1、华夏人寿保险股份有限公司 华夏人寿保险股份有限公司 核 保 手 册 核 保 手 册 前前 言言 华夏人寿成立四年，随着核保人制度的逐步完善，核保已进入专业化管理阶段，我们拥有了一支专业化核保团队，在寿险核保实践中摸索出了不少成功的经验和做法。但我们也看到，与国内外成熟同业相比，我们的核保，无论是管理水平，还是人员素质都存在着一定的不足；同时核保的专业化水平与公司迅猛发展的业务存在着一定的差距。基于这样的现状，在公司总经理室的领导和支持下，总公司契约管理部组织全体核保人员编写了这本核保手册，旨在针对寿险市场形势，探讨核保管理策略，交流核保经验，开阔核保人员视野，提高核保人员的专业水平。本书面对的2、读者主要是华夏人寿从事核保工作的初级核保人员和机构业管核保辅助岗位人员，为他们提供一本学习和提高的核保培训教材，也是中级核保人员随手可查的工具书。同时，本书可以作为华夏人寿核保岗位资格考试的必备教材，为华夏人寿提升风险管理水平提供参考。本书在编写过程中，兼顾了不同层次核保人员的需求，力图遵循覆盖面广、信息量大、实用性强、有针对性的原则。书中既有寿险核保一般性理论的阐述，又有核保实务的具体规定；既有事务核保要点与经验做法的介绍，又有医务核保的评析思路；既有对国内寿险核保的总结，又有对国外寿险核保现状的客观评价；既有对已取得成绩的回顾和肯定，又有对新形势下核保相关问题的思索和探讨。全书分为五篇十八3、章。总体编写思路为基础知识专业知识实践应用组织管理，比较符合核保人员的学习思路和应用需求。第一篇是开篇导论，用两个章节主要介绍寿险与核保的基础知识，使读者对寿险核保的基础知识有一个较为全面的认识，明确本书所要阐述的主题。第二篇主要介绍一般核保技术和方法，包括核保信息资料、核保的过程、核保结论三个章节。第三篇是核保实务，包括核保风险因素评估，从分析要点、分析方法入手，对每一风险因素进行深入挖掘；医务核保和财务核保两章，从风险管控的角度，提出了核保分析思路与重点；体检管理和契约调查则对机构培训和实际操作具有较强的指导意义。第四篇是核保应用，包括承保条件及方法，结合具体险种，探讨核保在实际业务中的应4、用方法和技巧；二次核保和差异化核保政策，突出具体问题的解决思路和办法；以及再保险知识体系的介绍。第五篇是核保管理，从组织管理和制度管理的角度，提出了核保机构以及核保人员的管理措施以及核保考核的指标体系，为核保管理和公司决策提出建议；还包括部分与核保相关的法律法规介绍。本书在编写过程中参阅了大量国内外公开和未公开出版的书籍、培训资料和网上资料，本书的编写得益于许多专家的先行研究。本书编写过程中得到了总公司领导的高度重视和大力支持。在此表示衷心感谢。核保手册编写人员（按姓氏笔划排列）有丁大伟、王苹、付和平、冯弘、刘胜芬、许春雨、林宇、金伟民、俞军武，由于编写时间紧，编写水平所限，书中难免有疏漏错误5、之处，敬请各位不吝指正。华夏人寿保险股份有限公司 核保手册编写组 2010 年 12 月 目录目录第一篇 导论第一篇 导论.1第一章第一章 人身保险概述人身保险概述.1 第一节 人身保险的概念.1 第二节 人身保险的分类.1 第三节 人身保险的特点.3 第四节 人身保险的原则.6 第二章第二章 人身保险核保概述人身保险核保概述.7 第一节 核保的概念.7 第二节 核保的意义和效果.8 第三节 核保的基本原理、要素和方式.9 第二篇 核保技术和方法第二篇 核保技术和方法.13第三章第三章 核保信息资料核保信息资料.13 第一节 核保资料的种类和作用.13 第二节 核保人员对核保资料的考虑.16 6、第四章第四章 核保的过程核保的过程.17 第一节 业务人员的核保.17 第二节 体检医师的核保.19 第三节 契约调查.21 第四节 核保人的核保.22 第五章第五章 核保结论核保结论.23 第三篇 核保实务第三篇 核保实务.25第六章第六章 核保评估因素核保评估因素.25 第一节 非健康因素的风险评估.25 第二节 健康因素的风险评估.35 第七章第七章 医务核保基础医务核保基础.41 第一节 生活方式.42 第二节 体格.44 第三节 呼吸系统疾病.46 第四节 心血管系统疾病.47 第五节 消化道疾病.55 第六节 主要消化腺及腹部.59 第七节 泌尿系统.63 第八节 造血系统.66 7、第九节 内分泌及新陈代谢.66 第十节 骨、关节及结缔组织.69 第十一节 精神疾病.70 第十二节 肿瘤.71 第十三节 妇科.73 第八章第八章 财务核保财务核保.75 第一节 财务资料来源.75 第二节 人身险的财务核保.76 第三节 高额件的财务核保.77 第九章第九章 体检管理体检管理.82 第一节 定点体检医院管理.82 第二节 体检流程与规则.85 第十章第十章 契约调查契约调查.88 第一节 契约调查的种类和作用.88 第二节 契约调查的方法和形式.90 第三节 契约调查实务.92 第四节 不同情况调查重点提示.98 第五节 契约调查的注意事项.99 第六节 契约调查报告.108、0 第七节 总公司核保对契约调查的考虑因素.102 第四篇 核保应用第四篇 核保应用.103 第十一章第十一章 承保条件及方法承保条件及方法.103 第一节 核保思路与核保结论.103 第二节 寿险、重大疾病保险承保条件及方法.103 第三节 意外险、医疗险承保条件及方法.107 第十二章第十二章 特殊人群核保特殊人群核保.109 第十三章第十三章 二次核保二次核保.112 第一节 保全核保.113 第二节 短期健康险及附加险续保.116 第三节 理赔提交二核.117 第十四章第十四章 差异化核保差异化核保.117 第十五章第十五章 再保险再保险.120 第一节 再保险概述.120 第二节 再9、保险与原保险.122 第三节 再保险的职能和作用.125 第四节 再保险分类.126 第五节 我公司的再保险管理工作.129 第五篇 核保管理第五篇 核保管理.130 第十六章第十六章 核保的组织管理核保的组织管理.130 第一节 核保与相关部门的关系.130 第二节 核保的组织架构与岗位设置.135 第三节 核保人员的条件与要求.136 第四节 核保人员的管理.136 第十七章第十七章 核保的制度管理核保的制度管理.141 第一节 核保相关制度.141 第二节 核保统计分析.142 第十八章第十八章 与核保相关的法律法规与核保相关的法律法规.143 第一节 我国人身险法律的发展.143 第二10、节 保险法中和核保相关的部分内容.144 第三节 合同法中和核保相关的部分内容.149 第四节 民法通则中和核保相关的部分内容.150 附件部分附件部分.153 1 财务核保概念类附件.153 2 常见职业病、职业危害、工种列表.157 3 实验室检验指标一览表.158 4 科隆再核保手册（电子版）的使用.161 5 核保手册总常用名词注释.162 第一篇 导论 第一篇 导论 第一章 人身保险概述 第一章 人身保险概述 第一节 人身保险的概念 第一节 人身保险的概念 人身保险是以人的寿命和身体为保险标的保险。当被保险人发生死亡、伤残、疾病、年老等风险事故时或者达到合同约定的年龄、期限时，保险公11、司按照保险合同约定提供经济补偿或给付保险金。人身保险具有保障和长期储蓄功能，可以用于为人们的生活进行长期财务规划。我国的 保险法 第二条规定：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。”保险双方通过订立合同，以投保人交纳一定的保险费为前提条件，在发生了约定的保险事故或约定期满时，保险人向被保险人或受益人支付相应的保险金。第二节 人身保险的分类 第二节 人身保险的分类 人身保险有多种分类方式 一、按保险期间分12、类一、按保险期间分类 按照保险期限分类，人身保险可以分为长期业务、1 年期业务和短期业务三大类。长期业务是保险期限超过 1 年的人身保险业务。人寿保险、年金保险一般属于长期业务，保险期限都超过 1 年。健康保险也可以是长期业务。长期业务又可以分为定期保险和终身保险。1 年期业务是保险期限为 1 年的人身保险业务，主要是人身意外伤害保险。健康保险也可以是 1 年期业务。短期业务是保险期限不足 1 年的人身保险业务。短期业务一般是只保一次航程或一次旅程，如旅游人身意外伤害保险、旅客人身意外伤害保险、公共场所游客人身意外伤害保险。1二、按保险责任分类二、按保险责任分类 人身保险产品按照保险责任可以作13、如下分类：定期寿险 两全保险 人寿保险 终身寿险 年金保险 疾病保险 健康保险 医疗保险 人身保险 护理保险 失能收入损失保险 意外伤害保险 万能型保险 新型人身保险 投资连结型保险 分红型保险 1、人寿保险。人寿保险是主要以人的寿命为保障对象的人身保险。人寿保险通常以被保险人在保险期间内生存或身故为给付保险金的条件。有的人寿保险产品还包括保险合同约定的全残责任。人寿保险按照保险责任分为定期寿险、终身寿险、两全保险和年金保险。2、健康保险。健康保险是指对因健康原因导致的损失给付保险金的保险，包括疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险。疾病保险是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条14、件的保险。医疗保险以被保险人罹患疾病并发生医疗费用为给付条件，以补偿所发生的医疗费用为目的；失能保险是以被保险人由意外或疾病而降低或丧失工作能力致使原有收入减少或中断为给付条件，以补偿失能期间的经济损失为目的；长期看护保险是以被保险人因长期疾病、失能或健康状况恶化所导致的无法自理基本日常生活必须他人看护为给付条件，以补偿看护费用为目的。3、意外伤害保险。意外伤害保险是指被保险人在保险有效期内，因遭遇外来的、突然的、非本意的意外事故，外伤害保险是指在约定的保险期间内，因发生意外伤害而导致被保险人身故或残疾，保险公司按照合同约定承担给付保险金 2责任。4、新型人身保险。新型人身保险是相对于传统型人15、身保险产品而言的，包括分红型、万能型、投资连结型等。三、按承保方式分类 三、按承保方式分类 按投保方式分类，人身保险可分为个人保险和团体保险两大类。人寿保险、意外伤害保险、年金保险和健康保险既可以是个人保险，也可以是团体保险。个人保险是以个人为保险对象的保险，一张保险单只为一个人提供保险保障。团体保险的保障对象是团体，以某一团体的所有成员或其中的大多数成员（一般要求至少为总人数的75%）提供保障的保险。四、按有无分红分类 四、按有无分红分类 按有无分红分类，人身保险可分为分红保险和不分红保险两大类。购买分红保险后，投保人不仅可以获得保险保障，而且可以获得保险公司的经营利润。不分红保险是指不能给16、投保方带来红利的人寿保险，购买不分红保险，只能获得保险保障。五、按实施方式分类 五、按实施方式分类 按实施方式分类，人身保险可以分为自愿保险和强制保险两大类。强制保险亦称法定保险，是根据法律规定开办的保险业务。在实施强制保险时，不管被保险人是否愿意投保，或保险人是否愿意承保，都必须依法建立保险关系。自愿保险是保险双方当事人在公平自愿的基础上，通过订立保险合同自愿缔结保险关系的一种保险，保险人可以选择被保险人和保险标的，投保人有自由选择保险人并有退保的权利。目前，绝大部分人身保险都是自愿保险。此外，还有其他分类方法，如按被保险人是否参加体检分类，人身保险可分为验体保险和免验体保险；按被保险人的风17、险程度分类，人身保险分为健体保险和次健体保险（或弱体保险）等等。第三节 人身保险的特点 第三节 人身保险的特点 一、保险标的独特性 一、保险标的独特性 人身保险是以人的生命、身体健康和工作能力为保险标的的，具有特殊性。因意外事故或疾病造成生命死亡或身体的残废，都会给被保险人及其亲属带来极 3大的精神痛苦和经济损失，而其潜在的损失更是无法估量的。人身保险的给付不是对物质损失的一种经济补偿，而是按照合同约定，以定额给付方式对被保险人或其受益人在经济上给予帮助。二、保险金额的特殊性二、保险金额的特殊性 各种财产都有客观的价值可以衡量或估算，而人的生命和身体不是商品，生命价值很难有客观标准。如果确定保18、险金额不恰当就有可能出现“逆选择”或道德危险，严重的还有可能危及被保险人的生命。人寿保险（主要是死亡保险）保险金额的确定主要依据以下几种理论模式，主要有生命价值法、收入置换法和需要法三种。1、生命价值法。美国人寿保险大师休伯纳于1942年提出了人的生命价值理论，用以分析个人所面临的基本经济风险。该理论成为美国人寿保险的经济学基础。按照休柏纳的解释，人的生命价值就是一个人的未来预期净收入扣除自己生活费用后的资本化价值。人们挣得的钱如果多于维持自己生活所需的费用，剩余部分对于他们的抚养对象来说具有货币价值。他还认为，一个人拥有两种财产：一种是“已获得财产”，即已获得的物质财产；另一种是“潜在财产”19、，即一个人扣除了自己生活费用后为他人挣钱的能力，这种能力取决于一个人的品质、健康、勤奋、智力投资的意愿、创造力和判断力等。在一定条件下，“潜在财产”可以转化为“已获得财产”。根据上述理论，人的生命价值可作为保险金额确定的基础。估计一个人的生命价值需要预测其工作收入及其影响因素，这些因素包括职业、年龄、教育等。但是，要精确估计一个人的生命价值非常复杂，简单的方法是：估计某人预期工作期间的平均收入，从年平均收入中扣除税收、保险费和本人的生活费用，其余金额可供抚养对象使用；估计该人的工作年数；使用一个合理的贴现率计算抚养对象在上述时期内所分享收入的现值。按照上述方法确定一个人的生命价值，并以此确定人20、寿保险合同的保险金额。2、收入置换法。收入置换法类似于生命价值法，是根据家庭需求、收入确定保险金额，同时考虑到社会保险和通货膨胀因素，保险金额按家庭年收入的倍数表示。在保险经营实践中，美国一些人寿保险公司根据这种方法，编制了各种年龄和收入所对应的人寿保险金额。43、家庭需要法。家庭需要法是根据被保险人死亡或伤残后其家庭的各种需要来确定保险金额。家庭需要包括子女的生活和教育费用、偿还债务、医疗费等。目前的实际操作中，寿险公司一般是根据不同的年龄段确定相应的收入倍数，根据被保险人的实际收入乘以收入倍数，确定该被保险人的保险金额。三、保险金的定额给付性 三、保险金的定额给付性 人身保险是一种定额保险21、，当保险事故发生时，保险人必须按照双方事先约定的金额给予赔付，不得有所增减，属于定额给付性合同，这里要特别强调的是健康保险中 有一部分属补偿性质的，最高不能超过保险金额。人身保险不存在超额投保和重复投保等问题，所以不论被保险人参加了一种保险或先后参加了几种保险，当保险事故发生时，被保险人可以在每一份保险合同下分别得到规定的赔偿金。而且，在人身保险的实务操做中也不存在代位追偿权的问题。如果被保险人的伤害是由另一方过失责任造成的，被保险人除了可以获得保险合同约定的给付金以外，还可以向过失方索取经济损失的补偿，而不是将从过失方取得的经济赔偿用来补偿保险人给付的损失。四、保险期限的长期性四、保险期限的22、长期性 人身保险合同大都属于长期性的，其中也有部分险种，如航空人身意外险，风景区旅游保险险种的保险期限较短。但是从投保的动机来看，投保人主要是为了自己过早死亡后替家庭提供经济保障或为自己年老后提供经济保障，由于死亡和生存都具有不确定性，对这种保障的需要是长期的。此外，人身保险所需要的保险金额较高，一般要在长时期内以分期缴付保险费方式才能取得，所以，人身保险大多数是长期性合同。五、风险的稳定性 五、风险的稳定性 人身保险的生存率或死亡率都是以生命表作为依据的，而生命表的数据则是通过大数法则的运用，对千万人甚是亿万人的生命统计资料经过亿万次观察、计算所取得的，已经排除了各种偶然性因素，揭示出了事物23、的内在本质，基本上可以保证核算的稳定性。正是因为这种稳定性，使人身保险有条件运用精算原理对各项收支进行精确的计算，而且保证某种程度的可靠性，从而对资金收付可以作合理的安排，使资金通过有计划的运用，得到最佳收益，保证企业有足够的偿付能力。5六、死亡率的变动性 六、死亡率的变动性 人身保险中，被保险人的死亡率是随着年龄的增长而年年升高的，不同年龄的死亡率都不相同，年龄越大，死亡率的上升越迅速，随着年龄的增长而增长的死亡率，就是我们通常所说的自然死亡率。根据自然死亡率所计算出的自然保险费使许多人负担不起逐年增加的保险费。因此在保险实务中，一般都采取“均衡保费法”。七、保费的储蓄性 七、保费的储蓄性 24、人身保险的纯保险费一般是由两个部分组成。一部分是危险保险费，另一部分是储蓄保险费。所谓危险保险费就是危险成本，也就是根据每年危险保险金额计算出来的自然保险费；储蓄保险费则是投保人的储金，历年储蓄保险费积存的终值即成为责任准备金。正因为人身保险中含有储蓄因素，所以人身保险的被保险人在保险单的责任准备金额度内，可以用保单作抵押，向保险公司借款。如果中途要求退保，可以领取退保金，或选择保险金给付方式等权利。而财产保险中，被保险人则没有这种权利。八、不存在超额投保、重复保险和代位求偿权 八、不存在超额投保、重复保险和代位求偿权 由于人身保险的保险利益难以用货币衡量，所以人身保险一般不存在超额投保和重复25、保险问题。但保险公司可以根据被保险人的需要和收入水平加以控制，使保险金额不高的过分。同样代位求偿权原则也不适用于人身保险。如果被保险人的伤害是由第三者造成的、被保险人或其受益人既能从保险公司取得保险金，又能向肇事方提出损害照偿要求，保险公司不能行使代位求偿权。第四节 人身保险的原则 第四节 人身保险的原则 作为商业保险的人身保险，必须遵守三大原则，即最大诚信原则、保险利益原则和损失补偿原则。一、最大诚信原则一、最大诚信原则 诚信是诚实、信用。在订立保险合同时，各方当事人都应遵循最大诚信原则。人寿保险合同是保险人与投保人签订的契约，涉及人的生命和身体，合同是长期有效的，可长达几十年甚至终生，为保26、证保险契约的有效性，保证其顺利地运行与操作，投保人要履行其如实告知、保证、陈述的义务，保险人也须诚信履行其应负的责任和义务。6二、保险利益原则 二、保险利益原则 保险利益又称可保利益，是投保人对于保险标的因各种利害关系所具有的法律上承认的经济利益。在人寿保险中，可保利益在原则上以投保人与被保险人是否具有法律上承认的经济利益关系来判断。在投保时，只有投保人与被保险人之间有可保利益才可能投保，这是保险合同成立的先决条件。三、损失补偿原则 三、损失补偿原则 损失补偿原则是指保险人对被保险人发生的在保险责任范围内的实际经济损失给予补偿，补偿的金额以被保险人损失的实际经济利益为限。损失补偿原则的另一层含27、义是只能补偿实际损失，不能通过保险获得额外的收益，避免不当得利。损失补偿原则普遍适用于财产保险，对于人寿保险，一般只限于健康保险，其他类型的人寿保险，一般以定额方式给付保险金。第二章 人身保险核保概述 第二章 人身保险核保概述 第一节 核保的概念 第一节 核保的概念 核保也称为危险选择。在保险实务中，由于欲参加保险的被保险人各自所处的生活环境、经历及健康状况的差异，各人所具有的影响寿命或身体的危险因素是不尽相同的，而每一被保险人都会很自然地在投保当时作出不利于保险公司的选择，即我们通常所说的“逆选择”，同时，道德危险的存在也是不可避免的。核保(Underwriting)是一个审核决定的过程，即28、根据投保申请书、业务人员报告书、体检报告书、契约调查所提供的有关投保人、被保险人的信息资料，由核保人员进行综合分析，运用数理查定法，对被保险人的危险加以量化，依其危险程度，做出是否承保以及以何种条件承保的决定。核保人员所从事的工作决定了保险公司是否要承保这个保险标的。核保是承保业务中的核心业务，而承保部分又是保险公司控制风险、提高保险资产质量最为关键的一个步骤。保险公司对欲加入其保险计划的各个危险个体加以分类、筛选，根据其不同的危险程度各自赋予适当的承保条件，使危险达到均一(同质化)，以维护保险计划的公平合理性。这种对被保险个体依其危险程度进行分类、筛选的过程，称为 7危险选择，也即所谓广泛意29、义上的寿险核保。第二节 核保的意义和效果 第二节 核保的意义和效果 一、核保的意义 一、核保的意义 核保工作是寿险公司长远稳定经营的基础，具有如下重要意义：1、公平性维持差别费率的公平合理。在实务中，欲参加保险计划的各被保险个体存在着各不相同的危险因素，对于具有较高危险因素的被保险人，依其危险程度的大小交付相应的保险费，使各被保险个体之间不因某一个体危险因素较高，而损害其他被保险个体的利益，以维护各被保险个体之间的公平性。2、预防性控制逆选择和道德风险。核保是评估危险，并对危险个体加以分类，把危险性相等的危险个体归属为同一集团，然后，对各被保险人集团施以不同的承保条件。若有超过精算上已考虑的预30、期死亡率或高危险事故发生率的被保险人按一般承保条件加入进来，势必造成保险给付的上升，尤其是带有不良投保动机的被保险个体，一旦被无条件承保进来，未来发生给付的可能性必将大大增加，由此必然损害善意投保者的利益，从而动摇保险公司经营的基础。3、安全性提高承保利润和保障公司的可持续发展。如果寿险公司毫无限制地任凭新契约的加入，势必导致高危险人群多数前来投保，而低危险人群人数反而减少，此种情形长此下去，保险公司将无法确保其永续经营。所以，保险公司必须对新契约的危险进行选择，使全部被保险人集团的保险事故发生率维持在精算的范围之内，以达到公司的安全、稳定经营，保障公司的可持续发展。二、核保的效果 二、核保的31、效果 优质的核保工作，可以达成以下效果：1、对寿险公司而言。核保做的好，可使被保险人集团的实际死亡率符合精算部门所预估的预定死亡率，不致于使公司发生“死差损”。若危险选择做的更好，可使被保险人的实际死亡率低于精算部门的预定死亡率，从而使公司产生“死差益”，有利于保险公司的稳健经营。2、对业务人员而言。一个适合购买者需要的保险计划，必须符合三个基本要求：（1）能满足购买者的基本保障需求；（2）所缴的保费在购买者的经济负担范围之内；（3）要求支付的保险费在寿险市场具有竞争性。核保工作做的好，可 8使保费结构健全，提高市场竞争力；而若危险选择不佳，将导致保险成本的提高，从而使公司的保险商品缺乏市场竞32、争性，更使业务拓展发生困难，如此恶性循环。3、对保户而言。投保人交付保险费，换取了保险公司对风险承担的承诺，而保险公司对于承保的业务，必须作危险选择的工作，将危险个体予以分类，计算出公平合理的保险费。而对投保人收取公平合理的保费，即为“对保户的公平性”。第三节 核保的基本原理、要素和方式第三节 核保的基本原理、要素和方式 一、核保的基本原理 一、核保的基本原理 1、风险及风险因素 风险，即不确定性，是指偶然事故发生的可能性。在我们周围的环境中，存在着死亡、疾病、意外事故等风险，所以人们处于潜在损失的包围之中。我们通常将风险事故分为自然的和人为的风险事故，自然风险事故是指人们无法控制的事故，如飓33、风、龙卷风和闪电。人为风险事故则是人们可以控制的事故，如自杀、战争和偷盗。风险因素是指那些隐藏在损失事件后面、增加损失可能性和损失程度的条件。影响损失的可能性和损失程度的风险因素有两种，一是有形的风险因素，二是无形的风险因素。有形的风险因素指那些看得见的、影响损失频率和程度的环境条件。无形的风险因素，如道德风险和行为风险等。2、人寿保险所承担风险的特点 人寿保险可承保的风险应具备以下条件：（1）必须是纯粹风险。即所谓的静态风险，是指只有损失发生而无收益可能的风险。它主要是由自然灾害或人们失误行为引起的各种经济损失和人身伤害。与纯粹风险相对的是投机风险，亦称为动态风险，是指既有损失可能又有收益机34、会的风险。动态风险较静态风险复杂多变，呈现不规则运动趋势，如道德风险就难以通过大数法则进行预测。因此，人寿保险可保的风险必须是纯粹风险。（2）必须是多数人共同的风险。即风险必须由大量性质相同的标的组成，且均有遭受损失的可能。否则，就不能适用大数法则。（3）损害必须是明确的。保险事故发生后，被保险人的损害或损失要能够 9进行确认。比如健康保险，被保险人罹患疾病后其忍受的痛苦是难以确认的，而其发生的医疗费用却是可以确认的，因此，可以用保险的方法弥补其因罹患疾病后的医疗费用，但不能承保其因罹患疾病所遭受的痛苦。（4）损害必须是偶然的或不可预知的。保险对象的风险，必须是一种不能预知的损害，连其本人也无35、法预知。换句话说，损害必须是偶然发生的。人寿保险公司所承担的损害大都合乎这些条件。例如，死亡谁都可以预测，但何时死亡谁都不能预知。（5）损害的发生率必须是能够测定的。保险对象的风险，其损害发生率必须是能够合理正确测定出来的，如死亡率、疾病发生率等，但需要用很长的时间和统计分析才能够做到。分析并管理上述可承保风险对于人寿保险公司是极其重要的，因为只有把承保风险控制在公司可以接受的范围之内，才能降低经营成本并保证稳健经营和可持续发展。不同的保险公司都有其自己的核保原则，但基本原理都是一致的。这些原理之间有时是不一致甚至相互排斥的很难在各个方面获得一致做法。保险公司通过考虑这些基本原理，综合分析各方36、面的因素，权衡得失，最终形成一套完整的核保标准。二、核保的要素和方式二、核保的要素和方式 核保作为承保风险控制的技术手段，必须通过一定的方法来实现。目前，核保领域已经形成了比较完整的风险衡量和划分的体系，即核保的数理查定系统，以此为据，核保人员才能准确地衡量承保风险并确定承保条件。1、生命表 生命表，又称死亡表，它是以特定人群为研究对象，表明每年死亡、生存状况的统计数字汇总表格，这个表格反映或概括特定人群的生命规律，是寿险公司计算纯保费的重要依据之一。2、死亡率 死亡率是生命表的核心内容，是寿险制度产生的科学基础。寿险保费的厘定是依据被保险人群体的经验死亡率进行的，如果利息和费用因素不变，则死37、亡率愈高，投保人所需负担的保费愈高。在生命表中，年龄是影响死亡率的最重要的因素，因此，就一般而言投保人支付的保费随年龄的增长而增高。10影响死亡率的因素除了年龄以外，还有许多其它因素，这些因素包括性别、健康状况、个人病史、家庭病史、职业、吸烟、酗酒及吸毒、高风险运动及航空风险、居住环境等等。此外尚须考虑婚姻状况、保险计划、财务状况、投机行为和保险利益等多方面因素对死亡率的影响。以上因素均是风险选择时需要考虑的内容，核保人员必须审核这些因素，来恰当合理地划分每个被保险人的风险类别，使每一个被保险人都得到公平的待遇，并尽可能避免过高或过低的保费，以维护保险制度的公平合理原则。为使核保能够顺利地进行38、，在评估被保险人风险程度时，通常采用一种分数评估系统以求使风险因素量化，从而达到按风险程度收取保险费的目的。现引入以下名词加以说明：（1）死亡指数。在保险公司的经营过程中，为了准确评估被保险人的风险程度，通常要引进死亡指数这一概念。它是指具有某种缺陷体的预定死亡人数与把该缺陷体看作标准群体时其预定死亡人数的比率，既%100=标准体的预期死亡人数缺陷体的预期死亡人数死亡指数 通过死亡指数的计算，可以将各种缺陷体的风险程度量化，死亡指数越大，表明该缺陷体预定死亡率越高，当死亡指数大于 1 时，即说明该缺陷体群体的死亡率超过精算部门计算的预定死亡率（标准死亡率）。（2）额外死亡率。在实际工作中，通常39、将标准死亡率定为 100%，然后将各个风险因素依其影响死亡率的程度（有利或不利）进行加减并与标准风险比较，其死亡率超过 100%的部分称为额外死亡率：%100)1(=标准体的预期死亡人数缺陷体的预期死亡人数额外死亡率 额外死亡率代表了所观察个体的额外风险程度，额外风险程度越大，死亡率越高。实务上，核保人员对额外死亡率的评估方法主要是参照数理查定制度。目前的保险医学已将各种风险因素量化为不同的额外死亡率，核保人员进行核保时只须查定核保手册，即可确定被保险人的额外死亡率。核保人员据此来判定对风险个体是否承保及承保的手段。大多数保险公司将额外死亡率的风险分为 3 类：1、固定型额外风险。这种 11超40、额风险不随被保险人年龄的提高而改变或变化很小，也即在保单年度内，这些超额风险是相对固定不变的，如职业性疾病、航空旅行风险、酗酒风险等；2、递减型额外风险。这种风险的影响程度随着被保险人年龄的提高而降低，如消化性溃疡，被保险人刚作过成功手术等；3、递增型额外风险。这种额外风险对于死亡率的影响随年龄增高，如肥胖、糖尿病、高血压等。这种分类使得保险公司核保人员可以根据额外死亡率来估计附加保费。3、发病率 对于重大疾病险而言，保险事故的发生率是指重大疾病的发生率，也就是发病率。发病率的数据有两个来源，即保险公司既往的经验数据和医学研究公布的数据。4、意外事故发生率 意外伤害险的事故发生率包括意外死亡率41、和意外残疾率。该两项指标与年龄、性别、职业、居住环境和地区有相当的关系。年龄方面的发生率主要体现在：过于年幼或过于年长的被保险人发生率要大大高于一般成年人，因此很多保险公司在年龄上最高承保至 60 岁至 70 岁，而在承保期间，因为发生率变化不大，因此保费常常是恒定的。5、数理查定 核保人员是通过运用数理查定来具体做到风险量化的，通过对各种不同的影响死亡率的要素加以评估，最后综合给出被保险人的评点数，再将此评点数转换成相对应的加费数额。实务上，将各种缺陷体，即非标准体的死亡指数减去标准死亡指数 100，而得到额外死亡指数，并按照具体的风险表象如血压、身高、体重、各种疾病等将其转换成点数记载而形42、成评点手册，以供核保人员查定。精算人员根据额外死亡率与具体险种情况计算出相应风险程度的加费额度。这样，核保人员只要根据核保资料提供的信息，利用评点手册结合数理查定来确定每一个被保险人的综合评点数，再依据对应的加费标准而得到被保险人的合理费率。数理查定使得健康核保变得较为方便、快捷、实用，一直被各家寿险公司使用。12第二篇 核保技术和方法 第二篇 核保技术和方法 第三章 核保信息资料 第三章 核保信息资料 投保申请在保险人同意承保之前，须经由核保人依据公司对风险的承受程度，审核危险单位的相关资料，进行整体评估，作出与其危险相对等的承保条件，使所选择的危险发生率能符合公司经营所预估的死亡率安全范围43、。