1、医院患者病情评估制度【精华】5大足区人民医院患者病情评估管理制度 . 2 患者病情评估管理制度 . 3 xxx人民医院患者病情评估制度 . 7 麻醉科病人病情评估制度 . 9 县人民医院患者病情评估制度、操作规范与程序 . 20 住院患者病情评估制度 为了保障患者的医疗安全，根据卫生部医院管理评价指南(2011年版)、医疗机构病历书写规范与管理规定的有关要求，制定本制度。 一、所有住院患者，入院后均由有执业资格的接诊医师、护士对患者的病情进行评估，医师在入院记录中记录，护士在患者入院评估表中记录。 二、病情评估是指通过询问病史、体格检查、辅助检查结果等途径，根据疾病的诊疗规范，对患者的心理、生2、理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况、支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。 欢迎您搜索微信公众号：医管界（ygj301)并关注医管界(ygj30)！医管界致力于医院经营管理科学化，打造医院经营管理共享平台！做百年医院，就上医管界！1. 对话框回复“PPT“领取3000套高大上的医院经营管理PPT模版2.对话框回复“医学”领取508G（6750个）医学视频+文档3.对话框回复“直播”听线上课程4.对话框回复“公开课”参加线下课程5.对话框回复“品管圈”领取品管圈资料三、患者评估的重点范围包括但不限于:住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后3、评估、出院前评估等。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者、高龄患者的病情评估 四、患者病情评估规范: 1、患者病情等级根据病历分型分为“A、B、C、D”四个等级。医师要在患者入院24小时内在“入院记录”中初步诊断下面写明“病例分型”。 2、病例分型标准: A型:一般病例凡病种单纯，病情稳定(包括诊断明确，病情稳定的肿瘤患者)、无其他合并症的一般住院病例。 B型:普通急症病例凡急需紧急处理，但病种单纯、病情较稳定、无其他合并症的病例。 C型:复杂疑难病重病例凡病种或病情复杂，或具有合并症;病情较重，诊断治疗有很大难度，预后较差的病例。 D型:病危病例凡病情复杂危重，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等4、重要器官功能衰竭病变之一者，住院期间随时有生命危险的病例。 五、患者病情评估的程序: 1、病例分型由值班或经治医师在接诊患者时及时全面地了解分析病情后，作出分型判断，24小时内记录在“入院记录”中。 2、住院患者再评估:如患者在入院时已潜伏疑难或危重的病理改变而当时未能正确判断，入院3天内由主治医师及以上职称的人员按病例分型标准修改入院时不适当的分型，但不得随意将一般病例定为疑难病例病重病例、不得随意将疑难病重病例定为一般病例、也不得因患者病情在住院后有了新的发展或因诊治失误致使病情恶化而改变入院时的病例分型。病例分型需修正时，相应的病程记录(上级医师查房)中应体现上级医师的修正意见和理由，并5、应有医师签名。住院超过30天的患者应再次进行病情评估(病历分型)。出院应对病情进行最后评估。如住院期间患者病情发生变化，则根据病情重新进行评估。 七、手术前病情评估: 手术前一天由主管医师根据患者病情及辅助检查结果，对患者进行综合评估，并将评估结果记录在术前小结中。 八、麻醉前病情评估: 1、麻醉前病情评估主要是对患者合并症及其对麻醉诊疗活动医疗风险评估; 2、麻醉前病情评估是以患者详细病史、系统查体和相关辅助检查资料为基础，以拟行手术、麻醉治疗操作、使用设备和自身技术水平为依据，对患者诊疗过程中病情演变、相关并发症等诱发患者生理功能改变且可能造成生理功能损害的风险及后果进行预测，所有预测结果6、及其防范措施应当记录于病历并有效地向患者或亲属(法定代理人)说明。 3、麻醉前评估的重点:循环功能(含血容量与血红蛋白)及呼吸功能(含呼吸道通畅与否)，凝血功能和肝肾功能。 大足区人民医院患者病情评估管理制度 为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，医院医务科、护理部、门诊部联合制定患者评估管理制度。 1、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。 2、7、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。 3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。 4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。 、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病5情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。 6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治8、疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。 7、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。 8、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。 9、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 10、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、9、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。 11、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。 12、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。 13、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理学科医生给予必要的心理支援。 14、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。 15、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导10、对患者的诊疗活动 患者病情评估管理制度 为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，医院医务科、护理部、门诊部联合制定患者评估管理制度。 1、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。 2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。 3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。 4、医11、院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。 5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。 6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。 7、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的12、评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。 8、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。 9、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 10、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。 