1、医院医疗质量安全、临床路径管理制度汇编编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 医疗质量管理实施方案医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、形成可持续发展的态势，进一步推动医疗质量稳步提升，特此制定我院全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平不断发展。保障我院始终具有健康、稳定、可持续发展的势态。二、目标：1、逐步推2、行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。2、通过全面质量管理，使我院医疗质量在未来力争达到国家三级甲等医院水平。3、加强管理，促使我院管理上水平、环境和条件发生根本变化、医疗服务和质量跃上新台阶，各项事业发展驶入快车道。 三、健全质量管理及四级质量监督考核体系 医院设立医院质量与安全管理委员会，形成院级质控、部门质控、科级质控、个人质控的四级质量监督及考核体系。（一）医院质量与安全管理委员会 主任：谢建军副主任：刘志龙、张红忠、李敏委员：各职能部门负责人，各临床科室主任、护士长，各医3、技科室负责人。办公室设在质控部，负责日常工作。委员会职责 1、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。 2、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 3、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 4、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 5、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 6、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。（二）医疗质量控制检查组组 长：陈松4、副组长：王岳屏（负责医务管理组）姚晋林（负责医技护理组）周吉文（负责信息、非临床保障组）成 员：招 艳（负责合理用药及处方点评等工作） 方辉军（负责医保管理检查指导） 张晓娥（负责临床安全合理用血检查指导）曹志星（负责考勤、职称聘任等工作）吴 瑾（负责医德医风、满意度检查指导）李翠萍（负责错漏收费、欠费等检查指导）吴建农（负责临床医技科室的具体检查指导）周 莹（负责依法执业、不良事件检查汇总） 李 娟（负责全院护理的具体检查指导）付 敏（负责院内感染的具体检查指导） 武海波（负责传染病的具体管理检查指导） 王 曦（负责病案质量、统计等管理检查指导）李 春（负责门诊管理、投诉调查、便民措施等安排5、落实）蓝穗新（负责医疗纠纷事件调查处理）崔 瞻（负责各种物资、器材的供应）陈耿聪（负责水、电、气等的后勤保障）刘 玲（负责三甲评审条目检查指导）医疗质量控制检查组职责 1、医疗质量控制检查小组接受院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。2、各小组成员详细制定本部门切实可行的年度质量控制方案、实施细则，并认真落实执行。 3、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 4、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 5、收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通6、报相应科室人员并提出整改意见。 6、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与奖金挂钩。（三）科室医疗质量控制小组组长：科主任副组长：科护士长成员：质控员、质控员助理科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下： （1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长、科室质控员和其他相关人员3-5人组成。 （2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 （3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 （4）参加医疗质控办公室的会议，反映问7、题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。四、健全规章制度及各项操作规程：、组织各临床学科参照国内外本学科进展及我省“三甲”医院制定的常见疾病的诊疗指南（Guideline），制定我院常见疾病的诊疗指南，全面启动以诊疗指南为指导的规范化医疗活动。、严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：病历书写制度及规范危急重症抢救制度及首诊责任制三级医师负责制及查房制度术前讨论及手术审批制度手术安全核查及手术风险评估制度手术分级管理制度“危急值”报告制度医嘱制度会诊制度值班及交班制度危重、疑难8、病例及死亡病例讨论制度医疗安全（不良）事件报告制度传染病登记及报告制度临床用血审核制度查对制度等、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。、特别警惕重点医疗场所、重点环节、重点病人群体的医疗安全规范，要采取督导检查、落实制度等多种方式保障重点场所，重点环节和重点病人群医疗质量安全。抓好急诊、手术、医技与病历质量的提高四个重要环节。、资产、后勤保障部门切实保证医疗物资特别是急救物品的供应及保障工作。五、建立医疗质量提高、检查、考核9、长效机制（一）规范并坚持医院工作例会制度、定期参加院办公会，各职能部门总结、分析、汇报上月医疗质量和医疗安全工作，以沟通和处理一些临时事务，院领导总结并安排部署下一月工作。、定期参加院周会，公布上月医疗质量和医疗安全情况，提出整改措施。、每季度召开一次院务会、医疗质量管理委员会，药事管理委员会，各职能部门负责人汇报工作开展情况与存在问题。评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。、各科室必须及时给职工传达医院各项会议精神。（二）分管院长医疗质量查房制度：一次/周；可以与行政查房合并。查房内容：1、病例或病历抽查； 2、现场抽查或考察； 3、文件，记10、录检查；4、典型调查；5、临床医疗质量查房的程序（分四步）：第一步：先到病房看病人诊疗质量；具体程序是：（1）住院医师报告病历；（2）主治医师分析病历；（3）提问、检查和答辩；（4）由科主任作小结；第二步：科主任、护士长汇报工作。具体内容是：（1）本月工作任务完成情况；（2）质量管理工作情况和存在的问题；（3）对有关科室和院级领导的意见和要求。第三步：各职能部门（医教、护理、后勤等）对科室文件、记录等相关内容检查。第四步：综合评价：评价总体质量管理情况，指出问题，提出整改要求。各职能科室做好记录。（三）医务部、科教部、质控部、护理部单独或配合业务院长进行二级质量督导：一次/周，重点检查医疗卫生11、法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风，病历质量（具体见附则）。以及病人对医护人员、科室管理、后勤服务等方面的满意度。（四）全院业务学习及培训：每月1-2次，由科教部和护理部共同组织。（五）医务部、科教部定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。（六）分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。（七）职能部门及各临床、医12、技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。（八）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月向医疗质量控制检查组或质控部上报科室当月的质控工作总结。六、制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。各医疗质量控制检查组详细制定医疗质量检查内容与考核标准，实行定期、不定期检查，累计记分，每月统计一次，会议通报，每季度综合统计考评一次，考核的结果与科室、个人的效益挂钩、加大力度严格奖优罚差，及时兑现。同时记入个人技术档案，与年度考核、先进选举等挂钩，实行医疗质量13、单项否决。附件：1、医疗质量奖罚标准2、医疗质量管理考核检查程序3、住院病历质量考核要点与方法4、科室质控工作总结报告内容5、门诊医疗质量考核标准及门(急)诊病历质量考评标准6、科室医疗质量管理检查评分表 附一： 医疗质量奖罚标准医疗质量评价采取奖罚制，医院考核是针对科室，科室必须尽量兑现个人，不能确定个人的兑现科室。科室负责人对科室工作负有连带责任，凡科室扣罚，科主任与护士长承担部分责任。一、病历质控：(一) 奖励：1、出院病历（分四类：20份以下，21-50份，51-100份之间，100份以上）20份以下的一次性上架率80%的科室，奖励100元/科室；21-50份之间的一次性上架率75%的14、科室，奖励200元/科室；51-100份之间的一次性上架率75%的科室，奖励500元/科室；100份以上的一次性上架率75%的科室，奖励800元/科室。2、护理质控：对每月护理病历书写质量好的科室，奖励100-200元/科室护理组。3、输血病历质控：奖励兼职质控员240元/月。4、一次性合格病历质控奖励相关质控员4元/份。 (二) 处罚：1、逾期不改病历者扣个人50元/周/份；2、迟交病历科室：（1）超过3天归档属迟交。 （2）迟交者扣科室50元/每份+10元/天/份。3、乙级病历：扣书写者200元/份、上级医生100元/份、质控员50元/份、科主任50元/份。4、丙级病历：扣书写者500元/15、份、上级医生300元/份、质控员100元/份、科主任100元/份。5、不合格门诊病历：扣书写者50元/份。6、不合格环节病历：扣书写者50元/份+等额科室绩效50元/份。7、护理质控：护理病历书写存在缺陷的科室，扣罚护理组20元/份病历。8、出院病历一次性上架率低于总平均值的科室，扣罚奖金500元/科室。9、科室全年发现一份丙级病历或三份乙级病历取消其评选先进科室的资格，个人全年发现一份丙级病历或三份乙级病历暂缓职称晋升一年。10、上级主管部门专项检查，发现缺陷的，按对应缺陷类别扣罚奖金。二、各类不合格申请单处罚：所有不合格申请单扣罚20元/张+等额科室绩效20元/张。以上申请单连续三个月不合16、格者另扣罚50元。三、防保科相关处罚：1、不合格传染病报告卡记录表：传染病报告卡“漏报”一例扣首诊医师50元/例+等额科室绩效50元/例；“迟报”一例扣首诊医师20元/例+等额科室绩效20元/例；“缺项”一例扣首诊医师10元/例+等额科室绩效10元/例。2、不合格死亡医学证明书记录表：死亡医学证明书“漏报”一例扣主管医师100元/例+等额科室绩效100元/例；“迟报”一例扣主管医师50元/例+等额科室绩效50元/例；“填写不合格”一例扣主管医师50元/例+等额科室绩效50元/例。四、院感扣罚：院感监测不合格扣科室30元/例，院感不合格病历扣主管医生50元/例。五、输血科扣罚：1、不合理输血（输17、血适应症掌握不当）每例次处罚决策的上级医生100元。2、大量用血（一次备血或24h用血1600ml 以上）无医务科审批表的，每例次处罚申请医生50元.3、未按规定医患双方共同在输血治疗同意书上签字，按乙级病历处罚。4、用血科室医务人员违反查对制度，出现输血相关不良反应事件，每例次处罚相关医务人员300元。5、输血科医务人员违反输血科相关工作制度出现差错，每例次处罚相关医务人员50元；导致输血相关不良反应事件，每例次处罚相关医务人员300元。6、输血科医务人员未及时定血型、配血、按规定发血，导致临床救治失败，每例次处罚相关医务人员300元。7、经管医生未及时规范书写输血病程记录，每例次扣罚50元18、。8、输血科未按规定完成输血不良反应事件相关工作，每例次处罚输血科主任、副主任一个月50岗位津贴。9、取血人员未签字或未签取血时间，每例处罚20元，用血科室医务人员未及时将输血完毕血袋送交输血科保存，每例次处罚相关医务人员50元。10、已申请交叉配血，未使用造成浪费的科室，扣罚等额血液费用。五、医保质控：（一）奖励1、进行医保住院身份审核时，发现冒名住院者，或发现结算方式错误并及时更正，报医保办备案者，奖励报告人100元/例。2、医保年终考核，答题优秀者，奖励500元/人。（二）扣罚：1、结算方式选择错误，扣罚主管医生300元/例，护士、结算人员50元/例。2、出院诊断电脑输入错误，扣罚医生、19、护士50元/例。3、医保出院病历首页未填医保卡号、付费方式等缺项，及其他生育保险、工伤保险病历书写违规，扣罚主管医生50元/本病历。4、不合理收费、错收费或漏收费，扣罚医保物价管理员50元/例、责任护士50元/例。5、丢失或未签名医保身份证明单、医保特殊检查及治疗、药品使用同意书、医保出院病历检查表，扣罚主管医生50元/例。6、医保处方书写不规范（填写漏项）及不合格处方（大处方、超量处方、超常处方），每份扣罚个人30元。7、市社保中心专项检查，查处违规行为（如轻病住院），按违规金额的2倍处罚（计入科室成本支出）。8、市社保中心进行医保年度考核，答题错误者，扣罚500元/题，科室护士长负管理连带20、责任，扣罚：3个月职务津贴（3*800元）*错题率（五题错一题即1/5）。（社保中心考核每扣一分，扣罚医院医保保证金数万元）六、药学部扣罚：不规范处方及不合理用药处方扣罚个人50元/份。七、医疗安全（不良）事件上报奖罚：四级事件奖励50元/例，三级事件奖励100元/份。 二级、一级事件为强制上报，未上报者扣罚100元/份；主动报告者，将免于处罚。（由医务科、三甲办、护理部统计）八、非医学指征剖宫产和纯母乳喂养监测指标：1、监测剖宫产率30%、非医学指征剖宫产率80%,每低于1个百分点，扣罚科室200元。九、临床路径及单病种奖罚：（一）临床路径：每完成1例电子版临床路径，给予奖励50元；应执行临21、床路径的病种，而未执行者，每例扣罚科室绩效200元。（二）单病种：在直报网站每上报完成1例，奖励上报人50元；应报而未上报单病种的科室，每例扣罚科室绩效200元。以上标准自2015年1月1日起执行。附二： 医疗质量管理考核检查程序根据医疗质量管理考核检查细则，各职能部门在以下检查过程中对照分值，详细做好以下记录：1、各职能部门联合检查，每月不定期进行2-3次，检查结果登记；2、各职能部门对各科室、院内职工、病人及家属等反映的问题随时登记；3、各职能部门对院长业务、行政查房所发现的问题做好登记；4、质控部、医保办不定期对出院的或运行的病历进行抽查评分、记录；5、各种学习、培训、会议、活动等情况的22、签名、记录；6、每天总值班所检查、登记的、反映的问题；7、每年度组织一次医疗质量大检查，病历质量评比，医疗质量管理委员会全部人员参加，各职能部门做好考评登记；8、每月将以上所有检查登记结果进行汇总，在质量管理例会上通报，各科室进行整改，每月将以上所有考评登记结果进行汇总，严格奖惩。9、每一季度对医院质量管理指标进行分析，形成医院质量简报。附三： 住院病历质量考核要点与方法一、住院病历质量评价重点：除病历书写的基本规范外：1、凡关系到体现医疗质量的内容；如：诊疗(手术)方案确认与实施过程中的记录内容。 2、凡关系到病人的安全与知情同意书的内容，作为检查的重点。二、适用范围：适用于对医疗机构的住院23、病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价。同样部分可运用于其它各类病历质量评价。三、操作程序：、首先用单项否决法进行筛选，存在单项否决所列缺陷的乙、丙级病历不再进行病历质量评分。、经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。医疗、护理文书质量各设百分制进行评价、对每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。如：病程记录部分，标准分值为40分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分。、对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3-5分。(5)总分为100分，根据所得分数划分病历等级：90分为甲级病案；75分为乙级病案；75分为丙级病案。四、24、病历存在重大缺陷判定方法：病历中存在以下重大质量缺陷之一者，可单项否决判定为乙、丙级病历。（一）以下情况为丙级病历：1、主要疾病漏诊，2、缺麻醉记录单，3、缺手术记录，4、缺主要项目造成病历不完整（如：入院记录、病程记录等），5、75分为丙级病案。6、单项缺陷如有两项为乙级，则定为丙级病案。（二）以下情况为乙级病历：1、传染病漏报，2、出院诊断未填写，3、入院记录缺本医疗机构注册的医师签名，4、体格检查遗漏系统或主要阳性体征，5、缺必要的专科或重点检查，6、遗漏诊断达到3个或以上，7、抢救病历无抢救记录，8、无转出、转入记录，9、缺有创诊疗操作记录，10、缺死亡讨论记录，11、有阳性结果，无相25、应处理和记录，以至影响诊断与治疗，12、择期手术缺术前小结，13、病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录，14、缺手术安全核查记录（三人签名），15、缺出院(死亡)记录，16、缺与主要诊断相关的辅助检查报告单，17、缺整页病历记录造成病历不完整，18、缺特殊检查（治疗）同意书或有效签名，19、缺手术同意书或有效签名，20、缺输血同意书或有效签名，21、缺麻醉知情同意书或有效签名，22、75-89.9分为乙级病案。五、经筛选合格病历百分制评分标准见住院病历质量检查评分表。附四： 科室质控工作每月总结报告内容一、门诊医疗质量；1、门诊病人诊断质量（门诊诊断与出院诊断符合率）。2、门诊病人治疗质量；26、门诊治愈率，疾病好转率等。3、门诊病人安全质量；门诊差错发生率等。4、书写质量；包括门诊病历书写合格率，处方书写合格率，各种检查、申请单书写齐全率，疫情报告正确率，登记完整率，门诊日志记录合格率等。5、服务质量；包括首诊负责制，是否推委病人，病人满意度调查。二、病房医疗质量1、住院病人的3天-1周确诊率，住院病人治愈率及疾病好转率；2、急、危、重症病人的抢救成功率；3、疑难病人、死亡病人的讨论情况及讨论定性率；4、三级查房制度的执行情况及高年资医生的指导、教学查房情况；5、病历书写质量6、安全质量；7、服务质量，病人满意度调查情况8、业务学习及三基培训情况9、其它三、存在主要问题及对医院有什么27、要求或建议四、下一月努力方向附五： 一、门诊医疗管理质量考核标准 100分标准要求标准分扣分标准得分扣分说明1.落实岗位责任者，坚守岗位，无迟到早退，按时开诊。5每发现一次迟到或早退者扣0.5分；脱岗者扣2分。2.挂牌门诊应名符其实，不得以下级医生顶替。4每发现一次扣0.5分。3.坚持专科门诊，不得随意停诊。4无故停诊者，每次扣2分。4.落实首诊负责制，接诊后必须做到诊治处理完善，非本科疾病应请有关科室医生会诊，不得只开检查单，不作处理或推诿病人。5不执行首诊负责制者，每次扣2分；不及时请会诊者每次扣1分5.首诊、复诊必须按门诊病历书写规范写门诊病历。5不写门诊病历者，每发现一次扣0.5分。628、.不开“人情方”、“人情假”、“人情诊断证明书”。5每发现一次扣1分。7.化验、特殊检查申请单合格率100%。5抽查20份按量化标准检查扣分，不合格者每次扣1分。8.处方合格率95%，见处方书写要求。5达不到要求者扣2分（每次抽查20张）。9.病历书写合格率90%（抽查20份）5达不到要求者扣2分。10门诊诊断与出院诊断符合率90%。5达不到要求者扣0.5分。11.对法定传染病申报应及时、准确，漏报率为0.5每漏报1例扣2分；迟报1例扣1分。12.无重大医疗差错，如有差错应在24小时内上报5隐瞒不报者，每起扣5分，迟报者扣1分。13.院内感染按院感质量监控标准由院感科质控5每漏报1例扣2分；迟29、报1例扣1分。14.每月开展质量监控，有改进措施，有记录，上报质控部。5未达到要求者扣2分。15.收入院病人必须填写住院卡，做到有项必填清楚、规范；有门诊病历。5抽查20张住院卡，不合格（缺1项为不合格）每张扣0.1分。16.重病人应有医护人员用车床或轮椅护送入院。5做不到者，每例扣0.5分。17.科室（组）有业务学习计划，定期学习，有记录。4无计划无学习记录者扣1分。18.设备仪器有专人管理，有维修、保养制度，有落实记录。4未达到要求者扣1分。19.门诊工作秩序良好，分诊工作及咨询台工作及时认真，坚守岗位。4门诊秩序乱；病人分诊不及时，分流欠佳或脱岗，每项扣0.5分。20.三基考核或技术操作30、有定期培训及考核记录。5未达到要求者扣0.5分。21.坚持门诊病人登记制度（发热门诊、传染病等），各种资料保存完好，及时上报。5发现门诊病人资料登记不全者扣2分。