1、医院药事管理委员会及药品制度汇编编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 第一部分 管理制度药事管理委员会制度一、药事管理委员会工作制度 1药事管理委员会监督、指导本院科学管理药品和合理用药。2药事管理委员会委员由具有高级技术职务任职资格的药学、临床医学、医院感染管理和医疗行政管理等方面的专家组成。3建立健全药事管理委员会相应的工作制度。4药事管理委员会由设主任委员1名，副主任委员2名。院长任主任委员，主管院长和药械科主任任副主任委员。药事管理委员会的日常工作由药械科负责。5药事管理委员会的职责（1）认真贯彻执行药品管理法，2、按照药品管理法等有关法律、法规制定本机构有关药事管理工作的规章制度。（2）确定本院用药目录和处方手册。（3）审核本院拟购入药品及新药上市后临床观察的申请。（4）制定本院新药引进规则，负责对新药引进的评审工作。（5）定期分析本院药物使用情况，组织评价本院所用药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见。（6）组织检查毒、麻、剧、限、精神及放射性等药品的使用和管理，发现问题及时纠正。（7）组织药学教育、培训和监督、指导临床各科室合理用药。二、药事管理委员会人员组成(略)三、临床用药管理制度 1临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用药管理的终结目的是合理用药。临床医师、药师、护3、师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为病人用药的安全性负责。2医院根据国家规定的“基本药品目录”、“国家基本医疗保险药品目录”制定医院“处方集”和“医院药品供应目录”。药学部门在“医院药品供应目录”内组织有效的供应。3制定本院相关处方权限的规定：（1）抗菌药物处方权限。（2）麻醉药处方权限。（3）“医院药品供应目录”以外的药品处方权限和审批办法。4使用自费药品或乙类药品，以及扩展用药须经患者或家属签字同意。在临床诊疗中，医生要制定合理用药方案，超出药品使用说明范围用药，必须在病历中做出分析记录。5医院制定有处方权确认的程序与规定。医院药房设有处方权签字留样，4、药学人员须在核对处方签字后方可发药。6医院制定有药物治疗医嘱书写规范与查对制度。医师、护士、药师应知晓这些规范与管理流程，并能得到切实地执行。7为确保需要时得到急诊用药，加强病区药品的管理，医院应制定病区急救、备用基数药品管理制度，药械科与护理部负责监管。（1）各病区急救、备用基数药品的种类和数量，由医疗、护理、药学相关人员根据临床需要协商确定。（2）各病区常备药品表经病区护士长签字确认后，送药械科备案。（3）病区药品管理人员应定期（每月）查看病区所备有效期药品，在有效期3个月前返病区药房调换新批号。（4）药械科应有临床科室在夜间、节假日应急药品供应的途径。8药品不良反应监测报告制度（1）护士5、医生或临床药师等一旦发现可疑的药物不良反应，应立即报告病人的主管医生，并通告医务科及药械科。（2）药械科在收到ADR报告表或报告电话后，药师应即时（至少报告的当日）前往调查，要与临床医师构通，降低病人用药风险，分析因果，填写“药物不良反应报告表”，并按规定程序上报。（3）在病历上记录发生的不良药物反应及采取的措施。（4）临床医师与药师及时跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况。评价所报药品不良反应或药物相互作用，如有重要发现及时通知医务科。（5）医务科及药械科有责任将本院发生药品不良反应及时通报临床医师，采取有效措施，预防同类事件在本院重复发生，保障患者用药安全。9建立用药6、错误监测报告制度，制定一套程序来确定和报告用药错误。该程序包括：定义、（用标准格式）登记、报告和分析。目的是通过了解院内外发生的用药错误类型来预防用药错误，改进用药环节和培训员工用于预防此类错误。要从制度上、管理上查找原因，总结经验、吸取教训。改进工作着眼于要对职工进行有计划的教育培训，药师、医师、护师都要参与培训。10建立药品召回制度，药品召回是指当发生、发现或高度怀疑药品质量与药事工作质量的问题、事件可能影响病人安全与诊疗质量时，按照既定的原则、程序和方法，收回药品。召回的药品由药库专人妥善保管，不得再流入药房。11实施用药动态分析制度。药械科按照规定，每月定期向医院药事委员会提交医院药品7、消耗及用药结构情况，从数量和金额两方面进行统计分析，及时发现及报告药品使用中的异常流向，以供院领导决策。12严格监督考核。把合理用药与药事服务作为考核医师与药师的重要标准。四、药品新品种筛查、新药审批和使用制度为规范医药购销行为，减轻人民群众医药费用不合理负担，保证临床及时、合理用药，严格新品种进院审查，特制定本规定。1.做好药品采购工作，对于保证药品质量和药品供应，具有重要意义。2.个别病人特需的药品，由有关科室人员填写新特药申购表，经药械科主任签字，报请主管院长批准后，实施采购并要保证一次性使用。特殊情况下医院可先行采购使用，但必须在一周内报市招标办备案。3.临床科室所需的新药（凡没有在我8、院应用过的药品均视为新药），审批和使用制度见后。4.医院药事管理委员会定期组织有关人员对医院在用药品情况进行分析总结，及时剔除副作用大、疗效不高且价格昂贵的药品，筛查可替代的新品种。5.库房保管人员应遵循保证药品质量、满足临床需求、备有适当库存的原则，合理编制采购计划。6.凡在采购计划之外采购、验收入库药品者，其责任由相关人员负责。7.临床科室必须坚持合理用药原则，严格按照申请的原因和数量使用药品，杜绝浪费。临床药学人员按照有关规定进行动态监控和合理性评价，并及时将结果上报。五、新药临床使用申请审批制度1、新药是指我院未使用过的药品，我院已有使用，但剂型、规格不同的按新药管理，原研药与仿制药视9、为不同药品。、各临床、医技科室可以根据下列因素的变化情况，经过缜密调查、认真研究，综合考虑各项因素，慎重提出新药的申购申请。（1)相关政策法规的变化；（2)医药科技新的发展趋势； （3)临床用药需求和本院在用药品情况； （4)药品市场变动状况。 3、 药械科在受理申请后，应收集该新药的资料。并在此基础上分别进行形式审查和技术审查。形式审查的内容包括：是否合法药品；是否新药；生产商和销售商的资料是否齐全，是否合法经营；药品的药学、药理、毒理、临床、不良反应等方面的资料是否齐全且有明确结论；药品生产企业质量保证情况调查表、法定质量标准、法定检验报告书等质量文件是否齐全有效；有否样品或包装、标签、说10、明书实样；所属费别及报价情况等。 技术审查的内容包括：药品的质量和安全性；其药理作用方式是否符合广泛认可的医学观点；是否可以为现有治疗、检查等提供新的方法或手段，这种改变是否安全并可以得到法规或行政机关的认可；经济学评价；依从性评价；与在用的同类品种相比是否有优势，或有否替换的必要性；预期的使用情况。 4、 药械科主任根据形式审查和技术审查的结果，提出初审意见，并汇总提交医院药事管理委员会审议。 5、 医院药事管理委员会召开会议，对新药申请进行逐品种审议，并以无记名投票方式进行表决。每次会议必须有半数以上委员参加。提交表决的新药，必须得到参会委员半数以上同意，并经药事管理委员会主任签字批准，方11、可购进。因特殊原因须临时或紧急采购的新药，可以采用简化程序进行审批。 6、 已通过审议批准新药，药械科应按有关规定及时组织采购，尽快提供临床科室使用。 7、 对已经购进使用的新药，临床科室应积极做好疗效评价及药物的不良反应观察，六个月内要将结果报药械科及药事委员会，以便决定该药或淘汰或进入医院基本用药目录。 8、 新药引进的限制： （1）在保证满足临床需要和先进性的前提下，对同类品种较多的药品进行限制。 （2）对成份相同，但商品名不同的药品进行限制。 （3）对疗效无突破性进展，价格过高，效价比不理想的药品进行限制。 9、 优先引进的新药 （1）医院急诊抢救用药立即优先采购。 （2）专科用药、科12、研项目及临床新技术开展急需用药优先。 （3）国家基本药物目录品种，社会保险医疗目录品种优先。 （4）同类产品质量好，价格低者优先。 （5）国产替代品及名优特新产品优先，同样的药品国内品牌比进口品牌优先。六、落实药品用量监控公示和使用合理性评价制度落实药品用量监控、公示制度是纠正医药购销和医疗服务中不正之风的一项重要措施。根据卫生部、省卫生厅、市卫生局的相关文件要求以及医院工作要点中成本控制战略要求，充分利用临床药物使用合理性评价制度，认真执行药品用量监控、公示制度并采取以下措施。1每月对全院药品使用情况进行统计分析，并分别对门诊药房和住院药房药品使用情况进行统计、排序，对销量在前五十位的药品上13、报予以公布。2每月对抗菌药物的使用情况进行统计、排序，联合医务科对用量不合理的抗菌药物进行调查、评价和干预。3每月以抗菌药物、心血管药物、抗肿瘤药物、生物药品及营养治疗药物为监控重点做重点监控。对此类药品的使用进行统计分析，对不合理使用者进行必要的干预。4每季度对门诊药房和住院药房的药品用量、临床科室用药量、单品种用药金额、用药数量进行统计排序；对销售金额、销售数量排序各前十位的药品，每种药品按医生处方量进行统计，并分别填写石家庄市医疗机构药品用量监控公示表医生用药量排序在前五位的，上报医务科并定期在“药讯”上公布；对销售金额、销售数量排序各前十位的药品，作为重点监控对象进行用药合理性分析并告14、知相关药品供应企业停止任何形式的促销行为。控制药品销售量的异常增长。5药械科对每月、每季度的调查情况进行综合分析，对销量不合理和使用不正常的药品及时采取停药或限量销售措施，并通报全院。6定期召集药房主管、药库保管和采购以及有关临床主任或医师，对用量在前十位的药品合理应用情况进行评价，配合医务科对处方量排序进入前五位的医生，进行教育和告诫谈话并将药品用量监控公示情况书面通知本人，并征求改进意见。7每季度进行“临床用药合理性”和“单病种用药”调查、分析、评价和公示。按要求及时将药品用量监控公示表上报。8实行临床药师查房制度，指导临床医师合理规范用药。9根据国家和省市药品监督管理部门的有关要求，对所15、有药品进行不良反应监测，逐级上报，并通报全院。七、药品使用动态监控、公示制度为认真贯彻落实卫生部、省卫生厅、市卫生局关于深入纠正医药购销和医疗服务中不正之风的要求，加大对医药购销和医疗服务中损害群众利益不正之风的专项治理，按照医院成本控制发展战略，促进合理用药，降低药品使用比例，制定如下制度。1选择中标药品，坚持以基本用药、医保药为主，严格控制新药、贵药和进口药。完全以临床需要确定所用药品，无人情药、关系药。2为临床科室分别制定药品使用比例，超出受罚。3实行临床药师查房制，指导临床医师合理用药。4每季度进行“临床用药合理性”和“单品种用药”调查、分析、评价和公示。5每月统计全部药品使用情况和销16、量。6每季度将药品销出前10位、抗菌药物销出前10位，排序后打印出来，进行公示。7每季度将销量大的药品，分科统计，并将此类药品处方量较大的医生姓名打印出来，进行公示。8通过分析、对照，对使用、销量不正常的药品，及时采取停药或限量使用措施，并通报全院。9对被停药的供货公司及生产企业记录在案，扣减其信誉分，做为下次药品招标是否合作的依据。药械科管理制度一、药械科工作制度药械科是在院长直接领导下工作，既具有很强的专业技术性，又有执行药政法规和药品管理的职能性。必须严格执行中华人民共和国药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定及处方管理办法等相关的法律法规。具体负责药品采购、保管、分发、调剂、制剂、质量监17、测，以及临床用药管理和药学服务等有关药事管理工作。应根据相关的规范要求制订出科学的、完善的、可行的工作制度、操作规程和岗位责任制，并认真落实和执行。应经常以各种不同的形式组织本部门的各级各类药学技术人员，学习和掌握专业技术知识与技能，提高全体人员的技术和服务水平。结合本院的功能、任务和本部门的实际情况，制定出切合实际的部门发展规划和服务工作计划，并予以实施。必须牢固树立以病人为中心，面向临床的服务意识。积极倡导和鼓励药师参与临床药物治疗工作，开展临床药学服务。建立专科或全科临床药师制度。二、调剂室工作制度 1从事调剂工作的人员必须是药学专业技术人员，收方后应对处方内容、病人姓名、年龄、药品名称18、剂量、剂型、服用方法、禁忌等，详加审查后方能调配。2配方时有关处方事项，应遵照“处方制度”的规定执行。3遇有药品用量用法不妥或有禁忌处方等错误时，由配方人员与医师联系更正后再行调配。4配方时应细心谨慎，遵守调配技术常规和药械科所规定的操作规程，称量准确，不得估计取药，调配西药方剂时禁止用手直接接触药物。5散剂及胶囊剂的重量差异限度及检查方法按照有关规定办理，认真做好效期药品的管理，严禁过期失效药品的发出。6含有“麻醉”、“精神”、“医疗用毒性”药及麻醉药的处方调配按“麻醉、精神、医疗用毒性药管理制度”及国家有关管理麻醉药品的规定办理。7配方时必须使用符合药用规格的原料及辅料，遇有发生变质现象19、或标签模糊的药品，需询问清楚或鉴定合格后方可调配。8中药方剂需先煎、后下、冲服等特殊煎法的药物，必须单包注明；对需临时炮炙的中药材，应切实按照医疗要求进行加工，以保证中药汤剂的质量。9处方调配应经严格核对后方可发出，调剂室有二人以上工作时，处方配好应经另一人核对，或由发药人核对，对剂型、色、嗅味等进行检查，在可能情况下，做快速分析。处方调配人及核对检查人，均须在处方上共同签字。10药品包装要标示清晰、结实、清洁、美观。发出的方剂，应将服用方法详细写在瓶签或药袋上。凡乳剂、混悬剂及产生沉淀的液体方剂，必须注明“服前摇匀”。外用药应注明“用前摇匀”及“不可内服”等字样。11发药时必须向患者或临床医20、护人员，讲清药品的服用剂量、方法和注意事项，在门诊有药师提供临床药学服务。12急诊处方必须随到随配，设置急诊药房，其余按先后次序配发。13做好处方分类统计登记工作，各类处方应分别存放，定期上报统一销毁14认真做好药学服务工作，及时与临床科室及医护人员沟通，通报药品供应情况和介绍新药。15调剂台、储药器具等设备设施等应保持清洁完好，并按固定地点放置。用具使用后立即洗刷干净，放回原处。16其他人员非公不得进入调剂室。不得进行与调剂工作无关的活动。三、药库工作制度 1医疗机构药库是药品供应的中心，主要负责药品的采购、保管和供应；和化学试剂、消毒用品的采购、供应工作。2在药品（库）工作的人员，必须严格21、遵守有关的法律法规和各项规章制度，严禁收受药品回扣或其它变相回扣。3根据相关规定和要求，依据库存和临床用药情况，制定药品采购计划，经科主任审批后，向规定的药品经营企业采购药品。4特殊药品（包括：麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等）的采购应严格按照有关规定，凭专用印鉴卡（证）和申购单，到指定的经营单位采购。5特殊药品的保管、使用应严格按照相关规定认真执行。在药品保管上实行“五专”即：专人、专柜（库）、专账、专册、专用处方。6经常保持药品库内干净整洁，定期通风，做到“五防”即：防潮、防虫、防火、防盗、防霉变；常温库、低温库、冷藏库每日记录温度、湿度，发现异常及时处理。7药品应分类码放，垛位与地面22、的距离应不小于10厘米；与墙壁的距离应不小于10厘米，并有明确的标识。8药品入库时，应严格按照有关规定认真进行验收核对。检查包装是否完整；有无药品批准文号、生产批号及有效期；有无生产合格证和产品（批）质量检验报告。产品批质量检验报告应统一、分类保管，以备查。严禁不合格药品、假药劣药进入库内。9药品库房应建立完整的药品明细账目（包括：手工账目和计算机账目），并做到账账相符，账物相符。应定期盘点库存，并将盘库情况和结果详细记录。10管账与管物、采购与库房保管等工作应该分别由专人担任。11各种账册、入出库单据、领药单据等应分类妥善保管，保留三年以备查，超过保存期的账册、单据，经报主管院长同意后，统一23、销毁并应有记录。12药品库应严格禁止非库房工作人员入内；严禁在库房内吸烟；严禁在库房做与工作无关的事。13应单独设置化学危险品库房，用于存放化学试剂、易燃易爆品和医疗用消毒剂。库房内外应配备齐全的消防灭火和防爆器材，应有良好的通风设施。14药品库房应划有专门的药品待检区和不合格品区，分别存放质量可疑药品和不合格待退药品。四、药房值班工作制度 1药械科应根据实际工作情况及临床医疗工作的需要和要求，设置相应的值班。2参加各类值班的人员必须是具有药学专业技术资格的药学技术人员，并在药品调剂岗位工作至少半年以上，经考核能够独立承担值班工作。3值班人员应严格遵守各项法律法规和规章制度，对工作认真负责，急24、患者之所急，保证患者的用药安全。4应建立交接班记录。值班人员应将值班情况详实地记录在案，遇有重大事件应及时上报，并做好详实记录。交接班时应将值班情况，出现的问题和需要注意的事项，认真详细地交接清楚并有记录，交接双方应签字。5保持值班室内干净整齐，工作区与休息区应分隔开。严禁非值班人员进入值班室。6值班人员在值班期间，严禁做与值班无关的事情，不得聊天，吃食物（就餐除外）、玩游戏等。7值班人员不得擅离职守。在未经准许情况下，不得随意请其他人员替班，尤其严禁非药学技术人员替班或值班。8调剂处方时，应认真核对处方各项内容和药品名称、规格、剂量，确认无误后方可发药。发现处方有误时，应及时与处方医师联系，25、修改处方，不得擅自更改处方内容。9发药时应向患者或取药者详细说明药品使用方法和注意事项。五、医疗质量控制（处方）工作制度1.医师、医士处方权，可由主任提出，医务科审批备案，并将本人之签字或印模留样于药械科、门诊部。 2.药械科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者，药械科有权拒绝调配。 3.有关毒、麻、精神药品处方，遵照“特殊药品管理制度”的规定处理。4.处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量，对于某些慢性病或特殊情况可酌情延长，但医师必须注明理由。医师不得为本人开处方。 5.处方内容应包括门诊或住院号、年、月、日、科别、病员姓名、性别、年龄、药品26、名称、剂型、规格及数量、用药方法、医师签字盖章、配方人签字、检查发药人签字、药价等。 6.处方一般用钢笔或碳素笔书写，用拉丁文或中文书写，字迹要清楚，不得涂改，如有涂改，医师必须在涂改处签字并标明日期。急诊使用急诊专用处方。 7.药品及制剂名称、使用剂量，应以中国药典及卫生部（由市、区卫生局）颁发的药品标准为准。如医疗需要必须超过剂量时，医师须在超剂量处签字，方可调配。 8.处方上的药品数量一律用阿拉伯码书写。药品用量单位以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（iu）计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位；注射剂以支、瓶为单位，注明含量。 9.普通处方保存一年，精二处方保存二年，27、精一和麻醉处方保存三年，到期登记后由院长、主管副院长批准销毁。10.对违反规定乱开处方、滥用药品的情况，药械科有权拒绝调配，情节严重者应报院长、业务副院长或主管部门检查处理。11.药剂师（药剂士）有权监督医生科学用药，合理用药。六、记录和凭证管理制度1.麻醉、第一类精神药品处方保存3年；毒药、第二类精神药品处方保存2年；普通药品处方保存1年。2.麻醉、精神药品消耗登记本保存3年。3.药品拆零记录保存1年。4.购进药品验收记录保存至超过药品有效期1年，不得少于3年八、药学人员外出培训及业务学习制度1.根据医院外出进修培训、参加学习会议有关规定执行。积极参加院统一安排的外出培训或学习。2.根据科内28、人员情况定期安排一名符合条件的人员到省级以上医院进修或培训，时间半年。3.根据科内工作安排，支持技术人员进行专、本科函授，并在时间安排上给予优先。