1、医院经营工作管理制度（医务科、要求等）编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目 录第一章 医务科15医疗质量与安全管理委员会15一、委员会成员15二、工作职责15（一）在院长和业务院长领导下全面管理全院医疗质量运行情况。15（五）向院领导反映医院医疗质量管理工作情况。15三、工作制度15（一）在院长和业务院长领导下全面管理全院医疗质量运行情况。15（四）定期举办不同专业不同层次的专业知识培训。15一、委员会成员16二、工作职责16三、工作制度16（一）按照相关规定加强门急诊、住院病案资料的管理。16（四）加强病案管理工作2、，密切配合临床教学和科研工作的开展。16伦理委员会17一、委员会成员17二、工作职责17（六）制定伦理委员会的各项制度，加强对重点问题的管理力度。17三、工作制度17（一）全面负责我院医学伦理相关工作。17四、组织、调度、协调全院的各项医疗活动。18住院时间超过30天患者管理与评价制度19一、各科室必须严格执行住院患者管理的相关规定。19七、将住院时间超过30天患者的管理纳入医疗质量考核体系。19缩短患者平均住院日的具体措施19一、建立以缩短平均住院日为中心的综合目标管理责任制19（三）将平均住院日列入医院考核体系。20二、落实医院质量管理和持续改进方案，提高诊疗质量，缩短平均住院日20三、开3、展单病种质量管理和临床路径工作20四、落实双向转诊制度20五、重点加强影响平均住院日关键环节的控制措施20（四）积极进行术前检查，缩短术前准备时间。21患者参与医疗安全活动的具体措施21一、医务人员有鼓励患者参与医疗安全活动的责任和义务。21保障患者合法权益管理制度23三、医务人员应尊重患者自由选择和拒绝治疗的权利。23四、医务人员应尊重和维护患者的隐私权。24五、患者有监督自己的医疗及护理权益实现的权利。24护患者隐私权的制度和措施24一、维护诊疗服务中病人隐私权制度24（八）医疗行为当中应避免侵犯病人隐私的下列情况：26二、保护患者隐私权具体措施26（五）对患者隐私权的保护不得违反国家法律4、。27尊重民族习惯和宗教信仰的制度和措施27一、范围27二、措施27出院患者健康教育制度28三、医务人员应评估出院患者的健康教育需求，主要包括以下几点：28四、健康教育内容：28三、“危急值”报告流程29重症医学科医疗管理制度(试行)30一、建设标准30二、工作特点30（四）重症医学科实行封闭式管理。30三、任务30（四）每天24小时、全年每天对社会开放。30四、运行体制30五、工作常规30（一）实行院长领导下的科主任负责制。31（九）定期对重症医学科进行紫外线消毒。31（十一）病人家属一律不准陪护。31六、医师基本技能要求31（一）经过严格的专业理论和技术培训并考核合格。31七、收治范围325、八、重症医学科的收治与转出标准32（一）需严密的呼吸监测或支持治疗的病人。32（二）需要循环支持的病人。33（三）需要神经系统监测和支持的病人。33（一）心跳呼吸骤停33（二）各种类型休克33（三）急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）33（四）重症哮喘34（五）急性冠脉综合征（包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗塞）34（六）急性心功能不全或衰竭34（七）严重心律失常35（八）高血压危象35（九）急性肾功能不全或衰竭35（十）重症胰腺炎35（十一）大出血36（十二）严重创伤、多发伤36（十三）重大高危手术37（十四）重症感染37（十五）严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调37（十六）糖尿病6、酮症酸中毒、高渗性昏迷38（十七）急性中毒38（十八）溺水、中暑、电击（含雷击伤）39（十九）MODS/MOF39（二十）其他急生因素控制，生命体征不稳定患者40九、患者转入、转出、交接制度40（一）患者转入制度40（二）患者转出制度40（三）手术病人转入重症医学科后的交接制度41（四）转出、转入流程41一、认真执行查对制度43二、手术室医生签名43三、送检护士签名43四、手术室核查护士签名43一、新项目的条件43二、新项目的分类44三、新项目申报、审批程序44四、新技术项目评估报告、结题及转化为常规技术45(三)医疗新技术项目结题后，按照常规技术进行管理。45五、医疗新技术项目临床应用的暂停7、评估与停用、复用453、发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；45附件1：开展医疗新技术项目申报表46六、医疗技术分类：48新技术新项目批准临床应用确认表53六、医疗技术分类：57首诊负责制度60三、抢救物品、器械专人管理，定位放置，处于备用状态。62五、危重患者应就地抢救，待病情稳定后方可移动。62十一、严密观察病情变化，及时捕捉病情信息。62四、讨论记录应详实记录在病历和死亡病例讨论记录本中。63一、对确诊困难或疗效不确切病例应及时进行疑难病例讨论。63五、讨论情况应详实记录在病历和疑难病例讨论记录本内。63七、讨论结果要按照要求记录在病历和术前讨论记录本内。64四、查房内容：64病8、历书写基本规范65一、基本要求65（一）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。65二、门（急）病历书写内容及要求65（二）急诊病历书写就诊时间应当具体到分。65三、住院病历书写内容及要求66（八）开具医嘱应具体到分，每行开具一条医嘱。66（十一）出院病人应有出院小结。67三、医师下达医嘱要认真负责，严禁不亲自诊查患者就下医嘱。67十一、开具、执行和停止医嘱必须签全名并注明时间。68一、医师开具医嘱后由护士执行。68五、护士要按照规定认真严格查对医嘱。68口头医嘱制度69六、护士应严格按照医嘱内容准确执行，不得擅自更改。70开具疾病诊断书的规定70二、疾病诊断书由本院注册的执业医师开具9、。70四、疾病诊断书开具时复印一式两份，原件存根，复印件交患者。70七、疾病诊断书加盖诊断专用章后生效。71医疗质量与安全管理和持续改进实施方案71一、指导思想71（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。71二、管理体系71（一）医疗质量与安全质量管理委员会71（二）科室医疗质量管理小组职责72（三）医务人员自我管理73三、医疗质量与安全管理内容73（一）基础医疗质量与安全管理73（二）环节质量与安全管理：73（三）终末医疗质量与安全管理：74四、医疗质量控制目标75（十五）冰冻病理诊断、心电图30分钟。75五、考核方法和奖惩制度76六、医疗质量与安全管理与持续改进76（一）临床医疗10、质量与安全管理与持续改进：76（二）急诊质量与安全管理与持续改进：77（三）病理质量与安全管理与持续改进：77（四）医学影像质量与安全管理与持续改进：78（五）检验质量与安全管理与持续改进：78（六）输血质量与安全管理与持续改进：78（七）其他医技科室质量与安全管理与持续改进：79七、质量与安全管理与持续改进控制办法79（四）医疗质量与安全管理实行责任追究制，检查结果与绩效挂钩。79关键环节、重点部门和重要岗位管理标准与措施79一、急危重病员质量安全管理标准及措施79（一）标准79（二）措施80二、手术（含导管介入）、围手术期安全管理标准和措施80（一）标准80（二）措施81三、有创诊疗操作安11、全管理标准及措施82（一）标准82（二）措施82四、输血管理安全标准82（一）标准82（二）措施82五、急救急诊安全管理标准83（一）标准83（二）措施83六、新生儿科安全管理标准83（一）标准84（二）措施84七、儿科病房安全管理标准84（一）标准84（二）措施85八、内窥镜安全管理标准85（一）标准85（二）措施85九、产房安全管理标准85（一）标准85（二）措施86十、ICU安全管理标准86（一）标准86（二）措施87十一、血透室安全管理标准87（一）标准87（二）措施87单病种质量控制工作实施方案88第一章总则88二、相关临床科室参照本规定实施单病种质量管理控制工作。88第二章单病种质12、量管理制度88七、单病种质量控制指标：89十一、奖罚89第三章单病种质量管理小组职责90抗菌药物动态监测、超常预警和干预制度90二、监测指标90三、预警91四、干预措施91（一）医务科干预措施91（二）抗菌药物管理工作组干预措施92病历书写规范实施细则92第一章基本要求92第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。92第二章门（急）诊病历书内容及要求93第三章急诊留观病历书写内容及要求94第二十七条留观病历管理原则上按住院病历管理，由病案室保存。95第四章住院病历书写内容及要求95第二十九条住院案首页书写规范及要求。95（十二）入院时情况。96（十四）入院后确诊日期：指明确诊断的具13、体日期。96（二十三）切口愈合等级划分如下（见表）。98（二十八）诊断符合情况。99（三十）签名。100（三十七）输血品种，按要求填写。101第三十条入院病历（又称大病历或普通病历）书写格式及要求。102（一）一般项目。102（二）病史102（三）体格检查。105第三十一条入院记录书写规范及要求108（一）入院记录的书写格式、内容及要求108（三）患者入院不足24小时出院记录书写格式、内容及要求。112（四）患者入院不足24小时死亡记录书写格式、内容及要求。112第三十二条病程记录书写规范及要求113（一）首次病程记录。113（二）上级医师查房记录114（三）日常病程记录114（四）疑难病例讨14、论记录115（五）交（接）班记录116（六）转科记录116（七）阶段小结116（八）抢救记录117（九）有创诊疗操作记录117（十）会诊记录117（十一）术前小结118（十二）术前讨论记录118（十三）麻醉访视记录118（十四）麻醉记录119（十五）手术记录119（十六）手术安全核查记录119（十七）手术清点记录124（十八）术后首次病程记录124（十九）出院记录124（二十）死亡记录125(二十一)死亡病例讨论记录126（二十二）病重（病危）护理记录126第三十三条医嘱书要求及内容126第五章打印病历内容及要求128第六章病历内容及排列顺序129第四十五条运行病历参考排列顺序。129（一）体15、温表（按日期顺序逆排）。129（三）住院通知单。129（八）输血申请书及输血记录（两次以上的日期顺序排）。129（一）病历首页。130（三）住院通知单。130（八）输血申请书及输血记录（两次以上记录按日期顺序排列）。130第七章其他131第五十条本规范细则自下发之日起施行。131病历质量管理规定133一、机构组织134二、质控流程134三、病历分级134四、管理措施134一、住院电子病历的建立135二、修改及签字136三、权限设置136四、住院电子病历的打印136一、病历书写136二、病历案安全136三、病历案借阅137四、病案复印137一、贯彻落实国家法律法规和卫生行政部门、医院的规章制度。16、137一、住院病案首页。138三、住院通知单。139八、输血申请书及输血记录（两次以上记录按日期顺序排列）。139一、信息安全保护139二、病案安全防护140三、保管病案的物质条件140一、病案必须经病案室装订、立卷后方可借阅。141六、病案室按照规定收取复印病历资料费用。142一、患者出院后，由医务人员向患者提供病案复印的相关事项说明。142一、麻醉病人风险分级143二、麻醉医师级别与权限143三、授权与再授权办法及流程144四、责任制度144XXXX麻醉医师麻醉资格申请表145五、对医务科每月检查所发现的问题制定整改措施并积极改进。150二、严格按照危重病人抢救制度，积极救治危重患者。1517、2八、严格执行消毒隔离等制度以防发生院内交叉感染。153一、培训考核组织153二、培训对象：154三、培训内容：154四、培训及考核形式154五、管理办法155一、住院诊疗管理内容155二、重症监护病房的组织管理159没有空床或医疗设施有限时的处理制度161一、提前告知，妥善沟通，减少医患冲突161二、合理加床161三、妥善安排好加床患者需要的各种物品162四、保证好加床医护人员配备162五、加快周转162六、严格规范诊疗行为162七、及时进行辅助检查162八、工作流程162四、批准程序及监管规定：163五、新临床指南/规范的培训、执行以及监管163一、目的164二、评估人员资质164三、评估18、的范围164四、评估重点环节164五、评估的记录165六、告知要求165七、评估时限要求165八、注意事项165一、原则上各类知情同意书由患者本人签名。168四、知情同意书应由医师先签署，然后由患者或授权委托人签署。170五、实施手术安全核查的内容及流程。170附件：XXXX手术安全核查流程图171二、手术患者术前必须做好手术部位识别标示。173三、标示需由经治医师进行，术者确认。统一使用不褪色墨水笔。173六、标示方法173一、手术分级174二、手术医师分级175三、各级医师手术权限175四、手术准入176五、手术医师能力评价、再授权管理与流程176六、手术审批权限177附件：1、冀中能源邢19、矿集团总医院医师手术资格申请表178一、手术患者均应进行手术风险评估。182一、术前准备工作183二、手术中工作要求184三、术后管理185四、对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家相关规定执行。186XXXX重大手术审批表187六、“非计划再次手术”的监控管理和上报流程189三、评估患者术中可能出血量，如出血量较大，术前需备血。190八、术者确定应按手术分级管理制度执行。190十、如系重大手术和非计划再次手术，应按相关制度报医务科审批。190一、医嘱查对191二、输血科查对191三、手术查对（含介入或有创操作）192四、药学部查对192五、检验科及实验室查对192六、病理科查对192七、影20、像及核医学查对193八、特殊检查室（脑电图、心电图、心功能、内镜、肺功能室等）查对193九、饮食查对193一、凡遇疑难、危重病例，需要他科协助诊治的，应及时申请会诊。193XXXX常规会诊流程195三、节假日及夜间外出会诊的，应报医院总值班。197十四、新开展的技术项目还应当按照医院的相关规定进行审批备案。199一、规范填写病理标本送检单200二、标本采集、运送及交接的制度流程200三、不合格标本处理制度和程序200四、病理科收到标本后应及时操作检查201二、经治医师应和转入科室联系床位及确定转出时间。201六、转入科室医护人员应及时诊查患者、下达医嘱并书写转入记录。201六、转院前应完善各种21、病历资料。住院患者应当办理出院手续。202八、患者转院必须获取患者或家属同意并签署谈话记录。202五、转入科应及时诊治或抢救转科病人，写好接收等记录。204六、向患者说明办理出院手续以及复印病历的相关事项。204八、急危重症及预约手术等患者在符合住院条件下优先收住。204十一、为患者提供24小时办理入、出院服务。204四、出院患者应有出院小结。207一、组织领导209二、医疗技术管理领导小组及科室质量管理小组职责209三、医疗技术分类标准210四、医疗技术目录制定211五、医疗技术的准入211六、资格授权管理与审批程序211七、医疗技术的临床应用管理和奖罚措施212二十五、起搏治疗相关医疗技术22、214二十六、电生理相关医疗技术214二十七、先天性心脏病介入诊疗技术214二十八、外周血管介入诊疗技术214一、组织管理体系217二、医疗技术风险预警内容218三、医疗技术风险预警相关措施218四、医疗技术风险预警及医疗技术损害处置程序219出院指导与随访工作管理制度220二、出院后需院外继续治疗、康复和定期复查的患者均在随访范围。220一、医师资格审核与管理221二、药师资格审核与执业准入管理222五、印章的保管使用者要认真负责，坚持原则，并按规定手续用章。222二、急诊医务人员应严格执行首诊负责制等医疗核心制度。223一、院前急救224二、院前、院内有效衔接224三、病人的院前院内交接223、24四、院前院内急救关键环节重点要求224二、患者病情危重，应先组织抢救后办手续，不得延误抢救时机。226五、需要到辅助科室进行检查时，应有医务人员陪同检查。227十、保证急危重症抢救患者救治及时、安全、便捷、有效。228一、急诊与住院连贯的服务标准229二、急诊与住院连贯的服务流程229病人得到医疗服务途径230四、危重患者应先通知医师抢救，后补办手续。233一、管理范畴234二、原则235三、急诊抢救绿色通道流程235四、门诊抢救绿色通道235五、急诊绿色通道的要求235急诊绿色通道流程图236六、重大手术、非计划再次手术按照规定的程序上报。238十二、手术室急诊手术安排：238急诊手术流24、程239一、各部门人员职责：240四、保障措施：241五、注意事项：242六、协调机制：242“绿色通道”病情分级和危急重症优先诊治的相关规定242一、目的243二、分级依据243三、分级原则243四、分区原则244五、分级分区流程244六、救治原则244二、留观时间原则上不超过72小时。247一、急诊留观患者留观时间原则上不超过72小时。247三、对超过72小时的留观病人应：248一、抢救室专为抢救病人设置，其他任何情况不得占用。248八、每次抢救完毕后，及时做好抢救登记，书写抢救记录。248一、急性创伤的急诊服务流程249二、急性心肌梗死的急诊服务流程249三、急性心力衰竭的急诊服务流程225、50四、急性脑卒中急诊服务流程252五、急性颅脑损伤的急诊服务流程253六、急性呼吸衰竭的急诊服务流程254附件：1、重点病种急诊服务流程图255四、在抢救过程中，如需相关科室会诊，急会诊10分钟到位。263六、各辅助检查科室必须按要求的时限出具相应报告。263七、全部交接完成并经急诊科同意后，院前急救医护人员方可离开。264一、接诊265二、分诊及报告265三、启动应急机制，开放绿色通道265一、适用范围267二、救治原则268三、特殊人群急诊救治工作流程268四、特殊病种医疗救治工作流程269五、群体性伤害患者医疗救治270附件1：“三无”人员医疗救治工作流程图270一、委员会成员277二26、工作职责278三、工作制度278临床科室和医师临床用血评价及公示制279一、临床用血评价制度279二、评价方法279三、公示与管理281九、用血评价将纳入科室、个人的绩效考核和全面考核。282七、在本院进行输血者应按规定进行输血前检查。283十二、血液从输血科发出后一概不得退回。283二、输血治疗同意书由临床医师、病人本人或授权人共同完成。283五、输血治疗知情同意书入病历保存。283六、医院值班司机必须保持通讯畅通，保证随叫随到。284一、输血申请285二、受血者血样采集和送检286三、交叉配血286四、取血287五、输血287六、输血不良反应管理288特殊用血（如稀有血型）应急协调机制227、89一、目的289二、适用范围289三、职责289四、规程290临床输血病程记录规范290二、描述的基本格式：291三、其他要求：291输血病程记录示范文本291一、评估294二、计划294三、实施294四、评价295五、凝血功能障碍患者拔管后按压时间延长至10min。296一、目的297二、适用范围297三、职责297四、管理程序297三、为了减少血液传播疾病发生，严格执行血袋回收登记处理制度。299输血全过程的血液管理制度299六、取血时，护士与输血科人员双方交接核对：300七、凡血袋有下列情景之一的，一律拒领：300十四、输血器操作规范与流程：301十六、输血治疗病程记录书写规范302临28、床输血全过程质量管理监控流程图302一、紧急非同型血液输注原则303二、启动该预案应遵守的原则304一、输血申请305二、受血者血样采集与送检305三、血型检测和交叉配血环节305四、血液入库核对305五、发血环节306六、输血环节306三、受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。307七、叉配血必须采用能检查不完全抗体的实验方法。307九、血液发出后,受血者和供血者标本于2-6保存至少7天。307医疗工作篇第一章 医务科医疗质量与安全管理委员会一、委员会成员主任委员：副主任委员：委员：秘书：委员会下设办公室，办公室设在医务科。办公室主任由XXX副院长兼。二、工作职责（一）在院长和业务院29、长领导下全面管理全院医疗质量运行情况。（二）研究国内外医疗质量管理体系，掌握国内外医疗质量管理现状，促进我院医疗质量的全面提高。（三）制定医院医疗质量评价标准及医疗质量检查操作程序，指导科室开展医疗质量管理工作，促进医疗安全。（四）开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量培训会，共同提高医疗质量管理水平。（五）向院领导反映医院医疗质量管理工作情况。（六）对医疗质量管理的发展趋势进行前瞻性研究，探索更为严谨、更为科学的医疗质量评价方法。三、工作制度（一）在院长和业务院长领导下全面管理全院医疗质量运行情况。（二）按照上级卫生行政部门的相关规定，结合医院实际情况制定医疗质量评价标准及医疗30、质量检查程序。（三）督导检查科室对医疗相关制度和操作规程的执行情况，并及时反馈，促进医疗质量的持续提高。（四）定期举办不同专业不同层次的专业知识培训。（五）向院领导反映医院医疗质量管理工作情况，为院领导决策提供科学依据。（六）对医疗质量管理的发展趋势进行前瞻性研究，探索更为严谨、更为科学的医疗质量评价方法。（七）医疗质量管理与安全委员会根据实际情况每季度召开一次会议。病案管理委员会一、委员会成员主任委员：副主任委员：委员：委员会下设办公室，办公室设在医务科。办公室主任由XXX副院长兼。二、工作职责（一）在院长领导下，全面负责医院门急诊、住院病案资料的管理和病案质量的审核监督工作。（二）制定本院31、病案管理制度，审定全院医用表格的式样，并监督实施；定期对病案管理工作进行督促、检查和指导。（三）制定病案书写标准，及时提出对临床医师、护理人员写好、用好病案要求，密切配合临床教学和科研工作的开展。（四）在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，收集科室对病案管理工作的意见和建议。推进相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高。（五）根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，正确应用ICD编码。（六）组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。三、工作制度（一）按照相关规定加强门急诊、住院病案资料的管理。（二）制定本院病案管理制度，审定全院医用表格的式样，32、对病案管理工作进行督促、检查和指导。（三）按照上级卫生行政部门的相关要求制定医院的病历书写标准，并督导执行。（四）加强病案管理工作，密切配合临床教学和科研工作的开展。（五）根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，正确应用ICD编码。（六）组织各种形式的病案书写质量检查，奖励优秀病案，对不合格病案进行通报批评。（七）每季度至少召开一次病案管理委员会会议，研究病案管理的相关工作。伦理委员会一、委员会成员主任委员：副主任委员：委员：秘书：委员会下设办公室，办公室设在医务科。办公室主任由XXX副院长兼。二、工作职责（一）在院长的领导下，全面负责我院医学伦理相关工作。（二）按照有关规定和要求33、，规范开展伦理审查工作。（三）加强伦理委员会的自身建设，定期开展人员培训，督促委员会各成员互相学习，提升基本素质，充分发挥其社会职能。（四）认真学习各项法规制度，领会有关文件精神，把握生命伦理学的主要内容，积累处理实际问题的能力和经验。（五）开展对内、对外的交流，掌握新的信息，学习外界经验，不断提高。（六）制定伦理委员会的各项制度，加强对重点问题的管理力度。三、工作制度（一）全面负责我院医学伦理相关工作。（二）严格执行各项法律法规，按照有关规定和要求，规范开展伦理审查工作。（三）积极学习新知识，掌握新信息，提高自身素质，积累处理实际问题的能力和经验。（四）定期回顾总结，必要时开展自身考察和评估34、，促进各项工作的持续提高。（五）完善伦理委员会的各项制度，加强对重点问题的管理力度。（六）普及深化伦理知识。（七）每季度至少举行一次会议，研究我院与医学伦理相关的问题。医务科工作制度一、在院长和主管院长的领导下，根据医院工作计划，结合我院医疗工作实际，拟定医疗工作计划，经领导批准后具体组织实施；分析和研究医疗工作中存在的问题和措施，为医院领导决策提供可靠的依据。二、每月督导和检查医疗质量和安全十四项核心制度等医疗工作制度，医疗技术操作规程和医务人员工作职责的贯彻执行情况，提高医疗质量和医疗技术水平。三、制定我院的医疗质量考核方案，评价标准和实施办法。经医院办公会批准后具体组织实施。四、组织、调35、度、协调全院的各项医疗活动。五、负责组织协调危重病人抢救，疑难病例讨论，负责重大手术、大剂量用血等的审批，负责院内外的会诊工作。六、负责组织新技术项目的论证、准入工作。一类技术项目审核；二类、三类技术项目审核、申报工作。支持和帮助临床医技科室开展新技术项目。七、每月对全院所有临床科室病历进行检查，将结果以工作简报的形式通报，把存在的问题通过和科室沟通进行反馈，并进行持续改进。八、组织全院医务人员进行“三基、三严”培训和考核。做好全院医务人员“医师定期考核”工作，按时将考核情况上报主管部门，做好资料整理和储存。九、做好医疗事故和纠纷防范工作，保证医疗委安全，协助相关科室及时对医疗事故和纠纷进行调36、查、讨论。十、做好病案及其他医疗文书的管理。十一、组织实施对基层医院的技术指导工作和临时性院外医疗任务。十二、按照各委员会的工作制度和职责开展工作。十三、根据医院管理需要，每年进行法律、法规及相关管理知识培训。住院时间超过30天患者管理与评价制度一、各科室必须严格执行住院患者管理的相关规定。二、患者因某种原因需长时间（超过30天）住院，科室应实行动态管理，应进行严格的监控和管理。三、住院时间超过30天患者，科室主任应加强管理意识，进行大查房，并作为大查房的重点，组织专题讨论，必要时邀请医务科或其他专业医师参加，对患者长时间住院的原因进行讨论和分析，并将评价与分析结果记录在病历中，同时，经治医师37、要填写XXXX住院超过30天患者病情评估表，主要内容有目前诊断、病情评估、医患沟通、住院超过30天原因等。此表入病历，出院时随病案归档。四、同时填写XXXX住院时间超过30天患者上报表本表一式两份，一份存科室，一份报送医务科。五、经治医师要及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时出现纠纷。六、医务科将定期（至少每季度一次），对各科室出现的住院时间超过30天的患者监督检查，并有分析、汇总、反馈和改进措施，指导和督促临床科室落实改进措施，促进医疗质量的持续提高。七、将住院时间超过30天患者的管理纳入医疗质量考核体系。缩短患者平均住院日的具体措施一、建立以缩短平均住院日为中心的综合目标管理责任38、制（一）加强对临床科室医务人员的教育和监管，提高其缩短平均住院日的积极性和自觉性。在医院统一组织领导下，医务科直接负责对平均住院日的管理工作。各级管理工作者及医护人员必须明确缩短平均住院日是提高医院效率和收益，提升医院形象，维护患者切身利益的重要手段。（二）通过科学方法制订院、科平均住院日标准。在我院平均住院日的基础上，根据科室临床工作实际，通过科学方法，制订平均住院日标准，制定标准应以保障医疗质量和医疗安全为前提。（三）将平均住院日列入医院考核体系。（四）定期召开临床、医技科室沟通会，进一步研讨相关对策，建立起缩短平均住院日的长效机制。二、落实医院质量管理和持续改进方案，提高诊疗质量，缩短平39、均住院日（一）完善和落实医疗工作制度，保障医疗质量和医疗安全，使患者得到及时、有效的救治。（二）加大“三基三严”培训力度，提高医务人员整体素质，为患者制定安全性高、用药合理、检查合理、创伤小、恢复快的诊疗方案，缩短住院时间。（三）鼓励开展新技术、新业务，尤其是微创技术。（四）加强对护士的培养、教育和训练考核，提高业务水平。（五）加强医患沟通，尊重患者知情同意权，保障医疗安全，减少医疗纠纷。三、开展单病种质量管理和临床路径工作单病种和临床路径的开展，有利于规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全，有利于缩短患者平均住院时间。四、落实双向转诊制度建立长期的社区帮扶机制，开展双向转诊，充分发挥社区的40、功能。普通病例、慢性患者及需要康复治疗的患者分流到社区卫生服务中心等下级医疗机构。五、重点加强影响平均住院日关键环节的控制措施（一）确立医技科室质量时限目标。加强检验科、影像科、病理科、心电图室等医技科室的时效性管理，优化流程，缩短辅助检查的等待时间，减少无效就诊时间。各科室应按照规定的检查时限出具报告,让等结果不再成为医院平均住院日的瓶颈问题。（二）加强各临床科室的配合。强调首诊负责制，严格会诊医师资格和时效管理，保证会诊质量和会诊时效性。（三）加强会诊制度的管理，缩短疑难和涉及多专业患者的诊断时间，疑难危重病例及时向医务科报告，由医务科组织相关科室、专家会诊，提出全面有效的诊疗方案，缩短疾41、病诊治时间。（四）积极进行术前检查，缩短术前准备时间。（五）加强手术室、各手术科室、麻醉科的配合。手术室应合理安排手术，设立麻醉恢复室，加速手术室的周转；手术医师准时进入手术室，与麻醉、手术室护士共同进行安全核查，保证第一台手术及时进行。（六）医护人员应严格消毒隔离制度和无菌操作规范，预防院内感染发生。（七）强化质量效益观念和规章制度，尽量减少并发症发生。（八）缩短康复时间，积极指导患者术后康复。患者参与医疗安全活动的具体措施为了鼓励患者及其家属主动参与医疗安全活动，尊重患者的知情同意权、选择同意权。提升疾病的治愈好转率，保障医疗质量和患者生命安全，制定本措施与流程。