1、医院工作制度与人员岗位职责目录行 政 管 理一、医院领导干部深入科室制度二、会议制度三、请示报告制度四、院总值班制度五、卫生工作制度六、病历管理制度七、医疗统计制度八、医学图书管理制度九、进修工作制度十、入、出院工作制度十一、住院处工作制度十二、探视、陪伴制度十三、挂号工作制度十四、医院职工培训制度十五、社会监督制度十六、医德教育和医德考核制度十七、逐级技术指导制度十八、档案管理制度（新增） 十九、信息部门管理制度（新增） 二十、医院应急管理制度/预案（新增） 二十一、卫生技术人力资源管理制度（新增） 二十二、医院各种标示管理制度（新增） 二十三、消防与安全管理制度（新增） 二十四、投诉处理管2、理制度（新增） 二十五、医院信息公示制度（新增） 二十六、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度（新增）二十七、医院依法维护病人权利的制度（新增） 二十八、患者知情同意告知制度（新增） 二十九、医师外出会诊管理制度（新增） 三十、医院院务公开制度（新增） 三十一、办公室工作制度三十二、医务科工作制度三十三、人事科工作制度三十四、门诊工作制度三十五、护理部工作制度三十六、总务科工作制度三十七、院感科工作制度医 疗 管 理医疗管理35 项 一、急诊工作制度二、抢救室工作制度三、急诊观察室制度四、门诊工作制度五、处方制度六、病历书写制度七、查房制度八、医嘱制度九、医疗质量管理制度十、医院感染管3、理制度十一、查对制度十二、会诊制度十三、转院、转科制度十四、病例讨论制度十五、值班、交接班制度十六、手术室管理工作制度附：围手术期管理（新增） 十七、麻醉科工作制度附：麻醉恢复室管理（新增） 十八、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度十九、医疗技术管理制度（新增） 二十、临床检验危急值报告制度（新增） 二十一、检验标本采集、运送制度（新增） 二十二、患者评估管理制度（新增） 二十三、手术（有创操作）分级管理制度（新增） 二十四、主诊医师负责制度（试行）（新增） 二十五、危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度（试行）二十六、首诊负责制（新增） 二十七、约束具使用制度（新增） 二十八、急危重病4、人抢救及报告制度（重新整理） 二十九、血液净化室工作制度（新增） 三十、住院病历环节质量与时限基本要求（新增） 三十一、病房小药柜管理制度三十二、预防保健科工作制度三十三、中医科工作制度三十四、针灸室工作制度三十五、医学工程/医疗器械科（组）工作制度 医 院 感 染 管 理 制 度一、医院感染管理制度二、医院感染监测管理制度三、医院感染的消毒隔离制度四、消毒药械管理制度五、一次性使用无菌医疗用品管理制度六、医疗废物管理制度七、医院感染的分级防护管理制度八、预防重点部位医院感染的制度1.呼吸机相关性肺炎2.血管内导管所致血行感染3.留置导尿管所致尿路感染4.手术部位感染5.血液净化（逶析）相关感5、染九、医院感染管理委员会的职责十、医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员主要职责药 剂 部 门 工 作 制 度一、 医疗机构药事管理委员会工作制度（新增） 二、 临床用药管理制度 三、 药剂科工作制度 四、 调剂室工作制度 五、 制剂室工作制度 六、 静脉用药调配中心（室）工作制度 七、 临床药师工作制度 八、 药房值班工作制度 九、 药库工作制度 十、 药品采购工作制度 十一、药品验收和保管制度 十二、药品质量监控制度 十三、住院病人自备药品制度 十四、麻醉药品、一类精神药品管理制度 十五、第二类精神药品管理规定 药剂部门岗位职责一、药剂科主任职责 二、副主任职责 三、各室、6、组负责人职责： 四、主任（中、西）药师职责 五、副主任（中、西）药师职责 六、主管（中、西）药师职责 七、药剂师（中药师）职责 八、药剂士（中药药剂士）职责 九、临床药师职责：（新增） 十、岗位职责 调剂岗位责任 制剂岗位责任 3药品采购岗位责任（新增） 4药品验收保管岗位责任（新增） 5药学信息咨询服务岗位责任（新增） 医技科室工作制度一、检验科工作制度 二、输血科/血库工作制度 三、中心实验室管理制度 四、病理科工作制度五、临床检验危急值报告制度（新增） 六. 临床实验（检验、病理）标本采集、储存、运送制度（新增） 七、医学影像科（室）工作制度八、放射治疗科（室）工作制度八、核医学科工作制7、度九、特殊检查室工作制度十、理疗科工作制度十一、针灸室工作制度医技科室人员岗位职责16 项 一、检验科主任 二、主任（副主任）检验师 三、主管检验师 四、检验师： 五、检验士： 六、检验员： 七、临床检验医师： 八、检验科质量主管： 九、检验科技术主管： 人员岗位职责一、院长岗位职责二、办公室主任职责 三、医务科/处（或医疗管理职能部门）主任职责四、预防保健科科长职责五、图书管理员职责六、病案管理员职责七、医疗统计人员职责八、临床科主任职责九、临床主任医师职责十、临床主治医师职责十一、总住院医师职责十二、临床住院医师（士）职责十三、门诊部主任职责十四、麻醉科主任职责十五、麻醉科主任医师职责十六8、麻醉科主治医师职责十七、麻醉科医师职责十八、医疗器械科科（组）长职责十九、放射科主任职责二十、放射科主任医师职责（新增） 二十一、放射科主治医师职责二十二、放射科医师职责二十三、放射科技师职责二十四、放射科技士、技术员职责二十五、理疗科主任职责二十六、理疗科主治医师职责二十七、理疗科医师职责二十八、理疗科医士职责二十九、理疗科技师、技士、见习员职责三十、人事（或人力资源管理）科科长职责三十一、总务科科长职责行政管理方面制度30 项 一、医院领导干部深入科室制度1.经常深入科室调查研究 1.1 医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。 1.29、 深入科室，围绕患者安全，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划和近期目标）的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。 1.3 院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。 2 医院领导行政查房 2.1 医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、科技、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。 2.2 行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好10、准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。 2.3 行政查房所涉及的内容，需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。 3 领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作 3.1 医院领导班子集体至少每季度一次，讨论在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 3.2 紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院安全文化氛围。 3.3 每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议，以及不同层次11、多种形式的工作会议。 二、会议制度1. 院务会：由院长主持，全体院级领导参加。每二周一次，传达上级指示，研究和安排工作。 2. 科主任会：由正、副院长主持，科（室）主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。 3. 科周会：由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。 4. 科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。 5. 护士长例会：由护理部正、副主任或正、副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。每二周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。 6.12、 门诊例会：由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。 7. 晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。 8. 住院患者座谈会：由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。 9. 医、护、技联席会议：由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科（室）13、主任或负责人参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施 三、请示报告制度凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告： 1. 严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时； 2. 凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时； 3. 紧急手术而病员的单位领导和家属不在时； 4. 发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时； 5. 收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时； 6. 购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时； 7. 增补、修改医院规章制度、技术操作常规14、时； 8. 工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时； 9. 参加院外进修学习，接受来院进修人员等。 10. 国内、外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动。 四、院总值班制度1. 院总值班由院级领导、职能部门和有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收重要文件，承接未办事项。负责检查夜间各岗位工作人员的工作情况。 2. 三级医院及二级甲等医院根据医疗（救治危重病人）工作量需要，可在夜间及节假日增设医疗总值班，由医疗管理职能部门及临床、医技科室负责人员参加。 3. 总值班应掌握全院重患情况，对病危患者，要到床前了解病情及治疗监护情况15、，协调处理有关会诊抢救问题，掌握外转病人的情况，了解转诊原因，根据规定做出决定，做好记录，交班时报医疗管理部门和业务副院长。 4. 医院要确定总值班人员的职责与权限，做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。 五、卫生工作制度1. 把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少开会四次。 2. 为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体健康素质 3. 要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“五、四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。 4. 坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大16、清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。 5. 认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。 6. 有计划地植草、种树，美化环境。 7. 认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）进行无害化处理。 六、病历管理制度1. 医院应加强病历管理，严格遵循医疗机构管理条例和医疗事故处理条例医疗机构病历管理规定等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 2. 医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应17、为所有患者建立与保存病历。 3. 对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。 4. 医院要求医师按照病历书写基本规范的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。 5. 病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院（死亡）后 24 至 72 小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。 6. 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员18、外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史， 7. 有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规的规定。 8. 本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。 9. 住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存 15 年，住院病历19、至少保存 30年，涉及患者个人隐私的内容应按照统计法予以保密。 10. 二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床位比不得少于1：50；专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于 1：300。 七、医疗统计制度1. 医院必须建立和健全登记、统计制度。 2. 各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。 2.1 临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流动日报。 2.2 门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。 2.3 医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。 3. 医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数20、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。 4. 医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。 5. 统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，上报卫生行政部6. 医院应逐步做到通过医院信息 HS 系统进行统计工作。 八、医学图书管理制度1. 图书室开放时间，除每日办公时间外，根据读者的需要适当开放。 2. 凡院内职工、进修、实习人员借书，必须遵守图书室一切规定，持借书证办理借阅手续。离院时，必须办理好还书手续。 21、3. 每次借书不得超过规定借阅的数量和时间。规定在图书室内阅览的图书、报刊或是其它资料，不得拿出室外。 4. 必须妥善保管图书，不得在书刊上批画、撕剪、涂写，不得损坏或丢失，否则应按规定赔偿。 5. 做好医护人员的信息需求调查，结合医院重点学科建设，定期采购文献，建立适合医院读者需求的文献保障体系。 6. 图书馆工作人员应对收集的文献进行登记、整理、分类、编目、典藏，建立文献目录索引，方便读者供阅。 7. 图书室必须保持清洁、安静和应有的照度（不得低于 50 勒克习）。图书阅览室的布局应方便读者阅览书刊和管理。 8. 密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关文献资料，定期介绍新书22、刊内容。 9. 三级医院和有条件的医院应逐步实现图书馆自动化管理，建立中外文文献数据库，逐步为员工提供文献检索、电子书刊、网络及外院资料查阅、打印复印等服务。 九、进修工作制度1. 进修工作由各级卫生行政部门根据有关规定要求及医院实际能力统一计划安排。 2. 医院要有专人负责进修工作，认真执行进修工作的有关规定，严格掌握进修人员条件。各科要选派有经验的医务人员指导进修。带教者应根据进修人员具体情况拟定计划，定期检查，努力完成。 3. 进修人员要遵守医院各项规章制度，不得自行调换进修科目，不得中途退学，不得随意延长学习时间。进修期间不安排探亲假。4. 医疗、护理科目进修人员应是经选送医院注册的执23、业医师（助理医师）与注册护师。进修人员的普通处方权，由指导医师提出科主任同意，报请医疗管理部门批准授权，进修结束自动终止。 5. 进修人员须在上级医师（护师）指导下执业，不得独立值班执业，不得独立出具诊断证明及诊断报告。6. 进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，需经指导医师（护师）签名确认。 7. 医疗、护理管理部门领导要经常了解进修人员思想情况，关心他们的学习和生活，定期召开座谈会，征求意见，改进工作。 8. 进修人员在医疗工作中有特殊贡献者应给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重错误者，由医院提出意见后，连同材料和本人一起送回单位处理。 9. 进修期满，应做好考核和书面鉴定，办妥离院手续。 十24、入、出院工作制度1. 医院有各种各类疾病有收入住院治疗的标准、制度或程序。由本院具备执业医师资格的医师通过病情诊断来决定住院。 2. 医师在实践中还要依据医院现有医疗资源（人力、技术、设备等）能够承受的程度来决定，是否可收入住院，还是应及时转往上级医院诊疗。 3. 每一个病人从门诊、急诊收入院时均有完整的记录，应都包含有明确的住院日、入院时的病人身体状态，精神状况的评价，向病人进行说明，取得理解与同意。 4. 医院有急危重症及预约手术的患者优先收住的具体规定及办法，各病区可保持张急诊床位。 5. 对于需收住重症监护病房等特殊治疗的，应明确地向患者及其家属告知收住的理由、预期效果及费用，取得理25、解与同意，患者运送途中要保障其安全 6. 危重症患者转院前应明确地向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解与同意，有转院记录，并与上级医院取得联系，必要时可派医务人员护送。 7. 患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应依结帐单发给出院证、出院小结等文件，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。 8. 医师、护士有责任根据病情为出院病人给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。 9. 每一位出院病人都有出院小结的副本，主要内容有入院时情况、诊断名称、治疗方法、效果、出院带药、出院的26、注意事项以及康复指导等。 10. 逐步做到由负责治疗病人的医师或上级医师进行首次出院随访，通过病历记录向社区医疗服务机构介绍诊疗情况，以保持服务连贯性。 11. 病情不宜出院而病员或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果，如说服无效者应报请科主任批准，则由病员或其家属在病历中签署相关知情文件后办理出院手续，方可离院。经主治医师通知出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。 十一、住院处工作制度1. 出入院病员统一由住院处办理手续。根据病情，合理收住病员。病房无空床不得预办住院手续。2. 病员凭医师开具之住院证、门急诊病历、公费医疗证、医疗保险证到住院处办理手续，27、自费者按规定预交住院费，住院处再通知病区。危重病员可先住院后补办手续。 3. 病员住院应登记其联系人的姓名、住址、电话号码、身份证号等病历首页栏目，进行必要的卫生处理。传染病员住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则及病房有关制度。 4. 住院处应每日与病区联系，了解病床使用及周转情况。 5. 对一时不能入院的病员要耐心解释，请其等床住院。 6. 病员办理出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进行核算，开具结帐单及明细清单。病员或家属来住院处结清后，将结帐单交其拿回病区办理出院手续。 7. 公示住院收费标准，并应采用多种形式主动征求出院病人对28、医院服务的意见及改进建议。 十二、探视、陪伴制度1. 探视病员要按规定时间，每次探视要领取探视证（牌），每次两人。学龄前儿童不得带入病房。传染病员一般不得探视和陪伴。 2. 探视危重病员，可持病危通知单，随时给予探视。 3. 陪伴需严格控制，确需要陪伴者由医师决定，值班护士发给陪伴证。陪伴停止，将证收回。 4. 探视和陪伴人员必须遵守院规，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜，不要吃病员的食品和使用病员的用具，不在病员床上睡觉。要保持病房整洁安静，不准吸烟。要爱护公物，节约水电。 5. 凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品，29、应负责赔偿。 十三、挂号工作制度1. 门诊患者，应先挂号后诊病（危重抢救例外），对出诊的科室的各级医师有公示栏。 2. 挂号室分科挂号，开诊前半小时即应挂号。 3. 挂号室工作人员要态度和蔼，初诊病历要填齐首页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期，由医院建档的应复写入档或将信息输入挂号卡。复诊病员凭挂号证/卡，找出病历，分别送至就诊科室。 4. 复诊病员遗失挂号证/卡者，应为其查阅记录，找到门诊号码，抽出病案，送至就诊科室。 5. 同时就诊两个科室的病员，重新挂号，会诊例外。 6. 挂号诊病当日一次有效，继续就诊应重新挂号。 7. 初诊、复诊病历，均应直接送至就诊科室，不30、能由病员携带。 8. 下班前取回当日就诊病历，依次整理上架归档，自行保管者将门诊病历交至患者本人。 9. 按病案号及时将各种检验报告贴到病历页上。 10. 挂号收入的现金要依照医院的财务管理制度存入银行，做到帐目清楚、结算及时。 十四、医院职工培训制度（一）岗前教育制度1. 医院要对每年新分配到岗的职工实行上岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。 2. 上岗前职业教育主要内容：法规与理念教育；医疗卫生事业的方针政策教育；医学伦理与职业道德教育；医院工作制度、操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责；医学文件（病历）书写的基本规范与质量标准；心肺复苏的基本技能；当地医疗卫生工作概况及所在31、医院情况；现代医院管理和发展，以及消防安全知识与技能培训等有关内容。 3. 岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。 4. 其他新上岗的职工，要依照本制度进行自学和考核。 5. 岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在试用期结束前作出评价。 （二）在职职工规范化培训制度 1. 根据国家继续医学教育的有关规定，医院必须实行在职职工终身教育，抓紧抓好人才培训工作，从难从严要求，进行正规训练。 2. 医院对在职职工继续教育工作，应设专人管理，在主管院长领导下，负责计划、组织和考核，建立技术档案。 3. 医院和科室应制订出在职职工32、继续教育规范化培训计划，以及保证计划完成的具体措施。 4. 对所有职工的培训，都要强调强化从基本理论、基本知识和基本技能入手，可采用通过岗位实践、脱产进修、建立导师制等多种途径，不断提高和深化专业理论、实践能力以及外语水平。 5. 医院定期检查培训计划执行情况，至少一年一次。对培训人才成绩突出的单位，应予奖励。 十五、社会监督制度1、医院内要设立社会监督电话和意见箱，有专人负责管理。 2、建立医院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映与意见。 3、不定期向病人发放“征求意见卡”，进行满意度调查。 4、聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。 十六、医德教育和医德考核33、制度1. 医院须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。 2. 医院须认真贯彻执行卫生部颁发的医务人员医德规范及实施办法。 3. 医院要根据医德规范，结合实际情况，建立医德考核与评价制度，制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法，建立医务人员医德档案。 4. 医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。 5. 医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一。 6. 医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励；对医德考核成绩差者应进行批评教育；对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应给予相应的处罚。十七、逐级技术指导制34、度1. 城市医院支援农村、支援城市基层，互相协作，逐级指导，是医院的责任与义务，必须做到经常化、制度化。 2. 医院支援农村、城市基层卫生事业的工作要按照卫生行政部门统一规划，采取划区包干，分工负责，定点挂钩，对口支援等方法进行。 3. 根据卫生行政部门要求，制订医院支援社区卫生服务的年度和中长期工作计划。承担社区卫生服务机构的业务指导、技术支持、人才培养等任务。 4. 支援与受援双方必须签订协议，在社区卫生服务机构的功能任务的框架内，定目标、定任务、定方式、定时间和评价标准，并认真贯彻执行。 5. 医院应根据受援医院的需求情况，选派有经验的医疗技术人员和医院管理人员参加支援工作，以保证质量。35、 6. 支援基层工作的医务人员要认真遵守本院与受援单位签订的协议或合同。医务人员支援基层的实绩要作为考核的内容之一。 7. 医务人员支援基层工作期间除由原单位照发工资、奖金及福利待遇不变外，受援医院可根据不同情况给予适当补贴和提供适当的生活、工作条件。 8. 新技术开发转让和技术指导要按知识产权法的有关法规执行。 十八、档案管理制度（新增） 1. 医院全部档案（病案除外）实行集中统一管理，各类档案按要求于相应期限内统一归档，任何科室或个人不得长期或私自保存应归档的文件资料保证档案的完整、准确、系统。 2. 二级甲等以上医院设立档案管理部门，其它医院应设专（兼）职人员管理，建立档案统计制度，对档36、案的收进、移出、保管、利用等情况进行统计，并按照规定向档案业务管理机关报送档案工作基本情况统计表。 3. 根据需要编制各种检索工具，并利用计算机进行检索，开展档案编研工作，积极开展档案利用工作，提高利用效果。 4. 保存的档案，主要供本单位和上级主管机关利用。建立、健全档案的借阅制度和档案室保密制度，档案立卷归档制度、档案鉴定制度、档案库房管理制度、专兼职档案员职责等各种制度。 5. 根据国家的有关规定，编制本单位或本专业系统的档案材料保管期限表，并报档案业务管理机关备案。 6. 医院档案库房应该坚固，并做到有防盗、防火、防虫、防鼠、防潮、防尘、防高温等设施。定期检查档案保管状况，对破损或变质37、的档案应及时修补、复制或作其它技术处理。 7. 档案保管不善，造成毁坏和丢失，要追究有关人员法律责任并予以处罚。 8. 档案保管人员必须严格执行档案法和保密法，在公共场所不得随意谈论档案中的有关秘密事项，档案保管人员调动工作时，应在离职前办好交接手续。 十九、信息部门管理制度 1. 信息部门（信息中心信息管理中心信息部信息工程部)是受院长 副院长直接领导的、兼具管理职能的技术科室，其基本职能是负责医院信息化建设的规划、实施、运行、维护和管理。 2. 医院信息化建设的核心内容是医院信息系统建设。