二、门（急）诊病历检查评分表科室： 患者姓名： 门诊医生： 检查者： 实得分：检 查 项 目分值扣 分 标 准得分扣分说明一、一般项目 内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、工作单位或住址、药物过敏史及就诊日期（年、月、日，急诊患者应加注时、分）10缺一项扣1分二、主诉 主要症状（或体征）、部位时间15缺一项扣5分，描述有缺陷扣2分/处。三、病史现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史或其他有意义的病史31、）复诊病人应有病情变化及相关治疗记录。15重点不突出，不能反映疾病的主要症状扣5分，漏填与疾病有关既往史等扣5分/项。四、体检有一般情况、阳性体征及有助于鉴别诊断的主要阴性体征（专科应有针对性检查），有必须的实验室及医技检查记录。20漏一项阳性体征扣5分，漏主要阴性体征扣3分。漏检查记录扣2分。五、诊断1、有诊断或初步诊断。“待查”则应有进一步的处理措施。2、三次门诊不能确诊者，应请上级医师诊治。101、缺诊断扣10分，“待查”无措施或建议扣5分。2、未按要求请上级医生诊治的扣5分。六、处理1、处理及时、正确。2、治疗及处理意见均有记录。3、必要的辅助检查。121、无治疗意见扣5分。2、未记录32、使用的药品名称及使用方法扣2分/项。3、未做与疾病有关的检查扣2分/项。七、其他1、急、危重患者必须有体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征记录及意识状态、诊断和抢救措施等。2、抢救病例，应有抢救记录，死亡患者应有死亡日期及时间、死亡诊断。3、病重（病危）患者，应记录病情、告知情况及患方签名。4、特殊检查及操作、转科、转院必须有记录。5、应记录病假单时间。6、法定传染病应注明疫情报告时间。121、急、危重病人缺T、P、R、Bp生命体征记录，扣1分/项。2、缺抢救记录、死亡日期及时间、死亡诊断扣3分/项。3、无告知情况扣2分。4、缺特殊检查及操作、转科、转院记录扣5分/项。5、无病假单时间扣1分。6、33、传染病漏报扣12分。八、病历书写项目填写齐全、准确，字迹清楚，文字简练，医疗术语正确。修改处必须签名。3字迹不清扣0.5分/处；涂改扣3分。九、医师签名签全名及工号，实习医师要有上级医师签名。3无医师签名扣3分。附六： 科室医疗质量管理检查评分表 100分科室： 检查时间： 检查人： 实得分：违规项目分值扣分标准扣分说明1、拒绝医疗质量考核或无故不参加医疗质量管理例会每人每次扣1分；2、上班迟到、早退， 值班不着装，脱岗、串岗、做私事、看电视、玩游戏、吃东西、私自换班、或从事其他与医疗工作不符的活动每人每次扣5分并按医院原制度执行3、无交接班记录记录不完整，敷衍了事每次扣1分每3次累计扣1分434、值班医师不按规定巡视病人，对病区病人尤其危重病人、手术后病人、特殊重点病人病情不熟悉每人每次扣2分；5、麻醉医师对手术病人术前不检查，术后不随访一例扣2分6、违规出具病情证明，造成不良后果扣2分另行处理7、酒后上岗 每人每次扣2分8与病人及家属发生争执，吵架，不论原因，扣3-5分9、患者满意度调查差每人次扣0.5分10、科室内疑难病人、特殊病人（有特殊背景病人或其家属）、疗效不佳的病人，有明显跨科疾病，尤其心、脑、肺、肝、肾等易于突发意外的疾病，又不请相关科室会诊；被请科室不在规定时间内到场，被科室举报并查实，1次扣1分，一次扣1分；11、医疗工作投诉被投诉科室有责任及时向医教科提供事情经过35、科室讨论意见、科室处理决定、病历等相关书面材料。发生纠纷，科室相关人员不积极配合医教科调查和调解的一次扣3分；12、无故不参加医院会议、学习、学术活动等一切活动通报并每人每次扣1分；13、科室无业务学习计划；有计划，未执行，扣2分一次扣1分。14、检查各项文件记录本，缺一项 记录有缺陷一份扣2分一份扣0.5分15、病历考评出现丙级病历 出现乙级病历一份扣2分一份扣0.5分16、无正当理由不书写门诊病历 门诊病历有缺陷一次扣1分三份扣一分17、特殊检查等通知检查科室未及时到场者，一次扣1分18、各种化验特检报告单无故不按时报送，一次扣1分；19、各种化验及其他特检报告错报、漏报、遗失、误差悬殊36、或遗失标本，造成病人再取标本或重复检查，由责任人承担费用并扣罚2分；20、常用药品、器具等无故供应中断，无不良后果者按品种，每项1分21、对院领导或各职能部门所安排的工作不执行又无特殊原因每人每次扣2分22、住院病历无任何差错一份奖1分23、门诊病历无任何差错一份奖1分24、三人以下检查组及各种临时性抽查确实未发现任何差错或缺陷；酌情奖1-2分25、每月或每季度大检查确实未发现任何差错或缺陷奖2-4分26、堵塞他人重大事故，堵塞他人严重差错奖5分奖3分科室质控员岗位考核管理办法医疗质量是医院赖以生存的保障。为进一步完善医院的质量管理体系，加强质控队伍的建设与管理，结合医院实际特制定科室质控员岗37、位考核管理办法。一、科室质控员的岗位职责（一）协助科室主任做好本科室医疗质量的监督管理，每天及时审签本科室出院病历，每月组织开展本科室或病区的自查自纠活动，重点检查科室医疗核心制度的落实情况。（二）接受和开展质量教育与培训，质控员必须定时接受医院组织的各类质量教育与培训，同时还必须将医院的管理要求及质量培训内容及时、准确地传达到科室的每一个人，完成对本科室人员的质量教育与培训。（三）按时参加全院性的质量检查活动，积极配合医院对科室开展的环节质量监控，对发现的问题要及时反馈、实时跟踪，并做好质量考评。（四）每月按时填报科室或病区质控工作月报表，认真填写本病区的医疗质量检查记录本，汇报本科室和个人38、开展质控活动情况。（五）每月参加质控员例会，对工作中发现的典型问题提交例会讨论，并提出合理的改进意见和建议。二、科室质控员的任职、培训及考核（一）质控员任职人选必须是本院高年资、中级职称以上的医、技人员，且由本人申请，科室或病区推荐，不同专业的共建病区可以推荐1-2名质控员；（二）质控员任职上岗前须通过岗前培训，每次培训结束都要进行当场测试，所有培训课程结束后，再进行考试。综合考评依据考试成绩占40，参加培训情况占40，当场测试成绩占20。综合考评成绩合格者，医院正式下任职文件。（三）质控员任职期限至少为1年，任职时间自医院下发正式文件之日起开始计算，质控员因特殊情况暂时离开医院或不能完成其质39、控员岗位工作时，由科室或病区再推荐1-2名质控员助理协助工作，该助理须经质控科培训合格后上岗。（四）质控员每月享受4元/病历的超劳岗位补贴，该岗位补贴由质控科负责考核发放。（五）从2013年起，凡拟晋升上一级专业技术资格的医、技人员，持有科室质控员任职考评合格证书的方能聘任。三、科室质控员的日常管理（一）医院统一制作质控小组活动记录本、医疗质量检查登记本以及各类质量检查考评表。（二）每周由质控科负责检查科室质控员的工作，做好监督与考评。（三）每月由质控科组织质控员参加一次全院性的综合质量检查及月底病案质量抽查。（四）每月召开一次质控员例会，收集、整理质控员反馈意见和建议，组织质控员开展专题讨论40、，制订整改计划和措施。（五）定期组织质控员参加质量管理知识讲座，不断更新或提高质控员管理意识和水平。（六）每季度出版一期电子版医护质量信息简报，分析全院医疗质量状况，报道科室、质控员开展质控活动情况及医院下一步工作计划与重点等，帮助全院人员理解并配合质控员开展的各项质量管理活动。（七）每季度进行质控员岗位管理考核，考核不合格者取消质控员资格，年底组织评选优秀质控员予以奖励。科室质控员岗位管理考核评分表内容分值标准考评方法得分参加培训和例会考勤情况25分出勤率90为满分，每下降10扣5分，低于50不得分查阅各类培记录和到会记录个人质控工作情况40分按要求组织科内质量培训和学习；及时审签科室出院病41、历；每月完成科内自查，填写质量检查记录本；按时填报科室质控工作月报表；查阅质控记录和相关部门资料，1项工作未达标扣10分科室质控效果15分科室或病区有1起质量缺陷投诉，扣5分门办及医调办每月统计资料科间质控情况10分按要求参加全院质量检查或抽查，一次未按要求参与扣5分医务科登记质控献计献策10分对全院质控管理工作参与度、关注度相关职能部门测评合计100分科室质控员工作指引一、周工作指引：1、每周及时质控本科室环节病历（架上及出科各10份）及门诊病历，填写环节病历质控周报表（办公OA质控部首页），就存在问题督促相关负责人整改。2、手术科室的质控员需监督本科室手术病人的各项知情同意书签署情况、手术42、安全核查表填写情况、术前准备情况、术后处理情况等；3、审签本科室出院病历，及当日归档病历。4、监督检查每日科室用药、处方书写情况等工作。二、月工作指引：1、组织开展本科室或病区医疗质量与安全的自查自纠活动（包括病历书写质量、临床路径、单病种、核心制度落实、合理用药情况、处方书写质量、患者安全情况、院感控制情况等），并组织会议提出改进措施，2、整理汇总本科室医疗质量与安全监测指标，进行分析。3、能够运用质量管理工具进行持续质量改进。4、认真就上述工作书写科室质量与安全管理小组活动记录。5、填报科室或病区质控工作月报表，汇报本科室和个人开展质控活动情况，并将质控工作月报表上报至办公OA质控员工作资43、料。6、参加全院性的综合质量检查及月底病案质量抽查，积极配合医院对科室开展的环节质量监控，对发现的问题要及时反馈、实时跟踪，并做好质量考评。三、定期指引1、配合科室其他人员定期修订本专业的诊疗指南或规范（至少包含本科室前10位病种）。2、组织科室医师的质量与安全培训（制定培训计划、课件、执行考核、应急演练等）。3、定时接受医院组织的各类质量教育与培训，同时还必须将医院的管理要求及质量培训内容及时、准确地传达到科室的每一个人，完成对本科室人员的质量教育与培训。临床路径管理实施细则（2014年修订版）为了规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，卫生部组织制定了临床路径管理指导原则，指导医疗机44、构开展临床路径管理工作。我院上报的临床路径管理试点工作方案已获广东省卫生厅审批通过，并取得珠海市卫生局临床路径管理委员会的认可，根据国家卫计委文件精神，到2015年底需完成60个病种，涉及专业广泛，工作任务繁重。经院领导研究，参照卫生部下发的临床路径管理指导原则制定我院临床路径管理实施细则如下：一、组织架构及管理职责（一）临床路径管理委员会：由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员。主 任：谢建军副主任：刘志龙秘书长：陈松成 员：王岳屏、姚晋林、高金姣、李翠萍、招艳、王曦、付旻、周吉文、贺献芝、周波、王卫、段素静、彭蔚芳、潘惠妮、熊大芾、胡惠民、王45、清、汪永强、曾志宇、李惠玲、张平、杜振亚、纪青、赵红、吴小晖、唐喜军、曹志星。管理委员会职责：1、制订本院临床路径开发与实施的规划和相关制度；2、协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；3、确定实施临床路径的病种；4、审核临床路径文本；5、组织临床路径相关的培训工作；6、审核临床路径的评价结果与改进措施。（二）临床路径指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责人任成员。组长：刘志龙副组长：陈松成 员：王岳屏、姚晋林、高金姣、招艳、唐喜军、曹志星、吴小晖、王曦、付旻、李翠萍指导评价小组职责：1、对临床路径的开发、实施进行技术指导；2、制订临床路径的评价指标和评价程序；3、对临床路46、径的实施过程和效果进行评价和分析；4、根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。（三）临床路径实施小组：由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。临床路径实施小组成员一览表科室组 长个案管理员成 员心内科 贺献芝刘 辰高 琪、各组经治医生及护士呼吸内科周 波吴怀敏杨 蓉、各组经治医生及护士消化内科刘志忠杜亚平谢 艳、各组经治医生及护士内分泌科段素静谭 薇严悦颜、各组经治医生及护士神经内科周 武吴保兴余 群、各组经治医生及护士肿瘤血液科王 卫李 聪贺小波、各组经治医生及护士肾脏内科彭蔚芳张俊涛严悦颜、各组经治医生及护士儿内科潘惠妮梁志伟涂江美、各组经治医47、生及护士新生儿科李 慎蒋 劢官小妹、各组经治医生及护士普外科邱志泽唐 钊黄细平、各组经治医生及护士骨一科胡惠民关俊杰蔡建丽、各组经治医生及护士骨二科王 清李世沐张英姿、各组经治医生及护士神经外科汪永强何 川梁 洁、各组经治医生及护士泌尿外科曾志宇曲仕浩刘晓妮、各组经治医生及护士心胸外科吴小勤张连军林翩翩、各组经治医生及护士乳腺专科林 红阎德杰贺小波、各组经治医生及护士肛肠科李忠海王 荣刘晓妮、各组经治医生及护士产科张德久庄海颜刘慧卿、各组经治医生及护士妇科祝育德文印炜王 莉、各组经治医生及护士口腔科李惠玲孙先阁梁 洁、各组经治医生及护士耳鼻喉科张 平梁海慧杨志宏、各组经治医生及护士眼科杜振亚陈48、 冰杨志宏、各组经治医生及护士皮肤科纪 青温 娟林翩翩、各组经治医生及护士急诊科蓝穗新汤天军林喜爱、各组经治医生及护士实施小组职责：1、建立有效的工作协调机制和工作制度。2、负责临床路径相关资料的收集、记录和总结；3、负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；在卫生部下发的各病种临床路径的基础上，根据本科室医疗实际情况，制定相关病种临床路径文本。4、根据临床路径管理工作的实际需要对科室医疗资源进行合理调整，提供临床路径管理所需工作条件和必备设施。5、组织全科人员进行培训，弄懂临床路径管理工作意义，积极配合工作。6、结合临床路径实施情况，进行临床路径49、文本的修订；7、参与临床路径的实施过程和效果评价与分析。个案管理员职责：1、负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；2、牵头临床路径文本的起草、系统维护工作；3、对适合使用临床路径的患者严格按照临床路径管理，并做好记录。4、指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；5、根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径实施的建议，并书面上报实施小组和指导评价小组。二、临床路径的开发与制订1、选择病种：各科室按照以下原则选择实施临床路径的病种：（1）常见病、多发病；（2）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变50、异相对较少；（3）结合我院实际，按照卫生部已经制定的临床路径病种参考文本执行。2、诊疗项目：临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目：医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。3、临床路径文本的制定：根据本院实际情况，遵循循证医学原则，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间范围。参照卫生部制定的病种临床路径文本执行。临床路径文本包括医师版临床路径表和患者版临床路径告知单。医师版临床路径表：51、是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来。参照卫生部制定的病种临床路径执行。患者版临床路径告知单：是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的表单。各科室参照卫生部制定的临床路径医师版制订该病种患者版临床路径告知单（交医院临床路径管理委员会备案）。在患者进入临床路径前下发告知单，并与患者进行良好的沟通。三、临床路径的实施1、实施条件：实施临床路径的科室当具备以下条件：（1）以病人为中心的服务准则；（2）临床路径文本的诊疗项目的可及性、连续性有保障；（3）与相关科室协调，有良好的流程管理文本和训练；（4）关键环节具有质控保障；（5）具备紧急情况52、处置和警告值管理制度能力评估。2、进行培训：临床路径实施前进行培训，培训内容包括：（1）临床路径基础理论、管理方法和相关制度；（2）临床路径主要内容、实施方法和评价制度。3、实施流程：临床路径按照以下流程实施：（1）经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；（2）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，下发患者版临床路径告知单，并通知相关护理组；（3）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；（4）经治53、医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；（5）医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。4、进入条件：进入临床路径的患者应当满足以下条件：诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。5、退出路径：进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：（1）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；（2）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；（3）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；（4）其他严重影响临床路径54、实施的情况。6、警告值制度：设立紧急情况警告值管理制度。警告值是指患者在临床路径实施过程中出现严重异常情况，处于危险边缘的情况，应当迅速给予患者有效的干预措施和治疗。各科室纳入临床路径管理的患者在临床处理过程中，一旦发现病情变化，将发生危急情况，如：生命体征，体温、脉搏、呼吸、血压及瞳孔的急剧变化等，应立即组织抢救，实施小组按各自的病种特点，迅速给予患者有效的干预措施和治疗手段，并自动退出临床路径，同时将抢救过程和讨论上报医务科。7、变异处理：临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：（1）记录：55、医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。（2）分析：经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。（3）报告：经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。（4）讨论：对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。四、 临床路径评价与改进1、统计上报：实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每季度对56、临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。2、过程效果评价：每月进行临床路径实施的过程和效果评价。（1）临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。（2）手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。（3）非手术患者的临床路径57、实施效果评价应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。3、信息管理：临床路径管理与信息系统的衔接，由信息科负责。及时与临床实施小组沟通，共同完成相关信息资料的获得和统计分析，实现临床路径病历、病案指标的单列统计：医院信息系统能准确反映的内容：患者病历信息 药品及耗材信息 患者住院阶段质量控制信息 患者费用信息 信息汇总本实施细则自发布之日起施行。珠海市第二人民医院2014年7月26日关于切实做好临床路径管理工作的通知各科室：根据卫生部关于“十二五”期间推进临床路径管理工作的指导意见（卫58、医政发201265号）和国家卫生计生委办公厅关于切实做好临床路径管理工作的通知（国卫办医函2013210号）精神，2009年至2012年为临床路径试点阶段，2013年至2015年为临床路径推进阶段。规定2013年底需完成42个病种，2014年底需完成50个病种，2015年底需完成60个病种。为确保我院临床路径管理工作取得实效，分步骤、分阶段逐步扩大病种，基于电子病历系统原因，我院先遴选23个专业，63个临床路径病种（详见附件），相关科室可按进度要求逐步完成。每完成1例，给予奖励50元；应按临床路径诊治、而未执行的，每例处罚50元。本通知自下发之日起执行。