1、医院患者病情评估制度的补充规定 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 关于患者病情评估制度的补充规定 为使患者从进院开始就能得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，明确患者病情评估实施范围、意义和方法，加强患者病情评估环节质量管理，保障患者安全，提高医疗质量，制定本规定。一、病情评估的定义及意义：患者病情评估：指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的生理、心理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，为诊疗方案的制订和实施提供依据和支持。病情评估的意义在于由具有法定资质2、的医师和护理人员按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。二、评估对象：来医院就医的急诊、门诊、住院和其他途径到达的患者。三、患者病情评估的分类(一) 门诊患者评估及再评估(二) 急诊患者评估及再评估(三) 住院患者评估及再评估(四) 手术评估(五) 麻醉评估(六) 镇痛镇静评估(七) 麻醉恢复室评估(八) 出院评估四、患者评估资格要求（一）评估人员必须同时满足以下两个条件1、注册执业医师2、医院在职员工（二）不具备上述资格的人员可以在有资格人员的监督下进行患者评估，其书写的医疗文书必须经有资格人员的审核和签字方为有效。（三）紧急情况下(如突发病情变化需紧急救治、发生突发3、公共卫生事件大批患者需救治时)，进行评估的医护人员的资格可不受执业范围限制，待条件允许时立即请相应专科医师进行评估。（四）特殊岗位医师的评估 1、理疗科医师、牙科医师、针灸医师具备对专业患者进行临床评估的资格。2、放射科医师、检验医师、超声医师及其他辅助检查科室的医师不具备临床评估资格，但有权发出报告，其检查报告是临床医师对患者进行评估的重要依据，也是病历的重要内容之一。五、各类评估具体内容：（一）门诊患者评估1、初诊评估：医师在患者初次就诊时进行评估并记录的内容包括但不限于：就诊时间、主诉、现病史、对诊断有意义的相关体征及检查结果、诊断、治疗意见、疼痛评估及处理情况、健康教育、随诊计划和医师4、签名等。2、复诊评估：在初诊内容的基础上，更注重病情的变化和新出现的症状和体征，并对初诊的评估进行修改和评价。 （二）急诊患者评估1、初诊评估1）非抢救的急诊患者初诊评估内容按照门诊患者初始评估内容来进行。2）抢救的急诊患者初诊评估要尽量简单、有效，评估内容根据患者当时的具体情况决定，尽可能简单、快捷而且有效。3）紧急情况下，由于医师没有时间记录评估结果时，为了保证这些重要评估信息的及时沟通，评估者要把对患者的评估情况大声口头报告给参与抢救的其他人员听。医师在抢救完成后6小时内补记与抢救相关的记录。2、复诊评估1）患者病情比较稳定，按门诊患者再评估要求进行。2）留观患者，每班至少要有一次再评估5、，并且评估人要做相应记录。评估内容与住院患者的再评估相同。3）病重（危）患者再评估，根据患者病情变化随时进行，评估内容与住院患者再评估相同，并且及时记录在病历中。4）离开急诊室评估，包括但不限于患者治疗的最终结论、患者离院时的情况及时间、患者随诊有关的事宜。（三）住院患者评估1、初次住院患者初始评估1）对患者的主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查等项目进行评估，判断患者的病情，制订相应的诊疗计划。按照病历书写规范，在患者入院后8小时内完成首次病程记录，入院后24小时内完成入院记录。2） 如果患者是少数民族或者有特殊的生活习惯，应记录在病历中。3）如果患者为疼痛、精神障碍、有营养问题6、跌倒高风险、活动能力障碍等患者时，主管医师在48小时内根据患者的情况决定是否需要邀请疼痛、心理、营养师、康复医师对患者进行进一步的评估。疼痛、心理、营养、康复医师收到邀请后24小时内完成相应评估，同时要与主管医师及护士进行沟通，制定相应诊疗计划。 2、再入院患者的初始评估1) 所有再入院患者均须重新进行初次评估。 2) 初次评估内容包括初次住院患者初次评估内容，同时要对患者病情发展变化、患者对治疗的反应等情况进行评估并记录在病历中。3、住院患者再评估1）住院患者住院期间应根据患者病情适时进行再评价，评价的内容包括，但不限于患者的症状及体征的变化、患者各项辅助检查结果的判断与分析。判断对患者实7、施的治疗决策是否恰当、治疗方案对患者是否合适。患者对治疗效果是否满意、患者对治疗的反应如何。患者当前诊断是否需要修正。患者疼痛、精神障碍、营养问题、活动能力障碍等是否得到控制。患者的下一步诊疗安排、患者是否符合出院标准、患者康复情况等。2 ）住院患者再评估的频度，原则上按照以下要求执行，根据患者病情必要时随时进行并记录。急性期的患者每天至少评估一次并记录在病历中。当患者的治疗、检查、病情有变化时，要随时进行评估并记录在病历中。病情稳定、诊疗未发生变化，每三天对患者的情况进行评估并记录在病历中。住院时间超过30天时，对患者当前的病情及诊疗情况作为科室大查房重点，进行分析评价，并按照阶段小结的形式8、记录在病历中。（四）急诊手术患者评估1、住院急诊手术患者在术前必须完成相关的病历内容。 2、直接由急诊科送入手术室的病情特别紧急的患者，术前评估要尽量简单、可靠、有效，在抢救过程中要随时与其他相关人员进行口头沟通。（五）住院择期手术患者术前评估：所有患者进行手术前必须有必要的检验、检查结果，经术前讨论确定术前诊断、手术方式、手术风险和应对措施，签署相应手术知情同意书。 （六）手术患者的麻醉评估1、评估范围：除局部浸润麻醉和表面麻醉外，所有的麻醉患者都要进行术前麻醉评估。