1、医院妇产科岗位及卫生消毒管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 第一项、妇产科管理工作要点(一) 必须适应针对妇女的特点1、 妇产科的服务对象均属女性，故在科室机构设置上必须适应妇女的特点，包括诊察室、处置室和手术室等不能与外界相通；2、 妇产科治疗检查时都要脱下下衣，故要求诊察室、处置室、分娩室等都要确保保温和充分的光线；3、 妇产科工作人员必须具有尊重妇女的品质和文明服务规范，并具有善于理解女病人心理状态的工作作风和严肃认真的工作态度；(二) 必须具有专业管理的基本条件 妇科的治疗多以手术方法为主，产科分娩有时2、也要配以手术治疗。计划生育包括上环（即放置宫内节育器）以及输卵管结扎等属外科范畴，因此妇产科管理要参照外科管理原则，做好术前管理、术中管理、术后管理、手术室管理、麻醉管理和感染管理，任何环节都不能马虎草率。(三) 必须处理好病、健交叉的复杂性1、 妇产科的服务对象既有患病理性生殖系统疾病的病人，也有相当数量的正常生理分娩的非病人，因此在管理过程中要注意区分病、健的各自特点，但又要注意病、健之间变化的复杂性，例如，有一部分孕妇正常生理分娩可演变发展为病理性分娩，甚至突然出现严重的医疗意外，故对这些“非病人”也绝不能忽视；2、 必须重视产程观察和全程服务，工作耐心细致，态度认真负责，及时观察发现问3、题和正确处理问题，努力使难产转变为正常产。相反，则可使正常产转变为难产。(四) 必须考虑到产科的劳累性 妇产科中的妇科和计划生育病人的出入院管理基本相同于其他临床科室，但产科有其特殊性，即产科病人在未入院之前的孕期就要做好产前检查；一旦发现异常就要提前入院；产妇入院后的全产程一般初产妇的第一产程（子宫颈扩张期）约需12-16小时，经产妇则在1小时以内；第三产程（胎盘娩出期）约需5-15分钟。因此在这么长的分娩过程中，医务人员要付出较强的劳动强度，其时间比任何大手术都要花费的多，因此应：1、 配备人员时要有足够余地，并应付各种意外的发生；2、 要求医务人员有更高的技术和道德素质；3、 要求在可能4、条件下要配备各种分娩监护装置，以提高分娩质量；4、 要求做好详细准确的产程观察和记录，这些都是一旦发生医疗纠纷后的重要评价依据。(五) 必须做好产妇产褥期的特殊服务1、 服务内容 为保证母婴身体健康，要加强产褥期的仔细观察、卫生指导和护理服务，要帮助产妇做好个人清洁卫生工作及体温、血压、脉搏、呼吸的观察工作，注意给产妇清淡易消化的合理营养，帮助缓解产后易发生的尿潴留和便秘，帮助产妇做好会阴护理，指导产妇早期下床室内活动，同时要做好产妇的乳腺护理，鼓励母乳喂养，并做好新生儿的护理和预防接种等；2、 在上述这些服务中，生活护理服务特别突出，因此在配备护理工勤人员时要多于一般病房，以保证提供对产妇的5、日夜优质服务；3、 在这过程中，认真做好严防视制度和严格消毒隔离制度。第二项、妇产科医师岗位职责（一）科主任职责1、 在院长领导下，完成医院所交给的各项任务，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。2、 制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。3、 领导本科人员，对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务。4、 督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。5、 负责组织全科职工的再教育工作，运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。6、 定时查房，共同研究解决危重疑难病例诊断治疗上的问题，定期检查产房、新生儿室工作。6、7、 确定医师轮转、值班和内科工作的安排，加强病房的管理工作，组织领导有关本科对挂钩医疗单位的技术指导工作。8、 参加门诊、会诊、出诊、决定科内病员的转科、转院和组织临床病例讨论。9、 领导本科人员的业务和技术考核，提出升、调、奖、惩意见，妥善安排进修、实习人员的培训工作，组织并担任临床教学。10、 协助做好计划生育工作。11、 副主任协助主任负责相应的工作。（二）主（副）主任医师职责1、 在科主任的领导下，熟练掌握本专业的技术标准，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。2、 定期查房每周12次，并亲自参加指导急、重、疑、难病例的诊断、抢救和治疗。3、 定期参加门诊工作，根据科内安7、排，参加会议、出诊。4、 指导本科下级医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。5、 掌握本科范围内的国内外学术动态，不断吸收、运用新技术指导临床实践。6、 督促下级医师认真贯彻各项规章制度和医疗操作规程。7、 副主任医师参照主任医师职责执行。（三）主治医师职责1、 在科主任和主任、副主任医师指导下进行医疗、教学及科研工作。2、 每日查,12次，带领并指导住院医师进行医疗、教学及科研工作。3、 掌握病情变化，对危重、死亡医疗事故或其它主要问题应及时处理，并向科主任汇报。4、 参加值班、门诊、疑难会诊及出诊等有关工作。5、 参加病房的临床病例讨论，检查修改下级医师书写的医疗意见及各项记录，决8、定病人出院、签署并检查出院病历。6、 认真执行各项规章制度和技术操作规程，检查所管病房医疗护理质量,严防差错事故。7、 担任临床教学,指导进修生及实习医师工作。8、 对新入院、危重、疑难病例及治疗效果不佳的病人，应重点巡视、重点检查和讨论。设法明确诊断，及时治疗，检查病历并纠正其中错误的记录，检查医嘱执行情况、治疗效果，必要时可请科主任检查指导。（四）总住院医师职责1、 在科主任和主治医师领导下，协助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作。2、 带头执行并检查督促各项制度和技术操作规程的贯彻和执行，严防差错事故发生。3、 掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、出现医疗差错事故或其它重要9、问题时，会同主治医师及时处理，并向科主任汇报。4、 负责组织科室内疑难危重病人的讨论、院内会诊、抢救和治疗工作，带领下级医师进行晚间查房和巡视工作。5、 协助科主任和主治医师加强对住院、进修、实习医师的日常管理工作。6、 组织病房出院及死亡病例总结讨论并记录，做好病死率、治愈率、化脓率、病床周转率、病床利用率及医疗事故、差错登记、统计、报告工作。7、 负责排班及书写各种手术通知单，安排业务学习。8、 执行24小时值班，并严格督促检查交接班工作。9、 总住院医师工作结束，做个人小结、业务上初步达到主治医师水平。（五）住院医师职责1、 在科主任和主治医师指导下负责一定数量的医疗工作，新毕业的医师（10、三年内）实行住院医师值班，担任住院、门急诊的值班工作。2、 带领实习医师对病员进行检查，诊断及治疗，书写医嘱，并检查医嘱执行情况，每日巡视病人至少2次，对危重症病人应多次巡视并做好记录。3、 书写病历（第一年写大病历，以后写入院录）应于病人入院24小时内完成。及时检查和修改实习医师的病历记录、病程录及其他各项记录，及时完成出院病案小结并将病案整理编号交上级医师审查。4、 及时向上级医师报告诊断及治疗上的困难以及病情变化，撰写会诊、转科、出院等记录。5、 住院医师对所管病员全面负责，在下班前做好交接班工作，对需要特殊观察的重症病人除书面交班外，用口头方式向值班医师交班。6、 参加科内查房、科主任11、主治医师查房或巡视病人时，应详细汇报病员的病情的会诊情况，并记录巡诊后的意见，临床病例讨论会上要汇报病历。7、 认真执行各项规章制度和技术操作常规，指导或亲自操作各种重要检查和治疗，严防差错事故的发生，如发生差错应及时向科主任汇报并主动登记。8、 有危重病人时不论家住院内院外，必须等接班者到位后才能离去。如因交接班不严而发生差错事故，要追究责任。9、 住院医师期间（毕业后第二年）参加全市“住院医师继续教育”考核。10、 住院医师期间每年参加本科产、妇、门诊、计划生育组织轮转，每年轮转结束后须进行学习、工作小结，交本科上级医师签署意见后交科室保管，作为晋升时参考。第三项、护理岗位职责(一) 护12、士长岗位职责1、 在护理部主任领导下开展工作，负责本病区护理业务的组织领导和科研教学、病房管理和病房内外的联系。2、 有计划地安排病房的日、周、月、年工作重点。检查、指导办公室护士及责任组长的工作。3、 每日根据病人的数量及病情需要合理排班。4、 参加并组织危重病人的抢救工作，参加大手术或新开展的手术前、疑难病例、死亡病例的讨论。5、 积极开展新技术，新业务及护理科研工作。组织领导护理人员的业务学习和技术培训，并督促实施促进母乳喂养措施。6、 教育本病房护理人员加强责任心，遵守劳动纪律，提高护患沟通技能，及时帮助解决护理人员反映的困难和问题，充分发挥团队精神和慎独精神。7、 负责病房的医疗器械13、，医疗表格及文件、日用品的领取、保管，检查和维修。8、 定期召开工休座谈会，征求意见改进工作。9、 定期与科主任、科护士长及护理部协调沟通，研究护理工作存在的问题，及时制定对策，做好工作总结。10、 定期考核科室工作人员的工作质量。每周检查母乳喂养指导及落实工作，每半年分析工作中存在的问题并及时整改。(二) 总责任护士职责1、 听取夜班交班报告和床头交接班。2、 熟悉本组病人的病情及危重病人的病情进展、治疗和护理工作，参加并指导护士实施护理计划，检查护理措施落实情况及母乳喂养情况。3、 定期检查护理病历质量。4、 积极开展新技术，新业务及护理科研工作。负责护理人员的业务学习和技能培训。5、 根14、据病区内护理人员的带教能力、工作经验、职称，合理安排护生带教。6、 负责指导实习生的带教工作。定期进行实习讲座，教学查房，负责出科考核，及时与带教老师沟通，完成出科小结的鉴定。7、 了解实习生的思想和工作情况，及时发现问题，积极采取应对措施。8、 协助护士长做好病房管理工作，对发现和存在的问题要及时反馈给护士长，以便得到解决。(三) 主班护士岗位职责1、 在护士长领导下开展工作，听取夜班交班报告和床头交接班，参加晨晚间护理。2、 核对夜班和中班医嘱及重危病人护理记录，核对日报表。3、 录入医嘱、打印治疗单、输液单、交治疗室护士及责任护士执行，必要时亲自执行。4、 打印催款单交管床医生。5、 办15、理出入院手续，介绍住院相关内容，同时做好母乳喂养宣教。6、 负责出院病历的质量控制。7、 处理各类检查单及检验申请单。8、 记录更改的护理级别和饮食种类，交责任护士。9、 书写交班报告，保持护士办公室的清洁整齐，进行交接班。(四) 责任护士职责1、 在护士长领导下开展工作，翻阅有关医疗及护理记录，了解分管病人的病情和治疗。2、 听取交班报告。参加分管病人的床头交接班。3、 根据病人护理级别进行晨晚间护理，评估病人。4、 负责病人（注射、给药、输液、雾化吸入等）治疗工作，观察用药效果和不良反应，进行健康教育。5、 接待新病人、做好入院评估、入院教育，24小时内完成护理病历。6、 根据护理计划落实16、护理措施，进行护理评估。