1、医院药事工作项目管理制度汇编编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: XX区人民医院合理用药工作制度一、随着新药的迅猛发展，临床用药品种数不断增多，药物治疗的处方配伍复杂。为提高药物疗效，避免不合理用药，临床药师要深入临床，加强医药合作，开展合理用药工作。二、在医疗工作中积极推广国家基本药物目录和国家基本医疗保险用药目录。本院药事管理与药物治疗学委员会要根据本院及本地区药物资源的实际情况遴选出基本用药，定期制定和修订XX区人民医院基本用药目录和XX区人民医院处方集，组织临床用药的评价，不断引进效价比高的药品品种，并淘汰效价比2、低的药品。三、药师在调配处方过程中应做到严格审查、准确调配，发现处方用药或用法有不妥当之处，应及时与经治医师联系，避免由于药物不良相互作用和其它不合理用药情况造成的药害，减少药源性疾病的发生。药师发药时要坚持核对制度，发药同时，要切实作好对病人的用药注意事项等交待工作。四、加强医院药品不良反应监察工作。严格执行药品不良反应报告工作制度，积极收集住院及门诊病人的药品不良反应资料，并做好分析、总结和上报工作。五、做好药师下临床工作，按照临床药师工作制度，积极参与临床药物治疗方案的合理选择、危重病例讨论及院内重大抢救工作。以药物动力学理论为基础，开展治疗药物的监测，协助临床合理使用药物，以达到个体化3、给药的目的。六、积极开展治疗药物的药物经济学和药物流行病学的分析和研究工作；做好上市后药品的药物监测和再评价工作。特别是对抗生素类、抗肿瘤药物、心血管类药物等，要做到经常分析和研究。对门诊处方和住院病人的药物治疗方案，至少每半年进行合理用药分析。其分析结果作为医疗质量管理考核的指标之一。七、积极开展临床合理用药咨询工作，对医护人员、病人及病。人家属提出的用药问题必须做到有问必答，并尽可能提供相关资料。对不能当场回答的问题应留下病人的联系方式，查到确切资料后再提供给病人。八、做好合理用药宣传工作。向病人和社会宣传合理用药知识；主办药讯，向临床医护人员宣传合理用药资料和新药情报，以促进全社会的合理4、用药水平。文件名称：XX区人民医院合理用药工作制度生效日期：XX年10月02日修订日期：XX年07月09日XX区人民医院药剂科工作制度一、药剂科在院长的领导下，认真贯彻执行药品管理法及相关药事法规，接受当地卫生行政部门和药品监督部门的监督检查，根据医疗机构药事管理规定，做好医院的药事管理工作。二、掌握最新药学动态，制订医院基本用药目录，根据基本目录和药品集中招标采购有关政策，搞好药品采购供应工作。三、严格执行处方管理办法“四查十对”，及时准确的调配处方。四、规范医院药房、药库的管理，建立健全药品监督和检验制度，以保证临床用药安全有效。药剂科成立药品质量管理小组定期对药品质量进行检查监督，不合格5、的药品不得用于临床。五、以合理用药为中心开展临床药学工作，根据抗菌药物临床应用指导原则等重点做好抗菌药物和麻醉、精神药品的合理用药工作，开展用药咨询，新老药品疗效评价，药物不良反应收集等工作。六、承担实习、进修人员的带教工作，定期组织本科人员进行业务学习。 文件名称：XX区人民医院药剂科工作制度生效日期：2009年02月15日第一次修订日期：2011年07月06日第二次修订日期：XX年07月09日XX区人民医院药库工作制度一、药库是药品供应的中心，主要负责药品的采购、保管和供应；化学试剂、消毒用品的采购、供应工作。二、在药库工作的人员，必须严格遵守有关的法律法规和各项规章制度，严禁收受药品回扣6、或其它变相回扣。三、根据相关规定和要求，依据库存和临床用药情况，制定药品采购计划，经科主任审批后，向规定的药品经营企业采购药品。四、特殊药品（包括：麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等）的采购应严格按照有关规定，凭专用印鉴卡（证）和申购单，到指定的经营单位采购。五、特殊药品的保管、使用应严格按照相关规定认真执行。在药品保管上实行“五专”即：专人、专柜（库）、专账、专册、专用处方。六、保持药品库内干净整洁，定期通风，做到“五防”即：防潮、防虫、防火、防盗、防霉变；常温库、低温库、冷藏库每日记录温度、湿度，发现异常及时处理。七、药品应分类码放，垛位与地面的距离应不小于10 厘米；与墙壁的距离应不小7、于10 厘米，并有明确的标识。八、药品入库时，应严格按照有关规定认真进行验收核对。检查包装是否完整；有无药品批准文号、生产批号及有效期；有无生产合格证和产品（批）质量检验报告。产品批质量检验报告应统一、分类保管，以备查。严禁不合格药品、假药劣药进入内。九、药品库房应建立完整的药品明细账目，并做到账账相符，账物相符。应定期盘点库存，并将盘库情况和结果详细记录。十、管账与管物、采购与库房保管等工作应该分别由专人担任。十一、各种账册、入出库单据、领药单据等应分类妥善保管，保留三年以备查，超过保存期的账册、单据，经报主管院长同意后，统一销毁并应有记录。十二、药品库应严格禁止非库房工作人员入内；严禁在库8、房内吸烟；严禁在库房做与工作无关的事。十三、应单独设置化学危险品库房或橱柜，用于存放化学试剂、易燃易爆品和医疗用消毒剂。库房内外应配备齐全的消防灭火和防爆器材，应有良好的通风设施。十四、药品库房应划有专门的药品待检区和不合格品区，分别存放质量可疑药品和不合格待退药品。 文件名称：XX区人民医院药库工作制度生效日期：2009年02月10日第一次修订日期：2011年03月14日第二次修订日期：XX年07月09日XX区人民医院西药房工作制度药剂人员必须认真执行医疗机构药事管理规定和处方管理办法，认真完成医院药剂工作。为了规范药房工作，特作如下规定：一、调配前应对处方内容详细审查，内容包括：病人姓名、9、性别、年龄、临床诊断、药品名称、剂型、剂量、用法、配伍禁忌、医生签名等。处方中如有不妥之处，或所用药品与诊断不符合时，或所需药品缺货时，均应及时与处方医生联系，协商解决，药剂人员不得擅自更改处方内容，不得在病人面前评价医生处方以贬低他人，抬高自己，引起不必要的医患矛盾。二、调配处方前，首先要认真阅读处方，核对交款单据与处方药价是否相符。调配处方时，要严格遵守查对制度，严防差错事故的发生，要认真填写服药袋和注射卡。调配完毕，再按处方内容进行核查，确认无误后方可发药。发药时，应核对取药患者的姓名，将处方中的药品逐个发给患者并说明用法用量，特殊情况下要交代用药的注意事项。患者在取药里程中询问有关用药10、知识时，药师要耐心解答。三、对实行特殊管理的麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品要严格执行国家的有关规定。严格执行麻醉药品、精神药品处方管理规定，调配该类处方时，除一般处方的要求外，还应严格按处方发药，认真作好登记，不得随意借出，严格实行数量管理。四、药品的领进、发放实行数量管理，做到日清月结，季度盘存时应当帐物相符。五、药品管理做到分类存放，陈设整齐，标示明显。各种生物制品及其它需要冷藏的药品应按规定冷藏。六、严格执行医德规范，以病人为中心，关心、爱护、尊重患者，积极宣传合理用药知识，指导患者合理正确用药。尊重患者的医疗权、选择权、知情权、同意权、隐私权等各项权利。主动协助临床医师11、，提供用药参考，开展药学咨询服务。七、清正廉洁，严格自律，不以药谋私，坚决抵制药品回扣和统方等不正当行为。八、建立差错事故登记簿，由负责人实事求是地登记。九、一般处方保存一年，精神药品处方保存二年，麻醉药品处方保存三年，到期后报院药事管理与药物治疗学委员会批准后集中销毁。十、药房必须保持清洁卫生，保障药品安全，防火防盗，杜绝隐患事故发生。 文件名称：XX区人民医院西药房工作制度生效日期：2009年07月12日第一次修订日期：2011年05月03日第二次修订日期：XX年07月09日XX区人民医院中药房工作制度一、从事中药调剂工作的必须是药学专业技术人员，收方后应对处方内容、病员姓名、年龄、药品名12、称、剂量、剂型、服用方法、禁忌等，详加审查后方能调配。二、配方时有关处方事项，应遵照处方管理办法的规定执行。三、遇有药品用量用法不妥或有禁忌处方等错误时，由配方人员与医师联系更正后再行调配。四、配方时应细心谨慎，遵守调配技术常规和药剂科所规定的操作规程，称量准确，不得估计取药，调配西药方剂时禁止用手直接接触药物。五、含有“麻醉”、“精神”、“医疗用毒性”药的处方调配按“麻醉、精神、医疗用毒性药管理制度”及国家有关管理麻醉药品的规定办理。六、中药方剂需先煎、后下、冲服等特殊煎法的药物，必须单包注明；对需临时炮炙的中药材，应切实按照医疗要求进行加工，以保证中药汤剂的质量。七、处方调配应经严格核对后13、方可发出，处方配好应经另一人核对，或由发药人核对。处方调配人及核对检查人，均须在处方上共同签字。八、药品包装要标示清晰、结实、清洁、美观。发出的方剂，应将服用方法详细写在瓶签或药袋上。凡乳剂、混悬剂及产生沉淀的液体方剂，必须注明“服前摇匀”。外用药应注明“用前摇匀”及“不可内服”等字样。九、发药时必须向患者或临床医护人员，讲清药品的服用剂量、方法和注意事项，在门诊有药师提供临床药学服务。十、做好处方分类统计登记工作，各类处方应分别存放，定期上报统一销毁。十一、认真做好药学服务工作，及时与临床科室及医护人员沟通，通报药品供应情况和介绍新药。十二、调剂台、储药器具等设备设施等应保持清洁完好，并按固14、定地点放置。用具使用后立即洗刷干净，放回原处。十三、其他人员非公不得进入调剂室。不得进行与调剂工作无关的活动。文件名称：XX区人民医院中药房工作制度生效日期：2011年03月17日修订日期：XX年08月09日XX区人民医院临床药学室工作制度一、临床药学室应建立以患者为中心的工作模式，遵循药物临床应用指导原则、临床治疗指南和循证医学原则，开展以合理用药为核心的药学服务工作。二、临床药学工作应由经过专业培训，有一定实践经验的药师以上专业人员担任。三、逐步建立并完善药师下临床制度。临床药师应定期参加所在临床科室的交班、查房工作。并对当天交班内容进行记录，检查医嘱中药物间有无配伍禁忌以及可能出现的不良15、反应，向临床医师提出合理化建议。 对危重患者建立药历，实行药学监护。四、积极开展治疗药物监测，根据监测结果和临床资料进行分析，并与医生商讨，制定或调整给药方案。五、临床药学室负责全院的药物不良反应监测工作，收集、整理并进行汇总及网络上报。六、掌握国内外药学发展动向，负责药学情报资料的收集、分类、整理工作，定期编辑出刊药讯，大力宣传合理用药。七、临床药学室应建立药学信息系统，开展药物咨询工作，对医务人员及患者提出的问题进行记录并及时做出解答。八、逐步建立医院处方点评制度，临床药学室负责对全院的用药监控，定期对医师处方及住院病历的合理性做出评价。九、参加全院疑难病历讨论及临床科室请求的会诊，参与临16、床药物治疗方案的拟定与实施，对临床药物治疗提出合理化建议。十、负责教学工作，完成既定的教学任务。十一、负责组织科内的业务学习，对下临床工作中遇到的典型病例整理后汇报和其他药师分享。 文件名称：XX区人民医院临床药学室工作制度生效日期：2011年04月06日修订日期：XX年07月19日XX区人民医院药品质量管理办法一、药品是防治疾病的重要物质，其质量好坏对保障医疗质量，维护人民用药的合法权益起着重要的作用。为科学地、规范地管理本院的药品，保证用药安全、有效、经济、合理，保障人民身体健康，依据中华人民共和国药品管理法(以下简称药品管理法)、中华人民共和国药品管理法实施办法、医疗机构药事管理规定，制17、定本办法。二、本院药事管理与药物治疗学委员会在院长的领导下，负责全院的药品质量管理工作，药剂科负责药品质量管理的日常工作。三、全院建立健全药品质量监督网，各临床相关科室有专人负责药品质量管理工作，药剂科成立药品质量管理小组定期检查药品质量。四、科室药品质量管理人员、医院职工及患者，如果发现药品质量问题，有权直接向医院领导或院药事管理与药物治疗学委员会反映，任何科室和个人不得无故干涉和打击报复。五、各临床科室负责药品质量管理的人员每天应对领取和存放的药品进行清理、检查以防发生变质失效。发现质量问题及时与药剂科联系。过期失效的药品不得用于临床，应交药剂科保管，药剂科定期上报院长审批，由药事管理与药18、物治疗学委员会监督处理。六、药剂科在院长和院药事管理与药物治疗学委员会的领导下负责全院的药品供应工作。药剂科应严格遵守药品管理法及相关的法律、法规，严把药品质量关。在药品购销活动中，药剂科应遵循公平、公正、公开和诚实信用的原则，严防以药谋私、损害患者和医院利益的现象发生。药剂科的工作应当接受当地卫生行政、药品监督等部门的指导和监督管理。同时药剂科应当和各临床科室保持联系，发现问题及时处理。七、制定和规范药品购进工作程序，严格执行药品购进审批程序，做好药品生产企业（GMP证书、药品经营许可证及营业执照等）、药品批发企业（GSP证书、药品经营许可证及营业执照等）及业务员（药品经营的委托证明、个人身19、份证明）的资质认证工作，合法规范地购进药品。八、严格执行药品入库验收制度。入库时应对药品的名称、规格、生产批号、生产单位、批准文号、配送公司进行登记、核对，并对药品的外观质量进行检查，符合规定后方可入库。进口药品验收时，必须向进口药品经营企业索取以下资料：（1）进口药品注册证（或者医药产品注册证）复印件、进口药品批件复印件；（2）进口药品检验报告书复印件或者注明“已抽样”并加盖公章的进口药品通关单复印件；国家食品药品监督管理局规定批签发的生物制品，需要同时提供药品检验所核发的批签发证明复印件。进口麻醉药品、精神药品，应当同时提供其进口药品注册证（或者医药产品注册证）复印件、进口准许证复印件和进20、口药品检验报告书复印件。上述各类复印件均需加盖供货单位公章。九、药品应分区分类存放，陈设整齐有序，标志明显。药品库房应具备与药品性质相适应的存储设备、设施，如冷藏、防冻、避光、防潮、通风、防鼠、防虫等。十、药品的出库遵循先进先出、后进后出、近期先用、远期后用的原则，严格按效期管理药品，防止过期失效。十一、建立健全麻醉药品、精神药品、医用毒性药品和放射性药品的管理制度。十二、药剂人员每年进行一次健康检查，凡患有传染病、隐性传染病或其它可能污染药品疾病的工作人员，不得从事直接接触药品的工作。十三、如有违反以上办法者，视其情节轻重处以政纪、经济处罚，触犯法律者移交司法部门处理。 文件名称：XX区人民21、医院药品质量管理办法生效日期：2008年05月29日修订日期：2011年11月02日修订日期：XX年08月09日XX区人民医院药品质量与安全管理制度为进一步加强药品质量管理，保障病人用药安全，根据山东省药品使用质量管理规范、山东省药品使用条例、处方管理办法制定本制度。一、规范进货渠道，保证药品质量。建立供货单位档案和产品档案，严格审核供货单位及其委托销售人员的资质，确保从具有合法资格的企业采购合法药品。二、严格执行进货检查验收制度，做到票、账、物相符，认真核对批号、有效期，建立完整的购进验收记录，并按要求保存。对需要保持冷链运输条件的疫苗等药品验收时，检查商业运输条件是否符合要求，并做好记录，22、不符合运输条件的药品拒绝收货。三、药品严格按储存条件进行储存，储存专用配套设施设备完善，温度、湿度、通风、照明符合要求，具有防尘、防潮、防污染以及防虫、防鼠、防火设施。四、麻醉药品、一类精神药品按照规定专库专柜存放，双人双锁保管，专帐记录，帐物相符。五、建立高危药品和相似药品管理制度，并有清晰的标志。六、建立我院所使用药品的质量档案，搜集和分析药品质量信息，调查、处理药品质量事故或质量投诉并及时报告。七、设置药品不良反应监测信息员，负责药品不良反应报告工作，药剂科设置专人负责全院药品不良反应信息的收集、整理、分析、评价。发现可能与用药有关的严重不良反应事件、药品群体不良事件，按规定及时处理并报23、告。文件名称：XX区人民医院药品质量与安全管理制度生效日期：2011年10月14日修订日期：XX年07月19日XX区人民医院药品质量监控制度一、药剂科应根据有关的法律法规制定出切实可行的药品质量监控管理制度和措施，并认真落实。二、。应定期抽验购入药品的质量。检查药品库和各调剂科（室）药品质量管理情况，有无过期、变质药品和制剂，并做好检查记录。三、定期对临床科室的备用基数药品、急救药品的保管和质量情况进行检查，发现质量问题应及时与有关科室沟通，并做好相关登记和记录。四、药剂科应定期进行药品质量监控分析讨论，对期间发生的药品或制剂质量问题，及重大质量技术问题进行讨论，提出改进意见和措施，做好落实，24、并有详实的记录。文件名称：XX区人民医院药品质量监控制度生效日期：XX年10月20日修订日期：XX年10月10日XX区人民医院药品三级管理制度药品三级管理按照“定额管理、合理使用、加速周转、保证供应”的原则和“核定收入，超收上缴”的办法管理。一、一级管理（1）范围麻醉药品、第一类精神药品和毒性药品。（2）管理办法麻醉药品、第一类精神药品根据2005年8月3日国务院发布的麻醉药品和精神药品管理条例管理，毒性药品根据1988年12月27日国务院发布的医疗用毒性药品管理办法管理。二、二级管理（1）范围：第二类精神药品、贵重药品和高危药品。（2）管理办法：专柜存放、专账登记，贵重药品每日清点，第二类精25、神药品根据2005年8月3日国务院发布的麻醉药品和精神药品管理条例管理。高危药品按高危药品管理制度管理。三、三级管理（1）范围：普通药品（2）管理办法：季度盘点、以销定存，帐物相符。 文件名称：XX区人民医院药品三级管理制度生效日期：2009年03月18日第一次修订日期：2011年05月15日第二次修订日期：XX年10月10日XX区人民医院药品质量信息反馈制度一、以临床药学工作人员（ADR室和临床药学室）为药品质量专职信息员，做好药品质量信息的反馈工作，定期向药事管理与药物治疗学委员会报告。二、重视患者对药品质量的评价，在各药房设立药品质量反馈信息本。由药品质量专职信息员进行汇总、分析及报告。26、三、在做好本院ADR监测的基础上，定期分析数据，发现疑点，立即上报药事管理与药物治疗学委员会。如对临床发生了三例同种药品、同样批号的药品出现ADR的情况，密切关注，汇总分析后立即上报。四、全院医护药人员发现可疑的药品不良事件应及时报告临床药学室，同时临床药学工作人员要深入实际，收集和征集医护人员所反映的药品质量情况，鼓励大家提出问题，认真核实。五、按“药品管理法”规定，临床药学工作人员应认真对待质量问题的查询和处理，发现有假劣药，应及时报告上级部门。六、对全院的死亡病例，临床药学工作人员应参与核实、分析、总结，对符合药品不良事件标准的病例依法报告。七、药品质量管理人员定期对全院各科室所用药品进27、行检查，项目包括药品有效期及药品摆放问题，保证药品质量问题。八、遇医、药、护、患人员针对药品的投诉，药品质量专职信息员认真接待，仔细倾听，详细登记，会同科主任认真处理，将处理结果上报药事管理与药物治疗学委员会。文件名称：XX区人民医院药品质量信息反馈制度生效日期：2008年04月16日第一次修订日期：2011年04月06日第二次修订日期：XX年07月15日XX区人民医院药品滥用登记和报告制度为了更好地开展药物安全性监测工作，不断提高我院合理用药水平，杜绝用药失误和滥用药物所带来的危害，确保人民用药安全有效，特制定本制度。一、药剂科负责药品滥用的登记和报告工作，及时将相关信息反馈到临床用药责任人28、，以避免药害事件的发生。二、加强日常调配处方的审核和核对工作，对有明显配伍禁忌的处方应拒绝调配，并将相关信息及时反馈到临床。三、临床医生使用抗菌药物要有明确的适应症，做到预防应用抗菌药物合理，联合应用抗菌药物正确避免重复用药。四、发现药品滥用现象，药房要及时予以登记，并向医院主管领导报告。五、定期抽查处方，及时发现问题，并以通报等形式将不合理用药现象告知临床。六、加强麻醉、精神药品的管理，严防麻醉、精神药品的滥用现象。出现问题及时向药品监督管理部门汇报。 