1、民营医院行政工作制度与人员岗位职责编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 一.行政管理制度1、会议制度1、由院长主持，各科负责人和有关人员参加。每二周一次，传达上级指示和安排工作。2、院周会：院长主持，护士长及各科负责人参加。每二周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。3、科周会：由科室主任主持，医生和护士长参加。每周一次，传达上级指示，安排本周工作。4、护士长例会：由护士长主持，各科室护士参加。每二周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。5、晨会：由病房医生和护士长主持，全科人员参加。每晨上班十五分钟内召开2、，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。2、病历管理制度1、医院应加强病历管理，严格遵循医疗机构管理条例和医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。2、医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。3、对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。4、医院要求医生按照病历书写基本规范（试行）的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与3、患者安全管理持续改进提供支持。5、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史，6、有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规的规定。7、本院医生经领导批准后，方可借阅有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。84、住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15 年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照统计法予以保密。3、入、出院工作制度1、医生在实践中要依据医院现有医疗资源（人力、技术、设备等）能够承受的程度来决定，是否可收入住院，还是应及时转往上级医院诊疗。2、每一个患者从门诊、急诊收入院时均有完整的记录，应都包含有明确的住院日、入院时的患者身体状态，精神状况的评价，向患者进行说明，取得理解与同意。3、危重症患者转院前应明确地向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解与同意，有转院记录，并与上级医院取得联系，必要时可派医务人员护送。4、患者出院应由本科的主治医5、生决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应依结帐单发给出院证、出院小结等文件，并清点收回患者住院期间所用医院的物品。5、医生、护士有责任根据病情为出院患者给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。6、病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，医生应加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果，如说服无效者应报告科主任批准，则由患者或其家属在病历中签署相关知情文件后办理出院手续，方可离院。经医生通知出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。4、住院处工作制度1、出入院患者统一由住院处办理手续。根据病情，合理收住患者。病房无空床，不得预办住院手续。26、患者凭医生开具的住院证到住院处办理手续，自费者按规定预交住院费，住院处再通知病区。3、患者住院应登记其联系人的姓名、住址、电话号码、身份证号等病历首页栏目，进行必要的卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院患者，介绍住院规则及病房有关制度。4、对一时不能入院的患者要耐心解释，请其等床住院。5、患者办理出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进行核算，开具结帐单及明细清单。患者或家属来住院处结清后，将结帐单交其拿回病区办理出院手续。6、公示住院收费标准，并应采用多种形式主动征求出院患者对医院服务的意见及改进建议。5、医院职工培训制度（一） 岗前教育制度1、医院要对每年新分配到岗7、的职工实行上岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。2、上岗前职业教育主要内容：法规与理念教育；医疗卫生事业的方针政策教育；医学伦理与职业道德教育；医院工作制度、操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责；病历书写的基本规范与质量标准；心肺复苏的基本技能；当地医疗卫生工作概况及所在医院情况；消防安全知识与技能培训等有关内容。3、岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。4、其他新上岗的职工，要依照本制度进行自学和考核。5、岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在试用期结束前作出评价。（二） 在职职工规范化培训制度1、根据8、国家继续医学教育的有关规定，医院必须实行在职职工终身教育，抓紧抓好人才培训工作，从难从严要求，进行正规训练。2、医院对在职职工继续教育工作，应设专人管理，在院长领导下，负责计划、组织和考核，建立技术档案。3、医院和科室应制订出在职职工继续教育规范化培训计划，以及保证计划完成的具体措施。4、对所有职工的培训，都要强调强化从基本理论、基本知识和基本技能入手。5、 医院定期检查培训计划执行情况，至少一年一次。对培训人才成绩突出的单位，应予奖励。6、医德教育和医德考核制度1、医院须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。2、医院须认真贯彻执行卫生部颁发的医务人员医德规范及实施办法。3、医院要根9、据医德规范，结合实际情况，建立医德考核与评价制度，制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法，建立医务人员医德档案。4、医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。5、医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一。6、医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励；对医德考核成绩差者应进行批评教育；对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应给予相应的处罚。7、医院应急管理制度1、为使在遭遇灾害与突发公共卫生事件危害时能够顺利渡过，医院要有医院紧急状态管理预案与实行的体制，同时在思想上要有充分的准备。2、制定突发事件（包括公共卫生事10、件、灾害事故等）应急管理预案文件，并定期组织演练。3、院长是实施“医院的灾害与突发公共卫生事件应急管理”是的责任者，院领导班子是组织决策层，中层干部是承担具体贯彻实施的职责，各级各类人员是执行者。4、建立紧急人员召集、物资器材调配的程序。5、设置休息日、夜间、节假日的应急对策体制。6、对各种人员如住院患者、门诊患者、家属、本院员工以及其它来院人员等，突发紧急意外事件（主要是指心脏骤停、猝死、意外损伤）时，要有明确的应急预案与措施。8、消防与安全管理制度1、全面落实国家公安部关于机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定的要求。2、落实逐级安全责任制明确职责、有专人负责，落实责任，有不断完善和落11、实各类应急处置预案，提高技防、物防、人防的覆盖面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。3、医院要对医护人员经常进行安全保卫、消防安全的宣传教育，切实做好应急医疗救护工作，加强培训和演练。4、门卫、值班、巡查制度；值班、值勤人员忠于职守、坚守岗位、认真检查，熟悉处置应急处置组织程序和措施；值班日记、巡查记录。5、加强对重点要害部门的安全管理，严格执行各项管理制度，岗位责任制度、安全操作规程、交接班制度、来访登记制度、安全应急预案；收费处等部门，贵重物品使用、保管、存储、运输；存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、传染性、腐蚀性等危险物品部门应当作为重点部门管理。6、安装符合国家标准的防入侵12、电视监控、消防报警等安全技术防范设施，并能正常发挥作用。7、建筑结构符合公安部门有关防护要求，环境与清洁应符合规范要求，室内严禁存放易燃、易爆物品，严禁堆放杂物，禁止吸烟。8、制定消防安全制度和保障消防安全的操作规程，设置安全疏散出口，疏散通道畅通，配置消防设施、灭火器材、消防安全标志和应急灯；夜间防火巡查符合消防安全有关规定，每年进行一次消防安全培训与演练。9、投诉处理管理制度1、医院设有专门部门（或专人）负责患者的投诉接待工作，有工作规范与记录文件；对投诉的问题应及时与相关科室部门通报，对重大事件投诉的信息迅速报告院领导。2、公布投诉电话、信箱，建立适宜的投诉处理的流程，3、通常一般问题13、应在投诉后二周内予以答复，若因问题复杂需增加时间进一步调查时，应事先向投诉者告知。4、对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈与落实的情况。5、医院应对投诉事件进行定期分析，要从医院管理的机制、制度、程序上提出整改措施，防止类似事件重复发生。6、建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。10、患者知情同意告知制度1、患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。2、履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定14、是口头告知或是同时履行书面同意手续。3、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。4、医院需要列出对患者执行书面“知情同意”的目录，并对临床医生进行相关培训，由医生用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。5、临床医生在对患者初步诊断后要向患者进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得患者的理解同意后，方可实施。6、如果患者对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，医生应在病程录中作详细记录，向患者做出进一步的解释，患者仍拒绝接受处理等情况，也15、应在病程记录中说明。7、如果患者执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由患者或委托人在知情同意书上签字。8、手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医生应告知患者拟施手术、麻醉的相关情况，由患者或家属签署同意手术、麻醉的意见。二.医疗管理制度1、急诊工作制度1、各级各类医疗机构中凡称“医院”者均应设置急诊室，实行24 小时开放随时应诊，节假日照常接诊。根据医院的功能任务，设置相应内部工作部门，医院并能为急诊患者提供药房、检验、等及时连贯的服务。2、急诊室应配有经急诊专业培训的专职医生、护士，科室应选派有临床工作3 年以上的医生参加急诊工作。4、医疗、护理16、管理部门应加强急诊工作的监督管理，定期召开会议，开展协调工作。5、急诊-入院-手术“绿色通道”畅通，急诊诊迅速到位。对急诊患者应以高度的责任心和同情心及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。6、急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。7、急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重患者抢救技术操作程序和突发公共卫生事件应急预案。8、急诊室应设立留院观察病床，患者由急诊医生和护士负责诊治护理，认真写好病历，开好医嘱。密切观察病情变化，及时有效地17、采取诊治措施。留院观察时间一般不超过三天（72 小时）。9、要建立突发公共卫生事件应急预案，遇重大抢救，需立即报院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的患者和无名氏者，在积极救治的同时，及时向有关部门报告。10、诊患者不受地域与医院等级的限制，对需要转院的急诊患者须事先与转去医院联系，取得同意后，方得转院。2、抢救室工作制度1、抢救室专为抢救患者设置，其他任何情况不得占用，设有危重症抢救流程图。2、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。3、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。4、每班核对一次物品，班班交接，做到帐物18、相符。5、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。6、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。7、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。8、每次患者抢救完毕后，主持者要及时做现场评论和初步总结。3、门诊工作制度1、医院应由院长分工负责领导门诊工作。各科主任应加强对门诊的业务技术领导。2、各科室参加门诊工作的医务人员，在医疗护理管理部门统一领导下进行工作。人员调换时，应与医疗护理管理部门共同商量，上岗前进行门诊病历书写规范的培训。3、门诊的医护人员应是具有一定临床经验的执业医生、注册护士担任，必须安排好人力。4、对高烧患者、重患者、60 岁以上老人及来自远地的患者，19、应优先安排门诊。5、对患者要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。院长应定期检查门诊医疗质量。6、门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定范围。医生要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。7、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及患者情况，有计划地收容患者住院治疗。8、加强检诊与分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。9、门诊标示清晰明白，设有导诊服务工作人员，要做到关心体贴患者，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有计划地安排患者就诊。10、门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫20、生防病、计划生育和优生学知识，有饮水设施及服务项目收费标准公示栏。11、门诊医生要采用保证疗效，经济适宜的诊疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻患者的负担。4、处方制度1、医院及医生、药师都应严格执行处方管理办法，促进合理用药，保障医疗安全。2、执业医生处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人之签字。3、药房不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医生更改后配发。凡处方不合规定者药房有权拒绝调配。4、有关“麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。5、医生应根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过321、 日用量，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医生更改日期，重新签字方可调配。医生不得为本人及其家属开处方。6、 处方内容（1）前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。（2）正文：以Rp 或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。（3）后记：医生签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。（4）急诊处方应在右22、上角加盖“急”字图印。7、处方一般用钢笔或兰色或兰黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医生必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖“急”字图章。8、医生应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。9、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为23、单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。10、一般处方保存一年。11、对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药房有权拒绝调配，情节严重应报告院长检查处理。12、药剂师（药剂士）对每一张处方均应审核，定期对处方进行用药分析，并将意见及时向全体医生通报；有责任向医生提供科学用药，合理用药的信息，并给予用药指导。13、本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医生所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。