一、医务人员有鼓励患者参与42、医疗安全活动的责任和义务。二、患者及家属主动参与医疗安全活动，是对患者和家属知情同意权、选择权的重视，让患者医疗活动中实施自己的知情同意权、选择权，并且参与其中，同时获取信息。三、进一步落实医务人员根据患者疾病对患者及其家属的健康知识教育，以公休座谈、知情告知等形式对患者及其家属的健康教育知识进行宣传。四、落实出院患者回访制度。医院职能科室及病区进行出院患者回访工作，并进行记录。主管医师在病人出院2周内进行回访，职能科室在1月内进行回访，对患者治疗效果，满意度情况，改进意见等调查，促进医疗持续改进。五、临床医疗、医技科室医务人员主动为患者及其家属提供相关的健康宣教，提供健康管理相关信息，积极配43、合医务人员实施预防和处理措施。六、教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。七、主动邀请患者及其家属参与治疗计划的制定、实施和医疗决策过程。最大限度地促进医患沟通，有利于医务人员根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者的详细、科学的治疗(手术）方案。当患者病情变化的时候能够及时调整修改治疗(手术)方案。以提高患者家属的知情权和自我护理能力，利于改善患者的健康状况。八、医务人员给患者采集标本、给药或输血等各类诊疗活动时，应该至少同时使用两种患者身份识别方法，并主动要求患者及家属参加。九、对需要手术（含介入诊疗）的患者。主动邀请患者参与手术安全核查。术前44、医师应标示手术部位，主动邀请患者参与认定；手术、麻醉实施前实施“患者身份和手术部位确认”程序，由手术医生、麻醉师、手术或巡回护士执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。十、在实施任何有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者(或家属)沟通，作为最后确认的手段。对住院患者使用“腕带”。作为诊疗活动辨识病人的一种必备识别手段。十一、医生、护士、药师应采用多种形式和渠道向患者宣传用药安全知识，让患者了解用药的目的和不良反应，主动提供既往用药情况，留意核对药袋、输液瓶上的姓名、药名等，避免出错及时提供与用药相关的病史如过敏史、糖尿病史等。十二、药剂师在适当的场合张45、贴安全用药知识宣传资料，印制常用药物使用科普折页，特殊药物(抗菌药物、激素、抗高血压、抗肿瘤、血液制剂、中药注射剂等)小贴士，在相应科室护士站、药物咨询窗口分发。鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。十三、各科室利用黑板报、宣传栏、专题讲座，工休座谈会等方式，为患者及其家属提供参与医疗安全活动的知识。鼓励患者参与医疗安全活动。十四、公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途经。相关职能部门对患者参加安全活动进行监管，并总结持续改进。十五、鼓励患者在医务人员实施诊疗活动前要求医务人员进行洗手。十六、流程1患者2教育参与医疗安全活动3患者或家属参加公休座谈会，掌握相应知识4患方对病情、诊断、检查46、治疗、手术、预后等充分知情，并参与相关安全活动及沟通签名5参与并理解出现病情恶化、并发症的治疗6出院后接受回访，促进医疗质量的持续改进保障患者合法权益管理制度为了践行医院“以患者为中心”的核心价值观，为患者提供优质、高效、便捷、经济的医疗服务，特制定保障患者合法权益制度。一、患者的权益指患者在患病就医期间所拥有的而且能够行使的权利和应该享有的利益。医务人员应当尊重和维护患者的合法权益。二、医务人员应该依法维护患者基本的权益即有权获得适宜的医疗诊治。（一）享受平等医疗权，凡患者不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务。（二）享受安全有效的47、诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得。（三）有权要求清洁、安全的医疗环境，并有权知道经治医师及护士的姓名。（四）有权了解有关诊疗、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，并有权要求对此做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告的或当时未明确诊断的，应向家属解释。（五）有权了解各种诊治手段的有关情况，如有辅助作用，对健康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等。三、医务人员应尊重患者自由选择和拒绝治疗的权利。（一）患者有权根据医疗条件或自己的经济条件选择医院、医护人员、医疗及护理方案。（二）患者在法律允许范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治48、疗、也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应说明拒绝治疗的危害。（三）不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但出院后产生的一切后果，医疗机构及医生不承担任何责任。四、医务人员应尊重和维护患者的隐私权。（一）患者在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种秘密、肖像或隐私，有要求保密的权利。医务人员应严守私密，不随意向外人泄露。（二）患者有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。有异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场。（三）在进行涉及床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及其医疗的人参加；有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。五、患者有监督自己的医疗49、及护理权益实现的权利。（一）患者有权监督医院对自己所实施的医疗护理工作，如果患者的正当要求没有得到满足，或由于医护人员的过失造成患者身心的损害，患者有权向医院提出质问或依法提出上诉。（二）患者在接受治疗的过程中，无论由谁支付医疗费用，患者有权审查其支付的账单，并有权要求解释各项支出的用途。六、医务人员应充分尊重患者的知情同意权，严格遵守我院知情同意制度的相关规定，履行告知义务。七、医务人员应主动了解患者的民族和有无宗教信仰，尊重患者的民族风俗习惯和宗教信仰，对患者提出的关于民族风俗习惯和宗教信仰的要求，在客观条件允许和不影响治疗的前提下，应充分配合，尽量满足。护患者隐私权的制度和措施一、维护诊50、疗服务中病人隐私权制度（一）隐私权是公民具有与公共利益无关的一切个人信息、个人领域不受他人侵扰的权利。病人隐私是患者不愿意告人或不愿意公开的有关人格尊严的私生活秘密。它主要包括：患者个人身体的秘密，主要指患者的生理特征、生理心理缺陷和特殊疾病，如奇特体征、性器官异常，患有性病、妇科病等“难言之隐”；患者的身世和历史秘密，包括患者的出生、血缘关系，如系非婚生子女、养子女、生育婚恋史及其他特殊经历：患者的性生活秘密、包括夫妻性生活、未婚先孕、堕胎、性功能缺陷等；患者的家庭生活和社会关系秘密，包括夫妻生活关系，家庭伦理关系、亲属情感状况和其他各种社会关系。（二）强化法律意识，树立维护病人隐私的观念，51、加强相关的卫生行政法规的学习及宣传，提供全体医务人员法律素质。正确处理权利与义务，保护患者隐私，把法律意识转化为自觉的依法行使权利、履行义务的法律行为。（三）强化法规意识，提高道德修养。加强职业道德教育，严格区分正常介入隐私和利用职务之便侵犯患者隐私的界限，医务人员应按照技术操作规程办事。不仅执行职务的程度和方式必须合法，而且介入患者隐私行为的形式和内容也必须合法。即介入患者隐私的行为完全是基于诊疗患者疾病的目的，如检查女性患者必须有女护士或家属在场：一般性体检没有必要裸露身体，特殊检查的确需要病人裸露检查时，必须向病人说明原因，并要求其他医护人员在场；在诊疗中与治病无关的事不做，与诊断无关的52、话不问。（四）强化保密意识，提供职业自律性。卫生部颁布的医务人员医德规范及实施办法明确要求医务人员做到“为患者保守秘密，不准泄露患者隐私与秘密”。执业医师法明文规定医师在执业活动中，有“关心、爱护、尊重患者的隐私”的义务，病案管理人员对病人的隐私了解较多，工作中对病人的隐私要严格保密，守口如瓶，不得外泄，不得宣扬、任意传播；更不能利用工作之便索取非法利益。（五）加强患者的维权意识，提高病人自我保护能力，为了便于医生准确诊断，应积极主动配合，讲清有关个人秘密。同时，患者应懂得自己享有的一些权利，如要求医务人员为其保密，有权拒绝回答与诊治疾病无关的询问；当需要患者在就诊时协助医院完成教学或科研任务53、，并且在此过程有可能涉及患者隐私时，必须明确告知患者，并且要经过患者同意后方可进行。患者必须有知情同意权，医院应该履行义务告知权。对医务人员干涉、侵害自己隐私的行为患者有权向有关部门和领导反映，要求处理；对严重侵犯自己隐私，并造成一定后果的行为，要学会运用法律武器来维护自己的合法权益，捍卫自己的人格尊严。（六）加强就医环境的改造、设施更新，使病人隐私能够得到最大限度的保护，建立单独隔离小诊室、急救室、注射室、换药室，男女病人分开。男医生检查女病人隐私部位要有屏障遮掩且要有女护士或家属在场。检验人员要妥善保管好病人化验单，核对好被检验者后方发给其检验结果单。为了不暴露病人病情隐私，床头卡片、患者54、一览表注意保护患者隐私。（七）加强病案管理与监督，提高病案使用者保护病人隐私权的意识。认真落实病案借阅制度、病案的外调、复印制度、病案保密制度，不得以口头形式、或书面形式公开病案中的隐私。（八）医疗行为当中应避免侵犯病人隐私的下列情况：1、医生询问病情隐私被候诊患者或他人“旁听”；2、化验单随时公开引出各种有关隐私被泄露；3、医学观摩未经病人同意隐私变成活教材；4、床头卡曝光病情泄露患者疾病隐私；5、以书面形式（撰写医学论著、科研论文等）公开病人隐私；6、少数医务人员非法触摸、窥视病人隐私部位；7、少数医、技、管人员以口头形式宣扬病人隐私；8、病案管理人员因工作疏忽造成病案损坏、丢失、被盗而发55、生病人隐私泄露；9、电子病案技术的应用，由于网络系统不完善、操作人员不注意保密，密码被他人窃取进入医生、护士工作站，病人病情被泄露；10、少数院外办案人员调阅、复印病历，窥探到与本案无关的病人隐私内容，予以宣扬。二、保护患者隐私权具体措施（一）为患者做诊疗查体，行导尿术，灌肠，会阴冲洗等处置、及超声、心电等辅助检查时可以通过诸如进行屏风遮挡，床单位间进行活动帘隔离、严格就诊区划分、医护人员与病人交谈时的语言轻柔等措施来保护病人的隐私权。（二）医务人员在执业活动中，要关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私。患者享有不公开自己的病情、家庭史、接触史、身体隐私部位、异常生理特征等个人生活秘密和自由的权56、利，医务人员不得非法泄露，如情节严重者将依法追究当事人责任。为诊疗或学术报道需要，需先征得患者或其家属同意后方可拍摄、报道。（三）医务人员未经县以上政府卫生行政部门批准，不得将就诊的淋病、梅毒、艾滋病病人及其家属的姓名、住址和个人病史公开。（四）当患者利益与社会公共利益发生冲突时，应以社会公共利益优先。比如被查出传染病的病人，医生有义务和权利按照规定上报，并告知与病人亲密接触的人。（五）对患者隐私权的保护不得违反国家法律。尊重民族习惯和宗教信仰的制度和措施尊重民族的风俗习惯和宗教信仰是贯彻民族政策和宗教政策的一项重要内容，为了在医疗活动中更好地落实相关政策，确保医疗诊治的顺利开展和患者的身心健57、康，结合我院实际，特制定本制度。一、范围本制度适用在我院诊疗期间的少数民族患者及不同宗教信仰的患者。二、措施（一）医院重视宗教信仰和民族风俗知识的宣教工作，通过医院网站、公共授课等形式宣传少数民族风俗习惯和宗教信仰知识。（二）入院接待时通过入院介绍使少数民族患者尽快熟悉和了解医院、病区、病房环境。根据患者的文化背景及需求，尽量安排语言沟通较好的导诊人员负责接待少数民族患者。在沟通中要尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰，从语言、饮食、治疗方式、生活习惯等各方面给予充分尊重。（三）医护人员接待少数民族患者时，要求态度平和，语调亲切；对危重、创伤患者，不能有厌恶的表情；对不治之症的患者，给予同情。医护58、人员在诊疗过程中，应主动了解其在生活和饮食方面的禁忌，询问患者的需求，并设法帮助患者安排检查、治疗及生活细节等。（四）医护人员在诊疗过程中，应做好接待工作，对患者提出的关于民族风俗习惯和宗教信仰的要求，在客观条件允许和不影响治疗的前提下，应充分配合，尽量满足。（五）患者在院期间进行的宗教和民族活动，凡属国家法律允许的，医务人员要尊重和保护，在条件许可时，应主动提供相应的服务，不得嘲笑、歧视和在公共场所议论。（六）当患者的宗教和民族活动已经影响到医院工作秩序和其他患者的就医环境时，医务人员应做好劝导工作，注意方式方法，避免粗暴干涉。出院患者健康教育制度为有效发挥健康教育在疾病治疗和康复中的作用，59、为患者及其家属提供健康管理相关信息的教育，以提高患者、家属自我护理能力，改善健康状况，制定本制度：一、健康教育按评估患者及家属实际需求进行，由医务人员、患者、家属共同确定完成。二、各病区为患者提供个别指导、集体讲解、文字宣传与图片及影视资料等方式的健康教育。三、医务人员应评估出院患者的健康教育需求，主要包括以下几点：（一）患者、家属现有文化程度和获取知识的能力与需求：（二）患者住院日长短和患者能力进行教育；（三）患者、家属与医务人员的目标是否一致；（四）健康教育的障碍，主要包括：1、宗教信仰；2、文化程度语言；3、阅读、视、听、讲方面的障碍；4、心理成熟程度；5、其它影响健康教育的生理障碍、生60、理并发症；6、经济状态；7、影响健康教育的消极情绪。四、健康教育内容：（一）评估患者及家属对健康教育的接受程度，采取适当的教育方式；（二）讲解诊疗活动的一般常识及配合要点；（三）讲解疾病的一般常识、药物指导；（四）心理卫生教育；（五）出院后继续用药方法；（六）饮食、活动、休息的要求及注意事项；（七）心理调节方法和重要性；（八）复诊时间安排及重要性。“危急值”报告制度一、“危急值”是指检验、检查结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验、检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，61、甚至危及生命。二、各医技科室在确认检查结果出现“危急值”后，应立即报告患者所在临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并填写XXXX危急值报告登记本，详细记录检查日期、患者姓名、住院号、病床号、检查项目、检查结果、复查结果、临床电话、临床联系人、报告人等项目，并将检查结果发出。临床科室接到“危急值”报告后，详细填写XXXX危急值报告登记本，立即采取相应措施，抢救病人生命，保障医疗安全，并做好病程记录。门诊患者出现危急值时，填写XXXX危急值报告登记本的同时在门诊病历中记录诊治措施。三、“危急值”报告流程（一）医技科室工作人员发现“危急值”情况时，在确认仪器设备和检查过程正常的情况下，立即复查，复查62、结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床科室，并填写XXXX危急值报告登记本，详细记录检查日期、患者姓名、住院号、科室床号、检查项目及结果、复查结果、电话报告时间（具体到分）、临床电话、临床联系人、报告人等项目，并将检查结果发出。（二）临床科室接到医技科室“危急值”报告后，应立即报告主管医师或值班医师并在XXXX危急值报告登记本详细记录，主管医师或值班医生接到通知时应立即确认标本的采集与送检等环节是否正常，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，可重新留取标本送检复查或请患者重新检查，医技科室必须立即复检，及时向临床报告“危急值”复检结果。确认出现危及生命的“危急值”报告时63、，下级医师应立即报告上级医师并进行相应处理。在病程记录中详细记录危急值结果及处置情况。四、“危急值”报告涉及全院临床科室，重点对象是重症医学科、急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。五、“危急值”报告科室包括：检验科、核医学科、输血科、病理科、放射科、超声医学科、CT磁共振、内窥镜室、电生理检查室等科室。重症医学科医疗管理制度(试行)一、建设标准（一）全院重症医学床位纳入重症医学科统一管理。患者管理应符合收入范围和收入、转出指征。（二）重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。二、工作特点（一）重症医学科是诊治危重病急救患者的病区，是64、医院“绿色通道”的重要组成部分，是体现医院综合救治水平的病区。（二）重症医学科收治的危重病急救患者是指急性致病因素引起的生命特征不稳定或脏器功能不全或内环境紊乱的患者以及慢性病急性发作并威胁生命的患者。（三）重症医学科患者病情严重、危急复杂，常涉及多系统多脏器。重症医学科工作人员需要具备扎实的医学基础理论和危重病急救患者的临床诊疗知识，并能熟练掌握危重症急救诊疗操作技术。（四）重症医学科实行封闭式管理。三、任务（一）重症医学科承担全院危重病急救患者的综合救治。（二）重症医学科接收突发公共卫生事件中的危重伤病患者。（三）重症医学科对全院开放，接收各科要求转入的危重病急救患者。（四）每天24小时、65、全年每天对社会开放。四、运行体制重症医学科和急诊抢救室、急诊留观病房等实行连贯性一体化的运行管理体制。五、工作常规（一）实行院长领导下的科主任负责制。（二）实行24小时值班制。值班医务人员不得离开岗位，具体负责重症医学科病人医疗工作。（三）实行三级查房制。（四）实行床边交接班制度，对重点病人同时做好交接班记录。（五）到急诊就医符合收入重症医学科的患者尽快直接收入重症医学科。（六）其他专业科室要求转入重症医学科的患者，转入前重症医学科医师先行会诊。接到会诊通知，及时前往，不得拖延。会诊时要明确转入目的，了解病人的经济情况，经家属及原经治医师同意后方可转入重症医学科，如不同意转入须在会诊单上注明原66、因。（七）急诊入院病人，8小时内完成首次病程记录和24小时内完成入院记录。他科转入重症医学科的病人应及时完成转入记录的书写，并进行APACHE、GCS评分。抢救病人随时记录病程记录，病情稳定后，每天至少记录一次，及时完成患者的转科及出院记录。（八）对新入重症医学科的病人常规进行血、尿、便常规、血气、血糖、电解质、肝肾功能、心电图、X线胸片等检查。（九）定期对重症医学科进行紫外线消毒。（十）严格执行无菌操作和隔离制度，以减少污染和降低交叉感染率。（十一）病人家属一律不准陪护。（十二）及时告知和进行医患沟通。为便于家属了解病情变化，稳定病人每日上午由主任或值班医师向家属交代病情变化及抢救措施，沟通67、医患之间关系，危重病人及时告知病危，随时向家属交代病情并按规定完成签字。六、医师基本技能要求（一）经过严格的专业理论和技术培训并考核合格。（二）掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能，要对脏器功能及生命的异常信息具有足够的快速反应能力：休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、严重心律失常、急性肾功能不全、中枢神经系统功能障碍、严重肝功能障碍、胃肠功能障碍与消化道大出血、急性凝血功能障碍、严重内分泌与代谢紊乱、水电解质与酸碱平衡紊乱、肠内与肠外营养支持、镇静与镇痛、严重感染、多器官功能障碍综合症、免疫功能紊乱。要掌握复苏和疾病危重程度的评估方法。（三）除掌握临床科室常用诊疗技术外，应具备独68、立完成以下监测与支持技术的能力：心肺复苏术、中心静脉压监测技术、人工气道建立与管理、机械通气技术、深静脉及动脉置管技术、血流动力学监测技术、持续血液净化等技术。七、收治范围重症医学科收治范围（一）各种严重休克；（二）严重心力衰竭；（三）严重心肌梗塞；（四）严重心律失常；（五）急性肺损伤，ARDS；（六）严重呼吸衰竭；（七）严重急性肾功能不全；（八）严重肝功能不全；（九）MODS(MOF)；（十）DIC；（十一）严重代谢功能障碍；（十二）昏迷；（十三）严重体液失衡；（十四）各种严重中毒；（十五）严重中暑；（十六）严重创伤及多发伤;（十七）挤压综合征；（十八）脂肪栓塞综合征;（十九）严重产科并发征69、；（二十）心肺脑复苏术后；（二十一）重大手术、操作、全麻等术后。八、重症医学科的收治与转出标准总体收住原则：（一）需严密的呼吸监测或支持治疗的病人。1、吸入氧浓度大于50%的病人。2、需要呼吸支持治疗，包括需要机械通气治疗或呼吸功能突然急性恶化需立刻进行气管插管和机械通气的病人。3、需要面罩式持续正压通气或无创性通气治疗。（二）需要循环支持的病人。1、需要血管活性药物维持动脉血压和心输出量。2、任何原因引起的循环血容量减少所导致的循环不稳定。3、心肺复苏后患者。（三）需要神经系统监测和支持的病人。（四）需要肾脏支持治疗的病人，包括紧急肾脏替代疗法、血液透析、血液滤过或血液超滤。（五）其它专业科70、室重症情况，如糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、消化道大出血、严重感染、严重的水电解质和酸碱平衡紊乱等。具体疾病收治与转出标准如下：（一）心跳呼吸骤停收入指征：不明原因或急性因素导致心跳呼吸骤停，经心肺复苏抢救成功后，均应收入重症医学科持续进行监护与治疗（不包括病程晚期的心脏停搏及暂不能搬动者）。转出指征：生命体征基本平稳，不再需要对呼吸、循环等各项参数进行严密监测，也不需要进行机械通气治疗。（二）各种类型休克收入指征：1、有下列休克的基本临床表现收缩压低于90/60mmHg或较原收缩压降低30mmHg以上，并伴有下列二项：（1）意识障碍；（2）皮肤湿冷；（3）尿量减少，24h尿量400ml或1771、ml/h;（4）代谢性酸中毒。2、各类休克（低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、过敏性休克等），经扩容及初步病因治疗后，生命体征扔不平稳者。转出指征：休克纠正，继发性损伤基本控制。（三）急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）收入指征：1、存在ALI/ARDS急性诱发因素。2、呼吸困难或紫绀。3、血气分析有下列任何一项异常者：PH值7.30PaO250mmHgSpO290%转出指征：呼吸困难、紫绀及血气分析均有明显改善，不再需要机械通气治疗。（四）重症哮喘转入指征：哮喘持续发作导致二氧化碳潴留和低氧血症，PaO250mmHg。转出指征：二氧化碳潴留和低氧血症纠正，稳定24小时。（72、五）急性冠脉综合征（包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗塞）收入指征：具有下列情形之一者：1、临床诊断为不稳定型心绞痛；2、可疑急性心肌梗塞（心绞痛持续并伴有急性心梗早期心电图变化）；3、确诊为急性心肌梗塞。转出指征：1、不稳定型心绞痛症状缓解，心电图稳定，心肌酶正常。2、急性心肌梗塞症状缓解，心功能不全及心律失常等并发症得到控制，不再需要心脏及血流动力学检测。（六）急性心功能不全或衰竭收入指征：具有下列情形之一者：1、急性左心功能不全；2、急性左心功能衰竭肺水肿；3、心源性休克（泵衰竭）；4、急性心包填塞（心脏压塞）。转出指征：左心功不全、心源性休克、心包填塞等症状得到控制，不再需要进行心电及血流73、动力学检测。（七）严重心律失常收入指征：临床上有症状或伴有血流动力学改变的快速心律失常或慢性心律失常。转出指征：心律失常基本控制。（八）高血压危象转入指征：收缩压50mmHg，舒张压110mmHg，伴有头痛等症状或心脑肾等靶器官功能障碍。转出指征：血压恢复到理想水平或收缩压140mmHg，舒张压90mmHg，症状缓解，受累靶器官功能改善。（九）急性肾功能不全或衰竭收入指征：有明确急性肾功能不全之病因，并有下列临床表现者：1、24小时尿量24h尿量6.0mmol/L及心电图出现T波高尖等高血钾表现；3、血肌酐、尿素氮急剧增高。转出指征：1、尿量恢复正常，血钾、肌酐、尿素氮等下降趋于正常并稳定3天74、以上，高血钾所致严重心律失常基本控制。2、经监护治疗4周以上而病情无好转需长期透析治疗者。（十）重症胰腺炎收入指征：1、有暴饮暴食、腹部外伤或胆道系统疾病史。2、临床诊断符合急性胰腺炎。3、伴有以下一条表现者。（1）有剧烈和弥漫性腹痛或休克表现。（2）高热、腹胀，全身中毒症状明显。（3）升高的血淀粉酶突然下降，血糖升高，血清钙磷浓度下降。（4）B超提示胰周渗出、胸腔积液，腹腔积液、肠腔积液积气。（5）CT提示胰腺肿大、边界模糊，胰腺实质密度不均匀。（6）急性多器官功能不全或衰竭。转出指征：胰腺炎临床表现得到控制，坏死感染组织清除或吸收、局限，器官功能恢复，生命体征稳定。（十一）大出血收入指征：75、1、出血性疾病引起的急性出血并发消化道、呼吸道、泌尿道或颅内出血等。2、上消化道出血：突发大量呕血，或出现收缩压90mmHg或较原来降低30%，面色苍白、皮肤湿冷等休克表现等。3、咯血引起突发窒息或呼吸困难、紫绀等危重症状。4、产科出血合并失血性休克，经抢救生命体征未稳定，或出血原因未完全控制者。5、各部位创伤后引起的失血性休克，如肝、脾破裂，肾挫裂伤，血胸等。转出指征：出血控制，经观察2472小时，生命体征稳定，无严重早期并发症。（十二）严重创伤、多发伤收入指征：严重创伤、多发伤，伤后24小时内出下下列情况之一者：1、严重创伤合并创伤失血性休克，收缩压90mmHg或较原来降低30%；2、有窒76、息史，呼吸异常，需开放气道或行机械通气治疗；3、有心脏骤停者；4、格拉斯哥昏迷记分（GCS）6.0mmol/L，有EKG变化，如窦房或窦室阻滞、T波高尖、QRS波增宽、室性纤颤，心膊骤停。转出指征：血清钾5.5mmol/L，EKG上述变化消失。2、低钾血症收入指征：血清钾145mmol/L，伴烦躁、谵妄或昏迷。转出指征：血清钠接近正常，上述症状改善或消失。4、低钠血症收入指征：血清钠15mmol/L）,存在容量不足征象或伴有休克。代谢性酸中毒，尿酮体阳性：意识改变，高钠高氯血症。转出指征：血糖控制正常，意识恢复，水电、酸碱失衡恢复正常，生命体征稳定。（十七）急性中毒收入指征：有毒物品接触史，出77、现下列各系统症状体征之一：1、神经系统：昏迷；谵妄；惊厥；瘫痪。2、呼吸系统：呼吸肌麻痹或瘫痪需用机械通气者，急性肺水肿；急性呼吸衰竭。3、循环系统：各种严重心律失常；心跳骤停；休克，心肌损伤。4、泌尿系统：急性肾功能衰竭；少尿甚至无尿。5、血液系统：严重溶血性贫血；急性粒细胞缺乏；严重出血。转出指征：症状体征明显好转，生命体征基本稳定，重要脏器的各种严重并发症基本得到控制。（十八）溺水、中暑、电击（含雷击伤）1、溺水收入指征：溺水具有下列情况之一者：（1）凡出现意识障碍、心跳呼吸骤停。（2）需开放气道机械通气。（3）循环衰竭、严重心律失常。（4）因脑缺氧、脑水肿、出现抽搐、脑功能障碍。转出指78、征：意识恢复、机械通气撤除，血压稳定，严重心律失常消失，观察2448小时病情稳定。2、中暑收入指征：重度中暑，伴意识障碍、抽搐、休克、少尿、DIC、心衰任何一项者。转出指征：体温降至38以下，临床症状基本缓解。3、电击（含雷击伤）收入指征：具有下列情况之一者：（1）电击伤后出现心跳、呼吸骤停。（2）电击伤后出现严重心律失常。（3）需在重症医学科内观察防治各种并发症。转出指征：意识恢复，严重心律失常消失，观察2448小时病情稳定。（十九）MODS/MOF收入指征：1、存在引起MODS/MOF的急性病理因素，生命体征不稳定。2、病理因素打击24小时后出现2个以上脏器官急性功能不全或衰竭。3、疾病终79、末期患者或慢性、不可逆性脏器功能衰竭患者不收入重症医学科。转出指征：病理因素得到控制，脏器功能恢复，生命体征稳定48小时以上。（二十）其他急生因素控制，生命体征不稳定患者在重症医学科需要将患者致病因素控制，生命体征稳定48小时以上方可转出。九、患者转入、转出、交接制度（一）患者转入制度1、重症医学科患者转入原则：（1）急性、可逆、以及危急生命的器官功能不全，经过重症医学科的严密监护和加强治疗可能得到康复的患者。（2）存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过重症医学科严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者。（3）在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过重症医学科的严密监护和治80、疗可能恢复到原来状态的患者。（4）慢性消耗性疾病终末状态、不可逆性疾病和不能从重症医学科的监护治疗中获得益处的患者，一般不是重症医学科收治范围。2、凡需转入重症医学科的患者，均需经重症医学科主治医师以上的医师（含主治医师）决定。3、患者需转入重症医学科的，原科室应向患者家属或代理人履行知情告知义务，告知内容包括患者病情、是否转入重症医学科的益处和风险、治疗费用等。4、患者转入重症医学科应有转出科室医务人员陪同并携带必要的抢救物品。5、转入重症医学科的患者病历应在转出时审核签字后移交重症医学科；“转出记录”应在患者转出24小时内完成并移交重症医学科；手术后转入重症医学科患者的“手术记录”应在手术81、结束后8小时内完成并移交重症医学科；重症医学科主管医师、主管护师负责审核病历资料是否齐全。