文件名称：XX区人民医院药品滥用登记和报告制度生效日期：2007年04月16日第一次修订日期：2011年04月11日第二次修订日期：XX年029、8月01日XX区人民医院住院病人自备药品制度一、原则上不使用住院病人使用自备药品，仅在医院无备药可供，病情确需的情况下，经科主任同意、医务处批准的某些个别特殊情况下，方可按照医嘱使用。（1）病情急需，医院内无备药可供，应由药学部门积极组织供药：（2）病情急需，医院内无备药可供，病人又有自备合格的药品。如该药符合使用指征，应由病人履行“住院病人使用自备药品责任书”，尤其是药物的不良反应，并在医嘱上注明“自备药”。二、若需由病房护士保管的“自备药”，则应在责任书中记录清楚“自备药”的规格、剂量、剂型、数量、效期等。三、药物配制和使用前，由护士按常规要求进行查对及配伍禁忌。四、不得保管与使用药品标志30、不清晰的药物。五、医院任何员工都不得给病人使用无医嘱的任何药物。 文件名称：XX区人民医院住院病人自备药品制度生效日期：2008年05月08日第一次修订日期：2011年03月16日第二次修订日期：XX年07月20日XX区人民医院药品质量持续改进制度一、药品的质量由生产、经营、运输、保管、使用等环节决定，医院应加强药品的采购、入库、储存、保管、使用方面的管理。二、药事管理与药物治疗学委员会应对药品的采购、入库、储存、保管、使用的环节抽验一次，及时发现问题，及时纠正。三、药库管理人员根据有关规定，应与药品经营企业签订药品质量保证协议，每两年一次，确保质量。四、药库人员应严格药品入库管理，手续不全或31、不合格的药品不得入库，储存、保管应严格执行有关规定，药事管理与药物治疗学委员会对执行情况进行监督。五、做好药品有效期管理，按照“先产先出、先进先出、易变先出、近期先出”的原则；以保证药品质量。质控小组建立近效期药品登记本，对即将过期的药品进行登记预警。六、药品质量管理人员应监督调剂员严格执行操作规程，保证发放的药品质量安全可靠。七、药事管理与药物治疗学委员会每半年对药品的入库、验收手续检查一次。八、药事管理与药物治疗学委员会每季度对药品的储存、效期及质量方面的事宜检查一次。九、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。十、不定期举办学习班，重点学习药事法规和了解最新药学动态，使药剂人员不32、断提高知识水平和技术水平。十一、对违反医疗卫生法规、规章及技术操作规程的人员进行个别强化教育。十二、药事管理与药物治疗学委员会根据检查结果，进行分析、讨论，提出改进意见，确保药品质量持续改进。文件名称：XX区人民医院药品质量持续改进制度生效日期：2008年04月15日第一次修订日期：2011年04月11日第二次修订日期：XX年07月16日XX区人民医院药品不良反应监测小组工作制度一、发现可能与所用药品有关的不良反应应详细记录、调查、分析、评论、处理，填写药品不良反应/事件报告表，按规定上报，并采取有效措施，减少和防止药品不良反应的重复发生。二、发现群体不良反应，应立即向XX市食品药品监督管理局33、卫计局以及药品不良反应监测中心报告；三、积极配合各级药品监督主管部门、卫生主管部门和药品不良反应监测机构做好有关品种的调查、分析和评价工作；四、开展有关药品不良反应报告和监测的宣传、教育和培训工作，提高医、药、护人员对药品不良反应的重视程度和认知水平，应用各种形式向全院工作人员宣传ADR监测工作的重要性和必要性，指导临床合理用药；五、积极开展药品不良反应监测方法的研究，进行药品不良反应监测领域的交流与合作；六、对发现的药品不良反应/事件，尤其是新的、严重的药品不良反应/事件，及时告知药品的生产企业；七、对所有药品不良反应死亡病例进行分析讨论，讨论结果上报XX市药品不良反应监测中心。八、药品不34、良反应监测小组定期汇总、分析药品不良反应上报数据，总结工作经验，表扬先进单位和个人，提出ADR监察中存在的问题，找出工作差距，订出整改措施。 文件名称：XX区人民医院药品不良反应监测小组工作制度生效日期：2008年04月16日第一次修订日期：2011年03月06日第二次修订日期：XX年08月11日XX区人民医院药品安全管理制度为了保障患者用药安全，促进我院药品管理和药品使用安全的持续改进，结合我院药品购销、管理、使用等实际情况，制定本制度。一、药品采购、保管、存放应符合相关制度规程。1、药剂科负责全院所有用药的采购和供应。采购药品应由药库保管员每月根据药品库存数量和使用情况提出采购申请，由采购35、员严格按招标采购中标目录采购计划并上报院药事管理与药物治疗学委员会审核后，由采购员按计划挂网采购；药品入库前质量管理员应按药品质量验收管理制度仔细验收，检查品种、规格、批号、效期、供货商、生产商、数量是否与要求相符，如有不符应作退货处理。2、麻醉药品和第一类精神药品严格实行“五专”管理；毒剧药品、第二类精神药品、中止妊娠药品和贵重药品应符合相关管理规范和登记制度，专柜加锁，帐物相符。3、不同剂型药品须严格分区放置，不同剂型区域或货柜（架）上应悬挂醒目标示；需冷藏的药品应放置于专用冰箱中，并维持适当温度，有温度记录；防腐剂、外用药、消毒剂与内服剂、注射剂分区储存，药品名称、外观或外包装相似的药品36、分开放置，并明确标示；高浓度电解质制剂、化疗药物、肌肉松驰剂及细胞毒化等高危药品必须单独存放在专门区域或专用药柜（架），并在该区域或该药柜（架）醒目位置悬挂标示牌；一般按剂型分区存放的药品用绿底黑字标示剂型，高危药品区用红底黑字并加黑框标明“高危药品”。4、对所有药品应严格按照药品效期管理制度加强效期管理，做到先进先出；落实近效期挂牌警示制度。各药房、药库及各病房在摆放堆码药品时，应将效期较近的药品放在易于拿取的外侧；每个月至少一次检查所有在库或在架药品的效期，各药房效期在三个月内的、库房效期在六个月内的应挂“近效期”警示牌，并记录；库房内存货效期在三个月内的药品， 应视药品使用情况安排退货事37、宜；各病房到期药品应及时报废处理，并做好销毁记录。5、落实药品养护的管理制度，严格控制药品存放条件，严格按国家批准的药品说明书所列贮存条件存放，严防药品破损、霉变、失效，药品报损率3 。药库、各药房每天两次查看库房内各处温度表，并记录，如超出规定水平应及时运行除湿机或通风设备；病室也应保持药品存放区干燥、温度适宜，每天记录温湿度。药品存放区域不得存放其它无关物品。如因储存不当导致药品破损、变质、霉变、降效等情况，将对药品养护者进行处罚。二、药师应在充分尊重医师的处方权的前提下，重视并坚持合理行使药师的审方权。各药房应严格执行处方管理办法等相关法规、制度，严格执行“四查十对”，力争准确率达10038、%，出门差错0.01。1、 配方人员收到处方后应先查看患科别、姓名、年龄、临床诊断及核对医师签名，内容不全、表述不清、医师签名不可辩认及其它不规范或不能判定其合法性的处方应退回；2、药师应当对处方用药适宜性进行审核。包括下列内容：（1）对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；（2）处方用药与临床诊断的相符性；（3）剂量、用法；（4）剂型与给药途径；（5）是否有重复给药现象；（6）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。经处方审核后，认为存在用药安全问题时，应告知处方医师，请其确认或重新开具处方，并记录在处方调剂问题专用记录表上，经办药师应当签名，同时注明时间。药师发现39、药品滥用和用药失误，应拒绝调剂，并及时告知处方医师，但不得擅自更改或者配发代用药品。3、严格执行特殊药品专用处方制度，非专用处方不得调配，并与医师联系请其使用专用处方纸重新处方；4、落实抗菌药物分级使用制度，发现越级使用或超剂量使用的应暂停调配并及时与医师联系，必要时请医师双签字或请上级医师签字；5、发放药品前应查对药品的名称、规格、数量与处方是否一致，检查药品外观性状、标签，看有无变质，是否过效期；发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量。6、审方、调配人员均应在处方上签字。三、药师应及时向患者及医师提供准确的药物使用帮助，保障用药安全。1、门诊、急诊药房窗口，药师在发放药品时应清晰、40、简要地按药品说明书或处方医嘱向患者或其家属进行相应的用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。并保证自己的语气、语调易于使患者或其家属接受。2、为弥补病区药房药师不能直接查看医师处方行使审方权的缺陷，病区临床药师应定期深入病房，查看患者病历和用药记录，一旦发现不合理用药，及时与临床医师沟通，修改用药方案，减少药疗损害；同时接受临床医师用药咨询、必要时参与制定药疗方案，保障用药合理、安全、有效。3、作好药物不良反应监测，协助临床医师及时发现和上报药物不良反应，并将相关信息实时反馈至临床一线，确保用药安全。 四、各药房药品安全管理责任为其负责人；各病房、ICU、门诊、急诊名科用药安全责41、任人为科主任及护士长。文件名称：XX区人民医院药品安全管理制度生效日期：2008年04月14日第一次修订日期：2011年03月06日第二次修订日期：XX年10月12日XX区人民医院药品验收管理制度一、药品验收必须按照验收程序，依照药品的验收标准对购进药品和销后退回药品进行逐批验收。二、药品质量验收包括药品外观性状的检查和药品包装、标签、说明书及标识的检查。三、验收应在规定的时间内完成。四、药品验收应按抽样原则进行抽样。所抽取的样品必须具有代表性。验收完毕后应尽量恢复原状。五、验收首营品种应有生产企业该批药品质量检验报告书。六、验收进口药品，必须审核其进口药品通关单或进口药品注册证、进口药品检验42、报告书复印件；进口血液制品应审核其生物制品进口批件复印件；进口药材应审核进口药材批件复印件。上述复印件应加盖供货单位质量管理部门的原印章。七、药品验收必须有验收记录。验收记录必须做到项目齐全、内容真实、填写规范、准确无误、药品验收记录保存期限超过有效期后不得少于2年。八、验收员对购进手续不清或资料不全的药品，不得验收入库或上陈列架销售。九、验收工作中发现不合格药品时，应严格按照不合格品管理制度执行。十、验收中发现质量有疑问的药品，应及时报质管员复查处理。 文件名称：XX区人民医院药品验收管理制度生效日期：2007年05月10日第一次修订日期：2011年03月06日第二次修订日期：XX年08月143、0日XX区人民医院药品储存保管制度一、药品储存保管由药学专业人员负责。二、药品入库时，药库保管员应对照药品采购计划、进货单和有效凭证，认真核对货品包装上的药品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、有效期、供货企业；内外包装有无破损、外观有无异常；有无产品合格证、产品批检验报告。所有项目符合要求，方能放行入库。三、验收合格后，应及时将进货单据等，整理签字，登记入账，打印出药品“入库单”。 “入库单”应归档保存以备查。四、药品入库后，应及时归类入位。药品摆放时应将药品标签或标有药品名称的一面朝外。五、药库保管员应经常检查药品质量情况和药品效期，调整近效期药品，遵循效期药品先进先用、近期先用原则。六44、应定期盘点库存，核对药品账目，发现问题应及时报告，查出原因。 文件名称：XX区人民医院药品储存保管制度生效日期：2008年04月15日第一次修订日期：2011年04月10日第二次修订日期：XX年08月10日XX区人民医院药品养护管理制度一、为规范药品仓储养护管理行为，确保药品储存养护质量，根据药品管理法等相关法规，特制定本制度。二、建立和健全药品养护组织，应配备与经营规模相适应的养护人员。养护员的条件：应具有药师或中专（含）以上药学或相关专业的学历，经过岗位培训，考试合格；对药品性能比较熟悉，并能指导保管人员对药品进行合理储存。养护员应每年进行健康检查，合格才能上岗。三、坚持以预防为主、消除45、隐患的原则，开展在库药品养护工作，防止药品变质失效，确保储存药品质量的安全、有效。四、养护人员应坚持按药品养护管理的程序，每季度对在库药品根据流转情况进行养护与检查，做好养护记录。发现质量问题，及时上报科室主任或质管员，对有问题的药品设置明显标志并暂停发货。五、经质量管理部审批，确定重点养护品种，建立健全重点药品的养护档案，结合经营品种的变化，每年分析、调整重点养护的品种目录，不断总结经验，为药品储存养护提供科学依据。六、配合仓库管理人员对库存药品存放实行色标管理。待验库（区）、退货药品库（区）-黄色；合格品库（区）、中药饮片零货称取库（区）、待发药品库（区）-绿色；不合格品库（区）-红色。七46、按照药品温湿度储存条件的要求，设置适宜温湿度条件的恒温库。常温库在0-30之间，阴凉库温度20，冷库温度在2-8之间，正常相对湿度在45%-75%之间。八、对库房温湿度实施监测、控制工作，每日上午10：00、下午4：00各记录一次库内温湿度。根据温湿度的变化，采取相应的通风、降温、除湿等措施。九、对中药材和中药饮片按其特性，采取干燥等方法养护。十、养护中对由于异常原因可能出现质量问题的药品、易变质药品，已发现质量问题相邻批号的药品和存储时间超过二年的药品，报请质管员抽样送检。十一、负责养护用的仪器、温、湿度检测和调控、计量器具的管理工作，并做好养护设备的定期检定记录和使用记录。 文件名称：X47、X区人民医院药品养护管理制度生效日期：2008年04月16日第一次修订日期：2011年04月10日第二次修订日期：XX年08月20日XX区人民医院冷藏药品的管理制度一、冷藏药品的验收冷藏药品进入我院后立即验收，验收结束后及时进入冰箱。二、冷藏药品的储藏中国药典（XX年版）规定，冷处系指210，抗生素要求在冷暗处贮藏。生物制品贮藏和运输规程规定，生物制品的贮藏温度通常为28，有专门规定者除外。故中国药典对冷处的温度规定和对生物制品贮藏温度的要求不完全相同，但二者的重叠度较大。为了节省资源，将冰箱的温度范围设定为28，使冰箱温度范围同时适合生物制品和抗生素。三、冷藏药品温度的控制为了有效控制冷藏药48、品的贮藏温度，在冰箱和药品冷藏柜另外配备温度计，由管理人员每天监测和记录温度，每日2次，药剂科质量管理小组每月检查其工作质量。临床科室配备冰箱贮藏冷藏药品，并规定冷藏药品注射剂每次处方量为一日用量，门诊病人使用的注射剂不得带出院外。冷藏药品一经发出，不得退换。四、冷藏药品的运输管理药品配送公司采用冷链方式运输冷藏药品，否则不得验收入库。院内冷藏药品运输尽量缩短运输时间。由药房运输到各个临床科室的，到临床科室后，立即进入科室的冰箱储藏。 文件名称：XX区人民医院冷藏药品的管理制度生效日期：2007年04月16日第一次修订日期：2011年04月06日第二次修订日期：XX年08月12日XX区人民医院49、温湿度记录管理制度为保证药品最佳的贮藏环境，确保库存药品的质量完好，特制订如下规定。一、药品库存应按药品理化性质和影响质量的外界因素分设常温库、冷藏库及阴凉库。二、在库药品应按规定调节库内的湿、温度条件。三、药品贮存的温湿度：常温库为130，冷藏为28，阴凉库20；相对湿度为45%75%。四、根据药品库的温、湿度要求，可采用空调、恒温恒湿机等设施对药库的温、湿度进行处理。五、库房保管员应按时对药库温、湿度进行检查，并分别及时记录。六、温湿度记录应保存至库存药品有效期后一年存档备查。 文件名称：XX区人民医院温湿度记录管理制度生效日期：2008年05月16日修订日期：2011年04月16日修订日50、期：XX年08月15日XX区人民医院输注药品安全管理制度一、加强医护人员的输液安全意识 临床药师定期对医护人员进行安全输液相关知识的培训：着重在静脉输液相关基础知识；静脉治疗前的八项评估；各种药物的PH值、渗透压及对血管的刺激；各种药物溶媒的选择；常见的药物配伍禁忌；输液反应的观察及处理等。做到人人重视，人人参与管理。二、确保输液用具安全 输注药物前必须认真检查输液用具有效期、包装的完整性。如已过期则不可重新消毒再使用。三、药物的安全使用 静脉输液治疗流程中药物的领取、摆药、配置、查对、更换液体等步骤均存在安全隐患，必须确保每一个步骤安全，才能保证输液的安全。1、医嘱查对 药物在使用前必须由251、人以上核对医嘱，确认医嘱无误后才能执行。执行医嘱前需打印好输液瓶签、输液卡、输液执行单，由专人负责摆补液。2、溶液查对 摆补液者必须认真检查每一袋/瓶溶液的质量，确保它的安全性。（1）软包装溶液检查方法 一挤二照三倒转四复照：一挤：双手用力挤压软包装，检查有无渗液，如发现有渗液，说明软包装已有裂缝，溶液已污染，不能使用；二照：对光照看溶液的质量：认真观察溶液有无沉淀、絮状物、霉点等；三倒转：将溶液上下倒转后再检查有无漂浮物或絮状物；四复照：再一次对光照看溶液，检查其质量。如检查溶液时发现有异常马上更换并上报护理部处理。（2）瓶装溶液检查方法 与软包装溶液检查法类似。方法：一拧二摇三照四倒转：一52、拧：用母指、食指、中指三个手指轻轻地拧瓶塞，检查其松紧情况，如不能拧动或轻微动视为正常，如轻轻一拧其活动度很大，则提示该溶液不能使用；二摇：轻轻地摇动瓶身；三照、四倒转与软包装溶液检查方法相同。（3）准确张贴输液瓶签 张贴瓶签前必须认真核对溶液的名称、浓度、剂量与瓶签是否相符，核对无误后才能张贴。3、配药 补液摆后，配药者在配药前必须再认真查对一次，确认药名、浓度、剂量无误后严格按无菌操作加药，药液尽量做到现配现用。4、更换补液 更换补液时必须先检查将要接瓶的补液有无混浊、沉淀等。查对相邻二组补液有无配伍禁忌，如无才能接瓶，更换后应仔细观察二者的反应是否有沉淀、混浊的现象出现，如有应马上更换输53、液管；对两种已知有配伍禁忌的补液不能相邻输入，中间应有其他的液体间隔，如无其他补液，应用生理盐水间隔。药液输入后，应密切观察用药后的效果和不良反应。另外，换瓶/袋时需注意茂菲氏滴管及输液管是否已空，防止空气输进病人体内导致空气栓塞的发生。四、输液反应观察1、观察有无药物的过敏反应 凡是输液所需使用的药物，对于易过敏者都应在输液前做皮内敏感试验，只有无过敏反应时才能进行输液。但有些病人由于体质等因素可能发生“迟发性过敏”反应。这些病人虽然皮内试验为阴性，但可在输入一定量的药液后发生过敏反应，故需要密切观察。如果在输液过程中皮肤出现丘疹、有痒感，并有心慌、气短或见病人颜面苍白、口唇发绀、四肢发冷、54、测血压有下降趋势，即为过敏反应，须立即停止输液。一般症状轻者可口服抗过敏药物，如苯海拉明、扑尔敏等；若出现过敏性休克，则要分秒必争全力抢救。 2、观察输液的速度 输液的速度应根据患者的年龄、病情、体质及输入液体的总量，输液的目的和药物的性质等多种因素来考虑。一般情况下成人以每分钟4060滴为宜。有些药物的滴速不宜太快，氯化钾一般稀释成0、3%浓度，每分钟应控制在2040滴。尤其在给重症心脏病患者输液时，其速度应控制在每分钟1530滴为宜。给老年人及婴幼儿输液亦必须减慢速度。甘露醇在控制急性脑水肿病人时为达到其脱水作用，按每kg体重12g的剂量应在30分钟内滴注完毕。休克早期的病人输液应尽早而快55、速。 3、观察输液药物有无溢至血管外 如果观察到输液外渗应及时对症处理，如局部湿敷硫酸镁等。 4、对神志不清患者须仔细观察 对接受输液治疗的神志不清患者，须有专人陪护，并在输液全过程中细心观察脉搏、呼吸、心率、血压以及颜面表情和体态，如有异常应立即报告医生并及时作出相应的处理，防止发生意外。 五、输液反应处理1、静脉输液时尽量减少药物配伍品种多种药物配伍易造成微粒、热原迭加而超标引起输液反应，由于中草药注射剂既易带入微粒，又易与其它药物发生反应，因此使用中草药注射剂时尽量不要与其它药物配伍。2、规范操作，注意环境、人员的清洁卫生输液的复配过程应在净化区内进行。医护人员在静脉输液操作前有效地进行56、手的清洁与消毒，认真执行操作规程，严格消毒患者穿刺部位皮肤。配液时，切割安瓿前后用酒精棉球擦拭切割处，可有效地防止污染及因安瓿内负压将大量玻璃微粒吸入药液。配液加入粉针剂时，加药后应让药物必须充分溶解，必要时增加灯检，符合输液要求方可输注；药液宜现配现用，尤其是在高温潮湿季节或外部环境较差时。3、选择质量保证的输液器具。