1、质控科工作制度1、在院长和业务院长的领导下、组织医疗质量的控制和提高，拟定全院医疗质控工作制度、方案和措施。2.组织开展医疗质控管理各项工作，指导监督质控人员的检查质量方案执行情况，定期进行质量评估、考核。3.指导监督医疗纠纷的防范与处理，配合医务科对纠纷病例进行调查分析、改进。4、组织开展全院病历质控工作。5、组织调查分析研究全院医疗质控工作的存在问题并拟定改进措施，不断完善质控方案，持续改进质控管理，提高医疗质量。6，督促全院医务人员认真贯彻执行各项医疗卫生法律、法规、规章、诊疗规范，积极提高医疗质量，检查医疗缺陷，防范医疗事故。7，协调有关部门做好临床人员的考核、晋升、奖惩与聘用工作。82、，医院领导交办的其他医疗管理工作。医疗质量管理委员会职责一、全面负责医院医疗、护理和医技工作的质量管理。二、负责制定全院医疗、护理和医技工作质量管理的年度工作计划。三、审议医务科制定的有关医疗质量管理具体实施措施。对全院医疗、护理和医技工作的质量控制指标进行检查、评价，并提出改进意见。四、对全院医疗、护理和医技工作中的安全隐患提出指导性的改进要求。五、决定医院新技术、新方法准入管理制度和规定。六、讨论、决定全院医疗、护理和医技工作中的差错、过失和事故等事件的院内处理意见。七、提出全院医、护、技人员质量教育、培训的要求，并检查其落实情况。八、质量管理委员会秘书负责委员会会议记录。质控科主任职责一3、在院长和医院医疗质量管理委员会的领导下，负责全院医疗、护理、医院感染、医技等方面质量管理的监督和考评工作。二、结合本院各科专业特点和医疗工作实际情况和具体条件，制订全院临床、护理、医技医疗质量控制方案，主要内容包括：医疗质量管理目标、计划、措施、效果、评价及信息反馈。三、配合相关职能部门对全院医务人员进行质量管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”观点。指导和检查科室质量控制小组的工作。四、带领全科同志定期对各科医疗文件的书写和医疗环节进行检查（病历、处方、申请单、报告单等文书），对检查中发现的问题及时提出整改意见，并向有关部门反馈。五、做好质量管理书面材料记录及汇总，定期向医院医疗质量管理4、委员会汇报工作。六、与医务科、感染科、护理部、临床、医技科室密切配合，团结协作，把医疗质量管理工作落到实处。七、团结全科同志努力工作，坚持不断学习，不断提高管理水平。医疗质量管理委员会办公室职责：一、负责医疗质量管理年度计划的起草工作。二、收集全院医疗、护理和医技工作中有关的质量信息资料，并加以记录归类。三、负责召集医疗质量管理委员会会议，提供会议讨论资料。四、起草会议决议和会议讨论的有关处理意见。科室质量控制小组职责科室质量控制小组是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组职责如下：1、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。25、在科主任的领导和院质控科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控小组成员负责质控达标。3、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。4、定期组织科室人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。5、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。6、对执行十三项核心制度情况进行检查。对各项护理制度执行情况进行检查。7、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。8、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任6、批准，协助科主任督促落实。9、定期向院质控科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。10、对住院病历进行归档前自查，各病区在不影响病历按时归档的前提下，根据病历书写基本规范和灵武市人民医院住院病历书写质量评估标准中的项目内容进行自查，及时发现缺陷及时补充纠正。11、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施并组织实施。单病种临床路径管理制度一、单病种临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。二、院内各科7、室开展单病种临床路径均需遵守本制度。 三、各科室单病种临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。 四、设立组织，加强督导，在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责开展单病种临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。 医院成立临床路径管理委员会，主要负责制订我院单病种临床路径开发与实施的规划和相关制度，协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题，组织临床路径相关的培训工作，审核临床路径的评价结果与改8、进措施。 临床路径指导评价小组工作由我院医疗质量管理委员会承担，主要负责制订单病种临床路径的评价指标和评价程序，对我院单病种质量及临床路径管理质量实施过程和效果进行评价和分析，根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。 相关科室成立临床路径实施小组，由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，主管医师主要负责临床路径的实施，临床路径实施过程的效果评价和分析，个案管理员负责与实施小组、管理委员会、指导评价小组的日常联络，指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通。 五、质量控制，评估改进 （一）进入路径病历的选择要求： 1诊断明确； 2无其他合并症、并发症9、和伴发病； 3病人自愿（签署知情同意书） 4诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症。 （二）实施过程控制与变异分析 （三）单病种临床路径质量控制指标 1诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率。 2治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率、一周内再住院率。 3住院日指标：平均住院日、术前平均住院日。 4费用指标：平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药品费用、检查费用。 （四）单病种临床路径质量控制的主要措施1按照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程； 2健全落实诊断、治疗、护理各项制度； 3合理检查，使用适10、宜技术，提高诊疗水平； 4合理用药、控制院内感染； 5加强危重病人和围手术期病人管理； 6调整医技科室服务流程，控制无效住院日。 六、各临床科室要高度重视单病种临床路径管理工作，细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，建立信息报送工作制度，完成单病种临床路径每例诊疗后要对病例进行登记，填写质量控制统计表，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人，保证临单病种临床路径管理工作顺利开展。 凉州三院单病种住院管理规定1.临床医师要熟悉各专科单病种，并按科室制定的单病种治疗方案实施治疗，如不按标准方案治疗的，其超标准费用由当事人负责承担。2.医师在开处“单病种”住院证时，要严格把关，住院证应由科主任11、签名，并在住院证上注明“单病种”到医保办审核登记、盖章后再到住院科办理入院手续。3.住院科在办理入院手续时，应盖上“医保单病种”印章，病人应交30%的预付金，出院时多退少补。4.凡本院未中标单病种患者来我院就诊时，应告知参保人员到中标定点医院住院治疗（抢救患者除外）；若参保人员不同意到中标医院住院治疗，应立即报告医保办，并签定自费同意书，住院期间所发生医疗费用由参保人员自付，医保中心不予支付。5.参保患者因单病种住院时，合并该病种以外的其他疾病需同时治疗的，要填写医保包干病种特殊情况审批表到医保办审核通过后，其发生的医疗费用按普通医保结算办法执行（审批表与病历一起存档），合并症的处理措施一定要12、体现在医嘱和病历上；如合并其他疾病又不需要治疗的，其发生费用应按单病种费用进行结算。6.单病种参保人员在住院过程中出现正常并发症造成的费用超支，应在及时告知家属，并在发生后的第二天书面报告医保办进行核准。7.医师不得拒收符合单病种入院指征的参保人员，不得将未达到出院标准或治疗尚未完成的参保人员催赶出院，若有投诉一经查实医院将对其医师给于相对应的处罚。8.单病种患者住院达到出院标准时，应立即办理出院手续；对拒绝出院者，从出院后第二天起，按全自费处理。9.如单病种费用超标，医师要向病人或家属说明清楚，其超标基本医疗范围之外的包干费用，由病人全自费支付并在病历上履行签字手续，如病人不同意支付包干费用13、之外的费用，则建议病人到其它单病种定点医院就诊治疗。10.如科室管理不善，收治的单病种病人未按单病种处理或超出定额费用，医院一经查实，则按相对应的超出金额，医院按其比例处罚到科室及主管医师。凉州区人民医院抗菌素药物分级管理制度（补充改进）我院于2009年制定了凉州区人民医院抗菌素药物分级管理制度，在近几年的临床工作中，随着我院抗菌素药物调整，发现存在一定的问题，为进一步提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，预防和纠正不合理应用抗菌药现象，根据抗菌药物临床应用指导原则，补充改进抗菌素药物的分级管理制度：一、分级原则1、非限制使用处方医师开具2、限制使用主治以上医师开具314、特殊使用副主任或主任医师开具二、分级管理办法1、非限制使用的抗菌药物：指经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。如青霉素、先锋V号等；2、限制性使用的抗菌药物：是相对于非限制抗菌药物来说的。在疗效、安全、对细菌耐药性影响等方面存在一定的局限性，药品价格也相对较高，这类抗菌药物应控制使用。如头孢哌酮舒巴坦钠等三代的头孢类抗生素。3、特殊性使用的抗菌药物：是指不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护，以免细菌过快产生耐药性而导致严重后果的；新上市的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；价格昂贵的药品。特殊使用抗菌药物须经15、由医院药事管理委员会认定，具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由院长审核签字，具有高级专业技术职务任职资格的医师或科主任开具处方后方可使用。抗菌药物分级管理目录分类非限制使用限制使用特殊使用青霉素类青霉素阿洛西林哌拉西林/舒巴坦苯唑西林美洛西林氨苄西林/氯唑西林阿莫西林氨苄西林/舒巴坦美洛西林/舒巴坦氨苄西林阿莫西林/舒巴坦哌拉西林美洛西林/他唑巴坦阿莫西林/克拉维酸苄星青霉素普鲁卡因青霉素青霉素V氯唑西林头孢菌素类非限制使用限制使用特殊使用头孢氨苄头孢噻肟头孢匹罗头孢唑林头孢他啶头孢吡肟头孢拉定头孢西丁头孢呋辛/舒巴坦头孢曲松（国产）头孢呋辛钠（西力欣）头孢噻肟/舒巴坦头孢羟氨苄16、头孢哌酮/舒巴坦头孢他啶/舒巴坦头孢呋辛钠（国产）罗氏芬头孢哌酮钠（国产）其他-内非限制使用限制使用特殊使用酰胺类氨曲南舒巴坦碳青霉烯类非限制使用限制使用特殊使用亚胺培南/西司他丁氨基糖苷类非限制使用限制使用特殊使用阿米卡星新霉素庆大霉素妥布霉素链霉素卡那霉素酰胺醇类非限制使用限制使用特殊使用氯霉素四环素类非限制使用限制使用特殊使用四环素土霉素大环内酯类非限制使用限制使用特殊使用红霉素阿奇霉素琥乙红霉素克拉霉素乙酰螺旋霉素罗红霉素麦迪霉素糖肽类非限制使用限制使用特殊使用万古霉素去甲万古霉素林可胺类非限制使用限制使用特殊使用克林霉素 林可霉素喹诺酮类非限制使用限制使用特殊使用诺氟沙星左氧氟沙星氟17、罗沙星环丙沙星加替沙星氧氟沙星吡哌酸硝基呋喃类非限制使用限制使用特殊使用呋喃妥因呋喃唑酮硝基咪唑类非限制使用限制使用特殊使用甲硝唑奥硝唑替硝唑磺胺类非限制使用限制使用特殊使用复方磺胺甲噁唑磺胺嘧啶甲氧苄啶其他类非限制使用限制使用特殊使用磷霉素多粘菌素B抗真菌药非限制使用限制使用特殊使用制霉菌素酮康唑两性霉素B氟康唑克霉唑咪康唑三、分级管理临床应用临床上轻度或局部感染患者，应首选非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下合并感染者或己明确病原菌，只对限制性或特殊抗菌药品敏感的患者，可使用限制性或特殊的抗菌药物。患者若需要使用限制性抗菌药物，应经具有中级以上专业技术任职资格的医师同意并签名18、。若需要使用特殊抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，处方需经具有高级专业技术职务任职资格的医师同意并签名。