1、医院制度职责目 录第一部分 工作制度第一章 党群系统第一节 党委工作制度1 一、 政治理论学习制度3 二、 党员廉洁自律制度4 三、 党支部三会一课制度4 四、 创先争优制度8 五、 党员联系群众制度8 六、 党员教育制度9 第二节 团委工作制度10 一、 团组织生活制度10 二、 学习教育制度11 第三节 工会工作制度12 一、 工会会员管理制度13 第四节 老干部科工作制度14 第五节 监察科工作制度14 第六节 维权办工作制度14 第七节 效能办工作制度15第二章 行政系统第一节 人事管理制度15 一、 职工请销假制度23 二、 临时工管理制度25 三、 岗前教育制度25 四、 离岗培训2、制度26 五、 关于在职职工自费脱产学习的有关规定28 六、 新参加工作满一年（见习期满）后转正定级有关规定28 七、 再分配人员管理制度28 八 关于我院中层干部民主考评工作的实施意见29 第三节 教育科研制度30 一、 进修、实习人员管理制度30 二、 进修、实习生管理制度31 三、 医务人员外出进修制度31 四、 外出参加学术活动管理制度32 五、 临床住院医师规范化培训制度33 六、 科研工作管理制度34 七、 科研工作奖励办法36 第四节 预防保健科工作制度37一、 健康教育工作制度37二、 传染病管理制度39（一） 传染病管理网络系统39（二） 传染病知识培训制度39（三） 法定传3、染病及性病40（四） 传染病网络直报制度40（五） 传染病首诊负责制度41（六） 传染病疫情报告程序41（七） 传染病疫情自查制度41（八） 传染病消毒隔离制度42（九） 传染病病例登记和转诊制度42（十） 不明原因肺炎会诊排查制度42（十一） 传染病预检分诊制度44（十二） 住院患者传染病登记规范45（十三） 传染病患者密切接触者管理制度45（十四） 肺结核患者管理实施办法45 六、死亡病例报告制度46 （一） 死亡病例报告工作流程46 （二） 死亡病例网络直报制度46 七、突发公共卫生事件制度47 （一）突发公共卫生事件报告制度48 （二）突发公共事件报告程序和时限48 八、职工保健制度44、8 （一）医院职工保健制度48 （二）医院工作人员发生锐器刺伤的应急处理原则48第六节 信息管理制度49 一、 病案管理制度51 二、 病历借阅制度51 三、 病历复印制度51 四、 医疗登记、统计管理制度52 五、 图书、期刊借阅制度53 六、 电子阅览室管理制度54 七、 读者守则54第七节 财务管理制度55一、 物价收费管理制度58第八节 设备科工作制度60二、 医疗仪器设备管理制度60三、 医疗仪器安全使用制度61四、 计量管理工作制度63五、 医疗仪器维修保养制度64六、 中心供氧安全管理制度64七、 灭火设备的使用64八、 中心供氧工作制度65九、 医用氧气管理制度65十、 设备计5、划管理制度66十一、 医疗器械采购制度66十二、 医疗设备更新管理制度66十三、 抢救设备操作管理制度67十四、 大型医疗仪器资源共享制度68十五、 应招标目录外的医疗耗材采购管理制度68十六、 普通医用耗材采购管理制度68十七、 高值耗材和贵重药品使用管理制度68十八、 一次性使用无菌医疗用品消毒产品管理制度69十九、 一次性使用无菌医疗用品管理制度69二十、 医疗器械不良反应报告制度70二十一、 可疑医疗器械不良事件报告表填写说明71第十节 总务科工作制度71一、 物资管理工作制度72二、 用水管理工作制度72三、 用电管理工作制度72四、 防火工作制度75五、 固定资产管理制度76第三章6、 医疗管理第一节 医疗质量、安全管理核心制度（十三项）79 一、 首诊负责制79 二、 三级医师查房制度79 三、 疑难病例讨论制度79 四、 术前病例讨论制度80 五、 死亡病例讨论制度80六、 危重病例抢救制度80七、 会诊制度81八、 查对制度82九、 手术分级管理制度83十、 值班与交接班制度89十一、 临床用血审批制度89十二、 病历书写规范与病历管理制度90十三、 分级护理管理制度91第二节 医疗准入制度92（一） 新技术、新业务准入管理制度95（二） 医师及医技人员职业准入制度92（三） 有创操作准入制度93第三节 门、急诊管理制度94 （一) 门诊管理制度94 （二） 急诊管理7、制度95 （三） 专家门诊管理制度96 （四） 医疗证明管理制度96 （五） 检验报告管理制度97第四节 住院相关制度97 （一）入院与出院制度97 （二）医嘱制度98 （三）转院与转科制度98第五节 手术有关制度99一、 手术制度99二、 围手术期管理制度101三、 手术安全核对与手术风险评估制度105四、 实施诊疗技术操作的有关规定105第六节 医疗安全相关制度109一、 知情同意书签字制度109二、 医疗安全管理制度113三、 防止医疗事故发生的措施和制度114四、 保护性医疗和保护患者隐私制度114五、 实施医疗技术操作的有关规定115六、 医疗请示报告制度115第七节 报告制度1168、一、 紧急情况及重大医疗事件报告制度116二、 危重患者抢救报告制度116三、 死亡病例报告制度116四、 医疗纠纷、差错、事故报告制度116五、 药品不良反应报告制度117六、 传染病、性病报告制度117第八节 药品处方管理制度117一、 处方规范制度117二、 