4.及时组织各种法律法规的学习，并组织考核、实施、落实。5.每年安排1-2名人员参加省市药学会各分会举办的继续教育培训。6.科内每两周组织一次业务或可提升人员素质的其他方面的讲座，授课人为本科人员或各大公司的业务宣传员。八、药学技术人员培训制度1. 培训对象及培训时间 培训对象为新分配入院工作的药学专业大中专毕业生，总培训时间为1年(特殊情况出外)。2. 培训目标 通过规范化的系统培训，使药学技术人员具备良好的医德医风，比较全面的掌握药学基础知识、较29、系统的专业知识以及熟练的药学实践技能，并具有一定的教学能力和科研能力。3. 培训方法 在全科二级科室轮转，每个有带教任务的科室选择12名高年资药师以上人员担任带教老师。带教老师负责本科室轮转药师的指导、教学和考核工作。 4. 培训内容及要求 培训内容着重于基本功训练，要求掌握本学科专业的基础知识、基本理论和基本技能，培养其综合素质，提高其组织协调、独立开展工作和独立处理问题的能力。 5. 考核 由轮转科室负责，在轮转结束时由所在科室对药学技术人员实施考核，轮转科室和带教老师组成考核小组。考核内容为药学基础理论、基本技能和基础知识。考核方法为定性与定量相结合，理论与实际操作相结合。另外，在各科室30、轮转培训结束时，要进行自我小结和相关技术操作登记，最后由带教老师写出评语填入考核表。九、煎药机保养制度1.日常保养：由仪器保养人负责，保养内容包括进行表面清洁，紧固易松动的部件，发现设备异常及时与维修人员联系，得到处理后方可继续使用，日常保养在每次使用设备之后。2.一级保养：由仪器保养人负责，保养内容包括对设备的内部清洗、润滑、局部解体检查和调整，进行解体时严格按操作规定进行，保养结束后，需进行整机通电试验，一级保养每周进行一次。3.二级保养是一种预防性修理，由仪器保养人员会同维修人员共同进行，对设备的主体部分分成主要组件进行检查，调整精度，必要时应更换易损件，二级保养要季度进行一次。十、药学31、人员健康管理制度1、药学专业技术人员每年查体一次2、建立健康档案，凡有传染病和可能对药品造成污染的患者，不得从事直接接触药品的工作。3、新调入工作人员，一律先进行全面查体，合格后方能从事相关工作。4、人员如平时感到不适，有传染病怀疑者应及时进行检查。十一、处方保管制度按照处方管理办法要求，为规范处方管理，制定本制度如下：1、处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。每日处方按普通药品、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品分别装订，集中妥善保存。2、普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。3、处方保存期满32、后，由药械科报请院领导批准、登记备案，方可销毁，并做好相应的记录。4、医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致；打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。药师核发药品时，应当核对打印的纸质处方，无误后发给药品，并将打印的纸质处方与计算机传递处方同时收存备查。十二、药械科安全责任制度为保证药品使用的安全、有效、经济、适当，根据中华人民共和国药品管理法、河北省医疗机构药品质量管理办法（暂行）、医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定（暂行）等相关规定要求制定本制度。自下发之日起施行。1.药械科在主管院长、药事管理委员会组织领导下开展工作。负责全院所有药品（包括33、麻醉药品、第一类精神药品）的采购、保管和使用。2.药械科主任对医院药品质量安全负主要责任，各相关人员负直接责任。3.药械科质量管理小组按照职责认真开展工作，定期组织检查在院药品的质量并及时总结汇报。4.药品采购、保管人员按照相应职责定期检查份内工作，严格按照相关制度规定进行。定期检查各库房门锁、报警器以及消防设施，发现问题及时报告有关部门加以维修，保证所有安全消防设施完好。5.药械科经常性与保卫科沟通，及时发现解决日常工作中存在的问题，协助保卫科做好在库药品的安全保卫工作。6. 严格执行麻醉药品、第一类精神药品的采购、验收、登记和使用的有关管理规定，确保此类药品不流失、无非法使用、套购等违法行34、为，保证此类药品的安全。十三、仓库安全防火管理制度1.仓库必须有领导干部主管安全工作，要建立健全治保、消防等安全组织，经常开展活动，切实做好防火、防盗、防破坏、防工伤事故、防自然灾害、防霉变残损等工作，确保人身、药品和设备的安全。2.仓库要制订安全工作的各项规章制度，制订安全生产作业的操作规程，严格照章办事，杜绝违章作业。3.要认真贯彻中华人民共和国和国消防条例、仓库防火安全管理规则，严格执行“预防为主，防消结合”的方针，切实做好安全防火工作。4.仓库防火工作要实行分区管理，分级负责的制度，并指定各库、各级防火负责人，定期检查，消除隐患。落实整改措施，并做好记录。5.仓库消防器材不准挪作它用，35、要指定专人负责管理，定期检查，并做好记录，不准在消防设备区域堆放物品。6.仓库必须严格管理火种、火源、电源和水源。严禁携带火种、危险品进仓库，严禁在仓库内吸烟、用火，仓库电器设备必须符合安全用电要求，每次作业完毕和每天下班前要将库房的电源切断，并关好门窗。节假日前应在门上帖好封条。7.实行逐级负责的安全检查制度，保管员每天上、下班要对本人负责库、区各检查一次，科主任要定期检查，遇有灾难性天气或特殊情况，要随时抽查。8.非工作时间和非仓库工作人员，不得随意开库门和进仓库，需要时进仓库必须两人以上，仓库内严禁存放私人的物品、药品，提包严禁入内。9.在库药品应按规定分类，分垛存放，医疗用毒性药品、贵36、细药品按规定严加保管，库区内要整洁安全，走道畅通。包装物料应设专区存放。10.各级安全检查中发现的隐患要做好记录，及时整改，仓库发生火灾或其他事故必须按照规定迅速上报，及时清查处理。十四、药械科奖罚制度(一)、劳动纪律1、不迟到，不早退，不得擅离岗位，取药高峰期不得领亲友看病，其他时间领亲友看病不能超过10分钟。2、工作中讲文明服务用语，态度和蔼，耐心解答病人提出的问题。3、个人分管的药品要摆放整齐、干净美观，无失效、变质药 4、值班人员要做好组里规定的工作，如：补充药品、核对处方金额、打扫室内卫生、整理药柜、写值班记录以及安全保卫等。 5、环境卫生由下夜班人员和当日上班人员打扫。 6、积极参37、加集体活动。(二)、药价调整、调配签字制度 1、药价调整要准确、及时。2、处方药价与收费小条必须相符。药品管理制度一、药品采购管理制度 1根据相关的法律法规的规定，医院中使用的药品、医疗用消毒剂和所用的试剂应由药械科负责统一计划、采购和供应，其它科室不得擅自购销药品等。2药械科应指定专人负责采购工作，其他人员未经允许一律不得购药。采购人员任职依据规定要求应定期轮换，原则上任期为2年，最多不应超过3年。3药品采购计划及品种，应依据国家、地方和本院的基本用药品种目录、基本医疗保险用药目录和处方集目录并结合临床需要制定。4采购人员要严格自律，严禁以任何形式索取、收受各种形式的回扣，所收各种礼品等应及38、时登记上缴，不得私自留用。5药品采购必须从有资质的正规的药品经营企业购入，应将有业务关系的经营企业和业务人员的资质（如：企业三证等）备案，并应相对固定。6凡临床需要使用基本用药品种目录、基本医疗保险用药目录和处方集目录外的药品或新药时，必须由临床科室提出书面申请，经医疗机构药事管理委员会审批后方可采购，采购员不得自行决定。7特殊药品的采购必须严格按照相关法规和规定执行。8临床特需或急救的一次性购入药品，应由临床医师申请填写特需申请表（格式由医务科自拟），经科主任签字，药械科主任同意，医务科批准，必要时经主管院长批准；由采购员按照申请表中的申请量购买，如是短效期的，或购入量较多时，应酌情分批次购39、入，避免因患者病情变化，改变用药时所造成的积压和浪费。二、药品验收和保管制度 1药品入库时，药库保管员应对照药品采购计划、进货单和有效凭证，认真核对货品包装上的药品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、有效期、供货企业；内外包装有无破损、外观有无异常；有无产品合格证、产品批检验报告。所有项目符合要求，方能放行入库。2验收合格后，应及时将进货单据等，整理签字，交账目管理员登记入账，打印出药品“入库凭证”。保管员将“入库凭证”和随货的“产品合格证”、“产品检验报告”一起归档保存以备查。3药品入库后，应及时归类入位。药品摆放时应将药品标签或标有药品名称的一面朝外。4药库保管员应经常检查药品质量情况和40、药品效期，调整近效期药品，遵循近期药品先出原则。5应定期盘点库存，核对药品账目，发现问题应及时报告，查出原因。三、药品仓储保管制度1.为加强药品储存质量管理，达到药品安全储存、降低损耗的目的，根据药品管理法和药品经营质量管理规范及其实施细则等法律法规，特制定本制度。2.仓库保管员应熟悉药品的质量性能及贮存条件，凭验收员签字或盖章的入库凭证收货。对货与单不符、质量异常、包装不牢或破损、标志模糊等情况，有权拒收并报告科主任处理。3.药品储存应实行色标管理。其统一标准是：待验区、退货区为黄色；合格区、零货区、发货区为绿色；不合格区为红色。4.药品应按规定的储存要求专库、分类存放。1）药品按温、湿度要41、求储存入相应的库中。2）搬运和堆垛应严格遵守药品外包装图式标志的要求，规范操作。药品堆垛应留有一定的距离。药品与墙、屋顶（房梁）的间距不小于30厘米，与库房散热器的间距不小于30厘米，与地面的间距不小于10厘米。怕压药品应控制堆放高度，定期翻垛。做到堆垛合理、整齐、牢固，无药品倒置现象。3）药品应按批号集中堆放。有效期的药品应分类相对集中存放，按批号及效期远近依次或分开堆码，对近效期的药品应按月填报“近效期药品催销表”，并有明显标志。4）药品与非药品、内服药与外用药应分开存放；易串味的药品、中药材、中药饮片以及危险品等应与其他药品分开存放；零货应置零售货区内。5）医疗用毒、麻、精神药品、贵细药42、品应当专柜存放，双人双锁保管，专帐记录。5.对药房退回的药品，凭药房主管开具的退回通知单收货，存放于退货区；由专人保管并做好退货记录，经验收合格签字后的药品，方可存放于合格区内；不合格的药品记录后放入不合格区。退货记录应保存3年。6.仓库必须建立药品保管卡，记载药品进、销、存状况，应做到帐、货、卡准确一致，按时填报药品库存月报表。7.保持库房内外货架的清洁卫生，定期清理打扫。做好防盗、防火、防潮、防腐、防污染、防虫鼠等工作。十一、药品质量监控制度 1）药械科根据有关的法律法规制定出切实可行的药品质量监控管理制度和措施，并认真落实。2）应定期抽验购入药品的质量。检查药品库和各调剂科（室）药品质量43、管理情况，有无过期、变质药品和制剂，并做好检查记录。3)定期对临床科室的备用基数药品、急救药品的保管和质量情况进行检查，发现质量问题应及时与有关科室沟通，并做好相关登记和记录。4)药械科或药学部应定期进行药品质量监控分析讨论，对期间发生的药品或制剂质量问题，及重大质量技术问题进行讨论，提出改进意见和措施，做好落实，并有详实的记录。四、药品质量验收管理制度1.为保证药品的质量，防止伪劣药品及不符合有关规定的药品入库，根据药品管理法、药品经营质量管理规范、药品包装、标签规范细则等有关规定，特制定本制度。2.质量验收人员必须由经过专业培训取得岗位合格证，熟悉药品知识，懂得国家有关药品的法律、法规，了44、解各项验收标准内容的人员担当。3.质量验收员应坚持“质量第一”的原则，严格按照法定药品标准和合同规定的质量条款对购进药品，销后退回药品的质量对照随货单据进行逐批次验收，验收合格后方可入库、付款、销售、退货，确保入库药品的质量。4.药品验收应按照“药品质量检查验收程序”由两人同时进行，在待验区按规定比例抽样检查，整件药品，50件以下抽查2件；50件以上，每增加20件，多抽查1件。零散药品，10盒（瓶、袋）的，按实数验收，10盒以上的按5%抽查验收。验收完毕应尽量恢复原状，并加贴明显的验收抽样标记。5.药品质量验收，应检查药品外观质量和药品内外包装、标识及包装、说明书上的内容，整件包装中应有产品合45、格证，不符合规定的不得入库。验收中药材和中药饮片应有包装并附有质量合格标志。6.贵重药品、医疗用毒性药品必须实行双人验收，双人签单，逐件检查。7.验收首营品种应索取同批号的生产企业药品检验报告单。8.验收进口药品时，其包装、标签上应有中文注明，并有中文说明书，同时应索取符合规定的进口药品注册证、进口药材批件、生物制品进口批件和进口药品检验报告书的复印件，复印件应加盖供货单位质管机构的原印章。9.验收应在待验区（抽样）、验收养护室进行，在规定的时限内（中成药、西药半日内，中药材、中药饮片一日内）完成。10.验收有效期的药品时，应注意药品有效期期限，一般规定6个月内到有效期的药品不得入库。11.如46、直接调拨的药品，验收员应到现场验收并做好验收记录。12.验收完毕后，验收员应逐项填写入库验收单，明确质量结论并签名，保证药品质量验收记录内容完整、不缺项、字迹清晰、结论明确、真实。记录应保存至超过药品有效期一年，但不得少于三年。五、药品供应保管制度1、药品的计划、招标(1)药品的供应计划，应根据本院业务性质、工作范围、各科室的请购标准、不同季节发病率、本院过去历史资料、储备定额等为参考，由药械科制定，并经院药事委员会讨论批准，报主管院长审批后执行。(2)计划预算批准后，送参加竞标的各医药公司，作为参加投标的参考；另留一份备查。(3)药品招标办法按院颁布的规定执行。2、验收入库(1)购人、调进或47、退库的药品，应由采购经手人根据原始单据填入库单。(2)验收附加如发现实物与原始单据记载的数量、规格、质量等有差异，应根据实情查明更正或退换。(3)验收人对药品规格及质量性能负责检查，必要时进行分析化验或检验。3、药品保管(1)药库应按药品性质分类保管，注意温度、湿度、通风、光线等条件，防止药品过期失效、虫蛀、霉坏变质。(2)药库应按药品的性质分类编号管理，并设立库存卡，随时登记，保证帐货相符。(3)各种收支凭证，应分类按月保存备查。 (4)药库门窗应注意关锁，设消防设备，严禁吸烟，以防失火失盗。(5)有关毒、麻、精神药品的保管，按“毒、麻、精神药品管理制度”执行。六、药品养护管理制度1.为加强48、药品的质量管理，防止在库药品发生质量变化，根据药品管理法、药品经营质量管理规范等有关法律、法规、特制定本制度。2.药品养护员（保管员兼）必须熟悉药品专业养护知识，了解国家有关法规、政策，经过专业培训并持证上岗。3.根据季节、气候变化做好温湿度调控工作，坚持每日对库房温湿度进行观测记录，发现库房温湿度超出规定范围（普通库温度030oC，阴凉库20oC，冷柜210oC；相对湿度4575% ）的，应及时采取相应的通风、降温、降湿等措施，并做好完整的记录。4.制定在库重点养护的药品，做好养护记录。5.加强对中药材、中药饮片的养护管理，采取定期检查（每年虫霉季节410月份，每月检查一次；高温季节79月，49、每月检查二次）形式，按其特性，采取合理的干燥、降温、降湿、熏蒸等方法养护，做好养护的原始记录。6.加强医疗用毒性药品、贵细药材的专项养护工作，并做好养护记录。7.药品养护员要不断地学习、提高药品养护专业知识，提高质量管理意识，对仓储进行规范化的管理。8.定期汇总、分析和上报养护检查、近效期或长时间储存的药品质量信息。9.养护人员应按药品养护管理程序，定期对在库药品根据流转情况定期养护与检查，并做好记录建立药品养护档案。10.报废待处理及有质量问题的药品，必须与正常药品分开。并建立不合格药品台帐，防止错发或重复报废，造成帐货混乱和其他严重后果。11.做好养护仪器、设施、设备、温湿度检测仪和监控仪50、器的维修、保养工作，以及维修、保养、使用记录。七、药品出库管理制度（一）适用范围 本制度适用于所有药品的出库管理。（二）职责仓库保管员：根据药品出库凭证发放药品。复核员（领药人）：根据药品出库凭证复核所领取的药品，并保存票据。（三）内容1.准备 (1) 开票员（药库会计）依据药房的药品申请，输入微机系统，打印药品出库凭证，转交仓库保管员。(2) 仓库保管员接到药品出库凭证后，核对其各项内容是否齐全、数量、产地是否准确。2、发货及复核(1) 仓库保管员按药品出库凭证，将所需药品按品名、剂型、规格、批号、数量备齐，移至发货区待复核。(2) 仓库保管员、复核员按药品出库凭证逐批复核出库药品，清点核对51、配送单位、品名、规格、数量、生产厂商、批号、并检查包装等，做到数量准确，质量完好，包装牢固，标志清晰。(3) 所有药品出库必须经仓库保管员、复核员两道检查方可出库，复核员在票据上签字,准确无误后方可发出。(4) 保管员、复核员应对即将发出的药品进行外观质量检查、有效期检查，发现有质量问题应及时停止发货，及时通知养护人员重新检查，明确质量结论。下列情况必须停止发货；A.发现包装破损、封口不牢、衬垫不实、封条严重损坏、包装内异常响动、渗漏（内包装可能出现破碎或封口不严）等现象均不得发货。B.过期失效、霉烂变质、虫蛀、鼠咬的药品，内包装破损的药品，不得整理出售。C.瓶签（标签）脱落、污染、模糊不清的52、品种。D.怀疑质量变化的品种。E.药监部门通知暂停或悬挂黄色警示牌的。(5) 发货过程中应注意A.液体药品不要同固体药品混装。B.易挥发、易污染、易破碎药品不应与一般药品混装。C.对怕热、怕冷药品应在最短时间内发货，根据季节温度变化情况，发货应采取降温、防寒措施，在运输过程中采取必要的保温及冷藏措施。(6) 特殊药品应实行双人复核发放，应清点到最小包装，领药人在药品出库凭证上签字。(7) 药品出库必须有正式药品出库凭证。药库保管员要认真审查出库凭证，如有问题，拒绝发货。抽样用或其他用的样品亦须办理出库手续，对急救所需药品可先予发货，但应尽快补办出库手续。(8) 特殊药品和外用药品，应核对是否有53、符合药品管理法及其实施办法规定的相应标志。八、药品出库复核制度1.为保证出库药品数量准确，质量可靠，依据药品管理法及药品经营质量管理规范及其实施细则，特制定本制度。2.药品按先产先出、近期先出，按批号发货的原则出库。保管人员按发货单发货完毕后，在发货单上签字，交复核人员复核。3.药品必须经发货、复核手续方可发出，由发货员点清数目后应由复核员复核。复核项目包括配送单上的购货单位、品名、剂型、规格、数量、批号、有效期、生产企业是否与所发药品一一对应，看药品质量是否正常并签署质量意见，对所发药品的数量和质量负责，并在配送单上签名或盖章，并记录复核内容。4.对医疗用毒性药品、贵细药品应严格执行双人发货54、双人复核原则，具体规定按照“医疗用毒性药品管理制度”、“贵细药品管理制度”执行。5.发货完毕后，应及时做好药品出库复核登记记录，记录内容真实完整，记录应保存至超过药品有效期一年，但不得少于三年。6.坚持做到以下药品不准出库：1）超过有效期、霉烂、变质、虫蛀、鼠咬、及淘汰药品，内包装破损的药品；2）瓶签（标签）脱落，污染模糊不清的药品； 3）怀疑有质量变化，未经药械科确认的药品；4）有退货通知或药监部门通知暂停的药品。九、不合格药品管理制度（一）适用范围：本制度适用于本院不合格药品的管理。（二）职责质量管理员：决定不合格药品返回供货单位或报损处理；仓库保管员：确定不合格的药品入不合格库，并与合55、格药品严格分开，填写不合格药品审批单。验收员：负责不合格药品的审核及处理。药械科主任：制定药品处置或销毁方案。监督实施该制度，并将销毁药品记录上报市药监局。（三）内容1、在药品入库验收和退货药品验收过程中，验收员协助保管员发现不合格药品时，应：（1）拒收，不得入库，填写药品拒收单；（2）填写药品质量信息反馈单，并报科主任确认；（3）确认为不合格的药品应存放于不合格药品库，挂红牌标志；（4）及时通知供货方处理；2、在库检查、养护或出库复核过程中发现不合格药品时应：（1）填写药品质量信息反馈单，并报科主任确认是否送检；（2）检定为不合格的，药械科应出具药品停售通知单，立即停止销售。