1、儿童心理发育的评估 心理发育评估狭义上亦称为心理测验，是一种使心理现象数量化的心理学技术，即行为样本的客观的标准化的测量。一般采用心理测验的量表，以分数或等级对人的。心理行为变化进行定量分析和描述。心理测验主要用于能力评价、人才选用、教育评价、临床心理诊断、行为评定、干预效果评估等方面。心理测验按测验目的、测验性质、测验方法、测试组织形式等不同，大致分为以下几类： a. 测验目的 智力测验。以测定人的智力为目的。如比奈西蒙量表、韦克斯勒量表、瑞文测验联合型（CRT）。绘人测验等。 人格测验，如艾森克人格问卷（ EPQ）、 14项人格特性量表（14PF）等。 神经心理测验：用于研究脑与行为的关系2、，临床上测量病人在脑病损时所引起心理变化的特点。如HR 成套神经心理测验、视觉保持测验、利脑测验、触觉辨别测验等。 特种技能测验用于检测人的特殊才能。如音乐、机械技巧、绘画、文书等多种特殊能力测验。 适应性行为评定：旨在评定被测人智力以及社会适应能力。如社会成就量表、智残评定量表、儿童行为量表等。 b测验性质 言语测验：以言语来提出刺激，被测人用言语作出反应。大部分心理测验属于此类。 非言语测验：也叫操作测验，主试者用操作或语言提出刺激，被测人则用操作来作出反应。 语言与操作混合测验：结合了上述两方面的测试内容，如韦氏儿童智力量表（WPPSI、WISCR）属此类测验。 c. 测验方法 问卷：文3、字测验中采取问答形式的测试方法，用于行为和态度的测量。 作业测验：多以图形或其他类符号形式，让被测人作出特定反应。 投射测验用于没有结构性的或没有固定意义的测题月I起被测人的反应，借以考察其所投射的人格特征和品质的一种测验。如罗夏墨迹测验、主题统觉测验等。 d测验组织形式 个体测验：即主试人与被测人面对面进行的测试。诊断性测验多属此类。 团体测验：一个主试人同时对多个被测人进行的测试。教育心理测量多以班级团体进行。 实施测验的原则： 根据目的选择测验； 与被试儿童建立友好、信任的关系。 正确解释测验结果； 遵守测验道德； 保密。 婴幼儿测验：婴儿的言语能力是有限的，运用言语应答形式来测评婴儿心4、理发展是行不通的。在婴幼儿期心理发育的水平更多是通过动作反映出来的，即可根据婴幼儿动作发展推断心理发育。因此，较著名的婴幼儿发育量表大都以动作测评内容为主。 国内较常用的发育评价（筛查）量表包括： 格塞尔（Gese11）发育量表：适用于4个月至 3岁的婴儿。量表由8个分量表的63个项目构成，涵盖动作。）顺应、言语及社会应答四个方面。施测时根据儿童的所谓关键年龄期，以成熟年龄比实际年龄再乘以100来换算出发育商数。 丹佛发育筛查量表（DM）：主要用于06岁儿童，内容包括 105个项目，亦分布于动作、顺应、言语及社会应答四个范畴。它的目的是智能筛查，而非诊断，即筛选出智力落后的大致范围，再对筛出的5、可疑者做进一步的诊断性检查。一般施测于一个儿童约需时 20min。 贝利婴儿发展量表：适用于230个月的儿童。包括三个分量表：一是智能量表，有知觉、记忆、学习、问题解决、发育、初步的语言交流、初步的抽象活动等；二是运动量表，主要测量坐、站促、爬等粗运动以及双手手指操作技能；三是行为记录，包括情绪、社会行为、注意广度以及目标定向等。 新生儿行为评定量表：是B前应用于年龄最小的量表，有27个行为项目，分别列于习惯化、朝向反应、运动控制成熟度、易变性、自我安静能力、社会行为六个类型中。27个项目均按9级评定，中间状态为正常，两端为偏异。 我国03岁小儿精神发育检查表：由中科院心理所和首都儿科研究所共6、同研制，其内容主要来自格塞尔发育量表、贝利量表和丹佛量表。目前临床上对小儿神经心理的检测理论和操作规范及其意义不甚了解，在此阐述一下我个人观点。儿童神经心理特征及其检测意义：神经心理学是研究脑与心理或脑与行为之间相互关系的科学，神经心理测验是其众多研究方法中的一种，旨在通过测验来间接了解大脑不同区域功能和测量病人在脑损伤时所引起的心理变化特点。儿科临床应用神经心理学测验，主要采用操作行为或视觉空间方面的项目来定量分析儿童的认知水平、智力。感觉一运动能力、记忆、言语、反应速度、思维能力等，旨在为诊断和制定针对性矫治措施提供依据。临床儿童神经心理检测的主要目的是：认知水平评价；鉴别诊断；判断预后；7、制定治疗教育方案。传统神经心理学理论基本来自对成人脑损伤的研究。但儿童的神经心理机制及其特征与成人有所不同。因儿童大脑功能的分化和其所涉及的神经网络的串联与并联机制，更突出体现在当神经系统受损时，可通过建立旁侧通路来补偿受损功能。