5、病历书写制度1、医生应严格按照病历书写基本规范（试行）要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒24、填、剪贴。医生应签全名。2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。3、门诊病历书写的基本要求：（1）要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医生书写签字。（2）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者。一般都应与初诊患者同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。（3）每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。（4）请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。（5）被邀请的会诊25、医生应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。（6）门诊患者需要住院检查和治疗时，由医生签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。（7）门诊医生对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。4、住院病历书写的基本要求：（1）住院医生要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女患者月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由经医生书写签字。（2）书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后小时内完成，急诊应即刻检查填写。（3）住院医生书写病历，主治医生应审查修正并签字。26、（4）再次入院者应写再次入院病历。（5）患者入院后，必须于小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。（6）病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医生对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录要及时记载，一般应每天记录一次。（7）科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医生会诊由会诊医生填写记录并签字。（8）手术患者的术前准备、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。（9）凡移交患者均需由交班医生写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医生负责填入病程记录内。（10）凡决定转诊27、转科或转院的患者，经治医生必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医生审查签字。（11）各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。（12）出院总结应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医生书写，主治医生审查签字。6、查房制度1、科主任查房，应有住院医生、护士长和有关人员参加。科主任查房每周次，主治医生查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医生对所管患者每日至少查房二次。2、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、光片，各项有关检查报告及所28、需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医生要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。3、护士长组织护理人员每月进行一次护理查房，主要检查护理质量。4、查房的内容：（1）科主任查房，要解决疑难病例；审查对新入院诊断、治疗计划。（2）主治医生查房，要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医生和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。（3）住院医生查房，要求先重点巡视新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验29、报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。（4）院领导应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。7、医嘱制度1、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医生与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。2、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写30、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。3、医生写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医生及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医生查对药物后执行，医生要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看患者就开医嘱的草率作风。4、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。5、手术后要停止术前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。6、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。7、无医生医嘱时，护士一般不得给31、患者进行对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医生不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医生报告。8、医疗质量管理制度1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。2、医院要建立健全医疗质量保证体系。（1）医院设置的质量管理与改进组织要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。（2）院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程；32、（3）医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。（4）临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。（5）各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。3、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：（1）核心制度包括首诊负责制度、医生查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。（2）对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理4、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，33、提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。5、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。6、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。7、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用诊疗常规指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用临床路径规范对患者诊疗行为。8、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良34、事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。9、医院感染管理制度1、医院要认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则及医院感染管理办法的有关规定，医院感染管理是院长重要的责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分；2、医院感染管理小组：组长： 黄志清副组长: 刘艳组员： 夏新萍 任翔 刘春娟3、医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。4、将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的35、完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。5、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。6、医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强手术室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。7、执行抗菌药物临床应用指导原则，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。8、应当按照医疗废物管理条例医疗卫生机构医疗废物管理办法的36、规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。10、查对制度1、临床科室（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。（2）执行医嘱时要进行“三查八对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。2、手术室（1）接患者时，要查对科别、床37、号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、所带的术中用药以和病历与资料、术前备皮等。（2）实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与患者主动交流作为最后核对途经。同时要知道患者是否有已知的药物过敏。3、药房（1）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医生签名是否正确。（2）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。4、检验室（1）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。（2）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和38、质量。（4）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。（5）检验后，查对目的、结果。（6）发报告时，查对科别、病房。5、医学影像科（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、部位、目的。（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（3）发报告时，查对科别、病房。11、会诊制度1、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。2、科间会诊：由经治医生提出，上级医生同意，填写会诊单。应邀医生一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻患者，可到专科检查。3、急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。4、科内会诊：由经治医生或主治医生提出，科主任召集有关医务人员参加。5、院39、内会诊：由科主任提出，经院长同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。6、科内、院内集体会诊：经治医生要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。12、转院、转科制度1、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的患者，由科内讨论或由科主任提出，经院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。2、患者转院应向患者本人或家属充分告知，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。3、较重患者转院时应派医护人员护送。患者转院时，应将病历摘要随患者转去。患者在转入医院出院时，应写治疗小结，交40、病案室，退回转出医院。转入疗养院的患者只带病历摘要。4、患者转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医生开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。13、病例讨论制度1、临床病例讨论（1）医院应选择适当的在院或已出院的病例举行定期或不定期的临床病例讨论会。（2）临床病例讨论会，可以一科举行。（3）每次医院临床病例讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。（4）开会时由科主任主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见。会议结束时由41、主持人作总结。（5）临床病例讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。2、出院病例讨论（1）出院病例讨论会可以分科举行或分病室举行。（2）出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。a、记录内容有无错误或遗漏。b、是否按规律顺序排列。c、确定出院诊断和治疗结果。d、是否存在问题，取得那些经验教训。3、疑难病例讨论会：（1）凡遇疑难病例，由科主任或主任医生主持，有关人员参加，（2）认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。4、术前病例讨论会：（1）由科主任主持，手术医生、麻醉医生、护士长、护士及有关人员参加。 （2）订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。（3）讨论情况记入病历。一般手术，也要42、进行相应讨论。14、值班、交接班制度1、医生值班与交接班：（1）各科在非办公时间及节假日，须设有值班医生，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。（2）值班医生每日在下班前至科室，接受各级医生交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，并做好床前交接。（3）各科室医生在下班前应将处理事项记入交班簿，并做好交班工作。（4）值班医生负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理；对急诊入院患者及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。（5）值班医生遇有疑难问题时，应请上级医生处理。（6）值班医生夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。（7）值43、班医生一般不脱离日常工作，如因抢救患者未得休息时，应根据情况给予适当补休。（8）每日晨，值班医生将患者情况重点向主治医生或主任医生报告，并向经治医生交清危重患者情况及尚待处理的工作。2、护士值班与交接班：（1）病房护士实行三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对患者进行护理工作。（2）交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重患者记录，重点巡视危重患者和新患者，并安排护理工作。（3）病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将患者总数、出入院、手术人数；新患者的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况44、，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。（4）晨间交接班时，由夜班护士重点报告患者和新患者病情诊断以及与护理有关的事项。（5）早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解患者动态，然后由护士长陪同日夜班重点巡视患者作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。3、药房、检验、超声等科室：应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。