输液器具贮存不宜过久，同一个批号尽量在短期内使用。4、注意药物使用 一些中药注射剂其微粒数随浓度增加而增加，不能随意加大中药注射剂用药量。从小壶加药时应避免并用药物在小壶中混合，以免因浓度较高发生反应。5、选择适宜的稀释剂和输注速度最好选用药品说明书上的稀释剂，选用输注速度则应57、考虑病人的年龄、病情、身体状况及药物性质。 文件名称：XX区人民医院输注药品安全管理制度生效日期：2008年04月16日第一次修订日期：2011年04月10日第二次修订日期：XX年08月16日XX区人民医院输注药物配伍禁忌管理制度一、在新药使用前，应查阅说明书和其他参考资料全面掌握新药的专业特性和配伍禁忌相关信息，避免盲目配伍。二、在不能充分把握其他药物成分对某药的配伍影响时，不得将该药配伍使用。三、两种浓度不同的药物溶液配伍时，应先将高浓度的药物加至输液袋中，后加低浓度的药物，以降低发生反应的速度。四、两种及以上药物混合复配大溶液注射剂时，一次只加一种药物至输液袋，待混合均匀后，液体外观无异58、常变化，再加另一种药物。五、有色药液应最后加入输液瓶或袋中，以避免瓶或袋中的细小沉淀不易被发现。六、严格执行注射器单用制度，以避免注射器内残留药液与所配制药物之间产生配伍反应。七、根据药物性质和说明书的规定选择溶媒，避免发生理化反应。八、要根据药物的药理性质合理安排输液顺序，对存在配伍禁忌的两组药液，在两组药液之间，应以葡萄糖注射液或生理盐水充分冲洗液路。九、在更换补液时如发现输液管内出现配伍反应时，应立即夹管、更换输液器，重新核实输液袋及输液管中的药液有无异常后方可继续输注。十、在输注药物时应勤加巡视，观察到位，保证及时发现病人的配伍反应。文件名称：XX区人民医院输注药物配伍禁忌管理制度生效59、日期：2009年04月16日第一次修订日期：2011年03月06日第二次修订日期：XX年07月11日XX区人民医院高危药品管理制度一 总 则 第一条 为加强我院高危药品的规范管理，提高医疗质量、保证医疗用药安全，根据相关规定制定我院高危药品管理制度。 第二条 本制度所指的高危药品是指那些本身毒性大、不良反应严重、药理作用显著且迅速或因使用不当极易发生严重后果甚至危及生命的药物。 第三条 高危药品主要包括三类药品：没有固定规则化使用剂量的药品；安全指数狭窄的药品；成分复杂、质量难控、易引起不良反应的药，如中药注射剂、生化制剂、生物制剂等。这些药品若不当使用易危及病人生命安全，故在药品使用过程中，60、须提高警觉。 第四条 医院药事管理与药物治疗学委员会组织医务、护理、药学等部门及相关专家，根据自身情况制定高危药品管理制度，建立并定期更新高危药品目录，规范高危药品的购进、存放、调配、使用、销毁流程，同时做好倡导教育工作。二 高危药品的管理 第五条 药剂科药库采购员根据我院相关规定和临床需要负责全院高危药品的统一采购工作，保证高危药品的临床用药需求。 第六条 高危药品应设置专门的存放药柜药架，不得与其他药品混合存放。 第七条 各调剂部门及护理工作站对高危药品设置专门的存放药柜药架，单独存放，并在高危药品存放药柜药架处设置红色警示性提示牌提醒工作人员注意。 第八条 高危药品调剂、发放和临床使用实61、行双人复核制度，确保调剂和使用的准确无误。 第九条 加强高危药品的效期管理，保证先进先出，近期先出，保持安全有效。并建立点帐制度，药剂科药库及各调剂部门每月盘点一次，护理工作站每日清点一次。 第十条 药剂科各调剂部门必须对特殊高危药品实行严格的数量管理，做到帐物相符。 第十一条 临床科室根据临床需要领用高危药品，护理工作站严格按规定存放、使用。 第十二条 新引进高危药品要经过充分论证，引进后要及时将药品信息告知临床，促进床合理应用。高危药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症时才能使用。 第十三条 高危药品在使用时，严格执行给药的5R原则，核对病人姓名、床号、药品名称、药物剂量及给药途径等62、5项内容；各护理工作站必须严格跟踪特殊高危药品的使用，实行执行护士签字制。 第十四条 临床科室应加强高危药品的不良反应监测，及时填写药品不良反应/事件报告表上报药剂科，药剂科定期总结汇总，及时反馈给临床医护人员。 第十五条 临床科室过期的高危药品应及时交回药剂科统一处理。三 高危药品品种 第十六条 我院高危药品品种目录暂定为附表，品种目录将根据相关规定和实际情况及时进行调整并公布。四 相关资料的保存 第十七条 高危药品将实行微机帐与手工帐双重帐物管理，各部门专用账册及使用登记表保存一年后交由药剂科按规定销毁。五 监督管理 第十八条 高危药品管理小组必须严格履行监督和指导职责，定期检查各相关部门63、执行本规定的情况。对违反规定的部门和人员及时查处，确保我院高危药品管理使用安全、有效、规范。六 相关责任 第十九条 由于相关医务人员未严格按规定管理和使用高危药品造成不良后果的，医院将按相关规定给予处理，违反法律的，医院将举报司法部门依法处理。 第二十条 本规定解释权在医院。文件名称：XX区人民医院高危药品管理制度生效日期：2008年04月10日第一次修订日期：2011年03月06日第二次修订日期：XX年07月21日XX区人民医院高危药品目录一、高浓度电解质制剂：15%氯化钾、10%氯化钠。二、氯化琥珀胆碱、维库溴铵三、环磷酰胺、卡铂、顺铂、丝裂霉素、阿柔比星、奥沙利铂、表柔比星、氟尿嘧啶、甲64、氨蝶呤、羟基脲、吉西他滨（键择）、卡培他滨、长春新碱、依托泊苷、长春瑞宾（艾克宁、盖诺、诺维本）、多西他赛、依托泊苷。 文件名称：XX区人民医院高危药品目录生效日期：2008年04月10日第一次修订日期：2011年04月05日第二次修订日期：XX年07月23日XX区人民医院药品有效期管理制度一、药品是一种规定了有效期的特殊物质。为了保障临床用药安全有效，防止药品过期失效，造成损失，特制定本制度。二、药品的采购应根据我院临床用药的需要对购进药品的数量进行科学预计，并应遵循勤购勤销的原则，尽量减少药品库存。采购药品时尽量选择距失效期较远的药品（药品有效期不少于2/3规定有效期）。三、按照药品的储存65、条件，采用避光、干燥、冷藏等措施加以保管。四、药品的有效期应专门登记，并由科室药品质量管理人员定期（每月）到各药房、药库检查并作好登记，发现临近失效期且用量较少的药品要及时向科室报告，以便各药房间调剂使用。不能调剂或调剂后不能在有效期内用完的品种应及时与药品供应商联系退货事宜。五、有效期药品应按批号存放，遵循先进先出、近期先出和按批号发货的原则。六、各药房从药库领取药品时，应控制品种、数量和有效期，既要保障临床用药的需要，又要防止过期失效。七、药房对距失效期3个月的常用药品不能领用；发给患者带走的效期药品，必须计算在药品用完前有一个月的时间；院内使用的效期药品应在距失效期前1月发出。失效的药品66、不能发出。 文件名称：XX区人民医院药品有效期管理制度生效日期：2007年05月10日第一次修订日期：2011年05月01日第二次修订日期：XX年07月25日XX区人民医院药房药品效期监控制度一、药房药品效期监控实行药房组长负责制。二、药库应接受药房退回的距失效期超过3个月以上的药品。退回的药品的最小包装应完整无损。已经失效的药品不得退回药库。失效期在3个月内的药品由药库和供货方协商解决，不能解决的由药房自行报废。三、住院药房和门诊药房应加强协作，及时沟通药品效期信息，以便减少损失。四、对药品柜的药品效期实行分柜落实到人，每人负责监控一定数量的药品效期监控。五、过期失效药品报废须按规定填写，每67、季向药剂科主任报告统计过期药品的损失情况。六、对工作责任心不强造成的报损应做出相应处理。七、药房组长每月应对药品效期管理工作进行一次检查。 文件名称：XX区人民医院药房药品效期监控制度生效日期：2007年05月16日第一次修订日期：2011年04月10日第二次修订日期：XX年07月26日XX区人民医院药库药品失效监控制度一、充分利用计算机的实时监控功能对药品失效期进行监控。二、药库保管员每月20日前打印一份将在6个月内失效的药品并将此资料交药品采购员，采购员应及时通知供货商。三、药库保管员每月20日前打印一份将在3个月内失效的药品清单并核准数量后交采购员，采购员根据具体情况做好退药、报损或换新68、批号药品等处理措施，采购员不能处理的应及时报告药剂科主任。药库内合格药品区不得存放过期失效药品。四、采购员负责和供货商联系落实上述药品的处理办法（退药或换新批号或其它处理）联系工作在15个工作日内完成。五、药库管理员退货、换货时应通知药房，征询药房是否退库，并做好记录，包括时间、药品名称及规格、被通知人。六、对即将在一个月过期的药品，建立目录，从药库中撤出将在一个月内失效的药品，单独放一边，防止出现意外或发放过期药品。七、对将在6个月内过期的药品插上“首先使用”的标签，标签统一以便辩认。八、药品会计每季度统计过期药品的损失情况。九、对每笔数目重大的药品报废，应确认其原因。如有必要，进行评估并采69、取防止该药品再次报废。对工作责任心不强造成的报废应做出相应处理。十、药库应接受药房退回的距失效期超过3个月以上的药品。退回的药品的最小包装应完整无损。已经失效的药品不得退回药库。失效期在3个月内的药品由药库和供货方协商解决，不能解决的由调剂部门自行报废。文件名称：XX区人民医院药库药品失效监控制度生效日期：2008年04月16日第一次修订日期：2011年04月10日第二次修订日期：XX年07月26日XX区人民医院药品报损、销毁制度一、凡破损变色发霉虫蛀过期失效等质量不合格药品，一律按报废处理。二、原包装缺损的药品，应由供货商负责调换补货。发生在各药房的原包装破损的药品，由药房凭残损包装向药库索70、补。药库将残损包装集中后统一向供货商索补。原包装短缺的药品，不管是发生在药房或药库，均需二人以上证明，经药剂科主任签字后向供货商索补。三、破损、霉变、过期失效药品，药库及各药房汇总填写报废单，报废单须写明药品名称、规格、单价、金额及报损总金额，报损原因等，经质量管理小组查验签字，报药剂科主任审核签字，上报主管院长审批。四、待批报废药品，应单独集中存放，并有明确标示。五、经审批报废后的药品，一律集中存放在报废库中，待统一销毁。六、报废药品应严格管理，及时监督销毁。防止流入社会，危害人民群众健康。七、对已过期或其它原因不能继续使用的药品，由保管员、药品会计填写药品销毁单，科主任同意后上报医院相关部71、门及院长同意后方可销毁。八、销毁的药品要进行登记，记录内容为：药品名称、规格、批号、销毁数量、销毁原因、经手人、销毁时间、地点、方式。九、在进行药品销毁时，必须至少有两人在场，及时在药品销毁登记本做记录并有两人签字。十、对毒、麻、精神药品等特殊药品的销毁，要上报XX区卫计局，在其监督下进行销毁，并对销毁情况进行登记。文件名称：XX区人民医院药品报损、销毁制度生效日期：2007年04月16日第一次修订日期：2011年04月10日第二次修订日期：XX年07月27日XX区人民医院用药错误、药品损害事件监测报告制度为进一步加强我院药事管理，规范药物合理使用，及时、有效控制药品风险，保障公众用药安全，特72、制定此规定：一、临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用药管理的目的是合理用药。临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为病人用药的安全性负责。二、各临床医师严格执行临床查对制度、医嘱制度，医师应根据病情诊断开具处方，一般处方以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。三、对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告分管院长及质检科检查处理。四、药剂师对每一张处方均应审核，有权监督医生科学用药，合理用药，并给予用药指导。医院药房应设有73、处方权签字留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。五、药剂师发药时必须向患者或临床医护人员，讲清药品的服用剂量、方法和注意事项。六、临床护理人员执行医嘱时必须严格进行“三查七对”，抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复诵一遍，核对无误后方可执行，并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查。七、发现患者用药后出现异常情况，临床医护人员应立即对患者进行相应处理，并积极查找原因，并将有关情况立即通知医务科。八、药剂科及临床各科室应将院内外发生的用药错误类型及药品损害事件定期向院内进行通告，以便于临床医务人员及时改进用药环节和培训员工预防此类错误。九、药事管理与药物治疗学委员会要定期召开会74、议对我院临床用药情况进行总结，从制度上、管理上查找漏洞，及时总结经验、吸取教训。 文件名称：XX区人民医院用药错误、药品损害事件监测报告制度生效日期：2008年04月16日第一次修订日期：2011年04月10日第二次修订日期：XX年07月27日XX区人民医院不良反应监测报告制度为进一步加强我院药品不良反应的安全监管，保障病人用药安全，提高合理用药和医疗水平，规范我院药品不良反应报告和检测工作，根据中华人民共和国药品管理法和原卫生部于2011 年5月4日颁布的药品不良反应报告和监测管理办法，为了加强药品管理，做好上市后药品的安全监测工作，保证病人用药的有效和安全，结合我院实际，在我院建立药物不良75、反应报告制度。药品不良反应（ADR）系指药品在正常用法用量情况下出现的与治疗目的无关的有害反应。药品不良反应的病例报告资料不得作为医疗纠纷、医疗诉讼的依据。为避免不必要的思想混乱，报告内容应予以保密。药品不良反应实行逐级、定期报告制度，必要时可以越级报告。 一、组织领导药品不良反应监测工作领导小组。医院设立药品不良反应监测领导小组，由业务副院长任组长，领导小组成员由临床医学和药学专家组成。由药剂科、医务处和护理部负责宣传、组织和实施。有药剂科负责日常工作。同时，各临床科室由科主任、护士长参与负责本部门药品不良反应上报和监测工作，组建全院ADR监测网络。二、工作职责1、发现可能与所用药品有关的不76、良反应应详细记录、调查、分析、评论、处理，填写药品不良反应/事件报告表，按规定上报，并采取有效措施，减少和防止药品不良反应的重复发生。2、发现群体不良反应，应立即向XX市食品药品监督管理局、卫计局以及药品不良反应监测中心报告；3、积极配合各级药品监督主管部门、卫生主管部门和药品不良反应监测机构做好有关品种的调查、分析和评价工作；4、开展有关药品不良反应报告和监测的宣传、教育和培训工作，提高医、药、护人员对药品不良反应的重视程度和认知水平，应用各种形式向全院工作人员宣传ADR监测工作的重要性和必要性，指导临床合理用药；5、积极开展药品不良反应监测方法的研究，进行药品不良反应监测领域的交流与合作；77、6、对发现的药品不良反应/事件，尤其是新的、严重的药品不良反应/事件，及时告知药品的生产企业；7、对所有药品不良反应死亡病例进行分析讨论，讨论结果上报XX市药品不良反应监测中心。8、药品不良反应监测小组每年召开一次全院总结经验交流会，总结工作经验，表扬先进单位和个人，提出ADR监察中存在的问题，找出工作差距，订出整改措施。三、工作制度（一）日常工作管理1、药剂科设置专人兼职负责药品不良反应报表的收集、分析、整理、上报工作。各临床科室设置药品不良反应监测员协助药品不良反应监测工作。2、医院工作人员在工作中遇到任何药品不良反应事件，妥善处理后必须及时上报药剂科。3、医院工作人员在工作中遇到的紧急、78、严重、罕见的药品不良反应事件，妥善处理后必须于24小时内及时上报药剂科。死亡病例必须及时上报药剂科。4、药剂科对普通药品不良反应报表随时上报XX市药品不良反应中心。5、药剂科对紧急、严重、罕见的药品不良反应事件，在收到报告后，应立即电话上报XX市药监部门与市不良反应中心。（二）ADR病例分析评价1、药剂科应及时对全院药品不良反应发生的情况进行通报。2、疑难病例可提交药品不良反应工作小组研究讨论。3、药剂科具体承办对临床上报的药品不良反应报告表进行收集整理、分析鉴别，向临床医师提供药品不良反应处理意见，负责汇总本院药品不良反应资料，向XX市药品不良反应监测中心报告，另外负责转发上级下发的药品不良79、反应信息材料。4、药剂科内设药品不良反应监测分析小组，药师接到临床医师填写的药品不良反应报告表后，必须立即到病人床前询问情况、查阅病历，与医师一起共同进行因果关系评价，提出对药品不良反应的处理意见。填报的药品不良反应报告表由药剂科专人负责存档、上报。5、药剂科对全院收集的药品不良反应案例，定期进行分析、评价，写出分析评价记录，通过简报、药讯等方式及时向临床公示、反馈。（三）防止ADR漏报1、药品不良反应上报原则：可疑必报！2、护士、医生或者临床药师等一旦发现可疑的药品不良反应，应立即采取以下措施：、报告病人的主管医生或其它相关小组、部门。、在病历上记录相关的不良反应及采取的措施。、填写药品不良80、反应/事件报告表。药品不良反应/事件报告表的填报内容应真实、完整、准确。3、药剂科在收到药品不良反应报告电话后，应在24小时内前往科室调查、分析因果。（四）考核制度1、药剂科应加强临床药师查房工作，注意医护患的沟通，发现不良反应及时记录、上报2、临床各科室应充分重视药品不良反应监测工作，任一工作人员发现可能与用药有关的不良反应，应及时报告科室ADR小组。3、赏则：、对于每份成功上报的药品不良反应报表，给与上报人20元的奖励，在年终时统一发放。、对于上报积极的个人与集体，在年度总结会上会给予一定的奖励。4、罚则：、未按要求报告药品不良反应的，给与相应的处罚；、发现药品不良反应匿而不报的，给与相应81、的处罚。文件名称：XX区人民医院不良反应监测报告制度生效日期：2007年05月16日第一次修订日期：2011年05月10日第二次修订日期：XX年07月28日XX区人民医院麻醉药品第一类精神药品管理规定为严格医院麻醉药品、第一类精神药品管理，保证正常医疗工作需要，严防麻醉药品，第一类精神药品流入非法渠道。根据中华人民共和国国务院麻醉药品和精神药品管理条例、原国家卫生部医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定，医疗机构麻醉药品、第一类精神药品处方管理规定，特对我院麻醉药品、第一类精神药品管理作如下规定： 一、严格执行国务院麻醉药品和精神药品管理条例及原国家卫生部医疗机构麻醉药品第一类精神药品管理规82、定、麻醉药品第一类精神药品处方管理规定。 二、成立由分管院长负责，医疗管理、医学、护理、保卫等部门参加的麻醉、精神药品管理小组，指定专人负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作。 三、建立并严格执行麻醉药品、第一类精神药品的采购、验收、储存、保管、发放、调配、使用、报残损、销毁、丢失及被盗案件报告值班巡查制度，各岗位人员认真履行职责。 四、执业医师需经有关麻醉药品和精神药品使用知识的培训、考核合格，方可授予麻醉药品和第一类精神药品处方权。执业医师取得麻醉药品和第一类精神药品的处方资格后，方可在本医疗机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方。但不得为自己开具该种处方。 五、开具麻醉药品、精神药品必须83、使用专用处方。 六、具有处方权的医师在为患者首次开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应当亲自诊查患者，为其建立相应的病历，并开具诊断证明书。 七、医务科在办理麻醉卡时，要求患者或家属签署知情同意书，留存患者身份证明复印件及门诊病历复印件， 八、麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用或者由医疗机构派医务人员出诊至患者家中使用。 