6、门急诊患者收治到重症医学科的按照急诊绿色通道管理制度要求执行。7、其它要求符合收住制度。（二）患者转出制度1、重症医学科患者存在转出指征后，原则上患者应转出到专业科室治疗。2、患者转入重症医学科的原因基本去除，相应接收科室能继续完成治疗时，可考虑转出。3、重症医学科患者的转出应经重症医学科副主任医师以上医师（含副主任医师）查房和允许后，经主管医师与接收科室负责医师共同商定后方可转出。4、患者转出去向以患者病情决定，一般以患者存在的主要疾病为接收科室。5、患者的转出，遵循病情及双方科室共同协商决定，并有82、责任告知家属或代理人。6、患者及其家属或代理人要求患者转出时，如病情不允许，须详细告知病情及风险，仍坚持转出的可考虑转出，应请患者或其家属在病历中签字确认。7、因基础疾病的不可逆或植物状态导致的不能撤机或存在血管活性药依赖的患者，以及其它非医疗原因在重症医学科住院的患者应转出重症医学科。8、专业科室若有接受能力，不得以任何理由拒收。9、患者转出应有重症医学科医务人员陪同并携带必要的抢救物品。10、其它要求符合收住制度。（三）手术病人转入重症医学科后的交接制度1、转出科室应在患者到达重症医学科时将病历转入重症医学科。2、重症医学科医师和护士及时接收患者，并做好记录。3、重症医学科医师和护士及时交83、接、安装相关医疗设备。4、转出科室医师或门急诊医师床旁交待患者病情及注意事项，重症医学科医师详细检查患者及管路等情况，对患者病情进行综合评估。（四）转出、转入流程转出流程转入流程死亡患者出院流程标本管理制度一、认真执行查对制度内容包括：病人姓名、年龄、性别、职业、籍贯、医院、科别、病房、床号、住院号、门诊号、手术名称、送检医师、病变部位、送检标本、手术日期、送检日期、收到日期等。二、手术室医生签名术毕经治医生应正确填写病理检查申请单，包括病人姓名、性别、年龄、送检日期、临床病史及体征、实验室检查、手术所见、临床诊断，送检标本的采取部位，送检标本名称及送检医生签名等。三、送检护士签名器械护士在手84、术台上应将切下组织标本妥善放好，术毕将组织标本放置于标本袋中，并逐项核查标本袋及病理申请单是否填写正确，检查无误后送至标本间，将组织标本浸泡于专用固定液立即将标本袋封口。标本袋上贴上标签，便于查对，同时保持标签及病理申请单干燥、清晰，标本袋完好不漏水，将标本置入容器内。送检护士按照病理标本送检本各项目正确填写，完全符合送检质量标准并与病理申请单、标本袋所填内容一致后，由专人送检。四、手术室核查护士签名每日手术室机动护士核查，保证标本与病理标本送检本、申请单、标本袋上所填各项一致及标本总数一致，核查无误后签名。五、送检护士在拿取标本时与手术室核查护士面对面交接，清点无误后送往病理科。六、病理科接85、收人核查无误后在病理标本送检本上签名，将送检本还回手术室。新技术准入管理制度为了使我院医疗新技术项目工作的开展更加规范和完善，以保障医疗质量和医疗安全，进一步鼓励各科室更多更好地开展新技术项目，创出自身的医疗特色，促进我院医疗技术水平的提高，增加社会效益和经济效益，特制定本管理规定。一、新项目的条件(一)我院尚未开展的具有先进性的新技术和新疗法。(二)有较广泛的医疗市场。(三)预期可产生较好的社会效益和经济效益。二、新项目的分类依据项目的先进性、实用性和技术难度等，将开展的新项目分为三类，以便在扶持和奖励等方面区别对待。第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确86、保其安全性、有效性的技术。医疗技术临床应用由医院根据功能、任务、技术能力实施严格管理。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门当加以控制管理的医疗技术。由省级卫生行政部门负责临床应用管理及目录公布、调整。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：(一)涉及重大伦理问题；(二)高风险；(三)安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；(四)需要使用稀缺资源；(五)卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术，根据卫生部临床应用管理规定及目录公布、调整。三、新项目申报、审批程序(一)各科室要按照新项目规定条件和范围，瞄准87、本学科的前沿技术项目及医疗市场需求量较大的项目，制定本专业拟开展新项目的计划。科主任或新技术负责人必须组织相关人员仔细分析新技术的一般情况(人员、设备、试剂等)、特殊性以及存在的风险和影响，针对项目的安全性、先进性、经济性、社会适用性、伦理等方面进行科学、严谨的可行性论证。项目负责人按照申报要求，认真填写开展医疗新技术项目申报审批表(详见附件1)，备齐有关材料，提前30个工作日报医务科。提交材料还应包含新技术项目的技术操作规范、保障患者安全措施及风险处置预案等管理制度、患者知情同意书等。(二)医务科定期将各科室申报的新技术项目计划提交医疗技术管理领导小组讨论通过后，交医学伦理委员会审核，医学伦88、理委员会审核通过后组织召开医疗质量与安全管理委员会论证。医疗质量与安全管理委员会对通过伦理审核的新技术项目进行研究、论证并根据论证结果对各科室申报项目及参与人员资质进行审批，经批准后科室方可开展。(三)我院根据各项目的具体情况，在人才培养，设备购置和经济管理等方面给予相应的扶持。(四)医务科将采取半年定期检查和随机抽查的形式对新项目的开展情况进行监督检查。四、新技术项目评估报告、结题及转化为常规技术(一)科室自医疗新技术项目准入后每半年对新技术实施情况进行评估，填写医疗技术项目开展情况评估表(详见附件2)，并上报医务科。(二)经过l一2年的临床应用，医务科根据新技术项目开展情况、难易程度、风险89、大小，提出转规技术申请。科室进行总结，填写开展新技术项目评审表(详见附件3)。医务科组织医疗质量与安全管理委员会召开结题论证会议。医疗质量与安全管理委员会投票决定是否可以转化为常规技术。(三)医疗新技术项目结题后，按照常规技术进行管理。五、医疗新技术项目临床应用的暂停、评估与停用、复用(一)医疗新技项目临床应用过程中，出现不良后果或技术问题时，有关人员必须采取措施保证医疗安全并及时向科主任、项目负责人报告。科主任、项目负责人应立即向医务科报告，并组织相关人员查找原因，认真分析，及时采取措施予以整改。发生下列情况之一者，应立即暂停临床应用：1、发生涉及违反国家、省、市等法律，法规和相关规定的或该90、项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用的；2、从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；3、发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；4、该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患的或发生与医疗技术相关的重大医疗意外事件的；5、该项医疗技术存在伦理缺陷；6、该项医疗技术临床应用效果不确切；7、省级以上卫生行政部门规定的其他情形。(二)医务科上报医疗质量与安全管理委员会讨论做出评估结论。医疗技术问题明确，对于影响医疗质量和医患安全的诊疗技术，医务科书面通知科室停止该技术的临床应用。经医疗质量与安全管理委员会讨论评估决定，认为暂停该技术临床应用的情况不存在91、或与医疗技术无关，医疗技术本身不存在相关缺陷，能保证患者安全的，医务科书面通知科室可以继续该技术的临床应用。(三)科室或专业技术人员发现诊疗项目存在缺陷严重影响医疗质量或医患安全时，紧急情况下应当立即停止操作，报告科主任，或直接报告医务科做出相应处理。(四)对于终止或暂停的诊疗项目，条件具备后，由科室向医务科提出重开请示，通过医疗质量与安全管理委员会再次评估论证后，医务科书面通知相关科室重新开展该技术的临床应用。附件1：开展医疗新技术项目申报表附件2：新技术、新项目批准临床应用确认表附件3：医疗技术项目开展情况评估表附件4：开展医疗新技术、新项目评审表附件5：开展医疗新技术项目更改计划申请表附92、1：XXXX开展新技术项目申请表项目名称：项目负责人：申报科室：申报日期：填表说明一、该申报表所申报的项目是指在本年度内拟开展的医疗新技术项目。二、填写申报表要实事求是、认真仔细、表达明确、文字严谨，一律用碳素墨水笔填写，字迹要求工整、清晰易辩。各栏空格不够时，请自行加页。三、外来语要同时用原文和中文表达。首次出现的缩写词须注出全称。四、项目负责人为第一责任人，主要成员请自行排定顺序。五、医疗技术分级：国家级：其技术先进程度处于国内较先进水平，国内省级医院尚未普遍开展的项目。省级：省级医院开展较多，但因其技术难度较大，基层医院尚难普遍开展的项目。院级：未达到国家和省级技术水平，但我院过去没有开93、展过的项目。六、医疗技术分类：第一类医疗技术：是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术：是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。第三类医疗技术：是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：（一）涉及重大伦理问题；（二）高风险；（三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；（四）需要使用稀缺资源；（五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。七、同时需提交：新技术的操作规范、保障患者安全措施及风险处置预案等医疗技术管理制度，患者知情同意书和伦理委员会批94、件。八、本表一式两份，交医务科一份，科室留存一份（作为开展医疗新技术项目备查资料），同时将电子版提交医务科。附2：XXXX新技术新项目批准临床应用确认表附3：XXXX医疗技术项目开展情况评估表附4：XXXX开展新技术、新项目评审表附5：XXXX开展新技术项目更改计划申请表原项目名称：更改项目名称：项目负责人：申报科室：申报日期：填表说明一、该计划申请表所申报的项目是指对应的原项目在开展过程中需要做必要的修改或完善。二、填写申报表要实事求是、认真仔细、表达明确、文字严谨，一律用碳素墨水笔填写，字迹要求工整、清晰易辩。各栏空格不够时，请自行加页。三、外来语要同时用原文和中文表达。首次出现的缩写词须95、注出全称。四、项目负责人为第一责任人，主要成员请自行排定顺序。五、医疗技术分级：国家级：其技术先进程度处于国内较先进水平，国内省级医院尚未普遍开展的项目。省级：省级医院开展较多，但因其技术难度较大，几层医院尚难普遍开展的项目。院级：未达到国家和省级技术水平，但我院过去没有开展过的项目。六、医疗技术分类：第一类医疗技术：是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术：是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。第三类医疗技术：是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：（96、一）涉及重大伦理问题；（二）高风险；（三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；（四）需要使用稀缺资源；（五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。七、本表一式两份，交医务科一份，科室留存一份（作为开展医疗新技术项目备查资料），同时将电子版提交医务科。首诊负责制度一、首诊医师对患者必须高度负责，不得怠慢、推诿病人。二、首诊医师必须对患者进行必要的检查，做出初步诊断及处置。三、首诊医师对初步诊断为不是本科疾病的患者，应将患者正确引导到相关科室诊治。四、对危重患者必须立即处置，并急请相关科室会诊。休克病人要就地组织抢救。医师值班、交接班制度一、各科室必须设有值班医师。值班医师必须本着97、严肃认真的态度和对患者高度负责的精神坚守岗位，履行职责，严禁擅离职守，以确保医疗工作连续有效地进行。二、值班医师提前5-10分钟到科室，接受各级医师交办值班期间的医疗工作。三、交接班时重点患者如新入院患者、危重患者、当日手术患者、病情发生变化患者、其他需要提醒值班医师注意观察的患者重点交接，做好床旁交接班工作。四、值班医师接班后必须巡视病房，了解患者情况，根据病情变化和处理工作及时作好值班期间的病程记录，记录时应注明时间。五、值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，对急诊入院患者及时检查，给予必要的医疗处置，并按时按要求书写病历。六、值班医师遇有疑难问题时，应及时与经治医师沟通或请98、示上级医师进行处理。七、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员通知时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。八、病区每日晨会交班一次。值班医师应详实汇报入院、手术、危重、抢救、特殊检查和治疗等患者的病情变化、处理转归等情况，危重患者要做好床旁交班。九、临床值班医师原则上次日晨会交接班后照常参加查房、手术等日常工作。节假日值班者在节前或节假后安排补休。医技科室值班休息可根据本科室具体情况给予安排。十、各科室医师在交班前应将值班情况和观察注意事项记入医师交接班记录本中。十一、医师交接班记录本白班使用黑蓝笔记录，夜班用红笔记录，实行两班分别记录，24小时值班制。危重患者抢99、救制度一、抢救工作应由诊疗组长、主治医师或经治（值班）医师组织，重大抢救应由科主任或院领导参加组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。二、参加抢救的医务人员应严格遵守相关法律法规，执行各项医疗规章制度和各种技术操作常规，尊重患者及家属的知情同意权，严防差错事故和医疗纠纷发生。三、抢救物品、器械专人管理，定位放置，处于备用状态。四、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示、迅速予以解决。一切抢救工作要做好记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。五、危重患者应就地抢救，待病情稳定后方可移动。六、医护人员要密切合作，因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，严100、格执行口头医嘱制度与流程。七、因抢救过程中未能及时书写抢救记录的，医护人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。八、各种抢救药物、输液输血的安瓿、空袋等用完后要集中放置，以便查对，经医护双方核对记录后方可弃去。九、抢救车的物品和药品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。十、严格执行交接班、值班制度，医护全面掌握危重患者的病情、治疗及护理。十一、严密观察病情变化，及时捕捉病情信息。十二、与患者或家属及时沟通，危重病人下病危医嘱时，病危通知书一式三份，病人家属签字后，一份交病人家属，一份入病历，一份报医务科。特殊病情突变的危重病人，应及时电话报医务科或医院总值班。十三、危重患者抢救过程要按101、照要求记录在病历和危重患者抢救记录本内。死亡病例讨论制度一、凡死亡病例均应进行病例讨论，一般病例在患者死亡后一周内完成；特殊病例即时完成；尸检病例待病理报告做出后一周内完成。二、讨论应由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，科室医护人员和有关人员参加，必要时邀请医务科及医患办人员参加。三、讨论中应由经治医师简明介绍病情、病史、治疗与抢救经过以及死亡原因（急诊死亡病例由当时负责抢救的值班医师介绍，参加抢救的其他医师予以补充），上级医师（主治医师、副主任医师或主任医师）可酌情补充并做详尽的分析论证。参加讨论人员应本着科学严谨的态度，对诊疗意见、死亡原因、抢救措施及诊治过程中存在102、的问题进行详尽分析，借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结。四、讨论记录应详实记录在病历和死亡病例讨论记录本中。疑难病例讨论制度一、对确诊困难或疗效不确切病例应及时进行疑难病例讨论。二、讨论应由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，本科室有关医护人员参加，必要时邀请相关科室专家参加。三、对不能解决的疑难病例，报医务科，组织院级疑难病例讨论，必要时请上级医院的专家会诊。四、疑难病例讨论由主治医师提出，经治住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由经治医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师、副主任医师应详细分析病情，提出开展本次讨论103、的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。讨论由经治医师负责记录和登记。五、讨论情况应详实记录在病历和疑难病例讨论记录本内。术前病例讨论制度一、术前讨论应在术前72小时内完成。二、对二级以上及新开展的手术，均应进行术前讨论。三、一般手术有特殊情况的病例，也应进行相应的术前讨论。四、急症手术原则上不进行术前讨论，如病情特殊时间允许须进行多学科会诊或术前讨论。五、讨论应由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，手术医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加，并根据病情邀请麻醉医师等相关专家参加。特殊病例需有医104、院职能部门人员或院领导参加讨论。六、术前讨论时，主管医师应做好各项准备工作，负责在讨论中汇报病情，提供有关材料，做好讨论记录。参加人员应对术前准备情况、手术指征、手术方案、术中可能出现的风险及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议，充分进行讨论，最后由主持人总结并确定手术方案。七、讨论结果要按照要求记录在病历和术前讨论记录本内。三级医师查房制度一、科主任、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师（副主任医师）查房每周1次，主治医师每周查房2次，一般在上午进行。住院医师或值班医师每日至少查房二次。二、对危重患者，住院医师应随时观察病情105、变化并及时处理，遇有疑难问题应随时请上级医师会诊。三、查房前经治医师要做好准备，如病历、X光片，各项有关检查报告及所需检查器材等，并报告简要病历、当前病情，提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出指示。四、查房内容：（一）科主任、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例；审查对新入院、危重病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。（二）主治医师查房，对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论，听取医师和护理的反应；倾听患者陈述；106、检查病历并纠正其中错误的记录，了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出院、转院问题。（三）住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验单报告，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。（四）院领导及相关职能科室，应有计划有目的地定期参加各科查房、检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。病历书写基本规范一、基本要求（一）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。（二107、）病历书写过程中出现错字时，应双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间并签字。（三）一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，记录到分。（四）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人（法定代理人或其授权的人员）签署知情同意书。为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字，并及时记录。二、门（急）病历书写内容及要求（一）门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。病历记录在患者就诊时及时完成。（二）急诊病历书写就诊时间应当具体到分。（三）急诊留108、观病历按住院病历要求书写。新留观病人6小时内完成急诊留观记录，24小时内有上级医师查房记录。抢救记录应当在抢救结束6小时内据实补记。三、住院病历书写内容及要求（一）入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。入院24小时内转科的，由首诊科室在出科前完成入院记录、首次病程记录、会诊意见及转出记录，转入科室在24小时内完成转入记录。死亡记录在患者死亡后24小时内完成。（二）患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内出入院记录。患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。（三）首次病程记录应在患者入院8小时内完成。主治医师首次查房记录应在患者入院后48小时内完成。109、科主任或副高以上职称医师查房应在72小时内完成。（四）新入院患者应连续3天病程记录。手术患者术前必须有手术患者病情和风险评估表、手术知情同意书、术前小结、术前讨论（2级以上）、手术医师查房记录；术后完成手术安全核查表、手术风险评估表、术后病程记录。手术记录应在术后24小时内完成。术后参术者即时完成术后首次病程记录。术后连续3天应有术者或上级医师查房记录。麻醉医师在麻醉实施前完成麻醉知情同意书签署工作，完成麻醉前、后访视和记录。（五）患者连续住院超过一个月应有阶段小结，交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。（六）对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分。对110、病重患者，至少2天记录一次病程。对病情稳定患者，至少3天记录一次病程。每周主治医师不少于2次、主任（副）主任医师不少于1次查房记录。（七）患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并签署病危（重）通知书，一式三份，一份交患者，一份存病历，一份报医务科。（八）开具医嘱应具体到分，每行开具一条医嘱。（九）因抢救、手术急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，应当即刻据实补记。其他情况下医师不得下达口头医嘱。（十）患者出院前一天应当有上级医师查房意见的病程记录。自动出院应当有当天病程记录。（十一）出院病人应有出院小结。（十二）出院记录中出院医嘱应当包括出院后患者在饮食111、休息、康复等方面需要注意事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如对仍需留置在患者身上的器械或管的说明及后期处理要求等（必要时使用谈话记录请患者或家属签字）。医嘱制度一、医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。适用于住院患者的各类药物治疗及一切检查、操作均应写入医嘱。医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱应只包含一个内容，注明起始和停止时间（具体到分钟）。二、下达与执行医嘱的人员，必须是在我院注册的执业医师和执业护士，其它人员不得下达与执行医嘱。三、医师下达医嘱要认真负责，严禁不亲自诊查患者就下医嘱。四、开具医嘱用蓝黑墨水书写，字迹要清楚、工112、整，写明床号、患者姓名、医嘱和时间，或执行电子医嘱，均须签全名。五、经治医师（或值班医师）对新入院患者查体完毕或每天上午查房时，应对新入院患者或所分管患者开具或更改医嘱（包括长期医嘱或临时医嘱）。六、开具医嘱与患者的病情有直接关系，根据患者当时的情况，急需解决的医嘱内容在前，次要的医嘱内容在后。医嘱内容包括：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法，床位的变更等。七、药物医嘱顺序：先写口服药物；再写肌肉注射药物；最后写静脉输注药物。八、医嘱应顶格正楷书写。使用医学术语，符号要正确，药名须用中文或标准的拉丁文或英文缩写词，后二者仅限于国际通用113、的缩写字母，如tid（每日三次）、q4h(每4小时一次)、im（肌肉注射）、iv(静脉注射)等。要用通用名，不可用化学符号代替。给药浓度、计量单位、型号规格、数量、操作处置途径等必须准确，若同时有多条医嘱，医师只需在最后一行签名。九、医师开出医嘱后要仔细审查，无误后交护理人员执行。护士应认真执行医嘱，对疑问医嘱应按照规定的程序澄清后再执行；一般情况下不得下达口头医嘱。在抢救患者需下达口头医嘱时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，核对无误后执行并记录，并将用过的各种抢救药物、输液输血的空瓶、空袋用完后集中存放，以备查对。抢救完毕，医师即刻据实补开医嘱并签名。十、医嘱中包含两种及两种以上的药物时114、，如需停用其中一种，应将此项医嘱全停后重新下达，更改时应先停止原医嘱再下达。十一、开具、执行和停止医嘱必须签全名并注明时间。十二、医嘱时限：长期医嘱有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。临时医嘱有效时间24小时以内。临时医嘱只限执行一次，包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试，出院带药等。十三、医嘱不能涂改,如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名，或执行电子医嘱。十四、转科、手术后和分娩后要停止长期医嘱，重新开具医嘱。十五、护理人员严格执行护理部对医嘱的相关规定。十六、医务部、护理部等相关职能部门对常规医嘱下达时间与执行时间的一致性、方式、签字情况、病历记录情况等115、内容进行督查，并提出改进意见，保证医嘱质量持续改进。执行流程一、医师开具医嘱后由护士执行。二、执行注射等其他长期医嘱时，应在相应的记录单上注明执行时间、执行护士。三、药敏试敏者，由护士执行后按照护理相关规定，认真填写药敏结果。四、需要下一班护士执行的临时医嘱应交待清楚，并按照护理相关规定执行。五、护士要按照规定认真严格查对医嘱。六、医嘱要按时执行，对疑问医嘱必须按照规定的程序澄清后方可执行。口头医嘱制度一、一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患者需要时方可下达口头医嘱。二、医生下达口头医嘱后，护士必须复诵药物名称、剂量、用法，双方核查确认无误后执行并记录。三、用过的各种抢救药物、输液输116、血的空瓶、空袋要集中放置，以备查对，经医护双方核对记录后方可弃去。四、抢救结束后医生根据抢救记录即刻据实补记医嘱，医护双方审核签名。口头医嘱执行流程医生下达口头医嘱护士复诵核对执行医嘱并记录各种抢救药物、输液输血的空瓶、空袋集中放置医生即刻据时补记医嘱医护签名模糊医嘱的澄清制度一、模糊医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误、医嘱内容违反治疗常规和药物使用规范、内容与日常医嘱内容有较大差别、有其它错误或者疑问的医嘱。二、医嘱执行护士接医师下达的医嘱后，认真阅读及查对，对模糊医嘱，必须查清后方可执行。三、核对医嘱护士应先与开具医嘱的医师核对，如其不在或无法联系应与其上级医师核对，如其上级医师不117、在则应与值班医师或科主任核对。四、在抢救情况下，对于模糊医嘱护士应立即告知科室内就近的任一医师，此医师有责任积极了解患者病情并给予相应的紧急处置；同时护士应及时与患者的主管医师沟通，如无法联系到主管医师应联系其上级医师或科主任；抢救结束应做好相关的记录。在此过程中严禁推诿，凡延误抢救者根据情节严重程度和造成的后果给予严厉的处罚。五、护士与医师核实后，医师开具需更改的医嘱；接核实后医嘱，护士应再次认真查对并执行。六、护士应严格按照医嘱内容准确执行，不得擅自更改。七、医嘱执行后，应认真观察疗效和不良反应，必要时进行记录并及时向医师反馈。开具疾病诊断书的规定一、临床医师要以科学、严谨、实事求是的态度118、，认真开具疾病诊断书，并按照病情诊断如实填写，所写内容必须有客观依据，不可推论。二、疾病诊断书由本院注册的执业医师开具。三、各科医师限开本人执业范围内的疾病诊断书，并对出具的诊断和处置结果负责。四、疾病诊断书开具时复印一式两份，原件存根，复印件交患者。