15、医疗技术管理制度1、医院提供的医疗技术服务应与其功能、任务和业务能力相适应，应当是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应45、用的安全、有效。2、建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实施。3、开展新技术、新业务要与医院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应，有严格审批程序，有相适应的专业技术能力、设备与设施，和确保患者安全的方案；当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。4、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度，建立新开展的医疗技术档案，46、以备查。5、进行的医疗技术科学研究项目，必需符合伦理道德规范，按规定批准。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全，不得向患者收取相关费用。6、医院不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术，对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，医院与医生应按照法规要求报批，未经批准的医院与医生严禁开展此类技术服务。7、新技术、新业务在临床正式应用后，医院应及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，并列入质量考核范围内。16、首诊负责制1、患者首先就诊的科室为首诊科室47、，接诊医生为首诊医生，须及时对患者进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。2、诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。3、被邀会诊的科室医生须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医生书面交待。4、首诊医生请其它科室会诊必须先经本科上级医生查看患者并同意。5、首诊医生对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。6、首诊医生应对患者的去向或转归进行登记备查。7、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医生、当事人和科室的责任。17、中医科工作制度1、各医院都要设立中医门诊，有48、条件的医院开设中医病房或中西医结合病房，加强中医科室的建设，继承、发掘、整理、提高祖国医药学遗产。2、医院中医科的病房，由中医负责管理。中医科患者的入院、出院、饮食、护理均由中医决定，诊断、治疗以中医方法为主，必要时可铺以西医治疗。3、中医可按患者病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗证明书。根据理、法、方、药的原则，按照“中医或中西结合病历基本规划”要求认真及时书写病历。病历记载要完整、准确、整洁，要签全名。4、对于年老经验丰富的中医，应配备水平较高的青壮年中医或西学中医生，作为助手，继承并整理其学术经验。积极开展中医的科研工作。18、防保健科工作制度1、协助有关部门建立健全医疗卫生网，培训提高49、基层卫生技术人员。2、积极开展、督促、检查、指导本院和地段的爱国卫生运动，经常宣传卫生知识，健全清洁卫生制度，做好除害灭病工作。 3、指导并担任本院和地段的多发病、传染病的预防工作。做好疫情报告、统计和传染病的消毒隔离、家庭病床及访视工作。 4、负责本院员工的体检、保健工作，本院员工的诊治、病休、住院、会诊和转院等，由预防保健科医生根据病情和有关规定处理。夜间、假日急诊，由有关科医生处理，但所开诊断证明不得超过三天。 5、建立并管理好员工病案。 三.医院各类突发事件应急处置预案1.突发重大事件应急处置工作预案医院安全工作直接关系广大患者和员工的生命安全和身体健康以及财产安全，关系医院和社会的发50、展与稳定，为进一步加强医院安全管理工作，建立医院突发事件应急机制，特制订以下预案一、组织机构 （突发公共卫生事件处置领导小组）组长：黄志清副组长：刘艳组员：夏新萍 阿依努 任翔二、各种事件处置程序：（一） 人员伤害事故处理程序： 1、 当患者发生伤害事故时，当班医护人员应及时报告领导，现场值班医护人员和领导应当及时采取干预和救治措施，受伤人员及时送相关科室救治，必要时领导应及时报告公安机关，以防止事态扩大，并在第一时间通知患者监护人。 2、当班医护人员应协同公安人员对事故发生的原因及过程进行调查，并做好证据的收集工作，包括人证、物证、当事人的陈述等， 3、 与伤者监护人进行协商。 4、 如果当51、事人各方协商未果，则可邀请第三方进行调解。 5、 如果协商不成，可以通过诉讼解决。 6、 妥善保管相关案件资料。 （二）群体性事件或个体重大突发事件 1、处置措施： （1） 事故发现人立即控制事态发展并通知领导。招呼其他工作人员共同维持现场，同时以最快速度将受伤人员送至相关科室救治。 （2）接报领导迅速赶到现场控制局面，并向单位负责人报告。（3）院领导根据事态严重程度，处置情况边向公安机关报告。 （4） 通知遭遇事故人员的家人和单位。 （5） 如是殴斗事件，除迅速控制局面、平息事态外，应将双方主要责任人和有关人员带入办公室，其余人员驱散。 如是社会人员来院闹事，须立即拨打公安“110”，并将闹52、事人员扣留。 2、注意事项（1） 各级领导遇事一定要冷静，果断采取措施。 （2） 处理群体性事件的原则是：迅速平息、减轻伤亡、保护患者、控制事态。 （三） 火灾事故 1、报警扑救程序：（1） 火灾第一发现人迅速进行扑救，并及时联系其他人员携带消防器具赶赴现场进行扑救。 （2） 根据火势情况，如需报警立即就近用电话或手机报告消防中心（电话119），报告内容为：“伊宁市西环路康居苑综合楼宏康医院发生火灾，请迅速前来扑救”，待对方放下电话后再挂机。 （3） 在向院领导汇报的同时，派出人员到医院大门等待引导消防车辆。 （4） 消防车到来之后，院内人员配合消防专业人员扑救或做好辅助工作。 （5） 使用器53、具：灭火器、水桶、脸盆等。 （6） 各级领导要迅速组织人员逃生，尤其是患者，原则是“先救人，后救物。”。 （7） 无关人员要远离火场的固定消防栓，以便消防车辆驶入。 2、扑救方法：（1） 扑救固体物品火灾，如木制品，棉织品等，可使用各类灭火器具。 （2） 扑救液体物品火灾，如汽油、柴油、食用油等，只能使用灭火器、沙土、浸湿的棉被等，绝对不能用水扑救。 （3）扑救电火应先切断电源，然后利用灭火器具进行扑救。 3、注意事项： （1） 火灾事故首要的一条是保护人员安全，扑救要在确保人员不受伤害的前提下进行。 （2） 火灾第一发现人应查明原因，如是电源引起，应立即切断电源。 （3） 火灾后应掌握的原则54、是边救火，边报警。 （4） 一般不组织患者参加灭火。 （四） 被盗案件 1、处置措施：（1） 发现案件时应及时向医院领导或院长报告。 （2） 接报后，领导迅速赶到现场，同时向院长报告。 （3） 安排人员保护现场，同时向知情人了解被盗物品的名称和数量，并做好登记。（4） 根据被盗物品的数量和价值，经请示后向公安机关报案。 （5） 积极协助公安人员勘察现场，为侦破案件提供条件。 2、注意事项 （1） 此类案件一般内部掌握，知情者未经允许不得向外界宣扬。 （2） 注意保护现场，以便为侦破案件提供条件。 （3） 各级领导要做好工作，不要因此影响正常的工作秩序和医疗秩序。 （五）传染性疾病事件 医院本着55、“及时隔离、及时送治、及时消毒、及时上报、加强防护”的原则进行处置。 （1）报告程序： 1、医生接诊患者应采取必要的防护措施。 2、发现患传染患者须应采相应隔离措施并及时上报领导。 3、必要时报县卫生局。 （2）传染病流行期间医院工作实施要点： 1、发现发热患者询问是否有传染病接触史，是否去过疫区。 2、发现疑似患者应到送往传染病定点医疗机构。同时通知院长。 3、对该患者接触过的物品和区域进行善后处理。 4、协助疾控中心做好传染病流调工作。2.突发公共卫生事件应急预案为进一步提高我院突发公共卫生事件的应急反应和救护处置能力，有效保障人民群众的身体健康和生命安全，维护社会稳定，根据国务院突发公共56、卫生事件应急条例和卫生部、省卫生厅、市卫生局有关突发公共卫生事件应急文件精神，特制订本预案。一、组织领导医院建立突发公共事件应急领导小组。组长：黄志清副组长：刘艳组员：夏新萍 阿依努 任翔应急处理 1、有关科室一旦接到突发公共卫生事件报告或救援指令后，必须立即报告医院突发公共事件应急领导小组组长，领导小组应立即启动应急预案，组织相关医疗救治分队赶赴现场，实施现场救护或疫情处理等，并迅速向市卫生局报告，接受其指令并取得相应的支持。2、救援人员在接送患者回院途中，应及时用电话向医院医生报告，说明患者人数、种类和主要病情。3、急诊室接到电话报告后，应立即报告院长。由院长调动相关专业医务人员，准备组织57、院内抢救。4、医院抢救人员接到通知后，必须迅速赶到医院急诊室，听从组织指挥，不得以任何理由拒诊。5、医疗救治原则：依据先救命后救伤、先治重伤后治轻伤的原则开展救护工作。6、严格执行首诊负责制，各首诊医生对所管的患者负责到底，并及时汇报患者的病情进展及救治经过。7、首诊医生必须做好与手术室或相关病区的交接班工作。8、对抢救的患者必须按规范书写详细、完整的病历记录；对需要转送的患者，应当按照规定将患者及其病历记录的复印件转送至接诊的或者指定的医疗机构。9、加强卫生防护，防止交叉感染和污染。三、教育培训和应急抢救设施保障1、加强突发公共卫生事件医疗救护人员培训工作，重点掌握检伤分类、徒手复苏、止血、58、清创缝合等基本技能。2、加强院前、院内急救建设，保证急诊抢救人员到位，确保应急通讯畅通，抢救设备仪器运转良好，抢救药品齐全，救护车辆性能良好，常规消毒物品、器械充足，确保重大疫情和突发事件发生后能迅速到位开展工作。3.医院感染暴发事件卫生应急预案1、医院感染暴发事件应急预案为有效控制医院感染事件的暴发、流行、快速切断传播途径，保护易感人群，防止医院感染的继发和蔓延，根据医院感染管理办法、医院感染暴发报告及处置管理规范，结合我院实际，特制定本预案。（一） 组织机构院领导统一领导，负责指挥、组织协调我院医院感染暴发事件的防治工作。（二） 疫情报告的控制医院出现感染流行或暴发趋势或确诊为传染病的医院59、感染，立即按传染病防治法疫情报告的控制程序上报有关部门。（三） 实施措施1、感染源的管理：（1） 住院患者一旦确诊为院内感染暴发或流行应立即隔离，发进一步治疗。（2） 患者隔离期间谢绝陪住和探视，避免交叉感染。（3） 隔离病房的活动范围仅限于患者居住的房间，呼吸道传染病患者需戴口罩。2、 医务人员的防护：（1） 根据疾病传播途径、方式的不同采取相应的防护措施，如戴口罩、防护眼镜或防护面罩、防护衣等。进、出隔离病房必须遵守规定的流程。（2） 操作前后必须消毒、清洗双手。（3） 密切接触传染源者应做必要的限制性隔离，以免病原菌扩散。3、 消毒与灭菌：（1） 隔离地区的一切医疗、生活用品必须单独使用60、。（2） 医疗废物、生活垃圾应按医疗废物管理办法进行处理。（3） 隔离病房应保持空气通风，必要时进行空气消毒。（4） 治疗室、床头桌、地面等每日用含有效氯500mg/L消毒剂擦拭2次。（5） 患者转院或病逝后按不同病种行终末消毒。4、 流程病学调查1、 查找感染源：对感染患者、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。2、 查找引起感染的因素：对感染患者及周围人群进行详细流行病学调查。3、 制定和组织落实有效的控制措施：包括对患者做适当治疗，进行正确的消毒隔离处理，必要时隔离患者，甚至暂停接受新患者。4、 分析调查资料，对病例在科室的分布、人群分布和时间分布进行描述。61、5、 分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径和感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合作出判断。6、 写出调查报告，总结经验，制定防范措施。7、 医院感染管理小组必须及时查找原因，协助专职人员调查和执行控制措施。8、 院长接到报告，指挥组织相关部门协助感染管理小组开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。2、医院感染传播途径的控制措施当医院发生院内感染时，为有效地切断医院感染传播途径，保护易感人群，特制定医院感染传播途径控制措施，病房及相关科室参照执行，发现医院感染及时通报。（一） 严格隔离适用的疾病各类：鼠疫、艾滋病、SARS1、 单间隔离，关闭房门62、，病原体相同的患者可同住一室。2、 所有进入隔离室的人应洗手、穿隔离衣、戴口罩、帽子、护目镜和手套、鞋套。3、 污染的物品及医疗废物应有标记，严格按医疗废物管理办法进行处理。（二） 接触传播的预防控制1、 同种病原感染者可同室隔离，密切接触患者时戴口罩，工作服可能被污染时应穿隔离衣。2、 接触患者或可能污染物品后，以及护理其他患者前，必须洗手。3、 污染的物品和医疗废物应有标记。（三） 呼吸道空气、飞沫传播的预防控制1、 单人隔离，同种病原体感染可同室隔离。2、 接触患者时应戴口罩。3、 某些呼吸治疗装置如：湿化器、雾化器、呼吸机管路严格消毒。（四） 肠道传播的预防控制1、 不必戴口罩，工作服63、如易沾污时穿隔离衣，接触污物时应戴手套。2、 洗手特别重要，凡接触患者或可能污染物后以及护理其他患者前，应严格洗手。3、 粪便或可疑污染物品，应随时消毒。（五） 医源性传播的预防控制1、 特别注意避免针刺伤。2、 尽量减少各种浸入性损伤及治疗造成的医院感染，严格无菌操作。3、 合理减少应用抗菌药物，避免细菌移位及菌群失调引起的医院感染。4、 定期检查一次性无菌医疗用品及各类灭菌物品。4.医务人员职业暴露应急预案1、原则：按照早发现、早报告、早评估、早用药、定期随访的原则，有效地预防和控制职业性暴露后感染的发生。2、应急领导小组组 长：黄志清副组长：刘艳主要负责人：夏新萍 阿依努 任翔3、报告程64、序：医务人员发生职业暴露后立即报告院长、护士长。4、暴露后的应急处理(一)紧急局部处理措施1.用肥皂和水清洗沾污的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。2.如有伤口，沿伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用肥皂水或清水冲洗。3.受伤部位的消毒：伤口用75%酒精或0.5%碘伏消毒，并包扎伤口。被暴露的粘膜，应用生理盐水或清水冲洗干净。(二)全身处理措施1.HIV根据暴露级别和暴露源病毒载量水平，选择实施预防性用药方案。2.乙肝病毒暴露后，应在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白。同时进行血液，乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug(按0、1月、6月间隔)。五、应急后处理(一)登记：65、1.对发生经过详细记录：发生的时间、地点、经过；2.暴露方式：损伤的具体部位、程度；3.接触物种类；4.处理方法及经过；5.用药情况。(二)分析原因：分析引起暴露的原因。(三)提出持续改进措施：在分析引起暴露的具体原因的基础上，采取持续改进措施。四.护理工作制度1、护理部工作制度1、护理部负责全院护理人员的调配工作。2、护理部要对每个岗位进行观察与监督，及时发现问题并指正与改进。每周检查一次并记录、归纳与总结。3、护理部有年计划、季度计划、周工作重点，并认真组织落实，年终有总结。4、新入职的护士要继续岗前培训。并进行理论与常规操作考试。5、建立各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责66、任制度。6、全面实施以患者为中心的护理服务理念。7、护理质量控制工作：（1）由护士长负责。年有工作计划，月有检查重点，有记录，并有改进措施。（2）护士长深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。（3）建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量。8、组织定期不定期召开业务学习会议。9、定期对护理人员岗位技术能力评价工作2病房管理制度1、病房由护士长负责管理。2、保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。3、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置。4、定期对患者进行健康教育。5、保持病房清洁整齐，布局有序 ，注意通风。6、医务人员必须按要求着装，佩戴有姓67、名胸牌上岗。7、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。附1：病房工作人员守则1、主动向新入院的患者介绍医院的有关制度和病房环境，进行入院评估，了解患者的要求，使他们尽快适应环境，接受治疗。2、工作认真负责，语言文明，态度诚恳，避免恶性刺激。对个别患者提出的不合理要求应耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握原则。3、尊重患者，注意保护患者隐私。4、在检查、治疗和处理中要严格遵守操作规程，耐心细致解释，选用合适的器械，不增加患者痛苦。进行有关检查和治疗时，如导尿等，应用屏风遮挡患者或到处置室进行。5、对手术患者，术前应做好解释安慰工作，68、以消除患者的恐惧和顾虑；术后要告诉患者转归情况，使其安心休养。6、保持病房安静整洁。合理安排工作时间、避免噪杂。尤其应保持病房安静，不得大声喧哗。在不影响医疗效果的情况下，有些处置可待患者醒后施行。7、保持病房空气流通、清洁卫生。生活垃圾、医用垃圾分类放置、及时处理。8、重视患者的心理护理，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题，应尽可能设法解决，并定时向患者征求意见，改进工作。附2：患者入院须知尊敬的患者及家属：欢迎您来本院检查治疗，为了保证您在住院期间得到精心、妥善的治疗护理，增进医患双方理解，配合遵守医院各项规章制度，确保医疗安全，在您入院之际向您做一简要介绍，并请您协助作好以下各项：69、1、请按病房规定时间作息，室内请勿吸烟。不得使用外接电源和电器。2、住院患者饮食，由医生依病情决定，不能擅自更改。3、住院期间不能自行邀请院外医生诊治或自行用药。原则上不外购药品，如确需外购，需事先与医生协商。4、患者和家属不得向医院职工馈赠钱物。5、住院患者未经许可不应进入诊疗场所、不得自行翻阅病案及其他医疗资料。