实施促进母乳喂养的措施。7、 执行分级护理，巡视病房，观察病情，及时做好护理记录。8、 及时做好围手术期护理。9、 做好实习护士的临床带教工作，指导护生书写护理病历并修改。10、 督促护理员做好各项工作。(五) 治疗室护士岗位职责1、 参加早会、听取夜班报告。2、 清点治疗用物及抢救室的药品和物品。3、 更换所有预处理消毒液。4、 核对大型输液，配制药液。5、 负责所有治疗、护理、抢救、监护用品的供应及消毒、保养与保管。6、 负责治疗室、换药室、抢救室的整洁、消毒与登记。7、 负责药品的领取、保管、定期检查药品的质量，过期药品及时退还药房。8、 摆放并核对次日长期输液。17、9、 与小夜班护士做好交接班工作。(六) 中班护士岗位职责1、 执行责任护士职责。2、 协助治疗护士配制药液。3、 与主班护士共同核对医嘱，协助主班护士整理出院病历。4、 测绘10：00、14：00体温、脉搏等。5、 核对查房后医嘱，负责中午病人的所有治疗和护理。及时指导产妇做好母乳喂养。6、 收治急诊病人，完成入院评估。7、 做好与日班的交接工作。(七) 小夜班护士岗位职责1、 提前15分钟上班，清点物品、药品，检查抢救物品性能。2、 阅读交班报告，进行床头交接班工作，了解危重病人病情。3、 翻阅有关医疗及护理记录。4、 处理晚间医嘱，接受急诊病人，并书写护理病历。5、 按护理级别要求，定时18、巡视病房，严密观察病情，必要时通知医生并做好记录。6、 核对下午医嘱，负责晚间病人的所有治疗和护理，做好手术病人的术前准备。7、 核对化验单，做好各项检查标本登记，为大夜班做好准备工作。8、 督促探视者离开病房，按时熄灯，观察病人睡眠情况。9、 24：00统计日报表。10、 书写交班报告，与大夜班护士做好交接班工作。(八) 大夜班护士岗位职责1、 清点物品、药品，与小夜班护士做好交接班工作。2、 翻阅有关医疗及护理记录。3、 核对小夜班医嘱及次日长期输液。4、 处理夜间医嘱，接受急诊病人，并书写护理病历。及时指导产妇做好母乳喂养。5、 执行分级护理，巡回病房，观察病情，做好记录。6、 负责全部19、病人的治疗与护理。7、 了解病人睡眠情况。8、 做好手术前的准备，并备齐病历、X片、术中用物、术中用药。与手术室人员做好交接工作。9、 统计记录各种引流量，留取血、尿、便等标本。10、 做好治疗室、换药室和抢救室消毒登记工作。11、 书写交班报告，与日班护士交接班。(九) 助产士职责1、 在护士长的领导和医师的指导下进行工作。2、 负责正常产妇接产工作，协助医师进行难产的接产工作，做好接产准备，注意产程进展和变化，遇产妇发生并发症或婴儿窒息时，应立即采取紧急措施，并报告医师。适时做好产妇母乳喂养宣教及指导。3、 经常了解分娩前后的情况，严格执行技术操作常规，注意保护会阴及妇婴安全，严防差错事故20、。4、 保持产房的整洁，定期进行消毒。5、 做好计划生育围产期保健和妇婴卫生的宣传教育工作，并进行技术指导。6、 负责管理产房的药品器材。7、 根据需要，负责孕期检查、外出接产和产后随访工作。8、 指导进修、实习人员的助产工作。第四项、妇产科工作制度(一) 值班、交接班制度1、 临床科室应安排一、二线班，节假日超过2天以上，应安排三线班。一线班由住院以上医师担任，二线班由主治以上医师担任，三线班由副主任以上医师担任。2、 值班医师应准时接班，接受各级医师交办的医疗工作，值班时应坚守岗位，严禁脱岗、窜岗。值班医师若有急事需暂时离开，须向值班护士说明去向，当护士人员请叫时立即前往诊视。3、 值班医21、师应完成本职日常工作，临时负责处理全病区所有病人的诊疗问题，完成急诊病员入院病史或入院录的书写及必要的医疗处置，遇有疑难问题及危重抢救时应及时请示上级医师协助处理。4、 值班医师应经常巡视病房，及时了解病员的病情变化，夜间必须在值班室留宿休息。5、 临床各科应设专用交班本，临床医师应有重点的将本组病员情况记录于交班本上，记录时应记录床号、姓名、诊断、病情和应当注意的问题，必要时应床旁口头交、接班。接班后的值班医师在全面了解病员情况的基础上，对前一班医师交待的医疗任务应逐项完成，并将病情变化和完成的诊疗操作记录于病程录中和交班本上。交班本的记录，白班用蓝黑墨水、夜班或死亡记录用红墨水钢笔；原则上22、由实习医师完成记录，上级值班医师修改、签名。夜班值班医师在次日科室晨会上对观察病人做重点交班，危重病人应床前交接班。6、 值班医师在值班期间如遇有重大抢救或成批病员住院时，应及时向医院总值班或医务处汇报，必要时应向分管院长汇报，由医院总值班和医务处组织抢救和诊治。(二) 产科门诊工作制度1、 接诊人员应具有医师资格，并持有执业医师证书。2、 医务人员遵守医德规范，仪表端庄，衣帽整齐，监守岗位，佩带胸卡。3、 接诊室内清洁卫生，设备仪器摆放整齐完好备用。4、 严格执行母婴保健法早孕建卡（或产科门诊病历），规范填写保健卡门诊登记及处方，认真全面详细检查。5、 做好高危妊娠的筛查与管理，按期进行高危23、评分。对高危孕妇实行专册登记并在保健卡（病历）上作高危妊娠标记。6、 筛查出的高危妊娠孕妇应转入“高危妊娠门诊”诊治。7、 凡属妊娠禁忌者，应尽早动员终止妊娠。8、 做好孕期保健及健康教育指导与咨询。9、 做好产后42天复查及母乳喂养宣教工作。10、 做好各种资料的收集、整理、分析和上报工作。(三) 终止妊娠及促排卵药物管理制度1、 医务药械人员必须认真学习计划生育政策，认识人口性别比失调的危害性，学习相关法律法规专业知识，提高对计生国策意识和遵守法规的自觉性。2、 终止妊娠和促排卵药物的使用必须由从事妇产科专业具有中级以上职称的职业医师使用。B超室内外要设置“禁止非医学需要鉴定胎儿性别”的醒24、目警示标识，严禁工作人员进行胎儿性别鉴定。妇产科病区要设置“禁止非医学需要选择性终止妊娠”的警示。对终止妊娠妇女必须严格执行我院“计划生育技术服务工作管理规定”第三、四、五、六项要求。3、 对终止妊娠和促排卵药物以及宫内节育器具的采购、入库、验收必须查验索取药品器械生产许可证、药物器械经营许可证、药品器械合格证、企业机构代码、药品检验报告严把质量关。4、 妇产科医务人员要严格规范使用终止妊娠药物促排卵药物的行为，妊娠14周以上的妇女不得终止妊娠，不得使用终止妊娠的药物和器具。对因患严重疾病，胎儿严重缺陷和遗传性疾病的，需经批准的施术机构出具医学证明方可终止妊娠。5、 对终止妊娠和促排卵药物的出25、库要建立台账，发票、批号、处方要账物要相符。医务人员开具的此类药物处方，药房要作好登记，处方专人存放以备查验。医药人员不得未经批准出售该类药物，并每月进行处方评价，药物查验。6、 对违反以上规定者将按照计划生育有关规定进行处罚，构成犯罪的，依法追究刑事责任。(四) 产房工作制度1、 产房实行24小时值班制。值班医师、助产师（士）、护士不得擅离职守。2、 工作人员进入产房，必须穿戴产房专用的帽子、口罩、鞋和工作服。3、 检查产妇前、后要洗手。接产和手术助产按常规刷手、泡手，严格遵守无菌操作规程。4、 严密观察产程，严格遵守各产程处理常规和助产技术规范。发现异常情况，应及时报告上级医师，立即处理。26、5、 严格做好产程图、分娩记录。产程图、分娩记录由接产人员及时、准确填写各项记录。遇有抢救情况必须在抢救结束6小时内，医生、护士立即据实补记。6、 严格执行母乳喂养“三早”工作制度。7、 产妇分娩后产房留置观察二小时，观察情况记入分娩记录。如无异常护送回母婴同室病房，并与病房护士进行床头交接。8、 胎儿娩出后应由助产医师（士）清洁呼吸道、断脐、处理脐带、檫干、Apger评分、交母亲看过新生儿、点眼药水、称体重、量身长、打新生儿右足印和母亲大拇指印于新生儿病历上、在新生儿双手腕系标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名及床号的手腕带，并用标明同样内容的胸牌系于包被外面。9、 执行交接班制度，助产27、人员做到床头交接。对胎心、产程进展及高危因素进行认真检查，并做详细记录和签字。10、 所有用品、药品和设备，做到专人保管，定期检查、补充更换和完善。11、 严格遵守消毒隔离制度，患有或疑有传染性疾病的产妇，应隔离产房接产，所用物品应用含有效氯2000mg/L的含氯消毒溶液浸泡30分钟，然后清洗、打12、 包、灭菌。物体表面及地面用含有效氯2000mg/L的含氯消毒溶液擦拭，每日用三氧消毒器空气消毒两次，接生后及时消毒一次。13、 严格执行消毒灭菌制度。做好产房终末消毒处理。(五) 待产室清洁卫生、消毒隔离制度1、 待产室经常保持整洁，待产妇应按期沐浴或擦澡、理发和剪指甲（趾）等。（1）舆洗用具28、，专人使用。出院后行终末消毒处理。公用设施每日消毒擦拭。（2）便器专人使用，每周消毒，如为公用则每次用后浸泡消毒、洗净备用。（3）待产妇的衣被至少每周更换一次，遇有特殊情况随时更换。（4）病区的清洁用具应分类标记，严格区分使用。用后浸泡消毒、洗净晾干。2、 医护人员进入待产室要衣帽整齐、清洁、严格执行各项操作规程。3、 地面用清水、1000ppm有效氯溶液湿拖，每日二次，拖把要专用，用后用消毒溶液浸泡消毒，并在太阳下晒干。4、 室内每天通风两次，每次不少于十分钟，每日用流动紫外线进行空气消毒，每月空气培养一次，菌数低于200cfu/m3。5、 待产室的工作人员必须无传染性疾病，每年定期进行健康29、检查一次，36个月做一次鼻、咽拭子培养。6、 待产妇出院后要及时做大、小床单元的终末消毒。7、 待产妇在住院期间，如发现传染病，应按隔离消毒原则处理。8、 传染病员所住的病房，应按时进行消毒；用的家具、器具、被服、碗筷等用具必须经过严格消毒后再用。9、 传染病员的排泄物和分泌物，必须经消毒处理后再排入下水道。(六) 产房清洁卫生制度1、 每日接生班用消毒液擦拭治疗台、窗台等，保持产房、检查室、隔离产房清洁。2、 每周二、六接生班，检查各种器械、产包、过期包及时消毒。3、 每日接生班负责更换吸引瓶、灌肠筒、小水壶、湿化瓶及艾力斯。4、 每日待产班查房后及产妇分娩后整理待产室床铺。5、 每日中班更30、换刷子、毛巾及体温表消毒液。6、 每周二、五中班更换各种消毒液及容器并记录。7、 每周四中班用消毒液浸泡湿化瓶并更换消毒液。8、 每周五大夜班对各种器械产包总消毒。(七) 产房消毒隔离制度1、 凡进入产房的工作人员必须更换产房的衣、帽、口罩、裤、鞋，帽子必须盖住头发，穿戴符合要求后方可入内，私人物品不得入内。2、 严格参观、实习和陪产制度，最大限度的减少人员流动。除参加接产的有关人员外，其他人员不得入内。3、 严格履行消毒隔离和卫生制度，防止交叉感染。一切清洁工作均应湿式打扫，物体表面每日用500mg/L有效氯消毒液擦拭一次，地面用含1000mg/L有效氯的消毒液拖擦。产房每日用空气消毒器消毒31、两次，每次30-60min，产房每周彻底清扫消毒一次。4、 产包及敷料送供应室高压蒸汽灭菌，凡15cm15cm20cm的敷料包内投入指示卡，包外贴上3M胶带指示卡，以证实是否已消毒灭菌。灭菌后的消毒有效期为1周，到期未用者，重新灭菌后再用，无菌罐、无菌镊（钳），盛碘酒、酒精瓶，灌肠筒、冲洗壶等，每周高压蒸汽灭菌二次，干无菌罐及持物钳每4小时更换一次。5、 用过的接生器械及物品必须一用一消毒，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。