1、医院医务部医疗工作规范管理制度编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: 目录第一节 医疗质量管理制度.1第二节 医疗安全管理制度.4第三节 医疗安全预警制度.5第四节 患者病情评估管理制度.12第五节 XX医院突发事件应急管理制度.15第六节 医疗安全（不良）事件主动报告制度.19第七节 重大医疗事项请示报告制度.24第八节 XX医院应急医疗仪器设备临时调配制度.25第九节 病案室工作制度.26第十节 病历管理制度.26第十一节 病案服务管理制度（借阅和复印制度）.27第十二节 病历保管制度.28第十三节 科室人员紧急替代制2、度.29第十四节 医疗登记统计制度.30第一节 医疗质量管理制度 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量管理制度，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。一、医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导和专家教授组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责（1）、教育各级医务人员树立全心3、全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况及时制定措施，不断提高医疗护理质量。（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。（5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。（6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。2、医疗质量控制办公室职责（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监4、控。（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）、每季度向医院提出医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。（6）、定期编辑医疗质量月报告和不良医疗文件公示栏。二 、科室医疗质量控制小组科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：（1）、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长、总住院5、医师、护理秘书等组成。（2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。（3）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。三、医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：1门诊医师（1）严格执行首诊6、医师负责制。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c. 收住院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院；b. 患者拒绝住院需履行签字手续。（10）按专科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。2病房住院医师（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时7、间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病8、例，及时填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。3病房主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会9、诊。（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4病房主任（副主任）医师（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。（4）查房内容除对病史10、和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的方法。（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。第二节 医疗安全管理制度1、各科室医务人员要牢固树11、立“医疗安全第一”的观念，坚持医疗管理中安全有效的原则，杜绝事故，减少差错和缺陷。 2、努力提高医疗安全意识，强化观念。严格执行卫生法律、行政法规、部门规章、基本医疗制度、诊疗护理规范和常规。3、对从业的医务工作者严格执行执业准入制度，医护人员在我院完成注册后方可独立进行相应范围内的各项技术操作，未经注册变更的医护人员不得独立从事医务工作。4、严格执行首诊负责制、会诊转诊制、危重病人抢救制、值班、交接班制度、三级查房制度、术前谈话制度、手术分级和手术审批制度，重大手术、疑难、死亡病例讨论等医疗制度。 5、严格执行卫生部和湖南省病历书写规范，及时、真实、完整、正确书写病历。严格执行知情同意的原则12、，切实履行告知义务，健全和执行患方签字制度，尊重患者或家属的知情权、选择权、决定权，及时解答患者的咨询，但要注意说话方式，避免对患者产生不利后果，交待病情后应及时记录。尤其是在对病人进行手术、特殊检查、特殊治疗 、实验性临床治疗时，应当取得患者或其代理人的同意并签字。 6、科主任、主任（副主任）医师定期门诊，主治、高年资医师门诊把关。科室要制定相应的安全医疗防范措施，强调岗位责任制，人人在岗在位，随叫随到。 7、急诊科按各科抢救常规进行抢救，抢救常规图表上墙。不得拒绝急救处置，在病人检查和转送途中有危险的病人，要有医护人员护送，以防发生意外，同时要做好急诊登记，保管好留观病历。 