11、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。 12、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患13、者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。 13、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录。 14、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。 15、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。 病情评估制度 一、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。 二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗14、依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。 三、患者病情评估的重点范围包括:所有住院患者评估， 手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。 四、应在规定的时限内完成对患者的评估: 普通患者病情综合评估应在8小时内完成,急诊患者在1小时内完成，ICU患者应在15分钟完成，特殊情况除外。 欢迎您搜索微信公众号：医管界（ygj301)并关注医管界(ygj30)！医管界致力于医院经营管理科学化，打造医院经营管理共享平台！做百年医院，就上医管界！1. 对话框回复“PPT“领取3000套高大上的医院15、经营管理PPT模版2.对话框回复“医学”领取508G（6750个）医学视频+文档3.对话框回复“直播”听线上课程4.对话框回复“公开课”参加线下课程5.对话框回复“品管圈”领取品管圈资料五、执行患者病情评估人员的职责 (一)在科主任(护士长)指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。 (二)随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。 (三)在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。 (四)评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，同时医院启用住院病人(或家属)知情谈话记录，对住院16、患者入院后、住院病程、出院前必须要有三次谈话记录，评估结果必须在三次谈话记录中较准确的体现。 (五)积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。 六、医师对患者病情评估 (一)医师对患者的病情评估主要通过询问病史、 体格检查和相关辅助检查等手段进行。 (二)按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在首 次病程记录中进行首次患者病情评估及病例分型并有规范的记录。 (三)手术(或介入诊疗)患者还应在术前依照手术风险评估制度进行术前评估。 (四)患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级17、医师请示，科应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。 (五)住院时间?30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。 (六)患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 (七)对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括:患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。 (八)入院48小时主治医师查房和72小时副主任医 师(或主任医师)查房时要对患者病情进行动态评估，18、并将病情评估结果记录于病程记录中，记录必须要标明“病情评估”字样. (九)患者入院第8天，必须由上级医师再次对患者病情评估，并在查房病程记录中进行记录。 (十)当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者实行重大操作(如血透、呼吸机辅助呼吸气管插管等)、手术前及手术后第一日均要对患者进行病情评估，并在病程记录中完整记录。 (十一)转科病历必须在转出、转入记录中记录对患者的病情评估，转入病历视为新入院病历，转入后主治医师和副主任医师以上人员必须在48小时或72小时内要对患者病情再次评估并记录于病程记录中。 七、护理对患者的病情评估 (一)初次评估: 1(责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，19、主要内容包括:?生理状态;?心理状态;?费用支付及经济状况;?营养状况;?自理能力和活动耐受力;?患者安全;?家庭支持;?教育需求;?疼痛和症状管理;?出院后照顾者和居住情况。 2(鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助。 (二)再次评估 1(护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录，主要内容:?按医嘱定期测量生命体征;?生理状态;?心理状态;?营养状况;?自理能力和活动耐受力;?患者安全;?家庭支持;?教育需求;?疼痛和症状管理;?治疗依从性。 2(在下列情况下，需对患者及时评估及记录;评估重点内容按医嘱及病情需要决定。?判断患者对药20、物、治疗及护理的反应;?病情变化;?创伤性检查;?镇静/麻醉前后。 八、教育监督考核机制 (一)对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员，由医务科、护理部每年组织1-2次患者病情评估培训和教育，提高评估工作质量。 (二)本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中，与评优选先、职称晋升和奖金挂钩。 (三)医务科、护理部、质控办等职能部门对患者病情评估开展情况进行不定期监督检查，检查过程中发现的问题及时反馈给相关科室，并限期整改。 (四)对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误，造成恶劣影响者，相关职能部门将根据医院相关规定严肃处理。 病例分型是医院医疗质量管理的基础 为什么21、要进行病例分型, 病例分型是医院以病例为质量单元进行医疗质量评价的基础。在病例分型基础上进行病种病例组合是建立质量、费用标准管理的关键。从医院质量管理的实际需要出发，借鉴国内外同类研究的成熟理论和技术，突出病例分型的特点，根据医院管理目标，确定分类及轴心。 欢迎您搜索微信公众号：医管界（ygj301)并关注医管界(ygj30)！医管界致力于医院经营管理科学化，打造医院经营管理共享平台！做百年医院，就上医管界！1. 对话框回复“PPT“领取3000套高大上的医院经营管理PPT模版2.对话框回复“医学”领取508G（6750个）医学视频+文档3.对话框回复“直播”听线上课程4.对话框回复“公开课”22、参加线下课程5.对话框回复“品管圈”领取品管圈资料病例分型体现了病种复杂程度与病情严重度:病种病例的复杂性与病情的严重度(呈正相关)是影响医疗效果和卫生资源消耗的重要因素。因此，我们在进行病情评估前,首先应进行病例分型，依据病例分型的特点，才可以初步判断 病情的轻重缓急及病情的复杂危重程度。 病例分型注意事项 病例分型不能与疾病分型混淆:临床很多专科疾病都有“分型”，如创伤、烧伤、心脏功能、糖尿病等。病例分型与疾病分型概念不同、目的不同、方法也不同。 疾病分型属于生物医学范畴;病例分型的目的是规范医疗行为、合理评价医疗质量和费用成本，属于管理科学范畴。 关于病情变化问题: 分型以病人住院时的病23、情为准，因此住院期间病例分型可能随之变 化。 病例分型的目的: 就是要提示临床医生注意这个变化，能发现变化就能采取必要的措 施，反之忽视变化可能会贻误救治时机。 