药品，或变质、实验室数据作出评价。（五）监测错误：未对药物治疗方案，或临床、实验室数据作出评价。（六）严重用药错误指造成患者损害成永久性或危机生命，如过敏性休克、心率不齐，或造成患者死亡。二、上报程序及责任科室、责任人处理程序（一）医务人员在医疗活动中发生严重用药错误，或患者对其提出质疑时，无论医务人员有无过失，都必须耐心听取119、患者倾诉，不许推诿或逃避患者或家属投诉或询问，并在12小时内报告本科室负责人。（二）科室负责人书面报告内容应包括：1、用药错误情况：对用药错误进行描述，损害严重程度，事件发生顺序，所涉及人员及工作环境。2、问题调查：患者治疗经过，是否已用药？最初的错误是由哪类医务人员所致？错误导致的结果（例如：死亡、损害程度）？采用何种干预使患者未发生用药错误？错误发生于何时和如何被发现的？错误发生在什么场合？错误是否涉及其他工作人员？是否向患者提供了咨询？3、药品情况：药品的通用名、商品名、剂型、批号、含量或浓度、制药公司、包装形式或大小。4、患者情况：年龄、性别、诊断等。（三）如发生药物损害，报告我院药剂120、科临床药学室。（四）接到科室负责人报告，院医务科或质量管理科应视造成损害程度逐级上报。三、相关专家制定急救措施程序医务科或院医疗质量管理科应立即组织相关科室专家对用药严重错误进行会诊抢救：1、了解所用药物剂量、给药途径。2、判断患者发生的损害为功能性还是病理性的，以及损害严重程度。3、根据临床表现积极进行对因、对症以及使药物尽快清除（排泄/滤过）的治疗。四、现场勘查程序对疑似用药错误导致严重不良后果的药品，应遵照“医疗事故处理条例”第17条规定执行：即由医患双方共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方121、无法共同指定时，由医疗行政部门指定。五、各级医师、药师等在发生用药错误事件中的职责整个用药过程与医师、药师、护士等人员有密切关联，其中任何人的错误均可能使患者受损。因此发生用药错误后，应检查用药涉及的诊断、处方、配方、给药、监测、评价的各个环节，以便寻找相关责任人。1、医师是疾病诊治的主要责任者。由于医师缺乏药物知识，特别是新药知识，责任心欠缺，临床用药监测不力，诊断、处方错误造成的药物性损害，医师应负主要责任。2、药师是药品的提供者和药物安全监测者。药师因审方、配发错误，对患者用药说明不详，与医护人员沟通不够，以及对药物安全性检测不力使患者受损，药师应承担责任。3、护士是用药过程的最后环节。122、护士因不正确执行医嘱，给药操作不当，临床观察、报告不力等使患者受损，护士应承担责任。用药错误报告处理流程图药品差错/用药错误临床药学室报医务科救治、观察立即追回 药品评估事件，必要时报请专家委员会评估按照医院管理程序处理积极处置、并做好患者及家属的解释工作工作人员失误造成十二、药品过敏试验规定（一） 总则1、医护人员在使用药品前，应详细询问以往用药史，应用后有无过敏症状，个人及家属有无药品、食物过敏史或变态反应性疾病，并明示记载于病历。2、根据药品说明书，对于使用前要求做过敏试验的药品，在本院信息系统录入时，提示使用前必须做药物过敏试验。医师开具处方时电脑自动弹出提示框，表示使用前必须做药品过123、敏试验。3、不同药品过敏试验的方法由药剂科按照药品说明书规定具体制定，具体见院内网药剂科相关下载下。4、在使用药品过程中，如发现皮疹、瘙痒、胸闷等过敏症状，应严密观察或及时停药，同时填写“药品不良反应报告表”报药剂科临床药学室（电话610053）。5、凡证实患者对某药品过敏，应及时告知患者和家属，并在病历上明显标记该药品过敏。（二）医院内内酰胺类抗生素皮试原则1、凡使用青霉素类制剂、含酶抑制剂的青霉素复合制剂均须作青霉素皮试。（1）皮试阴性者可以应用。（2）皮试阳性者禁用青霉素类制剂、含酶抑制剂的青霉素复合制剂。（3）凡停用72h及以上者，均应重做药品过敏试验。（4）曾发生青霉素或头孢菌素药品124、过敏性休克、急性喉头水肿、急性肺水肿、剥脱性皮炎的患者，禁作青霉素皮试。2、青霉素皮试阳性者，除严重过敏反应外，在治疗必要时可以考虑使用头孢菌素类注射剂，用前须做皮肤过敏试验，用头孢菌素类药品配制的皮试液做皮试：（1）皮试阴性者可以应用。（2）皮试阳性者禁用该品种头孢菌素注射剂。（3）曾发生青霉素或头孢菌素类药品过敏性休克、急性喉头水肿、急性肺水肿、剥脱性皮炎的患者，禁作头孢菌素皮试。（4）确实具有对某种头孢菌素药品过敏史的患者，原则上不再使用头孢菌素，如必须使用，则尽量选用侧链化学结构差异大的其他头孢菌素类药品。用药前应履行患者/家属知情同意，患者/家属同意并签字后做该药的皮试，皮试阴性者在125、应用过程中应严密监测，并做好抢救准备工作。3、口服药品说明书中注明用前需做过敏试验的（包括医嘱要求做皮试的），除药品说明书中特别说明外，均需做皮试。