第一节 核保资料的种类和作用 第一节 核保资料的种类和作用 核保人员在评估危险时所需要的核保资料有：（1）投保单（2）体检报告（3）就诊医院的病历资料（4）核保调查问卷（5）契约调查报告。另外还有业务员报告书和临时保障声明等，应通常与投保单同时提交，本节不做单独阐述。一、投保单 一、投保单 投保单是投保人向寿险公司申请投保的文件（意见表示），所有有关危险单位的基本资料都记载在这上面，是核保人员评估此一投保危险程度的最基本核保资料，亦是日后投保人与寿险公司契约成立的原始文件。投保单通常可分为三部分：（一）投、被保人的基本资料。记载的事项有：1投保人的姓名、性别、出生年月日、身份证、工作单位、通44、讯地址、邮编2被保险人姓名、性别、出生年月日、身份证、工作单位、职业、与投保人关系。投保人与被保险人关系在契约成立的条件上非常重要，尤其是以第三人生命或身体为保险标的者（投保人与被保险人不为同一人），此一关系牵涉到保险利益和道德风险的考虑。3受益人的姓名、性别、与被保险人的关系。4投保内容。包括：投保的险种、缴费方式、保险的期限、缴费的期限、投保的金额、保费金额、续期保费缴交方式及银行帐号。5备注栏。客户与公司的约定事项，如除外责任等，或为客户以上事项的补充说明。投保人的基本资料是寿险公司核保人员与投保之危险单位第一次接触的文 13件，是核保人员评估危险的重要依据资料。此一部分核保的重点在于评45、估被保险人年龄与保额搭配的关系；并评估其危险。（二）投、被保险人健康及财务告知 1健康告知。被保险人就寿险公司固定格式的询问事项，对其健康状况做最诚实可靠的声明，供核保人员作为医务危险选择的基本资料。如现症、既往症、家族史、身高体重、烟酒嗜好等。2财务告知。主要是收入状况、收入来源、负债情况、以往投保史等。以上项目就所提问题勾示“有”、“无”，若“有”，则在说明栏详述情况。3签名。投保人与被保险人非为同一人，应分别签名；被保险人为未成年人时需要其法定监护人签名。应确认签名是否为本人亲笔签名，有无代签名情况。此一部分的资料是寿险公司核保人员评估被保险人健康状况、财务状况的最重要资料，同时决定是否46、要再补充其他有关的核保资料，供核保人员做最后预期死亡率的核定。（三）业务员报告书 就业务员所了解到的情况按列示的问题勾示“有”、“无”及作告知说明，如客户收入情况、有无残疾、危险嗜好，受益人指定之原因等。有些业务员对此部分填写马虎，流于形式；实际上，业务员是处于展业第一线，了解情况多，据实认真填写，对核保参考价值相当大。二、体检报告 二、体检报告 依据被保险人的年龄和风险保额确定体检件及体检项目为达标体检；有健康告知异常者，核保人员可以要求进行针对性体检。体检主要是评估被保险人目前的健康状况。体检报告主要可分为三部分：1、被保险人告知及健康声明。某些告知询问事项免不了会和投保单上的告知事项相同47、，但由于部分业务员引导被保险人填写投保单告知时马虎了事，甚至代为填写，所以体检医师详细且清楚的询问，不仅使被保险人告知无遗漏不详，且告知事项可信度高。从而使寿险公司的核保人员和医务检查人员了解被保险人的健康情况。这些告知声明事项，最后必须由被保险人亲自签章确认，以示正确无误。2、健康检查。一般的项目有内、外五官科、胸透、心电图、尿常规、肝功 14及二对半、超、血常规等等，高额保险项目做得详细些。体检情况记录在报告书相应栏目，另有化验单据，则把原始单据附贴在报告书中。3、体检医师评估建议。体检医师就被保险人的健康情况陈述自己的观察评估意见，以供寿险公司的核保人员做整体危险评估时的意见参考。体检报48、告书的体检医师评估意见在整体危险评估上是非常重要的部分。尤其当被保险人已罹某些慢性疾病（例如：糖尿病）时，寿险公司对此被保险人的整体风险评估所必须进一步了解的资料，如目前健康情形、病情程度、发病日期、症状、治疗结果等，就赖于体检医师依其专业知识的问诊了解并提出评估意见供核保人员参考。有时核保人员取得被保险人体检资料后尚存疑义，仍无法确定被保险人的危险状况，或被保险人保额过高时，核保人员可再要求被保险人加做某些特殊的体检项目以便评估危险。比如做HIV检验，甲状腺症状加做T3、T4、TSH等。另外，我公司目前要求所有体检均需由公司内勤陪同体检，并完成陪检人员报告书。三、就诊医院的病历资料 三、就诊49、医院的病历资料 对被保险人有异常健康告知，核保人员认为有必要的会要求提供被保险人就诊医院的病历资料，以了解被保险人当时疾病发生、治疗及预后情况。主要目的有三：（1）对投保单的告知状况提供有关核保审核作参考（2）发现投保单上被保险人可能隐瞒的未声明事项（3）提供核保人员了解该被保险人的一般健康情况，如：健康习惯等。目前病历的来源一般是核保人员提出，由被保险人直接提供相关病历资料；如为住院病历资料，可由投、被保险人携带本人身份证件到医院病案室复印；如没有的，投、被保险人应配合公司契调人员到医院调阅相关病历档案。依据病历可了解被保险人既往症和现症情况，作出正确的评估。（一）既往症情况。被保险人在投保50、单上或体检报告书上的告知往往相当简略，只提及事项并未表述内容，或者避重就轻，甚至出现误引核保人员的陈述，给评估工作造成困难，有必要了解事项的具体内容及真实情况。调阅病历不单可就某项告知了解详情，并且对被保险人健康状况可能有意外发现，它往往比其他的核保调查问卷或其他资料有价值。15（二）现症。被保险人在投保单上告知现在健康状况或最近体检情况，或者本次体检个别检验项目数值（如：高血压数值的记录）与被保险人最近体检结果有出入，有必要参考其他病历资料，以作比较，分析健康状况变化趋势，正确评估健康危险。病历资料可以提供被保险人以往和现在的详细就诊情形，核保利用价值高。四、核保调查问卷 四、核保调查问卷 51、核保人员对于被保险人的健康告知或体检异常，可以要求其填写核保调查问卷。核保调查问卷形式多样，如健康方面有相关疾病调查问卷、特殊嗜好调查问卷、高保额调查问卷、职业调查问卷等。现在国内多家保险公司还不限于这些问卷，有些问卷设计的项目也各不相同。这些问卷同投保单一样，均需投、被保险人签字确认。核保调查问卷是投、被保险人主观告知申明，具有法律意义，是保险合同的一部分。五、契约调查报告 五、契约调查报告 依据投、被保险人的财务状况及风险保额确定高额件契约调查；或核保人员审核认为存在其他风险情况时可以要求进行针对性契约调查。契约调查主要是通过公司调查人员面见投、被保险人以获得核保人员需要了解的内容，为核保52、人员做出核保决定提供依据。调查后对了解的内容需提出书面调查报告。第二节 核保人员对核保资料的考虑 第二节 核保人员对核保资料的考虑 一、资料的可信度 一、资料的可信度 保险契约是一种诚信契约，即投、被保险人必须对投保文件（投保单、体检报告、健康及财务声明）的各项询问事项需如实告知。多数投保，投、被保险人都能如实告知，提供正确合理的信息供核保人员评估风险程度。但总有部分投保资料与实际有差异，这时核保人员的任务不单是评估，更为重要的是认真分辨资料的可信度，了解投、被保险人的不实告知动机是疏忽未告知还是故意隐瞒。不管何种情形，不实告知都会对核保人员的风险评估产生严重的影响。一般投、被保人疏忽未告知的53、原因有：（1）确实遗忘（2）认为这些告知事实并不最重要（3）不了解询问的问题。16有时往往是业务人员为了应付核保的要求，减少麻烦，使其尽早出单，代替投、被保险人填写核保调查问卷或涂改告知事项；有时是业务人员误导投、被保险人作出不实告知，对此类情形，除了重新搜集相关资料外，对业务人员应列入品质管理的黑名单中。有些调查件经调查员向投、被保险人重申投保原则及核对告知事项后，可以避免业务人员从中作假的现象。二、核保获取资料的成本二、核保获取资料的成本 从公司整体经营考虑，核保人员在获取相关核保资料时，必须考虑获取资料所涉及的成本，这些成本包括：时间成本和人力成本。三、投、被保险人的隐私权三、投、被保险54、人的隐私权 一般而言，有关投、被保险人的任何投保资料或记录都属于隐私，核保人员在调阅上述核保资料时，不得向第三者透露。第四章 核保的过程 第四章 核保的过程 一份保险合同的订立，通常需要经过多次核保的过程，核保过程可分为：业务人员的核保，体检医师的核保，契约调查，核保人员的核保四个过程。第一节 业务人员的核保 第一节 业务人员的核保 由业务人员在业务展业过程中所作的核保，也称为“第一次危险选择”，这在整个危险选择过程中占最重要的地位。由于业务人员在新契约展业过程中，直接与投、被保险人接触，对其一般状况、既往症、职业、家族病史、生活方式、投保动机及其他契约上的重要事项等了解最清楚，因此，如能慎重55、地收集投、被保险人的有关信息，并作正确的报告，即可达成良好的危险选择效果，尤其在免体检投保时，第一次危险选择更扮演着极其重要的角色。业务人员通过访问、调查等形式对保户做初步选择，剔除一些因体质缺陷不适于承保的情况。在这一阶段，业务人员必须以高度的责任心，良好的职业道德，通过直接或间接的方法尽可能的收集投、被保险人有关信息资料，必须认真仔细填写相关表格和业务员报告书，并以自己的专业知识以及营销的经验对投、被保险人进行筛选。只有这样，才能为最终做出准确的核保结论奠定良好的基础，以避免出现道德风险和逆选 17择。一、业务人员的核保的意义 一、业务人员的核保的意义 业务人员直接或间接地与投、被保险人接56、触，依健康、环境、职业、道德等方面的因素，综合考虑，将欲投保的被保险人进行分类筛选，带回真实、完整的投保资料，具有以下重要意义：1、避免逆选择，促进保险公司的健全经营。通过业务人员与投、被保险人的直接接触，对健康状况不佳，投保动机不纯，具有道德危险者予以排除，以维持保险的公平合理性，促进保险 公司的健全经营。2、提高工作效率。减少后面各个环节人力、物力和时间的浪费，提高新契约作业的工作效率。3、减少合同纠纷。发生保险金给付时，不致于因投保当时某投保要件反映不详，而影响保险金的准确、及时给付，减少纠纷和误解，提高公司信誉。4、服务客户。良好的危险选择，可使利益与客户共享，能达到服务与回馈客户的目57、的，并可因而增强信誉，巩固业务来源。5、有利于拓展市场。寿险公司的信誉提高，使寿险市场能得以顺利开拓。二、业务人员核保的步骤 二、业务人员核保的步骤 业务人员核保是在业务人员业务展业的过程中完成的，业务人员必须具有良好的业务习惯及危险选择意识。业务人员的第一次危险选择通常经过以下步骤：1、面晤：和投保人，被保险人直接见面，了解投保动机，并引导投保人如实填写投保单、健康告知及声明书。2、观察：详细观察被保险人的健康状况及生活环境，有异常、缺陷或不适当的应注意记录。3、询问：对投保目的、寿险投保历史、被保险人告知的既往症、家族史、职业、收入及资产等方面的情况进行询问，以确定投保险别及保额是否适当。58、4、报告：业务人员如实反映其对投保人、被保险人面晤、观察和询问的过程，填写完成业务员报告书。三、注意事项 三、注意事项 业务人员的核保是保险公司进行各环节危险选择的基础，为了达到危险选择的目的，提高工作效率，应注意如下事项：181、排除道德危险 业务人员一定要亲自面见被保险人；对投保动机不良者应婉言谢绝；无可保利益者不予受理；投保金额要与经济能力相适应；生活习惯不良与环境因素恶劣者应予婉拒。2、投保单的准确填写 业务人员要引导投保人、被保险人做如实书面告知；投保单要由投保人亲笔填写；健康告知及声明书由投保人或被保险人填写；投保人及被保险人应亲笔签章；被保险人未成年时，应由法定监护人签章；内容不59、得有遗漏。3、解说保险条款 对保险条款中规定的告知义务、契约解除权、除外责任、停效规定及贷款规定等进行解释。4、完成业务人员报告书 由业务人员亲笔填写并签章；报告内容应事实求是；对被保险人的特殊情况，要做补充说明；完成时间要及时。第二节 体检医师的核保 第二节 体检医师的核保 所谓体检医师的核保，就是体检医师依据保险医学的观点对被保险人的健康状况所进行的危险选择。体检医师一是听取被保险人的告知，即投、被保险人对自己的年龄、职业、生活状况、病史、现有疾病等的介绍。二是进行身体检查。就是对被保险人身体状况进行健康检查。在检查当中，必须确定被检查者是否为被保险人本人；必须客观地填写体检结果，不能敷衍60、了事；此外还要注意保守被保险人的秘密等。三是完成体检报告，提出核保建议。19一、体检医师核保的重要性一、体检医师核保的重要性 1、健康危险因素的存在 在我们生活的周围，存在着多种危险因素，其中健康危险因素对死亡率影响尤为重大。从保险经营的角度讲，由于被保险人的健康危险因素对被保险人集团实际死亡率的发生影响极大，且这种危险因素往往致使个人做出逆选择，而不易被察觉，所以，唯有通过体检医师的专项检查才可做出正确的选择判断。2、保险医学的要求 保险医学与临床医学不同，临床医学的目的主要是对病患者现有症状的减轻和治疗，而保险医学目的则是判断投、被保险人现有健康因素对其未来死亡率的影响，因此，只有对投、被61、保险人实行某些特定的医务检查，才可以达到医务选择的目的。3、核保工作的需要 核保工作的目的是维护差别费率的公平性，对健康危险不同的被保险人施以不同的费率承保。而唯有通过医务体检，才可对投、被保险人的健康状况给出科学的评价，它是我们进行准确核保的基础。二、寿险医学与临床医学的差异二、寿险医学与临床医学的差异 临床医学主要是依疾病的症状给予适当的治疗，以治疗的可能性为主要研究对象，偏重对现症的减轻或治愈，对一些小症状或体检值，只要目前患者没有不适感觉，即可予以忽略，而对患者未来的生存年数较不重视。寿险医学则主要以被保险人的死亡率为基准，依据统计数字评定与被保险人同质危险程度的集团人群危险发生率而给62、予不同危险程度的被保险人以差别费率，对一些临床小症状（如：体重过轻）皆在死亡率研究的范畴之内。因此，对绝大多数体检正常的被保险人可适用标准费率，而体检异常虽然目前并无不适的被保险人，可能将施予适当的加费、特别约定，甚至可能延期、拒保，以维护保险费率的公平原则。三、体检医师核保的方法和要求三、体检医师核保的方法和要求 1、建立定点特约医院或设立医务室 为了体检结果的真实可信，并方便投、被保险人及时顺利体检，凡开展个人寿险营销的地区和 公司一般都要建立自己的定点特约医院，并签定特约协议，20有条件的公司还可根据自身业务 情况，设立自己的医务室，其目的就是为了及时、准确、可靠的提供医务核保资料。2、63、体检医师核保的步骤 查验受检人身份，以防冒名顶替；引导被保险人如实告知其现症、既往症、家族史等；按要求的检验项目，依医理对受检人进行详细检查；做出健康评价，填写检验结果。3、体检结果的送达 体检结果应由体检机构密封后，及时直接寄交公司或转交公司内勤人员，不可交由受检人或业务人员代转。四、注意事项四、注意事项 1、体检开始前，应由体检医师查验受检人身份，证明确为被保险人本人，以防冒名顶替。2、体检报告书中，告知事项应由被保险人填写并签名；健康检查部分由医师逐项检查后填写并亲笔签名。项目不得有遗漏或涂改。3、体检报告书及健康声明书是保险合同的重要组成部分，若被保险人不实告知，保险公司有权解除保险合64、同。4、对被保险人告知有家族史、既往症和现症者，要详细询问并记录，主要内容有：病名；发病时间；治疗或住院时间；主治医师及就诊医院；治疗内容和效果。第三节 契约调查 第三节 契约调查 在契约调查过程中，首先要检查投保单填写情况，看是否详实、准确、完整，以及是否签名。其次是了解投、被保险人的基本情况。其中包括被保险人的年龄、性别、职业等。最后是收集投、被保险人有关保险资料。契约调查的方法，根据被调查者的对象不同，将契约调查的方法分为间接调查(侧查)与直接调查两种。1、间接调查方法 间接调查就是通过对被保险人生活圈中人群(如:邻居、亲戚、朋友等)的接 21触，调查被保险人的身体健康状况及经济条件是否65、符合投保条件的要求。由于间接调查方法的消息来源多为从邻居、同事、朋友的评价中得到，不可避免夹杂有受访者的主观意识或毫无根据的个人评价，因此有必要对所获得的消息再做进一步的查证，通过进一步的查证得出较为客观的调查结论。2、直接调查方法 直接调查就是通过直接面晤投保人、被保险人的方式，了解被保险人的健康、经济、职业、家庭情况是否符合投保条件的要求。一般而言，直接调查方法可以说是最直接、最经济、最不会引起客户反感的调查方法，但在被调查者故意隐瞒时，不易获得事实真相，也即直接调查的消息可信程度较差。以上两种方法，各有优缺点：间接法，精确但成本高、时效慢；直接法，粗略但经济、时效快。在实际工作中要视具体66、情况，决定采用哪种调查方法。第四节 核保人的核保 第四节 核保人的核保 核保人的核保就是由保险公司的核保人员依据投保单、体检报告、契约调查报告、核保调查问卷、相关疾病病历资料等，判断是否可以承保或以何种条件进行承保的过程。一、核保人核保的一般程序 一、核保人核保的一般程序 1、收集投、被保险人的基本资料 投保资料是核保人进行准确核保的重要依据，一般地，核保人需要了解的基本资料有：投保人的投保目的与动机；被保险人的生活习惯和嗜好；被保险人的既往症和现症；被保险人的体格、外观；被保险人的家族史；被保险人的职业、工作环境和居住环境等。2、初步审核 核保人在收到投、被保险人、业务人员所提供的基本核保资67、料后，即可按照有关要求，并根据公司的投保规则及经营政策，对基本资料进行初步审核，以确 22定基本资料是否齐全，是否需要做进一步的资料收集，客户的投保需求是否超出了公司的有关规定，是否需要做适当的变更等，以保证核保结论的准确。3、投保资料的进一步收集 核保人员认为有疑问的投保单，有必要做进一步的资料收集。一般对健康状况有疑点可要求被保险人做体检，以获得进一步的健康资料；对财务收入状况有疑点可进行契约调查，以确定投保要求是否合适。核保人员认为被保险人现有资料不足以评估风险可以要求被保险人提供就诊医院的相关病历，或使用核保调查问卷以获得进一步资料。4、查定核保手册 寿险核保发展至今天，精算及医务人员68、已根据大量的统计资料，依额外危险的性质给出了其所对应死亡率，核保人员在实际工作中，仅须依额外危险的性质进行查定即可，这种查定方法，即为“数理查定”。5、确定承保条件 核保人员依被保险人的危险程度，查定核保手册，确定额外死亡率后，把被保险人划分为标准体、次标准体、拒保体。对次标准体，根据公司的经营政策，施以不同的附加条件进行承保，以达到危险选择的目的。第五章 核保结论 第五章 核保结论 核保结论是由核保人员根据投保人、被保险人的相关资料如投保单、业务人员报告书及有关告知、调查报告、被保险人身体健康状况资料等进行综合分析，运用数理查定法，对被保险人的风险加以量化，依其风险程度，做出是否承保以及以何69、种条件承保的决定。核保结论从总体上分为两类：一是可保体.是指保险公司可以接受投保的总称。它又可分为标准体和次标准体；二是非保体，是指因其投保时的风险过大或已超过了保险公司所能接受的风险体的总称。非保体又分为拒保体和延期体。一、标准体 一、标准体 标准体（或健康体或健体）是指以标准保险费率承保的被保险人群体的总称。人寿保险的标准费率是由精算部门依据预定死亡率制定的，而预定死亡率一般来 23自保险公司既往的经验数据，即经验生命表。由于大多数参加保险的被保险人的实际死亡率与预定死亡率是大致相符的，因此，一般情况下，寿险公司 90%以上的被保险人都属于标准体，可以按照标准保险费率来承保。二、次标准体 70、二、次标准体 次标准体是指死亡率超过标准死亡率一定范围以上的投保体的总称。由于风险程度较高不能按标准费率承保，但可用附加条件来承保，通常采取增收特别保费、限制保险金额给付、除外责任等条件或交叉运用以弥补其额外风险，使之成为可保体，在核保上又称为条件承保。三、延期体 三、延期体 当被保险人的风险程度不明确或不确定，无法进行准确合理的风险评估时，核保人员常采取暂不予承保即延期处理的方式。通常包括以下几种情况：1.被保险人的预期死亡率较高，但对其死亡率的确切评定极为困难。2.需进一步获得被保险人的资料或需一定时间和费用才可能获得足够的核保资料方能确定，短期内对其死亡率难以评定。3.暂时性的疾病，短期71、内有非常不确定的高死亡率变化者。如外伤手术后等。4.对近期无法判断其预后的疾病，如外伤后肢体功能障碍、脑血管意外后等。四、拒保体 四、拒保体 指被保险人的预期死亡率严重超过了通常可以接受的范围，其风险程度超过了可采用附加条件承保的次标准体。由于预期死亡率极高，为了维持经营的安全稳定性及广大客户的公平利益而采取拒保方式。采取此方法会给被保险人的心理上产生不良影响或伤害，因此，核保人员在作此种核保决定时应慎重行事，并作好解释工作，以免引起不必要的争议。五、其他核保结论 五、其他核保结论 其他核保结论还可以有限制保额、更换险种、缩短缴费期间等等，根据不同情况灵活运用。24第三篇 核保实务 第三篇 核72、保实务 第六章 核保评估因素 第六章 核保评估因素 核保评估因素是核保人为评价、估量保险标的的风险程度所依据的重要因素，通常分为非健康因素和健康因素。第一节 非健康因素的风险评估 第一节 非健康因素的风险评估 非健康因素的信息主要来自投保单上的告知，诸如投、被保险人以及受益人关系、客户的投保动机、职业、缴费期限及缴费方式、生活习惯、业余爱好和运动、工作生活环境、投保履历等等。为了避免客户感到繁琐麻烦，现在投保单上内容都是极尽精简，因此投保单上每个信息都很重要。一、保险利益一、保险利益 所谓保险利益，指投保人或被保险人对保险标的具有的法律上认可的利益，又称可保利益。保险利益产生于投保人或被保险人73、与保险标的之间的经济联系，它是投保人或被保险人可以向保险公司投保的利益，体现了投保人或被保险人对保险标的所具有的法律上承认的利害关系，即投保人或被保险人因保险标的遭受风险事故而受损失，因保险标的未发生风险事故而受益。十八世纪，那时任何英国人都可以为其他任何人购买人身保险单，而且无需被保人是否知道或者同意。这种称之为赌博式合同的保险，实际上是赌博的一种形式。任何购买了这样一份保单的人实际上是在打赌被保人将于什么时候死。事实上，这种类型的合同被认为无论被保险的是谁的生命，导致的结果将会是谋杀，这样就不存在公众性利益。这种自由地挑选别人的生命来打赌，是违反社会道德的，也是法律应该禁止的。为阻止这种赌74、博式的合同，英国议会于1774年通过了一项法律规定保险合同的合法订立的条件是一旦保险事故发生时，保险单的所有人或者受益人要存在可以预见的经济损失。这项法律同时规定，个人寿险中，任何个人对于自己生命具有可保利益，这个概念一直持续到现今的保险法律中。2009年修订的保险法第12条：“人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保 25险标的应当具有保险利益。”自此，明确了考察是否具有保险利益应当区分人身保险和财产保险，二者时间上的要求有所不同。核保关注点：核保关注点：在审核一份投保申请时，核保人必须首先确定在被保人和投保人之间存在可以接受的可75、保利益，在被保人和受益人之间的可保利益可以有所不同，实务中可保利益通常在下列两种情况下视作存在：保险合同的双方（投保人、被保人）要存在血缘或者婚姻的紧密关系；在被保人身故后，指定的受益人将遭受经济损失。核保人在审核投保申请时，应在心目中衡量：是否将来被保人的身故，会造成受益人的损失？在被保人身故后，受益人在经济上是否会更为有利？如果被保人身故后，受益人在经济上得到的比被保人在世时更多，那么这个可保利益就有问题了，只有存在确切的可保利益时，才能同意投保申请。我国现行保险法第31条规定投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的76、家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。总而言之，投保人能为自己投保也能为有保险利益的他人投保。（1）投保人为自己投保：在核保时必须考虑其财务状况，根据其财务需要及所能负担的保费应形成适当的比例关系以防道德风险。（2）投保人为他人投保：投保时必须对被保人有合法的保险利益，才能在保险事故发生时，得到经济上的补偿，最典型的型态就是以家属的生命身体为保险标的具有合法的保险利益。26与家属的保险利益 所谓可保利益，无论从法律的角度还是从核保的角度来看77、，只有当被保险人和受益人之间互相存在紧密的血缘、婚姻或依靠的关系，才存在可保利益。与被保人是配偶、子女、父母关系的，通常都自然而然视作存在可保利益。一般来说，与被保人是其他亲戚关系如舅甥、姑侄等关系，除非存在相互依靠的关系，一般不视作存在可保利益。例如，一名孤寡老人依靠其侄子、外甥女或堂兄弟生活，那么就视为存在可保利益。但这类特殊关系需要通过契约调查来核实是否有真实的可保利益。为孩子购买保险必须是为了这个孩子的利益，例如为了其对于一份寿险计划的初步设想或者是为孩子的教育提供基金，当祖父母想要为孩子购买保险时，我们可以视为具有可保利益，但是必须经孩子的监护人签字同意。除家属以外的保险利益 包括男78、女朋友、未婚夫妻、劳动关系者（雇佣关系、合伙人关系、债权债务人关系）等，核保人应视情况进行契约调查，评估是否具有可保利益。二、道德风险二、道德风险 核保所指的道德风险是指对被保险人的死亡率产生影响的心理状态，是投保人为谋求保险金给付或赔偿而投保以骗取保险金的风险。在综合分析被保人的核保因素时，道德风险因素是最为重要的。理论上认为在订立保险合同时，只要没有不纯正的动机，保险事故的发生率必能符合大数经验法则，不过实际上根据有关的资料显示，保险事故的发生率仍有不可忽视的偏差情况，探究其原因主要就是道德风险的影响。核保关注点：核保关注点：对于核保人来说，培养其认识或评估道德风险的能力是一个长期而复杂的79、过程。一方面核保人需要从投保单上或真实或虚假的告知来接受信息，另一方面核保人也需要使用一些方法如问卷、体检、契调等方法补充了解核实信息，最终依据自己的综合经验去鉴别是否有道德风险。在鉴别道德风险的过程中，核保需要把握如下重点：（一）从基础的问题中挑选出法律意义上的风险因素。27（1）有偷漏税、欺诈或其它的一些类似行为的人投保时，如果此人有明确的不道德或非法行为记录，那么在保险交易中就可能会出现类似行为。这种投保申请在核保时应小心谨慎。（2）获取投保单以外的信息：在有些情况下，核保人应该根据被保险人的年龄、工作性质等基本情况，初步判断可能存在的风险因素，并试图了解是否有重要的信息被隐瞒或是不小心80、被遗忘了。尽管有些保户对于本身所患有的严重健康问题不大会忘记，但不能排除有时对于过去曾经患过的某些他们认为无关紧要的疾病就有可能忘记。另外，一些特殊的健康询问不一定被保人完全理解或营销员根本就没有询问。因此，核保人必须设法获知一些其他并未获悉的重要信息。（二）从其他方面去考量有无道德风险（1）是否征得被保人的同意 道德风险的发生几乎有60%是发生在以他人的生命或身体为保险标的的保险，因此，在核保过程中必须要留意投保人为被保人购买保险时，是否征得被保人的同意。保险法第三十四条 以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无效；同时保险法第三十一条规定中有：被保人同意投保人81、为其订立合同的，视为投保人对被保人具有保险利益。因此，征得被保人的同意有下列意义：a、征得被保人的同意是保险契约生效的条件；b、防止有人用以赌博为目的，滥用以他人的生命或身体为保险标的的保险契约；c、被保人的同意，必须包括对契约具体内容的确定。（2）监护人的认可 保险契约是依法所订，所以保险契约的代理属于法定代理权，如：父母为未成年子女的代理人，监护人为受监护人的法定代理人。法定代理的目的在于补充并保护无行为能力的人或限制行为能力的人。保险契约的法定代理权限定在限制行为能力的人，所以保险契约的法定代理权的行使仅局限监护权的认定上。当父母不能行使或负担权利义务时，则由监护 28人代父母继续监护未82、成 年子女的身体及财产。三、一般风险三、一般风险 另外投保动机、职业、缴费期限及缴费方式、生活习惯、爱好、运动，所处环境，投保履历都是需要考虑的一般非健康因素。（一）投保动机 投保人参与保险活动，是受一定心理活动支配的。通常有：1、求保障的心理：人们对保险这种特殊商品的需要，是源于人们对安全、稳定和秩序的需要。2、储蓄心理：随着保险业的发展，当前的子女教育婚嫁保险、养老保险等都有投资储蓄的特点。一些客户在经济条件允许的情况下，就会考虑这类保险。3、从众心理：这种人投保具有盲目性，他们往往并不清楚保险的内涵和意义，这种由从众心理导致的保险消费往往不是持久的。因此，从众心理尽管在一定时期内对于保险83、消费会起到促进作用，但是这种促进作用并不持久。4、运气、侥幸心理：一部分人认为危险可能发生，他们凭着运气心理，指望交纳较少的保费得到一笔丰厚的赔款。但是如果经过一段时间后，没有保险事故发生，便自认为投保不必要，预防灾害是杞人忧天，这时候他们的防灾性心理就会消失，而侥幸心理却占上风，最终导致退保，这类人的投保动机不稳定，这种心理不能持久地促进保险消费，对保险消费有着阻碍作用。5、自私取利心理：自私取利心理的保险消费者十分清楚保险公司的职能、经营方法以及有关的规定，他们把保险当成了牟利的阶梯。他们在保险中不择手段，或超额投保或隐瞒投保条件，故意把预计必定要发生的危险转嫁给保险公司。核保关注点：核保84、关注点：核保人需要对投保人的投保动机进行分析，评估，以便对合理的需求给出合适的处理：如寻求保障、储蓄的客户，可以评估其投保的险种是否合适；对于从众、侥幸心理，需要正确引导；对于自私取利心理要加以拒绝。29（二）职业 核保中所指的职业是指从业人员为获取主要生活来源所从事的社会工作。职业必须具备下列特征：（1）目的性，即以获得现金或实物等报偿为目的的职业活动；（2）稳定性，即在一定时期内比较稳定的职业活动形式；（3）规范性，即职业活动必须符合国家法律和社会道德规范。职业风险是在执业过程中具有一定发生频率并由该职业者承受的风险，包括经济风险、政治风险、法律风险和人身风险。