九、麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为一次用量，其他剂型处方不得超过3日用量，控缓释制剂处方不得超过7日用量。 十、第二类精神药品处方一般不得超过7日用量；对于某些特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。 十一、为癌痛、慢性中、重度非癌痛患者开具的麻醉药品、第一类84、精神注射剂处方不得超过3日用量，其他剂型处方不得超过7日用量。 十二、对于需要特别加强管制的麻醉药品、盐酸二氢埃托啡处方为一次用量，盐酸派替啶处方为一次用量。 十三、患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回药剂科，并记录收回的空安瓿或废贴数量。 十四、各病区、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时应当收回空安瓿，核对批号和数量，并作记录。剩余的麻醉药品、第一类精神药品办理退库手续。 十五、收回的麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓿，废贴由药剂科指定专人负责计数，监督销毁，并作记录。 十六、患者不再使用麻醉药品、第一类85、精神药品时，应当要求患者将剩余的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回医疗机构，由医疗机构按规定销毁处理。 十七、此规定自发布之日起执行。文件名称：XX区人民医院麻醉药品第一类精神药品管理规定生效日期：2007年04月15日第一次修订日期：2011年04月06日第二次修订日期：XX年07月28日XX区人民医院麻醉药品、第一类精神药品调剂管理制度一、药房必须严格执行麻醉药品实行“五专”管理：专人负责、专柜加锁（双人双锁）、专用帐册、专册登记、专用处方（右上角标注“麻、精1”）。一类精神药品实行“三专”管理：专人负责、专柜加锁、专册登记、专用处方（右上角标注“麻、精1”）。二类精神药品实行专用处方（右上86、角标注“精2”），专册登记。二、麻醉药品、精神药品处方格式由三部分组成：（1）前记：医疗机构名称、处方编号、患者姓名、性别、年龄、身份证明编号、门诊病历号、代办人姓名、性别、年龄、身份证名编号、科别、开具日期等，并可添列专科要求的项目。（2）正文：病情及诊断；以Rp或者R标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。（3）后记：医师签章、药品金额以及审核、调配、核对、发药的药师签名。三、药房须由专人负责麻醉药品和精神药品的调配，门诊药房须设立麻醉药品和精神药品固定发药窗口，并有明显标记。调剂时，收方后对处方认真执行“四查十对”制度，审查无误后方可调配，麻醉药品、第一类精神药品处方必须是医务科备案的87、有麻醉处方权的本院医生处方，麻醉药品须使用专用处方。如处方内容不妥或错误时，应与处方医师联系更正后，方可调配，对不符合规定的麻醉药品、第一类精神药品处方，拒绝发药。四、药剂人员发药时，应及时登记，登记内容包括：患者姓名、性别、年龄、身份证号、麻醉药品和第一类精神药品专用诊断证明编号、疾病名称、药品名称、规格、数量、批号、处方医生、处方编号、处方日期、发药人、复核人。五、使用麻醉药品和第一类精神药品专用诊断证明的癌痛和其他慢性中、重度非癌痛门诊患者取药时，药房调配人员应认真查验病人及经办人身份证、麻醉药品和第一类精神药品专用诊断证明、病历等证件。对患者使用剩余的麻醉药品、第一类精神药品应无偿交回88、药房，药房须认真做好记录，并上交药库作为回收药品封存，统一销毁。不得再次使用。对于患者使用麻醉、精神药品注射剂或贴剂的，再次调配时须将原批号的空安瓿、废贴收回，并记录回收数量。六、药房对麻醉药品和第一类精神药品要有专人负责保管，对领用和发放必须做到日清月结，账卡相符、账物相符。麻醉药品处方保存3年，精神药品处方保存2年，专用帐册最少保存到药品有效期后2年备查。文件名称：XX区人民医院麻醉药品、第一类精神药品调剂管理制度生效日期：2007年04月15日第一次修订日期：2011年04月10日第二次修订日期：XX年07月28日XX区人民医院临床科室麻醉药品精神药品管理制度为严格医院麻醉药品、第一类精89、神药品管理，保证正常医疗工作需要，根据XX区人民医院麻醉药品和精神药品管理制度，制定本规定。一、临床科室麻醉药品、第一类精神药品管理人员应当掌握与麻醉、精神药品相关的法律、法规、规定，熟悉麻醉药品、第一类精神药品使用和安全管理工作。二、临床科室应当配备工作责任心强、业务熟悉的专业技术人员负责麻醉药品、第一类精神药品的领用、储存保管及管理工作，人员应当保持相对稳定。三、各病区、手术室存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备必要的防盗设施。四、手术室设置麻醉药品、第一类精神药品专用周转柜，领用基数不得超过本科使用的数量。五、手术室领用麻醉药品、第一类精神药品必须同时开具药品调拨单和专用处方，在药库领取90、，并登记入册，周转柜应当每天盘点结算记录。六、各病区领用麻醉药品、第一类精神药品必须同时开具药品领用单和专用处方。七、储存麻醉药品、第一类精神药品实行专人负责、专库（柜）加锁。对进出专库（柜）的麻醉药品、第一类精神药品建立专用帐册，进出逐笔记录，内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、领用人和复核人签字，做到帐、物、批号相符。八、临床科室对麻醉药品、第一类精神药品的领用、储存、使用实行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或者追回。九、对麻醉药品、第一类精神药品处方统一编号，计数管理，建立处方保管、领取、使用、退回专用登记册。十、手术室凭医师开具麻醉药品、第一91、类精神药品处方从本科室周转柜领取使用，并按照麻醉药品和第一类精神药品品种、规格对其消耗量进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量。专册保存期限为3年。十一、为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。十二、使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂，再次调配时，应当将原批号的空安瓿交回，并记录收回的空安瓿数量。十三、各临床科室发现下列情况，应当立即向医院药品监督管理部门报告：（1）在储存、保管过程中发生麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢的；（2）发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品的。十四、责任人：科室负责人和专职管理人员。文件名称：XX区92、人民医院临床科室麻醉药品精神药品管理制度生效日期：2008年04月06日第一次修订日期：2011年04月01日第二次修订日期：XX年07月29日XX区人民医院麻醉药品、第一类精神药品供应和保管制度一、药剂科每年定时根据医院临床医疗、需要填报“麻醉药品、精神药品购用印鉴卡申请表”，报市卫计局审核批准发给“麻醉药品、精神药品购用印鉴卡”。“申请表”和“印鉴卡”一式三份，市卫计局和药剂科各留存一份，另一份送麻醉药品经营单位备案。二、药剂科购买麻醉药品和第一类精神药品应于每年11月底之前将下一年度的购用计划表，报市卫计局审批，经批准后，到辖区内指定的经营单位购买。因医疗需要追加年度麻醉药品注射剂购用计93、划时，应报市卫计局批准后，方可购用。三、药剂科购买麻醉药品和第一类精神药品计划，须按临床用量定时报送。保证合理库存。购买麻醉药品和第一类精神药品的付款必须执行银行转帐手续，不得以现金交易。四、麻醉、精神药品购入必须要求供货单位送货到库，采购人员不能自行提货。入库验收必须货到即验，须双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。入库验收应采用专簿记录，内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论等。验收发现短少、破损应及时清点登记，并报科主任作及时处理。所有登记帐册须保存到药品有效期后2年备查。五、所购麻醉药品、精神药品一律不得94、擅自调剂给其他单位。凡私自调出麻醉药品、精神药品的将依法处罚，构成犯罪的提交司法机关追究刑事责任。六、药品仓库所购麻醉药品、第一类精神药品必须严格遵守出库验收登记制度，记录包括：日期、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、使用单位、领货人签字、发货人签字。仓储保管必须专人负责、专库（柜）加锁（双人双锁）、专用帐册、专册登记。按季度盘点，做到账卡相符、账物相符。对回收的空安瓿、废贴和过期、失效、破损、患者退回的药品须妥善保管，每年集中登记造册，由市卫计局统一监督销毁。七、经常检查麻醉药品、第一类精神药品仓库的门、窗、柜、报警器等安全设施完好无损，确保安全。文件名称：XX区人民医院麻醉药品、95、第一类精神药品供应和保管制度生效日期：2008年04月15日第一次修订日期：2011年04月06日第二次修订日期：XX年07月29日XX区人民医院医用毒性药品管理规定一、医疗用毒性药品，系指毒性剧烈、治疗剂量与中毒剂量相近，使用不当会致人中毒或死亡的药品。二、医疗单位供应和调配毒性药品，凭医生签名的正式处方。每次处方剂量不得超过二日极量。三、毒性药品处方应书写完整，字迹清晰，签具开方医生姓名，调配处方必须认真负责，计量准确，按医嘱注明要求，并由配方人员及具有药师以上技术职称的复核人员签名盖章后方可发出。四、对处方未注明“生用”的毒性中药，应当付炮制品。如发现处方有疑问时，须经原处方医生重新审定96、后再行调配。处方当日有效，取药后处方保存二年备查。五、毒性药品的保管：毒性药品做到“二专”保管， 即专柜加锁、专人保管，并建立保管、验收、领发、核对等制度，严禁与其它药品混放。六、加工炮制毒性中药，必须按照中华人民共和国药典或省、自治区、直辖市药品监督管理部门制定的炮制规范的规定进行，符合药用要求后，方可用于配方和中药制剂。七、配制含毒性药品的制剂，严格按照工艺操作规程进行，在质检人员的监督下准确投料，记录完整，保存两年备查。 文件名称：XX区人民医院医用毒性药品管理规定生效日期：2007年05月10日第一次修订日期：2011年03月05日第二次修订日期：XX年07月29日XX区人民医院生物制97、品管理制度为了确保生物制品的使用安全有效，规范我院的生物制品使用，特作如下规定。一、生物制品批签发（以下简称批签发），是指国家对疫苗类制品、血液制品、用于血源筛查的体外生物诊断试剂以及国家食品药品监督管理局规定的其他生物制品，每批制品出厂上市或者进口时进行强制性检验、审核的制度。检验不合格或者审核不被批准者，不得上市或者进口。二、制定和规范生物制品的购进工作程序，严格执行药品购进审批程序，做好药品生产企业（GMP证书、药品经营许可证及营业执照等）、药品批发企业（GSP证书、药品经营许可证及营业执照等）及业务员（药品经营的委托证明、个人身份证明）的资质和配送公司的经营范围的认证工作，合法规范地购98、进生物制品。三、严格执行生物制品的入库验收制度。入库时应对生物制品的名称、规格、生产批号、生产单位、批准文号、配送公司进行登记、核对，并对药品的外观质量进行检查，符合规定后方可入库。四、按照批签发管理的生物制品在销售时，必须提供加盖本企业印章的该批生物制品生物制品批签发合格证复印件。五、生物制品对热不稳定，要求运输和贮存都有专门的设施，贮存温度为2-8。发出时要遵循先进先进，近效期先出的原则，防止过期失效。六、加强生物制品的监管，杜绝由于使用生物制品而传播疾病。 文件名称：XX区人民医院生物制品管理制度生效日期：2008年04月12日第一次修订日期：2011年04月10日第二次修订日期：XX年99、07月29日XX区人民医院易制毒化学品管理制度根据中华人民共和国禁毒法、易制毒化学品的管理条例（国务院令（第445号），国家对易制毒化学品的生产、经营、购买、运输实行许可制度，禁止非法生产、买卖、运输、储存、提供、持有、使用易制毒化学品。为了加强我院易制毒化学品的管理，规范行为，在保证我院医疗科研需要的同时，防止易制毒化学品流入非法渠道，结合我院实际，特制定本制度。一、宣传教育1、由医务科举办培训班学习中华人民共和国禁毒法、易制毒化学品的管理条例及我院麻醉药品、精神药品、易制毒化学品管理制度等有关规章制度，参加人员包括全体医药技人员及有关行政职能部门。2、科室业务学习与个人自学相结合，掌握有关100、规章制度及相关知识。3、科室组织开展多种形式的禁毒教育工作，作为经常性的工作来抓。4、将禁毒工作纳入职工岗位培训的重要内容。二、采购1、要严格按照中华人民共和国禁毒法和易制毒化学品的管理条例的规定进行采购。2、易制毒化学品的采购由我院采购部门指派专人持证统一购买，任何部门及个人不得擅自购买。药品类易制毒化学品由药剂科药库购买，非药品类易制毒化学品由设备科购买。3、持麻醉药品、第一类精神药品购买印鉴卡购买第一类中的药品类易制毒化学品。4、对易制毒化学品的供货方要查验供货方资质，并向供货方出具我院购买证明。5、禁止使用现金或实物进行易制毒化学品的购买结算。6、相关的易制毒化学品的采购证明材料复印件101、要保存两年备查。药品类易制毒化学品由药剂科药库保存，非药品类易制毒化学品由设备科保存。7、各采购部门应当于每年3月31日前向许可或者备案的公安机关以及市卫计局报告本部门上年度易制毒化学品的购买情况；有条件可以与有关行政主管部门建立计算机联网，及时通报有关情况。8、要求供货方送货到我院指定验收场所。9、采购人员应全面掌握易制毒化学品的有关知识；三、保管1、储存、保管易制毒化学品的场所，应当有符合国家技术标准的仓储设施。2、保管员要全面掌握易制毒化学品的有关知识，了解易制毒化学品的物理性质和化学性质及安全保管要求。3、要随时了解易制毒化学品库的库存、实物的情况；物品摆放要符合规定，做到分类安全合理102、摆放整齐，并配备消防器材。4、要建立专门的易制毒化学品进出登记台账，如实记录日常进出的品种、数量、日期、领用人、保管人等情况，并保存2年备查。5、人员进出仓库必须严格，禁止领用人单独进入易制毒化学品库，库门要随开随锁。6、发现易制毒化学品丢失、被盗、被抢或者其他流入非法渠道的情形，要立即向上级和保卫科汇报，采取必要的控制措制，由保卫科立即向当地公安机关报告，同时由院办向XX区药监局和XX区卫计局报告。四、领用1、领用人须熟知易制毒化学品的有关知识。2、领用人进出库房须在保管人员带领下领取，不得私自进出易制毒化学品库。3、易制毒化学品的领用量应尽量满足教学科研单次使用量，不应大批量领取积压。4103、领用人应按照保管人员的要求在相关的领用凭证上签字。5、领用人在易制毒化学品的领用、运输过程中要注意使用安全盛器盛放运输，确保安全。五、使用1、使用部门及个人应认真学习关于易制毒化学品的知识，掌握危险物品的安全防护知识，严格遵守各项安全操作规程。2、应根据需要，规定危险品的存放的时间、地点和最高允许存放量。性质相抵触的生产备料不得放在同一区域，必须隔离清楚。3、盛装腐蚀性物品的容器应认真选择，具有氧化性、酸性类物品不能与易燃液体、易燃固体、自燃物品和遇湿燃烧物品装，酸类物品严禁与氰化物相遇。4、使用剧毒物品场所及其操作人员，必须加强安全技术措施和个人防护措施。六、报废1、易制毒化学品的废弃处理104、，必须制订周密的安全保障措施，并经有关部门批准后方可处理。2、使用过程中产生的易制毒化学品，如废水、废气、废渣等必须经处理，符合国家有关规定后方可排放，凡能互相互起化学反应成新的危害的废物不能混在一起排放。3、易制毒化学品用后的包装箱、纸、袋、瓶、桶等必须严加管理，由医院后勤管理科统一收集，后报市环保局集中处理。4、凡拆除的容器、设备和管道内带有易制毒化学品的，必须清洗干净，验收合格后方可报废。七、麻黄素等属于重点监控物品范围的易制毒化学品，贯彻实行国家药监局麻黄素管理办法（试行）（局令第12号）等有关文件。八、法律责任见中华人民共和国禁毒法第六章、易制毒化学品管理条例第七章。文件名称：XX区105、人民医院易制毒化学品管理制度生效日期：2007年05月10日第一次修订日期：2011年04月16日第二次修订日期：XX年07月29日XX区人民医院终止妊娠药品管理制度一、对终止妊娠药品实行特殊药品管理制度，应建立真实、完整的购进、验收、销售记录，做到专人、专柜、专帐，专册登记。二、对终止妊娠药品实行进、销、存数量管理，做到帐物相符，处方单独保存备查。三、认真做好终止妊娠药品的安全保障工作。四、终止妊娠药品由药房或妇产科直接到药库领取，严禁其它科室和个人非法使用终止妊娠药品。文件名称：XX区人民医院终止妊娠药品管理制度生效日期：2008年04月14日第一次修订日期：2011年04月10日第二次修106、订日期：XX年07月29日XX区人民医院急救药品管理制度急救药品是我院用于抢救急、危、重病人的必备药品，为了满足临床抢救病人的需要必须加强管理，定期增减速品种。一、院药事管理与药物治疗学委员会负责制定急救药品基本品种目录，下发临床各科室执行，并根据临床需要同临床科室协商调整，定期更新。二、药剂科要保障急救药品的供应工作，门诊药房要对急救药品定期清理补充，既保障供应，又减少浪费。三、药房调剂人员调剂急救药品时，必须严格核对药品名称、规格、数量及用法，保证病人用药准确无误。四、各临床科室的急救药品柜必须定品种、定数量，专人管理，定期清理药品数量，及时补充。对过期失效的药品要及时撤下。五、院药事管理107、与药物治疗学委员会定期对急救药品进行检查，发现问题及时处理。 文件名称：XX区人民医院急救药品管理制度生效日期：2007年12月04日第一次修订日期：2011年04月05日第二次修订日期：XX年07月30日XX区人民医院临床科室急救用药品管理制度 急救用药品为抢救急危重症患者所用，必须妥善严格管理，保证做到随用随上，不能延误抢救应用。一、急救药品要有专车专柜存放，要有固定地点。二、急救药品要有清晰的药品目录。三、急救药品要齐全，以满足临床抢救病人的需要。四、急救药品要由专人管理，实行急救药品日交接制和周核对制， 每日交接。五、每周检查一次，并在急救药品登记本上做好登记。护士长每月检查一次，并做108、好登记签名。六、急救车内急救要的存放要由相对固定的放置位置，以便紧急时以最快的速度使用。七、急救药品要注意防潮防晒，要放置在通风、干燥、避光处。八、要专人定期对急救药品进行清点，对用过的药品要及时补充。对近效期管理内的药品要及时采取预警，及时处置超过有效期、标记模糊的急救药品。文件名称：XX区人民医院临床科室急救用药品管理制度生效日期：2008年05月12日第一次修订日期：2011年04月14日第二次修订日期：XX年07月30日XX区人民医院新药临床使用的申请和审批制度一、新药是指我院未使用过的药品，我院已有使用，但剂型、规格不同的按新药管理，原研药与仿制药视为不同药品。新药引进厂家须提供详细109、的临床资料及相关材料。二、各临床、医技科室可以根据临床工作需要，经过缜密调查、认真研究，综合考虑各项因素，慎重提出新药的申购申请，并由申购科室向医院药事管理与药物治疗学委员会说明申购理由。三、药剂科在受理申请后，应收集该新药的资料。并在此基础上分别进行形式审查和技术审查。形式审查的内容包括：是否为合法药品；是否为新药；生产商和销售商的资料是否齐全，是否合法经营；药品的药学、药理、毒理、临床、不良反应等方面的资料是否齐全且有明确结论；法定质量标准、法定检验报告书等质量文件是否齐全有效；有否样品或包装、标签、说明书实样；所属费别及报价情况等。 