若科室上述级别的医师不在，则需要科主任签名。紧急情况下，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药品，但仅限于1天的用量，要做好相关的病历记录。门诊患者若需要抗菌药物治疗，原则上只能选择非限制性药物。若病情需要使用限制性、特殊抗菌药物，分别需具有中级、高级以上专业技术职称任职资格的医师同意并在处方上签名。另外，门诊抗菌药物的使用时间原则上不得超过3-5天，肺结核、慢性阻塞性肺病等慢性感染性疾病除外。注：我院新近的抗菌药物分类随时更新分类。 凉州区人民医院住院时间超过30天的患者管理与评价19、制度患者科别住院号入院时间入院诊断病情分析长时间住院原因分析过度诊疗现象存在 不存在 服务流程合理 不合理 此表一式两份，一份留存科室凉州区人民医院危急值报告制度一、“危急值”的定义“危急值”（Critical Values）是指当这种检验、检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验、检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。二、“危急值”报告制度的目的（一）“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。（二）“危急值”报告制度20、的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。（三）医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。 三、“危急值”报告程序和登记制度（一）患者“危急值”报告程序1、医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，才可以将检查（验）结果发出，详细、规范登记后，立即电话通知病区医护21、人员“危急值”结果。2、相关医护人员接到“危急值”报告电话后，详细、规范登记，立即派人取回报告，并及时将报告交负责或值班医生。负责或值班医生接报告后，应立即结合临床情况迅速采取相应措施，需讨论、会诊者，及时通知上级医师、科主任甚至医务科。事后及时记录处置细节。3、管床医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。登记制度四、“危急值”报告与接收遵循“谁报告，谁登记。谁接收，谁记录”的原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。五、质控与考核临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告22、项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。文件下发之日起，“危急值”报告制度的落实执行情况，将纳入科室质量考核内容。医务科、护理部等职能部门将对各临床医技科室“危急值”报告制度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重病人集中科室的“危急值”报告进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。临床路径的审核、评价与改进制度一、实施小组每季度常规统计病种相关评价指标的数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行审核、评价、分析，并提出质量改进。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案23、并及时上报指导评价小组。 二、开展临床路径实施的过程和效果评价，内容包括：相关制度的制订，临床路径表单的制订修改，临床路径实施记录，临床路径表的填写，临床路径变异、退出记录等。 三、手术患者临床路径实施效果评价内容应包括：预防性抗菌药物应用类型，抗菌药物应用天数，非计划重返手术室次数，手术后并发症，住院天数，术前住院天数，住院费用，药品费用，医用耗材费用，患者转归情况，健康教育知晓情况，患者满意度等。 四、非手术患者的临床路径实施效果评价内容包括：病情严重程度，主要药物选择，并发症发生情况，住院天数，住院费用，药品费用，医疗耗材费用，患者转归情况，健康知晓情况，患者满意度等。 五、尽快完善临床24、路径管理与医疗机构信息系统的衔接。 临床路径工作实施方案一、组织原则 1、我院临床路径工作实施方案在临床路径与单病种管理委员会领导下开展工作。 2、临床路径管理委员会下设临床路径与单病种指导评价小组结合我院实际情况指定医疗质量管理委员会成员承担指导评价小组的工作。 3、各临床科室成立临床路径实施小组组长为实施临床路径的临床科室主任或负责人成员为该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员 4、实施小组设立个案管理员由临床科室主任指定本科室医师担任原则上要求为主治医师以上。 二、工作职责 （一）临床路径管理委员会履行以下职责 1、制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度 2、协调临床路径开发与25、实施过程中遇到的问题 3、确定实施临床路径的病种 4、审核临床路径文本 5、组织临床路径相关的培训工作 6、审核临床路径的评价结果与改进措施。 （二）临床路径指导评价小组履行以下职责 1、对临床路径的开发、实施进行技术指导 2、制订临床路径的评价指标和评价程序 3、对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析 4、根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。 （三）临床路径实施小组履行以下职责1、负责临床路径相关资料的收集、记录和整理 2、负责提出科室临床路径病种选择建议会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本 3、结合临床路径实施情况提出临床路径文本的修订建议 4、参与临床路径的实施26、过程和效果评价与分析并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。 （四）个案管理员履行以下职责 1、负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络 2、牵头临床路径文本的起草工作 3、指导每日临床路径诊疗项目的实施指导经治医师分析、处理患者变异加强与患者的沟通 4、根据临床路径实施情况定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议并向实施小组报告。 三、临床路径的开发与制订 （一）选择实施临床路径的病种 1、常见病、多发病 2、治疗方案相对明确技术相对成熟诊疗费用相对稳定疾病诊疗过程中变异相对较少 3、优先选择卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。 （二） 临床路径诊27、疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目 医嘱类项目应当遵循循证医学原则同时参考卫生部发布或相关专业学会协会和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。 非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。（三） 临床路径文本一般应当包括医师版临床路径表和患者版临床路径告知单。 1、医师版临床路径表。 医师版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来。各医疗机构可根据本机构实际情况制订医师版临床路径表。 2、患者版临床路径告知单。 患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的表单28、。各医疗机构可根据本机构实际情况制订患者版临床路径告知单。 四、临床路径的实施 （一）临床路径实施流程 1、科室医疗小组和个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估报告科主任对符合准入标准的在长期医嘱中下达“病种质控”医嘱并将该评估结果通知责任护士。 2、责任医师、责任护士向患者及家属沟通其住院期间的诊疗计划、住院天数、术前注意事项以及需要给予配合的相关内容并发放患者版临床路径单。 3、按照医师版临床路径单中的服务项目进行诊疗在项目完成后逐项填写临床路径单不能空项执行者在相应的签名栏签名。医师版临床路径单的规范填写纳入医疗护理文书管理。 4、个案管理员对当日有变异病历的情况记录在科室质控活动记29、录本上并指导本医疗组医师分析病人变异的原因及提出解决或修正变异的方法。 5、出院时管床医师在病案首页“限价病种”中标记该病历信息以便进行数量统计及质控数据采集责任护士在打印的病案首页加盖“病种质控专用章”同时收回患者版临床路径单做出患者满意度调查结果。 6、医务处、护理部每月根据检查结果对科室临床路径实施效果进行评价和分析向分管院长汇报并向相关科室反馈。7、临床路径评价指导小组每季度对临床路径管理开展相关经济学数据和质量控制监测的分析和总结并向省卫生厅和卫生部报告。 （二）、进入临床路径的患者应当满足的条件 诊断明确没有严重的合并症能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。进入临床路径的患30、者出现以下情况之一时应当退出临床路径 1、在实施临床路径的过程中患者出现了严重的并发症需要改变原治疗方案的 2、在实施临床路径的过程中患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径3、发现患者因诊断有误而进入临床路径的 4、其他严重影响临床路径实施的情况。 （三）临床路径的变异的处理 1、临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤 2、变异的分类 1以变异来源分类根据变异来源的不同将其分为3类 与患者相关的变异变异的发生常常与患者的需求、个体差异、心理状态、病情的严重程度相关 与医务人员相关的变异是31、指与医务人员的工作态度、技术水平、医患沟通技巧等相关的变异 与医院系统相关的变异变异是因为医院系统的各个部门之间沟通、协调障碍或者设备不足等问题产生的。 2以变异性质分类按照变异发生的性质分为2类 正性变异是指虽然不符合路径的计划但其发生具有一定的合理性可以缩短住院天数使病人能够在临床路径规定的时间内提前完成治疗或能够减少住院费用 负性变异是指不符合路径的计划会导致住院天数延长多不合理属于某管理环节的失误最终导致患者治疗时间延长或费用增加。 3以变异可控与否分类按照变异管理的难易程度分为2类 可控变异是指其发生不合理但可以采取相应的措施加以制止和杜绝属于应该加强管理的变异 不可控变异是指其发生32、的当时可能具有一定的“合理性”但现有制度无法制止和杜绝的变异需尽快分析研究。 3、变异的处理程序记录。 医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中记录应当真实、准确、简明。 分析。 经治医师应当与个案管理员交换意见共同分析变异原因并制订处理措施。 报告。 经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施并与科室相关人员交换意见并提出解决或修正变异的方法。 讨论。 对于较普通的变异可以组织科内讨论找出变异的原因提出处理意见也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异应当组织相关的专家进行重点讨论分析变异原因及处理是否得当查找和发现医疗质量33、管理的缺陷提出改进措施在全科进行讲评为临床路径的管理及临床路径的修订、完善提供客观依据临床路径管理纳入科室质控活动并记录。 4、设立紧急情况警告值管理制度。警告值是指患者在临床路径治疗过程中出现严重异常情况,处于危险边缘,应迅速给予患者有效干预措施和治疗 五、临床路径评价与改进 一 实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据并上报指导评价小组。指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案并及时上报指导评价小组。 二临床路径实施的过程评价内容包括相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填34、写、患者退出临床路径的记录等。 三手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。 四非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。 六、工作要求 1、各临床科室组织学习卫生部下发的本专业疾病临床路径。 2、在本专业内选用至少一种疾病作为本科室开展临床路径的试点工作同时将35、本科室选定的病种和个案管理员上报医务科。 3、各临床科室建立本科室临床路径工作档案内容包括卫生部下发的本专业疾病临床路径本院下发的临床路径工作实施方案、患者一般情况登记本实施小组名单、医师版临床路径表、变异记录单、月常规统计病种评价相关指标等。 