医院信息化建设应坚持以需求为导向、以应用促发展，注重经济实效、技术上适度超前的基本原则，遵循规划充分论38、证、分步实施、试点运行、阶段见效、持续发展的实施策略。 3. 医院可以根据工作的需要，对信息中心、医学工程处(设备科器材科)、统计科、病案科、图书馆乃至通讯部门进行机构和功能的重组和归并。 4. 在医院信息系统的建设过程中，必须坚持以全院大局为优先考量，在院长副院长的授权下完成信息资源的平衡调配，避免形成信息孤岛，并确保与信息系统相关任务及时、准确、完整的执行和完成。 5. 为保证医院信息化建设的顺畅进行，信息部门必须争取院方提供必要的支持条件。包括充足的专业技术人员配备；符合国家及行业相关标准的信息处理设备运行环境和办公空间；以及满足医院信息化发展需要的预算资金。 6. 信息部门有贯彻执行国39、家和卫生行政管理部门发布的有关信息化的法律、法规、标准、政策、条例、规程和办法的责任。 7. 参照国家和卫生行业的相关标准和规范，结合医院的实际情况，制定相应的管理制度和操作规程并贯彻执行。相关管理制度应包括但不限于： 1) 信息安全与保密管理 2) 信息共享管理 3) 机房管理 4) 网络管理 5) 数据库管理 6) 应用系统操作规程 7) 信息标准化管理 8) 用户管理 9) 数据备份管理 10) 应急事件处理预案 11) 人员培训 1. 确立为医院医疗、教学、科研和管理服务的意识，参照信息技术治理的理念和方法，推动信息管理和服务的规范化。 2. 信息工程的立项、审批、实施、验收应按照相关40、规定履行招标、论证手续，并接受财务和审计部门的监督。 3. 加强以医学信息学为基础的专业学科建设，强化对信息中心工作人员的相关专业技术培训，提高其分析、解决、处理问题的水平和能力，以为临床和管理部门提供及时、优质的信息服务。 二十、医院应急管理制度（新增） 1. 为使在遭遇灾害与突发公共卫生事件危害时能够顺利渡过，医院要有医院紧急状态管理预案与实行的体制，同时在思想上要有充分的准备。 2. 制定突发事件（包括公共卫生事件、灾害事故等）应急管理预案文件，并定期组织演练。 3. 院长是实施“医院的灾害与突发公共卫生事件应急管理”是的责任者，院领导班子是组织决策层，中层干部是承担具体贯彻实施的职责，41、各级各类人员是执行者。4. 建立紧急人员召集、物资器材调配的程序。5. 设置休息日、夜间、节假日的应急对策体制。 6. 医院应有承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务的应急管理体制，根据功能、任务、规模，设定贮备在区域性灾害与应急事件时的食物、医药品的品种与数量。 7. 对各种人员如住院病人、门诊病人、家属、本院员工以及其它来院人员等，突发紧急意外事件（主要是指心脏骤停、猝死、意外损伤）时，要有明确的应急预案与措施，要有明确的主持的职能部门。 二十一、卫生技术人力资源管理制度（新增） 1 医院聘用具备资质的卫生专业技术人员是保障医疗质量与病人安全的基本准则。 2 医院要有适合于本院的42、卫生专业技术人员的聘用制度、评价程序，具有活力的运行机制，使人力资源得到不断的更新，更要注重卫生技术人员实际为病人提供诊疗服务的工作能力。 3 医院有人力资源配置原则与工作岗位设置方案的文件，所配置的卫生技术人员全部符合医师法护士条例规定的要求。 3.1 各科室人力资源配备合理并满足需要，各级各类卫生技术人员的梯队结构合理。 3.2 各级各类卫生技术人员的配比应与医院功能任务相适应，与工作量相匹配。 3.3 医师的梯队结构与实际技能符合三级查房的要求；护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构合理，满足分级护理的质量保证需要。 3.4 当床位使用率大于 97%时应有人员的配比调整的机制与人员43、储备机制。 3.5 主要临床、医技科室均配有的高级卫生技术人员，三级甲等医院配备本院注册的主任医师的科室90%。 4 建立实行全院岗位职务聘用的体制与程序，设置试用期，做到公开、公平、公正；对每一种职种岗位的职责、资质、实际能力有明确的要求。 5 在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格和实际服务能力，并是按照法规要求具有执业资格和在本院注册的，并均是接受过不同等级的复苏技术培训的合格者。 6 建立卫生技术人员能力定期评价的机制，要对医师的资质（包括：技术能力、服务品质、职业道德）至少每三年重新审核评估一次，以确保他们具有能够在医院继续为患者服务的资质。 7 建立院、科二级人员紧急替代44、的制度与程序，以确保病人获得连贯诊疗，尤其对急诊、夜间与节假日。8 有保护医务人员职业安全的规范与措施。 二十二、医院各种标示管理制度（新增） 1. 医院要设立醒目、明晰的诊疗区域指示标识和路标，并责成专人负责管理。 2. 所用标识，要规范统一，美观大方。通用标示应按国家惯例进行绘制，卫生系统通用标示按卫生部统一规定制作。 3. 医院内部标示设立部位，要根据医院环境，统一规划，不准随意乱设。 4. 所有标示的色彩、图形、比例、字体均应严格按医院提供版图制作，以示严肃；字体应统一规范，不用繁体字。 5. 院内已经陈旧的标识，应及时修整更换，已经过时的标示应及时清除。 6. 所有标示的语言文字应符45、合国家语言文字规范的规定要求。 7. 工作人员佩戴胸牌，至少有姓名、职称、所在科室，进修、实习人员与本院工作人员应有区别。 8. 要关注与安全有关的防跌倒、防烫伤、消防通道等标示 二十三、消防与安全管理制度（新增） 1. 全面落实国家公安部关于机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定的要求。 2. 落实逐级安全责任制（院所、处科、班组）明确职责、有专人负责，落实责任，有不断完善和落实各类应急处置预案，提高技防、物防、人防的覆盖面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。 3. 医院要对医护人员经常进行安全保卫、消防安全的宣传教育，切实做好应急医疗救护工作，加强培训和演练。 4. 门卫、值46、班、巡查制度；值班、值勤人员忠于职守、坚守岗位、认真检查，熟悉处置应急处置组织程序和措施；值班日记、巡查记录。 5. 加强对重点要害部门的安全管理，严格执行各项管理制度，岗位责任制度、安全操作规程、交接班制度、来访登记制度、安全应急预案；财务、收费处等部门，贵重物品使用、保管、存储、运输；存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、传染性、腐蚀性等危险物品和传染性菌种的部门应当作为重点部门管理。 6. 安装符合国家标准的防入侵、电视监控、消防报警等安全技术防范设施，并能正常发挥作用。 7. 建筑结构符合公安部门有关防护要求，环境与清洁应符合规范要求，室内严禁存放易燃、易爆物品，严禁堆放杂物，禁止吸烟。47、 8. 逐级落实消防安全责任制和岗位消防安全责任制，制定消防安全制度和保障消防安全的操作规程，设置安全疏散出口，疏散通道畅通，配置消防设施、灭火器材、消防安全标志和应急灯；夜间防火巡查符合消防安全有关规定，每年进行一次消防安全培训与演练。 二十四、投诉处理管理制度（新增） 1. 医院设有专门部门（或专人）负责患者的投诉接待工作，有工作规范与记录文件；对投诉的问题应及时与相关科室部门通报，对重大事件投诉的信息迅速报告院领导。 2. 公布投诉电话、信箱，建立适宜的投诉处理的流程， 3. 通常一般问题应在投诉后二周内予以答复，若因问题复杂需增加时间进一步调查时，应事先向投诉者告知。 4. 对投诉问题48、的处理及整改意见，及时向科室反馈与落实的情况。5. 医院应对投诉事件进行定期分析，要从医院管理的机制、制度、程序上提出整改措施，防止类似事件重复发生。 6. 建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。 二十五、医院信息公示制度（新增）1. 医院信息公示是医院的责任，医院公示的信息做到真实、可靠，严禁发布虚假信息。 2. 医院信息公示工作由院长办公室负责管理，设置医院发言人，定期或不定期发布医院重要信息。 3. 利用多种形式公示医疗服务相关信息，如医疗服务项目、服务流程、医疗质量、医疗费用、服务绩效等。 4. 向社会公开收费项目和标准，在显著位49、置通过多种方式，如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。 5. 医疗服务与收费标准相关信息，做到由专人负责和定期更新。 二十六、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度（新增）1. 医院应制定有防止与处理感染（包括化学、放射等）与职业损伤意外事件的管理文件，提供员工以遵循。 2. 医院根据国家现行法律、法规（如：安全生产、劳动保护等）的要求，制定有对员工遭受感染（包括化学污染）与职业损伤后的处理程序与整改措施。 3. 应能如实地追踪员工遭受感染与职业损伤的原因，制定有避免类似事件再发的措施。 4. 应有对员工进行遭受感染与职业损伤（含化学50、损伤等各类损伤）时紧急处理的基本知识与程序的教育和培训，使其能知晓相关的基本知识与程序。 二十七、医院依法维护病人权利的制度（新增） 1、病人最基本的权利是有权获得适宜的医疗诊治 1.1 享受平等医疗权，凡病人不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务； 1.2 享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得； 1.3 有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名； 1.4 有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，并有权要求对此做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相51、告的或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释。 1.5 有权决定自己的手术及各种特殊诊治手段，未经病人及家属的理解和同意，除紧急生命抢救者外，医务人员不得私自进行。 1.6 有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等。 2、有拒绝治疗的权利 2.1 病人在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应说明拒绝治疗的危害。 2.2 在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须向医院和医生做出对其出院及后果不负任何责任的声明与签字。 3、有要求保密的权利 3.1 病人在医疗过程中，对由于医疗需52、要而提供的个人的各种秘密或隐私，有要求保密的权利； 3.2 病人有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场； 3.3 在进行涉及床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及其医疗的人参加；有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。 4. 病人在接受治疗的过程中，对施治科室或个人各个环节的工作有权做出客观、恰如其分的评价，无论由谁支付医疗费用，病人有权审查其支付的帐单，并有权要求解释各项支出的用途。 5. 病人在享有平等的医疗权，在病人的医疗权利受到侵犯时，病人有权直接提出疑问及提出批评，要求有关医疗单位或人员改正错53、误，求得医疗。 6. 医院要确定那些高危的、易出问题的或其它有创伤操作和治疗，对这些操作和治疗必须取得知情同意。医院要列出这些操作和治疗的目录，并教育员工确保取得知情同意的程序是一致的。 7. 医院为维护与尊重病人权益，制定服务规范文件与具体措施，对员工进行维护与尊重病人权益的教育与培训，措施具体，责任到人。 二十八、患者知情同意告知制度 1. 患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。 2. 履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履54、行书面同意手续。 3. 由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。 4. 医院需要列出对患者执行书面“知情同意”的目录，并对临床医师进行相关培训，由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。 5. 对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务处，院总值班批准。 6. 临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可55、能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。 7. 如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。 8. 如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。 9. 手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。 10. 进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签56、署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向病人及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。 11. 施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的规定执行。 12. 死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意；国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。 二十九、医师外出会诊管理制度 1 医师外出会诊是指医师经医院批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊。 2 医务管理部门接到会诊邀请（用书面文件、或电话、或电子邮件等方式）后，在不影响本院（科）正常临床工57、作和医疗安全的前提下，应当及时安排医师外出会诊。会诊影响本院（科）正常临床工作，但存在特殊需要的情况下，应当医院领导批准。有下列情形之一的，医院不得派出医师外出会诊： 2.1 会诊邀请超出本院诊疗科目或者是不具备相应资质的； 2.2 会诊邀请超出被邀请医师执业范围的； 2.3 邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的； 2.4 卫生行政部门规定的其他情形。 3 会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书4 医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。 5 医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机58、构，并终止会诊。 6 医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。 7 医师会诊结束后，应当在返回本单位 2 个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务管理部门。 8 会诊费用应按照邀请医疗机构所在地的规定执行，差旅费按照实际发生额结算。不得重复收费，不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。 9 建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。 三十、医院院务公开制度 1. 医院院务，除涉及国家秘密59、公共安全，依法受到保护的商业秘密和个人隐私以外，原则上应予公开，并做到政策依据公开、程序规则公开、工作过程公开、实施结果公开。 2. 向社会公开医院资质信息、医疗服务价格和收费信息、医疗服务规定与流程、行业作风建设等情况，严禁发布虚假信息。 3. 建立医院发言人，设立领导接待日、院长信箱，并可根据公开事项的内涵不同可采用多种形式进行公开。 4. 向医院职工公开医院发展建设规划，年度工作计划与工作总结，完成年度计划情况、重大决策、重要干部任免、重大项目安排及大额度资金使用、医院运营管理情况、人事管理情况、领导班子建设和党风廉政建设等情况。 5. 每半年至少召开一次全体员工大会，充分发挥职工代表60、大会的作用，行使民主权利，积极参与院务公开。 6. 二级（县级）以上医院应设有“院务公开领导小组”及运行程序与体制，制订的医院院务公开目录，至少应符合卫生行政部门基本要求。 三十一、办公室工作制度1在院长领导下负责医院行政管理工作，协调全院各科室管理工作。2负责全院文秘管理工作，做好文件的收发登记、传阅催办、立卷归档等工作。3、认真作好复印打字、通讯联络、外事接待、印章管理等工作。4安排院周会、院务会及各种院行政会议，作好记录。拟定全院工作总结、计划及有关行政文书。每月安排行政总值班。5做好信访工作，热情接待、处理外单位和群众来访、来函联系事宜。6对全院性的工作进行协调、督办。三十二、医务科工61、作制度1.为领导服务、为医疗第一线服务、为群众服务的思想，廉洁奉公谦虚谨慎。2.遵守国家有关法规、部门规章、医院制度等规范医师的医疗行为。3.利用法律武器，合理解决医患之间的矛盾、纠纷，保障医疗安全。4.经常深入科室下巡下视，了解听取意见，督促检查各种医疗工作制度的贯彻执行情况，尤其重危、急诊、疑难及大手术前后患者处理问题，发现问题及时督促解决，对科室提交的申请报告或请示的问题，能解决者立即解决，不能解决或不属于本职范围者，应及时给予答复和主动向有关部门联系。5.每年组织1-2次“全院医师大会”，其作用为：指导作用教育作用警示作用知情作用6.分析存在问题，采取相应的措施及对策。每月、季分别对临62、床、医技科室进行工作质量抽查和全面检查。7.协助院长、分管院长每月组织科主任例会、每季组织一次临床、技科室联席会、技术委员会和医疗护理质量委员会会议。8.负责全面组织、协调正常急诊工作和突发事件的应急救治工作，包括：医务人员的调配、救治场所的安排、组织专家会诊等。9.每周一下午向分管院长汇报上周医疗工作运行情况，请示本周工作安排问题。10.每周五开科务会，总结本周工作，商议下周工作安排。11.按时参加院领导召集的其他会议，坚持请示报告制度。三十三、人事科工作制度1.正确贯彻执行党和国家有关人事工作的方针、政策。严格执行政策，按政策办事。2.在院长的领导下，根据人事工作政策和有关规定。负责全院人63、员调出、调入、大中专毕业生的接收，人才招聘、人才引进及院内调配工作。3.建立健全各项规章制度。根据人事政策及医院要求，健全、完善人才梯队建设，人事管理等的调配、考核、奖惩、培训等制度。4.严格掌握考核制度，加强劳动纪律及出勤管理。5. 严格执业准入制度，做好全院各类人员执业资质管理工作。6.负责专业技术人员的职称晋升聘任、工人技术等级考核及全院职工的工资福利待遇等工作。7.做好全院各科室的岗位设置定编、定岗工作。8.负责办理职工的退休、离休手续。9.负责全院职工养老、医疗、失业保险的上缴工作。做好职工人事档案的收集、整理及全院的人事统计工作 ;建立健全人事档案。三十四、门诊工作制度1.医院应有64、一名副院领导分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科（特别是内、外、妇产科）应确定一位主治医师或高年信院医师协助科主任领导本科的门诊工作。2.各科室参加门诊工作的医务人员，在医务科及门诊部统一领导下进行工作。人员调换时，应与医务科及门诊部共同商量。3.门诊医护人员应派有一定经验的医师、护士担任，要求出诊人员准时到岗开诊。4.对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。对某些慢性病员和专科病员，应根据医院具体情况设立专科门诊。5.对高烧病员、重病员、60岁以上老人及来自远地的病员，应提前安排门65、诊。6.对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。主治医师应定期检查门诊医疗质量。7.门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时，门诊手术应根据条件规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。8.门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地收容病员住院治疗。9.加强检验做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。内科应建立传染病诊室。做好疫情报告。10.门诊工作人员要作到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。11.门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计66、划生育和优生学知识。12.门诊医师要采用保证疗效、经济便宜的治疗方法，科学用药、合理用药，尽可能减轻病员的负担。13.对基层或外地转诊病人，要认真诊治。在转回基层或原地时要提出诊治意见。三十五、护理部工作制度1.在院长的领导下，负责全院护理业务及护理管理工作，建立有效的护理运行体系。2. 护理部负责全院护理人员的聘任、调配、奖惩等有关事宜。3.护理部有年计划，季安排、月重点，并认真组织落实，年终有总结。4.建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度。5.做好全院护理质量控制工作，定期将结果在护士长会上进行反馈。6.全面实施以病人为中心的整体护理。三十六、总务科工作制度1.67、在院长的领导下开展总务科工作，根据国家省市有关文件的精神和我院的规章制度办事。2.本着励行节约的原则，制定相应的预算和计划，按组织程序办事。3.以医疗一线为重，及时解决科室出现的各种问题。4.忠于职守、清政廉洁、钻研业务、严格管理、积极为医疗第一线服务。5.把本职工作做好，认真核算院内水、电、气、暖等费用，杜绝浪费，不送人情，为医院把好关。6.工作要面向医疗，配合临床，为医疗工作服务，为病人生活服务，主动及时地服务送到科室。三十七、医院感染管理科工作制度1.根据国家及卫生部行政部门有关法律、法规和文件精神，及时制定和修定医院感染管理的各项规章制度。2.根据卫生部相关要求，认真做好医院感染病例的68、监测、消毒灭菌效果监测以及环境卫生学等监测。3.发现有医院感染流行趋势，及时对相关医疗用品、生活用品进行卫生学监测，查找感染源，分析感染途径，为采取有效的控制措施，提供科学依据，并制定控制措施。4.制定医院感染控制方案、措施，考核量化标准，对各科室医务人员的消毒、隔离抽样调查操作、个人防护、手卫生、医疗废物的管理等进行定期督导检查，考核评价。5.每年进行医院感染控制的在职培训工作，对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染的岗前培训。6.每季通过医院感染监控通报向全院反馈医院感染的发病率、病原体特点及药敏监测结果、消毒灭菌结果监测结果等信息，为有效控制医院感染提供依据。7.参与合理使用抗生素的管69、理。8.对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证明进行审核。医疗管理医疗管理35（37）项 一、急诊工作制度1. 各级各类医疗机构中凡称“医院”者均应设置急诊科（室），实行 24 小时开放随时应诊，节假日照常接诊。根据医院的功能任务，设置相应内部工作部门，医院并能为急诊患者提供药房、检验、医学影像等及时连贯的服务。 2. 医院应由业务副院长负责与协调医院急诊工作，加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。 3. 急诊科（室）应配有经急诊专业培训的专职医师、护士，固定人员不少于 60%， 各70、临床科室应选派有临床工作 3 年以上的医师参加急诊工作，轮换时间不少 6 个月。实习期医师与护士不得单独值急诊班。进修医师至少应经科主任批准方可参加值班。 4. 医疗、护理管理部门应加强急诊工作的监督管理，定期召开联席会议，开展协调工作。 5. 急诊科（室）-入院-手术“绿色通道”畅通，急诊会诊迅速到位。对急诊病员应以高度的责任心和同情心及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重病员应即请上级医师诊视或急会诊。 6. 对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对立即须行手术的病员应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。71、 7. 急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。 8. 急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重病员抢救技术操作程序和突发公共卫生事件应急预案。 9. 急诊室应设立留院观察病床，病员由急诊医师和护士负责诊治护理，认真写好病历，开好医嘱。密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。留院观察时间一般不超过三天（72 小时）。 10. 对危重病人较多有条件的三级甲等医院可设置急诊科病房、急诊 ICU，但须由专职医师与护士负责诊治护理，规范管理。 11. 要建立突发公72、共卫生事件应急预案，遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的患者和无名氏者，在积极救治的同时，及时向有关部门报告。 12. 急诊病人不受地域与医院等级的限制，对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系，取得同意后，方得转院。 二、抢救室工作制度1. 抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用，设有危重症抢救流程图。2. 一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。 3. 药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。 4. 每班核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。 5. 无菌物品须注明灭菌日期，超过73、一周时重新灭菌。 6. 每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。 7. 抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。 8. 每次病员抢救完毕后，主持者要及时做现场评论和初步总结。 三、急诊观察室制度1. 不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的病员，可留观察室进行观察。 2. 各科急诊值班医师和护士，根据病情严密注意观察、治疗。凡收入观察室的病员，必须开好医嘱，按格式规定及时书写病历，随时记录病情及处理经过。 3. 急诊值班医师早晚各查房一次，重病随时。主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划，指出重点工作。 4. 急诊室值班护士，随时主动巡视病员，按时进行诊疗护理并及时记录74、反映情况。 5. 值班医护人员对观察病员的临时变化，要随找随到床边看视，以免贻误病情。 6. 急诊值班医护人员对观察床病员，要按时详细认真地进行交接班工作，必要情况书面记录。 四、门诊工作制度1. 医院应有一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科（特别是内、外、妇产、小儿等科）应确定一位主治医师或高年住院医师协助科主任领导本科的门诊工作。 2. 各科室参加门诊工作的医务人员，在医疗护理管理部门统一领导下进行工作。人员调换时，应与医疗护理管理部门共同商量，上岗前进行门诊病历书写规范的培训。 3. 门诊的医护人员应是具有一定临床经验的执业医师、注册护士75、担任，实行医师兼管门诊和病房的医院和科室，必须安排好人力，实习人员及未授权的进修人员应上级人员指导下工作，不得独立执业。 4. 对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。对某些慢性病员和专科病员，应根据医院具体情况设立专科门诊。 5. 对高烧病员、重病员、60 岁以上老人及来自远地的病员，应优先安排门诊。 6. 对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。主治医师应定期检查门诊医疗质量。 7. 