1、医改政策的走势以及对药店的医改政策的走势以及对药店的影响影响1新医改方案中的零售药店定稿中的条款：“发展药品现代物流和连锁经营。”“建立便民惠农的农村药品供应网。”“所有零售药店零售药店零售药店零售药店均应配备和销售基本药物。”征求意见稿中原有的条款被删除“探索公立医院门诊药房改制为零售药店等医药分开的有效途径。”新医改方案中从来没有涉及的问题零售药店在新医改中的定位：普药的药事服务提供者确保患者处方药的购药选择权（针对医院严防“跑方”的行为）2新医改方案之重大内容新医改方案之重大内容新医改的新方向新医改的新方向 走向全民医疗保险走向全民医疗保险走向全民医疗保险走向全民医疗保险 政府主导多元投2、入政府主导多元投入政府主导多元投入政府主导多元投入 公立医院法人化：解放医院、解放医生公立医院法人化：解放医院、解放医生公立医院法人化：解放医院、解放医生公立医院法人化：解放医院、解放医生零售药店大发展：药事服务提供者新医改的模糊地带新医改的模糊地带 公立医疗机构行政化：回归公立医疗机构行政化：回归公立医疗机构行政化：回归公立医疗机构行政化：回归“公益性公益性公益性公益性”？公立医院取消公立医院取消公立医院取消公立医院取消“以药养医以药养医以药养医以药养医”？基本药物的使用与医保用药目录的更新基本药物的使用与医保用药目录的更新基本药物的使用与医保用药目录的更新基本药物的使用与医保用药目录的更新3、零售药店零售药店零售药店零售药店“边缘化边缘化边缘化边缘化”：基层医疗机构变成药店了：基层医疗机构变成药店了：基层医疗机构变成药店了：基层医疗机构变成药店了3新医改的新方向之一新医改的新方向之一走向全民医疗保险走向全民医疗保险4政府主导全民医疗保险政府主导全民医疗保险社会保险为主、商业保险为辅、医疗救助兜底社会保险为主、商业保险为辅、医疗救助兜底社会保险为主、商业保险为辅、医疗救助兜底社会保险为主、商业保险为辅、医疗救助兜底1.基本医疗保障体系基本医疗保障体系基本医疗保障体系基本医疗保障体系 3+1 3+1模式模式模式模式 城镇职工基本医疗保险：城镇职工基本医疗保险：城镇职工基本医疗保险：城镇4、职工基本医疗保险：城镇工作人群+离退休者 城镇居民基本医疗保险：城镇居民基本医疗保险：城镇居民基本医疗保险：城镇居民基本医疗保险：城镇非工作居民 新型农村合作医疗：新型农村合作医疗：新型农村合作医疗：新型农村合作医疗：农村居民 城乡医疗救助：城乡医疗救助：城乡医疗救助：城乡医疗救助：城乡困难人群2.“积极发展商业健康保险”。3.“鼓励和引导各类组织和个人发展社会慈善医疗救助”。5近3年医保的工作重点扩大覆盖面扩大覆盖面：到：到2011年，参保率提高到年，参保率提高到90%以上。以上。提高筹资水平提高筹资水平：政府补贴水平提高，民众：政府补贴水平提高，民众缴费水平也提高缴费水平也提高提高保障水平5、提高保障水平：合理控制医保基金的结余：合理控制医保基金的结余水平水平6公共财政补需方公共财政补需方政府为老百姓参加居民医保提供参保补贴：2010年：政府最低补贴水平从80元提高到120元很多地方政府补贴实际上更多政府为困难、关闭、破产的国有企业职工和离退休者：一次性缴费一次性缴费10年的城镇职工年的城镇职工医保费医保费7全民医保全民医保=医药市场大扩容医药市场大扩容全民医保的最低最低最低最低筹资规模：农村新农合：农村新农合：农村新农合：农村新农合：13601360亿元亿元亿元亿元（160160元元元元8.58.5亿农民亿农民亿农民亿农民 ）城镇职工医保：城镇职工医保：城镇职工医保：城镇职工医保6、：32403240亿元亿元亿元亿元（20082008年为年为年为年为28852885亿，覆盖率亿，覆盖率亿，覆盖率亿，覆盖率不到不到不到不到60%60%）城镇居民医保：城镇居民医保：城镇居民医保：城镇居民医保：12001200亿元亿元亿元亿元（400400元元元元3.03.0亿无医保城镇居亿无医保城镇居亿无医保城镇居亿无医保城镇居民）民）民）民）城乡医疗救助城乡医疗救助城乡医疗救助城乡医疗救助：100100亿亿亿亿元元（2008年为50亿）公费医疗：400亿元（2006年为375亿）总计：总计：63006300亿亿医保筹资的八成（医保筹资的八成（50005000亿元左右）将流向亿元左右）将流向7、医疗服务和和药品消费药品消费药品消费药品消费。