1、人寿保险有限公司健康保险核保作业制度与规则编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录第一章 健康保险核保作业制度4一、目的4二、健康保险核保人资格4三、健康保险核保岗位职能4四、健康保险核保人管理4五、健康保险核保风险管理5第二章 健康保险核保作业规则5一、总则5二、新契约作业规则61作业流程图62影像系统（CDFS系统）的作业规则63自动核保作业规则84人工核保作业规则8三、保全核保作业规则101保全核保作业流程112CDFS查询规则113保全核保作业规则12四、理赔核保作业规则131理赔二次核保作业流程132理赔核2、保件受理规则133理赔核保作业规则14五、续期核保作业规则151续期核保作业流程图152续期核保作业规则15第一章 健康保险核保作业制度一、 目的为了建立和完善健康保险核保的专业化管理制度，强化风险控制，促进公司健康保险业务的规范经营与稳健发展，特制定本制度。二、 健康保险核保人资格1 本科（含）以上学历，或大专学历且从事核保工作二年以上。2 医学、金融、保险、法律等相关专业，但已有核保工作经历的不受此限制。3 良好的分析判断能力及沟通能力。4 经过健康保险核保专业培训并通过考核。5 较系统掌握保险业务的基础理论知识，健康险核保专业知识及相关学科的基本理论知识。6 较全面的掌握健康险险种条款，3、实务处理方法及基本原理，并能正确贯彻执行健康险核保的方针和政策，具有良好的核保经验及理念。7 良好的英语水平。三、 健康保险核保岗位职能1 对健康保险风险进行选择与评估。2 在权限范围内，审核和签批健康保险业务相关的承保或契约内容变更。3 健康保险核保资料、信息的收集与分析。4 健康保险核保理念的宣导，条款及相关政策法规的解释、宣传和普及。5 核保专业的指导和培训。6 对健康保险作业规则、核保规则、产品开发及风险管理提出意见与建议。四、 健康保险核保人管理1 核保人授权规则1.1 核保人的权限根据核保员的核保经验、专业水平等进行授权。1.2 每年进行一次核保权限的调整，由核保部主管根据年度的专4、业水平考核后建议授权额度，根据公司内部管理制度由CCIOO审批。2 核保权限管控2.1 核保人在授权范围内对健康保险投保件的承保条件进行独立审核与签批。超权限投保件，应递交上级核保人进行审核与签批。2.2 超过公司最高核保授权的投保件应按再保险业务核保作业规则报送再保公司进行审批。3 核保权限系统控制3.1 根据核保人的核保授权，在作业系统中进行相应的权限设置。3.2 对于目前暂时无法进行权限设置的个别作业系统，由核保人进行人工控制。4 核保质量管理核保主管或核保审计人员定期抽查核保人审核的投保件，按核保内部审计作业制度与细则和新契约作业质量管理办法中的相关规定进行管理。五、 健康保险核保风险5、管理1 建立核保人专业培训制度，对核保人进行规范培训。2 建立核保人专业审计制度，对核保质量进行监控。3 建立核保人差错管理办法，对核保差错进行分析与追踪。4 适时对健康保险有相关数据进行分析，调整核保政策。第二章 健康保险核保作业规则一、 总则健康保险核保涵盖了新契约、保全、理赔和续期核保。在风险管理过程中，核保员根据投保规则及核保手册对被保险人的疾病、职业和体格等风险因素，进行综合评估，通过加费、除外、拒保、延期等风险控制手段对额外风险进行管控。二、 新契约作业规则1 作业流程图受理、初审人工核保资料齐全？风险评估标准体条件承保延期、拒保照会/病历/问卷/体检/补充告知等N营销员/客户外包6、商录入/复核自动核保？结 案YNY副流程主流程2 影像系统（CDFS系统）的作业规则2.1 在CDFS系统上，新契约的“核保工作列表”分为“一级核保”、“二级核保”“三级核保”、“一级照会回复”、“二级照会回复”、 “三级照会回复”共6个工作列表。