五、原则上疾病诊断书必须由患者本人前来办理，特殊情况可由患者直系亲属代办。六、按疾病诊断的性质来确定假期时间的长短，休息时限按照诊疗规范填写，一般情况，急诊病人因病休息不超过3天，普通门诊病人不超过1周，确因病情需要延长病休时间的复诊后再开具疾病诊断书。住院病人出院后原则上不超过2周，特殊疾病如骨折、癌症、传染病等可酌情延长，但不超过1月，确因病119、情需要延长病休时间的复诊后再开具疾病诊断书。产假、计划生育假按照国家相关规定开具。七、疾病诊断书加盖诊断专用章后生效。八、对于患者要求补办的疾病诊断书，经治医师须凭本院原始病历及有关证明方可办理。九、疾病诊断书由医务科统一管理，统一登记后发放，发放时必须将使用后的存根收回，存档3年。医疗质量与安全管理和持续改进实施方案医疗质量与安全是医院发展之本，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实际，特制定本方案。一、指导思想（一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的120、日常工作，实施动态监控并科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。（四）质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制度全面的干预措施。二、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会、科室医疗质量管理小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。（一）医疗质量与安全质量管理委员会医疗质量与安全管理委员会由院领导和专家教授组成，121、院长任主任，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者；办公室设置在医务科。医务科、质管科、护理部、门诊部、院感办、药学部等为医院质量与安全管理职能部门，其职责分述如下：1、医疗质量与安全管理委员会职责（1）在院长和业务院长领导下全面管理全院医疗质量运行情况。（2）研究国内外医疗质量管理体系，掌握国内外医疗质量管理现状，促进我院医疗质量的全面提高。（3）制定医院医疗质量评价标准及医疗质量检查操作程序，指导科室开展医疗质量管理工作，促进医疗安全。（4）开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量培训会，共同提高医疗质量管理水平。（5）向院领导反映医院医疗质量管理工作情况。（6）对医疗质量管122、理的发展趋势进行前瞻性研究，探索更为严谨、更为科学的医疗质量评价方法。2、医务科职责（1）接受主管院长和医疗质量与安全管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）收集科室医疗质量小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量与安全管理委员会回报。（4）每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。（二）科室医疗质量管理小组职责科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量与安全的第一责任者。科室医疗质量管理小组制度和职责如下：1、医疗质量管理小组在组长的领导下进行工作。2123、根据医院的有关规定，结合本科室医疗工作情况，负责科室的医疗质量管理工作。3、负责督促本科室人员严格执行各项诊疗、技术操作规范和各项医疗核心制度，严防差错事故。4、积极开展科室医疗质量教育，提高各级医师自主管理的自觉性。5、对科室各项医疗工作的质量进行检查，分析、评价，并提出奖惩办法及改进措施。6、科室质量管理小组每月进行的质量检查，应详细记录在医疗质量检查记录本中。（三）医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别强调十四项制度的落实，确保医疗质量与安全控制的正124、确实施。三、医疗质量与安全管理内容（一）基础医疗质量与安全管理基础医疗质量与安全管理是指医院的管理制度、医疗设备、业务技术、药品供应、信息方面等的管理，是医疗质量与安全管理中最基本的一环。1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范、操作技术常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。2、科室设置和人员配备管理：按照三级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，提出人员配备意见，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。3、服务临床一线：经常性地深入到临床、医技科室，服务到临床一线。4、改善服务流程，为病人提供快捷、安全、高质服务。（二）环节质量与安全管理：医疗质量与安全125、是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行。服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，因此，环节质量与安全管理十分重要。1、职工自觉履行好岗位职责。按照岗位职责，严格自觉履行。每个岗位人员履行好职责是环节质量与安全管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。2、抓好科室质量与安全管理：科室质量与安全管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任是科室质量与安全管理负责人，要狠抓落实。加强对医疗质量与安全关键环节（危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）、126、重点部门（急诊室、手术室、导管室、重症监护病房、内窥镜室、血液透析室、产房、新生儿病房等）质量与安全管理。3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。（1）抓好三级医师查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院等制度的贯彻落实。（2）抓好查对工作。（3）做好危重疑难病人、围手术期病人和特殊病人的管理。（4）抓好临床输血管理，确保用血安全。（5）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。（6）抓好医师值班交接班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。（7）做好病历书写和管理，及时、规范、完整、准确书写，上级医师及127、时修改签名，按时归档，妥善保存。（8）做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量与安全管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。（9）实施零缺陷管理，防止差错事故发生。（10）持证上岗，严格执业准入。（11）抓好特色科室、重点科室质量与安全管理，提高诊断、治疗质量。（三）终末医疗质量与安全管理：1、单病种和临床路径治疗量控制。2、规范诊疗方案。3、监测临床路径的入组率、完成率。4、分析与评估：是否符合进入标准，是否符合诊疗规范，监测指标是否达到标准，进行总结、分析、评价，并持续改进。5、质量指标管理：作为重点考128、核内容。四、医疗质量控制目标（一）平均住院日12天。（二）甲级病案率90%；丙级病案率0。（三）危急值报告执行率100%。（四）生命支持类急救器械完好率100%。（五）医疗安全（不良）事件报告医务人员知晓率100%；每百张床年报告12件。（六）医疗核心制度执行率100%。（七）平均急诊留观时间72小时。（八）择期手术患者术前平均住院日3天。（九）高风险技术操作的卫生技术人员授权制度执行率100%。（十）患者知情同意告知制度执行率100%。（十一）手术安全核查制度执行率100%。（十二）病理常规诊断报告准确率95%。（十三）术中快速病理诊断准确率90%。（十四）手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗，履129、行患者告知率100%。（十五）冰冻病理诊断、心电图30分钟。（十六）急诊检验报告时间：临检项目30分钟出报告，生化、免疫项目2个小时出报告。（十七）重症监护患者危重程度评分率95%；重症医学科转入、转出患者与转入、转出标准符合率80%。（十八）CTMRI检查阳性率60%。（十九）MRI检查阳性率60%。（二十）“三基”培训覆盖率100%。（二十一）“三基”考核合格率率90%。（二十二）住院患者使用抗菌药物百分率60%。（二十三）I类切口（手术时间2个小时）手术，预防使用抗菌药物使用率30%。（二十四）抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率30%。（二十五）完成政府指令性任务比例100%。（二十六130、）对口支援任务完成率100%。五、考核方法和奖惩制度（一）医务科定期组织实施检查，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。（二）每个科室定分100分，实行倒扣分制，扣完为止。（三）科室考核分值与科室绩效工资挂钩。（四）重大医疗质量问题按医院有关规定处理。六、医疗质量与安全管理与持续改进（一）临床医疗质量与安全管理与持续改进：1、核心制度管理：认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度。加强医疗质量关键环节的管理。进一步强化各项医疗管理制度的贯彻，使医疗质量与安全管理制度化。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。2、病历质量管理：（1）落实卫生部病历书写基本规范、河北省医疗机构病历书写规131、范细则等有关规定。（2）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。（3）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做好环节质量控制。加强病历书写的质量教育，新职工上岗前进行病历书写规范教育。定期检查病历书写的环节质量和终末质量情况等。3、医疗质量管理：（1）住院患者均有适宜的诊疗计划。（2）持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。（3）严格实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。（4）严格执行术前讨论制度，重点是术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。（5）围手术期管理措施到位。术前：诊断、手132、术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误；术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等；术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。4、医疗技术管理：医疗及时服务与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。（1）医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险133、预警机制，并组织实施。（2）具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。（3）对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。（4）建立新开展的医疗技术档案。（5）进行医疗技术科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者的安全。（二）急诊质量与安全管理与持续改进：1、急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医生能够胜任急诊抢救工作。134、2、建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。及时接受各类急、危、重病人的抢救和诊治。急诊24小时开放，严格执行首诊负责制。急诊留观时间平均不超过72小时。3、急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。4、各种抢救设施定期检查，急救设备完好，满足突发事件的需要。医务人员能够熟练、正确使用。（三）病理质量与安全管理与持续改进：1、病理工作能够满足临床工作需要。2、严格执行各项病理管理制度。3、建立并严格执行标本验收、核对、登记、归档制度。4、努力提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。5、病理切片、蜡块保存符合规定。6、室内质控：（1）严格执行疑135、难病理读片制和会诊制。（2）病理报告及时、准确、规范，有审核制度。（四）医学影像质量与安全管理与持续改进：1、专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时检查服务。2、执行技术操作规范，开展临床随访，定期进行质量评价。3、大型设备阳性率符合标准。4、报告及时、准确、规范、落实审核、审签制度。5、个人防护和患者防护达到标准。6、严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及医师值班交接班制度。7、努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。（五）检验质量与安全管理与持续改进：1、严格执行各种检验制度。2、临床检验项目质量控制统一质控，保证质量。3、临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时136、急诊检验服务。4、检验报告及时、准确、规范，可长期保存，报告单有专人审核。5、遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。6、努力提高患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度。（六）输血质量与安全管理与持续改进：1、落实献血法和临床用血管理办法、临床输血技术规范等有关规定。医院严禁非法擅自采血。2、具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要。3、制定临床输血管理规范。定期召开输血相关知识培训。提高成分输血使用率及红细胞使用率。4、建立血液制剂全程质量监测、考核和信息反馈制度。5、制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。6、落实临137、床输血知情同意和用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前安全检验和核对制度。7、掌握输血适应症，科学、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。8、能力提高患者与医师、护理人员对输血部门服务满意度。（七）其他医技科室质量与安全管理与持续改进：1、功能科等严格按照操作规程。报告书写项目，齐全、字迹清楚，检查所见描写应客观、完整、准确。2、努力提高患者与医师、护理人员对其他辅助科室服务满意度。七、质量与安全管理与持续改进控制办法（一）医疗质量与安全管理组织人员结构合理，院、科二级质量与安全管理组织分工明确，协作机制健全。（二）医疗质量与安全管理职能部门行使指导、检查、138、考核、评价和监督职能。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。（三）科室主任全面负责本科室医疗质量与安全管理工作。各科室制定医疗服务质量目标管理，定期自查措施落实情况。（四）医疗质量与安全管理实行责任追究制，检查结果与绩效挂钩。（五）结合卫生部“三级综合医院评审标准”质量与安全管理规范，逐步完善我院的医疗质量与安全管理。关键环节、重点部门和重要岗位管理标准与措施一、急危重病员质量安全管理标准及措施（一）标准1、急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则。2、病历书写及时、准确、规范，按照病例书写基本规范。3、会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在10分钟内到达现139、场。4、急诊留观不得超过72小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化者组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。5、急危重症员抢救成功率80%。6、急救药品物品齐全，设备处于正常状态。7、消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。（二）措施1、认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。2、为急危重病员的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。3、急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，有医务人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。4、医务人员参加培训，人人140、熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。5、在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。6、严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。7、严格执行交接班制度和查对制度。8、及时与患者家属及单位联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人同意，并签署医疗同意书。9、及时完成病历书写和记录。10、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩出现医疗纠纷，经调查确有过错的按照医院相关规定执行。二、手术（含导管介入）、围手术期安全管理标准和措施（一）标准1、术前检查齐全，准备完141、善。2、对二级以上及新开展的手术均应进行术前讨论，制定详细的手术方案。3、择期手术应予手术前一日，急诊手术及时通知麻醉科，参加手术的医护人员必须做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。4、麻醉师术前必须查看，制定麻醉方案。5、病历书写按照病历书写基本规范标准执行。6、术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。7、手术人员安排按照手术分级标准执行。8、消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。9、手术室布置合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。10、医疗废物按医疗废物管理条例实施。（二）措施1、严格执行手术和围手术期管理制度。2、择期手术前，必须完成必要142、的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论。3、做好各项术前准备工作，纠正手术禁忌症相对禁忌症。4、术前履行告知义务，并签好规定的手术同意书及相关医疗文书。5、严格执行手术分级管理制度。6、提前通知手术相关部门做好手术准备。7、严格执行手术操作规范，准确操作，爱护组织。8、麻醉师必须进行麻醉探视，做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。严格掌握拔管指征。9、严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。10、严格手术器械管理，术前术后清点无误。11、严格查对制度。12、严格请示汇报手术安排的变动、术中发现异常、“意外”等均应及时请示上级医师、科主任，必要时应立即向医务科、业务副院长或院长汇报。13143、及时书写认真填写各种记录单，粘贴各种标签存放病历中。14、手术离体组织送检率100%，必要时展示给病员及家属。15、护送病员到病房，并做好交接工作。麻醉医师术后做好随访记录。16、手术医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好床旁交班。17、病区护理根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。18、换药室除开展简单的清创缝合、紧急止血和外科换药手术外，不允许开展其他手术。19、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行。三、有创诊疗操作安全管理标准及措施（一）标准1、操作人员必须具有相应资格144、。2、履行知情告之。3、做好相应记录。4、配备必要的抢救药品和设备。5、消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。6、医疗废物按医疗废物管理条例实施。（二）措施1、严禁无资质人员操作。2、充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。3、严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。4、认真做好操作前的各项准备工作，如：病员心理准备、物品器械、药品、人员等等。5、及时完成相关操作记录。6、操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。四、输血管理安全标准（一）标准1、输血同意书签署率达100%。2、血液保存符合要求。3、145、落实临床用血审核制度，按要求上报输血不良反应。4、定期检查，严禁过期、报废血液制品用于患者。5、能够满足临床用血需求。（二）措施1、完善和执行科室各项工作制度、操作规范和流程。2、开展全员输血相关知识培训。3、严格执行查对制度。4、确保输血前的必查检验项目完成，发生输血不良事件协助科室迅速查明原因并作相应处理。5、建立临床用血应急机制，保证用血供应。五、急救急诊安全管理标准（一）标准1、急诊急救人员相对固定具有较高的政治素质和具有一定临床经验及技术水平的医师、护士，必须具有较高的急救意识和急救综合能力。2、急诊抢救药品准备器材齐全，设备（包括车辆）保证正常状态，能满足院内院前急救需要。3、病历146、质量按照病历书写基本规范。4、严格执行院感办和护理部的相关规定。5、各种突发事件发生后立即启动医院相应突发事件应急处理预案。（二）措施1、加强爱岗教育和医德医风教育，培养爱岗敬业、勇于奉献、“救死扶伤”高尚的职业情操。加强首诊负责制、值班交接班制度等医疗核心制度的学习和落实。2、医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训。3、严密观察急诊病人的病情变化，做好各项记录。认真执行急诊技术操作规程。4、遇重大抢救，应立即上报，主管领导应亲临现场指挥抢救。5、加强与病员及家属的沟通，知晓急救的各种风险，及时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。6、进入我院的急危重患者按照医院急诊绿色通道管理制度147、要求组织急救。7、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行。六、新生儿科安全管理标准（一）标准1、新生儿科应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良好。2、新生儿科应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。3、工作人员无传染病。无关人员不得入内。4、病历质量按照病历书写基本规范。5、医疗废物按医疗废物实施条例实施。6、严格执行院感办和护理部的相关规定。（二）措施1、室内每日通风换气、进行空气消毒。2、新生儿科有医护人员24小时守护。严格医师值班交接班制度，必须床旁交接。严密观察，及时发现处理异常情况。保暖热水袋应加布148、套，勿贴近新生儿身体。3、工作人员进入新生儿科应按规定着装，接触新生儿前后，应洗净手。4、新生儿科内的器械、物品均固定专用。5、新生儿科的面巾，奶瓶、奶头、奶罩，新生儿的衣服、尿布必须经过消毒才可应用。新生儿出院后床位要进行消毒。新生儿患传染病或有感染可疑时，应当予以隔离。6、新生儿带腕带以便识别。7、新生儿按要求接种预防疫苗。8、及时与家长交流沟通，通报新生儿现状和观察治疗方案，并签署知情同意书和相关医疗文书。9、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行。七、儿科病房安全管理标准（一）标准1、儿科病房应保持清洁、整149、齐、温馨、安全和适宜的温度、湿度环境，通风良好。2、儿科病房工作人员无传染病和流行病。3、儿科病房应有亲人陪伴，嘱咐家长守护好孩子。4、病历质量按照病历书写基本规范。5、医疗废物按医疗废物实施条例实施。6、严格执行院感办和护理部的相关规定。（二）措施1、室内每日通风换气或空气消毒。2、医务人员接触婴儿（小儿）前后洗净手。3、患儿用品由家长自带专用，加强健康宣传和喂养指导。4、患儿为传染病或疑似传染病，应当予以隔离。5、严格执行查房制度、交接班制度等制度。6、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行。八、内窥镜安全管理150、标准（一）标准1、诊疗操作按照相关内窥镜技术操作规范和流程执行。2、检查室必须配备必要的抢救药品和设备。3、消毒灭菌按照内镜清洗消毒技术操作规范和传染病防治法等执行。4、检查报告及时、描述准确、结论科学。5、医疗废物按医疗废物管理条例实施。（二）措施1、操作医师必须了解相关病史，把握检查的适应症、（相对）禁忌症，检查前必须进行必要的准备（如心理、胃肠道等）。2、对发现异常组织必须进行活体组织病理学检查。3、对个别高危病员必须进行检查，应在临床科学做好充分的现场抢救准备，征得病员及家属同意并报告有关部门和领导后进行。4、检查前必须履行告知义务，签署检查知情同意书和相关医疗文书。5、加强质量控制、151、检查考核、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行。九、产房安全管理标准（一）标准1、产房应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度、通风良好。2、产房应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。3、产房严格执行24小时值班制。4、工作人员无传染病者。无关人员不得入内。5、出生后的新生儿须做全身检查，测体重，验留脚印、系腕带等。6、病历质量按照病历书写基本规范。7、工作人员进入产房时，必须按要求着装，严格执行无菌技术操作规程。8、医疗废物按医疗废物管理条例实施。（二）措施1、值班人员不得擅自离开工作岗位，严格执行值班交接班制度。2、产房应备齐产程中所需152、要物，药品和急救设备，固定位置，专人保管，定期检查、维修，及时补充和更换。3、应热情接待产妇，严密测血压、听胎心、观察产程。产妇在待产和分娩过程中应及发现和处理异常情况。4、产房应保持清洁，定期做好清洁工作、消毒工作和细菌培养。可疑患有传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，产后及时消毒处理，分娩结束后，及时整理用物、床产、被服，行常规清洁消毒，各种物品归还原位。5、接生后，接生人员应及时、准确地填写相关记录。6、新生儿出生后要及时让产妇和亲人知晓相关情况。7、严格执行院感办和护理部的相关规定。8、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医153、院相关规定执行。十、ICU安全管理标准（一）标准1、ICU应配备较齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。2、执行ICU患者转入、转出标准等要求。3、24小时专人值班监护。4、严格执行查对制度、探视制度等。5、病历书写按照病历书写基本规范执行。6、消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。7、医疗废物按医疗废物管理条例实施。（二）措施1、严格执行各项工作制度。2、认真履行职责，随时掌握病情及变化，及时会诊和讨论，及时处理病情变化。3、及时与病员及家属加强沟通，通报病情及治疗计划等。4、严格交接班，班班交接、床头交接。5、非本科及相关人员，未经许可不得入内，进入工作人员要按规154、定着装。