同时，按销售记录56、追回销出的不合格药品；（3）将不合格药品移入不合格药品库，挂红牌标志。3、上级药监部门抽查、检查判定为不合格药品、或上级药监、药检部门公告、发文查处的不合格药品，应：（1）立即停止销售，并按销售记录追回已售出的不合格药品；（2）将不合格药品移入不合格药品库，挂红牌标志。十、近效期药品管理制度1.为加强近期药品的质量管理，防止药品的过期失效，确保药品质量，根据药品经营质量管理规范及其实施细则等有关规定，特制定本制度。2.药品应标明有效期，不标明有效期或更改有效期按劣药处理。验收人员应拒收。本规定近效期药品是指有效期在只有半年期限的药品。3.药品购进应签订合同，约定药品的尚有有效期限。（有效期为二57、年的，尚有有效期限至少为一年半）。4.药品入库时，验收员应保证在入库单上注明有效期。未注明有效期的药品保管员不得收货，应将入库单及时退给验收员补注有效期。5.保管员在药品入库时应根据入库单上注明的有效期，逐一对药品进行核实，严格按照效期的远近分堆存放。6.近效期药品货垛应有明显标志，并设“近效期药品目示牌”，并对近效期药品进行管理。7.药品在保管过程中，应经常注意期限，随时检查，发货时严格遵循“先产先出”、“近期先出”的原则，防止药品过期失效。8.近效期药品应填报近效期药品催销表，有效期尚有半年时，应每月填报“催销表”，通知相应部门及时调出，同时报药械科主任督办。9.销后退回的近效期药品，要及58、时通知有关部门，以便及时处理。10.超过有效期的药品报废时，应严格按照正常程序和审批权限办理报废手续，对于损失较大的品种有关部门应查清原因，分清责任总结经验教训，制订整改措施。11.保管员应做好“近效期药品催销表”的记录。近效期药品催销表有效期品名通用名产 地规格单位剂型数量件数批号备注十一、药品有效期补充规定根据业内规定“药品有效期限低于8个月的不能进入医院，低于6个月的不能出药库，低于3个月紧急线的不能发给药房，差10天到有效期的必须专门从库房（药房）清理出来进行登记。”目前，鉴于执行药品招标采购，医院缺少选择权，迫于临床急用，无耐接受个别近效期药品。遇此情况，须经科室批准，药库单独登记，59、确保效期内能用完，余量能退货。院内药品流通各环节，均应严格执行以上规定。实行岗位责任制，确保本院期限药品管理不出问题。十二、药品统计报告制度药械科的统计工作，是保证药品计划供应，及时反映消耗用量和库存情况，做好药品管理、核算、报销的一项重要工作，必须固定专人负责，切实做好统计工作。药械科的各部门应根据需要建立健全各项统计制度，并及时、准确地作出符合实际的统计报表，按时上报院领导及有关部门。（一）几项主要统计报表1.药品逐日消耗统计表2.药库的收、付、存月报表3.药材盘存明细表4.药材盈、亏报告表5.药材损耗报告表（二）统计范围及要求1.根据中国药典规定的全部中西麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药60、品、自费药、进口药及贵重药(就使用价值及经济价值而定)，按处方逐日统计消耗，品种自定。2.药材清点：1）凡作逐日消耗的药品，必须于月终进行彻底盘点，并做出盘点明细表，作为统计月报依据。2）其他药材根据上级和有关部门要求定期盘点。3）年终盘点，核对帐目，综合报告，检查分析药材库存及储备定额情况。3.药材报表要求：1）药库收、付、存月报：根据上月结存，本月购入和领入药、本月消耗与支出、月终盘存四项作出报表，上报院领导和财务部门，并按有关规定报核药材消耗支出。2）盈亏报表、损耗报表应每季据实综合上报院领导及有关部门。上述报表均应一式三份，报院领导一份，财务部门一份，一份备查。十三、药品质量监控制度 61、1药械科根据有关的法律法规制定出切实可行的药品质量监控管理制度和措施，并认真落实。2药械科设置药品制剂检验室，负责日常药品及制剂的质量检测工作。3应定期抽验购入药品的质量。检查药品库和各调剂科（室）药品质量管理情况，有无过期、变质药品和制剂，并做好检查记录。4定期对临床科室的备用基数药品、急救药品的保管和质量情况进行检查，发现质量问题应及时与有关科室沟通，并做好相关登记和记录。5对医院自制制剂和委托加工制剂应进行批批检验，并有检验过程记录和检验结果报告。对不合格品或制剂的处理和采取的改进措施等，应有详细的登记和记录，并妥善保管以备查。6药械科或药学部应定期进行药品质量监控分析讨论，对期间发生的62、药品或制剂质量问题，及重大质量技术问题进行讨论，提出改进意见和措施，做好落实，并有详实的记录。十四、药品质量责任事故追究制度1.药品质量责任事故是指药品使用单位因采购、保管养护等原因而导致产生的假劣药品的行为。2.药品的采购程序符合药品采购管理制度的，其购进的药品属于假劣药品的，药品使用单位应积极主动地协助市局稽查科追查，相关企业或生产厂家的责任。3.药品的采购程序不符合药品采购管理制度的，其购进的药品属于假劣药品。药品采购主管领导及其采购人员应负主要责任。因之而受到处罚的，主管领导及采购人员应按照其责任的大小承担相应的赔偿责任。4.因养护保管不当而导致假劣药品，并未按照有关规定报请销毁依然存63、放于药房的，应追究主管领导及相关责任人的责任，由此而受到经济处罚的，应根据相关人员的责任，责令其承担相应的经济赔偿责任。5.因设备缺乏而导致的假劣药品，并未按照有关规定报请销毁依然存放于药房的，应追究主管领导及相关责任人的责任，由此而受到经济处罚的，应根据相关人员的责任，责令其承担相应的经济赔偿责任。因上述问题而触犯刑律的，应依法追究其法律责任。特殊药品的管理一、麻醉、精神、含兴奋剂药品管理（一）麻醉药品、一类精神药品管理制度根据国务院麻醉药品和精神药品管理条理、卫生部医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定，建立由分管院领导负责，医、药、护和保卫等部门参加的麻醉、精神药品管理小组，结合医院实64、际情况制定麻醉药品、第一类精神药品制度规定和人员职责；定期组织专项检查，保证药品安全及合理用药。1“印鉴卡”的管理，药械科应指派专人依据“印鉴卡”的申办规定，负责向区卫生局申办、换发“印鉴卡”，申报用药计划及变更手续。按期报送药品购用情况统计报表，批准核发的“印鉴卡”由专人保管，除购买药品之用外，不得带出麻醉药品、一类精神药品库。2专用保险柜和基数卡的管理药库贮存麻醉药品、一类精神药品必须使用专用保险柜，专人负责。药库与调剂室，调剂室与临床用药科室实行基数管理，基数卡注明所用药品名称、规格、数量，由双方麻醉药品管理人员及负责人签字，人员变更时，须办理变更手续。3药品采购与验收药库特殊药品管理人65、员根据药品用量和库存情况提出购药计划，药品采购员应向指定的药品经营单位采购药品。药品到达后，由采购员和库管员共同检查验收药品至最小包装，并核验购药票据凭证无误后，办理入库手续。麻醉药品、一类精神药品验收合格后，由药库特殊药品管理人员及时入库实物，每次购药后及出库时药库特殊药品管理人员须检查印鉴卡、购货发票、入库单、帐卡、药品、处方、领药单等均无误后方可进行其它工作。4药品的储存和保管，麻醉药品、一类精神药品全部贮存于专用库内，库房钥匙由指定人员保管。贮药保险柜双锁双人负责，除库管人员和调剂室专门领药人员外，任何人不得进入库内。5麻醉药品、一类精神药品专用保险柜钥匙备案管理存放，麻醉药品、一类精66、神药品的保险柜实行双锁双人负责制，历任管理人员情况须在药学科备案。6药品的领发由各科室指定专人凭处方领取麻醉药品、一类精神药品，数量不得超过“基数卡”限定的数量。发药人和领药人需认真核对发药名称、数量、产品批号、有效期后签字领药手续。领药人员必须亲自运送药品至领药部门并将药品存入专用保险柜、完成入帐等相关手续，中途不得停留或办理其他事宜。7药械科药品使用管理，应指定符合资质的药学专业技术人员管理麻醉药品、一类精神药品，做到“日清日结”，调配人员应严格按照麻醉药品、精神药品处方管理规定审核、发药。调剂室贮存的麻醉药品、一类精神药品必须有严格的安全防范措施。每天下班（或交班）前，管理人员应核对药品67、和相关记录。8临床科室的药品管理，临床科室需要留存麻醉药品、一类精神药品时，应与药械科建立基数卡，由双方麻醉药品管理人员、负责人审核签字，临床需求变化时应及时变更基数卡。9管帐人员交接麻醉药品、一类精神药品，管理人员调整时须在监督人员在场情况下进行交接清点并记录，交接完成后报存药械科。10药品过期、损坏申报麻醉药品、一类精神药品管理人员应定期检查药品有效期和质量情况，保证质量合格。过期药品须单独存放并有明显标识；药品验收时发现缺少、破损的药品当时解决；发现质量问题按照药品质量处理程序处理。11药品销毁管理，破损和过期的麻醉药品、一类精神药品，统计汇总后报经药械科主任审批后报区卫生局批准，并进行68、监督销毁、记录。12药品丢失、被盗案件报告，药品使用中一旦发现骗取、冒领者，或发生药品丢失、被盗、被抢案件，立即报告药械科主任和、医务科，并向区卫生局、公安局、药监局报告。13值班巡查，节假日值班人员应对麻醉药品、一类精神药品存储设施进行巡查，以保证药品储存、保管处于安全状态。（二）第二类精神药品管理规定根据国务院发布的麻醉药品和精神药品管理条例、卫生部发布的麻醉药品、精神药品处方管理规定，为加强第二类精神药品的安全管理，保障药物的合理应用，防止发生流失现象，按照法规的有关要求，结合医院药品管理的实际情况，制定相关管理规定。1定点采购。采购第二类精神药品，应从药品监督管理部门批准的具有第二类精69、神药品经营资质企业购买。2双人验收。根据临床用药需求制定采购计划，购入药品双人验收，查验购药凭证，清点药品数量，检查药品质量，详细记录相关信息。3专柜加锁储存。储存药品必须有安全防范措施，严防药品丢失。4专用帐目管理。出账入账要有购（领）药或处方使用凭据，做到购（领）入、发出、结存数量平衡。调剂部门使用药品要做到“日清日结”。5遵循专用处方和用量要求。处方至少保存2年。6定期检查药品质量。对过期、损坏的药品及时申请销毁，保证所用药品账物相符和药品质量完好。7认真审核处方，促进合理用药。严格按照规定的药品适应症、用法、用量使用药品，作好用药指导，对于单张处方超过用药天数的特殊情况，必须由处方医师70、注明诊断并双签字后，方可调配。对于用药不合理的处方应拒绝调配。要防止重复取药，避免套购药品的现象发生。8对过期、损坏的药品要登记造册，向卫生行政部门申报销毁。（三）麻醉（精神）药品监督管理检查制度根据xx年8月3日由温家宝总理发布第442号中华人民共和国国务院令：自xx年11月1日起执行新的麻醉药品和精神药品管理条例（以下简称条例），特制定本制度：1为贯彻落实条例精神，加强麻醉药品和精神药品的管理，保证麻醉药品和精神药品的合法、安全、合理使用，防止流入非法渠道，根据中华人民共和国药品管理法、药品经营质量管理规范和医疗机构药事管理暂行规定，做好医院麻醉药品和精神药品管理，特制定本制度。2药械科主71、任负责本院药品的质量安全管理工作，负责组织和检查药品安全质量管理工作。3药品采购员、药库保管员以及各药房主管每月一次按照各自的职责对分管的药品认真自查。发现问题及时制定整改措施加以解决并上报科主任。保证采购、验收、保管、发放、使用全过程符合规定，不出差错。4质管员每季度对门诊药房、病区药房、药库及医技科室使用中及备用的麻醉药品和精神药品进行检查、评价并分析存在问题。5药房主管每周对麻醉、精神药品管理、使用、统计情况进行一次全面检查，发现问题及时解决。6科主任、副主任每月带领质管员对全院麻醉药品和精神药品使用全过程进行检查，并认真做好记录。7各级监督检查结果需逐级上报，由药械科汇总后报医院医疗安72、全管理小组。8各级各类人员必需严格按制度执行，发生问题由相关责任人负责，情节严重者将移交相关部门。9本规定自发布之日起执行。（四）麻醉（精神）药品发放、调配和使用制度1医院在药房设置麻醉药品、第一类精神药品周转库（柜），库存不得超过一个月量。周转库（柜）每天结算。 2门诊、住院药房发药窗口麻醉药品、第一类精神药品调配基数不得超过一周量。 3药房应当固定发药窗口，有明显标识，并由专人负责麻醉药品、第一类精神药品调配。 4执业医师经培训、考核合格后，取得麻醉药品、第一类精神药品处方资格。 5开具麻醉药品、第一类精神药品使用专用处方。处方格式及单张处方最大限量按照麻醉药品、精神药品处方管理规定执行。73、 医师开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应当在病历中记录。医师不得为他人开具不符合规定的处方或者为自己开具麻醉药品、第一类精神药品处方。 6处方的调配人、核对人应当仔细核对麻醉药品、第一类精神药品处方，签名并进行登记；对不符合规定的麻醉药品、第一类精神药品处方，拒绝发药。 7.药房应当对麻醉药品、第一类精神药品处方进行专册登记，内容包括：患者（代办人）姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人。 专用帐册的保存应当在药品有效期满后不少于2年。 8医院为使用麻醉药品、第一类精神药品的患者建立相应的病历。麻醉药品注射剂型仅74、限于医院内使用或者由医务人员出诊至患者家中使用；医院为使用麻醉药品非注射剂型和精神药品的患者建立随诊或者复诊制度，并将随诊或者复诊情况记入病历。为院外使用麻醉药品非注射剂型、精神药品患者开具的处方不得在急诊药房配药。 9医院购买的麻醉药品、第一类精神药品只限于在本院内临床使用。10对麻醉药品、第一类精神药品的购入、储存、发放、调配、使用实行批号、数量管理和追踪，发放人、领药人同时签字，必要时可以及时查找或者追回。（五）关于进一步加强麻醉、精神药品使用管理规定的通知院属有关科室：为加强我院麻醉药品、精神药品的严格管理，保证正常医疗工作的需要，最大限度地减轻患者的痛苦，根据麻醉药品、精神药品管理条75、例、麻醉药品、精神药品临床应用指导原则、医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定及处方管理办法等有关规定，结合我院实际情况，制定本管理规定：一、开具麻醉药品、第一类精神药品处方的医师，必须具备执业医师资格，并取得石家庄市卫生局麻醉药品、精神药品培训合格证书的临床医师；并需在药械科签字留样。二、临床医师依据麻醉药品、精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。严格按照国家有关规定使用专用处方（麻醉药品、第一类精神药品处方用纸为淡红色，处方右上角分别标注“麻”“精一”，第二类精神药品处方用纸为白色，处方右上角标注“精二”）。医师不得为自己开具处方；认真填写处方项目，不得空缺、涂改，76、每张处方只允许开一种药品，医师签字必须清楚。处方的调配人、核对人（取得石家庄市卫生局麻醉、精神药品培训合格证书）应当仔细核对处方内容，并进行登记，对不符合规定开具的处方，药房有权拒绝发药。药房调剂人员实行调剂、审核双签字。三、麻醉药品、第一类精神药品的注射剂仅限于医院内使用或者医务人员出诊至患者家中当面使用；并为患者建立相应的病历（需出具患者、代办者身份证，诊断证明，患者所在地居（村）委会开具的存活证明）。门（急）诊患者由急诊科负责办理。医院为患者建立随诊或复诊制度（每3个月复诊或者随诊一次），并将随诊或复诊情况记入病历。麻醉药品、第一类精神药品非注射剂型需要带出医疗机构外使用时，具有处方权的77、医师在患者或者其代办人出示下列材料后方可开具麻醉药品、第一类精神药品处方：(1)二级以上医院开具的诊断证明;(2)患者户籍簿、身份证或者其他相关身份证明;(3)代办人员身份证明。医疗机构应当在患者门诊病历中留存代办人员身份证明复印件。四、为门（急）诊患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控、缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。第二类精神药品，一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。门诊/急诊抢救病人用药时必须登记患者身份证号及药品名称、批号、数量等，使用注射剂急诊抢78、救病人注射后，立即将空安瓿交回药房，同时调剂人员、护士核对空安瓿上的药品名称、批号、数量，调剂人员、护士双签字。对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡，一次常用量，且仅限二级以上医院使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。按麻醉药品、第一类精神药品管理的药品，患者使用其注射剂或者贴剂的，再次调配时，要求患者或护士将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回。为住院患者开具的麻醉药品、第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为一日常用量。住院患者用药凭旧安瓿取药（登记旧安瓿的药品名称、批号、数量，调剂人员、护士双签字），取药时登记患者住院号、身份证号、药品名称、批号、数量等。药械科79、有专人监督管理空安瓿和废贴，按月销毁并作记录。患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，要求患者将剩余的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回。本院按照规定销毁处理。麻醉药品处方至少保存叁年，精神药品处方至少保存贰年。五、本规定未涉及之处，参照麻醉药品和精神药品管理条例、麻醉药品、精神药品处方管理规定、处方管理办法（试行）执行。六、违反规定开具麻醉药品和第一类精神药品处方的，根据情节的轻重程度，将受到取消处方资格、暂停其执业活动、吊销其执业证书等处罚。构成犯罪的，依法追究刑事责任。本规定自发布之日起开始执行，原河北省复员军人医院关于进一步加强麻醉（精神）药品管理规定的通知作废。（六）麻醉、一类精神药品80、（简称麻精药品）采购制度1.根据医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理条例的规定，结合我院实际情况、库存情况做好麻精药品每月采购计划，认真填送“麻精药品申购单”。2.由专人持麻精药品“购用印鉴卡”按照麻精药品购用限量的规定，向指定的麻精药品经营单位采购，认真复核品种、规格、数量等，保证采购安全。（七）麻醉药品、一类精神药品验收和保管制度1.除按一般药品进行外观和包装的质量检查验收外，麻醉药品成批进货的原箱，在原包装完整的前提下开箱验收到最小包装，必须两人以上同时在场验收。如出现原箱短少或破损，由验收人写出验收报告，报药械科主任签字盖章后，连同原箱向供货单位索赔。2.必须设有专库、库房牢固，装有双81、锁钢制防盗门，专用保险柜，消防报警设备齐全良好，其他应符合药品仓库的基本条件。3.麻醉药品、一类精神药品专库应昼夜24小时值班，非保管人员和未经允许的人员严禁进入仓库。4.实行专人、专帐、专库，双人、双锁管理，不允许发生差错，建立收支帐目，按月盘点，确保帐货相符。5.麻醉药品、一类精神药品，医院库存量不得超过二个月计划的供应量。6.仓库存放整齐，库内清洁。经常清理库内易燃物品，工作人员离库必须拉闸锁门。7.有关帐卡、票据，要妥善保存，不得丢失。8.仓库发生情况及时逐级上报。9.参照药品保管管理制度和药品养护管理制度，根据药品质量特性对特殊药品进行保管和养护。（八）麻醉药品、一类精神药品管理人员82、岗位责任制1、严格执行法规，认真执行政策。2、热爱特殊岗位，服务周到热情。3、业务精益求精，及时做好供应。4、库内排放整齐，帐货明白清楚。5、严格手续制度，杜绝一切后门。6、按五专搞经营，抓四防保安全。7、规范管理特药，保障人民健康。