若用2%戊二醛溶液，灭菌浸泡时间为10小时，消毒为30分钟，其浸泡器械使用前必须用生理水彻底冲洗，溶液每周更换。6、 氧气湿化瓶及吸引器瓶每日用1000mg/L32、有效氯消毒液浸泡30min，传染病产妇用过的器械以2000mg/L有效氯消毒液浸泡60min后取出清洗擦干，打包送供应室高压灭菌后备用。一次性敷料送焚烧炉焚烧，非一次性布类用1000mg/L有效氯消毒液浸泡60min或送环氧乙烷室消毒后，送洗衣房清洗。7、 产床、接送病人的平车、器械车、凳、用具及地面均以500mg/L有效氯消毒液擦拭（拖擦）消毒。平车上物品保持清洁，接送隔离病人的平车，用后严格消毒，可用2000mg/L有效氯消毒液刷洗。8、 凡患有或疑有传染性疾病，应按隔离技术规程接生。所用器具应用含有2000mg/L有效氯消毒液浸泡30min后，清洗、打包、灭菌。物体表面及地面用含有效氯233、000mg/L的溶液擦拭，并用过氧乙酸熏蒸进行空气消毒。9、 手术废弃物品须置黄色塑料袋内，密闭运送，焚化处理。10、 每月进行微生物监测一次，空气中细菌总数200 cfu/m3，每月对工作人员的手进行细菌培养一次。每半年对紫外线的强度进行一次检测。(八) 母婴同室清洁卫生、消毒隔离制度1、 工作人员进入母婴同室病房要求衣帽整齐、清洁、严格执行各项操作规程。医护人员接触婴儿前要洗手，感冒时接触母婴带口罩，患传染病者及时调离，严格无菌操作制度。半年大便培养一次，一季度咽拭子培养一次。2、 病室保持清洁，地面每日用1000mg/L有效氯溶液湿拖两次，湿扫三次。每日流动紫外线空气消毒一次，开窗通风换34、气，每日34次，每月空气培养一次，菌数低于200cfu/m3。3、 床头柜等物每日用500mg/L有效氯溶液擦洗一次。出院后母婴床单元终末消毒处理，并及时更换床上用品。4、 直接与新生儿接触的布类（包布、小儿衣、小毛巾等）要消毒后方可使用。换下的包布不得随便乱扔，要放在固定的桶内。5、 婴儿每次沐浴后均应彻底清洗、消毒沐浴台、沐浴池；婴儿浴室每日沐浴后用500mg/L有效氯清洗一次，并用紫外线空气消毒一次。6、 各种直接接触婴儿的检查器械如听诊器应用500mg/L有效氯溶液擦拭，注射器实行一人一针一管一体温表，婴儿洗澡毛巾、用物高压消毒后备用，一人三巾（小毛巾、开刀巾、大毛巾）。7、 病室盥洗35、室、厕所、母婴室、治疗室、办公室的拖把、扫帚分别固定专用，并有标记，用后用消毒溶液浸泡消毒，并在太阳下晒干。8、 扫床毛巾、擦床头柜抹布，做到一床一巾，一桌一布，用500mg/L有效氯溶液消毒，清洗晾干后备用。9、 严格陪客探视制度，陪客、探视者必须衣服清洁，无传染病，遵守病房制度，接触婴儿前洗手。10、 产妇哺乳前要洗手，清洁乳头，哺乳用具一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒，产妇在传染急性期间应暂停哺乳。11、 母婴一方有感染性疾病时，应及时与正常母婴隔离，并及时向院内感染控制科报告。(九) 医疗质量安全管理制度1、 加强医院基础管理，督促院质量管理委员会和科室质量管理小组正常开展活动36、，要求科室质量管理小组每月活动一次并做好纪录，医务科每月进行检查，结果作为科主任考核内容之一。院质量管理委员会每季度活动一次，分析各科室质量活动小组存在的问题，特殊情况随时召集会议。2、 对确诊困难或疗效不佳的病例要进行疑难病例讨论。3、 患者病情较重或手术难度较大或新开展的手术以及属阜阳市卫生局医院手术分级管理规范中的甲、乙类手术和特殊手术必须进行手术前病例讨论，必要时请麻醉科及有关人员参加。特殊病例手术或新开展的前三例手术必须填写手术申请审批单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，由业务院长审批。4、 患者死亡一周内必须进行死亡病例讨论，特殊病例及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行37、，但不迟于两周，由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医务科派人参加，讨论情况应记入病历。5、 各科室值班医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班本，并和接班医生做好危重病人的床前交接班工作。6、 针对以上几项制度，医务科每月检查一次，对发现的问题纳入月度质量考核。7、 进一步加强急诊科制度建设，优化孕产妇绿色通道流程。8、 （1）对高危孕产妇患者、120救护车急救的患者及行动不便的患者，白天来院后导医及时主动接待患者，保安协助搬运病人，并全程引导，首先护送至病房，导医应将患者交至病房的医生或护士；夜间来院孕产妇，由门诊直接进入病房，值班医生和护士首先查看患者的生命体征，迅速有效的38、及时进行处理。（2）对急危重患者、120救护车急救转运来的的患者，可采取先诊治、抢救后挂号、缴费的原则，在诊治的过程中，导医、分诊人员可帮助或要求患者家属补办挂号、交费手续。9、 加强医技科室的质量控制，放射科、心电图室、检验科强化报告的复核、审签制度。强化药剂科发药人员调配、核对发药制度的落实，相关职能部门每月进行随机抽查。10、 加强重点科室麻醉科医疗安全的检查，严格执行麻醉前麻醉医师会诊病人，拟行麻醉方式，术后护送病人回病房，并向家属交待相关注意事项，72小时内随访病人并做好记录。(十) 转院、转科制度1、 医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医务处报39、请院长或主管业务副院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。2、 各省、市、自治区级医院病员（包括门诊病员）需转外地医院治疗时，应由所在医院科主任提出，经院长或业务副院长同意。3、 病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。病员在转入医院出院时，应写治疗小结，交病案室。转入疗养院的病员只带病历摘要。4、 病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开具转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科，转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记40、录，并通知住院处和营养室。(十一) 会诊制度会诊是解决疑难、复杂病例问题的一种重要诊疗方式，通过会诊可以充分地发挥综合医院多学科的整体优势，集思广益解决诊疗难题，维护正常医疗秩序，保障医疗安全，杜绝医疗差错事故发生。一、门诊病人会诊应遵循“首诊负责制”原则，首诊医生完成病史询问、体格检查，书写较详细的门诊病历和初步诊断后，提出会诊要求。应邀科室的会诊医生在复习病史及有关检查资料后，提出会诊意见，完成对病员的诊疗和处理。严禁推诿病人。二、住院病人的院内会诊1、 凡遇疑难复杂病例，怀疑病人病情与其它专科疾病有关，均应及时申请会诊，并按要求填写会诊单。内容包括患者病情及目前诊疗情况，申请会诊的理由和41、目的等。2、 科内会诊：由主诊医师提出，科主任召集科内有关医务人员参加。3、 科间会诊：由经治医师提出并填写会诊单，上级医师同意、签字后送出。应邀医师应在48小时内完成，并完成会诊记录。如需作专科检查且一般情况许可的病人，可由工作人员陪同至该专科会诊。如系点名会诊，邀请人应事先与受邀请医师联系，确定会诊时间。4、 急会诊：会诊单上应注明“急”和申请会诊具体时间。紧急情况下，可口头或电话通知。受邀请科室（医师），必须在接通知10分钟内到达会诊地点。指定医师不在时，由该科在岗的高年资医师立即前往，同时向科主任汇报。会诊中如遇诊疗难题，应逐级向上汇报以便及时解决。5、 院内大会诊：疑难病例或病情危重42、复杂涉及多个学科，可申请全院大会诊。由主诊医师提出，经科主任同意后，报医务科批准并确定会诊时间、地点、人员等。会诊一般由申请科室的科主任或其指定的人员主持，院质管委相关专家参加，重大会诊由医务科参加并主持，必要时请院长参加或主持。会诊内容应在病程录中有记录。(十二) 危重病人抢救制度1、 各科室抢救工作一般由科主任负责组织协调和指挥，特殊情况下由在场的该专科最高职称医护人员组织协调，由具有一定临床经验和技术水平的医生和护士参加抢救工作。凡涉及法律事务、传染病防治及医疗纠纷的需报告相关职能科室和院领导。2、 为迅速及时投入抢救，各科室应针对本科室常见危重病种，定期组织学习下发的诊疗规范，并根据43、具体情况及时予以修订。3、 认真执行首诊负责制、三级查房制度、值班、交接班制度，保证危重病人的规范诊治。接诊、收治危重病人后，首诊医师应注意监测其各项生命体征，就地进行必要抢救措施，并及时向上级医师汇报，严禁在病人生命体征未稳定前自行离去。在危重病人的诊治过程中，经治医师应在交班中及时报告，以便使科主任和有关医师及时了解基本病情,经治医师严密观察病情,随时巡视病人并将病情变化汇报上级医师,确保病人得到正确有效的处理.值班医师应注意危重病人的病情变化,根据情况及时作出必要处理,必要时,向病人的主诊医师和科主任汇报,并做好记录,严禁以各种理由推诿病人(家属)。4、 为保证抢救工作的顺利进行，抢救器44、材及药品力求齐全、完备，要定人保管、定位放置、定量储存、定期检查，用后及时补充。值班人员必须熟练掌握各种抢救器械、仪器等的性能及使用方法。抢救室物品一般不外借，以保证应急使用。5、 所有参加抢救人员必须认真细致、全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，医生未到前，护理人员应根据病员的病情及时给氧、吸痰、测量血压，建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等，并及时提供有关的诊断依据。在危重病人的抢救过程中，要严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确。6、 及时做好医患沟通工作。病危通知单一式三份，一联交患方，一联报医务处备案，一联留科室存档。通知单应认真填写，发放的同时应详45、细向病人家属（委托人、单位）通报病情、预后及抢救措施，做好沟通工作，争取患方的理解与合作。7、 做好各种文字记录工作。按照病历书写规范的要求及时进行危重病人的病程记录，其中应有病情变化和相应诊疗措施。抢救时，可按规定在6小时内补写记录，并做好各种总结工作。(十三) 业务学习考核制度一、业务学习1、 医护人员要加强业务学习，要树立全心全意为人民服务的思想，刻苦钻研业务，不断提高政治和业务技术水平。除参加医院统一组织的业务学习外，每周抽出时间参加科室组织的业务学习，举办各种形式的学习讲座，参加院部组织的考试及科室进行的考核，并做好考勤和学习记录。2、 每年年初要根据实际情况，制定各级医护人员年度学46、习计划。根据计划有针对性地安排学习辅导、培训考核等，在考核中如遇不适，可及时修正，年终分别由本人和科（部）写出书面总结。