2.2 核保员根据核保授权及分工，分别点选核保工作列表。2.3 选定一份投保单的影像文件资料，进入影像画面，打开所需要审核资料的影像，在CDFS上审核投保资料。若发现问题件，在EUIS上缮发照会。2.4 投保书的审核2.4.1 基本资料的审核 被保险人/投保人姓名填写是否清楚，与签名是否相符。 身份证号码是否漏填，身份证号码与出生日期是否相符。 被保7、险人常住地址、服务机构及通讯地址是否在营销员展业范围内。 被保险人/投保人工作内容是否清楚， 职业等级及职业代码是否正确。 投保人与被保险人关系是否漏填， 是否具有保险利益。 通讯地址是否详细清楚。 受益人与被保险人是否具有保险利益，受益比例及顺序是否正确。 被保险人投保经历是否漏填，是否有特别的投保经历。2.4.2 健康告知审核 健康告知事项是否漏填或涂改，或健康告知事项填“是”，但未详细说明。 判断被保险人是否因身体状况而需要体检、调取病历或直接做加费除外甚至直接做拒保延期处理。2.4.3 保险项目审核 保险计划填写是否详细， 是否符合投保规则。 保单回溯日是否正确。 缴费方式选择银行自动8、转帐，是否提供了银行自动转帐授权书及存折（或卡）复印件。 投保人/被保险人签名是否符合要求，是否亲笔签名。代签名、签错成其他人的名字或未签名，视为客户无真实的投保意愿，予以取消投保申请，在EUIS做“取消”动作。但若投、被保人签名栏位倒置则只需要求重填投保书即可。2.4.4 签署地栏位、签署时间是否漏填。2.4.5 是否使用符合公司规定的投保书。2.5 营销员报告的审核2.5.1 营销员报告书各项目是否漏填；若营销员报告书有遗漏,需照会营销员补充说明。2.5.2 营销员有无签字。2.5.3 若营销员报告书第2项填写为“否”。视投保计划个案决定随机抽样体检或进行契约调查，并向业务行政投诉营销员。9、2.6 投保提示的审核北京、江苏、湖北、山东、浙江等地区保件，投保须交有投保人签名的投保提示。2.7 建议书的审核：根据初审作业规则中的相关要求进行审核。2.8 银行转帐授权书及存折(或卡)复印件的审核2.7.1 转帐帐户持有人是否投保人或被保险人，开户银行及帐号是否符合公司要求。2.7.2 当银行不核对户名与帐号是否一致时，需要递交存折或卡复印件。2.7.3 银行卡复印件因无户名记录，若复印件信息不清晰，需持卡人在卡复印件上签名确认。持卡人为未成年的被保险人时，由投保人签名。2.7.4 核保需核对持卡人签名与投保书签名是否一致。持卡人为未成年的被保险人时，由投保人签名。2.9 财务资料的审核10、 2.9.1 投保津贴型医疗保险的，需审核被保险人年收入与日津贴额的合理关系。如投保书上被保险人的年收入漏填，须下发照会。2.9.2 审核是否符合财务核保要求，是否需提供进一步的财务资料。2.10 病历资料的审核 2.9.1需核对客户姓名、有无病历封面，病历资料是否齐全，重点内容需用记号笔作标记。2.9.1对于复印扫描结果不清楚的病历件，需让当地客服人员查看原始档案，了解正确的病历记录。2.11 初审事项审核表的审核根据初审作业规则中的相关要求进行审核。2.12 其它资料的审核历史投保资料、理赔资料、保全资料及其他文件，核保员应按照要求审核。3 自动核保作业规则3.1 外包商或问题件处理岗新单11、处理完毕后，系统进行自动核保处理，若自动核保通过则该单自动核决；若自动核保不通过，系统发出相关的提示照会，需核保员人工处理。3.2 核保规则检查：核保规则检查是电脑自动分析客户所面临风险的过程。主要从保险利益、财务状况、健康状况、习惯嗜好、历史记录信息等方面进行分析。如发现异常，系统发出提示照会并自动提交人工核保。3.3 只有完全满足自动核保规则及系统检核通过的投保单，才允许自动核保通过。 