估计药品消费将至少占其中的估计药品消费将至少占其中的估计药品消费将至少占其中的估计药品消费将至少占其中的45%45%45%45%，大约为，大约为，大约为，大约为2250225022502250亿元亿元亿元亿元8全民医保与零售药店全民医保 药品市场大扩容在未来，医保药品市场总金额大约在2000-2500亿元。医疗保险推进门诊统筹门诊处方药以及相当一批OTC纳入医保医保付费模式改革促进医疗机构高度关注药品的性价比零售药店能份多少羹？零售药店的医保定点？（大型连锁零售药店）处方药的购药选择权？（医院门诊药房）9新医改的新方向之二新医改的新方向之二卫生投入8、多元化卫生投入多元化10政府卫生投入增加补需方原则补需方原则的确立：“补需方”是新原则“中央政府和地方政府都要增加对卫生的投入，并兼顾供给方和需求方需求方需求方需求方”补供方重点补供方重点的调整：公共卫生、农村卫生、社区卫生“新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障。”新医改方案第十条118500亿元新增政府投入3年投入8500亿元，平均每年2833.33亿元支持5项新医改工作这笔开支全部是新增的2008年，政府卫生预算开支大约2500亿元，占财政总支出的4.5%左右在未来的三年内，政府卫生预算开支将翻番中央政府与地方政府的责任分摊中央与地方 4比6中央财政支9、出向中西部倾斜8500亿元的流向补需方：三分之二，大约补需方：三分之二，大约补需方：三分之二，大约补需方：三分之二，大约56005600亿元亿元亿元亿元补供方：三分之一，大约2900亿元财政部副部长王军新医改新闻发布会上的说明12供方投入2900亿元投入流向农村卫生：县医院、乡镇卫生院、村卫生室城市社区卫生：社区卫生服务中心（站）卫生供方投入对零售药店的影响很有可能将城乡基层公立医疗机构转型为平价药店城市中零售药店将面临社区卫生服务机构的竞争农村中零售药店将面临公立村卫生室的竞争13新医改的新方向之三新医改的新方向之三医疗服务法人化医疗服务法人化14医疗服务体系改革的原则四分开原则四分开原则四10、分开原则四分开原则：“实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开。”新医改方案第一条（关于“指导思想”）“积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式”新医改方案第八条（关于“医药卫生管理体制”）法人化措施法人化措施法人化措施法人化措施：“落实公立医院独立法人地位。”新医改方案第八条（关于医疗卫生管理体制）“建立和完善医院法人治理结构，明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制。”新医改方案第九条（关于医疗卫生机构运行机制）15医疗机构法人化医疗机构法人化管办分开管办分开：让医疗机构与行政部门脱钩。卫生行政部门成为全行业的监管者11、，实行属地化监管法人化（法人化（corporatization）：公立医疗卫生机构全面建立新型法人治理结构。民营化民营化：放开社会资本放开社会资本进入医疗卫生服务领域。部分公立医院进行转制16公立医院法人化公立医院法人化走向法人化：理事会+院长负责制理事会（“医院管理委员会”）负责战略管理理事会由利益相关者组成院长负责日常管理人事制度市场化：走向人力资源管理医师成为自由职业者院长成为职业经理人院长成为职业经理人院长成为职业经理人院长成为职业经理人17法人化的结果解放医院：公立医院战略决策自主化深入社区公立医院引入社会资本在社区开品牌诊所公立医院并购基层机构公立医院与基层机构结成联盟（IDS模式12、，正在北京试点）走向集团化纵向一体化：并购基层或社区诊所、或者建立战略联盟横向一体化：扩地区连锁品牌机构的建设解放医生：医生成为自由职业者医院专职雇员：医生与医院签订大合同自由执业、医院兼职18医药分开与零售药店全民医保+医保付费改革+公立医院法人化 医院高度重视药品的性价比性价比意识 医院注重药品采购与销售环节的效率效率意识 门诊药房的改制（医药分开）医药分开 零售药店成为药事服务提供者然而，这一改革的前景非常黯淡！19新医改的模糊地带之一新医改的模糊地带之一公立医院行政化：回归“公益性”？20回归计划体制？回归计划体制？