6、患者的家属需留下电话号码，以便必要时及时取得联系。7、保持仪器、设备完好，熟练掌握仪器、设备操作、使用、维护、保养，用后要整理完毕放回原处，关掉电源。8、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行。十一、血透室安全管理标准（一）标准1、布局合理。2、进入血液净化室应按要求着装、洗手。3、应对病人常规进行血液净化前肝功能、肝炎病原学等化验检查。4、传染病患者血液净化在隔离净化间进行，固定床位，专机透析，采取相应的隔离、消毒措施。5、作透析用水化学污染物监测并符合要求。6、透析用水按要求进行细菌培养。7、治疗室内应155、定时通风换气，必要时进行空气消毒；治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等应分别设置专用清洁用具，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。8、透析液配置符合感染控制要求。9、严格执行院感办和护理部的相关规定。（二）措施1、血液透析室建立并严格执行消毒隔离制度、透析液及透析用水质量检测制度、相关诊疗技术规范和操作规程、设备运行记录与检修制度等制度。2、血液透析室保持空气清新，光线充足，环境安静，符合医院感染控制的要求。3、血液透析室建立医院感染控制检测制度，如存在严重隐患，应当立即停止收治患者，并将在院患者转出。4、血液透析室设立隔离治疗间或隔离区域，对乙型肝炎、丙型肝炎患者进行隔离透156、析，工作人员人员相对固定。5、医护人员对患者进行治疗或者护理操作时应当遵循医疗护理常规和诊疗规范。6、根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒，定期进行水质监测，确保符合质量要求。7、血液透析室建立透析液和透析用水质量检测制度。8、血液透析室建立良好的医患沟通渠道，按照规定对患者履行告知手续。9、血液透析室建立血液透析患者登记及病历管理制度。单病种质量控制工作实施方案第一章总则一、单病种质量管理是规范临床诊疗行为，改进与完善医院质量管理体系，提高医疗服务水平的重要措施，也是综合医院质量评价的重要指标之一。为更好地开展单病种质量管理工作，现根据卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问157、题的通知(卫办医政函2009757号)、卫生部办公厅关于印发第一批单病种质量控制指标的通知(卫办医政函(2009425号)、卫生部办公厅关于印发“第二批单病种质量控制指标”的通知(卫办医政函(2010)909号)以及卫生部办公厅关于印发“第三批单病种质量控制指标”的通知(卫办医政函(2012)376号)的要求，结合医院实际，特制定此方案。二、相关临床科室参照本规定实施单病种质量管理控制工作。第二章单病种质量管理制度一、严格按照卫生部发布的单病种质量控制的通知要求，对公布的7个单病种质量控制指标开展单病种质量监控。二、医院成立单病种质量管理领导小组，组长由业务副院长担任，成员由医务科、护理部、药158、学部、信息科、临床医技、病案管理等人员组成。主要负责定期检查全院单病种质量控制的实施情况，并进行效果评价和考评奖惩。三、科室成立单病种质量管理小组，在医院单病种质量管理领导小组指导下，由科室单病种质量管理小组具体实施，科室单病种质量管理小组由科主任、护士长任组长，组员包括科内医疗人员、护理人员。四、单病种质量管理小组要组织科室相关人员学习单病种质量管理相关知识，并进行考核，考核合格后上岗。五、使用卫生部统一分配的用户名和密码，按照上报流程在“单病种质量管理控制系统”上报相应病种信息（），并由本小组副高以上的专职人员最后对网上直报的信息进行审核确认。六、临床科室的单病种质量管理小组每月对本科室单159、病种质量控制指标进行评价，医院单病种质量管理领导小组每季度进行评估分析，并将结果及时反馈给各单病种质量管理小组，督促整改落实，保证质量持续改进。七、单病种质量控制指标：治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、抗生素使用率、病死率；效率指标：平均住院日；经济指标：平均住院费用、手术费用、药品费用。八、实施单病种质量管理的科室建立单病种管理登记本，详细记录患者单病种管理的相关信息。九、单病种质量管理小组对纳入单病种管理的患者进行满意度及依从性调查，每季度汇总分析，上报单病种质量管理领导小组，提出改进措施并督促科室落实。十、单病种质量管理小组对实施单病种管理的相关卫生工作人员进行满意度及依从性调查，每160、季度汇总分析，提出改进措施并督促科室落实。十一、奖罚医院将单病种质量考评结果纳入医疗质量检查考评体系，并与相关责任人的职称晋升、评优选先、绩效考核等挂钩。第三章单病种质量管理小组职责一、主要负责本科室单病种质量管理的具体实施和相关资料的收集整理，组织科室人员学习单病种质量管理相关知识，严格按照卫生部公布的质量控制指标进行单病种管理，定期梳理科室单病种质量管理情况，并及时上报我院单病种质量管理小组，每三个月召开一次单病种质量管理总结评估会议，根据本科室单病种管理执行情况及时进行相应调整和改进；二、科室有专人负责上报单病种质量信息，于患者出院后10个工作日内进行上报；三、本小组副高以上的专职人员最161、后对网上直报的信息进行审核确认；四、对本科室单病种质量管理实施情况进行分析评价;五、对病种的治疗质量指标、效率指标、经济指标进行分析评估;六、对进行病种质量监控管理的相关医务人员和患者进行满意度调查;七、参与院内单病种质量管理实施效果评估与分析，采取措施，持续改进。抗菌药物动态监测、超常预警和干预制度根据卫生部抗菌药物临床应用管理办法、关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知、抗菌药物临床应用指导原则、关于进一步做好抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作的通知、关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知、多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）等文件精神，制定本制度。一、医院按规定开展抗菌药162、物临床应用监测工作，药学部负责分析及监测全院各临床专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性，对抗菌药物使用趋势进行分析，医务科对抗菌药物不合理使用情况应当及时采取有效干预措施。二、监测指标（一）住院抗菌药物使用率不超过60，门诊抗菌药物使用率不超过20，抗菌药物使用强度不超过40DDD。（二）住院患者外科手术预防使用抗菌药物应当在术前30分钟至2小时内，I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。（三）接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30。（四）检验科微生物室监测微生物和细菌耐药情况，根据临床需要开展病原微生物的163、培养、分离鉴定、药敏试验，切实提高病原学诊断水平；加强对多重耐药菌的耐药性监测。三、预警（一）药学部根据药敏分析结果，对临床合理使用抗菌药物进行指导，对符合预警指标的耐药菌发布预警信息。1、对主要目标细菌耐药率超过30的抗菌药物，应及时将预警信息通报临床医务人员。2、对主要目标细菌耐药率超过40的抗菌药物，应慎重经验用药。3、对主要目标细菌耐药率超过50的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。4、对主要目标细菌耐药率超过75的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。（二）检验科每季度向全院发布常见细菌菌种及药敏分析报告，分析结果报药学部、院感科和164、医务科。医务科、药学部和院感办要根据各科抗菌药物临床应用和细菌耐药监测结果，适时对抗菌药物临床应用进行干预，确保临床科室落实各项控制措施，合理应用抗菌药物。四、干预措施（一）医务科干预措施1、抗菌药物培训考核不合格的医师，医务科取消抗菌药物处方。2、药学部每月做处方点评，将结果报医务科。根据处方点评结果，对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师，医务科对其提出警告，限制其特殊使用级或限制使用级抗菌药物处方权。（二）抗菌药物管理工作组干预措施1、出现以下抗菌药物临床应用异常情况，报抗菌药物管理工作组：（1）根据处方点评结果，定期排名合理使用抗菌药物前10名的医师和不合理使用抗菌药物前10165、名的医师；（2）限制处方权的医师仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由；（3）出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列、频繁超适应证超剂量使用的抗菌药物；（4）频繁发生严重不良反应、出现质量问题的抗菌药物。2、干预措施（1）全院公示；（2）全院通报批评；（3）诫勉谈话；（4）缺陷管理；（5）取消抗菌药物处方权；（6）停止使用或采购抗菌药物。（三）违反执业医师法和药品管理法的，按照有关规定的执行。病历书写规范实施细则第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助166、检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑色墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除167、原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条病历书写应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者168、授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章门（急）诊病历书内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条门（急）诊病历记录分169、为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及170、要求执行。第三章急诊留观病历书写内容及要求第十六条急诊留观病历是急诊患者因病情需要留院观察期间所书写的病历，内容包括急诊留观病历首页、急诊留观记录、日常病程记录、留观小结、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书及会诊记录等。第十七条急诊留观病历一律按24小时制记录、每项医嘱、治疗以及病程记录均要注明时间，时间具体到分钟。第十八条新留观病人应在6小时内完成留观病案记录；24小时内有上级医师查房记录。第十九条留观病人如病情稳定，交接班时病程记录至少各记一次，病情有变化随时记录。第二十条体温表、医嘱单、危重病人护理记录等由相应班次的护士完成。第二十一条被邀请急会诊的科室171、医师须有详细的会诊记录，急诊留观医师应有执行记录，书写内容及要求按照住院病历会诊记录书写及要求执行。第二十二条留观病人出观察室时必须记录去向，并在留观小结上写明离科时病情，包括血压、脉搏、呼吸等生命体征，写明医嘱，并交待注意事项。第二十三条抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢救急危患者，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记抢救记录，并注明抢救结束时间（抢救措施停止，患者死亡或生命体征平稳开始计算）和补记时间，补记者应签名；抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第二十四条急诊留观病人的医疗表格除留观记录、留观小结等专用表格外，其他医疗表格使用住院病历的表格。第二十172、五条急诊留观病历的书写除急诊特殊要求外，其他按住院病历书写规范的要求书写。第二十六条急诊留观病历首页书写规范及要求参照住院病案首页规范的要求书写。第二十七条留观病历管理原则上按住院病历管理，由病案室保存。第四章住院病历书写内容及要求第二十八条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、病重(病危)护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。第二十九条住173、院案首页书写规范及要求。（一）“医疗付款方式”分为：0、新农合1、社会基本医疗保险2、商业保险3、自费医疗4、公费医疗5、大病统筹6、其他。应在“”内填写相应的阿拉伯数字。（二）“第次住院为”是指同一个患者，在同一个医院住院的次数。在其中填写相应的阿拉伯数字。在办理入院手续时要注意询问患方，准确掌握其住院次数。（三）病案号是指病人在办理第一次住院手续时，建立的病历档案号。（四）凡栏目中有“”的，应在“”内填写适当数字；根据患者情况，凡栏目中无内容可填的，应书写一横杠“，长度占两个汉字，以便区别有内容可填而忘记问或忘记填写等情形。如：无联系人电话，在电话处划“”。无“其他诊断”时，在其他诊断处划174、“”。无“损伤、中毒的外部因素”时，在损伤、中毒的外部因素处划“”。无“医院感染“时，在医院感染名称处划”“。无“手术操作“时，在手术操作名称下面空格处划”“。无“病理诊断“时，在病理诊断处划”“。（五）职业。须填写具体的工作类别，如公务员、公司职员、老师、记者、工人、农民等，但不能笼统填写工人，应填写煤矿工人、冶金工人、油漆工人等。（六）身份证号。除身份不明或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写身份证号。（七）工作单位及地址。指就诊时患者的工作单位及地址。要写详细，具体到最小单位。机关的要具体到科室，工厂的要具体到车间、班组，邮政编码尽量采集并正确填写。（八）户口地址。按户口175、所在地填写。如是农村的要具体到村；如是城镇的要具体到小区、街道、楼号、单元号、门牌号。邮政编码尽量采集并正确填写。（九）转科科别。是指转入科别，超过一次以上的转科，中间用“连接到转入科别。（十）实际住院天数。入院日与出院日只计算一天，例如：2009年7月12日入院，2009年7月15日出院，计住院天数为3天。（十一）门（急）诊诊断。指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。（十二）入院时情况。1、危：患者生命指征不平稳，直接威胁患者的生命，需要随时抢救的。2、急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊断和治疗的。3、一般：指除危、急情况以外的其他176、情况。书写方法是在相应位置上打“或在“”内填写相应的阿拉伯数字。（以上内容由住院处填写，如有漏登请医师在病房补全。）（住院通知单应有患者或家属对住院通知单填写信息真实性签字）（十三）入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房时所确定的诊断。（十四）入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。（十五）出院诊断：指患者出院时医师所做的最后诊断。疾病诊断填写顺序的基本原则：（1）主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性疾病在后。（2）严重的疾病在前，较轻的疾病在后。（3）本科疾病在前，其他科疾病在后。（4）对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。1、主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危177、害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。主要诊断选择规则：住院患者情况较复杂，有因疾病就医，也有因创伤或中毒就医，还有因康复性治疗或疑诊而住院观察等等。总之，无论到医院求医者是否存在病理上或精神上的损害，凡医院向其提供了医疗服务，其将被视为患者。而每一个患者在出院时都应至少得到一个诊断，对于有多种疾病的患者，就需要选择主要诊断。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。2、其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。（十六）损伤、中毒的外部原因。是指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火，公路上汽车翻车、误服敌敌畏等。不可以笼统填写车祸、外伤、中毒178、等。（十七）医院感染名称。指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，写明感染部位及名称种类与发现日期，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的诊断标准按卫生部医院感染诊断标准执行。（十八）出院情况。治愈、好转、未愈、死亡、其他，由医师在相应的方格中划勾。1、治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术，胃毕I式切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害。仍可计为愈179、，如：胃（息肉）病损切除术。2、好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。3、未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。4、死亡：包括未输住院手续而实际上已收容入院的死亡者。如遇“治愈、好转、未愈”不好界定时，可参照病种质量控制标准填写。5、其他：包括患者入院后未进行治疗自动出院、转院以及因其他原因而离院的患者。“未治患者”是指患者来院的主要目的因某种情况面未进行处理，如：冠心病患者想做搭桥手术，因有手术禁忌症未做手术而出院者，计入“其他“。”非患者“是指正常产、人工流产，引产；后续性的治疗如：癌症手术后”化疗“、”放疗“；骨折患者”取钢板“均应计入”其他“。剖宫产和妊娠合并其他疾180、病的均应写治愈或好转。填写方法是在相应的位置上打“6、ICD-10：指国际疾病分类第十版。由病案室编码员填写。（十九）手术、操作编码。指ICD-9-CM-3的编码。由病案室编码员填写。（二十）手术、操作名称。指手术及非手术操作（包括：应填写知情同意书的诊断性及治疗性操作）名称。1、手术：是指医生用医疗患者身体上进行切除、缝合等治疗。2、操作：是指按一琮的程序和技术要求进行的医疗活动。在一次住院期间，有手术也有操作，先填写手术，后填写操作。按时间顺序填写，如果内容多。填满为止，填写不下可以不填，但操作记录要在病程记录中体现。无手术也无操作即无内容可填时，只在“手术操作名称“正下方栏里划一横杠”“181、即可，证明没有手术和操作，其他相关内容不用填写。首页应在患者出院时由所在科室填写。手术后转科的，在转科时手术医师要把首页中“手术操作名称“及相关项目填全。（二十一）手术、操作医师。术者指手术主刀或操作医师，助：指第一助手，助：指第二助手，助手超过两个时，只填前两个，如果只有一个助手，在助位置填写，助位置不填写。（二十二）麻醉方式。如全身麻醉、联合麻醉、局部麻醉、硬膜外麻醉等。（二十三）切口愈合等级划分如下（见表）。术后死亡的病例，若死亡时已经拆线，按切口分级和愈合类别的实际情况填写；若死亡时未拆线，切口的分级按、级填写于“/“的左上方，愈合类别在”/“右下方填”0“。术后未拆线出院的病例，按出182、院时的切口愈合情况填写。术后死亡的病例，若死亡时已经拆线，按切口分级和愈合类别的实际情况填写；若死亡时未拆线，切口的分级按、级填写于“/”的左上方，愈合类别在“/”右下方填“0”。术后未拆线出院的病例，按出院时的切口愈合情况填写。凡是没有皮肤切口的手术在首页“切口等级/愈合类别处填写“0”/“0”。凡是诊断、治疗性的操作，如：椎管内注入，在首页“切口等级/愈合类别”处不填写。（二十四）麻醉医师栏。指麻醉科的专职麻醉医师，如果没有麻醉医师参与，仅仅是局部麻醉时可以不填写。（二十五）病理诊断。指各种组织活检、细胞学检查及尸检等，由病理科作出的病理诊断，并填写病理号。其他科的病理诊断不在此处填写。（183、二十六）药物过敏。有药物过敏时要填写具体药名，没有药物过敏时填写“无“。不能填写“”不用”红笔“填写。（二十七）HbsAg：乙型肝炎表面抗原。HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗体。HIV-Ab：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。填写相应的阿拉伯数字：0、未做1、阴性2、阳性。（二十八）诊断符合情况。1、门诊与出院、入院与出院、术前与术后、临床与病理、放射与病理等填写相应的阿拉伯数字。符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，为符合。不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合时，为不符合。不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断184、，因而无法做出判别时，为不肯定。2、临床与病理诊断符合情况填写标准。临床诊断是指出院诊断。出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下：（1）出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良性、恶性，均视为符合。（2）出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。（3）病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符时为符合。（4）病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关，为不肯定。3、放射与病理诊断符合情况填写标准。（1）病理与放射的概念。“病理“是指病理科专职病理诊断医师作出的病理诊断，其他非病理科非专职病理诊断医师所做的病理诊断不在首页上填写，也不参与诊断符合率的比较工作，如肾内185、儿内、脑内做的”活检“等；“放射”是指放射科专职诊断医师所做的放射诊断。“诊断符合情况”是指“放射与病理”的符合情况。（2）“不肯定”是指报告单上未作诊断结论。放射科与病理科的报告单上没有明确、肯定诊断的结论，仅有检查描述。如可疑性的诊断，带问号的诊断，建议做某某检查进一步明确诊断的结论，都属于不肯定。（3）“未做”是指病理或放射双方任一方未做。（二十九）抢救。指对具有生命危险（生命体征不平稳）患者的抢救，每一次抢救都要有抢救记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过）。抢救成功次数：抢救后病情稳定24小时，再次出现病情急危，再进行抢救的，按第二次抢救计算。如果患者有数次抢救，最后一次抢救失186、败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次计为抢救失败。慢性消耗性疾病患者临终前的救治不作抢救次数计算。（三十）签名。1、医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师。科主任栏指行政主任和副主任。病案首页中“科主任”栏签名也可以由病区负责医师代签。“进修医师、研究生实习医师、实习医师”等没有的填写“”。如果“进修医师”代替“住院医师”工作岗位，则应在“住院医师”位置上再签名。2、编码员：指病案室负责病案编码的人员。3、病案质量：指病历完成后的质量。按河北省医疗机构住院病历书写质量评估标准评估后填写。病历质量是在病区诊疗过程中形成187、的。病区应该有质控医师和质控护师，在病历完成后质控医师和质控护师应及时对出院病历进行质量检查并签名，保证出院病历合格。4、质控医师：指对病案进行质量控制的医师。5、质控护师：指对病案进行质量控制的护士。6、日期：由质控工程师填写。（三十一）尸检。当患者死亡后确实做了尸检，尸检报告送到病案室后，再填写此栏。正常出院患者无内容可填时，可以不填写。（三十二）手术、治疗、检查、诊断为本院第一例才，填写“是“、即”1”;如果不是本院第一例者填写“不是”、即“2”。（三十三）随诊。指需要随诊的病例，由医师根据情况指定并指出随诊时间。（三十四）示教病历。指有教学意义的病案，需要做特殊的索引以便医师查找使用。188、（三十五）血型。有ABO血型系列和Rh血型系列，如果做了应该填上。ABO血型系列：1、A2、B3、AB4、O5、其他6、未做Rh血型系列：1、阴2、阳3、未做（三十六）输血反应。指输血后一切不适的临床表现。如有，填“是”，即“1”；如无，则填“不是”，即“2”；未输血时，填“未输”，即“3”。（三十七）输血品种，按要求填写。1、红细胞单位2、血小板人份3、血浆ml4、全血ml5、其他冷沉淀单位第三十条入院病历（又称大病历或普通病历）书写格式及要求。入院病历是由第一年住院医师、实习医师、研究生实习医师书写的病历，应在患者入院24小时内完成，入院病历必须经本院的上级医师确认并签名。该病历作为对实习189、医师、第一年住院工程师和研究生实习医师教学、考核使用，可不在医院病案室保存。说明：入院病历不用表格式书写。其内容包括：（一）一般项目。姓名出生地性别现住址年龄工作单位婚姻入院时间年月日时分民族记录时间年月日时分职业病史叙述者与患者的关系（二）病史1、主诉。（1）主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状（或体征）、持续时间，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，词语要规范、严谨，尽量采用医学术语，一般以不超过20个汉字为宜。主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。（2）一般不以诊断或检验结果为主诉内容，但在确实没有症状和体征的情况下，诊断名词、异常检查结果都可写入主诉。如“食管癌术后2月”。主190、诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出，如“劳累后惊慌气短2年，不能平卧3天”、“上腹疼5年，呕血，便血1天”、“发热伴尿频、尿急、尿痛2天”、“腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天“等。2、现病史。现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。主要内容包括：（1）发病情况：记录发病的时间、地点、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。（2）主要症状特点：按发生的先后顺序描述症状的部位、性质、持续时间及程度。191、（3）病情的发展与演变：包括病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素以及演变发展情况等。（4）伴随症状：记录各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各种伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。（5）记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。（6）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，包括药物的名称、剂量及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。（7）发病以来的一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重等情况。如果在现病史中已经对发病以来的相关一般情况作了详细的描述，192、如消化系统疾病已经对饮食、大小便情况进行了详细描述，此处不再重复记录。（8）凡与现疾病相关的病史，虽年代久远亦应在此部分进行描述。（9）患者存在与本次住院就诊无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段或在既往史中记录。（10）凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，绝不能主观臆断。3、既往史。既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病。要按时间先后书写，其内容主要包括：（1）既往一般健康状况。（2）有无患过肝炎、结核、伤寒等传染病及地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号，对诊断不肯193、定者，简述其症状。（3）有无预防接种史、外伤史、手术史、输血史以及药物、食物和其他接触物过敏史等。4、系统回顾。（1）呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘、低热、盗汗史等。