4、皮试液配制方法及保存：（1）青霉素类抗生素的皮试使用青霉素皮试液。（2）头孢菌素类及其它内酰胺类注射用抗生素的皮试液必须用头孢菌素配制。（3）头孢菌素及其它内酰胺类抗生素的皮试液必须新鲜配制，制成后宜放在28冰箱中保存（药品说明书有特殊储存要求的除外），暂定24小时内有效。十三、易制毒化学品管理制度（一）总则1、为了加强我院易制毒化学品管理，规范易制毒化学品的购买和使用，根据易制毒化学品管理条例、易制毒化学品购销和运输管理办法、药品类易制毒化学126、品管理办法、危险化学品安全管理条例等相关国家法律法规制定我院的易制毒化学品管理制度。2、易制毒化学品分为三类。第一类是可以用于制毒的主要原料（分为药品类易制毒化学品和非药品类易制毒化学品），第二类、第三类是可以用于制毒的化学配剂。易制毒化学品的具体分类和品种，由附表列示。3、易制毒化学品的购买、使用和储存，除应当遵守本制度的规定外，属于药品和危险化学品的，还应当遵守法律、其他行政法规对药品和危险化学品的有关规定。（二）购销管理1、药剂科库房负责医院易制毒化学品的使用备案、网上申购、发放和使用情况的上报工作。2、采购员根据使用科室的计划量填写易制毒化学品使用备案表交萧山区安监局备案，每三年一次。127、3、每次申购易制毒化学品须在易制毒化学品信息管理系统网上填写购买申请经公安机关审批后凭购买备案证明到指定的销售企业购买。易制毒化学品购买备案证明一次使用有效，有效期一个月。在购买备案证明办理后未能按时购买，应在网上说明理由，并及时核销。必须严格按照购买备案证明上的数量购买，不得超过购买备案证明上所限定的数额。4、购买的易制毒化学品必须是本单位使用，不得以转让，转借等形式交给其他单位或个人使用，不得为其他单位代为办理购用证明。个人不得购易制毒化学品。禁止使用现金或者实物进行易制毒化学品交易5、年度各品种的购买总量不得超过备案的量，严禁超量购买。6、货到即验，双人核对入专库。核对易制毒化学品申购表128、上的品种和数量及时通知申领科室，双人核发，领用人当场清点。领用人、保管员分别在易制毒化学品出入库登记簿上签名。7、建立购销台账，如实记录购进易制毒化学品的种类、数量、使用情况和库存等，并保存二年备查。药品类易制毒化学品专用账册保存期限应当自药品类易制毒化学品有效期期满之日起不少于2年。8、采购员及时在网上办理入库手续及使用情况上报等工作。每年三月三十一日前向萧山区公安分局报告上年度的购买和销售情况。9、购买药品类易制毒化学品须向省食品药品监督管理部门提出申请，填报购买药品类易制毒化学品申请表，提交相应资料，按照药品类易制毒化学品管理办法规定办理购用证明。符合以下情形之一的，豁免办理购用证明：（129、1）医疗机构凭麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡购买药品类易制毒化学品单方制剂和小包装麻黄素的；（2）购买麻黄素注射剂；（3）按规定购买药品类易制毒化学品标准品、对照品的。（三）使用管理1、申请使用易制毒化学品的临床科室或实验室应在每年的12月向药库提交下一年度的计划。药库根据使用科室的易制毒化学品使用登记表上的使用量核准计划量。2、每次申领易制毒化学品应由专管员填写易制毒化学品申购表，经科主任、医务科审核同意后，交药库采购员。3、易制毒化学品必须储存于专库或专柜加锁，专人管理。属于危险化学品的储存条件必须符合国家标准对安全、消防的要求。4、使用科室要建立台帐，认真填写易制毒化学品使用登记表，130、如实记录领用的易制毒化学品的种类、数量、使用情况和库存等，并保存二年备查。严格做到帐物相符。5、领用的易制毒化学品均应用于医疗或教学科研用，不得以个人名义使用。（四）监督检查1、医院保卫科、医务科会同药剂科定期监督检查各科室或实验室易制毒化学品的使用和储存保管情况。对检查中发现安全隐患应责令其整改。2、各科室或实验室发现易制毒化学品丢失、被盗、被抢的，应当立即向保卫科报告。保卫科立即向公安机关报告。附表：国务院易制毒化学品管理条例规定的易制毒化学品的分类和品种目录第一类11苯基2丙酮23，4亚甲基二氧苯基2丙酮3胡椒醛4黄樟素5黄樟油6异黄樟素7.N乙酰邻氨基苯酸8邻氨基苯甲酸9麦角酸10麦角131、胺11麦角新碱12麻黄素、伪麻黄素、消旋麻黄素、去甲麻黄素、甲基麻黄素、麻黄浸膏、麻黄浸膏粉等麻黄素类物质第二类1苯乙酸2醋酸酐3三氯甲烷4乙醚5哌啶 第三类1甲苯2丙酮3甲基乙基酮4高锰酸钾5硫酸6盐酸说明：第一类、第二类所列物质可能存在的盐类，也纳入管制。带有标记的品种为第一类中的药品类易制毒化学品，第一类中的药品类易制毒化学品包括原料药及其单方制剂。十四、 放射性药品管理制度1、放射性药品系指用于临床诊断或者治疗的含有放射性核素的药品和制品，包括用于制备放射性药品的放射性核素，植入体内的放射性制品及体外放射免疫试剂盒等。