技术审查的内容包括：药品的质量和安全性；其药理作用方式110、是否符合广泛认可的医学观点；是否可以为现有治疗、检查等提供新的方法或手段，这种改变是否安全并可以得到法规或行政机关的认可；经济学评价；依从性评价；与在用的同类品种相比是否有优势，或有否替换的必要性；预期的使用情况。 四、药剂科主任根据形式审查和技术审查的结果，提出初审意见，并汇总提交医院药事管理与药物治疗学委员会审议。 五、医院药事管理与药物治疗学委员会召开会议，对新药申请进行逐品种审议，并以无记名投票方式进行表决。每次会议必须有半数以上委员参加。提交表决的新药，必须得到参会委员半数以上同意，并经药事管理与药物治疗学委员会主任签字批准，方可购进。因特殊原因须临时或紧急采购的新药，可以采用简化程111、序进行审批。 六、已通过审议批准新药，药剂科应按有关规定及时组织采购，尽快提供临床科室使用，并不定期出版药讯介绍新药。 七、新药使用的管理规定：（1）对已经购进使用的新药，临床科室应积极做好疗效评价及药物的不良反应观察，六个月内要将结果报药剂科及药事管理与药物治疗学委员会，以便决定该药或淘汰或进入医院基本用药目录。（2）新药使用过程中，如临床反映疗效不确切、副作用大的品种，将立即停药，并作退货处理。（3）新药引进后，如违反医院有关规定进行促销活动将立即停药并退货。 八、新药引进的限制： （1）、在保证满足临床需要和先进性的前提下，对同类品种较多的药品进行限制。 （2）、对成份相同，但商品名不同112、的药品进行限制。 （3）、对疗效无突破性进展，价格过高，效价比不理想的药品进行限制。 九、优先引进的新药 （1）、医院急诊抢救用药立即优先采购。 （2）、专科用药，科研项目及临床新技术开展急需用药优先。 （3）、国家基本药物目录品种，社会保险医疗目录品种优先。 （4）、同类产品质量好，价格低者优先。 （5）、国产替代品及名优特新产品优先，同样的药品国内品牌比进口品牌优先。 文件名称：XX区人民医院新药临床使用的申请和审批制度生效日期：2007年04月16日第一次修订日期：2011年05月14日第二次修订日期：XX年07月30日XX区人民医院首营企业和首营品种审核制度一、为加强对药品质量监督管理113、，把好业务经营第一关，防止假冒伪劣药品进入我院，根据中华人民共和国药品管理法及药品流通监督管理办法等法律法规，特制定本制度。二、首营企业系指与本院首次发生药品供需关系的药品生产或经营企业；首营品种系指本院向某一药品配送企业首次购进的药品，包括药品的新规格、新剂型、新包装。三、首营企业和首营品种的审批必备的资料：购进首营药品，必须要求厂家提供加盖单位红色印章的合法证照、药品质量标准、药品批准生产的批件（即批准文号）、同一批次的药品检验报告单、挂网价格、包装、标签、说明书等资料。对首营企业必须要求对方提供其合法证照复印件并加盖红印章，签订质量保证协议。经销人员须提供加盖企业公章和企业法人代表印章或114、签字的委托授权书原件及经销人员身份证复印件。四、首营企业和首营品种进入我院，必须将上述规定的资料报药剂科，经院药事管理与药物治疗学委员会批准后方可经营。五、药剂科将首营企业和首营品种的企业资料、药品资料、使用说明书、标签等一起作为药品质量档案保存备查。六、质量验收员接到首次经营品种后，应认真进行质量验收，并审查厂方所附检验报告书，经检定外观质量合格后，方可销售。文件名称：XX区人民医院首营企业和首营品种审核制度生效日期：2007年05月10日第一次修订日期：2011年04月12日第二次修订日期：XX年07月30日XX区人民医院临床用药管理制度一、临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗115、过程，临床用药管理的终结目的是合理用药。临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为病人用药的安全性负责。二、医院根据国家规定的基本药品目录、国家基本医疗保险药品目录制定医院处方集和医院药品供应目录，药学部门在医院药品供应目录内组织有效的供应。三、医院制定有相关的处方权限制的规定1.抗菌药物处方权限2.麻醉药品处方权限3.“医院药品供应目录”外药品处方权限和审批办法四、使用自费药品须经患者或家属签字同意，在临床诊疗中，医生要制定合理用药方案，超出药品使用说明范围用药，必须在病历中做出分析记录。五、医院制定有处方权确认的程序与规定。医院药房设有处方116、权医师签字留样，获得处方权限的医师须将签字留样以电子签名形式在信息科备案后方可开具处方。六、医院制定有药物治疗医嘱书写规范与查对制度。医师、护士、药师应掌握这些规范与管理流程，并能得到切实地执行。七、为确保需要时得到急诊用药，加强病区药品的管理，医院应制定病区急救、备用基数药品管理制度，药剂科与护理部负责监管。 1.各病区急救、备用基数药品的种类和数量，由医疗、护理、药学相关人员根据临床需要协商确定。 2.各病区常备药品表经病区护士长签字确认后，送药剂科备案。 3.病区药品管理人员应定期（每月）查看病区所备有效期药品，在有效期3 个月前返病区药房调换新批号。 4.药剂科应有临床科室在夜间、节假117、日应急药品供应的途径。八、药品不良反应监测报告制度1.护士、医生或临床药师等一旦发现可疑的药物不良反应，应立即报告病人的主管医生，并通告医务处及药剂科。2.药剂科在收到ADR 报告表或报告电话后，药师应即时（至少报告的当日）前往调查，要与临床医师构通，降低病人用药风险，分析因果，填写“药物不良反应报告表”，并按规定程序上报。3.在病历上记录发生的不良药物反应及采取的措施。4.临床医师与药师及时跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况。 评价所报药品不良反应或药物相互作用，如有重要发现及时通知医务科。5.医务科及药剂科有责任将本院发生药品不良反应及时通报临床医师，采取有效措施，预118、防同类事件在本院重复发生，保障患者用药安全。九、用药错误监测报告制度医院建立一套程序来确定和报告用药错误。该程序包括定义、用标准格式进行登记、报告和分析。目的是通过了解院内外发生的用药错误类型来预防用药错误，改进用药环节和培训员工用于预防此类错误，更重要的是要从制度上、管理上查找原因，总结经验、吸取教训。改进工作着眼于要对员工进行有计划的教育培训，药师、医师、护师都要参与培训。十、建立药品召回制度药品召回是指当发生、发现或高度怀疑药品质量与药事工作质量的问题、事件可能影响病人安全与诊疗质量时，按照既定的原则、程序和方法，收回药品。召回的药品由药库专人妥善保管，不得再流入药房。十一、实施用药动态119、分析制度药剂科按照规定，每月定期向医院药事管理与药物治疗学委员会提交医院药品消耗及用药结构情况，从数量和金额两方面进行统计分析，及时发现及报告药品使用中的异常流向，以供院领导决策。十二、严格监督考核。把合理用药与药事服务作为考核医师与药师的重要标准。文件名称：XX区人民医院临床用药管理制度生效日期：2008年04月16日第一次修订日期：2011年04月10日第二次修订日期：XX年07月31日XX区人民医院抗肿瘤药品临床使用管理办法一、处方医师资格应用抗肿瘤药物的临床医师须具有主治医师及以上专业技术职务任职资格和相应专业资质，并经过相应的专科培训且考核合格。二、药品调配调配抗肿瘤药物须凭医师开具120、的处方或医嘱单，经药师审核后予以调配；并由药师复核药品，确认无误方可发放或配置。三、药品配置静脉用抗肿瘤药物的配置应依据原卫生部静脉用药集中调配质量管理规范（卫办医政发XX62号）制定完善的静脉用抗肿瘤药物配置的防护措施和操作规程进行配置。四、用药复核给患者使用抗肿瘤药物前必须核对患者信息、药品信息，并仔细检查药品的外观状况，确认无误后方可给药。特殊管理的抗肿瘤药物使用时必须由护师复核。五、用药过程用药过程中，应注意抗肿瘤药物的保存条件、给药方式、输注速度、输注时间、渗漏处理等各个环节，严格把关。六、渗漏处理医护人员应掌握抗肿瘤药物的相关不良反应及药液渗漏发生时的应急预案和处置办法。一旦出现给121、药部位药液漏出，需及时采取相应的对症处理，以减轻对患者造成的局部损害。有较大刺激性的药物应采取深静脉给药方式。七、安全用药在选择和使用抗肿瘤药物时，应注意与其他药物之间的配伍禁忌。密切关注药物不良反应，一旦发生应立即对症处理并及时上报有关部门。文件名称：XX区人民医院抗肿瘤药品临床使用管理办法生效日期：2008年04月16日第一次修订日期：2011年05月13日第二次修订日期：XX年07月31日XX区人民医院生物制品临床使用管理办法为加强生物制品（含血浆源医药产品，下同）的管理，进一步规范该类药物的临床应用，保障医疗质量和医疗安全，根据生物制品管理规定、血液制品管理条例以及中华人民共和国药典（122、XX）的有关规定，结合我院实际情况，制定本管理办法。一、生物制品的管理（一）组织管理1.药事管理与药物治疗学委员会负责我院生物制品的临床应用管理，下设“生物制品管理工作组”负责日常工作。生物制品安全与合理使用列入科室医疗质量和综合目标管理考核。2.严格按照处方管理办法、医疗机构药事管理规定、生物制品管理规定、血液制品管理条例、国家处方集等法规和文件要求，加强对生物制品采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。（二）生物制品采购与遴选1.生物制品由药剂科统一采购供应，任何其他科室或部门不得从事生物制品的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门采购供应的生物制品。2.按照药品监督管理部门批准并公123、布的药品通用名称购进生物制品，优先选用国家处方集、国家基本药物目录和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的生物制品品种。3.确因疾病治疗需求，对未列入医院药品处方集和基本药品供应目录的生物制品，可以启动临时采购程序。临时采购须严格执行医院相关规定。（三）使用管理1.处方/医嘱开具生物制品临床应用应严格按照药品说明书规定使用，不得超适应证、超剂量使用、超疗程使用。对超疗程使用的药品，主管医师应有用药评估，并在病程记录中明确说明。2.药品调配调配生物制品须凭医师开具的处方或医嘱单，经药师审核后予以调配；并由药师复核药品，确认无误方可发放或配置。3.用药复核给患者使用生物制品前必须核对患124、者信息、药品信息，并仔细检查药品的外观状况，确认无误后方可给药。静脉用生物制品应根据药品说明书规定选择合适溶媒配制输液，不得与其他药物混合、配伍使用，应建立单独输液通道。4.药品贮存严格按照药品说明书规定的贮存条件贮存生物制品，属于高危药品的生物制品专门位置存放并有警示标志。5.人员资质管理加强生物制品临床应用和规范化管理培训，医师、药师、护士必须经过培训并考核合格，方能处方、审核调配和配制使用生物制品。二、生物制品不良反应监测与报告加强生物制品不良反应监测，防范生物制品不良事件的发生。医护人员应掌握生物制品的不良反应及相应的处置办法，保障患者用药安全。发生药物不良反应及时妥善处理并按医院相关125、规定及时上报有关部门。三、监督检查开展抗生物制品临床应用监测工作，利用信息化手段促进生物制品合理应用。医务科、门诊部、质管部、药剂科定期对生物制品的临床使用情况进行监督检查，评估生物制品使用适宜性，对生物制品不合理使用情况应当及时采取有效干预措施。文件名称：XX区人民医院生物制品临床使用管理办法生效日期：2008年05月16日第一次修订日期：2011年05月10日第二次修订日期：XX年08月10日XX区人民医院含兴奋剂药品临床使用管理制度为规范对含兴奋剂药品的使用，切实保证含兴奋剂药品的合理使用和安全，加强对我院含有兴奋剂药品的管理，根据反兴奋剂条例和卫生部办公厅关于加强医疗机构含兴奋剂药品使126、用管理的通知的要求，特制定本制度，内容如下。一、依据国家食品药品监督管理局公布的含有兴奋剂目录所列物质药品名单，由药剂科我院制定含兴奋剂药品目录，并根据实际使用情况，定期调整。二、我院麻醉药品和精神药品管理小组负责含兴奋剂药品使用的管理，督促检查各科室制度的落实情况。三、药剂科在购入含兴奋剂药品时，应按规定贴有“运动员慎用”字样，否则不予购入和销售使用。四、医师为运动员开具处方时，应当首选不含兴奋剂目录所列禁用物质的药品；确需使用含有这类药品的，应当告知其药品性质和使用后果，并按规定让运动员签署知情同意书，并在处方上注明“运动员”字样。五、药剂科药学人员在为患者发放含兴奋剂的药品时，也应当注意127、核实其是否为运动员，防止运动员非法使用兴奋剂。六、为患者开具的蛋白同化制剂、肽类激素的处方应保存两年。违反以上管理制度者，将根据实际情况给予院内通报批评等处罚，造成严重后果的，责令暂停6个月以上1年以下执业活动。文件名称：XX区人民医院含兴奋剂药品临床使用管理制度生效日期：2007年04月16日第一次修订日期：2011年04月10日第二次修订日期：XX年08月11日XX区人民医院激素类药物使用管理制度为了加强对我院激素类药物临床应用的管理，规范临床激素类药物的使用，制定本管理制度。一、激素类药物使用原则1.严格掌握激素类药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应。2.激素类药物在非必128、要时，应尽量不用；必须使用时，应严格按照规定的剂量和疗程用药。不能将激素类药物当作“万能药”而随意使用。3.制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、用药途径。4.注重药物经济学，降低病人药物费用支出。二、激素类药物使用细则（一）糖皮质激素类药物使用细则1.对发热原因不明者，不得使用糖皮质激素类药物。2.对病毒感染性疾病者，原则上不得使用糖皮质激素类药物。3.使用糖皮质激素类药物应有明确的指征，并根据药物的适应症、药物动力学特征及病人的病情特点，严格选药，并注意剂量、疗程和给药方法进行个性化给药。原则上糖皮质激素使用时间一般不超过3天，使用剂量不超过药典规定。4.对已经明129、确诊断，确需较长时间使用糖皮质激素时，应努力寻找最小维持剂量或采用间歇疗法，当病情稳定后应有计划地逐步停药或改用其他药物和治疗方法。5.在明确诊断，确需使用糖皮质激素时，应注意以下事项：(1)因细菌感染而需要使用皮质激素类药物的患者，要配合使用敏感而足量的抗菌素。(2)患者尤其是老年患者在服用糖皮质激素时，应常规补充钙剂和维生素D，以防止骨质疏松的发生。(3)服用糖皮质激素期间应经常检测血糖，以便及时发现类固醇性糖尿病。(4)对长期用药者，糖皮质激素的给药时间应定在早晨8时和下午4时，以尽可能符合皮质激素的生理分泌规律。在撤药时，应采取逐渐减量的方式，以使自身的皮质功能得以逐渐恢复。(5)防止130、各种感染的发生，特别是防止多重感染的发生。(6)为减少对胃肠道的刺激，可在饭后服用，或加用保护胃粘膜药物。6.下列情况禁用糖皮质激素：(1)肾上腺皮质功能亢进症。(2)当感染缺乏有效对病因治疗药物时，如水痘和霉菌感染等。(3)病毒感染，如水痘、单纯疱疤疹性角膜炎、角膜溃疡等。(4)消化性溃疡。(5)新近做过胃肠吻合术、骨折、创伤修复期。(6)糖尿病。(7)高血压病。(8)妊娠初期和产褥期。(9)癫痫、精神病的患者。（二）性激素类药物使用细则1.性激素对其他器官的影响。对其它脏器及疾病有一定影响，如肝脏、肾脏，故对某些肝肾功能不全者应慎用，以免引起不良反应。2.勿间断治疗。治疗中勿随意停用或漏用131、性激素，以免引起激素水平波动而影响疗效，甚至引起不规则出血。3.治疗期限。人工周期疗法以连用3个周期为宜，然后停药观察，以期待卵巢功能自行调整恢复，必要时经一定时期的停药后，再酌情使用。4.性激素类药物性能上的特点。（1）雌激素类药对绝经后妇女应慎用，乳腺癌及女性生殖器恶性肿瘤禁用。此类药服用后可引起恶心、呕吐、头昏、水钠潴留等副反应，如在睡前服，并与维生素B6、C及镇静剂同服，可减轻反应。必要时可改为肌注。用于功血时，血止后，不可骤然停药，而应逐渐减量，以免影响疗效。（2）孕激素类药大剂量应用强效孕激素类药对肝脏有损，有肝功能损害者应慎用或禁用。（3）雄激素类药不宜长期或过量应用，以免引起男132、性化。每月总量以300mg为宜，年青妇女应慎用。（4）LHRH（黄体生成素释放激素）及克罗米芬用药过程中应适当注意卵巢可能出现囊性增大，并可能破裂以及蒂扭转等。（5）个体反应机体对激素的反应常用明显差异，相同的剂量可能引起不同的效果和反应，用药应注意个体反应。三、激素类药物的管理1.未取得执业医师证的医务人员，不得使用糖皮质激素类药物。2.执业医师必须接受糖皮质激素类药物合理应用规范的培训，并要进行相关知识的考试考核。3.药事管理与药物治疗学委员会每半年对各临床科室的激素使用情况进行检查，并在全院通报检查结果。文件名称：XX区人民医院激素类药物使用管理制度生效日期：2009年05月10日第一次133、修订日期：2011年04月16日第二次修订日期：XX年08月11日XX区人民医院中药注射剂临床使用基本原则一、选用中药注射剂应严格掌握适应症，合理选择给药途径。能口服给药的，不选用注射给药；能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药。必须选用静脉注射或滴注给药的应加强监测。二、辨证施药，严格掌握功能主治。临床使用应辨证用药，严格按照药品说明书规定的功能主治使用，禁止超功能主治用药。三、严格掌握用法用量及疗程。按照药品说明书推荐剂量、调配要求、给药速度、疗程使用药品。不超剂量、过快滴注和长期连续用药。四、严禁混合配伍，谨慎联合用药。中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用。谨慎联合用药，134、如确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。五、用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用。六、对老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测。对长期使用的在每疗程间要有一定的时间间隔。七、加强用药监护。用药过程中，应密切观察用药反应，特别是开始30分钟。发现异常，立即停药，采用积极救治措施，救治患者。文件名称：XX区人民医院中药注射剂临床使用基本原则生效日期：2007年05月16日第一次修订日期：2011年03月10日第二次修订日期：XX年08月11日XX区人民医院合理用药监督管理细则为贯彻落实“科学发展观”，坚持135、“以病人为中心，提高医疗质量，规范医疗行为，降低医疗费用”的原则，特别加强医院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗安全，从而进一步缓解群众看病难、看病贵，减少医患矛盾与纠纷。结合我院目前存在问题，特制订我院关于合理用药监督管理细则。一、成立医院合理用药管理委员会主 任：苗其云 副主任：唐丕斌 成 员：崔荣昌 生金丽 李秀菊 周 凯 党安民 陈秀华 周彩虹 常树宝 刘海红 蒋中平 闫金明 刘有生 郭 峰 王明林 王凤娟 陈吉杰 任闽山 梁海峰 宋丽华 郭新田 纪曙光郭新田同志负责日常工作。合理用药管理委员会职责：1、制定医院合理用药的目标和要求；2、组织医务人员136、进行合理用药的继续教育；3、组织对全院临床药物使用情况进行检查和评价；4、向临床科室反馈临床用药中存在的问题；5、定期公布全院药品的使用情况并通报医师合理用药评价情况；6、根据检查结果提出对科室及个人的处罚决定。成立合理用药督导小组，具体负责合理用药管理工作组 长：唐丕斌副组长：崔荣昌成 员： 郭新田 纪曙光 李秀菊 生金丽 郭新田同志负责日常工作。合理用药督导小组职责在医院合理用药管理委员会领导下工作：1、定期开展合理用药检查，对各科室药物使用情况进行分析，对存在的问题及时提出改进措施；2、定期公布全院及重点科室的常见病原菌及耐药情况； 3、定期对全院及重点科室的常见病原菌情况进行分析，对存137、在问题及时提出改进措施；4、定期组织医务人员进行合理用药知识宣教，努力提高本单位药物合理使用水平。