6、办理住院手续后，服从病房床位按排，患者不得擅自离院或外宿。擅自外出者，按自动出院处理，确有重要原因必须离院者，需签署离院知情承诺书，由此而产生的一切不良后果，责任自负。7、住院患者可携带少量必需的生活卫生用品，其他物品不得带入病房，严禁带入重要文件、危险品等。钱财等贵重物品自行70、妥善保管。8、爱护公共财物。勿将病房用物移出病房或供他人使用，损坏公物按价赔偿。不得在病区内使用酒精炉、电饭煲等，严禁向楼下倒水、扔污物、烟头，如因此发生火险，将追究法律责任。9、医院欢迎提供改进工作的意见。患者如有不遵守院规或违规者，医院要给予劝阻、教育。以上各项，患者及家属已阅知，并愿执行。患者本人签字： 家属代表签字：20 年 月 日(此线下由工作人员填写)患者姓名： 拟住病房：附三：病房管理要求1、病房保持空气新鲜，安静整洁，有消防疏散图及标示。2、病室内床单位无杂乱物品，无悬挂衣物；桌面、窗帘保持清洁、无破损、无污迹；床号、门号按规定位置粘贴。3、各室内家具摆放整齐、固定、整洁无灰尘71、。4、各抽屉、柜内物品按要求放置，干净、整齐。5、病房走廊清洁，无多余物品。6、禁止随便粘贴宣传画、广告画、告示、通知及便条等。7、紧急通道及公共阳台不堆放杂物，保证通道畅通。8、垃圾筒及时清理，无溢出。3早会制度早会是科室在每日清晨上班开始时间进行的会议。开好早会，对维持正常的运行秩序、保证良好的医疗工作质量和环节质量有特殊重要的意义。1、早会由主任和护士长主持，凡科室成员均应准时到会，不迟到，不缺席，仪表整洁。2、每日早会由夜班护士交待前一日病室内患者情况。3、医生重点介绍新患者的情况以及诊疗注意事项。4、护士长布置当日护理及其它工作重点，定期总结工作。5、传达各项会议主要内容。6、早会时72、间应于15 至30 分钟内结束。附：病房早交班时间要求1、早交班中时间分配：总体以不超过30 分钟为宜，对病情交班15 分钟左右。2、早交班要求：早交班应保证质量，简明扼要，不拖拉，在不影响患者治疗护理的前提下进行。（1）夜班护士交班前15 分钟再次进入病房，了解患者病情，然后在交班时重点掌握患者病情的最新变化。（2）按规定时间准时开始交接班，无会议传达时，交班时间原则上不超过20 分钟；有会议传达时，不得超过30 分钟。（3）交班内容：夜班护士在交班前应准备充分，交待病情准确清楚，并正确运用医学术语，体现患者的动态变化。（4）护士长不定期就交班内容进行提问。4交接班制度1、值班人员必须坚守岗73、位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。2、每班必须按时交接班，接班者提前5-10 分钟到病房，阅读病房报告、护理记录、交班记录本。在接班者未到岗与交接清楚之前，交班者不得离开岗位。3、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病房报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作方可离去。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等，以便于夜班工作。4、交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。接班时间发现问题，应由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。5、交班内容及要74、求：（1）交清住院患者总数，出入院、手术，以及新入院情况等，患者的诊断、病情、治疗、护理、写出书面病房护理交班报告。（2）交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。（3）接班者应清点急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。5、执行医嘱制度1、医嘱书写要求：（1）必须写明下达医嘱的时间、患者姓名和床号。（2）顺序：a、分级护理；b、重点护理c、特别记录d、饮食e、治疗医嘱f、检查、化验等（3）停止医嘱应先写“停”，其后写明所停医嘱的内容。2、整理医嘱：长期医嘱应及时由医生下达“重整”医嘱，主班护士负责核对，在长期医嘱单的最后一条长期医嘱下用红铅笔划一横线，然后将未停75、的医嘱按时间顺序依次排列。3、执行医嘱：（1）护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间再执行。（2）执行医嘱时必须按查对要求认真核对，长期医嘱执行后在医嘱执行单上立即打蓝“”并签字，临时医嘱执行后在医嘱单上立即签全名并注明实际执行时间。（3）处理后的医嘱由护士确认，打印于医嘱单、医嘱执行单上，然后在医嘱本上打蓝“”。（4）需要时(P、R、N)医嘱按长期医嘱处理，每执行一次在医嘱单上按临时医嘱记录一次。4、要求：（1）常规医嘱一般在上午11Am 前开出，要求层次分明，内容清楚。（2）医护人员对患者的一切处置必须开写医嘱，不得口头吩咐。（3）开写医嘱应字迹清楚、76、整洁，意义明确、完整，不得随意涂改，不用的医嘱用红笔写明“取消（DC）”字样以示停用，开写、执行和“取消”医嘱一律注明时间和签全名。（4）书写检查、治疗、饮食、护理常规等医嘱一律用中文，通用药名、用法用中文也可以用外文缩写。（5）患者进行手术时，术前医嘱一律停止，在医嘱单上以红铅笔划一横线，以示截止，重新开写术后医嘱和转科后医嘱。（6）医生开写特殊医嘱后，应向值班护士口头交待清楚。（7）护士执行医嘱时须经第二人认真核对。每班核对医嘱，并签名。每周全面核对医嘱一次。6、分级护理制度1、新患者入院每天测体温、脉搏、呼吸三次连续三天；体温在以上及危重患者每隔四小时测一次。一般患者每天早晨及下午测体温77、脉搏、呼吸各一次，每天问大小便一次。新入院患者测血压及体重一次。其他按常规和医嘱执行。、医生根据病情下达护理分级医嘱后，作出分级护理的标记。（1）二级护理 病情依据：a、急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者；b、慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。 护理要求：a、定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给患者测量体温、脉膊、呼吸、血压；b、协助、督促、指导患者进行生活护理。c、按要求做好一般护理记录单的书写。d、每一至两小时巡视一次。（2）三级护理病情依据：生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。 护理要求：a、按常规为患者测体温、脉膊、呼吸、血压；b、定期巡视患者，掌握78、患者的治疗效果及精神状态；c、进行健康教育及康复指导。3、根据病情变化及评估的结果，应及时变更护理等级。7、病房安全制度1、物品固定放置，便于清点，保证患者行动安全。2、病房内禁止吸烟与饮酒，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。3、加强对陪住和探视人员的管理。4、贵重物品不要放在病房内。5、病房晚九点应及时清理病房内探视人员离开病区，并督促患者休息。6、加强巡视，如发现可疑分子，及时通知保卫处。7、空病房要及时上锁。8、按要求畅通防火通道，不堆、堵杂物。9、消防设施完好、齐全，上无杂物。8、健康教育制度健康教育是一项科普工作。通过健康教育，使广大群众增加卫生知识，有利于防病和治病。各病房79、门诊定期以各种形式向患者及家属进行卫生宣教，并使之形成制度，认真落实，健康教育的方法有以下几种：1、对住院患者重点是，但不限于：（1）入院须知宣教（2）传授相关疾病知识（3）手术前及手术后护理知识（4）出院时康复知识2、对门诊患者重点是，但不限于：（1）门诊诊疗环境（2）传授相关疾病知识（3）合理用药知识3、个别指导：内容包括一般卫生知识如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，及简单的急救知识等。可在入院介绍和护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件作具体针对性指导。4、集体讲解：门诊利用患者候诊时间，病房则按工作情况与患者作息制度选定时间进行集体讲解，还可结80、合示范，配合幻灯、模型等，以加深印象。5、文字宣传：利用宣传栏编写短文、专科性宣传图示或诗词等，标题要醒目，内容要通俗，要体现大多数患者的保健需求。9、注射室工作制度1、凡各种注射应按处方和医嘱执行，对易致过敏的药物，必须按药品说明书规定做好注射前的药物过敏试验。2、严格执行查对制度，对待患者热情、体贴。3、密切观察注射后的情况，若发生注射反应或意外，应及时进行处置，并通知医生。4、严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。注射时，使用一次性注射器。5、备齐抢救药品及器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。6、每天要做好室内清洁卫生和消毒。7、严格执行隔离消毒制度，81、防止交叉感染。10、治疗室工作制度1、保持室内清洁，每完成一项工作，即要随时清理，每天消毒两次。每周彻底扫除一次。除工作人员外，其他人员不许在室内逗留。2、器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。3、各种内、外用药品分类放置，标签明显，字迹清楚。4、严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。5、无菌持物钳和无菌罐，每4 小时更换。6、已用过的一次性注射器、输液器等，放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理，不得返回治疗室。7、无菌物品应注明灭菌日期、须在有效期内使用。8、打开后的无菌液体，需继续使用者，需注明打开日前与时分，仅限于当班时间内使用。11、82、换药室工作制度1、严格执行无菌操作原则，非换药人员不得入内。2、除固定敷料外(绷带等)，一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌有效日期，无菌溶液定期检查，无过期物品。3、换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。4、污敷料放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理。5、换药室每日紫外线照射消毒二次，记录消毒时间及签名，每周彻底扫除一次。6、换药时，根据伤口情况，换药物品依先后秩序一次备齐，保持台面整洁。7、做到操作轻柔，程序规程，处置准确，包扎符合要求。12、患者入院、出院工作制度1、入院：（1）在患者入院之前准备好床单位。（2）热情接待患者并向其介绍自己和其他医务人员。（3）陪同患者至指定的83、床位并确保其舒适。（4）解释并告之住院规则/须知及病房有关制度。（5）完成护理评估。（6）根据患者的需要制订护理计划。2、出院：（1）接到患者出院医嘱后，核对所有录入医嘱记帐明细无误后，通知住院处结帐。（2）患者出院前，由责任护士及医生将出院小结交予患者，并认真向患者及其亲属告知出院后注意事项。包括：目前的病情；药物的剂量、作用、副作用；饮食；活动；复诊时间等。（3）准确告知患者和家属办理出院手续的方法。（4）主动征求对医疗、护理等各方面的意见及建议。（5）清点患者单位公用物品：包括被服类，家具等。（6）收到患者出院证明条后，方可允许患者离院；嘱患者带齐个人用物，将患者送出病房。（7）出院后，84、床单位进行终末消毒，更换床上用品。3、转院转科：（1）接到患者转院医嘱后，及时与相关单位沟通。（2）患者转院前，由责任护士及主管医生向患者或亲属告知相关注意事项，如目前的病情，途中可能遇到情况等。（3）转院时应将医生的病历摘要及其它必要资料备妥随同转院，保障医疗信息资料连续性。（4）转院途中可能遇到情况的处理有预案和具体准备措施。（5）转院时填写好交接清单，交接时经现场核对后签字确认。13、护理查房制度护理查房是护士学习知识，提高业务水平的重要途径。应在报告病例的基础上，针对患者和病例的特点，进行有针对性、有目的的分析与讨论，使参与者在业务上有所收获。1、查房目的：（1）更新业务知识：学习护理85、专业的概念、理论。（2）能找出护理上的技巧，交流经验、教训。2、查房要求（1）护理查房要有组织、有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对患者提出护理问题、制定护理措施并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。（2）护理查房要注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。（3）护理查房可采用多种形式。（4）病房每月进行护理查房一次。（5）查房前要进行充分的准备并提前通知参加人员护理查房的内容。（6）护理查房主持人要选择有临床经验，具有一定的专业理论水平的护师或主管护师。对查房中出现的问题能及时予以纠正。3、查房86、程序（1）护理查房前由护士长及查房主持人选择适宜的病例。（2）根据病例学习、总结相关的知识，选择护理人员查阅有关资料，进行准备报告。（3）护理查房开始由主持人先介绍查房内容，后依次为病例介绍、讲解相关疾病的治疗、护理要点、此病例的护理措施及措施依据、讨论，最后由护士长进行总结性发言。在整个查房过程中，主持人应为参加者提供参与的机会及时间，使讨论积极热烈。查房后列出重点学习内容，以备考核。14、 护理查对制度1、医嘱查对制度（1）处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。（2）主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每周定87、期大核对一次，并根据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。（3）抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间（4）护士长每周总查对医嘱一次。2服药、注射、输液查对制度（1）服药、注射、输液前必须严格进行三查八对。 三查：操作前查、操作中查、操作后查。 八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间用法和有效期。（2）清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。（3）静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。（4）摆88、药后必须经第二人核对方可执行。（5）对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史。（6）发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。（7）观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。3、手术患者查对制度（1）术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。（2）查手术名称、术前用药、药物过敏试验结果等。（3）查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。（4）当家属面取下贵重物品（戒指、项链、耳环等），并交由家属保管。4、建立使用腕带作为识别标示制度（1）对无法89、有效沟通的患者应使用“腕带”作为患者的识别标志。（2）“腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经二人核对。5、查对要求在抽血、给药时，应至少要求同时使用二种查对的方法，并要求患者自行说出本人姓名，经核对无误后方可执行。15、护理人员技能定期评估制度 为全面提升护理队伍专业水平及综合能力，护理部要有计划、定期地对护理人员进行意识、能力、技能和经验的培训及评估，确保护士能随着医学的发展，不断更新知识、提高技能，更好的胜任护理工作，确保每一位护理人员均具有必备的相关护理技能。1、护理部依据护理专业发展的需求及护理人员继续教育的需要，结合护理队伍的具体情况，制定护士培训计90、划及分层次、分阶段组织实施，并定期进行培训有效性评价。2、培训及评估内容包括：专业理论和技能、医院规章制度、国家和行业法律法规、应急措施等。3、培训及评估方法：（1）护理部年度有计划地组织全院护理查房，通过护理病例讨论及护理计划的制定、实施，提高护理人员的综合护理水平。（2）每月组织全院护士理论讲座，普及基础理论及推广新知识，每季度进行护理人员理论考试。4、各科根据专科特点制定专科培训计划，并组织专科理论、技能的培训；通过考核对培训效果进行评估。5、新护士参加护理部的理论及技能的培训及考核。6、护理管理部门要为每一位护士建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件，包括护理注册证书或执业证明、技91、术准入、上岗许可等文件，有关教育、培训和工作经历的资料等，技术评估的结果要用于岗位任职资格。16、护理应急预案（一）患者紧急状态时的护理应急程序1、患者突然发生病情变化时的应急程序（1）应立即通知值班医生。（2）立即准备好抢救物品及药品。（3）积极配合医生进行抢救。（4）必要时通知患者家属，如医护抢救工作紧张可通知院长负责通知患者家属。（5）某些重大抢救或重要人物抢救，应按规定及时通知院长。2、患者突然发生猝死时的应急程序（1）发现后立即抢救，同时通知值班医生、上级领导。（2）通知家属，抢救紧张可通知院长通知家属。（3）向院长汇报抢救情况及抢救结果。（4）如患者抢救无效死亡，应等家属到院后，再92、通知太平间将尸体接走。（5）做好病情记录及抢救记录。（6）在抢救过程中，要注意对同室患者进行保护。3、患者坠床/摔倒时的应急程序（1）患者不慎坠床/摔倒，立即奔赴现场同时马上通知医生。（2）初步判断患者的情况，如测量血压、判断患者意识、查看有无外伤等。（3）医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。（4）病情允许时将患者移至抢救室或患者床上。（5）遵医嘱开始必要的检查及治疗。（6）必要时应向上级领导汇报。（7）协助医生通知患者家属。（8）认真记录患者坠床/摔倒的经过及抢救过程。4、患者外出（或不归）时的应急程序（1）发现患者擅自外出应立即通知医生及护士长。（2）通知院长93、。（3）查找患者联系电话，或通知住院处协助查找家属联系电话。（4）尽可能查找患者去向，必要时通知保卫处协助寻找患者。（5）患者返回后立即通知院长，由主管医生及护士长按医院有关规定进行处理。