附件：临床路径病种目录质控部二一三年十一59、月五日附件：临床路径病种目录科室疾病名称科室疾病名称心内科急性ST段抬高心肌梗死呼吸内科社区获得性肺炎不稳定性心绞痛介入治疗结核性胸膜炎慢性稳定性心绞痛介入治疗支气管扩张症阵发性室上性心动过速介入治疗慢性支气管炎消化内科胃十二指肠溃疡内分泌科2型糖尿病轻症急性胰腺炎Graves病神经内科脑出血肾脏内科终末期肾脏病短暂性脑缺血发作急性肾盂肾炎癫痫原发性肾病综合症肿瘤血液特发性血小板减少性紫癜儿科轮状病毒肠炎新生儿科母婴ABO血型不合溶血病毛细支气管炎新生儿呼吸窘迫综合征疱疹性咽峡炎产科胎膜早破行阴道分娩妇科卵巢良性肿瘤计划性剖宫产输卵管妊娠普外科结节性甲状腺肿子宫平滑肌瘤腹股沟疝泌尿外科输尿管结60、石下肢静脉曲张精索静脉曲张阑尾炎腹腔镜手术皮肤科带状疱疹胆囊结石胆囊炎腹腔镜手术重症多形红斑结肠癌寻常型银屑病骨一科腰椎间盘突出症骨二科肱骨干骨折股骨颈骨折股骨干骨折胫骨平台骨折尺桡骨干骨折踝关节骨折踝关节骨折乳腺外科乳腺癌耳鼻喉科慢性化脓性中耳炎眼科共同性斜视声带息肉上睑下垂慢性扁桃体炎心胸外科肋骨骨折合并血气胸神经外科创伤性急性硬脑膜下血肿自发性气胸大脑中动脉动脉瘤房间隔缺损高血压脑出血动脉导管未闭口腔科腮腺多形性腺瘤肛肠科肛周脓肿急诊科经急诊处理的上述病种关于单病种网上直报的通知各科室单病种管理员：因单病种上报网站更新，从本月起，需在新网址填报。且新增了4种上报病种。请大家根据附表中相关61、科室对应的病种名称做好上报工作。近期将发放单病种劳务费并进行培训。质控部二一四年七月十五日单病种旧网址：http:/q，单病种新网址： 7月份数据在新网址填报病种名称用户名密码相关科室管理员急性心肌梗死AMI440000021U01123456心血管内科彭国顺心力衰竭HF440000021U02住院社区获得性肺炎CAP440000021U03123456呼吸内科忽景泰吴怀敏髋关节置换术Hip440000021U04123456骨一科关俊杰骨二科代波膝关节置换术Knee440000021U05123456骨一科关俊杰骨二科代波脑梗死STK440000021U06123456神经内科吴保兴冠状动脉62、旁路移植术CABG440000021U07123456心胸外科薛瑞儿童肺炎CAP2440000021U08123456儿内科梁志伟围手术期预防感染PIP（inf）440000021U09123456骨一科关俊杰骨二科代波普外科李晓峰神经外科谭兴实妇科邝爱华心胸外科薛瑞剖宫产CS440000021u10123456产科徐小云慢性阻塞性肺疾病COPD440000021u11123456呼吸科忽景泰吴怀敏围手术期预防深静脉血栓栓塞DVT440000021u12123456骨一科关俊杰骨二科代波心胸外科薛瑞神经外科谭兴实ICU黄书哲病种名称疾病编码（ICD-10）无需上报内容急性心肌梗死AMII21.63、0I21.3、I21.91.由外院住院诊疗后转入本院的病例2.参与临床药物与器械试验的病例3.18岁以下的病例4.同一疾病30日内重复入院5.急性小灶心肌梗死（I21.401）6.急性心内膜下心肌梗死（I21.402）7.非ST段抬高性心肌梗死（I21.403）8.非冠心病心肌梗死（I21.901）9.本次住院天数大于120天心力衰竭HFI50.0、I50.1、I50.91.由外院诊疗后转入本院的病例2.参与临床药物与器械试验的病例3.非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况4.心功能、级的病例5.18岁以下的病例6.同一疾病30日内重复入院7.心脏外科手术后8.产科手术和操作的其他并发症（O764、5.4）9.流产、异位妊娠或葡萄胎妊娠（O00O07、O08.8）10.新生儿心力衰竭（P29.0）11.继发性高血压 （I15）12.入院前心脏有各类置入物（心脏起搏、除颤等辅助装置，ICD-9-CM-3编码37.6100337.95001）13.本次住院天数大于120天住院社区获得性肺炎CAPJ13J15、J181.由外院诊疗后转入本院的病例2.参与临床药物与器械试验的病例3.肺炎反复门诊抗菌素治疗无效4.呼吸机相关性肺炎（VAP）5.18岁以下的病例6.同一疾病30日内重复入院7.护理院相关性肺炎（HCAP）8.医院获得性肺炎（HAP）9.肺癌、矽肺不能除外者10.本次住院时间超过60天65、的髋关节置换术Hip1.主要诊断疾病编码（ICD-10）为M16.0M16.9、T84.000T84.003、T84.501、T84.806的病例2.手术ICD-9-CM-3编码为81.51003、81.52002、81.53002、81.52003的病例1.参与临床药物与器械试验的病例2.18岁以下的病例3.同一疾病30日内重复入院4.本次住院天数大于120天膝关节置换术Knee1.主要诊断疾病编码（ICD-10）M17.0M17.9、T84.000T84.001、T84.004、T84.502、T84.807的病例2.手术ICD-9-CM-3编码为81.54002、81.54004、81.66、54005、81.54007、81.55001的病例1.参与临床药物与器械试验的病例2.18岁以下的病例3.同一疾病30日内重复入院4.本次住院天数大于120天脑梗死STKI63.0I63.6，I63.8I63.91.由外院诊疗后转入本院的病例2.参与临床药物与器械试验的病例3.18岁以下的病例4.非首次确诊急性脑梗死患者5.脑梗死后遗症I69.36.脑梗死反复门诊治疗无效7.同一疾病30日内重复入院8.腔隙性脑梗死9.小脑梗死10.出血性脑梗死11.本次住院天数大于120天冠状动脉旁路移植术CABG主要诊断疾病编码（ICD-10）为I25.1、I25.2的病例及手术ICD-9-CM-3编码为67、36.1036.17的病例1.参与临床药物与器械试验的病例2.18岁以下的病例3.同一疾病30日内重复入院4.本次住院天数大于120天儿童肺炎CAP2J13J15、J181.年龄大于18岁的病例，新生儿及2.112个月婴儿肺炎3.由外院住院诊疗后转入本院4.参与临床药物与器械试验5.肺炎反复门诊抗菌素治疗无效6.同一疾病30日内重复入院7.呼吸机相关性肺炎（VAP）8.医院获得性肺炎（HAP）9.本次住院时间超过60天的围手术期预防感染PIP（inf）手术ICD-9-CM-3编码为01.24、06.2、35.0035.04、38.1、47.0、51.23、53.0、53.1、68.3、80.568、0、80.6、81.1181.18的病例1.参与临床药物与器械试验的病例2.18岁以下的病例3.同一疾病30日内重复入院4.本次住院天数大于120天剖宫产CS第一诊断为首选治疗方案符合子宫剖宫产术（ICD-9-CM-3手术编码为74.0、74.1、74.2、74.4、74.9）者1.*是必填项目，其他项未填则按未做统计， 为本病种的核心（重点）质量监控指标。2.强制验证项若超过正常值，系统给予提示，不允许填写。3.其他项若超出正常值范围，系统给予提示，但允许填写实际数据。慢性阻塞性肺疾病COPD主要诊断疾病编码（ICD-10）为J44.000J44.900的病例1.*是必填项目，其他项未填则按69、未做统计， 为本病种的核心（重点）质量监控指标。2.强制验证项若超过正常值，系统给予提示，不允许填写。围手术期预防深静脉血栓栓塞DVT1.手术名称与ICD-9-CM-3编码为心脏瓣膜置换术（35.2）、脊柱融合术（81.0）、脊柱再融合术（81.3）的病例。2.适用ICU预防DVT病例的选择（试用项目）。1.*是必填项目，其他项未填则按未做统计，为本病种的核心（重点）质量监控指标。2.强制验证项若超过正常值，系统给予提示，不允许填写。输血治疗病程记录书写规范根据三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）中对输血治疗病程记录的要求，结合我院实际情况，制定了输血治疗病程记录书写规范，内容如下：一70、每次输血结束后24小时内完成输血记录，要求独立书写；二、输血治疗病程记录内容包括：1、输血原因：患者的症状、体征及相关的辅助检查结果；2、输注的血液成分、数量、ABO血型及Rh（D）血型；3、患者输血过程的病情变化；4、有无输血不良反应及处理措施；5、输血开始及结束时间。三、不同输血方式的选择与记录。四、经输血管理委员会讨论决定：手术中输血者也需要在术后24小时内独立书写输血治疗病程记录，并在手术记录、麻醉记录中如实记载出血量及输血量，并且手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血量与输血量要完整一致，输血量与发血量一致。五、输血后及时复查相关的辅助检查并做出输血效果评价，在病程记录中体现71、即可，不需要独立书写。以上规定自下发之日起执行。质控部二一四年六月四日医疗质量评价体系与考核标准第一节 急诊急救部分一、急诊急救部考核标准：（一）科室医疗质量评价指标和科室重点监测指标1、处方合格率达95%；2、完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应症90%，血袋回收率100%；3、传染病报告率100%；4、危重病人抢救成功率80%；5、医院感染漏报率10%，医院感染率10%；6、跌倒发生率；7、管路脱落发生率(气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等）；8、意外伤害发生率(烫伤、坠床、自杀、走失等;）9、医疗器械不良事件报告；10、药物不良反应报告。（二）三级医院评审指标：72、【三级医院重点专科】1. 心肺脑复苏临床操作(体现进展)；2. 有创血流动力学监测；3. 无创血流动力学监测；4. 脏器功能衰竭监护、抢救及科研；5. 急性心肌梗死静脉溶栓治疗6. 急性或慢性呼吸衰竭急性发作的呼吸监测血气动态监测；7. 急性肾功能衰竭的抢救；8. 经食管调搏治疗顽固性室上性心律失常；9. 急诊胃镜的应用。【三级医院一般科室】1. 心肺脑复苏临床操作；2. 急性心力衰竭的抢救；3. 急性心律失常的抢救；4. 各种休克的抢救；5. 呼吸衰竭血气监测及抢救；6. 多脏器功能衰竭的早期诊断和抢救；7. ARDS的早期诊断和抢救；8. 急性坏死性胰腺炎的抢救；9. 复合伤诊断和抢救；173、0.各类危象的诊断和抢救；11.水、电解质和酸碱失衡的早期诊断：12.安置临时起搏器。二、EICU考核标准（一）科室医疗质量评价指标1.月门诊人次；2.出院人次；3.平均住院床日；4.药品比例；5.床位使用率；6.择期手术术前平均住院日3天；7.处方合格率达95%；8.住院病人三日确诊率90%；9.出入院诊断符合率95%；10.完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90% ，血袋回收率100%；11.传染病报告率100%；12.甲级病例90%；13.危重病人抢救成功率80%；14.医院感染漏报率10% ，医院感染率10%；15.无菌手术切口甲级符合率97%，无菌手术切口感染率0.5%；74、16.临床诊断与病理诊断符合率60%。（二）科室重点监测指标1.压疮发生率2.跌倒发生率；3.管路脱落发生率(气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等）；4.意外伤害发生率(烫伤、坠床、自杀、走失等）；5.24/48小时重返EICU率；6.手术患者重点并发症(手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率）；7.医院感染重点监测指标(呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；8.医疗器械不良事件报告；9.药物不良反应报告。三、急诊内科考核标准：（一）科室医疗质量评价指标1.月门诊人次；2.出院人次；3.平均住院床75、日；4.药品比例；5.床位使用率；6.处方合格率达95；7.住院病人三日确诊率90%；8.出人院诊断符合率95%；9.完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；10.传染病报告率100%；II.甲级病例90%；12.危重病人抢救成功率80%；13.医院感染漏报率10%，医院感染率10%。（二）科室重点监测指标1.压疮发生率；2.跌倒发生率；3.管路脱落发生率(气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等）；4.意外伤害发生率(烫伤、坠床、自杀、走失等）；5.24/48小时重返ICU率；6.手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血76、症发生率、择期手术患者肺部感染发生率；7.手术患者非计划重返手术室(再次手术)例数/术后住院期间死亡例数；8.医院感染重点监测指标(呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；9.医疗器械不良事件报告；10.药物不良反应报告。四、急诊外科考核标准：（一）科室医疗质量评价指标1.月门诊人次；2.出院人次；3.平均住院床日；4.药品比例；5.床位使用率95%；6.择期手术术前平均住院日3天；7.处方合格率达95%；8.住院病人三日确诊率90%；9.出入院诊断符合率95%；10.完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；11.传染病报告率100%；12.甲77、级病例90%；13.危重病人抢救成功率80%；14.医院感染漏报率10%，医院感染率10%；15.无菌手术切口甲级符合率97%，无菌手术切口感染率0.5%；16.术前术后诊断符合率85%；17.临床诊断与病理诊断符合率60%。（二）科室重点监测指标1.压疮发生率；2.跌倒发生率；3.管路脱落发生率(气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等）；4.意外伤害发生率(烫伤、坠床、自杀、走失等）；5.24/48小时重返ICU率；6.手术患者重点并发症(手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率）；7.胸腔镜诊疗再开胸发生率；8.手78、术患者非计划重返手术室(再次手术)例数/术后住院期间死亡例数；9.医院感染重点监测指标(呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；10.医疗器械不良事件报告；11.药物不良反应报告。第二节 非手术部分一、心血管内科考核标准（一）科室医疗质量评价指标1.月门诊人次；2.出院人次；3.平均住院床日；4.药品比例；5.床位使用率；6.处方合格率达95%；7.住院病人三日确诊率90%；8.出入院诊断符合率95%；9.完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；10.传染病报告率100%11.甲级病例率90%；12.危重病人抢救成功率80%；13.医院感染漏报79、率10%，医院感染率10%。（二）科室重点监测指标1.压疮发生率；2.跌倒发生率；3.管路脱落发生率(气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等；4.意外伤害发生率(烫伤、坠床、自杀、走失等）；5.24/48小时重返ICU率；6.手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率；7.手术患者非计划重返手术室(再次手术)例数/术后住院期间死亡例数；8.医院感染重点监测指标(呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；9.医疗器械不良事件报告；10.药物不良反应报告。（三）三级医院评审指标【三级重点专科】1.顽固心律失常的80、诊治(全套临床生理检查)；2.心源性休克(主动脉内气囊反搏)；3.心脏监护CCU,RCU(血流动力学监测：动态血压，腔内压测定)；4.冠状动脉成形术(气囊扩张）（可选）;5.冠状动脉造影术；6.左心导管检査及造影；7.二尖瓣(气囊扩张术)(可选);8.核素心肌显像；9.右心导管检查及造影；10.埋藏式永久起搏。【三级一般专科】1.顽固心律失常的诊治(Holter，食管调搏）2.急性大面积心肌梗死的抢救3.心肺监护CCU或RCU4.右心导管检查及造影(可选）5.心脏亚极量负荷试验(踏车运动试验，活动平板试验）（四）临床路径及单病种质量控制1.急性心肌梗死1)到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应81、给予氯吡格雷)。2)实施左心室功能评价。3)再灌注治疗(仅适用于STEMI）。a.到院30分钟内实施溶栓治疗；b.到院90分钟内实施PCI治疗；c.需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。4)到达医院后即刻使用-阻滞剂(无禁忌症者)5)住院期间使用阿司匹林、-阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示(无禁忌症者)。6)出院时继续使用阿司匹林、-阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示(无禁忌症者)。7)为患者提供急性心肌梗死(AMI)健康教育。8)平均住院日/住院费用。2.心力衰竭1)实施左心室功能评价。2)到达医院后即刻使用利尿剂+钾剂。3)到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶(A82、CE)抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。4)到达医院后即刻使用-阻滞剂。5)醛固酮拮抗剂(重度心力衰竭）。6)住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、-阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应证，若无副作用)有明示。7)出院时继续使用利尿剂、ACEI/ARBs、-阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应证，若无副作用）有明示。8)非药物心脏同步化治疗(有适应证)。9)为患者提供:心力衰竭(HF)健康教育。10)平均住院日/住院费用。3.其余参见相关卫生部病种临床路径（五）心血管介入参考项目1.心脏射频消融(房扑、房颤)2.冠状动脉内支架植入；3.心脏射频消融(室性心动过速）；4.心脏射频消融(折返性心83、动过速)；5.射频打孔+肺动脉瓣球囊扩张术-先天性室间隔完整的肺动脉闭锁;6.埋藏式永久起搏；7.先心病封堵术；8.冠状动脉造影；9.心内电生理术。二、消化内科考核标准（一）科室医疗质量评价指标1.月门诊人次；2.出院人次；3.平均住院床日；4.药品比例；5.床位使用率；6.处方合格率达95%；7.住院病人三日确诊率90%；8.出入院诊断符合率95%；9.完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；10.传染病报告率100%11.甲级病例率90%；12.危重病人抢救成功率80%；13.医院感染漏报率10%，医院感染率10%。（二）科室重点监测指标1.压疮发生率；284、.跌倒发生率；3.管路脱落发生率(气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等；4.意外伤害发生率(烫伤、坠床、自杀、走失等）；5.24/48小时重返ICU率；6.手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率；7.手术患者非计划重返手术室(再次手术)例数/术后住院期间死亡例数；8.医院感染重点监测指标(呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；9.内镜诊疗质量监测指标(急诊内镜比率）；10.医疗器械不良事件报告；11.药物不良反应报告。（三）三级医院评审指标【三级重点专科】1.消化道激素测定，内分泌试验；2.小肝癌85、诊断(肝血管造影)；3.选择性腹腔动脉造影，腹腔镜诊疗(可配合外科)；4.治疗内镜:食管静脉曲张出血硬化疗法：急诊内镜止血术；黏膜切除法(早期胃、结肠癌)(可选）；乳头肌切开取石，胆道内外引流术；食管狭窄扩张术，内支架置放术(可选)。5. 超声或CT导向下胰腺穿刺术；6. 经颈内静脉肝内静脉内支架分流术(TIPS)(可选)；7. 消化道动力学测定(液体,固体);【三级一般专科】1.逆行胰胆管造影(ERCP);2.肝动脉栓塞术(TAE)(放射科导管造影）；3.早期胃癌的发现；4.胆道镜检査(可配合肝胆外科)；5.经皮经肝PTC,PTCD；6.超声或CT导向下肝穿刺术；7.急诊内镜检查。（四）临床86、路径及单病种质量控制参见相关卫生部病种临床路径。（五）消化专业内镜及介入参考项目1.经颈肝静脉一门静脉支架置入术(TIPPS)；2.经口电子胆道镜激光碎石；3.内镜腔下胃成形术；4.脾动脉栓塞；5.内镜下胆管对接术-治疗梗阻性黄疽；6.胃镜下腔内折叠术(ELGP);7.乳头肌切开取石；8.腹腔镜下胃束状带减容术；9.胰胆疾病内镜治疗；10.内支架置放术;11.十二指肠乳头病变内镜下切除；12.超声或CT导向下肝穿；13.逆行胰胆管造影ERCP；14.食管静脉曲张出血硬化疗法；15.胆道内外引流；16.食管狭窄扩张术。三、呼吸内科考核标准（一）科室医疗质量评价指标1.月门诊人次；2.出院人次；387、.平均住院床日；4.药品比例；5.床位使用率；6.处方合格率达95%；7.