3、 青年医、护师（士）及新毕业的护师（士）要加强“三基”理论的学习，加强基础操作技能的训练。新毕业的医、护师（士）三年内要在科内各工作岗位上进行轮换，以便全面了解和掌握本科的工作。4、 主治医师、主管护师应加强高层次专业理论的学习，主（副）主任医（护）师要不断学习国内外先进理论和先进技术，掌握现代妇产科技术发展的前沿，结合实际，开展新技术新项目的研究工作。5、 计划生育技术工作，主要由计划生育科、妇产科、外科（泌尿科）从事计划生育工作的医务人员承担（我院计生门诊），人员要保47、持稳定，做到队伍专业化。从事节育技术工作的中、初级医务人员必须经过本专业的培训考核，合格者方能从事这项工作。6、 对从事计划生育技术的专业人员考核和晋升，应根据国家、省、市有关计划生育考核晋升规定执行。7、 在院部及护理部统一计划下，各级医师及护师要定期举行不同层次的业务技术讲座如查房等。二、考核、考试1、 按照卫生局“医师定期考核办法”，对科室医护人员实行定期考核。2、 建立临床、医技人员技术档案，记录培训、考核结果。3、 考试、考核不合格人员不得单独从事临床工作，经再培训考试、考核合格后方重新进入临床工作。4、 对于考试、考核成绩优秀者，给予适当奖励。(十四) 业务培训制度为适应现代医学发48、展的需要，提高临床医护人员的基本素质，结合“三好一满意”医院管理年活动。加强对产科人员的“三基三严”培训及专业业务培训，严格执行继续医学教育管理方法，实行学分制管理，有计划安排医（护）师进修、学习、参加学术会议，以提高学术水平。积极引进和推广产科服务新技术，以提高产科质量。一、目的使医护人员牢固掌握基本知识、基础理论和基本技能及专科理论知识，培养严格作风、严密组织和严谨态度的工作作风。二、培训内容1、 医疗机构医务人员“三基”训练指南妇科，产科部分。2、 北京协和医院医疗诊疗常规妇科，产科分册。3、 急诊抢救基本技能。4、 妇产科基本操作。5、 国家，省卫计委、阜阳市局及本院规定的法律、法规、49、制度、规范。6、 医院全体职工接受“母乳喂养”及“哺乳管理”教育3小时，妇产科、儿科所有工作人员接受过专业培训40小时，其中包括3小时的临床实习，在此基础上，每年进行复训。新职工必须接受母乳喂养知识岗前指导、培训。三、培训方法1、 所有临床医护人员每人一册医疗机构医务人员“三基”训练指南。科室定期组织相关人员学习妇产科诊疗常规。2、 组织科内临床理论、急诊抢救基本技能及基本操作训练。3、 对新分配入院临床工作人员，参加、医务科、护理部组织集中“三基三严”培训。参加医务科组织的病历书写规范、医患沟通以及急救医学操作培训，每半年各一周期。(十五) 医疗缺陷防范处理制度1、 医务科、护理部及医疗、医50、技科室都应建立医疗缺陷、事故登记、讨论报告制度。由科主任、护士长或指派专人登记发生缺陷、事故经过、原因及后果，务必做到及时、准确并及时组织讨论总结。2、 凡发生医疗缺陷、事故或可能是医疗缺陷、事故的事件，当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人及时向医务科或护理部报告。发生医疗事故后，应立即组织抢救，并报告医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写缺陷或医疗事故登记本。3、 缺陷、事故发生后，如不及时（当即）汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根据情节轻重予以严肃处理。4、 缺陷、事故发生后，医务科、护理部及其他有关部门，要认真调查事发的详细经过，并必须于当班或当时完成51、调查经过（含讨论），尽快做出准确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理，并上报上级卫生行政部门。5、 医务科、护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。6、 为查明事故和医疗纠纷原因，必要时由医务科、护理部向死者家属及时提出尸检要求，要有书面要求及家属的书面答复意见。如拒绝和拖延尸检而影响对死因的判断，由拒绝和拖延一方负责。7、 情况检查清楚后，由院、科派人向家属做说明。任何人不得随意向其家属及单位做解释。必要时严格遵守保护性医疗措施。8、 各科室要严格执行各项规章制度，积极采取措施，有效防止和52、避免重大差错事故的发生。(十六) 疑难、死亡病例讨论制度一、 疑难、危重病例讨论1、 凡遇疑难、危重病例，由科主任或正、副主任医师主持召开讨论会，有关人员参加，尽早明确诊断提出治疗方案。2、 讨论记录应全部或摘要记入疑难、危重病例讨论记录本中。二、 死亡病例讨论制度死亡病历讨论制度是对死亡病例进行病情分析，从中总结经验教训的制度，是提高医疗质量、确保医疗安全的重要环节。1、 参加人员科主任或其指定人员主持，科室全体医师、护士长（可扩大至相关护士）、院质控室相关专家参加，必要时邀请其他科室或院外专家、医务处人员参加。2、 讨论程序讨论前经治人员应做好准备工作，如完整的病历、影像资料，各有关检查报53、告等。经治医师报告病史及诊疗措施、抢救过程并提出自己的分析意见，参加人对病情、治疗措施、死因、可能存在的问题等作出分析。死亡病例讨论录要求本院医师填写，记录者应将发言人的意见如实详细记录在死亡讨论记录本上及病历中，主持者应归纳总结并审签。3、 讨论要求（1）、每一例院内死亡患者均应由最终收治科室进行死亡病例讨论。（2）死亡病例讨论应在患者死亡一周内完成，特殊情况下及时讨论。进行尸检的病例可在接到尸检报告后进行。（3）参加讨论人员应认真准备，从专业角度出发，实事求是。重点内容为诊断及死亡原因的分析以及应吸取的经验教训方面。（4）如存在较大医疗缺陷或医疗纠纷时，可请医务科派人员参加讨论，取得初步意54、见后交院医疗质量管理委员会讨论，启动“医疗纠纷处理预案”。(十七) 急救药品管理制度1、 根据产科病房的特点，产房及抢救室应备齐常用的抢救药品，还应根据产科危重病种备齐产科急救药品和常用药品，保存一定数量基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。2、 根据药品种类与性质，如针剂、内服、外用、剧毒等分别放置，或按字母顺序编号定位存放，每日检查，保证随时取用。应指定专人管理，负责领取及保管。3、 定期清点、检查药品质量，防止积压变质，如发现沉淀、变色、过期、药瓶标签与瓶内药品不符，标签模糊或经涂改者，不得使用。4、 凡抢救药品，必须固定在抢救车上或设专用抽屉存放、加锁，并保持一定基数，编号排列55、，定位存放，不准任意挪用或外借，每日检查核对，班班交接，做到帐物相符，保证随时应用。5、 抢救药品使用后应及时补充，放回原处，以备再用。(十八) 高危孕妇分级管理及转诊制度1、 对筛选出来的高危孕妇应进行专册登记，并在围产保健卡上作红色特殊标记。2、 根据颍泉区卫生局制定的“高危孕产妇转诊制度”，按病情严重程度实行定点医院分级管理。3、 对未按时来就诊者须采取不同方式追访（家访、信访、电话访）。4、 凡属高危妊娠均应住院分娩，部分患者应酌情提前住院分娩，根据当地分娩转诊制度转级或级医疗单位。5、 高危孕妇住院后，根据母婴具体情况，制定合理治疗方案，选择对母婴最有利的分娩时间及分娩方式。6、 高56、危妊娠者产后应由乡（镇）、街道卫生院保健人员进行访视，助产单位应填好“孕产妇保健手册”，产后42天到指定单位进行健康体检。(十九) 病案书写规范、质量检查制度病案书写是临床诊疗工作的基本技能，也是诊疗工作的全面记录和总结，它完整地记录了患者住院治疗检查的全部资料，不仅是医院临床科研、教学和信息管理的重要根据，更是法律文书的一部分，同时也是医院管理中考核医务人员医德医风、评价医疗服务质量及医院工作绩效的重要依据。为进一步加强病案管理工作，根据执业医师法、医疗事故处理条例和江苏省卫生厅病历书写规范等的要求，结合我院的具体情况规定如下：一、病案管理组织网络1、 科主任与护士长为责任人，科主任对全科的57、病案质量负责，护士长对病案中的有关护理部分负责。各护理单元也应明确一名质控护士（名单报医务处备案）对病案相关部分进行督促和检查，并及时向科主任反馈存在的问题。2、 病案室和医务科邀请专家对全院病案质量进行中间监控和终末评定，每月将评定结果上报医务科。医务科每季度在病历质量考核通报中向全院通报上季度出院病人病案质量终末评定情况，并负责提出与相应科室绩效工资挂钩。3、 医院应动态查阅各病区运行电子病历质量，随时发现，即时纠正。每季度的病历评审应参与病区病案讨论（含死亡病例讨论，重大、疑难手术病例讨论、新开展手术讨论等），并负责对乙级、丙级病案作最终评定。每年定期对新工作人员进行病案书写培训，不定期58、对住院医生进行病案书写考核等。二、病案内涵质量要求1、 病案首页自年月起已使用卫生部制定的新的全国统一的病案首页。病历首页中涉及到帐目的部分由财务部门填写，涉及到临床医师填写的部分，由本院医生按ICD10编码及其他要求逐项填写，各级医生对病案的审阅签名应在患者出院时一并完成，科主任可在一周内到病案室签名。涉及到病案室的部分，由病案室工作人员按要求逐项填写。2、 入院录新来院工作的临床住院医生，在应完成10份大病案的书写，经科考核合格后方能书写入院录。实习医生不得书写入院录。进修医生必须经本科室考核审定后方可书写入院录，且本院上级医生必须认真审阅。大病历或入院录的体格检查中必须包含有单独立项的专59、科情况具体内容，否则视为不合格病案。辅助检查必须注明检查医院、时间、结果。外院的病理、X线片等报告，若来自二级以下医院，则需本院相关科室会诊，并出具会诊报告，在病案中留存；若来自二级以上医院，则需将报告（复印件）留存在病案中，若检查时间超过1周，不能作为入院诊断的依据，而只能作为参考，需在本院复查。3、 病程录首次病程记录、术后首次病程录必须由本院医师书写。本院各级诊治医生，应及时对进修、实习医生（含下级医生）书写的病程录作必要的修改和补充，并按要求签署全名。除此以外，自己还要认真书写病程录。要求每三次病程记录中，必须有一次本院医生所写的病程记录。出院前的最后一次病程记录，必须对病人住院全过程60、进行小结，包括入院时的简要病情、主要检查及诊治过程、治疗结果、出院诊断及出院后需要特别注意的方面。手术患者出院，若有未拆线或引流管未拔除等情况，需同时在最后一次病程记录中详细说明原因和处理方法。4、 疑难危重病例讨论入院一周诊断不明、疗效不明显、重危病人持续抢救两天以上，主诊医师应及时汇报科主任，组织科内病案讨论，院质控室相关专家参加，必要时可邀请其他科人员参加。疑难危重病例讨论记录不需另立单页，只需接在病程记录后另立单行写。内容应包括讨论的时间，地点，主持人及其他参加人员的姓名、职称（职务），记录人姓名及各位医生的发言内容等。记录者签名，主持人总结并审签。5、 会诊记录申请会诊必须规范填写申61、请单，主要内容应包括简明扼要的病史，体格检查，辅助检查结果，请求会诊的目的，急会诊必须注明请求会诊时间（具体到时分）。会诊医师会诊后必须在会诊申请单上认真记录会诊意见，主要内容包括询问病史、具体诊断和鉴别诊断的体检及辅助检查结果、诊断、处理意见、签名、会诊时间（如为急会诊，须具体到时分）。院外会诊申请单，需经科主任或主任医师审签，被邀请医师需在会诊单上签署会诊意见，病程记录应反映会诊医师的讨论、分析及指导意见。