（九）药械科麻醉药品、精神药品管理人员名单(略)（十）麻 醉（精神）药品防火、防盗安全预案根据中华人民共和国药品管理法、新的麻醉药品和精神药品管理条例以及医疗机构药事管理暂行规定，加强麻醉药品和精神药品的管理，保证麻醉药品和精神药品的合法、安全、合理使用，防止流入非法渠道，制定本预案如下：1各级各类人员必需严格执行中华人民共和国药品管理法和麻醉药品和精神药品管理条83、例以及医院麻醉药品、第一类精神药品管理规定的规定。 2医院配备工作责任心强、业务熟悉的药学专业技术人员负责麻醉药品、第一类精神药品的采购、储存保管、调配使用及管理工作，人员应当保持相对稳定。麻醉药品、第一类精神药品管理人员应当掌握与麻醉、精神药品相关的法律、法规、规定，熟悉麻醉药品、第一类精神药品使用和安全管理工作。3医院定期对涉及麻醉药品、第一类精神药品的管理、药学、医护人员进行有关法律、法规、规定、专业知识、职业道德、安全消防常识的教育和培训，并定期考核检查。4设立专库或者专柜储存麻醉药品和第一类精神药品。专库或者专柜设有防盗设施并安装报警装置;专柜使用保险柜。专库和专柜实行双人双锁管理。84、药房设麻醉药品、第一类精神药品周转库（柜），应当配备保险柜，药房调配窗口、各病区、手术室存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备必要的防盗设施。配备专人负责管理工作,并建立储存麻醉药品和第一类精神药品的专用账册。药品入库双人验收,出库双人复核,做到账物相符。专用账册的保存期限应当自药品有效期期满之日起不少于5年。5发生麻醉药品和精神药品被盗、被抢、丢失或者其他流入非法渠道的情形的,应当立即采取必要的控制措施,同时报告所在地公安机关和药品监督管理部门,还应当报告主管部门。 6麻醉药品、第一类精神药品储存各环节指定专人负责，明确责任，交接班应当有记录。 7 对麻醉药品、第一类精神药品的购入、储存、发放85、调配、使用实行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或者追回。 8定期检查、维护存放麻醉药品、第一类精神药品各地方的门、锁、报警器以及消防设施，确保其正常使用。发现问题立即报告解决。（十一）麻醉（精神）报残损、销毁、丢失及被盗案件报告制度为严格医院麻醉药品、第一类精神药品管理，保证医疗工作正常需要，保证麻醉药品和精神药品的合法、安全、合理使用,防止流入非法渠道,根据药品管理法和麻醉药品和精神药品管理条例规定,制定本制度。1.医院内各病区、手术室等调配使用剩余的麻醉药品、第一类精神药品应办理退库手续，药房收回时，应认真核对批号和数量，并作记录。2.医院对过期、损坏麻醉药品、第一类精神药品进行销毁时86、，应当向所在地卫生行政部门提出申请，在卫生行政部门监督下进行销毁，并对销毁情况进行登记。 3.收回的麻醉药品、第一类精神药品由专人负责计数、监督销毁，并作记录。4.患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，医院应当要求患者将剩余的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回医院，由医院按照规定销毁处理。 5.医院发现下列情况，应当立即向所在地卫生行政部门、公安机关、药品监督管理部门报告： 1）在储存、保管过程中发生麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢的； 2）发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品的。（十二）麻醉（精神）药品安全、防火值班巡查制度1.仓库必须有领导干部主管安全工作，要建立健全治保、消87、防等安全组织，经常开展活动，切实做好防火、防盗、防破坏、防工伤事故、防自然灾害、防霉变残损等工作，确保人身、药品和设备的安全。2.存放麻醉药品、第一类精神药品仓库安装交直流互换监视探头一个，非正常工作时间处于监控状态。3.要认真贯彻中华人民共和国和国消防条例、仓库防火安全管理规则，严格执行“预防为主，防消结合”的方针，切实做好安全防火工作。4.仓库防火工作要实行分区管理，分级负责的制度，并指定各库、各级防火负责人，定期检查，消除隐患。落实整改措施，并做好记录。5.仓库消防器材不准挪作它用，要指定专人负责管理，定期检查，并做好记录，不准在消防设备区域堆放物品。6.仓库必须严格管理火种、火源、电源88、和水源。严禁携带火种、危险品进仓库，严禁在仓库内吸烟、用火，仓库电器设备必须符合安全用电要求，每次作业完毕和每天下班前要将库房的电源切断，并关好门窗。节假日前应在门上帖好封条。各处铁门、铁锁、铁窗户和保险柜不违犯相关规定，确保安全。7.实行逐级负责的安全检查制度，保管员每天上、下班要对本人负责库、区各检查一次，科主任要定期检查，遇有灾难性天气或特殊情况，要随时抽查。8.非工作时间和非仓库工作人员，不得随意开库门和进仓库，需要时进仓库必须两人以上，仓库内严禁存放私人的物品、药品，提包严禁入内。9.在库药品应按规定存放，严加保管，库区内要整洁安全，走道畅通。包装物料应设专区存放。10.保卫科派专人89、值班控制无线主机，保证通讯畅通。保安巡逻队每40分钟巡逻巡视一次，发现可疑情况及时报告处理。各级安全检查中发现的隐患要做好记录，及时整改，仓库发生火灾或其他事故必须按照规定迅速上报，及时清查处理。（十三）含兴奋剂药品购进使用管理制度按照石家庄市卫生局转发省食品药品监督管理局、省卫生厅关于加强医疗机构含兴奋剂药品购进使用管理工作的通知的通知，为确保2008年北京奥运会的成功举办，保证在奥运会期间我省辖区内不发生药源性兴奋剂问题，对医院含兴奋剂药品的购进使用提出要求。1.各级各类人员必须提高认识，明确岗位责任，加强日常培训与学习，认真落实中华人民共和国药品管理法、反兴奋剂条例、麻醉药品和精神药品管90、理条例、处方管理办法等各项法律法规及政策规定，做好含兴奋剂药品管理工作。2.对于含有兴奋剂物质未标注“运动员慎用”等字样的、不符合规定的药品一律不得购进和使用，加强此类药品的保管和发放，并做好登记。3.在开具含兴奋剂目录所列物质药品时，医师要按照卫生部通知要求，严格患者身份核实，按规定签署知情同意书，履行告知义务，并在处方上做好相关的标记。4.门诊医师在开具含兴奋剂目录所列物质药品处方时，应当首先询问患者是否为运动员身份。为运动员开具处方，应当首选不含兴奋剂药品；确需使用的，应当充分告知药品性质和使用后果，在运动员按照国务院体育管理部门有关规定取得同意使用的证明后，方可为其开具含兴奋剂药品的处91、方。急诊情况使用含兴奋剂药品前，要取得运动员签字的知情同意书。5.药学部门和药师要严格含兴奋剂处方的审核，加强临床用药指导。发现含兴奋剂药品处方切患者为运动员，特别是奥运会运动员时，应当与开具处方的医师进一步核对，经确认无误后，方可调剂，并向运动员提供详细的用药指导。6.药械科将单独或联合医院质控部门、医务部门对含兴奋剂药品购进、使用情况进行不定期检查。对违反规定的人员进行严肃查处。二、毒性药品管理制度1.医疗用毒性药品，系指毒性剧烈、治疗剂量与中毒剂量相近，使用不当会致人中毒或死亡的药品。2. 医疗单位供应和调配毒性药品，凭医生签名的正式处方。每次处方剂量不得超过二日用量。3. 毒性药品处方92、应书写完整，字迹清晰，签具处方医生姓名，调配处方必须认真负责，计量准确，按医嘱注明要求，并由配方人员及具有药师以上技术职称的复核人员签名盖章后方可发出。4.对处方未注明“生用”的毒性中药，应当付炮制品。如发现处方有疑问时，须经原处方医生重新审定后再行调配。处方一次有效，取药后处方保存二年备查。5.毒性药品由专人保管，药库划定仓位，专柜加锁保管。三、贵细药品管理制度1.为加强贵细药品的规范管理，根据药品经营质量规范，国家药品标准及有关药品标准规定，保证贵细药品购进、储存、销售的质量和安全，特制定本制度。2.必须严格贵细药品入库验收程序，实行双人验收检查，逐件核查贵细药品包装质量，贵细药品数量，仔93、细检查其真伪、品质、规格、等级，检查合格后由双人同时在验收单上签名，并做好验收记录，记录保存三年备查。3.贵细药品专柜应保持阴凉、干燥，具有防鼠、防鸟、防尘设施，库房具有安全防范措施并实行双门、双锁管理。加强贵细药品在库检查，采取有效的养护措施，保证药品安全贮存。4.贵细药品仓库保管员应实行按月盘点，做到数字准确，帐货相符。5.贵细药品出库必须实行双人发货，双人复核，双人签字，并有完整的复核记录，记录本保存三年备查。6.贵细药品仓库保管员调离岗位时，必须认真查清帐目，履行交接手续，并由科室负责人负责监督交接。7.因管理不善或玩忽职守造成贵细药品失窃、变质等，应根据情节轻重给予行政处分，经济处罚94、，直至追究刑事责任。8.贵细药品品种（17种暂定）麝香 燕窝 牛黄 猴枣 鹿鞭 血竭 海马 珍珠 熊胆 单哈蟆油 人参 羚羊角 西红花 西洋参 海龙 鹿茸 冬虫夏草临床药学管理制度一、临床药学组工作制度1.本组根据医疗、教学、科研的需要，积极开展工作，搜集整理国内外药学情报资料，开展咨询服务，每季度按时出版医院药学通讯一期。2.定期深入临床，参加临床查房，与医师合作进行合理用药探讨，解决用药中的实际问题。3.不定期深入临床，熟悉临床用药现状，调查用药情况，参加临床会诊及危重病人抢救。4.积极结合临床用药，开展处方、病例调查与分析，开展药物评价和药物利用研究。5.积极开展药物安全性监测、药物不良95、反应与药害事件的报告和监测工作。发现可能与用药有关的不良反应，及时采取有效措施，防止严重不良反应的发生。完成上级药物不良反应监测中心交给的任务。定期上报药品不良反应报表。6.临床药学工作人员，要有高度的责任心和严谨的科学态度。努力学习，不断提高工作水平和专业技术水平。二、临床药师工作制度为贯彻落实卫生部医疗机构药事管理暂行规定精神，根据河北省卫生厅医院等级评审实施细则，提高医疗质量的工作方式，规范临床药师工作模式，制定本办法。1、临床药师工作职责：（1）参与临床药物治疗方案设计与实施，协助临床医师选药和合理用药，使病人不受或减少与用药有关的损害，提高临床药物治疗水平，提升患者生活质量。（2）开96、展药学信息与咨询服务，进行用药教育，宣传、指导病人安全用药。（3）进行临床药学研究，为提升药物治疗水平提供科学的监测或实验数据。（4）承担医院临床药学教育和对药师、医师、社区医师进行培训，开展患者用药教育。2、临床药师的工作内容：（1） 深入临床科室了解药物应用动态，对药物临床应用提出改进意见。（2） 参与查房和会诊，参加危重患者的救治和病案讨论，对药物治疗提出建议。（3）进行治疗药物监测，设计个体化给药方案。（4）指导护士做好药品请领、保管和正确使用工作。（5）协助临床医师做好新药上市后临床观察，收集、整理、分析、反馈药物安全信息。（6）提供有关药物咨询服务，宣传合理用药知识。（7）结合临床97、用药，开展药物评价和药物利用研究。3、临床药师深入临床工作程序：（1）首先到病房巡视病人、或通过电脑了解病人一般情况，和最新检查数据。（2）参加医护查房，在查房讨论中提出用药建议；对病人用药进行指导，询问和观察用药后的情况，了解药物相互作用，药物和食物间相互作用，保证安全用药；如发现药物不良反应，进入不良反应处理程序；对病人用药后是否需要进行血液浓度监测提出意见，并对血药浓度监测结果进行分析，根据参数制定和调整给药方案。（3）对特殊病人的用药进行指导。（4）参与危重病人的抢救，现场指导用药。（5）向医生、护士以及病人提供药物咨询。4、临床药师参与临床工作制度及指标：（1）根据临床药师工作职责，98、临床药师应定期深入临床病房，参加临床药物治疗查房、会诊、急救及病例讨论。（2）临床药师每月深入临床查房一次，每次不少于小时；（3）临床药师查房可分为跟随临床医师查房和临床药师单独查房两种。跟随临床医师查房可重点了解病人病情和治疗难点，查房结束应参加医疗小组的讨论。临床药师单独查房主要针对有特殊情况（如发生药物不良反应、危重病人、药物治疗复杂及严重肝肾功能损害者等）的重点病人进行查房，临床药师可结合查阅病历、与医生交流了解病情后，对病人或陪员进行询问，并做好工作记录。（4）参与危重病人的抢救和病案讨论，并做好记录。（5）每周进行工作小结，每月举行1次工作例会，交流心得、沟通信息。（6）临床药师应99、积极进行药学情报咨询，对医生、护士和患者提出的问题都应积极给予答复，若当时不能给予解答，应及时记录，事后咨询有关专家或查阅资料尽量给予满意答复；对重点咨询或典型问题应有详细记录，年终有总结。（7）收集、整理、分析、反馈药物安全信息，做好药物不良反应监测工作，应主动关心和指导发生不良反应的病人，帮助他们提高用药依从性。不漏报严重的药物不良反应，每季度出版1期药学动态。（8）根据临床需要和药物特点协助医护人员做好治疗药物监测工作的设计、申请、采样、结果解释及用药调整，应积极做好检测病人状况及监测结果记录，积累群体药物动力学资料。（9）结合临床用药，积极开展病历、处方分析等药物评价和药物利用研究，每100、年确立1个重点用药调研课题，写出调研分析报告；积极与医护人员进行多方面的交流，从中发现临床所急需的药学科研课题，促进临床药学科研的发展；每年至少开办一次药学教育讲座，有讲稿，公开发表论文1篇以上。5、考核：根据本办法，每年组织1次对临床药师任职情况的考核，考核结果记入年终考评结果。三、临床药学查房制度1.定期深入临床，每月2-4次，与医师合作进行合理用药探讨，解决用药中的实际问题。2.做好病例、处方用药情况的分析，发现不合理用药的情况及时解决并进行总结。3.积极开展临床用药监测工作。创造条件测定血药浓度，制定个体化给药方案，达到合理使用药物的目的。4.深入开展药物不良反应监测工作，认真收集总结101、，对药物不良反应的因果关系进行分析评价。5.位临床提供药物情报，做好临床合理用药和用药咨询服务工作。四、药品使用合理性评价制度1每月分别对门诊药房和住院药房药品使用情况进行统计、排序，对销量在前五十位的药品上报予以公布。2每月对抗菌药物的使用情况进行统计、排序，对用量不合理的抗菌药物进行调查、干预、公示。3每季度对门诊药房和住院药房的药品用量、临床科室用药量、医生用药量在前十位的排序，上报医务科并定期在“药讯”上公布。4药械科定期对每月、每季度的调查情况进行综合分析，对销量不合理和使用不正常的药品及时采取停药或限量销售措施，并通报全院。5定期召集药房主管、药库保管和采购以及有关临床主任或医师，102、对用量在前十位的药品合理应用情况进行评价，并征求改进意见。6每季度进行“临床用药合理性”和“单病种用药”调查、分析、评价和公示。7实行临床药师查房制度，指导临床医师合理规范用药。8根据国家和省市药品监督管理部门的有关要求，对所有药品进行不良反应监测，逐级上报，并通全院。五、抗菌药物临床应用监测制度按照卫生部抗菌药物临床应用指导原则、医院抗菌药物临床应用细则要求和规定，保证医院抗菌药物的合理使用制定本原则。 1.医院药事管理委员会负责全院抗菌药物合理用药的监督、检查工作。药械科临床药学组负责具体监测工作。2.药械科临床药学组要充分发挥职能，加强对抗菌药物使用的监督检查，及时发现不良反应并妥善处置103、，认真执行药品不良反应报告制度。组织评价各类抗菌药物的不良反应，淘汰疗效较差和不良反应严重的抗菌药物。3.感染管理科要加强医院感染的检查力度，结合科室常规病原学检查，每月对院内感染情况进行分析、总结，监控医院及科室菌群情况。医院感染管理科、检验科、临床药学组要掌握某些重点科室(如ICU、血液科、呼吸科等)的常见病原菌分布及耐药情况，提出临床经验用药方案。4.临床药学组要定期对医院抗菌药物的使用情况进行监督检查，对于不合理的用药要及时进行指导与通报，督促改进。5.临床药学小组要定期统计分析全院及各科室的抗菌药物使用率、用量等，随时掌握任何异常使用情况。6. 对广谱抗菌药物及(去甲)万古霉素等的使104、用应实施严格审批制度，对某些价格昂贵、毒性大或较易导致严重耐药性的品种须科室主任批准，在病程中记录并由科主任签字。7. 科室要根据细则制定本科室用药常规，经医务科审批后执行。非常规用药主管医生应填写“抗菌药物使用申请表”，报请医务科审批后方可使用。药事管理委员会须定期抽查复核。8. 药械科建立各类抗菌药物的出入及消耗登记制度，每季度统计全院与科室药物流量情况，并予以公示，对于不正常使用抗菌药物的情况，及时上报药事管理委员会进行查处，必要时予以停用。严格控制住院病人抗菌药物使用率。六、抗菌药物使用的监督与管理1、医院成立药事管理委员会，成员由主管院长、药械科主任、医务科长及临床技术骨干组成，下设105、医院药品不良反应监测小组和临床药学组。2、医院药品不良反应监测小组要充分发挥职能，加强对抗菌药物使用的监督检查，及时发现不良反应并妥善处置，认真执行药品不良反应报告制度。组织评价各类抗菌药物的不良反应，淘汰疗效较差和不良反应严重的抗菌药物。3、感染管理科要加强医院感染的检查力度，结合科室常规病原学检查，每月对院内感染情况进行分析、总结，监控医院及科室菌群情况。4、临床药学组要定期对医院抗菌药物的使用情况进行监督检查，对于不合理的用药要及时进行指导与通报，督促改进。5、临床药学组要定期统计分析全院及各科室的抗菌药物使用率、用量等，随时掌握任何异常使用情况。6、医院感染管理科、检验科、临床药学组要106、掌握某些重点科室（如ICU、血液科、呼吸科等）的常见病原菌分布及耐药情况，提出临床用药方案。7、对广谱抗菌药物及（去甲）万古霉素等的使用应实施严格审批制度，对某些价格昂贵、毒性大或较易导致严重耐药性的品种须科室主任批准，在病程中记录并由科主任签字。8、科室要根据细则制定本科室用药常规，经医务科审批后执行。非常规用药主管医生应填写“抗菌药物使用申请表”，报请医务科审批后方可使用。药事管理委员会需定期抽查复核。9、门诊处方抗菌药以单用为主，原则上不超过三天量，最多不超过七日（抗结核药物除外）。严格控制多药联用。10、对使用、更改、停用抗菌药物均要求在病历上有详细的分析记录，并纳入病历质量考核。11107、药械科建立各类抗菌药物的出入及消耗登记制度，每季度统计全院与科室药物流量情况，并予以公示，对于不正常使用抗菌药物的情况，及时上报药事管理委员会进行查处，必要时予以停用。12、医院实行奖惩制度，与科室、个人挂钩，奖惩分明。医务科、感染管理科、药械科等参与考核管理。严格控制住院病人抗菌药物使用率。 七、处方点评制度为切实加强处方管理，提高处方质量，规范医疗行为，促进合理用药，保障医疗安全，根据中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、处方管理办法等有关法律、法规、规章的要求，结合我院实际，制定本规定。1.处方（包括门急诊处方、病房（区）用药医嘱单）点评是处方调配后的药108、物应用评价，是指根据相关法规、技术规范或者事先制定的规定和标准，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现实际存在或潜在的用药问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。2. 处方点评工作在药事管理委员会和医疗质量管理委员会领导下，由相关职能部门和药械科共同组织实施。建立由医院药学、临床医学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供技术支持。药械科成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。3.处方点评小组按照医务部门和药械科确定的处方抽样方法抽取处方，使用处方评价表对处方进行点评；病房109、（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评。处方点评工作坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报相关临床科室和当事人。处方点评每月一次。4.处方点评的结果 处方点评分为合格处方、不合格处方和不合理处方。