4、医师版临床路径表记录应真实、准确、简明对变异情况有分析、讨论和处理措施并在本科室保留医务科定期督导检查。 5、实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据并上报医务科。 6、指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径管理工作制度和临床路径实施方案(一)临床路径一般应按以下流程实施: 经治医师完成患者的检诊工36、作,科室个案管理员和科室临床专家对住院患者进行临床路径的准入评估. 符合准入标准的,按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗,根据医师版临床路径表开具诊疗项目,向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划,并将评估结果和实施方案通知相关护理组; 相关护理组在为患者作入院介绍时,向其详细介绍其住院期间的诊疗计划(术前注意事项)以及需要给予配合的内容; 经治医师会同个案管理员根据当天诊疗服务完成情况及病情的变化,对当日的变异情况进行分析,处理,并做好记录; 医师版临床路径中的服务项目完成后,执行(负责)人应在相应的签名栏签名。 (二)进入临床路径的患者应满足以下条件: 诊断明确,没有严重的合并症,能够按临床37、路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者. (三)出现以下情况时,患者应当退出临床路径: 在实施临床路径的过程中,患者出现了严重的并发症,需要转入其它科室实施治疗的；在实施临床路径的过程中,患者要求出院,转院或改变治疗方式而需退出临床路径的； 发现患者因诊断有误而进入临床路径的；患者出现严重的医疗相关感染等情况不适应继续完成临床路径的。 (四)设立紧急情况警告值管理制度.警告值是指患者在临床路径治疗过程中出现严重异常情况,处于危险边缘,应迅速给予患者有效干预措施和治疗。 (五)临床路径的变异是指病人在接受诊疗服务的过程中,出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象.变异的38、处理的遵循以下步骤: （1）记录:医务人员应及时将变异情况记录在变异记录单内；记录应当真实,准确,简明；经治医师应与个案管理员交换意见,共同分析变异原因并制订处理措施。（2）报告:经治医师应及时向实施小组报告变异原因和处理措施,并与科室相关人员交换意见,并提出解决或修正变异的方法。（3）讨论:对于较普通的变异,可以组织科内讨论,找出变异的原因,提出处理意见；也可以通过讨论,查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异,应组织相关的专家进行重点讨论。 临床路径质量监控制度（一）实行登记制度各临床科室要建立临床路径管理患者专项登记本，记录患者的基本信息（姓名、性别39、年龄、住院号、住址、职业、诊断、治疗结果等）。 （二）全过程质量监控制度 各临床科室要严格按照临床路径管理病人，出现变异情况时及时进行纠正，尽可能减少变异率。 医院专家小组对登记的患者，要进行全过程的质量检查和评价。 病历书写按卫生部病历书写基本规范执行，杜绝出现丙级病历。 严格依法执业，无证人员，不得单独从事临床诊疗活动。主任医师副主任医师、主治医师、住院医师、护士长、责任护士要认真执行各自职责。各临床科室每月底将本科室开展临床路径情况按时上报医务科，由医务科组织我院临床路径管理评价专家小组对临床路径开展情况进行评价。（三）年度考核制度。 医院对开展临床路径工作的科室，实行年度任务目标考核40、，主要内容：工作效率评价、医疗质量评价（住院天数、平均医疗费用、入院人数、平均药品费用、治愈率等）、经济指标评价、病人满意度评价。况通知患者的直系亲属，由直系亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无直系亲属或直系亲属无法签字的，由患者的法定代理人或关系人签署知情同意书。直系亲属、关系人和法定代理人须获得患者的授权委托书。四、病人存有疑虑拒绝接受检查、治疗，主管医师应进一步做出解释，告知由此可能导致的后果并记录；如病人仍拒绝接受，应向上级医师或科主任报告，并在病程记录中记录。如果病人执意不同意，则不可实行，由病人或授权委托人在知情同意书上签字。五、由主管医师或其上级医师履行告知义务，对患者及家属提41、出的问题进行详细的解释。凉州三院医疗风险预警管理办公室工作制度为了进一步高医疗质量、保障医疗安全；增强主动服务意识，提高服务质量；减少医疗缺陷、医疗差错、医疗事故的发生和因此而产生的医疗投诉及医疗纠纷，结合本院实际，制订如下医疗风险预警、控制和追溯制度。一、医疗风险警示范围 在实施诊断、治疗过程中，发生任何“作为”与“不作为”的医疗事件，无论患者与家属有无投诉，都是医疗风险的警示范围。医疗风险警示分级 根据诊疗过程中责任人实际造成的影响医疗风险的缺陷性质、程度，将医疗风险警示分为三级。 一级医疗风险警示1、未及时完成入院首次病程记录、病历、各种侵入性操作术前记录(术前诊断)、术后记录；未及时签42、订各种重要的医患协议书及书写影响病案内涵质量的重要医疗文献内容；2、未及时查房，连续两次以上，患者有投诉，但未发生医疗缺陷后果（以下简称后果）； 3、在诊疗过程中，有一定缺陷，但无后果； 4、各种医疗操作不当或不成功，患者投诉但无后果； 5、其他未引起后果，但有患者投诉的诊疗行为。 二级医疗风险警示 1、超过24小时未完成住院病历、首次病程记录、各种侵入性操作术后记录等重要医疗文件，或超过6小时未补记抢救记录，可能酿成医疗缺陷或医疗纠纷投诉； 2、非特殊、疑难病人，未及时确诊（超过72小时）或未及时确定与更正、补充治疗方案，延误治疗，造成患者投诉； 3、三级查房不及时，特别是上级医师查房不及时43、，造成患者投诉； 4、经上级卫生行政部门鉴定或法院判决虽未构成医疗事故，但有一定的过失或差错； 5、一年内，被二次一级医疗风险警示。 三级医疗风险警示 1、经医疗事故鉴定委员会鉴定或人民法院判决为医疗事故； 2、由于各种“不作为”因素，酿成医疗纠纷，责任人过失严重，虽未认定医疗事故，但影响恶劣，造成医院声誉的损害； 3、由于责任人的过失，造成医疗缺陷，经调解，给患者经济补偿的； 4、一年内，二次被二级医疗风险警示。二、医疗风险控制制度 各临床科室应严格执行核心制度中的“三三五五”医疗安全制度：（一） 三看制度1、 手术患者床头看对于手术患者，主管医师应当在床头查看术后生命体征和恢复情况，及时根44、据患者病情做出相应的处理措施，并将病情变化及时告知患者及家属。2、 危重患者随时看危重患者，原则上必须转入ICU，待病情平稳后转回原病房，但因其他因素未转入ICU的，主管医师和值班医师应随时查看病人情况，并做好患者及家属的沟通。对于转入ICU的患者，ICU医护人员应当随时观察病人生命体征，及时做出相应处理。3、 新入院者24小时看新入院患者往往病情较重，主管医师或值班医师应尽可能随时查看患者，留意其病情变化。（二） 三查制度1、 住院医生每日3次查房2、 科主任每周3次查房3、 完善三级医师查房 严格三级医师查房制度，不断提升查房质量，增强医疗水平，进而防范医疗风险。（三） 五大谈话1、 入院45、24小时内医患谈话即首次医患沟通必须在患者入院24小时内完成。2、 术前、术中、术后医患谈话 手术病人，必须做好围手术期的医患沟通。3、 创伤性诊疗活动前谈话 开展有创诊疗操作，必须签有创操作同意书，待患者及家属知晓并同意后，方可开展。4、 麻醉前谈话在对手术病人麻醉前，麻醉医师应与患者谈话，告知麻醉方式，手术操作时长，并嘱患者有不适随时告知。5、 输血前谈话对于需要输血的患者，护士应事先与患者沟通（患者昏迷时与家属沟通），并嘱若出现不适应立即告知护士。（四） 五大关键1、 关键制度：15项核心制度2、 关键患者：危重、新入院、特殊患者重点观察、监管3、 关键人员：新上岗人员、责任意识淡薄人员46、多重视、教育4、 关键环节：急危重门诊、急诊住院患者检查环节5、 关键时间：节假日、交接班时间、事故高发时段应重视三、医疗风险追溯制度为更好的减少风险，规避医疗纠纷，惩罚风险意识淡薄人员，制定如下风险追溯制度。（一） 事后及时查明缘由风险消除后，相关人员（事发科室和相关职能部门）应及时总结，分析原因，并提出具体整改措施。（二） 及时追究主要责任人责任根据当事人员的过错程度，结合其平常表现（业务水平和相关技能掌握情况），确定其应承担的具体责任。（三） 科室必须全员讨论总结事发科室负责人应及时组织全科人员讨论总结，找出根本原因，并提出下一步具体整改措施，防止类似事件再次发生。（四）定期督查措施落实47、情况职能部门应根据科室的整改计划，逐一督导整改落实，杜绝风险的再次出现。四、医疗风险规避措施（一）认真落实医患沟通制度 1、住院病人沟通制度住院医师接诊病人后，认真向病人介绍自己，同时将病情、初步诊断、治疗方法、可能出现的并发症，预计医疗费用，告之病人，并记入病程记录；2、实施有创性检查与治疗（纤维支气管镜、胸穿、腰穿、腹穿、肝穿、骨穿、心包穿刺等），必须在实施操作前向病人或家属交待术中、术后可能出现的并发症、医疗意外及医师在操作中采取的应对措施，将谈话内容记入病程记录。认真落实高风险环节签字制度3、为了充分尊重病人的知情权、同意权、认真履行民法通则中规定的“作为”义务，在诊疗环节中实施规范性48、签字制度。如输血同意书、纤支气管镜手术同意书、各种穿刺检查同意书、结核病化疗同意书、各种介入诊断（造影）治疗协议书等等，这些协议书规定了向病人告之的内容，可能发生的并发症及医疗意外，并要求患者或家属（监护人）签署同意书；4、对上述高风险医疗环节，除尊重病人的知情权、同意权外，同时也要尊重病人的拒绝权。病人明确表示不同意的手术及操作，原则上不做，以避免医疗纠纷；5、医务人员在危重病人交接班环节中要认真签字，书面交待，医学影像报告单、病理、检验报告单要实行复核双签字。（二）敏感时段查房制度 1、落实节假日主任查房制度节假日主任查房是使住院病人在特定的时段不间断地处于质量控制中；主任节假日查房有利于49、危重病人、各种侵入性操作术后病人、新入院病人的确诊及治疗，有利于对值班医生的考核、监督与管理； 2、夜班、交接班、双休日、法定节假日等敏感时段，必须坚持督查岗位责任制，使医疗工作始终处于警戒、应急状态。（三）绿色安全生命通道 1、建立以病区为龙头的全方位、全天候院内急诊急救机制； 2、抢救病人过程中涉及的各医技科室、通讯、后勤保障部门实行限时制度。因超时影响急救工作，追究责任。凉州三院电子病历系统功能规范（试行）第一章 总则第一条 为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，根据中华人民50、共和国执业医师法、医疗机构管理条例、病历书写基本规范、电子病历基本规范（试行）和电子病历基本架构与数据标准（试行）等法律、法规和规范性文件，制定本规范。第二条 本规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。条 电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。第四条 本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、51、提高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。第五条 电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备，但在下一步发展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况选择实现的功能。第二章 电子病历系统的基础功能第六条 电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。电子病历的管理以建立数据中心为基础，实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和方存储中心，在设定一定权限的基础上实52、现数据资源的共享，并保障数据安全。第七条 用户授权功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：1.创建用户角色和工作组，为各使用者分配独立用户名的功能。2.为各角色、工作组和用户进行授权并分配相应权限，提供取消用户的功能，用户取消后保留该用户在系统中的历史信息。3.创建、修改电子病历访问规则，根据业务规则对用户自动临时授权的功能，满足电子病历灵活访问授权的需要。4.提供记录权限修改操作日志的功能。（二）推荐的功能：1.对用户权限加以时间限制的功能，超出设定的时间不再具有相应的权限。2.提供根据法律、法规的规定，对患者本人及其监护人、代理人授权访问部分病历资料的功能。第八条 用户认证功能包含以下功能53、要求：必需的功能：1.电子病历系统的使用者必须经过规范的用户认证，至少支持用户名/密码、数字证书、指纹识别中的一种认证方式。2.系统采用用户名/密码认证方式时，要求用户必须修改初始密码，并提供密码强度认证规则验证功能，避免用户使用过于简单的密码。3.设置密码有效期，用户使用超过有效期的密码不能登录系统。4.设置账户锁定阈值时间，用户多次登录错误时，自动锁定该账户，管理员有权限解除账户锁定。5.系统采用用户名/密码认证方式时，管理员有权限重置密码。第九条 使用审计功能包含以下功能要求：必需的功能：1.用户登录电子病历系统、访问患者电子病历时，自动生成、保存使用日志，并提供按用户追踪查看其所有操作54、的功能。2.