4 人工核保作业规则核保人根据CDFS系统的核保工作列表中的投保信息进行人工核保。人工核保一般包括三个过程：照会问题的处理、资料收集、风险评估。核保人应该先根据未自动核保原因进行查询，按原因进行核保。4.112、 审核投保资料，检查系统提示照会，如系统提示照会不准确或不需要进一步收集核保资料时，直接评估，在EUIS系统中做出核保结论。4.2 审核投保资料，检查系统提示照会，照会需要缮发或需要进一步收集核保资料的，在EUIS系统中缮发照会，照会内容须详尽、准确、严谨。4.3 照会回复后，应查看所发的照会事项是否回复齐全，如回复不全或需要进一步收集核保资料，继续照会或下发第二次照会。如已回复齐全且无需进一步收集核保资料的，进行风险评估，在EUIS上做出核保结论。4.4 体检作业规则4.4.1 被保险人达到体检标准或满足抽样体检条件的，严格按照投保规则规定的体检项目或抽样体检项目下发体检通知。4.4.2 核13、保人认为需要调整体检项目的，一般在公司规定的体检项目中选择。4.4.3 如果被保险人因为未完成抽检而取消投保计划的，下次投保时，必须再次下发抽检通知。4.4.4 对于存在有效期内的历史体检资料的，判断新的体检要求与已完成的体检项目是否一致、体检结果是否完整，如资料完整，项目相同的，不再下发体检照会；对于上次体检在有效期内但本次有新增的体检项目的，只要求加做新增部分体检项目；超过有效期的，必须要求客户重新完成所有体检项目。4.4.5 如客户自行提供体检报告的，需要核保科主管进行审批是否同意免在公司进行体检。4.4.6 正常体检结果的体检报告有效期为6个月，异常体检报告有效期不得超过6个月，在6个14、月内核保人员视异常原因酌情处理。4.5 契调作业规则4.5.1 核保人认为保额较高或被保险人风险状况由契调方式获取较好的，应下发契调通知。4.5.2 对于满足防范异地保单调查审核作业规则作业标准的，必须下发契调通知。4.5.3 契调报告结果有效期为6个月。4.6 财务核保作业规则4.6.1 健康保险财务核保要求不同于高额件财务核保要求，核保人应根据健康保险投保规则中的财务核保要求进行财务核保，并根据客户（特别是被保险人）的告知情况进行分析。对于有疑问或需要进一步索取财务资料的，应下发照会。4.6.2 投保津贴型医疗保险的，需审核被保险人年收入与日津贴额的合理关系，即：日津贴额日平均收入70%。15、如投保书上被保险人的年收入漏填，须下发照会。4.6.3 有历史记录的且在有效期内的财务资料，如满足本次的审核要求，不再下发照会。4.6.4 财务资料的有效期为一年。4.7 补充疾病资料作业规则4.7.1 客户有异常的健康告知且说明不详细，或需要提供病历资料的，应下发照会。4.7.2 进一步提供有关门诊/住院病历、各种检查报告及诊断证明书等，包括要求客户自费提供的检查项目。4.7.3 针对特殊病种下发疾病问卷。4.7.4 要求客户对投保书中未详细说明的事项进行补充说明。4.8 核保结论作业规则4.8.1 对于因疾病原因条件承保或延期、拒保的，风险因素描述准确、严谨。4.8.2 对于职业原因加费或16、延期、拒保的，风险因素描述为“*类职业”。4.8.3 健康保险的加费一般均采用增加保费比例的方式。4.8.4 健康保险的加费比例：重大疾病150%，医疗保险100%。否则，拒保。4.9 EUIS“核保意见”作业规则4.10.1 EUIS系统中的“核保意见”是记录核保员核保过程和核保意见栏，经手核保员应做简要但清晰的核保记录，以便下一位核保员了解该单的处理过程。4.10.2 照会回复时，核保员应查看所发的照会事项是否全部处理完毕，并在“核保意见”中进行相应的分析及记录。4.10.3 在进行核保分析时应详尽、有条理，分析内容包括所有被考虑的风险因素、各风险因素的评点及对评点的影响关系。