住院病人三日确诊率90%；8.出入院诊断符合率95%；9.完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；10.传染病报告率100%11.甲级病例率90%；12.危重病人抢救成功率80%；13.医院感染漏报率10%，医院感染率10%。（二）科室重点监测指标1.压疮发生率；2.跌倒发生率；3.管路脱落发生率(气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等；4.意外伤害发生率(烫伤、坠床、自杀、走失等）；5.24/48小时重返ICU率；6.手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患88、者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率；7.手术患者非计划重返手术室(再次手术)例数/术后住院期间死亡例数；8.医院感染重点监测指标(呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；9.内镜诊疗质量监测指标(急诊内镜比率）；10.医疗器械不良事件报告；11.药物不良反应报告。（三）三级医院评审指标【三级重点专科】1.经支气管肺活检技术；2.支气管肺泡灌洗术和灌洗液细胞学检查；3.设备完备，管理科学的呼吸监护室；4.各种重症呼吸衰竭的诊治(包括多种机械通气形式)；5.肺血栓栓塞的诊治(包括检査、血流灌注、通气扫描、抗凝及溶栓治疗等)；6.肺间质性疾病的诊断与治疗；7.气道高反应89、性测定；8.气胸的各种处理；9.支气管动脉插管诊疗技术(PAI)；10.睡眠呼吸疾病的诊治（SAS）11.血和支气管肺泡灌洗液淋巴细胞亚群检查和血自身抗体检查；12.军团菌抗体和支原体抗体的检查；13.肺变态反应性疾病检查。【三级一般专科】1.纤维支气管镜检查；2.肺功能检査：弥散，残气测定；3.肺炎的正确诊断(病原学)和抗生素的合理应用；4.常见弥漫性肺疾病的鉴别诊断；5.支气管肺癌的诊断及正确内科治疗；6.肺脓肿的诊治；7.肺结核病原菌及人型菌培养；8.胸膜活检的应用；9.急性呼吸窘迫综合征（ARDS)的诊治和呼气末正通气的应用。（四）临床路径及单病种质量控制1.住院病人社区获得性肺炎1）90、判断是否符合人院标准。2）氧合评估。3）病原学诊断。a.住院24小时以内，采集血、痰培养；b.在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养。4)抗菌药物时机。a.入院8小时内接受抗菌药物治疗；b.入院4小时内接受抗菌药物治疗；c.入院6小时内接受抗菌药物治疗。5)起始抗菌药物选择。a.重症患者起始抗菌药物选择；b.非重症患者起始抗菌药物选择；c.目标抗感染药物的治疗选择。6)初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查。7)抗菌药物疗程(平均天数)。8)为患者提供:戒烟咨询/健康辅导。9)符合出院标准及时出院。10)平均住院日/住院费用。2.其余参见相关卫生部病种临床路径。（五）呼吸专业参考项目1.纤支镜91、支架植入；2.支气管动脉造影术；3.经气管镜激光治疗大气道占位性病变；4.等离子射频治疗；5.纤支镜介人治疗；6.微波治疗；7.冷冻治疗；8.气道狭窄支气管球囊扩张术；9.支气管肺泡灌洗术；10.纤支镜氩气刀治疗。四、肾脏内科考核标准（一）科室医疗质量评价指标1.月门诊人次；2.出院人次；3.平均住院床日；4.药品比例；5.床位使用率；6.处方合格率达95%；7.住院病人三日确诊率90%；8.出入院诊断符合率95%；9.完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；10.传染病报告率100%11.甲级病例率90%；12.危重病人抢救成功率80%；13.医院感染漏报率92、10%，医院感染率10%。（二）科室重点监测指标1.压疮发生率；2.跌倒发生率；3.管路脱落发生率(气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等；4.意外伤害发生率(烫伤、坠床、自杀、走失等）；5.24/48小时重返ICU率；6.手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率；7.手术患者非计划重返手术室(再次手术)例数/术后住院期间死亡例数；8.医院感染重点监测指标(呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；9.血液透析质量监测指标(尿素下降率、并发症与死亡例数等）10.超声介人质量监测指标(肾脏疾病超声介入诊疗术93、后肉眼血尿48小时比率等）11.医疗器械不良事件报告；12.药物不良反应报告。（三）三级医院评审指标【三级重点专科】1.继发性肾脏病的诊治；2.肾性高血压的诊治；3.急性肾功能衰竭的诊治；4.血液净化，血液透析，血浆置换；5.肾脏移植术，术后的处理；6.肾脏活检(经皮与直视)及肾组织的病理检査;7.光镜，电镜及免疫病理。【三级一般专科】1.原发性肾小球疾病的诊治；2.肾小管疾病的诊断与处理；3.间质性肾脏病的诊治；4.继发性肾脏病的诊治；5.慢性肾功能衰竭的诊断与非透析治疗;6.血液净化-血液透析；7.肾脏活检及肾组织的病理检查；8.肾小球功能(肌酐清除率，尿蛋白分析)；9.肾小管功能(浓縮等94、)检查。（四）临床路径及单病种质量控制参见相关卫生部病种临床路径。（五）肾脏专业参考项目1.内瘘重造术；2.内瘘成形术；3.股静脉永久置管术；4.腹膜透析置管术；5.肾活检穿刺。五、感染内科考核标准（一）科室医疗质量评价指标1.月门诊人次；2.出院人次；3.平均住院床日；4.药品比例；5.床位使用率；6.处方合格率达95%；7.住院病人三日确诊率90%；8.出入院诊断符合率95%；9.完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；10.传染病报告率100%11.甲级病例率90%；12.危重病人抢救成功率80%；13.医院感染漏报率10%，医院感染率10%。（二）科室95、重点监测指标1.压疮发生率；2.跌倒发生率；3.管路脱落发生率(气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等；4.意外伤害发生率(烫伤、坠床、自杀、走失等）；5.24/48小时重返ICU率；6.手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率；7.手术患者非计划重返手术室(再次手术)例数/术后住院期间死亡例数；8.医院感染重点监测指标(呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；9.医疗器械不良事件报告；10.药物不良反应报告。（三）三级医院评审指标【三级重点专科】1.乙型肝炎HBV-DNA,DNA-P的检测及PCR法检96、测HBV-DNA,丙型肝炎抗体检测；2.HCV,RNA的检测；3.丁型肝炎HDV检测；4.甲型，戊型肝炎粪便检测产现毒颗粒(可选);5.经皮经肝PTC,PTCD；6.流行性出血热肾衰的血液透析疗法；7.血浆置换术治疗重症肝炎；8. B超或CT引导下肝细胞穿刺诊断。【三级一般专科】1.乙型肝类五项血清学指标检测；2.甲型肝炎抗-HAV IgM检测；3.丙型肝炎抗-HCV检测；4.丁型肝炎抗-HDV检测(可选)5.肝穿细胞学诊断；6.流行性出血热的透析疗法(可选)7.纤维结肠镜鉴别诊断菌痢与阿米巴痢疾。（四）临床路径及单病种质量控制暂缺（五）感染专业参考项目血浆置换技术六、血液内科考核标准（一）科97、室医疗质量评价指标1.月门诊人次；2.出院人次；3.平均住院床日；4.药品比例；5.床位使用率；6.处方合格率达95%；7.住院病人三日确诊率90%；8.出入院诊断符合率95%；9.完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；10.传染病报告率100%11.甲级病例率90%；12.危重病人抢救成功率80%；13.医院感染漏报率10%，医院感染率10%。（二）科室重点监测指标1.压疮发生率；2.跌倒发生率；3.管路脱落发生率(气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等；4.意外伤害发生率(烫伤、坠床、自杀、走失等）；5.24/48小时重返ICU率；6.手术98、患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率；7.手术患者非计划重返手术室(再次手术)例数/术后住院期间死亡例数；8.医院感染重点监测指标(呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；9.医疗器械不良事件报告；10.药物不良反应报告。（三）三级医院评审指标【三级重点专科】1.出血及血栓性疾病的实验室检查及诊治；2.免疫性血液病的实验室检查及诊治；3.血浆置换术在血液病中的应用；4.单克隆抗体的临床应用；5.疑难、罕见血液病诊断；6.急性白血病诊治(包括MIC分型)。【三级一般专科】1.T细胞亚类测定(可选)2.骨髓异常增生综合征99、诊治；3.免疫性血液病诊治(可选)；4.多发性骨髓瘤病诊治；5.再生障碍性贫血的诊治(骨髓活检病理诊断)；6.骨髓移植(造血干细胞移植；7.白血病诊断：免疫分型、染色体监测、血小板相关抗体及血小板功能检测。（四）临床路径及单病种质量控制参见相关卫生部病种临床路径（五）血液专业参考项目1.混合移植；2.HIA完全相合/半相合骨髓和外周血干细胞移植；3.非骨髓性干细胞移植；4.无关供者骨髓和外周血干细胞移植；5.自体骨髓和外周血干细胞移植。七、内分泌科考核标准（一）科室医疗质量评价指标1.月门诊人次；2.出院人次；3.平均住院床日；4.药品比例；5.床位使用率；6.处方合格率达95%；7.住院病人100、三日确诊率90%；8.出入院诊断符合率95%；9.完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；10.传染病报告率100%11.甲级病例率90%；12.危重病人抢救成功率80%；13.医院感染漏报率10%，医院感染率10%。（二）科室重点监测指标1.压疮发生率；2.跌倒发生率；3.管路脱落发生率(气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等；4.意外伤害发生率(烫伤、坠床、自杀、走失等）；5.24/48小时重返ICU率；6.手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率；7.手术患者非计划重返手术室(再101、次手术)例数/术后住院期间死亡例数；8.医院感染重点监测指标(呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；9.医疗器械不良事件报告；10.药物不良反应报告。（三）三级医院评审指标【三级重点专科】1.垂体瘤的诊治；2.代谢性骨病的诊治；3.侏儒症的诊治；4.性腺功能减低及性分化异常症的诊治；5.异位内分泌综合征的诊治；6.激素测定：GH,PRL,FSH,LH ACTH,T,E2；17羟孕酮，DTH ，降钙素，血游离钙；尿羟脯氨酸排量，血尿儿茶酚胺,FT3,FT4性染色体测定；骨密度测定；7.内分泌肿瘤定位或内分泌腺同位素扫描。【三级一般专科】1.肾上腺皮质功能危象，高钙及低钙血症诊治102、；2.嗜铬细胞瘤，高血压危象，垂体卒中的诊治；3.原发性醛固酮增多症的诊治；4.肾上腺皮质测定:血皮质醇，醛固酮；5.TSH尿游离皮质醇尿17羟，17酮皮质类固醇；6.尿甲氧基4羟苦杏仁酸(VMA)；7.甲状腺吸131I功能检查；8.内分泌腺B超检查；9.血糖化血红蛋白(HABLC);10.尿蛋白排泄率，血胰岛素及C肽测定；11.开展糖尿病系统性，有效性地防治及宣传。（四）临床路径及单病种质量控制参见相关卫生部病种临床路径八、风湿免疫科考核标准（一）科室医疗质量评价指标1.月门诊人次；2.出院人次；3.平均住院床日；4.药品比例；5.床位使用率；6.处方合格率达95%；7.住院病人三日确诊率9103、0%；8.出入院诊断符合率95%；9.完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；10.传染病报告率100%11.甲级病例率90%；12.危重病人抢救成功率80%；13.医院感染漏报率10%，医院感染率10%。（二）科室重点监测指标1.压疮发生率；2.跌倒发生率；3.管路脱落发生率(气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等；4.意外伤害发生率(烫伤、坠床、自杀、走失等）；5.24/48小时重返ICU率；6.手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率；7.手术患者非计划重返手术室(再次手术)例数104、/术后住院期间死亡例数；8.医院感染重点监测指标(呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；9.医疗器械不良事件报告；10.药物不良反应报告。（三）三级医院评审指标暂缺（四）临床路径及单病种质量控制参见相关卫生部病种临床路径（五）风湿免疫专业参考项目1.骨髓间充质干细胞移植治疗法(硬皮病，皮肌炎，多发性肌炎，进行性营养不良，运动神经元病等）；2.造血干细胞移植疗法（SLE，硬皮病等）；3.自体外周血干细胞移植疗法(类风湿，强脊炎等）；4.血浆置换术(多发性肌炎，皮肌炎，SLE，硬皮病，混合性结締组织病等）；5.免疫净化疗法血浆置换术，双重滤过血浆净化，免疫吸附血浆净化，细胞净化）105、（干燥综合征，多发性肌炎，皮肌炎，顽固性风湿病。九、儿科考核标准（一）科室医疗质量评价指标1.月门诊人次；2.出院人次；3.平均住院床日；4.药品比例；5.床位使用率；6.处方合格率达95%；7.住院病人三日确诊率90%；8.出入院诊断符合率95%；9.完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；10.传染病报告率100%11.甲级病例率90%；12.危重病人抢救成功率80%；13.医院感染漏报率10%，医院感染率10%；14.4个月内婴儿的纯母乳喂养率达到80。（二）科室重点监测指标1.压疮发生率；2.跌倒发生率；3.管路脱落发生率(气管切开、气管插管、尿管、胃106、管、引流管、深静脉插管等；4.意外伤害发生率(烫伤、坠床、自杀、走失等）；5.24/48小时重返ICU率；6.手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率；7.手术患者非计划重返手术室(再次手术)例数/术后住院期间死亡例数；8.医院感染重点监测指标(呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；9.内镜诊疗质量监测指标(急诊内镜比率）；10.医疗器械不良事件报告；11.药物不良反应报告。（三）三级医院评审指标【三级医院重点专科】1.先天性心脏病的诊疗(心导管、心血管造影：)；2.新生儿重症监护，新生儿换血；3.小儿消化道内镜、107、胃内环境的检查及治疗(可选)；4.遗传代谢内分泌疾病的诊断(染色体、生化检査）；5.静脉髙营养治疗；6.腹泻病原学的诊断和防治(病毒学检查，7.癲痫、智力低下的诊断和治疗(脑电图、CT、B超、视觉、听觉、体感诱发电位检查；8.难治性肾病的诊治(包括肾穿、病理检査）。【三级医院一般专科】1.新生儿窒息的复苏及合并症的抢救(包括颅内出血）；2.呼吸衰竭的抢救(血气分析、呼吸机的应用；3.哮喘的诊治(免疫功能、过敏原的检査)；4.新生儿感染的诊疗(病原学、免疫功能诊断、成分输血；5.高胆红素血症的诊治包括溶血病)光疗、免疫抗体检查；6.严重感染合并休克或脑病脑疝的抢救；7.心内膜心肌炎疾病的诊治(包108、括心力衰竭）；8.心音图、心血量、超声心动、心肌酶谱的检査；9. DIC凝血疾病的诊治；10.儿童心理卫生咨询(可选)。11.新生儿科：败血症的诊治(病原学）；高胆红素血症的诊治；溶血症的诊疗；肺出血的诊疗；肺炎；静脉髙营养。（四）临床路径及单病种质量控制参见相关卫生部病种临床路径（五）儿科专业参考项目1.儿童自体外周血干细胞移植；2.异基因造血干细胞移植；3.脐血移植；十、皮肤科考核标准（一）科室医疗质量评价指标1.月门诊人次；2.出院人次；3.平均住院床日；4.药品比例；5.床位使用率；6.处方合格率达95%；7.住院病人三日确诊率90%；8.出入院诊断符合率95%；9.完成成分输血指标达109、85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；10.传染病报告率100%11.甲级病例率90%；12.危重病人抢救成功率80%；13.医院感染漏报率10%，医院感染率10%。（二）科室重点监测指标1.压疮发生率；2.跌倒发生率；3.管路脱落发生率(气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等；4.意外伤害发生率(烫伤、坠床、自杀、走失等）；5.24/48小时重返ICU率；6.手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率；7.手术患者非计划重返手术室(再次手术)例数/术后住院期间死亡例数；8.医院感染重点监测指标(呼吸机110、相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；9.医疗器械不良事件报告；10.药物不良反应报告。（三）三级医院评审指标【三级医院重点专科】1.皮肤组织检查技术，包括免疫组化诊断；2.皮肤真菌培养和菌种鉴定；3.与皮肤病有关的各种自身抗体的检查；4.变态反应斑贴试验；5.免疫学检查；6.能熟练掌握激光、冷冻、紫外线照射、电灼、电解；7.梅毒血清学检查:特异性、非特异性；8.性传播疾病的各项实验室检査，包括：支原体、衣原体、淋球菌检查，直接间接免疫荧光检查。【三级医院一般专科】1.皮肤组织病理检查及诊断；2.皮肤外科手术治疗；3，淋球菌镜检及培养技术；4，能熟练掌握和皮肤有关的结締组织病的诊治111、；5，能熟练掌握大庖性皮肤病的诊治；6，能熟练掌握重症药疹，渗出性多形红斑的诊治；7.皮肤真菌镜检与培养；8，激光与冷冻治疗；9，能熟练掌握STD的诊断与治疗。（四）临床路径及单病种质量控制参见相关卫生部病种临床路径（五）皮肤科专业参考项目1.皮肤良、恶性肿瘤；2.各种瘢痕或瘢痕疙瘩去除术；3.体表先天与后天性继发畸形缺损修复；4.表皮色素移植术（白癜风）；5.毛发移植术；6.其他皮肤相关整形、美容手术。十一、神经内科考核标准（一）科室医疗质量评价指标1.月门诊人次；2.出院人次；3.平均住院床日；4.药品比例；5.床位使用率；6.处方合格率达95%；7.住院病人三日确诊率90%；8.出入院诊112、断符合率95%；9.完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；10.传染病报告率100%11.甲级病例率90%；12.危重病人抢救成功率80%；13.医院感染漏报率10%，医院感染率10%。（二）科室重点监测指标1.压疮发生率；2.跌倒发生率；3.管路脱落发生率(气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等；4.意外伤害发生率(烫伤、坠床、自杀、走失等）；5.24/48小时重返ICU率；6.手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率；7.手术患者非计划重返手术室(再次手术)例数/术后住院期间死亡113、例数；8.医院感染重点监测指标(呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；9.医疗器械不良事件报告；10.药物不良反应报告。（三）三级医院评审指标【三级医院重点专科】1.重危患者（昏迷，危象，癲痫持续状态）的监护和抢救；2.选择性全脑血管造影；3. 二维或三维经颅多普勒超声（TCD）；4.诱发电位、肌电图(包括神经传导速度、脑电地形图、眼震电图等检查；5.肌肉、周围神经，脑组织活检；6.脑血管病的鉴别诊断、预防和治疗研究。【三级医院一般专科】1.脑血管病的鉴别诊断和治疗；2.颅内高压对症治疗及病因追查；3.神经系统脱髓鞘疾病诊断（诱发电、血CSF免疫学检查）；4.炎性疾病的鉴别诊114、断和治疗；5.脑电图、肌电图等检查、脑脊液细胞学检查:细胞学、酶链扩增技术及病毒抗体监测。（四）临床路径及单病种质量控制1.缺血性脑梗死1）卒中接诊流程。a.按照卒中接诊流程；b.神经功能缺损NIHSS评估；c.45分钟内完成头颅CT、血常规、急诊生化、凝血功能检査。2)房颤患者的抗凝治疗。3)组织纤溶酶原激活剂(t-PA)/或尿激酶应用的评估。4)入院48小时内阿司匹林或氯吡格雷治疗。5)评价血脂水平。6)评价吞咽困难。7)预防深静脉血栓(DVT）。8)出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。