另一个目的就是引导医生分析病情变化的原因 首先要分析病情变化有无医源性原因，如医疗差错、事故、医院感 染等，这些导致病情变化的原因，属于质量管理的范畴，是要认真总结 经验教训的;如果病情变化属于疾病正常演变，则提示医生应认真总结 经验，今后对类似病例要预先采取防范措施。 “病情”的解释评估是临床医生每天在病人身边巡诊、观察的主要工作内容。不断规范医生对病情的判断，有利于对医疗行为作出正确的抉择。 病例分型相关性分析 1.从医生角度分析24、病情与医疗行为的相关性:医生习惯在接诊病人时考虑患者得的是什么病 ?给病人作出诊断，并依据第一诊断的疾病将病人收入相关专科治疗。对患者的病情判断，凭医生的经验和观察分析，很容易作出轻、重、缓、急的判定，如果医生判断是急症的病人 ，会采取紧急措施处理;如果是危重的病人，会采取抢救的措施;如果是复杂疑难的病人会很快组织会诊。这就是医生判断病情和医疗行为的相关作用。医生对病情判断失误，往往贻误诊疗时机，也是造成医疗纠纷的主要原因。 2.从病人的角度分析病情与医疗转归的相关性: 患者的第一诊断相同，但病情会有个体差异，如年龄、身体健康状况、发病时限、就诊时机、随同疾病等都可能影响疾病的转归。不分析病情25、因素对治疗结果的影响，就无法解释相同疾病住院日长短、医疗费高低差距很大的原因。如果将病人病情和第一诊断疾病结合起来综合分析、评价治疗结果和医疗费用，更趋科学合理，也有说服力。 3.从医学和管理的不同角度分析转归与病情和诊断的相关性。从医学角度，临床医学专家要 关注具体疾病诊断与病情的相关性，这样有利于分析病情，辨证施治，评估预后。而管理者要关注的是相同的第一诊断疾病为什么会出现不同的诊疗结果，如同样诊断是肺炎的病人， 为什么有的可以治愈出院，有的可能死亡。哪些结果与诊断和病情相关，哪些结果与诊断和病情不相关。临床有的病例死亡，属于病情危重救治无效的正常死亡，有的属于医疗失误所致非正常死亡。凡与26、诊断和病情相关的转归属于自然的正常的，否则就要从诊疗行为和其它方面分析原因。这就是管理者研究转归与疾病诊断和病情相关性的意义。 综上所述，为便于医院管理者和医务人员理解、掌握和记忆病例分型的方法，我们将分型原则简化为: 四句口诀:“单纯病例AB型，复杂病例CD型;急需处理是B型，需要抢救是D型” 。 各类医务人员在理解掌握的基础上，很容易掌握这项管理技术，以促进医院医疗质量管理水平的提高。 病例分型的方法 我们依据患者的病情和相应的基本医疗为特征，将病例划分为单纯普通病例、单纯急症病例、复杂疑难病例、复杂危重病例四个类型。 根据病情轻重、缓急、简单、复杂病例分 型方法: A 型 (单纯普通病例27、): 中青年患者居多,普通、 单纯 、慢性病为多，病种单纯，诊断明确，病情较稳定， 不需要紧急处理 的一般住院病人，住院日较 B 型病例长，费用一般低于 CD 型，高于 B 型病例。 B 型 (单纯急症病例):中青年患者居多，病种单纯 、 病情较急而需紧急处理 ，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例，费用一般低于其它型病例。 C 型 (复杂疑难病例):中老年病人居多，病情复杂 ，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。住院时没有生命危险，不需要抢救 ，住院日长，费用消耗较多。 D 型 (复杂危重病例):病情 危重复杂 、有生命危险，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，有循环28、呼吸、肝、肾、中枢神经功能衰竭病变之一者。需要积极抢救，住院日较 C 型短，费用消耗多。 一般还可依据下列条件进行简单的分型 (1) 年龄, 70岁或新生儿大多为CD型病例; (2) 入院诊断:心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病均为CD型病例。 (3) 入院时情况:入院时情况为危重急症的均为CD型病例。 (4) 出院诊断同入院诊断不符、多系统病变均为CD型病例 。 (5) 入院后确诊日期:确诊时间,7 天者为CD型病例。 (6) 病理诊断:恶性肿瘤改变者为CD型病例。 (7) 抢救:凡经抢救者为CD型病例。 (8) 手术操作:急诊手术者为B 、D型，三29、级以上手术均为 CD型病例。 (9) 会诊情况:院级会诊、远程会诊者为CD型病例。 (10) 护理等级:I 级、特级、重症监护、特殊护理者为CD型病例。 (11) 有三个以上诊断多为CD型病例。 (12) 接受输血的为CD型病例凡具备以上12项指标中任何1项条件，均划分为CD型病例，对于不能分型的病例则根据诊疗过程决定分型。 xxx人民医院患者病情评估制度 为保证医疗质量和医疗安全，使患者自进院始就能得到全面客观、科学评估，并使医生能够做出详细、科学合理的治疗计划，特制定医院患者病情评估制度。 一、凡具有本院执业资质的医师、护士(以下称为医师和护士)及或经医院授权的其它岗位卫生技术人员对接诊的30、每位患者都应进行病情评估，并根据相应的法律、法规和专业标准确定评估的范围和内容，在各诊疗环节规定的时间范围内完成评估工作。 二、门诊医师和护士要根据患者的病情形成初步诊断，根据患者的治疗需求，为患者选择最佳的治疗场所;如需住院者应严格掌握住院标准，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。有住院指征的患者拒绝入院治疗时，医生必须详细告知患者可能面临的风险，记入门诊病历中并要求其签名确认。 三、急诊时，初始医疗和护理评估可仅限于患者明显的需要和需紧急处理的病情状况，如急诊手术，可记录简要病史和术前诊断。 四、住院治疗的病人，住院医师及护士对病人的初次评估应在病人入院后2小时内完成(即在开出医嘱之前31、)，评估记录记为首次病程记录(8小时内完成)，入院记录(24小时内完成);评估的内容包括:病人一般情况，既往病史、过敏、输血、手术、流行病史、家族史等，疾病发展状况及病情轻重、缓急，营养状况等。 五、主治医师根据检查结果按照诊疗规范于48小时内再次评估，做出正确的疾病诊断，制定经济、合理、有效的治疗方案，并告知患者或者被委托人，记录在诊疗知情同意书中，双方签名确认。 六、对病人在入院后发生紧急或病情变化，应及时向上级医生请示(包括科主任)，共同再次对病情进行评估。必要时可申请会诊、急会诊、全院大会诊，进行集体评估。 七、病人入院后经评估治疗，若发现本院不能治疗或治疗效果不佳者，应及时与患者、家32、属或被委托人沟通，协商是否在本院继续治疗或者转院治疗，同时做好必要的病情告知和病程记录，双方签名确认。 八、病人手术前医师对病情应再次进行评估，评估记录为术前小结，二级手术及以上的择期手术，由科主任组织相关医护人员、营养师对病情进行集体评估，即术前讨论，对手术适应证、手术和麻醉风险及手术后并发症、术后处理、营养状况及膳食进行评估，确定手术组人员及手术意外防范措施。 九、特殊病人手术(疑难、危重、80岁以上、特殊身份病人等)时，均应通过会诊、大会诊等方式进行手术和麻醉风险评估，并按重大手术申请报医务科及院长审批后方可递交手术通知单。 十、麻醉科和手术室对递交的手术通知单有审核评估的义务，麻醉科应33、在手术日的前一天亲自查看病人，进行麻醉风险和疼痛的评估，对于存在麻醉风险不适宜手术的病人有权停止手术，对有镇痛需求的病人给予术后镇痛治疗;须申报批准的手术未获批准递交的手术通知单，手术室有权不予安排。对于有不符合进入手术室规定的手术，手术室有权停止手术。麻醉科和手术室对停止的手术按月做好统计汇总，月底上报医务科备案，以便医务科进行质量监控。特殊情况下突然停手术时，手术室应及时报告医务科及分管院长。 十一、麻醉医师在手术病人麻醉前必须再次进行评估，并记录在麻醉单上。 十二、麻醉医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，并严格依照全麻病人恢复标准确定病人去术后复苏室、返回病房(34、或监护室)。 十三、手术结束后，手术医师应对病人术后伤口出血、各种引流管通畅以及需要特殊观察的项目、术后并发症等情况进行评估，并按时完成手术记录和病程记录。 十四、患者入院后超过2周后诊断不明确或治疗效果不好，科主任要召集科室全体人员及相关科室进行集体评估，记录在疑难病例讨论本中;如病人住院超过30天，要重新评估患者病情，记录在阶段小结中。 