核保分析应能17、充分反映核保人的核保思路及最后核保结论与各风险因素之间的关系。4.10.4 上级核保员在审核下级核保员提交的超权限单时，应注意照会事项的处理情况。当与下级核保员意见不同时，需要进行原因说明及分析。4.10 特殊件作业规则4.10.1 特批件指不符合投保规则或条款规定，但经主管或相关部门特批，允许其投保的投保件。一般是年龄超过投保年龄、超保额等。4.10.2 收到特别申请后，先交由核保部主管审核，加具意见后送给有关部门（如精算部）会签。经同意后，在核保部理时按特批条件处理，核保员在同意承保后打印一份特别批单，打印后交扫描中心扫描（文件类型用补充告知声明书）。在确定已完成扫描后再承保，以保证保单打18、印时可以将批单打印附在保单中。4.11 新契约核保规则详见xx人寿保险有限公司投保规则、xx简明核保作业手册及其他相关规定。三、 保全核保作业规则保全核保件包括：投保人保险单变更、职业变更、主附险的加保与新增、附加短期险的加保与新增、复效减免等变更和补充告知核保。1 保全核保作业流程POS受理、初审保全核保资料齐全？风险评估标准体条件承保拒保照会/病历/问卷/体检/补充告知等N营销员/客户POS副流程主流程Y2 CDFS查询规则2.1 保全核保工作流依赖于CDFS上的“保全工作列表”。保全工作列表具有三层排序功能，缺省按分支机构扔Pool时间受理号码的顺序排序。2.2 “保全核保”及“保全核保19、照会回复”二个工作列表中记录了所有需核保人处理的受理记录。其中，“保全核保”列表记录保全新递送给核保的保全核保件。“保全核保照会回复”列表记录保全照会回复后的保全核保件。核保人需每日查看这两个工作列表。核保人只需要点击工作列表中的“影像”图标，系统会将该受理号码下所有POS的相关资料和投保当时的相关资料全部显示出来。2.3 保全核保“备注”中历史核保意见的查询，在CDFS上的“任务查询”栏中进行查询。3 保全核保作业规则3.1 核保员可通过IPSS查看该受理记录的投保历史、理赔记录和累计保额等相关提示信息，并以此作为核保的依据。但对于本次新增或复效保额的计算、投保人的投保记录、客户年龄、职业等20、信息没有在IPSS系统中显示，需要核保员在EUIS或L/A中查询，并在CDFS的备注中记录。3.2 照会下发规则3.2.1 保全核保的照会由核保员在IPSS中缮发。3.2.2 核保员在核保过程中，如需要进一步收集资料或照会营销员的，须下发照会。保全核保照会包括体检、病历、健康问卷等。3.2.3 在IPSS系统上下发照会，然后将单点选到 “保全核保照会 ”状态，该单从“保全核保”列表流转到“保全核保照会”列表。3.3 照会回复后，应查看所发的照会事项是否回复齐全，如回复不全或仍需要进一步收集核保资料，继续照会或下发第二次照会。如已回复齐全且无需进一步收集核保资料的，进行风险评估，做出核保结论并在21、CDFS的备注中记录。3.4 核保结论处理规则3.4.1 核保员在给出核保意见后，直接在CDFS系统的“备注”中录入核保意见。3.4.2 核保结论需描述清晰，如需加费、除外、延期、拒保，必须将原因清楚地用中文进行表达，不能用核保常用的简写。对于EM加费，需要规范写为EM=XX%，加Loading的规范写为+XX%，除外规范写为在承保变更中的表述，以免保全人员在发此类照会时让营销员或客户误解或有争议。3.4.3 如有审核时遇到重新核保的，即从保单生效日起就需加费、除外或拒保的，由保全根据核保结论手工出承保内容变更通知书。承保变更需注意以下几点：- 生效日期是否正确、应补交的保费（要计算几年的加费22、金额，Alter后LP/S中的金额是客户已交的首期及各期续期保费，需小心计算应补交保费）。 - 出具承保内容变更通知书时，如需要加费，可以在IPSS中通过试算功能计算出加费金额，先不在L/A中进行Alter处理，等承保内容变更签回后，保全再申请做Alter处理。3.5 超时处理规则3.5.1 一般保全件，二十天照会未回复的变更申请，影像系统会自动记录和判断处于“保全核保照会待回复”状态的记录是否已经保持此状态超过二十天，如果超过，则将状态更改为”保全核保照会退件”状态，此类保件将返回给保全人员由保全人员跟进处理。3.5.2 补充告知的二次核保件，核保员在处理时需要“备注”中说明“补充告知件”，23、当此件在超过二十天未回复照会直接返回给保全后，保全将核保注明了“补充告知件”的件，再返回给核保下核保意见，对有核保意见的单保全接下来决定是否解除合同及是否全额退费。核保员应根据现有的资料下核保决定，若现有资料无法支持给出核保决定的，核保员可以给出意见，说明是否影响到合同中各险种的承保决定。3.6 保全核保系统中无权限设置，核保员对于超过本人权限的保单，需要人工递送上级核保员处理。3.7 保全核保规则详见保全、二次核保规则。四、 理赔核保作业规则理赔核保件包括理赔二次核保和续期核保（理赔续期核保作业流程同续期核保作业流程）。1 理赔二次核保作业流程Claim受理、初审理赔核保资料齐全？风险评估标24、准体次标体拒保NClaimClaim副流程主流程Y2 理赔核保件受理规则2.1 理赔处将需要二次核保或续期核保的申请录入到理赔系统的理赔科二核界面。同一案件若同时需要进行补充核保及续期核保，必须分别提起补充核保及续期核保；2.2 理赔二次核保件的处理在“新理赔系统”中的“核保二核作业”项下完成。理赔人员需要将保单正本及相关理赔资料通过交接交到核保员。核保员审核后，在理赔二核系统中进行系统操作处理，具体核保意见包括详细的核保考虑及核保结论。在进行理赔核保时，因异常情况（如加费除外、拒保延期史、中途补充告知等）系统不能提醒，需在影像中查看是否既往的投保资料、保全及理赔资料中是否有异常的健康资料。225、.3 理赔续期核保件，理赔人员需及时将理赔资料扫描在CDFS上。理赔提核后，核保员在EUIS的续期核保作业系统中完成。3 理赔核保作业规则3.1 理赔二次核保：二次核保是指有明确的投保前/复效前/新增险种前存在且未如实告知的病史，在理赔时发现，由理赔部门查证后提出的重新核保件。3.1.1 在理赔二核系统中二核结论分为维持和变更,变更包括加费、除外、拒保三种。3.1.2 二核结论是加费的，在理赔二核系统中进行操作。对于自生效日开始加费的，先不在系统中进行Alter，用IPSS的试算功能将加费保费试算出来，并将加费比例及加费金额录在系统中生成承保内容变更通知书。理赔确认后将变更书发给客户并且客户同26、意变更内容后，再在系统中进行Alter处理。但以下二种情况需要手工出承保内容变更通知书：- 自生效日开始加费的UL2及万能型产品； - 自复效日/新增险种开始加费的。3.1.3 二核结论是除外的，在理赔二核系统中直接进行除外操作。理赔确认后将变更书发给客户并且客户同意变更内容后，再由理赔送POS处理。3.1.4 二核结论是拒保（投保时不能承保）的，在理赔二核系统中直接进行该险种的拒保操作。3.1.5 对于自合同生效日开始变更的单，需核对变更生效日是否与保单所载的“保险责任开始日”或“合同生效日”一致。3.1.6 对于新增/复效时未如实告知的个案，手工承保变更书上的生效日须与保全批注中的生效日一27、致。3.1.7 承保变更原因应详尽，因二核的基础多数是理赔调查所发现的投保前病史，营销员基本不清楚，故应明确进行说明以便营销员很好地向客户进行解释。同时，病史的描述应客观，尽量用回病历中病史主诉内容。3.1.8 若保单状态为Lapse，核保只给出核保结论，并在L/A记录Notepad，以便在做保全复效核保时提醒核保员。