9)为患者提供:卒中的健康教育。10）住院24小时内接受血管功能评价。11）平均住院日/住院费用。2.其余参见115、相关卫生部病种临床路径（五）神经介入参考项目1.动脉支架植入；2.难治性脑动脉瘤栓塞术；3.全脑血管造影。十二、肿瘤科考核标准（一）科室医疗质量评价指标1.月门诊人次；2.出院人次；3.平均住院床日；4.药品比例；5.床位使用率；6.处方合格率达95%；7.住院病人三日确诊率90%；8.出入院诊断符合率95%；9.完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；10.传染病报告率100%11.甲级病例率90%；12.危重病人抢救成功率80%；13.医院感染漏报率10%，医院感染率10%。（二）科室重点监测指标1.压疮发生率；2.跌倒发生率；3.管路脱落发生率(气管切开116、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等；4.意外伤害发生率(烫伤、坠床、自杀、走失等）；5.24/48小时重返ICU率；6.手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率；7.手术患者非计划重返手术室(再次手术)例数/术后住院期间死亡例数；8.医院感染重点监测指标(呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；9.医疗器械不良事件报告；10.药物不良反应报告。（三）三级医院评审指标【三级医院重点专科】1.自体骨髓移植(必备)；2.大剂量顺铂治疗(必备)；3.大剂量甲氨蝶呤治疗(必备)；4.免疫功能检査(必备)。【三级医院一117、般专科】1.熟悉常用的肿瘤药物及常见肿瘤的联合化疗方案(必备)；2.淋巴瘤的综合治疗(必备)；3.乳腺癌的综合治疗(必备)；4.肺癌的综合治疗(必备)；5.胸、腹腔、心包腔内及鞘内给药(必备)；6.支持治疗及副作用的处理(必备)；7.并发症的防止处理(必备)；8.化疗心脏损伤的监测(必备)；9.化疗肾脏损伤的监测(必备)；10.接触抗肿瘤药物的防护措施(必备)。（四）临床路径及单病种质量控制参见相关卫生部病种临床路径（五）肿瘤专业参考项目积极开展各专业肿瘤介入技术。十三、康复科考核标准（一）科室医疗质量评价指标1.月门诊人次；2.出院人次；3.平均住院床日；4.药品比例；5.床位使用率；6.处118、方合格率达95%；7.住院病人三日确诊率90%；8.出入院诊断符合率95%；9.完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；10.传染病报告率100%11.甲级病例率90%；12.危重病人抢救成功率80%；13.医院感染漏报率10%，医院感染率10%。（二）科室重点监测指标1.压疮发生率；2.跌倒发生率；3.管路脱落发生率(气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等；4.意外伤害发生率(烫伤、坠床、自杀、走失等）；5.24/48小时重返ICU率；6.手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率；7119、.手术患者非计划重返手术室(再次手术)例数/术后住院期间死亡例数；8.医院感染重点监测指标(呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；9.医疗器械不良事件报告；10.药物不良反应报告。（三）三级医院评审指标【三级医院重点专科】1.处理各种疑难伤病的康复问题，在运动系统、神经系统、心肺系统等某12个专科和专病方面有先进的康复方法。2，功能评定:较复杂的肌电、神经传导检查，电生理检查，复杂的言语及社会心理功能评定(功能评定设备可与其他临床科室共用)。3，康复治疗物理治疗：能及时吸收国内外先进的康复治疗技术，等速训练，生物反馈治疗，各种低中频电疗；作业治疗：能制定常用的矫形器、辅助器，120、压力内衣:轮椅及环境改造咨询；言语治疗：复杂的言语交流障碍治疗；康复工程：假肢、矫形器治疗及训练；心理治疗：神经心理评定及康复治疗。【三级医院一般专科】1.运动系统疾病、神经系统疾病、心肺疾病、老年病等常见病和伤残的康复。2.功能测定：一般肌电图检査，神经传导测定，运动功能测定，心肺功能测定，步态分析，认知功能及言语功能评定(可选)、临床心理功能评定(可选)。功能评定设备与其他临床科室共用。3.康复治疗物理疗法：矫正体操、水疗、中国传统运动疗法、冷疗、电疗、磁疗等物理治疗；作业治疗:工艺治疗，认知功能训练，手功能训练，畸形矫正、言语治疗：常见言语交流障碍的治疗(可选)；心理治疗：(可选）。4，121、各种低中频电疗(间动、干扰、痉挛)；5，功能性电刺激治疗；6，设心理卫生科。十四、中医科考核标准（一）科室医疗质量评价指标1.月门诊人次；2.出院人次；3.平均住院床日；4.药品比例；5.床位使用率；6.处方合格率达95%；7.住院病人三日确诊率90%；8.出入院诊断符合率95%；9.完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；10.传染病报告率100%11.甲级病例率90%；12.危重病人抢救成功率80%；13.医院感染漏报率10%，医院感染率10%。（二）科室重点监测指标1.压疮发生率；2.跌倒发生率；3.管路脱落发生率(气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管122、深静脉插管等；4.意外伤害发生率(烫伤、坠床、自杀、走失等）；5.24/48小时重返ICU率；6.手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率；7.手术患者非计划重返手术室(再次手术)例数/术后住院期间死亡例数；8.医院感染重点监测指标(呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；9.医疗器械不良事件报告；10.药物不良反应报告。（三）三级医院评审指标能熟练运用中医辨证论治，对中医科常见病、多发病、疑难病和急、危、重症进行诊断与鉴别诊断，以中医进行治疗，辨证论治准确，理法方药完整统一，有较高的疗效。（四）临床路径及单病种质123、量控制参见相关卫生部病种临床路径十五、特需病房考核标准（一）科室医疗质量评价指标1.月门诊人次；2.出院人次；3.平均住院床日；4.药品比例；5.床位使用率；6.处方合格率达95%；7.住院病人三日确诊率90%；8.出入院诊断符合率95%；9.完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；10.传染病报告率100%11.甲级病例率90%；12.危重病人抢救成功率80%；13.医院感染漏报率10%，医院感染率10%。（二）科室重点监测指标1.压疮发生率；2.跌倒发生率；3.管路脱落发生率(气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等；4.意外伤害发生率(烫伤、124、坠床、自杀、走失等）；5.24/48小时重返ICU率；6.手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率；7.手术患者非计划重返手术室(再次手术)例数/术后住院期间死亡例数；8.医院感染重点监测指标(呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；9.医疗器械不良事件报告；10.药物不良反应报告。十六、老年科考核标准（一）科室医疗质量评价指标1.月门诊人次；2.出院人次；3.平均住院床日；4.药品比例；5.床位使用率；6.处方合格率达95%；7.住院病人三日确诊率90%；8.出入院诊断符合率95%；9.完成成分输血指标达85%，全125、血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；10.传染病报告率100%11.甲级病例率90%；12.危重病人抢救成功率80%；13.医院感染漏报率10%，医院感染率10%。（二）科室重点监测指标1.压疮发生率；2.跌倒发生率；3.管路脱落发生率(气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等；4.意外伤害发生率(烫伤、坠床、自杀、走失等）；5.24/48小时重返ICU率；6.手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率；7.手术患者非计划重返手术室(再次手术)例数/术后住院期间死亡例数；8.医院感染重点监测指标(呼吸机相关肺炎、126、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；9.医疗器械不良事件报告；10.药物不良反应报告。第三节 手术部分一、肝胆外科考核标准（一）科室医疗质量评价指标1.月门诊人次；2.出院人次；3.平均住院床日；4.药品比例；5.床位使用率；6.择期手术术前平均住院日3天；7.处方合格率达95%；8.住院病人三日确诊率90%；9.出入院诊断符合率95%；10.完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；11.传染病报告率100%12.甲级病例率90%；13.危重病人抢救成功率80%；14.医院感染漏报率10%，医院感染率10%。15.无菌手术切口甲级符合率97%，无菌手术切口127、感染率0.5%；16.术前术后诊断符合率85%；17.临床诊断与病理诊断符合率60%。（二）科室重点监测指标1.压疮发生率；2.跌倒发生率；3.管路脱落发生率(气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等)；4.意外伤害发生率(烫伤、坠床、自杀、走失等）；5.24/48小时重返ICU率；6.手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率；7.腹腔镜诊疗再开腹发生率8.手术患者非计划重返手术室(再次手术)例数/术后住院期间死亡例数；9.医院感染重点监测指标(呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；10.医疗器械不良事128、件报告；11.药物不良反应报告。（三）三级医院评审指标【三级重点专科】1.复杂胰腺癌、胆道癌根治术；2.肝脏肿瘤、左右半肝切除术；3.胆道腔镜检査及取石术(可选)；4.RPT(内镜括约肌切开）；5.复杂肝内胆管狭窄或结石手术；6.胰管空肠内引流术(可选);7.胰管切开取石术(可选);8.经腹腔镜胆囊切除术；9.胆囊癌根治术(包括方叶切除）；10.胆石病综合治疗技术(包括碎石、溶石、排石，各种器械取石技术的组合)；11.肝移植术。【三级一般专科】1.肝部分切除术；2.胰体尾、胰岛肿瘤切除术；3.PTC和PTCD技术；4.胰十二指肠镜切除术；5.门静脉高压症分流术；6.门静脉高压症断流术；7.重症129、胰腺炎及其并发症救治及手术处理；8.先天性胆总管囊肿切除胆管空肠吻合术；9.胆囊癌根治术；10.TPN(全消化道外营养)用于临床；11.ERCP(经十二指肠胆管逆行造影)。（四）临床路径及单病种质量控制参见相关卫生部病种临床路径（五）手术分级标准级(住院医师)：胆囊切除、胆囊造口术，简单胆总管切开探查及造口术，肝囊肿开窗及肝脓肿切开引流术，急性胰腺炎引流手术及胰腺囊肿外引流术，肝脓肿引流术。级(主治医师)：胆总管切开探查、造口术及切开取石，胆囊、胆总管-十二指肠、空肠吻合术，肝破裂修补、肝活检及肝边缘病灶切除术，边缘肝切除，肝囊肿内引流、胰腺假性囊肿内引流术，胰尾切除、胰体尾裂伤手术及胰腺坏死130、组织清除及引流术，腹腔镜胆囊切除，脾切除术，肝动脉结扎、栓塞及肝动脉、门静脉插管、化疗盒植人术，Oddi括约肌成形术，经皮肝穿胆管造影及引流术(PTC、PTCD)。级(副主任医师)：半肝切除术，肝门部肝胆管成形及高位肝胆管空肠吻合术，复杂或改进的胆总管空肠吻合术，胆总管囊肿手术，再次胆总管手术，腹腔镜胆道手术，内镜、X线或超声引导下胆石、胆道狭窄支架手术，胰十二指肠切除、全胰、胰头切除术，胰头部复杂裂伤及胰十二指肠联合伤手术，门腔静脉分流及复杂门体断流手术，腹腔镜下肝边缘切除及脾切除术，胰岛细胞瘤切除术，肝脏介人治疗术，肝，胰及腹腔肿瘤I125粒子植入术，肝，胰及腹腔肿瘤射频治疗术，食管下端横131、断的门腔断流术，度以上肝破裂修补术，ESTERCPMRCP 。级(主任医师)：肝移植受体手术，半肝以上肝切除、肝中叶切除、肝尾状叶切除、肝三叶切除术，活体供肝切取术，胰腺移植术,肝门部胆管癌切除术，胆囊癌根治术，胰十二指肠切除术，胰体尾部切除术，全胰切除术，先天性胆总管囊肿切除术，胆道成型术，布-加综合征手术，新技术新项目手术。二、小儿外科考核标准（一）科室医疗质量评价指标1.月门诊人次；2.出院人次；3.平均住院床日；4.药品比例；5.床位使用率；6.择期手术术前平均住院日3天；7.处方合格率达95%；8.住院病人三日确诊率90%；9.出入院诊断符合率95%；10.完成成分输血指标达85%，132、全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；11.传染病报告率100%12.甲级病例率90%；13.危重病人抢救成功率80%；14.医院感染漏报率10%，医院感染率10%。15.无菌手术切口甲级符合率97%，无菌手术切口感染率0.5%；16.术前术后诊断符合率85%；17.临床诊断与病理诊断符合率60%。（二）科室重点监测指标1.压疮发生率；2.跌倒发生率；3.管路脱落发生率(气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等；4.意外伤害发生率(烫伤、坠床、自杀、走失等）；5.24/48小时重返ICU率；6.手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择133、期手术患者肺部感染发生率；7.腹腔镜诊疗再开腹发生率8.手术患者非计划重返手术室(再次手术)例数/术后住院期间死亡例数；9.医院感染重点监测指标(呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；10.医疗器械不良事件报告；11.药物不良反应报告。（三）三级医院评审指标暂缺（四）临床路径及单病种质量控制参见相关卫生部病种临床路径（五）手术分级标准小儿外科手术分级级(住院医师)：淋巴管瘤切除术，脂肪瘤切除术，神经纤维瘤切除术，闹尾切除术，肛瘘挂线术，疝囊颈高位结扎术，睾丸鞘膜积液鞘状突高位结扎术，包皮环切除术，膀胱切开取石术，先天性髋关节脱位内收肌切断、皮牵引术，胸腔闭式引流术。级(主治医134、师)：血管瘤切除术，骶尾部畸胎瘤切除术，骨肿瘤切除术，脓胸纤维板剥脱术，甲状腺舌管囊肿切除术，胆囊切除术,肠套叠空气复位或切开复位术,结肠息肉摘除术，低位无肛肛门成形术，蹼状阴茎成形术，阴茎弯曲畸形矫正术，隐睾睾丸松解下降固定术，尿道结石切开取石术，斜颈胸锁乳突肌延长术，四肢骨折切开复位术，马蹄内翻足跟腱延长、遮腱膜切断、管型石膏固定术。级(副主任医师)：肾母细胞瘤切除术，甲状腺次全切除术，先天性颈静脉扩张切除术，漏斗胸胸廓成形术，胆总管囊肿切除术，肝管空肠ROUX-Y式吻合、矩形瓣防反流术，肠闭锁与肠狭窄肠切除肠吻合术，巨结肠根治术，阴茎畸形矫正术，尿道下裂、 型一期尿道成形术，髋关节脱位切135、开复位术。级(主任医师)：神经母细胞瘤切除术，甲状腺癌根治术，环状胰腺十二指肠空肠吻合术，膈疝修补术，胆道闭锁肝管空肠吻合术，高位肛门直肠畸形一期成形术，纵隔肿瘤切除术，食管闭锁切除端端吻合术，尿道下裂、型成形术，尿道上裂一期成形术，先天性肾积水肾盂输尿管连接部整形术，脊柱侧凸矫正术。三、胃肠外科考核标准（一）科室医疗质量评价指标1.月门诊人次；2.出院人次；3.平均住院床日；4.药品比例；5.床位使用率；6.择期手术术前平均住院日3天；7.处方合格率达95%；8.住院病人三日确诊率90%；9.出入院诊断符合率95%；10.完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100136、%；11.传染病报告率100%12.甲级病例率90%；13.危重病人抢救成功率80%；14.医院感染漏报率10%，医院感染率10%。15.无菌手术切口甲级符合率97%，无菌手术切口感染率0.5%；16.术前术后诊断符合率85%；17.临床诊断与病理诊断符合率60%。（二）科室重点监测指标1.压疮发生率；2.跌倒发生率；3.管路脱落发生率(气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等；4.意外伤害发生率(烫伤、坠床、自杀、走失等）；5.24/48小时重返ICU率；6.手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率；7.腹腔镜诊疗再开137、腹发生率8.手术患者非计划重返手术室(再次手术)例数/术后住院期间死亡例数；9.医院感染重点监测指标(呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；10.医疗器械不良事件报告；11.药物不良反应报告。（三）三级医院评审指标【三级重点专科】1.腹腔内肿瘤脏器联合切除术；2.全结肠切除术；3.胃癌根治切除术；4.腹主动脉瘤切除术；5.腹内恶性肿瘤介入治疗。【三级一般专科】1.PTC和PTCD技术；2.胃癌根治切除术；3.复杂肠漏的手术处理；4.迷走神经手术(TV、SV、HSV(可选)；5.胃肠吻合器应用；6.TPN(全消化道外营养)用于临床。（四）临床路径及单病种质量控制参见相关卫生部病138、种临床路径（五）手术分级标准级(住院医师)：一般腹外疝修补术，阑尾切除术，胃十二指肠溃疡单纯修补术，简单胃肠道破裂修补及造口术，一般痔、肛瘘手术，小肠吻合及其他腹腔、胃肠道简单手术，胃镜、结肠镜下活检术，胃空肠吻合术，股疝修补术。级(主治医师)：良性病变的胃、结肠切除及重建，迷走神经切断手术，十二指肠手术及广泛小肠切除术，复杂疝修补术及人工补片疝修补术，复杂痔、肛瘘手术，弥漫性腹膜炎的剖腹探查术，胃肠道瘘修补及造口闭合术，一般息肉摘除术，一般消化道异物取出术，胃次全切除术，肠梗阻肠切除术，肠套叠复位术，膈下脓肿引流术。级(副主任医师)：全胃、全次全)结肠切除术，胃癌、结肠癌、直肠癌根治术，贲门139、部手术，肛门、肛管成形手术，腹部外伤休克状态下的探查术，消化道出血休克状态下的探查术，腹腔镜下胃肠穿孔修补及阑尾切除术，复杂胃肠内镜治疗，良性病变的一般腹腔镜胃肠道手术，组织胶或硬化剂治疗术，不行EST的ENBD，经皮内镜下胃、空肠造瘘术(PEG)，复杂及高危险消化道异物取出术，食管、直肠支架置人术，巨大息肉摘除术，先天性结肠切除术，腹膜后肿瘤切除术。级(主任医师)：恶性肿瘤的腹腔镜胃、结直肠切除及消化道重建手术，食管探条扩张及球囊扩张术，胃癌扩大根治术，直肠癌术后复发盆腔脏器切除术，同种异体小肠移植，新技术新项目手术。四、血管外科考核标准（一）科室医疗质量评价指标1.月门诊人次；2.出院人次140、；3.平均住院床日；4.药品比例；5.床位使用率；6.择期手术术前平均住院日3天；7.处方合格率达95%；8.住院病人三日确诊率90%；9.出入院诊断符合率95%；10.完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；11.传染病报告率100%12.甲级病例率90%；13.危重病人抢救成功率80%；14.医院感染漏报率10%，医院感染率10%。15.无菌手术切口甲级符合率97%，无菌手术切口感染率0.5%；16.术前术后诊断符合率85%；17.临床诊断与病理诊断符合率60%。（二）科室重点监测指标1.压疮发生率；2.跌倒发生率；3.管路脱落发生率(气管切开、气管插管、141、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等；4.意外伤害发生率(烫伤、坠床、自杀、走失等）；5.24/48小时重返ICU率；6.手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率；7.腹腔镜诊疗再开腹发生率8.手术患者非计划重返手术室(再次手术)例数/术后住院期间死亡例数；9.医院感染重点监测指标(呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；10.医疗器械不良事件报告；11.药物不良反应报告。（三）三级医院评审指标【血管外科】1.动脉大隐静脉架桥术2.动脉人工血管架桥术3.较大动脉动脉瘤切除4.颈动脉内膜切除术5.颈部动脉瘤手术6.一般下腔142、静脉手术7.胸主动脉瘤及腹主动脉瘤手术8.复杂下腔静脉手术9.血管镜手术10.新技术新项目手术（四）临床路径及单病种质量控制参见相关卫生部病种临床路径（五）手术分级标准1、血管外科级(住院医师)：动、静脉插管术，血管缝合术，浅表静脉手术。级(主治医师)：外周动、静脉取栓术，血管吻合术，外周较小动、静脉瘤切除，简单静脉段移植术，大隐静脉及股浅静脉瓣膜环缩术，大隐静脉腔内激光治疗、旋切术，股深静脉瓣膜成形术。