2、医院使用放射性药品必须获得放射性药品使用许可证并按期申请审核换证132、。医院必须按照持有的放射性药品使用许可证类别所许可的范围使用放射性药品，不得超范围使用。3、使用放射性药品的科室必须配备与其医疗任务相适应的仪器，设备和房屋设施。有经注册取得医师执业证书的医师并经过专业技术培训和有取得放射性工作人员证的专业技术人员，非核医学科专业技术人员或未经培训、批准，不得从事放射性药品使用工作。4、使用放射性药品的科室应具有保证放射性药品安全使用的规章制度，必须对购买、使用放射性药品情况进行详细登记，登记记录至少保存两年。5、医院必须向持有企业法人营业执照,放射性药品生产许可证和放射性药品经营许可证,并在有效期内的单位购买放射性药品。6、使用放射性药品，必须符合国家放射卫133、生防护管理的有关规定。使用单位必须根据放射性药品的放射性剂量和射线能量等情况，将放射性药品存放于相适应的防护装置内，以确保对人和环境安全。7、制备放射性药品的医疗单位必须对所制备的放射性药品进行质量检验，并有原始资料记录，检验合格方可使用。8、对于暂时不使用的放射性药品，要妥善保管，避免药品造成环境污染或丢失。9、使用单位必须注意收集所使用的放射性药品的不良反应等情况，放射性药品使用中如出现不良反应，使用单位应及时处理、记录，并按规定的程序及时向上级主管部门报告。10各种原因造成放射性药品内在质量(变质、失效、过期等)或外观质量(外包装严重破坏、破损、字迹不清等)发生变化，不能再继续使用者应按134、放射性废物处理。11、 放射性药品使用后的废物(包括患者排泄物)，必须按国家有关规定妥善处置。十五、氯化钾的使用和管理（一）口服或经鼻胃管给予氯化钾，仍被认为是首选的给药途径。（二）静脉补钾浓度、速度和每日总量：1、氯化钾静脉给药浓度：2040mmol/L (10%氯化钾1530ml/L)。（注：10%氯化钾15ml含20mmol钾）2、氯化钾静脉给药速度：60mmol/L或速度20mmol/h时，应连续监测心电图，并每2小时测一次血清钾。（四）注意观察低钾血症和高钾血症的临床表现：1、低钾血症：k+3.5mmol/L：（1）轻度低钾：k+3.03.5 mmol/L；（2）中度低钾：k+2.5135、3.0 mmol/L，恶心、呕吐、肌无力、易激怒、嗜睡、抑郁；（3）重度低钾：k+5.5 mmol/L，四肢麻木无力、刺痛感、房室阻滞、QRS增宽超过25%。（五）监测要点：患者一旦发生下列情况，立即停止输入含钾液体并报告医生：1、 血k+5.5mmol/L；2、 出现高钾血症的临床表现。3、 补充：患者少尿或无尿时，如输注液体中含钾，需通知医生。4、 每隔2小时检查外周静脉穿刺点有无液体渗出。 5、氯化钾静脉滴注后，常发生血栓性静脉炎，尤其是在输注速率过快或浓度过高的情况下更易发生。一旦怀疑发生血栓性静脉炎，应停止该部位滴注并局部热敷。6、如患者主诉注射部位疼痛严重，应告知医生，减慢滴速或降136、低浓度。十六、多剂量注射药品的使用规定（一） 本规度适用于青霉素皮试液、胰岛素等多次使用的注射药品。（二） 说明书上未明确可多次使用和保存时间的注射药品应在首次使用后丢弃。（三） 按说明书规定保存多剂量注射药品,一般为2-8冷藏，避光保存。1、青霉素皮试剂稀释后供24小时内使用。2、胰岛素:精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混30R）（诺和灵30R）开始使用后，可在不超过30下存放6周。门冬胰岛素（诺和锐）、门冬胰岛素30（诺和锐30）开始使用后，可在不超过30下存放4周。优泌林系列（如常规型、中效型、混合型胰岛素）、甘精胰岛素（来得时）开始使用后，可在不超过25下存放4周。（四）使用多剂量注射137、药品时，严格执行无菌操作。（五）开启多剂量注射品时，应标注开启日期（年、月、日）和时间并签名。（六）各病区/部门应指定人员每日检查已开启的药品，对于没有符合保存要求的注射药品应立即丢弃。十七、报废药品、试剂、制剂废料、中药渣管理制度1、加强环境保护意识，创建“绿色医院”，为人们提供良好就医环境是我们的责任。2、各部门报废的药品、试剂、制剂废料、中药渣等应按药物性废物或化学性废物分置于符合医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定的包装物或者容器内；3、在盛装废物前，应当对盛装废物的包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷；4、药物性废物及化学性废物不能与其它感染性废物、病理性138、废物、损伤性废物混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明；5、废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行；6、化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由专门机构处置；7、盛装的废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。