如因职业暴露产生的各种职业损85、伤、高负荷工作带来的精神压力、工作过失导致的法律责任等都属于职业风险的范畴。在众多的职业风险中核保人关心的是人身风险，常分为意外事故风险、疾病事故风险和职业生活习惯三种。a、职业意外事故风险 由于工作环境的改善和工作安全的管理，职业意外事故正逐渐降低。虽然职业意外事故的 比例 较交通意外事故低，但是某些被保人职业集团仍然具有高度的危险性，核保人在核保时仍须特别关注。对国际保险业公认的从事高危职业（如探险、开采、勘探、军事援助、兵役服务）及拒保职业人员不予承保 对于一些较高危险的职业，如5、6职业的客户，长期寿险和重疾险通常会根据所对应的基本保额加收职业加费来承保，意外险产品通常就直接按照职业类86、别确定费率。b.职业疾病发病率 不同的职业，引发出的疾病种类也大不相同，间接反映出职业本身的危险因素，通常由于职业环境、操作姿势、从业者的群体习惯等引发。在核保的实务中，须考虑到客户所从事的职业可能产生的健康损害，有时须对此健康损害赋予某些特别的核保条件。尤其是某些职业的被保人集团有较高的职业疾病发病率，对 这些潜在的健康缺陷，即使该被保人目前无不适症状，核保人仍不应掉以轻心，这些职业被保人集团有：（1）煤业：长期从事者，如无控制尘埃的现代化设备，极易患有 尘肺症及其相关疾病。30 （2）酿酒业：长期暴露在充满酒精的工作环境中，易患慢性肝 炎，并且体重会增加，可能导致血压上升。（3）暴露在灰尘87、中工作者，污浊的空气会严重影响呼吸系统。（4）长期在高温环境中工作，易导致永久性呼吸系统疾病。c.职业生活习惯（1）精神紧张、压力巨大的职业会破坏正常的生活规律及身体机能的平衡，造成对身心的损害。此类职业一般包括：企业主管经理、私营企业主、电脑程序员、营销人员、刑警、外科医生、演艺人员等；（2）公关人员，夜总会、的厅、酒吧工作人员常常大量吸烟、饮酒，并处于高噪音环境中，这些都会对身体造成不同程度的损害；（3）某些收入来历不明的无固定职业人员，可能有与不良人员及非法组织交往的倾向，生活不稳定，甚至生命安全也受到威胁。核保关注点：核保关注点：评估职业风险需要了解的内容包括：具体职业工种（对于模糊的88、职业名称，如董事、经理、督导等要进一步了解具体工作性质、工作环境等情况）、职业经历、从事现职业的时间、有无兼职、更换工作频率等。职业风险评估与医务查定密切相连，核保员应时刻考虑到被保险人所从事的职业可能对健康造成的危害。核保人考虑被保人有较高的职业疾病发生率时，可以针对性地通过契调或搜集单位体检报告等方式进行确认，将疾病严重程度和职业持续影响结合起来给出核保结论。我公司将职业分为：机关；农副牧渔业；森林木材业；地质矿产；运输业；工程施工；加工制造业；文教卫生服务商业；安全保卫消防；现役军人；体育；其他人员等十二项，38 大类，1650 种职业，根据风险程度分为 1-6 类和拒保职业。对于一些较89、高危险的职业，如 5、6 职业的客户，在新契约投保长期寿险和 31重疾险通常会根据所对应的基本保额加收职业加费来承保；意外险产品通常就直接按照职业类别确定费率。除了在承保条件上有以上做法外，在保额上也有一定限制：职业类别 寿险（含重疾险）风险保额最高限制 意外险风险保额最高限制5 类 100 万元（含）100 万元（含）6 类 50 万元（含）50 万元（含）（三）保单的持续性 一张保单保持持久性的生效就是保单持续性。如果一张保单保持很长时间的效力就被认为有很好的保单持久性。相反，如果有频繁的保单失效情况，就显示有不良的保单持续性。保单持续性是保险公司实现期望的经济效益的重要因素，保费的继续率90、进行持续性考核的指标之一。通常保险公司在首个或前几年保单年度所花的费用通常超过该年所收缴的保费，设计公司费率的时候，精算预计随着保费的逐年缴付会逐步弥补这些费用差，如果公司有远超于预期的不良保单持续性情况，那么这家公司就会受损失。因此，核保人在评估风险时，应当考虑到可能的保单持续性。通常情况下，下列六项主要的原因导致不佳的保单持久性：（1）收入：低收入的保单所有人更有可能出现保单失效的情况；（2）职业：低技能的工人显示有更高的保单失效率；（3）年龄：被保人越年轻，越有可能出现保单的失效；（4）以前的失效情况：过去曾经有过失效记录的投保人更有可能再来一次；（5）缴费方式：小缴别交费方式，尤其是月91、缴保费方式提示有较高可能的保单失效；（6）保险计划：定期险比起普通的人寿险来有更频繁的保单失效。核保关注点：核保关注点：这些因素核保人在新契约审核时，都能从投保单上获得，需要关注对保单持续性的综合影响，当核保人判断一份保单显示有不佳的保单持续性征象时，应通过核保建议进行干预。如对于交费能力不稳定的客户，可选择趸交或限制交费期方式以减少保单脱落失效的可能。32（四）生活习惯、娱乐和环境 生活习惯方面，以最常见的吸烟饮酒为例。大量研究已经证明吸烟者肺癌的发病率比普通人高2025倍，且与吸烟的量和吸烟时间的长短正相关。吸烟还会成倍增加“氧化应激”反应，产生更多的自由基损坏身体器官和组织，加剧胰岛素抵92、抗反应，使人体免疫系统免疫力减弱，加速人体器官和组织的衰老（被氧化）。吸烟会促进氧化应激类疾病如2型糖尿病、高血压、血脂异常、痛风等疾病的恶化和发展。过量饮酒或酗酒损害中枢神经系统。它使神经系统从兴奋到高度的抑制，严重地破坏神经系统的正常功能。过量的饮酒就是损害肝脏。慢性酒精中毒，则可导致酒精性肝硬化。同时还可导致多发性神经炎、心肌病变、脑病变、造血功能障碍、胰腺炎、胃炎和溃疡病等，使高血压病的发病率升高。还有人注意到，长期大量饮酒，能危害生殖细胞，导致后代的智力低下。常饮酒的人喉癌及消化道癌发病率明显增加。核保关注点：核保关注点：多数保险公司和再保险公司公司都关注吸烟的危害，有些公司在区分优93、良体客户的时候将是否吸烟确定为重要条件。当一名客户有呼吸系统疾病、心脑血管和内分泌疾病的同时，又有吸烟习惯，通常需要在原有风险因素的基础上加重评点。当一名客户有肝脏疾病、心脑血管等疾病同时，又有饮酒习惯，通常需要在原有风险因素的基础上加重评点。烟酒习惯的了解，不能局限于客户告知，可通过对有些职业、环境的判断，契调也是很好的消息来源。娱乐和生活环境对健康、意外发生率也有很大影响。通常情况下，一名驴友和一名学生的意外发生率是有区别的；一个家住偏僻区域的夜班工人和在市中心住宅区域朝九晚五的白领，在意外发生率上是有区别的；45岁在农村种地的男性农夫他的心脑血管疾病发病率和45岁在大都市高竞争行业男性C94、EO的心脑血管也是有很大差异的。33我国国土面积大，各地有不同的人文环境，地理环境，导致民风不同，各类疾病的发病率不同，由不同治安特点导致的意外发生率也不同。这些都是核保人在审核时需要充分考虑的因素。同时，随着社会的进步，新兴娱乐方式的出现以及环境的多变都是核保人需要了解并考虑其与风险评估的关联性的。核保中需要考虑的环境因素包括生活环境和工作环境。生活环境因素包括居住地治安情况、医疗卫生设施、交通通讯等的便利程度等。工作环境与被保险人从事的职业密切相关，在核保中应与职业风险一并进行评估（具体评估要素包括工作职场的安全保护措施、职业病诱因、职业危险程度等，参见职业风险评估一节）。移居、旅行等导致95、的生活环境、工作环境的改变也是应特别注意的因素。随着社会的开放，国外务工、出国留学、移民国外等现象越来越普遍，成为核保新的热点和难点。核保中主要考虑异国的治安状况、社会政治经济的稳定状况、战乱、暴动、流行病、医疗卫生设施等。对于前往死亡率超过国内平均水平的异国及异地的被保险人要加收特别费率，并限制保额。（五）投保履历 由于现在各家保险公司产品营销的力度都很大，产品形态也多种多样，同时广大客户的保险意识提高，经济能力增强，都导致客户多家投保或多次投保。投保单上也有既往投保经历的填写项。核保关注点：核保关注点：核保人需要理解客户正常的保险需求，同时也要善于发现道德风险。了解过去是否曾投保保险或目前96、正在申请保险，是否曾被加费、延期、或拒保，是否有过理赔记录等。对于正常的保险需求，我们可以帮客户把关：费用险如住院医疗和意外伤害医疗类保险不要重复投保；少儿险不能以标准条件承保超过监管规定的保险金额。对于有些恶意投保的客户，要拒绝受理。短时间内在多家保险公司分别投保，总风险保额超出被保险人身价的投保件等投保现象均需要特别关注。（六）婚姻状况 婚姻状况与风险评估也有一定的关系，特定的环境里，一个客户各方面状态都好，年龄却远远超过当地平均婚龄，或一个高学历高收入客户离异状态均需要 34关注：前者是否有什么健康缺陷，后者沾染增加疾病意外风险的不良生活方式的可能性等。以下的案例，核保人仅从婚姻状况一个97、很单一的方面入手，就能有效地防范及化解了可能存在的风险。投保资料：投保人及被保险人李某，男，44岁，未婚，职业为农夫，河南省洛阳某乡人。身高175cm，体重67Kg，年收入1.5万；既往无投保记录；无吸烟史及饮酒史；健康告知无异常；无遗传性家族病史。购买寿险公司某产品1份，风险保额6万，20年缴，年保费800元。受益人为不指定。核保分析：被保险人为中年男性，职业风险小，受益关系合理，健康告知无异常，投保险种为两全险和重疾险，寻求保障目的明确，无明显逆选择及道德风险，乍一看，可以算得上是一件标准件。但核保人没有放过任何一点蛛丝马迹。通过对被保险人生存地区及当地经济发展水平分析，以其175cm的身98、高，1.5万的年收入，在该居住地区无疑是“钻石王老五”级人物，成为异性追逐的对象。而 44岁仍然未婚，必有缘由。于是将这张貌似“标准件”的投保单转契约调查。通过生存调查发现，被保险人曾因犯罪入狱，目前全身瘫痪，长年卧床不起，没有收入来源，靠低保收入和哥哥供养。而代理人明知被保险人生存及身体状况，对公司刻意隐瞒事实真相，得知公司进行契调，就自动撤回投保申请。（七）学历 核保对学历的考量主要是学历、职业、收入水平与投、被保险人投保需求之间的平衡，以评估投保申请是否在合理范围之内。另外，还应考虑学历较低客户对保险的认知度、对权利义务的理解能力和风险防范能力都相对较低。第二节第二节 健康因素的风险评估99、健康因素的风险评估 健康因素的资料来源通常为投保单上的健康告知，业务员报告书、各种疾病补充问卷、体检报告、被保人提供的既往病史病历、生存调查报告中有关健康状况的内容。此外，必要时保险公司还可以调阅被保人的过往理赔信息和社保医疗档案等。健康因素的风险评估俗称医务核保，医务核保和临床医学虽然紧密相连，但又有着非常大的差别。临床医学以治疗的可能性为主要研究对象，偏重于对现症的减轻或治愈，而对一些小症状或体检值超出常规，只要对患者目前无影响或影 35响不大，一般来说都不予追究。这样做的原因是为了鼓励患者产生信心，获得最好的治疗效果。医务核保则主要以被保险人的死亡率为基准，通过统计数字来显示某些疾病在经100、过一段期间后对死亡率产生的影响，对一些小症状（如超重）都 在死亡率研究范围内。一、年龄一、年龄 年龄是影响产品定价的基本因素。一般而言，死亡率随年龄增长逐渐上升，大多数疾病的发病率随着年龄增长而增加。由于年龄对寿险死亡率、重疾险发病率的影响已在基本费率中体现，故核保人在进行额外风险评估时，也应考虑年龄对风险的影响，年龄轻者与意外死亡风险（驾驶、爱好、饮酒或药物）关系密切，年龄老者更多的是健康风险。0510152025303540010203040506070年龄死 亡 率（每 千 人 中 死 亡 人 数）男女 性别、年龄与死亡率关系 从上图我们可以发现，不同年龄组的死亡率不同，1 周岁以下儿童101、以及 45周岁以上成人死亡率较高，56 周岁以上成人组死亡率将陡增。死亡率较高的年龄段的被保险人是医务核保的重点，评点时应审慎，并根据所保险种的风险限制保额。因此通常不同年龄段有不同的的风险评估重点：（一）0-2 周岁的重点审核内容：1出生过程：是否为早产、难产；有无宫内窒息及并发症（如羊水吸入、感染等）；有无产伤并造成一定后果（如斜颈、面瘫、颅内出血等）；有无外观上 36的畸形（如兔唇、腭裂、多指（趾）等）；有无其他特殊情况。2发育阶段：各个生长发育阶段是否比同龄儿童迟缓；视觉、听觉是否正常；智力发育是否正常；有无囟门晚闭、头围增大现象（提示脑积水等症）；骨骼发育有无畸形（脊柱弯曲、胸廓畸形102、等）；四肢运动有无障碍（有无瘫痪、痉挛等症）。3既往病史：有无口唇青紫、心脏听诊有无异常等症；有无传染病（如脊髓灰质炎、脑膜炎、脑炎等）及并发症或遗留残障；有无外伤史；有无抽搐史（应注意有无癫痫）；有无其他病史及其治疗经过和最后诊断；有无因上述原因导致的残疾；有无按时接种各种疫苗；有无其他特殊情况。核保关注点：核保关注点：对于 2 周岁以下儿童有异常健康告知，特别是告知出生时有早产、难产、多胞胎、低体重儿、宫内窒息及并发症的，由于年龄过小且身体各脏器器官功能并未发育完整，故对于进行契约调查会有一定难度。核保人通常会视具体情况采取延期的核保决定。（二）45 周岁以上重点审核内容：1体格：有无肥胖103、消瘦（尤其应注意近期进行性肥胖或消瘦）；2既往病史：有无外伤及其后果；因何原因就医或住院，诊断及治疗结果如何；了解有无心血管病史、糖尿病病史、高脂血症等。核保关注点：核保关注点：根据职业健康风险、既往史和现病史、体检结果综合考虑。患有某些后期可以影响全身的疾病（如高血压、糖尿病、甲亢、甲减、肝脏疾患、各种心脏病等），承保附加险时视其风险程度和具体情况加费或拒保，不宜采用特殊部位拒保法附加特约承保。体检结果可疑者，应结合该年龄段高发病和家族史等因素评点。56 周岁以上人群死亡率较高，除了健康风险因素以外，还要考虑老年群体自我防护意识不足，更多地了解投保程序是否规范，有无来自投保人受益人方面的道104、德风险。37二、性别二、性别 核保对被保险人性别的考量重点可根据险种责任种类的不同分为以下几点：1、由于女性的平均寿命较男性长，其死亡率较男性低，故对于寿险而言，女性的死亡风险一般低于男性；2、由于性别与某些疾病发病率有着显著关系，故对于重疾险而言，男性和女性有着很大区别。如甲状腺疾病、风湿性疾病、红斑狼疮等多见于女性；胃、食管、肝脏疾病及先天性、遗传性疾病以男性为多；3、由于男性和女性的社会分工不同，女性的抗压能力和对疾病的耐受能力往往低于男性，故对于医疗险而言，女性的出险率一般高于男性。三、体格三、体格 体格及体形通过身高、体重、胸围和腹围等因素体现，体格与死亡率之间有一定关系。一般来说体105、重偏离正常身高、体重范围越远，死亡率越高。目前保险公司常用的评价体重的指标是体重指数BMI。具体核保工作中参考以下标准：BMI28 按照不低于体检2的标准体检，如果体检结果无其他异常，参照核保评点手册评点。如果体检结果有其他异常，根据体检结果综合评点。核保关注点：核保关注点：被保险人年龄小于 40 周岁，体格肥胖，同时有糖尿病、高血压、脑中风、冠心病等家族史（父母 65 周岁前因上述疾病死亡）应审慎评点，若同时体检结果中相关指标（如血压、血脂、血糖、心电图等）异常应根据其程度综合考虑作出核保决定。被保险人体格肥胖，同时伴有与肥胖关系密切的相关症象（如血压高、血脂高、心电图异常、B 超提示有脂肪106、肝倾向等）应增加评点。被保险人半年内不明原因体重明显减轻（体重减轻2.5 公斤），可能暗示了某些潜在的消耗性疾病（如恶性肿瘤、结核病、甲亢等），应建议做进一步体检或延期承保。四、既往病史四、既往病史 38 既往病史：既往病史是与被保险人以往遭受的损伤和疾病有关的资料，包括手术病史，意外伤害史，住院病史，过敏病史，最近就医史以及地方病病史，女性还包括月经婚育史。既往史中告知有某种疾病或意外事故时，应了解其发生的原因、当时的诊疗情况、预后及复查结果和目前健康状况，根据该疾病或事故的风险程度、治疗效果、被保险人的治疗条件等因素综合评估被保险人目前健康状况。核保关注点：核保关注点：被保险人在投保时的健107、康告知和体检报告书上的告知往往相当简略或避重就轻，给评估工作造成困难。核保有疑点时应要求投保人或被保险人提供相关资料，尽可能详实地了解既往病史，以便于准确判断风险程度。对既往史不能提供相关资料者，按本病的最高评点审慎掌握，必要时填写疾病调查问卷，具体情况由核保人员决定。对于既往病史中被保险人告知有某些症状而未明确诊断时，应尽可能通过体检、生调、索取资料、被保险人健康声明等方法了解风险程度，不要轻易作出核保决定。对于告知既往有手术史者，应详细了解手术原因、手术名称、病理报告及术后诊断，可以通过调阅病历了解真实情况，不能仅凭手术名称即做出核保决定。如既往有脾脏切除史，应索取病历进一步了解是因为外伤108、性脾破裂还是肝硬化导致门静脉高压引起脾肿大而需手术，若为后一种，则应拒保。五、现病史五、现病史 现病史主要是在投保单上告知的现在正在发生的疾病、意外事故或通过体检结果反映的被保险人目前的健康状况。核保人员应通过契约调查或疾病问卷的方式了解现病的疾病性质、疾病病程、发作次数、治疗方法、治疗效果等，对于考虑检查存在误差或检查指标受其他因素影响的，可视情况进行复查。39六、家族史六、家族史 核保关注家族史，是因为一些家族遗传性疾病或具有家族遗传倾向的疾病，将大大增加家族成员中发生这些疾病的可能性。因此，注意了解被保险人家庭成员亲属发病或死亡的信息对核保非常重要。核保关注点：核保关注点：常见的家族遗传109、性疾病如：白化病、血友病、地中海贫血等。有家族遗传倾向疾病如：高血压、冠心病、动脉粥样硬化、糖尿病、精神分裂症、家族性结肠息肉病、多囊肾等。对家族史中有遗传倾向疾病者，审核或体检时应详细了解被保险人有无该疾病的相关征象，有相关现症且年龄较轻者，保险公司会慎重核保。总编辑时间：总编辑时间：不管是健康因素还是非健康因素，都需要核保人进行综合判断，不能机械刻板，将可保客户拒之门外，也不能简单随意，接受不能承受的风险。核保工作是一门艺术，通过这门艺术，判断客户的保单与保险需求是否匹配，是否有合理的投保目的及支付能力、是否存在骗保的道德风险等。因此，核保员在有限的核保资料中发现疑点，需要高度的责任心，也110、需要高度的专业能力。40第七章 第七章 医务核保基础医务核保基础 对被保险人的健康风险进行评估的过程称为医务核保，即运用保险医学知识客观、公正、准确地分析被保险人的疾病发生率、残疾发生率和预期死亡率，从而公平的对待每一客户，维持寿险公司的持续、稳健经营。做好医务核保的关键是掌握保险医学知识。保险医学与临床医学的基础都是医学知识，但保险医学与临床医学也存在学科的不同，表现在：研究的对象不同，保险医学的研究对象是申请购买保险的准客户，其中绝大多数身体健康；而临床医学的研究对象是患病者，绝大多数身体不健康。研究的内容不同，保险医学主要研究疾病的发生率、预后、致残率和死亡率；临床医学研究疾病的诊断、治111、疗和预防。研究的方法不同，保险医学是运用大数法则通过保险精算预测未来风险，临床医学则注重运用循证医学的方法研究现症。日常核保工作中对于一些健康风险比较明确的，通过寿险评点指引能够快速、准确地进行核保评定。医务核保工作中的难点和重点，表现为以下几方面。首先，医务核保是在有限资料基础上对风险进行选评估，不同于临床医学中的循证医学，这就需要核保人员具有成本控制意识和能力，对体检报告中的体检结果作出合理的判断，分析假阳性和假阴性的可能。其次，医务核保中对于一些一时不能明确或难以明确的健康风险，需要通过风险分析模型，根据各风险因素之间的关联性，预测有核保意义的健康风险发生的可能性和概率，即需要核保人员具112、有根据健康风险因素分析健康风险的能力。另外，由于我们使用的寿险核保评点指引是依据过去的理论和数据做出的评定，而实际工作是根据现在的风险因素评估将来的风险，所以寿险核保评点指引 具有一定的滞后性，况且医学的发展日新月异，而 寿险核保评点指引的修改相对较慢。这就给医务核保工作带来一定困难，实际工作中就需要核保人员在做医务核保时具有一定的灵活性和前瞻性。当然，这种滞后性也给核保人员提供着非常多的需要不断研究的新课题。目前，国内寿险公司还没有制定出自己的寿险核保评点指引，都是参考国外寿险公司的寿险核保评点指引，而国外寿险公司的寿险核保评点指引是依据本国或本地区人群的生命表及相关数据和理论制订，并不一定113、适合中国。41因此实际核保工作中，我们在参考寿险核保评点指引时，要注意一些健康风险存在人种的差异性。所以做好医务核保工作，需要我们在平常工作中不断培养和强化保险医学的核保思维，运用科学的分析方法，不断积累相关医学知识，学习新理论，接受新理念。由于医学内容、常见疾病极其繁多，本手册只能根据医学核保的特点，结合临床医学分类介绍，供大家共同学习讨论。旨在通过相关性分析有助于大家培养医务核保的思维模式，同时在核保分析过程中结合具体疾病尽可能多地给大家介绍一些新的医学知识，提出现阶段工作中的一些思路和思考方向。本章内容分生活方式、体格、呼吸系统疾病、心血管疾病、消化道疾病、主要消化腺及腹部、泌尿系统、血114、液病、内分泌及新陈代谢、骨 关节及结缔组织、精神疾病、肿瘤和妇科等十三个小节。第一节 生活方式 第一节 生活方式 由不良生活方式引起的疾病，称为生活方式病。据统计，约 1/3 的中国人患有生活方式病。不良生活方式已经成为危害国人身体健康和影响寿命的重要杀手，其中饮酒、吸烟是中国人最主要也是最普遍的不良生活方式。目前，我国男女饮酒率分别为 84 1和 29 3,且酗酒者出现低龄化现象，女性的比例不断增加。在我国，每年死于酒精中毒者，占总死亡率的 1.3。饮酒是慢性肝病、肝硬化和高血压的重要危险因素，在肝硬化患者中 48%-90%有过长期饮酒史。饮酒是脑中风和急性胰腺疾病的常见诱因。酒后驾驶已成为115、引起车祸死亡的第一危险原因。在我国每年因饮酒致残，占总致残率的 3.0。酒精中毒者的自杀率比一般人群高 24 倍，约 10的嗜酒者有自杀行为。我国成人吸烟率 37.6%(其中成年男性吸烟率 66.9%)，现有直接烟民 3.5 亿，加上间接吸烟者已达 7 亿。吸烟对人体百害无一利，吸烟者比不吸烟者的平均寿命少 20 年。在中国，目前每天有 2000 人因吸烟而死亡，其中大部分是男性；到2025 年，因吸烟致死者的人数将上升到每年 200 万人，占世界因吸烟致死人数的 20%。吸烟者患肺癌的相对危险性是不吸烟者的 10-15 倍，胃癌的发病率是不吸烟者的 3-6 倍。吸烟是心、脑血管疾病的重要危险116、因素，吸烟者的冠心病、高血压、脑血管病及周围血管病的发病率均明显升高。吸烟者冠心病、心肌梗塞的 42发病率是不吸烟者的 2-6 倍；吸烟者脑中风的患病率是不吸烟者的 2-4 倍，每天吸烟多于 1 包者的脑中风的患病率是不吸烟者的 11 倍，如果高血压者吸烟则患脑中风的危险性高达 20 倍。高血压、高血脂及吸烟三者同时具备者冠心病的发病率增加 9-12 倍。吸烟是 COPD（慢性阻塞性肺病）的主要原因，吸烟者 COPD的患病率是不吸烟者的 4 倍。吸烟者糖尿病的发病率是不吸烟者的 2 倍。吸烟者发生猝死的危险性非常高。如何在核保中对饮酒、吸烟行为进行评点？核保建议在核保中对饮酒、吸烟行为评点时，117、应鉴别以下几点：1、偶尔饮酒、吸烟（如社交应酬），还是长期饮酒、吸烟？偶尔饮酒、吸烟无需理会、评点；长期饮酒需要量化每天酒精的消耗量（单位克），长期吸烟需要量化每天吸烟量（支数或包数）和已吸烟年数，根据量化值评点。2、长期饮酒是否出现如酒精中毒（包括酒精滥用和酒精依赖）、酒精性肝病、酒精性精神障碍等并发症？长期吸烟是否出现如呼吸系统疾病、心脑血管疾病等并发症？如出现并发症必须严格评点。3、长期饮酒、吸烟是否合并超重、肥胖、高血压、高血脂或高血糖等附加风险因素？如有须同时评点。4、长期饮酒的是否已完全戒酒？长期吸烟的是否已完全戒烟？已戒酒的根据以往每天的酒精消耗量（单位克）和已戒酒的年数共同考虑118、评点，已戒烟的根据以往每天的吸烟量（支数或包数）和已戒烟的年数共同考虑评点。对于饮酒、吸烟等在国人中极为普遍的不良生活方式，大多数寿险公司的核保规定是在出现相关疾病时才同时评点，对单纯的少量饮酒、吸烟不评点。饮酒、吸烟作为健康的危险因素，其危害性非常大，尤其当合并如超重、肥胖、高血脂、高血压、高血糖等其它风险因素时，对健康的危害程度更加严重，除缩短寿命，还会导致较高的意外事故和自杀、自残现象。在瑞士再和通用科隆再的核保评点指引中对饮酒和吸烟都可单独评点。通用科隆再电子核保手册对饮酒、吸烟的评点有较好的实用性，可借鉴。随着社会开放程度的不断深入，国人的生活方式变得日趋复杂和个性化并带有隐蔽性。一119、些人生活糜烂感染性病，或追求刺激而吸毒，这些不良生活方式需引起核保人员的重视。43第二节 体 格 第二节 体 格 体格及体形通过身高、体重、胸围和腹围等因素体现，体格与死亡率之间有一定关系。体格对健康和寿命的影响是多方面的，肥胖和消瘦都会对人体产生损害。体格偏离正常身高、体重范围越远，死亡率（评点）越高。目前国际上通用体格指数（BMI）来衡量体格。体格指数体重（kg）/身高的平方(m2)。1997 年世界卫生组织（WHO）公布：正常BMI为 18.524.9；25为超重；30 为肥胖。上述标准是以西方人群（主要为白种人）的研究数据为基础制定的，不完全适合亚洲人群。2000 年国际肥胖特别工作组120、提出了亚洲成年人 BMI 正常范围为18.522.9。中国肥胖问题工作组对中国 24 万余名成人的调查结果显示：中国人的 BMI 正常范围是 18.523.9，且体格指数与总死亡率呈 U 形曲线相关，即体格指数过高（28）或过低（18.5）者，死亡率都升高。中国成人的体格标准如下：BMI18.5 体重过低 18.5BMI24 体重正常 24BMI29，按照不低于体检 2 的标准体检，如果体检结果正常，参照科隆再保险核保评点指引评点；如果体检结果有异常，根据体检结果综合评点。核保关注点：核保关注点：1被保险人年龄小于 40 周岁，体格肥胖，同时有糖尿病、高血压、脑中风、冠心病等家族史（父母 65121、 周岁前因上述疾病死亡）应审慎评点，若同时体检结果中相关指标（如血压、血脂、血糖、心电图等）异常应根据其程度综合考虑作出核保决定。2.被保险人体格肥胖，同时伴有与肥胖关系密切的相关症象（如血压高、血脂高、心电图异常、B 超提示有脂肪肝倾向等）应增加评点。3.被保险人半年内不明原因体重明显减轻（体重减轻2.5 公斤），可能暗示了某些潜在的疾病（如恶性肿瘤、结核病、甲亢等），应建议做进一步体检或延期承保。45 第三节 呼吸系统疾病 第三节 呼吸系统疾病 呼吸系统疾病是危害人类健康和生命的常见病和多发病，约占内科疾病的25%。据调查，在我国城市死亡者的死因中，呼吸系统疾病占第 4 位，而在农村占第 122、1 位。由于大气污染、吸烟、人口老龄化等因素，呼吸系统疾病的发病率、死亡率日趋上升。呼吸系统疾病不仅发病率高，而且许多疾病呈慢性病程。呼吸系统主要包括鼻腔、咽、喉、气管、支气管和肺。核保中常见的呼吸系统疾病有：支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺炎、肺气肿、慢性阻塞性肺病、肺结核、气胸等。支气管炎有急性、慢性之分。急性支气管炎通过药物治疗一般预后好。慢性支气管炎如无并发症，预后良好，如病因持续存在，迁延不愈，或反复发作，易并发阻塞性肺气肿，甚至肺心病而危及生命。支气管哮喘要特别注意哮喘的严重程度、发病的次数、目前接受的治疗类型、吸烟习惯等。如哮喘反复发作而加重，可并发气胸、肺气肿、支气管扩张、123、肺原性心脏病。支气管扩张具有不可逆性，如经药物治疗不见成效，可采取手术治疗。肺炎采用抗菌药物治疗，通常都能完全治愈，若疗程已进行六周而肺炎仍然持续，表示可能潜伏其它病变，必须找出原因。肺气肿和慢性阻塞性肺病的严重程度取决于肺功能的程度及并发症的出现。肺结核的核保要了解是否获得正规的抗结核治疗，康复且恢复正常活动的时间，同时也要取得近期的胸片及相关检查报告。气胸预后通常较好，但仍需视内在病因及目前状况而定。对呼吸系统疾病的核保分析主要看是否吸烟、有无并发症，目前的 X 线胸片、血液检查报告、肺功能测试等。46第四节 心血管系统疾病 第四节 心血管系统疾病 自七十年代后期以来，心血管疾病已经成为我124、国人民死亡的首因，是严重危害人民身体健康和寿命的罪魁祸首。至今，心血管疾病仍是欧美等发达国家人民的头号杀手。现在全球有近四分之一人口为心血管及相关疾病所威胁，而且终其一生，有三分之一人为心血管疾病阴影所笼罩，最后有五分之一的人口死于心血管及相关疾病。因此心血管疾病是寿险核保工作的重点。心血管疾病包括心脏疾病和血管疾病。其分类有着特殊性，它包括病因、病理解剖和病理生理的分类。由于心血管系统在解剖和生理上的特点，心血管疾病又常常是全身性疾病的一部分。因此临床上在诊治心血管疾病时，应首先鉴别是否系心血管疾病，其次鉴别是何种病因引起，再次鉴别产生了何种病理解剖变化和病理生理变化，然后一一列出诊断。所以125、心血管疾病也是寿险核保工作的难点。自八十年代以来，心血管疾病的常见病种为：高血压、冠心病、风心病、先心病、心肌炎、心律失常、心肌病、慢性肺心病和心包炎。这些心血管疾病又是核保日常工作中需经常处理的内容，特别是高血压、心律失常和冠心病。高血压可导致冠心病、心力衰竭、脑中风和肾衰竭，平均缩短寿命近 20 年。我国现有高血压患者已超 1 亿，高血压患病率 1991 年的数据是 11.88%。更严峻的是我国高血压的知晓率、服药率和控制率低，据 1991 年资料，知晓率 36.3%，服药率 17.4%，控制率 4.2%，而农村更低。上述数值不仅远远低于发达国家，甚至也低于一些发展中国家。冠心病已成为导致126、人口死亡原因中单个病种的第一位，它可并发心绞痛、心肌梗塞、严重心律失常、心力衰竭、猝死和脑中风。近 10 年来我国冠心病的发病率男性增加了 42.2，女性增加了 12.5。严重的是在 30-55 岁的中青年中，近 10-15 年来冠心病的发病率比原来上升了 150。心律失常十分常见，人的一生难免出现。心律失常的危害取决于其对心脏血流动力学的作用，对脑、冠状动脉、肾灌注的影响，对血压、心功能、心率的影响，其持续时间和有无基础心脏病。