1、医院各科室临床路径管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 一.目的：为进一步规范医疗诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，推进本院临床路径工作的开展，特制订本制度。二.范围：适用于本院各科室开展临床路径工作的参照标准； 三.权责：临床路径管理委员会负责本制度的制定与修改，临床路径指导评价小组负责临床路径实施的指导与监督，各相关部门配合临床路径工作的开展。四.名词定义临床路径(Clinical pathway)：是一个有关临床治疗的综合模式，是针对某个可预测治疗结果的病人群体或某项临床症状而设立的，该模式罗列了计划提2、供的治疗项目，相应的治疗结果，以及完成这些工作的进度表。五.流程图临床路径业务顺序临床路径实施流程六.作业内容1.临床路径管理的组织架构1.1临床路径管理委员会统筹管理本院临床路径业务的开展。1.1.1院长任委员会主任委员、分管医务的副院长任副主任委员；1.1.2制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度；1.1.3协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；1.1.4确定实施临床路径的病种，审核临床路径文本；1.1.5组织临床路径相关的培训工作；1.1.6审核临床路径的评价结果与改进措施。1.2由临床路径管理委员会任命的临床路径指导评价小组负责日常指导评价工作。1.2.1分管医务的副院长任3、小组的组长，内含医务处、质控办、科教科、护理部、内外科部、财务处、信息处各主要职能人员担任小组成员；1.2.2该小组对临床路径的开发、实施进行技术指导；1.2.3制订临床路径的评价指标和评价程序；1.2.4对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；1.2.5根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。1.3开展临床路径的科室需成立实施小组，负责本科室临床路径实施的相关工作。1.3.1实施小组组长由科室主任担任，小组成员需含有医疗护理人员；1.3.2实施小组成员名单需向委员会报备；1.3.3负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；1.3.4负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影4、像及财务等部门制订临床路径文本；1.3.5结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；1.3.6参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。1.4实施小组设立个案管理员，由临床科室具有副高级以上技术职称的医师担任。个案管理员履行以下职责：1.3.1负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；1.3.2牵头临床路径文本的起草工作；1.3.3指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；1.3.4据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。2.各临床路径病5、种的开发与制定原则2.1临床路径病种的选择2.1.1选择本院常见病、多发病，由病案统计给出；2.1.1由科室给出治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少的病种；2.1.1结合本院实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。2.2临床路径表中的诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目。2.2.1医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。2.2.2非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。2.2.3根据本院实际情况遵循循6、证医学原则，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间范围。2.3临床路径文本一般应当包括医师版临床路径表和患者版临床路径告知单。2.3.1医师版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来。2.3.2患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的表单。2.3.3本院在确定病种后，各负责科室的实施小组参照卫生部既定的路径表结合本院实际情况具体起草本科室所开展病种的临床路径表。2.3.4路径表由指导评价小组初审后，病案科调整表单样式交予临床路径管理委员会批准后实施。2.3.5指导小组中的信息处7、成员需积极配合做好路径的HIS系统设置工作。3.临床路径的实施3.1实施临床路径的科室应当具备以下条件：3.1.1健全的科室管理体系，实施小组成员分工明确，有良好的流程管理文本和训练；3.1.2以病人为中心的服务标准理念深入科室每位医护人员；3.1.3临床路径文本所列诊疗项目的可及性、连续性有保障；3.1.4关键环节具有质控保障，科室内部质控负责人的责任心强；3.15具备紧急情况处置和紧急情况警告值管理制度能力。3.2临床路径实施前应当对有关业务科室医务人员进行相关培训，培训内容应当包括：3.2.1临床路径基础理论、管理方法和相关制度；3.2.2临床路径主要内容、实施方法和评价制度；3.2.38、委员会结合科室实施小组意见具体组织培训事宜；3.3临床路径一般应当按照以下流程实施（见五.流程图）：3.3.1经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；3.3.2符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；3.3.3相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；3.3.4经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；9、3.3.5医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。3.4进入临床路径的患者应当满足以下条件：3.4.1诊断明确，没有严重的合并症； 3.5.2能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目；3.5进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：3.5.1在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的； 3.5.2在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；3.5.3发现患者因诊断有误而进入临床路径的； 3.5.4其他严重影响临床路径实施的情况。3.6紧急情况警告值管理方案：3.6.1患者在临床路径实施10、过程中出现严重异常情况，处于危险边缘的情况，应当迅速给予患者有效的干预措施和治疗； 3.6.2各临床检查检验科室对发现的紧急异常检查结果，按照本科室的紧急告知方案及时联系病患的主治医师；3.6.3经治医师或护理人员在发现患者出现严重的异常情况时，可不再拘于路径要求，应当迅速给患者有效的干预治疗；3.7临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：3.7.1医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明； 3.7.2经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处11、理措施；3.7.3经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法；3.7.4对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论，个案管理员应做好相应的记录；4.临床路径实施的效果评价与改进4.1实施小组每月常规统计报告4.1.1实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组；4.1.2指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议；4.1.3临床路径实施12、小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。4.2临床路径实施过程的评价4.2.1过程评价内容包括相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等；4.2.2手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等；4.2.3非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。七.文件制修废权责本制度经经临床路径管理委员会审核通过院长签核后生效，修改亦同。八.相关表格