二、临床合理用药监督管理细则（一）临床合理用药的基本原则1.医师在诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案，超出药品使用说明书范围或更改、停用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时医师、护士要密切观察疗效，注意不良反应。医师根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案，临床用药不得超出药品使用说明书规定的范围。2.医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症等，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，由科室向医院药事管理委员会提138、出申报、业务院长审批、医务科同意并签署患者知情同意书；使用中药饮片、中成药时，要根据中医辨证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。3.医师制定用药方案时应根据药物作用特点，结合患者病情和药敏情况个体化用药。充分考虑剂量、疗程、给药时间、给药途径，同时考虑药物成本与疗效比。可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药，尽量减少药物对机体功能的不必要的干扰和影响，降低药品费用，用最少的药物达到预期的目的。对较易导致严重耐药性或不良反应较大及价格昂贵的药物按医院贵重药物管理制度进行审批。4.药剂科要逐渐建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作；及时收集药物安全性和疗139、效等信息，为临床用药提供服务，提出合理用药建议。5.药学专业技术人员严格按照处方管理办法的要求对处方用药进行适宜性审核的同时，要进行合理性审核，发现不合理用药情况应告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并登记定期向合理用药督导小组报告。（二）抗菌药物分级使用管理根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应及当地患者的社会经济状况、药品价格等因素，将我院使用的抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。1非限制使用药物（一线药物）：疗效肯定、副作用小、对细菌耐药性影响较小、价格合理、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用。一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治140、疗，各级临床医师根据诊断和患者病情均可开具非限制使用抗菌药物处方。2限制使用药物（二线药物）：疗效好、但毒副反应相对较大或价格比较昂贵的药物，应控制使用。严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗，应经具有主治医师以上医师同意并签名。3特殊使用药物（三线药物）：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。特殊使用抗菌药物的选用应从严控制；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据141、，由副主任医师以上医师或科主任同意，并签名；特殊使用药物一般不可用于门诊病人。（三）促进合理用药的监管措施1.单品种用药总量监控季度公示制度，医院药剂科每季度利用计算机管理系统对本院单个品种用药总量进行排序，报临床合理用药督导小组，对用量排在前十位的药品进行公示，药事管理委员会认定为明显不合理的品种给予淘汰，并对使用不合理药品品种的科室给予警示，要求医师进行使用情况答辩。2.医师合理用药评价通报制度，医院通过业务查房、药事委员会等形式每季度进行全面质量管理，根据卫计委抗菌药物临床应用指导原则XX版、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知，进行抗菌药物合理使用专项督查，发现问题按照上142、级有关文件规定进行处罚。定期或不定期对住院病历进行合理用药分析，每月抽查住院病历一次，每个科室不少于两份病历，每次抽查注意样本的代表性，并将评价结果报临床合理用药督导小组，对于不合理用药的病历按照规定进行处罚。3.药品用量动态监测与超常预警制度，医院药剂科每季度统计分析药品销量居前十位、上升幅度超50%药品向药事委员会报告，对不普遍常用的抗菌素品种，连续多个季度排在前十位药品、上升幅度超50%药品要写出合理使用情况分析，对有疑问的生产厂家、供应商进行黄牌警告，对连续多个季度仍在前十位的药品做出停用、限量销售等处理。三、具体工作要求1.各临床科室主任为本科室合理用药的第一责任人，并负责对本科室合143、理用药实施管理职责。2.药剂科负责监控全院用药情况，并定期将结果汇总上报。药师必须对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向医院临床合理用药管理督导小组报告。3.根据医院相关规定，无科主任签字的限制性使用药品，药剂科有权拒绝调配。4.医生在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、疗程、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案；用药方案应强调个体化原则，要充分考虑药物的成本与疗效比；执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据病情和药物特点进行必要检验和影像监测，并根据其变化情况及时调整用药。使用中药（含中药144、饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。5.医生不得随意扩大药品说明书规定的适应症和剂量范围，因医疗创新确需扩展药品使用适应症和剂量范围者，应报医院药事委员会审批并签署患者知情同意书；同时在病历上作出分析记录。门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。6.使用贵重药品、医保患者使用自费药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书。7.加强药物不良反应监控工作，临床用药中一旦出现不良反应必须报告药剂科及临床合理用药检查督导小组。四、以下情况视为不合理用药：1.超出药物使用适应症范围2.药物使用缺乏临床检验和（或）影像学依据3.用药过程缺乏疗效评价和实验室或影像监测4.145、用药剂量不正确5.违反用药禁忌症6.给药途径不正确7.用药疗程长，与病情不符8.不合理联合用药或统一药理作用重复用药9.违反抗菌药物临床应用指导原则及原卫生部办公厅关于抗菌药物临床合理应用管理有关问题的通知要求的用药。五、检查督导要求1.每月中旬由各科室主任提交本科室不合理用药病历2份，上交医务科。2.上交病历由合理用药检查督导小组进行分析评价并排序，上报合理用药管理委员会审议；3.定期召开不合理用药分析会，由主治医师做出用药说明，最终评判权在合理用药管理委员会；4.合理用药检查督导小组不定期进行随机抽查，对不合理用药进行分析评价并提交管理委员会审议。六、处罚措施1.科室每月住院患者抗菌药物使146、用率及门诊患者抗菌药物处方比例不超过60%和20%，每超过1扣罚该科室医疗组当月效益工资总额的1；2.手术科室I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。每超过1扣罚该科室医疗组当月效益工资总额的1；预防用药不规范毎份病历扣罚主管医师效益工资50元。3.发现不合理用药病历，每份扣罚主管医师效益工资50元。发现不合理用药处方，每张处方扣罚医师30元。对出现抗菌药物超常处方及医嘱3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续147、出现2次以上超常处方及医嘱且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。4.每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报，点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。5.因不合理用药导致严重后果，如：被撤销农合、医保定点医院资格、导致医疗纠纷、被卫生行政部门处罚等，按我院相关规定执行。七、本规定于2011年7月1日起执行。 文件名称：XX区人民医院合理用药监督管理细则生效日期：2011年07月01日修订日期：XX年08月11日XX148、区人民医院关于加强合理用药、控制医药费用不合理增长的规定 为进一步规范医疗服务行为，坚持合理检查、合理用药、因病施治，控制医药费用不全理增长，减轻患者负担，根据全国医疗服务价格项目规范、原卫生部“加强医疗机构价格管理控制医药费用不合理增长”的有关文件精神，结合我院实际情况，特作如下规定： 一、各临床科室应依据诊疗规范、参照抗菌药物临床应用指导原则、医保新农合等用药目录，根据本科收治疾病特点，制定本科室常见主要疾病的治疗原则及用药规范。 二、医务人员实施诊疗措施时，必须坚持合理检查、合理用药、合理治疗“三合理”原则，完善必须的临床检查，为诊断和治疗提供充分的依据。 三、临床医师为病人制定治疗方案149、选择用药时，必须熟悉所选药品的基本药理、适应征、禁忌征、用法、用量、注意事项、不良反应及其处理措施，杜绝盲目用药。 四、预防性应用抗菌药物或抗感染治疗时，临床医师应严格执行抗菌药物临床应用指导原则，坚决杜绝无指征滥用抗菌药物。 五、临床用药实行分级管理，住院医师应首选价格便宜，疗效确切，副作用小的治疗用基本药物，如医保甲类、新农合目录药物及非限制使用抗菌药物等，若确需选择限制药品，如医保乙类及限制性使用抗菌素，需主治医师开具处方或签批。选择使用医保乙类及限制类药品，特殊使用抗菌药物单支50元以上或单次200元以上，需副主任医师以上人员开具处方或主治医师医嘱，处方需科主任签批。若遇急诊病人、病情150、较重或病情突然变化时，临床医师不受分级限制可以越级用药，但用量一般不超过1天。 六、门诊医师应严格执行处方管理办法，处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量，对于某些慢性病，老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但处方医师必须注明理由。 七、各临床科室应努力控制药品收入占总收入比例（药占比），严格控制医药费用不合理增长，全院药占比应控制在40%以下，根据XX年、2011年各科药占比控制情况，讨论制定各科药占比控制目标。 八、对于医保、新农合、城镇居民医疗保险等住院病人，临床医师必须按相应用药目录选择用药，确需使用目录外药品，必须告知患者签署知情同意书，科主任或副主任医师同意并在医151、嘱上签字。使用目录外药品，未履行告知，若患者举报要求赔偿的则由当事人全部赔偿，并负可能存在的其他连带责任。如为医疗质量、行风检查发现的，给予目录外药品的等额罚款。 九、医院组织专家定期检查，对医师用药违规行为署名通报，并以“不良行为”记入医师考核档案。推行药品用量动态监测、超常预警，医生不当处方公示点评等制度。对违反临床用药分级原则，每例次罚责任医师50元；对违规处方，每张罚处方医师50元；对违反治疗原则，无指征滥用药品，每例次罚责任医师100元，扣科室管理分1分。 文件名称：XX区人民医院关于加强合理用药、控制医药费用不合理增长的规定生效日期：2007年04月15日第一次修订日期：2011年152、05月11日第二次修订日期：XX年08月12日XX区人民医院促进合理用药的监管措施一、单品种用药总量监控季度公示制度，医院计算机管理员每季度通过HIS系统，对本院单个品种用药总量进行排序，报临床合理用药监督小组对排在前十位的药品及其生产厂家、供应商进行公示，药事管理与药物治疗学委员会认定为明显不合理的品种给予淘汰。二、医师用药监控季度通报制度，医院计算机管理员每季度通过HIS系统，对使用了被公示药品的医师，要按照其用药数量进行排序，报临床合理用药监督小组结合作专业特点和工作量进行综合评价，对排在前十位的进行内部通报，由院长进行对排名靠前的医师实行“诫免谈话”，发现问题的及时予以处理。三、处方点153、评制度，通过院行政总查房和每季全面质量管理检查及每月处方、医嘱点评，特别是无指征用药以及超剂量用药，包括超适应证用药、该停药而未及时停药、针对性不强的“大包围”用药等。对于严重的不合理处方，每月进行内部公示。由药剂科按照点评方法负责点评，并将用药评价结果报临床合理用药监督小组，按每一起（指一张处方和一个病人医嘱）扣罚处方、医嘱医师当月超劳务费1%，并进行内部通报。四、药品用量动态监测与超常月预警制度，医院计算机管理员每月向药剂科分别提供用药量居前十位的普通药品和抗菌药物，对排在前十位的药品及其生产厂家、供应商进行黄牌警告，药事管理与药物治疗学委员会认定为明显不合理的品种给予淘汰。五、科室临床用154、药费用比月通报制度，实行用药费用比科主任负责制，各科室用药比例（见综合目标管理方案），财务科每月统计各科室收入与用药比，报临床合理用药监督小组，利用院周会进行通报，并按照综合目标管理方案进行处罚。六、抗菌药物分级使用权限控制，由感染科每月每科抽查每个医师的病历不得少于2份，进行专项督查，对不按照抗菌药物使用指导原则、不做细菌药物敏感试验，不按照制度分级审批使用二、三线抗菌药物的医师，在全院通报。七、新、贵、特药实行科主任申请，院药事管理与药物治疗学委员会审批制度。未经审批的品种药剂科不得购进。 文件名称：XX区人民医院促进合理用药的监管措施生效日期：2011年05月14日修订日期：XX年08月155、12日XX区人民医院临床药物用量动态监测及超常预警制度为提高本院临床合理用药水平，对不合理用药的行为及时予以干预，建立临床药物用量动态监测及超常预警制度。内容如下：一、药剂科对本院单个品种用药按用量及金额每季度进行排序，报临床合理用药监督小组，对排在前十位的药品及其生产厂家、供应商进行公示。对连续排在前三位的药品，向供应商进行书面警告，经药事管理委员会调查后认定为明显不合理的品种将给予淘汰。二、对使用了被公示药品的医师，要按照其用药数量进行排序，报临床合理用药监督小组结合作专业特点和工作量进行综合评价，对排在前十位的进行内部通报，由院长进行对排名靠前的医师实行“诫免谈话”，发现问题的及时予以处156、理。三、通过院行政总查房和每季全面质量管理检查及每月处方、医嘱点评，特别是无指征用药以及超剂量用药，包括超适应证用药、该停药而未及时停药、针对性不强的“大包围”用药等。对于严重的不合理处方，每月进行内部公示。由药剂科按照医院处方点评管理规范（试行）负责点评，并将用药评价结果报医院合理用药监督小组，按医院有关规定处罚并进行内部通报。 文件名称：XX区人民医院临床药物用量动态监测及超常预警制度生效日期：2008年04月10日第一次修订日期：2011年03月16日第二次修订日期：XX年07月12日XX区人民医院用药后的观察制度为保证用药安全、有效、合理，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定用药后观察制157、度。一、门诊设立药物咨询台，为门诊患者提供合理用药方法的指导，并向患者详细说明药物可能存在的严重不良反应及观察方法。二、护士应熟练掌握常用药物的药理作用和不良反应。对易发生过敏的药物和特殊人群（婴幼儿、儿童、老年人、孕产妇、心肝肾功能不全的患者）应密切观察，如有过敏、中毒反应立即停止用药，并报告医生，做好记录，必要时封存实物协助检验工作。三、应用输液泵、微量泵或特殊用药如甘露醇、钙剂、呋塞米、去乙酰毛花苷、化疗药物应加强巡视，建立巡视登记卡，密切观察用药效果和不良反应，发现问题及时停止用药，必须逐级报告护士长、护理部和药事管理委员会，确保用药安全。四、定时巡视病房，根据病情和药物性质调整输液滴158、速，观察有无发热、皮疹、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理，护士和医师应及时与病人及家属进行沟通，并对病人及家属进行安慰，同时，向病人及家属解释药品可能存在的药品不良反应，避免产生误解。如果患者发生药品不良反应要及时上报和通知药剂科。五、做好患者的用药指导。使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药的问题。六、发现给药错误时，应及时停药、报告，并积极采取补救措施，向患者做好解释工作，避免引起纠纷。七、实施临床用药监控，加强药品不良反应和不良事件的检测上报。药剂科做好我院药品不良反应的监测工作，对所发生的药品不良反应进行登记，分析药品不良反应发生的原因，并及时向上级XX市药品不良反159、应监测中心报告。 文件名称：XX区人民医院用药后的观察制度生效日期：2008年04月10日第一次修订日期：2011年05月05日第二次修订日期：XX年08月14日XX区人民医院抗菌药物遴选和定期评估制度为规范抗菌药物的遴选采购和临床的合理使用，特制定本制度：一、医院抗菌药物应当由药剂科统一制订采购计划，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动，不得在临床使用非药剂科供应的抗菌药物。二、医院应当按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用 国家处方集、 国家基本药物目录 和 国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 收录的抗菌药物品种。三、医院购进抗菌药物品种不160、得超过35种；同一通用名称杭菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂12种。具有相似或相同药学特征的抗菌药物不得重复采购。三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规，注射剂型不得超过8 个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3 个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规。四、医院抗菌药物分级管理目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）应向XX区药品管理中心和XX市卫计局备案。五、医院确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，应向XX区药品管理中心提出申请，并详细说161、明理由。六、医疗机构新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药剂科提出意见后，报抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组2/3 以上成员审议同意后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核，经药事管理与药物治疗学委员会2/3 以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组和药事管理与药物治疗学委员会可以提出清退或者更换意见。