8、盛装废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当系中文标签，中文标签的内容应当包括：废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。9、运送人员应将废物按照规定运送至医院指定的暂时贮存地点。第四节 医院合理用药监督139、管理制度一、 抗菌药物临床应用的管理（一）院长是医院抗菌药物临床应用管理的第一责任人，科室负责人是科室抗菌药物临床应用的第一责任人。医院成立“抗菌药物合理应用管理工作组”。该工作组的职责如下：1、根据医院抗菌药物管理的目标、任务和要求，在药事管理与药物治疗学委员会领导下制定具体工作计划并组织实施与监督。2、贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定本院抗菌药物管理制度并监督实施。3、制定本院抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相关技术性文件，并监督实施。4、对本院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。5、对医务人员进行抗菌药物管理140、相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对公众合理使用抗菌药物宣传教育。6、每季召开一次会议，讨论抗菌药物使用过程中存在的问题及解决办法，指导临床合理用药。7、日常工作由质管科、医务科、院感科、药剂科负责组织实施及落实。（二）医院设立感染性疾病科，配备感染性疾病专业医师。负责对本院各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。（三）医院配备抗菌药物等相关专业的临床药师，负责对本院抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与抗菌药物临床应用管理工作。（四）医院建立符合实验室生物安全要求的临床微生物室，开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，提供141、病原学诊断和细菌耐药技术支持，参与抗菌药物临床应用管理工作。（五）抗菌药物实行分级管理1、抗菌药物分级管理原则（1）非限制使用级（一线）抗菌药物：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。（2）限制使用级抗菌药物：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。为进一步加强对限制使用级抗菌药物的管理，我院将该类药物分为限制使用级（一线半）和限制使用级（二线）抗菌药物。（3）特殊使用级（三线）抗菌药物：是指具有以下情形之一的抗菌药物。具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物142、；疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。例如万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利替唑胺、第四代头孢菌素（头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等）、碳青霉烯类（亚胺培南西司他丁、美罗培南等）、多粘菌素、替加环素、伊曲康唑（注射剂和口服液体剂）、伏立康唑（注射剂和口服剂）、两性霉素B脂质体、卡泊芬净、米卡芬净等，应严格控制使用。2、抗菌药物分级使用管理原则（1）抗菌药物分为“非限制使用级（一线）、限制使用级（一线半）、限制使用级（二线）、特殊使用级（三线）”四个级别，医师经考核合格后获得相应的抗菌药物处方权，其使用权限为：初级职称医师授予非限制使用级（一线）抗菌药物处方权；中级职称143、医师授予非限制使用级（一线）和限制使用级（一线半）抗菌药物处方权；高级职称医师授予非限制使用级（一线）、限制使用级（一线半）和限制使用级（二线）抗菌药物处方权；高级职称的科主任或诊疗组组长授予全部抗菌药物的处方权。药师经培训考核合格后授予抗菌药物调剂资格。（2）预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。