十五、对于危重病人，科主任及主管的医师每天都要进行评估(含周末)，评估结果报医务科(即病危通知单)，评估结果每天记录(即危重病人查房记录)。 十六、护士对易发生压疮、跌倒的患者要进行风险评估，并及时告知医生和患者家属，做好防范工作。在执行诊疗方案的过程中，35、要密切观察病情，适时评估，结果及时与医生沟通并做好记录。 十七、患者住院治疗期间，医师应在医院规定的时间内，告知患者及家属评估的结果及已经确定的诊断，要有书面记录(告知同意书)。要让患者及家属知道治疗计划并参与决策。 十八、主治医师要对已初步完成治疗的患者进行出院前病情评估，根据评估结果确定患者的出院时间和出院注意事项。 欢迎您搜索微信公众号：医管界（ygj301)并关注医管界(ygj30)！医管界致力于医院经营管理科学化，打造医院经营管理共享平台！做百年医院，就上医管界！1. 对话框回复“PPT“领取3000套高大上的医院经营管理PPT模版2.对话框回复“医学”领取508G（6750个）医学36、视频+文档3.对话框回复“直播”听线上课程4.对话框回复“公开课”参加线下课程5.对话框回复“品管圈”领取品管圈资料十九、本制度自发文之日起施 xxx人民医院医务科 二O一二年三月十四日 麻醉科病人病情评估制度 一、患者评估管理制度(08卫生部新增) 1. 通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗(手术)方案(计划)提供依据和支持。 2. 对患者进行评估工作是各临床科室医师、护师的职责，是重要的质量管理监控环节。 3. 执行患者评估工作的应是具备在本院注册的执业医师和注册护士，或是经医院授权的其它岗位卫生技术人员。 4. 患者评估的重点范围，但不限于:住院患37、者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。 5. 病人评估资料是供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作医师、护士适宜使用，为制定诊疗(手术)方案(计划)和会诊、讨论提供支持，注意患者隐私保护，病人评估记录文件进入住院病历。 6. 医院有患者评估操作规范与程序，包括有评估项目、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。 7. 患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。 二、医院患者病情评估管理制度38、 为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，医院医务科、护理部、门诊部联合制定患者评估管理制度 1、患者病情评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。 2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。 3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。 4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工39、作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。 5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。 6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。 7、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济40、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。 8、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。 9、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 10、麻醉科实行患者病情评估主要是对手术病人进行风险判断，要求术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。 11、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。 12、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。 13、临床41、医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理学科医生给予必要的心理支援。 14、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。 15、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。 三、麻醉科麻醉前访视与病情评估制度 1、依据卫生部及医院病情评估制度，结合麻醉科专业特点，制定科室麻醉前访视与病情评估制度。 2、麻醉前或临床诊疗前麻醉医师应亲自访视病人，同时对病人依据专业病情评估标准进行评估。我科现阶段42、病情评估以中华医学会麻醉学分会临床麻醉指南、中华医学会疼痛学分会疼痛诊疗技术规范、中华医学会麻醉学分会近年陆续公布的26个临床麻醉诊疗指南和河北省麻醉质控专家委员会临床麻醉质量控制标准等专业标准或规范为基础，根据科室环境、设备、技术特点确定(详见:麻醉科病情评估技术标准)。 3、麻醉病情评估应当包括麻醉前、麻醉中和麻醉后三个环节。麻醉前病情评估主要是病人合并症及其对麻醉诊疗活动医疗风险评估;麻醉中评估主要是对病情演变、麻醉诊疗操作及手术操作等对病人生理功能影响的评估;麻醉后评估主要是对麻醉诊疗效果与麻醉并发症风险的评估。 4、麻醉病情评估是以病人详细病史、系统查体和相关辅助检查资料为基础，以拟43、行手术、麻醉治疗操作、使用设备和自身技术水平为依据，对病人诊疗过程中病情演变、相关并发症等诱发病人生理功能改变且可能造成生理功能损害的风险及后果进行预测，所有预测结果及其防范措施应当记录于病历并有效地向病人或亲属(法定代理人)说明。 5、鉴于麻醉科临床工作特点，从病人安全与科室协调角度考虑，麻醉科医师在病情评估中缺乏必要的辅助检查资料应首先向主管医师说明，必要时可亲自下达医嘱补充相关资料。若相关病情评估资料涉及病人安全应暂缓手术或诊疗操作，待评估资料齐全后方可进行手术麻醉或诊疗。 6、手术麻醉病人麻醉前病情评估以ASA病情评估为标准，ASA ? 级及其以上者应当按要求适时向上级医师汇报;科主任44、根据汇报情况，经与相关专业科室科主任沟通协商，确定麻醉前病历讨论或呈报医务部。涉及公检法、新技术项目、临床教学和特殊危重手术或诊疗病人病情评估结果应当由科主任审核，必要时上报医务部和主管院长审核。 7、麻醉诊疗病人(包括无痛诊疗、危重病抢救和中心静脉置管术等)在实施诊疗操作前应当认真阅读主管医师完成病历资料，有效追述麻醉相关病史并重点查体;门诊患者则应当亲自病史询问与查体，完善相关辅助检查后有效评估患者心肺功能，尤其是患者对麻醉诊疗耐受水平。高风险麻醉诊疗应当请示上级医院并有效与患者及亲属、相关诊疗医师沟通协调，有效降低麻醉诊疗的风险。 8、所有手术麻醉与麻醉诊疗方案与实施均应以病情评估结果为45、基础确定，麻醉与诊疗方案须包括评估风险防治措施、应急处理流程与病情知情同意等内容。极高风险患者麻醉与诊疗须经科室讨论且由二名以麻醉医师共同负责实施。 9、任何人、任何时间与任何麻醉或诊疗活动均应确保病人病情进行有效评估，科室质控小组成员依据相关考核规定对病情评估进行动态考核，考核结果纳入个人绩效考核，违规操作与麻醉管理导致病人损害麻醉医师个人按规定承担相关地处罚。 10、 麻醉医师应当针对日常病人病情评估中出现的新问题不断提出完善措施，经科室质控小组讨论并由科主任呈报职能部门审批，定期修定麻醉及诊疗病人病情评估标准，以最大限度地维护病人安全。 欢迎您搜索微信公众号：医管界（ygj301)并关注46、医管界(ygj30)！医管界致力于医院经营管理科学化，打造医院经营管理共享平台！做百年医院，就上医管界！1. 对话框回复“PPT“领取3000套高大上的医院经营管理PPT模版2.对话框回复“医学”领取508G（6750个）医学视频+文档3.对话框回复“直播”听线上课程4.