院内集体会诊或院外会诊记录要求同疑难危重病例讨论记录。6、 术前讨论凡规定范围内的病种，必须认真进行术前讨论。原则上无术前讨论录和科主任审核签字的手术审批，医务科不予办理。讨论内容重点为62、手术方式、术中可能出现的问题及应对措施，记录格式与病案讨论记录一致，但需注明“术前讨论记录”。其它特殊病例如（手术致残丧失功能或毁容、器官切除，同一病人24小时内再次手术，外院会诊手术。）或因其它各种原因可能引发纠纷或可能使矛盾激化的非规定范围内的病例，主诊医师应提请科主任及时组织讨论并作详细记录放入病案。必要时汇报医务处，由医务处组织讨论。（详见“术前讨论制度”）7、 手术记录原则上手术记录应由主刀医生书写，特殊情况可由一助书写，但其书写的手术记录必须经过主刀医师审阅，并签名以示负责。新、大、疑难、特殊手术，必须由主刀医师书写。若为会诊手术，手术记录应由会诊医师书写，特殊情况可由本院一助书写63、，但会诊手术医师必须签名以示负责。手术通知单、术前小结、手术同意书、麻醉记录单以及手术记录等内容中的手术者、一助等医生的姓名和排序必须一致，以免由此引发纠纷。8、 麻醉记录按要求逐项填写，存入病案中的复写页应当清晰，其中病人手术日期、病情分级、麻醉编号、特殊情况及术前、术后诊断，手术组人员姓名、排序，麻醉医生姓名等必须准确无误。有关麻醉科单独填写的内容（含镇痛泵起用时间、镇痛期间观察记录、停用时间等）也应完整、及时、准确、认真。9、 出院记录一式两份，内容一致，可按规定进行复印（出院记录一式两份必须一致）。各项内容按要求详细填写，尤其是住院期间治疗经过、重要的辅助检查结果及出院时病人的全身状况64、等。手术病人还应包括手术方式、术后病理报告等内容。若为进修、实习医师所写，本院诊治医师必须认真审阅并签全名，以示负责。10、 死亡讨论记录患者死亡后讨论在一周内完成，特殊情况及时完成。进行尸检的病例可在接到尸检报告后进行。科主任或副主任医师以上人员主持。讨论记录要求本院医师书写，记录者签名，主持人要总结并审签，重点内容为诊断及死亡原因的分析以及应吸取的经验教训方面，同时要在死亡讨论记录本上详细记录，各级医师发言均要记录完整。11、 辅助科室检验报告单医技科室在填写各项检验报告单时必须按要求逐项填写、字迹清楚、描述规范、不得缺项。各临床科室在粘贴检验报告单时必须认真核对，如发现明显差错由诊疗组负65、责。三、病案质量评定标准1、 评定标准：按卫生部的病历书写规范住院病案质量评定标准执行。2、 有争议最终评定结果以医院病案管理委员会讨论结果为准。四、病案回收为使住院统计数据及时准确，病案应于患者出院当日完成，次日（最迟不得超过2日）由病案室工作人员下病房回收登记，由专人作质量检查和归档，根据我院实际情况，可按我院“病历管理规定”执行。病房、病案室在病案交接时均应有签收记录以备查。五、病案使用1、 病案室设病案借阅室，借阅病案未经许可不得带出借阅室。2、 如因死亡病案讨论、再住院等特殊原因需要借阅病历，由本院工作人员前往病案工作室按规定填写“病案借阅申请单”后借出病案，所借出病案在借出后7日内66、完成有关工作后及时归还病案室。3、 本院工作人员因科研、教学需要等原因需要外借病历，需填写“病案借阅申请单”并由医务处批准，方可办理有关借阅手续，借阅期限一般7日，特殊情况未能及时归还，需要重新办理借阅手续，否则视为超期。4、 患者及其代理人、公安机关、检察院、法院、保险公司等要求复印病案中的有关内容，需按规定持相关有效证件到医务处办理有关手续，病案中可复印的内容按卫生部相关规定执行。任何人不得将病案的内容直接交给患者自行复印。5、 借用的病案，应妥善保管，不得进行任何涂改、转借和拆散，更不能丢失，否则由借阅人承担相关法律责任。(二十) 病案质量管理奖惩制度1、 按“阜阳玛丽娅妇产医院病历管理67、制度”规定执行。2、 按阜阳玛丽娅妇产医院“医疗质量安全控制措施实施方案”执行。(二十一) 科室临床输血管理规范一、输血申请1、 决定输血治疗前，经治医师应向其家属说明输同种异体血的不良反应和经血液传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字（输血治疗同意书入病例）。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。2、 严格掌握输血适应症，对于手术用血事先做好计划，对输血量及所需各种血液成份（红细胞、机分血小板、血浆等），要严格掌握，凡需输血的病人由病房医生逐项填写输血申请单，主治医师签字，详细询问输血史和妊娠史并在输血申请单上注明，68、填写完毕后，提前一天将患者血样及输血申请单送到输血科，同时下达电子医嘱。3、 择期手术病人用血应在手术前1天上午将血样及输血申请单送到输血科。用血量预计超过2000ml以上者，提前两天将血样及输血申请单送输血科，并报医务部审批。4、 急诊可随时送血样及输血申请单。5、 对Rh（D）阴性病人或其他稀有血型、小剂量用血者（100ml），机分血小板、粒细胞、洗涤红细胞、冰冻红细胞、冷沉淀等，输血科接到申请后应尽快与血站联系。6、 门诊病人输血，同样须履行有关输血程序（输血知情同意书、临床科室或输液间采血样、门诊缴费、输血前4项检查、门诊病历记录等），严禁将血液带到医院外输注，临床科室严禁输注患者自带69、血液。7、 对于无助或无主患者输血，按照医院有关制度执行，原则是优先抢救病人生命。8、 认真填写输血申请单，字迹清楚，输血申请单上不能涂改，严禁代替医生签字。二、受血者血样采集与送检1、 确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好与申请单联号相同的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型和诊断，采集血样。采集血液时不准直接从输液管或正在输液的一侧肢体采集血液，以免血液稀释，降低抗体滴度引起配血错误。采集血液后注意拔下针头后再将血液注入试管，以防溶血。2、 血液采集后，由病区护理人员或指定专门负责人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。三、交叉配血1、 受血者配血试验70、的血标本必须是输血前3天之内采集的，超过3天必须重新采集。四、取血1、 配血合格后，由医护人员或科室指定专门负责人员到输血科取血。2、 取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、床号、血型，供血者姓名、血型，血液量，采血日期，有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。3、 凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：(1) 标签破损、字迹不清；(2) 血袋有破损、漏血；(3) 血液中有明显凝块；(4) 血浆呈乳糜状或暗灰色；(5) 血浆中有明显气泡，絮状物或粗大颗粒；(6) 未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；(7) 红细胞层呈紫红色；(71、8) 过期或其它须查证的情况；4、 血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2-6冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。五、输血1、 输血前由两名护士或医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液外观质量是否异常。准确无误方可输血。2、 输血时，负责输血的医护人员带病历到患者床旁，再次核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。3、 取回的血应尽快输用，不得自行储血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀。避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。4、 输血前后用静脉注射生理盐72、水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。5、 输血过程中应先慢后快，再根据失血量、贫血程度、病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应立即减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。6、 疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：(1) 核对用血申请单、血袋标签，交叉配血试验记录；(2) 核对受血者及供血者ABO血型，73、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样，新采集的受血者血样，血袋中血样，重测ABO血型，Rh(D)血型，不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；(3) 立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；(4) 立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量，血浆游离血红蛋白含量，血浆结合珠蛋白测定，直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；(5) 如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；(6) 尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；(7) 必要时，溶血反应发生后57小时测血清胆红素含量。7、 输血完毕74、，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科保存。医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中。如无反应。将输血器材毁形消毒处理。六、开展成分输血1、 成分输血的目的和原则(1) 目的：补充血容量，可以输用各类血浆制品，如新鲜冰冻血浆，白蛋白；补充携氧能力可输用红细胞悬液，少白红细胞，洗涤红细胞等；补充凝血因子纠正出血，可以输用浓缩血小板和新鲜血浆；纠正免疫功能不全提高机体免疫力，可以输用转移因子，干扰素和丙种球蛋白等。(2) 原则：严格掌握输血适应证，血细胞破坏或造血功能障碍都可能需要输血，输血的数量和种类取决于患者对失去的血液成分的恢复能力，取决于输用成分血的寿命75、，取决于病情需要，决不可千篇一律都输全血，对可输可不输的患者坚决不输，禁止输营养血；适合输成分血的患者，决不给全血，临床80%的输血患者是需要某种成分，而不适合输全血；各种成分血的输注剂量要符合标准治疗剂量，一次要给足才能达到预期疗效。