如儿童语言中枢受损时，可依靠很强的代偿功能建立旁例通路，或可建立新的中枢域以恢复语言功能。同样，儿童期各感知觉系统的相互影响与作用，也比成人明显，一个系统受损时容易罹及另一系统的功能。另外，）L童大脑各系统的发展是交替出现的，低级中枢的髓鞘化完成早于像额叶类的高级中枢，感觉系统和运动系统的髓鞘化完成早于整合系统。说明，此期大脑各系统发生某种功能障碍时，较难确定是发育迟8、缓所致还是器质性病变的结果。儿童期的神经心理功能较之成人更具代偿性和可塑性，矫治后较少形成类似成人脑损伤者所见特定持久性障碍。须强调的是，儿童神经心理学检测及其结果和解释也与成人有所不同，测试结果往往有较大的不确定性和局限性。当然，有些脑损伤儿童存在特定的神经心理反应和有相应的神经病灶，如语言损害严重的孤独症儿童可表现相对特定的神经心理反应，影像技术也发现其特定区域的病变，而且常规语言矫治方法收效甚微。另一特点是，儿童神经心理特征较少独立表现，往往伴随复合症状出现。这种情况还较多见于广泛性发育障碍、学习障碍、发育性语言障碍、精神发育迟滞等。说明儿童神经心理学诊断更需要其他辅助方法提供依据。从此9、意义上讲，广义的神经心理学检测除传统测验外，也还包括神经电生理、影像学、神经系统软体征等的检查。 常用神经心理学测验： a. 认知测验：儿科临床常用于检测整体智力的测验有比奈西蒙量表和韦氏儿童智力量表。比奈量表为年龄量表，施测没有时间限制，高年龄（15岁以上）主要测验语词流畅性和语词推理，忽视空间能力；低年龄（37岁）主要测验词语、视觉运动、图形、形象化、控制冲动、认知能力等。因子分析研究表明，其负荷因子特征没有韦氏儿童智力量表明显，所谓一般智力因素（G因素）可负荷于各年龄的测验。目前国外使用的主要是该量表的第4版，此版的内容和形式已与原版有很大不同。韦氏儿童智力测验为离差量表，下分言语和操作10、两个分量表及12个分测验，施测有时间规定。故此，比奈测验所得IQ值往往高手韦氏量表IQ值。韦氏量表一般包含语词理解因素和知觉组织因素两大因素，其中言语量表主要负荷理解因素，而操作量表主要负荷组织因素，负荷一般智力因素的各分测验权重值各有不同。临床应用发现，言语量表和某些操作部分用于言语理解困难儿童或孤独症儿童比较困难，但对聋童用手势来做指示，被认为是一种有效的变换处理。韦氏儿童智力量表除用于智测外，还用于神经心理测验，甚至近年来有人将其中的某些分测验用于人格评估。须说明，单靠韦氏儿童智力量表所得IQ值来评价儿童的认知水平还不够全面。因其各分测验反映的是智力结构的不同侧面，用于障碍儿童时，还须根11、据其剖面图作特征与结构分析。一般矫治对策也是根据此确定。测验原则要求，儿童对测验的态度、对测验环境的反应方式也应作详细观察记录。瑞文测验联合型（CRT）属于非文字测验，为标准型渐进矩阵图形。它侧重于测定抽象推理能力-类比推理，适用于575岁范围。因子分析表明，它的各单元测题相当集中于一个独立的因子-一般智力。临床研究显示，该量表除推理能力外，还能较好地反映儿童观结构分析、空间认知等能力。加之可以做团体测试，施测省时省力，符合儿童兴趣，还适合于跨文化测试和聋哑儿童测试，是应用效价最好的测试工具之一。较经典的神经心理测验是HR成套神经心理测验和LUri。成套神经心理测验。HR测验已有国内修订版，临12、床上可用于成人和儿童。Luri。成套神经心理测验一般是根据各分测验的原始积分换算成T分，并画出全测验的剖面图，根据；临界水平和剖面图判别有无脑病损和确定病例。但临床应用发现，该量表的某些条目不大适用于儿童，尤其是障碍儿童较难完成。为改进传统智力测验的某些局限，最近国外研制了该量表的儿童版-考夫曼儿童评价量表（KABC测验），内容上进行了重大改变，藉此探索和定位障碍儿童脑功能损害。它适用于212岁的儿童，其非言语分测验要求模仿性反应或要求被试注意主试人的非言语提示。有时孤独症和注意缺陷多动性障碍儿童较难进行。由于目前还在进行该量表的标准化工作，其信度和效度有待确定；还因为该量表施测较费时间，加之13、近年来影像学技术长足发展，使这类测验的应用受到挑战。国内引进和修订的HR测验的儿童版，主要用于测查儿童感知觉、运动、注意力、记忆力、抽象思维能力和言语功能。若与韦氏儿童智力量表协同使用，评估会更全面和准确。临床应用熟练者很少使用全式，而是根据临床目的灵活应用，突出重多点。须说明的是，这些测验工具是根据神经，心理学研究进展及其理论为基础而研制的，在临床上有着其它检测工具无法替代的作用。 