不符合处方管理办法规定的“处方标准”的处方称为不合格处方，出现下列情况之一的处方为不合格处方 ：1）.处方的前记、正文、后记内容缺项，记录不完整或者字迹难以辨认的。2）.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的。3).药师对处方未进行适宜性审核的（包括处方后记的审核、调配、核对、发药栏目中无审核调配药师以及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名110、规定）。4).儿科处方新生儿、婴幼儿年龄未写日、月龄的。5).西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的。6).未使用药品通用名称开具处方的。7).药品剂量、单位书写不规范或不清楚的。8).用法用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句的。9).处方修改未签名及注明修改日期，药品超剂量使用未注明原因和再次签名的。10).开具处方未写临床诊断的。11).单张处方超过五种药品的。12).普通处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况适当延长用药天数未加说明的。13).特殊管理药品未执行有关规定的。14).医师越权开具抗菌药物处方，不符合抗菌药物临床应用指导原则分级管理规定的。1111、5).其他不符合处方管理办法规定的处方。不合理处方包括用药不适宜处方及超常处方。A.出现下列情况之一的处方为用药适宜性不当处方：1）适应证不适宜的。2）遴选的药品不适宜的。3）药品剂型或给药途径不适宜的。4）用法用量不适宜的。5）联合用药不适宜的。6）重复给药的。7）有配伍禁忌或者不良相互作用的（特别是药物代谢相互作用可能导致患者不良后果的情况）。8）其它用药不适宜情况的。B.出现下列情况之一的处方为超常处方：1）无正当理由的大处方的。2）无正当理由开具高价药的。3）无适应证用药，无正当理由超说明书用药的。4）根据患者点药开具处方，而患者疾病又无治疗需求的。5）其他人情处方和无正当理由的严重不112、适宜用药的。6）医保患者的处方中自费药品使用存在不合理现象的。7）与个人或科室经济利益挂钩的处方用药物。5.药械科定期会同相关职能部门，根据处方点评的结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药事管理委员会和医疗质量管理委员会报告。医院药事管理委员会和医疗质量管理委员会定期公布处方点评结果，制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关职能部门和临床科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。6.将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，建立健全相关的奖惩制度。使因病施治、合理用药113、合理治疗制度化、规范化、经常化，成为广大医务人员的自觉行动。八、危重病人用药会诊制度1.每月2-3次深入重点病房查房，参加危重病人会诊。2.药师深入临床，了解情况，重点掌握和配合临床处理危重病人的用药问题。3.解决危重病人需要的药物治疗，对选药不当或用药正确但用量不够等问题应给予纠正。4.防止临床用药种类过多、过杂，药物超剂量。解决好用药风险性大的用药问题。5.密切与临床医师合作，避免药物不良反应发生，提高合理用药水平。使危重病人安全、合理科学用药。九、药品不良反应（ADR）监测管理制度根据中华人民共和国药品管理法、药品不良反应（ADR）监测管理办法（国药管安1999401号）、医疗机构药事114、管理暂行规定（卫医发200424号）及我院相关规定，为进一步健全我院药品不良反应监测工作，特制定本制度。1、我院ADR监测网络由医院领导小组、部分科主任、各科护士长及部分医师组成。2、ADR监测网络负责完成市药品不良反应监测中心交办的有关任务，负责ADR的收集、上报、评价和研究工作，负责院内外ADR咨询工作，并负责将ADR确认病例报表数量及报表科室和人员名单上报医务科。3、药品不良反应监测网络领导小组负责监督、检查、管理和协调我院不良反应监测网的工作；定期向院药事委员会及市ADR监测中心汇报；每年向全院反馈ADR监测工作及典型ADR病例；遇紧急、疑难ADR病例，随时组织会诊和讨论。4、ADR网115、络专家组负责严重、疑难ADR病例的会诊和评价。联络员每月底前将本病区、本部门ADR病例报交药械科。5、ADR监测实行奖惩制度。6、ADR监测日常工作由药械科负责。十、药品不良反应（ADR）监测网络管理办法根据中华人民共和国药品管理法、药品不良反应监测管理办法（国药管安1999401号）、医疗机构药事管理暂行规定（卫医发200424号）及我院药品不良反应监测管理制度，为进一步完善药品ADR监测网络，特制定本管理办法。(一)我院ADR监测网络接受院药事委员会的领导。（二）ADR监测网络组织机构及职责1.专家组职责：负责严重或疑难药品不良反应病例会诊和评价。2.联络员职责：负责收集和督促填报本科室不116、良反应报表；严重不良反应立即或24小时内报告本科室主任、医务科及药械科；协助药械科核实、解决本科室有关ADR方面的事宜。3.网络职责及网络领导小组职责见药品不良反应监测管理制度。（三）ADR监测程序和要求1.药品不良反应报告范围： 上市5年以内的药品和列为国家重点监测的药品，报告该药品引起的所有可疑不良反应。 上市5年以上的药品，主要报告该药引起的严重、罕见或新的不良反应。2、 药品不良反应报告程序：一般ADR报告程序：见图1医院ADR领导小组 药械科中、西药房 急诊、门诊、医技科室、各病区门诊、急诊、医技科室人员监测本科室及外院就医引起的ADR，各病区医护人员监测本科ADR，将ADR报表上报117、药械科相关药房ADR联络员，再由其向药械科临床药学室转报，也可直接报临床药学室。最终由临床药学室负责所有报表的整理、分析、上报和反馈。严重ADR报告程序：疑似药物引起的严重不良反应后果（死亡、休克或者3人以上同时出现的不良反应）时，应24小时内通知本科室主任、医务科和药械科临床药学室人员，按照药品不良反应管理制度或市药品不良反应监测中心报告。（四）ADR监测奖罚制度1.对于填报药品不良反应表的医务人员，临床药学室每季度上报医务科，由医院进行奖励。2.发现药品不良反应应报告而未报告者、未按规定报送或隐瞒不良反应资料的科室或人员，医务科将给予批评，必要时予以处罚。我院ADR监测领导小组及监测小组成118、员组成（略）第二部分 职 责岗位职责一、药事管理委员会职责1.认真贯彻执行药品管理法和处方管理办法。按照有关法律、法规制定本院有关药事管理工作的规章制度并监督实施，对违规事件要及时纠正，严肃处理。 2.建立新药购进评审制度，制定本院新药审批及购进规定，建立评审专家库组成评委，负责对新药购进的评审工作。3.贯彻执行省、市医疗机构药品集中招标采购管理办法，负责本院在用的中标药品调整的审核确定工作，督促并检查药械科的执行情况。4.制定调整本院基本用药目录和处方集，定期审定需增加或淘汰的药品品种。5.定期分析本院药物使用情况，组织专家评价本院所用药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见。6.组织检119、查毒、麻、精神及放射性药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正。及时研究处理药疗事故、严重用药差错以及不合理用药造成的药源性疾病及药物不良反应和其他用药的重大问题。负责监督销毁过期失效的药品和超过保存期的处方。7.组织药学教育、培训和监督，指导本院临床各科室合理用药。 8.药事管理委员会每季度召开一次会议。二、药械科主任职责1在院长及主管业务副院长领导下，负责领导、管理药械科的工作；科主任是本科药学服务质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责;负责制定药学部门的工作计划，并组织实施和督促检查。2制定药品经费预算和采购计划，报上级主管审核。审批后负责组织落实。3依据国家、地方的相关法律法规120、，结合本部门的实际情况，组织制定药学部门的各类工作制度、技术操作规程和岗位责任制。并组织实施及监督检查。4组织和指导药学部门所属各部门的工作，经常检查和督促各部门执行法律法规和工作情况，解决工作中出现的问题和重大技术问题。5定期组织相关人员督促和检查特殊药品、贵重药品及重点效期药品的使用管理情况，并做好记录。6在院长/分管院长领导下，积极组织建立临床药师制，并组织、指导和协调临床药师的工作。7经常深入临床，参加危重和特殊病人的查房和病历讨论，参与临床用药的讨论，指导临床合理用药。8组织领导全科人员进行业务学习、技术业务考核和开展科研工作；抓好人才培养和药师毕业后的继续教育。9协助院领导做好医院121、药事管理委员会的日常工作。10负责对药械科全体人员的考核、调动等工作；检查监督药品价格执行情况。11药械科副主任协助主任负责相应的工作。三、各室、组负责人职责1在药械科主任的领导下，负责本室、组的工作。2依据规定和要求，结合本室、组的任务，制定相关的工作计划，并组织实施和检查。3督促检查本室、组的人员认真执行各项规章制度及岗位责任制情况；安排人员工作岗位并处理本室、组内重要问题。4了解和掌握本室、组内药品供应、摆发、保管和质量等情况，及时地制定出药品采购供应计划；经常深入临床，与医护人员沟通药品应用情况，保证临床安全合理用药。5监督检查本室、组内特殊药品和贵重药品的管理；督促检查上报各类统计报122、表、账目等。6负责本室、组内的工作错误和差错的记录和处理。应对重大事故负责，及时向科室领导汇报。7负责组织本室、组人员的业务学习和岗位练兵工作。考核及检查劳动纪律情况。8具体组织安排和带教实习生和进修生。四、主任（中、西）药师职责1在科主任的领导下，负责指导本部门各项业务技术工作和制定各项技术操作规程2指导和参与复杂的调剂、制剂和药品质量控制方面的技术工作。3指导和参与科研工作，组织解决技术上的重大疑难问题和相关实验。并负责审核相关的技术实验报告。4参与建立临床药师制，积极参与药师下临床，参加临床查房、病历讨论和用药讨论，做好临床合理用药的工作。5负责收集整理国内外药学情报资料和了解掌握药学发123、展动态；承担业务教学工作，指导进修生、实习生的学习。6负责指导和检查下级药师的工作。7副主任（中、西）药师参照主任药师职责执行。五、主管（中、西）药师职责1在药械科主任和主任/副主任药师的领导和指导下进行各项工作。2负责指导本部门的下级技术人员，并参与药品调剂、制剂、中药材的加工炮制等工作。3负责药品及制剂的质量检验、鉴定等工作，保证药品（材）和制剂的质量符合规定要求。4检查和参与特殊药品、贵重药品及其它药品、制剂的使用、管理工作，发现问题及时处理并向主任或上级药师汇报。5积极参加科研工作。负责收集整理药物不良反应报告，积极深入临床科室，了解用药情况，介绍新药。6参加临床的查房、病历讨论，参与124、临床合理用工作。参加用药咨询服务工作。7担任业务教学和进修生、实习生的带教等工作，组织下级技术人员的业务学习和考核。六、药剂师（中药师）职责1在药械科主任和上级药师的领导和指导下进行各项工作。2参加药品调剂、制剂、药品质量检验及药品采购供应等工作。认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故的发生。3以病人为中心，面向临床，积极与临床医护人员沟通，了解用药情况，配合临床医疗，保障药品供应。4积极参加科研工作。收集药物不良反应报告；参加用药咨询工作。5负责本部门各种仪器设备的使用保养工作。6担任进修生、实习生的带教工作；组织指导药剂士和其他人员的技术业务学习和工作。七、药剂士（中药药剂士）职125、责1在药械科主任和上级药师的领导和指导下进行各项工作。2按照分工，负责药品的采购、保管、请领、摆发、统计、管理账目和处方调配，以及制剂配制、质量检测等具体工作。3认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故的发生。4负责检查、校正和保养各类仪器设备。5在上级药师的指导下，深入临床，了解用药情况，介绍新药；征求临床意见，改进制剂剂型等。6指导辅助人员的工作和学习。八、临床药师职责1在药械科领导下，以病人为中心，遵循药物临床应用指导原则、临床治疗指南和循证医学原则，积极参与临床合理用药工作。2定期参加临床查房、会诊和病历讨论，参与临床药物治疗方案的拟定与实施，对药物治疗提出建议。3深入临床了解126、药物应用情况，进行治疗药物监测，设计个体化给药方案；重视临床用药的理论总结和用药实践经验的累积。4认真做好药品不良反应监测工作和血药浓度监测（TDX）工作，并有详细的工作记录和报告。5为医生、护士和患者及其提供药物咨询服务，和正确给药、用药知识。当前重点要为临床做好抗菌药物、抗肿瘤药物、肠外营养药物等的合理用药服务工作。6及时有效地收集和评估临床医生、护士和患者对药学服务的效率、质量评价、意见的反馈,并组织持续改进。九、药品会计岗位职责1. 在科主任领导下进行工作。2. 负责药品的入库、调拨、核算、统计工作。 3. 负责制作和保存各种单据、报表，做到各种帐目日清月结，各种报表准确及时。4. 参127、与仓库的定期盘点，负责盘点表的统计工作。5、对药品采购和管理有监督、调控职能，及时反映药品贮备、利用情况及帐物是否相符等。做好科主任的管理参谋工作。6. 负责药品价格的审定，协同有关人员按规定做好药品的调价工作。7. 经常与供货方进行对帐，协助财务科进行货款结算工作。8. 指导医药院校学生实习工作。9. 完成医院、科室及仓库负责人布置的其他工作 。十、各级人员麻精药品管理职责（一）主管院长职责1、掌握与麻醉、精神药品相关的法规和政策，熟悉麻醉、精神药品使用和安全管理工作。2、负责组织建立医院内部“麻醉药品、精神药品管理机构”。3、把麻醉、精神药品管理列入本院年度目标责任制考核，建立麻醉、精神药128、品使用专项检查制度。4、每年组织召开一次 “麻醉药品、精神药品管理机构”专题会议，听取本年度各部门工作汇报，布置下年度工作。5、遇有重要事情，随时召集“麻醉药品、精神药品管理机构”开会，及时研究解决。6、定期组织有关人员，对麻醉药品、精神药品的管理、使用情况进行检查，及时纠正存在的问题和隐患。7、对本院麻醉药品、精神药品的安全管理、合理使用负责。（二）药械科主任职责1、在主管院长的领导下，负责本院麻醉、精神药品管理工作。2、选派工作责任心强、业务熟悉的药学人员负责麻醉、精神药品的采购运输、储存保管、调剂使用及管理工作，人员应保持相对稳定。3、定期对麻醉、精神药品管理人员进行有关法律、法规、专业129、知识、职业道德的教育和培训。4、把麻醉、精神药品管理列入本科年度目标责任制考核，建立麻醉、精神药品管理专项检查制度。5、每月对药库、药房的麻醉、精神药品管理、使用情况进行一次检查，发现问题及时解决。并建立专项登记册，进行登记。6、组织药械科有关人员，每季度召开一次“麻醉、精神药品管理”会议，研究解决工作中存在的一些具体问题。7、每月至少抽查一个临床科室，对其保存的麻醉、精神药品管理、使用情况进行检查、记录，并向医务科、护理部转达，提出改正建议。8、本院购买的麻醉、精神药品只限在本单位临床使用。9、对本院麻醉、精神药品的安全管理负责。定期向主管院长汇报工作。（三）医务科长职责1、在主管院长的领导130、下，负责全院麻醉、精神药品的使用工作。2、组织全院执业医师考核合格，取得麻醉药品处方资格并备案后，方可授权在本院开具麻醉药品处方。3、授权专职执业医师，负责开具晚期癌症病人麻醉、精神药品处方工作。4、定期组织全院涉及麻醉、精神药品工作的医护人员，进行有关法律、法规、专业知识、职业道德的教育和培训。5、定期检查麻醉、精神药品使用情况，发现问题，及时解决。6、对本院麻醉、精神药品的合理使用负责。定期向主管院长汇报工作。（四）护理部主任职责1、在主管院长的领导下，负责领导、督查各病区麻醉、精神药品的管理工作。2、定期组织各科护士长及涉及到管理麻醉、精神药品的护士，进行有关法律、法规、专业知识、职业道131、德的教育和培训。3、定期检查麻醉、精神药品使用情况，发现问题，及时解决。4、对各病区ICU、CCU配备的麻醉、精神药品的管理、使用负责。定期向主管院长汇报工作。（五）保卫科长职责1、在主管院长的领导下。负责本院麻醉、精神药品安全保卫工作。2、对涉及麻醉、精神药品安全保卫的人员、保安人员进行有关法律、法规的教育和培训。3、报请院长，麻醉、精神药品库必须配备保险柜，门、窗有防盗设施，并安装报警装置。4、提示并要求麻醉、精神药品库有关工作人员，要保证麻醉、精神药品库房安全防盗设备性能良好。下班时一定要注意门窗锁好。5、要求保卫人员在规定时间内，开通红外报警器。一旦有情况，最快速度赶到现场。6、下班后132、，工作人员进入麻药库，必须先电话通知保卫科，关闭报警器。7、要求值班的保卫、保安人员，定时巡视麻醉药品库房，确保安全。8、定时向主管院长汇报工作。（六）药品采购员职责1、在科主任的领导下，严格按照有关规定，负责麻醉、精神药品的采购运输工作。2、根据采购计划，认真填写“麻醉、精神药品申购单”，加盖医院公章和有关人员签字、盖章后，实施采购。3、在供货部门提货时，要认真核查麻醉、精神药品质量、数量。4、采购麻醉、精神药品必须有专车运输，采购员必须亲自押运，并应缩短在途时间，防止丢失、被盗。5、麻醉、精神药品入库验收必须货到即验，采购员与保管员两人共同开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。6133、在验收中发现缺少、破损的麻醉、精神药品应双人认定、期登记、签字，报科主任批准并加盖公章后向供货单位查询、处理。7、对本院麻醉、精神药品采购运输安全负责。及时向科主任汇报工作。（七）药品保管员职责1、在科主任的领导下，严格按照有关规定，负责麻醉、精神药品的储存、保管和发放工作。2、制定麻醉、精神药品采购计划，一般控制在2个月用量，不宜多存。3、入库验收时，与采购员一起根据发票认真查验麻醉、精神药品质量、数量，并要清点到最小包装，（针剂验收到支，片剂验收到小包装盒。）验收记录要按规定项目逐一填写，并双人签字。4、在验收中发现缺少、破损的麻醉、精神药品应双人清点登记、签字，完整保存残体，报科主任批134、准并加盖公章后向供货单位查询、处理。5、麻醉、精神药品按规定放入保险柜贮存，应由双人管理，一人不准开启。进出专柜的麻醉、精神药品建立专用帐册，进出逐笔记录，记录内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人、和领用人签字，做到帐、物、批号相符。6、控制对各药房、各病区、手术室麻醉、精神药品的出库量。药房为半月消耗量、病区及手术室按医院核定量发放。7、麻醉、精神药品专库的防盗设施保持完好，发现问题及时报告，及时解决。8、麻醉、精神药品库（柜）的报警装置经常保持完好，下班时要注意关闭门窗。下班后进麻醉、精神药品库，应电话通知保卫科，关闭报警装135、置。9、本院购买的麻醉、精神药品只限在本单位临床使用。10、对本院库存麻醉、精神药品安全负责。随时向科主任汇报工作。（八）临床科室护士长职责1、在护理部主任的领导下，负责本科麻醉、精神药品的管理，并接受药械科的指导。2、按规定数量贮存麻醉、精神药品。遇有破损或字迹模糊的药品，应双人清点，登记签字，完整保存残体，并报药械科待处理。3、麻醉、精神药品应专柜上锁保存，指定专人负责，有专册登记，专册交接班要有交、接双方人员签字。4、凭医师专用处方取麻醉、精神药品，处方量为一次量。用后的麻醉、精神药品空安瓿，一定要保留，交给药房并登记签字。5、每周对麻醉、精神药品管理、使用、登记、交接情况进行一次全面检136、查，发现问题及时解决。