（6）若确属外出不归，需二人共同清理患者用物，贵重物品、钱款应登记并上交领导妥善保存。（7）认真记录患者外出过程。5、患者发生输液反应时的应急程序（1）患者发生输液反应时，应立即撤除所输液体，重新更换液体和输液器。（2）同时报告医生并遵医嘱给药。（3）情况严重者应就地抢救，必要时进行心肺复苏。（4）做好护理记录，记录患者的生命体征、一般情况和抢救过程（5）保留输液器和药液分别送消毒供应室和药房，同时取相同批号94、的液体、输液器和注射器分别送检。6、患者发生静脉空气栓塞时的应急程序（1）发现输液器内出现气体或患者出现空气栓塞症状时，立即阻拦空气输入体内，更换输液器或排空输液器内残余空气（2）通知医生及护士长（3）将患者置左侧卧位和头低脚高位（4）密切观察患者病情变化，遵医嘱给予氧气吸入及药物治疗。（5）病情危重时，配合医生积极抢救。（6）认真记录病情变化及抢救经过。7、输液过程中出现肺水肿时的应急程序（1）发现患者出现肺水肿症状时，立即停止输液或将输液速度降至最低。（2）及时与医生联系进行紧急处理。（3）将患者安置为端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。（4）高流量给氧，减少肺泡内毛细血管渗95、出，同时湿化瓶内加入2030的 酒精，改善肺部气体交换，或遵医嘱使用无创呼吸机辅助呼吸。（5）遵医嘱给予镇静、利尿、扩血管和强心药物。（6）必要时进行四肢轮流结扎，每隔510 分钟轮流放松一侧肢体止血带，可有效地减少回心血量。（7）认真记录患者抢救过程。（8）患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。8、患者发生误吸时的应急程序（1）当发现患者发生误吸时，病情允许时立即使患者采取俯卧位，头低脚高位，叩拍背部，尽可能使吸入物排出，并同时通知医生。（2）及时清理口腔内痰液、呕吐物等。（3）监测生命体征和血氧饱和度，如出现严重紫绀、意识障碍及呼吸频度、深度异常，在采用简易呼吸器维持呼吸的同时，急请麻醉师96、插管吸引。（4）做好记录，必要时遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器和物品。（5）通知家属，向家属交代病情（二）意外事故紧急状态时的护理应急程序1、停水和突然停水的应急程序（1）接到停水通知后，做好停水准备包括： 告诉患者停水时间。 给患者备好使用水和饮用水。 病房热水炉烧好热水备用，同时尽可能多备使用水。（2）突然停水时，白天与维修部门联系，夜间与后勤联系，汇报停水情况，查询原因，及时维修。（3）加强巡视患，随时解决患者饮水及用水需求。2、泛水的应急程序（1）立即寻找泛水的原因，如能自行解决应立即解决。（2）如不能自行解决，立即找维修部门。（3）协助维修人员的工作，白天可通知病室清洁人员及时清扫97、泛水；夜间要主动将污水清理。（4）告诫患者，切不可涉足泛水区或潮湿处，防止跌倒，保证患者安全。3、停电和突然停电的应急程序（1）通知停电后，立即做好停电准备，备好应急灯、手电等。（2）突然停电后，立即开启应急灯照明等。（3）通过电话与后勤联系，查询停电的原因。（4）加强巡视病房，安抚患者，同时注意防火、防盗。4、失窃的应急程序（1）发现失窃，保护现场。（2）电话通知保卫处来现场处理。（3）协助保卫人员进行调查工作。（4）维持病室秩序，保证患者医疗护理安全。5、遭遇暴徒的应急程序（1）遇到暴徒时，护理人员应保持头脑冷静，正确分析和处理发生的各种情况。（2）设法报告保卫处,或寻求在场其他人员的帮助98、。（3）安抚患者及家属，减少在场人员的焦虑、恐惧情绪，尽力保证患者的生命安全及国家财产。（4）暴徒逃走后，注意其走向，为保卫人员提供线索。（5）主动协助保卫人员的调查工作。（6）尽快恢复病室的正常医疗护理工作，保证患者的医疗安全。6、火灾的应急程序（1）发现火情后立即呼叫周围人员分别组织灭火，同时报告保卫处及上级领导。（2）根据火势，应用现有的灭火器材和组织人员积极扑救。（3）发现火情无法扑救，马上打“119”报警，并告知准确方位。（4）关好邻近房间的门窗，以减慢火势扩散速度。（5）将患者撤离疏散到安全地带，稳定患者情绪，保证患者生命安全，撤离时用湿毛巾、湿口罩或湿纱布罩住口鼻，以防窒息。（699、）尽可能切断电源、撤出易燃易爆物品并抢救贵重仪器设备及重要科技资料。（7）组织患者撤离时，可走安全通道。叮嘱患者用湿毛巾捂住口鼻，尽可能以最低的姿势或匍匐快速前进。7、地震的应急程序（1）地震来临，听从上级领导部门的统一指挥协调，值班人员应冷静面对，关闭电源、水源、气源、热源，尽力保障人员的生命及国家财产安全。（2）发生强烈地震时，需将患者撤离病房，疏散至广场空地或院内紧急避难场所。撤离过程中，护理人员要注意维护秩序，安慰患者，减少患者的恐惧。（3）情况紧急不能撤离时，叮嘱在场人员及患者寻找有支撑的地方蹲下或坐下，保护头颈、眼睛、捂住口鼻。（4）维持秩序，防止混乱发生。（5）注意防止有人趁火打100、劫。17、护理文书书写基本规范与质量监管制度1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2、护理文件书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。3、护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4、修改：原则上不能修改。若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处画双横线，字改在侧面，签全名。5、护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。6、护士长定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。附： 体温单：1、楣栏应使用同色蓝黑墨水或碳素墨水书写。2、42C40C 之101、间写患者转归时请用红签字笔书写。3、 绘制体温、脉搏曲线使用红、蓝色墨水笔。4、呼吸以下（含呼吸）应根据医嘱和护理常规，全部使用红签字笔填写。5、血压、体重、身高应在楣栏中注明单位，标注方法：将单位写在两字右侧。如：血压mmHg，体重kg，身高cm。6、请假前后体温不相连。附：医嘱单：1、长期医嘱单和临时医嘱单应保持楣栏及项目填写齐全，有执行时间及执行护士签名，尤其是临时医嘱应有实际执行时间。2、各医嘱执行单执行后打勾签字后，应按医院规定保存。3、护士使用计算机录入医嘱时，应准确及时录入下达医嘱的医生姓名。附：护理记录：一般患者护理记录：记录对象：无危重患者护理记录的其它患者。记录频次：原则上102、应根据病情变化随时记录。附：病房交班报告书写要求:1、楣栏填写：楣栏填写清楚，详细填写病室名称，日期（年、月、日），总数、入院、转入、出院、转出、手术等人数。2、病室交班报告书写顺序及写法：（1）出院、转出患者的姓名、床号、诊断及出院或转出的时间。（2）出院、转出书写只占一行表格，如内容在日间病情栏内容纳不下，可直接延续书写到夜间病情栏内。（3）空一行，新入院、转入患者姓名、床号，患者性别、年龄、入院原因（诊断）及时间。（4）空一行，当日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。（5）空一行，明日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。（6） 病危患者均需要书写。3、病室报告书写注意点:（1）报103、告应按照书写顺序及要求书写。（2）报告内容要前后衔接，如白班交班时渗血较多，夜间应注明是否终止或仍渗血，是新鲜还是陈旧性血液等。（3）当内容需转第二页时，楣栏处应填写病室名称，日期（年、月、日）及页数，其他项目不必再填写；患者病情如在第一页未写完，第二页只写患者姓名及床号。（4）患者行特殊辅助检查如钡餐、胃肠道造影等，只写在交班本中，不用写在病室报告中。（5）日间交班报告由主管护士填写，晚间由后夜班护士填写，签全名。（6）书写危重患者报告内容时，第一行前面空两格。（7）报告中注意措词恰当，无错别字，使用医学术语。报告不允许涂改或伪造，字迹清晰、整洁。附：医嘱本使用要求：1、医嘱本楣栏填写齐全,104、字迹清楚，日间医嘱“日”字用蓝笔,“夜”字用红笔。2、医嘱不得涂改，如有错误，只能用红笔“作废/DC”，同时有医生签名。3、医嘱本不得有缺页、丢失，保持医嘱本的完整。保存期二年、4、开医嘱时间要与实际时间相符，护士有责任监督并提醒医生。5、护士执行临时医嘱，时间不得超过15 分钟。6、核对原则：每日核对一次当日长期医嘱并签名。每周大核对医嘱一次。必要时重整医嘱。7、核对内容包括：（1）医嘱录入后，确认人应持医嘱本与电脑核对是否正确。（2）每日医嘱由连班和前夜护士核对,确认医嘱录入、打印是否正确。（3）已停医嘱在病历上是否转抄。（4）核对医嘱时应连同临时医嘱一起核对。五.院内感染管理制度1、医院105、感染管理制度1、医院要认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则及医院感染管理办法的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分；2、定期讨论在贯彻医院的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。3、住院床位总数在20 张的医院，应当指定分管医院感染管理工作小组。建立与完善医院感染突发事件应急管理程序与措施。4、医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。106、5、将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。6、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。7、医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度。8、执行抗菌药物临床应用指导原则，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。9、应当按照医疗废物管理条例医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗107、废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。2、医院感染监测管理制度1、医院感染管理小组必须对患者开展医院感染监测。2、医院感染管理小组应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理小组书面汇报和反馈。3、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于每年监测人数的10，漏报率低于20。4、消毒灭菌效果的监测医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行医院消毒技术规范。进入人体无菌组织的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品，应符合医院消108、毒卫生标准5、 环境卫生学的监测环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、供应室区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。3、医院感染的消毒隔离制度1、 医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。2、 根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等。消毒109、首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。3、 化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。4、 患者使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。5、 手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部消毒技术规范（2015 年版）。6、 地110、面的清洁与消毒：地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配制。拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后应先消毒、洗净、再晾干。7、 医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染患者采取相应隔离措施。4、手部卫生规范与质量监管制度在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，是控制医院感染的一项重要措施，也是对患者和医务人员双向保护的有效手段。1、洗手的指征（1）进入或离开病房前必须洗手。（2）在病房中由污染区进入清洁区之前。（3）处理清洁或无菌物品前。（4）无菌技术操作前后111、。（5）手上有污染物或与微生物污染的物品或体液接触后。（6）接触患者伤口前后。（7）手与任何患者接触前后（8）在同一患者身上，从污染部位操作转为清洁部位操作之间。（9）戴手套之前，脱手套之后。（10）戴脱口罩前后、穿脱隔离衣前后。（11）使用厕所前后。2、手消毒指征（1）为患者实施操作之前。（2）诊察、护理、治疗免疫性功能低下的患者之前。（3）接触每一例传染患者之后。（4）接触感染伤口和血液、体液之后。（5）接触致病微生物所污染的物品之后。（6）双手需保持较长时间的抗菌活性，如需戴手套时。（7）接触每一例传染性患者后应进行手消毒。3、手部卫生的监督管理（1）严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和112、手消毒。（2）使用正确的洗手（七步洗手法）和手消毒方法，并保证足够的洗手时间。（3）确保消毒剂的有效使用浓度。5、消毒药械管理制度1、医院感染管理小组负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。2、医院感染管理小组按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并具体负责医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。3、医院感染管理小组负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院领导并提出改进措施。4、采购部门应根据临床需要和医院感染管理小组的对审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。5、医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专113、人负责。6、医院自配消毒药时，应建立消毒剂使用登记册，登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。7、医院使用消毒器械时也应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。8、使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。9、禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。6、一次性使用无菌医疗用品管理制度1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无114、菌医疗用品只能一次性使用。2、医院感染管理小组认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。3、医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理小组备案，即医疗器械生产许可证、医疗器械产品注册证医疗器械经营许可证，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。4、在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。5、医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通115、风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。6、临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、过效期和产品有无不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，必须及时留取样本送检，均应及时报告医院感染管理小组。7、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。8、一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院医疗废物管理条例规定处置。7、医疗废物管理制度1、医疗一次性废物应分类放置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装116、物或者密闭容器内，须有明显的警示标识和警示说明。2、感染性废弃物、损伤性废弃物不能混合收集。少量的药物废物可以混入感染性废物，但应在标签上注明，进行集中处理。3、医疗废物中血液等高危废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌，然后按感染性废弃物收集处置。4、使用过的一次性医疗用品如一次性注射器、输液器和输血器等物品必须就地进行毁形。放入专用收集袋进行集中处置。5、锐器不应与其他废弃物混放，用后必须置入锐器容器中进行集中处置。6、禁止丢弃医疗废物，禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。7、 医院必须设置污水处理装置，并有专人负责。8、 污水处理人员必须经过岗前培训，117、正确掌握有关卫生知识及设备操作技术。9、 处理后的污水应符合国家医院污水排放标准，并定期检测。10、严格管理，定期检查。8、医院感染的分级防护管理制度1、 根据卫生部医院感染管理规范及消毒技术规范制定以下内容：（1）工作人员上岗着装符合要求。要戴工作帽、白大褂、口罩等。（2）工作人员的发生锐器伤害时及时报告医院感染管理小组。