8、护理部、药13、房严格执行查对制度，严防发错药、配错药、用错药、打错针、搞错剂量、贴错标签、写错用法，不发配伍禁忌或不符合规定、皮试阳性或需做皮试而未经皮试的药物。发现错误的处方或医嘱要退回，由医师更正后方能发药。 9、保障抢救药品供应。急救器材、药品定量、定位、定人管理，使之处于应急状态。 10、麻醉、剧毒、贵重药品按规定保管。 11、严格执行院感的有关规定。 12、严格执行血型鉴定、交叉配血、血液入库、发血、输血等相关规定，避免和减少医源性的事故发生。 13、医技科室必须做好室内、室间质控。加强与临床联系，避免因缺乏沟通而造成纠纷。 14、加强对进修生、实习生管理，严格执行进修生、实习生带教的有关规定。 14、15、医院抢救设备完好率100%，抢救药品齐全，不断加强医务人员的急救技术培训。16、各科室对就诊、会诊、检查、治疗的病人，要按轻重缓急区别对待，不得推诿病人而延误救治。17、严格执行医疗事故防范预案、医疗事故处理预案和医院急救预案，防患于未然。 18、坚持医疗缺陷、事故登记、报告、讨论、处理制度。 19、每年修订医疗安全保障方案，一切从医院实际出发，切实加强医疗安全防范。 20、严格执行病历保管、借阅、复印制度。 21、坚持开好每季安全医疗例会，分析缺陷、差错、事故所致医疗纠纷原因，及时提出整改意见，把医疗安全落实到实处。第三节 医疗安全质量预警制度一、总则（一）目的为了进一步增强全院职工的15、医疗安全保障意识和医疗风险防范意识，强化医疗安全的监控机制，更有效的防止医疗差错缺陷的发生，制定本制度。（二）范围全院职工尤其是医务人员，在实施诊断、治疗和其他服务的过程中，由于“工作不规范”或“不作为”而发生的任何有可能导致医疗争议、纠纷或事故出现的医疗行为，无论患者及其亲属有无投诉，都属于医疗安全的预警范围。（三）原则医疗安全预警制度要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以强化医疗质量管理为主要内容，以医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深究细查事关医疗安全质量管理要素的各个环节和诊疗过程中存在的安全隐患为主要手段，以及时消除安全隐患并警示责任人，从而达到确保医疗16、安全的目的。（四）要求医疗安全预警工作分级进行。医院及其各职能部门、临床科室、非临床科室，应各司其职、各负其责，全面抓好落实。二、医疗安全预警分级根据责任人在工作或医疗活动中因失误造成的医疗差错缺陷的性质、成因及后果，将医疗安全预警项目分为三级。（一）三级医疗安全预警项目三级医疗安全预警项目主要是指违反各种规范要求，但是尚未造成患者及亲属投诉等后果的行为。1、医疗文书（1）门、急诊医师未书写门诊或急诊病历。（2）未在门、急诊病历和住院病历中记录药物过敏史，输血患者未记录输血史等。（3）未在规定时间内完成住院记录（志）、首次病程记录、日常病程记录及其它各类记录。（4）凡决定转出的病人，经治医师未17、书写转科、转院记录。（5）意外死亡病例未在当天及时讨论并上报医务科或总值班。（6）需要术前讨论的手术未进行术前讨论。（7）未及时签署医院规定的各种知情同意类医疗文书。（8）造成病历等医疗文书资料损毁或丢失。2、医院纪律（1）工作人员值班期间擅自离岗，工作人员值班期间未及时查阅病人的各类检查报告单并未对存在的问题（如危急值等）及时进行处理。（2）对于疑难危重病人，会诊科室和辅助检查科室医（技）师在接到急会诊邀请后，未在10分钟内到达现场诊查患者。（3）医务人员在为患者诊治、发药过程中聊天、打手机。（4）门、急诊分诊护士未及时将门急诊危重病人转送至急诊科。（5）首次开展的新技术、新项目、新疗法、新18、手术，未通过医院专家委员会讨论并经医务科批准而擅自实施。（6）违反相关规定使用麻醉药品、精神药品、医用毒性药品及放射性药品。（7）将院内讨论的有关患者的情况等擅自不负责任的向患者及亲属透露。（8）不负责任的解释其他医务人员的工作，造成患者及亲属误解。（9）违反医疗保险的有关规定。（10）出现医德医风问题。3、诊疗规范（1）门、急诊医师对于经三次就诊仍难以明确诊断的患者未请上级医师复诊。（2）危重病人到达急诊科后，未在五分钟内开始抢救。（3）会诊医师未按规定书写会诊记录或未请上级医师复诊。（4）门、急诊医务人员对危重病人未实施首诊负责制。（5）门、急诊医师未查看病人即开具住院证或病房医师未查看病19、人即开具医嘱。（6）三级医师查房不及时或记录、签字不及时。（7）病情突然变化且初步处理效果不佳时，未及时请示上级医师诊治或请他科会诊。（8）对疑难病例未及时提请科内、科间、全院、院外会诊。（9）需马上执行的医嘱未向护士交待清楚，导致延缓执行。（10）对病危患者未作床旁交接班或未将危重病人的病情、处理事项记入交接班记录。（11）临床医师迟报、漏报传染病，或发现传染病或疑似传染病时，未就地隔离、按规定消毒或转入隔离病房。（12）麻醉医师术前未及时诊查病人，手术后返回病房24小时内未查看病人。（13）手术医师在术后未及时诊查病人。（14）医务人员的原因导致择期手术前准备不充分，延误手术进行。（15）20、供应过期灭菌器械或不合格材料。（16）护士未正确执行医嘱，未严格执行 “三查八对”制度，错发、漏发药物或打错针等，但尚未造成患者人身损害。（17）采集体液标本时，采错标本、贴错标签、错加抗凝剂、非因患者原因导致采集量不够而需重新采集。（18）处方中出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量超过极量而未注明，但尚未造成患者人身损害。（19）遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒等必须动员全院力量抢救的病员时，未及时上报。（20）术后观察病人不细致，未能及时发现出血、异常渗血等。（21）因治疗需要且病情允许转科，转出科室未及时联系转入科室，无正当理由拖延转入的情况；或转入科室无正当理由推诿的。（22）临21、床危急值未登记、未处理、病程记录无处理记录的。4、医疗保障（1）抢救药品、材料未及时补充、更换，出现帐物不相符或过期药品、材料。（2）设备、器材出现故障，未定期检测或维修不及时而影响使用。（3）医技科室对于仪器、设备疏于检测维护，导致结果失真。（4）医技科室疏于查对，弄错标本或项目、部位，张冠李戴。