心电图是心血管疾病的常规辅助检查，但其有一定的假阳性和假阴性。冠状动脉造影是冠心病的诊断金标准，但属于侵入性检查，在核保中很难采用。心脏彩超检查是诊断器质性心脏病的主127、要方法。47核保实务中如何对心血管疾病进行评点？首先应鉴别是否系心血管疾病，对致病因素明确的，再依据其病理解剖和病理生理判断疾病的程度、并发症及预后。对一些器质性心血管疾病根据不同的治疗方法判断预后，对此不难做出明确评点。心血管疾病的核保评点中的难点是：心血管疾病的核保评点中的难点是：分析相关的风险因素，利用一些最新的医学数据模型，定量判断一些严重威慑人类健康和寿命的心血管疾病（如高血压、冠心病、心肌梗塞、心力衰竭和猝死等）的发生率、病情程度及预后。以高血压为例：1、高血压的相关风险因素 （高血压的风险因素图）2、高血压的诊断和分类 我国采用国际上统一标准，成人收缩压（SBP）140mmHg 128、和（或）舒张压（DBP）90mmHg 即诊断高血压。根据血压水平，高血压可进一步分为 1、2、3级等。48（血压水平的定义和分类表）（血压水平的定义和分类表）类别 收缩压 SBP（mmHg）舒张压 DBP（mmHg）理想血压 120 80 正常 130 85 正常高值 130-139 85-89 1 级高血压（轻度）亚组：临界高血压 140-159 140-149 90-99 90-94 2 级高血压（中度）160-179 100-109 3 级高血压（重度）180 110 单纯收缩期高血压 亚组：临界收缩期高血压 140 140-149 90 80mmHg 7-14 岁 舒张压85mmHg 129、3、高血压的病因 高血压的病因分为原发性与继发性，原发性即病因不明，占 95%以上；继发性指某一疾病的临床表现，占 5%以下。继发性高血压的常见病因有：肾脏疾病、内分泌疾病、血管病变、颅脑病变和其它。4、高血压病人发生主要心脑血管疾病的定量评估 高血压的危害主要是并发严重的心、脑、肾以及大血管疾病，如冠心病、心肌梗塞、心力衰竭、脑中风、肾功能损害、主动脉夹层并破裂等，从而缩短寿命。那么，如何定量评估高血压病人发生严重心脑血管疾病的可能性？（1）用于评估高血压病人发生心脑血管疾病的主要因素：a.收缩压和缩张压（1、2、3 级）；b.性别和年龄 男性50 岁，女性绝经或60 岁；c.吸烟 烟种，支130、数和吸烟时间；d.血脂异常；e.糖尿病或伴有蛋白尿；f.肥胖 根据 BMI、腰围与臀围的比值判定超重的程度；49g.早发心血管病家族史 父母、外祖父母、祖父母及同胞者；h.静坐的工作方式和生活方式，缺乏规律的体育锻炼或体力劳动；i.高危社会环境或经济状况；j.高危种族，高危地区；k.靶器官损害的体症及严重程度；l.既往心脑血管疾病的发作史。（2）用于评估高血压病人发生心脑血管疾病的分组：（高血压病分组）危险因素 和疾病史 轻度高血压 140-159/90-99（mmHg）中度高血压 160-179/100-109（mmHg）重度高血压 180/110（mmHg）无其他危险因素 低危 中危 高危131、 1-2 个危险因素 中危 中危 极高危 3 个危险因素或靶器官损害或糖尿病 高危 高危 极高危 与高血压有关的心脑肾、血管或视网膜病 极高危 极高危 极高危 （3）不同组高血压病人发生心脑血管疾病的量化值 低危组 10 年内发生主要心脑血管疾病的危险性30%。核保关注点：核保关注点：核保时都要根据上述情况综合分析，根据其发生率及具体病情程度，推断其预后和对寿命、发生重疾可能性确定合理的医务评定。1由于高血压病会导致人体多个重要脏器的严重损害，致使死亡率大幅度上升，因此在含有死亡和重大疾病责任的险种核保评点时应审慎掌握。2有早期高血压临床表现的，通过评点可以加费承保。若风险较大，核保人员可采取132、限额承保或建议改换风险较小的险种承保。50静息心电图的判读：静息心电图的判读：心电图是一项无创、无痛且廉价的检查，对于检测以下疾病具有重要价值：1.心率和心律的异常；2.传导异常；3.缺血、高血压、瓣膜疾病或对心肌的其他损害。核保提示：心电图各波形的临床意义 1.P 波 正常 P 波：反映心房收缩，其宽度不超过 0.1 秒，高度不超过 2.5 毫米。异常情况：可由于心房内传导异常，增宽或有切迹时，多继发于左右心房增大、心房肌缺血、心律失常、或先天性心脏病在房颤时 P 波消失。2.P-R 间期 正常的 P-R 间期：从 P 波开始到 QRS 波群开始之间的距离，代表心房电活动和心室电活动的时间，133、涉及心房传导到房室结，再沿希氏束，到达心肌，引起心肌收缩。正常间隔为 0.12 到 0.22 秒。异常情况：延长时，为房室传导阻滞；缩短时，多考虑预激综合征等。3.Q 波 正常 Q 波：反映心肌梗塞的重要指标。其宽度应小于 0.035 秒或深度不应超过同导联 R 波幅度的 25。也可能是生理性的，由于正常的间隔收缩造成。异常情况：宽度达 0.04 毫米或更宽，深度超过同导联 R 波幅度的 25时，示为病理性的，主要由于心肌梗塞造成。4.QRS 波群 正常的 QRS 波群：反映心室收缩，通常宽度小于 0.12 秒，正常波形差别很大。异常情况：波幅增宽时，提示有心脏传导阻滞、个别类型的异位和心室肥134、厚；波幅降低时，提示低电压，即所有标准导联的总振幅为 5 毫米或更低，应警惕存在心肌损害。其他病因包括肺气肿、甲状腺功能低下症、心包积液和肥胖症。波幅增高时，提示高电压：其与左心室肥厚相关，最好在 V 导联进行描述。每个胸前导联的 R 波和 S 波幅度之和的最大值，当存在 T 波改变时，不应超过 35 毫米，若无 T 51波改变时，不超过 45 毫米。然而，30 岁以下的、胸壁较薄或心脏过度运动的人群，高电压是正常的表现。5.QT 间期 正常的 QT 间期：从心室收缩（除极）到心室舒张（复极）完毕的时间。正常范围应为 0.330.44 毫米，随着心率的不同而改变，存在束支传导阻滞时，无法检测到135、。异常情况：男性 QT 间期超过 0.46 秒，女性超过 0.47 秒视为 QT 间期延长，这是一种可引起致死性心律失常的异常表现。6.ST 段 正常的 ST 段：S 波终点到 T 波起点间的距离，反映从心室收缩（除极）结束到开始舒张（复极）间的时间，这是一个心室完全去极化的时间段。通常是等电位线，但正常情况下在标准导联可上升 12 毫米，在 V 导联可上升 23 毫米，向上倾斜的下移 ST 段可能是一种正常变异。异常情况：超过正常范围的 ST 段压低或抬高，多提示有心肌的缺血性改变。患有早期心肌梗塞、左心室壁瘤、冠状动脉痉挛及心包炎时可出现病理性抬高。当缺血或心室肥厚时可出现典型的 ST 段136、下移，但是也见于通气过度、体位改变、电解质紊乱或地高辛治疗。水平型或下垂型下移的 ST 段表明存在缺血或肥厚。当静息状态下的 ST 段下降轻微或不明显时，可进行运动心电图试验，进一步明确心肌缺血的真假阳性。7.T 波 正常 T 波：反映了心室的舒张，即去极化过程。是心电图中最为非特异性和易变异的成分。正常情况下，稍微圆钝，不对称，在 I、II 和 V3-6 导联向上，在 aVR导联倒置，其他导联不定；儿童中，V2-4 导联的 T 波可出现倒置；发现与预期方向相反的异常 T 波不一定表明存在器质性病变；肥胖、心脏位置改变、通气过度、吸烟、电解质紊乱、焦虑、代谢障碍和药物治疗的情况下可出现生理性 137、T波改变。异常情况：反映心肌缺血、损伤的标志。当患有高血压、缺血、心肌病、瓣膜病变和先天性心脏病时，可出现病理性 T 波，如 T 波下降、变平或倒置；当后壁和 52或下壁心肌缺血时，V3-6 导联偶可出现高 T 波；高尖、有切迹、双向或非常对称的 T 波可能表明存在潜在心脏疾病；当心脏肥大时，T 波可是非对称的。8.U 波 正常 U 波：紧跟 T 波的产生机制不明的小波，通常易见于 V3、V4 导联，且应该向上。异常情况:大 U 波见于左心室肥厚、地高辛和奎尼丁药物治疗和低血钾；负性 U波是异常的，可见于心肌缺血和高血钾。心电图异常的原因分析：心电图异常的原因分析：ST-T 段改变多系非特异性138、变化，需结合临床，综合分析，常见原因有冠心病、心肌梗塞、心肌炎、心肌病、电解质紊乱（如低钾、高钾）、药物（如洋地黄、奎尼丁）影响等。（ST-T 段改变的常见原因）53左房负荷过重常见于二尖瓣狭窄、冠心病、主动脉瓣病或急性心功能不全。（左房负荷过重的常见原因）左前分支传导阻滞是左束支传导阻滞的一种类型，可见于健康人，常见的病理原因有：冠心病、心肌梗塞、心肌病、心肌炎、高血压和先天性心脏病。（左前分支传导阻滞的常见原因）54冠心病的危险因素 冠心病的危险因素 根据冠状动脉病变的部位、范围和程度的不同，可分为五种临床类型：无症状性冠心病、心绞痛型冠心病、心肌梗死型冠心病、缺血性心肌病型冠心病和猝死型139、冠心病。（冠心病的危险因素）第五节 消化道疾病 第五节 消化道疾病 消化道包括食管、胃、十二指肠、空回肠及结肠，是人体食物消化和吸收的主要场所。常见的消化道疾病有急慢性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良、急性肠炎、肠结核、各种结肠炎、胃肠道息肉等。与核保密切相关的胃肠道疾病有慢性胃炎、消化性溃疡、溃疡性结肠炎、Crohn 病、结肠息肉。胃炎分为急、慢性胃炎。急性胃炎病程一般较短，可痊愈，不会影响承保。而慢性胃炎的病因和发病机理未完全阐明，发病率在各种胃病中居首。在我国萎缩性胃炎的发生率为 2.5%，少数萎缩性胃炎会发展为胃癌。消化性溃疡分为胃溃疡和十二指肠溃疡，在我国两者的比例为 3 比 1，慢140、性、周期性节律性上腹痛是典型症状，其并发症有出血、幽门梗阻及穿孔，少数胃溃疡会发生癌变。溃疡性结肠炎主要临床表现为腹泻、粘液性脓血便、腹痛和里急后重，多呈 55反复发作或长期迁延的慢性过程。其并发症有中毒性巨结肠、结肠癌变、结肠出血及结肠假性息肉。反复发作者预后较差，轻型预后良好，爆发型、有并发症或年龄在 60 岁以上者预后很差。Crohn 病为胃肠肉芽肿性炎性疾病。其临床表现有腹痛、腹泻、腹块、肛门直肠周围病变、发热、鹅口疮性口炎、结节性红斑、杵状指等临床表现，并发症最主要为肠梗阻。本病经治疗后可好转或自行缓解，但多数病人迁延不愈，反复发作，预后不佳。长期患者发生小肠癌的危险性增高。家族性结141、肠息肉病是一种常染色体显性遗传性疾病，常在青春期或青年期发病，多数在 2040 岁时得到诊断。本病息肉并不限于大肠，全结肠与直肠均可有多发性息肉，有高度癌变倾向。据报告，在息肉发生的头 5 年内癌变率为 12，在 1520 年则50。由于消化道疾病的常见的症状没有特异性，客户在告知时大多数存在模糊告知，而且胃肠道疾病的各种内镜检查是侵入性检查方法。所以在核保实务中对胃肠道疾病的风险控制比较困难。这就需要核保人员熟练掌握消化道疾病的医学知识，并能够综合分析相关风险因素之间的关联。异慢性胃炎为例 1、慢性胃炎的分类 国际上根据病理组织学改变将慢性胃炎分成浅表性、萎缩性和特殊类型三大类，根据病变在胃142、的分布部位，结合可能病因，将慢性胃炎分为 A、B、C 三型。A 型(约 5%)即慢性胃体炎，主要由自身免疫反应引起，从胃的贲门部开始，是一种自身免疫性疾病。通常作为其它自身免疫性疾病的并发症出现，例如慢性肾上腺皮质功能不全（Addison 病），桥本甲状腺炎。B 型(约 85%)即慢性胃窦炎，也称幽门螺杆菌(HP)胃炎，是由于胃的粘膜层感染幽门螺杆菌（HP）的结果。幽门螺杆菌在胃粘膜表面形成集落的密度的大小是决定疾病严重程度和活动度的关键因素。幽门螺杆菌胃炎可以通过恰当的治疗方式治愈，但会复发。慢性幽门螺杆菌胃炎可以导致多发性萎缩性胃炎，胃萎缩，胃粘膜上皮化生。研究表明，幽门螺杆菌是慢性胃炎发143、展为胃癌的一种独立危险因素，尽管其作用可能是间接的。如果幽门螺杆菌血清反应阳性，则胃炎发展为恶性肿瘤的危险性增加 36 倍。56C 型(约 5-10%)是化学因素导致的胃炎，是由于胆汁返流，胆汁持续性刺激胃粘膜导致的化学性胃炎。例如接受胃毕 I 式或毕式手术后。被保险人病史资料示：HP-DNA：8.0*10 cops/ml，慢性胃窦炎，所以被保险人的慢性胃炎属于 B 型幽门螺旋杆菌胃炎。2、十二指肠溃疡的并发症 （十二指肠溃疡的并发症）3、肠化生的病理 肠化生简称肠化，系指胃粘膜内出现了肠腺或肠型上皮。肠化生是胃炎中比较常见的病变，在慢性萎缩性胃炎经常出现，肠化生的出现与胃粘膜的损伤和不能完全144、再生修复有关。近年的研究表明，幽门螺旋杆菌（HP）是慢性胃炎的重要病因，特别多见于活动性慢性胃炎。此菌对胃粘膜上皮具有破坏作用，而当慢性胃炎继续发展和迁延时，HP 则减少或消失，同时胃固有腺逐渐减少，而代之以肠化生，甚至最终成为所谓“化生性胃炎”。且 HP 感染的持续存在可使萎缩和肠化生提前出现，并可加速肠化生的发展。胃粘膜肠上皮化生一般在 20 岁以后开始出现，随着年龄增长而加重，到 50岁以后达到高峰。据报导：1630 岁的人群胃粘膜肠上皮化生检出率为 8%，3050 岁为 20%，50 岁以后达 56%，而且与萎缩性胃炎相伴随增减，与此同时幽门螺杆菌的检出率也高达 61.23%。提示萎缩145、性胃炎以及胃粘膜肠上皮化生的发生，是随着暴露时间延长与致病因子的累积损伤所致；也说明幽门螺杆菌与胃粘膜肠 57上皮化生有密切的关系。4、慢性胃炎、肠化生与胃癌的关系 癌前病变指易恶变的全身性或局部的疾病或状态，胃癌的癌前病变如下：（胃癌的癌前病变）癌前状态是指易转变成癌组织的病理组织学变化，胃癌的癌前状态有肠化生与异型增生。目前研究认为慢性萎缩性胃炎及其胃粘膜肠上皮化生和异型增生的关系密切。资料提示：慢性萎缩性胃炎伴肠化生的发生率 30.89%，胃粘膜异型增生 13.24%，胃癌检出率 13.88%。58第六节 主要消化腺及腹部 第六节 主要消化腺及腹部 消化腺包括唾液腺、肝、胰和消化管壁上的146、无数小腺体，腺体分泌消化液进入消化管中参与消化。人体的消化腺分为两种，一种存在于消化管壁内，如胃腺和肠腺，另一种位于消化管外面的腺体，包括唾液腺、胰腺和肝脏。消化腺常见疾病有病毒性肝炎、脂肪肝、肝硬化、肝脓肿、胆石症、胆囊炎、胆管炎以及胆道息肉、胰腺炎等，都与核保密切相关。病毒性肝炎主要分甲、乙、丙、丁、戊五型。甲型与戊型的预后良好。而乙型、丙型和丁型的预后较差，部分患者可演变为慢性肝炎、肝硬化及原发性肝癌。其中乙肝最常见，我国乙肝病毒慢性携带者不少于 10%，其中至少约 20有不同程度的慢性肝炎和肝硬化，部分患者最后可演变为原发性肝癌。核保人员必须掌握各型肝炎的流行病学和各项实验室项目数据的147、具体意义，结合客户的家族史、既往病史、工作等情况做出有针对性的检查，常用的辅助检查为血生化、免疫学检查，影像学检查。胆结石中以胆固醇结石为主，胆囊内胆石形成可导致多种可能的临床后果，大多数患者可长期甚至终生无症状，结石通过胆管时可有阻塞症状，是造成急性化脓性胆管炎的主要原因，这是外科急腹症中死亡率较高的一种疾病。急性胰腺炎是一种常见的疾病。临床症状轻重不一，轻者有胰腺水肿，表现为腹痛、恶心、呕吐、黄疸等，重者胰腺发生坏死或出血，可出现休克和腹膜炎，病情凶险，死亡率高。其病因与胆道疾病、胰管梗塞、酗酒和暴饮暴食等有关。局部并发症有胰腺囊肿、假性囊肿、门脉高压，全身并发症有肾功衰竭、心力衰竭、败血148、症、糖尿病等，死亡率极高。水肿型胰腺炎预后良好，但若病因不去除常可复发，或发展为慢性胰腺炎、坏死性胰腺炎，预后差，死亡率可达 60%以上。以乙型肝炎为例 乙型肝炎是一种发生在肝脏的免疫防御系统的炎症反应，可由乙型肝炎病毒（HBV）诱发。在亚洲，病毒的传播最常发生在新生儿期。而在其它地区，常在成年后才出现感染。在病毒流行程度较高的地区，约有 10-15%的人有慢性感染。几乎所有的肝癌病例和很大部分的肝硬化病例都是乙型肝炎病毒（HBV）感染的结果。1、慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染和乙型肝炎病毒携带者 59慢性乙型肝炎病毒感染的定义为乙型肝炎表面抗原（HbsAg）呈阳性的情况至少持续六个月。乙型肝149、炎病毒携带者是肝功能检查正常但乙型肝炎表面抗原（HbsAg）持续呈阳性的患者被称为乙肝携带者。大部分患者中多数人的乙型肝炎 e 抗原（HbeAg）是阴性的，肝脏活检结果正常或仅有轻微异常。这种携带状态可以进展为慢性肝炎。乙型肝炎 e 抗原（HbeAg）的存在意味着病毒复制活跃，并提示病程极可能由慢性携带状态进展至慢性肝炎或肝细胞肝癌（HCC）。2、慢性乙型肝炎 以出现血清学中转氨酶（ALT、AST）的异常为特征。虽然转氨酶可以在正常与异常之间波动，但血清中持续存在的 HbeAg 和/或 HBV DNA 阳性，使得这组人群具有较高的传染性，且发展为肝硬化、肝细胞肝癌的可能性大大增加。3、乙肝血清150、标志物常见组合的临床意义 乙肝病毒感染的诊断需要识别血清学标记物。通过这些标记物可以鉴别急性乙肝病毒感染、慢性乙肝病毒感染的复制期和非复制期，以及康复期。（乙肝血清标志物常见组合的临床意义）HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 临床意义 曾感染 HBV，急性感染恢复期 曾感染 HBV，急性感染恢复期 HBV 感染已康复 既往感染，急性 HBV 感染恢复期 慢性 HBsAg 携带者 急性感染趋向恢复，慢性肝炎，携带者 急性或慢性乙肝，传染性强 其中乙型肝炎病毒核心抗体（抗-HBc）有 IgM、IgG 等类型，抗HBcIgM 是诊断急性乙肝（活动期或恢复期）的指标，抗HBcI151、gG 在乙肝感染后可数年不消失，是慢性乙肝（特别是慢性乙肝活动期）或携带者状态的一项指标。4、慢性肝炎的临床分级 肝炎患者临床症状的改善与否对评价治疗效果、估计预后是一项重要指标。因此，不应忽视对病史的采集。根据临床症状、体征、实验室检查可将慢性肝炎分为轻度、中度和重度。（慢性肝炎肝功能分度指标）（慢性肝炎肝功能分度指标）60项目 轻度 中度 重度 ALT(u/L)正常 3 倍 310 倍 10 倍 BIL(umol/L)17.134.2 34.285.5 85.5 A(g/L)35 3433 32 A/G 1.51.3 1.21.0 0.9 r-球蛋白（%）21 2225 26 PTA (%152、)7971 7061 6040（1）轻度 病情较轻，症状不明显或虽有症状、体征，但生化指标仅 1-2项轻度异常。相当于原慢性迁延性肝炎（CPH）或轻型慢性活动性肝炎（CAH）。（2）中度 症状、体征和实验室检查居于轻度和重度之间，相当于原中型CAH。（3）重度 有明显或持续症状，可有相关体征，实验室检查指标明显异常。凡白蛋白32、胆红素85.5、凝血酶原活动度 6040%三项检测中有一项达到上述参数时便 诊断为慢性肝炎重度。以上分级主要反映肝功能的受损程度，在核保工作中有较强的可操作性。对肝脏炎症活动程度的分级和分期需要组织病理学的指标，核保工作中很难做到。目前尚缺乏反映肝纤维化的生化指标，血153、清透明质酸（HA）、层黏蛋白（LN）等可用来判断慢性肝炎的纤维化程度，但常用于医学研究。5、慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染的主要风险 只有一小部分患者会发展成为危及生命的急性重症肝炎。大约 10%的慢性乙型肝炎患者在确诊后的第一年病毒复制会自发地停止，此后这种情况每年都会持续。在病毒继续复制的慢性乙型肝炎患者中，每年发展为肝硬化的概率估计为12%，而有肝硬化的患者发展为肝功能衰竭的概率每年接近 6%。有资料称，轻度慢性乙肝病人的 5 年生存率为 97%，中到重度慢性乙肝病人为 86%，而后者若伴肝硬化，则 5 年生存率就降低至 55%。肝硬化病人的 5 年生存率在代偿期为 80%，在失代偿期只154、有 14%。临床中一些肝功能生化指标的改变可提示肝硬化的存在。如慢性肝炎中 ALT/ST 的比值，当 AST 显著高于 ALT 时，往往提示已达肝硬化阶段。如 ALP 和 GGT 明显升高，血清白蛋白下降，凝血酶原时间延长也提示肝硬化；61IgA 在肝硬化时明显增高，也是诊断肝硬化的重要生化指标。据估计，伴有肝硬化的慢性乙肝的患者患肝细胞肝癌的年发病率接近 2.5%。肝细胞肝癌也可发生在有乙型肝炎病毒感染而没有肝硬化的患者中。原发性肝癌（PHC）患者中约 1/3 有慢性肝炎史，其中约 80%以上的 PHC 病人血清中有 HbsAg或抗-HBs 等乙肝感染的证据。慢性乙肝发生 PHC 的危险性是155、非慢性乙肝者的 200倍，男性慢性乙肝者发生 PHC 的危险达 40%，而 40 岁以上的慢性乙肝中几乎与半数死于 PHC。在肝癌病人中，乙肝感染模式以 HBsAg、抗-HBc、抗-HBe 同时阳性为主，占总数的 54.1%乙肝感染者发生 PHC 的高危因素有母婴垂直传播的感染方式、慢性肝病、年龄与性别、饮酒、吸烟、低硒饮食等。目前常用的甲胎蛋白和超声波检查对慢性乙型肝炎和肝硬化患者进行肝细胞肝癌的筛查有一定的意义。6、核保资料 血清学检查、肝功能化验；感染的时间；治疗情况；如果为慢性肝炎，则需查肝脏 B 超与甲胎蛋白。核保思考：核保思考：我国是乙肝大国，乙肝感染者众多，而乙肝的并发症是严重影156、响寿命的肝硬化和肝癌，因此乙肝是核保工作的常见风险和重点风险。核保中如何根据客户的有限信息提供的风险因素判断乙肝的程度，乙肝并发肝硬化或肝癌的可能性及早期改变是对乙肝风险评估的难点。62第七节 泌尿系统 第七节 泌尿系统 泌尿系统由肾脏、输尿管、膀胱、尿道及有关血管神经组成，其中最重要的器官就是肾脏。泌尿系统的主要功能是调节体液，排出体内多余的化学物质。同时肾脏具有内分泌功能，维持人体内环境的稳定。肾脏分泌促红细胞生成素，刺激红细胞生成；分泌肾素血管紧张素调节血压。泌尿系统常见的疾病包括泌尿系统感染、泌尿系统结石、肾炎等。常见的临床表现有浮肿、高血压、肾区疼痛和肾绞痛、尿路刺激症、血尿、蛋白尿157、等。根据临床表现的不同，我们可以将泌尿系统疾病划分成不同的临床综合征，常用的有肾病综合征（表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、明显水肿、高脂血症），肾炎综合征（蛋白尿、血尿、高血压），隐匿性肾炎综合征（单纯性血尿或无症状蛋白尿），尿路感染综合征（尿路刺激症状，可伴脓尿或菌尿）。值得注意的是临床综合征并不是泌尿系统疾病的最后诊断，其诊断依靠的是实验室检查。泌尿系统疾病的实验室检查包括尿液检查、肾功能检查、肾脏 B 超检查、尿路平片（KUB）、逆行泌尿系统造影、肾动脉造影、CT、MRI、核素检查、经皮肾活体组织检查等，其中经皮肾活体组织检查对肾脏实质疾病有确诊意义。泌尿系统疾病的治疗原则是去除病因，对症158、处理，控制感染，替代治疗和器官移植。泌尿系统感染和泌尿系统结石一般不会影响预期寿命。肾炎的预后则不容乐观，患者一般都采用激素治疗，病情严重的只能采取透析治疗甚至肾移植手术才能改善生活质量，延长生命。核保工作中，我们首先要分析泌尿系统疾病的病因，例如肾积水要了解是炎症还是梗阻。其次要了解临床表现，例如有无高血压、尿量改变、体重增加（提醒水肿可能）等等，持续出现高血压和水肿者预后一般很差。再次了解疾病的治疗方案，是否使用激素类药物，是否有副作用。必要时有针对性的对客户进行相关检查，如尿液检查、血压检查、肾功能检查、泌尿系统 B 超检查等，重点了解肾脏的功能。实际工作中，一些客户的体检结果仅仅是尿液159、中发现少量红细胞、白细胞或微量蛋白。对这部分客户，首先要排除尿常规异常是否是偶发现象，其次要了解 63客户的血压和肾功能是否正常，还应考虑客户的年龄和性别因素，如老年男性发现无痛性血尿应高度怀疑膀胱肿瘤等等。以尿常规中的血尿为例 1、血尿意味着什么？血尿是指在尿中出现红细胞。血尿可分为肉眼血尿和镜下血尿。肉眼能见到血色者称为肉眼血尿，1000ml 尿中含有 1ml 血液即呈肉眼血尿。通过显微镜见到者称为镜下血尿，一般认为离心尿每高倍镜视野中有 2 个以上红细胞才有病理意义。血尿程度与疾病严重性是不成正比的。形成血尿的原因有生理和病理性两种。（生理性血尿的常见原因）64（病理性血尿的常见原因）2160、如何看待血尿？遇见血尿首先要区别是生理性的还是病理性。生理性的自然不用担心，但当确定是病理性血尿后，首要的就是明确病因。血尿同时伴有浮肿、高血压、蛋白尿等，应考虑肾小球肾炎。血尿同时伴有尿频、尿急、尿痛等，应考虑泌尿系统感染。血尿伴有腰腹部剧烈绞痛的，应考虑泌尿系统结石。血尿伴有外伤史的，应考虑泌尿系统损伤。血尿伴有皮肤出血点、关节痛等，应考虑血液系统疾病。中老年男性出现无痛性血尿，要想到膀胱肿瘤的可能。因为膀胱肿瘤的高发年龄为 50-70 岁，好发于男性，最初症状绝大多数都是无痛性血尿。3、膀胱肿瘤的特性 膀胱肿瘤是泌尿系肿瘤中最常见的疾病，按组织类型将膀胱肿瘤分为上皮性和非上皮性。其中 161、90%为来源于移行上皮细胞的肿瘤，非上皮性主要有未分化癌、鳞形细胞癌及腺癌等。有资料表明，膀胱肿瘤中，良性肿瘤占 0.5%，移行上皮细胞癌占 86%，腺癌占 3.8%，鳞形细胞癌占 2.5%，未分化癌占 3.3%，转移性癌占 3.1%，肉瘤占 0.8%。国内泌尿系统恶性肿瘤中，膀胱癌的发病率是最高的，其中 85%的患者是男性，70%的患者年龄在 50 岁以上。65第八节 造血系统 第八节 造血系统 造血系统包括血液、骨髓、脾、淋巴结以及分散在全身各处的淋巴组织和单核巨噬细胞系统。造血系统疾病可分为三类：红细胞疾病（主要为各种贫血、溶血性疾病），白细胞疾病（分为粒细胞、单核巨噬细胞、淋巴与浆细胞162、疾病等），出血性疾病（分为血管性、血小板及凝血因子疾病）。贫血是核保中常见的一种病征，各种疾病都可伴有贫血。按发病机制贫血可分为造血不良（如再生障碍性贫血）、红细胞过度破坏（缺铁性贫血、自身免疫性溶血性贫血）、急慢性失血三类。贫血症状的有无及轻重，除原发疾病的性质外，主要取决于贫血的程度及其发生的速度。故核保时首先要考虑造成贫血的病因，其次考虑贫血本身的严重程度。溶血性疾病主要指母婴血型不合溶血病，又称新生儿溶血病。近年来在该病防治方面的进展已使该病的预后有了明显改善，但它仍是新生儿期黄疸和贫血的重要原因。核保上对淋巴结肿大和脾肿大者应详细了解病史，考虑病因后再做决定。另外，针对在血液检查中出163、现的红细胞、白细胞、血小板等计数的异常，一方面要注意有无相关病征，考虑潜在原因，另一方面要考虑变化程度。第九节 内分泌及新陈代谢 第九节 内分泌及新陈代谢 内分泌系统除其固有的内分泌腺（垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、性腺和胰岛）外，尚有分布在心、肺、肝、肠胃、肾、脑的内分泌组织和细胞。内分泌系统的主要功能是在神经支配和物质代谢反馈调节的基础上释放出各类激素，从而调节体内的代谢过程和各项生理活动，维持人体内环境的相对稳定。核保中常见的内分泌及新陈代谢疾病有糖尿病、甲亢、高脂血症。糖尿病(DM)是由于胰岛素分泌及（或）胰岛素作用绝对或相对不足引起的以高血糖为主要特征的综合征.分为 1 型糖尿病及164、 2 型糖尿病。1 型糖尿病约占糖尿病病人总数的 10%，常发生于儿童和青少年，但也可发生于任何年龄，甚至 80-90 岁也可患病。1 型糖尿病发病时糖尿病症状较明显，容易发生酮症，需依靠外源性胰岛素存活，一旦中止胰岛素治疗则威胁生命。662 型糖尿病约占糖尿病病人总数的 90%，发病年龄多在 35 岁以后。2 型糖尿病病人中约 60%超重或肥胖。多数病人通过饮食控制或（和）口服降糖药治疗可控制血糖；但仍有一些病人，尤其是非常胖的病人需要外源性胰岛素控制血糖。因此外源性胰岛素治疗不能作为 1 型与 2 型糖尿病的鉴别指标。2 型糖尿病有明显的家族遗传性。中国居民的糖尿病患病率为 2.4，总量已165、达 3100 万人。糖尿病的并发症主要有：心血管病变、神经病变、视网膜病变、糖尿病肾病等。其预后与类型、患病时间、治疗是否及时和血糖控制水平有很大关系。其实验室检查有血糖、尿糖、糖耐量试验及糖化蛋白含量测定等。甲亢临床上以基础代谢率增高，神经兴奋性增强，相应脏器与组织机能加强为特征，可伴有甲状腺肿大，其中以桥本氏病（Graves）多见。主要检查为血清T3、T4 的检查。治疗方法有药物治疗、I131治疗和手术治疗，需注意各种治疗方法的副作用，特别是如治疗不当容易产生甲减。高脂血症又分为高胆固醇血症、高甘油三酯血症及混合型高脂血症。高血脂是高血压、动脉粥样硬化、冠心病和心肌梗塞的重要危险因素，特别166、是甘油三酯的增高是冠心病的早期指标之一。高脂血症严重地影响人类寿命和身体健康。大多数高脂血症的原因是继发性的，常见于控制不良的糖尿病、饮酒、甲减、肾病综合征、透析、肾移植、胆道阻塞、口服避孕药等；原发性病因属于遗传性脂代谢紊乱疾病。内分泌及新陈代谢疾病的常用检查方法为血液生化，但不可单凭实验室数据，还要结合被保险人其它情况综合分析。以血糖异常为例 1、空腹血浆葡萄糖（FPG）的新分类 1999 年世界卫生组织（WHO）和国际糖尿病联盟（IDF）以及中华糖尿病学会都接受美国糖尿病协会（ADA）对空腹血浆葡萄糖（FPG）的分类：6.0mmol/L（110mg/dl）为正常，6.07.0mmol/L167、（110mg/dl126 mg/dl）为空腹血糖过高，7.0mmol/L（126mg/dl）为糖尿病。2、糖化血红蛋白测定的意义 67血红蛋白是红细胞中携带氧气的蛋白，当血红蛋白从血中结合葡萄糖后就被“糖化”，当血糖浓度升高时，糖化血红蛋白的数量也相应升高。其可以反映过去采血前 412 周血糖的总水平，以弥补空腹血糖只反映瞬时血糖值之不足。