（3）在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。2、 各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。3、 医院感染实行分级防护118、的原则（1）基本防护适用对象：在医院发热门(急)诊以外的从事诊疗工作的医护技人员防护配备：白大衣、工作裤、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。防护要求：按照标准预防的原则。（2）加强防护防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员。着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。隔离衣、防护镜、外科口罩、手套等。9、预防重点部位医院感染的制度1、留置导尿管所致尿路感染（1）严格执行留置导尿管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。（2）有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循。（3）插管时119、应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。（4）导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引流。（5）不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。（6）保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。（7）定期进作重点部位病原学检查，采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致尿路感染”诊断标准时，应及时获得治疗，72 小时无效重复病原学检查。（8）有完整的操作、观察与处置记录。（9）有留置导尿管所致尿路感染的监测、分析与反馈。2、手术部位感染（1）择期手术患者，术前住院日应少于3 天，I 切120、口手术前有感染症状的应暂缓手术。（2）如无指征，应术前洗澡，并使用抗菌皂。（3）避免不必要的术前备皮。或在手术当天或手术室内备皮。备皮采用不损伤皮肤的脱毛方法。（4）严格按照抗菌药物临床应用指导原则中有关围手术期预防性抗菌药物的使用规范要求使用抗菌药。（5）有手术切口护理和引流的操作规程，并严格实施；换药应严格无菌操作技术。六。手术室制度与岗位职责1.无菌操作制度1、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。2、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁。3、夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。4、进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或超过无121、菌区取物。操作者应与无菌区保持一定的距离、以免污染无菌区。5、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内、不可暴露在空气过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开、凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内，超过24小时后必须重新灭菌，不得继续使用。6、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱内、并保持清洁干燥，与非无菌物分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，过期物品重新消毒灭菌。7、消毒物品要有明显的标志，要写明消毒日期。 8、治疗室、手术室等有空气消毒制度，紫外线消毒有照射时间登记。9、输液用后作为感染性医疗垃圾单独收集并由回收焚化处理。2.消毒隔离制度1、医务人员上班时衣帽整洁122、，离开工作场所应脱去工作服；禁止穿工作服进食堂、会议室等非工作场所。2、诊疗、换药处置工作前后均应洗手、消毒。3、无菌容器、持物钳4小时更换一次。4、手术结束后应用1:100“84”进行物表擦拭，地面应湿式清扫、抹布要专用、用后彻底消毒。手术应定时开门通风换气半小时后进行空气消毒。如使用紫外线消毒，要登记消毒时间、定期监测紫外线强度。5、换下手术衣裤放于指定污衣筐内，不得随地乱丢，禁止在走廊清点。各种医疗用具，使用后均须严格消毒后备用。6、无菌物品每天检查一次，已打开的无菌物品一经打开，使用时间最长不得超过24小时；尽量使用小包装。用过的物品与末用过的物品严格分开，并有明显标签，严禁用过期物品123、。7、手术室人员下班前，均应进行清洁和消毒。8、一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后，置专用容器内封闭运送，进行无害化处理。3.消毒药械的管理制度1、医院感染管理小组负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时向医院感染管理小组报告并提出改进措施。2、后勤应根据临床需要和医院感染管理小组的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。3、科室建立使用消毒器械登记本，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。4.一次性使用无菌医疗用品管理制度1、一次性使用无菌医疗用品手术室不得自行购入和使用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。2、医院感染管理小组认真124、履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。3、医院购入的一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督部门颁发医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证和生产企业或取得医疗器械经营许可证的经营企业购进合格的产品。4、后勤要建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度，记录产品名称、型号、规格、数量、单价、产品批号、消毒灭菌日期、实效期、出厂日期、卫生许可证号、每次订货与到货的时间、供需双方经办人签名等。5、一次性使用无菌医疗用品应存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地2025cm；距天花板50cm；距墙壁5cm；按失效期的先后顺序码放，禁止与其他物品混放，不得将125、标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。6、手术室使用一次性使用无菌医疗用品前，应认真检查包装标识是否符合标准，小包装有破损、失效、产品有无不洁等产品质量和安全性方面的问题，发现问题应及时向医院感染管理小组和采购部门报告。7、手术室发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告医院感染管理小组，不得自行做退、换货处理。8、使用后的一次性医疗用品必须按照当地卫生管理局规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放，避免回流社会。5.医务人员职业防护实施办法根据中华人民共和国职业病防治法、医院感染管理办法以及医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则的相关规定，为了保证全院职126、工的职业健康安全，防止血源性传播疾病对全院职工的感染，特制定本办法。1、全院职工在从事医疗救治、实验检测及医疗垃圾处理等过程中，必须采取正确的自我防护措施，防止因操作不当可能造成的职业伤害。（1）热力灭菌时应防止烧伤或灼伤。压力蒸汽灭菌应防止发生爆炸事故及可能对操作人员造成的灼伤事故。（2）采用紫外线消毒时应避免对人体的直接照射。（3）使用液体化学消毒时应防止过敏和可能对皮肤、黏膜造成的损伤。（4）处理锐利器械和用具时应采取有效的防护措施，以避免可能对人体的刺、割等伤害。2、医院每年对医务人员进行健康体检，进行必要的免疫接种并建立健康档案；各科为医护人员和工作人员准备必要的防护设施。3、手术室127、人员必须严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套、洗手。严禁工作人员穿工作服进食堂、会议场所等非工作场所。4、工作人员工作中发生职业伤害或职业暴露时，应立即采取正确的处理措施，并及时报告科室感染管理小组或护理部，并填写相应的报告卡。5、发生针刺伤的补救措施：1、立即止血，清洗伤口，使用消毒药剂、无菌敷料包扎伤口。2尽可能了解锐器是否沾染了有传染性疾病的体液或血液。3立即报告感染管理小组同时填写职工锐器刺伤登记表。4如被病人血液、体液污染的锐器刺伤，应根据以下情况进行针对性处理：受伤医务人员HBsAg(-)或抗-HBs(-)未注射疫苗且病人为H128、BV阳性时，应在24小时内免费注射乙肝高价免疫球蛋白并且皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0月、1月、6月间隔），同时按0月、1月、6月进行血液乙肝标志物检查；受伤医务人员HbsAg阳性或阴性6.手术室工作制度1、手术室工作人员必须严格遵守消毒灭菌原则，执行手术各项规章制度和职责，保持室内肃静和整洁。进入手术室必须穿戴手术室的清洁鞋、衣、帽及口罩。2、手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定位置，并经常检查，以保证手术正常进行。麻醉药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。3、手术室内应有无菌物品存放柜，放置有序，每周进行灭菌处理，标明物品种类及消毒日期129、，消毒过期、未消毒和无标志的物品严禁使用。4、手术前后必须详细清点手术器械、敷料等数目。使用手术包前应查对灭菌有效日期及灭菌标准，灭菌物品有效期7天。手术完毕后及时清除污物，洗刷地面，清洗手术器械、敷料，消毒手术室。5、冲洗器具、注射器、手术器械、手术包等必须做到一人一包一器，用过后进行消毒灭菌，一次性物品消毒后毁形处理。6、每日手术前打开门窗通风30分钟，用消毒液擦洗手术台床面、台面、灯具及地面。7、手术室应每周彻底清扫一次。8、手术室对施行手术的人员应作详细登记，做好统计工作。9、手术室内禁放各类私人物品，如茶杯，书报等。10、受术者进入手术室应更换清洁鞋，并核对姓名、年龄、手术名称、部位130、等，防止差错。11、凡与手术无关人员不能随意进入手术室。7.手术室护士职责1.在护士长领导下担任器械管理或巡回护士等工作，并负责手术的准备和手术后的整理工作。2.认真执行各项规章制度和技术操作规程，督促检查参加手术人员的无菌操作，注意病人安全，严防差错事故。3.参加卫生清扫，保持手术室整洁、肃静、调节空气和保持室内适宜的湿度。4.负责手术后病人的包扎、保暖、护送。8.手术室管理制度1.凡需要手术治疗的病人，应明确诊断，严格手术指征，做好术前准备，并需征得家属同意并签字。2.参加手术人员应准时到达手术室，按规定步骤洗手，严格执行无菌操作。、3.手术时，麻醉师、护士、术者应密切配合。4.缝合时，应131、仔细检查有无出血点。5.手术结束后须待病情允许，方可将病人送回病房，术者需向病房值班人员交待注意事项。6.手术后，开好术后医嘱，及时写好手术记录及术后病历。对需要研究的病例应组织讨论，总结经验、吸取教训。7.严格执行接送手术病人工作。9.手术室接送病人制度1、接手术患者时要认真核对该患者的床号、姓名、手术部位。2、检查术前准备是否完善，如家属签字，并注意不带贵重物品入手术室。3、检查手术所需用物是否准备齐全，如病历、记帐单并带入手术室。4、接台手术，提前电话通知有关科室作准备，待病人接入手术室后，医生随即进入手术室。10.手术室的安全制度1、遵医嘱接病人，再次核对患者的基本信息。2、接送病人注132、意安全。3、术中用药要严格三查八对，及时记录于麻醉单上。4、专人专职保养维修室内电器设备。定期检查和维修平车。5、如发生遇外情况，应立即汇报有关部门，并向院领导汇报。11.手术病人术前、术后访视制度1、护士接患者时核对姓名、性别、年龄、民族、体重等。收集患者临床资料，术前诊断、手术名称、各种检查结果；有无过敏史及手术史等。2、了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。3、做好术前宣教工作：（1）向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化妆等。（2）介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。（3）介绍手术时注意事项等。4、访视过程中要体现人文关怀，注意保护患者隐私，认真执行保护性医疗制度。七133、消毒供应室制度与岗位职责1、消毒供应室工作制度1、消毒供应室负责医疗器材清洗、消毒、灭菌。2、严格划分三区（污染区、清洁区、无菌区）。工作人员应严格遵守各区的工作流程和操作规程，3、各种无菌物品应注明品名、灭菌期、失效日期及打包人编号，并做到专人保管，保证无菌物品质量。如超过有效期、外观检查不合格或疑为污染，应重新再处理，灭菌后发放。4、定期进行本室的各项监测，做好院内感染监控工作，确保工作质量。5、建立各科室物品账目及请领、发放、报损制度，定期清点，以旧换新，做到帐物相符，杜绝物品丢失浪费。6 、建立停电、停水、消毒锅故障时应急预案，以及意外事件的处置程序2、消毒隔离制度1、工作时间工作人员134、必须衣帽整洁，禁止戴首饰。2、收污物时必须戴手套，操作前后注意洗手。3、下收下筐“污”“洁”标记明显，工作完毕后用消毒液檫拭。4、各项操作应严格按所划分的区域进行，保持室内清洁、整齐。5、工作间不得存放私人物品，供应室各种器材均不得挪为私用。6、工作人员必须每年查体一次，患传染病、皮肤病等均应调离。7、各工作间每日进行空气、地面、物表消毒。3、安全管理制度1、定期组织科室内工作人员进行法制法规、消防知识及安全教育，树立安全意识。2、消防设备有专人定期检查和管理，并保证消防设备的性能完好。3、加强对供应室的安全检查，每日下班前，应仔细检查各供应室水电设施及其它安全设施，做到防火、防盗、防水。4、135、做每日的安全检查，发现问题应及时解决。5、严格执行各项技术操作规程，确保常规器械灭菌合格率100%，防差错事故发生。4、消毒室工作制度1、消毒室专人管理。2、消毒人员必须经过培训，持证上岗。3、消毒期间，严格执行操作规程，坚守工作岗位。4、定期监测灭菌锅的使用效能，确保使用安全，物品灭菌合格率为100%。5、“已灭菌”、“未灭菌”物品有明显标记，分开放置。6、认真作好灭菌效果监测，有记录。7、定期进行灭菌锅的保养及室内卫生清洁工作，每日空气消毒一次，有记录。8、对“待消包”严格执行规范检查工作。5、检查包装室工作制度1、人员衣帽整洁，禁戴手饰及穿拖鞋。2、严格执行初洗后物品的精洗工作程序及器械136、保养、打包。3、室内物品放置有序，工作前后洗手，用消毒液擦拭桌面、地面、每日紫外线消毒，并做好记录。4、打包前按卡片认真核对，检查各类器械性能完好，包布洁净、无破损，并注明名称、灭菌日期，失效期，工作代号。 5、每日做好登记，统计工作。6、交接班制度1、供应室实行两班制，值班人员接班时应严格进行物品交接手续，接班时发现问题有交班者负责，接班后发现的问题有接班者负责。2、无菌物品固定一定基数，标记清楚，定期检查无菌物品有无过期、霉变等现象，及时进行处理。确保无菌物品的供应。3、清点回收物品的品名、数量、质量，并进行登记。4、检查各器械性能是否良好，发现问题及时向护士长报告。7、查对制度1、发放无137、菌物品时，应认真核对发放单上登记的科别、物品名称、数量及灭菌日期、失效日期。2、回收物品时应查对品名、器械的种类、数量、性能，盒、盖、物相符，所用器械已经过初步消毒处理。8、供应室护士职责1、在护士长领导下进行工作，负责医疗器械、敷料的清洗制作、包装、保管、消毒、登记工作。2、经常检查医疗器械的质量，如有破损及时修补登记，并向护士长报告，进行处理。3、协助护士长请领各种备品，经常了解临床科室的意见和建议，不断改进工作。4、认真执行各项规章制度和技术操作规程，不断提高供应室工作质量。5、严格执行无菌操作原则和消毒隔离制度，增强无菌观念，做好供应室院感监控工作并记录，严防差错事故发生。 6、保证科138、室内清洁卫生工作。9、回收、初洗室工作人员职责1、负责回收物品的分类处理。2、保持室内清洁，定时通风、换气，每日工作前后用消毒液擦拭桌面、地面，每日紫外线消毒一次。3、工作人员回收、清洗物品时，必须戴手套，不能穿拖鞋。4、对回收的各类物品分类浸泡消毒，每次使用消毒液前，测试含氯消毒液浓度，并记录。5、各类包布及治疗巾有专用洗衣机清洗，包布一用一洗。6、室内物品摆放有序，定位管理，加强自我保护意识。10、精洗、包装间工作人员职责 1、负责初洗后物品的精洗和器械保养打包。2、室内物品放置有序，工作前后洗手，用消毒液檫拭桌面、地面。每日紫外线消毒，有记录。3、打包前按卡片认真核对，检查各类器械性能完139、好，包布洁净、无破损。并注明责任代码及灭菌日期和失效期。4、统计每日工作量，并记录。11、供应室质量控制管理制度1、严格执行各项规章制度及操作规范。2、按规定要求认真进行灭菌质量监测压力及蒸汽灭菌效果监测，根据不同类型的灭菌器及消毒物品分类达到该产品所需的蒸汽压力、灭菌温度、灭菌时间。3、灭菌时物品摆放合理，所有的灭菌包应竖放，分层放置，包与包之间有空隙。灭菌物品装载量不超过柜容量的80%。4、每个包必须按要求使用化学指示胶带和化学指示卡。5、无菌物品包装外应有明显的灭菌标志，注明物品的名称、灭菌日期、失效日期、责任代码、检查者代码。专柜保管，在有效期内使用。6、紫外线灯管消毒效果检测：每半年140、由院感小组专职监控人员进行紫外线强度测定，使用中的紫外线灯管强度应70uw/cm2。8、保持室内清洁，每日用消毒液拖地，擦拭桌面、台面一次，紫外线空气消毒2小时。紫外线灯管每周用95%酒精擦拭一次，每周进行一次卫生大清扫。12、供应室灭菌质量监测供应室灭菌质量监测包括工艺监测、仪表监测、化学监测和生物监测。工艺监测：、满足必要的灭菌参数：根据不同类型的灭菌器，达到该产品所需要的消毒剂量、蒸汽压力、灭菌温度和灭菌时间。、正确的包装：包装材料透气性能好，可用脱脂棉布、专用包装纸及带通气孔的器具；灭菌包的体积不得大于20*20*10cm。