b言语能力测验：较权威的语言测验有伊利诺斯言语能力测验（ITPA）。该测验是依据语言神经心理机制，为语言矫治而设计研制的。理论认为，该测验能够判别语言功能的障碍及其类型。但有临床研究提出该测验用于儿童的局限性，认14、为：测题中高难度测试范围偏窄；用ITPA判别的障碍类型，在其他测验或临床观察中也能够判断；有些条目的内容不大适用于现代生活环境的儿童。较著名的Peathey图片词汇测验（PPVT则属于言语能力筛查量表，它适用于218岁范围。国内有39岁儿童用的修订版。 c. 其它类神经心理测验：具代表性的单项神经心理测验还有本德尔格式塔测验、本顿视觉保持测验（VRT）。Forstig视觉功能测验等。这类测验虽能为临床诊断提供有效的信息，但单一神经心理测验结果提供的信息毕竟有限，解释结果须慎重。因为儿童期神经心理功能损害的病质和原因有时完全不同于成人。如成年患者在测试中表现的镜像符号或图形特征，与学习障碍儿童的15、类似表现相比，可能属不同背景所致，前者一般出自特定的神经损害，后者则多为发育迟缓的结果。另外，最近国外研制的威斯康星卡片分类测验（WCST）被认为是用来测定大脑额叶高级功能的测验。它包括色、形徽三大要素，根据搭配规则进行类比推理，以测定被测儿童的判断思维能力，最近关于WCST测验的执行功能研究备受注目，它主要用于探索解释诸如注意缺陷多动障碍、学习障碍儿童，甚至是精神分裂症患者的某些认知特征，所谓注意缺陷多动障碍儿童额叶定向控制分析能力缺陷的神经心理模式理论即出自此类研究。此外，记忆测验、优势视野测定、触觉辨别实验、利脑实验腐单反应时和选择反应时测定等方法也用来做儿童神经心理功能的测定。有人甚至16、通过这类实验提出了某些脑障碍的神经心理模式。当今一些研究提示，将单项神经心理测验与影像技术结合，来探索儿童脑功能机制成为新的研究趋势，如果进行动态检测，则有可能揭示脑功能障碍的某些机制。神经系统软体征检测：神经系统软性体征（neUrologi。lfortsign，简称软体征）一词最初由Ben。提出。近年来常作为神经系统轻微损害的一种体征或指标，用于诸如多动性障碍、学习障碍、注意缺陷、协调性障碍、临界智力状态等的检测诊断。其阳性表现甚至成为这类综合征必不可少的诊断指标之一。它不同于经典神经学检测体征，因为很难通过这种体征来确定相应神经基础。而后者通过检测可以发现与麻痹、锥体系症状、锥体外系症状、17、小脑症状等相应的神经学基础或定位。阳性软体征一般表示笨拙类儿童存在运动机能轻微损害，广义上也涉及脑高级功能的神经心理障碍。神经系统轻微损害的儿童常伴有明显的阳性软体征，并伴有协调运动困难、阅读书写障碍、计算能力障碍，它的表现预示着神经系统可能存在客观的损害。目前神经系统软体征的检测内容和分类较多，可大致归纳为以下三个范畴：协调运动能力判断，如用轮替动作或屈指实验来进行；用负荷运动来检测有无额外动作或连带动作出现，如闭眼始举手臂检测时有无舞蹈样动作；用触觉辨别实验来检测认知辨别能力，如儿童闭眼情况下触及其身体某两点，要求被试者辨别。这种检测可以发现手指辨别障碍、左右辨认困难巨序知觉障碍以及Get18、man综合征等。一般而言，低年龄儿童也可以出现阳性软体征。随着生长发育，其精细动作能力、运动统合能力、触觉辨别能力、视觉运动协调性会逐渐提高，神经系统软体征会随之消失。所以，神经系统软体征检查应考虑儿童的年龄特征，而且检测内容因年龄而有所不同。神经系统软体征较多见于注意缺陷多动性障碍、孤独症、学习障碍类儿童。近年的研究还发现，那些转归不良的成人精神分裂症也会表现阳性体征。尽管神经系统软体征的诱发原因及其机制还不清楚，但它对判断脑功能发育是否异常，有较重要的参考价值。在测查儿童神经心理功能上最主要的测验是智力测验。智力测验分为婴幼）L时期使用的发展测验和大年龄阶段使用的智力测验两类。婴幼儿的大脑与神经心理功能处于快速发展过程中，在不同年龄阶段，心理功能不仅在量上不同，也表现在质上的不同。例如半岁左右的婴儿主要是通过利用感知运动技巧和操作物体来探索环境，1岁时的婴儿对动作和语言的模仿更为感兴趣，2岁幼儿则花大量的时间来学习说话。因此发展量表的功能是测验婴幼儿在某一年龄阶段的神经心理功能发展水平，对于预示以后能力的高低的价值不大，除非是在明显发展落后的儿童存在这种预示性。智力测验所测查的是儿童的某种成正态分布的能力，这种能力与年龄之间可能存在直线函数关系。因此，早期的智力测验成绩可以预示以后测验成绩的高低。