（5）血、尿、粪、痰、刮片等化验检查遗失标本。（6）特殊检验标本、病理标本的保留（存）时间短于规定时间。（7）检查结果与临床不符或可疑，或出现危急值时，未与临床科室及时联系通知或提议重新检查；发现检查目的以外的阳性结果未主动报告。（8）药剂科未能及时发现处方中药物用法不当、用药禁忌、配伍禁忌、用量超22、过基线量等。（9）调剂人员对中药方剂中需先煎、后下、冲服等特殊用法的药物未单包注明。（10）调配中草药不是用计量器具而是靠估计取药。（11）营养餐、营养液中有异物。（12）尚未造成患者投诉的医疗收费错误。（13）计算机网络因疏于管理和维护，导致运行障碍。（二）二级医疗安全预警项目1、超过24小时未完成住院记录、首次病程记录、有创诊疗操作记录、手术记录、术后首次病程记录，未及时签署医疗知情同意书等重要医疗文件，或超过6小时未补记抢救记录，酿成医疗差错缺陷，造成患者及亲属投诉。2、非特殊、疑难病人，未及时确诊（超过72小时）或未及时确定与更正、补充治疗方案，延误治疗而造成患者及亲属投诉。3、三级医23、师查房不及时特别是上级医师查房不及时，或医患沟通不及时不到位导致患者及亲属有异议，造成患者及亲属投诉。4、经医疗事故鉴定委员会鉴定或法院判决虽未构成医疗事故，但具有一定过失或差错。5、由于责任人的过失造成非事故性医疗缺陷，经协商、调解或判决，给医院造成经济损失，金额低于2000元人民币。6、因发生三级医疗安全预警事件而引起患者及亲属投诉。7、一年内三次被三级医疗安全预警。（三）一级医疗安全预警项目1、经医疗事故鉴定委员会鉴定或人民法院判决为医疗事故。2、由于各种“不作为”因素或各种医疗争议事件酿成医疗纠纷，虽未认定医疗事故，但责任人过失较严重，影响恶劣，造成医院声誉的损害。3、严重医德医风事件24、，被新闻媒体曝光，造成医院声誉的损害。4、由于责任人的过失造成医疗缺陷，经协商、调解或判决，给医院造成经济损失，金额高于2000元人民币。5、一年内三次被二级医疗安全预警。三、医疗安全预警程序（一）立案1、自查立案：医务科、护理部、院感、结算中心、医保办、药剂科、临床科室、非临床科室、门诊部、总务科及其他部门均有权利和义务在日常工作中检查、发现医疗安全预警项目内容，并及时提交相关部门处理。2、接受投诉立案：医务部接到患者投诉，经核实确有医疗安全预警项目之一的，于接到投诉后24小时内立案。（二）处置1、自查立案的，医务科立即下达医疗安全警示和限期整改通知书，督促整改落实，并登记备案，相关科室在两25、个工作日内完成医疗安全警示事件科室处理过程，科室和医务科均备案。2、接受患者及亲属投诉立案的，24小时内下达医疗安全警示和限期整改通知书，科室在接到通知后两个工作日内完成医疗安全警示事件科室答复意见，相关部门根据医院医疗投诉处理流程进行调查处理，督促整改落实，科室和医务科均登记备案。3、可能构成医疗事故的，按照医院规章制度进行处理。4、被一级、二级医疗安全警示的责任人，必须在接到警示通知后的48小时内到发出警示的部门接受谈话，根据参与谈话后本人对问题的认识和整改落实情况，10个工作日内给予相应处罚。5、经各级医学会医疗事故鉴定委员会鉴定为医疗事故的参照国家法律法规和医院相关文件规定进行处理。四26、奖惩（一）奖惩原则1、根据警示等级，参考情节轻重、本人态度和一贯表现，确定处罚额度并通报全院。2、区别直接责任人、间接责任人在复合原因造成的后果中应承担的责任，给予相应处罚并通报全院。3、对于受到医疗安全警示的个人、科室和部门，坚持教育为主、处罚为辅的原则。4、对于及时发现安全隐患并积极设法补救者，防止造成医疗安全事故的，给予相应奖励并通报全院。（二）处罚（承担责任）方式1、三级警示：通过职能部门下发医疗安全警示和限期整改通知书对责任人和科室进行三级警示，根据责任人和科室的落实整改情况，可给予书面整改汇报、全院通报、扣罚个人绩效分5分、扣罚科室绩效2分等处罚。2、二级警示：通过主管部门下发医27、疗安全警示和限期整改通知书对责任人和科室进行二级警示，根据责任人和科室的落实整改情况，可给予书面整改汇报、全院通报、扣罚个人绩效10分、扣罚科室绩效3分、依照XX医院医疗纠纷（事故）预防和处理制度承担所产生的经济赔偿责任、取消责任人当年评先评优等处罚。3、一级警示：通过主管部门下发医疗安全警示和限期整改通知书对责任人和科室进行一级警示，根据责任人和科室的落实整改情况，可给予书面整改汇报、全院通报、依照XX医院医疗纠纷（事故）预防和处理制度扣罚个人当月奖金、承担所产生的经济赔偿责任、责任人记过或待岗、取消责任人当年晋升资格等处罚。4、医疗安全工作完成情况，纳入科室绩效考核，具体参照绩效考核办法执28、行。（三）奖励方式对于及时发现安全隐患并积极设法补救者，防止造成医疗安全事故的，给予全院通报表扬和200500元奖励。第四节 患者病情评估管理制度为了保证医疗质量，确保保障医疗安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的病情评估，医生能够做出详细科学的诊疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改诊疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫计委有关文件精神要求，结合我院实际情况，特制定患者病情评估管理制度。1、明确规定对患者进行评估工作由注册的执业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。329、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重症及疑难患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估等。6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步诊疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者或监护人的名字。7、病人入30、院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人并予以签字确认。