、合理摆放，所有灭菌包应竖放，包与包之间留孔隙，灭菌物品的装量141、不得超过柜室容积80%。、灭菌设备无技术障碍：进排气系统通畅，仪表温度和时间显示正常，蒸汽饱和度好。13.供应室应急预案制度1、制订发生火灾、压力蒸气泄漏、突发公共事件时的处理流程。并培训工作人员掌握处理流程。2、遇到重大险情，工作人员应沉着冷静，积极采取措施，不得离岗。3、备用急救物资，分类装放，固定位置，方便快速取用。 停水应急预案及程序一、各种原因引起的停水，导致无法正常清洗和灭菌等工作。二、接到停水通知，立即告知科内相关人员，优先处理急件、要件。三、同时做好储水准备。四、突然停水，立即通知水管维修部门，关闭水龙头，一方突然来水，造成泛水和浪费。五、启用常规储存，立即联系、调整、组织货源142、，保障供给。六、立即汇报给有关管理人员和部门，及时查找停水原因，尽快恢复正常供水。程序：接停水通知做好停水准备通知相关科室安排好工作突然停水通知水管维修部门关闭水龙启用常规储存水汇报有关管理部门查找原因供水。 停电应急预案及程序一、突然停电，立即通知电力维修部门。协助查找原因，尽快恢复供电。二、接到停电通知，立即告知相关人员，优先处理急件、要件。立即通知相关科室调整手术和治疗时间。三、汇报给相关部门，立即调整、组织可供电货源，保障供给。四、关闭相关仪器，以防突然来电，损坏相关仪器。五、使用应急照明设备，启用常规存储，保证正常供应。程序：突然停电通知电力维修部门查找原因尽快供电接到停电通知告知相143、关人员通知相关科室调整手术和治疗时间关闭仪器使用应急照明设备 火灾应急预案及程序一、一旦发生火灾，立即报告医院消防科；根据火势情况拨打119，准确报告火灾地点、部位、目前情况。二、初步判断着火原因，进行紧急处理。电起火，马上关闭总电源，然后使用干粉灭火器，禁用水扑火，以免触电；易燃物资着火，立即用灭火器或水扑火。三、火势较小，组织本院工作人员使用灭火器或其他方式灭火。尽快组织疏散人员，转移贵重物资。四、协助维护秩序，为灭火救援人员、救援设备进入现场创造条件。五、平日应加强消防安全培训，易燃易爆物品有警示标示，保持安全通道畅通。六、设立兼职消防安全员，每日对重点设备、重点部位巡查记录。程序：发生144、火灾紧急疏散人员通知医院消防安全科拨打119关闭总电源积极扑救尽快撒出易燃物资，转移贵重物资维持秩序保证安全通道畅通 泛水应急预案及程序一、发现泛水时，马上关闭总水阀，通知医院相关部门。二、及时查找原因，尽快找到疏散下水管道出口，如需要维修应立即进行。三、组织人员在最短的时间内转移物资，使损失降低到最小程度。四、泛水停止后，应对环境进行清洁和相应消毒处理。五、发现设备、供水系统出现问题及时维修，定期检修。程序：发现泛水关闭总水阀通知相关部门查找原因立即维修转移物资泛水停止环境清洁、消毒设备定期检修 锐器刺伤的应急预案及程序一、如不慎被乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病病毒等污染的尖锐物体划伤刺破时，应145、立即挤出伤口血液，然后用肥皂水和清水冲洗，再用碘伏、酒精消毒。二、根据受伤程度进行缝合、包扎处理。三、在对伤口进行处理后，立即报告护士长、护理部、医院感染管理科等相关部门，并填写“锐器伤登记表”上交护理部备案。四、定期进行血源性传播疾病的检查和预防。如不慎被乙肝、丙肝阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24小时内抽血检查乙肝病毒抗体和丙肝病毒抗体，必要时抽取病人的血液进行对比，同时注射免疫球蛋白。刺伤后1个月、3个月、6个月进行复查。如被HIV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24小时内抽血查HIV抗体，必要时抽取病人的血液进行对比。受伤后1个月、3个月、6个月进行复查，同时遵医嘱服146、药。程序：立即挤出伤口血液反复冲洗消毒受伤部位缝合或包扎上报登记定期检查抽血化验、对比注射免疫球蛋白、用药复查灭菌物品质量缺陷应急预案及程序一、一旦发生灭菌物品质量问题，立即通知相关人员。二、立即停用现场灭菌物品，并妥善封存、登记。三、立即查找缺陷原因。四、及时进行灭菌设备的检修、监测；强化各级人员的岗位职责和操作操作流程。五、若是人为原因，追究相关人员的责任，完善事件记录。 灭菌器遇到冷气团应急预案及程序一、灭菌员每日检查压力灭菌器性能，保证正常运行。二、若发生冷气团情况立即停止灭菌，仔细查找原因，通知器械维修人员及时维修。三、重新启动程序，及时进行压力灭菌。程序：立即停止压力灭菌通知器械维147、修人员重新压力灭菌 灭菌器出现质量问题紧急风险预案一、如遇灭菌器灭菌质量突然出现质量问题，则工作人员首先应停止使用压力蒸汽灭菌器。二、立即电话报告相关部门，查明原因并进行维修。三、如灭菌器出现质量问题自院不能维修解决的，应请厂家的机械师来院进行维修。立即停止压力灭菌通知器械维修人员及护士长不能维修通知厂家机械师维修通知院部主管领导联系其他医院协助解决物品灭菌待灭菌器维修好质量监测合格重新启用。 突发事件应急预案及程序一、消毒供应中心按规定准备各种一次性医疗物品及压力灭菌物品。二、每日检查，及时补充，以备急用。三、若发生重大突发事件，无菌发放人员将急救物品送到使用科室，及时保证供应，若供应物品不148、足，立即压力蒸汽灭菌，1小时保证供应。程序：各种灭菌物品（一次性物品）及时送到急用科室 14.工作人员职业暴露应急预案及处理程序1、工作人员发生病毒职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施。2、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，生理盐水冲洗粘膜。3、如有伤口，应在伤口旁瑞轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用肥皂液和流动水清洗，禁止进行伤口处的局部挤压。4、受伤部位的伤口冲洗后，应用消毒液消毒并包扎伤口，被暴露的粘膜，反复用生理盐水冲洗干净。5、发生职业暴露后，及时报告医院感染管理科，抽取患者及暴露人员血标本送检及详细登记、上报。6、预防性用药，随访和咨询。程序：发生职业暴露后肥皂/清水液冲洗、挤149、压、消毒报告院领导采样、评估、登记预防性用药报告给疾控中心随访、登记、监测。八.药房制度与岗位职责 1、 药房工作制度1、药房是在院长直接领导下工作，既具有很强的专业技术性，又有执行药政法规和药品管理的职能性。2、必须严格执行中华人民共和国药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定及处方管理办法等相关的法律法规。3、具体负责药品采购、保管、分发、调剂、制剂、质量监测，以及临床用药管理和药学服务等有关药事管理工作。4、应根据相关的规范要求制订出科学的、完善的、可行的工作制度、操作规程和岗位责任制，并认真落实和执行。5、应经常以各种不同的形式组织本部门的人员，学习和掌握专业技术知识与技能，提高全体人员的150、技术和服务水平。6、结合本院的功能、任务和本部门的实际情况，制定出切合实际的部门发展规划和服务工作计划，并予以实施。7、必须牢固树立以患者为中心，面向临床的服务意识。积极倡导和鼓励药师参与临床药物治疗工作，开展临床药学服务。8、建立临床药师制度。2、 临床药师工作制度1、临床药师应具有中级以上专业技术职务的药学技术人员担任。2、临床药师应以服务患者为中心，遵循药物临床应用指导原则、临床治疗指南和循证医学原则，积极参与临床合理用药工作。3、临床药师应参与临床药物治疗方案设计、实施与监测，重视临床用药的理论总结和用药实践经验的累积。4、深入临床了解药物应用情况，进行治疗药物监测，设计个体化给药方案151、；负责收集、整理和核实ADR 报告并及时上报。5、指导临床医护人员合理使用药品、管理好药品；为临床提供最新实用的药品信息和药物咨询服务，宣传合理用药知识。6、协助临床医生做好药品临床观察，收集、整理、分析、反馈药物安全信息；7、结合临床用药，开展药物评价和药物利用研究。8、临床药师必须坚持面向临床，为患者和临床服务的宗旨，虚心向临床学习，经常与临床医护人员沟通和交流，使其真正成为医疗团队的一员。9、注意了解和收集国内外药学和临床用药最新发展动态，加强药学和临床医学的理论学习，不断总结工作经验，提高自身业务水平。3、 药品采购工作制度1、根据相关的法律法规的规定，医疗机构中使用的药品、医疗用消毒152、剂和所用的试剂应由药房负责统一计划、采购和供应，其它科室不得擅自购销药品等。2、药房应指定专人负责采购工作，其他人员未经允许一律不得购药。3、药品采购计划及品种，应依据国家、地方和本院的基本用药品种目录、基本医疗保险用药目录和处方集目录并结合临床需要制定。4、采购人员要严格自律，严禁以任何形式索取、收受各种形式的回扣，所收各种礼品等应及时登记上缴，不得私自留用。5、药品采购必须从有资质的正规的药品经营企业购入，应将有业务关系的经营企业和业务人员的资质备案，并应相对固定。6、凡临床需要使用基本用药品种目录、基本医疗保险用药目录和处方集目录外的药品或新药时，必须由临床科室提出书面申请，经医疗机构药153、事管理委员会审批后方可采购，采购员不得自行决定。7、特殊药品的采购必须严格按照相关法规和规定执行。8、临床特需或急救的一次性购入药品，应由临床医生申请填写特需申请表，经科主任签字，院长批准；由采购员按照申请表中的申请量购买，如是短效期的，或购入量较多时，应酌情分批次购入，避免因患者病情变化，改变用药时所造成的积压和浪费。4、药品验收和保管制度1、药品入库时，药库保管员应对照药品采购计划、进货单和有效凭证，认真核对货品包装上的药品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、有效期、供货企业；内外包装有无破损、外观有无异常；有无产品合格证、产品批检验报告。所有项目符合要求，方能放行入库。2、验收合格后，154、应及时将进货单据等，整理签字，交账目管理员登记入账，打印出药品“入库凭证”。保管员将“入库凭证”和随货的“产品合格证”、“产品检验报告”一起归档保存以备查。3、药品入库后，应及时归类入位。药品摆放时应将药品标签或标有药品名称的一面朝外。4、药库保管员应经常检查药品质量情况和药品效期，调整近效期药品，遵循近期药品先出原则。5、应定期盘点库存，核对药品账目，发现问题应及时报告，查出原因。5、药品质量监控制度1、药房应根据有关的法律法规制定出切实可行的药品质量监控管理制度和措施，并认真落实。2、应定期抽验购入药品的质量。检查药品库药品质量管理情况，有无过期、变质药品和制剂，并做好检查记录。3、定期对155、临床科室的备用基数药品、急救药品的保管和质量情况进行检查，发现质量问题应及时与有关科室沟通，并做好相关登记和记录。4、药房应定期进行药品质量监控分析讨论，对期间发生的药品质量问题进行讨论，提出改进意见和措施，做好落实，并有详实的记录。6、麻醉药品、一类精神药品管理制度根据国务院麻醉药品和精神药品管理条理、卫生部医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定，建立由院领导负责，医、药、护和保卫等部门参加的麻醉、精神药品管理小组，结合医院实际情况制定麻醉药品、第一类精神药品制度规定和人员职责；定期组织专项检查，保证药品安全及合理用药。1、专用保险柜和基数卡的管理药库贮存麻醉药品、一类精神药品必须使用专用156、保险柜，专人负责。药库与各调剂部门，各调剂部门与临床用药科室实行基数管理，基数卡注明所用药品名称、规格、数量，由双方麻醉药品管理人员及负责人签字，人员变更时，须办理变更手续。2、药品采购与验收药库特殊药品管理人员根据药品用量和库存情况提出购药计划，药品采购员应向指定的药品经营单位采购药品。药品到达后，由采购员和库管员共同检查验收药品至最小包装，并核验购药票据凭证无误后，办理入库手续。麻醉药品、一类精神药品验收合格后，由药库特殊药品管理人员及时入库实物，每次购药后及出库时药库特殊药品管理人员须检查印鉴卡、购货发票、入库单、帐卡、药品、处方、领药单等均无误后方可进行其它工作。3、药品的储存和保管麻157、醉药品、一类精神药品全部贮存于专用库内，库房钥匙由指定人员保管。贮药保险柜双锁双人负责，除库管人员和领药人员外，任何人不得进入库内。4、麻醉药品、一类精神药品专用保险柜钥匙备案管理存放麻醉药品、一类精神药品的保险柜实行双锁双人负责制。5、药品的领发各部门指定专人凭处方、领药本领取麻醉药品、一类精神药品，数量不得超过“基数”限定的数量。发药人和领药人需认真核对发药名称、数量、产品批号、有效期后签字领药手续。领药人员必须亲自运送药品存入专用保险柜、完成入帐等相关手续，中途不得停留或办理其他事宜。6、调剂部门的药品使用管理调剂部门应指定符合资质的药学专业技术人员管理麻醉药品、一类精神药品，做到“日清158、日结”。7、临床科室的药品管理临床科室需要留存麻醉药品、一类精神药品时，应与调剂部门建立基数卡，由双方麻醉药品管理人员、负责人审核签字，临床需求变化时应及时变更基数卡。8、管帐人员交接麻醉药品、一类精神药品管理人员调整时须在监督人员在场情况下进行交接清点并记录，交接完成后报存药房。9、药品过期、损坏申报麻醉药品、一类精神药品管理人员应定期检查药品有效期和质量情况，保证质量合格。过期药品须单独存放并有明显标识；药品验收时发现缺少、破损的药品当时解决；发现质量问题按照药品质量处理程序处理。10、药品销毁管理破损和过期的麻醉药品、一类精神药品，统计汇总后报经药房主任审批后报卫生局批准，并进行监督销毁159、记录。11、药品丢失、被盗案件报告药品使用中一旦发现骗取、冒领者，或发生药品丢失、被盗、被抢案件，立即报告院长和医院保卫处，并向区卫生局、公安局、药监局报告。12、值班巡查节假日值班人员应对麻醉药品、一类精神药品存储设施进行巡查，以保证药品储存、保管处于安全状态。7、第二类精神药品管理规定根据国务院发布的麻醉药品和精神药品管理条例、卫生部发布的麻醉药品、精神药品处方管理规定，为加强第二类精神药品的安全管理，保障药物的合理应用，防止发生流弊现象，按照法规的有关要求，结合医院药品管理的实际情况，制定相关管理规定。1、定点采购。采购第二类精神药品，应从药品监督管理部门批准的具有第二类精神药品经营资160、质企业购买。2、双人验收。根据临床用药需求制定采购计划，购入药品双人验收，查验购药凭证，清点药品数量，检查药品质量，详细记录相关信息。3、专柜加锁储存。储存药品必须有安全防范措施，严防药品丢失。4、专用帐目管理。出账入账要有购（领）药或处方使用凭据，做到购（领）入、发出、结存数量平衡。调剂部门使用药品要做到“日清日结”。5、遵循专用处方和用量要求。处方至少保存2 年。6、定期检查药品质量。对过期、损坏的药品要及时申请销毁，保证在用药品的账物相符和药品质量完好。7、认真审核处方，促进合理用药。严格按照规定的药品适应症、用法、用量使用药品，作好用药指导，对于单张处方超过用药天数的特殊情况，必须由处161、方医生注明诊断并双签字后，方可调配。对于用药不合理的处方应拒绝调配。要防止重复取药，避免套购药品的现象发生。8、对过期、损坏的药品要登记造册，向卫生行政部门申报销毁。 药学人员岗位职责1、主管（中、西）药师职责1、在药房主任领导和指导下进行各项工作。2、负责指导本部门的下级技术人员，并参与药品调剂、制剂、中药材的加工炮制等工作。3、负责药品及制剂的质量检验、鉴定等工作，保证药品（材）和制剂的质量符合规定要求。4、检查和参与特殊药品、贵重药品及其它药品、管理工作。5、积极参加科研工作。负责收集整理药物不良反应报告，积极深入临床科室，了解用药情况。2、药剂师（中药师）职责1、在药房主任的领导和指导162、下进行各项工作。2、参加药品调剂、制剂、药品质量检验及药品采购供应等工作。认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故的发生。3、以患者为中心，面向临床，积极与临床医护人员沟通，了解用药情况，配合临床医疗，保障药品供应。4、积极参加科研工作。收集药物不良反应报告；参加用药咨询工作。5、负责本部门各种仪器设备的使用保养工作。3、药剂士（中药药剂士）职责1、在药房主任的领导和指导下进行各项工作。2、按照分工，负责药品的采购、保管、请领、摆发、统计、管理账目和处方调配，以及制剂配制、质量检测等具体工作。3、认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故的发生。4、负责检查、校正和保养各类仪器设163、备。5、在上级药师的指导下，深入临床，了解用药情况；征求临床意见等。4、岗位职责调剂岗位责任（1）主要负责各药房的处方调配和病房医嘱用药的摆发工作；（2）必须严格遵守各项规章制度和操作规程，做到“四查十对”；（3）调配处方时，应认真核对处方内容，尤其是药品名称、规格和剂量。（4）对错误的和不规范的处方，应拒绝调配。应及时与处方医生联系，说明错误原因，进行更改，处方医生应在更改处签名。（5）药品发出前应经过二人核对检查调配品种、数量、药品标示、包装质量等，调配人与核对人均须在处方上签名后方可发药。（6）调配人员发药时应主动向患者或其家属交待药品用法及注意事项。2药品采购岗位责任（1）在药房主任的164、领导下，负责药品和医疗用消毒药品采购工作。（2）应自觉遵守相关的法律法规和财务管理制度，廉洁自律，严禁收受药品回扣,收到的礼品应及时上缴。（3）加强资金的合理流动，计划采购，不准采购“三无”药品；必须从正规主渠道购进药品。（4）建立短缺药品登记薄，积极组织对抢救急需药品的采购供应，以保证急救抢救治疗的需要。（5）应及时与药库保管员沟通，了解掌握药品供应、药品质量和供应质量等情况。3药品验收保管岗位责任（1）在药房主任的领导下，负责各级药品库药品的保管供应工作。（2）严格遵守各项法律法规和操作规程，不断提高专业技术和管理水平。（2）对药品实行按药品性质、剂型分类管理，定位存放保管；特别是加强对特165、殊药品的管理。保持库房内通风干燥，防止药品变质失效。（3）根据药品库存和使用情况，制定药品采购计划。（4）建立药品分类明细账，定期对库存药品盘点，并做详细登记。（5）对入库药品应认真验收登记，填写药品验收及入库单。对不符合要求的药品应拒绝入库。发现差错及时查对。建立有效期药品登记薄。药品出库单，药品缺药登记本。（6）保持库内干净整洁，不得在库房内做与保管工作无关的事情，不得将非库房人员带入药库。九.医技科室工作制度与岗位职责1、检验室工作制度1、在院长领导下，健全科室管理制度。承担医院临床诊疗的常规检验项目。2、贯彻落实医疗机构临床实验室管理办法、病原微生物实验室生物安全管理条例等相关法律、法166、规和规章、规范。制定相应的工作制度与规程，由具有相应专业技术职称的人员进行临床检验工作。有计划对在职人员进行技能培训及考核。3、定期讨论在贯彻医院（检验方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。4、承担并完成医院交给的有关医疗。