级(副主任医师)：动脉大隐静脉架桥术，动脉人工血管架桥术，较大动脉动脉瘤切除，颈动脉内膜切除术，颈部动脉瘤手术，一般下腔静脉手术。级(主任医师)：胸主动脉瘤及腹主动脉瘤手术，复杂下腔静脉手术，143、血管镜手术，新技术新项目手术。2、甲状腺外科级(住院医师)：甲状腺腺瘤或囊肿切除，甲状舌管囊肿切除，甲状腺部分切除，颈部淋巴管囊肿切除，颈部肿块切除活检。级(主治医师)：甲状腺腺叶切除，甲状腺大部或次全切除。级(副主任医师)：甲状腺癌根治性切除术，颈淋巴结清扫，甲状腺全切除术，胸骨后甲状腺切除，甲状旁腺手术。级(主任医师)：腹腔镜甲状腺手术，新技术新项目手术。五、泌尿外科考核标准（一）科室医疗质量评价指标1.月门诊人次；2.出院人次；3.平均住院床日；4.药品比例；5.床位使用率；6.择期手术术前平均住院日3天；7.处方合格率达95%；8.住院病人三日确诊率90%；9.出入院诊断符合率95%；144、10.完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；11.传染病报告率100%12.甲级病例率90%；13.危重病人抢救成功率80%；14.医院感染漏报率10%，医院感染率10%。15.无菌手术切口甲级符合率97%，无菌手术切口感染率0.5%；16.术前术后诊断符合率85%；17.临床诊断与病理诊断符合率60%。（二）科室重点监测指标1.压疮发生率；2.跌倒发生率；3.管路脱落发生率(气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等；4.意外伤害发生率(烫伤、坠床、自杀、走失等）；5.24/48小时重返ICU率；6.手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓145、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率；7.腹腔镜诊疗再开腹发生率8.手术患者非计划重返手术室(再次手术)例数/术后住院期间死亡例数；9.医院感染重点监测指标(呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；10.医疗器械不良事件报告；11.药物不良反应报告。（三）三级医院评审指标【三级重点专科】1.经皮肾镜取石术；2.腹膜后淋巴清扫术；3.经尿道前列腺切除术；4.膀胱阴道直肠痿修补术；5.肾上腺髓质肿瘤切除术；6.肾上腺癌根治术；7.体外震波碎石疗法(可选)；8.肾移植术(可选)。【三级一般专科】1.全膀胱切除术；2.尿道狭窄修补术；3.肾癌根治术；4.输尿管肿物切146、除术；5.膀胱阴道直肠瘘修补术(可选)；6.肾上腺肿瘤、皮质肿瘤切除术。（四）临床路径及单病种质量控制参见相关卫生部病种临床路径（五）手术分级标准级(住院医师)：肾囊肿切除术，多囊肾去顶减压术，输尿管切开取石术，输尿管损伤修补术，输尿管残端切除术，膀胱切开取石术，膀胱造瘘术(包括穿刺、切开）、经尿道膀胱碎石、取石术，尿道切开取石术，尿道良性肿瘤切除术，尿道黏膜脱垂切除术，尿道外口整形术，前列腺脓肿切开术、阴囊坏死扩大术，阴囊脓肿引流术，阴囊肿物切除术，高位隐睾下降固定术，睾丸鞘膜翻转术，交通性鞘膜积液修补术，睾丸附件扭转探查术，睾丸破裂修补术，睾丸固定术，睾丸切除术，附睾切除术，精索静脉瘤切除147、术，精索静脉曲张高位结扎术，输精管插管术，输精管结扎术，输精管粘堵术，输精管痛性结节切除术，输精管间脊切除术，嵌顿包茎松解术，包皮环切术，阴茎外伤清创术，阴茎襄肿切除术。级(主治医师)：肾破裂修补术，肾固定术，肾折叠术，肾包膜剥脱术，肾周围淋巴管剥脱术，肾周围粘连分解术，肾肿瘤剔除术，肾切除术，肾部分切除术，肾实质切开造瘘术，肾切开取石术，肾盂成形肾盂输尿管再吻合术，肾盂输尿管成形术，输尿管狭窄段切除再吻合，输尿管开口囊肿切除术，输尿管膀胱再植术，输尿管皮肤造口术，膀胱憩室切除术，膀胱部分切除术，膀胱切开肿瘤烧灼术，膀胱瘘管切除术，膀胱破例修补术，膀胱膨出修补术，经膀胱镜膀胱颈电切术，经尿道膀148、胱肿瘤特殊治疗，尿道折叠术，尿道会师术，前尿道吻合术，尿道瓣膜电切术，尿道瘢痕切除术，尿道憩室切除术，尿道旁腺囊肿摘除术，尿道会阴造口术，尿道瘘修补术，尿道下裂期成形术，尿道下裂期成形术，尿道下裂阴茎下弯矫治术，尿道下裂修复术，耻骨上前列腺切除术，耻骨后前列腺切除术，前列腺囊肿切除术，输精管附睾吻合术，经尿道射精管切开术，阴茎包皮过短整形术，阴茎部分切除术。级(副主任医师)：根治性肾切除术，重复肾重复输尿管切除术，融合肾分解术，肾血管重建术，自体肾移植术，异体肾移植术，异体供肾取肾术，供体肾修复术，移植肾探查术，移植肾肾周血肿清除术，离体肾取石术，肾盂癌根治术，经皮肾镜或输尿管镜内切开成形术，149、肾下盏输尿管吻合术，输尿管乙状结肠吻合术，输尿管松解术，输尿管整形术，腔静脉后输尿管整形术，肠管代输尿管术，根治性膀胱全切除术，膀胱尿道全切除术，膀胱再造术，回肠膀胱术，可控性回肠膀胱术，回肠扩大膀胱术，直肠膀胱术，胃代膀胱术，肠道原位膀胱术，膀胱外翻成形术，膀胱阴道瘘修补术，膀胱颈重建术，膀胱颈悬吊术，神经性膀胱腹直肌移位术，脐尿管瘘切除术，尿道修补术，尿道癌根治术，重复尿道切除术，尿道重建术，尿道阴道瘘修补术，尿道直肠痿修补术，会阴阴囊皮瓣尿道成形术，尿道瓣膜切除成形术，尿道悬吊延长术，尿道上裂修复术，尿道上裂膀胱外翻矫治术，前列腺癌根治术，经尿道前列腺电切术，经尿道前列腺气囊扩张术，经尿150、道前列腺支架置入术，精囊肿物切除术，睾丸肿瘤腹膜后淋巴结清扫术，自体睾丸移植术，经腹腔镜隐睾探查术，两性畸型剖腹探查术，阴茎全切术，阴茎阴囊全切术，阴茎重建成形术，阴茎再造术，阴茎假体置放术，阴茎畸型整形术，阴茎延长术，阻茎阴囊移位整形术，尿道阴茎海绵体分流术，阴茎血管重建术，阴茎海绵体分离术，阴茎静脉结扎术，阴茎再植术。级(主任医师)：肾蒂淋巴管结扎术，肾癌腔静脉癌栓取出术，回肠旁道输尿管成形术，全膀胱切除一胃新膀胱术，前列腺癌根治术(包括保留性神经），经皮肾镜取石术，肾上腺嗜铬细胞瘤摘除术。六、整形外科考核标准（一）科室医疗质量评价指标1.月门诊人次；2.出院人次；3.平均住院床日；4.药151、品比例；5.床位使用率；6.择期手术术前平均住院日3天；7.处方合格率达95%；8.住院病人三日确诊率90%；9.出入院诊断符合率95%；10.完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；11.传染病报告率100%12.甲级病例率90%；13.危重病人抢救成功率80%；14.医院感染漏报率10%，医院感染率10%。15.无菌手术切口甲级符合率97%，无菌手术切口感染率0.5%；16.术前术后诊断符合率85%；17.临床诊断与病理诊断符合率60%。（二）科室重点监测指标1.压疮发生率；2.跌倒发生率；3.管路脱落发生率(气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉152、插管等；4.意外伤害发生率(烫伤、坠床、自杀、走失等）；5.24/48小时重返ICU率；6.手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率；7.手术患者非计划重返手术室(再次手术)例数/术后住院期间死亡例数；8.医院感染重点监测指标(呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；9.医疗器械不良事件报告；10.药物不良反应报告。（三）三级医院评审指标【三级重点专科】1.颅面外科治疗眶距增宽症。2.乳房缩小整形乳房再造(乳晕、乳头)。3.五官整形：眼部成形眉、睑、眶，鼻:全鼻、部分鼻缺损再造，口:唇颊缺损修复，面:面瘫畸形矫正和美153、容。4.肢体:手部损伤缺损畸形修复。5.躯干:胸、腹壁、乳房修复;体型美容术。6.外生殖器和会阴再造(可选)；7.颅面骨性缺损修复重建术。【三级一般专科】1.显微外科皮瓣游离移植；2.组织扩张治疗头皮缺损；3.灼伤后爪形手术的治疗；4.全耳廓再造术；5.全鼻再造术；6.肌髓移植修复屈指肌腱；7.示指转位拇指再造术；8.乳房再造术。（四）临床路径及单病种质量控制暂缺（五）手术分级标准级(住院医师)：清创缝合术，小体表肿物切除术，创面清创术，皮肤游离移植术，体表肿瘤切除术，瘢痕松解切除术，局部(任意)皮瓣转位修复术，邻指皮瓣修复术，唇裂修补术，筋膜综合征切开引流术，手外伤肌腱神经血管探查术，胸锁乳154、突肌切除术，大隐静脉高位结扎抽剥术。级(主治医师)：肢体肌腱、血管、神经探查吻合术，血管(人造)移植术，腭裂修补术，血管瘤、神经纤维瘤、淋巴瘤切除术，轴型皮瓣修复术，皮肤扩张术，肌腱移位术，骨折内固定术，四肢断指(趾)再植术，各种创伤后烧伤畸形期修复和功能重建术，截肢术，先天性肢体畸形矫形术，重睑、睑袋切除术，隆鼻、隆胸术，断肢再植术。级(副主任医师)：巨大肿瘤切除术，巨大创面软组织缺损皮瓣修复术，严重畸形的期修复和功能重建术，巨乳縮小术，乳房再造术，游离皮瓣移植术，乳房悬吊术，复杂唇腭裂修补术，鼻再造术，耳再造术，先天性血管畸形、动脉瘤切除及血管(人造)移植术，下腔静脉过滤器置入术。级(主任155、医师)：臂丛神经探査松解吻合、神经移位、神经移植术，神经瘫痪后的重要功能重建术，复合组织的移植、游离移植术，拇指再造术，阴茎再造术。七、乳腺外科考核标准（一）科室医疗质量评价指标1.月门诊人次；2.出院人次；3.平均住院床日；4.药品比例；5.床位使用率；6.择期手术术前平均住院日3天；7.处方合格率达95%；8.住院病人三日确诊率90%；9.出入院诊断符合率95%；10.完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；11.传染病报告率100%12.甲级病例率90%；13.危重病人抢救成功率80%；14.医院感染漏报率10%，医院感染率10%。15.无菌手术切口甲级156、符合率97%，无菌手术切口感染率0.5%；16.术前术后诊断符合率85%；17.临床诊断与病理诊断符合率60%。（二）科室重点监测指标1.压疮发生率；2.跌倒发生率；3.管路脱落发生率(气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等；4.意外伤害发生率(烫伤、坠床、自杀、走失等）；5.24/48小时重返ICU率；6.手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率；7.手术患者非计划重返手术室(再次手术)例数/术后住院期间死亡例数；8.医院感染重点监测指标(呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；9.医疗器械不良事件报157、告；10.药物不良反应报告。（三）三级医院评审指标1.乳腺癌根治及改良根治术；2.乳房成形术；3.乳房重建术；4.乳腺癌扩大根治切除术；5.新技术新项目手术。（四）临床路径及单病种质量控制参见相关卫生部病种临床路径。（五）手术分级标准级(住院医师)：乳腺脓肿引流，乳腺活检，乳腺良性肿瘤切除，乳腺外伤手术。级(主治医师)：乳腺全切除术，乳腺部分切除、腺叶切除术。级(副主任医师)：乳腺癌根治及改良根治术，乳房成形术，乳房重建术。级(主任医师)：乳腺癌扩大根治切除术，新技术新项目手术。八、心胸外科考核标准（一）科室医疗质量评价指标1.月门诊人次；2.出院人次；3.平均住院床日；4.药品比例；5.床位158、使用率；6.择期手术术前平均住院日3天；7.处方合格率达95%；8.住院病人三日确诊率90%；9.出入院诊断符合率95%；10.完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；11.传染病报告率100%12.甲级病例率90%；13.危重病人抢救成功率80%；14.医院感染漏报率10%，医院感染率10%。15.无菌手术切口甲级符合率97%，无菌手术切口感染率0.5%；16.术前术后诊断符合率85%；17.临床诊断与病理诊断符合率60%。（二）科室重点监测指标1.压疮发生率；2.跌倒发生率；3.管路脱落发生率(气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等；4.意外159、伤害发生率(烫伤、坠床、自杀、走失等）；5.24/48小时重返ICU率；6.手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率；7.胸腔镜诊疗再开胸发生率8.手术患者非计划重返手术室(再次手术)例数/术后住院期间死亡例数；9.医院感染重点监测指标(呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；10.医疗器械不良事件报告；11.药物不良反应报告。（三）三级医院评审指标【三级重点专科】1.复杂性先天性心脏病的外科治疗(包括法洛四联症、右室双出口、房室管畸形、肺静脉畸形引流、合并肺动脉高压的左向右分流的先心病等）；2.心脏多瓣膜置换术瓣膜160、成形术；3.冠状动脉搭桥术(可选)；4.胸主动脉瘤切除(包括降主动脉瘤与升主动脉瘤Bentall手术等)；5.复杂纵隔肿瘤切除术；6.气管支气管成形术(包括隆凸切除术)；7.颈及胸上段食管癌切除术；8.复杂食管癌切除术。【三级一般专科】1.体外循环下常见心脏病心内直视手术，如房间隔缺损，室间隔缺损、单瓣膜替换等；2.起搏器植人术(心外膜）；3.心包大部切除术；4.动脉导管未闭切断缝合术或结扎术；5.纵隔肿瘤切除术；6.支气管成形术(柏状肺切除术）；7.食管癌根治术；8.人工血管移植术；9.颈部血管瘤切除术(可选)。（四）临床路径及单病种质量控制1.冠状动脉旁路移植术1)到达医院后即刻使用阿司匹161、林与内科再灌注治疗。2)CABG手术适应证与急症手术指征。3)使用乳房内动脉。4)预防性抗菌药物应用时机。5)术后活动性出血或血肿再手术。6)手术后并发症治疗。7)为患者提供冠状动脉旁路移植术(CABG)的健康教育。8)切口愈合: /甲。9)住院21天内出院。10)平均住院日/住院费用。2.其余参见相关卫生部病种临床路径（五）手术分级标准胸外科级(住院医师)：胸腔穿刺术，胸部外伤清缝合术，淋巴结合检术，胸壁结核灶清理术，闭式胸腔清理术，简单胸壁囊肿切除术，肺楔形切除术，肺大泡切除术，肺裂伤修补术，简单胸膜肿瘤切除术。级(主治医师)：胸壁肿瘤切除术，胸膜肿瘤切除术，胸膜粘连松解术，胸膜纤维板剥离162、术，胸导管结扎术，胸部外伤开胸探查术，肺叶切除术，食管下段肌层切开术，食管裂孔疝修补术，简单纵隔肿瘤切除术，隔疝修补术，胸腔镜下肺大泡切除术，胸腔镜下胸交感神经结切除术，纵隔镜检术。级(副主任医师)：各式食管切除、食管胃吻合术，食管穿孔修补术，食管憩室切除术，各式肺叶切除术，全肺切除术，支气管袖状切除术，肺癌根治术，复杂纵隔肿瘤切除术，胸壁畸形矫正术，复杂胸壁肿瘤切除、胸壁重建术，胸壁内固定术，胸廓成形术，胸腔镜下纵隔肿瘤切除术，胸腺扩大切除术，脶肌膨出折叠术，先天性膈疝修补术，气管肿瘤局部切除术。级(主任医师)：全喉全食管切除术，口咽部吻合术，食管切除，结肠或空肠代食管术，胸内吻合口瘘切除、163、重建术，先天性食管异常各种术式，胸膜肺切除术，气管成形术，侵犯心脏大血管的胸部肿瘤切除术，肺减容术，肺移植术。心血管外科级(住院医师)：闭式胸腔引穌，心包引蘇，部分心包切除术，开胸心外按摩术，再次开胸止血术，胸部伤口期缝合术。级(主治医师)：心包剥离术，二尖瓣闭式分离术，心脏外伤修补术，胸内大血管损伤修补术，动脉导管结扎术，房间隔缺损修补术，室间隔缺损修补术。级(副主任医师)：体-肺动脉分流术，先天性室缺+房缺矫正术，肺动脉狭窄矫正术，右室流出道疏通术，肺动脉环縮术，右室双腔矫正术，先天性三房心矫正术，部分肺静脉异位引流矫正术，法洛四联症姑息手术，法洛四联症根治手术，三尖瓣下移畸形矫正术，房缺164、合并肺窄矫正术，体外循环下经肺动脉闭合PDA术，先天性原发房缺矫治术，单心房内矫治术，先天性冠状动脉瘘修补术，冠状动静脉瘘修复术，房间隔成形术，左室流出道疏通术，永存左上腔静脉与右心耳吻合术，房缺合并二尖瓣关闭不全修复术动脉导管切断术，部分房室通道修复术，三尖瓣整形术，二尖瓣替换术，三尖瓣替换术，主动脉瓣替换术，主动脉瓣+二尖瓣替换术，二尖瓣直视分离术，冠状动脉搭桥术，冠状动脉内膜切除术，术中冠状动脉腔内球囊成形术，心脏黏液瘤摘除术，主动脉窦瘤破裂修补术，心脏血栓清除术，上腔静脉血栓摘除术，肺动脉栓子摘除术，左心辅助插管术。级(主任医师)：先天性血管环矫治术，主动脉縮窄矫治术，大血管畸形矫治术165、，主动脉弓畸形矫治术，主动脉弓中断修补术，完全性房室通道心内矫治术，完全性肺静脉异位引流心内矫治术，右室双出口心内矫治术，三尖瓣闭锁矫治术，永存动脉干根治术，三尖瓣闭锁术，冠状动脉异常起源重建术，单心室内矫治术，复合带瓣管道手术，主动脉左室隧道修补术，腔静脉异位引流矫治术，肺动脉带缩术后肺动脉干重建术，右室肺动脉带瓣管道重建术，改良fontan手术，矫正型大血管转位合并心内畸形矫治术，完全性大血管转位矫治术，JATENE手术(大动脉调转术），SENNINGS手术（心房内转流术），MUSTARD手术（心房内转流术），RASTELL手术(心室内转流术），完全性大血管转位姑息术，三尖瓣闭锁行全腔肺静166、脉与非动脉连接术，多瓣闭锁置换术，再次瓣膜置换术，瓣周漏修补术，同种异体瓣膜替换术，冠状搭桥同期心内直视术，颈动脉内膜剥脱术，同期颈动脉内膜剥脱术及冠状动脉搭桥术，胸腹主动脉瘤切除术，主动脉瘤切除术+人造血管移植术，全主动脉弓切除术，马凡氏综合征手术，胸腹主动脉旁路移植术，预激综合征附加旁路切断术，房颤内迷宫手术，心脏移植术，心肺联合移植术，缺血型室速心内直视手术，动力性心肌成形术，左心室减容术，ROSS手术。九、骨科考核标准（一）科室医疗质量评价指标1.月门诊人次；2.出院人次；3.平均住院床日；4.药品比例；5.床位使用率；6.择期手术术前平均住院日3天；7.处方合格率达95%；8.住院病167、人三日确诊率90%；9.出入院诊断符合率95%；10.完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；11.传染病报告率100%12.甲级病例率90%；13.危重病人抢救成功率80%；14.医院感染漏报率10%，医院感染率10%。15.无菌手术切口甲级符合率97%，无菌手术切口感染率0.5%；16.术前术后诊断符合率85%；17.临床诊断与病理诊断符合率60%。（二）科室重点监测指标1.压疮发生率；2.跌倒发生率；3.管路脱落发生率(气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等；4.意外伤害发生率(烫伤、坠床、自杀、走失等）；5.24/48小时重返ICU率；6168、.手术患者重点并发症（手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率）；7.手术患者非计划重返手术室(再次手术)例数/术后住院期间死亡例数；8.医院感染重点监测指标(呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；9.医疗器械不良事件报告；10.药物不良反应报告。（三）三级医院评审指标【三级医院重点专科】1.全关节人工关节置换术；2.脊柱侧弯矫形术；3.带血管指(趾)再造术；4.特殊部位骨关节巨大肿瘤切除术；5.骶骨肿瘤根治术、半骨盆切除术(可选)；6.断肢(指)再植术；7.脊弓根钉内固定术(可选)；*8.经皮椎间盘切吸术(可选)169、。*【三级医院一般专科】1.全关节人工关节置换术(可选)；2.断肢(指、趾)再植；3.先天生髋脱位的治疗与手术；4.B超引导下穿刺活检术；5.骨、关节恶性肿瘤的治疗；6.创伤性截瘫的手术治疗。（四）临床路径及单病种质量控制1.闭合性股骨干骨折内固定术质量控制指标1)实施手术前的评估和术前准备充分。2)预防性抗生素选择和使用时间合理。3)围手术期预防深静脉血栓形成。4)术后X线检査证实骨折复位、固定符合标准。5)术后保护下功能锻炼和康复治疗。6)内科原有疾病治疗合理。7)手术并发症治疗及时。8)为患者提供骨折内固定术的健康教育。9)切口 1/甲愈合。10)住院10天内出院。11.患者住院天数与住170、院费用合理。2.髋/膝关节置换术1)实施手术前功能评估(属二次、或翻修、或高难复杂全髋。2)预防抗菌药应用时机。3)预防术后深静脉血栓形成。4)手术输血量大于400ml。5)术后康复治疗。6)内科原有疾病治疗。7)手术后出现并发症深静脉血栓和肺栓塞等生理和代谢紊乱）。8)为患者提供:髋与膝关节置换术的健康教育。9)切口愈合：/甲愈合。10)住院21天内出院。11)平均住院日/住院费用。3.其余参见相关卫生部病种临床路径（五）手术分级标准级(住院医师)：皮肤牵引术，骨牵引术，石膏拆除术，各部位多头带包扎术，清创术，手外伤清创术，縮窄性腱鞘炎切开术，腱鞘囊肿切除术，掌筋膜挛縮切除术，骨骼肌、软组织171、肿瘤切除术，骨化性肌炎局部切除术，上肢筋膜间室综合征切开减压术，岗上肌腱钙化沉淀物取出术，肱二头肌长头腱脱位修复术，臀大肌挛縮切除术，下肢筋膜间室综合征切开减压术,腓骨肌腱脱位修复术，手法牵引复位术，颅骨牵引术，石膏固定术(中、小），跟骨钻孔术，颅骨头环牵引术，髂窝脓肿切开引流术，髂腰肌脓肿切开引流术，四肢骨肿瘤切开活检术，跟骨肿瘤病灶刮除术，内生软骨瘤切除术，桡、尺骨干骨折切开复位内固定术，髌骨骨折切开复位内固定术，开放折骨术，骨折内固定装置取出术，器骨取骨术，网球肘松解术，膝内外翻定点闭式折骨术，截指术。