清退或者更换获得抗菌药物管理组1/2 以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种原则上6个月内不得进入本机构药物162、采购供应目录。七 因特殊感染患者治疗需求，未列入本机构药品供应目录的抗菌药物，医疗机构可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提交申请报告，说明申请购入药品名称、规格、剂型、数量、使用对象和使用理由，经抗菌药物管理工作组审核同意后，由药剂科上报XX区药品管理中心，经同意后一次性购入使用。医院应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5 次。如果超过5 次，抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序。文件名称：XX区人民医院抗菌药物遴选和定期评估制度生效日期：XX年01月10日第一次修订日期：2011年03月0163、6日第二次修订日期：XX年08月13日XX区人民医院抗菌药物临床应用评估与持续改进制度为加强抗菌药物安全、规范、合理使用特制订本制度。一、抗菌药物管理工作组负责对医院菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。二、抗菌药物管理工作组对纳入抗菌药物分级管理目录的采购品种要进行临床评价，由临床医师、药师填写抗菌药物临应用床评估表，反馈意见。内容包括该药物的不良反应监测结果，临床疗效评价结果，临床用量等情况。三、不良反应发生率频繁高、安全性低、效价低的品种，根据临床医师或临床药师填写药品不良反应监测报告和抗菌药物临床应用评估表，经抗菌药物管理工作组164、药事管理与药物治疗学委员会经调查评估，决定是否继续使用。四、定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，对耐药率较高的抗菌药物，根据抗菌药物动态监测及超常预警制度，进行效价评估，采取相应措施。五、违规使用抗菌药物，如超适应证、超剂量使用的抗菌药物等，除按规定处理外，还应在全院通报警示,以防止再次发生。六、医院应定期组织临床有关专家及院内感染科、临床检验科、药剂科等技术人员对全院抗菌药物使用情况进行分析、汇总、评估，同时结合国内外先进的抗菌药物临床应用及管理经验，提出适合本院的抗菌药物临床应用持续改进意见，并在全院推广实施。七、定期发布抗菌药物临床应用情报、信息。共享抗菌药物临床应用理论知识。165、八、利用信息化手段、HIS系统及合理用药软件，不断地促进和提高抗菌药物合理应用水平。文件名称：XX区人民医院抗菌药物临床应用评估与持续改进制度生效日期：2008年04月14日第一次修订日期：2011年04月04日第二次修订日期：XX年08月14日XX区人民医院细菌耐药监测与预警管理制度为继续深入贯彻原卫生部抗菌药物临床应用指导原则，进一步加强和规范抗菌药物临床应用管理，根据卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发【2009】38号）等文件精神，结合医院工作实际，制定本制度。一、及时向临床科室全院的细菌耐药情况，做到每季度通报1次。该工作由药剂科、院内感染科和检验科共同参与166、完成。院内感染科和检验科负责提供相关的病原学检测数据，药剂科负责对数据进行分析、评价和总结。细菌耐药分析结果向全院公布。二、针对主要目标细菌耐药率的不同，采取不同的预警及处理措施，以指导临床抗菌药物合理应用。（1）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。（2）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应提示临床医务人员慎重经验用药。（3）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应提示临床医务人员参照药敏试验结果选用。（4）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。三、严格控167、制围手术期抗菌药物预防性应用的管理，特别是要重点加强类切口手术预防用药的管理。四、治疗性应用抗菌药物需要有指征，应尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。五、严格执行抗菌药物分级管理制度，特别是加强“特殊使用”抗菌药物的使用和管理。特殊使用的抗菌药物需由药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家及临床药师共同会诊同意，并由具有临床科主任或主任医师资格的医生开具处168、方后方可使用。六、医院合理用药评价专家组每季度对全院抗菌药物情况进行评价分析，并将各科室抗菌药物使用情况列入考核目标。文件名称：XX区人民医院细菌耐药监测与预警管理制度生效日期：2007年04月14日第一次修订日期：2011年04月10日第二次修订日期：XX年08月14日XX区人民医院抗菌药物目录外药品临时采购使用管理规范一、抗菌药物目录外药品是指按照原卫生部、省卫计局抗菌药物临床应用专项整治方案要求，医院向XX区药品管理中心申报备案的35种抗菌药物目录以外的品种。二、目录外抗菌药物临时采购使用仅限于抢救、突发性疾病、灾情、疫情、干部保健、专科或外院专家会诊等急需的药品。三、目录外抗菌药物临时169、申购程序：由临床科室书面填写“临时购药申请单”，经科室主任、分管院长审批后，由药剂科报XX区药品管理中心临时一次性购入。 四、书面申请须同时注明申购理由、数量、使用对象等，报药剂科核实、备案存档。五、抗菌药物临时用药仅限于一次性采购，用量不超过一个疗程，再次使用时需再次申请。申请人应保证该药品在有效期内使用完毕，若造成滞销损失由申请人负责处理，并将在2年内不再受理该申请人的其他药物临时购进申请。六、目录外抗菌药物临时采购每个品种原则上每年不得超过5次，超过5次的品种，医院药事管理与药物治疗委员会要讨论是否将该品种纳入医院抗菌药物品种目录，并上报XX区药品管理中心备案，医院抗菌药物品种目录总数不170、得超过35种。七、抗菌药物临时申购品种，原则上优先使用国家基本药物目录及省增补基本药物目录中的中标品种。文件名称：XX区人民医院抗菌药物目录外药品临时采购使用管理规范生效日期：2008年03月10日第一次修订日期：2011年03月04日第二次修订日期：XX年08月16日XX区人民医院处方管理制度处方是经医师开具供药学专业技术人员调剂发药的一项重要文书。医师的处方开具、药学专业技术人员的调剂，直接关系到医疗的效果和安全，同时也是处理医疗相关争议的重要法律依据，一旦出错将会导致十分严重的后果。为加强管理、规范我院处方的开具、调剂、使用、保存，特制定本制度。一、基本原则依法执业，执行医疗常规规范，合171、理使用药物，保证处方的安全性、有效性、经济性、合理性。二、处方的基本格式和颜色处方的基本格式由三部分组成：1.前记：包括医院名称、处方编号、付费方式、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号、临床诊断。2.正文：以R(拉丁文Recipe的缩写)标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。3.后记：医师的签名和/或加盖专用签章，药品金额，处方审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名，处方的日期。处方的颜色：为方便处方的识别和分类管理将处方规定为四种颜色：淡红色为麻醉药品、第一类精神药品专用处方；淡黄色为急诊科处方；淡绿色为小儿科处方；白色为急诊科、儿科之外的通用（含第二172、类精神药品）普通处方。三、处方书写的基本要求1.医师开具处方时，应当根据医疗、预防、保健需要，遵照诊疗常规规范；根据药品的适应症、药理作用、药代动力学特点、用法用量、禁忌、不良反应和注意事项等合理使用药物。医师处方所列药物应与诊断相吻合。药物选择以疗效好、副作用少、价格合理为原则。 2.医师开具麻醉、精神、医用毒性药品或放射性药品的，必须遵守有关的法律法规的规定。医师在为医疗保险参保人员开具处方时，必须按照有关规定执行。3.处方书写的所有内容应清晰、完整、准确、并与病历记载一致。4.每张处方只限一名患者的用药。处方必须写明性别、年龄，年龄必须写实足年龄，新生儿及婴儿写日、月龄，必要时要注明体重173、。5.处方字迹要清楚易于辨认，不得涂改。如需修改，应以两道横杠划在需修改处，然后写上新的内容，被修改的内容要保持清晰可辨认，医师必须在修改处签名及注明修改时间。6.处方一律用规范的中文或英文名称书写。在同一张处方上，若开一种以上药品时，中、英文可混用。但同一种药品或同一组药品从开始至书写结束不能中、英文混写（“青霉素”单位的“万”、“维生素”类药物中的英文字母例外）。不得自行编制药品缩写或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范。缩写名称或符号必须以中国药品通用名称为准，不得使用汉语拼音及其缩写，或使用拉丁文书写，不得使用商品名称。7.西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。每张处174、方所列西药或中成药不得超过五个品种，每一种药物须另起一行。每一张处方用药天数，急性病不得超过三天，慢性病不得超过七天，特殊情况可适当延长，但必须在处方上注明原因。8.医师开具处方必须写明药物的剂型。常用的剂型有：片剂(Tap)、丸剂(Pil)、散剂(Pulv)、安瓿剂(Amp)、合剂(Misf)、糖浆剂(Syr)、喷雾剂(Neb)、擦剂(Linim)、软膏剂(Ung)、栓剂（Supp）等。9.医师开具处方必须写明药物的剂量。常用的计量单位有：克（g）毫克（mg）、毫升(ml)、微克(g)、单位(u)、国际单位(iu)等。10.医师开具处方药品有浓度要求必须写明。浓度应书写在药品名称之前。如：I175、nj 10%Glucosi 500ml。11.医师开具处方必须标明药品的含量。复方制剂可不标含量，有些注射剂也可不标含量，直接开出总量。12.医师开具处方必须标明药品的使用方法，不得使用“遵医嘱”、“按仿单服用”、“照方服用”等模糊文字表述。13.处方出现两种或数种药物合用，在药物的右侧可用“/“表示，该组药物用法应抬头书写。14.药物的剂量，一般应按照药品说明书的常用剂量，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并在该药品旁再次签名。15.医师开具需过敏性试验后使用的药物，应在该药物之后注明需过敏性试验后使用的提示。16.为便于药学专业人员审核处方，医师开具处方时，必须注明诊断。特殊情况为保护病人176、隐私，可以用英文或规范的缩写书写诊断。17.中药饮片的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列，药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方；对药品的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。医师处方开具后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。18.医师处方完毕应签本人全名表示对该处方负责，不得由他人代签，不准事先在空白处方上签字后叫他人代开处方。医师签名样式和专用签章必须与在医务科和药学部门留样备查的式样一致，不得任意改动。否则应重新登记留样备案。19.处方应该用蓝色或黑色钢笔或圆珠笔书写。20.处方开具为当日有效。特殊情况需延长有效期的，由开具处方的医生注明有效期限，但最长不超过三天。四、处方的权限 我177、院医师处方权，由医师个人申请，经医务科会同药事管理与药物治疗学委员会，按照有关规定对申请人进行资质审查、业务能力考核认定后授予。1.凡具有执业医师资格并注册于我院，被我院聘用者经审核后授予普通处方权。康复、理疗、针灸医师的处方权仅限于专业范围以内。2.具有普通处方权医师，经参加麻醉和第一类精神药品专门培训考核合格后，经我院审核并报市卫生行政主管部门认可，授予麻醉药品和第一类精神药品处方权。3.具有执业医师资格的麻醉科医师，经参加麻醉和第一类精神药品专门培训考核合格后，经我院审核并报市卫生行政主管部门认可，授予麻醉和第一类精神药品处方权。4.凡具有执业医师资格在我院进修的医师，进修满两周之后，由178、个人申请，所在进修科室同意，报医务科、药事管理与药物治疗学委员会审核认定，可授予进修期间在我院的普通处方权。5.医学院校实习医学生，在我院实习期见，可在带教老师的指导下开具处方，其处方必须经带教老师签名方可生效。不得摹仿老师笔迹代签。6.有麻醉和第一类精神药品处方权的医师，不可以为自己和亲属开具麻醉处方。所有进修、实习医生不可以开具麻醉和第一类精神药品处方。7.医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书后，其处方权随即吊销。五、处方的审核为确保用药的安全性、有效性、合理性，医师处方需经药学专门技术人员审核后方可发药。审核内容有：1.处方用药与临床诊断的相符性；2.是否有重复用179、药现象；3.剂量与用法是否妥当；4.剂型与给药途径是否合理；5.是否有潜在临床意义的药物相互作用。6.需过敏性试验后使用的药物是否注明相应提示。7.是否存在违反本规定的其他错误。8.处方开具者是否具有相应权限。药学专业技术人员经处方审核后，认为有用药安全问题，应主动告知处方医师，请其确认或重新开方，并记录在处方调剂问题专用记录上，经办药学专业技术人员应签名，并同时注明时间。药学专业技术人员发现药品有滥用和不合理用药现象，应拒绝调剂，并及时告知处方医师，但不得擅自更改或者配发代用品。对于发生严重药品滥用和用药失误的，药学专业人员应当按有关规定，向医务科和医院药事管理与药物治疗学委员会直接报告。药180、学专业技术人员在处理相关问题时，均应亲自向有关医师或管理部门联系，不允许直接交由病人代转。六、处方的调剂发药1.取得药学专业技术资格人员方可从事处方的调剂、调配工作。具有药剂师以上资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导。药士从事处方调配工作；确因工作需要，经医院培训考核后，也可以承担相应的药品调剂工作。2.药学专业技术人员调剂处方时必须逐项检查处方前记、正文和后记，确认处方的合法性。做到“四查十对”。即查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查药品使用合理性，对临床诊断。药剂专业人员对于不规范处方或不能判定其合法性的处方181、，不得调剂。3.药学专业技术人员调剂发出药品时，应按药品说明书或处方医嘱，向病人或其家属进行相应的用药交代与指导；药品外包装没有注明药品名称、用法用量的，发药人要在外包装上予以注明。药品发放完毕，药学技术人员要在处方上签全名。4.药学专业技术人员必须凭医师处方调剂处方药品。不经医师处方任何人不得调剂发放处方药品。七、处方的保管和再利用处方作为重要的医疗文件，药剂科在药品发出后必须必须严格按照处方保存管理制度妥善保管，保证完整、有序、安全，不得遗失丢弃，利于再使用。1.每日处方应按普通药品、医用毒性药品、麻醉药品和第一类精神药品、放射药品等分别装订并加封面，逐日逐月集中由专人按序保存、备查。负责182、保管人员变换时，交接班人员必须办理好交接班手续。2.处方保存期限为：普通处方保存一年，毒限剧药品及精神药品处方保存至少两年，麻醉药品处方至少保存三年。处方保存到期后，由药剂科报医务科、院药事管理与药物治疗学委员会批准销毁。3.医院保管的处方属于有限开放档案，供医院业务工作利用。任何外单位和个人以任何理由，需查看或复印复制处方，必须先到医务科办理相关手续后，方可进行。八、考核本管理办法是我院关于处方开具、调剂、使用和保存管理的文件，全院医务人员务必严格执行。其执行情况由医务科、质控科、药事管理与药物治疗学委员会进行检查考核，考核结果与各科室综合目标责任制考核挂抅进行奖惩，涉及个人情况同时记入医务183、人员个人技术档案，作为技术评聘、续聘的依据。对严重违反规定，导致用药失误损害病人健康，构成医疗事故的，将依据有关法律、法规进一步追究其责任。 文件名称：XX区人民医院处方管理制度生效日期：2007年04月17日第一次修订日期：2011年04月10日第二次修订日期：XX年07月14日XX区人民医院处方管理细则为规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据执业医师法、药品管理法、医疗机构管理条例、处方管理办法等有关法律法规，制定本细则。一、处方是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）184、审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。本细则适用于本院处方开具、调剂、保管相关的科室和人员。二、医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。三、处方书写应当符合下列规则：（1）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。（2）每张处方限于一名患者的用药。（3）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。（4）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要185、准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。（5）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。（6）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。（7）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。（8）中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。（9）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特186、殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。（10）除特殊情况外，应当注明临床诊断。（11）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。（12）处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含187、量；中药饮片以剂为单位。四、经注册于本院的执业医师在本院取得相应的处方权。经注册的执业助理医师在本院不具有处方权，其开具的处方必须经本院执业医师签名或加盖专用签章后方有效。医师必须在药事管理部门签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。五、药事管理与药物治疗学委员会、医务科负责对本院执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。 医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。