8、对病情较为复杂的病人在入院后发生特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任或科内专家共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。9、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知签字。10、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。11、手术前实行患31、者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。12、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整诊疗方案。13、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，并及时给予必要的心理支援。14、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。15、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。患者病情评估操作规范与流程一、对患者病情评估工作由具有执业资32、格的注册医师和护理人员实施。入院病情评估由诊疗组长、主治医师汇同经治医师二人以上一同完成；急危重症患者，由主治医师以上职称人员汇同经治医师共同完成，特殊情况下上级医师未到位时，可由在场医师一人完成，上级医师复核并签字认可。住院期间病情评估、治疗、手术效果评估可由手术医师或主诊医师一人完成；出院前评估须有主治医师以上职称人员参与。二、评估的范围：医师对接诊的每位患者都应进行病情评估，包括手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估等内容。三、评估重点环节：1、门诊病人评估：综合评估门诊患者病情，准确掌握收住院标准，严禁将需要住院治疗的病人安排在门33、（急）诊观察。若医生判定病人需要住院治疗患者提出拒绝，必须履行知情告知可能面临的风险，应在门诊病历中记录，并由患者或家属签字。2、对新入院患者进行首次病情评估，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。3、首次上级医师查房应对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评估、诊疗方案的适宜性进行核准。4、手术病人术前、术后的病情评估。5、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后。6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果。7、病情的阶段小结。8、出院前的病情评估，包括一般患者正常出院前34、一天、自动出院、出院当天。四、评估的记录患者评估的结果需要记录在病历中，用于指导对患者的诊疗活动。记录文件格式：门诊患者评估，直接记录评估方式及结论于门诊病历当中；住院患者评估，设计有专用表格的评估项目，采用专用表格。五、告知要求：首次评估结果填写 “病情评估记录表”，以告知患者或委托人；其它评估结果的告知填写相关知情同意书、谈话记录、专用病情评估表（麻醉分级、重症评估表、手术风险评估表等）告知患者或委托人。六、评估时限要求：普通患者病情综合评估应在24小时内完成,急诊患者在1小时内完成,ICU患者应在15分钟完成,特殊情况除外；对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、35、随机评估两种形式。以便于及时调整治疗方案，以保证患者安全。七、注意事项：1、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。2、麻醉科手术室实行手术风险评估制度，对手术科室的病人进行手术风险评估，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。3、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行登记并作记录，必要时给予相应的心理支援。4、对病人36、在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。八、医务部将定期检查督导,并将其作为一项重要的科室医疗质量评价指标，定期对患者病情评估工作落实情况实施检查评价第五节 XX医院突发事件应急管理制度为进一步提高医院对院内外突发事件和灾害事故的应急反应能力和保障能力，有效预防、及时控制和消除突发事件的危害，避免和减少人员伤亡，努力提供快速、有序、有效、安全的救援服务，切实保障患者、公众和职工的身体健康和生命、财产安全，结合医院实际，现对应急管理作如下要求。一、医院突发事件定义医院突发事件是指突然发生，造成或可能造成社会及医院公众健康、环境安全及正37、常医疗秩序严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物中毒和职业中毒、医院感染爆发流行、核素泄漏、重大医疗事故、水、电、医疗设施等的质量事故、水灾、火灾、台风、地震、战争、动乱、恐怖事件及其他严重影响公众健康、环境安全及正常医疗秩序的事件。二、医院突发事件应急管理小组医院成立突发事件应急管理领导小组（指挥部），负责组织指挥突发事件的应急处理工作。组 长：吴志平（总指挥）副组长：王楚荫 谌南武 彭选民成 员： 陶虎 王丹 熊燕 张伟 周高潮 黄庆如 指挥部下设办公室，办公室主任：张伟（兼）办公室成员：各职能部门（科室）主任、副主任三、医院突发事件应急管理小组职责（一）突发事件应急处理领38、导小组负责对医院突发事件应急处理的统一领导，统一指挥，院长是实施“医院的灾害与突发公共卫生事件应急管理”的责任者，院领导班子是组织决策层。（二）不定期召开应急管理领导小组会议，对医院应急管理工作进行监督与指导，并提出改进建议。（三）对突发事件的应急处置和医疗救援工作实行规范管理，做到常备不懈，及时有效。 （四）对事发现场伤亡情况和事态发展作出快速、准确的评估，及时了解掌握事故的原因、特征、规律、医疗救援资源、地理交通状况等信息。