门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要76、亲自操作。 8. 门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地收容病员住院治疗。 9. 加强检诊与分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。小儿科、内科应建立传染病诊室。做好疫情报告。 10. 门诊标示清晰明白，设有导诊服务工作人员，要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。 11. 门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识，有饮水设施及服务项目收费标准公示栏 12. 门诊医师要采用保证疗效，经济适宜的诊疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻病员的负担。 13. 对基层或77、外地转诊病人，认真诊治在转回基层或原地时要提出诊治意见。 五、处方制度1. 医院及医师、药师都应严格执行处方管理办法，促进合理用药，保障医疗安全。 2. 执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。 3. 药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。 4. 有关“麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。 5. 医师应根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过 7 日用量（处方管理办法第十九条），对于某些慢性病78、或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。 6. 处方内容 （1）前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。 （2）正文：以 Rp 或 R（拉丁文 Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。 （3）后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。 7. 处方一般用钢笔或兰色或79、兰黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。8. 医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。（处方管理办法第十四条。 9. 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶 为80、单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位 。10. 一般处方保存一年，毒、麻处方到期登记后由院长或副院长批准销毁。 11. 对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。 12. 药剂师（药剂士）对每一张处方均应审核，定期对处方进行用药分析，并将意见及时向全体医师通报；有责任向医师提供科学用药，合理用药的信息，并给予用药指导。 13. 本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。 六、病历书写制度1. 医师应严格按照病历书写基本规范要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确81、，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。 2. 病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 3. 门诊病历书写的基本要求： 3.1 要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。 3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。 3.3 每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。 3.4 请求他科会诊，应将请求会诊82、目的及本科初步意见在病历上填写清楚。 3.5 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。 3.6 门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。 3.7 门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。 4. 住院病历书写的基本要求： 4.1 住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由经治医师书写签字。 4.2 书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后小83、时内完成，急诊应即刻检查填写。 4.3 住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。 4.4 若病房设有实习医师，可由实习医师书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。4.5 再次入院者应写再次入院病历。 4.6 病员入院后，必须于小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。 4.7 病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录要及时记载，一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地84、进行检查，提出同意或修改意见并签字。 4.8 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。 4.9 手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。 4.10 凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。 4.11 凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。 4.12 各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。 4.13 出院总结和死亡记录应85、在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。 4.14 死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。 5.中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。 七、查房制度1. 科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行86、。住院医师对所管病员每日至少查房二次。 2. 对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。 3. 查房前医护人员要做好准备工作，如病历、光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。 4. 护士长组织护理人员每月进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。 5. 查房的内容： 5.1 科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗87、计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。5.2 主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。 5.3 住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检88、查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。 6. 院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。 八、医嘱制度1. 下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。 2. 医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。 3. 医师写出医嘱后，要复查一遍。护89、士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。 4. 护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。 5. 手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。 6. 凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。 7. 无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急90、情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。 九、医疗质量管理制度1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。 2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。 2.1 医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、 药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据91、。 2.2 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程； 2.3 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。 2.4 临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 2.5 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。 3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。 3.1 医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理，92、 3.2 质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度： 4.1 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。 4.2 对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理 5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗93、技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。 7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。 8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用诊疗常规指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用临床路径规范对患者诊疗行为。 9、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质94、量管理制度、运行机制与程序的改进工作。 10、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。 十、医院感染管理制度1. 医院要认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则及医院感染管理办法的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分。 2. 建立健全医院感染管理组织与部门，配备专（兼）职人员，并认真履行职 责，建立与完善医院感染突发事件有应急管理程序与措施。 3. 医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染95、的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。 4. 将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。 5. 建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。 6. 医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 7. 执行抗菌药物临床应用指导原则，提高抗菌药物96、临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。 8. 应当按照医疗废物管理条例医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。 十一、查对制度1.临床科室 1.1 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。 1.2 执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。 1.3 清点药品时和使用97、药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。 1.4 给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 1.5 输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。 2.手术室 2.1 接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、所带的术中用药以和病历与资料、术前备皮等。 2.2 实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。同时要知道患者是否有已知的药物过敏。 2.3 手术切皮前98、，实行“暂定”，由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。 2.4 凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。 2.5 除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据 2.6 对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期的进行逐一核查。 3.药房 3.1 配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。 3.2 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。 4.血库 4.1 血型鉴定99、和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。 4.2 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。 5.检验科 5.1 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。 5.2 收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 5.3 检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。 5.4 检验后，查对目的、结果。 5.5 发报告时，查对科别、病房。 6.病理科 6.1 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 6.2 制片时，查对编号、标本种类、切片数量100、和质量。 6.3 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 6.4 发报告时，查对单位。 7.医学影像科 7.1 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 7.2 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 7.3 使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏 7.4 发报告时，查对科别、病房。 8.理疗科及针灸室 8.1 各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 8.2 低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。 8.3 高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。 8.4 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 9.供应101、室9.1 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 9.2 发器械包时，查对名称、消毒日期。 9.3 收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 9.4 高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标 10.特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等） 10.1 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 10.2 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 10.3 发报告时查对科别、病房。 11.其他科室 应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。 十二、会诊制度1. 凡遇疑难病例，应及时申请会诊。 2. 科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成102、，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。 3. 急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。 4. 科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。 5. 院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。 6. 院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。 7. 科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介103、绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。 十三、转院、转科制度1. 医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医疗管理部门、或主管业务副院长、或医院总值班批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。 2. 病员转院应向患者本人或家属充分告知，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。 3. 较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。病员在转入医院出院时，应写治疗小结，交病案室，退回转出医院。转入疗养院的病员只带病历摘要。 4104、. 病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处和营养室。 十四、病例讨论制度1.临床病例（临床病理）讨论 1.1 医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。 1.2 临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。有条件的医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。 1.3 每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先105、发给参加讨论的人员，预作发言准备。 1.4 开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。 1.5 临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。 2.出院病例讨论 2.1 有条件的医院（二级甲等以上医院）应定期（每月次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。 2.2 出院病例讨论会可以分科举行（由主任或主任（副主任）医师主持）或分病室（组）举行（由主任（副主任）医师或主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。 2.3 出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。106、 a.记录内容有无错误或遗漏。 b.是否按规律顺序排列。 c.确定出院诊断和治疗结果。 d.是否存在问题，取得那些经验教训。 3.疑难病例讨论会： 3.1 凡遇疑难病例，由科主任或主任（副主任）医师主持，有关人员参加， 3.2 认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 4.术前病例讨论会： 4.1 对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。 4.2 由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。 4.3 订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。 4.4 讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。 5.死亡病例讨论会： 107、5.1 凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行。 5.2 由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。 5.3 讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训， 5.4 要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。 十五、值班、交接班制度1.医师值班与交接班： 1.1 各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。 1.2 值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。 1.3 各科室医师在下班108、前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。 1.4 值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。 1.5 值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。 1.6 值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。 1.7 值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。 1.8 每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员109、情况及尚待处理的工作。 2.护士值班与交接班： 2.1 病房护士实行三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。 2.2 交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员，并安排护理工作。 2.3 病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。 2.4 晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护110、理有关的事项。 2.5 早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。 3.药房、检验、超声、医学影像等科室： 应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。 十六、 手术管理工作制度1.手术室护士长是本科护理质量与安全管理第一责任者，由具备资质的注册护士承担患者的手术配合，对各级手术护士执业范围有明确的授权制度与再评价授权。 2.工作人员管理： 2.1 凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职111、责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等。 2.2 进手术室时必须穿戴手术室的拖鞋、隔离衣、一次性口罩、帽子。有皮肤感染灶或呼吸道感染者，不得进入手术室，特殊情况呼吸道感染者需戴双层口罩。手术室工作服不能在手术室以外的区域穿着。 2.3 进入手术室人员未取得院级管理部门的特许，任何个人、科室及媒体不得携带各种摄影器材进行手术拍照、录像。任何人员不能将移动通讯工具带入手术间内使用。 2.4 除参加手术的医护人员外，其他人员不得进入手术室。见习学生和参观者，需由老师带领或经医务处或护理部批112、准，并通知手术室护士长和有关科室的科主任。见习或参观者，须在指定的手术间内参观，并接受手术室工作人员的管理和指导，不得任意游走及进入其它的手术间。任何违规者，手术室负责人有权拒绝其进入手术室，并通知有关部门。 2.5 手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。 3. 环境管理： 保持室内肃静和整洁，严禁吸烟和喧哗，值班人员须就餐应在指定地点。 4. 手术部位感染率管理：根据手术风险度（手术切口清洁程度、麻醉分级及手术持续时间）统计手术手术部位感染率。 附、围手术期管理制度（新增） （一）术前管理： 1.凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需113、的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。 2.手术前质术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按医疗机构管理条例相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。 3.主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务处114、备案。 4.手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务处备案。 5.手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。 6.