（糖化血红蛋白值与空腹血糖值的对应关系）（糖化血红蛋白值与空腹血糖值的对应关系）糖化血红蛋白（HbA1c）空腹血糖（FPG）mg/dl 4%60 5%90 6%120 7%150 8%180 9%210 10%240 11%270 12%300 13%330168、 糖化血红蛋白也是糖尿病控制情况的监测指标之一，糖化血红蛋白值小于 7%提示血糖控制良好，在 7%-9%之间提示血糖基本控制，在 9%-12%之间提示血糖控制不佳，大于 12%提示血糖控制很差。3、糖尿病的风险因素 糖尿病的主要风险因素有遗传（糖尿病家族史）、肥胖、高血压、高血脂，次要风险因素有吸烟、久坐少运动、年龄大于 40 岁和男性等。4、糖尿病的临床分期 根据糖尿病的相关因素从临床表现可分为糖尿病倾向、隐性糖尿病、无症状糖尿病和临床糖尿病。糖尿病倾向指无糖尿病症状，但父母兄弟中有患糖尿病者，女性有分娩巨大婴儿者。隐性糖尿病指应激时糖耐量试验结果异常。无症状糖尿病指无糖尿病症状，主要表现为169、化验室指标的异常。临床糖尿病指患者常有轻重不等的症状，且常伴有某些并发症或伴随症或兼有症。5、高血糖综合风险评定 临床医学上对糖尿病的诊断和相关分类已采用新的标准，但核保工作中使用的科隆再评点手册仍是老标准，要解决这个矛盾，首先要明确，核保工作不是诊断疾病，而是根据相关风险因素对风险进行评估。因此，核保建议把两者结合起来分析：681.空腹血糖7.8 mmol/L 按糖尿病评点无疑。2.空腹血糖在 6.0-7.8 mmol/L 之间，同时糖化血红蛋白异常，按糖尿病评点。3.糖化血红蛋白正常，空腹血糖在 7.0-7.8 mmol/L 之间，且伴有超重、糖尿病家族史（至少双亲）、甘油三酯升高、妊娠糖170、尿病史或高血压史等额外风险因素之一，按糖耐量异常标准进行评点，同时额外风险因素独立评点；无任何额外风险因素按高血糖评点；4.糖化血红蛋白正常，空腹血糖在 6.4-7.0 mmol/L 之间，按高血糖评点。5.糖化血红蛋白正常，空腹血糖在 6.0-6.4 mmol/L 之间，且伴有超重、糖尿病家族史（至少双亲）、甘油三酯升高、妊娠糖尿病史或高血压史等额外风险因素之一，按高血糖进行评点，同时额外风险因素独立评点；无任何额外风险因素无需理会。第十节 骨、关节及结缔组织 第十节 骨、关节及结缔组织 骨、关节及结缔组织疾病在寿险核保中的重点是结缔组织疾病，因为骨、关节的常见疾病是骨质疏松、骨折、关节肿痛171、等，它们对预期寿命无多大影响。结缔组织疾病是风湿性疾病中的一大类，是一个非器官特异性自身免疫疾病，以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础，病变可累及全身多个系统，临床个体差异性大，它的慢性病程和器官损害造成医疗中许多难点。结缔组织疾病在我国并不少见。其中的系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、强直性脊柱炎等血清阴性脊柱疾病等在核保中较为常见。系统性红斑狼疮是一种慢性炎症性结缔组织病，病情呈缓解与发作交替过程，由于体内有大量致病性自身抗体和免疫复合物，临床出现多个系统和脏器损害的症状。本病女性占 90%，易侵犯育龄女性，男女之比为 1：7-10。我国患病率高于西方国家。其临床表现及并发症：80%的患者172、有皮肤损害，80%患者的关节受累，30%患者有心包炎，约 10%累及心脏，约 50%的患者有狼疮性肾炎，约 20%患者出现神经系统损害，约 10%可有急性狼疮性肺炎，6-15%可有自身免疫性溶血性贫血，5%可有严重的血小板减少性紫癜，约半数患者的血白细胞数在2-4.5*109/L，常见正常色素细胞性贫血。其预后 5 年及 10 年的生存率分别可达 6994%及 80-90%，肾、肺、脑、心受累的患者预后差，多致失能。系统型红斑狼疮患者的死亡原因肾功能衰竭、中枢神经系统病和反复感染各占 1/3。药物（如：盐酸肼屈嗪、普鲁卡因胺、异烟肼、D-青霉胺、氯丙嗪）所致的类似于系统形红斑狼疮的综合征，在停173、药后病情通常缓解。类风湿关节炎是慢性系统性关节疾病，表现为滑膜和关节结构的炎症和骨萎缩及软骨破坏。病因不明，其特征性症状为对称性、周围性（手、腕、膝、足）的多关节的关节炎。并发症是血管炎，可出现在任何器官和系统，如心脏、肺、神经系统和肝脏；青少年发病可出现生长发育障碍。高滴度类风湿因子和 C 反应蛋白阳性的患者预后较差，大部分在发病第一年间病情可缓解，预期寿命估计缩短 37 年。强直性脊柱炎等血清阴性脊柱疾病是一组累及脊柱的慢性炎症性免疫病，是造成人群残疾的重要病因。核保实务中对结缔组织疾病评点的重点是判断关节受侵犯的程度，并发症中是否已出现心、脑、肾等重要器官的损害及血液异常，治疗中应用糖皮174、质激素和慢作用抗风湿药物的剂量、时间的长短及副作用等情况。第十一节 精神疾病 第十一节 精神疾病 精神疾病是一类具有诊断意义的精神方面的问题，特征为情绪、认知、行为等方面的改变，伴有痛苦体验和（或）功能损害。精神疾病由于生物、环境、心理和社会等因素的作用，发病率近年来大幅增加，已成为 21 世纪的重要疾病。据了解，目前我国有各种精神病人约 1600 万人，其中精神分裂症患病率最高，约 780 万多人，还有约 600 万癫痫患者。据 1993 年抽样调查表明，国内各类精神病的总患病率由 1982 年的 12.6上升到 13.4（不含神经症）；其中20 岁左右的青少年约占 75%，40 岁以上的患175、者约占 20%，其它年龄段的患者占 5%左右。精神疾病发病早，致残率高，总致残率为 45.12，各类精神问题导致的残疾已占我国全部疾病和外伤所致残疾和丧失劳动力的 15。根据卫生部 2000 年统计，按照国际上衡量健康状况的伤残调整指标（DAILY）评估各类疾病的总体负担，精神疾患所造成的负担占我国疾病总负担的首位，已超过心血管疾病，严重影响人类健康。70核保工作中常见的精神疾病主要有精神分裂症、抑郁症、强迫症、精神发育迟滞、人格障碍等。精神分裂症通常会多次复发，在一次或几次发作后病人的健康状况持续恶化，也可能呈稳定的缺陷状态，有些病人可以完全或几乎完全缓解；尽管治疗方法不断提高，但仍有半数以176、上的患者症状持续并且预后不良，会有自杀的念头。抑郁症的死亡率较高，10-15%的病人自杀，其复发率较高。强迫症预后欠佳，通常为慢性，很少完全康复；与抑郁症关系密切，在强迫症病人中，几乎一半左右伴有惊恐症，1/3 有抑郁症，1/4 有酗酒。精神发育迟滞的严重程度分为：轻度（智商 50-69）、中度（智商 35-49）、重度（智商 20-34）和极重度（智商 20），其预后取决于严重程度。神经症一般不会复发，可能会出现抑郁，也可能存在药物或酒精滥用的危险。人格障碍者有酗酒、药物滥用、自杀的危险。20%的自杀倾向者在一年内会再次自杀，取决于病因和总的精神状态。精神疾病会因各种因素增加额外死亡率、自残177、率、自杀率、发病率以及暴力事件。因此，精神疾病也是核保工作的重点和难点。另外，由于精神疾病病因不明，精神卫生知识不够普及，预防精神疾病的宣传不够，大众心理健康知识和精神疾病预防知识匮乏，知晓率非常低等原因，增加了核保工作的难度。第十二节 肿 瘤 第十二节 肿 瘤 肿瘤是一种源于正常组织却异于正常身体结构的组织生长，分为良性肿瘤和恶性肿瘤。良性肿瘤一般被包膜所围绕，局限但可以是多发性的，生长缓慢，不会扩散，可以通过手术切除治愈。在不利的状况下，肿瘤增大也会危及重要器官的功能。如脑部肿瘤，它可因受颅骨限制而向脑内扩展，压迫神经中枢。对于良性肿瘤，我们需要注意的是肿瘤的复发、再发、出血等迹象。而且有178、一部分良性肿瘤可能会转变成恶性肿瘤，如胃息肉、结肠息肉等，因此核保过程中对此类良性肿瘤也要谨慎。恶性肿瘤可以分为三类：癌起源于上皮细胞；肉瘤起源于结缔组织，发生率稍低；白血病和淋巴瘤起源于骨髓的造血细胞和淋巴结。71恶性肿瘤通常无清晰的边界，生长迅速，侵袭邻近组织，并可通过淋巴、血液等途径转移到全身其他部位，危害极大，死亡率极高。全世界每年约有 900 余万人患恶性肿瘤。目前恶性肿瘤为男性第二位死因，为女性第三位死因。我国每年新发恶性肿瘤病例约 200 万，死亡约 140 万人，其中 60以上为消化系统恶性肿瘤。我国最常见的恶性肿瘤，在城市依次为肺癌、胃癌、肝癌、肠癌与乳癌；在农村为胃癌、肝癌179、肺癌、食管癌、肠癌。目前肿瘤的诊断一般依靠 CT、MRI、组织病理学检查以及肿瘤标记物的检测。其中组织病理学检查对肿瘤的确诊具有重要意义。肿瘤标记物通常是一些与恶性肿瘤密切相关的蛋白质。恶性肿瘤会产生异常数量的蛋白质，测量血液中的这部分蛋白质有助于探测肿瘤和监测肿瘤治疗后的进展情况。我们常用的有甲胎蛋白（AFP）、癌胎抗原（CEA）等。值得注意的是，肿瘤标记物并不用于癌的早期诊断，因为最初肿瘤的生长速度和肿瘤体积小可能尚未产生大量肿瘤标记物。临床上，肿瘤标记物是被用来帮助恶性肿瘤的探测和进行恶性肿瘤的鉴别诊断，以此来决定癌的分期，并监测癌对治疗（化疗）的反应。对于确诊的恶性肿瘤，国际通常采用180、 TNM 分期法来区分肿瘤的恶性程度。T（肿瘤）指原发肿瘤的范围 N（淋巴结）指有否局部淋巴结转移及其转移范围 M（远程转移）指有否远程转移 恶性肿瘤的治疗方法包括手术治疗、化学治疗、放射治疗、生物治疗、中医中药治疗等。判定肿瘤预后的方法是根据肿瘤对机体的影响来排列相关影响因素，通过多元分析来评估可能影响预后的因素。恶性肿瘤的可保原则是：肿瘤为单一病灶；手术完全切除；治疗完结；无复发或转移；定期随访；无治疗副作用。对于恶性肿瘤患者，我们应当了解肿瘤的组织学类型、分期和治疗方案，这样才能做出相应的核保决定。值得注意的是由于恶性肿瘤复发和远处转移的几率很大，所以我们必须慎重。对于所有类型的肿瘤来说181、，可靠的家族史是十分重要的。现在医学统计已经 72表明：鼻咽癌、食道癌等恶性肿瘤具有比较显著的家族遗传倾向，对此也应考虑予以适当的评点。第十三节 妇 科 第十三节 妇 科 妇科疾病主要是指妇女生殖道及生殖生理的有关疾病。另外将女性乳腺疾病也归为妇科疾病。核保中常见的妇科疾病有：子宫附件炎症、子宫内膜疾病、妊娠滋养细胞疾病及乳腺疾病等。子宫附件炎症包括宫颈炎、输卵管炎、卵巢炎等。急性炎症经彻底治疗后，一般预后较好。慢性输卵管炎、卵巢炎虽无生命危险，但由于经常有下腹坠痛，导致患者精神忧郁，影响生活及工作，且慢性炎症反复发作容易发生粘连形成炎性包块。而慢性宫颈炎须作宫颈涂片先排除宫颈上皮内瘤样变及早182、期宫颈癌。子宫肌瘤是妇科肿瘤中最常见的一种良性肿瘤，有文献报道子宫肌瘤发病率高达 50%左右。核保时应考虑肌瘤的大小、生长速度、是否有月经异常与贫血等。虽然子宫肌瘤恶变率较低，仅为 0.3%-1.39%，但下列两种情况需要考虑子宫肌瘤恶变：月经正常，肌瘤迅速增大者；绝经后肌瘤增大者。子宫内膜疾病包括子宫内膜异位症、子宫肌腺病，二者都为良性病变，但治愈后较易复发，有时需手术治疗。妊娠滋养细胞疾病主要包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌。近年来，此类疾病的流行病学及治疗逐步发生了一些变化，如转移率下降、治愈率提高、HCG测定广泛开展等，但高危病人仍不少，需谨慎核保。乳腺疾病中常见的有乳腺囊性增生病、183、乳腺纤维腺瘤、乳腺癌。乳腺囊性增生又名小叶增生，特点是乳腺组成成分在结构、数量及组织形态上表现出异常。流行病学研究提示囊性增生患者发生乳腺癌的几率为正常人群的24 倍，囊性增生本身是否会恶变与其导管上皮增生程度有关，如果伴有上皮不典型增生，特别是重度者，恶变可能较大，要格外警惕。乳腺纤维腺瘤是青少年女性常见的良性肿瘤，其生长缓慢，可以数年没有变化，但在妊娠、哺乳期或绝经前期可以突然迅速增大，超过 7cm 以上者称巨纤维腺瘤，此腺瘤可恶变成分叶状囊肉瘤。73乳腺癌是女性中常见的恶性肿瘤，其最常见的早期症状是乳腺内无痛性肿块，故核保中要特别注意告知或体检发现乳腺肿块者。妇科疾病的常用辅助检查主要有184、乳房红外线、B 超、宫颈涂片、血和尿中的激素及其代谢产物检查等。总编辑时间：总编辑时间：随着医学的不断发展，象生物技术、克隆技术、基因疗法、人类遗传密码的破解等等，某些疾病被消灭，某些高死亡率的疾病被控制，而一些新的疾病被逐渐被发现和重视，人类预期寿命不断延长，影响人类寿命的健康因素的不断更迭，未来医学的发展将会对人寿保险的发展起着更加积极的推动作用。这样看来，核保人员的医务知识的更新是非常重要的。同样核保人员在日常工作中得到并积累下来的经验死亡率也将不断推动精算部门修正现行的生命表。近年来，世界各国寿险专业人员不断修改、完善数理评分系统，尤其是变化较快的医学核保标准，随着现代科学技术的迅速发185、展，对死亡率有影响的各种学科都逐渐趋于现代分子生物学的模式，通过大量使用统计学手段和技术，考虑的风险种类和每一种类的有利或不利因素不断完整，使之更科学化、系统化。虽然医务核保制度在中国起步较晚，但是各家保险公司都引进了专业的医学人才，因此我们的起步较高，再加上契约调查、各类问卷、体检及抽检等技术全面应用。华夏人寿的核保工作主要参照德国科隆再寿险核保评点指引手册的标准，同时结合瑞士再寿险核保评点指引手册和国内具体情况，对风险个体的预期死亡率、残疾率、发病率及其他保险事故预期发生率进行分类、筛选，根据风险程度决定是否承保及承保条件。第八章第八章 财务核保财务核保 74财务核保属于非健康风险因素核保186、。由于财务方面的信息可能对核保人员的价值较大，且高额件和分保件中财务方面的要求尤其重要，因此，将财务核保单独列为一章。财务核保的目的在于确定合理的保额，减少逆选择、骗保骗赔和退保等。财务核保时，核保人员需要综合分析影响保险需求的诸多因素，包括被保险人的年龄、职业、收入、性别和婚姻状况等，据此来综合判断被保险人的真实财务状况和合理保险需求。对于一份投保单的审核，除了健康因素的考虑外，核保人员最关心的莫过于被保险人的保险需求和他所申请的保额之间的关系。评估被保险人生命价值以及投保人和被保险人的收入状况是核保人员做出核保决定时所考虑的重要方面。投保人和被保险人所提供的财务方面的信息同保险利益是否存在187、直接有关。第一节 财务资料来源 第一节 财务资料来源 一、投保单：从告知资料了解投、被保人年龄、性别、职业、收入、学历、生活区域、投保史及本次的保额和所需的保费、投、被保险人及身故受益人之间的关系，来判断投保申请是否合理。二、业务员报告书：业务人员在保险合同订立过程中通常是第一个和投、被保险人面对面接触的人。通过接触，业务人员大致估计出投、被保险人的保险需求和保费支付能力，因此业务人员的信誉显得尤为重要。三、财务问卷：被保险人累计人身险风险保额75 万元以上的，公司要求提供财务问卷和高额件业务人员报告书。四、其他收入证明资料（或复印件）（一）薪金收入证明，如每月工资单；（二）交税证明，如交纳个188、人所得税证明；（三）投、被保险人如拥有企业，需提供以下证明：1企业注册证明，如营业执照，税务登记证；2个人股权证明、企业审计报告、验资报告；3企业最近 3 年的财务报表，如资产负债表、损益表、现金流量表；4企业纳税申报表和税收证明文件等。（四）其它收入及资产拥有权的证明，如房产证、购买汽车证明、股票交割单等；75（五）其他客观性的可帮助评估被保险人经济价值的资料。第二节 人身险的财务核保 第二节 人身险的财务核保 在进行核保时，评估一个申请人的价值，必须要将其收入和负担保费的能力结合起来考虑：这两者之间的关系是否合理，并且还要考虑投保人花费这么一笔钱投入保险计划是否符合常理。一、投保目的：健康189、医疗保障，个人养老退休后收入，子女教育基金储备，储蓄投资、家庭其他成员的财务收入保障等。二、保险利益：主要是指投保人、被保人和受益人三者之间的保险利益关系。（一）投保人与被保人为同一人时，受益人可为父母、配偶、子女或者其他亲属。不可为无合法亲属关系的其他人如：情夫、情妇、男女朋友等。（二）投保人与被保人非同一个人，投保人又是受益人，投保人与被保人的关系可为配偶、父母与未成年子女。不能为无合法关系的朋友或情人、成年的无抚养及赡养关系的亲属等。三、保额的确定：因为保险的补偿原则，评估被保险人的合理人身险风险保额是由被保险人的经济价值及其对家庭的贡献程度来确定，即由其本人的收入能力决定。核保人要考虑190、评估被保险人出险后，对家庭而言，是经济的补偿还是获利。实务中，我们一般根据被保险人的年均收入来确定其风险保额。被保险人投保年龄 人身险风险保额与年收入的关系 重大疾病风险保额与年收入的关系 核保关注点：核保关注点：无法提供资产负债表、损益表、缴税证明等财务资料来证明其收入的客户，如果能够提供房产、汽车等资产证明资料，在评估其合理保额时依然要保持谨慎态度，并要在契约调查中对有关情况进行充分的了解与确认。可通过媒体、侧面契调等渠道了解客户的财务状况。对于拥有企业的被保险人，可从互联网络中搜索该企业相关资料以辅助调查。761629 周岁 20 倍 8 倍 3039 周岁 15 倍 7 倍 4055 191、周岁 10 倍 5 倍 56 周岁及以上 5 倍 3 倍 如果投保申请超出上述比例计算的保险金额，核保人员应综合分析其投保动机、保障需求、收入状况，如果并未发现有异常情况，可以考虑予以承保，但此类超额幅度应控制在 20以内。核保关注点：核保关注点：全家投保，可适当综合考虑全家的收入情况。夫妻相互投保，综合考虑被保险人本人收入和家庭共同收入，但以本人收入为主，家庭共同收入为辅。家族企业经营者（非法人代表但为企业主要管理者）作为被保险人投保时，主要考虑本人收入，可参考企业的盈利和资产状况。非工薪者，年收入按最近连续三年的年均收入计算。第三节 高额件的财务核保 第三节 高额件的财务核保 通常，申请人192、对于自己的财务和健康状况的了解，比起核保人员所能发现的要多，高保额件的申请人和其他的投保人群相比，对保险的认识和理解更多，也更懂得选择保险公司，因此，核保人员必须要有相当的经验才能处理和审核高保额件。在高额件核保中，核保人员更应该对申请人的财务情况进行详细了解。然而这种需要在实际的工作中却会碰到很多困难，调查报告只能提供有限的财务资料，业务人员往往不愿意去深入探听和了解有关客户的详细资料。尽管申请人的隐私权和他（她）向保险公司告知的义务是同等的，但是现在习惯上，还是个人的隐私权显得更为重要。所以往往申请的保额越高，似乎对于申请人的要求更为放宽。随着寿险市场竞争的日益激烈，对高额件申请人作深入详193、细的调查，往往会使业务人员感到不安，并通过业务部门对核保人员施加压力，作为核保人员应 77该勇于面对这种压力，坚持自己的主张，但还必须非常谨慎地处理好各种问题和矛盾。总之，对于高保额件，核保人员应该试图让业务人员尽可能详细地提供有关的资料，甚至包括指定的受益人情况以及受益人对于保险赔偿金的运用计划等细节问题。这些资料也可以声明的形式作为有效保险合同的一部分。我司高额件财务所需资料：累计人身险保额（万）财务资料 75（含）100（不含）财务问卷 业务人员报告书 100（含）200（不含）财务问卷 业务人员报告书 个人收入证明或个人资产证明 企业营业执照 契约调查报告 200（含）-300（不含）194、财务问卷 业务人员报告书 个人收入证明和个人资产证明 企业营业执照 企业资产证明 契约调查报告 300（含）以上 财务问卷 业务人员报告书 个人收入证明和资产证明 企业营业执照 企业资产证明 企业年审报告 企业完税证明 契约调查报告 一、收入评估（一）如果是稳定收入，则可全额或按一定比例计入收入评估；假若是不稳定收入，则要视具体情况按一定比例计入收入评估。（二）收入来源项目的评估可参照下表：收入来源 核保收入评估 核保关注点：核保关注点：根据收入评估原则，分别确定此项收入是否是本人的收入来源，是否是稳定收入，是否可以计入收入和计入的比例。收入评估时要结合所从事行业的平均收入、工作年限、职务等因195、素综合考虑填报收入的合理可靠性。78工资 按 100%计算 奖金、佣金、兼职收入最高以 80%为限 红利、直接投资收入 最高以 80%为限 证券投资收入 最高以 50%为限 利息、租金收入 最高以 50%为限 彩金、遗产、馈赠收入最高以 20%为限 二、个人净资产状况的评估 个人净资产状况的评估在财务状况审核中起辅助作用，所以在财务审核中要首先评估年均收入能力，其次再考虑其资产状况。核保关注点：核保关注点：在收入水平不足以支持目前保额时，可以参照资产数额的一定比例纳入收入评估，但资产数额一定要保守估计。投保非风险型险种，其累计所交保费可按一定比例计入净资产。个人净资产个人资产个人负债 核保关注196、点：核保关注点：申请者能够无任何困难地支付保费（一般情况下需保费小于年收入的 20%）。合理的及可以接受的保险利益：被保人与投保人、受益人间的关系，合理的保额。被保险人的生存价值必须大于其死亡价值。投保人与被保险人非同一人时，需审核双方的财务能力。三、拥有企业者财务状况评估 79个人拥有企业者，首先要查看营业执照，其经营范围、法人代表、年审日期等，由于其个人收入主要来自企业经营收入，因此通过分析企业财务状况和本人所占企业股份可以了解个人的收入情况。契调人员可以通过到企业实地调查、侧面了解等方式，全面了解一家企业的经营情况和发展趋势，同时也要结合当地同行业的总体情况，对该企业作出客观评价。财务报197、表是企业财务信息的最直接反映，主要包括资产负债表、损益表、利润分配表、财务状况变动表、现金流量表等。其中资产负债表和损益表是基本报表，现金流量表等是辅助报表。（一）资产负债表 资产负债表能够帮助核保人员了解企业的资产、负债和所有者权益情况，掌握经济资源及这些资源的分布和结构，同时了解企业的短期偿债能力、资金来源的构成和长期偿债能力，并预测企业未来财务状况的发展趋势。资产负债表是一张平衡表，根据会计学上复式计帐方法，企业的资产方和负债方在帐面上必须平衡，所以资产负债表是资产和负债的平衡表，资产作为会计上的借方，列在表的左边，负债作为会计上的贷方，列在表的右边，两边的总金额必须相等。资产，即企业所198、有财产的总计，分为固定资产和流动资产两部分。负债，即企业具有法律责任，应按规定的条件按时偿还的债务，包括流动负债和长期负债两种。所有者权益在资产负债表的贷方即右边，排在负债总额的后边，是资产总额减去负债总额的差额，是企业作为一个独立的法人，对全体股东的债务。（二）损益表 核保关注点：核保关注点：资产负债表仅仅反映的是企业某一方面的财务信息，核保过程中审核时核保人员要对企业有一全面的认识，还必须结合财务报告中的其他内容进行分析，应该重点关注企业的财力结构是否健全合理，同时也要关心该企业的债务偿还能力，才能得出正确的结论。有关资产结构分析、资金结构分析、长短期偿债能力分析的一些指标及其意义见手册附199、件部分。80损益表是财务会计报表中另一个基础报表，反映的是企业在某一时段内的获利情况，对于评价企业的运营能力、获利能力和效率都有重要意义。核保关注点：核保关注点：核保时应重点关注企业的运营能力、获利能力及绩效分析。有关运营能力分析、获利能力分析和绩效分析指标见手册附件部分。（三）现金流量表 现金流量表是反映企业在各种经济业务中所发生的现金流量的动态表，其最后结果是计算出本期新增加的净现金流量。现金流量表可以反映净收益与现金余额的关系，现金余额与企业盈亏并不一定呈正向变化。一般认为有现金流量支持的净收益是高质量的，否则反之。经营活动产生的现金流量净额并非越高越好或越低越坏；现金及现金等价物净增加200、额也不能简单地以“多”或“少”来加以评判，关键是要分析其增加或减少的原因。核保关注点：核保关注点：几乎所有高额寿险欺诈均被伪装成意外事故。财务核保是富于挑战性的工作，而从来不是简单的可以套用公式或操作规程的工作。对于某些名人或高级专业人士，不一定真如想象的那么有钱，高消费可能使他们债台高筑。四、税务评估 纳税证明可以反映企业和个人的实际收入水平，是核保人员了解投保客户收入及财产情况的有效工具。通常情况下纳税证明被认为是能够较好地反映投保客户收入水平（工薪、个人拥有企业商品销售收入、其他收入）和部分财产状况的资信证明。按照纳税对象的不同分为个人所得税纳税资料和个人财产纳税资料。个人所得税是以个人201、（自然人）取得的各项应税所得为对象征收的一种税。纳税人包括中国公民、外籍人士。个人所得税纳税证明是一种由税务机关签发的 81税单，上面明确列明纳税人的收入及其应付的所得税金额。核保时一般需获取至少两个年度的所得税纳税证明，同时还可以根据核保的需要要求投保客户提供所得税申报表。所得税申报表中逐条列明了个人收入的来源和数额，能够显示纳税人较详细的财务信息。审核时注意以下要点：审核时注意以下要点：由于目前税收法制制度有待进一步健全和发展，核保人员在进行财务核保时不能完全依赖税单上所反映的收入情况进行评估。核保人员还要在分析所取得财务资料证明的同时，考虑企业的经营状况，对于生产性质的企业要了解产品生产202、销售情况、市场情况，对于商业服务行业要了解行业竞争情况、行业发展的稳定状况、行业前景等因素，并将它们结合起来进行综合评估。核保人员除了审阅客户自行提供的税单以外，还可以通过互联网查询企业纳税情况以确认其可靠性，相关网站有税务信息网、国家税务局网等。第九章 体检管理 第九章 体检管理 体检是寿险公司实行健康风险评估的重要手段之一，各机构须根据自身业务规模、成本核算、业务管理能力等因素，结合当地医疗机构状况因地制宜地开展定点医院体检服务，充分发挥其健康评估的职能，有效地控制健康风险评估质量。体检管理分对定点体检机构管理和体检流程与规则。第一节 定点体检机构管理 第一节 定点体检机构管理 一、定点体203、检机构的筛选（一）定点医院等级：以二级以上（含二级）医院作为我公司的定点体检机构，或选择专业的体检中心作为定点医院。（二）定点医院设置标准：1、每个省级城市指定四家以下定点体检机构，直辖市依据业务需要最多不能超过八家；822、每个二级城市指定二家以下定点体检机构；3、每个县或县级市指定一家定点体检机构；（二）定点医院的要求 1、有独立的体检中心，管理及信誉良好，拥有较新较先进的检查仪器和设备，能保证体检客户一次完成所有体检项目。2、合作意愿强，履行与我公司司签署特约定点医院协议书的要求，为我公司投保体检客户提供优质的服务，对体检结果提出相关临床诊断结论和意见。愿意协助我公司提供客户的住院资料，204、包括病历、检查记录和费用明细的优先考虑。3、定点医院体检设备有当地卫生防疫部门的强检，实验室检查试剂符合国际或国内相关标准，各项体检费用应控制在当地卫生收费管理部门制定的医疗机构收费标准的限额。二、定点医院考察报告及系统维护要求（一）分公司业务管理部体检管理岗对符合定点医院设置要求的定点医院相关资料进行收集、筛选并进行实地考察，撰写特约定点医院考察报告，并给出意见，报总公司契约管理部核保处核准。（二）考察报告要求：1、体检机构简介;2、考察报告书;3、体检项目价格表;4、体检机构示意图（体检机构与公司距离地形图）;（三）经考察选定的体检机构，我公司须与其签定正式特约体检合同，分公司对特约定点医205、院合同的修改须报总公司契约管理部核保处核准后签定协议。（四）各定点体检机构一经入选必须报分公司业务管理部体检管理岗核准，然后报总公司备案同意后，由分公司业务管理部体检管理岗维护到系统中。1、体检机构的维护的工作由各分公司业务管理部体检管理岗负责操作。2、体检机构的维护需在协议签订后一个工作日内完成。3、临时体检机构或异地体检的体检机构需上报总公司核保人审核通过后，再行系统维护。（五）体检医师及陪检人员要求 831、定点体检机构必须有负责体检工作的职能科室，应确定一名或数名主治医师（或以上职称）担任职主检医师，医师客观公正，保证体检结果准确有效。2、陪检人员必须为公司内勤人员，负责与医院协调有关206、事务、合理安排体检项目和时间分配，确认被保险人身份并协助客户顺利完成体检。三、特约体检机构的续约与解约（一）对于合作良好的特约体检机构每年定期续约（年度评估为 AAA 或 AA）。（二）特约体检机构评估标准和分级标准 1.评估标准 项 目 项 目 评估参考标准 评估参考标准 权重（%）权重（%）评估频率 评估频率 体检件平均时效 35%20 每季度一次 体检件拒保/延期率 4%20 每半年一次 体检件条件承保件率 15%10 每半年一次 体检件短期出险率 90%10 每季度一次 2.特约体检机构分级标准 评估得分 91-100 分 81-90 分 小于 80 分 评估分级 AAA AA A 体207、检机构的续签可以根据第一年度对体检机构的评估得分情况，在第二年续签协议时可以续签期限为一至三年。（三）对于出现下列情况的特约体检机构解约 1.串通客户与业务人员弄虚作假，作虚假体检报告，经交涉院方不予重视并屡次发生；2.体检阳性率持续低下；3.体检质量低下，给我司带来重大损失者；4.连续二次评估结果为“A”；5.服务态度差，客户与业务员反映强烈。（四）特约体检机构的续约与解约的上报 84分公司业务管理部体检管理岗每年度对定点医院进行一次评估，并将评估结果和定点体检机构续约解约申请在每年12月10日之前上报总公司契约管理部核保处。经总公司契约管理部核保处审批后,根据批复结论反馈至相应的分公司。第208、二节 体检流程与规则 第二节 体检流程与规则 一、体检流程及注意事项（一）体检的基本流程按以下步骤进行：1、由总公司核保人员根据累计风险保额、客户告知、系统中保全或理赔信息提示等具体情况作出体检决定，录入体检项目下发体检通知书。2、分支公司契约岗打印体检通知书并在核保工作单交接簿中登记，及时通知业务员或客户安排时间在规定时限内到特约定点医院进行体检，同时提醒客户按体检通知书上的具体要求做好体检准备。3、体检过程中由公司陪检人员陪同，业务员不得在场。4、如需委托异地分公司代为安排体检的，应及时与异地分公司联系，委托其代为安排。5、体检医师、陪检人员核对被保险人的身份、照片，确认是被保险人本人。若209、发现有身份异常，体检医师可以拒绝体检，并把情况及时通知公司。