对电子病历数据的创建、修改、删除等任何操作自动生成、保存审计日志（至少包括操作时间、操作者、操作内容等），并提供按审计项目追踪查看其所有操作者、按操作者追踪查看其所有操作等功能。3.提供对用户登录所用的数字证书进行审计的功能。第十条 数据存储与管理功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：1.支持对各种类型的病历资料的转换、存储管理，并采用公开的数据存储格式，使用非特定的系统或软件能够解读电子病历资料。2.提供按标准格式存储数据或将已存储数据转换为标准格式的功能；处理暂无标准格式的数据时，提供将以私有格式存储的数据转换为其他开放格式数据的功能。3.在存储的电子病历数据项目中保留文本记55、录。4.提供电子病历数据长期管理和随机访问的功能。5.具有电子病历数据备份和恢复功能；当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。6.具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制。（二）推荐的功能：1.以适当的方式保存完整医疗记录，能够以原有样式再现医疗记录。2.当超出业务规则规定的时限或场景时，禁止再修改医疗记录的功能。3.有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。第十一条 患者隐私保护功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：1.对电子病历设置保密等级的功能，对操作人员的权限实行分级管理，用户根据权限访问相应保密等级的电子病历资料。授权用户访问电子病历时，自动隐藏保密等56、级高于用户权限的电子病历资料。2.当医务人员因工作需要查看非直接相关患者的电子病历资料时，警示使用者要依照规定使用患者电子病历资料。（二）推荐的功能：提供对电子病历进行患者匿名化处理的功能，以便在必要情况下保护患者健康情况等隐私。第十二条 字典数据管理功能包含以下功能要求：必需的功能：1.提供各类字典条目增加、删除、修改等维护功能。2.提供字典数据版本管理功能，字典数据更新、升级时，应当确保原有字典数据的继承与使用。章 电子病历系统的主要功能第一节 电子病历创建功能第十三条 为患者创建电子病历，必须赋予患者唯一的标识号码，建立包含患者基本属性信息的主索引记录，确保患者的各种电子病历相关记录准确57、地与患者唯一标识号码相对应。第十四条 电子病历主索引创建功能包含以下功能要求：必需的要求：1.为患者（含急诊或其他情况下身份不确定的患者）创建电子病历并赋予统一编码的唯一标识号码功能，通过该标识号码可查阅患者的电子病历相关信息。2.为每位患者电子病历创建唯一的主索引，并记录患者基本信息（应当至少包括患者姓名、性别、出生日期、常驻地地址等），并能够对患者基本信息进行必要的修改、补充和完善。3.为患者分配其他类型标识的功能，如病案号、医疗保险号、身份证号等，并能将各类标识与电子病历唯一标识号码进行关联。4.提供按照患者唯一标识号码、其他类型标识、基本信息项等进行分类检索，查询患者基本信息的功能。558、.对患者基本信息主要项目（如姓名、性别、出生日期等）进行修改时，提供修改日志记录的功能。第十五条 电子病历查重合并功能包含以下功能要求：必需的功能：提供电子病历自动查重功能，能够将同一患者的多重电子病历与该患者唯一标识号码进行关联，通过唯一标识号码可查阅患者的电子病历相关信息。第二节 患者既往诊疗信息管理功能第十六条 电子病历系统应当提供患者既往诊疗信息的收集、管理、存储和展现的功能，使医护人员能够全面掌握患者既往诊疗情况。第十七条 既往疾病史管理功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：1.对患者既往疾病诊断（或主诉）和治疗情况等记录内容进行增加、修改、删除等操作的功能，记录内容应当至少包括疾59、病（主诉）描述、诊断、诊断医师、诊断日期等。2.对患者既往手术史等记录内容进行增加、修改、删除等操作的功能，记录内容应当至少包括手术名称、手术日期、术者等内容。3.对患者既往用药史等记录内容进行增加、修改、删除等操作的功能，记录内容应当至少包括药物名称、用药起止时间、用药剂量、途径、频次等内容。4.采集患者既往门诊诊疗有关信息的功能，门诊诊疗信息应当至少包括就诊日期、就诊科室、诊断等，并对患者的疾病诊断按照分类编码录入。5.提供以自由文本方式录入诊断（或主诉）、手术及操作名称的功能。（二）推荐的功能：从患者本次就诊记录中自动提取诊断信息，并将其归入诊断史中进行管理的功能。第十八条 药物过敏史和60、不良反应史管理功能包含以下功能要求：必需的功能：对患者药物过敏史和不良反应史进行增加、删除、修改等操作的功能，药物过敏史记录内容应当至少包括过敏药物、过敏症状、严重程度、发生日期等；药物不良反应史记录内容应当至少包括不良反应症状、发生原因、严重程度、发生时间等。第十九条 电子病历系统应当能够按照类别完整展现患者既往疾病史、药物过敏史和不良反应史、门诊和住院诊疗信息等。节 住院病历管理功能第二十条 住院病历管理功能主要为医疗、护理和检查检验结果等医疗电子文书提供创建、管理、存储和展现等功能支持。第二十一条 住院病历创建功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：1.按照卫生部病历书写基本规范和电子病61、历基本规范（试行）的要求，创建住院病历各组成部分病历资料的功能，并自动记录创建时间（年、月、日、时、分）、创建者、病历组成部分名称。2.提供住院病历创建信息补记、修改等操作功能，对操作者应当进行身份识别、保存历次操作印痕、标记准确的操作时间和操作者信息。（二）推荐的功能：1.提供根据患者住院期间电子病历记录，自动生成病案首页中住院天数、确诊日期、出院诊断、手术及操作、费用信息、护理等信息的功能。2.提供为临床试验病例、教学病例等特殊病历资料进行标识的功能。第二十二条 住院病历录入与编辑功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：1.支持病历各组成部分录入与编辑的功能。2.提供按照病历组成部分、内容62、和要求，根据电子病历系统中相关数据，自动生成住院病历部分内容的功能。3.提供自由文本录入功能。4.提供在住院病历指定内容中复制、粘贴患者本人住院病历相同信息的功能；禁止复制、粘贴非患者本人信息的功能。5.提供结构化界面模板，可以按照住院病历组成部分、疾病病种选择所需模板；模板内容应当符合该疾病现有诊疗指南、规范要求。6.提供为医疗机构定制住院病历默认样式的功能，默认样式包括纸张尺寸、字体大小、版面设置等。7.提供暂时保存未完成住院病历记录，并授权用户查看、修改、完成该病历记录，提供住院病历记录确认完成并记录完成时间的功能。8.提供住院病历记录双签名功能，当由实习医师、试用期医务人员书写病历时，63、应当经过本医疗机构注册的医师审阅、修改，并保留书写者与审阅者的双签名。9.防止对正处于编辑状态的住院病历在另一界面打开、编辑的功能。（二）推荐的功能：1.提供在住院病历记录中插入患者基本信息、医嘱信息、辅助检查报告、生命体征信息等相关内容的功能。2.提供病历记录和内容片断两级模板支持功能。3.提供结构化病历记录项目内容合理性检查与提示功能，包括项目独立检查和项目之间、项目与患者个人特征间的相关性检查。4.提供包含展现样式的病历记录录入编辑和保存功能；提供所见即所得的病历记录录入编辑功能。（三）可选的功能：1.提供在住院病历记录中嵌入图片、表格、多媒体数据并进行编辑的功能。2.提供在住院病历记录64、中插入来自于系统内部或外部的疾病知识资料库相关知识文本的功能。3.提供常用术语词库辅助录入功能，术语词库包括症状名称、体征名称、疾病名称、药物名称、手术名称、操作名称、护理级别名称等。4.提供结构化（可交互元素）模板辅助录入功能，并在病历记录中保留结构化模板形成的结构。5.在病历记录录入编辑过程中自动保存编辑内容，并在系统出现异常中断的情况下恢复正在编辑文档的功能。第二十三条 住院病历记录修改功能，包含以下功能要求：（一）必需的功能：1.提供病历记录的修改和删除功能，并自动记录、保存病历记录所有修改的痕迹，应当至少包括修改内容、修改人、修改时间等。2.对病历记录按照用户修改权限管理的功能，允许65、上级医务人员修改下级医务人员创建的病历记录。（二）推荐的功能：提供病历记录禁止修改及打印的设置功能。第二十四条 病历模板管理功能，包含以下功能要求：（一）必需的功能：1.提供用户自定义病历模板的功能，并对创建模板进行权限管理，能够对用户创建的模板进行授权使用。2.提供对病历模板的使用范围进行分级管理的功能，病历模板使用范围包括：创建者个人、科室、全院。（二）可选的功能：1.提供创建结构化模板功能，结构化模板至少包含单选项、多选项、必填项、填空、不可修改文本等元素。2.提供模板中定义自动宏替换元素功能，宏替换元素可用于在病历记录中经常出现的患者姓名、性别、主诉等内容。3.提供结构化模板中，对结构66、化元素设定录入方式、取值范围、校验规则等属性功能。第二十五条 护理记录管理功能包含以下功能要求：必需的功能：1.提供患者生命体征记录功能，生命体征包括：体温、脉搏、呼吸和血压等。2.提供自定义生命体征项目的功能。3.提供手术护理记录单录入功能。4.提供危重护理记录单录入功能。第四节 医嘱管理功能第二十六条 医嘱管理主要对医嘱下达、传递和执行等进行管理，重点是支持住院及门（急）诊的各类医嘱，保障医嘱实施的正确性，并记录医嘱实施过程的关键时间点。第二十七条 医嘱录入的一般功能，适用于所有类型的医嘱（含门（急）诊各类处方和医嘱），包含以下功能要求：（一）必需的功能：1.医嘱录入功能应当支持临床所有类67、型医嘱及其内容的录入，医嘱内容至少应当包括长期医嘱起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、临时医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。2.在所有医嘱录入和处理界面的明显部位显示患者信息的功能，患者信息应当至少包括患者唯一标识号码、姓名、性别、年龄等。3.提供医师级别与处方权相匹配的提示功能。4.提供医嘱模板辅助录入功能和成组医嘱录入功能，医师可以根据患者病情选择、修改其中部分或全部医嘱，同时提供使用自由文本录入医嘱的功能。5.提供医嘱补录入功能，因抢救危急患者需要下达口头医嘱，应当在抢救结束后即刻据实补记录入，并给予特殊标识。6.自动记录医嘱录入时间和录入医师信息的功68、能。7.提供医嘱双签名功能，当由实习医师、试用期医务人员和通过认定的进修医务人员按照上级医师要求下达医嘱时，应当经过本医疗机构注册的医师审阅、修改、确认后生效，并保留书写者与审阅者的双签名。8.提供医嘱内容完整性和基本合理性校验功能。9.提供药品、医用耗材、诊疗项目等字典及分类检索、编码检索、关键字检索等功能，供用户录入医嘱使用。10.提供显示患者既往患病诊疗医嘱的功能。（二）推荐的功能：1.提供录入、处理非本院药物、诊疗项目的功能，以便给患者开具药品外购处方，或开具外院诊疗申请单。2.提供对医嘱的医保政策符合性进行自动检查和提示的功能。3.提供显示医嘱对应的收费项目价格，显示患者预交金金额信69、息的功能。（三）可选的功能：1.提供固定时间区间长期医嘱的录入功能。2.提供提前录入在未来某时刻生效的医嘱的功能。3.提供单一操作停止当前所有有效医嘱的功能，方便在患者术前或出院前停止所有医嘱。第二十八条 药物治疗医嘱（含门（急）诊处方）录入功能，除满足医嘱录入的一般功能外，包含以下功能要求：（一）必需的功能：1.提供药物治疗医嘱录入功能，医嘱内容至少包括药品名称、规格、剂量、给药途径、使用频次、录入时间、执行人、执行起止时间、使用备注、抗菌药物皮试等内容。2.在所有医嘱录入和处理界面的明显部位显示患者是否有药物过敏的标志功能。3.提供主动提示药品的常用剂量、用法，药品说明书查询功能，并根据药70、品配伍禁忌、药物过敏反应进行医嘱自动审查和提示；按照临床合理用药有关规定，当医师选择限制性药品和超常规剂量用药时，系统提供警示。4.按照处方管理办法有关要求，对门（急）诊处方进行审核并提示的功能。5.提供抗菌药物等特殊药品分级使用管理的功能。6.提供自备药的标识功能。7.提供医嘱单、处方打印和输出功能。（二）推荐的功能：1.提供常用药物列表功能，包括专科常用药物、疾病常用药物列表等，并提示药品价格、库存情况等相关信息。2.提供从患者既往用药医嘱复制、导入，并进行修改后生成新医嘱的功能。3.提供按照临床合理用药有关规定对医嘱、处方进行审核的功能，包括药物合理性检验，药物与医疗保险、新农合等政策的71、符合性检验等。4.提供按药品通用名、商品名、药品作用等关键词进行分类检索药品的功能。5.提供住院患者出院带药处方打印功能。（三）可选的功能：1.提供根据患者年龄、体重、肝肾功能等个人情况计算药品使用量的功能。2.提供处方药、非处方药提示的功能。3.提供按照国家基本药物目录、国家处方集对医嘱、处方进行审核和提示的功能。4.提供医疗保险和新农合用药政策查询功能，包括药品目录、特殊疾病用药目录、特殊药物使用规定、用药量规定、自费比例查询等。第二十九条 检查检验类医嘱录入和处理功能，除满足医嘱录入的一般功能外，包含以下功能要求：（一）必需的功能：1.提供检查检验医嘱录入功能，录入内容应当至少包括检查部72、位或标本类型、检查项目、标本条件等内容。2.提供各类检查检验申请单模板、项目字典等功能，项目字典包括检查项目、取材部位和标本材料等字典。3.提供生成检查检验申请单时自动获取患者基本信息和临床诊疗信息的功能，并对申请单内容完整性、合理性进行审核、提示。