2、评估时间：择期手术患者的麻醉评估由麻醉师在麻醉前24小时内进行，麻醉方案由麻醉师根据患者情况及患者的意愿选择，如果选择的麻9、醉方案与手术医师的建议麻醉方案不同时，必须与手术者或主管医师、科主任进行沟通，最终确定麻醉方案后由麻醉医师与患者/家属签署麻醉知情同意书。3、术中患者生命体征的评估：手术或操作期间麻醉师要在手术或操作床旁认真观察患者病情、生命体征，及时发现、处理存在的安全隐患和问题，严格按流程进行操作，并将生命体征、病情及处理情况记录在麻醉记录单中。4、麻醉恢复室评估：手术患者术后是否进出麻醉恢复室观察由麻醉师决定。进入麻醉恢复室患者的评估由麻醉恢复室专职护士进行监护和评估，评估应在患者进人恢复室后立即进行，并在20分钟内完成评估。患者进、出麻醉恢复室的时间应有记录。（七）出院评估1、自患者住院开始，医师和护10、士就应该对患者的转归提出出院计划，并为实现此计划安排所有的诊疗活动。2、 住院期间根据患者病情变化，医护人员要及时修改出院计划。3、患者出院前医师对患者的病情、实施诊疗后的效果及是否符合出院标准等情况进行评估，确定患者出院的时间，书写出院小结。（八）营养评估1、营养师有资格对全院范围内的患者进行营养专业内容的评估。2、临床医师对有营养评估需求的患者请营养师会诊。经临床医师提出会诊申请后营养师进行营养专业评估，根据病情需要，营养师决定对患者进行营养再评估。3、营养师在制定和实施营养治疗计划时要与主管医师、责任护士、患者及家属进行沟通。（九）心理评估1、每一个入院患者都要进行心理方面的初始评估，由11、病区护士根据各专科护理评估单对每一个患者进行简单的初筛评估。2、有精神障碍倾向的患者，由主管医师请心理专业医师会诊。3、心理医师对患者进行评估后制定心理咨询或治疗计划。（十）功能专业评估1、每一个入院患者都要进行功能方面的初始评估，由病区护士根据各专科护理评估单对每一个患者进行简单的初筛。2、有功能障碍倾向的患者，由主管医师请专科医师会诊。3、具有功能评估资格的康复医师对患者实施功能评估并制定和实施功能康复计划，并与主管医师及责任护士进行沟通。（十一）疼痛评估：对所有门（急）诊、住院患者都要进行疼痛的初筛评估，需要进一步评估和处理的患者疼痛科门诊就诊或请疼痛科医师会诊。（十二）其他专科评估：在12、初始评估过程中，如果确定患者有非本专业的其他专科评估需求，根据会诊制度进行相关专科评估，并将会诊评估情况记入在会诊记录单中。一、 门诊评估医师对接诊的每位患者都应进行病情评估，医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。需住院治疗的日间向医务科报告，节假日向总值班请示报告，需住院手术的，需到疼痛门诊进行麻醉前评估，方可办理入院手术。二、 入院时患者病情评估（首次病程）1、病人入院后，主管医师应对13、病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，（包括心理状况的评估）做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案，根据病情轻重在征得上级医师同意的情况下告知患者或者其委托人，并签署知情同意书。2、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理学科医生给予必要的心理支援。三、 三级医师或术前患者的评估1、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。2、病人在入院经评14、估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。3、所有的评估结果应按照我院知情同意书参考目录内容，告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。四、 当患者病情出现变化时的评估1、当患者的治疗效果不满意或者未能达到预期的治疗效果的时候，主管医生应该在上级医生的指导下对治疗手段进行必要的修改，修改时一定要严格按照患者的病情变化和实验室检查的结果为依据，结合医生的临床经验给予及时有效的修改，由上级医师或科主任决定谈话内容，并亲自实施谈话内容。2、对于重大的治疗手段的修改或者变更时，主管医生必须在上级医15、生的协助下共同向科主任汇报并征得同意才可以实施，假如存在疑问或者困难，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任决定是否向医务科报告。3、对于向病情加重方向的治疗手段变更；对于无创转有创治疗的变更；对于使用有重大副作用治疗手段的变更；对于扩大手术范围的变更；对于破坏性手术的实施等必须慎重决定，要严格以患者的病情、实验室检查等作为客观依据，及时向科主任报告，由科主任决定是否上报医务科，同时做好充分的知情告知并签署患者或委托人的姓名。五、 特殊情况的评估1、对于由传统治疗手段改变为新技术治疗时，必须严格按照新技术开展准入规定进行，做好相关的登记和知情告知。2、对于涉及到医学伦理方面的治疗手16、段变更，必须严格按照医学伦理的规定进行。3、对于涉及患者隐私的治疗手段变更，医生必须严格执行医疗保密制度，确保患者的隐私得到有效的保护。4、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，按五级分类对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。六、 阶段小结及出院前的评估由于患者病情复杂，住院时间较长的患者，经治医师应请示上级医师。每月作出病情评估小结。根据病情分析作出是否进行疑难病历讨论，组织全院多学科的病历讨论，并告知患者。病人出院前要对病人的病情进行评估，按照疾病诊疗规范是否符合出院条件，分析出院前后存在的风险，并征得上级医师同意后，并告知患者及代理人，并将出院后患者的饮食、休息、康复等方面的注意事项。出院后用药交代清楚，是否需要随诊，多长时间随诊，身上附带置管或留置物，要向患者解释清楚，必要时向上级医师亲自交代病情并签署知情意见。