6、分支公司陪同体检人员协助客户由体检医师逐项详细询问并如实记录填写健康告知书，强调客户如实告知义务。体检医师需在健康告知上签名确认，体检者审核无误后签名。7、分支公司陪检人员根据体检项目安排客户依次体检，体检医师可视情况建议增加检查项目。8、体检医师仔细审核各项目的检查结果，并在体检报告书体检医师报告上如实记录异常发现，作出体检结论后签字确认，加盖医务专用章。体检结果由分支公司内勤人员取回。9、分支公司契约岗对体检报告进行复核，核对体检报告受检人与投保单被保险人一致，及体检项目是否齐全，无误后扫描上载至核心业务系统。（二）体检注意事210、项：1、业务人员应该安排被保险人在体检通知书所要求日期之内到公司定点体检机构进行体检。若未在规定日期体检，业务人员应及时通知分支公司业管部说 85明原因，经公司同意后可以适当延长体检规定时间。2、核保人员确定体检项目要尽量一次性决定。除确实需要补查或复查外，不得要求客户多次体检，对于一些不可治愈性疾病的检查指标不允许复查。3、陪检人员需全程陪同客户体检，并填写体检陪同报告书，如实记录客户的身体状况。4、体检报告一律不得由业务人员和客户带回。为保护被保险人的隐私权，我公司对所有体检结果以及客户提供的相关病情资料都是严格保密文件，严禁向无关人员泄露。5.分支公司内勤在领取体检报告时要检查如下内容：211、体检内容是否完整，体检报告单上客户基本资料、姓名、编号、单位是否填写；体检问诊记录是否齐全；检查项目是否有缺项、漏项；化验单是否完整；是否有主检医生和被检者的签名等；若有上述情况时，请及时与体检医生沟通，能填写的项目尽量填写完整，如不能填写的项目需体检机构及时进行补检；二、体检标准及体检项目：核保人员根据被保险人在我公司购买的累计寿险风险保额、重疾险风险保额、意外险风险保额和医疗险风险保额，确定体检标准及项目。（一）核保人员应严格按照累计人身险风险保额确定体检项目，依照体检项目规定表进行下发体检通知书。（二）若被保险人健康告知异常，核保人员要根据情况决定是否体检以及相应体检项目。（三）投保医疗212、险需按照医疗险特殊体检规则确定体检项目。（四）我公司可视被保险人之身体状况或随机抽样，将免体检件改为体检件、加作其他体检项目、要求被保险人提供相关病历资料；我公司不接受任何理由的拒绝体检的申请。（五）对于不同意抽体检或超过规定期限未进行体检的客户，如再次投保时应安排相应的体检。（六）提供被保险人在六个月内的由单位或学校组织进行的在市级医院的定 86点医院进行的健康体检资料，且资料齐全，经我公司同意，可视作有效体检资料。（七）被保险人40 周岁（含）以下投保非重疾类险种，如在我公司定点体检机构体检结果正常，经我公司同意，体检资料有效期可延长为一年。三、体检费用（一）体检时无特殊说明者，所需体检费213、用由公司承担；（二）下列情形者，投保客户的体检费用需从业务人员的佣金中扣除：1、体检正常通过后，客户申请降低保额至非体检件者；2、非体检件自行做体检者；3、未经公司同意自行增加的体检项目；4、体检后，投保人不交纳保险费（条件承保及拒保、延期除外）或做撤销申请或在犹豫期内取消保险合同者。（三）体检扣费的上报 1、各机构业管部每月在业务员佣金结算日之前统计完成上个月需要扣除业务员体检费用的清单。2、以二级机构为单位，各机构指定专人负责，并统计所在辖区合并上报。四、经代渠道体检管理规定 由于经代渠道销售的特殊性，为了更好的对经代渠道体检进行风险管控，特做如下规定：（一）对于公司开展了经代业务的地区，214、如当地有我公司分支机构，客户体检时须由分支机构体检陪同人员陪同体检，并填写体检陪同人员报告书，随体检报告一起交回公司。（二）对于公司开展了经代业务的地区，而当地没有我公司分支机构，客户体检时须由经代公司内勤人员陪同体检，并填写体检陪同人员报告书，随体检报告一起交回公司。经代公司需定期将体检信息反馈至所属分、支公司业务管理部（反馈信息：受检者姓名、体检项目、体检陪同人员姓名、体检机构、体检时间），业务管理部定期进行抽查。（三）总、分公司会不定期进行抽查，经代公司体检机构的体检质量。（四）分公司业务管理部须自行与经代公司沟通，对于违反管理规定体检的经代公司做出相应处罚。87第十章 契约调查 第十章215、 契约调查 契约调查制度几乎是在人寿保险诞生的同时萌芽，经过二百多年的发展，已日臻完善，是寿险经营中一个重要的环节，是风险控制的有力手段，也是寿险经营中非常具有技术性、灵活性和最务实的一项工作。保险法第十六条规定了订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。并明确了投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。对于某些投保申请，需要了解被216、保险人详细情况或投保人是否履行了如实告知义务就有必要通过直接面对被保险人进行询问或通过第三者进行了解和核实。契约调查对提高承保件的品质，防范道德风险，排除逆选择，促进寿险公司的稳健经营都有着十分重要的意义。因此，契约调查质量的高低，关系到寿险公司风险经营的安全性、稳定性和可持续发展能力。第一节 契约调查的种类和作用 第一节 契约调查的种类和作用 契约调查是指在保险合同成立前后，由公司调查人员收集投保方的各项资料，为保险公司提供依据的调查过程。通常分为两类，保险合同成立前的契约调查和保险合同成立后的契约调查。通常保险金额较高、健康或非健康因素有疑点的投保件，采用承保前的契约调查。对于承保后发现可217、能存有道德风险或逆选择因素的投保件，以及复效件、满期给付等保全中发生的调查件，则采用承保后的契约调查。（一）契约调查与核保的关系 1、契约调查是核保的一个有力手段，是帮助保险公司为了解被保险人或准被保险人可否承保，以何种条件承保或为排除有道德风险及逆选择的投保者加入被保险人集团，而对生存中的被保险人或准被保险人实施的调查。2、契约调查的结果是寿险核保的重要依据，它为核保人员的工作提供了强有力的鉴别基础，所以核保与契约调查是唇齿相依的关系。88（二）契约调查与理赔调查的差异 契约调查和理赔调查是寿险调查的两个方面。理赔调查是对已发生保险事故的那部分契约的调查。二者的差异还表现在以下几个方面：种类218、 实施时间 调查方法 危险选择的意义调查结果 承保前 直调侧调 辅助核保 承保或延期承保 契约调查 承保后 调阅相关资料、直调 防止逆选择、确认生存 拒保或其他方式承保 理赔调查 保险事故发生后 现场勘查、面晤伤残人、调阅病历、侧调、咨询、委托鉴定等 决定公平合理给付条件和方式 赔付 通融赔付 拒赔 契约调查和理赔调查是寿险调查的两个方面。理赔调查则是对已发生保险事故的那部分契约的调查。二者的差异还表现在以下几个方面：1、查证的方向、角度不同。契约调查是从投保动机、被保险人的健康状况、工作性质及环境、财务状况及嗜好等方面去评判被保险人可能存在的危险及程度，为决定合同的成立提供依据；理赔调查是针219、对已发生的事故，从发生此事故的因果关系入手，为决定是否赔付及赔付的方式提供依据。2、思维的模式不同。一个是基于最大诚信原则的告知核实，一个是基于保险责任范围的举证过程。3、报告的信息价值不同。契约调查报告是调查人员在询问、观察后，对被保险人的情况给予客观、准确、公正地描述材料。很少有相关材料予以证实。而理赔调查报告则是调查人员调查结束后，对调查经过、事故的原因等所作的综述。多有调查笔录、现场照片、现场绘图、相关机关的证明文件予以证实。因此，二者信息价值及证据意义不同。注意：注意：契约调查工作做的扎实，必然减少理赔调查中的许多障碍；反过来亦然，理赔调查中发现的问题，有助于今后契约调查中注意。从而220、收到相互促进、相得益彰的效果。89（三）契约调查与体检的关系 契约调查和体检都是保险公司风险防范体系的重要手段。二者起到一个互补的作用：客户在体检时，医师发现精神状态和智力有异常的客户，可能需要契约调查人员去核实精神、智力等情况；或客户体检告知有既往病史、手术经历及体检结果异常时，调查员可能需要针对体检结果更进一步了解被保险人既往患病情况、手术病理诊断结果及生活习惯、饮食习惯等问题，给予核实，完成调查报告。核保关注点：核保关注点：我公司大多契约调查员兼陪检工作，我们要充分利用体检的空闲时间。在排队等候的时候，我们要主动和客户聊天，关心客户，了解客户的信息。在物理体检这个过程，医生通常都会问到既221、往病史、平时有什么不适等问题，这时候我们陪检人员尽量不要回避，一定要耐心倾听、仔细观察。在这一环节就曾有契调人员发现过某被保险人静脉处曾有抽血的迹象、某被保险人胸部有蜘蛛痣等等。小细节往往暴露大问题。如果一张投保单既有体检又有契调，通常情况下应先契调、后体检，这样在契调过程中发现某些内容不完善，还可以在体检过程中进行再次补充，但不允许以陪同体检代替契调。第二节 契约调查的方法和形式 第二节 契约调查的方法和形式 一、契约调查的方法 根据需核实内容的具体情况，可分别采取直接调查和间接调查，或两种方法结合使用。（一）直接调查是通过直接面见投保人、被保险人的方式，了解投保人和被保险人的投保经过、投保222、动机、健康状况、经济水平、职业及生活环境等状况是否符合投保条件的要求。可采用面晤、观察、询问来完成。（二）间接调查是通过与投保人和被保险人周围的人群，如同事、邻里、亲朋好友、医务人员及工商税务人员等的接触、交淡，从侧面了解投保人、被保险 90人的投保动机、身体健康状况及经济条件是否符合承保要求的一种调查方法。但他们的评价可能会附加某些自身的看法而带有主观偏见，因此在分析结果时要尽可能全面，并说明信息来源，以供核保人员判断。也可通过媒体、网络等方式获取信息，这些信息对核保人员核实客户的企业及财务等情况有一定的帮助。通常直接调查和间接调查相结合的比较好。在采用间接调查方式时，由于涉及个人隐私，背地223、里调查，容易引起被保险人的反感，甚至影响投保意愿及业务员的非难，一定要注意方式方法，以避免不必要的纠纷。二、契约调查的地点 调查地点可分为工作单位和住家两个地点，原则上不允许请客户到保险公司进行契调。不允许保户到公司开展契调的原因，主观上讲，是我们不能更加全面的评估客户财务、事务及职业状况；客观上讲，是让客户有一种“客户是上帝”的感觉，我们可以多跑路，但不能给客户增加麻烦。在地点的选择上的要求：1、要求光线好，避免因光线不明看不清客户外观上明显的缺陷或痕迹；2、要求地点安静，避免不必要的干扰；3、业务员要回避，如果业务员在场，因客户与业务员熟悉，往往谈话的主角变成业务员，影响调查员的工作顺利完224、成。调查内容可能涉及到客户隐私，没有第三者在场，客户更加坦率、随和，这也是对客户隐私的一种保护。注意：注意：一般情况下，契调人员是由业务员陪同前往，但调查之前一定要对业务员做好解释工作，说明你只有引荐的义务，没有代告知的义务。调查地点的不同可能会产生不同的结果。一般而言，应以工作单位为优先调查地点，住家次之。同时也要尊重客户的意见。三、契约调查的形式 一般情况下契调人员多会采取一问一答的形式，但这种形式过于死板，不利于和客户沟通，往往达不到预期效果。在契调过程中，我们要努力创造轻松愉快的气氛，尽量避免使客户产生一种被调查的感觉。91如何在轻松愉快交谈过程中的完成调查，这就需要好的话术去支持，让225、客户尽快的接受你，拉近客户与自身的距离，使整个调查处于和谐的气氛中，并在不知不觉中完成调查。契调话术非常关键，好的话术往往取得好的契调效果。第三节 契约调查实务 第三节 契约调查实务 一、契约调查的范围 契约调查的范围由各业务渠道契约调查标准为准，核保人员也可以根据风险评估的需要及监管机构的相关规定对客户进行契约调查。契约调查件分为新单必查件、新单问题件、新单抽查件、保全件四类。（一）新单必查件：指按照规则要求必须进行契约调查的投保件 1、被保险人累计人身险风险保额达标需做契约调查。2、对于未过到上述标准的投保件，核保人可视被保险人投保的具体状况决定是否进行契约调查，或根据当地契约品质按排随机226、抽样契约调查。3、公司不接受任何理由的拒绝契约调查的申请。（二）新单问题件：指未遂达到必查件标准，但被保险人有以下问题，核保人认为需要通过契约调查进一步明确的投保件。1、健康告知异常；2、异地投保;3、残疾人士投保时候，核保人员可以根据被保险人的残疾状况要求进行契约调查；4、为其已到工作年龄但无固定职业的成年子女投保（在校学生除外）；5、为家庭主妇投保高额死亡责任保险，而家庭主要收入者本人并无投保；6、子女为高龄父母投保含死亡责任的保险；7、成年兄弟姐妹间投保；8、短期内多次投保；9、主动投保，特别是投保保费低廉但死亡保障很高的险种；10、收入不能支持保额;11、被保险人社会关系较复杂;12、227、高危险职业或职业风险不明确；9213、调阅病历件；14、为非直系亲属投保;15、核保人认为有疑问需要契约调查的情况。（三）新单投抽查件：为严防道德风险，杜绝代签名等现象的发生，需要针对新单进行抽查契调。1、有刻意规避体检或契调嫌疑的;2、业务品质相对较差，特别是短险出险率高的机构，以及曾经骗保、骗赔的客户;4、业务品质较差，有不良记录的黑名单业务员所承揽的业务。（四）保全件：指保单复效、培加保额、附加险续保、保单变更等保全事项提交核保时，有不确定事项或可疑因素存在，需要通过契约调查进一步明确的投保件。二、契约调查前的准备工作 （一）调查前对客户信息的了解 1、明确需进行契约调查的重点内容，如投228、保目的、健康状况、财务状况、品行素质、职业环境、居住环境、嗜好习惯等；2、通过公司业务操作系统详细了解被调查对象的所有既往投保信息。调查前可先同业务员沟通，了解客户基本情况、喜好，投保经过，并提醒业务员必要时需请其暂时主动回避。（二）确定契约调查方法，是选择直接调查或选择间接调查。（三）约访客户 需要面见客户时，应先与受访者取得联系，进行调查预约，对受访者的疑虑应给予耐心解释，取得受访者的理解和信任。（四）资料准备 调查人员根据契约调查所需，准备好有关资料如：投保单影印件、契约调查报告书、客户资料确认函、核保调查问卷等，并设计提问内容，及契约调查中的主要策略。三、契约调查的内容（一）投保事项 229、931、投保资料是否被保险人亲笔签名，是否理解条款内容，是否同意受益人指定等事项；2、投保经过及投保动机；3、投保人、被保险人、受益人的关系状况；4、住址、户口所在地是否确切，职业或单位是否与投保书相符；5、投保的险种、保额与其身份、经济状况是否相符。6、业务员是否有误导客户的行为，客户是否有未如实告知的情况。核保关注点：核保关注点：投保人的投保动机是否具有逆选择倾向或道德风险，尤其是高额保件。众所周知，投保是为了获得保障，而逆选择倾向或道德风险并非为保障而考虑，更追求能尽快得到保险金的赔偿，常常采取多家投保、连续投保、冒名顶替、投保高额，所以分析其投保目的十分必要。（二）身体状况 1、身高、230、体重是否与投保单中所填写情况相符；视觉、听觉有无异常；体格是核保评估被保险人健康风险的基本要素，所以身高与体重的估值对核保有重要的地位。一方面确认被保险人告知是否属实，另一方面确认面晤者与被保险人是否为同一人。注意观察客户佩戴高度眼镜及太阳镜，读写时面部贴近纸面的距离。如果怀疑客户听力较差，用低声讲话试探反映，看有无使用助听器。2、肢体运动是否协调；有无明显伤疤或残疾等；若发现客户肢体运动不协调，一定要继续询问，（这个继续询问可能引起客户的反感，可以从话术上引导：刚才是不是干什么重活了？是不是碰到胳膊（腿）了？），某些客户有脑血栓的情况下，会留有后遗症，肢体运动会有异常表现；若发现客户有明显伤231、疤，询问是意外造成还是疾病造成；同时还要注意被保险人步行状态，看是否跛脚，下肢有无伤残，是否使用辅助器材。若客户为残疾人员，应与告知内容确认有无出入的地方。943、有无现症及既往症，过去有无住院或手术，近期有无参加体检；有无家族病史；对于现症和既往症，我们调查的重点是查找影响被保险人寿命的健康因素。对伤风、感冒及童年常患的疾病不会感兴趣，也不会去调查已完全愈合的外伤事故（如踢足球所致的腿部骨折），注意的是任何可能减短寿命的因素，如下列几种情况要详细了解：心脏病、血液循环疾病、超体重、消化系统疾病、癌症、肝病、眼疾、呼吸道疾病、肾病、腺功能失调、神经系统疾病、精神错乱、糖尿病等。对于告知既往症情232、况，重点了解：诊治情况（最初诊断、发病时间、发作频率、诊治医生及医院、治疗方式、是否住院、有无手术、治疗时间等）；治疗结果，有无后遗症等。4、过去有无因健康状况被其他公司延期，拒保过或向其他保险公司申请赔付。5、脸色及面貌。苍白、红斑、黄疸、紫斑、外伤、浮肿、眼球突出等外形及表情有无异常。6、皮肤。一般可以观察的范围限于面部及上肢，要观察面部颜色，上肢观察指甲的状态，手指有无缺损，外伤伤痕及有无纹身情况。7、脊柱的前弯、侧弯、后弯等姿势、体位，驼背以及前佝等不自然体位。8、精神状态、言语及文化水准。注意客户回答问题是否切题，讲话的方式是否异常。有些口吃、文化较低或方言口音较重的客户，调查员沟通233、比较困难，此时便不能妄下客户有智能障碍的结论。9、异常运动。突发性的不自然举动、颤抖、倾斜、眼珠的异常举动。发现有上述情形，应视被保险人的配合程度而适时加以询问，切忌先下判断。要倾听被保险人陈述，详细观察异常程度并摘述记录于契约调查报告书上。下表是身体上异常与相应意义的参照表，可作为参考依据。症状 可能代表的意义 双眼潮红或眼白泛黄 眼球外突（尤其是年轻女性）应酬、睡眠不足或肝炎 甲状腺疾病 95脸色潮红或泛白 精神恍惚或有气无力 鼻头有类似蜘蛛纹红斑或面色灰黑 嘴唇泛黑或紫 嘴巴有恶臭 高血压或贫血 疲劳或肝、肺疾病 肝病 心脏疾病 牙病、肠胃疾病 调查人员在拜访中对一些细小现象亦应密切注意234、：如咽喉嘶哑、咳嗽、鼻塞、气喘、气急、亢奋、吞咽动作异常、吹气样呼吸、指头变形等。面见时可借与客户聊天、抽烟、喝茶、借打火机等小动作，观察其有无运动失调、手指震颤等。这些现象往往暗示一些健康缺陷。（三）财务状况 1、投资情况;2、家庭经济状况;3、年收入水平及经济来源;4、所拥有企业的运行状况、个人资产状况（包括住房、贷款等）以及个人保险历史；（四）职业状况及工作环境 1、单位所属行业性质、经营情况；2、个人工作性质、职位；3、居所及周围环境;4、目前职业具体情况，有无兼职，工作环境，有无危险因素等、车辆驾驶情况。（五）个人习惯、嗜好状况 1、是否有赌博、吸毒；2、是否吸烟，饮酒情况，最近是否235、戒烟、戒酒；是否使用成瘾性药物；3、生活方式。生活方式也能从侧面反映一个人的性格，我们可以顺便了解一下客户有什么兴趣、爱好、有无从事高风险运动的嗜好、有没有其他特殊的地方。（六）高保额件契约调查 96高保额件调查时，主要证实投保的保额与被保险人的财务状况是否相符合，因此调查重点是被保险人工作收入状况，企业经营状况及其他一些共性的信息。1、投保险种、保额与其财务状况是否相一致，是否主动投保，或多家投保、连续投保；2、家庭资产状况、年收入及来源（工资、额外收入），投资情况，有无贷款，以及保险履历。3、被访者单位所属行业性质、经营情况，单位所处地点；个人工作性质、地位（现职、兼职、简历），有无技术职236、称，与周围人关系以及工作环境的安全状况。4、房产位置、环境、安全措施、所有权、面积、及装修情况。（七）病历调查方法 1、直接调查法：由调查人员开具介绍信后直接走访有关医院，一般到医务处、病案室，调阅、复印、摘录被保险人病史。摘录完成后的病史需经院方盖章。2、通过熟悉的医务人员协助调查 避免与医院官方接触，可了解到一些内部资料，但易引起纠纷，会牵连内线人员，且调查内容不可作为拒保、拒赔的法律依据，调查内容和结果只能作为核保核赔审核时的参考，故应尽量通过正规途径调查病史。3、通过权威机关协助调查 上述两种方法都不能奏效时，可请求公安、司法机关协助，将病历带回或复印查阅。但时效很慢，且成本较高。（八237、）病历调查内容 1、病历首页：调查重点是被保险人的身份、简单背景资料，重要治疗过程的时间及基本的的身体检查等。核对被保险人/投保人与该病案病人是否为同一人。基本资料：姓名、出生年月日、身份证号、工作单位及职业、电话、婚姻状况等。住院内容：A入院及出院日期、病历号码、科别、床号、专科记录;97B门诊、急诊诊断、入院诊断、出院诊断、治疗结果；C复印或摘录病史：包括主述、现病史、既往史、个人史、家族史；D.手术名称、日期、麻醉、切口类别、主刀医师等；E其他：输血记录、传染病报告、肿瘤报告、新生儿及孕产妇报告等；F各种治疗、检查过程医师的签名，主治医师、主任医师查房记录，会诊记录，阶段小结；2、检验部238、分：包括一般生化检验、放射诊断、内窥镜诊断及病理切片诊断。血尿生化检验：包括血液、尿液、粪便、免疫检验报告等；放射性诊断：X光片或透视、电脑断层扫描（CT）、核磁共振（MRI），查看照片、图片、书面报告等资料。B超、心电图、脑电图、肌电图、内窥镜、病理报告等。3、病历调查中需特别注意的事项 病历中是否存在修改痕迹，若是，修改部分是否按医疗常规正常操作，是否可见原文；是否存在可疑的跨地区治疗；是否有非专业科室开具的疾病证明；是否缺少针对该项疾病的重要检查；缺少该项疾病的重要检查、检验报告；病历中有多处相同的改动；各项报告所填信息是否一致；是否在其他病历上有涂改发现如：性别、姓名等。第四节 不同情239、况调查重点提示 第四节 不同情况调查重点提示(一)不同对象的调查重点 1、在校学生：何人实际支付保险费，与投保人的关系，其财务状况（家境）如何；其他家庭成员的投保情况。2、家庭主妇：何人实际支付保险费，其财务状况如何；配偶的职业及投保情况，财务状况；家庭婚姻状况如感情状况。3、军人：兵种、军衔、驻防地及实际的工作内容、任务；何人实际支付保 98费，财务状况如何；收费地点是否固定？被保险人是否清楚此份保险？4、无业者：待业原因，有无临时性工作；家庭状况，生活来源，实际支付保费为何人。5、离退休人员：健康状况；原工作单位、职务，退休金情况。6、私企业主：所占股份、企业规模、运营情况、生活习惯与嗜好240、。7、婴幼儿：了解孕、产、分娩史，生长发育情况，是否定期接受体格检查及其检查结果，家庭子女数及投保情况。8、残疾人员：残疾时间、原因、部位，是否使用辅助器材，残疾程度、是否作过残疾鉴定，家庭其他成员的健康情况。9、异地投保：被保险人在外地，被保险人所在地的情况、工作、收入情况、是否亲笔签名、生活居住环境等；投保人在外地，投保人的交费能力，交费方式等。（二）不同险种的调查重点提示 1、储蓄型险种 年收入状况、家庭资产；年交保费占年收入的比例等。2、风险型险种 职业风险；保额是否合理；投保动机；被保险人是否理解本保险的内容；危险运动及嗜好等。3、少儿类险种 家庭收入情况，家庭其他人员的投保情况；家241、庭中如有其他儿童，其投保情况；投保人的健康情况、职业危险等。第五节 契约调查的注意事项 第五节 契约调查的注意事项（一）调查前做好准备工作，访问重点要非常明确，联系客户时如当事人不在，尽可能不提投保事宜；（二）调查前要针对不同调查对象，研究话术；（三）调查时服装仪表整洁端庄，要有一定的亲和力；（四）拜访前要提前预约，按约定时间到达；（五）根据调查内容合理选择调查地点，直接调查地点尽可能安排在被保险 99人的家中或工作场所；一般情况下，家庭主妇、无业者、未成年人、离退休人员等在住家拜访较为合适；其他有工作人员尽量在工作单位拜访，特别是职业有危险的人员，一定要到工作环境拜访；（六）注重礼仪、寒暄入242、门，进门后主动出示工作证件，简要自我介绍；（七）调查时核对调查客户的身份证件；（八）讲究谈话艺术，态度诚恳，言语友好，尽量使用敬语。询问问题要连贯，委婉转折，尽量投其所好，多提回答性的问题，让客户多回答；（九）必要时调查过程中一人提问，一人记录（记录谈话要点）,谈话同时察言观色，注意对方回答问题时是否已有所准备，是否真实可信；（十）要用眼角扫视周围情况，尽量保持自然，注意不要探头探脑、东张西望，更不可随意翻看客户东西；（十一）以专业知识解答客户的疑问，客户如提问险种保障、利益等问题时，进行客观、实际的解释。对于不明确答案的问题，不要随便答复，更不得随意对客户作出任何承诺；（十二）调查时间长短要243、适中，一般宜短不宜长，问题了解清楚即可；（十三）注意核对客户的联系方式；（十四）告知客户对调查资料及结果有保密责任。第六节 契约调查报告 第六节 契约调查报告 契约调查报告是契约调查员将调查所得到资料系统地整理和分析，以书面形式向核保部门详述调查结果的一种方式，它是契约调查成果的集中反映和对调查情况进行分析的结果。（一）契约调查报告的书写要求 1、内容真实 实事求是地反映调查活动的全过程并记录被保险人或投保人的真实情况。不作主观臆断，更不允许歪曲事实，弄虚作假。2、及时完成 无特殊情况，契调工作必须在三个工作日完成（节假日除外），调查人员必须在调查完成后一个工作日内完成调查报告。1003、格式244、规范 调查报告是调查工作中形成的一种固定材料，在形式上必须规范、统一。4、分析印证，去伪存真 对各种方法、各种渠道收集来的资料进行整理、分析，加以鉴别、筛选，找出规律性的东西，印证相互矛盾的东西。对于间接调查所获材料防止掺杂个人感情因素，对于不能说明问题的材料，要坚决予以舍弃，不可罗列、堆砌。（二）契约调查报告内容 1、调查时间、地点。2、被访者基本资料（姓名、性别、年龄、身份证号等），被保险人具体职务、工种，个人简历、收入、资产分析情况，个人健康状况、住所情况、个人爱好、投保履历、理赔情况，被保险人所有家庭成员的相关情况及被保险人在其他保险公司的投保、既往理赔和间接调查等情况。3、调查中发现245、的投保过程异常（如：告知不全、签名不符等）。4、综合评估，给出契约调查综合意见，并签名。5、如有协助调查人员，需签署协助调查人员意见，并签名。（三）撰写调查报告注意事项：1、重要问答原话记录，要尽量反映受访人自身的语言特点，多用数据陈述客观事实，在不失原意的情况下，也可适当归纳陈述。如受访人不回答的问题应注明“未答”，有关被访人的语气、声调或动作、表情（如点头或摇头），应尽可能如实记录。2、书面报告字迹清楚，使用规范文字，并正确使用标点符号，如有需修改部分，原内容可用单线划去（可见原文字），并在修改处加盖私章，尽量使用计算机书写契调报告。3、杜绝使用模棱两可的词句如“大约、好像、可能”等；杜绝246、使用第一人称，一般以第三人称为宜，如“调查人员发现”等。4、规范使用专业名称、术语，法人名称、疾病、药品名称要尽量使用全称，特殊名称或术语的缩写，要按约定俗成，不得任意杜撰。5、重要之处需做特别注明，避免使用审核建议性语言。注明辅助资料来源，以便查证，注意报告内容保密，不可向无关人员泄露被访对象的任何信息资料。101总之，要想写出好的契约调查报告，只有在深入调查，大量占有材料的前提下，通过契约调查人员的分析印证，去伪存真，才能制作出详实的调查报告。第七节 公司核保对契约调查的考虑因素 第七节 公司核保对契约调查的考虑因素 虽然契约调查在风险控制上有着极其重要的作用，但在开展契约调查时必须考虑契247、约调查的数量、内容、投入的人力和物力、对业务发展的影响等因素。一个好的契约调查管理办法应该将这些因素有机地结合起来，达到以最小的投入产生最大的效果，最大限度地提高契约调查的效率。一、契约调查的成本控制 契约调查的成本支出是寿险公司在开展契约调查时首先必须考虑的因素。如果对所有的投保件都有进行契约调查，不仅须投入大量的人力、物力和财力，而且也不利于业务的发展，最终会造成公司的费用严重超支而影响到公司的稳健经营，因此，总公司将根据自身的具体情况制定出合理的契约调查标准及费用支出水平，在控制风险的前提下，又能促进业务的健康发展。二、对业务处理的影响 如果对所有投保件进行契约调查，不仅需要大量的人力和248、物力，而且也要一定的时间，这势必会影响到整个投保件的业务处理速度，延长大多数优质保件的出单时间。因此，总公司在确定契约调查的数量时也会考虑到，是否对业务处理产生不利影响。三、契约调查对象应有所选择 由于契约调查须投入一定的人力、物力和财力，因此一般在选择契约调查的对象时往往首先考虑到投保件的保额和保费的大小。因为保额高，风险高，而保费高相对费用提取高。但有些投保件的保额并不高，保费也并不多，但审核时却疑点较多，像这样的投保件仍有契约调查的必要。因此，投保件的保额和保费大小并不是决定是否契约调查的唯一条件。总公司今后会对黑名单业务员的投保单加强契约调查，以促进业务品质的提升。102第四篇 核保应249、用 第四篇 核保应用 第十一章 承保条件及方法 第十一章 承保条件及方法 第一节 核保思路与核保结论 第一节 核保思路与核保结论 核保结论是核保人在充分评估各种风险因素，并结合客户投保的险种、缴费方式等做出的。这阶段核保人通常会将客户的风险分为递增性风险、递减性风险、恒常性风险三种。影响死亡率及重大疾病发病率的风险若随投保年期的增加而增加就称为递增性风险。递减性风险与之相反，一般而言，大多数慢性疾病都会带来递增性风险，而骨折愈合期就属于递减性风险。恒常性风险指影响死亡率及重大疾病发病率的风险在投保年期内保持恒定，例如全盲、聋哑等属于恒常性风险。核保人员得出核保结论后应该在业务操作系统核保界面的250、核保意见栏中记录下来。核保意见记录时必须详细说明并列出具体风险点、风险分析以及最终的核保结论，这将作为核保质量考核的依据之一。同样的风险情况，不同的险种得出的核保结论可以是不同的。下面将分别叙述。第二节 寿险、重大疾病保险承保条件及方法 第二节 寿险、重大疾病保险承保条件及方法（一）健康加费 健康加费包括长期健康加费和短期健康加费两种。长期健康加费也就是华夏人寿做的 EM 值加费，也有的同业叫 P 法加费。1.长期加费是指在收取保费的期间内，根据危险程度加收额外风险均衡保费的承保方法。长期加费适用于递增性及恒常性风险。2.长期加费的具体操作如下：确定被保险人的健康风险 查核保评点指引得到各风险251、点额外额外死亡/重疾指数（X）得到一个 EM 指数 在系统中录入该 EM 值 系统会自动计算加费。