1、医院患者病情评估及手术期管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 患者病情评估制度 一、 通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求,为制定适宜于患者的诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持二、 患者病情评估的重点范围包括：住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估,包括手术后评估、出院前评估等 三、 患者病情评估工作应由具有主治医师以上技术职称人员完成 四、 普通患者病情综合评估应在24小时内完成,急诊患者在1小时内完成,ICU患者应在15分钟完成,特殊情况除外 五、 各科室根据具体2、情况制定3-5种疾病或项目的评估操作规范与程序,包括有详细的评估内容与标准、评估时限等 六、 评估结果应在病程记录中明确记录,有条件的科室可以制定专门的评估表格记录 七、 各科室制定的评估操作规范与程序报医务科审核备案 八、 医务科将定期检查督导,并作为一项重要的科室医疗质量评价指标 坠床与跌倒报告制度及防范措施 一、 对于有意识不清并躁动不安的患者,应加床档,并有家属陪伴 二、 对于极度躁动的患者,可应用约束带实施保护性约束,但要注意动作轻柔,经常检查局部皮肤,避免对患者造成损伤 三、 在床上活动的患者,嘱其活动时要小心,做力所能及的事情,如有需要可以让护士帮助 四、 对于有可能发生病情变化3、的患者,要认真做好,健康教育,告诉患者不做体位突然变化的动作,以免引起血压快速变化,造成一过性脑供血不足,引起晕厥等症状,易于发生危险 五、 教会患者一旦出现不适症状,最好先不要活动,应用信号灯告诉医护人员,给予必要的处理措施 六、 一旦患者不慎坠床时,护士应立即到患者身边,通知医生检查患者坠床时的着力点,迅速查看全身状况和局部受伤情况,初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况 七、 配合医生对患者进行检查,根据伤情采取必要的急救措施 八、 加强巡视至病情稳定 巡视中严密观察病情变化,发现病情变化,及时向医生汇报 九、 及时、准确记录病情变化,认真做好交接班 【程序】做好安全防范4、发生坠床时护士立即赶到通知医生查看受伤情况判断病情采取急救措施加强巡视严密观察病情变化准确记录做好交接 围手术期管理制度（一）术前管理：1. 凡需手术治疗的病人,各级医生应严格手术适应症,及时完成手术前的各项准备和必需的检查 血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体） 2. 手术前术者及麻醉医师必须亲自查看病人,向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务,包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容,征得其同意并由病人或病人授权代理人签字 如遇紧急手术或急救病人不能签字,病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时,原则上由科主任负责签字,同时经治医师签字,科主任无法及时5、赶到时,为抢救患者依次由科室副主任、主任医师、副主任医师、主治医师或住院医师签字,至少2名医师签字,同时院总值班或医务科签字 写明当时的患者病情需要紧急抢救,无法联系到患者家属的具体情况 抢救结束后书面报告医务科或院总值班,由医务科备案 3. 主管医师应做好术前小结记录 中等以上手术均需行术前讨论 重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案,讨论内容须写在病案中 4. 手术医师确定应按手术分级管理制度执行 重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者 5. 手术时间安排提前通知手术室,检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情6、况 所有医疗行为应在病历上有记录 如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊 6. 手术前患者应根据医院手术确认制度,做好患者身份识别工作,同时完成手术部位的标记,邀请患者及患者家属参与手术部位的标记工作 （二）手术当日管理：1. 医护人员要在接诊时及手术开始前要认真按照医院手术确认制度及工作流程,做好患者身份、手术部位及手术方式的确认及核查工作,认真填写手术安全核对表 2. 当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室,由手术者讲述重要步骤、可能的意外及相应的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行 3. 手术过程中术者对病人负7、有完全责任,助手须按照术者要求协助手术 手术中发现疑难问题,必要时须请示上级医师 4. 手术过程中麻醉医师应始终监护病人,不得擅自离岗 5. 手术中如确需更改原订手术方案,术者在决定术前未确定的脏器切除,使用贵重耗材等情况时,要及时请示上级医师,必要时向医务处或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施 6. 核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期,条形码应贴在手术护理记录单的背面 7. 术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录 手术中切取的标本及时按要求处理,在标本容器上注明科别、姓名、住院号、标本名称由手术医师填写病理检查申请单 手术中需做冰冻切片时,切除的标本8、由手术室专人及时送病理科,专人取回病理报告 8. 凡参加手术的工作人员,要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规,注意执行保护性医疗制度,术中不谈论与手术无关的事情 术中实施自体血回输时,严格执行临床输血技术规范 8. 严格执行手术风险评估制度,认真填写手术风险评估表 （三）术后管理：1. 手术结束后,术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录） 手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成 2. 麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估,尤其对全麻术后病人,麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房9、或外科监护室） 并对重点病人实行术后24小时随访且有记录 3. 凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时,手术者应在病人术后24小时内查看病人 如有特殊情况必须做好书面交接工作 重大手术报告审批制度 一、 对于重大手术、疑难手术、截肢手术、风险大的手术,经治医生应该采取慎重态度,填写重大手术报告审批单后报医务科审批,备案 二、 对于重大手术、疑难手术、截肢手术、风险大的手术,必须在科室内进行术前讨论（情况特殊时可请院内外专家会诊）,由科主任或（副）主任医师主持,手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加 三、 讨论决定手术方案,充分评估手术中可能发生的情况,并拟定出具体的抢救措施 四、 讨10、论情况要记入患者的病历中,协同患者或委托人签写的手术同意书,报医务科审批,备案 患者家属、经治医师和律师在场,签字见证后方可进行手术 必要时医务科派人参加术前讨论 患者身份识别制度和程序 根据XX患者安全目标考核要求,为完善护理安全管理制度,进一步提高对患者识别的准确性,严格执行三查七对制度,至少同时使用二种患者识别的方法,不得仅以床号作为识别的依据 护理部制定腕带标识管理制度,各科室应不断完善腕带管理流程和操作程序,严格按制度执行 腕带标识管理制度与操作程序1.对于手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者以及儿童等使用腕带标识,作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法 2.在重症监护室、手术室、急诊抢救室等患者使用腕带标识,作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法 4.急诊、病房、手术室、ICU病人的转科交接必须使用腕带作为识别标识 3.腕带上应标明患者的科室、姓名、床号、住院号、性别、诊断等,要求内容清晰,项目规范 4.对所需佩戴腕带的患者入院后护士按操作规程给予佩戴腕带,腕带标识准确无误,佩戴部位皮肤完整,无擦伤、手部血运良好 5.对佩戴腕带的患者,医护人员必须利用腕带标识进行识别