4.提供为指定检查检验医嘱标识紧急程度的功能。5.提供各类检查检验申请单打印功能。（二）推荐的功能：1.提供结构化检查检验医嘱功能，能够以结构化方式录入检查部位、检查项目等内容。2.提供检查检验申请执行状态查询功能。3.提供为检查检验申请与患者临床诊断相关性审核的功能。4.提供有关检查检验项目的参考知识功能，包括检查条件、注意事项等内容。十条 医嘱73、处理与执行功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：1.提供医嘱修改、提交、审核、执行、回退、打印医嘱的功能。2.当医师新下达、停止、取消医嘱时，提供新开立、停止、取消医嘱列表及人工核查确认功能，并通过屏幕提示或声音提醒等方式告知护士进行相应处理。3.当医师取消医嘱时，系统自动按照临床诊疗规范进行审核，并记录医嘱取消时间和操作医师信息。4.提供按照医嘱内容生成临床所需各种执行单的功能，并提供打印患者检查检验标本条形码或将条形码与患者标本进行关联的功能。5.提供医嘱执行过程中，对患者标识、医嘱、执行时间、药品或标本容器进行核对和结果提示功能，并支持条形码等计算机读取手段的应用。6.提供根据医嘱类型74、当前执行情况、医师、执行护士等进行查询并列表显示患者医嘱的功能。7.提供医嘱执行结果（如过敏试验结果，检验标本采集时间）的录入并向医师反馈的功能。8.提供医嘱执行情况的监控功能，支持查询医嘱的执行时间、执行人、核对时间、核对人等信息。9.提供打印、选择性打印、重新打印医嘱单、医嘱执行单的功能。（二）推荐的功能：1.提供按需组合生成医嘱执行单功能，能够根据临床实际需要，按照医嘱类型、医嘱内容、药品剂型、给药途径等项目组合生成各类医嘱执行单。2.提供床旁医嘱执行的时间、执行人的自动记录功能。（三）可选的功能：1.提供对医师提前录入的医嘱在执行当日提醒护士处理的功能。2.提供重整医嘱并输出、打印的75、功能。十一条 医嘱模板管理功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：1.提供医嘱模板创建、修改、删除，并与字典实时同步的功能。2.提供医嘱模板的分类管理功能，医嘱模板可以设置为公共模板、科室模板和个人模板，并设置相应的管理权限。（二）可选的功能：1.提供根据既往医嘱内容整合生成新医嘱模板的功能。2.提供构建结构化模板的功能，支持用户定制结构化诊疗项目申请单。第五节 检查检验报告管理功能十二条 检查检验报告管理功能主要为各类检查、检验报告的采集、修改、告知与查阅、报告内容展现等提供支持。十三条 检查检验报告修改功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：允许检查检验科室对已完成的报告进行修改的功能，并76、主动提示接收报告用户检查检验报告已被修改的功能。（二）推荐的功能：提供对报告的修改内容、修改时间、修改人等信息进行记录的功能。十四条 检查检验报告告知功能包含以下功能要求：必需的功能：1.用户在登录系统时或者在使用系统过程中，系统主动向用户提示患者有新的检查检验报告生成的功能。2.主动向用户提示患者检查检验报告中存在异常结果和危急结果的功能，并进行危急值提示。十五条 检查检验报告内容展现功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：1.提供显示检查检验报告内容的功能，报告内容应当至少包括检查检验项目名称、结果、标本采集时间、检验时间、操作者、报告审核者、审核时间等。2.由报告方对检查检验结果进行判读77、，在显示检查检验报告时，明确提示该报告为初步报告或确认报告的功能。3.显示检查检验报告时，系统应当根据患者性别、年龄、生理周期等因素同时显示检查检验结果正常参考范围。4.提供检查检验报告相关的图像或影像展现功能，对图像或影像提供基本的浏览处理和测量功能。5.提供检查检验报告结果输出、打印功能。（二）推荐的功能：提供向患者主动提示检查检验报告异常结果的功能。十六条 外院检查检验报告管理功能包含以下功能要求：推荐的功能：1.提供外院检查检验报告采集功能，能将外院的电子检查报告导入系统，或将外院的纸质检查报告扫描后归集到本系统中统一管理和展现。2.提供对外院检查检验报告的来源进行标识，并对报告内容进78、行归类标引的功能。第六节 电子病历展现功能十七条 病历展现功能是以直观、有效、便捷的方式展现患者的病历资料，为医护人员全面、有效掌握患者的病历资料提供支持。十八条 病历资料的整理功能包含以下功能要求：必需的功能：提供按照就诊时间顺序、病历资料类型分类整理患者医疗记录的功能。十九条 病历资料的查询功能包含以下功能要求：必需的功能：提供分类检索、查阅病历的功能。检索项目应当至少包括患者基本信息、就诊时间、就诊科室、接诊医师、疾病编码信息等。第四十条 电子病历的浏览功能，包含以下功能要求：（一）必需的功能：提供可浏览患者各类电子病历内容的独立软件。（二）推荐的功能：提供基于WEB方式的电子病历浏览软79、件。第四十一条 电子病历的展现功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：1.提供查阅并展现历次就诊病历资料的功能，包括门（急）诊、住院、体检等不同的资料类型。2.提供在各个医疗记录显示及处理界面中显示患者基本信息的功能，患者基本信息应当至少包括患者姓名、性别、年龄（出生日期）、患者唯一标识号码、门诊号（住院号）和病案号等。3.提供将患者的生命体征观察值以趋势图形式展现的功能。（二）推荐的功能：1.提供将患者历次检查检验结果数值型指标以趋势图形式展现的功能。2.提供对文字型检查检验结果，对照显示历史结果的功能。（三）可选的功能：1.提供同时展现多项生理指标的变化趋势图的功能。2.提供与病历数据同时80、展现相关修改痕迹信息的功能，至少包括修改时间、修改人、修改内容等信息。第四十二条 电子病历的打印/输出功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：1.提供将电子病历中的各类医疗记录进行纸张打印的功能，打印格式符合卫生行政部门对纸质病历的相关要求。2.提供电子病历记录按照最终内容（不含修改痕迹）打印的功能。3.提供电子病历打印预览、接续打印功能。（二）推荐的功能：1.提供将一次就诊的病历资料全部或部分进行批量打印的功能。2.提供打印电子病历中指定医疗记录的功能。（三）可选的功能：1.提供对电子病历资料打印或输出的样式进行编排的功能。2.提供将电子病历中的各类医疗记录以电子文件格式导出的功能。第七节 81、临床知识库功能第四十三条 临床知识库功能为医师开具医嘱、诊疗方案选择等提供辅助支持。临床知识库应用的重点是辅助医师实施正确的诊疗措施，提供主动式提示与警告，规范诊疗行为。第四十四条 临床路径管理知识库功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：1.提供根据患者病情人工确定进入特定病种临床路径管理的功能。2.提供根据临床路径和医师选择，生成各类医嘱和检查检验申请单的功能。3.提供临床路径执行、变异及其原因记录的功能。4.提供临床路径定义、修订的功能。5.提供对临床路径执行情况进行分析、统计的功能。（二）可选的功能：提供根据患者病情自动判断并提示患者是否符合进入临床路径管理条件的功能。第四十五条 临床82、诊疗指南知识库功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：提供调阅、修订临床诊疗指南的功能。（二）可选的功能：提供根据临床诊疗指南指导医师、护士开展疾病诊疗、护理及健康指导工作的功能。第四十六条 临床资料库功能包含以下功能要求：（一）推荐的功能：1.提供将既往典型病例、外部科技文献存入资料库，并可随时调阅的功能。2.提供根据关键词对资料库进行检索的功能。（二）可选的功能：1.提供链接至外部资料库的功能。2.提供对资料库进行更新升级的功能。第四十七条 合理用药知识库功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：1.提供根据患者药物过敏史对医嘱或处方进行审查并提示警告的功能。2.提供患者用药的相互作用审查功83、能，审查范围应当包括新开药物之间以及新开药物与当前用药之间的相互作用。3.提供对医嘱或处方药物剂量、给药途径合理性进行审查的功能，药物剂量合理性要考虑患者体重、年龄等个体因素。4.提供对医嘱或处方中的药物与患者疾病之间的禁忌审查的功能。5.提供药物的副作用、禁忌症提示功能，对需要监控副作用的药物，提示所需的检查检验项目，并根据患者怀孕、哺乳状况对药物进行禁忌审查的功能。6.提供对重复用药进行审查的功能，重复用药包括药品名称、药物成分以及药品类别重复的情况。（二）推荐的功能：1.提供当录入患者新的药物过敏史时，对当前用药进行重新审查的功能。2.提供分级显示警告信息的功能，可设置仅显示高级别的警告84、信息。3.提供查阅药物相互作用原理的功能。4.提供对用药剂量、药物浓度及给药途径进行审查，并对不合理情况进行提醒和警示的功能。5.提示抗菌药物与耐药菌监测信息的功能。（三）可选的功能：1.提供对患者当前用药与检查检验申请之间可能存在的相互影响进行审查的功能。2.提供在床旁给药时显示患者治疗期间系统对用药警示信息的功能。第四十八条 医疗保险政策知识库功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：1.提供当开具医嘱或处方时，按医疗保险用药或诊疗项目目录进行审查，并在超出医疗保险目录范围时给予提示的功能。2.提供对医疗保险政策知识库内容进行维护的功能。（二）可选的功能：提供根据药品价格、医疗保险政策等因素85、自动推荐可用药品的功能。第四十九条 对知识库提示执行情况记录功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：提供用户根据患者病情自主选择是否按照系统提示执行的功能，允许用户不按照系统给出的提示、警告、建议执行相关操作。（二）推荐的功能：1.提供当系统对医嘱或处方内容发出警示信息时，用户对系统警示内容遵从或忽略进行记录的功能。2.提供当用户忽略系统警示信息时，录入相关理由的功能。第八节 医疗质量管理与控制功能第五十条 电子病历系统通过对病历数据的汇总、统计与分析，在病历质量管理与控制、合理用药监管、医院感染监测、医疗费用监控和高值耗材监控等方面为医疗质量管理与控制提供信息支持。第五十一条 病历质量管理与86、控制功能，包含以下功能要求：（一）必需的功能：1.授权病历质量管理人员按项目选取、调用病历的功能，项目应当至少包括患者疾病名称、病情、病区、经治医师等。2.按照时限要求，对住院病历记录完成情况进行自动检查，并对未按时完成的病历记录向责任医师和病历质量管理人员进行提示的功能。3.病历质量管理人员对病历质量评价与缺陷记录，并将病历质量评价与缺陷反馈给责任医师的功能。4.提供对经病历质量管理人员审查的病历标记审查时间和审查者的功能。5.提供病历质量管理人员自定义缺陷项目的功能。（二）推荐的功能：1.提供住院病历记录完成时限自定义功能。2.提供终末病历质量检查评分功能。3.提供病历质量管理人员对病历缺87、陷内容的纠正情况进行追踪检查的功能。第五十二条 合理用药监控功能包含如下功能要求：（一）必需的功能：提供药师在药品调配时对患者处方或医嘱进行合理用药自动和人工审查功能，将发现的问题进行记录并反馈给责任医师的功能。（二）推荐的功能：1.提供对超剂量、超时间、多联使用抗菌药物的处方和医嘱自动筛查和报告功能。2.提供对指定单品种药物，能够检索使用患者并实时调阅该患者病历，进行用药合理性审查的功能。（三）可选的功能：提供药物使用量统计监管功能，对药物使用量的异常变化自动发现和报告。第五十三条 医院感染监测功能包含以下功能要求：（一）推荐的功能：1.提供根据患者生命体征数据、检验结果、医疗操作、抗菌药物88、使用记录等数据自动筛查并综合判断住院患者疑似医院感染病例的功能。2.对集中出现类似医院感染病例时，系统主动筛查并提示警告的功能。（二）可选的功能：疑似医院感染病例经医院感染管理人员判断为医院感染确诊病例时，系统实时将患者相关信息反馈给相关医护人员的功能。提供医院感染病例的独立检索功能。第五十四条 医疗费用监控功能包含以下功能要求：必需的功能：1.提供指定时期单病种费用统计、住院人均费用、床均费用和门诊次均费用统计功能。2.提供指定时期药物收入占总收入比例统计功能。3.提供医疗保险患者医疗项目及费用审核功能。4.提供对患者诊疗相关费用支出情况实时监控，对高值耗材、贵重药品使用的监控管理功能。第四89、章 电子病历系统的扩展功能第一节 电子病历系统接口功能第五十五条 电子病历系统应当支持临床科室与药事管理、检查检验、医疗设备管理、收费管理等部门之间建立数据接口，逐步实现院内数据共享，优化工作流程，提高工作效率。第五十六条 药事管理系统接口功能包含以下功能要求：必需的功能：1.提供与药房管理系统的接口功能，能够将药品医嘱或处方实时发送至药房。2.提供与药品库存的提示功能，支持录入药品医嘱时查询库存状态。第五十七条 检查检验系统接口功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：提供与各类检查检验系统的信息接口功能，能够将检查检验申请发送给执行科室，并能接收检查检验结果或报告的功能。（二）推荐的功能：提90、供查询检查检验执行状态的功能。第五十八条 医疗设备管理接口功能包含以下功能要求：必需的功能：提供与医疗设备管理接口功能，能够将患者及其相关信息发送给医疗设备，并能够从医疗设备采集医疗数据，接收检查结果或报告的功能。