级(主治医师)：胫骨干骨折切开复位内固定术，内外踝骨折切开复位内固定术，先天性马蹄内翻172、足松解术，手部掌指骨骨折切开复位内固定术，椎管扩大减压术，腰椎间盘突出摘除术，腰椎横突间融合术，神经吻合术，神经移植术，神经瘤切除术，闭孔神经切断术，闭孔神经内收肌切断术，髂骨翼肿瘤切除术，髌骨肿瘤切除术，胫骨上段肿瘤刮除、植骨术，肘腕关节结核病灶清除术，踝关节结核病灶清除、关节融合术，骨髓炎病灶清除术，锁骨骨折切开复位内固定术，周围神经嵌压松解术，膝关节结核病灶清除术，脊椎结核病灶清除术，肱骨骨折切开复位内固定术，肱骨内外髁骨折切开复位内固定术，肱骨干骨折切开复位内固定术，尺骨鹰嘴骨折切开复位内固定术，桡骨头切除术，孟氏骨折切开复位内固定术，科雷氏骨折切开复位内固定术，股骨干骨折切开复位内固173、定术，三踝骨折切开复位内固定术，跟骨骨折切开复位撬拨术，距骨骨折脱位切开复位内固定术，肩关节脱位切开复位内固定术，髋关节脱位切开复位术，髌骨半脱位外侧切开松解术，膝关节单纯游离体摘除术，关节滑膜切除术中、小），半月板切除术，膝关节清理术，尺骨头桡骨茎突切除术，移植取骨术，取腓骨术，距骨切除术，近侧趾间关节融合术，尺骨延长术，尺骨短缩术，桡骨延长术，桡骨短縮术，胫骨结节垫高术，第二跖骨头修整成形术，外翻矫形术，骨移植术，残端修整术，大腿截肢术，小腿截肢术，足踝部截肢术，截指术，断指再植术，手部关节内骨折切开复位内固定术，本氏骨折切开复位内固定术，月骨骨折切开复位内固定术，手部关节脱位切开复位内固174、定术，局限性腕骨融合术，腕关节融合术，指间关节融合术,掌指骨软骨瘤刮除植骨术，掌指结核病灶清除术，近腓腕骨切除术，舟骨近端切除术，月骨摘除术，月骨摘除、肌腱填塞术，多指切除术，手部关节松解术，腕关节韧带修补术，指固有伸肌腱移位功能重建术，伸腕功能重建术，前臂神经探査、游离神经移植术，肌性斜颈矫正术，脑瘫肌力肌张力调整术，肱二头肌肌腱断裂修补术，腕管综合征切开减压术，格林先天性高肩胛症手术,髂胫束松解术，跟腱断裂修补术，石膏固定术(大、特大。级(副主任医师)：先天性髋关节脱位手法复位石膏固定术，屈肘功能重建术，复合组织游离移植术，颈37椎体肿瘤切除术(前入路），颈17椎板肿瘤切除术(后入路），胸175、椎椎板及附件肿瘤切除术，胸椎融合术，胸椎横突椎板植骨融合术，椎管扩大成形术，后路腰椎椎板及附件肿瘤切除术，骶骨肿瘤骶骨部分切除术，颈椎间盘切除术，颈椎间盘切除、椎间植骨融合术，颈椎钩椎关节切除术，后入路环枢椎植骨融合术，后入路环枢椎减压植骨融合固定术，颈椎骨折脱位手术复位植骨融合内固定术，胸腰椎骨折切开复位内固定术，经胸膜联合切口胸椎间盘切除术，经皮椎间盘吸引术，经皮激光腰椎间盘切除术，后路腰椎间盘镜髓核摘除术(MED)，腰椎滑脱植骨融合术，腰椎滑脱椎弓根螺钉内固定植骨融合术，腰椎骶化横突切除术，骨盆骨折髂内动脉结扎术，骨盆骨折切开复位内固定术，脊柱内固定物取出术，滑板椎弓根钉复位植骨内固定术176、，经皮穿刺颈腰椎间盘切除术，臂丛神经损伤神经探査松解术，尺骨肿瘤切除及骨重建术，耻骨与坐骨肿瘤切除术，股骨上端肿瘤切除人工股骨头置换术，股骨干肿瘤全股骨切除、人工股骨头置换术，股骨干肿瘤段切除与重建术，股骨下段肿瘤刮除骨腔灭活植骨术，股骨下段肿瘤切除术，灭活再植或异体伴关节移植术，胫腓骨肿瘤切除、重建术，骶髂关节结核病灶清除术，髋关节结核病灶清除术，脊椎结核病灶清除、植骨融合术，股骨头坏死病灶清除、植骨融合术，肱骨近端骨折切开复位内固定术，髋臼骨折切开复位内固定术，股骨颈骨折闭合复位内固定术，股骨颈骨折切开复位内固定、带血管蒂或肌蒂骨移植术，股骨转子间骨折内固定术，股骨髁间骨折切开复位内固定术177、，胫骨髁间骨折切开复位内固定术，股骨干骨折不愈合切开植骨内固定术，胫腓骨骨折不愈合切开植骨内固定术，尺骨上1/3骨折畸形愈合、桡骨小头脱位矫正术，肱骨髁上骨折畸形愈合截骨矫形术，桡骨下端畸形愈合矫正术，股骨干骨折畸形愈合截骨内固定术，胫腓骨骨折畸形愈合截骨矫形术，踝部骨折畸形愈合截骨矫形术，肩锁关节脱位切开复位术，陈旧性肘关节前脱位切开复位术，先天性髋关节脱位切开复位石膏固定术，髌骨脱位成形术，急性膝关节前后十字韧带破裂修补术，膝关节陈旧性前十字韧带重建术，膝关节陈旧性后十字韧带重建术，膝关节陈旧性内外侧副韧带重建术，关节滑膜切除术(大)，人工肱骨头置换术，人工肘关节置换术，人工腕关节置换术，178、人工髋关节置换术，人工股骨头置换术，人工膝关节表面置换术，人工膝关节绞链式置换术，人工踝关节置换术，人工髌骨关节置换术，人工关节取出术，骨骺及软组织肿瘤切除术，骨骺早闭骨端切除脂肪移植术，骨骺固定术，带血管蒂肌蒂骨骺移植术，股骨头骨骺滑脱牵引复位内固定术，髌骨关节病变软骨切除术，软骨下钻孔术，髌骨切除、股四头肌修补术，先天性锁骨假关节切除植骨内固定术，先天性胫骨假关节切除带血管腓骨移植术，肘关节截骨术，腕关节截骨术，掌骨截骨矫形术，髋臼旋转截骨术，股骨颈禊形截骨术，股骨头钻孔植骨术，股骨下端截骨术，胫骨高位截骨术，跟骨截骨术，成骨不全多段截骨术，肘关节融合术，先天性胫骨缺如胫骨上端膝关节融合术179、，踝关节融合术，跟距关节融合术，肘关节叉状成形术，股骨延长术，髋臼造盖成形术，血管束移植填充植骨术，股四头肌成形术，髌韧带成形术，肩关节离断术，髋关节离断术，断肢再植术，腕骨骨折切开复位内固定术，舟骨骨折切开复位内固定术，胸廓出口综合征手术，锁骨肿瘤锁骨全切除术，肱骨肿瘤切除及骨重建术，人工全肩关节置换术，肩胛胸部间离断术。级(主任医师)：经口咽部环枢椎肿瘤切除术，前路腰椎肿瘤切除术，经腹膜后腰24椎体肿瘤切除术，骶骨肿瘤骶骨次全切除术，腰骶髂连接部肿瘤切除术，后入路枢环枕融合植骨固定术，环枢椎侧块螺钉内固定术，胸椎腰椎前路内固定术，后路脊柱侧弯矫正术，前路脊柱松解融合术，脊柱椎间融合器植入植180、骨融合术，脊柱半椎体切除术,胸椎肿瘤切除术，经腹膜后胸膜外胸腰段椎体肿瘤切除术，经腹腰5骶1椎体肿瘤切除术，骶骨肿瘤骶骨全切除及骶骨重建术，半骨盆切除术，半骨盆切除、人工骨盆置换术，颈椎体次全切除、植骨融合术，颈椎侧方入路枢椎齿突切除术，腰椎间盘极外侧突出摘除术，直性脊柱炎多椎截骨矫正术，前路脊柱旋转侧弯矫正术，人工椎间盘植入术，臂丛神经损伤游离神经移植术，臂丛神经损伤神经移位术，肩胛骨肿瘤肩胛骨全切除重建术，髋臼肿瘤切除及髋关节融合术，灭活再植或异体半关节移植术，先天性髋关节脱位切开复位骨盆截骨股骨上端截骨内固定术。十、神经外科考核标准（一）科室医疗质量评价指标1.月门诊人次；2.出院人次；181、3.平均住院床日；4.药品比例；5.床位使用率；6.择期手术术前平均住院日3天；7.处方合格率达95%；8.住院病人三日确诊率90%；9.出入院诊断符合率95%；10.完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；11.传染病报告率100%12.甲级病例率90%；13.危重病人抢救成功率80%；14.医院感染漏报率10%，医院感染率10%。15.无菌手术切口甲级符合率97%，无菌手术切口感染率0.5%；16.术前术后诊断符合率85%；17.临床诊断与病理诊断符合率60%。（二）科室重点监测指标1.压疮发生率；2.跌倒发生率；3.管路脱落发生率(气管切开、气管插管、尿182、管、胃管、引流管、深静脉插管等；4.意外伤害发生率(烫伤、坠床、自杀、走失等）；5.24/48小时重返ICU率；6.手术患者重点并发症（手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率）；7.手术患者非计划重返手术室(再次手术)例数/术后住院期间死亡例数；8.医院感染重点监测指标(呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；9.医疗器械不良事件报告；10.药物不良反应报告。（三）三级医院评审指标【三级医院重点专科】1.能开展颅底外科手术,包括经蝶窦入路垂体腺瘤、颈静脉孔区肿瘤、海绵窦内和斜坡肿瘤的手术切除；2.松果体区肿瘤的切除183、术；3.中大型脑动、静脉畸形的手术切除(显微外科)；4.巨大桥小脑角-岩骨尖肿瘤切除手术，面神经保留(显微外科）；5.脑血管病的血管内干预治疗(栓塞和成形术）（可选）；6.有专业重症ICU，包括颅内压监测；7.脑室系统肿瘤手术切除术；8.高颈段或脑干肿瘤切除术。【三级医院一般专科】1.大脑半球肿瘤手术切除术；2.蝶鞍部肿瘤切除术；3.桥小脑角肿瘤切除术；4.全脑血管造影术；5.脑血管病的血管内栓塞术(可选)；6.专业重症ICU(可选)；7.椎管手术；8.脑动脉瘤夹闭术。（四）临床路径及单病种质量控制1.缺血性脑梗死1) 卒中接诊流程：a.按照卒中接诊流程；b.神经功能缺损NIHSS评估；c.4184、5分钟内完成头颅CT、血常规、急诊生化、凝血功能检查。2)房颤患者的抗凝治疗。3)组织纤溶酶原激活剂(t-PA)/或尿激酶应用的评估。4)入院48小时内阿司匹林或氯吡格雷治疗。5)评价血脂水平。6)评价吞咽困难。7)预防深静脉血栓(DVT)。8)出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。9)为患者提供:卒中的健康教育。10)住院24小时内接受血管功能评价。11)平均住院日/住院费用。2.其余参见相关卫生部病种临床路径（五）手术分级标准级(住院医师)：腰椎穿刺术，头皮清创术，头皮下肿物切除术，一般骨瘤切除术，脑室钻孔引流术，脑脓肿穿刺引流术。级(主治医师)：一般开颅术，内生性骨瘤切除术，硬膜外血肿清除术，硬185、膜下血肿清除术，脑内血肿清除术，去骨瓣减压术，颅骨缺损修补术，脑室腹腔分流术，大脑凸面肿瘤切除术，立体定向颅内异物摘除术，立体定向颅内病变穿刺术，介入全脑血管造影术。级(副主任医师)：颅底骨肿瘤切除术，脑深部肿瘤切除术，小脑肿瘤切除术，颅后窝减压术，大脑镰旁脑膜瘤切除术，蝶骨嵴外侧脑膜瘤切除术，视神经管减压术，神经内镜各种造瘘术，神经内镜控制下经蝶窦垂体瘤切除术，颅神经微血管减压术，脑室心房分流术，动脉瘤夹闭术，脑血管畸形切除术，立体定向颅内靶点毁损术，立体定向颅内病变活检术，癲痫病灶切除术，胼胝体切开术，椎管内肿瘤切除术，椎间盘髓核摘除术，介入颅内动脉瘤栓塞术，介入脑血管畸形栓塞术，介入颈动186、脉及颅内血管支架成形术。级(主任医师)：脑干肿瘤切除术，斜坡区脊索瘤切除术，岩尖区脑膜瘤切除术，蝶骨嵴内侧脑膜瘤切除术，静脉窦旁脑膜瘤切除术，松果体区肿瘤切除术，小脑桥脑角区切除术，颈静脉孔区肿瘤切除术，脑室内肿瘤切除术，鞍区肿瘤切除术，海绵窦区肿瘤切除术，脊髓髓内肿瘤切除术，主干血管及复杂性动脉瘤夹闭术，高血流量及复杂性血管畸形切除术。十一、移植中心考核标准（一）科室医疗质量评价指标1.月门诊人次；2.出院人次；3.平均住院床日；4.药品比例；5.床位使用率；6.择期手术术前平均住院日3天；7.处方合格率达95%；8.住院病人三日确诊率90%；9.出入院诊断符合率95%；10.完成成分输血指187、标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；11.传染病报告率100%12.甲级病例率90%；13.危重病人抢救成功率80%；14.医院感染漏报率10%，医院感染率10%。15.无菌手术切口甲级符合率97%，无菌手术切口感染率0.5%；16.术前术后诊断符合率85%；17.临床诊断与病理诊断符合率60%。（二）科室重点监测指标1.压疮发生率；2.跌倒发生率；3.管路脱落发生率(气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等；4.意外伤害发生率(烫伤、坠床、自杀、走失等）；5.24/48小时重返ICU率；6.手术患者重点并发症（手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓188、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率）；7.腹腔镜诊疗再开腹发生率；8.手术患者非计划重返手术室(再次手术)例数/术后住院期间死亡例数；9.医院感染重点监测指标(呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；10.医疗器械不良事件报告；11.药物不良反应报告。（三）临床路径及单病种质量控制暂缺（四）移植专业技术参考项目1.心肺联合移植术；2.心脏移植术；3.同种异体小肠移植术；4.胰腺移植术；5.肝移植术；6.肺移植术；7.肾移植术。十二、妇产科考核标准（一）科室医疗质量评价指标1.月门诊人次；2.出院人次；3.平均住院床日；4.药品比例；5.床位使用率；6.择期189、手术术前平均住院日3天；7.处方合格率达95%；8.住院病人三日确诊率90%；9.出入院诊断符合率95%；10.完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；11.传染病报告率100%12.甲级病例率90%；13.危重病人抢救成功率80%；14.医院感染漏报率10%，医院感染率10%。15.无菌手术切口甲级符合率97%，无菌手术切口感染率0.5%；16.术前术后诊断符合率85%；17.临床诊断与病理诊断符合率60%；18.剖宫产率控制在30%以下，并逐年降低，力争3年内达到15%以下的目标；非医学指针剖宫产率控制在5%以下；19.住院期间的纯母乳喂养率达到80。（二190、）科室重点监测指标1.压疮发生率；2.跌倒发生率；3.管路脱落发生率(气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等；4.意外伤害发生率(烫伤、坠床、自杀、走失等）；5.24/48小时重返ICU率；6.手术患者重点并发症（手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率）；7.腹腔镜诊疗再开腹发生率；8.手术患者非计划重返手术室(再次手术)例数/术后住院期间死亡例数；9.医院感染重点监测指标(呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；10.医疗器械不良事件报告；11.药物不良反应报告。（三）三级医院评审指标妇科专业【三级191、医院重点专科】1.癌血清及显相诊断；2.中期妊娠引产术(有并发症)；3.内分泌RIA测定；4.腹腔镜诊断与经腹腔镜手术(可选)；5.卵巢癌根治术+化疗；6.绒毛膜细胞癌的诊断与综合治疗。【三级医院一般专科】1.复杂子宫全切；2.外阴癌根治术；3.宫颈癌根治术；4.子宫内膜异位诊断及处理；5.经阴道子宫切除术；6.生殖器官畸形矫形术；7.显微外科:输卵管吻合术及造口术；8.宫腔镜、阴道镜。产科专业【三级重点科室】1.产科技术水平判断标准；2.子痫发生率(院内):0.1%；3.产后出血发生率:阴道分娩3%4%，剖宫产6%；4.产后出血死亡率:0；5.围产儿死亡率: 12；6.可避免死亡(纠正院外转192、入者): 10%；7.会阴度裂伤发生率: 0.5%；8.会阴侧切伤口感染率：5%；9.新生儿溶血病的诊断和处理；10.产前出血(500毫升）的诊断和处理；11.产后出血(800毫升）的诊断和处理；12.产后DIC的诊断和处理；13.高危妊娠监测手段：胎心监护仪(外、内）、B超、头皮血气测定；14.产前诊断:遗传、绒毛、羊水、血液；15.高危新生儿的复苏及监测处理。【三级医院一般科室】1.内外科并发症诊断处理；2.产前诊断:血液、绒毛、羊水；3.分娩期高危儿处理(低体重儿、异常儿、母有并发症新生儿）；4.高危妊娠监测手段:胎心监护仪(外；5.开展腹膜外剖宫产。（四）临床路径及单病种质量控制参见相193、关卫生部病种临床路径（五）手术分级标准妇科专业级(住院医师)：处女膜切开(整形)术，阴道壁囊肿切除术，阴道挫伤缝合术，单纯外阴血肿清除术，外阴阴道血肿清除术，外阴良性血肿清除术，外阴巴氏腺囊肿切除术，外阴巴氏腺囊肿造口术，过期流产刮宫术，(首次)葡萄胎清宫术，(复次)葡萄胎清宫术，已婚妇女阴道异物取出术，宫颈息肉摘除术，子宫颈活检术，子宫颈冷冻术，子宫颈激光汽化术，子宫颈电灼术，外阴湿疣电灼术，外阴小肿物切除术，宫腔注药或通水术，输卵管通水,输卵管造影术，阴道镜检查术，官腔镜检查术，腹腔化疗注药术，后穹隆穿刺注药术，诊刮术，宫腔插管(宫颈)术，扩宫治疗术，人工流产术，中晚期妊娠羊膜腔利凡诺引产194、术，清宫术。级(主治医师)：腹式全子宫切除术(筋膜外、筋膜内)，腹式次全子宫切除术，腹式全子宫切除术(筋膜外、筋膜内)+附件切除术，腹式次全子宫切除术+附件切除术，子宫穿孔修补术(腹式、腹腔镜），残角子宫切除术，腹式子宫肌瘤剔除术，阴式子宫肌瘤黏膜下肌瘤剔除术，经腹附件切除术，腹腔镜下附件切除术，盆腔肿物切除术(经腹、腹腔镜），卵巢楔形切除术(经腹、腹腔镜），卵巢囊肿切除术(经腹、腹腔镜），会阴破裂修补术(、)，陈旧式、度会阴破裂修补术，腹腔镜下输卵管通水术，输卵管造口术(经腹、腹腔镜），外阴单纯切除术，经腹宫外孕手术(输卵管切除、妊娠部切开取胚、修补)，腹腔镜下宫外孕手术(输卵管切除、妊娠部195、切开取胚、修补），后穹隆阴道瘘修补术，阴道纵隔切开术，阴道狭窄松解术，阴道瘤体注药术，宫腔取支架术，宫颈锥形切除术，宫颈环扎术(缝扎)，闭孔动脉插管术(腹膜外），受精卵移植术。级(副主任医师)：全盆腔器切除术，腹式或腹腔镜子宫癌根治术(广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术），卵巢癌细胞减灭术(子宫+双侧附件+大网膜或阑尾、部分受肿瘤浸润肠管等切除），广泛子宫切除术，次广泛性子宫切除术，单纯盆腔淋巴结清扫术，复杂膀胱阴道瘘修补术(阴式)，阴腹式联合膀胱阴道瘘修补术，直肠阴道痿修补术，阴式尿粪瘘联合修补术，外阴广泛切除术，外阴癌根治术(包括阴部广泛切除术、双侧腹股沟淋巴结清扫术），单纯外阴及双侧腹股196、沟深浅淋巴清扫术，阴道成形术，阴腹联合结肠代阴道成形术，腹壁下动脉插管术，全阴道切除术，输卵管移植术，腹腔镜下全子宫切除术(筋膜外、筋膜内)，腹腔镜下全子宫切除术(筋膜外、筋膜内)+附件切除术，腹膜外全子宫切除术，阴式全子宫切除术+附件切除术，阴式全子宫切除术+阴道前后壁修补术，阴式全子宫切除术+附件切除+阴道前后壁修补术，曼氏手术(宫颈部分切除+主韧带缩短+阴道前后壁修补术），腹腔镜下子宫肌瘤剔除+双角子宫融合术，腹壁子宫固定术(腹式、腹腔镜)，经腹圆韧带子宫固定术，腹腔镜下圆韧带子宫固定术，阴道纵隔成形术，单膀胱阴道瘘修补术(阴式)，陈旧式度会阴破裂修补术，腹腔镜下次全子宫切除术，腹腔镜下197、(次全子宫)全子宫切除术+附件切除术，腹腔镜下子宫内膜异位症病灶切除或电灼术，韧带、卵巢巨大囊肿切除术，输卵管吻合术。级(主任医师)：腹腔镜下子宫体癌根治术、腹腔镜下子宫颈癌根治术、腹腔镜下卵巢癌(输卵管癌)分期手术与肿瘤细胞减灭术、腹腔镜下深部子宫内膜异位症切除术、腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术，腹腔镜盆底重建手术，先天性无阴道等生殖道畸形宫腔镜矫治。产科专业级(住院医师)：单胎顺产接生术(包括断脐、接生处理），双胎顺产接生术，胎头吸引助产术，会阴裂伤修补术(度以下），会阴切开缝合术(度以下)，轻度宫颈裂伤修补术，会阴血肿切开缝合术，流产或产后清宫术，中孕水囊引产术，晚孕水囊引产术，人工剥膜引产术198、，人工破膜催产或引产术，宫腔塞纱术，徒手剥离胎盘术，羊膜腔穿刺术，羊膜镜检査术，阴道检查术。级(主治医师)：臀位助产术，臀位抽产术，产钳助产术，外倒转术(横位、臀位），穿颅术，双胎难产接生术，会阴度裂伤修补术，阴道壁血肿切开缝合术，宫颈裂伤修补术(深度、复杂)，剖宫产术(腹膜内或外)，剖宫产+双侧输卵管结扎术，剖宫产+子宫肌瘤摘除术，剖宫产+卵巢良性肿瘤切除术，产后第二次以上清宫术。级(副主任医师)：横位内倒转术，横位毁胎术，子宫内翻还纳术，子宫破裂修补术或子宫切除术，剖宫产+子宫次全切除术，剖宫产+子宫全切除术，剖宫产+膀胱破裂修补术，产钳或剖宫产术(伴有严重并发症或并发症），第三次以上剖宫199、产术，剖宫产术后两周内清宫术，特殊身份者的剖宫产术。十三、耳鼻喉科考核标准（一）科室医疗质量评价指标1.月门诊人次；2.出院人次；3.平均住院床日；4.药品比例；5.床位使用率；6.择期手术术前平均住院日3天；7.处方合格率达95%；8.住院病人三日确诊率90%；9.出入院诊断符合率95%；10.完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；11.传染病报告率100%12.甲级病例率90%；13.危重病人抢救成功率80%；14.医院感染漏报率10%，医院感染率10%。15.无菌手术切口甲级符合率97%，无菌手术切口感染率0.5%；16.术前术后诊断符合率85%；17200、.临床诊断与病理诊断符合率60%。（二）科室重点监测指标1.压疮发生率；2.跌倒发生率；3.管路脱落发生率(气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等；4.意外伤害发生率(烫伤、坠床、自杀、走失等）；5.24/48小时重返ICU率；6.手术患者重点并发症（手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率）；7.