对话框回复“公开课”参加线下课程5.对话框回复“品管圈”领取品管圈资料四、手术麻醉与麻醉诊疗前病情评估标准 作为一名麻醉医生，首要职责就是保证手术病人的生命安全，同时也应为手术的顺利开展提供必要的条件，为病人的尽快尽可能的功能康复提供高质量的心理及生理保护。安全的麻醉始于手术前，全面的麻醉前评估和准备工作能极大地化解手术麻醉风47、险。通过全面的评估可以发现一些影响治疗效果的未知病情，这样麻醉医生就能预见到问题所在，并制定出相应计划来最大限度地减小所带来的负面影响。另外，术前评估给予医生信心和处理突发事件的心理准备，亦使患者充分相信医疗保障系统对自己健康所做的努力。 【麻醉前评估的最终目标】 最大限度降低围手术期并发症的发生率和病死率。并尽可能地降低围术期费用。 【麻醉前评估的手段】 阅读病历，体检病人、与病人交流获取相关病史，最终达到掌握病情的目的。 【麻醉前评估的内容】 1.获得有关病史、体格检查、实验室检查、特殊检查和病人精神状态的资料以及拟行手术的情况，进行分析和判断，以完善术前准备并制定合适的麻醉方案。必要时就48、麻醉和手术的风险与手术医师、病人取得共识。 2.指导病人配合麻醉，回答有关问题，解除病人的焦虑和恐惧。告知患者有关麻醉、围手术期治疗以及疼痛处理的事项，以减轻患者的焦虑和促进恢复。 【麻醉前评估的时间】 平诊手术:术前一日;急诊手术:麻醉前。 【麻醉前的评估的重点】 循环功能(含血容量与血红蛋白)及呼吸功能(含呼吸道通畅与否)，凝血功能和肝肾功能。 【麻醉前评估的结果】 1.根据病人的具体情况，确定病人是否处于合适的手术时机(何时手术、禁食起始时间); 2.在无必要进行其它检查和治疗，术前医嘱是否符合麻醉要求; 3.填写术前访视单，并制定麻醉及围术期处理方案(如有无特殊麻醉监测设备功辅助治疗，49、例如:自体输血，备血量，备特殊血液用品如血小板、凝血因子等，手术后有无特殊监护需要，有无转入ICU必要，有无术后进行机械辅助通气需要、有无术后镇痛需要等); 4.进行麻醉前谈话，病人和(或)病人的委托人在麻醉知情同意书上签字以示对麻醉风险知情同意。 【病史询问】 1.详细询问及查阅住院病史记录，分析原发病的发生、发展及其严重程度，以及可能的诊断、治疗方法及治疗反应，应特别注意生命体征的变化趋势和液体平衡状态。 2.了解病人精神状态，发育情况，有无贫血、脱水、紫绀、发热、过度肥胖。近期内的体重变化。小儿麻醉必须常规称体重。了解病人日常活动情况，包括最大活动量。 3.仔细检查和查阅体检记录，注意血50、压、脉搏、体温、呼吸、血、尿、粪、出凝血时间等常规检查结果。以及全面检查了解心、肺、肝、肾、脑等生命器官的功能状况。特殊病人应注意上下肢血压的差异。 4.检查中发现有明显异常或并存内科疾病时，常需进一步作有关的实验检查或特殊功能检查，必要时同有关医生商讨进一步术前准备的措施。 5.询问病史时以“器官系统”为主线，重在疾病的症状、体征、治疗的近期变化，对不熟悉的实验室检查结果、治疗用药等应积极寻求专科医生的帮助，应明确治疗现患病症及并存疾病所用药物种类、剂量，抗高血压药、抗心律失常药、抗心绞痛药、抗凝药、抗糖尿病用药如胰岛素以及抗痉挛药是重点，应对是否继续使用、停药的潜在反应、与麻醉药的相互作用51、等问题做出思考与决定。 6.了解个人史，过去史、以往手术麻醉史及治疗用药史: (1)个人史应注意是否吸烟、吸烟时程及量;有无嗜酒及使用安眠药等，鼓励病人术前2,4周减少吸烟，术前一周戒烟，以降低气道高反应性和围术期肺部并发症;嗜酒者因戒断酒精会诱发严重高血压、震颤、谵妄和抽搐，并明显增加麻醉药用量;滥用兴奋药者可能导致心悸、心绞痛、消瘦和降低心律失常和惊厥的发作阈值。 (2)围麻醉期用药所致的意外异常不良反应较为多见，应注意区别是变态反应还是药物反应。真正的变态反应病史中有皮肤征象如皮肤发红、发痒、荨麻疹，面部或口腔肿胀，呼吸短促、窒息、喘鸣，低血压血管虚脱等，应进一步寻找可能的变态反应源。 52、(3)对有麻醉史的病人应重在了解:?对镇静、镇痛及麻醉药物的敏感性;?有无气管插管困难病史;?围术期有无麻醉不良反应如术中觉醒、牙损伤、术后严重恶心、呕吐、术后心梗或心衰、术后苏醒延长或ICU停留时间等。 7.在病史询问及病历的阅读中，应特别注意: (1)诊断是否明确; (2)手术的部位、方式、时间长短及是否有特殊要求; (3)有无异常的手术麻醉史、家族史; (4)特别注意病人的特殊状态:如妊娠、月经期、精神抑郁或焦虑等; (5)有无遗漏的重要病史及并存疾病(如急性呼吸道感染、哮喘、糖尿病、甲亢、冠心病、青光眼、癫痫等)。 在术前评估中麻醉医生应该认识到:能适应日常生活的患者状况并不一定就是能53、满足手术的最佳状况。例如一定程度的肾前性氮质血症伴充血性心力衰竭的术前患者仍能适应日常生活，但是手术麻醉时血管扩张可能引起低血压或永久性肾损害。应仔细评估围手术期操作对此类患者生理的影响。 【体格检查】 麻醉医师对病人的体检应全面，但要突出重点。应重在判断围麻醉期保持呼吸道通畅的困难程度，心、肺、脑的功能，脊柱、四肢状况等。 1、一般状况 测血压，对疑有大动脉病变病人应测上下肢血压，了解其压差;测脉搏的节律及频率及饱满度;测呼吸的节律及频率及呼吸方式;了解体重与身高，计算体重指数(BMI)，以指导用药量及输液量， BMI(kg/m2),体重(kg)/身高(m2)，正常男性的为22 kg/m2，54、女性为20 kg/m2， BMI 25,29为超重，BMI?30 kg/m2为肥胖，若体重超过标准体重的100%，为病态肥胖。小儿标准体重及参考计算公式见表1-1。 表1-1 正常儿童体重及估计公式 年龄或月龄 体重(kg) 初生婴儿 3.3?0.4(男);3.2?0.4(女) 一个月 初生婴儿体重+1,1.5 三个月 初生婴儿体重2 3,12个月 (月龄+9)/2 1,6岁 年龄2+8 7,12岁 (年龄7)-5/2 2、颈部: 头颈部的检查的目的在于评估气管插管的难易程度及围麻醉期保持呼吸道通畅的困难程度。应从张口大小(应大于2横指)、头颈活动度(能自行将下颌触及胸部，能向后伸展，侧向旋转55、无疼痛或感觉异常)、甲骸距离(颈部完全伸展时，从下骸突至甲状切迹的距离，应大于3,4横指)，喉部的活动度，有无甲状腺包块、气管有无移位等方面评估。具体评估方法见第四章气道管理技术。 3、心、肺: 心前区有无异常隆起，心界大小、心脏听诊有无杂音、奔马律、心包磨擦音，呼吸通畅与否，有无辅助呼吸肌参与呼吸，听诊有无哮鸣音、干湿啰音及范围。 4、腹部:腹胀程度、腹压大小、有无腹水，包块，腹壁静脉曲张。 五、脊柱四肢: 脊柱有无畸形、感染，四肢肌肉有无萎缩、杵状指、紫绀及皮肤感染等。 六、神经系统: 意识状态、颅神经功能、认知能力及周围感觉运动功能。 【实验室检查】 实验室检查项目依病人年龄、所患病症、56、拟行手术而有所不同。 1、常规化验检查 我国目前通用的观点为:择期手术术前一般应检查近期(一般为术前一周内)的血常规(HB、HCT、BPC)、出凝血功能检查，对小儿、50岁以上的病人尤其应做此检查。 2、血生化检查 酌情而定。如合并呕吐频繁、肠梗阻等情况，年龄,65岁，患有慢性肾脏疾病、心血管疾病、肝脏疾病、长期口服洋地黄类药物、利尿剂、类固醇等类药物，应查血电解质及肌酐、尿素氮等。 3、心电图 年龄,40岁(男)或50岁(女)应做EEG，对EEG异常结果，结合病史、体检等，决定是否需要进一步检查，心要时请心内科会诊。 4、胸部X线片 当有临床指征时，如长期吸烟、老年人、肥胖、重要器官病变包括57、恶性肿瘤和类风湿必关节炎等，应做胸部X线片检查。 【评估麻醉风险及建立与病人的关系】 麻醉医生与拟手术的病人之间应建立良好的关系，访视病人中应充分考虑到病人及亲属的焦虑、紧张、恐惧，以及因对手术室环境的陌生而产生的无助心态，给病人一个轻松的环境，向病人表达你的关心和理解，介绍手术麻醉过程及手术后有关麻醉方面的问题，特别强调麻醉过程需要病人自己的努力和帮助，以增加病人信心，建立起病人对麻醉医生的信赖。 对麻醉方案与麻醉预案应以简明扼要、通俗易懂的语言向病人及亲属说明，告知与麻醉有关的术中的危险，告诉病人发生机率较高的麻醉并发症，如硬膜外阻滞后背痛、神经损伤、尿潴留等人;全麻气管插管后咽喉疼痛、声58、音嘶哑，恶心呕吐等;告知病人手术麻醉过程中某些用药与处理无法及时与家属沟通，某些危险事先无法预测，希望得到理解和支持。并要求病人或委托人在麻醉同意书上签字明确表示已知晓麻醉风险，愿意接受麻醉。必须特别强调麻醉同意书是术前的重大契约，是麻醉前必须完成的工作之一。 