3.1.9 理赔二次核保作业规则参见保全、二次核保规则。3.2 理赔二核系统中无权限设置，核保员对于超过本人权限的保单，需要人工递送上级核保员处理。3.3 理赔续期核保规则同续期核保作业规则。五、 续期核保作业规则续期核保是对符合续核提核标准的定期保险（包括5年期HISI和一年期28、险种)进行重新核保，以确定是否可以续保，或以何种条件续保。1 续期核保作业流程图续期核保资料齐全？风险评估标准体或维持原条件条件续保不予续保照会/病历/问卷/体检/补充告知等N营销员/客户数据提取结 案Y副流程主流程POS结案或到期终止2 续期核保作业规则2.1 续期核保过程包括资料收集及风险评估过程，核保资料来源是公司现存的客户投保资料、保全资料及理赔资料等，核保审核后，如要求客户体检、问卷、提交后续病历等，应下发照会。2.2 续期核保过程中的照会（包括体检、提交病历等）均在“已结案照会”中进行处理。2.3 如根据现有资料可以进行风险评估，不需要进一步收集核保资料的，直接评估，在EUIS系统29、中做出核保结论，下发承保内容变更书。2.4 核保员在“核保意见”栏记录核保过程及思路，作出续期核保决定的原因。2.4.1 经手核保员应做简要但清晰的核保记录，以便下一位核保员了解该单的处理过程。2.4.2 在进行核保分析时应详尽、有条理，分析内容包括所有被考虑的风险因素、各风险因素的评点及对评点的影响关系。核保分析应能充分反映核保人的核保思路及最后核保结论与各风险因素之间的关系。2.4.3 上级核保员在审核下级核保员提交的超权限单时，应注意照会事项的处理情况。当与下级核保员意见不同时，需要进行原因说明及分析。2.5 照会逾期未复处理原则2.5.1 下发了体检、问卷、提交后续病历等照会的，如逾期30、未复，核保员根据现有资料进行评估，给出核保结论。2.5.2 下发了承保内容变更通知书或不接受续期承保条件的，系统直接送POS进行到期终止的处理。2.6 续期核保决定可有以下几种：2.6.1 正常件续保（维持原条件）2.6.2 加费续保2.6.3 除外续保2.6.4 不予续保 2.7 续期核保结论的处理规则2.7.1 续期核保结论为“标准体”或按原来的承保条件的，在“续核结论”中选择“正常件续保”或“按原条件续保”，直接提交核决，系统自动结案。2.7.2 续期核保结论为“除外责任”或“加费”。- 在系统的“续核结论”处选择“加费及除外续保”、“加费续保”或“除外续保”，在变更内容中录入除外内容或31、加费比例，并将 “核发信件”栏位中改为“是”，处理状态自动更新为“照会中”。- 系统在第二天自动打印续期核保致客户函、续期核保致营销员函、承保内容变更通知书直接寄给客户和营销员。- 待客户回复承保内容变更通知书后，由分支公司核销照会，该保单在核保工作池的状态会变成“照会回复待处理”，然后由核保员根据照会回复内容作核保决定，如客户已签名同意，直接提交核决即可，如客户回复不同意，需先在“续核结论”处改为“到期终止”， 再提交核决。处理状态自动更新为“送其它部门处理”。2.7.3 续期核保结论为“不予续保”。- 在系统的“续核结论”处选择“不予续保”，在变更内容中录入不予续保原因，并将 “核发信件”栏位中改为“是”，然后提交核决，处理状态自动更新为“送其它部门处理”。- 系统在第二天自动打印不予续保致客户函、不予续保致营销员函直接寄给客户和营销员。2.8 申诉件重新审核后同意改变核保决定的处理：2.8.1 如案件已结案，由核保员重新人工提核作重新处理。2.8.2 如案件已处于“送其它部门处理”状态，需POS在IPSS系统中做返回操作，将案件状态返回到“核保待处理”状态。2.9 续期核保系统中无权限设置，核保员对于超过本人权限的保单，需要人工递送上级核保员处理。2.10 续期核保规则参见定期保险续期核保作业规则。