6、对已在门诊办理过“麻醉药品专用卡”的病人，要督促病人办理退卡后，才可在病区使用麻醉、精神药品，防止同时在药房取药。7、对本科麻醉、精神药品安全管理负责。定期向护理部主任汇报工作。（九）药房主管职责1、在科主任的领导下，严格按照有关规定，负责本药房麻醉、精神药品的管理工作。2、应掌握与麻醉、精神药品有关的法规、政策和医院有关规定，熟悉麻醉、精神药品使用和安全管理工作。3、制定麻醉、精神药品请领计划，一般控制在半个月用量，不宜多存。4、领药验收时要亲自与药库保管员一起，根据发票认真查验麻醉、精神药品质量、数量，并要清点到最小包装（针剂验收到支，片剂验收到小包装盒）。无误后137、方可在出库单上签字。5、在验收中发现缺少、破损的麻醉、精神药品应双人清点登记签字，完整保存残体，退回药库待处理。 6、从药库领来的麻醉、精神药品应立即放入专用保险柜内贮存，并入账、专册登记，登记项目包括时间、品名、规格、批号、有效期、数量、单价、金额等内容。7、麻醉、精神药品周转柜固定24小时用量，每天补充消耗量。周转柜随时加锁，钥匙交接，并由副班负责保管、登记、清点，并交接班。8、经常对麻醉、精神药品的调配和发放进行监督检查。每周对麻醉、精神药品管理、使用、统计情况进行一次全面检查，发现问题及时解决。9、落实麻醉、精神药品“五专”要求，随时保证帐、机、物相符。10、对于无瓶签或瓶签模糊不清或138、破损的麻醉、精神药品，做好登记，注明原因，按规定在药品监督部门的监视下报废销毁。11、对本药房麻醉、精神药品合理使用、安全管理负责，并及时向科主任汇报工作。（十）门诊药房调剂人员职责1、在药房主管的领导下，负责周转柜麻醉、一类精神药品管理和处方调剂工作。2、应熟悉麻醉、一类精神药品有关法律、法规和医院有关规定，正确调剂麻醉、一类精神药品。3、麻醉、一类精神药品须由备案医师用专用处方开具，书写清楚，项目齐全。调剂时做到“四查十对”，调剂完后交复核人核对，并分别在处方上签字。然后按规定项目认真填写登记册和日消表。如数回收空安瓿并注意批号，逐项填写回收表，空安瓿集中保存。4、保证周转柜麻醉、一类精神139、药品质量合格、数量准确，做到日清日结，每个班次很都要认真交接，做好记录。5、若遇瓶签模糊或破损的麻醉、精神药品，应妥善保管，做好登记，注明原因，并及时报告药房主管。6、严格凭专用处方发药，不得以任何理由外借麻醉、一类精神药品。7、发现问题及时向药房主管汇报。对周转柜内麻醉、一类精神药品合理使用、安全管理负责。十一、中药煎药员职责l、在中药师（士）的指导下进行工作。2、确保煎药质量，每剂药都要按规定时间煎熬，水量适宜，避免煎出后药液过少加水或过多倒弃，不得出现火急糊锅情况。3、按药性的要求，对应先下锅、后下锅或煎出后加的药，要分别按要求去做，对应包起来煎的药要包煎。4、要认真做好中药签、药锅、药140、瓶的姓名、编号对照工作，严格查对制度，防止出现差错。5、经常保持煎药室卫生和使用物品容器的清洁，使用前要进行刷洗。 6、每日下班前，要检查电源是否切断，防止漏电、触电事故的发生。十二、调剂岗位职责（1）主要负责各药房的处方调配和病房医嘱用药的摆发工作。（2）必须严格遵守各项规章制度和操作规程，做到“四查十对”。（四查：查处方、药品、配伍禁忌、用药合理性；十对：对科别、姓名、年龄、药名、剂型、规格、数量、药品性状、药品用量、临床诊断。）（3）调配处方时，应认真核对处方内容，尤其是药品名称、规格和剂量。（4）对错误的和不规范的处方，应拒绝调配。应及时与处方医生联系，说明错误原因，进行更改，处方医师141、应在更改处签名。（5）药品发出前应经过二人核对检查调配品种、数量、药品标示、包装质量等，调配人与核对人均须在处方上签名后方可发药。（6）调配人员发药时应主动向病人或其家属交待药品用法及注意事项。十三药品采购岗位职责（1）在药械科主任的领导下，负责药品和医疗用消毒药品和化学试剂的采购工作。（2）应自觉遵守相关的法律法规和财务管理制度，廉洁自律，严禁收受药品回扣,收到的礼品应及时上缴。（3）加强资金的合理流动，计划采购，不准采购“三无”药品（三无：无生产厂家、无批准文号、无生产日期）；必须从正规主渠道购进药品。（4）建立短缺药品登记薄，积极组织对抢救急需药品的采购供应，以保证急救抢救治疗的需要。（142、5）应及时与药库保管员和各调剂室的负责人沟通，了解掌握药品供应、药品质量和供应质量等情况。十四、药品验收保管岗位职责（1）在药械科主任的领导下，负责各级药品库药品的保管供应工作。（2）严格遵守各项法律法规和操作规程，不断提高专业技术和管理水平。（3）对药品实行按药品性质、剂型分类管理，定位存放保管；特别是加强对特殊药品的管理。保持库房内通风干燥，防止药品变质失效。（4）根据药品库存和使用情况，制定药品采购计划。（5）建立药品分类明细账，定期对库存药品盘点，并做详细登记。（6）对入库药品应认真验收登记，填写药品验收及入库单。对不符合要求的药品应拒绝入库。发现差错及时查对。建立有效期药品登记薄。药143、品出库单，药品缺药登记本。（7）危险药品应入危险品库，不得与其它药品同库存，危险品库应配备灭火器等消防器材。（8）保持库内干净整洁，不得在库房内做与保管工作无关的事情，不得将非库房人员带入药库。十五、药学信息咨询服务岗位职责（1）应该认真负责，掌握国内外药学发展的动向，负责药学情报资料的收集、分类整理工作。（2）及时收集药品说明书、新药介绍等相关药品信息资料，并分类保存。（3）负责及时收集临床药物用药情况，收集整理药物不良反应报告。（4）收订和保管药学及相关专业的报刊、杂志、会议论文和图书文献等资料。登记建档。（5）承担临床用药咨询服务，并做好登记记录。（6）积极主动向药学部门和临床提供药品用144、相关资料信息，为科研、教学和治疗用药等提供优质的服务。十六、临床药学岗位职责1.深入临床了解药物应用情况，对药物临床应用提出改进意见；2.参与查房和会诊，参加危重患者的救治和病案讨论，对药物治疗提出建议；3.进行治疗药物监测，设计个体化给药方案；4.指导护士做好药品请领、保管和正确使用工作；5.协助临床医师做好新药上市后临床观察，收集、整理、分析、反馈药物安全信息。6.提供有关药物咨询服务，宣传合理用药知识；7.结合临床用药，开展药物评价和药物利用研究。工作质量职责一、药械科药品质量管理组织职责质量管理组是药械科质量管理工作的执行、监督、指导、管理部门，受质量领导小组领导，对质量领导小组负责。145、严格贯彻执行国家有关药品质量管理的法律、法规和政策。贯彻药械科的质量政策，具体实施质量管理，指导、监督药械科质量管理体系的有效运行。药品质量全过程监控，负责本部门的质量管理、监督、检查和指导。参与药械科质量管理性、技术性、规范性文件的制定，提出本部门文件的修改申请和方案。参与药械科质量管理体系年度评审、质量持续改进和药事质量事件的处理工作。参加质量管理小组会议，就质量问题提出议题、发表意见、听取各部门质量工作的报告，就各部门质量管理人员不能裁决的问题进行讨论，并做出决议。为质量领导小组提供质量咨询，接受药械科各级人员的质量咨询，向质量领导小组提出质量建议。对不合格药品的处理过程实施监督。协助开146、展药品质量管理方面的继续教育和培训，推进各项工作的规范化和服务专业化。二、药械科医疗管理组织机构职责为了加强对医院药品，保证药品的安全有效使用，维护人体健康和生命安全，根据中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例等法律、法规，结合本院实际，制定本制度。建立药品进货查验制度,对相关证明文件进行查验： （一）从药品生产企业首次采购药品的，应当查验药品生产许可证、药品批准证明文件； （二）从药品批发企业首次采购药品的，应当查验药品经营许可证、药品批准证明文件； （三）采购进口药品，应当查验药品进口批准证明文件和进口检验质量报告书；有进口质量检验要求的，应当同时查验进口检验质量报告书147、。 医院对购进的药品应当逐批进行验收，并作记录。 医院接受捐助、赠送药品，从其他医疗机构调入急救需要药品，或者从药品零售企业直接购进急救需要药品的，按照前款规定进行验收，并作记录。 药品验收记录包括药品通用名称、规格、批号、有效期、生产厂商、供货单位、购货数量、购进价格、购货日期、验收日期、验收结论等内容。 验收记录由验收人员签字或者盖章后，归档保存。验收记录以及相关凭证至少保存年；有产品有效期的，保存至超过产品有效期年。药房（药库）要与生活、办公和医疗区域分开，并具备必要的避光、通风、防虫、防鼠条件以及温度、湿度控制设备。医院按照产品说明书标明的储存条件存放药品，并监测和记录储存区域的温度、148、湿度。 医院储存药品实行色标管理，分类存放。易串味的药品、中药材、中药饮片与其他药品分开存放；过期、变质、失效等不合格的药品放置在不合格库（区）。 医院每月对药品进行检查与养护，对储存设施设备进行定期维护，并建立相应的养护档案。 医院建立药品出库复核制度。过期、变质、失效、国家明令淘汰以及其他不合格的药品不得出库使用。 需要在急诊室、病区护士站等场所临时储存药品的，配备药品储存专柜。对需要冷藏的药品，配备相应设备。用药处方按照诊疗规范要求开具，并用中文载明临床诊断，药品通用名称、规格、数量、用法、用量等内容。中药饮片、医院制剂使用经正式批准的药剂名称。 处方书写规范，字迹清楚。就诊者要求提供纸149、质处方的，医院给予提供，不得拒绝。 在儿童用药处方上设置明显标志，并对儿童用药处方进行专门管理。 儿童用药处方中使用成人药品的，应当符合药品说明书中儿童用药的相关要求，并充分考虑儿童的生理特点、药物功能在年龄上存在的特异性和差异性。 医院审核处方人员，应当具有药士、中药士以上药学技术职称；调配处方人员，应当具有药士、中药士以上药学技术职称或者药学、中药学专业中专以上学历。 审核处方人员对处方进行审核后，在处方上签名或者加盖专用签章。审核处方人员认为处方存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方；认为处方存在不合理用药或者用药错误时，应当拒绝调配，及时告知处方医师，并按照有关规150、定书面报告。医院应当按照诊疗规范的要求配发药品，并在交付药品时提供用药指导。配发儿童使用药品的，应当详细说明服用方法和注意事项。建立处方评估制度，按不少于的比例，每月对处方进行抽查，并进行合理性评估；发现处方存在违规用药、滥用药物、不合理用药情况的，应当责令处方医师改正，并作为不良记录记入医师考核档案。评估、处理情况应当形成记录，存档备查。按照国家药品不良反应事件报告制度的规定，指定专门人员负责监测和报告工作。发现药品不良反应的，按照规定及时上报，同时采取有效措施，防止不良后果扩大，并积极配合有关部门的调查。 不得瞒报、缓报药品不良反应事件。 如实公布药品使用的价格，并向就诊者如实提供药品使用151、价格清单，清单中的药品名称使用药品通用名称。 就诊者对药品使用的价格有异议的，有权向医疗机构询问，医疗机构应当及时作出答复。三、科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：（1）各科室医疗质量控制小组由科主任和其他相关人员3-5人组成。（2）结合药械科特点及发展趋势，制定及修订药械科常规药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。（3）定期组织各级人员学习药品专业知识，强化质量意识。（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。四、药械科主任质量职责1.认真贯彻执行药品管理法152、药品经营质量管理规范等法律、法规以及有关政策，贯彻、分解、落实医院质量方针和目标，对药械科的质量管理工作全面负责。2.正确理解并积极推进医院质量管理体系在本科中的正常运行，建立健全并带头贯彻落实质量责任制和医院各项工作规章制度。3.在工作中严格执行质量否决权制度。4.树立“以人为本，优质高效”的思想，正确处理质量与经济效益的关系，对经营药品的质量负责。5.抓好本部门质量教育，主持对各主管人员进行质量意识及业务素质的考核。6.及时掌握日常工作中的质量动态，发现药品质量问题及时解决处理（与药检部门及供货单位联系）。负责本部门重大质量问题改进措施的落实。7.及时搜集患者及临床科室所反映的用药情况，153、发现问题及时分析、处理、上报。8.对本科室各种原始记录的管理和控制负责，保证各种质量原始凭证、归档资料的完整性、准确性和可追溯性。五、质量管理员质量职责1.树立“质量第一”的观念，坚持质量效益的原则，负责医院药品质量管理工作。在药品质量管理方面行使裁决权。2.参与医院购货计划的编制，负责首购药品的质量审核。3.对医院各科室所涉及的药品使用情况，进行不定期巡查监督，发现质量管理方面违章行为及时制止，有效行使否决权。并向药械科主任汇报。4.协助仓库做好药品质量检查和养护工作，并对养护员进行业务技术指导。5.做好药品质量检查记录，及时汇总质量情况，并进行综合分析。6.负责建立药品质量档案和收集药品质154、量标准，做好药品质量查询记录。7.参与对不合格药品的确认和处理。8.负责处理药品质量查询，对患者及临床科室反映的质量问题填写“质量查询登记表”，及时查出原因，迅速予以答复解决，并将整理查询情况上报药械科和供货部门。做到件件有交待，桩桩有答复，并协助研究整改措施。9.协助科室领导，组织有关人员举行质量分析会，做好记录，及时上报本部门发生的质量事故，及时填报质量统计报表。10.配合有关部门做好患者访问工作，广泛收集患者对药品质量、工作质量、服务质量的评价意见，做好访问记录，建立患者访问档案。11.定期走访临床医生、护士，征求他们对在用药品质量的意见，分析、统计后上报科主任。12.负责不合格药品报损155、前的审核及报废药品处理的监督工作，做好不合格药品相关记录。13.收集、保管好药械科质量资料、档案，督促各岗位做好各种记录，保证记录的完整性、准确性和可追溯性。负责通知和协助临床药学人员对药品不良反应信息的处理及报告工作。14.协助科主任制定与展开质量方针、目标、起草编制质量管理制度、质量责任制度及日常工作的质量程序文件，并参加指导、检查、督促实施的工作。六、采购员质量职责1.贯彻执行药品管理法、药品经营质量管理规范、合同法、价格法、石家庄市药品集中招标管理办法等国家有关法律、法规和医院的质量方针和质量目标。2.采购药品时应认真审查供货单位的合法资格和质量保证能力，负责索取供货单位及个人的合法证156、照备查。3.采购药品应签订合同及质量保证协议，合同中应明确质量标准要求、产品合格证、药品包装、货物运输等要求。4.建立首营企业关系和采购首营品种应索取相关资料后填写首营企业和首营品种审批表，按规定上报审批，经批准后方可进行首营品种的采购。（目前在执行药品集中招标采购过程中，按医院相关规定执行）。 5.建立供货客户档案，认真做好药品购进记录，客户档案和药品购进记录应保存三年。并定期统计分析查询和客户访问情况，统计售后质量退货单。6.配合仓库保管员，做好药品的退货工作。7.协助保管员做好药品质量检查和养护工作，做好各种质量记录，负责建立药品质量档案和收集药品质量标准，做好药品质量查询记录。8.协助157、主任制定与展开质量方针、目标，起草编制质量管理制度，质量责任制及日常工作的质量程序文件，并参加指导、检查、督促实施的工作。七、保管员质量职责1.加强“质量第一”的观念，认真执行药品管理法、药品经营质量管理规范等法律法规，保证在库药品的储存质量，负责在库药品的养护和质量检查工作，对仓储管理过程中的药品质量负主要责任。2.熟悉药品性能和储存要求，根据药品对温、湿度不同要求，应分别储存于冷柜、阴凉库、常温库。采取有效的养护措施，确保药品在库储存质量。3.根据安全、方便、节约的原则，合理利用仓容，药品堆码整齐、牢固，堆垛五距规范，并按规定做好货位编号及色标管理。4.设立保管帐，按批正确记载药品进、出、158、存动态。保证微机与药品实物相符，及时分析、反馈药品库存结构及适销情况。5.做好近效期药品管理工作，利用微机报警功能，对效期在半年内的药品，下载或填写“近期药品管理登记本”并按月填写“近期药品催销表”，上报科主任。严格按“先产先出，近期先出，按批号发货”的原则办理出库。6.在养护员指导下负责对库存药品进行定期和不定期检查，确保重点养护品种建立药品养护档案，做好库房温、湿度管理工作。发现问题及时上报。7.严格执行特殊药品、贵细药品管理制度。对药房退回药品、不合格药品应按相应管理制度执行。8.记录药品入库凭证必须审核有无验收员签字、批号、有效期是否齐全、正确，对有疑问的凭证应退回验收员与实物核对无误159、后方能录入微机。9.药品出库发放要坚持：“先进先出，近期先出，按批号发货”的原则，发货时核对品名、规格、数量、生产厂家、批号、外观质量等。发现不符合要求的及时纠正，不造成人为的退货，特殊管理的药品发货时应由两人在场进行，及时做好发货记录并签字。10.发货做到“五不”即：超过有效期的药品不得发货；霉烂、变质、虫蛀、鼠咬的药品不得发货；瓶签（标签）脱落、污染、模糊不清者不发货；怀疑质量变化未经质量检验的不发货；有退药通知或药监部门通知暂停销售的药品不发货。11.记录药品出库凭证应遵循：先产先出、近期先出的原则，避免库存药品过期失效。12.记录退回入库凭证应审核有无验收员签章，并仔细核对退回药品的批160、号与销售药品的批号是否一致，批号不同不能入帐。13.接到“不合格药品停售通知单”，应立即在药品包装上标明“停售”字样，防止不合格药品继续流通。14.对因保管不善造成药品变质和损害的责任人，按医院有关规定处理。15.保管员应随时注意库区的清洁卫生，保持库房及药品整洁。16.负责仓库设备（空调、温湿度检测仪、通风、排水、照明等）保养和管理，及时填写“设备保养记录”。八、养护员（保管员兼）质量职责1.认真执行药品管理法、药品经营质量管理规范等有关规定，坚持“质量第一”观念，在科主任与质量管理员的指导下，具体负责在库药品的养护和质量检查工作，对药品养护质量负直接责任。2.按照药品理化性能和储存条件的规161、定，结合库房实际情况，搞好药品的分类，合理存放。采取有效的养护措施，确保药品在库储存质量。3.负责对库存药品进行定期和不定期检查。一般药品定期每季检查一次，重点养护品种（有效期、易变质药品），每月一次，增加检查次数，并做好养护记录。4.对由于异常原因可能出现问题的药品、易变质药品、已发现质量问题药品的相邻批号药品、储存时间较长的药品，应加强养护。5.确定重点养护品种，建立药品养护档案。6.养护检查中发现质量有问题的药品，应挂黄牌暂停发货，同时报告科主任，主任直接或责成采购员与供货单位联系处理。7.做好库房温湿管理工作，每日上、下午各定时对温湿度作记录，结合春、夏防治计划，特别是针对中药材、中药162、饮片，根据气候环境变化，采取干燥、除湿、杀虫等相应的养护措施。8.正确使用养护设备，并定期检查保养，做好计量检定记录，确保正常运行。9.每月汇总分析和上报养护、检查近效期或长时间储存的药品质量。10.自觉学习药品业务知识，积极参加医院及科室组织继续药学教育、培训，提高药品养护工作技能。11.因人为因素造成质量损失的，按有关规定处理。九、药库会计质量职责1.药库会计要妥善保管和使用微机、打印机等开票设备，对打印机等机械装置设备，应定期检修、保养、更换易损件，保证其正常工作。2.药库会计在开票过程中，应严格执行国家有关药品的法律法规和政策，熟悉医院药品流转程序并按药品“先进先出，近效期先出”的原则163、进行开票。3.药库会计应保证开出票据、清单的准确性。对开出的票据清单应与领药科室、药品名称、规格、产地、单位、数量、单价核对无误后，方可转交药库保管员发药。4.药库会计对开出的出库票据，在每月末结帐后应装订成册，集中妥善保管。