拟定手术日期后，应指导病人禁食、禁水。尤其应向小儿家长介绍术前禁食的重要意义。一般而言，成人麻醉前禁食12小时，禁水4小时，如末次进食为脂肪含量很低的食物，也至少应禁食8小时，禁水2小时;小儿术前禁食固体食物并禁奶8小时，1,5岁小儿可在麻醉前6小时进少量清淡液体，禁水根据最新的研究成果，术前2小时进清淡液体(clear water)，59、并不增加误吸的危险，建议对?36个月者禁奶和固体食物6小时，禁饮2小时，,36个月者，禁食8小时，禁饮清淡液体2小时。 根据麻醉前病人病情和体格情况，美国麻醉医师学会(American Society of Anesthesiologists，ASA)将病人分为六级: ASA?级:指病人的重要器官功能正常，体格健壮，能耐受麻醉和手术; ASA?级:指病人的重要器官功能虽有轻度病变，但代偿完全，日常活动不受限制，能耐受一般麻醉和手术; ASA ?级:指病人重要器官功能病变严重，功能受损在代偿范围内，日常活动受限，但尚能完成，对施行麻醉和手术仍有顾虑; ASA ?级:指病人的重要器官功能病变严重，60、功能代偿不全，已威胁安全，施行麻醉和手术均有危险; ASA?级:指病人病情已达濒死阶段，不论手术与否难以存活24小时手术麻醉冒更大风险; ASA?级:已宣布为脑死亡的病人，其器官被用于捐献。 如系急诊手术，在分类顺序之前冠一“急”(或“E”)字，以示麻醉风险大于平诊手术。 ASA分级及病人年龄可以初步预测病死率，ASA与病死率之间的关系见表1-2。 表1-2 ASA与病死率之间的关系 ASA分类 ? ? ? ? ? 病死率 0.06%,0.08% 0.27%,1.82%,7.8%,9.4%,0.40% 4.30% 23.0% 50.7% 【全身各器官功能评估】 麻醉手术的危险性，常因同时并存重61、要器官疾病而明显提高，使麻醉处理复杂化。 1、心血管系统:区别心脏病的类型、判断心功能、掌握心脏氧供需状况是进行心血管系统评价的重要内容。明显影响心脏事件发生率的心血管因素有心功能、心肌缺血(心绞痛、心肌梗塞)、高血压及治疗情况、心律失常等。 (1).心功能分级:对心功能评定目前最适用者仍是根据心脏对运动量的耐受程度来衡量。目前常采用纽约心脏病学会(NYHA)四级分类法(表1-3)。I、II级病人进行一般麻醉和手术安全性应有保障。 表1-3 NYHA心功能分级法 分级 标 准 ? 体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难 ? 日常活动轻度受限，出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛62、，休息后感舒适 ? 体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，休息后尚感舒适 ? 休息时也出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，任何体力活动增加不适感 有创或无创的心功能检查可提供左室射血分数(ejection fraction，EF)、左室舒张末期压(left ventricular end-diastolic pressure，LVEDP)、心指数(cardiac index，CI)等一些客观的指标。心功能分级与心功能检查之间存在对应关系如表1-4所述。 表1-4 心功能分级与心功能检查之间关系 心功能分静息时运动时EF CIL/(min.m2) LVEDP(mmHg) LVEDP(mmHg) 级63、 ? ,0.55 正常(?12) 正常(?12) ,2.5 ? 0.5,0.4 ?12 正常或,12 约2.5 0.3 ? ,12 ,12 约2.0 0.2 ? ,12 ,12 约1.5 注:二尖瓣正常时，PCWP=LVEDP 2.对心脏氧供需平衡的评估:应注意运动量、运动极限与心绞痛发作之间的关系，心绞痛、冠心病治疗用药情况，24小时动态心电图、心脏平板运动试验可提供有价值的信息。体格检查中应注意从颈、胸、心、腹等部位寻找有无心衰的表现。 先天性心脏病的麻醉风险主要与心功能及是否合并肺动脉高压。房缺或室缺的病人如心功能仍在?,?级或以往无心力衰竭史者，能较好地耐受一般手术。如果同时伴有肺动脉64、高压者，则死亡率显着升高，除非急症，一般应暂缓手术。已施行手术矫正的先天性心脏病病人如室缺或法四的病人即使修补术后，仍可能存在残留的影响。如室缺病人残留肺动脉高压、右室功能障碍、心功能不全等，部分病人可能因希氏束损伤而产生完全性传导阻滞，法四病人术后大多数残留右室功能障碍，左束支传导阻滞，右室流出道梗阻或肺动脉分支狭窄，可能诱发右心功能不全和心律失常，少数病人有残留的室缺或左室功能障碍，因此，术前有必要行超声心动图检查，以明确心功能、肺功能压、心脏残留病变等情况，必要时请心内科会诊。 高血压病人的危险性取决于是否并存继发性重要器官损害及其程度及高血压控制状态。只要不并存冠状动脉病变，心力衰竭或65、肾功能减退，即使有左室肥大和异常心电图，只要经过充分术前准备和恰当麻醉处理，耐受力仍属良好。凡舒张压持续大于90mmHg，均需抗高血压药物治疗。治疗后的病人病理生理可得到改善。抗高血压药物可持续用至手术当日。 对在病史中存在糖尿病，高血压病、肥胖病、心电图示左室肥厚、周围动脉硬化、不明原因的心动过速和疲劳的病况时，应高度怀疑并存缺血性心脏病，准确评估是否存在心肌缺血对预防和治疗术中及术后出现严重心脏并发症非常重要。术前有心肌缺血者，术中及术后心肌梗塞发生率明显增高。陈旧性心肌梗塞的发生年龄、部位、目前心功能、残余的心肌状态、目前的最大活动量与未来心脏事件的相对风险有关。心梗后心肌的愈合主要发生66、在4,6周。一般人群的围术期心梗发生率为0.7%，冠心病为1%，陈旧性心梗者为6%，新近发生心梗的再发率6%,37%。二个月内有充血性心力衰竭以及6个月内有心肌梗塞(未行冠脉搭桥术或介入治疗者)的心脏病患者，不宜进行择期手术。 对麻醉处理有影响的心律失常包括:心房颤动、心房扑动，术前应控制其心室率在80次/分左右;?度以上房室传导阻滞或慢性双束支传导阻滞(右束支伴左前或后半半支传导阻滞)，术前需做好心脏起搏器准备;无症状的右或左束支传导阻滞，一般不增加麻醉危险性;房性早博或室性早博，偶发者，在青年人多属功能性，一般无需特处理。在40岁以上的病人，房、室早博发生或消失与体力活动量时密切关系者，应67、考虑有器质性心脏病的可能，频发(5次/分)，多源性或R波T波相重的室性早博，容易演变为心室纤颤，术前必须用药物加以控制。 安装起博器的病人术前应明确起博器的型号与功能，安装时间，目前病人症状与心功能，如果安装时间在6周内，应注意中心静脉穿刺可能造成电极移位，起搏失败;手术前应请专科医生会诊，判断电池电能状况，并调整为非同步起搏状态，以防术中干扰信号诱发意外起搏，术后应重新评估起搏器功能。 长期应用利尿药和低盐饮食病人，有并发低血钾、低血钠的可能，术中易发生心律失常和休克，应及时补充钠和钾。 2、呼吸系统 肺部术后并发症是仅次于心血管并发症的围术期死亡原因，术前应明确肺疾病的类型及严重程度，结合68、手术部位、持续时间等因素，对肺部并发症发生的可能性与危险性做出判断，加强术前有关处理可明显降低术后肺部并发生的发生率和病死率。 麻醉前应了解病人有无呼吸系统疾病或与其它系统并存疾病。如病人处于急性呼吸系统感染期间，如感冒、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎或肺炎，手术必须推迟到完全治愈1,2 周后方能手术，否则术后易并发肺不张和肺炎。术前呼吸系统有感染的病例术后并发症的发生率可较无感染者高出四倍。 临床评估呼吸系慢性感染和气道功能不全的病史和体征有: ?.呼吸困难:活动后呼吸困难是衡量肺功能不全的主要临床指标。 ?.慢性支气管炎:凡一年中有持续 3 个月时间的慢性咳嗽、多痰，有二年以上历史者可诊断为69、慢性支气管炎，此为慢性阻塞性病，术后易发生肺泡通气不足或肺不张。 ?.感冒:为病毒性呼吸道感染，抑制呼吸功能、呼吸道阻力增加以及对感染的抵抗力降低。 ?.哮喘:提示呼吸道已明显阻塞。 ?.吸烟:10,20支/日，即使是青年人肺功能开始就有变化，20 支/日以上，并有10年以上历史，即并存慢性支气管炎。术前戒烟24,48小时，可降低碳氧血红蛋白含量，戒烟,4周，可改善纤毛功能并减少气道分泌及刺激性，择期手术至少应要求戒烟二周，彻底控制感染，改善通气功能。 ?.