手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。 （二）手术当日管理： 1.医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。 2.当日参加手术团队成员（手术医师、115、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。 3.手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。 4.手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。 5.手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务处或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。 6.核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。 7.术中切除的病116、理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。 8.凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行临床输血技术规范。 （三）术后管理： 1.手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。 2.麻醉科医师要对实施117、麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。并对重点病人实行术后 24 小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。 3.凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后 24 小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后 3 天之内必须至少有 1 次查房记录。 （四）围手术期医嘱管理： 1.手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。 2.对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。 十七、麻醉科工作制度1. 麻醉应由麻醉118、专业的执业医师担任，实施授权范围内的临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏。 2. 担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（ASA风险评估），确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱；复杂特殊的患者应进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作；并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前小结。 3. 麻醉医师应按规范向患者及家属进行充分的告知与说明，签署麻醉知情同意书，并认真检查麻醉药品、器械是否完备。 4. 麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时作出判断和处119、理，严格三级医师（或二线）负责制，遇有不能处理的困难情况应及时请示上级医师。术中认真填写麻醉记录 5. 实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业，。 6. 术毕待患者基本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。 7. 术后 72 小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。 8. 急诊手术前的准备时间较短，但也应尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。 9. 麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。如麻醉工作量、麻醉效120、果评定，麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录 10.有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人的复苏，应从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。 附：麻醉恢复室管理制度（新增）。 1. 为确保麻醉恢复期病人的安全性，对麻醉工作量较大的医院及三级甲等医院根据情况设置麻醉恢复室。 2. 麻醉恢复室是临床麻醉工作的一部分，应由麻醉医师和麻醉护士进行管理。 3. 凡麻醉结束后尚未清醒，或虽已基本清醒但肌力恢复不满意的患者均应进入麻醉恢复室。 4. 待患者清醒，肌力及呼吸恢复的情况可参照 Steward 苏醒评分，必须达到4 分才能离开麻醉恢复121、室。 5. 如遇到患者苏醒意外延长，或呼吸循环等功能不稳定者，应积极查找原因，及时处理，并考虑转 ICU，以免延误病情。 6. 患者收入或转出麻醉恢复室，均应由麻醉医师决定，麻醉专业护士协助麻醉医师负责病情监测与诊治。 十八、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度（82-55） 1. 根据医疗机构管理条例和医疗事故处理条例为保证医疗安全，提高医疗服务质量。医疗管理部门应当按照卫生部重大医疗过失行为和医疗事故报告系统的要求，建立相应报告制度与运行机制。 2. 医院内部应建立与完善医疗不良事件和事故监测网络体系。重点是医疗及护理差错、输血反应及输血感染疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等项目的监122、测、报告、登记、处理制度。 3. 报告可根据事件的情况采用书面、电话、网络等多种形式报告。 4. 受理的领导或专业部门工作人员在收到需要批示的请示报告后，应在三日内做出明确的批复。紧急情况当即决定。 5. 任何人不得瞒报、漏报、谎报。医疗行政管理部门应做好督查、督办，确保报告程序畅通。6. 对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视情节予以处理。 7. 医疗机构发生或发现重大医疗过失行为后，应于 12 小时内向所在地县级卫生行政部门报告。 8. 7 日内向所在地县级卫生行政部门作出书面报告： （1） 医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的； （2） 医疗事故争议123、经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的； （3） 医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的。 十九、医疗技术管理制度（新增） 1. 医院提供的医疗技术服务应与其功能、任务和业务能力相适应，应当是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。 2. 建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实施。 3. 开展新技术、新业务要与医院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应，有严格审批程序，有相适应的专业技术能力、设124、备与设施，和确保病人安全的方案；当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。 4. 对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度，建立新开展的医疗技术档案，以备查。 5. 进行的医疗技术科学研究项目，必需符合伦理道德规范，按规定批准。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全，不得向患者收取相关费用。 6. 医院不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术，对须经卫生行政125、部门特许批准范围的特殊医疗技术项目，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，医院与医师应按照法规要求报批，未经批准的医院与医师严禁开展此类技术服务。 7. 新技术、新业务在临床正式应用后，医院应及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，并列入质量考核范围内。二十、临床检验危急值报告制度（新增） 1. “危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可难挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。 2. 医院要建立危急试验项目表与制定危急界126、限值，并要对危急界限值项目表进行定期总结分析，修改，删除或增加某些试验，以适合于本院病人群体的需要，关注来自急诊室、重病监护室、手术室等危重病人集中科室的标本。 3. 建立起实验室人员处理、复核确认和报告危急值及了解临床对患者处理情况的程序，并在检验危急值结果登记本上详细记录（记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目），有关人员都应按此程序办理。 4. 临床医生接到危急界限值的电话报告后应及时识别，若与临床症状不符，要关注样本的留取存在缺陷？如有需要，即应重留取标本进行复查。 5. 在实验室操作手册中应127、包括危急界值试验的操作规程，并对所有和危急界值试验有关的工作人员，包括医护人员进行培训。 6. 医院医疗管理职能部门应该定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。 7. 临床检验的“危急值报告”作为医院管理评价的重要条件，积极创造条件，逐步建立检验医师制。 二十一、临床实验（检验、病理）标本采集、运送制度（新增） 1. 临床实验（检验、病理）部门应制定标本采集规范，包括对患者的准备要求、标本采集的方式与途径、标本处理、运送、保存环境等内容，要对相关医务人员进行教育与培训，128、使员工能知晓和遵循，避免由于标本采集环节因素而影响分析前的质量控制。 2. 采集到的标本应有唯一性的识别标志，对有条件的医院应推行条形码识别系统。 3. 标本应在规定的时限内及时送达检测，避免因暂存环境与时间的延缓，而影响标本检测结果的真实性，不得将明知是可能是“失真的”检验标本送检。 4. 建立标本验收、登记、处理的工作程序，对不符合标本采集规范的标本应及时通报送检医师或其它相关人员明确处理意见，不得上机检测，更不得将明知是“失真的”检验结果签发报送临床，危及救治质量与病人安全。 5. 为确保生物安全性与严防医院感染，应逐步采用真空管采血，盛放标本运送工具应加盖密闭，不得敞开运送，检查申请单129、不得与标本容器卷裹混放。 6. 具有高危传染性标本、传染病医院的标本以及急诊抢救病人的标本，在采集后应由专人用专门盛具及时送检。 7. 各类标本在采集、暂存与运送过程中发生标本洒漏、标本容器破损等紧急意外事件，有紧急处理的程序与措施。 二十二、患者评估管理制度（新增） 1. 通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。 2. 对患者进行评估工作是各临床科室医师、护师的职责，是重要的质量管理监控环节。 3. 执行患者评估工作的应是具备在本院注册的执业医师和注册护士，或是经医院授权的其它岗位卫生技术人员。 4. 患者评估的重点范围130、，但不限于：住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。5. 病人评估资料是供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作医师、护士适宜使用，为制定诊疗（手术）方案（计划）和会诊、讨论提供支持，注意患者隐私保护，病人评估记录文件进入住院病历。 6. 医院有患者评估操作规范与程序，包括有评估项目、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。 7. 患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。 二十三、手术131、（有创操作）分级管理制度（新增） 1. 省级卫生行政部门根据本辖区内卫生资源的情况，对各科手术按照其技术难度、风险程度等划分为三级、二级以及一级，三个档次与医院等级相对应，此等级分类与医师职称无关。 2. 分级管理范围应包括各类手术、麻醉、介入诊疗等有创操作项目。 3. 三级医院可以实施三级及以下等级手术；二级医院可以实施二级及以下等级手术，禁止实施三级手术；一级医院仅可实施一级手术，禁止实施二级及以上等级手术。 4. 医院实行手术分级管理范围应与其医院的等级、功能、任务，与匹配的技术能力相一致，具备卫生行政部门核准的相应的诊疗科目。 5. 医院应设立由院领导、医疗职能部门和专家组成医院手术管132、理组织。负责制定和定期更新本单位的手术权限目录，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。 6. 医院应根据外科手术技术操作常规确定出手术级别，建立手术准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则。并且对重大、疑难、毁容致残、特殊身份病人等特殊手术建立起相应审批和申报程序，各类探查性（如：腹部、腹部等）手术原则上应由副主任医师承担。 7. 各级医师的授权必须在遵循中华人民共和国执业医师法的前提下，根据医师的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。至少每三年对医师进行一次技术能力再评价与再133、授权，再授权是依实际能力提升而变，不随职称晋升而变动。 8. 对外聘及脱离本专业临床工作 1 年以上的外科医师，应由医疗管理部门对其技术能力和资质进行再评价与再授权后，方可从事临床诊疗活动。 9. 对于开展如人体器官移植等类的重大/特殊手术（诊疗技术），必须获得省级卫生行政部门批准的资格后方可开展。 10.严格执行中等以上手术必须进行术前讨论的管理措施，手术者及麻醉师须参加讨论。术前讨论应包括：诊断、手术适应症、手术方案及麻醉的选择、术中医疗风险以及手术后并发症的防范措施等内容。11.各级手术医师应尊重病人的知情权和选择权。由手术者（或第一助手）向病人（或委托授权人）及其家属就病人病情、手术方134、式、可能发生的并发症及可采取的措施等进行充分、明确的术前告之，并有签字认可。 12.如果手术过程中手术方式因故需要变更时，需要向其亲属（或委托授权人）交待并获得签字同意后方可进行。对病人实施新开展的手术技术须征得病人（或委托授权人）及其家属同意。13.手术/或有创操作记录应由手术者（或第一助手）负责在术后 24 小时内完成书写，详细记述手术过程、术中病理大体所见、术中出血量、病理标本的采集与送检等情况，附有必要的图示说明，必要时可有影像记录；术后首次病程录应由由手术者（或第一助手）负责在术后 8 小时内完成书写，除记述手术的重点内容外，还应记录对术后并发症预防、标本去向等项内容。 二十四、主诊135、医师负责制度（试行） 1. 必须在进一步认真落实科主任负责制，三级医师（主任医师、主治医师、住院医师）责任制和病人选择医生的指导意见的基础上进行；在保障医疗质量、合理检查、合理用药、合理治疗，控制医疗费用的不合理增长，搞好科研、教学和对年轻医师的培养的情况下，逐步试行主诊医师负责制，并总结经验不断完善这一制度。 2. 每一位住院患者的诊疗（手术）方案都要由注册的执业医师资格的人员（副主任医师-主治医师-住院医师）组成的医疗小组进行讨论确认。 3. 医疗小组由具备副主任医师职称人员负责，担任主诊医师，带领由若干名下级医师组成的医疗小组，对其所管理的病人负责，包括对病人的门诊、人院、检查、诊断、治136、疗、出院后复诊整个过程。 4. 主诊医师负责经管床位病历记录的完整性、可靠性、及时性，经常审住院病历的内涵质量，对各项重要记录的内容须签字认可。 5. 主诊医师应向病人或家属介绍诊疗（或手术）方案，病人病情变化时应随时介绍病情，下级医师应详细记录主诊医师的介绍内容以及病人或家属的意见。 6. 主诊医师必须亲自参加所管病人的病例讨论、院内外会诊以及各种重要治疗变更的知情同意谈话。 7. 建立主诊医师责任制评价指标，至少包括有医疗数量、效率指标、医疗质量（医疗文书质量、医疗缺陷、服务质量）、出院病人平均费用、药费比重等相关指标。主诊医师要用“诊疗常规”指导临床诊疗工作，用“临床路径”来规范医疗小组137、的医疗行为。 二十五、危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度（试行）1. 医师与护士为危重病人进行诊疗操作须承担极大的风险，为确保诊疗操作质量与病人安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险性。 2. 诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作（护理）的执业医师与注册护士。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。 3. 医院对需要资格许可授权的诊治操作项目有明确的规定，应是那些操作危险性大、易于发生并发症的项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规，制定考评标准，全院各临床科室均应遵照执行。 4. 由医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可138、授权程序与机制。 4.1 由医疗、护理管理职能部门与专业人员组成考评组织。 4.2 提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。 4.3 应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。 4.4 所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。 5. 诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。 5.1 达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。 5.2 对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。 5.3 在操作过程中明显或屡139、次违反操作规程。 6. 通常需由医师在危重病人诊疗活动中完成的，具有高危险性、高难度操作项目如下，但不限于： 7. 重点项目：经皮动脉置管术、各种途径的中央静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复除颤术、气管内插管术、胸腔闭式引流术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊填塞术、心包穿刺术、经皮气管切开置管术；诊断性腹腔灌洗术。腹膜置管透析术。机械通气。持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝与血浆置换等血液净化技术。 8. 可根据医院功能任务及自身技术状态设置许可授权项目，可将本制度应用外科手术、介入诊疗等方面。 二十六、首诊负责制（新增） 1. 140、病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。 2. 诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。 3. 被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。 4. 首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。 5. 两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协141、调解决，不得推诿。 6. 复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。 7. 首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。 8. 首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中142、注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。 9. 首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。 10.凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。 二十七、约束器具使用制度（新增） 1. 医院要尊重患者自主选择治疗的权利（精神病患者应除外）。 2. 对患者使用约束器具必须严格掌握指征，只有当患者的自主活动危及自身安全与诊疗操作安全时，或危及他人安全时，在帮助性措施无效的情况下，才能使用约束性措施。 3. 使用前应由医师/或护士对病情进行评估，取得患者或家属同意理解后，方可实施操作，注意保护患者的隐私，并做好记录。 4. 使用过程中要密切观察预143、防并发症及意外情况的发生，当使用约束器具指征消失后及时解除。 二十八、急危重病人抢救及报告制度（重新整理） 1. 凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的制度及时报告医疗管理部门和分管院领导。 2. 上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门和分管院领导，并负责组织安排专家会诊讨论。 3. 对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医疗管理部144、门或分管院领导协调抢救事宜， 4. 科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。 5. 上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。 6. 如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。 二十九、血液净化室工作制度（新增） 1. 血液净化技术是急性、慢性肾衰竭患者完全或部分恢复肾功能重要的替代治疗手段之一，属于救治重危病人的高危操作，应实施技术资格准入与授权制，参加与接受本辖区内的血液净化质量监控组织管145、理，参加透析登记工作。 2. 医院应设置有肾脏内科专业或学组，具备专科医师队伍，具有独立处理肾脏内科常见疾病的能力。同时应获得具备急慢性并发症处理及综合抢救能力科室的强力支持。 3. 透析室应具备透析区、水处理区、治疗室、候诊室等基本功能区域；应配置有符合规格的透析机、水处理装置及必须的抢救基本设备。 4. 必须建立并执行严格的消毒隔离、透析液及透析用水的质量检测、技术操作规范、设备检查维修、一次性医用耗材的管理与登记等制度。 5. 血液透析室应至少每月进行透析液细菌培养、每 3 个月进行透析液内毒素检测、每年进行透析用水化学污染物检测，并在达标的前提下方可从事血液透析治疗。 6. 血液透析患146、者应实行实名制管理，建立完整的病历记录，应当向病人及家属讲明操作或治疗的目的、可能出现的并发症及其措施，并签署知情同意书。 7. 血液透析室由经专业培训合格的执业医师、注册护士和技师组成，实行主诊医师负责制（或由主治医师及以上医师），进行查房，监督及评估病人的透析质量。 8. 血液透析室由副高以上职称（含副高职）、有丰富透析专业知识和肾内科临床工作经验的医师担任负责人，负责安排医疗、教学和科研工作；组织业务学习、技术考核等及解决临床疑难问题。 9. 教育培训血液透析室全体员工，熟知与掌握常见突发不良事件的应急预案与处理流程，如：透析管路脱落破损、供水异常、透析设备故障、血液透析过程中误操作所致147、（出血、凝血、空气的混入）事件、透析器破膜、管路脱落、药物错误、异常脱水、医院感染、血管通路、内外科并发症、停水、停电、地震等。 三十、住院病历环节质量与时限基本要求（新增） 根据卫生部病历书写基本规范规定，基本要求是 1.病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。 2.入院记录： 2.1 要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录。 2.2 一般项目填写齐全。 2.3 主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。 2.4 现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。 2.5 既往史、个人148、史、月经生育史、 家族史齐全。 2.6 体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。 2.7 有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。 3.病程记录： 3.1 首次病程记录应当在患者入院八小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。 3.2 日常病程记录要求： 3.3 对病危患者每天至少记录一次病程记录。 3.4 对病重患者至少二天记录一次病程记录。 3.5 对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。 3.6 病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。 3.7 要记录更改重要医嘱的原因。 3.8 辅助检查结果异常的处理措149、施。 3.9 要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。3.10 要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。 3.11 会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成 4.上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院 48 小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。 5.上级医师日常查房记录要求： 5.1 病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。 5.2 对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。 6.手术科室相关记录（含介150、入诊疗） 6.1 术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录 6.2 术前一天病程记录/术前小结 6.3 中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成 6.4 手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后二十四小时内完成 6.5 术后首次病程记录要及时完成； 6.6 术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。 7.辅助检查： 7.1 住院 48 小时以上要有血尿常规化验结果。 7.2 输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。 7.3 对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后 48 小时有分析记录 7.4 对属医院151、规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录 8.医嘱单的基本要求： 8.1 字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。 8.2 打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。 8.3 医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。 