1033.寿险额外死亡指数超过 300 点拒保，重大疾病保险额外死亡指数超过 200 点拒保。总编辑时间：总编辑时间：寿险及重疾险加费中还包括短期健康加费，华夏人寿现阶段没有短期健康加费。短期加费有千分率加费和 S 法加费。?千分率加费是指在额外风险存在的期间内，按投保风险金额的千分率加收短期保费的承保方法。千分率加费适用于短期风险及递减性风险，一般包括现症疾病恢复期间的额外风险和既往重大疾病复原期间的额外风险。?S 法加费是指在额外风险存在的期间内，按风险递减周期评估大概第几年能够这个风险没有了252、，然后按照风险经过周期递减加费的承保方法。如 S3 加费就是风险周期为 3 年，第一年按照 100%加费额度，第二年按照其 2/3 的额度加费，第三年按照其 1/3 额度加费，从第四年开始就不加费了。（二）职业加费 1、职业分类表 职业分类表是以工作性质对社会职业进行系统划分与归类，所确定的职业分类结构包括三个层次，即“大分类、中分类、小分类”，小分类中所列项目是最基本的类别，即具体职业。本分类表中的大分类共计 38 类，具体职业按 7 位数字编码，其中首两位数字为大分类编码。中两位数字为中分类编码，尾三位顺序码为小分类编码。职业分类表包括寿险（包括重疾险）、意外险、医疗险三类险种的职业风险评253、点标准。表中“1、2、3、4、5、6”代表 6 个职业等级，超过六类职业的为“拒保”职业。查表得出职业等级后，再根据相应条款中不同职业等级的费率 104确定相应费率。核保中可能会遇到表中未包含的职业，一般应参照相近的行业类别确定。本职业分类表按行业分类，有些职业（如领班、内勤人员、技术人员等）在几类行业中都存在，但其具体工作内容不尽相同。职业分类表根据具体工作内容将它们划分到不同类别，因此职业加费也各不相同。核保人员要首先明确被保险人职业的具体内容，才能准确评估其风险。大分类的检索内容如下：00 企、事业单位 19医疗用品制药业 01 农副牧渔业 20工艺美术品制作 02 森林木材业 21文化254、体育用品制作 03 地质矿产 22军工制造 04 运输业 23新闻出版文化印刷业 05 工程施工 24广告业 06 建筑材料 25卫生专业技术 07 钢铁业 26广播影视文艺 08 机械制造加工业 27服务业 09 电子业 28教育机构 10 机电产品制造与装配 29邮政 11 塑料橡胶业 30电信及电力 12 化学工业 31水利 13 纺织成衣鞋帽皮革业 32商业 14 造纸纸产品 33金融法律行业 15 电线电缆业 34资讯业 16 食品饮料制造业 35安全保卫消防 17 玻璃陶瓷搪瓷制品制造业 36现役军人 18 烟草制品加工业 37体育 2、加费方式 职业加费要根据职业分类表，查定寿险255、职业类别分类后根据投保的基本 105保额按照以下方式执行。职业类别 交费方式 第一至四类职业 第五类职业 第六类职业 一次交清（一次性加费）不予加费 200 元/万元保额 500 元/万元保额 年交（每年加费）不予加费 20 元/万元保额/年50 元/万元保额/年（三）附加除外责任 附加除外责任特约的法律效力与条款中的责任免除相同。附加除外责任特约是指以特约形式除外因某一特定危险因素导致的保险责任，并且不再就此风险因素附加其它承保条件。除外责任的应用 投保时现存残疾除外的特约：“本公司对被保险人原有的残疾部分（注明部位）不承担保险金给付责任”注意：注意：使用除外责任特约要非常慎重，如果客户对除256、外责任的内容没有充分理解，就容易引起理赔纠纷。（四）延期 延期指被保险人的风险暂时无法确定，需进一步观察、取证，延缓一段时间再重新投保。延期一般适用于以下情况：急性传染病恢复期；疾病诊断不清，或体检结果待定、需要复查。承保寿险、重疾险应用延期法的要求：延期不同于拒保，核保员不能简单地对疑难个案一延了之，而应该在做出延期/复查决定之前充分考虑到复查结果的各种可能性及相应解决办法，并明确向业务员及客户进行解释，避免不必要的纠纷。延期可能导致业务流失，核保员应该在日常工作中总结积累经验，尽量根据现有资料进行风险评估，不能轻易作出延期的决定。106（五）拒保 拒保往往意味着被拒保客户的永远流失，核保员257、在做出拒保决定时要非常谨慎。只有在无法用其它任何承保方法保证公司经营安全的情况下，才能考虑拒保。拒保适用于以下两种情况 寿险额外死亡指数超过 300 点拒保，重大疾病保险额外死亡指数超过 200点拒保；结合契调发现存在道德风险的个案。总编辑时间：总编辑时间：对于延期或者拒保的客户，现在保险公司通常不是很生硬地下达延期/拒保通知书，而是很人性化的提示客户对该险种的投保申请目前不被接受，建议客户该投某某其它险种，或者减少保额，或者缩短缴费期间等方式处理。第三节 意外险、医疗险承保条件及方法 第三节 意外险、医疗险承保条件及方法 一、意外险（包括附加意外伤害保险等）（一）除外责任：现存残疾的除外特约258、（参见寿险承保方法有关内容）。（二）限制保险金额 107 被保险人患有下列疾患，慎重承保意外险：冠状动脉粥样硬化、急慢性心肌梗塞、冠状动脉炎、先天性冠状动脉异常；心肌肥厚及心肌病变、继发性或原发性的心肌病、特异性心肌病；心瓣膜病：主动脉狭窄和/或关闭不全、二尖瓣脱垂或腱索断裂、感染性心内膜炎、人造瓣膜功能障碍；先天性心血管疾病、先天性主动脉瓣狭窄、艾森曼格综合征伴右向左分流；心脏传导异常：病态窦房结综合征、度、III 度房室传导阻滞、预激综合征；重症高血压病；脑部疾病如重症癫痫病等；精神疾病、痴呆综合征、谵妄综合征、精神分裂症、过度嗜眠症等。二、短期医疗险（一）附加除外责任 对于残疾人投保或者259、原有疾病（如胆囊炎、椎间盘突出等疾病），一般应使用附加除外责任承保。附加除外责任包括部位除外和疾病除外。1、残疾人投保特约范本：“被保险人因治疗原有残疾所发生的住院医疗，本公司不承担保险金给付责任。”2、部位除外特约范本：“被保险人因（部位名称）部位所患疾病及其并发症导致的住院医疗，本公司不承担保险金给付责任。”3、疾病除外特约范本：“被保险人因（疾病名称）及其并发症所导致的住院医疗，本公司不承担保险金给付责任。”（二）加费 108某些对全身有影响的系统性疾病无法应用部位除外法及疾病除外法，应考虑加费承保。加费承保短期健康险的公式如下：加费金额（核保评点指引寿险评点/100）标准保费。（三）拒260、保 如果寿险评点超过 EM100 点，意外险及医疗险需要审慎承保。注意：注意：值得注意的是目前各种产品组合的复杂情况，特约处理的方式要根据具体情况或单独险种特约或整个保单特约。第十二章 特殊人群核保 第十二章 特殊人群核保 本章中特殊人群是指在健康状态、职业情况、年龄、收入等方面明显有别于一般人群的被保险人。这类特殊人群投保，由于风险的特殊性，保险公司有相应的特殊规定。在未成年人、学生、无稳定收入者、离退休人员等特殊人群中，因被保险人年龄的关系、健康风险、无稳定经济来源而限制投保的保额及险种。而家庭妇女无经济来源，孕、产妇在妊娠间及分娩过程中是一短暂的高死亡率阶段，对其保额会有所限制。军人、安261、全防卫、消防人员等因职业的特殊性，带来的结果是出现高伤残或高死亡率，保险公司通常会对保额有所限制或直接不予承保。外籍人士、华侨、港澳台胞等因身份的特殊性，投保通常须在内地有稳定的工作或长期居住等条件限制，投保医疗险也会有相应的特别约定。总之，保险公司对待特殊人群投保，会对其进行险种及保额等方面的特殊限制，将公司的风险控制在合理范围。一、无正常稳定职业/无稳定收入者一、无正常稳定职业/无稳定收入者 1.无正常稳定职业者系指18 周岁以上，无固定职业且依靠他人收入为主要生活来源的人（不含在校学生）；1092.无正常稳定职业者不受理。二、未成年人 二、未成年人（一）中华人民共和国未成年人保护法第二条262、规定：未成年人是指年龄未满18周岁的公民。（二）中华人民共和国保险法第三十三条规定：投保人不得为无民事行为能力人投保以死亡为给付保险金条件的人身保险，保险人也不得承保。父母为其未成年子女投保的人身保险，不受前款规定限制。但是，因被保险人死亡给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额。（三）被保险人如为不满18 周岁的未成年人，投保含有身故给付责任的保险时，投保人必须是被保险人的父母或者指定的被保险人的监护人，且因被保险人身故给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额。（四）对于16 周岁以上（含16 周岁）不满18 周岁者，以自己的劳动收入为主要生活来源的，经核保人263、审核可以完全民事行为能力人身份作为投保人投保，其风险保额可根据其年龄与年收入确定。三、学生 三、学生 学生是指年龄介于1825（含）周岁的无固定收入的全职学生；（一）学生的累计人身险风险保额不得超过30 万元；（二）如学生的父亲或母亲一方在本公司投保的有效保险单其累计人身险风险保额等于或大于50 万元，则该学生投保的累计人身险风险保额最高可到50 万元（其中累计意外险风险保额不得超过30 万元）。四、家庭主妇 四、家庭主妇（一）家庭主妇作为被保险人投保的累计人身险风险保额不得超过30 万元；（二）如其配偶在本公司投保的有效保险单其累计人身险风险保额等于或大于50 万元，则该家庭主妇投保的累计人264、身险风险保额最高不得超过50 万元（其中累计意外险风险保额不得超过30 万元）。五、孕、产妇 五、孕、产妇（一）怀孕28 周以下者，投保的累计人身险风险保额最高不得超过50 万元，其中累计意外险风险保额不得超过10 万元；（二）怀孕28 周（含）以上至产后一个月，投保的累计人身险风险保额不 110得超过30 万；（三）投保时需提供围产期手册，若达到体检额度则根据体检规则进行体检，对于不能提供围产期手册的，则延期处理；（四）怀孕28 周（含）以上至产后一个月期间，不接受含住院医疗、住院补贴、意外和意外医疗责任的险种。六、离退休人员 六、离退休人员 离退休人员的累计人身险风险保额不得超过 30 万265、元。七、军人、安全防卫消防人员 七、军人、安全防卫消防人员（一）一般军人、普通警察、安全防卫及消防人员投保累计人身险风险保额限为30 万元；军校学生、警校学生投保要求同学生的限制额度为30 万，文职人员不在此限制内；（二）高风险兵种，如防暴警察、野战部队、维和部队、伞兵、爆破兵、化学兵、潜水兵、负有布雷爆破任务的工兵、空中及海中服役者不予承保。八、非本地居民 八、非本地居民（一）非当地户口，但长期居住在该地区半年以上并有固定住址或有稳定工作者，可在当地投保。投保时需提供被保险人身份证复印件（如被保险人为未成年者，需提供投保人的相关证明），并提供包括在当地生活工作地址和期限的情况说明；（二）非当266、地户口的被保险人，若累计人身险风险保额达到30万元（含）时，核保人可根据需要对被保险人进行契约调查；（三）无固定住址及固定职业者不予受理。九、残疾人 九、残疾人（一）残疾限定：残疾发生在两年（含两年）以上，或投保时残缺部位及程度固定，无相关其它疾病和后遗症；（二）残疾人员投保，以有正常职业者为限，核保人可视被保险人的残疾状况要求进行体检和契约调查；（三）残疾人员从事第五类或第六类职业，作为被保险人不予承保；（四）残疾人员作为被保险人投保人身险，凡有残疾保险金给付责任的，其残疾保险金的给付责任不适用于残疾人员原有的残疾部分，并在承保时附加条件 111承保；残疾人员作为被保险人投保附加意外伤害医疗267、保险时不予受理；轻度残疾人员作为被保险人投保附加住院医疗保险和附加每日住院给付保险时，需附加条件承保；投保限制：参见各渠道投保规则中残疾人员投保限额及体检规定表。十、外籍人士、华侨、港澳台 十、外籍人士、华侨、港澳台（一）外籍人士、香港、澳门特别行政区及台湾地区人员投保限于在华居住期间长于半年，并在投保当地有固定居住地址或有稳定工作者；（二）投保时必须附有有效证件的复印件，如护照、台胞证、工作证等。十一、涉及诉讼、触犯法律且丧失人身自由者 十一、涉及诉讼、触犯法律且丧失人身自由者（一）涉及诉讼未完结人员，延缓承保；（二）触犯法侓且丧失人身自由者人可投保非风险型险种，风险型险种不得承保。第十三章268、第十三章 二次核保二次核保 二次核保是指在保险合同成立后因各种原因需要对风险进行重新判断，通常通过保全、续期、理赔途径提交核保，由核保人给出核保结论或提供核保咨询的业务行为。二次核保包括：保全核保、续保核保、理赔提交核保三种情况。二次核保需要被保险人提出申请时点的年龄、身体状况、财务状况、以往的承保情况等记录。通过收集到的资料，评估被保险人的风险状况，做出相适应的核保决定。核保关注点：核保关注点：二次核保，核保人员会根据客户具体所呈现的风险状况，提出的变更要求是否会增加保单的风险净额，被保险人原有的可保性状况是否发生了变化，被保险人提出的申请是否合理，是否增加了保单的风险程度，是否与当初的承保269、条件相适宜，有无道德风险，有无逆选择的情况等等。112第一节第一节 保全核保保全核保 保全是寿险公司为了维护已生效的保险合同的持续有效与完整所进行的一系列服务项目，有些服务项目会影响客户的风险等级，需要核保人再次进行风险评估的过程，就是保全核保。客户重要资料变更、复效、补充告知、职业变更、新增附加险、增减保额的过程中，通常会需要进行保全核保。在保险合同有效期内，被保险人可能会因保险意识、经济状况的变化，意外的变故和观念的改变，要求对中止的保险合同进行复效或对保险合同进行部分变更或对原告知的内容进行补充及更正或申请增加附加险等。通常情况下，投保人会因家庭经济状况的改善、保险意识的提高、家庭生活的270、影响、子女因素的影响，会以较大的投资拥有较高的保障而改变原来的投保计划，这种情况下的变更一般是合理且安全的。一、复效 对于保险合同复效的核保，通常我们要考虑两个方面的内容，即健康状况的变化和逆选择发生的可能性。因此，需要提供目前的健康告知、提供必要的健康证明、体格状况（身高、体重），必要时会要求客户接受体检。除健康方面的因素外，还有某些投保人利益的问题在复效时应尽可能得到答案。这些问题包括：导致保险合同失效的原因；是否有家庭生活或家庭财务以外的原因；所需要复效的保险合同的主要保障；最直接的复效动机；复效时的家庭生活或家庭经济状况等等。复效的核保处理：?在核保人员决定保单复效时，一个值得注意的问271、题是需要留意复效申请上的投被保险人签名是否与原投保单的签名一致，已防止逆选择的发生。?对于失效时间小于 6 个月，承保时评估额外死亡率小于 100%且客户可提供近期的健康体检报告以证明其健康状况无恶化者，可不要求体检。?对于有健康加费的客户申请复效，经核保人员重新进行风险评估后按照复效时的 EM 值重新进行本期及续期加费。失效件减额交清：须先复效再做减额缴清，保全先按核保规定提交核保复效，同意复效后保全再做减额交清。对于核保拒绝复效件则不允许进行减额交清，只能按照合同退保处理。二、补充告知 113补充告知就是被保险人对已生效保单的告知内容进行补充及更正。客户主动到公司补充告知，很多情况是在保险272、公司进行保单回访、以及周围人有被保险公司拒保的情况下做出的。核保人员首先要考虑的是客户以前投保要求就可能有逆选择的动机。更多的要结合保险利益、保险保障、投保动机来考虑问题。这里面有客户的因素，也有业务员的因素，因此，我们还需要加强契调中的侧调，以及与营销部门配合做好业务员展业情况说明。其中的健康状况补充告知可以揭示被保险人投保前的既往病史，更重要的是要询问其现阶段的门诊或住院就诊情况、意外事故的鉴定以及为此进行的手术、伤残情况，应要求其提供相关资料，必要时保险公司应调阅其住院病历，并根据所提供资料决定是否需要填写相关问卷或进行体检。契调被保险人家庭其他成员如父母、兄弟、姐妹的医疗，意外或身故情273、况，被保险人目前身体恢复情况等等，借此了解其投保动机的一切可能因素。保全操作补充告知时，会查询该被保险人所有有效保单和投保单，并将补充告知发生日后的所有保单进行补充告知。补充告知提交核保的处理：1、补充告知提交核保的处理原则参见新单核保。以补充告知情况、被保险人现年龄及身体状况、体检结果为依据。2、如果客户能够提供投保时的资料，核保可根据客户提供的资料进行审核；如果客户不能提供投保时的资料，则以当前的状况进行审核。3、如被保险人补充告知的情况符合拒保条件，应进行解除合同处理。4、投保人或被保险人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务，或因过失未履行如实告知义务，足以影响核保人决定是否同意承保的，无论274、被保险人是否做补充告知，本公司均可依保险法解除保险合同。5、投保人或被保险人因过失未履行如实告知义务，足以影响核保人决定是否附加条件承保的，在投保人及被保险人进行补充告知，并达成相关附加条件后，附加条件达成的执行期间追溯至保单生效之日。三、保险合同内容变更 1、被保险人重要资料变更变更 被保险人的身份五要素（姓名、性别、年龄、身份证件、证件号）发生的变 114更的一律提交核保。姓名、性别、年龄的变更核保人员需注意变更原因是否符合常理，以及投保时是否存在代签字及告知事项是否真实等。由于年龄变更未进行体检或减少了体检项目的，在年龄变更时，可要求被保险人进行相应的体检，并根据体检结果确定承保条件。核275、保需要加费的，加费决定追溯从保单生效时开始执行。被保险人真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，保险人可以解除合同，但是保险合同成立之日起逾两年的除外。2、投保人变更 必须有被保险人的书面同意；被保险人为未成年人时，投保人不能变更为其法定监护人以外的人员；有投保人保障责任的，一般不宜变更投保人，特殊情况确需变更的，需要核保个案处理。3、出国 被保险人因某种原因需要出国的，需书面告知保险人，保险人根据核保规定对承保条件做相应调整。如有医疗险，还应特约除大陆地区以外责任。4、新增附加险 新增附加险除要审核附加险的保额、保费是否符合规定外，核保人员要注意客户新增附加险的目的，了解其自承保以来的身体状况，276、对于有异常告知的，还应注意是否对其已生效保单产生影响。保险人应根据被保险人填写的健康告知书和核保的体检要求进行相应的体检，根据体检结果决定是否承保或以什么样的条件承保。5、增加保额 新增和加保都会考虑有无逆选择和道德风险存在的可能。核保人员要注意客户增加保额的目的，了解其自承保以来的身体状况。符合增加基本保额条件的，则新增保额部分视同新契约，对于体检、生调、财务审核等核保规则同新契约核保规则；增加基本保险金额时，需要加费等附加条件承保的，只对新增保额部分作出相应处理。四、职业变更 1、寿险、重疾险的职业变更 根据职业代码表，被保险人职业从 1-4 类变更为 5-6 类或从 5 类变更为 6 类277、 115时，需要人工核保。核保人员按照新的职业进行职业风险因素评估，进行职业加费从下一保单缴费日生效。根据职业代码表，被保险人职业从 5-6 类变更为 1-4 类或从 6 类变更为 5 类时，也需要人工核保。但核保人员应该注意变更是否符合常理，必要时可以进行生存调查。职业变更从下一保单缴费日生效，对于既往的职业加费，公司不退费。总编辑时间：总编辑时间：对于职业变更有的同业认为，被保险人职业风险的审核主要是在投保时进行。他们认为现有保险条款中没有明确规定被保险人有职业变更告知义务，若被保险人申请职业变更，系统将自动对该客户所有保单进行保全批改，不需要进行核保处理。低风险变更到高风险的，不增加职业278、加费标准；高风险变更至低风险的，取消原有职业加费，按低风险职业评估。保全批改的目的主要是保证客户新单投保时的职业风险评定。2、意外险的职业变更 承保之后被保险人发生职业变化需要及时进行职业风险变更，保险公司要做相应的费率变更处理。第二节第二节 短期健康险及附加险续保短期健康险及附加险续保 短期健康险及附加险续保理论上是一年一审核，但为了保护客户权益、突出审核重点，我公司一般提前 30-60 天，对符合时间条件的合同进行批处理，一部分保单自动核保通过，一部分符合人工核保条件的保单转由人工核保，我公司有权在连续投保时对原短期健康险及附加险合同的费率、承保条件等进行变更。因此，理赔资料的及时反馈就显279、得十分重要，理赔部门应迅速将理赔记录反馈给核保部门，以便核保人员根据核保规定及时作出相应处理。如果本保单年度内发生过理赔，根据理赔的具体情况做出标准体、加费、特约、维持原核保结论或终止 116续保的结论。如果保单经续保成功后，被保险人已缴纳续期保费，对于被保险人再发生的理赔，我公司承担下一年度的保险责任。第三节第三节 理赔提交二核理赔提交二核 一、理赔告知核保 理赔告知核保是指客户报案或提出理赔申请后，公司在查勘过程中发现被保险人有投保前未如实告知的确凿证据，可能对其有效保单产生影响的，可以将该客户的保险单重新提交核保，核保人员根据不如实告知事实对其进行重新核保，做出加费、特约、解除合同或维持280、原核保的结论。二、理赔咨询核保 理赔人员在操作具体赔案时不能确定客户的不如实告知是否影响当初的核保结论时，可以通过此功能咨询核保，核保人员应根据理赔提交的资料提供疾病分析、可能的核保决定等信息反馈理赔部门参考。核保关注点：核保关注点：理赔人员一定是发现在法律上能够认可的不如实告知事实后方可使用此功能告知核保，因为核保要根据该事实对客户的有效保单进行处理，如果证据不确凿，就很容易引起客户与公司之间的纠纷，最终我公司会因此而无法胜诉。不但没有达到规避风险的目的，反而给公司带来了许多负面影响。第十四章第十四章 差异化核保差异化核保 差异化核保有广义的定义，贯穿在我们日常工作的每一个核保案例中。比如根281、据不同的险种实行不同的核保评定标准，根据被保险人年龄、性别、家庭情况等等都实行不同的核保标准，如特殊人群的核保等。这些都在其他相关章节有具体描述。这里所说的差异化核保仅指狭义的定义，是指在一般核保政策的基础上结合被保险人群体间差异情况，被保险人所在地区以及代理人一贯业务品质等诸 117多因素，综合考量，采用特别核保政策进行风险评估得出核保结论的过程。包括区域性差异化核保和运营体系差异化核保。一、差异化核保的种类（一）、区域性差异化核保。区域性差异一方面是人的差异，所谓“一方水土养一方人”，“橘生淮南则为橘，生于淮北则为枳”就是这个道理，人的民族、种群、文化、习俗等无不对人的健康和投保行为产生深282、远影响；区域性差异另一方面是地方经济文化的差异，这些差异可导致客户的保险观念、保险需求的不同产生的不同的投保行为，另外不同区域的常见病、多发病、地方病、流行病特点也存在着较大差异。目前，国内寿险公司还没有制定出自己的寿险核保评点指引，都是参考国外寿险公司的寿险核保评点指引，而国外寿险公司的寿险核保评点指引是依据他们本国或本地区人群的生命表及相关数据和理论制订，并不一定适合中国的客户群体。因此实际核保工作中，我们在参考寿险核保评点指引时，要考虑一些健康风险存在人种的差异性。我们目前使用的寿险核保评点指引是依据过去的理论和数据做出的评定，而实际工作是根据现在的风险因素评估将来的风险，所以寿险核保评283、点指引在理论或数据上可能有一定的滞后性，医学理论和医疗技术的发展日新月异，而寿险核保评点指引的修订相对较慢。这就给医务核保工作带来一定困难，实际工作中就需要核保人员在做医务核保时具有一定的灵活性和前瞻性。当然，这种滞后性也给核保人员提供着诸多需要研究的新课题。中国人寿保险业经验生命表制作时间跨度大，涉及地域分布广，我国地域辽阔，经济发展和自然条件差异极大，各地区的平均寿命同经验生命表中的数值相比应有很大差异。因此，人寿保险公司在全国范围内使用同一经验生命表，不一定完全符合各地区的实际情况。由于华夏人寿并没有遍及全国的营销服务网点，而现已开设机构在区域内的人群死亡率、发病率等精算基础指标并不具有284、一定的代表性，在我们寿险精算统一费率的情况下，精算数据可能有一定的偏差，这就为每一地域的差异化核保提供了依据。因此，总公司核保政策的区域化差异是差异化核保的重点。各级核保助理岗应该收集当地特有的地方病、常见病、多发病等流行病学统计资料，协助总公司制定既能适合当地业务发展又能有效管控 118风险的核保政策。另外，区域性差异化核保政策还体现在不同的经济结构、不同的社会群体，对保险的需求是不一样的，我们同样也不能适用单一的核保政策，各分公司要结合当地实际，积极研究出台适合当地业务发展的政策措施，使公司在经营管理、产品开发、服务提升等方面有一个明显改善。（二）、运营体系差异化核保 除了可以根据区域化差285、异制定不同的运营核保政策外，还可以按照业务品质状况，客户的既往或同业理赔经验，代理人的展业规范性等，制定运营体系差异化核保。代理人的运营品质优劣确定其适用的运营核保政策，不同运营品质的代理人享受不同的运营政策和权限开放度，使代理人的责、权、利对等。二、差异化核保政策的开展、落实、跟踪和反馈 差异化核保政策由各省级分公司根据地区经济水平、自身发展状况或经营情况，如保单质量、赔付率水平、件均保额和保单数量等因素，对核保规则部分进行严格方向调整，让契约品质较好的业务员、营销服务部、机构等参与到总公司的核保过程中来，但这样的调整应该严格流程，须上报契约管理部审批同意后方可进行。分公司核保助理岗要根据总286、公司差异化核保政策，做好差异化核保政策的开展、落实、跟踪和反馈工作：1、收集当地特有的地方病、常见病、多发病等流行病学统计资料，协助总公司制定既能适合当地业务发展又能有效管控风险的核保政策。2、机构差异化信息管理。包括分公司各机构差异化情况、当地市场保险种信息、同业信息资料的收集、整理、反馈给总公司。3、根据总公司政策，结合分公司情况，制定分公司的差异化核保管理政策。4、将差异化核保政策在机构推行的效果向总公司及时反馈。119 总编辑时间：总编辑时间：同业有些公司引进核保规则引擎系统，来实现差异化核保。核保规则引擎系统最大特点是能解决现有核保系统刚性限制承保的问题，核保时增加了多项规则因子，弥287、补了现有系统无法实现客户群、险种组合差异化选择的缺陷，能使公司差异化核保细则真正实现可执行性和可检查性，大大增加了核保的有效性和灵活度，改善寿险业务结构。目前保险公司大多实现了核保集中化（物理集中）管理模式，除此之外，华夏人寿还利用强大的网络系统，将各地的资深核保人员集中起来（逻辑集中）培训后参与总公司核保，利用他们熟悉当地保险环境，了解当地客户群体、掌握当地常见病、多发病的优势，进行差异化核保，这是华夏人寿实现差异化核保政策的积极探索和有益尝试。第十五章 再保险 第十五章 再保险 第一节 再保险概述 第一节 再保险概述 一、再保险的基本概念 （一）再保险（reinsurance），保险人为了288、减轻自身承担的保险责任而将其不愿意承担或超过自己承保能力以外的部分保险责任转嫁给其他保险人或保险集团承保的行为。又称分保,因这种办理保险业务的方法有再一次进行保险的性质，即保险的保险,故称再保险。120保险法第二十八条指出：“保险人将其承担的保险业务，以分保形式部分转移给其他保险人的，为再保险。”再保险业务是国际保险市场上通行的业务。它可以使保险人避免危险过于集中，不致因一次巨大事故的发生而无法履行支付赔款义务，对经营保险业务起到了稳定作用。（二）关于原保险与再保险有关的几个概念 1、原保险合同与再保险合同：原保险合同是投保人与保险人之间签订的，以保障双方利益的合同。再保险合同是分出公司与分入289、公司之间签订的，以保障双方利益的合同。2、原保险人与再保险人 在再保险交易中，分出业务的公司称为原保险人（original insurer）,或分出公司（ceding company）.接受业务的公司称为再保险人，或分保接受人或分入公司（ceded company）.3、分保费（再保险费），分保佣金，盈余佣金（利润手续费）原保险人利用再保险转嫁危险责任时所支付的保费，称为分保费或再保险费。由分入公司支付给分出公司的，用以补偿分出公司在招揽业务过程中支出的部分费用报酬，称为分保佣金或分保手续费。再保险人获得盈利时，按合同规定从中提取一定比例的盈余佣金作为支付原保险人的报酬或奖励，这种盈余佣金又称290、为利润手续费。4、“责任共担”与“盈利共享”再保险人按承担责任份额分摊赔偿，称“责任共担”。分入公司盈利时，分出公司按合同分得报酬，称“盈利共享”5、转分保 分保接受人将其接受的业务再分给其他保险人的业务活动，称为转分保，或再再保险。双方当事人分别称为：转分保分出人和转分保接收人。二、危险单位、自留额和分保额 在再保险业务中，分保双方责任的分配与分担是通过确定的自留额和分保额来体现的，而自留额和分保额是按危险单位来确定的。121（一）危险单位 危险单位是指保险标的发生一次灾难事故可能造成的最大损失范围。危险单位的划分，根据不同的险别和保险标的来划分危险单位。危险单位应随标的物的变化而改变。再保291、险合同一般会规定如何划分危险单位由分出公司决定。（二）自留额与分保额 自留额：分出公司根据自身偿付能力所能确定承担的责任限额，称为自留额或自负责任额。分保额：又称分保责任额或接受额，是指经过分保由接受公司所承担的责任限额。计算与表示 以保额为基础进行计算，此分保方式属比例再保险 以赔款为基础进行计算，此分保方式属非比例再保险 可用百分率表示，亦可用绝对数表示。为了确保保险企业的财政稳定性及其偿付能力，许多国家通过立法将再保险的自留额列为国家管理保险业的重要内容。比如我国保险法第 102 条规定：“经营财产保险业务的保险公司当年自留保险费，不得超过其实有资本金加公积金总和的四倍。”。第二节 再保292、险与原保险 第二节 再保险与原保险 一、再保险与原保险的关系 再保险的基础是原保险。再保险的产生，正是基于原保险人经营中分散风险的需要。因此原保险是再保险的基础，二者相辅相成，它们都是对风险的承担与分散，再保险是保险的进一步延续，也是保险业务的组成部分。在现代保险经营中，再保险反过来支持保险业的发展，地位日益突出。