高龄:老年并存慢性疾病，尤以阻塞性肺疾病和肺实质性病变为多见，它可继发引起肺动脉高压和肺心病，是老年人麻醉主要危险原因之一，须做好细致的术70、前工作。 肺功能评估:对于肺功能差逊的病人，术前必须行肺功能的检查，但一些简易的床边检查的作用也不宜忽视，常用的如下: ?.屏气试验:20秒以上，麻醉无特殊困难;短于20秒者肺功能已属显着不全。心肺功能异常都是使憋气时间缩短的原因，至于心与肺何者为主，可以根据临床情况而确定。 ?.吹气试验:被测者尽力吸气后，能在3秒内全部呼出者，示时间肺活量正常，若5秒以上才能完成呼气，提示有阻塞性通气功能障碍。 ?.火柴试验:施行时是将一点燃 (纸型) 火柴置于病人口前15厘米远处，让病人张大口用力将火柴吹灭。不能吹灭火柴的病人最大通气是都低于正常值的 80%以下，或是低于时间(1秒) 肺含量85%以下。 71、欢迎您搜索微信公众号：医管界（ygj301)并关注医管界(ygj30)！医管界致力于医院经营管理科学化，打造医院经营管理共享平台！做百年医院，就上医管界！1. 对话框回复“PPT“领取3000套高大上的医院经营管理PPT模版2.对话框回复“医学”领取508G（6750个）医学视频+文档3.对话框回复“直播”听线上课程4.对话框回复“公开课”参加线下课程5.对话框回复“品管圈”领取品管圈资料肺功能检查与血气分析: 基础动脉血气分析有助于提示和警示医生病人呼吸功能障碍的程度并区分是否为单纯慢性低氧或高碳酸血症。 阻塞性呼吸功能障碍以呼气流速率异常为特点，通气障碍可以为功能性或器质性，其代表性的疾病72、有肺气肿、慢性支气管炎、哮喘、气道内新生物、甲状腺包块等。 限制性呼吸功能障碍以肺顺应性下降为特征，气道阻力一般正常，肺容量下降。主要代表病变有肺水肿、肺纤维化、胸膜炎、膈肌活动受限等。 肺功能检查有助于鉴别阻塞性或限制性疾病，并可评价病人对治疗的反应。通过测定肺机械力学及功能性贮备并提供客观的肺功能评价，肺功能检查尤其是分肺功能试验可为是否进行肺切除提供帮助，但用于预测是否可能发生术后严重肺部并发症的重要性尚不明了。 一般认为:肺活量,预计值的60%，通气储量百分比,70%，第一秒用力肺活量与用力肺活量的百分比,60%或50%，术后发生呼吸衰竭的可能性大. 五、麻醉管理与复苏质量评估标准 (73、一)、麻醉质量评估标准: 1、麻醉效果:无痛、肌松、生命体征稳定、无明显应激反应、病人无严重不适和全麻时无术中知晓等; 2、麻醉并发症少，麻醉意外发生率低，无差错事故发生，麻醉死亡率低或等于零; 3、为手术提供良好条件(手术医师、病人满意。 (二)麻醉效果评级标准 ,、 全麻效果评级标准 ?级: (l)麻醉诱导平顺，无缺氧、呛咳、噪动及不良的心血管反应，气管插管顺利无损伤。 (2)麻醉维持深浅适度，生命体征稳定，无术中知晓，肌松良好，为手术提供优良的条件，能有效地控制不良的应激反应，保持肌体内分泌功能和内环境稳定。 (3)麻醉苏醒期平稳，无苏醒延迟，呼吸、循环等监测正常，肌 张力恢复良好，气管74、导管的拔管时机恰当，无缺氧、二氧化碳蓄积、呼吸道梗阻等，安全返回病房。 (4)麻醉后随访无并发症。 ?级; (1)麻醉诱导稍有呛咳、躁动和血液动力学改变; (2)麻醉维持期对麻醉深度调节不够熟练，血液动力学有改变，肌松尚可，配合手术欠理想; (3)麻醉结束，缝皮时病人略有躁动，血压，呼吸稍有不平稳; (4)难以防止的轻度并发症。 ?级: (1)麻醉诱导不平稳，气管插管有呛咳、躁动，血液动力学欠稳定，应激反应明显: (2)麻醉维持期对麻醉深度掌握不熟练，应激反应未予控制，生命体征时有不平稳，肌松欠佳，配合手术勉强: (3)麻醉结束病人苏醒延迟伴有呼吸抑制，或缝皮时病人躁动、呛咳，被迫进行拔管，拔75、管后呼吸功能恢复欠佳; (4)产生严重并发症。 ,、 椎管内麻醉效果评级标准 ?级:麻醉完善，无痛、安静、肌松良好，为手术提供良好条件，心肺功能和血流动力学有波动，需要辅助用药; ?级:麻醉欠完善，有轻度疼痛表现，肌松欠佳，有内脏牵拉反应，血流动力学有波动，需要辅助用药; ?级:麻醉不完善，疼痛明显或肌松较差，有呻吟，用辅助用药后情况有改善，尚能完成手术。 ?级:改用其它麻醉方法。 ,、 神经阻滞效果评级标准。 ?级:神经阻滞完善，无痛、安静、肌松良好，为手术提供良好条件:生命体征稳定，无并发症发生; ?级:神经阻滞欠完善，病人有疼痛表情，肌松效果欠满意，生命体征尚稳定，有轻度并发症发生; ?76、级:神经阻滞不完善，病人疼痛较明显，肌松较差，有呻吟，用辅助用药后情况有改善，尚能完成手术; ?级:改用其它麻醉方法。 (三)、 麻醉病人转出手术室标准: 一旦手术结束，麻醉医师应依据手术麻醉期间病人总体情况的评判,参考麻醉前评估以及手术结束时病人实际所处状态优劣，特别是呼吸，循环、意识水平等要素观测结果，迅速对病人能否转出手术室及其去向(如送运原病房、麻醉后恢复室或重症监测治疗室)作出客观、正确的决断，使得病人能安全度过手术麻醉后恢复期。 1、麻醉后病人恢复情况评定 除了集中对呼吸、循环、肌张力和神志方面进行评定外，还应结合不同麻醉方法的特点，有所侧重，尤其是注意有无严重麻醉并发症发生。 (77、1)全麻病人恢复情况(包括气管内麻醉和静脉麻醉者) 手术结束病人拔除气管导管前和,或停止静脉注射麻醉药后)可通过计分法评定病人麻醉后恢复程度和质量，对恢复缓慢者可进行必要的治疗,如肌松药的拮抗或继续予以呼吸支持等。 麻醉恢复情况评分可参照以下标准，恢复最好者为9分。 (2)椎管内麻醉病人恢复情况 一般情况下若能在推管内麻醉下顺利完成手术，且麻醉平稳、效果良好的病人，手术后会在短时间内从麻醉状态下完全恢复过来。但鉴于术后短时间内椎管内麻醉药及术中麻醉辅助药的残余作用，尤其是对那些麻醉管理困难，术中呼吸循环功能变异较大的患者，手术结束时要对其麻醉恢复情况作一正确评估，特别要注意麻醉并发症的出现，做78、到早发现早治疗,处理。 (3)神经阻滞麻醉病人恢复情况 临床上常采用的神经阻滞包括颈丛神经(深、浅丛神经)阻滞、臂神经丛阻滞(肌间沟法和腋路法)以及坐骨神经、股神经阻滞等。通常在实施这些麻醉技术操作时，若注药过程中或注药后短时间内病人无不良反应(如局麻药过敏或中毒，误入血管内等)，且安全平稳地度过手术期，手术结束后往往麻醉药作用已基本消失，即便有麻醉药的残余作用也不会对病人术后恢复构成大的威胁。尽管如此，麻醉医师仍须在手术结束时认真评定病人麻醉恢复情况，尤其要注意有无下列征象: 麻醉平面过广麻醉药误入椎管内造成高位硬膜外阻滞或“全脊麻”; 局麻药过敏体征; 喉返神经损伤,麻痹表现为声音嘶哑; 79、霍纳氏综合征; 气胸肌间沟法臂丛神经阻滞时损伤胸膜顶; 局部血肿,出血推动脉、腋动脉和颈内动脉损伤; 肌张力术后肢体肌麻痹渐进性加重或长时间恢复不良往往提示神经损伤。 2、手术麻醉后转送普通病房标准 绝大多数病人手术结束后被送回原病房(即普通病房。在那里他们将接受一般的护理和监测，度过手术麻醉后恢复期，鉴于普通病房的工作性质，人员及硬件设备的配置，无法对麻醉后需严密观察或监护的手术病人提供更高层次的诊疗服务。因此，麻醉医师应于手术结束时根据病人实际情况(生命体征，麻醉状态的恢复等)，医院的现有条件，决定病人去向，确保病人恢复期安全。术后麻醉病人能否送回普通病房，其标准可参考生命体征稳定程度和病80、情总体状况两方面加以评判: (1) 根据生命体征稳定程度评定 可将病人术后生命体征(血压、心率、呼吸)稳定程度大致分成四级，粗略衡量麻醉病人是否达到转送普通病房的标准: ?级生命体征稳定，无需经常观察病情或麻醉恢复情况，也不需要进行有创监测的病人; ?级术后生命体征稳定，但为防止意外而须予以某些必要监测(如脉搏氧饱和度监测)和治疗(如吸氧)的病人; ?级生命体征虽稳定，但仍需进行有创监测(如中心静脉压、挠动脉测压等)，且麻醉处于较深状态需加强护理的病人; ?级生命体征明显紊乱(如低血压，心律失常等)和,或受麻醉药残余作用影响较明显，必须严密监测和治疗的病人。 ?,?级病人可送回普通病房，对于?81、级病人普通病房难以满足其监测及严密观察病情变化的要求，?级病人切勿送原病房。 (2) 根据病情总体情况评定 手术结束时麻醉病人若总体情况能达到下述标准，即可直接送返普通病房: 一般情况:神志清楚，定向力恢复，能辨认时间和地点。能接受指令性动作。肌张力恢复,接近正常。平卧位抬头能持续5秒钟以上。无急性麻醉和,或手术并发症，如呼吸道水肿、神经损伤、内出血、恶心和呕吐等; 循环:血压、心率稳定，末梢循环良好。心电图无明显心律失常和,或 ST-T改变; 呼吸:呼吸道通畅。保护性吞咽及咳嗽反射恢复，无需安放口咽或鼻咽通气道，通气功能正常，能自行咳嗽并咳排出分泌物。