8.4 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 9.知情同意书： 10.1 手术同意书应手术医嘱下达之日完成双方签署；内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。 10.2 特殊检查、特殊治疗同意书应医嘱下达之日完成双方签署；内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的152、并发症及风险、患者签名、医师签名等。 10.出院记录： 10.1 内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。 10.2 与交出院患者联/或进入门诊病历联内容一致。 10.3 住院病历必须在患者出院（或死亡）后二十四小时内完成所有项目的填写，包括患者主管医师（主治医师）对病案首页的签字。 11.讨论记录 11.1 疑难病例讨论会：对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。 11.2 死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病153、理报告做出后一周进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。 12.住院病历的其它记录应在规定的时间内完 12.1 住院医师变更交接，应在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应由接班医师于接班后二十四小时内完成； 12.2 转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内完成； 12.3 抢救记录应在抢救结束后六小时内完成； 12.4 患者入院不足二十四小时出院的，应于患者出院后二十四小时内完成入出院记录； 12.5 患者入院不足二十四小时死亡的，应于患者死亡后二十四内完成死亡记录。 三十一、病房小药柜管理制度154、（82-35） 1. 病房小药柜所有药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。 2. 病房小药柜，应指定专人管理，负责领药和保管工作。 3. 定期清点、检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀变色、过期、标签模糊等药品时，停止使用并报药剂科处理。 4. 毒、麻、限剧药品，应设专用抽屉存放，严格加锁，并按需要保持一定基数，动用后，由医师开专用处方，向药房领回。每日交接班时，必须交点清楚。 5. 药剂科对病房小药柜，要定期检查核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象，毒、麻、限剧药品管理是否符合规定。 三十二、预防保健科工作制度（82-36） 1. 协助有关部门建立健全支持社区服务155、机构与基层医院网，培训基层卫生技术人员。 2. 积极开展、督促、检查、指导本院和辖区的爱国卫生运动，经常宣传卫生知识，健全清洁卫生制度，做好除害灭病工作。 3. 指导担任本院和地段的多发病、传染病的预防工作。做好传染病报告、统计，家庭病床及访视工作。 4. 指导并担任本院和辖区的妇幼保健工作，做好计划生育宣传，技术指导和妇女病，儿童病的普查普治工作。 5. 负责本院职工的体检、保健工作。本院职工的诊治、病休、住院、会诊和转院等，由预防保健科医师根据病情和有关规定处理。夜间、假日急诊，由有关科医师处理，但所开诊断证明不得超过三天。6. 建立并管理好职工病案。 7. 保健医师由主治医师或高年资住院156、医师担任，定期轮换。 三十三、中医科工作制度（82-37） 1. 各医院都要设立中医门诊，有条件的医院开设中医病房或中西医结合病房，加强中医科室的建设，继承、发掘、整理、提高祖国医药学遗产。 2. 医院中医科的病房，由中医负责管理。中医科病员的入院、出院、饮食、护理均由中医决定，诊断、治疗以中医方法为主，必要时可铺以西医治疗。 3. 中医可按病员病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗证明书。根据理、法、方、药的原则，按照“中医或中西结合病历（包括门诊病历）基本规划”要求认真及时书写病历。病历记载要完整、准确、整洁，要签全名。 4. 对于年老经验丰富的中医，应配备水平较高的青壮年中医或西学中医师，作157、为助手，继承并整理其学术经验。积极开展中医的科研工作。 5. 有条件的医院可承担中医和西医学习中医的教学工作，认真带好进修、实习人员，定期开展中医学术活动。 6. 积极采集民间土、单、验方，进行整理、筛选、验证，对确有疗效的要推广应用。 7. 有条件的中医科要开展针灸、推拿、正骨等疗法。 三十四、针灸室工作制度（82-51） 1. 严格无菌操作，严密消毒，使用一次性针，防止交叉感染。 2. 凡留针治疗者，术者不得离开岗位，注意观察病员变化。取针时注意防止漏针、断针。 3. 采取措施，预防晕针、滞针和断针，如有发生，迅速处理。 4. 使用电针时，应首先检查机器是否完好，输出是否正常，并根据病情，158、选用适当强度。治疗完毕后将开关关闭，输出扭至零位。 5. 经常检查针具是否完好，如有不锐利及弯曲时应及时修理、更换。 6. 针灸要严格遵守操作规程，注意解剖部位，防止发生意外。 三十五、医学工程/医疗器械科（组）工作制度（82-43） 1、医学工程/医疗器械部（科、组）是在院长领导下工作，既具有很强的专业技术性，又有执行相关法规和设备器械管理的职能性。 2、必须严格执行中华人民共和国计量法、医疗器械监督管理条例及医疗卫生机构仪器设备管理办法等相关的法律法规。 3、凡属医疗、教学、科研所需的设备器械和医用耗材，均由医学工程部（科、组）统一负责计划、购置、供应、管理、维修、计量、安全质量监测和评估159、处置等技术保障工作。 4、应根据相关的规范要求制订出科学的、完善的、可行的工作制度、操作规程和岗位责任制，并认真落实和执行。 5、结合本院的功能、任务和本部门的实际情况，制定出切合实际的部门发展规划和年度工作计划，并予以实施。 6、必须牢固树立以病人为中心，为临床服务的理念，开展临床使用人员培训和应用质量保证工作，确保在用设备安全有效，保障临床工作的正常运行，抢救用设备完好率达90%。 7、加强本专业的学科建设，组织本部门的各级医学工程管理与技术人员参加各类在职培训，学习和掌握专业技术知识与技能，提高全体人员的技术和服务水平。医院感染管理制度一、医院感染管理制度1. 医院要认真贯彻执行中华人160、民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则及医院感染管理办法的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分；2. 定期讨论在贯彻医院（医院感染部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。3. 住院床位总数在 100 张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。住院床位总数在100 张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员，建立与完善医院感染突发事件应急管理程序与措施。4. 医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措161、施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。5. 将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。6. 建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。7. 医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。8162、. 执行抗菌药物临床应用指导原则，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。9. 应当按照医疗废物管理条例医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。二、医院感染监测管理制度1. 医院感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。2. 医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测163、。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。3. 每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于每年监测人数的10，漏报率低于20。4. 对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。5. 有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。6. 对重点部位医院感染（呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染）制定监控指标。7. 消毒灭菌效果的监测医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行医院消毒技164、术规范。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品，应符合医院消毒卫生标准8. 血液透析室：必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。9. 环境卫生学的监测环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行165、监测。监测方法按国家规定，卫生标准符合国家规定。三、医院感染的消毒隔离制度1. 医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。2. 根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙166、烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。3. 化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。4. 病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。5. 手167、部皮肤的清洁和消毒执行卫生部消毒技术规范（2002 年版）。6. 地面的清洁与消毒：地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配制。拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后应先消毒、洗净、再晾干。7. 医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。四、消毒药械管理制度1.医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。2.医院感染管理科（办公室）按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并具体负责医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。3.医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械168、使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。4.采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的对审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。5.医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。6.医院自配消毒药时，应建立消毒剂使用登记册，登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。7.医院使用消毒器械时也应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。8.使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对169、象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。9.禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。五、一次性使用无菌医疗用品管理制度1.医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。2.医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。3.医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理办公室备案，即医疗器械生产许可证、医疗器械产品注册证医疗器械经营许可证，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。4.在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发170、货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。5.医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。6.临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、过效期和产品有无不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，必须及时留取样本送检，均应及时报告医院感染管理办公室。7.医院发现171、不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。8.一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院医疗废物管理条例规定处置。9.对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应贴在病历上。六、医疗废物管理制度1. 医院应应当按照医疗废物管理条例和医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行严格的管理，未经消毒或无害化处理，不得排放、清淘或作农肥。2. 医院必须设置污水、污泥处理装置，并有专人负责。3. 污水处理人员必须经过岗前培训，正确掌握有关卫172、生知识及设备操作技术。4. 处理后的污水、污泥应符合国家医院污水排放标准，并定期检测。5. 化学毒性废物的管理遵照危险化学品安全管理条例执行。放射性废物的管理遵照放射性同位素与射线装置放射防护条例执行。七、医院感染的分级防护管理制度1. 根据卫生部医院感染管理规范及消毒技术规范制定以下内容：1.1 工作人员上岗着装符合要求（工作帽、白衣，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩）。1.2 工作人员的发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时报告医院感染管理办公室应立即报告医院感染管理办公室。1.3 在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。2.173、 各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。3. 医院感染实行分级防护的原则3.1 基本防护适用对象：在医院传染病区、发热门(急)诊以外的从事诊疗工作的医护技人员防护配备：白大衣、工作裤、内层圆领工作服、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。防护要求：按照标准预防的原则。3.2 加强防护防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医护技工作人员；传染病流行期间的发热门诊、SARS 病房的工作人员(医、护、技、工、勤)；转运疑似SARS 和临床174、诊断SARS 病人的医务人员如司机。着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、外科口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时、鞋套（进入传染病房或病区）。3.3 严密防护防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。八、预防重点部位医院感染的制度1.呼吸机相关性肺炎1.1 严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才能使用，早用早脱机，尽量采用无创通气的措施。1.175、2 有人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。1.3 对建立人工气道患者，有严格的无菌操作规程。1.4 重复使用的呼吸回路管道、雾化器，达到灭菌或高水平消毒要求，每周更换12 次，回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。1.5 联接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引流、倾去，并有制度保证。1.6 定期进作重点部位病原学检查，在符合“呼吸机相关性肺炎”诊断标准时，应在4 小时内获得抗菌药治疗，72 小时无效重复病原学检查。1.7 有完整的操作与观察处置记录。1.8 有呼吸机相关性肺炎（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。2.血管176、内导管所致血行感染2.1 严格执行留置血管内导管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。2.2 有留置血管内导管（尤其是中心静脉导管和周围动脉导管）的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。2.3 应用半透明的半浸透性的聚亚安酯敷料，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，能及时更换。2.4 三通锁闭保持清洁，发现污垢或残留血迹时，能及时更换。2.5 定期进作重点部位病原学检查，在符合“血管内导管所致血行感染”诊断标准时，应在4 小时内获得抗菌药治疗，72 小时无效重复病原学检查。2.6 有完整的操作与观察处置记录。2.7 有导管相关血流感染（发病率177、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。3.留置导尿管所致尿路感染3.1 严格执行留置导尿管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。3.2 有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循。3.3 插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。3.4 导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引流。3.5 不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。3.6 保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。3.7 定期进作重点部位病原学检查，采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接178、口处用无菌空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致尿路感染”诊断标准时，应及时获得治疗，72 小时无效重复病原学检查。3.8 有完整的操作、观察与处置记录。3.9 有留置导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。4.手术部位感染4.1 择期手术病人，术前住院日应少于3 天，I 切口手术前有感染症状的应暂缓手术。4.2 如无指征，应术前洗澡，并使用抗菌皂。4.3 避免不必要的术前备皮。或在手术当天或手术室内备皮。备皮采用不损伤皮肤的脱毛方法。4.4 严格按照抗菌药物临床应用指导原则中有关围手术期预防性抗菌药物的使用规范要求使用抗菌药。4.5 有手术切口护理和引流的操作规程，并179、严格实施；换药应严格无菌操作技术。4.6 按照手术风险程度（NNIS）分级登记手术术后感染，有手术部位感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。5.血液净化（逶析）相关感染5.1 严格执行血液净化（逶析）的适应症，只有在必须时才能使用。5.2 有血液净化（逶析）的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。5.3 血液透析机与水处理设备应符合国家产品质量规定的要求。5.4 严格按照血液透析器及管路产品说明使用，对可重复使用的产品，有严格的操作与检测规范，定期进行病原学检查，有完整的监测记录5.5 有完整的血液净化所致的相关感染应急管理预180、案与处理程序。5.6 透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。5.7 有血液净化（逶析）所致相关感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。九、医院感染管理委员会的职责1. 认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；2. 根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；3. 研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；4. 研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、重点部位、危181、险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；5. 研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；6. 建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；7. 根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；8. 其他有关医院感染管理的重要事宜。十、医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员主要职责1.定期讨论在贯彻医院（医院感染部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。2.对有关预防和控制医院182、感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；3.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；4.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；5.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；6.对传染病的医院感染控制工作提供指导；7.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；8.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；9.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；10. 参与抗菌药物临床应用的管理工作；11. 对消毒药械和一次性使用医疗器183、械、器具的相关证明进行审核；11.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；12.完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。药剂部门工作制度药学工作制度-13 一、 医疗机构药事管理委员会工作制度（新增） 1. 二级以上的医院应成立药事管理委员会，其他医疗机构（诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站除外）可成立药事管理组。药事管理委员会（组）监督、指导本机构科学管理药品和合理用药。 2. 三级医院药事管理委员会委员由具有高级技术职务任职资格的药学、临床医学、医院感染管理和医疗行政管理等方面的专家组成。二级医院的药事管理委员会，可以根据情况由具有中级以上技术184、职务任职资格的上述人员组成。其他医疗机构的药事管理组，可以根据情况由具有初级以上技术职务任职资格的上述人员组成。 3. 医疗机构药事管理委员会（组）应建立健全相应的工作制度。 4. 药事管理委员会（组）由 57 人组成。其中设主任委员 1 名，副主任委员 1 名。机构主管负责人任主任委员，药学部门负责人任副主任委员。药事管理委员会（组）的日常工作由药学部门负责。 5. 药事管理委员会（组）的职责是： （1）认真贯彻执行药品管理法，按照药品管理法等有关法律、法规制定本机构有关药事管理工作的规章制度； （2）确定本机构用药目录和处方手册； （3）审核本机构拟购入药品或配制新制剂及新药上市后临床观察185、的申请； （4）制定本机构新药引进规则，建立新药引进评审专家库，随机抽取组成评委，负责对新药引进的评审工作； （5）定期分析本机构药物使用情况，组织评价本机构所用药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见； （6）组织检查毒、麻、精神及放射性等药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正； （7）组织药学教育、培训和监督、指导本机构临床各科室合理用药。 二、 临床用药管理制度 1、临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用药管理的终结目的是合理用药。临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为病人用药的安全性负责。 2、医院根据国家186、规定的“基本药品目录”、“国家基本医疗保险药品目录”制定医院“处方集”和“医院药品供应目录”。药学部门在“医院药品供应目录”内组织有效的供应。 3、医院制定有相关的处方权限制的规定 （1）抗菌药物处方权限 （2）麻醉药处方权限 （3）“医院药品供应目录”外药品处方权限和审批办法 4、使用自费药品或乙类药品，以及扩展用药须经患者或家属签字同意。在临床诊疗中，医生要制定合理用药方案，超出药品使用说明范围用药，必须在病历中做出分析记录。 5、医院制定有处方权确认的程序与规定。医院药房设有处方权签字留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。 6、医院制定有药物治疗医嘱书写规范与查对制度。医师、护士、药187、师应知晓这些规范与管理流程，并能得到切实地执行。 7、为确保需要时得到急诊用药，加强病区药品的管理，医院应制定病区急救、备用基数药品管理制度，药剂科与护理部负责监管。 （1）各病区急救、备用基数药品的种类和数量，由医疗、护理、药学相关人员根据临床需要协商确定。 （2）各病区常备药品表经病区护士长签字确认后，送药剂科备案。 （3）病区药品管理人员应定期（每月）查看病区所备有效期药品，在有效期 3 个月前返病区药房调换新批号。 （4）药剂科应有临床科室在夜间、节假日应急药品供应的途径。 8、药品不良反应监测报告制度 （1）护士、医生或临床药师等一旦发现可疑的药物不良反应，应立即报告病人的主管医生，188、并通告医务处及药剂科。 （2）药剂科在收到 ADR 报告表或报告电话后，药师应即时（至少报告的当日）前往调查，要与临床医师构通，降低病人用药风险，分析因果，填写“药物不良反应报告表”，并按规定程序上报。 （3 ）在病历上记录发生的不良药物反应及采取的措施。 （4 ） 临床医师与药师及时跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况。评价所报药品不良反应或药物相互作用，如有重要发现及时通知医务处（科）。 （5）医务处及药剂科有责任将本院发生药品不良反应及时通报临床医师，采取有效措施，预防同类事件在本院重复发生，保障患者用药安全。 9、用药错误监测报告制度 医院建立一套程序来确定和报告用189、药错误。该程序包括定义、用标准格式进行登记、报告和分析。目的是通过了解院内外发生的用药错误类型来预防用药错误，改进用药环节和培训员工用于预防此类错误。重要的是要从制度上、管理上查找原因，在于总结经验、吸取教训。 改进工作着眼于要对员工进行有计划的教育培训，药师、医师、护师都要参与培训。 10、建立药品召回制度。 药品召回是指当发生、发现或高度怀疑药品质量与药事工作质量的问题、事件可能影响病人安全与诊疗质量时，按照既定的原则、程序和方法，收回药品。召回的药品由药库专人妥善保管，不得再流入药房。 11、实施用药动态分析制度。 药剂科按照规定，每月定期向医院药事委员会提交医院药品消耗及用药结构情况，190、从数量和金额两方面进行统计分析，及时发现及报告药品使用中的异常流向，以供院领导决策。 12、严格监督考核。把合理用药与药事服务作为考核医师与药师的重要标准。三、 药剂科工作制度 .药剂科是在院长直接领导下工作，既具有很强的专业技术性，又有执行药政法规和药品管理的职能性。 .必须严格执行中华人民共和国药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定及处方管理办法等相关的法律法规。 .具体负责药品采购、保管、分发、调剂、制剂、质量监测，以及临床用药管理和药学服务等有关药事管理工作。 .应根据相关的规范要求制订出科学的、完善的、可行的工作制度、操作规程和岗位责任制，并认真落实和执行。 .应经常以各种不同的形式组191、织本部门的各级各类药学技术人员，学习和掌握专业技术知识与技能，提高全体人员的技术和服务水平。.结合本院的功能、任务和本部门的实际情况，制定出切合实际的部门发展规划和服务工作计划，并予以实施。 .必须牢固树立以病人为中心，面向临床的服务意识。积极倡导和鼓励药师参与临床药物治疗工作，开展临床药学服务。 .建立临床药师制度，三级以上医疗机构的药学部门，应建立专科或全科临床药师制度；有条件的二级医疗机构的药学部门，可开展专科的临床药师工作。 四、调剂室工作制度 1.从事调剂工作的必须是药学专业技术人员，收方后应对处方内容、病员姓名、年龄、药品名称、剂量、剂型、服用方法、禁忌等，详加审查后方能调配。 2192、.配方时有关处方事项，应遵照“处方制度”的规定执行。 3.遇有药品用量用法不妥或有禁忌处方等错误时，由配方人员与医师联系更正后再行调配。 4.配方时应细心谨慎，遵守调配技术常规和药剂科所规定的操作规程，称量准确，不得估计取药，调配西药方剂时禁止用手直接接触药物。 5.散剂及胶囊剂的重量差异限度及检查方法按照有关规定办理，认真做好效期药品的管理，严禁过期失效药品的发出 6.含有“麻醉”、“精神”、“医疗用毒性”药及麻醉药的处方调配按“麻醉、精神、医疗用毒性药管理制度”及国家有关管理麻醉药品的规定办理。 7.配方时必须使用符合药用规格的原料及辅料，遇有发生变质现象或标签模糊的药品，需询问清楚或鉴定193、合格后方可调配。 8.中药方剂需先煎、后下、冲服等特殊煎法的药物，必须单包注明；对需临时炮炙的中药材，应切实按照医疗要求进行加工，以保证中药汤剂的质量。 9.处方调配应经严格核对后方可发出，调剂室有二人以上工作时，处方配好应经另一人核对，或由发药人核对，对剂型、色、嗅味等进行检查，在可能情况下，做快速分析。处方调配人及核对检查人，均须在处方上共同签字。 10.药品包装要标示清晰、结实、清洁、美观。发出的方剂，应将服用方法详细写在瓶签或药袋上。凡乳剂、混悬剂及产生沉淀的液体方剂，必须注明“服前摇匀”。外用药应注明“用前摇匀”及“不可内服”等字样。 11.发药时必须向患者或临床医护人员，讲清药品的194、服用剂量、方法和注意事项，在门诊有药师提供临床药学服务。 12. 急诊处方必须随到随配，急诊工作量较大有条件的医院应设置急诊药房，其余按先后次序配发。 13. 做好处方分类统计登记工作，各类处方应分别存放，定期上报统一销毁 14.认真做好药学服务工作，及时与临床科室及医护人员沟通，通报药品供应情况和介绍新药。 15.调剂台、储药器具等设备设施等应保持清洁完好，并按固定地点放置。用具使用后立即洗刷干净，放回原处。 16.其他人员非公不得进入调剂室。不得进行与调剂工作无关的活动。 五、制剂室工作制度 1. 制剂的制备应严格按照中华人民共和国药品管理法和医疗机构制剂配置质量管理规范的要求，进行配制操195、作和管理。 2. 负责配制工作的药学专业技术人员必须是具有专科以上专业学历，并获得相应专业技术资格的人员；其他参加制剂辅助工作的人员应在上岗前经过严格的岗前培训，经考核合格的。 3. 本着自用的原则，根据临床需要，准确及时地配制和供应各种皮试液、眼用制剂、内服制剂和外用制剂等。普通制剂须用符合药典标准的纯化水配制，灭菌制剂应用新鲜的注射用水配制。 4. 认真执行各项规章制度, 严格按照操作规程配制制剂，及时填写操作记录；所有制剂必须批批检验，均应有批号，以保证制剂质量。每批制剂均应按投料和产出的物料平衡进行检查，如有显著差异，须查明原因，确实无质量问题，可按正常程序处理。不同制剂（规格）的配制196、操作不得同时在同一配制间进行，确实无法避免时必须在不同的操作台配制，并有相应的防污染和防混淆措施。 5. 经常与各临床科室及其它有关科室联系，积极配合临床医疗。 6. 遵守劳动纪律和岗位责任制，不得擅离岗位，不得在岗位上做与工作无关的事。 7. 进入控制区和操作间时，必须更换工作衣帽，进入洁净操作间时，必须更换专用配制衣帽和工作鞋，戴口罩和消毒手套。 8. 保持工作室内的卫生清洁整齐，上班时必须衣帽整齐，离岗时做到物归原处，桌面、周围环境整洁，水、电、气、门窗关严。 9. 制剂出库前应认真核对制剂的品名、规格、数量及检验报告单，严禁将不合格制剂出库,保证病人用药安全。 10. 制剂所用原料和辅197、料必须是药用或是注射用，以确保制剂的质量。 11. 制剂用原料、辅料、包装材料、标签及成品的应分类分库（柜）专人保管，建立相应的账册（卡），做到及时登账，账物相符。每月清点一次，并做好记录。 12. 每批原辅料、包装材料都应有生产企业的检验合格报告，并应妥善保管。 13. 定期对工作室及环境进行卫生清整，按规定定期消毒，消毒剂应定期更换。对机器设备进行保养、维修。 14. 对参加制剂工作的所有人员，定期进行身体检查，建立人员健康档案,并统一保管。 15. 制剂科（室）必须设立制剂质量管理小组，负责制剂配制全过程的质量监督，以及重大制剂技术和质量问题的解决。 六、 静脉用药调配中心（室）工作制度198、 1. 静脉用药调配中心（室）是进行静脉用药集中调配的场所，负责承担本医疗机构内部分或全部住院、门急诊患者静脉用药的调配工作。 2. 凡在本室工作的人员，必须具有高度的责任心和对工作一丝不苟的态度；必须严格遵守中华人民共和国药品管理法、处方管理办法等相关规定。 3. 参加调配工作的技术人员，必须具有药学专业大专以上学历，或护理专业大专以上学历，并获得相应的专业技术资格。 4. 负责审核医嘱处方的药学人员，应具有药学专业本科以上学历和中级以上专业技术职务，有较扎实的药学基础知识和技能，并有一定的临床理论知识，能够看懂临床医嘱。 5. 静脉用药调配中心（室）应由药品保管、审方、摆药、调配、核对和发199、送等岗位组成，每个岗位操作者必须严格按各岗位职责和操作规程进行操作。 6. 参加静脉用药调配中心（室）工作的人员必须定期进行体检，建立个人健康档案。凡患有传染性疾病、皮肤病或可能有传染性的人员均不得参与此项工作。 7. 应保持整个工作区域，尤其是洁净控制区、操作间的卫生整洁，不得在工作间内做任何与工作无关的事情，不得将与工作无关的物品带入工作间内。 8. 进入工作区时，必须更换工作衣帽，进入洁净操作间时，必须更换操作间专用衣帽和工作鞋，載口罩和消毒手套。 9. 必须严格按照医师医嘱准确、及时地调配药品；药师有权拒绝调配任何口头医嘱。 10. 必须严格执行各项操作规程和岗位责任制，保证药品调配质200、量。 11. 必须建立完善的药品交接检查核对和登记制度，并切实落实，保证患者用药安全，避免差错事故。 12. 应注意提高所有参与人员的工作水平，加强其理论和基本技能的培训。 七、 临床药师工作制度 1. 临床药师应由具有临床药学硕士学位，或临床药学学士学位并有三年以上实际工作经历，或药学专业本科毕业，并具有中级以上专业技术职务的药学技术人员担任。 2. 临床药师应以服务病人为中心，遵循药物临床应用指导原则、临床治疗指南和循证医学原则，积极参与临床合理用药工作。 3. 临床药师应参与临床药物治疗方案设计、实施与监测，重视临床用药的理论总结和用药实践经验的累积。 4. 定期（每周至少三次）参加临床201、查房、会诊和病例讨论，参与危重患者的救治和药物治疗方案的拟定与实施，对药物治疗提出建议。 5. 深入临床了解药物应用情况，进行治疗药物监测，设计个体化给药方案；负责收集、整理和核实 ADR 报告并及时上报。 6. 指导临床医护人员合理使用药品、管理好药品；为临床提供最新实用的药品信息和药物咨询服务，宣传合理用药知识。 7. 协助临床医师做好新药上市后临床观察，收集、整理、分析、反馈药物安全信息； 8. 结合临床用药，开展药物评价和药物利用研究。 9. 临床药师必须坚持面向临床，为患者和临床服务的宗旨，虚心向临床学习，经常与临床医护人员沟通和交流，使其真正成为医疗团队的一员。 10. 注意了解和202、收集国内外药学和临床用药最新发展动态，加强药学和临床医学的理论学习，不断总结工作经验，提高自身业务水平。 11. 定期向药学部门领导汇报参与临床用药和临床药品使用管理情况；向药学部门的药学技术人员通报临床用药情况和趋势，以便于相关科（室）掌握临床用药动态，保证临床安全合理的药品供应。 12. 临床药师下临床的各项工作，都应有详实的工作记录和相关的工作报告，并分类建档保管。 八、 药房值班工作制度 1. 药剂科应根据实际工作情况及临床医疗工作的需要和要求，设置相应的值班。 2. 参加各类值班的人员必须是具有药学专业技术资格的药学技术人员，并在药品调剂岗位工作至少半年以上，经考核能够独立承担值班工203、作。 3. 值班人员应严格遵守各项法律法规和规章制度，对工作认真负责，急患者之所急，保证患者的用药安全。 4. 应建立值班日誌和交接班记录。值班员应将值班情况详实地记录在案，遇有重大事件应及时上报，并做好详实记录。交接班时应将值班情况，出现的问题和需要注意的事项，认真详细地交接清楚并有记录，交接双方应签字。 5. 应保持值班室内，干净整齐，工作区与休息区应分隔开。严禁非值班人员进入值班室。 6. 值班人员在值班期间，严禁做与值班无关的事情，不得聊天，吃食物（就餐除外）、玩游戏等。 7. 值班人员都不得擅离职守。在未经准许情况下，不得随意请其他人员替班，尤其严禁非药学技术人员替班或值班。 8. 204、调剂处方时，应认真核对处方各项内容和药品名称、规格、剂量，确认无误后方可发药。发现处方有误时，应及时与处方医师联系，修改处方，不得擅自更改处方内容。 9. 发药时应向患者或取药者详细说明药品使用方法和注意事项。 九、 药库工作制度 1. 医疗机构药库是药品供应的中心，主要负责药品的采购、保管和供应；和化学试剂、消毒用品的采购、供应工作。 2. 在药品（库）工作的人员，必须严格遵守有关的法律法规和各项规章制度，严禁收受药品回扣或其它变相回扣。 3. 根据相关规定和要求，依据库存和临床用药情况，制定药品采购计划，经科主任审批后，向规定的药品经营企业采购药品。 4. 特殊药品（包括：麻醉药品、精神药205、品、医疗用毒性药品等）的采购应严格按照有关规定，凭专用印鉴卡（证）和申购单，到指定的经营单位采购。 5. 特殊药品的保管、使用应严格按照相关规定认真执行。在药品保管上实行“五专”即：专人、专柜（库）、专账、专册、专用处方。6. 应经常保持药品库内，干净整洁，定期通风，做到“五防”即：防潮、防虫、防火、防盗、防霉变；常温库、低温库、冷藏库每日记录温度、湿度，发现异常及时处理。 7. 药品应分类码放，垛位与地面的距离应不小于 10 厘米；与墙壁的距离应不小于 10 厘米，并有明确的标识。 8. 药品入库时，应严格按照有关规定认真进行验收核对。检查包装是否完整；有无药品批准文号、生产批号及有效期；有206、无生产合格证和产品（批）质量检验报告。产品批质量检验报告应统一、分类保管，以备查。严禁不合格药品、假药劣药进入内。 9. 药品库房应建立完整的药品明细账目（包括：手工账目和计算机账目），并做到账账相符，账物相符。应定期盘点库存，并将盘库情况和结果详细记录。 10. 管账与管物、采购与库房保管等工作应该分别由专人担任。 11. 各种账册、入出库单据、领药单据等应分类妥善保管，保留三年以备查，超过保存期的账册、单据，经报主管院长同意后，统一销毁并应有记录。 12. 药品库应严格禁止非库房工作人员入内；严禁在库房内吸烟；严禁在库房做与工作无关的事。 13. 应单独设置化学危险品库房，用于存放化学试剂207、易燃易爆品和医疗用消毒剂。库房内外应配备齐全的消防灭火和防爆器材，应有良好的通风设施。 14. 药品库房应划有专门的药品待检区和不合格品区，分别存放质量可疑药品和不合格待退药品。 十、 药品采购工作制度 1. 根据相关的法律法规的规定，医疗机构中使用的药品、医疗用消毒剂和所用的试剂应由药剂科负责统一计划、采购和供应，其它科室不得擅自购销药品等。 2. 药剂科应指定专人负责采购工作，其他人员未经允许一律不得购药。采购人员任职依据规定要求应定期轮换，原则上任期为 2 年，最多不应超过 3 年。 3. 药品采购计划及品种，应依据国家、地方和本院的基本用药品种目录、基本医疗保险用药目录和处方集目录并208、结合临床需要制定。 4. 采购人员要严格自律，严禁以任何形式索取、收受各种形式的回扣，所收各种礼品等应及时登记上缴，不得私自留用。 5. 药品采购必须从有资质的正规的药品经营企业购入，应将有业务关系的经营企业和业务人员的资质（如：企业三证等）备案，并应相对固定。 6. 凡临床需要使用基本用药品种目录、基本医疗保险用药目录和处方集目录外的药品或新药时，必须由临床科室提出书面申请，经医疗机构药事管理委员会审批后方可采购，采购员不得自行决定。 7. 特殊药品的采购必须严格按照相关法规和规定执行。 8. 临床特需或急救的一次性购入药品，应由临床医师申请填写特需申请表（格式由各医疗机构自拟），经科主任签209、字，药剂科主任同意，医务处批准，必要时经主管院长批准；由采购员按照申请表中的申请量购买，如是短效期的，或购入量较多时，应酌情分批次购入，避免因患者病情变化，改变用药时所造成的积压和浪费。 十一、药品验收和保管制度 1. 药品入库时，药库保管员应对照药品采购计划、进货单和有效凭证，认真核对货品包装上的药品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、有效期、供货企业；内外包装有无破损、外观有无异常；有无产品合格证、产品批检验报告。所有项目符合要求，方能放行入库。2. 验收合格后，应及时将进货单据等，整理签字，交账目管理员登记入账，打印出药品“入库凭证”。保管员将“入库凭证”和随货的“产品合格证”、“产品210、检验报告”一起归档保存以备查。 3. 药品入库后，应及时归类入位。药品摆放时应将药品标签或标有药品名称的一面朝外。 4. 药库保管员应经常检查药品质量情况和药品效期，调整近效期药品，遵循近期药品先出原则。 5. 应定期盘点库存，核对药品账目，发现问题应及时报告，查出原因。 十二、药品质量监控制度 1. 药剂科应根据有关的法律法规制定出切实可行的药品质量监控管理制度和措施，并认真落实。 2. 药剂科应设置药品制剂检验室，负责日常药品及制剂的质量检测工作。 3. 应定期抽验购入药品的质量。检查药品库和各调剂科（室）药品质量管理情况，有无过期、变质药品和制剂，并做好检查记录。 4. 定期对临床科室的211、备用基数药品、急救药品的保管和质量情况进行检查，发现质量问题应及时与有关科室沟通，并做好相关登记和记录。 5. 对医疗机构自制制剂和委托加工制剂应进行批批检验，并有检验过程记录和检验结果报告。对不合格品或制剂的处理和采取的改进措施等，应有详细的登记和记录，并妥善保管以备查。 6. 药剂科或药学部应定期进行药品质量监控分析讨论，对期间发生的药品或制剂质量问题，及重大质量技术问题进行讨论，提出改进意见和措施，做好落实，并有详实的记录。 十三、住院病人自备药品制度 1、原则上不使用住院病人使用自备药品，仅在医院无备药可供，病情确需的情况下，经科主任同意、医务处批准的某些个别特殊情况下，方可按照医嘱使212、用。 1.1 病情急需，医院内无备药可供，应由药学部门积极组织供药： 1.2 病情急需，医院内无备药可供，病人又有自备合格的药品。2、如该药符合使用指征，应由病人履行“住院病人使用自备药品责任书”，尤其是药物的不良反应，并在医嘱上注明“自备药”。 3、若需由病房护士保管的“自备药”，则应在责任书中记录清楚“自备药”的规格、剂量、剂型、数量、效期等。 4、药物配制和使用前，由护士按常规要求进行查对及配伍禁忌 5、不得保管与使用药品标志不清晰的药物。 6、医院任何员工都不得给病人使用无医嘱的任何药物。 十四、麻醉药品、一类精神药品管理制度 根据国务院麻醉药品和精神药品管理条理、卫生部医疗机构麻醉药213、品、第一类精神药品管理规定，建立由分管院领导负责，医、药、护和保卫等部门参加的麻醉、精神药品管理小组，结合医院实际情况制定麻醉药品、第一类精神药品制度规定和人员职责；定期组织专项检查，保证药品安全及合理用药。 1.“印鉴卡”的管理 药学部应指派专人依据“印鉴卡”的申办规定,负责向区卫生局申办、换发 “印鉴卡”，申报用药计划及变更手续。按期报送药品购用情况统计报表。批准核发的“印鉴卡”由专人保管，除购买药品之用外，不得带出麻醉药品、一类精神药品库。 2.专用保险柜和基数卡的管理 药库贮存麻醉药品、一类精神药品必须使用专用保险柜，专人负责。药库与各调剂部门，各调剂部门与临床用药科室实行基数管理，基214、数卡注明所用药品名称、规格、数量，由双方麻醉药品管理人员及负责人签字，人员变更时，须办理变更手续。 3.药品采购与验收 药库特殊药品管理人员根据药品用量和库存情况提出购药计划，药品采购员应向指定的药品经营单位采购药品。药品到达后，由采购员和库管员共同检查验收药品至最小包装，并核验购药票据凭证无误后，办理入库手续。 麻醉药品、一类精神药品验收合格后，由药库特殊药品管理人员及时入库实物，每次购药后及出库时药库特殊药品管理人员须检查印鉴卡、购货发票、入库单、帐卡、药品、处方、领药单等均无误后方可进行其它工作。 4.药品的储存和保管 麻醉药品、一类精神药品全部贮存于专用库内，库房钥匙由指定人员保管。 215、贮药保险柜双锁双人负责，除库管人员和调剂部门专门领药人员外，任何人不得进入库内。 5.麻醉药品、一类精神药品专用保险柜钥匙备案管理 存放麻醉药品、一类精神药品的保险柜实行双锁双人负责制，历任管理人员情况须在药学部备案。 6.药品的领发 各调剂部门指定专人凭处方、领药本领取麻醉药品、一类精神药品，数量不得超过“基数卡”限定的数量。发药人和领药人需认真核对发药名称、数量、产品批号、有效期后签字领药手续。领药人员必须亲自运送药品至领药部门并将药品存入专用保险柜、完成入帐等相关手续，中途不得停留或办理其他事宜。 7.调剂部门的药品使用管理 调剂部门应指定符合资质的药学专业技术人员管理麻醉药品、一类精神216、药品，做到“日清日结”，药品调剂应指定发药窗口，调配人员应严格按照麻醉药品、精神药品处方管理规定审核、发药。调剂部门贮存的麻醉药品、一类精神药品必须有严格的安全防范措施。每天下班（或交班）前，管理人员应核对药品和相关记录。 8.临床科室的药品管理 临床科室需要留存麻醉药品、一类精神药品时，应与调剂部门建立基数卡，由双方麻醉药品管理人员、负责人审核签字，临床需求变化时应及时变更基数卡。 9.管帐人员交接 麻醉药品、一类精神药品管理人员调整时须在监督人员在场情况下进行交接清点并记录，交接完成后报存药剂科。 10.药品过期、损坏申报 麻醉药品、一类精神药品管理人员应定期检查药品有效期和质量情况，保证217、质量合格。过期药品须单独存放并有明显标识；药品验收时发现缺少、破损的药品当时解决；发现质量问题按照药品质量处理程序处理。 11.药品销毁管理 破损和过期的麻醉药品、一类精神药品，统计汇总后报经药学部主任审批后报区卫生局批准，并进行监督销毁、记录。 12.药品丢失、被盗案件报告 药品使用中一旦发现骗取、冒领者，或发生药品丢失、被盗、被抢案件，立即报告药学部主任和医院保卫处，并向区卫生局、公安局、药监局报告。 13.值班巡查 节假日值班人员应对麻醉药品、一类精神药品存储设施进行巡查，以保证药品储存、保管处于安全状态。 十五、第二类精神药品管理规定 根据国务院发布的麻醉药品和精神药品管理条例、卫生部218、发布的麻醉药品、精神药品处方管理规定，为加强第二类精神药品的安全管理，保障药物的合理应用，防止发生流弊现象，按照法规的有关要求，结合医院药品管理的实际情况，制定相关管理规定。 1. 定点采购。采购第二类精神药品，应从药品监督管理部门批准的具有第二类精神药品经营资质企业购买。 2. 双人验收。根据临床用药需求制定采购计划，购入药品双人验收，查验购药凭证，清点药品数量，检查药品质量，详细记录相关信息。 3. 专柜加锁储存。储存药品必须有安全防范措施，严防药品丢失。 4. 专用帐目管理。出账入账要有购（领）药或处方使用凭据，做到购（领）入、发出、结存数量平衡。调剂部门使用药品要做到“日清日结”。5.219、 遵循专用处方和用量要求。处方至少保存 2 年。 6. 定期检查药品质量。对过期、损坏的药品要及时申请销毁，保证在用药品的账物相符和药品质量完好。 7. 认真审核处方，促进合理用药。严格按照规定的药品适应症、用法、用量使用药品，作好用药指导，对于单张处方超过用药天数的特殊情况，必须由处方医师注明诊断并双签字后，方可调配。对于用药不合理的处方应拒绝调配。要防止重复取药，避免套购药品的现象发生。 8. 对过期、损坏的药品要登记造册，向卫生行政部门申报销毁。 药学人员岗位职责一、药剂科主任职责： 1、在院长领导下，负责领导、管理药剂科的工作；科主任是本科药学服务质量与安全管理和持续改进第一责任人，应220、对院长负责;负责制定药学部门的工作计划，并组织实施和督促检查。 2、制定药品经费预算和采购计划，报上级主管审核。审批后负责组织落实。 3、依据国家、地方的相关法律法规，结合本部门的实际情况，组织制定药学部门的各类工作制度、技术操作规程和岗位责任制。并组 织实施及监督检查。 4、组织和指导药学部门所属各部门的工作，经常检查和督促各部门执行法律法规和工作情况，解决工作中出现的问题和重大技术问题。5、定期组织相关人员督促和检查特殊药品、贵重药品及重点效期药品的使用管理情况，并做好记录。 6、在院长/分管院长领导下，积极组织建立临床药师制，并组织、指导和协调临床药师的工作。 7、经常深入临床，参加危重221、和特殊病人的查房和病历讨论，参与临床用药的讨论，指导临床合理用药。8、组织领导全科人员进行业务学习、技术业务考核和开展科研工作；抓好人才培养和药师毕业后的继续教育。 9、协助医疗机构负责人做好医院药事管理委员会的日常工作。 10、负责对药学部门全体人员的考核、奖惩、调动和职务晋升等工作；检查监督本部门的经济管理工作和药品价格执行情况。 二、副主任职责： 1、在药剂科主任的领导下，积极协助主任做好部门的各项工作和任务。 2、其他各项参照主任职责执行。 三、各室、组负责人职责： 1、在药剂科主任的领导下，负责本室、组的工作。 2、依据规定和要求，结合本室、组的任务，制定相关的工作计划，并组织实施和222、检查。 3、督促检查本室、组的人员认真执行各项规章制度及岗位责任制情况；安排人员工作岗位并处理本室、组内重要问题。 4、了解和掌握本室、组内药品供应、摆发、保管和质量等情况，及时地制定出药品采购供应计划；经常深入临床，与医护人员沟通药品应用情况，保证临床安全合理用药。 5、监督检查本室、组内特殊药品和贵重药品的管理；督促检查上报各类统计报表、账目等。 6、负责本室、组内的工作错误和差错的记录和处理。对重大事故应负责及时向部门领导汇报。 7、负责组织本室、组人员的业务学习和岗位练兵工作。考核及检查劳动纪律情况。 8、具体组织安排和带教实习生和进修生。 四、主任（中、西）药师职责 1、在科主任的领223、导下，负责指导本部门各项业务技术工作和制定各项技术操作规程 。2、指导和参与复杂的调剂、制剂和药品质量控制方面的技术工作。 3、指导和参与科研工作，组织解决技术上的重大疑难问题和相关实验。并负责审核相关的技术实验报告。 4、参与建立临床药师制，积极参与药师下临床，参加临床查房、病历讨论和用药讨论，做好临床合理用药的工作。 5、负责收集整理国内外药学情报资料和了解掌握药学发展动态；承担业务教学工作，指导进修生、实习生的学习。 6、负责指导和检查下级药师的工作； 五、副主任（中、西）药师职责 参照主任药师职责执行 六、主管（中、西）药师职责 1、在药剂科主任和主任/副主任药师的领导和指导下进行各项224、工作。2、负责指导本部门的下级技术人员，并参与药品调剂、制剂、中药材的加工炮制等工作。 3、负责药品及制剂的质量检验、鉴定等工作，保证药品（材）和制剂的质量符合规定要求。 4、检查和参与特殊药品、贵重药品及其它药品、制剂的使用、管理工作，发现问题及时处理并向主任或上级药师汇报。 5、积极参加科研工作。负责收集整理药物不良反应报告，积极深入临床科室，了解用药情况，介绍新药；6、参加临床的查房、病历讨论，参与临床合理用工作。参加用药咨询服务工作。 7、担任业务教学和进修生、实习生的带教等工作，组织下级技术人员的业务学习和考核。 七、药剂师（中药师）职责 1、在药剂科主任和上级药师的领导和指导下进行225、各项工作。 2、参加药品调剂、制剂、药品质量检验及药品采购供应等工作。认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故的发生。 3、以病人为中心，面向临床，积极与临床医护人员沟通，了解用药情况，配合临床医疗，保障药品供应。4、积极参加科研工作。收集药物不良反应报告；参加用药咨询工作。 5、负责本部门各种仪器设备的使用保养工作。 6、担任进修生、实习生的带教工作；组织指导药剂士和其他人员的技术业务学习和工作。 八、药剂士（中药药剂士）职责 1、在药剂科主任和上级药师的领导和指导下进行各项工作。 2、按照分工，负责药品的采购、保管、请领、摆发、统计、管理账目和处方调配，以及制剂配制、质量检测等具体226、工作。 3、认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故的发生。 4、负责检查、校正和保养各类仪器设备。 5、在上级药师的指导下，深入临床，了解用药情况，介绍新药；征求临床意见，改进制剂剂型等。 6、指导辅助人员的工作和学习。 九、临床药师职责：（新增） 1. 在药剂科领导下，以病人为中心，遵循药物临床应用指导原则、临床治疗指南和循证医学原则，积极参与临床合理用药工作。 2. 定期参加临床查房、会诊和病历讨论，参与临床药物治疗方案的拟定与实施，对药物治疗提出建议。3. 深入临床了解药物应用情况，进行治疗药物监测，设计个体化给药方案；重视临床用药的理论总结和用药实践经验的累积。 4. 认真做227、好药品不良反应监测工作和血药浓度监测（TDX）工作，并有详细的工作记录和报告。 5. 为医生、护士和患者及其提供药物咨询服务，和正确给药、用药知识。当前重点要为临床做好抗菌药物、抗肿瘤药物、肠外营养药物等的合理用药服务工作。 6. 及时有效地收集和评估临床医生、护士和患者对药学服务的效率、质量评价、意见的反馈,并组织持续改进。 十、岗位职责 调剂岗位责任 （1）主要负责各药房的处方调配和病房医嘱用药的摆发工作； （2）必须严格遵守各项规章制度和操作规程，做到“四查十对”； （3）调配处方时，应认真核对处方内容，尤其是药品名称、规格和剂量。 （4）对错误的和不规范的处方，应拒绝调配。应及时与处方228、医生联系，说明错误原因，进行更改，处方医师应在更改处签名。 （5）药品发出前应经过二人核对检查调配品种、数量、药品标示、包装质量等，调配人与核对人均须在处方上签名后方可发药。 （6）调配人员发药时应主动向病人或其家属交待药品用法及注意事项。 制剂岗位责任 （1）主要负责院内临床和门急诊治疗所需同的各种制剂配制工作； （2）必须严格遵守各项规章制度和操作规程； （3）配制前，应认真阅读了解所配制剂的处方组成、配制方法和操作规程，掌握其中的注意事项，认真填写配制单和投料单。准确计算投料量。 （4）配制时，应认真核对原辅料名称和规格，按配制量准确称量。 （5）配制过程应经过二人核对，包括原辅料名称和229、称量量等，并在配制单的相应项下签名。 （6）配制好的制剂中间品，必须进行质量检测，合格后方能进行分装入库。 3药品采购岗位责任（新增） （1）在药剂科主任的领导下，负责药品和医疗用消毒药品和化学试剂的采购工作。 （2）应自觉遵守相关的法律法规和财务管理制度，廉洁自律，严禁收受药品回扣,收到的礼品应及时上缴。 （3）加强资金的合理流动，计划采购，不准采购“三无”药品；必须从正规主渠道购进药品。 （4）建立短缺药品登记薄，积极组织对抢救急需药品的采购供应，以保证急救抢救治疗的需要。 （5）应及时与药库保管员和各调剂室的负责人沟通，了解掌握药品供应、药品质量和供应质量等情况。4药品验收保管岗位责任（230、新增） （1）在药剂科主任的领导下，负责各级药品库药品的保管供应工作。 （2）严格遵守各项法律法规和操作规程，不断提高专业技术和管理水平。 （2）对药品实行按药品性质、剂型分类管理，定位存放保管；特别是加强对特殊药品的管理。保持库房内通风干燥，防止药品变质失效。 （3）根据药品库存和使用情况，制定药品采购计划。 （4）建立药品分类明细账，定期对库存药品盘点，并做详细登记。（5）对入库药品应认真验收登记，填写药品验收及入库单。对不符合要求的药品应拒绝入库。发现差错及时查对。建立有效期药品登记薄。药品出库单，药品缺药登记本。 （6）危险药品应入危险品库，不得与其它药品同库存，危险品库应配备灭火器等231、消防器材。 （7）保持库内干净整洁，不得在库房内做与保管工作无关的事情，不得将非库房人员带入药库。 5药学信息咨询服务岗位责任（新增） （1）应该认真负责，掌握国内外药学发展的动向，负责药学情报资料的收集、分类整理工作。 （2）及时收集药品说明书、新药介绍等相关药品信息资料，并分类保存。 （3）负责及时收集临床药物用药情况，收集整理药物不良反应报告。 （4）收订和保管药学及相关专业的报刊、杂志、会议论文和图书文献等资料。登记建档。 （5）承担临床用药咨询服务，并做好登记记录。 （6）积极主动向药学部门和临床提供药品用相关资料信息，为科研、教学和治疗用药等提供优质的服务。 医 技 科 室 工 作232、 制 度一、检验科工作制度 1、在主管院长领导下，实行科主任负责制，健全科室管理制度，科主任是临床检验服务质量与安全管理的第一责任者。承担医院临床诊疗的常规检验项目。 2、贯彻落实医疗机构临床实验室管理办法、病原微生物实验室生物安全管理条例等相关法律、法规和规章、规范。制定相应的工作制度与规程，由具有相应专业技术职称的人员进行临床检验工作。有计划对在职人员进行技能培训及考核。 3、定期讨论在贯彻医院（检验方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 4、 承担并完成医院交给的有关医疗、教学、科研等各项任务。 5、 检验申请单（含电子申请单）由233、医师逐项清楚填写,急诊检验应有特殊标志，检验申请单必须有申请医生签名或唯一标识。 6、 接收标本时，检验科工作人员应检查申请单填写、采集的标本是否合格，如不符合要求可拒收。不能立即检验的标本，要妥善处理及保管。 7、 建立标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程。严格检验报告授权制度和审签、发放制度（检验报告双签，急诊报告除外。电子签名有效），建立检验“危急值”处理程序，保障医疗安全。检验科应明确出报告时间并在规定时间内发出报告。 8、 登记或核对患者的基本信息，审核检验结果，填写检验登记和检验报告单，签名后发出检验报告。检验结果有疑问时，应重复检验，并与临床科室联系。对于超过临床限定范234、围的生命指标（危急值）的结果，应及时报告临床医护人员。 9、使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定；定期对可能影响检验结果的分析仪器及相关设备和项目进行校准； 10、 建立并完善实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。 11、 配合临床医疗工作，开展新的检验项目和技术革新。 12、 应制定检验后标本保留时间和条件，并按规定执行。废弃物处理应按国家有关规定执行。 13、 加强实验室安全管理和防护，包括生物安全及化学危险品、防火等安全防护工作，完善安全管理规章制度并组织落实。 14、 应征求临床科室对检验服务的意见及建议，尽可能满足临床诊疗活动需要，采用多种形式为临床科室提供临床检235、验信息服务。 二、输血科/血库工作制度 1、在医院临床输血管理委员会的领导下，实行科主任负责制，健全科室管理制度，加强对输血科工作人员依法管理血液的宣传,科主任是医院输血管理的第一责任者。 2、贯彻落实中华人民共和国献血法、临床用血管理办法、临床输血技术规范、病原微生物实验室生物安全管理条例等相关法律、法规和规章、规范，制定相应的工作管理制度与标准操作规程（技术、设备），由具有相应专业技术职称的人员进行临床输血工作。有计划对在职人员进行技能培训及考核。 3、定期讨论在贯彻医院（输血方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 4、在医院“临床236、输血管理委员会”的领导下加强对临床用血的监督管理。加强对医院临床用血科室医师依法用血的宣传, 明确血液是有限的宝贵资源,要树立科学、合理、安全的输血理念，强化临床医生全面血液保护的意识,严格掌握临床输血指征，实施全面血液保护措施，积极开展自体输血工作,保证科学合理用血。 5、承担并完成医院交给的有关医疗、教学、科研等各项任务。 6、加强对输血申请管理。明确输血申请医师资格，规定申请医师履行输血告知义务，要求规范签署输血治疗知情同意书；明确术前备血、急诊输血、特殊血型输血、血体输血及单采治疗申请的临床管理程序，保障临床血液供应和治疗。 7、建立配血标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程，237、确保输血安全。 8、血液入库、核对、贮存。血液制品入库前要按照临床输血技术规范规定内容认真核对验收； 要做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年（电子资料要有安全备份）；血液贮存按不同血型将不同血液成分分别贮存于血库专用冰箱或保存箱内，并有明显的标识。贮存设备温度要进行安全监测。 9、建立并完善输血相容性检测实验室管理。包括： （1） 使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定；定期对可能影响检验结果的仪器及相关设备进行校准； （2） 建立并完善输血相容性检测实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。 （3） 受血者配血试验的血标本必须是输血前 3 天之内的。 （4） 输238、血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者标本，复查受血者和供血者 ABO 血型（正、反定型），并常规检查患者 Rh（D）血型，正确无误时可进行交叉配血。 （5） 交叉配血前输血科或血库对备血标本可进行抗体筛检试验，如受血者、供血者标本抗体筛检试验均为阴性，可采用快速交叉配血试验方法进交叉配血。如未进行抗体筛检试验检测，交叉配血均应使用能检出不完全抗体的配血方法进行交叉配血。输血科或血库应根据临床治疗情况选择适宜的输血相容性检测方法，保证临床治疗和抢救需要。 （6） 完善输血相容性检测实验室相关记录的管理。10、 建立血液发文放的工作流程，确保血液发放安全无误。 11、建立临床输血的管理流程，包239、括输血器具要求、输血前核对、输血观察、输血注意事项、输血不良反应监测及处理、输血不良反应报告、输血记录单保存等相关内容。 12、建立特殊用血管理办法，包括稀有血型、疑难配血者的特殊用血的知情同意、配合性输血的原则、输血后效果评估等相关内容。 13、配合临床开展输血相关治疗工作，如单采治疗等。 14、大力开展自体输血技术，包括预贮式自体输血、急性等（高）容稀释式自体输血和术中血液回收式自体输血技术。 三、中心实验室管理制度 1、 在主管院长领导下，实行实验室主任负责制，健全科室管理制度，主要职责是承担全院临床科研、研究生（即为非收费）实验项目，不承担临床诊疗的常规（即为收费）检验项目。 2、 中240、心实验室大型仪器设备（人民币 10 万元以上）实行专人管理制度，建立仪器档案。仪器负责人负责仪器的日常使用、保养、维修和仪器有关的实验技术的指导。 3、 大型仪器设备的资料由中心实验室统一归档保存。使用此类资料实行借阅制度。未经实验室主任批准，此类资料不准复印，不准借出实验室。4、 仪器负责人负责指导使用者使用仪器设备，原则上由本室工作人员操作。使用者独立使用仪器必须经过技术培训和考核，并持有实验室负责人签发的上岗证。 5、 大型仪器设备必须建立作业指导书和保养制度，并有使用登记簿。仪器负责人定期向主任报告仪器使用和运转情况。 6、 仪器设备出现故障时，仪器负责人应立即向技师长、实验室主任报告241、，并负责与院医学工程部和厂家（公司）联系修理事宜。对于严重故障，仪器负责人必须向实验室主任呈递书面报告，说明造成故障的原因和责任者，存入仪器设备档案。 7、 仪器负责人根据医院各级课题负责人填写的“使用中心实验室仪器设备申请书”中的实验内容和要求，指导科研人员使用有关的仪器设备。 8、 工作人员具体负责本室的安全，包括仪器设备、水电、煤气及危毒试剂的管理。 9、 中心实验室可为本院承担的各级科研课题提供大型仪器设备和实验技术服务。在满足本院科研工作需要的基础上，可向院外科研课题开放。 10、 使用中心实验室实行课题管理制度。由课题第一负责人填写“使用中心实验室申请书”，经主管部门批准后，列入中242、心实验室的工作计划。 11、 使用中心实验室实行预约制度。使用者根据科研课题编号按规定提前填写“使用中心实验室仪器设备预约单”，并按预定的日期和时间使用仪器。使用者取消预约实验须提前 24 小时通知有关人员。 12、 中心实验室根据仪器设备的性能规定由中心实验室技术人员操作仪器或在技术人员指导下使用仪器，并认真填写使用记录。违反操作规程和使用制度导致的仪器损坏，应追究当事人责任，并予以经济处罚。 13、 使用中心实验室仪器设备的科研人员必须严格遵守有关规章制度，爱护仪器设备和实验场地设备，保持清洁卫生，服从实验室工作人员的安排。 四、病理科工作制度1. 定期讨论在贯彻医院（病理方面）的质量方针243、和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 2. 活体组织标本应按要求及时用固定液固定，并注明科别和患者姓名，填好申请单中的要求项目后，一起及时送到病理科。 3. 送检脏器和较大的标本，不要切开和翻转，对较小病灶加以标记。做术中冷冻切片时，一般应在前一日与病理科联系。 4. 需检查肿瘤细胞的分泌物、穿刺标本必须新鲜，取材后立即送交病理科。盛检标本的用具必须干净，不得开运送，应放置于密闭器具中，以防污染误诊。 5. 活检病理标本一般保存一个月，尸检大体标本保存三年。组织切片及蜡块原则上与患者的病历同期保存和借用。有科研或教学价值的标本应分类存档，长期保存。 244、6. 诊断报告应由病理医师以在规定的时限内书面形式出具，并均应留副页存档。活检诊断报告一般于三日内发出，细胞学诊断一日内发出报告，术中冷冻切片诊断在 2040 分钟内发报告。需做特殊检查、会诊等的病例可适当延长发报告时间。 7. 院外持病理切片会诊者，应办理会诊手续，做出诊断后发正式会诊报告以示负责。 8. 院内医师仅可借阅与负责治疗患者的切片，并需办理登记手续，院外借切片需凭医疗单位证明，需经本院医疗管理部门备案。蜡块原则上不外借，特殊情况者需经本院医疗管理部门批准。 9. 病理医师应与临床医师密切保持联系，有条件（三级医院）的病理科应与临床科室联合，定期与不定期组织临床病例（病理）讨论会，245、以提高诊疗质量。 10. 对临床需要而又未开设的病理服务项目，应与上级医院或具备项目资质的医院建立院际委托实验室，拓宽服务面。 11. 尸检按解剖尸体规则等有关规定执行。 五、临床检验危急值报告制度（新增） 1、 “危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。 2、 医院要建立危急检验项目表与制定危急界限值，并要对危急界限值项目表进行定期总结分析，修改，删除或增加某些试验，以适合于本院患者群体的需要，关注来自急诊室、重病监护室、手术室等危重246、病人集中科室的标本。 3、 建立实验室人员处理、复核、确认和报告危急值程序，并在检验危急值结果登记本上详细记录（记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果（必要时）、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目）。4、 医院医疗管理职能部门应该定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。 5、 临床检验的“危急值报告”作为医院管理评价的重要条件，积极创造条件，逐步建立检验医师制。 六. 临床实验（检验、病理）标本采集、储存、运送制247、度（新增） 1、根据临床实验（检验、病理）部门制定的标本采集规范（包括对患者的准备要求、标本采集的方式与途径、标本处理、运送、保存条件等内容），要对相关员工进行教育与培训，使其能知晓和遵循，避免由于标本采集与运送等分析前因素而影响检测质量。 2、标本采集前做好事前向病人告知，正确识别病人无误，按照正确的标本采集途经、规范的操作方法、采集合格的标本。 3、采集到的标本应有唯一性的识别标志，有条件的医院应推行条形码识别系统。 4、标本应在规定的时限内及时送达检测，避免因采集不当、暂存环境与时间的延缓等因素，而影响标本检测结果的真实性。 5、临床实验（检验、病理）室应建立标本验收、登记、处理的工作程248、序，对不符合标本采集规范的标本应及时通报送检医师或其它相关人员明确处理意见，不得上机检测，更不得将明知是“失真的”检验结果签发报送临床，危及救治质量与病人安全。 6、为确保生物安全性与严防医院感染， 使用合格的标本运送箱，加盖封闭放置标本及运送，符合生物安全性要求。应根据不同的检查项目将标本分开放置于标本箱内，避免混淆，血、尿标本分开放置盛放标本工具应加盖密闭，检查申请单不得与标本容器卷裹混放。 7、具有高危传染性的标本、传染病医院的标本以及急诊抢救病人的标本，在采集后应由专人用专门盛具及时送检。 8、标本运送人员在拿取标本时必须佩带防护手套，接触标本后，按要求彻底清洗双手，防止污染。 9、各249、类标本在采集、暂存与运送过程中发生标本洒漏、标本容器破损等紧急意外事件时，有紧急处理的程序与措施，相关人员均应知晓。 七、医学影像科（室）工作制度1、定期讨论在贯彻医院（医学影像方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 2、各项线、CT、MRI 检查，凭临床医师详细填写申请单进行检查。急诊病人随到随检即时报告。各种特殊造影检查，应事先预约。 3、工作人员要严格执行患者识别规范、查对程序和技术操作常规，并要了解病情。 4、建立与完善医学影像操作常规与图像质量控制标准，重要摄片，由医师和技术员共同确定投照部位及技术。特检摄片和重要摄片，待观察250、湿片合格后方嘱病人离开。建立病人确认程序，确保检查正确无误，保障病人安全。 5、重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的病人应到床旁检查，要确认病人造影剂过敏史。 6、按规定的时限，由执业医师按规范书写诊断报告，线诊断要密切结合临床。进修或实习医师应在上级医师指导下工作，不得独立执业。 7、线是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单，并有经治医师签名负责。院外借片，除经医务科批准外，应有一定手续，以保证归还。 8、每天由上级医师主持的集体读片制，确保诊断质量，经常研究诊断和投照技术，解251、决疑难问题，不断提高工作质量。 9、严格遵守操作规程，确实做好操作人员及患者的放射防护工作，保护患者的隐私。工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。 10、 注意用电安全，严防差错事故。线机应指定专人保养，定期进行检修。 八、放射治疗科（室）工作制度1、定期讨论在贯彻医院（放射治疗方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件 2、凡需放射治疗的病员，由医师填写治疗申请单，携带病历及临床各种检查资料（如光片等），经放射治疗医师诊查，书写放射治疗病历，制定放射治疗计划，精确定位和填写放射治疗处方后，即可进行放射治疗。 3、治疗室的工作人员要严252、格执行患者识别规范、查对程序和技术操作常规，并要了解病情，介绍放射注意事项，观察疗效和放射反应。 4、治疗中要经常检查病员，掌握病情发展变化，并积极采取综合治疗措施，科主任、主任医师和主治医师要定期检查，会诊疑难病例，不断提高医疗质量。 5、治疗结束后，要及时作好总结，并告知病员注意事项。治疗病历要妥善长期保管。 6、放射治疗后的病员，每半年要随诊或随访一次，以了解病情，巩固疗效。 7、对放射治疗设备要进行清洁、保养和定期检修。 8、严格执行放射防护规定，做好防护保健工作。 八、核医学科工作制度1、定期讨论在贯彻医院（核医学方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见253、与措施，并有反馈记录文件 2、凡需放射性同位素检查、治疗的病员，由临床科医师填写申请单，严格掌握适应症和禁忌症，详细介绍病情，办理预约手续。做好登记、建卡工作，统一保管资料，定期追踪观察。 3、同位素仪器的使用、药品的分装、投药，均应严格执行操作规程，防止扩大污染和差错事故。 4、病员使用同位素前，应有严格患者识别规范，要核对品种、剂量、用法，准确无误后在实验室内使用。对应用不同同位素的病员，应分开病室。 5、经常对机器进行清洁、保养，每月进行一次检修。 6、严格执行放射性同位素制剂的有关管理规定。放射性同位素应有专人保管。建立并执行来药登记、核实制度，存放于专用储藏室内。设立专用登记本，定期254、清点，严格交接手续，如有疑问，应马上报告科主任和院领导进行清查。 7、同位素科必须有急救药品、设备。医师要掌握抢救技能。 8、对防护用具、放射性废物及被污染的一切物品，必须按有关规定进行妥善管理和处置，并有应急处理的预案。 9、每天由上级医师主持的集体读片制，确保诊断质量，经常研究诊断技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。 10、按规定的时限，由执业医师按规范书写诊断报告，核医学诊断要密切结合临床。进修或实习医师应在上级医师指导下工作，不得独立执业。 11、按放射防护规定做好防护和保健工作。 九、特殊检查室工作制度1、定期讨论在贯彻医院（特殊检查方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存255、在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 2、特殊检查包括心电图、基础代谢、超声波、脑电图、脑血流图、肌电图、超声心动图、内窥镜、肺功能检查等。 3、需作检查的病员，由临床医师填写申请单，必要时经上级医师同意，检诊医师在检查前应详细阅读申请单，了解病员是否按要求做好准备。危重病员检查时应有医护人员护送或到床边检查。需预约时间的检查应详细交待注意事项。发现有患传染病患者，应排于最后检查，检查完毕严密消毒仪器和用具。 4、工作人员要严格执行患者识别规范、查对程序和技术操作常规，并要了解病情。 5、及时准确报告检查结果，遇疑难问题应与临床医师联系，共同研究解决。 6、严格遵守操作规程，认真执256、行医疗器械管理制度，注意安全，定期保养、维修，并对机器进行检测。 7、各种检查记录应保管好，建立档案，经过批准和登记手续后才能借出。 8、按规定的时限，由执业医师按规范书写检查报告，要密切结合临床。进修或实习医师应在上级医师指导下工作，不得独立执业。 9、内窥镜及附设器材要经严格的分类清洗、消毒后方可用于患者 10、建立检查项目质量控制制度、程序与评价体系，有条件的科（室）每天由上级医师主持的集体读图制，确保诊断质量，经常研究诊断技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。 十、理疗科工作制度1、定期讨论在贯彻医院（理疗方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并257、有反馈记录文件。2、凡需理疗者，由医师填写治疗申请单，经理疗科医师检诊后，确定治疗种类与疗程。 3、严格执行查对制度和技术操作规程。治疗前交待注意事项；治疗中细心观察，发现异常及时处理；治疗后认真记录。 4、理疗工作人员应经常深入病房，了解病情，观察疗效，介绍理疗方法，更好地发挥物理治疗作用。对不能搬动的住院病员，可到床边会诊及治疗。 5、疗程结束后，应及时作出小结，存入病历供临床科参考。需继续治疗时，应与理疗科研究确定。因故中断理疗，要及时通知理疗科。 6、进行高频治疗时，应除去病员身上一切金属物，注意地面与病员的隔离。病员和操作者在进行治疗时，切勿与砖墙、水管或潮湿的地板接触。高频之所有机258、器应避免与地面接触。超高频率治疗器材，电疗前，必须检查导线接触是否完善，板极有无裂纹、破损，否则不能使用。大型超短波禁用单极法。下班时，所有理疗器械一律切断电源。治疗中病员不得触摸机器。 7、爱护理疗仪器，使用前检查，使用后擦拭，定期检查维修。要避免震动损坏。理疗机器每次治疗后应有数分钟的休息。 8、体疗病员，由体疗医师及技术人员根据病情决定体疗种类。并对病员介绍治疗作用及注意事项。 十一、针灸室工作制度1. 严格无菌操作，针具必须严密消毒，防止交叉感染。 2. 凡留针治疗者，术者不得离开岗位，注意观察病员变化。取针时注意防止漏针、断针。 3. 采取措施，预防晕针、滞针和断针，如有发生，迅速处259、理。 4. 使用电针时，应首先检查机器是否完好，输出是否正常，并根据病情，选用适当强度。治疗完毕后将开关关闭，输出扭至零位。 5. 经常检查针具是否完好，如有不锐利及弯曲时应及时修理、更换。 6. 针灸要严格遵守操作规程，注意解剖部位，防止发生意外。医技科室人员岗位职责一、检验科主任 1. 科主任是科主任负责制的行为人（责任者），是本科质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责对院长负责。在院长领导下，负责并完成本科的临床检验、教学、科研、继续医学教育及行政管理工作。 2. 制定本科工作计划及发展规划，并组织实施，按期总结汇报，使达到医院的目标和标准。 3. 按医院要求，参加或组织院内外260、各类突发事件的应急救治工作，并接受临时指令性任务。 4. 在工作中贯彻以患者为中心的服务思想，负责本科人员的医德、医风教育和国家发布的有关民法、刑法及医疗卫生管理法律、行政法规教育。 5. 贯彻执行医院的各项规章制度必要时，可组织制定具有本科特点、符合本学科发展规律的规章制度。 6. 抓好科室质量管理工作，按照实验室标准化操作规程，不定期检查科内人员的工作质量，努力开展各项实验室质量控制工作。 7. 制定不同层次人员的再教育计划。领导本科人员的业务训练和技术考核，提出调动、任免、晋升、奖惩意见。 8. 组织本科人员学习、运用国内外先进经验、应用新技术，开展科学研究。积极督促本科人员申报各级各类261、基金课题，并协调医疗工作与科研人员之间的关系。 9. 确定本科人员的轮岗和值班。 10. 管理并合理使用医院指定部门保管和使用的各种设备和器械，避免造成不应发生的损失。 11. 检查安全措施，严防差错事故。 12. 与临床科室联系，征求意见，改进工作。 13. 科副主任协助主任工作。在科主任长期外出时，经院长或主管副院长同意，负责科室全面工作。 应具备的条件和任职资格： （一）工作资历： 具有正高专业技术职称，从事临床实验室工作满 3 年。 具有副高技术职称，从事临床实验室工作满 6 年。 具有中级专业技术职称，从事临床实验室工作满 10 年。 （二）工作能力： 熟悉临床实验室的常规检验及管理262、工作，有较强的组织与管理能力。 二、主任（副主任）检验师 1. 在科主任领导下，指导本科的检验、教学、科研工作，并负责实验室人员的医德医风及医疗安全。 2. 参加部分检验工作，协助科主任检查、提高科内的检验质量及检验技术水平，重点解决检验技术上的复杂疑难问题。 3. 负责本科科研项目立题、论证、组织实施并总结汇报；指导下级人员的科研工作，参加部分试验工作；发表相关论文及申报成果。 4. 随时掌握国内外本专业的新进展、新技术，指导下级工作人员改进检验技术。 5. 有计划地对青年检验人员开展“三基”、“三严”训练，配合科主任培养提高下级工作人员的工作能力，建立合理的人才梯队；提高科室的学术地位及本263、行业中的影响力。 6. 指导并督促下级工作人员，严格执行各项规章制度和技术操作规范。 7. 配合科主任完善科室行政管理，负责编写科室各岗位的标准化操作文件，逐步达到“标准化实验室管理”水平。 8. 完成科主任交办的其它工作。 9. 副主任检验师协助主任检验师负责相应工作。 应具备的条件和任职资格： （一）工作资历： 1. 副主任检验师：担任主管检验师期间，平均每年参加临床检验工作不少于40 周，任主管检验师满 5 年。 2. 主任检验师：担任本专业副主任检验师期间，平均每年参加临床检验工作不少于 35 周；任副主任检验师满 5 年。 （二）工作能力： 副主任检验师： 1. 能为临床在某一检验学264、科方面提供咨询服务，特别在试验选择、结果解释上提出指导性意见，为临床合理解释试验结果，提供正确的信息，积极参与有关疾病的诊断、疗效观察、预防。 2. 熟练准确地解决本专业中的一些疑难问题，如变异菌种鉴定、血液骨髓细胞及寄生虫的识别、各种重要试剂质量鉴定及临床应用性评估；能及时发现并纠正检验误差；能进行室内、室间质量控制的分析总结等；具有一定的组织管理能力。 3. 根据专业熟练掌握下列专科技术：如血液及骨髓的检查技术、临床免疫学检查技术、分子生物学检查技术等。参加部分技术要求较高的检验工作，无责任事故。 主任检验师： 1. 能为临床在实验诊断学方面提供咨询服务，特别在实验选择、结果解释上提出指导265、性意见，为临床合理解释试验结果提供正确的信息，积极参与有关疾病的诊断、疗效评估、预防等工作。 2. 在医学检验领域中有丰富的经验，熟练掌握本专业的技术要点，能解决复杂或重大的技术问题，能帮助临床医师掌握新的诊断方法，能结合患者病情及时向临床医师提供疑难、危重病例检查项目结果及分析判断的意见。对本专业的工作具有全面的领导、组织、管理能力。 3. 能解决本专业复杂疑难问题，并结合临床病情进行会诊，如查房及疑难病症解析等。 三、主管检验师 1. 在科主任领导和主任检验师的指导下，负责检验、科研、教学工作的落实及实施，指导下级人员工作，负责检验报告的质量。 2. 参加日常检验工作，负责检验结果的质量，266、保证结果的准确、及时；排除工作中的系统误差及偶然误差；解决日常工作中涉及到的试剂、仪器等疑难技术问题。 3. 负责学生的临床实习工作；指导进修、实习人员的学习，培养提高下级工作人员的技术水平。负责对检验师的培训和考核。 4. 努力参加科研工作，协助科主任落实科研规划。 5. 了解国外本专业的新技术，对改进检验工作流程和技术手段提出建议。 6. 完成科主任交付的其它工作。 7. 在主任检验师外出时，经科主任同意后可行使主任检验师的工作职责。 应具备的条件和任职资格： 工作资历： 1. 任本专业检验师满 5 年。 2. 担任检验师期间，平均每年参加临床检验工作不少于 44 周。 工作能力： 1. 267、了解并掌握本专业各项实验的临床意义和应用价值，积极参与有关疾病的诊断工作，能为临床在合理选用检测项目和结果解释方面提出正确的建议和意见；能解决本专业中一些常见问题，如生化多项目综合判定、肝炎标志物结果分析、血液及骨髓细胞识别、各种标本中微生物鉴定、寄生虫的识别。 2. 能结合临床资料，准确分析常规实验结果的临床意义。以专业划分每年工作量不少于：临检 2000 件、生化 2000 件、微生物 400 件、免疫 1000 件、分子生物学检测 200 件。 四、检验师： 1. 在科主任领导和上级检验师指导下进行日常检验工作，并指导检验士和检验员进行工作。 2. 承担标本处理、登记、技术操作、核对检验268、结果等检验工作；特殊试剂的手工配制；仪器的日常维护保养及定期检查校准，严防各种差错事故的发生。 3. 承担菌种、毒株、剧毒药品、贵重器材的管理和检验材料的申领、报销等工作。 4. 积极参加继续医学教育，参与科学研究和技术革新项目，提高检验技术水平。 5. 承担指导学生检验实习工作。 6. 参加本专业各种质量控制工作。 7. 完成上级检验师交给的其它工作。 五、检验士： 1在科主任领导和上级技师的指导下进行日常检验工作。 2协助检验师工作，做好仪器设备的维护保养。 3协同检验师做好物品、药品、器材的请领和保管，以及各种登记、统计工作。 4学习专业技术，参与培养进修、学习人员工作。 5参加标本的采269、集、登记和常规检验工作。 六、检验员： 1洗刷检验器材，做好消毒、灭菌工作，清理废弃污染物；打扫科室卫生。 2接收检验标本，传送检验报告。 3根据科室需要，安排非检验操作岗位的工作。 七、临床检验医师： 1. 根据临床信息，对检验项目的选择、检验申请、患者准备、以及样品的采集、运送、保存、处理、检测和结果给予指导、培训、答疑和咨询； 2. 参与临床查房和疑难、危重病例的会诊,对检验结果做出解释,并依据实验室结果对临床诊断和治疗提出建议； 3. 负责签发具有诊断性的临床检验报告； 4. 掌握检验项目的临床意义及临床医师的需要和要求,用循证医学的方法评价检验项目,制订疾病诊断指标的合理组合,规划和270、开展临床检验的新项目,并推动其临床应用。 5. 高效率地收集和评估临床医护人员对检验工作的效率和质量的反馈意见,组织持续改进。 6. 指导和培训临床医护人员和实验室技术人员,提高教育质量,推动教学改革。 7. 承担与实验室诊断相关的科研任务 八、检验科质量主管： 1. 质量主管实验室最高管理者任命、授权，并对其进行年度考核。 2. 负责组织质量管理小组和质量控制工作。 3. 负责质量体系的建立与运行工作，参加实验室管理层对质量方针和实验室资源的决策活动，负责实验室质量管理和监督工作，保证质量体系有效运行。 4. 