第五十九条 收费管理系统接口功能包含以下功能要求：必需的功能：1.提供查询患者预交金费用功能。2.提供在开具医嘱或处方时，医嘱计费及查询相关费用的功能。第六十条 特定疾病病例(如传染病病例)信息上报功能包含以下功能要求：（一）推荐的功能：提供与疫情网络直报系统的数据对接，上报指定疾病病例信息的功能，接收指定疾病病例后，系统能够自动生成或录入病例有关信息，并上传到指定的机构。（二）可选91、的功能：提供根据患者诊断自动触发指定疾病病例信息上报界面的功能。第二节 电子病历系统对接功能第六十一条 与区域医疗信息系统对接功能包含以下功能要求：推荐的功能：1.提供与区域医疗信息系统共享本系统电子病历的功能。2.提供公立医院与基层卫生服务机构的信息系统对接功能。第六十二条 与居民电子健康档案信息系统对接功能包含以下功能要求：推荐的功能：1.提供与居民电子健康档案信息系统共享本系统电子病历的功能。2.提供与居民电子健康档案信息系统对接，经授权后可以实时调用患者有关居民电子健康档案信息。第六十三条 与新农合信息系统对接功能包含以下功能要求：推荐的功能：提供与新农合信息系统对接，因医疗费用结算审92、核需求，经授权后可以定时调用本系统电子病历的功能。第五章 附则第六十四条 各省级卫生行政部门可根据本规范制订本辖区相关实施细则。第六十五条 本规范由卫生部负责解释。第六十六条 本规范自2011年1月1日起施行。抗菌药物临床应用评估与持续改进制度 为加强抗菌药物安全、规范、合理使用特制订本制度 一、抗菌药物管理工作组负责对医院菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。 二、抗菌药物管理工作组对纳入抗菌药物采购供应目录的采购品种要进行临床评价，由临床医师、药师填写抗菌药物临应用床评估表，反馈意见。内容包括该药物的不良反应监测结果，临床疗效评价结93、果，临床用量等情况。 三、不良反应发生率频繁高、安全性低、效价低的品种，根据临床医师或临床药师填写药品不良反应监测报告和抗菌药物临床应用评估表，经抗菌药物管理工作组、药事管理委员会经调查评估，决定是否继续使用。 四、定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，对耐药率较高的抗菌药物，根据抗菌药物动态监测及超常预警制度，进行效价评估，采取相应措施。 五、违规使用抗菌药物，如超适应证、超剂量使用的抗菌药物等，除按规定处理外，还应在全院通报警示,以防止再次发生。 六、医院应定期组织感染性疾病专业医师、感染专业临床药师、临床微生物技术人员对全院抗菌药物使用情况进行分析、汇总、评估，同时结合国内外先进的94、抗菌药物临床应用及管理经验，提出适合本院的抗菌药物临床应用持续改进意见，并在全院推广实施。 七、定期发布抗菌药物临床应用情报、信息。共享抗菌药物临床应用理论知识。 八、利用信息化手段，HISS系统及合理用药软件，不断地促进和提高抗菌药物合理应用水平。 抗菌药物合理应用原则一、严格掌握抗菌药物应用的适应症对于细菌、真菌、放线菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体等引起的感染都可以选用抗菌药物治疗。但对于单纯性病毒感染及发热原因不明除高度怀疑上述致病性微生物引起的感染外的病人一般不宜选用抗菌药物治疗。 在临床确定适应症的基础上首先预测致病微生物的种类根据经验选药。但要执行先送标本培养后用抗菌药物的原95、则努力尽早采集各种标本鉴定致病菌和进行药物敏感试验尽早根据药敏试验结果选择最敏感的药物。 二、抗菌药物联合应用和预防应用抗菌药物联合应用主要适用于单一药物不能控制的混合性感染、免疫功能低下合并感染或需联合用药的严重感染(如穿孔性腹膜炎、细菌性心内膜炎等)。联合用药应选择有协同或相加作用的组合，多数病人同时进行二联用药，一般不用三联或三联以上用药，以适当减少各药的剂量，减轻不良反应。抗菌药物预防应用要有明确的目的，必须在充分权衡感染发生的可能性、药物预防效果、耐药性产生、不良反应等因素基础上决定。外科手术和介入性检查治疗不应常规应用抗菌药物预防感染应根据病人体质、手术大小、时间长短及切口类型等确96、定是否预防用药。术后应严格观察病人的体温、血象及切口情况确定有无手术部位感染(SSI)是否给予抗菌药物治疗。一般在无菌条件下作胸、腹、脑脊髓膜、心包、关节等浆膜腔穿刺时，不应常规应用抗菌药物。围手术期预防应用抗菌药物是有严格指征的。一类切口原则上不予预防用药对出现感染的可能性大时可以选择应用。预防应用的方法是手术前在麻醉诱导期或手术前30-60分钟给予一次足量的抗菌药物以保证在手术中血液及组织内有足够的血药浓度。手术时间超过4-6小时或超过已给予的抗菌药物的半衰期的应在手术中再给予一次足量的抗菌药物以维持血中及手术部位有足够的血药浓度。手术后回病房或ICU后应再给一剂足量抗菌药物。也有人主张分97、次给药但最多不超过48小时。 三、抗菌药物给药方案的制定和调整原则抗菌药物给药方案(包括种类、剂型、剂量、途径、间隔时间、配伍等)应根据各类抗菌药物抗菌谱、抗菌活性、药代动力学、药效学特点、细菌耐药情况、不良反应及价格等因素综合考虑并要根据病人的生理特点(如高龄、小儿、孕乳妇等)、病理特点(如肝肾功能损害、过敏体质等)、感染部位等具体情况制定经验性给药方案有细菌培养和药物敏感试验结果的则调整个体化给药方案既要有效地治疗和控制感染又要防止宿主体内菌群失衡、毒副反应。对于轻中度感染如选用口服药物有效尽量不用注射剂静脉用药一般用点滴法必要时可在莫菲氏管中给药但不宜静脉滴注应严格按照规定做抗生素皮试皮98、试阴性亦不能完全保证用药时无过敏反应用药过程中仍需严密观察以便及时发现过敏反应及其他不良反应采取相应措施保证用药安全。更换药品要慎重除特殊情况外一般应在三日以上无效时方可考虑。 四、加强抗菌药物实验室监测对于严重、特殊的感染病人必须及时送标本作细菌培养和药物敏感试验以供临床用药考虑。 药事委员会和医院感染管理科要为临床提供实验室监测资料参与临床严重、疑难感染病例会诊及与临床医师共同讨论抗菌药物个体化给药方案。检验科定期(如每半年一次)向全院发布全院致病菌培养和药敏试验监测结果和分析意见。 五、加强抗菌药物应用的宏观调控和管理医院药事委员会定期讨论本院抗菌药物应用品种选择疗效可靠、不良反应小、相99、对价廉的药物作为常规应用品种暂停或淘汰临床应用无效或已产生严重耐药性的药物临床科室对发生严重不良反应的药物除要及时报告外还要与生产单位联系追查原因对国内外新药包括药厂无偿赠送作临床试验的药物由药剂科和临床科室提出经院药事委员会批准方可进入临床列入医院用药范围并要有计划地进行临床再评价药剂科要保证药品供应方便临床临床科室不得擅自把抗菌药物让病人自购给病人应用。药事委员会对全院各级人员进行合理应用抗菌药物的教育和培训，定期举办抗感染药物研讨会，通过举办讲座、办学习班、新药介绍等形式普及合理应用抗菌药物知识，并不断更新相关知识，不断提高全院抗菌药物治疗水平。 六、对各级医师、护士、药师、医技和管理人100、员的合理应用抗菌药物管理应提出具体要求（一）各级医师、护士、药师、医技和管理人员对日新月异的抗菌药物的知识、理论和技术都有一个适应形势、更新知识、提高认识全心全意为病人服务的宗旨。 （二）各级医师应掌握合理应用抗菌药物的各种理论和知识根据药代动力学、药效学和药物经济学以及细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应症，合理选用抗菌药物。 （三）护士应了解各种抗菌药物的药理作用、抗菌谱和抗菌活性以及配制要求准确执行医嘱并观察病人用药后的反应积极主动配合医师做好各种细菌培养标本的留取和送检工作提醒医师在给抗菌药物前原则上都应送标本细菌培养。 （四）药房应建立抗菌药物管理的规章制度各级药师要认真贯彻落实定期101、向临床医务人员提供有关抗菌药物的信息。 (五)管理职能部门与医技科室要定期公布临床标本分离的主要致病菌及其药敏试验结果,以供临床选药参考。对各级医、护、药、技、管人员进行管理教育的主要内容是必须掌握合理应用抗菌药物的原则。 1、严格掌握抗菌药物应用的适应症。抗菌药物一定要用在治疗和控制细菌感染上病毒感染一般不使用抗菌药物。 2、对发热原因待查且无可疑细菌感染征象者不宜使用抗菌药物。对病情严重或细菌感染不能排除者可针对性地选用抗菌药物。3、正确把握围手术期预防应用抗菌药物的适应症和疗程。 4、提高细菌培养和药敏试验的送检率和阳性率。力争在应用抗菌药物前留取临床标本。 5、联合应用抗菌药物应严格掌102、握临床指征。 6、严格掌握抗菌药物的局部用药。 7、严格掌握抗菌药物的预防用药。 8、强调综合治疗提高机体免疫力。不要过分依赖抗菌药物。 9、严格执行消毒、灭菌和隔离制度针对医院感染的危险因素,采取预防措施,才能降低医院感染的发生率,才符合预防为主的卫生工作方针。 抗菌药物临床应用管理办法第一章总则第一条为加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理应用抗菌药物，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据相关卫生法律法规，制定本办法。第二条本办法所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的103、药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。条卫生部负责全国医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。第四条本办法适用于各级各类医疗机构抗菌药物临床应用管理工作。第五条抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。第六条抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下：（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；（二）限104、制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；4.价格昂贵的抗菌药物。抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定，报卫生部备案。第二章组织机构和职责第七条医疗机构主要负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人。第八条医疗机构应当建立本机构抗菌药物管理工作制度。第九条医疗机构应当设立抗菌药物管理工作机构或者配备专（兼）职人员负责本105、机构的抗菌药物管理工作。二级以上的医院、妇幼保健院及专科疾病防治机构（以下简称二级以上医院）应当在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组。抗菌药物管理工作组由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员组成，医务、药学等部门共同负责日常管理工作。其他医疗机构设立抗菌药物管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责具体管理工作。第十条医疗机构抗菌药物管理工作机构或者专（兼）职人员的主要职责是：（一）贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定本机构抗菌药物管理制度并组织实施；（二）审议本机构抗菌药物供应目录，制定抗菌药物临106、床应用相关技术性文件，并组织实施；（三）对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施；（四）对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教育。第十一条二级以上医院应当设置感染性疾病科，配备感染性疾病专业医师。感染性疾病科和感染性疾病专业医师负责对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。第十二条二级以上医院应当配备抗菌药物等相关专业的临床药师。临床药师负责对本机构抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与抗菌药物临床应用管理107、工作。第十三条二级以上医院应当根据实际需要，建立符合实验室生物安全要求的临床微生物室。临床微生物室开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，提供病原学诊断和细菌耐药技术支持，参与抗菌药物临床应用管理工作。第十四条卫生行政部门和医疗机构加强涉及抗菌药物临床应用管理的相关学科建设，建立专业人才培养和考核制度，充分发挥相关专业技术人员在抗菌药物临床应用管理工作中的作用。章抗菌药物临床应用管理第十五条医疗机构应当严格执行处方管理办法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则、国家处方集等相关规定及技术规范，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。第十六条医疗机构应当108、按照省级卫生行政部门制定的抗菌药物分级管理目录，制定本机构抗菌药物供应目录，并向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。医疗机构抗菌药物供应目录包括采购抗菌药物的品种、品规。