（五）在事发现场或临时指定地点设立临时指挥部，组长（总指挥）负责组织、部署突发事件的现场应急处置和医疗救援工作。组长不在时，根据突发事件原因由副总指挥或分管院领导担任总39、指挥，领导小组成员按各自分工协助总指挥负责所分管部门的应急和医疗救援工作，指挥、调遣院内各科室医疗救援力量和应急处置、抢险维修人员。各部门科室负责人承担具体贯彻实施的职责，各级各类人员是执行者。（六）向当地突发事件应急处置和医疗救援领导小组或上一级卫生行政主管部门汇报有关情况并接受其指令和任务，统一口径对外发布有关信息，会同有关部门对突发事件的起因、损失进行调查、评估，并将调查结果及时报告上级卫生行政主管部门等。四、医院突发事件应急管理工作各职能部门职责（一）对突发事件进行分类管理。医院内突发事件大体可分为环境安全和公共卫生两类，医务部负责对公共卫生类突发事件（包括重大传染病疫情、群体性不明原40、因疾病、重大食物中毒和职业中毒、医院感染爆发流行、核素泄漏、重大医疗事故等）的应急救治管理；保卫及后勤保障部门负责对环境安全类突发事件（包括水、电、医疗设施等的质量事故、水灾、火灾、台风、地震、战争、动乱、恐怖事件等）的管理。在救援和处置工作中各主管部门要注重互通信息、互相支持、各负其责、协调一致地做好应急事件的管理工作。（二）结合医院实际情况，各分管院领导要督促所分管部门制订切实可行的各类突发事件应急预案。医务科负责制订公共卫生类突发事件应急救治、医院诊疗过程中突发事件应急处理类预案；护理部负责制订护理工作中突发事件的应急处置预案；医院感控科负责制订医院感染爆发紧急处置预案；保卫部负责安全、41、消防类事件应急处置预案；后勤服务部负责制订食品卫生类事件应急处置预案；信息部负责制订信息网络系统突发故障应急预案；后勤保障部负责制订水、电、气、故障应急处置预案，设备科负责医疗设备故障及突发辐射事件应急处置预案；学生工作办公室负责学生安全类事件应急处置预案；院务部负责各类预案的汇总、整理工作。以上范围外的突发事件应急预案根据职能由主要分管部门负责牵头制订。（三）各预案制订部门负责预案的演练工作，包括制定计划、人员与物资的准备、演练总结等。（四）各部门及时总结预案演练与执行过程中存在的不足，对预案进行修订，并做好修订记录交院务部。（五）各职能部门就应急管理工作中存在的问题及时向分管院长汇报，必要42、时交医院应急管理领导小组讨论。五、医院突发事件应急管理工作各级各类人员职责（一）当得知本地区有重、特大事件发生，各级各类医务人员（包括医、护、医技、行政后勤人员，下同）均应主动赶赴医院待命，随时准备投入救援工作（医务部、护理部、总务部、医院总值班牵头组织）。 （二）院内发生突发事件后，立即启动医院突发公共卫生事件、灾害事故应急预案。凡在医院或接到呼叫的医务人员都应主动及时到达现场，中层以上干部到现场后应当立即向现场指挥部报到，并接受其统一指挥和调遣，其他人员向本科室主任或护士长报到，积极组织起来，参加应急处置和医疗救援工作（各部门、科室主任、护士长组织）。（三）医疗救援组：（医务部、护理部、门43、诊部、急诊科、医院感控科牵头组织）医生护士的主要岗位是在病人身边，应尽力保护病人的生命安全，保障急、危、重病人及时准确的救治和快速撤离出危险区域，安抚病人及家属，组织和发动家属或轻病人开展自救互助，接受指挥部指令，涉及到全院的突发事件，科主任、护士长、三级医师必须到位。（四）通讯联络组：（院办、信息科、总务部部牵头组织）建立医院各级各类人员通讯网络，及时维护医院通讯网络的完整性和准确性，中层以上干部和特殊工种岗位工作人员的通讯工具必须保持良好的运作状态，保证信息联络畅通。在突发事件发生以后，负责呼叫有关人员到场，及时将指挥部指令传达到位。院内通讯中断时，及时启用对讲机，无条件地开通各级各类人员44、的自备手机，并尽快恢复通讯联络。（五）生活保障组：（总务部、车队组织）建立医院突发事件应急处置和医疗救援生活保障体系，在突发事件发生以后，负责供水、供粮，提供应急处置和医疗救援所必需的生活用品和工具杂品等，妥善安排病人生活，保证参加救援者有较强的战斗力。合理调度车辆，保证指挥者、专家、救援人员及特殊用途的用车。（六）维修抢险组;（设备科、总务部组织）完善对医院现有设备的使用、维修建档工作，做到心中有数，在突发事件发生以后，负责医疗仪器设备及其他生活或辅助类设备的维修抢险工作，组织设备、后勤等部门人员积极采取措施，排查故障，不能及时修复时提供备用设备，尽快恢复被破坏的交通、通信、供水、供电、供气45、，以保证临床开展医疗救援工作和事故发生区域人群的生活所需。（七）安全保卫组：（保卫科）建立医院安全保卫制度，在突发事件发生以后，负责院内事故发生区域或全院的治安管理和安全保卫工作，合理调配人力，维护秩序，保护现场，预防和打击各种犯罪活动。 （八）各主管职能部门负责本组与指挥部的联络工作，随时接受指令和任务，反馈应急救援现场进展情况。六、医院突发事件应急管理原则（一）突发事件的应急处理工作，应遵循依法管理、预防为主、强化培训、适时演练、平战结合、常备不懈的方针，贯彻统一领导、分级负责、及时应对、快速反应、措施果断、科学处置、协调合作的原则。（二）在突发事件的应急处理过程中，有不负责任、不履行岗位46、职责、不服从指挥调度、散布谣言、扰乱医疗秩序、危害公众健康等行为者，按照中华人民共和国传染病防治法、突发公共卫生事件应急条例和医院有关规定处理，构成犯罪的，依法追究刑事责任。（三）医院各有关部门应根据各自的职责开展防治突发事件相关的科学研究，建立突发事件应急调查、现场救护、传染源隔离、卫生防护、监测检验、监督检查等工作所需物资、设备、设施、技术与人才资源的储备，做到有备无患，防患未然。七、医院突发事件应急处置流程 院内、外突发事件急救信息 白天：院办、医务部、院领导 夜间及节假日：急诊科、总值班 呼叫值班院领导、领导小组成员及相关医务人员迅速到院到岗 成立临时指挥中心 视情况向上级卫生行政 发47、出指令 主管部门报告 启动相关应急预案 各小组执行指令，实施各自职责 并及时反馈现场救援情况注：报告内容：1.事故发生的时间、地点、伤亡人数及种类；2.伤员主要的伤情、采取的措施及投入的医疗资源；3.急需解决的问题；4.本院、本单位人员、设备、房屋等受损情况；5.疫情的报告和公布根据中华人民共和国传染病防治法的规定实施。