2、 成分输血的优点： 一血多用，节约用血，制品浓度与纯度高，疗效好，最大限度地减少输血不良反应及输血传染病。七、输血须知1、 凡含有血细胞的成分制品，一般患者需提前l天预约，急诊患者可随时申请，特别危重患者可电话申请，同时送血标本检查血型。严格掌握输血适应证，按输血程序申请。若不知患者血型，则需送血标本检查血型，然后输血型相同或兼容的血浆。2、 配血申请单和血76、标本标签上各项目填写应齐全无误，对于有输血史和妊娠史的要特别注明，字迹必须清楚易认，否则拒收。3、 输血超过3天，再次输血时应更换血标本方可配血，并常规采用不完全抗体配血，无禁忌后才能输血。4、 取血时应携带取血单，取血者和发血者应共同核对有关资料。取血必须是医护人员，否则不发血。5、 血液一经开启封口，则不能退换和保存。6、 手术预约日期改变，遇有输血反应或患者抢救无效死亡，均应及时通知输血科，以便更改预约日期和统计输血反应。7、 整个输血过程完成后，3天内认真填写输血反应卡并及时将输血情况反馈输血科，以便观察输血质量。 八、临床输血指征1、 红细胞悬液用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正77、常或低血容量已被纠正的患者，低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。内科血红蛋白60g/L或血细胞比容0.2时可考虑输注，ICU病人Hb90100g/L，Hct27%30%可输注。对严重冠心病和肺疾患患者，如出现供氧不足的情况Hct可突破30%。外科血红蛋白70g/L，应考虑输注，血红蛋白在70l00g/L之间，根据患者的贫血程度，心肺代偿功能，有无代谢率增高以及年龄等因素决定。2、 血小板用于血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现的患者。外科血小板计数正常1.5倍，创面弥漫性渗血时，患者急性大出血输人大量库存全血或红细胞悬液后(出血量或输血量相当于患者自身血容量)，病史或临床过程表现有先天性78、或获得性凝血功能障碍时输用。一般需输入l0l5ml/kg体重新鲜冰冻血浆。4、 新鲜液体血浆主要用于补充多种凝血因子缺陷及严重肝病患者。5、 普通冰冻血浆主要用于补充稳定的凝血因子。不伴有贫血的烧伤早期以及某些内科、儿科疾病引起的血容量减少，以丧失水分或血浆为主，要根据情况输用晶体液，血浆，白蛋白。大面积烧伤,、肝硬化、慢性肾炎、肠瘘等低血浆蛋白血症的患者，当血浆总蛋白低时，可输用。6、 洗涤红细胞用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分（如补体、凝集素、蛋白质等），包括对血浆蛋白过敏，自身免疫性溶血性贫血患者，高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿症的患者。7、 冷沉淀79、主要用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病(VWD)，纤维蛋白原缺乏症及因子缺乏症患者。严重甲型血友病需加用因子浓缩剂。8、 全血内科用于急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状，血红蛋白100g/L以保证足够的氧输送。 只要纤维蛋白原浓度大于0.8g/L，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可维持正常。即便患者血液置换量达全身血液总量，实际上还会有1/3自体成分（包括凝血因子）保留在体内，仍然有足够的凝血功能。应当注意，休克没得到及时纠正，可导致消耗性凝血障碍.FPP的使用，必须达到l0l5ml/kg,才能有效。禁止用FPP作为扩容剂，禁止用FFP促进伤口愈合。 九、安80、全输血操作规程1、 临床医师根据患者病情需要，认真填写输血申请单，与患者或亲属讲清利害关系后，签署输血治疗同意术，由护士核对患者资料，原始血型,Rh血型后采集防凝血样送输血科备血，血样要保证准确无误并符合配血要求。如患者为第一次输血，备血时应检查血型鉴定,抗体筛检和输血前检查；原来输过血的患者，血型鉴定不需检查，但上次输血超过7天，应检查抗体筛检，如为第二次入院，应检查全部项目。2、 护士到输血科取血时，应与输血科工作人员认真核对输血资料。(1) 患者姓名、科室、病房、床号、血型。(2) 献血者姓名、血液编号、血型。(3) 血液容量、采集日期、有效期。(4) 血液外观检查标签完整性，供血单位，81、条形码，血袋完整性，有无明显凝块，血液颜色异常，有无溶血等。 (5) 交叉配血试验结果。(6) 以上核对完成后，发配血人员及取血人员共同签字后取血。3、 血液自输血科取出后，运输过程中勿剧烈震动，以免红细胞破坏引起溶血。库存血不能加温，以免血浆蛋白凝固变性，根据情况可在室温下放置152Omin，放置时间不能过长，以免引起污染。4、 输血前由两名护士核对患者资料，输血报告单，交叉配血试验结果，血袋完整性，血袋标签内容，血液外观进行再次核对后备输。5、 至患者床前输血时，再次核对患者资料，呼唤患者姓名以确认受血者。如果患者处于昏迷，意识模糊或语言障碍时，输血报告单不能确认患者，就需要与其亲属共同进82、行确认，或确认患者手腕上的标识。6、 核对及检查无误后，两名护士签字，遵照医嘱，将血液轻轻混匀后，严格按照无菌操作技术将血液或血液成分用标准输血器输给患者。7、 输血通道为独立通道，不能同时加入任何药物输用。如输用不同供血者的血液，应用生理盐水冲净输血器后，再输另外一袋血液。8、 输血时要遵循先慢后快的原则，输血开始前15分钟要慢，每分钟约20滴，并严密观察病情变化，若无不良反应，再根据需要调整速度。一旦出现异常情况应立即减慢输血速度或停止输血，及时报告临床医师，用生理盐水维持通道.若无不良反应，输血完毕后将输血器材毁形消毒处理。9、 若疑为溶血性输血反应，应立即停止输血，通知临床医师和输血科83、，进行积极治疗抢救的同时，进行必要的核对、检查，保留输血器及血袋，封存送检。10、 血液为特殊制品，如不立即输用，及时送输血科保存，不能保存在科室，血液出库后不能退回。血液一经开封不能退换。11、 输血结束后，认真检查静脉穿刺部位有无血肿或渗血现象并作相应处理。若有输血不良反应。应填写反应卡反馈输血科。按有关规定进行处理；若无输血不良反应，将有关输血记录，输血报告单，输血治疗同意书存入病历。(二十二) 临床输血用血制度1、 临床医师(1) 熟悉采供血机构所提供的血液及其成分的规格、性质、适应症剂量及用法。(2) 用血前主管医师艳把输血治疗指征，告知患者及家属输血目的、不良反应和可能发生的传染性84、疾病，签写输血同意书（住院患者的输血同意书随住院病历保存，门诊患者的输血同意书由输血科保存），并在病程中记载。(3) 为每位受血者进行输血前传染病指标检测：乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒、艾滋病抗体。(4) 主管医生认真逐项填写输血申请单（不得漏填），明确输血成分和目的。(5) 在输血前、中、后对患者做好检测工作，严密观察输血过程中的病情变化，如有异常反应，立即停止输血并查明原因，做出相应处理。严重的输血不良反应要及时向输血科及医护部报告，所有输血不良反应及处理经过均应在病历中详细记录。(6) 输血治疗时，对输血的疗效做出评价，还应防止可能出现的迟发性溶血反应。2、 临床护士(1) 确定输血后，85、医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室、门急诊室、床号、血型和诊断，采集血样。(2) 由医护人员或专门人员，至少提前1天将受血者血样与输血申请单送交输血室（血库），做血型鉴定及交叉配血试验（急诊例外），且双方应进行逐项核对；(3) 受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。(4) 输血前2名医护人员核对交叉配穴试验报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损及渗漏，血液颜色是否正常、有无溶血、浑浊、凝块等，准确无误后方可输血。(5) 输血时，有两名医护人员带病历一起到患者床旁核对受血者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊病室、床号、血型等，确认与配血报告86、相符，再次核对血液后，按照无菌操作技术，用标准的输血器进行输血。(6) 取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物。(7) 输血前后由静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，由静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。(8) 输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，输血开始前15分钟要慢（每分钟2毫升）。严密观察受血者有无输血不良反应，如果出现异常情况应及时处理：减慢或停止输血，由静脉注射盐水维持静脉通路；立即通知 值班医师和输血室值班人员，及时检查、治疗和抢救，做好详细记录，并将原87、袋余血妥善保管直至查明原因，必要时及时上报医护部。(9) 输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应汇报单，并返还输血室保存。输血室每个月统计上报医护部。(10) 输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血室，至少保存1天。(二十三) 科室抗菌药物临床应用管理规定抗菌药物是临床应用最广泛的药物之一，在抗菌药物挽救了许多患者生命的同时，也出现了由于不合理应用带来的不良后果，为不断加强对抗菌药物的应用管理，根据卫生部抗菌药物临床应用指导原则和安徽省抗菌药物合理使用指导原则，结合本科实际，制定本规定。一、基本原则1、 在科主任指导下，科室成立科抗菌药物88、管理小组。抗菌药物管理小组定期对全科抗菌药物的应用情况进行检查，并开展合理用药的培训与教育，督导本科临床合理用药工作。科室将合理使用抗菌药物纳入医疗质量和综合目标管理考核。2、 严格掌握抗菌药物的使用指征，只有确诊为细菌、真菌、衣原体、支原体等的感染应用抗菌药物，缺乏以上微生物感染的证据及病毒性感染者，均不得使用。3、 加强标本的送检工作，积极开展感染病原学检查及药敏试验，以便查明病原菌，有目的用药。对病情不允许等待时，可依临床病情和可能的病原体及本地和本单位抗菌药物耐药情况等进行经验治疗，一旦获得培养结果，则应参考药敏试验结果与病人情况调整用药方案。要求住院患者标本送检率达70%，检验科定期89、公布我院药敏试验结果供临床参考。4、 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。对于有基础疾病的患者及免疫功能低下者，应选用杀菌剂。5、 抗菌药物品种不宜频繁更换，一般患者应观察72小时，重症患者一般观察48小时后，可进行必要的药物品种与方案的更替。