未经备案的抗菌药物品种、品规，医疗机构不得采购。第十七条医疗机构应当严格控制本机构抗菌药物供应目录的品种数量。同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种。具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复列入供应目录。第十八条医疗机构确因临床工作需要，抗菌药物品种和品规数量超过规定的，应当向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门详细说明原因和理由；说明不充分或者理由不成立的，卫生行政部门不得接受其抗菌药物品种109、和品规数量的备案。第十九条医疗机构应当定期调整抗菌药物供应目录品种结构，并于每次调整后15个工作日内向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。调整周期原则上为2年，最短不得少于1年。第二十条医疗机构应当按照国家药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用国家基本药物目录、国家处方集和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种。基层医疗卫生机构只能选用基本药物（包括各省区市增补品种）中的抗菌药物品种。第二十一条医疗机构抗菌药物应当由药学部门统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动。临床上不得使用非药学部门采购供应的抗菌药物。第二十二110、条因特殊治疗需要，医疗机构需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。医疗机构应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，应当讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。医疗机构应当每半年将抗菌药物临时采购情况向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。第二十三条医疗机构应当建立抗菌药物遴选和定期评估111、制度。医疗机构遴选和新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药学部门提出意见后，由抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组三分之二以上成员审议同意，并经药事管理与药物治疗学委员会三分之二以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。抗菌药物品种或者品规存在安全隐患、疗效不确定、耐药率高、性价比差或者违规使用等情况的，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组可以提出清退或者更换意见。清退意见经抗菌药物管理工作组二分之一以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案；更换意见经药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后执行。清退或者更换的抗菌药物品种或者品规原则上12个月内不得重新进入本机构112、抗菌药物供应目录。第二十四条具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。二级以上医院应当定期对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经本机构培训并考核合格后，方可获得相应的处方权。其他医疗机构依法享有处方权的医师、乡村医生和从事处方调剂工作的药师，由县级以上地方卫生行政部门组织相关培训113、考核。经考核合格的，授予相应的抗菌药物处方权或者抗菌药物调剂资格。第二十五条抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容应当包括：（一）药品管理法、执业医师法、抗菌药物临床应用管理办法、处方管理办法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则、国家基本药物处方集、国家处方集和医院处方点评管理规范（试行）等相关法律、法规、规章和规范性文件；（二）抗菌药物临床应用及管理制度；（三）常用抗菌药物的药理学特点与注意事项；（四）常见细菌的耐药趋势与控制方法；（五）抗菌药物不良反应的防治。第二十六条医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限114、制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。第二十七条严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。第二十八条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越115、级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。第二十九条医疗机构应当制定并严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。村卫生室、诊所和社区卫生服务站使用抗菌药物开展静脉输注活动，应当经县级卫生行政部门核准。十条医疗机构应当开展抗菌药物临床应用监测工作，分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用情况应当及时采取有效干预措施。十一条医疗机构应当根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。临床微生物标本检测结果未出具前，医疗机构可以根据当地和本机构细菌耐药监测情况经验选用抗菌药物，临床微生116、物标本检测结果出具后根据检测结果进行相应调整。十二条医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制，并采取下列相应措施：（一）主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员；（二）主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药；（三）主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用；（四）主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。十三条医疗机构应当建立本机构抗菌药物临床应用情况排名、内部公示和报告制度。医疗机构应当对临床科室和医务人员抗菌药物使用量、117、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示；对排名后位或者发现严重问题的医师进行批评教育，情况严重的予以通报。医疗机构应当按照要求对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门报告。非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次；限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，每半年报告一次。十四条医疗机构应当充分利用信息化手段促进抗菌药物合理应用。十五条医疗机构应当对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并根据不同情况作出处理：（一）使用量异常增长的抗菌药物；（二）半年内使用量始终居于前列的抗菌药物；（三）经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；（四）118、企业违规销售的抗菌药物；（五）频繁发生严重不良事件的抗菌药物。十六条医疗机构应当加强对抗菌药物生产、经营企业在本机构销售行为的管理，对存在不正当销售行为的企业，应当及时采取暂停进药、清退等措施。第四章监督管理十七条县级以上卫生行政部门应当加强对本行政区域内医疗机构抗菌药物临床应用情况的监督检查。十八条卫生行政部门工作人员依法对医疗机构抗菌药物临床应用情况进行监督检查时，应当出示证件，被检查医疗机构应当予以配合，提供必要的资料，不得拒绝、阻碍和隐瞒。十九条县级以上地方卫生行政部门应当建立医疗机构抗菌药物临床应用管理评估制度。第四十条县级以上地方卫生行政部门应当建立抗菌药物临床应用情况排名、公布和119、诫勉谈话制度。对本行政区域内医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，将排名情况向本行政区域内医疗机构公布，并报上级卫生行政部门备案；对发生重大、特大医疗质量安全事件或者存在严重医疗质量安全隐患的各级各类医疗机构的负责人进行诫勉谈话，情况严重的予以通报。第四十一条县级卫生行政部门负责对辖区内乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）抗菌药物使用量、使用率等情况进行排名并予以公示。受县级卫生行政部门委托，乡镇卫生院负责对辖区内村卫生室抗菌药物使用量、使用率等情况进行排名并予以公示，并向县级卫生行政部门报告。第四十二条卫生部建立全国抗菌药物临床应用监测网和全国细菌耐药监测网，对全国抗菌药物临120、床应用和细菌耐药情况进行监测；根据监测情况定期公布抗菌药物临床应用控制指标，开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作。省级卫生行政部门应当建立本行政区域的抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，对医疗机构抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行监测，开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作。抗菌药物临床应用和细菌耐药监测技术方案由卫生部另行制定。第四十三条卫生行政部门应当将医疗机构抗菌药物临床应用情况纳入医疗机构考核指标体系；将抗菌药物临床应用情况作为医疗机构定级、评审、评价重要指标，考核不合格的，视情况对医疗机构作出降级、降等、评价不合格处理。第四十四条医疗机构抗菌药物管理机构应当定期组织相关专业技术121、人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为医师定期考核、临床科室和医务人员绩效考核依据。第四十五条医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权。第四十六条医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其处方权：（一）抗菌药物考核不合格的；（二）限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；（三）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；（四）未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；（五）开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。第四十七条药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进122、行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其药物调剂资格。第四十八条医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格。第五章法律责任第四十九条医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正；逾期不改的，进行通报批评，并给予警告；造成严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员，给予处分：（一）未建立抗菌药物管理组织机构或者未指定专（兼）职技术人员负责具体管理工作的；（二）未建立抗菌药物管理规章制度的；（三）抗菌药物临床应用管理混乱的；（四）未按照本办法规定执行抗菌药物分级管理、医师抗菌药物处方权限管理、药师抗菌药物调剂资格管理或者未配备相关专业技术人123、员的；（五）其他违反本办法规定行为的。第五十条医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正，给予警告，并可根据情节轻重处以三万元以下罚款；对负有责任的主管人员和其他直接责任人员，可根据情节给予处分：（一）使用未取得抗菌药物处方权的医师或者使用被取消抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物处方的；（二）未对抗菌药物处方、医嘱实施适宜性审核，情节严重的；（三）非药学部门从事抗菌药物购销、调剂活动的；（四）将抗菌药物购销、临床应用情况与个人或者科室经济利益挂钩的；（五）在抗菌药物购销、临床应用中牟取不正当利益的。