5、检验申请单（含电子申请单）由医生逐项清楚填写,急诊检验应有特殊标志，检验申请单必须有申请医生签名或唯一标识。6、接收标本时，检验室工作人员应检查申请单填写、采集的标本是否合格，如不符合要求可拒收。不能立即检验的标本，要妥善处理及保管。7、建立标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程。严格检验报告授权制度和审167、签、发放制度。8、登记或核对患者的基本信息，审核检验结果，填写检验登记和检验报告单，签名后发出检验报告。检验结果有疑问时，应重复检验，并与临床科室联系。9、使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定；定期对可能影响检验结果的分析仪器及相关设备和项目进行校准；10、建立并完善实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。11、配合临床医疗工作，开展新的检验项目和技术革新。12、应制定检验后标本保留时间和条件，并按规定执行。废弃物处理应按国家有关规定执行。13、征求临床科室对检验服务的意见及建议，尽可能满足临床诊疗活动需要，采用多种形式为临床科室提供临床检验信息服务。2、B超室工作制度一、坚168、守工作岗位，认真核查受检者的证件和照片，及时做好记录工作，做到随到随诊。 二、及时报告检查结果，遇有疑难应与临床医师联系，共同解决。 三、严禁作非医学需要的胎儿性别鉴定。 四、严格遵守操作规程，认真执行医疗器械管理制度，注意安全，定期保养、维修、并核对机器性能及灵敏度。 五、值班人员不得擅自离岗、如有事必须向有关人员说明去向。 六、室内做到及时清扫、整理，保持室内环境卫生。3、心电图室工作制度1、按时完成心电图工作任务。2、安排好培训人员的学习和工作，有计划地进行业务技术指导。3、心电图报告必须字迹清晰整洁，修正诊断要有签字。4、认真执行机器操作规程，按时保养，保证使用。5保证图片描绘质量，导169、联及部位准确。各种试验操作方法处理正确4、医学影像科（室）工作制度1、定期讨论在贯彻医院（医学影像方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。2、各项线、检查，凭临床医生详细填写申请单进行检查。急诊患者随到随检即时报告。3、工作人员要严格执行患者识别规范、查对程序和技术操作常规，并要了解病情。4、建立与完善医学影像操作常规与图像质量控制标准，重要摄片，由医生和技术员共同确定投照部位及技术。特检摄片和重要摄片，待观察湿片合格后方嘱患者离开。建立患者确认程序，确保检查正确无误，保障患者安全。5、按规定的时限，由执业医生按规范书写诊断报告，线诊断要170、密切结合临床。6、线是医院工作的原始记录，对医疗有重要作用。全部线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。7、每天由上级医生主持的集体读片制，确保诊断质量，经常研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。8、严格遵守操作规程，确实做好操作人员及患者的放射防护工作，保护患者的隐私。工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。9、 注意用电安全，严防差错事故。线机应指定专人保养，定期进行检修。医技科室人员岗位职责1、检验师职责：1、在院领导的指导下进行日常检验工作，并指导检验士和检验员进行工作。2、承担标本处理、登记、技术操作、核对检验结果等检验工作；特殊试剂的手工配制；仪器的日常维护保养171、及定期检查校准，严防各种差错事故的发生。3、参加本专业各种质量控制工作。4、完成上级检验师交给的其它工作。2、检验士职责：1、在上级技师的指导下进行日常检验工作。2、协助检验师工作，做好仪器设备的维护保养。3、协同检验师做好物品、药品、器材的请领和保管，以及各种登记、统计工作。4、学习专业技术。5、参加标本的采集、登记和常规检验工作。3、临床检验医生职责：1、 根据临床信息，对检验项目的选择、检验申请、患者准备、以及样品的采集、运送、保存、处理、检测和结果给予指导、培训、答疑和咨询；2、 参与临床查房,对检验结果做出解释,并依据实验室结果对临床诊断和治疗提出建议；3、 负责签发具有诊断性的临床172、检验报告；4、 掌握检验项目的临床意义及临床医生的需要和要求,制订疾病诊断指标的合理组合,规划和开展临床检验的新项目,并推动其临床应用。5、 高效率地收集和评估临床医护人员对检验工作的效率和质量的反馈意见,组织持续改进。6、 指导和培训临床医护人员和实验室技术人员,提高教育质量,推动教学改革。7、 承担与实验室诊断相关的科研任务4、B超室医生职责：1、热情接诊患者，需预约患者，要详细为患者交待清楚注意事项，取得病人合作。2、检验者必须持有申请单及交款单，仔细了解患者病情，对传染病患者应排在最后检查，检查完毕应做好消毒工作。3、严格遵守操作规程，注意安全，定期保养、维修、检测机器。4、及时准确报173、告检查结果，遇疑难问题应与临床医师联系或报告院长，妥善处理。5、心电图医生岗位职责：1在领导和上级医师指导下进行工作。2负责心电图诊断工作，按时完成诊断报告，遇有疑难问题，及时请示上级医师。3参加会诊和临床病例讨论会。加强与临床科室的联系，不断提高诊断符合率。5掌握心电图机的一般原理、性能、使用及投照技术，遵守操作规程，做好防护工作，严防差错事故。十.工作人员岗位职责1、院长岗位职责1、院长是医院的法人，在现行法律法规的框架内，履行法人的职能，承担法人的责任，应具有相关管理知识与技能。2、贯彻党的路线、方针政策、法规和上级指示，在上级卫生主管部门的指导下，全面领导医院的医疗、预防和行政管理等工174、作。按上级党委和主管部门的要求，准确、及时有效地完成各项任务，不断进行改革创新，使医院的各项工作高效有序地进行。3、领导制定本院长远发展规划和年度工作计划，按期布置、检查、总结，并向上级领导机关汇报。4、负责制定并保持医院的质量方针和质量目标、指标，并有具体实施的措施5、负责组织、检查医疗护理工作，定期深入门诊、病房及其它科室，并采取积极有效措施，保证不断提高医疗质量。6、负责组织、检查临床教学、业务技术学习。7、负责领导、检查全院医学科学研究工作计划的拟订和贯彻执行情况，采取措施，促进研究工作的开展。不断地运用、开展和引进新技术，提高全院医疗、教学和科研水平。8、负责组织、检查本院担负的分级175、分工医疗工作。9、教育职工树立全心全意为人民服务的思想和良好的医德，改进医疗作风和工作作风，改善服务态度。督促检查以岗位责任制为中心的医院各项核心制度和技术操作规程的执行，严防差错事故的发生。10、根据国家人事制度改革的要求，不断深化改革，建立新的用人机制；组织领导医院工作人员的考核、奖惩。11、加强对后勤工作的领导，审查基本建设、物资供应计划，检查督促财务收入开支，审查预决算，关心职工生活，逐步提高职工的物资文化生活水平。12、组织落实社会监督制度，及时研究和妥善处理人民群众来信来访接待工作。13、经常深入实际，开展调查研究，不断总结经验，抓好典型，以点带面，推动医院各项工作不断深入发展。2176、办公室主任职责1、在院长领导下，负责全院的行政管理工作。2、安排各种行政会议，做好会议记录，负责医院的工作计划、总结并负责督促其贯彻执行。3、负责领导行政文件的收发登记、转递传阅、立卷归档、保管、利用等工作。4、负责院务公开目录制定及信息发布工作。5、负责院长临时交办的其他工作。3、医务科主任职责、在院长领导下，具体组织实施全院的医疗、预防工作。负责医院“医疗质量管理方案”具体实施与反馈工作。、负责实施医院的质量方针和质量目标、指标，制定医疗部分的具体落实措施，履行监控职能。、拟订医疗质量管理方案与患者安全目标等有关业务计划。、深入各科室，了解和掌握情况。督促各种制度和常规的执行，定期检查，177、采取措施，提高医疗质量，严防差错事故。、对医疗事故进行调查，组织讨论，及时向院长提出处理意见。、负责实施、检查全院医务技术人员的业务训练和技术考核。不断提高业务技术水平。7、组织科室之间的协作，改进门诊、急诊工作。8督促检查药品、医疗器械的供应和管理工作。9抓好病案质量控制及统计。4、病案管理员职责、在医务科领导下进行工作。负责编报上级规定的报表和提供本院领导及医疗、需要的统计资料，所需资料准确、完整，按期上报。、经常检查各科病历书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。、负责病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。、负责病案资料的索引、登记、编目工作。、保证病案的供应。 6、做好病案室178、的管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂，虫蛀和火灾。5、临床科主任职责1、在院长领导下，负责本科的医疗、预防及行政管理工作。科主任是本科诊疗质量与患者安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。2、定期讨论本科在贯彻医院的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。3、根据医院的功能任务，制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。4、领导本科人员，完成门诊、急诊、住院患者的诊治工作。应用“临床诊疗规范”指导诊疗活动。5、组织全科人员学习，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。6、保证医院的各项规章制度和技术操179、作常规在本科贯彻、执行。可制定具有本科特点、符合本学科发展规律的规章制度，经院长批准后执行。严防并及时处理医疗差错。7、确定医生值班、轮班、会诊。8、领导组织本科人员的三基训练和定期开展人员技术能力评价，提出升、调、奖、惩意见。9、参加或组织院内外各类突发事件的应急救治工作，并接受和完成院长指令性任务。10、具备的基本条件和任职资格：（1）工作资历：必须是本专业的主任具有自己的专业研究方向和技术专长。（2）工作能力：对本专业临床及行政管理工作，具有全面的组织管理能力。6、临床主治医生职责1、在科主任领导下，负责本科一定范围的医疗、预防工作。2、按时查房、治疗。3、掌握患者的病情变化。患者发生其180、他重要问题时，应及时处理。4、参加值班、门诊、会诊工作。5、主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医生书写的医疗文件，决定患者出院。6、认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。7、临床住院医生（士）职责1、在科主任领导下，根据工作能力、年限，负责一定数量患者的医疗工作。担任住院、门诊、急诊的值班工作。2、对患者进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。3、书写病历。新入院患者的病历，一般应患者入院后小时内完成。4、住院医生对所管患者应全面负责，在下班以前，作好交班工作。对需要特181、殊观察的重症患者，用口头方式向值班医生交班。5、参加科内查房。对所管患者每天至少上、下午各巡诊一次。科主任查房时，应详细汇报患者的病情和诊疗意见。6、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。7、认真学习积极开展新技术、新疗法，及时总结经验。8、随时了解患者的思想、生活情况，征求患者对医疗护理工作的意见，做好患者的思想工作。9、在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。8、麻醉室医生职责、负责本科的日常麻醉工作。、麻醉前，检查患者姓名、年龄、床号手术部位等。、麻醉中，输液及用药情况，密切观察病情，认真填写麻醉记录单。、手术后，对182、护士交代病情及术后注意事项。、手术后进行随访，将有关情况记入麻醉记录单，并做出麻醉小结。6、严格执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。9、医学影像/放射室主任职责1、在院长领导下，负责本室的医疗、预防、行政管理工作；主任是本室诊疗质量与患者安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。2、定期讨论本室在贯彻医院（医学影像方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。3、制订本室工作计划，组织实施，经常督促检查，持续改进服务品质，按期总结汇报。4、根据本室任务和人员情况进行科学分工和管理，保证对患者进行及时的诊断和治疗。5、组织本室人员183、的业务训练和技术考核，提出奖、惩的意见。督促室内人员做好资料积累与登记、统计工作。6、组织领导本室人员，认真执行各项规章制度和技术操作规程，检查工作人员防护情况，严防差错事故的发生。7、确定本室人员轮换、值班和休假。8、审签本室药品器材的请领与报销，经常检查机器的使用与保管情况。10、放射室医生职责、在院长领导下进行工作。、负责线诊断和放射线治疗工作，按时完成诊断报告。、参加会诊和临床病历讨论会。4、掌握线机的一般原理、性能、使用及投照技术，遵守操作规程，做好防护工作，严防差错事故。5、加强与临床科室密切联系，不断提高诊断符合率。11、放射室技师职责、在院长领导下进行工作。、负责投照工作，参加184、较复杂的技术操作，并帮助和指导技士、技术员工作。、负责本科机器的安装、修配、检查、保养和管理，督促本科人员遵守技术操作规程和安全规则。4、参加集体阅片和讲评投照质量。12、放射室技士、技术员职责、在技师指导下，担负所分配的各项技术工作。、按照医生的要求，负责进行线之投照、洗片、治疗工作。、配合技师进行本科机器的安装、检修、保养、整理和清拭工作。、负责机器附件、药品、胶片等物品的请领、保管及登记统计工作。、积极参加技术革新工作。、技术员的职责主要是协助放射科技士进行以上工作。护理人员岗位职责1、主管护师职责1、在护士长领导下进行工作。2、对病房护理工作质量负有责任，发现问题，及时解决，把好护理质185、量关。3、解决本科护理业务上的疑难问题，指导疑难患者护理计划的制定及实施。4、负责指导本科各病房的护理查房和护理会诊，对护理业务给予具体指导。5、对本科各病房发生的护理差错、事故进行分析鉴定，并提出防范措施。6、组织本科护师、护士进行业务培训，拟定培训计划，编写教材，负责讲课。7、制定本科护理计划，并组织实施。指导全科护师、护士开展护理科研工作，写出具有一定水平的护理论文及科研文章。8、协助本科护士长做好行政管理和队伍建设工作。2、护师职责1、在护士长领导下和本科主管护师指导下进行工作。2、参加病房的护理临床实践，指导护士正确执行医嘱及各项护理技术操作规程，发现问题，及时解决。3、参与病房疑难186、患者的护理工作，承担难度较大的护理技术操作，带领护士完成新业务、新技术的临床实践。4、协助护士长拟定病房护理工作计划，参与病房管理工作。5、参加本科主任护师、主管护师组织的护理查房、会诊和病例讨论。主持本病房的护理查房。6、协助护士长负责本病房护士业务培训，制定学习计划，并担任讲课。对护士进行技术考核。7、协助护士长制定技术革新计划，积极参与科研活动。8、对病房出现护理差错、事故进行分析，提出防范措施。3、门诊护士工作职责1、在护士长或护士组长领导下进行工作。2、负责器械的消毒和开诊前的准备工作。3、协助医生完成有关工作，按医嘱给患者进行处置。4、经常观察候诊患者的病情变化。5、负责诊疗室的整187、洁、安静、维持就诊秩序，做好等待服务。6、实施候诊教育和健康教育工作7、做好消毒隔离工作，防止交叉感染。8、认真执行各项规章制度和技术操作规程，严格查对制度，防止差错事故的发生，做好交接班工作。9、按照分工，负责领取、保管药品、器材和其它物品。10、认真学习业务，提高理论水平，向患者做耐心、科学的解释工作，提高服务质量。4、急诊室护士工作职责1、在护士长领导下进行工作。2、做好急诊患者的检诊工作，根据患者情况决定优先就诊，必要时请示医生决定。3、急诊患者来就诊，应立即通知值班医生，在医生未到之前，遇到特殊危急患者，可行必要的急救处理。4、在急救过程中，备好各种抢救物品、药品，迅速、准确地执行医188、嘱，协助医生进行抢救。5、认真执行各种规章制度和技术操作常规，做好查对和交接班工作，严防差错事故。6、严格执行各项无菌操作规程，做好消毒隔离工作，防止院内交叉感染。7、负责准备各种急救所需药品、敷料、仪器等，并使之处于完好状态。5、病区/病房护士长职责1、在护士长和科主任的领导下，负责本病室行政管理和护理工作；是本部门护理质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对科护士长、科主任负责。2、根据护理部及科内工作计划，制定病房护理工作计划，并组织实施。认真做好护理质量检查，记录和统计工作，并定期总结。3、负责本病房护理人员的素质培养工作，教育护理人员加强责任心，改善服务态度，遵守劳动纪律，密切医护配189、合。4、合理安排和检查本病房的护理工作，落实质量控制方案。5、督促护理人员严格执行各项规章制度和操作规程，严防差错事故的发生。对本病区发生的护理差错、事故，及时查明手因报告护理部，并组织整改。6、定期参加科主任查房，参加科内会诊。7、组织护理查房，护理会诊，积极开展护理科研工作和护理经验总结。8、组织领导护理人员的业务学习及技术训练，实施三基三严培训工作。9、定期召开工休人员座谈会，组织安排健康教育宣传工作，听取患者对医疗、护理及饮食等方面意见，不断改进病室管理工作。6、病房护士职责1、在护士长领导及护师指导下进行工作。2、认真执行各项规章制度，岗位职责和护理技术操作规程，正确执行医嘱，准确及190、时地完成各项护理工作，严格执行查对及交接班制度、消毒隔离制度，防止差错事故的发生。3、做好基础护理和患者的心理护理工作。4、协助医生进行各种治疗工作，负责采集各种检验标本。5、经常巡视患者，如发现异常情况及时处理并报告。6、参加护理教学，工作中应不断总结经验，写出论文，以提高护理水平。7、负责做好患者的入院介绍、在院健康教育、出院指导。经常征求患者意见，做好说服解释工作并采取改进措施。定期组织患者学习、宣传卫生知识和住院规则，经常征求患者意见，做好说服解释工作并采取改进措施，在出院前做好卫生宣教工作。8、办理入院、出院、转院手续，做好有关文件的登记工作。9、认真做好病室物资、器材的使用及保管工作，并注意坚持勤俭节约的原则。7、手术室护士职责1、在护士长领导下担任洗手、供应、巡回护士等工作，负责手术前准备、手术中配合和手术后整理工作。2、严格执行无菌操作及其它技术操作规程，严防差错事故发生。3、负责手术后患者的包扎、保暖、护送及手术标本的保管、送检工作。4、负责器械、敷料的打包消毒及药品、仪器设备的保管工作。5、负责分管手术患者的术前访视和术后随访。6、做好手术期间患者的心理护理。