（3）根据患者病情需要，非限制使用级（一线）和限制使用级（一线半）抗菌药物无效，需使用限制使用级（二线）抗菌药物时，需有药敏结果证实；若无明确的药敏证据，需使用限制使用级（二线）抗144、菌药物时，应由高级职称医师查房并签名，无高级职称医师的科室须由科室主任或诊疗组组长查房并签名或有感染科、呼吸科、重症医学科医生会诊记录。（4）严格控制特殊使用级（三线）抗菌药物使用。特殊使用级（三线）抗菌药物不得在门诊使用。住院患者，根据病情，需要特殊使用级抗菌药物治疗时，应具有严格临床用药指征或确实依据，并经具有高级职称的科主任或诊疗组组长查房并签名，或有感染科、呼吸科、重症医学科医生会诊记录，或有全院抗菌药物疑难病例讨论意见，或报“合理使用抗菌药物专家小组”批准。（5）各级医师不得超越权限使用抗菌药物。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物，处方量仅限于1天用量。越级使用145、抗菌药物应当详细记录用药指征，并应当于24小时内补充完成越级使用抗菌药物的必要手续。（6）下列情况可直接使用限制使用级（二线）抗菌药物进行治疗，但若培养及药敏证实限制使用级（二线）以下抗菌药物有效时应改为限制使用级（二线）以下抗菌药物。（6-1）感染病情严重者如：败血症、脓毒血症等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；中枢神经系统感染；脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎；重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；混合感染的患者。（6-2）免疫功能低下患者发生感染时，包括：接受免疫抑制剂治疗；接受抗146、肿瘤化学疗法；接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；血WBC1X109L或中性粒细胞05X109L；脾切除后不明原因的发热者；艾滋病；先天性免疫功能缺陷者。（6-3）病原菌只对限制使用级（二线）抗菌药物敏感的感染。（7）下列情况可直接使用特殊使用级（三线）进行治疗，但若培养及药敏证实低线药物有效时应尽可能改为低线药物。（7-1）感染病情特别严重者，包括：败血症、脓毒血症等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；中枢神经系统感染；经心肺复苏术救回的病人；使用人工呼吸器。（7-2）接受免疫抑制剂或肿瘤化学疗法的病人，且血WBC1X109L或中性粒细胞48小时）无审批单 扣5分，II类切口手术预防用147、药24小时（个别情况48小时）扣5分，3天扣10分，5天扣15分，III类切口手术预防用药72小时扣5分，5天扣10分，7天扣15分，出院带抗菌药预防使用另扣5分（最多扣完10分）。使用药物种类10术后预防使用不属于“围手术期预防用药”推荐品种扣5分，且为二线药品扣8分（特殊情况除外），无指征使用三线抗菌药物扣10分（包括预防和治疗），用法用量不合理加扣2分。联合用药5分析有无联合用药指征，不合理联合用药扣15分（专家共识为准）使用分级管理二、三线药物使用的分级管理15查是否符合省“指导方案”对二、三线抗菌药物使用的具体分级管理规定。不符合规定每一个二线药品扣7.5分，每一个三线药品扣15分，148、最多15分扣完为止。病程记录术前使用抗菌药物8有符合省“指导方案”规定的相应级别医生查房分析记录（包括使用指征、药品种类及选择依据、使用方法的具体记录），并有其亲笔签名（医嘱上或病程录上签名均可），每缺1次扣2分，分析不合理每项扣1分术后使用抗菌药物10术后使用、每次更改抗菌药物有符合“指导方案”规定的相应级别医生查房记录（包括使用指征、药品种类及选择依据、使用方法的具体记录），并有其亲笔签名（医嘱上或病程录上签名均可），缺术后首次使用记录扣5分，每缺一次更改记录扣5分，每次每缺1项扣1分（最多扣完10分）停用抗菌药物2最后停用需有病程记录，缺扣2分，未说明停用理由扣1分病原学送检治疗用药病原149、学检查5查感染患者首次使用前、每次更改前是否做到有样必采，有样不采每一次扣2.5分，扣完为止，对培养结果未分析或分析不合理扣2。备注如 “备注”项无内容，则该项不扣分。 抗菌药物术前术后使用一致，按术后项扣分。 检查者： 检查日期： 附表4：浙江萧山医院住院病历抗菌药物使用检查评分表（非手术）病人姓名 科室 床位 病历号 得分 疾病第一诊断 感染性疾病 药物名称 住院月份 年 月编号项目检查内容分值评分方法扣分/理由1抗菌药物使用指征使用抗菌药物指征25无（扣25分），感染治疗（不扣），有指征预防用药（不扣），可疑（以专家共识为准，按可疑程度相应扣分，最高扣15分）使用二、三线药物指征15从专150、业分析有无例用二、三线药物（以专家共识为准）：无指征每个二线药物扣7.5分，每个三线药物扣15分。