第六节 医疗安全（不良）事件主动报告制度医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，鼓励全院各48、科室、每位职工能够及时、主动、方便地报告影响病人安全的不良事件或潜在风险，结合卫生部评审标准要求，特制定本制度。一、目的规范医疗安全（不良）事件的主动报告，对不良事件进行全面报告，可增强全院职工风险防范意识，及时发现不良事件和安全隐患，及时并有效避免医疗差错与纠纷，保障病人安全；通过将获取的医疗安全信息、不良事件进行分析，有利于发现存在的不足，提出改进措施，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进；提高对错误的识别能力，不断吸取经验教训，避免此类事件的再次发生。二、适用范围适用于在医院发生的与患者安全相关的不良事件与隐患、缺陷、凡医院内与患者安全相关的部门、科室、人员均适用。49、医院鼓励医务人员主动、自愿报告不良事件。三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分（一）定义不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。（二）等级划分医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：级事件（警告事件） 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。级事件（不良后果事件） 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 级事件（未造成后果事件） 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不50、需任何处理可完全康复。 级事件（隐患事件） 由于及时发现错误，但未形成事实。四、医疗安全（不良）事件报告的原则：（一） 级和级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院医疗事故处理条例（国发198763号）、卫生部重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定（卫医发2002206号）以及我院相关规定执行。（二） 、级事件属于自愿报告系统范围，是强制报告系统的补充，具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。1、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过不良事件报告表、网51、络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。4、公开性：对医疗安全信息及其结果进行分析，用于医院、部门和科室的质量持续改进，但对报告人和被报告人的个人信息参照保密性原则给予保密。五、医疗安全（不良）事件的报告内容（一）报告事件资料（事件发生时间、地点、受影响的对象、相关人员、事件发生后的不良后果）。（二）报告事件类别（如治疗、护理、药物、跌倒、手术、输血、感染、公共意外、治安、其它意外事件等）。（三）事件发生后立即采取的处理措施。（四）上报相关部门立即处置。六、医疗安全（不良）事件的上52、报（一）报告形式不良事件应早发现早报告，当发生不良事件后，当事人或当事科室要积极、主动进行不良事件报告。1、书面报告，不良事件须填写医疗安全（不良）事件报告表，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容报告相关职能部门；其中两类不良事件须填报特定报表：药品不良反应填写药品不良反应/事件报告表，医疗器械不良事件填写可疑医疗器械不良事件报告表。2、紧急电话报告，不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用。（二）报告部门报告部门：发现不良事件，相关科室、人员按照不良事件报告原则、不良事件报告类别及报告形式，及时向相关职能部门主动报告进行处置。1、53、医疗相关不良事件：报告医务科2、护理相关不良事件：报告护理部3、感染相关不良事件：报告感控科4、门诊相关不良事件：报告门诊部5、药品相关不良事件：报告药剂科6、药品不良反应：报告药事管理委员会7、器械相关不良事件：报告药械科8、后勤服务相关不良事件：总务科9、治安相关不良事件：报告保卫科10、投诉相关不良事件：报告办公室11、其他不良事件：报相关职能部门（三）报告程序1、级不良事件报告流程主管医护人员或值班人员在发生或发现、级严重不良事件或情况紧急事件时，应在处理事件的同时先电话上报相关职能部门进行处置，同时按医院相关部门对差错、事故报告处理制度的程序进行上报；当事科室需在24小时内填写医疗安54、全（不良）事件报告表并提交。2、级不良事件报告流程报告人在2472小时内填报医疗安全（不良）事件报告表，并提交相关职能部门。 3、如发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时电话向医务科、办公室或护理部等相关职能部门报告，按医院医疗纠纷（事故）处理办法相关规定程序处理。七、 职责 （一）医务人员和相关科室：1、识别并主动报告各类医疗（安全）不良事件。2、提出初步的改进建议。3、相关科室负责落实医疗不良事件的改进措施。 （二）各职能部门1、指派专人负责收集医疗（安全）不良事件报告表。2、55、接到报告后立即进行协调和处理，向主管院领导汇报，并调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响。3、负责对不良事件进行整理分析，向相关质量管理委员会报告，提出系统改进办法，在一定范围内开展相关教育培训，减少或避免类似事件再次发生。（三）质量管理部门：1、指派专人负责汇总各部门、科室报送的医疗（安全）不良事件汇总表。2、对全院医疗不良事件进行汇总和分析。3、对发生频率较高的或重大的医疗（安全）不良事件组织相关职能部门专题讨论，并提出改进建议，必要时上报医院质量与安全管理委员会加以研究。4、负责组织对全院医务人员进行医疗不良56、事件报告知识的相关培训。