第三部分 工作流程、程序一、药事管理委员会会议议事流程图主任召集主持（常规每季度一次）特殊情况或三名以上委员提议随时召开三分之二以上委员出席 必要时邀请院内外有关专家参加药事会总结、检查工作，安排下阶段工作，审核新药报批有关资料及其他事宜，（药事会的决议经半数以上委员同意方可通过）药械科执行二、药品采购、验收流程及示意图每月中旬药库保管根据药房出库情况，结合药库实际库存量164、制定下月采购计划并制表打印，交科主任及主管院长审批，列院班子例会讨论通过并形成会议纪要，由采购员在河北省药品集中采购交易平台网上采购，来货时仓库保管员按照采购计划清点验收入库，核对质检报告并做好验收记录并签字确认。药品仓库保管员做出计划送药械科主任审批送分管院长审批提交院班子会讨论通过并形成会议纪要药品采购员网上发送计划至医药公司 送货药品采购员保管员验收药品入库三、药品供应流程图住院药房门诊药房药库、药品会计（接收上述各部门申请，根据库存情况，打印出库单据并准备药品）住院药房门诊药房药库保管准备好药品并在出库单据上签字药房出库人员签字、当面清点药品字、清点药品相关科室护士长签字、当面清点药品165、各自科室库存不足进行采购程序临床、医技科室医师诊疗（开具手工处方）门诊患者医保收费窗口交费急诊收费窗口交费普通收费窗口交费药师交代用药注意事项四、门诊患者取药流程图五、用药咨询服务流程门诊患者、医师住院患者、医护人员门诊药房药师住院药房药师药械科临床药学组会诊并反馈意见六、药品不良反应（ADR）报告流程图 患者或家属门诊药房填写ADR报告表医生、护士填写ADR报告表药械科ADR监测组（汇总）药剂人员填写ADR报告表市ADR监测中心七、药品入库质量验收程序1、验收依据1.1 购进药品凭“销售单随货同行票”验收。1.2 药房退回药品凭“调拨入库单”验收。2、药品验收2.1 清点药品数量。2.2检查166、外包装是否完整，有无破损、拆封、液体渗漏等异常现象。2.3按规定抽样，检查外观质量；对销后退回的药品，除按规定抽查外观质量外，必要时应抽样送回药品检验机构检验。3、包装、标识等检查3.1 每件包装中，应有产品合格证。3.2包装、标签、说明书应符合药品包装、标签和说明书管理规定（暂行）的规定；3.3 特殊药品、外用药品等应有专有标志并有警示说明，非处方药品应有专有标识并有警示语和忠告语；3.4验收进口药品，其包装的标签应以中文注明药品名称、主要成份以及注册证号，并有中文说明书。进口药品应有规定的进口药品注册证、进口药品检验报告书复印件并加盖供货单位质管机构红色印章。3.5 所有品种必需要有同批次167、的出厂检验报告书复印件，并加盖经销单位印章。3.6 特殊药品、贵细药品等应实行双人验收、双人签单。3.7验收中药材和中药饮片应有包装，中药材应有产地标志，并有药名、供货单位；中药饮片应有药名、生产企业、生产日期。3.8 部分中药材、中药饮片应有批准文号（已收集12种）：人工麝香 人工牛黄 羚羊角粉 水牛角粉 六一散 六神曲 合成天竺黄 胆南星 薄荷脑 冰片 樟脑 国产血竭4、抽样检查4.1一般药品的抽查比例按药品质量验收管理制度执行。4.2 特殊药品、贵细药品、退货药品应逐件检查验收。5、验收场所5.1在待验区验收员应按国家药品标准、药品验收细则和合同规定的质量条款对购进药品、销后退回药品的质168、量进行逐批验收，并有记录。5.2 中药饮片还应按照全国中药炮制规范检查。6、检查验收合格后，验收员应在“药品入库通知单”上签署质量结论、验收日期、验收人。7、检查验收发现的不合格药品按不合格药品的确认和处理程序执行。8.记录：按规定做好检查验收记录，记录保存至超过药品有效期一年，但至少保存三年。验收记录记载供货单位、数量、到货日期、品名、剂型、规格、批准文号、批号、生产厂商、有效期、质量状况、验收结论和验收人员等项内容。八、药品入库储存程序为明确药品储存库房与条件，使药品的质量状况在储存过程中能够保持符合要求。并做到药品入、出库及储存期间帐、货、票相符制定本规定如下。1、按GSP对药品分类存放169、的规定，根据药品性能特点，分库、分区、分类、按批号存放。2、药品入库：2.1购进药品或药房退回药品到货时，保管员应根据供货单位“随货同行票”或药房退库药品“入库凭证”，通知质量验收员（采购员）对到货药品进行质量验收。2.2保管员凭质量验收员签字或盖章的“药品质量验收入库通知单”收货。2.3保管员对药品的名称、剂型、规格、批号、数量等核对无误后，在入库单上签收办理入库手续并录入微机。2.4保管员对出现货单不符，质量异常，包装不牢或破损、标志模糊或其他可疑质量问题的药品有权拒收。3、药品储存：3.1 保管员将办理过入库手续的药品移入“合格品区”。3.2保管员按药品储存条件要求将入库的药品存放于相应170、的库（区），并做好分类存放工作。3.3 保管员存放药品时，应按要求将药品存放于相应货位。4、标志管理：4.1可对不同批号药品悬挂“药品库存货位卡”，动态标示并控制药品的库存进出数量变化。4.2 对近效期不足6个月的库存药品，保管员应按月逐批号填写“近效期药品催销表”。4.3 对储存药品实行色标管理，待检药品、退货药品区-黄色；合格药品、待发药品区-绿色；不合格药品区-红色。4.4储存养护中发现质量问题，应暂停发货，标示黄色标志牌，及时上报科主任处理。5、做好药品储存记录，做到库存药品微机、票据、实物相符。6、保管员对药品进行合理储存，并检查在库药品储存条件，每天上午：8:30-9:00对库房温171、湿度进行记录。根据各类库房温湿度要求，使用相应的调控设施设备，调整和保持适宜的温湿度环境。7、药品在库养护和出库发货，应按“药品仓贮保管制度”、“药品养护管理制度”和“药品出库复核制度”执行。九、药品在库养护程序1、温、湿度计的设置。1.1 各库房内应设置一个温、湿度计。1.2 温、湿度计设置的高度为1.5m。（以养护员平视为准）。2、温、湿度计的维护：在使用温、湿度计时，养护员应经常检查、维护和保养温、湿度计，以保持其有效性、准确性。3、检测和记录仓库温、湿度3.1 检测时间和频次：每天上午8:309:00之间测量一次。 3.2 记录库内温、湿度情况 适宜的相对湿度范围为：45%75%。 适172、宜的常温库温度为：不超过30。冷柜温度为210。4、调控措施4.1 库房温度如超出30范围，应采取降温、散热、通风的措施；如库房相对湿度超出45-75%的范围，应及时采取散湿、通风的措施。4.2检测情况和采取调控措施的情况以及采取措施后的效果，应如实记录在库房温、湿度记录表上。5、库存药品实行近效期品种月报和重点养护品种养护循环检查和特殊检查。5.1 每月末上报近效期品种和确定重点养护品种。5.2每半年由药械科组织人员对库存药品进行一次质量普查。6、对重点易变质品种应进行不定期检查，发现有疑问的品种应悬挂暂停销售标志，报科主任复查或送药品检验机构检验。对库存药品检查情况应做好详细记录。7、定期173、汇总、分析和上报养护检查、近效期或长时间储存药品等质量信息。8、每季对库存药品的质量情况进行分析，于季后10日报药械科。9、每年将各库房的温、湿度监测记录装订成册，为做好养护工作提供历史资料。10、养护仪器、设备的管理工作10.1 做好养护仪器、设备的日常维护、保养工作。10.2 做好仪器、设备的使用情况和维护保养的记录。11、记录要求： 所有养护记录均应保存三年。十、药品出库复核程序1、药品出库：1.1药品出库应遵循“先进先出”、“近期先出”和按批号发货的原则。1.2药品出库时，应按发货凭证对实物进行质量检查和数量、项目的核对，如发现以下问题应停止发货，并报有关部门处理。药品包装内有异常响动174、和液体渗漏；外包装出现破损、封口不牢、衬垫不实、封条严重损坏现象；包装标识模糊不清或脱落；药品已超出有效期。2、出库复核2.1出库复核员应按发货凭证对保管员发出的药品进行质量检查和数量项目的核对。核对无误，应在发货单上正式签字。2.2复核中若发现有数量及项目，单、货不符的情况或上述所列质量问题的药品，应制止出库，通知保管员更正或报有关部门处理。2.3医疗用毒性药品、贵细药品应双人复核。3、复核记录3.1药品经复核出库后，保管员、复核员应在出库凭证上签字（特殊药品、贵细药品双人发货双人签字、双人复核双人签字）；3.2做好出库复核记录复核内容；领药单位、日期、品名、剂型、规格、数量、生产企业、生产175、批号（生产日期）、有效期、质量状况、发货人、复核人。3.3出库复核记录应保存至超过药品有效期一年，但不得少于三年。十一、药价调整工作程序1、石家庄市药品调价文件下发后，由药械科主任阅示后，交药库会计落实。2、药库会计根据文件要求和科主任的安排，具体负责我院局域网中药品价格的调整工作。3、药库会计将药品价格调整完后，由药库保管员负责进行复核，无误后在调价盈亏表上签字。门诊和病区药房的药品价格调整后，分别由药房主管进行复核、签字，以示负责。4、调价盈亏表分别由科室和医院领导签字后，一份报财务科，一份分别由药库、药房保存。5、门诊药房主管根据调价盈亏表，及时更正医保网微机、药价公示栏和电子滚动字幕。176、6、遇有因改变规格、含量（或增加新药品种）等原因，药品价格需要变动时，药库会计（或保管员）应在药品出库单据上注明，并口头再次通知药房主管（或领药人员），切实履行告知责任。药房主管应切记完成药品价格相应调整工作。7、对于单纯药品价格变动，要及时更正医保网微机、药价公示栏和电子滚动字幕。8、对于增加的新药品种，要及时将复制的新药单据，交医保科确定医保类别，录入到医保微机上，并履行单据签字手续。必要时，应添加到药价公示栏和电子滚动字幕上。十二、不合格药品的确认和处理程序为建立不合格药品的确认和处理的操作程序，以达到规范对不合格药品处理的控制目的制定本程序。1、在入库验收、在库保管、养护、出库复核过程177、中发现不合格药品时，应将该药品挂上黄色暂停发货标志牌，由验收员、养护员、保管员填写药品复查通知单报药械科，经确认后合格的摘取黄色标志牌，不合格的移放到不合格区。2、药械科接到药品复查通知单后，二日内予以确认。3、经药械科复查确认（必要时送药品检验所检验确认）后，发出药品检验报告书（合格或不合格）4、不合格药品包括：药械科确认的内在质量不合格、外观和包装、标识不合格的药品、超过有效期的药品及各级药品监督管理部门通报禁止销售的药品。5、不合格药品的处理；5.1保管员在验收过程中发现不合格药品，保管员不得验收入库，经确认后填写“药品拒收报告单”并立即报告药械科。经确认属内在质量不合格的药品应存放到不178、合格区。经确认属包装、标签不合格的药品应存放到退货区。5.2在库检查发现不合格药品应立即挂黄色暂停发货标志牌，填写“药品复查通知单”，报药械科复查后处理。5.3出库复核中发现不合格药品，复核员应制止出库并填写“药品复查通知单”报药械科复查，若复查为不合格药品，应移送到不合格区存放。5.4药械科及各级药品监督管理部门检验出的不合格药品，通知各药房、病区必须立即收回，集中存放在不合格品区。5.5对各级药品监督管理部门通报的假药、劣药及其他禁止销售的药品，有关部门应立即逐级上报，停止销售，集中存放在不合格品区，就地封存。56及时做好不合格药品记录。6、不合格药品的报废：确定需做报废（损）处理的不合格179、药品，由保管员填写不合格药品报废（损）单，验收员签字盖章，经药械科主任审核签字盖章后，报主管院长批准，财务科方可报废（损）处理。不合格药品的销毁：需报废（损）的不合格药品，由药械科向药品监督管理部门提出申请，由药品监督管理部门统一安排实施销毁，并及时做好销毁记录。7、在库检查、出库复核所发现不合格的药品，应查明不合格的原因，分清质量责任，及时处理并制定预防措施。8、对药械科、各级药品监督管理部门检验出的不合格药品，药械科应做好药品质量档案记录，加强对该药品其它相临批号的跟踪检查，并严格控制和慎重购进该药品。9、药品监督管理部门发文通知禁止销售的药品，不得再销售。10、过期失效、霉烂变质及超出厂180、方负责期的不合格药品应分清责任处理。11、市场需求发生变化、久储变质，过期失效的不合格药品，应严格控制进货周期、进货数量。12、因工作失误造成的不合格药品，应在工作考核中，根据具体情况和相关规定对责任人进行处理。13、验收员每季度对不合格药品处理情况进行一次汇总分析，于季后10天内报药械科。药械科每半年后15天内对不合格药品处理情况发出通报。十三、药品拆零和拼箱发货程序为规范药品拆零和拼箱发货工作的管理，特制定本规定如下。1、拆零药品1.1保管员对需要拆零发货的药品，应先核对整件数量是否正确，包装是否完好，然后检查原件内数量是否正确，药品外观有无异常，一切正常方可进行拆零发货。1.2保管员根据181、药库会计打印的出库票据发货。1.3整件药品拆零应保存产品合格证。1.4拆零药品必须逐笔进行，一种药品拆零完毕并清场后，再进行另一种药品的拆零工作。1.5拆零剩余的药品，应存放在零货柜架内。2、拆零药品拼箱2.1拼箱包装应完整无损，无异味、无污染，符合拼装要求。2.2药品相互间容易引起化学反应、易串味的药品包装、标识相近、易对其他药品造成污染的药品应分开拼箱。2.3拼装箱内空隙的地方应用符合规定的垫衬物塞紧，防止碰撞。2.4需冷藏的药品应有冷藏设施并单独拼箱。2.5需要防冻的药品，按规定垫衬防寒物。2.6拼箱完毕，应封好箱口，划去原包装上的品名、规格、生产企业等内容。2.7拼装药品包装应加固，应182、符合运输要求。十四、微机药品盘点操作程序打开“药品盘点”，生成盘点清单，从小到大排序，暂存，打印盘点清单（按单盘点），填充“实盘数”，按实际盘点数修改实盘数，保存盘点结果，修改库存。第四部分 应急预案与措施一、突发事件药品供应与药事管理应急预案为确保突发应急事件发生后能迅速处理，保证药学服务质量及医疗救护工作的顺利完成，特定本突发事件药品供应与药事管理应急预案，请遵照执行。 （一）突发应急事件的预警系统 突发应急事件的预警系统指各种意外紧急需要医疗救援的所有状况，包括传染病、中毒抢救、水灾、地震、火灾等。 1.预警系统的启动：发生突发应急事件时，根据其性质、类别及严重程度，启动应急响应。由当班183、人员立即直接通知主任或副主任及药房负责人，负责协调工作，各相关部门主管负责组织协助。按照医院的部署，利用全科的资源协助完成抢救工作。 2.抢救紧急呼叫：如遇抢救患者，当班人员应准备好急救药品，积极主动地参与抢救工作。当药品短缺时，应主动与药库或其他药房联系，尽快补足，同时应运用专业知识积极寻找代用品解决问题。 （二） 组织机构 1.在突发事件中医院药事管理委员会的主要职责包括1）制订、审核治疗及预防用药方案：包括一线人员、二线人员和其他医务人员的预防用药方案和突发应急事件治疗用药方案；并制定相应的突发应急事件相关用药目录，及突发应急事件抢救用药目录。 2）审核紧急备药品种的剂型、数量等，审核抢184、救用药目录如呼吸衰竭用药、循环衰竭用药、肝肾功能不全用药、中毒抢救、水灾、火灾、地震等用药。 3）制定、审核药物安全性监测方案。 2. 药械科在突发事件中行使药事委员会的职责，并设立药械科突发应急事件领导小组，其成员包括：科主任、各药房负责人、药库人员。 3. 药械科下设5个专业职能组，其职能为 A.人力资源组：由科主任任组长，负责在突发事件中的人员整合，稳定职工情绪、生活保障等方面的工作，其他各组应定期向科主任汇报人员情况（包括出勤、感染情况）。 (1)人员整合包括各组工作人员的重新定岗、人员调配、新组临时性岗位的人员安排、排班，全体人员预留24小时联系电话，及每人的职责，并制成表格。 (2185、)稳定员工情绪，进行员工的激励并应建立相应的约束机制，并适当的应用心理学知识体会工作人员的切实困难。 (3)做好必要的生活物品保障工作，例如保证隔离区内工作人员的食品、生活用品的提供；进行工作安全保障，如制定预防措施、消毒、实施隔离等。 (4)保证与上级领导沟通渠道的通畅，向上级申明药械科的工作情况、特殊性，协调各种临时性问题。 B.药品保障供应组：由科主任任组长，其主要职责如下：(1)从多渠道获取药品信息，进行市场信息的追踪；并根据医院制订的治疗指南或专家组意见做基本采购计划包括治疗指南或专家组指定的药物目录中药品，写明药品的名称、疗程、用量、金额、预计接受治疗的人数，需要考虑药物治疗方案之186、间的相互替代性。在采购过程中保证紧缺药品供应。 (2)负责医院药品及消毒剂的采购、保管、发放工作。(3)中毒抢救、水灾、地震、火灾等抢救药品，可能不属医院常备药品，但必须掌握这些药品由哪些制药企业生产及其供应渠道。 (4)供应库存药品和协调各药房抢救药品的调剂。 C.药品调剂组：由调剂部门的组长负责，其主要工作为： (1)进行医院日常药品的调剂工作，执行其他与调剂相关的临时性任务。 (2)进行切实有效的防护(考虑到有可能个别发热病人到门诊)，处方应用院内网络系统传递，手工传递的处方应进行消毒并妥善保管，避免院内交叉感染。 (3)为临床提供用药信息，保障药品供应，储备药品的会诊计划，防止积压，做187、面向患者的用药咨询和宣传工作。 D.临床药学组：由临床药学组长兼任，负责突发事件中药物信息、临床药学和药物安全性方面的工作 (1)及时收集整理药物信息，以适当的方式向临床传递合理用药信息。 (2)ADR监测、报表的收集和上报，反馈流程设计在职责范围内的工作流程。E.药品质量控制组： (1)采购药品、捐赠药品质量控制。 (2)外购、捐赠药品药检报告单的查验。 (3)对捐赠药品查验每批次的质检报告和效期。 (三)突发应急事件的药事管理工作注意事项 1.遇有上述突发应急事件启动应急响应以后药剂人员必须按照方案各就各位开展工作。除上述分工外，各药师都要积极主动、灵活机动采取措施，勇于参与抢救工作。 2188、.传染病突发应急事件后药学工作的善后处理 （1)为传染病病人提供药品供应的病房药房应设置在清洁区，因特殊需要进入污染区、半污染区的药品善后处理应按以下办法进行处理。 （2)用于治疗住院传染病病人的药品，应在清洁区摆药。每日摆药以整包装药品不应进入污染区、半污染区。但由于特殊需要进入污染区的药品，在传染病得到有效控制，污染区准备撤除时，应对污染区剩余药品进行消毒处理。污染区剩余药品消毒应在污染环境及房屋的终末消毒后进行。剩余药品消毒方法采用0.2%0.5%过氧乙酸溶液浸泡。消毒后的剩余药品视为医用垃圾，可装入双层黄色垃圾袋，到指定地区处理，不得回收使用。污染区药品消毒销毁前，应进行帐册登记，金额189、统计。 （3)进入半污染区的药品的处理。药品应尽可能不进入半污染区。特殊需要进入半污染区的药品，在传染病得到有效控制，半污染区准备撤除时，应对半污染区剩余药品进行消毒处理。进入半污染区的剩余药品的消毒应在所处环境及房屋终末消毒后进行，半污染区内药品外包装或者原包装消毒采用0.2%0.5%的过氧乙酸溶液擦拭。已打开原包装的口服药品不得回收使用。其余药品在外包装、原包装擦拭消毒后，经院感染办检查批准后可继续使用。半污染区的药品消毒后进行帐册登记、金额统计。 （4)传染病后消毒药品的处理。抗传染病工作需要准备充足的消毒药品，其消毒药品主要以过氧乙酸和含有效氯产品为主。阶段性防治传染病工作结束后，应首190、先联系其他使用单位，以减少浪费和避免环境污染。消毒药品过期后，不得进行销售。 （5)积压药品的处理。阶段性防治传染病工作结束后，在保证药品的有效期内正常使用外，如存在积压药品，应及时全面统计，积压药品信息首先向供应商、并通过及时反馈，以避免盲目进货。库内待处理积压药品，在盘点入帐后向其他使用单位联系或与供应商协商，帮助联系使用。过期失效后不得进行使用，并应建帐统计，按有关规定报损销毁。二、重大突发事件药品供应应急预案为贯彻全心全意为人民服务的指导思想，有效应对重大事件时对抢救药品的需求，确保事件发生后能得到有效的控制和最大限度的保障受伤群众得到及时、有效的救治，保障我院对突发事件应急抢救体系的191、有效运行，结合我科实际制定本预案。成立突发事件药品供应领导小组（略）需常备抢救药品目录如下：药品名称剂 型规 格剂 量常 备 数 量5%葡萄糖注射液瓶500ml6010%葡萄糖注射液瓶500ml600.9%氯化钠注射液瓶500ml60706羟乙基淀粉注射液瓶500ml4010%氯化钾注射液支10ml50维生素C注射液支1g100青霉素注射液支80万u1000阿托品注射液支1mg100亚甲兰注射液支20mg20氯解磷定注射液支0.25mg20纳洛酮注射液支0.6mg20去甲肾上腺素注射液支2mg50肾上腺素注射液支1mg50异丙肾上腺素注射液支1mg50间羟胺注射液支10mg50尼可刹米注射液支192、375mg50洛贝林注射液支3mg50山莨胆碱注射液支5mg20甲氧氯普胺注射液支10mg20呋塞米注射液支20mg20地西泮注射液支10mg20复方氨林巴比妥注射液支2ml50地塞米松注射液支2mg50氢化可的松注射液支100mg20酚磺乙胺注射液支0.5g50氨甲苯酸注射液支0.1g50庆大霉素注射液支4万u100三、突发事件时药品供应应急程序1、当接到上级有关部门或我院突发事件应急小组的通知时，我科突发事件药品供应临时小组即开始运行。