可疑情况（以专家共识为准，按可疑程度每个二线药物扣15分，每个三线药物扣17分，最多合计扣10分）联合用药指征5无（扣5分），有（不扣），可疑（以专家共识为准，按可疑程度相应扣分，最高扣3分）2使用分级管理二、三线抗菌药物使用的分级管理15查是否符合“指导方案”对二、三线抗菌药物使用的具体分级管理规定。不符合规定每一个二线药品扣7.5分，每一个三线药品扣15分，最多15分扣完为止3病历分析记录首次使用8有符合省“指导方案”分级管理规定的相应级别医生查房分析记录（包括使用指征、药品种类及选择依据、使151、用方法的具体记录），并有其亲笔签名（医嘱上或病程录上签名均可），每缺1次扣2分，分析不合理每项扣1分更改抗菌药物10有符合省“指导方案”分级管理规定的相应级别医生查房分析记录（包括使用指征、药品种类及选择依据、使用方法的具体记录），并有其亲笔签名（医嘱上或病程录上签名均可），每缺一次更改记录扣5分，每次每缺1项扣1分，最多10分扣完为止停用抗菌药物2最后停用需有病程记录，缺扣2分，未说明停用理由扣1分4病原学送检抗菌药物首次使用前10确实无样可采或采样在首剂抗菌药物进入人体前不扣分，医嘱在抗菌药物医嘱前或同时但在首剂抗菌药物进入人体后采样扣5分，有样不采扣10分使用期间5更改抗菌药物前根据病情152、需要及时复查病原学检查（有样必采），每缺1次扣2.5分，扣完为止病原学检查报告的分析和用药调整5查病原学检查报告单和病程记录，对病原学检查报告作出合理分析，需要时按药敏结果进行必要的调整。未作合理调整每次扣2分，不合理调整每次扣1分，最多扣完5分为止5备注如 “备注”项无内容，则该项不扣分。 检查者： 检查日期： 五、不合理用药登记及通报公示制度为对不合理用药行为起到警示作用，促进合理用药，特制定本制度。（一）检查处方范围为中、西药门急诊处方及病区用药医嘱单。质管科、药剂科根据处方点评管理制度每月对处方进行点评，对不合理用药情况进行登记及通报，并列入医疗质量考核。（二）不合理处方类型见浙江萧山153、医院处方点评管理制度。（三）不合理处方登记项目如下：1、科室或病区：便于归类。2、病历号：便于核对、查对原始资料。3、患者姓名：是不合理用药的直接承受者和受害者，登记其姓名有利于采取补救措施和善后工作。4、存在问题：对处方中的不合理用药进行分析，为处理提供依据。5、分类：对不合理用药进行分类，了解不合理用药的分布状态，以便统计分析，提出合理用药建议。6、医师姓名：开写处方的医师应对病人的治疗安全负责，不仅体现了医师药物治疗的水平，还负有法律上的责任。所以必须登记医师姓名。7、处方日期：为便于核对、查找，应详细填写不合理用药处方日期。8、药师签名：可考查药师的责任心和业务水平。9、干预情况：可考154、查药师的业务水平及医生接受程度。（四）通报公示方式：由质管科、药剂科汇总每月的不合理用药行为，制成表格公示于院内网上。所有不合理用药情况纳入每月的医疗质量考核。六、药品动态监测及超常预警通报制度为使医院医务人员合理、安全、规范用药，结合治理医疗领域商业贿赂工作，促进医院全面发展，特制定本制度。（一）医院合理用药监督指导小组负责对医院用药情况进行动态监测及超常预警通报，定期分析医院药物使用情况，指导医院临床各科室合理用药。（二）制定全院各科室药品占医疗总收入的比例，各科药品占医疗总收入的比例纳入目标责任制考核；制定全院各科室抗菌药物占药品总收入的比例，各科抗菌药物占药品总收入的比例纳入目标责任制155、考核。（三）临床科室主任是监控本科室药品合理使用的主角，应控制新药引进的数量，并对药品比例增长做出解释报告。（四）质管科、药剂科每月对处方进行评价，对存在的问题进行登记及通报，并列入医疗质量考核。（五）质管科对不合理使用的药品实行有效的监控，发现有不正当促销行为的药品应立即停用，对增长幅度大、用量金额大的药品对经销商提出警戒，必要时限量供应或停用。药剂科每月对使用药品进行金额排序，将使用金额前十位的药品（全部类型药品、抗菌药物及中成药）报表、前二十位医师名单、各科室医生每次门急诊平均药品费用及限量暂停和停止使用的药品在院内网上公布。（六）抗菌药物、中成药制剂、其它容易滥用的专科用药及辅助治疗药156、物是监控的重点。1、抗菌药物为临床广泛使用的一大类药品，为避免医院抗菌药物耐药性的广泛产生，医院应加强对此类药品的监控。（1）医生应严格按照浙江萧山医院抗菌药物临床应用指导原则实施细则使用抗菌药物。（2）对于价格较贵的一线抗菌药物，重点进行监控，发现不合理用药情况较多，立即采取停药措施。