PaCO2在正常范围或达到术前水平，Pa82、O2不低丁70mmHg，SpO2,95,;其他方面:胸/肺X线片无特殊异常，尿量在25ml,h以上，血浆电解质及血球压积(HcT)测定值在正常范围内。术中最后一次应用麻醉性镇痛药或镇静,催眠药无异常发观。且已观察30min以上。 总而言之，凡手术结束麻醉病人能达到:?醒觉和警觉状态，能辩认时间、人物的地点;?血压、脉搏平稳，或血压虽比麻醉前低，但不超过20mmHg(收缩压,90mmHg);?能作深呼吸和有效咳嗽，呼吸频率和幅度正常;?能自动或按指令活动四肢,抬头;?末梢循环良好，皮肤红润、温暖等，皆可直接送返原病房。 3、手术麻醉后转送重症监护室标准 有些情况下，手术后的麻醉病人鉴于手术、麻醉83、及病情等诸多因素，须直接送往重症监护室(Intensivc Care Unit ICU)进行严密监测和治疗，主要涉及到; 手术复杂且时间冗长，病情较重且麻醉管理困难的病人; 心内直视手术后的病人; 手术麻醉中或术后有严重并发症者; 术后病人全身情况不稳定，需严密观察的病人; 严重创伤或大手术后需要监测重要器官功能者; 休克或心衰病人需行心血管功能支持疗法者: 急性呼吸功能衰竭、麻醉前呼吸功能差术后需予以机械通气呼吸支持者; 败血症/中毒、水/电解质及酸碱平衡严重失衡的病人; 器官移植手术麻醉后的病人; 手术麻醉期间曾发生严重心律失常或心搏骤停的病人; 4、手术麻醉后转送麻醉后恢复室标准 麻醉后84、恢复室(Recovery Room)是麻醉病人术后转出手术室后的第一站。在恢复室中麻醉医师经过一段时间观察，根据病人麻醉恢复情况和病情的轻、重程度，再决断病人的去向，即直接送返普通病房或转送ICU。待病人完全脱离麻醉状态且整体情况稳定后，再转回普通病房。 5、手术麻醉后病人回普通病房交接班内容 手术麻醉后病人送至普通病房时，责任麻醉医师应以书面(麻醉记录单)和,或口头方式向值班医师,病房护士详细交班，内容主要包括:所采用的麻醉方法及最终所施手术名称;术中麻醉管理、失血量、输液,血量和尿量、术中特殊情况及处理经过、恢复期应注意的重点问题等。 门诊病人手术,麻醉后离院标准 门诊病人手术麻醉后的一项85、特殊要求，就是能尽快离院。而病人能否离院则要依据综合评估主要生命体征、并发症、神志、创面渗,出血、生理反应能力及功能、消化道症状(恶心,呕吐)、疼痛控制程度以及心血管功能稳定与否等各方面情况，作出正确的判断。对情况严重或复杂的病人非但不能尽快离院，必要时还应收住入院，进一步观察、治疗。 1、离院标准(Chungs麻醉后离院评分表):病人意识和定向力恢复，肢体的感觉和肌张力恢复正常，呼吸,循环功能正常，坐起或走动后无明显眩晕、恶心或,和呕吐，闭眼站立时无摇摆不稳现象。 2、患儿离院标准:门诊小儿手术一般要求术后患儿能迅速恢复，早期活动，以便尽早离院。离院标准主要涉及几个方面:充满活力，无呼吸抑制86、，能经口进饮,食;咳嗽及咽喉反射敏感，无严重恶心,呕吐;能达到同龄组儿童行走活动能力，无眩晕;留观期间知觉状态良好。 除此之外，小儿离院需有人护送回家，同时留下住址和,或通信地址(电话号码)，以防离院后出现并发症。 3、其他需注意的问题:全麻或榷管内麻醉后病人，尽管已达到离院标准，但仍需有人陪伴回家，以防意外。并要求病人:(1)至少24小时内不得饮酒、驾车和操作复杂机器或仪器，不得参与工作讨论和决策;(2)饮食从少量清淡流质开始，逐渐增量，以不出现胃胀、恶心或呕吐为原则。 县人民医院患者病情评估制度、操作规范与程序 为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，87、医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，医院医务科、护理部、门诊部联合制定患者评估管理制度、操作规范与程序。 1、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。 2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。 3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。 4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗88、质量。 5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。 6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。 7、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案。入院病情评估分四个等级:A型89、B型、C型、D型、 8、入院病情评估分四个等级:A型、B型、C型、D型，病例分型标准: A型:一般病例凡病种单纯，病情稳定(包括诊断明确，病情稳定的肿瘤患者)、无其他合并症的一般住院病例。 B型:普通急症病例凡急需紧急处理，但病种单纯、病情较稳定、无其他合并症的病例。 C型:复杂疑难病重病例凡病种或病情复杂，或具有合并症;病情较重，诊断治疗有很大难度，预后较差的病例。 D型:病危病例凡病情复杂危重，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等重要器官功能衰竭病变之一者，住院期间随时有生命危险的病例。 9、对病人在入院后病情变化及发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请90、会诊，再集体评估。根据评估结果对病例分型进行修改，在病程记录中记录病例分型的变更。 10、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 11、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的手术前病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。 12、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。 13、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。 14、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对91、患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况。 15、出院前对患者病情评估，主管医师应对病人的诊疗效果进行评估。 县人民医院 二?一三年五月三日 附: 入院病人评估表 姓名,床号,住院号,性别,年龄, 入院方式:步行、轮椅、平车曾做过手术, 过敏药物或食物,既往病史, 卫生处理:沐浴、更衣、未处理 心率及心律:正常快/慢/早搏/房颤/传导阻滞 呼吸:正常浅/深/气促/咳嗽/咳痰 神志:清醒模糊/嗜睡/谵妄/昏迷 营养:正常禁衾/吞咽困难/呕吐/食欲差/肥胖/消瘦/假牙上牙/下牙 饮食的种类及方式:全流/半流/普食/低盐/低脂/鼻饲/造瘘管/静脉营养/其他 排泄:尿;正常失禁/潴留/92、尿管/造口/尿少/尿崩/尿频/尿急/尿痛 大便:正常失禁/便秘/腹泻次/日/假肛/黑便 皮肤:正常脱水/水肿/黄疸/苍白/紫绀/皮疹/瘀瘢/搔痒 褥疮:部位,面积,?度，?度，?度，?度 活动:正常能坐/轮椅活动/床上活动/卧床不起/截瘫(高/低)/偏瘫(左/右) 睡眠:正常失眠/多梦/梦游/时间增多/时间减少/早醒 语言沟通:清楚听不懂/不表/障碍/聋/失语 感觉:正常视力模糊左、右失明左、右听力下降左、右 痛:部位,性质,持续时间, 自理:自理/需要帮助/喂饭/个人卫生/上厕所/穿衣/完全依赖 认知:对自身疾病:认识/了解/否认/知识缺乏 情绪:兴奋/易激动/悲哀/焦虑/孤独/恐惧 家属态度;关心/不关心/过于关心/无人照顾 医疗费用:公费、自费、劳保、能支付，有困难 ,年,月,日 住院期间病情变化评估内容 生命体征 神志 是否出现并发症 是否非计划再次手术 病例分型是否有变化 有否医疗纠纷隐患 住院时间超过预期 病人病情评估流程 主管医师在患者入院后48小时内对病 人情况进行全面评估 做出正确诊断 制定治疗方案并记入病程 住院期间根据病情变化随时再评估