2、小组成员应保持联络的通畅，在接到通知后应在最短时间内到位。3、抢救药品应按相关规定储备一定的数量，并须定期抽检确保合格有效。4、采购人员应与相关供应商保193、持良好的联系，能在最短的时间内组织足量的货源。5、小组活动是在医院突发事件应急小组领导指挥下进行。四、麻醉药品和精神药品防火防盗安全预案为了加强麻醉药品和精神药品的管理，保证麻醉药品和精神药品的合法、安全、合理使用，防止流入非法渠道，根据中华人民共和国药品管理法、新的麻醉药品和精神药品管理条例以及医疗机构药事管理暂行规定，制定本预案如下：1各级各类人员必须严格执行中华人民共和国药品管理法和麻醉药品和精神药品管理条例以及“医院麻醉药品、第一类精神药品管理规定”的规定。 2医院配备工作责任心强、业务熟悉的药学专业技术人员负责麻醉药品、第一类精神药品的采购、储存保管、调配使用及管理工作，人员应当保持194、相对稳定。麻醉药品、第一类精神药品管理人员应当掌握与麻醉、精神药品相关的法律、法规、规定，熟悉麻醉药品、第一类精神药品使用和安全管理工作。3医院定期对涉及麻醉药品、第一类精神药品的管理、药学、医护人员进行有关法律、法规、规定、专业知识、职业道德、安全消防常识的教育和培训，并定期考核检查。4设立专库或者专柜储存麻醉药品和第一类精神药品。专库或者专柜设有防盗设施并安装报警装置；专柜使用保险柜。专库和专柜实行双人双锁管理。门诊、住院等药房设麻醉药品、第一类精神药品周转库（柜），应当配备保险柜，药房调配窗口、各病区、手术室存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备必要的防盗设施。配备专人负责管理工作,并建立195、储存麻醉药品和第一类精神药品的专用账册。药品入库双人验收,出库双人复核,做到账物相符。专用账册的保存期限应当自药品有效期期满之日起不少于5年。5发生麻醉药品和精神药品被盗、被抢、丢失或者其他流入非法渠道的情形的,应当立即采取必要的控制措施,同时报告所在地公安机关和药品监督管理部门,还应当报告主管部门。 6麻醉药品、第一类精神药品储存各环节指定专人负责，明确责任，交接班应当有记录。 7 对麻醉药品、第一类精神药品的购入、储存、发放、调配、使用实行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或者追回。 8定期检查、维护存放麻醉药品、第一类精神药品各地方的门、锁、报警器以及消防设施，确保其正常使用。发现问题立196、即报告解决。五、网络运行出现故障应急预案为预防网络故障时能够保证药品正常供应，门诊和住院病人正常缴费取药，药品库存数据的及时准确查询，保证医院工作的正常运行，特制定应急方案如下：1. 药械科会计将全部药品价格等信息（包括通用名、商品名、产地、规格、剂量等）单独备份保存并发送到各个药房的计算机上，同时通知财务科，以便在网络发生问题时，本科所有工作人员能够查询相应信息，保证正常收费。信息变化时要及时修改，并通知相关科室、相关人员。2.药库每天下午将上月结账以后至当日下班之前以及当日的所有药品的（包括门诊、住院、心住药房）进、销、存数据详细情况单独保存在专门的文件夹内并每天将此数据更新，每月底将当月197、数据汇总，保存半年备查。3.一旦发生由于计算机网络出现问题而导致无法正常发药的情况，药库、门诊、住院药房立即启动全手工运行模式：门诊药房、住院药房按照药品价格信息手工划价，见方发药，处方按照日期、发药人和药品分类单独标记保存，待网络恢复后再行补录，住院药房则需按照科室、病人姓名等保存处方。4.备用服务器运行状态时，门诊药房仍执行见方发药，处方单独保存；住院药房按照正常操作发药，但手写处方和机打处方仍需特殊单独保存，摆药医嘱单需要同时打印摆药明细（按科室和病人）与处方一并保存以便日后核对。5.药库购进药品时要详细登记来货信息并采取手工记账方式进行入库验收，待网络恢复后再行核对补录。6.门诊、住院198、药房以纸质单句或口头的形势向药库提交领药申请。药库保管接到申请后进行手工记账发药，出库单一式两份，由药库和药房分别保管，待网络恢复后再行核对补录。第五部分 相关文件与工作规范药事管理委员会章程第一章总 则第一条 根据国家药品管理法和医疗机构药事管理暂行规定等法律法规的规定，我院成立药事管理与药物治疗委员会（以下简称药事委员会），下设“药品质量监督小组”、“不良反应监测小组”和“合理用药监督小组”三个工作组。为规范药事委员会的各项管理工作，特制定本章程。 第二条 药事委员会是我院药事管理和药品管理的监督机构，也是对医院药事各项重要问题做出专门决定的专业技术组织。药事委员会在主管院长的领导下开展工199、作，其日常事务由药械科负责。第二章 职责和任务第三条 药事委员会的职责在医院主管院长领导下，在上级药政机关指导下，负责组织实施医院的药事管理工作。认真贯彻落实药品管理法等药政法律法规，制定我院有关药事管理工作的规章制度并监督实施，促进合理用药，审批全院用药计划，使医院药品管理达到法制化、规范化和科学化的要求。 第四条 药事委员会的任务 1、学习、贯彻药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、抗菌药物临床应用指导原则和处方管理办法（试行）等法律法规，并协助卫生行政部门和药政机关监督检查全院药政法规的贯彻执行情况。2、制（修）订医院基本用药目录。3、指导、检查全院合理用药。4、组织评价药物的临床疗效及200、不良反应，提出淘汰品种意见。5、指导、支持新药临床研究工作，监督、检查临床试用药品和临床实验用药品的管理和使用情况。6、组织分析医院药物使用情况，及时研究、妥善解决本院药疗事故、严重用药差错和其它医疗用药的重大问题。7、审定医院用药计划，审批新药申购计划。8、组织开展医院药学学术活动。举办药学进展、新药介绍、药物不良反应、药政管理等讲座。9、组织检查医用毒性药品、麻醉药品、精神药品及医用放射性药品的使用和管理情况。10、提出与药事管理有关的奖惩事项的建议。第五条 药品质量监督小组，在药事委员会领导下，对全院使用的药品及化学试剂进行质量监督、检查，处理涉及药品质量、工作质量的严重事件。 第六条 201、药品不良反应监测小组，在药事委员会领导下，对全院用药中发生的不良反应进行监测、报告、登记、存档，按规定上报各级药品不良反应监测中心，并及时处理、善后。第七条 合理用药监督小组，在药事委员会领导下，对全院临床科室正确、合理使用药品进行指导，制定我院合理用药指导原则，运用药物经济学理论和方法监督、检查、分析我院药品使用动态，防止药物滥用和不合理使用。第三章组织机构和运行机制第八条 组织机构：1、药事委员会成员由主管业务的院长或副院长，医护办、药械科、各大科主任和具有专业代表性的技术人员组成。2、药事委员会设主任委员1人，副主任委员2人，委员16人。3、药事委员会下设“药品质量监督小组”、“不良反应202、监测小组”和“合理用药监督小组”三个工作组。工作组设组长1名，副组长2名，组员若干名。组长可由药事委员会委员兼任。第九条 工作制度1、主任委员负责召开委员会议，研究医院药事管理的有关问题，必要时可邀请院内外有关专家参加。2、委员会议原则上每季度一次，总结工作，安排下阶段工作。遇特殊情况可由4名以上委员提议，经主任委员同意，召开临时会议。3、药事委员会会议应在有半数以上委员出席的情况下召开。4、药事委员会会议的决议应经参加会议半数以上有投票权的委员同意方可通过、实行。5、药械科是药事委员会的执行机构，负责落实药事委员会的决议。6、药械科是药事委员会的常设机构。在药事委员会闭会期间，药械科可以在其203、权限范围内，履行其药事管理职能，做出临时性决定。在此期间遇不能自行处理的事项，应及时向主任委员请示，或依据本条第二款的规定提议召开临时会议。药械科的所有临时性决定均应在下次药事委员会会议上进行通报，并经会议通过方可成为正式决议。7、药械科主任协助主任委员收集议案，准备会议议题、资料和文件，负责做会议记录，整理记录，编制会议纪要。药械科主任负责建立包括各种原始记录、凭证在内的药事管理委员会会议各种资料，整理药事委员会的文件和档案，按档案法等法律法规的规定，及时向医院档案室移交药事委员会档案。8、主任委员不能履行其职责时，可由副主任委员依次临时主持药事管理委员会的工作。第十条 药事委员会向医院院长204、负责，必须定期向医院领导班子报告工作情况，并及时向全院职工通报工作情况。 第十一条 每年组织一次以上药品质量监督和药品不良反应监测研讨会，总结交流经验，学习药品监督和药品不良反应监测的知识及技能。 第十二条 药事委员会委员的产生：药事委员会的委员实行兼职聘任制。应在医院科主任任命完成后由院长或主管业务的副院长提名，院长办公会通过批准。一般聘用期为三年，可连选连任。特殊情况可由药事委员会的主任委员提名按上述程序做出调整。 第四章 委员的权利和义务第十三条 委员的权利：1、执行有关法律法规，独立履行职责并对药事委员会负责，不受任何单位和个人的干涉。2、对医院药事管理问题进行评议，提出意见和建议。3205、对医院各科用药进行监督检查。4、提出药事委员会会议讨论议题。5、参加药事委员会会议，发表意见，参与讨论和表决。因故不能参加会议的，可以采取书面形式发表意见，参加表决。6、在药事委员会闭会期间，监督药械科的药事管理工作。第十四条 委员的义务：1、应按时参加会议，并本着认真负责和科学公正的态度参与议题的讨论和决议的表决。2、对新药申购计划的讨论情况、审评意见及其它有关情况，在药事委员会作出决议并公布前须予以保密。3、若委员与药事委员会讨论的议题有直接利害关系，该委员应主动向主任委员申明并在评议表决时回避。4、不得接受与药品有关的单位和个人的馈赠。5、有义务向药事委员会举报院内科室、供货单位和个人206、不公正、不廉洁行为。6、收集药事管理信息，征集有关意见和建议，经过整理后提交给药事委员会参考。7、组织本院职工学习有关药品管理的法律、法规，不断增强守法用药、依法行医的法律意识，努力提高药事管理水平和能力。8、应积极宣传并带头落实药事委员会的各项决议。第五章附 则第十五条 本章程下列用语的含义是1、医院药事管理 是指对医院药械科及其业务进行的管理活动。2、新药 是指我院未使用过的药品。我院已使用过的药品改变给药途径、剂型、规格、因各种不良事件停用一年以上的药品亦按新药管理。3、药品不良反应 是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。第十六条 本章程由医院药事委员会负责207、解释。第十七条 国家相关的药政法律、法规、条例变化时，由药械科负责起草修改草案和修改说明，报请医院药事委员会审核批准。第十八条 本章程自印发之日起执行。临床合理用药规范1.医院应加强医政、药政、行政管理，重视医药护人员医德医风建设，认真贯彻执行医政、药政法规。医药护人员应全心全意为患者服务，坚持原则，按照安全、有效、经济的原则为患者用药。2.各级医药护人员均有义务接收药学继续教育，深入地学习药动学和药效学特点，特别是新药知识，不断提高自身的业务水平及学术水平。3.医师在用药前应明确诊断，并了解患者用药史、药品不良反应史，避免和减少不合理药物的使用。4.医师制定药物治疗计划应考虑患者病史、并发症208、病理生理状况、遗传等因素所致的用药个体差异对药效的影响，通过治疗药物监测等手段，使给药方案由常规化、经验化转向个体化、科学化，提高用药水平。5.医药护人员应严密注意患者用药后的反应，监测药物不良反应，特别是合并用药所致的不良相互作用，一旦发生不良反应，要尽快采取正确有效的救治措施。6.药师应积极开展用药监护工作。应严格新药审批制度，并认真贯彻执行；开展好合理用药咨询工作，编写资料，宣传合理用药知识，加强信息交流，为临床提供合理用药参考。经常进行药物利用评价，特别是抗生素合理应用调查分析，监督合理用药执行情况。7.发挥临床药师在合理用药中的作用和地位。临床药师应坚持下临床，参与医师药物治疗，提209、供药物信息，搞好以患者为中心的药学服务工作。8.增强医药护人员的经济意识，改变只重治疗效果，不讲经济费用的传统观念，重视实施高疗效、低费用的合理药物治疗方案。药品出入库管理规范药品出入库工作是药库工作中最基本的一项内容。药品入库验收，是保证进库药品质量和数量的关键。药品入库必须经过验收员的验收。验收合格的药品，库房管理员凭验收员签章的“随货通行联”办理购进药品的入库，将其移入相应的合格品区。对货单不符、质量异常、包装不牢、污染、破损或标志模糊等情况，库房管理员有权拒收，并负责报告质量管理员处理。库房管理员应对品名、规格、数量、中标价或批发价、批号、有效期、生产厂家、供货商逐一核对，逐项录入，对210、价格调整的药品要根据有关部门的调价通知进行核对。药品出库则按门诊、住院等各药房需求准确选项，与出库药品相符，严格按照“先产先出、近期先出、按批号发货”的原则，由药库管理人员和药品请领人员双重检查，出库单上的药品与实物必须相符医院处方评价细则为切实加强处方管理，建立和完善医疗机构处方评价制度，提高处方质量，规范医疗行为，促进合理用药，确保医疗安全，根据卫生部处方管理办法（试行）、抗菌药物临床应用指导原则和河北省病历书写规范（试行）、抗菌药物临床合理应用指导原则等有关规定、规范的要求，制定本办法。一、评价内容除上述规范性文件所规定的处方管理要求外，将下列内容列入处方评价范围：一是处方药品用量。处方211、一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。二是抗菌素的规范使用。对照卫生部指导原则和有关管理规范的规定，对合理、规范使用抗菌素（抗感染药物）作出评价。三是贵重药品用法用量。对照患者的临床诊断，对价格昂贵的药品使用的合理性进行分析评价。四是处方药品费用。重点对大处方进行合理性分析评价。二、评价方法结合医院日常医疗质量检查工作，由考核职能部门定期或不定期地所有科室的处方质量尤其是处方用药的合理性进行考核、评价，并通报结果。各科室内部开展经常性的处方评价活动。医院每季度进行一次有针对性的处方评价活动，并在内部通报评价212、结果和落实整改措施。指定专人定期对处方情况进行数据分析，排查异常情况，及时上报处理。三、处方评价标准医务人员所开具处方凡存在下列问题之一者，为不合格处方：（一）印制格式1、前记中“费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期”等栏目有缺项。麻醉药品、精神药品处方前记除以上必须栏目外，必须的“患者身份证明编号，代办人姓名、性别、年龄、身份证明编号”等有缺项。2、正文无Rp或R标示。麻醉药品、精神药品处方正文无病情及诊断；3、后记中“医师签名以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名”等栏目有缺项；4、处方用纸颜色不符合处方管理办法（试行）和麻醉药品、213、精神药品处方管理规定的要求。（二）处方书写1、医师未签全名，或只有专用签章没有签名；2、处方后记审核、调配、核对、发药栏目中无药学专业技术人员的签名，或调剂、复核非双人签名；3、儿科处方婴幼儿年龄未写日、月龄；4、西药、中成药、中药饮片未分别开具；5、用不规范的中文或英文书写或缩写或代号；6、药品剂量、单位书写不正确或不清楚；7、需进行皮试的，处方上未注明；8、开具处方后的空白处未划斜线；9、字迹难以辨认，或修改处缺签名及注明修改日期，或缺其中之一者；10、其他项目书写有缺项。（三）合理用药1、药品的适应证有与临床主要诊断不符合的；2、药品间有配伍禁忌；3、单张处方超过五种药品；4、药品超剂量214、使用未注明原因及再次签名；5、普通处方超过7日用量；急诊处方超过3日用量；慢性病、老年病或特殊情况适当延长用药天数未加说明。麻醉药品、精神药品用量超过麻醉药品、精神药品处方管理规定要求。6、抗菌药物临床应用及开具权限不符合抗菌药物临床合理应用指导原则要求；7、贵重药品使用无指征或用法、用量不合理。（四）其它1、非本医疗机构注册医师开具的处方；2、药学部门无签名式样及专用签章备案记录医师开具的处方，或医师的签名和专用签章与药学部门留样备查的式样不一致的处方。四、考核与奖惩（一）医院把处方的合理性纳入医师及其科室目标考核和奖惩范畴，制定切实可行的评价方法和指标，把处方的合理性与奖金发放、评先评优结215、合起来，做到奖罚分明，使因病施治、合理用药、合理治疗制度化、规范化、经常化，成为广大医务人员的自觉行动。（二）对不合格处方书写医师，按其违规程度等根据医院质量管理标准给予批评、限期整改、暂停处方权以及吊销处方权等相应处理；同时给予一定的经济处罚，对违反麻醉药品、精神药品使用规定的，依照执业医师法第三十七条有关规定予以处罚。药品保障服务规范1、准时到岗，实行首问负责制。2、仪表端庄，着装规范，正确佩戴胸卡。3、坚守岗位，不干私活，不闲谈，不吸烟，不干与专业无关的事。4、对待服务对象要主动热情，不得推诿、扯皮。5、积极主动完成临床、医技科室的服务保障工作。6、经常深入服务科室检查、排除影响正常工作216、的隐患。7、对无法完成的服务要对服务对象道歉，并做好解释工作，积极协调联系相关部门处理。附1：药品质量保证协议书甲方：河北省xx医院 乙方：供货商：按照药品管理法要求，为保证药品质量、保证人民群众用药安全，明确甲乙双方的质量责任和义务，维护双方的权益，根据有关规定签订本协议书。一、乙方供应的药品必须符合国家规定的质量标准，药品的标识、说明书、包装必须符合药品监督管理部门的相关规定。二、乙方必须提供合法的企业的有关证照。三、如乙方为药品生产企业，则需提供药品批准文号和质量标准、注册商标、GMP认证证书等有关文件的复印件并加盖公章。供货时，附带同批次药品的检验报告。四、乙方对所供药品的质量承担全部217、责任。乙方应按照GSP要求采取相应运输工具或方式进行药品配送。如果发现确属乙方的质量问题，乙方应收回该批药品。因此使甲方造成损失的，由乙方承担相应责任。如因甲方储存保管、养护不当而造成药品质量变化的经济损失，由甲方负责。五、国家对买卖双方的义务和责任有其它规定的，必须执行国家相应的规定。六、本协议若与国家有关部门的规定有悖，须执行相应规定。七、未尽事宜，由甲乙双方协商解决。八、本协议自签订之日起生效，有效期一年。甲方（盖章）： 乙方（盖章）：年 月 日 年 月 日附2：共同抵制商业贿赂承诺书为继续做好反商业贿赂工作，进一步规范医疗市场秩序和交易行为，维护广大患者的切身利益，从源头上防止腐败行为218、的发生，各药品经营单位协商共同遵守以下协议：一、双方严格执行药品集中招标采购的有关规定。药品供应单位要严格按照中标规定以及药品管理法及时配送，并做好伴随服务。医院要按照中标规定及时办理购药相关手续，配合药品供应商，保证医院的药品正常使用。二、药品销售活动必须遵守国家法律法规和医院的各项规定。药品经营单位要加强对本单位业务人员及相关医药代表的职业道德培训和约束，并保证不在医院向任何科室和个人提供药品“回扣”。三、药品销售单位不得以任何不正当手段向医院推销药品，如发现有不正当行为，立即停止与该单位的所有业务关系。四、医院药品采购、保管等人员不得以任何借口、任何名义向药品经营人索要、收受礼品、现金和各种有价支付证券。医务人员不得以处方权利向药品促销人员索要、收受各种名义的回扣。如有违反规定者，按照党纪、政纪和法律法规严格处理。五、此协议一式两份，药品经销单位和医院各执一份。双方要严格遵守，并互相监督。甲方：河北省xx医院 乙方：药品经营（生产）企业签章 法人代表签字 年 月 日