第五十一条医疗机构的负责人、药品采购人员、医师等有关人员索取、收受药品生产企业、124、药品经营企业或者其代理人给予的财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的，由县级以上地方卫生行政部门依据国家有关法律法规进行处理。第五十二条医师有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照执业医师法十七条的有关规定，给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）未按照本办法规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；（二）使用未经国家药品监督管理部门批准的抗菌药物的；（三）使用本机构抗菌药物供应目录以外的品种、品规，造成严重后果的；（四）违反本办法其他规定，造成严重后果的。乡村医生有前款规定情形之一的，由县级卫生行政部门按照乡村医师从业125、管理条例十八条有关规定处理。第五十三条药师有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正，给予警告；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）未按照规定审核、调剂抗菌药物处方，情节严重的；（二）未按照规定私自增加抗菌药物品种或者品规的；（三）违反本办法其他规定的。第五十四条未经县级卫生行政部门核准，村卫生室、诊所、社区卫生服务站擅自使用抗菌药物开展静脉输注活动的，由县级以上地方卫生行政部门责令限期改正，给予警告；逾期不改的，可根据情节轻重处以一万元以下罚款。第五十五条县级以上地方卫生行政部门未按照本办法规定履行监管职责，造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予记大过、降级126、撤职、开除等行政处分。第五十六条医疗机构及其医务人员违反药品管理法的，依照药品管理法的有关规定处理。第六章附则第五十七条国家中医药管理部门在职责范围内负责中医医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。第五十八条各省级卫生行政部门应当于本办法发布之日起3个月内，制定本行政区域抗菌药物分级管理目录。第五十九条本办法自2012年8月1日起施行。抗菌药物临床应用监测、评估、干预制度为加强抗菌药物安全、规范、合理使用特制订本制度 一、对医院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。 二、对纳入抗菌药物采购供应目录的采购品种要进行临床评价。内容包括该药物的127、不良反应监测结果、临床疗效评价结果、临床用量等情况。 三、不良反应发生率频繁高、安全性低、效价低的品种根据临床医师或临床药师填写药品不良反应监测报告，经抗菌药物管理工作组、药事管理委员会经调查评估，决定是否继续使用。 四、建立细菌耐药预警机制，对耐药率较高的抗菌药物，根据抗菌药物动态监测及超常预警制度，进行效价评估，采取相应措施。 五、违规使用抗菌药物，如超适应症、超剂量的抗菌药物等，除按规定处理外，还应在全院通报警示，以防止再次发生。 六、定期组织医师、药师对全院抗菌药物使用情况进行分析、汇总、评估，同时结合国内外先进的抗菌药物临床应用及管理经验，提出适合本院的抗菌药物临床应用持续改进意见。128、抗菌药物临床应用监督管理制度一、医院抗菌药物管理工作组加强对医院抗菌药物临床应用情况的监督检查。 二、医院建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度。对各临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，对排名情况予以公示；对排名后位或者发现严重问题的部门负责人、医师进行诫勉谈话，情况严重的予以通报。 三、医院组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为临床科室和医务人员绩效考核依据。 四、医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方3 次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2 次以上超常处方且无129、正当理由的，取消其抗菌药物处方权。 五、医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其抗菌药物处方权： （一）抗菌药物培训考核不合格的；（二）未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的； （三）未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的； （四）开具抗菌药物处方牟取私利的。 六、药师连续3 次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。 七、医师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照执业医师法 十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任： （一）未取得抗130、菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的； （二）未按照本办法规定开具抗菌药物处方造成严重后果的； （三）使用未经批准抗菌药物的； （四）索取、收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的； （五）违反本办法其他规定的。 八、药师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照药品管理法 有关规定，给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，依法给子降级、撤职、开除处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任： （一）违反 药品管理法 第二十六条、三十四条的规定，违法购入未经批准抗菌药物的； （二）违反 药品管理法 第二十七条的规定，未调剂审核处方、医嘱131、，造成患者严重损害的； （三）未按照本办法规定，私自增加抗菌药物品种和规格的； （四）违反 药品管理法 第九十条的规定，在药品购销、临床应用中牟取不正当利益的； （五）违反本办法其他规定的。抗菌药物临床应用评估与持续改进制度 为加强抗菌药物安全、规范、合理使用特制订本制度 一、抗菌药物管理工作组负责对医院菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。 二、抗菌药物管理工作组对纳入抗菌药物采购供应目录的采购品种要进行临床评价，由临床医师、药师填写抗菌药物临应用床评估表，反馈意见。内容包括该药物的不良反应监测结果，临床疗效评价结果，临床用量等情况。132、 三、不良反应发生率频繁高、安全性低、效价低的品种，根据临床医师或临床药师填写药品不良反应监测报告和抗菌药物临床应用评估表，经抗菌药物管理工作组、药事管理委员会经调查评估，决定是否继续使用。 四、定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，对耐药率较高的抗菌药物，根据抗菌药物动态监测及超常预警制度，进行效价评估，采取相应措施。 五、违规使用抗菌药物，如超适应证、超剂量使用的抗菌药物等，除按规定处理外，还应在全院通报警示,以防止再次发生。 六、医院应定期组织感染性疾病专业医师、感染专业临床药师、临床微生物技术人员对全院抗菌药物使用情况进行分析、汇总、评估，同时结合国内外先进的抗菌药物临床应用及管133、理经验，提出适合本院的抗菌药物临床应用持续改进意见，并在全院推广实施。 七、定期发布抗菌药物临床应用情报、信息。共享抗菌药物临床应用理论知识。 八、利用信息化手段，HISS系统及合理用药软件，不断地促进和提高抗菌药物合理应用水平。 抗菌药物临床应用专业人才培养和考核制度为加强我院抗菌药物临床应用相关学科建设，充分发挥相关专业技术人员在抗菌药物临床应用管理工作中的作用特制订本制度 一、学科的建设 我院按规定设置感染性疾病科，配备相应数量的感染性疾病专业医师，负责对我院各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导、参与我院抗菌药物临床应用管理工作。我院按规定配备感染专业临床药师，对抗菌药物临床应用提供技134、术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与我院抗菌药物临床应用管理工作。我院按规定建立临床微生物室，开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，为病原学诊断提供技术支持，负责我院常见致病菌分布和耐药监测工作，参与我院抗菌药物临床应用管理工作。 二 学科专业人才培养 根据我院人才培养计划，定期选派感染性疾病专业医师、感染专业临床药师、临床微生物技术人员参加各种形式的学习、进修、培训。学习相关的法律法规、国内外先进的抗菌药物知识理论、临床实践等。提高自身合理用药知识水平和能力，并在平时的工作实践中，向科室的同志采取讲述、传授等学习方式进行抗菌药物的相关知识培训工作，从而提高全院的合理使用抗菌药物的135、知识水平和能力。 三 人员考核 对培养的医师、药师、临床微生物技术人员进行抗菌药物临床应用知识考核内容应当包括：各种相关法律、法规、规章和规范性文件、抗菌药物临床应用及管理制度、细菌耐药与抗菌药物相互作用、抗菌药物不良反应的防治等。考核合格的方给予相应级别的抗菌药物使用、调配及管理权限。不合格的取消其相应资格。抗菌药物筛选和定期评估制度为规范抗菌药物的筛选采购和临床的合理使用，特制定本制度：一、医院抗菌药物应当由药学部门统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门采购供应的抗菌药物。 二、医院应当按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药136、物，优先选用 国家处方集、 国家基本药物目录 和 国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 收录的抗菌药物品种。 三、医院购进抗菌药物品种不得超过35种；同一通用名称杭菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。具有相似或相同药学特征的抗菌药物不得重复采购。 三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规，注射剂型不得超过8 个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3 个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规。 四、医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）应137、向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。 五、医院确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，应向设区的市级以上卫生行政部门提出申请，并详细说明理由。由设区的市级以上卫生行政部门核准其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类。 六、医疗机构新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药学部门提出意见后，报抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组2/3 以上成员审议同意后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核，经药事管理与药物治疗学委员会2/3 以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科138、室、药学部门、抗菌药物管理工作组和药事管理与药物治疗学委员会可以提出清退或者更换意见。清退或者更换获得抗菌药物管理组1/2 以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种原则上6个月内不得进入本机构药物采购供应目录。 七、因特殊感染患者治疗需求，未列入本机构药品处方集和基本药品供应目录的抗菌药物，医疗机构可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提交申请报告，说明申请购入药品名称、规格、剂型、数量、使用对象和使用理由，经抗菌药物管理工作组审核同意后由药学部门一次性购入使用。 医院应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5 次。如果超过5 次，抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序