八、奖罚机制由各职能部门提出，对主动、及时上报不良事件的人员和科室，将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚或奖励处理；凡发生严重不良事件但隐瞒不报的科室和个人，一经查实，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政和经济处罚。（一）鼓励自愿报告，对主动报告、级不良事件且积极整改者，可免于处罚，；对阻止重大安全事故发生的报告者予以200500元现金奖励，给予相应科室年终院长责任目标每件次0.2分的奖励。（二）对于主动报告、级不良事件者，医院将根据事件处理结果酌情减轻或免于处罚。（三）对于隐瞒不报经查实，视情节轻重给予2002000元的处罚，同时发生严重医疗不良事件未主57、动报告的科室将取消年终评先评优资格；由此引发纠纷或事故的另按医院医疗纠纷（事故）处理办法进行处罚。（四）每年由医院质量与安全管理委员会对不良事件报告中的表现突出的个人和集体提出奖励建议，并报请医院批准后给予奖励。医疗安全（不良）事件报告流程第七节 重大医疗事项请示报告制度1、凡遇甲类传染病、重大交通事故、严重公伤、大批中毒等，需要动员全院力量进行抢救的病员，应立即向有关院领导或医务部报告。2、凡是致残手术、重要脏器切除术、截肢手术等（科室负责人及家属同意后）均应先报医务部审核同意后手术。急诊致残手术在征得家属同意、科室负责人认可、履行手术同意书签字后，方可手术，手术后48小时内向医务部申报备案58、。3、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床使用之前；内难手术开展前；科研项目应用于临床之前；均应先在科内讨论，科室负责人认可，报医务部审核后方可进行。4、紧急手术需要履行签字手续而病人的家属和单位领导不在场或无法到场时，必须及时向有关领导或医务部请示。5、收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病人时，应及时向有关领导、院总值班或医务部请示。6、危重病人在告病危时，由主管医师或值班医师认真填写“危重病人知情同意书”和危重通知书一式两份，请家属签字后病危通知书一份报医务部，一份给家属。7、疑难病人（在我院住院10天内没有确诊的）经科内讨论、科间会诊后诊断仍不明确者在15天内上报医务部59、组织全院会诊。8、发生医疗事故或严重差错，科室应在积极抢救病人、保护好现场各种原始证据、资料的同时，立即向有关领导或有关部门汇报。一周内科室要组织科内讨论，提出处理意见并书面报告医务部或护理部。如拖延不报或隐瞒不报，将按医院有关规定严肃处理。无论大小差错，科室均应有文字记载。小差错由科室内部处理后上报医务部或护理部备案，医院不做另作处理。大差错由医院有关文件规定进行处罚。9、丢失贵重设备药品、发现成批药品变质时，应保护好现场及各种原始证据等，并立即向有关部门报告。10、各级医师因公出差，应向医院有关部门请假。本院专家到院外会诊或邀请院外专家来我院会诊均应向医务部报告。科室负责人因公外出前应到医60、务部履行登记告知手续。第八节 XX医院应急医疗仪器设备临时调配制度一、医疗设备应急保障1、设备科负责人每天24小时必须开通联系电话。2、各临床医技科室遇有节假日应提前检修医疗设备，使之处于良好状态。3、全院呼吸机、心电监护仪、除颤仪在应急状态下医务科和护理部有权调配使用，各科不准以任何借口，不让调用。4、各科室医疗设备遇有不能排除的故障、及时通知医疗设备科负责人，相关负责人立即组织有关人员进行检修。遇有无法排出的故障，设备科负责人及时向主管院长、院长汇报。二、发生重大疫情2、当医院收到上级机关发出重大疫情通知后，医院办公室应根据疫情状况及时通知设备科，以便在最短的时间内做好应急医疗设备准备并随61、时根据各科室变化调拨相关抢救设备。3、在整个疫情期间，设备科技术人员24小时开通联系电话，并保证在最短的时间内到达现场，确保医疗设备正常运转。三、为保障全院临床科室正常的医疗工作，及危重病人的救治任务，提高医院应急保障水平，有效降低医疗风险，减少医疗纠纷发生，同时有效整合全院医疗设备资源，医务部和护理部可应急调配医疗设备。1、设备科从科室挑选出运行状况良好的抢救设备作为应急设备，并检查是否一机一卡挂在设备上，所在科室应详细的记录设备运行情况，设备调配情况。2、设备科将应急设备一览表下发到各临床科室，并张贴在医院总值班室，正常工作时间各科室可与医疗设备科联系（联系电话：）设备调配，非工作时间及节62、假日可与总值班联系（联系电话：内线： 外线：）设备调配。3、各种器械设备要处于备用状态，根据资源共享、特殊急救设备共用的原则，按需进行调配。4、要有大局意识，科室之间要相互配合，在设备闲置时及时为兄弟科室提供便利，各科室不准以任何借口不让调用，借用科室使用完设备要及时归还。5、医疗设备维修人员要重点做好应急调用设备的维护保养工作，使之处于良好状态，对设备性能变差、老化要及时进行保养维修，如有必要上报设备科进行更换。 第九节 病案室工作制度1、医院病案室负责全院病案的收集、整理和保密工作。2、门诊、急诊科对就诊病员按规定要求进行登记，并搜集、整理、统计有关数据报统计室。3、出院病历应及时回收，检63、查首页各栏是否完整，依序整理，按疾病分类索引登记，装订上架，并将索引编码输入到电脑中备各类人员调阅。4、本院医师借阅病历，由医务科批准，在病案室阅用。晋升用病历登记备查，借用的病案应妥善保管、爱护，不得涂改、转借、拆散、丢失。法律部门等持介绍信，如摘录内容，经核对后方可盖章有效。5、病案原则上永久保存。 第十节 病历管理制度1严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。2除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量控制人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经医务部同意。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。3设立住院病历编号制度64、，住院病历应当标注页码。4在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。住院病历在患者出院后由病案室负责集中、统一保存和管理。