（3）对于头孢唑肟粉针、头孢地嗪粉针、头孢匹胺粉针、拉氧头孢粉针、氨曲南粉针、头孢米诺粉针等价格相对较高的二线抗菌药物，医院应采取限量措施，原则上述抗菌药物单品种零售金额总量每月控制在8万元，限儿童使用的上述小规格品种抗菌药物单品种零售金额总量每月控制在4万元。2、目前中成药注射剂使用应从严控制，需要使用中药注157、射剂进行治疗时，需在病程录中分析使用理由，原则上功能相同的中药注射剂只能选一种进行静脉输注治疗，另外采取口服给药进行治疗。二种及以上功能相同的中药注射剂同时静脉输注，二种及以上功能相同的中成药同时口服给药，三种及以上中药制剂同时给药（外用药除外），以上三种情况均为不合理用药，中成药制剂发现滥用，将对滥用科室采取停药措施。3、对于其他专科用药及辅助治疗药物，发现滥用，将对滥用科室采取停药措施。（七）医院对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施。对于开具严重不合理处方的医师和科室按照以下规定予以处理。1、季度内5次及以上出现严重不合理用药的医师，暂停处方权一个月（仍在本科从事医疗工作，但无158、处方权，开具医嘱需其他医师签名，院部只发岗位工资，取消奖金）；季度内5次及以上出现严重不合理用药的医师，暂停处方权半年，离岗参加培训（到质管科参加培训并协助质管科做好病历质量检查与合理用药检查工作，院部只发岗位工资，取消奖金），医师年度考核认定为不合格。对患者造成严重损害的，按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。2、对于存在严重不合理用药的大处方，每次扣当事人1000元。3、每月医生个人药品比例或门急诊平均用药金额或用药总金额在同专业中排名前三位的，且存在严重不合理用药行为者，经过合理用药监督指导小组评定，确实属于情况严重的，扣除当事人当月药品总金额的5%作为经济处罚，并暂停其处方权一个月。4159、被暂停处方权一个月及以上的行为，每发生1人次扣科室年度考核分1分。5、对于月度药品比例超标的科室，对其当月住院病历或门诊处方进行全查或抽查，对于存在不合理用药较多的科室，院部视情况对科室按其使用药品金额5-15%进行扣罚。（八）对于有促销嫌疑的药品品种，合理用药监督指导小组应停止该药品在医院的使用，并暂扣药品款，报院部核实后按有关条款处理。七、外配处方管理制度为进一步解决群众“看病难”问题，充分尊重病人的选择权，方便患者购药，根据杭州市卫生局关于在市级医疗机构提供外配处方的实施意见（杭卫发2003302号）文件规定，特制定本制度。（一）医院就诊的患者，如要求外配药品时，医师应无条件提供处方。160、（二）医师应认真开具外配处方，书写应清楚、准确、规范，应注意处方的合理性。（三）对于要求外配药物的患者，医师须认真做好门诊病历记录，详细记录包括诊治情况、随诊要求、病人要求外配药物和医嘱（包括药品名称、剂量、剂型、规格、用法和用量等）。（四）医师应充分尊重患者要求外配药物的选择权，提供良好服务。医师要详细告知患者用药的注意事项、可能出现的毒副反应等。（五）医师要告知患者：要求外配的处方，应到本院“规定的药房”加盖“医院外配处方专用章”方为有效。西药外配处方盖章处：西药急诊药房；中药外配处方盖章处：中药门诊药房。（六）医师不得开具以下四类外配处方：麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方。（161、七）处方必须经药师严格审核，审核无误、登记后加盖医院外配处方专用章。（八）药师应建议患者选择有质量保证和有驻店药师审方的药店配药，选择质量好的药品等事项，并把告知事项给患者。具体告知事项见第九条。（九）外配处方告知事项内容：1、为了保证您的有效治疗，建议您去药品质量有保证和有药师审方的药店配药。2、请按医嘱在药师的指导下正确用药。3、若出现药品不良反应，请及时就诊。4、若发现药品质量问题，请及时与药店联系。八、药物知识宣教（一）对医务人员的宣教1、药剂科每三个月提供一期浙江萧山医院药讯。2、医院HIS系统中医生工作站、药剂科工作站、护士工作站均可进入“药物咨询及用药安全监测系统”或院内网或医院162、FTP，可获得“药物临床信息参考”、“药品说明书”、“药物互相作用”、“配伍问题”等资料。医院网站提供药事咨询专栏。3、药剂科设立临床药学室、在门诊药房设立咨询窗口，由临床药师负责对本院医务人员及住院、门诊患者的用药咨询。根据医院要求及相关部门的需要，药剂科开展专项宣教或提供资料。（二）对住院患者的宣教1、对住院患者的安全用药宣教，可以由医师、药师、护士等实施。2、宣教的内容包括：安全有效用药的方法，潜在的药品不良反应，药物与药物、药物与食物之间潜在的相互作用等。出院带药应告知并指导每种药品的用法、用量、注意事项。3、宣教的信息资料应来自药品说明书或药物咨询及用药安全监测系统或新编药物学等法定163、或公认的参考资料。用法应根据处方/医嘱告知。