手术患者非计划重返手术室(再次手术)例数/术后住院期间死亡例数；8.医院感染重点监测指标(呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；9.医疗器械不良事件报告；10.药物不良反应报告。（三）三级医院评审指标【三级201、医院重点专科】1.听骨链重建术及同种听骨移植术；2.镫骨外科及内耳开窗术；3.内耳开窗术(镫骨外科手术）；4.耳神经外科:面神经减压术；面神经移植术或吻合术(可选)；听神经瘤切除术；经皮垂体瘤切除术(可选)；*经迷路、乙状窦后或枕下(可选)。5.鼻及鼻窦显微内镜手术。6.鼻咽血管纤维瘤切断术。7.上颌骨扩大根治术。8.喉癌联合根治术及下咽癌切除、修复术。9.复杂的支气管及食管异物取出术。10.上额窦癌早期诊断。11.喉显微外科手术。12.喉癌功能性切除术(水平、垂直部分切除术、3/4喉切除术、发音重建手术)。【三级医院一般专科】1.鼓室成形术；2.改良乳突根治术；3.鼻侧切开鼻腔鼻窦肿瘤切除术202、；4.喉全切除术；5.颈扩清术；6.各种类型的内镜手术(支撑喉镜、气管镜及纤维喉镜等。（四）临床路径及单病种质量控制参见相关卫生部病种临床路径（五）手术分级标准级(住院医师)：先天性耳前瘘管切除术，鼻中隔偏曲矫正术，下鼻甲部分切除术，上颌窦根治术，鼻骨骨折复位术，扁桃体剥离术，腺样体刮除术，披裂拨动术，气管内插管术，气管切开术，直接喉镜下声带肿物切除术，扁桃体周围脓肿切开引流术，颌面软组织损伤修复术，食管异物取出术，食管扩张术，甲舌囊肿及瘘管切除术，耳鼻咽异物取出术。级(主治医师)：外耳良性肿瘤切除术，乳突根治术，鼓室成形术，鼻中隔修补术，鼻内镜下鼻窦开放术及肿瘤切除术，鼻侧切开术，后鼻孔闭锁203、成形术，鼻外额窦手术，上颌骨骨折复位固定术，咽部脓肿切开引流术，脓性颌下炎切开引流术，环甲膜切开术，茎突过长截断术，悬雍垂腭咽成形术，喉裂开术、部分喉或全喉切除术，颈廓清术。级(副主任医师)：耳道闭锁成形术，全耳廓重建术，外中耳畸形矫正术，颞骨切除术，面神经手术，内耳手术，听神经瘤切除术，电子耳蜗植人术，筛动脉结扎术，鼻咽纤维血管瘤切除术，鼻内镜下鼻腔鼻窦肿瘤切除术，上颌骨切除术，颅面联合径路鼻腔鼻窦肿瘤切除术，鼻内镜下经鼻眶减压术，腮裂囊肿及瘘管切除术，支气管异物取出术，部分喉或全喉切除+发音重建术，下咽癌切除术，腮腺切除术，喉狭窄瘢痕切除+喉重建术。级(主任医师)：全颞骨切除+修复术,鼻内204、镜下海绵窦脓肿切开引流术。十四、眼科考核标准（一）科室医疗质量评价指标1.月门诊人次；2.出院人次；3.平均住院床日；4.药品比例；5.床位使用率；6.择期手术术前平均住院日3天；7.处方合格率达95%；8.住院病人三日确诊率90%；9.出入院诊断符合率95%；10.完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；11.传染病报告率100%12.甲级病例率90%；13.危重病人抢救成功率80%；14.医院感染漏报率10%，医院感染率10%。15.无菌手术切口甲级符合率97%，无菌手术切口感染率0.5%；16.术前术后诊断符合率85%；17.临床诊断与病理诊断符合率60205、%。（二）科室重点监测指标1.压疮发生率；2.跌倒发生率；3.管路脱落发生率(气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等；4.意外伤害发生率(烫伤、坠床、自杀、走失等）；5.24/48小时重返ICU率；6.手术患者重点并发症（手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率）；7.手术患者非计划重返手术室(再次手术)例数/术后住院期间死亡例数；8.医院感染重点监测指标(呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；9.医疗器械不良事件报告；10.药物不良反应报告。（三）三级医院评审指标【三级医院重点专科】1.角膜穿通移植206、；2.眼睑成形术；3.复杂视网膜脱离手术；4.眼内异物摘除(非磁性）；5.人工晶体植入联合手术；6.玻璃体切除术；7.放射状角膜切开术(可选)；8.眼科超声诊断；9.视神经管开放术(可选)；10.屈光及立体视觉检查与训练；11.眼科激光治疗；12.眼底荧光血管造影；13.眼部电生理(含-视觉诱发电位)；14.定量视野计(可选)。【三级医院一般专科】1.眶内肿瘤摘除术；2.眼底荧光血管造影；3.泪囊鼻腔吻合术；4.眼科显微手术；5.人工晶体植入、YAG激光手术(可选)；6.眼压描记。（四）临床路径及单病种质量控制参见相关卫生部病种临床路径（五）手术分级标准级(住院医师)：眼睑裂伤修补术，电凝倒睫207、术，麦粒肿切开术，霰粒肿切开术，翼状胬肉切除术，眼睑小肿物切除术，结膜裂伤修补术，翼状胬肉切除联合结膜瓣转移术，上睑下垂矫正术，睑外翻矫正术，下泪点外翻矫正术，泪囊摘除术，角巩膜裂伤修补术，角膜异物取出术，前房穿刺术，周边虹膜切除术，简单斜视矫正术，眼眶脓肿切开引流术，眼内容物摘除术，眼球摘除术，睫状体冷冻术。级(主治医师)：鼻腔泪囊吻合术，泪小管穿线插管术，泪小管吻合术，视网膜光凝术，结膜瓣覆盖术，复杂斜视矫正术，重睑术，羊膜移植术，白内障现代囊外摘除术，前房形成术，青光眼小梁切除术，前段玻璃体切割术，无人工晶体后发性白内障后囊切开术，虹膜根部离断修补术，后巩膜开窗术。级(副主任医师)：眼睑208、成形手术，睑球粘连分离术，义眼台植入术，青光眼阀植入术，角膜移植术，视网膜脱离复位术，玻璃体切割术，瞳孔成形术，小切口白内障囊外摘除术，有人工晶体后发性白内障后囊切开术，白内障超声乳化联合人工晶体植入术，人工晶体二期植入术，人工晶体取出术，准分子激光近视矫正术，眼内异物取出术，眼眶异物摘出术，眼眶肿瘤切除术，眶内容物摘除术，视神经鞘减压术，眼眶切开减压术。级(主任医师)：虹膜睫状体肿瘤切除术，睫状体脱离复位术，非穿透性小梁切除术，人工晶体置换术，黄斑前膜剥离术，视神经管开放减压术。十五、颌面外科考核标准（一）科室医疗质量评价指标1.月门诊人次；2.出院人次；3.平均住院床日；4.药品比例；5.209、床位使用率；6.择期手术术前平均住院日3天；7.处方合格率达95%；8.住院病人三日确诊率90%；9.出入院诊断符合率95%；10.完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；11.传染病报告率100%12.甲级病例率90%；13.危重病人抢救成功率80%；14.医院感染漏报率10%，医院感染率10%。15.无菌手术切口甲级符合率97%，无菌手术切口感染率0.5%；16.术前术后诊断符合率85%；17.临床诊断与病理诊断符合率60%。（二）科室重点监测指标1.压疮发生率；2.跌倒发生率；3.管路脱落发生率(气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等；4.210、意外伤害发生率(烫伤、坠床、自杀、走失等）；5.24/48小时重返ICU率；6.手术患者重点并发症（手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率）；7.手术患者非计划重返手术室(再次手术)例数/术后住院期间死亡例数；8.医院感染重点监测指标(呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；9.医疗器械不良事件报告；10.药物不良反应报告。（三）三级医院评审指标【三级医院重点专科】1.唇颊缺损整复术(复杂)；2.牙周系统综合治疗(洁治、深刮、牙周固定、调整、牙周手术）；3.腭部良、恶性肿瘤切除术；4.高熔合金铸造义齿、嵌体；5.金211、属颌垫及夹板粘结桥固定修复；6.金属支架与烤瓷联合固定桥；7.口腔颌面癌瘤根治及肌、皮、骨、游离组织皮瓣即刻整复；8.颈、颌、舌联合根治术；9.颞颌关节镜的检查和治疗；10.颈动脉原形肿瘤DSA下的栓塞；11.整颌外科及X线投影治疗。【三级医院一般专科】1.唇裂修复术(复杂)；2.颚裂修补术(复杂)术后语音训练；3.腮腺肿瘤及浅叶切除术；4.下颌骨半切除及植骨修复术；5.涎腺造影；6.颈淋巴清扫术；7.牙周病诊断、治疗设计及治疗；8.正畸及高熔合金铸造；9.口腔黏膜病的诊断及治疗；10.上颌骨单侧全切、扩大根治术；11.舌切除术(全切)；12.光固化树脂充填；13.总义齿、各种复杂可摘义齿；1212、4.正畸(反咬颌及错位牙的活动、固定矫治器矫治）；15.颞颌关节成形手术；16.腮腺肿瘤及腺体摘除面神经解剖。（四）临床路径及单病种质量控制参见相关卫生部病种临床路径（五）手术分级标准级(住院医师)：普通拔牙术，阻生牙拔除术，根尖搔刮术，牙槽骨修补术，阻生牙智齿瓣成形术，根端囊肿摘除术，小牙龈瘤切除术，口腔颌面部小肿物切除术，皮肤痿管切除术，系带成形术，脓肿切开引流术，牙槽突骨折结扎术，黏液腺囊肿切除术，复杂牙拔除术，牙龈瘤切除术，颌骨囊肿摘除术，口腔上颌窦瘘修补术，上颌窝窦开窗异物取出术，上颌窦根治术，颌骨病灶刮除术，简单颌骨骨折复位内固定术，颌下腺导管结石取出术，根尖切除术，牙龈翻瓣术，牙213、周骨切除成形术，分根术，半牙切除术，唇裂修复术，颌骨良性病变切除术，清创术，舌下腺切除术，涎腺瘘切除及修复术，耳前瘘管切除术，颈外动脉结扎术，气管切开术，颌面部多间隙感染切开流术，牙种植体植入术。级(主治医师)：牙槽嵴增高术，松动牙根管内固定术，腮腺浅叶肿物切除术，颌下腺切除术，舌骨上淋巴结清扫术，颌骨骨纤维异常增殖症切除及成形术，颌面颈部肿物探查术，颌骨部分切除术，舌部分切除术，腭裂修复术，唇畸形矫正术，鼻继发畸形修复术，口鼻腔前庭瘘修补术，腭痿修复术，复杂颌骨骨折切开复位内固定术，鼻中隔软骨、肋软骨、肋骨、髂骨取骨术，下颌角及嚼肌肥大畸形矫正术，根尖下截骨术，经口茎突过长切除术，上颌窦底提214、升术，下齿槽神经移位术，口底皮样囊肿切除术，牙外科正畸术，巨舌畸形矫正术，口腔颌面部良性肿瘤切除术，水平截骨颏成形术，甲状舌管囊肿切除术，引导骨组织再生术，颞部肿物切除术，耳廓畸形成形术。级(副主任医师)：口腔颌面部神经纤维瘤切除术，腮腺深叶肿瘤及腮腺全切除术，下颌骨单侧切除术，下颌骨缺损游离植骨或骨代用品植入修复术，上颌骨次全或全切除术，颊部恶性肿物切除术，舌恶性肿物切除术，口底恶性肿物切除术，腭部肿物局部扩大切除术，髁状突肿物切除术，腮裂囊肿或瘘切除术，颈淋巴结清扫术，口腔颌面部巨大血管瘤、淋巴管瘤切除术，咽旁间隙肿物摘除术，上颌Lefort 型截骨术，上颌骨段截骨术，下颌体部截骨术，下颌215、根尖下截骨术，颏部截骨前徙及舌骨吊术，颧骨颧弓成形术，颧骨陈旧性骨折截骨整复术，上颌骨或下颌骨陈旧性骨折整复术，颌骨延长骨生成术，颞下颌关节盘手术，颞下颌关节成形术，髁状突骨折切开复位内固定术，颧骨上颌骨复合骨折切开复位内固定术，眶鼻额区骨折整复术，组织瓣转移腭裂修复术，腭咽成形术，咽后壁组织瓣成形术，面横裂或面斜裂修复术，局部软组织瓣修复口腔颌面部软组织缺损术。级(主任医师)：下颌骨扩大切除术，上颌骨扩大切除术，腮腺恶性肿物扩大切除术，舌颌颈联合根治术，颊颌颈联合根治术，舌口底恶性肿瘤扩大切除术，颊部恶性肿物扩大切除术，口腔颌面部软组织缺损游离瓣移植修复术。十六、烧伤外科考核标准（一）科室医216、疗质量评价指标1.月门诊人次；2.出院人次；3.平均住院床日；4.药品比例；5.床位使用率；6.择期手术术前平均住院日3天；7.处方合格率达95%；8.住院病人三日确诊率90%；9.出入院诊断符合率95%；10.完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；11.传染病报告率100%12.甲级病例率90%；13.危重病人抢救成功率80%；14.医院感染漏报率10%，医院感染率10%。15.无菌手术切口甲级符合率97%，无菌手术切口感染率0.5%；16.术前术后诊断符合率85%；17.临床诊断与病理诊断符合率60%。（二）科室重点监测指标1.压疮发生率；2.跌倒发生率217、；3.管路脱落发生率(气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等；4.意外伤害发生率(烫伤、坠床、自杀、走失等）；5.24/48小时重返ICU率；6.手术患者重点并发症（手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率）；7.手术患者非计划重返手术室(再次手术)例数/术后住院期间死亡例数；8.医院感染重点监测指标(呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；9.医疗器械不良事件报告；10.药物不良反应报告。（三）三级医院评审指标【三级医院重点专科】1.大面积严重烧伤的抢救成功率；2.LA50烧伤面积80%；3.三度面积218、50%；4.中重度吸入性损伤的治疗；5.微粒自体皮、大张异体皮混合移植术；6.自体上皮、真皮皮浆混合移植术；7.血管游离移植、皮瓣移植术；8.游离皮瓣复合组织瓣移植术；9.各种部位深度烧伤(深度或度)创面修复术；10.各种烧伤晚期功能障碍、功能重建术；11.多器官功能衰竭的早期诊断与治疗。【三级医院一般专科】1.大面积烧伤治疗；2.切（消）痂植皮术；3.皮瓣移植术；4.皮管成形术；5.游离肌皮瓣移植术；6.异体皮开窗，自体皮嵌入术。（四）临床路径及单病种质量控制暂缺（五）手术分级标准级(住院医师)：普通烧伤扩创术，度烧伤清创包扎术，清创缝合术，烧伤扩创换药术，烧伤冲洗清创术，烧伤浸浴扩创术，烧219、伤焦痂切开减张术，经烧伤创面深静脉穿刺术，经烧伤创面静脉切开术，烧伤肉芽创面扩创植皮术，小瘢痕切除缝合术，自体皮游离植皮术，体表小肿物切除术，四肢取皮术，异体皮切取制备术，微粒皮制备术，邮票皮制备术，小面积切削痂术。级(主治医师)：四肢烧伤削痂术，四肢烧伤切痂术，微粒皮植皮术，血管神经探查术，肌腱延长术，肌腱移植术，皮肤扩张器置人术，扩张器取出皮瓣移植术，自体大块、网状植皮术，异体皮移植术，烧伤截肢(指，趾)术，皮肤撕脱回植术，异体皮打洞嵌植自体皮术，带毛囊游离皮肤移植术，带真皮下血管网皮片切取移植术，四肢瘢痕切除植皮术，软组织缺损临近皮瓣修复术，眼睑外翻矫正植皮术，小口开大术，溃疡清创植皮术220、。级(副主任医师)：颜面部切削痂植皮术，胸腹部切痂植皮术，颅骨烧伤凿骨扩创术，手背切削痂植皮术，手部扩创延期植皮术，血管移植术，神经移植术，四肢软组织缺损皮瓣移植术，颜面部瘢痕松解矫形术，颁颈粘连松解植皮术，会阴部瘢痕松解植皮术。级(主任医师)：全头部切削痂植皮术，全手切削痂植皮术，头面颈部躯干软组织缺损皮瓣修复术，四肢瘢痕松解关节复位植术，深度烧伤血管神经探査术，骨移植术，手足瘢痕挛縮畸形矫正术。十七、SICU考核标准（一）科室医疗质量评价指标1.月门诊人次；2.出院人次；3.平均住院床日；4.药品比例；5.床位使用率；6.择期手术术前平均住院日3天；7.处方合格率达95%；8.住院病人三日221、确诊率90%；9.出入院诊断符合率95%；10.完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；11.传染病报告率100%12.甲级病例率90%；13.危重病人抢救成功率80%；14.医院感染漏报率10%，医院感染率10%。15.无菌手术切口甲级符合率97%，无菌手术切口感染率0.5%；16.术前术后诊断符合率85%；17.临床诊断与病理诊断符合率60%。（二）科室重点监测指标1.压疮发生率；2.跌倒发生率；3.管路脱落发生率(气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等；4.意外伤害发生率(烫伤、坠床、自杀、走失等）；5.24/48小时重返ICU率；6.手术222、患者重点并发症（手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率）；7.手术患者非计划重返手术室(再次手术)例数/术后住院期间死亡例数；8.医院感染重点监测指标(呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；9.医疗器械不良事件报告；10.药物不良反应报告。第四节 医技部分一、麻醉科考核标准（一）科室医疗质量评价指标及科室重点监测指标1.五年累计的麻醉死亡率=10例/年）；3.围麻醉期新药使用的国际时差=1年，或国内时差40%，废片率70%，CT片阳性率70%，MRI片阳性率70%。（二）介入手术分级标准级(住院医师）一般动静脉造223、影术，四肢动静脉溶栓术。级(主治医师)肝动脉栓塞，支气管动脉栓塞，胃左动脉栓塞，髂内动脉栓塞，脾动脉栓塞，肠系膜动脉栓塞，子宫动脉栓塞，肾动脉栓塞，肾上腺动脉栓塞，动静脉内溶栓，下腔静脉滤器放置，冠状动脉造影，脊髓动脉造影。级(副主任医师)颈动脉或椎动脉支架术，肺动脉栓塞溶栓，消融术，肾动脉成形或血管内支架术，四肢大动脉成形或血管内支架术，经颈静脉肝内门肝内支架分流术(TIPSS)，甲状腺动脉栓塞术，胃食管静脉栓塞。级(主任医师）颅内动脉瘤栓塞，颅内动静脉痿栓塞，脊髓血管畸形栓塞，冠状动脉成形或支架术，房室间隔缺损或动脉导管未闭堵塞术，心脏瓣膜扩张术，主动脉支架术，新技术新项目手术。四、超声科224、考核标准三级医院评审指标全身各部位、各脏器各种超声影像检查诊断。五、心血管超声和心功能科考核标准三级医院评审指标心功能检查；心脏的运动功能、血流动力学改变及心脏瓣膜、心壁的解剖学改变等检查。六、检验科考核标准（一）科室医疗质量评价指标及科室重点监测指标1.完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；2.临床化学室间质评全年平均及格（三甲医院VIS=120）；3.血液学室间质评；4.免疫室间质评；5.细菌室间质评全年鉴定正确率80%。（二）三级医院评审指标1.血液学、出血性疾病的特殊检查(如:血小板功能、凝血因子有关试验、纤维蛋白溶解试验、循环抗凝物质检查等、溶血性225、疾病的特殊检查及骨髓细胞的特殊染色。2.A、B亚型，RH血型、其他血型鉴定以及血型血清检查。3.能满足医疗、科研特殊检查需要的尿、临床生化、临床免疫的检查项目，实验手段要有一定的先进性，并应有相应的仪器设备。4.临床各种细菌标本的培养，分离及鉴定要求到属，部分要到种。5.要开展满足临床治疗需要的药物敏感试验及指导临床耐药性监测。6.参加卫生部及省、市、临床检验中心的室间质评、成绩优秀或合格并有严格的室内质控措施并参加室间质量评价。七、病理科考核标准三级医院评审指标1.完成小儿及成人的全身尸检、死亡诊断、特殊部位的尸检及诊断、死亡的病历诊断；2.全身各部位活体组织病理检查；3.全身各部位活体组织226、冰冻切片快速诊断，冰冻切片快速诊断与常规切片符合率达95%；4.各种疑难疾病及特定专科疾病的正确诊断及病理分型；5.20种以上特殊染色方法；6.应用免疫组化技术辅助诊断；7.少数病例应用电镜技术辅助诊断(可选)；8.能开展与临床实验结合的科研工作；9.切片质量优良率85%。八、药剂科考核标准三级医院评审指标1.保证医疗，科研需要的、合理的药品经费预算；2.健全的药品质量保障体系，特殊药品、有效期药品管理措施到位；3.有一定数量的先进设备，如高效液相色谱议，荧光偏振免疫分析(FPIA)净化操作间，情报资料等；4.健全的工作制度，操作规程，完整的岗位责任制，并有执行记录；5.调剂工作（1）有服务临227、床、方便患者的调剂室配置。（2）严格执行配方核对制度，处方合格率95% ;处方计价误差，西药0.1元/张；中药0.1元/张；投药出门差错率: 1/10000；铁片配方总量误差: 5%。6.制剂、药检（1）有卫生行政部门颁发的制剂许可证从事符合医院业务要求的制剂工作；（2）制剂成品率在90%-110%之间（+10%)，普通制剂返工率10%；（3）药检室应有必要的检验设备，制剂检验率（有规定检验方法的)达100%；（4）中药汤剂制备有严格的管理制度，符合传统要求。7.药库（1）药品供应能满足临床需要，按卫生部(或当地卫生管理部门)颁发的基本用药品种计算：供应率90%，中药院内配方率95%;（2）药228、库人员职责明确，无伪劣药品，账料相符差错率1%(按件算）；（3）库存药品做到按需求管理，完好率达100%饮片为90%)，年报损金额0.5%(饮片 1%)。九、内镜室考核标准消化专业内镜及介入参考项目1.经颈肝静脉-门静脉支架置入术（TIPPS）；2.经口电子胆道镜激光碎石；3.内镜腔下胃成形术；4.脾动脉栓塞；5.内镜下胆管对接术-治疗梗阻性黄疸；6.胃镜下腔内折叠术（ELGP）；7.乳头肌切开取石；8.腹腔镜下胃束状带减容术；9.胰胆疾病内镜治疗；10.内支架置放术；11.十二指肠乳头病变内镜下切除；12.超声或CT导向下肝穿；13.逆行胰胆管造影ERCP；14.食管静脉曲张出血硬化疗法；15.胆道内外引流；16.食管狭窄扩张术。十、营养科考核标准三级医院评审指标1.技术水平（1）基本膳食；（2）治疗膳食；（3）诊断膳食；（4）代谢膳食；（5）要素膳食；（6）配合临床开展特殊膳食；（7）各种混合奶及匀浆膳食；（8）食疗；（9）微机营养配餐及膳食计算(可选)。2.技术质量（1）对临床患者能进行营养状况评价；（2）凡会诊患者建有营养病历；（3）一般膳食就餐率80% ，治疗膳食就餐率达100%；（4）设有营养咨询门诊；（5）设有食品质量快速检验或营养素分析设备(可选）