卫生行政部门全面回收和掌握对公立医院的控制权权力回收：资金配置权（收支13、两条线收支两条线）权力回收：医疗设备与耗材的集中采购和统一配送权力回收：大宗药品的集中采购和统一配送权力回收：大宗药品的集中采购和统一配送权力回收：大宗药品的集中采购和统一配送权力回收：大宗药品的集中采购和统一配送（这一条被删除了）（这一条被删除了）（这一条被删除了）（这一条被删除了）权力回收：医院的发展权力维持：医院管理层的任命权权力维持：医疗服务的定价权21公立医院公立医院“差额收支两条线差额收支两条线”管理管理“地方可结合本地实际，对有条件的医院开展”1.核定收支2.以收定支3.超收上缴4.差额补助5.奖惩分明新医改方案第九条（关于医疗卫生机构运行机制）公立医院回归“公益性公益性公益性公14、益性”？医疗服务价格受到控制，维持低价运行药品销售实行零差价或低差价22回归计划体制的后果回归计划体制的后果管办分开成泡影：卫生局长成为医院总院长医疗服务定价权药品定价与采购权医疗设备与耗材定价与采购权医疗机构战略决策权医疗机构没有任何自主权从面向市场转为面向上级：病人不可能成为中心法人治理结构崩溃：根本丧失了法人资格创新动力机制瓦解：改善服务是没有必要的，重要的是如何应付上级医疗机构无发展：公立医院进鸟笼、社区卫生服务体系变僵硬23全国政协委员、卫生部副部长、中央保健委员会办公室主任黄洁夫，3月6日全国政协医疗卫生界分组讨论会上发言：“如果都用收支两条线去统筹公立医院改革，那意味着改革走回头15、路了。”“如果全部医院都按收支两条线走，死路一条。”新医改要充分考虑社会资本如何进入医疗市场的问题，发挥社会资本的作用。全国政协委员、北京大学公共卫生学院副院长吴明，3月6日发言：“如果按财政严格收支两条线看，政府就变成了医院的大院长。”收支两条线存疑 24卫生部：公立医院暂不实行卫生部：公立医院暂不实行“收支两条线收支两条线”全国政协委员俞光岩：最近听到一种说法，今后的公立医院改革要实行“收支两条线”，不光是药品收入实行，而是所有收入都实行。我们的看法是，这必然使医疗卫生重回计划经济时代，导致效率低下和“大锅饭”。部长解答：我们将在社区卫生服务中心，包括乡镇卫生院的服务中探索实行“收支两条线16、”，在公立医院改革中暂不实行。2009年03月09日 25社区卫生服务体系行政化社区卫生服务体系行政化收支两条线收支两条线公立社区卫生服务低价运行政府根据其绩效分配资金：评劳模、选先进、发奖金政府给予大量补贴黄金独木桥黄金独木桥黄金独木桥黄金独木桥基础设施建设（建房、装修）能力建设（购置设备、人员培训、专家帮扶）工资补贴（旱涝保收、稳定上涨）卖药补偿：实行零差价政策 一大批平价药店兴起了一大批平价药店兴起了一大批平价药店兴起了一大批平价药店兴起了26新医改的模糊地带之二新医改的模糊地带之二公立医院取消公立医院取消“以药养医以药养医”？27药品零差价政策“逐步取消药品加成逐步取消药品加成”新医改17、近期重点实施方案第十八条三堤坝论：药品利润损失如何弥补？三堤坝论：药品利润损失如何弥补？堤坝1：增设药事服务费（由医保来支付？）药事服务费（由医保来支付？）药事服务费（由医保来支付？）药事服务费（由医保来支付？）操作上不清楚操作上不清楚操作上不清楚操作上不清楚堤坝2：调整（提高）部分技术服务收费标准政治上不可行堤坝3：增加政府投入财政上不确定28药事服务费药事服务费 医治医治“药价虚高症价虚高症”？定额药事服务费的可能影响小处方：医疗机构分解处方以增加收入贵处方：处方中贵药不少，但单处方中药品数量不多（因此不是“大处方”）药事服务费并不能促进合理用药医疗机构还是不关心药品的性价比结论：药品零差18、率政策不会带来实质性的改变公立医院继续“以药养医”，药价继续虚高零售药店还有时间！29新医改的模糊地带之三新医改的模糊地带之三基本药物制度基本药物制度30基本药物制度确定基本药物目录国家基本药物目录（基层版 2009年8月18日公布非基层版，即医院版，何时公布？地方版的目录大扩展？：一般是在原有社区零差率用药目录中加上国家基本药物北京：408种上海：573种 规范（强制）医疗机构使用规范（强制）医疗机构使用规范（强制）医疗机构使用规范（强制）医疗机构使用30%基层医疗机构先试点规定公立医院使用基本药物的比例？零售药店必须配备、销售基本药物零售药店必须配备、销售基本药物纳入医保用药目录医保用药目录即将更新，其甲类目录包含基本药物但一定比基本药物种类更多各地医保用药目录都在更新？31基本药物的规范使用零差率销售：医疗机构将出现亏空各地政府财政可能没有资金弥补这一亏空因此，只能试点选择三分之一城市进行试点试点城市选择三分之一基层医疗机构进行试点零售药店还有时间和空间未来三年内药品零差率试点不会扩大零售药店受到的冲击只是局部性的32