5住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。6由病案室受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请；患者本人或其代理人；死亡患者近亲属或其代理人；保险机构。7病案室受理复印或者复制病历资料的申请时，应当要求申请人提供下列有关证明材料：申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效65、身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。8公安、司法机关因办理案66、件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，病案室应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。9病案室可以为申请人复印或复制的病历资料包括：住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告单）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、出院记录。10复印或复制的病历资料经申请人核对无误后，信息科加盖公章。病案室可以按照规定收取工本费。11发生医疗事故争议时，医务科应当在患者或其代理人在场的情况下封存病历资料。封存的病历可以是复印件。12凡须新增病案内表格，必须与医务部联系，经批准后方能装入病历内。13凡出院病历七个工作日全部收回病67、案室，定期对病历进行清查，仔细核对，发现问题及时解决。第十五节 病案服务管理制度贯彻执行国家、卫生部颁布的有关法律法规和相关标准，热爱本职工作，收集完整详实的病案资料，科学地加以管理，妥善保存，随时提供病案信息，为患者的医疗、临床、科研、教学，院内外及社会需求提供信息服务，保证医院医教研的顺利开展，病案人员工作中必须做到：检索病案要快，抽取的病案要准确，对病案需求者要认真负责、态度好。增强为临床服务意识和以患者为中心的服务理念，着装简洁，挂牌上岗，为外来人员提供热情周到的服务。一、病案借阅制度1、病案只有在医疗教学使用时可以拿出病案室2、所有借出的病案都要有追踪措施，以表明病案的去向，建立借阅68、登记本，详细登记借阅人、时间、目的，并按时限及时催还。再入院患者使用病案，出示再次住院首页和本院医师写借条，借出后2-3个工作日归还，借条要字迹清晰，易于辨认，借条及时放在病案所在原位。3、科研教学病案供应限制：限制一次使用病案的数量，较大量的与使用者约定分期分批提供病案，在病案科（室）内使用，并请爱护和妥善保管。二、病案复印制度认真执行医疗事故处理条例中的明确规定：患者有权复印病历资料的规定，依法为患者复印病历，建立病案复印登记本。1、根据国家规定允许复印病案的人员2、患者本人或其委托代理人3、死亡患者近亲属或其代理人4、公安、司法部门、劳动保障部门、保险机构第十二节 病历保管制度1、门、急69、诊病历由患者自行保管。住院病历自患者最后一次出院时间计算，保管年限不得少于30年。病案原件的销毁应经院长和或病案委员会批准决定。2、住院病历在住院期间由病区护理部保管；除医务人员外,无关人员禁止翻阅病历，但患者可就有关问题向主管医师、护士咨询。3、病人各种检查、化验结论应在出报告后24小时内归入病历。4、住院病历应在病人出院当天整理完毕，科级质控应在三天内完成，并送达病案管理部门，两者须有移交记录。5、院级质控应在一周内完成，并整理归档。6、住院病历因医疗活动等离开病区时，应由本院工作人员携带和保管。7、任何机构、个人要求复印、复制、查阅病历必须由医务科批准，管理人员按规定完成复印等。8、本院70、工作人员查阅病案，不得将病案带出病案室。9、存放病案库房保持适当的温度、湿度，要有防火、防晒、防腐、防害和防污染等安全措施。第十三节 科室人员紧急替代制度在确保科室正常运作的情况下，为防止因出现某突发状况而出现科室医护人员人手不足，诊治及抢救措施不到位，特制订我科人员紧急替代方案。一、方案启动条件凡遇有以下紧急情况：如：同时接收批量（5人以上）病人入院；门、急诊同时接诊批量患者；住院患者发生紧急意外情况，不能继续值班或不能满足值班要求时，方能依照本制度，实行人员替代。二、门、急诊人员紧急替代制度1、门诊工作人员替代制度（1）普通门诊若不能出诊，本人于开诊前及时通知本科室主任安排其他人员出诊。（71、2）专家门诊若不能出诊，本人于开诊前及时通知本科室主任安排相应职称的人员出诊。（3）门诊部发现缺岗时，通知科主任及时安排相应人员到岗。三、病房人员紧急替代制度（1）白天：如因工作繁忙而人员不足，或当班医务人员因意外情况不能坚持完成工作时，有其下一级医师替代完成；若后者没有能力完成该诊疗操作，则需向科主任报告，请求派相应的人员替代，如有必要，可报告医务科或院领导，予以协调解决。（2）夜间及节假日：当遇到人员不足，或当班人员因故不能坚持完成工作时，由当班人员负责联系本科室二线值班人员接替，并报告科主任，如有必要可报告医院总值班或院领导，予以协调解决。（3）科室相应医疗组必须安排上级医师二线值班或听72、班。四、人员紧急替代原则以医疗安全为前提，满足临床工作需要。人员间紧急替代以医疗组内为先，医疗组间人员替代由科主任协调安排。第十四节 医疗登记统计制度一、 在医务科或院办公室领导下进行工作。二、 各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。三、 临床各科要填好病案首页，出入院登记，并按时填报病房工作日志。四、 门诊各科应做好病员流动情况及工作量登记。五、 医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。六、 医疗质量统计、一般应包括出入院数、治愈好转率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院日、病员疾病分类及出入院诊断符合率。七、 医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。八、 统计员要监督检查各科医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，报卫生行政部门。