6、 为了减少药物相互作用而引起的不良反应，应该严格掌握联合应用抗菌药物的指征。7、 按规定执行围术期预防应用抗菌药物的指导原则，做到术前0.5-1小时用药，缩短术后用药时间。8、 加强抗菌药物使用中的不良反应监测，及时发现并妥善处置，同时认真填写药品不良反应报表，上报药剂科。9、 努力学习，熟悉抗菌药物的药效学特性及理化性质、90、药代动力学，做到科学合理使用，尤其是对特殊人群的合理使用。10、 医保患者使用抗菌药物，严格按城镇职工基本医疗保险药品目录的规定和限制使用范围执行。对药品目录以外临床需要的抗菌药品使用应严格控制，病情确实需要需经科主任审批，征得患者同意并签定超基本医疗保险服务范围医患协议书后，方可使用。11、 加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励二、抗菌药物分线管理原则按安徽省卫生厅制定的抗菌药物分线使用的品种，规范各级医师使用抗菌药物的范围。要求各级医师严格按以下要求使用抗菌素。(一) 抗菌药物分线原则1、 第一线药物：疗效肯定、毒副作用小、价格合理、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用。2、 第二线药物：91、疗效好，但毒副反应相对较大或价格比较昂贵的药物，应控制使用。3、 第三线药物：疗效好、价格昂贵或新药需倍加保护者或临床资料不足的抗菌药物，应严格控制使用。(二) 抗菌药物分线使用管理1、 根据病人病情需要，按临床治疗用药方案需要二线药物治疗时，应由主治医师以上医师同意后方可使用。2、 根据病人病情需要，按临床治疗用药方案需要三线药物治疗时，应由副主任医师以上医师或科主任同意后方可使用。3、 下列情况可直接使用二线以上药物进行治疗，但当细菌培养及药敏试验证实第一线药物有效时仍应使用第一线药物。（1）感染病情严重者如：败血症、感染性休克；中枢神经系统感染；经心肺复苏存活之病人；脏器穿孔者；感染性心92、内膜炎；严重的蜂窝组织炎；重度烧伤及其他重症感染者。（2）免疫状态低下病人发生感染时，包括接受免疫抑制剂治疗；接受抗癌化学疗法；WBC1109/L或中性粒细胞0.5109/L；艾滋病病人。(三) 抗菌药物使用分线见附表附表： 抗菌药物使用分线分类 一线抗菌药物 二线抗菌药物 三线抗菌药物 青霉素类 青霉素、氨苄西林、苯唑西林、氯唑西林、哌拉西林、阿莫西林-克拉维酸钾*、阿莫西林、苄星青霉素、普鲁卡因青霉素、青霉素V钾 阿莫西林-双氯青霉素、美洛西林、阿洛西林、替卡西林、他唑西林、氨苄西林-氯唑西林、氟氯西林、 哌拉西林+他唑巴坦头孢菌素类 头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢克洛 头93、孢硫眯、头孢呋辛、头孢替安、头孢噻吩、头孢唑啉+舒巴坦、头孢孟多酯 头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶、头孢克肟、头孢哌酮-舒巴坦钠、头孢匹罗、头孢吡肟、头孢地嗪、头孢哌酮+他巴唑、头孢定尼、头孢唑肟、头孢噻肟+舒巴坦、头孢他美酯其他-内酰胺类 托西酸舒他西林氨曲南、头孢西丁、头孢美唑 拉氧头孢、氟氧头孢、帕尼培南/倍他米隆、美罗培南、亚胺培南-西司他汀氨基糖苷类 庆大霉素、链霉素、阿米卡星 奈替米星、大观霉素、卡那霉素、妥布霉素 氯霉素类 氯霉素 大环内酯类 红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺旋霉素、吉他霉素、乙酰吉他霉素（安吉含片）、克拉霉素、阿奇霉素、罗红霉素 四环素类 多西环素 四环素类喹94、诺酮类吡哌酸、诺氟沙星、氧氟沙星、左旋氧氟沙星 培福沙星、司帕沙星、克林沙星、环丙沙星莫西沙星、加替沙星、洛美沙星呋喃类 呋喃妥因、呋喃唑酮 磺胺类SD、SMZ-TMP、磺胺脒 抗真菌类 制霉菌素、大蒜素 伊曲康唑、咪康唑、氟胞嘧啶 氟康唑其他类 甲硝唑、林可霉素、利福平、异烟肼、磷霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇 克林霉素、替硝唑、多粘菌素B、对氨基水杨酸钠、利福喷丁、奥硝唑多粘菌素E*、（去甲）万古霉素、替考拉宁、两性霉素B、注：*：口服为一线药物，静脉用药为二线药物。 *：口服儿科可做一线药物。 第五项、产科规范化建设制度(一) 产儿科合作制度依据上级文件精神，为提高围生保健水平，降低窒息、早产95、及其并发症发生率，降低婴儿死亡率及儿童死亡率，加强产儿科医生产前、产时及产后各时期的密切合作，特制定本制度。1、 高危孕妇定期会诊制度：对高危孕产妇,当宫内条件不适宜胎儿生存,并威胁到孕妇生命安全时,根据医院现有技术力量，产科与儿科医生共同协商，决定使胎儿及时娩出还是宫内转运。2、 产儿科每周交班会：为了使新生儿医生掌握孕妇,尤其是高危孕妇的情况,做好新生儿出生后的观察, 产儿科的医生与护士长每周定期召开一次交班会,对重点的孕产妇情况进行通报,使儿科医生掌握即将出生的高危胎儿情况,做好相应的准备措施同时将高危新生儿的情况及时汇报给产科医生。3、 所有高危孕产妇分娩时均有儿科医生到场，24 h随96、叫随到，做好复苏和抢救准备，并做好及时转运准备。4、 儿科医生坚持每天到产科查房，密切观察新生儿生命体征的变化，及时发现新生儿异常情况及时处理，发现危重儿及时会诊治疗，及时阻断了新生儿疾病的发展，必要时转院。5、 对新生儿分娩后重点观察4小时,尤其是 Apgar评分低、母有糖尿病、母亲产前曾有发热或有胎膜早破史等新生儿,避免母婴同室内新生儿急症的发生。儿科医生对母婴同室的婴儿进行每日的体检,定期巡视病房,定期培训母婴同室护理人员,并与产科医生及护理人员及时交流产妇及婴儿情况,共同管理。6、 儿科要配合产科做好产妇及家属的工作。对有产科合并症的婴儿酌情配合产科医生做好宣教工作,如产钳后皮肤损伤、97、血肿、轻度HIE等，儿科医生协助产科做解释工作，尽量不给家属增加思想负担，甚至配合产科做好上门随访，儿科成为产科医生坚强后盾。7、 加强培训医护人员的窒息复苏、新生儿常见疾病的早期诊断、新生儿护理等知识。(二) 产后访视制度1、 产科应对在医院分娩的产妇安排专人负责产后访视工作。2、 产妇分娩住院期间，医生应随时进行访视（每天巡视检查不得少于6次），对产妇和新生儿进行认真的询问和检查，及时发现产后危险因素，确保产后母婴安全。3、 产后访视一月内不得少于3次，访视时间：产后7天、14天、28天。 4、 产后访视内容：了解产妇一般情况，包括精神、饮食、睡眠、大小便、血压、体温等，检查子宫硬度及有无98、压痛、会阴伤口愈合情况、观察恶露量及性状；了解乳汁分泌情况，指导产妇正确哺乳、鼓励母乳喂养46个月；指导产褥期卫生，防治产后并发症。5、 新生儿访视：观察一般情况，进行全面检查（包括体温、体重、肚脐观察、黄疸测试及全身各部位检查）；指导计划免疫、新生儿护理及科学育儿。6、 产后访视时应对产妇进行生殖健康教育和科学育儿知识教育，为产妇提供计划生育咨询指导和技术服务。7、 认真填写好产后访视记录，详细记录检查所见的产妇和婴儿情况。(三) 产前检查制度1、 对怀孕妇女做到早发现、早检查、早登记。2、 所有的孕妇应建立孕产妇保健手册，进行孕产妇保健系统管理；发现未建立孕产妇保健手册的孕妇，应及时嘱其到99、辖区内的社区卫生服务中心建立孕册。3、 对孕产妇进行孕早期卫生保健知识指导、提供卫生、营养、心理方面的医学帮助，告知孕期注意事项、避免接触各种有毒有害物质，逐步开展优生筛查。4、 做好孕产妇的艾滋、乙肝、梅毒的母婴阻断工作，开展艾滋的咨询检测工作及梅毒、乙肝的检测工作，发现阳性产妇及时上报个案卡及报表，做好随访工作。5、 产前检查时要按照孕产期危险因素评分表进行高危因素筛查评分，并填写好孕产妇保健手册。对发现高危因素或有异常症状的孕妇及时随诊、指导或转送上级医疗保健单位诊治，并列入高危孕妇个案管理，做好资料的保管。6、 孕12周、16周、20周、24周、28 周、30周、32周、36周、37周100、38周、39周、40周各进行一次产前俭查，每个孕妇至少5次以上，高危孕妇应酌情增加产前检查次数，出现异常情况及时处理。7、 高危孕妇或边远地区孕妇婴提前待产，有临产征象：腹痛、破水、见红等情况时应立即持孕产妇保健手册呐医院住院分娩。(四) 高危筛查转诊制度1、 高危孕产妇筛查制度 所有的孕妇应在当地村卫生室（所）或乡级以上医疗保健机构建卡（册），建卡（册）时特别强调要询问既往难产吏、生育史、内、外、妇科病史。医疗保健机构在产前检查时必须做心、肝、肾、血液等内科病史的采集和检查，同时要认真做规范的产前检查和记录，早期发现妊娠并发症和合并症。 产前检查要按照高危孕产妇评分标准进行高危筛查，评分在101、1 0- 30分以上者到县级以上机构分娩。2、 高危孕产妇首诊制度 医疗保健机构对高危孕产妇要实行首诊负责制，发现高危孕产妇要建档管理专人负责，早期干预，及日寸转诊，避免诊治延误。3、 高危孕产妇逐级报告制度 村级发现高危孕产妇及时报告乡（镇）卫生院；乡（镇）卫生院负责管理全乡（镇）高危孕产妇，及时将评分在1 0分以上者报县妇幼保健院，对高危孕妇进行动态管理；县级医疗机构定期报告给县妇幼保健院进行动态管理。4、 高危孕产妇追踪随访制腰 县级妇幼保健机构负责将筛查出的高危孕产妇及时反馈到孕产妇所在的乡（镇）卫生院； 乡级妇幼保踺人员定期下村跟踪随访高危孕产妇。5、 高危孕产妇护送转诊制度 负责转102、运的医务人员和接诊人员应有在转运途中初步急救的能力，转珍时要使用高危孕产妇转诊及反馈通知单。乡（镇）卫生院一旦识别出高危孕产妇后应及时上转。上级急救中心要及时向下级单位反馈转诊病人的诊断、治疗、处理、结局等信息，评价转诊是否及时和延误，并指导和纠正不正确的处理方法，不断提高转诊的效率。(五) 产程技术操作常规一、第一产程的处理常规：认真细致地观察产程，发现异常及时处理。 1、 定时连续观察宫缩持续时间、强度、规律性、以及间歇时间，并记录。2、 胎心：于潜伏期在宫缩间歇每隔 12 小时听胎心一次，活跃期每 1230 分钟听胎心一次。胎心率120 次分或160 次分均提示胎儿缺氧，应查找原因，立即103、给产妇吸氧，改左侧卧位。 3、 宫口扩张及胎头下降： 宫口扩张曲线将第一产程分为潜伏期和活跃期潜伏期是从规律宫缩开始至宫口扩张 3 厘米，约需 8 小时，超过 16 小时称为潜伏期延长。活 跃期指宫口扩张 310 厘米，约需 4 小时，超过 8 小时称为活跃期延长。胎头于 潜伏期下降不明显，于活跃期下降加快，每小时下降 0.86 厘米，可作为分娩难易 程度的指标之一。4、 破膜：一旦破膜应立即胎心，观察羊水性状、颜色和流出量，记录破膜时间。若先 露为头，羊水呈黄绿色，应立即进行阴道检查，注意有无脐带脱垂，并给予处理； 若羊水清，胎头尚浮需卧床；破膜超过 12 小时尚未分娩者，酌情给予抗生素。5104、 血压：每隔 46 小时测一次，若血压升高给与相应处理。6、 饮食：少量多次饮食，高热量易消化食物，摄入足量水分。7、 活动与休息：临产后，若宫缩不强，未破膜，可在病室内适当活动。若初产妇宫口近开全，或经产妇宫口已扩张 4 厘米时应卧床并左侧卧位。