关于控制药品费用、加强药品使用环节管理的规定118三、 处方权申请、审批制度119四、 抗菌药物临床使用管理制度119五、 特殊药品管理制度119第九节 其它相关制度120一、 医院紧急召集制度120二、 医院病历管理办法（草案）121三、 医师外出会诊管理制度及管理细则121四、 外聘医师来院或受聘外院医师管理制度122五、 医师9、定期考核实施办法122六、 单病种质量管理与控制方案122七、 高年资住院医师及主治医师急诊科轮转制度123八、 临床输血管理制度124第四章 门诊工作制度第一节 门诊工作管理制度183第二节 门诊医师管理办法实施细则184第三节 专家门诊管理制度184第四节 门诊护理工作制度185第五节 门诊首诊负责制度185第六节 门诊会诊转诊制度186第七节 门诊分诊护士工作制度186第八节 门诊导医工作制度186第九节 门诊诊前准备制度187第十节 门诊预约诊疗制度187第十一节 门诊验诊制度188第十二节 门诊登记统计制度188第十三节 门诊消毒隔离制度188第十四节 门诊环境管理制度188第十五节10、 门诊医护人员宣教工作管理制度188第五章 护理管理制度第一节 护理行政管理189一、 护理部工作制度189二、 护理职业人员准入制度189三、 护理部各种会议制度189四、 护理部夜班督导制度190五、 护理查房制度190六、 请示报告制度190七、 护理人员考核制度190八、 护理人员奖惩制度191九、 护理人员紧急替代制度192十、 护理质量管理制度192十一、 护理新技术、新业务准入制度193十二、 护理投诉管理制度194十三、 工休座谈会制度194十四、 护理缺陷登记报告制度195十五、 临床护理教学管理制度195十六、 新护士岗前培训制度196十七、 护士规范化培训教育制度196十11、八、 在职护士继续教育制度197第二节 护理业务技术管理198一、 病房管理制度198二、 病房消毒隔离制度200三、 首接制度200四、 护理工作制度201五、 交接班制度201六、 分级护理制度201七、 危重患者管理制度202八、 危重患者抢救制度203九、 执行医嘱制度203十、 查对制度204十一、 接待患者入院、出院、转科制度205十二、 饮食管理制度205十三、 健康教育制度206十四、 护理病例讨论制度206十五、 护理会诊制度206十六、 各项护理操作前告知制度206十七、 病房药品管理制度207十八、 药品管理制度207第三节 各室管理制度211 一、护办室工作制度211 12、二、治疗室工作制度211 三、注射室工作制度212 四、抢救室工作制度212 五、换药室工作制度212第六章 医院感染管理制度第一节 医院感染知识培训制度231第二节 医院感染临床病例监测制度231第三节 医院感染流行、暴发的报告与控制制度232第四节 消毒、灭菌效果监测制度232第五节 重要部位医院感染预防控制措施232第六节 清洁、消毒、隔离制度233第七节 医务人员手卫生制度234第八节 医务人员职业暴露防护制度234第九节 消毒药械、一次性使用医疗用品管理制度235第十节 医疗废物管理制度235第十一节 参与抗菌药物临床应用管理制度236第十二节 医务人员利器伤报告及处理制度236第十13、三节 医务人员HIV、HBV、HCV 职业暴露报告及处理制度236第十四节 突发事件的报告与处理制度237第十五节 职业暴露的处理流程237第十六节 医务人员职业防护措施238第十七节 医疗废物泄露、流失、扩散应急预案238第十八节 医院感染流行、暴发应急预案238第十九节 耐药菌或特殊病原体感染监测上报制度239第二十节 无菌技术操作原则239第二十一节 重点部门的医院感染管理制度240一、 ICU医院感染管理制度240二、 透析室医院感染管理制度241三、 内窥镜室医院感染管理制度241四、 检验科医院感染管理制度242五、 口腔科医院感染管理制度242六、 导管室医院感染管理制度243七14、 血液病房医院感染管理制度243八、 消毒供应室医院感染管理制度244九、 门诊医院医院感染管理制度245十、 新生儿病房医院感染管理制度245十一、 产房医院医院感染管理制度246十二、 急诊室医院医院感染管理制度246十三、 手术室医院感染管理制度246十四、 治疗室、注射室医院感染管理制度249十五、 换药室、处置室医院感染管理制度250十六、 针灸科医院感染管理制度250第二部分 工作职责第一章 临床科室人员职责第一节 临床科室主任职责282第二节 临床科室主任医师职责283第三节 临床科室主治医师这则283第四节 临床科室医师职责283第二章 护理人员岗位职责第一节 科室护士长职责300 一、病区护士长职责300第二节 各级护理人员职责303 一、主任（副主任）护师职责303 二、主管护师职责304 三、护师职责304 四、护士职责304 五、护理员职责305 六、临床护士各班职责305 七、门诊部护士职责309 第三章 科室医院感染管理人员职责 第一节 科室医院感染管理小组职责311 第二节 医院感染管理监控医师职责312 第三节 医院感染管理监控护士职责312 第四节 医务人员在医院感染管理工作中的职责312 第五节 医疗废物运送人员职责313 第六节 医疗废物暂存地工作人员职责313 第七节 洁净手术室专职技术人员职责313