122 二、再保险与原保险的区别 1、保险关系的主体不同。原保险合同关系的主体，是保险人与投保人或被保险人；再保险合同关系的主体，双方都是保险人，或一方是再保险公司。2、保险标的不同。原保险合同保障的标的，有财产及其有关利益，有人的生命和身体机能，有责任和信用之类别的区分；而再保险合293、同所保障的全都是原保险人所承担的危险责任。3、保险赔付的性质不同。原保险人在履行赔付职责时，对财产保险的损失赔付属补偿性质，而对各种人身保险的赔付属给付性质；再保险人的摊赔则不论财产保险还是人身保险，都属于对原保险人承担损失责任的补偿。再保险的两个重要特点：1、再保险是保险人之间的一种业务经营活动。再保险人与原保险人之间法律地位对等、可以互换；再保险人与投保人和被保险人无任何关系。2、再保险合同为独立合同。再保险由原保险产生，但具有独立性，与原保险合同无任何法律继承关系。再保险业务是一种独立的保险业务。三、再保险与共同保险的区别 共同保险，是指由两家或两家以上的保险人联合直接承保同一标的、同一294、保险利益、同一风险责任，而总保险金额不超过保险标的可保价值的保险。123共同保险的各保险人在各自承保金额限度内对被保险人负赔偿责任。再保险与共同保险的关系 相同点：二者均具有分散风险，扩大承保能力，稳定经营的功效。区别：1、共同保险是原保险的特殊形式，是风险的第一次分散，再保险是风险的第二次分散。2、共同保险中投保人分保与各保险人签订合同，费时费力：再保险是投保人与保险人签订保险合同后，由保险人与再保险人签订分保合同亦即投保人只与一家保险公司（一个保险人）签订保险合同，不再与再保险人发生任何关系，手续简便，省时省力。124在保险经营中，尽管再保险的应用较共同保险普遍的多，但由于当今社会保险标的295、价值和保额不断增加，共同保险与再保险结合运用，可以使风险分散更加彻底。第三节 再保险的职能和作用 第三节 再保险的职能和作用 一、职能（一）基本职能：分散风险和责任，保险公司的经营稳定性，使灾害事故责任均衡化，利用集中起来的保险基金，保障巨灾事故的经济损失。（二）基本职能的特殊功效：1、再保险对固有的巨大风险进行有效分散。再保险可保证保险公司经营保险业务的安全，满足平均法则。即当所有经营业务出现巨大危险单位时，通过办理再保，将风险分散，同时达到自留的风险责任均衡化，以确保保险经营的财政稳定性。2、再保险对特定区域内的风险进行有效分散。对于某一种特定区域内，由于大量同性质的标的集中，尽管单个标的296、的保额小，风险单位小，但可能由同一事故引起大面积标的发生损失，形成积累的风险责任增大。这类积累的风险，可通过再保险，将风险转嫁到域外，达到分散目的。3、对特定公司的累积风险进行有效分散。公司的累计风险主要是由于业务性质造成的，如业务仅局限于几个险种，特别是集中于某个险种，最容易造成风险责任积累导致严重后果。对于该种积累风险，再保险是唯一将这种业务偏向冲淡，并达到风险分散的有效方式，其具有跨险种平衡分散的特点。4、再保险对某一时点的风险进行彻底分散。对于单个保险人来说，从较长时间内看，财政稳定性良好，但就某一单位时间来说，所承担的风险责任可能过于集中。再保险可以纵向（即时间）、横向（标的数量方向297、）两个方面进行双重分散风险。5、通过相互分保，扩大风险面。相互分保是保险人将过分巨大的风险责任转移一部分出去，同时又吸收他人的风险分入，从而实现风险单位的大量化及风险责任的平均化，因而风险得到最佳分散，稳定性得到很大的提高。125风险的分散，保险是最初级的、不完备的，再保险是高级的、彻底的。二、作用 控制承保责任，稳定经营成果，增大承保规模，扩大经营范围，便于业务指导，形成联合保险基金。（一）微观作用：1、再保险对分保分出人的作用：分散风险，均衡业务质量；控制责任，稳定业务经营；扩大承保能力，增加业务量；降低营业成本，提高经济效益。2、再保险对分保接受人的作用：扩大风险分散面；节减营业费用。3298、再保险对被保险人的作用：加强安全保障；简化投保手续；提高企业信用。（二）宏观作用 1、对整个保险业的作用：建立风险分散网络；提高保险企业的经营管理水平；了解国际保险市场的途径；促进保险业健康发展。2、宏观管理及经济效用：政府管理保险业的措施之一；国际经济合作的手段；再保险为国家创造外汇收入；再保险为国民经济的发展积聚资金。3、再保险的社会意义：通过再保险来保障保险人的经济补偿能力，不仅为被保险人所关注，而且必然引起社会各界人士以及政府有关部门的深切关注。为了充分地保障人民生活的安定与财产的安全，均需要由再保险来平衡风险责任。第四节 再保险分类 第四节 再保险分类 一、从保险责任的分摊方式上可299、采用比例分摊责任和非比例分摊责任的方式，由此便分为比例再保险和非比例再保险两大类。如按保险金额确定自留额与分保额比例的，即为比例再保险，其中包括成数再保险、溢额再保险以及成数、溢额混合再保险；如以赔款金额确定自留责任额和分保责任额的，就为非比例再保险，其中包括险位超赔分保、事故超赔分保巨灾超赔分保和赔付率超赔再保险。（一）比例再保险：比例再保险是原保险人与再保险人按事先约定的比例分配保险金额，相应的再保险费计算以及赔款的分摊也全都按约定的保险金额同一比例分担。1261、成数再保险：成数再保险就是原保险人将所承保的每一保险单的保险金额，按照合同订明的固定比例分给再保险人，使危险责任在原保险人与再300、保险人之间实行成数比例分配。成数再保险对于缔约双方来说，手续比较简便，管理费用比较节省，每笔业务都按固定比例承担各自的责任，也按各自所占的比例分摊业务管理费和赔款，同时分享保险费，权利与义务相当。成数再保险方式对于分散危险责任比较彻底，它是对每一危险单位或每一保险单的责任都实行了分保。但是成数再保险一般都有最高承保限额规定，对每一危险单位或每一保险单规定最高责任限额，超过部分仍需由原保险人承担。正因为如此，成数再保险对于巨额风险，往往需配以其他形式的再保险，以进一步分散危险责任。2、溢额再保险：溢额再保险是由原保险人根据承揽的各类保险业务的危险性质以及自身承担能力，对每一个危险单位确定一个具体301、的自留责任限额，对超过确定的自留额以上部分视为溢额，转让给再保险人，并以约定的自留额的一定倍数，作为分出额，然后按照自留额与分出额对保险金额的比例分配保险费和分摊赔款。溢额再保险的自留额与分出额是呈倍数比例的关系，这是溢额再保险的最大特点。合同的容量用线或单位表示，将自留额作为制定合同限额的基本单位。3、成数、溢额混合再保险：由于成数与溢额再保险同属于比例再保险，两者也可混合运用，因此形成了成数、溢额混合再保险。这种再保险方式是将成数分保比例作为溢额分保的自留额，然后再以自留额的若干线数作为溢额分保的最高限额。这种混合运用在实践中也很普遍。这种再保险方式综合了成数再保险和溢额再保险的特点，既可302、节省再保险费用，又可简化再保险手续，因而能更好地满足多种需要。（二）非比例再保险，又可称为超额损失再保险。该再保险方式对于原保险人与再保险人之间的责任分配，是按约定的赔款限额或赔付率来决定的。凡损失在赔款限额以内的，由原保险人自行负担，超过规定限额的赔款部分，则由再保险人根据合同规定履行职责。其中保险责任、再保险费以及赔款的分摊都与原保险金额没有任何比例关系，而是另行约定。这种超额损失再保险，将原保险人的赔款限定在一个固定的数额或比率之内，一旦发生巨额损失，也不致影响原保险人的日常经营。当然每一再保险人也有其自身的责任限制，因而每当遇到大保额的业务还需与数家再保险公司进行分摊。总之，超额损失再303、保险可以使保险人对 127每一危险单位，每一次事故的赔付以及年赔付率都能有所控制，尤其是有效地控制了责任累积，因此，这种非比例的再保险方式也被广泛采用。在超额损失再保险关系中，双方业务经营的结果没有任何互相制约关系，而完全是依发生损失金额的大小为转移的。如果接连发生小额损失，全都在原保险人自负的赔款限额之内，则再保险人就无需支付任何赔款，原保险人的经营业绩便会受直接影响；而如若发生多起大额赔款，则原保险人有限额保障，赔付额得到有效控制，而再保险人则可能受累较大。超额损失再保险自负责任和分保责任是没有比例关系的，如约定自负责任额为 150 万元，分保责任为 260 万元，则发生损失在 150 万304、元以内的，全都由原保险人负责支付，如损失 260 万元，则原保险人负责 150 万元，再保险人负责 110 万元。如若损失超过 260 万元，仍需由原保险人负责赔偿。超额损失再保险的具体种类可以分为险位超赔分保、事故超赔分保和年赔付率超赔分保。二、再保险若按照安排方式分类，再保险可分为临时再保险（Facultative Reinsurance）、合同再保险（Treaty Reinsurance）、预约再保险（Facultative Obligatory）。（一）临时再保险：它是指由于业务发展的需要，分出公司与分入公司根据各自情况商洽分保条件和费率，而临时达成的再保险协议。临时再保险是保险市场上305、最早使用的一种再保险形式。其特点：自由选择度大、适应性较强等，但需逐笔审查，手续繁琐。（二）合同再保险：又称固定合约再保险，是由原保险人和再保险人事先签订再保险合同，约定分保业务范围、条件、额度、费用等。在合同期内，对于约定的业务，原保险人必须按约定的条件分出，再保险人也必须按约定的条件接受，双方无须逐笔洽谈，也不能对分保业务进行选择，合同约定的分保业务在原保险人与再保险人之间自动分出与分入。合同再保险与临时再保险的区别：合同再保险 临时再保险 约束性，再保险人必须接受规定的业务临时性，再保险人可以接受或拒绝 大量风险 单个风险（与保单一致）不必详细告知风险的细节，除非是特殊必须告知风险的细节306、情况 128业务，或按合同规定提供报表 时间和经济成本相对较低 时间和经济成本均较高 合同事先安排，保险人承保的业务将自动得到分保保障 每一风险必须单独安排，没有市场承诺的分保保障（三）预约再保险：是介于合同和临时再保险之间的一种分保方式，是在临时再保险的基础上发展起来的一种再保险方式。它既具有临时再保险的性质，又具有合同再保险的形式。预约再保险的订约双方对于再保险业务范围虽然有预约规定，但保险人有选择的自由，不一定要将全部业务放入预约合同，但对于再保险接受人则具有合同性质，只要是合同规定范围内的业务，分出人决定放入预约合同，接受人就必须接受。第五节 我公司的再保险管理工作 第五节 我公司的再307、保险管理工作 我公司根据不同性质业务的特点和分散风险的需要，选择适当的再保险公司和再保险方式办理再保险。已有合作的再保险公司如：中再、慕尼黑再、科隆再、汉诺威再等；再保险方式包括：合约再保险、临时再保险、巨灾再保险。总公司精算部是公司再保险业务的直接管理部门，契约管理部和团险业管部协助办理临时再保险业务。为了保证公司风险的及时转移，精算部再保险人员及时督办再保险合约签订、修改以及新开发产品的再保险合同纳入等，并建立再保信息统计表记录分保信息。被保险人累计风险保额或承保条件超过合约再保险确定的自动承保限额和承保条件时，或累计风险保额超过合约分保限额时，必须办理临时再保险。一般情况下，对于已签订再308、保险合约的产品，该再保公司拥有临时分保业务的优先承保权。对于未办理再保险的产品，按照精算部的分保指导进行临分询价，契约管理部或团险业管部的再保联络人可与多家再保公司联系临分事宜，根据再保公司给出的临分条件择优选取。与契约管理部关联密切的是个险的再保险临分部分，达到临分的投保单进入系统时，分公司核保辅助人员应同时通知总公司核保人员，由核保的再保联络人与再保公司联系临分事宜，并对投保单进行跟踪，对需要提供相应资料的，机构应及时并按要求完成资料收集，该业务在再保险公司确定承接条件且总公司各级权限核保人员审核通过之前，不得收取保险费、承保。129第五篇 核保管理第五篇 核保管理 第十六章第十六章 核保309、的组织管理核保的组织管理 第一节第一节 核保与相关部门的关系核保与相关部门的关系 核保做为寿险公司的风险管理岗位，与其它岗位有着紧密联系。其中联系最频繁的是精算岗、理赔岗、客服岗、信息技术岗位、销售岗位。核保与以上各部门岗位之间的关系可以用下图予以说明 精算 理赔 核保研究 核保统计数据 产品开发 核保过程询问 理赔信息反馈 核核 保保 新产品的核保要求 补充告知、合同 电脑核保专家支持系统 核保信息 变更、复效等 投保单 要求更多 反馈补充 客服 询问 信息 信息技术 销售 一、核保与精算 我们的保险产品是建立在数理原理基础之上的。通过合理运用这些原理，寿险公司才能够作出相应的承保决定，并且310、保证有足够的资金按事先的承诺向受益人支付保险金。寿险公司的精算人员运用数学原理来预测被保险人的发病率、伤残率和死亡率，并计算法定责任准备金和保险产品费率。寿险公司运用精算信息以产生的产品定价和风险选择所用到的假设。其实从精算的角度来描述核保就是：使寿险公司的承保要求符合精算的预期假设。核保和精算的关系是：精算是通过预先估计寿险公司承担风险的大小及承担风险的能力，估计危险事故的损失分布状况，并根据不同的产品厘定费率、计算责任准备金等来实施风险管理的职能。核保则是通过对被保险人群体进行风险评估、分类，进而确定不同风险被保险人的不同承保方式和费率水平，来实施风险 130控制的职能。核保部门负责确保公311、司所承保的被保险人的实际死亡率或和发病率在精算厘定费率时预定的对应范围之内。核保人员依赖精算师的统计数字来制定核保准则和风险等级划分。核保人员经常需要和精算师讨论核保准则的有效性，从核保角度建议适当的调整。在这里精算人员与核保人员的合作就显得尤为重要。二、核保与理赔 核保和理赔是保险经营与管理过程中的两个基本环节，是寿险公司实施风险管理的两道关口，核保和理赔相互渗透，密不可分。核保与理赔的联系就在于：理赔时回顾核保过程，特别是当索赔发生在保单的可抗辩期内时，核保人员和理赔人员通常协同工作。如果理赔调查人员在调查中发现一些较大不实告知情况，就请核保人员重新评估投保，来验证在投保事实已知的情况下，312、是否仍然会以相同的费率承保，或者是采取一个新的条件签单，或者拒绝承保。核保利用理赔的信息防范风险，其主要表现在，一是对于发生过理赔的客户在核保时作为审核的依据，二是对于发生理赔的客户的其他没有给付的合同进行审核，决定是否可以继续承保。理赔经验不良，显示核保政策过于宽松，应在今后适当严格；理赔率太低，显示核保政策过于保守，应适当放松，扩大承保范围。良好的核保应该是使总的理赔率维持在精算的预定范围内。三、核保与客服 核保利用客服部门通过回访等方式调查的信息以及对复效、告知内容的补充及更正、职业变更、附加险续保和新保、含保费豁免责任的投保人变更等保全项目进行审核，决定是否继续承保或以什么样的条件承保313、。核保人员的会评估上述客户服务过程中被保险人或投保人所呈现的风险状况。我们通常要考虑：提出的变更要求是否会增加保单的风险净额和被保险人原有的可保性状况是否发生了变化。在保险合同有效期内，被保险人可能会因保险意识、经济状况的变化，意外的变故和观念的改变，要求对中止的保险合同进行复效或对保险合同进行部分变更或对原告知的内容进行补充及更正或申请增加附加险等等。核保人员在对这类客户服务项目进行核保的过程中，不论其变更的是投保险种、保险金额、受益人、131保险费率，还是新增附加险、健康状况的补充告知，要把握的中心环节是被保险人提出的申请是否合理，是否增加了保单的风险程度，是否与当初的承保条件相适宜，有无314、道德风险，有无逆选择的情况等。通常情况下，投保人会因家庭经济状况的改善、保险意识的提高、家庭生活的影响、子女因素的影响，会以较大的投资拥有较高的保障而改变原来的投保计划，这种情况下的变更一般是合理且安全的。核保需要评估一个全新风险状况的被保险人，如提出申请时的年龄、身体状况、财务状况、以往的承保情况等记录。通过收集到的资料，确认被保险人体格指标在标准范围以内，无健康异常及异常损伤，变更后的保费与其收入的比例合理，申请单上无异常告知，提出的申请理由充分合理，寿险公司可以接受保险合同的相关变更请求。四、核保与信息技术 信息技术的运用有助于数据和信息的收集、处理和传递，并帮助核保人员获取相应的信息，315、可以提高工作速度、准确性和效率。核保是寿险企业有效控制风险的重要环节，随着核保件的不断增加，实行核保的电子化及网络化已是必然趋势。建立辅助的核保决策系统是今后寿险业务管理及控制风险的必要的举措之一。核保工作的电子化进程加快，提高核保工作质量，保证了工作效率。五、核保与销售 核保与销售部门的关系可能是最为密切的了。有人认为作为管理的核保和作为展业的销售是一对矛盾。其实在代理人寻找准客户和进行销售活动即表示风险选择的开始，这就是我们通常所说的外勤核保。因为它包含了大量的筛选、挑选行为，这与公司核保很相似。当代理人收集准客户的有关信息并记录在投保单上时，外勤核保就发生了。这个过程是最基本最原始的部分316、。通过业务人员与投保人的接触、观察、了解，完成业务员报告书，为核保提供准确资料。销售人员经常要与核保人员交流，以便了解有关投保单的状况，明确有些投保单为什么不以标准费率签单而加需费承保，询问如何递交一份不同寻常的投保单。核保人员也经常要与代理人联系，询问有关投保单的更多信息或者解释为什么某些投保单会被加费或拒保。我们所关心的是如何对销售人员进行培训和指导，规范代理人的代理行为，132解释核保原则和准则，提供有关核保技巧，以提高外勤核保的方法。因为代理人直接与准客户进行销售活动，他们对核保过程至关重要。（一）、矛盾的统一体 保险经营有危险同质化、危险大量、危险分散三原则。按照这三个原则，保险经营317、对业务即有“量”的要求，又有“质”的要求，既要强调规模效益，又要强调质量效益，要规模与质量并重。业务规模，即保险业务数量，主要是通过保险业务人员销售保单来完成；业务质量，主要是通过核保人核保过程来把关。各家保险公司的经营机制中，业务人员的收入主要来源于保费收入提奖，这就使营销部门、业务人员的目的是最大可能销售保单，增加保费收入，而对承保标的的质量、风险的评定和控制往往注意不够。他们希望通过不懈努力获得的每一份投保书，都能顺利通过核保人的审定。而核保人本着安全经营、控制风险的目的，往往会对业务人员递交的投保书进一步了解一些情况，甚至可能拒保。这样可能会增加保单销售的困难。与业务人员相比，核保人总318、是过于保守；与核保人相比，业务员往往过于宽松。核保与推销存在分歧在所难免，双方都是保险公司发展不可或缺的两个方面。（二）、核保工作在风险管控中的作用 保险公司经营风险，不等于所有的风险都能承保。客观存在的风险和标的有可保、不可保之分，而且可保风险和标的由于客观环境差异，其风险发生的概率和损失也千差万别。另外，自从有保险以来，保险欺诈就从未停止，加强核保可以防止个别不法分子的欺诈行为。保险人可以通过加强核保，控制业务质量，使承保的总体业务实际损失低于预期平均损失率，赔款支出不超过保费收入，即可获得稳定的承保利润。有了利润空间，保险人才有可能、有条件降低费率，进一步参于市场竞争，争取更多的业务，获319、得更多的利润。处理好这一辨证关系，使其良性循环，对资金力量薄弱，规模较小的保险公司显得尤为重要。企业存在的目的是为追求利润，没有利润，企业就失去了存在的意义。无论是营销部门，还是业务人员明白了核保工作的重要性，就会对核保工作给予支持和理解。（三）、提高核保技术水平至关重要 核保水平的高低，关系到公司经营的成败。追求质量，严把“进口”关是核 133保人的职责。在对业务进行取舍的判断过程中，涉及到因素很多，对核保人的要求也很高，核保人必须要具备多方面的知识和经验才能对标的的风险做出正确的判断。做为一名核保人必须高标准严要求，不断提高业务技能。要善于观察和总结，运用经验与学识从事保险核保工作。同时，320、还要考虑到公司的中长期发展战略和目前市场竞争环境，能将两者有机结合。业务政策要区别对待，突出重点。对于常规业务、续保业务，侧重规模的扩大，核保手续简明快捷；对于高风险的业务或特殊的投保标的，科学合理地通过控制保险金额、制定免赔额、限制承保条件、调整费率、统保业务搭配或者通过再保、共保等方式来分散风险。最终达到在风险可控的前提下，促进业务发展。做为一名称职的核保人，不但要掌握风险评估技能，熟悉公司经营方针，洞察市场变化，而且要把握好“原则性”与“灵活性”的统一，把握好“质”与“量”的尺度，最大可能的促进销售。（四）、正确树立核保为销售服务的意识 核保的实质是保证业务质量，确保公司稳定健康经营，并321、非是限制销售。核保必须以为销售服务，促进业务发展为前提。把业务管死，或者过于追求质量束缚业务发展，将失去市场，失去生存的根基，造成业务经营一潭死水。在激烈的市场竞争中，对一些质量不太好的业务，核保人也不应断然提出拒保，应首先考虑能否运用风险控制办法加以限制后承保。在实际工作中，往往有些核保人缺乏责任心，没有为销售服务的意识，以“风险管理者”身份自居，简单做拒保的决定，从而损伤了业务人员的积极性，影响了业务的发展。这实质也是核保人水平低下的一个表现。没有业务，何谈管理。对于确实该拒保的业务，当然要坚决拒保，但也要向业务员解释这一决定的理由，获得销售人员的理解和支持。另外，核保工作也是销售的一个环322、节。相比销售人员的工作，只不过是前台与后台之分，目的是一致的。都是为了公司的整体利益，分工不同而已。核保促进销售，而销售的增加也是核保经验积累的过程，并为下一次销售的成功打好基础。由于核保人具有专业技能，核保人直接参与销售，将利于业务的拓展。例如，核保人可为客户提供专业的保险咨询服务；制定科学的承保方案；根据客户或市场需求，不断推出新的险种；根据市场变化随时调整业务政策等等。（五）、核保工作也是业务员的职责 核保工作并非是专职核保人的事，也是业务员的职责之一。保险公司为控制 134承保风险采取了许多措施。如业务申报制、专职核保制、集中核保制，这不等于说营销部门或业务员就没有风险控制的职责了，就323、可以把一些不明显的非良好的业务推给核保人了事；或者为了完成保费任务指标，为了收入而有意无意地隐瞒标的风险情况，为了个人或小集体利益，而不顾公司的总体利益。业务员应是第一核保人。业务员直接与客户接触，最了解客户的真实情况，也最有条件做出取舍判定。虽然保险人要求投保人对被保险人的情况在投保单上如实填写，但被保险人的外观情况、言谈举止等因素，难以在投保单上体现，而这些因素或许涉及被保险人风险程度的大小。有些保险公司为强化销售人员的风险控制意识，制定了一些奖励机制，即业务员奖金与其业务利润挂钩，也就是利润分享。这一措施起到了引导业务员自觉进行风险控制，开拓高质量业务的作用，也缓解了核保与销售的冲突。第324、二节第二节 核保的组织架构与岗位设置核保的组织架构与岗位设置 总公司核保的岗位设置为：核保审核岗、核保内控岗、体检管理岗、契调管理岗；分公司与核保相关的岗位设置为：核保助理岗、体检管理岗、契约调查岗；中心支公司与核保相关的岗位设置为：辅助核保岗。核保权限主要集中在总公司，由总公司核保人员按照统一标准进行各地投保件的审核。各分支机构核保助理岗，负责对代理人的业务培训、业务咨询、核保决定解释和与总公司的沟通工作。核保的组织架构如图所示：总公司核保处 分公司业管部 体检管理岗 核保助理岗 辅助核保岗 契约调查岗 135第三节第三节 核保人员的条件与要求核保人员的条件与要求 核保人员的基本职责就是使所325、选择的风险发生率能符合公司经营所预估的损失率安全范围。作为寿险公司的风险管控者，核保人员需要具备丰富的相关知识及技能。一、相关知识包括：1、保险知识，如核保、理赔、保险、精算等；2、金融财税知识；3、法律知识；4、医学知识；5、心理学知识；6、管理学知识；7、计算机知识等。二、技术技能包括：1、沟通能力：必须有良好的发出、接受信息的能力。有沉稳的能力去应付销售员的咨询，核保人员必须能时刻保持其客观性和中立性，而耐心地处理咨询。2、分析能力：核保人员必须有寻根追踪的精神，不害怕给销售员提出问题，追寻答案，以帮助作出正确的决定。从获得的资料中作出分析，加快决定的速度。3、做决定的能力：能按所得到的326、资料，经逻辑性的分析后，作出风险决定，并必须为其决定承担责任。4、解决问题和前瞻能力：在解决问题时，能平衡其他方面的要求，并预知这些问题对将来所产生的影响。5、学习的能力：核保人员必须养成学习的习惯，不断开拓思路、拓展视野、接受新知识。第四节第四节 核保人员的管理核保人员的管理 核保总体管理模式为“集中管理、分级授权、逐级负责”模式。核保人技术主管部门为公司两核管理委员会，核保人行使核保权限时原则上只服从于上级核保人。136一、核保职级管理 1.作业目的。基于最大控制核保过程中人为风险，对公司死差益负责，设立核保职级管控制度，并定期对核保员权限进行评估调整，建立相关职级授权、监督管理和激励制度327、。2.作业流程图 再保回复 承 保 超权 件 超公司最高权限保件 再保公司 高权限核保 契调、体检、加费、拒保、延期 投保书 低权限核保 3.作业流程说明（1）核保职级设置制度?核保职级根据核保人的相关职级、在本公司核保工作的年限、核保经验、专业基础、核保水平、核保工作量、核保质量、接受核保培训等情况综合考虑后进行设置。?职级设置内容按照核保操作过程中可控人为风险分类。?系统自动控制超权限者不可核决已超本人权限的投保申请。核保人权限表（单位：元）风险保额（每客户号下）重大 专业职级 寿险 意外险疾病 医疗险 核保种类及体检、契调通知下达 核保结论 见习核保人 0 0 0 0 0 0 核保员 三328、级 5 万 10 万 5 万 2 万 核保员 二级 10 万 30 万 10 万 3 万 简单人工核保件、体检、契调通知下达 EM50%加费、除外责任、撤件 137核保员 一级 20 万 50 万 15 万 5 万 初级核保师三级 30 万 100 万 20 万 8 万 初级核保师二级 40 万 150 万 30 万 10 万初级核保师一级 50 万 200 万 40 万 15 万较高额、复杂人工核保件契调、体检通知下达 EM100%加费、除外责任、撤件、延期、拒保中级核保师三级 100 万 300 万 50 万 20 万中级核保师二级 200 万 400 万 100 万 25 万中级核保师一329、级 300 万 500 万 150 万 30 万高额、复杂、疑难件处理、契调、体检通知下达，再保沟通 EM200%加费、除外责任、撤件、延期、拒保高级核保师三级 500 万 1000 万200 万 40 万高级核保师二级 800 万 1500 万300 万 50 万高级核保师一级 1000 万 2000 万500 万 100 万高额、复杂、疑难件处理、契调、体检通知下达，再保沟通 EM300%加费、除外责任、撤件、延期、拒保（2）核保职级相应管理制度?每年度进行一次核保职级的考核、评估和调整，由公司两核管理委员会统一进行。?受公司聘任的核保人薪级标准采用对照相应行政级别的薪资标准确定，同时具有330、专业核保级别和行政级别的，取两者中薪资较高的标准。?每一低权限核保人须对应一位上级核保人，并接收上级核保人业务监督、考核。?高职级核保人应对于自己相应低权限核保人进行定期和不定期的技能培 138训和考核。（3）超公司最高核保授权保件处理流程?根据与公司签约的再保公司的授权，公司契约管理部有公司最高的核保授权，如已超过最高核保授权的投保件，由高级核保员处理，经过最高核保授权人签批后，高级核保员将超授权单传给再保公司进行审批。?再保审批后方可进行下一步的处理。?已有再保审批结论的保件，不得再由本公司的核保员更改核保结论（即使保额降低到在公司权限内），需经过再保的同意后方可进行核保结论的变更。?每次331、再保回复信函需写上被保险人名字及投保单印刷号并进行扫描及妥善存档。?如与公司固定分保的再保不愿接受或需更多条件方可接受的保件，可以进行临时分保。临分时需知会精算部，核保员确保公司精算部已同意分保协议后方可承保临分的保件。承保后需告知精算部向再保公司办理分保事宜。二、核保专业技术职务评聘管理 1.总则 为激发专业技术人员的主动性和创造性，更好地稳定和发展寿险专业技术队伍，规范专业技术职务评聘程序，加强专业技术人员管理与开发，切实落实员工职涯规划，公司制定了核保人制度。2.专业技术职务评聘原则（1）专业技术职务指与公司行政管理岗位相对应的、在专业技术岗位工作的职务。目前，公司的专业技术职务岗位分为332、核保系列、核赔系列、精算系列、IT 系列。（2）专业技术职务评聘坚持任职资格评审与专业技术职务聘任分开的原则。（3）专业技术职务任职资格考试是任职资格评定的重要环节，由公司每年组织一次，考试分为初级、中级、高级三档，试题库由各专业系列自行设计并定期更新。各职级初评人员必须通过此项考试，结合其他评审条件综合评估，参加任职资格考试的人员必须经两核管理委员会同意后方可 139参加。考试成绩的有效期为两年。（4）专业技术职务评聘工作，原则上每年进行一次。派出在分公司的核保人员纳入核保评聘，评聘工作由两核管理委员会统一协调开展。3.专业技术职务职级与待遇管理（1）核保系列专业技术职务分见习核保人、核保员333、初级核保师、中级核保师、高级核保师五层职级，共十三职档；（2）专业技术职务待遇实行聘任职务津贴制。被聘专业技术职务的人员，每月除享受原工资待遇外，另补贴专业技术职务相应职级的津贴。（3）专业技术职务津贴的具体标准规定另行通知。（4）经聘任有专业技术职务的行政干部，在原有底薪基础上，可选择享受专业技术职务津贴与行政职务津贴中较高的待遇，但不可兼得。4.专业技术职务的评聘管理（1）专业技术职务的评聘管理以专业技术考核为主、结合年度绩效考核成绩综合评估为依据，分晋升、维持、降级、取消资格，具体评估办法由公司两核管理委员会审定后执行。（2）聘任期间，通过自我能力的提升，使专业、技术、管理能力达到相应的专业技术任职资格标准，最近两次综合评估（年中或年末考核，以下同）结果全部为“良好”以上，符合相关学历和专业年限的要求的，可以获得晋升。（3）任职期间，有下列情形之一的，专业技术职务降级：?最近一次绩