（2）循环系统：有无心慌、气短、紫绀、下肢水肿、心前区疼痛、昏厥、高血压史等。（3）消化系统：有无食欲改变、嗳气、吞咽困难、反酸、烧火、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。（4）泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、夜尿增多、颜面水肿史等。（5）造血系统：有无苍白、乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、鼻衄、牙龈出血史等。（6）内分泌系统及代谢：有无发育畸形、性功能、第二性征、性格改变、194、有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史等。（7）肌肉骨骼系统：有无关节、肌肉的红、肿、热、疼和运动障碍、外伤、骨折史等。（8）神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉及运动异常史等。5、个人史。（1）记录出生、居留的地点和时间，应注意疫源地和地方病流行区。（2）起居、生活、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量。（3）职业、工种、劳动保护情况及工作环境等。如有无经常与有毒有害物质接触史。（4）有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。6、婚姻史。记录结婚、未婚、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚，是否离异。若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。7195、月经及生育史记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。生育情况按下列顺序写明：足月分娩数早产数流产或人流数存活数。即：1001。并记录计划生育措施。初潮年龄月经天数/月经周期天数末次月经时间（或闭经年龄）即：155-7/28-302007年10月20日8、家庭史。父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者同样的疾病，有无肿瘤、糖尿病、高血压、精神障碍，有无与遗传有关的疾病。死亡者应注明死因及时间。（三）体格检查。1、生命体征。体温（T）脉率（P）次/min呼吸频率（R）次/min血压（Bp）/mmHg。2、一般情况。发育、营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动）步态，面容与表情（急196、性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），语言状态，能否配合医师查体。3、皮肤及粘膜。颜色（潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着），温度、温度、弹性、有无脱水、多汗、水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、瘘管、肝掌、溃疡及疤痕，毛发分布情况等，如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。4、淋巴结。全身或局部浅表淋巴结情况，如肿大应记录部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性等。5、头部及其器官。（1）头颅：大小，形态，有无压痛、包块，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。（2）眼：眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动197、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染），角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。（3）耳：耳廓有无畸形，对耳道是否通畅，有无分泌物，乳突有无压痛。（4）鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。（5）口：口唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜）气味，牙（龋齿、缺齿），牙龈（红肿、出血、溢脓、铅线），粘膜（发疹、溃疡、出血），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜），扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色泽、分泌物、反射），软腭及悬雍垂（位置、运动）喉（发音情况）。6、颈部：颈两侧是198、否对称，有无强直、颈静脉怒张、结节、颈动脉异常搏动、肝颈静脉回流征，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度）。7、胸部（1）胸廓（对称、畸形），呼吸（频率、节律、深度），有无异常搏动。乳房发育情况有无肿块。（2）肺脏望诊：呼吸运动（两侧对比）肋间隙增宽或变窄。触诊：语颤，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肺浊音界、肺下界、肺下缘移范围。听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导。（3）心脏望诊：有无心前区隆起，心尖搏动（位置、范围、强度）。触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无199、震颤（部位、期间）和心包摩擦感。叩诊：心脏左、右相对浊音界，用各肋间距正中线的距离表示，并注明锁骨中线到前正中线的距离（cm）。右侧（cm）肋间左侧（cm）听诊：心率，心律，心音强度、有无杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向）P2与A2的比较和心包摩擦音。8、血管检查。有无周围血管征（毛细血管搏动、枪击音、水冲脉）。9、腹部。简体顺序按照望、触、叩、听实施。（1）望诊：腹平、膨隆、凹陷，呼吸运动。脐疝，静脉曲张与血流方向，胃肠型及蠕动波。（2）触诊：腹壁：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛。有腹水或腹部包块时应测量腹围。肝脏：大小（测量右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘的距离或左叶以正中线上剑突至肝左200、叶下缘之距离，以厘米表示），质地（柔软、中等、坚硬），边缘钝或锐、有无压痛和结节。胆囊：大小，形态，有无压痛。脾脏：大小（以左肋缘下多少厘米表示），硬度，表面，边缘状态，有无压痛。巨脾以三线法表示。肾脏：大小，形状，硬度，移动度，肾区及输尿管压痛点有无压痛，有无膀胱膨胀。（3）叩诊：肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛。（4）听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有无振水音、血管杂音。10、肛门及外生殖器。有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。肛门指检。外生殖器（根据病情需要作相应检查）。11、脊柱及四肢（1）脊柱：有无畸形、压痛、叩击痛，活动有无障碍。（2）四肢：有无畸形、杵状指201、（趾）、关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直）。静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强。12、神经系统。两侧肱二、三头肌反射，膝腱反射，跟腱反射。病理反射脑膜刺激征必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。13、专科情况。详细全面记录专科疾病的阳性、阴性体征，标志性体征不得遗漏，必要时以画图说明。（四）辅助检查。是指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查极其结果。应分类按检查日期顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查号及检查时间。（五）摘要。简明、扼要的综述病史要点、体阳性检验结果，重要的阴性结果及有关的检验结果，提示基本病情，以提示诊断的根据202、。（六）初步诊断。写在病历最后的右半侧。按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病全称外，还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。（七）出院诊断。出院诊断由上级医师在患者出院以前作出。写在病历最后的左半侧（与初步诊断同高处），标出诊断确定日期并签名。（八）记录审阅者签名。签名应写在病历最后的右下方。签名上方划一条斜线，以便上级医师审签。格式/。第三十一条入院记录书写规范及要求院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录的书写形式为首次入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时203、内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。（一）入院记录的书写格式、内容及要求入院记录应在患者入院后24小时内由在本院注册的执业医师书写完成。入院记录可以用表格式（但应符合河北省医疗机构病历表格样表的要求），也可以不用表格式。如患者入院24小时内转科，由首诊科室（转出科室）在患者转出科室前书写完成入院记录、首次病程记录、转入科室的会诊意见、执行情况及转出记录（紧急情况除外）。转入科室医师应在患者转入24小时内完成转入记录。1、入院记录的内容。包括：患者一般204、项目、主诉、现病史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史、体格检查、专科检查、辅助检查、初步诊断、医师签名和时间。2、入院记录的书写要求。入院记录的内容应当能反映疾病的概况和要点。其内容如下：（1）一般项目（非表格式入院记录可以按横行连续书写）姓名出生地性别现住址年龄工作单位婚姻状况入院时间年月日时分民族记录时间年月日时分职业病史叙述者与患者关系（2）主诉主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状（或体征）、持续时间，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，词语要规范、严谨，尽量采用医学术语，一般以不超过20个汉字为宜。主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。一般不以诊断或检验结果为主诉内容，但205、在确实没有症状和体征的情况下，诊断名词、异常检查结果都可写入主诉。如“食管癌术后2月，右上腹1周”。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出，如：劳累后惊慌气短2年，不能平卧3天。上腹疼5年，呕血，便血1天。发热伴尿频、尿急、尿痛2天。腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天。（3）现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。主要内容包括：发病情况：记录发病的时间、地点、发病缓急、前驱症状、可能的病因或206、诱因。主要症状特点：按发生的先后顺序描述症状的部位、性质、持续时间及程度。病情的发展与演变：包括病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素以及演变发展情况等。伴随症状：记录各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各种伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，包括药物的名称、剂量及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。发病以来的一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重等情况。如果在现病史中207、已经对发病以来的相关一般情况作了详细的描述，如消化系统疾病已经对饮食、大小便情况进行了详细描述，此处不再重复记录。凡与现疾病相关的病史，虽年代久远亦应在此部分进行描述。患者存在与本次住院就诊无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段或在既往史中记录。凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，绝不能主观臆断。（4）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。主要内容包括：既往一般健康状况、疾病史。传染病史（疾病名称要挂“”号）。预防接种史。药物及其他过敏史。手术外伤及输血史。系统回顾有无特殊。（5）个人史出生地及长期居留地，有无血吸虫病疫水接触史，是否到过地方病或传染病流行208、地区及其接触情况。生活习惯有无烟、酒、药物、麻醉毒品等嗜好及其用量和年线。职业与工作条件，有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒史等。（6）婚姻史记录婚姻状况：如未婚、已婚、离异或丧偶、再婚，结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等情况。（7）月经史、生育史。女性患者应记录患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经期天数、间隔天数、末次月经日期、闭经日期或闭经年龄，月经量、经痛及生育等情况，记录格式如下：初潮年龄行经期（天）/月经周期（天）末次月经时间（或绝经年龄）经量、颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等。并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带209、等情况。生育情况按下列顺序写明：足月分娩数-早产数-流产或人流数=存活数。即1-0-0-1。并记录计划生育措施。（8）家族史主要内容包括：父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，是否与患者患同样的疾病，如已死亡，应记录死亡原因及年龄。家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。有无遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。（9）体格检查应当按照系统顺序书写。内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况、皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门、外生殖器，脊柱、四肢、神经系统等。（10）专科情况应当根据专科需要记录专科特色情况。（11）辅助检查是指入院210、前所做的与本次疾病相关的主要检查极其结果。应分类按检查日期顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查号及检查时间。（12）诊断诊断是临床医生的基本实践活动，通过对调查材料的分析综合、推理判断，得出符合逻辑的结论。初步诊断：初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析做出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查房病例应列出可能性较大的诊断。入院时的诊断一律写“初步诊断”。书写入院记录末页中线右侧。修正诊断：住院期间确定的诊断如不同于入院诊断时，应修正诊断。凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大，经治医师应及时做出“修正诊断”，写在入院记录末页211、的右侧（在初步诊断下方书写），并注明日期，修正医师签名。补充诊断：患者入院诊断正确无误，但是通过进一步问诊和检查发现有遗漏的疾病和在住院过程中新发生的疾病，经治医师应及时做出“补充诊断”，补充诊断写在入院记录末页的右侧，（在初步诊断下方书写），并注明日期，修正医师签名。出院诊断：是由主治医师技术职称（含）以上医师在患者出院前做出，写在入院记录末页的左侧，（与初步诊断同高），并注明日期，修正医师签名。所有出院病历必须有出院诊断。出院诊断填写顺序的基本原则：a、主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性疾病在后。b、严重的疾病在前、较轻的疾病在后；c、本科疾病在前，他科疾病在后。d、对于一个复杂的疾212、病诊断时填写，病因在前，症状在后。住院过程中增加的补充诊断、修正诊断，或转入科对转出科的原诊断有修正，应在出院诊断中按照主次程度书写，同时在病程记录中写明其诊断依据。（13）医师签名书写入院记录医师的签名应写在病历最后的右下方。（二）再次或多次入院记录书写格式、内容及要求。再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病（旧病复发）再次货多次入住本院时书写的记录。内容包括：1、主诉：记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。2、第一次住院情况，摘要记录第一次住院情况。第一次住院时的主诉、入院时间、疾病的发生、演变、诊疗等详细情况、查体、对诊断有价值的辅助检查资料、诊断、用药情况、治疗效果、住院天数213、出院时医嘱。3、本次住院情况，要详细记录。现病史包括：上次出院后至本次出院前的情况；本次住院的病史；此次发病以来的一般情况。既往史、个人史、家族史可以从略。只补充新的情况，但需著名“参阅钱病历”及前次病历的病案号及入院时间。4、多次入院记录，是指同一种疾病先后三次以上住院，写多次入院记录。多次入院记录，详细记录第一次和本次住院情况，简要记录第2-X住院诊疗经过情况。5、再次或多次入院记录使用统一标题“再次入院记录”。6、新发疾病住院。则按入院记录的要求书写，不写再入院记录，并将过去的住院诊断列入既往。（三）患者入院不足24小时出院记录书写格式、内容及要求。患者住院不足24小时出院的，书写“2214、4小时内入出院记录”专页。其内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。（四）患者入院不足24小时死亡记录书写格式、内容及要求。患者患者住院不足24小时死亡的，书写“24小时内入院死亡记录”专页。其内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。第三十二条病程记录书写规范及要求病程记录是指继入院后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意215、见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其医护人员告知的重要事项等。首次病程记录、危重患者病情发生变化时、术前、术后及出院前的病历记录中应有患者病情评估的内容。（一）首次病程记录。首次病程记录，是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、病情评估、诊疗计划等。书写格式：第一行居中写“首次病历记录”；第二行写年月日时分，靠左顶格书写，按24小时制书写，如：2006-10-2020:30。内容换行书写一段完成。每次记录结束由记录医师在记录的下一行右端签名，签名独占一行216、。上级医师在记录医师左侧审签。格式：/。1、病例特点：经治医师通过对患者的病史、体格检查和辅助检查结果进行全面分析、归纳和整理后，写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2、初步诊断：是根据病例特点经过分析、推理、综合临床思维过程作出的患者本次住院诊疗的住院疾病诊断。如诊断疾病为待查，应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断。3、诊断依据：是分别从患者病史、症状、体征及辅助检查结果等方面，充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况。要做到语言精练特点鲜明。4、鉴别诊断：是依据初步诊断列出需要鉴别的疾病和鉴别的要点。如遇到疾病诊断非常明确的情况（诊断明确的同一种疾病、反复住217、院患者，如癌症术后化疗、烧伤、唇裂、腭裂），可以不写鉴别真的对不起疾病及鉴别要点。5、病情评估：是根据患者入院时体格检查、辅助检查等资料对病人做出的全面情况评估。包括病情轻重、急缓、营养状况、耐受手术情况、心理状况等做出正确、客观的评估。6、诊疗计划：是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施；内容包括护理等级、饮食情况等，入院后需要进行的主要检查检验名称、目的，治疗的主要药物的种类名称及目的等。（二）上级医师查房记录上级医师查房记录，是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。对新入院的危重患者入院24小时内，应有上级医师查房记录。书写格式：不写题218、目，先写年月日时分，按24小时制书写。如：2006-10-2020:30。内容换行书写一段完成。每次记录结束由记录医师在记录的下一行右端签名，签名独占一行。上级医师在记录医师左侧审签。格式：/。1、主治医师首次查房记录。应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划，如写出下一步检查的内容，用药的更改、病情观察的内容等。2、科主任或副高以上职称医师首次查房记录。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。上级医师查房记录要及时书写，一般情况下主治医师每周不少于2次，主任副主任）医师每周不少于1次。记录219、可以由查房医师自己书写，也可以是下级医师或实习医师、进修医师书写，下级医师或实习医师、进修医师书写后应及时交查房的上级医师审签。格式：/。（三）日常病程记录日常病程记录，是指患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写格式：不写题目。每次记录首先先注明年月日时分，独占一行，靠左顶格书写，按24小时制书写。如：2006-10-2020:30。内容换行书写一段完成。每次记录结束由记录医师在记录的下一行右端签名，签名独占一行。上级医师在记录医师左侧审签。签名独占一行。格式：/。1、书写资质。可由本院注册的执业医师书写，也可由进修医师、实习医务人员或试用期本院医师书写并及时送交在本院注册的执业医师审220、阅、修改、签名。2、书写时间和次数要求。对危重患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次病程记录，病情变化随时记录，记录时间具体到分钟。对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须由科主任或副主任医师以上人员的查房记录。对病重患者且病情稳定者，至少2天记录1次病程记录。对普通患者且病情稳定者，至少3天记录1次病程记录。新入院患者应有连续3天的病程记录，对于手术患者，术前一天须有术前小结、手术医师查房记录，中等以上手术应当有术前讨论（应当在手术医嘱下达之前完成），手术记录应当在术后24小时内完成，术后当日有参加手术医师完成的病程记录、术后连续3天（术后第二日开始）应有术者或上级医师查房的病程记录，内221、容包括患者病情变化情况及手术者术后查看病人情况等记录。所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录。自动出院患者应有出院当天的病程记录。3、书写的具体内容和要求。要求记录应确切，重点突出、有分析、有综合判断。对以下内容重点记录。症状、体征变化分析；辅助检查结果及分析（包括医院规定的“危急值报告“结果，收到后的分析记录）；治疗措施更改及原因：输血及血液制品的目的、品种、数量及有无输血反应等情况；持续检查的指征或原因；诊断完善；上级医师的诊断和处理意见；病情发展变化的评估情况；向家属交代病情及家属意见；其他事宜。（四）疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录，是指由科主任或由具有副主任医师以上专业技术任职222、资格的医师主持,召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录、内容包括讨论日期，主持人及参加人员姓名，专业技术职务，具体讨论意见及主持人小结意见等，并在“疑难病例讨论记录”专页表格中填写讨论意见，应注意按发言人顺序记录每个参加讨论者的分析意见，不能只写综合讨论结果。疑难病例讨论记录必须有主持人审签。疑难病例讨论结束后，主管医生当天应该书写疑难病例讨论后的病程记录，对本次疑难病例讨论做出总结并制定下一步诊疗方案。（五）交（接）班记录交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当223、由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期，交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉，入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。（六）转科记录转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入纪录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师或于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或如诊疗224、计划、医师签名等。（七）阶段小结阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结记录。1、连续住院时间超过一个月时要有阶段小结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。2、扼要记述近一阶段诊断治疗的经过，诊断上有无变化，治疗时采取的措施（特殊用药与疗法用量要统计总量），实验室检查主要结果的变化及特殊检查结果，上级医师院内（外）会诊及病例讨论的意见。患者目前的主要症状及问题，下一步诊疗设想等。3、一个月内有转入、转出及交接班记录可代替阶段小结。（八）抢救记录抢救记录是指患者病情危重，225、采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救措施及时间、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。因抢救危患者，未能及时书写抢救记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（九）有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。（十）会诊记录会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时226、，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。1、单科单人会诊单科单人会诊是指患者在住院期间需要院内单科或院外医疗机构单科协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写是记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名及申请会诊时间等，申请会诊时间填写要完整、准确，具体到分钟，申请医师为在本院具有独立执业资格的经治医师或值班医师。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称227、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中及时记录会诊意见执行情况。单科单人会诊记录应另页书写。2、院内或院外多科联合会诊当多科室的联合会诊史，则由经治医师在病程记录纸上书写会诊记录，紧接病程记录，不需另李单页，但需在横行适中位置标明题目“会诊记录”。其内容包括会诊日期、参加会诊的人员姓名、职称以及会诊医师对病史和体征的补充和诊疗意见等。会诊结束后，主管医师当天应该熟悉会诊后病程记录，对会诊讨论作出总结并制定下一步诊疗方案。