8、 排尿与排便:临产后，鼓励产妇每 24 小时排尿一次。初产妇宫口扩张4 厘米、 经产妇2 厘米时，应行温肥皂水灌肠。9、 肛门检查：宫缩时行肛检，次数不应过多。10、 阴道检查：应严密消毒下进行。二、第二产程处理常规1、 密切监测胎心：每 515 分钟听一次。2、 指导产妇屏气用力：正确运用腹压，方法是让产妇双足蹬在产床上两手握住产 床把手，一105、旦出现宫缩，先行深吸气屏住，然后象解大便样向下用力屏气以增 加腹压。若第二产程延长，应及时查找原因，避免胎头长时间受压。3、 接产准备：经产妇宫口扩张 4 厘米且宫缩规律有力时，应将产妇送至产室，仰 卧于产床上清洗并消毒外阴，接产者按无菌操作准备接产。 4、 接产要领:保护会阴的同时，协助胎头俯屈，让胎头以最小颈线在宫缩间歇时 缓慢地通过阴道口，胎肩娩出时也要保护会阴。 三、第三产程的处理常规：1、 新生儿的处理：清理呼吸道；阿普加评分；处理脐带；处理新生儿. 2、 协助胎盘娩出：切忌在胎盘尚未完全剥离前用手揉按、下压宫底或牵拉脐带； 3、 检查胎盘胎膜；4、 检查软产道，若有裂伤，应立即缝合106、； 5、 预防产后出血；6、 观察产后一般状况。(六) 例会制度1、 医院定期召开妇幼保健医生例会。由妇产科主任主持，产科医生、护士长参加，院长、主管妇产科工作的副院长、列席参加。主要是传达上级妇幼保健工作方针政策，督促、指导院内孕产妇保健工作，统计院内妇幼卫生信息，开展业务培训2、 医院妇幼保健人员每月按时参加区级及市级妇幼保健工作例会上报医院妇幼卫生的统计信息，参加业务培训(七) 报表制度1、 专人负责妇幼卫生信息的收集、上报、存档2、 及时上报上级妇幼保健机构需要的各种报表，月报每月5号前上报区妇幼保健站，年报每年的10月10号前上报3、 做好质控工作，保证报表质量(八) 登记制度1、 107、登记内容包括门诊登记、产前检查登记、高危孕产妇管理登记、HIV监测登记、新生儿疾病筛查登记，登记内容要求准确、真实。2、 登记由妇幼保健科负责，并及时上报医院管理部门。3、 由专人负责，责任到时人，及时交接，确保登记制度落实。4、 科室负责人要定期检查、核实相关数据和登记内容，确保做到“三无登记”，即无漏登、无错登、无混登。(九) 助产人员培训制度1、 为了深入贯彻中华人民共和国母婴保健法实施办法及努力实施“降消”项目， 提高我院助产技术服务质量，医院对从事助产技术服务人员每年必须按规定参加医院及上级卫生行政部门组织的业务知识培训。2、 培训内容：产科急救基本知识、技能和技术规范，正常产程处理108、及转诊过程中基本急救技能；新生儿急救的处理；高危孕产妇转诊技术。3、 培训方式：(1) 医院每年组织本院的助产技术服务人员培训四次，每季度一次常规培训。(2) 每年选送1名从事助产技术服务的业务骨干到上级医院进修学习，学习内容以规范化产科技术服务开展为主。(3) 按要求参加卫生行政部门组织的继续医学教育。出生医学证明管理制度1、 在分管院长和主任的领导下，指定专人负责出生医学证明发放工作，并实行计算机管理。2、 凭单位介绍信到妇幼保健所领取出生医学证明。3、 出生医学证明领取后，由专人负责登记入帐和保管。4、 凡本院出生的新生儿，凭新生儿姓名、父母双方身份证领取出生医学证明。5、 出生医学证明109、遗失者，凭助产单位出具新生儿出生医学情况的证明、母亲所在单位、街道办事处出具的证明、派出所证明到卫生局审批后到统一到当地妇幼保健机构补发。6、 每月核对领取数、发放数、补发数、作废数。7、 执行阜阳市卫生局关于出生医学证明的有关管理规定。出生医学证明补发手续1、 新生儿父母双方的共同签字申请书；2、 凭分娩医院出具的新生儿相关记录；3、 新生儿母亲所单位或乡（镇）政府、街道办事处出具的证明；4、 新生儿父母户籍所在地派出所出具的是否入户籍的证明；5、 新生儿父母亲的户口簿、身份证；6、 到所属卫生行政部门审批盖章后，统一到当地妇幼保健机构领取补发的出生医学证明。7、 特殊情形的婴儿出生证补发要110、求按阜阳市卫生局有关文件精神执行。出生实名登记管理制度1、 在我院“出生实名登记管理领导小组”的领导下，产科病房及产房为出生实名登记责任科室。2、 在起接收孕产妇住院分娩时，要检验妇产妇及配偶的有效身份证件和生殖保健服务证或生育证。3、 认真填写安徽省出生医学登记表，对少数特殊对象，如未婚生育者，在做好保密工作的情况下，也必须实名登记，对拒不提供真实情况者，必须及时通报区计生部门，如发现提供虚假身份证明着，应在登记表备注栏里加以注明。4、 科室必须在每月三号之前将安徽省出生医学登记表一式两份上报院办并及时向颍泉区妇幼保健所上报上月登记表。5、 按照“颍泉区人口和计划生育综合治理目标管理责任书”111、的要求，对科室负责人实行责任追究制，对弄虚作假者，按照计划生育有关规定给予处罚。对不按时、不认真进行信息通报的，将追究有关责任人的责任。资料信息管理制度一、 医疗文件管理制度医疗文件是病人在住院期间的各种检查、诊断、治疗与护理的重要记录，是医疗教学科研积累的有价值的原始资料，它不仅是卫生机关的统计材料，也是检查医疗护理质量的重要依据和法律依据，因此必须加强管理。1、 由病房护士长负责管理，护士长不在时由主班护士负责管理。各班护理人员均须按管理要求执行。2、 住院期间的医疗文件要求定点有数，病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处。3、 病人不得自行携带病历出科室112、，外出会诊或转院时，只许携带病历摘要。4、 病人或家属须复印病历，护理人员要立即报告科主任及护士长，按医院规定执行。5、 病人出院或死亡之后，病历须按规定排列整齐，由病案室负责保管。6、 病房交班报告本须按要求记录，全部用完后必须妥善保存一年，以备查阅。7、 护士长定期查阅体温单、护理记录单等的书写是否符合要求。二、 产房按市卫生局要求建立分娩登记本，每一项内容均须如实填写，护士长、主班负责检查记录是否齐全。用完后由护士长统一保管。三、 建立精密仪器使用登记本如B超、胎心监护仪、多功能治疗仪、心电监护仪等。四、 建立出入院登记本、新生儿出生登记本、新生儿疾病筛查登记本、新生儿乙肝疫苗及卡介苗接113、种登记本，并有专人负责检查，护士长统一保管。五、 建立健全各种质量检查本如质量管理、护理查房、热线咨询电话记录本、护理缺陷登记本等。六、 设专人负责本科孕产妇、围产儿死亡及出生缺陷儿的资料收集与报告工作。1、 建立出生缺陷登记，登记凡孕满28周至出生后7天的缺陷儿（包括活产、死胎、死产）。2、 建立孕产妇死亡登记制度，凡妊娠开始至产后42天内死亡者24小时电话告妇幼保健所，并在一周内将登记表报妇幼保健所。3、 及时与儿科联系，了解转儿科治疗的新生儿情况，并做好围产儿出生缺陷、死亡登记；收集非本院出生围产儿缺陷、死亡报表。4、 每月8日前完成月报的上报。七、 信息管理制度1、 严禁非本科室人员使114、用产房及本病区计算机。2、 未经允许不得拷贝、删除、修改科室计算机内的信息。3、 未经允许严禁使用各种软盘、光盘等自带工具，防止病毒侵入。4、 建立信息系统运行记录，掌握每日运行情况。5、 严禁在计算机上完各种电脑游戏、聊天等与工作无关的操作。6、 下班后及时关机，定时清除设备灰尘。产科定期质量检查制度1、 实行科主任负责制，医疗工作实行三级医师负责制和毕业三年内住院医师24小时负责制。按照产科建设标准配备各级各类产科工作人员、产科设备及设施和药品，建立健全产科工作制度、人员职责以及各种登记及抢救程序。2、 成立院内产科抢救组织及院、科产科质量管理员，定期召开会议，评价产科工作。3、 实行产科115、行政查房制度，由分管业务院长、医务科主任牵头，每季度1-2次，协助各方关系，及时解决工作中存在的问题，督促检查产科工作。4、 严格执行产科人员和助产技术准入制度，产科人员除取得执业医师证外，医生和助产（师）士还应该取得母婴保健技术考核合格证书方可从事产科服务。5、 加强对产科人员的业务培训，严格执行继续医学教育管理方法，实行学分制管理，有计划安排医师进修、学习、参加学术会议，以提高起学术水平。积极引进和推广产科服务新技术，以提高产科质量。6、 严格执行三级医师查房制度。主任医师每周查房1-2次；住院医师坚持每天早晚查房，危重和手术后病人随时巡回。新生儿科医师实行新生儿查房制，产科医生对产妇的查116、房和诊治。7、 实行产科危重病人请示、报告制度。发现危重孕产妇，住院医师要及时报告主治医师和科主任，科主任接到通知后，应及时奔赴抢救现场，指挥抢救工作。必要时报告院产科抢救组织，以协调各科，组织抢救。8、 认真贯彻执行各项工作制度，新入院病人24小时内完成病历书写。按时查房、书写病程记录，对危重疑难病人及时组织会诊、讨论。坚持重大手术审批、术前讨论制度。做好交接班，严格实行医生、护士每班值班、交接班制度。住院医师应对孕产妇进行床头交接，二线医生对高危孕妇要进行床头交接；特殊情况个别交接；交接时应对孕产妇的胎心、产兆、产程进展、高危因素变化等情况进行详细检查，并如实记录、签字。科主任应对交接班情117、况进行检查和监督。严防医疗事故发生。9、 认真实施促进母乳喂养措施，严格遵守国际母乳代用品销售守则。10、 认真执行岗位责任制，严格工作程序，严禁擅离职守。11、 认真执行各项医疗、护理技术常规，认真做好带教实习工作。积极开展产时服务新模式。12、 努力完成医疗质量及工作效率指标。科室每年对每个工作人员进行一次业务考核。附：服务质量标准1、 危重孕产妇抢救成功率85%2、 子癫痫抢救成功率95%3、 度会阴撕裂发生率为04、 剖宫产率30%5、 新生儿死亡率56、 医疗事故发生率为07、 妊高症性心脏病抢救成功率85%8、 三基考试合格率为100%9、 病历合格率100%10、 一级护理合格率118、85%孕产妇、围产妇儿死亡及出生缺陷儿报告制度1、 在科主任的领导下，设专人负责本科孕产妇、围产儿死亡及出生缺陷儿的资料收集与报告工作。2、 登记凡孕满28周至出生后7天的包括死产、死胎、新生儿和出生缺陷儿。3、 建立孕产妇死亡登记制度，凡妊娠开始至产后42天内死亡者24小时内电话报告妇幼保健所，并在一月内将登记表报妇幼保健所。4、 及时与儿科联系，了解转儿科治疗的新生儿情况，并做好围产儿出生缺陷、死亡登记；收集本院出生围产儿缺陷、死亡报表。5、 每月8日前完成月报的上报。6、 及时做好出生缺陷、死亡的汇总、补漏、上报工作。7、 具体负责人在报表前必须对上报的所有数据进行检查和核实。污物处理制119、度一、基本原则1、 医院污物实行就地分类袋装，分别处理。2、 污物处理应作记录，有据可查。3、 传染性污物必须置于密闭容器内运送并及时焚烧。二、实施办法1、 传染性污物装入黄色塑料袋，及时焚烧处理。主要包括：(1) 传染性病原体的培养物和贮存物（含微生物室所有培养物）。(2) 病理性污物，包括人体组织、器官、肢体、胎盘、胚胎、实验动物实体组织。(3) 污染的实验室污物。(4) 与血及伤口接触的石膏、绷带、敷料、手套等。(5) 丢弃的生物制品（如血清、疫苗）。(6) 难以消毒和毁形的污染性一次性医疗用品。如血袋、引流袋、引流管、注射器。2、 锐器入盒，焚烧处理。包括一次性注射枕头、穿刺针、头皮针、刀片等。3、 一次性医疗用品用后毁形，放专用黄色垃圾袋。4、 生活垃圾装入黑色塑料袋中，按市政垃圾处理办法处理。