1、医院医务科医疗质量督查工作管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 医疗质量督查制度1、由医务科组织相关人员（医疗组成员）每月进行一次医疗质量检查，存在问题及时反馈各科，进行整改。2、科质控员、科主任对本科医疗质量进行自查，对每份病历认真检查、评分，存在问题及时整改，将整改情况以书面材料向医务科每月汇报一次。3、医务科经常下科室进行医疗质量监督，检查存在问题及时反馈。4、由医务科组织相关技术人员进行业务培训，培训内容：江西省病历书写基本规范实施细则，并组织考试，考试成绩纳入个人技术档案。5、定期进行医疗质量检查考核，2、考核结果与职称评聘，评优晋级和奖金等直接挂勾。6、对屡教不改者，按医院劳动纪律管理条例进行处罚。医疗质量管理制度1、全院的医疗质量管理方案、计划及措施由医院质控办负责制度和组织实施。医疗质量的考核每季度进行一次。2、医院“中医病案管理委员会”专门负责病案质量控制，对病案实行自控负责，对病案实行自控、科控和院控三级负责制。自控由书写病案的医生对病案进行评分。科控由科质控小组负责、院控由质控办负责。3、各科室设立质控小组，负责按照全院统一制定的质量管理方案检查、分析本科室存在的医疗质量问题，提出改进措施，协助科主任抓好科室的医疗质量。医疗质量管理委员会工作制度及职责1、医疗质量管理委员会工作会议由3、主任主持召开，每季度召开一次，应有会议记录。2、制定年初工作计划，管理方案及措施的落实。3、对医疗质量的监督检查每月进行一次，存在问题以书面材料反馈各科进行整改。4、医务科经常下科室督促检查医疗质量和医疗安全，存在问题及时纠正。5、由医务科组织每季度举办一次业务培训班，并组织考试，考试成绩纳入个人技术档案。6、对归档病例每季度进行一次考评，将考评结果反馈各科，指出整改措施。7、组织各科认真学习病历书写规范及相关法律法规知识，各科应有学习记录。8、每季度主办一次各科质控员的培训工作，并进行考核。9、负责监督检查医疗、药品管理工作情况，发现问题及时和有关科室联系解决。病案管理委员会工作制度及职责14、病案管理委员会工作会议由主任主持召开，每年不少于2次。2、制定病案管理方案，要求病案七日内归档，按病案书写要求，各项填写字迹清楚，填写及时，项目齐全，页面整洁，方可归档。3、组织各临床医技人员业务培训，每年不少于二次，进行考试。4、严格执行病案管理制度，病案只限本院人员借阅，不得随意带出病案室，如必须借出时，需由主任医师以上负责医生签字，并负责按时归还。5、外单位借阅病案时需按单位正式介绍信和相关法定证明材料，经医务科批准后方可在病案室内查阅，或病案管理人员陪同复印，并经病案室人员核对盖章均有效。医疗事故年报告制度1、各科室建立医疗事故登记本，由专人负责登记，专人保管。2、医疗事故发生后及时5、报告医务科，同时报告院主管领导。3、各科将医疗事故登记、统计每月向医务科汇报一次。同时由医务科报告卫生主管部门。药事管理委员会工作制度1、药事管理委员会，工作会议由主任主持召开。2、每季应召开一次工作会议，研究有关药品、医用材料工作和组织学习有关药政法规的知识。3、遇有特殊情况，应及时组织召开会议研究处理。4、认真做好会议记录，并专人负责保管。5、药事管理委员会日常工作由药剂科具体负责。6、工作中，遇有重大问题，应及时请示报告。医疗文书书写质量监控制度1、各科临床医师认真学习江西省病历书写基本规范试行实施细则，并认真执行。2、各科质控员对本科的病历针对病历书写要求进行对照自查，存在问题及时纠正6、。3、由医务科组织相关人员对各科病历进行质量检查，存在问题以书面材料进行通报，提出整改措施。4、提高质控员的质控水平，医院举办质控员培训，一年不少于2次，并组织考试。5、各科医疗质量自查情况及整改措施，每月复印一份，交医务科。6、病案要求在7日内归档，有违背者交奖惩委员会按医院劳动管理条例进行处罚。中医院医疗质量管理规章制度汇编医院管理委员会二00四年六月医疗文书书写规范1、病历书写按江西省病历书写基本规范试行实施细则的要求执行。2、病历记录力求通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、整洁、不得涂改、剪贴式伪造、书写医生签全名。3、病历一律用中文书写（无正泽名的病名以及药名可例外）不能用简化字或随意7、字。诊断、手术应按照（LCD-9、LCD-10）手术分类名称填写。4、病历要实事求是地书写，能充分、准确客观反映病情变化和医疗过程。5、住院病员的病历书写要求：（1）入院记录、首次病情记录、上级医生查房记录、会诊讨论记录（含麻醉会诊记录）手术记录（含术前、术中、术后记录）术前讨论记录、麻醉记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、阶段小结、出院小结及转科、转院记录由经治医生书写，日常病程记录由实习医生、进修医生或经治医生书写，带教医生或上级医生修正应用红色笔并签全名生效。（2）病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、治疗过程与效果及下一步诊疗措施（凡施行特殊处理时注明施行方法和时间）上级医生对8、病情的分析诊疗意见和向病员（或其家属）如实告知其病情、医疗措施和医疗风险等内容。必要时告知内容可请病员或家属签字认可。（3）科内或全院性会诊讨论，手术病员的术前讨论、术前小结、手术记录、麻醉记录、术后总结均应详细地填入病程记录内或专用记录单并签字。（4）凡移交病员均由交班医生在移交当天作出交班小结填入病程记录内，接治医生紧接着写接班记录。（5）凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医生必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录，转院记录应由科主任审查签字。（6）各种检查回报单应及时按顺序粘贴好。（7）入院记录应在病员入院后24小时内完成，危重病员应及时完成，如因抢救病员未能及时书写病历，应当在抢救结束9、后6小时内据实补记，并加以注明；首次病程稳定后三天记录一次，危重病员随时记录，病情稳定的慢性病员可每周记录2-3次；阶段小结一般应每月一次；死亡记录应在病员死亡后6小时内完成；出院小结应在病员出院当日完成并交一份给病员带回。（8）记录时间及急诊检查申请单时间应精确到时、分。（9）病员出院后其住院病历应在规定时间内上交病案室；不得隐匿或销毁。病历质量由经治医生负责，科主任把关。6、门诊病历的书写要求：（1）要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址要认真填写；主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或初步诊断及治疗、处理意见等均需记载病史上，由医师书写签字。（2）每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填写时间。（3）请求他科会诊，应将会诊目的及本科初步意见在病历上写清楚。（4）被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签名。（5）门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。（6）门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。