负责计算机和自动化设备内的程序文件与数据修改的批准。 5. 负责对质量手册、程序文271、件、规章制度、SOP 文件和各种质量文件的编制、审核、发放，以及换页更改的申请和换版更改的组织实施。 6. 负责安排和组织内部审核，编制年度内审计划并报主任审批。负责审批内审实施计划和内部质量审核报告；任命内审组长并规定其职责；编制全年质量体系运行报告。 7. 负责对不符合项进行整改，分析体系运行中潜在的不合格原因；负责纠正、预防措施的审查、批准；监督纠正、预防措施的实施。 8. 协助实验室主任做好管理评审前的组织工作和准备工作，包括编制管理评审计划，汇报前一阶段质量体系运行和检测和/或校准工作情况，编写管理评审报告。 9. 负责有关质量问题的抱怨和投诉的处理。 10. 审核实验室发出的检测信272、息内容。 11. 质量主管及质量管理小组负责外部供应的评审。 九、检验科技术主管： 1. 技术主管由实验室最高管理者任命并授权。 2. 负责任命技术管理小组成员的，组织技术管理小组的工作。 3. 负责组织投标书和合同的评审。 4. 负责批准恢复检验工作。 5. 负责对发生不符合项的责任组和责任人进行考核并提出处理意见。 6. 负责数据控制程序的实施，负责计算机和自动化设备内的程序文件与数据修改的批准，负责检验报告修改的批准。 7. 负责每年进行一次检验程序的评审工作，组织编制检验程序评审报告，负责评审报告实施情况的跟踪。 8. 负责每年进行一次各检测项目生物参考值范围的审核、评审工作。 9. 273、负责组织技术管理小组每年进行一次检验方法的评价、确认、评审和批准。 10. 负责组织技术管理小组编制检验项目指南，供患者和临床医生取用。 11. 负责质控物更换和室内质控靶值修订的批准。 12. 负责仪器设备校准程序的审批。 13. 负责所有仪器设备的统一管理，配合医院设备科对仪器进行验收及安装。 人员岗位职责一、院长岗位职责1、院长是医院的法人，在现行法律法规的框架内，履行法人的职能，承担法人的责任，应具有相关管理知识与技能。 2、 贯彻党的路线、方针政策、法规和上级指示，在上级卫生主管部门的指导下，全面领导医院的医疗、教学、科研、预防和行政管理等工作。按上级党委和主管部门的要求，准确、及时274、有效地完成各项任务，不断进行改革创新，使医院的各项工作高效有序地进行。 3、 领导制定本院长远发展规划和年度工作计划，按期布置、检查、总结，并向上级领导机关汇报。 4、 负责制定并保持医院的质量方针和质量目标、指标，并有具体实施的措施 5、 负责组织、检查医疗护理工作，定期深入门诊、病房及其它科室，并采取积极有效措施，保证不断提高医疗质量。 6、 负责组织、检查临床教学、培养干部和业务技术学习。 7、 负责领导、检查全院医学科学研究工作计划的拟订和贯彻执行情况，采取措施，促进研究工作的开展。不断地运用、开展和引进新技术，提高全院医疗、教学和科研水平。 8、 负责组织、检查本院担负的分级分工医疗275、工作和社区医疗工作。 9、 教育职工树立全心全意为人民服务的思想和良好的医德，改进医疗作风和工作作风，改善服务态度。督促检查以岗位责任制为中心的医院各项核心制度和技术操作规程的执行，严防差错事故的发生。 10、 根据国家人事制度改革的要求，不断深化改革，建立新的用人机制；组织领导医院工作人员的考核、考察、任免、奖惩、调动及晋升等工作。 11、 加强对后勤工作的领导，审查基本建设、物资供应计划，检查督促财务收入开支，审查预决算，关心职工生活，逐步提高职工的物资文化生活水平和福利待遇。 12、 组织落实社会监督制度，及时研究和妥善处理人民群众来信来访接待工作。 13、 经常深入实际，开展调查研究，276、不断总结经验，抓好典型，以点带面，推动医院各项工作不断深入发展。 14、 副院长协助院长负责相应的工作 二、办公室主任职责 1. 在院长、副院长领导下，负责全院的秘书、行政管理工作。 2. 安排各种行政会议，做好会议记录，负责综合医院的工作计划、总结及草拟有关文件，并负责督促其贯彻执行。 3. 负责领导行政文件的收发登记、转递传阅、立卷归档、保管、利用等工作。 4. 负责院务公开目录制定及信息发布工作。领导有关人员做好印鉴、打字、外勤、通讯联络、人民群众来访来信处理、参观及外宾的接待等工作。 5. 负责院长临时交办的其他工作。6. 办公室副主任协助主任负责相应的工作。. 三、医务科/处（或医疗277、管理职能部门）主任职责在院长领导下，具体组织实施全院的医疗、教学、科研、预防工作。负责医院“医疗质量管理方案”具体实施与反馈工作。 负责实施医院的质量方针和质量目标、指标，制定医疗部分的具体落实措施，履行监控职能。 拟订医疗质量管理方案与患者安全目标等有关业务计划，经院长、副院长批准后，组织实施。经常督促检查，按时总结汇报。 深入各科室，了解和掌握情况。组织重大抢救和院外会诊。督促各种制度和常规的执行，定期检查，采取措施，提高医疗质量，严防差错事故。 对医疗事故进行调查，组织讨论，及时向院长、副院长提出处理意见。 负责实施、检查全院医务技术人员的业务训练和技术考核。不断提高业务技术水平。协助人278、事科做好卫生技术人员的晋升、奖惩、调配工作。 负责组织实施临时性院外医疗任务和对基层的技术指导工作。 检查督促各科进修和教学科研计划的贯彻执行。组织科室之间的协作，改进门诊、急诊工作。 督促检查药品、医疗器械的供应和管理工作。 抓好病案质量控制及统计、图书资料管理工作。 医务科副科长协助科长负责相应的工作。 四、预防保健科科长职责 在院长领导下，负责全院和院外地段的预防保健和计划生育工作。 定期讨论本科在贯彻医院（预防保健方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件 拟定预防保健和计划生育工作计划，经院长批准后组织实施，并经常督促检查，按时279、总结汇报。 领导本科人员完成本院职工的医疗保健工作，组织定期体检，掌握健康情况，提出保护职工身体健康的防护和保健措施。 组织好本院职工和院外地段的预防保健工作。搞好传染病管理和疫情报告及各项卫生防疫工作。 督促本科人员认真执行各项规章制度和操作常规，防止差错事故的发生。 组织本科人员的业务学习和技术考核，并对本科人员的晋升、奖惩提出具体意见。 负责检查督促全院职工严格执行公费医疗制度。 副科长协助科长负责相应的工作。 五、图书管理员职责在医务科长/处长领导下进行工作。 负责订购和收集医学及其它相关学科的图书、刊物和资料。 负责图书资料的登记、分类和编目工作。 负责书库的管理，保持书库和图书清洁280、整齐、通风、干燥。防止图书霉烂、虫蛀和火灾。 严格执行图书管理制度，坚守岗位，按时开馆，认真办理书刊借阅手续。 经常介绍新书内容，为医疗、教学、科研、预防等工作主动提供参考资料。 负责制订本院图书室的管理细则，经科长、副科长批准后执行。 六、病案管理员职责在医务科长/处长领导下进行工作。负责编报上级规定的报表和提供本院领导及医疗、教学、科研需要的统计资料，所需资料准确、完整，按期上报。 经常检查各科病历书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。 负责病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。 负责病案资料的索引、登记、编目工作。 查找再次入院和复诊病员的病案号，保证病案的供应，办理借阅病281、案的手续。 提供教学、科研、临床经验总结等使用的病案。 做好病案室的管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂，虫蛀和火灾。 七、医疗统计人员职责在医务科长领导下，负责编报上级规定的报表和提供本院领导及医疗、 教学、科研需要的统计资料。统计资料缮写完毕后必须核对准确、完整、并加以必要的说明，按期上报。 每天深入门诊、病房及有关各科室收集工作日志，分别整理、核对，进行登记。 每月将门诊、病房及各医技科室登记好的原始资料，分别进行统计，按月、季、半年、年度等分别对比分析，并做好疾病分类统计工作。 每月终负责向医技科室催送月报表，分别进行登记。 督促各科室做好医疗登记、统计工作，给予必要的帮282、助。 努力钻研业务，不断提高统计水平，保管好各种医疗统计资料。 八、临床科主任职责1. 在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。科主任是本科诊疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。 2. 定期讨论本科在贯彻医院（医疗方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件 3. 根据医院的功能任务，制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。 4. 领导本科人员，完成门诊、急诊、住院患者的诊治工作和院内外会诊工作。应用“临床诊疗规范（常规）”指导诊疗活动，有条件的可用“临床路径”来规范诊疗行为 5. 283、定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论。 6. 组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。 7. 保证医院的各项规章制度和技术操作常规在本科贯彻、执行。可制定具有本科特点、符合本学科发展规律的规章制度，经院长批准后执行。严防并及时处理医疗差错 8. 按手术（有创操作）分级管理原则，决定各级医师手术权限，并督促实施。 9. 确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关本科对挂钩医疗机构的技术指导工作、帮助基层医务人员提高医疗技术水平。 10. 领导组织本科人员的“三基训练”284、和定期开展人员技术能力评价，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。组织并担任临床教学。 11. 参加或组织院内外各类突发事件的应急救治工作，并接受和完成院长指令性任务。 12. 应具备的基本条件和任职资格： 12.1. 工作资历：必须是本专业的主任（副主任）医师（二级甲等及以上医院），具有自己的专业研究方向和技术专长。 12.2. 工作能力：对本专业临床及行政管理工作，具有全面的组织管理能力。 13. 副主任协助主任负责相应的工作。 九、临床主任医师职责1. 在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。 2. 定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例的285、抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊，参加院外会诊和病例讨论会。 3. 指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。 4. 担任教学和进修、实习人员的培训工作。 5. 定期参加门诊工作。 6. 运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。 7. 督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。 8. 指导全科结合临床开展科学研究工作。 9. 副主任医师参照主任医师职责执行。 十、临床主治医师职责1. 在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。 2. 按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。286、 3. 掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。 4. 参加值班、门诊、会诊、出诊工作。 5. 主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。 6. 认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。 7. 组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。 8. 担任临床教学，指导进修、实习医师工作。 十一、总住院医师职责在科主任领导和主治医师领导下，协助科主任做好科内各项业务287、和日常医疗行政管理工作。 带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行，严防差错事故发生。 负责组织和参加科内疑难危重病人的会诊、抢救和治疗工作。带领下级医师做好下午、晚间查房和巡视工作。主治医师不在时代理主治医师工作。 协助科主任和主治医师加强对住院、进修、实习医师的培训和日常管理工作。 组织病房出院及死亡病例总结讨论，做好病死率、治愈率、化脓率、病床周转率、病床利用率及医疗事故、差错登记、统计、报告工作。 负责节日假日排班及书写各种手术通知单。 十二、临床住院医师（士）职责1. 在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。新毕业的医师实行三年288、二十四小时住院医师负责制。担任住院、门诊、急诊的值班工作。 2. 对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。 3. 书写病历。新入院病员的病历，一般应病员入院后小时内完成。检查和改正实习医师的病历记录。并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。 4. 向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。 5. 住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。 6. 参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。科主任，主治医师查房（289、巡诊）时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视。 7. 认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重 8. 要的检查和治疗，严防差错事故。 9. 认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。 10. 随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。 11. 在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。 12. 按照卫生部住院医师规范化培训的要求，完成到相关临床及医技科室轮转工作 十三、门诊部主任职责1. 在院长领导下，负责门诊部的医疗、护理、预防、教学、科学研究和290、行政管理工作。 2. 定期讨论门诊系统在贯彻医院（门诊方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件 3. 组织制订门诊部的工作计划。经院长、分管副院长批准后组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。4. 负责领导、组织、检查门诊病员的诊治和急诊、危重、疑难病员的会诊和抢救工作。接收大批外伤、中毒、传染病员时，要及时上报，并采取相应措施。 5. 定期召开门诊系统会议，协调各科关系，督促检查医务人员贯彻各项规章制度，医护常规技术操作规程。整顿门诊秩序，改进医疗作风，改善服务态度，简化各种手续，方便病员就诊，不断提高医疗护理质量，严防差错事故。 6. 负291、责组织门诊工作人员做好卫生宣教、清洁卫生、消毒隔离、疫情报告等工作。 7. 组织门诊医务人员，到所属地段、工厂、机关、学校建立家庭病床，搞好预防保健和爱国卫生运动。8. 领导所属人员的业务训练，妥善安排进修、实习人员的工作。 9. 领导接待和处理门诊方面的群众来访、来信工作。 10. 门诊部副主任协助主任负责相应的工作。 十四、麻醉科主任职责1. 在院长领导下，负责全科的医疗、教学、科研、行政管理等工作；科主任是本科诊疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。 2. 定期讨论本科在贯彻医院（医疗方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有292、反馈记录文件。 3. 制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。 4. 根据本科任务和人员情况进行科学分工，密切配合手术和对危重病员进行抢救工作。 5. 领导麻醉师（士）做好麻醉工作，参加疑难病例术前讨论，对手术准备和麻醉选择提出意见，必要时亲自参加操作。 6. 组织本科人员的业务训练和技术考核。对本科人员晋升、奖惩提出具体意见。 7. 领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。 8. 组织并担任教学，安排进修、实习人员的培训。开展麻醉的研究工作。搞好资料积累，完成科研任务。9. 确定本科人员轮换、值班、会诊、出诊等事宜。与手术室密切配合，共同搞好科室工作。 293、10. 审签本科药品、耗材的请领和报销，检查使用与保管情况。 11. 副主任协助主任负责相应的工作。 十五、麻醉科主任医师职责在科主任领导下，指导麻醉科医疗、教学、科研、技术培养、理论提高工作。 参加和指导急、危、重、疑难病例抢救处理工作。担负特殊病例和疑难病例的会诊工作。 指导本科主治医师、医师和麻醉士做好麻醉工作。组织疑难病例术前讨论，对手术准备和麻醉选择提出意见，必要时亲自参加麻醉操作。 指导本科人员的业务学习和基本功的训练。学习运用国内外医学先进经验，吸取最新科研成就，根据本科情况应用于临床。 担任教学、进修、实习人员的培训工作。 副主任医师职责可参照主任医师职责执行。 十六、麻醉科主294、治医师职责1. 在科主任领导和主任医师指导下，负责指导本科医师（士）、进修、实习人员施行麻醉工作。 2. 着重担任疑难病员的麻醉和教学、科研工作。 3. 承担 RR、ATCU、疼痛门诊的相关工作，其他职责与麻醉科医师同。 十七、麻醉科医师职责在科主任领导和主治医师指导下，负责本科的日常麻醉教学、科研的具体工作。 麻醉前，检查手术病员，必要时参加术前讨论，与手术医师共同研究确定麻醉方法和麻醉前用药，做好麻醉前的药品器材准备。 麻醉中，经常检查输血、输液及用药情况，密切观察病情，认真填写麻醉记录单。如出现异常变化，及时与术者联系，共同研究，妥善处理并报告上级医师。 手术后，对危重和全麻病员亲自护送295、，并向病房护士交代病情及术后注意事项。 手术后进行随访，将有关情况记入麻醉记录单，并做出麻醉小结。 遇疑难病例不能单独处理时，应及时报告上级医师。 严格执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。 积极开展麻醉的研究，参加科研及教学，做好进修、实习人员的培训。 协助各科抢救危重病员。 十八、医学工程/医疗器械科科（组）长职责在院长领导下，负责领导本科各项工作；科主任是本科服务质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。 定期讨论本科在贯彻医院（医学工程方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件负责组织全院医疗仪器设备、器械、卫生材296、料的采购、供应、管理、维修工作，保证医疗、教学、科研、预防工作的顺利进行。 审查各科室提出的医疗仪器、器械的请购计划，组织有关人员汇编、制定采购计划，报请院长审批后实施。 了解、检查各科室对医疗器械的需要和使用、管理情况，做好合理供应和调配，发现问题，及时处理。 组织有关人员对购入、调入的国内、外贵重仪器设备进行验收、鉴定工作，组织建立贵重仪器管理和使用制度，督促使用人员严格执行操作规程，发挥仪器的应有效能。 负责本科业务训练，掌握本科人员的工作、思想情况，做好思想工作，并向院长提出晋升、奖惩意见。 副科（组）长协助科长负责相应的工作。 十九、医学影像/放射科主任职责1. 在院长领导下，负责本297、科的医疗、教学、科研、预防、行政管理工作；科主任是本科诊疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。 2. 定期讨论本科在贯彻医院（医学影像方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 3. 制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，持续改进服务品质，按期总结汇报。 4. 根据本科任务和人员情况进行科学分工和管理，保证对病员进行及时的诊断和治疗。 5. 定期主持集体阅片，审签重要的诊断报告单，亲自参加临床会诊和对疑难病例的诊断治疗，经常检查放射诊断、治疗和投照质量。 6. 参加医院工作会议，主持科务会，经常与临床科室取得联系，298、征求意见，改进工作。 7. 组织本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩的意见。学习、使用国内外的先进医学技术，开展科学研究。督促科内人员做好资料积累与登记、统计工作。 8. 担任教学，搞好进修、实习人员的培训。 9. 组织领导本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作规程，检查工作人员防护情况，严防差错事故的发生。 10. 确定本科人员轮换、值班和休假。 11. 审签本科药品器材的请领与报销，经常检查机器的使用与保管情况。 12. 副主任协助主任负责相应的工作。 二十、放射科主任医师职责（新增） 1. 在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。 2. 主持急、重299、疑、难病例的读片会和放射病例的讨论会诊，参加院外会诊和病理讨论会。 3. 指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。 4. 担任教学和进修、实习人员的培训工作。 5. 深入临床科室，参加临床急、重、疑、难病例的讨论会诊。 6. 运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。 7. 督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。 8. 指导全科结合临床开展科学研究工作。 9. 副主任医师参照主任医师职责执行。 二十一、放射科主治医师职责在科主任领导下及主任、副主任医师的指导下进行工作。 着重担负疑难病例的诊断、治疗，参加会诊和教学科研工作。 主300、持每天的集体阅片，审签诊断报告单。 其他职责与放射科医师同。 二十二、放射科医师职责在科主任领导和主治医师指导下进行工作。 负责线诊断和放射线治疗工作，按时完成诊断报告，遇有疑难问题，及时请示上级医师。 随同上级医师参加会诊和临床病历讨论会。 担负一定的科学研究和教学任务，做好进修、实习人员的培训。 掌握线机的一般原理、性能、使用及投照技术，遵守操作规程，做好防护工作，严防差错事故。 加强与临床科室密切联系，不断提高诊断符合率。 二十三、放射科技师职责在科主任领导和主治医师指导下进行工作。 负责投照工作，参加较复杂的技术操作，并帮助和指导技士、技术员工作。 负责本科机器的安装、修配、检查、保养301、和管理，督促本科人员遵守技术操作规程和安全规则。 开展技术革新和科学研究。指导进修、实习人员的技术操作，并担任一定的教学工作。 参加集体阅片和讲评投照质量。 二十四、放射科技士、技术员职责在技师、医师指导下，担负所分配的各项技术工作。 按照医师的要求，负责进行线之投照、洗片、治疗工作。 配合技师进行本科机器的安装、检修、保养、整理和清拭工作。 负责机器附件、药品、胶片等物品的请领、保管及登记统计工作。 积极参加技术革新和科研工作。 技术员的职责主要是协助放射科技士进行以上工作。 二十五、物理治疗科主任职责1. 在院长领导下，负责领导本科的医疗、教学、科研、行政管理工作；科主任是本科诊疗质量与病302、人安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。 2. 定期讨论本科在贯彻医院（物理治疗方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件 3. 制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。4. 根据本科任务和人员情况进行科学分工，保证对病员进行及时检诊和治疗。 5. 领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。 6. 参加诊疗工作，解决诊疗上的疑难问题。 7. 深入临床科室，观察理疗效果，与临床科交流治疗经验。 8. 组织本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩的意见。学习、运用国内外先进经验，开展新技术、新303、疗法，制订科研规划，做好资料积累与登记、统计工作，完成科研任务。 9. 担任教学，搞好进修、实习人员的培训。 10. 确定本科人员的轮换、值班、出诊、会诊。 11. 审签本科器材的请领和报销，并检查使用与保管情况。 12. 副主任协助主任负责相应的工作。 二十六、理疗科主治医师职责在科主任领导下，负责帮助和指导医师的工作。 着重担任会诊、教学和科研工作。 其他职责与理疗科医师同。 二十七、理疗科医师职责在科主任领导和主治医师指导下，负责具体诊疗工作。 负责病员的检诊，确定理疗种类、剂量、疗程，疗程结束后做出小结，并与临床科室保持联系。 积极钻研业务，学习、运用国内外先进经验，开展新技术和新疗法304、。 参加会诊、临床病例讨论，担任一定的科研与教学，做好进修、实习人员的培训。 二十八、理疗科医士职责在医师指导下，负责完成理疗、体疗等技术操作。 注意观察病情及治疗反应，如有反应及时处理，并与有关医师联系。 负责对病员进行理疗常识的宣传工作，介绍理疗注意事项。 切实遵守理疗工作中的安全规则和操作规程 注意各种治疗量，保证治疗效果，严防差错事故。 负责理疗登记、统计工作。 负责药剂、器材的请领与保管，床单、枕套、毛巾的更换。 二十九、理疗科技师、技士、见习员职责（82-69） 在科主任领导和主治医师指导下进行工作。 负责本科理疗仪器的安装、保养和管理，并定期进行仪器的检修和鉴定。 负责检查电源、305、线路，保证治疗与操作安全。 积极开展技术革新，不断改进技术操作。 根据需要，担任部分技术操作，参加进修、实习人员的培训。 见习员的职责主要是协助技士工作。 三十、人事（或人力资源管理）科科长职责1. 在院长领导下，根据国家人事工作政策、卫生行政部门规范、制度和有关规定，承担医院人力资源的管理工作，重点对象是直接影响到医院医疗质量与患者安全的卫生技术人员。 2. 定期讨论本科在为医院贯彻的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中提供人力资源支持工作中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 3. 根据医院功能任务与床位设置，与相关职能部门与诊疗科室负责人，按照国家规范，编制医院卫生技306、术人员配置计划，报经院长批准执后执行。 4. 掌握熟悉国家规范，制定卫生技术人员配置技能要求，任用、或聘用合法的技术骨干、使其技术人员梯队适应医院功能任务的需要。 5. 与相关职能部门与诊疗科室负责人联合组织对卫生技术人员的定期技术评价，决定其是否能适宜本岗位继续任职为患者有质量保障、安全的服务。 6. 主动和有关科室研究，提出全院工作人员的考核、晋升、奖惩和调整工资的意见。 7. 担任人员调出、调入工作，按照国家规定，做好工作人员的退职退休、离职休养工作。 8. 负责管理工作人员档案和收集、整理档案材料及全院的人事统计、人员鉴定工作。 9. 收集、整理卫生技术人员的技术档案，建立健全技术档案307、制度。 10. 副科长协助科长负责相应的工作。 三十一、总务科科长职责1. 在院长领导下，负责全院的后勤工作；科主任是本科服务质量与病人安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。 2. 定期讨论本科在为医院贯彻的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中提供后勤系统支持工作中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 3. 有责任教育职工树立后勤工作为医疗第一线服务的思想，坚持下送、下收、下修，不断改善服务态度，提高服务质量。 4. 负责组织领导财务管理、物资供应、设备维修、病员膳食、职工食堂、房 5. 屋修建、院容整顿、交通、电话和生活等工作，保证医疗、教学、科研、预防工作的顺利进行。 6. 经常深入科室了解医疗及有关部门的需要，根据人力、物力和财力的可能制定工作计划，检查督促执行情况，研究工作中存在的问题，改进工作，总结经验。 7. 组织后勤人员学习后勤业务，提高业务水平。 8. 组织本科人员做好进修、实习、参观人员的生活接待。督促检查本科人员 9. 督促、检查太平间员工做好太平间的管理工作。 10. 副科长协助科长负责相应的工作。