药师取得麻醉药品和第188、一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。六、试用期人员开具处方，应当经有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。七、进修医师由接收进修的科室对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后报医务科，经批准可授予相应的临时处方权。八、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。九、我院根据医院性质、功能、任务，制定XX区人民医院药品处方集。十、医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、189、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。医师可以使用由原卫生部公布的药品习惯名称开具处方。十一、处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。十二、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。十三、医师应当按照原卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。十四、门（急190、）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，书写相应的病历，到医务科签署知情同意书，办理相关登记手续。病历中应当留存下列材料复印件：（1）本院具有麻醉处方权医师开具的专用诊断证明；（2）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；（3）为患者代办人员身份证明文件。十五、除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医院内使用。十六、为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。第一类191、精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。十七、为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。十八、为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。十九、对于需要特别加强192、管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，盐酸哌替啶处方为一次常用量，均仅限于本院内使用。二十、医师应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。二十一、医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致；打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。药师核发药品时，应当核对打印的纸质处方，无误后发给药品，并将打印的纸质处方与计算机传递处方同时收存备查。二十二、取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。二十三、取得药师职称人员在本院取得处方调剂资格。药师签名或者专用签章式样应当在本院留样193、备查。二十四、具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。二十五、药师应当凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。二十六、药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。二十七、药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。二十八、药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：（1）规定必须做皮试的药品，处方医194、师是否注明过敏试验及结果的判定；（2）处方用药与临床诊断的相符性；（3）剂量、用法的正确性；（4）选用剂型与给药途径的合理性；（5）是否有重复给药现象；（6）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；（7）其它用药不适宜情况。二十八、药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。二十九、药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。三十、药师在完成195、处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章。三十一、药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。三十二、药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。三十三、除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方外，不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。三十四、医院应当加强对本机构处方开具、调剂和保管的管理。三十五、建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。三十六、对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方196、权。 三十七、医师出现下列情形之一的，处方权由医务科予以取消： （1）被责令暂停执业； （2）考核不合格离岗培训期间； （3）被注销、吊销执业证书； （4）不按照规定开具处方，造成严重后果的； （5）不按照规定使用药品，造成严重后果的； （6）因开具处方牟取私利。 三十八、未取得处方权的人员及被取消处方权的医师不得开具处方。未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师不得开具麻醉药品和第一类精神药品处方。三十九、除治疗需要外，医师不得开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品处方。 四十、未取得药学专业技术职务任职资格的人员不得从事处方调剂工作。四十一、处方发药后由药剂科妥善保存。普通197、处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。处方保存期满后，经分管院长批准、登记备案，方可销毁。 四十二、药剂科应当根据麻醉药品和精神药品处方开具情况，按照麻醉药品和精神药品品种、规格对其消耗量进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量。专册保存期限为3年。四十三、医师和药师出现下列情形之一的，由医院报市卫计局按照麻醉药品和精神药品管理条例第七十三条的规定予以处罚： （1）未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师擅自开具麻醉药品和第一类精神药品处方的； （2）具有麻醉药品和第一类精神药品处198、方医师未按照规定开具麻醉药品和第一类精神药品处方，或者未按照原卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则使用麻醉药品和第一类精神药品的； （3）药师未按照规定调剂麻醉药品、精神药品处方的。 四十四、医师出现下列情形之一的，按照执业医师法第三十七条的规定，由医院报市卫计局给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书： （1）未取得处方权或者被取消处方权后开具药品处方的；（2）未按照本办法规定开具药品处方的；（3）违反本办法其他规定的。 四十五、药师未按照规定调剂处方药品，情节严重的，由医院报市卫计局责令改正、通报批评，给予警告；并由医院给予纪律处分。 四十六、本199、细则自2011年5月1日起施行。此前有关规定与本细则有冲突的同时废止。 文件名称：XX区人民医院处方管理细则生效日期：2011年05月01日修订日期：XX年08月17日XX区人民医院处方查对制度处方是经医师开具供药师调剂发药的一项重要文书。医师的处方开具、药师的调剂，直接关系到医疗的效果和安全，同时也是处理医疗相关争议的重要法律依据，一旦出错将会导致十分严重的后果。为加强管理、规范我院处方的调配和发药工作，特制定本制度。一、处方的审核：为确保用药的安全性、有效性、合理性，医师处方需经药学专门技术人员审核后方可发药。审核内容有：1.处方用药与临床诊断的相符性；2.是否有重复用药现象；3.剂量与用200、法是否妥当；4.剂型与给药途径是否合理；5.是否有潜在临床意义的药物相互作用；6.需过敏性试验后使用的药物是否注明相应提示；7.是否存在违反本规定的其他错误；8.处方开具者是否具有相应权限。药师经处方审核后，认为有用药安全问题，应主动告知处方医师，请其确认或重新开方，并记录在处方调剂问题专用记录上，经办药师应签名，并同时注明时间。药师发现药品有滥用和不合理用药现象，应拒绝调剂，并及时告知处方医师，但不得擅自更改或者配发代用品。对于发生严重药品滥用和用药失误的，药学专业人员应当按有关规定，向医务科和医院药事管理与药物治疗学委员会直接报告。药师在处理相关问题时，均应亲自向有关医师或管理部门联系，不201、允许直接交由病人代转。二、处方的调配和发药1.取得药学专业技术资格人员方可从事处方的调配和发药工作。具有药剂师以上资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导。药士从事处方调配工作；确因工作需要，经医院培训考核后，也可以承担相应的药品调剂工作。2.药师调剂处方时必须逐项检查处方前记、正文和后记，确认处方的合法性，并认真填写服药袋和注射卡。做到“四查十对”，即查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查药品使用合理性，对临床诊断。药剂专业人员对于不规范处方或不能判定其合法性的处方，不得调剂。调配完毕，再按处方内容进行核查，确认无误202、后方可发药。3.一名药师调配完毕后，应由另一名药师对患者的姓名、药品的名称、规格、数量和用法用量等内容进行核对，确认无误后，再将处方中的药品逐个发给患者或其家属，并按处方医嘱，交代用法用量和用药的注意事项。药袋或药品外包装应注明患者的姓名（住院病人还应注明床号）、药品名称、用法用量。对患者在取药过程中询问有关用药知识，药师要耐心解答。药品发放完毕，药学技术人员要在处方上签全名。4.药师必须凭医师处方调剂处方药品。不经医师处方任何人不得调剂发放处方药品。5.对实行特殊管理的麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品要严格执行国家的有关规定。严格执行麻醉药品、精神药品处方管理规定，调配该类处方203、时，除一般处方的要求外，还应严格按处方发药，认真作好登记，不得随意借出，严格实行数量管理。 文件名称：XX区人民医院处方查对制度生效日期：2008年04月15日第一次修订日期：2011年04月10日第二次修订日期：XX年08月20日XX区人民医院处方调配管理制度一、调配处方药时，应由药师或中药师以上的药学技术人员对处方进行审核并签字或盖章后方可依据处方调配，调配及复核人员均应在处方上签全名或盖章。二、处方所列药品不得擅自更改或代用。严格做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品的性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。三、调配完毕的处方204、应及时整理、封存，普通处方保存一年，毒性药品和精二药品处方保存二年，精一和麻醉药品处方保存三年。四、对有配伍禁忌和超剂量的处方，应拒绝调配。并和原处方医师联系，更正或重新签字后方可调配和发药，不得将处方退给病人。过期失效和变质的药品应及时下架，不得发给病人。药品短缺要及时领取，或从其它药房调剂。五、处方所写内容模糊不清或已被涂改时，不得调配。六、药房调剂人员在发药时，应按处方医嘱或说明书向病人逐一药品交待用法用量和注意事项。 文件名称：XX区人民医院处方调配管理制度生效日期：2007年04月16日第一次修订日期：2011年04月10日第二次修订日期：XX年08月22日XX区人民医院关于门诊退药205、的规定卫生部、国家中医药管理局关于医疗机构药事管理规定的通知中第二十八条第二款规定：“为保障患者用药安全，除药品质量原因外，药品一经发出，不得退换。”为贯彻落实规定的精神，为加强我院门诊药房药品管理，促进合理用药，确保用药安全，特制定本管理规定。本规定主要适用于门诊药房，住院退药另行规定。 一、退药原则： 门诊患者要求退药时，应遵循以下原则处理： 1、允许退药： 凡在我院门诊就诊后，在我院门诊药房所购药品出现以下情况的可办理退药、退款手续。前提必须是：大输液未拆包装的；独立包装的针剂或口服药包装完好；药品批号与我院购入的药品相符。 （1） 患者取药后未离开发药窗口时主动要求退药的。（2） 患者206、用药后出现不良反应，而不能继续使用该药。（3） 门诊病人收入院治疗，经会诊需更改用药方案或患者在治疗中死亡要求退多余药品。（4） 医师不按照处方管理办法要求，超量或重复用药，因不了解药品使用说明（例如禁忌症等）错开药品的。（5） 以上情况，自购药当日起3日内可以退药；特殊情况经医务科审批后7日内可以退药。超出7日一概不予退药。2、不予退药： 退药过程中凡出现以下情况的不能办理退药、退款手续。（1） 所发出的是分装药品，且患者已离开药房窗口。（2） 中药饮片，生物制品，传染病用药，毒、麻药及精神类药品，药品有特殊保存要求的（低温、冷藏、密封）。（3） 药品原包装被拆毁、破损、不完整。（4） 不能207、证明是我院发出的药品，批号与我院购入的药品不相符；无原始凭据或退药手续不齐全。（5） 由于患者及家属的主观原因造成的各种情况而要求退药的。 二、退药程序： 1、退药时患者须提供在我院的门诊收费票据。 2、符合允许药情形的，经治医师开具红笔处方，写明退药的原因，服务中心签字后即可退药。处方医生不在时，由其所属科室负责人代开具退药处方。 3、退药人持审核后的退药处方、门诊收费票据及需退药品到门诊药房办理退药手续。 4、药房经办人对所退药品进行验收，审核是否符合退药条件，在处方上写出意见并签字，办理退药手续，并作出记录。 5、退药后由退药者到收费处办理退款手续。 (四) 其他相关规定： 1、退药时间208、：为确保药品安全，除当日退药，中班、夜班、节假日均不办理退药手续。 2、药房每月将退药情况汇总上报医务科、财务科，由财务科根据以下办法进行处理：3、对于允许退药情形，除第（1）款、第（2）款外，医师开具退药处方，根据处方金额从开方医师当月收入中扣除；4、对于不予退药情形，医师开具退药处方的，为避免不必要的纠纷，门诊药房照常做退药处理，所推药品详细记录后做报废处理，根据处方金额从开方医师当月绩效中扣除。5、患者用药后出现不良反应退药的，医师开具退药处方的同时，还应详细填写药品不良反应报告表，无药品不良反应报告表的，退药处方金额从开方医师当月绩效中扣除。文件名称：XX区人民医院关于门诊退药的规定生209、效日期：XX年07月21日XX区人民医院超说明书用药管理规定依据中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国侵权责任法、处方管理办法、医疗机构药事管理规定、药品说明书和标签管理规定等法律法规，为加强我院药事管理工作，规范超说明书用药行为，实现对患者治疗的利益最大化，保障患者及医生的权益。结合我院实际情况，特制定本管理规定。一、超说明书用药一般是指药品使用的适应证、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法，具体包括给药剂量、适应人群、适应证或给药途径等与药品说明书不同的用法，也叫药品未注册用法（off-label uses）。二、超说明书用药存在更大的风险。超说明书用药一般不受法律保210、护，由此导致不良后果的，医师要承担相应法律责任。三、医院原则上不允许使用超说明书用药，但在风险可控的情况下经过药事管理与药物治疗学委员和伦理委员会批准方可使用。四、使用超说明书用药时必须同时具备以下条件：1.在影响患者生活质量或危及生命的情况下，无合理的可替代药品；2.用药目的不是试验研究；3.有合理的医学实践证据；4.经医院药事管理与药物治疗学委员会及伦理委员会批准；5.保护患者的知情权等。五、超说明书用药的审批流程（流程图见附件1）：1.各临床科室对确需使用的超说明书用药，均需填报超说明书用药申报表（申报表见附件2），注明超说明书内容，提交使用依据（附电子版和纸质资料）等，由临床科室主任签211、字，提交医院药事管理与药物治疗学委员会。2.医院药事管理与药物治疗学委员会组织有关专家对各临床科室超说明书用药提请的合理性进行论证（论证表见附件3）并确定分级（分级原则见附件3）。论证须有循证医学证据支持，或者以国家(或专业学会/协会)发布的治疗指南、药物临床应用指导原则、临床路径、诊疗规范等为依据。3.超说明书用药通过论证后，须经医院药事管理与药物治疗学委员会和医院伦理委员会审议批准，可在临床使用中执行。4.经医院批准的超说明书用药，必须有明确的适应症、用药剂量、用药方法、用药疗程等。六、超说明书用药的使用与调剂1. 医师不得使用未经医院批准的超说明书用药。2. 医院批准的超说明书用药，分为212、A级的，必须取得患者或家属或监护人的知情同意，告知接受超说明书用药的必要性、可能的获益和可能的风险，并签署知情同意书（知情同意书见附件4）；分为B级的，需要口头告知患者或家属或监护人，病程中有记录。分为C级的，仅需口头告知即可。3. 药师调剂超说明书用药时要认真核对知情同意书、超说明书用药批件及处方，确认无误后方可调剂。未经审批的超说明书用药应当拒绝调配。4、药剂科对超说明书用药情况认真分析其合理性、并进行调剂核准，对住院超说明书用药患者开展药物监测工作，对超说明书用药疗效进行认真分析、评价，对超说明书用药导致的药物不良反应及时分析原因，并上报医务科和通知相关病区，减少和防止因超说明书用药导致213、不良反应的重复发生。七、工作中发现有未批准的超说明书用药处方列为超常处方，按国家处方管理办法第四十五条“对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权”规定处理。八、药学部门应对超说明书用药开展药物监测工作，对用药疗效和不良反应进行分析、评价，定期总结上报药事管理与药物治疗学委员。九、在急危抢救状况下，如必须超说明书用药，则在征得患者或家属或监护人同意的前提下，可不受上述规定限制，须留存原始记录，事后提交超说明书用药申请。十、本规定由医院药事管理与药物治疗学委员会负责解释。 临床科室申报超说明书用药提交材料清单1. 超说明书用药申报表2. 药品说明书3. 循证医学证据（国家或专业学会/协会发布的治疗指南、药物临床应用指导原则、临床路径、诊疗规范、专业期刊杂志发表的文章等打印件或复印件）。4. 以上资料的电子版。文件名称：XX区人民医院超说明书用药管理规定生效日期：XX年04月29日