4、宣教前应对患者/家属的需要和能力进行评估，宣教后应确认宣教成功。5、每次宣教均应记录在相应的宣教单上，出院带药除外。（三）对门诊患者的宣教1、对门诊患者的安全用药宣教，由药师实施。2、药剂科每三个月提供一期用药知识宣传拦。3、宣教的内容包括：每种药品的用法、用量、注意事项，注意事项包括避光、冷藏等特殊保存方法。4、宣教的信息资料应来自药品说明书或药物咨询及用药安全监测系统或新编药物学等法定或公认的参考资料。用法应根据处方/医嘱告知。5、宣教前应对患者/家属的需要和能力进行评估，宣教后应确认宣教成功。6、门诊药房设立咨询窗口，为患者及医务人员提供药164、物相关信息咨询。医院网站设有药事咨询专栏，由临床药师面向社会提供网上药事咨询。第五节 其他药事管理制度一、突发事件药事管理应急预案（一）为确保事件突发时能迅速反应，有效采取一系列相应措施，保证发生突发性紧急事件时的药品供应，保障病患健康与生命安全，维护社会秩序，特制定此预案。医院内部突发情况，如临时停电或HIS系统故障等，亦按此预案处理。（二）突发事件一般是指突然发生、造成或可能造成严重损害的事件。比如大规模传染病、地震、水灾、飓风等自然灾害，核辐射、集体食物中毒等。（三）发生突发事件时，由当班人员立即直接通知部门组长及药剂科主任，由药剂科主任负责协调安排应急工作，各部门组长进入紧急待命状态，165、保持24小时通讯通畅，所有工作人员一律服从指挥，按要求各司其职。如有必要，药剂科可随时组建“突发事件药品供应小组”，负责准备、调配所需药品。（四）急诊药房开启“绿色通道”，由医生直接输入处方，随即药师记帐（患者处于挂账状态），然后调配处方，若医生未输入处方，则通过借药形式进行处理，然后药师进行药品急送，待事件稳态后统一结算入账。（五）各病区及手术室急用药品，药师优先按医嘱发药；若医嘱暂未输入系统的，则通过借药形式进行处理，药师通过物流系统或者货梯及人工送药方式进行药品的急送；病区夜间用药，则由急诊药房负责调配，通过物流系统或者人工送药。（六）急救药品供应具体流程:1、门诊急救药品供应电话610166、129，888190，病区急救药品供应电话610192，883135。2、接到电话后药师马上将所需药品名称、规格、数量记录在借药单上，并记下送药地点。3、药师调配药品完成后把药品和借药单装入急救药品箱，将口罩和帽子戴好，送达指定地点。4、送达药品后需向主持抢救人员报告：报告*，*药品已送到。然后与护士做好交接工作，护士在借药单上签名后收回，等事态稳定后药品进行记账。5、接到指令到送达药品时限为5分钟。（七）若突发事件所需药品出现短缺现象，则药剂科首先进行院内调拨，同时药库根据需求量立即采购补货，并要求商业供货公司紧急送货或向其他医院调拨等各种方法保证突发事件药品供应。（八）若处理突发事件所需使167、用药品未在本院药品使用目录中，则由科室主任提交临时用药申请报告，经药剂科主任、分管院长批准，药库立即进行紧急采购，紧急送货。（九）若事件情况紧急或牵涉面较广时，则由药剂科主任向分管院长及医院药事委员会汇报，由医院统一安排处理。（十）临床各部门配备急救、抢救用药，各部门可根据各自专科情况向药剂科申报请领其他抢救用药，药品使用后应及时补足，定期养护，具体医院突发事件医疗救治药品目录见院内网药事相关下载下，护理部每月进行专项检查外，药剂科每月安排药剂人员检查相应部门抢救车药品备用及效期情况，检查结果及时反馈被查科室及护理部。（十一）发生群体药品不良反应事件，立即通知临床药学室，按照药品不良反应报告办168、法执行。（十二）医院内部突发情况（临时停电或HIS故障等），门急诊药房则根据收费处备用机制的运行情况，使用相应的应急流程：1、收费处备用收费系统可运行：医生开具手工处方，收费处按手工处方进行收费（必要时，药剂人员现场指导），门急诊药房根据手工处方进行发药，并登记该病员就诊号，故障完毕后进行处方补录入；2、收费处备用收费系统无法运行：医生开具手工处方，门急诊药房进行手工划价，收费处收费，门急诊药房根据手工处方进行发药，并登记该病员就诊号，故障完毕后进行处方补录入； （十三）医院内部突发情况（临时停电或HIS故障等），病区药房使用应急流程：医生开具手工医嘱单，药师配方，故障完毕后进行处方补录入。在突发情况期间，停止退药操作和出院操作。（十四）药品的价格目录随HIS系统每天进行更新备份，以确保单机版划价准确性。（十五）各部门日常应准备应急电源，并定时维护修理，部门人员联系电话及时更新，保证突发情况时通讯正常。（十六）突发事件结束后，药剂科应对该次突发事件药品供应应急体系的运行情况进行总结评价，发现问题，及时作出改进，积累宝贵经验，提高应急处理能力及完善应急系统。（十七）药剂科应定期组织培训，让全体药剂科工作人员都了解突发事件应急方案内容，熟悉处理程序。附件：突发事件药品供应小组名单及联系电话如下：（略）