（十一）术前小结术前小结，是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。病人住院期间在施行手术前，均应作术前小结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施228、手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。由经治医师填写“术前小结”专页，本院上级医师必须审签。（十二）术前讨论记录术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。填写“术前讨论”专页，讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。术前讨论记录格式与“疑难病例讨论”相同，完整记录每位参加讨论人员的发言，最后由主持人做综合意见。请外院专家作为术者的，在术前讨论中应有外院专229、家发言记录。术前讨论记录由经治医师填写“术前讨论”专页，主持人必须审签。（十三）麻醉访视记录麻醉访视记录包括麻醉术前访视记录和麻醉术后访视记录。醉术前和术后访视记录可；另立单页，可也在病历中记录。1、麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。2、麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。内容包括230、姓名、性别、年龄、科别、病案号、患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。（十四）麻醉记录麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。（十五）手术记录手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。1、完成时限：一般在术后24小时231、内完成。危重患者即刻完成。2、完成人员：一般由术者完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录由本院注册的执业医师书写，其他人员不得书写。3、记录内容：按照“手术记录”专页完整填写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。手术经过记录应包括：患者体位、皮肤消毒及铺布方法，手术切合、显露方法，探查过程和发现，解冻继续手术的依据，手术的主要步骤，所用缝线的种类和号数，缝合方式，引流材料及其放置位置和数目，吸出物或取出物名称、性质和数量，曾送何种标本232、检验、培养或病理检查，书中及手术结束时患者的情况和麻醉效果，出血量及输血量，输液内容及数量等。注意事项：（1）如变更或修改术前手术方案，除在手术记录中阐明理由，还应征得家属签字同意，并注明签字的时间。（2）术中所使用的特殊医用器材的名称、型号、产地、期限等说明贴在手术记录单上备查。（3）术中病理采集及送检结果情况应记录，术中切成脏器或器官应征得家属签字同意后方可处理并记录。（4）术中如遇意外，应详细记录抢救措施及过程。（十六）手术安全核查记录手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用233、物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。又麻醉师主持，应当有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字，逐项填写手术安全核查表，归入病历保存。1、实施手术安全核对制度与手术风险评估制度，严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。2、每一例手术均需执行手术安全核对与手术风险评估工作。3、通过采用国际上用用的“手术风险分级”方法，了解手术风险程度。手术安全核查表手术风险评估表（NNIS分级）4、手术风险分级标准（NNIS）简介：在国际医疗质量指标体系中是按照美国“医院感染监测手册”中的“手术风险分级标准（NNIS）”将手术分为四级，即NNIS0级、NNIS1级、N234、NIS2级和NNIS3级，然后分别对各级手术的手术切口感染率进行比较，从而提高了该指标在进行比较时的准确性和可比性。（1）手术风险标准依据，是根据手术切口清洁程度、麻醉分级、手术持续时间这三个关键变量进行计算的。定义如下：手术切口清洁程度。手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类手术切口（清洁手术）：手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。II类手术切口（相对清洁手术）：手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染。III类手术切口（清洁污染手术）：手术进入急性炎症但未化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；235、术中有明显污染（如开胸心脏按压）。IV类手术切口（污染手术）：有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。麻醉分级(ASA分级)手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为五级(ASA分级)P1：正常的患者；P2：除外科疾患外，有轻度并存病，功能代偿健全；P3：并存病严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动；P4：并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁；P5：无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人；手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术时间超过标准时间完成组”。（2）手术风险分级的计算手术风险分为四级。具体236、计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为NNIS-0级，1分为NNIS-1级、2分为NNIS-2级，3分为NNIS-3级。（十七）手术清点记录手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签名。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和覆料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。（十八）术后首次病程记录术后首次病程记录，是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简237、要经过、术后患者的全身和局部情况，应用引流类型，引流管处理注意事项，术后继续输血、输液、用药名称及剂量，术后可能出现的并发症及防治措施等、术后应当特别注意观察的事项等。（十九）出院记录出院记录是指经治医师对患者此次住院诊疗情况的总结，内容主要入院日期、出院日期、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱，康复指导与出完随访意见、医师签名等。1、出院记录的书写要求。出院记录由本院医师或住院医师以上职称的医师完成书写，也可以由实习医师书写但必须有执业医师资格的带教老师审核并签名。出院记录是对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院前24小时内完成，若因患方原因当日或紧急238、出院时应予出院后24小时内完成。内容包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院记录、出院情况、出院医嘱、康复指导与出院随访意见、医师签名等。（1）入院情况。应包括主诉、查体、有价值的辅助检查资料、有意义的既往史等。（2）入院诊断。指患者住院后由主汉医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。（3）诊疗经过，诊断依据，诊断的疾病名称;有多个疾病或多个并发症时，要逐个疾病书写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时中，要写诊疗经过及确定诊断的过程。最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。对经过住院也未能明确诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病239、，并注明诊断不清的理由。（4）出院诊断。出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能诊断依次列出打“？”号。（5）出院情况。包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。（6）出院医嘱。包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管等。注意：出院记录有专面，按要求书写，如果出院记录内容很多，可用病历纸书写并按出记录的格式及顺序书写。2、遵医嘱出院的患者（自动离院者除外），出院前一天应有病程记录，内容应包括：（1）下达出院医嘱人员姓名、240、职称。（2）患者一般情况如生命体征T、P、R、BP,饮食，大小便情况，伤口愈合情况等。（3）对患者诊治过程和治疗效果的简单总结。（4）对患者出院后应注意事项和复诊要求，如对仍需留置在患者身上的器械或管的说明及后期处理要求，必要时让患者或家属签字。3、出院患者应有出院小结。（二十）死亡记录死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟，死亡时间在病因中应一致。(二十一)死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录，是指患者死亡一241、周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。填写“死亡病例讨论记录”专面。如对死者进行尸检，则死亡病例讨论在尸检报告出来后再进行。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。记录内容应有参加讨论人员的发言记录。死亡病例讨论记录必须有主持人审签。（二十二）病重（病危）护理记录病重（病危）患者记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、住院病历号（或病案号）、床号、页码、入院242、日期、诊断、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。记录时间应具体到分钟。第三十三条医嘱书要求及内容医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令（包括患者床位变动，由监护室到普通病床等）。医嘱内容及起始、停止时间应当由具有执业医师资格的医师书写。实习、研究生可以书写医嘱，但必须由具有执业医师资格的本院医师签名。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。临时医嘱需要取消时，应当使用红色墨水笔标“取消”字样并签名。格式为取XXXXXX消243、签名。医嘱的执行与停止均须由手签全名及时间，时间应具体到分钟。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单。医嘱内容在病程记录和护理记录中体现并保持时间、内容相一致。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、停止时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱书写原则：（一）各科根据患者的具体情况安排医嘱的前后顺序，医嘱与患者的病情有直接关系，根据患者当时的情况，急需解决的医嘱内容在前，次244、要的医嘱内容在后。医嘱内容包括;护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法，床位的变更等。（二）药物医嘱顺序：先写口服药物；再写肌肉注射药物；最后写静脉输注药物。（三）医嘱应顶格正楷书写。一行不够另起一行时，前面应空一格，使用医学术语，符号要正确，药名须用中文或标准的拉丁文或英文缩写词，要用通用名，不可用化学符号代替。给药浓度、计量单位型号规格、数量、操作处置途径等必须准确，若同时有多条医嘱，医师只需在最后一行签名。（四）医嘱时限：长期医嘱有效时间24小时以上，医师注明停止时间后失效。临时医嘱有效时间24小时以内。临时医嘱只限执行一次，包括内245、服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试，出院带药等。（五）重整医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，线下正中用蓝黑或碳素黑水笔标明“重整医嘱”。通常在分娩、手术、或转科后需要重整医嘱。在日期时间栏内写明当天时间。重整医嘱应正确抄写有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间，由重整医嘱的医师签名。第三十四条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或印章等。第三十五条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、246、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。第三十六条手术同意书是指手术前经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。第三十七条麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告拟实施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。第三十八条输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，247、并由患者签署是否同意输血的医学文书（每次输血液制品前应签署输血治疗知情同意书）。输血治疗知情同意内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。第三十九条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗的名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。第四十条病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗248、文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式三份，一份交患方保存，一份归病历中保存，一份报医务科。第五章打印病历内容及要求第四十一条打印病历是指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等），打印病历以纸质病历为准。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。第四十二条格式要符合河北省医疗机构病历表格样表要求。包括字体、字号，页眉、页脚，页码位置等。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求并使用A4纸打印。第四十三条打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历249、不得修改。第四十四条各类计算机打印的报告单必须有检查者的手工签名或印章。第六章病历内容及排列顺序第四十五条运行病历参考排列顺序。（一）体温表（按日期顺序逆排）。（二）医嘱单（按日期顺序逆排）。临时医嘱执行单在前。长期医嘱执行单在后。（三）住院通知单。（四）入院记录（再次入院记录；24小时内入出院记录；24小时内入院死亡记录）。（五）连续病程记录：按日期顺序排列，包括：首次病程记录；日常病程记录；上级医师查房记录；交（接）班记录；阶段小结；转出（入）记录：术前小结；术前讨论；手术记录；术后病程记录；抢救记录等。（六）特殊病程记录：包括不按日期顺序排列的记录，如：糖尿病血糖观察表；化疗观察表，医保250、特殊检查、特殊治疗审批表；特殊药物治疗记录等。会诊记录，疑难病历讨论记录，知情同意书，医患沟通记录，麻醉科的记录（麻醉医师术前后查房记录、麻醉知情同意书、麻醉记录单、手术清点记录、手术安全核查及手术风险评估表）。（七）检查报告单：其顺序是1、放射科报告单，2、功能科报告单，3、内窥镜报告单，4、病理报告单，5、其他报告单，6、检验科的报告单（整页的在前，粘贴的报告单在后）要求：同一科室的检查报告单放在一处，两张以上按日期顺序逆排。（八）输血申请书及输血记录（两次以上的日期顺序排）。（九）护理记录：病重（病危）护理记录、其他护理相关记录（包括宣教、评估记录等）。（十）ICU监护记录。（十一）产科251、记录。（十二）婴儿出院录。（十三）新生儿记录。（十四）门诊记录。（十五）外院资料。（十六）病历首页。（十七）住院病历质量评估表（出科送病历时放在最前面）。第四十六条出院病案参考排列顺序（按“资料来源定向病案”方法排列）（一）病历首页。（二）出院记录（死亡记录（死亡病例讨论记录附后)；24小时内入出院记录；24小时内入院死亡记录）。（三）住院通知单。（四）入院记录（再次入院记录；24小时内入出院记录；24小时内入院死亡记录）。（五）连续病程记录：按日期顺序排列，包括；首次病程记录；日常病程记录；上级医师查房记录；交接班记录；阶段小结；转出（入）记录；术前小结；术前讨论；手术记录；术后病程记录；抢252、救记录等。（六）特殊病程记录：包括不按日期顺序排列的记录，如：糖尿病血糖观察表；化疗观察表，医保特殊检查、特殊治疗审批表；特殊药物治疗记录等。会诊记录，疑难病历讨论记录，知情同意书，医患沟通记录，麻醉科的记录（麻醉医师术前后查房记录、麻醉知情同意书、麻醉记录单、手术清点记录、手术安全核查及手术风险评估表）。（七）检查报告单：其顺序是1、放射科报告单，2、功能科报告单，3、内窥镜报告单，4、病理报告单，5、其他报告单，6、检验科的报告单（整页的在前，粘贴的报告单在后）（八）输血申请书及输血记录（两次以上记录按日期顺序排列）。（九）医嘱单，长期医嘱在前（按日期顺序排列），临时医嘱在后（按日期顺序排253、列）。（十）护理记录：病重（病危）护理记录，其他护理相关记录（包括宣教，评估记录等）。（十一）ICU监护记录。（十二）产科记录。（十三）婴儿出院录。（十四）新生儿记录。（十五）体温表（按日期排序排列）。（十六）门诊记录。（十七）外院资料。（十八）住院病历质量评估表。第七章其他第四十七条住院病案首页按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发(2001)286号）的规定书写。第四十八条特殊检查、特殊治疗按照医疗机构管理条例实施细则（1994年卫生部令第35号）有关规定执行。第四十九条电子病历基本规范按河北省电子病历基本规范实施细则（试行）有关规定执行。第五十条本规范细则自下发之日起施行。病历254、质量管理规定为进一步加强我院病历质量管理，提高医疗质量，保证医疗安全，经研究，制订本规定。一、机构组织第一级：诊疗小组负责本小组病历质量全程监控、全面管理。第二级：科室医疗质量管理小组，负责本科室病历质量监控、全面管理。科主任任组长并任命成员，确定本科室质控医师和质控护师，负责科室运行和终末病历质控。第三级：医务科（病案室设终末质量管理人员）负责环节质控和终末质控，对运行病历和归档质量进行抽查，对存在的问题提出整改方案。二、质控流程（一）科室病历质控员对运行病案抽查，对出院病案100%质控。（二）医务科每月抽查一定数量的运行病历，终末病历，按照我院质量考核细则进行系统、完整的考核，并将上月考核255、结果报质管科。三、病历分级病历大于90分为甲级病历(不包括90分)，大于80分(不包括80分)，小于等于90分为乙级病历，小于等于80分为丙级病历。一项单项否决内容扣10分，为乙级，二项单项否决为丙级病历。甲级病案率达90%以上，无丙级病历。四、管理措施病历质量检查结果都将被纳入医疗服务质量管理考核。医务科每月将考核结果汇总后报质管科落实奖惩；此外，将考核结果存档；各科室对医师的病历质量考核，列入年终评比参照条件和医师定期考核中医师行为记录的依据之一。住院电子病历管理暂行规定电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗记录资料256、，是病历的一种记录形式。住院电子病历临床应用是我院信息化的重点项目，电子病历的应用不仅能提高医护人员工作效率，使医护人员从繁重的书写工作中解脱出来，而且能够实现一定程度的可追溯性和智能化，可为科研、教学提供方便，同时，规范的电子病历将大大提高病历质量。按照上级卫生行政部门的相关规定，结合我院实际，为保证住院电子病历的规范和安全，现规定如下：一、住院电子病历的建立（一）电子病历的建立应符合病历书写基本规范及相关文件的要求，医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性。（二）电子病历的主管部门为医务科和信息科。信息科设立电子病历专管员，医务科设专人负责病历质量。（三）住院电子病历的格式按照病历书写基本规257、范、河北省医疗机构病历书写规范细则的要求，采用结构化电子病历，统一页面格式，统一字体行字间距、统一排版格式，所有格式由医务科审核、信息科修改，任何其他科室和个人无更改的权限。（四）电子病历进入病区安装实施以后，所有新病人病历必须在电子病历中书写（允许一定时间的过渡期，在过渡期内允许医生采取手工和计算机并行，过渡期后所有新病人病历必须在电子病历中书写）。（五）每个住院病人每次住院只能建一份病历，同一患者个人信息在病历记录中的自动生成，所有的医疗文件统一保存在这个住院病历内。（六）严格按照病历书写基本规范、河北省医疗机构病历书写规范细则的要求书写病历。（七）病历书写质量按照河北省住院病历书写质量评258、估标准执行。（八）为了提高医护人员工作效率，系统提供模板功能，暂时没有对病历的复制、粘贴功能加以锁定，医护人员对复制内容要进行认真检查，避免错误，严禁出现因粘贴行为导致的原则性错误。（九）凡出现因复制行为导致原则性错误的病历，按照病历质量管理的相关规定，直接判定为乙级病历，给予相应处罚。（十）病历中出现的生僻字、特殊符号等需经医务科汇总审核后统一交付信息科实现。二、修改及签字（一）上级医师的审查受当前电子病历系统版本技术限制暂时不能完美实现，暂时由住院医师在病历中直接填写上级医师意见，并要上级医师签字认可。（二）打印的电子病历签字采用双签名，即电子签名和手工签名，手工签名在电子签名同一行的左侧259、，签名放在相应病历内容的下一行。（三）病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已经完成录入打印并手工签名的病历不得修改。三、权限设置（一）住院电子病历实行严格的权限管理，对个人限定不同的访问科室和浏览、录入修改、审核、修改痕迹权限。（二）同一个科室其他医师和护士可以互相查看病历，但不可相互书写及修改同一份病历文档。（三）不同科室之间未经授权不能进行相互查看、修改病历。四、住院电子病历的打印统一使用A4纸打印。病历（案）管理规定为严格执行医疗事故处理条例和医疗机构病历管理规定等法规，保证病案安全和病案保密工作，维护医院和病人的合法权益，加强我院病案管理，制定本规定。一、病历书写（一）各级医师应遵260、循卫生部（病历书写规范）及我院有关病历书写规章制度，按照客观，真实、准确、及时和完整的原则书写病历。（二）科室质控小组应严把环节病历质量关，对不符合（病历书写规范）的病历要求及时修改，并及时打印和签字。（三）科室应与患者出院后72小时内将出院病历送病案室，死亡患者死亡后7天归病案室。（四）病案室严把终末病案质量关，堵在病案整理过程中对不符合病案管理要求的及时反馈科室对科室完善后的病案应再次审核。二、病历案安全（一）各专业科室、医疗组、护理单元应高度重视住院病历的安全管理工作，科主任或医疗组长及护士长对住院病历安全管理工作负有领导责任；病区值班护士和经治医师负责保管住院病历，是住院病历安全管理工261、作的直接责任人。（二）住院期间患者的各种资料应当及时归入住院病历，按要求粘贴放置妥当并保持病历的清洁、整齐、完整，记录和使用后及时放回病历车内。（三）值班医护人员如发现病历不在病历车内应及时寻找，以防丢失。（四）严格住院病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，严格杜绝他人抢夺、窃取病历资料。（五）住院病历应妥善保管。科室保证住院患者的病历安全。严禁非本科室人员，患者或家属查阅病历。不允许任何人擅自复印病历，禁忌医务人员将病历交给患者或其家属复印。（六）因患者转科、会诊或其它科室治疗导致住院病历在不同科室或不同人员间流动时，科室指定专人送病历。（七）患者出院应由本科室医务人员将病历送262、达病案室。（八）如病历不慎丢失，值班护士应在第一时间内报科主任、护士长，科主任护士长经核实后即刻上报医务科、医患办和护理部，医务科、医患办和护理部在同时上报分管院领导同时，积极协助科室采取适当补救措施。三、病历案借阅病案室应严格执行病案借阅制度。病案室坚持出入库登记制度，并及时追踪病案去向。四、病案复印患者或委托人、保险机构、公安、司法机关查阅或复印病案的，应按照医疗机构病历管理规定的要求，提供有效证明材料，按规定办理审批手续后，到病案室复印。病案室工作制度一、贯彻落实国家法律法规和卫生行政部门、医院的规章制度。二、制定并落实病案室管理工作的各项规章制度和岗位职责,工作人员必须坚守岗位，不得随263、意脱岗，管好病案，防止丢失。三、负责病案资料的收集、整理、归档、借阅供应、对外复印、分类编码、索引登记、存储等，满足患者、医务人员、行政部门、保险及法律等对病案的需求。（一）严格遵守病案回收制度、借阅制度、复印制度等，热情接待外来查访人员。（二）保守病案的一切秘密，不得随意泄漏患者隐私，不许利用工作之便随意借阅病案。（三）按规定外借的病案,应定期催还、归档，保管好病案信息资料。（四）各种编码要认真仔细，遇到模糊的编码分类，应阅读病程记录或与临床医师联系，保证编码准确，减少误差。（五）定期检查上架的病案，对插错、漏档、破损的病案及时纠正和修复。（六）住院病案要长期保存。应保持病案库房清洁、病案排264、放整齐，做到室内通风、干燥，防止病案霉烂、虫蛀、火灾。四、负责审核病案中的各种病历纸张是否符合医院要求,检查归档的病案是否缺页。五、加强业务知识学习，提高病案管理质量。六、不合格病案的控制（一）质控病案未经完善的不能入库。（二）禁止科室私自拆装、修改病案。（三）科室需将病案资料（如遗漏资料、报告延迟出具等）存入归档病案的，应报病案室负责人同意。归档病历整理顺序一、住院病案首页。二、出院记录（死亡记录（死亡病例讨论记录附后）；24小时内入出院记录；24小时内入院死亡记录）。三、住院通知单。四、入院记录（再次入院记录；24小时内入出院记录；24小时内入院死亡记录）。五、连续病程记录：按日期顺序排列265、，包括：首次病程记录；日常病程记录；上级医师查房记录；交（接）班记录；阶段小结；转出（入）记录；术前小结；术前讨论；手术记录；术后病程记录；抢救记录等。六、特殊病程记录，包括不按日期顺序排列的记录，如：糖尿病血糖观察表；化疗观察表；医保特殊检查、特殊治疗审批表；特殊药物治疗记录等。会诊记录，疑难病例讨论记录，知情同意书，医患沟通记录，麻醉科的记录（麻醉医师术前术后查房记录、麻醉知情同意书、麻醉记录单、手术安全核查及手术风险评估表，手术清点记录等）。七、检查报告单：其顺序是放射科报告单，功能科报告单，内窥镜报告单，病理报告单，其他报告单，检验科报告单（整页的在前，粘贴的报告单在后）。八、输血申请266、书及输血记录（两次以上记录按日期顺序排列）。九、医嘱单，长期医嘱在前（按日期顺序排列），临时医嘱在后（按日期顺序排列）。十、护理记录：病重（病危）护理记录，其他护理相关记录（包括宣教、评估记录等）。十一、ICU监护记录。十二、产科记录。十三、婴儿出院记录。十四、新生儿记录。十五、体温表（按页数顺序排列）。十六、门诊记录。十七、外院资料。十八、住院病历质量评估表。病案保护及信息安全制度一、信息安全保护（一）病案资料除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病案（包括患者及家属）。（二）涉及医疗纠纷或案件，相关部门未调取病案之前，应有病案室妥善267、保管，任何个人未经医务科批准，不得转借、转抄或复印。（三）住院病历因医疗活动或复印等带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。（四）本院工作人员需借阅病案的，应严格执行病案借阅制度。（五）患者、患者代理人、公安、司法机关等单位或个人需复印病案的，应按照病案复印制度和病案复印流程办理。（六）病案室工作人员应严格遵守各项规章制度，严禁私自复印病案或将病案带离病案室，防止患者隐私的泄露和病案的丢失。二、病案安全防护（一）防火：病案室不准用明火、吸烟，下班前切断电源，并配备消防器材，灭火器。（二）防水、防潮：病案室密集架不直接落地，以防病案跟地面直接接触。（三）防尘：定时进行卫生打扫，擦拭密集268、架等。（四）防虫：定期用杀虫剂进行杀虫处理。（五）防光：如阳光直射，配备遮阳措施。（六）防有害气体：病案室每天进行空气流动，无异味，保持空气清新。（七）防不适宜的温、湿度：病案室配备专业的除湿器，保持室内干燥。（八）防有害微生物：定期对病案室进行消毒处理。（九）防盗窃、防止丢失：做好防盗门窗等防盗措施，下班前检查门窗、锁好门。收取或归还病案做好登记工作，借阅病案办理相关手续。（十）防止伪造、篡改或销毁病案资料，保护病案信息的安全性。按规定使用病案资料，防止患者隐私的泄露。三、保管病案的物质条件（一）病案库房：病案库宽敞，保持空气的流通。（二）病案装具：牛皮纸袋，坚固的病案架。病案借阅制度一、病269、案必须经病案室装订、立卷后方可借阅。二、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病案。三、本院工作人员因医疗、教学、科研等需要借阅病历，必须经医务科科长、副科长同意并签字后方可借阅。四、实习生进修生因教学需借阅病历，应由其带教老师借阅，非本院工作人员不得借阅病案。五、所借病案必须妥善保管，不得修改病案任何内容，不得毁损、转借、拆散和丢失，不得擅自转抄、复制病案，按期归还。不得泄露患者隐私。六、本院人员因工作调离、外出进修等离院时，必须办妥病案归还手续。七、病案室应建立病案借阅、查阅登记，定期对病案借阅、查阅情况进行汇总,对借阅超过7天的病270、案及时催还，并留有记录。病案复印制度一、由病案室全面负责全院病案的复印工作。二、病案室受理病案复印申请时，申请人应提供下列有关证明材料：（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。（五）申请人271、为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。（六）公安、司法机关因办理案件，需要复印病历资料的，应当提供公安、司法机关出具的采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。（七）农合、城合、医保等部门需要复印病历的，按要求提供相关证明。三、原则上可为申请人复印的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术272、同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。特殊情况下，患者因办理司法鉴定、工伤鉴定、交通事故等需要复印全部病历时，应到医务科经医务科科长（副科长）签字同意后，方可到病案室办理复印手续。四、未出院患者需要复印病历资料者，应由医务科经医务科科长（副科长）签字同意后，由病案室通知病区医务人员，由病区派专人将需要复印的病历资料在规定时间内送至病案室复印，复印完毕后再由病区医务人员将病历带回病区，继续运行。五、在申请人在场的情况下复印病历资料。复印的病历资料经申请人核对无误后，病案室加盖证明印记。六、病案室按照规定收取复印病历资料费用。附：XXXX复印流程一、患者出院后，由医务人员向患者提273、供病案复印的相关事项说明。二、按照医疗机构病历管理规定和XXXX病案复印制度的要求，携带相关证件，患者出院5天后来院复印。三、在病案室的病案复印窗口，提出复印病案申请，并按要求提供相关证件。四、病案室工作人员审核证件，并留取相关证件的复印件。五、病案室工作人员按规定复印病案资料并加盖病案复印专用印章。六、申请人按规定缴纳复印费用。七、申请人取走病案复印件。八、病案复印流程图申请人按规定携带证件病案室复印窗口提出申请病案室人员审核证件复印（按规定收费）取走病案复印件麻醉医师资格分级授权管理制度一、麻醉病人风险分级（一）参照美国麻醉医师协会（ASA）病情分级标准：IV级ASA分级标准：第一级：病人274、心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变；第二级：有轻度系统性疾病，但处于功能代偿阶段；第三级：有明显系统性疾病，功能处于早期失代偿阶段；第四级：有严重系统性疾病，功能处于失代偿阶段；第五级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。二、麻醉医师级别与权限依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规范麻醉医师的级别。所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格。（一）住院医师在上级医师指导下可展开ASA分级13级病人的麻醉如神经阻滞麻醉、低位椎管内麻醉及部分全麻，气管插管术，初步熟悉颅内手术麻醉、心脏大血管手术麻醉，严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高龄病人麻醉，小儿麻醉，控制性275、降压，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。（二）主治医师可独立展开ASA分级2-4级手术病人的麻醉，初步掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，控制性降压，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。（三）副主任医师可独立展开ASA分级45级病人的麻醉，指导下级医师操作疑难病人的麻醉及处置下级医师麻醉操作意外等。（四）主任医师指导各级医师操作疑难病人的麻醉及处置各级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治，展开新项目、极高风险手术麻醉等。三、授权与再授权办法及流程（一）麻醉医师的麻醉技术准入办法：1、个人填写XXXX麻醉医师麻醉资格276、申请表，麻醉科医疗质量管理小组讨论同意后由科主任签署意见，报医疗技术管理领导小组审批，医务科备案。2、如医师具备的实际能力超过技术等级，确因工作需要申请越级麻醉资质的，应在上级医师指导下完成50例更高级别麻醉后，如实填写XXXX麻醉医师越级麻醉资格审批表，报医疗技术管理领导小组审批，医务科备案。（二）麻醉医师能力评价、再授权管理与流程1、医疗技术管理领导小组对麻醉医师的麻醉级别两年进行一次能力评价，并动态管理。能力评价以个人资历、实际技术水平和能力、有无医疗差错事故等方面为考评指标。2、麻醉医师根据上述条款申请再授权同级别麻醉技术或晋级麻醉技术权限，填写XXXX麻醉医师麻醉资格再授权申请表，麻277、醉科医疗质量管理小组讨论同意后由科主任签署意见，报医疗技术管理领导小组审批后，医务科备案。3、如果麻醉医师同一类麻醉技术连续3次出现技术能力原因造成的医疗风险和缺陷，麻醉科医疗质量管理小组组织全科就其麻醉资质进行讨论，如需降级或取消某一类麻醉技术，填写XXXX麻醉医师降级麻醉资格审批表并将结果报医疗技术管理领导小组审批，医务科备案。4、对两年内连续发生两起及以上医疗事故的人员降一级麻醉权限，直至取消麻醉资格，并填写XXXX麻醉医师降级麻醉资格审批表报医疗技术管理领导小组审批，医务科备案。重新恢复麻醉资格时需要填写XXXX麻醉医师麻醉资格申请表，并由科室医疗质量管理小组讨论同意后报医疗技术管理领278、导小组审批，医务科备案。四、责任制度（一）工作安排应按照麻醉医师资格分级授权要求确定。（二）下级医师遇到超出自己判断和处理能力的情况，必须及时请示上级医师或科主任，严格按照医院三级医师负责制执行。（三）下级医师请示上级医师一般按照就近原则，即首先请示离所在手术间较近的上级医师。凡未按照本管理办法执行的,一经查实,将追究科室负责人和相关责任人的责任,对因此造成医疗差错或医疗纠纷的,科室负责人和当事人承担相应的责任。附件：1、XXXX麻醉医师麻醉资格申请表2、XXXX麻醉医师麻醉资格再授权申请表3、XXXX麻醉医师越级麻醉资格审批表4、XXXX麻醉医师降级麻醉资格审批表XXXX麻醉医师麻醉资格申请279、表XXXX麻醉医师麻醉资格再授权申请表XXXX麻醉医师越级麻醉资格审批表XXXX麻醉医师降级麻醉资格审批表业务学习制度一、临床、医技科室坚持每周一次集中业务学习，具体时间由各科室自定，时间不少于2小时。二、各科室按照本专业的业务特点，制定半年学习计划，如有特殊情况可以调整学习计划。三、在学习形式上可以采取自学与教学相结合，丰富信息交流载体，增强学习效果。四、各科室将业务学习计划及执行情况，详细记录在业务学习记录本上，要有专人负责。五、业务学习要保证人数，实行签到制度。六、授课人员要提前备课，确保授课质量，保证学习效果。医疗质量检查制度一、医务科每月深入临床医技科室进行医疗质量检查，并将检查结果280、分析、反馈，由科室制定整改措施，促进医疗质量持续改进。二、检查重点为病历书写质量、处方书写、单病种质量管理、临床路径管理、医师交接班情况、三级医师查房情况、危急值报告制度执行情况，手术安全核查制度、手术部位识别标示制度及手术风险评估制度执行情况，住院超过30天患者的管理、患者知情告知等医疗核心制度执行情况和医疗指标。三、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，负责科室的医疗质量管理工作。四、科室每月根据上述检查内容进行检查，并将检查结果详细登记，反馈，制定整改措施。五、对医务科每月检查所发现的问题制定整改措施并积极改进。六、科室的检查结果与医师的评优、晋升等挂钩，医务科的检查结果于当月质量考281、核挂钩。三级医师负责制度一、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级请示。三级负责制体现在急诊、手术、抢救、查房、值班、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。二、副主任医师和主任医师在科主任领导下，对本科的医疗质量负责，具体指导下级医师，解决疑难病例，审查新入院和急危重患者的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，组织急危重病例的抢救，检查医疗护理工作，听取诊疗护理意见，改进和提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成医院交给的相关工作。三、主治医师受副主任医师和主任医师领导，负责本科患者的诊治和指导282、下级医师工作，具体对本科患者定期进行系统查房，对新入院、急危重、诊断未明、治疗效果不好的病例进行重点检查与讨论，听取医护汇报，倾听患者意见，修正病历记录，应邀参加会诊，决定出院计划，检查医疗护理工作，制订持续改进措施，不断提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成各级交给的相关工作。四、住院医师受科主任、主任医师、副主任医师及主治医师领导，负责分管患者的诊疗工作，认真执行查房制度，及时收治新入院患者，按时完成住院病历，制定初步诊疗计划，征询上级医师意见，接受上级医师指导，实施各项诊疗措施，监督医嘱执行情况，分析各项检查报告，观察处理病情变化，据实做好病程记录，主动征求患者意见，不断提高医疗质量。同283、时负有指导实习、见习和进修医师工作的职责，完成科室交给的教学、科研任务和各级交办的相关工作。五、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报，并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。六、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师未请示上级医师，主观臆断，对患者作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师推诿、拒绝或未亲自查看患者即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。七、若下级医师对上级医师的处284、理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行诊疗意见探讨。危重患者协调管理制度一、认真执行首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度等医疗核心制度，建立完善各专业急危重症患者的服务流程。二、严格按照危重病人抢救制度，积极救治危重患者。三、危重患者收治原则上应以主要病情责任科室为主。出现两个及以上重要脏器衰竭或损伤、危及患者生命时，原则上转入重症医学科进行进一步救治。四、医院给各临床科室设置编者床位时，应预留一定数量的加床，且保证吸氧、吸痰、监护等抢救设备，原则上不得收治平诊患者。如遇危重患者的抢救，收治科室床位已满时，应安排在预留的加床。重症医学科应按规定预留285、床位。五、患者入院后病情发生变化，出现危及生命的病情超出所在科室诊治范围时，应及时联系相关专业科室会诊，参与会诊医师应及时向科主任汇报会诊意见，尽快转入相应科室。确因病情复杂，难以确定转诊科室时，必要时由医务科组织相关科室讨论确定。确定原则：（一）首先考虑危及患者生命首要病症所属专业。（二）内科危重患者需要手术时，如病情允许则转入相应手术科室进行手术治疗，如涉及多个手术科室，原则上应首先考虑危及患者生命首要病症所属专业。如病情危重不允许转科的，仍在内科科室保守治疗。（三）经会诊讨论仍难以确定转入科室的，由医务科根据专家会诊意见决定收治科室，任何科室不得推诿、拒绝。六、转诊科室一经确定，转入科室286、会诊医师应立即向科主任汇报，协调确定床位，转出科室迅速完善本科病历资料，保证患者及时、安全转科。七、患者需要辅助检查和取药时，医师提前与相关科室联系，各有关科室遇有危重患者的检查、治疗、取药、住院等均应及时处理，不得延误。八、严格执行消毒隔离等制度以防发生院内交叉感染。九、凡遇重大抢救、群死群伤、集体中毒、涉外抢救、传染病疫情或接到上级卫生行政部门的紧急指令时，启动相关预案，各科室严格按照医院统一安排收治患者，不得以任何理由拒绝参与抢救和收治患者，以确保突发公共卫生事件时紧急医疗救援任务的完成。医师“三基三严”培训与考核方案一、培训考核组织为了保证医师“三基三严”培训质量，加强对“三基三严”培287、训与考核的督导与检查，医院成立“三基三严”培训与考核领导小组，各科室成立“三基三严”培训与考核小组。（一）医师“三基三严”培训与考核领导小组：组长：副组长：成员：办公室主任：医师培训与考核办公室设在医务科，负责医院“三基三严”培训与考核的日常管理工作。医师“三基三严”培训与考核领导小组职责：全面负责全院医师及医技人员的培训与考核工作，督导、检查培训、考核工作，对培训质量进行评估；对医师定期考核的结果进行指导。（二）科室医师“三基三严”培训与考核小组：组长：科主任副组长：副主任或诊疗小组组长成员：主治医师以上人员科室“三基三严”培训和考核小组职责：1、科室“三基三严”培训和考核小组由科室主任任组288、长，全面负责本科室的培训和考核工作；2、制定本科室的“三基三严”培训及考核计划，每月至少培训一次，每季度对基本技能及理论各考核一次；具体安排每次培训与考核的时间、地点，及时通知科室人员按时参加培训和考核；3、每次培训要有签到、课件及培训内容，保证培训人数；4、按照考核计划，确定考核具体内容、方式，严格考核纪律，要有考核试卷、分数；5、严格监督培训及考核计划落实情况，并及时听取科室人员对培训及考核内容、方法的意见、建议，不断改进；6、对考核不合格人员，需强化培训，确保其达到本年度培训要求，通过考核。二、培训对象：临床、医技人员（除护理人员外）。三、培训内容：分技能培训和理论培训。以人民卫生出版社289、出版的临床诊疗指南、人民军医出版社出版的临床技术操作规范，卫生部医政司主审、中国医师协会组织编写、人民军医出版社出版的国家执业医师、护士“三基”训练丛书为基本教材；相关医疗卫生法律法规：中华人民共和国执业医师法、医疗事故处理条例、抗菌药物临床应用指导原则、病历书写基本规范、处方管理办法等法律法规规章和规范；医疗质量和医疗安全核心制度：首诊负责制度，三级医师查房制度，疑难病例讨论制度，会诊制度，危重患者抢救制度，手术分级和手术医师分级管理制度，术前讨论制度，死亡病例讨论制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，医师值班、交接班制度，医疗技术准入制度等。四、培训及考核形式（一）培训1、全院培训：290、根据不同层次、不同专业的临床医技科室人员制定相应的培训内容和计划。2、科室培训：各科室要根据专业特点，制定切实可行的“三基”培训计划，并做好培训记录。（二）考核1、全院考核：理论、基本技能考核由医务科组织，统一命题，集中进行。其中病历书写的考核以全院病历评比的形式进行，每年评出系统前50名进行奖励和表彰。2、科室考核：科室每季度对理论及基本技能各考核一次，并做好记录，医务科将定期检查记录，抽查结果与质量考核挂钩。五、管理办法（一）医院对全院培训实行签到考核，不得无故缺课。（二）结合医院医疗质量检查，对科室“三基三严”培训进行督导、检查，并纳入科室医疗质量考核体系。（三）理论考试第一次考试不及格291、者，允许补考一次，对仍不及格者下岗培训三个月，经考核合格后方可重新上岗。住院诊疗管理制度一、住院诊疗管理内容（一）住院诊疗程序制定住院诊疗程序是维持医院正常运转的必备条件。1、入院：制定入院标准，严格区别开急性、慢性、老年、康复期及各专科病人，防止各种病人兼收并治，把有限的床位安排最需要者以提高效率。无论何种形式入院均应由医师开住院通知单，办理手续。2、出院：制定出院标准，经上级医师同意，经治医师对符合出院条件病人作住院诊疗总结，并完成病历，下达医嘱，予以出院。3、转院：不适宜在本院继续诊疗的病例，如法定须到专科医院诊治的传染病、性病；或疑难病例而其他医院具有诊治该病高水平的专科设置应转院治疗292、，并严格遵守转院规定，明确转院去向。4、死亡病例处理病情危重的抢救病例，肿瘤病人及高龄住院有生命危险者，应向家属交待预后以作好临终前各项准备。病员死亡按死亡病员料理事项处理。安慰家属、签署尸检志愿书手续等。当班医护人员作好各项抢救记录，完成病历并作好死亡病例讨论准备工作。（二）检诊是病房医护人员对新入院的病人首诊过程，是医疗决策的首要环节，要求及时，认真、准确。检诊阶段要完成床位安排、初期诊察、急、危重病例抢救，及实施诊疗前的各种准备，为继续诊疗奠定基础。通过检诊医患双方开始思想交流，医护人员以真诚热情的态度，全面细致地收集病史，详尽的物理检查，运用现代化医疗设备有目的重点检测，给病人及家属以293、安全、信任感；病人诉说病疾痛苦道出就诊目的，同时适应医院环境调解心理状态；双方协调配合使医师能够较好地判断病情演变，疾病部位，性质，病因并提出诊治方案。（三）查房是医护人员巡视病人的通称，是基本医疗活动。查房目的是及时了解病人病情、心理、生活情况，明确诊断，制定和调整诊治方案，提高治疗效果。查房也是医院管理者对住院诊疗质量监督检查采用的重要手段。查房是发挥三级结构功能的主要方式，应不断完善、强化。1、组织方式：有主任（副主任）医师、主治医师、住院医师三级查房，三级医师临床业务查房是查房活动中心，由各科室主任负责实施。上级医师查房大体分为准备、查房、讨论处理三阶段。此外还有护理、医疗行政等查房活294、动。2、查房内容：住院医师查房，包括收集病史、体格检查、提出化验及医技检查项目，病情观察，书写病案，拟定诊疗计划；主治医师查房，如补充修正病史，全面正确地检诊，指导病案书写，解决病例疑难问题，确定诊治方案；主任医师（副主任）查房，分析病例，从理论与实践的结合上解决诊疗遇到的问题，确定诊疗方案，指导下级医师并进行临床教学。各级医师查房内容有层次，深度的不同，但必须是基础资料可靠准确，分析判断切合病例实际，指导具体，效果明显。3、查房时限：对查房规定必要的时限，使医师医疗活动按规律进行是查房质量的基本保证。住院医师应保证足够的时间接触病人，每天至少两次查房即晨间查房及下班前巡视。主治医师查房，应有295、一定的时间查阅资料，采取定期重点查房与临时查房相结合，通常每周2次。主任医师负责病房查房业务指导，每周1次典型查房。4、查房重点：住院诊疗以对个体诊疗活动体现对群体疾病的认识，因而查房应按入院病人所处的不同时期有所侧重。初期尤其重视临床基础活动，了解病情，准确收集资料，及时诊断，确定治疗方案；中期集中分析推断，按照医疗诊治规律对病例诊疗疑点难点逐个解决；后期按诊疗病例的预定诊疗目标总结评价。同时要注意对新入院、急危重、疑难病例及突发事故伤员、特殊病员的查房。5、查房效果评定三级医师查房效果的考核，不仅有利于提高查房质量促进各级医师重视这一基础实践活动，而且是医疗质量的重要保证。查房效果评定内容296、：（1）查房组织形式，查房程序是否标准。（2）查房责任是否清楚。（3）查房内容是否完整。（4）查房指示是否及时落实。（5）病人满意度如何。查房效果评定方法：检查病历核实查房质量；实地考察医师对病人病情、诊疗情况的了解、掌握程度；参加主任医师查房活动，评价总体效果；调查病人对查房的意见。综合各项结果评分，并将信息反馈诊疗小组。（四）会诊是指对疑难重症病例、涉及多学科的综合病症、抢救危重病例及医疗技术难题等请求诊疗小组以外的医师提供诊治意见、给予指导时，所采用的诊疗方式。1、会诊形式按会诊涉及学科范围分有科内会诊、科间会诊、急会诊、院级会诊、外请专家会诊、多学科联合会诊。2、会诊要求会诊目的要明确297、要求具体；提出会诊科室准备好资料，会诊者认真作好准备；会诊时双方医师亲自诊察病例、分析病情，确定诊察方案，作好记录，并按时检查实施会诊意见的情况。3、会诊资格：常规会诊应派主治医师以上人员前往会诊，急会诊在工作时间内派主治医师以上人员会诊，非工作时间先由一线值班医师会诊，根据患者情况必要时请二线医师及时前往会诊，协助处理，完成会诊任务。院级会诊应派科主任或诊疗小组组长参加。（五）病例讨论为总结临床、教学经验，对具有代表性或特殊病例集中各级医师智慧，采取的集体讨论式的诊疗活动。病例讨论由科主任或诊疗小组组长提出并主持，与全院医疗活动相关的病例讨论由科主任提出报医务科批准。按不同目的确定参加病例298、讨论人员范围。1、疑难病例讨论虽经多次会诊仍未达到诊疗预期目的，通过讨论解决疑难问题，讨论过程对各级医护人员临床思维有启迪作用；2、术前病例讨论，明确手术方案，起到预防医疗缺陷的效果，特别对具有高难技术要求的病例尤为重要；3、死亡病例讨论为总结经验提高抢救、诊疗水平所进行的常规讨论。（六）诊疗计划是医师对入院患者的诊疗过程实行的医疗质量自我监督、自我调控方法。计划诊疗内容包括对个体病例拟定的诊治计划及病情演变估计对策，群体疾病病种诊治方案及实施过程中对诊疗措施的修正，并对诊疗效果作出判断，使诊疗在宏观控制下做到按计划进行。主管医师应根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计299、划等。主管医师要据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。主管医师应及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。诊疗计划由经治医师拟定，上级医师修正核准。通过各级医师查房、监督检查实施情况，并记录到病程记录中。（七）医师以医嘱单的形式下达的必须履行的具有强制性的指令性医疗文书，必须严肃认真执行。1、长期医嘱维持时间超过24小时，相对稳定有规律、连续进行的诊疗措施。2、临时医嘱根据病情需要所采用的临时性诊疗措施，需及时迅速执行。3、下达医嘱的要求：下达医嘱必须填写清楚确切时间，核对病人姓名、年龄、床号。（八）病历书写病历是诊疗过程中，医护人员对病员所患疾病发生、发展变化，诊治经过300、，治疗效果及病人心理状态、治疗反应等真实的记录；是医疗、教学、科研、医院科学管理不可缺少的资料；是评价医疗质量，考核医师技术水平，收集医疗统计原始资料的依据；因此医护人员必须以认真负责的精神和实事求是的科学态度书写好病历。1、基本要求真实完整，文字精练，字迹清晰，科学性强，表达准确，标点符号运用正确，层次分明，重点突出，关键性情节因果关系交待清楚，及时完成，计量单位标准。2、结构要求首页：熟悉首页要求各项意义及填写依据标准，尤其是涉及诊断、治疗、院内感染等项的判断必须实事求是，防止随意性。首页各项有问必答，不可空项；住院病历：住院病人病情，要求记载全面、内容系统完整；首次病程记录：住院病程演变301、的首次记载，为诊疗过程作对比的基础资料。重点记录入病房当时病情检查情况、诊疗紧急措施，或初步诊疗计划；手术记录：术前诊断、术中诊断、手术名称、手术经过等；最后一次病程记录：对入院诊疗作终结前的记录，与首次病程记录相呼应，明确出院时病情状况；三级医师查房记录要求：住院医师负责具体住院病历的书写，及时记录病情变化，及诊疗业务活动内容、措施、病人治疗反应等。主治医师对重要诊疗问题及病情等应补追记录，对住院医师诊疗意见的修改及依据，具体指出哪些应作，如何作。对主任医师查房重点记录分析指导意见。查房时逐级监督，记录必须层次清楚。出院记录：诊疗的阶段性总结。重点放在采取何种诊疗措施解决入院时诊疗问题，病程302、病情演变对比清楚。3、书写责任住院医师书写住院病历、诊疗各项记录、病程演变、上级医师查房意见；主治医师审查或补充；主任医师（副主任）全面审查病案，合格后签字以示负责。4、时限要求及时书写病案，原则上每次诊疗实施结束即应完成记载，以为其他医师继续诊治提供资料，使全诊疗过程连续快速进行。具体要求按病历书写基本规范执行。5、病历质量评审要求病历质量评审实行三级监督检查制度。一级自我监督，以诊疗小组为单位，主治医师通过查房对病案及时修正并按标准评估，出院时作总评分；二级评审由科主任全面评价；三级评审由病案管理委员会评审，对病历存在的问题归类总结公布，优秀病历奖励。（九）晨会与值班制度1、晨会是医护人303、员交流诊疗信息，保持诊疗环节连续性进行的医务组织形式，属病房工作例会。由病房负责人主持，全体人员参加，通常由值班医护人员报告病人流动情况，重危及手术病例、接受特殊检查前后病情变化，及值班时间内病人情况，对需要立即解决的问题当场决定。每周利用1次晨会传达上级指示，晨会应有记录。2、值班制度是在夜间、节假日及集体学习、劳动和会议等时间，设值班医护人员履行巡视病房，完成新入院、危重病人及急诊会诊医疗诊治任务和急症手术。遇到重大问题及复杂疑难病例需立即解决的及时向上级请求报告，并写好病历及病程记录。（十）随访是住院诊疗工作的延续，是开展家庭医学、进行全面综合性医疗服务的途径，应引起重视并成为制度。现阶304、段随访任务，主要是对重点疾病、重点人群延续治疗，建立家庭医疗服务网络。二、重症监护病房的组织管理（一）概念1、定义加强医疗病房（IntensiveCareUnit简称ICU）或重症监护病房，是加强医护力量、运用先进技术对危重病进行监控和强化治疗的新型病房组织形式。ICU不局限于对症治疗，而是着重于监护患者的生命功能并使之稳定。2、特点收治对象是有生命危险但仍有救治可能的各种危重患者，包括高危术后、中毒、严重创伤、各种休克、心力衰竭、急性呼吸功能衰竭、慢性阻塞性肺病患者的急性发作、急性肾功能衰竭、代谢性疾病危象、中枢神经系统疾病、其他严重创伤如多发性损伤和重症肌无力等。不收治传染病、精神病和需长305、期治疗的慢性病。设备精良：除一般病房应有设备外，配备特殊医疗器械及应用电子计算机技术装备的监护仪，和各种高精度医学仪器。危重病医学的临床基地：危重病医学是以整体观念为指导，研究疾病进入多脏器损害时的特点，探讨各脏器间相互关系及其治疗措施的新学科。ICU的建立是危重病医学发展必须的组织形式，而又从组织上为危重病医学的研究提供临床基地。工作模式新颖、节律快、衔接紧凑。这就要求医护人员必须努力提高自己的专业水平，以艰辛、踏实、有效地工作，团结协作才能完成重症监护任务。（二）意义1、建立重症监护病房，是提高重危病例抢救质量的先进组织形式。传统抢救重危病例，局限在本科的抢救室进行。抢救方式简捷，以治原发306、病为主导，采用器械简单。重症监护病房应用现代科技的各种手段对患者进行集中的管理，密切的生理监测，早期强化的和均衡的治疗、细微的护理，在思维方式、专业的治疗思想上尤其重视各脏器间的相互关系，符合重危病危重期的规律，因而抢救成功率提高，死亡率下降。2、集中使用各种监护仪、复苏装置等现代化仪器设备，有利于提高使用效益，便于维修保管、积累生物医学工程应用经验，推动医学发展。3、开设重症监护病房标志着危重病医学的建立和发展，是培养危重病专业医师、护理技术等人材的阵地，是提供高质量医疗服务的场所之一。（三）病区标准化管理病区标准化管理是医院目标管理总体规划的组成部分，主要内容有病区管理制度化、医疗技术规范307、化、病房设施规格化、医疗质量标准化。标准化管理强调运作的统一、协调、简便，是高质量、高效率完成住院诊疗的保证措施。1、病区管理制度化病区管理制度是对医护人员的医疗护理行为的规定；对病员及其家属的要求；诊疗全过程中可能出现医疗事件的防范，以及明确各级各类人员岗位责任等，对关键性制度如病历书写、急症抢救、手术前讨论、查房、会诊、查对、交接班、疑难病例讨论、死亡病例讨论、消毒、隔离制度等严格执行并应经常检查实施情况，使管理制度起到维持医疗工作正常运行，规范人员行为的作用。2、医疗技术规范化住院诊疗过程是对人体实行诊疗，其本身是有侵袭性，在解除患者病疾的同时也带来损伤，治疗同时也有某些副作用，个人诊疗行为差别较大，某些诊疗措施还具有盲目性，诊疗判断标准掌握的也有随意性，因此必须规范医疗技术标准，减少随意性，提高自觉性，保证医疗质量，实现医疗安全。医疗技术方法标准多为原则性规定，如各种疾病的诊断标准、治疗原则，医疗技术操作标准，是实际技术操作的程序要求和质量要求，如各科通用的技术操作常规，各科诊疗技术操作常规等。医疗技术规范应结合本院实际及操作中关键环节作出明确清楚的程序规定。3、病房设置规格化良好的诊疗环境，便利工作的各种设置，使医护、患者共处在能调节双方情感，利于诊